Экзаменационный билет: Строение носа, аденоиды, ларингит

1 билет
1. Строение носа пазух полостей
Наружный нос: Костно-хрящевой остов, покрытый кожей.
· Полость носа: Разделена перегородкой на две половины, имеет преддверие и собственно
носовую полость. Латеральная стенка – три носовые раковины (верхняя, средняя, нижняя) и
три носовых хода (соответствующие), куда открываются соустья пазух.
· Околоносовые пазухи (ОНП):
1. Верхнечелюстные (гайморовы) – самые крупные.
2. Лобные – открываются в средний носовой ход.
3. Решетчатый лабиринт (передние и задние ячейки) – передние в средний, задние в верхний
носовой ход.
4. Клиновидная (основная) – открывается в верхний носовой ход/сфеноэтмоидальный
карман.
· Функции: Дыхание, обоняние, резонанс, защита.
2. Аденоиды
Определение: Патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины,
входящей в лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера.
· Этиология: Чаще у детей 3-10 лет. Факторы: рецидивирующие инфекции, аллергия,
лимфатико-гипопластический диатез.
· Клиника: Нарушение носового дыхания, стойкая ринорея, храп, гнусавость,
рецидивирующие отиты и синуситы, «аденоидное лицо».
· Диагностика: Задняя риноскопия, эндоскопия носоглотки (оптимально), пальцевое
исследование, рентгенография/КТ.
· Лечение:
· Консервативное: Интраназальные кортикостероиды, ирригационная терапия, лечение
инфекций и аллергии.
· Хирургическое (аденотомия/аденэктомия): При стойкой обструкции носового дыхания,
рецидивирующих отитах/синуситах, апноэ сна, челюстно-лицевых аномалиях, кондуктивной
тугоухости.
3. Флегмонозный ларингит/гортанная ангина
Определение: Острое гнойно-воспалительное заболевание гортани с образованием абсцесса
(чаще на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках).
· Этиология: Чаще бактериальная (стрепто-, стафилококки) после травмы слизистой
(инородное тело, ожог) или как осложнение ОРВИ.
· Клиника: Резкая боль при глотании и фонации, усиливающаяся при попытке говорить;
инспираторная одышка (при выраженном отеке); гнусавость, слюнотечение, лихорадка,
интоксикация.
· Диагностика: Непрямая/прямая ларингоскопия – резкая гиперемия и инфильтрация,
шаровидное выпячивание с просвечивающим гноем. КТ шеи – для оценки
распространенности.
· Лечение: Экстренная госпитализация!
· Консервативное: Массивная антибактериальная терапия (парэнтерально),
дезинтоксикация, ГКС для уменьшения отека.
· Хирургическое: Вскрытие абсцесса под местной аппликационной анестезией или под
наркозом (прямая ларингоскопия) с последующим дренированием. При нарастающей
стенотической дыхательной недостаточности – трахеостомия.
Билет 1, билет 3 (почему-то так было написано):
1. Кровоснабжение носовой полости, иннервация, значение носового дыхания.
Кровоснабжение носовой полости:
Источником является наружная и внутренняя сонные артерии.
· Из наружной сонной артерии (a. carotis externa):
· Большая небная артерия (a. palatina major).
· Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens).
· Из внутренней сонной артерии (a. carotis interna):
· Передняя и задняя решетчатые артерии (aa. ethmoidales anterior et posterior) – ветви глазной
артерии. Кровоснабжают решетчатый лабиринт и верхние отделы носовой полости.
· Венозный отток: Осуществляется через одноименные вены в крыловидное сплетение
(plexus pterygoideus) и далее в яремную вену.
· Иннервация носовой полости:
1. Чувствительная иннервация: Осуществляется I и II ветвями тройничного нерва (n.
trigeminus).
2. Обонятельная иннервация: Обонятельные нити (fila olfactoria) I пары черепных
нервов (n. olfactorius).
3. Секреторная (вегетативная) иннервация:
· Симпатическая: От верхнего шейного узла → сужение сосудов, уменьшение секреции.
· Парасимпатическая: От крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum) → расширение
сосудов, увеличение секреции слизистых желез.
·
2. Злокачественные новообразования глотки: клиника, диагностика, лечение;
Классификация по локализации:
1. Рак носоглотки. Рак ротоглотки (небные миндалины, дужки, мягкое небо, корень языка,
задняя стенка).Рак гортаноглотки (грушевидные синусы, задняя и боковая стенки, область
позади перстневидного хряща).
Клиническая картина:
Ощущение инородного тела, першение, дискомфорт при глотании.; Незначительная боль при
глотании (одинофагия), иррадиирующая в ухо; Увеличение шейных лимфоузлов.; Стойкая
заложенность носа, кровянистые выделения
Диагностика:
1. Обязательный этап – консультация оториноларинголога.
2. Эндоскопия: Фарингоскопия, непрямая и прямая гипофарингоскопия, фиброскопия.
3. Морфологическая верификация: Биопсия опухоли – «золотой стандарт». Цитологическое
исследование пунктата увеличенных лимфоузлов.
4. Лучевая диагностика: КТ с контрастированием шеи и органов грудной клетки – для оценки
местной распространенности (инвазия в окружающие структуры, кости) и выявления
метастазов. МРТ – более точная оценка мягких тканей, особенно для носоглотки. ПЭТ-КТ –
для выявления отдаленных метастазов и оценки ответа на лечение.
5. Определение стадии по системе TNM (8-е издание, 2017).
Лечение:
Тактика зависит от локализации, стадии, гистологического типа (плоскоклеточный рак,
лимфома и др.) и общего состояния пациента.
· Ранние стадии (I-II) рака ротоглотки: Хирургическое лечение (трансоральная лазерная
· Местнораспространенные стадии (III-IV) рака ротоглотки, гортаноглотки и носоглотки:
Комбинированное лечение: Лучевая терапия (ЛТ) + химиотерапия (XT) (химиолучевое
лечение) – стандарт для сохранения органа.
3. Инородные тела верних дыхательных путей, первая помощь, лечение.
Определение: Попадание инородного предмета в просвет гортани, трахеи или бронхов.
Состояние жизнеугрожающее.
Клиническая картина:
· Приступ удушья (асфиксии), инспираторная одышка, цианоз.Лающий кашель, охриплость
или афония.Возможна молниеносная асфиксия и летальный исход при крупных предметах,
перекрывающих голосовую щель.
· Симптом «хлопанья»: Слышимый хлопающий звук при дыхании, возникающий при ударе
инородного тела о стенки трахеи и голосовые складки на выдохе.
Первая и неотложная помощь:
При НЕПОЛНОЙ обструкции (пациент дышит, кашляет, может говорить):
· Не мешать кашлю! Кашель – самый эффективный способ удаления.
· Успокоить пострадавшего, побуждать к продолжению кашля.
· Наблюдать за состоянием.
· У младенцев (до 1 года):
· Положить ребенка на предплечье лицом вниз, головой ниже туловища.
· Нанести 5 ударов основанием ладони между лопаток.
· Перевернуть на спину, удерживая голову, и выполнить 5 толчков двумя пальцами на
грудину (как при непрямом массаже сердца, но медленнее).
· Чередовать 5 ударов по спине и 5 толчков в грудь до восстановления дыхания или
прибытия помощи.
· Лечение: Экстренная бронхоскопия, экстренная трахеотомия или торакотомия с
удалением инородного тела.
Билет Nº2
1. Клиническая анатомия наружного носа (хрящевой и костный отделы).
Наружный нос — пирамидальное образование, состоит из костного и хрящевого отделов,
покрытых кожей и мышцами.
· Костный отдел (скелет): Образован носовыми костями и лобными отростками верхней
челюсти. Формирует корень и спинку носа в верхней трети.
· Хрящевой отдел: Включает парные и непарные хрящи.
· Парные: Латеральные (боковые) хрящи, большие и малые хрящи крыльев носа.
Формируют боковые стенки и контур ноздрей.
· Непарные: Хрящ перегородки носа (составляет передненижнюю часть перегородки).
· Клиническое значение: Корень носа — проекция костного отдела; кончик и крылья —
хрящевого. Это важно при диагностике переломов и планировании ринопластики.
2. Ангины (неспецифические). Формы ангин. Этиопатогенез. Клиника, диагностика
и лечение.
Ангина (острый тонзиллит) — острое инфекционное воспаление лимфоидной ткани глотки,
преимущественно небных миндалин.
· Этиопатогенез:
· Возбудитель: Чаще всего β-гемолитический стрептококк группы А , реже стафилококки.
· Путь передачи: Воздушно-капельный, алиментарный.
· Патогенез: Воспалительный процесс в паренхиме миндалин с возможным гнойным
экссудатом в лакунах или фолликулах.
· Основные формы и клиника:
1. Катаральная: Поверхностное поражение. Умеренная боль в горле, гиперемия миндалин,
субфебрилитет.
2. Фолликулярная: Гнойное воспаление фолликулов. Резкая боль, иррадиирующая в ухо,
интоксикация, нагноившиеся фолликулы в виде желто-белых точек на миндалинах.
3. Лакунарная: Гной в лакунах. Более тяжелое течение. Гнойный налет в устьях лакун,
сливающийся в островки, но не выходящий за пределы миндалин.
4. Флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс): Редко, как осложнение. Гнойное
расплавление ткани миндалины. Резкая односторонняя боль, тризм, гнусавость, выбухание
одной миндалины.
· Лечение (по клиническим рекомендациям):
1. Этиотропная терапия: антибиотики. Препарат выбора — феноксиметилпенициллин
внутрь 10 дней. При аллергии — макролиды (азитромицин) или цефалоспорины.
3. Травмы наружного и среднего уха. Клиника, лечение
А. Травмы наружного уха:
· Ушиб, гематома ушной раковины: Боль, припухлость синюшно-багрового цвета. Лечение:
Пункция/вскрытие с эвакуацией крови и давящая повязка для профилактики «уха борца»
(деформация из-за организации гематомы).
· Раны: Резаные, рваные, укушенные. Лечение: ПХО с максимальным сохранением тканей,
ушивание, профилактика перихондрита (антибиотики).
· Отгематома: Скопление крови между надхрящницей и хрящом после тупой травмы.
Лечение: Аналогично гематоме.
Б. Травмы среднего уха:
· Баротравма (при резком перепаде давления):.
· Прямая травма (при чистке уха, переломе пирамиды височной кости):
·.
Билет 4
1. Анатомия пазух носа
Общая характеристика: ОНП – воздухоносные полости в костях черепа, выстланные
слизистой оболочкой и сообщающиеся с носовой полостью через соустья.
· Парные:
1. Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи:
· Расположение: В теле верхней челюсти.
· Соустье: Открывается в средний носовой ход (под средней носовой раковиной).
· Особенности: Самые крупные, дно близко к корням премоляров и моляров.
2. Лобные пазухи:
· Расположение: В лобной кости, между наружной и внутренней пластинками.
· Соустье: Лобно-носовой канал → средний носовой ход.
· Особенности: Могут отсутствовать или быть асимметричными.
3. Решетчатый лабиринт (решетчатые пазухи, этмоидальные клетки):
· Расположение: Между носовой полостью и глазницей.
· Соустья: Передние/средние клетки → средний носовой ход; задние клетки → верхний
носовой ход.
· Особенности: Множество мелких ячеек.
4. Клиновидные (основные) пазухи:
· Расположение: В теле клиновидной кости (глубже всех).
· Соустье: Открывается в клиновидно-решетчатое углубление → верхний носовой ход.
· Важно: Граничат с гипофизом, кавернозным синусом, внутренней сонной артерией,
зрительными нервами.
· Функции пазух: резонаторная, рефлекторная, защитная, уменьшение массы черепа.
2. Заглоточный абсцесс
Определение: Гнойное воспаление лимфоузлов и клетчатки заглоточного пространства
(между фасциями глотки и предпозвоночной фасцией).
· Диагностика:
1. Клиническая картина + фарингоскопия – основа.
2. Пальцевое исследование глотки (с осторожностью!) – определение флюктуации.
3. КТ шеи с контрастированием – «золотой стандарт» для оценки размеров,
распространенности и дифференциальной диагностики.
4. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
· Неотложное лечение:
1. Хирургическое лечение – экстренное вскрытие и дренирование абсцесса..
2. Системная антибиотикотерапия: Парентерально, препараты широкого спектра
(защищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения + метронидазол).
3. Инфузионная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.
3.Диспансеризация лор больных
Определение: Система активного динамического наблюдения за определенными группами
пациентов с ЛОР-патологией для раннего выявления осложнений, профилактики рецидивов
и хронизации.
1. Пациенты с хроническими ЛОР-заболеваниями:
2. Хронический тонзиллит; Хронический гнойный средний отит:;риносинусит:
3. Пациенты после ЛОР-операций:
4. Профессиональные группы риска:
5. Пациенты с предраковыми состояниями и онкологией в анамнезе:
6. Дети с ЛОР-патологией:
· Часто болеющие дети (ЧБД), гипертрофия аденоидов/небных миндалин: Осмотр педиатра
и оториноларинголога 2-4 раза в год. Контроль слуха, развития речи, профилактика ОРВ
Билет Nº5
1. Физиологические функции носа и придаточных пазух носа.
Нос:Дыхательная:Защитная: Обонятельная (рецепторная). Резонаторная
(формирование тембра голоса). Рефлекторная (связь с дыхательным, сердечнососудистым центром, чихание). Придаточные пазухи носа (ОНП): Резонаторная
(основная) – придают индивидуальный тембр голосу. Защитная Смягчающая
Термоизолирующая Хронический тонзиллит. Этиопатогенез, клиника, диагностика и
лечение
· Этиология: Чаще смешанная флора (β-гемолитический стрептококк группы А, золотистый
стафилококк, условно-патогенная флора).
· Патогенез: Нарушение дренажа лакун (сужение, рубцы) → скопление детрита,
микроорганизмов, слущенного эпителия (пробки) → хроническое воспаление, интоксикация,
сенсибилизация организма.
· I. Хронический компенсированный тонзиллит:
· II. Хронический декомпенсированный тонзиллит:
2. Заболевания наружного уха (фурункул, диффузный наружный отит,
отомикоз). Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение
А. Фурункул наружного слухового прохода (НСП)
· Этиопатогенез: Острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула или
сальной железы в хрящевом отделе НСП. Возбудитель – Staphylococcus aureus.
Провоцирующие факторы: микротравмы, снижение иммунитета, диабет.
· Клиника: Резкая, пульсирующая боль в ухе, усиливающаяся при жевании, надавливании на
козелок/оттягивании ушной раковины. Сужение НСП, регионарный лимфаденит. Общие
симптомы возможны при крупных фурункулах.
· Лечение: Турунды с гипертоническим раствором, мазью Левомеколь, При выраженном
процессе – антибиотики (амоксициллин-клавуланат,
цефалоспорины).
· Хирургическое: Вскрытие при абсцедировании.
Б. Диффузный наружный отит (острый бактериальный)
· Этиопатогенез: Разлитое воспаление кожи всего НСП, часто с вовлечением эпидермиса
барабанной перепонки. Возбудители – Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. Пусковые
факторы: травма, попадание воды («ухо пловца»), экзема.
· Клиника: Зуд, боль, ощущение распирания в ухе, гнойное отделяемое. При отоскопии –
диффузная гиперемия, отёк и инфильтрация кожи НСП, сужение просвета, детрит в просвете.
· Диагностика: Отоскопия. Бакпосев отделяемого для подтверждения и коррекции терапии.
· Лечение:
В. Отомикоз (грибковый наружный отит)
· Этиопатогенез: Грибковое поражение кожи НСП. Возбудители – Aspergillus, Candida,
Penicillium. Факторы риска: длительная местная антибиотикотерапия, сахарный диабет,
иммунодефицит, влажная среда.
· Клиника: Выраженный зуд, ощущение заложенности, шум в ухе. Боль присоединяется при
отёке. Выделения могут быть обильными, творожистыми или иметь вид промокательной
бумаги (Aspergillus niger).
Билеты 6,7,8,9,10
Билет 11
1. Инородные тела носа. Ринолиты. Клиника, диагностика, лечение
· Клиника:: При крупных предметах – внезапное одностороннее затруднение носового
дыхания, чувство давления, чихание, слезотечение.
· Хроническое: При длительном нахождении – односторонний гнойный ринит с
неприятным запахом (озена), носовые кровотечения, головная боль, экзема преддверия носа.
· Диагностика:
· Передняя риноскопия – основной метод. Часто требуется анемизация слизистой
(сосудосуживающие капли).
· Эндоскопия (жесткая или гибкая) для задних отделов.
· Рентген/КТ – при рентгенконтрастных или неудалявшихся ранее телах.
· Лечение: Удаление под местной аппликационной анестезией (у детей иногда под
кратковременным наркозом).
· Инструменты: крючок, корнцанг, щипцы.
· Важно: Нельзя проталкивать тело в носоглотку (риск аспирации). Удаление производят по
нижнему или общему носовому ходу.
Б. Ринолиты (носовые камни)
· Этиопатогенез: Образуются при длительном нахождении инородного тела-ядра (косточка,
семя), которое постепенно покрывается слоями солей (фосфаты, карбонаты кальция/магния)
из секрета слизистой и слезы.
· Клиника: Как при хроническом инородном теле. Характерна односторонняя обструкция и
гнойные выделения. Может вызывать деструкцию окружающих тканей, носовые
кровотечения.
2.Лечение хронического тонзиллита. Показания и противопоказания к
ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ
Промывание лакун миндалин антисептиками (хлоргексидин, мирамистин) и/или
антибиотиками по результатам бакпосева. Смазывание миндалин растворами Люголя,
колларгола. Физиотерапия: УВЧ, лазеротерапия на область регионарных лимфоузлов,
ультрафонофорез, УФО. Санация очагов инфекции (зубы, пазухи, аденоиды).
· Хирургическое лечение – тонзилэктомия
1. Хронический тонзиллит, сопровождающийся стойким неприятным запахом изо рта.
2. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) из-за гипертрофии миндалин (чаще в детской
практике, но актуально и для взрослых).
3. Подозрение на опухоль миндалины.
Противопоказания к тонзиллэктомии:
· Заболевания крови с нарушением свертываемости (гемофилия, лейкозы, агранулоцитоз).
· Аномалии сосудов глотки (аневризма, ангиома).
· сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
· Активная форма туберкулеза.
· Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
· III триместр беременности.
Острый средний отит. Этиопатогенез, диагностика, клиника по стадиям,
лечение
Возбудители: У детей – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis. У взрослых – те же + Streptococcus pyogenes, реже вирусы.
Патогенез: Отек и дисфункция слуховой трубы → отрицательное давление в барабанной
полости → транссудация → инфицирование транссудата → образование гнойного экссудата.
3.
Б. Клиника по стадиям:
1. Стадия острого евстахиита: Заложенность, шум в ухе, аутофония (усиленное восприятие
собственного голоса). Боль и общие симптомы слабо выражены.
2. Стадия острого катарального воспаления: Резкая, нарастающая боль в ухе, снижение слуха
(кондуктивная тугоухость). Общие симптомы: субфебрилитет, недомогание.
3. Стадия острого гнойного воспаления (доперфоративная): Боль становится нестерпимой,
иррадиирует в зубы, висок. Температура до 38-39°C, выраженная интоксикация. При
отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована, выпячена, опознавательные знаки не
видны.
4. Постперфоративная стадия: После прорыва гноя через барабанную перепонку – резкое
стихание боли, появление гноетечения из уха (оторея). Температура снижается. При
отоскопии: щелевидная перфорация с пульсирующим рефлексом (симптом «пульсирующей
капли»).
5. Репаративная стадия: Прекращение отореи, закрытие перфорации, постепенное
восстановление слуха.
В. Диагностика:
· Отоскопия/микроотоскопия – основной метод для определения стадии.
· Аудиометрия (тональная пороговая) – для подтверждения кондуктивной тугоухости.
· Тимпанометрия – для оценки подвижности барабанной перепонки и давления в среднем
ухе.
· КТ височных костей – при подозрении на осложнения (мастоидит).
· Бакпосев отделяемого – при перфорации и рецидивирующем течении.
Г. Лечение (согласно КР):
· 1-2 стадия (катаральное воспаление):
· Адекватное обезболивание (НПВС: ибупрофен, парацетамол).
· Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты) для восстановления функции слуховой
трубы.
· Антибиотики НЕ показаны при нетяжелом течении у детей старше 2 лет и взрослых
(выжидательная тактика 48-72 часа).
· При переходе в 3 стадию или изначально тяжелом течении (лихорадка >39°C, сильная боль,
возраст <2 лет, двусторонний ОСО, отягощенный анамнез):
· Системная антибиотикотерапия. Препарат выбора – амоксициллин в высокой дозе (80-90
мг/кг/сут). При аллергии/неэффективности – макролиды (азитромицин) или цефалоспорины
(цефуроксим аксетил, цефтриаксон).
· Парацентез или тимпанотомия – показаны при выраженном болевом синдроме, выбухании
барабанной перепонки, появлении признаков осложнений (мастоидит, парез лицевого нерва)
для эвакуации гноя.
· В постперфоративной стадии: Туалет наружного слухового прохода, ушные капли с
антибиотиками НЕ ототоксичные (ципрофлоксацин, рифамицин). Запрещены капли на
основе аминогликозидов (гентамицин) и спиртовые растворы.
· В репаративной стадии: Продувание слуховых труб, пневмомассаж барабанной перепонки,
контроль слуха.
Билеты 12,13,14,
Билет Nº15
Острый риносинусит. Этиология, патогенез, стадии течения, диагностика и
лечение.
Этиология: Преимущественно вирусная (риновирусы и др.). Бактериальная флора (S.
pneumoniae, H. influenzae) присоединяется в 0,5-2% случаев.
· Патогенез: Отек слизистой → блок естественных соустий пазух → нарушение дренажа и
аэрации → накопление секрета → воспаление.
· Стадии течения:
1. Вирусная (до 10 дней).
2. Поствирусная (усиление симптомов после 5 дня или сохранение >10 дней, но <12
недель).
3. Острый бактериальный синусит (гнойный, при наличии 3-х критериев: симптомы >10
дней, гнойное отделяемое, лихорадка >38°C, выраженная боль/болезненность, «двойное
ухудшение»).
1.
· Диагностика: Клиническая (анамнез, передняя риноскопия/эндоскопия). Рентген/КТ –
только при подозрении на осложнения или хронизацию.
· Лечение: Ирригационная терапия (солевые растворы). Интраназальные кортикостероиды
(основа). Системные деконгестанты коротким курсом. Антибиотики (амоксициллин/
амоксициллина клавуланат) – только при подтвержденной бактериальной форме.
2. Анатомия, физиология глоточного кольца Пирогова-Вальдейера
Анатомия: Лимфоидное кольцо в носо- и ротоглотке. Включает:
· Две небные миндалины (тонзиллы).
· Глоточная (носоглоточная) миндалина (аденоиды).
· Язычная миндалина (у корня языка).
· Трубные миндалины (у глоточных устьев слуховых труб).
· Лимфоидные гранулы и валики на задней стенке глотки.
· Физиология: Барьерно-защитная функция. Контакт иммунокомпетентных клеток с
антигенами из воздуха и пищи → формирование местного и системного иммунного ответа.
Хронические гнойные средние отиты. Принципы диагностики и лечения
(консервативное и оперативное).
Определение: Стойкая перфорация барабанной перепонки с хроническим гноетечением.
· Диагностика:
· Отоскопия/микроотоскопия: Характер и локализация перфорации (краевая при
мезотимпаните, центральная при эпитимпаните), наличие холестеатомы, полипов.
· КТ височных костей: Оценка состояния слуховых косточек, крыши барабанной полости,
капсулы лабиринта, выявление холестеатомы.
· Аудиометрия: Кондуктивная или смешанная тугоухость.
· Бактериологическое исследование отделяемого.
· Лечение:
· Консервативное: Только для мезотимпанита в стадии обострения. Туалет уха, местные
антибактериальные капли (чаще фторхинолоны), лечение патологии носа и глотки.
· Оперативное: Основной метод.
· Санирующие операции: Цель – удаление патологического очага (холестеатомы,
грануляций, кариеса кости). Виды: аттикотомия, аттикоантротомия, радикальная
общеполостная операция.
· Реконструктивно-санирующие операции
3.
Билет Nº16
1. Хронический риносинусит. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
Определение (КР 2021): Воспаление слизистой оболочки носа и ОНП продолжительностью
более 12 недель.
· Основные формы: Хронический катаральный, гнойный, полипозный, кистозный,
смешанный.
· Клиника: Основные симптомы: Заложенность носа, нарушение обоняния
(гипосмия/аносмия), слизистые или слизисто-гнойные выделения (передние или стекание
по задней стенке глотки), тяжесть/боль в проекции пазух (менее выражена, чем при
остром).
Диагностика:Передняя риноскопия и эндоскопия носа – отек слизистой, гиперплазия,
гной в среднем/ верхнем носовом ходе, полипы.
· «Золотой стандарт» – КТ ОНП без контраста. Позволяет оценить распространенность,
анатомию соустий, характер процесса (утолщение слизистой, полипы, уровни жидкости,
кисты).
· Рентгенография пазух – малоинформативна, не рекомендуется.
· Лечение:
· Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказон) длительным курсом
(не менее 3 мес.) – для уменьшения отека и воспаления.
· Промывание носа солевыми растворами (ирригационная терапия).
2. Острый тонзиллит. Классификация И.Б. Солдатова
Классификация:
1.Первичные (банальные) ангины – острое инфекционное заболевание с поражением
лимфоидного кольца глотки, преимущественно небных миндалин.; Катаральная ;
Фолликулярная; Лакунарная ; Смешанная ;Флегмонозная
Вторичные (симптоматические) ангины – поражение миндалин при общих инфекционных
заболеваниях. При острых инфекциях: скарлатина, дифтерия, корь, туляремия, брюшной тиф,
инфекционный мононуклеоз.
3.
При заболеваниях системы крови: агранулоцитарная ангина, ангина при лейкозах.
Клиническое значение классификации: Позволяет дифференцировать банальную ангину
(чаще стрептококковую) от проявлений более тяжелых системных заболеваний, что
принципиально меняет тактику лечения (например, при дифтерии или лейкозе).*
Острый ларинготрахеит (ложный круп). Этиопатогенез, классификация, клиника,
дифференциальная диагностика с истинным крупом (дифтерией), лечение
Определение: Острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи, ведущее к ее стенозу
(сужению просвета), чаще у детей 6 мес. – 3 лет.
Этиопатогенез: Вирусная инфекция (парагрипп, грипп, RS-вирус) → отек и воспаление
слизистой подскладочного пространства гортани (область, богатая рыхлой клетчаткой) →
сужение просвета.
Классификация по степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу):
I степень (компенсации): Инспираторная одышка при нагрузке, осиплость.
II степень (субкомпенсации): Инспираторная одышка в покое, стридор, лающий кашель,
участие вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника.
III степень (декомпенсации): Смешанная или экспираторная одышка, парадоксальное
дыхание, резкое возбуждение или заторможенность, выраженный цианоз.
IV степень (асфиксия): Гипоксическая кома, поверхностное дыхание, брадикардия →
остановка сердца.
Клиника: Внезапное начало, чаще ночью, на фоне ОРВИ. Триада: Лающий грубый кашель.
Осиплость/афония. Стридорозное (шумное) дыхание. Приступы страха, беспокойства
Билет Nº17
Острое воспаление лобной пазухи. Этиопатогенез, клиника, диагностика и
лечение.
Этиопатогенез: Чаще всего осложнение острого риносинусита. Нарушение проходимости
лобно-носового канала (соустья) вследствие отека слизистой оболочки на фоне вирусной или
бактериальной инфекции
Клиника : Локальная боль: Головная боль. Нарушение носового дыхания и обоняния на
стороне поражения. Слизисто-гнойные выделения из носа, часто стекающие по задней стенке
глотки.
1.
Отек и гиперемия кожи в области медиального угла глаза и верхнего века (симптом
«валика»).
Лечение: Системная антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат,
цефалоспорины III поколения).
2. Гортань, трахея, бронхи. Клиническая анатомия гортани (мышцы, хрящи, связки
гортани). Кровоснабжение и иннервация
А. Гортань:
Функции: Дыхательная, защитная (спазм и кашель при попадании инородных тел),
фонаторная (голосообразование).
Хрящевой скелет: Непарные: щитовидный, перстневидный, надгортанник. Парные:
черпаловидные, рожковидные, клиновидные.
Соединения: Перстнещитовидный и перстнечерпаловидные суставы, связки (голосовая,
преддверная, щитоподъязычная мембрана).
Мышцы:
· Расширяющие голосовую щель: Задняя перстнечерпаловидная (единственная).
Суживающие голосовую щель: Латеральная перстнечерпаловидная, щиточерпаловидная,
поперечная и косая черпаловидные.
· Напрягающие голосовые связки: Перстнещитовидная, голосовая мышца.
· Расслабляющая голосовые связки: Щиточерпаловидная (внутренняя часть).
Кровоснабжение: Из наружной сонной артерии через верхнюю щитовидную артерию и из
подключичной артерии через нижнюю щитовидную артерию. Венозный отток в
одноименные вены.
Иннервация: Чувствительная и секреторная: Верхний гортанный нерв (ветвь блуждающего
нерва).Двигательная: Нижний гортанный нерв (ветвь возвратного гортанного нерва, также от
блуждающего) – иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной.
Трахея: Начинается на уровне нижнего края перстневидного хряща (C6-C7), делится на
главные бронхи на уровне Th4-Th5 (бифуркация трахеи, киль). Состоит из 16-20 хрящевых
полуколец, соединенных фиброзной мембраной и мышцей (трахеальная мышца).
Бронхи: Правый главный бронх шире, короче и отходит более вертикально, чем левый (чаще в
нем застревают инородные тела). Делится на долевые, сегментарные и далее. Стенка содержит
хрящевые пластинки, железы, гладкомышечные волокна.
Диагностика: Отоскопия/микроотоскопия – основной метод. Позволяет визуализировать
инородное тело, оценить его характер, расположение, состояние кожи слухового прохода.
3. Живые инородные тела:
• Первая помощь: Залить в слуховой проход несколько капель жидкого масла (вазелиновое,
растительное) или 70% этилового спирта. Это приведет к гибели насекомого.
Извлечение: После гибели насекомое удаляют промыванием уха теплой водой (при
условии целостности барабанной перепонки) или инструментально под контролем зрения.
Неживые инородные тела:
Промывание уха ; Противопоказания к промыванию; Инструментальное удаление;
Хирургическое удаление.
18 билет
1. Острое воспаление решетчатой пазухи
Анатомия и особенности: Решетчатый лабиринт состоит из множества ячеек. Передние
ячейки дренируются в средний носовой ход, задние – в верхний носовой ход. Заболевание
часто сочетается с воспалением других пазух.
Диагностика: Передняя риноскопия/эндоскопия: Гной в среднем (при переднем этмоидите) или
верхнем. КТ околоносовых пазух: «Золотой стандарт». Показывает помутнение ячеек
решетчатого лабиринта, наличие/отсутствие деструкции костных пластинок, состояние других
пазух и орбиты.
· Лечение:
· Консервативное: Основа – интраназальные кортикостероиды и ирригационная терапия
солевыми растворами. При подозрении на бактериальный процесс (симптомы >10 дней,
гнойный характер, лихорадка, выраженная боль) – антибиотики (амоксициллин/клавуланат).
· Хирургическое (эндоскопическая этмоидотомия): Показано при развитии
внутриглазничных или внутричерепных осложнений, а также при неэффективности
консервативной терапии.
2. Хронический ларингит
Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.
· Основные формы и клиника:
1. Хронический катаральный ларингит: Гиперемия, легкий отек, осиплость, утомляемость
голоса.
2. Хронический гиперпластический ларингит: Диффузное или ограниченное утолщение
слизистой, гиперплазия голосовых складок, узелки, пахидермия. Стойкая дисфония.
3. Хронический атрофический ларингит: Истончение слизистой, корки, сухость. Осиплость,
кашель, ощущение инородного тела.
· Этиология и факторы риска: Перенапряжение голоса, курение, воздействие пыли/
химических агентов, ГЭРБ, хронические очаги инфекции ВДП, аллергия.
· Диагностика:
· Непрямая/прямая ларингоскопия.
· Видеоларингостробоскопия: Оценка вибрации голосовых складок.
· Обследование на ГЭРБ (pH-метрия, консультация гастроэнтеролога).
· КТ гортани/шеи – при подозрении на малигнизацию или для уточнения
распространенности.
· Лечение: голосовой покой, отказ от курения, лечение ГЭРБ, аллергии; Ингаляции;
Фонофорез, электрофорез.; Микрохирургия гортани: Удаление гиперплазированных
участков, узелков, пахидермии при неэффективности консервативной терапии. Все
удаленные ткани направляют на гистологическое исследование.
3. Инородные тела наружного уха
Клиническая картина: Зависит от характера предмета.
· Невозбудимые предметы (бусина, камень): Длительное время могут не беспокоить,
приводят к воспалению, образованию пролежня.
· Живые инородные тела (насекомые): Резкая боль, шум, зуд.
· Острые предметы, набухающие тела (семена, горох): Боль, заложенность, снижение слуха,
отек, риск перфорации барабанной перепонки.
· Диагностика:
· Отоскопия/микроотоскопия: Визуализация инородного тела, оценка состояния кожи
слухового прохода и барабанной перепонки.
· Лечение:Немедленное удаление под визуальным контролем (лучше с
микроскопом/эндоскопом).
19 билет
острое воспаление клиновидной пазух этиопатогенез, клиника, диагностика,
лечение
Этиопатогенез: Чаще вирусная инфекция (риновирусы) с последующим бактериальным
инфицированием (S. pneumoniae, H. influenzae). Патогенез: отек слизистой → блок
естественного соустья в клиновидно-решетчатом кармане → нарушение дренажа и аэрации
→ воспаление. Встречается реже, чем воспаление других ОНП, но опасно из-за
Клиника: Головная боль; Стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки ; нарушение
обоняния.
· Диагностика: Эндоскопия полости носа и носоглотки: Осмотр устья клиновидной пазухи
(сфеноэтмоидального кармана), наличие гноя.
· КТ околоносовых пазух (золотой стандарт): Оценка пневматизации, состояния костных
стенок, выявление осложнений (орбитальных, внутричерепных).
· Лечение: интраназальные кортикостероиды + ирригационная терапия. При подтвержденном
бактериальном процессе – антибиотики (амоксициллин/клавуланат, респираторные
фторхинолоны).
· Хирургическое (эндоназальная эндоскопическая сфеноидотомия)
1.
2. прямая ларингоскопия показания, методика выполнения
Определение: Эндоскопический метод визуального осмотра гортани и начального отдела
трахеи с помощью жесткого или гибкого ларингоскопа.
· Диагностические: Необходимость детального осмотра гортани (при подозрении на
опухоль, инородное тело, парез, стеноз), взятие биопсии.
· Лечебные: Удаление доброкачественных опухолей, инородных тел гортаноглотки/гортани,
проведение интубации трахеи.
· Методика выполнения:
· Подготовка: Премедикация (атропин для снижения саливации), местная анестезия
слизистой глотки и гортани (аэрозоль лидокаина). При выполнении под наркозом –
интубация.
· Положение пациента: Лежа на спине с запрокинутой головой.
· Техника (жесткая ларингоскопия): Ларингоскоп вводят по средней линии над спинкой
языка, приподнимая надгортанник. Последовательно осматривают язычную поверхность
надгортанника, вестибулярные и голосовые складки, подскладочное пространство, трахею.
· Гибкая (фибро/видеоларингоскопия): Выполняется через нос под местной анестезией,
позволяет оценить функцию гортани в более физиологических условиях.
· Завершение: После манипуляции – голосовой покой, наблюдение до восстановления
глоточного рефлекса.
3. хронические гранулемы верхних дыхательных путей и уха
Общая характеристика: Локальные проявления системных гранулематозных воспалительных
заболеваний, реже – специфических инфекций.
· Основные нозологии:
1. Гранулематоз с полиангиитом (ГПА, болезнь Вегенера):
· ВДП: Язвенно-некротический ринит с корками, перфорация перегородки, седловидная
деформация носа, подскладочный стеноз гортани.
· Ухо: Кондуктивная тугоухость (евстахеит), нейросенсорная тугоухость (васкулит),
хронический гнойный средний отит, мастоидит.
2. Туберкулез: Чаще гортани – инфильтраты, изъязвления, отек. Реже носа (волчанка) и уха
(мастоидит).
3. Саркоидоз: Гранулемы в слизистой носа, гортани (особенно надгортанник). Парез гортани
при вовлечении n. laryngeus recurrens.
4. Сифилис: Во вторичном периоде – слизистые бляшки; в третичном – гуммы в носу
(перфорация), гортани (рубцовый стеноз).
· Диагностика:
· ЛОР-осмотр (эндоскопия, микроскопия).
· Лабораторная: Общий анализ, биохимия, специфические маркеры (АНЦА при ГПА, проба
Манту/квантифероновый тест, серология на сифилис, АПФ при саркоидозе).
· Гистология: Биопсия слизистой – обнаружение специфических гранулем (неказеозных при
саркоидозе и ГПА, казеозных при туберкулезе).
· КТ/МРТ пораженной области.
· Лечение: Консилиум с ревматологом, фтизиатром.
· ГПА: Цитостатики (циклофосфамид) + глюкокортикоиды, ритуксимаб.
· Туберкулез: Длительная многокомпонентная противотуберкулезная терапия.
· Саркоидоз: Глюкокортикоиды.
· Сифилис: Антибиотикотерапия (пенициллины).
· Хирургическое: При ЛОР-осложнениях (деформации носа, рубцовый стеноз гортани,
холестеатома).
23 билет
1. Вазомоторный ринит
Определение: Неинфекционный, неаллергический ринит, характеризующийся хронической
назальной симптоматикой вследствие нарушения нейровегетативной регуляции тонуса
сосудов слизистой оболочки носа.
· Ключевые формы по МКБ-11: Идиопатический (нейровегетативный) и медикаментозный
ринит (в т.ч. вызванный длительным применением топических деконгестантов).
· Основные симптомы: Попеременная или постоянная заложенность носа, водянистое
отделяемое, чихание, зуд, часто усиление симптомов при изменении температуры/влажности
воздуха, резких запахах, стрессе.
· Диагностика: Диагноз исключения. Необходимо исключить аллергический ринит (по
данным анамнеза, аллергодиагностики), хронический синусит (по данным эндоскопии/КТ).
· Лечение: 1) Ирригационная терапия. 2) Интраназальные кортикостероиды — препараты
первой линии для контроля воспаления и отека. 3) Интраназальные антигистаминные
(азеластин) или комбинированные средства. 4) Капсаицин местно. 5) При неэффективности
— хирургическое лечение (вазотомия, конхотомия) для уменьшения объема нижних носовых
раковин.
2. инородное тело глотки
Локализация: Чаще — ротоглотка (миндалины, небные дужки, корень языка), реже —
носоглотка, гортаноглотка (грушевидные синусы, валлекулы).
· Клиника: Острое начало. Чувство постороннего предмета, колющая боль, усиливающаяся
при глотании, слюнотечение, позывы на рвоту. При крупных телах в гортаноглотке —
нарушение дыхания.
· Диагностика: 1) Непрямая ларингоскопия. 2) Фарингоскопия. 3) Эндоскопия гибким или
жестким ларингоскопом/фарингоскопом — основной и наиболее информативный метод. 4)
При подозрении на перфорацию или затекании контраста — рентгенография.
· Лечение: Срочное удаление под визуальным контролем (эндоскопически). Используются
щипцы, петли, корзинки. При неудачных попытках, глубоко внедренных или осложненных
телах — удаление под наркозом.
З.исследование вестибулярной функции
· Методы:
1. Спонтанные симптомы: Нистагм (видеонистагмография/VNG), поза Ромберга, проба
Унтербергера (марширование на месте).
2. Провокационные пробы:
· Калорическая проба (битермальная с водой/воздухом) — «золотой стандарт» для оценки
функции каждого лабиринта в отдельности. Регистрация нистагма (VNG).
· Вращательные тесты (на кресле Барани или компьютерном стенде) — оценка
симметричности вестибулярного ответа.
3. Оценка вестибуло-окулярного рефлекса (ВОР):
· Video-HIT (видеоимпульсный тест) — быстрая оценка функции полукружных каналов
при высоких частотах.
4. Оценка вестибулоспинальных реакций: Постурография (стабилометрия) — оценка
способности поддерживать равновесие.
Билет 30
1. Доброкачественные опухоли носа
Основные виды:
· Папиллома: Экзофитная (перегородка) и инвертирующая (латеральная стенка, пазухи).
Инвертирующая обладает местнодеструирующим ростом и потенциалом малигнизации.
· Гемангиома (ангиома): Капиллярная (перегородка, кровоточащий полип перегородки) и
кавернозная.
· Остеома: Чаще в лобной и решетчатой пазухах. Растет медленно, опасна при прорастании
в орбиту/полость черепа.
· Одонтогенные опухоли/кисты: Амелобластома, одонтома, радикулярная/фолликулярная
киста (чаще в верхнечелюстной пазухе).
· Клиника: Длительное бессимптомное течение. При росте – одностороннее затруднение
носового дыхания, выделения, деформация носа, носовые кровотечения, головная боль,
экзофтальм, слезотечение.
· Диагностика: Передняя/задняя риноскопия, эндоскопия полости носа и носоглотки, КТ
ОНП и черепа – основной метод для оценки распространенности и характера поражения
кости. Биопсия – окончательная верификация диагноза.
· Лечение: Хирургическое удаление (эндоскопическое или открытым доступом) в пределах
здоровых тканей. Инвертирующую папиллому удаляют с запасом слизистой и последующим
контролем.
2. Хронические фарингиты
Определение: Хроническое воспаление слизистой оболочки и лимфоидного аппарата глотки.
· Классификация и клиника:
1. Катаральный (простой): Гиперемия, отечность, стекание слизи по задней стенке.
2. Гипертрофический: Утолщение слизистой, гранулы на задней стенке («гранулезный»),
увеличение лимфоидных валиков («боковой»).
3. Атрофический (субатрофический): Сухая, истонченная, «лакированная» слизистая с
корками.
4. Хронический тонзиллофарингит (при патологии небных миндалин).
· Этиология: Персистирующее раздражение (табак, алкоголь, пыль, хим. агенты), ротовое
дыхание, ГЭРБ, синдром постназального затека, эндокринные нарушения.
· Диагностика: Фарингоскопия, эндоскопия носоглотки и гортаноглотки, обследование на
ГЭРБ, аллергодиагностика, исключение патологии носа и пазух.
· Лечение:
· Устранение причины (лечение риносинусита, ГЭРБ, отказ от курения).
· Местная терапия: полоскания, орошения, ингаляции, препараты на основе морской воды,
масляные капли (при атрофии).
· При гипертрофической форме – туширование гранул, крио-, лазерная коагуляция.
3. Инородные тела бронхов
Этиология: Чаще у детей (семечки, детали игрушек). У взрослых – аспирация на фоне
нарушенного глотания или алкогольного опьянения (пища, кости, зубные протезы).
· Клиника: Три фазы:
1. Острая: Приступ удушья, мучительный кашель, цианоз (в момент аспирации).
2. Латентная: Симптомы стихают (объект фиксируется).
3. Осложнений: Развитие ателектаза, обтурационной эмфиземы, рецидивирующей
пневмонии, абсцесса легкого. Характерен стучащий кашель.
· Диагностика:
· Аускультация: Ослабление дыхания, стенотические шумы.
· Рентгенография грудной клетки (в двух проекциях, на вдохе/выдохе): Может выявить
рентгеноконтрастный объект, вентильные вздутие или ателектаз доли/сегмента.
· КТ грудной клетки – при неясной картине.
· Бронхоскопия: Основной метод диагностики и лечения. Выполняется фибробронхоскопия
или жесткая бронхоскопия под наркозом.
· Лечение: Экстренная/срочная бронхоскопия с удалением инородного тела с помощью
щипцов, корзинок, магнитов. При невозможности удалить эндоскопически – торакотомия с
бронхотомией. После удаления – антибиотикотерапия, постуральный дренаж, ингаляции.
·