Психогенная боль: психологические основы паллиативной медицины

Психогенная боль
Психологические основы
паллиативной медицины
Лекция 4
2026
Вопросы:
1. Методология понятия «психогенная боль».
Биопсихосоциальная модель Джорджа Энгеля
(George L. Engel).
2. Современные тенденции исследования
механизмов психогенной боли.
3. Психологические факторы боли: эмоциональный,
когнитивный и поведенческий уровни.
Литература:
1. Голубев В.Л. Эмоциональные, социально-культурные факторы и
хроническая боль// РМЖ. - 2014. - Т. 22, № 32. - С. 6-9
2. А.Е Барулин [и др.] Хроническая боль и депрессия // Лекарственный
вестник. – 2016. – Т. 10, № 1(61). – С. 3-10.
3. Соловьева С.Л. Психологические факторы хронической боли // Медицинская
психология в России: электрон. науч. журн. – 2019. – T. 11, № 6(59).
4. Боброва Л.А. Когнитивные искажения. (Обзор) // Отечественная и зарубежная
литература. Серия Философия. – 2021. – № 2. – С. 69–79.
5. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход /
А.Б. Данилов, Ал.Б. Данилов – М.: АММ ПРЕСС, 2016. – 636 с.
6. Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р. Феномен катастрофизации при болевых синдромах
и па-тологической усталости // Неврологический журнал. – 2015. – Т. 20, № 5. – С. 4854.
7. Подымова И.Г., Данилов А.Б. Лечение хронической головной боли напряжения у
пациентов с дезадаптивными психологическими установками // Журнал неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. – Т.111, № 3. – С. 44-48.
8. Бадмаева А.О., Ангиров А.В., Муева А.В. Понятие «копинг-стратегии» и пример
защит-ных механизмов личности // Международный научный журнал «ВЕСТНИК
НАУКИ» - 2024. – Т. 4, № 12 (81) – С. 1432-1440.
9. Бофанова Н.С. Теория функционального разобщения нейроматрикса боли как
основа кон-цепции реабилитации пациентов с хронической болью. // Российский
журнал боли. – 2024. – №22(4). – С.81–85
1. Методология понятия
«психогенная боль».
Для изучения острых и хронических болевых синдромов
используются две гипотетические модели:
биологическая (медицинская), рассматривающая боль как
ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа,
и является полезной для понимания механизмов острой боли.
Когнитивно-поведенческая модель, представляет боль не просто
ощущением, а комплексом мультимодальных переживаний. В этой
связи при исследовании боли необходимо не только изучать ее
сенсорные механизмы, но и принимать во внимание когнитивные,
аффективные и поведенческие характеристики, которые
определяют переносимость боли, болевое поведение и способность
справляться с болевой проблемой.
Основные компоненты модели
1. Биологические факторы: физиологическое состояние организма,
включая активность нервной системы, гормональный фон и структурные
изменения тканей.
2. Психологические факторы:
- Когнитивные процессы: интерпретация и оценка болевых ощущений,
внимание к ним, убеждения относительно своей способности справляться
с болью.
- Эмоциональные реакции: тревога, страх, депрессия, гнев и другие
эмоции, усиливающие или ослабляющие боль.
3. Социальные факторы: поддержка окружающих, культура, социальные
нор-мы и ожидания общества.
4. Поведенческие факторы: способы реагирования на боль, такие как
избегающее поведение, ограничение активности, использование
обезболивающих препаратов и других методов лечения.
Согласно когнитивно-поведенческой модели, восприятие боли
формируется под влиянием всех вышеперечисленных
компонентов.
Например, негативные мысли ("боль невыносима") и страхи
("боль приведет к серьезным последствиям") могут усиливать
ощущение боли и приводить к ухудшению состояния пациента.
Напротив, позитивные установки и эффективные стратегии
совладания способствуют снижению интенсивности боли и
улучшению качества жизни.
Три основных этапа становления этой концепции психогенной
боли
I этап: Эмпирический опыт и клинические наблюдения
Первым этапом было накопление клинических наблюдений,
подтверждающих существование болевых симптомов,
обусловленных психологическими переживаниями. Одним из
первопроходцев здесь стал британский врач Дуглас Уокер
(Douglas Walker), который в конце XIX века опубликовал статью
под названием «Психическая боль», ("Psychogenic Pain"). В
своей работе он описал случаи болей, возникающих
вследствие сильных переживаний, депрессивных расстройств
и эмоциональных травм, что стало значительным шагом
вперед в понимании связи между психическим состоянием и
восприятием боли.
II этап: Теоретизация и научное подтверждение
Следующий важный шаг в развитии концепции принадлежит
канадским ученым — Рональду Мелзаку (Ronald Melzack) и Патрику
Уоллу (Patrick Wall). В 1965 году они предложили знаменитую
теорию «воротного контроля» («Gate control theory»), которая
объясняла, почему одни и те же физические воздействия могут
восприниматься разными людьми совершенно по-разному.
Согласно этой теории, нервные сигналы, поступающие от
периферийных рецепторов, проходят через своеобразные «ворота»
в спинном мозге, регулируя прохождение сигнала дальше в
головной мозг. Таким образом, центральная нервная система
способна модулировать восприятие боли, что подчёркивает
значимость психологической составляющей.
III этап: Современное осмысление и интегративные подходы
Современный этап характеризуется разработкой интегративных
моделей, объединяющих физиологическую и психологическую
составляющие боли. Здесь выделяется вклад американского
психиатра Джорджа Энгеля (George L. Engel), предложившего
биопсихосоциальную модель медицины (1977год), согласно которой
болезнь представляет собой взаимодействие трех компонентов:
биологически заданных особенностей организма, психологических
характеристик индивида и социальных условий среды обитания.
Такой подход позволяет увидеть психогенную боль как сложное
многоуровневое явление, зависящее от множества факторов.
Дальнейшим развитием стала теория нейроматрикса Р.
Мелзака, постулирующая существование генетически
детерминированной нейронной сети в мозге, которая
генерирует целостный паттерн («нейросигнатуру») тела,
включая болевые ощущения. Эта нейросигнатура
модифицируется сенсорным входом, когнитивноэмоциональными процессами и прошлым опытом, что
объясняет фантомные боли и мощное влияние
психологических факторов .
Биопсихосоциальная модель получила развитие в
трудах отечественных исследователей Данилова А.Б.,
Данилова Ал.Б., став концептуальным фундаментом
многих исследований .
Применительно к онкологической боли
биопсихосоциальная модель позволяет понять ее не
как простой симптом опухолевого роста, а как
сложное, многомерное патологическое состояние,
имеющее собственную динамику и требующее
комплексного воздействия.
4. Ирэн Грабблехмер (Irene Grablehmer) -немецкий исследователь,
изучавший взаимосвязь между депрессией и хроническими
болевыми синдромами, подчеркивая роль психологического стресса
в развитии и поддержании хронической боли.
5. Элиезер Стернберг (Eliezer Sternberg) - врач и писатель, автор
книг, посвя-щенных изучению связи между разумом и телом,
включая механизмы формирования психогенной боли. ключевые
моменты его работ:
1. Интеграция разума и тела: Стернберг подчеркивает, что мозг
играет центральную роль в интерпретации и восприятии физической
боли. Он утверждает, что наши мысли, эмоции и ожидания
существенно влияют на то, как мы воспринимаем и реагируем на
физическую боль.
2. Механизмы формирования психогенной боли: Стернберг
подробно описывает, как стрессовые ситуации, травмы детства,
подавленные эмоции и даже культурные установки могут приводить
к возникновению и усилению хронической боли, которую сложно
объяснить чисто физическими причинами.
Эти исследователи внесли существенный вклад в понимание
механизмов возникновения и поддержания психогенной боли,
предоставив теоретическое обоснование для разработки
эффективных методов диагностики и лечения пациентов с
подобными состояниями.
Их работа продолжает оставаться актуальной и активно
используется современными специалистами в области
медицины и психологии.
2. Современные тенденции
исследования механизмов
психогенной боли
Последние исследования сосредоточены на разработке новых
методов визуализации мозга, позволяющих лучше понимать
механизмы психогенной боли. Например, функциональная
магнитно-резонансная томография (ФМРТ) позволяет наблюдать
активацию определенных областей мозга в ответ на болевые
стимулы. Это открывает новые возможности для разработки
целевых методов лечения, направленных на конкретные мозговые
структуры.
Также проводятся исследования, направленные на изучение
генетической предрасположенности к психогенной боли. Было
выявлено, что некоторые гены, участвующие в регуляции
серотонинергической системы, связаны с повышенным риском
развития психогенной боли.
Таким образом, исследования по психогенной боли продолжают
расширять наши знания о механизмах возникновения и
поддержания этого состояния, что позволяет разрабатывать более
эффективные методы диагностики и лечения.
Изменения в иммунной системе и эндокринной регуляции,
возникающие вследствие хронического стресса и психогенных
состояний, оказывают значительное влияние на организм и могут
приводить к различным физическим симптомам, включая боль. ▌
Хронический стресс вызывает следующие изменения в иммунной
системе:
1. Повышение уровня воспалительных цитокинов: Стресс
стимулирует выработку провоспалительных цитокинов, таких как
интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). Эти
вещества способствуют воспалительным реакциям, что может
усилить чувствительность к боли.
2. Снижение иммунитета: Хронический стресс подавляет иммунную
систему, делая организм более уязвимым к инфекциям и
заболеваниям. Это может про-являться в виде частых простуд,
герпетических высыпаний и других инфекций.
3. Гиперактивация симпатико-адреналовой системы: Длительное
воздействие стресса приводит к активации симпатико-адреналовой
системы, что усиливает воспалительные процессы и снижает
эффективность защитных функций орга-низма.
Эндокринная регуляция
Стресс оказывает сильное влияние на гормональную регуляцию
организма, вызывая следующие изменения:
1. Повышенный уровень кортизола: Под воздействием стресса
надпочечники выделяют больше кортизола, гормона, известного как
"гормон стресса". Хотя кратковременное повышение кортизола
полезно для адаптации организма к стрессу, длительное повышение
его уровня негативно сказывается на здоровье, приводя к нарушению
сна, повышению артериального давления и увеличению веса.
2. Нейрогормональные нарушения: Стресс нарушает баланс
гормонов, регулирующих настроение и энергетику организма, таких
как серотонин, допамин и эндорфины. Недостаток этих веществ
может вызвать депрессию, усталость и ухудшение общего
самочувствия.
3. Метаболические расстройства: Повышенная секреция инсулина и
нарушение толерантности к глюкозе являются распространенными
последствиями длительного стресса. Это может привести к развитию
диабета второго типа и ожирения.
Понимание этих процессов важно для профилактики и лечения
психосоматических расстройств, включая психогенную боль.
3. Психологические факторы боли:
эмоциональный, когнитивный и
поведенческий уровни
С позиции биопсихосоциального подхода, хроническая боль –
представляет сложный опыт, возникающий в результате
динамического взаимодействия биологических,
психологических и социальных факторов.
Эмоции, мысли, убеждения, и поведение человека влияют на
боль, ее интенсивность и продолжительность. Для целостного
понимания этого влияния психологические факторы
целесообразно рассмотреть на трёх взаимосвязанных
уровнях: эмоциональном, когнитивном и поведенческом,
которые образуют единый механизм переживания боли:
1. Эмоциональный уровень определяет аффективный фон и
непосредственную реакцию на боль. К нему относятся состояния
тревоги, страха, раздражительности и депрессии, которые, с одной
стороны, являются реакцией на боль, а с другой – значительно
усиливают субъективное восприятие страдания, формируя
эмоциональное восприятие болевого ощущения.
2. Когнитивный уровень включает процессы оценки, интерпретации
и осмысления боли. Это мысли, убеждения, установки и
когнитивные искажения (среди которых ключевую роль играет
катастрофизация). Именно на этом уровне формируется
индивидуальное значение боли, определяющее, будет ли она
восприниматься как управляемый дискомфорт или как катастрофа.
3. Поведенческий уровень представляет собой внешнее выражение
внутреннего опыта через действия и стратегии совладания. Он
включает болевое поведение (жалобы, ограничение активности) и
копинг-стратегии (от избегания до активного преодоления), которые
напрямую влияют на физическое состояние, функциональность и
социальную адаптацию пациента.
Эти уровни находятся в постоянном динамическом
взаимодействии, образуя дезадаптивные системы: эмоции
влияют на мысли, мысли определяют поведение, а
последствия поведения, в свою очередь, усиливают
негативные эмоции и убеждения.
На эмоциональном уровне формируется непосредственный
аффективный отклик на боль, который не только является её
следствием, но и мощным усилителем субъективного
восприятия боли. Ключевыми составляющими этого уровня
являются: тревога, страх, раздражительность, депрессивное
состояние.
Тревога часто ассоциируются с болью. Она имеет адаптивную
функцию, которая способствует концентрации сил организма
для быстрого реагирования при возможных угрозах. В
психологии тревога определяется как эмоциональная реакция
на предвосхищаемую угрозу или неблагоприятное событие,
которое ещё не случилось . Такое состояние сопровождается
внутренним волнением, беспокойством и чувством
дискомфорта. Длительная болезнь часто характеризуется
болевыми ощущениями, которые оказывают влияние на
эмоциональное состояние и поступки больного. Боль
способствует возникновению тревоги и напряжению,
содействуют усилению субъективного восприятия боли.
Состояние тревоги истощает организм, что приводит к
постоянному чувству усталости, разбитости, отсутствию сил.
При таком состоянии усиливается субъективное восприятие
боли, которая ощущается не как временный дискомфорт, а как
признак серьезной катастрофы.
Страх также усиливает и искажает восприятие боли. Он может
заставлять пациента сосредотачиваться на худшем возможном
исходе своего заболевания, что значительно усиливает
субъективное переживание боли. Также испуганный человек
начинает обращать внимание на малейшие сигналы своего
тела, из-за чего все внимание фокусируется на возможной
боли, что делает её более интенсивной и яркой. Сам страх
перед болью может вызывать болевые ощущения исходя из
предыдущего опыта боли .
Также исследователи указывают на наличие
раздражительности у пациентов с хроническим болевым
синдромом . Развитие раздражительности при хронической
боли детерминировано комплексом фрустрирующих факторов:
- непосредственным наличием изматывающего болевого
синдрома;
- недостатком или противоречивостью информации о причинах
боли;
- многочисленными безуспешными попытками лечения;
- накопленным раздражением, направленным на систему
здравоохране-ния, коллег, членов семьи и на самого себя.
Эта совокупность переживаний формирует стойкое
дисфорическое настроение, при котором раздражительность
становится фоновым эмоциональным состоянием.
Боль и депрессия.
Самым распространенным психологическим фактором боли
являются депрессия и депрессивные состояния. Более чем у
половины пациентов с ХБС имеется высокая связь с
депрессивными состояниями . Рассматриваются три
возможных варианта взаимосвязи боли и депрессии .
Первый вариант заключается в том, что длительный болевой
синдром приводит к депрессии. Второй – депрессия
предшествует болевому синдрому, который часто является проявлением депрессивного расстройства. Третий – депрессия и
боль развиваются независимо друг от друга и существуют
параллельно. Однако несомненно, что длительная боль,
причиняющая страдание, в свою очередь, усугубляет
депрессивные и другие эмоциональные нарушения.
Хроническая боль, осложненная депрессивным состоянием,
формирует у больного характерные поведенческие реакции,
которые ограничивают выбор стратегий для преодоления боли,
доминирующим является катастрофизация.
Когнитивные искажения и установки.
Если эмоциональный уровень задает тон переживаниям, то
когнитивный уровень определяет их смысл и значение. Это
сфера мыслей, убеждений и интерпретаций, где физическое
ощущение боли превращается в субъективную реальность,
полную угроз и ограничений. Именно здесь формируются
ключевые психологические механизмы, которые могут как
усиливать страдание, так и помогать с ним справляться.
Центральную роль играют: когнитивные искажения и
психологические установки.
Основными типами таких искажений являются:
- персонализация, которая проявляется тенденцией индивида
придавать событиям личную значимость, например, нейтральные
события воспринимаются пациентами как направленные лично
против;
- дихотомическое мышление, характеризуется склонностью к
категорическому восприятию, пациент в таком случае может
рассматривать только наихудшие варианты развития событий,
игнорируя альтернативные сценарии.
- выборочное абстрагирование, когда пациент концентрируется на
определенной информации, игнорируя остальную, что приводит к
поспешным выводам, основанным на неполных данных;
- произвольные умозаключения, при которых пациент
придерживается выводов, противоречащим фактам, неимеющим
доказательств.
- сверхгенерализация – это обобщение, сделанное на основе
единичного случая;
- катастрофизация, которая заключается в преувеличении
негативных последствий.
Катастрофизация
Из всех когнитивных искажений катастрофизация является
наиболее значимым психологическим фактором боли,
который способствует преувеличению восприятия болевых
ощущений, что усугубляет качество жизни.
Катастрофизация является ключевым фактором в развитии
кинезиофобии (страха движения), что серьезно ухудшает
качество жизни. Например, пациенты, которые стараются не
совершать движений, вызывающих страх, при выполнении
этих движений демонстрируют беспокойство, мышечную
реактивность, уклонение и избегание этих действий.
Исследования катастрофизации выявили:
- катастрофизация состоит из трех ключевых компонентов: руминации
(постояние размышление о боли), преувеличенное ожидание чего-то
плохого, тяжести заболевания, безнадежность (ощущение
невозможности справиться с ситуацией).
- катастрофизация тесно связана с тревогой и депрессией;
- катастрофизация выступает связующим звеном между болью и
депрессией, опосредуя их взаимное влияние;
- психологические модели объясняют механизм развития
катастрофизации с помощью патологической фиксация на болевых
ощущениях, ошибок первичной (оценка угрозы) и вторичной (оценка
возможности справиться) оценки боли, использования
катастрофизации как способа получения эмоциональной поддержки;
- катастрофизация боли снижает функциональные возможности
пациентов, приводя к мышечной слабости и ограничению физической
активности.
Катастрофизация представляет собой сложный многокомпонентный
феномен, является связующим звеном между болью и аффективными
расстройствами, формируя дезадаптивную систему: боль усиливает
катастрофизацию, которая, усугубляет субъективное восприятие боли и
функциональные ограничения.
Психологические установки также влияют на субъективное восприятие
боли. Установками являются неосознанная готовность к поведению
или действию. Их можно разделить на две категории: адаптивные, при
которых пациент не сопротивляется лечению, и дезадаптивные,
которые способствуют негативным последствиям.
Установки, связанные с болью – это индивидуальное понимание боли,
ее природы и значимости для конкретного человека. Доказано, что
дезадаптивные болевые установки играют важную роль в процессе
хронизации острой боли.
Таким образом эмоциональный и когнитивный уровни находят свое
закономерное и завершающее выражение в действиях. Поведенческий
уровень представляет собой внешнее, наблюдаемое воплощение
внутреннего опыта боли. Это сфера конкретных поступков, стратегий
совладания и устойчивых способов взаимо-действия с миром, которые
напрямую влияют на физическое состояние, функциональность и
социальную адаптацию пациента. Здесь внутреннее страдание
материализуется в двух ключевых формах: в копинг-стратегиях и
болевом поведении.
Копинг-стратегии
Еще одним психологическим фактором боли являются копингстратегии. Это различные виды активности человека,
направленные на преодоление стрессового воздействия, они
могут быть произвольными и выражаться в активном
преобразовании стрессовой ситуации, эмоциональной,
когнитивной или смысловой сферы субъекта.
Все копинг-стратегии в зависимости от активности поведения
делятся на две группы:
- активные, когда действия человека направлены на борьбу с
проблемой;
- пассивные, при которых человек ищет решения своих
проблем в своем окружении, ощущая себя неспособным их
решить.
Также копинг-стратегии можно поделить на эффективные и
неэффективные.
В методике «Индикатор копинг-стратегий», разработанной Д. Амирханом, автор предлагает выделять следующие категории копингстратегий:
- стратегия разрешения проблем, когда человек использует все
ресурсы, что имеет для решения своих проблем.
- стратегия поиска социальной поддержки, при которой человек
обра-щается за помощью и поддержкой к окружающим.
- стратегия избегания, когда человек пытается уйти от своих
проблем .
Больной может «уходить в болезнь», употреблять алкоголь,
наркотические вещества или же решить сбежать от своих проблем с
помощью суицида. Такие стратегии избегания являются одними из
ключевых при формировании дезадаптивного поведения. Тем не
менее уместность или неуместность этой стратегии зависит от
специфики стрессового фактора, состояния человека и его
внутренних ресурсов. Наиболее эффективным является
использование всех копинг-стратегий в зависимости от ситуации.
Болевое поведение.
Вся совокупность реакций, проявляющаяся в ответ на боль,
называется болевым поведением.
Оно может оказывать негативное влияние с помощью двух
механизмов: подкрепление извне и прямое влияние на его
дезадаптацию. Подкрепление может проявляться в получении
сочувствия и поддержки от окружения в ответ на
демонстрацию боли. Чем больше внимания получает человек,
тем чаще он прибегает к болевому поведению, что приводит к
за-креплению данного поведения.
Можно выделить три обязательных составляющих болевого
поведения:
- ограничение повседневной и профессиональной активности;
- систематическое использование медикаментов и
медицинских процедур;
- вербальные или невербальные знаки, транслирующие боль
(лексика, выражение лица, гримасы, алгические позы,
походка) .
Хорошим или адаптивным болевым поведением является
противоположность болевых реакций.
Эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции не
существуют изолированно. В процессе хронизации боли они
сплетаются в устойчивый, индивидуальный способ
переживания заболевания – ВКБ, которая становится той
призмой, через которую преломляется весь опыт болезни,
придавая личный смысл боли и определяя стратегии
адаптации или дезадаптации.
Таким образом, психологические факторы хронической боли
образуют сложную, динамическую систему, функционирующую на
трёх взаимосвязанных уровнях.
Эмоциональный уровень (тревога, страх, депрессия) формирует
аффективный фон, который усиливает субъективное страдание.
Когнитивный уровень (катастрофизация, дезадаптивные установки)
придаёт боли индивидуальный смысл, превращая её либо в
управляемый дискомфорт, либо в непреодолимую угрозу.
Поведенческий уровень (копинг-стратегии избегания, болевое
поведение) выступает внешним воплощением внутреннего опыта,
напрямую влияя на физическую дезадаптацию и социальное
функционирование.
Эти уровни не изолированы, а образуют дезадаптивные системы,
взаимно усиливая друг друга и способствуя хронизации боли. Их
интеграция происходит в рамках целостного субъективного
образования — ВКБ, которая выступает системообразующим
конструктом, определяющим фактором субъективного восприятия
боли.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ