Симптомы для студентов-медиков: Пособие по факультетской хирургии

ГОСУДАРСТВЕННОЕ О БРА ЗО ВА ТЕЛЬН О Е УЧРЕЖ ДЕНИЕ
ВЫСШЕГО П РО Ф ЕССИ О Н А ЛЬН О ГО О БРАЗОВАНИЯ
«САМ АРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ Й М ЕД И Ц И Н СКИ Й
УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СО Ц И А ЛЬН О М У РАЗВИТИЮ »
К аф едра ф акультетской хирургии
,
,
-
Самара 2010
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра факультетской хирургии
СИМПТОМЫ,
КОТОРЫЕ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ СТУДЕНТ,
ОКОНЧИВШИЙ КУРС
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Учебно-методическое пособие для студентов
Под редакцией проф. А.Н. Вачёва
2-е издание
ПРТГИ
САМАРА
2010
УДК 617(075)
ББК 54.5
С37
Составители: сотрудники кафедры факультетской хирургии
Заведующий кафедрой - доктор медицинских наук,
профессор Вачёв А.Н.
доцент, д.м.н. Капииуппин Х.А.,
доцент, к.м.н. Адыьиирин-Заде Э.Э.,
ассистент, к.м.н. Фролова Е.В.,
ассистент, к.м.н. Дмитриев О.Б.,
ассистент, к.м.н. Михайлов М.С.,
ассистент, к.м.н. Боклин А.А.У
ассистент, к.м.н. Андреев И.С.,
аспирант А.А. Козлов
Учебно-методическое пособие предназначено
для студентов лечебного факультета
Учебно-методическое пособие утверждено ЦКМС СамГМУ
(протокол № 6 от 30.05.05)
Рецензенты:
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом топографической анатомии
ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» д.м.н., профессор Е.А. Столяров;
заведующий кафедрой педагогики, психологии и психолингвистики ГОУ ВПО
«СамГМУ Росздрава» к.м.н., доцент А.Н. Краснов
С37
С им птом ы , ко то р ы е долж ен зн ать студент, окон чи вш ий курс ф акультетской х и р у р ги и : учебно-методическое
пособие для студентов / [Сост.: А.Н. Вачёв, Х.А. Калимуллин, Э.Э. А дыш ирин-Заде и др.]; Под ред. проф. Вачёва А.Н. 2-е изд. - Самара : О О О «Офорт», 2010. - 97 с.
ISBN 978-5-473-00658-2
ISBN 978-5-473-00658-2
© Оформление. О О О «Офорт»,
2010
С О Д ЕРЖ А Н И Е
I. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Тема: Аппендицит..................................................................... 4
Тема: Г£>ыжи живота................................................................. 7
Тема: Желчекаменная болезнь и её осложнения................. 9
Тема: Острый панкреатит......................................................13
Тема: Острая кишечная непроходимость............................ 14
Тема: Перитонит........................................................ ............17
Тема: Язвенная болезнь желудка и её осложнения........... 19
Тема: Рак желудка.................................................................. 24
Тема: Заболевания печени. Портальная гипертензия....... 25
П. ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Тема: Заболевания плевры.................................................... 27
Тема: Нагноительные заболевания лёгких......................... 31
Тема: Рак, эхинококк лёгкого. Лёгочные кровотечения... 32
Тема: Заболевания пищевода................................................ 33
Тема: Заболевания молочной и щитовидной железы........ 36
Ш. ХИРУРГИЯ СОСУДОВ
Тема: Хронические облитерирующие
заболевания артерий.............................................................. 39
Тема: Острая артериальная непроходимость..................... 42
Тема: Поражение брахиоцефальных артерий................... 43
Тема: Симптоматические гипертензии............................... 46
IV. ПРИЛОЖЕНИЕ........................................................................ 51
V. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Тестовые вопросы..................................
72
Ситуационные задачи......................................
77
Эталоны ответов к тестовым заданиям............................... 84
Эталоны ответов к ситуационным задачам........................ 84
з ___
I. ЗА БО Л ЕВ А Н И Я ОРГАНОВ
БРЮ Ш Н О Й П О ЛО С ТИ
Тема: АППЕНДИЦИТ
№
Симптом
1. С-м Кохера
2. С-м С итковского
Механизм
возникновения
Заболевание начинаетИннервация червеобразного отростка осуществся с появления боли в
эпигастральной области, ляется за счёт ветвей
верхнего брыжеечного
которая через 4-8 часов
перемещаются в правую сплетения и, частично, за
подвздошную область
счёт нервов солнечного
сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразие
локализации болей в
начале заболевания.
Как проверять
В положении пациента
При повороте больного
на левом боку отмечается на левый бок червеобразусиление боли в правой ный отросток и слепая
подвздошной области по кишка смещаются влево,
сравнению с положением натягивается фиксипациента на правом боку рующая их воспалённая
брюшина и брыжеечка
отростка, что приводит к
усилению боли в правой
подвздошной области
3. С-м О бразцова Положение больного лёжа на спине. П рижи(характерен
для ретромая слепую кишку через
цекального
переднюю брюшную
расположения стенку просят больного
червеобразного поднять прямую правую
отростка)
ногу. Боль в месте пальпации при этом усиливается
___ 4
К давлению руки врача
присоединяется давление от напрягающейся
подвздошно-поясничной
мышцы - между рукой
врача и мышцей уменьшается расстояние.
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
4. С-м БартоСначала пальпируют
мье - М ихель- правую подвздошную
сона
область в положении
больного лёжа на спине. Просят больного
повернуться на левый
бок. Вновь пальпируют
правую подвздошную область - боль при пальпации усиливается.
Механизм
возникновения
Воспалённый аппендикс
становится ближе к
передней брюшной стенке в положении больного
на левом боку.
5. С-м Ровзинга
Положение больного По мнению А.Г. Бржолёжа на спине. Одной
зовского, большую роль
рукой прижимают в левой играет передача давления
паховой области брюшную через брюшную стенку и
стенку так, чтобы сдавить внутренности, располонижнюю часть нисходяженные между пальпищей ободочной или нарующей рукой и очагом
чало сигмовидной кишки. воспаления. ПерерастяжеДругой рукой производят ние слепой кишки газами
толчкообразное давление играет меньшую роль.
на брюшную стенку выше
передавленной кишки.
6. С-м Щ ёткинаБлю мберга
в правой
подвздош ной
области
Растяжение и резкое
Сначала осуществляют
медленное давление на
сокращение париетальпереднюю брюшную стен- ной брюшины привоку в правой подвздошной дит к перераздражению
области - боли менее ин- нервных окончаний при
тенсивные, чем в момент воспалении брюшины
резкого отнятия производящей давление руки
Болезненность при пер- Гиперестезия кожных
куссии передней брюш- покровов в правой подвздошной области и
ной стенки в правой
реакция воспалённой
подвздошной области
брюшины
7. С-м Раздольского
5 ___
Продолжение
Механизм
возникновения
На вдохе наиболее
Положение больного 8. С-м Воскрерасслаблена передняя
лёжа на спине. Врач
сенского
левой рукой натягивает брюшная стенка. Быстрое
скользящее движение рурубашку над передней
брюшной стенкой. Кон- кой вызывает рефлекторное сокращение мышц
чики 2-3-4-го пальцев
правой руки устанавли- брюшной стенки, что
ваются в эпигастральной приводит к раздражению
области и во время вдоха воспалённой брюшины.
больного с умеренным
давлением проделывают
быстрые, не отрывая
руки от живота, скользящие движения косо вниз
к области слепой кишки.
В момент окончания
скольжения кисти боль в
правой подвздошной области резко усиливается.
9. С-м П ром пто- При мануальном влага- При воспалении придатв а (дифферен- лищном исследовании
ки матки отёчны, между
смещение шейки матки
циальноними и маткой появляются спайки
диагностиче- сопровождается резкой
болезненностью
ский с
воспалительными заболеваниями ж енской половой
сферы)
10. П ризнаки
При пальпации в правой Конгломерат из воспалиаппендикуляр- подвздошной области
тельного происхождения
ного и н ф и ль- определяется плотный,
сращений червеобразтрата
мало подвижный конгло- ного отростка с окрумерат, умеренно болезжающими его петлями
ненный.
кишечника, пряди
№
___ 6
Симптом
Как проверять
Окончание
Механизм
возникновения
В анамнезе - 2-3 дня тому сальника, париетальной
назад была типичная
брюшины, слепой кишки.
клиника острого аппендицита.
11. Признаки
При пальпации можно
Формирование абсцесса
нагноения
определить наличие
в правой подвздошной
аппендикуляр- размягчения в центре ап- области
ного ин ф и ль- пендикулярного инфильтрата
трата, появление флюктуации + гектическая
лихорадка + увеличение
лейкоцитоза, СОЭ
№
Симптом
Как проверять
12. С-м Михельсо- Усиление боли в правой
на у беремен- половине живота в поных
ложении пациентки на
правом боку.
Увеличенная матка давит
на очаг воспаления.
Тема: ГРЫЖИ ЖИВОТА
№
Симптом
1. Симптом
«каш левого
толчка»
2. Симптом
Потоцкого
Механизм
возникновения
Свободное перемещение
Палец исследующего
вводится в грыжевые
содержимого из брюшворота, просят больного ной полости в грыжевой
покашлять - ощущение, мешок и обратно
что в палец бьёт «резиновый мячик».
Как проверять
Позыв к мочеиспусканию Механическое раздрапри исследовании грыж е- жение стенки мочевого
вых ворот
пузыря. Встречается
при скользящей паховой
грыже, одной из стенок
которой является мочевой пузырь.
7 __
Окончание
Механизм
возникновения
Обследование пациента В положении лёжа выпя3. Знать объекв положение стоя и лёжа чивание исчезает, симптивны е п р и том кашлевого толчка
знаки вправи- (оценка объёма выпячивания) + проверка
положительный.
мой гры ж и
симптома «кашлевого
толчка» (см. Приложение, рис.1).
№
Симптом
Как проверять
Пациент в положение
4. Знать объекстоя и лёжа (оценка
тивны е п р и знаки невпра- степени выпячивания) +
вимой гры ж и проверка симптома
«кашлевого толчка»
5. Знать объективны е пр и знаки ущ емлённой гры ж и
В положении лёжа выпячивание не исчезает
из-за спаечного процесса
между тканями грыжевого кольца в грыжевых
воротах. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Болезненное, напряжён- Ущемление грыжевого
ное грыжевое выпячива- содержимого в грыжевых
ние + проверка симптома воротах.
«кашлевого толчка» и
вправимости невозможны + признаки кишечной
непроходимости
6. Знать объекПри осмотре - гипереВоспаление тканей,
тивны е п р и мия кожи над грыжевым окружающих грыжевой
знаки воспале- выпячиванием, отёк,
мешок
н и я гры ж и
болезненность при
пальпации, может быть
мацерация кожи.
___ 8
:
Механизм
возникновения
1. Н апряж ение
При сравнительной паль- При воспалении желчм ы ш ц перед- пации живота в правом ного пузыря у больноподреберье определяется го, ввиду раздражения
ней брюш ной стенки в
болезненность и напря- париетальной брюшины
в правом подреберье
правом подре- жение мышц передней
возникает болезненность
берье (defans) брюшной стенки
и напряжение мышц
передней брюшной
стенки
№
Симптом
Как проверять
2. Симптом
О ртнераГрекова
В положении больного
При поколачивании по
лёжа на спине поколачи- рёберной дуге справа
колебания передаются на
ванием ребром ладони
воспалённый желчный
(можно по тылу кисти,
положенной на рёберную пузырь
дугу) по рёберной дуге
слева и справа - справа
отмечается болезненность
3. С-м М ерфи
При глубоком вдохе 1-й
В положении больного лёжа на спине врач
палец левой кисти врача
оказывается в проекции
кладёт левую кисть
воспалённого желчного
на правую рёберную
пузыря. При вдохе желчдугу больного, отводит
ный пузырь приближаетсвой I палец на область
ся к передней брюшной
подреберья, проводит
пальпацию в правом под- стенке, что приводит к
усилению боли.
реберье и просит больного глубоко вдохнуть.
Больной прерывает вдох
из-за боли в правом подреберье.
9 __
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
4. С-м МюссиГеоргиевского
(френикуссимптом)
При одновременном
надавливании пальцами
на шее больного между
ножками кивательной
мышцы справа и слева
у места прикрепления
их к ключице и грудине
больной указывает на появление боли справа
5. Знать точку
пальпации
желчного пузы р я (т. Кера)
Точка расположена на
пересечении наружного края правой прямой
мышцы живота и рёберной дуги
Механизм
возникновения
Воспалённый желчный
пузырь вызывает раздражение диафрагмы
справа, что приводит к
иррадиации боли по ходу
правого диафрагмального нерва
Соответствует расположению желчного пузыря.
Болезненна при его воспалении
Растяжение и резкое
Сначала осуществляют
6. Симптом
сокращение париетальмедленное давление на
Щ ёткинаБлюмберга
ной брюшины привопереднюю брюшную
в правом под- стенку в правом подребе- дит к перераздражению
реберье
рье - боли менее интен- нервных окончаний при
сивные, чем в момент
воспалении брюшины
резкого отнятия производящей давление руки
7. Знать объективны е п ри знаки холедохолитиаза
___ 10
Желтушность склер
и кожных покровов,
появившаяся у больного
после болевого приступа
в правом подреберье.
Возможен кожный зуд
(расчёсы на коже).
При прохождении камня
из желчного пузыря в
общий желчный проток
происходит обтурация
желчевыводящих путей и
развивается подпечёночная желтуха.
Моча у больного темная
(цвета «пива»),
Повышение концентрации прямого билирубина
в крови, повышение
уробилина в моче.
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
стул - ахоличен (светлый, вплоть до белого)
Механизм *
возникновения
Отсутствие поступления
желчи в ЖКТ приводит к
отсутствию стеркобилина в кале.
- При УЗИ - камни
Расширение холедоха
в желчном пузыре,
выше места препятствия.
увеличение диаметра
Дефект наполнения конхоледоха более 1 см. При трастом в месте локалиэндоскопической ретро- зации камня
градной холецистопанкреатографии (ЭРХПГ)
и интраоперационной
холангиографии - дефект
наполнения в области
конкремента, расш ирение холедоха выше
препятствия, контраст
в ДПК не поступает (см.
Приложение, рис.2, 3)
Знать
признаки
вентильного
кам ня
- интермиттирующая
желтуха
- при интраоперационной холангиографии дефект наполнения в
области конкремента и
частичное поступление
контраста в ДПК (см.
Приложение, рис.4).
- камень в дистальном
отделе холедоха или в
ампуле большого дуоденального сосочка, который в силу своих размеров
не может пройти в 12перстную кишку. Камень
вклинивается и обтурирует просвет холедоха. При
нарастании внутрипросветного давления холедох
становится шире - камень
«всплывает» - желтуха
уменьшается.
11 ___
Окончание
№
Симптом
Как проверять
Пальпация в правом
8. Синдром
подреберье увеличенКурвуазье (в
качестве диф- ного, напряжённого,
ференциальной но безболезненного
желчного пузыря +
диагностики)
механическая желтуха.
Признаки системной
воспалительной реакции
отсутствуют
Механизм
возникновения
Нарушение оттока желчи
из желчного пузыря
вследствии обтурации
общего желчного протока при раке головки поджелудочной железы без
признаков воспаления
При пальпации живота в
9. Знать, о чём
свидетельству- правом подреберье опреНарушение оттока желчи
деляется увеличенный,
ет пальпация
напряжённый желчный из желчного пузыря (во-у в е л и ч ен н о - пузырь. При УЗИ брюш- дянка желчного пузыря)
ной полости - увеличего безболезненного ж елч- ние размеров желчного
ного п узы ря
пузыря, наличие конкрементов в шейке пузыря
или пузырном протоке
(см. Приложение, рис.5)
- увеличенного болезненного желчного
пузы ря
___ 12
При пальпации живота
в правом подреберье
определяется болезненный и напряжённый
желчный пузырь
Нарушение оттока желчи
из желчного пузыря и
наличие гнойного воспалительного процесса в
желчном пузыре (признаки обтурационного
холецистита - эмпиема
желчного пузыря)
:
№
Симптом
1. С-м Керте
Механизм
возникновения
Болезненная поперечная Рефлекторное сокрарезистентность передней щение мышц передней
брюшной стенки в про- брюшной стенки
екции поджелудочной
железы (в эпигастральной области и левом подреберье на 4-5 см выше
пупка)
Как проверять
2. С-м Воскресенского
Пульсацию брюшного
отдела аорты определить
методом пальпации
невозможно, а на бедренных артериях пульс
сохранён
«Экранирование» пульсации брюшного отдела
аорты вследствие отёка
поджелудочной железы
3. С-м МейоРобсона
Болезненность в левом
реберно-позвоночном
углу при пальпации
Зоны Захарина-Геда
4. Знать
при знаки панкреонекроза:
Внешний
осмотр
пациента
- цианоз боковых стенок
- с-м Греяживота
Тернера
- с-м М ондора - фиолетовые пятна на
лице и туловище
- с-м Куллена - желтоватоцианотичная окраска
кожи вокруг пупка
Паралич микроциркуляторного русла при
ферментемии (ферменты
поджелудочной железы
поступают в кровеносное
русло - феномен уклонения ферментов)
1 3 ___
Окончание
№
Механизм
возникновения
Данные лабора- Резкое снижение показа- Некроз клеток подторных мето- телей диастазы, которые желудочной железы и
дов обследова- до этого были повышены прекращение выработки
ния
ферментов (амилазный
криз)
Симптом
Как проверять
Данные лапароскопии
Геморрагический выпот
в свободную брюшную
полость
5. С-м Гербиха
6. С-м Гобиа
Паралич микроциркуляции и пропотевание
форменных элементов
крови
- «Стеариновые» бляшки Нарушение кальциевого
на брюшине
обмена и повышение
уровня жирных кислот в
крови
Вздутие в надпупочной
Изолированный парез
области
поперечно-ободочной
кишки
Симптом «светлого
Вздутие поперечноживота» при обзорной
ободочной кишки и
рентгенографии брюш- тонкой кишки вследствие
ной полости (см. Прило- ферментемии
женйе рис.6)
:
№
Симптом
1. С-м Валя
___ 14
Механизм
возникновения
Видимая асимметрия
Завернувшаяся переживота при осмотре, при раздутая петля тонкой
пальпации - определекишки
ние перераздутой петли
кишечника с высоким
тимпанитом над ней при
перкуссии
Как проверять
Продолжение
Механизм
возникновения
2. С-м Шланге
Видимая
Усиление перистальтики
невооружённым глазом в начальной фазе при
перистальтика
механической кишечной
непроходимости
Схваткообразная боль на Возникновение боли в
3. «Илеусный
крик»
высоте перистальтичепериод натяжения брыской волны
жейки при «подходе» перистальтической волны к
препятствию
4. С-м Склярова Аускультация при одно- Перемещение скопив(шум плеска) временных толчкообраз- шейся в кишке жидкости
ных движениях передней
брюшной стенки (баллотации) перерастянутой
петли кишечника
5. С-м Спасоку- Аускультация брюшной Пропотевание жидкости
коцкого (шум полости
в просвет кишечника на
падающей
фоне отсутствия перикапли)
стальтики при параличе
кишечника.
6. С-м ЛотейсВыслушивание при
Паралич кишечника
сена
аускультации живота
сердечных тонов и дыхательных шумов
7. С-м Грекова
Зияющий анус при
Паралич анального сфин(«Обуховской ректальном пальцевом
ктера при обтурационной
больницы»)
исследовании, ампула
толстокишечной (низкой)
прямоу кишки пуста
непроходимости
8. Каловые массы Исследование per rectum При инвагинационной
типа «малинокишечной непрохового желе»
димости происходит
сдавление сосудов стенки
кишки (в большей степени вен) и пропотевание
форменных элементов
крови в просвет кишки
№
Симптом
Как проверять
15 ___
Продолжение
№
Симптом
9. С-м ЦегеМантейфеля
10. Знать, что
такое «каловая» рвота
11. Выраженное
обезвоживание
Механизм
возникновения
Невозможность постаОбтурация опухолью
ректосигмоидного отдела
вить клизму - вода тут
же выливается из кишки толстой кишки
наружу
Парез сфинктеров ЖКТ
Рвота тонкокишечным
застойным содержимым и антиперистальтика
желудка, переполнение
с неприятным запахом.
приводящего отдела
кишки
Как проверять
Потеря жидкости:
- Сухость языка
- в просвет кишки
- тахикардия
- снижение тургора кожи - со рвотой
- пропотевание жидко- повышенный гематости в свободную брюшкрит (по данным ОАК)
ную полость
12. Знать рентгенологические
признаки
острой кишечной непроходимости:
- чаши Клойбера
- складки Кер- Обзорная рентгеногракринга
фия органов брюшной
полости (см. Приложение, рис. 7, 8, 9)
- пневматоз
тонкой кишки
- с-м трезубца Рентгеноконтрастная
колонография с сульфатом бария
___ 16
- Раздутые петли кишечника с уровнем жидкости
в них
- Поперечная исчерченность перераздутых
кишечных
Характерен для паралитической кишечной
непроходимости
Характерно для тонкотолстокишечной инвагинации
Окончание
№
Симптом
- проба
Н апалковаШ варца
Как проверять
Динамическое рентгеноконтрастное исследование ЖКТ с сульфатом
бария (см. Приложение,
рис. 10)
Механизм
возникновения
Определяют скорость и
возможность поступления рентгеноконтрастного вещества в толстый кишечник. В норме сульфат
бария до слепой кишки
доходит за 6-8 часов
:
№
Симптом
1. Симптом
Щ еткинаБлюмберга
2. Локальное
мыш ечное
напряж ение
(дефанс)
Механизм
возникновения
Растяжение и резкое
Сначала осуществляют
медленное давление на
сокращение париетальной брюшины привопереднюю брюшную
стенку - боли менее ин- дит к перераздражению
тенсивные, чем в момент нервных окончаний при
резкого отнятия произ- воспалении брюшины
водящей давление руки
Напряжение мышц
Защитная реакция брюпередней брюшной стен- шины на воспаление
ки определяется методом
пальпации над очагом
воспаления
Поверхностная методи- Реакция париетальной
брюшины на
ческая пальпация
раздражение
Как проверять
3. Н апряж ение
всей передней брюш ной
стенки при
пальпации
(«доскообразны й живот»)
Скопление перитонеальПри ректальном иссле4. С-м Кулендовании определяют бо- ного экссудата в нижнем
кам пф а
лезненность и нависание этаже брюшной полости
передней стенки прямой
кишки
17 __
Окончание
№
Симптом
5. Лицо Гиппократа
6. Отсутствие
движ ений передней брю ш ной стенки
при ды хании
Механизм
возникновения
Мертвенно-бледная с си- Проявления выраженной
нюшным оттенком кожа интоксикации
лица, глубоко запавшие
глаза, тусклые роговицы,
заострённый нос
Как проверять
На просьбу врача
«дышать животом»,
отмечается отсутствие
брюшного дыхания или
отставание того или
иного отдела брюшной
стенки
При выслушивании
7. Симптом
перистальтики кишеч«гробовой
тиш ины» или ных шумов нет, выслувы слуш ивания шиваются сердечные и
дыхательные шумы
над ж ивотом
дыхательных
и сердечных
ш умов
Щадит живот из-за усиления болей при малейшем движении
Парез желудочнокишечного тракта
8. Наличие сво- Отметка границы поВ отлогих местах брюшбодной ж идко- явления тупости при
ной полости скапливаетсти в брюш ной перкуссии лежа на спине, ся свободная жидкость
полости
изменение этой границы
при перкуссии на боку.
При выявлении этого
симптома в обязательном
порядке необходимо выполнение УЗИ брюшной
полости
___ 18
Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯ
Механизм
возникновения
Обострение язвенной болезни желудка
Болезненность в эпига- Раздражение через перед1. Симптом
стральной области при
Менделя
нюю брюшную стенку
перкуссии передней
язвы желудка
брюшной стенки
2. Рентгенологические симптомы язвы:
№
Симптом
Как проверять
- симптом
ниши (Гаудека)
- воспалительный вал (линия
Хемптона)
Видны на рентгенологи-
Морфологическое из- конвергенция ческом снимке при двой- менение ткани желудка
ном контрастировании
и ДПК при язвенной боскладок
лезни (язва - рубцовый
с сульфатом бария (см.
- рубцовая
Приложение, рис. 11)
процесс: «-« ткань)
деформация
стенки желудка
иДПК
- симптом
указующего
перста
(Де Кервена)
- зияние привратника или
пилороспазм
Перфорация язвы желудка
Перераздражение блуж3. Брадикардия в Определение пульса за
дающего нерва из-за возранние сроки 1 минуту на лучевой
действия желудочного
артерии
перфорации
сока на его чувствитель(первые 30ные окончания
40 мин)
1 9 ___
Продолжение\
Механизм
возникновения
4. В ынуж денное Пациенты м алоподвиж - При движении больного
ны, сидят на корточках, экссудат в свободной
положение
обхватив колени руками, брюшной полости перемещается и раздражает
или лежат на правом
боку с приведёнными к чувствительные нервные
животу коленями
окончания париетальной
брюшины - больной
рефлекторно ограничивает контакт брюшины
с желудочным содержимым, излившимся в
свободную брюшную
полость
№
Симптом
Как проверять
Поверхностная методи5. Напряжение
всей передней ческая пальпация
брюшной стенки при пальпации («доскообразны й
живот»)
Реакция париетальной
брюшины на раздражение и выраженное
защитное напряжение
мышц передней брюшной стенки
6. Симптом
Сначала осущ ествляют Растяжение и резкое
медленное давление на сокращение париетальЩеткинаной брюшины привоБлюмберга по переднюю брюшную
всей поверхно- стенку - боли менее
дит к перераздражению
сти ж и во та
интенсивные, чем в
нервных окончаний при
момент резкого отнятия воспалении брюшины
производящ ей давление
руки
7. С-м исчезнове- При перкуссии «отсутн и я «печеноч- ствует» нижняя граница
ной тупости» печени (над печенью сохраняется тимпанит)
___ 20
Скопление газа в свободной брюшной полости
под правым куполом
диафрагмы
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
В положении стоя попавш ий в свободную
брюшную полость из
желудка газ скапливается под диафрагмой.
Рентгенологически это
определяется в виде просветления серповидной
формы между правым
куполом диафрагмы и
печенью
8. Симптом
«серпа» при
обзорной
рентгенографии брюшной
полости
Обзорная рентгенография брюшной полости
с захватом диафрагмы.
Исследование проводят
в положении больного
стоя (см. Приложение,
рис. 12)
9. Определение
свободной
жидкости в
отлогих местах
брюшной полости
В отлогих местах брюшПроводится перкуссия
ной полости скапливаетот белой линии живота
ся экссудат
к боковой поверхности. Отметка границы
появления тупости при
перкуссии лежа на спине,
изменение этой границы
при перкуссии пациента
на боку
10. «Шум плеска»
Остаточная пища в
Проверяется утром,
натощак, до приёма боль- желудке и замедленная
эвакуация содержимого
ным пищи.
Фонендоскоп устанавли- из желудка при стенозе
вают в эпигастральную язвенной или опухолевой
область, а затем справа этиологии
и слева от белой линии
живота врача производит толчкообразные
движения (бимануальная пальпапция).
Аускультативно выслушивается плеск
Стеноз привратника
2 1 ___
Продолжение
Механизм
возникновения
Фонендоскоп устанавли- Опущение нижней гра11 Определение
вают в эпигастральную
ницы желудка вследниж ней гран и цы желудка область и расходящими- ствии увеличения его
размеров. Вариабельна
ся, линейными движеметодом
ниями пальцами или
в зависимости от заполаускультоперкуссией определяется нения желудка содержиафрикции и
аускультопер- изменение звука - ниж - мым и степени стеноза
няя граница желудка
привратника
куссии
На тыльной поверхности При обезвоживании
12 Определение
уменьшается тургор
тургора кож и кисти берется кожная
складка - в норме раскожи
правляется за 5 секунд
полностью. При обезвоживании - медленнее
К ровотечение
13. Общ ие п р и Внешний осмотр, опреде- Анемия
знаки крово- ление частоты пульса,
измерение артериального
потери:
давления, общий анализ
- бледность
кожных покро- крови
вов и видимых
слизистых
- снижение
артериального
давления
- тахикардия
- снижение
уровня гемоглобина,
эритроцитов
14 Рвота типа
При расспросе и осмоПоступление крови в
«кофейной
тре рвота желудочным
желудок. Взаимодействие
гущи»
содержимым с примесью соляной кислоты с гемохлопьев коричневого
глобином и образованием
цвета
соляно-кислого гематина,
который выглядит как
хлопья коричневого цвета
Симптом
№
22
Как проверять
Продолжение
Механизм
возникновения
15 Мелена
При ректальном исследо- Обусловлено образовании или при осмотре
ванием соляно-кислого
кала - дегтеобразный, мас- гематина в желудке и
лянистый, черного цвета дальнейшим поступленисо специфическим запахом ем его в кишечник
разлагающейся крови
16 Усиленная
Аускультация брюшной Раздражение стенки кишперистальтика полости
ки продуктами распада
киш ечника
крови и за счёт этого усиление перистальтики
П енетрация я зв ы
17. Изменение
характера и
локализации
боли. Появление признаков
поражения
органа, в который произошла
пенетрация:
- поджелудоч- См. острый панкреатит
Повреждение ткани подной железы
желудочной железы.
Формирова- поперечноЧастый жидкий стул с
ободочной
частицами непереварен- ние желудочнотолстокишечного свища
кишки
ной пищи
М алигнизация я зв ы
18. Уменьшение
См. тему Рак желудка
интенсивности
болей, исчезновение связи
возникновения
боли с приёмом
пищи.
Появление
признаков, характерных для
рака желудка
\"
Симптом
Как проверять
23 __
Окончание
Симптом
№
Как проверять
19. Знать рентге- Фиброгастродуоденонологические скрпия желудка и ренти эндоскопиче- геноконтрастное исслеские признаки дование желудка и ДПК с
малигнизации сульфатом бария
язвы желудка
Механизм
возникновения
Растущая опухоль - «+»
ткань
- подрытость
краёв язвы исчезает
- фестончатость краёв
язвы
- ригидность
стенки желудка
- исчезновение
конвергенции
складок вокруг
язвы
- повышенная
контактная
кровоточивость слизистой
:
№
Симптом
1. Знать малые
признаки
Савицкого
___ 24
Механизм
возникновения
При расспросе выявляет- Раковая интоксикация
ся немотивированная общая слабость, похудание,
снижение работоспособности, повышенная потливость, субфебрилитет,
отсутствие аппетита
Как проверять
Окончание
No
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
2 Знать места
наиболее
частых метастазов при раке
желудка
- М етастаз
Вирхова
- Пупок
- М етастаз
Круккенберга
(яичники)
- М етастаз
Ш ницлера
(пузырнопрямокишечная и пузырноматочная
складки)
- Методом пальпации
определяют увеличенЛимфогенный путь
ный лимфоузел в левой метастазирования при
надключичной области
раке желудка
между ножками кивательной мышцы
- При пальпации в около
пупочной области
- Интраоперационно при
обязательной ревизии
малого таза
:
№
Симптом
1 С-м Ровиги
.
Механизм
возникновения
При перкуссии или паль- Находящаяся под больпации эхинококковой ки- шим давлением жидкость
сты печени определяются в эхинококковой кисте
равномерно и быстро
волны флюктуации
передаёт колебания
Как проверять
2 5 __
Продолжение
№
Симптом
2 С-м «головы
Медузы»
Механизм
возникновения
«Передний» портокаВидимая значительная
венозная коллатеральная вальный анастомоз.
сеть на передней брюш- Длительно существуюной стенке, расходящаяся щее высокое давление
от пупка (см. Приложе- в портальной вене
(> 12 мм рт с т ) приводит
ние, рис. 14)
к реканализации пупочной вены и расширению
подкожных вен в околопупочной области
Как проверять
«Железная плотность» 3 С-м Л ю бимова При пальпации печени
определяется чрезвычай- поражение печени аль(«железной
веококком. Может быть
но плотный её край
плотности
и при циррозе печени
печень»)
4 В арикозное
расш ирение
вен пищ евода
и желудка
Выявляется при фиброэзофагогастроскопии (см. Приложение,
рис. 15), рентгенографии
с барием
«Верхний» портокавальный анастомоз.
Обусловлен портальной
гипертензией в системе
анастомозов между V .
coronaria ventriculi (приток v. portae) и пищеводным сплетением (приток
v. cava superior)
5 Спленомегал и я (увеличение размеров
селезёнки)
Увеличение размеров
селезёнки, выявляемое
при пальпации или
перкуссии, а также при
ультразвуковом исследовании органов брюшной
полости
Венозное полнокровие
селезёнки из-за нарушения оттока крови из
неё. Функция органа не
нарушена
6 Гиперспленизм Анемия, лейкопения,
(«усиление»
тромбоцитопения с
функции селе- геморрагическими прозёнки)
явлениями
___ 26
Гиперфункция селезёнки.
Может быть без увеличения её размеров
Окончание
Механизм
возникновения
7 С-м объёмного Компьютерная томогра- Округлая тень в печени
образования
фия брюшной полости
различных размеров и
в печени при
(см. Приложение, рис. 13) локализации. Характерна
компьютерной
для рака, кисты, абсцесса
томографии
печени
(КТ)
N»
Симптом
Как проверять
II. ГРУДН А Я Х И РУ РГИ Я
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
№
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
Эмпиема плевры
1. Деформация грудной
клетки при
эмпиеме плевры и изменение ширины
межрёберных
промежутков
- при острой эмпиеме- Продуктивный прорасширение грудной
цесс. Гной, накапливаклетки и выбухание меж- ясь в грудной полости,
рёберных промежутков приводит при острой
на стороне поражения
эмпиеме к расширению
при осмотре
грудной клетки и вы буханию межрёберных
промежутков.
- При хронической
- рубцовые процессы
эмпиеме - сужение
в плевральной полости
грудной клетки и умень- приводят к сужению
шение межрёберных
грудной полости и межпромежутков на стороне рёберных промежутков
поражения
2. Отставание
Данные физикального
поражённой
обследования - осмотр
стороны грудной клетки при
акте дыхания
Отсутствие лёгочной
ткани из-за смещения
лёгкого скопившимся
в плевральной полости
жидкостью
2 7 ___
Продолжение
Механизм
возникновения
3. О тсутствие
При аускультации
Гной и шварты хуже продыхание над областью
или ослаблеводят дыхательные шумы
ние ды хания
эмпиемы не определяется как при острой, так и при
при аускульта- или ослаблено
хронической эмпиеме
ци и на стороне
пораж ен ия
4. П ритупление При перкуссии в зоне
Отсутствие лёгочной
перкуторного скопления экссудата
ткани из-за смещения
тона на сторо- отмечается притупление лёгкого скопившимся эксне пораж ения лёгочного тона
судатом либо из-за шварт
5. С-м Дегио
При наклоне больного в Растяжение листков восздоровую сторону - уси- палённой плевры
ление боли со стороны
поражения
6 Рентгенологи- Рентгенография органов Скопление в плевральческие п р и грудной клетки. Синдром ной полости жидкости
знаки острой обширного однородноэмпиемы
го затемнения нижнеплевры
латеральной части лёгочного поля с косой или
прямой верхней границей.
Смещение средостения
в сторону, противоположную поражению (см.
Приложение, рис. 16)
7. Знать, что
Перкуторный симптом. Наличие жидкости в
такое линия
Представляет собой
плевральной полости без
Эллисапараболическую кривую, воздуха. Линия ф ормиДамуазо (при
высшая точка которой
руется за счёт силы поперкуссии и
расположена у внутрен- верхностного натяжения
рентгенологи- него края лопаптки,
чески)
спускается отлого вниз
и кпереди к грудине.
Между позвоночником и
этой линией перкутороной тупости открывается
№
___ 28
Симптом
Как проверять
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
пространство с более
ясным перкуторным
звуком - треугольник
Гарланда, а рядом, на
здоровой стороне - треугольник Раухфуса-Грокко
с притупленным звуком.
Рентгенологически
-косая (в виде параболы)
линия уровня жидкости
в плевральной полости
(см. Приложение, рис. 17)
8. Горизонтальный уровень
жидкости в
плевральной
полости
Рентгенография органов Наличие в плевральной
грудной клетки (см. П ри- полости жидкости и
воздуха (гидропневмоложение, рис. 18)
торакс)
9 Рентгенологи- Рентгенография органов Утолщенная висцеральческие призна- грудной клетки (см. При- ная плевра, отграниченки хроничеложение, рис. 19)
ные полости, содержаской эмпиемы
щие жидкость (гной)
плевра
Пневмоторакс
Отсутствие лёгочной
ткани из-за смещения
лёгкого скопившимся
в плевральной полости
воздухом
10. Отставание
поражённой
стороны при
акте дыхания
Данные физикального
обследования - осмотр
11. Ослабление
дыхательных
шумов или их
исчезновение
Отсутствие лёгочной
Данные физикального
обследования - аускуль- ткани из-за смещения
лёгкого скопившимся
тация
в плевральной полости
воздухом
2 9 ___
Окончание
№
Симптом
12. Н а пораж ённой стороне
определяется
вы сокий тимпанический
звук
Как проверять
Данные физикального
обследования перкуссия
Механизм
возникновения
Наличие в плевральной
полости воздуха
13. Д ыхательная Данные физикального
недостаточобследования
ность:
- частота дыхания больше 22
в минуту
- поверхностное дыхание
- акроцианоз
- тахикардия
Гипоксия вследствии нарушения функции лёгких
14. Знать рентге- Рентгенография органов
нологические грудной клетки. Отсутствие лёгочного рисунпризнаки
пневмоторакса ка на периферии, тень
коллабированного (поджатого) лёгкого с чёткой
наружной границей (см.
Приложение, рис. 20)
Скопления в плевральной полости воздуха
приводит к поджатию
лёгочной ткани
15. Симптом
Рубинш тейна
Смещение органов
средостения в сторону
гиповентиляции при
пневмотораксе
___ 30
Смещение трахеи
в больную сторону
Тема: НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
№
Симптом
Как проверять
Сравнительная перкус1. Притупление
перкуторного сия лёгких
тона над очагом поражения
2. Усиление
бронхофонии
и голосового
дрожания на
стороне поражения
Механизм
возникновения
При воспалении лёгочная ткань уплотняется,
что приводит к притуплению лёгочного тона
По принятой методике
При воспалении легочная ткань уплотняется,
что приводит к улучшению проводимости звука
3. Амфорическое Аускультация грудной
дыхание
клетки
Над полостью абсцесса
при его дренировании
в бронх (2-ая стадия
течения острого абсцесса
лёгкого)
4. Знать рентгенологические
признаки
абсцесса лёгкого в стадию
до прорыва в
бронх.
Отсутствие дренироваРентгенография органов грудной клетки (см. ния абсцесса через бронх,
Приложение, рис. 21).
поэтому в полости абУчасток округлого затем- сцесса только жидкость,
без воздуха
нения без уровня жидкости с воспалительным
инфильтратом вокруг
Дренирование и удале5. Знать рентге- Рентгенография органологические нов грудной клетки (см. ние части содержимого
абсцесса через бронх, попризнаки аб- Приложение, рис. 22).
этому в полости абсцесса
сцесса лёгкого Участок округлого зав стадию после темнения с горизонталь- и жидкость, и воздух
прорыва в
ным уровнем жидкости и
воздуха
бронх.
3 1 ___
Тема: РАК, ЭХИНОКОКК ЛЁГКОГО.
ЛЁГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Механизм
возникновения
На стороне поражения
При обтурации и сдав1. Знать
объективны е сужение межрёберных
ления бронха опухолью
признаки и
промежутков, притупле- гиповентиляция сегменрентгеноние перкуторного тона, та или доли
ослабление дыхания.
логическую
Рентгенологически трекартину при
обтурационугольная тень с верном ателектазе шиной, обращенной к
корню
№
Симптом
2. Знать рентгенологические
признаки
центрального
рака лёгкого
Как проверять
Обзорная рентгенография органов грудной
клетки (см. Приложение,
рис.23).
Ателектаз доли или лёгкого вследствие обтурации бронха крупного
калибра
3. Знать рентге- О бзорная рентгеноОкруглое затемнение с
нологические графия органов груднечёткими контурами
вследствие обтурации
при знаки пе- ной клетки, линейная
бронхов мелкого калибра
риф ерического томограмма грудной
клетки (см. Приложение,
рака лёгкого
рис. 24, 25)
4. П ризнаки
легочного
кровотечения
Прожилки крови в мо- Распад опухоли, аррозия
кроте (кровохарканье)
сосудов при абсцессе легили обильное отхожкого или бронхоэктазах,
дение алой, пенистой
артериовенозных свищах
крови при кашле (кровотечение)
5. Симптом
Дилона
Отведение лопатки от
Уменьшение объема
грудной клетки на сторо- гемиторакса при фиброзе
не поражения
лёгочной ткани
__ 32
Окончание
Механизм
возникновения
6. Рентгенологи- Обзорная рентгенограОкруглое затемнение с
ческие призна- фия органов грудной
чёткими контурами и
ки при эхино- клетки (см. Приложение, толстой капсулой. Может
кокке лёгкого рис. 26)
быть несколько округлых
образований в различных сегментах лёгкого
(материнская и дочерние
кисты)
7. Симптом
Свободное пространСкопление воздуха
отслоения
ство и двойной контур
между хитиновой и ф и(Штерна) при эхинококковой кисты
брозной оболочкой при
рентгенограна рентгенограмме (см.
гибели паразита
Приложение, рис. 27)
фии органов
грудной клетки
8. С-м Немирова Рентгеноскопия грудной Свидетельствует о тонклетки. При вдохе и вы- костенном образовании
дохе киста меняет форму. (эхинококковая киста,
острый абсцесс лёгкого)
No
Симптом
Как проверять
Тема: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
№
Симптом
1. Симптом
Бойса
2. Симптом
Купера
Механизм
возникновения
Урчание, слышимое при Застой пищи в дивернадавливании на бокотикуле пищевода при
вую область шеи в про- дивертикуле Ценкера
екции образования (чаще (глоточно-пищеводный
дивертикул)
слева) в положении
больного стоя или сидя
Шум плеска, выслушива- Застой пищи в диверемый на шее при перкус- тикуле пищевода при
дивертикуле Ценкера
сии над дивертикулом
пищевода, после того, как (глоточно-пищеводный
больной выпьет воду и
дивертикул)
запрокинет голову назад
Как проверять
___
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
3. И стинная
дисф агия
Не проходит твёрдая
пища, жидкость проходит
4. П арадоксальн ая дисф агия
(характерно
при ахалазии
кардии)
5. Симптом
Романова
При глотании не проходит жидкая пища при
сохранении проходимости твёрдой
Механизм
возникновения
Механическая обтурация
просвета пищевода при \
опухоли ли рубцовой
стриктуре пищевода
Расстройство иннервации на начальном этапе
заболевания
Загрудинная или межло- Острый медиастинит при
паточная боль, усиливаю- разрыве пищевода
щаяся при глотании и
запрокидывании головы
6. Рентгенологи- Расширение тени средосте- При перфорации пищевоческие при зн а- ния при обзорной рентге- да в средостение выходят
ки медиастинографии грудной клетки воздух, кровь. Быстро
нита
(см. Приложение, рис. 28) развивается воспаление
7. Перкуссия
Болезненность
Повышение напряжения
грудины
при перкуссии
в переднем средостении
из-за гноя и инфильтрапо грудине
ции тканей
8. Знать рентге- Рентгеноконтрастное
Дефект наполнения с ненологические исследование пищевода ровны м и контурами
при знаки рака с сульфатом бария (см.
пищ евода
Приложение, рис. 29, 30)
9. Знать рентге- Рентгеноконтрастное
Депо контраста за контунологические исследование пищевода рами пищевода
признаки
с сульфатом бария (см.
дивертикула
Приложение, рис. 31)
пищ евода
10. Знать ренгеРентгеноконтрастное
Симптом «мышиного
нологические исследование пищевода хвоста» или «пламени перевёрнутой свечи - степри знаки аха- с сульфатом бария (см.
ноз в дистальном отделе
лазии кардии Приложение, рис. 32)
пищевода с расширением
пищевода выше места
сужения
Окончание
№
Симптом
11. Знать ренгенологические
при знаки
рубцовой
стриктуры
пищ евода
Как проверять
Рентгеноконтрастное
исследование пищевода
с сульфатом бария (см.
Приложение, рис. 33)
Механизм
возникновения
Дефект наполнения с
ровными контурами
протяжённость до 2 см.
В анамнезе - ожог пищевода
Увеличение величины
12. Знать рентге- Рентгеноконтрастное
нологические исследование пищевода угла Гиса.
при знаки гры - (рентгенография и рент- Появление депо бария
ж и пищ евод- геноскопия) с сульфатом выше диафрагмы. Отменого отверстия бария в вертикальном и в чается более 4-6 складок
слизистой желудка над
диаф рагм ы
горизонтальном поло(ГПОД)
жении (см. Приложение, диафрагмой
рис. 34, 35, 36)
13 Знать эндоско- Эзофагогастродуодено- Развитие воспаления
пические п ри- скопия (см. Приложение, слизистой оболочки
пищевода вследствии
знаки гры ж и рис. 37)
гастроэзофагеального
пищ еводного
рефлюкса и рефлюксотверстия диаэзофагита. При тяж ёф рагм ы
лых формах эзофагита
возможно развитие язв
пищевода и возникновение пищеводных кровотечений
3 5 ___
Тема: ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ
И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Механизм
возникновения
Выявление очаговых
1. Знать методику Обследование ж елезы
пальпации мо- лучше всего проводить в уплотнений в ткани молочной железы, середине менструального лочной железы
цикла. Осмотр больной
пальпацию
подмышечных, в положении «подбоченясь» - руки больной
п од-и наддолжны быть на талии.
ключичных
лимфатических Пальпацию молочных
желёз следует вы полнять
узлов
в положении больной
стоя, сидя и в полож ении лёжа. Пальпацию
производят бимануально
кончиками пальцев или
ладонной поверхностью
кисти. Обязательна пальпация обеих молочных
желёз.
№
Симптом
Как проверять
Пальпация надклю чич- Поражение опухолевыми
ных, подключичных,
клетками приводит к
парастернальных лим изменению плотности и
фоузлов, лимфатический размеров регионарных
узел Зоргеуса (подлопа- лимфатических узлов
точный)
при злокачественных
процессах в молочной
железе
2. Симптом
«лимонной
корочки»
___ 36
Над пальпируемым об- Признак вовлечения
разованием при попытке в опухолевый процесс
кожи
«взять» кожу в складку
кожа имеет вид «лимонной корочки»
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
Прорастание опухоли в
нижележащие слои
3. Н еп о д в и ж н о сть м ол оч н ой ж ел езы
по о тн о ш е нию к больш ой грудной
мыш це
При смещении молочной железы вместе с ней
смещается и большая
грудная мышца
4. Симптом
П рибрам а
Смещаемость опухоли
при смещении соска
5. Знать методику пальпации
щ итовидной
железы
Во время пальпации
При пальпации щ итовидбольной сидит, не наной железы оценивают
прягая мышцы шеи и
размеры, форму железы,
немного опустив подконсистенцию её ткани,
бородок. С помощью
её смещаемость и связь с
поверхностной пальпа- окружающими тканями
ции определяют контуры щитовидной железы.
Для пальпации боковых
долей щитовидной
железы надо установить
большой палец кисти
у передне-внутреннего
края соответственно боковой доле щ/в железы,
а остальные пальцы - по
задней поверхности
шеи. Большую роль для
определения размеров
и формы щитовидной
железы оказывает акт
глотания, производимый
больным во время пальпации железы
Прорастание опухоли
в область соска и fasc.
pectoralis
3 7 ___
Окончание
№
Симптом
6. Симптом
Труссо
Как проверять
Механизм
возникновения
Признак
гипопаратиреоза
При сдавлении нервнососудистого пучка верхней конечности в средней трети плеча могут
наблюдаться судороги
кисти- кисть приобретает форму руки акушера
Сокращение мышц лица Признак тетании,
7. Симптом
Х востека
при постукивании моло- характерно для гипопаточком по скуловой кости ратиреоза
Избыток тиреоидных
8. Симптом Грефе Отставание верхнего
гормонов, наличие
века от радужной обоофтальмопродуцируюлочки при взгляде вниз
так, что появляется белая щих антител
полоска склеры
Слабость конвергенции ~
9. Симптом
Мебиуса
Редкое мигание
~
10. Симптом
Ш теяьвага
Повышенный блеск глаз ~
11. Симптом
М елихова
Широкое раскрытие
12. Симптом
~
Д ельримпля
глазных щелей
Невозможность полно- ~
13. Л агофтальм
стью сомкнуть веки
Нарушение обмена
«Слизистый» отёк
14. М икседема
гликопротеидов
подкожно-жировой
клетчатки
Определяют наличие
Ультразвуковое иссле15 Знать УЗИузлового образования,
дование щитовидной
признаки
железы (см. Приложение, его локализацию, однопатологии
родность эхо-структуры,
рис. 38)
щ итовидной
чёткость контура, сожелезы
стояние периферических
лимфатических узлов
___ 38
Ш. Х И РУ РГИ Я СОСУДОВ
Тема: ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ
№
1.
2.
3.
4.
Механизм
возникновения
Симптом Глин- Стетоскоп устанавлива- Выслушивается систоличикова В.И.
ческий шум над артеют над магистральной
(1930)
артерией и проводят
рией при выраженном
сужении её просвета или
аускультацию
аневризматическом расширении сосуда
Отсутствие
Пальпация в точках
Признак окклюзии пальпульса на ма- проекции крупных
пируемой артерии или
гистральных магистральных артерий выше расположенного
артериях
конечности
более крупного сосуда
Проба Оппеля Больному, лежащему
При хронической ишена спине, предлагают
мии конечности в облаподнять ноги до угла 45 сти подошвы на стороне
градусов и удерживать в снижения кровотока
таком положении в тече- отмечается более вырании минуты. (Оценивают женное и более быстрое
в секундах скорость раз- развитие побледнения
вития бледности покожи
дошв - норма > 5 секунд)
Проба
1 - Больному, лежащему При хронической иш еСамуэльса
на спине, предлагают
мии нижних конечноподнять обе выпрямлен- стей в области подошвы
ные ноги и произвести
на стороне снижения
быстрые сгибательные и кровоснабжения отмечаразгибательные движе- ется более выраженное и
более быстрое побледнения в голеностопных
ние кожи.
суставах.
2 - Больному предлагаПри хронической
ют поднять вверх руки
ишемии верхних конечи несколько раз сжать
ностей бледнеют кожные
покровы фаланг пальцев.
кулаки.
Симптом
Как проверять
3 9 ___
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
(Оценивают в секундах
скорость развития бледности кожных покровов
работающей конечности - норма > 5 секунд)
5. П роба
В положении лёжа на
При хронической ишеГольдфяамма спине больной припод- мии конечности быстрее
нимает обе нижние копоявляется усталость
нечности, слегка сгибает икроножных мышц со
их в коленных суставах и стороны большей недопроизводит сгибательные статочности кровообраи разгибательные движе- щения
ния в голеностопных.
(Оценивают в количествах движений появление усталости или боли в
икроножных мышцах)
6. П роба «белого В положении пациента
При хронической ишепятна»
лёжа на спине выполняют мии конечности появлесдавление концевой фание нормальной окраски
ланги 1-го пальца стопы в кожи появляется с запереднезаднем направле- держкой более 5 секунд
нии в течении 5-10 секунд.
(Оценивают в секундах
скорость нормализации
окраски).
В норме бледность кожи
(«белое пятно») исчезает
за 5 сек.
7. П роба П анчен- Больному, который нахо- При хронической ишеко (коленны й дится в положении сидя, мии конечности больной
феномен).
начинает испытывать
предлагают положить
сначала одну ногу на дру- чувство онемения в стогую, а затем наоборот..
пе, боли в икроножных
(Оценивают в секундах
мышцах в ноге, расскорость появления оне- положенной сверху, из-за
мения в конечности)
сдавления коллатералей
подколенной области
___ 40
Окончание
Механизм
возникновения
При хронической иш е8. Симптом пере- Больной предъявляет
межаю щ ейся жалобы на возникнове- мии нижних конечностей
ние болей в икроножных развивается несоотхром оты в
ветствие между потребн и ж ни х конеч- мышцах при обычной
ходьбе, которые исчеза- ностью в кислороде
ностях
ют через 1-2 минуты по- работающих мышц и его
сле остановки. Больной доставкой к ним
вновь продолжает ходьбу, но отмечает вновь
возникновение болей
при прохождении такого
же количества метров.
(Оценивают в метрах)
При аускультации в зоне Атеросклеротическая
9. Знать, что
окклюзия бифуркации
такое синдром проекции брюшного
отдела аорты и подЛериша:
аорты или подвздошных
- боли в яговздошных артерий - си- артерий
дичных обла- столический шум. При
стях при ходьбе пальпации бедренных
(«высокая пере- артерий - ослабление или
отсутствие пульса. При
межающаяся
хромота)
осмотре - гипотрофия
- снижение по- мышц
тенции
- гипотрофия
и гипотония
мыщц нижних
конечностей
10. Знать технику СХЕМА (см. Приложение, рис. 39,40)
пальпации и
точки аускультации
магистральных
сосудов верхних и нижних
конечностей
№
Симптом
Как проверять
4 1 ___
Тема: ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Механизм
возникновения
1. Острая иш емия Опрос больного, осмотр Нарушение кровоконечности:
и пальпация поражённой снабжения конечности
конечности и маги- выраженная
вследствии нарушения
стральных сосудов этой проходимости магиболь в конечстральных артериальных
конечности, аускультаности, плохо
стволов.
купируется нар- ция сосудов
котическими
анальгетиками;
- побледнение
и синюшность
кожных покровов;
- ощущение
«ползания
мурашек»,
покалывание
в конечности
(парестезии);
- болезненность мышц
при пальпации;
- похолодание
конечности
№
Симптом
Как проверять
При осмотре н\к -западение (запустевание) венозных стволов
подкожно-жировой
клетчатки на поражённой конечности
Нарушение венозного оттока вследствии ограничения артериального
притока крови
3. Усиление боли Выполнение активных
при движ ении и пассивных движение
конечностью в голеностопном или коленном
суставах
Развивается несоответствие между потребностью в кислороде
работающих мышц и его
доставкой к ним
2. Симптом
«канавки»
__ 42
№
Симптом
4. Снижение
поверхностной (болевой)
и глубокой
(мышечносуставной)
чувствительности
5. Развитие
порциальной
и тотальной
контрактуры
Как проверять
Механизм
возникновения
Оценка болевой (поГипоксия нервных оконкалывание конечности
чаний следствии наруострым предметом) и
шения кровоснабжения
глубокой (определение
конечности
больным направления
смещения кожной складки) чувствительности
Невозможность активных и пассивных движений в суставах поражённой конечности
Пальпация в точках
6. Отсутствие
пульса на ма- проекции крупных
гистральных
магистральных артерий
артериях в ме- конечности
сте окклюзии
или ниже места
окклюзии
Невозможность мышечного сокращения, как
следствия гибели мышечных волокон из-за прекращения кровоснабжения
Признак окклюзии либо
пальпируемой артерии,
либо выше расположенного более крупного
сосуда
Тема: ПОРАЖЕНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
Механизм
возникновения
- В положении пациента - появление турбулент1. Знать
физикальные стоя или сидя аускульта- ного потока крови в зоне
цию проводят в зоне про- стеноза (более 50%) или
признаки
дистальнее этого стеноза
стеноза сонных екции ОСА (по переднему краю кивательной
артерий:
мышцы на уровне верх- систолинего края щитовидного
ческий шум
хряща)
в проекции
общей сонной
артерии (ОСА);
№
Симптом
Как проверять
4 3 ___
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
1
2. Знать физикальные
признаки
'{
гемодинами\
чески значиS
мого стеноза
j
или окклюзии
1
подключичной
артерии (ПКА):
1i
- возможно
отсутствие
- В положении пациента - при снижении крово:
пульсации на
стоя или сидя пальпиру- тока по ПКА уменьшелучевой артерии ют локтевые и лучевые
ние кровонаполнения
со стороны по- артерии на обеих руках; лучевой артерии;
ражения ПКА;
- появление
- измерение артериаль- - уменьшение АД со стоградиента
роны гемодинамически
ного давления на обеих
артериального руках;
значимого стеноза ПКА
вследствии уменьшения
давления на
потока крови
руках 20 мм рт
ст и более;
- появление турбулент- шум в проек- - в положении пациенции ПКА
та сидя при задержке
ного потока крови в зоне
дыхания на выдохе про- стеноза (более 50%) или
дистальнее этого стеноза
водят аускультацию в
надключичной области и
выслушивают систолический шум
i
1
3. Уметь провеПри сгибании и разгирить у больбании руки в локтевом
ного наличие
суставе или сжимании и
стил-синдрома расжимании кисти по(синдром
ражённой конечности «позвоночнопоявление признаков
подключичного вертебро-базилярной
обкрадывания») недостаточности
44
При отсутствии или
уменьшении магистрального кровотока
по ПКА и увеличении
потребности в притоке
крови к этой конечности
во время физической нагрузки кровоснабжение
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
верхней конечности
усиливается за счёт появления обратного тока
крови (ретроградного)
по позвоночной артерии
из полости черепа - развивается «обкрадывание»
ствола головного мозга.
(См. Приложение, рис. 41)
В данных положениях
происходит компрессия
сосудисто-нервного пучка верхней конечности
со стороны поражения
появление го(головокружение, наловокружения рушение равновесия,
и неустойчипотери сознания)
вости в положении стоя
при нагрузке
на поражённую
верхнюю конечность
- Исчезновение пульса4. Уметь проводить пробы на ции на лучевой артерии
наличие синпри отведении согнудрома «грудно- той в локтевом суставе
го выхода»:
одноимённой в\конеч- гиперабдук- ности и повороте головы
ционная проба в противоположную
(проба Эдсона) сторону при патологически изменённой передней
лестничной мышце (см.
Приложение, рис.42)
5. Знать объектив- Шум в проекции сонных, Аутоиммунное забоные признаю!
подключичных артерий и левание, при котором
неспецифибрюшного отдела аорты поражается интима в
ческого аорзоне отхождения магитоартериита
стральных артерий от
(возраст до
аорты с формированием
40 лет, сочетапротяжённых стенозов
ние поражения
этих артерий
сонных, подключичных артерий
и брюшного
отдела аорты,
длительный
«беспричинный»
субфебрилитет)
4 5 ___
№
Симптом
Как проверять
6. Знать технику СХЕМА (См. Приложепальпации и
ние, рис 39).
точки
аускультации
м агистральны х
сосудов головы
и шеи
7. Знать основной Ультразвуковое триметод исслеплексное сканирование
сосудов шеи (см. Прилодован ия при
жение, рис. 43)
пораж ении
брахиоцеф альны х сосудов
Механизм
возникновения
|
|
Стенозирующие бляшки
в сонных, позвоночных,
1-ом сегменте подключичной артерий. Данный!
метод позволяет опред е-1
лить степень стеноза и |
характер (эмбологенную I
опасность) бляшки
|
Тема: СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Механизм
I
возникновения
1
Отсутствие магистраль1. Знать симптоного кровотока ниже
мы коарктации аорты:
уровня сужения аорты
- данные внеш- - «телосложение атлета» (т.е ниже устья левой
подключичной артерии).
него осмотра
-усиленная
- осмотр и пальпация ар- Усиленное кровоснабжепульсация со- терий в вышеуказанных ние верхнего плечевого
судов шеи, над- областях (см. Приложе- пояса приводит к гиперние, рис. 44)
плечий, надтрофии мышц верхней
половины туловища.
ключичных и
Уменьшенное кровоснабподключичных
жение нижней половины
областей, ярёмной вырезки,
туловища приводит к гипотрофии мышц нижней
межрёберных
половины туловища.
промежутков;
№
Симптом
Как проверять
Продолжение
№
Симптом
Механизм
возникновения
- пульсация в межрёбер- Развивается мощная сеть
ных промежутках
коллатерального кровообращения
- измерение артериального давления на верхних
и нижних конечностях
- исследование пульса на
артериях нижних конечностей в стандартных
точках
Как проверять
- АД на руках
выше, чем на
ногах;
- отсутствие
или резкое
ослабление
пульсации
на артериях
нижних конечностей;
- симптом узу- - «изъеденность» конту- - атрофия костной
рации рёбер (по ров нижних краёв рёбер ткани на месте усиленно
данным рентге- при обзорной рентгено- пульсирующих извитых
нографии)
графии грудной клетмежрёберных артерий
ки (см. Приложение,
рис. 45)
2. Знать ф изикальны е п р и знаки реноваскулярной
гипертензии;
- систоличеАускультация в полоПоявление
ский шум в
жении больного лёжа
турбулентного потока
проекции по- на спине на 2-3 см выше при стенозе просвета
чечных артерий пупка и на 3 см в сторону сосуда более 50%;
от белой линии живота,
в положении стоя - паравертебрально, на 1-2 см
параллельно от позвоночного столба на уровне
Th 12-L2
4 7 ___
Продолжение
№
Механизм
возникновения
- признаки
- Аускультация браВыявление сочетанного
системного
хиоцефальных артерии и поражения артерий (шум
атеросклероза артерий нижних конеч- и ослабление пульсации)
(поражение
свидетельствует о возностей.
коронарных
можном атеросклеротиартер и й ,со су ческой природе реновадов брахиоцескулярной гипертензии
фальной зоны,
м агистральных артерий
нижних конечностей)
- ангиографи- - трансфеморальная
ческую картину рентгенконтрастная аорпочечных ар- тография с исследование
терий при ре- почечных артерий (см.
новаскулярной Приложение, рис. 46)
гипертензии
Симптом
3. Знать
объективные
признаки
синдрома
ИценкоКушинга:
- «буйволиная
шея»;
- «лунообразное лицо»;
- striae rubrum;
- гипертрихоз
___ 48
Как проверять
При осмотре пациента
определяется перераспределение жира с
отложением его на груди,
спине, лице, надключичных областях, в нижнешейном и верхнегрудном Изменение гормональноотделах позвоночника;
го фона из-за нарушения
различных видов обмена
- фиолетово-розовые полосы растяжения на коже
груди, живота, внутренней поверхности плеч,
бёдрах;
- повышенный рост волос на лице
Продолжение
№
Симптом
Как проверять
Механизм
возникновения
Проводится при ис4. Гипо- и гипертензивные ходном артериальном
пробы при над- давлении не ниже 160 и
почечниковых 100 мм рт ст
гипертензиях:
- проба с адре- - В положении больного - Адренолитические
препараты способны
нолитическими лёжа после введения в
вену 5 мл альфа - адреблокировать прессорное
препаратами
ноблокатора ( фентола- действие катехоламинов
при подозрении на феохро- мина, реджетина) у боль- на уровне эффекторных
ного с феохромоцитомой клеток и тем самым снимоцитому
жать высокое АД у больпроисходит быстрое
снижение артериального ных феохромоцитомой
давления минимум на
35 мм рт ст
В течение 2-х суток
При приёме больным дек5. Пробы для
саметазона срабатывает
установления больной принимает по
принцип обратной связи
причины воз- 0,5 мг дексаметазона
каждые 6 часов. В тече- у пациентов с неопухоникновения
ние 2-х суток собирают левой гиперфункцией
синдрома
мочу и определяют в ней коры надпочечников и
Иценкоза счёт снижения проуровень 17-ОКС. При
Кушинга:
дукции гипофизом АКТГ
нормальной функции
- малый и
надпочечников указан- падает уровень кортизола
большой декв плазме и продуктов его
саметазоновый ная доза дексаметазона
распада в моче. Если же
приводит к снижению
тесты
у больного есть кортикоуровня 17-ОКС на 50%
стерома надпочечника,
и более от исходното выделение опухолью
го, при неопухолевой
форме синдрома Иценко- кортизола не зависит
от уровня продукции
Кушинга «малая доза»
дексаметазона не влияет гипофизом АКТГ, и на его
концентрацию в плазме
на уровень 17-ОКС.
Следующие 2 суток боль- крови приём дексаметазона влияния не оказывает
ной принимает более
4 9 ___
Окончание1
Симптом
Как проверять
высокую дозу дексаметазона - по 2 мг каждые 6
часов. При неопухолевой
форме синдрома ИценкоКушинга и гиперфункции надпочечников
происходит падение экскреции стероидов на 50%
и более. При опухолевой
форме синдрома ИценкоКушинга дексаметазон
не оказывает влияния на
экскрецию стероидов.
Механизм
возникновения
ПРИЛОЖ ЕНИЕ
Рис. 1. Объективный признак вправимости грыжи.
Наличие выпячивания передней брюшной стенки в положении стоя
и исчезновение в положении лёжа
Рис. 2. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ).
Виден введённый в просвет ДПК эндоскоп, расширенный холедох и дефект заполнения холедоха
(камни в холедохе). Вид после введения контраста
Рис. 3. Холангиография через дренаж холедоха.
Холедох расширен, непроходим. Контраст
не поступает в двенадцатиперстную
кишку. Опухоль фатерова соска
Рис. 4. Интраоперационная холангиография
после введения контраста в холедох. Виден
расширенный холедох. Дефект наполнения
холедоха с поступлением контраста
в просвет ДПК (вентильный камень)
Рис. 5. У льтразвуковое и сс л е д о в а н и е ор ган ов бр ю ш н ой п ол ости . У вели ч ен н ы й ж ел ч н ы й пузы рь.
К ам н и в ш ей к е ж е л ч н о го п узы р я
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Симптом Гобиа - парез поперечно-ободочной кишки
Рис. 7. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Чаши Клойбера (острая кишечная непроходимость)
Рис. 8. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Чаши Клойбера (кишечная непроходимость)
Рис. 9. Обзорная рентгенограмма
брюшной полости. Чаши Клойбера,
складки Керкринга (острая кишечная
непроходимость)
Рис. 10. Обзорная рентгенограмма
брюшной полости. Проба с сульфатом бария
(проба Напалкова). Снимок через 8 часов после приема
бария. Задержка контраста в подвздошной кишке
Рис ц Рентгенография при двойном контрастировании желудка
(сульфат бария + воздух): определяется выраженная конвергенция
складок слизистой оболочки, язвенный дефект
по малой кривизне (симптом «ниши»)
___ 58
Рис. 12. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Под куполом диафрагмы справа полоска газа (симптом «серпа»).
Перфорация полого органа (желудка)
5 9 __
Рис. 13. Компьютерная томография печени. Абсцесс печени
Рис. 15. Эзофагоскопия. Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии
Рис. 17. Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Гидроторакс слева
Рис. 19. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
Хроническая эмпиема справа (утолщенная висцеральная плевра, жидкость
и воздух в плевральной полости, дренаж в плевральной полости справа)
Рис. 20. О б зо р н а я р е н т г е н о г р а м м а гр у д н о й клетки.
П н евм от ор ак с сп р а в а (отсутств и е л его ч н о й ткан и сп р ав а). П е р е л о м 7 р е б р а сп р а в а
Рис. 21. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
Острый абсцесс легкого справа. Стадия до прорыва в бронх
Рис. 22. О б зо р н а я р е н т г е н о г р а м м а гр у д н о й клетки.
О стры й а б с ц е с с п р ав ого легк ого. С тади я п о с л е п р ор ы в а в б р о н х
Рис. 23. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
Центральный рак легкого справа
(ателектаз доли правого лёгкого)
Рис. 24. Линейная томограмма грудной клетки.
Периферический рак легкого слева
Рис. 26. О бзор н ая р е н т г е н о г р а м м а гр у д н о й клетки.
О к р углое о б р а зо в а н и е сп р а в а с ч етк и м к он тур ом . В о зм о ж н о эхи н ок ок к л егк ого
Рис. 27. О б зо р н а я р е н т г е н о г р а м м а гр у д н о й клетки. О к р углое о б р а зо в а н и е п р ав ого легк ого.
Э хинококковая к и ста л егк ого. С и м птом о т сл о ен и я (Ш терна) - п р и зн а к г и б е л и п а р а зи т а
Рис. 28. Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Пневмомедиастинум
Рис. 29. Рентгеноконтрастное
исследование пищевода
с сульфатом бария. Дефект
наполнения с неровным внутренним
контуром пищевода. Рак пищевода
Рис. 30. Рентгеноконтрастное
исследование пищевода
с сульфатом бария. Дефект
наполнения с неровным
внутренним контуром пищевода.
Рак пищевода
75 __
Рис. 31. Рентгеноконтрастное исследование
пищевода с сульфатом бария. Депо бария
за контуром пищевода, связанное с просветом
пищевода. Дивертикул пищевода
Рис. 32. Рентгеноконтрастное исследование пищевода
с сульфатом бария. Ахалазия кардии. Сужение
пищевода в дистальном отделе - симптом «мышиного
хвоста» («пламени перевернутой свечи»).
Супрастенотическое расширение пищевода.
S-образный пищевод
Рис. 33. Рентгеноконтрастное исследование
пищевода с сульфатом бария. Дефект наполнения
с ровным внутренним контуром.
Рубцовая стриктура пищевода
Рис. 34. Контрастная рентгенограмма пищевода
и желудка. Депо сульфата бария над диафрагмой.
Складки слизистой желудка над диафрагмой.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Рис. 35. Контрастная рентгенограмма
пищевода и желудка. Аксиальная грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы.
Симптом - «кольцо Сатурна»
Рис. 36. Контрастная рентгенограмма пищевода
и желудка. Депо сульфата бария над диафрагмой.
Складки слизистой желудка над диафрагмой.
Дно желудка над диафрагмой. Кардиофундальная
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Рис. 38. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Узел щитовидной железы с чёткими ровными контурами,
кальцинатом в толще узла
79 __
Сонная
артерия
Рис. 39. Точки пальпации и аускультации аорты
и магистральных артерий
Методика пальпации общей
бедренной артерии
___ 80
Методика пальпации
подколенной артерии
(бимануальная пальпация)
Методика пальпации задней
большеберцовой артерии
Методика пальпации артерии
тыла стопы
Методика пальпации
подмышечной артерии
Методика пальпации
плечевой артерии
Рис. 40. Методика пальпации артерий нижних и верхних конечностей
Рис. 41. Схема синдрома «позвоночно-подключичного обкрадывания»
при окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии (указан ретроградный
(обратный) ток крови по позвоночной артерии)
Рис. 42. Проба Эдсона (проба на скаленус - синдром
(синдром передней лестничной мышцы))
___ 82
Рис. 44. Точки видимой пульсации артерий при коарктации аорты
>
а?..
Рис. 45. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
Симптом - узурация ребер при коарктации аорты
Рис. 46. Трансфеморальная ангиография аорты и почечных артерий.
Стеноз устья правой почечной артерии
8 3 ___
V. ЗА Д А Н И Я ДЛЯ С А М О К О Н ТРО ЛЯ
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Для острого аппендицита характерны симптомы: а) БартомьеМихельсона; 6) Кохера-Волковича; в) Щ ёткина-Блю мберга в правой подвздош ной области; г) М ерфи; д) Глинчикова; е) Ровзинга; ж) Щ ёткинаБлюмберга в правом подреберье; з) Щ ёткина-Блю мбега во всех отделах
ж ивота.
2. Для ущ емления гры жи характерны следующие признаки: а) р езкие боли в области грыжевого вы пячивания; б) внезапное развитие
заболевания; в) свободное вправление грыжи в свободную брюшную
полость; г) внезапное прекращ ение возм ож ности вправляться в брюш ную полость; д) появление симптомов киш ечной непроходимости:
е) наличие симптома «кашлевого толчка»; ж) исчезновение симптома
«кашлевого толчка», з) невозмож но проверить симптом вправим ости и
«кашлевого толчка».
3. Н евправим ость грыжи является следствием: а) спаечного п р о цесса между содержимым грыжевого мешка и стенкой мешка; б) спаечного процесса между выш едш ими в грыжевой мешок петлями киш ечника; в) спаечного процесса между грыжевым мешком и окруж аю щ ими
его тканями; г) несоответствия выш едш их в грыжевой мешок органов
размеру грыжевых ворот.
4. Д ля острого холецистита не характерно: а) симптом Кера; б) сим птом М ерфи; в) напряж ение мы ш ц в правом подреберье и полож ительный симптом Щ ёткина-Блюмберга; г) симптом Курвуазье; д) симптом
Мюсси-Гергиевского; е ) симптом Ситковского.
5. Чем м ожно объяснить интермиттирую щ ую желтуху? А) вкли ненным камнем терминальногог отдела холедоха; б) опухолью холедоха;
в) камнем пузырного протока; г) вентильны м камнем холедоха.
6. Симптом Курвуазье характерен для: а) хронического калькулёзного холецистита; б) рака головки поджелудочной железы; в) острого
панкреатита; в) цирроза печени; г) рака тела поджелудочной железы;
д) холедохолитиаза; е) водянки желчного пузыря.
7. Для механической желтухи при холедохолитиазе характерно:
а) ж елтуш ность кож ных покровов; б) увеличенны й безболезненный
желчный пузырь; в) потемнение кала; г) отсутствие стула; д) обесцве___ 8 4 ______
ченный кал; е) рост прямой ф ракции билирубина; ж) рост непрямой
ф ракции билирубина; з) расш ирение холедоха более 10 мм.
8. Оптимальны м методом диагностики холедохолитиаза в поликлинических условиях будет: а) ретроградная холедохопанкреатографии; б) УЗИ брюшной полости; в) обзорная рентгенография брюшной
полости; г) чрескожная чреспечёночная холангиография; д) фиброгастродуоденоскопия.
9. Симптом О ртнера - это: а) появление боли при поколачивании
правой поясничной области; б) болезненность при поколачивании реб ром ладони по правой рёберной дуге; в) пальпация увеличенного безболезненного желчного пузыря; г) отсутствие перистальтики.
10. И нтраоперационная холангиография используется для: а) исследования тонуса сфинктера Одди; 6) исследования перистальтики
общего желчного протока; в) ретроградного заполнения внутрипечёночных желчных протоков; г) исключения конкрементов во внепечёночных желчных протоках; д) вы явлении холангита.
11. Симптом Воскресенского при остром панкреатите - это: а) пятна
цианоза на боковых стенках живота: б) болезненность в левом рёбернопозвоночном углу; в) исчезновение пульсации брюшной аорты при сохранении пульса на бедренных артериях; г) исчезновение пульсации брюшной аорты и бедренных артерий; д) появление иктеричности склер.
12. Наличие болезненности при пальпации в рёберно-позвоночном
углу слева расценивается как положительный симптом: а) Керте;
б) Щ ёткина-Блюмберга; в) Воскресенского; г) М ейо-Робсона; д) МюссиГеоргиевского.
13. Больному с клиническими проявлениями острого панкреатита
выполнена диагностическая лапароскопия. Какие лапароскопические
признаки наиболее вероятны при исследовании? а) кровь; б) гнойный
выпот; в) геморрагический выпот; г) увеличенны й желчный пузырь;
д) бляш ки стеатонекроза - «стеариновые» бляш ки на висцеральной
брюшине и большом сальнике.
14. Какие методы исследования Вы будете использовать у больного при подозрении на острый панкреатит? А) диагностический пневмоперитонеум; б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; в) исследование амилазы крови и диастазы мочи; г) гастродуоденоскопия;
д) лапароскопия; е) исследование щ елочной ф осфатазы и лактатдегидрогеназы; ж) УЗИ брюшной полости.
8 5 ___
15. Симптом Гобиа при обзорной рентгенографии брюшной полости характерен для: а) острой киш ечной непроходимости; б) пефоративной язвы желудка; в) острого панкреатита; г) инвагинации киш ечника; д) болезни Крона.
16. Симптом С клярова - это: а) многократная рвота; б) частый жид^
кий стул: в) « шум плеска» при баллотации передней брюшной стенки
в области перерастянутой петли кишечника; г) «зияние» ануса; д) асимметрия живота.
17. Симптом Валя - это: а) наличие белка в моче; б) асимметрия
ж ивота из-за раздутой петли кишечника; в) исследование пассажа бария по киш ечнику; г) наличие крови в кале; д) усиленная перистальтика с металлическим оттенком; е) схваткообразная боль на высоте перистальтической волны.
18. Х арактерными рентгенологическими признаками киш ечной непроходимости являю тся: а) дефект наполнения; б) «симптом
ниши»; в) чаш и Клойбера; г) пневматоз кишечника; д) свободный газ
под правым куполом диафрагмы: е) складки Керкринга; ж) с-м ЦегеМ антейфеля.
19. Динамическое рентгено-контрастное исследование Ж КТ с
сульфатом бария носит название: а) проба М анту; б) проба НапалковаШварца; в) проба Ш танге-Сообразе; г) проба «белого пятна»; д) проба
Оппеля.
20. При физикальном обследовании больного с разлитым перитонитом выявляю тся следующие клинические признаки: а) напряж ение
мыщц живота; б) резкая болезненность при пальпации ж ивота во всех
отделах; в) симптом « нависания стенки прямой кишки» без признаков
болезненности стенки кишки; г) отсутствие движений передней брюш ной стенки при дыхании; д) резкое усиление перистальтики киш ечника; е) полож ительный симптом «Ваньки-встаньки»; ж) положительный
симптом Щ ёткина-Блюмберга над всей поверхностью живота.
21. Что вы зы вает исчезновение печёночной тупости при прободной язве желудка? А) вздутие кишечника; б) высокое стояние диафрагмы; в) интерпозиция петель киш ечника между печенью и брюшной
стенкой; г) наличие свободного газа в брюшной полости; д) наличие
свободной жидкости в брюшной полости.
22. При подозрении на перфоративную язву желудка основным методом диагностики является: а) рентгеноскопия желудка с сульфатом
___ 8 6 ______
бария; б) обзорная рентгенография брюшной полости; в) экстренная
фиброгастродуоденоскопия; г) ангиография; д) лапароскопия.
23. К характерным признакам стеноза привратника относят:
а) желтуху; б) «шум плеска» натощак; в) исчезновение печёночной ту пости; г) опущ ение нижней границы желудка; д) симптом Щ ёткинаБлюмберга.
24. Для какого осложнения язвенной болезни желудка характерна
рвота по типу «кофейной гущи»? а) пенетрация язвы в малый сальник;
б) прикрытая перфорация; в) декомпенсированны й стеноз пилородуоденального отдела; г) м алигнизация язвы кардиального отдела желудка;
д) кровотечение
25. К эндоскопическим признакам м алигнизации язвы относят:
а) исчезновение подрытости краёв язвы; б) ф орм ирование «круглой»
язвы; в) фестончатость краёв язвы; г) усиление конвергенции складок
вокруг язвы; д) исчезновение конвергенции складок вокруг язвы; е) повыш енная контактная кровоточивость.
26. Под термином «метастаз Вирхова» подразумевается: а) метастаз
в клетчатку малого таза; б) метастаз в яичники; в) метастаз в пупок;
г) метастаз в левый надклю чичный лимфоузел; д) метастаз в лёгкие.
27. Видимая значительная венозная коллатеральная сеть на передней брюшной стенке в околопупочной области носит название: а) кольцо Сатурна; б) корона Венеры; в) голова Медузы; г) симптом М ондора.
28. Спленомегалия, «голова Медузы» и асцит проявляю тся при:
а) вирусном гепатите В; 6) перикардите; в) портальной гипертензии;
г) хроническом панкреатите.
29. Наиболее информативным методом диагностики варикозного расширения вен пищевода является: а) ультразвуковая томография; б) эзофагоскопия; в) обзорная рентгенография пищевода; г) спленопортография.
30. Хирург поликлиники вы явил у больного с хроническим абсцессом правого лёгкого явления пиопневмоторакса. Для этого осложнения на рентгенограмме грудной клетки характерно: а) симптом Дегио;
б) тень коллабированного лёгкого с чёткой наруж ной границей; в) косая линия уровня жидкости в плевральной полости; г) горизонтальный
уровень жидкости в плевральной полости; д) участок округлого затемнения с горизонтальны м уровнем ж идкости и воздуха.
31. К признакам дыхательной недостаточности относят: а) частота дыхания больше 22 в минуту; б) частота дыхания менее 16 в мину______ 8 7 ___
ту; в) поверхностное дыхание; г) дыхание Чейн-Стокса; д) акроциан
е) бледность кож ных покровов; ж) брадикардия; з) тахикардия.
32. На обзорной рентгенограмме грудной клетки Вы об н аруж ь
круглую тень в лёгком с горизонтальны м уровнем ж идкости и воз,
Какой наиболее вероятны й диагноз у больного? А) рак лёгкого; б) пн<
мония; в) туберкулёз; г) острый абсцесс лёгкого в стадии до прор]
в бронх; д) острый абсцесс лёгкого в стадии после проры ва в брон:
е) хронический абсцесс; ж) эхинококк лёгкого; з)бронхоэктатичес]
болезнь.
33. Рентгенологическим признаком центрального рака лёгкого яв-Ц
ляется: а) округлое затемнение с нечёткими контурами; б) округлое за<
темнение с горизонтальны м уровнем жидкости и воздуха; в) округл»
затемнение без уровня жидкости с воспалительным инфильтратом во
круг; г) треугольная тень с верш иной, обращ ённой к корню; д) тень под^
жатого лёгкого с чёткой наруж ной границей.
34. Рентгенологическим признаком периферического рака лёгкое
является: а) округлое затемнение с нечёткими контурами; б) округлое
затемнение с горизонтальны м уровнем жидкости и воздуха; в) ателек
таз доли или лёгкого; г) тень поджатого лёгкого с чёткой наруж ной rpa-f
ницей.
35. П арадоксальная дисфагия характерна для: а) рака пищевода*
б) Ценкеровского дивертикула; в) ахалазии кардии; г) рубцовой стриктуры пищевода; д) медиастинита.
36. О сновным методом диагностики дивертикула пищевода я в ляется: а) эзофагоскопия; 6) контрастное рентгеновское исследование
пищевода; в) пневмомедиастинография; г) компьютерная томография;
д) эзоф агаманометрия.
37. Дефект наполнения с неровны м внутренним контуром при
рентгеноконтрастном исследовании пищ евода характерен для: а) рака
пищевода; б) Ц енкеровского дивертикула; в) ахалазии кардии; г) рубцовой стриктуры пищ евода; д) гры ж и пищ еводного отверстия диафрагмы.
38. Характерными признаками злокачественной опухоли молочной
железы являю тся: а) неподвиж ность молочной железы по отношению к
больш ой грудной мышце; б) опухоль мягкой консистенции; в) чёткие
границы опухоли; г) наличие «лимонной корочки»; д) симптом П рибрама.
.8 8 .
39. При обследовании больной с диффузно-токсическим зобом хирург поликлиники определил ряд симптомов. Какие из них не являю тся
следствием тиреотоксикоза? А) симптомы Греффе и М ебиуса б) тахикардия в) синдром верхней полой вены г) тремор конечностей д) эк зоф тальм
40. У больной после струмэктомии появились судороги, симптомы
Хвостека и Труссо. Ваш диагноз: а) гипотиреоз, б) тиреотоксический
криз, в) травма гортанны х нервов, г) гипопаратиреоз, д) остаточные я в ления тиреотоксикоза.
41. Синдром Лериша - это окклюзия: а) бедренной артерии; б) подколенной артерии; в) биф уркации аорты и подвздош ных артерий; г) почечных артерий; д) лёгочной артерии; е) сонной артерии.
42. При хронических облитерирующ их заболеваниях артерий н и ж них конечностей необходимо проведение: а) пальпации грудной клетки; б) пальпации и аускультации артерий конечности; в) сравнительной
перкуссии; г) пробы «белого пятна»; д) пробы Ш танге-Сообразе; е) холодовой пробы.
43. Какой главный признак отличает острую артериальную непроходимость от других заболеваний конечностей: а) боль; б) потеря чувствительности; в) отсутствие пульсации артерий; г) потеря движений;
д) гиперемия; е) отек.
44. Синдром позвоночно-подклю чичного обкрадывания (stilsyndrom ) развивается при: а) окклюзии 1-го сегмента позвоночной артерии; б) окклюзии 2-го сегмента позвоночной артерии; в) окклюзии
1-го сегмента подключичной артерии: г) окклю зии внутренней сонной
артерии; д) окклюзии внутричерепной части позвоночной артерии;
е) окклюзии лучевой артерии.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1.
У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной
области, которые сместились затем в правую подвздошную область.
Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5 градусов. Больная
принимала анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. С остояние удовлетворительное. Язык
суховат, обложен белым налётом. В правой подвздошной области пальпируется образование размером 12x8 см, плотно-эластической конси______ 8 9 ___
стенции, неподвижное, с чёткими границами, умеренно болезненное. J
Симптом Щ ёткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты в крови j
11х10*9\л. О каком заболевании можно думать?
j
2. Больной, 32 лет, обратился с жалобами на небольшие боли в прат j
вой подвздошной области, появивш иеся 8 часов назад. Сначала появи^ I
лись сильные боли в эпигастральной области, была однократная рво- |
та, температура 37,6. Затем через 4 часа боли локализовались в правой |
подвздошной облатси и стали заметно меньше. Но не исчезли совсем. I
ц
При осмотре - язы к сухой, отмечается болезненность и напряж ение )
мышц в правой подвздошной области. Симптом Щ ёткина-Блюмберга ■
отрицательный. Положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. i
Н икаких образований в брюшной полости не определяется. Лейкоци- ]
тоз 10 х10*9\л. Ваш диагноз?
=
3. Больной в возрасте 72 лет в течение последних 4 лет испытыва- j
ет затруднения при мочеиспускании. М оча выделялась вялой струёй,
появились частые позывы на мочеиспускание. Год назад больной отме- \
тил в обеих паховых областях вы пячивания округлой формы размером i
5x5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Эти вы пячивания \
безболезненные, мягкой консистенции. Сформулируйте диагноз.
j
4. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной \
грыжей. В последние 3 дня у больной в области вы пячивания появи- |
лись гиперемия кожи ,отёчность и резкая болезненность при пальпа- |
ции. Поднялась температура до 38 градусов. При осмотре врач отметил, I
что пальпация ж ивота безболезненная, симптомов раздраж ения брю- )
ш ины нет. Какое возникло осложнение?
5. Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания j
с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту |
желчью, повыш ение температуры до 38. Состояние больной тяжёлое, j
число дыханий 30 в минуту, пульс 110 в минуту. Язык сухой, обложен }
белым налётом. Ж и вот напряж ён и резко болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. В правом подреберье
определяется симптом Щ ёткина-Блюмберга, положительные симптомы ;
Ортнера, М ерфи, М юсси-Георгиевского. Лейкоцитоз - 18х10*9\л. Ваш /{
предварительный диагноз?
'
6. У больной посту п и вш ей в клинику с острым холециститом, в J
последующие 3 дня появились ознобы, повыш ение температуры, стала
нарастать желтуха. Боли в ж ивоте не усилились, явления перитонита
не нарастали. Билирубин крови 80 мкмоль\л, повыш ение за счёт п рямой фракции, лейкоцитоз до 18 х10*9\л. О каком осложнении можно
думать? Какие диагностические исследования подтвердят Ваши предположения?
7. У больного 32 лет после погреш ности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине ж ивота опоясывающего
характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что пациент страдает желчно-каменной болезнью. С остояние больного тяжёлое, заторможен, склеры иктеричны.
Пульс 110 в минуту, АД 70 и 40 мм рт ст. Язык сухой, ж ивот вздут, при
пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота.
Аускультативно перистальтика не определяется. Положительные симптомы Воскресенского, М ейо-Робсона. Симптом Щ ёткина-Блюмберга
отрицательный. Д иастаза мочи 512 Ед. Какой предварительный диагноз можно поставить? Какими специальны ми методами исследования
диагноз можно уточнить?
8. У больной 68 лет через 4 часа после приёма ж ирной пищ и появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью
желчи. Из анамнеза известно, что больная страдает хроническим калькулёзным холециститом. С остояние больной средней степени тяжести,
стонет от боли в животе, пульс 98 в минуту. Язык сухой. Ж ивот вздут,
пальпаторно определяется вы раженная болезненность в эпигастрии
и левом подреберье. Положительный симптом М ейо-Робсона. П еристальтика ослаблена. Температура 37,1. Лейкоцитоз - 9х10*9\л. Какое
заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить диагноз?
9. Больному 59 лет, поступивш ему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена
лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости
имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом
сальнике - пятна ж ирового некроза по типу «стеариновых бляшек».
Область гепато-дуоденальной связки пропитана кровью. При исследовании - содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено.
Ваш диагноз?
10. У больной 28 лет вскоре после еды появились резкие боли в ж и воте, которые приняли схваткообразный характер, была многократная
рвота, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние сред______ 9 1 ___
ней степени тяжести, беспокойна, стонет. Пульс 80 в минуту, язы к сухой,
живот умеренно вздут. В правой подвздошной области старый рубец после аппендэктомии. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика киш ечника усилена. Определяется «шум плеска». При обзорной рентгенографии
брюшной полости отмечается повышенная пневматизация кишечника и
горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области. Укажите
характер заболевания и наиболее вероятную её причину.
11. У больного 70 л е т ,страдающего запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в ниж них отделах живота,
которые приняли схваткообразны й характер, перестали отходить газы.
Состояние средней тяжести, пульс 90 в минуту. Язык обложен белым
налётом, суховат. При осмотре- правая половина ж ивота вздута, левая
западает. Ж ивот мягкий, болезненный в правой половине, где пальпируется плотно-эластической консистенции образование 15x20 см, над
которым определяется тимпанит, положительный «шум плеска». С имптомов раздраж ения брюшины нет, перистальтические шумы ослаблены.
При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен пневматоз
тонкой и толстой киш ки ,чаши Клойбера в толстом кишечнике. Какой
диагноз Вы поставите больному?
12. У больного 58 лет 3-е суток назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тош нота и однократная рвота. Больной принимал анальгин
и прикладывал грелку к животу, после чего боли стихали. На 2-е сутки
боли возобновились, распространились по всему животу, появилась
многократная рвота. С остояние больного тяжёлое. Сознание спутанное. эйфоричен. Пульс 128 в минуту. АД 95 и 60 мм рт ст. Язык сухой.
Ж ивот напряж ён и болезненный во всех отделах, но больше в правой
подвздошной области. Симптом Щ ёткина-Блюмберга определяется во
всех отделах. Лейкоцитов крови 18х10*9\л. Укажите наиболее вероятную причину данного состояния.
13. У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней степени
тяжести. Ж ивот в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, напряж ение мышц, полож ительный симптом Щ ёткина-Блюмберга во всех отделах. Печёночная
. 92 .
тупость отсутствует. Температура 36,6. Лейкоциты - 7,1х10*9\л. П оставьте диагноз. Какие методы диагностики Вы будете использовать
для подтверждения диагноза?
14. У больного 39 лет, страдаю щ его в течение многих лет язвой
ДПК, появилось чувство тяж ести в желудке после еды, периодически возникает рвота съеденной накануне пищ ей. С остояние больного удовлетворительное. Ж и во т мягкий. Н атощ ак определяется «шум
плеска». П ри рентгеноскопии установлено ,что желудок значительных
размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальны й о тдел сужен, через 12 часов часть бариевой взвеси остаётся в желудке.
П оставьте диагноз.
15. У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота по типу «кофейной гущи». С остояние больного
тяжёлое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, пульс
110 в минуту, слабого наполнения. АД 90 и 60 мм рт ст. При фиброгастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке ДПК
имеется язва с крупным кровоточащ им сосудом. П ри лабораторном исследовании НЬ 70 г\л. Ваш диагноз?
16. Больной 58 лет длительное время страдает язвенной болезнью
желудка. За последние месяцы отмечает уменьш ение болевого симптома, но появились общее недомогание, утомляемость, повыш енная
потливость, отсутствие аппетита. Какое обследование надо выполнить
больному для установления диагноза заболевания?
17. У больного с кровотечением в желудочно-киш ечный тракт вы явлено увеличение размеров печени, имеется асцит, расш ирены вены
передней брюшной стенки. Поставьте диагноз. Ваши действия?
18. У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура тела до 39 градусов, появились боли в правой половине грудной
клетки, усиливающиеся при д ы х ан и и ,появился кашель. М окрота почти
не выделялась. Температура сохранялась 8 дней, несмотря на консервативное лечение, затем у больного стала отделяться в больш ом количестве гнойная мокрота с неприятны м запахом. Температура снизилась
до субфебрильных цифр, больной стал чувствовать себя лучше. Общее
состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания. Какое заболевание Вы заподозрили у больного? Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
9 3 ___
19. У больного 48 лет в течении трёх недель держится субф ебриль^
ная температура. Больной отмечает сухой кашель, слабость, упадок с к щ
ослабленное дыхание. СОЭ 45 мм/ ч. В скудной мокроте слизистого ха И
рактера много эритроцитов. Рентгенологически в верхней доле право-;
го лёгкого определяется неравномерной интенсивности затемнение 6ез^1
чётких границ. Н а боковом снимке определяется ателектаз 3 сегмента.
Ваш предварительный диагноз?
"
20. У больного 30 лет, считающего себя совершенно здоровым, при ;
профилактическом осмотре в верхней доле правого лёгкого была об-^
наружена округлой формы гомогенная тень с чёткими границами диа- j
метром 6 см. При рентгеноскопии грудной клетки - при вдохе и вы д о х е1
изменяется ф орма кисты. Какое заболевание можно предположить?
21. Н а приём к хирургу обратился больной с жалобами на слабость-;
и повыш ение температуры до 38 градусов. Из анамнеза выяснено, что щ
течение 3 недель он находился на лечении в стационаре по поводу пра-.]
восторонней нижнедолевой пневмонии. Выписан 6 суток назад. П р и |
рентгенологическом обследовании обнаружено затемнение в правом ;
лёгком и горизонтальны й уровень жидкости до угла лопатки. Ваш п р е д -;
варительный диагноз?
22. Больная 43 лет жалуется на боли за грудиной и чувство ж ж ения, ■
которые усиливаю тся после еды и в положении лёжа. В положении с т о я ;
боли и жж ение уменьшаются. В анализах крови - умеренная гипохромная анемия. О каком заболевании Вы подумаете?
|
23. Больной 48 лет, у которого ранее был диагностирован диверти- J
кул Ценкера, доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за гру- |
диной и между лопатками, возникш ие в момент массивной рвоты. Боль- j
ной в ш оковом состоянии, температура 39,5, лейкоцитоз 20,0х10*9/л. ]
При обзорной рентгенографии грудной клетки - расш ирение средосте- 1
ния, скопление воздуха и ж идкости в средостении и левой плевральной \
полости. Ваш предварительный диагноз?
\
24. Больная 39 лет обратилась в онкологический кабинет поликлиники с ж алобами на наличие в верхне-наруж ном квадранте правой ]
молочной железы уплотнения размером 5x4 см, без чётких границ, безболезненного, с симптомом «лимонной корочки» над ним. Положитель- 1
ный с-м Прибрама. В правой подмышечной области по краю больш ой ?
грудной мыш цы имеется плотный, ограниченно подвиж ный ,лимфати- ]
ческий узел размером 2x1 см. О каком заболевании Вы подумаете?
j
j
__ 94 ______
25. Больная 32 лет предъявляет жалобы на раздраж ительность,
плаксивость, утомляемость, похудание на 20 кг. Больна в течение года.
При осмотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щ итовидная железа диффузно у величен а,плотной консистенции, полож ительные симптомы Грефе, Мебиуса, выраж енный экзофтальм. Какой
диагноз Вы поставите?
26. У больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе.
Больная осмотрена через 1 час на дому. О на стонет от боли. Стопа и
ниж няя треть голени резко бледны, холодны. П альпация голени резко
болезненна, активные движения в голеностопном суставе отсутствуют,
тактильная чувствительность на стопе снижена. Пульсация бедренной
артерии тотчас под пупартовой связкой отчётливая, пульсация на подколенной артерии и артериях голени и стопы не определяется. Что случилось с больной?
27. У больного 30 лет 3 месяца назад появилась перемежающаяся
хромота - через каждые 300 метров он был вынуж ден останавливаться
из-за болей в икроножны х мышцах. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 100 м, появились боли в 1-ом пальце правой
стопы, на пальце образовалась глубокая некротическая язва. Голени
больного имеют мраморную окраску, дистальные отделы стоп багровосинюшного цвета. Пульс на артериях стопы и голени отсутствует, на
подколенных артериях сохранен. Н а бедренной и подвздош ных артериях пульс сохранён, шумов не выслуш ивается. Какое заболевание у
больного?
28. У больного 65 лет стали появляться боли в икронож ных мышцах
справа при прохождении 50 метров, нога стала мёрзнуть даже в летнее
время. При осмотре стопа и ниж няя треть голени справа бледнее, чем
слева. Пульс на правой конечности определяется только на бедренной
артерии, резко ослаблен. На подвздошных артериях пульс не определяется, систолический шум при аускультации брюшного отдела аорты.
Какой диагноз следует поставить больному?
95 __
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
1. а, б, в, е.
2. а, б, г, д, з.
3. в.
4. г, е.
5. г.
6. б.
7. а, д, е, з.
8 .6.
9.6.
10. г.
11. в.
12. г.
13. в, д.
14. в, д, ж.
15. в.
16. в.
17. б.
18. в, г, е.
19. б.
20. а, б, г, ж.
21. г.
22. б.
23. б, г.
24. д.
25. а, в, д, е.
26. г.
27. в.
28. в.
29. б.
30. г.
31. а, в, д, з.
32. д, е.
33. г.
34. а.
35. в.
36. б.
37. а.
38. а, г, д.
39. в.
40. г.
41. в.
42. б, г.
43. в.
44. в.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
1. А ппендикулярный инфильтрат.
2. О стрый аппендицит.
3. Д вусторонняя прямая паховая вправимая грыжа.
4. Воспаление грыжи.
5. О стрый холецистит.
6. У больной с острым холециститом возник холедохолитиаз и развился гнойный холангит. Необходимо УЗИ брюшной полости - вы является увеличение диаметра холедоха более 10 мм.
7. О стрый панкреатит. Необходимо проведение УЗИ брюшной полости, при необходимости - лапароскопии.
8. Острый панкреатит. Исследование амилазы крови и диастазы мочи.
9. О стрый панкреатит, геморрагический панкреонекроз.
10. Спаечная киш ечная непроходимость.
11. О страя киш ечная непроходимость. Возможно, заворот сигмовидной кишки.
__ 96 ______
12. Перитонит вследствии деструктивны х изменений в червеобразном отростке.
13. П ерф орация гастродуоденальной язвы. О бзорная рентгенография брюшной полости.
14. Язвенная болезнь желудка и ДПК, язва ДПК, осложнённая стенозом привратника, стадия субкомпенсации.
15. Кровотечение из язвы ДПК, FORREST IA.
16. Нельзя исключить малигнизацию язвы. Необходимо выполнить
фиброгастроскопию с прицельной биопсией.
17. Ц ирроз печени с синдромом портальной гипертензии, кровотечение из варикозно расш иренных вен пищевода. Необходимо вы полнить эзофагоскопию. При признаках продолжающ егося кровотечения
использовать зонд Блекмора.
18. У больного острый абсцесс правого лёгкого в стадии прорыва в
бронх. Необходимо исследовать лейкоциты крови, мокроту на ВК. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование - обзорная
рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции. При этом
отмечается негомогенное округлое затемнение с перифокальной зоной
инфильтрации и с горизонтальным уровнем жидкости и воздуха. П ридать больному положение постурального дренажа.
19. Ц ентральный рак правого лёгкого.
20. Симптом Немирова. Свидетельствует о тонкостенном образовании в лёгком, возможно эхинококковая киста.
21. Возможно развитие острого абсцесса лёгкого, осложнённого
пиопневмотораксом.
22. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с явлениями
рефлю кс-эзофагита.
23. Перфорация дивертикула пищевода с развитием медиастинита.
24. Узловая форма рака молочной железы.
25. Д иффузный токсический зоб, тиреотоксикоз.
26. Эмболия сосудов ниж них конечностей. Н еобходимо срочно
направить пациентку в специализированное ангиохирургическое о тделение.
27. Облитерирующий тромбангиит.
28. Облитерирующий атеросклероз артерий ниж них конечностей.
Стеноз брюшного отдела аорты, окклюзия подвздошной артерии справа. хроническая ишемия нижних конечностей 2Б стадии.
97 __
Учебное издание
,
КОТОРЫЕ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ СТУДЕНТ,
ОКОНЧИВШИЙ КУРС
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Учебно-методическое пособие для студентов
Составители: Вачёв А.Н., Калимуллин Х А .,
Адыширин-Заде Э.Э., Фролова Е.В.,
Дмитриев О.В., Михайлов М.С.,
Боклин А.А., Андреев К С К о з л о в А.А.
Под редакцией проф. Вачёва А.Н .
Подписано в печать 27.12.2010.
Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Объем 4,99 уел. печ. л. Тираж 1000 экз. Заказ N° 2127.
Издательство ООО «Офорт».
443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П.
Тел.: 372-00-56,372-00-57.
Отпечатано в типографии ООО «Офорт».