План курации больного: Схема истории болезни

ПЛАН КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Составные части истории болезни
1. Паспортная часть.
2. Жалобы.
3. Анамнез:
а) анамнез заболевания,
б) анамнез жизни.
4. Объективное исследование:
а) общий обзор;
б) детальный обзор;
в) система органов дыхания;
г) сердечно-сосудистая система;
д) система органов пищеварения;
е) система органов мочевыделения;
є) нервно-психическая сфера и органы чувств;
ж) эндокринная система.
5. Предварительный диагноз (синдром).
6. План клинического исследования с использованием
инструментальных методов обследования.
7. Дифференциальный диагноз.
8. Заключительный клинический диагноз:
а) основное заболевание;
б) осложнение основного заболевания;
в) сопутствующее заболевание.
9. План лечения.
10. Дневник.
11. Епикриз.
лабораторных
и
Паспортная часть
В паспортной части подаются общие сведения про больного (фамилия, имя, отчество,
возраст, пол, национальность, образование, место работы, профессия, должность, домашний
адрес, номер телефона, дата поступления в отделение больницы). Кроме этого, указывается
госпитализация больного — плановая, ургентная, или переведенный из другого отделения
больницы. При наличии инвалидности необходимо подчеркнуть основную работу больного
перед выходом на инвалидность, а также отметить группу инвалидности.
1. Жалобы
Имеют большое диагностическое значение для работы будущего практикующего врача в
плане распознавания болезни, ее течения, прогноза и лечения. Первоочередной задачей
студентов в процессе опроса есть определение основных, приоритетных жалоб, а со
временем второстепенных, дополнительных жалоб. Только детальное, последовательное
изучение жалоб за системами организма дает возможность оценить функциональное
состояние его, предусмотреть наличие патологического процесса и служит ручательством
правильной диагностики. Как правило выяснение жалоб у больного начинается с
дыхательной системы.
1.1. Система органов дыхания
а) КАШЕЛЬ время появления, сила, продолжительность, сухой, влажный, количество
мокроты. Мокрота: время её появления, характер, цвет, запах, примеси крови.
б) БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: Интенсивность, характер, иррадиация, связь с
дыханием и кашлем.
в) ОДЫШКА: характер, происхождение, проявление (экспираторная, инспираторная,
смешанная, объективная, субъективная, физиологическая, патологическая), время
возникновения, продолжительность.
г) КРОВОХАРКАНЬЕ: время появления, количество, продолжительность. Повышение
температуры тела.
1.2. Сердечно-сосудистая система
а) ОДЫШКА: ее характер и время появления.
б) СЕРДЦЕБИЕНИЕ.
в) ПЕРЕБОИ В РАБОТЕ СЕРДЦА.
г) БОЛЬ В УЧАСТКЕ СЕРДЦА И ЗА ГРУДНИНОЮ: её характер,
продолжительность, иррадиация, какие причины вызывают их и чем снимается.
д) КРОВОХАРКАНЬЕ.
е) ОТЕКИ.
є) КАШЕЛЬ.
1.3. Система органов пищеварения
а) БОЛЬ В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ.
б) ЗАПАХ ИЗО РТА.
в) ГЛОТАНИЕ: свободное, затруднённое, невозможное, болезненное.
г) КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВОДА.
д) БОЛЬ: локализация, характер, зависимость от приема пищи, продолжительность,
иррадиация, средства, которые уменьшают боль.
е) РВОТА: время появления и характер рвотных масс.
ё) ДИСПЕПТИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ: тошнота, изжога, отрыжка.
ж) АППЕТИТ: хороший, плохой, извращённый, отвращение к пище.
з) ПОХУДЕНИЕ.
и) ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: количество крови, цвет.
й) СТУЛ: поносы, запоры, характер испражнений.
к) МЕТЕОРИЗМ.
1.4. Система органов мочевыделения
а) ОТЕКИ.
б) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ.
в) ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ.
г) БОЛИ В УЧАСТКЕ СЕРДЦА.
д) НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
е) БОЛИ В ПОЯСНИЧНОМ УЧАСТКЕ.
є) ДИЗУРИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ.
ж) НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ.
1.5. Система половых органов
а) БОЛЬ: её локализация, характер.
б) НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.
в) ВЫДЕЛЕНИЕ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
г) МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1.6. Нервно-психическая сфера и органы чувств
а) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, локализация и характер.
в) ШУМ В УШАХ.
г) НАСТРОЕНИЕ, уравновешенное, спокойное, приподнятое, подавленное.
1.7. Эндокринная система
а) ВОЗБУЖДЁННОСТЬ.
6) НАРУШЕНИЕ СНА.
в.) СНИЖЕНИЕ ПАМЯТИ.
г) РАЗДРАЖИМОСТЬ.
д) ПОТЛИВОСТЬ.
е) СЕРДЦЕБИЕНИЕ.
є) ПРИЛИВЫ К ГОЛОВЕ. ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА.
2. Анамнез заболевания (Аnamnesis morbi)
В этом разделе необходимо изложить в хронологической последовательности течение
заболевания от времени возникновения признаков болезни к моменту курации. Для
выяснения особенностей начала заболевания больному задают такие вопросы:
а) С какого времени Вы считаете себя больным?
б) Как появилось заболевание (внезапно или медленно, незаметно)?
в) Какие признаки болезни были первыми и в какой последовательности они выявлялись
позднее?
г) Что по Вашему мнению было причиной болезни?
д) Когда больной обратился к врачу и мотивы госпитализации в клинику?
е) Какие проводились исследования и их результаты?
ж) Отмечались ли периоды обострений и ремиссии болезни?
з) Какое лечение было проведено больному (амбулаторное, стационарное, санаторнокурортное); указать какие именно лекарственные средства использовались в терапии и их
эффективность?
3. Анамнез жизни (Аnamnesis vitae)
В этом разделе истории болезни описывают в хронологическом порядке короткие
биографические сведения про больного начиная от его рождения и к моменту курации.
Необходимо выяснить место рождения, социальное положение семьи, которым по счёту
родился ребенком. Жилые условия, характер питания, материальное обеспечение родителей.
Перенесенные заболевания в раннем детстве. В каком возрасте пошёл в школу и как учился.
С какого возраста начал работать. Перенесенные заболевания, травмы, операции в
юношеском возрасте.
Во взрослом периоде отметить условия работы, наличие профессиональных вредных
факторов, стрессовых и конфликтных ситуаций. При наличии инвалидности указать группу
и причины ее. Выяснить особенности питания, характер пищи (всухомятку), однородная,
полноценная пища, злоупотребление сладкой, солёной пищей, большим количеством
жидкости и др.
Вредные привычки: курение (с какого возраста, сколько сигарет в день), злоупотребление
алкоголем, чаем, кофе, медикаментами, наркотиками и сколько ежедневно.
Семейное состояние: женат, замужем, не женат (не замужем). У женщин отметить
количество беременностей, родов, абортов, послеродовые осложнения; время появления,
течение и окончание менструации, начало климакса и его течение. Перечислить
перенесенные во взрослом возрасте болезни, травмы, операции. Необходимо также
выяснить наблюдались ли у больного или его родителей, родных такие заболевания как
туберкулез, вирусный гепатит, СПИД, венерические болезни и прочие.
В конце этого раздела истории болезни нужно собрать аллергологический анамнез в
прошлом и в настоящем времени, непереносимость пищевых продуктов, медикаментов,
каких, и как это проявлялось.
4. Аллергологический анамнез
По данным аллергологического анамнеза уточняют индивидуальные или родственные
преценденты аллергии, оценивают влияние сезонных климатических и жилых факторов,
пищевых веществ, медикаментов на течение астмы, устанавливают связь астматических
приступов с простудными, инфекционными заболеваниями, учитывают особенности
формирования и клиническое течение болезни. Путем собирания трудового анамнеза
получают сведения о работе пациента, технологического процесса, определяют возможности
сенсибилизации организма в профессиональной среде. Выявляют наличие симптома
“понедельника”. Контакт больного с определенным аллергеном вызовет приступ БА, а его
прекращение предопределяет ремиссию. Результаты кожных проб можно обосновать, исходя
лишь из данных аллергологического анамнеза и клинической картины.
5. Общий осмотр
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое,
крайне тяжёлое.
СОЗНАНИЕ: ясное, затуманенное, ступор, сопор, кома.
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО: активное, пассивное, вынужденное.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО: отвечает ли своему возрасту, выглядит старше или младше.
ПОХОДКА: без особенностей, ровная, быстрая, медленная, спастическая, паретическая,
утиная, подпрыгивающая и др.
ОСАНКА: прямая, сутулая, сгорбленная.
КОНСТИТУЦИЯ: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.
КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ: цвет, влажность, наличие высыпаний,
кровоизлияний, эластичность, рубцы, расчёсы, пролежни.
СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ: телеангиектазии, "сосудистые звездочки", рубцы,
трофические изменения (язвы, пролежни), внешние опухоли.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА - умеренно выраженная, недостаточно,
чрезмерно развитая. Наличие пастозности и отеков (обзор дополняется пальпацией), их
локализация.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА: деформация, изменения конфигурации,
припухлость, болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ
УЗЛЫ:
(обзор
дополняется
пальпацией):
состояние
надключичных, подключичных, затылочных, паховых, локтевых лимфатических узлов
(форма, размеры, подвижность, консистенция, болезненность, спаянность между собой, с
окружающими тканями, изменения кожи над ними).
МЫШЦЫ: СТЕПЕНЬ ИХ РАЗВИТИЯ - умеренная, слабая, хорошая, гипертрофия,
атрофия, болезненность при пальпации.
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА; РОСТ, ВЕС ТЕЛА.
5.1. Детальный осмотр
ГОЛОВА: форма, пропорциональность к другим частям тела.
ВОЛОСЫ: цвет, блеск, развитие (густое, редкое, поседение, полысение, ломкость).
ЛИЦО: симметричность, выражение (обычное, страдальческое, амимическое,
напуганное) форма правильная, отекшее, лунообразное, акромегалическое и др.
ЦВЕТ КОЖИ: (бледный, землистый, желтый, цианотический, бронзовый, зарост) по
мужскому, по женскому типу, гирсутизм, феминизм, выпадение бровей.
ГЛАЗА: ширина глазной щели (умеренная, широкая, суженная с одной стороны, с обеих
сторон) екзофтальм, глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага).
ВЕКИ: птоз, отечность, ксантелазмы.
СКЛЕРЫ: обычные, желтушные, гиперемированые, кровоизлияния.
ЗРАЧКИ: форма, величина, реакция на свет (живая, дряблая, отсутствующая, "пульсация
зрачков").
КОНЪЮНКТИВЫ: обычные, гиперемированные.
НОС: форма (правильная, седловидная, плоская), участие крыльев носа в акте дыхания,
наличие герпетической сыпи.
УШИ: форма, цвет (обычный, цианотичный, красный); наличие узелков при пальпации.
ШЕЯ: форма (обычная, короткая, удлиненная), отечность, пульсация сосудов, набухание
шейных вен.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА: размеры (обычные, увеличенная дифузно, или в отдельных
участках), консистенция (плотная, бугристая, мягкая, болезненность).
КОНЕЧНОСТИ: симметричность, пропорциональность относительно других частей
тела, пальцы удлиненные, короткие, в виде "барабанных палочек".
НОГТИ: обычной формы, в виде часовых стёкол; розовые, бледные, цианотичные.
ПОЗВОНОЧНИК: без особенностей, искривленный (лордоз, кифоз, сколиоз),
ограничение подвижности, болезненность при движениях.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
6. Система органов дыхания
Дыхание: свободное или затруднение; особенности дыхания через нос; выделение
(незначительные, слизистые, гнойные, кровянистые).
Осмотр грудной клетки (форма, выраженность над- и подключичных участков, ширина
межреберных промежутков, положение ключиц и лопаток, величина эпигастрального угла,
симметричность обеих половин, деформация грудной клетки, участие в акте дыхания, тип
дыхания, дыхательная экскурсия грудной клетки, тип одышки (экспираторная,
инспираторная, смешанная).
Пальпация
грудной
клетки:
резистентность,
болезненность
(локализация,
выраженность), определение голосового дрожания (выраженность на симметричных
участках — одинаковое, усиленное, ослабленное, отсутствующее).
Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия легких (характер перкуторного
звука на симметричных участках грудной клетки — ясный, легочный, тупой,
тимпанический, притупленный, коробочный); топографическая перкуссия определения
верхних границ легких, высота стояния верхушек впереди, сзади, их ширина, то есть полей
Кренига; определение нижних границ легких по топографическим линиям и подвижности
нижнего края легких с обеих сторон по задний подмышечной или лопаточной линии.
(Данные перкуссии представлены в таблице 1).
Таблица 1
верхние
впереди
сзади поля Крениґа
нижние
Границы легких
впереди
3-4 см выше ключицы
на уровне остистого отростка
VII шейного позвонка 6 см
справа
Парастернальная ЛИНИЯ
V межреберье
Средне-ключичная ЛИНИЯ
VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро
ЛИНИЯ
Средняя подмышечная
VIII ребро
ЛИНИЯ
Задняя подмышечная
IX ребро
ЛИНИЯ
Лопаточная ЛИНИЯ
верхний край X ребра
Паравертебральная ЛИНИЯ на уровне остистого отростка
XI грудного позвонка
сзади
4 см выше ключицы
на уровне остистого отростка
VII шейного позвонка 6 см
слева
не определяется
не определяется
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
на уровне остистого отростка
XI грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких: при глубоком вдохе — 4 см, при глубоком выдохе — 4
см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ: характер основных дыхательных шумов на симметричных
участках легких (везикулярное дыхание, бронхиальное, жесткое); отсутствие или ослабление
дыхательных шумов; наличие побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум
трения плевры)-их локализация, выраженность.
БРОНХОФОНИЯ: выраженность на симметричных участках грудной клетки
(одинаково, ослабленная, усиленная).
7. Сердечно-сосудистая система
Осмотр участка сердца и больших сосудов: выявление сердечного горба, верхушечного и
сердечного толчка (локализация верхушечного толчка, его характер); особенности кожи
верхней части грудной клетки и шеи (цианоз, расширение подкожных вен телеангиэктазии,
"сосудистые звездочки"); патологическая пульсация артерий, набухание вен шеи,
положительный венный пульс, пульсация в эпигастральном участке.
ПАЛЬПАЦИЯ ПРЕКАРДИАЛЬНОГО УЧАСТКА: локализация и особенности
верхушечного толчка (сила, распространённость, высота, резистентность); определение
систолического и диастолического дрожания ("кошачье мурлыканье").
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА: определение правой, левой и верхней границ относительной и
абсолютной тупости сердца, определение сосудистого пучка, определение конфигурации
сердца. Таблица 2.
Таблица 2
Границы относительной и абсолютной тупости сердца
Относительная
тупость
Абсолютная
тупость
Ширина
сосудистого пучка
правая
1 см наружу от правого края
грудины - 4 межреберья
по левому краю грудины-4
межреберья
по правому краю грудины
левая
1-2 см к середине от левой среднеключичной линии 5-межреберья
на 1-2 см к середине от границы
относительной тупости сердца
5 межреберье по левому краю
грудины
верхняя
на III
ребре
на IV
ребре
--
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: описываются результаты выслушивания сердца в участке
верхушки сердца, во II межреберье справа и слева возле края грудины, у основания
мечевидного отростка и в точке Боткина. Последовательно отмечают характеристику тонов,
ритм сердечной деятельности, количество тонов, расщепление, раздвоение, наличие шумов
сердца (локализация, отношение к фазам сердечной деятельности); их характер (мягкий,
дующий, скребущий, грубый); силу, продолжительность, место проведения шума и
наилучшее его выслушивание, изменение характера шума в зависимости от разных
положений больного (вертикальное, горизонтальное, на левой стороне, во время выдоха);
наличие внесердечных шумов (плевропери-кардиальный, шум трения плевры).
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: описываются свойства пульса на лучевой артерии за
наполнением, напряжением, величиной, формой. Определяют частоту, ритм пульса
(дефицит, высота, скорость, дикротия, альтернация и др.); свойства стенки лучевой артерии
(эластичность); особенности пульса на артериях стопы и бедренной артериях
(удовлетворительный, ослабленный), выслушивание на бедренной артерии двойного тона
Траубе и двойного шума Дюрозье; выявление капиллярного, венозного пульса на шееположительный, отрицательный, шума "юлы" при выслушивании яремной вены;
исследование вен нижних конечностей, варикозное расширение вен; определение
артериального кровяного давления на плечевых артериях в мм. рт. ст. При необходимости
определяют венозное давление в мм. водного столба.
8. Система органов пищеварения
РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ : открывание рта (свободное, затруднённое, тризм); запах изо рта
(обычный, фруктовый, гнилостный); язык (величина, влажность, налет, выраженность
сосочкового слоя, наличие трещин, язв, "географический язык", отпечатки зубов по краям
языка, хантеровский глосит, малиновый или лакированный язык);
ДЁСНА: без особенностей, кровоточивость, наличие язв, гиперемия.
ЗУБЫ: здоровые, пораженные кариесом, санированные, зубные протезы, нет зубов.
СЛИЗИСТАЯ РТА: мягкого и твердого нёба (гладкая, разрыхленная, обычная,
желтушная, бледная, гиперемировання, геморрагии, налёт).
ЗЕВ: обычной окраски, красный, отёк слизистой зева, сухость, налёт).
МИНДАЛИНЫ: величина, цвет, наличие налёта, гнойных пробок, состояние Лакун,
крипт, гипертрофированные, покраснение.
ОСМОТР ЖИВОТА: форма (обычной конфигурации, выпяченный, втянутый,
"лягушачий"); симметричность, пупок (втянутый, выпяченный); участие живота в акте
дыхания; кожа (пигментация, депигментация, рубцы, сыпь, полосы беременности,
расширение сосудов "голова медузы", "сосудистые звездочки").
Перкуссия живота проводится больному лежа на спине, на боку, в вертикальном
положении: характер перкуторного звука, определение свободной жидкости в брюшной
полости методом флюктуации.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА:
а) (поверхностная, ориентационная), определение болезненности и напряженности мышц
живота, выявление грыж, поверхностных опухолей и определения признаков раздражения
брюшины (симптом Щоткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастральной
области (симптом Менделя).
б) глубокая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско: последовательно
описываются свойства отрезков кишечника (сигмовидная, слепая, конечная часть
подвздошной кишки, поперечно-ободочная кишка; перед пальпацией поперечно-ободочной
кишки необходимо определить нижнюю границу желудка (методом выявление шума плеска,
"перкуторной пальпаци" (стетакустическая пальпация); потом: - определяются пальпаторные
свойства большой кривизны желудку и привратника.
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
1) Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, без урчания цилиндра
толщиной около 3 см;
2) Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной близко 5 см с гладкой
поверхностью, не болезненная, эластическая, урчит, смещается до 3 см;
3) Конечная часть подвздошной кишки пальпируется в виде трубки толщиной до 1,5 см,
гладкая, не болезненная, эластическая, урчит при нажатии;
4) Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной 5 см, гладкая, не
болезненная, не урчит, умеренно плотная, легко смещается;
5) Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше желудка в виде не
болезненного, умеренного плотного выступа, размещенного на позвоночнике;
6) Привратник пальпируется в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, не
болезненный.
Печень
Осмотр участка печени: наличие диффузного, или ограниченного набухания и др.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ: определение верхней и нижней абсолютной тупости печени по
правой срединно-ключичной линии, потом по передний срединной линии и по левой
реберной дуге, соответственно размеры -9 см, 8 см, 7 см (границы печени по Курлову).
ПАЛЬПАЦИЯ: пальпаторные особенности нижнего края печени (мягкий, твердый,
острый, округлый, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный). Поверхность печени
(гладкая, бугристая); наличие болезненности в участке желчного пузыря (симптом Ортнера,
Мюси, Курвуазье).
Поджелудочная железа
ПАЛЬПАЦИЯ: не пальпируется, пальпируется в виде плотного, неровного,
болезненного, неподвижного тяжа.
Селезенка
ПЕРКУССИЯ: определение верхнего и нижнего края селезенки по средний
подмышечной линии слева (полоска притупления между ІХ-ХІ ребрами).
ПАЛЬПАЦИЯ: не пальпируется, пальпируется под левой реберной дугой
(болезненность, консистенция).
Стул: оформлен, количество раз в сутки.
Ректально-пальцевое исследование: прямая кишка болезненна, не болезненна,
отсутствие или наличие геморроидальных узлов; состояние простаты.
9. Мочевыделительная система
ПАЛЬПАЦИЯ: почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении
больного. Указать пальпируется, или не пальпируется. Описать форму почек обнаружить
болезненность и подвижность их.
ПЕРКУССИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: отметить характер перкуторного звука над
лобком (тимпанический, тупой).
ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: болезненность (отмечается, отсутствует) при
нажатии в надлобковом участке.
СИМПТОМ ПАСТЕРНАЦКОГО: отрицательный, положительный, односторонний,
двусторонний.
10. Нервно-психическая сфера и органы чувства
ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: поведение больного (адекватная,
неадекватная). Ориентация в пространстве и времени (правильная, неправильная).
Расположение духа спокойное, возбужденное, тревожное, подавленное.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: глазные щели одинаковые, неодинаковые, птоз.
Движения глазных яблок в полном объеме, ограниченные. Лицо при мимических движениях
и в покое симметричное; голос обычный, осипший, координация движений сохранена; речь
обычная, скандированная, заикание.
РЕФЛЕКТОРНАЯ ФУНКЦИЯ: зрачки одинаковые, неодинаковые, реакция на свет и
конвергенцию правильная. Патологические рефлексы отсутствуют.
РЕЦЕПТОРНАЯ ФУНКЦИЯ: зрение, слух, нюх (хорошие, ослабленные, отсутствуют
справа, слева).
ВЕГЕТАТИВНАЯ ФУНКЦИЯ: дермографизм (красный, белый, усиленный,
ослабленный).
Гипергидроз, тремор пальцев рук — не наблюдается, наблюдается.
11. Эндокринная система
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА: не увеличенная, увеличенная соответственно 1-5 степени,
экзофтальм (не отмечается, отмечается наличие глазных симптомов (Грефе, Мебиуса,
Штельвага).
НАДПОЧЕЧНИКИ: повышенная пигментация кожи и слизистых.
ГИПОФИЗ: увеличение размеров языка, носа, челюстей, ладоней, стоп, акромегалия.
Предварительный диагноз: ставится в экстренных случаях в первые минуты и не
позднее одного часа после поступления больного в отделение.
План обследования: перечислить все лабораторные и инструментальные исследования,
которые необходимо провести больному для уточнения диагноза. Сюда входят
консультации других специалистов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАИЯ :
1. Общий анализ крови, мочи, кала.
2. Биохимические исследования крови, мочи, кала (в т.ч. функциональные пробы почек,
печени и др).
3. Исследование мокроты.
4. Исследование желудочной секреции, дуоденального содержимого.
5. Данные ЕКГ, ФКГ.
6. Рентгенологические исследования.
7. Радиоизотопные исследования.
8. Ультразвуковая диагностика.
9. Компьютерная томография.
10. Эндоскопические исследования.
11. Другие методы исследования.
12. Заключения консультантов.
Необходимо оценить данные лабораторных и инструментальных исследований,
обнаружить отклонение от нормы.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится не менее чем с двумя похожими заболеваниями.
Сначала необходимо указать все болезни, с которыми будет дифференцироваться данный
больной. Потом проводится дифференцирование данного больного в отдельности с каждой
болезнью, и с той болезнью которая есть у данного больного.
Дифференцирование проводят следующим образом:
1. вначале выделяют ведущий симптом или синдром;
2. после выделяют группы заболеваний, которые имеют выявленный у больного
ведущий симптом (синдром);
3. в конце поочерёдно сопоставляют те симптомы, которые предположительно могут
быть у данного больного и на основании этого сопоставления делают вывод какая из
имеющихся патологий больше подходит данному больному.
Заключительный клинический диагноз складывается:
а) из основного заболевания, по поводу которого больной лечился, или от которого умер.
Следует указать также, степень компенсации или стадию болезни, фазу, течение,
форму.
б) осложнение, которое возникло в результате основного заболевания.
в) сопутствующие заболевания.
План лечения: включает режим, номер диеты, медикаментозную терапию, где указывают
конкретно предназначенное лечебное средство с обязательной отметкой о дозе,
концентрации и пути введения препарата, физиотерапевтические процедуры.
Дневник пишется в истории болезни через день, а в тяжёлых случаях ежедневно и
неоднократно. В нем отображают жалобы, которые предъявляет больной, особенности
течения болезни, данные объективного исследования больного, лечебные мероприятия.
Эпикриз. В конце истории болезни по окончании наблюдения за больным пишется
заключение или эпикриз, где отмечают фамилию, имя, отчество, год рождения, пол,
профессию, дату поступления и выписки из больницы, диагноз, предъявляемые ним жалобы,
анамнез болезни и жизни, данные объективного, лабораторно-инструментального
исследований больного, эффективность проведённого лечения, рекомендации.
Подпись куратора