Этика и деонтология в работе среднего медперсонала: учебное пособие

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Масина И.В., Емануйлова Н.В.
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
«ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В РАБОТЕ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА»
Ярославль, 2014
УДК _________________________
ББК__________________________
Авторы: Масина Ирина Вячеславовна , кандидат медицинских наук, доцент
кафедры пропедевтики внутренних болезней ЯГМА
Емануйлова Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ЯГМА
Рецензент: Носков Сергей Михайлович, доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапией с
профпатологией ЯГМА
«Этика и деонтология в работе среднего медицинского персонала» Учебнометодическое пособие для студентов лечебного факультета; Ярославль, 2014,
17стр.
Роль сестры в процессе лечения больного, особенно в стационаре, весьма
велика. Выполнение назначений врача, уход за тяжелобольными, проведение
многих, иногда достаточно сложных манипуляций предъявляет высокие
требования не только к знаниям и практическим навыкам, но и к моральному
облику, умению вести себя в коллективе, при общении с больными и их
родственниками.
В данном пособии подробно разъясняется, какими личными качествами
должна обладать медицинская сестра для выполнения своих обязанностей и
долга, какие нормы моральной ценности, добродетели профессия "сестринское
дело" считает важным для медсестры.
Рекомендовано к изданию:
 Цикловой методической комиссией по Терапевтическим болезням
протокол № от
Разрешено к печати Центрально-координационным методическим советом и
редакционно-издательским советом академии (протокол № от
@Ярославская государственная медицинская академия, 2014
@Масина И.В., Емануйлова Н.В., 2014
ВВЕДЕНИЕ
Занимаясь в течение ряда лет со студентами в медицинской академии, нередко
сталкиваемся с вопросом, который задают студенты: нужен ли в медицинском вузе такой
предмет, как уход за больными. Ведь большинство манипуляций не входят в сферу
деятельности врача, а относятся к обязанностям среднего и младшего медицинского персонала.
Но такая постановка вопроса ошибочна. Врач, проводящий обследование и лечение больного,
должен организовать за ним соответствующий уход и проверить правильность его
осуществления. Кроме того, любой врач должен владеть всеми практическими навыками ухода
за больными, чтобы при возникновении трудностей у медицинской сестры уметь самому
выполнить назначенные манипуляции и процедуры. Роль медицинской сестры в процессе
лечения больного трудно переоценить. Выполнение назначений врача, уход за
тяжелобольными, проведение многих, иногда достаточно сложных манипуляций – все это
является прямой обязанностью среднего медицинского персонала. Все это предъявляет высокие
требования не только к знаниям и практическим навыкам, но и к моральному облику, умению
вести себя в коллективе, при общении с больными и их родственниками.
Каждая профессия имеет свои этические интересы. Анализируя содержание кодексов
медицинской этики (начиная с клятвы Гиппократа и кончая национальными кодексами, в том
числе этическим кодексом Российского врача, этическим кодексом медсестры России), нельзя
не заметить трансформации их содержания.
Во-первых. Увеличен перечень "лиц", взаимоотношения с которыми подвергаются
этической регламентации. Сегодня, наряду с больными, врачами и медсестрами он включает
обслуживающий персонал и общество.
Во-вторых. Качественно по-новому формулируются обязанности врача, медсестры. Их
нельзя уже выразить просто и однозначно "помогать и не вредить". Врач и медсестра призваны
обеспечить качественную медицинскую помощь (уход), основанную на чувстве сострадания,
уважения человеческого достоинства, стремясь к терапевтическому сотрудничеству с
пациентом; уважать права своих коллег, иного обслуживающего персонала. Эта трансформация
отражает изменения, которые произошли в общественном самосознании.
История медицины и практический опыт здравоохранения со всей очевидностью
показывают, что медицинская помощь не может быть полноценной, если самый
высокопрофессиональный медицинский работник не обладает необходимыми этическими
качествами. Этика (от греч. «ethos» - обычай, нрав) - одна из древнейших теоретических
дисциплин, объектом изучения которой является мораль, нравственность.
Медицинская этика - это совокупность норм поведения и морали медицинских
работников.
Наряду с термином «медицинская этика» часто применяется термин «деонтология» (от
греч. «deon» - должное, долг и «logos» - учение, слово) - учение о должном поведении
медицинских работников. Впервые это понятие было введено в начале XIX в. английским
юристом и философом И. Бентамом. Деонтология служит составной частью медицинской этики
и носит более конкретный характер применительно к отдельным медицинским специальностям.
Именно поэтому понятия «медицинская этика» и «деонтология» органически связаны,
так как имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них
принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой
гражданский и профессиональный долг. В реальной жизни соблюдение деонтологических
правил дополняется определенным нравственно-этическим содержанием. Однако, многие
нормы морали, особенно профессиональной, так тесно сливаются с деонтологическими
требованиями, что их трудно отделить друг от друга.
Медицинская этика возникла тысячелетия назад, одновременно с началом врачевания.
Во многих древнейших письменных источниках по медицине наряду с советами по сохранению
здоровья и лечению болезней излагаются правила поведения врача. Наиболее известным
документом является Клятва Гиппократа (V в. до н.э.), оказавшая огромное влияние на все
последующее развитие медицинской этики. Нормы медицинской этики изменялись в
зависимости от социальных условий, развития культуры, достижений медицины, однако
традиционные вопросы оставались незыблемыми на протяжении веков.
В 1983 г. выпускники сестринской школы в Мичигане впервые давали «Клятву Флоренс
Найтингейл», названную именем основоположницы научного сестринского дела. Ее текст был
сформулирован комитетом под председательством медсестры Листры Гриттер. В клятве
говорилось: «Перед Богом и перед лицом собравшихся я торжественно обещаю вести жизнь,
исполненную чистоты, и честно выполнять свои профессиональные обязанности. Я буду
воздерживаться от всего вредного и пагубного и никогда сознательно не использую и не назначу
лекарство, которое может причинить вред. Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и
повышать уровень моей профессии. Я буду держать в тайне всю личную информацию, которая
окажется в моем распоряжении во время работы с пациентом и его родными. Я буду преданно
помогать врачу в его работе и посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных мне
пациентов». «Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную — для понимания больных,
научную — для понимания болезней, техническую — для ухода за больными» - это слова
медицинской сестры Флоренс Найтингейл, сказанные еще 100 лет назад, актуальны и в наше время.
Высшей оценкой профессионального служения медицинской сестры является медаль
имени Флоренс Найтингейл, учрежденная Международным комитетом Обществ Красного
Креста и Красного Полумесяца. Этой награды были удостоены многие российские
медицинские сестры.
Нравственно-этические основы профессиональной деятельности медицинской сестры
изложены в ряде международных и российских документов. Так, действуют Этический кодекс
Международного совета сестер и Национальные этические кодексы медицинских сестер в
большинстве развитых стран. Российские медсестры также имеют свой профессиональный
этический кодекс, который был принят в 1997 г. на IV Всероссийской конференции по
сестринскому делу.
Разработка и принятие Этического кодекса медицинской сестры России - это важный
этап реформы сестринского дела в нашей стране. Он составлен с учетом новых направлений
развития сестринского дела в России, современных представлений о роли в обществе
профессии медицинской сестры как самой массовой из медицинских профессий.
Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности
медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и
авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России. В
соответствии с Кодексом этической основой профессиональной деятельности медицинской
сестры являются гуманность и милосердие. Важнейшие задачи профессиональной деятельности
медицинской сестры - это всесторонний комплексный уход за пациентами и облегчение их
страданий, восстановление здоровья и реабилитация, содействие укреплению здоровья и
предупреждение заболеваний.
Медицинская сестра, фельдшер, акушерка (далее медицинская сестра) должны уважать
неотъемлемые права каждого человека на достижение наивысшего уровня физического и
психического здоровья и на получение адекватной медицинской помощи.
Основные аспекты медицинской этики:
• медицинский работник и общество;
• медицинский работник и пациент;
• медицинский работник и родственники пациента;
• медицинская тайна;
• взаимоотношения представителей медицинских профессий;
• внешний вид медицинского работника;
• этика эксперимента.
Отношение «медсестра – общество»




Моральный долг медицинской сестры как члена медицинского сообщества - заботиться
об обеспечении доступности и высоком качестве сестринской помощи населению.
Медицинская сестра должна активно участвовать в информировании и медикосанитарном просвещении населения, помогающем пациентам сделать правильный выбор
в их взаимоотношениях с государственной, муниципальной и частной системами
здравоохранения.
Медицинская сестра, в меру своей компетенции, должна участвовать в разработке и
осуществлении коллективных мер, направленных на совершенствование методов борьбы
с болезнями, предупреждать пациентов, органы власти и общество в целом об
экологической опасности, вносить свой вклад в дело организации спасательных служб.
Ассоциация медицинских сестер, медицинское сообщество в целом должны
способствовать привлечению медицинских сестер в районы страны, где медицинская
помощь наименее развита, предусматривая стимулы для работы в таких районах.
Отношения «медсестра – пациент»
Взаимоотношения медицинского работника и пациента - центральная проблема
классической медицинской этики. И в древности, и сегодня проблемы взаимоотношений
сложны, не всегда бесконфликтны, часто неравноправны. Трудности во взаимоотношениях
рождаются с двух сторон. Врач и медсестра не всегда стараются успокоить, понять больного со
всеми его переживаниями и страхами. Они недостаточно учитывают психическую
составляющую соматического заболевания, рассматривают пациента как очередной случай в
своей медицинской практике. В свою очередь, пациент часто переоценивает технические
возможности медицины, доверяя ей свою жизнь и здоровье, требует к себе повышенного
внимания, не думая о том, что медработник может быть ограничен во времени, его мысли
заняты другими больными.
Кроме того, медик и пациент могут исповедовать различные ценности, относиться к
различным социальным слоям общества, этническим группам, религиозным конфессиям. Свои
особенности накладывает и форма собственности учреждения, где оказывается медицинская
помощь. Например, в условиях коммерческой медицины, а в настоящее время часто и в
государственных лечебно-профилактических учреждениях, возникает своеобразный конфликт
интересов, когда врач или средний медицинский работник, как представители своего
учреждения, объективно заинтересованы в уменьшении расходов и увеличении доходов, а
пациент стремится получить большее число медицинских услуг с минимальными затратами.
Сегодня растет доля пациентов пожилого возраста, а хорошо известно, что лечить их
труднее. С возрастом замедляется обмен веществ, нарушается кровообращение, в целом
снижается иммунитет. Хронические болезни и груз прожитых лет сказываются на психике, к
старости люди становятся излишне раздражительными, обидчивыми, сверхтребовательными,
забывчивыми; у них зачастую складываются непростые отношения в семье, поэтому медсестра
должна стремиться к установлению доверительных отношений с больным, способствующих
психологическому спокойствию больного и его физическому излечению.
К настоящему времени выработаны определенные этические принципы сбора анамнеза,
осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения и
профилактических мероприятий. Основой этих принципов должны быть:
 Абсолютная вежливость, доброжелательность и индивидуальный подход.
 При беседе с пациентом медицинский работник должен уделить достаточное внимание
проблемам, с которыми к нему обращается пациент, и выделить необходимое для
консультации время.
 Рекомендуется обращение к пациенту по имени и отчеству, к ребенку - по имени, к
матери ребенка - по имени и отчеству; внимательное отношение к рассказу пациента,
родственников и деликатная постановка вопросов. Именно в процессе беседы
медицинский работник устанавливает с пациентом отношения, основанные на взаимном
доверии, таким образом, чтобы пациент мог откровенно рассказать о любой своей
проблеме или высказать неудовлетворенность. Доверительные отношения способствуют
психологическому комфорту больного и физическому излечению.
 Нельзя в присутствии больных обсуждать поставленный диагноз, план лечения,
говорить о заболеваниях соседей по палате. Запрещается подвергать сомнению
правильность проводимого лечения в присутствии больного.
Особо следует оговорить соблюдение этических правил при проведении инвазивных
методов диагностики и лечения (инъекции, внутривенные введения лекарств, взятие крови из
вены и другие), которые все шире внедряются в медицинскую практику, так как их
эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения медицинской
сестрой деонтологических норм. Необходимость фиксации внимания медицинских сестер на
инвазивных методах диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе
долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его
перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму.
Работу медицинской сестры при совместном с врачом выполнении сложных
диагностических инвазивных манипуляций (в соответствии с перечнем медицинских услуг)
можно разделить на три этапа:
 подготовка больного к манипуляции;
 проведение манипуляции;
 послеманипуляционный период.
После назначения врачом той или другой инвазивной манипуляции в задачу среднего
медицинского работника входит профессионально грамотная психологическая подготовка к ней
больного. В первую очередь нужно помочь больному принять правильное решение, убедить е
что назначенная врачом манипуляция поможет поставить окончательный диагноз заболевания и
определить лечебную тактику. Следует убедить пациента в безопасности манипуляции, ее
необходимости, в том, что во время манипуляции он должен точно выполнять все просьбы
врача. Больному нужно объяснить, как вести себя во время манипуляции, чтобы она прошла
быстрее и легче, желательно предупредить его о возможных (хотя и необязательных)
неприятных ощущениях и подсказать, как вести себя при этом. Хорошо проведенная
психологическая подготовка к инвазив-ной манипуляции обеспечивает сознательное, активное
участие в ней больного и предотвращает возможную стрессовую ситуацию. Важно хотя бы
несколько минут уделить больному перед манипуляцией - добрыми словами напутствовать его,
ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции.
Деонтологически важны четкость и слаженность работы бригады, проводящей инвазивную
манипуляцию, ее высокий профессионализм, умение понимать друг друга с полуслова. Во
время манипуляции больной внимательно прислушивается к разговору врача с медицинской
сестрой, фиксирует свое внимание на произносимых словах, особенно непонятных ему. Он
следит за мимикой, жестами, настроением и другими формами поведения персонала. Это
требует от всех участников процедуры согласованности действий, высокой организованности и
дисциплинированности, предельного самоконтроля, особого такта в профессиональном
общении. Медицинская сестра во время манипуляции имеет возможность не только наблюдать
за поведением больного, но и предвидеть его поступки и вовремя корректировать его
поведение, держать под контролем всю психологическую ситуацию. Для больного медицинская
сестра является заботливым, самым близким человеком, готовым не только сопереживать его
страданиям, но и оказать конкретную психологическую и медицинскую помощь.
По завершении диагностической или лечебной манипуляции, независимо от ее результатов,
следует похвалить больного за адекватное поведение, которое в значительной мере облегчило
врачу работу, позволило получить нужную информацию. У подавляющего большинства
больных, независимо от их самочувствия, возникают вопросы о конкретных результатах
исследования. Вот тут и врачу, и медицинской сестре следует проявить профессиональную
мудрость. Естественно, что право формулирования ответа принадлежит только врачу,
деонтологическая задача медицинской сестры сводится к тому, чтобы в беседах с больным
поддерживать версию, высказанную врачом. Недопустима свободная интерпретация
медицинской сестрой результатов исследования с целью ложного самоутверждения. Она может
оказаться неверной и стать причиной тяжелой ятрогении. Независимо от характера полученной
диагностической информации больного следует успокоить, обнадежить в благоприятном
исходе основного заболевания, нацелить на совместную борьбу с болезнью.
После исследования у больного могут возникнуть негативные явления: резь и кровь при
мочеиспускании после цистоскопии, ощущение присутствия постороннего предмета в
ротоглотке после гастроили бронхоскопии, распирание кишечника после колоноскопии и др.
Во всех таких случаях больного следует успокоить, сказать о временном характере и
безопасности этих ощущений. Ни в коем случае нельзя оставаться безучастной к жалобам
больного, надо постараться помочь, принять меры, назначенные врачом.
При самостоятельном выполнении инвазивных манипуляций медицинская сестра несет всю
полноту ответственности за их качество, своевременность и за реакцию больного. Как и при
более сложных манипуляциях, больной и в этих случаях испытывает если не чувство страха, то
внутреннюю тревогу в ожидании неприятных ощущений от вводимого лекарства, а иногда и
неуверенность в профессионализме медицинской сестры. А длительные и многократно
повторяющиеся инвазивные манипуляции в известной мере невро-тизируют пациента,
обостряют чувствительность к ним, формируют негативное отношение. Требования
деонтологии не допускают механического, а тем более грубого выполнения инвазивных
манипуляций. Медицинская сестра должна сочувственно относиться к психологическим
слабостям больного, быть с ним в партнерском профессиональном контакте, уметь успокоить
его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной
процедуры. Профессиональное мастерство медицинской сестры, которая найдет добрые слова,
сумеет успокоить больного, отвлечь его внимание, положительно сказываются на ее деловом
авторитете.
Большое место в работе медицинской сестры занимает выполнение так называемых
интимных манипуляций на «закрытых зонах» человеческого организма. Это очистительные и
лечебные клизмы, обработка наружных половых органов, спринцевание у женщин,
манипуляции на молочных железах, подача подкладочного судна, мочеприемника и др.
Выполнение этих рядовых для медицинской сестры манипуляций у больных вызывает
естественное чувство стыдливости, неловкости как перед медицинским работником, так и
особенно перед соседями по палате. Об этом надо помнить, учитывать легкую ранимость
психики больного, щадить его самолюбие, стыдливость, которая формируется у человека с
раннего детства. Особенно чувствительна и ранима психика женщин, страдающих
заболеваниями тазовых и половых органов, мочевыводящих путей, молочных желез и др.
Выполняя интимные манипуляции, медицинская сестра не имеет права демонстрировать их
окружающим, особенно соседям по палате, подчеркивать немощность больного, неопрятность,
неспособность обслужить себя и т.д. Деонтологический долг медицинской сестры требует
щадящего отношения к ранимой психике больного, соблюдения профессионального такта.
Каждый больной ожидает от медицинской сестры не только облегчения своих страданий, но
и сохранения тайны о своем здоровье перед окружающими. И об этом всегда надо помнить.
При выполнении интимной манипуляции медицинская сестра должна следить за своей речью,
мимикой, жестами, силой голоса, не проявлять брезгливости к больному и неприязненного
отношения к своей работе. Нужно умело использовать слово как важный психотерапевтический
фактор. Во время манипуляции следует поддерживать контакт с больным, осведомляться о его
самочувствии, неприятных ощущениях.
Желательно любую интимную манипуляцию выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в
специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др.). Ведь и для
окружающих больных вид обнаженного соседа, да еще в непривычной позе, дополнительные
запахи, техника самой манипуляции служат источником отрицательных эмоций. Выполняя
манипуляцию, не следует без особой необходимости, обнажать тело больного, особенно его
«закрытые зоны». Для прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с
разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна,
мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности
работы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя
индивидуальный подход.
Во взаимоотношениях "медсестра-больной" очень важен стиль работы медсестры. В том,
как сестра подает стакан воды, как оправляет его постель, может найти выражение весь мир
чувств, связывающих ее с больным. Часто больные читают по выражению лица и голоса.
Нежность, ласковость, терпение и вежливость - вот составные элементы хорошего стиля
работы, в них выражаются заботливость, внимание и любовь сестры к своим больным. В работе
сестер очень часто "как" бывает значительно важнее, чем "что". Очень важно медсестре познать
самое себя, особенности своей личности, чтобы знать, каков стиль ее работы и как воздействует
она на больных.
Харди описывает наиболее часто встречающиеся типы личностей медсестер.
 Сестра-рутинер. Такие сестры работают автоматически, безлично, не переживая с
больными, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из виду одно - самого больного;
 Сестра, "играющая заученную роль". Такие сестры работают, сознательно играя
определенную роль. Появляется неискренность. Ее поведение становится
искусственным, показным.
 Тип "нервной" сестры. Эмоционально лабильная личность сестры может явиться
серьезной помехой в успешной работе с больными. Результатом этой напряженности
может быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных.
 Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Больные по походке узнают таких
сестер, отмечая их появление словами: "Идет гренадер!". Эту сестру отличает
настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В
благоприятных случаях сестра с такой решительностью может стать прекрасным
организатором, хорошим педагогом. О таких сестрах нередко говорят "Строга, но
справедлива...". При недостатке культуры, образованности, сестра слишком негибка,
часто груба и даже агрессивна с больными.
 Сестры материнского типа, выполняющие свою работу с проявлением максимальной
заботливости и сочувствия к больным. Работа для них - неотъемлемое условие жизни.
Забота о больных для них жизненное призвание. К ним как нельзя лучше подходит
выражение "милая сестрица".
 Тип сестры-специалиста. Сестры такого типа, благодаря какому-то особому свойству
личности, особому интересу, получают специальное назначение, склонны к выполнению
сложных заданий. Иногда это странные люди, фанатики своей узкой деятельности.
Харди акцентирует внимание на то, чтобы сестра имела хорошее физическое и
психическое здоровье: "Только та сестра по-настоящему разбирается в больных, может
оказывать на них действительно исцеляющее воздействие, которая и сама здорова и умеет
следить за своим здоровьем".
Различаются три этапа установления отношений между сестрой и больным в период
пребывания его в лечебном учреждении: начальный, развернутый и конечный.
На начальном этапе больной и сестра знакомятся друг с другом. Больной адаптируется к
новой среде, знакомится с распорядком жизни больницы. Очень важно умение сестры
видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразумение, способность умело
разъяснить ему недопонятое или плохо понятое. Сестра получает представление о
поведении больного, об отношении его к свой болезни, сообщает ему необходимые
сведения по выполнению назначений врача.
На развернутом этапе дальнейшая работа зависит от сформированного контакта между
больным и сестрой. На этом этапе, когда больной может много узнать о неправильности
своего образа жизни, изменяющаяся картина болезни может вызвать страх, неуверенность,
придирчивость, болезненные фантазии, медсестра должна проявлять особое внимание к
больному, беседуя с ним, выслушивая его, формируя этим самым на практике новый,
здоровый образ жизни, развивая его понятия о физической и психической гигиене.
На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной
обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Больного
мучают сомнения: "Что будет со мной дома?". Поэтому медсестра должна подготовить
больного к выписке путем проведения занятий, бесед на темы, вызывающие опасение и
страх в связи с выпиской.
Отношения «медсестра - родственники (и близкие) пациента»
 Необходимо сохранять сдержанность, спокойствие и тактичность;
 Лицам, ухаживающим за тяжелобольными разъяснять правильность выполнения
процедур и манипуляций;
 Беседовать только в пределах своей компетенции (не имеет право рассказывать о
симптомах, о прогнозе заболевания, а должна направить к лечащему врачу);
 Отвечать на вопросы спокойно, неторопливо, обучать правильному уходу за
тяжелобольными.
Медицинская тайна
Медицинская сестра обязана соблюдать врачебную тайну, юридические основы этого
понятия изложены в Статье 13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
 Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии
его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании
и лечении, составляют врачебную тайну.
 Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе
после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении
трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.
 С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается
разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе
должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента,
проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях,
использования в учебном процессе и в иных целях.
 Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина
или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в
результате своего состояния не способен выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и
поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования
или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры, по запросу органа уголовноисполнительной системы;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении
которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в
результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов,
кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную деятельность;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в
медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом
требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального
страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в
соответствии с настоящим Федеральным законом.
 Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и
юридическую, ответственность за разглашение профессиональной тайны.
Отношения «медсестрa – врач»
 Недопустимы грубость, неуважительное отношение в общении;
 Срочно информировать врача о внезапных изменениях в состоянии больного;
 Медицинская сестра обязана точно и квалифицированно проводить назначенные врачом
медицинские манипуляции в соответствии с перечнем медицинских услуг;
 Высокий профессионализм медицинской сестры - важнейший фактор товарищеских,
коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры и врача. Фамильярность,
неслужебный характер взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении
ими профессиональных обязанностей осуждаются медицинской этикой;
 Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций
врача, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а при
сохраняющемся сомнении и после этого - с вышестоящим руководством.
 Столкнувшись с фактами нелегальной, неэтичной или некомпетентной практики,
медицинская сестра должна становиться на защиту интересов пациента и общества.
Отношения «медсестрa – медсестрa»




Недопустима грубость и неуважительное отношение к коллегам;
Замечания должны делаться тактично и в отсутствии больного;
Опытные медсестры должны делиться с молодыми своим опытом;
В сложных ситуациях должны помогать друг другу.




Отношения «медсестрa - младший медперсонал»
Соблюдать взаимоуважение;
Контролировать тактично, ненавязчиво деятельность младшего медперсонала;
Недопустимы грубость, фамильярность, высокомерие;
Недопустимо делать замечания в присутствии больных и посетителей.
Внешний вид медицинского работника
 Большое значение имеет внешний облик сестры. Придя на работу, она переодевается в
чистый, выглаженный халат или форму, принятую в данном учреждении, меняет
уличную обувь на тапочки или специальные туфли, легко поддающиеся санитарной
обработке и не производящие шума при ходьбе.
 Волосы прикрывает шапочкой или косынкой. Всю рабочую одежду и обувь сестра
оставляет в специальном шкафчике.
 Аккуратная, подтянутая сотрудница вызывает доверие больного, в ее присутствии он
чувствует себя спокойнее и увереннее. И наоборот, неопрятность в одежде, грязный
халат, торчащие из-под шапочки или косынки волосы, злоупотребление косметикой,
длинные покрытые лаком ногти - все это заставляет больного усомниться в
профессиональной квалификации сестры, ее умении работать точно, чисто и аккуратно.
Эти сомнения чаще всего бывают оправданными.
Этика эксперимента
 Медицинская сестра должна стремиться участвовать в исследовательской деятельности,
в приумножении знаний в своей профессии.
 В исследовательской деятельности с участием человека в качестве объекта медицинская
сестра обязана строго следовать международным документам по медицинской этике
(Хельсинкская декларация и другие) и законодательству Российской Федерации.
 Интересы личности пациента для медицинской сестры должны быть всегда выше
интересов общества и науки. Участвуя в научных исследованиях, медицинская сестра
обязана особенно строго обеспечивать защиту тех пациентов, которые сами не в
состоянии об этом позаботиться (дети, лица с тяжелыми психическими расстройствами).




Четыре универсальных этических принципа включают в себя:
милосердие,
автономию,
справедливость,
полноту медицинской помощи.
Принцип милосердия гласит: "Я принесу добро пациенту, или, по крайней мере, не
причиню ему вреда". Милосердие подразумевает чуткое и внимательное отношение к пациенту,
выбор методов лечения пропорциональных тяжести состояния, готовность и способность
пациента справиться с предписанным медицинским вмешательством. Главное, чтобы любое
действие медицинского работника было направлено во благо конкретного пациента!
Медицинская сестра не вправе нарушать древнюю этическую заповедь медицины
«Прежде всего - не навреди!» и не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц,
стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медицинской сестры по уходу, любые
другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными
временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. «Лекарство не должно
быть горше болезни!». Проводя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская
сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью
пациента осложнений.
Принцип автономии требует уважения к личности каждого пациента и его решениям.
Каждый человек может рассматриваться только как цель, но не как средство ее достижения. С
принципом автономии связаны такие аспекты оказания медицинской помощи, как
конфиденциальность, уважение к культуре, религии, политическим и иным убеждениям
пациента, информированное согласие на медицинское вмешательство и совместное
планирование и осуществление плана ухода, а также самостоятельное принятие пациентом
решений, либо принятие решений законным представителем данного пациента.
Моральный долг медицинской сестры - информировать пациента о его правах. Она
обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о
возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе.
Учитывая, что функция информирования пациента и его близких, по преимуществу,
принадлежит врачу, медицинская сестра имеет моральное право передавать профессиональные
сведения лишь по согласованию с лечащим врачом в качестве члена бригады, обслуживающей
данного пациента. В исключительных случаях медицинская сестра имеет право скрыть от
пациента профессиональную информацию, если она убеждена, что таковая причинит ему
серьезный вред.
Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя
(когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на
любое медицинское вмешательство или отказываться от него. Она должна быть уверена, что
согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно. Ее моральный и
профессиональный долг - разъяснять пациенту в меру своей квалификации последствия отказа
от медицинской процедуры. Отказ пациента не должен влиять на его положение и негативно
отражаться на отношении к нему медицинской сестры и других медицинских работников.
Принцип справедливости/не причинения вреда требует равного отношения
медицинских работников и оказания равноценной помощи всем пациентам. Необходимым
условием является уважение человеческого достоинства пациента. Медицинская сестра должна
быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста
или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или
политических убеждений, социального или материального положения или других различий.
Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного
обращения с пациентом недопустимы. Медицинская сестра не вправе навязывать пациенту свои
моральные, религиозные, политические убеждения. При установлении очередности оказания
медицинской помощи нескольким пациентам медицинская сестра должна руководствоваться
только медицинскими критериями, исключая какую-либо дискриминацию. В случаях,
требующих по медицинским показаниям контроля над поведением пациента, медицинской
сестре следует ограничивать свое вмешательство в личную жизнь пациента исключительно
профессиональной необходимостью.
Этот принцип также определяет, что какую бы помощь не оказывал медицинский
работник пациенту, его действия не должны нанести вреда ни самому пациенту, ни другим
лицам. Сталкиваясь с ситуацией конфликта между пациентом и его близкими или другими
медицинскими работниками, руководствуясь данным принципом, мы должны быть на стороне
пациента.
Принцип полноты оказания медицинской помощи подразумевает профессиональное
оказание медицинской помощи и профессиональное отношение к пациенту, применение всего
имеющегося арсенала здравоохранения для проведения качественной диагностики и лечения,
реализации профилактических мер и оказания паллиативной помощи.
Основное условие сестринской деятельности - профессиональная компетентность.
Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты
деятельности, определяемые Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений,
повышение своего культурного уровня - первейший профессиональный долг медицинской
сестры. Она должна быть компетентной также в отношении моральных и юридических прав
пациента.
Понятие о биоэтике
В связи с большими достижениями в биологической и медицинской науке и внедрением
новых медицинских технологий в начале XXI в. медицинский работник иногда вынужден
принимать решения, которые входят в противоречия с нормами классической медицинской
этики. Большое внимание к правам личности, в том числе и к правам пациента, привело к
новому пониманию сути взаимоотношений между медицинским работником и пациентом. Все
это послужило предпосылками к возникновению и развитию биомедицинской этики
(биоэтики). Термин «биоэтика» был введен американским биологом В. Поттером в 1969 г., по
его определению биоэтика - это соединение биологических знаний и человеческих ценностей.
Изучая моральные, философские, теологические, правовые и социальные проблемы,
рождающиеся по мере развития биологии и медицины, биоэтика тем самым является
междисциплинарной областью знаний, она охватывает медицинскую этику и простирается за ее
пределы. Центрально в биоэтике отношение к жизни и смерти, причем жизнь понимается как
высшая ценность, поэтому иногда биоэтику определяют как систему знаний о границах
допустимого манипулирования жизнью и смертью человека.
Основные проблемы биомедицинской этики отчасти перекликаются, а иногда дополняют
проблемы классической медицинской этики:
• право на жизнь;
• аборт, контрацепция, стерилизация;
• новые репродуктивные технологии;
• право на смерть, эвтаназия;
• медико-биологические эксперименты на человеке;
• генетика, генные технологии;
• трансплантация органов;
• психиатрия и права человека;
• моральные проблемы ВИЧ-инфекции;
• межпрофессиональные отношения в медицине;
• проблемы социальной справедливости в медицине.
Медицинская сестра, работающая в специализированных учреждениях, оказывающих
медицинскую помощь женщинам, не может не задумываться об этических аспектах
искусственного прерывания беременности, контрацепции и стерилизации, являющихся
современными формами медицинского вмешательства в репродуктивную функцию человека.
Скажем, является ли аборт нарушением основного принципа медицинской этики - «не
навреди»? Допустимо ли его проведение с этической точки зрения (а она совсем не обязательно
совпадает с юридической)? Если да, то в каких случаях? Ответы на эти вопросы зависят от
образа мыслей, конфессиональной принадлежности медицинской сестры.
Одна из важнейших проблем, связанных с новыми биотехнологиями, - искусственное
оплодотворение, которое предоставляет возможность преодолеть бесплодие. Использование
этой технологии затрагивает такие человеческие ценности как природа самого брака,
взаимоотношения супругов, судьба будущего ребенка. С точки зрения морали здесь важно не
перейти ту грань, где вмешательство носит характер терапевтической помощи, а не
превращается в вид манипуляции, эксперимента. Искусственное оплодотворение не вызывает
морального осуждения в обществе и даже имеет законодательное разрешение. Действительно,
каждая женщина имеет право быть матерью, и долг медицины - помочь ей в этом.
Спорный и уязвимый с точки зрения биоэтики момент - метод суррогатного
материнства, когда оплодотворенная яйцеклетка (от биологических отца и матери) вносится в
матку другой женщины (социальной или суррогатной матери), которая вынашивает и рожает
ребенка, а потом передает его биологическим родителям. Таким образом, становится очевидной
манипуляция телесной природой ребенка, получающего генетическое наследие от двух
определенных лиц и вместе с тем кровь, питание и жизненное внутриматочное обеспечение
(что в будущем может иметь последствия и на психическом уровне) от третьего лица суррогатной матери. Все это способствует ряду злоупотреблений в отношении не только брака,
но и ребенка, с которым обращаются не как с личностью, имеющей право знать собственных
родителей и идентифицировать себя с ними.
Ожесточенные споры велись и ведутся вокруг проблемы клонирования человека. В
обсуждении морального аспекта клонирования участвуют биологи, врачи, философы,
священнослужители. Высказываются две противоположные точки зрения. Первая клонирование морально этично и появление человеческих генетических копий безопасно для
самого человека и общества. Эта технология открывает путь к освобождению от болезней и
бессмертию. Вторая - клонирование аморально и небезопасно, так как наука еще не в состоянии
определить последствия, к которым оно приведет, нет экспериментальных доказательств, что
каждый клонированный эмбрион будет развиваться нормально и у клонированного ребенка не
возникнут уродства или умственные задержки, кроме того, могут появиться самые
непредсказуемые злоупотребления.
Для медицинской сестры, работающей в специализированных учреждениях
хирургического профиля, может оказаться немаловажной выработка этической позиции по
отношению к такому важнейшему достижению медицинской науки ХХ в., как
трансплантология. Сегодня пересадки затрагивают практически все жизненно важные органы:
почки, сердце, печень, поджелудочную железу. Однако трансплантология породила много
сложных этических и правовых проблем, связанных с определением прав и обязанностей
донора и его родственников, реципиента и медицинских работников, всех нюансов их
взаимоотношений. Кроме того, сложнейшей проблемой остаются условия получения
информированного согласия, определения и констатации смерти мозга, проблем распределения
донорских органов и соблюдения принципа социальной справедливости, защиты жизни донора
и реципиента, сохранения идентичности личности. В настоящее время главным правовым
документом в этой области в России служит «Закон РФ о трансплантации органов и (или)
тканей человека» (1992). В нем отражены принципы трансплантации человеческих органов. В
то же время данный закон не вполне совершенен и не дает ответа на все этические вопросы.
Одна из наиболее горячо обсуждаемых сегодня этических проблем - проблема эвтаназии,
то есть намеренного ускорения наступления смерти неизлечимого больного с целью
прекращения его страданий. Иными словами, эвтаназия - это преднамеренное убийство
человека (по его просьбе). Различают две основные формы эвтаназии: активную и пассивную.
Активная эвтаназия - это преднамеренное применение медицинскими работниками каких-либо
средств с целью прерывания жизни пациента. К активной эвтаназии также относят
самоубийство при помощи врача, который предоставляет больному средства для прекращения
жизни. Пассивная эвтаназия - отказ от поддерживающего лечения, которое или совсем не
начинают, или прекращают на определенном этапе.
В «Основах» существует специальная ст. 45 «Запрещение эвтаназии». В ней говорится:
«Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы
больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе
прекращение искусственных мер по поддержанию жизни». Аналогичная позиция содержится и
в «Этическом кодексе медицинской сестры России». Эвтаназия противоречит и религиозной
этике всех основных конфессий, и классической медицинской этике, в частности клятве
Гиппократа, однако этот вопрос не может считаться окончательно решенным.
В современных условиях роль медицинской сестры неизмеримо возросла. Из пассивного
помощника врача, лица, осуществляющего простейшие лечебные процедуры и уход за
больными, медицинская сестра становится значимой фигурой современного здравоохранения.
Она приобретает большую самостоятельность, стоит ближе к больному, чем врач. Это особенно
отчетливо проявляется, например, в хосписах, так как инкурабельные больные более других
нуждаются в милосердной сестринской помощи, в психологической и духовной поддержке.
Сопереживание и милосердие должны стать внутренним содержанием, стержнем
медицинского работника, который должен выражать это своими поступками и повседневным
поведением. Этические убеждения медицинской сестры должны находить свое выражение не в
громких заявлениях о любви к человечеству, а в повседневной работе, прежде всего, через
общение с пациентами, их близкими, во взаимоотношениях с коллегами.
Ответственность за нарушение «Этического кодекса» медицинской сестры России
определяется уставом межрегиональной Ассоциации медицинских сестер России.
За нарушение норм Кодекса к членам ассоциации могут быть применены следующие
взыскания:
1) замечание;
2) предупреждение о неполном профессиональном соответствии:
3) приостановление членства в ассоциации на срок до одного года;
4) исключение из членов ассоциации с обязательным уведомлением об этом соответствующей
аттестационной (лицензионной) комиссии.
Рекомендации медсестре по общению с пациентом
Существуют правила эффективного общения, применение которых помогает установить
взаимоотношения между медицинским работником и пациентом. Поддержать атмосферу
доверия и сотрудничества, создать и сохранить спокойную, уважительную и доброжелательную
атмосферу медицинская сестра сможет с помощью нескольких приемов:
1. «Имя собственное». Беседу с пациентом начинают, назвав свое имя и отчество, должность и
цель беседы. К пациенту также обращаются по имени и отчеству (если этого требует возраст) и
на «вы», что способствует утверждению человека как личности, вызывает у него чувство
удовлетворения и сопровождается положительными эмоциями. На «ты» можно переходить,
только если пациент сам предложит это.
2. «Комфортная обстановка». Беседу с пациентом проводят, по возможности обеспечив ему
удобное место, учитывая освещение, наличие шума, мебель, помещение, присутствие
посторонних и т.д. Необходимо помнить о межличностной дистанции, расположиться так,
чтобы лицо находилось на одном уровне с лицом пациента. Обязательно напоминают пациенту
о конфиденциальности беседы.
3. «Зеркало отношений». Прием состоит в доброй улыбке и приятном выражении лица,
свидетельствующем, что «я — ваш друг». У пациента возникают чувство защищенности и, как
следствие, положительные эмоции. Следует быть открытым, доброжелательным, позитивным и
приветливым. Не следует быть фамильярным в беседе, разговаривать свысока или
пренебрежительно.
4. «Построение беседы». Разговор с пациентом начинают с подчеркивания его достоинств и
положительных достижений в устранении проблемы со здоровьем. Нежелательно начинать
беседу со сложной для пациента темы. К наиболее волнующим и щепетильным вопросам
подходят постепенно. Терпеливо и внимательно выслушивают проблемы пациента. Следует,
уточняя подробности, поддерживать разговор в нужном направлении. Это приводит к
удовлетворению одной из самых важных потребностей любого человека — потребности в
самоутверждении, что ведет к образованию положительных эмоций и создает доверительное
отношение пациента.
5. «Золотые слова». Прием заключается в высказывании комплиментов, способствующих
эффекту внушения. Следует увидеть, понять и оценить достоинства человека, с которым
ведется беседа. Это выражают словами одобрения и похвалы. Тем самым происходит как бы
«заочное» удовлетворение потребности пациента в совершенствовании, что также ведет к
образованию у него положительных эмоций и обусловливает расположенность к медицинскому
работнику.
6. «Риторические способности». Говорить следует четко, неторопливо, доходчиво, с
максимальным проявлением дружелюбия (без заискивания), проверяя, правильно ли понимает
сказанное собеседник. Нужно стараться вести беседу с учетом индивидуальных возрастных и
личностных особенностей, вкусов и желаний пациента. В разговоре нужно выдерживать паузу:
это дает возможность понаблюдать за пациентом и собраться с мыслями и ему, и медицинскому
работнику. Ответы пациента сопровождают мимикой утверждения или кратким «да». При
неточном ответе на вопрос его повторяют или формулируют по-другому.
7. «Профессиональная тишина». В разговоре с пациентом избегают употребления медицинских
терминов. Информируют пациента о лечебных мероприятиях и ожидаемых результатах в
пределах профессиональной компетенции. Не требуют от пациента точного названия предметов
ухода и лекарств, при необходимости просят просто показать их. Не следует ждать, что пациент
запомнит имена сотрудников, номера кабинетов. Если в этом есть необходимость, то
информацию излагают на бумаге и оставляют пациенту. Нельзя создавать у пациента чувство
вины за неточное исполнение инструкций или рекомендаций. По возможности ему дают четкие
и конкретные советы и рекомендации.
8. «Взаимное понимание». В конце беседы уточняют, не возникло ли смыслового барьера.
Клятва медицинской сестры
Вступая в медицинское сообщество, я торжественно обязуюсь:
- посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности;
- проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия и никогда, даже
под угрозой, не использовать свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности;
- здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением.
Я клянусь:
- отдавать моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают;
- продолжать обучение в течение всей профессиональной карьеры;
- я буду хорошим наставником будущих медсестер.
Клянусь:
- исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоинством;
- откликаться на физиологические эмоции и духовные запросы пациента;
- соблюдать принципы равенства и доступности ухода для всех;
- признавать и уважать различные духовные ценности пациентов и коллег;
- уважать решение, принимаемое пациентами, их право на осознанный выбор и активное
участие в уходе;
- помогать пациентам осознать свою социальную значимость;
- хранить медицинскую тайну;
- уважать доверенные мне секреты, даже после смерти моего пациента.
Клянусь:
- поддерживать всеми силами честь и благородные традиции медицинского сообщества;
- способствовать развитию профессионального сотрудничества;
- продолжать работу по созданию и поддержанию высоких стандартов и качества сестринского
ухода.
Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности,
вероисповедания, этнической, расовой или национальной принадлежности, партийно-
политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между
исполнением моего долга и моим пациентом.
Я не уроню достоинства своего и не унижу профессию свою.
Я принимаю на себя эти обязательства торжественно, свободно и честно!
Список литературы:
1. Этический кодекс медицинской сестры российской федерации.
2. А.К.Хетагурова, Т.В.Пуляевская «Проблемы этики и деонтологии в работе медицинской
сестры» В помощь практикующей медицинской сестре 2008г. №1(15)
3. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / В. А. Медик, В. К. Юрьев. - 3-е
изд., перераб. и доп. - 2012. - 288 с.
4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации"