5 Лекция 2025

Переживание болезни во времени.
Формы поведения врача
при передачи плохих известий пациенту
Переживание болезни во времени
В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике
можно наблюдать следующие этапы:
Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом,
появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением
вопроса об обращении за медицинской помощью. В данной фазе появляются
первые, еле заметные жалобы и признаки. Возникают вопросы: «Что делать?»
«Чего мне не хватает?», «Не болен ли Я?», «Должен ли я пойти к врачу?».
Человек размышляет, даже фантазирует, у него проявляется беспокойство. На
этом этапе человек пытается бороться с болезнью. С этими вопросами
связываются различные неопределенного характера воспоминания,
переживания и фантазии. При этом, если больной поделится с кем-нибудь
своими опасениями, то часто он получит противоположные советы от
родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается и
кажущаяся беззаботность. Постепенно у больного складывается определенное
представление о заболевании.
Фаза ломки жизненного стереотипа - переход в такую стадию болезни,
когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при
госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего
заболевания, и он полон сомнений и тревог. Наступает, как правило, при
установлении нетрудоспособности или при госпитализации. Речь часто идет о
внезапном переходе от здоровья к болезни. А в других случаях речь идет о
переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован от
работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего
заболевания и его последствий для дальнейшей жизни. Это происходит
независимо от того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение
медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с
ними психологический контакт. Медицинские работники часто такое
поведение больного расценивают как назойливость и продуманную
навязчивость, хотя в действительности речь идет о проявлении потребности
найти уверенность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех
1
людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. У людей, бывших
до этого времени вполне здоровыми, встречается повышенная неуверенность,
опасения, страхи и тревога, так как болезнь для них явилась неожиданным
психическим потрясением.
Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и
безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются,
больной уже приспособился к факту заболевания. При этой фазе острые и
мучительные симптомы болезни постепенно уменьшаются, а если они с
начала заболевания имели более умеренный характер, то уже не беспокоят
больного в такой степени. Пациент привыкает к ним, потому что
приспособился к факту болезни. Он адаптируется также и к больничной среде.
Поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при благоприятных
условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. Например,
по данным исследования 276 больных, примерно около 75%
госпитализированных пациентов адаптируется до 5 дней. Быстрее всего
адаптируются рабочие, а затем больные, госпитализируемые повторно.
Причем госпитализированные повторно в большинстве своем привыкали к
больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75% больных
рабочих сообщали, что им не мешает размещение в многоместной палате. И
то же самое отметили 54% больных, занимающихся умственным трудом.
А если состояние больного не улучшается и даже наступает ухудшение,
то больной может переживать психическую декомпенсацию.
Фаза психической декомпенсации. У больного человека может
возникать чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные
ощущения, которые он испытывал в начале болезни. Кроме того, возникает
неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в
медицинской персонал. При этом человек становится импульсивным,
нетерпеливым и несправедливым, приобретает склонность провоцировать
медицинский персонал, повторно обращается к нему по ничтожным поводам.
Обращается к родственникам и знакомым, чтобы они «давили» на
медицинский персонал. Бывает, требует перемены врача, лечения или
больницы, сам углубляется в изучение своей болезни и пытается поучать
врача.
Опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским
работником и больным. Конфликт развивается, как правило, с таким врачом
или медицинской сестрой, которые кажутся больному невнимательными,
ироничными, не щадящими или не слишком квалифицированными. Об этих
качествах больной судит иногда на основании некоторых незначительных или
случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если
персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией
больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его реактивности,
2
что не всегда бывает легко сделать, и требует психологических знаний, опыта
и большой наблюдательности.
Больные, страдающие хроническим заболеванием, например,
туберкулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию в
специфических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность
определенной степени морального расслабления в злоупотреблении
алкоголем. Причиной этого является недостаток положительной занятости для
достижения ближайшей жизненной цели и избыток свободного времени.
Строгий постельный режим без положительного наполнения такой
психической области, как культура, развлечения, трудотерапия, расширение
самоуправления больных, ведет к эмоциональным и моральным эксцессам.
Психическое равновесие больного укрепит интерес врача и сестер к его
судьбе после окончания длительного лечения. Важное значение имеют советы,
направленные на включение больного в трудовую жизнь и конкретные
мероприятия, осуществляемые социальной сферой в тех областях, где в
дальнейшем больной предполагает жить и работать.
Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не
предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и
понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении.
Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
Фаза
формирования
компенсатóрных
механизмов
приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных
или иных выгод от болезни. Например, он может:
Получать материальные выгоды: Пациент может получать
финансовую помощь от государства или благотворительных организаций,
которые поддерживают людей с хроническими заболеваниями. Он может также
получать льготы на лекарства и медицинские услуги.
Получать эмоциональную поддержку: Пациент может использовать
свою болезнь как способ привлечения внимания и заботы со стороны семьи и
друзей. Он может часто говорить о своих симптомах и проблемах, чтобы вызвать
сочувствие и поддержку.
Избегать ответственности: Пациент может использовать свою болезнь
как оправдание для того, чтобы не выполнять определенные обязанности или
задачи. Например, он может отказаться от работы или домашних дел, ссылаясь на
свое состояние.
Получать социальные льготы: Пациент может получать социальные
льготы, такие как освобождение от уплаты налогов или получение бесплатных
проездных билетов.
Эта фаза является важной частью процесса адаптации к хроническому
заболеванию. Пациент учится жить с болезнью, находя способы компенсировать
ее негативные последствия и получать выгоды, которые могут помочь ему
справиться с трудностями. Важно, чтобы врач поддерживал пациента в этом
3
процессе, помогая ему найти баланс между принятием своей болезни и
стремлением к полноценной жизни.
Формы поведения врача
при передачи плохих известий пациенту
В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация
должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу
(супруге), одному из близких родственников (детям, родителям,
усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам,
дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или)
не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
В середине ХХ века хирург-онколог Н.Н. Петров обосновал
деонтологическое правило, которое долгие годы было путеводной звездой для
врачей. Николай Николаевич считал, что термин рак лучше заменять на
обтекаемые слова – инфильтрат, язва, опухоль и т.д. Еще раньше в ходу была
так называемая «святая ложь», когда больному, заведомо скрывая от него,
говорили наиболее благоприятный диагноз. Считалось, что такие больные
умирают с надеждой на выздоровление. И хотя большинство отечественных
онкологов не скрывают от больных диагноз рака, особенно тех его форм,
которые легче поддаются радикальному лечению, многие из них очень
деликатно информируют их о наличии опухоли, но при этом говорят, что
нужно упорно и последовательно лечиться. Тем самым они поднимают дух
больного на борьбу с тяжелым недугом. Если бы в каждой больнице был
медицинский психолог – он бы убеждал этого больного, что излечение
возможно, и к этому нужно стремиться, то настрой больных на сопротивление
болезни был бы более мощным. Но психологов у нас мало или вообще нет,
онкологи загружены операциями, и больной, получив известие, что у него рак,
остается один на один со своим недугом. Некоторые психологически
ломаются и отказываются от дальнейшего лечения – зачем лечиться, если все
равно спасенья нет. Другие кидаются к знахарям, лекарям, шаманам, которых
много расплодилось в последнее время, пытаясь найти спасение у них, и
теряют драгоценное для радикального лечения время. А третьи вообще сводят
счеты с жизнью, избавляя себя от болей и страданий. И в том, по какому пути
пойдет больной, ответственен лечащий врач. Именно он должен убедить
ракового больного настойчиво и терпеливо лечиться, и бороться с грозным
недугом, иногда выигрывая 3-5 лет, а иногда и больше. Но за это время у
пациента подрастут дети или внуки, он успеет сделать что-то из задуманного,
да и вообще каждый прожитый на этом свете день – это подарок судьбы.
Считается, что только 20% умирающих вытесняют из своего сознания
реалистическую информацию о безнадежности своего состояния,
большинство понимает фатальность своего заболевания.
Правдивость врача – это проявление уважения к личности
больного, его человеческого достоинства, его права выбора. Но в тоже
4
время врач должен подобрать наиболее рациональные средства лечения,
убедить больного пройти их и помочь ему психологически. В палатах
онкодиспансеров обычно не принято спрашивать больным друг у друга – а от
чего ты тут лечишься. Хотя само нахождение в этом стационаре уже о многом
говорит.
Однако в середине ХХ века у врачей традиция умолчания о раковой
болезни пациентам распространилась на общество в целом. И когда больной
после химиотерапии выходил на работу, никто его не спрашивал, а почему он
без волос. О безнадежном диагнозе больного сообщали только его близким
родственникам и то под большим секретом, чтобы они были готовы к
роковому исходу болезни. А они подбадривали своего больного родственника,
что нужно лечиться и тогда появится шанс выздороветь. И многие больные
умирали с верой в возможное излечение, что было более гуманистичнее, чем
сказать просто, что прогноз безнадежный.
Для своих заболевших коллег даже заводились «двойные» истории
болезни – один вариант с обтекаемым диагнозом и хорошими анализами был
как бы на виду, а истинный вариант хранился в сейфе у лечащего врача. Но
затем наше здравоохранение пошло по американскому пути – когда всем
онкологическим больным прямо говорился их истинный диагноз, хотя многие
онкологи тактично убеждали пациентов – хоть у вас и рак, но он лечится.
Психика больного была сломлена, он уже ни на что не надеялся и готовился к
смерти. А еще хуже, боясь страданий, заканчивал жизнь самоубийством.
До 30% онкобольных отказываются от радикального лечения, ищут
альтернативные методы лечения у знахарей, целителей, шаманов и гадалок,
которые действенного лечения не оказывают, но активно требуют большие
суммы денег. И все это часто приводит больных к ранней гибели. А ведь
диагноз рака бывает и ошибочным.
В западных странах онкологи прямо говорят пациенту о его страшном
диагнозе.
В нашей стране врачи работают по закону, но безнадежный диагноз
можно подать в такой форме, чтобы морально не убить больного, а убедить
его соглашаться на предлагаемые методы лечения и строго следовать им. При
этом очень важна психологическая поддержка больного врачом, беседа с
родственниками, чтобы и они поддерживали ракового больного в его борьбе с
недугом. Ведь каждый больной до последнего надеется на чудо. Появляются
новые методы и технологии в лечении рака, можно направить больного в
центральные онкологические центры, на лечение за границу. Главное, чтобы
врач не был равнодушным к неизлечимому больному, подробно разбирался в
каждом конкретном случае и делал все возможное, чтобы или вылечить
больного или продлить ему жизнь. Каждый врач должен помнить, что больные
верят и надеются на него и он не должен их подвести.
5
Существует три основные формы поведения врача в данной ситуации:
 Нераскрытие информации
 Полное раскрытие информации
 Индивидуализированное раскрытие информации
НЕРАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ
В основе такого традиционного поведении лежит патерналистский
подход врача к пациенту, при этом предполагается, что раскрытие диагноза
или
прогноза
болезни
(часто
опухоли,
прогрессирующего
дегенеративного заболевания ЦНС, шизофрении) вызовет у пациента
страх, тревогу и депрессию и под влиянием этого болезнь будет быстрее
прогрессировать. Сведения передаются лишь близким родственникам, с
которыми врач договаривается не сообщать правду пациенту. Отметим,
что такая модель чаще всего и сегодня используется и нашей
медицинской практике, и это обычно связано с психологической
сложностью процедуры, а также с отсутствием у врача знаний и навыков
в этой области.
Обоснованием
для
этой
модели
являлись
следующие
предположения
1. Раскрытие информации вызовет эмоциональную реакцию в виде
тревоги, страха и депрессии, что отрицательно повлияет на течение
болезни.
Однако проведенные в этой области исследования у пациентов показали,
что раскрытие информации оказывает лишь очень кратковременное
эмоциональное воздействие (особенно если это сделано неожиданно) и
значительное большинство пациентов вскоре к этому адаптируются и тревога
снижается. Ложь и неопределенность являются главным источником
эмоционального дистресса для пациента. Даже если новость плохая, ее
сообщение часто ведет к снижению тревоги).
2. Пациент не хочет знать правду. Для выяснения этого в 70— 80-х
годах XX века было проведено большое число исследований, которые
показали, что если не все, то большинство пациентов хотят знать всю правду
о своей болезни, включая перспективы лечения и прогноз; обычно они хотят
знать больше, чем врачи готовы им сказать.
3. Врач имеет право решать, что хорошо и что плохо для больного.
Это безусловно верно в отношении лечения, но потребности, нужды,
ценности и жизненные цели пациента лучше знает все же сам пациент. Кроме
того, с точки зрения общечеловеческих ценностей и закона любой
дееспособный человек, пусть даже и неизлечимо больной, имеет
6
неотъемлемое право на правдивую информацию о себе, если он хочет ее
получить. Даже при тяжелом прогнозе человеку важно дать возможность
завершить свои дела и подготовиться к достойному уходу из жизни, а это
можно сделать только тогда, когда есть правдивая информация о
прогнозе и перспективах лечения.
Таким образом, модель нераскрытия информации, может иметь
временную целесообразность в отношении некоторых пациентов, так как
несет с собой много отрицательного, поскольку подрывает отношения
врача и больного, препятствует участию больного в процессе лечения,
ведет к его избеганию персоналом и тем самым к нарастанию отвержения и
изоляции. Наконец, она лишает пациента возможности в оставшееся время
принять необходимые жизненные решения.
ПОЛНОЕ РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ
Предполагает раскрытие всей полученной информации каждому
пациенту, как только она стала известной. В основе данного подхода
лежит мнение, что это усиливает доверие между врачом и больным.
Базируется на следующих предположениях.
- Каждый пациент имеет право на полную информацию о себе, и врач
обязан ее предоставить.
Однако пациент имеет также право принять решение не получать
информацию или определить время, когда он хочет ее получить. На
практике известно, что некоторые пациенты используют это право в форме
выбора врача, которому они как бы перепоручают выбрать момент, когда
следует открывать информацию. Кроме того, далеко не все пациенты хотят
знать сразу всю правду о болезни, гораздо чаще они хотят получить лишь
некоторую часть информации. Эта модель лишает их права такого выбора.
ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОЕ РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ
Представляет собой наиболее адекватную и принятую сегодня в
медицинской практике модель. Согласно этой модели, информация
раскрывается постепенно, и количество раскрываемой информации
определяется желанием каждого конкретного пациента. Раскрытие в
данном случае представляет собой постепенно развивающийся процесс,
при котором используются как профессиональные знания и опыт врача,
так и знание пациентом своих собственных нужд и потребностей.
Данная модель основывается на следующих предположениях.
7
- Пациенты весьма отличаются тем, какое количество информации
о своей болезни они хотят получить. Из практики хорошо известно, что это
верно.
- Пациенту требуется время, чтобы принять плохие известия и
адаптироваться к ним, поэтому раскрытие информации должно
представлять собой растянутый процесс. Из практики хорошо известно,
сколь опасным бывает резкое и внезапное раскрытие пациенту всей
информации, так как это порождает острую тревогу и депрессию или
психологическую защиту путем отрицания. Это может привести к отказу от
дальнейших контактов с врачом и обращению к другим средствам — народной
медицине, знахарям, целителям и т.д.
Важно также осознавать, что пациенту требуется время на то, чтобы
освоиться с ситуацией, почувствовать себя уверенно и начать задавать
вопросы. В условиях стационара оказавшийся в новой и неожиданной
ситуации человек вследствие испытываемой им подавленности и тревоги
нередко неосознанно принимает на себя роль «хорошего» или «удобного»
пациента, то есть склонного к подчинению, соглашательству,
неконфликтного, молчаливо выполняющего инструкции, не задающего
лишних вопросов, чтобы не беспокоить врача и персонал и т.п., и лишь затем,
по мере переработки ситуации, он обретает уверенность в себе и способность
добиваться получения ответов на свои вопросы.
- Партнерские и правдивые отношения соответствуют интересам
как пациента, так и врача. Повышают самоуважение участников лечебного
процесса и позволяют обеспечить более высокое качество жизни пациента, а
также повышают вероятность того, что пациент будет выполнять врачебные
назначения. Это действительно так, поскольку они облегчают поведение
врача, позволяют распределить ответственность в ходе лечения.
Согласно этой модели, количество и характер раскрываемой
информации определяются в ходе общения врача с пациентом. При этом
врач должен создавать атмосферу, которая стимулировала бы пациента
ставить вопросы, однако, пока вопрос не задан, — раскрывать информацию не
следует. Пациента постоянно нужно спрашивать о том, какую именно
информацию о болезни он хотел бы получить в данный момент и в каком
объеме, например только ответ на вопрос, нет ли опасности для жизни в
данное время, либо только о диагнозе, или только о характере предстоящего
лечения и т.д. Обычно объем и глубина информации, которую хочет получить
пациент, увеличиваются от беседы к беседе, и лишь на каком-то этапе пациент
недвусмысленно задает прямой вопрос, например сколько времени ему
осталось жить и т.д.
Если пациент отчетливо показывает, что не хочет получать
информацию или не уверен в своем желании получить ее, то и делать
8
этого нельзя. Конечно же, в любом случае передавать следует только ту
информацию, в правильности которой врач уверен; если это не так, нужно дать
объяснение типа «спектра возможностей или вероятностей» (не исключая и
самых тяжелых), которые будут уточнены при последующем обследовании.
Рекомендации о том, как, где и когда
передавать тяжелые известия пациенту
1. Делать это нужно в уединенном, спокойном месте, не в
присутствии других больных или медперсонала.
2. Информацию о заболевании необходимо передать самому
пациенту. И только после получения согласия от пациента
проинформировать родственников пациента. Лучше, чтобы вслед за
этим близкие пациента были также проинформированы, причем как
можно скорее, однако для этого нужно получить согласие пациента.
3. При передаче такой информации нужно говорить четко и внятно,
избегая медицинского жаргона; в противном случае может произойти
ситуация, когда врач считает, что проинформировал пациента, а в
действительности этого не произошло, так как пациент ничего не понял.
4. Если на каком-то этапе беседы выяснится, что пациент не хочет
далее ее продолжать, передачу информации следует немедленно
прекратить и перевести беседу на другие темы. Лучше всего, если
сообщение тяжелой информации проводится постепенно и момент, когда
следует сделать следующий шаг, определяет сам пациент.
5. После того как информация передана, нужно сказать пациенту,
что он может в любое время снова обратиться к врачу, который готов
потратить на беседу столько времени, сколько захочет пациент.
6. Важно позволить пациенту свободно выразить свои чувства, не
пытаясь остановить поток эмоций.
7. Следует сразу же сказать и о позитивных моментах и
потенциальных возможностях в данной ситуации. По принципу «могло
быть еще хуже», например если это опухоль во II стадии, то это гораздо лучше,
чем если бы она была в III стадии; если это шизофрения, то она имеет течение
в виде приступов, что гораздо лучше, чем если бы она протекала непрерывно,
и т.д.
8. При передаче плохих известий нельзя не оставлять пациенту и его
близким надежду, однако в пределах возможного и разумного, иными
словами — эта надежда не должна иметь ничего общего с обманом.
Например, пациенту с болезнью Альцгеймера и его близким недопустимо
было бы сказать, что возможно выздоровление, однако вполне можно
9
утверждать, что при условии правильного ухода удастся добиться еще 3 или 4
лет достаточно полноценной жизни пациента в семье.
9. Прежде чем приступить к передаче плохих известий, нужно иметь
четкий план, как это будет происходить в каждом конкретном случае.
Несотрудничающий пациент
Данная категория пациентов часто встречается в практике работы
врачей самых разных специальностей.
Это проявляется в разных формах и в различной степени — от
небольших отклонений во времени приема препарата до ожесточенного
сопротивления любым врачебным назначениям и рекомендациям.
Наиболее частыми формами несотрудничества являются отказ от приема
лекарств или прием их по собственным схемам, несоблюдение диет,
невыполнение физических упражнений, нарушения в предписанном
врачом стиле жизни (например, продолжение курения) и т.д.
Причины несотрудничества можно условно разделить на внешние и
внутренние.
Внешние причины включают:
- трудности в получении и соблюдении порядка приема препарата
(например, таблетки надо ежедневно принимать на работе, находясь в
окружении сотрудников);
- сложность схемы приема;
- недоступность тех или иных продуктов для соблюдения диеты.
(Целый ряд внешних причин несотрудничества связан с поведением врача,
когда он, например, только назначает лекарство, не объясняя, как и на какие
симптомы оно будет действовать, какие преимущества это даст пациенту,
что может произойти, если пациент не будет его принимать, и т.д.)
Внутренние причины включают:
особенности
поведения
и
взгляды
самого
пациента
(дисциплинированность, критичность, уровень интеллекта, способность к
принятию ответственности и т.д.).
Начальным этапом работы врача с такими пациентами является
обнаружение - самого факта несотрудничества.
Большинство пациентов
не говорят об этом прямо и на словах соглашаются с необходимостью
выполнять назначения. Однако можно обнаружить ряд косвенных признаков,
говорящих о несотрудничестве.
К ним относятся:
- рассуждения пациента о недостатках медикаментов и преимуществах
немедикаментозного лечения, например средств народной медицины,
10
гомеопатии, «здорового образа жизни», здоровой пищи, целителейэкстрасенсов и т.д.;
- отсутствие при расспросе и осмотре побочных эффектов, которые
можно было бы ожидать от того или иного препарата;
- неспособность пациента по памяти назвать время приема и дозу
принимаемого им препарата, а также время и дозу последнего приема;
- поиски внешних оправданий, когда факт неприема установлен, —
«забыл», «очень устал», «было не до этого» и т.д.
При обнаружении любых отклонений в выполнении намеченного
лечебного плана их следует немедленно зафиксировать и подробно
обсудить с пациентом. Отметим, что при многих болезнях, особенно
хронических, этот фактор является безусловно главным и для достижения
терапевтического успеха значит гораздо больше, чем все остальные
обстоятельства.
Рекомендации в отношении того, как повысить степень готовности
пациента выполнять врачебные назначения:
1. Назначая то или иное лекарство, нужно подробно объяснить пациенту,
в чем состоит его действие, почему именно оно сейчас необходимо, какие
эффекты оно должно вызвать, а также что произойдет, если его не принимать.
Весьма желательно после окончания объяснений проверить, правильно ли
пациент понял эти объяснения.
2. Важно выяснить отношение к препарату со стороны самого пациента
и, по возможности, его ближайшего окружения, а также авторитетных для него
лиц; если оно окажется отрицательным, то лучше назначить другой препарат.
3. Количество одновременно назначаемых лекарств должно быть по
возможности минимальным, а режим их приема — как можно более простым
(в идеале — один препарат в виде одной таблетки один раз в день). Лучше,
если дозы и часы приема будут зафиксированы врачом и переданы пациенту в
письменной форме.
4. Пациенту целесообразно использовать простые напоминания о
необходимости приема препарата — держать упаковку с лекарством на
видном месте (например, на обеденном столе, в ванной рядом с зубной
щеткой, в чайной чашке, которой пользуется пациент, и т.д.); если лекарство
надо держать в защищенном от света месте, то можно положить на видное
место инструкцию по приему, использовать таймер, будильник и т.д.
5. Важно привлечь членов семьи к контролю за выполнением
назначений.
6. Во время встреч с пациентом периодически рассказывать ему, к чему
будет приводить невыполнение назначений, например к более тяжелым,
болезненным, дорогим и т.д. видам лечения.
11
7. Полезным бывает познакомить пациента с другими больными, у
которых достигнуты значительные успехи в лечении вследствие выполнения
врачебных назначений, а также с теми, у которых болезнь прогрессировала
ввиду несотрудничества.
8. Важным для развития сотрудничества может быть заключение с
пациентом своеобразного договора (соглашения, контракта), в том числе и в
письменной форме, в котором закреплены обязанности и ответственность
сторон в ходе лечения.
Манипулятивный пациент
Пациент, пытающийся манипулировать врачом по своему усмотрению,
в том числе и с далекими от медицинских целями, представляет собой весьма
частое и тяжелое для врача явление, особенно в первичном здравоохранении.
Цели манипулятивного пациента могут быть самыми разными — от получения
дефицитных лекарств и направления на госпитализацию при отсутствии
показаний до получения различных социальных льгот и преимуществ,
улаживания конфликтов в семье, привлечения к себе внимания взрослых детей
и т.д. Общим для всех этих случаев является то, что такой пациент
рассматривает врача лишь как средство или орудие для достижения
своей цели. Манипулятивное поведение нередко присуще пациентам с
расстройствами личности, однако встречается также и у психически здоровых
людей.
Поведение пациента условно можно разделить на три группы:
1. Постоянные попытки со стороны пациента диктовать врачу, что
и как тому следует делать — лечить определенными препаратами,
направлять на те или иные обследования, проводить прием в не приёмное
время и т.д. В некоторых случаях к диктату присоединяются попытки
запугивания врача, например путем необоснованных и явно демагогических
обвинений в «черствости», «бездушии», «нарушении клятвы Гиппократа»,
угроз пожаловаться в вышестоящие инстанции и т.п. В таких ситуациях врач,
неуверенный в себе и в своей защищенности, нередко пытается сгладить
конфликт, удовлетворяя явно необоснованные требования. Однако такой путь
поведения непродуктивен и никогда не прекращает конфликта, поскольку по
поведенческим механизмам позитивного подкрепления подталкивает
манипулятивного пациента ко все новым претензиям и жалобам. Поэтому
пациенту, предъявляющему явно необоснованные претензии, лучше спокойно
и четко отказать, сославшись при этом на действующие положения,
регламентирующие порядок оказания медицинской помощи.
Для работы с такими пациентами врачу важно поддерживать в себе
достаточный уровень самоуважения и препятствовать развитию у себя
12
своеобразного «комплекса вины», а также знать в деталях все документы
(законы, подзаконные акты, ведомственные инструкции и т.д. с которыми
регламентируется круг его профессиональных прав и обязанностей и
ответственности. При этом врач должен ясно осознавать, что в своей
работе он ориентируется не на то, чего от него требует тот или иной
пациент, а на регламентирующие его деятельность законы и требования
профессиональной этики.
2. Еще одним средством манипулирования врачом являются
чрезмерные благодарность и лесть, которые, как и всякому человеку,
бывают врачу приятны. Пациент предполагает, что своим поведением он
заслужит больше к себе внимания, однако обычно не отдает отчет, что при
этом возникает опасность того, что врач пропустит имеющееся расстройство
или недооценит его тяжесть, поскольку будет считать, что уже добился самого
хорошего результата. Поэтому следует останавливать потоки излишней
благодарности со стороны пациента.
3. Наконец, еще одним способом манипулирования являются
частые посещения разных врачей, работающих в одной области, во время
которых пациент находит и всячески усиливает противоречия,
содержащиеся в их оценках, то есть как бы сталкивает их лбами. При этом
очередной врач, от которого пациент хочет чего-либо добиться,
рассматривается как «опытный» и «внимательный», а его предшественник —
диаметрально противоположным образом. Методом противодействия таким
попыткам манипуляции являются поддержание постоянных связей между
врачами одной специальности, информирование друг друга о таких трудных
пациентах, а также соблюдение профессиональных этических норм.
13