Перитонит у новорожденных: лекция для медиков

Самарский государственный медицинский университет
Лекция
ПЕРИТОНИТ У НОВОРОЖДЕННЫХ
к.м.н., доцент Н.Л.Осипов
2020
Контрольные вопросы
1.Понятие перитонита
2.Этиология и патогенез
3.Классификация
4.Клиника и диагностика
5.Лечение перитонита
Одной из актуальных проблем детской
хирургии остается перитонит
новорожденного. Всех новорожденных с
перитонитом необходимо рассматривать
как угрожаемых относительно
возможной перфорации желудочно кишечного тракта.
Перфоративный перитонит
новорожденного - это грозное
осложнение различных заболеваний и
пороков развития органов брюшной
полости. Летальность при перитонитах
новорожденного по данным различных
авторов достигает 50 -80 % и даже
100% у недоношенных новорожденных
с тяжелой сопутствующей патологией.
Причины перитонита
 Пороки ЖКТ
 НЭК
 Острый аппендицит
 Ятрогенные перфорации
 Инфицирование брюшины
контактным, гематогенным и
лимфогенным путем при сепсисе
Специфических диагностических тестов
перитонитов у новорожденных не
существует.
Диагностика должна быть комплексной и
включать общий анализ крови,
определение кислотно - щелочного
состояния, биохимический анализ
крови, исследование кала на скрытую
кровь, посевы крови, обзорную
рентгенографию брюшной полости, УЗИ
брюшной полости, нейросонографию,
эхокардиографию, морфологическое
исследование клинических биоптатов
резецированных участков кишки.
Классификация
I.
По этиологическим и патогенетическим
признакам
А.Перфоративный перитонит
1.Некротический энтероколит
а)постгипоксический, б)септический
2.Пороки развития желудочно-кишечного тракта:
а)сегментарные пороки стенки полого органа,
б)пороки развития,вызывающие механическую
непроходимость желудочно-кишечного тракта
3. Острый аппендицит
4.Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта
Б.Неперфоративный перитонит
1.гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины
2. Контактное инфицирование брюшины
II.По времени возникновения
1.
Пренатальный
2.
Постнатальный
III.По степени распространения процесса в
брюшной полости
1.Разлитой перитонит
2. Ограниченный перитонит
IV.По характеру выпота в брюшной полости
1.Фиброадгезивный
2.Фибринозно-гнойный
3.фибринозно-гнойный, каловый
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У НОВОРОЖДЕННЫХ
До 1960 г. – 24 наблюдений
В настоящее время встречается значительно чаще.
Патогенез – перинатальная гипоксия, инфицирование,
морфологическая и функциональная незрелость  общие
нарушения
гомеостаза

геморрагический
или
септический инфаркт стенки отростка.
Причины – грамотрицательный дисбиоз, инородные тела
(пушковый волос), сдавление эмбриональными спайками,
ущемление отростка при паховой грыже.
Клиника – чаще развивается у недоношенных
детей в возрасте 7-20 дней.
В
анамнезе
–
перинатальная
гипоксия,
инфицирование,
нарушение
мозгового
кровообращения.
Начало острое – рвота, вздутие живота, задержка
стула или понос, локальная болезненность и
напряжение в правой половине живота, при
отграничении
процесса
пальпируется
инфильтрат, позднее – клиника разлитого
перитонита.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать – с НЭК.
НЭК – стадийность
Острый аппендицит – острое начало.
Отсутствие
положительной
динамики
при
интенсивном
лечении
(детоксикация,
антибактериальная терапия) в течении 3-6 часов
– острый аппендицит
Первичные перитониты ≈ 25%
Клиника – симптомы сепсиса, вздутие
живота, срыгивание, рвота, уменьшение
массы тела, тахикардия или брадикардия,
отечность передней брюшной стенки,
расширение вен передней брюшной стенки,
отек и гиперемия половых органов,
свободная жидкость в брюшной полости
(перкуторно, данные УЗИ)
Лабораторные данные:
- лейкоцитоз со сдвигом влево,
- - анемия,
- -метаболический ацидоз,
- гипонатриемия,
- гипокалиемия,
- белок и большое количество лейкоцитов в
моче
Реакция Сгамбати
Токсикобактериальное поражение брюшины 
разрушение
ее
белков
с
образованием
бесцветного урохромогена (моча).
Техника определение: 8-10 мл мочи + 2-3 мл
концентрированной азотной кислоты – синесерое кольцо, через несколько часов взбалтать +
хлороформ – рубиновая окраска
Язвенно-некротический
энтероколит. Перфоративный
перитонит.
Рентгенологическое исследование
перфоративного некротическкого
энтероколита позволяет в 65,5 %
случаях выявить свободный газ в
брюшной полости. В 34,5% при наличии
перфорации полого органа свободного
газа в брюшной полости не было.
Анализ рентгенологических
исследований брюшной полости у
больных перфоративного
некротического энтероколита позволяет
выделить термин " фиксированный
пневмоперитонеум" или " кружева
смерти "
Разграничение понятий "свободный газ"
в брюшной полости
(пневмоперитонеум) и ;
"фиксированный пневмоперитонеум "
принципиально важно, так как
фиксированный пневмоперитонеум это рентгенологический признак,
позволяющий говорить о наличии
перфорации полого органа , без
наличия свободного газа.
Хирургическая тактика определяется
уровнем перфорации,
распространенностью патологического
процесса в стенке полого органа и
общим состоянием новорожденного.
Рентгеновская картина:
На обзорной R-грамме смещение кишечных петель
к центру, высокое стояние купалов диафрагмы,
уровени жидкости в кишечнике.
Лечение – Оперативное.
детоксикация,
антибиотикотерапия,
перинатальное питание,
декомпрессия желудка
Клиника перфоративного
перитонита
 Резкое ухудшение состояния
новорожденного (перитонеальный
шок: вялость, адинамия,
беспокойство)
Перфоративный перитонит
Причины перфорации ЖКТ:
1. Пороки, обусловливающие
механическую непроходимость
кишечника
а) явления обтурационной
непроходимости (атрезии, мекониевый
илеус, болезнь Гиршпрунга);
б)явления странгуляции (заворот
кишки, ущемленная внутренняя
грыжа);
2. Сегментарные пороки стенок ЖКТ
Перфоративные перитониты.
Лечение оперативное.
Предоперационная подготовка
2-3 часа:
-декомпрессия желудка,
-детоксикация,
-антибиотики в/в
Операция – лапаротомия,
ревизия органов брюшной полости,
ушивание,
резекция,
наложение стом.
Послеоперационное ведение:
-парентеральное питание
-декомпрессия желудка
-детоксикация
-антибиотикотерапия
-закрытие стом через 3-4 недели.
Мекониевый перитонит
Различают три типа мекониального
перитонита:
фиброадгезивный ,
кистозный и генерализованный.
Фиброадгезивный встречается наиболее
часто.Стерильный меконий вызывает
интенсивно протекающий
«химический»перитонит, индуцируемый
пищеварительными ферментами,
содежащимися в меконии. В результате
образуются плотные фиброзные спайки
и сращение петель кишечника.
Интраоперационно место перфорации
часто не обнаруживается , поскольку
оно прикрывается фиброзными и
кальцифицированными спайками, что и
приводит к кишечной непроходимости.
Кистозный мекониевый перитонит
возникает в тех случаях, когда
фибропластическая реакция
недостаточно интенсивна для того,
чтобы «закрыть» место перфорации и
меконий продолжает поступать в
брюшную полость. Псевдокиста
представляет собой плотно спаянные и
частично некротизированные кишечные
петли,окружающие полость с
разжиженным меконием, находящимся
вне просвета кишки. Это образование в
некоторых участках местами покрыто
кальцифицированной оболочкой
При генерализованном мекониевом
перитоните меконий распределен по
всей брюшной полости. Спайки между
кишечными петлями больше
фибринозные, чем фиброзные. Этот тип
мекониевого перитонита обычно
возникает в том случае, когда
перфорация происходит
непосредственно перед рождением или
даже во время родов.
Показанием к хирургическому
вмешательству является кишечная
непроходимость
1. Хирургическая тактика при
перфоративном перитоните у
новорожденных определяется общим
состоянием новорожденного, уровнем
перфорации и распространенностью
патологического процеса в стенке
полого органа.
2. При изолированных перфорациях
эффективным является ушивание
перфоративного отверстия, прогноз у
таких детей благоприятный.
3. При стабильном предоперационном
состоянии новорожденного и
ограниченном патологическом прцессе
в стенке кишки возможным является
наложение прямых межкишечных
анастомозов.
4. Неблагоприятными факторами
послеоперационного течения
перфоративных перитонитов
новорожденных является
недоношенность, низкий вес ребенка,
тяжелая сопутствующая потология,
тяжелый неонатальный сепис.
5. Рентгеннологическое обследование с
выявлением симптомов "
фиксированного пневмоперитотонеума
" является обьективным и позволяет в
более ранние сроки установить диагноз
.