Острый аппендицит: определение, классификация, диагностика

1. Определение и ключевые понятия
Острый аппендицит (ОА) – острое неспецифическое воспаление червеобразного
отростка (ЧО) слепой кишки.
Перитонит – острое воспаление брюшины. При аппендиците чаще возникает при
перфорации ЧО, реже – без перфорации (флегмонозный/гангренозный).
Аппендикулярный инфильтрат (АИ) – плотный воспалительный конгломерат из
петель кишок и сальника, формирующийся при деструктивном воспалении ЧО.
Периаппендикулярный абсцесс (ПА) – отграниченное гнойное скопление в области
ЧО. Стадии ПА (по Долецкому, дополнено эндоскопической классификацией):
ПА 1 – слабо выраженные инфильтративные изменения, 5–7 мл гноя, капсулы нет.
Диагностируется интраоперационно.
 ПА 2 – рыхлый спаечный процесс, до 20 мл гноя, капсулы нет. Возможна
дооперационная УЗ-диагностика как неправильной формы жидкостное скопление.
 ПА 3 – срок >5–7 суток, капсула, объем >20 мл, округлая/овальная форма.
Патогномоничные УЗ-признаки.

Аппендикулярный перитонит (АП) – наличие свободного гнойного, серозногнойного или фибринозно-гнойного экссудата в брюшной полости.
2. Классификация (только практическая часть)
По морфологии:
Недеструктивный (простой)
 Деструктивный:

Флегмонозный
o Гангренозный
o
Осложнения:
Перфорация
 Инфильтрат (АИ)
 Абсцесс (ПА 1–3)
 Перитонит
 Пилефлебит
 Забрюшинная флегмона

Осложнённый аппендицит:
АИ
 ПА 1–3
 Аппендикулярный перитонит

Перитонит по распространённости:
местный (1 анатомическая область)
 распространённый (несколько областей)

По характеру экссудата:
серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, желчный, каловый,
мочевой.
3. Диагностика (поэтапно, с уровнями доказательности)
3.1 Критерии установки диагноза (УУР С, УДД 5):
1. Анамнез (боль, тошнота, рвота, анорексия, характер смещения боли)
2. Физикальные данные (локальная болезненность, дефанс, Щеткин-Блюмберг)
3. Лабораторные данные
4. Инструментальные данные
3.2 Жалобы и анамнез (УУР С, УДД 5):
Боль в животе → смещение из эпигастрия/околопупочной области в правую
подвздошную (симптомы Кохера, Кюммеля)
 Тошнота, рвота (чаще 1 раз в первые часы)
 Задержка стула или диарея
 Тахикардия (не соответствует лихорадке)

У детей до 3 лет: бурное начало, беспокойство, отказ от еды, Т до 38–39°С,
многократная рвота.
3.3 Физикальное обследование (основные симптомы):
Симптом Филатова (у детей младшего возраста)
 Мышечный дефанс

Симптом Щеткина–Блюмберга
 При ретроцекальном расположении – симптом Образцова (псоас-симптом)
 При тазовом – болезненное мочеиспускание, жидкий стул

Осмотр мальчиков: обязательно осмотр мошонки (исключить острую патологию,
грыжу Амианда).
Трансректальное пальцевое исследование (per rectum) – только в сложных
диагностических случаях (тазовое расположение, гинекологическая патология,
абсцесс/инфильтрат), не рутинно. Требуется информированное согласие.
3.4 Лабораторная диагностика:
Всем при поступлении (УУР С, УДД 5):
Общий анализ крови + лейкоцитарная формула
 Общий анализ мочи

При оценке состояния как «тяжелое» (УУР С, УДД 5):
КОС и газы крови
 Биохимия (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, АсТ, АлТ, билирубин,
амилаза, глюкоза)
 СРБ (маркер тяжести, входит в шкалу AIR)
 Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, МНО, антитромбин III) – для выявления ДВСсиндрома

Интраоперационно при осложнённом аппендиците:

Бактериологическое исследование перитонеального экссудата с определением
чувствительности к антибиотикам (УУР С, УДД 5)
При осложнённом послеоперационном течении (сепсис, повторные операции):

Микробиологический мониторинг (кровь на стерильность, мазки из зева/ануса,
экссудат)
Обязательно после аппендэктомии:

Патологоанатомическое исследование ЧО (при резекции сальника – тоже) (УУР С,
УДД 5)
3.5 Инструментальная диагностика:
УЗИ
–
метод
первой
линии
(УУР
А,
УДД
2)
Показания: сомнительный
диагноз
ОА
Признаки: ЧО >6 мм, стенки 2–3 мм гипоэхогенные, отсутствие перистальтики,
эмпиема,
каловый
камень,
свободная
жидкость,
отёчный
сальник
СКН по УЗИ:
1 ст.: петли 20–25 мм
 2 ст.: петли 30–35 мм, утолщённая стенка, маятникообразное движение
 3 ст.: петли >35 мм, перистальтика отсутствует, газ мешает визуализации

СКТ или МРТ (УУР А, УДД 2) – только в сложных диагностических случаях при
неоднозначной
клинике/УЗИ.
Не рутинно. При стабильном состоянии и отсутствии аппарата – маршрутизация в
стационар выше уровня.
Обзорная рентгенография брюшной полости стоя (УУР С, УДД 5) – не для
диагностики ОА, а для дифференциальной диагностики (свободный газ, кишечная
непроходимость, инородные тела).
Диагностическая лапароскопия (УУР С, УДД 5) – при неясной картине после ≥12
часов
динамического
наблюдения.
Ключевой признак деструкции: «симптом карандаша» (ЧО ригиден, не свисает с
инструмента
→
аппендэктомия).
Если свисает – вторичный аппендицит → ревизия, аппендэктомия не показана.
3.6 Динамическое наблюдение:
При сомнительном диагнозе – до 12 часов, повторный осмотр хирургом не реже 1
раза в 6 часов (запись в истории)
 Аппендэктомия в первые 24 часа госпитализации не увеличивает риск перфорации
(УУР А, УДД 1)

3.7 Дифференциальная диагностика (основной перечень):
ОРВИ, копростаз, мезаденит, кишечные инфекции, пневмония, мочевая инфекция,
гинекологическая патология, заболевания яичка, дивертикулит Меккеля, язвенная
болезнь, холецистит, панкреатит, инвагинация, болезнь Крона, васкулит (ШенлейнаГеноха), сахарный диабет, лимфома Беркитта.
4. Лечение
4.1 Консервативное лечение (только в строго определённых случаях)
Показано (УУР В, УДД 2):

Аппендикулярный инфильтрат – консервативная терапия с антибиотиками, затем
интервальная аппендэктомия (через 3–6 мес)
Не рекомендуется – консервативное лечение деструктивного аппендицита
(неосложнённого и осложнённого), кроме клинических исследований, одобренных
этическим комитетом и РАДХ.
Эмпирическая антибиотикотерапия при АИ:
Амоксициллин+клавуланат или
 Цефалоспорин
II–III
поколения
В/в ≥48 ч, затем перорально, общий курс ≥7 дней

+
метронидазол
4.2 Хирургическое лечение (основные принципы)
Золотой стандарт – аппендэктомия (открытая или лапароскопическая).
Периоперационная антибиотикопрофилактика (УУР А, УДД 2) – за 30–60 мин до
разреза, повтор при длительности операции >3 ч.
Предоперационная подготовка при «тяжёлом» состоянии (УУР С, УДД 5):
Кристаллоиды, коррекция водно-электролитных нарушений
 Длительность 2–3 ч, максимум 6 ч

Сроки операции:
Неосложнённый ОА – не позднее 6 ч после установки показаний (УУР А, УДД 3)
 Осложнённый – максимально быстро, с учётом предоперационной подготовки

Выбор доступа:
ЛА предпочтительнее при наличии оборудования и специалиста (меньше боли,
раневой инфекции, выше качество жизни)
 При ПА 3 и тотальном перитоните – лапароскопия противопоказана

Тактика при осложнениях:
ПА 1,2 – лапароскопическая аппендэктомия
 ПА 3 – дренирование внебрюшинным доступом (пункция под УЗИ, дренаж 8–10 Fr
на 3–5 суток, активная аспирация), при каловом камне – удаление
 Распространённый перитонит с СИАГ – срединная лапаротомия, при СКН 3
степени – интубация тонкой кишки, возможно открытое ведение (вакуумлапаростомия)

Интервальная аппендэктомия – через 3–6 мес после консервативного лечения АИ или
дренирования ПА 3 (УУР В, УДД 3)
5. Послеоперационное ведение
При неосложнённом аппендиците (УУР В, УДД 3):
Антибиотики не назначаются (только периоперационная профилактика до 72 ч)
 Обезболивание: НПВП (ибупрофен, парацетамол) по показаниям
 При отсутствии стула – очистительная клизма

При осложнённом аппендиците (УУР С, УДД 5):
Инфузионная терапия (электролиты, кровезаменители по показаниям)
 Антибиотики системные (защищённые пенициллины или цефалоспорины II–III +
метронидазол), курс 5–7 дней, отмена – при нормализации Т, лейкоцитов, СРБ,
отсутствии осложнений по УЗИ
 При тотальном перитоните с сепсисом – деэскалационная схема (карбапенемы +
гликопептиды)

Анальгезия (таблица доз сохранена в оригинале, но ключевые препараты):
Морфин (в/м, п/к, в/в)
 Тримеперидин (с 2 лет)
 Трамадол (с 1 года)
 Парацетамол (в/в, внутрь, ректально)
 Метамизол натрия (в/м, в/в)
 Ибупрофен (суспензия с 3 мес, таблетки с 6 лет)

Кишечная недостаточность (СКН 2–3 ст):
Эпидуральная анестезия (при возможности)
 Ранняя энтеральная зондовая терапия (назогастральный/назоинтестинальный зонд)
 Солевой энтеральный раствор (СЭР: хлорид Na, ацетат Na, KCl, фосфат Na, сульфат
Mg, CaCl₂, пектин, инулин, глутамин)
 Парентеральное питание до восстановления энтеральной толерантности

Гипербарическая оксигенация (при технической возможности) – для улучшения
репарации и нормализации моторики.
Диета:
При сохранённой функции ЖКТ – хирургическая диета с 1 суток, переход на общую
возрастную к 3 суткам
 При СКН – щадящая диета, переход на 7–10 сутки

6. Реабилитация и диспансерное наблюдение
Реабилитация после осложнённого аппендицита (УУР С, УДД 5):
Осмотр физиотерапевта и ЛФК-врача
 ЛФК (дыхательные упражнения)
 Массаж
 ДМВ,
магнитотерапия, лазеротерапия
электростимуляция ЖКТ

(внутривенное
облучение
крови),
Диспансерное наблюдение:
После консервативного лечения АИ или дренирования ПА 3 – наблюдение детского
хирурга до интервальной аппендэктомии (3–6 мес)
 Освобождение от повышенных физнагрузок на 1–3 мес

7. Организация медицинской помощи
Госпитализация: экстренная, в детский хирургический стационар
Сроки госпитализации:
Неосложнённый аппендицит – 5–7 суток
 Осложнённый – 7–14 суток

Критерии выписки:
удовлетворительное состояние
 нет жалоб
 нормальные физикальные и лабораторные данные
 нет осложнений по УЗИ

8. Критерии качества медицинской помощи (таблица)
1. Осмотр детским хирургом в отделении не позднее 2 ч после госпитализации
2. Лабораторное обследование при поступлении (ОАК, ОАМ)
3. КОС и газы крови при оценке состояния как «тяжелое»
4. Предоперационная подготовка при клинико-лабораторной картине осложнённого
аппендицита и тяжёлом состоянии
5. Антибактериальная профилактика перед операцией
6. Хирургическое лечение не позднее 6 ч после установки показаний
7. Патологоанатомическое исследование ЧО (и сальника при резекции)
8. После операции при осложнённом аппендиците – антибиотики широкого спектра
9. При консервативном лечении АИ – антибиотики широкого спектра
9. Шкалы диагностики (приложение Г)
Шкала Альварадо
Рвота – 1
 Потеря аппетита – 1
 Симптом Кохера – 1
 Т >37,5°С – 1
 Симптом Щеткина – 1
 Мышечный дефанс – 2
 Нейтрофилез >70% – 1
 Лейкоциты >10 – 1

Интерпретация: 0–4 маловероятно, 5–6 возможно, 7–8 вероятно, ≥9 очень вероятно.
Педиатрическая шкала аппендицита (PAS) (3–18 лет)
Рвота – 1
 Потеря аппетита – 1
 Боль при кашле/прыжках/перкуссии – 2
 Т >38°С – 1
 Мышечный дефанс – 2

Нейтрофилез >75% – 1
 Лейкоциты >10 – 1

Интерпретация: ≤5 маловероятно, 5 – возможно, ≥6 вероятно.
Шкала воспалительного ответа при аппендиците (AIR)
Рвота – 1
 Симптом Кохера – 1
 Т >38,5°С – 1
 Симптом Щеткина: слабый 1, средний 2, сильный 3
 Нейтрофилы 70–84% – 1, ≥85% – 2
 Лейкоциты 10–14,9 – 1, ≥15 – 2
 СРБ 10–49 мг/мл – 1, ≥50 – 2

Интерпретация: 0–4 низкая, 5–8 средняя, 9–12 высокая вероятность.
10. Алгоритм действий врача в стационаре (в текстовом виде)
Поступление → клинико-лабораторная оценка → УЗИ / при сложных случаях СКТ/МРТ
Диагноз ОА уверен → предоперационная подготовка при тяжёлом состоянии +
антибиотикопрофилактика → операция (ЛА или открытая).
 Диагноз неясен → динамическое наблюдение до 12 ч → повторный осмотр → при
сохраняющихся сомнениях → диагностическая лапароскопия.
 АИ или ПА 3 → консервативное лечение / дренирование → амбулаторное
наблюдение → интервальная аппендэктомия через 3–6 мес.
 Вторичный аппендицит (при лапароскопии) – аппендэктомия не показана, лечить
основное заболевание.
