ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Учебное пособие Уфа 2017 УДК 616-073. 43-073. 755. 4 (07) ББК 53. 433. 8я73 К 65 Рецензенты: Заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», академик РАН, профессор А.В. Важенин Заведующий кафедрой онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», кандидат медицинских наук М.Г. Шарафутдинов Президент Ассоциации радиологов (лучевых диагностов и лучевых терапевтов) РБ, доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф. Муфазалов Главный врач ГБУЗ РКБ им. Г. Г. Куватова, доктор медицинских наук Р.Я. Нагаев К 65 Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование: учеб. пособие / сост.: М.А. Нартайлаков, Н.Н. Калимуллин, Г.Ф. Хисамова, М.Р. Гараев. – Уфа: Изд-во ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2017. – 92 с. В пособии излагается современная методика контрастно-усиленного ультразвукового исследования внутренних органов – печени, поджелудочной железы, селезенки, почек и сонных артерий. Проведен обзор литературы с описанием физических свойств и требований к эхоконтрастным веществам, их взаимодействия с ультразвуком и тканями организма. На основании проведенных контрастно-усиленных ультразвуковых исследований обобщены принципы и алгоритм проведения исследования. Учебное пособие предназначено для обучающихся по дополнительной профессиональной программе профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей по специальности «ультразвуковая диагностика». Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России УДК 616-073. 43-073. 755. 4 (07) ББК 53. 433. 8я73 © М. А. Нартайлаков, Н. Н. Калимуллин, Г. Ф. Хисамова, М. Р. Гараев, 2017 © Издательство ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2017 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АМЛ – ангиомиолипома ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома КТ – компьютерная томография КУУЗИ – контрастно-усиленное ультразвуковое исследование ЛПП – локальное поражение печени МИ – механический индекс МРТ – магнитно-резонансная томография МЦА – муцинозная цистоаденома ПКК – почечно-клеточная карцинома ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография СЦА – серозная цистоаденома УЗИ – ультразвуковое исследование ХК – холангиокарцинома ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЭДК - энергетическое допплеровское картирование ЭКВ – эхоконтрастные вещества 3 СОДЕРЖАНИЕ Введение ................................................................................................................. 5 История развития контрастно-усиленного ультразвукового исследования .... 7 Эхоконтрастные вещества .................................................................................... 9 Общие принципы и методика проведения контрастно-усиленного ультразвукового исследования ............................................................................. 21 Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование печени.......................... 28 Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование поджелудочной железы ......................................................................................... 54 Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование селезенки .................... 60 Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование почек ........................... 63 Применение контрастно-усиленного ультразвукового исследования при сосудистых заболеваниях .............................................................................. 73 Фонд оценочных средств ...................................................................................... 75 Тестовые задания ........................................................................................... 75 Ситуационные задачи.................................................................................... 82 Эталоны ответов на тестовые задания и ситуационные задачи................ 88 Список рекомендуемой литературы .................................................................... 89 Список использованной литературы ................................................................... 90 4 ВВЕДЕНИЕ До недавнего времени ультразвуковой метод исследования был единственным, в котором не применялись контрастные препараты. Ультразвуковая цветовая допплерография считалась достаточной и не инвазивной методикой исследования сосудов. Однако практика показала, что в очень мелких сосудах уловить различия эхосигнала от медленно движущейся крови и движений стенки сосуда и окружающих тканей практически невозможно: отсутствие визуализации мелких и недостаточная визуализация глубокорасположенных сосудов при обычных режимах сканирования стала основным недостатком ультразвуковой диагностики. Применение эхоконтрастных веществ как раз рассчитано на устранение этой помехи исследования – обеспечение усиления отраженного ультразвукового сигнала от потока крови. Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование органов в нашей стране применяется со второй половины 2013 г. – после регистрации и разрешения к применению (рег. № ЛП-002172 от 05.08.2013 г.) в РФ пока единственного эхоконтрастного препарата Соновью (международное непатентованное или химическое название Серы гексафторид). В течение последних десятилетий ультразвуковые контрастные вещества развиваются особенно бурно. Разрабатываются препараты различные по структуре микропузырьков или содержащихся в них газов. Спектр диагностических задач, решаемых с помощью применения подобных препаратов, с каждым годом все расширяется. Методика контрастного усиления при ультразвуковом исследовании представляется весьма многообещающей при поиске и дифференциальной диагностике опухолей различных локализаций, изучении кровотока в различных органах, повышая информативность ультразвуковой диагностики. Целями пособия является получение новых компетенций из области ультразвуковой диагностики, необходимых для профессиональной деятельности и повышения профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации. Пособие ориентировано на получение врачами компетенций для реализации трудовых функций, ассоциированных с решением проблем, обусловленных ранней ультразвуковой диагностикой заболеваний с применением контрастного усиления и на ознакомление с технологией интерпретации получаемых данных. 5 Задачей пособия является ознакомление врачей ультразвуковой диагностики с теоретическими основами знаний по проблеме ультразвуковой диагностике заболеваний с использованием контрастных веществ. В результате освоения учебного пособия обучающийся будет обладать новыми профессиональными компетенциями ДПК-1: проводить ультразвуковое исследование пациентов с использованием контрастных веществ, включающих: - трудовые действия -отличать норму от патологии на основании проведённого ультразвукового исследования с применением контрастных веществ; - необходимые знания – физические принципы контрастно-усиленного УЗИ, фармакокинетику эхоконтрастных препаратов, алгоритм проведения контрастно-усиленного УЗИ, основные ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных образований при эхоконтрастировании; - необходимые умения – провести ультразвуковое исследование с применением контрастного препарата, выявить ультразвуковые признаки изменений в печени, поджелудочной железе, селезенке, почках, магистральных сосудах брюшной полости, определить их локализацию, распространенность и степень выраженности, провести дифференциальную диагностику (исходя из возможностей ультразвукового метода исследования). 6 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 1968 году кардиолог Claude Joyner заметил необычное увеличение сигнала при проведении исследования аорты в М-режиме в ходе ангиографических процедур непосредственно в момент введения рентгеновского контрастного вещества. Дальнейшие исследования показали, что данный эффект вызывается введением не только рентгеноконтрастных средств для проведения ангиографии, но и любой жидкостью, и более того, эффект усиливается, если перед введением в шприц подтягивалось небольшое количество крови. Другой исследователь Feinberg показал, что основой данного феномена являются пузырьки газа во вводимой жидкости, а усиление эффекта обусловлено стабилизацией этих пузырьков альбуминами плазмы крови пациента. Первое клиническое применение этих данных проявилось в использовании так называемого взболтанного физиологического раствора. Физиологический раствор подавался из одного шприца в другой через трехходовой кран таким образом, что в него попадали небольшие пузырьки воздуха, зачастую затем стабилизируемые небольшим количеством крови пациента. Подобная смесь применялась для визуализации интракардиального право-левого сброса. Дальнейшие разработки в конечном итоге привели к выпуску Albunex – препарата получаемого в результате интенсивной обработки ультразвуком раствора альбумина. Параллельно велись разработки контрастных веществ с микропузырьками на основе дисахаридов. Все полученные контрастные вещества обладали способностью усилить ультразвуковой сигнал. Именно таким контрастным веществом и был Echovist. В 1991 году Echovist (Schering,Berlin, Germany) стал первым официально зарегистрированным в Европе коммерчески доступным контрастным веществом для ультразвуковых исследований. Однако длительность циркуляции Echovist в крови была невысока, так как контраст не был достаточно стабильным для кардиопульмонального транзита и таким образом применялся только для визуализации интракардиальных шунтов. Следующим прорывом в контрастно-усиленных ультразвуковых исследованиях стало внедрение в структуру микропузырьков сурфактантов, а именно пальмитиновой кислоты (регулирует поверхностное натяжение, присутствующее на границе жидкости и газа – уменьшает при уменьшении размеров микро7 пузырьков и наоборот). Таким образом, более стабильные микропузырьки смогли проходить кардиопульмональный транзит и контрастировать как левые отдела сердца так и периферические сосуды (отсюда и название первого такого контрастного вещества – Levovist). Важным свойством Levovist оказалась особенность взаимодействия ретикуло-эндотелиальной системы печени с микросферами контрастного вещества. Следующей проблемой на пути развития ультразвуковых контрастных препаратов стала капиллярная система легких, а точнее калибр капиллярных сосудов легких. Для того чтобы безопасно преодолевать сосуды настолько мелкого калибра и не вызвать явлений легочной тромбоэмболии, размер микропузырьков не должен был превышать размер эритроцитов, т. е. не более 5 мкм (микрометров или микронов). И это не все. Для достаточно длительной визуализации контрастированного потока микропузырьки газа должны были в течение не менее 3-5 минут циркулировать в кровеносной системе. Для препятствия преждевременному разрушению под воздействием ультразвука микропузырьки должны были инкапсулироваться в биосовместимую оболочку. Именно, стабильные инкапсулированные микропузырьки газа, различного по своему составу, диаметром менее 5 мкм, под воздействием особых технологий УЗ-сканера позволяют осуществить КУУЗИ. 8 ЭХОКОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА Физические свойства эхоконтрастных веществ Эхоконтрастные вещества содержат газовые пузырьки, которые называются микропузырьками. Большая часть эхоконтрастных веществ, которые используются в клинической практике в настоящее время, принадлежат второму поколению. Типичное второе поколение микропузырьков имеет стабильную внешнюю оболочку из тонкого (10-200 нм) биосовместимого материала (например, фосфолипиды) и внутреннее ядро гидрофобного газа (например, гексафторид серы), который имеет высокомолекулярный вес, снижает растворимость и способность к диффузии. Эти свойства повышают устойчивость к артериальному давлению, что предотвращает растворение микропузырьков в кровотоке. Микропузырьки приблизительно от 3 до 5 мкм в диаметре, что немного меньше, чем эритроциты человека, но гораздо больше, чем молекулы контрастных веществ для КТ и магнитно-резонансной томографии. Они остаются в кровеносном бассейне, потому что не могут проникать через сосудистый эндотелий в интерстиций. При этом они остаются достаточно маленькими для того, чтобы переходить в микроциркуляторное русло легочных капилляров для безопасного выведения. Газовая составляющая эхоконтрастных веществ выводится легкими примерно через 10-15 минут, в то время как оболочка либо разрушается в печени, либо выводится почками. Взаимодействие микропузырьков с ультразвуком Физические процессы, лежащие в основе взаимодействия микропузырьков и ультразвуковых колебаний, чрезвычайно сложны и именно благодаря этому существует возможность регистрировать контрастное вещество в крови с помощью ультразвуковых волн. Несмотря на то, что микропузырьки увеличивают обратное рассеивание ультразвуковых волн и вызывают усиленный эхосигнал, для эффективного контрастного изображения требуются колеблющиеся микросферы. Принцип резонирующего действия эхоконтрастных веществ основан на циркуляции в крови микрочастиц, обладающих акустическими свойствами. Наиболее важными из этих акустических эффектов считают: - усиление отраженного эхо-сигнала (более 500 раз); 9 - уменьшение затухания эхо-сигнала; - циркуляция ЭКВ в сосудистой системе или их избирательный захват определенными тканями. Микропузырьки взаимодействуют с ультразвуковым сигналом двояким образом: энергия ультразвуковой волны разрушает микропузырьки; при высокочастотном ультразвуковом излучении микропузырьки начинают резонировать и лопаться. Микропузырьки реагируют на чередующиеся в ультразвуковой волне сжатия и расширения изменением своего диаметра, так как газ, заполняющий микропузырьки более сжимаемый относительно тканей и жидкостей организма. Такие колебания обычно ассиметричны, так как газ расширяется легче, чем сжимается, и подобное «нелинейное» поведение влияет на характеристики сигнала, возвращаемого микропузырьками. Характер колебаний микропузырьков под действием ультразвуковых колебаний зависит от многих параметров, в том числе резонансной частоты, частоты повторения импульсов, акустической мощности, химического состава заполняющего микропузырьки газа, состава и свойств оболочки микропузырьков. Природные резонансные частоты микропузырьков (при которых они производят максимальные колебания) находятся между 3 и 5 МГц. Это как раз совпадает с частотами, которые используются для визуализации внутренних органов брюшной полости. При взаимодействии ультразвука и микропузырьков особое значение имеет акустическая мощность ультразвука: при низкой акустической мощности микропузырьки объемно расширяются и сжимаются (стабильная кавитация), при этом разрушение микропузырьков под действием ультразвука минимально, они синхронно осциллируют и продуцируют «нелинейное» эхо; при повышении акустической мощности, характер взаимодействия ультразвуковой волны и микропузырьков изменяется – микропузырьки достигают нестабильного размера и разрушаются (инерционная кавитация), при этом благодаря гармоническому резонансу амплитуда отраженных сигналов возрастает многократно. Колеблющиеся микропузырьки производят асимметричные, нелинейные сигналы. В то же время, ткани человека отражают в значительной степени линейные сигналы с минимальным количеством нелинейных сигналов с низким акустическим давлением. Гармоники, возникающие из нелинейных сигналов от 10 колеблющихся микропузырьков, обрабатываются УЗ-аппаратом для получения изображения, которое отображает исключительно эхосигнал микропузырьков. Ультразвуковой диагностический аппарат позволяет не только обнаружить этот особый эхо-сигнал от микропузырьков, но и отличить его от линейного сигнала от рядом расположенной паренхимы органа. Это позволяет эффективно разделять сигнал от контрастного вещества и сигнал от тканей. Принцип гармонической визуализации в режиме серой шкалы и допплерографии достаточно давно применяются при оценке структур и кровотока органов. УЗ-сканеры настроены на прием отраженного сигнала от микропузырьков также в гармоническом режиме и преимущественно на удвоенной частоте волны. Первоначально это достигалось применением фильтрации не нужных сигналов исходящих от мягких тканей, за исключением тех, которые ближе ко второй гармонике. Но это приводило к слабому разрешению полученного изображения (метод фильтрации успешно используется в настоящее время для подавления артефактов при проведении цветового картирования, спектральной и тканевой допплерографии). Для улучшения разрешения отраженного сигнала от колеблющихся микропузырьков в настоящее время используется режим импульсной инверсной визуализации. Импульсная инверсная визуализация Импульсная инверсная визуализация преодолевает ограничения гармонической визуализации и обеспечивает большую чувствительность, что позволяет выполнять неразрушающую, непрерывную визуализацию микропузырьков с низкой мощностью падающего излучения MИ. Она лежит в основе большинства современных методов визуализации с применением микропузырьков. Данная методика также основана на асимметрических колебаниях микропузырьков в ультразвуковом поле, но обнаруживает «четные» нелинейные компоненты эхо-сигнала во всей полосе пропускания датчика. При импульсной инверсной (или фазово-инверсной) визуализации два импульса направляются в ткань непосредственно друг за другом. Второй импульс является зеркальным отражением первого, т. е. изменен по фазе на 180°. Сканер улавливает эхосигнал от этих двух последовательных импульсов и формирует их сумму. Для обычной ткани, которая ведет себя линейным образом, сумма двух инвертированных 11 импульсов равна нулю (рис. 1 а). В случае с объектами, ведущими себя нелинейно, такими как микропузырьки, эхосигналы от двух посланных импульсов не будут простым зеркальным отображением друг друга из-за асимметричного поведения радиуса микропузырька во времени. В результате сумма этих двух эхосигналов не равна нулю, и можно утверждать, что данный сигнал поступил от пузырька, но не из ткани (рис. 1б). а) б) Рис. 1.Импульсная инверсная визуализация: а) линейный эхосигнал от ткани; б) нелинейный сигнал от микропузырьков На рис. 2 показано, что импульсная инверсия обеспечивает лучшее подавление линейного эхосигнала по сравнению с гармонической визуализацией и задействует полный диапазон частот датчика, обеспечивая улучшение разрешения изображения как по сравнению со стандартной визуализацией, так и с визуализацией в режиме гармоник. Этот метод обнаружения является более эффективным средством выделения нелинейного эхосигнала, поскольку позволяет различить слабый сигнал от микропузырьков при низких, неразрушающих интенсивностях ультразвука. Вследствие этого, в клинической практике контрастно-усиленную импульсную инверсную визуализацию выполняют при низких значениях механического индекса (МИ) в режиме реального времени. 12 а) б) в) Рис. 2. Иллюстрация возможностей импульсной инверсной визуализации: а) стандартная визуализация, МИ = 0,2; б) гармоническая визуализация, МИ = 0,2, обеспечивает улучшенный контраст между агентом и тканью; в) импульсная инверсная визуализация, МИ = 0,2. Подавляя линейный эхо-сигнал от подвижной ткани, импульсная инверсная визуализация обеспечивает лучший контраст между агентом и тканью по сравнению как со стандартной, так и гармонической визуализацией Особенности взаимодействия элементов контрастного вещества с тканями организма После внутривенного введения, контрастное вещество обычно, при отсутствии активного кровотечения, распространяется интравазально. Микропузырьки не проникают через эндотелий и соответственно, при использовании контрастных веществ на их основе невозможна визуализация интерстициальной или паренхиматозной фазы контрастирования. Микропузырьки не влияют на ток крови и ведут себя сходно с эритроцитами, за исключением тех случаев, когда они фагоцитируются клетками ретикулоэндотелиальной системы, которая воспринимает некоторые микропузырьки как инородные тела. Именно благодаря этой особенности ретикулоэндотелиальной системы в ультразвуковом контрастировании можно выделять особую «синусоидальную» или «позднюю» фазу, в ходе которой контрастное вещество задерживается в нормальных синусоидах печени и селезенки на несколько минут, что, безусловно, играет важную 13 роль в выявлении очаговых поражений данных органов. Однако не стоит путать эту фазу с паренхиматозной фазой контрастного усиления при компьютерной томографии, которая достигается благодаря проходу ионных контрастных веществ через эндотелий. Проведение самого сканирования в ходе исследования имеет ряд особенностей. Сканирование может проводиться с использованием высоких значений акустической мощности и соответственно высокого механического индекса MИ, либо же при низких значениях акустической мощности и MИ. Сканирование с высокими значениями акустической мощности исторически более ранний тип визуализации в контрастно-усиленных ультразвуковых исследованиях. Применяется при использовании микропузырьков с воздухом – это такие препараты как Levovist (Schering, Berlin,Germany) или Sonavist (ScheringAG, Berlin, Germany), так как они обладают слабым эффектом гармонического, «нелинейного» поведения. Сканирование с высоким MИ ведет к быстрому разрушению микропузырьков, что непосредственно отражается на качестве и информативности исследования. Разработка и внедрение в практику микропузырьковых контрастных препаратов на основе шестифтористой серы (гексафторид серы), которые обладают характеристиками, обеспечивающими выраженное «нелинейное», гармоническое поведение микросфер, позволили проводить исследования с использованием низких значений акустической мощности. На сегодняшний день именно этот метод визуализации является предпочтительным и наиболее распространенным. Преимуществами такой методики визуализации является возможность достаточно длительное время в режиме реального времени наблюдать эффекты контрастирования. Требования к эхоконтрастным веществам В первую очередь, для того, чтобы при введении контрастного вещества в периферическую вену, оно прошло через сосуды малого круга кровообращения, размер частиц не должен превышать 8 мкм – диаметр легочных капилляров (на практике диаметр микропузырьков не более 5 мкм). Вторым условием является длительность жизни микропузырьков контраста, с учетом того, что время прохождения крови от периферической вены до легочных капилляров составляет около 2 секунд, до левого предсердия – 4-10 14 секунд, от левого предсердия до других внутренних органов – 4-20 секунд. Следовательно, чтобы провести исследование только на фазе первого прохождения требуется не менее 30-35 секунд жизни эхоконтраста. ЭКВ не должны иметь токсичность (отсутствие токсического воздействия на печень, почки и щитовидную железу). Классификация эхоконтрастных веществ 1. Препараты на основе галактозы Первым ультразвуковым контрастным веществом, на основе микрочастиц галактозы, пригодным для клинического применения и предложенным в 1991 г., стал Эховист-200 (Echovist-200 фирмы SheringAG). Следующий препарат этой же фирмы Левовист (Levovist) предложен для клинического применения в 1996 году. Эховист-200 представляет собой суспензию микропузырьков в водном растворе галактозы. Он характеризуется относительно небольшой продолжительностью действия и относительно большим диаметром микропузырьков 5-15 микрон, которые не проходят через легочные капилляры. Будучи веществом природного происхождения, входящим в состав пищевых продуктов, таких, например, как, молоко, галактоза в используемых концентрациях и дозах не оказывает влияния на функции центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Эховист используется для выявления гемодинамических дефектов правых камер сердца, венозных сосудов. Кроме этого он применяется в гинекологии для диагностики проходимости маточных труб и маточных аномалий. Левовист прошел широкие клинические испытания на большом количестве пациентов и зарекомендовал себя как абсолютно безопасный, неэмбриотоксичный, неканцерогенный, не обладающий тератогенными свойствами и не вызывающий генных мутаций препарат. Входящие в состав Левовиста галактоза и пальмитиновая кислота являются веществами природного происхождения, входящими в состав пищевых продуктов, таких, например, как молоко. Галактоза в используемом диапазоне доз и концентраций не оказывает влияния на функции центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. 15 2. Альбумин-устойчивые микросферы Альбунекс (AIbunex) – микрочастицы акустически устойчивого человеческого альбумина, которые при смешивании с декстрозой в воде образуют эхоконтрастный препарат. Предложен для клинического использования в 1994 году, его распространением занимается фирма Никомед. Альбунекс содержит три белковые фракции: 99% составляет несущая белковая фракция, состоящая из 5% человеческого сывороточного альбумина, водорастворимая фракция и не растворимая в воде белковая фракция. Средний диаметр микропузырьков 4 микрона. Препарат обладает относительно длительной устойчивостью и беспрепятственно проникает в лёгочные капилляры. Альбунекс не оказывает каких-либо влияний на системную, коронарную или легочную циркуляцию. Он полностью безопасен для пациента. Этот препарат использовался в основном в эхокардиографии, но у него есть несколько других применений: исследование пузырно-мочеточникового выброса, выявление тромбов в венозных сосудах, усиление допплеровского сигнала при исследовании почек, определение проходимости маточных труб. 3. Препараты на основе биополимеров Соновист (SonovlstScheringAG), препарат с особыми акустическими эффектами. Микропузырьки получают путем растворения лиофилизированного порошка непосредственно перед введением в физиологическом растворе. Суспензия изотонична. Соновист стабилен в течение нескольких часов. Механизм его элиминации – захват макрофагами, в основном купферовскими клетками, и разрушение под воздействием ультразвукового сигнала. Свойства этого вещества – избирательно накапливаться в печени и селезенке – расширяют возможности направленной диагностики и терапии. И еще одно преимущество этого препарата – возможность исследования перфузии органов. Его эффективность аналогична радионуклиидной сцинтиграфии. С повышением амплитуды ультразвукового сигнала микропузырьки начинают резонировать, преобразуясь в энергию второй и третьей гармоники ("стимулированная акустическая эмиссия"). Именно у Соновиста отмечен наиболее сильный этот акустический эффект. 4. Препараты на основе высокоплотных газов – ЭКВ второго поколения Эходжен (EchogenSonusPharmacuticals) – наиболее близок к клиническому использованию, поскольку прошел 3 этапа клинических испытаний. Диаметр 16 микропузырьков в препарате настолько мал, что они проникают через эндотелий в интерстициальное пространство. Эходжен в различных концентрациях используют для усиления контрастности изображения в режиме серой шкалы. Значительное усиление яркости изображения наблюдается уже через 10 секунд после инъекции и достигает пика контрастирования к 70-100 секунде, затем эффект контрастирования постепенно ослабевает. Длительность контрастирования около 20 минут. В половине случаев препарат может вызывать некоторые побочные эффекты при введении 3 или 4 доз. Среди наиболее часто встречающихся описаны: вазодилатация, диспноэ, тахикардия, гипертензия, боли в груди, боли в спине, уртикарная сыпь. В настоящее время состав препарата пересматривается с целью снижения частоты побочных реакций. Имаджен (Imagen, AlliancePharmacuticalCorporation) состоит из неспецифических структурных компонентов, сурфактантов, хлорида натрия и фосфатного буфера. Имеет вид порошка, содержащегося в газированном перфлюорогексане. Суспензию готовят добавлением стерильной воды. В этой суспензии, стабилизированной с помощью флюорокарбона, диаметр микропузырьков не превышает 6 микрон. В обычном режиме сканирования Имаджен продемонстрировал достаточно однородное контрастирование и хорошую детализацию всех структур. Препарат очень стоек и его эффект длится достаточно долго. Каких- либо значительных побочных эффектов при рекомендуемых дозировках не описано. Фармакокинетика вещества изучена еще недостаточно. Соназоид (Sonazoid Токио) – состоит из липидной оболочки с перхлорбутановым содержимым. Одобрен к применению в Японии. Пока единственный используемый ЭКВ, при введении которого визуализируется дополнительная постваскулярная фаза контрастирования. Описание эхоконтрастного препарата последнего поколения – Соновью (международное непатентованное или химическое название Гексафторид серы) Данный ЭКВ во второй половине 2013 г. официально зарегистрирован и разрешен к использованию в РФ, а также лицензирован для абдоминальных и сосудистых исследований в Европе и Азии. Соновью – один из самых известных контрастных препаратов для УЗИ, использование которого было одобрено 17 в Европе Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) в 2001 году. Препарат представляет собой суспензию микропузырьков (диаметром 2,5 мкм), окруженных упругой мембраной фосфолипидов. Микропузырьки наполнены инертным газом с низким уровнем растворимости в воде (гексафторид серы SF6), который при попадании в кровь остается внутри микропузырьков, но легко диффундирует через мембраны альвеол легких и выделяется с выдыхаемым воздухом. Именно поэтому обеспечивается высокая стабильность микропузырьков в кровеносном русле, наряду с быстрым выведением через легочные капилляры. Через 15 минут после введения ЭКВ весь введенный объем газа выводится с выдыхаемым воздухом. Соновью является препаратом, контрастирующим исключительно сосуды. Это отличает его от рентгеноконтрастных препаратов и парамагнетиков, которые распределяются во всей межклеточной жидкости. Микропузырьки Соновью растворяют в физиологическом растворе (0,9% раствор хлорида натрия), 1 мл готового к применению препарата состоит из 200 миллионов микропузырьков с общим объемом гексафторида серы 8 мкл. Это небольшое количество газа достаточно для контрастирования всей кровеносной системы в течение нескольких минут. После приготовления 1 флакон содержит 5 мл готовой к использованию суспензии. Нежелательные реакции после введения Соновью как правило легкие, преходящие и разрешаются самостоятельно. В редких случаях возможны реакции гиперчувствительности. Соновью считается высоко безопасным ЭКВ и характеризуется низкой частотой нежелательных эффектов. Токсикологические и фармакологические исследования, а также исследования тератогенности этого ЭКВ не выявили рисков, связанных с применением у людей. Соновью не является нефротоксичным препаратом и не нарушает функцию щитовидной железы. Эксперименты на животных не выявили повреждающего действия на плод, эмбрио- и фетотоксического эффектов, а также негативного воздействия Соновью на развитие плода и раннее постнатальное развитие. С момента выхода на рынок в 2001 году, нежелательные реакции были зарегистрированы лишь у 0,02%. Частота серьезных нежелательных реакций при применении Соновью с 2001года не изменялась и составляет около 0,01%. Исследования токсичности показали, что в дозировке, в 30 раз превышающей рекомендуемую, он не вызы- 18 вает никаких побочных реакций, не оказывает действия на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Противопоказания для использования Соновью, описываемые в научных монографиях по применению данного ЭКВ, следующие: - гиперчувствительность к компонентам препарата; - острый коронарный синдром; - клинически нестабильная ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда, типичную стенокардию покоя в последние 7 дней, значительное ухудшение течения заболевания сердца в последние 7 дней, недавнюю операцию на коронарных артериях или другие факторы, предполагающие клиническую нестабильность (например, недавнее ухудшение показателей ЭКГ, лабораторных или клинических показателей); - острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA или тяжелая аритмия; - тяжелая форма легочной гипертензии (легочное артериальное давление выше 90 мм рт. ст.); - неконтролируемая артериальная гипертензия и респираторный дистресссиндром взрослых; - пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких; - острый период неврологических заболеваний. Режим дозирования. Соновью должен быть использован только врачами, имеющими опыт проведения диагностических ультразвуковых исследований. Суспензию микропузырьков готовят до применения путем добавления к содержимому флакона через пробку 5 мл приложенного растворителя. После чего флакон энергично встряхивают в течение нескольких секунд до тех пор, пока лиофилизат полностью не растворится. Желаемый объем суспензии может быть набран шприцем в любое время в течение 6 часов после приготовления. Непосредственно перед забором препарата в шприц, флакон следует потрясти для ресуспендирования микропузырьков. Препарат следует использовать сразу после набора в шприц, ввести в периферическую вену. После каждой инъекции следует ввести не менее 5 мл раствора натрия хлорида 0,9%. Рекомендуемые дозы: - при исследовании камер сердца в покое или при нагрузке – 2 мл; - при доплеровском исследовании внутренних сосудов – 2,4 мл; 19 - при исследовании поверхностных структур – в 1,5 раза больше; - при исследовании сонных артерий –менее 1 мл. Во время однократного исследования по решению врача может быть сделана повторная инъекция рекомендованной дозы (после выведения предыдущей дозы). Рекомендованная доза у людей пожилого возраста не меняется. Инструкция по использованию адаптера: 1. По часовой стрелке вкрутите стержень поршня в шприц. 2. Откройте блистер адаптера и снимите колпачок шприца. 3. Откройте крышку адаптера и подсоедините шприц, прикрутив его по часовой стрелке. 4. Удалите стекло защитного диска флакона. Вставьте его в прозрачный рукав адаптера и плотно прижмите, чтобы зафиксировать флакон на месте. 5. Вылейте содержимое шприца во флакон, нажав на шток поршня. 6. Энергично встряхните в течение 20 секунд для смешивания содержимого флакона (белая молочная жидкость). 7. Осторожно переверните адаптер вверх дном для набора Соновью в шприц. 8. Открутите шприц от адаптера. Соновью вводится непосредственно в периферическую вену путем инъекции. После смешивания образуется однородная белая жидкость молочного цвета. Если твердые части лиофилизата не растворились или полученная жидкость не является однородной, то приготовленный препарат не должен использоваться. Если Соновью не используется сразу же после разведения, его следует встряхнуть еще раз, прежде чем вводить в шприц. Химическая и физическая стабильность дисперсии микропузырьков сохраняется в течение 6 часов. 20 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОГО УЗИ Различие между ЭКВ и контрастными препаратами, используемыми при КТ и МРТ. ЭКВ значительно отличаются от КТ и МРТ контрастных средств. ЭКВ являются внутрисосудистыми веществами, с недостаточным интерстициальным распространением; их период полураспада в крови, как правило, составляет несколько минут. ЭКВ рециркулируют несколько раз до их выведения, КТ и МРТ контрастные вещества (будучи значительно меньше, чем ЭКВ) проникают через стенку сосуда и распространяются в интерстиции. Еще одно отличие КТ и МРТ контрастных веществ: ЭКВ изменяются под действием ультразвуковой волны. Окончательное существенное различие относится к фазам визуализации. В то время как фазы сканирования для КТ и МРТ отмечаются на пике повышения для каждой фазы, это не относится к КУУЗИ. Артериальная фаза для ЭКВ начинается в момент поступления микропузырьков в артериальную ножку сканируемого органа (через 10-15 секунд после внутривенной инъекции) и длится около 40 секунд. Венозная и поздняя фаза длятся от 3 до 6 минут, в зависимости от сканируемой паренхимы. В связи с возможностями проведения КУУЗИ в режиме реального времени с низким MИ, необходимый орган постоянно сканируется в течение каждой фазы контрастирования. В отличие времени получения изображения фаз контрастирования при КТ или МРТ, КУУЗИ позволяет непрерывно, в режиме реального времени, посекундно получать изображения очагов поражения в течение всех сосудистых фаз (особенно, при анализе сохраненного видеоклипа). Общие принципы. Почки имеют самое быстрое, интенсивное усиление после в/в инъекции ЭКВ, в то время как селезенка имеет позднее, но стойкое усиление (до 6-8 минут). Печень и поджелудочная железа ведут себя промежуточно, с прогрессивным и стойким повышением интенсивности. В связи с двойным кровоснабжением печени, печеночные фазы после артериальной фазы включают в себя портальную фазу (40-120 секунд после инъекции контраста) и синусоидальную (или позднюю) фазу (120-300 секунд после инъекции контраста). Таким образом, всякий раз, когда есть потребность в полиорганном исследовании (например, исследование при травме брюшной полости), то почки 21 должны быть исследованы в первую очередь, поджелудочная железа или печень – следующие, и селезенка – в последнюю очередь. ЭКВ является средствами, которые хорошо переносятся пациентами и сообщений в литературе о серьезных побочных реакциях не приводятся. Тем не менее, аллергический анамнез к компонентам контрастного вещества или другим дополнительным веществам всегда должна быть учтен. Так как ЭКВ не выделяются почками, их можно использовать у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью. Когда это необходимо, малый объем ЭКВ может быть введен повторно (после выведения первой дозы), чтобы уточнить зону, которая изначально была неясна или для анализа смежных органов. Ограничения КУУЗИ. Не позволяет одновременно провести оценку нескольких органов брюшной полости, как это можно сделать при КТ и МРТ, т. е. нет панорамности изображения. Кроме того, ЭКВ обычно не позволяют снизить степень мешающих факторов, характерных для базового ультразвукового исследования: сложные пациенты, например, с метеоризмом, с большой массой тела, также трудно поддаются сканированию с помощью ЭКВ. Также затруднительно оптимально исследовать пациентов с выраженным гепатозом или циррозом печени, поскольку проникновение ультразвука при этом будет ограничено. Необходимость адекватной подготовки специалиста также следует учитывать. Кроме того, требуются УЗ- сканеры, которые оснащены специальным программным обеспечением. Контрастно-усиленное УЗИ должно быть предназначено в первую очередь как завершение ультразвукового обследования, после проведения базовой сонографии: когда поражение печени остается неуточненным, выполняется КУУЗИ, что позволяет избежать более сложных и дорогостоящих методов исследования. Это практикуется, в тех странах, где УЗИ используют как первоначальный метод визуализации в решении большинства клинических вопросов при патологии брюшной полости. В других странах, где КТ и МРТ выполняется на начальном этапе, КУУЗИ проводится в тех случаях, когда находится несоответствие между данными лучевых методов исследования (например, КТ, МРТ, или позитронно-эмиссионной томографии) и клиницисты пытаются решить проблему путем использования КУУЗИ. 22 В Республике Башкортостан контрастно-усиленное УЗИ проводится с 2016г. на базе Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (г. Уфа), с использованием пока единственного зарегистрированного и разрешенного к применению в Российской Федерации эхоконтрастного препарата Соновью (рег. № ЛП-002172 от 05. 08. 2013 г.). В Приложении 9 к Постановлению Правительства РБ № 537 от 23. 12. 16 г. «Перечень изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Республике Башкортостан на 20172019 г. г.» включен контрастный препарат в/в применения для дифференциальной ультразвуковой диагностики объемных образований. КУУЗИ проводится по рекомендации врача ультразвуковой диагностики и согласованию с лечащим врачом в случаях, когда поражение остается не уточненным после проведения обычного УЗИ. На момент издания пособия проведено исследований 115 пациентам с заболеваниями печени, поджелудочной железы, почек и других органов. Документирование КУУЗИ. Запись контрастной эхографии следует хранить в форме видеопоследовательностей с высокой кадровой частотой, предпочтительно в цифровом формате. Повторная оценка может выполняться непосредственно на экране ультразвукового сканера или с помощью внешней рабочей станции. В зависимости от типа исследования, достаточно 10-15-секундных последовательных видеоклипов. Сжатие с помощью форматов jpeg, wmv, или avi упрощает систему передачи и архивации изображений, а также хранение на другом внешнем носителе, но не сказывается на качестве видеозаписи. Процесс проведения эхоконтрастного УЗИ Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование начинается с введения контрастного вещества в периферическую (локтевую) вену. Размер венозного катетера не должен быть меньшим 20-22 G, поскольку в противном случае рост давления на микропузырьки может привести к их преждевременному разрыву. Необходимо использовать двухстороннюю в/в канюлю – для обеспечения введения «вдогонку» 5-10 мл физ. раствора сразу после введения необходимой дозы Соновью. Заранее установленный венозный катетер следует проверить на проходимость. 23 Алгоритм действий: 1. Иметь в медицинской документации пациента назначение лечащего врача и письменное согласие пациента на КУУЗИ. 2. Исключить у пациента противопоказания на введение ЭКВ. 3. Анамнез заболевания. Провести анализ протоколов предшествующих исследований (стандартного УЗИ, ранее проведенных КУУЗИ, РКТ, МРТ и т. д.). 4. Ввести в локтевую вену двухстороннюю в/в канюлю. Подготовить персонал и средства для оказания экстренной медицинской помощи для купирования нежелательных реакций. 5. Провести стандартное УЗИ (в В-режиме и ЦДК) органа или нескольких органов (в зависимости от цели КУУЗИ). Подобрать оптимальную позицию пациента и датчика для лучшей визуализации интересующего образования (касательно печени-чаще на левом боку). При необходимости провести видеозапись базового УЗИ. 6. Провести подготовку режимов аппарата к проведению контрастного УЗИ. 7. Подбор дозы и приготовление суспензии ЭКВ (см. ниже). 8. Проверить проходимость в/в канюли путем введения физ. раствора. 9. Одновременно включить режим КУУЗИ + видеозаписи и ввести приготовленную суспензию Соновью. При введении препарата давление на поршень должно быть минимальное, иначе произойдет разрушение микропузырьков до их попадания в цель. Внешне это проявляется таким образом: (см. рис. 3) приготовленная белесоватая мутная суспензия становится прозрачной. Это связано с созданием препятствия на линии в/в вливания за счет закрытия или тромбирования заранее введенной канюли. 10. Анализ непосредственного КУУЗИ в реальном времени. Сохранение видеозаписи. 11. Анализ видеозаписи. 12. Протокол КУУЗИ. 13. После исследования проводится наблюдение персонала за пациентом не менее 30 мин. 24 Рис. 3. Суспензия Соновью. При излишнем давлении на поршень шприца происходит разрушение микропузырьков в суспензии эхоконтраста, при этом суспензия становится прозрачной Дозировка контрастного вещества Дозировка контрастного вещества зависит от используемого препарата. Вопрос о правильной дозе контрастного вещества для конкретного пациента зависит от множества факторов: так, контрастная эхография неэффективна в том случае, когда стандартное исследование неинформативно вследствие повышенного затухания акустических волн, как это происходит при тяжелых формах жировой болезни печени. Отсутствие информации о ткани в среднем или дальнем поле при обследовании в В-режиме указывает на неспособность контрастного вещества компенсировать высокую степень акустического ослабления. Повышение дозировки контрастного вещества не решает проблему проникновения ультразвука в подобных случаях (при жировой болезни печени может оказаться полезным при проведении контрастного УЗИ увеличение механического индекса). При подозрении на нежизнеспособные ткани или очаги (например, сложные кисты почек, метастазы в лимфатических узлах после лучевой терапии или неконтрастные солидные опухоли печени) дозу контрастного вещества следует увеличить. Как правило, при работе с оборудованием высокого класса требуется от 1,0 до 2,4 мл препарата Соновью для исследования органов брюшной полости (в частности, печени) и несколько низкая доза для диагностики почек (0,8-1,5 мл). Сигналами об излишне высокой избранной дозе микропузырькового контрастного вещества являются перенасыщенное усиление ткани или сосудов («шум» вокруг сосудов). Высокочастотные датчики об25 ладают более низкой чувствительностью обнаружения низких концентраций микропузырьковых контрастных веществ. Поэтому применение высокочастотных датчиков требует более высоких доз введения контрастного вещества (дозы для диагностики поверхностно расположенных органов примерно в полтора – два раза превышают дозы для общей диагностики органов брюшной полости). Влияние акустической мощности ультразвука (механического индекса) на разрушение микропузырьков На всех аппаратах для контрастного ультразвукового исследования присутствует функция регулировки передаваемой акустической мощности. Значение МИ (механический индекс) отражает акустическую мощность передаваемых звуковых волн. Низкие значения механического индекса предотвращают разрушение микропузырьков, соответственно, в случае, когда такое разрушение желательно, необходимо устанавливать высокое значение МИ (например, для выполнения «прерывистой» визуализации). Понятие механического индекса ввели до появления контрастной эхографии для оценки сообщаемой акустической мощности. Он измеряется на фантоме и, по соображениям безопасности, не должен превышать определенный уровень. В программах контрастной эхографии механический индекс устанавливается по умолчанию на низком уровне; тем не менее, его можно регулировать. Слишком высокие значения МИ легко распознаются по быстрому разрушению микропузырьков и потемнению изображения. При нахождении датчика в одинаковом положении в течение длительного времени может наблюдаться, в особенности в ближнем поле, разрушение микропузырьков вследствие чрезмерно высокой акустической силы и/или слишком тесного расположения линий сканирования. Таким образом, непрерывное сканирование очагового поражения печени может привести к необъективной завышенной характеристике вымывания. В случае жировой болезни печени может оказаться полезным увеличение МИ. При этом микропузырьки в ближнем поле разрушаются, вследствие чего уменьшается акустическое затухание в ближнем поле и появляется возможность заметить повышение контраста в дальнем поле. 26 Вопросы безопасности и регуляции При контрастной эхографии пациента подвергают такому же воздействию ультразвука, как и при обычном УЗИ. Тем не менее, использование ультразвука для разрушения микропузырьков в микроскопических сосудах несет некоторый потенциал опасности. В момент разрушения микропузырька в ультразвуковом поле происходит испускание эхосигнала и высвобождение ранее связанной энергии. Может ли эта энергия повредить окружающие ткани? При более высоких уровнях воздействия ультразвук производит биологические эффекты в ткани, пороговые значения которых хорошо изучены. Меняются ли эти пороговые значения в условиях присутствия микропузырьков в сосудистой системе? В то время, как безопасность ультразвуковых контрастных агентов как диагностических средств отвечает самым строгим требованиям регулирующих органов во многих странах, справедливо будет сказать, что еще многое необходимо узнать о взаимодействии ультразвука с тканью в присутствии микропузырьковых контрастных агентов. Озабоченность возможностью кавитационных биоэффектов при диагностическом УЗИ привела к инициации серии экспериментальных исследований, во многих из которых оценивался потенциал микропузырьковых контрастных веществ как ядер кавитации, усиливающих биоэффекты. При моделировании концентрации микропузырьков и воздействия ультразвука, типичных для диагностического клинического обследования с низким МИ, никакие существенные эффекты не регистрировались. И все-таки, представляется разумным распространить концепцию достижения результата с минимально возможным воздействием и на контрастную эхографию: ее следует осуществлять при минимальном МИ, кратчайшем общем времени акустического воздействия, наименьшей дозе контрастного вещества. 27 КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ Ультразвук является наиболее часто используемым методом визуализации печени. Это недорогой, мобильный, неионизирующий безопасный метод визуализации. При этом, традиционное серошкальное УЗИ и цветовая допплерография все же имеют характерные ограничения. Во-первых – обнаружение локальных поражений печени (ЛПП) осложняется наличием аналогичной эхогенности очага поражения и окружающей паренхимы печени. Во – вторых, хотя цветовая и спектральная допплерография позволяет визуализировать основные динамические характеристики кровотока, она не может определять микрососудистые поражения. Появление ЭКВ улучшило характеристику новообразований печени путем сравнения изменения динамики накопления препарата очагом поражения с соседней паренхимой печени. Кроме того, способность провести оценку ЛПП в реальном времени во всех сосудистых фазах наделяет КУУЗИ временным разрешением, которое превосходит большинство других методов визуализации. По данным литературы КУУЗИ является весьма полезным методом дифференциальной диагностики ЛПП, с точностью от 92% до 95%. После внутривенной инъекции ЭКВ в локтевую вену оно сначала попадает в правый отдел сердца, затем через малый круг – в аорту и далее в сосуды, кровоснабжающие висцеральные органы. Фазы усиления Нормальная печень имеет двойное кровоснабжение, и примерно одна треть кровотока проходит по печеночной артерии и две трети – по воротной вене. Сосудистые фазы при КУУЗИ печени схожи с КТ и МРТ, прогрессируя от артериальной до портовенозной фазы, и заканчиваются поздней (отсроченной) фазой. Усиление картины ЛПП на протяжении всей сосудистой фазы имеет решающее значение для их идентификации. Артериальная фаза начинается с попадания ЭКВ в печеночную артерию. В зависимости от пациента, это как правило, происходит от 10 до 20 секунды после инъекции ЭКВ. Портовенозная фаза начинается тогда, когда ЭКВ попадает в основную портальную вену, и это происходит примерно от 30 до 45 секунды. 28 Артериальная и портовенозная фазы перекрываются, потому что первая длится до 45 секунд. Поздняя фаза начинается после 120 секунд и длится до исчезновения микропузырьков из циркуляторного русла, примерно от 4 до 6 минут после инъекции препарата. Дополнительная постваскулярная фаза описывается для препарата Sonazoid, которая начинается через 10 минут после инъекции и длится до часа (таблица 1). Таблица 1 Начало сосудистых фаз и их длительность Сосудистая фаза Начало Конец Артериальная фаза 10-20 сек 30-45 сек Портовенозная фаза 30-45 сек 120 сек Поздняя фаза > 120 сек 4-6 мин Постваскулярная/купферовская фаза (Sonazoid) 10 мин >1ч Термины, применяемые при контрастно-усиленном УЗИ Усиление указывает на перфузию, а отсутствие усиления обозначает отсутствие васкуляризации. Интенсивность усиления локальных поражений печени (и других органов тоже) описывается в сравнении с интенсивностью прилегающей паренхимы данного органа: - гиперусиление (значительное накопление контраста) указывает на увеличение васкуляризации относительно паренхимы органа; - гипоусиление (уменьшение накопления контраста) указывает на уменьшение васкуляризации относительно паренхимы органа; - изоусиление указывает на аналогичный с паренхимой сосудистый статус; - отсутствие усиления указывает на полный аваскулярный статус; - наполнение указывает на прогрессивное усиление; - вымывание указывает на постепенное уменьшение усиления. Оборудование Необходим УЗ-аппарат с активированным режимом для контрастного исследования. При этом используется низкий механический индекс (МИ) для того, чтобы свести к минимуму разрушение микропузырьков и продлить их наличие в крови. Низкий МИ также уменьшает количество нелинейных гармониче29 ских сигналов, которые возникают от мягких тканей. Хотя недостаточная акустическая мощность и дает слабый обратный сигнал, технологические достижения аппарата позволяют получать изображения хорошего качества при низком МИ. Изображения ЭКВ рассматриваются с помощью наложения ультразвуковых изображений в контрастном режиме. При включении режима «Эхоконтрасты» экран монитора делится на две половины: дисплей настроенный на контрастный режим и изображение в B-режиме с низким МИ. На некоторых аппаратах на изображение в контрастном режиме накладывается картина в Bрежиме. В-режим изображения имеет важное значение для анатомического определения структур. Порядок исследования 1. Введение ультразвуковых контрастных веществ (см. выше). 2. Визуализация: - до инъекции контраста должна осуществляться визуализация с использованием обычного серошкального УЗИ и ЦДК для идентификации цели исследования и оптимизации ее изображения; - подбор режимов сканирования; - во время исследования проводится запись кинопетли, что позволяет провести ретроспективный покадровый обзор. Это очень важно, так как изменения в усилении могут протекать быстро, особенно в артериальной фазе. Автоматически включаемый секундомер используется для отображения начала и длительности фаз усиления; - в первые 2 минуты исследования (артериальная и портовенозная фазы), захват изображения должен осуществляться без перерыва в одной плоскости. В поздней фазе выполняется частое прерывистое сканирование до тех пор, пока не исчезнут микропузырьки. Сосудистая фаза исследования с помощью ЭКВ должна длиться не менее 5-6 минут. По данным литературы «при использовании Sonazoid, поздняя фаза исследования считается менее важной и, как правило, заменяется постваскулярной фазой изображений, которая начинается через 10 минут после введения контраста». 30 Советы для визуализации При контрастной эхографии печени начальная позиция датчика в артериальной фазе зависит от цели исследования и от предварительных данных: при поиске дополнительных образований печени, не визуализируемых в В-режиме, нужно поместить датчик в положение, позволяющее одновременную визуализацию печеночной артерии, воротной вены и печеночных вен, после чего зафиксировать время транзита микропузырькового агента (т. е. разницу во времени между контрастированием печеночной артерии и печеночных вен). При исследовании локального очагового поражения может быть необходима другая позиция с целью детального исследования конкретной области печени. При этом плоскость изображения должна быть расположена предпочтительно параллельно движению диафрагмы для того, чтобы очаг поражения оставался в поле зрения на протяжении всего исследования. Рекомендуется стабильное положение датчика над очагом с целью максимального контрастирования всех его частей во время поступления контрастного вещества. Также рекомендуется обеспечить режим задержки дыхания и равномерного дыхания в первые 30 секунд визуализации быстрых изменений в артериальной фазе. Частота кадров должна быть увеличена, по крайней мере, до 8-10 Гц для визуализации сосудов. Выходная мощность (МИ) может быть постепенно увеличена для визуализации контрастных микропузырьков для глубоко расположенных поражений. Повторные исследования на артериальной фазе могут понадобиться при наличии множественных очагов, поскольку в данном случае невозможно задокументировать результаты исследования для всей печени в целом. Поскольку большинство поражений печени могут быть дифференцированы на всех фазах контрастирования (артериальной, портальной и поздней), важно осуществлять сканирование и документацию всех сосудистых фаз. Диагностические наблюдения в артериальной фазе начинают при появлении самых первых микропузырьков в печеночных артериях. Для документирования поздней фазы может понадобиться до 5 минут после инъекции, поскольку ряд опухолей (некоторые разновидности гепатоцеллюлярной карциномы) характеризуются медленным вымыванием контраста. Именно на феномен вымывания следует обращать наибольшее внимание на поздней фазе контрастирования. При исследовании на очень поздней фазе важно предотвратить преждевремен31 ный разрыв микропузырьков с помощью периодического выключения сканера при минимально возможном значении механического индекса. Как уже было отмечено, для повышения эффективности рекомендуется использование комбинации непосредственной диагностики в режиме реального времени и автономной повторной оценки сохраненного видеоклипа на мониторе УЗ-аппарата или рабочей станции. При автономной повторной оценке видеоклипа, применяя разные скорости просмотра, иногда можно обнаружить дополнительные очаги или микрососуды, которые были пропущены во время непосредственного исследования. Доброкачественные очаговые поражения печени Очаговые поражения печени достаточно широко распространены. Среди них характерные эхопризнаки имеют: киста, фокальные жировые изменения, гемангиома, очаговая узловая гиперплазия, гамартома, аденома. Способ дальнейшей диагностики этих (часто случайных) находок зависит от условий и возможностей медицинского учреждения, диапазона доступных методов визуализации. Многие исследователи в странах западной Европы контрастноусиленное УЗИ применяют в качестве дополнительного диагностического обследования, когда результатов УЗИ в В-режиме и ЦДК недостаточно для постановки клинического диагноза. В медицинских учреждениях других стран выработан другой алгоритм: контрастно-усиленное УЗИ проводится при неоднозначных результатах РКТ и МРТ. В любом случае важно знать, что контрастно- усиленное УЗИ выдает важную информацию для врача, но только в качестве дополнения к результатам эхографии в В-режиме и допплерографии. Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет идентифицировать границы очага в пределах чувствительности данного метода визуализации. Применение наивысшей допустимой частоты ультразвука и оптимизация параметров сканирования позволяют улучшить чувствительность и исследовать структуру очага. В то время как цветовая допплерография визуализирует только крупные сосуды, при контрастной эхографии наблюдению доступна картина перфузии поражения на уровне микроциркуляторного русла. В любом случае, следует запомнить, что клинические симптомы пациента имеют немаловажное значение в установлении правильного заключения. 32 Киста печени Существует широкий спектр причин, лежащих в основе кистозных поражений печени, в том числе пороки развития печеночно-билиарной системы, воспаления, инфекции, травмы печени, аневризмы и неоплазии. Простые кисты печени можно диагностировать с помощью одного только ультразвукового исследования в В-режиме. При эхографии простая киста печени выглядит как однородное анэхогенное образование с тонким четким контуром; характерным признаком является повышение эхогенности тканей, расположенных за кистой за счет псевдоусиления. При цветовом допплеровском картировании отсутствует кровоток. Контрастная эхография может оказаться полезной при диагностике сложных кист, которые не полностью удовлетворяют обязательным критериям простой кисты при стандартном ультразвуковом исследовании. Контрастная эхография может оказаться особенно эффективной при диагностике сложных геморрагических кист у пациентов с поликистозом печени, посттравматическими гематомами печени, абсцессами. Отсутствие усиления эхосигналов, имеющихся внутри кисты (полный аваскулярный статус образования во всех фазах контрастирования), позволяет исключить опухолевый характер и определить наличие кисты. Фокальные жировые изменения Фокальная жировая инфильтрация (эхогенная) и фокальное жировое перерождение (гипоэхогенное), как правило, развиваются вокруг круглой связки, в сегментах рядом с желчным пузырем и прилегающих к воротам печени. Атипичная локализация может затруднять диагностику. Очень важным является дифференциальная диагностика от злокачественных поражений у пациентов с высоким онкологическим риском. Изображения КУУЗИ отражают фокальные жировые изменения как области с изоусилением, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах (рис. 4). 33 а) б) в) Рис. 4. Фазы контрастирования при очаговом гепатозе: а) на 26 сек. ; б) на 69 сек. ; в) на 122 сек. Гемангиома Гемангиома является наиболее распространенной мезенхимальной опухолью печени. Ее рассматривают в качестве сосудистой патологии. Гемангиомы в большинстве случаев клинически бессимптомны, и только большие, субкапсулярные гемангиомы ведут к появлению симптоматики. Солитарные или множественные гемангиомы обычно случайно обнаруживаются при ультразвуковом исследовании брюшной полости. Гемангиомы менее 20 мм в диаметре обычно эхогенны, опухоли от 20 до 50 мм в диаметре преимущественно эхогенны, а гемангиомы размером более 50 мм имеют смешанную эхогенность. При цветовой допплерографии гемангиомы не имеют специфических признаков, поэтому данный метод визуализации не обладает существенной ценностью для дифференциальной диагностики. При КУУЗИ как правило, гемангиома имеет периферическое узлоподобное усиление в артериальной фазе. Она заполняется центростремительно полностью или частично в портовенозной фазе и показывает изоусиление по отношению к паренхиме печени в поздней стадии. 34 Наполнение может быть быстрым при небольшом поражении, и изображение в режиме реального времени, в т. ч. при посекундном анализе сохраненного видео, позволяет выявить молниеносное наполнение гемангиомы, которое может быть пропущено при КТ и MРТ. Типичная схема усиления: периферическое узловое усиление в артериальной фазе; последовательное частичное или полное центростремительное наполнение; изоусиление по отношению к печени в портовенозную и позднюю фазы (рис. 5). Важно знать, что гемангиомы с быстрым наполнением могут быть ошибочно приняты за высокодифференцированную гепатоцеллюлярную карциному, а не усиленные тромбированные участки гемангиомы могут быть ошибочно приняты за вымывание. а) б) в) Рис. 5. Очень быстрое центростремительное контрастирование гемангиомы печени: 37 сек. (а) и 38 сек. (б), с сохранением умеренной эхогенности на 148 сек. (в) Очаговая узловая гиперплазия Очаговая узловая гиперплазия является второй наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени после гемангиомы. Она считается врожденной аномалией развития сосудистой системы. Есть данные о влиянии приема оральных противозачаточных средств на появление данной патологии. Диагностика очаговой узловой гиперплазии важна по той причине, что это добро35 качественная опухоль, хирургическое удаление которой, исходя из отсутствия риска злокачественного перерождения, рекомендуется в крайне редких случаях. Динамические ультразвуковые исследования признаны лучшим методом наблюдения за этими доброкачественными опухолями. Что касается патогенеза, то классическая очаговая узловая гиперплазия в основном считается гиперпластической или регенеративной реакцией на гиперперфузию аномальных артерий, расположенных в центре этих доброкачественных опухолей. К типичным гистологическим признакам классической очаговой узловой гиперплазии относится центральный звездообразный рубец, содержащий крупную артерию с многочисленными ответвлениями, расходящимися через фиброзные перегородки к периферии образования. Эти артерии впадают в соседние вены печени. Для классической очаговой узловой гиперплазии характерно присутствие границы, но отсутствие капсулы. Неклассические варианты опухоли разнообразны и часто не обладают указанными типичными признаками при ультразвуковом или гистологическом исследовании: центральный рубец в основном отсутствует, более того эти разновидности очаговой гиперплазии не имеют характера узлового образования. При ультразвуковом исследовании в Врежиме очаговая узловая гиперплазия визуализируется виде изоэхогенного или повышенной эхогенности образования в печени, не пораженной стеатозом. С помощью цветовой и энергетической допплерографии можно увидеть патогномоничную картину контрастного усиления классической очаговой узловой гиперплазии в форме «колеса со спицами» и часто питающий сосуд. В большинстве случаев классическую очаговую узловую гиперплазию можно диагностировать с помощью комбинации ультразвукового исследования в В-режиме и цветовой допплерографии. Тем не менее, даже эти классические признаки иногда могут отсутствовать по анатомическим или техническим причинам. Не редко при визуализации некоторых злокачественных опухолей тоже может наблюдаться «колесо со спицами». При эксцентрическом типе очаговой узловой гиперплазии также наблюдаются расходящиеся сосуды, но в данном случае звездообразная точка расхождения артерий эксцентрично смещена по направлению к периферии образования. Характерной особенностью всех типов очаговой узловой гиперплазии является сильное насыщение в артериальной фазе. Явление вымывания можно наблюдать как результат разрушения микропузырькового контрастного вещества (при длительном воздействии ультразвуком) или же, в особенности у пациентов старше 35 лет, вследствие дегенеративных изменений. Дегенеративные изменения происходят в результате облитерации небольших ветвей воротной вены и окклюзии небольших артерий в опухоли. Это дегенера36 тивное перерождение очаговой узловой гиперплазии у пациентов старших возрастных групп, результатом которого является незначительное вымывание в поздней фазе, может сделать проблематичной дифференциацию гиперплазии от злокачественных опухолей печени и вынуждает врача тщательно анализировать как историю болезни пациента, так и другие признаки при ультразвуковом исследовании в В-режиме и ЦДК. Типичная схема усиления: быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение; остается в состоянии гипер- или изоусиления в портовенозной и поздней фазах (рис. 6); центральный рубец (если он присутствует) неусиленный или с гипоусилением. Важно знать, что иногда очаговая узловая гиперплазия имеет картину неравномерного наполнения. Редко – имеется симптом вымывания (причины указаны выше). а) б) в) Рис. 6. Очаговая узловая гиперплазия печени: а), б) быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение в течение 3-4 сек.; в) режим серой шкалы 37 Гамартома печени Это редкая доброкачественная опухоль, которая возникает вследствие аномалии развития плода. Различают паренхиматозную и мезенхимальную (исходящие из желчных протоков) формы. Чаще диагностируется до 2 лет, реже выявляется во взрослом состоянии. Для контрастирования типичной паренхиматозной гамартомы характерно быстрое усиленное накопление контраста по сравнению с окружающей паренхимой, с последующим сохранением контрастности несколько превышающей, чем паренхима, без признаков вымывания (рис. 7). а) б) в) Рис. 7. Типичная паренхиматозная гамартома: а) быстрое усиленное накопление контраста по сравнению с окружающей паренхимой на 24 сек.; б), в) с последующим сохранением контрастности, несколько превышающей чем паренхима, без признаков вымывания на 61 сек. и на 164 сек. 38 Гепатоцеллюлярная аденома Гепатоцеллюлярные аденомы – редкие доброкачественные поражения, связанные с чрезмерным уровнем эстрогена. Они развиваются в основном у женщин детородного возраста (хотя данная патология встречается также у мужчин) и тесно связаны с оральным использованием таблетированных контрацептивов и анаболических/андрогенных стероидов. Возможен разрыв или злокачественное перерождение, поэтому хирургическое лечение рекомендуется для гепатоцеллюлярной аденомы размером больше, чем 30 мм. Аденомы печени являются преимущественно солитарными опухолями. При другом уровне проявления патологии – аденоматозе – в печени одновременно присутствуют несколько аденом. К типичным гистопатологическим характеристикам аденомы печени относятся тонкостенные капилляры, перфузия которых происходит за счет артериального давления. В аденомах отсутствует приток крови из системы воротной вены, их кровоснабжение происходит исключительно через артериальные сосуды. Капсула опухоли обычно отсутствует или сформирована частично. Кроме того, в аденомах наблюдаются расширенные синусоиды, и отсутствует рубцовая ткань, что предрасполагает к внутриопухолевому кровоизлиянию. При эхографии в В-режиме картина аденомы печени противоречива. Некоторые авторы описывают гиперэхогенность очагов (в печени, не пораженной жировым перерождением) вследствие высокого содержания липидов и гликогена, в то время как другие исследовательские группы отмечают преимущественно гипоэхогенность или изоэхогенность очагов аденомы печени в Врежиме. Цветовая допплерография при аденоме печени, как правило, не очень эффективна вследствие отсутствия характерных признаков патологии. Иногда периферические перитуморальные сосуды и сосуды внутри опухоли могут быть визуализированы посредством импульсно-волновой допплерографии. При контрастной эхографии для аденомы печени свойственна быстрое насыщение в артериальной фазе. Контрастное усиление начинается на периферии опухоли и может распространяться по направлению к центру. Гиперемия в артериальной фазе обусловлена большим количеством тонких артерий. Поскольку артериальная фаза обычно длится небольшой промежуток времени, рекомендуется покадровый анализ видеоданных; по данным авторов, в таких случаях может оказаться полезным выполнение дополнительного компьютерного 39 анализа перфузии аденомы печени. В поздней фазе в пределах аденомы наблюдается небольшое вымывание контраста из-за отсутствия притока крови из воротной вены, но в некоторых случаях эктазированные синусоиды приводят к удлинению периода удержания контрастного вещества. Дифференциальная диагностика очаговой узловой гиперплазии и аденомы печени может быть затруднена еще и вследствие того, что дегенеративные изменения очаговой узловой гиперплазии (в особенности у пациентов старше 40 лет) и отсутствие кровоснабжения аденомы печени из воротной вены ведут к вымыванию в поздней фазе, что характерно для злокачественных опухолей печени. Таким образом, для установки правильного диагноза следует проанализировать полный объем доступной клинической информации и перфузию поражения во всех фазах контрастирования. Типичная схема усиления аденомы: быстрое периферическое артериальное усиление и центростремительное наполнение; изоусиление в портовенозной и в поздней фазах. Важно знать, что гепатоцеллюлярная аденома не редко имеет картину небольшого вымывания. Злокачественные образования печени Гепатоцеллюлярная карцинома Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает шестое место в мире среди самых распространенных новообразований и является третьей по распространенности причиной смерти от рака. В большинстве случае ГЦК развивается на фоне хронических заболеваний печени, причем у большинства пациентов болезнь возникает на фоне цирроза печени. Основной проблемой при диагностике новообразований в пораженной циррозом печени является дифференциация между ГЦК и другими узлами, в том числе крупными регенеративными и узлами с высокой и низкой степенью дисплазии. При циррозе печени ГЦК имеют ступенчатое прогрессирование. Регенеративные узелки, которые формируются во время попытки печени восстановить цирротическую ткань, имеют двойное (артериальное и портальное) кровоснабжение, похожее на нормальную паренхиму печени. Прогрессирование дисплазии узла приводит к потере нормального артериального и портовенозного кровоснабжения: интранодулярные портальные тракты исчезают и заменяются непарными артериями в зависимости от 40 степени дисплазии. При дальнейшем развитии ГЦК, очаг поражения кровоснабжается из аномальных непарных артерий, что приводит к чистой артериализации опухоли. Этот ангиогенез увеличивается пропорционально прогрессированию опухоли к низкодифференцированной ГЦК. Некоторые состояния, такие как неалкогольная жировая патология печени также способствуют канцерогенезу в печени при отсутствии цирроза. Что же происходит при контрастировании? Типичный регенеративный узелок показывает изоусиление (относительно паренхиме печени) во всех фазах контрастирования. Дегенеративные узлы низкой степени дисплазии имеют изоили гипоусиление в артериальной фазе и изоусиление в портовенозной и поздней фазах. Диспластический узел – может проявляться гипоусилением, изоусилением или гиперусилением в артериальной фазе, и переходит в состояние изоусиления во время портовенозной и поздней фаз. Диспластические узлы высокой степени могут иметь характеристики усиления, подобные высокодифференцированной ГЦК: иметь гиперусиление в артериальной фазе и небольшое вымывание в поздней фазе. Хотя ГЦК обычно развивается на фоне цирроза печени, она также может развиваться и в нормальной печени. Гистопатологические исследования показывают, что присутствие ветвей воротной вены и нормальных печеночных артерий в ГЦК изменяется: минимально при высокодифференцированной ГЦК, несколько больше при умеренно дифференцированной форме опухоли, максимально изменяется при слабо дифференцированной (наиболее агрессивной) ГЦК: количество ветвей воротной вены и нормальных артерий уменьшается, нарастает присутствие аномальных артерий вследствие опухолевого ангиогенеза. Этот нарастающий характер неоангиогенеза является ключом к клинической диагностике ГЦК методами визуализации. Кроме изменений сосудистой сети, для ГЦК характерно отсутствие клеток Купфера (ретикулоэндотелиальных клеток), в особенности после перехода от высокодифференцированной к умеренно- и низкодифференцированной ГЦК. Считается, что ГЦК имеет наиболее вариабельный шаблон усиления среди всех злокачественных поражений печени. Классическая картина усиления для ГЦК – артериальное гиперусиление с последующим вымыванием в поздней фазе. ГЦК могут иметь изоусиление или даже гипоусиление в течение артериальной фазы. ГЦК, как правило, имеет дисморфную, корзиноподобную картину 41 артериального кровоснабжения с центростремительным наполнением. Гетерогенное усиление более характерно для опухолей большего размера. Рядом авторов приводится высказывание, что длительность вымывания ГЦК является переменной, хотя это происходит обычно медленнее, по сравнению с другими злокачественными опухолями. Поэтому расширенная визуализация необходима до исчезновения контраста в сосудистой фазе (5-6 мин.) для того, чтобы не упустить позднее вымывание. Чем более недифференцированная опухоль, тем быстрее она вымывается. Иногда ГЦК имеет артериальное гиперусиление без вымывания. Это можно увидеть в высокодифференцированных ГЦК, в которых осталось существенное количество портальных трактов, как раз они и могут быть ошибочно приняты за доброкачественную патологию. Поэтому настороженность при артериальном усилении поражения, должна оставаться высокой, особенно у пациентов на фоне цирроза печени. Относительно оценки при тромбообразовании. Тромбы в воротной вене при ГЦК, как правило, усиливаются в артериальной фазе, а при циррозе, связанный с доброкачественным тромбозом усиления не наблюдается. Портальный тромбоз, который не является редкостью при циррозе печени, повышает уровень усиления паренхимы в артериальной фазе (за счет артериализации печеночного кровотока) и уменьшает усиление паренхимы печени в портовенозной фазе. Это может снизить разницу между ГЦК и артериализированной прилегающей тканью печени и затруднить характеристику поражений. Типичная схема усиления: ГЦК при классической картине имеет артериальное усиление и последующее вымывание; чем более недифференцированная ГЦК, тем быстрее происходит вымывание и наоборот. Важно знать, что: ГЦК может иметь изо – или гипоусиление в артериальной фазе; высокодифференцированные ГЦК могут не иметь вымывания; портальный тромбоз может уменьшить различия между высоко артериализированной ГЦК и прилегающий тканью печени (рис. 8, 9, 10,11). 42 а) б) в) Рис. 8. Контрастное усиление ГЦК на фоне цирроза печени на 22 сек. (а), 63 сек. (б), 143 сек. (в) 43 Артериальная фаза Режим ЦДК Венозная фаза Рис. 9. Низкодифференцированная ГЦК: в режиме ЦДК единичные сосуды по контуру и КУУЗИ – раннее насыщение в артериальной (14 сек.) и раннее вымывание в венозной фазе (59 сек.) а) б) Рис. 10. Высокодифференцированная ГЦК: а) быстрое усиление на 22 сек.; б) с сохранением в последующем изоэхогенности относительно паренхиме на 122 сек. 44 Рис. 11. Высокодифференцированная ГЦК: отсутствие усиления на 12 сек., умеренное усиление на 43 сек., отсутствие вымывания на 94 сек. и 178 сек. Холангиокарцинома На долю холангиокарциномы ХК (рака желчных протоков) приходится около 15% всех первичных гепатобилиарных новообразований. В канцерогенезе важную роль играют хронические воспалительные заболевания, а также холестаз. В зависимости от анатомической локализации, рак желчных путей делят на внутрипеченочный (периферический, 10%) и внепеченочный, последний также подразделяют на дистальный внепеченочный (30%) и более распространенный проксимальный (опухоль Клацкина 50-60%). Периферическая холангиокарцинома преимущественно выглядит как дольчатое, многоядерное, умеренно гиперэхогенное образование (в печени с нормальной эхогенностью и при отсутствии в образовании некроза) с ровным контуром и, возможно, окруженное гипоэхогенным «хало». Для ХК характерна фибротизация и сегментарная атрофия, которые могут спровоцировать втяги45 вание печеночной капсулы. Цветовая и энергетическая допплерография позволяют увидеть только незначительное количество сосудов на периферии опухоли. Большинство холангиокарцином в артериальной фазе имеют гиперусиление из-за неоангиогенеза. По данным литературы существует четыре различных шаблона артериального усиления: периферийное усиление ободка, гетерогенное гиперусиление, однородное гиперусиление и гетерогенное гипоусиление. Опухоли с высокой концентрацией раковых клеток проявляют повышенное артериальное гиперусиление, в то время как поражения с пропорционально большим содержанием фиброзной ткани усиливаются менее. Картина периферического усиления ободка чаще определяется в печени без сопутствующей патологии, в то время как гетерогенное гиперусиление является более характерным для больных с циррозом печени или хроническим гепатитом. Перидуктальная инфильтрирующая внутрипеченочная холангиокарцинома чаще всего имеет гетерогенное усиление, которое обусловлено увеличением количества фиброзной ткани. Как и при В-режиме определяется втягивание поверхности печени в опухоль, как следствие фиброзной пролиферации, что является достаточно характерным эхопризнаком, который должен вызвать подозрение о наличии холангиокарциномы. Холангиокарциномы также рано вымываются, в отличие от низкодифференцированных ГЦК или метастазов. Типичная схема усиления: холангиокарцинома имеет картину артериального усиления и раннего вымывания. Метастазы печени Большинство специалистов отмечают, что на обнаружение метастазов в печени влияют размер опухоли, различие эхогенности между опухолью и здоровой печенью и характер границы опухоли и здоровой ткани печени. Чем меньший размер имеет солидная (тканевая) опухоль печени, тем меньше она отличается от окружающей ткани печени. Опухоли менее 5 мм в диаметре трудно обнаружить любыми методами визуализации. Изоэхогенные опухоли длительное время остаются незаметными при ультразвуковом исследовании в В-режиме и обнаруживаются только когда сдавливают смежные сосуды, достигают поверхности печени или вызывают неровность контуров печени. Помимо неблагоприятных акустических свойств метастазов в печени, обнаружение может усложнить их локализация и индивидуальные особенности пациента. 46 Метастазы развиваются вследствие заноса клеточных эмболов в печень из печеночной артерии или воротной вены. После оседания в паренхиме печени, сгусток опухолевых клеток для своего дальнейшего роста должен строить свою собственную систему кровеносных сосудов. Опухоли insitu не имеют собственных сосудов, но не страдают от ишемии до тех пор, пока находятся в пределах диффузии кислорода из ближайшего открытого сосуда. Эти метастазы могут не меняться в размере в течение многих лет, но после начала собственного ангиогенеза злокачественное новообразование начинает расти. Некоторые крошечные или микроскопические метастазы могут по-прежнему получать небольшое количество крови из системы воротной вены, но ко времени, когда они вырастают настолько, что могут быть обнаружены методами визуализации, их кровоснабжение происходит исключительно за счет небольших артерий. Исследователи приводят данные, что некоторые метастазы до 15 мм в диаметре могут все еще частично снабжаться кровью из воротной вены. Это может быть причиной того факта, что эти метастазы невозможно обнаружить с помощью методов контрастно-усиленной визуализации. 50% всех метастазов в печени расположены в подкапсульной зоне органа, что указывает на важность дополнительного осмотра периферии печени по возможности с использованием высокочастотного (линейного) датчика. При проведении КУУЗИ метастазы обычно отображаются с артериальным гиперусилением, потому что опухоль содержит больше артериальных сосудов, чем окружающая паренхима печени. Быстрый рост метастазов зачастую характеризуется кольцевидным усилением или в виде ореола, что связано с наличием периферических артериальных сосудов и некротического ядра с уменьшенным сосудистым потоком. Метастатические поражения вымываются достаточно рано и остаются с гипоусилением, начиная с конца артериальной или с начала портовенозной фазы. По данным некоторых авторов отдельные метастазы проявляются гипоусилением на протяжении всей сосудистой фазы. Считается, что гипоперфузируемые поражения в порто-синусоидальной фазе являются метастатическими, пока не доказано обратное, несмотря на их гиперваскуляризированную или гиповаскуляризированную картину в течение артериальной фазы. Метастазы могут имитировать низкодифференцированную ГЦК или холангиокарциному. Предполагающим моментом к дифференциации метастазов является изучение истории болезни пациента: при наличии цирроза – повы47 шенная вероятность ГЦК, а при множественности поражения увеличивается вероятность наличия метастазов. Типичная схема усиления: метастазы имеют картину артериального усиления и раннего вымывания (рис. 12); метастазы усиливаются в виде ореола с гипоусиленным некротическим ядром. Важно знать, что некоторые метастазы могут иметь гипоусиление на протяжении всех фаз (рис. 13). а) б) в) Рис. 12. Типичная схема контрастирования при метастазе колоректального рака в печень: а) раннее неравномерное насыщение на 20 сек.; б), в) раннее вымывание в венозной фазе на 49 сек. и на 112 сек. 48 Рис. 13. Метастаз аденокарциномы поджелудочной железы в правой доле печени. В В-режиме метастаз не визуализируется, на 26 сек. контрастирования образование слабой контрастности за счет быстрого вымывания, сохраняющееся в поздней фазе Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей печени Большинство опухолей случайно выявленных у внешне здоровых пациентов являются доброкачественными. Первично диагностируемые опухоли печени все нуждаются в дифференциации. Вне контрастное УЗИ в В-режиме имеет недостаточную специфичность для адекватной характеристики очаговых поражений печени. Цветовая и спектральная допплерография имеют ограниченные возможности обнаружения мелких сосудов и/или сосудов с низкой скоростью кровотока во всех очаговых поражениях печени независимо от их характера. Известно, что внешний вид очаговых поражений печени в В-режиме зависит от эхогенности фоновой ткани печени и часто изменяется после проведения химиотерапии. Кроме того, большинство очаговых поражений в печени с жировым перерождением, имеют слабую эхогенность. Характеристика поражений печени при контрастной эхографии, как уже было отмечено, основана на сравнении уровней контрастного усиления поражения и здоровой паренхимы печени во всех трех фазах сосудистого контрастирования, т. е. артериальной, портальной и поздней фазах. Интенсивность контрастного усиления поражения по отношению к окружающей ткани может быть описана в терминах гиперэхогенности, изоэхогенности или гипоэхогенности. Чтобы избежать неправильного истолкования, например, полностью тромбированной гемангиомы как метастаза, следует внимательно проанализировать поглощение контрастного вещества в артериальной фазе. Контрастное усиле49 ние в артериальной фазе может быть как гомогенным, так и гетерогенным; можно выявить сосуды опухоли с хаотическим расположением, неравномерным диаметром на небольшом расстоянии. Кровоснабжение злокачественных опухолей печени, как правило, почти полностью осуществляется за счет артерий; часто присутствуют артериовенозные анастомозы; следовательно, вымывание контрастного вещества из большинства злокачественных опухолей происходит гораздо быстрее по сравнению с нормальной паренхимой. Доброкачественные опухоли лучше выявляются в артериальной фазе, т. к. в последующих фазах контрастирования они могут стать изоэхогенными и «потеряться» на фоне паренхимы или быть слегка гиперэхогенными. Изоэхогенность или легкая гиперэхогенность по отношению к окружающей здоровой ткани печени в поздней фазе контрастирования почти во всех случаях является признаком доброкачественности. Абсцессы печени Бактериальные инфекции могут проникать в печень либо по кровяному руслу через систему воротной вены, либо через систему желчных протоков. Сначала эти инфекции вызывают воспалительную реакцию в пораженной ткани, сопровождающуюся тромбозом мелких вен печени и небольших ответвлений воротной вены, что ведет к критической ишемии и некрозу. Выделяют несколько стадий развития абсцесса: 1. После бактериальной инвазии возникает воспалительный ответ, который трудно обнаружить при ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы, но ясно виден при контрастной эхографии как участок гиперемии без какихлибо признаков некроза или тромбоза мелких венозных ветвей. 2. Следующим этапом является тромбоз мелких ветвей воротной вены. При эхографии в режиме серой шкалы видны неоднородности структуры ткани, для которых, после инъекции контрастного вещества, свойственно контрастное усиление в артериальной фазе и вымывание в поздней фазе. 3. После начала некротических процессов при УЗИ в режиме серой шкалы обычно видны анэхогенные участки с нечетким контуром. В артериальной фазе контрастирования происходит активное насыщение воспаленного отдела, расположенными между участками некроза. Возможно контрастное усиление внутренних перегородок. В портальной фазе не наблюдается контрастирования измененного участка (происходит вымывание контраста) – это связано с тромбозом мелких ветвей воротной вены на этом участке. Этим же объясняется ак50 тивное контрастирование воспаленного участка в артериальной фазе: окклюзия кровотока из воротных вен компенсируется усилением артериального кровоснабжения участка поражения. 4. Затем абсцесс инкапсулируется воспалительной и фиброзной тканью. Эта фаза абсцедирования обычно хорошо визуализируется при обычном УЗИ. КУУЗИ дает дополнительную информацию об активности воспалительного процесса и степени развития капсулы (рис. 14 и рис. 15). а) б) в) Рис. 14. Гематома в стадии абсцедирования в левой поддиафрагмальной области: а) отсутствие контраста в эхомассах. Абсцесс в печени: б) в режиме ЭДК - сосуды вне образования; в) КУУЗИ - в слабо эхогенном образовании нет кровотока 51 а) б) в) Рис. 15. Асептический инфильтрат (в анамнезе холецистэктомия 2 г. назад). В режиме серой шкалы в правой поддифрагмальной области визуализируется гиперэхогенный сигнал с дорзальной акустической тенью, сигнал не контрастируется во время всего исследования: а) на 35 сек., б) на 43 сек., в) на 129 сек. Иногда бывает трудно отличить некротические метастазы в печени от абсцессов печени. Отдельные исследователи предлагают такую дифференциальную диагностику: если вокруг некротического очага находится достаточное количество опухолевой ткани, нужно попытаться определить направление кровотока: метастазы заполняются кровью от периферии к средней части, а ткань, окружающая абсцесс, заполняется изнутри (из зоны резорбции и грануляционной ткани) по направлению к периферии. При наличии хорошо выраженной капсулы или некоторых перегородок можно с высокой степенью вероятности диагностировать абсцесс. 52 Паразитарные заболевания печени Эхинококкоз обладает характерными признаками при ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы. Альвеококкоз с помощью указанного метода визуализации диагностировать, как правило, намного сложнее. Очаги альвеококкоза иногда выглядят как злокачественные опухоли, если наблюдается диффузная инфильтрация ткани печени, или как абсцесс печени, если происходит нагноение. Контрастная эхография помогает отличить ткани паразита, в которых отсутствует перфузия, от прилегающей ткани печени, для которой свойственно легкое контрастное усиление в артериальной фазе (рис. 16). а) б) Рис. 16. Альвеококк печени. КУУЗИ – образование не набирает контраст во всех фазах исследования, насыщение контраста в сосудах по наружному контуру образования: а) артериальная фаза на 47 сек.; б) венозная фаза на 71 сек. 53 КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Поджелудочная железа, как любая железа, имеет полностью артериальное кровоснабжение, поэтому ее усиление начинается почти одновременно с контрастным усилением аорты. При контрастной эхографии усиление поджелудочной железы (паренхимография) достигает пика в интервале между 15 и 20 секундой после инъекции контрастного вещества. Различия между контрастным эхографическим исследованием поджелудочной железы и хорошо отработанным контрастным эхографическим исследованием печени являются существенными. Усиление поджелудочной железы начинается раньше, чем печени и длится меньше из-за отсутствия венозного кровоснабжения. При контрастной эхографии поджелудочной железы отмечается заметное усиление паренхимы в ранней фазе контрастного усиления; потом происходит постепенное вымывание с потерей эхогенности железы. Трудности диагностической визуализации в получении правильной характеристики поражения часто возникают из-за невыгодного соотношения между быстрым усилением некоторых поражений поджелудочной железы и очень быстрой паренхимографией железы. КУУЗИ поджелудочной железы рекомендуется применять для: - определения характеристик протоковой аденокарциномы; - дифференциальной диагностики псевдокист и кистозных опухолей; -дифференциации сосудистых (тканевых) и аваскулярных (жидкость /участок некроза) компонентов поражения; - определения размеров и границ поражения, включая его положение относительно прилегающих сосудов. Возможности КУУЗИ при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы При выраженном остром панкреатите контрастная эхография способствует лучшей визуализации участков некроза паренхимы, которые определяются как зоны без сосудов. Воспаленная часть поджелудочной железы при контрастной эхографии характеризуется усиленным накоплением контрастного вещества. 54 Опухолеподобный (псевдотуморозный) хронический панкреатит обычно развивается у пациентов с длительным хроническим панкреатитом. Дифференциальная диагностика с опухолевым заболеванием затруднена не только из-за очень похожих ультразвуковых признаков, но также вследствие похожих клинических симптомов и признаков опухолеподобного панкреатита и аденокарциномы поджелудочной железы. Признаки опухолеподобного панкреатита при ультразвуковом исследовании очень похожи на таковые при протоковой аденокарциноме, оба заболевания в большинстве случаев представляются в виде гипоэхогенного образования с локальным увеличением железы. Присутствие небольших участков обызвествления в поражении может дать основания предполагать его воспалительный характер, но этот признак имеет низкую специфичность. Поэтому для установления диагноза обязательно следует проводить обследование с контрастным усилением. Введение контрастного вещества способствует улучшению ультразвуковой дифференциальной диагностики опухолеподобного панкреатита и аденокарциномы поджелудочной железы. По данным нескольких исследователей протоковая аденокарцинома остается гипоэхогенной во всех фазах контрастного усиления как следствие интенсивной десмопластической реакции (фиброзного перерождения) с низкой плотностью сосудов, в то время как воспалительный очаг характеризуется паренхимографическим контрастным усилением в ранней фазе и вымыванием в поздней фазах аналогично ткани нормальной поджелудочной железы. Однако наличие длительного воспалительного процесса, сопровождающегося фиброзными изменениями, приводит к некоторому ассиметричному уменьшению контрастирования участка хронического воспаления по сравнению с неизмененной паренхимой. Кистозные опухоли поджелудочной железы Кистозные опухоли поджелудочной железы составляют 20% от всех опухолей данного органа. Сюда относятся серозные и муцинозные цистоаденомы и внутрипротоковые муцинозные новообразования. Серозная цистоаденома (СЦА) представляет собой доброкачественную опухоль, которая чаще встречается у женщин и развивается преимущественно в возрасте 50-70 лет. Часто одиночная, как правило, расположена в головке поджелудочной железы и всегда не связанная с главным панкреатическим прото55 ком. Обычно СЦА имеет «сотовое» многоячеистое строение в связи с наличием множественных микрокист, разделенных тонкими внутренними перегородками, ориентированными к центру. Иногда присутствует центральный рубец, который может обызвествляться. После введения контрастного вещества наблюдается четкое контрастное усиление внутренних перегородок. При очень малом размере кист СЦА (за счет слияния эффекта псевдоусиления от каждой мелкой кисты) по данным обычного УЗИ может имитировать солидное поражение. Муцинозная цистоаденома (МЦА) является потенциально злокачественным новообразованием, которое может переродиться в цистоаденокарциному, с большей предрасположенностью у женщин, развивается заболевание в среднем в возрасте 50-60 лет. Из-за своей предраковой природы МЦА всегда нуждается в хирургической резекции. Обычно она представлена в виде единого поражения, как правило, расположенного в теле и хвосте поджелудочной железы без связи с главным панкреатическим протоком. Как правило, она однокамерная или имеет небольшое количество камер и выглядит как круглое макрокистозное поражение с содержанием частиц, неравномерными толстыми стенками и внутренними включениями (перегородки и узелки в стенках), а иногда и периферическими обызвествлениями. Обязательным характерным признаком, позволяющим дифференцировать МЦА от псевдокист, является васкуляризация включений, наличие или отсутствие которой можно установить после введения ультразвукового контрастного вещества. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль является муцинпродуцирующей опухолью без предрасположенности к ней у определенного пола, развивается у пациентов со средним возрастом 60 лет. Сопровождается с сегментарным или диффузным расширением главного или боковых панкреатических протоков. Наличие внутрипротоковых эхогенных пристеночных структур с толстыми перегородками, увеличение диаметра главного панкреатического протока более 10 мм указывает на злокачественность. На практике – при проведении серошкального УЗИ и ЦДК поджелудочной железы – чаще приходится дифференцировать: что из себя представляет выявляемое жидкостное образование - псевдокиста или опухоль? Особенно это сложно при обнаружении внутренних включений. КУУЗИ позволяет это сделать благодаря оценке васкуляризации эхосигналов внутри образований. Псевдокисты, несмотря на неоднородное содержимое при серошкальном УЗИ, пред56 ставляются полностью анэхогенными (не набирающими контраст) во всех фазах контрастного исследования. Солидные (тканевые) опухоли поджелудочной железы Среди солидных новообразований поджелудочной железы наиболее распространенным является протоковая аденокарцинома. Это злокачественное образование имеет плохой долгосрочный прогноз. Характерна высокая частота рецидива после резекции. Наиболее часто локализуется в головке поджелудочной железы и вызывает гипертензию прилегающих протоков. Эндокринные карциномы – они составляют не более 5 %. Клинические симптомы зависят от наличия эндокринной активности. Преобладающие в данной группе опухоли островковых клеток классифицируются как функциональные в 85%, а также не секреторные в 15%. Их прогноз лучше, чем в случае протоковой аденокарциномы. В поджелудочной железе могут развиваться вторичные метастазы, в частности, саркомы, меланомы, опухолей почек, легких, щитовидной железы и молочной железы. По данным практикующихся врачей, длительное время проводящих контрастно-усиленное УЗИ, при дифференциации солидных (тканевых) опухолей поджелудочной железы специалиста ожидает трудная задача. Это связано одинаковой гипоэхогенностью как протоковой аденокарциномы и эндокринной карциномы, так и локального воспалительного процесса. При УЗИ в В-режиме протоковая аденокарцинома чаще гипоэхогенна, с нечетким контуром, неправильной формы за счет врастания в паренхиму, что вызывает дилатацию вирсунгова протока и холедоха. При контрастной эхографии характерна общая гипоэхогенность по сравнению с окружающей тканью поджелудочной железы во всех фазах контрастирования, но могут отображаться мелкие артерии по краям опухоли (рис. 17). С увеличением чувствительности при КУУЗИ лучше визуализируется распространенность опухоли и ее нечеткий и бухтообразный контур. Таким образом, получается более эффективное определение величины и соотношения опухоли с прилегающими магистральными сосудами. 57 а) б) в) Рис. 17. Аденокарцинома поджелудочной железы. Образование слабой контрастности относительно оставшейся паренхимы, с единичными прерывистыми тонкими сосудами: а) В-режим; б) КУУЗИ на 119 сек.; в) КУУЗИ на139 сек. При ультразвуковом исследовании в В-режиме нейроэндокринные опухоли обычно имеют вид резко очерченных, гипоэхогенных образований. При контрастной эхографии функционирующие нейроэндокринные опухоли приобретают – в противоположность вышеуказанным поражениям поджелудочной железы – периферическое усиление благодаря высокой плотности их сосудов. После распространения усиления сосудистой сети по направлению к центру, внутри объемных опухолей могут быть обнаружены гипоэхогенные участки за счет некротических явлений. Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли мо- 58 гут быть гиповаскулярными и при проведении КУУЗИ вести как протоковая аденокарцинома. Таким образом, дифференциальная диагностика солидных опухолей поджелудочной железы остается проблематичной, включая и контрастноусиленное УЗИ, поскольку следует рассматривать возможность таких доброкачественных патологий, как сегментарный и хронический панкреатит, а также протоковую карциному поджелудочной железы, нейроэндокринные и метастатические опухоли. 59 КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЁНКИ Через 8-20 секунд после болюсного введения контрастного вещества первой усиливается селезеночная артерия. Примерно через 20-30 секунд после введения препарата наблюдается полное контрастное усиление селезенки. Как и в случае компьютерной томографии с контрастным усилением, контрастная эхография показывает аналогичную картину неоднородного усиления ткани селезенки, хотя возможны также случаи однородного усиления. Причина этого до сих пор не выяснена. Высказывается мнение, что пятнистая картина накопления контрастного вещества обусловлена наличием двух разных типов кровоснабжения органа: самые мелкие кисточковые артериолы распадаются на капиллярную сеть двумя способами: артериолы – синусные капилляры (закрытое кровообращение). Кроме этого, некоторые трофические капилляры могут не переходить в синусы, а открываться непосредственно в ретикулярную ткань (открытое кровообращение). При открытом типе кровь свободно протекает через селезенку, не задерживаясь, при закрытом типе кровь доходит до центральной артерии и через капиллярную сеть сбрасывается в пульпарную вену. Инфаркты селезенки вызываются эмболией или тромботической окклюзией ветвей селезеночной артерии. В 70 % случаев эпизоды тромбоэмболии вызывают инфаркт селезенки. Клинические симптомы зачастую нехарактерны и представлены диффузной болью в левом верхнем квадранте, а иногда могут вообще отсутствовать. Форма пораженного участка неправильная, расположение всегда подкапсульное, размеры варьируют, эхогенность слабая, структура чаще неоднородная. При КУУЗИ инфаркты селезенки характеризуются резко отграниченной областью без контрастного усиления. Контрастная эхография может надежно доказать или опровергнуть диагноз, в особенности при остром инфаркте, для которого типична боль в левом верхнем квадранте живота. При разрыве селезенки КУУЗИ позволяет выявить ступенчатый дефект капсулы органа в виде линейной гипоэхогенной полосы в паренхиме, перпендикулярной к капсуле и скопление крови вокруг органа, не накапливающего контраст. КУУЗИ позволяет дифференцировать осложненные кисты от опухолевых образований за счет аваскулярного статуса первых. Гемангиома может быть 60 представлена в виде шаровидного усиления, так же как и в печени, или чаще с однородным, постоянным усилением. Большие гемангиомы с кистозным, некротическим или тромботическим компонентом, однако, могут также иметь гетерогенное усиление. Гамартома (узловая гиперплазия) селезенки проявляется вариабельным усилением и часто неотличима от гемангиомы (рис. 18). Умение определения наличия накопления контраста в этих доброкачественных образованиях важно, поскольку это отличается от характера контрастирования при злокачественных поражениях органа: неравномерное периферическое усиление характерно для лимфомы, а само поражение проявляется как четкий дефект наполнения в поздней фазе. а) б) в) Рис. 18. Гамартома селезенки. Накопление контраста несколько превышает контрастирование собственной паренхимы органа во всех фазах контрастирования: а) 11 сек.; б) 16 сек.; в)170 сек. 61 По аналогии с метастазами в печени, одиночные метастазы в селезенке диагностируются по их эхогенности. При визуализации всех типов метастазов могут наблюдаться признаки «венца» или «мишени». По данным европейских исследований 4% метастазов были анэхогенными, 21% – гиперэхогенными, 58% – гипоэхогенными. Для 18% метастазов была свойственна сложная текстура эхогенности. Большие метастазы часто имели анэхогенные некротические участки. Контрастная эхография способна увеличить степень обнаружения метастазов селезенки, но специфическая картина и динамика контрастного усиления отсутствует. Обязательным является снижение эхогенности метастазов в паренхиматозной фазе. В некоторых случаях можно увидеть «кольцевое усиление» в течение артериальной и паренхиматозной фазах. Контрастная эхография может помочь обнаружить дополнительные изоэхогенные метастазы, не выявленные в В-режиме. 62 КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК Почки имеют самый высокий уровень органной перфузии на единицу объема. В отличие от печени и легких, почки имеют только один – артериальный источник кровоснабжения. В связи с высоким уровнем перфузии при КУУЗИ почек следует вводить относительно низкие дозы контрастного вещества, чтобы избежать перенасыщения во время фазы накопления: 0,8-1,5 мл Соновью при применении конвексного датчика. Контрастное усиление почечной паренхимы происходит в два этапа: кортикальное усиление начинается через 8-14 сек. после внутривенной инъекции, после чего следует мозговое усиление, которое начинается с внешней части пирамид и распространяется к сосочку (рис. 19). а) б) Рис. 19. Контрастное усиление в норме кортикального и мозгового слоев паренхимы почки: а) на 12 сек.; б) на 14 сек. Выше и кпереди визуализируется селезенка Высокое временное и пространственное разрешение является преимуществом для успешной визуализации двух фаз контрастного усиления. Вымывание контраста начинается с пирамид, затем следует корковое вещество. У больных с сердечно-легочными заболеваниями время поступления, как и во всех других артериях брюшной полости, будет заметно удлиняться. Время перехода между контрастным усилением почечной артерии и почечной вены составляет лишь 2-3 секунды. Контраст быстро проходит через почечную паренхиму (1-2 сек), поэтому контрастное усиление почечной вены и нижней полой вены начинается практически сразу после артериальной фазы. 63 Необходимо помнить, что эхоконтраст находится только в сосудистом русле и не выделяется мочой, в отличие от контрастных веществ, применяемых при РКТ и МРТ. По данным многих исследователей - возможности КУУЗИ при опухолях почек намного скромнее, чем для исследования печени. Около 70 % всех опухолей почек обнаруживаются случайно при эхографии, КТ или МРТ. Как правило, они имеют небольшие размеры: средний размер опухоли составляет 50 мм и менее. До 20% обнаруженных опухолей могут быть доброкачественными – например, онкоцитома, ангиомиолипома (АМЛ) или сложная киста. Следует признать, что контрастная эхография менее чувствительна в обнаружении почечноклеточных карцином, в особенности небольших, до тех пор, пока они не выдаются за контур почки или будут различаться по эхогенности от окружающей ткани. Доброкачественные опухоли почек Подсчитано, что 20% всех солидных опухолей почек доброкачественные, а 80% – злокачественные. Кроме ангиомиолипомы, онкоцитом, редкими доброкачественными паренхиматозными (кортикальными) опухолями являются метанефрическая аденома, метапочечная аденофиброма, лейомиома и папиллярная почечно-клеточная аденома. Имеется лишь незначительные данные о результатах контрастной эхографии этих редких доброкачественных новообразований; отсутствуют также сведения о каких-либо специфических для опухоли признаках при компьютерной томографии с контрастным усилением. Среди доброкачественных поражений почек ангиомиолипома (АМЛ) имеет наибольшую распространенность, она состоит из толстостенных сосудов, мышц и жировой ткани. АМЛ чаще выявляется у женщин, размеры в основном составляют менее 20 мм. При визуализации в В-режиме АМЛ напоминает печеночную гемангиому: гиперэхогенные хорошо отграниченные однородные образования, в большинстве случаев без признаков кровотока внутри повреждения. Существенным отличием АМЛ от гемангиом печени является часто встречаемая небольшая акустическая тень при применении режима визуализации тканевой гармоники. Хотя АМЛ не перерождаются в злокачественные опухоли, необходимо проявлять осторожность, так как ультразвуковое исследование не является надежным методом диагностики АМЛ. КТ и МРТ без контра- 64 стирования способны четко определить содержание жировой ткани в опухоли, что невозможно с помощью любой ультразвуковой техники. В нескольких работах рассматривается чувствительность и специфичность ультразвукового исследования без контрастного усиления в диагностике АМЛ. При чувствительности 99%, его специфичность составляла только 43% с диагностической ценностью положительного результата 58% и диагностической ценностью отрицательного результата 98% (чувствительность метода диагностики характеризуется его вероятностью выявить заболевание у больных людей или отсутствием ложноотрицательных результатов, специфичность характеризуется отсутствием ошибочных (ложноположительных) результатов). В большинстве случаев жировая ткань является основным фактором, обеспечивающим высокое отражение эхо-сигнала в В-режиме (типичная АМЛ), но в 5% всех случаев АМЛ даже КТ и МРТ не могут выявить жировую ткань внутри очага поражения (нетипичная АМЛ). При отсутствии преобладания жировой ткани изображения этих опухолей в В-режиме становятся от изо – до гипоэхогенных. АМЛ не трансформируется в злокачественную опухоль, но есть риск ее роста и появления клинических симптомов: при размере превышающем 40 мм, возможно появление аневризмы внутри опухоли с вероятностью разрыва и угрожающего жизни забрюшинного кровотечения. С помощью КУУЗИ, как и КТ, можно выявить эти аневризмы внутри образования, поэтому данный метод следует выполнять для оценки потенциального риска кровотечения при больших размерах АМЛ. Многие АМЛ определяются при цветовом доплеровском картировании как гиповаскуляризированные патологические образования, но при КУУЗИ наблюдается быстрое и длительное накопление контраста (рис. 20). Напротив, при почечно-клеточном раке вымывание наступает рано, усиление неоднородное и в некоторых случаях имеется усиленный перитуморальный контур, в то время как однородное длительное усиление являются характерными проявлениями почечной АМЛ. Гипоэхогенные ангиомиолипомы (нетипичные) в основном быстро набирают контраст из-за более высокой плотности сосудов. 65 а) б) Рис. 20. Гемангиома почки (накануне проведена прицельная биопсия). Быстрое накопление контраста, кроме участка постманипуляционной гематомы, без симптома вымывания: а) на 19 сек.; б) на 45 сек. Ввиду отсутствия характерных специфических признаков, ни базовая эхография, ни контрастная эхография, по данным многих исследователей, не позволяют надежно дифференцировать АМЛ, онкоцитому и почечно-клеточный рак, особенно при опухолях более 20 мм в размере. Онкоцитомы являются доброкачественными эпителиальными опухолями почечной коры, состоящие из онкоцитов. Представляют вторую по величине группу доброкачественных солидных опухолей почек. При базовом УЗИ они определяются как преимущественно слегка гипоэхогенные или изоэхогенные образования по сравнению с окружающей почечной паренхимой. Некоторые авторы высказывают, что в очень редких случаях сосудистую архитектуру можно сравнить с фокальной узловой гиперплазией печени, можно увидеть центральный рубец и звездчатый порядок сосудов. К сожалению, в настоящее время онкоцитомы четко не определяются какими-либо методами визуализации, и ни одним методом их нельзя надежно дифференцировать от почечноклеточного рака. При контрастной эхографии для онкоцитомы характерны такие же свойства, как и для окружающих тканей. В большинстве случаев контрастное вещество надолго задерживается в онкоцитомах, но нет никаких критериев дифференциации этой опухоли от почечно-клеточного рака. В качестве типичного признака онкоцитом при введении контрастного вещества описывается долго сохраняющаяся изоэхогенность, 66 но может наблюдаться и гипоэхогенность небольших, так и больших онкоцитом. Злокачественные опухоли почек По локализации выделяют рак паренхимы (почечно-клеточная карцинома ПКК) и рак лоханки, мочеточника и мочевого пузыря (уротелиальная карцинома). Рак паренхимы почки Светлоклеточная карцинома представляет наибольшую группу почечноклеточных карцином, составляя приблизительно 70%, затем следует папиллярный почечно-клеточный рак (10-15%), хромофобная почечно-клеточная карцинома (5%) и редкая протоковая карцинома Беллини, возникающая в системе собирательных трубочек (1%). Почечно-клеточные карциномы начинают расти из почечной коры, увеличиваясь, они выступают в паранефральную клетчатку или почечный синус. При КУУЗИ рак почки набирает контраст по-разному. Донг (Dong) описал три типа контрастирования рака паренхимы почки, по сравнению с неизмененной паренхимой: первый – быстрое наполнение и быстрое вымывание; второй – быстрое наполнение и длительное время вымывания (рис. 21, 22); третий – наполнение идентичное паренхиме почки. Сделаны предположения, что первый тип соответствует низкодифференцированному раку, а третий тип – высокодифференцированному раку почки. Наиболее важным сосудистым осложнением ПКК является опухолевая инфильтрация почечной вены, а затем и полой вены. Изолированный тромбоз полой вены в основном вызывается обширной ПКК. Причиной тромбоза нижней полой вены чаще является ПКК правой, нежели левой почки из-за большего расстояния. Раннее артериальное усиление при КУУЗИ доказывает злокачественный характер тромба. 67 а) б) в) Рис. 21. ПКК нижнего полюса правой почки: а) В-режим; б) КУУЗИ на 27 сек.; в) КУУЗИ на 57 сек. Быстрое накопление контраста и вымывание, быстрее, чем в паренхиме 68 а б Рис. 22. Саркоматоидный вариант ПКК правой почки: а) 22 сек., образование набирает контраст медленнее, чем паренхима; б) на 86 сек., вымывание контраста из образования (слева от опухоли киста, не набирающая контраст) Уротелиальная карцинома Представляет собой опухоль, возникающую из слоя уротелия выделительной системы. К уротелиальным злокачественным новообразованиям относят рак мочевого пузыря (90%), мочеточников (3%) и почечной лоханки (7%). Ведущим симптомом является микро – или макрокроветечение, поскольку эти опухоли высоко васкуляризированы и начинают расти из внутреннего слоя выделительной системы. Их легко обнаружить при ультразвуковом исследовании, когда опухоль окружена жидкостью – как в мочевом пузыре, так при обструкции мочеточника или расширении почечной лоханки. Но всегда проводится дифференциальная диагностика с тромбом или сгустком крови, если при цветовом допплеровском картировании не удается обнаружить сосуды. В этих случаях контрастная эхография помогает надежно дифференцировать жизнеспособную васкуляризированную опухоль от сгустка. Типичная картина динамики контрастирования этих опухолей может быть описана как быстрое и сильное усиление с последующим быстрым вымыванием. Маленькие опухоли почечной лоханки без дилатации трудно обнаружить в В-режиме. При этом даже при контрастной эхографии гиперваскуляризированные уротелиальные опухоли могут оставаться незамеченными в течение артериальной фазы, но становятся видимыми в поздние фазы контрастирования. 69 Контрастная эхография при других сосудистых заболеваниях почек: инфаркты и стеноз почечной артерии Считается, что при диагностике инфаркта почки контрастная эхография может обеспечить точную информацию о перфузии. Инфаркт почки можно надежно распознать как участки почечных сегментов без контрастного усиления с четко очерченными контурами. Другой распространенной областью применения визуализации в нефрологии является диагностика стеноза почечной артерии. Известно, что ультразвуковая допплерография играет важную роль в процессе установки диагноза и является первоочередным методом визуализации в рамках диагностического алгоритма. При визуализации места стеноза почечной артерии обязательно следует избегать артефактов, которые могут отрицательно влиять на пространственное разрешение. Мозаичный артефакт, который виден при цветовой допплерографии при высокой степени стеноза, отражает перепад давления выше и ниже стенотического сегмента артерии. Данный артефакт при цветовой допплерографии мешает правильному отображению остаточного просвета. При контрастной эхографии такой артефакт может также возникать и усиливаться за счет разрушения микропузырьков, а также перенасыщения при низкой кадровой частоте и слишком высокой дозе контрастного вещества. В большинстве случаев фаза максимального артериального накопления не подходит для визуализации остаточного просвета, поэтому для изучения подозреваемого стеноза почечной артерии более информативно последующее время концентрации контраста. Кистозные опухоли почек Нью-йоркский радиолог Босняк (Bosniak) описал различные типы кист почек – от простых до весьма сложных. Система классификации Босняка разделяет кистозные опухоли почки на основании данных РКТ с контрастным усилением по вероятности злокачественности. Другой исследователь Аскензи (Ascensi) перевел критерии Босняка в терминологию контрастной эхографии: 1 тип. Простая киста. Анэхогенное образование однородной структуры с четким контуром. Усиления при КТ и КУУЗИ нет (рис. 23). 2 тип. Киста может содержать несколько тонких, как волос, перегородок. Воспринимаемое (но не измеримое) усиление контрастности может быть оценено при КТ. При КУУЗИ нет усиления в перегородках. В данном случае показано только наблюдение. 70 Рис. 23. Простая киста левой почки. КУУЗИ – аваскулярный статус во всех фазах контрастирования 3 тип. Кисты могут содержать множество тонких, как волос, перегородок. Может наблюдаться минимальное утолщение стенки или перегородок, содержащие кальцификации. Воспринимаемое (но не измеримое) усиление тонких, как волос, гладких перегородок или стенки может быть идентифицировано на КТ. При ультразвуковом исследовании усиления не наблюдается. Эти образования считаются доброкачественными, но они должны наблюдаться на предмет стабильности. 4 тип. Кистозные массы с утолщенными неоднородными или гладкими стенками или перегородками, и в которых имеется четкое повышение контрастности, измеримое на КТ. Отмечается контрастирование перегородок при КУУЗИ. Эти образования в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства, поскольку нельзя исключить неоплазию. Они диагностируются при гистологическом анализе. Считается, что даже полного осмотра уролога при хирургическом вмешательстве или патологоанатома при оценке макропрепарата часто оказывается недостаточным, чтобы установить диагноз. 5 тип. Явно злокачественные кистозные образования, которые отвечают всем критериям кист категории 4, но также содержат отчетливо видимые внутристеночные мягкотканые компоненты, испытывающие контрастное усиление (рис. 24). 71 а) б) Рис. 24. Киста – рак правой почки (5 тип по классификации Аскензи/Босняка). а) режим серой шкалы, жидкостное образование с пристеночным компонентом; б) КУУЗИ, пристеночная эхогенная масса набирает контраст на 15 сек. Применение КУУЗИ при химиотерапии Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование зарекомендовало себя не только при диагностике первичного рака печени и вторичных поражений печени, а также для мониторинга рецидивов и продолженного роста образований. Следует отметить успешное применение контрастных ультразвуковых исследований при оценке эффективности проведенного химиотерапевтического лечения (рис. 25). По сравнению с В-режимом и ЦДК контрастно-усиленное УЗИ позволяет определить в ходе лечения размеры оставшейся жизнеспособной (кровоснабжаемой) части опухоли. а б Рис. 25. Одиночный метастаз колоректального рака в печени: а – до лечения в режиме ЭДК; б – через 3 мес. после начала лечения, кадр на 22 сек. контрастирования, отмечается уменьшение размеров метастаза с уменьшением жизнеспособной (кровоснабжаемой) его части 72 ПРИМЕНЕНИЕ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Атеросклероз является прогрессирующим воспалительным заболеванием стенки сосуда. Утолщение комплекса интима-медиа является маркером системного артериосклеротического заболевания и доказанным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У большинства пациентов стеноз высокой степени, артериальный тромб или разрыв бляшки – определяемый как изъязвление – указывают на высокий риск развития эмболических осложнений в будущем. В зависимости от риска разрыва бляшки могут быть охарактеризованы как стабильные или нестабильные. Стабильные бляшки являются полностью или преимущественно обызвествленными; риск того, что эти бляшки станут источником эмболических осложнений, ниже по сравнению с бляшками средней эхогенности. Следовательно, необходимы дополнительные эхокритерии для характеристики пациентов, подверженных риску развития ишемических состояний. Бляшки, склонные к разрыву, имеют небольшое фиброзное утолщение и состоят из ядра с высоким содержанием липидов, внутреннего кровоизлияния, инфильтрации макрофагов и, что немаловажно, новообразованной сосудистой системы. Известно, что нормальная стенка сосуда – артерии или вены – нуждается в кровоснабжении в случае отсутствия диффузии кислорода и питательных веществ. Сосуды сосудов vasa vasorum доставляют питательные вещества тем участкам стенки сосуда, которые находятся на большом расстоянии от просвета основного сосуда, исключающем возможность диффузии. Доказано, что сосуды с низкой плотностью собственных сосудов являются излюбленным местом изначального формирования бляшек, в то время как прогрессирование клинически проявляющихся бляшек связано с высокой плотностью собственных сосудов внутри бляшки. Начало процесса ангиогенеза является физиологическим ответом на воспалительное и гипоксическое состояние стенки сосуда. В работах нескольких авторов показано, что кроме сосудов, возникающих из адвентициальной оболочки (внешние сосуды сосудов), сосуды сосудов также могут происходить из сосудистого просвета (внутренние сосуды сосудов). Доказано, что наличие (выявление) в бляшках vasa vasorum являются независимым прогностическим фактором кровоизлияния и разрыва бляшки. 73 Для обследования сонной артерии требуется высокочастотный линейный датчик, активированный для проведения контрастной эхографии. С повышением частоты передачи требуются более высокие дозы контрастного вещества при обследовании периферических лимфатических узлов, щитовидной железы (1,5 или 2 мл контрастного вещества Соновью). Однако, для КУУЗИ сонной артерии – для уменьшения цветовых артефактов – рекомендуется однократно или многократно (в зависимости от цели) меньшая доза контрастного вещества от 0,3 до 0,5 мл. Показаниями для проведения контрастной эхографии сонных артерий являются: - визуализация остаточного просвета; - определение расслоения (диссекции) стенки; - получение изображения vasa vasorum, в особенности в мягких бляшках, размер которых превышает 2 мм (рис. 26). а б Рис. 26. Фазы контрастирования сонной артерии: а) на 22 сек., б) на 121 сек. без выявления в бляшках признаков неоангиогенеза. 74 ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ Тестовые задания За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю. 1. РАЗМЕРЫ МИКРОПУЗЫРЬКОВ В СОСТАВЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ СОСТАВЛЯЮТ: а) 1-3мкм (микрометров) б) 3-5мкм в) 5-8 мкм г) 10-12мкм 2. ГАЗОВАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ ВЫВОДИТСЯ ЛЕГКИМИ В ТЕЧЕНИЕ: а) 3-5 минут б) 10-15 минут в) 20-30минут г) 30-60 минут 3. ВЫБЕРИТЕ АКУСТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ОТ МИКРОПУЗЫРЬКОВ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ: а) усиление отраженного эхо-сигнала; б) уменьшение отраженного эхо-сигнала в) циркуляция ЭКВ вне сосудистой системы г) производят симметричные линейные эхосигналы 4. ПРИРОДНЫЕ РЕЗОНАНСНЫЕ ЧАСТОТЫ МИКРОПУЗЫРЬКОВ (ПРИ КОТОРЫХ ОНИ ПРОИЗВОДЯТ МАКСИМАЛЬНЫЕ КОЛЕБАНИЯ) НАХОДЯТСЯ МЕЖДУ: а) 1-2 МГц 75 б) 3-5 МГц в) 5-7 МГц г) 7-10 МГц 5. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ НЕЛИНЕЙНОГО ЭХОСИГНАЛА ПРИ ИМПУЛЬСНОЙ ИНВЕРСНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ: а) два импульса направляются в ткань непосредственно друг за другом б) второй импульс является зеркальным отражением первого, т. е. изменен по фазе на 180° в) сумма двух инвертированных импульсов не будут простым зеркальным отображением друг друга и не равна нулю г) верно а), б), в) 6. ХИМИЧЕСКАЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ ДИСПЕРСИИ МИКРОПУЗЫРЬКОВ (РАЗВЕДЕННОГО СОНОВЬЮ) СОХРАНЯЕТСЯ: а) в течение 0,5 часов б) в течение 1 часа в) в течение 3 часов г) в течение 6 часов 7. КАКИЕ ФАЗЫ КОНТРАСТИРОВАНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОГО УЗИ: а) артериальная б) венозная в) поздняя г) все перечисленные 8. ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КАКОГО ЭХОКОНТРАСТА ВИЗУАЛИЗИРУЕТСЯ ПОСТВАСКУЛЯРНАЯ ФАЗА КОНТРАСТИРОВАНИЯ: а) Соновью б) Левовист в) Альбенкс г) Соназоид 76 9. ЧТО ОБЩЕГО ДЛЯ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОГО УЗИ И КТ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ: а) наличие артериальной и венозной фаз контрастирования б) наличие паренхиматозной фазы контрастирования в) наличие нефротоксичности г) анализ исследования в режиме реального времени 10. ИНТЕНСИВНОСТЬ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ ОПИСЫВАЮТСЯ В СРАВНЕНИИ С ИНТЕНСИВНОСТЬЮ: а) капсулы органа б) паренхимы органа в) стенки магистрального сосуда г) верно а), б), в) 11. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ОЧАГОВОМ ГЕПАТОЗЕ: а) аваскулярный статус во всех фазах контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах в) усиление во всех фазах контрастирования г) усиление в артериальной фазе и умеренное вымывание в поздней фазе контрастирования 12. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТИПИЧНОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ГЕМАНГИОМЕ ПЕЧЕНИ: а) аваскулярный статус во всех фазах контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах в) периферическое узловое усиление в артериальной фазе. Затем частичное или полное центростремительное наполнение и изоусиление по отношению к печени в поздней фазе г) усиление в артериальной фазе и вымывание в венозной и поздней фазах контрастирования 77 13. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТИПИЧНОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ОБЫЧНОЙ КИСТЕ ПЕЧЕНИ: а) аваскулярный статус во всех фазах контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах в) периферическое узловое усиление в артериальной фазе. Затем частичное или полное центростремительное наполнение и изоусиление по отношению к печени в поздней фазе г) усиление в артериальной фазе и вымывание в венозной и поздней фазах контрастирования 14. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТИПИЧНОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ОЧАГОВОЙ УЗЛОВОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПЕЧЕНИ: а) аваскулярный статус во всех фазах контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах в) периферическое узловое усиление в артериальной фазе. Затем частичное или полное центростремительное наполнение и изоусиление по отношению к печени в поздней фазе г) быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение. Остается в состоянии гипер- или изоусиления в венозной и поздней фазах 15. В КАКИХ СЛУЧАЯХ ВОЗМОЖЕН СИМПТОМ ВЫМЫВАНИЯ ПРИ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОМ УЗИ ОЧАГОВОЙ УЗЛОВОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПЕЧЕНИ: а) во всех случаях б) у пациентов старше 35 лет, вследствие дегенеративных изменений в) при недостаточной подготовке пациента г) ни при каких случаях 78 16. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТИПИЧНОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЕ: а) усиление в артериальной фазе и вымывание в поздней фазе контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах в) периферическое узловое усиление в артериальной фазе. Затем частичное или полное центростремительное наполнение и изоусиление по отношению к печени в поздней фазе г) быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение. Остается в состоянии гипер- или изоусиления в венозной и поздней фазах 17. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЕ: а) усиление в артериальной фазе и изоусиление в венозной и поздней фазах контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах в) периферическое узловое усиление в артериальной фазе. Затем частичное или полное центростремительное наполнение и изоусиление по отношению к печени в поздней фазе г) аваскулярный статус во всех фазах контрастирования 18. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТИПИЧНОГО ЭХОКОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМЕ: а) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах б) усиление в артериальной фазе и раннее вымывание в) периферическое узловое усиление в артериальной фазе. Затем частичное или полное центростремительное наполнение и изоусиление по отношению к печени в поздней фазе г) быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение. Остается в состоянии гипер- или изоусиления в венозной и поздней фазах 79 19. ФИБРОТИЗАЦИЯ И СЕГМЕНТАРНАЯ АТРОФИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ СПРОВОЦИРОВАТЬ ВТЯГИВАНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ КАПСУЛЫ ХАРАКТЕРНЫ ПРИ: а) холангиокарциноме б) низкодифференцированной гепатоцеллюлярной карциноме в) высокодифференцированной гепатоцеллюлярной карциноме г) аденоме печени 20. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ЭХОКОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ МЕТАСТАЗАХ ПЕЧЕНИ: а) метастазы имеют картину артериального усиления и раннего вымывания б) быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение. Остается в состоянии гипер- или изоусиления в венозной и поздней фазах в) аваскулярный статус г) метастазы имеют изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах 21. ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ МЕЖДУ СЕРОЗНОЙ И МУЦИНОЗНОЙ ЦИСТОАДЕНОМОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: а) отсутствие половой предрасположенности б) размеры и количество внутренних жидкостных камер в) усиление внутренних перегородок при контрастно-усиленном УЗИ г) все а), б), в) 22. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТИПИЧНОГО ЭХОКОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ПРОТОКОВОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: а) гипоэхогенность по сравнению с окружающей тканью поджелудочной железы во всех фазах контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой, во всех сосудистых фазах в) усиление в артериальной фазе и с последующим вымыванием контраста г) аваскулярный статус во всех фазах контрастирования 80 23. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТИПИЧНОГО ЭХОКОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: а) гипоэхогенность по сравнению с окружающей тканью поджелудочной железы во всех фазах контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой , во всех сосудистых фазах в) усиление в артериальной фазе и вымывание в венозной и поздней фазах контрастирования г) периферическое усиление благодаря высокой плотности их сосудов 24. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРИ АНГИОМИОЛИПОМЕ ПОЧКИ: а) аваскулярный статус во всех фазах контрастирования б) изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах в) быстрое усиление с последующей изоэхенностью с паренхимой г) усиление в артериальной фазе и вымывание в поздней фазе контрастирования 25. ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ 4 ТИПУ КИСТОЗНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПОЧКИ, СОГЛАСНО КРИТЕРИЯМ АСКЕНЗИ/БОСНЯК ПРИ КОНТРАСТНОЙ ЭХОГРАФИИ: а) анэхогенное образование однородной структуры с четким контуром. Усиления при КТ и КУУЗИ нет б) кисты могут содержать множество тонких, как волос, перегородок. Может наблюдаться минимальное утолщение стенки или перегородок, содержащие кальцификации. Воспринимаемое (но не измеримое) усиление тонких, как волос, гладких перегородок или стенки может быть идентифицировано на КТ. При ультразвуковом исследовании усиления не наблюдается в) кистозные массы с утолщенными неоднородными или гладкими стенками или перегородками, и в которых имеется четкое повышение контрастности, измеримое на КТ. Отмечается контрастирование перегородок при КУУЗИ г) анэхогенное образование содержит несколько тонких, как волос, перегородок. Воспринимаемое (но не измеримое) усиление контрастности может быть оценено при КТ. При КУУЗИ нет усиления в перегородках 81 26. УКАЖИТЕ ПОРЯДОК ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ПРИ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОМ УЗИ: а) почки – поджелудочная железа – печень – селезенка б) почки – поджелудочная железа – селезенка – печень в) селезенка-печень-почки-поджелудочная железа г) печень – поджелудочная железа-селезенка-почки Ситуационные задачи Ситуационная задача №1 При проведении планового УЗИ у пациентки 40 лет в левой доле печени выявлено средней эхогенности неправильно округлое образование до 20 мм однородной структуры с неровным контуром без эффекта халло. При цветовом картировании сосуды не выявлены. При проведении контрастно-усиленного УЗИ образование имеет изоусиление, в сравнении с окружающей паренхимой печени, во всех сосудистых фазах. Какую патологию можно предположить? Ситуационная задача №2 У женщины 35 лет, принимающая оральные противозачаточные средства, при профилактическом УЗИ в правой доле печени выявлено изоэхогенное объемное образование однородной структуры 38,0 мм без четких границ. В режиме цветового картирования выявлено усиление сосудистого рисунка с многочисленными ответвлениями, расходящимися от центра к периферии образования. При контрастно-усиленном УЗИ отмечается быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение образования, остающееся в состоянии изоусиления в венозной и поздней фазах. Какую патологию можно предположить? Ситуационная задача №3 Мужчине, при прохождении лечения в кардиологическом отделении стационара, проведено УЗИ брюшной полости, при котором в печени выявлено одиночное повышенной эхогенности образование 18,0 мм однородной структуры с неровным четким контуром. В режиме ЦДК кровоток не выявлен. При контрастно-усиленном УЗИ отмечается периферическое узловое усиление в ар82 териальной фазе. Затем частичное или полное центростремительное наполнение и изоусиление по отношению к печени в поздней фазе. Какую патологию можно предположить? Ситуационная задача №4 Пациенту с длительным циррозом печени проведено очередное УЗИ брюшной полости в В-режиме и ЦДК, при котором на фоне асцита и усиления эхогенности и неоднородности структуры паренхимы печени, в 6 сегменте выявлено повышенной эхогенности объемное образование неоднородной структуры 25,0 мм с неровным контуром, без выявления сосудов. При проведении КУУЗИ отмечается усиление образования в артериальной фазе и вымывание в венозной и поздней фазах контрастирования. Какую патологию можно предположить? Ситуационная задача №5 Пациент находится в гастроэнтерологическом отделении стационара с жалобами на общее недомогание, тяжесть в правой половине живота. Общие анализы без особенностей. При УЗИ на фоне обычной эхогенности паренхимы в 7 сегменте выявлено объемное образование 60,0 мм однородной структуры с неровным контуром, с единичными сосудами. Проведено КУУЗИ отмечается быстрое усиление образования в артериальной фазе и вымывание в поздней фазах контрастирования. Какую патологию можно предположить? Ситуационная задача №6 Пациент два года наблюдается по поводу объемного образования в 7 сегменте печени. За последнее время отмечает появление тупых болей в животе, в анализах умеренное повышение СОЭ. При проведении УЗИ эхогенность печени не изменена, в том же сегменте визуализируется объемное образование 55,0 мм средней эхогенности неоднородной структуры с неровным контуром, с единичными сосудами в периферическом отделе, в динамике за 6 месяцев отмечается рост образования. Проведено КУУЗИ отмечается усиление образования в артериальной фазе и изоэхогенность к паренхиме в других фазах контрастирования. Какую патологию можно предположить? 83 Ситуационная задача №7 На трех сонограммах (рис.27) представлены стоп-кадры контрастноусиленного УЗИ печени. Какому типу ангиогенеза соответствуют представленные на этих кадрах изображения? а) б) в) Рис.27. Контрастное усиление печени после введения Соновью: а) на 20 сек.; б) на 49 сек.; в) на 112 сек. 84 Ситуационная задача №8 В анамнезе 1 месяц назад пациенту проведена спленэктомия по поводу посттравматического разрыва. В настоящее время беспокоит температура до 38 град., в анализах – лейкоцитоз. На трех сонограммах (рис.28) представлены изображения левого поддиафрагмального пространства и печени. Опишите сонограммы и вынесите заключение. а) б) в) Рис.28. Сонограммы печени и левого поддиафрагмального пространства: а) КУУЗИ поддиафрагмального пространства; б) ЦДК печени; в) КУУЗИ печени 85 Ситуационная задача №9 При проведении планового УЗИ у пациентки в правой подпеченочной области выявлена фиксированная эхоструктура до 38 мм неправильно округлой формы, дающая сплошную акустическую тень. Жалоб не предъявляет, анализы спокойные. В анамнезе три года назад проведена холецистэктомия. Дополнительно проведено КУУЗИ. После проведенного обследования пациентка прооперирована. Опишите представленные кадры (рис.29) контрастного исследования. и вынесите заключение. а) б) в) Рис.29. КУУЗИ правой подпеченочной области. Фазы контрастирования: а) 35сек., б) 43 сек., в)129 сек. 86 Ситуационная задача №10 Пациент 40 лет направлен из Зауралья в хирургическое отделение республиканской больницы с подозрением на опухоль правой доли печени. Жалобы неопределенные: общее недомогание, тяжесть в верхней половине живота, температура нормальная, общие анализы спокойные. При проведении базового УЗИ в проекции 7-8 сегментов печени – повышенной эхогенности объемное образование 85 мм однородной структуры с неровным нечетким контуром, в режиме цветового картирования кровоток не выявлен. Опишите представленные на рис.30 сонограммы КУУЗИ, вынесите заключение. а) б) Рис.30. КУУЗИ печени. Фазы контрастирования: а) 47 сек., б) 71 сек. 87 Ответы на тестовые задания № вопроса ответ № вопроса ответ № вопроса ответ № вопроса ответ 1 б 8 г 15 б 22 а 2 б 9 а 16 а 23 г 3 а 10 б 17 а 24 в 4 б 11 б 18 б 25 в 5 г 12 в 19 а 26 а 6 г 13 а 20 а 7 г 14 г 21 в Ответы на ситуационные задачи № задачи ответ 1 Очаговый гепатоз 2 Очаговая узловая гиперплазия печени 3 Гемангиома печени 4 ГЦК на фоне цирроза 5 ГЦК (низкодифференцированная) 6 ГЦК (высокодифференцированная) 7 Злокачественный неоангиогенез 8 Поддиафрагмальный абсцесс и гематома печени 9 Послеоперационный подпеченочный асептический инфильтрат 10 Альвеококк печени 88 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Основные источники: 1. Блок, Б. Цветной атлас ультразвуковых исследований: пер. с англ. / Б. Блок ; под общ. ред. В. В. Митькова. – М.: МЕДпресс-информ, 2013г. – 325 с. 2. Ильясова, Е. Б. Лучевая диагностика [Электронный ресурс]: учебное пособие / Е. Б. Ильясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2013 г. – 280 с. – Режим доступа: http://www. studmedlib. ru/ru/book/ISBN9785970427200. html Дополнительные источники: 1. Ультразвуковая диагностика очаговых образований в печени с использованием контрастного препарата Соновью [Текст]: медицинская технология / [Степанов С. О. и др.]; Московский научно-исследовательский онкологический ин-т им. П. А. Герцена – фил. Федерального гос. бюджетного учреждения "Нац. мед. исследовательский радиологический центр" Минздрава здравоохранения Российской Федерации. – Москва: МНИОН им. П. А. Герцена – фил. ФГБУ "НМИРЦ", 2015 г. – 16 с. 2. WeskottH.–P. Контрастная сонография: пер. с англ. / H. –P. Weskottetall. – Бостон-Лондон: UNI-MED, 2014 г. – 284 с. 3. William J. Zwiebel, MD Ультразвуковое исследование сосудов: пер. с англ. /В. В. Борисенко и др. – М.: Видар, 2008 г. – 646 с. 89 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агеев А.С., Чекалова М.А., Патютко Ю.И. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением в диагностике метастатического поражения печени /Ультразвуковая и функциональная диагностика/ 2016 г. №2, 9-16 с. 2. Аскерова Н.Н., Кармазановский Г.Г. Контрастное усиление изображения препаратом Соновью: пути усовершенствования ультразвуковой диагностики очаговой патологии органов брюшной полости забрюшинного пространства/Медицинская визуализация/2015 г. №1,15-22 с. 3. Балахонова Т. В., Погорелова О. А., Трипотень М. И. и др. Контрастное усиление при ультразвуковом исследовании сосудов: атеросклероз, неспецифический аортоартериит. /Ультразвуковая и функциональная диагностика/ 2015 г. №4, 33-45 с. 4. Зубарев А. В., Фёдорова А. А., Чернышев В. В., Варламов Г. В., Соколова Н. А. Применение эхоконтрастных препаратов в клинике и перспективы синхронизации УЗИ, КТ - и МРТ-изображений (собственный опыт и обзор литературы). /Медицинская визуализация/2015 г. №1, 94-97с. 5. Новиков Н. Е. Контрастно-усиленные ультразвуковые исследования. Исто- 6. 7. 8. 9. рия развития и современные возможности. Russian Electr. J. Radiol. 2012 г. №2, 20–28 с. Сенча А.Н., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н. Возможности ультразвукового исследования с контрастным усилением в диагностике рака щитовидной железы/Ультразвуковая и функциональная диагностика/ 2015 г. №6, 10-26 с. Тимина А.Е., Калинин Д.В., Чехоева О.А., Кармазановский Г.Г. Ультразвуковое исследование атеросклеротической бляшки в сонных артериях с использованием контрастного препарата (обзор литературы и первый опыт применения) /Медицинская визуализация/2015 г. №1,126-133с. Фомина С. В., Завадовская В. Д., Юсубов М. С. и др. Контрастные препараты для ультразвукового исследования. Бюл. сибирской мед. 2011 г. №6, 137–142 с. Черешнева Ю. Н., Митьков В. В. Контрастные вещества в ультразвуковой диагностике (обзор литературы) / Ультразвуковая диагностика/. 1999 г. №2, 6-13 с. 90 10. Michele Bertolotto, MD, Orlando Catalano, MD Ультразвукове исследование с контрастированием: прошлое, настоящее, будущее: пер. с англ. – Режим доступа: https://rh. org. ru/statti/ultrazvukovoe-issledovanie-s-kontrastirovaniemproshloe-nastoyashchee-i-budushchee/. 11. Mark Abel, MBBS, Wey Chyi Teoh, MBBS, Edward Leen, MD Контрастное ультразвуковое исследование новообразований печени: пер. с англ. – Режим доступа: https://rh. org. ru/statti/kontrastnoe-ultrazvukovoe-issledovanienovoobrazovanij-pecheni/. 12. WeskottH.–P. Контрастная сонография: пер. с англ. / H.-P. Weskottetall. – Бостон-Лондон: UNI-MED, 2014 г. – 284 с. 13. William J. Zwiebel, MD Ультразвуковое исследование сосудов: пер. с англ. /В. В. Борисенко и др. – М.: Видар, 2008 г. – 646 с. 91 Нартайлаков Мажит Ахметович Калимуллин Наиль Нагимович Хисамова Гульнара Фаатовна Гараев Марат Раилевич Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование Учебное пособие Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 26.04.2017 г. Отпечатано на цифровом оборудовании с готового оригинал-макета, представленного авторами. Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л. 5,35. Тираж 10 экз. Заказ № 26. 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Тел.: (347) 272-86-31 ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России 92 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОНТРАСТНО-УСИЛЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Уфа 2017 93
