Тема: «Чувствительность и типы нарушения чувствительности» ПОВТОРИМ! Чувствительность – способность ощущать воспринятые нервной системой раздражения и трансформировать эти раздражения в нервный импульс. Анализатор – единая система из определенных рецепторов, идущих от них проводящих путей и соответствующих зон коры больших полушарий. Таким образом, анализатор состоит из: 3 1 Периферический (рецепторный) отдел- органы чувств Про рецепты см.ниже Центральный (корковый) отдел – кора больших полушарий 2 Проводниковый отдел афферентные нейроны и проводящие пути Рецепторы - специализированные нервные окончания, преобразующие раздражения в нервное возбуждение. Рецепторы Характер ощущений Свободные нервные Боль окончания Колбы Краузе Холод Окончания Руффини Тепло Тельца Мейснера, диски прикосновение и легкое Меркеля давление Тельца Фаттера-Пачини, глубокое давление тельца Гольджи-Маццони Нервно-мышечное веретено растяжение мышцы Нервно сухожильное сокращение мышцы веретено НАЧНЕМ! Виды чувствительности Общая Сложная Локализации Двухмернопространственная Дискриминационная Стереогноз Специальная Простая Зрительная Глубокая Поверхностная Мышечносуставная Болевая Вибрационная Слуховая Вкусовая Обонятельная Температурная Тактильная Давления Проводники поверхностной чувствительности 1 нейрон – спинномозговой ганглий 2 нейрон – задний рог Аксоны вторых нейронов через переднюю серую спайку переходят на противоположную сторону и формируют спиноталамические пути – латеральный (боковой канатик – боль и температура) и передний (передний канатик – тактильная чувствительность). Особенность расположения волокон бокового и переднего канатика: наиболее латерально располагаются волокна от дерматомов ног, медиальнее – от рук. Это закон эксцентрического расположения волокон! Волокна поднимаются вверх и на уровне продолговатого мозга образуют единый спиноталамический путь (спинномозговая петля) – этот путь проходит через все вышележащие отделы мозга до таламуса. 3 нейрон - вентролатеральные ядра таламуса Аксоны от тел третьих нейронов проходят через заднюю ножку внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе (через лучистый венец) и достигают коры в постцентральной извилине. Определенный участок извилины имеет свою проекцию на определенный участок тела. Так, в постцентральной извилине - в верхних отделах извилины представлена - нога, в средних- рука, в нижних – лицо. Сенсорный гомункулус Пенфилда! Проводники глубокой чувствительности 1 нейрон – спинномозговой ганглий Дальше ход волокон глубокой чувствительности отличается от хода волокон поверхностной: аксоны не заходят в задние рога спинного мозга, а направляются сразу в задние канатики, откуда в составе тонкого пучка Голля и клиновидного пучка Бурдаха поднимаются до уровня продолговатого мозга, где располагаются одноименные ядра - ядро Голля и ядро Бурдаха. Клиновидный пучок проводит импульсы от верхней половины туловища (C1-Th4), тонкий – от нижней половины (Th5-S5). 2 нейрон – ядра Голля и Бурдаха Аксоны вторых нейронов почти сразу же на уровне олив совершают перекрест (образуя медиальную петлю, прилегающую к спинномозговой петле) и заканчиваются в таламусе. 3 нейрон – вентролатеральные ядра таламуса Аксоны третьих нейронов проходят через заднюю ножку внутренней капсулы, лучистый венец и заканчиваются в коре постцентральной извилины. ОБОБЩИМ! Рецепторы 1 нейрон 2 нейрон 3 нейрон Кора Поверхностная Свободные нервные окончания, колбы Краузе, тельца Мейснера и тд. Спинномозговой ганглий Задний рог спинного мозга Глубокая Нервно – мышечные, нервно – сухожильные веретена и тд. Вентролатеральные ядра таламуса Постцентральная извилина Вентролатеральные ядра таламуса Постцентральная извилина Спинномозговой ганглий Ядра Голля и Бурдаха в продолговатом мозге Виды нарушения чувствительности Симптом раздражения Симптом выпадения Симптом извращения Боль Гипестезия (редко) Парестезии Анестезия Гиперестезии Типы нарушения чувствительности 1. Периферический тип нарушения –уровень периферической нервной системы Где? Невральный (мононевратический)– определенный нерв Полиневральный Радикулопатия - корешок Ганглий Какая чувствительность выпадает? Все виды (глубокая и поверхностная) в зоне иннервации нерва. См. ниже: на руках – n. radialis, n. ulnaris, n. medianus (правило «УМРУ»); на ногах – n. tibialis, n. fibularis Все виды чувствительности на дистальных отделах – «перчатки и носки» Все виды чувствительности на определенном дерматоме (см.ниже – схема дерматомы) Все виды чувствительности на определенном дерматоме + высыпания герпес Zoster Плексопатия - сплетение Схема “Дерматомы» Все виды чувствительности на уровне определенного сплетения. Правило «УМРУ» Как пользоваться этим правилом? 1. Посмотрите на ладонную поверхность вашей левой кисти - та часть поверхности, которая ближе к мизинцу –«У» (n. ulnaris), та которая ближе к большому мальцу - «М» (n. medianus). Тo есть, при поражении определенного нерва (ulnaris, medianus, radialis) – выпадет чувствительность на определенном участке (эти участки отмечены на рисунке) 2. Такой же алгоритм и на тыльной стороне кисти. 2. Сегментарный тип нарушения – на уровне сегмента Где? Задний рог Какая чувствительность выпадает? Выпадение поверхностной чувствительности в определенном дерматоме Как отличить периферический тип нарушения (корешок) от сегментарного (задний рог)? В обоих случаях чувствительность выпадает в определенном дерматоме, НО в случае периферического типа выпадает вся чувствительность, а в случае сегментарного типа только поверхностная. 3. Проводниковый тип нарушения – на уровне проводника Где? Какая чувствительность выпадает? Латеральные тракты Выпадение На уровне спинного мозга поверхностной и спинного мозга (поверхностная глубокой чувствительность), чувствительности задние столбы ниже уровня спинного мозга поражения при (глубокая полном поражении чувствительность) спинного мозга, при половинном поражении спинного мозга – выпадение поверхностной на противоположной стороне, а глубокой на стороне поражения ниже уровня поражения Проводящие тракты Все виды На уровне продолговатого чувствительности на продолговатог мозга и выше противоположной о мозга и выше стороне ниже уровня поражения Тема: «Двигательные нарушения. Пирамидная система» ПОВТОРИМ! Кортико-спинальный путь (от коры к конечностям) 1 нейрон - верхние 2/3 (руки и ноги) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой) Аксоны первого нейрона проходят через передние 2/3 бедра внутренней капсулы и нижележащие структуры головного мозга до продолговатого мозга. На уровне продолговатого мозга большая часть волокон (80%) переходит на противоположную сторону (перекрест) и в составе боковых канатиков идет к передним рогам. 2 нейрон - мотонейроны передних рогов спинного мозга Кортико-нуклеарный путь (от коры к ядрам черепных нервов) 1 нейрон – нижняя треть (лицо) прецентральной извилины - пирамидные клетки Беца (пятый слой) Аксоны первого нейрона проходят через колено внутренней капсулы и нижележащие структуры мозга до ядер определенных черепных нервов: Средний мозг - 3 и 4 пара; Мост – 5,6, 7 пара; Продолговатый мозг – 9, 10, 11, 12. Перед ядрами черепных нервов волокна совершают перекрест (двойная иннервация) - если выпадает одно из полушарий – второе его подстраховывает! То есть, кортиконуклеарный путь, начавшийся в коре конкретного полушария, заканчивается в ядрах черепных нервов как своей, так и противоположной стороны. ИСКЛЮЧЕНИЯ: ядро подъязычного нерва (12) и нижняя порция ядра лицевого нерва (7), которая иннервирует мышцы нижней половины лица - ЭТИ ЯДРА ПОЛУЧАЮТ ИННЕРВАЦИЮ ТОЛЬКО ПО ПЕРЕКРЕЩЕННЫМ ВОЛОКНАМ ПРОТИВОПОЛОЖНОГО ПОЛУШАРИЯ! 2 нейрон – ядра черепных нервов ОБОЩИМ! Путь Количество нейронов Первый нейрон Второй нейрон Кортико – спинальный эфферентный 2 Кортиконуклеарный эфферентный 2 прецентральная извилина клетки Беца верхние 2/3 двигательные рога сегментов шейного утолщения (верхние конечности) и поясничного утолщения (нижние конечности) прецентральная извилина – клетки Беца нижняя 1/3 ядра черепных нервов Еще одно различие! По правилу Бехтерева перекрест происходит перед вторым нейронов. Таким образом, в кортико-спинальном и кортико-нуклеарном пути второй нейрон находится на разном уровне, а значит и перекрест будет на разном уровне! НАЧНЕМ! Расстройства произвольных движений парез паралич и Неполная утрата произвольных движений, проявляющаяся снижением мышечной силы в пораженных мышцах Полная утрата произвольных движений в тех или иных группах мышц Классификация парезов 1. По степени тяжести Рефлекторный Походка не изменена Пациент не замечает изменений Умеренный Походка страдает Пациент ощущает изменения Глубокий = паралич Пациент не ходит 2. По количеству вовлеченных конечностей Монопарез Поражена одна конечность (одна рука или одна нога) Парапарез Верхний (пора -жены обе руки) Нижний (пора -жены обе ноги) Гемипарез Правосторонний (поражена вся правая половина тела) Левосторонний (поражена вся левая половина) тела) Тетрапарез Поражены все четыре конечности 3. По пораженному нейрону Центральный (спастический) парез Периферический (вялый) парез Поражение первого (центрального нейрона) Поражение второго (периферического нейрона) Клиника: Клиника: Гипертония Гипотония Гиперрефлексия Гипорефлексия Патологические стопные знаки (разгибательные рефлексы- симптом Бабинского) Трофические грубые нарушения Атрофия мышц К периферическому парезу относится невральный периферический парез (парез определенных нервов – ulnaris, radialis , medianus, fubularis, tibialis) Читать в приложении ко второй лекции! Симпотомы поражения спинного мозга Полная поперечная перерезка спинного мозга на различных уровнях (с подробным объяснением!) Уровень C1- C4 до шейного утолщения C5-C8 + Th1 шейное утолщение Тип нарушения чувствительности Выпадение по проводниковому типу, то есть выпадение глубокой и поверхностной чувствительности ниже уровня поражения. Двигательные нарушения Тазовые нарушения Тетрапарез Выше спастический: сакральпервый нейрон ных (центральный) для сегментов рук и для ног еще – не зашел в шейное задержка; утолщение и не отдал второй ниже(периферический) не нейрон для рук, удержапоэтому парез ние будет всех мочи. конечностей и парез спастический. Выпадение проводникового типа Тетрапарез смешанный: вялый парез в руках, спастический в ногах: первый нейрон (центральный) заходит в шейное утолщение и отдает второй Выше сакральных сегментов – задержка; ниже-не удержание мочи. Грудной уровень Выпадение проводникового типа (периферический) нейрон для рук – вялые руки. Но первый нейрон для ног еще не дошел до поясничного сплетения и не отдал второй (периферический нейрон) для ног – спастические ноги. спастический парапарез (ноги): вторые нейроны для рук остались в шейном сплетении. Первый (центральный) нейрон для ног еще не зашел в поясничное сплетение и не отдал второй (периферический) нейрон) – спастические ноги. Выше сакральных сегментов – задержка; ниже-не удержание мочи. L2- S1 Выпадение пояснич- проводниконо-крест- вого типа цовое утолщение Вялый парапарез (ноги): первый нейрон для ног заходит в поясничное утолщение и отдает второй (периферический) нейрон для ног – вялые ноги. Выше сакральных сегментов – задержка; ниже-не удержание. Половинчатая перерезка мозга (с. Броун-Секара) Уровень C1-C4 до уровня шейного утолщения Тип нарушения чувствительности Проводниковый тип. C5-C8+ Th1 Проводниковый тип. шейное утолщение Двигательные нарушения Спастический гемипарез на стороне поражения (левосторонний или правосторонний спастический гемипарез) Смешанный гемипарез на стороне поражения (то есть левосторонний или правосторонний смешанный Грудной отдел Проводниковый тип. L2-S1 пояснично-крестцовое утолщение Проводниковый тип. гемипарез): вялая рука, спастическая нога. Спастический монопарез (нога) на стороне поражения. Вялый монопарез (нога) на стороне поражения. Тема: «Двигательные нарушения. Экстрапирамимидная система. Подкорковые синдромы. Мозжечковая атаксия и другие виды атаксий» ПОВТОРИМ! Экстрапирамидная система Паллидарная система Латеральные и медиальные сегменты бледного шара Черное вещество Красное ядро Субталамическое ядро (ядро Льюиса) Стриарная система Хвостатое ядро Скорлупа Функция экстрамипамидной системы Непроизвольная регуляция и координация движений; Поддержание и перераспределение мышечного тонуса во время движений; Поддержание позы; Поддержание сегментарного аппарата в готовности к действию; Двигательные проявления эмоций; Обеспечение плавности движений. Связи стриапаллидарной системы От хвостатого ядра и скорлупы аксоны направляются к бледному шару, черной субстанции и красному ядру. Взаимодействие хвостатого ядра и черной субстанции основано на прямых и обратных связях: стимуляция хвостатого ядра усиливает активность нейронов черной субстанции, а стимуляция черной субстанции приводит к увеличению содержания дофамина в хвостатом ядре, что возбуждает его. При недостатке дофамина в хвостатом ядре (дисфункция черной субстанции) бледный шар растормаживается и активируются двигательные системы ствола и спинного мозга, в результате чего возникает ригидность мышц. Основная часть аксонов хвостатого ядра и скорлупы идет к бледному шару и оказывает на него тормозящее действие. От бледного шара сигналы направляются по двум направлениям: К красному ядру и черной субстанции К таламусу и гипоталамусу От таламуса сигналы направляются к хвостатому ядру, скорлупе (возбуждающие синусы) и к коре. Кора, в свою очередь, оказывает топически локализованные влияния на все структуры стриопаллидарной системы. Нейроны стриопаллидарной системы также получают импульсы от ствола мозга и имеют функциональные связи с мозжечком и мотонейронами спинного мозга. Таким образом, в стриопаллидарной системе выделяются два связанных между собой круга прямых и обратных связей: Стриопаллидарно-таламо-кортикальный круг Стриопаллидарно-мезэнцефальный круг. ОБОБЩИМ! 1 – скорлупа; 2 – хвостатое ядро; 3 – бледный шар; 4 – таламус; 5 – гипоталамус; 6 – черная субстанция; 7 – красное ядро; 8 – ретикулярная формация. НАЧНЕМ! Симптомы поражения экстрапирамидной системы Экстрапирамидные поражения складываются из: Двигательная активность (гипокинезия или гиперкинезия); Мышечный тонус (гипотонус или гипертонус). Отсюда выделяют: Гипокинетическийгипертонический Гиперкинетическийгипотонический (С. Паркинсона) (Гиперкинезы) Это два экстрапирамидных синдрома, возникающие при поражении базальных ганглиев Третий экстрапирамидный синдром возникает при поражении мозжечка – мозжечковая атаксия Синдром Паркинсона Шаркающая походка. Трудно начать ходьбу и трудно остановиться; Поза просителя; Ахейрокинез (руки не участвуют в содружественном движении); Амимичное лицо; Монотонная «затухающая» речь; Микрография; Неустойчивость (ретро-, про-, латеропульсия); Мелко амплитудный тремор покоя. При целенаправленном движении тремор уменьшается. Симптом «счета монет» или симптом «катания пилюль» - ритмический тремор покоя, при котором пальцы совершают движения как при раскатывании пилюль; Пластический гипертонус (синдром зубчатого колеса), ригидность мышц. *Симптом зубчатого колеса (при Паркинсонизме) – прерывистость и ступенчатость движений, например, при попытке разогнуть руку в локтевом суставе. Симптом складного (перочинного) ножа (при центральном параличе) – ощущение сопротивления при попытке согнуть руку больного в локтевом суставе, причем после преодоления начального сопротивления конечность сгибается свободно. Гиперкинез - насильственные движения Тремор – дрожание Тремор покоя и тремор движения; Тремор мелко амплитудный и крупно амплитудный Хорея – беспорядочные быстрые аритмичные сокращения Крупно амплитудные движения в проксимальных отделах («припрыгивающая походка»); Сокращения мышц лица – гримасничанье (моторные тики) Атетоз – медленные «червеобразные сокращения» Мелко амплитудные «червеобразные движения» дистальных отделов; Атетоз туловища – «скручивающие» движение торсионная дистония. Хорея. Сверху – сокращение мышц лица (гримасничанье), снизу – сокращение проксимальных отделов конечностей («припрыгивающая» походка). Мозжечковая атаксия Статическая атаксия – при поражении червя мозжечка – атаксия туловища Проверяется позой Ромберга – больной шатается и с открытыми глазами и с закрытыми (vs сенситивная заднестолбовая – больной НЕ шатается с открытыми глазами). Динамическая атаксия– при поражении полушарий мозжечка – атаксия конечностей Проверяется пальце-носовой пробой – наблюдается тремор движения, то есть увеличение интенции при целенаправленном движении (при приближении пальца к кончику носа). Клиника мозжечковой атаксии: Пьяная походка; Скандированная речь; Макрография; Гипотонус; Нистагм (подергивание глазных яблок в крайних отведениях). В отличие от коры больших полушарий, где симптомы атаксии будут наблюдаться противоположно стороне поражения, при атаксии мозжечка наблюдаются гомолатеральные симптомы – то есть на стороне поражения. Виды атаксий (4 вида атаксий) Сенситивная (заднестолбовая) атаксия При поражении задних столбов спинного мозга - появление «штампующей походки» или степажа в результате нарушения мышечно-суставного чувства; - усиление симптоматики при отсутствии зрительного контроля (в позе Ромберга с закрытыми глазами – усиление шаткости, с открытыми- шаткости нет). Мозжечковая (статическая и динамическая) атаксия При поражении мозжечка и его путей - в позе Ромберга (и с закрытыми и с открытыми глазами) шаткость и отклонение в сторону поражения; - «мозжечковая» или «пьяная походка»; - нистагм (горизонтальный); - скандированная речь; - интенционный тремор (тремор движения); - мышечная гипотония; - макрография. Вестибулярная атаксия При поражении вестибулярного аппарата и ядер 8 пары ЧМН - появление системного головокружения; - спонтанный нистагм (горизонтальный или горизонтально – ротаторный); - тошнота, рвота; - усиление симптоматики при резких движениях головы; - нарушение слуха. Корковая атаксия При поражении лобной, затылочной, височной и теменной доли - в позе Ромберга шаткость и отклонение в сторону противоположную очагу; - неустойчивость при ходьбе с отклонением в противоположную сторону от очага; - далее симптоматика различная, в зависимости от пораженной доли (например, при поражении лобной доли – нарушение психики, при поражении височной доли – нарушение обоняния, при поражении височно-затылочной доли гомонимная гемианопсия, слуховые и обонятельные галлюцинации и тд.). Тема: «Черепные нервы. Симптомы поражения» (1,2,3,4,6 пары) 1 и 2 нерв (обонятельный и зрительный) являются выростами мозга и не относятся к периферической нервной системе. Остальные черепные нервы являются элементами периферической нервной системы. ПОВТРИМ! Расположения черепных нервов Средний мозг 3,4 Мост 5,6,7,8 Продолговатый мозг 9,10,11,12 I пара – обонятельный нерв (чувст.) II пара – зрительный нерв (чувст.) III пара – глазодвигательный нерв (смеш.) IV пара – блоковый нерв (двиг.) V пара – тройничный нерв (смеш.) VI пара – отводящий нерв (двиг.) VII пара – лицевой нерв (смеш.) VIII пара – преддверноулитковый нерв (чувст.) IX пара – языкоглоточный X пара – блуждающий нерв (смеш.) XI пара – добавочный нерв (двиг.) XII пара – подъязычный нерв (двиг.) НАЧНЕМ! Обонятельный анализатор Обонятельный анализатор: 1 — обонятельная область (I), 2 — обонятельные нити, 3 — обонятельная луковица (II), 4 — обонятельный тракт, 5 — обонятельный треугольник (III), 6 — крючок (кора), 7 — парагиппокампальная извилина (кора), 8 — переднее продырявленное вещество (III), 9 — ядра (прозрачной) перегородки (III). Тела первых нейронов располагаются в слизистой оболочке носа в области верхних носовых раковин и носовой перегородки. Окончания дендритов данных нейронов выполняют роль рецепторов, а их аксоны группируются в 15-20 обонятельных нервов. Эти нервы через решетчатую пластинку проходят в полость черепа и достигают обонятельных луковиц, в которых располагаются тела вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов совершают перекрест (только медиальные волокна) и после перекреста аксоны формируются в обонятельные тракты. Тела 3-х нейронов (первичные подкорковые центры) лежат в: 1) обонятельном треугольнике 2) переднем продырявленном веществе 3) прозрачной перегородке От тел 3-х нейронов волокна разделяются на короткий, средний и длинный пути (от 3 нейрона до коры) От переднего продырявленного вещества сразу в крючок (кора) – короткий путь От ядер прозрачной перегородки через свод в корковый конец – средний путь От обонятельного треугольника над мозолистым телом в короковый конец – длинный путь Корковый конец обонятельного анализатора расположен в коре крючка (uncus) и парагиппокампальной извилины. Симптомы поражения обонятельного анализатора Симптомы поражения зависят от уровня поражения проводящего пути обонятельного нерва. Наибольшее значение отводится односторонней гипосмии и аносмии. Это связано с тем, что двусторонняя гипосмия и аносмия обусловлены острым или хроническим ринитом (поражение рецепторов - то есть, 1го нейрона). Одностороннее выпадение или снижение обоняния является результатом поражения обонятельного нерва (например, в результате травмы при переломе решетчатой кости – поражение правого обонятельного нерва – будет правосторонняя аносмия). Если в анамнезе нет ни травм, ни ЛОР-инфекций – ищите поражение на уровне 2 нейрона (в передней черепной ямке – базальные отделы лобной доли) – будет также аносмия на стороне поражения. При поражении коркового конца обонятельного анализатора – как правило, мы видим ТОЛЬКО СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ! обонятельные галлюцинации Зрительный анализатор 1 нейрон биполярные клетки 2 нейрон ганглиозные клетки все два нейрона в сетчатке! Отростки ганглиозных клеток образуют зрительный нерв, который через canalis opticus заходит в полость черепа медиальные волокна перекрещиваются (волокна, которые несут изображение от латеральных полей) образуется tractus opticus *латеральное поле глазного яблока – половина, находящаяся около виска (темпорально) медиальное поле глазного яблока – половина, находящаяся около носа (назально) 3 нейрон – верхние холмики среднего мозга (подкорковый центр зрения), латеральные коленчатые тела, подушки таламуса Через заднее бедро внутренней капсулы волокна идут в корковый конец – шпорную борозду Синдромы поражения зрительного анализатора Уровень поражения Сетчатка/нерв Хиазма Глубинные структуры (зрительный тракт, таламус, внутренняя капсула, лучистый венец) до коры Кора Симптом Амавроз на тот же глаз Выпадение латеральных полей – битемпоральная гемианопсия (при поражении перекрещенных волокон – чаще), биназальная гемианопсия (при поражении не перекрещенных волокон – реже) Гомонимная гемианопсия Например, если поврежден левый тракт – выпадают правые половины с обоих глаз, если поврежден левый тракт – выпадают правые половины (то есть выпадают одноименные половины, поэтому ГОМОнимная гемианопсия) Также, гомонимная гемианопсия Если повреждена левая шпорная борозда– выпадают правые половины с обоих глаз, и наоборот. Выпадение квадрантов - при поражении глубинных отделов височной доли – гомонимная гемианопсия с выпадением верхних квадрантов (если поражен правый висок – выпадают верхние левые квадранты) - при поражении глубинных отделов теменной доли – гомонимная гемианопсия с выпадением нижних квадрантов (если поражено правое темя – выпадают нижние левые квадранты) битемпоральная гемианопсия (пропал висок) биназальная гемианопсия (пропал нос) гомонимная гемианопсия Как понять – повреждения зрительного анализатора возникло на уровне коры или ниже? Ведь в обоих случаях, мы будем видеть гомонимную гемианопсию. Ответ: При поражении коры, пациент не осознает, что у него выпали поля зрения, то есть гомонимная гемианопсия будет не осознанной! Симптомы раздражения шпорной борозды – простые зрительные галлюцинации Черепные нервы, отвечающие за глазодвигательную функцию (3,4 и 6 пара) ЧН Глазодвигательный нерв (3 пара) Пораженная мышца Верхняя, медиальная и нижняя прямая мышца, нижняя косая мышца, мышца, поднимающая верхнее веко Блоковый нерв (4 пара) Верхняя косая мышца Отводящий нерв (6 пара) Латеральная прямая мышца Симптомы поражения -Страбизм кнаружи – расходящееся косоглазие -Расширение зрачка – мидриаз -Птоз -Диплотия во все стороны, кроме кнаружи -Страбизм заметить сложно НО! -Диплопия книзу (трудно читать и идти по лестнице, так как при взгляде вниз возникает двоение) -Страбизм внутрь сходящееся косоглазие -Диплопия кнаружи Расходящееся косоглазие – поражение 3 пары Сходящееся косоглазие – поражение 6 пары Симптом верхней глазничной щели Симптом, возникающий вследствие поражения III , IV , VI пар черепномозговых нервов, глазного нерва (1 ветви тройничного нерва), проходящих через верхнюю глазничную щель. Клиника: - Офтальмопарез - Птоз - Мидриаз - Гипестезия в надбровной области на стороне поражения Тема: «Черепные нервы. Синдромы поражения» (5, 7, 8, 9, 10, 11, 12 пары) Тройничный нерв (5 пара) - смешанный - ядра лежат на уровне моста Состоит из чувствительных и двигательных нервных волокон, которые образуют 3 ветви: 1. Глазной нерв по функции чувствительный (выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель). При поражении этого нерва возникает нарушение чувствительности в области • слёзной железы • глазного яблока • кожи верхнего века и лба • слизистой носа 2. Верхнечелюстной нерв по функции чувствительный. (выходит из полости черепа через круглое отверстие). При поражении этого нерва возникает нарушение чувствительности в области • зубов и дёсен верхней челюсти • кожи нижнего века, верхней губы • кожи височной области • слизистой полости носа, твёрдого, мягкого нёба, глотки 3. Нижнечелюстной нерв по функции смешанный. (выходит из полости черепа через овальное отверстие). При поражении чувствительных волокон нарушается чувствительность в области • слизистой щеки • кожи ушной раковины и наружного слухового прохода • барабанной перепонки • нижней челюсти • нижней губу • зубов нижней челюсти 1 - зона иннервации глазного нерва 2 - зона иннервации верхнечелюстного нерва 3 - зона иннервации нижнечелюстного нерва Клиника поражения 5 нерва Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством поверхностной чувствительности по сегментарному типу (в зонах Зельдера) при сохранении глубокой (чувство давления) вибрации. Если поражаются каудальные отделы ядра, возникает анестезия на боковой поверхности лица, проходящей ото лба к ушной раковине и подбородку, а при поражении орального отдела полоса анестезии захватывает участок лица, расположенный вблизи средней линии (лоб, нос, губы). Синим показаны зоны иннервации ветвей тройничного нерва, оранжевым – зоны Зельдера (ядерное поражение) При поражении корешка тройничного нерва (на участке от выхода из моста до полулунного узла) возникает нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (периферический тип поражения). Сходная симптоматика наблюдается и при поражении полулунного узла, при этом могут появляться герпетические высыпания. Вовлечение в патологический процесс отдельных ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Если страдает I ветвь, помимо расстройства чувствительнеости в зоне ее иннервации, выпадают конъюнктивальный, корнеальный и надбровный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс. Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровождается интенсивными пароксизмальными болями в соответствующей зоне иннервации (невралгия тройничного нерва). На коже лица, слизистых оболочках носовой и ротовой полостей выявляются пусковые (триггерные) точки, прикосновение к которым вызывает болевой разряд. Пальпация точек выхода нерва на поверхность лица болезненна. Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, отклонение нижней челюсти при открывании рта в сторону слабых мышц. При двустороннем поражении отвисает нижняя челюсть. При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы настолько напряжены, что разжать челюсти невозможно. Тризм может возникать при раздражении центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Вследствие двусторонней корковой иннервации двигательных ядер тройничного нерва при одностороннем поражении центральных нейронов нарушения жевания не возникает. Лицевой нерв (7 пары) - смешанный нерв - ядра лежат на уровне моста Поражение лицевого нерва (паралич Белла) Корешок лицевого нерва выходит из мостомозжечкового угла и попадает в пирамиду височной кости. В фолопиевом канале лицевой нерв идет до отверстия через которое покидает полость черепа (шилососцевидное отверстие) и проходя через околоушную железу выходит на лицо в виде гусиной лапки. Клиника поражения 7 нерва Клиника поражения лицевого нерва отличается в зависимости от уровня поражения. При ущемлении при входе в фоллопиев канал страдают все три нерва, а именно • лицевой нерв периферический парез полная асимметрия лица на стороне поражения разглаживаются складки на лбу, носогубная складка, опущен уголок рта, «открытый глаз»лагофтальм • промежуточный нерв — нарушение вкуса на передних 2/3 языка (кисло-сладкое) • большой каменистый нерв нарушение слезотечения сухой глаз При ущемлении на выходе из шилососцевидного отверстия (дистальное поражение) Промежуточный нерв и большой каменистый уже покинули полость черепа, поэтому будет наблюдаться: • слезотечение • нарушение вкуса не будет • периферический парез мимической мускулатуры остается (полная асимметрия лица на стороне поражения) Периферический парез лицевого нерва VS Центральный парез Периферический парез возникает при поражении ядра или корешка лицевого нерва (то есть самого лицевого нерва). Мы увидим полную асимметрию лица на стороне поражения Центральный парез возникает при поражении кортиконуклеарных связей. Мы увидим парез только нижней части мимеческой мускулатуры контрлатерально. Преддверно-улитковый нерв (8 пара) - чувствительный нерв - ядра на уровне моста Чувствительный нерв, образован чувствительными волокнами, идущими от органа слуха и равновесия. Состоит из 2-х частей • преддверной - проводит импульсы от органа равновесия • улитковой, которые различны по своим функциям - проводит импульсы от органа слуха, находящегося в улитке. Клиника поражения 8 нерва гипо/акузия, головокружение, тошнота. Синдром мостомозжечкового угла Синдром мостомозжечкового угла (синдром боковой цистерны моста) представляет собой сочетанное поражение лицевого (VII), преддверно-улиткового (VIII), тройничного (V) нервов с ипсилатеральными мозжечковыми симптомами, редко контралатеральной пирамидной недостаточностью. Данный синдром чаще всего наблюдается при невриномах VIII нерва, менингиомах, кистозно-слипчивом арахноидите боковой цистерны моста, всевдоопухоли (паразит, абсцесс) Клиника: • нарушения слуха • вестибулярные расстройства в виде несистемного головокружения, часто в сочетании с ипсилатеральным нистагмом и вестибулярной атаксией; • периферический парез мимической мускулатуры лица; • расстройства всех видов чувствительности на лице соответственно иннервации тройничного нерва или преимущественно одной из ее ветвей; • мозжечковые расстройства в виде динамической атаксии Языкоглоточный нерв (9 пара) - смешанный нерв - ядра находятся на уровне продолговатого мозга - отверстие для 9, 10 и 11 пары – яремное отверстие Содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические нервные волокна. Чувствительные волокна: - вкусовые и чувствительные ощущения задней трети языка Двигательные волокна: - шилоглоточная мышца, поднимающая верхнюю часть глотки при глотании Парасимпатические волокна: - Околоушная железа Клиника поражения 9 пары При поражении языкоглоточного нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки; нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы. Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению ложных вкусовых ощущений (парагевзия). Блуждающий нерв (10 пара) - смешанный нерв - ядра находятся на уровне продолговатого мозга - отверстие для 9, 10 и 11 пары – яремное отверстие Имеет в своём составе чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Чувствительные волокна блуждающего нерва разветвляются во внутренних органах, где имеются чувствительные нервные окончания (одна из чувствительных ветвей заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет роль в регуляции кровяного давления). Двигательные волокна иннервируют мышцы глотки, мягкого нёба и гортани. Парасимпатические волокна блуждающего нерва иннервируют органы шеи, грудной и брюшной полостей. Импульсы, идущие по этим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику кишечника. К симптомам поражения блуждающего нерва относится расстройство деятельности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва – замедление пульса (брадикардия). Следует отметить, что при одностороннем поражении блуждающего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно. Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к критическим расстройствам дыхания и сердечной деятельности. Если в процесс вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и надгортаника. Добавочный нерв (11 пара) - двигательный нерв - имеет 2 ядра: в продолговатом мозге и в спинном мозге - нерв выходит из полости черепа вместе с языкоглоточным и блуждающим нервами через яремное отверстие и иннервирует грудиноключичнососцевидную и трапециевидную мышцы Клиника поражения 11 пары Поворот головы в здоровую сторону резко ограничен, поднимание плеч (пожимание ими) затруднено. Кроме того, наблюдается атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. При двустороннем поражении добавочного нерва голова запрокинута голова. Синдром ягулярного отверстия Поражение 9, 10 и 11 пары ЧН. Клиника: - дисфагия - дисфония - нарушение поворота головы и поднятия плеч Подъязычный нерв (12 пара) - двигательный нерв - ядро расположено в продолговатом мозге - отверстие для 12 пары – канал подъязычного нерыв Подъязычный нерв иннервирует мускулатуру языка и частично мышцы шеи Клиника поражения 12 пары При поражении ядра или волокон, из него исходящих, возникает периферический паралич или парез соответствующей половины языка. Тонус и трофика мышц снижаются, поверхность языка становится неровной, морщинистой. Если страдают клетки ядра, появляются фибриллярные подергивания. В связи с тем что мышечные волокна обеих половин языка в значительной мере переплетаются, при одностороннем поражении нерва функция языка страдает незначительно. При высовывании языка он отклоняется в сторону пораженной мышцы вследствие того, что подбородочно-язычная мышца здоровой стороны выталкивает язык вперед и медиально. При двустороннем поражении подъязычного нерва развивается паралич языка (глоссоплегия). При этом язык неподвижен, речь неотчетливая (дизартрия). Затрудняется формирование и передвижение пищевою комка, что нарушает процесс приема пищи. Очень важно дифференцировать центральный паралич мышц языка от периферического! Центральный паралич мышц языка возникает при поражении корково-ядерного пути. При центральном параличе язык отклоняется в сторону, противоположную очагу поражения. Обычно при этом имеется парез (паралич) мышц конечностей, также противоположный очагу поражения. При периферическом параличе поражается ядро или корешок (сам нерв) и язык отклоняется в сторону очага поражения, имеются атрофия мышц половины языка и фибриллярные подергивания в случае ядерного поражения Бульбарный синдром Поражение бульбарной группы ЧН (9,10,12 пары) по периферическому типу - Дисфагия (нарушается акт глотания) - Дисфония (голос становится гнусавым, глухим и хриплым) - Дизартрия (невнятная речь) Возникает атрофия мышц языка, можно наблюдать фасцикулярные подергивания в языке Бульбарный синдром VS псевдобульбарный синдром Бульбарный синдром - периферический парез (поражение ядра и корешка) Псевдобульбарный синдром - центральный парез (поражение кортико-нуклеарных связей) и возникает только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, Х и XII пар черепных нервов. Кроме дисфагии, дизартрии, выражены рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной, хоботковый, ладонноподбородочный, а также насильственные плач и смех. Тема: «Высшие мозговые функции и их классификация и нарушения. Функциональная асимметрия полушарий головного мозга. Проводниковые волокна головного мозга» ПОВТОРИМ! Функции долей головного мозга Доля Лобная Теменная доля Функция Произвольные движения (передняя центральная извилина); Симптомы поражения Центральные параличи и парезы на противоположной стороне. Речь (нижняя лобная извилина – моторный центр речи – центр Брока); Невозможность говорения моторная афазия. Психическая деятельность (сложные формы поведения, мышление). «Лобная психика» (в конце таблицы – подробнее). Анализ сигналов от рецепторов поверхностной и глубокой чувствительности; Контроль сложных видов чувствительности; Аутотопагнозия (неузнавание частей собственного тела), анозогнозия (неосознавание своего дефекта), нарушение стереогноза (сложности в узнавании предметов на ощупь). Центр праксиса (целенаправленных движений) Потеря способности производить целенаправленные движения при отсутствии паралича – апраксия. Височная доля Затылочная доля Корковые отделы слухового, обонятельного и вкусового анализатора; Нарушение работы этих анализаторов (при одностороннем поражении – нарушения почти незаметны). Речь (центр понимания речи – центр Вернике) Сложности в понимании речи на слух - сенсорная афазия. Восприятие и анализ зрительной информации Выпадение отдельных полей зрения - гомонимная гемианопсия (при поражении первичной зрительной коры). Неузнавание знакомых предметов по их зрительным образам - зрительная агнозия (при поражении вторичной зрительной коры). Непонимание письменной речи – оптическая алексия. Нарушение счета акалькулия (стык височной, затылочной и теменной доли). *Лобная психика При поражении базальной поверхности – эйфория, гиперсекуальность, потеря критики, болтливость, недооценка тяжести своего состояния, ослабление памяти и внимания (синдром психомоторной расторможенности). При поражении конвексительной поверхности – депрессия, безволие, пассивность (апатико – абулический синдром). Симптомы раздражения При раздражении лобной доли может наблюдаться припадок, начинающийся с судорожного поворота головы и глаз в противоположную от очага сторону с дальнейшей генерализацией. Могут быть джексоновские моторные припадки – судороги в противоположной от очага половине тела или в одной конечности (зависит от локации поражения в прецентральной извилине – Гомункулус Пенфилда). При раздражении височной доли – припадок, которому предшествует аура (обонятельная, слуховая или вкусовая). При раздражении теменной доли – припадок, начинающийся с парестезии в противоположной стороне тела с дальнейшими судорогами в мускулатуре противоположной стороны тела или вторично генерализованным судорожным припадком. Могут быть джексоновские сенсорные припадки – парастезии в противоположной от очага половине тела или в одной конечности (зависит от локации поражения в постцентральной извилине – Гомункулус Пенфилда). При раздражении затылочной доли наблюдаются припадки, которым предшествует зрительная аура (зрительные образы), за которыми часто следуют повороты головы и глаз в противоположную сторону и общий судорожный припадок. Высшие мозговые VS Высшие психические функции Гнозис (процесс узнавания, опознавания) Мышление Речь Праксис (способность к выполнению целенаправленных движения, возможность построить определенный план и порядок действий) Внимание Память Интеллект Нарушение высших мозговых функций Афазия - корковое нарушение речи (для правшей в левом полушарии) Афазия Виды Моторная Больной теряет способность говорить, при сохраненной способности понимать речь. Сенсорная Больной теряет способность понимать речь, сохраняя разговорную функцию (задание: дотронуться правой рукой левого уха). Локализация Задние отделы нижней лобной извилины (центр Брока). Амнестическая Больной забывает имена существительные, при полном понимании речи. Задние отделы нижней височной извилины. Задние отделы верхней височной извилины (центр Вернике). Например, если больному показать ручку, он скажет: «Это то, чем пишут». Семантическая Невозможность воспринимать смысл некоторых сложных словосочетаний – например, «брат отца и отец брата – один и тот же человек? » или «Коля выше Саши, но ниже Пети, кто из мальчиков самый высокий?» Задний стык (стык височной, теменной и затылочной доли). Праксис – нарушение целенаправленных действий Апраксия Виды Моторная (самая грубая) Больной не может выполнить простые действия (застегнуть пуговицу) ни по словесной инструкции, ни по подражанию (повторяя действие за другим человеком). Идеамоторная Больной не может выполнить более многоступенчатое задание (закурить сигарету) по словесной инструкции слов, но может выполнить его по подражанию (т. е. повторяя за другим человеком). Конструктивная Невозможность из частей сложить целое (задание: из палочек сложить квадрат, нарисовать квадрат в круге). Локализация Заднелобная премоторная зона лобной коры. Теменная доля – надкраевая извилина. Теменная доля – угловая извилина (задний стык). Агнозия – нарушение узнавания Агнозия Виды Зрительная Больной не узнает предметы и изображения при сохранении достаточной остроты зрения. Если показать зрительному агностику предмет, он потянется к нему рукой (так как больному нужно подключить тактильную чувствительность для опознания предмета). Акустическая (слуховая) У больного нарушается возможность различать звуки (задание: бросить монету или включить кран и спросить больного, что это за звук). Сенсорные (теменные) Астереогноз - нарушение распознавание предметов тактильно (больной с закрытыми глазами не может на ощупь определить предмет – ОЩУПЫВАНИЕ КАЖДОЙ РУКОЙ, так как если больной не определяет предмет правой рукой – поражение левой теменной долей и наоборот, то есть контрлатеральное поражение). Анозогнозия – игнорирование собственных дефектов (например, паралича конечностей). Локализация Кора затылочной доли (вторичная зрительная кора). Кора височной доли. Кора теменной доли преимущественно правого полушария. Аутотопагнозия – расстройство способности узнавать собственные части тела (больной испытывает сложность при просьбе указать на руку, лицо и тд.). Обонятельная Кора височной доли. Нарушение восприятия запахов (например, невозможность отличить хвойный запах от цветочного). Вкусовая Кора височной доли. Нарушение восприятия вкуса. Функциональная асимметрия полушарий головного мозга В левом полушарии сконцентрированы механизмы абстрактного, а в правом – конкретно-образного мышления. Левое полушарие Обработка вербальной информации: Левое полушарие отвечает за языковые способности. Это полушарие контролирует речь, а также запоминает факты, даты, имена и их написания. Аналитическое мышление: Левое полушарие отвечает за логику и анализ. Именно оно анализирует все факты. Числа и математические Правое полушарие Обработка невербальной информации: Правое полушарие специализируется на обработке информации, которая выражается не в словах, а в символах и образах. Воображение: Правое полушарие дает нам возможность мечтать и фантазировать, сочинять различные истории. Правое символы распознаются левым полушарием. полушарие отвечает также за способности к музыке и изобразительному искусству. Последовательная Параллельная обработка обработка информации: информации: Информация обрабатывается Правое полушарие может левым полушарием одновременно обрабатывать последовательно по этапам. много разнообразной информации – оно рассматривает ситуацию в целом, не применяя анализа. НАПОСЛЕДОК ПОВТОРИМ! Проводящие пути головного мозга Проекционные волокна Восходящие – связывают спинной мозг с головным, также ядра ствола с базальными ядрами и корой, нисходящие – идут в обратном направлении. Ассоциативные волокна Соединяют между собой группы нейронов, расположенные в одном полушарии. Короткие – соединяют близлежащие участки серого вещества и располагаются, как правило, в пределах одной доли, длинные – соединяют между собой участки серого вещества, расположенные на значительном расстоянии друг от друга, обычно в различных долях. Комиссуральные волокна Связывают аналогичные центры серого вещества правого и левого полушария, образуя мозолистое тело, спайку свода и переднюю спайку. 1 – ассоциативные нервные волокна; 2 – комиссуральные нервные волокна; 3 – проекционные нервные волокна. Тема: «Вегетативная нервная система. Надсегментарные и сегментарные уровни ВНС. Синдромы поражения ВНС» ПОВТОРИМ! Нервная система Центральная Периферическая Головной и спинной мозг. Корешки, узлы, нервы, сплетения. Нервная система Соматическая Восприятие раздражений и осуществление двигательных реакций организма с участием скелетных мышц. Вегетативная Иннервация всех внутренних органов, включая сердечнососудистую систему, органы дыхания, пищеварения, выделения, половые органы, регулирует обменные процессы, рост и размножение). Вегетативная система Симпатическая Система борьбы и бегства. Симпатический отдел Парасимпатическая Система отдыха и усвоения. Парасимпатический отдел Повышает частоты и силу Уменьшает частоты и сердечных сокращений. силу сердечных сокращений. Повышает артериальное Снижает артериальное давление. давление. Повышает уровень Снижает уровень глюкозы глюкозы в крови. в крови. Угнетает перистальтику Усиливает перистальтику кишечника и работу кишечника и стимулирует пищеварительных желез работу пищеварительных (в том числе и слюнных), желез (в том числе и сокращает слюнных), расслабляет гладкомышечные гладкомышечные сфинктеры. сфинктеры. Угнетает перистальтику Усиливает перистальтику мочеточников и мочеточников, сокращает сфинктер расслабляет сфинктер мочевого пузыря. мочевого пузыря. Расширяет бронхи и Сужает бронхи и бронхиолы, усиливает бронхиолы, уменьшает вентиляцию легких. вентиляцию легких. Расширяет зрачки. Сужает зрачки. В неврологии принято делить ВНС на надсегментарный и сегментарный уровни. К надсегментарному отделу относится лимбикоретикулярный комплекс, состоящий преимущественно из гипоталамуса, РФ и некоторых структур лимбической системы. Надсегментарный уровень общий для симпатической и парасимпатической нервных систем. Сегментарная часть симпатической и сегментарная часть парасимпатической систем различаются. В симпатическом и парасимпатическом отделах есть центральная и периферическая части. Центральная часть симпатической нервной системы – Боковые рога C8-L1. Периферическая часть симпатической нервной системы – преганглионарный волокна, симпатический ствол, постганглионарные волокна. Центральная часть парасимпатической нервной системы –сакральные сегменты, парасимпатические ядра 3-й пары (глазодвигательный нерв), 7-ой пары (лицевой нерв), 9-ой пары (языкоглоточный нерв) и 10ой пары (блуждающий нерв). Периферическая часть парасимпатической нервной системы – интрамуральные сплетения. Хочется немного остановиться на эфферентном симпатическом пути. Он начинается с надсегментарного отдела, а именно с задней области гипоталамуса. Далее аксоны спускаются, проходя все отделы ствола (средний мозг, мост, продолговатый мозг) и переключаются на боковых рогах сегментов С8-L1. Далее из боковых рогов вместе с передними корешками выходят миелинизированные преганглионарные волокна, которые переключаются в парных паравертебральных структурах – в симпатических стволах, которые лежат на боковых поверхностях позвонков. Симпатический стол состоит 3-х шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых и 1-го копчикового узлов. Из симпатического ствола выходят не миелинизированные постганглионарные волокна. Эти волокна в дальнейшем будут идти в составе периферических нервов. Единичные преганглионарые волокна пройдут транзитом через синаптический ствол, не переключаясь в нем, и будут формировать сплетения. Глаз Слезная железа Слюнная железа Глаз Потовые железы Слюнные железы Центральный отдел парасимпатики + интрамуральные узлы (периферический отдел) = Сердце Легкие ЖКТ (прокс. отдел) Сердце Легкие Надпочечники Парасимпатическая НС ЖКТ ЖКТ (дист.отдел) Моч.пузырь Пол.органы Моч.пузырь Пол.органы Постганглионарные волокна Ядра 3,7,9,10 пар ЧН Симпатический ствол Боковые рога S2-S4 Преганглионарные волокна Периферический отдел симпатики Боковые рога С8-L1 Центральный отдел симпатики Симпатическая НС Узлы симпатического ствола: Шейные узлы (3) Иннервация глотки, гортани, щитовидной железы, сердца. Звездчатый узел (третий шейный) – иннервация кожи верхних конечностей, формирование сердечного аортального сплетения. Из звездчатого узла также выходит позвоночный нерв, образующий сплетение позвоночной артерии. Грудные узлы(12) Верхние грудные узлы (1-6): иннервация органов грудной клетки: сердце, перикард, трахея, легкие. Нижние грудные узлы (7-12): иннервируют органы брюшной полости и из них формируется большой и малый чревные нервы формирование солнечного сплетения. Поясничные узлы(5) Верхние поясничные узлы участвуют в формировании солнечного сплетения (так же, как и нижние грудные). Также поясничные узлы иннервируют кожу нижних конечностей (в то время как третий шейный – кожа верхних конечностей). Крестцовые узлы(4) Иннервируют органы малого таза. Сплетения Солнечное сплетение Формируется из малого и большого чревных нервов, концевых веточек вагуса, 1-го и 2-го поясничных узлов. Иннервирует: диафрагму, надпочечники, почки, поджелудочную железу. Верхнее и нижнее брыжеечное сплетение Иннерирует: верхнее сплетение – желудок, поджелудочная железа, тонкий кишечник, участок толстого кишечника. Нижнее сплетение – часть толстого кишечника, прямая кишка. Верхнее и нижнее гипогастральное сплетение Иннервирует: верхнее сплетение – мочеточник, сигмовидная и слепая кишка. Нижнее сплетение – мочевой пузырь, матка, прямая кишка. Еще раз! Надсегментарный уровень Симпатический отдел лимбико-ретикулярный комплекс Парасимпатический отдел лимбико-ретикулярный комплекс Сегментарный уровень Центральный отдел Периферический отдел Медиатор Симпатический отдел Только спинальный уровень: Ядра в боковых рогах спинного мозга с 8-го шейного позвонка до 1го поясничного. Преганглионарный волокна, парный симпатический ствол, постганглионарные волокна. Возбуждение – Адреналин. Торможение – эрготамин. Парасимпатический отдел Стволовой уровень: Парасимпатические ядра 1. Глазодвигательного нерва (3 пара); 2. Лицевого нерва (7 пара); 3. Языкоглоточного нерва (9 пара); 4. Блуждающего нерва (10 пара). Спинальный уровень: Ядра в боковых рогах 2-4го сегментов крестцового отдела спинного мозга. Нервные узлы в стенках внутренних органов (интрамуральные узлы). ВозбуждениеАцетилхолин. Торможение- атропин. Несовпадение иннервации сегментов ВНС и соматической нервной системой Часть тела Голова, шея Рука ВНС C8-Th3 Th4-Th7 Туловище Нога Th8-Th9 Th10-L2 Соматическая НС C1-C3 + 5 пара ЧН C4, С5, C6, C7, C8, Th1 Th2-Th12 L1-S2 Гипоталамус. Строение и функции. Передняя область -Центр регуляции парасимпатической ВНС; -Выработка вазопрессина и окситоцина. Передний гипоталамус Промежуточная область -Продукция рилизингфакторов. Промежуточный гипоталамус Задний гипоталамус Кровеносные сосуды: по ним рилизинг-факторы из гипоталамуса попадают в гипофиз Нервные волокна: По ним окситоцин и вазопрессин из гипоталамуса попадают в гипофиз Органы-мишени Задняя область -Центр регуляции симпатической ВНС. Передний гипофиз (аденогипофиз): здесь образуются тропные гормоны: АКТГ, ФСГ, ЛГ, ТТГ и т.д. Задний гипофиз (нейрогипофиз): отсюда вазопрессин и окситоцин попадают в кровь Гипоталамические нарушения Стойкие - Нарушение терморегуляции; - Несахарное мочеизнурение; - Синдром Иценко – Кушинга; - Акромегалия; - Нарушение сна и бодрствования; - Нейротрофические синдромы; - Нейромышечные синдромы; Пароксизмальные - Вегетососудистые пароксизмы. Вегетососудистые пароксизмы Симпатоадреналовый криз Вагоинсулярный криз АД АД ЧДД ЧДД ЧСС ЧСС Как правило, кризы смешанные и данное разделение носит исторический характер. Некоторые клинические симптомы поражения симпатической ВНС Синдром Горнера Сужение глазной щели; Миоз; Энофтальм. Условия возникновения Синдрома Горнера: 1) При поражении симпатического ствола, а именно нижнешейных узлов. В том числе синдром Горнера возникает и при поражении звездчатого ганглия, который образован нижне-шейным и верхне-грудным узлами. Сдавление звездчатого ганглия и возникновение синдрома Горнера часто возникает в результате опухоли верхушки легкого – опухоль Панкоста; 2) При поражении боковых рогов спинного мозга на уровнях С8-Th1; 3) При поражении постганглионарных волокон, которые идут в составе плечевого сплетения. Верхушка легкого Поражение на уровне спинного мозга Поражение на уровне симпатического ствола Поражение на уровне постганглионарных волокон Как определить уровень поражения при синдроме Горнера? 1. При поражении симпатического ствола будет изолированный синдром Горнера без каких-либо «плюссимптомов»: расширение глазной щель, миоз, энофтальм; 2. При поражении спинного мозга будет наблюдаться синдром Горнера + сегментарный тип нарушения чувствительности; 3. При поражении постганглионарных волокон будет наблюдаться синдром Горнера + тотальный или дистальный плексит. Синдром Стейнброкера - раздражение звездчатого ганглия. Боль и ограничение подвижности в плечевом суставе с последующим присоединением вегетативно-трофических нарушений в области кисти и лучезапястного сустава. Некоторые клинические симптомы поражения парасимпатической ВНС Спинальная часть (S2-S4) – нарушение функции тазовых органов (лекция 8). Стволовая часть (черепные нервы 3, 7, 9 и 10 пары) – нарушение парасимпатической функции ядер этих черепных нервов. Ядро Якубовича (3 пара) – нарушение зрачковой реакции мидриаз; Ядро Перля (3 пара) - нарушение аккомодации глаза; Слезоотделительное ядро (7 пара) - сухость глаза; Слюноотделительное ядро (общее для 7 и 9 пары) – нарушение иннервации околоушной, подъязычной и поднижнечелюстной железы Дорсальное ядро (10 пара) – нарушение иннервация органов грудной клетки и брюшной полости. Методы исследования ВНС 1. Дермографизм – при штриховом раздражении изменение окраски кожи (красный цвет – доминирует парасимпатика, белый – симпатика); 2. Синдром Горнера - сужение глазной щели, миоза, энофтальма не выявлено – центральный отдел симпатической ВНС сохранен; 3. Пробы: Проба Ашнера (глазо-сердечная) – надавливание на глазные яблоки, должно произойти замедление пульса на 10 ударов. Если замедление пульса более 10 – влияние парасимпатики, менее – симпатики; Солярная проба – больному, лежащему на спине, обследующий производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 секунд число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4-12 в минуту. Изменения сердечной деятельности оцениваются, как при глазосердечной пробе; Дыхательно-сердечная проба. На максимальном выдохе в конце должно замедляться сердцебиение. Сильно замедляется парасимпатика, меньше – симпатика; Ортостатические пробы. Переводим больного из горизонтального положения в вертикальное, измеряем АД и ЧСС в горизонтальном и вертикальном положении. При переводе пациента в горизонтальное положение в норме АД колеблется в пределах 10 мм. рт. ст., а разница между частотой пульса не превышает 10-14 ударов. Если АД и ЧСС повысились больше в сравнении с нормой – преобладание симпатики; Различные температурные и медикаментозные пробы; Вегетативный индекс Кердо (ВИК) ВИК = (1-диастолическое АД/ЧСС) *100% Оценка ВИК Значение в % От – 10 до +10 10 и более -10 и менее Тип ВИК Нормотония Ваготония Симпатикотония Лекция 8: «ВНС. Тазовые нарушения» Иннервация мочевого пузыря Соматическая Вегетативная Контроль наружного сфинктера Контроль внутреннего сфинктера и мышц мочевого пузыря 1 нейрон – парацентральная долька Далее аксоны 1 нейрона по кортико-спинальным путям идут ко 2 нейрону 2 нейрон – передние рога сакральных сегментов S2-S4 Передние двигательные корешки образуют половое сплетение Половое сплетение образует срамной (половой) нерв nervus pudendus – иннервация поперечно-полосатой мускулатуры наружного сфинктера Парасимпатическая НС Симпатическая НС (сам акт мочеиспускания) Боковые рога сакральных сегментов S2-S4 Волокна выходят с передними корешками и в составе тазового нерва направляются к стенкам мочевого пузыря и внутреннему сфинктеру - гладкая мускулатура Сокращение мышц детрузора (мышечная оболочка мочевого пузыря)+ расслабление внутреннего сфинктера = мочеиспускание Боковые рога Th 12 – L3 (клетки Якобсона) Далее волокна в составе подчревных нервов идут к мышцам самого пузыря и внутреннему сфинктеру – гладкая мускулатура Расслабление стенок мочевого пузыря и закрытие внутреннего сфинктера для дальнейшего наполнения мочевого пузыря У новорожденного акт мочеиспускания контролируется только парасимпатической вегетативной НС: сокращение детрузора, раскрытие внутреннего сфинктера, автоматически раскрывается наружный сфинктер = мочеиспускание. У более старших детей/взрослых акт мочеиспускание происходит следующим образом: Наполнение мочевого пузыря и растяжение его стенок Открытие внутреннего сфинктера Афферентный ответ: нервные импульсы по латеральным канатикам спинного мозга поступают в парацентральные дольки больших полушарий Эфферентный ответ: нервные импульсы от парацентральной дольки поступают к S2-S4 = команда на открытие наружного сфинктера = мочеиспускание То есть мочеиспускание (а точнее открытие наружного сфинктера) у более старших детей и взрослых контролируется корой больших полушарий. Дизурия Центральный тип Периферический тип Двустороннее поражение кортико-спинальных трактов - Острая задержка мочи Боковые рога S2-S4 Боковые рога Th12-L3 Истинное недержание мочи Задержка мочи с болезненными позывами на мочеиспускание - Парадоксальная ишурия - Периодическое недержание мочи Э- Императивные позывы (недержание) Недержание мочи Гиперактивность мочевого пузыря (ургентное недержание мочи) - Поражение ЦНС; - Поражение ПНС; - При заболеваниях мочеполовой системы. Дисфункциональное мочеиспускание Гиперактивность уретрального сфинктера в фазу мочеиспускания у неврологически здоровых людей Гиперактивность мочевого пузыря Внезапные возникающие позывы, учащенные позывы (в течение дневного времени 8-10 раз) +минимум два ночных подъема, в промежутках между мочеиспусканиями недержание. Дисфункциональное мочеиспускание (ДМ) Дискоординация между детрузором (гладкая мускулатура) и наружным сфинктером (поперечная мускулатура) детрузорно-сфинктерная диссинергия. Недержание мочи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рецидивирующие инфекции мочевых путей и хронические запоры. Другие варианты дисфункционального мочеиспускания Синдром Хинмана Синдром ленивого мочевого пузыря Синдром Очоа (урофациальный синдром) Наиболее тяжелый вариант ДМ (или детрузорносфинктерной диссинергии), сопровождающийся: -Гипертензией; -Хронической почечной недостаточностью. Чаще у девочек. Редкие мочеиспускания через 8–12 часов, между ними может быть недержание, мочевой пузырь с большой емкостью. Мочеиспускание требует дополнительных усилий – чтобы помочиться дети напрягают мышцы передней брюшной стенки, но даже при таких условиях мочеиспускание носит прерывистый характер и сопровождается неполным опорожнением мочевого пузыря. - Запоры; - Инфекции нижних отделов мочевой системы. Изменение выражения лица при смехе, создающего впечатление крика или плача. Дневное недержание и/или энурез. Рецидивирующие инфекции мочевых путей, пузырномочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, гипертензия, хроническая почечная недостаточность. Энурез Ночное недержание мочи М:Д=3:1 1. Генетические причины (2 родителя с энурезом – риск развития энуреза у ребёнка 75%, 1 родитель – 45%, в 15% даже если семейный анамнез не отягощён могут быть спорадические мутации); 2. Стресс (психотравмирующие событие) + генетическая предрасположенность; 3. Энурез в структуре урологической патологии (крайне редко). Патогенетические варианты энуреза: 1. Невротический вариант; 2. Неврозоподобный вариант; 3. Эпилептический вариант; 4. Урологический вариант (крайне редко); Невротический вариант VS Неврозоподобный варинт Стресс Признаки дизэмбриогенеза ЦНС Провокация болезнью, усталостью Течение Признаки невроза Очаговые неврологические симптомы Изменения на ЭЭГ Невротический Есть связь Нет Незначительно Ремиттирующее, зависит от стрессорных факторов Часто Нет Нет Неврозоподобный Нет связи Есть: spina bifida, пороки развития головного мозга Значительное ухудшение Стационарное, иногда с ухудшениями (во время болезни, например) Редко Есть (так как есть пороки развития ЦНС) Редко (VS эпилептический вариант – всегда) Неврозоподобный вариант 1. Профундосомния – глубокий сон (70%); 2. Нарушение тонуса уретральных сфинктеров (20%); 3. Дисфункция мочевого пузыря без урологических нарушения (10%). Профундосомния В какой половине ночи энурез Мочится в первой половине ночи (первые 2 часа сна) Нарушение тонуса уретрального сфинктера Мочится в конце сна (под утро) Наполнение мочевого пузыря Объем упущенной мочи Сны Не переполнен Переполнен Не переполнен Мало Много Мало Не снятся Снятся Пробуждения После мочеиспускания не просыпается Когда недержание Зависимость от количества выпитой жидкости Только ночью Нет зависимости Дисфункция мочевого пузыря Мочится в течение ночи небольшими порциями Могут быть, могут не быть После После мочеиспускания мочеиспускания не просыпается просыпается Только ночью Ночью и днем Есть зависимость Нет зависимости Лечение энуреза Невротический вариант Транквизаторы Неврозоподобный вариант Профундосомния– Дриптан, Амитриптилин Дисфукция сфинктера и пузыря– Дриптан, Мелипрамин Эпилептический вариант Карбамазепин, вальпроевая кислота Тема: Ликвор, ликворологические синдромы, менингеальный синдром» ПОВТОРИМ! Цереброспинальнальная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга и всасывается венами мягкой оболочки мозга через пахионовы грануляции. Схема циркуляции ликвора Боковые желудочки мозга Межжелудочковые отверстия (о. Монро) Третий желудочек Водопровод мозга Четвертый желудочек Отверстия Люшки (боковые) и Мажанди (срединно расположенные) Функции ликвора - Механическая защита мозга; - Амортизация изменений осмотического давления; - Поддержание трофических и обменных процессов между кровью и мозгом. Характеристика ликвора Давление норма - 150-200 мм.Н2О.ст – в положении лежа, 300-400 мм.Н2О.ст – сидя; ликворная гипертензия (до 300-400 мм вод. ст. и выше); ликворная гипотензия. Цвет норма - бесцветный («как слеза»); при серозных менингитах – не полной прозрачности, опалесцирующий; при гнойных менингитах – мутный, зеленоватый (желтоватый); при опухолях – мутный, ксантохромный; при субарахноидальном кровоизлиянии – окрашен кровью («свежее») или желтоватый («старое»). Глюкоза норма – 2,78-3,89 ммоль/л (1/2 глюкозы крови), гипогликорахия – снижение концентрации глюкозы в ликворе, наблюдается в случае, когда глюкоза используется в качестве энергетического вещества не только мозгом, но и инфекционным агентом (бактерия, грибок). Другие биохимические показатели хлориды – 120-128 ммоль/л; креатинин – 44-95 мкмоль/л, мочевина – 1,0-5,5 ммоль/л; мочевая кислота – 5,9-17,4 ммоль/л; натрий – 135-155 ммоль/л, калий – 2,6-2,9 ммоль/л, кальций – 0,9-1,35 ммоль/л, гидрокарбонат – 22-25 ммоль/л. Количество клеток и общий белок норма: цитоз – менее 5*106/л (вентрикулярный – 01, люмбальный – 2-3); общий белок – 0,15-0,45 г/л (вентрикулярный – 0,12-0,20 г/л, люмбальный – 0,22-0,33 г/л); плеоцитоз – повышение количества клеток в ликворе; гиперпротеинорахия – повышение концентрации белка в ликворе. Ликворологические синдромы Клеточно-белковая диссоциация Характеризуется значительным увеличением количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка, повышением давления ликвора, помутнением, сдвигом коллоидных реакций вправо. Эти изменения характерны для воспалительных заболеваний оболочек головного мозга (менингит, менингоэнцефалит и др.). Белково-клеточная диссоциация Повышенное содержание белка при неизменном или незначительно увеличенном цитозе. Нередко ксантохромная окраска ликвора. Белковые реакции положительны. Синдром наблюдается при опухолях, арахноидитах и других заболеваниях, при которых создаются условия для венозного застоя в мозге и оболочках. Геморрагический ликвор Кровь в ликворе. Ликвор красный. Наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях. В ликворе может оказаться путевая кровь (кровь, возникшая во время пункции в результате прокола сосуда иглой). Как отличить путевую кровь от истинной? Истинная кровь Путевая кровь Все пробирки окрашены кровью. Только первая пробирка окрашена кровью. Количество эритроцитов во всех пробирках равное. Уменьшение эритроцитов (в первой пробирке самое большое количество). Эритроциты оседают в первые 2 часа. Эритроциты оседают в первые 15-20 минут. Не происходит образование кровяного сгустка. Происходит образование сгустка в первые 30 минут. Ксантохромная окраска после центрифугирования. Бесцветная жидкость после центрифугирования. При микроскопии изменение морфологии эритроцитов. При микроскопии изменение морфологии эритроцитов нет. Менингеальный синдром Менингеальный синдром возникает при воспалительных заболеваниях оболочек мозга (менингитах), субарахноидальных кровоизлияниях, отеке мозга и т.д. и включает большую группу менингеальных симптомов. Алгоритм менингеального синдрома = Собственные менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы + (головная боль, тошнота, рвота). Собственные менингеальные симптомы Один из наиболее ранних и постоянных симптомов ригидность затылочных мышц. Положительный симптом характеризуется затруднением пассивного сгибания шеи, а привести голову к груди не удается. Симптом Кернига — невозможность или ограничение в разгибании ноги больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Симптом Кернига является физиологическим для детей в первые 3 месяца жизни. Симптом Брудзинского: 1) верхний - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного. 2)средний - приведение и сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок. 3)нижний - при прижатии бедра согнутой в коленном суставе ноги к животу рефлекторное сгибание противоположной ноги. Симптом Бехтерева — постукивание молотком по скуловой дуге усиливает головную боль и вызывает болевую гримасу на стороне постукивания. У детей грудного возраста при менингеальном синдроме наблюдается симптом подвешивания (Лессажа) — ребенок, поднятый под мышки, фиксирует ноги подтянутыми к животу. Менингеальная поза (антальгическая) — у лежащего на боку пациента ноги приведены к животу, руки согнуты, голова запрокинута назад, позвоночник выгнут дугой кзади, бывает ладьеобразный живот вследствие напряжения мышц брюшного пресса. *При наличии менингеальных явлений, обусловленных не менингитом, а раздражением мозговых оболочек интоксикациями, вторичными инфекциями, говорят о менингизме (менингеальные симптомы есть, а изменение ликвора нет). ПОВТОРИМ! О наличии у пациента менингита говорят: Субъективные данные Головная боль, рвота, общая гиперстезия. Клинические данные Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, с. Лесажа у детей; Менингеальная поза (легавой собаки). Доп.методы исследования Изменение ликвора. Поздравляем с завершением курса по общей неврологии! Это было не легко, но вы это сделали!
