Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» А.А. Григорюк, А.В. Матвеев, В.Н. Ищенко, А.Е. Краснобаев, Ю.А. Красников, В.В. Усов ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ «ПОЛОСТИ 4 _ jJJ М\ч1 Ж %Л 1 Топографическая^ натомия передней стенки живота и органов брюшной полости :/Я г Ш 4 Учебное пособие для вузов Щ Р( 4 V? Владивосток Дальневосточный федеральный университет 2017 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Министерство образования и науки Российской Федерации ФГАОУ ВПО «Дальневосточный федеральный университет» Школа искуства, культуры и спорта, Школа биомедицины ДВФУ ФГБОУ ВО МЗ РФ Тихоокеанский государственный медицинский университет Кафедра оперативной и клинической хирургии А.А. Григорюк, А.В. Матвеев, В.Н. Ищенко, А.Е. Краснобаев, Ю.А. Красников, В.В. Усов ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ I том Топографическая анатомия передней стенки живота и органов брюшной полости Учебное пособие для вузов Издание второе, переработанное и дополненное Рекомендовано Дальневосточным регионарным учебно-методическим центром в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям 31.05.01 Лечебное дело, 31.05.02 Педиатрия, 49.03.02. Физическая реабилитация Владивосток Дальневосточный федеральный университет 2017 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» УДК 617.55 ББК54.574.63 Х 501 Решение о вклю чении настоящего учебного пособия «Хирургия органов брюшной полости» в серию «Университетский учебник Дальневосточного федерального округа» принято редакционным советом ДВ РУМЦ, протокол №19 от 20.06.2016 г. Рецензенты: А.А. Захарченко - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университет а им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого М инистерст ва здравоохранения Российской Федерации С.А. Вавренчук - д.м.н., профессор кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической, пластической и сердечнососудистой хирургии, Дальневосточного государственного медицинского университет а М инистерст ва здравоохранения Российской Федерации Авт оры: А.А. Григорюк, А.В. Матвеев, В.Н. Ищенко, А.Е. Краснобаев, Ю.А. Красников, В.В. Усов Х 501 Хирургия органов брюшной полости. I том. Топографическая анатомия передней стенки ж ивота и органов брюшной полости : учеб­ ное пособие для вузов / Тихоокеанский государственный медицинский университет. Школа искуства, культуры и спорта, Школа биомедицины ДВФУ - Владивосток : Дальневост. Федерал. ун-т 2017. - 176 с. В пособии представлены закономерности и основные сведения по топогра­ фической анатомии и оперативным вмешательствам на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, предусмотренные программой для освоения студен­ тами блока Федерального государственного образовательного стандарта по спе­ циальности Лечебное дело и Педиатрия с учетом соответствующих компетенций. При подготовке представляемого учебного пособия использован многолет­ ний опыт его составителей в преподавании соответствующего раздела учебных программ для студентов указанных выше специальностей. Ко второму изданию пособие переработано, дополнено современными тех­ нологиями, применяемыми в хирургии. Предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по програм­ мам специалитета Лечебное дело и Педиатрия. УДК 617.55 БК 54.574.63 © Григорюк А.А., Матвеев А.В., Ищенко В.Н., Краснобаев А.Е., Красников Ю.А., Усов В.В., 2017 © Оформление. Издательство ДВФУ, 2017 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Предисловие С оврем енная учебная м едицинская литература располагает доста­ точно больш им количеством пособий с описанием клиники, д иагно­ стики и лечения основны х хирургических заболеваний. В практике хирургов общ его проф иля наиболее часты м и объектам и оперативны х вмеш ательств являю тся передняя брю ш ная стенка и органы брюш ной полости. В предлагаемом учебном пособии авторы собрали и систе­ м ати зировали разрознен ны е сведения по топограф ической анатом ии указан ны х о б разован ий из м ногочисленны х руководств общ его плана и работ, посвящ енны х частны м разделам топограф ической анатомии и оперативной хирургии ж ивота. Целью написания еще одного учебного пособия стало совме­ щ ение знан ий оперативной хирургии и топограф ической анатом ии с клиническим и познаниям и. Исходя из этого пособие разделено на два тома. В первом из них подробно освещ ена топограф ическая ана­ том ия органов брю ш ной полости, а во втором - клиника, диагностика, приемы вы полнения оперативны х пособий и лечения основны х х и ­ рургических заболеваний. Н а наш взгляд, подобны й подход позволит и студентам м едицинских вузов, и м олоды м хирургам более детально изучить хирургию брю ш ной полости и избеж ать возм ож н ы х ош ибок в повседневной практике, а из обилия способов лечения хирургиче­ ских больны х вы брать наиболее адекватны й для данного больного, т.е. ин ди вдуализировать вмеш ательство. И звестно, что в структуре врачебны х ош ибок в хирургии с после­ дую щ им судебным преследованием немалое место заним ает «анато­ м ическое невежество». Знание типи чн ы х и редких вариантов топо­ граф ии органов и систем человека позволяет, в больш инстве случаев, избеж ать подобны х оплош ностей. П особие предназначено, в первую очередь, для студентов м еди­ цинских университетов, интернов и ординаторов. Д етальны е сведе­ ни я по кровоснабж ению , иннервации и ли м ф ооттоку представляю т интерес для хирургов, использую щ их как открытую , так и лапароско­ пическую технику вы полнения оперативны х вмеш ательств, а такж е для пластических хирургов и онкологов. Рисунки и схемы к пособию заим ствованы из откры ты х интернетисточников, а такж е предоставлены авторами. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» М ыслью своей врач рассекает т ело раньш е, чем острым ножом. Гомер Раздел I Топографическая анатомия передней стенки живота и брюшной полости Ж и во т - чрево (abdom en) - н и ж н и й отдел туловищ а человека, располож енны й м еж ду грудью и тазом. Границы топограф о-анатом ической области ж и во та сверху обозначаю тся по м ечевидном у отрост­ ку и реберны м дугам, далее по ни ж нем у краю двенадцаты х ребер до тела 12-го грудного позвонка (рис. 1 ). С низу граница ж и во та об разована верхним краем симф иза, пахо­ вы м и складкам и и далее продолж ается по гребням подвздош ны х ко­ стей до пром онториума. Н епосредственно снаруж и доступны ф изикальном у исследова­ нию лиш ь две стенки ж и вота: переднебоковая (брю ш ная стенка), и за­ дняя - lum bus (поясница). Две другие стенки: верхняя (образованная диаф рагм ой) и н и ж н яя визуальном у осм отру извне недоступны. ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА Границы этой области определяю тся по топограф о-анатом ическим ориентирам , образую щ им верхнюю, нижню ю и наруж ны е ее границы . Верхняя граница образован а м ече­ видны м отростком (pr. xiphoi-deus) и р е ­ берны м и дугами; н и ж н яя граница идет по верхнему краю симф иза, по паховой связке (или складке), гребням подвздош ­ ны х костей. Н аруж ная граница условна ^ и м ож ет бы ть представлена вертикальной линией, проведенной от конца 11-х ребер 2 вертикально вниз к гребню подвздош ны х Рис. 1. Области передней стенки живота. 1 - собственно надчревная, 2 - пупочная, 3 - лобковая, 4 - подреберная, 5 - боковая, 6 - паховая. 4 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» костей (линия Лесгафта). О писанны е выш е границы являю тся лиш ь разграничительны м и л и н и ям и данной конкретной области и не соот­ ветствую т проекции всей полости ж и во та на поверхность тела. Это о бъясн яется тем, что вверху диаф рагм а куполообразно вдается в п о ­ лость груди, а внизу увеличивается за счет малого таза. В ряде случаев, при осм отре особенно худощ авы х муж чин, м ожно об наруж ить ряд полезны х ориентиров: • продольную б орозду - от м ечевидного отростка до пупка, соот­ ветствую щ ую всегда белой л ини и живота; • пупочную ямку; • подложечную ям ку (fossa epigastrica) - углубление брюш ной стенки по средней лини и, соответствую щ ую собственно эп ига­ стральной области; • параректальны е борозды контурирую т снаруж и прям ы е м ы ш ­ цы ж ивота. У ж енщ ин хорош о зам етна надлобковая складка (plica suprapubica), отделяю щ ая лобковы й холм (m ons pubic, m ons Veneris) от ж ивота и служ ащ ая ориентиром для некоторы х оперативны х доступов в опе­ ративной гинекологии. В том случае, когда linea (d istan tia) b ic o sta ru m больш е linea (distan tia) b isp in a ru m , что х ар а к те р н о для б р ах и м о р ф н о го тел о сл о ­ ж е н и я (ш и р о к а я н и ж н я я ап е р ту р а груди, у зк и й таз, ж и в о т им еет ф о р м у груш и с о сн о ван и ем , о б р ащ ен н ы м вверх), н ал и ц о вы сокое стоян и е д и аф р агм ы , вы сокое п олож ен ие печ ен и и слепой ки ш ки, корен ь б р ы ж ей к и то н ко й ки ш к и б ли зо к к го р и зо н тал и . И м еется св о б о д н ы й подход к б рю ш н ом у отделу п и щ евода, кард и и , 12-п е р с т ­ н ой киш ке, и ж елудок хо р о ш о в ы в о д и тся в рану. Н еп рем ен н ы м атри б у то м б р ах и м о р ф н о й ф о р м ы ж и в о т а я в л я е т с я оч ен ь б ольш ой э п и га с тр а л ь н ы й угол - до 120°, и ф акти ч еск и , р еб ер н ы е дуги о б ­ разую т уж е не угол, а дуги больш ого р азм ера. Э то, в свою очередь, о б есп еч и в ает п р и о п е р а ц и я х на о р ган ах верхнего этаж а брю ш ной п ол о сти о п ти м ал ь н ы й угол о п ер ати в н о го д ей стви я (об разуется стен кам и конуса о п ер ац и о н н о й р ан ы ) - до 90° и о п ти м ал ьн ую зону д о ст у п н о с ти (ко ж н ая р ан а и о п ер ати в н ы й д оступ больш е по п л о ­ щ ади дна р аны ). Д ля долихом орф ного телослож ения характерна ф орм а ж ивота, когда м еж остистая ли н и я больш е меж реберной, что типично для узкой ни ж ней апертуры грудной клетки и ш ироком тазе. Э пигастральны й угол узкий, равен 85°-95°, длинны й. В связи с этим угол операци онно­ го действия и зона д оступн ости при оперативны х вмеш ательствах на 5 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» желудке, 12-перстной киш ке, селезенке зам етно уменьш ается, и опе­ рировать в этих условиях труднее. Р азли ч и я в стр о ен и и н и ж н ей апертуры грудной клетки имеют сущ ественное значение п ри вы боре оперативного доступа п ри опе­ р ати вн ы х вм еш ательствах на органах верхнего этаж а брю ш ной п о ­ л о сти и даю т представление еще до о п ераци и о топ ограф и и эти х о р ­ ганов. О БЛ А С ТИ П ЕРЕД Н ЕБО К О В О Й СТ Е Н К И Ж И ВОТА П ереднебоковая стенка ж и во та двумя горизон тальны м и л и н и ­ ям и - м еж реберной (linea bicostarum ) и м еж остной (linea bispinals) делится на тр и больш их отдела: надчревны й, чревн ы й и подчревны й (рис. 1 ). М еж реб ерная л и н и я соеди няет наиболее н и ж н и е точки X ребер и соответствует уровню верхнего кр ая 3-го поясни чн ого позвонка (L3). Н и ж н яя, м еж остная л и н и я соединяет обе spina iliaca anterior superior и соответствует по полож ению телу второго крестцового по­ звонка (S2). Н адчревны й отдел (epigastrium ) леж ит выш е linea bicostarum , м еж ду ней и реберной дугой; чревн ы й отдел (m esogastrium ) рас­ полож ен м еж ду обеим и горизон тальны м и лини ям и, а подчревны й (hypogastrium ) пролегает ниж е linea bisp in arum - м еж ду ней, сим ф и­ зом и паховы м и складкам и снизу. К аж ды й из описанны х отделов лини ям и, проведенны м и от tuberculum p ubicum вверх по краям m .m . recti подразделяется на три менее крупны х области, в результате чего вы деляю тся 9 областей - три непарны х и три парных. В regio epigastrica располагаю тся три области: правая и левая под­ реберны е (regio h ipochondrica dextra et sinistra) и собственно надчрев­ ная область. В м езогастральном отделе ж и во та находятся пупочная об­ ласть (regio um blicalis), и правая и левая боковые области (regionis abdom inalis lateralis dextra et sinistra). И, наконец, в подчревной области леж ат правая и левая подвздош но-паховы е области (regio ilioinguinalis dextra et sinistra) и надлобковая область (regio suprapubica). Выделение указан ны х областей переднебоковой стенки ж и вота оправдано с практической точки зрения, так как, хотя и ори ен ти ро­ вочно, позволяет определять проекцию органов ж и вота на переднебо­ 6 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ковую стенку ж и вота, что крайне важ но для топической диагностики при патологии органов брю ш ной полости, а такж е при диагностике ранени й и травм ж и во та (табл. 1). Таблица №1 О бласти ж и во та и органы, проецируем ы е в их пределах (Г.Е. О строверхов) Правая подреберная об­ Собственно надчревная область ласть (regio hypochondrica (regio epigastrica propria) dextra) I. Печень (большая часть левой 1. Печень (большая часть доли и небольшая часть правой). правой доли). 3. Желудок (часть тела и пилори­ 2. Печеночная кривизна ческий отдел). (ободочной кишки). 4. Малый сальник, включая lig. 3. Часть правой почки. hepatoduodenale со всеми трубча­ 2. Желчный пузырь. тыми структурами. 5. Верхняя половина duodenum. 6. Flexura duodenojejunalis. 7. Pancreas. 8. Часть обеих почек, лоханки и надпочечники. 9. Аорта с truncus coeliacus. 10. Солнечное сплетение. II. В левом реберно-мечевид­ ном угле проецируется часть не покрытого плеврой участка перикарда. Правая боковая область Пупочная область живота (region abdominalis (regio umbilicalis) lateralis dextra) 1. Восходящая ободочная 1. Большая кривизна желудка кишка. (при наполненном желудке). 2. Поперечно-ободочная кишка 2. Незначительная часть ileum. (частично может располагаться 3. Нижний полюс правой и в epigastrium). почки. 3. Большой сальник. 4. Правый мочеточник 4. Часть duodenum. 5. Петли тощей и подвздошной кишок. 6. Часть правой почки. 7. Аорта. 8. Нижняя полая вена. Правая подвздошно­ Надлобковая область паховая область (regio (regio suprapubica) ilioinguinalis dextra) 1. Слепая кишка с червео­ 1. Петли тонких кишок. бразным отростком. 2. Мочевой пузырь (в наполнен­ 2. Конечный отдел под­ ном состоянии). вздошной кишки. 3. Часть сигмы, переходящая в прямую кишку. 4. Матка: проецируется при наполненном мочевом пузыре или rectum. В последние месяцы беременности матка (ее дно) до­ стигает пупочной области и даже epigastrium. 7 Левая подреберная область (regio hypochondrica sinistra) 1. Желудок (кардия, дно, часть тела). 2. Печень (малая часть левой доли). 3. Селезенка. 4. Хвост pancreas. 5. Селезеночная кривизна (ободочной кишки). 6. Часть левой почки. Левая боковая область (regio abdominalis lateralis sinistra) 1. Нисходящая ободочная кишка. 2. Петли jejunum. 3. Левый мочеточник. Левая подвздошно-паховая область (regio ilioinguinalis sinistra) 1. Сигмовидная кишка. 2. Петли тонких кишок. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П О С Л О Й Н А Я ТОПОГРАФИЯ П ЕРЕД Н ЕБО К О ВО Й С Т Е Н К И Ж И ВО ТА В переднебоковой стенке ж и во та различаю тся поверхностны й, средний и глубокий слои. П оверхностны й слой. К нему относятся кожа, подкож ная клетчат­ ка, поверхностная ф асция, поверхностны е кровеносны е сосуды, нер­ вы и лим ф атические пути. Кожа на переднебоковой стенке ж и вота тонкая, подвиж ная, но в пределах пупка плотно припаяна к подлеж а­ щ им тканям . Ж и ровы е отлож ения вы раж ены в зависим ости от пола, возраста, конституции человека и ш ироко варьирую т. П оверхностная ф асция ж и во та в эп игастри и представлена двумя пластинкам и, являю щ им ися частны м случаем общ ей поверхностной ф асции, и книзу переходит на бедро. В паховой области глубокий л и ­ сток (f. Thom psoni) поверхностной ф асции очень плотен, не уступает апоневрозу наруж ной косой м ы ш цы ж и во та и при крепляется к пахо­ вой связке. Вследствие этого гематомы и гнойники глубокой клетчат­ ки, леж ащ ей под глубоким листком поверхностной ф асции, не пере­ ходят на бедро, а паховые гры ж и не спускаю тся ниже паховой связки. П оверхностны е артерии переднебоковой стенки ж и вота считаю т­ ся прои зводн ы м и бедренной артерии (a. femoralis) и м еж реберны х ар­ терий. П оверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), возникнув из бедренной артерии под пупартовой связкой, прим ерно на середине пупартовой связки перекиды вается через нее и косо вверх в подкож ной клетчатке нап равляется к пупку. О круж аю щ ая подвздош ную кость поверхностная артерия (a. circum flexa ileum superficialis) часто отходит одним стволом с п ре­ ды дущ ей от бедренной артерии и идет по направлению к spina anterior superior подвздош ной кости, а наруж ны е половые артерии п и та­ ют м ягкие ткани области пахового пром еж утка, м ош онки у м уж чин и m ons pubis у женщ ин. В кровоснабж ении поверхностного слоя переднебоковой стенки ж и во та участвую т и конечные ветви поясни чн ы х артерий, зоной рас­ п р остранени я которы х служат латеральны е отделы передней стенки ж ивота. В верхней половине ж и во та артерии поверхностного слоя пред­ ставлены передним и и латеральны м и ветвям и 6 ни ж ни х м еж реберны х артерий (a.a. intercostalis). М еж ду указан ны м и артериальны м и бассейнам и хорош о вы раж ены коллатерали. Венозны й отток осущ ествляется по венам, которые, анастом озируя м еж ду собой, образую т поверхностную венозную сеть. В ниж нем ~ 8 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» отделе переднебоковой стенки ж и во та располагаю тся вены, кото­ рые сопровож даю т поверхностны е артерии (v. epigastrica superficialis, v.v. p udendae externae, v. circum flexa ileum superficialis) и впадаю т в бед­ ренную вену, т.е., в систем у ниж ней полой вены - ни ж ние кавальны е анастомозы. В поверхностном слое верхнего отдела передней брюш ной стенки располагается v. thoracoepigastrica. Она в области пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и кнаружи, впа­ дает в v. thoracica lat. или v. thoracoepigastrica. Она склонна, особенно у молодых м уж чин, к ф леботромбозу (болезнь М ондора) и тогда пред­ ставлена плотным, гиперем ированны м и очень болезненным шнурком. Н аряду с поверхностны м и, уже у казан ны м и венами, в орган и ­ заци и коллатерального кава-кавального венозного кровотока, уча­ ствует v.epigastrica inferior, несущ ая кровь в наруж ную подвздошную вену (система v. cava inf.) и v. epigastrica superior, собираю щ ая кровь в v. thoracica interna, далее в v. axillaries (система v. cava superior), кото­ рые, анастом озируя в области пупка друг с другом и с поверхн остны ­ ми венами, имею т густые коллатерали с v. paraum bilicalis (отток в си­ стему воротной вены - v. porta). П ри синдром е портальной гипертензии вены передней брюш ной стенки настолько ком пенсаторно увеличиваю тся в своих разм ерах, что отчетливо определяю тся под кож ей визуально (caput M edusae). М нож ественны е коллатеральны е связи поверхностны х вен с глу­ боким и, наличие обш ирны х кава-кавальн ы х и кава-портальны х ве­ нозн ы х анастом озов определяю т роль поверхностны х вен не только как окольны х путей оттока крови при непроходим ости глубоких вен, но допускаю т возм ож ность при знани я за ни м и роли главны х путей оттока венозной крови. НЕРВЫ П О В Е РХ Н О С ТН О ГО СЛОЯ ПЕРЕДН ЕЙ БРЮ Ш Н О Й С ТЕН К И И н н е р в ац и я кож и п ер ед н еб о к о в о й стен ки ж и в о та о с у щ е ст в л я ­ ется ш естью н и ж н и м и м еж р е б е р н ы м и нер вам и . С ам ы м верхн и м кож н ы м нервом , п р и н и м аю щ и м у ч асти е в и н н ер в а ц и и передней стен ки ж и в о та , чащ е всего я в л я е т с я V II м еж р еб ер н ы й нерв, р а с ­ п р о с т р а н я ю щ и й с я в верхнем отделе reg. ep igastrica (но м ож ет быть и V I). К ром е него, ко ж у этой об ласти и н н ер ви р у ет V III м е ж р е б е р ­ ны й и ч асти ч н о IX. П о н ятн о , что р е ч ь идет о п еред н и х и л а т е р а л ь ­ ны х в е т в ях нервов. 9 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» В regio m esogastrium распространяю тся ветви IX, X и XI нервов, при этом пупок и кож а на уровне пупка иннервируется X нервом. В regio hypogastrium кож у иннервирую т XI и XII м еж реберны е нервы и iliohypogastricus. В плане диагностики и диф ф еренц иональной диагностики острой патологии ж и вота необходимо подчеркнуть именно клиническую роль иннервации переднебоковой стенки ж и во та м еж реберны м и нервами. К линическая значим ость вопроса определяется топограф ией межреберны х (точнее передних ветвей) при выходе их из м еж позвоночны х отверстий: они на небольш ом п ротяж ени и плотно прилеж ат непо­ средственно к внутригрудной ф асции и париетальной плевре. Отсюда частая вероятн ость вовлечения их при острой патологии плевры и лег­ ких в воспалительны й процесс с иррадиацией возникаю щ их болей на переднебоковую стенку ж ивота, симулируя тем самы м клиническую картину «острого ж ивота». И, наоборот, острая патология ж и вота м о­ ж ет протекать под маской острого заболевания органов груди (остры й плеврит, пневм ония, стенокардия). С редний слой передней брю ш ной стенки о б разован трем я ш ироки м и м ы ш цам и ж ивота. Н аиболее поверхностно в этом слое леж ит наруж ная косая м ы ш ца ж и во та (m. obliquus externus abdom inis), глубже ее - вн утрен н яя косая м ы ш ца ж и во та (m. obliquus internus abdom inis) и самое глубокое поло­ жение заним ает поперечная м ы ш ца ж и во та (m. transversus abdom inis) (рис. 2). Н аруж ная косая мы ш ца, m. obliquus externus, начинается от бо­ ковой поверхности восьм и ни ж ни х ребер. П учки м ы ш цы идут косо сверху вниз и вперед и переходят в ш ироки й плоский апоневроз. Гра­ ница перехода м ы ш ечны х пучков в апоневроз чащ е всего соответству­ ет л ини и м еж ду пупком и spina iliaca anterior superior. Н иж е этой гра­ ницы м ы ш ечны х пучков нет. Верхняя часть апоневроза нап р авл яет­ ся к средней л ини и и полностью участвует в о б разован ии передней стенки влагалищ а прям ы х м ы ш ц ж ивота. П учки апоневроза Рис. 2. Слои переднебоковой брюшной стенки. 1 - наружная косая мышца живота; 2 - апоневроз наруж­ ной косой мышцы; 3 - прямая мышца живота; 4 - су­ хожильные перемычки; 5 - наружное кольцо пахового канала; 6 - семенной канатик; 7 - большая подкожная вена; 8 - пирамидальная мышца; 9 - белая линия живота (рисунок из учебника анатомии человека под редакцией М.Р. Сапина, 1986). 10 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» наруж ной косой м ы ш цы , как и всех ш ироки х мы ш ц ж ивота, достигая средней лини и, переплетаю тся с волокнам и апоневрозов одноим ен­ ны х м ы ш ц противоп олож ной стороны и таким способом образую т белую линию ж ивота. Н иж ние пучки наруж ной косой м ы ш цы ж и вота прикрепляю тся к переднем у отделу наруж ной губы гребня подвздош ной кости, пере­ брасы ваю тся над передней вы резкой тазовой кости и натягиваю тся меж ду spina iliaca anterior superior и лобковой костью . П ри этом, н и ж ­ ний край апоневроза, подворачиваясь назад и книзу, образует хорош о вы раж енны й желоб. Э тот утолщ енны й н и ж н и й край апоневроза н а­ руж ной косой мы ш цы , туго натянуты й меж ду верхней передней остью снаруж и и сим ф изом снутри, носит название ligam entum inguinale, па­ ховой связки, или lig. P ouparti - пупартовой связки. П риближ аясь к лобковой кости и симфизу, апоневроз наруж ной косой м ы ш цы ж и во та постепенно расходится и образует отчетливо вы раж енны е две нож ки - наруж ную - crus laterale, прикрепляю щ у­ юся к tuberculum pubicum , и медиальную , crus m ediale, которая п р и ­ крепляется к симфизу, переходя частью пучков на противополож ную сторону. М еж ду нож кам и образуется более или менее закругленная щель треугольной ф орм ы , верхне-латеральны й остры й угол которой закруглен идущ им и в поперечном направлении д угообразны м и межнож ковы м и пучкам и - fibrae intercruralis. От задне-внутренней поверхности латеральной нож ки отделяю т­ ся пучки, которы е направляю тся кн утри и медиально к передней п ла­ стинке влагалищ а m. recti. Эта связка получила название lig. reflexum заворочен ная связка. В н и ж нем ед иальном отделе апо н евр о за об разуется овальной ф орм ы кольцо, в н о р м ал ьн ы х условиях пропускаю щ ее ко н чи к м и ­ зинца, ограниченное двум я н ож кам и апон евроза, м еж нож ковы м и п учкам и сверху и заво р о ч ен н о й связкой снизу. Это и есть п оверх­ ностное кольцо пахового канала - an n u lu s inguinalis superficialis. У м у ж ч и н через него вы ходит сем енной канатик, а у ж ен щ и н - кру­ глая связка матки. От ниж не-м едиального конца латеральной нож ки идет хорош о вы раж енны й пучок волокон по поверхностном у краю горизон таль­ ной ветви лобковой кости. Э тот пучок закругляет остры й угол меж ду ни ж ней поверхностью паховой связки и верхней поверхностью л о б ­ ковой кости и получает название лакунарной связки (lig. lacunarae). Н аруж ную косую м ы ш ц у ж и во та иннервирую т м еж реберны е н ер­ вы (V-XII, n. lum balis (I) - T 5-T 12, Lt). ~ 11 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» К ровоснабж ение м ы ш цы осущ ествляется за счет a.a.intercostalis, thoracica lateralis. circum flexa ilium superficialiis. В нутренняя косая м ы ш ца ж и во та (m. obliquus internus abdom inis) ш ирокая плоская м ы ш ца располагается под наруж ной косой в перед­ небоковом отделе переднее-боковой стенки ж ивота. О на начинает­ ся от наруж ны х двух третей lig. inguinale, от linea interm edia crystae ileacae и от fascia thoracolum balis (по ли н и и соединения поверхност­ ного и глубоких листков грудопоясничной ф асции). Касаясь начала внутренней косой м ы ш цы , необходимо обратить особое вним ание на ее начало от латеральны х 2/3 паховой связки, что имеет, несомненно, прям ое отнош ение к патогенезу при обретенны х косы х паховы х гры ж и к патогенетически об осн ованной коррекции эти х грыж. П учки внутренней косой м ы ш цы имеют преим ущ ественно косое направление снизу и сзади, кверху и вперед; ниж ние пучки мыш цы, особенно начинаю щ иеся от lig. inguinale идут почти горизонтально и несколько косо вниз и вперед. О т этих пучков отделяю тся тонкие мы ш ечны е пучки, которы е входят в состав m .crem aster. О сн овн ая м асса м ы ш ечны х пучков вбли зи наруж ного края п р я ­ мой м ы ш цы ж и в о та переходит в апон евроз, которы й разделяется на два л истка, передний и задний. О ни участвую т в о б р азо в ан и и влагали щ а вокруг прям ой м ы ш ц ы ж и во та, при этом зад ний листок апо н евр о за участвует лиш ь на п р о тя ж ен и и верхних 2/3 белой л ини и, т.е. до у р о в н я linea arcuata, и отсюда переходит на переднюю стенку апоневроза. Д остигнув срединной лини и, пучки поверхностного и глубокого листков апоневроза внутренней косой м ы ш цы переплетаю тся с пуч­ кам и одноим енны х листков противополож ной стороны и входят в со­ став белой л ини и ж ивота. М ы ш ца иннервируется n.n. intercostalis, n.n. um balis (T -T , L j-L2); артериальное кровоснабж ение м ы ш цы осущ ествляю т a.a. intercostalis, epigastrica inferior, epigastrica superior,m usculophrenica. П оперечная м ы ш ц а ж и в о та m. transversus abdom inis зан и м а­ ет наиболее глубокое полож ение в м ы ш ечном слое бокового отде­ ла брю ш ной стенки. О на начинается от вн утрен н ей поверхн ости ш ести н и ж н и х ребер, от глубокого л истка fascia thorocolum balis от labium in te rn u m cristae iliacae и латеральной половины паховой св я з­ ки. Ее пучки идут го р и зо н тал ьн о вперед и, не д остигая наруж ного края m .m . rectus, переходят в апон евроз, которы й выш е linea arcuata (полукруж ная л и н и я) леж и т п озади п р ям ой м ы ш цы , а ниж е полу­ круж ной л и н и и переходит на ее переднюю поверхность. По средней 12 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» л и н и и ж и в о та сухож и льны е пучки ап он еврозов участвую т в о б р азо ­ ван и и белой л ини и. О т ниж него края п оп еречной м ы ш ц ы отходит незн ачительное количество м ы ш ечны х пучков, присоединяю щ ихся к таки м ж е о б р азо в ан и я м вн у тр ен н ей косой м ы ш цы , образуя с ним и m .crem aster. М есто перехода м ы ш ечны х пучков п оп еречной м ы ш цы в ее ап о н евр о з образует д угообразную , вы пуклую кн аруж и линию полулунная л и н и я С пигеля. В верхней тр ети м ы ш ц ы эта л и н и я л е­ ж и т за п р ям о й м ы ш ц ей (позади), а ниж е на всем п р о тя ж ен и и - латеральнее наруж ного края м ы ш цы . И ннервируется м ы ш ца n.n. intercostalis, n.n. lum balis ( T - T , L j-L2). А ртериальное кровоснабж ение обеспечиваю т a.a. epigactrica superior et inferior, m uscolophrenica. Передние м ы ш цы брю ш ной стенки. В эту группу входят парные прям ы е и пирам идальны е мы ш цы . П рям ая м ы ш ца плоская, относится к длинны м м ы ш цам ж ивота. Э та м ы ш ца начинается от наруж ной поверхности хрящ ей V-VII ребер и от processus xiphoideus. Н аправляясь книзу, она суж ивается и м ощ ­ ны м сухож илием при крепляется м еж ду лонны м бугром и сим ф изом к лобковой кости. М ы ш ечны е пучки прям ой м ы ш цы преры ваю тся трем я сухож ильны м и перем ы чкам и, intersectiones tendineae. П ирам идальны е м ы ш цы имею т треугольную форму, начинаю тся от лобковой кости кпереди от м еста при креплени я прям ы х мы ш ц и за­ канчиваю тся на различны х у р о вн ях белой ли н и и ж и вота ниже пупка. О бе пары мы ш ц, прям ы е и пирам идальны е, заклю чены во вла­ галищ а прям ы х м ы ш ц, которы е образован ы апоневрозам и ш ироких мы ш ц ж ивота. М ы ш цы получаю т иннервацию за счет n.n. intercostalis, n. lum balis (Th6-Th , Lj) кровоснабж ение - прям ая м ы ш ца ж и вота - a.a. epigastrical superior et inferior; пи рам и дальн ая м ы ш ца - a. epigastrica inferior, a. crem osterica. ВЛАГАЛИЩЕ П РЯ М О Й М Ы Ш ЦЫ Ж ИВОТА Влагалища прям ы х м ы ш ц ж и во та образую тся апоневрозам и всех трех ш ироких м ы ш ц брю ш ной стенки. Влагалище им еет переднюю и заднюю пластинки (стенки) lam inae anterior et posterior, причем зад­ няя стенка влагалищ а пролегает лиш ь на уровне верхних 2/3 прям ой мыш цы . В ниж нем отделе м ы ш цы ниж е linea arcuata задняя стенка от­ сутствует, т.к. задний листок апоневроза внутренн ей косой мы ш цы и апоневроз поперечной м ы ш цы переходят на переднюю стенку вла­ 13 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» галищ а, и ниж е дугообразной л и н и и прям ая м ы ш ца ж и во та непосред­ ственно прим ы кает к поперечной фасции. Выше этой л ини и передняя стенка влагалищ а образован а апонев­ р о зо м наруж ной косой м ы ш цы ж и во та и передней (поверхностной) пластинкой апоневроза внутренн ей косой мыш цы; задняя стенка представлена задним (глубоким) листком апоневроза внутренн ей ко­ сой м ы ш цы ж и во та (прилеж ит к мы ш це) и апоневрозом поперечной мы ш цы , а м еж ду processus xiphoidei и краем реберной дуги - м ы ш еч­ ны м и пучкам и поперечной м ы ш цы ж и во та (рис. 3). Рис. 3. Схема строения влагалища прямой мышцы живота. а) выше пупка, б) ниже пупка. 1 - передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 2 - белая линия, 3 - наружная косая мышца, 4 - внутренняя косая мышца, 5 - поперечная мышца, 6 - брюшина, 7 - задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 8 - попереч­ ная фасция (рисунок из учебника анатомии человека под редакцией М.Р. Сапина, 1986). К лин ическая суть этого то п о граф о-ан атом ического ф акта т а к о ­ ва, что при тупы х тр авм ах ж и в о та в ни ж нем его отделе гематомы , р азр ы вы м ы ш ечны х волокон неп осредственно соприкасаю тся с п о ­ п еречной ф асц ией ж и в о та и леж ащ ей ниж е ее п ари етал ьн ой брю ш и­ ной, создавая и сим улируя острую патологию брю ш ны х органов, что подчас сопр о вож дается тр у дн о стям и д и агн ости ки и вы б ором т а к т и ­ ки хирурга. Белая л и н и я ж и в о та - linea alba abdom inis - сухож и льная полоса, идущ ая от м ечевидного о тр о стк а до лонного сращ ения. Как уж е у казан о вы ш е, белая л и н и я об разуется кресто о б р азн ы м п ере­ плетением пучков апо н евр о зо в всех трех парн ы х ш и роки х м ы ш ц ж и в о та по среди нной л и н и и тела. Ш ирина белой л и н и и в верхнем отделе (обы чно до пупка) 2,0-2,5 см. К ни зу она сущ ественно су ж и ­ вается и стан о ви тся более толстой, т.к. здесь она подкреп лен а п р о ­ дольны м соеди н и тельн откан н ы м о б р азо ван и ем - ad m in icu lu m linae albae - подпорка белой лини и. 14 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Д лина белой л ини и составляет от 30 до 40 см в зависим ости от телослож ения человека, ф орм ы ж и вота, пола, возраста. У ж ен щ и н бе­ лая л и н и я ш ире на уровне пупочного кольца; у м уж чин - на середине расстояни я м еж ду м ечевидны м отрезком и пупком, у детей - в надпупочной области. Н а всем п ротяж ени и белой л ини и в ней зам етны различной вели­ чины щели. П ри значительном увеличении щелей образую тся предбрю ш инны е ж и ровики , и через них же могут возн и кн уть гры ж и белой линии. Эти анатом о-ф изиологические м ом енты следует обязательно у ч и ­ ты вать при у ш ивании операционны х срединны х доступов, вы полнен­ ны х на различны х ур овнях белой линии. ПУПОК По своем у положению он почти соответствует середине рассто­ я н и я м еж ду верхуш кой м ечевидного отростка и верхним краем сим ­ физа. О бы чно полож ение пупка совпадает с уровнем тела L4 позвонка. П упок - это втянуты й соединительнотканны й рубец, образую ­ щ ийся на месте пупочного кольца, пропускаю щ его пупочны й кантик. В свою очередь, это кольцо по сути и есть отверстие в белой линии ж и вота, окайм ленное апоневрическим и волокнами. В период вн утриутробного р азви ти я через отверстие проходят три сосуда и мочевой проток. По ниж ней полуокруж ности кольца рас­ полагаю тся две пупочны е артерии, a.a.um bilicalis и мочевой п роток urachus, по верхнему краю - v. umbilicalis. К м ом енту рож дения эти о б разован и я запустеваю т и превращ аю тся в связки: urachus - в сре­ динную пупочную , пупочны е артерии - в латеральны е пупочные связ­ ки, а пупочная вена трансф орм и руется в круглую связку печени. П о­ этом у при срединной лапаротом ии пупочное кольцо всегда обходят слева. После отторж ения пуповины пупочное кольцо закры вает­ ся рубцовой тканью . Слои, образую щ ие пупок, состоят из тонкой кож и, сращ енной с рубцовой тканью , пупочной ф асции (часть fascia endoabdom inalis, внутрибрю ш ная ф асция) и брю ш ины. В области пупка нет ни подкож ной, ни предбрю ш инной клетчатки. Ф асция м о ­ ж ет закры вать пупочное кольцо, реже закры вает его частично или во ­ все не закрывает. П упочная вена проходит в пупочном канале, образован ном спере­ ди белой линией ж ивота, а сзади пупочной фасцией. ~ 15 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Все оперативны е вмеш ательства на органах брю ш ной полости обязательно сопровож даю тся рассечением переднебоковой стенки ж и во та с целью оптим ального подхода к патологически изм ененному органу. Стало быть, для вы бора места, способа и направления лапаратомического разр еза крайне важ но знать топограф о-анатом ические особенности различны х областей переднебоковой стенки ж ивота, хода сосудов, нервов и на основании этих знан ий м ин им ально по­ вреж дать их при разрезе. Решению этой важ ной задачи способствует соблю дение следую­ щ их правил при вы полнении лапаротом ии: 1) косые м ы ш цы ж ивота надо пересекать продольно, вдоль хода их волокон, в косом н ап рав­ лении (прямую м ы ш ц у ж и во та м ож но пересекать и поперечно); 2) не пересекать нервные стволы и волокна; 3) во избеж ание разви ти я по­ слеоперационны х гры ж разрез брю ш ной стенки долж ен проводиться в р азны х нап равлени ях относительно каж дого слоя, в результате чего л и н и я ш вов рассеченного ниж ележ ащ его слоя тканей покры вается не­ повреж денны м слоем выш е леж ащ их мыш ц. ГЛУБОКИЙ С Л О Й П ЕРЕД Н ЕБО КО ВО Й С ТЕН К И Ж ИВОТА Глубокий слой передней брю ш ной стенки состоит из поперечной ф асции, предбрю ш ной клетчатки и брюш ины. П оперечная ф асция ж и во та (fascia transversalis) является частью fascia endoabdom inalis, покры ваю щ ей м ы ш цы брю ш ной стенки и з­ нутри, и прилеж ит со стороны полости ж и вота к поперечной мыш це. Отсюда и ее название - поперечная ф асция. О на представляет собой тонкую , прозрачную , но довольно плотную и прочную на разры в со­ единительнотканную пластинку, особенно хорош о вы раж енную на м ы ш ечной части поперечной мы ш цы . В верхнем отделе ж и вота она тоньш е и рыхлей, неж ели в ниж нем , и сливается с предбрю ш инной клетчаткой. В ниж нем отделе - латерально - она сливается с пахо­ вой связкой, по средней л и н и и при крепляется к задней поверхности симф иза, а выш е его - покры вает заднюю поверхность прям ы х мы ш ц, ограничивая их от предпузы рной клетчатки. Н а уровне латеральной паховой ям ки поперечная ф асция как бы вдавливается кнаруж и наподобие пальца перчатки и покры вает проходящ ий в этом месте семенной канатик и яичко, образуя fascia sperm atica interna. П ри косы х приобретенны х паховы х гры ж ах поперечная ф асция считается одной из оболочек грыжи. С ем енной канатик и яичко не 16 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» прободаю т, а им енно инвагинирирую т поперечную фасцию , опуска­ ясь и проходя через паховы й канал. Вследствие крутого перегиба семенного канатика на уровне вхож ­ дения его в наруж ную паховую ям ку на ни ж ней полуокруж ности ее образуется полуовальная складка, назы ваем ая серповидны м краем поперечной ф асции (falx inguinalis). П редбрю ш инная клетчатка (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брю ш ины (peritoneum ). О на представляет рыхлую ж и р о ­ вую клетчатку, степень р азви ти я которой неодинакова в разны х от­ делах стенки ж и во та и изм еняется с возрастом. У детей предбрю ш инная клетчатка слабо выраж ена; наибольш е­ го количества достигает в возрасте 40-60 лет, особенно у ж енщ ин, и ум еньш ается в дальнейш ем с возрастом. В зрелы е годы наименьш его р азви ти я предбрю ш инная клетчатка достигает в передних отделах брю ш ной стенки позади белой ли н и и и прям ы х м ы ш ц выш е пупка. Здесь поперечная ф асция ввиду этого довольно плотно спаяна с брю ш иной, и при срединны х продольны х лапаротом иях приходится рассекать эти два листка одновременно. Н иж е пупка предбрю ш инная клетчатка больш е, она становится ры х­ лее, особенно в самы х ни ж ни х отделах, где переходит в предпузырную клетчатку. Для кли ники весьма важ ен тот факт, что м еж ду сим ф изом и м оче­ вы м пузы рем располож ены два клетчаточны х пространства: предпузы рное и предбрю ш инное. Н аличие двух клетчаточны х пространств обусловлено хорош о вы раж енной ф асцией - предпузы рной (fascia praevesicalis), леж ащ ей кпереди от мочевого пузы ря. О на треуголь­ ной ф орм ы , боковы е края ф асциальной пластинки ф иксированы к ligam entum laterale um bilicale, н и ж н и й край - основание - плотно спа­ яно с дном мочеполового треугольника, а верш ина сращ ена с пупком. Таким образом , м еж ду поперечной ф асцией спереди и предпузы рны м ф асциальны м листком ф асции располож ено предпузы рное клетчаточное пространство, а м еж ду предпузы рной ф асцией и брю ­ ш иной - предбрю ш инное. П ристеночная брю ш ина переднебоковой стенки ж и вота внизу на 1-1,5 см не доходит до паховой связки. Здесь м еж ду паховой связкой и брю ш иной образуется клетчаточное пространство, в котором нахо­ дятся наруж ны е подвздош ны е сосуды, a. et v.epigastrica inferior, л и м ­ ф оузлы (пространство Богро). П еревязка наруж ной подвздош ной артерии, как при ее р анени ях и, как вариант, «перевязки сосуда на протяж ении» по П ирогову, Куперу или Богро, осущ ествляется в этом 17 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» пространстве. Через него же удобно проводить передние д рен аж и при д рен ировани и забрю ш инного п ространства в случаях развития забрю ш инны х флегмон различного происхож дения. П ариетальная брю ш ина в области лобка при переходе на мочевой пузы рь образует поперечную складку, разм еры которой меняю тся в зависим ости от наполнения мочевого пузы ря (табл. 2). Таблица №2 П ослойная топограф ия брю ш ной стенки (Сергиенко В.И. с соавт.) Кнаружи от прямой В пределах прямой По белой линии мышцы живота (regg. мышцы живота (regg. живота (linea alba hychondriaca, lateralis, epigastrica, umbilicalis, abdominis) inguinalis) pubica) Кожа (cutis) Кожа (cutis) Кожа (cutis) Жировые отложения Жировые отложения Жировые от­ ложения (paniculis (paniculis adiposus) (paniculis adiposus) Поверхностная фасция Поверхностная фасция adiposus) (fascia superfacialis) (fascia superfacialis) Поверхностная фасция (fascia Глубокая пластинка Глубокая пластинка поверхностной фасции поверхностной фасции superfacialis) (lamina profunda fascia (lamina profunda fascia Собственная фасция наружной superfacialis) superfacialis) Собственная фасция на­ Собственная фасция на­ косой мышцы живота (fascia ружной косой мышцы ружной косой мышцы m.obliqui abdominis живота живота (fascia obliqui externus) (fascia m.obligui abdominis externus Белая линия abdominis externus) perimisium ) живота (linea alba Наружная косая мышца Передняя пластинка abdominis) влагалища прямой живота - m. obliquus abdominis externus (ниже мышцы живота (lamina Поперечная фасция (fascia anterior vagina m.recti linea spinaumbilicalis transversa) abdominis) апоневроз наружной косой мышцы живота) Прямая мышца живота Предбрюшинная клетчатка или (m.recti abdominis) т.е. в паховой области. Межмышечный фасци­ Задняя пластинка вла­ подсерозная (tela альный слой (stratum галища прямой мышцы subserosa) живота (lamina posterior Пристеноч­ fasciale intermusculare) Внутренняя косая мыш­ vagina m. recti abdominis) ная брюшина (peritoneum ца (m.obliquus abdominis Ниже дугообразной линии (linea arcuata), т.е. parietale) internus) в пределах region pubica Поперечная мышца отсутствует живота (m.tranaversus Поперечная фасция abdominis) (fascia transversa) Поперечная фасция (fascia transversa) Предбрюшинная клет­ Предбрюшинная клет­ чатка или подсерозная чатка подсерозная (tela (tela subserosa) Пристеночная брюшина subserosa) Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) (peritoneum parietale) Пупочное кольцо (annulus umbilicalis) Кожа (cutis) Пупочная фасция (fascia umbilicalis) Пристеноч­ ная брюшина (peritoneum parietale) У детей до одного года пристеночная брю ш ина по всей задней стенке влагалищ а прям ы х м ы ш ц плотно спаяна с очень тонкой п р о ­ зрачной поперечной фасцией. 18 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Больш ое практическое значение имею т производны е брю ш ины на внутренней поверхности передней брю ш ной стенки, где париетальная брю ш ина образует несколько ям ок и складок, имею щ их прям ое отно­ ш ение к патогенезу паховы х грыж. По средней ли н и и ж и во та от верхуш ки мочевого пузы ря к п уп­ ку тянется тяж , представляю щ ий собой остаток заросш его мочевого протока (urachus). Возвы ш ение над ним брю ш ины в виде складки н о ­ сит название срединной пупочной складки - plica um bilicalis m ediana. Несколько латеральнее от срединной складки из малого таза от боко­ вы х поверхностей мочевого пузы ря такж е к пупку тян утся две п ар ­ ные брю ш инны е складки над редуц ированн ы м и пупочны м и артери­ ям и plicae um bilicalis m ediales. Еще латеральнее, такж е с обеих сторон, брю ш ина над проходящ им и под ней a.a. et v.v. epigastrica interior об ра­ зует plicae um bilicalis lateralis, конвергирую щ им и к пупку. М еж ду складкам и брю ш ины образую тся три парны х углубления или ям ки: м еж ду срединной и м едиальны м и - надпузы рная ям ка (fossa supravesicalis), м еж ду м едиальной и латеральной складками - м е­ диальная паховая ям ка (fossa inguinalis medialis) и кнаруж и от лате­ ральной складки - fossa inguinalis lateralis. Fossa inguinalis lateralis соответствует внутренн ем у отверстию п а­ хового канала, в ней под брю ш иной проходит ductus deferens, которы й перекрещ ивает a. et v. iliaca externa и нап равляется в полость малого таза. К наруж ной паховой ям ке идут такж е внутренн ие семенные со­ суды (a. et vena sperm atica interna), которы е до вступления во вн у тр ен ­ нее кольцо пахового канала располагаю тся на m. psoas major, кнаруж и от a. et v. iliaca externa. Н аибольш ее практическое значение им еет fossa inguinalis lateralis, так как здесь располож ено глубокое кольцо (отверстие) пахового ка­ нала, и оно является м естом начала наиболее часты х косы х (наруж ­ ных) паховы х грыж. М едиальная ям ка соответствует центру пахового пром еж утка, проекция ее на поверхности прим ерно соответствует п о ­ верхностном у отверстию пахового канала. П ри вы п яч и ван и и гры ж и через м едиальную ям ку гры ж а будет прямой; она не проходит через паховой канал, а сразу же начинает вы пячиваться через наруж ное от­ верстие пахового канала под кожу. ПАХОВЫ Й ТРЕУГОЛЬНИК Это топограф о-анатом ическое об разован ие располагается в под­ вздош но-паховой области, и ввиду того, что здесь передняя брюш ная ~ 19 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» стенка им еет сущ ественны е и важ ны е в плане клинической хирургии топограф о-анатом ические особенности, этот треугольник, несом нен­ но, достоин отдельного описания. П аховы й треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы наруж ной и средней трети паховой связки к наруж ном у краю прям ой м ы ш цы ж и вота, м едиально-наруж ны м краем прям ой м ы ш цы ж и во та и снизу - паховой связкой. В пределах пахового треугольника располагается паховы й канал, которы й представляет собой косо направленную , параллельную па­ ховой связке м ы ш ечно-ф асциальную щель, пропускаю щ ую у м уж чин семенной канатик, у ж енщ ин - круглую маточную связку. П аховы й ка­ нал хорош о вы раж ен только при наличии грыжевого в ы п яч и ван и я грыжи. В паховом треугольнике кож а тонкая, м нож еством потовы х и сальны х желез, ближе к средней л ини и покры та волосами. Под­ кож ная ж и р о вая клетчатка более вы раж ена, чем в верхних отде­ лах ж ивота. В ней проходят листки поверхностной ф асции, р а з­ деляю щ ие клетчатку на несколько слоев. В подкож ной клетчатке располагаю тся поверхностны е кровеносны е и лим ф атические сосуды: a et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v circum flexa ilium superficialis и a. pud en ta externa, а такж е ветви n n ileoinguinalis u ileopypogastricus. П аховы й канал им еет четы ре стенки и два кольца - поверхностное и глубокое. Н и ж н я я стенка пахового канала об разована ж елобом паховой связки, представляю щ им собой подвернуты й внутрь н и ж н и й край су­ хож ильного растяж ен ия (апоневроза) наруж ной косой м ы ш цы ж и в о ­ та (анатом ическая характеристика связки дана выше). В паховой связ­ ке различаю т поверхностную и глубокую части; последняя, надежно срастаясь с поперечной фасцией, образует хорош о вы раж енны й л об ­ ково-подвздош ны й тяж (tractus ileopubicus), играю щ ий важную оп ор­ ную роль при пластике паховы х гры ж (способы - Кукудж анов-I, II). П ередняя стенка пахового канала образован а апоневрозом наруж ­ ной м ы ш цы ж и вота, причем апоневроз в одних случаях представля­ ет собой сплош ной слой сухож ильны х волокон, в других он истончен (рис. 4 ). О собенно истончается апоневроз при грыжах. Следует подчер­ кнуть, что в латеральном отделе пахового канала у взрослы х и п р ак­ тически здоровы х людей передняя стенка его в больш инстве случаев подкреплена ни ж н и м и пучкам и внутренн ей косой мы ш цы , начинаю ­ щ им ися от латеральны х 2/3 паховой связки и, следовательно, передняя 20 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 4. Анатомия пахового канала: 1 - a.,v. iliaca externa; 2 - a.,v. testicularis; 3 - a.,v. epigastrica inferior; 4 - peritoneum parietale; 5 - tela subserosa; 6 - plica umbilicalis medialis; 7 - plica umbilicalis mediana; 8 funiculus spermaticus (рисунок взят с сайта http://www.allsurgery.ru). стенка пахового канала у этой ка­ тегории людей будет об разована не только апоневрозом наруж ­ ной косой мы ш цы , но и волокнами внутренн ей косой мы ш цы . У здоровы х м уж чин вн утрен н яя косая м ы ш ца ж и во та в значительном больш инстве случаев покры вает се­ м енной канатик. М еж ду волокнами, образую щ им и мышцу, подним а­ ющую яичко (m. crem aster), и основной ниж ней порцией внутренней косой м ы ш цы остается лиш ь узкая щель. П оперечная же мы ш ца ж и ­ вота своим и ни ж ни м и волокнам и проходит выш е внутренней косой и обы чно не покры вает семенной канатик, а прим ы кает к нем у сверху. В тех случаях, когда ни ж ние пучки внутренн ей косой м ы ш цы не покры ваю т семенной канатик, а располагаю тся выше, необходимо акцентировать вним ание на том ф акте, что основны м анатом о-физиологическим элементом передней брю ш ной стенки в пределах под­ вздош но-паховой области, в целом, и конкретно в пределах пахового треугольника является в н у тр ен н яя косая м ы ш ца ж ивота. П ри вы со­ ком располож ении ниж него края внутренн ей косой м ы ш цы и рассла­ бленном апоневрозе наруж ной косой м ы ш цы ж и вота задняя стенка пахового канала, всегда наиболее слабая, не м ож ет долго п ро ти во сто ­ ять внутрибрю ш ном у давлению. Верхняя стенка пахового канала об разована ни ж н и м и краям и внутренней косой и поперечной м ы ш ц ж ивота. Обе эти м ы ш цы лежат под апоневрозом наруж ной косой мы ш цы . Н иж ние края этих мы ш ц нередко сращ ены м еж ду собой, и отделить их трудно. Н иж ние волокна внутренней косой м ы ш цы начинаю тся на различны х участках пахо­ вой связки от 3 до 9 см выш е и кнаруж и от лонного бугорка. П ри н и з­ ком начале внутренн ей косой м ы ш цы ж и во та она проходит впереди семенного канатика или круглой связки м атки и при крепляется к об­ ласти лонного бугорка. Н иж ние волокна поперечной мы ш цы ж ивота, как уже указы валось, начинаю тся выше, чем преды дущ ая мы ш ца. Обе м ы ш цы во вн утренн их своих отделах переходят в сухож ильны е в о ­ локна, входящ ие в переднюю стенку влагалищ а прям ой м ы ш цы ж и ­ вота. Н аряду с этим часть этих волокон, соединенны х плотно меж ду 21 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» собой, идут дугообразно вниз, укреп ляя м едиальны й отдел задней стенки пахового канала. В зависим ости от ур о вн я начала внутренн ей косой и поперечной м ы ш ц ж и во та вы сота пром еж утка м еж ду верхней (т.е. ни ж н и м и кра­ ям и этих мы ш ц) и ни ж ней стенкой (м едиальны й отдел пупартовой связки) различна. Э тот пром еж уток назы ваю т паховым. Различаю т две ф орм ы пахового пром еж утка: щ елеобразно-овальную и треуголь­ ную. Д лина треугольного пахового пром еж утка 4-9,5 см, вы сота 1,5­ 5 см; разм еры щ елеобразно-овального пром еж утка заметно меньше: длина 3-7 см, вы сота 1-2 см. Чем больш е разм еры пахового пром еж утка, что обы чно наблюда­ ется при треугольной его ф орм е - «вы сокий пах» - и особенно у м уж ­ чин, тем слабее укреплена задняя стенка пахового канала и тем больш е анатом ических предпосы лок для о б р азо ван и я прям ой гры ж и, так как паховы й пром еж уток соответствует в больш инстве случаев м едиаль­ ной паховой ям ке (рис. 5). Рис. 5. Паховый промежуток: а - треугольная форма; б - щелеообразно-овальная форма. 1 - прямая мышца живота; 2 - апоневроз наружной косой мышцы; 3 - внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 4 - паховый промежуток; 5 - паховая связка (рисунок взят с сайта http://www.studmed.ru). М еж ду апоневрозом наруж ной косой м ы ш цы ж и вота и вн утрен ­ ней косой м ы ш цей проходят n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus (рис. 6). П ервы й располагается с латеральной стороны семенного ка­ натика, вы ходит через наруж ное отверстие пахового канала и и н нер­ вирует кож у в области лобка и m ons pubis. В торой проходит несколько выш е пахового канала, идет вперед и достигает прям ой мы ш цы ж ивота. Задняя стенка пахового канала образован а ф асцией поперечной м ы ш цы (fascia transversalis) ж ивота. О на внизу при крепляется к завер­ нутом у заднем у краю паховой связки, образуя tractis ilioinguinalis. Из всех стенок пахового канала задняя - наиболее тонкая. Тем не менее в тр ети случаев она подкрепляется м ы ш ечны м и и сухож ильны м и во22 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 6. Топография нервов подвздошно-паховой области: 1 - n. ilioinguinalis; 2 - n. iliohypogastricus; 3 - n. genitofemoralis (рисунок взят с сайта http://www.allsurgery.ru). локнам и, отделяю щ имися от поперечной м ы ш цы ж ивота. У детей раннего возраста подкрепление задней стенки м ы ш ечны м и волокнам и не отмечается. Н иж ние пучки мы ш ечны х волокон внутренней косой и поперечной мышц, подходя к латеральном у краю прямой мы ш цы , образуют соединенное сухожилие, которое чаще называется falx inguinale (па­ ховы й серп) или связки Генле (lig. Henle). Falx in g u im le идет от ниж него края м ы ш ц (внутренней косой и поперечной) вдоль наруж ного края влагалищ а прям ой мы ш цы , им е­ ет дугообразную форму. Л атеральны й отдел задней стенки пахового канала укреплен такж е пучкам и дугообразны х сухож ильны х воло­ кон, ограничиваю щ их медиальны й край глубокого пахового коль­ ца (что соответствует fossa um bilicalis lateralis). Э ти волокна имеют структуру связки и носят название м еж ъ ям ковой связки (ligom entum interfoveolare или связки Гессельбаха). О на располож ена меж ду м еди­ альной и латеральной паховы м и ям кам и на внутренней поверхности брю ш ной стенки и вверху соединяется с поперечной м ы ш цей, а в н и ­ зу - с паховой связкой. Указанные выш е связки индивидуально различны в своем стр о ­ ении. П ри ш ироких и прочны х связках паховы й пром еж уток более укреплен и смож ет противостоять гры ж евы м тенденциям. П оверхностное и глубокое кольцо пахового канала подробно рас­ смотрены выше. С практической точки зрения следует иметь ввиду, что у м уж чин в области обоих паховы х колец наиболее м едиально рас­ полагается сем явы носящ ий проток, латерально находится m. cremaster. Венозное спленение семенного канатика (plexus pam binitornus) и арте­ рия яичка в области annulus superfacialis леж ат впереди, поверхностно, меж ду сем явы н осящ им протоком и m. cremaster. П озади задней стенки пахового канала располагается предбрю ш инная клетчатка с проходящ им и в ней vasa epigastricae inferioris. 23 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ЗАДНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА П оясничная область (regio lum balis) является задней стенкой ж и ­ вота и ограничена: сверху - ни ж ни м краем XII ребра, снизу - гребнем подвздош ной кости и основанием крестца. М едиальная граница соот­ ветствует ли н и и остисты х отростков поясничны х позвонков (задняя срединная лини я), а латерально - вертикальной лини и, идущ ей от конца XI ребра к гребню подвздош ной кости (линия Лесгофта). Н а практике граница м еж ду поясничной областью той и другой стороны - спинная борозда - sulcus dorsi, чем рельефнее вы раж ены длинны е м ы ш цы спины , тем она глубже. К поясничной области от­ носятся ткани и анатом ические элементы, располож енны е в ука­ занны х пределах от кож и до внутренней брю ш ной ф асции (fascia endoabdom inalis), впереди которой леж ит забрю ш инное пространство (cavum retroperitoneale). О колопозвоночная ли н и я (линия, проведенная по наруж ном у краю m .erector spinae) разделяет поясничную область той и другой стороны на наруж ную (regio lum balis lateralis) и внутренню ю (regio lum balis medilis) области. К остной основой задней стенки ж и во та является XII грудной и все поясничны е позвонки, XII ребро, кры лья подвздош ны х костей. Н А РУ Ж Н А Я П О Я С Н И Ч Н А Я О БЛА СТЬ П оверхностны й слой поясничной области - кожа, подкож ная ж и ­ ро вая клетчатка, поверхностная ф асция. Глубже этого слоя, покры тая собственной фасцией спины, лежит ш ирочайш ая мы ш ца спины, начинаю щ аяся от ш ести ниж них отрост­ ков грудных позвонков, верхних четы рех поясничных, задней поверх­ ности крестца, заднего сегмента подвздошного гребня и поверхност­ ного листка fascia lum bodorsalis. П рикрепляется мы ш ца к tuberculum m inoris плеча. В этом же м ы ш ечном слое располагается m. obliquus abdom inis externus, при этом м ы ш ечная часть ее находится под преды­ дущей мышцей. Н ад crista ilii меж ду наруж ным краем m. latissmus dorsi и внутренним краем m. obliquus abdom inis externus иногда остается меж мы ш ечная щель треугольной форм ы - треугольник Пти (trigonum Petti); основание треугольника образовано гребнем повздош ной кости. Дно меж м ы ш ечной щели составляет m. obliquus abdom inis internus. Глубже, под преды дущ им и м ы ш ц ам и, располож ены в одном слое в н у тр е н н яя косая м ы ш ц а ж и в о та и m. serratus p o sterio r inferior. О ни покры ваю т леж ащ и й под ни м и апон евроз m. transversus abdom ini, 24 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» однако свобод ны м и к р аям и не достигаю т друг друга, и м еж ду ним и остается участок апо н евр о за п оп еречной м ы ш цы , п окры ты й н еп о­ средственно m. latissm us dorsi. Таким образом , во вн утрен н ей верх­ ней части области остается участок без в н у трен н ей косой м ы ш цы ж и в о та - spacium te n d in u m lum bale, s. tetrag o n u m lum bale (Лестгафта-Грю нф ельдта), s. rom bus lum balis. Границами этого об разован и я являю тся: вверху - зад н я я н и ж н я я зубчатая м ы ш ц а (m. serratus p o sterio r inferior); н и ж н я я - в н у тр ен н яя косая м ы ш ц а ж и в о та (m. obliquus abd o m in is in ternus); и зн у тр и - m. erector spinae; снаруж и XII ребро. Д но ч еты рехугольника образует апон евроз поп еречной м ы ш цы ж и в о та (aponevrosis m. transversi abdom inis), которы й п ол ­ ностью п окры вает всю область. В пределах поясни чн ого ч еты рех­ угольника проходит со суди сто-н ервн ы й п о д реберн ы й пучок (a.v. et n. subcostalis). По ходу эти х о б р азо в ан и й м ож ет р асп р о стр ан я тся гной из забрю ш инн ой клетчатки, а сам ч еты рехугольник м ож ет стать м естом появл ен и я по ясн и чн о й гры ж и. А поневроз m. transverses abdom ini спереди покры т поперечной ф асцией f. transversa, которая служ ит частью общ ей внутрибрю ш инной ф асции - f. endoabdom inis. В латеральном отделе поясничной об­ ласти располож ены ветви поясни чн о-крестц вого сплетения (plexus lum bosacrslis). N. iliogypogastricus и n. ilioinguinalis проходят вентрально от m. guadratus lu m borum , прободаю т m. transverus abdom inis и дальш е лож атся м еж ду последней и m. obliquus abdom inis internus. М ЕДИ А ЛЬН А Я П О Я С Н И Ч Н А Я О БЛА СТЬ В этой области кож а толстая, м алоподвиж ная. П одкож ная ж и ­ ровая клетчатка разви та слабо. Под поверхностной ф асцией расп о­ лагается в ниж ней части поясн и чн о -ж и р о вая масса (massa adipose lum bogluteus), которая покры вает частично m. latissim us dorsi и рас­ простр ан яется вниз в ягодичную область. С обственная ф асция спины покры вает m. latissim us dorsi и m. obliquus abdom inis externi. Грудопоясничная ф асция (f. thoracolum balis) двумя своими плот­ ны м и ф иброзны м и пластинкам и - поверхностной (задней) и глубо­ кой (передней) - охваты вает длинны е м ы ш цы поясничной области, при этом поверхностная пластинка f. thoracolum balis покры вает m. erector spinae по задней его поверхности и при крепляется к остисты м отросткам всех позвонков (кром е ш ейны х), затем спускается к греб­ ням подвздош ны х костей, доходя до задней поверности крестца. 25 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Далее разм ещ ается m. erector spinae (мыш ца, вы прям ляю щ ая по­ звоночник). Это самая м ощ ная из длинны х мы ш ц спины, она распола­ гается на всем п ротяж ени и спины. Глубокий листок грудопоясничной ф асции (lam ina profunda fascia thoracolum balis), натянувш ийся между поперечны м и отросткам и поясни чн ы х позвонков, гребнем подвздош ­ ной кости и XII ребром , охваты вает m. erector spinae по передней по­ верхности, у наруж ного края м ы ш цы соединяется с поверхностной пластинкой f. thoracolum balis и переходит в апоневроз поперечной м ы ш цы ж ивота. M .erector spinae заклю чена в плотное ф асциальное влагалищ е, об­ разованн ое листкам и f. thoracolum balis - это дорзальное м ы ш ечное ложе. Самы й верхний участок f. thoracolum balis и апоневроз попереч­ ной м ы ш цы ж и во та утолщ аю тся и образую т связку меж ду XII ребром и поперечны м и отросткам и XI - XII грудных и первого поясничного позвонка - ligam entum lum bocostale. Рассечение связки увеличивает подвиж ность ребер и создает лучш ий доступ к почке. В ентральнее от глубокого листка f. thoracolum balis по бокам от тел позвонков тянутся больш ие поясничны е м ы ш цы - m. psoas major. Э ти мощ ны е мы ш цы веретенообразной ф орм ы начинаю тся от поперечны х отростков и бо­ ковы х поверхностей тел XII грудного и всех поясни чн ы х позвонков, направляю тся по границе малого таза вниз и вперед, соединяясь с m. iliacus, образуя m. iliopsoas, которая, нап равляясь вниз и вперед, п р о ­ ходит через lacuna m usculorum и при крепляется к м алом у вертелу. Н а их передних поверхностях мож ет лежать неп остоянная плоская m .psoas m inor. У худощ авы х людей обе эти м ы ш цы (m. psoas m ajor et m inor) прощ упы вается со стороны брю ш ной стенки на уровне пупка в виде продольны х валиков, на которы х располож ены общ ие и наруж ­ ные подвздош ны е сосуды. Раздраж ение m .iliopsoas или иннервирую щ их их нервов (r. muscularis plexus lum balis: Th12-L1-L4) при воспалительны х инф ильтратах задней стенки ж и во та (наприм ер, аппендикулярны х), п аран еф ри ­ тах, или при распространении по влагалищ ам этих мы ш ц натеков при туберкулезе позвон очн ика ведет к спастическим кон трактурам в тазобедренном суставе в состоянии приведения и сгибания бедра. О писанное полож ение ниж ней конечности типично для ретроцекального и ретроперитонеального острого аппендицита и носит название сим птом а Лароша. Этот сим птом патогном оничен для острого аппен­ дицита этих локализаций. Латеральнее верхней половины m. psoatis и частично позади его наруж ного края, м еж ду XII ребром и гребнем подвздош ной кости заднюю стенку ж и во та составляет квадратная 26 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» м ы ш ца (m .quadratus lum borum ) поясницы . Эта мы ш ца п ри креп л я­ ется к XII ребру, поперечны м отросткам всех поясни чн ы х позвонков и внутренней губе подвздош ного гребня. В нутренняя ф асция (f. endoabdom inalis) вы стилает обе указанны е м ы ш цы спереди и соответственно назван иям мы ш ц, которые покры ­ вает, им енуется «поясничная фасция», «квадратная фасция», «под­ вздош ная фасция» и т.д. П оясничная и квадратная ф асции образую т медиальную дуго­ образную связку (lig. m ediale arcuatum ), перекиды ваю щ ую ся через больш ую поясничную мышцу, и латеральную дугообразную связку (lig. laterale arcuatum ), огибающ ую спереди квадратную м ы ш ц у пояс­ ницы (рис. 7). Рис. 7. Фасции и клетчатка поясничной области на поперечном разрезе (по Г.Г. Стромбергу). 1 - fasciae transversalis; 2 - m. transverses abdominis; 3 - m. obliquus internus abdominis; 4 m. obliquus externus abdominis; 5 - мочеточник; 6 - fasciae prerenalis; 7 - правая почка; 8 fasciae retrorenalis; 9 - m. quadratus lumborum и fasciae quadrata; 10 - m. latissimus dorsi; 11 собственная фасция поясничной области; 12 - fasciae thoracolumbalis; 13 - m. psoas и fasciae psoatis; 14 - m. erector spinae. Ligam entum arcuatum laterale (PNA) располож ена меж ду XII р е­ бром и поперечны м отростком I или II поясничного позвонка. Вто­ рая, lig. arcuatum m ediale (PNA), служ ит продолж ением наруж ной дуги и располож ена от поперечного отростка I или II поясничного п озвон ­ ка к телу II поясничного позвонка. От латеральной и медиальной ду­ гообразн ы х связок начинается латеральная нож ка (crus lateralis) п о ­ ясничной части (pars lum balis) диафрагмы . Н а передней поверхности квадратной м ы ш цы поясницы леж ит n. subcostalis (XII м еж реберны й, n.n. iliohypogastricus, ilioinguinalis (Th12-Lj) поясничного сплетения, а ниже crista ilii, на передней п о ­ 27 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» верхности подвздош ной м ы ш цы , вы ходят из-за m. psoas другие нервы поясничного сплетения - n. cutaneus fem oris lateralis (L1-L4), n. iliogypogastricus (Th12-L1), n. ilioinguinalis (L1) и n. genitofem oralis (L1-L2). 12 1 1 В озникновение ряда патологических процессов в полости ж и вота мож ет вы звать боли не только в передней брю ш ной стенке, но и в м о­ ш онке или бедре (наприм ер, почечная колика). Следует акц ен ти р о вать вн и м ан и е на полож ение sinus costadiafragm aticus, которы й в сам ом верхнем отделе задней стен ки п р о е ц и ­ руется ниж е ниж него края XII ребра. Н и ж н я я границ а синуса н еп о­ стоян на, однако у б ольш ин ства лю дей м еж ду linea vertebralis и linea scapularis она опускается ниж е XII ребра, что создает п ри опреде­ лен н ы х условиях в ер о ятн о сть ко м б и н и р о ван н ы х р ан ен и й плевры , легкого, п очки или при д оступе к почке вскры тие синуса в п ро ц ес­ се операции. В некоторы х случаях дно синуса п ри кры вает верхнюю часть почки. Sinus costadiaphragm aticus более вы соко располож ен у лиц пож илы х и упи тан ны х. У детей 4 лет отм ечается ни зкое п о ­ лож ени е синуса. К остодиаф рагм альны й плевральны й синус не достигает места сращ ения диаф рагм ы с грудной стенкой, и м еж ду переходной склад­ кой плевры и диаф рагм ой им еется пространство, заполненное ры хлой клетчаткой (spatium praediafragm aticum ). Через него мож но п р о н и к­ нуть в забрю ш инное пространство внеплеврально - экстраплевральны й трансди аф рагм альны й доступ к поддиаф рагм альном у п р о стр ан ­ ству, являю щ ийся м етодом вы бора для вскры тия внебрю ш инны х поддиаф рагм альны х абсцессов. ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА Верхняя стенка ж и во та образован а диаф рагм ой (diaphragm a), от­ деляю щ ей грудную полость от полости ж ивота. Д иаф рагм а - это тон ­ кая, ш ирокая м ы ш ечная пластинка, в центре которой располагает­ ся сухож ильная часть, а по периф ерии - м ы ш ечная. В соответствии с этим в диаф рагм е различаю т две части - центральную , сухожильную (pars tendinea seu cen tru m tendineum ) и периферическую , мыш ечную (pars m uscularis) (рис. 8). С ухож ильны й центр диаф рагм ы напоминает своим очертанием трилистник, в котором вы деляю т передний лепесток и два боковы х правы й и левый. О тносительная площ адь сухож ильной и мы ш ечой частей диаф рагм ы изм еняется с возрастом человека. У ребенка отме28 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 8. Диафрагма. 1 - сухожильный центр; 2 - нижняя по­ лая вена; 3 - пищевод; 4 - брюшная аор­ та; 5 - медиальная дугообразная связка; 6 - латеральная дугообразная связка; 7 - пояснично-реберный треугольник; 8 - левая ножка; 9 - правая ножка (ри­ сунок из учебника анатомии человека под редакцией М.Р. Сапина, 1986). чается первоначальное значи­ тельное преобладание м ы ш еч­ ной части над сухож ильной, но чем ребенок становиться старш е, тем больш е начинает п р евал и ро­ вать сухож ильная часть его диафрагмы . С ухож ильная часть диаф рагм ы , обладая больш ой прочностью , в то же врем я имеет низкую эластичность. Поэтому, при тяж елы х п о ­ лостн ы х травм ах с повреж дением диаф рагм ы разры в грудобрю ш ной преграды начинается в больш инстве случаев именно с сухож ильного центра и расп ростран яется по ходу м ы ш ечны х пучков. Pars m uscularis диаф рагм ы соответственно м естам начала м ы ш еч­ ны х пучков разделяется на три части - грудинную (pars sternalis), р е­ берную (pars costalis) и поясничную (pars lum balis). Грудинная часть диаф рагм ы - самая м аленькая из всех ее м ы ­ ш ечны х частей. О на состоит, обы чно, у взрослы х из одного м ы ш еч­ ного пучка, отходящ его от задней поверхности мечевидного отростка и заднего листка влагалищ а m m . rectus. Степень вы раж енн ости pars sternalis зависит от разви ти я мы ш ечной массы организм а. Реберная часть диаф рагм ы (pars costalis) начинается от вн у тр ен ­ ней поверхности ш ести ни ж ни х ребер (VII по XII). Левая половина р е­ берной части диаф рагм ы начинается несколько ниже правой (табл. 3). С оставляю щ ие м ы ш ечны е пучки pars costalis чередую тся с пучками поперечной м ы ш цы ж ивота, а затем, поднимаясь кверху, переходят в сухож ильны й центр. Расстояние от pars costalis диаф рагм ы до края реберной дуги варьирует у разны х людей от 1 до 2,5 см. П оясничная часть диаф рагм ы (pars lum balis) отличается н аи боль­ шей длиной и состоит на каж дой стороне диаф рагм ы из трех ножек: внутренней (м едиальной), средней (пром еж уточной) и наруж ной. К аж дая из парны х нож ек диаф рагм ы берет свое начало от передне­ боковой поверхности тел I-III (справа - I-IV) поясничны х п озвон ­ ков и от м едиальной и латеральной сухож ильнореберны х связок (lig. arcuata m ediale et laterale). 29 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» М едиальная п о ясн и чн о р еб ер н ая связка, lig. arcuata m ediale, в виде плотного соеди нительнотканн ого о б р азо ван и я д у го о б р аз­ но н атяги вается над передней поверхностью m. psoas m ajor от тела первого поясни чн ого п о зво н ка к поп ер еч н ом у отр о стк у п о я сн и ч н о ­ го позвонка. Таблица №3 Топография (скелетотопия) диаф рагм ы Уровень стояния купола диафрагмы По средне-ключичной линии По передне-подмышечной линии По средней-подмышечной линии По задней-подмышечной линии По лопаточной линии По околопозвоночной линии Справа IV ребро V ребро VI ребро VII ребро Седьмое межреберье или VIII ребро Восьмое межреберье или IX ребро Слева V ребро VI ребро VII ребро VIII ребро Восьмое межреберье или IX ребро Девятое межреберье или X ребро Л атеральная поясни чн ореберная связка, lig. arcuata laterale, пере­ брасы вается над m. q u ad ratu m lu m b o ru m от поперечного отростка I поясничного позвонка к XII ребру. М едиальная нож ка (crus m ediale) начинается крепким плоским сухож илием от передней поверхности тел III и IV поясничны х позвонков и lig. longitudinale anterius. П ере­ ходя затем в м ы ш ечны й пучок, м едиальны е нож ки вертикально под­ ним аю тся вверх и переходят в сухож ильны й центр диафрагм ы . Длина м едиальны х нож ек зависит от телосложения. Л атеральная нож ка (crus laterale) начинается от наруж ной (lig. arcuatum laterale) и внутренн ей сухож ильной (lig. arcuatum m ediale) дуг. П одним аясь кверху, латеральная нож ка сливается с м едиальной и постепенно переходит в сухож ильны й центр. С редняя, или пром еж уточная нож ка (crus interm edium ) располо­ жена м еж ду наруж ной и внутренн им и нож кам и диафрагм ы . Берет начало от передней поверхности II-III поясничны х позвонков. Н а­ правляясь кнаруж и и кверху, пром еж уточная нож ка соединяется с на­ руж н ой ножкой. М ы ш ечны е щ ели диаф рагм ы с практической точки зрени я пред­ ставляю т сущ ественны й интерес. По сути, это деф екты м еж ду отдель­ ны м и сегм ентам и диафрагмы . Грудинно-реберны й треугольник (trigonum , s. spacium , s. trigonum Larrey) находится м еж ду грудинной и реберны м и отделами диаф раг­ мы. С права эта щ ель носит название треугольник М органьи. П ояснично-реберн ы й треугольник (trigonum lum bocostale, s. Bochdaleki) располагается м еж ду поясничной частью диаф рагм ы (лате­ 30 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ральная нож ка) и реберной. П ояснично-реберн ы й треугольник сверху вы стлан париетальной плеврой, сращ енной с внутригрудной ф асцией (f. diaphragm atica); снизу треугольник не покры т брю ш иной, а выстлан круговой ф асцией ж и во та (f. endoabdom inalis - s. diaphragm atica), и к нему прилеж ат ж и р о вая капсула почки и надпочечник. В связи с ненадеж ностью анатомического строен ия этой м ы ш ечной щ ели на практике нередки случаи р асп ространения ин ф екции из забрю ш инной клетчатки в плевральную полость, и наоборот. В пределах диаф рагм ы находится ряд отверстий, ф орм а и разм е­ ры которы х индивидуально изм енчивы в зависим ости от телослож е­ ни я и возраста. Н аибольш ие разм еры имею т отверстия ни ж ней полой вены, аортальное и пищ еводное. О тверстие ниж ней полой вены (foram en vena cava inferior) ле­ ж и т в сухож ильном центре диафрагм ы . О но обы чно овальной ф о р ­ мы и соединено своим и сухож ильны м и краям и со стенкой вены. Это обстоятельство облегчает, по-видимому, расш ирение вены при ды ха­ тельны х движ ени ях диаф рагм ы , благодаря чем у улучш ается кровоток в вене. О тверстие ни ж ней полой вены располож ено, как правило, бли­ же к внутренн ем у краю сухож ильного цен тра и леж ит относительно пищ еводного на 0,5-3,5 см вправо. А ортальное отверстие (hiatus aorticus) находится левее срединной лини и на уровне первого поясничного позвонка и образовано краями левой и правой ножек диафрагмы. Спереди оно ограничено дугой lig. arcuatum , представляю щ ей соединение меж ду собой краев медиальных ножек. Сзади аортальное отверстие ограничено поясничным столбом. Через hiatus aorticus проходит аорта и начальны й отдел ductus thoracicus; проток чаще расположен справа от аорты, реже сзади. Стенка протока сращена обы чно в пределах аортального отверстия с правой внутрен­ ней ножкой. Через аортальное отверстие могут иногда проходить ис­ токи venae azygos et hemiazygos, а реже и n.n. splanchii. П ищ еводное от­ верстие зачастую расположено на уровне XI грудного позвонка левее срединной лини и и кпереди от горизонтали аортального отверстия. Вместе с пищ еводом через пищ еводное отверстие проходят блуж ­ даю щ ие стволы - tru n cu s vagalis sinister - на передней полуокруж но­ сти, tru n cu s vagalis dexter - на задней. Д овольно редко через пищ евод­ ное отверстие проходит ram us phrenicoabdom inalis n. phrenicus sinister. Через узкую щель м еж ду внутренн им и и средними нож кам и диа­ ф рагм ы проходят из забрю ш инного п ространства в заднее средосте­ ние v.v. azygos et hem iazygos n.n. splanchnici. В щ елевидном промеж утке меж ду наруж ны м и и средним и нож кам и проходит tru n cu s sym patucus. ~ 31 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» И нн ервац ия диаф рагм ы осущ ествляется n.n. phrenici dexter et sinister, plexus diaphragm aticus и редко n.n. vagi. Д иаф рагм альны й нерв с правой стороны всегда связан через диа­ ф рагм альное сплетение с солнечны м сплетением, что вы зы вает т и ­ пичную иррадиацию болей (ф реникус-сим птом ) при острой патоло­ гии ж елчного пузыря. К линические наблю дения показы ваю т, что слева, т.е. там, где ред­ ко встречаю тся связи м еж ду грудобрю ш инны м нервом и солнечны м сплетением, ф рен и ку с-си м п то м отм ечается несколько реже, чем спра­ ва, где эти связи законом ерны , чащ е встречаю тся и анатом ически го­ раздо лучш е вы раж ены . Это позволяет сделать практическое зам еча­ ние: появление ф рен и ку с-си м п то м а справа мож ет быть показателем локали зац и и болезненного процесса, как в грудной, так и в брюш ной полости, появление этого сим птом а слева гораздо чащ е будет свиде­ тельствовать о болезненном процессе в грудной полости. И сточникам и артериального кровоснабж ения диаф рагм ы слу­ ж ат - парные ни ж ние диаф рагм альны е артерии (a.a. phrenicus inferior), парные м ы ш ечно-диаф рагм альны е артерии, ш есть пар м еж реберны х артерий (см. рисунок на стр. 134, Кованов В.В., 2001). Следует подчеркнуть, что вся диаф рагм а кровоснабж ается из ни ж ни х диаф рагм альны х артерий, и лиш ь небольш ая полоска по пе­ риф ерии получает кровоток из м ы ш ечно-диаф рагм альны х артерий спереди и м еж реберны х артерий сзади. И склю чительное богатство диаф рагм ы сосудами, а такж е наличие двустороннего покрова серозной оболочкой делает ее хорош им м ате­ риалом для пластических целей. М ы ш ечны м лоскутом из диаф рагм ы пользую тся для подкрепления м иокарда при аневризм ах сердца, для пластики боковы х деф ектов аорты, передней грудной стенки при ог­ нестрельны х дефектах, для васкуляризаци и печени при синдроме портальной гипертензии. Вены диаф рагм ы представлены м ногочисленны м и сосудами, сре­ ди которы х наиболее развиты ни ж ние диаф рагм альны е, при этом ко­ личество их колеблется от трех до семи. П омимо упом януты х вен, от­ ток от диаф рагм ы такж е осущ ествляется посредством м еж реберны х и поясничны х вен. Таким образом , отток венозной крови от диаф рагм ы происходит одноврем енно в системы верхней и ниж ней полы х вен, м еж ду кото­ ры м и сущ ествую т м ногочисленны е связи (кава-кавальны е анастом о­ зы). В области уже пищ еводного отверстия диаф рагм ы имею тся порто-кавальны е анастом озы , соединяю щ ие вены диаф рагм ы с венами ~ 32 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» пищ евода. Таким образом , при определенны х условиях (портальная гипертензия, наруш ение венозного оттока в ниж ние полые вены, или из печеночны х вен и т.д.) вены диаф рагм ы становятся важ н ы м и п у тя ­ ми в разви ти и кава-кавальн ы х и п орто-кавальны х анастом озов. Вены диаф рагм ы анастом озирую т с венам и средостения и посредством их с венам и малого круга кровообращ ен ия. В отличие от скелетных мы ш ц, вены диаф рагм ы лиш ены клапанов. Л им ф атическая система диаф рагм ы содерж ит три сети л и м ф ати ­ ческих сосудов: подбрю ш инные, внутрим ы ш ечны е и подплевральные. Вокруг д иаф рагм альной части перикарда, спереди, сзади и по сто­ ронам разм ещ ены срединны е и наруж ны е преперикардиальны е л и м ­ фоузлы. Д ругая группа лим ф оузлов располагается на верхней поверхности диафрагм ы : справа - постоянно, вблизи ниж ней полой вены, и слева непостоянно, вблизи м еста внедрения левого диаф рагм ального нерва. Л им ф атические узлы, находящ иеся на нож ках диаф рагм ы по ходу артерий, носят название ниж ни х диаф рагм альны х узлов. Л им ф атиче­ ские узлы обнаруж иваю т такж е на стенках пищ евода (брю ш ной от­ дел), около начала брю ш ной аорты (область чревной артерии). Л им ф а­ тическая система диаф рагм ы за счет м ногочисленны х эф ф ерен тн ы х путей оттока связана с лим ф атическим и сосудами печени, желудка, пищ евода, почек и надпочечников, париетальной плевры и брю ш ины и, что весьма важ но, с грудным протоком. Сущ ествование подобны х связей м еж ду лим ф атической системой диаф рагм ы и другим и органам и им еет значение для оценки возм ож ­ ны х путей м етастазировани я опухолей и генерализации инф екции. И ннервирую т диаф рагм у диаф рагм альны е нервы n.n. phrenici, диаф рагм альное сплетение, plexus diaphragm aticus и м еж реберны е не­ рвы n.n. intercostales. Д иаф рагм альны е нервы - основны е источники иннервации, осу­ щ ествляю щ ие двигательную иннервацию m .phrenicus. Это нервы ш ей­ ного сплетения (C 3-C 5), которы е, прой дя через переднее средостение, разветвляю тся на верхней поверхности диаф рагм ы на вторичны е ветви. П равы й n.phrenicus вступает всегда в сухож ильную часть диа­ ф рагм ы , непосредственно у наруж ного края foram en vena cava inferior. Левый наиболее часто вступает в реберную часть грудобрю ш ной п р е­ грады, реж е на границе последней с грудинной частью. Д иаф рагм альное сплетение, с которы м особенно часто связан правы й n.phrenicus и гораздо реж е левы й, располож ено в pars lum balis диафрагм ы . Это сплетение им еет прям ое отнош ение к солнечном у ~ 33 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» сплетению , и м ож но думать, за счет сим патической иннервации игра­ ет важную роль в регуляции тонуса диафрагмы. С вязи м еж ду грудобрю ш ны м нервом и диаф рагм альны м сплете­ нием осущ ествляю тся посредством ram us phrenicoabdom inalis и вет­ вей солнечного сплетения, причем, справа, как уже говорилось, они вы раж ены гораздо чащ е, чем слева. В и н нервации диаф рагм ы приним аю т участие ш есть ни ж ни х межреберн ы х нервов. Ветви м еж реберны х нервов более разветвлены на ни ж ней поверхности, неж ели на верхней, при этом разветвление идет на периф ерии реберной части m .phrenicus, эти нервы являю тся ч ув­ ствительны м и и вазом оторны м и. СИ Н Т О П И Я Д иаф рагм а, из-за своего пограничного полож ения, находится в связи с органам и как грудной, так и брю ш ной полости. П онятно, что далее речь будет идти о топограф ии диаф рагм ы относительно органов брю ш ной полости. Со стороны брю ш ной полости к правой половине купола диаф раг­ мы и частично к ее сухож ильном у центру прилеж ит печень. В левой половине купола и частично к сухож ильном у центру располагается дно желудка. К реберной части этой же половины диаф рагм ы сопри­ касается вы пуклой своей частью селезенка. О тнош ение внутренн их органов к ни ж ней поверхности диаф раг­ мы подверж ено индивидуальной изм енчивости и зависит, преж де все­ го, от состояния этих органов. П оддиаф рагм альное пространство располож ено м еж ду диаф раг­ мой (сверху) и прилеж ащ им и к ней снизу органам и верхнего этаж а брю ш ной полости: печенью , дном желудка и селезенкой. С обственно поддиаф рагм альное пространство мож но разделить на три области: правую - переднюю и заднюю поддиаф рагм альны е об­ ласти и левую поддиафрагмальную . 1. П р авая передняя подди аф р агм ал ьн ая область огран и ч е­ на сверху пр авы м куполом диаф рагм ы , сни зу - верхней п о ­ верхностью печени, м едиально - серповидной связкой (lig. falciform is hepatis), по зад и - верхней поверхностью венечной связки печени (lig. co ro n ariu m hepatis). С переди это п р о с т р а н ­ ство свободно сообщ ается с подпеченочн ы м п ростр ан ство м и свободной брю ш ной полостью , сп рава - с правы м боковы м каналом . 34 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 2. П равая задняя поддиафрагмальная область расположена позади правой доли печени, и ее кры ш у составляет ни ж няя поверхность венечной связки печени. Эта область ограничена спереди пече­ нью, сверху и справа - задним и поверхностями правой треуголь­ ной связки и венечной связкой, сзади - париетальной брюшиной. По сути дела, это уже граница с забрю ш инным полем печени, так как слева от этой области леж ит н и ж няя полая вена. Снизу эта часть правого поддиафрагмального пространства свободно со­ общ ается с задним отделом подпеченочного пространства и п ра­ вым боковым каналом нижнего этаж а брюшной полости. П равая задняя поддиафрагмальная область представляет особый инте­ рес с практической точки зрения, так как в ее пределах наиболее часто образую тся поддиафрагмальные абсцессы при деструктив­ ных аппендицитах, холецистите, перф оративны х язвах желудка и 12-типерстной киш ки и др. Воспалительный экссудат поднима­ ется сюда по правом у боковому каналу от правой подвздошной ям ки или по задней стенке брюшной полости непосредственно из подпеченочного пространства. 3. Л евая поддиаф рагм альная область находится меж ду верхней поверхностью левой классической доли печени, дном желудка и селезенкой, с одной стороны и диаф рагм ой - с другой. Она ограничена в участке над печенью: медиально - левой стороной lig. falciform is hepatis, сзади - венечной связкой, а слева - тр е­ угольной связкой. Слева нет задней поддиаф рагм альной об­ ласти. Это о бъясн яется тем, что здесь венечная связка печени располож ена у ни ж ней поверхности печени. П омимо описанны х выш е областей внутрибрю ш инной части поддиаф рагм ального пространства, различаю т такж е и забрю ш инны й от­ дел этого пространства. П равая внебрю ш инная область поддиаф рагм ального п р о стр ан ­ ства располагается в пределах венечной связки печени, а такж е правой треугольной связки. Спереди ее отделяет внебрю ш инное поле печени, ограниченное верхним и и ни ж н и м и переходны ми листкам и брю ш и­ ны (т.е. верхним и ни ж ни м листком венечной связки), образую щ ими соответствую щ ие поверхности этих связок. П равая внебрю ш инная область поддиаф рагм ального п р остранствава граничит сверху с п р а­ вой подпеченочной областью, снизу - с правой задней поддиафрагмальной, а через нее - с правой подпеченочной областью. Клетчатка правой внебрю ш инной области переходит в клетчатку забрю ш инного простран ства (textus cellulosus retroperitonealis). 35 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Левая внебрю ш инная область поддиаф рагм ального пространства значительно м еньш е правой и вклю чает в себя клетчатку, располож ен­ ную за верхним полю сом левой почки, левы м надпочечником , подж е­ лудочной ж елезой и colon transversum с соответствую щ им и забрюш инны м и ф асциям и. Н аиболее тесно со стороны забрю ш инного п ространства к диа­ ф рагме прилеж ат почки и надпочечники. В связи с этим п оясни чн о­ реберн ы й треугольник (trigonum costo-lum balis Bochdaleki) справа и слева в подавляю щ ем больш инстве случаев полностью прикры т почкой. В пределах пояснично-реберного треугольника, где верхний полюс почки отделен от плевры соприкасаю щ им ися листкам и внутригрудной, внутрибрю ш ной и f. retroperitonealis, гнойны е процессы в об­ ласти почек могут перейти на плевральную полость и обратно (в том числе и в брюшную полость). О собенно вероятен этот переход воспалительного процесса при низком полож ении реберно-диаф рагм ального синуса и значительны х разм ерах реберно-поясничного треугольника. О Т Н О Ш ЕН И Е К БРЮ Ш ИНЕ Н и ж н я я поверхность диаф рагм ы покры та брю ш иной на боль­ ш ей части своего протяж ени я. Брю ш ина отсутствует м еж ду верхним и ни ж н и м и листкам и венечной связки печени, вокруг отверстий н и ж ­ ней полой вены и пищ евода, на всем п ротяж ени и поясничной части диаф рагм ы и последнем зубце ее реберн ой части. Э ти отделы диа­ ф рагм ы составляю т верхнюю границу забрю ш инной части поддиафрагм ального пространства. А Н О М А Л И И РАЗВИТИЯ ДИАФРАГМЫ С реди ан о м ал и й д и аф р агм ы пер во е м есто зан и м аю т в р о ж д е н ­ ны е д и аф р агм ал ьн ы е гры ж и. И х в о зн и к н о в ен и е о б ъ я с н я е т с я н а ­ ру ш ен и ем п р о ц ессо в ср а с та н и я отдел ьн ы х зак л ад о к д и аф р агм ы друг с другом . В о зн и кн о вен и е д и аф р агм ал ьн о й гры ж и м ож ет бы ть об условлено нару ш ен и ем р а зв и т и я отдел ьн ы х ч астей грудобрю ш ­ ной преграды . Вторую группу пороков р азви ти я диаф рагм ы составляет отсут­ ствие одного из куполов диаф рагм ы или даже диаф рагм ы в целом. Третья группа пороков характеризуется наруш ением развития м ы ш ечно-сухож ильны х элементов. О тсутствие в грудобрю ш ной п ре­ 36 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» граде м ы ш ечны х элементов приводит к тому, что слабая и тонкая диаф рагм а (обы чно, левы й купол) высоко вдается в грудную полость, и возникает кли ника релаксации органа. Н есм отря на непреры вность диаф рагм ы клиника характеризуется тяж естью течения и требует опе­ ративного лечения. НИЖНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА Условной границей м еж ду ж и вотом и м алы м тазом считается пло­ скость, располож енная на уровне пограничной ли н и и (linea term inalis) малого таза. Все, что леж ит выш е этой плоскости, относится к боль­ ш ом у тазу и вклю чается в область ж и вота, а все, что ниж е этой пло­ скости, составляет м алы й таз. Н иж ней стенкой ж и во та считаю т подвздош ные ям ки, мы ш ечны е и сосудистые лакуны (lacuna vasorum et lacuna m usculorum ), которые окруж аю т верхнюю апертуру м алого таза. П одвздош ны е ям ки вы стланы одноим енной м ы ш цей (m. iliacus). Больш ая поясни чн ая мы ш ца, входящ ая в состав задней стенки ж и ­ вота, начинается от боковы х поверхностей тел Th12-L4 позвонков и, соединивш ись с подвздош ной м ы ш цей, образует подвздош но-пояс­ ничную м ы ш ц у (m. iliopsoas). M. iliopsoas проходит через мыш ечную лакуну и при крепляется к м алом у вертелу бедренной кости. М алая поясничная м ы ш ца (m. psoas m inor) начинается от боко­ вой поверхности тел Th -Lt, спускается вниз по передней поверхности m. psoas m ajor и переходит своим сухож илием в fascia iliaca, п ри кре­ пляясь вместе с последней к p ectin ossis pubis и к im inentia iliopectinea, а такж е по ходу пограничной л ини и таза (linea term inalis). П оверх подвздош ной ф асции идет тонкий слой тазовой клетчатки, закры ты й париетальны м листком ф асции. В пределах подвздош ны х ям ок под брю ш инной, в клетчатке, нахо­ дятся общ ие подвздош ные сосуды (vasa iliaca externa), которы е пере­ крещ иваю тся с уходящ им и в полость малого таза мочеточниками. М очеточник пересекает пограничную линию на границе ее задней и средней трети, при этом справа переходит наруж ную подвздошную артерию и вену, а слева - общ ую подвздош ную артерию и вену. Далее наруж ны е подвздош ны е сосуды (vasa iliaca externa) идут па­ раллельно пограничной л и н и и и уходят в сосудистую лакуну (lacuna vasorum ). В нутренние подвздош ны е сосуды, перегнувш ись через п ограни ч­ ную линию , лож атся на задне-латеральную стенку малого таза. ~ 37 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» У м уж чин латеральнее общ их подвздош ны х сосудов м еж ду под­ вздош ной ф асцией и брю ш иной в направлении fossa inguinalis lateralis проходят a. et v. sperm atica interna - внутренние семенные артерии, от наруж ной паховой ям ки через пограничную линию перегибается сем явы носящ и й п роток (ductus deferens) и уходит в м алы й таз. У ж ен ­ щ ин яи ч н и ковая артерия и вена (a. et v. ovaricae) вместе с м очеточни­ ком, пройдя пограничную линию , уходят в м алы й таз. Н ервы подвздош ной ям ки образую тся ветвям и поясничного спле­ тения (Th -L4). Бедренны й нерв (L2-L4) - самый толсты й из нервов поясничного сплетения - леж ит в подвздош ной ямке под fascia iliaca в желобке м еж ду m. iliacus и m. psoas major. Н а бедро проходит под a. circum flexa ileum profunda, затем под ligam entum inguinale через lacuna m usculorum . Л атеральны й кож ны й нерв бедра (n. cutaneus fem ors lateralis Lt-L3), вы йдя из-под наруж ного края больш ой поясничной м ы ш цы в верхней ее трети, проходит вни зу под паховой связкой медиальнее spina iliaca anterior superior на бедро. Бедренно-половой нерв (n. genitofem oralis Lt-L2) леж ит медиальнее двух преды дущ их, на передней поверхности m. psoas m ajor и на сере­ дине м ы ш цы делится на ram us genitalis (половая ветвь), уходящ ую че­ рез паховы й канал к наруж ны м половы м органам, и бедренную ветвь (r. femoralis), направляю щ ую ся через сосудистую лакуну на бедро. Слабы м местом ниж ней стенки ж и во та является сосудистая лакуна (lacuna vasorum ). С осудистая лакуна ограничена спереди паховой связкой, сзади гребенчатой связкой (lig. pectineale, Куперова связка), леж ащ ей на гребне лобковой кости. Латеральнее сосудистая лакуна ограничена подвздош но-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus), а м едиально-ла­ кунарной связкой (lig. lacunare, Ж и м бернатова связка) (рис. 9). Ч ерез сосудистую лакуну вы ходит на бедро a. fem oralis бедренная артерия (позади по­ верхностной пластинки ш ирокой ф асции бедра) и входит в таз беРис. 9. Строение бедренного канала: 1 - бедренная вена; 2 - семенной канатик; 3 - паховая связка; 4 - Жимбернатова связка; 5 - Купера связка; 6 - большая под­ кожная вена; 7 - подвздошно-гребенча­ тая дуга (рисунок взят с сайта http://www. allsurgery.ru). ~ 38 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» дренная вена и лим ф атические сосуды. Бедренны е сосуды окруж енны собственны м соединительнотканны м влагалищ ем - vagina vasorum fem oralium , имею щ им перегородку меж ду сосудами. У здоровы х людей, неявляю щ ихся носителям и бедренной грыжи, бедренны й канал как таковой отсутствует. В нутренняя треть сосудистой лакуны , соответствую щ ая при м ер­ но п ром еж утку м еж ду внутренней стенкой бедренной вены и лаку­ нарной связкой носит название бедренного кольца (anulus femoralis). Это наиболее податливы й сегмент сосудистой лакуны : его заполняет ж и р о вая клетчатка, лим ф атические сосуды и лим ф атический узел Розенм ю ллера-П ирогова. Бедренное кольцо соответствует вн у тр ен ­ нему кольцу бедренной грыжи. Со стороны брю ш ной полости, соот­ ветственно ему, брю ш ина образует незначительное углубление - fovea femoralis. Fascia transversalis в этом месте ф орм ирует тонкую пере­ городку septum fem orale с fascia cribrosa interna. Границы бедренного кольца совпадаю т с передней, задней и м едиальной границам и сосуди­ стой лакуны , латеральная граница - бедренная вена (v. femoralis) п о ­ датлива и м ож ет смещ аться кнаруж и при р азви ти и бедренной грыжи. П ри операции по поводу ущ ем ленной гры ж и при необходим о­ сти рассечения внутреннего кольца бедренной гры ж и следует твердо знать, что с наруж ной стороны проходит бедренная вена, спереди пупартова связка и леж ащ ая позади нее a. epigastrica inferior. П оэтом у рассекать м ож но только вн утрен н и й сегмент кольца - lig. lacunare, но и здесь необходимо им еть ввиду, что a. obturatoria, отходящ ая обычно от a. hypogastrica, в тр ети случаев возни кает из a. epigastrica inferior. В таких случаях внутреннее отверстие канала, подлежащ ее рассе­ чению , окруж ено следую щ ими сосудами: v. fem orales - снаруж и, a. obturatoria - и зн утри и леж ит на внутренн ей поверхности lig. lacunare. Такое располож ение сосудов давно получило название corona m ortis (корона смерти, венец смерти), так как в доанатом ический период, когда рассечение ущ емляю щ его кольца проводилось вслепую специ­ альны м ин струм ентом - герниотомом, нередко наблю дались см ер­ тельны е кровотечения. П ри прохож дении гры ж и ф орм ирую тся стенки бедренного кан а­ ла: передняя - поверхностны й листок f. lata, и ее верхний рог - cornu superius; задняя - глубокий листок f. lata, покры ваю щ ий гребеш ковую м ы ш ц у (f. pectinea), латеральная - бедренная вена и ее ф асциальное влагалище. С ни зу бедренн ы й кан ал закан ч и в ается поверхн остны м кол ь­ цом - hiatu s saphenus, которое о б р азо ван о сверху и сни зу вер х н и ­ ~ 39 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» м и и н и ж н и м и р огам и (co rn u superius et inferius) серповидного края, причем верхни й рог п р и кр еп л яется к п уп артовой связке над б едрен­ ны м и сосудами. Ч ерез кр ай co rn u inferius переки ды вается v. saphena m agna и впадает в v. fem orales. M argo falciform is огран и ч и вает п о ­ верхностное кольцо, которое п ри кры то fascia cribrosa (реш етчатая ф асц ия), снаруж и. Таким образом , типи чн ая бедренная гры ж а проходит м еж ду по­ верхностны м и глубоким и листкам и ш ирокой ф асции бедра и леж ит на бедре ниж е пупартовой связки. М ы ш ечная лакуна, lacuna m usculorum , об разована спереди пупар­ товой связкой, сзади и снаруж и ограничена подвздош ной костью и и з­ нутри - arcus iliopectineus. Вследствие того, что подвздош ная ф асция f.iliaca, прочно сращ ена в пределах lacuna m usculorum с ниж ней по­ верхностью паховой связки, полость ж и во та на п ротяж ени и м ы ш еч­ ной лакуны прочно отделена от бедра. П рактическое значение м ы ш ечной лакуны состоит в том, что она мож ет служ ить м естом выхода на бедро натечны х «холодных гнойни­ ков», возникаю щ их из тел позвонков (чаще поясничны х) при туб ер­ кулезном процессе позвоночника. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой или в толщ е подвздош нопоясничной м ы ш цы или м еж ду м ы ш цей и fascia iliaca. Сюда же могут р асп ростран ятся затеки при гнойном коксите. В крайнем случае, через мы ш ечную лакуну могут выходить т.н. лате­ ральны е бедренны е грыжи. Н еобходимо еще раз обратить вним ание на определяю щ ую анатом о-ф изиологическую роль этой м ы ш цы в патогенезе разви ти я сим ­ птома Л арош а - единственного патогном оничного симптома ретроцекального и ретроперитонеального острого аппендицита. Д омаш нее задание О тветьте письм енно на следующие вопросы: 1. П еречислите слои проверхностного слоя переднебоковой стен­ ки ж ивота. 2. Перечислите слои среднего слоя переднебоковой стенки живота. 3. П еречислите слои глубокого слоя переднебоковой стенки ж и ­ вота. 4. П еречислите стенки пахового канала. 5. П еречислите стенки бедренного канала. 6. П еречислите стенки треугольника Пти. 7. П еречислите стенки треугольника Лестгафта-Грюнфельдта. 40 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ПОЛОСТЬ ЖИВОТА Все стенки ж ивота, представляю щ ие едины й анатом оф изиологи­ ческий комплекс, ф орм ирую т полость ж и во та (cavum abdom inis). В нутрибрю ш ная ф асция (fascia endoabdom inalis) вы стилает вну­ тренню ю поверхность стенок ж и во та и является частью внутренней ф асции тела. К низу от linea term inalis таза внутрибрю ш ная ф асция переходит в тазовую - fascia endopelvina. Глубже располагается слой рыхлой клетчатки, tela subserosa, выраж ен­ ность которого колеблется от возможного отсутствия (ниж няя поверх­ ность диафрагмы) до порой весьма обильного - забрюшинная клетчатка. С ледую щ им слоем является брю ш ина (peritoneum ) - тонкая сероз­ ная оболочка полости ж ивота. О на им еет гладкий, блестящ ий, одно­ родны й, серовато-ды м чаты й вид. Брю ш ина покры вает стенки поло­ сти ж и во та и м алого таза и в той или иной степени заклю ченны е в ней органы на их свободны х поверхностях, обращ енны х к брю ш ной или тазовой полости. П оверхность брю ш ины м ож ет составлять до 21.000 см3 у муж чин, 18.000-19.000 см3 у ж енщ ин. Брю ш ина имеет слож ное м икроскопи че­ ское строение и состоит из нескольких ф ункциональны х и м орф оло­ гических слоев, в системе которы х основны м элементом считается слой м езотелиальны х клеток, покры ваю щ их соединительнотканную основу, которая слагается из многих, строго ориен ти рован ны х о тн о­ сительно друг друга слоев. Брю ш ина, вы стилаю щ ая стенки ж и вота, назы вается пристеноч­ ной брю ш иной (p eritoneum parietale) или пристеночны м листком, lam ina parietalis, брю ш ина, покры ваю щ ая органы - внутренн остной брю ш иной, (p eritoneum viscerale), или внутренн остны м листком, lam ina viscerale (см. рисунок на стр. 157, Кованов В.В., 2001). О граниченное брю ш иной пространство полости ж и вота назы ва­ ется полостью брю ш ины , или брю ш инны м пространством . В хи рур­ гической практике наиболее распространен терм ин «полость брю ш и­ ны». У м уж чин полость брю ш ины соверш енно зам кнута, герметична, у ж енщ ин отм ечается сообщ ение по анатом ической системе ф аллоп и ­ евых труб (просвет - полость м атки - влагалищ а). П олость брю ш ины вклю чает в себя все непарны е брюш ные о р ­ ганы, тогда как парные располож ены забрю ш инно, позади брю ­ ш инного мешка: м еж ду задним (дорсальны м ) листком брюш ины и f. endoabdom inalis, вы стилаю щ ей м ы ш цы задней стенки ж ивота. П ариетальная брю ш ина переходит со стенок ж и вота на орга­ ны, в результате этого все органы ф иксированы к брю ш ным стенкам. 41 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П роцесс р а зв и т и я брю ш ной полости и ее органов слож ны й. Л о­ гическое пон им ание о б р азо в ан и я брю ш ины и ее п р ои зводн ы х (связ­ ки, складки и др.), сам ой полости и органов возм ож н о с п ози ц и и эм бриогенеза, тем более что врож д ен н ая хи рургич еская патология всех органов брю ш ной полости б ерет начало в ранн ем эм б р и о н ал ь­ ном периоде. В раннем эм бриогенезе органы пищ еварени я представлены еди­ ной эндодерм альной трубкой, которая располож ена в полости вто­ ричного целома и подразделяется на три отдела. П ередний отдел (пе­ редн яя киш ка) отраж ает заднюю часть полости рта, глотку, пищ евод, желудок, начальную часть двенадцатиперстной киш ки, вклю чая место впадения протоков печени и pancreas и сами эти органы. И з среднего отдела трубки - средней киш ки - развивается дис­ тальн ы й отдел d u o d en u m и тонкая киш ка. И з заднего отдела (задняя киш ка) развивается толстая кишка. Следует отм етить, что из того сегмента средней киш ки, которы й превращ ается в duodenum , развиваю тся крупны е пищ еварительны е железы - печень и pancreas, чем и обусловлена сохраняю щ аяся связь их с d u o d en u m посредствам вы водны х протоков - ductus choledochus и ductus pancreaticus. К иш ечная трубка раннего эм бриона располож ена в линей ном на­ правлении от ж аберны х дуг до клоаки и им еет на всем протяж ени и дорсальную бры ж ейку; вентральная бры ж ейка закан чи вается на уровне duodenum . Н ачальны е при знаки д и ф ф еренц иации желудка появляю тся уже на четвертой неделе ж и зн и зароды ш а в виде веретенообразного рас­ ш ирения киш ечной трубки. Вначале желудок подвеш ен, как и осталь­ ная часть киш ечной трубки, на дорсальной и вентральной бры ж ейках и располож ен в средней плоскости, так что одна сторона является ч ет­ ко правой, а другая левой. Затем происходит ротац и я желудка вокруг его продольной оси так, что его левая сторона становится передней, а правая задней. Э тот поворот сказы вается и на полож ении нижнего сегмента пищ евода. Ж елудок одноврем енно с п оворотом вокруг оси приним ает косое полож ение за счет отодвигания ostium cardiacum влево от средней плоскости. Вслед за этим в процессе р азв и ти я эм бриона киш ка удлиняется и, располагаясь в целоме (первичная полость) пупочного канатика, обра­ зует петлю, которая состоит из двух колен (или петель): проксим аль­ ного (нисходящ его) и дистального (восходящ его). П роксим альное ~ 42 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» (нисходящ ее) колено (или петля 12-перстной киш ки) окруж ает л еж а­ щую м еж ду листкам и дорсальной бры ж ейки поджелудочную железу. Второе колено (петля начинается в области дуоденокиш ечного и з­ гиба - plica duodenojeunalis), им еет длинную дорсальную брыжейку, в которой проходит a.m esenterica superior (верхняя бры ж еечная ар­ терия). П етля соединяется с ж елточны м меш ком пупочно-киш ечны м протоком - ductus om phaloentericus, которы й в дальнейш ем атроф и ­ руется, и связь киш ечника с передней стенкой ж и вота в области пупка утрачивается. Н иж е пупочно-киш ечного протока появляется к этом у времени вы пячивание - зачаток слепой киш ки. П упочная петля переходит в слепую киш ку под остры м углом, и выш е этого м еста на секторе задней киш ки у области перехода об­ разуется селезеночны й изгиб. В процессе дальнейш его эм бриогенеза правая стенка duodenum вместе с дорсальной бры ж ейкой, леж ащ ей м еж ду листкам и подж елу­ дочной железы, ф иксируется к пристеночном у листку брю ш ины зад­ ней стенки ж ивота. В тоже врем я д орсальная бры ж ейка из сагиттальной плоскости переходит во ф ронтальную с образован ием больш ого сальника. В ентральная бры ж ейка, идущ ая от м алой кривизны переходит из сагиттальной плоскости во ф ронтальную , располагаясь в верхнем от­ деле м еж ду желудком и задним ни ж ни м краем зачатка печени - м алы й сальник. В результате р оста зачатка печени и ж елчного пузы ря, как вы роста из вентральной стенки будущ ей 12-перстной киш ки, печень врастает в м езенхим у вентральной бры ж ейки, располагаясь м еж ду листкам и спланхо-м езодермы (соединительнотканное образован ие внутренних органов на ранней стадии эм бриогенеза). П ечень прогрессивно увели­ чивается и покры вается спланхо-м езодермой с трех сторон. Зад няя ее поверхность, соприкасаю щ аяся с диаф рагм ой, остается не покры той висцеральной брю ш иной и образует забрю ш инное поле печени - pars nude hepatis - место ф иксация органа к диафрагме. О стаю щ иеся участки вентральной бры ж ейки средней киш ки образую т связки печени: lig. falciformis hepatis (серповидная связ­ ка), lig. hepatoduodenale (печеночно-двенадцатиперстная), правую часть lig. phrenicogastricum (диаф рагм ально-ж елудочная связка), lig. hepatogastricum (печеночно-ж елудочная связка). К ороткие связки печени (lig. co ronarium hepatis) и треугольные связки (lig. triangulare hepatis) образую тся в месте перехода зачатка ~ 43 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» висцеральной брю ш ины - спланхо-м езедерм альны х - в соматодерму т.е. париетальную брюшину. Далее происходит р о тац и я средней киш ки, при этом осью вращ е­ ния становится верхняя бры ж еечная артерия. С редняя киш ка (от d u o d en u m до середины поперечно-ободочной киш ки) из первичного сагиттального полож ения соверш ает поворот на 270 градусов против часовой стрелки и, вследствие этого, на завер­ ш ающ ем этапе р о тац и и устанавливаю тся норм альны е топограф о-анатом ические отнош ения органов брю ш ной полости, известны е из н ор­ м альной анатомии. Э тот процесс условно делят на три периода. В первом периоде (до десятой недели эм брионального развития) средняя киш ка поворачивается на 90 градусов, и слепая киш ка оказы ­ вается слева или внизу. Во втором периоде (до двенадцатой недели) киш ечная петля р о ­ тируется еще на 180 градусов против часовой стрелки, и слепая киш ка постепенно перем ещ ается из левой половины в эпигастральную об­ ласть и далее - в правы й верхний квадрант. В третьем периоде (после двенадцати недель) слепая киш ка опу­ скается на свое обы чное место. П оворот заверш ается ф иксацией дорсальной бры ж ейки средней киш ки по новой л ини и при креплени я от левой поверхности тела вто­ рого поясничного позвонка до середины правого подвздош но-крест­ цового сочленения. После заверш ения поворота происходит срастание правой поверхности бры ж ейки восходящ ей ободочной киш ки и са­ мой colon ascendes с пристеночной брю ш иной задней стенки брю ш ной полости с образован ием заободочной ф асции (f. Toldti), в результате чего восходящ ая ободочная киш ка при ним ает м езоперитонеальное положение. Бры ж ейка m esocolon получает новую линию при крепления, иду­ щую от pars descendens d u odeni к левой почке. Левый фланг ободочной киш ки и нисходящ ая ободочная киш ка (colon descendens) из средней сагиттальной плоскости смещ аю тся влево и срастаю тся с левы м ли ст­ ком брю ш ины с образован ием fascia retrocolica. Pars descendens об о­ дочной киш ки приним ает м езоперитонеальное положение. Н а ранней стадии р о тац и и и ф иксации средней киш ки могут по­ явиться такие пороки р азв и ти я как эм бриональны е гры ж и пупочного канатика. О становка процесса вращ ения м еж ду 10 и 12 неделями приводит к разн о о б р азн ы м патологическим состояниям , которые об ъеди н я­ ются под общ им названием незаверш енного поворота киш ечника 44 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» м ал ьр о тац и я киш ечника. П ри этом м огут встретиться следующие аном алии развития: 1. С давление нисходящ ей части двенадцатиперстной киш ки. При неполной р о тац и и слепая киш ка леж ит над дистальной частью желудка. О т нее и от восходящ ей киш ки тян утся к заднебоко­ вой стенке брю ш ной полости лентообразн ы е брюш ные тяж и, которы е в больш ей или м еньш ей степени сдавливаю т двенадца­ типерстную кишку. И ногда слепая киш ка покры вает duodenum снаружи. 2. Заворот средней киш ки. Н езаверш енном у повороту сопут­ ствует неполная ф иксация бры ж ейки: от ж елудочно-киш ечной складки до середины поперечно-ободочной киш ки киш ечная трубка не ф иксирована к задней брю ш ной стенке. Это об сто­ ятельство способствует заво р о ту киш ок, которы й м ож ет п р о ­ изой ти в эм бриональн ы й и постнатальны й периоды, обы чно по ходу часовой стрелки. С индром Лэдда - сочетание указан ны х выш е аном алий, сдавление нисходящ ей части двенадцатиперстной киш ки и заворот средней ч а­ сти киш ки. БРЮШИНА А натом о-ф изиологические возм ож н ости брю ш ины ч резвы ч ай ­ но ш ироки. Брю ш ина обладает транссудирую щ ими, всасы ваю щ ими свойствам и, неодинаковы м и в различны х участках брю ш ины и зави ­ сящ им и от состояния брюш ины. В частности, в начальны х стадиях острого перитонита транссудация преобладает во всех участках брю ­ ш ины. П ри кровопотере, после введения в кровь гипертонических рас­ творов, всасы вание полостной ж и дкости происходит всеми отделами брю ш ины. В сасывание кристаллоидов идет в кровеносны е и л и м ф ати ­ ческие сосуды, коллоиды и взвеси переходят только в лимф атические сосуды. После м еханического, ф изического или хим ического р азд ра­ ж ения брю ш ины или при инф екцион ном воспалительном процессе на поверхности брю ш ины тотчас же появляется обильны й экссудат, бо­ гаты й ф ибриногеном . Это приводит к бы стром у склеиванию ф иб ри­ ном соприкасаю щ ихся листков брю ш ины в области ее травм и рования. Бы строе склеивание листков брю ш ины обеспечивает герм етич­ ность киш ечны х ш вов, ведет к образованию спаек вокруг дренажей, тампонов и других инородны х тел. Брю ш ина мож ет отграничивать воспалительны й очаг от свободной брю ш ной полости (остры й ап ­ ~ 45 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» пендицит - аппендикулярны й инф ильтрат), тем самым препятствуя прогрессировованию острого гнойно-воспалительного процесса. Но, способствуя образованию спаек, брю ш ина иной раз дает негативны е репаративны е процессы , приводящ ие к спаечной болезни или другим ф орм ам патологии (острая киш ечная непроходимость). Брю ш ина обладает вы раж енн ы м и антибактериальны м и свойства­ ми. О на способна справиться с вы соковирулентной однократной и н ­ ф екцией, но всякое повреж дение брю ш ины лю бы м и ф акторам и сни­ ж ает ее защ итны е возм ож ности. А натом ические и ф изиологические свойства брю ш ины опреде­ ляю т требо ван и я к общ ей оперативной технике при хирургических вм еш ательствах на органах брю ш ной полости. Высыхание брю ш ины приводит к повреж дению ее мезотелиального слоя и гибели более или менее значительного количества клеток м езотелия. Поэтому, при опе­ рац и и необходимо предупреж дать вы сы хание брю ш ины, а эвентрированны е органы закры ть влаж ны м и салф еткам и, избегая грубого за­ хваты ван ия инструм ентам и. Брю ш ина такж е повреж дается при во зд ей стви и на нее р а зл и ч ­ ны х антисептиков, л екар ствен н ы х препаратов, особен но в п ор о ш ­ ках. И спользовани е подобн ы х средств вы зы вает гибель м езотелия, что способствует развитию в п о вреж денн ы х м естах очагов восп ал е­ ни я и спаек. В ряде случаев использование таких реактивн ы х свойств брю ш и­ ны целесообразно. С м азы вание брю ш ины настойкой йода по линии налож ения киш ечны х ш вов, наряду с антисептическим эф ф ектом способствует более бы стром у склеиванию серозн о-серозн ы х швов. С пособность брю ш ины бы стро склеиваться и организовы вать спайки ш ироко востребована при пери тон изаци и участков десерози рования лю бого органа брю ш ной полости. В ряде случаев - при обш ирны х десерози рованны х поверхностях прм еняю т для закры тия деф екта сальник на ножке, или свободны й лоскут этого органа. С альни к очень богат сосудами и бы стро срастает­ ся с другим и органами. Гистиоциты его бы стро разм нож аю тся и пере­ мещ аю тся в рану органа, при ним ая участие в ее заж ивлении. ОБРА ЗО В А Н И Я БРЮ Ш ИНЫ Бры ж ейка поперечноободочной киш ки делит брюшную полость на два этажа: верхний и ниж ний. Деление это осущ ествляется не вполне в горизонтальной плоскости, т.к. лини я, по которой корень 46 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» бры ж ейки поп ер еч н о -о б о до ч н о й киш ки связан с задней брю ш ной стенкой, проходит несколько ниж е середины правой почки, затем пересекает середину pars descendens duodeni, головку pancreas и далее проходит по переднем у краю ж елезы до середины левой почки. Деление брю ш ной полости на этаж и условно, поскольку они со­ общ аю тся спереди посредством длинной и ш ирокой щели, о б разован ­ ной передней поверхностью больш ого сальника и внутренн ей поверх­ ностью передней брю ш ной стенки и с боков - через правы й и левы й латеральны е каналы. ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Верхний этаж брю ш ной полости располож ен меж ду диаф рагм ой и бры ж ейкой поперечно-ободочной киш ки. В нем интраперитонеально леж ат желудок и селезенка, м езоперитонеально - печень, ж елчны й пузы рь и верхняя часть d u o d en u m (см. рис. на стр.156-157, Кованов В.В., 2001). П оджелудочная ж елеза относится к верхнему этаж у брю ш ной п о ­ лости, хотя часть ее головки леж ит ниже корня бры ж ейки поперечной-ободочной киш ки, и железа располож ена экстраперитонеально. Единство эм бриогенеза двенадцатиперстной киш ки, печени и под­ ж елудочной железы, пространственное анатом о-ф изиологическое единство, обеспечиваю щ ие ритм ическую этаж н ость процесса пищ е­ варения - билиодегестивная система; и, наконец, оперативны й доступ через брюш ную полость позволяет рассм атривать ее как орган верхне­ го этаж а брю ш ной полости. П еречисленны е органы , их связки и бры ж ейка п оп ер еч н о -о б о д о ч ­ ной киш ки ограничиваю т в верхнем этаж е брю ш ной полости в боль­ ш ей или м еньш ей степени обособленны е пространства, щели, сумки. П ространство между диафрагм ой и печенью разделено серповид­ ной связкой печени (lig. falciformi hepatis) на два отдела - правы й и левый. П равое печеночное пространство (bursa hepatica dextra), пред­ ставляет м еж брю ш инную щель м еж ду правой долей печени и диа­ ф рагмой. О но ограничено сверху ниж ней поверхностью диафрагмы , снизу - печенью, сзади - правой частью венечной связки печени и сле­ ва серповидной связкой. И м енно здесь м ож ет задерж иваться экссудат, изливш ийся в брюш ную полость. П равы й латеральны й отдел этого простран ства переходит в правы й латеральны й канал, тем более что правая диаф рагм ально-поп еречно-ободочная связка или отсутствует, или недостаточно вы раж ена. 47 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Левое поддиаф рагм альное пространство более изолировано, чем правое. Щ ель м еж ду левой долей печени (диаф рагм альная поверх­ ность) и диаф рагм ой (bursa hepatica sinistra) ограничена справа lig. falciform e hepatis, сзади левой венечной связкой и левой треугольной связкой печени (ligam entum triangulare hepatis). В наруж но-заднем отделе располож ена селезенка, и при полож е­ нии тела на спине эта часть п ространства леж ит наиболее низко. От бокового левого канала ниж него этаж а брю ш ной полости левое поддиаф рагм альное пространство отделено lig. phrenicocolicum sinistrum (левая диаф рагм ально поперечно-ободочная связка). Эта связка ш и­ рокая, хорош о вы раж ена, часто обхваты вает н и ж н и й полюс селезен­ ки (lig. suspensorium lienis - поддерж иваю щ ая связка селезенки, или saccus colicus lienis - слепой м еш ок селезенки), и благодаря ей левое поддиаф рагм альное пространство надеж но изоли рован о от левого бокового канала брюш ины. П редж елудочная щ ель (bursa praegastrica) такж е, в определенной мере, является обособленны м пространством , вы деляемы м в перед­ нем отделе верхнего этаж а брю ш ной полости. С зади оно ограничено м алы м сальником и желудком, спереди и сверху печенью , диафрагмой и передней брю ш ной стенкой. С права границей служ ит круглая и сер­ повидная связки печени, слева предж елудочная щель четкой границы не имеет. П ри полож ении человека на спине самы й глубокий отдел предж елудочной сум ки располож ен под левой долей печени. П одпеченочное пространство заним ает место м еж ду ни ж ней по­ верхностью печени и m esocolon, справа от передних отделов серпо­ видной и круглой связок, ворот печени и сальникового отверстия с образую щ им и ее связкам и. В это пространство обращ ена почти вся брю ш ная поверхность ж елчного пузы ря. К зади от последнего, у за­ днего края печени и справа от позвон очн ика располож ена наименее доступная часть подпеченочного пространства. Кроме того, от задне­ го края печени - с органа на правую почку переходит lig. hepatorenale, под которой леж ит н и ж н яя полая вена. С альни ковая сумка (bursa om entalis) находится кзади от малого сальника и ж елудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum ) и счи та­ ется самой и золи рован ной частью верхнего этаж а брю ш ной полости. П оскольку стенкам и полости являю тся м алы й и больш ой сальник, то целесообразно назы вать всю полость сальниковой полостью или сальниковой сумкой (bursa om entalis). Н аим енование «полость малого сальника» неточное, хотя и нередко распространено в хирургической практике. 48 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Вход в сальниковую сум ку - сальниковое отверстие - foram en epiploicum (винслово отверстие) располож ено за печеночно-двенад­ цатиперстной связкой (lig. hepatoduodenale) книзу от хвостатой доли печени. С зади это отверстие ограничено печеночно-почечной связкой (lig. hepatorenale), спереди - печеночно-двенадцатиперстной связкой. С альниковое отверстие м ож ет быть заращ ено, в этих случаях саль­ никовая сумка оказы вается соверш ено изоли рован ной от остальной брю ш ной полости. Н еобходимо остановиться на передней стенке винслова от­ верстия. П ечено-двенадцатиперстная связка - правая часть м ало­ го сальника - представляет собой мощ ную дупликатуру брюш ины, включающую в себя ж изненн о важ ны е трубчаты е анатомические структуры - a. hepatica propria, vena porta, ductus choledochus, л и м ф а­ тические узлы и сосуды. Lig. hepatoduodenale находится м еж ду во р о ­ там и печени и двенадцатиперстной киш кой. С альниковая сумка (bursa om entales) спереди ограничена малы м сальником , задней стенкой желудка и ж елудочно-ободочной связкой, сверху - хвостатой долей печени и ниж ней поверхностью диафрагмы. С зади - брю ш иной, покры ваю щ ей органы забрю ш инного п р о стр ан ­ ства (задний или дорсальны й листок брю ш ины): pancreas, левы й над­ почечник, верхний полюс левой почки, аорту, vena cava superior, vasa lienalis, снизу - поперечно-ободочной киш кой и, в основном, ее бры ­ жейкой. П роникнув через сальниковое отверстие пальцем, оператор оказы вается в преддверии сальниковой сумки (vestibulum bursae om entalis). После рассечения lig. gastrocolicum и отведения желудка кверху видны две складки брю ш ины, идущ ие меж ду малой кри ви з­ ной желудка и pancreas - plica gastropancreatica. Левая складка брю ш и­ ны подходит к поджелудочной ж елезе от малой кривизны у входной части желудка. В свободном крае ее проходят a. gastrica sinistra, vena coronaria ventriculi, лим ф оузлы . Вторая, н и ж н яя связка, идет к подж е­ лудочной ж елезе от пилорического отдела желудка и начальной части duodenum , она содерж ит лим ф оузлы и нередко a. hepatica com m unis, а сама складка им енуется ligam entum pyloropancreaticum . Л им ф атические узлы брю ш ной полости подразделяю тся на п р и ­ стеночны е и внутренностны е. П ристеночны е (париетальны е) узлы концентрирую тся в поясничной области. Среди них вы деляю т левые поясничны е лим ф атические узлы, к которы м относятся латеральны е аортальны е, предаортальны е и постаортальны е узлы, пром еж уточны е поясничны е узлы, располагаю щ иеся м еж ду воротной и ниж ней полой 49 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» венами; и правы е поясничны е узлы, вклю чаю щ ие в себя латеральны е кавальны е, предкавальны е и посткавальны е лим ф атические узлы. В нутренностны е (висцеральны е) узлы располагаю тся в несколь­ ко рядов. Ч асть их пом ещ ается на пути лим ф ы от органов по ходу крупны х внутренн остны х сосудов и их ветвей, остальны е собираю т­ ся в области ворот паренхим атозны х органов и около полых органов. НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ниж нем этаж е брю ш ной полости различаю т четы ре отдела, из них два боковы х - canalis lateralis sinister et dexter. Н аруж ны е отделы представляю т собой пространства, заклю чен­ ные м еж ду ф икси рованны м и отделами толстой киш ки (colon ascedens et descendens и боковы м и стенкам и ж ивота). П равы й боковой канал (canalis laterali dexter) ограничен - спра­ ва боковой стенкой ж ивота, слева - восходящ ей ободочной кишкой. Вверху канал сообщ ается с подпеченочной сумкой и выш е - с правы м поддиаф рагм альны м каналом , внизу - с правой подвздош ной ям кой и брю ш ной полостью малого таза - cavum pelvis peritoneale. Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) левой границей им е­ ет боковую стенку ж ивота; правая граница канала образован а colon descendens и начальны м отделом сигмы. Внизу левы й боковой ка­ нал сообщ ается с левой подвздош ной ям кой и далее, с cavum pelvis peritoneale - первы м этаж ом малого таза. Вверху левы й боковой ка­ нал обы чно ограничен ш ирокой, хорош о вы раж енной связкой (lig. phrenicocolicum ). В связи с этим , сообщ ение левого бокового канала с верхним этаж ом брю ш ной полости либо резко ограничено, а боль­ ш ей частью - полностью отсутствует. Глубина боковы х каналов им еет больш ое индивидуальное р азл и ­ чие. По сути, глубина этих о б разован ий зависит от полож ения парие­ тальн ой брю ш ины боковой стенки ж и во та при переходе ее в заднюю (дорсальную ) брюшину, а затем на восходящ ий и нисходящ ий отделы ободочной киш ки. Когда этот перегиб париетальной брю ш ины нахо­ дится более кзади, боковы е каналы глубоки, и наоборот. П ри горизон тальном полож ении тела человека наиболее глубо­ ким м естом правого канала является верхняя часть канала у flexura hepatica. Слева при горизон тальном полож ении туловищ а наиболее глубо­ кой зоной становится участок канала на уровне XI ребра. В левое поддиаф рагм альное пространство ж и дкость из левого бокового канала 50 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» мож ет попасть, только переливаясь через левую д и аф рагм альн о-об о­ дочную связку, или через селезеночны й изгиб, и наоборот. К нутри от этих каналов, м еж ду ф икси рованны м и отделами тол­ стой киш ки, с одной стороны , и корнем бры ж ейки тонких киш ок, с другой, имею тся четко оф орм ленны е углубления, имеющие по п ери ­ м етру прим ерно треугольную форму. Это правая бры ж еечная пазуха или синус (sinus m esentericus dexter) и левая бреж еечная пазуха (sinus m esentericus sinister). П равы й синус ограничен справа восходящ ей ободочной ки ш ­ кой, сверху - бры ж ейкой поперечно-ободочной киш ки, слева и сни­ зу - идущ ей в косом направлении бры ж ейкой тонкой киш ки. П равы й бры ж еечны й синус оказы вается в значительной степени, по сравне­ нию с другим и отделами брю ш ной полости, изоли рован ны м и ограни­ ченны м. Ж и дкость из него мож ет расп р о стр ан яться только спереди, переливаясь через петли тонкой киш ки, сальник и п оп еречно-обо­ дочную кишку. П ри горизон тальном полож ении туловищ а наиболее глубоким оказы вается верхне правы й угол синуса. Л евый бры ж еечны й синус по величине больш е правого. С верху он ограничен бры ж ейкой поперечно-ободочной киш ки, слева - нисходя­ щ им отделом и бры ж ейкой сигм овидной киш ки, справа - бры ж ейкой тонких киш ок. С низу синус ничем не ограничен и непосредственно сообщ ается с полостью малого таза. П ри приподнятом полож ении туловищ а ж идкость м ож ет стекать в м алы й таз. Вверху синусы со­ общ аю тся через узкую щель м еж ду начальной частью тощ ей киш ки (область flexura duodenojeunalis) и m esocolon. П ри горизонтальном полож ении тела эта щ ель оказы вается выше, чем наиболее глубокие отделы обеих синусов по бокам от позвоночника. Следует отметить, что у взрослого человека дно левого бры ж еечного синуса образовано брю ш иной бры ж ейки толстой киш ки. В связи с ф орм ой брю ш ной полости, а такж е в зависи м ости от х а­ рактера и локали зац и и патологического процесса, сущ ествую т наи бо­ лее вероятны е м еста скопления и пути р аспространения изливш ейся патологической ж и дкости и газа, желудочного или киш ечного содер­ ж им ого, желчи, транссудата, крови и др. П ри повреж дении селезенки кровь в первую очередь появляется выш е диаф рагм ально-ободочной связки, слева от желудка. П ри повреж дении передней стенки желудка его содерж имое и кровь скапливаю тся вначале м еж ду передней брю ш ной стенкой и желудком, а при локали зац и и процесса в отделах ближе к кардии в предж елудочной сумке. П ри повреж дении задней стенки желудка ~ 51 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» (наприм ер, атипичная п ер ф орация язвы ) его содерж имое попадает в сальниковую сумку. Ж и дкость свободной брю ш ной полости скапливается в боковых каналах и синусах (при полож ении больного на спине), затекает в м а­ лы й таз. Ж и дкость из правой подвздош ной ям ки мож ет расп ростра­ няться по правом у боковом у каналу в подпеченочное пространство и в поддиаф рагм альное пространство с образован ием гнойников. Газ обы чно собирается в верхних отделах брю ш ной полости. Д омаш нее задание О тветьте письм енно на следующие вопросы: 1. П еречислите анатом о-ф и зиологические свойства брюш ины. 2. Что является границей м еж ду верним и ни ж ни м этаж ом брю ш ­ ной полости? 3. П еречислите органы , располагаю щ иеся в верхнем этаж е брю ш ­ ной полости. 4. Н азовите органы, располагаю щ иеся в ниж нем этаж е брюш ной полости. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА Грудной отдел пищ евода переходит в брюшную полость через foram en oesofageus диаф рагм ы , на уровне X грудного позвонка. Д ли­ на брюш ного отдела пищ евода в среднем 2 см. П равая полуокруж ­ ность брюш ного отдела пищ евода плавно перем ещ ается в кардиаль­ ную часть желудка, левая образует с дном желудка вы резку - incisura cardiaca. Величина угла кардиальной вы резки (угол Гиса) - в зависи­ м ости от телослож ения м ож ет варьировать от 0 до 180 градусов (см. рисунок на стр. 144, Кованов В.В. 2001). П ри прохож дении через отверстие диаф рагм ы мы ш ечны е пучки пищ евода переплетаю тся с м ы ш ечны м и пучкам и диаф рагм ы , ф орм и ­ рую щ им и пищ еводное отверстие и образую т мы ш ечны й ж ом и суж е­ ние (сф инктер Губарева). Это один из элементов запирательной систе­ мы кардии. По отнош ению к брю ш ине различаю т ин трап ери тон еальн ое и мезоперитонеальное полож ение пищ евода, в последнем случае задняя поверхность пищ евода не покры та брюш иной. Важная роль в зам ы кан ии кардии принадлеж ит брю ш ному отделу пищ евода и диафрагме, в связи с чем сущ ествует понятие «ф изиоло­ гическая кардия», («пищ еводно-ж елудочны й переход»), вклю чаю щ ая ~ 52 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» брю ш ной отдел пищ евода, диаф рагм у в зоне пищ еводного отверстия и кардиальную часть желудка. Н еобходимо подчеркнуть, что главной анатом ической особен но­ стью брюш ного отдела пищ евода является непрем енное утолщ ение круглого слоя м ы ш ечной оболочки, ф орм ирую щ ей предж елудочны й сфинктер. П ищ еводно-диаф рагм альны й сф инктер начинается в об­ ласти пищ еводно-диаф рагм ального отверстия и распространяется вверх прим ерно на 7 см. К ровоснабж ение пищ евода осущ ествляется из бассейна a. phrenica inferior et a. gastrica sunistra. Венозны й отток от грудного отдела пищ евода направлен в неп ар­ ную и полунепарную вены (v.v. azygos et hem iazygos), от брюш ного от­ дела - в v.gastrica sinistra. В связи с этим ф орм ируется порто-кавальны й анастомоз, активно ф ункционирую щ ий при синдром е портальной ги­ пертензии и часто ослож няю щ ийся пищ еводно-ж елудочны м кровоте­ чением. Л им ф оотток от рассм отренного отдела пищ евода происходит в кардиальны е узлы. И ннервируется брю ш ной отдел пищ евода ветвям и блуж даю щ их стволов и пищ еводного сплетения в стенке пищ евода. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА Ж елудок - это анатом ическое расш ирение пищ еварительного тракта, леж ащ ее м еж ду пищ еводом (сверху) и duodenum (внизу). Ц ентральное располож ение ж елудка в брю ш ной полости обуслов­ ливает ряд особенностей строен ия сосудистых и нервны х аппаратов, а такж е сложные и тесные топограф о-анатом ические отнош ения с со­ седними органами. В аж ны ми анатом ическим и ориентирам и желудка являю тся кар­ диальное отверстие (ostium cardiacum ), которы м откры вается пищ е­ вод, м алая и больш ая кри визн а (curvature m ajor et m inor), передняя и задняя стенки, кардиальная вы резка, сф инктер - pars pylorica. Условно желудок разделен на несколько частей: • кардиальную часть (pars cardiaca) - узкую полоску желудочной стенки вокруг одноим енного отверстия, слизистая которой от­ личается клеточной м орф ологией ж елудочных желез; • дно желудка, или свод (fundus, s. fornix ventriculi), ш ирокая часть его, леж ащ ая влево от кардии и кверху от горизон тальной лини и через кардиальную вырезку; ~ 53 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» • тело желудка (corpus ventrticuli), которы й вверху граничит с кар­ диальны м отделом и дном желудка, а снизу - с угловой вырезкой; • при вратн ик (pyloris ventriculi) - узкая полоса по перим етру ж е­ лудочной стенки, соответствую щ ая полож ению сф инктера п р и ­ вратника. С келетотопически желудок им еет следующие ориентиры относи­ тельно позвоночника: • кардиальное отверстие леж ит на уровне XI грудного позвонка; • дно ж елудка находится на уровне X грудного позвонка; • м алая кри визн а соответствует уровню XII грудного позвонка; • располож ение больш ой кри визн ы желудка непостоянно, зави ­ сит от степени наполнения желудка и примерно соответствует при среднем его наполнении середине м ечевидно-пупочного расстояни я (рис. 10). К ардиальны й отдел соответствует зоне, находящ ейся на границе грудной и брю ш ной стенок на 2-3 см влево от м еста при крепления VIVIII левы х реберны х хрящ ей к грудине. Дно желудка проецируется на переднюю стенку груди в пределах м еж ду V-VIII левы м и реберны м и хрящ ам и, при этом верхний уровень дна соответствует левой средне­ клю чичной линии. Тело желудка проецируется в левой подреберной и собственно подчревной области переднебоковой стенки ж ивота. П илорическая часть соответствует п равом у отделу собственной надчревной области. П роекционны е границы желудка и его отделов вариабельны , за­ висят от ряда ф акторов: таких, как телосложение, ф орм ы груди и ж и ­ вота, наполнение органа пищ ей или газам и и особенно, от х а­ рактера патологоанатомического пораж ения. В ф и зиологических усло­ ви ях наиболее подвиж ны тело и больш ая кр и ви зн а желудка, которы е, в больш ин стве случаев, при бр ах и м о р ф н о м телослож е­ нии легко м огут бы ть вы ведены Рис. 10. Скелетотопия желудка, печеноч­ ной и селезеночной кривизны ободочной кишки (схема из Оперативной хирургии и топ/анатомии Г.Е. Островерхова с со­ авторами, 2005). ~ 54 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» в операционную рану. М алая кр и ви зн а и п и лори ческая часть м а л о ­ подвиж ны . О днако эти отделы обладаю т вы соки м и эластическим и свойствам и связочн ого аппарата. М енее всего подвиж на к ард и ал ь­ ная часть желудка, ко торая даж е при нап олн ен и и ее почти не сме­ щ ается. С интопия. Знание взаим оотнош ений ж елудка с окруж аю щ ими ткан ям и сущ ественно пом огает диагностике заболеваний органов верхнего этаж а брю ш ной полости. О тнош ение ж елудка с близлеж а­ щ им и органам и определяет возм ож ность р азвития пенетраций, рас­ пространени е опухоли желудка на соседние органы и т.п. Наконец, знание синтопии желудка позволяет уверенно диагностировать х а­ рактер и направление ранений ж и во та и, следовательно, диктовать вы бор оперативного доступа. Часть передней стенки желудка, располож енная ближе к его дну, отделяется от переднебоковой стенки ж и во та и груди диаф рагм ой и ни ж ни м краем левого легкого. Это о б ъ ясн яет случаи сочетанны х р а ­ нений диаф рагм ы , груди, легкого, желудка и пенетрацию язвы ж елуд­ ка в диаф рагм у и даже перикард. В клиническом отнош ении для диагностики, особенно острой п а­ тологии, весьма важ н ы м является пространство Траубе. О но соответ­ ствует участку переднебоковой стенки ж ивота, на которы й п роец иру­ ется часть передней стенки желудка, соприкасаю щ аяся с диаф рагм ой и прикры ваю щ аяся левой реберной дугой. П ростран ство Траубе имеет полулунную ф орм у и ограничивается сверху линией, идущ ей по V-VI реберны м хрящ ам , снаруж и - левой среднеклю чичной линией, сни­ зу - краем реберной дуги от мечевидного отростка до конца X левого реберного хрящ а. Н а этом участке переднебоковой стенки, соответ­ ствующ ей дну желудка, и следовательно, газовом у пузырю , в ф изиоло­ гических условиях определяется тим панит. И счезновение тим пани та при ф изикальном исследовании в пространстве Траубе с одноврем ен­ ны м укорочением перкуторного тона указы вает на наличие вы пота в левой плевральной полости. Вход в желудок, вся м алая кривизна, п ри вратн ик и прилегаю щ ая к малой кривизне часть передней стенки покры ты левой долей печени, а н и ж н яя половина - правой долей. Стало быть, при ран ен и ях верхней половины желудка возм ож ны сочетанны е ранени я печени и левого легкого. Н а передней поверхности желудка, пом имо печеночного и диа­ ф рагм альны х полей, располож ено еще одно поле, желудочное или ж елудочный треугольник. Э тот участок ниж ней половины передней ~ 55 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» стенки желудка соприкасается с передней стенкой ж и вота и обы чно используется для налож ения гастростом. С интопические отнош ения ж елудка объясняю т многочисленны е клинические варианты пен етраци й язвы желудка в зависим ости от их локали зац и и в печень и ж елчны й пузы рь, в диафрагму, очень редко в перикард, в поджелудочную железу, поперечно-ободочную киш ку с образован ием свищ а, в ligam entum hepatoduodenale. В связи с тем, что левая почка и левы й надпочечник отделены от желудка не только брю ш иной, но и предпочечной ф асцией и ж и ровой капсулой, пен етраци я язв ж елудка в эти органы не встречается. С В Я ЗО Ч Н Ы Й АППАРАТ ЖЕЛУДКА Н аряду с укреплением пищ еводно-ж елудочного перехода в пищ е­ водном отверстии и прикреплением при вратн ика к задней брю ш ной стенке, значительную роль в ф иксации желудка заним ает связочная система желудка. С вязки желудка образую тся из его дорсальной и вентральной бры ж еек (каж дая содерж ит два листка брю ш ины) в месте перехода па­ риетальной брю ш ины в висцеральную (один листок брю ш ины). Раз­ личаю т поверхностны е и глубокие связки желудка. П оверхностны е связки желудка леж ат во ф ронтальн ой плоскости, глубокие - в горизонтальной. К поверхностны м относят ш есть свя­ зок, непосредственно переходящ их друг в друга и создаю щ их неп ре­ ры вны й связочн ы й ореол - oreola ventriculi ligam entosa. О ни - п р о ­ изводны е вентральной бры ж ейки. П еченочно-ж елудочная связка (lig. hepatogastricum ) - дубликатура брю ш ины , тянущ аяся от ворот печени к м алой кривизне желудка, кн изу переходит в печеночно-дуоденаль­ ную связку (lig. hepatoduodenale), составляет с последней м алы й саль­ ник (om entus m inus). П оверхностны е связки, производны е дорсальной бры ж ейки, на­ чинаясь на больш ой кривизне желудка, без зам етны х пробелов пере­ ходят одна в другую. К ним относится ряд крупны х связок. Ж елудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum ), перебрасы ваясь через поперечно-ободочную кишку, рыхло соединяется с передней по­ луокруж ностью киш ки, а такж е с tenia om entalis (сальниковая лента). Это наиболее ш ирокая связка, которая является начальны м отделом больш ого сальника и простирается от ниж него полю са селезенки до привратника. О чень важ но знать, что правая часть этой связки, бли­ же к пилорическом у отделу желудка, нередко срастается с бры ж ейкой 56 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» поперечно-ободочной киш ки - мезоколон. В м езоколон же проходит крупная артерия - a. colica m edia, снабжаю щ ая кровью всю поп еречно­ ободочную кишку. П ри неосторож ном рассечении lig. gastrocolicum (наприм ер, при резекц ии желудка) возм ож но повреж дение a. colica m edia с последую щ им некрозом толстой киш ки. Ж елудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale) натянута между дном желудка, верней частью больш ой кривизны и воротам и селезен­ ки. С вязка располагается ниж е ж елудочно-диаф рагм альной связки. Lig. gastrolienale, как и преды дущ ая lig. gastrocolicum , состоит из двух листков брюш ины. Выше, м еж ду дном желудка и диаф рагм ой, располагается ж елу­ дочно-диаф рагм альная связка. Слева и кн изу связка переходит в п о ­ верхностны й листок ж елудочно-ободочной связки, а справа - л о ж и т­ ся на пищ евод. Сущ ественное прикладное значение приобретаю т отдельные дета­ ли анатомического строения связок. В желудочно-ободочной связке ко­ личество ж ировой ткани меж ду листкам и связки нарастает по нап рав­ лению к привратнику. Это, естественно, ведет к увеличению расстояния между листкам и в связке, в связи с чем перевязка обеих листков в этом блоке трудна, а главное - ненадежна. П ри м обилизации связки на уров­ не привратника, рассекают до уровня duodenum вначале поверхност­ ный листок связки, а затем, при откры вш емся операционном поле и под контролем зрения, перевязы ваю т сосуды и задний листок. П рактическое значение им еет рыхлое соединение больш ого саль­ ника с поперечно-ободочной киш кой. Это обстоятельство дает во з­ м ож ность при субтотальной резекц ии желудка по поводу рака п р о и з­ водить бескровное и безлигатурное удаление желудка единым блоком со всем связочны м аппаратом. Ж елудочно-селезеночная связка, ш ирокая и короткая, содерж ит 5-7 ж елудочны х сосудов. Н а этом анатом ическом фоне перевязка со­ судов, особенно вен, затруднительна и не терпит спеш ки. П озади этой связки располагаю тся a. et v. lienalaes, которы е становятся хорош о ви д ­ ны при осторож ном рассечении связки и отведении желудка вправо. Д иаф рагм ально-пищ еводная связка состоит из одного листка брю ш ины. Для того чтобы вы явить связку, надо желудок сместить вниз: при этом связка отчетливо видна, и кроме того, на передней п о ­ луокруж ности пищ евода рельефно откры вается складка - пищ евод­ ная ветвь a.gastrica sinistra. П еченочно-ж елудочная связка по направлению к малой кривизне ж елудка расходится: передний листок брю ш ины лож ится на переднюю ~ 57 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» поверхность желудка, задний - на заднюю. В результате, по малой кри ­ визне создается участок стенки желудка, непокры ты й брю ш иной, ко­ торы й у кардии м ож ет им еть значительную ш ирин у - до 3,5 см - 4,0 см, а у при вратника до 0,5-0,6 см. В связи с этим, при резекц и ях желудка этот участок м ож ет бы ть перитонизирован. В клетчатке по м алой кривизне (между листкам и связки) лежат vasa gastrica sinistra, лим ф атические сосуды и узлы. П ри м обилизации желудка раци онально отделять желудок по малой кривизне вблизи печени, даже если операция вы полняется по поводу ослож нения я з ­ венной болезни. П еченочно-привратниковая связка - пограничное образование м еж ду печеночно-ж елудочной и печеночно-двенадцатиперстной связкой. О на служ ит ориен ти ром правой границы м оби лизаци и ж е­ лудка на м алой кривизне при его резекции. А РТ Е РИ И ЖЕЛУДКА А ртерии ж елудка образую т м еж ду собой многочисленны е внеи внутриорганны е анастомозы . Система анастом озов артерий ж елуд­ ка входит в общую сеть артериальны х коллатералей органов верхнего этаж а брю ш ной полости. В желудке отм ечается чрезвы чайн ая д испро­ порц ия артериального и венозного русла, последнее - в 4-5 раз п ре­ восходит первое. А ртерии желудка, как и все органы брю ш ной поло­ сти, имеют два отдела: внеорганны й и внутриорганны й. А ртериальное кровоснабж ение желудка осущ ествляется из всех трех стволов truncus coeliacus (чревны й ствол): a. gastrica sinistra, a. hepatica com m unis, a. lienalis. Ч ревны й ствол начинается от передней полуокруж ности аорты ниже аортального отверстия м еж ду срединны м и нож кам и диаф раг­ мы, чащ е всего на уровне двенадцатого грудного позвонка, но мож ет бы ть разб рос ур о вн я возни кн овен ия ствола от XI грудного до второго поясничного позвонков. Ч ревны й ствол очень короткий, располагается почти горизон таль­ но, забрю ш инно, под хвостатой долей печени и под верхним краем тела подж елудочной ж елезы (рис.11). Н аиболее часто, как уже указано выше, он делится на три классических ствола, но могут быть и в ари ­ анты - 3-4 ф орм ы ветвления сосуда, вплоть до отсутствия чревного ствола как такового, и тогда триада отходит непосредственно от аорты. Л евая ж елудочная артерия - a. gastrica sinistra - после возн и кн о­ вения вы ходит из-под верхнего края поджелудочной ж елезы и рас58 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 11. Кровоснобжение желудка. 1 - нижняя полая вена; 2 - общая печеночная артерия; 3 - чревный ствол; 4 - аорта; 5 - левая желудочно-сальниковая артерия; 6 - короткие артерии желудка; 7 - левая желудочная артерия; 8 - ветви селезеночной артерии; 9 - селезеноч­ ная вена; 10 - селезеночная артерия; 11 - верх­ няя двенадцатиперстно-поджелудочная артерия; 12 - желудочно-двенадцатиперстная артерия; 13 - воротная вена; 14 - правая желудочная ар­ терия; 15 - собственно печеночная артерия; 16 правая желудочно-сальниковая артерия (рису­ нок из Оперативной хирургии и топ. анатомии под редакцией В.В. Кованова, 2001). полагается позади париетальной брю ш ины , ф ормирую щ ей заднюю стенку сальниковой сумки, и нап равляется вверх и влево. П ротяж ен ­ ность этого пристеночного забрю ш инного отдела артерии м ож ет быть до 4,0 см. С ледую щ ий (внутрисвязочны й) отдел артерии длинной 1,0-3,5 см находится в свободном крае ж елудочно-подж елудочной связки кото­ рую она, собственно, и ф ормирует. Распространяясь влево и вперед, левая ж елудочная артерия достигает м алой кри визн ы наиболее п о ­ стоянно в области кардии, где отдает ветвь к передней полуокруж но­ сти пищ евода, а основной ствол сосуда уходит сверху слева и книзу вправо. Это тр ети й отдел - внутрисальни ковы й - левой желудочной артерии длиной от 2,0 до 14,0 см проходит вдоль малой кри визн ы на 0 ,5-2 см от ее края и делится на восходящ ую (или переднюю) и нисхо­ дящ ую ветви. П оследняя идет на анастом оз с a. gastrica dextera. Деление артерии на отделы обусловлено практи чески м и сообра­ ж ениям и, так как при р езекц ии (2/3 или 3/4) перевязы ваю т нисходя­ щую часть a. gastrica sinistra, а при обш ирной резекц ии (субтотальной, тотально-субтотальной ) или гастрэктом ии м оби ли зац и я желудка до­ стигается перевязкой артерии в ее восходящ ей части, в пределах lig. gastropancreaticum . Располагаясь на м алой кривизне, левая ж елудочная артерия, отдав ветвь к кардии и пищеводу, делится на два ствола - передний и задний. От этих стволов отходит по 4-5 ветвей к соответствую щ им стенкам желудка. А настом оз левой желудочной артерии с правой желудочной, в больш инстве случаев, осущ ествляется посредством заднего ствола. И ногда эти сосуды не анастомозирую т. П рактически очень важ но, что a. gastrica sinistra м ож ет отходить от левой печеночной артерии; при этом сущ ественно м еняется син59 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» топия сосудов малого сальника. Кроме того, a. gastrica sinistra м ож ет брать начало от a. hepatica com m unis. О бщ ая печеночная артерия, a. hepatica com m unis, так же как и пре­ дыдущ ая, берет начало из truncus coeliacus. А ртерия идет забрюшнно вдоль верхнего края pancreas по правой внутренней ножке диафрагмы книзу от хвостатой доли печени до lig. hepatoduodenale. Здесь она над привратником, не доходя 1,0-2,0 см до ductus choledochus (общ ий желч­ ны й проток), делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria. В пече­ ночно-двенадцатиперстной связке более поверхностно по отношению к общ ей печеночной артерии (a. hepatica com m unis) проходит правая желудочная артерия в сопровож дении одноименной вены, а такж е ар­ териальной веточки, идущ ей к верхней части duodenum . В составе lig. hepatopyloricum a. gastrica dextra достигает пилорической части желуд­ ка меж ду листкам и малого сальника, и отступя на 0,3-0,4 см от малой кривизны, затем распространятся вдоль нее справа налево, анастомозируя с нисходящ ей ветвью a. gastrica sinistra. Следует упомянуть, что a. hepatica com m unis, поднимаясь вверх в печеночно-двенадцатиперст­ ной связке, в своем начале как раз и отдает правую желудочную артерию. Гораздо более крупной ветвью , нежели вы ш еуказанная артерия, является a. gastroduodenalis (ж елудочно-двенадцатиперстная), кото­ рая уходит под при вратн ик и леж ит м еж ду задней полуокруж ностью этого отдела желудка и головкой поджелудочной железы. П ри я звен ­ ной болезни с локализацией язвы в привратнике и д вен адц атип ерст­ ной киш ке артерия обы чно вовлекается в плотны й патологический процесс, и при вы делении рубцово изм ененной стенки привратника не исклю чается повреж дение сосуда. Различаю т подсерозную , м ежмы ш ечную , подслизистую и сли­ зистую внутриорганную сеть, анастом озирую щ ие м еж ду собой. Н е­ обходимо обратить вним ание на весьма важ н ы й факт: артерии подслизистой артериальной сети настолько крупные, что могут стать источником тяж елого кровотечения после резекц ии желудка. Отсюда требовани е тщ ательного гем остаза во врем я операции. В неорганные анастом озы , объединяю щ ие в общ ий круг все к р о ­ воснабж аю щ ие желудок артерии, делятся на две группы. К первой из них относятся уже упом януты е анастом озы артерий собственно ж е­ лудка. Вторая группа внеорганны х сосудов вклю чает анастомозы ар­ терий желудка и артерий соседних органов. 60 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ВЕН О ЗН А Я СИ СТЕМ А ЖЕЛУДКА К ровоотток от желудка осущ ествляется в систему воротной вены (vena porta). Venae gastricae sinistra et dextra впадаю т непосредствен­ но в воротную вену. Левая ж елудочно-сальниковая и короткие ж елу­ дочны е вены (v.v. gastricae brevis) впадаю т в селезеночную вену, а п о ­ следняя считается систем ообразую щ ей веной портальной системы. П равая vena gastroepiploica впадает в верхнюю брыж еечную вену (vena m esenterica superior) - ветвь vena porta. В енозная система желудка значительно преобладает над артери­ альной. Вены органа и их анастом озы по аналогии с артери ям и подраз­ деляю тся на вне- и внутриорганны е, при этом первые имеют соустья с венам и соседних органов. Кроме того, сущ ествую т портокавальны е и артериовенозны е анастомозы . Вне- и внутриорганны е анастомозы вен усиленно ф ункционирую т при портальной гипертензии, так как венозная система желудка является значительны м окольны м бассей­ ном воротной вены. Затрудненное и, следовательно, повы ш енное д ав­ ление в системе воротной вены вклю чает анастомозы между: 1) сальниковы м и венами, левой желудочной веной с венам и ж елч­ ного пузы ря, диаф рагм ы и ни ж н и м и пищ еводны м и венами; 2) правой желудочной вены - со средней и правой ободочны м и венами, верхнепередней и ниж непередней подж елудочно-две­ надцатиперстной венами, и с ж елудочно-двенадцатиперстной веной; 3) коротким и венам и желудка - с венам и левой почки и ниж ней передней подж елудочно-двенадцатиперстной веной. П ри портальной гипертензии сильно расш иряю тся ветви левой ж елудочной вены и вены пищ евода, подвергаю тся венозной делитации внутриорганны е вены (подслизистой) кардиальной и субкардиальной частей желудка. Это чревато тяж елы м и пищ еводно-ж елудоч­ ны м и кровотечениям и. Л И М Ф О О Т Т О К О Т ЖЕЛУДКА В хирургическом отнош ении важ но деление всех регионарны х лим ф оузлов ж елудка на внутри- и внесвязочны е. Удаление внутрисвязочно располож енны х узлов чащ е всего техни­ ческих затруднений не представляет, а эсти р п ац и я позадибрю ш инно находящ ихся узлов требует конкретного знания их топограф ии и спе­ ци альн ы х хирургических приемов. К внутрисвязочны м региональ­ ны м узлам желудка относятся: 61 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 1) верхние и ниж ние желудочные; 2) селезеночные; 3) привратниковы е; 4) печеночные; 5) ж елудочно-подж елудочные. Это регионарны е лим ф оузлы первого порядка. Внесвязочны е лим ф атические узлы ж елудка вклю чаю т поджелудочно-селезеночные, подж елудочно-двенадцатиперстны е и чревные. Последние - это л и м ­ фоузлы второго порядка для органов верхнего этаж а брю ш ной по­ лости. Н уж но иметь в виду, что отток лим ф ы из кап иллярн ы х сетей по отводящ им лим ф атическим сосудам происходит из двух третей ш ирины передней и задней стенки в направлении малой кривизны , а из одной тр ети - к больш ой. В средней части ш ирины желудка отток лим ф ы из субсерозны х лим ф атических образован ий м ож ет беспре­ пятственно происходить как в сторону м алой, так и больш ой кри ви з­ ны. Эта зона лим ф осоедин ения («зона лим ф ораздела») тянется от дна желудка до привратника, извиваясь книзу. П ри раке желудок удаляется (субтотально, гастрэктом ия) только в едином блоке с его связочны м аппаратом. И Н Н ЕРВ А Ц И Я Ж ЕЛУДКА И ннервирую т желудок блуж даю щ ие нервы (n.n. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus solaris). Блуж даю щ ие нервы несут как предузловы е парасим патические нервны е волокна от заднего ядра к нервны м клеткам, располож енны м в ин трам уральны х сплетениях желудка, так и чувствительны е волокна. Левый блуж даю щ ий нерв проходит по передней поверхности п и ­ щ евода через пищ еводное отверстие диаф рагм ы , дает ветви к печени и, пройдя по передней поверхности малой кривизны , отдает передние желудочные ветви (ram i gastricae anteriores) ко дну и телу желудка. Да­ лее он нап равляется к пилорической части желудка под названием вет­ ви Латоржье. П равы й блуж даю щ ий нерв, пройдя пищ еводное отвер­ стие диаф рагм ы по задней стенке пищ евода, отдает ветвь к чревн ом у сплетению и по задней стенке ж елудка такж е вблизи малой кривизны подходит к пилорическом у отделу желудка (правая ветвь Латоржье), попутно отдавая ветви (ram i gastricae posteriores) к задней стенке дна и тела желудка. Ветви чревного сплетения (plexus coeliacus), подходящ ие к ж елуд­ ку по стенкам кровеносны х сосудов, содержат послеузловые сим па­ 62 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» тические и чувствительны е нервны е волокна. N. splanchnicus m ajor (больш ой внутренн остны й ) берет свое начало трем я-п ятью ветвям и от V-IX грудных узлов. Все составляю щ ие его ветви приблизительно на уровне IX-X позвонков соединяю тся в один ствол, которы й н ап равл я­ ется медиально и вниз. Далее, прой дя м еж ду средней и м едиальны м и нож кам и диаф рагм ы (справа вместе с непарной, а слева - с полунепарной веной), он прон икает в полость ж и во та и оказы вается в составе чревного сплетения. По ходу нерва от него отходят нервные стволики к грудному аортальн ом у сплетению и к средостенной плевре, а также к n. planchnicus minor. М алы й чревн ы й нерв, nervus splanchnicus m inor, обы чно начина­ ется от X-XI грудных узлов, проходит через диаф рагм у вместе с боль­ ш им чревны м нервом и входит в pl. solaris. Следует отм етить «уни­ версальность» чревн ы х нервов: они содерж ат м ного аф ф ерентны х волокон, идущ их от вн утренн их органов ж и вота через задние кореш ­ ки спинного м озга в центральную нервную систему, и, стало быть, обеспечиваю т чувствительность органов и систем ж ивота. Больш ие чревн ы е нервы м огут начинаться из III-V III грудных узлов пограни чн ого ствола, по это м у боли м огут п ри патологии, о со ­ бенно органов верхнего этаж а, и р р ад и и р о в ать в область п раво й л о ­ патки и над клю чичны е области; кром е того, м ож ет наруш аться ритм сердечной деятельности и другие ф у н кц и и сердца, т.к. часть сердеч­ ны х нервов м ож ет во зн и кать из ThIII. Э ти анатом ические вар и ан ­ ты служ ат м атери альн ой основой си м уляции острого ж и в о та при о стр о й патологии органов груди, и наоборот. В и н н ервац и и желудка п ри ним аю т такж е участие верхнее ж елудочное сплетение, селезен оч­ ное, печеночн ое и верхнее б ры ж еечное сплетен ия и редко, д и аф р аг­ м альное сплетение. Ж ЕЛУДОК У ДЕТЕЙ У новорож денны х желудок им еет округлую или несколько вы ­ тянутую форму, располож ен в левой подреберной области, обы чно леж ит горизонтально, прикры т спереди левой долей печени. П илори­ ческая часть желудка располагается вблизи сагиттальной плоскости и ворот печени. В грудном возрасте относительны е разм еры печени уменьш аю тся, и больш ая кри визн а с частью передней стенки желудка выходит изпод края печени, а к 7 годам устанавливаю тся синтопические взаи м о­ отнош ения, характерны е для взрослы х. 63 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П ороки р азви ти я желудка обусловлены наруш ением эм бриогене­ за. О дно из них связано с п оворотом желудка и киш ечной петли в об­ ратном направлении - это situs viscerum intersus - обратное полож ение внутренностей, полное или частичное, желудок в этом случае обра­ щ ен м алой кри визн ой влево, больш ой - вправо. И звестны случаи отсутствия, удвоения и даже утроен и я желудка. П ричиной удвоения желудка считается наруш ение об разован и я ки ­ ш ечной трубки на ранн их стадиях ее ф орм ирования. Чаще встречаю тся дивертикулы ж елудка - меш ковидное вы п яч и ­ вание его стенок. Размеры дивертикулов колеблются от 2 до 6 см, диа­ м етр канала сообщ ения с полостью ж елудка - 0,4-4 см. Как правило, эта врож денная патология встречается на задней стенке, реже - это мож ет бы ть кардия, при вратн ик и т.д. Большое клиническое значение имеет «грудной» желудок. Как из­ вестно, на ранних стадиях эмбриогенеза одновременно с поворотом ки­ шечной петли зачаток желудка удлиняется и перемещается в каудальном направлении, располагаясь ниже зачатка диафрагмы. Нарушение этой фазы может привести к тому, что весь желудок или его отдел оказыва­ ется при ф орм ировании диафрагмы заключенным в заднем средостении и может лежать нетипично. Некоторые патологии раннего эмбриогенеза желудка могут привести к врожденной диафрагмальной грыже. В детской хирургической практике больш ое значение принадле­ ж и т врож денном у пилоростенозу. О н характеризуется гип ертроф и ­ ей м ы ш ечной оболочки при вратн ика с перерож дением м ы ш ечны х волокон в соединительнотканны е, а такж е ранн ей обильной рвотой «фонтаном» без прим есей ж елчи после корм ления ребенка. П одлеж ит срочном у оперативном у лечению. Д омаш нее задание О тветьте письм енно на следующие вопросы: 1. П еречислете части желудка. 2. С келетотопия желудка. 3. П еречислите связки желудка. 4. Зарисуйте схему кровоснабж ения желудка. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ Печень (hepar) - один из наиболее крупных органов человеческого тела. Вес печени - 1200-1800 г для взрослого человека. Относительные размеры печени и ее вес значительно меняются в зависимости от возрас­ 64 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» та. В течение первых месяцев жизни, после рождения печень претерпева­ ет наибольшие изменения, как по размерам, так и по ф ормам органа. До­ статочно сказать, что печень новорожденных и детей первого года ж изни занимает V или У брюшной полости, составляя, в среднем, 1/18 веса тела, в то время как у взрослых снижается до 1/36 веса тела или 2,3%. Ф ункции печени важ н ы в процессе пищ еварения. Велико значе­ ние печени в углеводном обмене, где она удерж ивает сахар, поступа­ ющ ий с кровью из киш ечника, трансф орм и рует углеводы в гликоген, которы й долго сохраняется в печени. Весьма сущ ественна деятель­ ность печени в дезинтоксикации продуктов распада, появляю щ ихся в процессе обмена и всасы вания их из киш ечника. А нтитоксическая ф ункц ия печени дополняется вы делительной. Ч резвы чайно велика роль печени в белковом обмене, в синтезе белков плазмы и п р о тр о м ­ бина. Печень такж е приним ает участие и, весьма активно, в ж и ровом и липи дн ом обмене (вит. A, B, D, K и др.), солевом обмене и др. М ногообразием ф ункц ий печени о бъясн яется то, что после м ас­ сивны х анатом ических резекций и гем игепатэктом ии возм ож на острая недостаточность печени и почек (гепаторенальны й синдром), которая становится основной причиной летальн ы х исходов после оперативны х вмеш ательств на органе. П О Л О Ж ЕН И Е П ЕЧЕН И У взрослы х печень заним ает правое подреберье, собственно под­ чревную и своей левой долей частично левую подреберную области. СКЕЛЕТО ТО П И Я. П ечень у взрослы х располагается на уровне X-XI грудных позвонков (рис. 12). О на ф иксирована своей задней п о ­ верхностью к диаф рагм е и при ды хании перем ещ ается вместе с ней. А м плитуда перемещ ения ниж него края печени доходит до 2,5-3,0 см при средней глубине ды хательны х движ ений, что используется при ф изикальном исследовании органа. С И Н Т О П И Я . С верху печень п о ­ кры вает купол диафрагм ы . Н а диа­ ф рагм альной поверхности правой доли имею тся реберны е вдавления (im pressionis costales), на левой доле Рис. 12. Скелетотопия печени и желчного пузыря (схема из Оперативной хирургии и топографиче­ ской анатомии Г.Е. Островерхова с соавторами, 2005). ~ 65 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» сердечное. Н а висцеральной поверхности правой доли об одочно-ки­ ш ечное вдавление (im pression colica), почечное и надпочечниковое. Н а левой доле спереди находится желудочное вдавление (im pression gastrica), а позади него - пищ еводное (im pression esophagea). Н а ква­ дратной доле вблизи ворот печени им еется im pression duodenalis и, на­ конец, на границе правой и квадратной доли ям ка ж елчного пузы ря (im pressio vesicae fella). А Н А ТО М И Я П ЕЧЕН И П ечень человека - паренхим атозны й орган красн овато-корич­ невого цвета. У печени различаю т две поверхности: верхнюю (facies diaphragm atica) выпуклую , обращ енную к диаф рагме и соприкаса­ ющ уюся с ее ни ж ней поверхностью , и нижню ю (facies visceralis), об­ ращ енную к органам брю ш ной полости и ж и вота и соприкасаю щ у­ юся с ними. В ы пуклость верхней поверхности печени ассиметрична, т.к. кри визн а правой доли значительно больш е, чем левой и, кроме того, правая доля зам етно больш е левой. Различают два крайних полож ения печени: дорзальное - при ко­ тором верхняя поверхность печени запрокинута назад и вентраль­ ное - при котором печень обращ ена своей ниж ней поверхностью кзади, а верхней кпереди, ни ж ний край ее опущ ен и выступает из-под ребер­ ной дуги. П ри дорзальном полож ении печени ворота ее более доступ­ ны для хирурга, при вентральном полож ении - ворота менее доступны. Деление печени на доли основано на чисто внеш них анатом иче­ ских ориентирах, соверш енно не учиты ваю щ их внутриорганную ар­ хитектони ку трубчаты х структур печени (vena porta, a. hepatica propria, ductis hepatici, vena hepaticae). Верхняя и н и ж н яя поверхности спереди отделены друг от дру­ га остры м краем (m argo interior), на котором есть вы резка круглой связки (incisura lig. teres). С ерповидная связка (ligam entum falciforme hepatis) идет от передней брю ш ной стенки и диаф рагм ы к верхней поверхности печени. О на служ ит границей меж ду больш ой правой (lobus hepatic dexter) и м еньш ей левой (lobus hepatic sinister) ее доля­ ми. В свободном крае серповидной связки залож ен ф иброзны й тяж , именуемы й круглой связкой печени (ligam entum teres hepatis) и я в л я ­ ю щ ийся запустевш ей пупочной веной (vena imbilicalis), которую при необходим ости м ож но разбуж ировать. П ечень окутана ф иброзной капсулой (Глиссона), которая покры ­ вает внеш нюю поверхность органа и в области ее ворот уходит внутрь, 66 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» образуя соединительнотканны й ф утляр вокруг сосудисто-секретор­ ны х элементов (ветви v. portae, a.a. hepaticae dexter et sinister, печеноч­ ны х протоков, лим ф атических сосудов) - capsula perivascularis. Уже в конце XIX века стало склады ваться мнение, что т р ад и ц и ­ онная анатом ия печени базируется лиш ь на основании внеш них признаков, а это не соответствует действительной внутриорганной архитектонике в плане пространственной ком п озици и трубчаты х ее элементов и не отвечает тр ебо ван и ям соврем енной хирургии. В печени две трубчатые системы. Воротная вена, печеночная арте­ рия и печеночны й проток образуют первую морфологическую систему печени или систему Глиссона. Э ти три структуры, наряду с лим ф атиче­ скими сосудами и нервами, подходят к печени в составе печеночно-две­ надцатиперстной связки и проникаю т в печень в области поперечной борозды (портальны е ворота). Это ворота первой, или Глиссоновой системы. Элементы первой морфологической системы подходят к до­ лям, секторам, сегментам и, в последующем, к более мелким участкам печени в виде пучка сосудов из воротной вены, печеночной артерии и желчного протока, окутанного ф иброзной оболочкой - capsula fibrosa perivascularis. Такое сосудисто-секреторное образование называется со­ судисто-секреторной нож кой печени, доли, сектора, сегмента. О тток крови из печени происходит по второй системе сосудов печеночны м венам (v.v. hepaticae), которы е впадаю т в нижню ю полую вену в области вторы х или кавальны х ворот печени, располож енны х на дорсальной поверхности печени тотчас под диафрагмой. О сновные ветви печеночны х вен и территории, им и дренируемые, разделяю тся кавальны м и щ елями. К авальны е ф иссуры практически не п р он и зы ва­ ются ни каки м и венами, но по ходу их располагаю тся основны е нож ки портальной системы печени. Главным из всех трубчаты х элементов глиссоновой системы как по своем у наибольш ем у размеру, так и, в особенности, топическом у внутриорганн ом у постоянству своих ветвей, является воротная вена. Калибр воротной вены, долевы х и сегм ентарны х ветвей значительно больш е калибра небольш их по сравнению с ней печеночны х артерий. Внутри органа воротная вена, печеночная артерия и ж елчны й проток распределяю тся совместно и всюду сопутствую т друг другу. В ф и б роз­ ной периваскулярной капсуле элементы портальной системы распола­ гаются следую щим образом: во ротная вена по всей окруж ности отде­ лена от капсулы слоем ры хлой клетчатки, в которой она и находится; артерия и печеночны й проток, наоборот, тесно связаны с капсулой и как бы погруж ены в нее. 67 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» А рхитектоника печени предусм атривает деление ее по портальной (глиссоновой) и кавальной системам. Для современной хирургии н аи ­ более важ н ы м является пространственное распределение в печени глиссоновы х элементов, неж ели кавальны х, и основны м внутриорганны м анатом ическим элементом печени остается глиссонова м орф оло­ гическая система. П ечень человека, по внутриорганн ой архитектонике портальны х элементов, разделяется меж сосудисты м и щ елями на правую и левую половины (доли), сектора и сегменты. О собенно важ но подчеркнуть и сделать п р и нци пиальны й акцент, что каж дая из таких частей авто­ ном на и независим а от других по сосудисто-секреторном у снабжению. В процессе оперативного вмеш ательства хирург вполне изолированно мож ет лигировать сосудисто-секреторную нож ку доли, сектора или сегмента, неповреж дая анатом о-ф изиологической целостности сосед­ них структур. Элементы первой (портальной) системы и печеночные вены вступаю т в печень в различны х участках (воротах) и распреде­ ляю тся внутри в ин терп озици и друг к другу: т.е. в портальны х щелях проходят основны е печеночны е вены, а в кавальны х ф иссурах - эле­ менты портальной системы. АН А ТО М И ЧЕСКО Е С Т РО Е Н И Е ПЕЧЕН И П О П О РТ А Л ЬН О Й СИСТЕМ Е Четыре основные щели делят печень на две доли и пять секторов; по­ следние второстепенными фиссурами также подразделяются на сегменты. По Куино, в печени различаю т две крупны е части - правую и ле­ вую долю, состоящ ие из секторов, а последние структуры об разова­ ны сегм ентам и (см отри рисунок на стр. 162, Кованов 2001). О н же дал терминологию долевого строен ия печени по портальной системе. В наш ем отечестве на основании крупного топограф оанатом ического исследования, подкрепленного солидны м и классическим и данны ми, классиф икацию Куино уточнил и углубил прим енительно к требова­ ни ям хирургической гепатологии В.С. Ш апкин (1964).1 Главная ф иссура отделяет территорию р азветвл ен и я п раво й в о ­ р о тн о й вены , печеночн ы х артери й и п р о тока от тер р и то р и и ветвле­ 1 Шапкин Владимир Станиславович, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, лауре­ ат государственной премии СССР, заведующий кафедрой факультетской хирургии ВСМ ВГМУ (1964-1999). Государственной премии удостоен за капитальные работы в области хирургической гепатологии и внедрение в широкую клиническую практику современных принципов оперативных вмешательств на печени, признанных мировым содружеством хи­ рургов. Создал школу хирургов-гепатологов. 68 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» н и я левой во р о тн о й вены и левы х печеночн ы х артери й и печ ен очн о­ го протока. П роекц ия главной ф иссуры на диаф рагм альную поверхность ле­ ж и т по вспом огательной л и н и и от середины ям ки ж елчного пузыря у переднего края печени к основанию ствола средней печеночной вены. С рединная щ ель наклонена влево на нижню ю поверхность пе­ чени под углом 75-80°. В главной щ ели проходит средняя, или сагиттальная вена печени, которую некоторы е авторы назы ваю т «осью печени». П равая портальная щ ель разделяет правую долю органа на два сектора: правы й парам едианны й и правы й латеральны й сектора. Л евая портальная щель разделяет левую долю печени на левы й л а­ теральны й и левы й парам едианны й сектора. Д орсальная щель отделяет первы й сегмент (или дорсальны й сектор) от остальны х сегментов печени. С права эта щель проходит около v. cava inferior, спереди замы кается воротам и печени, а слева соответствует бо­ розде венозной связки. Область первого сегмента вклю чает в себя хво­ статую долю печени и паренхиму в области хвостатого отростка. Таким образом , правая доля печени вклю чает правы й парамедианны й сектор и правы й латеральны й. Левая доля представлена левы м латеральны м и левы м парам едианны м секторами, при этом левы й л а­ теральны й сектор состоит только из одного второго сегмента. Левый латеральны й сектор заним ает заднюю часть левой доли, кровоснабж ается ветвью левой печеночной артерии. Л евый парам едианны й сектор состоит из двух сегментов - III и IV, при этом IV сектор является ч а­ стью правой классической доли. П равы й парам едианны й сектор содерж ит п яты й и восьм ой сег­ менты; оба они кровоснабж аю тся ветвям и правой печеночной арте­ рии и правой воротной вены , при этом п яты й сегмент леж ит правее я м ки ж елчного пузы ря, а восьм ой - в заднем отделе правой парамедианной доли. О ба сегмента правой латеральной доли и пяты й сегмент парам едианного сектора проецирую тся как на диаф рагм альной, так и на висцеральной поверхности печени, в то врем я как VIII сегмент, относящ и йся к правом у парам едианном у сектору с висцеральной сто­ роны не виден. П равы й латеральны й сектор содержит: • ш естой сегмент (VI), которы й заним ает передний отдел сектора (доли); • седьмой сегмент (VII), заним ает дорсальную часть сектора (доли). 69 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Границы секторов и сегментов во врем я операции могут быть уточнены переж атием сосудисто-секреторной нож ки, что ведет к и з­ менению окраски соответствую щ ей части органа. В заклю чение укаж ем, что левая портальная половина печени (доля) намного больш е левой классической доли, так как она вклю чает в себя IV сегмент и больш ую часть первого сегмента, которы й намного больш е квадратной доли. Только после изучения долевого, секторального и сегм ентарно­ го строен ия печени появилась возм ож ность производства типи чн ы х (анатомических, или управляем ы х) операций, при которы х удаляется патологически измененны е, но анатом ически сам остоятельны е части печени без повреж дения сосудисто-секреторны х элементов близлеж а­ щ их ее структур. Д олевое деление печени - это крайне важ н ая для хирургической практи ки анатом ическая особенность строен ия этого органа, кви н ­ тэссенци я его внутриорганной архитектоники. С В Я ЗО Ч Н Ы Й АППАРАТ П ЕЧЕН И Зачаток печени, ж елчного пузы ря и внепеченочны х ж елчны х п р о ­ токов образуется как вы рост из вентральной стенки будущей двенад­ цатиперстной киш ки. О н врастает в вентральную брыжейку, распола­ гаясь м еж ду ее листкам и и, в последующ ем, соприкасается с зачатком диафрагмы . К прилегаю щ им органам от печени переходят печеночно-ж елу­ дочная связка (lig. hepatogastricum ), печеночно-двенадцатиперстная (lig. hepatoduodenalis), печеночно-почечная (lig. hepatorenale) и в не­ которы х случаях hepatocolicum . Lig. hepatoduodenale, hepatogastricum и gastrophrenicus, соединяю ­ щ ие печень с двенадцатиперстной киш кой, малой кривизной желудка, кардиальны м отделом образую т м алы й сальник. М алы й сальник тянется от верхней части duodenum , всей малой кри визн ы желудка и его кардии двумя листкам и к печени. О ба листка брю ш ины отходят друг от друга в области ворот печени, где они пере­ ходят в перитонеальны й покров печени: передняя пластинка уходит на диаф рагм альную поверхность левой анатомической доли, задняя на ее нижню ю поверхность. В структуре малого сальника, прим енительно к хирургии печени и внепеченочны х ж елчны х протоков, исклю чительное значение имеет печеночно-двенадцатиперстная связка. Д лина связки в среднем 6-7 см, 70 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ш ирина 4 см. С вязка леж ит правее средней л ини и тела на глубине 7-12 см от передней стенки ж ивота. Н ачинается связка от ворот пече­ ни, спереди прикры та квадратной долей печени, частично ж елчны м пузы рем. Во врем я операции связка хорош о видна в том случае, если верхнегоризонтальны й отдел d u o d en u m оттянуть вниз и слегка влево, а печень с ж елчны м пузы рем приподнять вверх. Слева в связке расп о­ лагается a. hepatica propria, справа - ductus choledochus, сзади и меж ду ним и vena porta. Кроме того, в толщ е печеночно-двенадцатиперстной связки леж ат печеночны й и пузы рны й протоки, образую щ ие здесь об­ щ ий ж елчны й проток, ветви a. hepatica propria. В самом ниж нем отделе связки проходят такж е правы е желудочные и ж елудочно-двенадцати­ перстны е сосуды (ветви a. hepatica com m unis). Как известно, печеночно-двенадцатиперстная связка ограничива­ ет сальниковое отверстие. П ри операциях на печени и ж елчны х пу­ тях, при травм ах печени, при патологии pancreas через сальниковое отверстие прои зводят пальпацию общ его ж елчного протока, головки подж елудочной железы, хвостатой доли печени. В случае кровотече­ ни я из ткани печени м ож но бы стро переж ать двумя пальцам и связку и остан овить кровотечение, или подвести под связку турникет, при этом даже с превентивной целью. М еж ду печенью и диаф рагм ой располож ен ряд связок. Прежде всего, это серповидная связка (ligam entum falciforme hepatis), являю щ аясяся по своей сути дубликатурой брю ш ины, натянутой почти в са­ гиттальной плоскости м еж ду диаф рагм ой и вы пуклой поверхностью печени. Круглая связка печени (ligam entum teres hepatis), с которой слива­ ется передний конец серповидной связки, вначале залегает в борозде пупочной вены (sulcus venae um bilicalis, PNA) на ниж ней поверхности печени, а затем нап равляется вперед и вниз, закан чи ваясь в области пупка. В круглой связке печени располагается пупочная вена, ф ун кц и ­ онирую щ ая во внутр и у тр о б н о м разви ти и плода. После рож дения она спадается, но не запустевает. В хирургии эту особенность пупочной вены, связанной с v. porta, использую т при прям ом подведении л екар­ ственны х средств при патологии органа, проведении венопортографии. Пупочную вену сопровож даю т 2-3 околопупочны е вены, которые вместе с ней при наруш ении портального кровообращ ен ия участвую т в разви ти и портокавальны х анастомозов. Венечная связка (ligam entum coronarium hepatis) направляется от ни ж ней поверхности диаф рагм ы к границе м еж ду верхней и задней частям и диаф рагм альной поверхности печени. Венечная связка рас­ ~ 71 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» полагается во ф ронтальн ой плоскости и отходит вправо и влево от серповидной связки. Д лина ligam entum co ronarium hepatis колеблется в пределах 5­ 20 см, в среднем достигая 15 см. Самы е конечные отделы венечной связки (у правого и левого краев печени) переходят в треугольны е связки - ligam entum triangulare d ex tru m et sinistrum . Левая треуголь­ ная связка (ligam entum triangulare sin.) натянута м еж ду ни ж ней по­ верхностью диаф рагм ы и вы пуклой поверхностью левой доли печени. Э та связка леж ит кпереди от брюш ного отдела пищ евода, и при опера­ ци ях на кардии или пищ еводе ее мобилизую т. П ри этом надо пом нить, что м едиальнее от ее свободного края м еж ду листкам и брю ш ины по­ легает крупны й венозны й сосуд - vena hepatica sinistra. Ближе к сред­ ней ли н и и связка переходит в венечную связку печени. П равая венечная связка значительно м еньш е левой и находится м еж ду печенью и диафрагмой. К РО В ЕН О С Н А Я С И СТЕМ А П ЕЧЕН И А ртериальное кровоснабж ение печень получает из системы об­ щ ей печеночной артерии (a. hepatica com m unis), являю щ ейся ветвью tru n c u s caeliacus. О бщ ая печеночная артерия в длину 3-4 см, диам етром 0,5-0,8 см, проходит забрю ш инно вдоль верхнего края поджелудочной железы вправо по правой внутренн ей нож ки диаф рагм ы и кн изу от хвостатой доли печени. Здесь она над привратником , не доходя 1-2 см до общего ж елчного протока, отдает a. gastroduodenalis и a. gastrica dexstra. С обственная печеночная артерия (a. hepatica propria) поднимается вверх к печеночно-двенадцатиперстной связке. П ри этом артерия рас­ полагается левее и несколько глубже ductus choledochus и кпереди от во ­ ротной вены. Д лина артерии колеблется от 0,5-3 см, диаметр 0,3-0,6 см. С обственная печеночная артерия перед вступлением в паренхиму пе­ чени делится в пределах ворот на правую и левую печеночные артерии. Левая печеночная артерия обы чно кровоснабж ает левую анато­ мическую половину печени (левую долю по Куино) - сегменты II, III, IV и левую половину I, или левую классическую долю, вклю чая сюда квадратную и хвостатую доли. Д лина артерии составляет 2-3 см, а диа­ м етр 0,2-0,3 см. О на короче правой печеночной артерии. В начале сво­ его пути она располагается на 1-1,5 см кн утри от печеночны х п р о то ­ ков и впереди от левой воротной вены, вблизи ее ниж ней поверхности. О чень редко она проходит сзади от воротной вены. 72 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П равая печеночная артерия обы чно крупнее левой. Д лина ее р ав­ на 2-4 см, диам етр 0,2-0,4 см. О на снабж ает правую анатомическую долю печени - сегменты V, VI, VII и V III, правую половину первого сегмента и дает ветвь к ж елчном у пузырю. И ндивидуальны е р азличия ф орм собственной печеночной арте­ рии и ее ветвей наблюдаются в весьма ш ироком диапозитиве. В ч ет­ верти наблюдений она отходит от a.gastrica sinistra, в ряде случаев берет начало от a. m esenterica superior и идет позади pancreas и vena porta. Кроме того, нередко находят добавочны е печеночные артерии, при этом они не дублирую т собственно печеночную артерию, а сам о­ стоятельно питаю т определенны й участок печени. О ш ибочная пере­ вязка добавочны х артерий, как показы вает практика, м ож ет вызвать расстройство кровообращ ен ия того или иного участка печени. О чень сложное артериальное русло у первого сегмента печени, ко­ торы й имеет смеш анное кровоснабж ение. П ервы й сегмент получает артериальны е веточки от правой и левой печеночны х артерий, от сег­ м ентарны х артерий II, III и IV сегментов, а такж е непосредственно от ствола a. hepatica propria. ВЕН О ЗН А Я СИ СТЕМ А ПЕЧЕН И В енозная система печени представлена приносящ ей и отводящ ей кровь венами. Е динственной приносящ ей кровь веной является воротная вена. О тток крови из печени осущ ествляется по печеночны м венам, кото­ рые впадаю т в нижню ю полую вену. В оротная вена приносит венозную кровь в печень от непарны х органов брю ш ной полости. В оротная вена наиболее часто ф орм и ру­ ется в результате слияния верхней бры ж еечной вены (vena m esenterica superior) и селезеночной (vena lienalis). В ствол воротной вены вл и ва­ ются v.v. pancreati duodenalis superioris, vena prepylorica и желудочные вены - v.v. gastrica dextra et sinistra. Д лина основного ствола воротной вены весьма вариабельна и ко­ леблется в пределах 3-8 см, в некоторы х случаях длина вены достигает даже 13,5-14 см. П редставляет несом ненны й практический интерес взаим орасполож ение воротной вены и поджелудочной железы. В 35% случаев (в среднем) vena p o rta проходит позади головки подж елудоч­ ной железы, в 42% наблю дений вена располагается в желобке парен ­ химы железы, в 23% - во ротная вена находится в толщ е ткани железы. Следовательно, нельзя однозначно утверж дать, что vena p o rta всегда 73 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» леж ит за головкой подж елудочной железы, поскольку в % наблюдений она находиться ф актически вне ее. Топография воротной вены отно­ сительно pancreas объ ясн яет бы строе сдавление воротной вены при опухолях поджелудочной ж елезы и бы стро нарастаю щ ую портальную гипертензию . В хирургической практике важ ное значение имеет синтопия ство­ лов воротной и ни ж ней полой вен, особенно, при реш ении вопроса о налож ении портокавального анастомоза. Чащ е всего центральны е оси этих сосудов перекрещ иваю тся выш е верхнего края pancreas под остры м углом. В оротная вена после ее ф ор м и р о ван и я леж ит в печеночно-две­ надцатиперстной связке, позади общ его ж елчного протока (ductus choledochus) и собственно печеночной артерии, при этом общ ий ж елч­ ны й проток заним ает правое полож ение у края связки, а собственная печеночная артерия леж ит левее ствола воротной вены. Воротная вена на расстояни и 1,0-1,5 см от ворот печени или внутри их разделяется на два ствола - правы й (правая во ротная вена), которы й уходит в п ра­ вую анатомическую долю и левы й (левая воротная вена) для левой анатом ической доли. В больш инстве случаев разветвление vena porta соответствует XII грудному п озвон ку с диапазоном отклонений от XI грудного до второго поясничного позвонков. В правую воротную вену впадает вена ж елчного пузы ря, в левую пупочная вена. По сравнению с ж елчны м и протокам и и другими сосудами печени воротная вена характеризуется наим еньш ей вариабельностью своего внутриорганного деления и постоянством своего распределения в пе­ чени; особенно это касается левой воротной вены. В оротная вена правой доли заним ает правую треть поперечной борозды . Расположение этой вены в глубине создает известны е труд­ ности при вы делении вены со стороны ворот печени. Левая воротная вена заним ает больш ую часть поперечной борозды (ворот печени) и поэтом у более доступна, чем правая при перевязке ее в случае гемигепатэктомии. П ри биф уркационном делении воротной вены (а это наиболее ча­ сты й вариант) и достаточной длине ее ветвей в воротах печени, во з­ м ож на там их перевязка. О днако, если длина ветвей не превы ш ает 5 мм, перевязка их «воротны м» доступом не представляется возм ож ­ ной или сопряж ена с больш им и, не всегда оправданны м и трудн остя­ ми. В этих случаях, а такж е при значительны х изм енениях в воротах печени (опухоль, спайки) подход к сосудам и протокам анатом ических 74 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» долей и сегментов печени проводят ф иссуральны м способом т.е. по п ро екции печеночны х щ елей на диаф рагм альную поверхность. В нутрипеченочная архитектоника воротной вены, и, в частности, автоном ность снабж ения правой и левой печени по воротной системе отчетливо видны при изучении анатом ических коррозионн ы х п реп а­ ратов и подтверж даю тся операци онны м и дан ны м и при вы полнении анатом ических (управляемы х) резекц ий печени. В п равой анатом ической доле воротная вена разделяется на две секторальны е ветви - вену правого парам едианного сектора и вену правого латерального сектора, от которой идут веточки к правой п о ­ ловине первого сегмента (дорсальны й сегмент). Вне правого парам едианного сектора его вена отходит от передне­ верхней поверхности правой воротной вены , и ее начало часто может бы ть внутрипеченочны м , что исклю чает в этих случаях выделение ее со стороны ворот печени. Ton That Tung (1961) предлож ил способ дигитоклазии - т.е. выделение парам едианной вены через междолевую борозду с диаф рагм альной поверхности печени. Вена правого парамедианного сектора распределяется в V и V III сегментах. Вена правого латерального сектора залегает на глубине 1,0-1,5 см от н и ж н ей п о верхн ости печени и р асп р о с тр ан я е тс я в VI и V II сег­ ментах. Л евая воротная вена делится на вену левого парам едианного сек­ тора и левого латерального сектора, при этом парам едианная вена дает ветви к III-IV сегментам, а латеральная вена - идет в моносегментарны й II сегмент и заканчивается вблизи левой треугольной связки. ПО РТО КА ВА Л ЬН Ы Е А Н А С Т О М О ЗЫ В оротная вена связана м ногочисленны м и анастом озами с полы ми венам и (портокавальны е анастом озы ). Таковыми бываю т анастомозы меж ду венам и желудка и пищ евода, прям ой киш ки, околопупочны ми венам и и передней брю ш ной стенки, а такж е анастом озы м еж ду кор­ ням и вен портальной системы (верхней и ни ж ней бры ж еечной, селе­ зеночной и др.) и венам и забрю ш инного п ространства (почечными, яичка или яи ч н и ка и др.). В области пищ евода посредством связей v.gastrica sinistra с v.v. esophageae создается анастомоз v. p o rta с v. azygos et hem iazygos т.е. с системой верхней полой вены (рис. 13). Кроме того, в портальном русле имеется ш ирокая сеть артерио-венозны х анасто­ мозов м еж ду кап иллярам и печеночной артерии, воротной вены и пе­ ченочны х вен. 75 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 13. Схема развития портокавальных ана­ стомозов при циррозе печени (по Тонкову). 1 - нижняя полая вена; 2 - непарная вена; 3 - полунепарная вена; 4 - пищеводная склад­ ка; 5 - печень; 6 - левая желудочная вена; 7 - полая вена; 8 - селезеночная вена; 9 - ниж­ няя брыжеечная вена; 10 - верхняя брыжееч­ ная вена; 11 - почечная вена; 12 - вена семен­ ного канатика; 13 - внутренняя подвздошная вена; 14 - средняя прямокишечная вена; 15 - внутренняя грудная вена; 16 - верхняя надчревная вена; 17 - поверхностная над­ чревная вена; 18 - нижняя надчревная вена; 19 - околопупочные вены. П ЕЧ ЕН О Ч Н Ы Е ВЕНЫ П еченочны е вены (venae hepatica) описаны Глиссоном, которы й обнаруж ил три крупны е вены, вы ходящ ие из паренхим ы и впадаю ­ щ ие в нижню ю полую вену тотчас под диафрагм ой. Число вен сильно варьирует, однако в больш инстве случаев есть три постоянны е пече­ ночны е вены: правая, средняя, левая. У печеночны х вен очень тонкие стенки, легко ранятся, их повреж дение сопровож дается обильны м кровотечением и воздуш ной эм болией вследствие зи ян и я просвета сосудов и присасы ваю щ его эф ф екта грудной полости. П еченочны е вены почти целиком леж ат внутриорганно, не имеют общего ствола и сам остоятельно откры ваю тся в нижню ю полую вену. Как уже указы валось, вены печени впадаю т в нижню ю полую вену тотчас ниже того места, где она проходит через отверстие в сухож иль­ ном центре диафрагм ы . Часть ниж ней полой вены, в которую впадаю т печеночны е вены , располож ена на задней поверхности печени в sulcus venae cava inferior м еж ду хвостатой долей (слева) и правой (классиче­ ской) долей. О на проходит через внебрю ш инную зону печени между листкам и серповидной и венечной связок. Отдел vena cava inferior, в которы й входят печеночны е вены , при нято назы вать вторы м и кавальны м и воротам и печени. С р ед н я я (с а ги тта л ьн а я ) п еч ен о ч н ая вена д рен и рует среднюю кавал ьн у ю долю печени, а по п о р т а л ь н о й с и стем ати зац и и - п р и ­ легаю щ ие к главной ф и ссуре печ ен и части о б ои х п арам ед и ан н ы х секторов. Левая печеночная вена дренирует II и III сегменты печени. Вены дорсального сектора (I сегмент) - от 1 до 6 ш тук, впадаю т чащ е всего непосредственно в нижню ю полую вену, реже - в сагиттальную . 76 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Ж ЕЛ Ч Н Ы Е ПУТИ И стоки ж елчны х путей находятся в дольках. П еченочные клетки вы деляю т ж елчь в тончайш ие каналы , ж елчны е капилляры , представ­ ляю щ ие собой щ ели м еж ду клеткам и. Э ти кап илляры откры ваю тся в меж дольковы е ж елчны е ходы. Последние соединяю тся меж ду собой и постепенно образую т протоки больш его диаметра. О тток ж елчи из сегментов печени осущ ествляется в основном в желчны е протоки третьего порядка. Ж елчны е протоки, сливаясь, ф орм ирую т секторальны е протоки (протоки второго порядка). П ри соединении ж елчны х протоков секторов образую тся автоном ны е друг от друга протоки правой и левой долей печени, или правы й и левы й печеночны е протоки (ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister). Это протоки первого порядка. О ба протока в воротах печени сливаю тся в один крупны й пече­ ночны й п роток (ductus hepaticus com m unis). О тток ж елчи от сегментов II, III-IV (левая анатом ическая доля пе­ чени) происходит в левы й ж елчны й проток; от сегментов V, VI, VII, VIII (правая анатом ическая доля) - в правы й, а от I сегмента - в п р а­ вы й и левы й протоки. Ж елчны е протоки внутриорганно по отнош е­ нию к ветвям воротной вены лежат выше, а по отнош ению к артери­ ям - кзади от этих сосудов. В воротах печеночные артерии обы чно проходят ниж е правого печеночного протока, а иногда впереди него. В это же врем я правы й ж елчны й п роток простираетется позади ш ей­ ки ж елчного пузы ря или начального отдела пузы рного протока на рас­ стоянии 1-2 см. Л евый печеночны й п роток всегда располагается вне паренхим ы печени. О н находится впереди и над воротной веной. Топография ле­ вого печеночного протока, по сравнению с правы м , отличается боль­ ш им постоянством . О ба печеночны х протока леж ат меж ду листкам и печеночно-двенадцатиперстной связки и, сливаясь, образую т общ ий печеночны й проток, ductus hepaticus com m unis. О бщ ий печеночны й проток, о б разован ны й слиянием правого и левого печеночны х протоков впереди биф уркации воротной вены, имеет длину в среднем 2,5 см при диам етре 0,3-1,1 см. О бщ ий печеноч­ ны й п роток является как бы продолж ением левого печеночного п р о ­ тока и в воротах печени имеет сложную синтопию с сосудами. Важно уточнить, что правая печеночная артерия, вместе с п узы р­ ной, проходят позади протока, в 11% случаев они пересекаю т общ ий печеной п роток спереди и в 17% наблю дений артерии располагаю тся справа или слева от него. ~ 77 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П ри холецистэктом ии, когда в области операционного поля отм е­ чаю тся сращ ения, и синтопия затруднена, предпочтительно отделение пузы ря от дна. Э тим приемом м ож но избеж ать повреж дения сосудов, печеночны х протоков и «добавочных» ж елчны х ходов. Ж Е Л Ч Н Ы Й ПУЗЫ РЬ Ж елчны й пузы рь, vesica fellae, им еет темно-зеленую окраску и представляет собой резервуар для соби рания и кон центрирован ия желчи. Ж елчны й пузы рь леж ит на висцеральной поверхности печени в sulcus vesicae fellae, на границе классической правой и квадратной долей печени. С точки зрения соврем енной архитектоники печени лож е ж елчного пузы ря относится к сегментам IV и V. Поэтому, при вы полнении холецистэктом ии следует учиты вать наличие постоян ­ ны х ж елчны х протоков V сегмента, идущ их по правом у краю ж елч­ ного пузыря. Ж елчны й пузы рь проецируется у пересечения правой реберной дуги с латеральны м краем правой прям ой м ы ш цы ж ивота. Vesicae fellae имеет груш евидную ф орм у и подразделяется на три отдела: дно (fundus), тело (corpus) и ш ейка (collum ). Ш ейка пузы ря продолж ается непосредственно в пузы рны й проток, обращ ена в сто­ рону ворот печени и залегает вместе с пузы рны м протоком в печеноч­ но-двенадцатиперстной связке. С тенка ж елчного пузы ря вблизи его ш ейки образует вы пячивание, своеобразн ы й карм ан (recessus vesicae fellae) или карм ан Гартмана. Ж елчны й пузы рь, по отнош ению к брюш ине, леж ит м езоперитонеально. Брю ш ина правой и квадратной долей печени переходит на нижню ю стенку пузы ря; при этом только дно его покры то брю ш и­ ной на всем протяж ении. Это наиболее типичны е отнош ения пузы ­ ря и брюш ины. Реже бы ваю т и другие варианты отнош ения пузы ря и брю ш ины - бры ж ейка или vesicae fellae полностью погруж ены в па­ ренхим у печени (рис. 14). П ри глубоком расп олож ен и и пузы ря в паренхим е печени и тем более при нал и ч и и ин ф и льтрата, х о л ец и стэк том и я м ож ет бы ть весь­ ма затрудн ительн а и ч р евата п овреж дени ем ж елчного п ротока V сег­ мента. П узы рны й п роток (ductus cysticus) впадает справа в общ ий пече­ ночны й проток, вследствие чего образуется общ ий ж елчны й проток. Д лина пузы рного протока составляет в среднем 3,9-4,0 см, а диам етр 78 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 14. Желчный пузырь и желчные протоки: 1 - тело желчного пузыря; 2 - шейка желчного пузыря; 3 - пузырный проток; 4 - общий печеночный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - панкреатический про­ ток; 7 - ампула печеночно-поджелудочная; 8 - двенад­ цатиперстная кишка; 9 - складка желчного пузыря; 10 дно желчного пузыря; 11 - сфинктер Одди (рисунок из Оперативной хирургии и топ. анатомии под редакцией В.В. Кованова, 2001). 0,4 см. Устье его располагается на рассто­ я н и и около 2,5 см ниж е м еста слияния правого и левого печеночны х протоков. С ин топ ия пузы рного протока. У места перехода ш ейки ж елчного пузы ря в пу­ зы рны й проток над последним проходит пузы рная артерия. Н а этом же уровне сза­ ди от пузы рного протока располагается правая печеночная артерия. Несколько кн утри от пузы рного протока в средней трети ворот пече­ ни леж ат правы й и левы й печеночны е протоки, которы е здесь соеди­ няю тся в общ ий печеночны й проток. П редставляет практический интерес взаим оотнош ение пузы рн о­ го протока, пузы рной артерии и правой печеночной артерии. В области отхож дения пузы рной артерии образуется так назы вае­ м ы й треугольник Кало (Calot). Д вум я боковы м и сторонам и его я в л я ­ ются пузы рны й и общ ий печеночны й проток; третью сторону - осно­ вание треугольника - составляет пузы рная артерия a. cystica. Нередко место отхож дения пузы рной артерии от правой печеночной артерии мож ет быть прикры то правы м печеночны м протоком. П роекц ия пузы ря на переднюю брюшную стенку определяется пересечением двух линий: вертикальной - правой парестернальной и горизонтальной, соединяю щ ей концы X ребер. В некоторы х случа­ ях дно ж елчного пузы ря проецируется несколько кн утри от правой среднеклю чичной линии. Дно пузы ря на переднюю брюшную стенку проецируется в области треугольника, образованного реберной дугой справа и наруж ны м краем правой прям ой л и н и и ж и вота, что соответ­ ствует верхнем у краю хрящ а IX - ни ж нем у краю V III ребер. Что касается синтопии ж елчного пузы ря, то его дно и н и ж н яя п о ­ верхность тела соприкасаю тся с поперечной киш кой пилорическим отделом желудка и duodenum . Э тим и взаим оотнош ениям и о б ъ яс н я ­ ется возм ож ность о б разован и я пузы рно-органны х свищ ей и прорас­ тание опухолей в соседние органы. 79 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» О БЩ И Й Ж Е Л Ч Н Ы Й П РО Т О К Д лина общ его ж елчного протока (ductus choledochus) составляет в среднем 10 см, и он подразделяется на четы ре части в зависимости от своего м естополож ения. П ервая часть проходит в толщ е ligam entum hepatoduodenale над верхней горизон тальной частью двенадцатиперстной киш ки и назы ­ вается pars supraduodenalis. Эта часть общ его ж елчного протока п р о ­ легает по правом у краю малого сальника и легко пальпируется меж ду больш им и указательны м пальцам и при захваты вании ligam entum hepatoduodenale. Вторая часть, pars retroduodenalis, заним ает позицию позади верх­ ней горизон тальной части двенадцатиперстной киш ки. Д лина этой части, прим ерно, 1,8-2,0 см. П роток находится справа от воротной вены. Левее протока проходит a.gastroduodenalis. О бщ ий ж елчны й п роток леж ит на 3-4 см кнаруж и от привратника. О тделы общ его ж елчного протока, располож енны е в печеночно­ двенадцатиперстной связке и позади верхней горизон тальной части duodeni наиболее подверж ены травм ати зац и и при резекц ии желудка, а такж е при вы делении ductus cysticus при холецистэктом ии. Т ретья часть протока (длина - около 3 см) проходит либо через толщ ину головки pancreas, либо позади нее - pars pancreatica. Эта часть ж елчного протока очень близко прим ы кает к п равом у краю ниж ней полой вены. В оротная вена в этом отделе пересекает п роток в косом направлении слева. П ри раке головки подж елудочной ж елезы наступает медленное, прогрессивное сдавление pars pancreatica ж елчного протока, п р о яв­ ляю щ ееся сим птом ом Курвуазье: медленной, исподволь нарастаю щ ей иктеричностью склер и кож и, усиливаю щ им ся ощ ущ ением тяж ести в правом подреберье при м ягком, практи чески безболезненном ж и в о ­ те. С им птом Курвуазье - р ан н и й и часты й, если непатогномоничны й сим птом рака головки подж елудочной железы. П оследняя, четвертая часть общ его ж елчного протока, pars intram uralis (длиной 1,6- 1,8 см) прободает заднюю стенку д венадцати­ перстной киш ки в косом направлении, наиболее часто в средней трети ее нисходящ ей части на расстояни и 8-12 см от при вратника желудка и откры вается на сосочке (papillae Vateri). В больш инстве случаев эта конечная часть общ его ж елчного протока соединяется с основны м протоком подж елудочной железы , образуя ам пулярное расш ирение ф атерова соска, в пределах которого происходит смеш ивание ж елчи с панкреатическим соком. 80 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» В окруж ности ампулы в толщ е стенки протока есть гладкие коль­ цевые м ы ш ечны е волокна, образую щ ие сф инктер Одди (sphincter O ddi). С ф инктер О дди вместе с продольно нависаю щ ей над складкой слизистой d u o d en u m вы полняет запирательную функцию . Н аруш ение запирательного м еханизм а ф атерова соска и дуоденальный стаз лег­ ко при водят к воспалительном у процессу в ж елчны х путях и pancreas в результате забрасы ван ия киш ечного содерж имого в протоки. ЛИМ ФАТИЧЕСКАЯ СИ СТЕМ А П ЕЧЕН И И нтраорганная лим ф атическая система печени об разована глубо­ ким и и поверхностны м и лим ф атическим и сосудами. П оверхностны е лим ф атические сосуды печени осущ ествляю т от­ ток лим ф ы от периф ерических отделов печеночной ткани, прилегаю ­ щ их к ее брю ш инном у покрову. Поэтому, отводящ ие лим ф атические коллекторы поверхностны х сосудов проходят преимущ ественно м еж ­ ду листкам и связок - серповидной, венечной и круглой. П оверхностны е сосуды висцеральной поверхности идут к п р о ­ дольны м и поперечной бороздам печени, где соединяю тся с глубоки­ ми и направляю тся к лим ф оузлам брю ш ной полости. П оверхностны е диаф рагм альны е сосуды следуют в региональные узлы, располож енны е в грудной полости, в средостении, и в полости ж и во та под диафрагм ой. Глубокие восходящ ие лим ф ососуды сопровож даю т глиссонову триаду и появляю тся в поперечной борозде (ворота печени) и борозде пупочной вены. Э ти лим ф атические сосуды впадаю т в задние верхние панкреатодуоденальны е, печеночны е, околокардиальны е и ж елудоч­ но-подж елудочны е лим ф оузлы . Глубокие во сх о дящ и е л и м ф о со су д ы со п ровож д аю т печеночн ы е вены к м есту их в п ад ен и я в ниж ню ю полую в ен у и далее н а п р а в ­ л яю тся к ч р ев н ы м , п р авы м , д и аф р агм ал ьн ы м , окол ок арди ал ьн ы м , ж ел у д о чн о -п о дж елу д о ч н ы м и д и а ф р а гм а л ь н ы м л и м ф оузл ам . О к о ­ ло н и ж н ей полой вены глубокие во сх о д ящ и е л и м ф о со су д ы со ед и ­ н яю тся с п о в ер х н о стн ы м и сосудам и д и аф р агм ал ьн о й п оверхн ости печени. Региональны е лим ф атические узлы сгруппированы в два этапа. Ре­ гиональны м и узлам и первого порядка, первого этапа являю тся: 1) пе­ ченочны е узлы, располож енны е по ходу a. hepatica propria - a. hepatica com m unis; 2) узлы, протянувш иеся по ходу a. gastrica sinistra; 3) узлы, находящ иеся по ходу аорты и ни ж ней полой вены. 81 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Региональны м и лим ф атическим и узлам и второго этапа счи та­ ются чревны е узлы (nodi lym phatici coeliaci), прим ы каю щ ие к truncus coeliacus. М еж ду сосудами печени и желудка нет прям ы х лим ф атических анастом озов. О днако отдельные отводящ ие лим ф ососуды печени и желудка впадаю т в одни и те же регионарны е лим ф оузлы : печеноч­ ные лим ф атические узлы, узлы по ходу a. gastrica sinistra, ж елудочно­ поджелудочные, верхние желудочные и околокардиальные. Л им ф ооток от желчного пузы ря и внепеченочных желчных п ро­ токов происходит в печеночные лимфатические узлы, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке и, далее, в чревные лимфоузлы. И Н Н ЕРВ А Ц И Я П ЕЧЕН И И нн ервац ия печени осущ ествляется блуж даю щ им и нервам и (n.n. vagi), ветвям и чревного (plexus coeliacus), ни ж н и х диаф рагм альны х сплетений (plexus diaphragm atis inferior) и правы м диаф рагм альны м нервом. С им патические волокна печень получает от малого и боль­ ш их чревны х нервов (n.n. splanchnicus m ajor et m inor) через чревное сплетение. Кроме того, отдельны е стволики сим патических волокон чревного сплетения подходят в стенке печеночны х артерий. П арасим патическая ин нервация печени осущ ествляется ветвям и блуж даю щ их нервов (tru n cu s vagalis dexter et sinister). Больш инство волокон правого блуждаю щего нерва следует к узлам чревного сплете­ ния, и только несколько пучков их тянется преимущ ественно к левой классической доле, находясь в элем ентах круглой связки печени. Ч асть ветвей левого блуждаю щего ствола, распределяю щ аяся в ос­ новном по передней поверхности желудка, такж е направляется меж ду листкам и lig. hepatogastricum к печени. В нутриорганны е нервы печени, распространяю щ иеся обы чно по ходу ветвей печеночной артерии и воротной вены, отдают нервные волокна к ж елчны м ходам. И наче говоря, источники внутриорганной иннервации печени входят в едины й комплекс глиссоновой системы и распространяю тся вместе с трубчаты м и структурам и в п равой и ле­ вой анатом ических долях, секторах и сегментах. Н ервы , сопровож даю ­ щ ие a. hepatica propria, прон икая в печень, образую т периваскулярны е сплетения артерий, артериол, вен, и создаю т м еж дольковы е и внутридольковы е нервны е сплетения. В иннервации печени, наряду с указан ны м и выш е нервны м и эле­ ментам и, приним ает участие правы й диаф рагм альны й нерв, волокна 82 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» которого проходят в орган через lig. coronarium hepatis и по ходу н и ж ­ ней полой вены. Домаш нее задание О тветьте письм енно на следующие вопросы: 1. Перечислите деление печени на доли, сегменты и сектора по Куино. 2. С келетотопия печени. 3. П еречислите связки печени. 4. Н азовите части ж елчного пузыря. 5. С интопия пузы рного протока. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ П оджелудочная железа, pancreas, - одна из наиболее крупны х ж е­ лез ж елудочно-киш ечного тракта. О на находится в тесной анатом иче­ ской связи с желудком, печенью , двенадцатиперстной киш кой и более того, теснейш им образом связана с этим и органам и общ ностью эм ­ брионального развития. П оджелудочная ж елеза состоит из двух соверш енно неравны х ча­ стей: 1) экзокри нной или внеш несекреторной, продуцирую щ ей пищ е­ варительны е ф ерменты (трипсин, липазу, амилазу) и 2) эндокринной в виде островков Лангерганса, вы деляю щ их непосредственно в кровь гормоны , регулирую щ ие углеводны й и липи дн ы й обмены. П оджелудочная железа развивается из энтодерм ы средней киш ки, дорсальной и двух вентральны х закладок, которы е сразу же после сво­ его о б разован и я срастаю тся м еж ду собой. В период меж ду 8-9 и 16­ 17 неделями р азви ти я зароды ш а вентральны е и дорсальны е закладки сливаются: при этом дорсальны й зачаток дает начало передней и верх­ ней части головки, телу и хво сту органа взрослого, а вентральны й задней части головки и крю чковидного отростка. П О РО К И РАЗВИТИЯ П О Д Ж ЕЛУ ДО Ч Н О Й Ж ЕЛЕЗЫ П ороки р азви ти я pancreas связаны с прекращ ением созревания одного либо обоих зачатков, или же с топически необы чной закладкой зачатков органа в р азны х отделах киш ечной трубки или брыжейки. К наруш ениям р азви ти я относятся ряд аномалий: 1) врож денное отсутствие pancreas (agenesia pancreatis): ч резвы ­ чайно редкий порок, сочетаю щ ийся обы чно с другими урод ­ ствами, несовм естим ы м и с жизнью ; 83 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 2) недоразвитие поджелудочной железы (hypoplasia pancreatis) такж е редкий порок ее ф орм ирования. Встречается либо в связи с другим и порокам и, иногда при общ ем недоразвитии организма; 3) расщ епленная подж елудочная ж елеза (pancreas divisum ). Этот порок связан с недоразвитием одной из эм бриональн ы х закла­ док органа. П оджелудочная ж елеза остается расщ епленной на две половины с раздельны м и вы водны м и протоками; 4) кольцевидная подж елудочная ж елеза (pancreas annulare): н аи ­ более часты й порок развития. В этом случае поджелудочная ж елеза всей своей м ассой или только головной частью распола­ гается вокруг duodenum , вы зы вая суж ение ее просвета и пред­ располагая к вы сокой киш ечной непроходимости; 5) добавочная подж елудочная ж елеза (pancreas accesorium или abberans). О ни (в количестве 1-3) обы чно разм ещ ается под серозной оболочкой тонкой киш ки, но могут быть в стен­ ке желудка, печени, у баугиневой заслонки, на дне меккелева дивертикула, в стенке ж елчного пузы ря, в капсуле селезенки и в области пупка. А Н А ТО М И ЧЕСКА Я Х А РА КТЕРИ СТИ КА П оджелудочная ж елеза взрослого человека представляет собой дольчаты й продолговаты й орган ж елтовато-розового цвета. И з-за вы ­ ступаю щ их на поверхности четко ограниченны х долек ткани, железа каж ется бугристой. О на покры та тонкой соединительнотканной кап ­ сулой, отроги которой равном ерно распределяю тся в ее м еж дольковы х прослойках и образую т ячей ку для каж дой дольки. П аренхим а pancreas неж ная, легко травмируем ая, и налож енны е на нее ш вы легко прорезаю тся. У детей ж елеза еще более неж ная, м яг­ кая, бледно-розового цвета. П оджелудочная ж елеза не располагается в одной плоскости, а им е­ ет д угообразны й изгиб соответственно телам поясни чн ы х позвонков. М ож но вы делить три основные ф орм ы органа: м олотковидная, була­ вовидная и язы ковидная. В первом случае ж елеза имеет массивную головку с четким , узким переш ейком и хорош о вы раж енны м крю ч­ ковидны м отростком . Булавовидная ж елеза характеризуется м ассив­ ной головкой и нечетко вы раж енны м переш ейком; крю чковидны й отросток м аловы раж ен и спереди не виден. П ри язы кови дн ой ф орме головка поджелудочной железы почти не контурируется, не так м ас­ сивна, как в преды дущ их случаях, и лиш ь едва ш ире тела. 84 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Ф орма pancreas сущ ественно влияет на течение операций, и в част­ ности, выделение головки железы редко встречает затруднение при молотковидной ф орме поджелудочной железы. Это связано с тем, что наличие переш ейка поджелудочной железы делает рельеф ны м ее вы ­ резку, через которую идут верхние бры ж еечны е сосуды. Кроме того, узкий переш еек легче вы делить, пересечь и вш ить в тонкую кишку. У н о во р о ж ден н ы х и детей первы х лет ж и зн и подж елудочная ж елеза н ап ом и нает ф о р м у клина. Головка органа здесь отличается обы чно н ебольш и м разм ером , тело и хвост леж ат на одном уровне. С возрастом , н ар яд у с вы тян у ты м и ф орм ам и органа, появляю тся изогн уты е кон туры ж елезы . О тдельны е части ж елезы в связи с н е­ равн о м ер н ы м р азви ти ем ж елезистой ткан и м еняю т свое полож ение и конф игурацию . Размеры поджелудочной ж елезы у взрослы х обоего пола неп осто­ янны . Д лина органа, в среднем, колеблется в пределах 14-23 см. Ш и­ рина и толщ ина органа неодинаковы на п ротяж ени и ж елезы и состав­ ляю т в области головки от верхнего до ниж него края головки 3-4 см, в области тела 3-3,5 см, а в области хвоста - 0,3-3 см. Размеры подж елу­ дочной ж елезы возрастаю т прим ерно в одинаковой степени с увели­ чением общего веса тела. Для детей в первы е годы ж и зн и характерно увеличение всех разм еров поджелудочной железы, особенно ее длины. Рост железы продолж ается до сорокалетнего возраста; с 50 лет она н а­ чинает подвергаться старческой атрофии. П оджелудочная ж елеза условно разделяется на головку, тело и хвост. Головка pancreas располагается в изгибе двенадцатиперстной киш ки, тесно прим ы кая вместе с общ им ж елчны м и поджелудочным протокам и к ее нисходящ ей части. Э тот отдел массивен и, в отдельных случаях, н и ж н яя часть головки, вы тягиваясь вниз и влево, образует крю чковидны й отросток, processus uncinatus. В головке различаю т переднюю и заднюю поверхности, верхний и н и ж ни й края. О т тела ж елезы по задней поверхности она отграничена бороздой, в которой располагается воротная вена. Тело поджелудочной железы составляет среднюю, наибольш ую, часть органа. По внеш нем у виду тело им еет ф орм у трехгранной п р и ­ змы, с передней, задней и ниж ней поверхностями. П равая часть перед­ ней поверхности тела железы несколько вы ступает, образуя сальнико­ вый бугор. Н а задней поверхности тела находятся различной глубины продольны е борозды от проходящ их селезеночны х сосудов. Хвост подж елудочной железы без вы раж енны х граней. Э тот отдел имеет ко­ нусообразную или груш евидную форму. 85 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П аренхим а железы состоит из долек, разделенны х прослойкам и соединительной ткани. К аж дая долька слагается из эпителиальны х клеток, образую щ их ацинусы. Дольковые протоки сливаю тся в глав­ ны й (Вирсунгов) проток. В паренхим е долек наблюдаются скопления эн докринны х клеток, назы ваем ы е панкреатическим и островкам и Лангерганса. В их состав входят альф а- и бетта-клетки, а такж е некоторы е другие виды эндокриноцитов. За сутки ж елеза вы рабаты вает 1-1,5 л итра панкреатического сока, содерж ащ его протео-, липо- и гликолитические ферменты. П ротеолитические ф ерменты (трипсин, хим отрипсин, карбоксипептидаза) рас­ щ епляю т белки до аминокислот. Л ипаза разлагает ж иры на глицерин и ж ирны е кислоты. А м илаза расщ епляет крахмал до м альтозы , по­ следняя под действием м альтазы распадается до глюкозы. Э кзокринная секреция регулируется как нервны м и м еханизм ам и (блуждаю щ ие нервы, солнечное сплетение), так и гум орально (панкреозим ин, соматостатин). Б етта-клетки вы рабаты ваю т инсулин, которы й сниж ает уровень сахара в крови, увеличивает поглощ ение его тканям и, способствует синтезу гликогена в печени. А льф а-клетки вы деляю т в кровь глюкагон, являю щ ийся антаго­ нистом инсулина. Кроме того, островковы й аппарат вы рабаты вает и другие биологически активны е вещ ества - липокаин (предотвра­ щ ает гиперлипемию и ж ировую дистроф ию печени), гастрин (стим у­ лирует кислую желудочную секрецию ), вазоин тестинальн ы й пептид и др. ВЫВОДНАЯ СИ СТЕМ А Вы водная система поджелудочной железы, обеспечиваю щ ая по­ ступление сока в двенадцатиперстную кишку, вклю чает в себя систему протоков, отводящ их секрет ж елезы из долек, подж елудочны й (вирсунгов) и дополнительны й (санториниев) протоки. В нутриорганная структура вы водны х протоков ж елезы станет более понятной, если кратко рассм отреть гистотопограф ию подж елу­ дочной железы. О снову ф ункциональной внеш несекреторной парен­ хим ы составляю т дольки р азличной величины , заним аю щ ие 94-96% ее массы. В зависим ости от разм еров эти дольки градуирую т от самых мелких - долек VII порядка до долек I порядка. Д ольки VII порядка это несколько конечны х отделов органа - ацинусов и их протоков. 86 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Последующие дольки V I-I порядка ф орм ирую тся из групп (3-5) более мелких долек и р азветвлен ий протоков. К аж дой из долек (V II-I) соот­ ветствует свой проток, адекватны й секреторной возм ож н ости дольки. П лощ адь экскретирую щ их клеток равна 11м2, а их секреторная во з­ м ож ность в среднем составляет 30-50 мл в час. Э ндокринная часть подж елудочной ж елезы (островки Лангерганса) располагается в тех же дольках и отделена от экскреторны х отделов соединительнотканны м и мембранами. П ротоки V II-I порядка вы водят секрет из долек соответствую щ е­ го им порядка и различаю тся по величине своего просвета и нарас­ таю щ ей толщ ине стенок, вплоть до появления гладких мы ш ечны х волокон и эластических волокон в стенках более крупны х протоков, а в протоках I порядка им еется сам остоятельны й слой гладких мышц. И нтересна точка зрения, согласно которой развитие панкреонекроза при случайны х ран ен и ях подж елудочной ж елезы и тяж есть процесса зависят от количества повреж денны х протоков, что наи бо­ лее вероятно при плоскостном повреж дении органа с м ноговетвистой ф орм ой п остроен и я протоков. П одж елудочны й п роток (ductus pancreaticus, PNA) - основной проток железы и собирает секрет из больш ей части органа. Э тот (вирсунгов) п роток прослеж ивается во всех отделах железы и, в зависи м о­ сти от величины pancreas, им еет длину от 9 до 26 см, в среднем 20 см. Н а п ротяж ени и протока его диам етр постепенно увеличивается за счет присоединения дольковы х протоков I порядка, достигая в обла­ сти головки 2-8 м м в диам етре, а в среднем - 5,5 мм. Д ля операции на ж елезе имеет значение полож ение вирсунгова протока по отнош ению к ее поверхности. В хвосте п роток леж ит об ы ч ­ но центрально или же несколько смещ ен кпереди, в теле всегда ближе к передней поверхности, а в головке - к задней, вступая в тесные топограф о-анатом ические отнош ения с общ им ж елчны м протоком. D uctus pancreaticus находится на равном расстояни и от верхнего и ниж него краев тела железы, а в головке - чащ е в пределах ее средней трети. С анториниев п роток соединяется с вирсунговы м в головке ж еле­ зы на расстояни и 2,5-3,5 см от устья последнего. К м ом енту р ож дения ребен ка вы водная система поджелудочной железы оказы вается сф орм ированной. О сновной подж елудочны й проток заним ает центральное полож ение. По мере роста вирсунгов проток перем ещ ается в теле и хвосте ближе к передней поверхности подж елудочной железы. П олное развитие вы водной системы наступа­ ет к 17-20 годам. 87 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Топограф о-анатом ические взаим оотнош ения м еж ду подж елудоч­ ны м протоком и ductus choledochus представляю т больш ой практи че­ ский интерес. В м есте соеди нени я протоков создается разл и ч н о й величины пе­ ченочн о-подж елудочная ампула. П одж елудочны й и общ и й ж елчны й п р о то ки откры ваю тся на больш ом соске двен адц ати п ерстн ой киш ки отдельны м и устьям и , при этом п р о то к подж елудочной ж елезы всег­ да о ткр ы вается на больш ом соске п остоян н о ниж е общ его ж елчного протока. И ндивидуальны е особенности взаим оотнош ения пан креати че­ ского и общ его ж елчного протоков в области papillae Vateri (больш ой дуоденальны й сосок) следует всегда учиты вать в случаях обнаруж ения кам ня в устье общего ж елчного протока. Когда им еется общ ая ампу­ ла этих протоков, вполне вероятна задерж ка секрета поджелудочной железы или заброс ж елчи в основной п роток поджелудочной железы. В тех же ситуациях, когда п роток поджелудочной ж елезы и общ ий ж елчны й проток откры ваю тся на papillae vateri самостоятельно, по­ ступление секрета pancreas в двенадцатиперстную ки ш ку не нарушено. Больш ой дуоденальны й сосочек (papilla duodeni m ajor) располага­ ется обы чно на задне-м едиальной стенке нисходящ ей части duodeni, невдалеке от границы проксим альной и средней трети киш ки. О тток ж елчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную киш ку регулируется сф инктером , деятельность которого не зависит от ф ункции мускулатуры стенки двенадцатиперстной киш ки - сф ин­ ктером Одди. М ы ш ечны й ж ом Одди залож ен в больш ом дуоденаль­ ном соске и окруж ает в больш инстве случаев конечные отделы общего ж елчного и основного протоков поджелудочной железы. О н состоит из круговых, продольны х и косы х пучков гладких м ы ш ечны х воло­ кон, переплетаю щ ихся м еж ду собой и частично связанны х с муску­ латурой стенок двенадцатиперстной киш ки. Слой циркулярны х м ы ­ ш ечны х волокон сф инктера Одди, начинаясь прим ерно на 4 см выш е устья общ его ж елчного протока, почти сплош ной лентой окруж ает его как в толщ е стенки duodenum , так и экстрам урально на протяж ени и 1-3 мм. С ф инктер основного панкреатического протока охватывает его на п ротяж ени и всего 2-5 мм. О собенности строен ия этого м ы ш еч­ ного ж ом а позволяю т откры вать доступ в двенадцатиперстную киш ку как обоим секретам вместе и одноврем енно, так и к каж дом у в отдель­ ности. С ф инктер О дди в ф ункциональном отнош ении является од­ ним из д ом инантны х м еханизм ов, регулирую щ их поступление ж елчи и панкреатического сока в duodeni. 88 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Ф орм ирование сф инктера О дди закан чи вается в первые годы ж и зн и человека. С возрастом количество циркулярны х и продольны х волокон, особенно вокруг терм инальной части ductus choledochus или общ ей для протоков ампулы нарастает, и к 2-4 годам ж ом приним ает свою окончательную форму. Ф И КСА Ц И Я П О Д Ж ЕЛ У ДО Ч Н О Й Ж ЕЛ ЕЗЫ П оджелудочная ж елеза малоподвиж на. Эта анатом ическая особен ­ ность играет сущ ественную роль в м еханизм е закры ты х повреж дений pancreas. П одвиж ность поджелудочной железы зависит от наличия собственного связочного аппарата и тесной взаим освязи с другими органами. Больш ое значение в этом при обретает ретропанкреатическая клетчатка и отроги fascia prerenalis. Головка поджелудочной ж еле­ зы прочно ф иксирована к стенке d u o d en u m соединительнотканны м и тяж ам и и м ож ет быть смещ ена только вместе с двенадцатиперстной киш кой. Тело и хвост железы ф иксированы проникаю щ им и в них со­ судами. Последние вместе с соединительнотканны м и прослойкам и органа образую т своеобразны й каркас. Х вост поджелудочной железы, располагаю щ ийся в lig. pancreaticolienale, обладает хорош ей п од ви ж ­ ностью и свободно вы деляется из связки и леж ащ ей за ней ж и ровой клетчатки. О сновную роль в ф иксации железы , обусловливаю щ ую ее малую подвиж ность, играет lig. u n cin atu m p ropria - собственная связка крю ч­ ковидного отростка. П оэтом у собственная связка крю чковидного от­ ростка - клю чевой анатом ический элемент в процессе м оби лизаци и задней поверхности головки железы и при вы делении м езентериаль­ но-сосудистой м агистрали (a. et v. m esenterica superior, vena porta) во врем я панкреатодуоденальной резекции. П опы тка пересечь связку справа налево при непреры вном вы делении железы чревато ранением задней стенки воротной вены, которая здесь непосредственно приле­ ж и т к крю чковидном у о тростку и его связке. Также опасна попы тка пересечения lig. incinatum propria слева направо, так как появляется опасность повреж дения леж ащ ей за связкой ниж ней полой вены. По способу В.И. К очиаш вили (1959) железа сначала вы деляется справа налево до связки крю чковидного отростка, а затем слева направо до этой же связки, и лиш ь только потом пересекается. О стальны е связки поджелудочной ж елезы (подж елудочно-пило­ рическая, подж елудочно-ж елудочная, ж елудочно-селезеночная) не играю т больш ого значения в ф иксации органа. 89 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Кроме прочего, прикладная ф унция собственной связки крю чко­ видного отростка заклю чается еще и в том, что она делит клетчаточное ретропанкреатическое пространство на изоли рован ны е друг от друга правы й и левы й отделы, что важ но при распространении , п ре­ жде всего, забрю ш инны х гематом и экссудата вследствие панкреатита. А РТЕРИ А Л ЬН А Я С И СТЕМ А В артериальном кровоснабж ении подж елудочной железы участву­ ют артериальны е ветви, отходящ ие от arteria hepatica com m unis, arteria lienalis и arteria m esenterica superior. Ветви артерий м ногократно анастомозирую т м еж ду собой, образуя мощ ную вне- и внутриорганную систему (рис. 15). Рис. 15. Кровоснабжение двенадцатиперсной кишки и поджелудочной железы: 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - общий желчный проток; 3 - вена порта; 4 - собственная печеночная артерия; 5 - нижняя полая вена; 6 - общая печеночная артерия; 7 - брюшная аорта; 8 - чревный ствол; 9 - левая желудочная артерия; 10 - селезеночная артерия; 11 - ле­ вая почка; 12 - селезенка; 13 - верхняя брыжеечная артерия; 14 - воротная вена; 15 - поджелудочно-двенадцатиперстая нижняя передняя артерия; 16 - средняя толстокишечная ар­ терия; 17 - головка поджелудочной железы; 18 - поджелудочно-двенадцатиперстая верхняя передняя артерия; 19 - правая желедочно-сальниковая артерия; 20 - желудочно-двенадцатиперсная артерия (рисунок из Оперативной хирургии и топ. анатомии под редакцией В.В. Кованова, 2001). К ровоснабж ение головки поджелудочной железы, так же как и две­ надцатиперстной киш ки, осущ ествляется двумя верхними и двумя н и ж ни м и подж елудочно-двенадцатиперстны м и артериям и. Верхняя 90 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» половинка головки получает кровь от a.a. pancreatoduodenalis superior anterior et posterior из системы a.gastroduodenalis - a.hepatico com m unis. Верхняя задняя подж елудочно-двенадцатиперстная артерия, диа­ м етром приблизительно 1,5 мм, начинается от a. gastroduodenalis в том месте, где последняя достигает верхнего края головки pancreas и располагается на задней поверхности головки ж елезы кпереди от choledocha. Верхняя передняя подж елудочно-двенадцатиперстная артерия считается одной из конечны х артерий a. gastroduodenalis и начинает­ ся на 2-2,5 см ниж е м еста отхож дения предыдущ ей, и располагается на передней поверхности головки на 1,0-1,5 см кн утри от д венадцати­ перстной киш ки или в передней борозде м еж ду головкой и нисходя­ щ ей частью duodeni. Н и ж н яя передняя и задняя подж елудочно-двенадцатиперстны е артерии кровоснабж аю т нижню ю половину головки pancreas. Э ти со­ суды начинаю тся раздельно от верхней бры ж еечной артерии или от верхних двух тощ екиш ечны х артерий. A. pancreatoduodenalis inferior posterior обы чно видна на задней поверхности головки железы у осно­ вания крю чковидного отростка. A. pancreatoduodenalis inferior anterior располагается такж е сзади в борозде м еж ду головкой ж елезы и ниж ней горизон тальной частью duodenum . О бе эти артерии прослеж иваю тся на задней поверхности ниж него края головки поджелудочной железы на п ротяж ени и 2-2,5 см, где их м ож но вы делить и лигировать. Верх­ няя и н и ж н яя передние подж елудочно-двенадцатиперстны е артерии на передней поверхности головки анастомозирую т, образуя переднюю артериальную дугу, леж ащ ую во ф ронтальн ой плоскости. Верхняя зад­ няя и н и ж н яя задняя подж елудочно-двенадцатиперстны е артерии имею т м еж ду собой вы раж енны е анастом озы , в результате чего на задней поверхности головки ж елезы образуется задняя артериальная дуга, леж ащ ая, как и преды дущ ая, во ф ронтальн ой плоскости. П ри ­ мерно у 6% больны х обе ни ж ние a.a. pancreatoduodenalis могут отхо­ дить от дополнительны х печеночны х артерий позади головки под­ ж елудочной железы. П ри вы делении задней поверхности головки в этих случаях сущ ествует опасность повредить указанны е сосуды с сильны м и трудноостанавливаем ы м кровотечением . Д овольно ред­ ко в кровоснабж ении поджелудочной ж елезы м ож ет участвовать a. pancreatoduodenalis m edia, отходящ ая в этих случаях общ им стволом с верхним и артери ям и головки подж елудочной железы. Тело и хвост подж елудочной ж елезы снабж аю т кровью , в осн о в­ ном , ветви селезеночной артерии. О на чащ е всего проходит позади ~ 91 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» верхнего кр ая ж елезы , реж е - по верхнем у краю органа или вне его и очень редко - по передней поверхн ости подж елудочной железы. И з м ногочисленны х ветвей селезеночной артерии, отходящ их к телу и х в о сту подж елудочной ж елезы , наиболее круп н ы м и являю тся ты льная, больш ая н и ж н я я , н и ж н я я подж елудочная, а такж е артери я хво ста ж елезы . В связи с тем, что хвост подж елудочной ж елезы имеет собственн ы е и сто чн и к и кро во сн абж ен и я, он м ож ет не под вергн уть­ ся н екр о зу при отделении от тела ж елезы в результате оп ерац и и или травм ы . Как уже отмечалось, все артерии подходят к поджелудочной ж еле­ зе с разны х сторон и часто образую т во ф ронтальн ой плоскости зам ­ кнуты й артериальны й круг. П ри этом имею тся как внутрисистем ны е анастом озы , м еж ду ветвям и чревного ствола, идущ им и к подж елудоч­ ной железе, так и м еж ду ветвям и tru n cu s coeliacus и arteria m esenterica superior (межсистемны е анастом озы ). Это обеспечивает ж и знеспособ­ ность ж елезы при ли ги рован и и одной или даже нескольких артери­ альны х сосудов. П ри м оби лизаци и поджелудочной ж елезы надо иметь в виду, что под ни ж ни м краем железы проходят arteria m esenterica superior и од­ ноим енная вена, а чуть правее и ниж е их a. colica m edia из верхней бры ж еечной артерии. С редняя ободочная артерия мож ет быть легко повреж дена при скелетировании передней поверхности головки ж е­ лезы и м оби ли зац и и корн я бры ж ейки поперечной ободочной киш ки при панкреатодуоденальной резекции. ВН УТРИОРГАННЫ Е А РТ Е РИ И И з больш ого количества артерий, участвую щ их в кровоснабж е­ нии поджелудочной железы, внутри органа создается разветвленное сплетение артериальны х сосудов. К аж дая из артерий, прон икая в под­ желудочную железу, сразу же или последовательно делится на боль­ шое количество более м елких ветвей - артерии I порядка. Э ти артерии располагаю тся м еж ду крупны м и долям и ж елезы и образую т сосуди­ стые аркады во ф ронтальн ой и сагиттальной плоскостях. М ногократ­ но разделяясь, эти ветви дают м еж дольковы е артерии II-VI порядков. Н аконец, м еж дольковы е артерии входят в дольки и делятся на артериолы, тем самы м создавая конечную артериальную сеть для отдельных ацинусов или их групп (артерии VII порядка). О стровки Лангерганса имею т более богатое артериальное кро в о ­ снабжение, чем экзокри нная паренхима. ~ 92 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» После 40 лет отдельные артериальны е сосуды и анастом озы pancreas запустевают. К 60-70 годам артерии железы в значительной мере редуцирую тся. Сосудистое русло, характерное для ж елезистой паренхим ы , зам ещ ается сосудистой сетью ж и ровой ткани. ВЕН О ЗН А Я СИ СТЕМ А В енозная кровь от поджелудочной железы оттекает непосред­ ственно в воротную вену и ее главные притоки. О тток от головки подж елудочной ж елезы осущ ествляется по двум передним (верхняя и ни ж н яя) и двум задним (верхняя и ни ж н яя) подж елудочно-двенад­ цатиперстны м венам и, частично, по дополнительны м венам, влива­ ю щ имся в воротную вену. П ри удалении головки железы необходимо особенно тщ ательно вы полнять гем остаз левого края. Следует иметь в виду, что лигирован ие v. gastroduodenalis сопровож дается остры м и наруш ениям и в инкреторном аппарате pancreas. Значительное число м елких венозны х стволиков, впадаю щ их в v. m esenterica superior, всегда затрудняет при операции выделение v. p o rta и крю чковидного отростка в ниж нем его отделе и тем сильнее, чем больш е воротная и верхняя бры ж еечны е вены прикры ваю тся тка­ нью железы. О сновны м путем оттока венозной крови от тела и хвоста служ ит селезеночная вена (venae lienalis). О на представляет собой п рям оли ­ нейны й или изогнуты й сосуд, располагаю щ ийся в ж елобке ниже селе­ зеночной артерии на задней поверхности органа. И зредка селезеноч­ ная вена бы вает полностью погруж ена в паренхим у железы. Д иаметр ее составляет в среднем 0,7-1,0 см. Что касается внутриорганного венозного русла поджелудочной железы, то оно представлено густой мелко- и крупноветвистой вен оз­ ной сетью, до известной степени повторяю щ ей контуры ее различны х долек. Э ти сети образован ы внутридольковы м и венам и (V II-VI п о ­ рядка) и более крупны м и м еж дольковы м и венам и (V-I порядка). О стровки Лангерганса не имеют отдельны х дренирую щ их сосудов. К апилляры островков составляю т «чудесную сеть» и непосредственно переходят во внутридольковы е вены экзокри нной ткани. Застой крови или тром боз в м елких внутриорганн ы х венах ж еле­ зы является одним из ф акторов, способствую щ их возникновению ге­ моррагического панкреатита. П ри этом в зонах васкулярной и н ф и ль­ трац и и наблюдается полное исчезновение сосудистого рисунка из-за отдельны х или м ассивны х очагов тром бозов вен. 93 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ЛИМ ФАТИЧЕСКАЯ СИ СТЕМ А Внутриорганные лимфатические образования поджелудочной ж е­ лезы слагаются из больш ого количества лимф атических капилляров паренхимы долек и разнообразны х сплетений отводящ их лим ф атиче­ ских сосудов. Лимфатические образования долек различны х порядков составляю т единые лимфатические сплетения внутри- и междольковых капилляров и отводящ их сосудов. В целом, архитектоника лим ф атиче­ ского русла на поперечном разрезе железы может быть представлена схематично в виде трех колец. П ервый слой (глубокий слой капилляров) образован сплетением лим ф атических сосудов вокруг лимфатического протока; второй - мощ ны й лим ф атический слой сагиттальных артери­ альны х и венозны х арок; третий - поверхностным сплетением отводя­ щ их лимфососудов. Все эти сплетения тесно объединены радиарны ми околососудистыми стволиками и междольковыми сплетениями. Такая архитектоника лимфатического русла создает хорош ие возм ож ности для оттока лим ф ы из любого участка паренхимы железы. Касательно внеорганны х лим ф атических об разован ий, уместно подчеркнуть, что зоны оттока лим ф ы из поджелудочной ж елезы соот­ ветствую т зонам венозного оттока, и отведение лим ф ы осущ ествляет­ ся в несколько групп лим ф атических узлов. Лимфатические узлы первого этапа (для головки железы) пролегают по ходу поджелудочно-двенадцатиперстных сосудов шестью группами вблизи места погружения общего желчного протока в паренхиму pancreas. Лимфо­ узлы второго этапа находятся на уровне верхних брыжеечных сосудов че­ тырьмя группами обычно между аортой и нижней полой веной. Лимфати­ ческие узлы третьего этапа залегают на уровне начала печеночной артерии. П рактически важ но знать, что все упом януты е лим ф атические об­ р азо ван и я имеют прямую непосредственную связь с лим ф атической системой желудка, селезенки, ж елчного пузы ря, левого надпочечника и почки, тонкого киш ечника и мезоколон. Э ти анатом ические «про­ сторы» расш иряю т вероятн ость генерализации инф екции, м етастазов злокачественной опухоли, как самой железы, так и перечисленны х выш е органов. Н еобходимо такж е учиты вать возм ож ность ретроград ­ ного тока лим ф атической ж идкости. И Н Н ЕРВ А Ц И Я И нн ервац ия поджелудочной железы вклю чает две органически связанны е системы: внутри и внеорганны е нервные источники. О ни вмещ аю т в себя сим патические и парасим патические нервы. 94 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» С им патические нервы представлены больш им и и м алы м и ч ревн ы ­ ми нервам и, берущ им и начало, соответственно, от V-IX и X- XI груд­ ны х узлов пограничного ствола. В полости ж и вота оба нерва вступаю т в чревное сплетение. В поим енованном сплетении их преганглионарные волокна преры ваю тся, и за ни м и идут постганглионарны е, при этом в чревн ом сплетении осущ ествляется частичны й перекрест постганглионарны х волокон, однако, несм отря на это при нято считать, что к головке pancreas направляю тся волокна правого чревного нерва, а к телу и хво сту - левого. Вместе с чревн ы м сплетением источникам и симпатической и н ­ нервации железы являю тся верхнебры ж ечны е, селезеночные, а по не­ которы м данны м - и левое почечное сплетения. Ветви блуж даю щ их нервов вступаю т в поджелудочную ж елезу или непосредственно в виде отдельны х стволиков или, преры ваясь, через узлы чревного сплетения. О сновную массу ж елезе отдает левы й блуж ­ даю щ ий нерв, которы й иннервирует все ее отделы. О тличить волокна n.n. vagi от n.n. sym patici практически невозм ож но. П оэтом у п рави ль­ нее считать все подходящ ие к ж елезе нервные стволы смеш анными. О сновны м и см еш анны м и сим патическим и и парасим патически­ ми сплетениям и железы считаю тся: переднее поджелудочное, заднее сплетение головки, заднее сплетение тела и хвоста поджелудочной железы. Каждое из этих сплетений является м ощ ной реф лексогенной зоной, раздраж ение которой вы зы вает шок. Что касается внутриорганны х об разован ий, то нервы, вступаю щ ие в поджелудочную ж еле­ зу, м ногократно делятся в м еж дольковы х пром еж утках, образуя еди­ ные сплетения. П ри этом железисты е экскреторны е дольки железы и островки Л ангерганса иннервирую тся раздельно. Раздраж ение системы блуж даю щ их нервов стимулирует, а р азд ра­ ж ение сим патических волокон торм озит выделение инсулина. ТОПОГРАФИЯ П О Д Ж ЕЛ У ДО Ч Н О Й Ж ЕЛ ЕЗЫ ГО ЛО ТО П И Я. Ж елеза располагается в собственно надчревной области и левом подреберье. Н а передней брю ш ной стенке подж е­ лудочная ж елеза проецируется на середине расстояни я м еж ду м ече­ видны м отростком и пупком. Головку ее определяю т справа от белой л ини и во внутренней части треугольника Ш оффара. Тело и хвост ж е­ лезы находятся слева от белой линии. Для осм отра ж елезы во время операции приходится проникать к ней или через сальник, рассекая его и отводя желудок кверху, или через ligam entum gastrocolcum . В этих 95 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» случаях мож но рассм отреть покры тую брю ш иной поджелудочную ж е­ лезу, в основном ее тело, так как головка и хвост ее находятся глубже, справа и слева от позвоночника, и для их осм отра приходится рассе­ кать задний листок брю ш ины с прилеж ащ ей к ней клетчаткой. С КЕЛ ЕТО ТО П И Я. П оджелудочная железа обы чно определяется на уровне I поясничного позвонка. П родольная ось ее направлена косо справа снизу налево вверх. Головка и хвост отклоняю тся от этой оси кзади. Н есм отря на то, что подж елудочная ж елеза отделена от п озво­ ночника слоем забрю ш инной клетчатки с проходящ ей в ней аортой и vena cava inferior, изгибы головки и хвоста этого органа кзади в и з­ вестной мере повторяю т контуры поясни чн ы х позвонков. И ндиви ду­ альны е особенности скелетотопии подж елудочной ж елезы характери ­ зуются больш им разбросом : от XI-XII грудных позвонков до середины третьего поясничного позвонка (рис.16). У новорож денны х подж елудочная ж елеза располож ена выше, чем у взрослы х, на уровне XI-XII грудны х позвонков. П олож ение железы косое, при этом головка леж ит ниж е хвоста. С И Н Т О П И Я . П одж елудочная ж елеза, р асп ол агаясь забрю ш инно, р азм ещ ается по в н у тр ен н ем у ко н ту р у изги ба д в ен ад ц ати п ер ст­ ной киш ки. О собен но тесно с p ars descendens d u o d e n i свя зан ее п р ав ы й край. О сн овн ой п р о то к ж елезы вместе с об щ и м ж елчны м п р о то ко м п рободаю т в этой части стен ку д в ен ад ц ати п ер стн о й к и ш ­ ки и откр ы ваю тся на ее больш ом соске. В одних случаях головка ж елезы ср астается с м еди альн о й во гн у то й п оверхн остью 12-п е р ст ­ ной ки ш к и на н еб ольш ом п р о тяж ен и и , в д руги х - парен хи м а органа окруж ает нисходящ ую часть ки ш к и с тр ех сторон. П ередн яя п оверх­ н ость головки подж елудочной ж елезы п окры та корн ем бры ж ейки п о п ер еч н о й о б одочной ки ш ки и частью п од ж елуд очно-об од очной связки в виде п ер евер н у то й буквы «Т». Во врем я уд ал ен и я по р а з ­ ны м х и р у р ги ч ески м п о к а за н и я м головки подж елудочной ж елезы больш ие технические тр у дн о сти для хир у рга п р ед ставл яет вы деле­ ние ее н и ж н ей части, осо бен н о крю чковидного отростка. Э то с в я за ­ но с тем, что п оследний расп олагается за верхней бры ж еечн ой веной, а иногда - и за одно и м ен н о й артерией. Здесь же, в области incisura pancreatica, в верхню ю бры ж еечную вену впадаю т vena colica m edia, vena g astroepiploica dextra, v. m esen terica inferior, а такж е вены под ­ ж елудочной ж елезы и тощ ей киш ки. Ветви vena m esenterica su p erior в н ач альн ой части то н ко й ки ш ки и подж елудочной ж елезы прочно связан ы с кр ю чко ви д н ы м о тр о стк о м со еди н и тел ьн о ткан н ы м и эл а­ сти чн ы м и волокнам и. 96 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 16. Скелетотопия двенадцатиперсной кишки поджелудочной железы и селезенки (схема из Опе­ ративной хирургии и топ. анатомии Г.Е. Островерхова с соавторами, 2005). Задняя поверхность подж елудоч­ ной железы всегда тесно связана с об­ щ им ж елчны м протоком , воротной веной и ее протокам и. П озади такж е располагается vena cava inferior (правее v. porta) с правой почечной веной и п о ­ чечная артерия. Головка железы всегда п рикры вает нижню ю полую вену на п ротяж ени и 5-8 см. М еж ду ним и, как правило, постоянно имеется слой ры х­ лой клетчатки, что позволяет во врем я операции отделить головку вместе с двенадцатиперстной киш кой от ниж ней полой вены. Тело железы на передней поверхности покрыто дорсальным лист­ ком брюшины, являющейся задней стенкой сальной сумки. При высо­ ком положении поджелудочной железы или при гастроптозе тело органа, особенно сальниковый бугор, может находиться выше малой кривизны желудка и тогда соприкасается с ligam entum hepatogastricum и хвостатой долей печени. Вдоль нижнего края железы обычно располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки, причем нередко не только при­ лежит к телу, но и покрывает часть его передней поверхности. Задняя поверхность тела железы находится в довольно тесных взаим оотнош ениях с селезеночны м и сосудами. С елезеночная артерия, как правило, леж ит выш е одноим енной вены. П озади тела поджелудочной железы , будучи отделенной от ее ретропанкреатической клетчаткой и листкам и ф асции prerenalis, в параортальной клетчатке располагается брю ш ная аорта с отходящ им от нее чревн ы м стволом (за верхним краем железы) и верхняя бры ж е­ ечная артерия. С келетотопически место отхож дения чревного ствола соответствует телу XII грудного позвонка, а верхней бры ж еечной ар­ терии - телу первого поясничного позвонка. Верхняя бры ж еечная артерия вы ходит из-под ниж него края тела поджелудочной железы, и отклоняясь кпереди, лож и тся на переднюю поверхность ниж него отдела двенадцатиперстной киш ки (pars inferior duodem ) таким образом , что этот отдел двенадцатиперстной ки ш ­ ки оказы вается м еж ду передней поверхностью позвон очн ика сзади и верхней бры ж еечной артерией спереди. Такое полож ение duodenum , ~ 97 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» при определенны х патологических условиях, м ож ет привести к острой вы сокой киш ечной непроходим ости. Вокруг некоторы х ветвей аорты, чащ е позади железы и под нею забрю ш инно, леж ат узлы чревного и верхнего бры ж еечного нервны х сплетений. Х вост ж елезы располагается забрю ш инно, окруж ен сло­ ем ж и ровой клетчатки и частично у ворот селезенки находится в lig. phrenicolienale. С елезеночны е сосуды в больш инстве случаев п р о ­ слеж иваю тся у верхнего края железы, реж е они прилеж ат к верхней половине или ко всей ее передней поверхности. Вдоль ниж него края хвоста располагается корень бры ж ейки поперечной ободочной ки ш ­ ки. К передней поверхности хвоста железы прилеж ит задняя стенка желудка, отделенная щелью сальниковой сумки. Конец хвоста обы чно достигает ворот селезенки, соприкасаясь с ее ни ж ни м полюсом. В од­ ной трети случаев хвост железы отделяется от ворот селезенки слоем клетчатки толщ иной до 4 см. В забрю ш инной клетчатке хвост железы прикры вает располож ен­ ные глубже левы е почечную артерию и вену, а такж е ворота и перед­ нюю поверхность левой почки. Э ти взаим оотнош ения меняю тся в за­ висим ости от полож ения самой железы и вы соты располож ения левой почки и ее сосудов. В одних случаях подж елудочная ж елеза прилеж ит к верхней половине почки, а в других - оставляет откры ты м только н и ж ни й ее полюс. Все вы ш еуказанное, касаю щ ееся синтопии подж елудочной ж еле­ зы, убедительно свидетельствует о том, что железа, располагаясь на границе брю ш ной полости и забрю ш инного пространства, топограф о-анатом ически наиболее связана с забрю ш инно располож енны м и органами. Д омаш нее задание О тветьте письм енно на следующие вопросы: 1. П еречислете основны е ф орм ы поджелудочной ж елезы и ее ча­ сти. 2. С келетотопия подж елудочной железы. 3. Голотопия поджелудочной железы. 4. Схема кровоснабж ения поджелудочной железы. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Селезенка представляет собой непарны й паренхим атозны й орган, располож енны й в левом подреберье, обладаю щ ий специф ическим ~ 98 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» строением. В ы полняет иммунную , ф ильтрационную и кроветворную ф ункции, приним ает участие в обмене вещ еств, в частности железа, белков и др. С хирургической точки зрения обращ аю т на себя вним ание ры х­ лость паренхим ы селезенки в целом и обилие кровеносны х сосудов, которы е в общ ей массе значительно преобладаю т над ж елезистой тка­ нью. Э ти особенности, во-первы х, объясн яю т сравнительную легкость возни кн овен ия закры ты х травм селезенки, на долю которы х при хо­ дится более половины всех закры ты х повреж дений паренхим атозны х органов ж ивота. Ры хлость паренхим ы и обилие кровеносны х сосу­ дов обуславливаю т, во-вторы х, возни кн овен ие и трудность остан ов­ ки угрож аю щ их ж и зн и кровотечен ий при повреж дениях селезенки. О пасность вторичны х послеоперационны х кровотечений вы нуж дает хирурга воздерж аться от органосберегаю щ их операций и прибегать к спленэктом ии даже при небольш их разры вах. О сновы ваясь на м ногочисленны х ф актах благополучного хи рур­ гического удаления селезенки при травм ах и заболеваниях, обы чно считают, что она не является ж изненно важ ны м органом. О днако эксперим ентальны е данны е и углубленные клинические исследования показы ваю т, что после спленэктом ии наруш ается ско­ рость обновления белков в печени и ее антитоксическая ф ункция, способность печени окислять тирозин , увеличивается активность щ и ­ товидной железы, ум еньш ается число и резистентность эритроцитов, лейкоцитов и тром боци тов крови, плохо срастаю тся переломы костей. А Н О М А Л И И РАЗВИТИЯ В рожденное отсутствие (agenesia lienis) встречается редко, и глав­ ны м образом , в сочетании с другим и порокам и (недоразвитие мозга, сердца, обратное полож ение органов и т.п.). Н едоразвитие селезенки (гипоплазия или м икроспления). В этих, столь же редких случаях, орган норм ально сф орм и рован, имеет об ы ч ­ ную форму, но незначителен по величине 4х3х 1см. Д обавочны е селезенки (lien accessorii) - наиболее часты й и п р ак­ тически важ н ы й вид необы чного р азв и ти я органа. Д обавочны е селе­ зенки могут бы ть одиночны м и и м нож ественны ми. Локализую тся они чащ е всего в области ворот селезенки, в ее связках, по ходу сосудистой нож ки, в сальнике, реж е в м алом тазу и даже в толщ е больш их п о ­ ловы х губ и мош онке. И ногда д обавочная селезенка мож ет оказаться равной и более крупной, чем основная. 99 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» АН А ТО М И ЧЕСКА Я Х А РА КТЕРИ СТИ КА СЕЛЕЗЕНКИ Селезенка взрослы х людей представляет собой орган овальноуплощ енной ф орм ы , с гладкой поверхностью виш нево-красного или пурпурного цвета. Селезенка покры та тонкой соединительнотканной капсулой, ко­ торая придает поверхности органа несколько ды мчаты й вид. Капсула тесно сращ ена с покры ваю щ ей ее брю ш иной. Разделить их, как отде­ лить ф иброзную капсулу от паренхим ы такж е легко, как это удается на почке, здесь не представляется возм ож ны м . Ф орма селезенки. В анатом ических руководствах селезенку неред­ ко сравниваю т с тетраэдром , углы которого закруглены. Однако та­ кие очертания органа встречаю тся не всегда, и контур органа весьма вариабилен. Но, несом ненно, что селезенка во всех случаях уплощ ена в латеральном направлении, а при осм отре (со стороны диафрагм ы ) продолговата и часто овальна. Н а поперечном разрезе ф орм а селе­ зенки в больш ей или м еньш ей степени приближ ается к треугольнику, основание которого составляет вы пуклая сторона, обращ енная к диа­ фрагме, а верш иной служ ит место соединения двух поверхностей, об­ ращ ен ны х к ж елудку и к левой почке. Размеры селезенки такж е непостоянны . Д лина ее чащ е равна 12­ 14 см, ш ирина - 8-10 см и толщ ина - 3-4 см. Селезенка у ж енщ ин обы ч­ но несколько меньш е по сравнению с м уж чинами. У новорож денны х селезенка очень мала и едва достигает в среднем 4,3х2,1х0,6 см. В дальнейш ем, она параллельно ро сту тела увеличива­ ется, особенно интенсивно в 3 года, 7-8 лет, в 10 и 13-14 лет. Последний этап д и ф ф еренц ировки органа - 16-17 лет. Вес норм альной селезенки составляет 140-200 г; у новорож денны х ее вес всего 7,5 г. В патологических условиях вес органа м ож ет колебаться в огром ­ ны х границах - 5-8 г (старческая атроф ия) до 4 кг и более при хро н и ­ ческой сердечнососудистой недостаточности, портальной гипертен­ зии и т.п. В селезенке различаю т две поверхности: наруж ную или диаф раг­ мальную (facies diaphragm atica) и внутренню ю или висцеральную (facies visceralis). П ервая поверхность имеет небольш ую протяж ен ­ ность. П рилегая к диафрагме, facies diaphragm atica как бы повторяет ее контуры ; она гладкая, вы пуклая, с закругленны ми краям и. В исцеральная поверхность селезенки обращ ена вправо и вниз, к органам ж ивота. В зависим ости от при леж ания органов к селезен­ ке на ее поверхности различаю т три поля или поверхности: ж елудоч­ ную (facies gastrica), почечную (facies renalis) и киш ечную (facies colica). 100 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Н а висцеральной поверхности, прим ерно в цен тральной части, по продольной оси органа, находятся ворота селезенки (hilus lienis) - м е­ сто, где проходят сосуды, нервы, лим ф атические узлы. Ворота селезенки в виде свободного от брю ш ины углубления с не­ ровны м и краям и очень варьирую т в размерах; чащ е длина их состав­ ляет 5-6 см, ш ирина 2-3 см. П ри патологических состоян иях размеры ворот могут достигать 15-20 и даже 30 см, что создает известны е труд­ ности при спленэктомиях. Различна такж е и глубина ворот. У одних людей hilus довольно глубок, у других он представляется ш ироко раскры ты м и поверхност­ ны м или же слабо обозначен. Ф орма ворот селезенки в значительной мере определяется характером ветвления и внедрения в нее кровен ос­ ны х сосудов. С практической точки зрени я следует различать два вида hilus: 1) ком м уникантны й, с гладким и закругленны ми краям и, длина которого не превы ш ает 1/3 висцеральной поверхности; 2) р асп ро­ страненны й по продольной оси, поверхностны й с нечетким и краям и, заним аю щ им и не менее 3/4 длины висцеральной поверхности в виде отдельны х ямочек. С ВЯ ЗО Ч Н Ы Й АППАРАТ С елезенка наиболее подвиж на из всех паренхим атозны х органов брю ш ной полости. О на легко смещ ается в зависим ости от различны х условий и тем не менее она заним ает определенное полож ение и до­ вольно прочно удерж ивается в своем ложе, имея зоной ф иксации за­ днюю стенку ж и во та и связочн ы й аппарат. С вязки селезенки образованы листкам и брю ш ины, которы е тян у т­ ся от соседних органов и стенок брю ш ной полости в основном к во р о ­ там селезенки, где и переходят на поверхности селезенки, покры вая ее со всех сторон. О бы чно различаю тся следующие связки селезенки, всегда четко вы раж енны е и поэтом у назы ваемы е постоянны м и: ж елу­ дочно-селезеночная (lig. gastrolienalis), диаф рагм ально-селезеночная (lig. phrenicolienale) и диаф рагм ально-ободочная (lig. phrenicocolicum ). Однако число связок у разны х людей неодинаково и мож ет варьи ро­ вать от 3 до 7. П ри увеличении числа связок, помимо отм еченны х выше, р аз­ личаю т: lig. colicolienale (ободочно-селезеночную ), дополнительную желудочно-селезеночную (lig. gastrolienale acessoria), подж елудочно­ селезеночную (lig. pancreoticolienale) и селезеночно-почечную (lig. lienorenale). ~ 101 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Ж елудочно-селезеночная связка, наиболее ш ирокая, представляет собой дубликатуру брю ш ины , которая тянется к воротам селезенки. С оединение этой связки с селезенкой происходит на п ротяж ени и поч­ ти от заднего (верхнего полюса) до переднего конца ворот. П ри этом поверхностны й листок брю ш ины lig. gastrolienale пере­ ходит на селезенку вдоль верхнего края ее ворот, а глубокий только лиш ь как бы покры вает ворота и, скользя кзади, непосредственно п р о ­ долж ается в пари ен тальн ы й листок брю ш ины, покры ваю щ ий pancreas. К низу и вправо связка без ясны х границ переходит в lig. gastrocolicum . Д лина описы ваем ой связки сверху от желудка до заднего полю са селе­ зенки не превы ш ает 3 см, а на уровне переднего конца ворот достигает 5-8 см. Ш ирина связки вблизи ворот чащ е доходит до 7-8 см. Д иаф рагм ально-селезеночная связка в хирургической практике очень важ на, поскольку она вы полняет роль не только фиксирую щ его аппарата, но и содерж ит основны е сосудисто-нервны е образован ия, обеспечиваю щ ие ж изнедеятельность органа. М еж ду тем, им енно эту связку чащ е всего описываю т нечетко и противоречиво. П реж де всего, следует им еть в виду, что эм бриоло­ гически диаф рагм ально-селезеночная связка - результат вторичного сращ ения дорсальной бры ж ейки с задним листком пристеночной брю ­ ш ины. С хирургической ж е точки зрения, в сущ ности, это бры ж ейка или нож ка селезенки, в которой различаю т два листка брюш ины. О дин из них, задний, тянется по диаф рагм е слева направо, а затем кпереди, по направлению к заднем у краю ворот селезенки, где и пере­ ходит на ее почечную поверхность. Внизу листок брю ш ины, переходя с диаф рагм ы на селезенку, покры вает часть левой почки, что и служит в ряде случаев основанием для вы деления этого участка в сам остоя­ тельную связку под названием lig. lienorenale. Другой листок брюш ины (передний), покры ваю щ ий поджелудочную железу, левы й надпочеч­ ник и нож ки диаф рагм ы , тянется влево, такж е к воротам селезенки, но не переходит на поверхность последней, а непосредственно соеди­ няется с задним (глубоким) листком lig. gastrolienale, зам ы кая полость малого сальника. О ба листка этой связки на п ротяж ени и от ворот селезенки почти до заднего (верхнего) полюса срастаю тся м еж ду собой и под углом со­ единяю тся такж е с lig. gastrolienale. М еж ду листкам и lig. phrenicolienale нередко залегает хвост pancreas, крупны е кровеносны е сосуды, нервы. Левая диаф рагм ально-ободочная связка не является собственной связкой селезенки, однако вы полняет важ ную роль в ее ф иксации. Lig. phrenicocolicum представляет дубликатуру брю ш ины, которая тян ет­ ~ 102 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ся в виде ш ирокого листка от ни ж ней поверхности диаф рагм ы к лево­ му изгибу ободочной киш ки (flexsura colica sinistra). С воим и отрогами эта связка правее соединяется с lig.gastrocolicum . Л евая диаф рагм альная связка образует карм ан (saccus caecus lienis), вмещ аю щ ий в себя передний (ниж ний) конец селезенки. В то же врем я, как указы валось выше, эта связка надеж но отделяет canalis lateralis sinister от верхнего этаж а брю ш ной полости. У новорож денны х и детей раннего возраста связки селезенки очень тонки, неж ны, легко разры ваю тся, м еж ду их листкам и почти нет ж и р о во й клетчатки. Lig. gastrolienale у новорож денны х имеет ш и­ рин у 1,5-2,5 см, длина ее вверху равна почти нулю. Внизу, на уровне ворот, длина связки около 2,5 см. В практике, при определенны х усло­ виях (истончение, удлинение и ослабление связочного аппарата), п р и ­ ходится встречаться с патологической подвиж ностью селезенки (так назы ваем ая блуж даю щ ая селезенка), что чащ е наблюдается у женщ ин. Н аиболее опасны м последствием этого состоян ия бы вает перекручи­ вание нож ки с наруш ением кровообращ ен ия селезенки. А РТ Е РИ И СЕЛЕЗЕНКИ О сновны м источником артериального кровоснабж ения селезен­ ки служ ит селезеночная артерия (a. lienalis). О собенно интенсивно артериальная система селезенки изучалась в середине прош лого века в связи с расш ирением объем а оперативны х вмеш ательств, внедрени­ ем сберегательны х методов хирургических операций при травм ах и др. В частности, подробно изучены внутриорганны е отделы артерии, п о ­ явились схемы деления селезенки на зоны и сегменты, что при обрета­ ет больш ое значение при вы полнении органосохраняю щ их резекций. С елезеночная артерия в подавляю щ ем больш инстве случаев берет начало из tru n cu s coeliacus, при этом уровень отхож дения селезеноч­ ной артерии у взрослы х и детей соответствует XI грудному позвонку с колебанием от десятого до третьего поясничного позвонков. Считают, что селезеночная артерия - это наиболее крупны й сосуд чревного ствола. Ее диам етр в начальном отделе равен 7-10 мм с боль­ ш им и колебаниям и от 3,5 до 4 мм. Увеличение длины с возрастом п р о ­ исходит неравном ерно и соответствует в основном периодам роста селезенки и подж елудочной железы. В озникнув из чревного ствола, артерия проходит горизон таль­ но или несколько косо влево по направлению к селезенке и на пути отдает ряд ветвей к соседним органам. Вначале ствол селезеночной ~ 103 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» артерии располагается позади верхнего края поджелудочной железы. Затем над ним, соприкасаясь с тканью ж елезы или даже частично по­ груж аясь в нее. Н а границе тела и хвоста через небольш ую вы резку a. lienalis переходит на переднюю поверхность хвоста ж елезы и далее в lig. phrenicolienale. Н а различном расстояни и от селезенки чащ е 2,5­ 3,5 м м a. lienalis делится на два конечны х ствола: верхний и ниж ний. Одна из трудностей в оценке полож ения a. lienalis на ее протяж е­ нии заклю чается в том, что ф орм а ее неодинакова и у каж дого челове­ ка м еняется с возрастом. Уже в самом начальном отделе от a. lienalis иногда отходят: левая н и ж н яя диаф рагм альная артерия, задняя артерия поджелудочной ж е­ лезы , задние подвздош но-ж елудочны е ветви, добавочная желудочная, печеночная и даже верхняя бры ж еечная артерия. В следующем, панкреатическом отделе артерии, как правило, во з­ никаю т м нож ественны е r.r. pancreatici, иногда левая ж елудочно-саль­ никовая артерия, а такж е короткие артерии желудка и добавочная a. gastrica sin. В предпанкреатическом и конечном участках, как от основного ствола, так и от ветвей I-II порядка с разной частотой отходят левая ж елудочно-сальниковая артерия, короткие ж елудочные артерии, вет­ ви к хво сту поджелудочной железы, а такж е ветви к поперечной об о­ дочной киш ке и больш ом у сальнику. В неорганные анастом озы селезеночной артерии м ногообразны и встречаю тся довольно часто, при этом различаю т внутрисистем ны е и м еж систем ны е анастомозы . В нутрисистемны е анастомозы объеди­ няю т ветви a. lienalis м еж ду собой. Н аиболее вы раж енны е и постоян ­ ные внутрисистем ны е анастом озы локализую тся в области тела и х во ­ ста поджелудочной железы. Внесистемные коллатерали соединяю т ветви arteria lienalis с к р о ­ веносны м и сосудами соседних органов: желудка, поджелудочной ж е­ лезы , двенадцатиперстной киш ки, тонкой и нередко ободочной ки ш ­ ки, сальника. Крупный внесистемны й коллатеральный путь образуется путем слияния arteria gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) с arteria gastoepiploica dextra (из a. gastroduodenalis) в области больш ой кривизны. ВЕНЫ СЕЛЕЗЕН КИ Различаю т внутриорганны е и внеорганны е венозны е образован ия селезенки. 104 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» В нутриорганны е вены начинаю тся специф ически построенны м и м ногочисленны м и венозны м и синусами, которы е впадаю т в соби ра­ тельны е вены. Из последних ф орм ируется по периф ерии органа гу­ стая венозная сеть, из которой возникаю т отдельные, направленны е вглубь, стволики. И з них слагаю тся уж е хорош о различим ы е на р ен т­ генограм м ах вены V II-V I порядка, из которы х ф орм ирую тся более крупны е вены , достигаю щ ие ворот селезенки. В нутриорганны е вены в 1,5-2 раза больш е по диаметру, чем артерии, и не всегда территория их д р ен ировани я оказы вается равнозначной артериям. Э ти вены анастомозирую т м еж ду собой, образуя подобие крупны х венозны х спле­ тений. В эксперим енте показано наличие м еж ду внутриорганн ы м и венам и и артериям и артериовенозны х анастомозов. В неорганные вены селезенки объединяю тся, как правило, в круп­ ны й одиночны й ствол - селезеночную вену (vena lienalis), диаметр которой в 1,5-2 раза превы ш ает поперечник одноименной артерии; ф орм ирование селезеночной вены наиболее часто происходит из двух вен первого порядка - верхней и ниж ней, гораздо реж е из 3 или 4 вен. М есто слияния первичны х ветвей в vena lienalis чащ е леж ит на рассто­ я н и и 3-5 см от ворот селезенки. Д лина селезеночной вены р авн а 14-16 см, д иам етр 6-12 мм. С та­ ло бы ть, селезеночная вена - д овольн о толсты й ствол, собираю щ ий венозную кровь не только из селезенки, но и ч астично из желудка, подж елудочной ж елезы , двен адц ати п ер стн ой ки ш ки и больш ого сальника. Vena lie m lis идет от во рот селезенки слева нап раво, в п о ­ п еречном н ап равлени и, п о зад и подж елудочной ж елезы , параллельно и ниж е a. lienalis. П еред слиянием ее с vena m esenterica su p erio r (у р о ­ вень сл и ян и я L1-L2, реж е L2-L3) селезеночная вена перекрещ и вает спереди ао р ту на участке от tru n c u s coeliacus до начала a. m esenterica superior. Э та зона соответствует задней п о верхн ости ш ейки подж е­ лудочной железы. С елезеночная вена тесно связана с вещ еством поджелудочной ж е­ лезы. О перативны е вмеш ательства показали, что наиболее труднодо­ ступной частью является конечная треть сосуда (т.е. ближе к слиянию c v. m esenterica superior). Чащ е всего и легче вы делить при операциях начальны й отрезок вены до соприкосновения ее с паренхим ой тела железы. Э тот отдел (сегмент сосуда) носит название в хирургии «хи­ рургической длины» селезеночной вены. Н а своем пути от селезенки vena lienalis приним ает м ногочислен­ ные вены, обеспечивая частичны й отток крови от соседних органов. Среди этих притоков различаю т: ~ 105 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» • короткие вены желудка - тян утся из области дна желудка и впа­ дают у ворот селезенки в верхнюю венозную ветвь первого по­ рядка; • левую ж елудочно-сальниковую вену, которая, пройдя от боль­ ш ой кривизны желудка в ligam entum gastrolienale, впадает в об­ ласти ворот селезенки в притоки vena lienalis II-I порядка, или в основной ее ствол на расстояни и до 5,5 см от ворот селезенки; • вены больш ого сальника частью впадаю т в vena gastroepiploica dextra, а левая сальниковая вена в подавляю щ ем числе наблюде­ ний впадает в начальны й отдел селезеночной вены; • вену хвоста поджелудочной железы, которая вливается в vena gastroepiploice sinistra или же в нижню ю ветвь селезеночной вены; • вены поджелудочной железы впадаю т в ствол vena lienalis почти на всем ее протяж ении. П ри этом необходимо подчеркнуть, что вены ж елезы тесно прилегаю т к ее паренхиме. О ни очень корот­ кие и практически м алодоступны для перевязки; • вены м алой кри визн ы ж елудка сливаю тся в 1-2 ствола, которые переходят на заднюю поверхность органа и, при ним ая вены при вратн ика и верхней части двенадцатиперстной киш ки, впа­ дают в конечны й отдел vena lienalis; • заднюю вену желудка, собираю щ ую кровь из области тела и ча­ сти дна желудка и впадающ ую в селезеночную вену, на 3-12 см отступя от ее ворот или, чаще, в конечны й отдел вены; • нижню ю бры ж еечную вену, как уже было упом януто, очень ча­ сто впадаю щ ую в селезеночную вену еще до начала воротной вены. Что касается внеорганны х анастом озов селезеночной вены, то здесь наиболее многочисленны е и постоянны е коллатерали образу­ ются м еж ду ветвям и подж елудочны х вен, м ногократно связы ваю щ их различны е участки селезеночной вены, а такж е меж ду венам и подж е­ лудочной железы и левой ж елудочно-сальниковой веной. Внесистемные венозны е коллатерали представлены двумя группа­ ми анастомозов: 1) порто-портальны е анастом озы соединяю т боковы е ветви v. lie­ nalis с венозной системой близлеж ащ их органов, дренируемы х системой воротной вены; 2) вторая система - портокавальная. С реди п о рто-портальны х анастом озов наибольш ее практическое значение в клинике в целом и в хирургической в частности имеют: ~ 106 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» • окольны е пути через vena coronaria ventriculi и ее связи с vena gastrica dextra, впадаю щ ей почти в половине наблю дений в ко­ нечны й отдел селезеночной вены; • связи м еж ду vena gastroepiploica sinistra и задней веной желудка, либо vena gastrica sinistra; • венозны е коллатерали, соединяю щ ие левую и правую ж елудоч­ но-сальниковую вены с vena m esenterica superior; • анастом озы ветвей селезеночной вены с м ногократно связанны ­ м и м еж ду собой венам и поджелудочной ж елезы и д венадцати­ перстной киш ки. П орто-кавальны е анастом озы соединяю т систему vena lienalis с венозны м бассейном ни ж ней полой вены. Здесь установлены вен оз­ ные анастом озы м еж ду сосудами связок селезенки и околопочечной клетчатки, довольно крупны е прям ы е анастом озы селезеночной вены или ее крупны х ветвей с левой почечной веной. И звестны такж е ана­ стомозы м еж ду стволом vena lienalis и левой надпочечниковой и левой семенной венами. Следует иметь в виду, что при портальной гипертензии расш и ря­ ются не только уже имею щ иеся связи, но и развиваю тся новые, в том числе м еж ду ветвям и селезеночной вены и венами околопочечной и забрю ш инной клетчатки, а такж е венам и диафрагмы . В связи с этим спленэктом ия при внутрипеченочном блоке часто оказы вается н еэф ­ ф ективной, так как разруш аю тся главны м образом коллатерали, что не сниж ает портального давления и часто наступаю т рецидивы . ЛИМ ФАТИЧЕСКАЯ СИ СТЕМ А СЕЛЕЗЕН КИ С елезенка человека бедна лим ф атическим и сосудами, и практи че­ ски они отсутствую т в пульпе. П о-видимому, это связано с тем, что в селезенке сущ ествует ш ирокая система проницаем ы х кровеносны х сосудов, через стенки которы х могут свободно входить и выходить не только плазм а и тканевая ж идкость, но и ф орм енны е элементы крови. П ри таких условиях необходим ость в длительном движ ении лимф ы, как это наблюдается в органах, отпадает, и тканевая ж идкость прям о вливается в венозны е синусы селезенки. О сновны м и региональны м и узлам и первого этапа для отводящ их лим ф атических сосудов селезенки являю тся лим ф атические узлы, ле­ ж ащ ие в области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы (nodi lym phatici pancreaticolienalis), собираю щ ие лим ф у от подж елу­ дочной железы и селезенки и леж ащ ие по ходу a. lienalis. ~ 107 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Региональны м и узлам и второго этапа назы ваю т чревны е узлы. Н аряду с этим , отводящ ие сосуды непосредственно связаны с л и м ф а­ тическим и узлам и по ходу сосудов в lig. gastrolienale у больш ой кри ­ визны желудка, из которы х лим ф а оттекает в селезеночные ли м ф ати ­ ческие узлы второго этапа. Все эти взаим освязанн ы е коллекторы лим ф ооттока могут служ ить путям и распро стр ан ен и я патологических процессов и м етастазирования опухолей. П оэтому, наприм ер, при раке тела желудка, вы полняя радикальны е оперативны е вм еш ательства из онкологических сооб­ раж ений, обязательно удаляю т желудок едины м блоком с сальникам и, селезенкой и хвостом поджелудочной железы. И Н Н ЕРВ А Ц И Я СЕЛЕЗЕН КИ О сновны м и постоянны м источником и н нервации органа я вл яет­ ся левая половина солнечного сплетения. Здесь от узлов и межузловы х нервны х связей отходят ram i lienalis, число и разм еры которы х значительно варьирую т. Р аспространяясь вдоль a. lienalis и при ближ а­ ясь к хвосту поджелудочной железы, они соединяю тся м еж ду собой, образуя крупнопетлистое селезеночное сплетение, которое сопрово­ ж дает артерию до самы х ворот. Что касается внутриорганн ы х нервны х образован ий, то они пред­ ставлены нервам и трабекул, внутриорганн ы х кровеносны х сосудов и пульпы. Н аличие просты х и слож ны х м орф ологических нервны х оконча­ ний подтверж дает доказанную ранее физиологическую способность селезенки к баро- и хем орецепции. Ч увствительны е (аф ф ерентны е) нервны е пути от селезенки проходят главны м образом в составе ч р ев­ ны х нервов к спинном озговы м узлам на уровне V-XII грудных и пер­ вого поясничного. ТОПОГРАФИЯ СЕЛЕЗЕН КИ ГОЛОТОПИЯ. Селезенка располож ена глубоко в левом подребе­ рье в довольно объем истом и относительно изолированном брюш ном пространстве, которое с полны м основанием следовало бы назвать се­ лезеночной сумкой (bursa lienalis) по аналогии с bursa hepatica в правой половине верхнего этаж а брюш ной полости. Эта сумка сравнительно узкой изогнутой щелью откры вается кпереди в bursa praegastrica сзади, сверху снаруж и стенку ее составляет париетальная брюшина, покры ­ 108 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» вающ ая диафрагму. И знутри она ограничена дном желудка и латераль­ ной стенкой полости сальниковой сумки, снизу - левы м углом попе­ речноободочной киш ки и lig. phrenicocolicum sin., которая уже сама по себе образует карман, известны й в анатом ии как saccus coecus lienis. Даже при ш ироко раскры той полости ж и вота в полож ении тела на спине, селезенка практически не видна; она при кры та больш ой к р и ­ визной желудка со связкам и (lig. gastrolienale, lig. gastrocolicum ), ч а­ стично colon transversum и нависаю щ ей реберной дугой. Д ля того чтобы осм отреть селезенку в брю ш ной полости, нуж но оттянуть желудок вправо, а colon transversum вместе с больш им саль­ ником вниз. П ри этом будет натягиваться lig. phrenicocolicum sin., со­ единяю щ ая изгиб толстой киш ки с диафрагм ой. С кользя рукой влево от желудка по lig. gastrolienale, м ож но ощ упать селезенку, при леж а­ щую к диафрагме. П ри натягивании ж елудочно-селезеночной связки над lig. phrenicocolicum становятся зам етны м и передний полю с и за­ острен ны й верхний край селезенки. Для осм отра ниж него края и за­ одно полюса нуж но провести руку по диаф рагм е влево и кзади за селе­ зенку, вы вихнуть последнюю диаф рагм альной поверхностью кпереди; что при коротких связках весьма затруднено и сопряж ено с риском разры ва сосудов или появления трещ ин в самом органе. В своем брю ш инном карм ане селезенка заним ает косое положение и леж ит так, что задний полюс ее погруж ен гораздо глубже, чем перед­ ний, и оказы вается ближе к позвоночнику. П ередний конец находится у реберной дуги и ниже заднего. П ри этом д иаф рагм альная поверх­ ность селезенки повернута кзади и кнаруж и, а ворота медиально и не­ сколько кпереди. СКЕЛЕТО ТО П И Я. Селезенка обы чно проецируется на уровне IX-XI ребер по задненаруж ной поверхности левой половины грудной клетки. П родольная ось ее направлена косо сверху вниз и кпереди, что соответствует чащ е всего полож ению X ребра или 7 меж реберья. Задний конец селезенки отстоит от позвон очн ика на 4-5 см, и соот­ ветствует уровню X-XI грудного позвонка или разделяю щ его их диска (рис. 17). П ередний полюс селезенки направлен латерально и достигает пе­ редней подм ы ш ечной линии, задний располагается в глубине левого подреберья, достигая паравертебральной линии. Ворота селезенки чащ е проецирую тся на XII грудной позвонок или на ш естое м еж реберье спереди. Н а границы селезенки и ее полож ение определенное влияние оказы ваю т возраст, состояние упи тан ности , полож ение тела. У ново~ 1 09 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 17. Скелетотопия селезенки (схема из Оперативной хирургии и топографической анатомии Г.Е. Островерхова с соавторами, 2005.). рож денны х и детей раннего возраста селезенка леж ит выш е и ближе к позвоночнику, чем у старш их, а длинная ось ее чащ е направлена го­ ризонтально. П ри патологической подвиж ности вследствие потери веса, растя­ ж ения связок она м ож ет смещ аться на значительное расстояние и ока­ заться, наприм ер, в гры ж евом мешке паховой грыж и, в подвздош ной области или в тазу, где у ж ен щ и н диагностируется нередко как киста яичника. С И Н Т О П И Я . О бы чно считается, что к верхней части внутренней поверхности селезенки прилеж ит желудок. О днако на самом деле это имеет место лиш ь на небольш ом протяж ении, в области заднего полю ­ са, где с висцеральной поверхности выш е lig. gastrolienale с селезенкой соприкасается лиш ь часть дна желудка. П ри этом задняя поверхность последнего непосредственно с селезенкой не контактирует, поскольку их разделяет ж елудочно-селезеночная связка, желудок лиш ь больш ой кривизной свободно нависает над верхним краем значительно глубже располож енной селезенки. К ниж ней части внутренней поверхности селезенки прилеж ит покры тая париетальной брю ш иной передняя на­ руж н ая поверхность верхнего полю са левой почки, а изн утри - левы й надпочечник. Ближе кпереди с ни ж ней висцеральной поверхностью селезенки в больш инстве случаев соприкасается хвост подж елудочной железы. Рядом с передним полю сом селезенки на небольш ом плоском или слегка вогнутом участке внутренней поверхности с ней соприкасается левая кри визн а толстой киш ки. Задний полюс селезенки прилеж ит к поясничной части диаф раг­ мы, передний конец вы пуклой поверхности находится в поддерж ива­ ~ 11 0 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ющей связке. Д иаф рагм альная поверхность селезенки сзади, сверху и снаруж и прилеж ит к диафрагме. П оследняя отделяет селезенку от грудной стенки и реберно-диаф рагм ального синуса плевры. Э тим объясн яю тся сочетанны е ранени я селезенки и плевральной полости, иногда с ранением левого легкого. Н адо зам етить, что в случае хорош о вы раж енной классической левой доли печени, она прилеж ит к заднем у полю су селезенки, далеко вкли ниваясь м еж ду ним и диафрагм ой. Есть и возрастны е р азл и ч и я в синтопии селезенки. У грудных де­ тей селезенка при кры та левой долей печени, дном желудка и попереч­ но-ободочной киш кой, ввиду чего тонкая перкуссия ее затруднена. Верхний конец селезенки у детей этой возрастной группы отделен от диаф рагм ы тонким краем левой доли печени больш е, чем в половине случаев. У детей раннего возраста селезенка леж ит ближе к п озвон оч­ ни ку и поэтом у позади нее всегда находится левы й надпочечник. К 7-10 годам ж и зн и обы чно устанавливаю тся те же топограф о­ анатом ические отнош ения м еж ду селезенкой и соседними органами, что и у взрослых. Топография нож ки селезенки. С практической точки зрения в се­ лезенке различаю т ножку, которая тянется от ее ворот вправо и к зад­ ней стенке ж ивота. В определенной мере она имеет значение ф иксиру­ ющего аппарата. В состав селезеночной нож ки входят кровеносны е сосуды, нервы и лим ф атические пути, обеспечиваю щ ие ж изнеспособность и ф унк­ ци ональность органа. Все эти о б разован и я окруж ены тем или ины м количеством ж и р о во й клетчатки и располож ены м еж ду двумя л и стка­ ми брю ш ины, составляю щ им и lig. phrenicolienalis. Размеры нож ки значительно варьирую т и зависят от ф орм ы и д ли ­ ны селезенки, характера ветвления сосудов, вы раж енности связочн о­ го аппарата и степени прилеж ания хвоста поджелудочной ж елезы и, несом ненно, от характера патологического процесса. Домаш нее задание О тветьте письм енно на следующие вопросы: 1. П еречислете связки селезенки. 2. С келетотопия селезенки. 3. Голотопия селезенки. 4. К ровоснабж ение селезенки. 111 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Д венадцатиперстная киш ка (duodenum ) представляет собой ко­ ро тки й сегмент пищ еварительной трубки, располож енны й м еж ду ж е­ лудком и тощ ей киш кой. Э тот небольш ой отрезок киш ечника сильно отличается по своем у строению и ф ункц ии от выш е и ниж ележ ащ их отделов ж елудочно-киш ечного тракта. П реж де всего - это единственны й ф рагм ент тонкой киш ки, не­ имею щ ий свободной бры ж ейки и ф икси рованны й непосредственно к задней стенке полости ж ивота. К иш ка здесь тонкостенна на значительном п ротяж ени и - п ре­ им ущ ественно на задней поверхности - лиш ена брю ш инного покрова. Тесное сращ ение киш ки с головкой поджелудочной железы, об­ щ им ж елчны м протоком , истокам и vena portae, корн ям и бры ж ейки m esocolon и тонких киш ок с заклю ченны м и в них ветвям и м езенте­ ральны х сосудов крайне ограничивает доступы к ряду отделов киш ки и возм ож ность ее м обилизации. D u o d en u m представляет собой анатом о-ф изиологический сег­ мент ж елудочно-киш ечного тракта, в котором располож ены особые пищ еварительны е железы, протоки подж елудочной железы и печени. Д венадцатиперстная киш ка служ ит местом об разован и я в организме витам ина В , всасы ван ия ж елеза и играет значительную роль в п р о ­ цессах углеводного обмена. В двенадцатиперстной киш ке различаю т три части: 1) верхнюю pars superior; 2) нисходящ ую - pars descendens; 3) нижню ю - pars inferior. В ни ж ней части есть два отдела: а) pars horisontalis; б) pars ascendens, из которы х первая непостоянна и нередко отсутствует. Верхняя часть pars superior самая короткая из постоянны х частей duodenum . Д лина ее составляет 3-5 см при диам етре около 4 см в самом ш и ро­ ком месте. Э та часть киш ки начинается от при вратника желудка и на­ правляется вправо и назад к правой поверхности позвон очн ика и m. psoatis, где, сделав поворот вниз - flexure d u odeni superior - переходит в следующую часть duodenum . Pars superior почти на 2/3 окруж ности покры та брю ш иной и н аи ­ более подвиж на из всех частей duodenum , особенно на участке, не­ посредственно прилеж ащ ем к привратнику. Лиш ены брю ш ины ме­ ста прикреплени я к киш ке печеночно-двенадцатиперстной связки, правой части lig. gastrocolicum и участок ни ж незадней поверхности киш ки у flexure d u odeni superior, где она сращ ена с головкой подж елу­ дочной ж елезы и задней стенкой ж ивота. 112 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Граница двенадцатиперстной киш ки с привратником , как п р ави ­ ло, хорош о определяется пальпаторно по прощ упы ваем ом у переходу сравнительно толстой стенки желудка с кольцеобразны м утолщ ением на месте ж ом а при вратника в тонкую стенку киш ки. В качестве до­ полнительного ориентира для определения границы м еж ду желудком и pars superior d u odeni используется vena prepilorica. Вена леж ит п о ­ верхностно под серозой, поперечно к оси d uodeni и довольно точно соответствует м есту перехода желудка в duodenum . О днако вена х о р о ­ шо вы раж ена только в 5%-20% наблюдений. Граница верхней части d u o d en u m со следующей нисходящ ей ча­ стью обозначается обы чно резко вы раж енн ы м перегибом киш ки вниз, плотной ф иксацией ее на задней стенке ж и вота и располож енны м над м естом перегиба правы м краем малого сальника. К рай этот о б ­ разо ван печеночно-двенадцатиперстной связкой. Его хорош о м ож но определить, введя указательны й палец левой руки под печень спра­ ва от позвоночника, и проникнув, тем самым, в сальниковое отвер­ стие. Н емного отведя край сальника от позвон очн ика и слегка заж ав его м еж ду двумя пальцам и, м ож но прощ упать в lig. hepatoduodenale воротную вену, общ ий ж елчны й п роток и собственную печеночную артерию, а ниж е несколько кпереди и кнаруж и от связки - место пере­ хода pars superior d uodeni в pars descendens. Pars superior d uodeni отличается округлой, нередко ш аровидной ф орм ой. П ри рентгеноскопии в ней определяется обы чно газовы й пузы рь, в то врем я как низлеж ащ ий сегмент киш ки, отделенный от верхней части поперечной складкой, газа не содержит. Это дало осно­ вание им еновать верхний участок d u o d en u m луковицей (bulbus), вхо­ дом - атриум, или преддверием. П ри срединной лапаротом ии осм отру поддается только передняя поверхность этого отдела киш ки, для чего следует отвести кверху и вправо край печени и несколько оттянуть кн изу и влево пилорический отдел желудка. Обследовать заднюю п о ­ верхность верхней части d u o d en u m м ож но частично пальцем через сальниковое отверстие. Более тщ ательное обследование этого участка киш ки возм ож но только по рассечению lig. gastrocolicum . Н исходящ ая часть - pars descendens - самая ш ирокая область duodenum . Д лина ее в среднем равна 9-12 см диам етр до 4,5-5 см. Она начинается от flexure d uodeni superior и почти вертикально опускается вниз, где, сделав поворот влево - flexure d u o deni inferior - переходит в следующую часть duodenum . Верхний участок нисходящ ей части киш ки, прилеж ащ ей к flexure d uodeni superior, длиной 2-3 см, распо­ лож ен выш е m esocolon, т.е. в верхнем этаж е брю ш ной полости; сред­ 113 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ний участок (такой же прим ерно длины ) леж ит за корнем бры ж ейки поперечно-ободочной киш ки; н и ж ни й отрезок pars descendens (дли­ ной 5-6 см) леж ит ниже m esocolon, справа от корня бры ж ейки тонкой киш ки и доступен со стороны ниж него этаж а брю ш ной полости по отведению поперечно ободочной киш ки вверх, а тонкой киш ки с бры ­ ж ейкой - влево. Стенка pars descendens покры та висцеральной брю ш иной только на небольш ом участке переднелатеральной стороны над m esocolon. Задняя и м едиальная поверхность киш ки, прилеж ащ ая к ф асц иям забрю ш инного п ространства и к головке поджелудочной железы, а так­ же часть передней поверхности, располож енная за корнем m esocolon и редуц ированн ой бры ж ейкой восходящ ей ободочной киш ки, лиш е­ ны брю ш инного покрова. Граница нисходящ ей части киш ки с верхней частью обы чно определяется хорош о, как flexure duodeni superior; гра­ ница м еж ду pars descendens и ниж ней частью киш ки при разны х ф о р ­ мах последней неодинаково ясна. Эта граница менее вы раж ена и в тех случаях, когда нисходящ ая часть киш ки переходит в горизонтальную под прям ы м или тупы м углом. В нисходящ ую часть d u o d en u m откры ваю тся общ ий ж елчны й и панкреатический проток. Косо прободая заднемедиальную стенку киш ки, они образую т больш ой дуоденальный или ф атеров сосочек (papilla d uodeni m ajor s. papilla Vateri). Чаще всего он находится на вер­ ш ине продольной складки слизистой оболочки ниж е середины нисхо­ дящ ей части киш ки, или на середине этой части, реже выш е середины. Несколько выш е больш ого дуоденального сосочка в виде едва зам ет­ ного возвы ш ения слизистой, над ним м ож ет располож иться второй, непостоянны й, м алы й дуоденальны й сосочек (papilla duodeni m in o r s. papilla Santorini). Н а нем откры вается дополнительны й п роток подж е­ лудочной железы. П ри срединной лапаротом ии осм отру со стороны верхнего этаж а брю ш ной полости поддается небольш ой участок переднелатеральной стенки нисходящ ей части d u o d en u m - над m esocolon. Для осмотра и м ануального исследования этого участка duodenum п оп еречнообо­ дочную киш ку и желудок следует оттянуть вниз и влево. D u o d en u m в этом сегменте с м едиальной стороны прилеж ит к го­ ловке pancreas и связана с ней плотной ф иброзной тканью. Со стороны ниж него этаж а брю ш ной полости поддается осм от­ ру и пальпац ии н и ж н яя треть нисходящ ей части duodenum , хорош о контурирую щ аяся с передней и латеральной сторон за дорсальны м листком париетальной брюш ины. Л исток брю ш ины, прикры ваю щ ий 114 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» здесь d u odenum , является брю ш иной левой стороны бры ж ейки в ос­ ходящ ей части ободочной киш ки, приросш ей во вн утриутроб ном пе­ риоде к задней стенке брю ш ной полости поверх ни ж ней части петли duodenum . Л исток брю ш ины превратился, таким образом, из висце­ рального в париетальны й, леж ащ ий на ф асции Toldti. Участок нисходящ ей части киш ки, располож енны й за корнем m esocolon у правого края позвоночника, при лапаротом ии м ож но об­ следовать как со стороны верхнего, так и со стороны ниж него этаж а брю ш ной полости, но только пальпаторно. П оследняя - н и ж н яя часть pars inferior d u odeni по длине и форме крайне непостоянна. Ее длина м ож ет колебаться от 7-8 см до 15 и бо­ лее сантим етров; ф орм а - от пологой дуги до лом анной или прям ой лини й, располагаю щ ихся горизонтально, косо, или почти верти кал ь­ но м еж ду flexura d uodeni inferior и flexura duodenojejunalis. Н а этом п ротяж ени и н и ж н яя киш ка в свою очередь делится на две части непо­ стоянной длины и ф орм ы : горизонтальную - pars horizontalis (длин­ ной 1 до 9 см в зависим ости от ф орм ы киш ки) и восходящ ую - pars ascendens (длиной 6-13 см). Граница ни ж ней последней части d u odenum (по сути pars ascendens) на начальном отделе тощ ей киш ки всегда отчетливо вы ­ ражена. Э та граница м еж ду неподвиж ны м сегментом duodenum , не имею щ им бры ж ейки, и ф иксированны м своей задней поверхностью к задней стенке ж и вота, и первой подвиж ной петлей киш ки со сво­ бодной бры ж ейкой (иногда ее назы ваю т подвеш иваю щ ей связкой Трейца). К иш ка образует здесь р езки й поворот под прям ы м углом flexura duodenojejunalis. Э тот изгиб располож ен тотчас под m esocolon и заклю ченны м в ее корне телом поджелудочной железы. С права от двенадцатиперстно-тонкокиш ечного изгиба из-под ниж него края ж е­ лезы контурируется вы ходящ ая a.m esenterica superior, а левее ее леж ит v. m esenterica superior. Слева и снизу от изгиба располож ено углубление recessus duodenojejunalis. Переход pars ascendens в тощ ую ки ш ку осу­ щ ествляется на левой стороне первого, чащ е второго поясни чн ы х п о ­ звонков. Flexura duodenojejunalis, благодаря своей ф иксации, на левой стороне у казан ны х поясни чн ы х позвонков служ ит опознавательны м местом во врем я операций на желудке (резекция, гастроэнтероан асто­ моз и др.) для оты скания первой петли тонкой киш ки. Flexura duodeni inferior и участок d u o d en u m от этого изгиба до flexura duodenojejundis вклю чительно м ож но обследовать со стороны ниж него этаж а брю ш ­ ной полости (пальпаторно). Для бы строго и безош ибочного обнару­ ж ения flexura duodenojejundis во врем я ж елудочно-киш ечны х опе­ 115 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» р ац и й и первой петли тощ ей киш ки целесообразно пользоваться проверенн ы м практи кой прием ом А.Л. Губарева: левой рукой извлечь из брю ш ной полости больш ой сальник с поп ереч н о-об одоч н ой ки ш ­ кой и отвести их к верхнем у углу операционной раны . П равую руку подвести под натянутой m esocolon до позвон очн ика и отодвинуть ею петлю тонкой киш ки вниз. Если первы й палец правой кисти ввести справа от позвоночника, а второй - слева, то меж ду ни м и под корнем m esocolon останется натянутая верхняя часть тощ ей киш ки, берущ ая начало от flexura duodenojejunalis. Ф И КСА Ц И Я D U O D EN U M П етля d u o d en u m в эм б р и о н ал ьн о м периоде отклон яется на своей до р сал ьн о й бры ж ейке из сагиттального полож ен ия вправо и п ри р ас­ тает своей п р ав о й поверхностью к задней стенке полости ж и в о та эм ­ бриона. Л евая поверхн ость ки ш ки и ее бры ж ейка стан овятся перед­ ней свободной поверхностью . П ри п о вороте вправо и п ри растан и и к этой же стенке восходящ ей ободочной ки ш ки бры ж ейка послед­ ней пр и кр ы вает ни ж ни ю п оловин у петли d u o d en u m с ее бры ж ейкой и срастается с их п ередним и поверхн остям и. П оверх восходящ ей pars ascendens - части d u o d e n u m по л и н и и , идущ ей от осн ован и я a.m esenterica su p erio r по нап равлени ю к и л и оц екал ьн ом у углу п р и ­ растает и корен ь б ры ж ейки тон ки х киш ок. Таким об разом , у в зр о с­ лого человека d u o d e n u m о б ы кновен но сращ ена своей задней п оверх­ ностью с задней стенкой брю ш ной полости на всем п р о тя ж ен и и от начала нисходящ ей части до flexura duodenojejunalis. П ри этом от середины pars descendens до середины восходящ ей части расп олага­ ется забрю ш инно. В эти х же ср ащ ен и ях ф и кси рован ой оказы вается вся d u o d en u m , за исклю чением ее начального и конечного участка. Н аиболее плотно ф и кси р о ван участок двен адц ати п ерстн ой киш ки, огибаю щ ий головку подж елудочной ж елезы и сращ ен ны й с нею, осо­ бенно м еди альная стенка pars descendens. П еченочно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) я в ­ ляется наиболее крупной связкой duodenum , поддерж иваю щ ей луко­ вицу, верхний изгиб и нисходящ ую часть. По своему происхож дению она представляет собой участок вентральной бры ж ейки duodenum , располож енной м еж ду вор о там и печени и верхней стенкой bulbus duodeni. У взрослого человека - это крайне правая часть малого саль­ ника. Для обнаруж ения печеночно-двенадцатиперстной связки целе­ сообразно правой рукой отвести поперечно-ободочную ки ш ку вниз 11 6 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» и влево и в том же направлении оттянуть желудок. Смещ ение п р и ­ вратника вместе с pars superior d uodeni приводит при этом к натяж е­ нию связки. Для более тщ ательного обследования связки следует приподнять ее вторы м пальцем левой руки, заведенны м под печень справа от п о ­ звоночника в сальниковое отверстие. М еж ду этим пальцем и первым пальцем левой руки обы чно удается прощ упать связку с располо­ ж енны м и в ней элементами. Lig. hepotoduodenale образует передний край сальникового отверстия. Верхним краем его является квадрат­ ная доля печени кзади от ворот печени; задним - довольно ш ирокая вертикальная складка брю ш ины, прикры ваю щ ая нижню ю полую вену у края печени и проходящ ая у ворот правой почки (lig. hepatorenale); ни ж ни м - ш ирокая складка брю ш ины м еж ду задневерхним краем d uo d en u m и областью ворот или ниж ней половины правой почки (lig. duodenorenale). В lig. hepatoduodenale расположены: спереди и слева - a. hepatica propria, спереди и справа - ductus choledochus и меж ду ним и и позади воротная вена. В пределах связки печеночная артерия отдает об ы кно­ венно ж елудочно-двенадцатиперстную артерию (a. gastroduodenalis) и правую желудочную артерию (a. gastrica dextra). Э ти артерии лежат в связке, как правило, спереди от воротной вены, меж ду печеночной артерией и общ им ж елчны м протоком . Реже здесь же проходит верх­ няя задняя подж елудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodealis posterior superior), если она берет начало от правой печеноч­ ной артерии. Н иж ние отделы всех описанны х анатом ических образований, смещ ены несколько влево к заднем у или м едиальном у краю лукови ­ цы duodeni. О бщ ий ж елчны й п роток опускается за bulbus duodeni по направлению к ж елобку м еж ду стенкой киш ки и головкой pancreatis. В связке же располагаю тся лим ф атические пути, направляю щ иеся к во ротам печени от пилорического отдела желудка, duodenum , голов­ ки подж елудочной железы и их регионарны х лимф оузлов. Здесь же, преим ущ ественно по периф ерии печеночной артерии и ее ветвей, ле­ ж и т печеночное нервное сплетение. Все эти о б разован и я вместе с не­ больш им количеством рыхлой клетчатки, окруж аю щ ей их, покры ты спереди, справа и сзади листком висцеральной брю ш ины. П оследняя переходит на верхнюю переднюю поверхность и лукови цу duodeni, оставляя непокры той зону при крепления связки (pars nuda). Топограф о-анатом ические отнош ения структур в ниж ней, средней и верхних третях печеночно-двенадцатиперстной связки различны . 117 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» В ниж ней трети связки справа раполагается общ ий ж елчны й п р о ­ ток, которы й, нап равляясь книзу, перекрещ ивает заднюю поверхность верхней части киш ки на 3-4 см кнаруж и от привратника. Верхняя под­ ж елудочно-двенадцатиперстная вена, направляю щ аяся к м есту свое­ го впадения в воротную вену, иногда перекрещ ивает проток спереди. Слева от протока, на расстояни и 1-2 см, располагается место деления общ ей печеночной артерии на собственно печеночную и ж елудочно­ двенадцатиперстную артерии. П оследняя нап равляется несколько кнаруж и и иногда вплотную прилегает к общ ем у печеночном у п р о ­ току слева. В оротная вена леж ит более глубоко меж ду общ ей печеноч­ ной артерией и общ им ж елчны м протоком . Более поверхностно по от­ нош ению к общ ей печеночной артерии проходит правая желудочная артерия в сопровож дении одноим енной вены, а такж е артериальны е ветви, идущ ие к верхней части duodenum . В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки наиболее часто распологаю тся два ж елчны х протока: общ ий печеночны й и пу­ зы рны й, которы е леж ат рядом. Здесь же происходит слияние этих пр о ­ токов в общ ий ж елчны й проток. С обственная печеночная артерия, ле­ ж ащ ая слева от ж елчны х протоков делится на две ветви - a.a. hepatica dextra et sinistra, идущ ие к п равой и левой доли печени. Воротная вена леж ит глубже под артериальны м и печеночны м и ветвям и справа, со­ прикасаясь с общ им печеночны м протоком. В верхней трети связки справа располагается пузы рны й проток у места перехода его в ш ейку ж елчного пузы ря, над ним проходит пу­ зы рная артерия, а кзади располагается ветка собственно п равой пече­ ночной артерии. Н есколько кн утри от пузы рного протока в средней тр ети ворот печени леж ат правы е и левы е печеночные протоки, кото­ рые здесь соединяю тся в общ ий печеночны й проток. Кзади от общ е­ го печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она леж ит кпереди от протока. Левая пече­ ночная артерия, направляю щ аяся в передний отдел левой продоль­ ной борозды печени, располагается на 1-1,5 см кн утри от печеночны х протоков. Под печеночны м и протокам и - правы м и левы м - а такж е ветвям и печеночны х артерий проходит во ротная вена, которая здесь делится на правую и левую. Л иф м атические сосуды и лиф м атические узлы располагаю тся в связке по ходу общ ей и собственно печеночной артерии. Н ервны е сплетения окруж аю т как общ ую печеночную артерию и ее ветви, так и воротную вену. К роме того, нервные ветви идут по ходу печеночны х протоков. ~ 118 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» К ровоснабж ение d u o d en u m осущ ествляется ч еты рьм я подж елу­ дочно-двенадцатиперстны м и артери ям и (рис. 15). Верхняя задняя подж елудочно-двенадцатиперстная артерия от­ ходит от начального отдела a. gastroduodenalis позади верхней части dou d en u m и нап равляется на заднюю поверхность поджелудочной ж е­ лезы спирально, огибая общ ий печеночны й проток. Верхняя передняя подж елудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от ж елудочно-двенадцатиперстной артерии у ни ж ней полуокруж ной верхней части d u o d en u m и проходит сверху вниз по перед­ ней поверхности головки ж елезы или располагается в ж елобе, об р азо ­ ванном нисходящ ей частью d u o d en u m и головкой. Н иж няя задняя и ниж няя передняя поджелудочно-двенадцати­ перстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или, реже, от первых двух тощекиш ечных артерий, иногда они могут возникнуть из на­ чального отдела средней ободочной, селезеночной или чревного ствола. Н иж няя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия прохо­ дит по задней поверхности головки поджелудочной железы и анастомозирует с верхней задней артерией, образуя заднюю артериальную дугу. Н и ж н яя передняя подж елудочно-двенадцатиперстная артерия проходит по передней поверхности головки поджелудочной железы или в ж елобе, образован ном головкой pancreas и нисходящ ей частью duo d en u m и, соединяясь с верхней передней артерией, ф орм ирует пе­ реднюю артериальную дугу. От описанны х выш е артериальны х дуг - передней и задней - от­ ходят многочисленны е ветви к стенке d u o d en u m и головке pancreas. Венозны й отток от d u o d en u m осущ ествляется подж елудочно­ двенадцатиперстны м и венам и которы е, сопровож дая одноименные артерии, создаю т на передней и задней поверхности головки pancreas венозны е дуги. Верхняя передняя подж елудочно-двенадцатиперстная вена чаще всего соединяется с правой подж елудочно-сальниковой и средней ободочны м и венами, образуя общ ий ствол, которы й впадает в верх­ нюю бры ж ечную вену, в более редких случаях она соединяется только с правой ж елудочно-сальниковой веной. Верхняя задняя подж елудочно-двенадцатиперстная вена впадает в воротную вену у основани я печеночно-двенадцатиперстной связки, иногда она отсутствует. Н иж няя передняя и н и ж няя задняя поджелудочно-двенадцати­ перстные вены впадают в верхнюю брыжечную вену или в верхние то­ щ екиш ечные вены, иной раз соединяясь перед впадением в один ствол. 119 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ЛИМ ФАТИЧЕСКАЯ СИ СТЕМ А Л им ф атическая система представлена передними и задним и под­ ж елудочно-двенадцатиперстны м и лим ф атическим и узлами, в кото­ рые отводится лим ф а сосудами, располож енны м и на передней и зад­ ней поверхностях головки поджелудочной железы. Передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы ( 10- 12) располагаются спереди от головки поджелудочной железы, нис­ ходящ ей и ниж ней частей duodenum . О ни анастомозирую т с централь­ ны ми и средними бры ж еечными узлами, с лим ф атическими узлами по верхнему краю поджелудочной железы, а такж е с лимф атическими уз­ лами, леж ащ им и по ходу а.hepatica com m unis et hepatica propria. Задние подж елудочно-двенадцатиперстны е узлы (4-12) подразде­ ляю тся на верхние и ниж ние. О ни располагаю тся на задней стороне головки pancreas и стенке duodenum , соединены м еж ду собой м ного­ численны м и анастом озам и и прилегаю т к чревны м , печеночны м и цен тральны м бры ж ечны м лим ф атическим узлам. В ыносящ ие л и м ­ ф атические сосуды задних подж елудочно-двенадцатиперстны х узлов идут спереди и сзади от левой печеночной вены к предаортальны м , левы м латеро-аортальны м и ин теро-аортокавальны м узлам и участву­ ют такж е в о б разован ии киш ечного лим ф атического протока (truncus intestinalis). И Н Н ЕРВ А Ц И Я В иннервации d u o d en u m приним аю т участие сим патическая и па­ расим патическая нервны е системы. И сточником иннервации явл яю т­ ся оба блуж даю щ их нерва, солнечное, верхнее бры ж еечное, переднее и заднее печеночное, верхнее и ниж нее ж елудочное и ж елудочно-две­ надцатиперстное сплетения. Н ервны е ветви, возникаю щ ие из эти х сплетений, направляю тся вдоль верхних и ни ж н и х ж елудочно-двенадцатиперстны х артерий, а такж е непосредственно к стенке duodenum . М оторная деятельность двенадцатиперстной киш ки регулируется антагонистическим и во з­ действиям и парасим патической и сим патической нервны х систем. П ри этом и в норме, и при патологических состоян иях по характеру реакц ий на эти воздействия d u o d en u m стоит ближе к желудку, чем к тонкой кишке. Возбуждение парасим патической системы повы ­ ш ает тонус и интенсивность перистальтики duodenum . Возбуждение сим патической системы действует на моторную ф ункцию duodenum противополож но. 120 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ТОПОГРАФИЯ Д В ЕН А Д Ц А ТИ П ЕРС ТН О Й КИШ КИ ГО ЛО ТО П И Я. Д венадцатиперстная киш ка располагается у задней стенки полости ж ивота, на больш ем своем п ротяж ени и - забрю ш инно, об наруж ивается сзади в м едиальном отделе поясничной области. На переднюю брюшную стенку она проецируется в пределах надчревной и пупочной области. П лощ адь ее проекции обы чно ограничивается двумя горизон тальны м и лини ям и, проведенны м и: верхняя - через концы восьм ы х ребер и н и ж н яя - через пупок, и двумя верти кал ь­ ны м и, из которы х одна проводится на 3-4 поперечны х пальца справа, а вторая на 1-2 см слева от грудной линии. СКЕЛЕТО ТО П И Я. По отнош ению к п озвон очн ику duod en u m н а­ ходится обы кновенно на уровне м еж ду первы м и третьи м -четверты м поясни чн ы м и позвонкам и. Верхняя часть - pars superior (bulbus) d uodeni располагается чаще всего на уровне первого или второго поясничны х позвонков, пересе­ кая позвон очн ик слева направо, несколько косо снизу вверх и назад. Н исходящ ая часть, начинаясь на этом уровне, прилеж ит к правы м поверхностям L2-L3 позвонков. Н и ж н и й угол или н и ж н яя гори зон ­ тальная часть d u o d en u m располагается справа или спереди от L3-L4, восходящ ая часть поднимается в косом направлении справа налево и несколько назад по переднелатеральной поверхности L3-L2 (рис. 16). Flexura duodenojejundis прилеж ит в больш инстве случаев к верх­ ней поверхности тела L2 позвонка. С И Н Т О П И Я . Верхняя часть d u o d en u m сверху и спереди п р и ­ леж ит к квадратной доле печени, а такж е к телу и ш ейке ж елчного пузы ря. П ри см ещ ении киш ки влево начальны й отдел ее соприкаса­ ется с ни ж ней поверхностью левой печени. М еж ду верхней частью d uo d en u m и воротам и печени располагается печеночно-двенадцати­ перстная связка, в основании которой лежат общ ий ж елчны й проток, слева общ ая печеночная артерия, посередине и несколько глубже - во ­ ротная вена. Зад н е-н и ж н яя полуокруж ность стенки верхней части duodenum в том месте, где она не покры та брю ш иной, соприкасается с о б ­ щ им ж елчны м протоком , воротной веной, а.а. gastroduodenalis et pancreaticoduodenalis posterior superior. Н и ж н яя полуокруж ность этой части d u o d en u m прилеж ит к голов­ ке поджелудочной железы. В оротная вена пересекает заднюю стенку d u o denum на 1-2 см кн а­ руж и от привратника, несколько правее, на расстояни и 2-3 см от п р и ­ вратника, с задней стенкой в верхней части d uodenum соприкасается ~ 121 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» а. gastroduodenalis. О бщ ий ж елчны й п роток пересекает киш ку на рас­ стоян ии 3-4 см от привратника. Н исходящ ая часть d u o d en u m задней поверхностью соприкасается с правой почкой, ее лоханкой, начальны м отделом м очеточника и по­ чечны м и сосудами. М очеточник соприкасается с киш кой на протяж е­ нии 4-6 см. Н и ж н я я полая вена проходит кн утри от нисходящ ей части du o d en u m и соприкасается с задней поверхностью головки железы. С наруж и к нисходящ ей части d u o d en u m прилеж ит правая кривизна ободочной киш ки и восходящ ая ободочная киш ка, изн утри - головка поджелудочной железы. С переди эта часть d u o d en u m прикры та поперечно-ободочной киш кой и ее бры ж ейкой. M esocolon пересекает pars descendens duodeni на 3-4 см ниже flexura d uodeni superior. В желобе, образованном нисходящ ей частью duodenum и головкой pancreas, иногда проходит ж елчны й проток, которы й впадает в нижнюю, реже - в среднюю треть нисходящ ей части duodenum . Чаще проток рас­ полагается в толще головки и, соединяясь с ductus pancreaticus, пробо­ дает заднюю медиальную стенку duodenum . На слизистой оболочке ее имеется небольш ая (0,5-1 см) продольная складка, plica longitudinalis duodeni, которая заканчивается возвы ш ением - papilla duodeni major. В тех случаях, когда есть добавочны й проток, ductus pancreatis accessorius (Santorini), он откры вается на слизистой оболочке ки ш ­ ки несколько выш е больш ого дуоденального сосочка - на papilla duodenalis minor. К передней поверхности ни ж ней части duodenum прилеж ит верх­ няя бры ж еечная артерия и сопровож даю щ ая ее вена. О ба эти сосуда находятся в корне бры ж ейки, причем верхняя бры ж еечная вена всегда располагается справа и несколько кпереди от одноим енной артерии. Н а остальн ом п ротяж ени и этот отдел покры т спереди париетальной брю ш иной и соприкасается с поперечной ободочной киш кой, а такж е петлям и тонки х киш ок. Тесные топограф о-анатом ические взаи м оот­ нош ения ни ж ней части d u o d en u m с верхними бры ж еечны м и сосудами подчас неблагоприятно сказы ваю тся на ф ункциональном состоянии этого отдела киш ки: d u o d en u m сдавливается бры ж еечны м и сосуда­ ми, приж им аю щ им и ее к передней поверхности позвоночника. Как следствие этого, наступает острая вы сокая киш ечная непроходимость, известная в клинике как артериом езентериальная непроходимость. Это наблюдается в тех случаях, когда наступает опущ ение тонкой киш ки, особенно ее верхних петель (например, при обстоятельствах бы строго поступления значительны х пищ евы х масс). ~ 122 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Вверху pars inferior соприкасается с головкой поджелудочной ж е­ лезы и основанием крю чковидного отростка, а сзади - с правой п о ­ ясничной м ы ш цей, ниж ней полой веной и аортой, будучи отделена от них fascia praerenalis и клетчаткой. Н и ж н я я часть киш ки мож ет пере­ крещ ивать аорту на различны х уровнях. В одних случаях она распола­ гается на 1,5-2 см ниже биф ургации аорты, в других - на 5-6 см выше нее. Восходящ ая часть киш ки, pars ascendens, сзади прилеж ит к забрюш инной клетчатке. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Тонкая киш ка, in testinum tenue, составляет около 4/5 длины все­ го ж елудочно-киш ечного тракта. Д лина тонкой киш ки, изм еренная на трупе, у м уж чин равна 7 м. У ж и вы х людей она короче вследствие мы ш ечного тонуса. В ее состав обы чно не вклю чаю т duodenum , резко отличаю щ ую ся своим строением и своей ф ункцией и рассм атриваю ­ щуюся, в связи с этим , обы чно отдельно. Под наим енованием тонкой киш ки при нято поним ать в хирурги­ ческой литературе и практической деятельности лиш ь часть тонкой киш ки, снабженную бры ж ейкой (бры ж еечная часть тонкой киш ки). Последнюю делят на тощую, intestinum jejunum , и подвздош ную ки ш ­ ку, intestinum ileum , м еж ду которы м и нет четкой границы . Тем не м е­ нее и по внеш нем у виду (цвет, диам етр, толщ ина), и по внутреннем у строению слизистой (складки, пейеровы бляш ки, солитарны е ф олл и ­ кулы и т.д.) вы деляю т тощую кишку, на долю которой приходится 2/5 общ ей длины бры ж еечной части и подвздош ную кишку, составляю ­ щую 3/5 длины этой части киш ки. П риведенное деление бры ж еечной части тонкой киш ки было предложено еще в древности на том основа­ нии, что верхний отдел тонкой киш ки у трупов всегда находился пу­ стым; ниж ней отдел получил свое название благодаря расположению в подвздош ной ям ке больш ого таза. Н ачалом тощ ей киш ки считается то место, где pars ascendens duodeni образует flexura duodenojejundis - двен адц атип ерстн о-тон ко­ киш ечны й изгиб. Н ачало и конец тощ ей киш ки ф иксированы к д ор­ сальной стенке брю ш ной полости, чем обусловливается их топограф о­ анатом ическое постоянство. Н а всем п ротяж ени и тонкая киш ка им еет бры ж ейку различной длины , благодаря которой обеспечивается некоторая подвиж ность киш ки и определенное полож ение последней в виде петель в брюш ной полости. 123 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Д лина тонкой киш ки подвергается индивидуальны м колебаниям и варьирует от 6 до 8 м. У читы вая такую вариабельность разм еров, при обш ирны х резекц и ях хирург долж ен изм ерять не только удаля­ емую часть, но и определять длину оставляем ой, т.к. от этого зависит исход операции и состояние больного в перспективе. С лож ны й процесс пищ еварени я осущ ествляется м ногогранны м и ф ункц иям и тонкой киш ки: 1) секреторной, 2) м оторной, 3) всасы ва­ тельной, 4) вы делительной. Одного киш ечного сока тонкая киш ка вы ­ деляет до 2 л. О собенности строен ия м ы ш ечной оболочки и ее и н нервации об­ условливаю т р азнообразие движ ений тонкой киш ки: перистальтику, антиперистальтику. В основе слож ной и м ногогранной ф ункц ии тонкой киш ки лежат ее анатом оф изиологические особенности и тесные, тонко скорректи­ рованн ы е ф ункциональны е связи с другим и органами и системами и, в первую очередь, с цен тральной нервной системой. А Н А ТО М И ЧЕСКА Я ХА РА КТЕРИ СТИ КА Т О Н К О Й КИ Ш КИ И ЕЕ БРЫ Ж ЕЙ К И С тенка тонкой киш ки состоит из четы рех послойно располож ен­ ны х оболочек: серозной, мы ш ечной, подслизистой и слизистой. П о­ ним ание топограф ии тонкой киш ки и значения каж дой из указан ны х оболочек об ъясн яет как ф ункциональное состояние органа (м ото­ рику), так и появление некоторы х патологических процессов (и н ва­ гинации). Более того, только знание особенностей анатом ии тонкой киш ки определяет правильную технику налож ения киш ечны х ш вов, конструкцию анастом озов, п роф и лакти ку спаек. С ерозная оболочка, tunica serosa, есть не что иное, как брюшина, ко­ торая покры вает тонкую киш ку по всему ее периметру, за исключением узкой полосы по всему длиннику киш ки, вдоль которой прикрепляется брюшина. С ерозны й слой тесно связан с глубже леж ащ им мы ш ечны м слоем. Лиш ь по бры ж еечному краю киш ки, где этот покров переходит с ее стенок на обе поверхности брыжейки, между разош едш имися его листкам и находится прослойка очень ры хлой соединительной ткани, в которой располагаются кровеносны е и лимфатические сосуды. Не останавливаясь детально на гистологии серозы, укаж ем, что она состоит из ш ести слоев, при этом два последних глубоких слоя (5 и 6) являю тся наиболее м ощ ной частью волокнистой конструкции брюш ины. ~ 124 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» М езотелиальны е клетки серозной оболочки (1 слой) ч резвы ч ай ­ но чувствительны даже к незначительной травме, хим ическим в о з­ действиям , высыханию . В участках, лиш енны х м езотелия, происходит обильное и очень бы строе сверты вание ф ибрина, что, с одной сторо­ ны, способствует образованию спаек, а с другой - при хирургических вмеш ательствах обеспечивает герм етичность киш ечны х ш вов и ана­ стомозов на п ротяж ени и ж елудочно-киш ечного тракта, но только там, где есть висцеральная брюшина. М ы ш ечная оболочка, tunica m uscularis тонкой киш ки состоит из двух слоев гладких м ы ш ечны х волокон: наруж ного продольного и внутреннего циркулярного. М еж ду м ы ш ечны м и слоями располагаю тся хорош о вы раж енны е скопления ганглиозны х клеток и сплетения нервны х волокон - ауэрбахово сплетение. В нутренний м ы ш ечны й ци ркулярны й слой на всем протяж ени и в 2-2,5 раза толщ е наруж ного, при этом пучки м ы ш ечного ци ркул яр­ ного слоя располагаю тся не строго циркулярно, а спирально. О тдельны е спиральны е волокна, соединяясь друг с другом, созда­ ют непреры вны й слой спиральной мускулатуры. В наруж ном слое м ы ш ечны е пучки имеют такж е спиральное располож ение. С окращ ения м ы ш ечны х волокон носят перистальти­ ческий характер, причем циркулярны е волокна суж иваю т просвет, а продольны е, укорачиваясь, способствую т его расш ирению ниже сокративш егося участка киш ки. С пи ральная ориен таци я мы ш ечны х волокон пом огает распространению перистальтической волны вдоль киш ки, начинаясь у plica duodeonojejunalis. П одслизистая оболочка, tunica subserosa, состоит из соединитель­ ной ткани, пучки которой располагаю тся группам и и перекрещ иваю т­ ся во всех направлениях. И з всех четы рех слоев тонкой киш ки - это самая прочная оболочка, захват которой в стеж ок при налож ении к и ­ ш ечны х ш вов обеспечивает механическую прочность киш ечного ш ва и анастом оза в целом. М еж ду петлями, о б разован ны м и кровеносны м и и л им ф ати чески­ ми сосудами, залож ено подслизистое (мейснеровское) симпатическое нервное сплетение. С лизистая оболочка представлена тонким слоем неж ны х гладко­ м ы ш ечны х волокон собственной соединительнотканной пластинки и эпителиальны м покровом с рядом специф ических для тонкой ки ш ­ ки м орф ологических об разован ий: складок, ворсин ок и киш ечны х ж е­ лез. С лизистая киш ки наиболее ран и м ая и неж ная оболочка, во время ~ 125 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» операции необходимы осторож ны е м анип уляц ии с ней, так как после травм ати зац и и и вы сы хания слизистой анастом оз заж и вает длитель­ нее, вторичны м натяжением. П ри странгуляционны х ф орм ах острой киш ечной непроходим о­ сти в первую очередь, вследствие наруш ения кровоснабж ения, быстро наступает некроз слизистой с распространением зоны ом ертвления в обе стороны , но гораздо больш е кверху от преп ятствия, при этом вид и перистальтика киш ечной трубки в зоне пораж ен ия остаю тся более или менее длительны й срок неизм енны м и. Это надо учитывать при резекц ии сегмента тонкой киш ки в связи с ее некрозом , вы зван ­ ны м странгуляцией. В дополнение к уже указан ны м двум нервны м сплетениям - ауэрбахово (парасим патическое) и мейснеровское (симпатическое) - есть еще и третье - подсерозное (plexus subserosus), располож енное в тон ­ чайш ем слое соединительной ткани м еж ду серозны м и и м ы ш ечны м и слоями киш ки. С ерозная и м ы ш ечная оболочки тонкой киш ки анато­ м ически связаны в единое целое и образую т наруж ны й или первы й ф утляр. О дноврем енно подслизистая и слизистая оболочки такж е м орф ологически связаны друг с другом и ф орм ирую т внутренний (второй) футляр. М еж ду м ы ш ечной и подслизистой оболочкам и леж ит тонкий ры х­ лы й слой клетчатки, вследствие чего наруж ны й и внутренн ий ф утля­ ры скользят относительно друг друга. П ри поперечном рассечении полого органа брю ш ной полости ф утляры сокращ аю тся неодинаково относительно друг друга: на пищ еводе второй ф утляр уходит дальш е от плоскости сечения, чем первы й, на желудке - первы й ф утляр очень зам етно уходит от ли н и и сечения, и слизистая пролабирует в рану. Лиш ь на тонкой и толстой киш ках сокращ ение ф утляров примерно одинаковое. П рин цип ф утлярности, излож енны й выш е, является ос­ новны м полож ением, на котором базируется техника киш ечного шва. П оложение тонкой киш ки: бры ж еечны й отдел тонкой киш ки располагается в среднем и ниж нем отделах брю ш ной полости, от­ дельные петли ее опускаю тся такж е в полость малого таза, особенно в тех случаях, когда прям ая киш ка и м очевой пузы рь свободны. Бры ­ ж еечны й отдел тонкой киш ки начинается слева от позвон очн ика на уровне L2 позвонков (связка Трейца), т.е. у места об разован и я flexura duodenojejunalis, и заканчивается в правой подвздош ной ямке, пере­ ходя в толстую кишку. К акой-либо законом ерности в располож ении отдельны х петель тонкой киш ки установить невозм ож но. В общ ем м ож но отм етить, что ~ 126 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» петли, относящ иеся к тощ ей кишке, располагаю тся вверху и слева и заним аю т чащ е горизонтальное полож ение, а петли конечного от­ дела киш ки леж ат в п равой подвздош ной области и располагаю тся более вертикально. Н есм отря на то, что тощ ая и подвздош ная киш ки представляю т собой единое целое, м еж ду начальны м и и конечны м и отделами тонкой киш ки, однако, сущ ествует ряд м орф ологических различий. О тличительны е при знаки тощ ей киш ки следующие: п ер­ вое - по содерж им ом у - тощ ая киш ка на трупе бы вает больш ей ча­ стью пустой; второе - по диам етру просвета - jejenum ш ире; третье по толщ ине стенок - jejenum стенки толще; четвертое - по богатству сосудов jejenum богаче и цвет ее краснее; пятое - по обилию складок слизистой - у тощ ей киш ки их больш е; ш естое - по снабжению во р ­ синкам и (jejenum содерж ит многочисленны е и иной ф орм ы вор си н ­ ки); седьмое - по наличию пейеровы х бляш ек - их больш е в ileum); восьм ое - по полож ению - jejenum леж ит в regio um bilicalis, regio iliaca sinistra, ileum - преим ущ ественно в полости малого таза, regio iliaca, r. hypastrica; девятое - по длине (на тощ ую киш ку приходятся верхние 2/5 части тонкой киш ки, на подвздош ную остальны е 3/5); десятое - на повздош ной киш ке в среднем в 2% встречаю тся дивертикулы М еккеля. Безусловно, если по м орф ологическим признакам хирург во вре­ м я операции не м ож ет реш ить убедительно вопрос о том, какой уча­ сток киш ки находится в руках и где леж ат при водящ ий и отводящ ий концы киш ки, он вы нуж ден прои зводи ть осм отр всей киш ки от plica duodeonojejunlis и до илеоцекального угла. БРЮ Ш И Н Н Ы Й П О КРО В, БРЫ Ж ЕЙ КА И Ф ИКСАЦИ Я Бры ж еечны й отдел тонкой киш ки располагается интраперитонеально. С ерозны й покров отсутствует только у места перехода листков бры ж ейки на кишку. К задней стенке ж и во та тонкая киш ка ф иксирована за счет бры ­ ж ейки, представляю щ ей собой дубликатуру брю ш ины, меж ду л и стка­ ми которой располагаю тся ж и р о в ая клетчатка, кровеносны е сосуды, а такж е нервны е сплетения. И ногда не только тонкая, но и толстая киш ка или часть ее имеют общ ую брыжейку. В таких случаях, вследствие больш ой подвиж ности всего киш еч­ ника, могут возни кн уть завороты как тонкой, так и толстой киш ки. Бры ж ейка тонкой киш ки, m esen teriu m , начинается слева от п о ­ звон оч н и ка, на у ровн е L2 позвон ка, т.е. у м еста о б р азо в ан и я flexura ~ 127 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» du o deonojejunalis и закан чи вается в пр авой подвздош ной впадине (см. р и су н ки на стр. 156-157, К ованов В.В., 2001). Д лина (высота) б ры ж ейки - кратчай ш ее рассто ян и е от корн я б ры ж ейки до м еста п р и кр еп л ен и я ее к киш ке, начиная от д вен ад ц ати п ер стн о -то н ко ки ­ ш ечного изгиба постепенно нар астает и в среднем отделе ки ш ки до­ стигает 15-20 см. П р о тяж ен н о сть свободного кр ая б ры ж ейки р авн а длине п р и ­ кр еп лен и я к ней киш ки. О на колеблется у детей от 175 до 285 см и у взр о сл ы х в пределах 400-600 см. Д лина корн я бры ж ейки, и зм е­ р ен н ая по л и н и и п р и кр еп л ен и я ее к задней стенки ж и в о та, бы вает от 15 до 23 см. У м еста перехода тонкой киш ки в толстую длина корня бры ж ей­ ки м ож ет м еняться в пределах 3-4 см. В отдельных случаях бры ж ейка в месте перехода тонкой киш ки в толстую соверш енно не вы раж ена, и тонкая киш ка сращ ена с брю ш иной задней стенки брю ш ной поло­ сти. П ри патологических состоян иях длина бры ж ейки мож ет увеличи­ ваться. О собенно часто это наблюдается в случаях больш их послеопе­ рационны х, паховы х или бедренны х грыж. К орень бры ж ейки тонкой киш ки располагается косо по отнош е­ нию к позвоночнику; проекция его чащ е всего соответствует линии, ведущ ей от левой поверхности L2 позвонка вниз и вправо примерно к середине правого подвздош но-кресцового сочленения. В тех случаях, когда подвздош но-слепокиш ечны й угол ф орм ируется высоко вблизи висцеральной поверхности печени, корень бры ж ейки имеет вид дуго­ образной л и н и и и приближ ается к горизон тальном у полож ению . При низком ф орм и р о ван и и этого угла корень бры ж ейки располагается вертикально. М еж ду листкам и брю ш ины корня бры ж ейки находится ж и ровая клетчатка, верхние бры ж еечны е сосуды, верхнее бры ж еечное спле­ тение, лим ф атические узлы. Н аличие в корне бры ж ейки м ногочис­ ленны х лим ф атических узлов приводит, подчас, к их воспалению остром у м езентериальном у л им ф адени ту - заболеванию , которое дает клиническую картину типичного острого ж ивота, и, в частности, острого аппендицита. Тактика при остром м езентериальном л и м ф а­ дените носит консервативны й характер. Заболеванию чащ е подверга­ ются дети и юноши. О дним из довольно постоянны х м естны х сим пто­ мов является сим птом Ш тенберга-О кснера-М ари (болезненность при пальпальц ии по ходу корня бры ж ейки тонкой киш ки). Уровень пересечения аорты корнем бры ж ейки непостоянен, обы ч­ но на 3 см выш е биф уркации аорты. ~ 128 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П роекц ия корня бры ж ейки на переднюю брюшную стенку соот­ ветствует линии, соединяю щ ей точку, расположенную на 2,5 см влево от средней л ини и и на 6-7 см выш е пупка с точкой, располож енной на 8-10 см выш е середины расстояни я м еж ду сим ф изом и правой под­ вздош ной передней верхней остью. С И Н Т О П И Я . Т опограф о-анатом ические взаим оотнош ения тон ­ кой киш ки весьма изм енчивы . Это зависит от подвиж ности и степени наполнения киш ки, от состоян ия см еж ны х органов, полож ения тела, телослож ения и т.д. П етли тонкой киш ки с боков и сверху ограничены ободочной киш кой: справа они соприкасаю тся с восходящ ей ободочной и сле­ пой киш кой, слева - с нисходящ ей ободочной и сигмовидной киш кой, сверху - с поперечной ободочной киш кой, отдельные петли ее могут вы ступать за пределы ободочной киш ки, оттесняя толстые киш ки к задней стенке и при кры вая их спереди или проходить выш е попе­ речной ободочной киш ки в верхний отдел брю ш ной полости. С зади петли тонкой киш ки прилеж ат к органам забрю ш инного п р остранства (почки, м очеточники, н и ж н яя и восходящ ие части duodenum , аорта и н и ж н яя полая вена), будучи отделенным и от них задним (дорсальны м ) листком париетальной брюш ины. Спереди пет­ ли тонкой киш ки соприкасаю тся с передней брю ш ной стенкой и боль­ ш им сальником. П етли тонкой киш ки располагаю тся в бры ж еечны х синусах, кото­ рые находятся справа и слева от бры ж ейки киш ки. Различаю т правы й и левы й м езентериальны е синусы. За брю ш иной правого м езентериального синуса в клетчатке забрю ш инного п ространства находится н и ж н яя часть duodenum , п р а­ вы й м очеточник, vasa sperm athica interna и a. colica dextra (ветвь a. m esenterica superior). В забрю ш инном пространстве соответственно левом у м езентери­ альном у синусу располагается левая почка, м очеточник, аорта, н и ж ­ няя полая вена, vasa sperm athica interna, vasa m esenterica inferior и их ветви. В м езентериальны х синусах могут локализоваться гематомы, осум кованны е перитониты и т.д. Экссудат или кровь из левого м езентериального синуса м ож ет рас­ простр ан и ться в полость малого таза, содерж имое же правого м езен­ териального синуса будет ограничиваться стенкам и синуса. Топография двенадцатиперстно-тонкокиш ечной кри визн ы и под­ вздош но-слепокиш ечного угла. У м еста перехода duodenum в тощую киш ку образуется кривизна flexura dodenojejunalis. О на обы чно рас­ ~ 129 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» полагается на левой стороне тела L2 под корнем бры ж ейки поп еречно­ ободочной киш ки. Слева от flexura dodenojejunalis этот карм ан справа ограничен конечны м отделом восходящ ей части d o denum - двенад­ цатиперстно-тощ екиш ечной кривизной, сверху - бры ж ейкой попе­ речн ой ободочной киш ки и flexura dodenojejunalis и слева - складкой поперечной брю ш ины - plica duodenojejunalis, в толщ е которой п р о ­ ходит н и ж н яя бры ж еечная вена. И ногда м еж ду дорсальны м листком брю ш ины и восходящ ей частью d u o d en u m имеется еще одна складка брюш ины. В половине случаев recessus duodenojejenalis хорош о вы ра­ жен, и глубина его достигает 2-3 см. В клинической практике flexura et plica duodenojejunalis имеют очень важ ное значение, так как им и руководствую тся при оты скании начальной части тонкой киш ки при оперативны х вмеш ательствах гастроэнтеростом ии, р езекц ии желудка, пластике пищ евода и т.д. В области flexura duodenojejunalis иногда наблюдаются вн утрен ­ ние гры ж и (гры ж и Трейца). Грыжа через recessus duodenojejenalis вы ­ пячивается в забрю ш инное пространство, а сам карм ан превращ ается в ти п и чн ы й гры ж евой мешок. У м еста перехода тонкой киш ки в толстую образуется илеоцекаль­ ны й угол. Стороны его - конечны й отдел тонкой киш ки и слепая ки ш ­ ка. Угол м ож ет бы ть прям ы м , остры м , тупым, в зависим ости от того, как располагается конечны й отдел тонкой киш ки по отнош ению к на­ чальном у отделу толстой киш ки. Чащ е всего конечны й отдел тонкой киш ки им еет восходящ ее направление и соединяется с м едиальной стенкой толстой киш ки под тупы м углом. Конечный отдел тонкой киш ки является наиболее ф иксированным, т.к. слепая киш ка не имеет бры ж ейки и располагается мезоперитонеально. Терминальный отдел подвздош ной киш ки (ileum term inale) со сле­ пой киш кой представляет собой единое целое, поскольку продольная мускулатура терминального отдела переходит на слепую кишку. Со стороны слизистой оболочки конечного отдела подвздош ной киш ки у м еста перехода ее в ободочную ки ш ку появляется подвздош ­ но-слепо-киш ечная заслонка - valvula coli. О на образован на ц и рку­ ляр н ы м слоем м ы ш ц подвздош ной киш ки и слизистой. В ней разл и ч а­ ют верхнюю и нижню ю губы, которы е направлены в просвет толстой киш ки. В области илеоцекального угла над конечны м отделом подвздош ­ ной киш ки располагается recessus ileocecalis superior, которы й сверху ограничен складкой брю ш ины, plica ileocolica, натянутой м еж ду ileum и colon ascendens. 130 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Н иж е подвздош ной киш ки - м еж ду ней, слепой киш кой и бры ж ей­ кой червеобразного отростка находится recessus ileocaecalis inferior. Он ограничен снизу plica ileocaecalis. К зади от слепой киш ки располагает­ ся recessus retrocaecalis. К арм аны брю ш ины в области илеоцекального угла являю тся местом р азви ти я вн утренн их грыж. ВРО Ж Д ЕН Н Ы Е П О РО К И РАЗВИТИЯ Т О Н К О Й КИШ КИ В процессе вн утриутробного р азв и ти я тонкой киш ки возм ож ны наруш ения эм бриогенеза, вследствие чего могут возн и кн уть р азн о о ­ бразны е аном алии тонкой киш ки, которы е касаю тся как самой киш ки, так и обратного разви ти я ж елточного протока, поворота тонкой ки ш ­ ки и бры жейки. П ороки р азви ти я тонкой киш ки сравнительно редки. Однако многие из них требую т срочного оперативного вм еш ательства и дают больш ой процент см ертности, что заставляет хирургов изучать их бо­ лее подробно. Врожденные пороки р азв и ти я м ож но классиф ицировать следую­ щ им образом: I. Врожденные аном алии самой киш ки: а) атрезия киш ки; б) стеноз киш ки; в) дубликатуры киш ки (энтерогенны е кисты киш ки); г) вр о ж ­ денное расш ирение тонкой киш ки. II. Н аруш ение обратного р азв и ти я ж елточно-киш ечного протока: а) свищ и ж елточного протока; б) кисты ж елточного протока; в) д ивер­ тикул подвздош ной киш ки (дивертикул М еккеля). III. Н аруш ение поворота киш ечника: а) эм бриональны е гры ж и пу­ почного канатика; б) несостоявш ийся поворот киш ечника; в) р ан н яя остановка поворота; г) более поздняя остановка поворота (м альротац и я -1); д) неп рави льны й поворот (м ал ьр о тац и я-2); ж) врож денны й заворот тонкой киш ки; з) синдром Ледда; и) поворот киш ки в об рат­ ном направлении. А трезия самой тонкой киш ки. Эта аном алия встречается очень редко - 1 случай на 20000 родов. Чащ е всего она наблюдается в двенад­ цатиперстно-тонкокиш ечном изгибе, у места, где в эм бриональном периоде в киш ку впадал ж елчны й проток, а такж е на участке перехода подвздош ной киш ки в слепую. А натом ически различаю т две ф орм ы атрезии: при первой просвет киш ки закры т перепонкой, при второй - киш ка заканчивается слепым меш ком и с ниж ележ ащ им отделом соединяется плотны м ф иброзны м тяж ем. О т м еста располож ения атрезии зависит и врем я клинических ~ 131 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» признаков киш ечной непроходим ости - чем выш е атрезия, тем р ан ь­ ше появляется клиника непроходим ости киш ечника. В рож денны й стеноз киш ки. В то врем я как при атрезии просвет киш ки соверш енно закры т, при стенозе просвет киш ки перегорож ен перф орированн ой перепонкой, или суж ение возникает за счет ум ень­ ш ения всего просвета киш ки до 2-3 м м в диаметре. Стеноз р азви вает­ ся чащ е в верхних отделах киш ечника. О сновной причиной возни кн овен ия атрезий и стенозов является наруш ение роста эпителиальны х клеток в киш ке на 2-3 м есяце р аз­ вития плода. Д убликатуры киш ки. О бы чно это полые об разован и я п родольно­ овальной ф орм ы , различной величины и калибра, состоят из тех же тканей той части киш ки, дубликатурой которой они являю тся. Чаще всего дубликатура встречается на п ротяж ени и подвздош ной ки ш ­ ки, особенно вблизи М еккелева дивертикула, и имеет общ ие сосуды с киш кой, что следует учиты вать при их удалении. Н аруш ение обратного р азви ти я ж елточно-киш ечного протока. Как известно, из эм бриологии, ж елточны й п роток соединяет киш еч­ ную трубку с ж елточны м пузы рем. К началу второго месяца утробн ой ж и зн и он запустевает, а к началу третьего полностью исчезает, и ки ш ­ ка теряет связь с пупком. П ри задерж ке обратного р азви ти я ж елточного протока возм ож ­ но появление различны х патологических состояний, которы е важ ны в хирургической практике. Н апример, к м ом енту рож дения сохраня­ ется весь проток, которы й откры вается в области пупка в виде губовидного свища. Через этот свищ вы деляется киш ечное содержимое. П ри ш ироком свищ е у ребенка при натуж и ван ии или плаче мож ет происходить вы падение слизистой. Выделяют три степени вы падения: 1) вы падение только слизистой оболочки протока; 2) вы падение всех слоев стенки; 3) вы падение участка киш ечной петли, в которую он от­ кры вается (инвагинация). П ри вы падении третьей степени р азви вает­ ся явление острой киш ечной непроходим ости. Одной из наиболее часты х аном алий тонкой киш ки служ ит д ивер­ тикул подвздош ной киш ки, diverticulum ilei, которы й впервы е описал Meckel в 1809 году. Д ивертикул - остаток эм брионального ж елточно­ киш ечного протока, соединяю щ его подвздош ную киш ку эмбриона с ж елточны м пузы рем. О бы чно этот п роток облитерируется на 5-8 не­ деле разви ти я эмбриона. Когда остается проксим альны й отдел желточного протока, есте­ ственно сообщ аю щ ийся с просветом подвздош ной киш ки, то во з­ ~ 132 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» никает дивертикул. К ритической стадией его об разован и я считается конец первого м есяца вн утри утроб н ой ж изни. О н наблюдается у 2-3% случаев, при этом чащ е у муж чин. Д ивертикул М еккеля бы вает коротким культеобразны м в ы п яч и ­ ванием тонкой киш ки или имеет коническую , цилиндрическую , кол­ бообразную ф орм у различны х разм еров от 1,2 до 12 см. Д ивертикул чащ е отходит от ни ж ни х отделов подвздош ной киш ки, обы чно на рас­ стоянии 25-125 см от впадения ее в слепую. Д ивертикул М еккеля - рудим ентарное об разован ие - м ож ет быть источником ряда остры х хирургических заболеваний: таких как в ос­ паление дивертикула - остры й дивертикулит - трудно отличим ы й от острого аппендицита, киш ечного кровотечения, острой киш ечной не­ проходим ости (ущ емление, заворот киш ечника, ин ваги наци я и рак дивертикула). Д ивертикул покры т серозной оболочкой, нередко имеет собствен­ ную брыжейку. О бы чно он свободно леж ит в брю ш ной полости, и н о­ гда спаян с корнем бры ж ейки или близлеж ащ ей петлей киш ки тяж ем без просвета. Н аруш ение поворота киш ечника. В каж дом из трех периодов н о р ­ м ального поворота киш ечника процесс м ож ет быть наруш ен, что п р и ­ водит к различной врож денной патологии: 1. В рож денная пупочная гры ж а связана с задерж кой поворота в первом периоде, когда ки ш ечник задерж ался в ж елточном мешке. П ри этой патологии полностью отсутствует поворот киш ки. Во втором периоде поворота киш ечника следует отм етить во зн и к ­ новения ряда пороков развития. 2. Н есостоявш ийся поворот киш ки. Эта аном алия наблюдается, когда средняя киш ка возвратилась из ж елточного меш ка в п о ­ лость брю ш ины , но не соверш ила дальнейш его поворота. То­ пограф ия киш ечника при этом следующая: duod en u m будет леж ать на правой стороне от верхней бры ж еечной артерии, тонкая киш ка в правой половине брю ш ной полости, а терм и ­ нальны й отдел ileum будет переходить вниз к находящ ейся там слепой кишке. Такая аном алия м ож ет ничем не проявиться и бы ть случайной находкой во врем я операции. 3. Р анняя остановка поворота (нонротация). П оворот ки ш ечни­ ка прекратился после первого поворота в направлении против хода часовой стрелки на 90°. П ри этом киш ка располагается справа, слепая и восходящ ая ободочная киш ка - слева. ~ 133 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 4. П оздняя остановка поворота (м альротац ия-1) наблюдается, когда средняя киш ка повернулась на 180°; при этой аном алии ни ж н яя часть d u o d en u m располагается под корнем бры ж ей­ ки, слепая и восходящ ая ободочная киш ка - по средней линии. 5. Н еправильны й поворот (м альротац ия-2) отм ечается в случае, когда киш ка после первого поворота на 90° против часовой стрелки в дальнейш ем поворачивается по часовой стрелке на 90-180°; н и ж н яя часть d u o d en u m при этом располагается впе­ реди брыжейки. 6. В рож денны й заворот средней киш ки возникает при неполном повороте киш ки с наличием общ ей брыжейки. 7. В рож денны й заворот средней киш ки со сдавлением извне две­ надцатиперстной киш ки тяж ам и брю ш ины или слепой киш кой известен как синдром Ледда. 8. П оворот киш ечника в обратном направлении приводит к и з­ вращ енном у полож ению внутренн остей - situs viscerum inversus (тран спозиц ия органов). В этом случае д венадцати­ перстно-тощ екиш ечны й изгиб располагается справа, а слепая киш ка - слева. С оответственно извращ ается и ход корня бры ­ ж ейки - сверху справа вниз и налево. Указанные аном алии м огут стать при чи ной разви ти я острой х и ­ рургической патологии в брю ш ной полости (остры й аппендицит, ки ­ ш ечные кровотечения, острая киш ечная непроходимость, синдром Ледда), и тогда диагностика этих процессов оказы вается весьма за­ труднительной. КРО В О С Н А БЖ Е Н И Е Различаю тся внеорганная и внутриорганн ая артериальны е систе­ мы тонкой киш ки. В неорганная артериальная система представлена верхней бры ж еечной артерией с отходящ им и от нее артериальны м и сосудами к тощ ей и подвздош ной киш ке, аркадами и прям ы м и сосу­ дами. Верхняя бры ж еечная артерия a. m esenterica superior, отходит от аорты обы чно на 1-2 см ниже чревного ствола на уровне 12-го грудно­ го, реже L1 позвонка. В начальном отделе артерия идет вниз и вперед под остры м углом к аорте м еж ду головкой pancreas и передней по­ верхностью ни ж ней горизон тальной части duodeni. Н а выходе из-под ниж него края железы артерия располагается в желобке м еж ду ниж ней горизонтальной частью d u o d en u m и начальны м отделом тощ ей кишки. 134 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» В некоторы х случаях артери я м ож ет сдавливать d u o denum , вы ­ зы вая артери ом езентери альную непроходим ость. Далее артери я вхо­ дит в бры ж ейку тонкой ки ш ки и идет в ее толщ е сверху вни з и слева нап р аво , образуя д у го о б р азн ы й изгиб, н ап равленн ы й вы пуклостью влево. С твол a. m esenterica superior скручен вокруг своей оси (слева на­ право), что является следствием поворота киш ечной петли в эм б ри о­ нальном периоде, в котором артерия играет роль оси, вокруг которой происходит поворот киш ечника. Д лина a. m esenterica колеблется в пределах от 9-ти до 23 см, в сред­ нем 15 см. Верхняя бры ж еечная артерия - источник кровоснабж ения всей тонкой киш ки, и отдает следующие артерии: arteria pancreaticoduodenalis inferior. О на обы чно вы ходит из a. m esenterica superior в том месте, где последняя появляется из-под ниж него края поджелудочной железы. Н аправляясь слева направо по протяж ению вогнутой сто­ роны двенадцатиперстной киш ки н и ж н яя подж елудочно-двенадца­ типерстная артерия на уровне ш ейки железы обы чно делится на две ветви - переднюю и заднюю. Зона артериального кровоснабж ения этого сосуда охваты вает двенадцатиперстно-тощ екиш ечны й изгиб, при этом ветви ниж ней подж елудочно-двенадцатиперстной артерии ниж е изгиба на 6-7 см захваты ваю т начальны й сегмент тощ ей киш ки и аностом озирую т с первой тощ екиш ечной артерией. А настом озы м еж ду ветвям и arteria pancreatico-duodenalis inferior и первой тощ екиш ечной артерией (внутрисистем ны й анастомоз) им е­ ют больш ое значение при окклю зии верхней бры ж еечной артерии ниж е места отхода ниж ней панкреатодуоденальной артерии, являясь в больш инстве случаев ф ункционально состоятельны ми. К иш ечны е ветви отходят от левой полуокруж ности верхней бры ­ ж еечной артерии и идут к тощ ей киш ке и подвздош ной в количестве 15-20. A rteria ileocolica отходит от правой стороны a.m esenterica superior; она питает конечны й ф рагм ент подвздош ной киш ки и cаecum. А. ileocolica анастом озирует с верхней бры ж еечной артерией и с п р а­ вой ободочной артерией (a. colica dextra). М ногочисленны е ветви подслизистого артериального сплетения, идущ ие к слизистой оболочке у основани я либеркю новы х крипт, об­ разую т новое сосудистое сплетение слизистой, на уровне которого хо­ рош о развиты артериовенозны е аностом озы . Таким образом , внутристеночны е артериальны е сосуды ш ироко аностом озирую т м еж ду собой, что им еет при нци пиальное значение ~ 135 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» при резекц ии тонкой киш ки, т.к. коллатерали меж ду сосудами ф унк­ циональны . Все перечисленны е артерии на определенном расстояни и от сво­ его начала делятся на две ветви: восходящ ую и нисходящ ую . Восхо­ дящ ая ветвь анастом озирует с нисходящ ей выш ележ ащ ей артерией, а нисходящ ая - с восходящ ей ветвью ниж ележ ащ ей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. О т дуг первого порядка дистально отходят новы е ветви, которые, разд ваи ваясь и соединяясь м еж ду собой, образую т дуги второго по­ рядка. От них, в свою очередь, отходят ветви, образую щ ие дуги тр е­ тьего и более вы сокого порядка (4-5). А ркады служат ф ункц иональ­ ны м приспособлением , обеспечиваю щ им приток крови к киш ке при лю бы х движ ени ях и полож ениях ее петель. П оследний ряд артериальны х дуг, наиболее близко располож ен­ ны й к стенке киш ки, непреры вны й «фестончатый» по форме, получил название «параллельного». О н отстоит от края киш ечной трубки на 1-3 см. М ож но с полны м основанием считать, что «параллельный» со­ суд по сути своей есть анатом ический рубеж , за пределами которого сосуды, идущ ие в стенку, считаю тся конечными. У читы вая, что прям ой сосуд кровоснабж ает ограниченны й уча­ сток тонкой киш ки, повреж дение их на п ротяж ени и 3-4 см ведет к на­ руш ению кр овообращ ен ия в кишке. П ри налож ении анастомозов п р я ­ мые артерии надо щ адить. П одвздош но-ободочная артерия (a. ileocolica) отходит от правой полуокруж ности a. m esenterica superior на различном расстояни и от 5,5 до 12 см от ее устья. Н аправляясь косо вниз и вправо в область иле­ оцекального угла, она образует остры й угол с a. m esenterica superior и в 7-8 см от своего начала делится на вторичны е ветви. Н исходящ ая ее ветвь питает терм и нальны й отдел ileum и соединяется с основны м стволом a. m esenterica superior, образуя с ним анастомотическую арка­ ду ileocolica circle - подвздош но-ободочны й круг. К ровоснабж ение терм инального отдела ileum в ряде случаев ока­ зы вается недостаточны м , что проявляется более частой несостоятель­ ностью киш ечны х швов. Н еблагоприятны е условия для кровосн аб­ ж ения терм инального отдела подвздош ной киш ки создаю тся и после правосторонней гем иколэктом ии, при которой лигируется a. ileocolica. П ри этих вмеш ательствах целесообразно резеци ровать едины м бло­ ком и сегмент терм инального отдела подвздош ной киш ки. В нутриорганная артериальная система киш ки возникает из п р я ­ м ы х артерий. Э ти сосуды либо едины м столбиком, либо, предвари­ ~ 136 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» тельно разделивш ись на переднюю и заднюю ветвь, проникаю т под серозную оболочку киш ки. Косо пройдя под мы ш ечную оболочку (оба слоя) и отдав тонкую веточку к ней, внутристеночная ветвь д ре­ вовидно разветвляется в подслизистом слое. Ветви ее, анастом озируя с соседними, образую т м ощ ное подслизистое сплетение, окруж аю щ ее со всех сторон киш ечную трубку. О т артериального сплетения подслизистого слоя отходят сосуды в двух направлениях: 1) в мы ш ечную и серозную оболочку (возвратны е артерии) и 2) в слизистую оболочку. В подслизистой оболочке тонкой ки ш ки располагаю тся ее о с­ новны е артери альны е сосуды. У читы вая особен н ости хода этих сосудов и во зм о ж н о сть плохой вы р аж ен н о сти анастом озов на сво­ бодном крае, необходим о п ри р е зе к ц и и ки ш ки рассекать ее в косом н ап р авл ен и и с больш им срезом свободного края, чем о б есп ечи вает­ ся лучш ее кр овосн абж ен ие отделяем ы х ф рагм ентов киш ки, а с дру­ гой - лучш ая проходим ость анастом оза. П ри н алож ен и и киш ечного соустья неп р ер ы вн ы й кетгутовы й ш ов наклад ы вать через все слои с об язательны м захваты ван и ем подслизистого слоя, что гарантирует м еханическую про ч н о сть анастом оза с хорош о вы раж ен н ы м гемостатически м эф ф ектом . ВЕН О ЗН А Я С И СТЕМ А В енозная система тонкой киш ки, так же как и артериальная, вклю ­ чает ин тра - и экстраорганны е образования. И нтраорганная венозная система состоит из сплетения сосудов, располож енны х в слизистом, подслизистом, м ы ш ечном и серозны х слоях киш ки. Н аиболее м ощ ны м венозны м сплетением, придаю щ им характерны е черты всему венозном у руслу киш ечной стенки, является подслизистое. С практической точки зрения интраорганная венозная система важ на в том смысле, что она в первую очередь изменяется при ряде патологических состояний (при ущ ем лении киш ки, инвагинации). В неорганная венозная система тонкой киш ки начинает ф о р м и р о ­ ваться из прям ы х вен, которы е, в основном, образую тся из вен подслизистого слоя. П рям ы е вены , v.v. rectae, пройдя через мыш ечную и серозную оболочку, входят в бры ж ейку и становятся внекиш ечны ми. С практической точки зрени я им еет сущ ественное значение тот факт, что дуги, леж ащ ие ближе к краю киш ки, соединены м еж ду собой и образую т непреры вны й сосуд, идущ ий вдоль киш ки на некотором расстояни и от нее. В эту ближ айш ую к киш ке венозную дугу «парал­ лельны й сосуд» вливаю тся прям ы е вены. ~ 137 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Для хирургической п ракти ки важ но то, что венозны й сосуд в ряде мест м ож ет преры ваться, чащ е всего это встречается м еж ду четы рьм я тощ екиш ечны м и венам и в илеоцекальной области. В озможны несовпадения м еж ду количеством киш ечны х вен и ки ­ ш ечны х артерий. И ногда на четы ре артерии приходится одна вена до­ вольно крупного калибра. П оэтом у при м оби лизаци и киш ки с целью зам ещ ения ею пищ евода, м очеточника и других органов, лигировать вены надо осторож но. Вы ш еперечисленны е вены тонкой киш ки, мелкие бры ж еечны е вены ф орм ирую т верхнюю бры жеечную вену, v. m esenterica superior, одну из крупны х вен портальной системы. Верхняя бры ж еечная вена начинается от ветви подвздош но-ободочной вены в области илеоце­ кального угла. Н ачавш ись у конца подвздош ной киш ки, вблизи вп а­ дения ее в слепую, v. m esenterica superiror, уклоняясь слегка влево, подним ается к краю бры ж ейки. Далее вена проходит впереди ниж ней горизонтальной части duodenum , пересекает ее поперек и уходит под pancreas. П озади головки pancreas она соединяется с v. lienalis, а иногда еще и с v. m esenterica inferior и приним ает участие в ф орм ировании v. portae. Верхняя бры ж еечная вена у своего начала в области илеоцекаль­ ного угла и у своего устья анастом озирует с рядом венозны х сосудов забрю ш инного простран ства и в частности, с v. testicularis inf., (у ж ен ­ щ ин vena ovarii), почечны ми, м очеточниковы м и венам и из системы ниж ней полой вены. Таким образом , ф орм ирую тся портокавальны е анастомозы . П ри портальной гипертензии они расш иряю тся и играю т важную роль как один из путей коллатерального оттока крови. Вместе с тем, значительная степень вы раж енн ости анастомозов мож ет способствовать распространению некоторы х остры х процес­ сов (тром бозы , эмболы , тром боф лебиты ) с переходом из портальной системы в кавальную и обратно. Н аличием этих коллатералей мож но объясн ить и возни кн овен ие киш ечны х кровотечен ий или тром боф ле­ битов после удаления почки. ЛИМ Ф ООТТОК Л им ф оотток из тонкой киш ки осущ ествляется в периферические лим ф атические узлы (прим ерно 30 узлов, леж ащ их на артериальны х дугах, и 180-200 узлов, располож енны х в несколько рядов в толще бры ж ейки тонкой киш ки). Л им ф атические узлы соединены друг с дру­ гом м ногочисленны м и сосудами, образуя в бры ж ейке тонкой киш ки ~ 138 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» сложное лим ф атические сплетение, из которого лим ф атические ство­ лы, идущ ие к узлам на задней брю ш ной стенке, дают начало истокам грудного протока. П ервая группа узлов - париетальны е л им ф ати че­ ские узлы, леж ащ ие вокруг аорты и ни ж ней полой вены на уровне корня верхней бры ж еечной артерии, почечны х и ниж ней бры ж еечной артерии. Вы носящ ие сосуды этих узлов вступаю т в левы й поясничны й ствол и далее в грудной проток. О собо следует подчеркнуть, что в забрю ш инном пространстве со­ суды могут впадать прям о в вены или им еть прям ы е анастомозы с ве­ нозной системой. П оэтом у м етастазировани е в этих условиях может бы ть лим ф огенны м и гем ато-лим ф огенны м . В плане м етастази рован и я злокачественны х об разован ий и рас­ простран ен и я острого воспалительного процесса при нципиальное значение им еет тот факт, что вы носящ ие сосуды средних бры ж ееч­ ны х и цен тральны х лим ф атических узлов идут вместе, анастомозируя меж ду собой. О бразую щ иеся при этом стволы направляю тся: 1) к за­ дним подж елудочны м узлам; 2) к преаортальны м ; 3) к задним подж е­ лудочно-двенадцатиперстны м узлам; 4) к верхним поджелудочным; 5) к левы м латероаортальны м ; 6) к интераортальны м ; 7) к ретрокавальны м узлам; 8) к грудному протоку. В самой же стенке тонкой киш ки м етастатические очаги могут возни кн уть и ретроградны м путем при пораж ен ии опухолью желудка, толстой киш ки. В процессе ж и зн и возрастны е изм енения лим ф атической системы проявляю тся на всех этапах р азви ти я организм а, начиная с раннего детского возраста и кончая старческим периодом. Э ти изм енения ка­ саются как системы лим ф атических капилляров, так и лим ф атических узлов бры жейки. ИН Н ЕРВА Ц И Я И нн ервац ия тонкой киш ки осущ ествляется ветвям и верхнего бры ж еечного сплетения, которое сопровож дает верхнюю бры ж ееч­ ную артерию и ее ветви. Это сплетение образуется из чревного сплетения. С троение верх­ него бры ж еечного сплетения весьма непостоянно. В одних случаях кпереди от начального отдела верхней бры ж еечной артерии находит­ ся 4-5 небольш их узлов, соединенны х меж ду собой, а такж е с чревны м и аортальн ы м сплетениям и. В других случаях на передней поверхно­ сти верхней бры ж еечной артерии располагается один крупны й узел, 139 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» соединенны й нервны м и ветвям и с plexus coeliacus и plexus aorticus abdom inalis. О н ф орм ируется ветвям и, отходящ им и от солнечного сплетения, прям ы м и и непрям ы м и ветвям и дорсальной хорды блуж ­ даю щ их нервов, восходящ им и стволикам и меж бры ж еечного нервного тракта. В состав верхнего бры ж еечного сплетения входят волокна пара­ сим патической (nn. vagi) и сим патической (nn. splanchnici m ajor et m inor) вегетативной нервной системы. П арасим патическая нервная система возбуж дает перистальтику, усиливает секрецию пищ евари­ тельны х желез, стим улирует процессы всасы вания. В блуждаю щ ем нерве проходят вазом оторны е волокна, и кроме того, имею тся аф ф е­ рентны е волокна, приним аю щ ие участие в чувствительной иннерва­ ции бры жейки. Ч ревны е нервы вклю чаю т как аф ф ерентны е (чувствительны е), так и эф ф ерен тн ы е (двигательные) волокна, которые образую т р е ф ­ лекторную дугу. С им патический отдел вегетативной нервной системы замедляет перистальтику, угнетает секрецию желез, замедляет всасы ­ вание из тонкой киш ки и обеспечивает вазом оторную иннервацию (сужение) сосудов тонкой киш ки. И нтрам уральная нервная система киш ки сложна и представлена трем я нервны м и сплетениям и: 1) подсерозное pl.subserosus, 2) межм ы ш ечное (А уэрбаховское), 3) подслизистое pl. subm ucosus Meissnere. Все внутриорганны е нервны е сплетения тонкой киш ки связанны м еж ду собой и в м орф ологическом отнош ении представляю т единое целое. О ни содержат в своем составе как эф ф ерентны е, так и аф ф ерент­ ные нервны е элементы и осущ ествляю т реф лекторную регуляцию ф и­ зиологических процессов, происходящ их в пищ еварительном тракте. Д омаш нее задание О тветьте письм енно на следующие вопросы: 1. П еречислете отделы 12-й кишки. 2. С келетотопия 12-й киш ки. 3. К ровоснабж ение 12-й киш ки. 4. К ровоснабж ение тонкой киш ки. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Толстая киш ка (intestinum crassum ) представляет собой конечный отдел пищ еварительной трубки, начинаю щ ийся слепой киш кой и за­ канчиваю щ ийся прямой. ~ 140 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» О бщ ая длина толстой киш ки равна 1,5-2 м. В ней различаю тся три отдела: 1) слепая киш ка с червеобразны м отростком , 2) ободоч­ ная киш ка, 3) прям ая киш ка. П рям ая киш ка в силу топограф о-анатом ических взаим оотнош ений с соседним и органам и рассм атривает­ ся, как правило, при описании хирургической анатом ии малого таза. В ободочной киш ке различаю т восходящ ую ободочную киш ку - colon ascendens, поперечную ободочную colon transversum , нисходящ ую ободочную - colon descendens и сигмовидную ободочную киш ку colon sigm oideum . М еста перехода восходящ ей в поперечную , а поперечной в нисхо­ дящ ую киш ку рассм атриваю тся отдельно как правы й ободочны й и з­ гиб flexura coli dextra или печеночны й изгиб flexura hepatica и левы й ободочны й изгиб flexura coli sinistra или селезеночная кривизна. И леоцекальны й отдел киш ечника, располож енны й на границе подвздош ной киш ки и толстой, анатом ически вклю чает в себя конеч­ ны й отрезок ileum , слепую киш ку с червеобразны м отростком и баугиневой заслонкой, а такж е начальны й отдел толстой киш ки. По своем у строению илеоцекальны й отдел представляет собой единое анатом ическое образование, в котором все вы ш еуказанны е составляю щ ие находятся в строгой м орф ологической и ф ункц иональ­ ной зависимости. О собенность анатомического строения, вы сокая ф изиологическая активность, тесная ф ункциональная связь с другим и органам и пищ е­ варения делают илеоцекальны й отдел важ н ей ш и м узловы м пунктом пищ еварительной системы человека. П ри впадении тонкой киш ки в толстую происходит слияние лате­ ральной стенки конечного отдела подвздош ной киш ки с медиальной стенкой слепой. В результате образуется общ ая стенка подвздош ной и слепой киш ок, которую удается отчетливо видеть на ф ронтальны х разрезах. Важным элем ентом илеоцекального угла является valva ileocaecalis (баугинева заслонка), которая внеш не представляет собой тонкий ц и ­ линдр, внедряю щ ийся в просвет caecum и имею щ ий верхнюю и н и ж ­ нюю губы, от которы х отходят к слепой киш ке в переднем и заднем нап равлени ях вы сокие складки слизистой, получивш ие название у з­ дечек - frenulum valvae ileocaecalis. Уздечки образую т перегородку, ко то р ая и составляет границ у м еж ду слепой ки ш кой и восходящ ей ободочной. Уздечки считаю тся неотъем лем ой частью баугиневой заслонки и соединяю т последнюю со стенкой слепой киш ки. Две губы и две уздечки создаю т единое 141 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» анатом ическое о б р азо в ан и е - илеоцекальную заслонку. В ф о р м и ­ р о в ан и и губ илеоцекальной заслонки п ри ним аю т участие как стен­ ки тонкой, так и толстой киш ки, каж дая губа им еет сторон у тонкой и толстой киш ок, которы е по свобод н ом у краю губы переходят одна в другую. С лепая киш ка и червеобразны й отросток. Впадение тонкой ки ш ­ ки в толстую , происходит через боковую стенку последней таким об­ разом , что ниж е м еста впадения ileum остается участок толстой ки ш ­ ки, леж ащ ий в стороне от общ его направления киш ки. С ущ ествует м нож ество классиф икаций, предлож енных как ана­ том ам и, так и клиницистам и, определяю щ их ф орм у слепой киш ки. М нож ество ф орм слепой киш ки м ож но подразделить на две больш ие группы. П ервая, наиболее многочисленная, характеризуется превал и ­ ровани ем горизонтального разм ера над вертикальны м ; слепая киш ка имеет незначительную высоту, но ш ирокое основание, здесь хорош о вы раж ен илеоцекус. Вторая ф орм а характеризуется преобладани­ ем вертикального разм ера над горизонтальны м : слепая киш ка узкая и высокая. И леоцекус либо слабо вы раж ен, либо отсутствует. Сущ ественное влияние на ф орм у и размеры слепой киш ки оказы ва­ ют возраст и пол, конституциональны е особенности. У новорож денны х наблюдается либо воронкообразная, либо конусообразная ф орма сле­ пой кишки. Ко втором у году ж изни она имеет вид слепого мешка, а к 7 годам приобретает тот вид, которы й характерен для взрослых. ТОПОГРАФИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ГО ЛО ТО П И Я. Слепая киш ка в больш инстве случаев находится в правой подвздош ной ямке. О днако, в связи со значительной под­ виж ностью , располож ение ее м ож ет варьировать в значительны х пределах. У лиц брахим орф ного телослож ения при ш ироки х грудной клетке и тазе чащ е наблюдается вы сокое полож ение caecum. У людей долихом орф ного телослож ения чащ е имеет место сравнительно н и з­ кое полож ение слепой киш ки. С КЕЛ ЕТО ТО П И Я. Слепая киш ка больш инством исследователей рассм атривается обы чно относительно гребня подвздош ной кости или крестцовы х и поясничны х позвонков. С лепая киш ка своей самой низко располож енной точкой находится на уровне S1 позвонка. При этом она не покидает подвздош ной ям ки. Значительно реже распола­ гается очень низко, спускаясь до уровня S3 позвонка, т.е. находится 142 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» в м алом тазу. В отдельны х случаях caecum заним ает наиболее высокое полож ение, соответствую щ ее уровню L2 позвонка. С келетотопически уровню располож ения слепой киш ки соответствует и место впадения в нее конечного отдела тонкой киш ки. С лепая киш ка покры та брю ш иной во всех сторон и поэтом у м о­ ж ет свободно смещ аться относительно своего основани я (рис. 18). Рис. 18. Формы слепой кишки: а - мешковидная; б - полусферическая; в бухто об разная; г - конусообразная (рису­ нок из Атласа операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В. М. Омельченко, 1965). Н аряду с интраперитонеальны м полож ением слепой киш ки м ож ет быть и м езоперитонеальное. П ри внутрибрю ш инном располож ении слепая киш ка не имеет бры ж ейки и лиш ь у самой зоны перехода брю ш ины с киш ки на задний листок брю ш ины от­ м ечается незначительная складка брю ш ины. Реже при этом полож е­ нии слепая киш ка имеет бры ж ейку длиной 3-4 см. Иногда п рослеж и­ вается бры ж ейка не только слепой киш ки, но и терминального отдела ileum , а такж е и у восходящ ей ободочной киш ки. В этих случаях об­ щ ая для этого отдела бры ж ейка носит название m esenterium ileocaelie com m une. Когда при такой бры ж ейке слепая киш ка при ним ает необы ­ чайную подвиж ность, говорится о caecum mobile - подвиж ной сле­ пой кишке. Больш ой подвиж ностью слепая киш ка отличается у детей раннего возраста. П ри caecum m obile киш ка мож ет при обрести такую подвиж ность, что возм ож ен ее заворот. П ри м езоперитонеальном полож ении задняя стенка слепой ки ш ­ ки лиш ена брю ш инного покрова и непосредственно прилеж ит к клет­ чатке забрю ш инного пространства. Такая ситуация наблюдается в 4-5,3% случаев. П ротяж енность безбрю ш инного поля слепой киш ки значительно варьирует. И ногда задняя стенка слепой киш ки лиш ена брю ш ины на всю ее длину, в ряде случаев м езоперитонеально леж ит и конечны й отдел подвздош ной киш ки. В этих ситуациях п ротяж ен ­ ность pars libera киш ки чащ е изм еряется в диапазоне 3,5-4 см и не п р е­ выш ает 6,5 см, ш ирина безбрю ш инного поля составляет 3-3,5 см. 143 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Ч ервеобразны й отросток (appendix verm icularis) отходит чаще всего от заднем едиальной или м едиальной стенки слепой киш ки. Расстояние м еж ду его основанием и м естом перехода тонкой киш ки в толстую варьирует в пределах 0,5-5 см. Значительно реж е отросток отходит от верш ины слепой киш ки. Д лина его непостоянна, колеблет­ ся от 4 до 12 см и наиболее часто бы вает равна 8-10 см, диам етр от­ ростка в среднем составляет 0,7см. Для того чтобы увидеть начальную часть червеобразного отрост­ ка при осм отре илеоцекального отдела спереди, необходимо оттянуть слепую киш ку латерально и кверху. Ч ервеобразны й отросток, так же как и слепая киш ка, в больш инстве случаев находится в правой под­ вздош ной ямке. П ри viscerum inversus или при очень длинной бры ­ жейке слепой киш ки м ож ет находится слева. С воим основанием п рое­ цируется обы чно ниж е пупочно-остной линии. Поэтому, указы ваемы е в литературе точки М ак-Бурнея и Л анца имею т весьма относительное значение, как в топограф ии, так и в диагностике (рис. 19). Рис. 19. Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. 1 - точка Мак-Бурнея; 2 - точка Ланца (рисунок из Атласа операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. В.Н. Войленко с соавтр., 1965). Ч ервеобразн ы й о тросток п о к р ы т б рю ш иной со всех с т о ­ рон. О н им еет свою бры ж ейку, к о то р ая в б о л ьш и н ств е случаев п р ед став л я ет собой д убликат у р у б рю ш ины п р и м ер н о т р е ­ у гольн ой ф орм ы . О дна с то р о н а б р ы ж ей к и ф и к си р о в ан а к ч ер в е о ­ б р азн о м у отр о стку , д ругая - к слепой киш ке и ко н еч н о м у о т р о с тк у то н ко й ки ш ки. В св о б о д н о м крае п р о х о д ят осн овн ы е л и м ф а ти ч е ­ ские и кр о в ен о сн ы е сосуды , а такж е н ервн ы е сп л етен и я. Б ры ж ей ка м ож ет бы ть д ли н н о й и ли ко р о тк о й , ш и р и н а ее у о с н о в а н и я д о ст и ­ гает 3-4 см. С И Н Т О П И Я . В заим оотнош ения слепой киш ки с соседними ор­ ганам и зависят от степени наполнения ее газами, каловы м и массами и, естественно, от располож ения самой слепой киш ки. Спереди сле­ пая киш ка при слабом ее наполнении оказы вается покры та петлями тонкой киш ки. В тех же случаях, когда caecum раздута газом или на­ 144 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» полнена каловы м и массами, она мож ет оттеснить петли тонкой киш ки и прилеж ать к передней брю ш ной стенке. П ри ин траперитонеальном полож ении сзади слепой киш ки леж ит д орсальн ы й листок париетальной брю ш ины , подбрю ш инная клетчат­ ка, тонкий слой забрю ш инной клетчатки и fascia endoabdom inalis, п о ­ кры ваю щ ая m. ileopsoas. П ри м езоперитонеальном полож ении задняя стенка слепой ки ш ­ ки разм ещ ается на забрю ш инной клетчатке и с ней связанна. Ч асти ч­ но слепая киш ка м ож ет прим ы кать сзади и к прям ой киш ке, особенно при ее низком полож ении, к забрю ш инно леж ащ ем у правом у м оче­ точн ику и подвздош ны м сосудам. Н и ж н е-вн утрен яя поверхность слепой киш ки в ряде случаев м ож ет соприкасаться с мочевы м пузы ­ рем, м аткой и ее связками. П одобная близость слепой киш ки и, есте­ ственно, червеобразного отростка с перечисленны м и об разован иям и мож ет стать при чи ной вовлечения их в воспалительны й процесс при аппендиците, а такж е повреж дения их в м ом ент вы деления из спаек воспаленного отростка при аппендэктом ии. С права слепая киш ка прилеж ит к париетальной брю ш ине боковой стенки ж и вота, частично ограничивая canalis lateralis dextra. Слева слепая киш ка соприкасается с петлям и тонкой кишки. С интопия слепой киш ки претерпевает серьезные изм енения с во з­ растом. У новорож денны х, в частности, слепая киш ка соприкасается с печенью , печеночны м изгибом ободочной киш ки и петлям и тонкой киш ки. Л иш ь к 12-14 годам слепая киш ка опускается до своего об ы ч ­ ного уро вн я и устанавливаю тся те взаим оотнош ения, что и у взрос­ лых. П оложение слепой киш ки с червеобразны м отростком изменяется при берем енности. О ни смещ аю тся обы чно вверх к ни ж ней поверхно­ сти печени, а colon ascendens приним ает поперечное направление. Э ти изм енения возникаю т с 4 м есяца берем енности (рис. 20). После родов caecum вновь заним ает свое обы чное полож ение. М естонахождение слепой киш ки могут изм енять различны е патологические процессы: опухоли, кисты , воспаления. В результате некоторы х наруш ений эм брионального развития возм ож но вы сокое полож ение слепой киш ки, когда последняя распо­ лагается у ни ж ней поверхности печени (задерж ка опускания). В ряде случаев наблю дается и обратная картина, когда слепая киш ка с ч ер­ веобразн ы м отростком оказы вается в полости малого таза. П одоб­ ное полож ение слепой киш ки о бъясн яется усиленны м ростом colon ascendens во вн утриутроб ном периоде (рис. 21). ~ 145 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Рис. 20. Положение слепой кишки с червео­ бразным отростком при различных сроках беременности (рисунок взят с сайта http:// www.allsurgery.ru). Рис.21. Различные положения червеобраз­ ного отроска (пунктиром изображено ретроцекальное расположение отроска): 1 - типичное положение; 2 - подпеченочное положение; 3 - тазовое расположение; 4 - расположение слепой кишки с чер­ веобразным отроском в левой половине живота (рисунок взят с сайта http://www. allsurgery.ru). Ч ервеобразн ы й отросток спереди покры т петлям и тонкой киш ки и лиш ь в 4-5% случаев рас­ полагается непосредственно по­ зади передней брю ш ной стенки. И ногда во врем я операции червеобразны й отросток трудно отыскать. Tenia coli - м ы ш ечны е ленты ободочной киш ки, числом три, начина­ ются у основания червеобразного отростка и заканчиватся на rectum . Следовательно, при апендэктом ии необходимо найти место на слепой кишке, где все три ленты (tenia libera, tenia m esocolica, tenia om entalis) как бы сходятся - здесь и будет основание отростка. Впрочем, чащ е всего, спускаясь только по ходу tenia libera, хирург обязательно найдет отросток. Важное, с клинической точки зрения, значение имею т взаи м оот­ нош ения червеобразного отростка и слепой киш ки. По отнош ению к слепой киш ке различаю тся пять возм ож ны х полож ений: 1. Н исходящ ее, или каудальное полож ение встречается почти в половине всех случаев и особенно часто в детском возрас­ те. Это полож ение отростка характеризуется отхож дением его от задневентрального сегмента слепой киш ки и направлением книзу, в сторону малого таза. В этих случаях кзади от черве­ образного отростка леж ит m. ileopsoas, покры тая брю ш иной и забрю ш инной клетчаткой с ф асциям и; спереди и внутри петли тонкой киш ки, а снаруж и - слепая киш ка. В полости м а­ 146 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» лого таза н и ж ни й конец отростка м ож ет соприкасаться с п р я ­ мой киш кой, мочевы м пузы рем, а у ж ен щ и н еще с маткой и ее придатками. Тазовое полож ение отростка, а в ряде случаев и каудальное, я в ­ ляется благоприятны м для течения аппендицита, но вместе с тем представляет нередко диагностические трудности в тех случаях, когда отросток находится глубоко в м алом тазу, а сам отросток или восп ал и ­ тельны й экссудат приходят в непосредственное соприкосновение с о р ­ ганам и м алого таза. В связи с этим хотелось бы обратить самое п р и ­ стальное вним ание на патогном оничны й (т.е. типи чн ы й в основном только для этого случая) сим птом Коупа. П ри тазовом аппендиците либо сам отросток, либо чащ е экссудат соприкасается с m. obturatorius internus - париетальной м ы ш цей малого таза, которая, вы йдя через малое седалищ ное отверстие из таза, при крепляется к м алом у вертелу бедренной кости и участвует в сгибании и р о тац и и бедра внутрь. Вследствие раздраж ения m. obturatorius internus воспалительны м процессом происходит напряж ение м ы ш цы , которое п роявляется сим птом ом Коупа - острой болью, возникаю щ ей в правой подвздош ­ ной области или во всем ниж нем отделе ж и вота при вращ ении согну­ той в коленном и тазобедренны х суставах правой ни ж ней конечности. 2. Л атеральное полож ение отростка характеризуется нап равлени­ ем его кнаруж и в сторону паховой связки. А ппендикулярны е абсцессы, образую щ иеся при данном полож ении отростка, н о ­ сят характер отграниченны х «боковы х абсцессов». 3. М едиальное полож ение. В этих случаях отросток отходит от слепой киш ки кн утри и заним ает место м еж ду петлям и тонкой киш ки. Такое полож ение отростка создает условия для перехо­ да воспалительного процесса с аппендикса на брю ш ину и м о­ ж ет стать причиной р азви ти я перитонита и м еж киш ечны х аб­ сцессов. 4. Переднее или вентральное полож ение отростка, когда послед­ ний располагается на передней поверхности слепой киш ки, встречается значительно реже, чем первые три. 5. Заднее или ретроцекальное полож ение отростка наиболее сложно в топограф о-анатом ическом отнош ении. Часто встре­ чается ретроцекальны й аппендицит в детском возрасте. П ри этом полож ении червеобразны й отросток располагается на задней стенке слепой киш ки, им еет восходящ ее направление и м ож ет достигать своей верхуш кой правой почки, а в отдель­ ны х случаях и печени. Ретроцекальное полож ение отростка м о­ 147 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ж ет бы ть представлено в трех вариантах: 1) внутристеночное (интрам уральное), когда отросток не только интим но спаян с задней стенкой слепой киш ки, но и закры т брюш иной; 2) ретроцекальное ин трап ери тон еальн ое (внутрибрю ш ное), когда отросток свободно располагается м еж ду задней стенкой слепой киш ки, от которой он берет начало, и задней париетальной брю ­ ш иной; 3) ретроцекальное ретроперитонеальное (заднее ретробрю ш инное) располож ение, при котором отросток отходит от участка слепой киш ки, непокры того брю ш иной (например, при м езоперитонеальном ее полож ении). В этих случаях отр о ­ сток оказы вается располож енны м забрю ш инно, в забрю ш инной клетчатке, леж ащ ей на m. ileacus, или медиально от caecum за ф асцией Toldti. П одобное ретроперитонеальное полож ение о тростка м ож ет резко затруднить д иагностику и оперативное вмеш ательство, особенно тогда, когда воспалительны й процесс бы стро расп ростран яется на забрю ш инную клетчатку, затра­ гивая m .ileopsoas (m .ileopsoas пройдя через lacuna m asculorum , при крепляется к м алом у вертелу, ф ункц ия - сгибание бедра, ум еренная р о тац и я бедра внутрь) (рис. 22). В ы раж ением нап ряж ения пояснично-подвздош ной м ы ш цы я в л я ­ ется сим птом согнутой в тазобедренном суставе правой ниж ней ко­ нечности. О но зависит или от раздраж ения, или от вовлечения в вос­ палительны й процесс ф асции и мы ш цы . В том случае, когда сам о­ прои звольное сгибание конеч­ ности в тазобедренном суста­ ве не вы раж ено, напряж ение пояснично-подвздошной м ы ш цы удается обнаруж ить путем переразгибания бедра Рис. 22. Варианты положения черве­ образного отростка по отношению к слепой кишке. 1 - нисходящее; 2 - боковое (латераль­ ное); 3 - внутреннее (медиальное); 4 заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 - переднее (вентральное), (рисунок из Атласа операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. В.Н. Войленко с соавтрами, 1965). 148 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» в тазобедренном суставе. Уложив больного на левы й бок и правой ру­ кой удерж ивая таз, левой рукой захваты ваю т голень в средней трети и плавно отводят правую ногу кзади. Тотчас появляется острая боль в правой подвздош ной области и всей правой половине ж ивота. Этот п ри знак острого ретроцекального, ретроперитонеального апп ен ди­ цита известен как сим птом Лароше. О н патогномоничен именно для ретроцекального забрю ш инного острого аппендицита. П ри р етроцекальны х аппендицитах воспалительны й процесс н аи ­ более легко переходит на другие органы - печень, поддиаф рагм альное пространство (в том числе и забрю ш инное), плевральную полость. Распространение процесса происходит по венозны м, лим ф атическим сосудам и забрю ш инной клетчатке. Н аиболее опасны м из этих ослож ­ нений является пилеф лебит - гнойны й (септический) тром боф лебит воротной вены и ее ветвей, когда процесс р аспространяется по венам бассейна vena p o rta с образован ием в печени гнойников. С о со бен н о стью т о п о гр аф и и ч ер в ео б р азн о го о т р о стк а н а п р я ­ мую связан о во зм о ж н о е р асп о л о ж ен и е ап п ен д и к у л я р н ы х аб сц ес­ сов и пу тей р а с п р о с т р а н е н и я во сп ал и тел ьн о го п роц есса в брю ш ­ н ой полости. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Толстая киш ка, intestinum crassum , имеет ряд характерны х особен ­ ностей, позволяю щ их по внеш нем у виду отличать ее от тонкой. Толстая киш ка отлична от тонкой больш им диам етром киш ечной трубки, которы й достигает наибольш их разм еров в начальны х отде­ лах и ум еньш ается в аборальны х. Больш ий, по сравнению с тонкой киш кой, просвет киш ечной трубки сочетается и с относительно более тонкой стенкой colon, что делает более трудны ми уш ивания ран тол­ стой киш ки по сравнению с тонкой. Толстая киш ка отличается от тонкой и по цвету. Для толстой ки ш ­ ки характерен сероваты й, пепельны й оттенок, а для тонкой - розовы й, более яркий. Различия в окраске связаны с неодинаковой вы раж ен­ ностью внутриорганн ой сосудистой сети в этих органах - она менее вы раж ена в ободочной кишке. Толстая киш ка отличается от тонкой особы м располож ением п р о ­ дольны х м ы ш ечны х пучков, которы е образую т в ее стенке не сплош ­ ной слой, а собран ны й в виде трех м ы ш ечны х тяж ей - лент, taenae coli, - располож енны х прим ерно на равны х р асстояни ях друг от друга с ш ириной каж дой из них 3-4 мм. 149 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Выделяют тр и м ы ш ечны е ленты : свободная - taenial libera, бры ­ ж еечная - tenia m esocolica и сальниковая лента - tenia om entalis. На слепой киш ке все три ленты конвергирую т, сближ аю тся друг с другом и у основания червеобразного отростка сходятся, образуя единый м ы ­ ш ечны й слой. Толстая киш ка отличается от тонкой характером своей поверх­ ности. О на внеш не имеет вид бугристой трубки, собранной в сборки и разделенной на отдельные в ы п яч и ван и я (гаустры). В ы пячивания толстой киш ки располагаю тся на каж дом данном уровне по три меж ду трем я продольны м и лентам и, при этом гаустры разны х уровней отде­ лены друг от друга бороздам и, идущ им и поперечно к продольной оси киш ки. Э ти борозды , вдаваясь в просвет киш ки в виде вы пячиваний, образую т полулунные складки, plica sem ilunaris coli. Гаустры возни кли - с одной стороны - из-за несоответствия м еж ­ ду длиной киш ки и длиной продольны х лент, а с другой - в результате неравном ерного сокращ ения циркулярны х м ы ш ечны х пучков и стен­ ки. В норме контуры гаустр гладкие, ровны е, и в целом гаустрация киш ки имеет равном ерно прави льн ы й и сим м етричны й вид. Еще одно отличие толстой киш ки от тонкой - наличие на ободоч­ ной киш ке, за исклю чением прям ой и слепой, сальниковы х отростков, appendicis epiploica. О ни имеют длину 4-5 см и представляю т собой дубликатуру висцеральной брю ш ины с больш им или м еньш им содер­ ж анием ж и р о вы х отлож ений. С альниковы е привески залегаю т вдоль свободной и сальниковой м ы ш ечны х лент, при этом по восходящ ей, нисходящ ей и сигмовидной киш ках appendicis epiploica располагаю тся в два ряда, а на поп еречно­ ободочной - в один. В ж и ровы е привески м ож ет вворачиваться слизистая оболочка толстой киш ки образуя дивертикулит, способствую щ ий развитию «острого ж ивота», или при относительно больш ой величине и тонкой длинной нож ке возм ож ен заво р о т с некрозом и развитием перитонита. ТОПОГРАФИЯ ОТДЕЛОВ О Б О Д О Ч Н О Й КИШ КИ О бодочная киш ка располагается в брюш ной полости П -образно. Н екоторы е отделы ее (восходящ ая и нисходящ ая ободочная киш ки) в подавляю щ ем больш инстве случаев ф иксированы к задней стенке ж ивота. Если удалить толстую кишку, то в дорсальной брю ш ине обра­ зуются деф екты , соответствую щ ие забрю ш инном у полю восходящ ей и нисходящ ей кишок. 150 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Восходящ ая ободочная киш ка (colon ascendens). Выше илеоце­ кального угла, как продолж ение слепой киш ки, располагается восхо­ дящ ая ободочная киш ка. О на леж ит в п равой части брю ш ной полости, на п ротяж ени и от подвздош ной ям ки (L5 позвонка) до правого под­ реберья (L2 позвонка), где переходит в печеночную кри визн у flexura hepatica. Граница, отделяю щ ая слепую киш ку от восходящ ей, соответ­ ствует уровню впадения подвздош ной киш ки в слепую. С права colon ascendens прилеж ит к п равом у боковом у каналу, явл яясь его вн у тр ен ­ ней стенкой, а слева - к sinus m esentericus dexter. С И Н Т О П И Я . С переди и с боков киш ка отделена от передней брю ш ной стенки петлям и тощ ей, подвздош ной киш ок и частично, больш им сальником . С воей задней поверхностью киш ка прилеж ит к забрю ш инной околопочечной клетчатке и м ы ш цам задней брю ш ­ ной стенки, покры ты м соответствую щ им и ф асц иям и и забрю ш инной клетчаткой. О тнош ение восходящ ей ободочной ки ш ки к правой почке и п р а­ вом у м о чето ч н и к у зависи т от ин ди ви ду ал ьн ы х особен ностей . Н а и ­ более п о сто ян н о colon ascendens оказы вается располож ен ной в обла­ сти в н у тр ен н ей или средней тр ети ш ирин ы п очки (более половины случаев). Реже она своим безбрю ш и нны м полем располагается со­ ответствен н о наруж ной тр ети п очки и, край не редко, кн утри либо кн ар у ж и от почки. В ерхняя границ а восходящ ей ободочной киш ки доходит до н и ж н ей тр ети п очки и, несколько реж е, до средней трети ее вы соты . М еж ду colon ascendens и ни ж ни м полю сом п равой почки находит­ ся ф асция Тольдти. Во врем я чрезбрю ш инной неф рэктом ии эту ф ас­ цию обязательно рассекают. По отнош ению к м очеточнику восходящ ая киш ка своим безбрю ­ ш инны м полем в подавляю щ ем больш инстве случаев располагается кнаруж и от него. П ри этом на уровне L2-L3 позвонков расстояние меж ду ним и м ож ет достигать 2 см, а на уровне 4-го поясничного п о ­ звонка - 3 см. Значительно реже colon ascendens своим бессерозны м полем находится кн утри от м очеточника или перекры вает его. О тнош ение к брюшине. В осходящ ая ободочная киш ка в боль­ ш инстве случаев располагается м езоперитонеально. П ри мезоперитонеальном полож ении ободочная киш ка покры та брю ш иной спереди, с боков и лиш ена брю ш инного покрова на своей задней поверхности. Н аиболее высокое располож ение верхней границы ее безбрю ш инного поля соответствует уровню L1 позвонка; н и ж н яя граница мож ет до­ ходить до уро вн я S1 позвонка. 151 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П ротяж енность заднего безбрю ш инного поля colon ascendens у взрослы х индивидуальна - в среднем 11,5-13 см, но иногда может достигать м аксим ально 19 см, а м ин им ально - 6 см. Ш ирина безбрю ш инного поля colon ascendens в различны х местах неодинаковая. В среднем она достигает 2,5-3 см и не превы ш ает 8 см. Н аличие до­ вольно внуш ительного внутрибрю ш ного поля colon ascendens ослож ­ няет оперативное вмеш ательство при забрю ш инном ранени и ки ш ­ ки и требует ины х оперативны х подходов, неж ели при ранени и pars peritonea органа. С вязкам и colon ascendens служат складки брю ш ины, lig. paracolici, простираю щ иеся от восходящ ей ободочной киш ки к заднебоковой стенке ж ивота. О ни аналогичны околокиш ечны м складкам слепой киш ки. Lig. paracoloci идут от задненаруж ной стенки полости ж и вота и в больш инстве случаев имею т направление вниз и несколько снару­ жи. П ротяж енность их составляет в среднем 1-1,5 см и не превы ш ает 2,5 см. О ни обы чно не содерж ат сосудов и нервов. Есть такж е склад­ ки брю ш ины, располож енны е со стороны внутренней стенки colon ascendens, на месте подхода ветвей a. m esenterica superior. Следует такж е остановится на соединительнотканном об разова­ нии, которое получило наим енование перепонки Джексона. Это ш и­ рокая перепонка, идущ ая от задней, или заднебоковой стенки ж и вота и прикрепляю щ аяся к м едиальной м ы ш ечной ленте на протяж ени и почти всей длины colon ascendens. К линическое значение перепонки Д жексона состоит в том, что она м ож ет сжать кишку, согнуть ее или стать той ф иксирую щ ей точкой, вокруг которой м ож ет прои зойти за­ ворот более свободной части colon. Ф иксация восходящ ей ободочной киш ки осущ ествляется благо­ даря: а) непосредственной связи со слепой киш кой - снизу, и печеноч­ ной кри визн ой - сверху; б) брю ш инном у покрову, которы й фиксирует киш ку к задней стенке брю ш ной полости; в) связкам или брю ш ным складкам; г) бры ж ейке colon ascendens, если такая имеется; д) внутрибрю ш ном у давлению. П Е Ч ЕН О Ч Н А Я К РИ В И ЗН А О Б О Д О Ч Н О Й КИШ КИ П еченочная кри визн а ободочной киш ки (flexura coli hepatica) рас­ полагается в правом подреберье и представляет собой сегмент толстой киш ки, служ ащ ий непосредственны м продолж ением colon ascendens и идущ ий от последнего под прям ы м (чаще) или остры м углом не­ сколько кн изу и вперед. 152 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» СКЕЛЕТО ТО П И Я. П еченочная кривизна в больш инстве случаев соответствует L2 позвонку. К райним и вариантам и скелетотопии пе­ ченочной кри визн ы являю тся уровень L1 и уровень L5 позвонков. По отнош ению к ребрам правы й изгиб соответствует 10 ребру. П еченочная кри визн а простирается под ни ж ни м краем правой доли печени, впереди от ниж него полюса правой почки. П еченочная кри визн а оставляет на этих органах вдавление, соответствую щ ее п л о­ щ ади соприкосновения. С воей переднемедиальной стороной пече­ ночная кри визн а близко прилеж ит к ж елчном у пузырю. Эта близость мож ет приводить к образованию пузы рно-ободочны х свищ ей и вы ­ падению ж елчны х кам ней в просвет печеночной кривизны . С задне­ медиальной стороны от печеночной кри визн ы находится нисходящ ая часть duodenum . Корень бры ж ейки печеночной кривизны , если он вы ­ ражен, чащ е располагается на средней трети почки. По отнош ению к брюш ине печеночная кривизна леж ит либо интраперитонеально, либо м езоперитонеально. В последнем случае ш и­ рина ее внебрю ш ного поля изм еряется в пределах 2 см, и печеночная кри визн а плотно ф иксирована к задней стенке ж ивота. У детей до двух лет бры ж ейка печеночной кри визн ы относительно длинее, чем у взрослы х, и поэтом у более подвижна. С вязочны й аппарат печеночной кривизны участвует в ее ф икса­ ции. Н аиболее постоянной является правая диаф рагм ально-ободоч­ ная связка. О стальны е связки непостоянны и чащ е наблюдаются при ин трап ери тон еальн ом полож ении. Ф и ксация печеночн ой кр и ви зн ы д остигается посредством : а) н е­ преры вного ее соеди нени я с colon ascendens и colon transversum ; б) связо к брю ш ины ; в) больш ого сальника; г) внутрибрю ш ного д ав ­ ления. П О П ЕРЕЧН А Я О БО Д О Ч Н А Я КИШ КА ГО ЛО ТО П И Я. П оперечная ободочная киш ка (colon transversum ) своим начальны м отделом располагается в правом подреберье, затем переходит в собственно подчревную область и конечной своей частью закан чи вается в левом подреберье, где переходит в селезеночную к р и ­ визну. СКЕЛЕТО ТО П И Я. Скелетотопия поперечно-ободочной киш ки крайне непостоянна. Это находит объяснение в больш ой п од виж но­ сти данного сегмента colon. Н аиболее постоянно корень бры ж ейки colon transversum возле печеночной кри визн ы находится на у р о в ­ ~ 153 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» не ниж ней половины L2-L3 позвонков; по средней л ини и на уровне ни ж ней половины L1 позвонка (отклонения здесь могут наблюдаться в пределах одного позвонка как вверх, так и вниз). Слева ж е от п озво­ ночника корень бры ж ейки поперечно-ободочной киш ки на уровне се­ лезеночной кри визн ы чащ е всего соответствует L1 позвонку. У людей пож илого возраста и, особенно у ж енщ ин, наблюдается, как правило, относительно более низкое полож ение корня бры ж ейки неж ели у де­ тей и взрослы х м уж чин до 50 лет. С И Н Т О П И Я . C olon transversum в связи с ее больш ой подвиж ­ ностью весьма непостоянна. Н аибольш ей устойчивостью в своем полож ении обладаю т лиш ь начальны й и конечны й участки colon transversum (печеночная и селезеночная кривизна) и m esocolon. Л и­ ния при крепления корня бры ж ейки colon transversum к задней стен­ ке брю ш ной полости пересекает на своем пути нисходящ ую часть duodenum , pancreas и левую почку. Корень бры ж ейки (mesecolon) может пересекать нисходящ ую часть duodenum в ее средней, верхней или ниж ней трети, но наиболее часто в средней трети. М есто перехода duodenum в тощую киш ку (flexura dudenojejounalis) располагается обычно ниже корня, но на расстоянии не более 3,0 см, либо сразу же у корня m esocolon или, заметно реже, включается в корень бры ж ейки поперечной ободочной кишки. О тнош ение корня бры ж ейки поперечно-ободочной киш ки к под­ желудочной ж елезе такж е непостоянно. По отнош ению к головке железы корень м ож ет располагаться в пределах ее верхней, средней и ни ж ней трети. Чаще всего m esocolon пересекает головку pancreas на высоте ее средней трети. По отнош ению к телу поджелудочной железы корень бры ж ейки colon transversum разм ещ ается по его ниж ней границе. В области х в о ­ ста подж елудочной железы проходит ниж е ж елезы на 0,5-1,0 см. О тнош ение m esocolon к левой почке индивидуально различно, но наиболее часто корень бры ж ейки пересекает левую почку в пределах ее средней трети, хотя редко м ож ет пересекать на уровне верхней тр е­ ти или даже выш е почки. Спереди поперечная ободочная киш ка соприкается с больш им сальником , сзади - с duodenum , петлям и тонкой киш ки, pancreas; сверху - с печенью, желудком, ж елчны м пузы рем , селезенкой; слева с левой почкой. П ри низком полож ении colon transversum , что чаще встречается у м уж чин, возм ож но вовлечение в воспалительны й п р о ­ цесс органов м алого таза, а у ж ен щ и н - об разовние спаек с маткой и придатками. 154 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» О тнош ение к брю ш ине. П оперечная о бодочная ки ш ка в пода­ вляю щ ем больш ин стве случаев располож ен а ин трап ери тон еальн о, т.е. окруж ена брю ш иной со всех сторон и им еет хорош о вы р аж ен ­ ную бры ж ейку. О днако, следует им еть в виду, что у л иц с обильны м отлож ением ж и р а в m esocolon (м еж ду л и сткам и бры ж ейки) и в lig. gastrocolicum участки ки ш ечной стенки, лиш енны е брю ш ного п о ­ крова (pars n u d a s. p ars libera) весьм а значительны . К ром е того, надо знать, что иногда отдельны е участки colon tran sv ersu m не покры ты брю ш иной. Б езбрю ш инное поле м ож ет р а с п р о стр ан я ться от п ече­ ночной кр и ви зн ы на всю правую п оловин у задней стенки ки ш ки (т.е. киш ка здесь зани м ает экстр ап ер и то н еал ьн ое полож ение) и д о ­ стигать в д ли ну 12 см, а в ш и р и н у 4-4,5 см. Э тот вари ан т отнош ен ия colon tra n se rsu m к брю ш ине надо у читы вать п ри оп ерац и ях на этом ф рагм енте ободочной киш ки. Д лина бры ж ейки, т.е. протяж енн ость корня m esocolon справа н а­ лево, составляет в среднем 15 см, наибольш ая длина м ож ет достигать 27 см, наим еньш ая - 6 см. Больш им своим участком m esocolon располагается в левой поло­ вине брю ш ной полости, образуя нижню ю стенку полости малого саль­ ника и ограничивая сверху правую и левую бры ж еечные пазухи. На киш ке m esocolon при крепляется по taenia m esocolica, которая служ ит продолж ением заднем едиальной ленты colon ascendens. С вязки colon transversum вы раж ены в области ф рагм ентов, сопредельны х с пече­ ночной и селезеночной кривизной. К связкам правого отдела colon transversum относятся печеноч­ но-толстокиш ечная и пузы рно-толстокиш ечная, которы е не явл яю т­ ся постоянны м атрибутом связочного аппарата киш ки, отсутствую т в детском возрасте и развиваю тся по мере р оста организма. Ж елудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum , начинается от больш ой кривизны желудка и верхней части duodenum и п ри креп л я­ ется к linea om entalis поперечной ободочной киш ки. Д альнейш им п р о ­ долж ением lig. gastrocolicum служ ит больш ой сальник, om entum majus, свисаю щ ий книзу от taenia om entalis и покры ваю щ ий спереди тонкую кишку. Ж елудочно-ободочная связка становится таким образом ч а­ стью больш ого сальника, располож енного выш е colon transversum . Задняя дубликатура больш ого сальника всегда сращ ена с поперечной ободочной киш кой на п ротяж ени и teniia om entalis. Ф иксация боль­ ш ого сальника к стенке colon transversum - характерная особенность строен ия colon transversum . П ередняя дубликатура больш ого сальни­ ка частично прикреплена к поперечноободочной кишке. 155 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Lig. gastrocolicum отчетливо вы раж ена только у взрослы х людей. С вязки левого отдела поперечной ободочной киш ки непостоянны . Ф иксация colon transversum достигается благодаря: а) неп реры в­ ности киш ечной трубки на участке: печеночная кри визн а - colon tr. селезеночная кривизна; б) бры ж ейке поперечно-ободочной кишки; в) сосудистой ножке; г) внутрибрю ш ном у давлению. С ЕЛ ЕЗЕН О Ч Н А Я КРИ ВИ ЗН А С елезеночная кри визн а ободочной киш ки (flexura coli linealis) на­ ходится в левом подреберье, под селезенкой. По сравнению с печеноч­ ной кривизной она располагается значительно выш е и глубже. В связи с этим , селезеночная кри визн а считается наиболее труднодоступны м отделом ободочной киш ки. С КЕЛ ЕТО ТО П И Я. П оложение селезеночной кривизны весьма вариабельно, она м ож ет леж ать на уровне от V до XI ребра. Однако практически постоянно flexura lienalis распологается на уровне IX или VIII реберного хрящ а, а относительно позвон очн ика ее полож ение соответсвует L1. С И Н Т О П И Я . Среди органов, к которы м fl. lienalis имеет наиболее тесное отнош ение, необходимо отм етить левую почку, расположенную в забрю ш инном пространстве позади flexura lienalis и селезенку, ле­ жащ ую внутрибрю ш инно сверху и слева от левого изгиба ободочной киш ки. Н аиболее постоянно селезеночная кри визн а леж ит на уровне средней тр ети почки или верхней ее половины , будучи отделена от нее брю ш иной с забрю ш инной клетчаткой, предпочечной ф асцией и околопочечной клетчаткой. Корень бры ж ейки селезеночной кривизны обы чно располагается соответственно верхней трети левой почки. Спереди от селезеночной кривизны находится тело желудка, часть левой доли печени; позади - левы е нож ки диаф рагм ы , околопочечная клетчатка, хвост поджелудочной железы и левы й край m esocolon. С елезеночная кр и ви зн а чащ е, более чем в 72%, располагается внутриб рю ш ин но и им еет отчетл и во вы раж енную бры ж ейку, при этом вы сота ее б ры ж ейки со ставляет в среднем 3,0 см, но не более 5,2 см. М енее чем в 1/3 случаев flexura lienalis располож ена м езоперитонеально. С вязочн ы й аппарат представлен в основном левой д иаф рагм аль­ но-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum , которая очень хорош о вы раж ена и встречается почти постоянно. О на отделяет canalis lateralis sinister от верхнего этаж а брю ш ной полости. О бы чно 156 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» диаф рагм ально-ободочная связка соединяется в одно целое с селезе­ ночно-ободочной, и их разделение условно. С елезеночная кривизна - один из наиболее неподвиж ны х отделов ободочной киш ки. Ее ф иксац ия достигается за счет непосредствен­ ной связи с поперечно-ободочной и нисходящ ей ободочной киш ками, связкам и брю ш ины, особенно lig. phrenicolicum , сосудистой ножкой. НИСХОДЯЩ АЯ О БО Д О Ч Н А Я КИШ КА Н исходящ ая ободочная киш ка (colon descendens) находится в ле­ вой боковой области ж и во та и по отнош ению к срединной л и н и и тела распологается несколько дальш е, чем восходящ ая. Для нисходящ ей ободочной киш ки важ ное значение имеет поло­ ж ение ее безбрю ш инного поля, а при наличии бры ж ейки - располо­ ж ение ее корня. Верхняя граница этой киш ки у взрослы х людей часто находится на уровне L1 или L2 позвонков; н и ж н яя граница безбрю ш инного поля соответствует чащ е всего L4-L5 позвонков. В тех случаях, когда colon descendens залегает интраперитонеально, корень ее бры ж ейки достигает L5 позвонка, а в редких случаях - S1 позвонка. Н исходящ ая ободочная киш ка своей начальной частью располага­ ется более глубоко и латерально, чем восходящ ая. Спереди и с боков ее отделяю т от передней брю ш ной стенки петли тонкой киш ки и, ч астич­ но, больш ой сальник. П озади colon descendens находятся m. quadratus lum borum , m. iliopsoas, m. transversus abd. с покры ваю щ ей их фасцией. C olon descendens отделена от этой ф асции (f. endoabdom inalis) рыхлой забрю ш инной и околоободочной клетчаткой, листком забрю ш инной ф асции (f. retroperitoneale). С наруж и внутрибрю ш инная стенка colon descendens отделена от переднебоковой стенки ж и во та посредством canalis lateralis sinister. По отнош ению к брю ш ине в больш инстве случаев colon descendens разм ещ ается м езоперитонеально, лиш ь в 15% имеет вы раж енную бры ­ ж ей ку на всем своем протяж ении. П ри наиболее частом - м езоперитонеальном - полож ении протяж енн ость безбрю ш инного поля colon descendens у взрослы х в среднем равна 12 см, при этом длина врьирует от 8 до 25 см при ш ирине поля в 2-2,5 см. Ф иксация органа достигается благодаря непосредственной связи: a) colon descendens c colon sigm oideum снизу; б) брю ш ному покрову, ф иксирую щ ем у киш ку к задней стенке ж ивота; в) околокиш ечны м складкам; г) внутрибрю ш ном у давлению. ~ 157 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» СИ ГМ О ВИ ДН А Я О БО Д О Ч Н А Я КИШ КА С игм овидная киш ка (colon sigm oideum ) начинается в левой под­ вздош ной ям ке или на уровне гребня подвздош ной киш ки и закан ­ чивается в м алом тазу на уровне S2-3 позвонков. Д лина сигмовидной киш ки составляет от 20 до 75 см, в среднем, 40 см. С игм овидная киш ка - один из наиболее подвиж ны х отделов об о­ дочной киш ки и протяж енн ость ее крайне непостоянна. Н аиболее устойчивы м при знаком в скелетотопии sigma является полож ение корня ее бры ж ейки, что зависит от возраста: от 1 года до 10 лет это будет на уровне L4 позвонка, 10-25 лет - L5 позвонка, а в более стар­ ш ем возрасте - он опускается до уро вн я крестцового мыса. Л иния при крепления корня бры ж ейки сигм овидной киш ки следует сверху вниз и слева направо, приближ аясь своим окончанием на высоте L2-3 к средней линии. С И Н Т О П И Я . В заим оотнош ения colon sigm oideum с соседними органам и весьма непостоянны и в больш ей мере зависят от длины ее бры ж ейки, величины киш ки и ее ф орм ы. П ри больш их разм ерах бры ж ейки сигм овидная киш ка м ож ет из левой подвздош ной области переходить в правую половину ж и во та и подниматься до бры ж ейки поперечноободочной, а в ряде случаев и достигать диафрагмы . По ходу киш ки в ней различаю тся несколько отделов, наи м енова­ ние которы х связы вается с областью, через которую проходит colon sigma. Н ачальная часть сигмы - подвздош ная (pars iliaca) - располо­ жена на подвздош ной мыш це. О на перем ещ ается в поясничную часть, pars psoatica, прилеж ащ ую к больш ой поясничной мы ш це и обращ ен­ ную своей вы пуклостью кверху. Далее киш ка пересекает пограничную линию (linea term inalis) и входит в полость малого таза (pars pelvina). Конечны й отдел pars sacralis, переходит в прямую кишку. В сигм овид­ ной киш ке различаю т два отдела - подвздош ны й и тазовы й. П ослед­ ний нередко рассм атриваю т и как сам остоятельны й отрезок colon тазовая киш ка. В подвздош ной части сигм овидная киш ка прилеж ит своей задней поверхностью к m. iliopsoas и к vasa iliaca externa. С игм овидная киш ка располагается интраперитонеально. Лиш ь в крайне незначительны х случаях она м ож ет распологаться мезоперитонеально. Ф иксация киш ки осущ ествляется за счет бры ж ейки сигмы, непосредственной связью с нисходящ ей ободочной киш кой сверху и rectum - снизу, внутрибрю ш инны м давлением. 158 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» КРО В О С Н А Б Ж Е Н И Е О Б О Д О Ч Н О Й КИШ КИ О бодочная киш ка получает артериальны е ветви из двух сосу­ дисты х м агистралей - верхней бры ж еечной артерии, a. m esenterica superior, и ниж ней бры ж еечной - a. m esenterica inferior. В ерхняя о б о д о ч н ая ар тер и я п о сы л ает к об од оч н ой ки ш ке п о д ­ взд о ш н о -о б о д о чн у ю артери ю (a. ileocolica), правую об одочную а р ­ терию (a. colica d ex tra), и средню ю ободочную артери ю (a. colica m edia). A.colica dextra весьма вариабельна и непостоянна. О на мож ет са­ м остоятельно начинаться от верхней бры ж еечной артерии, либо быть ветвью a. ileocolica или отходить от a. colica m edia. A. colica dextra п р о ­ ходит по направлению к colon ascendens, располагаясь за п ари еталь­ ной брю ш иной или в бры ж ейке colon ascendens, если она выражена. Не доходя до восходящ ей ободочной киш ки, ближе к ни ж нем у отделу, она делится на восходящ ую ветвь, которая идет на анастомоз с нисхо­ дящ ей ветвью a. colica m edia, и нисходящ ую . П оследняя соединяется с восходящ ей ветвью ileocolica. A. colica dextra кровоснабж ает верхние две тр ети восходящ ей ободочной киш ки и небольш ую часть попереч­ но-ободочной киш ки справа. A. ileocolica участвует в кровоснабж ении восходящ ей ободочной киш ки. В половине случаев к ободочной киш ке от a. ileocolica отхо­ дят не одна, а до 4 добавочны х артерий, однако довольно часто между ободочны м и ветвям и a. ileocolica отсутствую т анастом озы , и в этих случаях вы клю чение одной из них создает угрозу для норм ального кровоснабж ения начального отдела восходящ ей ободочной киш ки и конечного отела повздош ной кишки. A. colica m edia приним ает участие в кровоснабж ении восходящ ей ободочной киш ки посредством своей правой или нисходящ ей вет­ ви, анастом озирую щ ей с восходящ ей ветвью a. colica dextra. В трети случаев этот анастом оз отсутствует. Д анное обстоятельство имеет при нци пиальное значение при о б разован ии трансплантата из правой половины толстой киш ки для пластики пищ евода. В этих случаях от­ сутствие анастом оза м еж ду a. colica dextra и a. colica m edia мож ет вы ­ звать некроз трансплантата. К РО В О С Н А Б Ж Е Н И Е П О П Е РЕ Ч Н О Й О Б О Д О Ч Н О Й КИШ КИ А ртерии поперечной ободочной киш ки берут начало от средней ободочной артерии, от левой ободочной артерии, реже - и от д обавоч ­ ной средней ободочной артерии. ~ 159 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» A. colica m edia отходит, как правило, непосредственно от верхней бры ж еечной артерии на уровне ниж него края поджелудочной железы. A. colica m edia м ож ет иногда достигать m esocolon, прой дя через поджелудочную железу, что следует им еть в виду при операциях на последней. В ряде же случаев a. colica m edia, как таковая, отсутствует, и кровоснабж ение левой кри визн ы ободочной киш ки осущ ествляется за счет a. colica sinistra (рис. 23). ОбОДОМвЯ Рис. 23. Кроснобжение толстой кишки (схема из Атласа анатомии человека. Синельников Р.Д., 1987). С реди всех ф орм ветвле­ ния a. colica m edia - м аги­ стральной, рассеянной и сме­ ш анной - довольно часто встречается м агистральная, а затем смеш анная. П ри м аги­ стральной ф орм е ветвления a. colica m edia правая ветвь средней ободочной артерии анастом озирует с восходя­ щ ей ветвью a. colica dextra, а левая ветвь a. colica m edia с восходящ ей ветвью a. colica sinistra. В кровоснабж ении поперечной ободочной киш ки, помимо a. colica m edia, приним ает участие и левая ободочная артерия за счет своей восходящ ей ветви. А ртерии нисходящ ей ободочной киш ки берут начало от левой ободочной артерии, а такж е от восходящ ей ветви первой сигмовидной. A. colica sinistra является ветвью ниж ней бры ж еечной артерии и отходит от нее на уровне L3 позвонка. А ртерия colica sinistra рас­ полож ена забрю ш инно в проекции левого бры ж еечного синуса, пере­ секая спереди левы й мочеточник. Н аправление ее основного ствола более чем в половине случаев идет к селезеночном у углу, прим ерно в одной тр ети наблю дений - к середине левой трети colon transversum и, значительно реж е - к нисходящ ей ободочной кишке. П очти всегда a. colica sinistra им еет хорош о вы раж енны й одиноч­ ны й ствол и у селезеночного угла или у нисходящ ей киш ки делится на две ветви: восходящ ую и нисходящ ую. Восходящ ая ветвь, r. ascendens, анастом озирует с левой ветвью средней ободочной артерии, образуя 160 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» дугу Риолана, а нисходящ ая ветвь анастом озирует с первой сигм о­ видной артерией. А. colica sinistra своей восходящ ей ветвью участвует в кровоснабж ении левой части поперечной ободочной киш ки и селезе­ ночного изгиба, а нисходящ ая ветвь левой ободочной артерии и ее ана­ стомоз с сигм овидной кровоснабж аю т нисходящ ую ободочную кишку. А ртерии сигм овидной киш ки являю тся прям ы м и ветвям и от н и ж ­ ней сигм овидной артерии и, естественно, носят название сигм овид­ ных. О ни анастом озирую т м еж ду собой, с левой ободочной артерией и с верхней прям окиш еечной артерией, a. rectalis superior. С игм овидны е артерии располож ены сначала забрю ш инно, а затем меж ду листкам и бры ж ейки. Количество их варьирует, но чащ е всего их 2-4. С амой м ощ ной является первая сигм овидная артерия, которая направляется к начальной части сигм овидной киш ки и мож ет отхо­ дить сам остоятельны м стволом, либо едины м стволом с a. colica sin.. П ервая сигм овидная артерия анастом озирует своей восходящ ей вет­ вью с левой ободочной артерией и нисходящ ей ветвью - со второй сигм овидной артерией. Верхняя прям окиш еечная артерия связана анастом озом с ниж ней сигм овидной и приним ает участие в кровоснабж ении периф ериче­ ской части сигм овидной киш ки. Д ля васкуляризаци и толстой киш ки типична постоянная анато­ м ическая особенность, при которой каж ды й из артериальны х ство­ лов, служ ащ ий источником кровоснабж ения того или иного сегмен­ та colon, связан анастом озом с соседним и ободочны м и артериям и и вместе с ним и образую т пограничны й, или краевой, сосуд (синони­ мы - пристеночны й, м аргинальны й, краевой), простираю щ ийся вдоль бры ж еечного края киш ки. П араллельны й сосуд представляет собой непреры вную цепь анастом озов (сосудисты х дуг первого порядка), располож енны х на некотором расстояни и от бры ж еечного края ки ш ­ ки и проходящ их параллельно последнему. Эта артериальная структу­ ра является основной распределяю щ ей сосудистой м агистралью , об е­ спечиваю щ ей кровоснабж ение colon. П оследняя сосудистая аркада сигм овидной артерии (a. sigm oidea im a) связана анастом озом с a. rectalis sup. М есто слияния a. sigm oidea im a c a. rectalis superior носит название «критической точки». Выде­ ление этого ориентира о бъясн яется тем, что при перевязке a. rectalis superior выш е «критической точки» сохраняется приток крови из a. sigm aidea в артерии прям ой киш ки, и кровоснабж ение последней не страдает. П еревязка a. rectalis superior ниже «критической точки» делает этот анастом оз неэф ф ективны м . 161 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» П еревязка верхней прям окиш еечной артерии не вы зы вает на­ руш ения кровоснабж ения прям ой киш ки. К ровоснабж ение в дан­ ном конкретном случае ком пенсируется за счет анастом озов средних и ни ж ни х ректальны х артерий и м ногочисленны м и артериальны м и веточкам и от тканей малого таза. В стенке тонкой киш ки каж ды й прям ой сосуд дает м ного срав­ нительно крупны х ветвей, отходящ их под углом, приближ аю щ им ­ ся к прямому, и образую щ их густую сеть анастомозов, в том числе и с прям ы м и сосудами. В стенке же colon каж дая прям ая артерия дает гораздо меньш е вторичны х ветвей, образую щ их м алоразвитую сеть анастом озов c ветвям и соседних артерий. Границы сосудистого дерева каж дой прям ой артерии тонкой киш ки имею т очертания треугольн и­ ка с больш им основанием , обращ енны м к противобры ж еечном у краю, небольш ой вы сотой и с углом верш ины , близким к прямому. В стенке толстой киш ки эти границы прям ой артерии аналогичной ф ормы , но c узким основанием, больш ой относительной вы сотой и остры м углом. Э ти различия архитектоники в известной мере объясняю т меньш ие возм ож н ости ком пенсации при наруш ениях кровообращ ен ия за счет внутриорганн ы х сосудов толстой киш ки по сравнению с тонкой. Х а­ рактер ветвления прям ы х сосудов толстой киш ки дает основание счи­ тать поперечное сечение ее стенки менее травм атичны м , им ея в виду повреж дение внутристеночны х сосудов. ВЕН О ЗН А Я С И СТЕМ А Вены толстой киш ки принадлеж ат к системе верхней и ниж ней бры ж еечны х вен. Поэтому, как правило, каж ды й артериальны й ствол, идущ ий к стенке киш ки, а такж е разветвлен ия этих стволов сопрово­ ж даю тся одноим енны м и венами. Только в редких случаях венозны е стволы проходят и золи рован но от одноим енны х артерий. О т правого ф ланга толстой киш ки отток крови осущ ествляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica m edia, которы е вливаю тся в верх­ нюю бры жеечную вену. О т слепой киш ки, червеобразного отростка, а такж е от конечно­ го отдела подвздош ной киш ки и начального отдела восходящ ей об о­ дочной киш ки кровь оттекает по подвздош но-ободочной вене. П равая ободочная вена приним ает кровь из восходящ ей ободочной киш ки. О на леж ит забрю ш инно и м ож ет впадать в v. m esenterica superior сам о­ стоятельно или общ им стволом с подвздош но-ободочной или средней ободочной веной. 162 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» О тток крови от поперечной ободочной киш ки происходит в си­ стему верхней и ни ж ней бры ж еечной вены. В v. m esenterica sup. впада­ ет средняя ободочная вена и добавочны е ободочны е вены; в нижню ю бры ж еечную вену направляется венозн ы й ствол, сопровож даю щ ий ветвь левой ободочной артерии. От нисходящ ей ободочной и сигм овидной киш ки отток крови осущ ествляется по левой ободочной и сигм овидны м венам. Н и ж н яя бры ж еечная вена, v. m esenterica inferior, образую щ аяся путем слияния v.colica sinistra, v. sigm oideae et vena rectales superior, на­ правляется кверху слева от позвоночного столба. Под бры ж ейкой п о ­ перечной ободочной киш ки она располагается в plica duodenojejunalis, затем уходит под тело подж елудочной железы и впадает наиболее ч а­ сто в v.m esenterica superior, реж е в селезеночную вену или в угол сли­ я н и я этих вен. Вены толстой киш ки имеют сообщ ения с венами системы н и ж ­ ней полой вены (портоковальны е анастом озы ). Э ти анастом озы рас­ полож ены в клетчатке забрю ш инного п ространства меж ду корням и вен м езоперитонеальны х отделов толстой киш ки: v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica sinistra, и венами, относящ им ися к системе v. cava inf.: v. lum bales, v.v. testicularis, v.v. ovaricae, v.v. renales и др. П ортокавальны е анастом озы служат окольны м и путям и, по ко­ торы м оттекает кровь из системы воротной вены при портальной гипертензии. В результате сущ ествования портокавальны х анастом о­ зов, при воспалительны х процессах в области толстой киш ки (нап ри ­ мер, остры й аппендицит) или после оперативного вмеш ательства на толстой киш ке, вполне реален восходящ ий тром боз сосудов системы ни ж ней полой вены , вплоть до отдаленны х тром бэм болий (тром бэм болия легочного ствола или его ветвей). ЛИМ ФАТИЧЕСКАЯ СИ СТЕМ А ТО Л С Т О Й КИШ КИ Л им ф атические сосуды и узлы, отводящ ие лим ф у от толстой ки ш ­ ки, в основном располагаю тся по ходу артерий, питаю щ их кишку. О ни отводят лим ф у к цен тральны м группам лим ф оузлов, леж ащ им вдоль верхних и ни ж ни х бры ж еечны х сосудов. Л им ф оотток от слепой киш ки и червеобразного отростка п р о ­ исходит в лим ф отические узлы, располож енны е по ходу подвздош ­ но-ободочной артерии. Различаю т нижню ю, верхнюю и среднюю группы этой области. Л им ф атические сосуды и узлы илеоцекального угла имею т многочисленны е анатом озы с лим ф оузлам и почки, пече­ ~ 163 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ни, ж елчного пузы ря, d u o d en u m ж елудка и других органов. О бш ирная сеть анастом озов м ож ет способствовать распространению ин ф екции на другие органы при остром воспалении червеобразного отростка. Л им ф оотток ободочной киш ки осущ ествляется в надободочны е и околоободочны е узлы. Н адободочны е узлы леж ат по ходу отдель­ ны х отводящ их сосудов слепой и ободочной киш ок; они такж е могут располагаться в ж и ровы х привесках. Вы носящ ие сосуды этих узлов направляю тся к околоободочны м лим ф атическим узлам (23-50 узлов). П оследние разм ещ аю тся м еж ду периф ерическим и артериальны м и ду­ гами и стенкой толстой киш ки. О колоободочны е лим ф оузлы восхо­ дящ ей и нисходящ ей ободочной киш ок располагаю тся в бры ж еечны х пазухах, а поперечной ободочной и сигм овидной - в соответствую ­ щ их бры жейках. Вы носящ ие сосуды этих лим ф оузлов направляю тся к цен тральны м группам бры ж еечны х узлов по ходу соответствую щ их сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica m edia, a. colica sinistra, a.a. sigmoidea). Для клинической практи ки очень важ ны данные, указы ваю щ ие на связь лим ф атической системы ободочной киш ки с лим ф атической системой соседних органов. В частности, показано (И. А. Великоречин, 1954), что от поперечной ободочной киш ки лим ф а идет к больш ой кривизне желудка, воротам селезенки, и найдена связь этой лим ф осистемы с ли м ф о п у тям и правого и левого флангов поперечной об о­ дочной киш ки. Э ти данны е имею т больш ое значение для вы явлен ия законом ер­ ностей распро стр ан ен и я воспалительны х и инф екцион ны х процессов, а такж е для пон им ания возм ож ны х путей м етастази рован и я опухолей толстой киш ки и определения объем а оперативного вмешательства. И Н Н ЕРВ А Ц И Я Т О Л С Т О Й КИШ КИ И нн ервац ия толстой киш ки осущ ествляется ветвям и верхнего и ниж него бры ж еечны х сплетений, а такж е ветвям и чревного спле­ тения. Н ервны е ветви верхнего бры ж еечного сплетения ин нервиру­ ют червеобразны й отросток, слепую кишку, восходящ ую ободочную и поперечную ободочную киш ки. Э ти ветви подходят к киш ечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основны х артерий левы х стволов (a.a. ileocolica, colica dextra, colica m edia). Вблизи киш еч­ ной стенки они делятся на более м елкие ветви, которые анастом озируют м еж ду собой. 164 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Н иж ние бры ж еечны е сплетения располагаю тся в периваскулярной клетчатке, окруж аю щ ей одноименную артерию , а такж е на неко­ тором расстояни и от этой артерии. В одних случаях сплетение состоит из больш ого числа узлов, соединенны х м еж ду собой м еж узловы м и связями. В других случаях сплетение вмещ ает два крупны х узла на ниж ней бры ж еечной артерии. Н иж нее бры ж еечное сплетение имеет многочисленны е связи с чревны м , почечны м, аортальн ы м и верхним бры ж еечны м сплете­ ниям и. Н ервы, возникаю щ ие из этих сплетений, достигаю т киш ечной стенки или по ходу соответствую щ их артериальны х стволов, или са­ м остоятельно. О ни, так же как и нервы верхнего бры ж еечного сплете­ ния, делятся у киш ечной стенки на более мелкие ветви. В и н нервации сигм овидной киш ки приним аю т участие ветви plexsus hypogastricus superior et inferior (верхние и ниж ние подчревные сплетения), при этом территория распределения нервов подчревны х сплетений заним ает обы чно нижню ю половину сигмовидной кишки. О сновны м и источникам и сим патической иннервации являю тся верхнее бры ж еечное сплетение, plexus m esentericus superior, ниж нее бры ж еечное сплетение, plexus m esentericus inferior, брю ш ное аортал ь­ ное сплетение, plexus aorticus abdom inalis, а такж е верхнее подчрев­ ное сплетение, plexus hypogastricus superior (plexus presacralis) и н и ж ­ нее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior (оно же plexus pelvinus). Восходящ ая ободочная киш ка и правая половина поперечной киш ки получаю т симпатическую иннервацию от верхнего бры ж еечно­ го сплетения, располож енного у м еста отхож дения arteria m esenterica superor. Л евый фланг ободочной киш ки получает симпатическую и н нер­ вацию от ниж него бры ж еечного сплетения, а н и ж н яя половина сиг­ мовидной киш ки и от верхнего, и от ниж него подчревного сплетений. В и н нервации толстой киш ки активно участвует парасим патиче­ ская нервная система. В осходящ ая, поперечная ободочная и начальная части нисходя­ щей ободочной киш ки получаю т парасимпатическую иннервацию от волокон блуж даю щ их нервов. Н исходящ ая и сигм овидная ободочны е киш ки иннервирую тся внутренн остны м и крестцовы м и нервам и, n.n. splanchnici sacralis, или тазовы м и нервам и, n.n. pelvini (последние нервы еще назы ваю т «выхо­ дящ им и» тазовы м и нервам и, поскольку достигаю т верхнего подчрев­ ного и ниж него бры ж еечного сплетений). 165 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» С им патические и парасим патические отделы вегетативной нерв­ ной системы действую т на м ускулатуру толстой киш ки как антаго­ нисты. С им патические волокна торм озят перистальтику киш ечника и вы зы ваю т спазм сф инктеров. П арасим патические волокна усилива­ ют перистальтику киш ечника и расш иряю т сфинктеры. В нутристеночны е нервны е о б разован и я ободочной киш ки состо­ ят из трех нервны х сплетений: подсерозного (plexus subserosus), межм ы ш ечного (ауэрбахово) и подслизистого (мейснеровское). П одсерозное нервное сплетение осущ ествляет морф ологическую и ф ункциональную связь м еж ду внутриорганн ы м и и экстраорганны ми нервны м и ветвями. М еж м ы ш ечное или ауэрбахово нервное сплетение располагается, как и в тонкой киш ке, м еж ду кольцевы м и продольны м слоем м ы ш еч­ ны х волокон. По сравнению с тонкой киш кой, ауэрбахово сплетение имеет более толсты е пучки нервны х волокон, узлы более массивны , петли сплетений крупнее и общ ая структура сплетений толстой ки ш ­ ки более сложная. П одслизистое - или м ейсснерово - сплетение толстой киш ки ле­ ж и т в подслизистом слое и вмещ ает густую сеть волокон, в местах переплетения которы х располагаю тся нервные ганглии. В ин трам уральны х нервны х сплетениях киш ечника (в том числе и толстого), есть два типа нервны х клеток, при этом одни из них (клет­ ки I типа) являю тся, несомненно, парасим патическим и, эф ф ерен тн ы ­ ми и м оторны м и, клетки второго типа (клетки Догеля II типа) аф ф е­ рентны м и, и им свойственна хем орецепция. К летки Догеля I и II типов, будучи р азличны м и по своей п ри ро­ де - эф ф ерен тн ы м и и аф ф ерентны м и, - вступаю т друг с другом в си­ наптический контакт и образую т м орф ологическую основу местной и периф ерической реф лекторной дуги. Следовательно, ганглии вегетативны х сплетений киш ки необхо­ димо рассм атривать как сложно построенны й нервны й аппарат, в ко­ тором м ож ет осущ ествляться м естная реф лекторная реакц ия без уча­ стия цен тральной нервной системы. Значение ин трам уральны х нервны х сплетений в ж изнедеятель­ ности человека и в норм альной ф ункции толстого киш ечника осо­ бенно отчетливо проявляется при болезни Гирш прунга (врож ден­ ны й мегаколон). Болезнь Гиршпрунга представляет собой вторичны й мегаколон (расш ирение части или всей ободочной киш ки, сопрово­ ждаю щ ееся обы чно гипертроф ией ее стенки) на почве своеобразного ф ункционального п реп ятствия в терм инальном отделе толстой ки ш ­ 166 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ки. П ри данном заболевании в ректосигм оидальной зоне возникает деф ицит узлов парасим патического (ауэрбаховского) сплетения - так назы ваем ая аганглионарная зона. Э тот участок суж ен вследствие до­ м и н и р о ван и я тонуса симпатического (мейсснеровского) сплетения. О тсутствие перистальтики и суж ение служат серьезны м п реп ятстви ­ ем для каловы х масс, что вы зы вает вторичное расш ирение вы ш ележ а­ щего участка киш ки. Чувствительная иннервация colon происходит за счет всех сп и н ­ ном озговы х нервов, начиная со второго грудного до 3 крестцового, наибольш ая кон центраци я чувствительны х нервны х окончаний нахо­ дится в прям ой и сигм овидной киш ках, с локализац ией чувствитель­ ны х окончаний в м ы ш ечны х слоях. Домаш нее задание. О тветьте письм енно на следующие вопросы: 1. П еречислете отделы толстой киш ки. 2. В заиотнош ение отделов толстой киш ки с брюш иной. 3. К ровоснабж ение отделов толстой киш ки. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Тестовые задания Выберите один или несколько правильны х ответов. 1. М Ы Ш ЦА БРЮ Ш Н О Й С ТЕН К И , ОБРАЗУЮ Щ АЯ П РИ ПЕРЕХОДЕ В А П О Н ЕВ РО ТИ ЧЕС КУ Ю ЧА СТЬ, ПОЛУЛУННУЮ ЛИ Н И Ю 1) наруж ная косая 2) вн у тр ен н яя косая 3) поперечная 4) прям ая 2. СОСУДЫ , СДАВЛИВАЮ Щ ИЕ Н И Ж Н Ю Ю ЧА СТЬ 12-П ЕРСТ­ Н О Й КИ Ш КИ И НАРУШ АЮ Щ ИЕ ЕЕ П РО Х О Д И М О С ТЬ 1) верхняя бры ж еечная артерия 2) н и ж н яя бры ж еечная вена 3) средняя артерия ободочной киш ки 4) левая артерия ободочной киш ки 3. К РО В О С Н А БЖ Е Н И Е П РЯМ О Й КИ Ш КИ П РО И С Х О Д И Т ЗА СЧЕТ А РТ Е РИ Й 1) ни ж ней бры ж еечной 2) внутренн ей подвздош ной 3) внутренн ей половой ~ 167 ~ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 4. К О ЛИ ЧЕСТВО СФ И Н К ТЕРО В У П РЯ М О Й КИШ КИ 1) один 2) два 3) три 4) четы ре 5. М Ы Ш ЦЫ , ОБРАЗУЮ Щ ИЕ ПЕРЕДНЕБОКОВУЮ СТЕН КУ Ж И ­ ВОТА 1) наруж ная косая 2) пирам и дальн ая и прям ая 3) в н у тр ен н яя косая и поперечная 6. Ч И С Л О С Т Е Н О К ПАХОВОГО КАНАЛА 1) две 2) три 3) четы ре 7. ПАХОВЫ Й КА Н А Л И М ЕЕТ ОТВЕРСТИ Я 1) наруж ное 2) верхнее 3) внутреннее 4) нижнее 8. Н А РУ Ж Н О Е О ТВЕРСТИ Е ПАХОВОГО КАНАЛА ОБРАЗОВАН О 1) апон еврозом наруж ной косой м ы ш цы ж ивота 2) ф иброзной перем ы чкой на лонной кости 9. ПЕРЕДНЯЯ С ТЕН К А ПАХОВОГО КА НАЛА ОБРАЗОВАНА 1) апон еврозом наруж ной косой м ы ш цы ж ивота 2) паховой связкой 10. ЗАДНЮ Ю СТЕН КУ ПАХОВОГО К А Н А ЛА ОБРАЗУЕТ 1) поперечная м ы ш ца 2) ф асция поперечной мы ш цы 3) в н у тр ен н яя косая м ы ш ца 11. ВЕРХНЮЮ СТЕН КУ ПАХОВОГО К А Н АЛА ОБРАЗУЕТ 1) в н у тр ен н яя косая м ы щ ца 2) поперечная мы ш ца 3) паховая связка 12. Н И Ж Н Ю Ю С ТЕН КУ ПАХОВОГО КА НАЛА ОБРАЗУЕТ 1) паховая связка 2) подвздош ная кость 3) ф иброзная перем ы чка на лонной кости 13. С Т Е Н К И БЕД РЕН Н О ГО КАНАЛА 1) передняя 2) задняя 168 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 3) наруж ная 4) вн утренн яя 14. ВНУТРЕННЕЕ КОЛЬЦО БЕДРЕННОГО КАНАЛА ОГРАНИЧЕНО паховой связкой гребенчатой связкой лакунарной связкой влагалищ ем бедренной артерии влагалищ ем бедренной вены 15. ПЕРЕДНЯЯ СТЕН КА БЕД РЕН Н О ГО КА НАЛА ОБРАЗОВАНА паховой связкой серповидны м краем ш ирокой ф асции ф асцией гребеш ковой м ы ш цы бедренной веной бедренной артерией 16. ЗАДНЯЯ С ТЕН КА БЕД РЕН Н О ГО КА Н А ЛА ОБРАЗОВАНА паховой связкой серповидны м краем ш ирокой ф асции ф асцией гребеш ковой м ы ш цы бедренной веной бедренной артерией 17. Н А РУ Ж Н А Я СТЕН К А БЕД РЕН Н О ГО КАНАЛА ОБРАЗОВАНА паховой связкой серповидны м краем ш ирокой ф асции ф асцией гребеш ковой м ы ш цы бедренной веной бедренной артерией 18. Н А РУ Ж Н О Е ОТВЕРСТИЕ БЕДРЕННОГО КАНАЛА ОБРАЗОВАНО паховой связкой бедренной веной овальны м отверстием ш ирокой ф асциий бедра 19. ЛУЧШ ИМ Д О С ТУ П О М К П О Д Ж ЕЛ У Д О ЧН О Й Ж ЕЛЕЗЕ ЯВЛЯ­ ЕТСЯ РАССЕЧЕНИЕ м алого сальника больш ого сальника ж елудочно-ободочной связки печеночно-двенадцатиперстной связки печеночно-ж елудочной связки 20. П О ЗА Д И П О Д Ж ЕЛ У Д О Ч Н О Й Ж ЕЛ ЕЗЫ В О БЛ А СТИ ЕЕ ГО­ ЛОВКИ РАСПОЛАГАЕТСЯ 1) н и ж н яя полая вена 169 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 2) начальны й отдел воротной вены 3) верхняя бры ж еечная артерия 4) аорта 5) солнечное сплетение 6) левая почка 21. П О ЗА Д И П О Д Ж ЕЛ У Д О Ч Н О Й Ж ЕЛ ЕЗЫ В О БЛ А С ТИ ЕЕ ТЕЛА РАСПОЛАГАЕТСЯ 1) н и ж н яя полая вена 2) начальны й отдел воротной вены 3) верхняя бры ж еечная артерия 4) аорта 5) солнечное сплетение 6) левая почка 22. П О ЗА Д И П О Д Ж ЕЛ У Д О Ч Н О Й Ж ЕЛ ЕЗЫ В О БЛ А СТИ ЕЕ ХВО­ СТА РАСПОЛАГАЕТСЯ 1) н и ж н яя полая вена 2) начальны й отдел воротной вены 3) верхняя бры ж еечная артерия 4) аорта 5) солнечное сплетение 6) левая почка 23. ДЕЛЕНИЕ П ЕЧЕН И Н А СЕГМ ЕНТЫ ВЕДЕТСЯ ПО СИ СТЕМ Е 1) кавальной 2) биллиарной 3) портальной 24. М ЕГАКОЛОН РАЗВИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ 1) атрезии прям ой киш ки 2) атрезии анального отверстия 3) недоразвития ауэрбаховского сплетения 4) недоразвития мейснеровского сплетения 5) м еханической травм ы толстой киш ки 25. О БЛ И ТЕРА Ц И Я Ж Е Л Т О Ч Н О Г О П РО Т О К А ПРОЯВЛЯЕТСЯ ТАКИМ И А Н О М А Л И Я М И , КАК 1) полны й свищ пупка 2) неполны й свищ пупка 3) дивертикул М еккеля 4) энтерокистом а 5) гры ж а пупочного канатика 26. Ф О РМ И РО В А Н И Е ДИАФ РАГМ АЛЬНОГО НЕРВА П Р О И С Х О ­ ДИТ 170 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 1) в ром бови дн ой ямке 2) в м осто-м ож ечковом угле 3) в ш ейном сплетении 4) в плечевом сплетении 27. О Т Т О К КРО ВИ О Т Ж ЕЛУДКА П РО И С Х О Д И Т В СИСТЕМ У 1) vena cava superior 2) vena cava inferior 3) vena m esenterica superior 4) vena portae 28. О С Л О Ж Н Я ЕТС Я О С Т РО Е Н А РУ Ш ЕН И Е КРОВО О БРА Щ ЕН И Я В ЧРЕВН О М СТВОЛЕ 1) острой почечной недостаточностью 2) некрозом органов верхнего этаж а брю ш ной полости 3) острой киш ечной непроходим остью 4) иш ем ией органов малого таза 5) острой надпочечниковой недостаточностью 29. КО ЛИ ЧЕСТВО С ЕРО ЗН Ы Х СУ М О К В БРЮ Ш Н О Й П О Л О С ТИ 1) одна 2) две 3) три 4) четы ре 5) пять 30. ПАХОВЫ Й П РО М Е Ж У Т О К - Э ТО РА ССТО ЯНИЕ М ЕЖ ДУ 1) наруж ны м и вн утренн им кольцами пахового канала 2) паховой связкой и ни ж ни м краем внутренн ей косой и поперечной мы ш ц 3) паховой связкой и поперечной ф асцией 4) передней и задней стенкам и пахового канала 31. А Н А ТО М И ЧЕСКА Я П РЕДП О СЫ ЛКА ОБРА ЗО ВА Н И Я ПАХО­ ВЫХ ГРЫ Ж 1) наличие пахового пром еж утка 2) наличие вы сокого пахового пром еж утка 3) наличие узкого пахового пром еж утка 4) отсутствие пахового пром еж утка 5) отсутствие внутрибрю ш ной ф асции 32. ГРАНИЦА М ЕЖ ДУ ВЕРХНИМ И Н И Ж Н И М Э ТА Ж А М И БРЮ Ш ­ Н О Й П О Л О С Т И - ЭТО 1) горизон тальная плоскость, проведенная через ни ж ние края р ебер­ ны х дуг 2) горизон тальная плоскость, проведенная через пупок 171 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 3) поперечная ободочная киш ка и ее бры ж ейка 4) м алы й сальник 5) больш ой сальник 33. П РИ ЗН А К И , ПОЗВОЛЯЮ Щ ИЕ О Т Л И Ч И Т Ь П О П Е Р Е Ч Н О -О Б О ­ ДОЧНУЮ КИШ КУ О Т О С ТА Л ЬН Ы Х ОТДЕЛОВ О БО Д О Ч Н О Й КИШ КИ 1) больш ое количество ж и р о вы х подвесок 2) наличие м ы ш ечны х лент 3) наличие больш ого сальника 4) ориентация в поперечном направлении 5) покры тие брю ш иной со всех сторон С итуационны е задачи 1. П ри грыжесечении по поводу правосторонней косой паховой грыжи во врем я выделения грыжевого мешка была повреждена задняя стен­ ка пахового канала медиально от ш ейки грыжевого мешка. Возникло артериальное кровотечение. Н азовите источник кровотечения. 2. У больной ущ ем ленная бедренная грыжа. В какую сторону необхо­ димо рассечь кольцо ущ ем ления, почему? 3. П очему срединная лапаротом ия осущ ествляется с обходом пупка слева? 4. У больного при осм отре обнаруж ено значительное расш ирение вен передней брю ш ной стенки, наиболее вы раж енное в пупочной об­ ласти - «голова медузы». Дайте анатом ическое обоснование этому симптому. 5. У больного, как ослож нение перф орати вной язвы задней стенки желудка, развился п равосторон н и й поддиаф рагм альны й абсцесс. О бъясните м еханизм возни кн овен ия этого ослож нения. 6. П ри р езекц ии желудка м оби ли зац и я его по больш ой кривизне бли­ же к пилорическом у отделу требует особого вни м ан ия и осторож ­ ности. Н азовите топограф о-анатом ические при чи ны этого. 7. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «острый живот». П ри реви зи и брю ш ной полости констатирован тром боз ни ж ней бры ж еечной артерии. В каких отделах толстой киш ки на­ руш ено кровообращ ение? 8. Больном у по поводу острого аппендицита сделан п равосторонни й косой перем енны й разрез. В озникли значительные трудности об­ наруж ения червеобразного отростка. П ри каком его полож ении могут возни кн уть такие трудности, что необходимо сделать в такой ситуации для вы деления червеобразного отростка? 172 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 9. Больном у по поводу острого аппендицита сделан разрез по Волковичу-Д ьяконову. П ри вы делении в р ан у слепой киш ки с черве­ образны м отростком последний оказался неизмененны м. О см о­ трена подвздош ная киш ка на расстояни и до 1 м от илеоцекального угла. Какое заболевание следует исклю чить или подтвердить в этой ситуации? 10. У больного проникаю щ ее ранение брю ш ной полости и, предполо­ ж ительно, с повреж дением тонкого киш ечника. Какова м етодика его ревизии? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К тестовы м заданиям 1 - 3; 2 - 1; 3 - 4; 4 - 3; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 1; 8 - 2; 9 - 1; 10 - 2; 11 - 2; 12 - 1; 13 - 1, 2, 3; 14 - 1, 2, 3, 5; 15 - 2; 16 - 3; 17 - 4; 18 - 3; 19 - 3; 20 - 1, 2; 21 3, 4, 5; 22 - 6; 23 - 1, 3; 24 - 3, 4; 25 - 1, 2, 3, 4; 26 - 3; 27 - 4; 28 - 2; 29 - 3; 30 - 2; 31 - 2; 32 - 3; 33 - 3; К ситуационны м задачам 1. Н и ж н я я надчревная артерия. 2. C латеральной стороны внутреннего отверстия бедренного канала на­ ходится бедренная вена, спереди и медиально - a. obturatoria при ее отхождении от нижней надчревной - corona m ortis !!! Кольцо рассека­ ется в медиальную сторону с предварительным наложением зажимов. 3. С права располагается круглая связка печени, образован ная облитери р ован ной пупочной веной. 4. «Голова медузы» - один из вариантов портокавальны х анастомозов, развиваю щ ихся при синдром е портальной гипертензии. V.portae через v.v. paraum bilicalis анастом озирует с верхней и ни ж ней над­ чревны м и венами. 5. И з сальниковой сумки в печеночную экссудат распространяется через сальниковое (Винслово) отверстие. 6. Н а п ротяж ени и пилорического отдела желудка ж елудочно-ободоч­ ная связка соединена с бры ж ейкой поперечно-ободочной киш ки. В силу этой анатом ической особенности при м оби ли зац и и боль­ ш ой кривизны ж елудка им еется опасность рассечения средней об о­ дочной артерии с последую щ ей гангреной части п оп еречно-обо­ дочной киш ки. 7. В части левого изгиба поперечной, нисходящ ей и сигм овидной об о­ дочной киш ках, а такж е в верхнем отделе прям ой киш ки. 173 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 8. П ри ретроперитонеальном полож ении червеобразного отростка. Рассечь париетальную брю ш ину по п равом у латеральном у каналу, отступив 2-3 см от слепой киш ки. М обилизовать слепую ки ш ку для доступа к ее задней стенке. 9. Д ивертикулит - воспаление дивертикула М еккеля. Встречается в 1-2% случаев. 10. Н ачиная от flexura duodeno-jejunalis последовательно перебирая и осм атривая все петли тонкой киш ки со всех сторон доходят до илеоцекального угла. Список рекомендуемой литературы 1. Больш аков О.П., Семенов Г.М. О перативная хирургия и топограф и­ ческая анатом ия. П рактикум . - П итер, 2001. - 878 с. 2. Больш аков О.П., Семенов Г.М. О перативная хирургия и топограф и­ ческая анатомия. - П итер 2004. - 1184 с. 3. Каган И.И., Чемезов С.В. Топограф ическая анатом ия и оперативная хирургия. - М.: ГЭОТАР-М едиа, 2011. - 672 с. 4. К ирпатовский И.Д., С м ирнова Э.Д. К линическая анатом ия в 2-х книгах. - М.: М едицинское инф орм аци онное агентство, 2003. 455+356 с. 5. К овальский М .П. О перативная хирургия и топограф ическая анато­ м ия. - К.: ВСИ М едицина, 2012. - 504 с. 6. М ещ ерякова М.А. О перативная хирургия и топограф ическая ана­ том ия. - М.: А кадем ия, 2005. - 512 с. 7. Н иколаев А.В. Топографическая анатом ия и оперативная хирур­ гия. - М.: ГЕОТАР-М едиа, 2007. - 784 с. 8. О перативная хирургия с топограф ической анатомией детского во з­ раста / Под ред. Ю.Ф. И сакова, Ю.М. Лопухина. 2-е изд, перераб. и доп. М.: М едицина, 1989. 592 с. 9. О перативная хирургия и топограф ическая анатом ия / Под редакци­ ей академ ика РАМ Н В.В. К ованова. - И здательство: М.: М едицина, 2001. - 408 с. 10. О строверхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Л убоцкий Д.Н. О перативная х и ­ рургия и топограф ическая анатомия. - М.: М ИА, 2005. - 736 с. 174 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Содержание Топографическая анат. передней стенки ж ивота и брюшной п о л о ст и ...................4 Переднебоковая стенка ж и в о т а ..........................................................................................4 Задняя стенка ж и в о т а .......................................................................................................... 24 Верхняя стенка ж и в о т а ........................................................................................................ 28 Н иж няя стенка ж и в о т а ........................................................................................................ 37 Полость ж и в о т а ....................................................................................................................... 41 Б рю ш и н а....................................................................................................................................45 Верхний этаж брюшной п о л о с т и ......................................................................................47 Н иж ний этаж брюшной п о л о с т и ......................................................................................50 Хирургическая анатомия пищ евода................................................................................ 52 Хирургическая анатомия ж е л у д к а ....................................................................................53 Хирургическая анатомия п е ч е н и .................................................................................... 64 Хирургическая анатомия поджелудочной ж ел езы ..................................................... 83 Хирургическая анатомия селезенки................................................................................ 98 Хирургическая анатомия двенадцатиперстной ки ш ки ...........................................112 Хирургическая анатомия тонкой к и ш к и ....................................................................123 Хирургическая анатомия толстой к и ш к и ....................................................................140 Топография слепой киш ки и червеобразного о т р о с т к а ........................................142 Хирургическая анатомия ободочной к и ш к и .............................................................149 Тестовые задания и ситуационны е за д а ч и .................................................................167 Э талоны о тв ет о в .................................................................................................................173 С писок рекомендуемой л и т е р а т у р ы ........................................................................... 174 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» У чебное изд ание Григорюк А лександр А натольевич, к.м.н., доцент Матвеев А лександр Васильевич, к.м.н., доцент Ищенко Виталий Н иколаевич, д.м.н., профессор Краснобаев Андрей Евгеньевич, ассистент Красников Ю рий А лександрович, д.м.н., профессор Усов Виктор Васильевич, д.м.н., профессор Х И Р У Р Г И Я О РГА Н О В Б РЮ Ш Н О Й П О Л О С Т И I том Т опограф ическая анатом ия п ер ед н ей стенки ж и в о та и ор ганов бр ю ш н о й пол ости Учебное пособие Редактор И.М. Забавникова Корректор И.М. Луговая Верстка Е.С. Аношина Подписано в печать 19.11.2016. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 14,25 Тираж 70 экз. Заказ №1. Издательство «ДВФУ» г. Владивосток, ул. Пушкинская, 10 Отпечатано в типографии ООО «ВАРИАЛ» г. Владивосток, ул. Адмирала Кузнецова, 90
