Форма заявление на проезд (на безвозмездной основе) Для физических лиц Генеральному директору ООО «Транснефть - Дальний Восток» ___________________________________ от _______________________________ ___________________________________ адрес проживания ___________________________________ ___________________________________ Прошу Вас с «___» _____________20__г. по «___» _____________ 20___г., на безвозмездной основе разрешить проезд по вдольтрассовым и технологическим проездам, включая паромные (ледовые) переправы, принадлежащим ООО «Транснефть - Дальний Восток» на праве собственности, по маршруту _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ водитель: ______________________________ ______________________________________ (указать паспортные данные: серия, номер, дата выдачи) марка автомобиля: ________________________________, гос. номер: _____________________ масса без нагрузки (кг): _____________________ масса перевозимого груза (кг): _______________ полная масса ТС с перевозимым грузом (кг): ____________________________________________________ Сведения о грузе1 и пассажирах, планируемых к перевозке:___________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать паспортные данные: серия, номер, дата выдачи) Цель проезда по ВТП: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ СОБСТВЕННОРУЧНОЙ ПОДПИСЬЮ ПОДТВЕРЖДАЮ: Я ознакомлен(а) с порядком предоставления права пользования вдольтрассовыми и технологическими проездами (ВТП), принадлежащими ООО «Транснефть - Дальний Восток» на праве собственности, ознакомлен с «Инструкцией по организации охраны линейной части и вдольтрассового оборудования МН ООО «Транснефть Дальний Восток» и «Инструкцией о правилах управления автомобилем при движении в организованной колонне, размещения и движения техники в охранной зоне нефтепроводов, обязанностях лица, ответственного за безопасное передвижение в составе организованной колонны», с перечнем действий, совершение которых на ВТП, а также в охранной зоне МН запрещено, и обязуюсь соблюдать вышеуказанные правила и обеспечить их соблюдение перевозимыми пассажирами. Я согласен(а) на обработку ООО «Транснефть - Дальний Восток» персональных данных в целях проведения проверки предоставленных сведений (документов) и принятия решения о разрешении либо отказе в проезде на безвозмездной основе по ВТП, ледовым и речным переправам, принадлежащим ООО «Транснефть Дальний Восток» на праве собственности. Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия с персональными данными, определенные в Федеральном законе № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных», а именно: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, совершаемые как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств. 1 Стройматериалы, кирпич, доски и т.д. Я подтверждаю факт своего ознакомления с тем, что: - вдольтрассовый проезд ООО «Транснефть - Дальний Восток» не является дорогой общего пользования и не предназначен для использования сторонними организациями или физическими лицами; - вдольтрассовый проезд ООО «Транснефть - Дальний Восток» не приспособлен для безопасного передвижения транспортных средств, не относящихся к служебному транспорту названного Общества. - вдольтрассовый проезд ООО «Транснефть - Дальний Восток» не содержит дорожной разметки и не оборудован в полной мере дорожными знаками. Я в полной мере понимаю риски, возникающие при передвижении принадлежащего мне транспортного средства по вдольтрассовому проезду, в т.ч. риски повреждения самого транспортного средства и иного имущества, причинения вреда моим жизни и здоровью, а также жизни и здоровью пассажиров. При этом адекватно оценивая такие риски, я прошу предоставить мне право проезда по вдольтрассовому проезду и заявляю о принятии исключительно под собственную ответственность всех возможных неблагоприятных последствий передвижения принадлежащего мне транспортного средства по вдольтрассовому проезду ООО «Транснефть - Дальний Восток». __________________________________________________________________________ Ф.И.О. (прописывается полностью), подпись заявителя «___» _______________ 20__г. (обязательно для заполнения) Контактное лицо: _____________________, контактный телефон:___________________ E-mail: _________________________________