Форма заявление на проезд (на безвозмездной основе)
Для физических лиц
Генеральному директору
ООО «Транснефть - Дальний Восток»
___________________________________
от _______________________________
___________________________________
адрес проживания
___________________________________
___________________________________
Прошу Вас с «___» _____________20__г. по «___» _____________ 20___г., на
безвозмездной основе разрешить проезд по вдольтрассовым и технологическим проездам,
включая паромные (ледовые) переправы, принадлежащим ООО «Транснефть - Дальний
Восток»
на
праве
собственности,
по
маршруту
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
водитель: ______________________________ ______________________________________
(указать паспортные данные: серия, номер, дата выдачи)
марка автомобиля: ________________________________, гос. номер: _____________________
масса без нагрузки (кг): _____________________
масса перевозимого груза (кг): _______________
полная масса ТС с перевозимым грузом (кг):
____________________________________________________
Сведения о грузе1 и пассажирах, планируемых к перевозке:___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать паспортные данные: серия, номер, дата выдачи)
Цель проезда по ВТП: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
СОБСТВЕННОРУЧНОЙ ПОДПИСЬЮ ПОДТВЕРЖДАЮ:
Я ознакомлен(а) с порядком предоставления права пользования вдольтрассовыми и технологическими
проездами (ВТП), принадлежащими ООО «Транснефть - Дальний Восток» на праве собственности, ознакомлен с
«Инструкцией по организации охраны линейной части и вдольтрассового оборудования МН ООО «Транснефть Дальний Восток» и «Инструкцией о правилах управления автомобилем при движении в организованной колонне,
размещения и движения техники в охранной зоне нефтепроводов, обязанностях лица, ответственного за
безопасное передвижение в составе организованной колонны», с перечнем действий, совершение которых на ВТП,
а также в охранной зоне МН запрещено, и обязуюсь соблюдать вышеуказанные правила и обеспечить их
соблюдение перевозимыми пассажирами.
Я согласен(а) на обработку ООО «Транснефть - Дальний Восток» персональных данных в целях
проведения проверки предоставленных сведений (документов) и принятия решения о разрешении либо отказе в
проезде на безвозмездной основе по ВТП, ледовым и речным переправам, принадлежащим ООО «Транснефть Дальний Восток» на праве собственности.
Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия с
персональными данными, определенные в Федеральном законе № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных
данных», а именно: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных, совершаемые как с использованием средств автоматизации, так и
без использования таких средств.
1
Стройматериалы, кирпич, доски и т.д.
Я подтверждаю факт своего ознакомления с тем, что:
- вдольтрассовый проезд ООО «Транснефть - Дальний Восток» не является дорогой общего пользования
и не предназначен для использования сторонними организациями или физическими лицами;
- вдольтрассовый проезд ООО «Транснефть - Дальний Восток» не приспособлен для безопасного
передвижения транспортных средств, не относящихся к служебному транспорту названного Общества.
- вдольтрассовый проезд ООО «Транснефть - Дальний Восток» не содержит дорожной разметки и не
оборудован в полной мере дорожными знаками.
Я в полной мере понимаю риски, возникающие при передвижении принадлежащего мне транспортного
средства по вдольтрассовому проезду, в т.ч. риски повреждения самого транспортного средства и иного
имущества, причинения вреда моим жизни и здоровью, а также жизни и здоровью пассажиров.
При этом адекватно оценивая такие риски, я прошу предоставить мне право проезда по вдольтрассовому
проезду и заявляю о принятии исключительно под собственную ответственность всех возможных
неблагоприятных последствий передвижения принадлежащего мне транспортного средства по вдольтрассовому
проезду ООО «Транснефть - Дальний Восток».
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. (прописывается полностью), подпись заявителя
«___» _______________ 20__г. (обязательно для заполнения)
Контактное лицо: _____________________, контактный телефон:___________________
E-mail: _________________________________
