Энцефалиты у детей: диагностика и лечение

• Актуальность проблемы острых энцефалитов и
менингоэнцефалитов у детей определяется тяжестью
течения, высокой вероятностью развития
неблагоприятных исходов в виде инвалидности и
неврологических последствий, а также значительной
летальностью среди заболевших детей.
• Своевременная постановка диагноза и направление
в специализированные инфекционное или
неврологическое отделения способствуют назначению
своевременной адекватной терапии, минимизируя
последствия перенесенных заболеваний.
Энцефалит — воспаление вещества головного
мозга, вызываемое различными патогенными
агентами (вирусами, бактериями,
спирохетами, прионами и др.)
• Заболеваемость энцефалитами по данным ВОЗ составляет 7-9 случаев на
100 000 населения.
• Вирусные энцефалиты составляю до 80-89% среди всех этиологических
агентов, вызывающих данное заболевание. Остальные 10-11% приходится
на других инфекционные агенты (бактерии, риккетсии, анаплазмы,
эрлихии, простейшии, грибы, гельминты).
• Регистрации ЭФ на территории РФ не проводится, за исключение
клещевого энцефалита, заболеваемость которым колеблется от 2 до 6 на
100 тыс. населения.
Классификация
По срокам возникновения:
• Первичные - самостоятельные заболевания (герпетический,
клещевой, пневмококковый, гемофильный, туберкулезный,
арбовирусные, западно-нильский энцефалиты и др.).
• Вторичные - заболевания, возникающие на фоне основного
заболевания (корь, краснуха, ветряная оспа, эпид.паротит др.)
• Врожденные – развиваются при внутриутробном или интранатальном
инфицировании плода.
• Приобретенные – при инфицировании после рождения ребенка.
1. С уточненной этиологией: герпетические, клещевые (вирус клещевого
энцефалита, Повассан); комариные (вирус Японского энцефалита, вирус
Венесуэльского энцефалита, вирус лихорадки западного Нила и др.);
энтеровирусные (энтеровирусы, вирусы ЭКХО, Коксаки); краснушные;
коревые; паротитные; гриппозные; аденовирусные; парвовирусные; а
также вызванные вирусами бешенства, ВИЧ,
2.Смешанные (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вируснориккесиозные и другие)
3.С неуточненной (предположительно вирусной этиологией): энцефалит
Расмуссена, энцефалит Экономо.
4. Поствакцинальные: после коревой, краснушной, паротитной,
полиомиелитной вакцинаций (связаны с вакцинными штаммами вирусов).
По распространенности:
-лейкоэнцефалит (поражение белого вещества)
-одноочаговый
-диффузный -диссеминированный
-полиоэнцефалиты (поражение серого вещества), панэнцефалит (поражение всех структур
головного мозга),
По характеру поражения:
-некротический
-воспалительный
-демиелинизирующий
-склерозирующий
-геморрагический -ишемический
-с васкулитом и без васкулита.
Морфоструктурный характер изменений
(некротический, демиелинизирующий или
геморрагический), локализация объем
(площадь) поражения при ЭФ определяется
несколькими факторами:
-свойствами возбудителей, отличающимися
вирулентностью,
-цитопатогенностью и предилекционностью
-особенностями иммунного ответа больного.
• При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса
характерно поражение коры лобных и височных
долей;
• При клещевом энцефалита - вовлечение подкорковых
структур
• При цитомегаловирусной инфекции - эпендимы
желудочков и прилежащего белого вещества
• При вирусе варицелла-зостер – сосуды мозга
• При вирусе Эпштейна-Барр, герпеса 6 типа - белое
вещества ЦНС, васкулит
Поражение ЦНС часто зависит от возраста ребенка.
• Более тяжелое и диффузное поражение преобладает у
новорожденных и детей первого года жизни, что
определятся особенностями головного мозга,
отличающегося гидрофильностью и большей
склонностью к некротическим процессам,
кистообразованию, нарушениям ликвородинамики по
сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми.
При гематогенном пути характерно
развитие
диффузного
поражения
структур
головного
мозга.
Гематогенный путь чаще развивается у
детей
младшего
возраста
и
новорожденных, т.е. при сниженном
или несформированном иммунитете,
приводит к повреждению эндотелия,
развитию
тромбозов,
ишемических
нарушений и кровоизлияний в ЦНС.
При
периневральном
распространяется
пути
по
вирус
аксонам
черепных и спинальных нервов, что
приводит
к
более
повреждению
находящихся
клеток
в
локальному
ЦНС,
непосредственной
близости к инфицированным клеткам.
Этот более ограниченный вариант
поражения чаще встречается у детей
старшего возраста.
К факторам, предрасполагающим к развитию
аутоиммунного
процесса,
относятся
гормональные дисфункции, наблюдающиеся в
подростковом возрасте, когда выброс половых
гормонов
сопровождается
угнетением
продукции эндогенных глюкокортикоидов.
Диагностические критерии
энцефалита
Большой критерий (обязательный для всех
пациентов)
• нарушение сознания, длящееся 24 часа и
более и не объяснимое какими-либо иными
причинами
Малые критерии (необходимо выявление минимум двух для возможного и
минимум трех для вероятного или подтвержденного (в случае наличия
лабораторного подтверждения) диагноза энцефалита:
• впервые возникшая очаговая неврологическая симптоматика
• лихорадка ≥380С в течение 72 часов до или после начала симптомов
• впервые возникшие генерализованные или фокальные судороги
• плеоцитоз в цереброспинальной жидкости ≥ 5 в 1 мкл
• патологические, соответствующие энцефалиту, изменения паренхимы
головного мозга при нейровизуализации
• патологические отклонения на электроэнцефалограмме, сопоставимые с
энцефалитом и не связанные с другими причинами
Осложнения острого периода:
-отек головного мозга
-дислокационный синдром
-мозговая кома
-полиорганная недостаточность
-полиневропатия критических состояний.
Осложнения отдаленного периода:
-нарушения опорно-двигательной системы
-когнитивный дефицит, симптоматическая эпилепсия, гидроцефалия.
Исходы:
-выздоровление без неврологического дефицита;
-выздоровление c неврологическим дефицитом;
-c развитием эпилепсии; вегетативное состояние;
хроническое течение;
развитие аутоиммунных заболеваний ЦНС (рассеянного склероза).
Лечение
При подозрении на вирусный энцефалит назначается
стартовая этиотропная терапия – ацикловир в дозе
10 мг/кг 3 раза в сутки каждые 8 часов в/в капельно и
одновременно рекомбинантные интерфероны-α2
для внутримышечного введения и рекомбинантные
интерфероны-α2 с витамином Е и С в свечах.
Противоотечная терапия
• Гормональная терапия: назначается дексазон из расчета 1 мг/кг в
сутки в 4 введения или при наличии клинико-лучевой картины
лейкоэнцефалита (или диссеминированного энцефаломиелита) –
метипреднизолон в дозе 10-20 мг/кг 1 раз в сутки) в течение 3-5 дней.
• Осмодиуретики (маннитол из расчета 0,25-0,5 г/кг) с последующим
введением фуросемида (лазикс) 1-2 мг/кг через 30-40 мин. Диакарб
(ацетазоламид) 8-10мг/кг/сут по схеме 3 дня-день перерыв, до 5
курсов вместе с препаратами калия (аспаркам)
• Ограничение объема инфузионной терапии (75% от физиологической
потребности)
По рекомендации невролога
Ноотропная терапия проводится с 5-го дня
лечения. Применяются донаторы холина и
глицерофосфата – глиатилин в/в кап. 1
мл/5кг/сут 10-14 дней, затем внутрь по 50
мг/кг/сут до 1-1,5 мес
I тур – теоретические вопросы
Правила:
• -вашему вниманию предоставляется 10 теоретических
вопросов
• -ответ на вопросы только один
• -каждая команда должна написать на бланках 1
правильный ответ
• -за каждый правильный ответ - 1 балл
• -на обсуждение команде предоставляется 3 минуты
1. Какой
из
повреждения
перечисленных
нервной
механизмов
ткани
наиболее
характерен для энцефалитов?
a) Нейродегенерация
b) Демиелинизация
c) Цитопатический эффект вируса и воспалительная
инфильтрация
d) Аутоиммунный васкулит
Какой
2.
вирус
чаще
всего
вызывает
спорадический герпетический энцефалит у
детей?
a) Вирус простого герпеса 1 типа (HSV-1)
b) Вирус простого герпеса 2 типа (HSV-2)
c)
Вирус
Эпштейна-Барр
d) Цитомегаловирус (CMV)
(EBV)
3. Какой из лабораторных маркеров в ликворе
наиболее специфичен для вирусного
энцефалита?
a) Увеличение уровня лактата
b) Протеиноррахия > 1 г/л
c) Лимфоцитарный плеоцитоз
d) Повышение уровня нейтрофилов
4. Какой патогномоничный признак можно
обнаружить на МРТ при герпетическом
энцефалите?
a) Симметричное поражение коры лобных долей
b) Очаги некроза в височной и орбитофронтальной
области
c) Демиелинизация в области мозолистого тела
d) Гиперперфузия в области стриатума
5. Какой препарат является золотым стандартом
лечения герпетического энцефалита?
a) Ганцикловир
b) Ацикловир
c) Интерферон-альфа
d) Рибавирин
6. Какой из перечисленных вирусов чаще всего
вызывает эпидемический (летне-осенний)
энцефалит?
a) Вирус западного Нила
b) Вирус Эпштейна-Барр
c) Вирус Коксаки
d) JC-вирус
7. Какой механизм развития поражения ЦНС
при коревом энцефалите?
a) Прямое цитопатическое действие вируса
b) Аутоиммунное поражение миелина
c) Реактивация латентного вируса
d) Гранулематозное воспаление
8. Какой вирусный энцефалит наиболее часто
приводит к стойким когнитивным нарушениям
у детей?
a) Герпетический
b) Коревой
c) Клещевой
d) Вируса Западного Нила
9. Какой наиболее частый вид нарушения
сознания наблюдается у детей с тяжелыми
формами энцефалита?
a) Делирий
b) Сопор
c) Кома
d) Онейроид
10.Какой механизм чаще всего приводит к
смертельному исходу при энцефалите?
a) Дыхательная недостаточность
b) Отек головного мозга с дислокацией
c) ДВС-синдром
d) Острая почечная недостаточность
II тур- энцефалиты в художественном
мире
Правила:
• -вашему вниманию предоставляется 10 вопросов
• -каждая команда должна написать на бланках
предположительные ответы (2-3)
• -если среди указанных ответов будет верный (он будет
засчитан)
• -за каждый правильный ответ- 5 баллов
• -на обсуждение команде предоставляется 7 минут
1 вопрос
В каком романе Фёдора Михайловича
Достоевского главный герой страдает
припадками, напоминающими последствия
воспаления мозга?
2 вопрос
В каком произведении Николая Васильевича
Гоголя главный герой страдает странными
видениями, которые могут быть связаны с
энцефалитом или психическим
расстройством?
3 вопрос
В каком произведении Михаила
Афанасьевича Булгакова один из героев
страдает от странных неврологических
симптомов?
4 вопрос
Какой роман Стивена Кинга содержит
персонажа, страдающего тяжелыми
неврологическими нарушениями, схожими с
последствиями энцефалита?
5 вопрос
Какой роман Артура Конан Дойля описывает
неврологические симптомы, которые могут
быть связаны с воспалительными
заболеваниями мозга?
6 вопрос
В каком произведении Оскара Уайльда можно
найти героя с признаками энцефалопатии?
7 вопрос
Какой герой романа Джека Лондона страдает
галлюцинациями и расстройством сознания,
напоминающими симптомы энцефалита?
8 вопрос
Какой роман Сидни Шелдона содержит
героя, страдающего от неврологических
симптомов?
9 вопрос
Какой детективный роман Агаты Кристи
содержит героя с психическими
изменениями, похожими на последствия
энцефалита?
10 вопрос
Какой сериал основан на реальной истории
пациента с аутоиммунным энцефалитом?
1 вопрос
Какой из перечисленных механизмов
повреждения нервной ткани наиболее
характерен для энцефалитов?
c) Цитопатический эффект вируса и
воспалительная инфильтрация
2 вопрос
Какой вирус чаще всего вызывает
спорадический герпетический энцефалит у
детей?
a) Вирус простого герпеса 1 типа (HSV-1)
3 вопрос
Какой из лабораторных маркеров в ликворе
наиболее специфичен для вирусного
энцефалита?
c) Лимфоцитарный плеоцитоз
4 вопрос
Какой патогномоничный признак можно
обнаружить на МРТ при герпетическом
энцефалите?
b) Очаги некроза в височной и
орбитофронтальной области
5 вопрос
Какой препарат является золотым стандартом
лечения герпетического энцефалита?
b) Ацикловир
6 вопрос
Какой из перечисленных вирусов чаще всего
вызывает эпидемический (летне-осенний)
энцефалит?
a) Вирус западного Нила
7 вопрос
Какой механизм развития поражения ЦНС
при коревом энцефалите?
a) Прямое цитопатическое действие вируса
8 вопрос
Какой вирусный энцефалит наиболее часто
приводит к стойким когнитивным
нарушениям у детей?
a) Герпетический
9 вопрос
Какой наиболее частый вид нарушения
сознания наблюдается у детей с тяжелыми
формами энцефалита?
c) Кома
10 вопрос
Какой механизм чаще всего приводит к
смертельному исходу при энцефалите?
b) Отек головного мозга с дислокацией
1 вопрос
Идиот" (герой — князь Мышкин)
2 вопрос
"Записки
сумасшедшего"
3 вопрос
Мастер и Маргарита" (Иван Бездомный в
психиатрической клинике)
4 вопрос
"Зеленая миля"
5 вопрос
"Собака Баскервилей"
6 вопрос
"Портрет Дориана
Грея"
7 вопрос
"Мартин Иден"
8 вопрос
" Если наступит завтра"
9 вопрос
"Занавес. Последнее
дело Пуаро"
10 вопрос
"Доктор Хаус", эпизод про антирецепторный
энцефалит