Синдром Кандинского-Клерамбо: психический автоматизм и шизофрения

У пациентки 19 лет наблюдается синдром Кандинского-Клерамбо (синдром
психического автоматизма). Ведущее заболевание — параноидная шизофрения.
Препараты выбора — атипичные антипсихотики (второго поколения).
Подробно
1. Ведущий синдром
Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма).
2. Определение
Синдром психического автоматизма — это психопатологический синдром,
характеризующийся ощущением утраты контроля над собственной психической
деятельностью (мыслями, чувствами, движениями) с переживанием их "сделанности",
"навязанности" извне под воздействием посторонней силы. Ключевым компонентом
является бред воздействия (физического, психического, гипнотического и т.д.) и
психические автоматизмы.
3. Психические автоматизмы: виды и примеры из
описания
Выделяют три основных вида психических автоматизмов:
А. Идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм
Проявляется ощущением "сделанности", насильственности, открытости мыслительных
процессов.
Примеры из описания пациентки:





"Они заставляют думать" — насильственное течение мыслей (ментизм)
"Делают ведения в голове" — симптом "вкладывания" мыслей
"Внутренние голоса... мысленные голоса" — псевдогаллюцинации слуховые
(мысленные, интрапроекционные)
"Показывают мне страшные картины... в голове" — зрительные
псевдогаллюцинации
"Вызывают у меня внутренние голоса... неприличные" — вербальные
псевдогаллюцинации
Б. Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм
Проявляется ощущением "сделанных" телесных ощущений, изменений в теле, вызванных
внешним воздействием.
Примеры из описания пациентки:


"Вызывают жжение в груди" — сенестопатии с оттенком сделанности
"Кровь нагревают" — ощущение изменения температуры тела под воздействием

"Обостряют слух" — изменение чувствительности органов чувств под внешним
воздействием
В. Моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм
Проявляется ощущением, что движения, речь, мимика совершаются помимо воли
пациента, под внешним воздействием.
Примеры из описания пациентки:




"Сами двигают моим языком" — речедвигательный автоматизм (симптом
"разматывания" языка)
"Против своей воли я им отвечаю" — насильственная речь
"Заставляют делать непотребное" — насильственные действия
"Я собой не управляю" — общее переживание утраты контроля над движениями
Также в описании присутствует бред преследования ("невидимые преследователи", "они
сильнее меня") и бред воздействия ("находится под чьим-то влиянием", "управляют
мной"), что является неотъемлемой частью синдрома Кандинского-Клерамбо.
4. О каком заболевании в первую очередь стоит думать?
Параноидная шизофрения (F20.0 по МКБ-10).
Обоснование:






Возраст дебюта (19 лет) — типичный для манифестации шизофрении
Наличие развернутого синдрома психического автоматизма (идеаторные,
сенсорные, моторные автоматизмы)
Систематизированный бред преследования и воздействия
Псевдогаллюцинации (слуховые, зрительные) — характерный признак
шизофрении
Отсутствие помрачения сознания (пациентка ориентирована, критически оценивает
свое состояние как болезненное, но бессильна перед ним)
Отсутствие явной аффективной симптоматики (нет маниакального или
депрессивного синдрома)
Дифференциальный диагноз следует проводить с:



Шизоаффективным расстройством (при наличии выраженных аффективных
нарушений)
Органическим бредовым расстройством (при наличии органической патологии
ЦНС)
Индуцированным бредовым расстройством
5. Препараты выбора
Класс: Антипсихотические препараты (нейролептики)
Подкласс: Атипичные антипсихотики (антипсихотики второго поколения)
Препараты:






Рисперидон (2–6 мг/сут)
Оланзапин (10–20 мг/сут)
Кветиапин (400–800 мг/сут)
Палиперидон (6–12 мг/сут)
Амисульприд (400–800 мг/сут)
Арипипразол (15–30 мг/сут)
При недостаточной эффективности атипичных антипсихотиков или выраженном
возбуждении возможно применение типичных антипсихотиков (например, галоперидол
5–15 мг/сут), однако с учетом риска экстрапирамидных побочных эффектов и
необходимости назначения корректоров (тригексифенидил).
Краткое резюме
По первому случаю (больной Б., 30 лет): Ведущий синдром — парафренный
(фантастический парафренный) синдром в структуре параноидной шизофрении.
Препараты первой линии — атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин,
кветиапин, палиперидон). Две подгруппы антипсихотиков на основе рецепторного
профиля: D2-антагонисты/частичные агонисты и серотонин-дофаминовые
антагонисты (SDA).
По второму случаю (больной Р., 38 лет): Описана фобическая симптоматика
(авиафобия) в рамках панического расстройства/специфической фобии. Лечение:
когнитивно-поведенческая терапия, СИОЗС (пароксетин, сертралин, эсциталопрам),
бензодиазепины (кратковременно).
Подробно
Случай 1: Больной Б., 30 лет
1. Ведущий синдром
Парафренный синдром (фантастический парафренный синдром).
2. Симптомы в структуре синдрома
Симптом
Фантастический
(мегаломанический) бред
величия
Описание из клинической картины
"Властитель Мира", "управляет Вселенной", "дадут
столько денег, сколько захочет"
Симптом
Фантастический бред
преследования и
воздействия
Псевдогаллюцинации
слуховые
Псевдогаллюцинации
обонятельные
Идеаторные автоматизмы
Сенсорные автоматизмы
Экспансивный
(повышенный) аффект
Отсутствие критики
Описание из клинической картины
"Подпускают запах бензина с помощью особой техники",
"с помощью аппарата создают превратные мысли", "из
Лондона действуют с помощью электронов", "вызывают
болезненные ощущения в области желудка"
"Слышит голоса, доносящиеся из других миров,
переговаривается с ними"
"Ощущает запах бензина, который ему подпускают в нос"
"Создают превратные мысли"
"Вызывают болезненные ощущения в области желудка"
"Держится самоуверенно, говорит с апломбом"
"Требует немедленной выписки"
3. Возможный нозологический диагноз
Параноидная шизофрения, парафренный тип течения (F20.0 по МКБ-10).
Обоснование:





Развернутый парафренный синдром с фантастическим бредом величия и
воздействия
Псевдогаллюцинации (слуховые, обонятельные)
Психические автоматизмы (идеаторные, сенсорные)
Отсутствие критики к состоянию
Возраст 30 лет — типичный для манифестации/прогредиентного течения
шизофрении
4. Препараты первой линии
Атипичные антипсихотики (антипсихотики второго поколения):






Рисперидон (4–8 мг/сут)
Оланзапин (10–20 мг/сут)
Кветиапин (400–800 мг/сут)
Палиперидон (6–12 мг/сут)
Амисульприд (400–800 мг/сут)
Арипипразол (15–30 мг/сут)
При выраженном психомоторном возбуждении возможно кратковременное
парентеральное введение типичных антипсихотиков (галоперидол, зуклопентиксол).
5. Две подгруппы антипсихотиков на основе рецепторного профиля
Подгруппа
Рецепторный профиль
Препараты
Высокое сродство к 5-HT2A-рецепторам,
Рисперидон,
Серотонинумеренное — к D2-рецепторам. Соотношение палиперидон,
дофаминовые
антагонисты (SDA) 5-HT2A/D2 > 1. Блокада 5-HT2A-рецепторов оланзапин,
Подгруппа
Частичные
агонисты D2рецепторов (D2парциальные
агонисты)
Рецепторный профиль
Препараты
снижает риск экстрапирамидных симптомов и кветиапин, клозапин,
улучшает негативную симптоматику
зипрасидон
Частичная агонистическая активность в
отношении D2-рецепторов (стабилизация
дофаминовой системы: снижение активности Арипипразол,
в мезолимбическом пути и повышение — в
брекспипразол,
мезокортикальном). Меньший риск
карипразин
гиперпролактинемии и экстрапирамидных
симптомов
Принципиальные отличия на рецепторном уровне:


SDA — являются антагонистами D2-рецепторов (блокируют их), что при высокой
занятости (>80%) может приводить к экстрапирамидным симптомам и
гиперпролактинемии
D2-парциальные агонисты — частично активируют D2-рецепторы (уровень
активации 20–30% от полного агониста), что позволяет снижать дофаминовую
активность при ее избытке (антипсихотический эффект) и повышать при ее
недостатке (улучшение негативной и когнитивной симптоматики)
Случай 2: Больной Р., 38 лет
1. Какие симптомы описаны?






Страх авиаперелетов (авиафобия) — специфический фобический страх
Выраженная тревога перед полетом — антецедентная тревога
Вегетативные симптомы — "нехватка воздуха" (ощущение удушья, диспноэ)
Нарушения сна — бессонница перед полетом
Нарушение социального функционирования — "не может выполнять
служебные обязанности"
Быстрая редукция симптомов после полета — ситуационный характер
симптоматики
2. Каким синдромом определяется состояние?
Фобический синдром (синдром специфической фобии).
Характеризуется:





Интенсивный страх перед конкретным объектом/ситуацией (авиаперелеты)
Избегающее поведение (пациент не может летать)
Вегетативные проявления тревоги
Осознание необоснованности страха (критика сохранена)
Нарушение социальной адаптации
3. При каких расстройствах может наблюдаться эта клиническая картина?
Расстройство
Особенности
Изолированный страх полетов, отсутствие других
Специфическая фобия (F40.2)
фобий и панических атак вне ситуаций, связанных с
— авиафобия
полетом
Панические атаки, возникающие в ситуациях полета, с
Паническое расстройство с
последующим избеганием; возможны панические атаки
агорафобией (F40.01)
и в других ситуациях
Агорафобия без панического Страх оказаться в ситуации, из которой трудно
выбраться (самолет), с избеганием
расстройства (F40.00)
Генерализованное тревожное Хроническая тревога, которая может усиливаться перед
полетом, но присутствует и в других ситуациях
расстройство (F41.1)
Если в анамнезе была психотравмирующая ситуация,
Посттравматическое
связанная с полетом (авиакатастрофа, в которой
стрессовое расстройство
пациент участвовал)
(F43.1)
Наиболее вероятный диагноз в данном случае — специфическая фобия (авиафобия) или
паническое расстройство с агорафобией (при наличии панических атак).
4. Какие факторы влияют на возникновение подобного расстройства?





Психогенный (триггерный) фактор: "После серии авиакатастроф" —
информационное воздействие (просмотр новостей, репортажей), которое
выступило пусковым механизмом
Личностные особенности: Тревожно-мнительные черты характера, склонность к
катастрофизации
Отсутствие эмоциональных нарушений в анамнезе — указывает на реактивную
природу расстройства
Когнитивные факторы: Иррациональные убеждения о высокой вероятности
катастрофы, переоценка риска
Избегающее поведение: Закрепляет страх, так как не происходит десенситизации
и опровержения катастрофических ожиданий
5. Лечебные рекомендации
А. Психотерапия (первая линия):

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее эффективный метод:
o Когнитивная реструктуризация (работа с иррациональными убеждениями о
безопасности полетов)
o Экспозиционная терапия (постепенное столкновение с пугающей
ситуацией: видео, симуляторы, реальные полеты)
o Поведенческие эксперименты (проверка катастрофических прогнозов)
Б. Фармакотерапия (при недостаточной эффективности психотерапии или тяжелой
симптоматике):
Группа
СИОЗС (первая
линия)
Препараты
Пароксетин (20–40
мг/сут), сертралин (50–
150 мг/сут),
Дозировка
Длительный
прием (6–12
месяцев)
Примечания
Начало действия
через 2–4 недели
Группа
Бензодиазепины
(кратковременно)
Бета-блокаторы
Препараты
Дозировка
Примечания
эсциталопрам (10–20
мг/сут)
Диазепам (5–10 мг),
За 30–60 минут до
Риск зависимости,
клоназепам (0,5–1 мг),
полета или
седация
алпразолам (0,25–0,5 мг) коротким курсом
Купирование
вегетативных
Пропранолол (10–40 мг) За 1 час до полета
симптомов
(тахикардия, тремор)
В. Немедикаментозные рекомендации:



Психообразование (информирование о безопасности авиаперелетов, статистика)
Техники релаксации (диафрагмальное дыхание, прогрессивная мышечная
релаксация)
Постепенная десенситизация (самостоятельная: просмотр видео полетов,
посещение аэропорта, короткие перелеты)
У пациента 19 лет с отставанием в психомоторном развитии с детства, обучением во
вспомогательной школе, выявляются: эмоционально-волевые нарушения (агрессивность,
импульсивность, неустойчивость), интеллектуально-мнестическое снижение (конкретное
мышление, снижение способности к обобщению, замедленный темп мышления),
поведенческие расстройства (бродяжничество, агрессия, неуправляемость). Ведущий
синдром — психоорганический синдром с интеллектуально-мнестическим
снижением и эмоционально-волевыми нарушениями. Предварительный диагноз:
Умственная отсталость легкой степени (F70) с сопутствующими поведенческими
нарушениями (F70.1). Лечебная тактика: психофармакотерапия (корректоры поведения
— нормотимики, малые нейролептики), психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Подробно
1. Психопатологические симптомы
Симптом
Эмоциональная неустойчивость
Эксплозивность (взрывчатость)
Агрессивность
Импульсивность
Инфантилизм
Снижение интеллекта
(олигофренический дефицит)
Клиническое проявление
"Фон настроения неустойчивый", "раздражителен",
"эмоционально неустойчив"
"Может вспылить по любому, даже
незначительному поводу"
"Периодические вспышки агрессии", "может
ударить", "возникает желание убивать"
"Неусидчив", "неуправляем", "нелеп и неадекватен
в поведении"
"Инфантилен", суждения "поверхностные,
незрелые"
"Общий уровень знаний и представлений снижен",
"интеллектуально-мнестически снижен"
Симптом
Конкретность мышления
Снижение способности к
обобщению
Замедленный темп мышления
Нарушение внимания
Снижение критики
Расстройства влечений
Нарушение социальной
адаптации
Дезориентация (эпизодическая)
Клиническое проявление
"Мышление конкретное", "конкретно передаёт
переносный смысл пословиц"
"Снижен уровень обобщения", ошибки при
исключении лишнего
"Мышление в замедленном темпе"
"Внимание привлекается легко, но быстро
отвлекается", "неусидчив"
"Критика к состоянию формальная"
"Бродяжничает", "желание убивать"
"Не работает", "трудовыми навыками не владеет",
"совершенно неуправляем"
"Терял ориентацию во время ночных уходов из
дома"
Обманы восприятия (галлюцинации, псевдогаллюцинации) — отрицает, внешне не
обнаруживает.
Бредовые идеи — не выявляются.
2. Ведущий синдром
Психоорганический синдром (F07.9) с интеллектуально-мнестическим снижением и
эмоционально-волевыми нарушениями.
В структуре синдрома выделяются три обязательных компонента (триада Вальтер-Бюэля):
1. Интеллектуально-мнестическое снижение — конкретность мышления, снижение
способности к обобщению, замедленный темп, снижение памяти
2. Эмоционально-волевые нарушения — эмоциональная неустойчивость,
эксплозивность, агрессивность, импульсивность
3. Снижение критики — формальная критика к своему состоянию и поведению
Дополнительно: психопатоподобное поведение (агрессия, бродяжничество,
неуправляемость, конфликтность).
3. Предварительный диагноз
Основной: F70.1 — Умственная отсталость легкой степени со значительными
нарушениями поведения, требующими ухода и лечения.
Дифференциальный диагноз:
Нозология
Органическое расстройство
личности (F07.0)
Обоснование для исключения
Возможно, учитывая отставание в развитии с детства, но
ведущим является интеллектуальный дефицит, а не
изменение личности
Нозология
Обоснование для исключения
Малоприятна — нет бреда, галлюцинаций, негативной
Шизофрения (F20)
симптоматики (аутизм, апатия, абулия), дебют с детства
Может быть коморбидным, но не объясняет
Расстройство поведения (F91)
интеллектуальный дефицит
Синдром дефицита внимания Часть симптомов присутствует, но не объясняет
интеллектуальное снижение
и гиперактивности (F90)
Обоснование диагноза F70.1:






Отставание в психомоторном развитии с раннего детства (голову держит с 3 мес.,
сидит с 8 мес., ходит с 1 г 8 мес., речь с 2 г 5 мес.)
Обучение во вспомогательной школе (с 7,5 лет)
Снижение интеллекта (конкретное мышление, снижение обобщения, замедленный
темп, бедность знаний)
Выраженные поведенческие нарушения (агрессия, импульсивность,
бродяжничество, неуправляемость)
Отсутствие продуктивной психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций)
Возраст 19 лет — интеллектуальный дефицит стабилен, не прогредиентен
4. Методы психологического обследования
Для подтверждения интеллектуального дефицита (уровень IQ):
Методика
Назначение
Тест Векслера для взрослых Определение IQ (вербальный, невербальный, общий).
При легкой УО — IQ 50–69
(WAIS-IV)
Тест Равена (прогрессивные Оценка невербального интеллекта, способности к
логическому мышлению
матрицы)
Шкала интеллекта СтэнфордАльтернативный метод оценки IQ
Бине
Для оценки когнитивных функций:
Методика
Таблицы Шульте
Проба на запоминание 10 слов
(Лурия)
Пиктограмма (А.Р. Лурия)
Классификация предметов
Понимание переносного смысла
пословиц и метафор
Назначение
Оценка внимания, врабатываемости, утомляемости
Оценка кратковременной и долговременной памяти
Оценка опосредованного запоминания,
конкретности мышления
Оценка способности к обобщению и
абстрагированию
Оценка абстрактного мышления (уже проведено —
выявлено конкретное понимание)
Для оценки эмоционально-волевой сферы и личности:
Методика
MMPI (СМИЛ)
Назначение
Оценка личностных особенностей,
выявление психопатоподобных черт
Количественная оценка агрессивности
Шкала агрессии Басса-Перри (BPAQ)
Шкала импульсивности Барратта (BISОценка импульсивности
11)
Оценка эмоционального состояния
Тест Люшера
(вспомогательно)
Проективная оценка личности,
Рисуночные тесты (рисунок человека,
агрессивности
несуществующее животное)
Для исключения органической патологии ЦНС:
Метод
Назначение
Нейропсихологическое обследование Оценка высших психических функций,
выявление локального дефицита
(по А.Р. Лурия)
Исключение эпилептиформной активности,
ЭЭГ
органических изменений
Исключение структурных изменений (опухоли,
МРТ головного мозга
кисты, последствия травм, атрофии)
5. Лечебная тактика
А. Психофармакотерапия (коррекция поведенческих нарушений)
Группа
Препараты
Дозировка
Цель
Вальпроевая кислота
Коррекция агрессивности,
(депакин) — 600–1500 мг/сут,
Нормотимики
импульсивности,
карбамазепин — 400–800
(стабилизаторы
эмоциональной
мг/сут, ламотриджин — 100–
настроения)
неустойчивости
200 мг/сут
Купирование агрессии,
Малые нейролептики Рисперидон (1–4 мг/сут),
психомоторного
оланзапин (5–10 мг/сут),
(атипичные
возбуждения, коррекция
кветиапин (100–300 мг/сут)
антипсихотики)
поведения
При коморбидной
Сертралин (50–100 мг/сут),
Антидепрессанты
депрессивной
флуоксетин (20–40 мг/сут)
(СИОЗС)
симптоматике, тревоге
При остром возбуждении
Диазепам (5–10 мг/сут),
Бензодиазепины
(кратковременно, риск
феназепам (0,5–1 мг/сут)
(кратковременно)
зависимости)
Принципы фармакотерапии:



Начинать с низких доз, титровать медленно ("start low, go slow")
Предпочтение монотерапии
Контроль побочных эффектов (особенно экстрапирамидных — при нейролептиках)

Регулярный контроль лабораторных показателей (при вальпроатах — уровень в
крови, печеночные пробы)
Б. Психотерапия и психосоциальная реабилитация
Метод
Когнитивно-поведенческая
терапия (адаптированная)
Тренинг социальных навыков
Трудотерапия
Психообразование семьи
Цель
Обучение контролю гнева, распознаванию
триггеров агрессии, развитие социальных навыков
Развитие коммуникативных навыков, навыков
разрешения конфликтов
Формирование трудовых навыков,
структурирование дня
Обучение родителей методам управления
поведением, создание безопасной среды
В. Социальная поддержка





Оформление инвалидности (при подтверждении диагноза УО)
Направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ)
Определение в психоневрологический интернат (ПНИ) при невозможности
проживания в семье (с учетом агрессивности и неуправляемости)
Наблюдение психиатра по месту жительства (ПНД)
Социальное сопровождение (помощь в трудоустройстве в специализированные
мастерские)
Г. Режимные мероприятия




При острых поведенческих нарушениях — госпитализация в психиатрический
стационар
Структурированный режим дня
Исключение факторов, провоцирующих агрессию (алкоголь, психоактивные
вещества)
Наблюдение за ночными уходами (с учетом эпизодов бродяжничества и
дезориентации)