Болезни двигательного нейрона: БАС, ПЛС, ПБП, ПМА

Болезни
двигательного
нейрона
группа
заболеваний
мотонейронов, объединяющая боковой амиотрофический склероз (БАС),
первичный латеральный склероз (ПЛС), прогрессирующий бульбарный
паралич (ПБП), прогрессирующую мышечную атрофию (ПМА) и другие
редкие варианты патологии мотонейронов.
БАС
—
нейродегенеративное
заболевание
с
неуклонно
прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом, в результате
которого
происходит
гибель
преимущественно
центральных
и
периферических мотонейронов.
Этиология и патогенез.
БАС является мультифакториальным заболеванием, в развитии
которого
играют
роль
экзогенные
и
генетические
факторы.
Мультифакториальная природа заболевания объясняет отсутствие в
настоящее время специфической этиотропной терапии при БАС.
1. Токсическая теория
 тяжелые и легкие металлы (повышение ионов алюминия
выявлено у больных западно-тихоокеанской формой)
 растительные токсины: циказин, b-N-метиламино-L-аланин
(BNMA) – выявлены при изучении патогенеза западнотихоокеанской формы из семян сагового дерева)
 фосфороорганические соединения и другие отравляющие
вещества (случаи БАС заметно увеличивались у солдат во время
военных действий по сравнению с общей популяцией)
 пестициды
2. Вирусная теория (рассматривали роль полиовирусов,
энтеровирусов, ретровирусов и тд, но ни одна теория не нашла должного
подтверждения).
3. Генетическая теория. Генетическая предрасположенность, по
мнению многих экспертов, является обязательным условием развития
заболевания, однако не все гены, повреждение которых повышает риск БАС,
на сегодняшний день известны. В семейных случаях болезни генетическую
причину удается выявить в 68 % случаев, а при спорадических случаях — в
11 %.
Так же рассматривается роль повторных травм, высоких физических
нагрузок (частые случаи БАС у спортсменов), курения, электромагнитных
полей.
Согласно одному из исследований, для запуска необратимого
патологического процесса при БАС необходимо прохождение до шести
ступеней, каждая из которых может соответствовать воздействию внешнего
или генетического фактора риска.
Экзогенный или эндогенный фактор инициирует развитие целого
каскада патологических реакций, приводящих к гибели мотонейрона:
эксайтотоксичность, окислительный стресс, нарушение процессинга РНК,
митохондриальная дисфункция и нарушение кальциевого гомеостаза,
конформационные изменения белков и их агрегирование, дисбаланс
протеолитическойи системы, нарушение функции белков цитоскелета и
аксонального транспорта, дефицит нейротрофических факторов, активация
микроглии и др
Эксайтотоксичность рассматривается в качестве одного из наиболее
значимых факторов поражения мотонейронов при БАС. Механизм
эксайтотоксического повреждения нейронов связывают с избыточной
стимуляцией рецепторов глутамата, что приводит к повышению
внутриклеточной концентрации Ca2+ и последующей активации
кальцийзависимых ферментативных систем. Это вызывает нарушение
процессов фосфорилирования внутриклеточных белков, индукцию
окислительного стресса, непосредственное повреждение структур клетки
активированными ферментами, высвобождение проапоптотических факторов
и запуск апоптоза.
*Эксайтотоксичность - патологический процесс, ведущий к
повреждению и гибели нервных клеток под воздействием нейромедиаторов,
способных гиперактивировать NMDA- и AMPA-рецепторы.
Классификация
1. Локализация дебюта БАС
• бульбарная форма
• шейно-грудная форма
• пояснично-крестцовая форма
2. Степень вовлечения центрального и периферического мотонейрона
• классический вариант БАС
• пирамидный вариант и его крайнее проявление ПБС (окончательный
диагноз ПБС устанавливается при отсутствии признаков вовлечения нижнего
мотонейрона через 4 года от начала заболевания)
• сегментарно-ядерный вариант и его крайнее проявление ПМА.
3. Скорость прогрессирования
• быстрое прогрессирование (длительность жизни менее 2 лет от
начала симптомов);
• медленное прогрессирование (длительность жизни более 10 лет от
начала симптомов).
4. Степень когнитивных нарушений
• легкие или умеренные когнитивные нарушения пациентов;
• лобно-височная деменция
5. Семейные и спорадические случаи
• спорадический —90 %;
• семейный — 10 %
Клиническая картина
Классическая форма БАС: сочетание признаков поражения верхнего
(мышечная слабость, гипотония, гиперрефлексия, клонусы) и нижнего
мотонейронов (мышечная слабость, гипотония, атрофия, гипорефлексия,
фасцикуляции). При БАС нет чувствительных и тазовых расстройств.
Основным клиническим проявлением БАС является прогрессирующая
мышечная слабость. Мышечная слабость асимметрична, в начале болезни
отмечается в какой-то отдельной мышечной группе, в дальнейшем
прогрессирует. При осмотре выявляется сочетание фасцикуляций и
гипотрофий с гиперрефлексией и патологическими рефлексами.
При шейно-грудном дебюте заболевание начинается с появления
слабости мышц кисти и гипотрофии мышц тенара. По мере
прогрессирования развивается вялый верхний парапарез в сочетании с
гиперрефлексией и патологическими рефлексами; асимметричный нижний
спастический
парапарез
с
гиперрефлексией
и патологическими
пирамидными
знаками.
Позднее
присоединяется
бульбарный
и
псевдобульбарный синдромы, и еще позже становятся отчетливыми
амиотрофии нижних конечностей с преобладанием в разгибательной группе
мышц.
При пояснично-крестцовом дебюте заболевание начинается с
формирования
асимметричного
нижнего
вялого
парапареза
с
гиперрефлексией
и
патологическими
пирамидными
знаками,
преобладающего в разгибателях. Одновременно с этим развивается
асимметричный верхний парапарез с амиотрофиями (преобладающими в
дистальных мышцах и разгибателях), умеренным повышением мышечного
тонуса, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками.
Отчетливое формирование верхнего парапареза завершается позже, чем
нижнего парапареза. К моменту развития нижней вялой параплегии больные
в течение различного времени сохраняют способность пользоваться руками.
Позднее присоединяется сочетание бульбарного и псевдобульбарного
синдромов.
У больных с бульбарной формой заболевание начинается с развития
дизартрии, назофонии и дисфагии, атрофии и фибрилляций языка, одно- или
двустороннего пареза мягкого нёба с оживлением нижнечелюстного
рефлекса и появлением рефлексов орального автоматизма. В подавляющем
большинстве случаев речь нарушается прежде глотания, становится
невнятной, растянутой, с гнусавым оттенком. При приеме пищи пациенту
сложно жевать и проглатывать, пища и жидкость попадают в дыхательные
пути, вызывая кашель. При прогрессировании заболевания развивается
выраженная
инспираторная
одышка
и
нарастание
дыхательной
недостаточности за счет поражения диафрагмы и вспомогательной
дыхательной мускулатуры.
Псевдобульбарный
аффект
(эмоциональная
лабильность,
непроизвольный плач и смех) является следствием вовлечения
кортикобульбарных путей. Эти симптомы более характерны для пациентов с
когнитивным снижением, но часто встречаются у когнитивно-сохранных
больных.
Нарушения когнитивных функций за все время болезни в легкой
степени выявляется у 40 % больных, а у 5–10 % достигает степени деменции,
в большинстве случаев речь идет о поведенческом варианте лобно-височной
деменции. В отдельных случаях когнитивные нарушения предшествуют
развитию двигательных симптомов.
Клинические формы с изолированным поражением нижнего
мотонейрона
1. Синдром свисающих рук (синдром человека в бочке, синдром
разболтанных рук, синдром Вюльпиана-Барнгарта)
Характеризуется относительно медленным развитием верхней,
преимущественно проксимальной амиотрофической параплегии. Характерен
своеобразный внешний вид пациентов со свисающими руками, сохранность
некоторых движений в кистях при отсутствии моторных нарушений в ногах.
2.
Синдром
свисающих
ног
(перонеальная
форма,
псевдополиневритическая
форма,
болезнь
Марии-Патрикиоса)
–
характеризуется преимущественным развитием вялого нижнего дистального
парапареза. Генерализация процесса происходит более чем через год после
появления первых симптомов, прогноз также несколько лучше.
3. ПМА (прогрессирующая мышечная атрофия)
Клинически ПМА сходна со спинальными амиотрофиями с дебютом
во взрослом возрасте, однако отличается асимметрией симптоматики в
дебюте и несколько более быстрым прогрессированием.
Изолированное поражение верхнего мотонейрона
1. Первичный латеральный склероз (ПЛС) - характеризуется
клинической картиной изолированного поражения верхнего мотонейрона с
формированием
прогрессирующего
спастического
тетрапареза
и
псевдобульбарного паралича. Начинается с нижних конечностей, поражение
симметричное.
2. Синдром Миллса - характеризуюется прогрессирующей
спастической гемиплегией, начинающейся чаще всего с ног, с последующим
распространением на ипсилатеральную руку при интактности лицевой и
бульбарной мускулатуры.
3. Прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП).
!!!Выделение всех изолированных форм в качестве самостоятельных
вариантов сомнительно, так как в большинстве случаев заболевание
прогрессирует дальше.!!!
Диагностика
Критерии диагноза (El Escorial 1998):
1. Признаки поражения периферического мотонейрона по клиническим,
электрофизиологическим и патоморфологическим данным,
2. Признаки поражения центрального мотонейрона по клиническим
данным,
3. Прогрессирующее распространения симптомов в пределах одной или
нескольких областей иннервации
Наряду с этим, чтобы поставить диагноз БАС необходимо:
1. Отсутствие электрофизиологических и патологических признаков
другого заболевания, которые могли бы объяснить дегенерацию
центральных и периферических мотонейронов,
2. данных нейровизуализации о наличии других заболеваний, которые
могли бы объяснить клинические и электрофизиологические признаки.
Признаки, подвергающие сомнению диагноз:
 Отсутствие прогрессирования;
 Стойкие чувствительные нарушения;
 Стойкий болевой синдром;
 Отсутствие мышечной слабости;
 Симметричное начало заболевания;
 Мышечная слабость без развития гипотрофий.
 Тазовые расстройства
Диагноз БАС может быть установлен с различной степенью
достоверности, что зависит от количества вовлеченных в
патологический процесс уровней цереброспинальной оси.