Реактивность организма: Учебное пособие

ПАТ Конспект № 2
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ
= (темы, которые встречаются в данном блоке):
1. Реактивность организма, характеристика понятия, классификация.
Реактивность организма — это способность организма воспринимать воздействия факторов
внешней и внутренней среды и отвечать на них определёнными изменениями жизнедеятельности
с целью сохранения гомеостаза (постоянства внутренней среды).
Характеристика понятия
• отражает динамическое взаимодействие организма с окружающей средой;
• лежит в основе адаптации к меняющимся условиям;
• включает как физиологические, так и патологические формы реагирования;
• зависит от индивидуальных особенностей организма (возраст, наследственность,
состояние нервной и иммунной систем);
• реализуется через работу нервной, эндокринной, иммунной и других систем
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕАКТИВНОСТИ
1. По уровню организации
• Клеточная реактивность — ответ отдельных клеток на раздражители (например,
фагоцитоз макрофагами, выброс гистамина тучными клетками).
• Тканевая реактивность — реакция группы клеток и межклеточного вещества (воспаление,
отёк).
• Системная реактивность — вовлечение целых систем организма (иммунный ответ,
гормональные сдвиги).
• Организменная (общая) реактивность — интегральный ответ организма (лихорадка,
стресс-реакция).
2. По биологической значимости
• Физиологическая (нормальная) реактивность
Примеры:
• адаптация к физическим нагрузкам;
• иммунный ответ на вакцинацию;
• рефлекторное сужение сосудов при холоде.
• Патологическая реактивность
Проявляется при нарушении механизмов регуляции и приводит к повреждению тканей.
Примеры:
• аллергические реакции;
• аутоиммунные заболевания;
• иммунодефициты.
3. По специфичности ответа
• Неспецифическая реактивность
Стандартные реакции на широкий круг воздействий.
Примеры:
• воспаление;
• лихорадка;
• фагоцитоз;
• система комплемента;
• стресс-реакция (выброс адреналина, кортизола).
1 / 122
•
Специфическая (иммунологическая) реактивность
Целенаправленный ответ на конкретный антиген.
Примеры:
• выработка антител В-лимфоцитами;
• цитотоксический эффект Т-киллеров;
• формирование иммунологической памяти.
4. По степени выраженности (индивидуальные варианты)
• Нормергия — адекватная реакция организма на раздражитель (нормальный иммунный
ответ).
• Гиперергия — чрезмерно бурная реакция (тяжёлая аллергическая реакция, быстрое
развитие воспаления).
• Гипоергия — ослабленный ответ (при иммунодефицитах, старении, истощении).
• Анергия — отсутствие реакции (например, при тяжёлых иммунодефицитах или подавлении
иммунитета).
5. Особые формы реактивности
• Иммунологическая толерантность
• физиологическая — терпимость к собственным антигенам;
• патологическая — недостаточная реакция на опухоли;
• искусственная — подавление иммунитета при трансплантации.
• Сенсибилизация — повышение чувствительности организма к определённому антигену
(база для аллергических реакций).
• Резистентность — частный случай реактивности, отражающий устойчивость организма к
патогенам или вредным факторам (например, невосприимчивость к инфекциям благодаря
антителам)
Реактивность — фундаментальное свойство организма, определяющее его способность
адаптироваться и защищаться. Её классификация помогает оценить:
как организм отвечает на воздействия;
насколько адекватен этот ответ;
какие системы задействованы;
есть ли риск развития патологии.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ
Примеры физиологической реактивности
1. Адаптация к изменению климата и высоты
• при подъёме в горы — увеличение выработки эритроцитов и уровня гемоглобина
для компенсации гипоксии;
• акклиматизация к жаркому/холодному климату (изменение потоотделения, тонуса
сосудов, скорости метаболизма).
Иммунопатологические процессы
2. Гормональные перестройки в рамках физиологических состояний
• колебания уровня половых гормонов в течение менструального цикла;
• физиологическая гиперпродукция гормонов щитовидной железы при беременности;
• выброс кортизола и адреналина в ответ на кратковременный стресс (экзамен,
физическая нагрузка) с последующим возвращением к норме.
Иммунопатологические процессы
3. Иммунный ответ на вакцинацию
• формирование специфического иммунитета после введения вакцины (выработка
антител, активация Т-клеток памяти);
• умеренное повышение температуры, лёгкая слабость после прививки как признак
активной работы иммунной системы.
Иммунопатологические процессы
4. Рефлекторные реакции нервной системы
2 / 122
сужение зрачка при ярком свете, расширение — в темноте;
кашлевой рефлекс при попадании инородных частиц в дыхательные пути;
чихание как защитная реакция на раздражение слизистой носа;
коленный рефлекс и другие спинномозговые рефлексы.
Иммунопатологические процессы
5. Реакции гемостаза и свёртывания крови
• быстрое образование тромба при повреждении сосуда для остановки кровотечения;
• последующее растворение тромба (фибринолиз) после заживления раны.
Иммунопатологические процессы
6. Регуляция водно-солевого баланса и кислотно-основного состояния
• изменение секреции антидиуретического гормона (АДГ) в ответ на обезвоживание
или избыток жидкости;
• работа почек по поддержанию pH крови;
• буферные системы крови (карбонатная, фосфатная) для нейтрализации
кислот/щелочей.
Иммунопатологические процессы
7. Метаболические сдвиги при физической активности
• усиление гликолиза и липолиза во время нагрузки для обеспечения мышц энергией;
• активация потоотделения для терморегуляции.
Иммунопатологические процессы
8. Защитные реакции слизистых оболочек
• усиленная секреция слизи в дыхательных путях при вдыхании пыли или
аллергенов;
• выработка иммуноглобулина A (IgA) на слизистых для нейтрализации патогенов;
• перистальтика кишечника, препятствующая закреплению бактерий.
Иммунопатологические процессы
9. Регенеративные процессы в тканях
• заживление царапин и порезов с участием фибробластов и факторов роста;
• обновление эпителия кожи, желудочно-кишечного тракта.
Иммунопатологические процессы
10. Терморегуляция
• дрожание (мышечная дрожь) при понижении температуры тела для выработки тепла;
• расширение периферических сосудов и усиление потоотделения при перегреве.
Иммунопатологические процессы
Краткий вывод
Физиологическая реактивность объединяет стандартные, предсказуемые и обратимые реакции
организма, которые:
• служат целям защиты и адаптации;
• не приводят к повреждению собственных тканей;
• имеют чёткие механизмы включения и выключения;
• поддерживают гомеостаз в меняющихся условиях.
•
•
•
•
2. Формы реактивности: нормергия, гиперергия, гипоергия, дизергия, анергия.
Примеры различных видов и форм реактивности.
Различают несколько ключевых форм реактивности, отражающих степень и характер ответа
организма на раздражители.
1. Нормергия
Суть: адекватная, сбалансированная реакция организма на воздействие фактора внешней или
внутренней среды — соответствует силе и характеру раздражителя, направлена на
восстановление гомеостаза.
Примеры:
3 / 122
•
•
•
•
нормальный иммунный ответ на внедрение патогена (выработка специфичных антител,
активация Т-клеточного звена);
физиологическая воспалительная реакция с чёткими границами и сроками;
адекватная температурная реакция при лёгком переохлаждении;
рефлекторное учащение пульса при физической нагрузке.
2. Гиперергия
Суть: чрезмерно интенсивная, избыточная реакция организма, выходящая за рамки
физиологической нормы. Часто сопровождается повреждением собственных тканей.
Примеры:
• тяжёлые аллергические реакции (анафилактический шок, отёк Квинке);
• бурные воспалительные процессы с выраженной лихорадкой, интоксикацией;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит) —
иммунная система атакует собственные ткани;
• гипертермическая реакция (опасное повышение температуры тела) при некоторых
инфекциях.
3. Гипоергия
Суть: ослабленный, недостаточный ответ организма на раздражитель; защитные и регуляторные
механизмы работают неполноценно.
Примеры:
• вялое течение воспаления с замедленным заживлением ран;
• частые рецидивы инфекций у людей с ослабленным иммунитетом;
• недостаточная выработка антител после вакцинации (из-за иммунодефицита или
хронических заболеваний);
• слабая температурная реакция на инфекцию при иммунодефицитных состояниях.
4. Дизергия
Суть: извращённая, неадекватная реакция организма — ответ не соответствует типу или силе
раздражителя, может проявляться парадоксальными эффектами.
Примеры:
• парадоксальные аллергические реакции (например, ухудшение состояния не при
повышении, а при снижении концентрации аллергена);
• неадекватные сосудистые реакции (расширение сосудов вместо сужения при холодовом
воздействии);
• нетипичные иммунные ответы при некоторых аутоиммунных и иммунодефицитных
состояниях;
• извращённые реакции на лекарственные препараты (непредсказуемые побочные
эффекты).
5. Анергия
Суть: полное отсутствие или крайне слабая реакция организма на раздражители,
свидетельствующее о серьёзном сбое в системах регуляции и защиты.
Примеры:
• отсутствие температурной реакции при тяжёлых инфекциях (сепсис, менингит) из-за
истощения терморегуляторных механизмов;
• неспособность организма сформировать иммунный ответ при тяжёлых иммунодефицитах
(в том числе при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа);
• ареактивность к антигенам после мощной иммуносупрессивной терапии (например, после
трансплантации органов);
• отсутствие воспалительных изменений в тканях при массивном бактериальном
обсеменении у крайне истощённых пациентов.
Краткий вывод
4 / 122
•
•
•
•
•
Нормергия —«правильный», защитный ответ
Гиперергия — избыточный, потенциально опасный ответ.
Гипоергия — ослабленный ответ, повышающий риск заболеваний.
Дизергия — «сбитый», парадоксальный ответ.
Анергия — крайняя степень нарушения реактивности, часто критическая для здоровья.
3. Дистрофия, определение, классификация, клиническое значение.
Дистрофия (от греч. dys — нарушение, trophē — питание) — это патологический процесс,
характеризующийся нарушением тканевого и/или клеточного метаболизма, что ведёт к
структурным изменениям в клетках и межклеточном веществе.
Суть дистрофии — накопление в тканях веществ:
• в избыточном или уменьшенном количестве;
• с изменёнными физико-химическими свойствами;
• несвойственных норме (например, не встречающихся в здоровых тканях).
В основе процесса — нарушение трофики, то есть совокупности механизмов, обеспечивающих
обмен веществ и структурную организацию клеток и тканей.
Классификация
Дистрофии классифицируют по нескольким критериям:
1. По виду нарушенного обмена веществ:
• белковые (диспротеинозы);
• жировые (липидозы);
• углеводные;
• минеральные;
• смешанные;
• водные.
2. По преимущественной локализации метаболических нарушений:
• паренхиматозные (клеточные) — в паренхиматозных клетках органов (печени,
почек, сердца и др.);
• стромально-сосудистые (мезенхимальные) — в строме органов и стенках сосудов;
• смешанные — одновременно в паренхиме и строме.
3. По влиянию генетических факторов:
• наследственные — обусловлены генетическими дефектами ферментов (например,
гликогенозы, мукополисахаридозы);
• приобретённые — связаны с внешними факторами и нарушениями работы
ферментов.
4. По распространённости процесса:
• общие (системные) — затрагивают несколько органов или систем;
• местные (локализованные) — ограничены одним органом или участком ткани.
5. По механизму развития (патогенезу):
• инфильтрация (избыточное проникновение и накопление веществ);
• декомпозиция (фанероз) — распад клеточных или межклеточных структур с
накоплением продуктов распада;
• трансформация — переход одного вещества в другое;
• извращённый синтез — образование в клетках или тканях веществ, не
встречающихся в норме.
Клиническое значение
Дистрофии имеют важное клиническое значение, поскольку:
• являются морфологическим субстратом многих заболеваний (например, жировой гепатоз
при алкоголизме, амилоидоз при хронических воспалениях, атеросклероз как стромальнососудистая липидная дистрофия);
5 / 122
•
•
•
•
•
•
отражают ранние стадии повреждения тканей — часто развиваются до явных клинических
симптомов;
приводят к функциональной недостаточности органов:
• печень — нарушение синтеза белков, детоксикации;
• сердце — снижение сократительной функции («тигровое сердце»);
• почки — протеинурия, почечная недостаточность;
• нервная система — неврологические расстройства;
могут прогрессировать до необратимых изменений:
• некроз (гибель клеток);
• фиброз и склероз (замещение паренхимы соединительной тканью);
• атрофия органов;
служат диагностическими маркерами при гистологическом исследовании (например,
PAS-реакция выявляет гликоген, судан III — жиры, толуидиновый синий —
мукополисахариды);
определяют прогноз заболевания — степень и распространённость дистрофических
изменений влияет на исход болезни;
помогают в выборе терапии — выявление типа дистрофии позволяет корректировать
обменные нарушения (например, назначение антиоксидантов, коррекция липидного
профиля, ферментозаместительная терапия при наследственных формах).
Краткий итог
• Дистрофия = нарушение метаболизма → структурные изменения в клетках/тканях →
функциональная недостаточность.
• Классифицируется по типу обмена, локализации, генетическому фактору,
распространённости и механизму развития.
• Клинически значима, так как:
• лежит в основе многих патологий;
• отражает ранние стадии повреждения;
• ведёт к органной недостаточности и необратимым изменениям;
• служит диагностическим и прогностическим критерием;
• влияет на выбор лечения.
4. Некроз, определение, виды, причины и механизмы развития, исходы.
Некроз — гибель клеток и тканей в живом организме в ответ на повреждение; развивается
исключительно в условиях патологии. Характеризуется необратимым прекращением метаболизма
и функций клетки, ферментативным разрушением клеточных структур и денатурацией белков.
Виды некроза
1. По морфологическим признакам:
• Коагуляционный (сухой) некроз.
Характеризуется преобладанием процессов дегидратации и уплотнения тканей.
Возникает в органах с высоким содержанием белков (мышечная ткань, внутренние
органы). Разновидность — казеозный (творожистый) некроз (характерен для
туберкулёза, имеет вид сухих белесоватых крошащихся масс).
• Колликвационный (влажный) некроз.
Протекает с размягчением и гидратацией ткани, высокой активностью
гидролитических ферментов. Пример — очаги размягчения головного мозга, участки
некроза в стенке кишечника.
• Жировой некроз (стеатонекроз).
Поражение жировой клетчатки. Бывает травматический (например, в молочной
железе) и ферментативный (при остром панкреатите).
• Фибриноидный некроз.
Связан с пропитыванием соединительной ткани фибриногеном с последующим
превращением в фибрин; типичен для аутоиммунных и сосудистых патологий.
6 / 122
2. По механизму действия этиологического фактора:
• Прямой некроз — возникает при непосредственном повреждающем воздействии
(механические травмы, химические вещества, температурные факторы).
• Непрямой некроз — развивается из-за нарушений функций различных систем
организма:
• сосудистый (ишемический) — из-за недостаточной циркуляции крови
(тромбоз, эмболия);
• трофоневротический — при нарушении иннервации и микроциркуляции
(пролежни);
• аллергический — в результате иммунных реакций гиперчувствительности.
3. Клинико-морфологические формы:
• инфаркт (сосудистый некроз внутренних органов);
• секвестр (участок мёртвой ткани, не подвергающийся аутолизу и организации);
• гангрена (некроз тканей, контактирующих с внешней средой; бывает сухая,
влажная, газовая).
Причины некроза
Основные этиологические факторы:
• недостаточное кровоснабжение тканей (ишемия, тромбоз, эмболия, спазм сосудов);
• физические факторы (травмы, ожоги, обморожения, радиация);
• химические агенты (кислоты, щёлочи, соли тяжёлых металлов, лекарственные препараты);
• инфекционные агенты (бактерии, вирусы, грибы);
• иммунологические реакции (аутоиммунные процессы, аллергические реакции);
• метаболические нарушения и интоксикации;
• нарушения иннервации тканей.
Механизмы развития (морфогенез)
Некротический процесс проходит 4 последовательные стадии:
1. Паранекроз
— обратимые дистрофические изменения клеток, предшествующие некрозу.
2. Некробиоз
— необратимые дистрофические изменения с преобладанием катаболических процессов;
характеризуется ядерными изменениями:
• кариопикноз (сморщивание ядра);
• кариорексис (распад ядра на глыбки);
• кариолизис (растворение ядра).
3. Некроз (гибель клетки)
— полное прекращение метаболизма и функций; в цитоплазме происходят:
• плазмокоагуляция (обезвоживание);
• плазморексис (распад цитоплазмы на глыбки);
• плазмолизис (полное растворение клетки).
4. Аутолиз
— разложение мёртвого субстрата под действием гидролитических ферментов погибших
клеток и макрофагов; завершается фагоцитозом детрита.
Сопутствующие процессы:
• вокруг очага некроза развивается демаркационное воспаление (красная зона,
отграничивающая мёртвую ткань от живой);
• экстрацеллюлярный матрикс набухает и расплавляется, волокнистые структуры
подвергаются фибриноидному некрозу и уплотняются;
• образовавшиеся некротические массы формируют некротический детрит.
Исходы некроза
Благоприятные исходы:
1. Рубцевание (организация)
— замещение некротического дефекта соединительной тканью с формированием рубца.
7 / 122
2. Инкапсуляция
— отграничение некротизированного участка капсулой из соединительной ткани.
3. Петрификация (обызвествление)
— пропитывание некротических масс солями кальция.
4. Рассасывание (ликвидация) некротических масс
— при небольшом объёме поражения и активной работе макрофагов.
5. Образование кисты
— на месте колликвационного некроза (например, после ишемического инфаркта мозга).
Неблагоприятные исходы:
1. Гнойное расплавление очага некроза
— риск абсцесса, септических осложнений.
2. Прогрессирование некроза с вовлечением новых участков ткани или органа.
3. Летальный исход
— при некрозе жизненно важных органов (инфаркт миокарда, некроз коркового вещества
почек, панкреонекроз, обширные ишемические инфаркты мозга).
4. Развитие системных осложнений
— ДВС-синдром, полиорганная недостаточность, интоксикация продуктами аутолиза.
Краткий вывод
• Суть некроза: необратимая гибель клеток в живом организме под действием
экстремальных факторов.
• Ключевые признаки: ядерные и цитоплазматические изменения, демаркационное
воспаление, аутолиз.
• Основные виды: коагуляционный, колликвационный, жировой, фибриноидный; по
механизму — прямой и непрямой.
• Главные причины: ишемия, токсины, инфекции, травмы, иммунные реакции.
• Исходы: от полного рассасывания или рубцевания до гнойного расплавления и смерти
пациента — зависят от локализации, объёма поражения и своевременности лечения.
5. Клиническая и биологическая смерть, проявления.
Клиническая смерть
Определение: обратимый этап умирания, при котором отсутствуют видимые признаки жизни, но
сохраняется потенциальная возможность восстановления жизнедеятельности с помощью
методов реанимации.
Ключевые проявления:
• Отсутствие сознания.
• Прекращение дыхания (апноэ).
• Отсутствие пульса на крупных артериях (в том числе на сонных).
• Расширение зрачков с утратой реакции на свет.
• Бледность или цианоз кожных покровов.
• Арефлексия (исчезновение корнеальных и других рефлексов).
Временные рамки:
• стандартная продолжительность — 3–5 минут (время выживания нервных клеток
головного мозга без кислорода);
• при своевременной и эффективной реанимации период может быть продлён до 15–18 минут
(благодаря современным методам реаниматологии).
Суть процесса:
Несмотря на внешние признаки смерти, обменные процессы в тканях (особенно в мозге) ещё не
прекратились полностью — это создаёт «окно возможностей» для успешной реанимации.
Биологическая смерть
Определение: необратимая стадия смерти, характеризующаяся прекращением метаболизма в
клетках, в первую очередь в головном мозге, и развитием необратимых изменений в тканях.
8 / 122
Достоверные признаки (появляются последовательно):
1. Симптом «кошачьего глаза» (признак Белоглазова)
• возникает через 20 минут после остановки кровообращения;
• при сдавлении глазного яблока зрачок деформируется и приобретает щелевидную
форму, напоминающую кошачий глаз.
2. Пятна Лярше («селёдочные глаза»)
• появляются через 2–6 часов;
• треугольные участки высыхания роговицы у внутренних углов глаз.
3. Трупные пятна
• начинают формироваться через 2–4 часа после смерти;
• окончательно выражены через 12–14 часов;
• представляют собой синюшно-багровые участки на нижележащих частях тела
из-за стекания крови;
• не исчезают при надавливании.
4. Трупное окоченение
• начинается через 2 часа после смерти;
• достигает пика через 24 часа;
• регрессирует через 3–4 дня;
• проявляется ригидностью (застыванием) мышц.
5. Другие поздние признаки:
• охлаждение тела до температуры окружающей среды;
• высыхание кожных покровов и слизистых;
• трупное разложение (аутолиз и гниение тканей).
Ключевые отличия
Таблица
Критерий
Клиническая смерть
Биологическая смерть
Обратимость
Да (при своевременной
реанимации)
Нет
Метаболизм в мозге
Сохраняется ограниченно
Полностью прекращается
Возможность
восстановления
функций
Есть
Отсутствует
Характерные признаки
Отсутствие пульса, дыхания,
сознания; широкие зрачки
Трупные пятна, окоченение,
симптом «кошачьего глаза» и
др.
Временной период
3–5 мин (до 15–18 мин при
реанимации)
Развивается постепенно (часы–
дни)
Краткий вывод
Клиническая смерть — критический, но обратимый период, требующий немедленной
реанимационной помощи.
Биологическая смерть — необратимое прекращение жизнедеятельности, подтверждаемое
комплексом посмертных изменений.
Ключевой рубеж — гибель нейронов коры головного мозга: после неё восстановление
личности и функций ЦНС невозможно.
Раннее распознавание признаков и дифференцировка стадий смерти критически важны для
принятия медицинских решений.
9 / 122
6. Атрофия, виды, причины и механизмы развития, клиническое значение.
Атрофия — уменьшение объёма морфологических структур органа и ткани, сопровождающееся
снижением или полной утратой их функций. Это типичный пример приспособления организма как
в норме, так и в условиях патологии.
Виды атрофии
1. Физиологическая
• протекает постоянно, отражает возрастные изменения;
• примеры: атрофия яичников, вилочковой и молочных желёз, сперматогенного
эпителия яичек;
• «старческая» (инволюционная) кахексия — атрофия всего тела в процессе
старения.
2. Патологическая
подразделяется на:
• общую (патологическая кахексия) — связана со снижением функций органов из-за
болезни или травмы (например, алиментарное истощение при голодании, кахексия
при онкологических заболеваниях);
• местную — наиболее значима в медицине; включает следующие разновидности:
• дисфункциональная (атрофия от бездеятельности) — развивается при
отсутствии функции органа (например, атрофия мышц конечности при
переломе кости);
• атрофия от давления — например, атрофия ткани мозга из-за давления
спинномозговой жидкости при гидроцефалии;
• атрофия вследствие недостаточного кровоснабжения — например, атрофия
почки при стенозе почечной артерии атеросклеротической бляшкой;
• нейротрофическая атрофия — возникает при нарушении иннервации ткани
(например, атрофия скелетных мышц при разрушении моторных нейронов
при полиомиелите);
• атрофия от действия повреждающих факторов (химических или физических)
— например, атрофия костного мозга при облучении.
Причины атрофии
Основные причины:
• возрастные изменения (физиологическая атрофия);
• длительное отсутствие функциональной нагрузки на орган или ткань;
• нарушение кровоснабжения (ишемия, сужение сосудов);
• сдавление тканей (опухолью, жидкостью, рубцом);
• поражение нервной системы, нарушение иннервации;
• воздействие повреждающих агентов (радиация, токсины, лекарства);
• системные заболевания (онкология, эндокринные расстройства, инфекции);
• голодание, кахексия, нарушения питания;
• генетические и метаболические дефекты.
Механизмы развития
Ключевые процессы, лежащие в основе атрофии:
1. Уменьшение количества и объёма клеток за счёт:
• апоптоза (запрограммированной клеточной гибели);
• аутофагии (самопереваривания стареющих органелл внутри клетки).
2. Снижение числа внутриклеточных органелл (митохондрий, рибосом и др.).
3. Накопление липофусцина («бурая атрофия») — пигмента старения, отражающего
дегенеративные изменения.
4. Сохранение объёма стромы при атрофии паренхимы; часто сопровождается
склерозированием (разрастанием соединительной ткани).
10 / 122
5. Нарушение трофики (питания) клеток из-за снижения кровоснабжения или иннервации.
6. Протеосомная деградация белков — избирательное разрушение клеточных белков,
помеченных молекулой убиквитина.
Клиническое значение
Положительные аспекты (адаптация)
• позволяет организму приспосабливаться к меняющимся условиям (физиологическая
атрофия);
• при локальной атрофии может носить защитный характер (снижение нагрузки на
повреждённые структуры).
Отрицательные последствия
• Снижение или утрата функции органа (например, сердечная недостаточность при атрофии
миокарда).
• Структурные изменения тканей, ведущие к необратимым последствиям (склероз, фиброз).
• Риск осложнений в зависимости от поражённого органа:
• атрофия головного мозга → когнитивные нарушения, деменция;
• атрофия миокарда → сердечная недостаточность;
• атрофия почек → хроническая почечная недостаточность;
• атрофия скелетных мышц → ограничение подвижности, инвалидность.
• Системная атрофия (кахексия) → крайнее истощение, снижение иммунитета, полиорганная
недостаточность.
Диагностическое и прогностическое значение
• выявление атрофических изменений помогает установить диагноз (например, при МРТ/КТ,
биопсии);
• степень атрофии отражает тяжесть и давность патологического процесса;
• динамика атрофии (прогрессирование/стабилизация) служит критерием эффективности
лечения.
Краткий вывод
• Суть атрофии: уменьшение объёма и числа клеток с потерей функции, сочетающееся с
перестройкой стромы.
• Виды: физиологическая и патологическая (общая и местная); внутри местной выделяют
несколько подтипов по механизму.
• Причины: возрастные изменения, дисфункция, ишемия, давление, нейротрофические
нарушения, токсические воздействия.
• Механизмы: апоптоз, аутофагия, протеосомная деградация, накопление липофусцина,
склероз стромы.
• Клиническое значение: от адаптивной реакции до тяжёлых функциональных нарушений и
осложнений; служит важным диагностическим и прогностическим признаком.
• Ключевая задача медицины: замедлить прогрессирование атрофии, восстановить
кровоснабжение и трофику тканей, компенсировать утраченные функции.
7. Гипертрофия и гиперплазия, виды, причины и механизмы развития, клиническое
значение.
•
•
Гипертрофия — увеличение объёма функционирующей ткани, обеспечивающее
гиперфункцию органа. В основе лежит гиперплазия — увеличение количества
внутриклеточных структур, клеток, компонентов стромы, количества сосудов.
Гиперплазия служит структурной основой гипертрофии: за счёт увеличения количества
крист митохондрий развиваются «гигантские митохондрии», гиперплазия клеток приводит
к гипертрофии органа.
Виды гипертрофии
1. Физиологическая (рабочая) гипертрофия
11 / 122
возникает у здоровых людей как приспособительная реакция на повышенную
функцию органов;
• пример: увеличение скелетных мышц и миокарда при занятии спортом.
2. Гипертрофия при болезнях (компенсаторная реакция):
• компенсаторная — развивается при длительной гиперфункции органа без
поражения ткани патологическим процессом (например, гипертрофия миокарда при
артериальной гипертензии);
• регенерационная — возникает в сохранившихся тканях повреждённого органа,
компенсируя утрату его части (например, в мышечной ткани сердца после инфаркта
миокарда);
• викарная (заместительная) — формируется в сохранившемся парном органе при
гибели или удалении одного из них (сохранившийся орган берёт на себя функцию
утраченного);
• идиопатическая — причина неясна, может иметь наследственно-семейный характер
(например, при гипертрофической кардиомиопатии).
3. Патологическая гипертрофия (не несёт приспособительного или компенсаторного смысла,
требует лечения):
• нейрогуморальная — при нарушении функции нейроэндокринных желёз (например,
акромегалия из-за поражения передней доли гипофиза);
• гормональная — например, железистая гиперплазия эндометрия при дисфункции
яичников, гинекомастия, гипертрофия предстательной железы у мужчин
преклонного возраста;
• гипертрофические разрастания — в области длительно текущих воспалительных
процессов или при нарушенном лимфообращении (например, слоновость нижней
конечности);
• ложная гипертрофия — разрастание жировой клетчатки и соединительной ткани на
месте атрофирующейся функциональной ткани или органа.
•
Причины развития
• длительная гиперфункция органа (физиологическая или патологическая);
• повреждение части органа и необходимость компенсации утраченной функции;
• нейроэндокринные нарушения (избыточная продукция гормонов);
• наследственно-конституциональные факторы;
• воспалительные процессы и нарушения лимфообращения;
• замещение атрофированной ткани жировой или соединительной.
Механизмы развития
1. Стадия инициальной гиперфункции структур:
• повышение нагрузки на функциональные структуры органа;
• усиление метаболизма и энергетического обеспечения;
• ускоренная деструкция крист митохондрий → энергетический дефицит;
• включение компенсаторных реакций, в том числе интенсификации
биосинтетических процессов.
2. Стадия относительно устойчивой компенсации:
• гиперплазия внутриклеточных структур (митохондрий, миофибрилл и др.);
• увеличение биосинтетических процессов в клетках;
• снижение энергетического дефицита за счёт роста количества митохондрий.
3. Стадия энергетического истощения (при сохранении причины гиперфункции):
• постепенное снижение энергии для ресинтеза ультраструктур;
• недостаточное восстановление крист митохондрий по сравнению с их разрушением;
• нарастание функциональной недостаточности органа.
Клиническое значение
Положительное (приспособительное/компенсаторное)
• обеспечение гиперфункции органов в условиях повышенной нагрузки (физиологическая
гипертрофия);
12 / 122
компенсация утраченных функций при повреждении органов (регенерационная, викарная
гипертрофия);
• временное поддержание работы органа при хронических заболеваниях (компенсаторная
гипертрофия).
Отрицательное (патологическое)
• риск декомпенсации при длительном сохранении гиперфункции (например, переход
концентрической гипертрофии миокарда в эксцентрическую с дилатацией полостей
сердца);
• развитие сердечной недостаточности при гипертрофии миокарда на фоне пороков сердца
или гипертонической болезни;
• эндокринные нарушения при нейрогуморальной гипертрофии (акромегалия);
• структурные изменения, не улучшающие функцию органа (гипертрофические разрастания,
ложная гипертрофия);
• риск развития осложнений (аневризмы, тромбоэмболии и др.) при патологической
гипертрофии.
Примеры клинического значения в разных системах
• Сердечно-сосудистая система: гипертрофия миокарда при АГ или пороках сердца сначала
компенсирует нагрузку, но затем приводит к декомпенсации и сердечной недостаточности.
• Эндокринная система: акромегалия (нейрогуморальная гипертрофия) вызывает
диспропорциональный рост костей и внутренних органов.
• Мочевыделительная система: гипертрофия почки при гибели другой (викарная)
поддерживает функцию, но перегружает сохранившийся орган.
• Репродуктивная система: железистая гиперплазия эндометрия (гормональная
гипертрофия) может приводить к маточным кровотечениям и бесплодию.
•
Гипертрофия и гиперплазия — ключевые механизмы адаптации и компенсации в организме. Их
значение зависит от причины, механизма развития и длительности процесса: в одних случаях они
поддерживают функцию органов, в других — служат признаками патологии и требуют лечения.
8. Причины и механизмы нарушения обмена белков. Положительный и
отрицательный азотистый баланс.
Нарушения белкового обмена могут возникать на всех этапах — от всасывания до выведения
конечных продуктов обмена. Основные причины:
1. Недостаточное поступление белков с пищей
— голодание, неполноценное питание, дефицит незаменимых аминокислот.
2. Нарушение переваривания и всасывания белков в ЖКТ
— дефицит ферментов (например, при панкреатите);
— патологии слизистой оболочки кишечника (энтериты, синдром мальабсорбции);
— нарушение пристеночного пищеварения.
3. Патологии печени
— снижение синтеза белков плазмы (альбуминов, факторов свёртывания);
— нарушения дезаминирования и трансаминирования аминокислот.
4. Почечные нарушения
— протеинурия (потеря белков с мочой при гломерулонефритах, нефротическом синдроме);
— нарушения реабсорбции аминокислот в канальцах.
5. Эндокринные расстройства
— тиреотоксикоз, дефицит глюкокортикоидов, нарушения выработки инсулина и
контринсулярных гормонов.
6. Инфекционные и воспалительные процессы
— повышенный распад белков при лихорадке, сепсисе;
— увеличение потребности в белках для синтеза антител и острофазовых белков.
7. Потеря белков через другие пути
— ожоги (потеря через повреждённую кожу);
13 / 122
— диарея (потеря с кишечным содержимым);
— кровотечения.
8. Генетические дефекты ферментов (ферментопатии)
— приводят к нарушению метаболизма отдельных аминокислот (например,
фенилкетонурия).
9. Нарушения нейрогуморальной регуляции
— влияют на синтез и распад белков.
Механизмы нарушений
Ключевые механизмы, приводящие к сбоям в обмене белков:
• Денатурация и коагуляция белков в клетках, ведущая к их повреждению и гибели.
• Нарушение синтеза белков из-за:
• дефицита аминокислот;
• патологий рибосомального аппарата;
• нарушений транскрипции и трансляции.
• Избыточный катаболизм белков, связанный с:
• активацией протеолитических ферментов;
• гормональными сдвигами (избыток кортизола, дефицит инсулина).
• Накопление промежуточных продуктов обмена (аммиака, кетоновых тел) из-за сбоев в
орнитиновом цикле и других путях детоксикации.
• Нарушения транспорта аминокислот через клеточные мембраны.
• Структурные изменения в клетках (паренхиматозные диспротеинозы: зернистая,
гиалиново-капельная, гидропическая дистрофия).
Азотистый баланс: понятия
Азотистый баланс отражает соотношение между количеством азота, поступающего в организм с
белками пищи, и количеством азота, выводимого с мочой и другими путями (в виде мочевины,
аммиака, солей аммония).
Формула для оценки азотистого баланса:
Азотистый баланс = (Азот поступивших белков) − (Азот выводимых продуктов)
Положительный азотистый баланс
Суть: количество азота, поступающего в организм, превышает количество выводимого.
Условия возникновения:
• активный рост организма (у детей, подростков);
• беременность;
• период восстановления после истощающих заболеваний;
• усиленные спортивные тренировки (рост мышечной массы);
• введение анаболических гормонов или препаратов.
Механизм: преобладание анаболических процессов (синтеза белков) над катаболическими
(распадом). Организм активно использует аминокислоты для построения новых тканей.
Клиническое значение:
• показатель адекватного питания и эффективного восстановления;
• важен для реабилитации пациентов после операций, травм, ожогов.
Отрицательный азотистый баланс
Суть: выведение азота превышает его поступление с пищей.
Типичные причины:
• голодание (полное или белковое);
• недостаточное питание, дефицит незаменимых аминокислот;
• тяжёлые инфекционные заболевания, лихорадка;
• обширные ожоги, травмы, послеоперационный период;
• почечная недостаточность (потеря белков с мочой);
• патологии печени (снижение синтеза белков);
• эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, дефицит инсулина);
14 / 122
онкологические заболевания.
Механизмы:
• усиление катаболизма белков для обеспечения энергетических потребностей организма;
• потеря белков через почки, ЖКТ, кожу;
• снижение синтеза белков из-за дефицита субстратов или патологий органов.
Проявления:
• снижение массы тела;
• гипопротеинемия (в том числе снижение уровня альбуминов);
• отёки (из-за падения онкотического давления плазмы);
• атрофия мышц, дистрофические изменения органов;
• ослабление иммунитета (дефицит белков-антител).
Клиническое значение:
• маркер тяжёлых патологических состояний;
• требует коррекции питания (обеспечение достаточного количества белка) и лечения
основного заболевания.
•
Краткий вывод
• Нарушения белкового обмена возникают из-за сбоев на разных этапах метаболизма и
имеют множественные причины.
• Ключевой показатель состояния белкового обмена — азотистый баланс.
• Положительный азотистый баланс отражает преобладание синтеза белков (норма для
роста, восстановления).
• Отрицательный азотистый баланс указывает на преобладание распада белков и является
признаком патологии, требующей вмешательства.
9. Артериальная гиперемия. Виды. Проявления. Механизм развития. Значение.
Артериальная гиперемия — это увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате
усиления притока артериальной крови при неизменном или лишь незначительно нарушенном
оттоке венозной крови.
Виды
Различают два основных типа артериальной гиперемии:
1. Физиологическая
Развивается местно как нормальная реакция организма. Подразделяется на:
• рабочая (функциональная) гиперемия — возникает при повышенной
функциональной активности органа (например, усиление кровотока в мышцах во
время физической нагрузки, прилив крови к головному мозгу при умственной
работе);
• рефлекторная гиперемия — проявляется как реакция на внешние или внутренние
стимулы (покраснение лица при чувстве стыда или гнева, при воздействии тепла
или холода).
2. Патологическая
Связана с патологическими процессами в организме. Включает следующие разновидности:
• воспалительная — один из компонентов воспалительной реакции;
• постишемическая — развивается после устранения сдавливания артерии (например,
после снятия жгута);
• дискомпрессионная (вакатная) — возникает при снижении барометрического
давления (местная — при постановке медицинских банок; общая — при быстром
подъёме водолаза с глубины, что может привести к кессонной болезни);
• ангионевротическая — связана с нарушением иннервации магистральных артерий
или преобладанием парасимпатических влияний над симпатическими;
• коллатеральная — возникает в анастомозах при затруднении кровотока по
магистральным сосудам;
15 / 122
•
•
шунтирующая;
общая патологическая — развивается при увеличении объёма циркулирующей
крови (гиперволемия, плетора) или количества эритроцитов (эритроцитоз).
Проявления (клинические признаки)
Основные проявления артериальной гиперемии:
• покраснение органов, тканей или их участков (из-за увеличения притока насыщенной
кислородом артериальной крови);
• повышение местной температуры (за счёт усиленного притока тёплой артериальной крови
и активизации метаболизма);
• увеличение объёма и напряжения (тургора) гиперемированного органа или ткани (из-за
усиленного кровенаполнения);
• расширение артериальных сосудов (визуально или при инструментальном исследовании);
• ускорение кровотока в микроциркуляторном русле;
• увеличение числа функционирующих капилляров.
Механизм развития
Ключевые этапы формирования артериальной гиперемии:
1. Действие пускового фактора (физиологического или патологического), который запускает
расширение артериол и прекапиллярных сфинктеров.
2. Высвобождение вазодилататоров — биологически активных веществ, расслабляющих
гладкую мускулатуру сосудов:
• гистамин;
• простагландины;
• брадикинин;
• аденозин;
• оксид азота (NO) и др.
3. Расширение артериол и прекапиллярных сфинктеров → снижение периферического
сопротивления.
4. Усиление притока артериальной крови к органу или ткани при сохранённом венозном
оттоке.
5. Увеличение количества работающих капилляров — раскрываются ранее неактивные
(плазматические) капилляры, растёт общая площадь микроциркуляторного русла.
6. Ускорение кровотока и повышение гидростатического давления в капиллярах.
7. Улучшение обмена веществ в зоне гиперемии — усиливается доставка кислорода и
питательных веществ, ускоряется удаление метаболитов.
Значение (последствия)
Положительное значение
• обеспечивает адекватное кровоснабжение активно работающих органов и тканей;
• способствует очищению очага воспаления за счёт усиленного кровотока и миграции
лейкоцитов;
• улучшает трофику тканей (питание клеток), ускоряет процессы регенерации;
• играет защитную и компенсаторную роль при местных нарушениях кровообращения.
Отрицательное (потенциально опасное) значение
• при длительном течении или выраженном усилении кровотока возрастает нагрузка на
сердце, что повышает риск сердечной недостаточности;
• может приводить к перерастяжению сосудов, повышая риск микроразрывов и
кровоизлияний;
• при повышенной проницаемости сосудов способствует развитию отёка в зоне гиперемии;
• в условиях патологии может усугублять тканевые нарушения, если сочетается с другими
расстройствами микроциркуляции.
Краткий вывод:
Артериальная гиперемия имеет двойственное значение — в физиологических условиях служит
16 / 122
адаптивным механизмом, а при патологии может способствовать развитию осложнений.
Понимание её видов, механизмов и проявлений важно для диагностики и лечения многих
заболеваний.
10. Венозная гиперемия. Причины. Проявления. Механизмы развития. Значение.
Венозная гиперемия (венозное полнокровие, венозный застой) — это повышенное
кровенаполнение органа или ткани, возникающее из-за уменьшения оттока крови по венам при
сохранённом или незначительно изменённом притоке артериальной крови.
Причины
Различают общую и местную венозную гиперемию.
Общая венозная гиперемия:
• острая или хроническая сердечная недостаточность (особенно при поражении миокарда —
миокардит, инфаркт миокарда);
• нарушение работы клапанов сердца;
• повышение давления в крупных венах (верхней или нижней полой вене).
Местная венозная гиперемия:
• тромбоз вен (образование тромба внутри сосуда);
• эмболия (закупорка вены эмболом — например, пузырьком воздуха, частицей тромба,
каплей жира);
• сдавление вены извне (компрессионная гиперемия): опухолью, рубцом, увеличенными
лимфоузлами, бинтом, гипсом;
• варикозное расширение вен, приводящее к нарушению работы венозных клапанов;
• врождённые аномалии венозной системы (слабость мышечного слоя вен, недостаточность
венозных клапанов).
Проявления (клинические признаки)
Ключевые проявления венозной гиперемии:
• Цианоз (синюшность) кожи и слизистых — из-за накопления в тканях венозной крови,
богатой дезоксигемоглобином. Особенно выражен в дистальных отделах конечностей
(пальцы, ногти), на кончике носа.
• Снижение местной температуры тканей — венозная кровь холоднее артериальной.
• Отёк поражённой области — из-за повышения гидростатического давления и выхода
жидкости в межклеточное пространство.
• Увеличение объёма органа или участка тела — за счёт скопления крови и отёчной
жидкости.
• Расширение и переполнение вен кровью, их визуальная заметность.
• Уплотнение тканей при длительном застое (из-за фиброза и склероза).
Органоспецифические проявления:
• в лёгких — отёк лёгких при левожелудочковой недостаточности;
• в печени — «мускатная печень» (чередование зон полнокровия и относительной
сохранности ткани) при правожелудочковой недостаточности;
• в почках — увеличение размеров, уплотнение, синюшность;
• в селезёнке — цианотическая индурация;
• в коже — синюшность, отёчность, расширение подкожных вен.
Механизм развития
Последовательность ключевых этапов:
1. Первопричина (тромбоз, сдавление, сердечная недостаточность) приводит к затруднению
венозного оттока.
2. Повышение гидростатического давления в венозной системе и капиллярах — кровь
«застаивается» в микроциркуляторном русле.
17 / 122
3. Увеличение проницаемости сосудистой стенки из-за:
• длительного растяжения капилляров;
• активации медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, кинины).
4. Выход жидкой части крови (плазмы) в интерстициальное пространство → отёк тканей.
Отёк дополнительно сдавливает венулы и капилляры, усугубляя застой.
5. Диапедезные кровоизлияния — при длительной гиперемии эритроциты начинают
выходить в ткань без разрушения сосудистой стенки.
6. Гипоксия тканей из-за замедления кровотока и нарушения доставки кислорода.
7. Метаболические сдвиги:
• накопление недоокисленных продуктов (молочная кислота, CO₂);
• развитие локального ацидоза.
8. Повреждение клеток и дистрофия — на фоне хронической гипоксии и метаболических
нарушений.
9. Склеротические изменения (при хроническом течении):
• разрастание соединительной ткани;
• утолщение базальных мембран эндотелия;
• формирование капиллярно-паренхиматозного блока.
Значение (последствия)
Отрицательные последствия
• Тканевая гипоксия → дистрофия, атрофия, некроз клеток.
• Нарушение обмена веществ в зоне застоя — накопление метаболитов, ацидоз.
• Развитие отёка → сдавление тканей, усугубление гипоксии.
• Склероз и фиброз органов при хроническом застое (например, «мускатная печень»,
цианотическая индурация почек).
• Риск тромбообразования в условиях замедленного кровотока.
• Тяжёлые осложнения:
• отёк лёгких при острой левожелудочковой недостаточности;
• асцит, гепатомегалия при правожелудочковой недостаточности;
• трофические язвы кожи при хроническом венозном застое в ногах;
• полиорганная недостаточность при системном венозном полнокровии.
Ограниченные положительные аспекты
В отдельных случаях венозный застой может играть кратковременную адаптивную роль,
например:
• задерживая кровь в периферических сосудах, организм может временно компенсировать
снижение объёма циркулирующей крови;
• при некоторых патологических процессах венозный застой способствует локальному
снижению скорости кровотока, что теоретически может ограничивать распространение
токсинов или микробных агентов (хотя этот аспект вторичен по значению).
Краткий вывод:
Венозная гиперемия — опасное состояние, ведущее к прогрессирующей гипоксии,
метаболическим нарушениям и структурным изменениям тканей. Ранняя диагностика и лечение
первопричины (тромбозов, сердечной недостаточности, компрессии сосудов) критически важны
для предотвращения осложнений.
11. Ишемия. Причины. Проявления. Механизмы развития. Последствия.
Ишемия — уменьшение кровенаполнения органа или ткани из-за снижения притока крови по
артериям либо значительного увеличения потребности тканей в кислороде и субстратах
метаболизма. Ключевой результат — кислородное голодание (гипоксия) и нарушение обмена
веществ в поражённой зоне.
18 / 122
Ишемия (артериальное малокровие) — уменьшение кровенаполнения органа или ткани из-за
недостаточного притока артериальной крови (при сохранённом или незначительно нарушенном
оттоке венозной крови).
Причины
Основные группы причин ишемии:
1. Ангиоспастические
— обусловлены спазмом артерий (например, спазм коронарных артерий при стенокардии).
2. Обтурационные
— связаны с частичным или полным закрытием просвета сосуда:
• тромбы;
• атеросклеротические бляшки (главная причина ишемической болезни сердца —
ИБС);
• эмболы (частицы, мигрирующие по сосудам).
3. Компрессионные
— возникают при сдавлении сосуда извне:
• опухолью;
• рубцом;
• жгутом;
• отёчной жидкостью.
4. Дисфункциональные
— вызваны резким повышением потребности тканей в кислороде при усилении работы
органа (например, при интенсивной физической нагрузке у людей с атеросклерозом
коронарных артерий).
5. Перераспределительная — отток крови от одного органа к другому (например, при быстром
удалении асцитической жидкости снижается кровоснабжение мозга).
Общие гемодинамические нарушения
— снижение системного АД (шок, коллапс, сердечная недостаточность) ведёт к недостаточному
кровоснабжению органов.
Механизмы развития (патогенез)
Последовательность ключевых процессов:
1. Снижение притока артериальной крови → уменьшение доставки кислорода и питательных
веществ.
2. Гипоксия клеток → переход на анаэробный гликолиз → накопление молочной кислоты →
метаболический ацидоз.
3. Нарушение ионного баланса → повышение внутриклеточного кальция → активация
гидролитических ферментов → повреждение мембран и органелл.
4. Усиление перекисного окисления липидов → разрушение клеточных структур.
5. Расстройство микроциркуляции:
• замедление кровотока в капиллярах;
• стаз крови, микротромбозы;
• повышение проницаемости сосудов.
6. Отёк ткани из-за выхода жидкости из сосудов.
7. Прогрессирующее повреждение клеток:
• дистрофия;
• некробиоз;
• при длительной ишемии — некроз (инфаркт).
Проявления (клинические признаки)
Типичные локальные признаки ишемии:
• бледность ткани или органа (из-за снижения кровенаполнения);
• снижение пульсации артерий (из-за уменьшения диастолического наполнения);
• понижение местной температуры (из-за дефицита притока тёплой крови);
• замедление кровотока в микрососудах (при капилляроскопии);
19 / 122
боль (например, стенокардия при ишемии миокарда, перемежающаяся хромота при ишемии
нижних конечностей).
Системные проявления (в зависимости от поражённого органа):
• Ишемия сердца: боль за грудиной (стенокардия) приступы стенокардии, аритмии, риск
инфаркта.
• Ишемия головного мозга: головокружение, очаговые неврологические симптомы, риск
инсульта.
• Ишемия кишечника: боли в животе, нарушение перистальтики, риск инфаркта/ гангрены
кишки.
• Ишемия нижних конечностей: перемежающаяся хромота, трофические язвы, гангрена.
• почки: снижение функции, риск ишемического повреждения нефронов
Механизм развития
Последовательность ключевых этапов:
1. Действие причинного фактора (обтурация, спазм, сдавление) → снижение притока
артериальной крови.
2. Уменьшение объёмной и линейной скорости кровотока, сокращение числа
функционирующих капилляров.
3. Гипоксия тканей — дефицит кислорода нарушает клеточное дыхание.
4. Переход на анаэробный гликолиз → накопление молочной кислоты → метаболический
ацидоз.
5. Нарушение ионного баланса:
• дисфункция Na⁺/K⁺-АТФазы;
• накопление Na⁺ и воды внутри клеток → их набухание;
• повышение внутриклеточного Ca²⁺ → активация деструктивных ферментов.
6. Повреждение клеточных мембран и органелл (особенно митохондрий).
7. Стадия обратимых изменений (дистрофия) — при кратковременной ишемии клетки могут
восстановиться после возобновления кровотока.
8. При длительной ишемии — некроз (инфаркт):
• разрушение клеточных структур;
• выход лизосомальных ферментов;
• гибель клеток.
9. При хронической ишемии — адаптивные изменения:
• атрофия паренхиматозных элементов (снижение числа клеток из-за хронической
гипоксии);
• развитие коллатерального кровообращения (рост дополнительных сосудов);
• фиброз и склероз стромы (разрастание соединительной ткани).
•
Последствия
Зависит от локализации, степени и длительности ишемии.
Краткосрочные (острые) последствия
• Дистрофические изменения клеток (нарушение метаболизма, набухание).
• Некроз (инфаркт) при длительной ишемии:
• инфаркт миокарда;
• ишемический инсульт;
• гангрена конечности или кишечника.
• Нарушения ритма сердца (при ишемии миокарда).
• Острая почечная недостаточность (при почечной ишемии).
Долгосрочные (хронические) последствия
• Атрофия тканей из-за хронического дефицита питания.
• Склеротические изменения (замещение функциональной ткани соединительной).
• Формирование коллатералей (альтернативных путей кровоснабжения) — компенсаторный
механизм.
• Прогрессирующая дисфункция органа:
• хроническая сердечная недостаточность (при повторных ишемических эпизодах);
20 / 122
•
•
деменция (при хронической ишемии мозга);
почечная недостаточность.
Осложнения
• Кардиогенный шок (при обширном инфаркте миокарда).
• Отёк мозга (при тяжёлой церебральной ишемии).
• Полиорганная недостаточность (при системной гипоперфузии).
• Тромбоэмболические осложнения (риск тромбоза и эмболии в других сосудах).
•
Краткий вывод
• Ишемия — серьёзное патологическое состояние, ведущее к гипоксии и нарушению
метаболизма тканей.
• Суть ишемии: дефицит кровоснабжения → гипоксия → метаболические нарушения →
повреждение тканей.
• Главные причины: спазм, закупорка, сдавление сосудов, дисбаланс между потребностью и
доставкой кислорода.
• Ключевые проявления: бледность, похолодание, боль, снижение пульсации.
• Механизмы: гипоксия → ацидоз → ионный дисбаланс → клеточное повреждение → некроз.
• Острая ишемия опасна развитием некроза (инфаркта), хроническая — атрофией и
склерозом тканей.
• Последствия: от обратимой дистрофии до инфаркта и атрофии; риск осложнений зависит
зависят от локализации, степени и длительности снижения кровотока.
• Критически важно: раннее выявление и восстановление кровотока для предотвращения
необратимых повреждений.
12. Воспаление. Определение понятия. Причины. Значение воспаления для
организма.
Воспаление — это возникшая в ходе эволюции сложная местная сосудисто-мезенхимальная
реакция организма на повреждение, вызванное действием различных агентов. Проявляется
характерными изменениями микроциркуляторного русла и мезенхимы, а на определённом этапе
развития включает комплекс регулирующих систем организма.
Суть воспаления — защитно-приспособительная реакция, направленная на:
• отграничение и ликвидацию очага повреждения;
• нейтрализацию и удаление патогенного агента;
• восстановление (репарацию) повреждённой ткани.
Для обозначения воспаления к названию органа или ткани обычно присоединяют окончание
«-ит» (-itis в латинском варианте): например, миокардит (воспаление миокарда), плеврит
(воспаление плевры), гепатит (воспаление печени). Некоторые воспаления имеют традиционные
названия: ангина (воспаление зева), пневмония (воспаление лёгких), эмпиема (воспаление
полостей).
Причины воспаления (этиология)
Воспаление может быть вызвано широким спектром биологических, физических и химических
факторов:
1. Биологические факторы:
• микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибы, паразиты);
• циркулирующие в крови антитела и иммунные комплексы;
• некротизированные (омертвевшие) ткани.
2. Физические факторы:
• лучевая и электрическая энергия;
• высокие и низкие температуры;
• травмы (включая хирургические вмешательства);
21 / 122
инородные тела.
3. Химические факторы:
• экзогенные вещества: кислоты, щёлочи, токсины, яды;
• эндогенные вещества: например, токсины при уремии (азотемии), продукты
тканевого распада.
4. Эндогенные причины:
• отложение солей;
• участки омертвения тканей (инфаркты, некрозы);
• аутоиммунные реакции.
•
Значение воспаления двойственно: оно одновременно выполняет защитную функцию и может
приводить к патологическим последствиям.
Положительное (защитное) значение
• Локализация повреждения. Воспаление ограничивает распространение патогена или
токсина, формируя барьер вокруг очага.
• Уничтожение и удаление чужеродных агентов. За счёт фагоцитоза, выработки антител и
действия медиаторов воспаления патогены нейтрализуются и выводятся.
• Очищение тканей. Погибшие клетки и тканевой детрит удаляются через процессы
экссудации и фагоцитоза.
• Восстановление тканей. Пролиферация клеток и синтез компонентов межклеточного
вещества способствуют заживлению и регенерации.
• Иммунный ответ. Воспаление тесно связано с иммунными реакциями: активируются
макрофаги, Т- и B-лимфоциты, формируется иммунологическая память.
Отрицательное (патологическое) значение
• Повреждение здоровых тканей. Медиаторы воспаления и активные формы кислорода
могут повреждать не только патогены, но и окружающие клетки.
• Нарушение функции органов. Отёк, инфильтрация лейкоцитами, образование рубцов
снижают работоспособность тканей.
• Системные расстройства. Воспаление вызывает лихорадку, интоксикацию, сдвиги в
составе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
• Риск хронизации. При персистировании повреждающего фактора воспаление переходит в
хроническую форму с фиброзом и атрофией тканей.
• Развитие осложнений. Например, сепсис при распространении инфекции, тромбозы из-за
нарушения микроциркуляции, полиорганная недостаточность при тяжёлых
воспалительных процессах.
Краткий вывод
• Воспаление — ключевой общепатологический процесс с защитно-приспособительной
направленностью.
• Причины разнообразны: от микробов и травм до аутоиммунных реакций и химических
воздействий.
• Значение воспаления амбивалентно: с одной стороны, оно спасает организм, с другой —
при затяжном течении само становится причиной болезней.
• Баланс между пользой и вредом зависит от интенсивности, продолжительности и
локализации воспалительной реакции.
13. Местные и общие признаки воспаления. Механизм их развития.
Классические местные признаки воспаления (описаны А. Цельсом и дополнены К. Галеном):
1. Покраснение (rubor, гиперемия)
Механизм: расширение артериол и капилляров, усиление притока артериальной крови
(артериальная гиперемия). По мере замедления кровотока цвет может меняться с алокрасного на синюшный (из-за венозного застоя).
22 / 122
2. Припухлость (tumor, отёк)
Механизм:
• повышение проницаемости сосудистой стенки → выход плазмы и форменных
элементов в межклеточное пространство;
• образование воспалительного экссудата;
• увеличение объёма межклеточной жидкости → отёк тканей.
3. Жар (calor, повышение местной температуры)
Механизм:
• усиленный приток артериальной крови, богатой кислородом;
• активация метаболизма в очаге воспаления → выделение тепла;
• замедление оттока венозной крови → локальное повышение температуры.
4. Боль (dolor)
Механизм:
• раздражение нервных окончаний медиаторами воспаления (гистамином,
простагландинами, брадикинином);
• механическое сдавление нервных окончаний из-за отёка;
• действие биологически активных веществ, повышающих чувствительность
рецепторов.
5. Нарушение функции (functio laesa)
Механизм:
• ограничение подвижности из-за боли и отёка (например, в суставах);
• снижение функциональной активности повреждённой ткани из-за метаболических
нарушений и клеточного повреждения;
• структурные изменения (инфильтрация лейкоцитами, некроз, рубцевание).
Общие признаки
Воспаление не ограничивается местным уровнем — включаются системные реакции организма:
1. Лихорадка
Механизм:
• выделение пирогенов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли —
ФНО) клетками воспаления;
• воздействие пирогенов на гипоталамус → перестройка «установочной точки»
температуры тела → повышение температуры.
2. Лейкоцитоз
Механизм:
• стимуляция костного мозга цитокинами → ускоренный выход лейкоцитов в кровь;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение юных и палочкоядерных
нейтрофилов);
• миграция лейкоцитов в очаг воспаления.
3. Изменение состава белков крови
Механизм: активация синтеза «белков острой фазы» в печени под действием цитокинов
(ИЛ-6).
Примеры белков: С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, гаптоглобин, церулоплазмин.
4. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
Механизм:
• рост концентрации фибриногена и глобулинов → снижение отрицательного заряда
эритроцитов;
• ослабление электростатического отталкивания эритроцитов → их агрегация и
ускоренное оседание.
5. Интоксикация
Проявления: слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота.
Механизм: накопление продуктов распада тканей, микробных токсинов, медиаторов
воспаления в крови.
6. Изменения в иммунном статусе
Механизм:
23 / 122
активация макрофагов, Т- и B-лимфоцитов в очаге воспаления;
выработка антител, цитокинов, комплемента;
системная иммунная перестройка.
7. Биохимические сдвиги
• дисбаланс электролитов;
• изменение кислотно-основного состояния (КОС);
• накопление недоокисленных продуктов метаболизма.
•
•
•
Краткий механизм развития местных и общих признаков (общая схема)
1. Воздействие повреждающего фактора → альтерация (повреждение) клеток и тканей.
2. Высвобождение медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, простагландины, цитокины)
→ запуск местных сосудистых реакций.
3. Местные изменения:
• сосудистая реакция (спазм → гиперемия → стаз);
• экссудация (выход жидкости и клеток в ткани);
• эмиграция лейкоцитов, фагоцитоз;
• формирование классических местных признаков (покраснение, отёк, боль,
нарушение функции).
4. Системный ответ:
• цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) попадают в кровоток → воздействуют на гипоталамус,
печень, костный мозг, иммунные клетки;
• развиваются общие признаки (лихорадка, лейкоцитоз, синтез белков острой фазы).
5. Пролиферативная фаза → восстановление или фиброз → завершение воспалительного
процесса.
Краткий вывод
• Местные признаки отражают непосредственную реакцию тканей на повреждение
(сосудистые, клеточные, метаболические сдвиги).
• Общие признаки свидетельствуют о вовлечении регулирующих систем организма
(иммунной, эндокринной, нервной, кроветворной).
• Ключевая роль принадлежит медиаторам воспаления и цитокинам, которые связывают
местные и системные реакции в единый патофизиологический процесс.
14. Альтерация. Медиаторы воспаления. Их виды. Источники происхождения.
Основные эффекты.
Альтерация (от лат. alteratio — изменение) — это начальная стадия воспаления,
характеризующаяся повреждением клеток и тканей под действием патогенного фактора.
Суть процесса:
• нарушение структуры и метаболизма клеток;
• высвобождение биологически активных веществ (медиаторов воспаления);
• запуск последующих стадий воспаления (экссудации и пролиферации).
Фазы альтерации:
1. Биохимическая — первичное высвобождение медиаторов из повреждённых клеток.
2. Морфологическая — видимые структурные изменения (дистрофия, некроз, атрофия).
Медиаторы воспаления
Медиаторы воспаления — биологически активные вещества, которые:
• регулируют ход воспалительной реакции;
• обеспечивают связь между клетками и системами организма;
• определяют местные и общие проявления воспаления.
Виды медиаторов
1. Клеточные медиаторы — синтезируются и секретируются клетками в очаге воспаления.
24 / 122
2. Гуморальные (плазменные) медиаторы — образуются в крови и активируются в зоне
повреждения.
Клеточные медиаторы
• Биогенные амины: гистамин (тучные клетки, базофилы), серотонин (тромбоциты,
энтерохромаффинные клетки).
• Простагландины и лейкотриены (образуются из арахидоновой кислоты в лейкоцитах,
макрофагах, эндотелии).
• Цитокины: интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО-α), интерфероны —
регулируют иммунный ответ и воспаление.
• Лизосомальные ферменты (протеазы, гидролазы) — выделяются лейкоцитами, разрушают
ткани.
• Активные формы кислорода (супероксид-анион, перекись водорода) — образуются
фагоцитами, обладают бактерицидным действием.
• Нейромедиаторы и пептиды (субстанция P, нейропептиды) — усиливают сосудистые и
болевые реакции.
Гуморальные (плазменные) медиаторы
• Система комплемента (С3а, С5а) — активируется по классическому или альтернативному
пути, запускает хемотаксис и лизис бактерий.
• Кинины (брадикинин, каллидин) — вызывают расширение сосудов, повышают
проницаемость, стимулируют боль.
• Факторы свёртывания крови (тромбин, фибриноген) — участвуют в образовании
фибринового барьера, ограничивающего очаг воспаления.
• Фактор Хагемана (XII фактор свёртывания) — запускает каскады кининовой,
коагуляционной и фибринолитической систем.
Источники происхождения медиаторов
• Тучные клетки (лаброциты) — гистамин, гепарин.
• Макрофаги — цитокины (ИЛ-1, ФНО-α), простагландины, активные формы кислорода.
• Тромбоциты — серотонин, факторы роста, компоненты свёртывания.
• Нейтрофилы и моноциты — лизосомальные ферменты, активные формы кислорода,
простагландины.
• Базофилы — гистамин, лейкотриены.
• Эндотелиальные клетки сосудов — простагландины, оксид азота (NO), адгезивные
молекулы.
• Плазма крови — компоненты системы комплемента, кинины, факторы свёртывания.
Основные эффекты медиаторов воспаления
Местные эффекты
• Повышение проницаемости сосудов (гистамин, серотонин, брадикинин) → выход жидкости
и клеток в ткани → отёк.
• Расширение сосудов (гиперемия) (простагландины, NO, гистамин) → покраснение,
локальное повышение температуры.
• Хемотаксис лейкоцитов (С5а, лейкотриены, ИЛ-8) → миграция нейтрофилов и макрофагов
в очаг.
• Активация фагоцитоза (цитокины, компоненты комплемента).
• Стимуляция боли (брадикинин, простагландины) → защитный рефлекс.
• Адгезия лейкоцитов к эндотелию (селектины, интегрины) → подготовка к эмиграции в
ткань.
Системные эффекты
• Лихорадка (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) — действуют на гипоталамус, повышая «установочную
точку» температуры.
• Синтез белков острой фазы (ИЛ-6 стимулирует печень) — С-реактивный белок,
фибриноген.
• Лейкоцитоз (цитокины активируют костный мозг) — увеличение числа лейкоцитов в крови.
• Иммунная активация (цитокины регулируют работу Т- и B-лимфоцитов).
25 / 122
•
Коагуляционные сдвиги (активация факторов свёртывания) — формирование тромбов,
ограничение распространения инфекции.
15. Экссудация. Механизм развития. Виды и свойства экссудатов.
Экссудация — вторая стадия воспаления, характеризующаяся выходом жидкой части крови
(плазмы) и форменных элементов из сосудов в очаг воспаления с образованием экссудата —
богатой белком жидкости.
Механизм развития
Ключевые этапы экссудации:
1. Сосудистые реакции:
• кратковременный спазм сосудов (ишемия) → сменяется артериальной гиперемией
(расширение сосудов, усиление притока крови);
• замедление венозного оттока (пассивная гиперемия) из-за нарушения
реологических свойств крови (сладж, микротромбоз).
2. Повышение проницаемости сосудистой стенки:
• под действием медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин,
простагландины);
• сокращение эндотелиальных клеток → образование межэндотелиальных щелей;
• повреждение эндотелия активными формами кислорода и ферментами.
3. Выход жидкости и клеток в ткани (трансваскулярный транспорт):
• фильтрация за счёт повышения гидростатического давления;
• диффузия по градиенту концентрации;
• пиноцитоз и везикулярный транспорт.
4. Эмиграция лейкоцитов:
• краевое стояние лейкоцитов у сосудистой стенки (под действием хемоаттрактантов
и фракций комплемента);
• сокращение эндотелия и раскрытие межклеточных щелей;
• диапедез (проникновение) лейкоцитов через стенку сосуда.
5. Образование экссудата в межклеточном пространстве и полостях тела.
Виды экссудатов
В зависимости от состава и причин воспаления выделяют следующие виды экссудатов:
1. Серозный
• прозрачный, желтоватый, содержит умеренное количество белка (3–5%) и клеток;
• возникает при лёгком повреждении сосудов (ожоги, вирусные воспаления, серозный
менингит);
• может приводить к образованию пузырей на коже.
2. Фибринозный
• содержит большое количество фибриногена, который превращается в фибрин;
• образует плёнки на поверхности тканей;
• формы:
• крупозное воспаление — плёнка легко отделяется;
• дифтеритическое воспаление — плотная плёнка, при отделении оставляет
язвы.
3. Гнойный
• мутный, желтовато-зелёный, содержит много нейтрофилов, погибших клеток,
ферменты, бактерии;
• характерен для бактериальных инфекций (стафилококки, стрептококки);
• типичные формы: абсцесс, флегмона, эмпиема;
• через 8–12 часов нейтрофилы погибают, образуя «гнойные тельца».
4. Гнилостный (ихорозный)
• грязно-серый цвет, зловонный запах;
• развивается при инфицировании анаэробными бактериями;
26 / 122
сопровождается прогрессирующим некрозом без склонности к отграничению.
5. Геморрагический
• содержит много эритроцитов, имеет красно-бурый оттенок;
• возникает при высокой проницаемости сосудов или их разрушении;
• встречается при тяжёлых инфекциях (чума, сибирская язва), травмах, опухолях.
6. Катаральный (серозно-катаральный)
• образуется на слизистых оболочках, содержит слизь;
• пример: воспаление слизистой носа при ОРВИ;
• при остром течении (2–3 недели) обычно проходит без последствий.
7. Смешанный
• сочетает признаки нескольких типов (например, серозно-гнойный, гнойнофибринозный);
• возникает, когда в процессе воспаления меняется повреждающий фактор или
стадия процесса.
•
Свойства экссудатов
Общие свойства для всех видов:
• Высокая концентрация белка (более 2,5 г/л) — отличает экссудат от транссудата.
• Наличие форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, клетки поражённой ткани).
• Повышенная вязкость из-за белков и клеточных элементов.
• Щелочная или слабощелочная реакция (в большинстве случаев).
• Способность к коагуляции (свёртыванию) из-за присутствия фибриногена.
Специфические свойства по видам:
• гнойный — ферментативная активность (расщепление тканей);
• фибринозный — способность образовывать плотные плёнки;
• геморрагический — красный оттенок из-за эритроцитов;
• серозный — прозрачность, низкая клеточность;
• катаральный — примесь слизи.
Дифференциация от транссудата
Чтобы отличить экссудат от транссудата (отёчной жидкости без воспаления), используют
критерии:
Таблица
Показатель
Транссудат
Экссудат
Относительная плотность
< 1015
> 1015
Содержание белка
< 3%
> 3%
Количество лейкоцитов (в поле зрения)
< 15
> 15
Проба Ривальты
Отрицательная
Положительная
Значение экссудации
Положительные эффекты:
• разбавляет и удаляет токсины и патогены из очага;
• доставляет антитела, компоненты комплемента, лейкоциты;
• формирует барьер (фибриновый сгусток), ограничивающий распространение инфекции;
• создаёт условия для фагоцитоза и регенерации тканей.
Отрицательные последствия:
• сдавление органов и тканей (например, мозга при менингите, лёгких при плевральном
выпоте);
• нарушение функций (дыхания, кровообращения, нервной системы);
• риск осложнений (абсцессы, спайки, рубцы).
27 / 122
Краткий вывод
• Экссудация — ключевой этап воспаления, обеспечивающий транспортировку защитных
факторов в очаг повреждения.
• Механизм основан на сосудистых реакциях, повышении проницаемости и эмиграции
клеток.
• Виды экссудата отражают характер повреждения и тип возбудителя.
• Свойства экссудата (белок, клетки, pH) позволяют диагностировать тип воспаления.
• Экссудация имеет двойственное значение: с одной стороны, защищает организм, с другой
— может приводить к осложнениям.
16. Пролиферация. Механизмы развития, медиаторы.
Пролиферация — завершающая (третья) стадия воспаления, суть которой — восстановление
повреждённой ткани за счёт размножения клеток, синтеза межклеточного вещества и репарации
дефектов.
Механизмы развития
Ключевые процессы пролиферации:
1. Размножение клеточных элементов
• в очаге воспаления активно делятся фибробласты, эндотелиоциты, эпителиальные
и иммунные клетки;
• макрофаги, T- и B-лимфоциты, плазмоциты формируют воспалительный
инфильтрат.
2. Синтез компонентов межклеточного матрикса
• фибробласты вырабатывают коллаген, эластин, протеогликаны;
• формируется грануляционная ткань — основа для последующего рубцевания или
регенерации.
3. Ангиогенез (образование новых сосудов)
• эндотелиальные клетки мигрируют и делятся, формируя капиллярные петли;
• улучшается кровоснабжение зоны воспаления, ускоряется доставка питательных
веществ и кислорода.
4. Очищение очага воспаления
• макрофаги фагоцитируют остатки погибших клеток и бактерий;
• лизосомальные ферменты и активные формы кислорода завершают санацию зоны
повреждения.
5. Замещение дефекта ткани
• при поверхностных повреждениях — полное восстановление исходной ткани;
• при глубоких поражениях — формирование рубца из зрелой соединительной ткани.
6. Созревание грануляционной ткани
• уменьшение количества сосудов и клеточного инфильтрата;
• уплотнение коллагеновых волокон, ремоделирование рубца.
Медиаторы пролиферации
Медиаторы запускают и регулируют клеточную пролиферацию, ангиогенез и синтез
межклеточных структур.
Цитокины и факторы роста
• Фактор роста фибробластов (FGF) — стимулирует деление фибробластов и синтез
коллагена.
• Эпидермальный фактор роста (EGF) — ускоряет пролиферацию эпителиальных клеток.
• Трансформирующий фактор роста β (TGF-β) — регулирует фиброгенез, подавляет
воспаление на поздних стадиях.
• Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) — ключевой стимулятор ангиогенеза.
• Колониестимулирующие факторы (КСФ) — поддерживают рост и дифференцировку клеток
крови.
• Интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) — модулируют активность макрофагов и фибробластов.
28 / 122
Другие биологически активные вещества
• Компоненты системы комплемента (С3b, С5b) — усиливают хемотаксис и активацию
клеток.
• Гистамин, простагландины — на ранних этапах поддерживают сосудистые реакции,
необходимые для миграции клеток.
• Оксид азота (NO) — регулирует микроциркуляцию и клеточную пролиферацию.
• Гормоны (инсулин, соматотропин) — оказывают поддерживающее действие на процессы
регенерации.
Этапы пролиферации (динамика)
1. Ранняя фаза (1–3 сутки):
• доминируют макрофаги, которые очищают зону воспаления;
• начинается миграция фибробластов и эндотелиоцитов.
2. Активная фаза (3–7 сутки):
• пик синтеза коллагена и формирования грануляционной ткани;
• активный ангиогенез — сеть капилляров обеспечивает питание зоны
восстановления.
3. Завершающая фаза (7–14 сутки и далее):
• созревание грануляций, уменьшение клеточной инфильтрации;
• ремоделирование коллагена, формирование рубца (при глубоких повреждениях).
Исходы пролиферации
• Полная регенерация — восстановление исходной ткани (например, поверхностные
повреждения кожи, слизистых).
• Субституция (рубцевание) — замещение дефекта соединительной тканью (глубокие раны,
инфаркты, хронические воспаления).
• Гиперплазия и гипертрофия — избыточное разрастание ткани (например, при хроническом
воспалении лимфоузлов).
• Патологическая пролиферация — опухолевидные разрастания, келоидные рубцы.
Нарушения пролиферации
• Замедление (при дефиците факторов роста, гипоксии, иммунодефицитах) → длительные
незаживающие раны.
• Ускорение/избыточность (при генетических аномалиях, гормональных сбоях) → келоиды,
фиброзы, опухолевые процессы.
Краткий вывод
• Пролиферация — репаративная фаза воспаления, обеспечивающая восстановление
целостности тканей.
• Основные механизмы: клеточная пролиферация, синтез коллагена, ангиогенез, очищение
очага.
• Ключевые медиаторы: факторы роста (FGF, EGF, VEGF), цитокины (TGF-β, ИЛ-1, ИЛ-6),
компоненты комплемента, NO.
• Исходы зависят от глубины повреждения: от полной регенерации до рубцевания.
• Нарушения пролиферации приводят к патологиям заживления (длительные раны,
келоиды).
17. Определение понятия «лихорадка». Этиология и патогенез.
Лихорадка — это типовая терморегуляторная реакция организма на действие веществ-пирогенов,
проявляющаяся временным повышением температуры тела выше нормы (обычно выше 37,2 °C)
вне зависимости от температуры окружающей среды.
Ключевая особенность: на всех этапах развития лихорадки сохраняются механизмы
терморегуляции, в отличие от гипертермии (пассивного перегревания из-за срыва
терморегуляции).
29 / 122
Этиология (причины)
Лихорадка возникает в ответ на воздействие пирогенов — веществ, запускающих перестройку
центра терморегуляции в гипоталамусе.
Пирогены делятся на:
1. Первичные (экзо- и эндогенные):
• Экзогенные: компоненты микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов) — например,
эндотоксины грамотрицательных бактерий, белковые токсины.
• Эндогенные: продукты распада тканей, изменённые белки сыворотки крови,
продукты жизнедеятельности иммунных клеток.
2. Вторичные (лейкоцитарные):
• образуются в организме в ответ на первичные пирогены;
• ключевые представители: интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли
(ФНО-α), интерфероны;
• действуют непосредственно на гипоталамус, запуская перестройку «установочной
точки» температуры.
Типичные причины лихорадки:
• инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые);
• асептическое воспаление (травмы, ожоги, некрозы — например, при инфаркте миокарда);
• аутоиммунные и системные воспалительные процессы;
• аллергические реакции;
• онкологические заболевания;
• введение вакцин, лекарственных препаратов.
Патогенез (механизм развития)
Процесс развивается поэтапно:
1. Проникновение пирогенов в кровь и активация фагоцитарных клеток (нейтрофилов,
макрофагов).
Первичные пирогены стимулируют лейкоциты к выработке вторичных (лейкоцитарных)
пирогенов.
2. Воздействие лейкоцитарных пирогенов на гипоталамус.
Пирогены связываются со специфическими рецепторами в центре терморегуляции
переднего гипоталамуса, вызывая:
• повышение порога чувствительности нейронов к холоду;
• снижение чувствительности к теплу;
• сдвиг «установочной точки» температуры тела на более высокий уровень.
3. Стадия подъёма температуры (I стадия):
Организм стремится достичь новой «установочной точки»:
• сужаются периферические сосуды → ограничение кровотока и теплоотдачи;
• уменьшается потоотделение;
• возникает мышечная дрожь (озноб) для усиления теплопродукции;
• нарастает газообмен и теплопродукция в мышцах и печени;
• возможны недомогание, головная боль.
4. Стадия стояния высокой температуры (II стадия):
Теплоотдача уравновешивается с теплопродукцией на новом уровне:
• спазм сосудов постепенно снимается, кожа становится гиперемированной
(покрасневшей);
• усиливается потоотделение;
• повышается минутный объём крови, развивается тахикардия.
5. Стадия снижения температуры (III стадия):
Концентрация пирогенов падает, «установочная точка» возвращается к норме:
• преобладает теплоотдача над теплопродукцией;
• сосуды кожи расширяются, потоотделение усиливается;
• снижение температуры может быть:
• литическим — постепенным (в течение нескольких дней);
30 / 122
•
критическим — резким (за несколько часов), что несёт риск коллапса из-за
внезапного падения АД.
Краткий вывод
• Лихорадка — активная защитно-приспособительная реакция организма, в основе которой
лежит перестройка центра терморегуляции под действием пирогенов.
• Этиология связана с действием первичных и вторичных пирогенов, ключевую роль играют
лейкоцитарные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α).
• Патогенез включает три стадии: подъём, стояние и снижение температуры, каждая из
которых отражает динамику взаимодействия пирогенов и терморегуляторных механизмов.
18. Значение лихорадки для организма.
Лихорадка имеет двойственный характер: с одной стороны, несёт защитно-приспособительное
значение, с другой — может оказывать повреждающее действие при высокой или длительной
температуре.
Защитно-приспособительные эффекты
1. Антимикробное и противовирусное действие
— повышение температуры снижает жизнеспособность и скорость размножения ряда
бактерий и вирусов;
— активируются ферменты и факторы иммунитета, чувствительные к температурному
режиму.
2. Стимуляция иммунной системы
— ускоряется фагоцитоз (активность макрофагов и нейтрофилов);
— усиливается выработка антител B-лимфоцитами;
— повышается активность T-лимфоцитов и натуральных киллеров (NK-клеток).
3. Активация неспецифических защитных механизмов
— увеличивается продукция интерферонов, компонентов системы комплемента;
— растёт синтез «белков острой фазы» в печени (С-реактивный белок, фибриноген), что
способствует ограничению воспаления.
4. Усиление кровотока и метаболизма в очаге воспаления
— улучшается доставка лейкоцитов, кислорода и питательных веществ к повреждённым
тканям;
— ускоряются процессы регенерации и санации зоны воспаления.
5. Развитие стресс-реакции (общего адаптационного синдрома)
— активация симпатоадреналовой системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
оси;
— выброс кортизола и катехоламинов способствует мобилизации ресурсов организма для
борьбы с инфекцией.
Повреждающие эффекты (патологические последствия)
1. Функциональная перегрузка органов и систем
— сердечно-сосудистая система: тахикардия, колебания АД, риск аритмий;
— дыхательная система: учащение дыхания, риск гипоксии при тяжёлой лихорадке;
— ЦНС: головная боль, спутанность сознания, судороги (особенно у детей), галлюцинации.
2. Нарушение водно-электролитного баланса
— усиленное потоотделение → обезвоживание;
— сдвиги уровня калия, натрия, кальция → аритмии, мышечная слабость.
3. Метаболические расстройства
— ускорение катаболизма белков и жиров → потеря массы тела, астенизация;
— повышение потребности в кислороде и питательных веществах;
— риск кетоацидоза при длительном повышении температуры.
31 / 122
4. Влияние на пищеварительную систему
— снижение аппетита, секреции желудочного сока;
— нарушение моторики ЖКТ → запоры, тошнота, рвота.
5. Опасность при критических состояниях
— резкое падение температуры (кризис) → коллапс из-за внезапного расширения сосудов;
— у детей — риск фебрильных судорог;
— при хронических заболеваниях (сердечной, почечной недостаточности) лихорадка
усугубляет течение болезни.
6. Потенциальное повреждение тканей
— высокая температура (выше 41 °C) может вызывать денатурацию белков, нарушение
клеточных мембран;
— длительное повышение температуры → истощение адаптационных резервов.
Градации по степени подъёма температуры и их клиническое значение
• Субфебрильная (37–37,9 °C) — часто малосимптомная, может быть при вялотекущих
инфекциях, аутоиммунных процессах.
• Фебрильная (умеренная) (38–38,9 °C) — типична для острых инфекций; обычно
переносится удовлетворительно.
• Пиретическая (высокая) (39–41 °C) — выраженные симптомы интоксикации, риск
осложнений.
• Гиперпиретическая (чрезмерная) (> 41 °C) — опасна для жизни (особенно у детей и
пожилых); требует срочных мер.
Принципы рационального подхода к лихорадке
• Не всегда требуется немедленное снижение температуры — важно оценивать общее
состояние пациента и сопутствующие заболевания.
• Целесообразно снижать температуру:
• у детей при риске судорог;
• при гиперпирексии (> 41 °C);
• у пациентов с сердечно-сосудистыми, неврологическими заболеваниями;
• при плохой переносимости (сильная головная боль, озноб, обезвоживание).
• Тактика должна быть индивидуальной — с учётом возраста, фоновых патологий и
динамики состояния.
Краткий вывод
• Лихорадка — физиологически целесообразная реакция, помогающая организму бороться с
инфекцией и воспалением.
• Однако при высокой или длительной температуре возникают серьёзные риски для
здоровья.
• Ключевой принцип — дифференцированный подход: не подавлять лихорадку без
необходимости, но своевременно купировать опасные подъёмы температуры.
19. Патогенное действие низкой температуры на организм. Характеристика форм и
стадий гипотермии.
Низкая температура оказывает комплексное повреждающее воздействие на организм, приводя к
нарушению теплового баланса и срыву механизмов терморегуляции.
Основные патологические эффекты:
• Замедление метаболизма из-за снижения скорости биохимических реакций.
• Сужение периферических сосудов → ухудшение кровоснабжения тканей, риск ишемии.
• Нарушение микроциркуляции → повышение вязкости крови, стаз, тромбозы.
• Угнетение функций ЦНС → заторможенность, спутанность сознания, кома.
• Снижение сократительной способности мышц → уменьшение теплопродукции.
32 / 122
•
•
Расстройства дыхания и сердечной деятельности → брадикардия, аритмии, риск
остановки дыхания.
Развитие гипоксии и ацидоза из-за нарушения кровообращения и обмена веществ.
Характеристика форм гипотермии
Различают две основные формы:
1. Физиологическая (естественная) гипотермия
• кратковременное снижение температуры в рамках адаптивных реакций (например,
во время сна);
• не сопровождается серьёзными нарушениями функций.
2. Патологическая гипотермия (переохлаждение)
• возникает при длительном воздействии холода или нарушении терморегуляции;
• подразделяется на:
• острое переохлаждение — быстрое падение температуры (например, в
холодной воде);
• подострое — развивается в течение нескольких часов;
• медленное — постепенное снижение температуры на протяжении суток и
более.
Отдельно выделяют управляемую (искусственную) гипотермию — медицинский метод,
применяемый в хирургии и реанимации для снижения потребности тканей в кислороде.
Стадии гипотермии
Выделяют три основные стадии переохлаждения:
1. Стадия компенсации (адаптации)
Суть: организм активирует защитные механизмы для сохранения температуры.
Проявления:
• дрожь, мышечная активность для увеличения теплопродукции;
• сужение периферических сосудов, снижение кровотока в коже;
• уменьшение потоотделения;
• поведенческие реакции (поиск укрытия, использование тёплой одежды).
Температура тела: выше 35 °C.
2. Стадия декомпенсации
Суть: истощение компенсаторных механизмов, нарастание патологических сдвигов.
Ключевые процессы:
• формирование «порочных кругов»:
• метаболический — снижение температуры тормозит обменные процессы, что
уменьшает теплопродукцию;
• сосудистый — нейропаралитическое расширение сосудов усиливает потерю тепла;
• нервно-мышечный — угнетение нервных центров снижает мышечный термогенез.
• прогрессирующее падение температуры тела;
• угнетение функций корковых и подкорковых структур.
Клинические признаки:
• сонливость, заторможенность;
• замедление пульса и дыхания;
• синюшность кожи, «гусиная кожа»;
• спутанность сознания.
Температура тела: 32–35 °C (умеренная гипотермия).
3. Стадия глубокой гипотермии (критическая)
Суть: тяжёлые системные расстройства, угроза жизни.
Патологические сдвиги:
• выраженная брадикардия, снижение АД;
• аритмии, риск остановки сердца;
• поверхностное, нерегулярное дыхание, риск апноэ;
• коматозное состояние;
• отёк тканей, дисфункция эндотелия, нарушения микроциркуляции;
33 / 122
гипоксия, ацидоз, дисбаланс ионов.
Критические температурные отметки:
• ниже 28 °C — высокий риск остановки дыхания и кровообращения;
• ниже 24 °C — крайне тяжёлое состояние, часто несовместимое с жизнью.
•
Степени тяжести гипотермии по температурным показателям
• Лёгкая степень: 35–32 °C
Проявления: дрожь, «гусиная кожа», цианоз губ, учащённое дыхание.
• Средняя степень: 32–28 °C
Симптомы: заторможенность, брадикардия (до 50–60 уд./мин), снижение АД,
поверхностное дыхание.
• Тяжёлая степень: ниже 28 °C
Признаки: кома, аритмия, гипотензия, поверхностное или отсутствующее дыхание.
Факторы, усугубляющие риск гипотермии
• повышенная влажность воздуха и ветер;
• мокрая одежда;
• алкогольное опьянение (расширение сосудов, ложное ощущение тепла);
• истощение, гипогликемия;
• заболевания эндокринной системы (гипотиреоз);
• патологии ЦНС;
• пожилой возраст и детский возраст.
Краткий вывод
• Гипотермия развивается при срыве механизмов терморегуляции под действием холода.
• Выделяют три стадии: компенсация, декомпенсация, глубокая гипотермия.
• Ключевую роль играют «порочные круги», ускоряющие падение температуры и ухудшение
состояния.
• Тяжесть гипотермии оценивают по уровню снижения температуры тела.
• Риск переохлаждения повышается при сочетании внешних и внутренних неблагоприятных
факторов.
• Критическое снижение температуры (ниже 28 °C) несёт прямую угрозу жизни.
20. Патогенное действие высокой температуры на организм. Характеристика форм и
стадий перегревания.
Высокая температура окружающей среды нарушает тепловой баланс организма, приводя к
перегреванию (гипертермии) — состоянию, при котором температура тела поднимается выше
физиологической нормы из-за срыва механизмов терморегуляции.
Основные патологические эффекты
• Срыв механизмов теплоотдачи → накопление тепла в организме.
• Нарушение водно-электролитного баланса из-за интенсивного потоотделения →
обезвоживание, потеря солей.
• Сгущение крови, повышение её вязкости → ухудшение микроциркуляции, риск тромбозов.
• Кислородное голодание тканей (гипоксия) из-за расстройств кровообращения.
• Нарушения кислотно-основного состояния (КОС) → сдвиг в сторону ацидоза.
• Интоксикация продуктами нарушенного метаболизма и распада белков.
• Функциональная перегрузка сердечно-сосудистой системы → тахикардия, аритмии,
падение АД.
• Угнетение ЦНС → спутанность сознания, судороги, кома.
• Повреждение клеточных мембран и денатурация белков при критических температурах.
Критическая температура тела: 42–44 °C → может привести к летальному исходу.
Формы перегревания (гипертермии)
34 / 122
1.
Экзогенная (физическая) гипертермия
• возникает из-за воздействия высокой температуры внешней среды;
• типичные ситуации: работа в горячих цехах, жара в условиях высокой влажности,
длительное пребывание на солнце;
• частные случаи:
• тепловой удар — острая форма с быстрым нарастанием температуры до 42–
43 °C, выраженным обезвоживанием;
• солнечный удар — следствие прямого воздействия солнечных лучей на
голову, с акцентом на поражение ЦНС.
2. Эндогенная (токсическая) гипертермия
• развивается из-за резкого увеличения образования тепла внутри организма (при
метаболических нарушениях, эндокринных патологиях);
• организм не успевает отдать избыток тепла через потоотделение и другие
механизмы.
3. Смешанная гипертермия
• сочетание внешнего теплового воздействия и внутренних нарушений
терморегуляции;
• особенно тяжело протекает у лиц с сопутствующими заболеваниями (гипертиреоз,
сердечно-сосудистая патология).
Стадии перегревания
Выделяют три последовательные стадии:
1. Стадия компенсации
Суть: организм активирует механизмы теплоотдачи для предотвращения роста температуры.
Проявления:
• резкое учащение дыхания → усиление теплоотдачи с выдыхаемым воздухом;
• активация кровообращения в кожных покровах → расширение сосудов, покраснение кожи;
• интенсивное потоотделение → охлаждение за счёт испарения;
• тахикардия, повышение АД;
• возбуждение ЦНС.
Температура тела: близка к верхней границе нормы или незначительно повышена.
2. Стадия декомпенсации
Суть: истощение и срыв механизмов терморегуляции, неконтролируемый рост температуры.
Ключевые процессы:
• прогрессирующее нарушение микроциркуляции;
• сгущение крови, гемолиз эритроцитов;
• расстройства водно-электролитного обмена;
• нарастание гипоксии и метаболического ацидоза;
• интоксикация продуктами нарушенного обмена.
Клинические признаки:
• сильное покраснение или синюшность кожи;
• обильное потение сменяется сухостью кожи;
• спутанность сознания, головокружение, тошнота;
• учащённый слабый пульс, падение АД;
• одышка, чувство нехватки воздуха.
Температура тела: 39–41 °C и выше.
3. Критическая (терминальная) стадия
Суть: тяжёлые полиорганные нарушения, угроза жизни.
Патологические сдвиги:
• острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• судороги, угнетение сознания вплоть до комы;
• нарушения свёртываемости крови, риск ДВС-синдрома;
• почечная и печёночная дисфункция;
• метаболические расстройства (выраженный ацидоз, электролитный дисбаланс).
Критические температурные отметки:
35 / 122
•
•
свыше 42 °C — высокий риск необратимых повреждений ЦНС и внутренних органов;
свыше 43 °C — крайне тяжёлое состояние, часто несовместимое с жизнью.
Степени тяжести перегревания
• Лёгкая степень:
• симптомы: слабость, головная боль, тошнота, повышенная потливость;
• температура: до 38–39 °C;
• прогноз: благоприятный при своевременном охлаждении.
• Средняя степень:
• проявления: спутанность сознания, рвота, тахикардия, одышка;
• температура: 39–40 °C;
• требуется медицинская помощь.
• Тяжёлая степень (тепловой/солнечный удар):
• признаки: кома, судороги, аритмия, гипотензия;
• температура: выше 40–41 °C;
• неотложное состояние, требующее реанимационных мероприятий.
Факторы, повышающие риск перегревания
• высокая влажность воздуха (затрудняет испарение пота);
• плотная, воздухонепроницаемая одежда;
• интенсивная физическая нагрузка;
• возраст (дети и пожилые люди более уязвимы);
• сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринные, неврологические);
• приём некоторых лекарств (антихолинергические, диуретики);
• обезвоживание, недостаточное потребление жидкости.
Краткий вывод
• Перегревание (гипертермия) развивается при срыве механизмов теплоотдачи под
действием высокой внешней температуры или при избыточном эндогенном
теплообразовании.
• Выделяют три стадии перегревания: компенсация, декомпенсация, критическая
(терминальная).
• Основные формы: экзогенная (тепловой, солнечный удар), эндогенная, смешанная.
• Тяжесть состояния оценивают по уровню температуры тела и выраженности клинических
симптомов.
• Ключевую роль играют нарушения микроциркуляции, водно-электролитного баланса и
КОС.
• Критическое повышение температуры (свыше 42 °C) несёт прямую угрозу жизни и требует
немедленной медицинской помощи.
21. Гипоксия, определение, классификация, причины различных видов гипоксии.
Гипоксия — типовой патологический процесс, развивающийся при недостаточности
биологического окисления, т. е. при дефиците кислорода в тканях или нарушении его
использования клетками в процессе энергообразования.
Ключевой результат гипоксии — нарушение синтеза АТФ в митохондриях и последующий
энергетический дефицит клеток.
Классификация
Гипоксию классифицируют по нескольким критериям:
1. По течению процесса:
• острая — быстро развивается (например, при удушье, массивной кровопотере);
36 / 122
•
хроническая — длительно протекает (например, при сердечной или лёгочной
недостаточности).
2. По распространённости:
•
общая (системная) — затрагивает весь организм (при дыхательной, сердечно-
сосудистой недостаточности);
местная (локальная) — развивается в отдельных органах или тканях (например,
ишемия мозга, миокарда).
3. По этиопатогенезу (основным механизмам развития):
• экзогенная;
• дыхательная (респираторная);
• сердечно-сосудистая (циркуляторная);
• кровяная (гемическая);
• тканевая (гистотоксическая);
• смешанная.
•
Причины различных видов гипоксии
1. Экзогенная гипоксия
Суть: снижение парциального давления кислорода (pO₂) во вдыхаемом воздухе.
Причины:
нормобарическая гипоксия — пребывание в душном помещении, замкнутых
пространствах;
• гипобарическая гипоксия — подъём на высоту («горная болезнь»), полёты без
кислородной поддержки.
2. Дыхательная (респираторная) гипоксия
Суть: нарушение газообмена в лёгких, снижение оксигенации крови.
•
Причины:
обструктивные заболевания (бронхиальная астма, ХОБЛ);
рестриктивные патологии (фиброз лёгких, пневмосклероз);
нарушения вентиляции (пневмония, отёк лёгких, ателектаз);
патологии грудной клетки и дыхательных мышц (кифосколиоз, миастения);
нарушение функции дыхательного центра (отравления, травмы ствола мозга).
3. Сердечно-сосудистая (циркуляторная) гипоксия
Суть: замедление кровотока, недостаточная доставка кислорода из-за нарушений
кровообращения.
•
•
•
•
•
Причины:
сердечная недостаточность (острая или хроническая);
снижение объёма циркулирующей крови (кровопотеря, шок);
сосудистый коллапс, падение тонуса сосудов;
локальные нарушения кровотока (тромбозы, эмболии, сдавление сосудов).
4. Кровяная (гемическая) гипоксия
Суть: снижение кислородной ёмкости крови — нарушается связывание, транспорт и отдача
кислорода гемоглобином.
•
•
•
•
Причины:
анемии (железодефицитная, гемолитическая, апластическая);
отравление угарным газом (образование карбоксигемоглобина);
метгемоглобинемия (образование метгемоглобина, не связывающего O₂);
массивная кровопотеря.
5. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия
Суть: клетки не могут использовать кислород даже при его достаточном поступлении.
•
•
•
•
Причины:
•
•
•
•
отравления цианидами, сульфидами (блокируют цитохромоксидазу);
дефицит ферментов дыхательной цепи (наследственные патологии);
действие токсинов, нарушающих биологическое окисление;
ацидоз, гиповитаминозы (особенно недостаток витаминов B-группы).
37 / 122
6. Смешанная гипоксия
Суть: сочетание двух и более механизмов гипоксии.
Примеры и причины:
•
•
•
при шоке: циркуляторные нарушения + гиповентиляция лёгких + метаболические
сдвиги;
при тяжёлой травме: кровопотеря (гемическая) + нарушение микроциркуляции
(циркуляторная) + метаболический ацидоз (тканевая);
при отравлении угарным газом: гемическая гипоксия усугубляется тканевыми
нарушениями.
•
Краткий вывод
• Гипоксия — универсальный патологический процесс, лежащий в основе многих
заболеваний.
• Каждый вид гипоксии имеет свои причины и механизмы, но итог один — энергетический
дефицит клеток с риском их повреждения и гибели.
• В клинической практике часто встречается смешанная гипоксия, требующая комплексного
подхода к диагностике и лечению.
22. Влияние гипоксии на функцию органов и систем. Приспособительные реакции
при гипоксии.
Гипоксия вызывает каскад патологических изменений, тяжесть которых зависит от степени и
длительности кислородного голодания. Наиболее чувствительны к гипоксии головной мозг,
сердце, почки, печень.
Ключевые органы и системы, страдающие при гипоксии
1. Центральная нервная система (ЦНС)
• крайне чувствительна: необратимые повреждения нейронов возникают уже через
3–5 минут тяжёлой гипоксии;
• проявления: головокружение, спутанность сознания, судороги, кома;
• риск ишемического инсульта при локальной гипоксии мозга.
2. Сердечно-сосудистая система
• гипоксия миокарда → ишемия, очаги некроза (инфаркт миокарда);
• нарушения ритма сердца (аритмии) из-за метаболических сдвигов;
• компенсаторное повышение АД и тахикардия на начальных этапах;
• при длительной гипоксии — сердечная недостаточность.
3. Дыхательная система
• рефлекторное учащение и углубление дыхания (гипервентиляция) как
компенсаторная реакция;
• при тяжёлой гипоксии — угнетение дыхательного центра (снижение частоты и
глубины дыхания);
• риск развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при системной
гипоксии.
4. Почки
• ишемия почечной ткани → нарушение фильтрации и реабсорбции;
• риск острого тубулярного некроза и острой почечной недостаточности;
• снижение выработки эритропоэтина → усугубление анемии и гипоксии.
5. Печень
• центролобулярный некроз (наиболее уязвимая зона вокруг центральной вены);
• нарушение детоксикационной, синтетической и других функций печени;
• застой крови в портальной системе при тяжёлых формах гипоксии.
6. Система крови и гемостаз
38 / 122
сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза (накопление молочной
кислоты);
• активация свёртывающей системы → риск тромбозов;
• при хронической гипоксии — компенсаторное усиление эритропоэза (для улучшения
транспорта O₂).
7. Микроциркуляторное русло
• стаз крови, агрегация эритроцитов («сладж-феномен»);
• повышение проницаемости капилляров → отёк тканей;
• микротромбозы, особенно при ДВС-синдроме.
8. Другие системы
• желудочно-кишечный тракт: ишемия слизистой → эрозии, язвы, нарушение
перистальтики;
• мышечная система: слабость, утомляемость из-за дефицита АТФ;
• эндокринная система: дисбаланс гормонов на фоне метаболических нарушений.
•
Приспособительные (адаптационные) реакции при гипоксии
Организм активирует комплекс срочных и долговременных компенсаторных механизмов.
Срочные (быстрые) реакции
• Гипервентиляция лёгких — увеличение частоты и глубины дыхания для повышения
поступления O₂.
• Тахикардия и повышение сердечного выброса — ускоренный кровоток для доставки
кислорода к тканям.
• Расширение сосудов мозга и сердца (вазодилатация) для приоритетного кровоснабжения
жизненно важных органов.
• Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (эффект Бора) — облегчает
отдачу O₂ тканям в условиях ацидоза.
• Мобилизация депонированной крови (из селезёнки, печени) для увеличения ОЦК.
• Усиление анаэробного гликолиза — клетки переключаются на бескислородный путь
синтеза АТФ (с меньшим КПД).
•
Долговременные (хронические) адаптации
• Эритроцитоз — усиление выработки эритропоэтина почками → рост числа эритроцитов и
уровня гемоглобина (повышает кислородную ёмкость крови).
• Развитие коллатерального кровообращения — рост новых сосудов (ангиогенез) в зоне
хронической ишемии.
• Увеличенная плотность капилляров в тканях, испытывающих длительную гипоксию.
• Метаболическая адаптация клеток:
• повышение активности ферментов гликолиза;
• увеличение количества митохондрий (в условиях постепенной адаптации);
• активация альтернативных путей энергообеспечения.
• Перераспределение кровотока с приоритетом для ЦНС, сердца, надпочечников.
• Геномные механизмы адаптации (активация гипоксией индуцируемых факторов — HIF,
которые регулируют синтез эритропоэтина, VEGF и других белков).
Особенности адаптации в разных условиях
• Высотная гипоксия (альпинисты, лётчики): постепенное повышение уровня гемоглобина,
лёгочной вентиляции, числа эритроцитов.
• Хроническая сердечная или лёгочная недостаточность: развитие коллатералей,
эритроцитоз, но с риском осложнений (лёгочное сердце, гипервязкость крови).
• Врождённые пороки сердца с цианозом: выраженная полицитемия как долговременная
адаптация.
39 / 122
Краткий вывод
• Гипоксия запускает универсальный патологический каскад, ведущий к энергетическому
дефициту и повреждению клеток.
• Наиболее уязвимы ЦНС, сердце, почки, печень; тяжесть поражения зависит от
длительности и степени кислородного голодания.
• Организм использует срочные и долговременные адаптационные механизмы, часть из
которых имеет «двойственный» характер (например, эритроцитоз улучшает транспорт O₂,
но повышает риск тромбозов).
Эффективность адаптации определяется скоростью развития гипоксии, её тяжестью и резервами
организма.
Практикум по решению задач 2
| Патология иммунной системы. Опухоли. Терморегуляция. Патология обмена веществ. Стресс и
экстремальные состояния. (17.04.26) 100%
Вопросы для подготовки:
1. Причины и механизмы нарушения обмена белков. Положительный и
отрицательный азотистый баланс.
Нарушения белкового обмена могут возникать на всех этапах — от всасывания до выведения
конечных продуктов обмена. Ключевые причины:
1. Недостаточное поступление белков с пищей
— голодание, неполноценное питание, дефицит незаменимых аминокислот.
2. Нарушение переваривания и всасывания белков в ЖКТ
— дефицит ферментов (например, при панкреатите);
— патологии слизистой оболочки кишечника (энтериты, синдром мальабсорбции);
— нарушение пристеночного пищеварения.
3. Патологии печени
— снижение синтеза белков плазмы (альбуминов, факторов свёртывания);
— нарушения дезаминирования и трансаминирования аминокислот.
4. Почечные нарушения
— протеинурия (потеря белков с мочой при гломерулонефритах, нефротическом синдроме);
— нарушения реабсорбции аминокислот в канальцах.
5. Эндокринные расстройства
— тиреотоксикоз, дефицит глюкокортикоидов, нарушения выработки инсулина и
контринсулярных гормонов.
6. Инфекционные и воспалительные процессы
— повышенный распад белков при лихорадке, сепсисе;
— увеличение потребности в белках для синтеза антител и острофазовых белков.
7. Потеря белков через другие пути
— ожоги (потеря через повреждённую кожу);
— диарея (потеря с кишечным содержимым);
— кровотечения.
8. Генетические дефекты ферментов (ферментопатии)
— приводят к нарушению метаболизма отдельных аминокислот (например,
фенилкетонурия).
9. Нарушения нейрогуморальной регуляции
— влияют на синтез и распад белков.
40 / 122
Механизмы нарушений
Основные механизмы, приводящие к сбоям в обмене белков:
• Денатурация и коагуляция белков в клетках, ведущая к их повреждению и гибели.
• Нарушение синтеза белков из-за:
• дефицита аминокислот;
• патологий рибосомального аппарата;
• нарушений транскрипции и трансляции.
• Избыточный катаболизм белков, связанный с:
• активацией протеолитических ферментов;
• гормональными сдвигами (избыток кортизола, дефицит инсулина).
• Накопление промежуточных продуктов обмена (аммиака, кетоновых тел) из-за сбоев в
орнитиновом цикле и других путях детоксикации.
• Нарушения транспорта аминокислот через клеточные мембраны.
• Структурные изменения в клетках (паренхиматозные диспротеинозы: зернистая,
гиалиново-капельная, гидропическая дистрофия).
Азотистый баланс
Азотистый баланс отражает соотношение между количеством азота, поступающего в организм с
белками пищи, и количеством азота, выводимого с мочой и другими путями (в виде мочевины,
аммиака, солей аммония).
Формула для оценки азотистого баланса:
Азотистый баланс = (Азот поступивших белков) − (Азот выводимых продуктов)
Положительный азотистый баланс
Суть: количество азота, поступающего в организм, превышает количество выводимого.
Условия возникновения:
• активный рост организма (у детей, подростков);
• беременность;
• период восстановления после истощающих заболеваний;
• усиленные спортивные тренировки (рост мышечной массы);
• введение анаболических гормонов или препаратов.
Механизм: преобладание анаболических процессов (синтеза белков) над катаболическими
(распадом). Организм активно использует аминокислоты для построения новых тканей.
Клиническое значение:
• показатель адекватного питания и эффективного восстановления;
• важен для реабилитации пациентов после операций, травм, ожогов.
Отрицательный азотистый баланс
Суть: выведение азота превышает его поступление с пищей.
Типичные причины:
• голодание (полное или белковое);
• недостаточное питание, дефицит незаменимых аминокислот;
• тяжёлые инфекционные заболевания, лихорадка;
• обширные ожоги, травмы, послеоперационный период;
• почечная недостаточность (потеря белков с мочой);
• патологии печени (снижение синтеза белков);
• эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, дефицит инсулина);
• онкологические заболевания.
Механизмы:
• усиление катаболизма белков для обеспечения энергетических потребностей организма;
• потеря белков через почки, ЖКТ, кожу;
• снижение синтеза белков из-за дефицита субстратов или патологий органов.
Проявления:
• снижение массы тела;
• гипопротеинемия (в том числе снижение уровня альбуминов);
41 / 122
отёки (из-за падения онкотического давления плазмы);
атрофия мышц, дистрофические изменения органов;
ослабление иммунитета (дефицит белков-антител).
Клиническое значение:
• маркер тяжёлых патологических состояний;
• требует коррекции питания (обеспечение достаточного количества белка) и лечения
основного заболевания.
•
•
•
Краткий вывод
• Нарушения белкового обмена возникают из-за сбоев на разных этапах метаболизма и
имеют множественные причины.
• Ключевой показатель состояния белкового обмена — азотистый баланс.
• Положительный азотистый баланс отражает преобладание синтеза белков (норма для
роста, восстановления).
• Отрицательный азотистый баланс указывает на преобладание распада белков и является
признаком патологии, требующей вмешательства.
2. Голодание, виды и формы. Причины голодания. Стадии.
В зависимости от характера и условий прекращения поступления питательных веществ выделяют
следующие виды голодания:
1. Абсолютное голодание
— полное отсутствие как пищи, так и воды. Наиболее тяжёлая форма, быстро приводящая
к дегидратации и нарушению гомеостаза.
2. Полное голодание (водное)
— отсутствие пищи при сохранении питья. Позволяет частично поддерживать водный
баланс, но приводит к прогрессирующему истощению энергетических запасов.
3. Неполное голодание (количественное)
— питание, недостаточное для удовлетворения потребностей организма в нутриентах.
Характеризуется постепенным истощением запасов и развитием дефицитных состояний.
4. Частичное голодание (качественное)
— непоступление одного или нескольких пищевых веществ:
• белков;
• жиров;
• минеральных веществ;
• витаминов.
Приводит к специфическим дефицитным состояниям (например, белковоэнергетическая недостаточность, авитаминозы).
Причины голодания
Причины могут быть экзогенными (внешними) и эндогенными (внутренними):
Экзогенные причины:
• социально-экономические факторы (нищета, войны, стихийные бедствия, миграция);
• сознательное ограничение питания (диеты, религиозные посты, голодание с
оздоровительной целью);
• недоступность пищи из-за изоляции (заблудившиеся в дикой природе, заложники,
пострадавшие при ЧС).
Эндогенные причины (когда организм не может полноценно усваивать или использовать
поступающую пищу):
• хронические заболевания ЖКТ (панкреатит, энтерит, синдром мальабсорбции);
• онкологические заболевания (особенно с поражением ЖКТ, кахексия);
• инфекционные и лихорадочные состояния (сепсис, туберкулёз, ВИЧ/СПИД);
• эндокринные патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет, надпочечниковая
недостаточность);
42 / 122
•
•
•
•
психические расстройства (анорексия, булимия);
патологии печени и почек;
врождённые ферментопатии и нарушения всасывания;
длительная гипертермия, ожоги, тяжёлые травмы, послеоперационный период.
Стадии (периоды) голодания
Голодание проходит три последовательные стадии, каждая из которых имеет свои
метаболические особенности.
1. Первый (начальный) период (5–7 дней) Характерные черты:
• повышение основного обмена и энергетических затрат;
• наибольшая суточная потеря массы тела;
• мобилизация депо углеводов (гликоген печени и мышц) для поддержания уровня
глюкозы в крови.
Цель: обеспечить экстренную энергетическую поддержку организма.
2. Второй период (стабильной долговременной адаптации) Продолжительность: от 7 дней до
нескольких десятков дней.Ключевые процессы:
• стимуляция глюконеогенеза (синтез глюкозы из неуглеводных соединений);
• образование кетоновых тел за счёт распада жиров и белков;
• постепенная атрофия органов (наименьшая потеря массы у сердечной мышцы и
мозга);
• торможение нервной системы, риск аритмий;
• развитие анемии и гипопротеинемии (снижение уровня белков крови, особенно
альбуминов).
Цель: переход на альтернативные источники энергии (жиры, белки) и адаптация метаболизма к
дефициту питательных веществ.
3. Третий (терминальный) период декомпенсации Характерные процессы:
• распад белков внутренних органов;
• распад нуклеиновых кислот клеточных ядер;
• усиление выделения с мочой: азота мочевины, аминокислот, калия, фосфора;
• прогрессирующее угнетение ЦНС;
• нарастание гипоксии тканей;
• развитие коматозного состояния;
• полиорганная недостаточность.
Итог: при отсутствии помощи — гибель организма.
Краткий вывод
• Голодание бывает абсолютным, полным, неполным и частичным, различаясь по условиям и
степени ограничения питания.
• Причины могут быть внешними (социально-бытовыми) и внутренними (заболевания,
нарушения метаболизма).
• Процесс голодания проходит три стадии: начальную (мобилизация углеводов),
адаптационную (использование жиров и белков) и терминальную (декомпенсация и угроза
жизни).
• Длительное голодание приводит к тяжёлым метаболическим сдвигам, атрофии органов и
полиорганной недостаточности.
3. Гиперлипидемия: классификация, роль в развитие патологии органов и систем.
Гиперлипидемия — состояние, при котором в крови повышено содержание липидов (жиров), в том
числе липопротеинов. Это нарушение жирового обмена ведёт к риску развития атеросклероза и
связанных с ним патологий.
Классификация
Гиперлипидемии классифицируют по разным критериям.
1. По типу преобладающих липидов
43 / 122
Гиперхолестеринемия — повышение уровня холестерина в крови.
Гипертриглицеридемия — увеличение концентрации триглицеридов.
Комбинированная гиперлипидемия — одновременное повышение холестерина и
триглицеридов.
2. По соотношению липопротеинов (классификация Фредриксона)
Выделяют несколько фенотипов (типов) гиперлипидемии:
1. Гиперхиломикронемия (тип I)
• накопление хиломикронов;
• редкое наследственное заболевание.
2. Смешанная гиперлипидемия (тип IIa)
• повышение ЛПНП («плохого» холестерина);
• высокий риск атеросклероза.
3. Комбинированная гиперлипидемия (тип IIb)
• увеличение ЛПНП и ЛПОНП, а также триглицеридов;
• выраженная склонность к атеросклерозу.
4. Гиперпреβ-липопротеинемия (тип III)
• накопление ЛПОНП и промежуточных липопротеинов;
• часто связана с наследственными факторами.
5. Гиперβ-липопротеинемия (тип IV)
• преобладание ЛПОНП;
• характерна для метаболического синдрома, ожирения.
6. Гипертриглицеридемия (тип V)
• сочетание повышения хиломикронов и ЛПОНП;
• риск панкреатита и атеросклероза.
3. По происхождению
• Первичные (наследственные) гиперлипидемии — обусловлены генетическими дефектами
ферментов или рецепторов, участвующих в метаболизме липидов.
• Вторичные (приобретённые) гиперлипидемии — развиваются на фоне других заболеваний
или образа жизни:
• сахарный диабет;
• гипотиреоз;
• нефротический синдром;
• заболевания печени;
• приём некоторых лекарств;
• избыточное потребление жиров и углеводов;
• ожирение, малоподвижный образ жизни.
•
•
•
Роль в развитии патологии органов и систем
Гиперлипидемия напрямую связана с развитием атеросклероза — ключевой причины сердечнососудистых заболеваний.
Механизм развития атеросклероза
1. Накопление атерогенных липопротеинов (прежде всего ЛПНП) в сосудистой стенке.
2. Окисление ЛПНП, что делает их более вредными для эндотелия сосудов.
3. Повреждение эндотелия → активация воспалительных реакций.
4. Миграция иммунных клеток (моноцитов, макрофагов) в стенку сосуда.
5. Образование «пенистых клеток» (макрофаги, поглотившие окисленные ЛПНП).
6. Формирование липидного ядра → рост атеросклеротической бляшки.
7. Фиброз и кальцификация бляшки → сужение просвета сосуда.
8. Риск тромбоза и острых осложнений (инфаркт, инсульт).
Патологии, ассоциированные с гиперлипидемией
1. Сердечно-сосудистая система:
• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• инфаркт миокарда;
• стенокардия;
• артериальная гипертензия;
44 / 122
периферический атеросклероз (перемежающаяся хромота).
Цереброваскулярная система:
• инсульт;
• транзиторные ишемические атаки (ТИА);
• атеросклероз сонных артерий.
Печень и желчевыводящая система:
• жировой гепатоз (стеатоз печени);
• неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);
• желчнокаменная болезнь (из-за нарушения обмена холестерина).
Поджелудочная железа:
• острый и хронический панкреатит (особенно при выраженной
гипертриглицеридемии).
Почки:
• нефропатия, связанная с атеросклерозом почечных артерий;
• гломерулосклероз.
Другие проявления:
• ксантомы и ксантелазмы (жировые отложения под кожей);
• липемия сетчатки (помутнение сосудов глазного дна).
•
2.
3.
4.
5.
6.
Факторы, усиливающие риск
Помимо гиперлипидемии, значимы:
• курение;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• наследственная предрасположенность;
• возраст и мужской пол.
Краткий вывод
• Гиперлипидемия — ключевой фактор риска атеросклероза и сердечно-сосудистых
заболеваний.
• Различают первичные (генетические) и вторичные (приобретённые) формы.
• Основную опасность представляют ЛПНП и ЛПОНП, тогда как ЛПВП («хороший
холестерин») защищают сосуды.
• Патологические изменения затрагивают сердце, мозг, печень, поджелудочную железу и
другие органы.
• Комплексный подход (диета, физическая активность, медикаментозная терапия)
позволяет контролировать гиперлипидемию и снижать риск осложнений.
4. Атеросклероз. Этиология, морфологические стадии, проявления.
Атеросклероз — полиэтиологическое заболевание, то есть развивается под влиянием множества
факторов.
Основные факторы риска:
1. Нарушения липидного обмена (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия) — ключевой
фактор. Особенно значимо нарушение соотношения липопротеинов:
• повышение уровня ЛПНП («плохого» холестерина), которые способствуют
отложению жиров в сосудах;
• снижение уровня ЛПВП («хорошего» холестерина), выполняющих защитную
функцию.
2. Повреждение эндотелия сосудов (внутренней оболочки артерий) — может быть вызвано:
• артериальной гипертензией;
• курением;
• сахарным диабетом;
45 / 122
вирусами (например, Herpes simplex);
токсинами, свободными радикалами.
3. Немодифицируемые факторы (не поддаются коррекции):
• возраст (частота и выраженность нарастают с возрастом);
• мужской пол (мужчины болеют раньше и тяжелее, чем женщины);
• наследственность (генетически обусловленные формы заболевания).
4. Модифицируемые факторы (поддаются коррекции):
• ожирение и гиподинамия;
• курение (у курильщиков атеросклероз выражен в 2 раза сильнее, чем у некурящих);
• сахарный диабет и гипотиреоз;
• стресс (нарушает нейроэндокринную регуляцию жиробелкового обмена);
• неправильное питание (избыток насыщенных жиров, холестерина).
•
•
Морфологические стадии развития
Процесс формирования атеросклеротической бляшки проходит несколько последовательных
стадий:
1. Долипидная стадия
• клинических проявлений нет;
• характерны нарушения метаболизма: гиперлипидемия, гиперхолестеринемия,
дислипопротеинемия;
• происходят начальные морфологические изменения внутренней оболочки артерий.
2. Липоидоз (липидное пятно)
• отложение липидов (жиров) в интиме (внутренней оболочке) артерий;
• образуются жёлтые пятна — зоны инфильтрации жирами.
3. Липосклероз (формирование фиброзной бляшки)
• вокруг отложений липидов разрастается соединительная ткань;
• эластические волокна разрушаются, бляшка возвышается над поверхностью
интимы;
• формируется характерная структура: липидное ядро, окружённое фиброзной
капсулой.
4. Атероматоз (распад бляшки)
• центральная часть бляшки размягчается, образуется масса детрита (разрушенных
клеток и липидов);
• возможны изъязвления поверхности бляшки, что повышает риск тромбоза.
5. Атерокальциноз (кальцификация бляшки)
• в бляшке откладываются соли кальция, она становится плотной;
• кальцинированные участки сужают просвет сосуда, ухудшая кровоток.
Проявления (клинико-анатомические формы)
Проявления атеросклероза зависят от того, какие артерии поражены в большей степени.
1. Атеросклероз аорты (наиболее частая форма)
• особенно выражен в дуге и брюшном отделе аорты;
• симптомы: отсутствие пульса на лучевой артерии, ишемия головного мозга,
нарушение зрения;
• при поражении брюшного отдела — синдром Лериша (перемежающаяся хромота,
нарушения чувствительности, побледнение кожи ног), риск гангрены.
2. Атеросклероз коронарных артерий
• основная причина ишемической болезни сердца (ИБС);
• проявления: стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная
недостаточность.
3. Атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярная форма)
• характерен для пожилых людей;
• острая форма: ишемический или геморрагический инсульт;
• хроническая форма: атрофия лобных извилин, риск слабоумия.
4. Атеросклероз почечных артерий
46 / 122
часто стенозирует одну почечную артерию более чем на 50–75%;
последствия: атеросклеротический нефросклероз, симптоматическая ренальная
гипертензия, инфаркты почки.
5. Атеросклероз артерий кишечника
• чаще встречается у пожилых людей;
• проявления: острая кишечная непроходимость, гангрена кишки, интоксикация.
6. Атеросклероз артерий нижних конечностей
• преимущественно поражает бедренные артерии;
• симптомы: перемежающаяся хромота, атрофия мышц, трофические язвы, риск
атеросклеротической гангрены.
Осложнения
• инфаркт миокарда;
• инсульт (ишемический, геморрагический);
• гангрена кишечника или нижних конечностей;
• хроническая ишемическая болезнь сердца;
• разрыв аневризмы аорты с массивным кровотечением;
• почечная недостаточность;
• трофические язвы.
•
•
Краткий вывод
• атеросклероз развивается из-за нарушения липидного обмена и повреждения сосудистой
стенки;
• процесс проходит чёткие морфологические стадии — от липидных пятен до
кальцинированных бляшек;
• клинические проявления зависят от локализации поражённых артерий;
• осложнения часто носят жизнеугрожающий характер, поэтому важно раннее выявление и
коррекция факторов риска
5. Ожирение. Виды, типы, причины и механизмы развития, патологическое значение.
Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира в организме в виде триглицеридов,
приводящее к увеличению массы тела и нарушению функций органов и систем.
Виды ожирения
По происхождению выделяют два основных вида:
1. Первичное (идиопатическое, гипоталамическое)
— самостоятельное заболевание, связанное с расстройством системы регуляции жирового
обмена.
2. Вторичное (симптоматическое)
— следствие других нарушений в организме; включает несколько подвидов:
• алиментарное — из-за избыточного питания и гиподинамии;
• церебральное — при опухолях мозга (особенно гипоталамуса), нейротропных
инфекциях;
• нейроэндокринное — при поражении гипофиза и других эндокринных желёз;
• наследственные липоидозы (например, болезнь Гирке).
Типы ожирения
1. По преимущественной локализации жировой ткани
• Общее ожирение — равномерное распределение жира по телу.
• Местное ожирение — локальные скопления жира; включает:
• ожирение сердца: увеличение размеров сердца, разрастание жировой ткани под
эпикардом, врастание в миокард → атрофия мышечных волокон, риск сердечной
недостаточности и разрыва правого желудочка;
• другие локальные формы.
2. По преимущественному увеличению числа или размеров адипоцитов
47 / 122
Гипертрофическое — увеличение массы (размеров) адипоцитов.
Гиперпластическое — увеличение числа адипоцитов (хуже поддаётся традиционному
лечению).
• Смешанное — сочетание обоих механизмов.
3. По внешним признакам (типам распределения жира)
• симметричный;
• верхний;
• средний;
• нижний.
4. По степени увеличения массы тела (на основе индекса массы тела — ИМТ)
• I степень: ИМТ = 25–29,9;
• II степень: ИМТ = 30–39,9;
• III степень: ИМТ ≥ 40.
•
•
Причины ожирения
Ключевые причины включают:
• нерациональное питание, избыток калорий;
• гиподинамия (малоподвижный образ жизни);
• нейрогенные нарушения (расстройства регуляции аппетита, повреждения гипоталамуса);
• эндокринные расстройства (гипотиреоз, гиперкортицизм, инсулиновые нарушения,
гипогонадизм);
• наследственно-конституциональные факторы;
• психогенные факторы (расстройства психики, компульсивное переедание);
• патологии центральной нервной системы (опухоли, травмы, инфекции);
• приём некоторых лекарственных препаратов;
• метаболические нарушения (снижение основного обмена, сбои в синтезе/распаде жиров).
Механизмы развития (патогенез)
Выделяют несколько ключевых механизмов:
Нейрогенные механизмы
• Центрогенный (корковый, психогенный):
• расстройства психики → постоянное стремление к приёму пищи;
• активация систем удовольствия → закрепление пищевого поведения.
• Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый):
• повреждение нейронов гипоталамуса → повышение синтеза нейропептида Y;
• снижение чувствительности к ингибиторам (например, лептину);
• стимуляция чувства голода, повышение аппетита.
Эндокринные механизмы
• Лептиновый: лептиновая недостаточность → нарастание чувства голода.
• Гипотиреоидный: дефицит тиреоидных гормонов → снижение липолиза и общего
метаболизма.
• Надпочечниковый: избыток глюкокортикоидов → активация глюкогенеза, торможение
липолиза.
• Инсулиновый: гиперсенситизация рецепторов инсулина → усиление липогенеза в
адипоцитах.
Метаболические сдвиги
• нарушение баланса между поступлением и расходом энергии;
• снижение энергозатрат организма;
• активация синтеза жиров (липогенеза) и торможение их распада (липолиза).
Патологическое значение (последствия)
Ожирение существенно повышает риск развития множества заболеваний и состояний:
Сердечно-сосудистая система
• артериальная гипертензия;
• ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность;
48 / 122
атеросклероз.
Эндокринная система
• сахарный диабет 2 типа;
• синдром поликистоза яичников;
• нарушения менструального цикла, бесплодие.
Пищеварительная система
• жировая дистрофия печени (стеатоз, стеатогепатит);
• болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь);
• патология поджелудочной железы;
• гастроэзофагеальный рефлюкс.
Опорно-двигательный аппарат
• артрозы (особенно коленных суставов);
• поражения межпозвонковых дисков;
• боль в пояснице, двигательная нетрудоспособность.
Мочеполовая система
• хроническая болезнь почек;
• мочекаменная болезнь;
• стрессовое недержание мочи (у женщин);
• сексуальная дисфункция (у мужчин).
Дыхательная система
• синдром обструктивного апноэ сна;
• синдром гиповентиляции при ожирении;
• бронхиальная астма.
Онкологические риски
Повышен риск рака:
• кишечника;
• пищевода;
• желчного пузыря;
• поджелудочной железы;
• молочной железы (у женщин в постменопаузе);
• эндометрия и яичников.
Другие нарушения
• расстройства психического здоровья (депрессия, нарушения пищевого поведения);
• снижение качества жизни, социальная дезадаптация;
• повышенный риск осложнений при хирургических вмешательствах и анестезии.
•
Краткий вывод
• ожирение — системное заболевание, связанное с избыточным накоплением жира;
• развивается под влиянием комплекса нейрогенных, эндокринных и метаболических
факторов;
• классифицируется по локализации, механизму развития и степени тяжести;
• несёт серьёзные риски для здоровья, повышая вероятность сердечно-сосудистых,
эндокринных, онкологических и других патологий;
• требует комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике.
6. Гипо-, гипергликемия. Причины и механизмы возникновения. Гипогликемическая
кома. Патогенетическое значение гипергликемии.
Гипогликемия
Определение
Гипогликемия — состояние, при котором уровень глюкозы в плазме крови (ГПК) падает ниже
нормы (ниже 3,3 ммоль/л). Критически низкий уровень ГПК для большинства проб — 2,2 ммоль/л.
49 / 122
Причины
патология печени (гепатиты, циррозы, гепатодистрофии);
расстройства пищеварения в кишечнике (энтериты, панкреатит, синдромы нарушения
всасывания);
длительная значительная физическая нагрузка;
патология почек (нарушения реабсорбции глюкозы);
углеводное голодание (длительное общее голодание, истощение запасов гликогена);
эндокринопатии (дефицит глюкокортикоидов, ТЗ, Т4, СТГ, катехоламинов, глюкагона);
гиперинсулинизм (избыток инсулина);
торможение гликогенеза, недостаточность гликогенолиза;
провоцирующие факторы: пропуск приёма пищи, алкоголь, мышечная работа, замедление
опорожнения желудка, рвота, опухолевый рост.
Механизмы возникновения
1. Снижение поступления глюкозы в кровоток или её ускоренный расход.
2. Недостаточная выработка контринсулярных гормонов либо избыточная секреция
инсулина.
3. Нарушение транспорта и утилизации глюкозы клетками.
4. Субстратное голодание клеток, прежде всего нейронов ЦНС.
Клинические проявления
• Вегетативные (адренергические) симптомы: дрожь, потливость, тахикардия, чувство
голода, тревога, бледность кожи.
• Нейрогликопенические симптомы: слабость, головная боль, головокружение, спутанность
сознания, нарушения зрения, дезориентация, судороги, кома.
Гипергликемия
Определение
Гипергликемия — состояние, характеризующееся повышением уровня глюкозы в крови выше 6,0
ммоль/л.
Причины
• эндокринопатии (избыток глюкагона, глюкокортикоидов, катехоламинов, тиреоидных
гормонов, СТГ; недостаток инсулина);
• неврологические и психогенные расстройства (активация симпатоадреналовой системы);
• переедание (избыточное потребление углеводов);
• патология печени (нарушение включения глюкозы в углеводный обмен);
• стресс, травмы, острые воспалительные процессы;
• сахарный диабет (абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность).
Механизмы возникновения
1. Усиление продукции глюкозы:
• активация глюконеогенеза;
• усиление гликогенолиза (распада гликогена);
• снижение утилизации глюкозы тканями из-за инсулинорезистентности.
2. Снижение утилизации глюкозы:
• дефицит инсулина или нарушение работы инсулиновых рецепторов;
• нарушение транспорта глюкозы в клетки.
3. Нарушение регуляции углеводного обмена на уровне нейроэндокринной системы.
Формы гипергликемии
• Гипергликемический синдром — стойкое повышение ГПК до 10,5–11,5 ммоль/л (190–210 мг%).
Сопровождается глюкозурией, полиурией, гипогидратацией.
• Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома — ГПК достигает 22,0–28,0 ммоль/л и выше
(400–600 мг% и более), развивается потеря сознания.
Гипогликемическая кома
50 / 122
Условия возникновения
Развивается при резком падении уровня ГПК (ниже 2,5–1,5 ммоль/л) из-за:
• передозировки инсулина;
• задержки приёма пищи;
• избыточной/длительной физической нагрузки;
• дефицита контринсулярных гормонов.
Патогенез
1. Субстратное голодание нейронов ЦНС → угнетение их функции.
2. Стимуляция симпатоадреналовой системы → выброс катехоламинов и кортизола.
3. Нарушения сердечной деятельности и сосудистого тонуса (из-за нехватки глюкозы и
избытка катехоламинов) → риск коллапса.
4. Расстройства дыхания (из-за угнетения дыхательного центра) → гипоксия.
5. Дисбаланс ионов и воды в клетках (потеря К⁺, накопление Н⁺, Na⁺, Са²⁺, Н₂О).
Клиническая картина
• потеря сознания;
• выраженные вегетативные симптомы (дрожь, потливость, тахикардия);
• нейрогликопенические проявления (судороги, дезориентация);
• возможны прекоматозные состояния с чувством голода, тревогой, слабостью.
Патогенетическое значение гипергликемии
Основные последствия
Острые осложнения:
диабетический кетоацидоз (накопление кетоновых тел, метаболический ацидоз);
гиперосмолярная кома (тяжёлая гипергликемия, обезвоживание, гиперосмолярность плазмы);
гипогидратация клеток и гиповолемия из‑за осмотического диуреза.
Хронические микро- и макрососудистые осложнения:
микроангиопатии (поражение мелких сосудов): нефропатия, ретинопатия, нейропатия;
макроангиопатии (атеросклероз крупных сосудов): ИБС, инсульт, заболевания периферических
артерий.
Биохимические и структурные нарушения
• гликирование белков → образование конечных продуктов гликирования (КПГ) →
повреждение тканей;
• активация полиолового пути метаболизма глюкозы → накопление сорбитола →
осмотический стресс в клетках;
• снижение синтеза NO (оксида азота) → ухудшение кровоснабжения тканей;
• нарушение реологических свойств крови → тромбозы, ишемия органов;
• иммунные нарушения → повышенный риск инфекций.
Органные последствия
• почки: гломерулосклероз, хроническая почечная недостаточность;
• глаза: катаракта, диабетическая ретинопатия → слепота;
• нервная система: периферическая нейропатия, энцефалопатия;
• сердце и сосуды: атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда;
• нижние конечности: синдром диабетической стопы, гангрена.
Краткий вывод
• гипогликемия и гипергликемия отражают крайние состояния углеводного обмена с
противоположными механизмами и последствиями;
• гипогликемическая кома — острое жизнеугрожающее состояние из-за энергетического
дефицита в ЦНС;
• хроническая гипергликемия лежит в основе множества осложнений сахарного диабета,
поражая практически все системы организма;
• ключевая задача — поддержание ГПК в пределах нормы для профилактики острых и
хронических осложнений.
51 / 122
7. Сахарный диабет. Этиология, патогенез инсулинзависимого и
инсулиннезависимого типов сахарного диабета.
Этиология
СД развивается под влиянием комплекса генетических и внешних факторов. Их сочетание и
удельный вес различаются для разных типов заболевания.
Общие факторы риска:
• наследственная предрасположенность;
• ожирение (особенно для СД 2 типа);
• малоподвижный образ жизни;
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия;
• возраст (риск нарастает с возрастом);
• наличие предиабета.
Патогенез инсулинзависимого СД (СД 1 типа)
Суть нарушения
СД 1 типа (инсулинозависимый, ювенильный) связан с абсолютной инсулиновой
недостаточностью из-за деструкции β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.
Ключевые механизмы
1. Аутоиммунный процесс:
• образование аутоантител к β-клеткам поджелудочной железы;
• активация цитотоксических Т-лимфоцитов, макрофагов → разрушение β-клеток.
2. Генетическая предрасположенность:
• мутации в участках HLA-DR3, HLA-DR4 повышают риск;
• наличие определённых гаплотипов увеличивает вероятность развития СД 1 типа.
3. Триггерные факторы внешней среды:
• вирусные инфекции (энтеровирусы, вирус краснухи, Коксаки, Эпштейна—Барр);
• токсические воздействия;
• пищевые факторы (например, ранний прикорм коровьим молоком).
4. Прогрессирующая утрата β-клеток:
• постепенное снижение выработки инсулина;
• критическое падение уровня инсулина → манифестация СД.
Патология эндокринных желёз
Биохимические последствия
• нарушение транспорта глюкозы в клетки;
• усиление гликогенолиза и глюконеогенеза;
• накопление кетоновых тел → риск кетоацидоза;
• осмотический диурез → дегидратация, электролитный дисбаланс.
Патогенез инсулиннезависимого СД (СД 2 типа)
Суть нарушения
СД 2 типа (инсулинонезависимый) характеризуется относительной инсулиновой
недостаточностью и инсулинорезистентностью (снижением чувствительности клеток к инсулину).
Ключевые механизмы
1. Инсулинорезистентность:
• снижение чувствительности инсулиновых рецепторов на клетках жировой и
мышечной ткани;
• нарушение внутриклеточных сигнальных путей, активируемых инсулином;
• накопление липидов в клетках → усугубление инсулинорезистентности.
2. Дисфункция β-клеток поджелудочной железы:
52 / 122
первоначальная компенсаторная гипертрофия и гиперплазия β-клеток для
преодоления инсулинорезистентности;
• постепенная декомпенсация и снижение секреции инсулина;
• отложение амилоида в островках Лангерганса.
3. Избыточная продукция глюкозы печенью:
• нарушение регуляции глюконеогенеза → повышенный выброс глюкозы в кровь.
4. Дефекты инкретинового эффекта:
• сниженный ответ на гормоны инкретины (ГПП-1, ГИП), которые стимулируют
секрецию инсулина после приёма пищи.
5. Роль ожирения:
• висцеральное ожирение усиливает инсулинорезистентность;
• жировая ткань выделяет провоспалительные цитокины, усугубляющие
метаболические нарушения.
Биохимические сдвиги
• хроническая гипергликемия натощак и после еды;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• постепенное истощение резервной функции β-клеток;
• дисбаланс между поступлением и утилизацией глюкозы.
•
Сравнительная характеристика
Таблица
Параметр
СД 1 типа
СД 2 типа
Тип инсулиновой
недостаточности
абсолютная
относительная
Основной механизм
аутоиммунное разрушение
β-клеток
инсулинорезистентность +
дисфункция β-клеток
Возраст дебюта
чаще детский, подростковый
преимущественно старше 40 лет
Масса тела
часто нормальная или
сниженная
часто избыточная, ожирение
Скорость развития
острое начало, быстрое
прогрессирование
постепенное развитие, длительное
бессимптомное течение
Кетоацидоз
характерен (частые
кетоацидотические
состояния)
редко, на поздних стадиях
Лечение
инсулинотерапия с момента
диагностики
Общие патогенетические звенья для обоих типов СД
• хроническая гипергликемия → повреждение эндотелия сосудов, нервов, органов;
• гликирование белков → образование конечных продуктов гликирования (КПГ) →
структурные повреждения тканей;
• активация полиолового пути → накопление сорбитола → осмотический стресс в клетках;
• нарушение микроциркуляции → ишемия тканей;
• иммунные и воспалительные сдвиги → повышенный риск инфекций.
Краткий вывод
• СД 1 типа — аутоиммунное заболевание с абсолютной инсулиновой недостаточностью,
требующее пожизненной инсулинотерапии.
53 / 122
•
•
•
СД 2 типа — мультифакторное заболевание, сочетающее инсулинорезистентность и
относительную недостаточность инсулина; тесно связано с ожирением и образом жизни.
Оба типа СД ведут к хронической гипергликемии и множественным органным
осложнениям.
Ранняя диагностика и контроль уровня глюкозы критически важны для профилактики
осложнений.
8. Острые и хронические осложнения сахарного диабета.
Характеризуются быстрым развитием, требуют неотложной помощи.
1. Диабетический кетоацидоз (ДКА)
• Суть: острое метаболическое нарушение с гипергликемией, гиперкетонемией и
метаболическим ацидозом.
• Чаще встречается при СД 1 типа.
• Механизм: дефицит инсулина → усиленное расщепление жиров → образование
кетоновых тел (ацетоацетата, β-гидроксибутирата) → ацидоз.
• Симптомы: тошнота, рвота, запах ацетона изо рта, глубокое шумное дыхание
(Куссмауля), дегидратация, спутанность сознания.
• Исход без лечения: кетоацидотическая кома, летальный исход.
2. Гипогликемия и гипогликемическая кома
• Суть: резкое падение уровня глюкозы в крови (ниже 2,5–1,5 ммоль/л).
• Причины: передозировка инсулина, пропуск приёма пищи, избыточная физическая
нагрузка.
• Проявления: чувство голода, потливость, тремор, тахикардия, слабость; при
углублении — спутанность сознания, судороги, потеря сознания.
• Опасность: повреждение ЦНС из-за энергетического дефицита.
3. Гиперосмолярная (гиперосмоляльная) кома
• Суть: тяжёлая гипергликемия (ГПК ≥ 33,3 ммоль/л), гиперосмолярность плазмы,
выраженная дегидратация.
• Типична для СД 2 типа, особенно у пожилых.
• Механизм: осмотический диурез из-за высокой концентрации глюкозы →
обезвоживание → сгущение крови, нарушение микроциркуляции.
• Особенности: отсутствие выраженного кетоацидоза; высокий риск тромбозов, отёка
мозга при слишком быстром введении жидкости.
4. Лактацидотическая кома (редко)
• Суть: накопление молочной кислоты в крови (лактат-ацидоз).
• Факторы риска: приём метформина на фоне гипоксии, почечной/печёночной
недостаточности.
• Проявления: одышка, боли в мышцах, спутанность сознания, кома.
Хронические (поздние) осложнения
Развиваются постепенно (обычно через 10–15 лет гипергликемии), связаны с повреждением
сосудов и нервов.
Сосудистые осложнения (ангиопатии)
1. Микроангиопатии (поражение мелких сосудов):
• Диабетическая нефропатия → гломерулосклероз, хроническая почечная
недостаточность.
• Диабетическая ретинопатия → поражение сетчатки, кровоизлияния, отслойка
сетчатки, слепота.
• Микроангиопатия капилляров кожи, мышц, слизистых → трофические нарушения.
2. Макроангиопатии (атеросклероз крупных сосудов):
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) → стенокардия, инфаркт миокарда.
• Цереброваскулярные заболевания → ишемический инсульт, хроническая ишемия
мозга.
54 / 122
•
Атеросклероз периферических артерий → перемежающаяся хромота, гангрена
нижних конечностей.
Нейропатии
• Периферическая полинейропатия — симметричное поражение нервов конечностей
(онемение, жжение, боль).
• Автономная нейропатия — поражение нервов внутренних органов:
• сердечно-сосудистая форма (ортостатическая гипотензия);
• гастроинтестинальная (гастропарез, диарея/запоры);
• урогенитальная (нарушение мочеиспускания, эректильная дисфункция).
• Мононевропатии — изолированное поражение отдельных нервов (например, тройничного,
лицевого).
Другие хронические осложнения
• Синдром диабетической стопы
• сочетание нейропатии, ангиопатии и инфекций → язвы, остеоартропатии, риск
ампутации.
• Диабетическая катаракта — помутнение хрусталика из-за накопления сорбитола.
• Нарушения иммунитета → склонность к инфекциям (пиодермия, грибковые поражения,
туберкулёз).
• Патология печени и желчного пузыря — жировой гепатоз, желчнокаменная болезнь.
• Психические и когнитивные нарушения — депрессия, деменция.
Механизмы развития осложнений
Ключевые патогенетические пути:
1. Гликирование белков → образование конечных продуктов гликирования (КПГ) →
повреждение сосудов и тканей.
2. Полиоловый путь метаболизма глюкозы → накопление сорбитола → осмотический стресс,
отёк клеток.
3. Активация протеинкиназы С → нарушение сосудистого тонуса, проницаемости.
4. Окислительный стресс → повреждение клеточных мембран свободными радикалами.
5. Нарушение микроциркуляции и тромбообразование → ишемия тканей.
6. Воспалительные и иммунные сдвиги → прогрессирование ангиопатий.
Факторы, ускоряющие развитие осложнений
• хроническая гипергликемия (основной фактор);
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• ожирение;
• отсутствие регулярного контроля и лечения.
Краткий вывод
• Острые осложнения (кетоацидоз, гипогликемия, гиперосмолярная кома) угрожают жизни,
требуют экстренной терапии.
• Хронические осложнения развиваются годами, поражают сосуды, нервы, органы зрения,
почки, сердце, ноги.
• Ключевой фактор риска — длительная гипергликемия; важную роль играют
сопутствующие факторы (АГ, дислипидемия, образ жизни).
• Основа профилактики — поддержание целевого уровня глюкозы, контроль АД и липидов,
здоровый образ жизни, регулярные обследования.
55 / 122
9. Гипергидратация, причины и механизмы развития, проявления.
Гипергидратация (положительный водный баланс) — состояние, при котором поступление воды в
организм превышает её выведение, что ведёт к избыточному накоплению жидкости в тканях и
сосудистом русле.
Классификация по осмолярности и локализации
По осмолярности внеклеточной жидкости:
• гипоосмолярная — избыток воды с понижением осмолярности;
• гиперосмолярная — преобладание осмотически активных веществ над объёмом воды;
• изоосмолярная — пропорциональное увеличение объёма жидкости без изменения
осмолярности.
По локализации:
• клеточная;
• внеклеточная;
• смешанная.
Причины гипергидратации
1. Избыточное поступление жидкости:
• чрезмерное питьё (в том числе дистиллированной воды);
• массивное внутривенное введение кристаллоидов или гипотонических растворов.
2. Снижение выведения воды (нарушение экскреторной функции):
• почечная недостаточность;
• сердечная недостаточность (застой крови, снижение почечного кровотока);
• печёночная недостаточность (нарушение метаболизма гормонов,
гипоальбуминемия).
3. Гормональные нарушения:
• вторичный гиперальдостеронизм (задержка натрия и воды);
• избыточная продукция АДГ (антидиуретического гормона) — синдром Пархона;
• снижение инактивации АДГ в печени при её заболеваниях.
4. Другие факторы:
• задержка воды в послеоперационном периоде (повышенная секреция АДГ и
альдостерона);
• экзо- и эндотоксикозы с увеличением образования эндогенной воды;
• нарушения лимфооттока.
Механизмы развития
Ключевые звенья патогенеза:
1. Нарушение баланса между поступлением и выведением воды → накопление жидкости в
организме.
2. Изменение осмотического давления в межклеточном пространстве и сосудах →
перемещение воды между секторами:
• при гипоосмолярной гипергидратации вода поступает в клетки → их набухание
(особенно опасно для нейронов);
• при гиперосмолярной — жидкость выходит из клеток во внеклеточное пространство
→ клеточная дегидратация.
3. Увеличение объёма циркулирующей крови (гиперволемия) → повышение нагрузки на
сердце, риск сердечной недостаточности.
4. Гемодилюция (разведение крови) → снижение концентрации белков и электролитов,
гипопротеинемия.
5. Развитие отёчного синдрома из-за повышения гидростатического давления и снижения
онкотического давления плазмы.
6. Нарушения микроциркуляции и тканевой перфузии из-за отёка и сгущения крови.
Проявления гипергидратации
Общие симптомы
56 / 122
•
•
•
•
•
•
•
отёки (местные и генерализованные — анасарка);
увеличение массы тела;
одышка, чувство тяжести в области сердца (из-за гиперволемии и сердечной перегрузки);
головная боль, спутанность сознания (при набухании клеток мозга);
слабость, вялость, апатия;
судороги (при гипонатриемии и гипокальциемии);
тахикардия, повышение АД (на начальных этапах).
Специфические проявления по типам гипергидратации
1. Гипоосмолярная гипергидратация («водное отравление»):
• набухание клеток, в том числе нейронов → риск отёка мозга;
• гемолиз эритроцитов из-за осмотического шока;
• гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия;
• возможна кома.
2. Гиперосмолярная гипергидратация:
• клеточная дегидратация (внутриклеточная потеря воды);
• сильная жажда;
• сухость слизистых оболочек;
• неврологические нарушения из-за сморщивания клеток;
• риск развития циркуляторной гипоксии и сердечной недостаточности.
3. Изоосмолярная гипергидратация:
• преимущественно внеклеточное накопление жидкости;
• выраженные периферические отёки;
• увеличение ОЦК без существенного сдвига осмолярности;
• повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
Лабораторные признаки
• снижение относительной плотности мочи;
• гипопротеинемия;
• сдвиги в электролитах (гипонатриемия, гипокалиемия);
• гемодилюция (снижение гематокрита);
• нарушения кислотно-основного состояния.
Осложнения
• отёк лёгких и головного мозга;
• острая сердечная недостаточность;
• нарушения сердечного ритма (из-за электролитных сдвигов);
• почечная дисфункция;
• коматозные состояния.
Краткий вывод
• Гипергидратация возникает при дисбалансе между поступлением и выведением жидкости
под действием ряда патологических факторов.
• Основные механизмы — нарушение осмотического равновесия, гиперволемия, отёчный
синдром.
• Клинические проявления зависят от типа гипергидратации (гипо-, гиперо-,
изоосмолярная).
• Ключевые симптомы: отёки, неврологические расстройства, сердечная перегрузка.
• Тяжёлая гипергидратация грозит жизнеугрожающими осложнениями (отёк мозга, лёгких,
сердечная недостаточность).
• Требует своевременной диагностики и коррекции водно-электролитного баланса.
57 / 122
10. Отеки, классификация. Механизмы развития. Патогенное и адаптивное значение.
Отёк — избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях, приводящее к
увеличению объёма органов и участков тела.
Классификация
1. По локализации
• Анасарка — тотальный отёк подкожной клетчатки.
• Водянка (гидроторакс, гидроперикард, асцит) — скопление жидкости в серозных полостях:
• асцит — в брюшной полости;
• гидроторакс — в плевральной полости;
• гидроперикард — в полости сердечной сумки.
2. По распространённости
• Местные (локализованные) — в ограниченном участке тела или органе (например,
воспалительный, аллергический отёк).
• Общие (системные, генерализованные) — охватывают несколько областей или всё тело
(например, сердечные, почечные, печёночные отёки).
3. По патогенезу (ведущему механизму)
• Гидродинамический — из-за повышения гидростатического давления в сосудах.
• Онкотический — вследствие снижения онкотического давления крови (гипопротеинемии).
• Лимфогенный — из-за нарушения лимфооттока (лимфостаз).
• Сосудистый (мембраногенный) — из-за повышения проницаемости капилляров.
• Нейроэндокринный — связан с дисбалансом гормонов (АДГ, альдостерон) и активацией
РААС (ренинангиотензин-альдостероновой системы).
4. По клинико-патологическому признаку
• сердечные;
• почечные (нефритические, нефротические);
• печёночные;
• голодные (кахектические);
• воспалительные;
• аллергические;
• лимфогенные;
• эндокринные и др.
Механизмы развития
Ключевые факторы, нарушающие баланс между выходом жидкости из сосудов и её возвратом:
1. Повышение гидростатического давления (венозный застой):
• при сердечной недостаточности;
• при тромбозе вен, сдавлении сосудов;
• ведёт к усилению фильтрации жидкости в ткани.
2. Снижение онкотического давления плазмы (гипопротеинемия):
• из-за потери белка (нефротический синдром);
• при недостатке синтеза (печёночная недостаточность, голодание);
• ослабляет «присасывающую» силу крови → жидкость уходит в ткани.
3. Повышение проницаемости сосудистой стенки (мембраногенный фактор):
• под действием медиаторов воспаления (гистамин, простагландины);
• при аллергии, инфекциях, ожогах;
• облегчает выход жидкости и белков в межклеточное пространство.
4. Нарушение лимфооттока (лимфогенный механизм):
• при воспалении, опухолях, паразитарных поражениях (филяриоз);
• при хирургических вмешательствах, лучевой терапии;
• приводит к накоплению интерстициальной жидкости.
5. Активация нейроэндокринных систем:
• РААС: при снижении почечного кровотока → задержка натрия и воды;
• избыток АДГ (синдром Пархона) → усиление реабсорбции воды в почках;
58 / 122
вторичный гиперальдостеронизм → задержка натрия → осмотическая задержка
воды.
6. Сочетание механизмов — типично для хронических патологий (например, при сердечной
недостаточности действуют гидродинамический, онкотический и нейроэндокринный
факторы).
•
Патогенное значение отёков
Отёчная жидкость сдавливает ткани и нарушает их функции:
• Ухудшение микроциркуляции → гипоксия, ишемия тканей.
• Сдавление нервных окончаний → боль, парестезии.
• Нарушение трофики и регенерации из-за дефицита кислорода и питательных веществ.
• Риск инфицирования — отёчные ткани более уязвимы для бактерий.
• Функциональные расстройства органов:
• отёк лёгких → острая дыхательная недостаточность;
• отёк мозга → внутричерепная гипертензия, кома;
• асцит → нарушение работы ЖКТ, дыхательные проблемы.
• Фиброз и склероз при хроническом отёке — из-за капиллярно-трофической
недостаточности.
Адаптивное (компенсаторное) значение
В ряде случаев отёк выполняет защитно-приспособительную роль:
1. Локализация воспаления — экссудат разбавляет токсины, создаёт барьер вокруг очага.
2. Доставка защитных факторов — в отёчную жидкость выходят антитела, компоненты
комплемента, лейкоциты.
3. Санация очага — за счёт фагоцитоза и активности ферментов.
4. Обеспечение репарации — отёк способствует миграции клеток и синтезу межклеточного
вещества при заживлении.
5. Временная компенсация потерь белка — при протеинурии или ожогах отёчная жидкость
частично восполняет дефицит.
Краткий вывод
• Отёк — результат нарушения баланса сил, определяющих движение жидкости между
сосудами и тканями.
• Основные механизмы: гидродинамический, онкотический, мембраногенный, лимфогенный,
нейроэндокринный.
• Классификация учитывает локализацию, распространённость, ведущий патогенетический
фактор.
• Имеет двойственную природу: в острых случаях может быть защитной реакцией, при
хронизации — приводит к тяжёлым осложнениям.
• Требует дифференцированного подхода: устранение первопричины эффективнее, чем
борьба только с симптомом.
11. Гипогидратация, причины и механизмы развития, проявления.
Гипогидратация (обезвоживание, эксикоз) (отрицательный водный баланс)
— состояние, при котором выведение воды из организма превышает её поступление, что ведёт к
дефициту жидкости в тканях и сосудистом русле.
Классификация
По осмолярности внеклеточной жидкости:
• гипоосмолярная — потери солей превышают потери воды;
• гиперосмолярная — потери воды преобладают над потерями электролитов;
• изоосмолярная — эквивалентные потери воды и электролитов.
59 / 122
По локализации дефицита:
• клеточная;
• внеклеточная;
• смешанная.
Причины
1. Недостаточное поступление воды:
• водное голодание;
• заболевания, нарушающие чувство жажды;
• затруднение приёма жидкости (дисфагия, неврологические нарушения).
2. Повышенная потеря воды:
• полиурия (при сахарном и несахарном диабете, приёме диуретиков);
• расстройства ЖКТ (диарея, рвота);
• массивное потоотделение (в условиях высокой температуры, физической нагрузки);
• гипертермия (усиленное испарение влаги);
• массивная кровопотеря;
• потеря лимфы (например, при лимфорее);
• дыхательные потери (при гипервентиляции).
3. Эндокринные и метаболические нарушения:
• гипоальдостеронизм (снижение задержки натрия и воды);
• нарушения работы антидиуретического гормона (АДГ).
4. Ошибки терапии и медицинских процедур:
• неправильное проведение диализа;
• неадекватное введение растворов.
Механизмы развития
Ключевые звенья патогенеза:
1. Дефицит жидкости в сосудистом русле и тканях → снижение объёма циркулирующей
крови (ОЦК).
2. Повышение осмолярности плазмы (при гиперосмолярной форме) → перемещение воды из
клеток во внеклеточное пространство → клеточная дегидратация.
3. При гипоосмолярной форме — преобладание потерь электролитов → вода поступает в
клетки → их набухание (риск отёка мозга).
4. Увеличение вязкости крови из-за снижения объёма плазмы → нарушение
микроциркуляции.
5. Снижение сердечного выброса и артериального давления → гипоперфузия органов.
6. Активация компенсаторных систем:
• ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) → задержка натрия и воды
почками;
• секреция АДГ → усиление реабсорбции воды в почках;
• централизация кровообращения (перфузия жизненно важных органов).
7. Развитие гипоксии и метаболических нарушений из-за ухудшения кровоснабжения.
Проявления
Общие симптомы
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• снижение тургора кожи;
• жажда;
• олигурия (уменьшение объёма мочи), тёмная моча;
• слабость, утомляемость;
• головная боль, головокружение;
• тахикардия, гипотензия;
• нарушения сознания (спутанность, заторможенность) при тяжёлых формах.
Специфические проявления по типам гипогидратации
1. Гиперосмолярная гипогидратация:
60 / 122
выраженная жажда;
сухость слизистых;
неврологические симптомы (судороги, возбуждение, кома) из-за дегидратации
нейронов;
• высокий уровень осмолярности плазмы (> 300 мОсм/л).
2. Гипоосмолярная гипогидратация:
• менее выраженная жажда (из-за низкого осмотического давления);
• риск набухания клеток, в том числе нейронов → отёк мозга;
• снижение нервно-мышечной возбудимости;
• возможна гипотензия без сильной жажды.
3. Изоосмолярная гипогидратация:
• постепенное нарастание симптомов;
• умеренная жажда;
• признаки гиповолемии (тахикардия, снижение АД);
• относительно стабильное внутриклеточное состояние.
•
•
•
Степени тяжести (по объёму потерянной жидкости)
• Лёгкая (до 3% массы тела): жажда, сухость во рту, незначительное снижение диуреза.
• Средняя (4–6% массы тела): выраженная жажда, сухость кожи, тахикардия, олигурия,
цианоз носогубного треугольника.
• Тяжёлая (7–9% массы тела): снижение АД, тахикардия, спутанность сознания, судороги.
• Крайне тяжёлая (>10% массы тела): гиповолемический шок, кома, риск полиорганной
недостаточности.
Лабораторные признаки
• повышение относительной плотности и осмолярности мочи;
• увеличение гематокрита (из-за сгущения крови);
• повышение концентрации электролитов (при гиперосмолярной форме);
• признаки метаболического ацидоза;
• гипопротеинемия (при значительных потерях жидкости).
Осложнения
• гиповолемический шок;
• острая почечная недостаточность (из-за гипоперфузии);
• нарушения сердечного ритма;
• тромбозы и эмболии (из-за сгущения крови);
• отёк мозга (при гипоосмолярной гипогидратации);
• полиорганная недостаточность.
Краткий вывод
• Гипогидратация возникает при дисбалансе между поступлением и выведением воды под
действием множества факторов.
• Основные механизмы — снижение ОЦК, нарушение осмотического равновесия, активация
компенсаторных систем.
• Клинические проявления зависят от типа гипогидратации (гипо-, гиперо-, изоосмолярная)
и степени тяжести.
• Ключевые симптомы: жажда, сухость слизистых, тахикардия, снижение АД,
неврологические расстройства.
• Тяжёлая гипогидратация грозит жизнеугрожающими осложнениями (шок, почечная и
полиорганная недостаточность).
• Требует своевременной диагностики и коррекции водно-электролитного баланса.
12. Ацидоз и алкалоз, причины и механизмы развития, проявления.
Кислотно-основное состояние (КОС) организма определяется балансом между кислотами и
основаниями. Ключевой показатель — pH крови (норма: 7,35–7,45).
61 / 122
•
•
Ацидоз — сдвиг КОС в кислую сторону (pH < 7,35) из-за избытка кислот или дефицита
оснований.
Алкалоз — сдвиг в щелочную сторону (pH > 7,45) из-за избытка оснований или дефицита
кислот.
Классификация
По происхождению:
• экзогенные — из-за поступления веществ извне;
• эндогенные — вследствие внутренних нарушений метаболизма и функций органов.
По механизму развития:
• газовые (респираторные) — связаны с нарушением газообмена;
• негазовые (метаболические) — обусловлены сдвигами обмена веществ и выделительных
функций.
АЦИДОЗ
Причины
1. Газовый (дыхательный) ацидоз:
• нарушение вентиляции лёгких (бронхолёгочные заболевания, обструкция
дыхательных путей);
• снижение минутного объёма дыхания (угнетение дыхательного центра, патологии
дыхательных мышц);
• повышение содержания CO₂ в окружающей среде.
2. Негазовый ацидоз:
• метаболический: гипоксия, интенсивная мышечная работа (накопление лактата),
сахарный диабет (кетоацидоз), голодание, лихорадка;
• выделительный: почечная недостаточность, потеря гидрокарбонатов при диарее;
• экзогенный: отравление кислотами, суррогатами алкоголя, приём некоторых
лекарств.
Механизмы развития
• накопление протонов водорода (H⁺) в крови;
• снижение уровня гидрокарбонатов (HCO₃⁻);
• нарушение работы буферных систем (бикарбонатной, фосфатной, белковой,
гемоглобиновой);
• сбой физиологических механизмов компенсации:
• гипервентиляция лёгких (выведение CO₂);
• усиление ацидо- и аммониогенеза в почках;
• реабсорбция гидрокарбоната почками;
• ионообмен в тканях (выход H⁺ в клетки, поступление K⁺, Ca²⁺ в кровь).
Проявления
• дыхательные: одышка, гипервентиляция;
• сердечно-сосудистые: аритмии, снижение сократимости миокарда, гипотензия;
• ЦНС: головная боль, заторможенность, спутанность сознания, кома (при тяжёлых формах);
• метаболические: гиперкалиемия, нарушения электролитного баланса;
• лабораторные: снижение pH, дефицит BE (избытка оснований), снижение уровня HCO₃⁻.
Алкалоз
Причины
1. Газовый (респираторный) алкалоз:
• гипервентиляция (искусственная или естественная — при страхе, боли, лихорадке);
• условия высокогорья (гипоксия стимулирует дыхание);
• неврологические патологии, влияющие на дыхательный центр.
2. Негазовый алкалоз:
62 / 122
•
•
•
метаболический: избыточное введение щелочных растворов, потеря кислот при
рвоте;
выделительный: нарушение выведения гидрокарбонатов почками, гипокалиемия;
экзогенный: употребление щелочных минеральных вод, молока в больших объёмах.
Механизмы развития
• увеличение концентрации гидрокарбонатов (HCO₃⁻) или снижение уровня CO₂;
• сдвиг равновесия буферных систем;
• компенсаторные реакции:
• гиповентиляция для сохранения CO₂;
• снижение реабсорбции гидрокарбоната в почках;
• стимуляция гликолиза для образования кислот;
• ионообмен (выход H⁺ из клеток, поступление катионов в ткани).
Проявления
• ЦНС и нервно-мышечная система: головокружение, судороги, парестезии, тетания (из-за
гипокальциемии);
• дыхательная система: поверхностное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
• сердечно-сосудистая система: тахикардия, аритмии, гипотензия;
• желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, снижение аппетита;
• лабораторные признаки: повышение pH, увеличение уровня HCO₃⁻, гипокалиемия,
гипокальциемия.
Компенсация нарушений КОС
Организм задействует три уровня защиты:
1. Буферные системы крови (мгновенно нейтрализуют часть кислот/оснований).
2. Физиологические механизмы:
• дыхательная система регулирует уровень CO₂;
• почки управляют выведением H⁺ и реабсорбцией HCO₃⁻;
• желудочно-кишечный тракт корректирует кислотно-основные сдвиги.
3. Ионообмен в тканях (перераспределение ионов между клетками и внеклеточной средой).
Различают:
• компенсированные формы — pH остаётся в пределах нормы за счёт компенсаторных
механизмов;
• декомпенсированные — выраженный сдвиг pH вне диапазона 7,35–7,45, истощение
компенсаторных возможностей.
Диагностика
Ключевые лабораторные показатели:
• pH крови;
• парциальное давление CO₂ (pCO₂);
• уровень гидрокарбонатов (HCO₃⁻);
• стандартный и истинный бикарбонат;
• избыток/дефицит оснований (BE);
• газовый состав крови.
Краткий вывод
• Ацидоз и алкалоз отражают сдвиги кислотно-основного равновесия организма.
• Различают газовые и негазовые формы, а также компенсированные и декомпенсированные
состояния.
• Причины разнообразны: от нарушений дыхания до метаболических расстройств и
экзогенных воздействий.
• Механизмы развития включают накопление/дефицит кислот/оснований, сбой буферных и
физиологических систем.
• Проявления затрагивают ЦНС, сердечно-сосудистую, дыхательную и другие системы.
63 / 122
•
•
Диагностика опирается на анализ pH, газов крови и электролитов.
Ключевая задача — выявить причину сдвига КОС и провести целенаправленную
коррекцию.
13. Иммунодефицитные состояния, определение, классификация.
Иммунодефицит — это состояние, при котором нарушена работа иммунной системы: ослаблены
иммунные реакции, снижена способность организма противостоять инфекциям и
злокачественным новообразованиям.
Классификация иммунодефицитов
1. По происхождению (основной критерий)
А. Первичные (врождённые) иммунодефициты
• возникают из-за генетических дефектов, присутствуют с рождения;
• связаны с нарушением созревания или функционирования иммунных клеток.
Основные группы:
• В-клеточные иммунодефициты (нарушена работа В-лимфоцитов, страдает гуморальный
иммунитет).
Пример: сцепленная гамма-глобулинемия Брутона (дефицит иммуноглобулинов из-за
мутации в гене тирозинкиназы).
• Т-клеточные иммунодефициты (нарушена работа Т-лимфоцитов, страдают клеточный
иммунитет и регуляция иммунного ответа).
Пример: синдром Ди Джорджи (эмбриональный дефект развития тимуса и
паращитовидных желёз).
• Комбинированные иммунодефициты (одновременно страдают В- и Т-клеточное звенья).
Пример: тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) — крайне уязвимые пациенты,
требующие изоляции («мальчик в пузыре»).
Б. Вторичные (приобретённые) иммунодефициты
• развиваются в течение жизни под действием внешних факторов;
• встречаются значительно чаще первичных.
Ключевые причины:
• ВИЧ-инфекция (разрушает CD4+ Т-хелперы, ведёт к СПИДу);
• тяжёлые инфекции (сепсис, туберкулёз);
• нарушения питания (дефицит белков, витаминов, микроэлементов);
• лучевая болезнь (гибель делящихся клеток костного мозга);
• цитостатики и иммунодепрессанты (используются при онкологии, аутоиммунных болезнях,
после трансплантации);
• аутоиммунные заболевания (антитела повреждают иммунные клетки);
• хронические заболевания (печени, почек, эндокринные патологии).
2. По уровню нарушения иммунного звена
• Гуморальный иммунодефицит → дефект синтеза антител (иммуноглобулинов)
В-лимфоцитами и плазматическими клетками.
• Клеточный иммунодефицит → нарушение работы Т-лимфоцитов (хелперов, киллеров,
супрессоров).
• Дефекты фагоцитоза → снижение активности нейтрофилов, макрофагов (например,
хроническая гранулематозная болезнь).
• Нарушения системы комплемента → дефицит белков комплемента, ослабление
опсонизации и лизиса патогенов.
• Комбинированные дефекты → сочетание нескольких типов нарушений.
64 / 122
3. По клиническому течению
Острые иммунодефициты — быстрое развитие на фоне инфекций, лучевой болезни,
лекарственной терапии.
Хронические иммунодефициты — длительное течение (например, при ВИЧ, хронических
аутоиммунных процессах).
Прогрессирующие иммунодефициты — неуклонное снижение иммунитета (классический пример —
СПИД).
Типичные проявления иммунодефицитов (клинические маркеры)
• частые, рецидивирующие инфекции (пневмонии, синуситы, отиты, сепсис);
• необычные возбудители инфекций (оппортунистические патогены);
• замедленное заживление ран;
• отсутствие адекватной температурной реакции на инфекцию (особенно при тяжёлых
формах);
• осложнения после вакцинации (особенно живыми вакцинами);
• аутоиммунные и аллергические синдромы (в некоторых случаях).
Краткий вывод
• Иммунодефициты делят на первичные (генетические) и вторичные (приобретённые).
• Ключевой критерий — уровень поражения: гуморальный, клеточный, фагоцитарный,
комбинированный.
• Проявления зависят от тяжести и типа дефекта, но часто сводятся к повышенной
инфекционной уязвимости.
• Ранняя диагностика и дифференцированный подход к лечению критически важны для
прогноза.
14. Первичные (наследственные и врожденные) иммунодефициты.
Преимущественная недостаточность клеточного звена иммунитета (Т системы).
Первичные (наследственные и врождённые) иммунодефициты с преимущественной
недостаточностью клеточного звена иммунитета (Т‑системы)
При таких иммунодефицитах страдает Т-клеточное звено иммунитета — нарушается созревание,
дифференцировка или функционирование Т-лимфоцитов. Это ведёт к:
• ослаблению клеточного иммунного ответа (в том числе против вирусов, внутриклеточных
бактерий, грибов);
• нарушению регуляции иммунных реакций (из-за дисбаланса Т-хелперов, Т-супрессоров);
• снижению защиты от опухолей.
Ключевые примеры
1. Синдром Ди Джорджи (велокардиофациальный синдром)
• Суть: врождённый порок развития третьего и четвёртого фарингеальных карманов
→ недоразвитие/отсутствие тимуса, паращитовидных желёз.
• Проявления:
• дефицит Т-лимфоцитов (из-за отсутствия тимуса);
• частые вирусные, грибковые, протозойные инфекции;
• гипокальциемия (судороги) из-за дефицита паратгормона;
• врождённые пороки сердца, аномалии лица.
• Особенности: комбинированный дефект (клеточный иммунитет + эндокринные
нарушения).
2. Тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД, SCID — Severe Combined
Immunodeficiency)
• Суть: генетические дефекты, нарушающие развитие как Т-, так и В-лимфоцитов (но
клеточный дефицит доминирует).
65 / 122
Варианты:
• X-сцепленный ТКИД (дефект гена IL2RG, кодирующего общую γ-цепь
рецепторов для ряда цитокинов);
• аутосомно-рецессивные формы (дефекты аденозиндезаминазы,
пуриннуклеозидфосфорилазы).
• Проявления:
• крайне низкое число Т-лимфоцитов;
• тяжёлые рецидивирующие инфекции (пневмонии, кандидоз, герпес,
цитомегаловирусная инфекция) с первых месяцев жизни;
• отсутствие реакции на вакцинацию;
• задержка роста и развития.
• Прогноз без лечения: летальный исход в первые 1–2 года. Лечение: трансплантация
костного мозга.
3. Дефекты сигнальных путей Т-клеточного рецептора (ТКР)
• Суть: мутации в генах, кодирующих компоненты ТКР или ассоциированные белки →
нарушение активации Т-лимфоцитов.
• Примеры генов: CD3-комплексы, ZAP-70 (тирозинкиназа, критичная для Т-клеточной
сигнализации).
• Проявления: снижение числа и функции CD4+ и CD8+ Т-клеток, частые
инфекции.
4. Дефицит молекул главного комплекса гистосовместимости (MHC)
• MHC класса I → дефект презентации антигенов цитотоксическим Т-лимфоцитам
(CD8+) → снижение противовирусного иммунитета.
• MHC класса II → нарушение активации Т-хелперов (CD4+) и В-клеточного
ответа → тяжёлые комбинированные дефекты.
5. Другие редкие формы:
• дефекты цитокиновых рецепторов (например, рецепторов IL-7, важного для
созревания Т-клеток);
• аномалии развития лимфоидной ткани, затрагивающие тимус и периферические
лимфоузлы.
Типичные клинические проявления
У детей с Т-клеточными иммунодефицитами часто наблюдаются:
• Рецидивирующие инфекции:
• вызванные вирусами (герпес, цитомегаловирус, ЭБВ, РС-вирус);
• грибковые (кандидоз кожи, слизистых, висцеральные микозы);
• протозойные (пневмоцистная пневмония);
• атипичными микобактериями.
• Задержка роста и развития.
• Отсутствие или слабая реакция на живые вакцины (БЦЖ, полиомиелит).
• Аутоиммунные и/или аллергические синдромы (в части случаев).
• Гастроинтестинальные нарушения (диарея, мальабсорбция) из-за вирусных/грибковых
поражений ЖКТ.
Возраст манифестации
Чаще всего симптомы проявляются в первые 6 месяцев жизни, потому что:
• истощаются материнские антитела (иммуноглобулины G), переданные через плаценту;
• врождённые дефекты Т-системы не компенсируются.
Диагностика
Ключевые методы:
1. Иммунологические:
• подсчёт субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8);
• оценка пролиферативного ответа Т-клеток на митогены;
• анализ продукции цитокинов.
2. Генетические тесты (поиск мутаций в ключевых генах).
3. Клинико-инструментальные:
• рентгенография грудной клетки (оценка тимуса);
•
66 / 122
•
посевы, ПЦР, серологические тесты для выявления инфекций.
Лечение
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (основной метод при ТКИД).
• Заместительная терапия иммуноглобулинами (при сочетании с В-клеточным дефицитом).
• Противомикробная, противовирусная, противогрибковая терапия (симптоматическая).
• Изоляция пациента (минимизация контактов с инфекциями).
• Гормональная поддержка (при сопутствующей гипокальциемии, как при синдроме Ди
Джорджи).
Краткий вывод
• Т-клеточные иммунодефициты — тяжёлые состояния с ранним началом и высоким риском
летальности без лечения.
• Ключевой признак — дефицит или дисфункция Т-лимфоцитов, ведущий к тяжёлым
вирусным, грибковым и протозойным инфекциям.
• Диагностика требует комплексного подхода (иммунологического, генетического).
• Ранняя терапия (особенно трансплантация стволовых клеток) критически важна для
прогноза.
15. Первичные (наследственные и врожденные) иммунодефициты. Иммунодефициты
с нарушением гуморального звена (дефекты В-системы).
Первичные (наследственные и врождённые) иммунодефициты с нарушением гуморального звена
(дефекты В-системы)
При таких иммунодефицитах страдает гуморальный иммунитет — нарушается развитие,
дифференцировка или функция В-лимфоцитов, что ведёт к:
• снижению синтеза антител (иммуноглобулинов, Ig);
• ослаблению защиты от бактериальных инфекций (особенно с капсульными
полисахаридами);
• дефициту специфического антительного ответа на вакцины.
Клеточный иммунитет (Т-система) при «чистых» В-клеточных дефектах обычно сохранён.
Ключевые примеры
1. Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (болезнь Брутона)
• Генетический дефект: мутация в гене BTK (тирозинкиназа Брутона), критичном для
созревания В-клеток.
• Проявления:
• резкое снижение/отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов и
иммуноглобулинов всех классов;
• частые бактериальные инфекции (пневмонии, отиты, синуситы) с 6–9
месяцев (после истощения материнских IgG);
• отсутствие герминативных центров в лимфоузлах.
• Пол: болеют преимущественно мальчики (рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой
тип наследования).
2. Изолированный дефицит иммуноглобулина А (IgA)
• Суть: снижен или отсутствует уровень IgA при нормальных уровнях других
иммуноглобулинов.
• Распространённость: 1:400–1:700 (один из самых частых первичных
иммунодефицитов).
• Клиника:
• часто бессимптомное течение;
• возможны частые инфекции дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой системы;
• риск аллергических и аутоиммунных нарушений;
67 / 122
опасность анафилактических реакций при переливании препаратов крови
(из-за антител к IgA у пациента).
3. Селективный дефицит субклассов IgG
• Суть: снижение отдельных субклассов IgG (например, IgG2, важного для ответа на
полисахаридные антигены бактерий) при нормальном общем уровне IgG.
• Последствия: повышенная восприимчивость к пневмококкам, гемофильной палочке
и др.
4. Транзиторная гипогаммаглобулинемия раннего возраста
• Суть: задержка восстановления уровня IgG и выработки собственных антител после
истощения материнских антител (обычно до 2–3 лет).
• Клиника: рецидивирующие бактериальные инфекции у детей 6–24 месяцев.
• Прогноз: часто спонтанное улучшение; требует дифференциальной диагностики с
истинными иммунодефицитами.
5. Дефицит тяжёлых цепей иммуноглобулинов
• Суть: мутации, нарушающие синтез тяжёлых цепей Ig (например, дефицит μ-цепей).
• Проявления: снижение или отсутствие соответствующих классов антител, частые
инфекции.
6. Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИ, CVID — Common Variable Immunodeficiency)
• Суть: гетерогенная группа дефектов с низким уровнем IgG, IgA и/или IgM; нарушение
дифференцировки В-клеток в плазмоциты.
• Возраст манифестации: чаще 2–3 десятилетие жизни (но возможны ранние формы).
• Клиника:
• рецидивирующие синуситы, бронхиты, пневмонии;
• аутоиммунные нарушения (гемолитическая анемия, тромбоцитопения);
• повышенный риск лимфоидной пролиферации и лимфом;
• плохая реакция на вакцинацию.
• Отличие от болезни Брутона: сохранено небольшое число В-клеток; нет чёткой
генетической причины у большинства пациентов.
7. Другие редкие формы:
• дефекты рецепторов для цитокинов, управляющих созреванием В-клеток;
• нарушения сигнальных путей В-клеточного рецептора.
Типичные клинические проявления
• Рецидивирующие бактериальные инфекции:
• отиты, синуситы;
• пневмонии (часто вызванные Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae);
• энтеропатии, диарея (из-за дефицита IgA).
• Поздняя манифестация (по сравнению с Т-клеточными дефектами) — обычно после 6
месяцев, когда снижается уровень материнских IgG.
• Отсутствие или слабая реакция на белковые вакцины (АКДС, пневмококковую,
менингококковую).
• Аутоиммунные и аллергические синдромы (особенно при ОВИ).
• Гастроинтестинальные нарушения (целиакия, диарея) из-за дефицита IgA.
Диагностика
Основные методы:
1. Иммунологические:
• количественный анализ сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM, подклассы
IgG);
• подсчёт В-клеточных маркёров (CD19, CD20) в крови;
• оценка антителообразования (титры антител к вакцинным антигенам,
полисахаридам).
2. Генетические тесты (поиск мутаций, особенно при подозрении на болезнь Брутона).
3. Исследование лимфоидной ткани (биопсия лимфоузлов — оценка герминативных центров).
4. Инфекционный анамнез (частота, тип инфекций).
Лечение
•
68 / 122
Заместительная терапия иммуноглобулинами (внутривенные/подкожные IgG) — основа
лечения при тяжёлых дефектах (болезнь Брутона, ОВИ).
• Антибактериальная, противовирусная терапия — для контроля инфекций.
• Вакцинация — с учётом ограничений (живые вакцины часто противопоказаны).
• Профилактические курсы антибиотиков (при частых бактериальных инфекциях).
• Коррекция сопутствующих аутоиммунных/аллергических нарушений.
Прогноз
Зависит от типа и тяжести дефекта:
• Болезнь Брутона: при ранней диагностике и регулярной заместительной терапии —
значительное улучшение качества жизни.
• Изолированный дефицит IgA: часто благоприятный, но требуется мониторинг.
• ОВИ: вариабельный — от относительно доброкачественного течения до тяжёлых
осложнений (аутоиммунитет, лимфомы).
Краткий вывод
• В-клеточные иммунодефициты проявляются прежде всего снижением
антителообразования и повышенной восприимчивостью к бактериальным инфекциям.
• Ключевой диагностический маркер — дефицит сывороточных иммуноглобулинов и/или
В-клеток.
• Заместительная терапия IgG — основной метод лечения при тяжёлых формах.
• Ранняя диагностика и профилактика инфекций критически важны для прогноза.
•
16. Вторичные (приобретенные) иммунодефициты. Причины и механизмы развития.
Вторичные (приобретённые) иммунодефициты
Вторичный иммунодефицит — нарушение иммунной системы, развивающееся в течение жизни
под действием внешних факторов. В отличие от первичных (генетических) форм, возникает у
ранее здорового человека.
Основные причины
1. Инфекционные агенты
• ВИЧ-инфекция (главная причина): вирус поражает CD4+ Т-хелперы →
прогрессирующее снижение клеточного иммунитета → СПИД.
• другие хронические вирусные инфекции (гепатиты В и С, цитомегаловирус, ЭБВ) —
нарушают работу лимфоцитов и макрофагов;
• тяжёлые бактериальные и протозойные инфекции (сепсис, туберкулёз, малярия) —
истощают иммунные резервы.
2. Нарушения питания и дефицит микронутриентов
• белково-энергетическая недостаточность (кахексия);
• дефицит цинка, селена, витаминов A, C, D, E, фолиевой кислоты, железа — снижает
активность фагоцитов, выработку антител.
3. Лекарственные воздействия
• цитостатики (при онкологии, аутоиммунных болезнях) — подавляют деление
лимфоцитов и клеток костного мозга;
• глюкокортикоиды (гормональные противовоспалительные) — снижают активность
Т- и В-клеток, фагоцитоз;
• иммунодепрессанты (после трансплантации) — целенаправленно угнетают
иммунитет для предотвращения отторжения.
4. Лучевая болезнь и химиотерапия
• повреждают быстро делящиеся клетки костного мозга → дефицит лейкоцитов (в т.
ч. лимфоцитов);
• нарушают функцию тимуса и периферических лимфоидных органов.
5. Хронические заболевания
• патологии печени, почек (нарушение синтеза белков, цитокинов);
69 / 122
эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипотиреоз) — ухудшают иммунный
ответ;
• онкологические заболевания (лейкозы, лимфомы) — напрямую поражают
кроветворную и иммунную системы.
6. Аутоиммунные заболевания
• системная красная волчанка, ревматоидный артрит — иммунные комплексы и
аутоантитела повреждают лимфоциты и макрофаги.
7. Токсические воздействия
• алкоголь, тяжёлые металлы, пестициды, растворители — нарушают функцию
лимфоидной ткани и фагоцитоза.
8. Стресс и экстремальные состояния
• длительный психологический стресс, травмы, ожоги, обширные операции —
снижают уровень лимфоцитов, изменяют баланс цитокинов.
9. Возрастные изменения
• инволюция тимуса, снижение продукции наивных Т-клеток;
• уменьшение разнообразия антител у пожилых → повышенная восприимчивость к
инфекциям.
Механизмы развития
Иммунодефицит формируется за счёт нарушений на разных уровнях:
1. Дефицит клеточного звена (Т-система)
• прямое разрушение Т-лимфоцитов (как при ВИЧ);
• подавление созревания Т-клеток в тимусе (из-за радиации, лекарств);
• нарушение сигнальных путей и цитокиновой регуляции.
2. Нарушение гуморального иммунитета (В-система)
• снижение выработки антител В-клетками и плазмоцитами;
• дисбаланс классов иммуноглобулинов (например, падение IgG);
• недостаточная активация В-клеток Т-хелперами.
3. Дефекты фагоцитарного звена
• снижение хемотаксиса и поглотительной способности нейтрофилов, макрофагов
(из-за токсинов, лекарств, инфекций);
• нарушение дегрануляции и выработки активных форм кислорода.
4. Нарушения системы комплемента
• истощение компонентов комплемента при хронических воспалениях;
• сбой в опсонизации и лизисе патогенов.
5. Дисбаланс цитокинов
• сдвиг в сторону противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) при хронических
инфекциях и терапии ГКС;
• дефицит ключевых факторов роста и активации лимфоцитов (ИЛ-2, ИЛ-7,
γ-интерферон).
6. Нарушение лимфоидной ткани
• атрофия тимуса, лимфоузлов, селезёнки (при лучевой терапии, ВИЧ, аутоиммунных
процессах);
• структурные повреждения лимфоидных фолликулов.
Типичные проявления
• рецидивирующие и тяжело протекающие инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые,
протозойные);
• оппортунистические инфекции (вызванные условно-патогенными микроорганизмами);
• замедленное заживление ран и послеоперационных швов;
• отсутствие адекватного иммунного ответа на вакцинацию;
• склонность к аутоиммунным и аллергическим реакциям (в части случаев).
Диагностика
• клинический анализ крови (лимфопения, нейтропения);
• оценка субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD19);
• уровень иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM);
• тесты фагоцитоза, система комплемента;
•
70 / 122
серологические и ПЦР-исследования для выявления инфекций;
биопсия лимфоузлов (при подозрении на лимфопролиферативные процессы).
Краткий вывод
• вторичные иммунодефициты многофакторны — возникают из-за внешних воздействий,
хронических болезней, терапии;
• ключевые механизмы: дефицит Т-/В-клеток, нарушение фагоцитоза, дисбаланс цитокинов,
повреждение лимфоидной ткани;
• главный клинический признак — повышенная инфекционная уязвимость, особенно к
условно-патогенным микроорганизмам;
• лечение направлено на устранение причины, коррекцию иммунных нарушений и
профилактику инфекций.
•
•
Помимо уже названных заболеваний, к вторичному иммунодефициту могут приводить следующие
хронические патологии:
1. Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ), бронхиальная астма
— длительная воспалительная инфильтрация лёгочной ткани и применение
ингаляционных глюкокортикостероидов снижают местный иммунный ответ;
— нарушается мукоцилиарный клиренс и продукция секреторных IgA.
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта с синдромом мальабсорбции
• целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит:
• воспаление слизистой нарушает всасывание витаминов и микроэлементов,
критически важных для иммунитета (цинк, селен, витамины A, C, D);
• дисбиоз кишечника снижает барьерную функцию и выработку
противовоспалительных молекул.
• хронический панкреатит, цирроз печени:
• дефицит ферментов и желчных кислот ухудшает усвоение жиров и
жирорастворимых витаминов;
• при циррозе нарушается синтез белков, включая компоненты системы
комплемента.
3. Нефротические синдромы и хроническая болезнь почек (ХБП)
— потеря иммуноглобулинов и компонентов комплемента с мочой (из-за повреждения
клубочков);
— накопление уремических токсинов подавляет функцию нейтрофилов и лимфоцитов;
— нарушение синтеза эритропоэтина и цитокинов.
4. Эндокринные патологии
— гипотиреоз: замедляет обменные процессы, снижает активность фагоцитов и выработку
антител;
— надпочечниковая недостаточность: дефицит кортизола нарушает регуляцию иммунного
ответа;
— сахарный диабет (1 и 2 типа):
• гипергликемия ухудшает хемотаксис и бактерицидную активность нейтрофилов;
• микроангиопатии снижают кровоснабжение лимфоидной ткани;
• частые грибковые инфекции (кандидоз) дополнительно истощают иммунитет.
5. Ревматические и системные васкулиты
— системная склеродермия, узелковый полиартериит, болезнь Шегрена:
• хроническое аутоиммунное воспаление повреждает лимфоидную ткань;
• лечение иммунодепрессантами и ГКС усугубляет дефицит иммунных клеток.
6. Онкогематологические заболевания
— множественная миелома: патологические плазматические клетки вытесняют
нормальные лимфоциты, нарушают синтез здоровых антител;
— хронический лимфолейкоз (ХЛЛ): накапливаются дефектные В-клетки, снижается
продукция защитных иммуноглобулинов;
— лимфомы (в т. ч. Ходжкина): структурное повреждение лимфоузлов и селезёнки.
7. Хронические вирусные гепатиты (B, C)
— помимо прямого цитопатического эффекта, вирусы нарушают работу дендритных клеток
71 / 122
и Т-лимфоцитов;
— фиброз печени снижает синтез белков острой фазы и компонентов комплемента.
8. Паразитозы и гельминтозы
— малярия, трипаносомоз, токсоплазмоз: хроническая антигенная стимуляция истощает
Т-клеточное звено;
— аскаридоз, описторхоз: продукция противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10)
подавляет Th1-ответ и фагоцитоз.
9. Саркоидоз
— гранулёматозное воспаление в лимфоузлах и органах нарушает миграцию и активацию
лимфоцитов;
— локальная продукция иммуносупрессивных молекул.
10. Длительные хронические воспаления любой локализации
— например, хронические пиелонефриты, остеомиелиты:
• постоянный выброс противовоспалительных цитокинов смещает иммунный баланс;
• истощаются резервы нейтрофилов и макрофагов.
Краткий вывод
• большинство этих патологий прямо или косвенно повреждают лимфоидную ткань,
нарушают цитокиновую регуляцию или истощают пулы иммунных клеток;
• ключевой фактор риска — длительность и тяжесть основного заболевания;
• клинически это проявляется частыми рецидивирующими инфекциями, медленным
заживлением ран, слабой реакцией на вакцинацию;
• важно дифференцировать вторичный иммунодефицит от обычных осложнений основного
заболевания
Помимо сахарного диабета, к вторичному иммунодефициту могут приводить следующие
эндокринные патологии:
1. Гипотиреоз
Механизм: снижение уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4) замедляет метаболизм и
угнетает иммунные процессы.
Проявления:
• уменьшается активность фагоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов;
• снижается выработка антител;
• растёт риск бактериальных и грибковых инфекций.
2. Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)
Механизм: дефицит кортизола и других глюкокортикоидов нарушает регуляцию иммунного
ответа.
Последствия:
• дисбаланс цитокинов (сдвиг в сторону провоспалительных);
• снижение пролиферации лимфоцитов;
• ухудшение противоинфекционной защиты.
3. Гиперкортицизм (синдром Иценко–Кушинга)
Механизм: хронически повышенный уровень кортизола оказывает иммуносупрессивное
действие.
Эффекты:
• подавление активности Т- и В-лимфоцитов;
• торможение фагоцитоза и продукции цитокинов;
• атрофия лимфоидной ткани (тимуса, лимфоузлов);
• повышенная восприимчивость к вирусным и грибковым инфекциям.
4. Гипокортицизм (острая или хроническая недостаточность коры надпочечников)
Механизм: недостаток глюкокортикоидов дестабилизирует иммунный гомеостаз.
Результат:
• нарушение дифференцировки и функции иммунных клеток;
• риск тяжёлых воспалительных и инфекционных осложнений.
72 / 122
5. Патология паращитовидных желёз (гипопаратиреоз)
Механизм: гипокальциемия (снижение уровня кальция в крови) влияет на работу иммунных
клеток.
Влияние на иммунитет:
• кальций критически важен для активации лимфоцитов и фагоцитов;
• дефицит ионов Ca²⁺ нарушает сигнальные пути и дегрануляцию иммунных клеток.
6. Нарушения функции половых желёз (гипогонадизм)
Механизм: дефицит половых гормонов (тестостерона, эстрогенов) связан с ослаблением
иммунного ответа.
Особенности:
• половые гормоны модулируют активность Т-клеток и выработку цитокинов;
• гипогонадизм ассоциирован с более частыми инфекциями и замедленным
заживлением.
Общие механизмы иммунодефицита при эндокринных патологиях
• Дисбаланс цитокинов — сдвиг в сторону противовоспалительных или провоспалительных
молекул.
• Нарушение пролиферации и дифференцировки лимфоцитов из-за метаболических
сдвигов.
• Снижение бактерицидной активности фагоцитов (нейтрофилов, макрофагов).
• Атрофия лимфоидной ткани (под действием глюкокортикоидов, метаболических
нарушений).
• Дефицит микроэлементов и витаминов (вторичный из-за нарушений обмена).
• Микроангиопатии и ухудшение кровоснабжения лимфоузлов, селезёнки (как при сахарном
диабете).
Краткий вывод
Эндокринные заболевания провоцируют вторичный иммунодефицит через:
• прямое влияние гормонов на иммунные клетки;
• системные метаболические сдвиги;
• структурные изменения в органах иммунной системы.
Клинические маркеры: частые инфекции, медленное заживление ран, вялое течение
воспалительных процессов. Требуется комплексный подход — лечение основной эндокринной
патологии и профилактика инфекций.
17. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
СПИД (AIDS, Acquired Immunodeficiency Syndrome) — терминальная стадия ВИЧ-инфекции,
характеризующаяся глубоким угнетением иммунной системы и развитием тяжёлых
оппортунистических инфекций, опухолей и неврологических нарушений.
Связь со ВИЧ
СПИД возникает вследствие длительного прогрессирующего поражения CD4+ Т-лимфоцитов
(Т-хелперов) вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ избирательно связывается с
CD4-рецепторами, проникает в клетки, размножается в них и вызывает их гибель.
Критический показатель: снижение уровня CD4+ Т-клеток ниже 200 клеток/мм³ (норма — 500–
1600 клеток/мм³).
Стадии ВИЧ-инфекции, предшествующие СПИДу
1. Инкубационный период («период окна»)
• длительность: 2–6 месяцев;
• тест на ВИЧ отрицательный, но человек заразен.
2. Острая ВИЧ-инфекция
• продолжительность: 1–3 недели;
• часто протекает бессимптомно или как гриппоподобное состояние.
3. Бессимптомная (латентная) стадия
73 / 122
может длиться 6–9 лет и более;
вирус активно размножается, постепенно снижая число CD4+ клеток;
клинические проявления отсутствуют.
4. Стадия вторичных заболеваний
• развивается при дальнейшем снижении CD4+ Т-клеток;
• появляются первые признаки иммунодефицита: рецидивирующие инфекции,
грибковые поражения, длительная диарея;
• предшествует СПИДу.
5. СПИД (терминальная стадия)
• CD4+ < 200 клеток/мм³;
• развиваются тяжёлые оппортунистические инфекции и опухоли.
•
•
•
Основные проявления СПИДа
1. Оппортунистические инфекции
Возбудители, не опасные для здорового человека, вызывают тяжёлые, часто генерализованные
процессы:
• грибковые: кандидоз пищевода, криптококкоз (в т. ч. криптококковый менингит);
• вирусные: цитомегаловирусная инфекция (ретинит, энцефалит), герпетические поражения
кожи и слизистых, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (вызванная
JC-вирусом);
• бактериальные: атипичные микобактериозы (MAC-инфекция), туберкулёз;
• протозойные: пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jirovecii), токсоплазмоз ЦНС,
криптоспоридиоз кишечника.
2. Злокачественные новообразования
• саркома Капоши (множественные сосудистые опухоли кожи, слизистых, внутренних
органов);
• лимфомы (в т. ч. лимфома Беркитта, первичная лимфома ЦНС);
• инвазивный рак шейки матки (у женщин).
3. Неврологические нарушения
• ВИЧ-ассоциированные энцефалопатии («ВИЧ-деменция»);
• полинейропатии (чувствительные и двигательные расстройства);
• оппортунистические поражения ЦНС (токсоплазмозный энцефалит, криптококковый
менингит).
4. Системные проявления
• хроническая диарея и синдром мальабсорбции;
• кахексия («истощение», потеря массы тела >10%);
• лихорадка неясного генеза;
• генерализованное увеличение лимфоузлов.
Пути передачи ВИЧ (и риска развития СПИДа)
• половой контакт (незащищённый секс);
• парентеральное введение инфицированной крови/плазмы (переливания, инъекции);
• от матери к ребёнку (вертикальный путь: во время беременности, родов, грудного
вскармливания);
• использование общих игл, шприцев, нестерильного инструментария.
Не передаются: воздушно-капельным путём, через бытовые контакты, укусы насекомых.
Диагностика
Ключевые методы:
1. Скрининг: ИФА (иммуноферментный анализ) на антитела к ВИЧ.
2. Подтверждающий тест: иммуноблоттинг (Western blot).
3. Определение вирусной нагрузки: ПЦР (количественное измерение РНК ВИЧ в крови).
4. Иммунологические исследования: подсчёт CD4+/CD8+ лимфоцитов.
5. Дополнительные обследования для выявления оппортунистических инфекций:
• рентгенография/КТ лёгких;
• анализ мокроты, крови, ликвора;
74 / 122
•
биопсия опухолей и поражённых органов.
Принципы лечения (антиретровирусная терапия — АРВТ)
Цель: подавить размножение ВИЧ, сохранить/восстановить иммунную функцию, предотвратить
развитие СПИДа.
Основные классы препаратов:
• нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ);
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ);
• ингибиторы протеазы (ИП);
• ингибиторы интегразы (ИИ);
• ингибиторы слияния и входа (ИСВ).
Ключевые принципы:
• раннее начало терапии (рекомендуется при любом уровне CD4+);
• комбинированная схема (обычно 3–4 препарата из разных классов);
• пожизненный приём под наблюдением врача;
• регулярный контроль вирусной нагрузки и CD4+-клеток.
Профилактика
1. Индивидуальная:
• использование презервативов;
• отказ от инъекционных наркотиков;
• применение антиретровирусной профилактики (PrEP) для групп риска.
2. Медицинская:
• строгий контроль донорской крови и органов;
• соблюдение правил асептики и стерилизации;
• постконтактная профилактика (ПКП) при аварийных ситуациях.
3. Социальная:
• просвещение населения;
• поддержка и снижение стигматизации ВИЧ-инфицированных;
• доступ к тестированию и лечению.
Прогноз
• Без лечения: средняя продолжительность жизни после перехода в стадию СПИДа — около
1,5 лет.
• При своевременной АРВТ: продолжительность и качество жизни приближаются к
популяционному уровню; риск развития СПИДа резко снижается.
Краткий вывод
• СПИД — итог прогрессирующего разрушения иммунной системы ВИЧ, прежде всего
CD4+ Т-клеток.
• Ключевые признаки: уровень CD4+ < 200 кл/мм³, тяжёлые оппортунистические
инфекции, опухоли, неврологические нарушения.
• Основа диагностики: тесты на антитела к ВИЧ, ПЦР, иммунологические анализы.
• Лечение: пожизненная комбинированная антиретровирусная терапия.
• Профилактика: избегание рискованных контактов, медицинская безопасность,
просвещение.
18. Аллергия: характеристика понятия и общая характеристика, классификация
аллергических реакций.
Аллергия — это состояние изменённой реактивности организма, при котором наблюдается
повышенная чувствительность к повторным воздействиям определённых веществ (аллергенов).
По сути, это необычная реакция генетически предрасположенного организма на антигенный
раздражитель, который для большинства людей не представляет опасности.
Ключевые особенности
75 / 122
•
•
•
•
•
в основе лежит извращённая (гипертрофированная) иммунная реакция на аллерген;
часто имеет наследственную предрасположенность (атопия);
сопровождается выработкой специфических антител (преимущественно IgE) и активацией
иммунных клеток (тучных клеток, базофилов, Т-лимфоцитов);
приводит к повреждению собственных тканей организма из-за избыточного выброса
медиаторов воспаления;
может иметь разную скорость развития (от немедленных до замедленных реакций)
Механизм развития аллергической реакции
1. Сенсибилизация (первая встреча с аллергеном):
• аллерген распознаётся иммунной системой;
• происходит активация В-лимфоцитов и выработка специфических IgE-антител;
• IgE фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов.
2. Повторное воздействие аллергена:
• аллерген связывается с IgE на поверхности клеток, запуская их дегрануляцию;
• высвобождаются медиаторы аллергии: гистамин, лейкотриены, простагландины,
цитокины и др.
3. Клинические проявления:
• медиаторы вызывают расширение сосудов, отёк тканей, спазм гладкой мускулатуры,
гиперсекрецию слизи и другие эффекты.
Типичные симптомы
• кожные проявления (зуд, сыпь, крапивница);
• респираторные симптомы (заложенность носа, чихание, одышка, бронхоспазм);
• отёки (в т. ч. отёк Квинке);
• желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея);
• в тяжёлых случаях — анафилактический шок (угрожающее жизни состояние).
Классификация аллергических реакций
1. По происхождению аллергенов
• Экзогенные аллергены (поступают извне):
• бытовые (домашняя пыль, клещи домашней пыли);
• пищевые (молоко, яйца, рыба, орехи, мёд, цитрусовые и др.);
• пыльцевые (пыльца растений — причина поллинозов);
• лекарственные (антибиотики, сыворотки, вакцины);
• промышленные (латекс, красители, косметические средства);
• инфекционные (микробы, вирусы, грибки).
• Эндогенные (аутоаллергены) — образуются внутри организма из собственных белков под
действием повреждающих факторов.
2. По скорости проявления (клиническому течению)
• Реакции немедленного типа — развиваются в течение минут–часов после контакта с
аллергеном (например, анафилаксия, крапивница, аллергический ринит).
• Реакции замедленного типа — возникают через 48–72 часа и более (например, контактный
дерматит, реакции отторжения трансплантата).
3. По механизму иммунного повреждения (классификация Гелла и Кумбса)
1. Тип I (анафилактический, IgE-опосредованный)
• Суть: связывание аллергена с IgE на тучных клетках → выброс гистамина и других
медиаторов.
• Примеры: атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, отёк
Квинке, анафилаксия.
2. Тип II (цитотоксический, IgG/IgM-опосредованный)
76 / 122
Суть: антитела связываются с антигенами на поверхности собственных клеток →
активация комплемента и разрушение клеток.
• Примеры: аутоиммунная гемолитическая анемия, лекарственный агранулоцитоз,
тромбоцитопения.
3. Тип III (иммунокомплексный)
• Суть: образование иммунных комплексов (антиген-антитело), их отложение в тканях
→ воспаление.
• Примеры: сывороточная болезнь, гломерулонефрит, аллергические альвеолиты.
4. Тип IV (клеточно-опосредованный, замедленный)
• Суть: сенсибилизированные Т-лимфоциты распознают аллерген и запускают
воспалительный ответ.
• Примеры: контактный дерматит, отторжение трансплантата, реакции при
туберкулёзе, бруцеллёзе.
•
4. По клиническим формам (основные варианты)
• Бронхиальная астма — приступы удушья из-за спазма бронхов и отёка слизистой.
• Аллергический ринит (сенная лихорадка, поллиноз) — сезонный насморк, зуд,
слезотечение.
• Крапивница — зудящие волдыри на коже.
• Отёк Квинке — острый отёк глубоких слоёв кожи и подкожной клетчатки (особенно опасен
при поражении гортани).
• Анафилактический шок — тяжёлая системная реакция с падением АД, нарушением
дыхания и кровообращения.
• Контактный дерматит — воспаление кожи при контакте с химическими или
лекарственными аллергенами.
• Аутоаллергия (аутоиммунные заболевания) — иммунная система атакует собственные
ткани.
Краткий вывод
• аллергия — это избыточный иммунный ответ на безобидные для большинства вещества;
• ключевые факторы: генетика, сенсибилизация, повторное воздействие аллергена, выброс
медиаторов;
• классификация учитывает происхождение аллергенов, скорость реакции,
иммунологический механизм и клинические формы;
• понимание типа аллергии важно для диагностики, выбора лечения и профилактики
обострений.
19. Аллергены, классификация. Экзо- и эндогенные аллергены; их виды.
Аллерген — вещество антигенной природы, способное сенсибилизировать организм (вызвать
аллергию) и спровоцировать патологическую иммунную реакцию при повторном контакте.
1. Основная классификация: экзогенные и эндогенные аллергены
Экзогенные аллергены (поступают извне)
Это чужеродные вещества, проникающие в организм из окружающей среды.
Основные группы и примеры:
1. Бытовые
• домашняя пыль;
• клещи домашней пыли и продукты их жизнедеятельности.
2. Пищевые
• молоко, яйца, рыба, морепродукты, орехи, арахис, мёд, цитрусовые, клубника,
шоколад, помидоры и др.
3. Пыльцевые (растительные)
77 / 122
пыльца деревьев (берёза, ольха, дуб), злаковых трав (тимофеевка, овсяница),
сорных трав (амброзия, полынь);
• причина сезонных аллергий (поллинозов).
Лекарственные
• антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, новокаин, вакцины,
сыворотки;
• могут вызывать как немедленные, так и замедленные реакции.
Эпидермальные
• шерсть, перхоть, слюна домашних животных (кошек, собак, лошадей);
• перья птиц.
Инфекционные
• бактерии (стафилококки, стрептококки), вирусы, грибки (плесневые, дрожжевые),
паразиты;
• могут провоцировать как классические аллергические, так и аутоиммунные
реакции.
Промышленные и химические
• латекс, формальдегид, красители, растворители, косметика, парфюмерия;
• металлы (никель, хром), синтетические волокна;
• вызывают профессиональные аллергии, контактный дерматит.
Физические факторы (особая категория)
• холод, тепло, солнечная радиация, УФ-излучение, механическое раздражение;
• приводят к выработке гистамина и псевдоаллергическим реакциям.
•
4.
5.
6.
7.
8.
Эндогенные (аутоаллергены) — образуются внутри организма
Возникают, когда собственные белки организма модифицируются под действием повреждающих
факторов и начинают восприниматься иммунной системой как чужеродные.
Типичные механизмы образования:
• повреждение тканей инфекциями, ожогами, радиацией, химикатами;
• денатурация белков при лихорадке, гипоксии, метаболических сдвигах;
• образование комплексов с лекарственными препаратами или вирусами.
Примеры ситуаций с эндогенными аллергенами:
• аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
• бактериальная аллергия при хронических инфекциях (туберкулёз, бруцеллёз);
• постинфарктный аутоиммунный миокардит;
• реакции при системных васкулитах.
2. Дополнительные классификации аллергенов
По физико-химическим свойствам
• белковые (наиболее сильные аллергенные свойства, вызывают IgE-зависимые реакции);
• гаптены (низкомолекулярные вещества, становятся аллергенами только после связывания
с белками организма — например, лекарства);
• полисахаридные (некоторые грибковые и бактериальные антигены).
По способу проникновения в организм
• ингаляционные (пыльца, домашняя пыль, шерсть животных);
• пищевые (продукты питания, пищевые добавки);
• контактные (косметика, металлы, латекс);
• парентеральные (лекарства, вакцины, укусы насекомых).
По клиническому значению (ведущие триггеры распространённых аллергий)
• атопические аллергены (домашняя пыль, пыльца, пищевые белки) — типичны для астмы,
ринита, атопического дерматита;
• профессиональные (латекс, формальдегид, изоцианаты) — вызывают респираторные и
кожные аллергии у работников определённых сфер;
• сезонные (пыльцевые) — поллинозы;
78 / 122
•
круглогодичные (бытовые, эпидермальные, грибковые).
•
ключевое разделение — на экзоаллергены (внешние) и эндоаллергены (внутренние,
аутоаллергены);
экзоаллергены многообразны по происхождению и путям проникновения, формируют
большинство классических аллергических заболеваний;
эндоаллергены возникают из собственных тканей при их повреждении и лежат в основе
аутоиммунных патологий;
понимание типа и источника аллергена критически важно для диагностики, лечения и
профилактики аллергических реакций.
•
•
•
20. Этиология и патогенез аллергических заболеваний.
Этиология (причины возникновения)
В основе аллергических заболеваний лежит генетическая предрасположенность в сочетании с
воздействием внешних факторов-аллергенов.
Ключевые факторы риска:
1. Наследственность
— наличие аллергических заболеваний у близких родственников;
— генетические дефекты в системе цитокинов, молекул HLA, рецепторов Т- и Влимфоцитов;
— предрасположенность к избыточной выработке IgE (атопия).
2. Контакт с аллергенами (основные группы):
— бытовые (домашняя пыль, клещи домашней пыли);
— пищевые (молоко, яйца, рыба, орехи, мёд, цитрусовые);
— пыльцевые (пыльца деревьев, злаков, сорных трав);
— лекарственные (антибиотики, вакцины, сыворотки);
— эпидермальные (шерсть, перхоть животных);
— инфекционные (бактерии, вирусы, грибки);
— промышленные и химические (латекс, красители, металлы).
3. Ранние нарушения микробиоты кишечника и избыточная гигиеничность («гигиеническая
гипотеза») — снижают тренировку иммунной системы.
4. Экологические факторы:
— загрязнение воздуха;
— использование бытовой химии;
— пищевые добавки и консерванты.
5. Сопутствующие состояния:
— хронические инфекции;
— дисбиоз кишечника;
— эндокринные нарушения;
— стрессы, переутомление.
Патогенез (механизм развития) аллергических реакций включает три последовательные стадии:
1. Иммунная (сенсибилизация)
Происходит первая встреча организма с аллергеном:
• аллерген распознаётся антигенпрезентирующими клетками (дендритными клетками,
макрофагами);
• активируются Т-хелперы 2-го типа (Th2), которые стимулируют:
• выработку IgE-антител В-лимфоцитами;
• синтез цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), поддерживающих аллергическое
воспаление;
79 / 122
IgE фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов через Fc-рецепторы.
организм становится сенсибилизированным — готов к бурной реакции при повторном
контакте.
2. Патохимическая (высвобождение медиаторов)
При повторном попадании аллергена развивается цепная реакция:
• аллерген связывается с IgE на поверхности тучных клеток → активация и дегрануляция;
• высвобождаются медиаторы аллергии:
• гистамин → расширяет сосуды, повышает проницаемость капилляров, вызывает
зуд, отёк;
• лейкотриены → усиливают бронхоспазм, привлекают эозинофилы;
• простагландины → поддерживают воспаление и боль;
• цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5) → привлекают и активируют эозинофилы, Т-лимфоциты;
• хемокины → направляют иммунные клетки в очаг воспаления.
3. Патофизиологическая (клинические проявления)
Действие медиаторов приводит к функциональным нарушениям в органах и тканях:
• сосуды: расширение, повышение проницаемости → отёк, гиперемия;
• гладкая мускулатура: спазм бронхов (при астме), кишечника;
• слизистые оболочки: гиперсекреция слизи (насморк, слезотечение);
• кожа: зуд, покраснение, волдыри (крапивница);
• нервная система: раздражение чувствительных нервных окончаний (зуд, жжение).
•
•
Типы аллергических реакций (по механизму повреждения)
Согласно классификации Гелла и Кумбса выделяют 4 типа гиперчувствительности:
1. Тип I (анафилактический, IgE-опосредованный)
• примеры: атопическая астма, аллергический ринит, крапивница, анафилаксия;
• ключевой медиатор — гистамин, выделяемый тучными клетками.
2. Тип II (цитотоксический, IgG/IgM-опосредованный)
• механизм: антитела связываются с антигенами на поверхности клеток → активация
комплемента и разрушение клеток;
• примеры: аутоиммунная гемолитическая анемия, лекарственный агранулоцитоз.
3. Тип III (иммунокомплексный)
• механизм: образование иммунных комплексов (антиген-антитело), их отложение в
тканях → воспаление;
• примеры: сывороточная болезнь, гломерулонефрит, аллергические альвеолиты.
4. Тип IV (клеточно-опосредованный, замедленный)
• механизм: сенсибилизированные Т-лимфоциты распознают аллерген и запускают
воспалительный ответ;
• примеры: контактный дерматит, отторжение трансплантата, реакции при
туберкулёзе.
Важные особенности патогенеза
• Атопические заболевания (астма, ринит, атопический дерматит) связаны
преимущественно с Th2-доминированием и избыточной продукцией IgE.
• Эозинофилы играют ключевую роль в поддержании хронического аллергического
воспаления.
• Цитокиновый дисбаланс (преобладание противовоспалительных цитокинов) способствует
хронизации процесса.
• «Атопический марш» — типичная последовательность манифестации: пищевая аллергия →
атопический дерматит → аллергический ринит → бронхиальная астма.
Краткий вывод
Этиология: сочетание наследственной предрасположенности и воздействия внешних аллергенов.
Патогенез: сенсибилизация → высвобождение медиаторов → повреждение тканей.
Ключевой момент: избыточный иммунный ответ на безобидные для большинства вещества.
80 / 122
Разнообразие клинических форм определяется типом аллергена, путём его проникновения и
механизмом иммунного повреждения.
21. Стадии, медиаторы, патогенез и клинические проявления аллергических
заболеваний I типа.
Аллергические заболевания I типа (анафилактические, IgE-опосредованные)
Стадии развития
Аллергические реакции I типа проходят три последовательные стадии:
1. Иммунная стадия (сенсибилизация)
• происходит первичный контакт с аллергеном;
• антигенпрезентирующие клетки (дендритные клетки, макрофаги) распознают
аллерген и представляют его Т-хелперам 2-го типа (Th2);
• Th2 стимулируют В-лимфоциты к выработке специфических IgE-антител;
• IgE фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов через Fc-рецепторы;
• организм становится сенсибилизированным — готов к бурной реакции при
повторном контакте.
2. Патохимическая стадия (высвобождение медиаторов)
• при повторном попадании аллергена он связывается с IgE на поверхности тучных
клеток → активация и дегрануляция клеток;
• массивный выброс медиаторов аллергии (преформированных и вновь
синтезируемых).
3. Патофизиологическая стадия (клинические проявления)
• медиаторы вызывают функциональные нарушения в органах и тканях;
• развиваются типичные симптомы аллергии.
Ключевые медиаторы
1. Преформированные (готовые к быстрому выбросу):
• гистамин — главный медиатор: вызывает расширение сосудов, повышение
проницаемости капилляров, спазм гладкой мускулатуры, зуд;
• гепарин — снижает свёртываемость крови;
• серотонин — усиливает сосудистые эффекты гистамина.
2. Вновь синтезируемые (образуются после активации клеток):
• лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4) — мощнее гистамина по бронхоспастическому
действию, привлекают эозинофилы;
• простагландины (PGD2) — поддерживают воспаление, вызывают боль;
• тромбоксаны — влияют на агрегацию тромбоцитов и микроциркуляцию;
• цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) — поддерживают аллергическое воспаление,
привлекают эозинофилы и Т-лимфоциты;
• хемокины — направляют иммунные клетки в очаг воспаления.
Патогенез
Суть механизма — избыточная активация гуморального звена иммунитета с доминированием
Th2-ответа и выработкой IgE.
Последовательность событий:
1. Первичное знакомство иммунной системы с аллергеном → синтез IgE → фиксация на
тучных клетках.
2. Повторный контакт с тем же аллергеном → связывание с IgE → активация тучных клеток.
3. Дегрануляция тучных клеток и выброс медиаторов.
4. Медиаторы воздействуют на:
• сосуды (расширение, повышение проницаемости → отёк, гиперемия);
• гладкую мускулатуру (бронхов, кишечника — спазм);
• слизистые оболочки (гиперсекреция слизи);
81 / 122
нервные окончания (зуд, жжение).
5. Развитие воспалительной реакции с привлечением эозинофилов и других иммунных
клеток.
Критические точки патогенеза:
• доминирование Th2-клеток и избыточная продукция IgE;
• высокая плотность Fc-рецепторов на тучных клетках;
• быстрый выброс гистамина и других медиаторов;
• эозинофильное воспаление (поддерживает хронизацию процесса).
•
Клинические проявления
Аллергические заболевания I типа характеризуются быстрым развитием симптомов (от
нескольких минут до часов после контакта с аллергеном).
Типичные формы:
1. Анафилактический шок
• резкое падение АД, тахикардия;
• затруднение дыхания (отёк гортани, бронхоспазм);
• кожные проявления (крапивница, ангиоотёк);
• возможна потеря сознания, судороги.
2. Крапивница
• зудящие волдыри на коже;
• покраснение, отёк;
• быстрое появление и исчезновение элементов.
3. Отёк Квинке (ангионевротический отёк)
• глубокий отёк кожи и подкожной клетчатки;
• наиболее опасен при поражении гортани (угроза асфиксии);
• часто сочетается с крапивницей.
4. Атопическая бронхиальная астма
• приступы удушья из-за бронхоспазма;
• одышка, свистящее дыхание, кашель;
• гиперсекреция мокроты.
5. Аллергический ринит (сенная лихорадка, поллиноз)
• заложенность носа, ринорея (водянистые выделения);
• чихание, зуд в носу;
• часто сочетается с конъюнктивитом (слезотечение, зуд глаз).
6. Атопический дерматит (нейродермит)
• хроническое зудящее воспаление кожи;
• сухость, покраснение, шелушение;
• типичная локализация: лицо, локтевые и коленные сгибы.
7. Пищевые и лекарственные аллергические реакции
• тошнота, рвота, диарея;
• отёк губ, языка, глотки;
• возможны системные реакции (анафилаксия).
Краткий вывод
• Основа: избыточная продукция IgE и активация тучных клеток при повторном контакте с
аллергеном.
• Ключевые медиаторы: гистамин, лейкотриены, простагландины, цитокины.
• Стадии: сенсибилизация → выброс медиаторов → клинические проявления.
• Скорость развития: от минут до часов.
• Типичные проявления: крапивница, отёк Квинке, бронхиальная астма, аллергический
ринит, атопический дерматит, анафилаксия.
• Цель терапии: прервать цепочку «аллерген → активация тучных клеток → выброс
медиаторов» и купировать симптомы.
82 / 122
22. Методы диагностики, профилактики и лечения аллергических заболеваний.
Диагностика
1. Клинико-анамнестический метод
• сбор подробного анамнеза (связь симптомов с определёнными факторами, сезонность,
наследственность);
• оценка характера и времени появления симптомов.
2. Лабораторные методы
• Определение уровня общего и специфического IgE в крови (иммуноферментный анализ,
ИФА) — выявляет сенсибилизацию к конкретным аллергенам.
• Анализ эозинофилов в крови и мокроте — маркер аллергического воспаления.
• Цитологическое исследование назального секрета, бронхоальвеолярного лаважа —
выявление эозинофилии.
• Тесты на функцию внешнего дыхания (спирометрия с бронхолитической пробой) — при
подозрении на бронхиальную астму.
3. Кожные тесты (проводятся вне фазы обострения)
• Прик-тесты — микродозы аллергенов наносят на кожу и делают лёгкие проколы;
оценивают местную реакцию через 15–20 минут.
• Скарификационные тесты — нанесение царапин на кожу с последующим введением
аллергена.
• Внутрикожные пробы — введение малых доз аллергена внутрикожно.
4. Элиминационные пробы
• исключение предполагаемого аллергена (например, элиминационная диета при пищевой
аллергии) с оценкой динамики симптомов.
5. Дополнительные методы
• рентгенография, КТ органов грудной клетки (при бронхиальной астме, синуситах);
• эндоскопия верхних дыхательных путей;
• провокационные тесты (например, ингаляционный тест с метахолином для диагностики
гиперреактивности бронхов).
Профилактика
Первичная профилактика (снижение риска развития аллергии)
• минимизация контакта с потенциальными аллергенами с раннего возраста;
• рациональное питание беременных и кормящих матерей;
• поддержание здоровой микробиоты кишечника у детей;
• сбалансированное использование антибиотиков;
• достаточная физическая активность и свежий воздух.
Вторичная профилактика (у лиц с уже имеющейся аллергией)
1. Избегание контакта с аллергенами:
• при пыльцевой аллергии — ограничение пребывания на улице в период цветения,
влажная уборка, кондиционеры с фильтрами;
• при бытовой аллергии — борьба с пылевыми клещами (стирка при 60 °C,
гипоаллергенные подушки, увлажнители воздуха);
• при пищевой аллергии — строгое исключение проблемных продуктов;
• при лекарственной аллергии — маркировка непереносимых препаратов,
информирование врачей.
2. Контроль сопутствующих состояний (лечение хронических инфекций, коррекция
дисбиоза).
3. Образовательные программы для пациентов (обучение распознаванию симптомов,
использованию ингаляторов, аутоинъекторов адреналина).
4. Вакцинация по индивидуальному графику (с учётом лекарственной и пищевой аллергии).
Лечение
1. Элиминация аллергена
• ключевой принцип — полное или максимальное исключение контакта с триггером.
83 / 122
2. Медикаментозная терапия
• Антигистаминные препараты (блокаторы H1-рецепторов) — уменьшают зуд, отёк, ринорею.
• Глюкокортикостероиды (ингаляционные, топические, системные) — подавляют
аллергическое воспаление.
• Бронхолитики (β2-агонисты) — купируют бронхоспазм при астме.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток (например, кромоглициевая кислота) —
профилактируют высвобождение медиаторов.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — дополняют терапию при астме и рините.
• Ингибиторы IgE (моноклональные антитела, например омализумаб) — для тяжёлой
неконтролируемой астмы.
3. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
• суть: постепенное введение возрастающих доз аллергена для перепрограммирования
иммунного ответа;
• снижает чувствительность к аллергенам и уменьшает потребность в лекарствах;
• применяется при пыльцевой, бытовой, инсектной аллергии;
• проводится под строгим медицинским контролем.
4. Лечение острых состояний
• при анафилаксии: немедленное введение адреналина, обеспечение проходимости
дыхательных путей, госпитализация;
• при отёке Квинке: антигистаминные, глюкокортикоиды, ингибиторы С1-эстеразы (при
наследственном отёке);
• при тяжёлом приступе астмы: ингаляционные бронхолитики, системные стероиды,
кислородотерапия.
5. Немедикаментозные методы
• дыхательная гимнастика, ЛФК — при бронхиальной астме;
• физиотерапия (по показаниям);
• гипоаллергенная диета и быт.
Краткий вывод
• Диагностика строится на комбинации лабораторных, кожных и функциональных тестов.
• Профилактика делится на первичную (предупреждение развития) и вторичную (контроль у
больных).
• Лечение включает элиминацию аллергена, медикаментозную терапию, АСИТ и
купирование острых состояний.
• Ключевой принцип — индивидуальный подход с учётом типа аллергии, тяжести и
сопутствующих заболеваний.
• Цель терапии — достижение контроля над симптомами, улучшение качества жизни и
профилактика осложнений
23. Характеристика понятий «опухолевый рост», «опухоль».
Опухоль (синонимы: тумор, бластома, неоплазма, новообразование) — патологический процесс,
возникающий вследствие изменений в генетическом аппарате клеток. Суть процесса —
бесконтрольное (автономное) размножение клеток с утратой их способности к:
• созреванию (дифференцировке);
• нормальному клеточному циклу;
• программируемой клеточной гибели (апоптозу).
Ключевые признаки опухоли:
• генетическая нестабильность клеток;
• нарушение тканевых взаимоотношений;
• отсутствие приспособительного или компенсаторного смысла роста;
• способность развиваться в любой ткани или органе.
Терминология:
84 / 122
•
•
•
название опухолей образуется путём прибавления суффикса «-ома» к названию исходной
ткани (например, фиброма, ангиома);
для злокачественных опухолей из эпителия используют термин «рак» или «карцинома»
(cancer, carcinoma);
злокачественные опухоли мезенхимального происхождения называют «саркомами»
(sarcoma).
Опухолевый рост — определяющий признак опухоли, характеризующийся:
• беспредельностью (продолжается столько, сколько живёт организм);
• автономностью (не подчиняется регулирующим влияниям организма);
• нарушением клеточной дифференцировки (снижение зрелости клеток).
Виды опухолевого роста
1. Экспансивный рост
• опухоль растёт «сама из себя», не выходя за пределы своего массива;
• отодвигает и сдавливает окружающие ткани, вызывая их атрофию;
• формирует капсулу из соединительной ткани на границе с нормальными тканями;
• характерен для доброкачественных опухолей.
2. Инфильтрирующий (инвазивный) рост
• клетки опухоли врастают между здоровыми тканями, разрушая их;
• границы опухоли размыты, сложно определить её точные размеры;
• типичен для злокачественных опухолей;
• способствует метастазированию.
3. Экзофитный рост
• наблюдается только в полых органах (желудок, кишечник, бронх);
• опухоль распространяется преимущественно в просвет органа.
4. Эндофитный рост
• также характерен для полых органов;
• опухоль прорастает в стенку органа.
5. Уницентрический рост
• формирование одного опухолевого узла в одном участке ткани.
6. Мультицентрический рост
• одновременное возникновение опухолей в нескольких участках органа или ткани.
•
Ключевые свойства опухолевого роста
• Атипизм (анаплазия) — отличие опухолевой ткани от исходной (тканевой и клеточный
атипизм).
• Метастазирование — перенос клеток опухоли в другие органы с формированием вторичных
узлов.
• Рецидивирование — повторное возникновение опухоли после удаления.
• Биохимический атипизм — изменение обмена веществ в опухолевых клетках (усиленное
поглощение глюкозы, синтез жиров, нарушение аминокислотного обмена).
• Иммунологический атипизм — появление опухолеспецифических антигенов.
• Функциональный атипизм — утрата специализированных функций клеток, появление
новых.
•
Классификация опухолей по биологическому поведению
1. Доброкачественные опухоли
• состоят из зрелых, дифференцированных клеток;
• растут медленно, экспансивно;
• имеют чёткие границы, часто капсулу;
• не метастазируют и редко рецидивируют.
2. Злокачественные опухоли
• построены из недифференцированных или частично дифференцированных клеток;
• характеризуются быстрым инфильтрирующим ростом;
85 / 122
склонны к метастазированию и рецидивам;
могут иметь вторичные изменения (некроз, кровоизлияния).
3. Пограничные опухоли
• сочетают черты добро- и злокачественных новообразований.
• .
•
•
Краткий вывод
• Опухоль — патологическая ткань с генетически детерминированным нарушением
клеточного роста и дифференцировки.
• Опухолевый рост — ключевой признак опухоли, отражающий её автономность,
беспредельность и атипичные свойства.
Различия в характере роста (экспансивный/инвазивный) и биологическом поведении (добро/злокачественность) определяют клиническую значимость и прогноз опухоли
24. Этиология опухолей. Канцерогены.
Этиология опухолей
изучает причины и условия возникновения опухолевых заболеваний. Единого фактора,
вызывающего рак, не существует — развитие опухолей обусловлено совокупностью причин.
Основные группы канцерогенных агентов:
1. Химические канцерогены
— вызывают повреждения ДНК клеток, запуская опухолевый процесс.
Примеры:
o вещества в табачном дыме (рак лёгких, глотки);
o нитраты и нитриты в пище (рак желудка);
o анилиновые красители, асбест (рак мочевого пузыря);
o бензол (острый лейкоз);
o полициклические ароматические углеводороды (рак кожи, лёгких).
2. Физические (радиационные) канцерогены
— повреждают клеточные структуры, включая ДНК, провоцируя мутации.
Примеры:
o ультрафиолетовое (солнечное) излучение (рак кожи, меланома);
o ионизирующая радиация (рак щитовидной железы);
o радиоактивные вещества;
o высокие температуры (рак глотки, верхних отделов пищевода).
3. Биологические канцерогены (инфекционные агенты)
— хронически повреждают ткани, нарушают иммунный контроль, встраиваются в геном
клеток.
Примеры:
o вирусы: ВПЧ (рак шейки матки, анального канала), вирусы гепатита В и С
(гепатоцеллюлярная карцинома), вирус Эпштейна–Барр (лимфома Беркитта),
ретровирусы (Т-клеточный лейкоз/лимфома);
o бактерии: Helicobacter pylori (рак желудка, MALT-лимфома).
Классификация канцерогенов по происхождению
• Экзогенные (внешние):
o пищевые факторы;
o табакокурение;
o профессиональные вредности;
o загрязнение окружающей среды;
o диагностические средства (ионизирующее излучение).
• Эндогенные (внутренние):
o холестерин и его производные (включая стероидные гормоны, эстрогены);
o производные аминокислот (тирозина, триптофана);
86 / 122
o
свободные радикалы, перекиси.
•
Ключевые теории канцерогенеза
1. Теория химических канцерогенов.
Объясняет роль химических веществ в инициации опухолевого роста.
2. Теория физических канцерогенов.
Акцентирует влияние ионизирующего излучения и УФ-лучей.
3. Вирусно-генетическая теория.
Подчёркивает роль онкогенных вирусов, встраивающихся в геном клетки.
4. Инфекционная теория.
Связывает некоторые опухоли с бактериальными и вирусными инфекциями (например, H.
pylori и рак желудка).
5. Мутационная теория (общепринятая).
В основе рака — мутации в геноме клетки, приводящие к активации онкогенов и
подавлению антионкогенов.
6. Полиэтиологическая теория.
Объединяет все факторы риска: канцерогены могут действовать совместно, усиливая
эффект.
•
Механизм действия канцерогенов
Канцерогены запускают канцерогенез в несколько этапов:
1. Инициация:
o повреждение ДНК клетки под действием канцерогена;
o активация протоонкогенов (регулируют деление клеток);
o подавление генов-супрессоров опухолей (антионкогенов), которые тормозят
клеточное деление и запускают апоптоз.
2. Промоция:
o размножение повреждённых клеток под влиянием стимулирующих факторов;
o формирование предраковых изменений (дисплазия).
3. Опухолевая прогрессия:
o накопление дополнительных мутаций;
o утрата клеточной дифференцировки;
o развитие инвазивного роста и метастазирования.
•
Факторы, усиливающие риск опухолевого роста
Помимо канцерогенов, важны:
• хроническое воспаление и фиброз тканей (например, пневмосклероз повышает риск рака
лёгких);
• нарушение иммунного контроля;
• наследственная предрасположенность (5–10% случаев опухолей);
• возраст (около 70% онкологических заболеваний — у людей старше 50–55 лет);
• сочетание разных канцерогенов (синергизм).
Статистические данные
• 80–90% злокачественных опухолей связаны с неблагоприятным воздействием окружающей
среды.
• Под влиянием канцерогенов злокачественная трансформация клетки происходит лишь в
одном случае из миллиона.
•
Краткий вывод
• Канцерогены — факторы, повышающие риск развития злокачественных опухолей.
• Основные группы: химические, физические, биологические.
• Механизм: повреждение ДНК, активация онкогенов, подавление антионкогенов, нарушение
апоптоза.
• Теории канцерогенеза отражают разные аспекты опухолевого процесса, но наиболее
признана мутационная теория.
87 / 122
•
Профилактика рака во многом основана на минимизации контакта с канцерогенами и
коррекции факторов риска.
25. Патогенез опухолей, стадии канцерогенеза.
Патогенез (механизм развития) опухолей основан на генетических нарушениях в соматических
клетках, приводящих к неконтролируемому размножению и снижению дифференцировки клеток.
Ключевые звенья патогенеза:
1. Повреждение генетического аппарата клетки под действием канцерогенов (химических,
физических, биологических).
2. Активация протоонкогенов — генов, регулирующих деление и рост клеток. Они
превращаются в онкогены, стимулируя бесконтрольное размножение.
3. Подавление генов-супрессоров опухолей (антионкогенов), которые в норме тормозят
клеточное деление и запускают апоптоз (программируемую клеточную гибель). Примеры
таких генов: P53, Rb.
4. Нарушение работы генов, отвечающих за апоптоз — повреждённые клетки не погибают, а
продолжают делиться.
5. Накопление мутаций в дочерних клетках, приводящее к прогрессирующему снижению
дифференцировки и росту злокачественности.
6. Селекция наиболее агрессивных клонов клеток, способных к инвазии и метастазированию.
Стадии канцерогенеза
Канцерогенез (процесс формирования опухоли) проходит три основные стадии:
1. Инициация
Суть: первичное повреждение ДНК клетки канцерогеном, приводящее к генетической
нестабильности.
Ключевые процессы:
• активация протоонкогенов → превращение в онкогены;
• инактивация генов-супрессоров (антионкогенов);
• нарушение механизмов апоптоза;
• возникновение первой мутировавшей клетки с потенциалом к опухолевому росту.
Итог: формируется «инициированная» клетка, которая пока не образует видимой
опухоли.
2. Промоция
Суть: размножение инициированных клеток под действием стимулирующих факторов
(гормоны, воспалительные медиаторы, химические вещества).
Ключевые процессы:
• клон мутировавших клеток увеличивается;
• развиваются предраковые изменения (дисплазия, гиперплазия);
• формируется предопухолевая дисплазия и рак на месте (carcinoma in situ) —
скопление атипичных клеток без прорастания базальной мембраны.
Итог: образуется зона предраковых изменений, которая может прогрессировать или
регрессировать.
3. Опухолевая прогрессия
Суть: необратимый переход к злокачественному росту.
Ключевые процессы:
• накопление новых мутаций в клетках предраковой зоны;
• утрата клеточной дифференцировки (анаплазия);
• инвазивный рост — прорастание базальной мембраны и окружающих тканей;
• формирование развитой сосудистой сети (неоангиогенез) для питания опухоли;
• метастазирование — распространение клеток по лимфатическим и кровеносным
путям с образованием вторичных очагов;
• селекция наиболее агрессивных клеточных клонов.
Итог: развитие полноценной злокачественной опухоли с клиническими
проявлениями.
88 / 122
Дополнительные этапы в динамике опухолевого роста
Помимо трёх основных стадий, выделяют ключевые морфологические этапы развития
злокачественной опухоли:
1. Дисплазия (предраковое состояние) — нарастающие нарушения клеточной
дифференцировки.
2. Рак на месте (carcinoma in situ) — тяжёлая дисплазия с полным замещением
эпителиального пласта атипичными клетками, но без прорастания базальной мембраны
(может длиться до 10 лет).
3. Инвазивный рак — прорыв базальной мембраны, инфильтрация окружающих тканей,
формирование стромы и сосудов.
4. Метастазирование — образование вторичных опухолевых узлов в других органах.
Краткий вывод
• Патогенез опухолей связан с генетическими мутациями, активацией онкогенов и
подавлением антионкогенов.
• Стадии канцерогенеза: инициация (повреждение ДНК), промоция (размножение
мутировавших клеток), опухолевая прогрессия (инвазия и метастазирование).
• Критический момент — переход от «рака на месте» к инвазивному росту.
Понимание стадий канцерогенеза важно для ранней диагностики и профилактики
онкологических заболеваний
26. Злокачественные Опухолевый атипизм. и доброкачественные опухоли, отличия.
Ключевое различие между доброкачественными и злокачественными опухолями заключается в
степени агрессивности роста, способности к метастазированию и прогнозу для пациента.
Доброкачественные опухоли
Основные признаки:
• построены из зрелых, дифференцированных клеток, похожих на клетки исходной ткани;
• растут медленно, преимущественно экспансивно (раздвигая окружающие ткани, не
прорастая в них);
• формируют капсулу из соединительной ткани на границе с нормальными тканями, имеют
чёткие границы;
• не метастазируют;
• редко рецидивируют после удаления;
• обычно не угрожают жизни пациента (если не сдавливают жизненно важные структуры).
Примеры:
• папиллома;
• аденома;
• фиброма;
• липома.
Атипизм:
• присутствует только тканевой атипизм (нарушение соотношения паренхимы и стромы,
формы тканевых структур);
• клеточного атипизма нет — клетки сохраняют нормальную морфологию и
дифференцировку.
Злокачественные опухоли
Основные признаки:
• состоят из незрелых, частично или полностью недифференцированных клеток;
• характеризуются быстрым инфильтрирующим (инвазивным) ростом — прорастают в
окружающие ткани, разрушая их;
• не имеют чётких границ, образуют размытую переходную зону с нормальными тканями;
• склонны к метастазированию (переносу клеток в другие органы с формированием
вторичных очагов);
• часто рецидивируют после удаления;
89 / 122
могут вызывать системные нарушения (кахексия, интоксикация, паранеопластические
синдромы);
• представляют угрозу для жизни пациента.
Примеры:
• карцинома (рак) — из эпителиальной ткани;
• саркома — из мезенхимальной (соединительной) ткани;
• меланома — из меланоцитов.
•
Атипизм ЗО (выражен значительно):
1. Тканевой атипизм:
• нарушение соотношения паренхимы и стромы;
• хаотичное расположение тканевых элементов.
2. Клеточный атипизм:
• полиморфизм клеток и ядер (разная форма, величина);
• гиперхромия ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
• патологические митозы;
• утрата специализированных функций клеток.
3. Биохимический атипизм:
• усиленный синтез онкобелков, факторов роста;
• изменение обмена веществ (активное поглощение глюкозы, синтез липидов).
4. Иммунологический атипизм:
• появление опухолеспецифических антигенов.
5. Функциональный атипизм:
• потеря специализированных функций;
• продукция аномальных веществ.
Сравнительная таблица ключевых отличий
Критерий
Доброкачественные
опухоли
Злокачественные опухоли
Клеточный состав
Зрелые,
дифференцированные
клетки
Незрелые, частично или полностью
недифференцированные клетки
Тип роста
Экспансивный (медленный,
с формированием капсулы)
Инфильтрирующий/инвазивный
(быстрый, без чётких границ)
Метастазирование
Отсутствует
Присутствует (характерно)
Рецидивы
Редки
Часты
Атипизм
Только тканевой
Тканевой + клеточный + биохимический
+ иммунологический + функциональный
Влияние на
организм
Локальное (сдавление
окружающих тканей)
Системное (интоксикация, кахексия,
метастазы)
Прогноз
Благоприятный (при
своевременном удалении)
Неблагоприятный (без лечения —
летальный исход)
•
Пограничные опухоли
Отдельно выделяют пограничные (промежуточные) опухоли, которые сочетают черты добро- и
злокачественных:
• обладают инвазивным ростом, но редко метастазируют;
90 / 122
могут со временем озлокачествляться.
Краткий вывод
• главное отличие — в биологическом поведении опухоли;
• доброкачественные опухоли локальны и предсказуемы, злокачественные — агрессивны и
системны;
• ключевой диагностический критерий — наличие клеточного атипизма и инвазивного
роста;
• понимание различий критически важно для выбора тактики лечения и прогноза
заболевания.
•
27. Шок, понятие классификация, причины, стадии развития (на примере
травматического шока).
Шок — это крайне тяжёлое, угрожающее жизни состояние, возникающее в ответ на
экстремальные воздействия и характеризующееся прогрессирующим расстройством
жизнедеятельности организма из-за нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной,
сердечно-сосудистой и других систем.
Суть шока — системная гипотония из-за снижения сердечного выброса или эффективного объёма
циркулирующей крови (ОЦК), что ведёт к:
• нарушению перфузии тканей;
• гипоксии клеток;
• метаболическим расстройствам;
• риску полиорганной недостаточности.
Без экстренных врачебных мероприятий шок обычно приводит к смерти.
Классификация шоков
В зависимости от причины выделяют следующие виды шока:
1. Гиповолемический (геморрагический, ожоговый, дегидратационный)
• причина: острая потеря крови или плазмы;
• примеры: массивное кровотечение, тяжёлые ожоги, обезвоживание.
2. Вазогенный (распределительный)
• включает: анафилактический, септический, нейрогенный;
• суть: расширение сосудов, снижение периферического сопротивления → падение
АД;
• примеры: анафилаксия, тяжёлая бактериальная инфекция, повреждение спинного
мозга.
3. Кардиогенный (истинный, аритмический, рефлекторный)
• причина: нарушение насосной функции сердца;
• примеры: обширный инфаркт миокарда, тяжёлая аритмия, тампонада сердца.
4. Смешанный (комбинированный)
• сочетание механизмов;
• пример: травматический шок (включает кровопотерю, боль, повреждение тканей).
Причины шока
Типичные провоцирующие факторы:
• травмы (включая ожоги, ранения, операции);
• массивная кровопотеря;
• переливание несовместимой крови;
• попадание в организм аллергенов;
• острая ишемия или некроз органов (сердца, почек, печени и др.);
• бактериальные токсины и системная воспалительная реакция (септический шок);
• внезапное падение сосудистого тонуса (нейрогенный шок).
91 / 122
Стадии развития шока (на примере травматического шока)
Травматический шок развивается при тяжёлых механических повреждениях (переломы,
размозжения, внутренние кровотечения) и отражает реакцию организма на:
• острую кровопотерю;
• боль;
• образование продуктов повреждения тканей.
Выделяют две основные фазы травматического шока:
1. Эректильная (компенсаторная) фаза
Суть: активация защитных механизмов для поддержания кровоснабжения жизненно важных
органов.
Проявления:
• возбуждение, тревога, двигательное беспокойство;
• бледность кожи, тахикардия, тахипноэ;
• повышение АД (как компенсаторная реакция);
• сужение периферических сосудов (централизация кровообращения);
• активация симпатоадреналовой системы (выброс адреналина, норадреналина);
• усиление работы эндокринных систем (кортизол, альдостерон).
Длительность: от нескольких минут до 1 часа (зависит от тяжести травмы).
Цель: поддержать кровоток в мозге и сердце за счёт «отключения» периферии.
2. Торпидная (декомпенсированная) фаза
Суть: истощение компенсаторных механизмов → прогрессирующее ухудшение состояния.
Ключевые процессы:
• падение АД и сердечного выброса;
• нарушение микроциркуляции, стаз крови, микротромбозы;
• нарастание гипоксии и метаболического ацидоза;
• ДВС-синдром (нарушение свёртывания крови);
• полиорганная недостаточность (почки, лёгкие, печень, мозг).
Клинические признаки:
• заторможенность, спутанность сознания, апатия;
• холодная, липкая, бледная кожа;
• слабый частый пульс;
• олигурия (снижение диуреза);
• дыхательная недостаточность.
Подфазы торпидной стадии:
• прогрессирующая декомпенсация — постепенное ухудшение функций органов;
• необратимый шок — критические повреждения клеток и тканей, при которых даже
коррекция гемодинамики не спасает пациента.
Типичные осложнения:
• острая почечная недостаточность;
• шоковое лёгкое (ОРДС);
• печёночная недостаточность;
• коагулопатия;
• инфекционные осложнения.
Механизмы перехода в торпидную фазу
Факторы, ускоряющие переход из эректильной в торпидную стадию:
• недостаточная остановка кровотечения;
• отсутствие адекватной противошоковой терапии;
• некупированный болевой синдром;
• задержка дезинтоксикационной терапии;
• длительное время между травмой и оказанием помощи.
Критическая ошибка: снижение интенсивности противошоковых мероприятий при регистрации
«нормального» АД, поскольку изолированное АД не отражает состояния перфузии органов.
Краткий вывод
92 / 122
•
•
•
•
•
травматический шок — частный случай шока, сочетающий гиповолемию, боль и
токсическое воздействие продуктов распада тканей;
проходит две фазы: эректильную (компенсаторную) и торпидную (декомпенсированную);
ключевые механизмы: гипоперфузия → гипоксия → ацидоз → полиорганная
недостаточность;
ранняя диагностика и интенсивная терапия (остановка кровотечения, обезболивание,
инфузии, поддержка гемодинамики) критически важны для прогноза;
без лечения шок переходит в необратимую стадию с высоким риском летального исхода.
28. Коллапс, определение, причины, механизмы развития, проявления.
Коллапс — остро развивающаяся сосудистая недостаточность, возникающая из-за резкого
падения тонуса сосудов, уменьшения объёма циркулирующей крови (ОЦК) или сердечного
выброса. Характеризуется первичной циркуляторной гипоксией и временным нарушением
центрального кровообращения.
Ключевое отличие от шока: как правило, не сопровождается выраженным вторичным
повреждением органов.
Причины
Основные группы причин:
1. Снижение ОЦК:
• острая кровопотеря (травмы, внутренние кровотечения);
• обезвоживание (тяжёлая диарея, рвота, ожоги, полиурия);
• плазмопотеря (обширные ожоги, экссудация в полости тела).
2. Падение сосудистого тонуса:
• инфекционно-токсические воздействия (тяжёлые инфекции, сепсис);
• аллергические реакции (анафилаксия);
• эндокринные нарушения (надпочечниковая недостаточность, гипогликемия);
• неврологические расстройства, вегетативная дисфункция;
• медикаментозные воздействия (передозировка гипотензивных, ганглиоблокаторов).
3. Сердечно-сосудистые нарушения:
• аритмии, острая сердечная слабость;
• нарушения сократительной функции миокарда (инфаркт, миокардит);
• тампонада сердца, массивная пневмония, ТЭЛА.
4. Ортостатические факторы:
• быстрое изменение положения тела (переход из горизонтального в вертикальное);
• длительное стояние, особенно в душном помещении.
Механизмы развития (патогенез)
Последовательность ключевых событий:
1. Превышение ёмкости сосудистого русла над ОЦК → депонирование крови в
периферических сосудах.
2. Снижение венозного возврата к сердцу → уменьшение сердечного выброса.
3. Падение артериального давления (АД) → ухудшение перфузии органов.
4. Гипоксия тканей → метаболические нарушения, ацидоз.
5. Повышение проницаемости сосудистой стенки → выход жидкости во внеклеточное
пространство, усугубление гиповолемии.
6. Порочный круг: снижение перфузии усиливает сосудистую недостаточность.
Ключевые системы, участвующие в патогенезе:
• симпатоадреналовая система (компенсаторная тахикардия, спазм периферических
сосудов);
93 / 122
•
•
ренин-ангиотензин-альдостероновая система (задержка натрия и воды для восполнения
ОЦК);
нейрогуморальные механизмы регуляции тонуса сосудов.
Проявления (клиническая картина)
Общие симптомы
• резкое снижение АД (систолическое < 90–100 мм рт. ст.);
• бледность, холодный пот, похолодание конечностей;
• общая слабость, головокружение, потемнение в глазах;
• тахикардия (компенсаторная реакция);
• поверхностное учащённое дыхание;
• заторможенность, спутанность сознания, возможна кратковременная потеря сознания
(обморок);
• снижение диуреза.
Особенности по видам коллапса
• Ортостатический: симптомы возникают при вставании, быстро нарастают и могут
приводить к обмороку.
• Токсико-инфекционный: на фоне высокой температуры, интоксикации, часто с признаками
обезвоживания.
• Постгеморрагический: сочетается с признаками острой кровопотери (бледность, сухость
кожи, жажда).
• Гипогликемический: сопровождается чувством голода, потливостью, дрожью, может
сочетаться с судорогами.
• Нейрогенный: часто связан с эмоциональным стрессом, душной обстановкой, имеет
внезапное начало.
Морфологические признаки (при аутопсии)
• снижение кровенаполнения кожи и подкожной клетчатки;
• венозное полнокровие внутренних органов (печень, почки, селезёнка);
• малокровие полостей сердца;
• жировая дистрофия паренхиматозных органов;
• отсутствие отёка лёгких (в отличие от некоторых видов шока).
Краткий вывод
• Суть: острая сосудистая недостаточность с падением АД и гипоперфузией органов.
• Главные механизмы: снижение тонуса сосудов + уменьшение ОЦК/сердечного выброса.
• Ключевые проявления: гипотензия, бледность, тахикардия, слабость, нарушения сознания.
• Факторы риска: кровопотеря, интоксикация, обезвоживание, эндокринные сбои,
неврологические нарушения.
• Цель лечения: восстановить ОЦК, поддержать АД, устранить причину.
• Прогноз зависит от скорости оказания помощи и причины коллапса.
29. Кома, определение, причины, механизмы развития, проявления.
Кома (от греч. koma — глубокий сон) — крайне тяжёлое состояние организма, характеризующееся
глубоким угнетением нервной деятельности, потерей сознания, гипо- или арефлексией, а также
недостаточностью функций органов и систем.
Ключевая особенность: необратимость состояния без медицинской помощи; представляет угрозу
жизни.
Причины
Кома развивается при повреждении структур головного мозга или системном расстройстве
метаболизма. Основные группы причин:
1. Неврологические (первичные):
• черепно-мозговая травма (ушибы, гематомы);
94 / 122
острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт — ишемический,
геморрагический);
• опухоли головного мозга;
• менингиты, энцефалиты (воспалительные процессы ЦНС);
• эпилептический статус.
Метаболические (вторичные):
• диабетическая (гипергликемическая, кетоацидотическая, гиперосмолярная);
• гипогликемическая (при передозировке инсулина, избыточной выработке инсулина);
• печёночная (на фоне цирроза, гепатита — из-за токсического воздействия
аммиака);
• уремическая (при почечной недостаточности — накопление азотистых шлаков);
• лактацидемическая (накопление молочной кислоты, при диабете, гипоксии, шоке).
Токсические:
• отравления алкоголем, суррогатами, наркотиками, угарным газом;
• передозировка лекарств (барбитураты, бензодиазепины).
Гипоксические и сосудистые:
• тяжёлая гипоксия (удушение, утопление);
• массивная кровопотеря, шок, сердечная недостаточность.
Эндокринные и электролитные нарушения:
• надпочечниковая недостаточность;
• гипонатриемия, гипокалиемия;
• гипер- и гипокальциемия.
•
2.
3.
4.
5.
Механизмы развития (патогенез)
Основные звенья патогенеза:
1. Нарушение энергетического обеспечения нейронов
(дефицит глюкозы, кислорода, нарушение транспорта АТФ).
2. Дисбаланс нейромедиаторов
(нарушение синтеза и передачи сигналов в синапсах).
3. Отёк и набухание головного мозга
• повышение проницаемости сосудов;
• накопление жидкости в межклеточном пространстве;
• сдавление мозговых структур, ухудшение кровотока.
4. Нарушение кислотно-основного баланса и ионного равновесия
(метаболический ацидоз, сдвиги концентрации K⁺, Na⁺).
5. Внутричерепная гипертензия
• при отёке, гематомах, опухолях;
• риск дислокации мозговых структур (сдавление ствола мозга).
6. Системная гипоперфузия органов
(при тяжёлых формах комы страдают почки, печень, сердце, лёгкие).
Стадии (степени тяжести) комы
Выделяют 3 основные степени тяжести:
1. Лёгкая (I степень)
• сохранена реакция на боль и громкие звуки;
• возможны целенаправленные защитные движения;
• глотание не нарушено;
• дыхание и АД стабильны.
2. Умеренная (II степень)
• резкое угнетение рефлексов (сухожильных, кожных);
• патологические типы дыхания (Чейна–Стокса, Куссмауля);
• тахикардия, колебания АД;
• нарушение глотания.
3. Глубокая (III степень) и запредельная (IV степень)
• арефлексия, атония мышц;
95 / 122
•
•
•
•
критическое снижение АД, аритмия;
выраженные нарушения дыхания (требуется ИВЛ);
зрачки расширены, не реагируют на свет;
высокая вероятность летального исхода.
Клинические проявления
Основные признаки:
• Потеря сознания (длительная, от часов до суток и более).
• Нарушения дыхания:
• тахипноэ или брадипноэ;
• патологические ритмы (Чейна–Стокса, Биота, Куссмауля).
• Изменения пульса и АД:
• тахикардия/брадикардия;
• гипотензия или гипертензия.
• Зрачковые реакции:
• сужение/расширение зрачков;
• анизокория (разный размер зрачков — признак очагового поражения).
• Мышечный тонус и рефлексы:
• снижение или отсутствие сухожильных рефлексов;
• патологические стопные знаки (Бабинского и др.);
• децеребрационная или декортикационная ригидность.
• Кожные покровы:
• бледность, цианоз (при гипоксии);
• гиперемия, сухость (при диабетической коме);
• желтуха (при печёночной коме);
• следы инъекций, запах изо рта (алкоголь, ацетон).
• Нарушение терморегуляции: гипо- или гипертермия.
• Олигурия или анурия (снижение диуреза из-за гипоперфузии почек).
Дополнительные диагностические критерии
Для уточнения диагноза используют:
• шкалу Глазго (оценка реакции глаз, речи, движений);
• анализ крови (глюкоза, электролиты, аммиак, кетоны, мочевина, креатинин);
• ЭКГ, КТ/МРТ головного мозга;
• люмбальную пункцию (при подозрении на менингит, субарахноидальное кровоизлияние);
• газовый состав крови, КОС (кислотно-щелочной баланс).
Краткий вывод
• Суть комы: глубокое угнетение ЦНС с потерей сознания и арефлексией.
• Причины: неврологические, метаболические, токсические, гипоксические.
• Ключевые механизмы: энергетический дефицит нейронов, отёк мозга, нарушение ионного
баланса, внутричерепная гипертензия.
• Стадии: от лёгкой с частичной сохранностью рефлексов до глубокой с арефлексией и
полиорганной недостаточностью.
• Проявления: потеря сознания, дыхательные и гемодинамические нарушения, изменения
зрачков, мышечного тонуса.
• Критически важно: ранняя диагностика, определение причины, интенсивная терапия
(включая ИВЛ, коррекцию метаболизма, нейропротекцию).
• Прогноз зависит от причины, скорости помощи и глубины комы.
Пример задачи для выполнения практикума:
96 / 122
Задача 1.
К врачу обратился больной с жалобами на зуд век, слезотечение, сильный насморк, чихание,
которые беспокоят его второй год подряд в апреле - мае. В анализе крови у больного найдено
много эозинофилов. Отец больного страдает бронхиальной астмой. 1. Какое заболевание наиболее
вероятно, по Вашему мнению, у больного? 2. Дайте обоснование Вашему заключению. 3. Какие
методы обследования помогут Вам в подтверждении Вашего диагноза? 4. Объясните патогенез
симптомов заболевания. 5. Объясните роль эозинофилов при данном заболевании. 6. Целесообразно
ли данному больному назначать антигенспецифическую иммунотерапию?
Задача 2.
У больного С., 45 лет, страдающего сахарным диабетом, внезапно появились: тошнота, рвота,
спутанность сознания, шумное и глубокое дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта. При осмотре:
кожные покровы и слизистые оболочки бледные и сухие, тургор снижен, язык красный с глубокими
морщинами, мышцы расслаблены. Глазные яблоки мягкие, реакция зрачков на свет слабая. АД
снижено, пульс частый, слабого наполнения. Содержание глюкозы в крови 18 ммоль/л. Показатели
КОС: рН = 7,19; рСО2 = 40 мм рт.ст.; ВЕ = - 13 ммоль/л. НСО3 = 18 ммоль/л; величина АР = 16 мэкв/л. 1.
Охарактеризуйте вид нарушения КОС и водного баланса у больного. Объясните патогенез. 2.
Объясните механизм симптомов. 3. Что может быть непосредственной причиной смерти больного
при отсутствии врачебной помощи? 4. Назовите принципы патогенетической терапии.
Задача 3.
В отделение скорой помощи доставлена женщина примерно 45 лет, которая внезапно потеряла
сознание на автобусной астановке, возвращаясь с садового участка. В документах женщины
обнаружена карточка больной схарным диабетом, принимающей препараты инсулина
пролонгированного действия. Объективно: пациентка без сознания, зрачковый и сухожильный
рефлекс отсутствуют; дыхание без особых изменений; АД - 140/100 мм рт.ст., частота пульса 110 в
минуту, кожа влажная, тонус глазных яблок повышен; наблюдается дрожь во всем теле,
переходящие в приступы клонико-тонических судорог. Содержание глюкозы в крови при
поступлении 2,0 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина 13%. 1. Какое осложнение развилось
у больной на фоне сахарного диабета. 2. Объясните его этиологию и патогенез. 3. Объясните
механизм развития симптомов у больной. 4. Назовите принципы лечения и профилактики данного
осложнения.
Тестовые задания 2
| Патология иммунной системы. Опухоли. Терморегуляция. Патология обмена веществ. Стресс и
экстремальные состояния. (17.04.26)
Вопросы для подготовки: 
(Практикум)
97 / 122
1. Причины и механизмы нарушения обмена белков. Положительный и отрицательный азотистый
баланс.
2. Голодание, виды и формы. Причины голодания. Стадии.
3. Гиперлипидемия: классификация, роль в развитие патологии органов и систем.
4. Атеросклероз. Этиология, морфологические стадии, проявления.
5. Ожирение. Виды, типы, причины и механизмы развития, патологическое значение.
6. Гипо-, гипергликемия. Причины и механизмы возникновения. Гипогликемическая кома.
Патогенетическое значение гипергликемии.
7. Сахарный диабет. Этиология, патогенез инсулинзависимого и инсулиннезависимого типов
сахарного диабета.
8. Острые и хронические осложнения сахарного диабета.
9. Гипергидратация, причины и механизмы развития, проявления.
10. Отеки, классификация. Механизмы развития. Патогенное и адаптивное значение.
11. Гипогидратация, причины и механизмы развития, проявления.
12. Ацидоз и алкалоз, причины и механизмы развития, проявления.
13. Иммунодефицитные состояния, определение, классификация.
14. Первичные (наследственные и врожденные) иммунодефициты. Преимущественная
недостаточность клеточного звена иммунитета (Т системы).
15. Первичные (наследственные и врожденные) иммунодефициты. Иммунодефициты с нарушением
гуморального звена (дефекты В-системы).
16. Вторичные (приобретенные) иммунодефициты. Причины и механизмы развития.
17. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
18. Аллергия: характеристика понятия и общая характеристика, классификация аллергических
реакций.
19. Аллергены, классификация. Экзо- и эндогенные аллергены; их виды.
20. Этиология и патогенез аллергических заболеваний.
21. Стадии, медиаторы, патогенез и клинические проявления аллергических заболеваний I типа.
22. Методы диагностики, профилактики и лечения аллергических заболеваний.
23. Характеристика понятий «опухолевый рост», «опухоль».
24. Этиология опухолей. Канцерогены.
25. Патогенез опухолей, стадии канцерогенеза.
26. Злокачественные Опухолевый атипизм. и доброкачественные опухоли, отличия.
27. Шок, понятие классификация, причины, стадии развития (на примере травматического шока).
28. Коллапс, определение, причины, механизмы развития, проявления.
29. Кома, определение, причины, механизмы развития, проявления.
98 / 122
Пример тестовых заданий:
1. Назовите органоспецифическую злокачественную опухоль (эпителиальную) матки, связанную с
беременностью: а) плоскоклеточный рак; б) хорионэпителиома; в) аденокарциома; г) рак на месте; д)
угревидный рак
2. Гипергидратация – это а) обильное поступление воды в организм; б) задержка воды в организме;
в) набухание волокон соединительной ткани; г) потеря жидкости в организме
ДОП.ИНФО:
Какие примеры первичных иммунодефицитов с нарушением гуморального звена, помимо уже
упомянутых, можно привести?
Каковы основные клинические проявления при изолированном дефиците иммуноглобулина А (IgA)?
В чём заключается особенность диагностики общего вариабельного иммунодефицита (ОВИ)?
Какие хронические заболевания, помимо упомянутых, могут привести к вторичному
иммунодефициту?
Какие механизмы развития вторичного иммунодефицита могут быть связаны с приёмом
лекарственных препаратов?
Какие инфекции могут вызвать вторичный иммунодефицит и как они влияют на разные звенья
иммунной системы?
Какие механизмы развития вторичного иммунодефицита могут быть связаны с хроническими
заболеваниями желудочно-кишечного тракта?
Какие эндокринные патологии, помимо сахарного диабета, могут привести к вторичному
иммунодефициту и почему?
Какие эндокринные патологии могут влиять на структуру и функцию лимфоидной ткани?
Какие хронические заболевания могут влиять на синтез белков острой фазы и компонентов
комплемента, приводя к иммунодефициту?
Какие механизмы лежат в основе иммунодефицита при гипотиреозе?
Как гиперкортицизм влияет на иммунную систему и приводит к вторичному иммунодефициту?
Какие оппортунистические инфекции наиболее часто встречаются у пациентов со СПИДом?
Какие злокачественные новообразования характерны для пациентов с ВИЧ и СПИДом?
Какие методы используются для определения вирусной нагрузки и подсчёта CD4+ лимфоцитов при
диагностике ВИЧ и СПИДа?
Какие оппортунистические инфекции наиболее часто встречаются у пациентов со СПИДом?
99 / 122
Какие злокачественные новообразования характерны для пациентов с ВИЧ и СПИДом?
Какие методы используются для определения вирусной нагрузки и подсчёта CD4+ лимфоцитов при
диагностике ВИЧ и СПИДа?
Какие основные типы аллергических реакций выделяют по механизму иммунного повреждения?
Какие примеры аллергенов относятся к экзогенным?
Какие клинические формы аллергии наиболее распространены?
Какие примеры эндогенных аллергенов вы можете привести?
Какие основные группы экзогенных аллергенов существуют по способу проникновения в организм?
Какие аллергены могут вызывать сезонные аллергические реакции?
Какие основные медиаторы участвуют в патогенезе аллергических заболеваний I типа и какие
функции они выполняют?
Каковы клинические проявления аллергических заболеваний I типа у разных возрастных групп?
Какие факторы способствуют развитию аллергических заболеваний I типа?
Какие основные медиаторы участвуют в патогенезе аллергических заболеваний I типа и какие
функции они выполняют?
Каковы клинические проявления аллергических заболеваний I типа у разных возрастных групп?
Какие факторы способствуют развитию аллергических заболеваний I типа?
Какие механизмы теплоотдачи активирует организм в стадии компенсации при перегревании?
Какие клинические признаки характерны для стадии декомпенсации при перегревании?
Какие модифицируемые факторы риска атеросклероза можно корректировать изменением образа
жизни?
Какие формы атеросклероза наиболее опасны для жизни и здоровья человека?
Какие стадии атеросклероза могут протекать бессимптомно?
Какие основные причины могут вызвать гипогликемию, кроме сахароснижающей терапии?
Какие симптомы относятся к адренергическим проявлениям гипогликемии?
Каков критический уровень глюкозы в крови, при котором развивается гипогликемическая кома?
Какие виды гипертрофии могут возникать в организме человека?
Каковы основные механизмы развития гипертрофии на клеточном уровне?
В каких системах организма гипертрофия может иметь клинически значимые последствия?
Какие основные причины могут привести к нарушению переваривания и всасывания белков в ЖКТ?
Какие эндокринные расстройства могут вызвать нарушения белкового обмена?
Какие механизмы могут привести к отрицательному азотистому балансу при онкологических
заболеваниях?
Какие эндокринные расстройства могут привести к нарушению обмена белков?
100 / 122
Какие механизмы нарушения белкового обмена связаны с патологиями печени?
Какие последствия для организма может иметь отрицательный азотистый баланс?
Какие виды голодания могут привести к нарушению водно-электролитного баланса?
Какие эндогенные причины голодания связаны с патологией желудочно-кишечного тракта?
Какие метаболические процессы происходят в организме на первой стадии голодания?
Какие основные типы гиперлипидемии выделяют по классификации Фредриксона?
Какие заболевания и состояния могут привести к развитию вторичной гиперлипидемии?
Какие органы и системы особенно страдают при длительной гиперлипидемии?
Какие эндокринные расстройства могут способствовать развитию ожирения?
Какие механизмы развития ожирения связаны с нарушениями регуляции аппетита?
Какие последствия для здоровья может иметь ожирение третьей степени?
Какие эндокринные патологии могут привести к гипергликемии?
Какие механизмы способствуют развитию гипергликемической комы?
Какие биохимические нарушения происходят в организме при длительной гипергликемии?
Какие факторы способствуют развитию диабетической нефропатии?
Каковы основные проявления периферической полинейропатии при сахарном диабете?
Какие механизмы лежат в основе развития макроангиопатий при сахарном диабете?
Какие факторы способствуют развитию диабетической нефропатии?
Каковы основные проявления периферической полинейропатии при сахарном диабете?
Какие механизмы лежат в основе развития макроангиопатий при сахарном диабете?
Какие основные причины коллапса можно выделить?
Каковы клинические проявления коллапса?
В чём отличие коллапса от шока?
Какие основные механизмы запускают развитие торпидной фазы травматического шока?
Какие клинические признаки указывают на переход в торпидную фазу травматического шока?
Какие осложнения могут возникнуть при длительном пребывании в торпидной фазе
травматического шока?
Какие виды атипизма характерны для злокачественных опухолей?
В чём заключается отличие тканевого атипизма доброкачественных и злокачественных опухолей?
Какие морфологические признаки отличают злокачественные опухоли от доброкачественных?
Какие органы чаще всего поражаются при стромально-сосудистых дистрофиях?
Какие механизмы развития дистрофий существуют и как они влияют на структурные изменения в
тканях?
101 / 122
Какие виды атрофии могут быть вызваны нарушением иннервации тканей?
Каковы основные механизмы развития атрофии при длительном отсутствии функциональной
нагрузки на орган?
Какие клинические последствия может иметь атрофия различных органов и тканей?
Органы иммуногенеза делятся на:
первичные (центральные): красный костный мозг, тимус (здесь происходит антиген-независимая
дифференцировка иммунных клеток);
вторичные: места, где иммунные клетки взаимодействуют с антигенами.
Антиген-независимая дифференцировка иммунных клеток происходит в первичных (центральных)
органах иммуногенеза:
Красный костный мозг
— здесь из стволовых клеток образуются:
• В-лимфоциты (полностью созревают, становятся «зрелыми наивными» — то есть готовыми
к встрече с антигеном, но ещё не контактировавшими с ним);
• предшественники Т-лимфоцитов (претимоциты), которые затем мигрируют в тимус.
Тимус (вилочковая железа)
— место созревания Т-лимфоцитов: претимоциты дифференцируются в зрелые наивные Тлимфоциты;
— в тимусе происходит отбор лимфоцитов: уничтожаются клетки, агрессивно реагирующие на
собственные антигены организма, и сохраняются те, что способны распознавать чужеродные
антигены
Ключевая особенность антиген-независимой дифференцировки: клетки созревают и «учатся»
распознавать антигены без непосредственного контакта с ними — в стерильной среде
центральных органов иммунной системы.
После завершения этого этапа «наивные» лимфоциты выходят в кровоток и мигрируют во
вторичные иммунные органы (лимфатические узлы, селезёнку, лимфоидную ткань слизистых
оболочек), где при встрече с антигенами начинается антиген-зависимая дифференцировка.
ИММУНИТЕТ
ВРОЖДЁННЫЙ
Нейтрофилы
— относятся к гранулоцитам;
— способны без разбора уничтожать
чужеродные агенты;
— одни из первых реагируют на проникновение
антигенов.
ПРИОБРЕТЁННЫЙ (адаптивный)
Т-лимфоциты
Делятся на несколько функциональных групп:
• Т-хелперы (CD4+ клетки) — «помощники»
иммунного ответа:
• выделяют цитокины, которые
регулируют и усиливают
активность других иммунных
клеток;
102 / 122
•
•
Макрофаги
•
Т-киллеры (цитотоксические
Т-лимфоциты, CD8+ клетки) —
непосредственно уничтожают:
• поражённые вирусами клетки;
• опухолевые клетки;
• клетки чужеродных
трансплантатов (запускают в них
программу апоптоза).
•
Т-супрессоры (регуляторные
Т-лимфоциты) — подавляют избыточную
активность других лимфоцитов,
поддерживают иммунологическую
толерантность.
— поглощают (фагоцитируют) антигены и
представляют их Т-лимфоцитам;
— выделяют воспалительные цитокины,
которые включают адаптивный
(приобретённый) иммунитет;
— участвуют в презентации антигенов Тхелперам.
Натуральные киллеры (NK‑клетки)
— особый вид лимфоцитов, работающих без
предварительной антигенной сенсибилизации;
— уничтожают инфицированные вирусами и
опухолевые клетки.
Дендритные клетки
— захватывают антигены, обрабатывают их и
представляют Т‑лимфоцитам во вторичных
иммунных органах;
— играют ключевую роль в «передаче
информации» от врождённого к
приобретённому иммунитету
Гранулоциты (в том числе эозинофилы,
базофилы)
— участвуют в воспалительных реакциях и
защите от паразитарных инфекций;
— выделяют биологически активные вещества,
усиливающие иммунный ответ.
секреторные белки и системы, которые
поддерживают клеточный ответ:
лизоцим (разрушает клеточную стенку
бактерий);
белки системы комплемента (активируются при
контакте с антигенами, формируют
стимулируют В-лимфоциты к
превращению в плазматические
клетки и выработке антител;
активируют макрофаги и
гранулоциты.
Т-клетки памяти — сохраняют информацию о
ранее встреченных антигенах, обеспечивают
быстрый вторичный иммунный ответ при
повторном контакте
В-лимфоциты
• распознают антигены и при стимуляции
Т-хелперами дифференцируются в:
• плазматические клетки
(плазмоциты) — активно
синтезируют и секретируют
антитела (иммуноглобулины)
против конкретного антигена;
• В-клетки памяти — запоминают
структуру антигена, ускоряют
иммунный ответ при повторной
встрече.
Антигенпрезентирующие клетки (АПК)
Обеспечивают «знакомство» наивных
лимфоцитов с антигенами:
• макрофаги — поглощают антигены,
обрабатывают и представляют их
Т-лимфоцитам;
• дендритные клетки — наиболее
эффективные АПК; захватывают
103 / 122
мембраноатакующий комплекс, привлекают
макрофаги).
•
антигены в тканях, мигрируют в
лимфоузлы и презентуют их Т-клеткам,
запуская специфический ответ;
B-лимфоциты — также могут
представлять антигены Т-хелперам.
Плазматические клетки (плазмоциты)
• конечный этап дифференцировки
В-лимфоцитов;
• специализируются на массивной
выработке антител (IgG, IgM, IgA, IgE,
IgD), которые:
• связывают антигены;
• усиливают фагоцитоз;
• активируют систему комплемента;
• нейтрализуют токсины и вирусы.
Кратко:
Т‑лимфоциты управляют и исполняют
клеточный иммунный ответ;
В‑лимфоциты и плазмоциты обеспечивают
гуморальный ответ (синтез антител);
антигенпрезентирующие клетки «связывают»
врождённый и приобретённый иммунитет,
запуская специфическую реакцию
КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ
Т-лимфоциты участвуют в реакциях клеточного иммунитета:
Т-хелперы (CD4) помогают иммунным клеткам-предшественникам превращаться в
плазматические клетки, которые вырабатывают антитела.
Т-супрессоры (регуляторные Т-лимфоциты) блокируют чрезмерную активность остальных
лимфоцитов.
Т-киллеры (цитотоксические Т-лимфоциты, CD8) непосредственно участвуют в уничтожении
поражённых клеток — например, опухолевых, инфицированных вирусами или клеток чужеродных
трансплантатов.
ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ
В-лимфоциты отвечают за гуморальный иммунный ответ:
при взаимодействии с антигенами и при стимуляции Т-хелперами В-лимфоциты
дифференцируются в плазматические клетки;
плазматические клетки секретируют антитела (иммуноглобулины), которые связываются с
антигенами, усиливают фагоцитоз и способствуют элиминации чужеродных агентов из организма.
БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ
104 / 122
Белковые дистрофии (диспротеинозы) — группа патологических процессов, при которых
нарушается обмен цитоплазматических белков (входящих в состав клеточных мембран или
свободных, преимущественно ферментов), что приводит к структурным изменениям клеток и
тканей.
Механизмы развития
Выделяют 4 основных механизма:
1. Инфильтрация — избыточное проникновение и накопление белков в клетках и
межклеточном веществе.
2. Декомпозиция (фанероз) — распад сложных белковых комплексов с накоплением
продуктов распада.
3. Трансформация — переход одних белковых соединений в другие.
4. Извращённый синтез — образование в клетках аномальных белковых структур, не
встречающихся в норме.
Виды диспротеинозов
1. Паренхиматозные (клеточные) диспротеинозы
Локализуются в функциональных клетках (паренхиме) органов. Основные формы:
• Зернистая дистрофия (мутное набухание)
• проявляется выраженной зернистостью цитоплазмы клеток почек, печени,
миокарда;
• обратима при устранении причины.
• Гиалиново-капельная дистрофия
• характеризуется появлением оксифильных белковых капель в цитоплазме;
• чаще встречается в почках, реже — в печени и миокарде.
• Гидропическая (вакуольная, водяночная) дистрофия
• связана с нарушением коллоидно-осмотического давления и накоплением воды в
клетках;
• цитоплазма заполняется вакуолями с жидкостью, ядро смещается к периферии;
• крайняя степень — баллонная дистрофия, ведущая к колликвационному некрозу.
• Роговая дистрофия
• избыточное образование рогового вещества в эпителии.
Примеры: алкогольный гиалин (тельца Маллори) в гепатоцитах при алкогольной болезни.
2. Стромально-сосудистые (мезенхимальные) диспротеинозы
Затрагивают соединительную ткань и стенки сосудов. Основные формы:
• Мукоидное набухание
• начальное обратимое изменение с накоплением гликозаминогликанов в основном
веществе;
• характерно для ревматических болезней, проявляется базофилией и
метахромазией.
• Фибриноидное набухание и некроз
• прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с пропитыванием
фибрином;
• часто предшествует гиалинозу;
• типично для аутоиммунных васкулитов, ревматизма.
• Гиалиноз
• образование однородных эозинофильных масс (гиалина) в строме и сосудах;
• примеры: сосудистый гиалин при АГ и диабете, «глазурная селезёнка» (гиалиноз
капсулы).
• Амилоидоз
• особый вид диспротеиноза с синтезом аномального фибриллярного белка —
амилоида;
• может быть системным или локальным;
• поражает почки, сердце, печень, нервную систему.
Причины развития
105 / 122
гипоксия и ишемия тканей;
интоксикации (алкоголь, лекарства, микробные токсины);
инфекционные и аутоиммунные процессы;
эндокринные нарушения (диабет, гипотиреоз);
наследственные ферментопатии;
дисбаланс питания;
нарушения нервной и гуморальной регуляции обмена.
Органы-мишени
• печень (жировой гепатоз, алкогольный гиалин);
• почки (гиалиново-капельная, гидропическая дистрофия, амилоидоз);
• сердце (зернистая и жировая дистрофия миокарда);
• сосуды (гиалиноз артериол при АГ, диабете);
• соединительная ткань и суставы (мукоидное, фибриноидное набухание при ревматизме);
• нервная система (амилоидные бляшки при нейродегенеративных заболеваниях).
Морфологические признаки (гистология)
• изменение окраски цитоплазмы и ядер (базофилия, оксифилия);
• вакуолизация, зернистость, гиалиновые капли;
• метахромазия при окраске толуидиновым синим (признак накопления ГАГ);
• PAS-позитивные массы (реакция на гликопротеины);
• эозинофильные гомогенные массы при гиалинозе.
• .
•
•
•
•
•
•
•
•
Клинические проявления
Зависит от поражённого органа:
• почки → протеинурия, нефротический синдром;
• сердце → аритмии, сердечная недостаточность;
• печень → гепатомегалия, желтуха, портальная гипертензия;
• сосуды → повышение АД, микроангиопатии;
• суставы → боли, ограничение подвижности;
• нервная система → неврологические нарушения.
Исходы
1. Обратимые изменения (на ранних стадиях, например, мукоидное набухание).
2. Прогрессирование с дезорганизацией ткани (фибриноидный некроз).
3. Гиалиноз и склероз — необратимые изменения с уплотнением ткани.
4. Некроз клеток (при тяжёлых формах гидропической дистрофии).
5. Функциональная недостаточность органов.
6. Полиорганная патология при системных процессах (амилоидоз).
Диагностика
• гистологическое исследование с окрасками (гематоксилин-эозин, толуидиновый синий,
PAS-реакция);
• электронная микроскопия (ультраструктурные изменения);
• биохимические анализы (белковый профиль, маркеры воспаления);
• иммуногистохимия (выявление амилоида, иммунных комплексов);
инструментальные методы (УЗИ, КТ, МРТ) для оценки органных изменений
Краткий итог
• Суть: нарушение обмена белков → структурные изменения клеток и тканей.
• Формы: паренхиматозные и стромально-сосудистые.
• Ключевые механизмы: инфильтрация, декомпозиция, трансформация, извращённый
синтез.
• Причины: гипоксия, интоксикации, инфекции, наследственность.
• Исходы: от обратимых до необратимых изменений и органной недостаточности.
• Диагностика: гистология, биохимия, инструментальные методы.
• Клиническое значение: лежат в основе многих патологий, определяют прогноз и тактику
лечения.
106 / 122
УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ
Углеводные дистрофии — патологические процессы, связанные с нарушением обмена углеводов
в клетках и тканях, что приводит к аномальному накоплению или дефициту полисахаридов
(прежде всего гликогена), а также гликопротеинов и гликозаминогликанов.
Основные субстраты
• гликоген (основной запасной полисахарид);
• муцины и мукоиды (гликопротеины, формирующие слизь);
• гликозаминогликаны (ГАГ, мукополисахариды) — компоненты основного вещества
соединительной ткани.
Классификация
1. По локализации:
• паренхиматозные — в функциональных клетках органов;
• стромально-сосудистые — в соединительной ткани и стенках сосудов.
2. По происхождению:
• наследственные (врождённые ферментопатии);
• приобретённые (вторичные, связанные с заболеваниями).
3. По типу нарушенного обмена:
• нарушения обмена гликогена;
• нарушения обмена муцинов/мукоидов (слизистая дистрофия);
• нарушения обмена ГАГ (мукополисахаридозы).
Паренхиматозные углеводные дистрофии
1. Нарушения обмена гликогена (гликогенозы)
Суть: дефицит ферментов, расщепляющих гликоген → его избыточное накопление в клетках.
Примеры:
• болезнь Гирке (тип I) — дефицит глюкозо-6-фосфатазы, поражение печени и почек;
• болезнь Помпе (тип II) — дефицит кислой мальтазы, тяжёлое поражение сердца и мышц;
• другие типы (III–XI) с преимущественным вовлечением печени, мышц, нервной ткани.
Локализация: гепатоциты, кардиомиоциты, скелетные мышцы, эпителий почечных канальцев.
Морфологические признаки:
• «оптически пустые» ядра гепатоцитов (из-за наслаивания гликогена на ядро);
• зернистость цитоплазмы;
• PAS-положительное окрашивание (реакция на гликоген).
2. Нарушения обмена муцинов (слизистая дистрофия)
Суть: гиперсекреция и накопление муцинов (слизеподобных гликопротеинов) в клетках
железистого и покровного эпителия.
Типичные локализации:
• эпителий бронхов (при хроническом бронхите, бронхиальной астме);
• слизистая желудка и кишечника (при гастритах, язвенной болезни);
• экзокринные железы (поджелудочная, молочные, слюнные);
• репродуктивные органы.
Морфология:
• вакуолизация цитоплазмы с крупными вакуолями, заполненными слизью;
• расширение протоков желёз, кистозные изменения.
Гистохимические маркеры:
• альциановый синий (окрашивание кислых муцинов);
• муцикармин (выявление нейтральных муцинов);
• PAS-реакция (малиново-розовое окрашивание углеводных компонентов).
Клинические примеры:
• хронический бронхит, бронхиальная астма;
• муковисцидоз (кистозный фиброз);
• муцинозные опухоли (аденокарциномы с «муцинозными озёрами»).
107 / 122
Стромально-сосудистые углеводные дистрофии
1. Мукоидное набухание
• начальное обратимое накопление ГАГ в основном веществе соединительной ткани;
• типично для ревматических болезней, васкулитов;
• признаки: базофилия, метахромазия при окраске толуидиновым синим.
2. Слизистое перерождение (миксоматоз)
• образование слизистоподобной массы из-за избытка ГАГ и распада коллагена;
• встречается при хронических воспалениях, дегенеративных процессах в суставах,
гипотиреозе (микседема).
3. Мукополисахаридозы (наследственные)
• генетические дефекты ферментов, расщепляющих ГАГ → системное накопление
мукополисахаридов;
• примеры: синдромы Гурлера, Хантера, Моркио;
• проявления: деформации скелета, поражение сердца, ЦНС, гепатоспленомегалия.
4. Изменения при сахарном диабете
• накопление гликозаминогликанов и гликопротеинов в базальных мембранах сосудов и
соединительной ткани;
• локализация: капилляры сетчатки (ретинопатия), почки (гломерулосклероз), нервы
(нейропатия);
• морфология: утолщённые, гомогенные базальные мембраны, PAS-позитивные участки.
5. Гиалиноз с углеводным компонентом
• формирование плотных гиалиновых масс, содержащих мукополисахариды;
• примеры: гиалиноз капсул органов («глазурная селезёнка»), сосудистый гиалин при АГ и
диабете.
Причины
• наследственные ферментопатии (гликогенозы, мукополисахаридозы);
• хронические воспалительные процессы;
• эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз);
• дегенеративные изменения в суставах и хрящах;
• дисбаланс питания, токсические воздействия.
Клинические проявления
• гепатомегалия, гипогликемия (при гликогенозах);
• дыхательная недостаточность (при бронхообструкции, муковисцидозе);
• деформации скелета, низкорослость (при мукополисахаридозах);
• нефропатия, ретинопатия, нейропатия (при диабете);
• отёки, слизистый отёк кожи (микседема);
• функциональные нарушения поражённых органов.
Методы диагностики
• гистология (окраски: толуидиновый синий, альциановый синий, PAS-реакция);
• электронная микроскопия (ультраструктурные изменения);
• биохимические анализы (уровень ГАГ в крови и моче);
• молекулярно-генетические тесты (при наследственных формах);
• клинико-инструментальные методы (УЗИ, МРТ, офтальмоскопия).
Исходы и осложнения
Обратимые изменения:
• нормализация при лечении основного заболевания (например, компенсация диабета).
Прогрессирующие формы:
• фиброз и склероз тканей;
• деформация органов и сосудов;
• функциональная недостаточность (почечная, сердечная, дыхательная).
Осложнения:
• стеноз сосудов, ишемия тканей;
• нарушения микроциркуляции;
• полиорганная недостаточность (при системных процессах).
Краткий итог
108 / 122
•
•
•
•
•
•
•
Суть: нарушение обмена углеводов → аномальное накопление полисахаридов и
гликопротеинов.
Формы: паренхиматозные (гликогенозы, слизистая дистрофия) и стромально-сосудистые
(мукоидное набухание, мукополисахаридозы, диабетические изменения).
Ключевые субстраты: гликоген, муцины, гликозаминогликаны.
Причины: наследственные ферментопатии, хронические воспаления, эндокринопатии.
Диагностика: гистология, биохимия, генетические тесты.
Исходы: от обратимых до тяжёлых склеротических изменений и органной
недостаточности.
Клиническое значение: лежат в основе многих наследственных и приобретённых
патологий, определяют прогноз и тактику лечения.
ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ
Определение
Жировые дистрофии (липидозы) — патологические процессы, характеризующиеся нарушением
обмена липидов в клетках и тканях, что приводит к аномальному накоплению жиров
(триглицеридов, холестерина, фосфолипидов) либо дефициту жировых запасов.
Механизмы развития
• Инфильтрация — избыточное проникновение липидов из крови в клетки.
• Декомпозиция (фанероз) — распад клеточных мембран с высвобождением жиров.
• Извращённый синтез — образование аномальных липидных комплексов.
• Нарушение окисления и утилизации жиров в митохондриях.
Классификация
1. По локализации:
• паренхиматозные (клеточные) — в функциональных клетках органов;
• стромально-сосудистые (мезенхимальные) — в соединительной ткани и стенках
сосудов.
2. По происхождению:
• наследственные (врождённые ферментопатии);
• приобретённые (вторичные).
3. По типу нарушенного обмена:
• нарушения обмена нейтральных жиров (триглицеридов);
• нарушения обмена холестерина и его эфиров;
• лизосомные болезни накопления (сфинголипидозы и др.).
Паренхиматозные жировые дистрофии
1. Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз, стеатоз)
Причины:
• алкогольная интоксикация;
• сахарный диабет;
• общее ожирение;
• медикаментозная интоксикация;
• гипоксия;
• белковое голодание.
Морфология:
• увеличение количества жиров в гепатоцитах;
• появление жировых вакуолей;
• «гусиная печень» — охряно-жёлтый цвет, дряблая консистенция.
109 / 122
Типы по размеру жировых капель:
• мелкокапельная дистрофия;
• крупнокапельная дистрофия (ядра гепатоцитов оттесняются к периферии).
Исходы:
• обратимость при устранении причины;
• прогрессирование до фиброза, цирроза.
2. Жировая дистрофия миокарда («тигровое сердце»)
Причины:
• гипоксия (анемии, сердечно-сосудистая недостаточность);
• интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком).
Механизм:
• повышенное поступление жирных кислот в кардиомиоциты;
• нарушение обмена жиров;
• распад липопротеидных комплексов (фанероз).
Стадии:
1. пылевидное ожирение (мелкие включения жира);
2. мелкокапельное ожирение (слияние мелких капель);
3. заполнение саркоплазмы жировыми каплями → гибель клеток.
Макроскопические признаки:
• растянутые полости сердца;
• желтовато-белые полоски под эндокардом (особенно в области трабекул и сосочковых
мышц).
3. Жировая дистрофия почек
Механизм: инфильтрация эпителия канальцев при гиперлипидемии (липиды попадают в
первичную мочу — гиперлипидурия).
Этапы:
• мелкокапельное ожирение эпителия канальцев;
• при прогрессировании — крупнокапельное ожирение.
Макроскопия:
• жёлтый крап на поверхности почек;
• при ХПН — уменьшение размеров, серо-жёлтый цвет, истончение коркового слоя.
Наследственные паренхиматозные липидозы (системные липидозы, болезни накопления)
Возникают из-за врождённого дефицита ферментов, участвующих в метаболизме липидов.
Примеры:
• болезнь Гоше (дефицит β-глюкоцереброзидазы → накопление глюкоцереброзидов);
• болезнь Ниманна–Пика (сфингомиелинлипидоз);
• болезнь Тея–Сакса (ганглиозидлипидоз);
• болезнь Нормана–Ландинга (ганглиозидоз).
Проявления:
• гепатоспленомегалия;
• поражение ЦНС;
• прогрессирующее слабоумие;
• кахексия.
Стромально-сосудистые жировые дистрофии (липоидозы)
Связаны с нарушением обмена нейтральных жиров в жировых депо и стенках сосудов.
1. Общее ожирение (тучность)
Виды вторичного ожирения:
• алиментарное (избыточное питание + гиподинамия);
• церебральное (опухоли мозга, нейротропные инфекции);
• нейроэндокринное (поражение гипофиза, других эндокринных желёз);
• наследственные формы (болезнь Гирке).
Типы по внешним признакам: симметричный, верхний, средний, нижний.
Степени выделяют по проценту превышения массы тела.
2. Нарушение обмена холестерина и его эфиров
Ключевой пример: атеросклероз.
110 / 122
Процесс:
• накопление холестерина в интиме артерий;
• образование атеросклеротических бляшек;
• стадии: липидные пятна → фиброзные бляшки → кальциноз.
Причины жировых дистрофий
• гипоксия и ишемия тканей;
• интоксикации (алкоголь, лекарства, токсины микробов);
• эндокринные нарушения (диабет, гипотиреоз);
• дисбаланс питания (избыток жиров, дефицит белков);
• наследственные ферментопатии;
• заболевания печени, почек, сердца.
Клинические проявления
• гепатомегалия, дискомфорт в правом подреберье (при стеатозе печени);
• сердечная недостаточность, аритмии (при жировой дистрофии миокарда);
• почечная недостаточность (при липидозе почек);
• неврологические нарушения (при наследственных липидозах);
• повышение АД, риск инфаркта/инсульта (при атеросклерозе);
• косметические и метаболические проблемы (при ожирении).
Методы диагностики
• гистологическое исследование (окраска суданом III для выявления жиров);
• биохимические анализы (липидный профиль, уровень холестерина, ЛПНП, ЛПВП);
• инструментальные методы: УЗИ печени, ЭКГ, ЭхоКГ, ангиография, КТ/МРТ;
• генетические тесты (при подозрении на наследственные липидозы);
• клинические критерии (индекс массы тела, окружность талии для диагностики ожирения).
Исходы и осложнения
Обратимые изменения:
• нормализация при коррекции питания, отказе от алкоголя, лечении основного
заболевания.
Прогрессирующие формы:
• фиброз и склероз паренхимы органов;
• цирроз печени;
• кардиосклероз;
• хроническая сердечная и почечная недостаточность.
Опасные осложнения:
• инфаркт миокарда, инсульт (при атеросклерозе);
• печёночная недостаточность;
• гангрена конечностей (при нарушениях микроциркуляции);
• полиорганная недостаточность (при системных липидозах).
Краткий итог
• Суть: нарушение обмена липидов → аномальное накопление жиров в клетках/тканях.
• Формы: паренхиматозные и стромально-сосудистые; наследственные и приобретённые.
• Ключевые органы: печень, сердце, почки, сосуды.
• Причины: гипоксия, интоксикации, эндокринопатии, наследственность, дисбаланс питания.
• Диагностика: гистология, биохимия, инструментальные и генетические методы.
• Исходы: от обратимых до тяжёлых склеротических изменений и органной
недостаточности.
• Клиническое значение: лежат в основе многих социально значимых патологий (ожирение,
атеросклероз), определяют прогноз и тактику лечения.
МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ
111 / 122
Минеральные дистрофии — патологические процессы, связанные с нарушением обмена
минеральных веществ в организме, что приводит к аномальному отложению солей в тканях или
дефициту необходимых минералов.
Ключевой субстрат — соли кальция, натрия, калия, магния и других микроэлементов.
Основные механизмы
• Избыточное поступление и отложение солей в тканях (кристаллизация).
• Нарушение выведения минералов почками, ЖКТ, потовыми железами.
• Метаболические сдвиги, меняющие растворимость солей.
• Локальные изменения pH (сдвиг в щелочную сторону способствует кальцинозу).
Классификация
1. По локализации:
• в паренхиме органов;
• в строме и сосудах;
• смешанные формы.
2. По типу нарушенного обмена:
• кальциевые дистрофии (кальциноз, известковая дистрофия);
• нарушения обмена натрия, калия, фосфора, магния и др.
3. По механизму развития:
• дистрофическое обызвествление;
• метастатическое обызвествление.
Кальциевые дистрофии (кальцинозы, известковые дистрофии)
1. Дистрофическое обызвествление
Суть: местное отложение солей кальция в участках некроза, склероза, хрящах, клапанах сердца.
При этом общий уровень кальция в крови не меняется.
Локализация:
• зоны некроза (инфаркт миокарда, казеозные очаги при туберкулёзе);
• рубцы, фиброзные бляшки при атеросклерозе;
• клапаны сердца (кальцификация митрального или аортального клапана);
• хрящи (межпозвонковые диски, ушные хрящи).
Микроскопические признаки:
• базофильные кальциевые массы в тканях;
• часто сочетается с фиброзом.
Клинические примеры:
• петрификация казеозных очагов в лёгких;
• кальцификация атеросклеротических бляшек;
• дегенеративный кальциноз клапанов сердца.
2. Метастатическое обызвествление
Суть: системное отложение солей кальция в нормальных тканях при гиперкальциемии
(повышении уровня кальция в крови).
Причины гиперкальциемии:
• гиперпаратиреоз (аденома паращитовидных желёз);
• множественные переломы, остеолиз (разрушение костной ткани);
• злокачественные опухоли с метастазами в кости;
• избыток витамина D;
• хроническая почечная недостаточность.
Типичные места отложения:
• почки (нефрокальциноз);
• лёгкие;
• слизистая желудка;
• миокард;
• стенки артерий.
Исходы:
• нарушение функции поражённых органов;
112 / 122
почечная недостаточность при нефрокальцинозе;
артериосклероз и сердечно-сосудистые осложнения
• .
Нарушения обмена других минералов
1. Нарушения обмена натрия
Проявления:
• задержка натрия и воды → отёки, артериальная гипертензия;
• нарушения при патологии почек, эндокринных заболеваниях (гиперальдостеронизм).
2. Нарушения обмена калия
Гипокалиемия (снижение калия):
• причины: рвота, понос, приём диуретиков, болезни надпочечников;
• проявления: мышечная слабость, аритмии, парезы.
Гиперкалиемия (повышение калия):
• причины: почечная недостаточность, массивный распад тканей, передозировка
препаратов калия;
• опасность: тяжёлые аритмии, остановка сердца.
3. Нарушения обмена магния, фосфора и др.
• гипомагниемия → нервно-мышечные расстройства, аритмии;
• гиперфосфатемия часто сопутствует почечной недостаточности, ведёт к кальцификации
мягких тканей.
•
•
Причины минеральных дистрофий
• эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз);
• заболевания почек (ХПН, нефротический синдром);
• патологии костной системы (остеопороз, опухоли костей);
• нарушения всасывания в ЖКТ;
• избыточное потребление или дефицит минералов в диете;
• ятрогенные факторы (передозировка витаминов, лекарств);
• системные заболевания (ревматоидный артрит, саркоидоз).
Клинические проявления
• боли в костях, мышечная слабость (при нарушениях кальциевого обмена);
• аритмии, сердечная недостаточность (при дисбалансе калия, магния);
• отёки, повышение АД (при задержке натрия);
• почечная колика, нефролитиаз (при кальциурии, фосфатурии);
• деформации скелета, переломы (при остеодистрофии);
• функциональные нарушения поражённых органов (почки, сердце, сосуды).
Методы диагностики
• биохимические анализы крови (уровень кальция, фосфора, магния, калия, паратгормона,
витамина D);
• анализ мочи на минеральный состав, кальциурию;
• рентгенография, КТ, УЗИ для выявления кальцификатов в органах и сосудах;
• гистологическое исследование биопсийного материала (окраска на кальций);
• денситометрия для оценки минеральной плотности костей;
• ЭКГ (изменения при гипо- и гиперкалиемии);
• гормональные исследования (паратгормон, кальцитонин).
Исходы и осложнения
Обратимые изменения:
• нормализация минерального обмена при коррекции диеты, лекарственной терапии.
Прогрессирующие формы:
• остеопороз, патологические переломы;
• нефрокальциноз и почечная недостаточность;
• клапанный кальциноз → сердечная недостаточность;
• сосудистая кальцификация → атеросклероз, ишемия органов.
Опасные осложнения:
• острая сердечная и почечная недостаточность;
113 / 122
•
•
•
тяжёлые аритмии (при электролитных сдвигах);
костные деформации и переломы;
полиорганная недостаточность при системных нарушениях.
Краткий итог
• Суть: нарушение обмена минералов → аномальное отложение солей или дефицит
элементов.
• Ключевые формы: кальцинозы (дистрофическое и метастатическое обызвествление),
дисбаланс электролитов (натрий, калий, магний).
• Причины: эндокринопатии, болезни почек, костной системы, ЖКТ, ятрогенные факторы.
• Диагностика: биохимия, рентгенология, гистология, денситометрия.
• Клинические проявления: боли, слабость, аритмии, отёки, нарушения функции органов.
• Исходы: от обратимых до тяжёлых органных дисфункций и летальных осложнений.
• Клиническое значение: лежат в основе многих хронических патологий (остеопороз,
нефрокальциноз), требуют своевременной коррекции.
СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
Смешанные дистрофии — это патологические процессы, при которых одновременно нарушен
обмен веществ как в паренхиме органов, так и в строме (соединительной ткани) и стенках
сосудов.
Отличаются от паренхиматозных и стромально-сосудистых дистрофий тем, что сочетают
признаки обеих групп, отражая системные метаболические сдвиги.
Основные механизмы развития
• нарушение синтеза и катаболизма сложных белков (протеидов) — хромопротеидов,
нуклеопротеидов, липопротеидов;
• отложение продуктов нарушенного обмена как внутри клеток, так и во внеклеточном
матриксе;
• сочетание инфильтрации, декомпозиции, трансформации и извращённого синтеза;
• вовлечение микроциркуляторного русла с нарушением трофики тканей.
Ключевые виды смешанных дистрофий
1. Нарушения обмена сложных белков (протеидов)
• хромопротеиды (гемоглобин, цитохромы) → гемосидероз, порфирии;
• нуклеопротеиды → подагра, мочекислый диатез;
• липопротеиды → атеросклероз (сочетание паренхиматозного и сосудистого
поражения).
2. Амилоидоз
• особый вид смешанной дистрофии с синтезом аномального фибриллярного белка
(амилоида);
• поражает и паренхиму (почки, печень, селезёнку), и строму (сосуды,
соединительную ткань);
• может быть системным или локальным.
3. Смешанные липидозы и кальцинозы
• сочетание жировых и минеральных изменений (например, кальцификация
атеросклеротических бляшек);
• отложение липидов в строме + жировая дистрофия паренхимы.
4. Смешанные углеводные нарушения
• при сахарном диабете:
• паренхиматозные изменения (гликогенозы в гепатоцитах, накопление
гликопротеинов в эпителии);
114 / 122
стромальные (утолщение базальных мембран, мукоидное набухание
соединительной ткани).
Типичные локализации
• почки (гломерулосклероз при диабете, амилоидоз);
• печень (жировой гепатоз + накопление пигментов);
• сердце (жировая дистрофия миокарда + амилоидная инфильтрация);
• сосуды (атеросклероз с кальцификацией бляшек);
• суставы (отложение солей мочевой кислоты при подагре);
• селезёнка (амилоидоз, гемосидероз).
•
•
Причины возникновения
• системные метаболические заболевания (диабет, подагра);
• хронические воспалительные и аутоиммунные процессы;
• наследственные ферментопатии;
• эндокринопатии (нарушения работы щитовидной железы, надпочечников);
• патологии печени и почек;
• нарушения питания и всасывания;
• ятрогенные факторы (длительный приём лекарств, гемодиализ).
Морфологические признаки (гистология)
• сочетание внутриклеточных включений (жировые капли, белковые массы, пигменты) с
внеклеточными отложениями;
• PAS-позитивные массы (гликопротеины, гликозаминогликаны);
• метахромазия (накопление ГАГ);
• эозинофильные гомогенные массы (амилоид, гиалин);
• базофильные кальциевые депозиты;
• изменения окраски и структуры коллагеновых волокон.
Клинические проявления
• полиорганная симптоматика из-за вовлечения разных тканей;
• при амилоидозе: нефротический синдром, гепатоспленомегалия, кардиомиопатия;
• при атеросклерозе: ишемия органов, риск инфаркта/инсульта;
• при подагре: артриты, тофусы, почечная недостаточность;
• при диабетических смешанных дистрофиях: нефропатия, ретинопатия, нейропатия.
Методы диагностики
• гистологическое исследование с окрасками (конго красный — на амилоид, суданом III — на
жиры, толуидиновый синий — на ГАГ);
• электронная микроскопия (ультраструктурные изменения);
• биохимические анализы (липидный профиль, уровень мочевой кислоты, маркеры
воспаления);
• иммуногистохимия (типирование амилоида);
• инструментальные методы (УЗИ, КТ, МРТ для оценки органных изменений);
• клинико-лабораторные тесты (анализ мочи, коагулограмма, оценка функции почек и
печени).
Исходы и осложнения
Обратимые изменения:
• на ранних стадиях при своевременной коррекции метаболизма.
Прогрессирующие формы:
• склероз и фиброз паренхимы и стромы;
• атрофия функциональных клеток;
• органная недостаточность (почечная, сердечная, печёночная).
Опасные осложнения:
• инфаркт миокарда, инсульт (при сосудистых поражениях);
• уремия (при нефропатии);
• тяжёлые аритмии, сердечная недостаточность (при кардиомиопатии);
115 / 122
•
полиорганная недостаточность.
Краткий итог
• Суть: одновременное нарушение обмена веществ в паренхиме и строме органов.
• Ключевые субстраты: сложные белки (протеиды), липиды, пигменты, соли кальция.
• Типичные примеры: амилоидоз, атеросклероз, диабетические поражения, подагра.
• Причины: системные метаболические и эндокринные заболевания, наследственность.
• Диагностика: комплексная (гистология, биохимия, инструментальные методы).
• Клиническое значение: определяют прогноз многих хронических патологий, требуют
системного подхода к лечению.
• Исходы: от обратимых до тяжёлых органных дисфункций и летальных осложнений.
ВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ
Водные дистрофии — патологические процессы, характеризующиеся нарушением водного
баланса в клетках и тканях, что приводит к избыточному накоплению жидкости
(внутриклеточному или внеклеточному отёку).
Ключевой механизм — нарушение коллоидно-осмотического и гидростатического давления,
приводящее к проникновению воды в клетки или межклеточное пространство.
Основные механизмы развития
1. Повышение проницаемости клеточных и сосудистых мембран (при воспалении, гипоксии,
токсических воздействиях).
2. Нарушение работы ионных насосов (прежде всего Na⁺/K⁺-АТФазы), ведущее к накоплению
ионов натрия внутри клеток → осмотическое притяжение воды.
3. Снижение онкотического давления плазмы (при гипопротеинемии, нефротическом
синдроме).
4. Повышение гидростатического давления в сосудах (при сердечной недостаточности,
венозном застое).
Нарушение лимфооттока (при лимфостазе, сдавлении лимфатических сосудов).
Виды водных дистрофий
1. Внутриклеточный отёк (гидропическая, вакуольная, водяночная дистрофия)
Суть: накопление воды внутри клеток с образованием вакуолей, заполненных
цитоплазматической жидкостью.
Стадии:
• начальные изменения (набухание клеток, зернистость цитоплазмы);
• формирование мелких вакуолей;
• слияние вакуолей → крупные полости, смещение ядра к периферии;
• крайняя степень — баллонная дистрофия (массивное набухание с распадом
ультраструктур).
Локализация:
• эпителий почечных канальцев (при ишемии, токсическом повреждении);
• гепатоциты (при вирусных гепатитах, интоксикациях);
• клетки эпидермиса (при герпесе, ветряной оспе);
• нервные клетки (при гипоксических повреждениях).
Исходы:
• обратимость на ранних стадиях при устранении причины;
• переход в колликвационный некроз при прогрессировании.
2. Внеклеточный отёк (интерстициальный отёк)
Суть: избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве (строме органов,
подкожной клетчатке).
Формы:
116 / 122
анасарка — распространённый отёк мягких тканей;
асцит — скопление жидкости в брюшной полости;
гидроторакс — в плевральной полости;
гидроперикард — в полости перикарда.
Локализация: лёгкие, печень, подкожная клетчатка, серозные полости.
Примеры:
• отёк лёгких при сердечной недостаточности;
• анасарка при нефротическом синдроме;
• асцит при циррозе печени.
•
•
•
•
Причины водных дистрофий
• гипоксия и ишемия тканей → повреждение мембран и ионных насосов;
• воспалительные процессы → повышение проницаемости сосудов;
• заболевания сердца (сердечная недостаточность) → повышение гидростатического
давления;
• патологии почек (нефротический синдром) → гипопротеинемия, задержка натрия;
• печёночная недостаточность (цирроз) → снижение синтеза альбуминов, портальная
гипертензия;
• аллергические реакции → выброс гистамина, увеличение проницаемости капилляров;
• инфекционные агенты (вирусы, бактерии) → повреждение эндотелия;
• токсические воздействия (алкоголь, лекарства, микробные токсины);
• нарушения лимфооттока (лимфостаз, опухоли, хирургические вмешательства).
Морфологические признаки
При внутриклеточном отёке:
• вакуолизация цитоплазмы;
• смещение ядра к периферии клетки;
• при электронной микроскопии — расширение цистерн эндоплазматического ретикулума,
набухание митохондрий.
При внеклеточном отёке:
• разведение коллагеновых волокон жидкостью;
• студенистый вид ткани на разрезе;
• увеличение объёма органа или участка тела.
Клинические проявления
• местные отёки (нижние конечности, веки, область вокруг травм);
• генерализованные отёки (анасарка);
• одышка, кашель (при отёке лёгких);
• увеличение живота (асцит);
• набухание шеи и цианоз (при гидротораксе, сердечной недостаточности);
• тяжесть, боль в области поражённых тканей.
Методы диагностики
• физикальное обследование (пальпация отёчных участков, оценка тургора тканей);
• лабораторные анализы:
o общий белок и альбумин крови (снижение при гипопротеинемических отёках);
o уровень натрия, калия, креатинина (оценка функции почек);
o коагулограмма;
o маркеры воспаления (СОЭ, С-реактивный белок).
• инструментальные методы:
o УЗИ органов и мягких тканей (выявление свободной жидкости);
o рентгенография грудной клетки (отёк лёгких);
o КТ/МРТ (дифференциальная диагностика отёков);
o пункция серозных полостей (анализ асцитической жидкости, плеврального выпота).
• гистологическое исследование биопсийного материала (вакуолизация клеток, разведение
межклеточного вещества).
117 / 122
Исходы и осложнения
Обратимые изменения:
• рассасывание отёка при устранении причины и адекватной терапии.
Прогрессирующие формы:
• фиброз и склероз тканей при хроническом отёке;
• атрофия паренхиматозных клеток из-за длительной гипоксии;
• нарушение микроциркуляции и трофики.
Опасные осложнения:
• отёк лёгких → острая дыхательная недостаточность;
• анасарка → декомпенсация кровообращения;
• инфицирование отёчных тканей (целлюлит, флегмона);
• нарушения функции жизненно важных органов (почки, сердце, мозг).
•
Краткий итог
• Суть: нарушение водного баланса → избыточное накопление жидкости внутри клеток или
в межклеточном пространстве.
• Формы: внутриклеточный (гидропический) отёк и внеклеточный (интерстициальный) отёк.
• Ключевые механизмы: нарушение проницаемости мембран, дисбаланс
онкотического/гидростатического давления, сбои в работе ионных насосов.
• Причины: гипоксия, воспаления, сердечная/почечная/печёночная недостаточность,
аллергические реакции, инфекции, токсины.
• Диагностика: физикальные, лабораторные и инструментальные методы.
• Клинические проявления: локальные и генерализованные отёки, одышка, увеличение
размеров органов.
• Исходы: от обратимых до тяжёлых органных дисфункций и жизнеугрожающих состояний.
• Клиническое значение: требуют своевременной диагностики и коррекции, поскольку могут
быстро прогрессировать и приводить к фатальным последствиям.
ДИСПЛАЗИЯ
Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) — патологический процесс, характеризующийся
нарушением регенерации тканей и накоплением клеток с признаками атипизма из-за мутаций.
Представляет собой предопухолевое состояние, ограниченное базальной мембраной (не
прорастающее в подлежащую ткань).
Ключевые признаки
• преобладание пролиферации (деления) клеток над их дифференцировкой (созреванием);
• появление клеточного атипизма: полиморфизм ядер, гиперхромия, увеличение ядерноцитоплазматического соотношения;
• псевдостратификация эпителия (нарушение упорядоченного расположения клеток);
• сохранение целостности базальной мембраны — ключевое отличие от рака.
Виды дисплазии
По степени выраженности атипических изменений выделяют:
1. Дисплазия низкой степени (LSIL, low-grade)
• умеренные изменения клеток;
• относительно низкий риск прогрессирования в рак.
2. Дисплазия высокой степени (HSIL, high-grade)
• выраженные нарушения строения клеток;
• высокий риск перехода в злокачественный процесс.
3. Тяжёлая дисплазия (III степень)
• близка к раку in situ;
118 / 122
часто рассматривается как начальная форма злокачественного новообразования.
Причины развития
Основные факторы, провоцирующие дисплазию:
• хроническое воспаление (например, хронический бронхит, колит, эрозия шейки матки);
• вирусные инфекции (ВПЧ — главный фактор риска дисплазии шейки матки);
• метаплазия тканей (например, плоскоклеточная метаплазия бронхов у курильщиков,
кишечная метаплазия слизистой желудка);
• воздействие канцерогенов (никотин, химические вещества, радиация);
• генетические предрасположенности и нарушения репарации ДНК;
• инфекционные агенты (например, Helicobacter pylori — фактор риска дисплазии желудка).
Механизмы развития
Ключевые патогенетические звенья:
1. Мутации в онкогенах и генах-супрессорах (например, активация протоонкогенов,
инактивация генов p53, Rb).
2. Нарушение регуляции клеточного цикла → ускорение деления клеток.
3. Снижение апоптоза (запрограммированной гибели дефектных клеток).
4. Изменение межклеточных взаимодействий и свойств базальной мембраны.
5. Накопление генетических повреждений → нарастание клеточного атипизма.
Типичные локализации
• шейка матки (цервикальная интраэпителиальная дисплазия — CIN);
• слизистая оболочка бронхов (на фоне хронического курения);
• пищевод (пищевод Барретта — риск аденокарциномы);
• желудок (на фоне атрофического гастрита, ассоциированного с H. pylori);
• полость рта (лейкоплакия, эритроплакия).
Клинические проявления
Дисплазия не имеет специфических симптомов на ранних стадиях. Проявления зависят от
поражённого органа:
• при дисплазии шейки матки — часто бессимптомно, иногда контактные кровотечения;
• при бронхолегочной дисплазии — хронический кашель, одышка (на фоне основного
заболевания);
• при патологии пищевода — изжога, дисфагия (проявляются основным заболеванием —
ГЭРБ).
Диагностика
Основные методы выявления:
• цитологическое исследование (ПАП-тест, жидкостная цитология);
• гистологическое исследование биоптатов (золотой стандарт);
• молекулярно-генетические тесты (выявление онкогенных типов ВПЧ, мутаций);
• эндоскопические методы (колоноскопия, гастроскопия, кольпоскопия) с прицельной
биопсией;
• иммуногистохимия (оценка маркеров пролиферации и апоптоза).
Лечение и тактика ведения
Подход зависит от степени и локализации дисплазии:
1. Лёгкая дисплазия:
• динамическое наблюдение;
• устранение провоцирующих факторов (лечение воспаления, отказ от курения).
2. Тяжёлая дисплазия и HSIL:
• активное лечение (удаление поражённых участков — криодеструкция, лазерная
вапоризация, конизация);
• при необходимости — хирургическое вмешательство.
3. Общие принципы:
• санация инфекций (например, эрадикация H. pylori при желудочной дисплазии);
• вакцинация против онкогенных вирусов (например, ВПЧ).
Прогноз
119 / 122
При своевременной диагностике и лечении — благоприятный, риск малигнизации
минимален.
• Без лечения дисплазия может прогрессировать в рак in situ, а затем в инвазивный рак.
• Риск перехода в рак коррелирует со степенью дисплазии и длительностью существования
процесса.
Краткий вывод
• Суть: нарушение регенерации эпителия с накоплением атипичных клеток, ограниченное
базальной мембраной.
• Степени: низкая, высокая, тяжёлая (близка к раку).
• Причины: воспаление, вирусы, метаплазия, канцерогены, генетика.
• Механизмы: мутации, ускорение пролиферации, снижение апоптоза.
• Локализации: шейка матки, бронхи, пищевод, желудок, полость рта.
• Диагностика: цитология, биопсия, эндоскопия, молекулярные тесты.
• Лечение: от наблюдения до хирургического удаления.
• Прогноз: зависит от стадии и своевременности терапии; без лечения — риск
злокачественной трансформации.
•
АЛЬТЕРАЦИЯ
Повреждение (альтерация) — нарушение строения и функций клеток, тканей и органов на
молекулярном, субклеточном, клеточном и тканевом уровнях, возникающее под действием
патогенных факторов.
Суть медицины — в излечении повреждений, возникающих в организме человека.
Виды повреждений
1. По обратимости:
o обратимые (например, дистрофии) — при устранении причины структура и функция
могут восстановиться;
o необратимые — ведут к гибели клеток (некроз, апоптоз).
2. По характеру воздействия:
o физические (травмы, ожоги, обморожения, радиация);
o химические (кислоты, щёлочи, соли тяжёлых металлов, лекарственные препараты);
o биологические (вирусы, бактерии, паразиты, аутоиммунные реакции);
o метаболические (гипоксия, нарушения обмена веществ, интоксикации).
3. По времени возникновения:
o острое — внезапное, сильное повреждение, клетка не успевает подключить
компенсаторные механизмы;
o хроническое — длительное воздействие слабого повреждающего фактора,
сопровождается адаптационными перестройками.
Причины повреждений
Основные факторы:
• физические воздействия (механические травмы, температурные экстремумы,
ионизирующее излучение);
• химические агенты (токсичные вещества, кислоты, щёлочи);
• биологические агенты (инфекции, иммунные и аутоиммунные реакции, опухолевые
процессы);
• нарушения кровоснабжения (ишемия, гипоксия);
• метаболические расстройства (нарушения обмена белков, жиров, углеводов,
электролитов);
• генетические дефекты и врождённые аномалии;
• эндокринные нарушения;
• интоксикации (экзогенные и эндогенные).
120 / 122
Механизмы развития (патогенез)
Ключевые звенья повреждения клеток:
1. Нарушение энергетического обеспечения (снижение синтеза АТФ, дефицит энергии для
клеточных процессов).
2. Повреждение мембран (нарушение целостности плазматической и внутриклеточных
мембран, ионный дисбаланс).
3. Дисбаланс ионов и воды (внутриклеточный отёк, нарушение градиентов Na⁺/K⁺).
4. Активация свободнорадикального окисления → повреждение липидов, белков, ДНК.
5. Нарушение гомеостаза кальция → активация гидролитических ферментов, разрушение
клеточных структур.
6. Расстройство генетического аппарата (мутации, разрывы ДНК, нарушение митоза).
7. Подавление апоптоза или его патологическая активация.
8. Биохимические сдвиги:
o усиление катаболических процессов (протеолиз, липолиз, гликолиз);
o развитие ацидоза;
o накопление продуктов распада и токсических метаболитов.
•
Основные формы повреждений
1. Дистрофии
o суть: нарушение метаболизма и трофики клеток → структурные изменения;
o примеры: жировая дистрофия кардиомиоцитов, белковые дистрофии
паренхиматозных органов.
2. Некроз
o необратимая гибель клеток в живом организме;
o виды: коагуляционный, колликвационный, жировой, фибриноидный;
o исходы: от рубцевания до гнойного расплавления.
3. Апоптоз
o запрограммированная клеточная гибель;
o физиологический механизм обновления тканей;
o при патологиях может быть избыточным или недостаточным.
4. Нарушения крово- и лимфообращения
o ишемия, стаз, тромбоз, эмболия;
o приводят к гипоксии и вторичным повреждениям тканей.
5. Воспаление
o реакция организма на повреждение;
o включает альтерацию, экссудацию и пролиферацию.
•
Проявления повреждений
На уровне организма повреждения проявляются:
• болевым синдромом;
• нарушением функций поражённого органа;
• воспалительной реакцией (покраснение, отёк, повышение температуры, боль);
• системными реакциями (лихорадка, интоксикация, сдвиг лейкоцитарной формулы);
• биохимическими сдвигами (повышение ферментов в крови, диспротеинемия).
На клеточном уровне:
• набухание клеток;
• вакуолизация цитоплазмы;
• конденсация или лизис хроматина;
• повреждение органелл (митохондрий, эндоплазматической сети, лизосом).
Исходы повреждений
Благоприятные:
• полное восстановление структуры и функции;
• организация (замещение дефекта соединительной тканью);
• инкапсуляция очага повреждения;
121 / 122
рассасывание некротических масс.
Неблагоприятные:
• прогрессирование повреждения с вовлечением новых участков;
• развитие некроза и его осложнений;
• хронизация процесса;
• малигнизация (при некоторых видах дисплазий и хронических повреждений);
• полиорганная недостаточность;
• летальный исход (при массивных повреждениях жизненно важных органов).
•
•
Клиническое значение
• лежит в основе патогенеза большинства заболеваний;
• определяет тяжесть течения болезни;
• служит мишенью для терапевтических воздействий (защита клеток, антиоксиданты,
улучшение кровоснабжения);
понимание механизмов повреждения помогает прогнозировать исходы и разрабатывать методы
лечения.
Краткий вывод
• Суть: нарушение структуры и функций клеток и тканей под действием патогенных
факторов.
• Формы: дистрофии, некроз, апоптоз, нарушения кровообращения, воспаление.
• Причины: физические, химические, биологические, метаболические факторы.
• Механизмы: энергетический дефицит, повреждение мембран, ионный дисбаланс,
оксидативный стресс, генетические нарушения.
• Проявления: от клеточных изменений до системных реакций организма.
• Исходы: от полного восстановления до гибели клеток и осложнений.
• Значение: ключевой элемент патологических процессов, определяющий развитие и
прогноз заболеваний.
122 / 122