памятка написания истории болезни

I. Обцlие сведения (анкетные данные)
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст
5, Пол
4. Место работьт
5. Профессия
6. ,Щолжность в настоящее
время
7..Щ,омашний адрес
В.,Щата поступления в клинику
II. Анамнез (Anamnesis)
1. Жалобы (при посцrплении в клинику)
Основные (главные, или ведуrцие) жалобы.
Вmоросmепенные (дополнительные, или общие) жалобы с их
детализацией.
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления),
С чем связывает заболевание, вOзможные причины его возникновения (по мнению пациента). Как развивалось заболевание
до момента обследования пациента.
Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение
ранее возникших симптомов или появление новых симптомов
заболевания. Куда обращался, где обследовался, какие ставились
диагнозы, чем лечился (эффективным ли было лечение, влияние лечения на течение болезни). В слуrае хронических заболеваний - возможные причины ухудшения состояния (рецидива заболевания). Описани е насmояце2о ухуаlленuя сосmоянLlя
(как, при каких обстоятельствах IIациент посryпил в стационар
в настоящее время).
5. История жизни больного (Anamnesis йtае)
3.|, МеOuцuнскuй анамнез
3.1.7. Перенесенные заб олев анuя
Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте, их последствия. Наличие хронических заболеваний. Ранения, операции, контузии, анестезиологические пособия. Психические травмы. Отравления. Имеется ли инвалидность (какая
группа инвалидности), по какому заболеванию, с какого времени, как часто выдавался <<Листок нетрудоспособности> (6ольничный лист).
3.7.2. Эпu0 елluолоzuческuй анамнез
Болеет (6олел) ли туберкулезом, гепатитом, малярией, венериче-
скими заболеваниями, синдромом приобретенного иммуноде-
фицита (СПИД). Выезды за пределы своего региона, в том числе в троflические страны, в течение последних б месяцев. IeMoтрансфузии, инвазивные манигý/ляции (в том числе flосещение
стоматолога, гинеколога). Контакт с инфекционными больными,
с лихорадящими больньтми.
3. 1.З. Длл ер z ол oz чч ес кuй ан амнез
Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственни-
ков. Непереносимость каких-либо пищевых продуктов. Повы-
шеннаJI чувствительность или непереносимость каких-либо запахов (некоторьж растений, парфюмерных иэделиil, специй и т.д.).
При наличии непереносимо сти или повьiшенной чувствитель-
в чем именЕо это выражаности к чему-либо следует выяснить,
бронхоспазм, сыпь,
Квинке,
отек
;i.."i;;й";;"чч,*,iа шок, Пр,"""ки (их переносимость),
ipJ,
тошнота, рвота, диарея "
З.|,4. Лекар сmв енньtй анамнез
препараты (в каких дозах,
Какие принимает медикаментозные
антибиоПр,д,Ъ,""у*щЪ"
"р"*"_*",ие
реryлярность приема),
тиков.Побо.{ныереакцииIrаприеМлекарстВен11:1средстВ'каК
препаратов,
Непереноa"йоarо п"пчрственных
они пDоявлялись.
Пр""rr"a, ли биодобавки, фитопрепараты,
З.2, Соцuальньlil анаt,лнез
з
3.2.1,. Быmо в ой ан амне
естествен,в срок, находился ли uа
Возраст
родителеи
пЪи
рождении,
*",",епа
место рождения, родился ли
ном вскармли""r",
purr",* детстве, Школьвыи
при рождении оо,о"о,о,Ъ"u"",", "
школу, как }л{ился, особенno*,n
период: в каком "o,pu",
"
Служба в армии (имеет
ности развитИ" lo*o-"i*o* "о,р*",, так и
"
род войск, и геоip*"",
u
сrцокбu,
значение как сам бакт
графия слуrкбы),
Жилище: теплое, сырое,
Условия жизни, начиЕая с детства,
*:_чу* в нем,6ыточисло
и
светлое,
холодное,
и тд), этаж, Одежда
"о "no,Ц*oi
вые условия (напичие "одоЙЬ"од",,анузлахарлактер и полноценжизни:
и обрь. Питание ," "рБой",и
пищевом рационе белков животного
ность пищи (содержаниЬ в
и фрукгов), реryлярность прио"ощей
происхождени", ,u,*,*
количества жидкости, поваема пищи, упо,р"оп"", большого
пеннойсоли'КрепКогоо*'т.д.отдых'егопродолжительносТь
(занятия физ-
iЁ;;#;;;;: УрЬ",й,йческой активности
культурой и спортом),
З.2.2. Семейн о е пол оженuе
Женат (замуlке*1, И*u" п, петей
(количество детей), Есть ли
по-
стоянныйполоВой,,uр,*uр'п'".д."6еспорядочнУюполовУю
жизнь, здоров ли партнер,
3.3. ТруОовой анOмнез (профессuональ_нм
Оеяпельносmь)
труда
жизнь, про_ф_ессия и условия
труда, коЕ"рудЪrй
вредные
условия
ли
Еа протяжеЕи, *"r""lй.пись
пьши, кон вредностяJt{и_ (:1:,:,"",
такт с профес"о""по,ii*'
вибрачия, радиация),
такт со свинцо*, р,о";;;;;Йорителями,
времени,
если да - Еа fiротяжении какого
С какихлет Hauun".u
3.4, Половоit анамнез
Уженщин-ВреМJIпоявленияменстрУаций,ихреryлярносТь'
с*ол"ко всего бьшо бере-
болезненносто,
"роооi*Йпо*о"о,
менностей и родов, "",у",",""о,* "6ч]_:_"j::,*опроизвольцьш
беременriu O,no n"
(выкидышей;i
абортов
"о,ry]l]о::"*озов
времJI ее наступлеМенопауза,
ных (преэкламrr."r-Jй"*п.ии).
*п"*ч*r.рические симптомы,
;;;,,;;.;;;-о боrп*-"irр"*.",терапиJI,
назначалась ли гормоЕальЕая
при отсуIствии явных ЕарУУ соматически* ОЙ"о,*-*1о*чин
Ьоо,""","уюч1,1_тт:,9,aо*",**
шений полово,о,oupuЪ"""" "
пПоловой анамнез без особенностейu,
;;;;;;;;;""ь:
наслеOспвенносmь
З.5, Семеttныil ансl!пнез u
отца и матери, дядей и теток,
СведениЯ о aоarо"""" йоровьЯ
д"дБ" о "о* :::j,f
ач:},1}::::Нff'1.
"
тьев и сестер, детеи,
4
*"#Нп:l ;ж;
здоровья, возраст, в котором у них началась болезнь, в сл}^{ае
смерти - причина смерти и возраст уl!rерших). Наличие у родителей заболеваниЙ, которыми страдает больноЙ; возрасц в котором у родителей начмись эти заболевания. Наличие у родителей
таких заболеваний, как ryберкулез, сифилис, алкоголизм, злока-
чественные новообразования.
3.6, ВреOные прuвьtчкu (прuвьtчные uнmоксuкацuu)
Курение. Употребление алкоголя (какой тип алкогольных напитков, в каком количестве, реryлярность 1тlотребления). Употребление наркотиков (с какого возраста, в каком количестве, способы употребления).
III. Объективное
исследование
1. Общий (наружный) осмотр
1.1. Общее состояние: удовлетворительное,
средней степени
тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
1.2. Темпераryра тела (степень повышениlI температуры и тип
температурной кривой).
1.3. Состояние сознания.
1.4. Положение пациента.
Осанка. Походка. Гиперкинезы.
1.5. Голова.
1.6. Лицо (выражение и особенности лица). Окраска кожи лица.
Отечность лица. Высыпания на лице. Ксантомы, ксантелаз-
мы.
Рот. Полость рта. 3убы, десны, глотка, миндалины, нёбный
язычок. Язык. Микрогнатия, микрогениrI, <(готическое> нёбо.
t.7. Глаза. Глазные щели. Экзофтальм или энофтальм глазньш
яблок. Склеры. Зрачки (симметричность, пульсация зрачков
в виде их с}.DкениJI и расширения). Гетерохромия. Анизокория.
1.8.Уши..Щиагональная складка мочки уха. Тофусы, или подагрические узлы (<подагрическая печать>).
1.9. Шея. Конфиryрация шеи, особенности пульсации сосудов,
цвет кожи, очаговаJI депигментация на задней поверхности
шеи. Набу<ание и пульсация вен шеи. Щитовидная железа:
}ъеличение (зоб, струма) - степень и характер увеличения.
1.10. Молочные железы.
1. 1 1. Запах тела больного и выдыхаемого им возд}та.
1. 1 2. Антропометрические
данные.
Росц масса тела, индекс массы тела. Окрукность талии (см).
Окру;кность бедер (см). Отношение талияlбедро (ОТ/ОБ).
Телосложение: правильное, неправильное; крепкое, среднее,
слабое.
Конституционмьный тип (нормо-, гипер-, астенический).
1.13. Кожа и слизис,fые оболочки.
Окраска кожи и видимых слизистых оболочек.
Пигментация, депигментация (локализация, распространен-
ность).
Влажность кожи, ее }пр}тость (ryргор).
Температура кожи (на ощупь).
Высыпания. Геморрагические и негеморрагические высы-
паниJI.
Расчесы, шел}rшение.
Рубцы (после ожогов, ранений, операций). Язвы. Пролежни.
Следы инъекций (в том числе для выявления инъекционной
наркомании).
Волосы (ryсклость, ломкость, выпадение, раннее поседение).
Избьтточное оволосение у женщин (гирсуrизм), Ногти.
1. 14; Подкожная
жиров€uI
клетчатка.
Степень развития подкожной жировой клетчатки (чрезмер-
ная, }меренная, слабая, кахексия). Характер распределения жира.
Толщина кожной складки (см).
Липоатрофия. Подкожные узелки,
Отеки : локализация, плотность. Пастозность.
Слоновость.
Подкожная эмфизема.
1. 15. Лимфатические
узлы (поднижнечелюстные, заушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые).
Прощупываемость, величина, форма, консистенциJI (тестоBaTiUI, мягкоэластическаJI, плотная), подвижность, болезненность при пальпации, спаянность дрlт с другом и с окр}Dкающими тканями.
1.16. Кости.
Искривления,
},толщения, болезненность
при ощ}тIывании
и поколачивании. Кифоз, лордоз, параги66арный лордоз, сколиоз. Пальцы в виде <6арабанньж палочеК)) _ пальцы Гиппократа.
1.17. Мышцьi.
Развитие: хорошее, удовлетворительное, атрофия. Болезненность при ощупывании (миалгия). Тонус мышц. Симметричность
отдельных мышечных групп. Уплотнение мыщц.
1.18. Суставы.
Конфигурация, пригцDшость (окрlлкность, см), изменение нару]кных покровов, болезненность при ощупыв ании и движении
(артралгия). Стойкая деформация суставов. Функция суставов:
сохранена, нар}шена (активные и пассивные движениJI, гипер-
мобильность, анкилоз), хруст при двшкениях. Наличие выпота
в суставах.
Конечности описываются, если есть измене1.20. Осмотр наружных половых органов. отек мошонки, больших половых ry6. Результаты осмотра описываются, есJIи
есть особенности.
2. Система органов дыхания
2.1, Осмоmр (uнспекцtм)
Участие крыльев носа в дыхании. Осмотр гортани, шеи. Форма
грудной клетки, ее деформация, асимметрия. Тип, ритм, частота и глубина дыхательных движений, Окрукность грудной клетки и ее максимальная дыхательная экскурсия. Характер одыш-
ки (экспираторная, инспираторнаJI, смешанная). Равномерность
и симметричность дыхательных движений обеиiк сторон груд-
ной клетки. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.
2,2. Оuqуьrcанuе (пальпацчя) zруОной клеmюl
Болезненные области, эластичностьфезистентность грудной
клетки), голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, осла-
бленное, усиленное
с указанием
места изменения). Пальпаторное
восприятие шума трения плевры. Подкожная эмфизема.
6
2.З. Высmу<uванuе (перкуссuя) zруаноfi, клеmвu (ле?кuх)
перкуссии: характер перкуторного звука.
,Щанньiе сравнumельной
.Щанные mопоzрафuческой перкуссии: высота стояния верхушек
легких спереди и сзади, ширина верхушечных полей (поля Кренига), нижние границы легких, активЕаJI подвижность нижнего
легочного края. Полулунное пространство Трафе (при патологии
может бьтть uзаполнено,,).
2.4. Вьtслушuванuе (аускульmацuя) ле?клlх
Основной дьшательный шум (везикулярное, бронхиальное или
бронховезикулярное дыхание).
Побочные (дополнительные) дьжательные ш}мы (хрипы, крепитация, шуи трения плевры).
Бронхофония.
3. Сердечно-сосудист:rя
система
3.I. ИсслеOованuе сераца
3.7.1. О с-мо m р (uH сп екцuя).
Осмотр (инспекция) сердечной области.
Видимый верryтпечный толчок, патологическаJi видимiш пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области; сердечный гор6.
З.1.2. Оtцупьt в а Hue (пальп ацuя).
Верхушечный толчок, его локализация, ширина (площадь), высота, сила, направление (выпячивающий,
втягивающий) ; сердечный толчок; дрожание в области сердца - <(кошачье мурлыканье)).
3.1.2.i. Исследование гиперестезии и гипералгезии в зонах За-
харьина-Геда.
З.1.2.2. Эпигастральная пульсация. Пульсация печени.
З.l.З. Высmукuванuе (перкуссuя) серOца.
Границы отнOсительной ryпости сердца, конфигурация цiпости,
размеры поперечника сердца (см).
Границы абсолютной гдости сердца.
Ширина сосудистого пуrка (см).
3.7.4. Вьtслуuluв aHue (аускульm ацuя) сер 0ца.
Тоны сердца.
Шумы сердца. Интракардиальные шуuы.
Локализация шумов сердца. Отношение пrумов сердца к фазам
сердечного цикла; их громкость, тембр, характер, продолжительность, направление проведения.
Экстракардиальные ш),,]чIы.
3,2. Иссле0 oBaHue сосу 0 о в
Пальпация сосудов. Исследование артериального rryrльса. Свойства
гцIльса
на лучевой
артерии.
Частота,
ритм,
напряжение,
на-
полнение, величина, форма гц/льса. Одинаковость пульса на обеих конечностях. Дефицит Iц/льса.
Пальпация aopTbi (в яремной ямке, в области живота).
Пальпация тыльной артерии стопы, задней большеберцовой
артерии.
Осмотр шейнь;х вен: набу<ание шейных вен, их пульсация.
Аускультация сосудов. Аускультация брюшной аорты. Аускультация почечньж артерий.
3.3. Измеренuе арmерu.lлъноzо 0авленuя
Измерение артериальноrо давления (АД) на обеих руках и ногах
(мм рт.ст.).
4. Система органов пищевареЕия
(же.тryдочно-юшеtrrь,rri тракг)
4.t. Осмоmр (uнспепryя)
Полосmь рmа.Зубьl, слuзмсrая оболочка, десны, зев, миндЕIJIиньi.
Язык: поверхность, цвет, офtоже*тносrь.
Живот: ковфигурация, состояяие гrуfiха, }lаJIиtIие расширенных подкожньIх вен, движение брюrerой стенки при акте дьшания, наличие рФцов, грьDкевья образований.
4.2. Высmукuванuе (перкуссчя)
Харакrер перкуторного звука, определение свйодной яоrдкости
в полости живота (асцит). Использование метода i}тryтсrуаццимя
вьUIвлениJI асцита.
4.З. Оuryпыванuе (пuъпацuя)
Поверхно сmная пilJIьпация живота.
Глубокая пiйьпациrl живота: глубокая методическ:ш скольпмьпация по Образцову-Стражеско. Определение нижней
границы желудка. Пальпация поджелудочной железы.
зящ€ш
4.4. Выслушuванuе (аускульmацuя) жuвоmа
Высlцппивание кишечных шумов.
5. Гепатобилиарная система (печень и желчные гrути)
Осмоmр (uнспекцuя) обласmu печенu. Выпячивания, деформации в области печени.
Высmукuванuе (перкуссuя) печенu. Размеры печеночной тупо-
сти по Курлову (см).
Ощупыванuе (пальпацuя) печенu. Выстtдание печени из-под
крм правой реберной дуги, край, поверхность, консистенция,
болезненность.
Желчньтй пузырь: его процпдываемость, болезненность. Болевые симптомы холецистита.
6. Селезенка
Осмоmр (uнспекцuя). ВьтпячиваниJI, деформации в области се-
лезенки.
Высmукuв aHue (перкуссuя). Перцпорные размеры селезенки.
Оtцупьtванuе (пальпацuя), Лiшьtlируемость селезенки (размеры,
консистенция, характер крiш и поверхности).
7. Мочевьrводящ:lя система
Осмоmр (uнспекцuя) области почек. Оt4упыванuе (пальпацuя)
почек (в положеЕии больного лежа и стоя), мочевого пузыря.
Болезненность при пальпации области почек . Высmуuванuе (перкуссuя): определение верхнего крм мочевого гц/зыря.
8. Кроветворная,
эндокрицная и нервная системы
IV. Резул ьтаты лаборато
обследования больного
р н о го и и н струме нтал ьн ого
v. Диаrноз и еrо обоснование
и. Патогенез симптомов
Список литераryры, использованной при написании
истории болезни
8