Загрузил
matv.pon77
Диететика здорового ребенка: грудной и ранний возраст. Учебное пособие.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации кафедра педиатрии им. Ф.Д. Агафонова Скочилова Т.В., Суворова Л.В., Федулова Э.Н. ДИЕТЕТИКА ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА Учебно-методическое пособие Нижний Новгород, 2023 УДК 616-053.3 ББК 57.32 С44 Авторы: Т.В. Скочилова – к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. Ф.Д. Агафонова ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России; Л.В. Суворова – к.м.н., доцент, доцент кафедры педиатрии им. Ф.Д. Агафонова ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России; Э.Н. Федулова – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой педиатрии им. Ф.Д. Агафонова ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Скочилова Т.В. С44 Диететика здорового ребенка грудного и раннего возраста : учебнометодическое пособие / Скочилова Т.В., Суворова Л.В., Федулова Э.Н. – Нижний Новгород: Гладкова О.В., 2023. – 181 c. ISBN 978-5-93530-617-5 Рецензенты: А.И. Хавкин – д.м.н., профессор, руководитель Московского областного центра детской гастроэнтерологии и гепатологии; главный научный сотрудник отдела педиатрии Научно-исследовательского клинического института детства Министерства здравоохранения Московской области; О.В. Халецкая – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аннотация: Учебно-методическое пособие разработано в соответствии с государственным образовательным стандартом (ФГОС), основной образовательной программы по специальности 31.05.02 Педиатрия, дисциплины «Основы формирования здоровья детей» и предназначено для усвоения студентами 3 курса педиатрического факультета вопросов диетологии детей грудного и раннего возраста. Пособие содержит информацию об основных принципах организации питания детей первого года жизни и раннего возраста в соответствии с «Программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2019 г.), а также «Национальной программой оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации» (2015 г.). Издание включает контрольные вопросы, тестовые задания, ситуационные задачи и рекомендуемую литературу. Пособие может быть использовано при подготовке к клиническим практическим занятиям студентами старших курсов при изучении разделов грудного и раннего возраста детей дисциплины «Педиатрия». ISBN 978-5-93530-617-5 Протокол ЦМС № 5 от 25.09.2023 © Скочилова Т.В., Суворова Л.В., Федулова Э.Н. 2023 © Оформление. ИП Гладкова О.В., 2023 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений и условных обозначений ..................................................... 5 1. Введение .............................................................................................................. 6 2. Термины и определения................................................................................... 8 3. Грудное вскармливание ................................................................................. 10 3.1.Преимущество и организация грудного вскармливания .................. 10 3.2. Контрольные вопросы ......................................................................... 15 3.3. Тестовый контроль по теме ................................................................ 15 3.4. Ситуационные задачи .......................................................................... 19 3.5. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам ............................................................................... 21 3.6. Список рекомендуемой литературы .................................................. 23 4. Прикорм ............................................................................................................ 24 4.1. Определение и правила введения прикорма ..................................... 24 4.2. Контрольные вопросы ......................................................................... 30 4.3. Примеры вариантов введения продуктов прикорма у здоровых детей на грудном вскармливании ......................................... 30 4.4. Тестовый контроль по теме ................................................................ 36 4.5. Ситуационные задачи .......................................................................... 39 4.6. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам ............................................................................... 41 4.7. Список рекомендуемой литературы .................................................. 43 5. Искусственное вскармливание..................................................................... 44 5.1. Организация искусственного вскармливания ................................... 44 5.2. Смеси для смешанного и искусственного вскармливания .............. 49 5.3. Примеры вариантов питания здоровых детей на искусственном вскармливании .................................................................. 65 5.4. Контрольные вопросы ......................................................................... 73 5.5. Тестовый контроль по теме ................................................................ 74 5.6. Ситуационные задачи .......................................................................... 76 5.7. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам ............................................................................... 78 5.8. Список рекомендуемой литературы .................................................. 80 6. Смешанное вскармливание .......................................................................... 82 6.1. Организация смешанного вскармливания......................................... 82 6.2. Примеры вариантов питания здоровых детей на смешанном вскармливании ........................................................................ 90 6.3. Контрольные вопросы ....................................................................... 100 3 6.4. Тестовый контроль по теме .............................................................. 100 6.5. Ситуационные задачи ........................................................................ 102 6.6. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам ............................................................................. 105 6.7. Список рекомендуемой литературы ................................................ 107 7. Питание детей раннего возраста ................................................................ 109 7.1. Организация питания детей с 1 года до 3 лет ................................. 109 7.2. Рекомендации по основным группам продуктов в питании детей раннего возраста ........................................................... 114 7.3. Примеры суточного меню детей 1–3 лет ......................................... 126 7.4. Контрольные вопросы ....................................................................... 128 7.5. Тестовый контроль по теме .............................................................. 129 7.6. Ситуационные задачи ........................................................................ 131 7.7. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам ............................................................................. 132 7.8. Список рекомендуемой литературы ................................................ 134 8. Анализ вскармливания ................................................................................ 136 8.1. Методика проведения анализа вскармливания и коррекции питания детей ......................................................................... 136 8.2. Пример проведения анализа вскармливания и коррекции питания детей ......................................................................... 146 8.3. Контрольные вопросы ....................................................................... 149 8.4. Тестовый контроль по теме .............................................................. 149 8.5. Ситуационные задачи ........................................................................ 154 8.6. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам ............................................................................. 155 8.7. Список рекомендуемой литературы ................................................ 158 9. Заключение ..................................................................................................... 159 10. Приложения .................................................................................................. 160 10.1 Приложение 1 .................................................................................... 160 10.2 Приложение 2 .................................................................................... 172 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ БЭН – белково-энергетическая недостаточность ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГВ – грудное вскармливание ГОС/ФОС – галактоолигосахариды/фруктоолигосахариды (пребиотики) ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДЦ ПНЖК – длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИВ – искусственное вскармливание ИМТ – индекс массы тела НПР – нервно-психическое развитие СмВ – смешанное вскармливание СЦТ – среднецепочечные триглицериды ЧГБ – частично гидролизованный белок ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ФР – физическое развитие ARA /DHA – арахидоновая/докозогексаеновая ДЦ ПНЖК EPA – эйкозапентаеновая ДЦ ПНЖК ESPGHAN – комитет по питанию Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии 5 1. ВВЕДЕНИЕ Диететика (диетология) (от греч. diaitētikē technē, от diaitētikos, относящийся к режиму питания, к диете; диетология – от греч. diaita образ жизни, режим питания + logos учение) – раздел медицины, изучающий питание человека в норме и при патологических процессах, разрабатывающий основы рационального, профилактического и лечебного питания и методы его организации. Диетотерапия (лечебное питание) – это применение с лечебной целью специально подобранного пищевого рациона (диеты), в сочетании с соответствующим режимом питания. В педиатрической практике роль диететики особенно весома, так как неотъемлемой задачей врача является умение организовать адекватное и рациональное питание ребенка в соответствии с его физиологическими потребностями. Согласно концепции пищевого программирования, характер питания ребенка в первые годы жизни, формирующиеся пищевые пристрастия влияют на экспрессию генов, предопределяющих особенности метаболизма на протяжении последующей жизни и предрасположенность к некоторым болезням. Особая значимость фактора питания в грудном и раннем возрасте обусловлена бурно протекающими процессами роста и развития ребенка, формированием и становлением структуры всех органов и систем, совершенствованием их функций. Адекватное питание ребенка на первом году жизни определяет состояние его здоровья не только в течение этого периода времени, но и «программирует» метаболизм организма, влияющий на качество всей последующей жизни. Как недостаточное, так и избыточное поступление пищевых веществ может приводить к отклонениям в физическом развитии детей, нарушениям формирования и развития центральной нервной системы и репродуктивной функции, к возникновению алиментарно-зависимых заболеваний (гиповитаминозы, дефицитные анемии, кариес, остеопороз, недостаточная или избыточная масса тела, пищевая аллергия и др.), болезням органов пищеварения, увеличить риск развития 6 целого ряда заболеваний, таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, тяжесть которых обуславливают многочисленные неблагоприятные последствия состояния здоровья взрослых людей. Необходимо освоить важнейшие принципы диететики, такие как: - использование безопасных продуктов питания, - адекватность и сбалансированность рационов питания соответственно потребностям организма ребенка, - применение функционального питания, т.е. использование продуктов с дополнительными свойствами, помимо традиционной пищевой ценности, в целях улучшения функционирования систем организма и повышения здоровья человека, - индивидуальный подход с учетом особенностей развития ребенка. Вопросы диететики здорового ребенка изучаются студентами в процессе освоения дисциплины «Основы формирования здоровья детей» и основываются на принципах организации питания детей, представленных в «Национальной программе оптимизации вскармливаний детей первого года жизни в Российской Федерации» (2019), а также «Программе оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации» (2019 г.). Общая трудоемкость дисциплины «Основы формирования здоровья детей» составляет 72 часа (2 ЗЕ), из них раздел диететики изучается в течение 34 часов. Аудиторная работа составляет 20 часов, в том числе лекции, клинические практические занятия; самостоятельная работа студента – 14 часов. 7 2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Исключительно грудное вскармливание – грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное). Преимущественно грудное вскармливание – грудное вскармливание с допаиванием водой. Грудное вскармливание – исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание. Естественное вскармливание – это вскармливание ребенка женским молоком посредством прикладывания к груди биологической матери. Лактация – процесс выработки молока грудной железой. Донорское молоко – сцеженное грудное молоко другой кормящей женщины (прошедшее проверку и пастеризацию). Смешанное вскармливание ― кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью. Искусственное вскармливание ― кормление ребенка только детскими молочными смесями. Пищевая продукция для детского питания – специализированная пищевая продукция, предназначенная для детского питания для детей (для детей раннего возраста от 0 до 3 лет, детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, детей школьного возраста от 6 лет и старше), отвечающая соответствующим физиологическим потребностям детского организма и не причиняющая вред здоровью ребенка соответствующего возраста (ГОСТ Р 57573-2017). Адаптированные молочные смеси – продукты детского питания, произведенные в жидкой или порошкообразной форме на основе коровьего молока или молока других продуктивных животных и максимально приближенная по химическому составу к женскому молоку в целях 8 удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в необходимых веществах и энергии. Последующие молочные смеси – понимаются адаптированные (максимально приближенные по химическому составу к женскому молоку) или частично адаптированные (частично приближенные по химическому составу к женскому молоку) смеси, произведенные на основе коровьего молока или молока других сельскохозяйственных животных и предназначенные для питания детей в возрасте старше шести месяцев в сочетании с продуктами прикорма. Прикорм – все продукты детского питания, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Продукты детского питания – пищевые продукты, предназначенные для питания детей в возрасте до 14 лет и отвечающие соответствующим физиологическим потребностям детского организма. Продукты детского питания для детей раннего возраста – продукты детского питания, предназначенные для питания детей в возрасте от рождения до трех лет. Продукты детского питания для детей дошкольного возраста – продукты детского питания, предназначенные для питания детей в возрасте от трех до шести лет. Продукты детского питания для детей школьного возраста – продукты детского питания, предназначенные для питания детей в возрасте от шести до 14 лет. Продукты детского питания моментального приготовления для детей раннего возраста – сухие продукты детского питания для детей раннего возраста, восстанавливаемые до готовности в домашних условиях путем разведения питьевой водой, молоком, адаптированной молочной смесью или соком, температура которых не должна быть ниже 30 градусов Цельсия. Не допускается применение понятия "инстантный продукт". 9 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ 3.1. Преимущество и организация грудного вскармливания Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни является грудное молоко, состав которого выходит за рамки простого пищевого обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболического и иммунологического программирования здоровья младенца (Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. 2019 г.). Безальтернативность грудного вскармливания определяется нутритивным и функциональным потенциалом материнского молока, возможностью соответствовать потребностям каждого ребенка в ходе реализации его генетической программы. Вместе с тем незаменимость материнского молока обусловлена и максимальной адаптированностью к возможностям желудочнокишечного тракта ребенка грудного возраста наиболее полно и эффективно усваивать нутриенты. Грудное вскармливание, в отличие от кормления смесью, даёт ребенку более богатое вкусовое разнообразие (Захарова И.Н. Физиология системы вкуса. 2019). Это связано с разнообразием потребляемых кормящей матерью продуктов, вариации вкуса грудного молока отличаются у каждой матери и при каждом кормлении, зависят в т.ч. от кулинарных традиций в семье. Ребенок на грудном вскармливании приобретает определённый сенсорный опыт, который в последующем может оказывать влияние на пищевое поведение. Грудное вскармливание – кормление ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным материнским или донорским молоком. Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и в отличие от термина «естественное вскармливание» более широким понятием. 10 Преимущества грудного вскармливания реализуются в процессе организации режима кормления «по требованию» и правильной техники прикладывания к груди, что определяет установление адекватной потребностям ребенка лактации. В новом руководстве о поддержке грудного вскармливания ВОЗ (2017) подчеркивается, что важнейшим фактором формирования лактации является раннее начало грудного вскармливания – в течение первого часа после рождения ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 мин после родов), продолжительностью не менее 2 часов, которые должны осуществляться под наблюдением медперсонала, после чего ребенок должен быть переведен вместе с матерью в палату совместного пребывания. Именно выше перечисленные факторы является необходимым условием кормления новорожденного «по требованию». В случае временного разлучения матери со своим ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу формирования и поддержания лактации. Далее ребенок прикладывается к груди не реже, чем через 1,5−2 часа днем и через 3−4 часа ночью. В дальнейшем при формировании полноценной лактации дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5−3,5 часа, а ночной интервал увеличивается. Ночные кормления осуществляются по требованию ребенка, что способствует повышению в грудном молоке концентрации мелатонина («гормон сна»), синтезирующегося в гипофизе преимущественно ночью и участвующего в регуляции циркадных ритмов. Поза матери при кормлении определяется состоянием ее здоровья и «удобством» для матери и ребенка. Ребенок правильно располагается у груди матери, если его голова и туловище находятся в одной плоскости, лицо ребенка обращено к груди матери, его носик – напротив соска. Ребенок должен быть близко прижат к маме всем телом, при этом его нужно поддерживать не только за головку и плечики, но и за ягодицы. Важнейшим формирования условием эффективного сосания и, следовательно, адекватной потребностям ребенка лактации является 11 правильная техника кормления: рот ребенка должен быть широко открытым, сосок находится глубоко во рту новорожденного, при этом кончик его в глубине рта; ребенок должен взять не только сосок, но и околососковый кружок, больше снизу, чем сверху. Эффективность процесса сосания оценивается по следующим признакам: ребенок сосет медленно, ритмически и глубоко, нет втягивания воздуха (со звуком) и раздувания щек. Соблюдение перечисленных правил обеспечивает опорожнение молочной железы, исключает травмирование сосков, а также препятствует заглатыванию воздуха ребенком. При адекватно сформированной лактации потребности ребенка полностью обеспечиваются материнским молоком, при условии соблюдения правильного распорядка дня и питания кормящей женщины, что исключает применения введение любых других продуктов питания и воды. Потребности в основных пищевых ингредиентах и энергии приведены в таблице 1. Таблица 1 Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей первого года жизни* Возраст Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергия, ккал 0–3 мес.** 2,2 6,5 13 115 4–6 мес.** 2,6 6,0 13 115 7–12 мес.** 2,9 5,5 13 110 * Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08). ** Потребности детей первого года жизни в энергии, белке, жире, углеводах даны в расчете г/кг массы тела 12 К критериям достаточности грудного молока можно отнести следующие признаки: спокойное поведение ребенка, преобладание положительных эмоций, глубокий, длительный сон, хорошая прибавка массы тела, нормальное мочеиспускание (10–15 раз в сутки), мягкий, регулярный стул (от 1 до 5–6 раз в сутки в первые месяцы жизни). В этих случаях коррекция питания ребенка не проводится. Вместе с тем, у некоторых кормящих женщин могут регистрироваться симптомы лактационного криза – периодического временного уменьшения продукции грудного молока, длительностью от 2 до 7 дней, чаще 3-4 дня, чаще в возрасте 1–1,5 месяцев, а далее – в 3–3,5 месяца, 4–4,5 месяцев и т.д. Для лактационного криза характерны следующие симптомы: • Мама чувствует уменьшение приливов молока. • Ребенок «висит» на груди – часто требует грудь, увеличивается время кормления. • Ребенок возбужден, плачет во время кормления. • Уменьшаются перерывы между кормлениями. Лактационные кризы рассматриваются как кратковременные физиологические эпизоды снижения объема лактации и не являются патологическими процессами, на что указывает быстрое восстановление выработки материнского молока при соблюдении определенных правил: • необходимо чаще давать ребенку грудь, лучше всего делать это по первому требованию; • сохранять ночные кормления, учитывая максимальный синтез пролактина и окситоцина в ночное время; • увеличить объем питья за счет чая, соков, отваров, которые способствуют увеличению лактации (анис, фенхель, душица, крапива, тмин, мята); • соблюдать режим питания матери с возможным повышение питательной ценности рациона за счет мясных, рыбных, молочных продуктов, каш и др.; • использовать специализированные продукты, для кормящих матерей, обладающих лактогонным действием (лактогон, млекоин, ЛактоМама, лактамил, млечный путь, лактафитол, чаи для кормящих мам); 13 • соблюдать режим дня, сохраняя достаточный период для сна и отдыха, минимизировать стрессовые факторы; • во время кормления прикладывать ребенка поочередно к обеим грудям; • ориентировать всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания и позитивный психологический настрой кормящей матери; • ребенка в течение лактационного криза дополнительно допаивать детской водой; • не допускать докорма адаптированными смесями, что может привести к прекращению или резкому снижению лактации, а также отказу ребенка сосать грудь. В случае продолжения лактационного криза более 3–4 дней при соблюдении выше описанных правил следует оценить состояние ребенка, провести анализ вскармливания с последующим выяснением причин и рекомендациями по дальнейшему ведению ребенка. Сцеживание остатков молока из груди после кормления производится в первый месяц жизни ребенка (в ранний период становления лактации) после каждого кормления при избытке молока, в любом периоде при возникновении лактостаза, при недостатке молока для стимуляции дальнейшей лактации. Сцеживание производится либо ручным способом, либо с помощью молокоотсоса (ручного, электронного). рекомендуется использовать для Сцеженное докорма или грудное запасать молоко способом замораживания для создания индивидуального банка грудного молока. Правила хранения и размораживания грудного молока подробно описаны в «Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» 2019 г. В дальнейшем размороженное грудное молоко можно использовать для непосредственного кормления ребенка или для разведения безмолочной каши. 14 3.2. Контрольные вопросы 1. Особенности диеты кормящих матерей. 2. Преимущества грудного вскармливания. 3. Организация грудного вскармливания. 4. Техника кормления грудью. 5. Определение и характеристика лактационного криза. 6. Состав грудного молока. 3.3. Тестовый контроль по теме В каждом вопросе выберите один или несколько правильных вариантов ответов. 1. К АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ ОТНОСИТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ У РЕБЁНКА: 1) краснуха; 2) цитомегаловирусная инфекция; 3) гепатит В; 4) классическая галактоземия. 2. ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – ЭТО: 1) грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания; 2) кормление ребенка грудным молоком в любом сочетании с адаптированной молочной смесью; 3) кормление ребенка детскими молочными смесями; 4) грудное вскармливание с допаиванием водой. 3. ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – ЭТО: 1) кормление ребенка грудным молоком в любом сочетании с адаптированной молочной смесью; 2) грудное вскармливание с допаиванием водой; 3) кормление ребенка детскими молочными смесями; 4) грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания. 15 4. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ МОЖЕТ СОСТАВЛЯТЬ: 1) 3–5 месяцев; 2) 5–6 месяцев; 3) до 1 года; 4) до 1,5–2 года. 5. УСВОЕНИЮ ЖИРА ИЗ ГРУДНОГО МОЛОКА СПОСОБСТВУЕТ ФЕРМЕНТ: 1) диастаза; 2) липаза; 3) протеаза; 4) трипсин 6. ГРУДНОЕ МОЛОКО СПОСОБСТВУЕТ (может быть несколько ответов): 1) адаптации новорождённого к условиям внеутробного существования; 2) высокому содержание белков, жиров и углеводов в рационе ребёнка; 3) сбалансированности белкового, жирового и других компонентов в питании ребёнка; 4) удовлетворению уникальным потребностям детского организма. 6. К ОСОБЕННОСТЯМ ДЕЙСТВИЯ УГЛЕВОДОВ ЖЕНСКОГО МОЛОКА ОТНОСЯТСЯ (может быть несколько ответов): 1) быстро всасываются в тонком кишечнике; 2) вызывают интенсивное размножение бифидум-флоры; 3) губительно действуют на гнилостные бактерии; 4) медленно всасываются в тонком кишечнике; 5) стимулируют синтез витаминов группы В. 8. ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ЁМКОСТЕЙ СО СЦЕЖЕННЫМ ГРУДНЫМ МОЛОКОМ (может быть несколько ответов): 1) в морозильной камере не более 3-х суток; 2) при комнатной температуре 24 часа; 3) при комнатной температуре не более 4 часа; 4) при температуре от +2 до +4 °С не более 24 часов. 16 9. РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИКЛАДЫВАТЬ К ГРУДИ ЗДОРОВОГО НОВОРОЖДЁННОГО ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ: 1) как можно быстрее; 2) через 12 часов; 3) через 24 часа; 4) через 3 часа. 10. ИЗМЕНЕНИЯ, ПРОИСХОДЯЩИЕ В ПЕРЕХОДНОМ МОЛОКЕ: 1) повышается количество вырабатываемого молока; 2) повышается количество жира; 3) снижается количество белка и минеральных веществ; 4) снижается количество жира. 11. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА – ЭТО: 1) вскармливание ребенка женским молоком посредством прикладывания к груди биологической матери; 2) грудное вскармливание с допаиванием водой; 3) кормление ребенка грудным молоком в сочетании с адаптированной молочной смесью; 4) кормление ребенка детскими молочными смесями. 12. КОЛИЧЕСТВО БЕЛКА В ЗРЕЛОМ ГРУДНОМ МОЛОКЕ (Г/100 МЛ): 1) 0,8–1,0; 2) 1,1–1,5; 3) 1,6–2,0; 4) 2,0–2,5. 13. ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ ЖЕНЩИНЫ РАССМАТРИВАЕТСЯ ПОЛНОЦЕННЫМ В СЛУЧАЕ (может быть несколько ответов): 1) достаточной энергетической ценностью пищи; 2) обеспеченностью витаминами, минеральными веществами и другими микронутриентами; 3) потреблением большого количества молочных продуктов; 4) сбалансированностью рациона по белкам, жирам, углеводам. 14. К ПРЕИМУЩЕСТВАМ МАТЕРИНСКОГО МОЛОКА МОЖНО ОТНЕСТИ (может быть несколько ответов): 1) большое содержание витамина В12, железа; 2) большое содержание витаминов тиамина и рибофлавина; 17 3) оптимальное содержание и лучшее усвоение белков, жиров и углеводов; 4) содержание гормонов, ферментов, иммуноглобулинов, антител. 15. ПРЕКРАЩАТЬ ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕ СЛЕДУЕТ В СЛУЧАЕ (может быть несколько ответов): 1) болезни ребенка; 2) вакцинации; 3) жаркого летнего периода; 4) стрессовых ситуаций; 5) тяжёлой болезни матери. 16. ПРИ РАННЕМ ПРИКЛАДЫВАНИИ РЕБЕНКА К ГРУДИ И КОРМЛЕНИИ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ (может быть несколько ответов): 1) полноценная лактация; 2) становление тесного психоэмоционального контакта; 3) увеличение физиологической убыли массы тела ребенка; 4) профилактика лактационных кризов. 17. К РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПОДГОТОВКЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ К КОРМЛЕНИЮ ОТНОСИТСЯ (может быть несколько ответов): 1) воздушные ванны, удобный бюстгальтер; 2) контрастный душ 2 раза в день; 3) массаж груди с помощью душа; 4) массаж, растирание и вытягивание сосков. 18. В РЕЖИМЕ СВОБОДНОГО ВСКАМЛИВАНИЯ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИКЛАДЫВАТЬ РЕБЕНКА К ГРУДИ: 1) 1,5–2 днём; 2) 3–4 днем; 3) по требованию; 4) 6–7 ночью. 19. СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ (В МИНУТАХ): 1) 10–15; 2) 20–30; 3) 40–50; 4) 5–10. 18 20. СРОКИ ПОЯВЛЕНИЯ ЗРЕЛОГО МОЛОКА У ЖЕНЩИНЫ ПОСЛЕ РОДОВ: 1) 2–3 недели; 2) 3 дня; 3) 5 дней; 4) 6 недель. 3.4. Ситуационные задачи Задача №1 Мальчик, возраст 5 дней. Осматривается педиатром на дому. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3200 г, закричал сразу. Приложен к груди сразу после рождения. Выписан из перинатального центра накануне в удовлетворительном состоянии. Жалобы отсутствуют. Мама прикладывает к груди по требованию 8 раз в день, включая 2 ночных кормления. Сосет активно, спит спокойно. На момент осмотра масса тела 3210 г, рост 52 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Рефлексы новорожденного вызываются удовлетворительно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 42 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 128 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание до 10 раз в сутки. Стул кашицеобразный 5–6 раз в сутки. Задание: 1. Определить тип вскармливания. 2. Оценить достаточность получаемого материнского молока. 19 Задача №2 Мальчик, возраст 1 месяц. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3200 г, закричал сразу. Приложен к груди сразу после рождения. Выписан из перинатального центра накануне в удовлетворительном состоянии. В течение месяца вскармливался грудным молоком по требованию 8 раз в день, включая 2 ночные кормления. Жалобы отсутствуют, спит спокойно. На момент осмотра масса тела 4150 г, рост 54 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Рефлексы новорожденного вызываются удовлетворительно. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 40 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 126 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный 5–6 раз в сутки. Задание: 1. Определить тип вскармливания. 2. Оценить достаточность получаемого материнского молока. Задача №3 Мальчик, возраст 1,5 месяца. Мама обратилась к участковому педиатру поликлиники с жалобами на беспокойство ребенка в течение последних 2 дней, малыш буквально «висит» на груди, увеличилось время кормления, не выдерживает интервалы между кормлениями. Также малыш бывает беспокойным между кормлениями, во время кормления жадно сосет. Мама чувствует, что её грудь не наполняется молоком. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3100 г, закричал сразу. Не болел. 20 На грудном вскармливании. Мать кормит ребенка 6 раз в течение дня через 3,5 часа, ночью кормит 2 раза. В месяц был осмотрен педиатром, отклонений в состоянии здоровья ребенка не отмечалось. На момент осмотра масса тела 4500 г, рост 56 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок хорошо фиксирует взгляд. Голову держит хорошо. Кожные покровы чистые. В зеве не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 35 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный 2–3 раза в сутки. Задание: 1. Определить тип вскармливания. 2. Оценить достаточность получаемого материнского молока. 3. Определить причину выявленных симптомов и дать матери рекомендации. 3.5. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам Ответы к тестовому контролю по теме «Грудное вскармливание» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 1 2 4 2 1,3,4 2,3,4 3,4 1 1,2,3 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 1,2,4 3,4 1,2,3,4 1,2 1,2,3 3 2 1 Эталон ответа к задаче №1: 1. Вскармливание грудное, т.к. ребенок получает только материнское молоко. 2. Ребенок получает материнское молоко в достаточном количестве, на что указывают спокойное поведение ребенка, нормальное мочеиспускание до 10 раз в сутки, регулярный стул до 5–6 раз в сутки. 21 Эталон ответа к задаче №2: 1. Вскармливание грудное, т.к. ребенок получает только материнское молоко. 2. Ребенок получает материнское молоко в достаточном количестве, на что указывают спокойное поведение ребенка, длительный спокойный сон, прибавка массы тела в течение месяца 950 г, нормальное мочеиспускание до 10 раз в сутки, регулярный стул до 5–6 раз в сутки. Эталон ответа к задаче №3: 1. Вскармливание грудное, т.к. ребенок получает только материнское молоко. 2. Ребенок получал в течение месяца материнское молоко в достаточном количестве, на что указывают спокойное поведение ребенка, длительный спокойный сон, прибавка массы тела в течение 1,5 месяцев 1400 г, нормальное мочеиспускание. В течение последних 2 дней количество получаемого материнского молока уменьшилось, на что указывают жалобы на беспокойство ребенках между кормлениями, увеличение время кормления, сокращение интервалов между кормлениями, ребенок жадно сосет, а также ощущения матери – грудь не наполняется молоком. 3. Указанные симптомы являются следствием развившегося лактационного криза. Рекомендуется: 1. чаще давать ребенку грудь, по первому требованию; 2. сохранять ночные кормления; 3. во время кормления прикладывать ребенка поочередно к обеим грудям; 4. соблюдать режим дня, сохраняя достаточный период для сна и отдыха, минимизировать стрессовые факторы; 5. соблюдать режим питания матери; 6. увеличить объем питья за счет чая, соков, отваров, которые способствуют увеличению лактации (анис, фенхель); 22 7. не допускать докорма адаптированными смесями. Через 3 дня необходимо провести повторный осмотр ребенка с оценкой его состояния. 3.6. Список рекомендуемой литературы Основной 1. Пропедевтика детских болезней : учебник / под. ред. А.С. Калмыковой. – 3 изд. перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2022. – 776 с. : ил. Артикул: NF0008634 ISBN: 978-5-9704-6555-4 (632–668 стр.) 2. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. – М.: б. и., 2019. – 112 с. ISBN 978-56042256-5-3 (15–28 стр.) Дополнительной 1. Практика вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие / Н.В. Малюжинская, В.В. Самохвалова, Малюжинская Н.В., Самохвалова В.В., И.В. Петрова Петрова И.В., [и др.]; Новикова О.В., Полякова О.В. – Волгоград: ВолгГМУ, 2022. – 92 с. – ISBN 978-5-9652-0773-2. – Текст: электронный. (34–37 стр.) 2. Кильдиярова, Р.Р. Детская диетология: практическое руководство/ Р.Р. Кильдиярова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 256 c. – ISBN 978-59704-6934-7. – Текст: электронный (Стр. 8–36). 3. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей / под ред. Проф. Т.Э. Боровик, проф. К.С. Ладодо. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – 720 с.: ил. (Глава 2. Использование материнского молока при трудностях организации грудного вскармливания. Стр. 32–43) 4. Рекомендации по сбору, хранению и использованию сцеженного грудного молока: методическое пособие / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. – М.: Полиграфист и издатель, 2021. – 24 с. 23 4. ПРИКОРМ 4.1. Определение и правила введения прикорма По мере развития ребенка поступление пищевых веществ только с женским молоком становится недостаточным, что диктует необходимостью дополнительного введения широкого комплекса минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентов (белке, жирах, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества энергии. Вместе с тем, к 4 месяцам жизни ребенка его гастроинтестинальный тракт продолжает созревать: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки за счет созревания гликопротеидного компонента слизи, а также снижения текучести мембран энтероцитов, усиливается секреция соляной кислоты, повышается активность пищеварительных ферментов (активность пепсина и других протеиназ, активность амилазы), формируется достаточный уровень местного иммунитета на фоне повышения уровня секретного иммуноглобулина А в кишечнике, к 4 месяцам объем желудка увеличивается примерно до 200 мл, появляется т.н. пластический тонус желудка (возможность растяжения), формируется кардиальный сфинктер желудка, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки» и подержания туловища в вертикальном положении. Следовательно, возникает необходимость и возможность введения продуктов прикорма. В этом возрасте у ребенка ещё отсутствует чувство боязни и настороженности к новому, поэтому обычно не сложно приучать ребенка к расширению меню. 24 Прикормом называют все продукты детского питания, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Продукты прикорма, вводимые в рацион детей первого года жизни в качестве дополнения к женскому молоку, его заменителям или последующим молочным смесям, производятся на основе продуктов животного и (или) растительного происхождения с учетом возрастных физиологических особенностей детского организма. В питании ребёнка можно использовать блюда, приготовленные в домашних условиях, а также и продукты детского питания промышленного производства, которым отдается предпочтение, так как они изготавливаются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, различную степень измельчения. Все продукты прикорма по консистенции и химическому составу они должны соответствовать возрастным особенностям и удовлетворять потребности растущего организма. Гигиенические требования к пищевой ценности и безопасности продуктов представлены в Техническом регламенте Таможенного союза № 880 «О безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011), (утвержден решением Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. 242 с.) и в Техническом регламенте Таможенного союза № 67 «О безопасности молока и молочной продукции» (ТР ТС 033/2013), (принят Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 9 октября 2013 г. Продукты для детского питания вырабатываются промышленностью на молочной, крупяной, плодоовощной и мясной основе по специальной рецептуре и технологии из высококачественного сырья. К достоинствам промышленного получения продуктов для детского питания относятся возможность технологической обработки, обеспечивающей необходимую степень измельчения продуктов для детей первых месяцев жизни – гомогенизацию, для детей 6 до 9 мес. – протирание, для детей от 10 месяцев до 25 1,5 лет – измельчения кусочками, для детей от 1,5 до 3 лет – порционные блюда. В продуктах промышленного производства при соблюдении правил хранения обеспечивается сохранность питательных веществ, в т.ч. витаминов и микроэлементов, они производятся в удобной для использования таре, гарантирующей длительный срок ее хранения, удовлетворяют потребности детей в широком ассортименте продуктов в течение всего года, быстро приготавливаются, значительно облегчается труд матери и работников пищеблока детских учреждений, гарантируется высокое гигиеническое качество продуктов. Международные рекомендаций о сроках введения прикорма различаются: ВОЗ определяет оптимальный срок введения прикорма после 6 мес., Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) – в период 4–6 месяцев. В соответствии с «Программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни» 2019 г. в Российской Федерации как на грудном, так и на искусственном и смешанном вскармливании прикорм рекомендуется вводить также в период между 4 и 6 месяцами жизни ребенка, который называется «критическим окном», в целях формирования пищевой толерантности и профилактики микронутриентной недостаточности. В течение этого периода сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально, c учетом особенностей развития пищеварительной системы и функционирования центральной нервной системы, т.е. готовности ребенка к восприятию новой пищи. При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил: • Введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества 5–15 г, постепенно в течение 5–7 дней увеличивают до необходимого объёма. • Последующий продукт прикорма не вводится пока не завершено введение предшествующего. • В течение этого периода необходимо внимательно наблюдать за переносимостью. Следует контролировать самочувствие ребенка, отсутствие диспепсических симптомов, аллергических реакций. 26 • Новый продукт питания вводится постепенно, может потребоваться до 8–10, а иногда и большее количество попыток введения нового блюда. • Новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение. Далее в режиме питания формируется завтрак, обед, полдник, ужин для формирования правильных привычек здорового образа жизни. • В процессе индивидуальные введения особенности продуктов ребенка, а прикорма учитываются также соответствии в с рекомендуемой Примерной схемой введения продуктов детям первого года жизни (Приложение 1.1 Таблица 8). В качестве первого прикорма может использоваться монокомпонентный продукт – овощное пюре или безмолочная каша. Выбор зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого прикорма целесообразно вводить каши промышленного производства, обогащенные микронутриентами, при избыточной массе тела и запорах – овощное пюре. • Прикорм дают с ложечки перед кормление грудью или детской молочной смесью. • Прикорм начинают с одного вида продуктов питания (монокомпонентное овощное пюре, каша, фруктовое пюре), затем постепенно вводят другие продукты данной группы, образуя многокомпонентное пюре, каши из смеси круп, с добавлением в них фруктов. • В начальный период введения продуктов прикорма для сохранения лактации необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди. • Новые продукты не вводят, во время острых инфекционных заболеваний, а также в течение 3−5 дней до и после проведения профилактических прививок. • В возрасте 9−10 месяцев гомогенизированные и пюреобразные продукты следует постепенно заменить на мелкоизмельченные. В этом возрасте оптимально сочетать продукты прикорма промышленного и домашнего приготовления. 27 Продукты прикорма изготавливаются на основе следующих продуктов: плодов, овощей, зерна, мяса и рыбы. • Продукты на плодово-овощной основе. В этой категории представлены консервированные соки, пюре и смеси из овощей (кабачки, тыква, картофель), ягод и фруктов (яблоко, черная смородина, вишня, груша). • Продукты на зерновой основе. Для изготовления такого детского питания используется мука из риса, гречки, пшеницы и овса. В ассортименте продукции безмолочные и молочные каши, растворимое печенье. • Продукты из мяса и рыбы. Продукты на основе мясного и рыбного сырья могут быть гомогенизированными или крупноизмельченными. Степень измельчения подбирается в соответствии с возрастом ребенка. На каждой стадии роста и развития ребенка подбираются сначала монокомпонентные, а в последующем – поликомпонентные, далее комбинированные (например, мясо-овощные). Продукты прикорма изготавливаются в виде консервов, концентратов, кисломолочных продуктов. При выборе овощного прикорма рекомендуется начинать с монокомпонентных пюре бело-зелёных сортов овощей (кабачок, брокколи, цветная капуста), а зерновой – с безмолочных безглютеновых каш (гречневая, рисовая) из одного вида крупы, разводя их грудным молоком, водой или детской молочной/лечебной смесью, которую получает ребенок. К овощному пюре добавляется растительное масло, к каше – сливочное (при отсутствии аллергии на белок коровьего молока). После 6 мес. ребенок может получать несколько видов овощей и каш, каши могут быть глютенсодержащие (овсяная, пшеничная), молочные, многозерновые. Мясное пюре – источник легкоусвояемого гемового железа – важно назначить ребенку в возрасте 6 мес. и постепенно увеличивать количество продукта в соответствии с рекомендациями. Рекомендуется начинать с гипоаллергенных вариантов – кролик, далее индейка, говядина, свинина, курица. Оптимальным является назначение фруктового пюре во втором полугодии жизни ребенка, после введения мясного пюре. Но фруктовое пюре 28 можно ввести ребенку в первом полугодии жизни: при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта, а также детям с недостаточностью питания и сниженным аппетитом, добавляя в каши для улучшения их вкусовых качеств. При этом фруктовое пюре не должно быть первым продуктом прикорма. Вначале рекомендуется вводить неэкзотические фрукты и ягоды, бело-зелёных сортов (яблоки, груши). С 7 месяцев в рацион добавляется желток, а с 8 месяцев – пюре из рыбы, которое следует давать 2 раза в неделю вместо мясного блюда. Рыбу следует выбирать морскую, выловленную из проточных вод, белых сортов (треску, хек, минтай). Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность, целесообразно давать после введения всех основных видов прикорма. Целесообразно вводить соки при отсутствии повышенного газообразования в кишечнике и неустойчивого стула. Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, биолакт) назначаются ребенку не ранее 8-месячного возраста в объеме не более 200 мл в сутки. С 8 месяцев жизни в рацион вводится детский творог в количестве не более 50 г/сут. По показаниям (недостаточность питания) творог может быть введен с 6-месячного возраста. При введении продуктов прикорма следует учитывать их функциональное воздействие на двигательную активность желудочно-кишечного тракта. У детей с наклонностью к запорам используются продукты с послабляющим действием: яблочное, персиковое, кабачковое пюре наоборот, и, абрикосовое, при учащенном черносливовое стуле – пюре, продукты с закрепляющим действием: рисовая каша, грушевое пюре, черничное пюре. Продукты прикорма в отличие от грудного молока и адаптированных смесей содержат в среднем лишь 30% воды. Поэтому детям, получающим прикорм, следует предлагать воду (специализированную детскую булитированную) небольшими порциями между кормлениями в объеме не более 150–200–250 мл в сутки. 29 4.2. Контрольные вопросы 1. Преимущества и недостатки продуктов прикорма промышленного приготовления. 2. Отличия продуктов прикорма домашнего приготовления от продуктов прикорма промышленного приготовления. 3. Особенности выбора при покупке продуктов прикорма и условия хранения. 4. Понятие комфортного пищеварения. 5. Рецептура блюд прикорма домашнего приготовления (молочные каши, овощные пюре, мясные пюре, кисломолочные продукты). 4.3. Примеры вариантов введения продуктов прикорма у здоровых детей на грудном вскармливании Возраст 5 месяцев 1 вариант 1 кормление: материнское молоко 2 кормление (завтрак): гречневая безмолочная каша 10 г, постепенно увеличивая объём до необходимого, материнское молоко, 3 кормление: материнское молоко, 4 кормление: материнское молоко, 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Детская вода дробно после кормлений до 120 мл в сутки (при введении каши). 30 2 вариант 1 кормление: материнское молоко 2 кормление: материнское молоко, 3 кормление (обед): овощное пюре из кабачка10 г, материнское молоко, 4 кормление: материнское молоко, 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Детская вода дробно после кормлений до 120 мл в сутки при введении пюре. Возраст 5,5 месяцев 1 вариант 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): гречневая безмолочная каша 150 г, 3 кормление (обед): овощное пюре из кабачка 10 г, постепенно увеличивая объём до 150 г, материнское молоко по необходимости, 4 кормление: материнское молоко, 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Детская вода дробно после кормлений около 150 мл в сутки. 2 вариант 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): гречневая безмолочная каша 10 г, материнское молоко, 3 кормление (обед): овощное пюре из кабачка 150 г, 4 кормление: материнское молоко, 31 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Детская вода дробно после кормлений около 150 мл в сутки. Возраст 6 месяцев 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): гречневая молочная каша 150 г, сливочное масло 4 г, 3 кормление (обед): мясное пюре (говядина) 5 г, овощное пюре из кабачка150 г, растительное масло 5 г, 4 кормление: материнское молоко, 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Между кормлениями детская вода или детский травяной чай не более 170 мл. Возраст 7 месяцев 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): гречневая молочная каша 130 г, сливочное масло 4 г, фруктовое пюре (яблочное) 70 г, 4 кормление: мясное пюре (кролик) 50 г, овощное пюре из кабачка150 г, растительное масло 5 г, желток ¼, материнское молоко, 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. 3 кормление (обед): 32 Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Между кормлениями детская вода или детский травяной чай около 180 мл. Возраст 8 месяцев 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 130 г, сливочное масло 5 г, фруктовое пюре (яблочное) 80 г, 3 кормление (обед): мясное пюре (индейка) 60 г, овощное пюре из кабачка150 г, растительное масло 6 г, желток ½, 4 кормление (ужин): детский кефир 100 г, творог 10 г, фруктовый сок (грушевый) 50 г, материнское молоко, 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Между кормлениями детский травяной чай или детская вода около 200 мл. Возраст 9 месяцев 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 140 г, сливочное масло 5 г, фруктовое пюре (яблочное) 80 г, 3 кормление (обед): рыбное пюре 30 г, овощное пюре 150 г, растительное масло 6 г, желток ½, фруктовый сок (грушевый) 40 г, 4 кормление (ужин): детский кефир 130 г, творог 50 г, печенье детское 5 г, фруктовый сок (грушевый) 40 г, 33 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Между кормлениями детский травяной чай или детская вода около 200 мл. Возраст 10 месяцев 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 150 г, сливочное масло 5 г, фруктовое пюре (яблочное) 80 г, 3 кормление (обед): рыбное пюре 30 г, овощное пюре 150 г, растительное масло 6 г, желток ½, фруктовый сок (грушевый) 40 г, 4 кормление (ужин): йогурт детский 140 г, творог 50 г, печенье детское 5 г, фруктовый сок (грушевый) 40 г, 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Между кормлениями детский травяной чай или детская вода около 220 мл в сутки. Возраст 11 месяцев 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 150 г, сливочное масло 5 г, фруктовое пюре (яблочное) 80 г, 34 3 кормление (обед): мясное пюре 80 г, овощное пюре 150 г, растительное масло 6 г, желток ½, 4 кормление (ужин): йогурт детский 100 г, творог 50 г, печенье детское 5 г, фруктовый сок (грушевый) 80 г, 5 кормление: материнское молоко, 6 кормление: материнское молоко. Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Между кормлениями детский травяной чай или детская вода около 230 мл в сутки. Возраст 12 месяцев 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 150 г, сливочное масло 5 г, фруктовое пюре (яблочное) 90 г, 3 кормление (обед): мясное пюре 90 г, овощное пюре 150 г, растительное масло 6 г, желток ½, 4 кормление (ужин): йогурт детский 100 г, творог 50 г, печенье детское 5 г, фруктовый сок (грушевый) 90 г, 5 кормление: материнское молоко, Кормление материнским молоком осуществляется по требованию ребенка. Между кормлениями детский чай или детская вода около 250 мл в сутки. 35 4.4. Тестовый контроль по теме В каждом вопросе выберите один или несколько правильных вариантов ответов. 1. ДЕТСКИЙ КЕФИР НАЗНАЧАЮТ РЕБЕНКУ НЕ РАНЕЕ: 1) 10 месяцев; 2) 8 месяцев; 3) 5 месяцев; 4) 1 года. 2. МЯСНОЕ ПЮРЕ ЯВЛЯЕТСЯ ИСТОЧНИКОМ: 1) витамина С; 2) углеводов; 3) полноценного животного белка; 4) источником пищевых волокон (пектин, органические кислоты, витамины). 3. ОВОЩНОЕ ПЮРЕ ЯВЛЯЕТСЯ ИСТОЧНИКОМ: 1) углеводов; 2) белка; 3) витамина С; 4) пищевых волокон (пектин, органические кислоты, витамины). 4. НАЧИНАТЬ ВВОДИТЬ ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА РЕКОМЕНДУЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ: 1) после 6 месяцев; 2) 1 год; 3) 4–6 месяцев; 4) 3 месяцев. 5. РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЧИНАТЬ ПЕРВЫЙ ПРИКОРМ С: 1) фруктового пюре; 2) воды; 3) мясного пюре; 4) овощного пюре. 6. НАЧИНАТЬ ВВОДИТЬ В ВОЗРАСТЕ: 1) 8 месяцев; 2) 1 год; 3) 4 месяца; 4) 6 месяцев. 36 ФРУКТОВЫЙ СОК РЕКОМЕНДУЕТСЯ 7. ОПТИМАЛЬНО НАЧИНАТЬ ВВОДИТЬ ФРУКТОВОЕ ПЮРЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ: 1) после введения мясного пюре; 2) 1 год; 3) 4 месяца; 4) 8 месяцев. 8. РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЧИНАТЬ ВВОДИТЬ ЙОГУРТ В ВОЗРАСТЕ: 1) 8 месяцев; 2) 1 год; 3) 4 месяца; 4) 6 месяцев. 9. ОБЪЕМ КЕФИРА В СУТКИ НЕ ДОЛЖЕН ПРЕВЫШАТЬ: 1) 200 мл; 2) 100 мл; 3) 50 мл; 4) 150 мл. 10. ПЕРВЫЙ ПРИКОРМ В ВИДЕ КАШИ ВВОДИТСЯ ДЕТЯМ (может быть несколько ответов): 1) с избыточной массой тела; 2) с незначительным дефицитом массы тела; 3) с учащенным стулом; 4) со склонностью к запорам. 11. ПЕРВЫЙ ПРИКОРМ В ВИДЕ ОВОЩНОГО ПЮРЕ ВВОДИТСЯ ДЕТЯМ С (может быть несколько ответов): 1) с избыточной массой тела; 2) с незначительным дефицитом массы тела; 3) с учащенным стулом; 4) со склонностью к запорам. 12. МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ТВОРОГА В 1 ГОД В РАЦИОНЕ РЕБЕНКА: 1) 100 г; 2) 150 г; 3) 200 г; 4) 50 г. 37 13. ОПТИМАЛЬНЫЙ СРОК ВВЕДЕНИЯ МЯСНОГО ПЮРЕ: 1) 8 месяцев; 2) 7 месяцев; 3) 5 месяцев; 4) 6 месяцев. 14. РАЗОВЫЙ ОБЪЁМ ПИТАНИЯ В ВОЗРАСТЕ ДО 6 МЕСЯЦЕВ НЕ ДОЛЖЕН ПРЕВЫШАТЬ: 1) 100 мл; 2) 150 мл; 3) 200 мл; 4) 250 мл. 15. КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО МЯСНОГО ПЮРЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 12 МЕСЯЦЕВ: 1) 30 г; 2) 50 г; 3) 70 г; 4) 90-100 г. 16. КАКИЕ КАШИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ В ПИТАНИИ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ: 1) манную кашу; 2) пшеничную кашу; 3) инстантную рисовую и гречневую каши; 4) ячневую. 17. ПРИКОРМ ДАЕТСЯ: 1) до кормления грудью; 2) после кормления грудью; 3) по желанию матери; 4) не имеет значения. 18. КОЛИЧЕСТВО ФРУКТОВОГО СОКА В СУТКИ ДЛЯ РЕБЕНКА 8 МЕСЯЦЕВ НЕ ПРЕВЫШАЕТ: 1) 80 мл; 2) 70 мл; 3) 40 мл; 4) 100 мл; 38 19. РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЧИНАТЬ ВВОДИТЬ КАШУ В ВОЗРАСТЕ 5 МЕСЯЦЕВ (может быть несколько ответов): 1) безмолочную; 2) молочную; 3) инстантную; 4) домашнего приготовления. 20. РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЧИНАТЬ ВВОДИТЬ ОВОЩНОЕ ПЮРЕ В ВОЗРАСТЕ 5 МЕСЯЦЕВ: 1) монокомпонентное; 2) поликомпонентное; 3) домашнего приготовления; 4) комбинированное (овощное пюре с мясным). 4.5. Ситуационные задачи Задача № 1 Мальчик, возраст 5 месяцев. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3000 г, закричал сразу. Не болел. Ребенок находится на грудном вскармливании, к груди прикладывается 6 раз за сутки, включая ночные кормления, прикормы не вводились. Жалоб нет. На момент осмотра масса тела 7800 г, рост 65 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок поворачивается на живот, смеется. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 35 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный 5-6 раз в день. Задание: 1. Определить тип вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. 39 Задача № 2 Девочка, возраст 5 месяцев. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родилась от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родилась доношенной с массой 3250 г, закричала сразу. Не болела. В 1 месяц весила 4200 г, в 2 месяца – 5050 г, в 3 месяца – 6100 г, в 4 месяца – 7120 г. Ребенок на грудном вскармливании – грудное молоко 6 раз днем, 1 раза ночью. Первый прикорм введен родителями самостоятельно в 4 месяца – каша рисовая 2 раза в день утром по 100 г. Ребенок малоподвижный, беспокоят запоры. На момент осмотра масса тела 8000 г, рост 65 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок поворачивается на живот. Кожные покровы чистые. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 34 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 124 в минуту Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный 1–2 раза в день. Задание: 1. Определить тип вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. Задача № 3 Девочка, возраст 7 месяцев. Осматривается педиатром в поликлинике. Родилась от молодых здоровых родителей. Беременность у матери вторая, протекала без отклонений. Родилась доношенной с массой 3200 г, закричал сразу. Не болела. С рождения находилась на грудном вскармливании. В настоящее время кормится 5 раза в день: 1 прием пищи (7.30 часов): – грудное молоко. 2 прием пищи (13.00 часов): овощное пюре из брокколи – 90 г, мясное пюре промышленного производства (говядина) – 50 г, фруктовый сок (яблочный) – 50 мл, 40 3 прием пищи (17.30 часов): фруктовое пюре (персик) – 60 г, творог – 30 г, печенье детское – 10 г, 4 прием пищи (20.00 часов): грудное молоко, 5 прием пищи (23.00 часа): грудное молоко. На момент осмотра масса тела 6800 г, рост 67 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок ползает, лепечет, улыбается. Кожные покровы чистые. В зеве не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 33 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 122 в минуту Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный 4-5 раз в день. Задание: 1. Определить тип вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. 4.6. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам Ответы к тестовому контролю по теме «Прикорм» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 3 4 1 1 1 1 2,3 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1,4 4 4 3 4 3 1 1 1,3 1 Эталон ответа к задаче № 1: 1. Вскармливание грудное, т.к. ребенок получает только материнское молоко в течение 5 месяцев в достаточном количестве. 2. Рекомендуется начать вводить продукты прикорма: • начать с безмолочной гречневой каши промышленного производства, разводить ее грудным молоком в количестве 15 г, в течение 5–7 дней увеличить ее количество до 150 г; вводить кашу на 2 кормление, 41 • с 5,5 месяцев можно начинать вводить в рацион кабачковое пюре промышленного производства в количестве 15 г, в течение 5–7 дней увеличить его количество до 150 г. Допаивать детской водой между кормлениями. Эталон ответа к задаче №2: 1. Вскармливание грудное, т.к. ребенок получает материнское молоко в течение 5 месяцев в достаточном количестве. 2. Рекомендуется начать вводить продукты прикорма: • можно начинать вводить в рацион кабачковое пюре промышленного производства в количестве 15 г в 3 кормление (обед), в течение 5–7 дней увеличить его количество до 150 г, к нему добавлять 3 г растительного масла. • уменьшить количество молочной гречневой каши промышленного производства до 150 г; вводить кашу во 2 кормление (завтрак), к ней добавлять 3 г сливочного масла. Допаивать детской водой между кормлениями. Эталон ответа к задаче № 3: 1. Вскармливание грудное, т.к. ребенок получает материнское молоко в течение 6 месяцев в достаточном количестве. 2. Рекомендуется 1 кормление: материнское молоко, 2 кормление (завтрак): гречневая молочная каша 130 г, сливочное масло 4 г, фруктовое пюре (яблочное) 70 г, 3 кормление (обед): мясное пюре (говядина) 50 г, овощное пюре (брокколи) 150 г, растительное масло 5 г, 4 кормление: материнское молоко, 5 кормление: материнское молоко, Между кормлениями детская вода или детский травяной чай около 200 мл. 42 4.7. Список рекомендуемой литературы Основной 1. Пропедевтика детских болезней : учебник / под. ред. А.С. Калмыковой. – 3 изд. перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2022. – 776 с. : ил. Артикул: NF0008634 ISBN: 978-5-9704-6555-4 (696–717 стр.) 2. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. – М.: б. и., 2019. – 112 с. ISBN 978-56042256-5-3 (45–48 стр.) Дополнительной 1. Практика вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие / Н.В. Малюжинская, В.В. Самохвалова, И.В. Петрова [и др.]; Малюжинская Н.В., Самохвалова В.В., Петрова И.В., Новикова О.В., Полякова О.В. – Волгоград: ВолгГМУ, 2022. – 92 с. – ISBN 978-5-9652-0773-2. – Текст: электронный. (56–67 стр.) 2. Кильдиярова, Р.Р. Детская диетология: практическое руководство/ Р.Р. Кильдиярова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 256 c. – ISBN 978-59704-6934-7. – Текст: электронный. (стр. 66–89). 43 5. ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ 5.1. Организация искусственного вскармливания Искусственное вскармливание – вид вскармливания, при котором ребенок получает только искусственные заменители женского молока. Перевод ребёнка на искусственное вскармливание – это всегда вынужденная мера, которая влечёт за собой определённые последствия, например изменение метаболизма, и которая должна быть строго обоснована. Ни одна, даже самая современная искусственная смесь, не является 100% идентичной грудному молоку и не может полноценно заменить материнское молоко. Даже если у матери есть небольшое количество молока, очень важно, чтобы ребенок получал его как можно дольше. Причины и показания перевода ребенка на искусственное вскармливание: Причины со стороны матери: • отсутствие грудного молока у матери; • тяжелое состояние матери в послеродовом периоде, декомпенсация хронических заболеваний; • болезни матери не совместимые с грудным вскармливанием (онкологические заболевания, острые психические заболевания, открытая форма туберкулёза, сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, холера, тиф, септические состояния и др.); • приём некоторых лекарственных препаратов; • алкогольная, наркотическая зависимость матери. Причины со стороны ребёнка: • болезни ребенка не совместимые с грудным вскармливанием (врожденная алактазия, наследственные болезни фенилкетонурия, галактоземия, лейциноз и др.); 44 • отказ ребёнка от груди; • непереносимость материнского молока. обмена веществ – Временные противопоказания к грудному вскармливанию вынуждают на определённый период перевести ребёнка на искусственный тип вскармливания: • Тяжелые острые заболевания и состояния женщины; • Герпетические высыпания на коже в области груди; • Мастит, кровоточивость сосков. При этом для сохранения лактации и последующего возвращения на грудное вскармливание необходимы регулярные сцеживания (с последующей утилизацией грудного молока) и соблюдение мер по поддержанию лактации. Перевод ребенка на смешанный или искусственный тип вскармливания должен осуществляться врачом и быть строго обоснованным. Выбор заменителя грудного молока влияет на функцию пищеварительной системы, метаболический обмен, иммунную систему, развитие почек, формирование зрительного аппарата и нервной системы. Одно из условий оптимального развития здоровья ребенка – правильный подбор питания – смеси. Искусственное питание должно полностью соответствовать потребностям ребенка, для этого необходимо не только правильно подобрать смесь, но и тщательно индивидуально рассчитать необходимый суточный и разовый объём кормлений. Правила организации искусственного вскармливания: 1. Во время кормления молочной смесью ребенка надо держать на руках, как и при кормлении грудью, сохраняя тактильный и осязательный контакт с матерью. 2. При кормлении из бутылочки, ребенка нельзя оставлять одного в кроватке во избежание серьезных осложнений, к которым относится аспирация. 3. Перевод на смешанное или искусственное вскармливание должен осуществляться только постепенно, так как ведение даже современной высоко адаптированной молочной смеси усиливает нагрузку на незрелый пищеварительный тракт ребенка. 45 4. Индивидуально производить точный подсчёт необходимого количества смеси. Объем одного кормления не должен превышать физиологическую вместимость желудка ребенка. 5. При введении смеси в любом объёме по необходимости допаивать ребёнка дополнительно детской водой. В составе некоторых смесей больше белка по сравнению с грудным молоком, при этом зачастую осмолярность адаптированных смесей, содержащих максимальный перечень витаминов, минеральных веществ и функциональных компонентов, выше осмолярности грудного молока. Поэтому при введении в рацион смеси на смешанном вскармливании и при переходе на искусственное вскармливание часто рекомендуется допаивать ребёнка для профилактики диспепсических расстройств, запоров. Можно воспользоваться формулой расчета воды для питья – 20-30 мл на 1 кг веса ребенка в сутки, или предложить суточный объём воды, равный объёму разового кормления. При этом допустимо, что здоровый ребенок может не выпить этот объем полностью. Если для докорма используется небольшой объём смеси (20-30 мл), то воду предлагают по необходимости. Допаивать рекомендуется детской бутилированной водой, т.к. при кипячении домашней воды изменяется её минеральный состав. После открытия бутылки воду для ребёнка необходимо использовать в течение суток. Здоровые дети на искусственном и смешанном вскармливании, как и на грудном, нуждаться в дополнительной жидкости при повышении температуры окружающей среды и при различных изменениях состояния здоровья. Правила кормления из бутылочки • Каждый раз порцию смеси готовят непосредственно перед каждым кормлением. • Подбор бутылочки и соски осуществляется в соответствии с возрастом ребёнка и видом смеси. • 46 Соблюдение идеальной чистоты посуды и правил её обработки. • Правильное разведение смеси в соответствии с инструкцией и назначениями врача. • Оптимальная температура смеси – 36,6 0С. При необходимости можно подогревать на водяной бане. • Кормление на руках у мамы в правильном положении (в ровном наклонном положении, с приподнятым головным концом, лицо-грудь-живот в одной плоскости). • Вся соска должна быть заполнена смесью, чтобы исключить заглатывание воздуха. • После каждого кормления ребёнка следует держать вертикально «столбиком» для отхождения проглоченного воздуха. • Придерживаться режима кормлений – регламентированный тип вскармливания. • Допаивать детской водой между кормлениями или после кормления. При непереносимости смеси или по другим медицинским показаниям иногда требуется перейти с одного наименования смеси на другое. Производя замену, необходимо соблюдать определённые правила перехода: • Любую новую смесь необходимо начинать давать в очень небольшом количестве, увеличивая ее объем за счет объема постепенно заменяемого предыдущего питания. Адаптированные молочные смеси для здоровых детей вводятся в питание ребенка постепенно: в первые сутки – по 10–15 мл в каждое кормление, во вторые – по 20 мл, в третьи – по 30 мл, далее объем новой смеси увеличивается ежедневно на 30 мл в каждое кормление (60; 90; 120 мл и т. д.) до полной замены продукта, который получал ребенок ранее. • Новая смесь готовится отдельно. • Смеси одного производителя можно смешивать после раздельного приготовления в одной бутылочке (новую с предыдущей). • Смеси разных производителей не смешиваются в одной бутылочке. 47 • Когда ребёнок достигает возраста 6 мес., при котором необходимо в питании переходить на последующую ступень смеси, то желательно, если он хорошо переносил предыдущую смесь, перейти на последующую смесь той же серии от того же производителя. • Переход на новую смесь с предыдущей обычно осуществляют в течение недели (исключение составляют лечебные смеси). Расчёт объёма смеси можно в зависимости от возраста ребёнка. производить разными способами В соответствии с Программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 г.) приоритетный способ – калорийный. Расчет калорийным способом обычно используется в первом полугодии жизни ребёнка (до введения в рацион большого количества продуктов прикорма). Подсчёт суточного объема смеси производится на фактическую массу тела – 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес. жизни, 110 ккал/кг старше 6 мес. Однако при этом объем питания у ребенка в возрасте 3 мес. не должен превышать 850 мл/сут., 4 мес. – 900 мл/сут., а после 5 мес. – 1000 мл/сут. Наряду с калорийным могут быть использованы и другие методы расчетов, в т.ч. объёмный. В первые 10 дней жизни применяются формула Зайцевой, формула Финкельштейна, формула в модификации Тура. Формула Зайцевой. Суточное количество молока (мл) = (2 % от М) х n, где М-масса тела в г. при рождении; n – число дней жизни ребенка. Формула Финкельштейна. Разовый объем молока (мл) = 10 х n, где n – число дней жизни ребенка. Формула в модификации А.Ф. Тура. Суточный объём молока = возраст (в днях) × 70 (при массе тела 3200 г и ниже) или: возраст (в днях) × 80 (при массе тела выше 3200 г). Во втором полугодии жизни чаще используется объёмный метод подсчёта, где суточный объем питания (мл) определяют в зависимости от фактического веса и возраста ребенка. Объёмный метод может быть использован и в первом полугодии наряду с калорийным: 48 - от 10 дней 2 мес. – 1/5 массы тела, - от 2 мес. 4 мес. – 1/6 массы тела, - от 4 до 6 мес. – 1/7 от массы тела, - от 6 до 9 мес. – 1/8 от массы тела, - с 9 до 12 мес. – 1/9 от массы тела. При этом до 6 мес. объем пищи в сутки не должен превышать 1 литр, старше 6 мес. суточный объём питания примерно 1000–1200 мл, разделённый на 6 приёмов пищи с ночным перерывом 8 часов. 5.2. Смеси для смешанного и искусственного вскармливания Смеси-заменители грудного молока для смешанного и искусственного вскармливания – продукция детского питания, произведенная в жидкой или порошкообразной форме на основе коровьего или козьего молока и максимально приближенная по составу к женскому молоку в целях удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни и раннего возраста в необходимых веществах и энергии. В настоящее время в качестве сырья для производства адаптированных молочных смесей разрешено использование только коровьего и козьего молока. Детские молочные смеси, в зависимости от возраста ребенка, подразделяют на виды: • «начальные» молочные смеси – для детей с рождения, в первые 6 месяцев жизни, 1 формулы (Приложение №); • «последующие» молочные смеси – 2 формулы для детей второго полугодия жизни (Приложение №) и 3,4 формулы для детей старше года; • смеси от «0 до 12 месяцев» могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка (Приложение №). «Заменители» женского молока – смеси для смешанного и искусственного вскармливания детей на первом году жизни должны быть не только максимально приближены по составу к референтным показателям грудного 49 молока (адаптированы), но и обладать определёнными функциональными возможностями (снижением риска развития аллергии, коррекцией микробиоты кишечника, нормализацией стула и т.д.). Адаптированные молочные смеси могут быть пресными и кисломолочными, сухими и жидкими. В готовых к употреблению жидких продуктах исключается неправильное разведение, гарантировано качество используемой воды. Адаптация состава современных молочных смесей проводится по всем компонентам – белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному. «Стартовые» смеси (начальные формулы), предназначенные для детей первого полугодия жизни, должны быть максимально адаптированы. Адаптированные молочные смеси – продукция детского питания, произведенная в жидкой или порошкообразной форме на основе коровьего молока или молока других продуктивных животных и максимально приближенная по химическому составу к женскому молоку в целях удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в необходимых веществах и энергии. Адаптация по белковому компоненту – снижение содержания белка до 12–16 г/л (1,2–1,6 г/100 мл готовой смеси). В последние годы многие специалисты говорят о наибольшей эффективности смесей для детей первого года жизни со сниженным количеством белка до 1,2–1,3 г/100 мл с целью устранения неблагоприятного влияния избытка белка на азотистый и минеральный обмен, на функцию пищеварительного тракта и незрелых почек (И.Я. Конь, М.В. Гмошинская, Т.В. Абрамова. 2015). Белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Сывороточные белки образуют в желудке более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более высокую степень переваривания и усвоения. В современных адаптированных смесях увеличена квота ɑ-лактальбумина – белка, доминирующего в белковой фракции женского молока (28%). В первые месяцы жизни ребенка в принимаемой 50 адаптированной смеси должен присутствовать таурин – свободная аминокислота, необходимая для построения нейросетчатки и головного мозга. Адаптация по жировому компоненту – содержание оптимального количества незаменимых полиненасыщенных ώ-6 и ώ-3-жирных кислот в соотношении 5:1 – 10:1. Жирные кислоты ώ-3 (линолевая, докозагексаеновая, эйкозапентаеновая) и ώ-6 (линолевая и арахидоновая) являются эссенциальными для детей первого года жизни и раннего возраста и вносятся в смеси с комплексом растительных жиров. Молочный жир, введённый в состав некоторых смесей последнего поколения – единственный источник короткоцепочечных жирных кислот. Адаптация по углеводному компоненту – преобладание среди углеводов лактозы. Лактоза – единственный источник галактозы, необходимой для развития сетчатки у детей в первые месяцы жизни. Так же лактоза способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т. е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Добавление в углеводный состав декстринмальтозы позволяет снизить осмолярность смеси. Глюкоза, фруктоза и сахароза не рекомендуются как компоненты стартовых смесей. Адаптация по витаминам и минеральным веществам – снижение общего количества солей по сравнению с содержанием в коровьем молоке, введение микроэлементов, водо- и жирорастворимых витаминов (включая витамин К). Количество витаминов и минеральных веществ в адаптированных молочных смесях в среднем на 15–20% больше, чем в женском молоке, так как их усвояемость из смесей несколько ниже. Введение нуклеотидов улучшает формирование иммунной системы. Лютеин – положительно воздействует на антиоксидантную защиту сетчатки. Пребиотики – галактоолигосахариды (ГОС) и фруктоолигосахариды (ФОС) стимулируют нормализацию кишечной микрофлоры ребенка, влияют на комфортное пищеварение и иммунную функцию. Пробиотики – оптимизируют состав микробиоты. 51 Осмолярность смеси (сумма растворимых компонентов, определяющих её осмотическое давление) не должна превышать 290–320 мОсм/л. При больших значениях создаётся дополнительная нагрузка на почки и энтероциты слизистой оболочки тонкого кишечника. Частично адаптированные смеси, заменители с меньшей степенью адаптации, используются, в основном, для вскармливания детей после 6 месяцев жизни («последующие» смеси). Так называемые «вторые формулы», для детей второго полугодия жизни содержат большее количество энергии и белка (до 2,2 г/100мл), все необходимые витамины, минеральные соли и микроэлементы. Адаптированные и частично адаптированные молочные смеси – стандартные формулы для здоровых детей имеют натуральный вкус, максимально приближенный к вкусовым характеристикам грудного молока. Неадаптированные смеси для детей первого года жизни в настоящий момент не рекомендованы к применению. Несмотря на то, что химический и ингредиентный состав всех качественных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, в пределах одной группы смесей очень схож между собой, подобные продукты разных производителей могут по-разному переноситься детьми. Поэтому смеси должны подбираться индивидуально, учитывая наличие функциональных компонентов, анамнестические особенности ребенка, переносимость в динамике, опираясь на определенные критерии выбора. Существует несколько классификаций смесей: - по молочной основе (на основе коровьего, на основе козьего молока, соевые смеси); - по консистенции (сухие порошкообразные и жидкие смеси – готовые к употреблению); - по кислотности (пресные и кисломолочные формулы); - по степени адаптации (адаптированные, частично адаптированные, неадаптированные смеси); 52 - по функциональной направленности (стандартны формулы для здоровых детей – физиологические; профилактические для здоровых детей – частично-ферментированные, смеси-комфорты, смеси ГА; для детей с отклонениями в состоянии здоровья и при заболеваниях – лечебные и специализированные смеси); - по составу белкового компонента (с преобладанием альбуминовой фракции белка, казеиндоминантные смеси, смеси с равным количеством сывороточных и казеиновых белков 50% / 50%); - по размерам белковых частиц: цельнобелковые (стандартные формулы), частичный гидролиз белка (ГА и смеси-комфорты), полный гидролиз белка (сывороточные гидролизаты, казеиновые гидролизаты), аминокислотные смеси; - по жировому компоненту (с наличием молочных жиров, полностью из растительных жиров, с наличием расщепленного жирового компонента до среднецепочечных триглицеридов – СЦТ); - по углеводному компоненту (с уменьшенным содержание лактозы или нет, безлактозные); - по содержанию функциональных компонентов (с пребиотиками, с пробиотиками, камедьсодержащие, крахмалсодержащие и др.). 53 Для здорового ребёнка можно выбрать наиболее подходящий вариант смеси из следующих групп: • Стандартные формулы (адаптированные и частично адаптированные). • Стандартные премиум-формулы, с максимальной степенью адаптации, с наилучшим перечнем функциональных компонентов, витаминов и минеральных веществ (на основе коровьего или козьего молока). • Смеси на основе частично-гидролизованного белка – ГА. • Смеси для комфортного пищеварения – комфорты. • Частично-ферментированные смеси. • Кисломолочные смеси. • Соевые смеси (только для детей из семей вегетарианцев не ранее 2 полугодия жизни). Большую часть рынка заменителей грудного молока занимает импортная продукция, которая поступает из предприятий Испании, Германии, Нидерланд и др. стран, но отечественные производители расширяют свои предприятия. Производство детского питания в России базируется в основном на закупке и анализе сырья, его очистке и подготовительных мероприятиях, дозировании и соединении в нужных комбинациях, фасовке и маркировке. Хотя существуют и развиваются в России компании с полным производственным циклом – от формулы до готового продукта. Детское питание отечественного производства не уступает зарубежным аналогам в качестве, а цена на него существенно дешевле. Производители смесей: 54 • Агуша Lacto Baby (Россия); • Бибиколь – НЭННИ (Новая Зеландия, Германия); • Инфаприм – Nutrilak (Россия); • Abbott – Симилак (США, Нидерланды, Испания, Ирландия) ; • Bellakt (Беларусь); • Farmalkt Mamelle (Россия); • Fabimilk (Нидерланды); • Frieslandcampina – Friso (Нидерланды); • Goldim – Goattiny (Чехия); • Hero Group – Semper Bifidus (Дания, Испания, Нидерланды); • HIPP – Hipp Combiotic (Германия); • Humana (Германия); • Kabrita (Голландия, Нидерланды); • Мамако (Испания); • MD – MD Мил Козочка (Испания); • Nestle – NAN (Германия, Швейцария, Нидерланды), Nestogen (Россия); • Nutricia – Nutrilon (Нидерланды, Ирландия, Германия, Россия), Bebelac (Россия), Малютка (Россия), Малыш (Россия). Рецептуры детских молочных смесей обычно разрабатывают с учетом рекомендаций международных стандартов (Codex Alimentarius/Codex STAN IF&FOF/FAO/WHO/2007 г; Директива ЕС 2016/127), рекомендаций ESPGHAN, Европейского научного общества педиатров-гастроэнтерологов, требований Технического регламента Таможенного союза по смесям (ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» и ТР ТС 033/2013 «О безопасности молока и молочной продукции»). В РФ также действует «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации» 2019 г. Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси При выборе заменителя грудного молока учитываются: • Степень доношенности ребенка и вес при рождении (недоношенным детям показаны специализированные смеси Пре/ 0). • Возраст доношенного ребенка: детям первых недель жизни – формулы с частично гидролизованным белком (ГА-формулы), детям первых 6 55 месяцев жизни назначают «начальные» или «стартовые» смеси, 1 формулы или смеси «0–12 месяцев»; с 6 месяцев – «последующие» вторые формулы, с 12 месяцев – третьи формулы, после 18 месяцев жизни – четвёртые формулы. • Данные аллергоанамнеза. При отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям первым продуктом выбора должна быть смесь на основе частично гидролизованного белка – ГА смесь. • Особенности способа родоразрешения и особенности неонатального периода. Кесарево сечение и назначение антибактериальных препаратов в неонатальном периоде повышают аллергических заболеваний, поэтому риски ранней предпочтительнее манифестации использовать профилактические ГА смеси. • Наличие функциональных нарушений пищеварительной системы (функциональные срыгивания, кишечные колики, нарушения стула) – показаны смеси-комфорты и при функциональных запорах – кисломолочные смеси. • Социально-экономические условия семьи. • Индивидуальные реакции и особенности переносимости продукта. • Появление отклонений в состоянии здоровья, заболеваний (лактазная недостаточность, непереносимость белков коровьего молока, ГЭРБ, БЭН и др.) – по показаниям подбираются лечебные смеси. Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: • ребенок с удовольствием ест смесь, • у него отсутствуют расстройства пищеварения (срыгивания, рвота, запоры, жидкий, плохо переваренный стул*), • отсутствуют проявления аллергии (кожные высыпания, слизь и кровь в стуле), • нет ухудшений в состоянии здоровья, Изменение цвета стула, при его нормальной консистенции и отсутствии слизи, является вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси (зелёно-болотный оттенок кала возникает при применении смесей с гидролизованным белком). 56 * • нет признаков дефицитных состояний, • фиксируются адекватные прибавки веса и роста. Характеристика отдельных групп смесей Смеси на основе частично-гидролизованного белка Некоторые производители для смесей на основе частично- гидролизованного белка (ЧГБ) используют названия ГА или гипоаллергенные смеси, данные продукты предназначены для здоровых детей без признаков аллергии. ЧГБ способствует увеличению скорости опорожнения желудка, более быстрому перевариванию, всасыванию и увеличению биодоступности аминокислот по сравнению со смесями на основе цельного белка. ЧГБ способствует снижению антигенности по сравнению со смесями на основе цельного белка – что обуславливает потенциальный профилактический эффект. В РФ ранее такие заменители грудного молока рекомендовали только здоровым детям с отягощенным аллерго-анамнезом с целью профилактики развития аллергии. В Европе смеси на основе ЧГБ назначаются у здоровых доношенных детей рутинно. При использовании смесей с ЧГБ отмечено снижение риска развития атопических заболеваний у части детей на 34 % (Halken S. 2021). Некоторые ведущие специалисты рекомендуют у детей первых трёх недель жизни использовать только смеси с ЧГБ, в особенности не пробовать вводить цельный белок в раннем неонатальном периоде. На основании последних рекомендаций Союза Педиатров России от 2023 г. смеси с ЧГБ – универсальная формула для искусственного вскармливания независимо от генетической предрасположенности к развитию аллергии (А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Алексеева и др. 2023). Для какой категории здоровых детей следует выбирать смеси с ЧГБ при отсутствии или недостатке грудного молока: • дети раннего неонатального периода (первые 7 дней жизни); 57 • смеси на основе ЧГБ могут быть использованы для вскармливания детей из группы высокого риска развития атопических заболеваний в течение первых 6 мес. жизни; • как один из вариантов диетотерапии при функционральных расстройствах органов пищеварения; • у недоношенных детей на искусственном и смешанном вскармливании при достижении массы тела ребенка 3000 г. Особенности состава и функциональных компонентов некоторых смесей с ЧГБ: Беллакт ГА 1+, 2+, 3+ Active ( DHA и ARA, ГОС и ФОС, олигосахариды 2´FL, без пальмового масла, нуклеотиды). NAN Expertpro гипоаллергенный 1, 2 (DHA, ARA , живые бифидобактерии BL, нуклеотиды, биотин, холин, инозит, таурин, карнитин). Nutrilak Premium Гипоаллергенный (лактобактерии L.rhamnosus LGG, комплекс бифидобактерий BB-12, пребиотики олигосахариды ГОС, с молочным жиром, без пальмового и рапсового масел, DHA (Омега-3), нуклеотиды, L-карнитин, лютеин). Nutrilon ГА 1, 2 ( пребиотики ГОС и ФОС, жирные кислоты DHA и ARA, биотин, таурин, инозит, холин, нуклеотиды, L-карнитин). Similac Гипоаллергенный 1, 2 (2'-FL олигосахариды, ФОС, сниженный уровень лактозы, бифидобактерии B. lactis, без пальмового масла, ARA, DHA, холин, таурин, инозит, нуклеотиды, карнитин, лютеин). Смеси для комфортного пищеварения Смеси-комфорты с функциональными предназначены расстройствами ЖКТ для здоровых детей (функциональные колики, функциональные срыгивания, функциональные расстройства стула) и при переводе недоношенного ребенка по достижении определённого веса со смесей Пре/0 (смесей для недоношенных детей). Данная группа заменителей грудного молока, так же как ГА-смеси относится к профилактическим. Состав 58 у разных производителей отличается, но у большинства характеризуется следующими особенностями: • частично расщепленный белок (но меньший гидролиз по сравнению с ГА-смесями), • уменьшенное количество лактозы, • добавление функциональных компонентов – загустителя (крахмала), пребиотиков или пробиотиков. Особенности состава и функциональных компонентов некоторых смесей-комфортов: Беллакт Комфорт Active 0-12 мес. ( DHA и ARA, пребиотики ФОС, олигосахариды 2´FL, пробиотик – живые бактерии B.lactis BB12, без пальмового масла, сниженный уровень лактозы). Малютка Комфорт Pro 0-12 мес. (пребиотики ГОС и ФОС, загуститель – камедь, L-карнитин, таурин, инозитол). NAN Expertpro тройной комфорт (DHA и ARA, лактобактерии L.reuteri, ГОС и ФОС, крахмал, нуклеотиды, биотин, холин, инозит, таурин, карнитин). Nestogen Комфорт Plus (крахмал, пребиотики ГОС/ФОС, пробиотики бифидобактерии B.Lactis, без пальмового масла, таурин, биотин, холин, инозит, L-карнитин). Nutrilak Premium КОМФОРТ (гидролизованный белок, с натуральным молочным жиром, без пальмового и рапсового масел, DHA, лактобактерии LGG, ГОС и ФОС, нуклеотиды, L-карнитин, таурин, инозит). Nutrilon Комфорт 1, 2 Pronutri+ (частично гидролизованный концентрат белков молочной сыворотки, прежелатинизированный крахмал, уменьшенное количество лактозы, ARA и DHA, ГОС/ ФОС, биотин, инозит, холин, Lкарнитин, таурин, нуклеотиды); Similac Комфорт 1, 2 (с олигосахаридами грудного молока 2`-FL, ФОС, бифидобактерии B.lactis, сниженный уровень лактозы, без пальмового масла, ARA, DHA, биотин, таурин, инозит, нуклеотиды, карнитин, лютеин). 59 Смеси на основе частично ферментированной основы Частично ферментированная молочная основа смеси производится путём добавление в молочную основу закваски – дрожжей или бактерий. Все макронутриенты (белки, жиры и углеводы) расщепляются на более простые вещества и образуются их активные метаболиты (в отличие от этого при гидролизе изменяется только белковый компонент). Это позволяет снизить нагрузку на ферментативные системы ребенка и поддерживает микробиоту кишечника. Во время ферментации бактерии закваски метаболизируют пищевые ингредиенты и производят бактериальные соединения и метаболиты. Каждый бактериальный штамм, используемый во время определенных процессов ферментации, производит уникальные метаболиты (постбиотики), поэтому постбиотики, полученные из других бактериальных штаммов или произведенные с помощью другого процесса ферментации, нельзя сравнивать. Конкретные постбиотики положительно влияют на микробиоту кишечника, метаболические пути и/или иммунные реакции. В процессе ферментации Лактофидус синтезируются уникальные постбиотики, среди которых 3’-GL – олигосахарид грудного молока, который является одновременно пребиотиком по структуре и постбиотиком по происхождению. Во время ферментации белковой фракции происходит ферментация казеиновой фракции и образование биологически активных пептидов, наблюдается снижение содержания αs- и β-казеина по сравнению с цельным молочным белком, что способствует образованию мягкого сгустка в желудке, его легкую доступность для протеаз и последующего переваривания. При ферментации жирового компонента образуются свободные жирные кислоты путём липолиза молочного жира, увеличивается количество линолевой жирной кислоты (предшественник ДЦПНЖК). Так же в процессе ферментации в продукте накапливается активный фермент лактаза и снижается уровень лактозы. Постбиотики оказывают позитивное местное воздействие на эпителий кишечника (усиление барьерной функции, иммуномодулирующее, антибактериальное действие и др.) и обладают положительными системными эффектами (анксиолитическое, антиоксидантное и др.) 60 Особенности состава и функциональных компонентов некоторых смесей: Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1, 2 (ферментированная молочная основа около 50%, молочный жир, постбиотики, пребиотики scGOS/lcFOS+3’GL; жирные кислоты DHA / ARA). Nutrilon Premium NUTRI BIOTIK 1, 2 (ферментированная молочная основа около 30%, постбиотики, пребиотики scGOS/lcFOS+3’-GL; жирные кислоты DHA / ARA). Nutrilon Кисломолочный 1, 2 (частично ферментированная основа, S. termophilus, В. breve, пребиотики GOS/ FOS, пальмитиновая кислота в позиции «бета» (как в грудном молоке), что способствует лучшему усвоению кальция и жиров, нейтральная рН (возможность применения без ограничений по длительности), хорошие вкусовые качества – не кислый сливочный вкус). Кисломолочные формулы смесей В настоящее время в питании детей первого года жизни широко и успешно используются адаптированные сухие и жидкие кисломолочные смеси. Для их приготовления подбирают специальные штаммы молочнокислых микроорганизмов – продуцентов физиологичного для ребенка L-изомера молочной обогащают кислоты. Отдельные пробиотическими кисломолочные штаммами лакто- смеси дополнительно и бифидобактерий. Кисломолочные формулы чаще всего назначаются детям при запорах для нормализации стула и при перенесенных кишечных инфекциях для восстановления микробиоты в кишечнике. Кисломолочные смеси можно сочетать одновременно с пресными формулами одного производителя или назначать отдельно. Подходят КМ-смеси детям с чувствительным пищеварением (колики, метеоризм, запоры), при плохом аппетите. Особенности состава и функциональных компонентов некоторых КМсмесей: Агуша кисломолочная 1, 2 (жидкая, с пробиотиком – бифидогенная закваска, нуклеотиды, L-карнитин). 61 Беллакт Кисломолочный Active 1, 2 ( DHA и ARA, пребиотики ФОС, олигосахариды 2´FL, пробиотик – живые бактерии B.lactis BB12, без пальмового масла, нуклеотиды). Малютка кисломолочная 1, 2 (специальная закваска Lactofidus – термофильный стрептококк, бифидобактерии, инозитол, таурин, холин, рН нейтральный близок к 6,0, поэтому можно применять без ограничений по длительности назначения). NAN Expertpro кисломолочный 1, 2, 3 (BIO-ферментация, пробиотики бифидобактерии B.lactis, культура молочнокислых бактерий S.thermophilus, крахмал, нуклеотиды, биотин, холин, инозит, таурин, L-карнитин). Nutrilak Premium Кисломолочный Procomfort (лактобактерии L.rhamnosus LGG, бифидобактерии BB-12, ферментированный белок, без пальмового и рапсового масла, Омега-3 (DHA), нуклеотиды, таурин, инозит, холин, лютеин). Смеси на основе коровьего молока – стандартные формулы Современная индустрия детского питания продолжает создавать все более совершенные адаптированные молочные смеси понемногу приближаясь к природному эталону и по химическому составу и по количественному соотношению основных нутриентов. Составы всех современных заменителей женского молока при условии соответствия международным стандартам достаточно близки, но, тем не менее, даже у одного производителя в разных торговых наименованиях смесей в пределах одной группы состав отличается. Особенности состава и функциональных компонентов некоторых смесей: Агуша Lacto Baby complex (c про- и пребиотиком, олигосахариды 2FL, ГОС/ФОС, ARA, нуклеотиды, таурин, инозит, L-карнитин, лютеин). Малютка 1, 2 (ГОС, ФОС, нуклеотиды, таурин, инозитол, L-карнитин). Bellact Immuno Activ 1, 2 ( омега-3, омега-6, DHA и ARA, пребиотики ФОС, олигосахариды 2´FL, пробиотик – живые бифидобактерии B.lactis BB12, без пальмового масла, нуклеотиды, лютеин). 62 Bellact Premium 1, 2 ( DHA и ARA, пребиотики ГОС, ФОС, пробиотик – живые бифидобактерии B.lactis BB12, без пальмового масла, нуклеотиды, лютеин). Farmalkt Mamelle 1, 2 (без пальмового и рапсового масел, нуклеотиды, инозит, холин, биотин, L-карнитин, лютеин, таурин). Farmalkt Mamelle Premium 1, 2 (без пальмового и рапсового масел, содержит молочный жир, пребиотики ФОС, нуклеотиды, инозит, холин, биотин, L-карнитин, лютеин, таурин). Farmalkt Mamelle Probio 1 с рождения до 12 мес. (без пальмового и рапсового масел, омега-3, омега-6, пребиотики ГОС/ФОС, пробиотики бифидобактерии B. Lactis, нуклеотиды, инозит, L-карнитин, таурин). HiPP Combiotic Expert 1, 2 (пробиотики живые лактобактерии l.fermentum, пребиотики ГОС, ARA/DHA, омега-3, омега-6, нуклеотиды, биотин, холин, инозит, таурин, L-карнитин). NAN Орtipro 1, 2 (DHA и ARA, олигосахариды, пробиотик – культура бифидобактерий B.lactis, без пальмового масла, молочный жир, нуклеотиды, биотин, холин, инозит, таурин, L-карнитин). NAN SUPREME 1, 2 (оптимизированный частично гидролизованный белковый комплекс, комплекс из двух олиго-сахаридов – 2’-фукозил-лактозы (2’FL) и лакто-N-неотетраозы (LNnT), лактобактерии L.reuteri, DHA и ARA, без пальмового масла, нуклеотиды, биотин, холин, инозит, таурин, карнитин). Nestogen 1, 2 premium (без пальмового масла, с пребиотиками Prebio ГОС/ФОС и лактобактериями L.reuteri, DHA, таурин, биотин, холин, инозит, L-карнитин, нуклеотиды, лютеин). Nutrilak Basic с рождения до 12 мес. (таурин, инозит, L-карнитин). Nutrilak Premium Probrain 1, 2 (без пальмового и рапсового масел, Омега-3 DHA, молочный жир, олигосахариды грудного молока HMO 2' FL, Lкарнитин, лютеин). Nutrilak Premium Caesarea БИФИ Proimmune – для детей, рожденных путем кесарева сечения (лактобактерии L.rhamnosus LGG, бифидобактерии 63 BB-12, пребиотики ГОС, без пальмового и рапсового масел, молочный жир, Омега-3/Омега-6 (DHA/ARA) жирные кислоты, лютеин, нуклеотиды, Lкарнитин, холин, таурин, инозит). NUTRILON Premium 1, 2 Pronutri+ (ARA и DHA, пребиотики ГОС/ ФОС, биотин, инозит, холин, карнитин, таурин, нуклеотиды, D-биотин, триптофан, инозитол); Semper Bifidus 1, 2 (с пребиотиком лактулозой и комбинацией мембран жировых глобул молока - молочный жир, таурин, L-карнитин, инозит, Dбиотин). Semper Nutradefense Baby 1, 2 (комбинация мембран жировых глобул молока - молочный жир, ГОС, ARA/DHA нуклеотиды таурин, холина, инозит, D-биотин). Similac Classic1, 2 (без пальмового масла, ГОС, биотин, омега-3, омега6, триптофан, таурин, инозит, нуклеотиды, карнитин). Similac Gold 1, 2 ( 2'-FL олигосахариды, ФОС, бифидобактерии B lactis, без пальмового масла, омега-3, омега-6, карнитин, таурин, инозит, биотин, холин, нуклеотиды, лютеин). Смеси на основе козьего молока. Достоинством смесей на козьем молоке являются более мелкие молекулы белка казеина, которые незрелой пищеварительной системе ребенка проще переварить. Козье молоко богато природными олигосахаридами, их содержание в козьем молоке в 5–10 раз выше, чем в коровьем. Козье молоко также содержит в 4–5 раз больше природных нуклеотидов, что позволяет избегать добавок их синтетических аналогов в детские смеси. Особенности состава и функциональных компонентов некоторых смесей: Кабрита Gold 1, 2 (DigestX – комплекс жиров с бета-пальмитатом пробиотики Bifidobacterium BB-12, пребиотики ГОС/ФОС, DHA (ω-3) и ARA (ω-6) нуклеотиды, холин, таурин, инозитол, L-карнитин). 64 НЭННИ классика 0-12 мес. (молочный жир, омега-3 (DHA), омега-6 (ARA), холин, L-карнитин, биотин, триптофан, таурин). НЭННИ с пребиотиками 1, 2 (молочный жир, нуклеотиды, олигосахариды, инулин, олигофруктоза, омега-3 (DHA), омега-6 (ARA), холин, L-карнитин, биотин, триптофан, таурин). Мамако на козьем молоке 1, 2 (пробиотики Bifidobacterium lactis, 2'фукозиллактоза (2'-FL) олигосахариды грудного молока, DHA, ARA, таурин, инозит, нуклеотиды, лютеин). Bebelac Gold 1, 2 (белок 1,3 г/100 мл, сывороточный белок / казеин 20/80 %, лактоза 4,9 г/100 мл, жирные кислоты Омега-3 и омега-6, ГОС/ФОС). NAN на козьем молоке с 0 до 12 месяцев (белок 1,4 г/100 мл, сывороточные белки 60%, омега-3, омега-6, DHA, пробиотик L. Reuteri, без пальмового масла, нуклеотиды, биотин, холин, инозит). Состав по основным компонентам (белкам, жирам, углеводам) и энергетическая ценность некоторых адаптированных смесей для здоровых детей первого года жизни представлены в Приложении 1таблицах 12, 13, 14. 5.3. Примеры вариантов питания здоровых детей на искусственном вскармливании Возраст 10 дней Вес ребёнка 3200 г. Пищевая ценность: 3,2*115=368 (ккал) «Nutrilon ГА 1» 67 ккал/100 мл Суточный объем питания: [(368*100)/67] =549 (мл) Число кормлений – 10 раз в сутки Разовый объем питания 549 : 10 = 55 мл 1 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 2 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 65 3 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 4 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 5 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 6 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 7 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 8 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 9 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл 10 кормление «Nutrilon ГА 1» – 55 мл Возраст 1 месяц Вес ребёнка 4000г Пищевая ценность: 4*115=460 (ккал) «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 66 ккал/100 мл Суточный объем питания: [(460*100)/66] = 697 (мл) Число кормлений – 8 раз в сутки (перерыв 3 часа) Разовый объем питания 697 : 8 = 87 (90 мл) 1 кормление «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 90 мл 2 кормление «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 90 мл 3 кормление «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 90 мл 4 кормление «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 90 мл 5 кормление «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 90 мл 6 кормление «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 90 мл 7 кормление «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 90 мл 8 кормление «Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1» – 90 мл Возраст 2 месяца Вес ребёнка 4800г Пищевая ценность: 4*115=552 (ккал) Смесь «Nutrilon Комфорт 1» – 66 ккал / 100 мл готовой смеси Суточный объем питания: [(552*100)/66] =836 (мл) 66 Число кормлений – 7 раз в сутки Разовый объем питания 836 : 7 =120 (мл) 1 кормление «Nutrilon Комфорт 1» – 120 мл 2 кормление «Nutrilon Комфорт 1» – 120 мл 3 кормление «Nutrilon Комфорт 1» – 120 мл 4 кормление «Nutrilon Комфорт 1» – 120 мл 5 кормление «Nutrilon Комфорт 1» – 120 мл 6 кормление «Nutrilon Комфорт 1» – 120 мл 7 кормление «Nutrilon Комфорт 1» – 120 мл Возраст 3 месяца Вес ребёнка 5400г Пищевая ценность: 5,4*115=621 (ккал) Смесь «Nutrilon Кисломолочный 1» 64 ккал /100 мл готовой смеси Суточный объем питания: [(621*100)/64] =970 (в 3 мес. не более 850 мл) Число кормлений – 7 раз в сутки Разовый объем питания 850 : 7 = 121 ( 120 мл) 1 кормление «Nutrilon Кисломолочный 1» – 120 мл 2 кормление «Nutrilon Кисломолочный 1» – 120 мл 3 кормление «Nutrilon Кисломолочный 1» – 120 мл 4 кормление «Nutrilon Кисломолочный 1» – 120 мл 5 кормление «Nutrilon Кисломолочный 1» – 120 мл 6 кормление «Nutrilon Кисломолочный 1» – 120 мл 7 кормление «Nutrilon Кисломолочный 1» – 120 мл Вода детская дробно в течение дня около 120 мл в сутки (по необходимости). Возраст 4 месяцев Вес ребёнка 6300г Пищевая ценность: 6,3*115=724 (ккал) «Nutrilon Premium 1» – 66 ккал/ 100 мл готовой смеси 67 Суточный объем питания: [(724*100)/66] =1096 (в 4 мес. не более 900 мл) Число кормлений – 7 раз в сутки Разовый объем питания 900 : 7 = 128 ( 130 мл) 1 кормление «Nutrilon Premium 1» – 130 мл 2 кормление «Nutrilon Premium 1» – 130 мл 3 кормление «Nutrilon Premium 1» – 130 мл 4 кормление «Nutrilon Premium 1» – 130 мл 5 кормление «Nutrilon Premium 1» – 130 мл 6 кормление «Nutrilon Premium 1» – 130 мл 7 кормление «Nutrilon Premium 1» – 130 мл Вода детская дробно в течение дня около 130 мл в сутки (по необходимости). Возраст 5 месяцев Вес ребёнка 7150 г Суточный объём питания 7150 : 7 = 1021 (до 6 мес. не более 1000 мл) Число кормлений – 6 раз в сутки Разовый объём питания 1000 : 6 = 167 мл (170 мл) 1 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл 2 кормление (завтрак): гречневая безмолочная каша 10 г, постепенно увеличивая объём до 120 г; «Bebelac Gold 1» – 160 мл, постепенно уменьшая объём до 50 мл; 3 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл 4 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл 5 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл 6 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл Вода детская дробно в течение дня (после кормлений) около 170 мл в сутки. Возраст 5,5 месяцев Вес ребёнка 7400 г 68 Суточный объём питания 7400 : 7 = 1057 (до 6 мес. не более 1000 мл) Число кормлений – 6 раз в сутки Разовый объём питания 1000 : 6 = 167 мл (170 мл) 1 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл 2 кормление (завтрак): кабачковое пюре 10 г, постепенно увеличивая объём до 140 г, «Bebelac Gold 1» – 160 мл, постепенно уменьшая объём до 30 мл. 3 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл, 4 кормление: каша гречневая безмолочная 140 г; «Bebelac Gold 1» – 30 мл 5 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл 6 кормление: «Bebelac Gold 1» – 170 мл Вода детская дробно в течение дня (после кормлений) около 170 мл в сутки. Возраст 6 месяцев Вес ребёнка 8000 г Суточный объём питания 8000 : 8 = 1000 мл Число кормлений – 6 раз в сутки. Разовый объём питания 1000 : 6 = 167 мл (170 мл) 1 кормление: «НАН 2 OPTIPRO» – 170 мл 2 кормление (завтрак): 3 кормление (обед): гречневая молочная каша 150 г, сливочное масло 3 г, «НАН 2 OPTIPRO» – 20 мл мясное пюре (кролик) 5 г, постепенно увеличивая до 30 г, овощное пюре из брокколи 150 г, растительное масло 3 г, 4 кормление: «НАН 2 OPTIPRO» – 170 мл 5 кормление: «НАН 2 OPTIPRO» – 170 мл 6 кормление: «НАН 2 OPTIPRO» – 170 мл Между кормлениями детский травяной чай и детская вода около 170 мл в сутки. 69 Возраст 7 месяцев Вес ребёнка 8800 г Суточный объём питания 8800 : 8 = 1100 мл Число кормлений – 6 раз в сутки Разовый объём питания 1100 : 6 = 183 мл 1 кормление: смесь «Nutrilak Premium 2» – 180 мл 2 кормление (завтрак): овсяная молочная каша 150 г, сливочное масло 4 г, фруктовое пюре (яблочное) 30 г мясное пюре (индейка) 40 г, овощное пюре из цветной капусты 140 г, растительное масло 4 г, желток 1/4 шт. 3 кормление (обед): 4 кормление: фруктовое пюре (яблочное) 40 г, смесь «Nutrilak Premium 2» – 140 мл 5 кормление: смесь «Nutrilak Premium 2» – 180 мл 6 кормление: смесь «Nutrilak Premium 2» – 180 мл Между кормлениями детский травяной чай или детская вода около 180 мл. Возраст 8 месяцев Вес ребёнка 9000 г. Суточный объём питания 9000 : 8 = 1125 мл. Число кормлений – 6 раз в сутки. Разовый объём питания 1125 : 6 = 188 мл (190 мл) 70 1 кормление: смесь «Kabrita 2 Gold» – 190 мл 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 150 г, сливочное масло 5 г, желток 1/2 шт., фруктовое пюре (яблочное) 40 г 3 кормление (обед): мясное пюре (говядина) 60 г, овощное пюре из кабачка-брокколи 130 г, растительное масло 5 г 4 кормление: творог 10 г, увеличивая до 40 г, фруктовый сок (грушевый) 60 г смесь «Kabrita 2 Gold» – 90 мл 5 кормление (ужин): детский кефир 150 г, фруктовое пюре (яблочное) 40 г, детское печенье 5 г 6 кормление: смесь «Kabrita 2 Gold» – 190 мл Между кормлениями детская вода и детский травяной чай 190 мл. Возраст 9 месяцев Число кормлений – 6 раз в сутки, разовый объём питания 200 мл. 1 кормление: смесь «NAN 2 suprim» – 200 мл, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 150 г, сливочное масло 5 г, фруктовое пюре (яблочно-грушевое) 50 г 3 кормление (обед): рыбное пюре (из трески) 30 г, овощное пюре (кабачок-картофель) 140 г, растительное масло 5 г, желток 1/2 шт., фруктовый сок (грушевый) 30 г 4 кормление (полдник): детский биолакт 200 г, печенье детское 5 г 5 кормление (ужин): молочная каша из смеси круп 50 г, творог 50 г, фруктовое пюре (яблочно-грушевое) 50 г фруктовый сок (грушевый) 50 г 6 кормление: смесь «NAN 2 suprim» – 200 мл Между кормлениями и после детский травяной чай и детская вода около 200 мл в день дробно. Возраст 10 месяцев Число кормлений – 6 раз в сутки, разовый объём питания 220 мл. 71 1 кормление: смесь «Малютка 2» – 220 мл, 2 кормление (завтрак): молочная каша многозерновая 200 г, сливочное масло 5 г, желток 1/2 шт., тёртое яблоко 20 г 3 кормление (обед): мясной фарш из курицы 40 г, овощное пюре (кабачок-морковь-картофель) 150 г, растительное масло 6 г, фруктовый сок (грушевый с мякотью) 30 г, 4 кормление: йогурт детский 200 г, тёртое яблоко 20 г 5 кормление (ужин): творог 50 г, печенье детское 5 г, фруктовое пюре (яблоко-банан) 50 г, фруктовый сок (грушевый с мякотью) 70 г, смесь «Малютка 2» – 50 мл 6 кормление: смесь «Малютка 2» – 220 мл Между кормлениями детский травяной чай и детская вода 220 мл в течение дня. Возраст 11 месяцев Число кормлений - 6 раз в сутки, разовый объём питания 230 мл. 72 1 кормление: смесь «Малютка Кисломолочная 2» – 230 мл, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 100 г, сливочное масло 5 г, творог 50 г, фрукты тёртые (яблоко, груша) 70 г, 3 кормление (обед): мясной фарш (говядина/свинина) 50 г, овощное пюре 150 г, растительное масло 6 г, желток 1/2 шт., сок (яблочно-тыквенный) 30 г. 4 кормление: йогурт детский 200 г, печенье детское 5 г, яблочное пюре 30 г, 5 кормление (ужин): молочная каша из смеси круп 100 г, сок (яблочно-тыквенный) 70 г, смесь «Малютка Кисломолочная 2» – 60 мл, 6 кормление: смесь «Малютка Кисломолочная 2» – 230 мл. Между кормлениями детский травяной чай и детская вода 230 мл. Возраст 12 месяцев Число кормлений – 5 раз в сутки, разовый объём питания 250 мл. 1 кормление: смесь «Nestogen 2» – 250 мл, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп с фруктовыми кусочками 150 г, сливочное масло 5 г, желток 1/2 шт., фрукты тёртые (яблоко/банан) 100 г, 3 кормление (обед): мясная тефтелька 50 г, овощной суп-пюре 150 г, растительное масло 6 г, фруктово-ягодный сок 50 г, 4 кормление (ужин): йогурт детский 200 г, творог 50 г, печенье детское 5 г, 5 кормление: молочная каша из смеси круп 50 г, смесь «Nestogen 2» – 200 мл. Между кормлениями детский травяной чай и вода 250 мл. 5.4. Контрольные вопросы Определение и принципы организации искусственного питания. Показания к переводу на искусственное вскармливание. Классификация и характеристика смесей, применяемых при искусственном вскармливании здоровых детей. Методы перевода на новую смесь. 73 Способы расчета суточного и разового объёма питания при искусственном вскармливании. Принципы выбора смеси для искусственного вскармливания. Оценка переносимости и критерии правильного подбора смеси. 5.5. Тестовый контроль по теме В каждом вопросе выберите один вариант правильного ответа 1. РАЗОВЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ В ВОЗРАСТЕ ДО 6 МЕСЯЦЕВ НЕ ДОЛЖЕН ПРЕВЫШАТЬ: 1) 100 мл; 2) 140 мл; 3) 180 мл; 4) 220 мл. 2. АДАПТИРОВАННЫЕ СМЕСИ СОДЕРЖАТ ЖИРА ПО СРАВНЕНИЮ С КОРОВЬИМ МОЛОКОМ: 1) такое же количество; 2) больше; 3) меньше; 4) не известно. 3. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА 5 МЕСЯЦЕВ СОСТАВЛЯЕТ НЕ БОЛЕЕ: 1) 800 мл; 2) 900 мл; 3) 1000 мл; 4) 1100 мл. 4. ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – ЭТО: 1) введение продуктов прикорма; 2) кормление ребенка только детскими молочными смесями; 3) кормление ребёнка неадаптированными продуктами; 4) кормление ребенка грудным молоком в любом сочетании с адаптированной молочной смесью. 74 5. СМЕСИ ДЛЯ КОМФОРТНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ ОТНОСЯТСЯ К: 1) физиологическим; 2) профилактическим; 3) лечебным; 4) неадаптированным. 6. СРЕДНЕЕ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ ЗА СУТКИ В ВОЗРАСТЕ 8 МЕСЯЦЕВ: 1) 8–10; 2) 6–7; 3) 5–6; 4) 4–5. 7. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА 3 МЕСЯЦЕВ НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ БОЛЕЕ: 1) 700 мл; 2) 850 мл; 3) 900 мл; 4) 1000 мл. 8. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ 6 МЕСЯЦЕВ НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ БОЛЕЕ: 1) 800 мл; 2) 900 мл; 3) 1200 мл; 4) 1500 мл. 9. СРЕДНЕЕ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ ЗА СУТКИ В ВОЗРАСТЕ 2 МЕСЯЦЕВ: 1) 7–8; 2) 6–7; 3) 5–6; 4) 4–5. 10. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ В ВОЗРАСТЕ 9 МЕСЯЦЕВ: 1) 700–800 мл; 2) 800–900 мл; 3) 900–1000 мл; 4) 1100–1200 мл. 75 11. МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ С ЧАСТИЧНЫМ ГИДРОЛИЗОМ БЕЛКА ОТНОСЯТСЯ: 1) к физиологическим; 2) к лечебным; 3) к профилактическим; 4) к неадаптированным. 12. КАКАЯ СМЕСЬ ОТНОСИТСЯ К АДАПТИРОВАННОЙ СТАНДАРТНОЙ «СТАРТОВОЙ ФОРМУЛЕ» ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ: 1) Nutrilon Комфорт 1 Pronutri+; 2) Bellact Premium 2; 3) НЭННИ классика 0-12 мес.; 4) NUTRILON Пепти Гастро. 13. КАКАЯ СМЕСЬ ОТНОСИТСЯ К АДАПТИРОВАННОЙ СТАНДАРТНОЙ «ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ФОРМУЛЕ» ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ ДО ГОДА: 1) НЭННИ классика 0-12 мес. 2) NUTRILON Premium 1; 3) Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 2 4) Nestogen Комфорт Plus. 14. КАКАЯ СМЕСЬ ОТНОСИТСЯ К ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ: 1) NAN Орtipro 2 2) Nutrilon ГА 1; 3) Bebelac Gold 1; 4) Nutrilak Caesarea БИФИ. 5.6. Ситуационные задачи Задача № 1 Мальчик, возраст 4 месяца. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери вторая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3200 г, закричал сразу. Не болел. 76 Находится на искусственном вскармливании с рождения. Получает смесь «НАН 1» по 120 мл 7 раз в день. Жалобы отсутствуют. На момент осмотра масса тела 6500 г, рост 62 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок поворачивается на живот, улыбается. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 34 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный. Задание: 1. Провести анализ вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. Задача № 2 На приеме у участкового педиатра мальчик, возраст 6 месяцев. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3350 г, длина тела 49 см, закричал сразу. До настоящего времени 2 раза перенес острые респираторные заболевания. Ребёнка с рождения кормят смесью «NAN -1», на момент осмотра – в объёме 170 мл 5 раз в день. На момент осмотра масса тела 7800 г, рост 65 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Ребенок поворачивается на живот, улыбается. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 35 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный. Задание: 1. Провести анализ вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. 77 Задача № 3 Девочка, возраст 8 месяцев. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родилась от молодых здоровых родителей. Беременность у матери вторая, протекала без отклонений. Родилась доношенной с массой 3400 г, закричал сразу. Не болела. Со слов родителей в питании получает кашу молочную гречневую 100 г 2 раза в день, овощное пюре (кабачок) 100 г 2 раза в день, мясное пюре из индейки – 50 г в день, тертое яблоко 100 г в день, яблочный сок 100 мл в день, печенье детское 10 г. На момент осмотра масса тела 9100 г, рост 67 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Жалобы отсутствуют. Ребенок поворачивается на живот, улыбается. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев не воспален. Дыхание пуэрильное. ЧД 34 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 121 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный. Задание: 1. Провести анализ вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. 5.7. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам Эталоны ответов к тестовому контролю по теме «Искусственное вскармливание» 78 № вопроса 1 2 3 4 5 6 7 Вариант правильного ответа № вопроса 3 1 3 2 2 3 2 8 9 10 11 12 13 14 Вариант правильного ответа 3 1 4 3 1 3 2 Эталон ответа к задаче №1: 1. Необходимый суточный объём питания: 115 ккал/кг*6,500 кг = 747,5 ккал НАН 1 = 67 ккал /100 мл 747,5*100 : 67 = 1115 мл (но в 4 мес. не более 900 мл в сутки). Фактический объём 120 * 7 = 840 мл. Физическое развития среднее гармоничное (весовые прибавки по возрасту). НПР соответствует возрасту 4 мес. Отклонений при объективном обследовании не выявлено. Вскармливание удовлетворительное (рациональное). 2. Суточный объём питания 900 мл. Разовый 900 : 7 = примерно 130 мл. (каждые 3,5 часа). Смесь НАН 1 не менять до 6 мес. Допаивать детской водой – до 130 мл в сутки дробно. С 5 мес. ввести первый прикорм – кашу гречневую безмолочную. Эталон ответа к задаче №2: 1. Необходимый суточный объём питания: 110 ккал/кг*7,800 кг = 858 ккал После 6 мес. переход на смесь НАН 2 = 67 ккал /100 мл Суточный объем 858*100 : 67 = 1280 мл. Объёмным методом 7800 г : 7 = примерно 1100 мл. Фактический объём 170 * 5 = 850 мл/сутки. Объём смеси недостаточный. Прикормы не введены. Количество кормлений в сутки должно быть 6. Физическое развития среднее гармоничное (весовые прибавки по возрасту). НПР соответствует возрасту 6 мес. Отклонений при объективном обследовании не выявлено. Вскармливание не удовлетворительное (нерациональное). 2. Суточный объём питания 1100 мл. Разовый 1100 : 6 = примерно 180 мл. (каждые 3,5 часа). Смесь НАН 2. Допаивать детской водой – до 180 мл в сутки дробно. Ввести первый прикорм – кашу гречневую безмолочную, далее ввести пюре из брокколи, далее мясное пюре из индейки. 79 Эталон ответа к задаче №3: 1. Физическое развитие дисгармоничное за счет высокого веса. Нет базового питания адаптированной смесью (необходима 2 формула). В питании избыток углеводов. Питание не удовлетворительное (нерациональное). 2. Суточный объём питания 9100 : 8 = примерно 1140 мл Объём разового кормления 1140 : 6 = 190 мл 1 кормление: смесь НАН-2 190 мл 2 кормление: каша гречневая молочная 180 г слив. масло 5 г. желток 1/2 шт. 3 кормление: мясное пюре из говядины 60 г овощное пюре из брокколи 130 г раст. масло 5 г. 4 кормление: творог 40 г тёртое яблоко 80 г. смесь НАН-2 70 мл 5 кормление: кефир 190 мл печенье 5 г. 6 кормление: смесь НАН-2 190 мл Вода детская после кормлений до 190 мл в сутки дробно. Новые продукты вводить постепенно. 5.8. Список рекомендуемой литературы Основной 1. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской П78 Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. – М.: б. и., 2019. – 112 с. ISBN 978-56042256-5-3 (Глава 4. Смешанное и искусственное вскармливание с. 29-31). 2. Пропедевтика детских болезней : учебник / под. ред. А.С. Калмыковой. – 3 изд. перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2022. – 776 с. : ил. NF0008634 ISBN: 978-5-9704-6555-4 (677–689 стр.) 80 3. Кильдиярова, Р.Р. Детская диетология: практическое руководство/ Р.Р. Кильдиярова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 256 c. – ISBN 978-59704-6934-7. – Текст: электронный. (Глава 2. Искусственное и смешанное вскармливание с. 53–62). Дополнительной 1. Практика вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие / Н.В. Малюжинская, В.В. Самохвалова, И.В. Петрова [и др.]; Малюжинская Н.В., Самохвалова В.В., Петрова И.В., Новикова О.В., Полякова О.В. – Волгоград: ВолгГМУ, 2022. – 92 с. – ISBN 978-5-9652-0773-2. – Текст: электронный. (Глава 3. Смешанное и искусственное вскармливание с. 45–48). 2. Оптимизация вскармливания детей первого года жизни: метод. Пособие для слушателей постдип. образования (педиатров и специалистов по детскому питанию / сост. В.И. Фурцев. 3-е изд., перераб. и доп. – Красноярск, 2017. – 161 с. (с.76–89). 3. Питание беременных женщин, кормящих матерей и детей раннего возраста / И.Я. Конь, М.В. Гмошинская, Т.В. Абрамова – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – 216 с.: ил. (Глава 3. Искусственное вскармливание с. 102–121). 4. Детское питание : Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. – 784 с. (Часть II. Глава 3. Искусственное вскармливание с. 297–313). 5. Применение у детей смесей на основе частично гидролизованного белка: методические рекомендации для педиатров / А.А. Баранов, Л.С. НамазоваБаранова, А.А. Алексеева [и др.] ; Союз педиатров России. – Москва : ПедиатрЪ, 2023. – 88 с. (Глава 1. Общие положения. Глава 2. Возможности применения частично гидролизованных смесей у здоровых детей. С. 17–36). 81 6. СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ 6.1. Организация смешанного вскармливания Смешанное вскармливание – это кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью. Докорм – питание, предоставляемое ребёнку в дополнение к прикладыванию к груди матери – сцеженное материнское молоко, донорское грудное молоко или адаптированная молочная смесь. Докорм всегда даётся после прикладывания ребенка к груди матери. При введении докорма с использованием бутылочки с соской возрастает вероятность отказа ребенка от груди. Поэтому целесообразнее проводить докорм из ложки, чашки, шприца, или применять систему дополнительного питания от Medela SNS. При смешанном вскармливании для поддержания лактации целесообразно прикладывать ребенка к груди в каждое кормление или не менее 4–5 раз в сутки, а затем, после полного опорожнения груди, докармливать молочной смесью. Использование докорма в виде отдельных кормлений (без прикладывания к груди) снижает лактацию. При небольшом объёме докорма при смешанном вскармливании, что бы ребенок не привык к более лёгкому сосанию, рекомендуется либо не использовать соску, либо выбирать тип соски с максимальной плотностью и с минимальным отверстием (с самым медленным потоком). Вводя в качестве докорма адаптированные смеси – заменители грудного молока, необходимо учитывать примерный объём сохраняющегося грудного молока и тщательно рассчитывать объём и энергетическую ценность вводимого продукта, с целью исключения дефицита или избытка общего объёма питания. Необходимость введения докорма возникает в случае еще несформированной адекватной лактации или развития гипогалактии у матери. 82 Гипогалактия представляет собой состояние, которое проявляется в послеродовом периоде и сопровождается понижением секреторной деятельности молочных желез и проблемами с лактацией. Выделяемое молоко не удовлетворяет потребности ребенка в питательных веществах, что приводит к его беспокойному поведению и замедленному набору веса. Классификация гипогалактии: 1. По этиологии:1) первичная; 2) вторичная. 2. По срокам проявления: 1) ранняя (до 10 дня послеродового периода); 2) поздняя (после 10 дня послеродового периода). 3. По степени дефицита молока: I – 25%, II – 50%, III – 75%, IV – более 75%. Первичная (ранняя) гипогалактия встречается крайне редко и проявляется уже в первые дни после рождения ребенка. При первичной гипогалактии не осуществляется адекватная нейрогуморальная стимуляция лактации, и молочные железы не продуцируют достаточное количество молока. В подавляющем большинстве случаев гипогалактия бывает вторичной, при которой у матери вначале бывает достаточное количество молока, но в дальнейшем лактация начинает снижаться или остается на таком уровне, который не удовлетворяет потребности растущего ребёнка. К основным причинам первичной гипогалактии со стороны матери относят: • отсроченная лактация; • первичная железистая недостаточность (встречается менее чем у 5% женщин); нейрогормональные нарушения, определяющие несостоятельность лактогенеза и лактопоэза; • патология грудных желез; • операции, ведущие к недостаточной выработке молока; • нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами; • тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.); 83 • тяжёлые поздние гестозы, тяжёлые кровотечения в послеродовом периоде, послеродовые инфекции. Для подтверждения гипогалактии используются следующие методы диагностики: • УЗИ молочной железы для оценки структуры груди, выявления очаговых или инволютивных изменений; • Определения концентрации эстрадиола и пролактина, лютеинизирующего гормона гипофиза (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ); • Компьютерная томография (КТ) или магниторезонансная томография (МРТ) для подтверждения проблем с церебральной структурой. С высокой достоверностью прогнозировать раннюю гипогалактию можно с помощью кристаллографического метода исследования секрета молочных желез женщин в течение первых двух суток послеродового периода. К симптомам со стороны ребенка, указывающим на возможное недостаточное потребление молока относят следующие признаки: • гипогликемия, в том числе бессимптомная; • симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, ABM Clinical Protocol #3, 2017): • клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови); • потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 суток более чем на 8–10%; • гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием); • стул менее 4 раз за первые 4 сут. жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут. 84 В ранний неонатальный период докорм вводится вводится в случае потери массы 5−6% через 1 сутки после рождения или 7−8% ― через 2 суток в количестве 10 мл после каждого прикладывания. При потере ≥10% массы тела количество докорма должно составлять не менее 20 мл в кормление. При этом объем докорма не должен превышать указанных в таблице № 2 цифр. Таблица 2 Средний объем потребляемого молозива за одно кормление в первые дни жизни (Dollberg et al., 2001; Davila-Grijalva et al., 2017) Часы жизни Мл/кормление 24 2−10 24−48 5−15 48−72 15−30 72−96 30−60 В качестве докорма в этом случае используется сцеженное материнское молоко (молозиво). Для этого мать следует обучить технике ручного или аппаратного сцеживания. Лишь при отсутствии молозива в груди матери после кормления ребенка для докорма используется адаптированная молочная смесь. Ряд отечественных и зарубежных исследователей в области педиатрии, аллергологии и гастроэнтерологии считают, что не желательно в первые 10 дней жизни вводить ребенку смеси на основе цельного белка, следует отдавать предпочтение смесям на основе частично гидролизованного белка. В поздний неонатальный период необходимость и объем докорма должен регулироваться в зависимости от динамики массы тела ребенка. В этот период рекомендуется еженедельный контроль динамики массы тела. • У детей, потерявших 8−10% от массы тела в ранний неонатальный период, или не имеющий ее прироста, а также при продолжающемся ее снижении докорм продолжатся. При этом обязательна поддержка грудного вскармливания и рекомендации по стимуляции лактации. 85 • При сформированной адекватной лактации к 3-ей неделе (прибавка массы тела не менее 200 г за последнюю неделю) докорм не проводится. Более низкая прибавка массы тела свидетельствует о сохраняющейся неадекватной лактации и является основание введения докорма. • Независимо от времени восстановления первоначальной массы тела, прибавки менее 150 г/недель на протяжении 2−4 недель жизни и отсутствие динамики к их увеличению требуют назначения докорма. Вторичная (поздняя) гипогалактия развивается после периода удовлетворительной лактации в результате негативного влияния внешних факторов: социальных, биологических, психологических, медицинских и даже экономических. Среди наиболее частых причин выделяют: • позднее прикладывание ребенка к груди; • редкое или непродолжительное кормление, что не способствует стимуляции лактации; • использование сосок и пустышек; • снижение сосательной активности в результате болезни ребенка; • нарушение режима дня кормящей матери (недостаток сна); • чрезмерная физическая или психическая нагрузка на кормящую женщину; • недостаточная мотивация для кормления; • использование большого количества медицинских препаратов во время родов, способных нарушить гормональный баланс; • прием контрацептивов, мочегонных и других препаратов. Диагностика гипогалактии основывается жалоб матери на отсутствует чувство прилива молока, при этом грудь остается мягкой на ощупь, ощущение полного опорожнения груди после кормления, отсутствие сцеженного молока после кормления. 86 Со стороны ребенка отмечаются: • беспокойство малыша и плохой сон; • уменьшение суточного объема мочи или симптом «сухих пеленок» (здоровый ребенок мочится до 15 раз в день); • скудный и плотный стул младенца • беспокойство ребёнка при отнятии его от груди. Адекватным отражением гипогалактии в этот период является отрицательная динамика массы тела. В качестве ориентира нормальной недельной динамики прироста массы тела в первые 3 месяца жизни можно рассматривать 180−200 г/неделю, в возрасте 3−6 месяцев – 120−130 г/неделю. Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть, если прибавка в массе тела не соответствует (меньше) указанным ориентирам. Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе тела за первый месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек – 879 г. Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах 1 сигмального отклонения (sigmal deviation, SD) и также являются вариантом нормы. Более низкие прибавки массы (менее 600 г) являются основанием диагностики возможной гипогалактии. Для достоверного выявления гипогалактии проводится установление среднего объема получаемого материнского молока в течение суток по результатам контрольного взвешивания (до и после кормления) в домашних условия или при посещении поликлиники. Следует учитывать, что контрольные взвешивания, позволяют лишь оценить количество полученного ребенком грудного молока и не являются объективным признаком достаточности лактации. Далее необходимо рассчитать калорийным методом необходимую пищевую ценность с учетом фактической массы тела ребенка и вычесть калорийность получаемого материнского молока (Таблица 3). 87 Таблица 3 Пищевая ценность материнского молока, заменителей материнского молока и отдельных продуктов и блюд прикорма Продукт питания Энергетическая Белки Жиры Углеводы ценность (г/100мл) (г/100 мл) (г/100 мл) 150–70 2,7 2,0–2,9 4,0–5,3 Зрелое молоко 70 4,0–4,5 7,0 Адаптированные смеси 1 формулы Адаптированные смеси 2 формулы 64–67 0,9–1,3 (в среднем 1,15) 1,3–1,5 3,3–3,6 7,0–8,0 65–70 1,4–1,6 2,8–3,7 7,2–9,0 гипогалактии рекомендуются (Ккал/100 мл) Молозиво При стойкой физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия, витаминотерапия кормящей матери, решение вопроса о необходимости докорма. Назначая смесь для докорма, при переходе на смешанный тип вскармливания, важно придерживаться следующих правил: 1. Расчёт долженствующего суточного и разового объёма питания с учетом возраста, веса ребенка и объёма сохраняющейся лактации. 2. Подбор оптимальной смеси в соответствии с возрастом ребенка и функциональными особенностями его пищеварения. 3. Не использовать более двух смесей одного производителя (можно сочетать пресные и кисломолочные формулы смесей по показаниям при определённых функциональных особенностях пищеварения). Смеси разных производителей не должны назначаться ребенку одномоментно. 4. Переход с принципа «вскармливание по требованию» на регламентированный режим питания. 5. Докорм смесью только после прикладывания ребенка к груди матери и полного опорожнения груди. 88 6. Введение новой смеси в первой половине дня, постепенно, начиная с 10 мл, увеличивая до необходимого объёма в течение недели. 7. Перевод на новую смесь только по медицинским показаниям, после тщательной оценки признаков непереносимости предыдущего продукта. 8. При введении даже минимального объёма смеси – ребенка допаивать водой (между кормлениями или после кормлений). 9. Сроки введения прикормов на смешанном вскармливании не отличаются от сроков при естественном вскармливании. Пример: Мальчик, возраст 1 месяц. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3200 г, закричал сразу, к груди приложен в 1 сутки. Выписан из перинатального центра на 4 сутки в удовлетворительном состоянии. Со слов мамы в последние 2 недели ребенок стал плохо спит, не выдерживает интервалы между кормлением, беспокоится ребёнка при отнятии его от груди. На момент осмотра масса тела 3600 г, рост 52 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок пытается держать голову. Кожные покровы чистые. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 40 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 125 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный. Проведено контрольное взвешивание в течение суток – объем материнского молока 420 мл. Проведен расчет необходимой пищевой ценность: 3,6*115=414 (ккал). Калорийность получаемого материнского молока = (420*70) /100 = 290 (ккал). Расчитан дефицит пищевой ценности: 414 – 290 = 124 (ккал) смесь «НАН 1 OPTIPRO» 67 ккал/100 мл 89 Проведен расчет необходимого суточного объема адаптированной смеси: [(124*100)/67] = 185 (мл) Число кормлений – 7 раз в сутки Разовый объем адаптированной смеси: 185:7= 25 (мл) Рекомендовано кормление материнским молоком с последующим докормом адаптированной смесью «НАН 1 OPTIPRO» в количестве 25 мл 7 раз в сутки. Режим питания: 1 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1 OPTIPRO» – 25 мл 2 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1 OPTIPRO» – 25 мл 3 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1 OPTIPRO» – 25 мл 4 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1 OPTIPRO» – 25 мл 5 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1 OPTIPRO» – 25 мл 6 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1 OPTIPRO» – 25 мл 7 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1 OPTIPRO» – 25 мл В течение дня детская вода в суточном объёме 70–100 мл дробно (после кормлений или между кормлений). 6.2. Примеры вариантов питания здоровых детей на смешанном вскармливании Возраст 2 дня Масса 2975 г. Масса при рождении 3200 г. Дефицит массы тела = [(3200 – 2975)*100)/ 3200] = 7% Число кормлений – 10 раз в сутки 90 1 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 2 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 3 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 4 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 5 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 6 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 7 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 8 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 9 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл 10 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon ГА 1» – 10 мл Отмена докорма в течение 5–7 дней. Возраст 1 месяц Масса 4000г Пищевая ценность: 4*115=460 (ккал) Суточный объем материнского молока - 200 мл Калорийность материнского молока = (200*70) /100= 140 (ккал) Дефицит калорий: 460 – 140 =320 (ккал) Смесь «Nutrilon Комфорт 1» 66ккал /100 мл готовой смеси Суточный объем адаптированной смеси: [(320*100)/66] = 485 (мл) Число кормлений – 7 раз в сутки Разовый объем адаптированной смеси: 485:7= 70 (мл) 91 1 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Комфорт 1» – 70 мл 2 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Комфорт 1» – 70 мл 3 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Комфорт 1» – 70 мл 4 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Комфорт 1» – 70 мл 5 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Комфорт 1» – 70 мл 6 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Комфорт 1» – 70 мл 7 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Комфорт 1» – 70 мл Возраст – 2 месяца Масса тела 4500 г. Пищевая ценность: 4,5*115=518 (ккал) Суточный объем материнского молока 400 г. Калорийность материнского молока = (400*70) /100=280 (ккал) Дефицит калорий: 518 – 280 = 238 (ккал) смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 1» 66 ккал / 100 мл Суточный объем адаптированной смеси: [(238*100)/66] = 361 (мл) Число кормлений – 7 раз в сутки Разовый объем адаптированной смеси: 361:7 = 50 (мл) 92 1 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 1» – 50 мл 2 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 1» – 50 мл 3 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 1» – 50 мл 4 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 1» – 50 мл 5 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 1» – 50 мл 6 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 1» – 50 мл 7 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 1» – 50 мл Возраст – 3 месяца Масса тела 5400 г. Пищевая ценность: 5,4*115= 621 (ккал) Суточный объем материнского молока 500 г. Калорийность материнского молока = (500*70) /100= 350 (ккал) Дефицит калорий: 621 – 350 = 271 (ккал) смесь «Малютка Кисломолочная 1» 65 ккал / 100 мл Суточный объем адаптированной смеси: [(271*100)/65] = 417 (мл) Число кормлений – 6 раз в сутки Разовый объем адаптированной смеси: 417:6 = 70 (мл) 1 кормление: материнское молоко, смесь «Малютка Кисломолочная 1» – 70 мл 2 кормление: материнское молоко, смесь «Малютка Кисломолочная 1» – 70 мл 3 кормление: материнское молоко, смесь «Малютка Кисломолочная 1» – 70 мл 4 кормление: материнское молоко, смесь «Малютка Кисломолочная 1» – 70 мл 5 кормление: материнское молоко, смесь «Малютка Кисломолочная 1» – 70 мл 6 кормление: материнское молоко, смесь «Малютка Кисломолочная 1» – 70 мл В течение дня детская вода в суточном объёме до 120 мл дробно (по необходимости). 93 Возраст 4 месяца Масса 6300г Пищевая ценность: 6,3*115=724 (ккал) Суточный объем материнского молока 450 г. Калорийность материнского молока = (450*70) /100= 315 (ккал) Дефицит калорий: 724 – 315 = 409 (ккал) смесь «Bebelac Gold 1» 66 ккал/ 100 мл Суточный объем адаптированной смеси: [(409*100)/66] = 620 (мл) Число кормлений – 6 раз в сутки Разовый объем адаптированной смеси: 620:6= 105 (мл) 1 кормление: материнское молоко, смесь «Bebelac Gold 1» – 105 мл 2 кормление: материнское молоко, смесь «Bebelac Gold 1» – 105 мл 3 кормление: материнское молоко, смесь «Bebelac Gold 1» – 105 мл 4 кормление: материнское молоко, смесь «Bebelac Gold 1» – 105 мл 5 кормление: материнское молоко, смесь «Bebelac Gold 1» – 105 мл 6 кормление: материнское молоко, смесь «Bebelac Gold 1» – 105 мл В течение дня по необходимости детская вода в суточном объёме до 150 мл дробно. Возраст - 5 месяцев Масса тела – 7000 г. Пищевая ценность: 7*115=805 (ккал) Суточный объем материнского молока 450 г. Калорийность материнского молока = (450*70) /100= 315 (ккал) Дефицит калорий: 805 – 315 = 490 (ккал) Смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» 66ккал/мл 94 Суточный объем адаптированной смеси: [(490*100)/66] =742 (мл) Число кормлений – 6 раз в сутки Разовый объем адаптированной смеси: 742:6 =125 (мл) Вариант 1 1 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл, 2 кормление (завтрак): гречневая безмолочная каша 10 г, постепенно увеличивая объем в течение недели до 150 г материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 115 мл, постепенно уменьшая объём по мере введения каши 3 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл, 4 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл, 5 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл, 6 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл. В течение дня детская вода в суточном объёме 170 мл дробно. Вариант 2 1 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл, 2 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл, 3 кормление (обед): овощное пюре из кабачка 10 г, постепенно увеличивая объем в течение недели до 150 г материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 115 мл, постепенно уменьшая объём по мере введения пюре 4 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл, 95 5 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл, 6 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Nutri Biotik 1» – 125 мл. В течение дня детская вода в суточном объёме 170 мл дробно. Возраст - 6 месяцев Масса тела – 8000 г. Суточный объем материнского молока 400 г. 1 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Кисломолочный 2» – 100 мл, 2 кормление (завтрак): гречневая молочная каша 150 г, сливочное масло 4 г, материнское молоко, 3 кормление (обед): мясное пюре (говядина) 5 г, увеличивая до 30 г овощное пюре из кабачка150 г, растительное масло 5 г, материнское молоко, постепенно 4 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Кисломолочный 2» – 100 мл, 5 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilon Кисломолочный 2» – 100 мл Между кормлениями детская вода и детский травяной чай в суточном объёме 200 мл дробно. Возраст 7 месяцев Масса тела – 8400 г. Суточный объем материнского молока 200 г. 1 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 2» – 100 мл 2 кормление (завтрак): овсяная молочная каша 130 г, сливочное масло 4 г, фруктовое пюре (яблочное) 70 г, 96 3 кормление (обед): мясное пюре (кролик) 50 г, овощное пюре из кабачка с брокколи 150 г, растительное масло 5 г, желток 1/4 шт., 4 кормление: материнское молоко, 5 кормление: материнское молоко, смесь «NUTRILON Profutura DuoBiotik 2» – 100 мл Между кормлениями детский травяной чай и детская вода 200 мл дробно. Возраст 8 месяцев Масса тела – 9000 г. Суточный объем материнского молока 200 г. 1 кормление: материнское молоко, смесь «Bebelac Gold 2» – 120 мл, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 180 г, сливочное масло 5 г, желток 1/2 шт., фруктовое пюре (яблочное) 40 г. 3 кормление (обед): мясное пюре (индейка) 70 г, овощное пюре из кабачка, брокколи, картофеля 150 г, растительное масло 6 г. 4 кормление (ужин): творог 10 г, постепенно увеличивая до 40 г, фруктовое пюре (яблочное) 20 г, печенье детское 5 г, фруктовый сок (грушевый) 60 г, материнское молоко. 5 кормление: детский кефир 200 г, фруктовое пюре (яблочное) 20 г. Между кормлениями детская вода и детский травяной чай 220 мл. 97 Возраст 9 месяцев Масса 9300 г. Суточный объем материнского молока 200 г. 1 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 2 OPTIPRO» – 120 мл, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 140 г, сливочное масло 5 г, фруктовое пюре (яблочное) 80 г, 3 кормление (обед): рыбное пюре (из трески) 30 г, пюре из смеси овощей 150 г, растительное масло 6 г, желток 1/2 шт., фруктовый сок (яблочно-грушевый) 40 г. 4 кормление (ужин): детский кефир 130 г, творог 50 г, печенье детское 5 г, фруктовый сок (яблочно-грушевый) 40 г, 5 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 2 OPTIPRO» – 120 мл. Между кормлениями детская вода и детский травяной чай 220 мл. Возраст 10 месяцев Масса 9600 г. Суточный объем материнского молока 200 г. 1 кормление: материнское молоко 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 150 г, сливочное масло 5 г, желток 1/2 шт., тёртое яблоко 80 г, 3 кормление (обед): 98 мясной фарш из говядины 40 г, отварные овощи (цветная капуста, морковь, репч. лук, картофель), размятые 150 г, растительное масло 6 г, фруктовый сок с мякотью (грушевый) 50 г, 4 кормление (ужин): йогурт детский 200 г, творог 40 г, печенье детское 5 г. 5 кормление: смесь «Nestogen 2 Premium» – 240 мл. Между кормлениями детский травяной чай и детская вода 240 мл. Возраст 11 месяцев Масса 9800 г. Суточный объем материнского молока 100 г. 1 кормление: материнское молоко, смесь «Nutrilak Premium 2» – 140 мл, 2 кормление (завтрак): молочная каша многозерновая 150 г, сливочное масло 5 г, груша и яблоко тертые 80 г, 3 кормление (обед): мясной фарш (говядина-свинина) 50 г, овощное пюре 150 г, растительное масло 6 г, желток 1/2 шт., сок яблочно-тыквенный 40 г. 4 кормление (ужин): йогурт детский 130 г, творог 50 г, печенье детское 5 г, сок грушевый 60 г. 5 кормление: смесь «Nutrilak Premium 2» – 240 мл. Между кормлениями детская вода и детский травяной чай 240 мл. Возраст 12 месяцев Масса 10 000 г. Суточный объем материнского молока 100 г. 1 кормление: материнское молоко, смесь «Малютка 3» – 200 мл, 2 кормление (завтрак): молочная каша из смеси круп 150 г, желток 1/2 шт., сливочное масло 5 г, фрукты кусочками (банан, груша) 100 г. 99 3 кормление (обед): овощной суп-пюре 100 г, мясной фарш (говядина-свинина) 50 г, растительное масло 6 г, сок ягодно-фруктовый 100 г. 4 кормление (полдник): йогурт детский 200 г, печенье детское 5 г, материнское молоко. 5 кормление (ужин): творог 50 г, тыквенное пюре 50 г, смесь «Малютка 3» – 150 мл. Между кормлениями детская вода и/или детский травяной чай 250 мл. 6.3. Контрольные вопросы 1. Определение и принципы организации смешанного вскармливание. 2. Показания для перевода ребенка на смешанное вскармливание со стороны матери. 3. Гипогалактия (определение, классификация, профилактика). 4. Причины первичной и вторичной гипогалактии. 5. Признаки недостатка грудного молока. 6. Техника контрольного взвешивания. 7. Докорм (определение, правила его введения). 6.4. Тестовый контроль по теме Выберите один или несколько правильных ответов. 1. 100 КАКОЙ ВИД ВСКАРМЛИВАНИЯ НАЗЫВАЮТ СМЕШАННЫМ: 1) когда ребенка кормят из груди и докармливают сцеженным грудным молоком; 2) когда ребенок получает материнское молоко и донорское молоко; 3) при сочетании грудного вскармливания и введения продуктов прикорма; 4) при сочетании грудного молока и искусственной адаптированной смеси. 2. КАКАЯ БЫВАЕТ ГИПОГАЛАКТИЯ: 1) врожденная; 2) приобретенная; 3) первичная; 4) третичная. 3. ГИПОГАЛАКТИЯ – ЭТО: 1) отсутствие деятельности молочных желез в период лактации; 2) понижение секреторной деятельности молочных желез в период лактации; 3) избыток деятельности молочных желез в период лактации; 4) временное отсутствие деятельности молочных желез в период лактации. 4. КОЛИЧЕСТВО ДОКОРМА НОВОРОЖДЁННОМУ С 2-3 СУТОК ЖИЗНИ: 1) 30 мл после каждого прикладывания к груди; 2) 5 мл после каждого прикладывания к груди; 3) 20 мл после каждого прикладывания к груди; 4) 10 мл после каждого прикладывания к груди. 5. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СТИМУЛЯЦИИ ЛАКТАЦИИ: 1) более частые прикладывания ребенка к груди; 2) обильное питье прохладных напитков; 3) кормление ребенка только из одной груди в одно кормление; 4) увеличение временных промежутков между кормлениями. 6. ПОКАЗАНИЯ К ВВЕЕНИЮ ДОКОРМА В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ: 1) увеличение массы тела выше 75-го перцентиля; 2) медленная лактация; 3) стул менее 6 раз за первые 4 сутки жизни; 4) потеря массы тела ниже 75-го перцентиля. 7. ЧТО МОЖЕТ ВЫСТУПАТЬ В РОЛИ ДОКОРМА (может быть несколько ответов): 1) сцеженное грудное молоко; 2) донорское молоко; 3) адаптированная смесь; 4) каша; 5) детская вода. 101 8. ПОКАЗАНИЯ К ДОКОРМУ В ВОЗРАСТЕ 1 МЕСЯЦ: 1) длительное время кормления; 2) прибавка массы тела за первый месяц меньше 600 г; 3) заболевания, сопровождающиеся недостаточной скоростью роста; 4) признаки мочекислого инфаркта почек. 9. ПРЕДМЕТ ПЕРВОГО ВЫБОРА ДОКОРМА В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ: 1) сцеженное материнское молоко; 2) козье молоко; 3) донорское молоко; 4) адаптированные смеси. 10. ПРИЧИНЫ ГИПОГАЛАКТИИ (может быть несколько ответов): 1) употребление антибиотиков; употребление алкоголя; 2) ожирение; маленький размер молочной железы; 3) проблемы, возникающие при кормлении грудью; 4) эмоциональный стресс, тяжёлые хронические заболевания. 11. «КОНТРОЛЬНОЕ» ВЗВЕШИВАНИЕ ПРОВОДИТСЯ НЕ МЕНЕЕ ___ РАЗ В СУТКИ: 1) 1–2; 2) 3–4; 3) 5–6; 4) 7–8. 12. СТИМУЛЯЦИЮ ЛАКТАЦИИ ОБЕСПЕЧИВАЮТ (может быть несколько ответов): 1) большое потребление молока и молочных продуктов; 2) положительный настрой матери на грудное вскармливание; 3) поочерёдное прикладывание к одной и другой груди за одно кормление; 4) рациональное питание кормящей матери. 6.5. Ситуационные задачи Задача № 1 Мальчик, возраст 2 недели. Осматривается педиатром амбулаторно на дому. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность 102 у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3500 г, закричал сразу, к груди приложен в 1 сутки. Потеря массы тела 8%. Получал докорм адаптированной смесью «НАН 1 ГА» в количестве 10 мл 7 раз в сутки на протяжении 7 дней. Выписан из перинатального центра на 4 сутки в удовлетворительном состоянии с массой 3280. На момент осмотра масса тела 3780 г, рост 52 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок пытается держать голову. Кожные покровы чистые. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 40 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный 4 раза в сутки. Задание: 1. Провести анализ вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. Задача № 2 Мальчик, возраст 3 месяца. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 2900 г, закричал сразу. Не болел. Ребенок находится на грудном вскармливании: получает грудное молоко 4 раза днем, один раз ночью. Допаивают водой. В течение последнего месяца мама предъявляет жалобы на частое беспокойство, плачь, успокаивается на время, когда ему дают пустышку. Отмечает, что отсутствует прилив молока, но при этом грудь остается мягкой на ощупь, нет ощущения полного опорожнения груди после кормления, отсутствие сцеженного молока после кормления. На момент осмотра масса тела 4800 г, рост 56 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок хорошо фиксирует взгляд, прослеживает за игрушкой. Улыбается. Голову держит хорошо. Кожные покровы чистые. Зев 103 не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 34 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 126 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный 2 раза в день. Проведено контрольное взвешивание 3 раза. 1. Масса до кормления – 4800 г. После кормления – 4850 г. 2. Масса до кормления – 4800 г. После кормления – 4890 г. 3. Масса до кормления – 4800 г. После кормления – 4900 г. Задание: 1. Провести анализ вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. Задача № 3 Мальчик, возраст 5 месяцев. Осматривается педиатром в поликлинике. На момент осмотра масса тела 5800 г, рост 56 см. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3000 г, закричал сразу. Не болел. Ребенок находится на грудном вскармливании. Мать кормит ребенка 6 раз в течение дня через каждые 3,5 часа, ночью грудь не дает, хотя ребенок беспокоится, плохо спит. Ребенок часто бывает беспокойным между кормлениями, во время кормления жадно и быстро сосет, плачет, когда его отнимают от груди. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок хорошо фиксирует взгляд, прослеживает за игрушкой. Улыбается. Голову держит хорошо. Кожные покровы чистые. В зеве не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 33 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный 1 раз в день. 104 Проведено контрольное взвешивание 3 раза. 1. Масса до кормления – 5810 г. После кормления – 5900 г. 2. Масса до кормления – 5800 г. После кормления – 5910 г. 3. Масса до кормления – 5800 г. После кормления – 5920 г. Задание: 1. Провести анализ вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. 6.6. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам Эталоны ответов тестового контроля по теме «Смешанное вскармливание» № вопроса 1 № 4 правильного ответа 2 3 3 2 4 4 5 1 6 4 7 1,2,3 8 2 9 1 10 3,4 11 2 12 2,3,4 Эталон ответа к задаче №1: 1. За 10 дней после выписки из перинатального центра ребенок прибавил в весе 3780 г – 3280 г = 500 г (в среднем 50 г в день). Нормальная прибавка в этом возрасте 20–30 г в сутки. К 10 дню произошло восстановление массы тела после убыли при рождении (в норме к 8–10 дню). Питание удовлетворительное (рациональное), грудное вскармливание в полном объеме обеспечивает потребности ребенка. 2. Докорм и перевод на смешанное вскармливание не требуется. При удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов обезвоживания и беспокойства необходимо дать матери советы по стимуляции лактации. Продолжаем оценивать динамику массы за следующие, третью и четвертую недели жизни. Если прибавка в весе составит не менее 180–200 г в неделю, докорм не назначается, но наблюдение за ребенком продолжается. 105 Эталон ответа к задаче №2: 1. Прибавка в весе за 3 мес. 4800 – 2900 = 1900 г. Ориентировочная нормальная недельная прибавка массы тела в первые 3 мес. жизни составляет 180–200 г/нед. К 3 мес. ребёнок должен прибавить в среднем 180 г * 13 нед. = = 2340 г. Долженствующий вес 2900 + 2340 = 5240 г. Дефицит веса 5240 г. – 4800 г = 440 г. (примерно 8 %). Ребёнок прикладывается к груди с недостаточной частотой (5 раз за сутки). Питание нерациональное (недостаточное). Грудное вскармливание с нарушением тактики кормления. 2. Советы маме по увеличению объёма лактации – чаще прикладывать к груди, не менее 2 ночных кормлений, после каждого кормления сцеживать остатки и докармливать ими ребёнка. Увеличить объём выпиваемой жидкости, объём питания маме, увеличить продолжительность сна маме. Можно порекомендовать препараты, стимулирующие лактацию (лактогон). Требуется докорм смесью. Для определения объёма вводимой смеси рекомендуются контрольные взвешивания ребенка до и после кормления грудью (не менее 3–4 раз). Смесь Nutrilon премиум 1, начиная по 10 мл после каждого кормления грудью. Контроль за весовыми прибавками еженедельно. С 4 мес. ребенку ввести первый прикорм – гречневую безмолочную кашу (можно разводить её сцеженным и замороженным грудным молоком при его наличии). Эталон ответа к задаче №3: 1. По контрольным взвешиваниям объём разового кормления грудным молоком: 5900 – 5810 = 90 г; 5910 – 5800 = 110 г; 5920 – 5800 = 120 г. В среднем 110 г. Примерный фактический суточный объём грудного молока 6* 110 = 660 мл. Необходимый объём питания 115 ккал/кг * 5,800 кг = 667 ккал / сутки (667ккал *100 : 70 = 950 мл) Объём разового кормления 950 мл : 6 = 160 мл. Дефицит молока 950 мл – 660 мл = примерно 300 мл. Прикормы не введены, тактика грудного вскармливания с нарушениями. Питание нерациональное (недостаточное) 106 2. Требуется докорм смесью, стимуляция лактации, введение первого прикорма. Делим недостающий суточный объём на 6 кормлений 300 : 6 = 50 мл. По 50 мл будем докармливать смесью Nutrilon премиум 1 после прикладывания к груди в 6 дневных кормлений. Для стимуляции лактации порекомендуем прикладывать к груди 2 раза ночью. Первый прикорм – каша безмолочная гречневая, через неделю введение второго прикорма – овощного пюре (из цветной капусты). Допаивание водой между кормлениями продолжить. Контроль за прибавками веса ребенка еженедельно. 6.7. Список рекомендуемой литературы Основной 1. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской П78 Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. – М.: б. и., 2019. – 112 с. ISBN 978-56042256-5-3 (Глава 3 пункт 3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма с. 21-25; Глава 4. Смешанное и искусственное вскармливание с. 29–31). 2. Пропедевтика детских болезней : учебник / под. ред. А.С. Калмыковой. – 3 изд. перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2022. – 776 с. : ил. NF0008634 ISBN: 978-5-9704-6555-4 (673–677, 691–696 стр.) 3. Кильдиярова, Р.Р. Детская диетология: практическое руководство/ Р.Р. Кильдиярова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 256 c. – ISBN 978-59704-6934-7. – Текст: электронный. (Раздел 2. Принципы смешанного вскармливания с. 24–25). Дополнительной 1. Практика вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие / Н.В. Малюжинская, В.В. Самохвалова, И.В. Петрова [и др.]; Малюжинская Н.В., Самохвалова В.В., Петрова И.В., Новикова О.В., Полякова О.В. – Волгоград: ВолгГМУ, 2022. – 92 с. – ISBN 978-5-9652-0773-2. – Текст: электронный. (Глава 2. Естественное вскармливание с. 29–33 : 2.4. Показания к введению 107 докорма в раннем неонатальном периоде, 2.5. Определение объёма детской смеси для докорма, 2.6. Способы введения докорма в раннем неонатальном периоде. Глава 3. Смешанное и искусственное вскармливание с. 45 – 48). 2. Детское питание : Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. – 784 с. (Часть II. Глава 1. 1.6. Профилактика гипогалактии с. 257–261). 3. Питание беременных женщин, кормящих матерей и детей раннего возраста / И.Я. Конь, М.В. Гмошинская, Т.В. Абрамова – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – 216 с.: ил. (Глава 2. раздел 2.5. Профилактика гипогалактии с. 86–93). 4. Оптимизация вскармливания детей первого года жизни: метод. Пособие для слушателей постдип.образования (педиатров и специалистов по детскому питанию / сост. В.И. Фурцев. 3-е изд., перераб. и доп. – Красноярск, 2017. – 161 с. (Гипогалактия: профилактика с.37–42). 108 7. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА 7.1. Организация питания детей с 1 года до 3 лет. Рациональный, разнообразный и сбалансированный по всем компонентам пищевой рацион ребенка в раннем возрасте – фундамент будущего здоровья. От обеспеченности макро- и микронутриентами организма зависит морфофункциональное созревание различных органов и систем. Пищевой фактор влияет на физическое и нервно-психическое развитие, а также на экспрессию генов, ответственных за метаболизм. В раннем возрасте – от 1года до 3 лет ребенок проделывает сложный путь от грудного (или смешанного/искусственного) вскармливания до питания взрослого человека. В рацион все активнее включаются продукты и блюда домашнего приготовления, но при этом их ассортимент, консистенция, степень измельчения и технология приготовления должны существенно отличаться от характеристик рациона взрослых. На 2 году жизни ребёнка остаются высокими затраты энергии, поступающей с пищей, на пластические функции. На 3 году темпы прибавок роста и массы тела ребенка замедляются, уменьшаются энергетические потребности на пластическую функцию, получаемая с пищей энергия перераспределяется на возрастающую физическую активность. У детей в возрасте 1-3 лет потребности в пищевых веществах и энергии остаются достаточно высокими, хотя на единицу массы тела они несколько снижаются по сравнению с таковыми на первом году жизни. Рекомендуемые функциональных нормы суточной компонентах пищи потребности представлены в в энергии таблице 4 и и в Приложении 1 таблицах 9,10,11. Соотношение белков, жиров и углеводов в данном возрастном периоде составляет примерно 1:1:4. За счет белков обеспечивается 12% калорий, за счет жира – 30%, за счет углеводов – 58%. 109 Суточное количество пищи для детей в возрасте • от 1 года до 1,5 лет 1000–1200 г, • от 1,5 до 3 лет – 1200–1500 г. Средний объем одного кормления не должен превышать физиологический объем желудка ребенка: в 1 год – 250 мл, в 3 года – 350 мл. Таблица 4 Суточная потребность в белках, жирах, углеводах и килокалориях (в г/кг массы тела) Возраст, в годах 1–1,5 Белки Жиры Углеводы Калоражность 4,0–4,5 4,0–4,5 15–16 110 1,5–3 4,0 4,0 14–15 100 После года продолжает совершенствоваться жевательный аппарат, при этом сохраняются элементы жевания дёснами. Ёмкость желудка увеличивается от 250–300 мл в 1 год до 500 – 650 мл к 3 годам. Значительно возрастает переваривающая способность желудочно-кишечного тракта за счет активации ферментов желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки. Эвакуация пищи из желудка в среднем составляет 4 часа. Изменение состояния слизистых желудочно-кишечного тракта, совершенствование иммунной функции создают предпосылки к активному расширению пищевого ассортимента в рационе ребёнка. Период раннего возраста – это активный этап формирования вкусовых привычек, к 3 годам они определяются достаточно полно. Способность к ощущениям вкуса у ребенка сформирована к рождению и изменяется в течение всех периодов детства. Вкусовые пристрастия зависят от генетически детерминированных особенностей чувствительности вкусовых рецепторов, от типа вскармливания на первом году жизни, особенностей пищевого рациона беременной и кормящей женщины, от техники введения 110 прикорма, а позже от национальных особенностей и семейных предпочтений в рационе питания. Уровень потребления сахара на раннем этапе развития имеет долгосрочное влияние на предпочтение к сладкому в последующем [G.K.Beauchamp, M.Morgan 1985]. Для ребенка раннего возраста питание – это ещё и процесс социальной адаптации. Именно с раннего возраста дети начинают усваивать определенные правила приема пищи, характер и последовательность приёма блюд, предлагаемых на завтрак, обед, полдник и ужин. Родители своим поведением во время кормления ребенка и их отношение к продуктам питания оказывают влияние на восприятие пищи малышом. Для ребенка старше года особое значение приобретает внешний вид пищи – блюда должны быть красиво сервированы и обладать приятным ароматом. Новые, незнакомые ребенку продукты должны предлагаться в начале приема пищи, когда есть чувство голода. При отказе ребенка от нового продукта не стоит строго настаивать, рекомендуется предложить новый продукт в следующий раз, возможно в другом виде, добавляя в любимые блюда. Прием пищи ребенком после года за общим семейным столом одновременно со взрослыми не только приучает к правильным навыкам, но и способствует улучшению аппетита, расширению рациона, стимулирует ребенка пробовать новое. [Захарова И.Н. Физиология системы вкуса. 2019] Важно сознательное отношение ребенка к питанию, которое складывается из формирования гигиены приема пищи, обучения правилам пользования столовыми приборами и поведению за столом, привлечения его к сервировке стола. Рацион питания здорового ребенка раннего возраста должен включать все основные группы продуктов: • Молоко и молочные продукты • Мясо и мясопродукты 111 • Рыба и рыбопродукты • Яйца • Овощи и фрукты • Крупы • Макаронные изделия • Хлеб и хлебобулочные изделия • Пищевые жиры • Сахар и кондитерские изделия Наиболее часто встречаемые нарушения в рационе детей раннего возраста: • потребление малого количества овощных блюд в ежедневном рационе; • преобладание среди овощей картофеля; • малое количество фруктов и ягод в рационе, их однообразие; • преобладание экзотических фруктов (бананы, киви); • большое количество в рационе макаронных изделий и хлебобулочных изделий, печенья; • отказ от мяса и рыбы (переход на колбасные изделия); • избыточное потребление простых углеводов и большое количество сладостей в рационе (добавление дополнительного сахара, кондитерские изделия, конфеты); • избыточное потребление соли (дополнительное подсаливание готовых продуктов); • широкое использование в питании детей раннего возраста продуктов, не предназначенных для этой возрастной категории (сосиски, колбасы, пельмени, майонез, соусы, чипсы, картофель фри, продукты «фаст-фуда», шоколад, сладкие газированные напитки и др.); • стола. 112 применение в питании ребенка долгохранящихся продуктов с общего При составлении рациона ребенка 1-3 лет важно придерживаться основных принципов: 1. Питание должно полностью удовлетворять основные потребности детей в белках, жирах и углеводах, в витаминах и в макро- и микронутриентах, энергии (нормы потребления представлены в приложении в таблицах 3, 4, 5). 2. Необходимо соблюдать разумное разнообразие рациона. 3. Необходимо ежедневно включать в рацион ребенка все группы продуктов. 4. Постепенное изменение консистенции пищи с переходом к меньшей степени измельчения. 5. Сохранение принципов «щажения» (химического, термического, механического). 6. Следует учитывать индивидуальные особенности ребенка (состояние здоровья, вкусовые приоритеты), семейные традиции и национальные особенности. 7. Дальнейшее формирование навыков самостоятельного принятия пищи. 8. Процесс приёма пищи должен вызывать положительные эмоции. Для детей раннего возраста рекомендуется придерживаться режима питания с 5–6 приемами пищи, из которых 3 основных и 2–3 дополнительных кормления. Предпочтительно, чтобы часы приема пищи оставались постоянными. Отклонения от установленного времени не должны превышать 30 минут. Выработка условного рефлекса при соблюдении режима питания способствует нормализации физиологических процессов пищеварения и стимулирует аппетит. 113 Таблица 5 Процентное распределение энергетической ценности пищи в зависимости от частоты кормления Приём пищи 5 разовое кормление 4 разовое кормление Завтрак 20 % 25 % Второй завтрак 10–15% – Обед 30–35% 35–40% Полдник 10–15% 10–15% Ужин 20% 25% При приготовлении пищи детям до 1,5 лет сохраняется механическое щажение – протирание, мелкорубленое измельчение. В технологии приготовления применяют отваривание, запекание, тушение, приготовление на пару. Детям старше 1,5 лет каши уже не протирают, вводят в рацион мелко нарезанные кусочки. В раннем возрасте, так же как и на первом году жизни сохраняется принцип ежедневного приготовления свежего блюда к каждому приему пищи. До 3 лет рекомендуется активно использовать специализированные продукты промышленного выпуска для питания детей соответствующего возраста. Включение витаминов и минеральных веществ в состав данных продуктов позволяет наиболее полно обеспечить ими потребности детей раннего возраста. При этом в любом возрасте важно соблюдать питьевой режим, используя воду, а не сладкие напитки. 7.2. Рекомендации по основным группам продуктов в питании детей раннего возраста Молочные продукты Молочные смеси, цельное молоко, йогурт, биолакт, кефир, творог, сыр. • Молочные продукты следует в различном виде – напитка, каши, творога. 114 использовать трижды в день • Ежедневно ребенок должен получать 400–450 мл жидких молочных продуктов (пресных и кисломолочных), до 40 г творога. • Предпочтение следует отдавать специализированным детским продуктам, отвечающим высоким требованиям качества и показателям безопасности. • Оптимальная жирность жидких молочных продуктов 2,5–3,2%. • После 1 года в рацион вводят сметану и нежирный несолёный сыр. • Сыр неострых сортов ежедневно не более 5 г, может использоваться самостоятельно или добавляется в блюда (омлет, запеканки). • Сметана 10–15% жирности используется для заправки блюд, не более 5–9 г в день. • Молоко используют в качестве небольшой добавки для варки каши или для приготовления вторых блюд. До 2 летнего возраста молоко в качестве напитка не рекомендуется детям. • При выборе кисломолочных напитков (жидких йогуртов, биолактов) и творожков предпочтение следует отдавать продуктам без добавленного сахара или с минимальным его содержанием. Молочные смеси и детское молочко (третьи и четвертые формулы) для детей старше 1 года жизни оптимизированы по составу, обогащены витаминами, минеральными веществами, функциональными компонентами, поэтому предпочтительны в ежедневном рационе, в отличие от обычного молока. • В этих молочных продуктах снижено содержание белка (приблизительно на 25–30%). • В липидном компоненте насыщенные молочные жиры заменены на растительные, что компенсирует недостаточное поступление ПНЖК с пищей. • Важное значение имеет наличие в составе продуктов ДЦПНЖК – докозагексаеновой и эйкозапентаеновой кислот, активно участвующих в формировании мозга ребенка. 115 • Смеси для детей старше 1 года могут содержать пробиотики или пребиотики, которые способствуют росту полезной микрофлоры, нормализуют пищеварение и предупреждают запоры. • Включение витаминов и минеральных веществ в состав указанных продуктов позволяет наиболее полно обеспечить ими потребности детей раннего возраста. • Для улучшения процессов минерализации костной ткани, особенно интенсивных в этом возрасте, в состав продуктов введен витамин D3, оптимизировано соотношение кальция и фосфора (1,5–2:1). • Для профилактики железодефицитной анемии в состав продукта вводится железо в оптимальном соотношении с витамином С (1:10–15), а также Zn, Cu. Яйца птицы • В рационе детей старше года используют куриные, перепелиные яйца. • В рационы включается не только желток яйца, но и его белковая часть. • Среднесуточное количество для детей от 1 года до 3 лет – 25г. (1/2 яйца). • Детям рекомендуется давать 2–3 яйца в неделю, свареных вкрутую, в виде омлета, добавленных в запеканки, сырники и другие блюда. • Белок яйца содержат широкий спектр аминокислот. • Желток яйца содержит жир, лецитин, соли фосфора, железа, кальция, кобальта, меди, йода, витамины А, Д, группы В, Е. • Усвояемость жира желтка составляет 96–97%. Мясо Используется говядина и телятина, нежирная свинина, молодая баранина, мясо кролика, курица, индейка. • Ежедневно должно присутствовать в рационе 1-2 раза в день 5-6 раз в неделю. • 116 Среднесуточное количество составляет 70–85 г. • До 3 лет нельзя давать ребенку утку, гуся. • До 2 лет не разрешены сосиски, колбасы. • Полезны субпродукты: печень, сердце, язык (но не чаще 1-2 раз в неделю). • Мясо используется в виде разнообразных блюд: котлет, тефтелей, фрикаделек, мелко рубленного гуляша. Рыба • Рекомендуется до 2–3 раз в неделю. • Общее количество должно составлять около 200 г в неделю. • В питании должны присутствовать как нежирные сорта рыбы, которые легче усваиваются, так и жирные сорта – источники ДЦПНЖК. • Для детей раннего возраста пригодны многие виды морских и речных рыб: треска, минтай, хек, навага, судак. • Белок рыбы усваивается легче белка мяса. • Рыба предлагается в виде суфле, котлет. • Соленую рыбу и икру в рацион питания детей первых 3 лет жизни не включают из-за избыточного присутствия в них соли (оказывает раздражающее действие на незрелую слизистую желудка и кишечника). • Не рекомендуются и морепродукты (крабы, креветки, кальмары, мидии, и др.) в связи с их высокой потенциальной аллергенностью. Мясные и рыбные консервы Специализированные продукты для детского питания старше 1 года, они имеют свои особенности: • Характеризуются меньшей степенью измельчения; • Имеют широкий круг компонентов, входящих в них (мясо- растительные); • Включают специи: паприку, тимьян, эстрагон; 117 • Используются как готовое второе блюдо: мясное пюре с морской капустой (имеет высокое содержание йода 120 мкг/100г), запеканки, сосиски из различных сортов мяса, мясные палочки и фрикадельки. • Баночное питание является гарантированным в отношении обеспеченности всеми необходимыми макро- и микроэлементами. Овощи • Должны присутствовать в рационе ежедневно, свежие и термически- обработанные, с частотой до 3 раз в день, т. е. их необходимо включать в каждый прием пищи, учитывая размер порции, подходящей для данного возраста. • Дети раннего возраста должны получать ежедневно: 150 г картофеля и 200 г овощей (капуста, кабачок, морковь, свекла, огурцы, помидоры, редис, зелень) в виде салатов, винегретов, овощных супов, пюре, запеканок и др. • Исключаются овощи, которые имеют терпкий вкус (редька, редис). Фрукты и ягоды • Должны присутствовать в рационе ежедневно с частотой до 2–3 раз в день. • 200–250 г фруктов и ягод в виде свежих плодов (яблоки, груши, вишни, сливы, черешня, малина, клубника, виноград). • Плодоовощные соки – особенно с мякотью (яблочный, сливовый, персиковый, абрикосовый) в количестве 150–200 мл. • Исключаются фрукты и цитрусовые, имеющие высокую кислотность. • Сухофрукты можно использовать для приготовления компотов, киселей, десертов, добавлять в каши. • С 10–12 мес. – можно в малых количествах пробовать лесные ягоды, малину, вишню, смородину. 118 • После 12–18 мес. – по переносимости разрешаются хурма и авокадо. • Цитрусовые не рекомендуется пробовать до 18 мес. Крупы и макаронные изделия • В рационе питания ребенка ежедневно должны присутствовать разнообразные злаковые продукты – крупы – 1 раз в день, • Продолжают использовать каши промышленного приготовления без варки, которые имеют более сложный состав, без высокой степени гомогенности, включают натуральные вкусовые добавки: ягоды, кусочки фруктов, шоколад, мед, экзотические фрукты, содержат крупы из цельного зерна, хлопья из злаков. • Активно вводятся в рацион каши домашней варки и промышленные каши бысторазвариваемые (1–5 мин.) • После 2 лет в рацион питания включаются пшенная, ячневая, перловая каша. Макаронные изделия используются для приготовления гарниров, запеканок, добавления в первые блюда. Рекомендованы не чаще 1 раза в день. Бобовые (фасоль, горох, чечевица) могут использоваться в питании детей не чаще 2–3 раз в неделю. Хлеб и хлебобулочные изделия • Хлеб богат углеводами, микроэлементами, содержит значительное количество витаминов группы В. • Хлеб включается в рацион ребенка ежедневно 2–3 раза в день. • Рекомендуемое количество хлеба в рационе ребенка 1–3 лет жизни не превышает 30–40 г ржаного и 60 г пшеничного (или ржано-пшеничного). • Целесообразно использовать хлеб вчерашний или слегка подсушенный, что облегчает его усвоение. • Биологическая ценность белков ржаного хлеба выше, чем пшеничного, в связи с наличием в нем лизина. • Ржаной хлеб содержит много клетчатки. 119 • Злаковые хлебцы для детского питания обычно не содержат соли, сахара, дрожжей. Пищевые жиры • В питании ребенка должны адекватно сочетаться животные и растительные жиры. • В сутки ребенок в возрасте 1–3 лет может получить около 10–15 г сливочного масла в составе различных блюд и для приготовления бутербродов. • Для удовлетворения потребностей в ПНЖК ежедневное потребление растительного масла составляет в среднем 10 мл (2 чайные ложки). • Растительное масло применяют как приправу к салатам, винегретам, в овощные гарниры. Пряности применяют в очень небольших количествах – лишь до достижения легкого оттенка вкуса. Дополнительное подсаливание продуктов промышленного выпуска для детей 1–3 лет запрещено. Напитки: • Детям раннего возраста разрешены некрепкий черный, зеленый чай, детские травяной и фруктовый чаи, какао. • Кофе не рекомендуется использовать в питании детей ранее 3 лет. • Компоты из фруктов, ягод и сухофруктов должны быть не сладкими на взрослый вкус. • Соки, нектары и морсы рекомендуется предлагать ребёнку не ежедневно в связи с высоким содержанием сахара в этих напитках. 120 Сладости и десерты • Суточная потребность ребенка раннего возраста в сахаре составляет 25-50 г. • Продукты с высоким содержанием сахара могут присутствовать в питании детей не чаще 2–3 раз в неделю, в количестве до 10 г в день. • В рацион питания в минимальном количестве вводится варенье, мармелад, повидло, конфеты, детское печенье. • Подслащенные напитки, в том числе фруктовый сок, должны употребляться в конце приема пищи. • Общее количество добавленного сахара не должно превышать 10% от суточной калорийности рациона. • Молочные коктейли и молочные десерты (желеобразные) с фруктово- ягодными наполнителями могут быть использованы в качестве альтернативы сладких блюд. • «Ягодно-фруктовые палочки», фруктово-злаковые батончики – хорошая замена конфетам. «Детские продукты» для подросших детей • «Детская» колбаса и «детские» сосиски – это быстрое в приготовлении, но не полезное блюдо. В их составе множество компонентов, которые вредны для детского организма (жиры, вкусовые компоненты и соли). Они уступают натуральному мясу по пищевой ценности и содержат консерванты. Не рекомендованы ранее 2–3 летнего возраста. • Детские сухие завтраки (хлопья) могут содержать сахар, подсластители, ароматизаторы, что не рекомендуется детям раннего возраста. В сухих завтраках – злаки чаще всего в процессе приготовления теряют клетчатку. Кукурузные шарики запрещается давать детям до 3 лет. • Мюсли могут содержать хлопья из различных круп, а также лесные орехи, сухофрукты (ягоды и фрукты), что помогает приучить ребенка к новой консистенции, расширить его сенсорный опыт, развить навык жевания. 121 • напитки Обогащенные продукты (молоко витаминизированное, молочные с пребиотиками, кисломолочные напитки с повышенным содержанием кальция, сокосодержащие напитки с микроэлементами, витаминизированные кисели, фруктово-злаковые батончики и др.) помогают разнообразить рацион ребенка и обогатить его важными функциональными компонентами: витаминами, микро- и макроэлементами, витаминоподобными веществами, пребиотиками. Некоторые особенности технологии приготовления блюд для питания детей раннего возраста: • Крупу для варки каш и гарниров перебирают и несколько раз промывают перед приготовлением. • После 9 месяцев в рацион ребенка могут быть введены овощные супы. • Мясные бульоны в настоящее время в питании детей первого года жизни не используются, т. к. они содержат экстрактивные вещества, вызывающие раздражение слизистой желудка, аллергизирующее действие. • Мясные бескостные бульоны, сваренные на второй воде, водят в рацион ребенка раннего возраста осторожно и постепенно после года, начиная с 5–10 мл (1–2 ч.л.), увеличивая в течение недели до 50 мл максимально. • Супы используются как первое блюдо, когда у ребенка уже формируется обед. Они даются в небольшом количестве 30–50 мл с целью стимуляции желудочного сока и ферментовыделительной функции пищеварительных желез и повышения аппетита. Для детей старше года уже можно давать классические супы с мелко порезанными ингредиентами и супы-пюре. • Мясо опускают в холодную воду и варят до готовности. Рыбу же, напротив, заливают горячей водой. • Обжаривание овощей для приготовления супов детям раннего возраста не допустимо. • Для сохранения витаминов в процессе кулинарной обработки пищи овощи чистят непосредственно перед варкой. 122 • Не допускается длительное замачивание овощей перед варкой. • Кожуру с овощей и фруктов необходимо снимать тонким слоем (подкорковый слой наиболее богат витаминами). • Овощи и зелень опускают в кипящую воду. • Сырые капусту и картофель закладывают в первые блюда не ранее, чем за 25–30 минут до конца варки. • Для салата на обед перед первым блюдом свежие овощи мелко режутся или крупно натираются на тёрке, заправляются сметаной или растительным маслом. • Для приготовления котлет, фрикаделек, тефтелей мясной фарш готовят путём двукратного пропускания через мясорубку. Белый хлеб в котлетной массе не должен составлять более 20–25% от общего объёма фарша. Не рекомендовано использовать замороженное мясо, так как проблематично контролировать его качество и соблюдение срока хранения. • При приготовлении куриного фарша – кожу и жир птицы не используют. • Готовые промышленные полуфабрикаты и соусы не рекомендуются для питания детей раннего возраста. • Из творога можно готовить суфле, сырники, запеканки, при этом «рыночный» творог не используется. • Для увеличения доли овощных продуктов можно использовать выпечку – морковные кексы, кабачковые оладьи, тыквенный пирог и др. В питании детей раннего возраста не используются: • икра, солёная рыба, морепродукты; • грибы и грибные соусы; • мясо, птицу, рыбу, не прошедшие ветеринарный контроль; • мясо диких животных; • мясо водоплавающих птиц; • окрошки; 123 • полукопченые и сырокопченые изделия; • жирные продукты и комбинированные жиры; • жареные продукты, поджарки; • закусочные консервы, маринованные овощи и фрукты; • консервированные продукты домашнего приготовления; • консервированные продукты в томатном соусе; • маргарин, сало, кулинарные жиры; • торты и пирожные; • «фаст фуд»; • сухие концентраты для приготовления гарниров; • продукты, содержащие пищевые добавки (ароматизаторы, красители искусственного происхождения, усилители вкуса, консерванты); • острые соусы, горчица, хрен, перец, уксус, майонез; • натуральный кофе; • соки и напитки в виде сухих концентратов; • сладкие газированные напитки (лимонады, квас); • жевательная резинка. Для того чтобы перевод ребенка на «общий стол» был постепенным и не оказывал негативного влияния на состояние его здоровья, в современной детской диетологии появилось новое научное направление – создание специальных продуктов для детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Их отличают высокие требования к выбору сырья, технологиям производства, упаковке. Большинство детских продуктов дополнительно обогащены витаминами и/или минеральными веществами и другими биологически активными компонентами с учетом физиологических потребностей детей данного возраста. В большинстве семей после года жизни осуществляется постепенный переход на пищу, приготовленную дома. Продукты должны быть в рубленом и размятом виде. Свежие фрукты и овощи для детей до 1,5 лет натираются на мелкой тёрке, для детей старше 1,5 лет – на крупной тёрке, шинкуются, а после 2 лет мелко нарезают. Все блюда должны быть ежедневно 124 свежеприготовленные. Ребенок должен есть самостоятельно ложкой, и только в конце мама докармливает сама. Не следует подавать на стол все блюда сразу. После 2 лет ребенка надо привлекать к сервировке стола, уборке и мытью посуды. Режим питания ребенка обычно не совпадает с режимом взрослых, но один из приемов пищи можно организовать для всех, это бывает приятно детям. С целью сохранения хорошего аппетита у ребенка важно придерживаться следующих рекомендаций: • избегать перекусов вне основных приемов пищи; • обеспечить спокойную обстановку до и во время приема пищи; • соблюдать режим питания; • гулять с ребёнком на свежем воздухе перед обедом и ужином; • соблюдать ритуалы при подготовке к приему пищи: например, сервировка стола с использованием красивых салфеток, яркой детской посуды; • не отвлекать ребенка во время еды просмотром мультфильмов, чтением книг, игрой; • не обещать сладости или другие поощрения за съеденную полностью порцию; • не выставлять перед ребенком все блюда одновременно (салат, первое, второе блюдо и десерт); • не ругать и не наказывать за несъеденную полностью порцию; • не кормить насильно; • подавать блюда привлекательного вида; • при необходимости обеспечить адекватную замену продуктам и блюдам, от которых отказывается ребенок; • не акцентировать чрезмерно внимание на процессе питания ребенка и проблеме избирательного аппетита, не обсуждать при нем эти темы. 125 7.3. Примеры суточного меню детей 1 – 3 лет. 1. Пример суточного меню для здорового ребенка 12 – 18 мес. Кол. Прием приемов пищи пищи 1 Завтрак 2 3 4 5 6 Второй завтрак Обед Готовые блюда Количество/ Примерный объём калораж Каша молочная гречневая Сыр Хлеб пшеничный Детский фруктовый чай 160 мл 190 10 г 30 г 100 мл 100 г 25 40 5 60 100 мл 50 г 50 г 100 мл 40 г 200 мл 40 70 150 40 50 70 30 г 50 г 150 г 30 г 100 мл 130 110 85 90 5 200 мл 140 Фрукты (яблоко, груша) Суп овощной Мясное суфле (из говядины) Вермишель детская Компот из ягод Полдник Творог Биолакт с фруктовым наполнителем Печенье Ужин Тефтели куриные Овощное рагу Хлеб ржаной Чай детский травяной Перед Грудное молоко (или детское ночным молочко Малютка 3) сном 2. Пример суточного меню для здорового ребенка 18 – 24 мес. Кол. Прием приемов пищи пищи 1 Завтрак 126 Готовые блюда Количество/ Примерный объём калораж Каша молочная многозерновая с мюсли и фруктами Яйцо отварное Хлеб пшеничный Фруктовый чай 160 г 210 1/4 шт. 30 г 100 мл 35 40 5 2 3 4 5 Обед Морковь тёртая со сметаной 50 г Суп куриный с вермишелью Рыбное суфле 100 мл Рис отварной с овощами Сок фруктовый 50 г 100 г 100 мл Полдник Творог 40 г Фрукты 100 г Печенье 3 шт. Йогурт питьевой 200 мл натуральный Ужин Мясная котлета 70 г Овощное рагу 150 г Хлеб ржаной 30 г Чай детский фруктовый 100 мл Второй Детская смесь Kabrita 3 200 мл ужин GOLD 50 60 50 130 70 50 60 90 50 170 95 90 5 140 3. Пример суточного меню для здорового ребенка 2-3 лет Кол. Прием приемов пищи пищи 1 Завтрак 2 3 Второй завтрак Обед Готовые блюда Количество/ Примерный объём калораж Запеканка творожная Фруктовый десерт Хлеб пшеничный со слив. маслом Какао детское Детское молочко Nutrilon 4 Premium Салат из свежего огурца с зеленью Суп – мясной борщ Куриный гуляш Греча отварная Хлеб ржаной Морс 80 г 100 г 60 г 10 г 100 мл 200 мл 150 60 30 20 140 120 50 г 40 120 мл 50 г 100 г 30 г 100 мл 170 60 100 90 40 127 4 5 Полдник Кефир Булочка с яблочной начинкой Фрукты Ужин Картофель отварной с зеленью Отварная рыба Печенье Кисель из ягод 200 мл 50 г 70 180 50 г 120 г 40 165 50 г 30 г 100 мл 40 130 55 Помимо основных приемов пищи не стоит забывать о водном питьевом режиме. Соки, морсы, кисели, бульоны, супы, молоко и молочные напитки не заменяют потребность в воде. Здоровому ребенку с 1 года до 3 лет ежедневно требуется не менее 300–400 мл детской или кипяченой воды. Потребность может возрастать при изменении температурного режима, при особенностях в пищевом рационе, при увеличении двигательной активности, при нарушениях в состоянии здоровья. 7.4. Контрольные вопросы: 1. Виды продуктов промышленного приготовления, рекомендуемых в питании детей старше года. 2. Плюсы и минусы продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска для питания детей раннего возраста. 3. Особенности молочных смесей 3 и 4 формул, их преимущества перед коровьим и козьим молоком. 4. Роль углеводсодержащих продуктов в питании детей старше года. 5. Белковые продукты в рационе детей 1–3 лет, характеристика, необходимое количество. 6. Технологии приготовления блюд в домашних условиях для рациона ребенка второго года жизни. 128 7.5. Тестовый контроль по теме Выберите в каждом вопросе один или несколько правильных ответов. 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОБЪЕМ ЖЕЛУДКА У РЕБЁНКА В 1 ГОД СОСТАВЛЯЕТ В СРЕДНЕМ: 1) 200 мл; 2) 300 мл; 3) 400 мл; 4) 500 мл. 2. В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ ЗЛАКОВЫЕ ПРОДУКТЫ – КАШИ И ГАРНИРЫ ДОЛЖНЫ ПРИСУТСТВОВАТЬ: 1) 1 раз в день; 2) 3 раза в день; 3) в каждый прием пищи; 4) по требованию. 3. ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ ОВОЩНЫЕ БЛЮДА ДОЛЖНЫ ПРИСУТСТВОВАТЬ: 1) в каждый прием пищи; 2) 1 раз в день; 3) не менее 2 раз в день; 4) по требованию. 4. В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ ДОЛЖНЫ ПРИСУТСТВОВАТЬ: 1) 1 раз в день; 2) по требованию; 3) ежедневно 2-3 порции; 4) в каждый прием пищи. 5. ДЛЯ ДЕТЕЙ С 1 ГОДА ДО 1,5 ЛЕТ РЕКОМЕНДУЕТСЯ РЕЖИМ ПИТАНИЯ: 1) по требованию; 2) 3–4 приема пищи; 3) 5–6 приемов пищи; 4) 7–8 приемов пищи. 129 6. К 3 ГОДАМ ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК ИМЕЕТ: 1) 6 молочных зубов; 2) 10 молочных зубов; 3) 14 молочных зубов; 4) 20 молочных зубов. 7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ ПИЩИ СОСТАВЛЯЕТ % ОТ ОБЩЕЙ СУТОЧНОЙ КАЛОРАЖНОСТИ: 1) менее 5 %; 2) около 10%; 3) 20 %; 4) 25%. 8. КАКУЮ СМЕСЬ РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЗНАЧИТЬ РЕБЕНКУ 1 ГОДА 4 МЕС.: 1) NAN 2 OPTIPRO; 2) Kabrita 4 GOLD; 3) HiPP 3 Combiotic; 4) Малютка 3 «Смесь молочная сухая». 9. КАКУЮ СМЕСЬ РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЗНАЧИТЬ РЕБЕНКУ 1 ГОДА 11 МЕС.: 1) «Junior 4 «Детское молочко» Premium «Nutrilon»; 2) Беллакт Кисломолочный Active 3; 3) NESTOGEN 3 Детское молочко; 4) НЭННИ 4. 10. КАКОЙ ОБЪЁМ ТВОРОГА В СУТКИ РЕКОМЕНДУУЕТСЯ РЕБЕНКУ С 1 ГОДА ДО 2 ЛЕТ: 1) 40 г; 2) 60 г; 3) 100 г; 4) 150 г. 11. ЗАВТРАК В РАЦИОНЕ ПИТАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ СОСТАВЛЯЕТ В % ОТ ОБЩЕЙ ПЛОТНОСТИ РАЦИОНА: 1) 5 %; 2) 10%; 3) 20%; 4) 30%. 130 12. КАКИЕ ПРОДУКТЫ РАЗРЕШЕНЫ В РАЦИОНЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: 1) детские молочные пудинги; 2) детские колбасы; 3) тушёная утка; 4) мюсли; 5) детский морс. 7.6. Ситуационные задачи Задача № 1. Ребенку 1 год 9 мес. Мать обратилась за советом по его кормлению. Укажите режим кормления, особенности кулинарной обработки пищи. Составьте примерное меню на 1 день. Задача № 2. Ребенку 2 года 3 мес. Мать обратилась за советом по его кормлению. Какие продукты используются в питании ребенка ежедневно, а какие не каждый день? Укажите распределение суточного рациона питания по калорийности. Составьте примерное меню на 1 день. Задача № 3. Ребенку 2 года 9 мес. Мать обратилась за советом по его кормлению и рассказала о примерном рационе питания: Завтрак: каша молочная, чай, хлеб с маслом. Обед: суп, котлета мясная или рыбная, картофельное пюре. Полдник: йогурт, кефир. Ужин: молочная каша, молоко, хлеб пшеничный. Укажите основные ошибки в составлении рациона питания. Составьте примерное меню на 1 день. 131 7.7. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам Эталоны ответов тестового контроля по теме «Питание детей раннего возраста» № вопроса № правильного ответа 1 2 2 1 3 3 4 3 5 3 6 4 7 2 8 3, 4 9 1, 4 10 1 11 3 12 1, 4, 5 Эталон ответа задачи № 1. Режим кормления 4 раза в сутки: Завтрак 7.30–8.30. Обед 11.30–12.30. Полдник 15.00–16.00. Ужин 19.30– 20.00. Особенности кулинарной обработки пищи: постепенное включение пищи более густой консистенции; каши даются разваренными (полувязкими); вместо пюре готовят тушеные овощи; мясные суфле заменяют мясными тефтелями; супы готовят на мясном, рыбном, овощном отваре; ягоды и фрукты в виде соков, пюре, натуральные в виде кусочков. Примерное меню на 1 день: Завтрак: Каша рисовая молочная полувязкая 200 г, Чай с молоком 150 г, Хлеб пшеничный с маслом 20/3 г. Обед: Салат из свежих помидоров 35 г, Суп овощной на костном бульоне 100 г, Тефтели мясные с картофельным пюре 70/120 г, Компот 150 г, хлеб пшеничный /ржаной 20/30 г. Полдник: Кефир 150 г, булочка 50 г, 217 Фрукты 100 г Ужин: Кабачки тушеные со сметанным соусом 170/30 г, Молоко 150 г, хлеб пшеничный 20 г. Эталон ответа задачи № 2. Ежедневно в рацион питания включают всю суточную норму молочных продуктов, овощей, фруктов, крупяных блюд, масла, хлеба. Мясо ребенок получает 5 раз в неделю, рыбу – 2 раза, не каждый день – яйца, сыр, сметану. 132 Наиболее целесообразно проводить распределение суточного рациона питания по калорийности таким образом, чтобы на завтрак и ужин приходилось по 25% всей суточной калорийности, на обед – 35%, на полдник – 15%. Примерное меню на один день: Завтрак: Каша манная молочная 200 г, Чай с молоком 150 г, Хлеб пшеничный с маслом 20/3 г. Обед: Салат из свеклы 35 г, Щи из свежей капусты 100 г, Котлета мясная с картофельным пюре 70/120 г, Компот 150 г, Хлеб пшеничный /ржаной 20/30 г. Полдник: Кефир 150 г, булочка 50 г, фрукты 150 г. Ужин: Овощное рагу 200 г, Молоко 150 г, Хлеб пшеничный 20 г. Эталон ответа задачи № 3: Основные ошибки: избыток углеводов (каша дана ребенку 2 раза в сутки) и молока; на обед не используются салаты из свежих овощей; скудный рацион полдника; кулинарная обработка пищи соответствует возрасту ребенка 2 г. – 2 г. 6мес. Примерное меню на 1 день: Завтрак: Каша овсяная – 200 г, Кофе с молоком - 150 г, Хлеб пшеничный с маслом – 30/5 г. Обед: Салат из свежих огурцов – 35 г, Борщ на мясном бульоне – 100 г, Бефстроганов с картофельным пюре – 70/120 г, Компот – 150 г, 219 Хлеб пшеничный/ржаной-20/30 г. Полдник: Кефир-150 г, булочка – 50 г, фрукты – 150 г. Ужин: Творожная запеканка со сметанным соусом -150/50 г, Чай – 150 г, Хлеб пшеничный - 20 г. 133 7.8. Список рекомендуемой литературы Основной 1. Пропедевтика детских болезней : учебник / под. ред. А.С. Калмыковой. – 3 изд. перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2022. – 776 с. : ил. Артикул: NF0008634 ISBN: 978-5-9704-6555-4 (727–738 стр.) 2. Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации / Союз педиатров России [и др.]. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ПедиатрЪ, 2016. – 36 с. Дополнительной 1. Кильдиярова, Р.Р. Детская диетология: практическое руководство/ Р.Р. Кильдиярова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 256 c. – ISBN 978-59704-6934-7. – Текст: электронный (Стр. 99–106). 2. Организация питания детей с 1 года до 3 лет : учебное пособие / Н.В. Малюжинская, В.В. Самохвалова, И.В. Петрова [и др.] ; Малюжинская Н.В., Самохвалова В.В., Петрова И.В., Новикова О.В., Полякова О.В. – Волгоград : ВолгГМУ, 2022. – 72 с. – ISBN 978-5-9652-0778-7. – Текст : электронный. 3. Детское питание : Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. – 784 с. (Часть III. Глава 1. Питание детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) с. 360 – 380; Приложение 3. Каталог специализированных продуктов детского питания промышленного выпуска с. 503–688) 4. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. Проф. Т.Э. Боровик, проф. К.С. Ладодо. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – 720 с.: ил. (Глава 22. Продукты для питания детей раннего возраста с. 654–708; Приложение с. 709–713) 134 5. Физиология системы вкуса. Основные факторы формирования вкусовых предпочтений у ребенка: учеб. пособие / И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева, Е.Б. Мачнева, А.Н. Касьянова: ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования. – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2019. – 80 с. (Глава 3. Организация прикорма и формирование вкусовых предпочтений у ребенка с. 39–57) 6. Питание детей первого года жизни и раннего возраста : учебное пособие. – Санкт-Петербург : СПбГПМУ, 2018. – 28 с. – Утверждено учебнометодическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. – ISBN 978-5-907065-61-1. – Текст : электронный. 135 8. АНАЛИЗ ВСКАРМЛИВАНИЯ 8.1. Методика проведения анализа вскармливания и коррекции питания детей Анализ вскармливания – важная часть организации вскармливания. Врач должен уметь рано выявлять отклонения в питании ребёнка, связанные с диетой, и осуществлять их коррекцию. Анализ вскармливания состоит из ряда последовательных этапов, имеющих целью проведение оценки адекватности и рациональности питания ребенка в соответствии с его физиологическими потребностями. Алгоритм анализа вскармливания А. Сбор анамнеза (пищевого, анамнеза жизни, развития). Схема опроса: • Жалобы на момент осмотра. • Анамнез настоящего заболевания (если оно есть). • Анамнез жизни, включая характеристику вскармливания. • Акушерский анамнез, состояние здоровья матери, наследственность, проведение дородового патронажа. • Характеристика родов, первого прикладывания к груди. • Характеристика периода новорожденности. • Характеристика показателей физического и нервно-психического развития ребенка до момента беседы (оценка по таблицам Приложения 2), качества и регулярности диспансеризации. • Режим и диета кормящей матери. • Сроки введения прикорма, качество и необходимость коррекции питания. • Соответствие продуктов и блюд требованиям диеты детей первого года жизни. • Переносимость продуктов детского питания, наличие возможных жалоб и пищеварительных симптомов (срыгивания, кишечные колики, вздутие живота, нарушения стула и т.д.). 136 Б. Оценка варианта (типа) вскармливания: • грудное • искусственное • смешанное. Тип вскармливания определяется на основании наличия или отсутствия, а также количества материнского молока, получаемым ребенком в течение первого полугодия жизни. В. Заключение об адекватности вскармливания физиологическим потребностям ребенка. Вскармливание может быть а) адекватное (рациональное), б) неадекватное (нерациональное). Независимо от вида вскармливания первоочередная задача врачапедиатра – уметь оценить адекватность получаемого ребенком питания соответственно его физиологическим потребностям. В этих целях проводится оценка нутритивного статуса ребенка. Нутритивный (пищевой) статус – это состояние питания и здоровья ребенка, которое отражает влияние потребления и утилизации пищевых веществ, проявляющееся объективными параметрами тела, его биологических сред и компонентов. Соответствующие возрасту антропометрические показатели и развитие ребенка являются характеристикой адекватного питания. Достаточность получаемого ребенком питания может оцениваться разными методами – клиническими, антропометрическими, лабораторными, количественными, качественными. Клинический метод В основе клинического метода лежит анализ критериев достаточности питания (эйтрофии): спокойное поведение ребенка, преобладание положительных эмоций, глубокий, длительный сон, хорошая прибавка массы 137 тела, нормальное мочеиспускание (10-15 раз в сутки), мягкий, регулярный стул (от 1 до 5-6 раз в сутки в первые месяцы жизни). Проводится клинический осмотр с учетом специфических симптомов нутритивной недостаточности и гиповитаминозов (в т.ч. состояние кожных и слизистых покровов – цвет, тургор, влажность, эластичность; состояние ногтей и волос; неврологическая симптоматика; уровень НПР). Следовательно, если ребенок спокойно выдерживает возрастные интервалы между кормлениями, имеет соответствующее возрасту психомоторное развитие, хорошее состояние кожи, достаточный тургор мягких тканей, адекватные по кратности мочеиспускание и стул, хорошее функционирование всех органов и систем, то это значит, что он получает адекватное питание. Антропометрический метод также является основополагающим в оценке достаточности питания. В первые дни жизни новорожденный взвешивается ежедневно, но в связи с тем, ребенок не всегда равномерно прибавляет в весе, оценку ежедневной прибавки массы тела целесообразно проводить по среднесуточному показателю за несколько дней. В дальнейшем ребенка в течение первого месяца жизни достаточно взвешивать 1 раз в 2 недели, в последующем – 1 раз в месяц. Ежемесячно проводят измерение длины и массы тела, окружности головы, плеча, бедра, кожно-жировых складок в области трехглавой мышцы и подлопаточной области. В соответствии с рекомендациями ВОЗ оценку антропометрических показателей следует проводить по Нормам роста детей (2006), которые включают следующие индексы: масса соответствующая возрасту, рост (длина тела) соответствующий возрасту, масса тела соответствующая росту (длины тела), индекс массы тела для возраста, а также окружность головы, плеча, толщина кожных складок в области трехглавой мышцы и подлопаточной области для возраста и пола. Для их оценки целесообразно пользоваться центильными таблицами (Приложение 2). Вместе с тем в клинической 138 практике для оценки антропометрических показателей используется также показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения. В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о его снижении. Для расчета центилей (перцентилей) и показателей Z-скор целесообразно использовать компьютерную программу WHO Anthro, которая доступна на сайте ВОЗ для бесплатной установки на любой ПК (персональный компьютер). (https://web.archive.org/web/20171021000337/http://www.who.int/childgrowth/so ftware/ru/) Таблица 6 Диагностическое значение Z-скор антропометрических показателей у детей первого года жизни* Z > +3 Длина тела / рост к возрасту Высокорослость +2…+3 Вариант нормы +1…+2 Вариант нормы Показатели Масса тела к Масса тела к возрасту длине / росту Избыточная Избыточная масса масса тела*** тела**, *** Вариант нормы Риск избыточной массы тела Индекс массы тела к возрасту Избыточная масса тела*** Риск избыточной массы тела 0 (медиана) -1…-2 Вариант нормы Вариант нормы -2…-3 Низкорослость может Недостаточная Легкая недостаточность питания Умеренная Легкая недостаточность питания Умеренная Примечание. * – адаптировано из WHO child growth standards: training course on child growth assessment. Всемирная организация здравоохранения, 2008; 139 ** – у ребенка, чей показатель массы тела к возрасту находится в диапазоне более двух сигмальных отклонений (> +2SD), необходимо иметь настороженность в отношении задержки роста, и оценивать показатели массы тела к длине тела/росту или же индексу массы тела к возрасту; *** – диагноз ожирения на первом году жизни не ставится. Из перечисленных антропометрических показателей наиболее чувствительным является масса тела, а задержка прибавок длины тела выявляется, как правило, только при длительном дефиците нутриентов. Снижение скорости прироста массы тела ниже стандартных возрастных величин свидетельствует о недостаточности питания. Лабораторный метод Всем детям в возрасте 2 мес. проводят исследования общего анализа крови (Приказ № 514н от 10 августа 2017 г.). В случаях заболевания ребенка оцениваются также такие показатели, как общий белок, содержание альбумина, белковых фракций, трансферрина, ферритина, сывороточного железа, электролитов крови, кальция, фосфора, цинка, витамина D3, абсолютного содержания лимфоцитов (лейкоцитарная формула). В ряде случаев имеет значение определение количественного содержания в крови микроэлементов, витаминов. При вскармливании материнским молоком или адаптированными смесями при хорошем самочувствии ребенка, адекватных прибавках роста и массы, т.е. отсутствии нарушений нутритивного статуса вскармливание оценивается как адекватное (рациональное). В этом случае никаких расчетов питания проводить не требуется. При выявленных нарушениях нутритивного статуса вскармливание рассматривается как неадекватное (нерациональное), что определяет необходимость выявления степени нарушения, выявления причин, анализа отклонений в режиме вскармливания. 140 При недостаточности питания, т.е. дисбалансом между потребностью в пищевых веществах и их потреблением, приводящим к совокупному дефициту энергии, белка или микронутриентов, возникают нарушения нутритивного статуса. В постнатальном периоде недостаточность питания подразделяется на первичную и вторичную, а также острую и хроническую. Первичная недостаточность питания возникает при дефиците потребления нутриентов, в то время как вторичная обусловлена наличием различных заболеваний. Возможно их сочетание. Острая недостаточность питания проявляется преимущественно потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, при хронической недостаточности питания отмечается не только дефицит массы тела, но и существенная задержка роста. К недостаточности питания могут привести как экзогенные, так и эндогенные факторы: • экзогенные причины ― недостаточное поступление пищевых веществ вследствие отсутствия аппетита или затруднения при приеме пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития или травм челюстно-лицевого аппарата и др.), несбалансированного гипокалорийного рациона на фоне элиминационных диет; • эндогенные факторы ― нарушения переваривания, абсорбции и ретенции пищевых потребности в веществ нутриентах и (синдром мальабсорбции); энергии (врожденные повышенные пороки сердца с хронической сердечной недостаточностью, хроническая патология легких, тяжелые инфекционные заболевания и др.); наследственные заболевания и синдромальные состояния. В случае выявления неадекватного (нерационального) питания проводится анализ отклонений в режиме вскармливания и составляется план нутритивной поддержки и, в дальнейшем, оценки ее эффективности. 141 Г. Установление отклонений в режиме вскармливания с указанием причин их возникновения. При подозрении на гипогалактию и при проведении дифференциальной диагностики лактационного криза необходимо оценить объем получаемого молока. Для этого желательно в домашней обстановке проводится «контрольное взвешивание» в течение суток, при котором масса ребенка оценивается до и после кормления и по разнице определяется объем полученного материнского молока. В случае невозможности оценки получаемого молока в домашних условиях «контрольное взвешивание» проводится 2-3 раза в условиях детской поликлиники с перерасчетом объема полученного материнского молока в сутки. В практике воспроизведения наиболее питания, часто когда используют родители метод 24-часового предоставляют дневник фактического питания, в котором они точно отражают: • кратность кормлений и интервалы между кормлениями, • частота прикладывания к груди и продолжительность пребывания ребенка с указанием техники кормления, • объем грудного молока (по результатам «контрольного взвешивания»), • объем детской молочной смеси с указанием способа разведения, • состав блюд прикорма с указанием их объема. Необходимо выявить возможные нарушения в режиме вскармливания и их причины. К наиболее частым из них относятся: • кормление по часам, а не по требованию, • прикладывание к груди при каждом беспокойстве ребенка без учета возможных иных (кроме чувства голода) причин плача, • слишком короткое кормление, • отказ от ночного кормления, • некомфортное положение во время грудного вскармливания или неправильное прикладывание к груди, 142 • недостаточный прием жидкости кормящей мамой, • ограничение грудного вскармливания из-за избыточного веса малыша, • отказ от грудного вскармливания при заболевании матери или ребенка, • прекращение грудного вскармливания при мастите, трещинах на сосках, • чрезмерное сцеживание молока с помощью молокоотсоса, • введение смеси без рекомендаций врача, • отказ от грудного вскармливания в некомфортных условиях (в общественных местах, во время путешествий и т.д.). Д. Расчет питания. Проводится чаще проводится в случае искусственного вскармливания. При естественном – в ряде ситуаций может появиться необходимость анализа качества самого материнского молока. Е. Предложения по коррекции питания. Коррекция питания – достижение его сбалансированности как количественной, так и качественной. Полученные данные при количественной оценке потребляемых ребенком пищевых веществ сравнивают с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации (МР 2.3.1.2432-08)» для соответствующего возраста. В процессе коррекции питания необходим более частый контроль за адекватностью рациона, который проводится на основании динамики антропометрических показателей в соответствии с потребностями (таблица 7). 143 Таблица 7 Потребности в белке и энергии у здоровых детей первого года жизни и детей с недостаточностью питания Ценность рациона Энергия, ккал/кг в сутки Белок, г/кг в сутки Далее родителям Дети в возрасте 0−12 мес. Здоровые С недостаточностью питания (на фактическую массу тела) 0−6 мес.: 115 120−160 6−12 мес.: 110 0−6 мес.: 2,2−2,6 3−4,5−6 6−12 мес.: 2,9 даются рекомендации по коррекции питания с указанием изменений по режиму, введению продуктов коррекции при выявленном дефиците нутриентов или, наоборот, уменьшении количества продуктов в случае выявленного избытка. Недостаточность питания – дисбаланс между потребностью в питательных веществах и их потреблением, приводящий к совокупному дефициту энергии, белка и микронутриентов, который может негативно повлиять на рост и развитие ребёнка (Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. 2015 г.). При недостаточности питания расчет калорийности назначаемой диеты проводится на фактическую массу тела. На первоначальном этапе выявляется толерантность (переносимость) ребёнка к потребляемым пищевым продуктам. Тщательно рассчитывается суточный рацион по основным пищевым веществам и энергии с учетом фактического веса ребёнка. Решается вопрос о распределении суточного объёма питания – подбор кратности и разового объёма. При недостаточности питания введение первого прикорма смещается на более ранний возраст (с 5–5,5 на 4–4,5 мес.), но остаётся в «окне 144 толерантности» – не ранее 4 месяца жизни. Вытеснения прикормом грудного молока или адаптированных молочных смесей не допустимо. Пищевая ценность повышается постепенно, с учетом переносимости объемов и качества используемых продуктов. При коррекции калорийность рациона может быть повышена с 120 ккал/кг до 160 ккал/кг в сутки, рекомендованный уровень поступления белка – от 3–4,5 до 6 г/кг в сутки. Для повышения энергетической плотности рациона в качестве первого прикорма выбираются безмолочные каши промышленного выпуска, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок. Их можно давать от 1 до 3–4 раз/сут. Нецелесообразно использовать молочные каши, т.к. их пищевая ценность существенно ниже, и они вытесняют грудное молоко или смесь. В кашу постепенно добавляется растительное/сливочное масло – до 5–15 мл/сут. (в несколько приемов). Коррекция белкового компонента может быть произведена путём более раннего введения мясного пюре – с 5,5 месяцев и детского творога – с 6 месяцев. Фруктовое пюре можно добавлять в кашу с 4,5 месяцев для повышения калорийности за счет углеводов и улучшения вкусовых характеристик для детей с нарушенным аппетитом. Овощные пюре обладают более низкой энергетической ценностью и могут быть введены после мясного пюре и фруктового пюре. У детей с превышающими нормальные значения весовыми прибавками и при избыточной массе тела коррекция рациона питания должна проводиться не на фактическую массу тела, а на долженствующую возрастную норму. Если ребенок до момента введения первого прикорма уже имеет избыточную массу тела, как на естественном, так и на искусственном типе вскармливания, сроки введения первого продукта прикорма сдвигаются в меньшую сторону (как и при недостаточности питания) – первый прикорм назначается с 4–4,5 мес. Сдвигание сроков введения прикорма на более поздний период (позднее 6 мес.) недопустимо, т.к. может спровоцировать развитие дефицитных состояний (дефицит витаминов и минеральных веществ), в особенности на 145 грудном вскармливании. Первый продукт прикорма – овощные пюре, предпочтительно кабачки. При выраженном избытке массы тела их целесообразно давать в два кормления (по 70–100 г), уменьшая объем детской молочной смеси или грудного молока. Детские безмолочные каши без сахара промышленного выпуска разводятся только водой, их можно ввести вторым прикормом до назначения мясного пюре – в 5,5 месяцев или третьим прикормом после мясного пюре – в 6 месяцев. Детям первого года жизни с избыточной массой тела не следует давать сливочное масло, детское печенье и соки, растительное масло вводится в обычном объёме. Неадаптированные кисломолочные продукты (детские творог, кефир, йогурт, биолакт) назначаются индивидуально, после 8–12 мес., не превышая рекомендуемый объем. При этом важным представляется контроль за частотой и продолжительностью кормлений базовым молочным продуктом – грудным молоком или адаптированной смесью. 8.2. Пример проведения анализа вскармливания и коррекции питания детей Девочка Возраст 7 месяцев Масса 800 г, находится на искусственном вскармливании. В течение суток получает: смесь «НАН 2» – 400 мл, молочная каша гречневая 150 г, мясное пюре 30 г, овощное пюре 150 г, фруктовое (яблочное) пюре 70 г. 146 Проведена количественная оценка, потребляемых ребенком пищевых веществ: Продукты питания Количество Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергетическая ценность, кКал Адаптированная На 100 г смесь «НАН 2» 800 мл 1,24 3,6 7,5 67 9,9 28,8 60,0 536 Каша молочная На 100 г гречневая 150 г 2 1,7 10 61 3,0 2,6 15 91,5 Фруктовое пюре (яблоко) «Агуша» На 100 г - - 18 70 70 г - - 12,6 49 Мясное пюре «Агуша» На 100 г 11 6 4 110 30 г 4,4 2,4 1,6 44 Овощное пюре На 100 г кабачек 150 г «Агуша» - - 4 20 - - 6,0 30,0 Всего 17,3 33,8 95,2 750,5 На 1 кг 2,2 4,3 12,2 99,2 Потребность на 1 кг массы тела 2,9 5,5 13 110 Разница в потребности и наличии нутриентов на 1 кг массы тела -0,7 -1,2 -0,8 -13,7 Потребность на всю массу тела -5,3 -9,1 -6,2 -107,5 По данным проведенного анализа выявлен дефицит нутриентов по белковому, жировому и углеводному компонентам, а также недостаток калорийности, что определяет необходимость коррекции питания 147 с достижение его сбалансированности за счет введениея в рацион питания творога, растительного масла, увеличением количества мясного пюре. Анализ рациона питания с учетом его коррекции Продукты питания Количество Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергетическая ценность, кКал Адаптированная На 100 г смесь «НАН 2» 840 мл 1,24 3,6 7,5 67 10,4 30,2 63,0 562,8 Каша молочная На 100 г гречневая 150 г 2 1,7 10 61 3,0 2,6 15 91,5 Фруктовое пюре (яблоко) «Агуша» На 100 г - - 18 70 70 г - - 12,6 49 Мясное пюре «Агуша» На 100 г 11 6 4 110 50 г 5,5 3,0 2,0 55 Овощное пюре На 100 г кабачек 150 г «Агуша» - - 4 20 - - 6,0 30,0 Растительное масло На 100 г - 100 - 884 Творог «Агуша» На 100 г 7,9 4,2 3,4 88 40 2,4 1,3 1,0 26,4 всего 21,3 42,1 99,6 858,9 На 1 кг 2,7 5,4 12,7 110,1 5 5 44,2 По результатам анализа рациона питания с учетом коррекции достигнут оптимальный уровень калорийности питания. Рекомендуемый рацион питания ребенку с учетом проведенной коррекции: 148 1 кормление (завтрак 1): смесь «НАН 2» - 220 мл 2 кормление (завтрак 2): молочная каша гречневая 150 г, фруктовое (яблочное) пюре 70 г, 3 кормление (обед): мясное пюре 50 г, овощное пюре 150 г, растительное масло 5 г 4 кормление (полдник): творог «Агуша» 40 г «НАН 2» – 180 мл 5 кормление (ужин): «НАН 2» – 220 мл 6 кормление (на ночь): «НАН 2» – 220 мл Между кормлениями детский травяной чай около 220 мл в сутки. 8.3. Контрольные вопросы 1. Последовательность этапов проведения анализа вскармливания 2. Критерии оценки варианта вскармливания 3. Критерии эйтрофии (достаточности питания) 4. Потребность в нутриентах здоровых детей первого года жизни 8.4. Тестовый контроль по теме Выберите в каждом вопросе один или несколько вариантов ответов 1. ПОТРЕБНОСТЬ РЕБЕНКА В БЕЛКЕ (В Г/КГ МАССЫ ТЕЛА) В ВОЗРАСТЕ 2 МЕСЯЦЕВ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ: 1) 1,0; 2) 2,2; 3) 1,5; 4) 2,4. 2. КАКОВО МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ТВОРОГА В РАЦИОНЕ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОДНОГО ГОДА? 1) 100 г; 2) 150 г; 3) 200 г; 4) 50 г. 149 3. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА 5 МЕСЯЦЕВ СОСТАВЛЯЕТ НЕ БОЛЕЕ: 1) 200 мл; 2) 750 мл; 3) 1000 мл. 4. СРЕДНЕЕ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ ЗА СУТКИ В ВОЗРАСТЕ 4 МЕСЯЦЕВ: 1) 8; 2) 7; 3) 6; 4) 5. 5. ПОТРЕБНОСТЬ РЕБЕНКА В БЕЛКАХ В ВОЗРАСТЕ 0-3 МЕСЯЦЕВ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ В Г/КГ МАССЫ ТЕЛА: 1) 1,5; 2) 4,0; 3) 2,2; 4) 3,0. 6. СРЕДНЕЕ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ ЗА СУТКИ В ВОЗРАСТЕ 7 МЕСЯЦЕВ: 1) 8–10; 2) 5–6; 3) 4; 4) 3. 7. РЕКОМЕНДУЕМОЕ КОЛИЧЕСТВО ФРУКТОВОГО ПЮРЕ ДЛЯ РЕБЕНКА В 7 МЕСЯЦЕВ СОСТАВЛЯЕТ: 1) 20 г; 2) 70 г; 3) 40 г; 4) 100 г. 8. СРЕДНЕЕ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ ЗА СУТКИ В ВОЗРАСТЕ 9 МЕСЯЦЕВ: 1) 8; 2) 7; 3) 5-6; 4) 4. 150 9. СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИРАХ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 1 МЕСЯЦА : 1) 7 мг; 2) 6,5 мг; 3) 5,5 мг; 4) 5 мг. 10. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ 6 МЕСЯЦЕВ НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ БОЛЕЕ: 1) 500 мл; 2) 800 мл; 3) 700 мл; 4) 1000 мл; 5) 1500 мл. 11. СРЕДНЕЕ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ ЗА СУТКИ В ВОЗРАСТЕ 10 МЕСЯЦЕВ: 1) 8–10; 2) 7–8; 3) 5–6; 4) 4. 12. ТВОРОГ ВВОДИТСЯ В РАЦИОН ДЕТЯМ В: 1) 8 мес; 2) 4 мес; 3) 12 мес; 4) 10 мес. 13. МАКСИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО МЯСНОГО ПЮРЕ ФАБРИЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА, РЕКОМЕНДУЕМОЕ В СУТОЧНОМ РАЦИОНЕ РЕБЕНКА 2 ПОЛУГОДИЯ ЖИЗНИ: 1) 100 мл; 2) 30 мл; 3) 70 мл; 4) 150 мл. 14. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА ДО 6 МЕСЯЦЕВ НЕ ДОЛЖЕН ПРЕВЫШАТЬ: 1) 800 мл; 2) 1000 мл; 3) 900 мл; 4) 1300 мл. 151 15. КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО СОКА В СУТКИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 1 ГОДА? 1) 30 мл; 2) 50 мл; 3) 70 мл; 4) 40 мл; 5) 80-100 мл. 16. СРЕДНЕЕ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ ЗА СУТКИ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 3 МЕСЯЦЕВ НА ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ: 1) 7; 2) 6; 3) 5; 4) 4. 17. ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ РЕБЕНКА 6 МЕСЯЦЕВ, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ, СОСТАВЛЯЕТ: 1) 8–10 г/кг массы; 2) 10–12 г/кг массы; 3) 13 г/кг массы; 4) 14–15 г/кг массы. 18. ПОТРЕБНОСТЬ РЕБЕНКА В ЖИРАХ (В Г/КГ МАССЫ ТЕЛА) В ВОЗРАСТЕ 0-3 МЕСЯЦЕВ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ СОСТАВЛЯЕТ: 1) 6,5; 2) 6,0; 3) 5,5; 4) 5,0. 19. ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РАСЧЁТЕ НА 1 КГ МАССЫ СОСТАВЛЯЕТ: 1) 5-8; 2) 13; 3) 8–10; 4) 14–16. 152 20. ПОТРЕБНОСТЬ РЕБЕНКА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ, В БЕЛКАХ (В Г/КГ МАССЫ) В ВОЗРАСТЕ 5 МЕСЯЦЕВ: 1) 4,0; 2) 3,0; 3) 4,4; 4) 2,6. 21. ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ ПО ОСНОВНЫМ ПИЩЕВЫМ КОМПОНЕНТАМ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ РАЦИОНА ПРОИЗВОДИТСЯ НА ОСНОВАНИИ: 1) долженствующей массы тела; 2) фактической массы тела; 3) на фактический возраст ребёнка; 4) на фактический рост ребёнка. 22. ПРИ ИЗБЫТКЕ МАССЫ ТЕЛА РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ ПО ОСНОВНЫМ ПИЩЕВЫМ КОМПОНЕНТАМ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ РАЦИОНА ПРОИЗВОДИТСЯ НА ОСНОВАНИИ: 1) долженствующей массы тела; 2) фактической массы тела; 3) на фактический возраст ребёнка; 4) на фактический рост ребёнка. 23. ПРИ НЕДОСТАТКЕ БЕЛКОВОГО КОМПОНЕНТА В РАЦИОНЕ РЕБЁНКА ВТОРОГО ПОЛУГОДИЯ ЖИЗНИ КОРРЕКЦИЮ МОЖНО ПРОВЕСТИ ЗА СЧЕТ УВЕЛИЧЕНИЯ В ДИЕТЕ: 1) каши; 2) мясного пюре; 3) яйца; 4) творога. 24. ПРИ НЕДОСТАТКЕ ЖИРОВОГО КОМПОНЕНТА В РАЦИОНЕ РЕБЁНКА ВТОРОГО ПОЛУГОДИЯ ЖИЗНИ КОРРЕКЦИЮ МОЖНО ПРОВЕСТИ ЗА СЧЕТ УВЕЛИЧЕНИЯ В ДИЕТЕ: 1) желтка; 2) мясного пюре; 3) сливочного и растительного масел; 4) творога. 153 25. ПРИ ИЗБЫТКЕ УГЛЕВОДНОГО КОМПОНЕНТА В РАЦИОНЕ РЕБЁНКА КОРРЕКЦИЮ МОЖНО ПРОВЕСТИ ЗА СЧЕТ УМЕНЬШЕНИЯ В ДИЕТЕ: 1) каши; 2) мясного пюре; 3) кефира; 4) сока. 8.5. Ситуационные задачи Задача №1 Мальчик, возраст 3 месяца. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родился от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родился доношенным с массой 3600 г, закричал сразу. Не болел. Ребенок находится на грудном вскармливании до 2 месяцев, к груди прикладывается 6 раз за сутки, включая ночные кормления. С 2 месяцев мама в связи с уменьшением лактации самостоятельно ввела в рацион адаптированную смесь «НАН1» 2 раза в день по 160 мл. Жалоб нет. На момент осмотра масса тела 5600 г, рост 60 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок хорошо держит голову, улыбается. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 35 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание до 10 раз в сутки. Стул кашицеобразный регулярный до 5 раз в сутки. Задание: 1. Провести анализ вскармливания. 2. Дать рекомендации матери по вскармливанию. 154 Задача №2 Девочка, возраст 5 месяцев. Осматривается педиатром в поликлинике. Анамнез: Родилась от молодых здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала без отклонений. Родилась доношенной с массой 3100 г, закричала сразу. Не болела. Развивалась по возрасту. Ребенок вскармливался грудным молоком до 2 месяцев. Со слов мамы с 2,5 месяцев количество грудного молока уменьшилось, ребенок стал беспокойным. Мама стала докармливать адаптированной смесью «НАН1», ребенок перестал брать грудь. С 3 месяцев получает указанную смесь 7 раз в день по 200 мл. Прикорм введен родителями самостоятельно в 4 месяца – каша овсяная молочная 2 раза в день по 150 г. На момент осмотра масса тела 8200 г, рост 65 см. При осмотре состояние удовлетворительное. Ребенок поворачивается на живот, смеется. Кожные покровы чистые. Зев не воспален. Дыхание ослабленное везикулярное. ЧД 34 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 124 в минуту Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание до 10 раз в сутки. Стул кашицеобразный регулярный 5–7 раз в сутки. Задание: 1. Провести анализ вскармливания. 2. Дать рекомендации по вскармливанию. 8.6. Эталоны ответов к тестовому контролю и ситуационным задачам Ответы к тестовому контролю по теме «Анализ вскармливания» 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 4 3 3 3 2 2 3 2 4 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 3 1 3 2 5 2 3 1 2 4 21 22 23 24 25 2 1 2,4 3 4 155 Эталон ответа к задаче №1: 1. Вскармливание смешанное, т.к. ребенок получает материнское молоко, но в недостаточном для обеспечения физиологических потребностей, при этом в объеме более 20% от потребности. Длина тела 60 см (4 центильный интервал) – средняя, масса тела 5600 г (5 центильный интервал) – средняя, индекс массы тела – 5 центильный интервал (средний), что соответствует стандартным возрастным величинам. Спокойное поведение ребенка, преобладание положительных эмоций, глубокий, длительный сон, нормальная прибавка массы тела, нормальное мочеиспускание (10–15 раз в сутки), мягкий, регулярный стул (от 1 до 5–6 раз в сутки в первые месяцы жизни) свидетельствует о достаточности питания (эйтрофии), т. е вскармливание адекватное (рациональное). Проведено контрольное взвешивание, определен объем материнского молока – 450 мл в сутки. Проведен расчет необходимой пищевой ценность: 5,6*115= 644 (ккал). Калорийность получаемого материнского молока = (450*70)/100 = 315 (ккал). Расчитан дефицит пищевой ценности: 450 - 315 = 135 (ккал). Проведен расчет необходимого суточного объема адаптированной смеси «НАН1» [(135*100)/67] = 200 (мл). Число кормлений – 6 раз в сутки. Объем докорма: 287: 6 = 50 (мл) Рекомендуемый режим питания: 156 1 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1» – 35 мл 2 кормление (завтрак): материнское молоко, смесь «НАН 1» – 35 мл 3 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1 – 35 мл 4 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1» – 35 мл 5 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1» – 35 мл 6 кормление: материнское молоко, смесь «НАН 1» – 35 мл. Эталон ответа к задаче №2: 1. Вскармливание искусственное, т.к. ребенок не получает материнское молоко с 3 месяцев. Длина тела 65 см (4 центильный интервал) – средняя, масса тела 8200 г (6 центильный интервал) – повышенная, индекс массы тела – 6 центильный интервал (повышенный), что о свидетельствует о превышении стандартных возрастных величин. Поведение ребенка спокойное, преобладают положительные эмоции, сон глубокий, длительный, нормальное мочеиспускание (10–15 раз в сутки), мягкий, регулярный стул (от 1 до 5-6 раз в сутки в первые месяцы жизни), что говорит о развитии соответственно возрасту, однако имеет место избыточная прибавка массы тела свидетельствует о избыточности питания, т.е. вскармливание неадекватное (нерациональное). 2. Проведен расчет необходимой пищевой ценность: 8,2*115= 943 (ккал). Необходимо уменьшить количество каши до 150 г в день, заменив на безглютеновую (гречневую). Калорийность гречневой каши (150 г) – 91 ккал. Необходимая калорийность смесь «НАН 1»: 943 – 91 = 852 (ккал). Суточный объем питания: [(852*100)/66] =1290 (мл) превышает 1000 мл. Необходимо провести коррекцию объема смеси, уменьшив до 1000 мл. Рекомендуемый режим питания: 1 кормление: смесь «НАН 1» – 190 мл 2 кормление (завтрак): каша гречневая молочная 150 г, смесь «НАН 1» – 50 мл 3 кормление: смесь «НАН 1 – 190 мл 4 кормление: смесь «НАН 1» – 190 мл 157 5 кормление: смесь «НАН 1» – 190 мл 6 кормление: смесь «НАН 1» – 190 мл. Вода детская между кормлениями около 150 мл в день. 8.7. Список рекомендуемой литературы Основной 1. Пропедевтика детских болезней. Учебник 2 издание переработанное/ под. ред. А.С. Калмыковой. - М.: ГЕОТАР. Артикул: NF0008634 ISBN: 978-5-97044384-2 Год издания: 2018 Кол-во страниц: 768 2. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. – М.: б. и., 2019. – 112 с. ISBN 978-56042256-5-3 Дополнительной 1. Практика вскармливания детей первого года жизни: учебное пособие / Н.В. Малюжинская, В.В. Самохвалова, И.В. Петрова [и др.]; Малюжинская Н.В., Самохвалова В.В., Петрова И.В., Новикова О.В., Полякова О.В. – Волгоград: ВолгГМУ, 2022. – 92 с. – ISBN 978-5-9652-0773-2. – Текст: электронный. 2. Кильдиярова, Р.Р. Детская диетология: практическое руководство / Р.Р. Кильдиярова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 256 c. – ISBN 978-59704-6934-7. – Текст: электронный. 3. Питание детей первого года жизни и раннего возраста: учебное пособие. – Санкт-Петербург: СПбГПМУ, 2018. – 28 с. – Утверждено учебнометодическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. – ISBN 978-5-907065-61-1. – Текст: электронный. 158 9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современная педиатрическая нутрициология, основываясь на фундаментальных научных исследованиях в области: физиологии, биохимии и гигиены, разрабатывает концепцию оптимального питания детей грудного возраста. Концепция программирования питанием в первые 1000 дней – от момента зачатия до 2-летнего возраста ребенка – формирует представление об особой значимости данного периода в жизни человека. Именно в это время на фоне максимальной скорости роста и наибольшей пластичности обменных процессов программируется состояние здоровья человека. Государственная политика в Российской Федерации направлена на профилактику, сохранение и укрепление здоровья детского населения. Грудное вскармливание является лучшим началом жизни для каждого ребёнка, основой здоровья и «золотым стандартом» оптимального питания, отработанным тысячелетней эволюцией. Вопросы охраны и поддержки грудного вскармливания должны изучаться всеми студентами медицинских факультетов. Пропаганда грудного вскармливания на этапе планирования беременности, обучение вопросам питания во время беременности и после родов, своевременная помощь в становлении лактации, поддержка грудного вскармливания на протяжении первого года жизни, регулярный мониторинг нутритивного статуса ребёнка – необходимые меры, которые значимы для улучшения здоровья детской популяции. 159 10. ПРИЛОЖЕНИЯ 10.1. Приложение 1 Таблица 8 Примерная схема введения продуктов детям первого года жизни1 Наименование продуктов и блюд (г, мл) Овощное пюре Каша Мясное пюре промышленного производства*/отварное мясо Фруктовое пюре** Желток Творог*** Рыбное пюре Фруктовый сок Кефир и другие детские неадаптированные кисломолочные напитки Печенье детское Хлеб пшеничный, сухари Растительное масло**** Сливочное масло***** Возраст, мес. 7 8 4−5 6 9−12 10−150 10−150 - 150 150 5−30/ 3−15 150 150 40−50/ 20−30 150 180 60−70/ 30−35 150 200 80−100/ 40−50 5−50 - 60 - 70 1/4 - 80 1/2 10−40 5−30 5−60 200 90−100 1/2 50 30−60 80−100 200 - 3 - 5 - 5 5 5 10 1−3 1−3 5 4 5 4 6 5 6 5 Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. – М.: б. и., 2019. Примечание * – без добавления растительного сырья (овощей и круп), ** – не в качестве первого прикорма; *** – по показаниям с 6 мес.; **** – добавляется к овощному пюре, ***** – добавляется к каше. 1 160 Таблица 9 Нормы физиологической потребности в энергии и пищевых веществах для детей от 1 года до 3 лет* Показатели, в сут. Энергия, ккал Белок, г, в т.ч. животный (%) Жир, г ПНЖК, % по ккал ώ- 6, % по ккал ώ- 3, % по ккал Углеводы, г в т.ч. сахар, % по ккал Пищевые волокна, г Возрастные группы детей От 1 года до 2 лет От 2 до 3 лет 1200 1400 36 42 70 70 40 47 5–10 4–9 0,8–1,0 174 203 < 10 8 * Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации». – М., 2009. Таблица 10 Рекомендуемые среднесуточные нормы физиологических потребностей в витаминах детей 1–3 лет* Витамины С, мг В1, мг В2, мг В6, мг РР, мг В12, мг Фолиевая кислота 1–3 года 45 0,8 0,9 0,9 8,0 0,7 100 Витамины 1–3 года Пантотеновая кислота, мг Витамин А, мкг Витамин Е, мг Витамин D, мкг/МЕ Витамин К, мкг Биотин, мкг 2,5 450 4,0 10/400 30 10 * Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 декабря 2008 г. МР 2.3.1.2432-08. 4 161 Таблица 11 Рекомендуемые среднесуточные нормы физиологических потребностей в минеральных веществах детей 1–3 лет* Минеральные 1–3 года Минеральные вещества 1–3 года вещества Ca мг 800 Cu, мг 0,5 P, мг 700 Zn, мкг 5 Mg, мг 80 I, мкг 0,07 K, мг 400 Se, мг 0,015 Na, мг 500 Сr, мкг 11 Cl, мг 800 F, мг 1,4 Fe, мг 10 * Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 декабря 2008 г. МР 2.3.1.2432-08. 4 Таблица 12 Начальные адаптированные молочные смеси для кормления здоровых детей с рождения* Наименование Энергети- Белки Белки Жиры Угле- Осмолярсмеси ческая (г)** молочной (г)** воды ность** ценность сыворотки, (г)** мОсм/ ** (Ккал) % кг Малютка 1 66 1,3 60 3,3 7,5 290 Bellact 0 – 6 66 1,3 60 3,4 7,4 *** Bellact 1 Immuno Active Fabimilk 1 65 1,4 60 3,5 6,7 280 67 1,3 60 3,4 8 285 Farmalkt Mamelle 1 67 1,4 60 3,5 7,4 290 162 Hipp Combiotic 1 NAN Орtipro 1 66 1,3 60 3,5 7,3 274 67 1,24 70 3,58 7,45 320 Nestogen 1 67 1,34 60 3,3 7,8 247 Nutrilak 1 basic Nutrilak Premium 1 NUTRILON Premium 1 Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 1 Similac Classic 1 67 1,3 65 3,6 7,4 280 66 1,3 65 3,4 7,6 300 66 1,3 60 3,4 7,3 300 66 1,3 50 3,3 7,5 *** 67 1,42 50 3,46 7,63 315 Similac Gold 1 Bebelac Gold 1 Kabrita Gold 1 Нэнни 1 с пребиотиками 64 66 70 65 1,33 1,3 1,4 1,5 50 20 60 20 3,29 3,4 3,4 3,5 7,07 7,4 8,2 7 267 *** 315 310 * Данные по составу, представленные производителями на официальных сайтах и упаковках продуктов ** на 100 мл приготовленной смеси *** нет данных Таблица 13 Последующие адаптированные молочные смеси для кормления здоровых детей с 6 до 12 месяцев* Наименование смеси Малютка 2 Bellact 2 Immuno Active Энергетическая ценность ** (Ккал) 68 Белки (г)** 63 50 60 Белки Жиры молочной (г)** сыворотки ,% 1,3 3,4 1,5 3,1 Углеводы (г)** 7,7 Осмолярность** мОсм/ кг 290 7,0 280 163 Bellact 6–12 64,3 50 1,4 2,9 8,0 *** Bellact Premium 2 Hipp combiotic 2 Mamelle 2 премиум NAN 2 OPTIPRO NAN 2 suprim 62,9 50 1,4 3,1 7,1 320 70 68 40 50 1,6 1,45 3,6 3,4 7,7 7,8 275 300 67 50 1,35 3,18 8,23 271 70 100 1,33 3,57 8,05 320 Nestogen 2 67 60 1,38 3,0 8,5 266 Nutrilak 2 basic Nutrilak Premium 2 NUTRILON Premium2 Nutrilon ProFutura DUO BIOTIK 2 Similac Classic 2 Similac Gold 2 Bebelac Gold 2 Kabrita 2 Gold Нэнни 2 с пребиотиками 68 65 1,3 3,4 8,2 260 67 65 1,3 3 8,6 300 68 50 1,4 3,0 8,6 290 66 50 1,5 2,8 8,2 *** 67 67 68 70 65 50 50 20 60 20 1,55 1,57 1,4 1,4 1,5 3,56 3,50 3,3 3,4 3,5 7,41 7,18 8,1 8,2 7 310 273 *** 315 310 * Данные по составу, представленные производителями на официальных сайтах и упаковках продуктов ** на 100 мл приготовленной смеси *** нет данных 164 Таблица 14 Адаптированные молочные смеси для кормления здоровых детей «от 0 до 12 месяцев»* Наименование смеси Mamelle 0–12 мес. NAN 1 SUPREME с рождения до года NAN на козьем молоке Nutrilak Premium Caesarea Бифи для детей, рожденных путем кесарева сечения Нэнни классика 0–12 Энергетическая ценность ** (Ккал) 65 Белки (г)** 7,2 Осмолярность** мОсм/ кг 290 67 1,27 100 3,4 7,7 320 67 1,4 60 3,52 7,42 317 66 1,3 65 3,4 7,5 290 65 1,5 20 3,5 7,5 315 1,4 Белки Жиры молочной (г)** сыворотки, % 50 3,4 Углеводы (г)** * Данные по составу, представленные производителями на официальных сайтах и упаковках продуктов ** на 100 мл приготовленной смеси 165 Таблица 15 Молочные смеси 3 формулы (для здоровых детей 12 – 18 мес.)* Наименование Производитель / страна производства Отдельные функциональные компоненты и выборочные характеристики продукта Смеси для здоровых детей старше 12 мес. на основе коровьего молока • OPTIPRO – NAN 3 OPTIPRO Nestlé / оптимизированный Детское молочко Швейцария белковый комплекс, • Олигосахарид 2'FL, • Жирные кислоты DHAARA, • BL PROBIOTI (В.lactis), • Без пальмового масла. • Молочный жир в составе. • 67 ккал/100 мл • Пребиотики ГОС, ФОС NESTOGEN 3 Детское Nestlé / Россия • Лактобактерии L.reuteri молочко • Молочный жир в составе. • 67 ккал/100 мл • Pronutri+ комплекс «Junior 3 «Детское Nutricia / Россия с олигосахаридами молочко» • Пребиотики ГОС, ФОС Premium «Nutrilon» • Жирные кислоты EPA, DHA, ARA • Таурин, холин, инозит, биотин • 66 ккал / 100 мл Малютка 3 «Смесь Малютка Nutricia • Пребиотики ГОС/ФОС • Биотин, инозит, молочная сухая» / Россия • Нуклеотиды, L-карнитин, • Таурин, холин, • Омега 3 и Омега 6 жирные кислоты • 69 ккал /100 мл • Пробиотики – живые HiPP 3 Combiotic (с 10 HiPP / Германия лактобактерии l.fermentum, до 24 месяцев) • Пребиотики GOS • Омега-3 и Омега-6 • Нуклеотиды, L-карнитин • Биотин, холин, инозит, таурин • 71 ккал /100 мл 166 Fabimilk 3 Similac Gold 3 Детское молочко Humana Little Heroes 3 Mamelle Premium 3 Nutrilak® Premium 3Детское молочко Малыш 3 Истринский детское молочко Bellakt Premium 3 • Фруктоолигосахариды (FOS) • ARA, DHA • Таурин, L-карнитин, • Нуклеотиды, инозит, холин. • 65 ккал /100 мл Similac /Ирландия Пребиотики GOS (от компании Бифидобактерии B.lactis Abbott ) Омега-3 и Омега-6 (DHA ) Лютеин, холин, нуклеотиды. Без пальмового масла. 74 ккал / 100 мл Humana / Пребиотики Германия Жирные кислоты 53 ккал/ 100 мл Farmalact • Молочный жир Mamelle / Россия • Без пальмового и рапсового масел • Таурин, инозит • 65 ккал / 100 мл Nutrilak / Россия • Омега-3 (DHA) • Молочный жир • Без пальмового и рапсового масел • Пребиотики: 2’– фукозиллактоза (олигосахариды), • Таурин, инозит, биотин, холин. • 67 ккал/ 100 мл Малыш / Россия Омега 6 и 3 Таурин С пребиотиками Беллакт / Молочный жир Беларусь DHA Пребиотики (ГОС/ФОС) Живые бактерии – пробиотики B.Lactis BB12 Лютеин, нуклеотиды, Lкарнитин 60 ккал / 100 мл Fabimilk / Нидерланды 167 Беллакт Кисломолочный Active 3 Беллакт / Беларусь Термофильные микроорганизмы и бифидобактерии В.Lactis ВВ-12 Олигосахариды 2´FL Пребиотики ФОС Без пальмового масла DHA 59,8 ккал/ 100 мл Смеси для здоровых детей старше 12 мес. на основе козьего молока Kabrita 3 GOLD Kabrita / • Жировой комплекс DigestX Нидерланды с бета-пальмитатом • Пребиотики ГОС, ФОС, • Пробиотики Bifidobacterium BB-12 • Жирные кислоты DHA (ω-3) и ARA (ω-6) • Таурин, L-карнитин, нуклеотиды • 71 ккал / 100 мл НЭННИ 3 Бибиколь / Новая Омега-3 и Омега-6 (DHA, Зеландия ARA ) Без пальмового масла Таурин, Нуклеотиды L-карнитин Биотин, инозит, холин 65 ккал / 100 мл МАМАКО 3 Премиум Мамако / пребиотики 2'-FL и GOS молочко Испания пробиотики B. LACTIS DHA, ARA холин, инозит, лютеин таурин, Без пальмового и рапсового масла с молочным жиром козьего молока 68,4 ккал / 100 мл * Данные по составу, представленные производителями на официальных сайтах и упаковках продуктов 168 Таблица 16 Молочные смеси 4 формулы (для здоровых детей 18 – 24 мес.)* Наименование Производитель / страна производства Отдельные функциональные компоненты и выборочные характеристики продукта Смеси для здоровых детей старше 18 мес. на основе коровьего молока NAN4 OPTIPRO Nestlé / • OPTIPRO Детское молочко Швейцария оптимизированный белковый комплекс, • Олигосахарид 2'FL, • Жирные кислоты DHA, • BL PROBIOTI (В.lactis), • Без пальмового масла. • Молочный жир в составе. • 69,5 ккал/100 мл NESTOGEN 4 Детское Nestlé / Россия • Пребиотики ГОС, ФОС молочко • Лактобактерии L.reuteri • Молочный жир в составе. • 70 ккал/100 мл «Junior 4 «Детское Nutricia / Россия • Pronutri+ комплекс молочко» с олигосахаридами Premium «Nutrilon» • Пребиотики ГОС, ФОС • Жирные кислоты EPA, DHA, ARA • Таурин, холин, инозит, биотин • 61 ккал / 100 мл Малютка 4 «Смесь Малютка Nutricia / • Пребиотики ГОС/ФОС молочная сухая» Россия • Биотин, инозит, • Нуклеотиды, L-карнитин, • Таурин, холин, • Омега 3 и Омега 6 жирные кислоты • 76 ккал /100 мл Similac Gold 4 Детское Similac /Ирландия Пребиотики GOS молочко (от компании Бифидобактерии B.lactis Abbott) Омега-3 и Омега-6 (DHA) Лютеин, холин, нуклеотиды. Без пальмового масла. 74 ккал / 100 мл 169 Nutrilak® Premium 4Детское молочко Nutrilak / Россия • Омега-3 (DHA) • Молочный жир • Без пальмового и рапсового масел • Пребиотики: 2’– фукозиллактоза (олигосахариды), • Таурин, инозит, биотин, холин. • 67 ккал/ 100 мл Смеси для здоровых детей старше 18 мес. на основе козьего молока НЭННИ 4 Бибиколь / Новая Омега-3 и Омега-6 (DHA) Зеландия Без пальмового масла Таурин, L-карнитин Нуклеотиды Биотин, инозит, холин 70 ккал / 100 мл Kabrita 4 GOLD Kabrita / • Жировой комплекс DigestX Нидерланды с бета-пальмитатом • Пребиотики ГОС, ФОС, • Пробиотики Bifidobacterium BB-12 • Жирные кислоты DHA (ω3) и ARA (ω-6) • Таурин, L-карнитин, холин, инозитол, биотин, • нуклеотиды • 66 ккал / 100 мл * Данные по составу, представленные производителями на официальных сайтах и упаковках продуктов Таблица № 17 Примерная пищевая ценность отдельных продуктов и блюд прикорма (на 100 г)* Продукт Белки, г Жиры, г Творог 9% Йогурт 1,5% Кефир 3,2% Сметана 20 % 12 5 2,8 2,8 8,5 1,5 3,2 20 170 Углеводы, г 3,3 3,5 4,1 3,2 Энергетическая ценность, ккал 141 51 56 206 Мясной фарш Рыба (треска) Желток, 1/2 шт. Каша молочная Каша на смеси Каша гречневая 10% Сливочное масло, 5 г Растительное масло, 5 мл Овощное пюре Пюре из брокколи Картофельное пюре Капуста Кабачки Суп овощной протёртый Суп с макаронными изделиями Яблочное пюре Груша Абрикос Сок яблочный Хлеб ржаной Батон нарезной 16 16,7 1,1 2 2,9 3,4 0,03 - 3,1 0,4 2,2 1,7 3,3 4,9 4,1 5 10 20,6 16,5 0,04 - 94 80,7 25 61 123 124 37,4 45 1,9 1,9 1,8 0,09 1 1,9 2,9 0,1 0,05 2 3,3−5 0,6 16,9 4,7 0,74 5,5 13−20 21 106 27 3,5 48 1,4 2,1 9,1 48 0,6 0,4 0,9 0,5 6,6 7,5 0,1 0,3 0,1 0 1,2 2,9 19,2 9,5 9,0 9,1 34,2 50,7 77 52 41 38 181 264 * Кильдиярова Р.Р. Детская диетология: руководство. 2-е изд., перераб. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. Таблица 18 Рекомендуемый уровень потребления биологически активных веществ пищи с установленным физиологическим действием для детей* Показатель Витаминоподобные соединения Инозит L-карнитин Холин Величина потребления (мг/сут.), возраст 0–12 мес. 1–3 года 30–40 10–15 50–70 50–60 30–50 70–90 * Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей / Под. Ред. Проф. Т.Э. Боровик, проф. К.С. Ладодо. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. 171 10.2. Приложение 2 Таблица 19 Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей, ВОЗ. Длина/возраст от рождения до 2 лет (мальчики) 172 Таблица 20 Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей, ВОЗ. Длина/возраст от рождения до 2 лет (девочки) 173 Таблица 21 Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей, ВОЗ. Масса/возраст от рождения до 2 лет (мальчики) 174 Таблица 22 Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей, ВОЗ. Масса/возраст от рождения до 2 лет (девочки) 175 Таблица 23 Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей, ВОЗ. Масса/длина от рождения до 2 лет (мальчики) 176 Таблица 24 Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей, ВОЗ. Масса/длина от рождения до 2 лет (девочки) 177 Таблица 25 Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей, ВОЗ. Индекс массы тела мальчиков с рождения до 5 лет 178 Таблица 26 Антропометрические показатели (в перцентилях) доношенных детей, ВОЗ. Индекс массы тела девочек с рождения до 5 лет 179 Таблица 27 Ежемесячная прибавка массы тела от рождения до 1 года (мальчики) Таблица 28 Ежемесячная прибавка массы тела от рождения до 1 года (девочки) 180 Таблица 29 Окружность средней трети плеча/возраст с 3 мес. до 1 года (мальчики) Таблица 30 Окружность средней трети плеча/возраст с 3 мес. до 1 года (девочки) 181 Научное издание Скочилова Татьяна Владимировна Суворова Людмила Владимировна Федулова Эльвира Николаевна ДИЕТЕТИКА ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА Учебно-методическое пособие Подписано в печать 11.12.2023. Формат 60х84/16. Усл. печ. л. 10,58. Тираж 500 экз. Заказ № 1433 __________________________________________________________ Издание и печать «Издательский салон» ИП Гладкова О.В. 603022, Нижний Новгород, Окский съезд, 2, оф. 39 тел.: +7 (915) 945-45-11; (831) 439-45-11.
