Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА МИКРОБИОЛОГИИ, ВИРУСОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ С КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ РЕФЕРАТ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ Волгоград, 2022 год Содержание 1. Введение________________________________________________3 2. Основная часть _________________________________________4 3. Заключение ___________________________________________11 4. Список литературы _____________________________________12 ВВЕДЕНИЕ. Антимикробные средства относятся к лекарственным препаратам, эффективность которых является наиболее очевидной. Внедрение антибиотиков в медицинскую практику привело к снижению летальности при наиболее тяжелых и широко распространенных инфекционных болезнях (пневмония, менингит, эндокардит, туберкулез и др.), а также снижению заболеваемости некоторыми социально значимыми болезнями, такими как острая ревматическая лихорадка. Основным ограничением эффективности антимикробных препаратов является способность микроорганизмов формировать устойчивость (резистентность) к их действию. Этот естественный процесс многократно ускоряется при необоснованном и избыточном применении антимикробных препаратов в качестве средств профилактики в медицине, средств самолечения широкими кругами населения, средств стимуляции роста животных и птиц в сельском хозяйстве. Угроза формирования и распространения антибактериальной резистентности была осознана научным сообществом практически сразу же после появления первых антибиотиков, однако в течение многих лет проблема решалась за счет разработки и внедрения новых препаратов, преодолевающих устойчивость. Ситуация стала меняться к худшему с середины 90-х годов прошлого столетия, когда в силу ряда экономических причин и фундаментальных биологических препятствий процесс разработки и внедрения в практическую медицину новых антимикробных препаратов замедлился, а процесс распространения резистентности ускорился за счет роста потребления этих препаратов, прежде всего, за счет их доступности. Глобальное распространение антибиотикорезистентности среди возбудителей инфекционных болезней человека, в том числе внебольничных, происходящее на фоне сокращения разработок новых антибиотиков, представляет серьезную угрозу системам здравоохранения большинства стран мира. В этих условиях формирование стратегии рациональной антимикробной терапии приобретает первостепенное значение. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ. Антибиотикотерапия (АТ) — разновидность химиотерапии, использующая биологический антагонизм в лечебных целях. Антибиотики - химиотерапевтические средства, образуемые микроорганизмами или полученные из других природных источников (животных или растительных), а также их производные и синтетические продукты, обладающие способностью подавлять рост микроорганизмов или вызывать их гибель, а также подавлять развитие злокачественных новообразований. По спектру антимикробного действия различают: - антибиотики широкого спектра действия (макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины, карбопенемы, амфениколы). Применяются на основе клинических симптомов до определения возбудителя; при смешанной инфекции; если возбудитель заболевания устойчив к действию к действию антибиотиков узкого спектра действия; для профилактики инфекций после хирургических вмешательств. - антибиотики узкого спектра действия: активные в отношении грамположительных микроорганизмов (пенициллины, цефалоспорины I-II поколения, ванкомицин и др.); активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов (цефалоспорины III поколения, полимиксины); противогрибковые (нистатин, леворин, амфотерицин В, батрафен); противотуберкулезные (стрептомицин, рифампицин, флоримицин); противопротозойные (мономицин, метронидазол, хинолины); противосифилитические; противолепрозойные; противоопухолевые (актиномицины). По действию АБ различают: - бактериостатические – блокируют репликацию и деление клеток, но не вызывает их гибели. М/о способны к росту и размножению после удаления АБ. - бактерицидные – вызывают гибель клетки. Механизм действия антибиотиков. 1. Ингибиторы синтеза компонентов клеточной стенки. Общие свойства: - бактерицидное действие - не действуют на покоящиеся клетки - не действуют на бактерии, утратившие КС. Различают: а) ингибиторы синтеза ПГ – блокируют ферменты транспептидазы, отвечающие за соединение аланина и глицина на терминальных участках пептидной цепи и образование поперечных мостиков (пенициллины, цефалоспорины); б) ингибиторы сборки других компонентов КС - подавление синтеза или сборки промежуточных предшественников синтеза КС (ванкомицин, циклосерин на tbc); 2. Нарушающие структуру и функцию цитоплазматической мембраны: (полимиксины, полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В- противогрибковые препараты)); 3. Подавление биосинтеза белка на рибосомах на разных стадиях его синтеза. а) связываются с 50S-субъединицей рибосомы - ингибируют активность пептидилтрансферазы с образованием дефектных молекул (хлорамфеникол, макролиды, линкозамиды) б) связываются с 30 S-субъединицей рибосомы, подавляют инициацию (необратимо – аминогликозиды), в) связываются с 30 S-субъединицей рибосомы, блокируют присоединение т-РНК к комплексу рибосома - матричная РНК, что нарушает встраивание аминокислот в полипептидную цепь (тетрациклины) 4. Ингибиторы синтеза РНК (транскрипции) на уровне ДНК-зависимой РНК полимеразы - (рифампицины); 5. Нарушение спирализации фторхинолоны); ДНК – ингибиторы ДНК-гиразы (хинолоны, 6. Нарушение синтеза нуклеотидов – блокирование образования дигидроптероатсинтетазы и дигидрофолатредуктазы, т.е. нарушение синтеза фолиевой кислоты (сульфаниламиды, триметоприм) 7. Нарушение синтеза ДНК (нитрофураны, производные хиноксалина, нитроимидозола, оксихинолина). Учитывая разнообразие препаратов, лечение пациентов должно основываться на принципах рациональной антибиотикотерапии (антимикробной химиотерапии): Микробиологический принцип. Строится, прежде всего, на поставки правильного диагноза, определении локализации и тяжести процесса, но самое главное – на определении вида инфекции (бактериальная, грибковая, вирусная или др., или это – микст-инфекция). Вирусные инфекции не требуют специфического антибактериального лечения. До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. Забор материалов производится исключительно до назначения антибактериальных препаратов. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного возбудителя, в дозе, в 2—3 раза превышающей минимальную ингибирующую концентрацию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широкого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вызывающих данную патологию. Коррекцию лечения проводят с учетом результатов бактериологического исследования и определения индивидуальной чувствительности конкретного возбудителя (обычно через 2— 3 дня). Начинать лечение инфекции нужно как можно раньше (во-первых, в начале заболевания микробов в организме меньше, во-вторых, препараты активнее действуют на растущих и размножающихся микробов). Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата — его спектр действия, механизм, фармакокинетику (действия организма на медицинский препарат, т.е. всасывание, распределение, метаболизм и выведение), фармакодинамику (действие медицинского препарата на организм, т.е. изменение условий в организме или воздействие на отдельные части тела на клеточном или субклеточном уровне), дозу, метод и кратность введения, возможность сочетания препаратов, возможность комбинированной антибиотикотерапии. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тканях микробостатические или микробоцидные концентрации. Необходимо представлять оптимальную продолжительность лечения, так как клиническое улучшение не является основанием для отмены препарата, потому что в организме могут сохраняться возбудители и может быть рецидив болезни. Учитывают также оптимальные пути введения препарата, так как многие антибиотики плохо всасываются из ЖКТ или не проникают через гематоэнцефалический барьер. Клинический принцип. При назначении препарата учитывают, насколько безопасным он будет для данного пациента, что зависит от индивидуальных особенностей состояния больного (тяжесть инфекции, иммунный статус, пол, наличие беременности, возраст, состояние функции печени и почек, сопутствующие заболевания, наличие аллергии). Врач должен разъяснить пациентам вред несоблюдения предписанного режима антибактериальной терапии и опасности самолечения антибиотиками, а также оценить способность соблюдения пациентами предписанного режима применения антимикробного препарата (суточная доза, кратность приема, длительность приема). При тяжелых, угрожающих жизни инфекциях особое значение имеет своевременная антибиотикотерапия. Таким пациентам назначают комбинации из двух-трех препаратов, чтобы обеспечить максимально широкий спектр действия. При назначении комбинации из нескольких препаратов следует знать, насколько эффективным против возбудителя и безопасным для пациента будет сочетание данных препаратов, т. е. чтобы не было антагонизма лекарственных средств в отношении антибактериальной активности и не было суммирования их токсических эффектов. Кроме того, комбинированная антибиотикотерапия назначается при смешанных инфекциях; в случае предупреждения или замедления развития инфекций, вызванных устойчивыми возбудителями; для усиления антибактериального эффекта в расчете на синергоидное действие антибиотиков (синегнойная палочка, энтерококки); при воздействие на малочувствительные возбудители. Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже регионе. Следует помнить, что антибиотикорезистентность может не только приобретаться, но и теряться, при этом восстанавливается природная чувствительность микроорганизма к препарату. Не изменяется только природная устойчивость. Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только потерять свою активность, но и стать токсичным за счет деградации. Адекватное комбинирование. Необходимо правильно сочетать антибиотики разных групп с учетом их спектра и характера действия, побочных эффектов. Оптимальными комбинациями считаются пенициллины + АГ, ЦС + АГ, ЦС + макролиды. Наоборот, нельзя комбинировать пенициллины, оказывающих бактерицидное действие на клетку в фазе роста с тетрациклинами, задерживающих рост бактерий. Необходимо рационально сочетать антибиотики с другими лекарственными препаратами. Принцип длительности терапии. Лечение должно продолжаться до клинического выздоровления и еще 3 суток для полного уничтожения возбудителя и предотвращения рецидива заболевания. Оценка эффективности действия антибиотиков. При проведении курса антибиотикотерапии оценивают динамику симптомов заболевания, лабораторных и бактериологических показаний. Примерный срок определяется исходя из локализации процесса и вида возбудителя (например, лечение внебольничной пневмонии, вызванной Str. Pneumonia, рекомендуется проводить 7-10 дней) Первую оценку эффективности проводят на 2-3 день лечения (48-72 часа). Если первоначально выбранный препарат эффективен, его необходимо назначать на полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции, если отсутствует положительный эффект, то следует отменить данный антибиотик и назначить другой. Рекомендации об обязательной смене химиопрепаратов каждые 5-7 дней «в целях профилактики развития резистентности возбудителя» не имеет под собой доказательной основы. При большинстве инфекций, если первоначально антимикробные препараты вводились парентерально, после улучшения состояния пациента (3-4-е сутки) можно переходить на пероральный прием. Такой режим лечения известен под названием ступенчатая терапия. Решение вопроса о завершении антимикробной химиотерапии, во-первых, следует исходить из клинических данных – есть ли клиническое улучшение или выздоровление, также данные лабораторных, рентгенологических и др. методов исследования. Во-вторых, по возможности принимать во внимание микробиологические показатели. Значимость эрадикации возбудителя имеет большое значение, например, при стрептококковом тонзилофарингите, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки (H. pylori) и инфекциях МВП. Принцип доступности. Препарат должен поступать в очаг воспаления. Принцип микробиологического контроля. После окончания лечения необходима контрольная сдача анализов для подтверждения санации очага инфекции. Бесспорно, при лечении антибактериальными препаратами необходимо использовать в качестве руководства Практические рекомендации экспертов, основанные на доказательной медицине. Осложнения антибиотикотерапии. 1. аллергические; 2. токсические; 3. связанные с действием АБ: - дисбактериоз; - реакции обострения (бактериолиза)- эндотоксиновый шок. Возникает при введении ударных доз бактериоцидных АБ, массовой гибели м/о и высвобождении эндотоксина; - угнетение иммунитета - подавление образования иммуноглобулинов, комплемента, лизоцима; - псевдомембранозный колит (при развитии анаэробных м\о – клостридий при нерациональной антибиотикотерапии); Причины отсутствия эффекта от проводимой антимикробной химиотерапии: Неправильно поставленный диагноз инфекционного процесса. Ослабление эффекта антимикробного препарата другими назначенными ЛС. Развитие суперинфекции. Формирование абсцесса. Наличие инородного тела. Лекарственная лихорадка (могут вызывать сами антимикробные препараты или параллельно назначенные ЛС). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Суммируя вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что антибактериальные препараты являются важным, зачастую главным компонентом в лечении бактериальных инфекций. Их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения. Адекватная рациональная антибиотикотерапия не только нивелирует клинические симптомы заболевания, сокращает временную нетрудоспособность пациента, предотвращает рецидив, хронизацию и осложненное течение патологического процесса, но и препятствует дальнейшему распространению резистентных штаммов микроорганизмов в человеческой популяции. Строгое соблюдение правил рациональной антибиотикотерапии обеспечивает необходимый терапевтический успех при минимальных побочных действиях и минимальных финансовых затратах. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Российские практические рекомендации. С.В. Яковлев, С.В. Сидоренко, В.В. Рафальский, Т.В. Спичак, ред. М.: Престо, 2014. 2. Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года. Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2017 г. № 2045-р. 3. Кузнецова Ю.Е., Калугина Д.Ю., Редозубова Е.В., Селиванова О.А. Антибиотики. Побочные явления и осложнения антибиотикотерапии. Принципы рациональной антибиотикотерапии. // Международный студенческий научный вестник. – 2014. – № 4. 4. Яковлев С.В. Новая концепция рационального применения антибиотиков в амбулаторной практике. Антибиотики и химиотерапия. 2019; 64(3-4): 48-58. 5. Козлов Р.С., Голуб А.В. Остановить темпы роста антибиотикорезистентности микроорганизмов сегодня — дать шанс на выживание человечества завтра. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019; 21(4): 310-15.
