Оценка риска семьи: форма для социальных работников

Государственное учреждение Тульской области
«Социально – реабилитационный центр для несовершеннолетних №2»
(Суворовский район)
Полустационарное отделение реабилитации детей с ОВЗ
ОЦЕНКА РИСКА СЕМЬИ
______________________________________________________________________________________________________________________
ФИО несовершеннолетнего
Дата рождения_______________________________________________________________
Адрес:___________________________________________
Состав семьи несовершеннолетнего.
ФИО
Серегина Елена Александровна
1
2
3
4
5
6
мать отец
Образование родителя/опекуна
а. Высшее
0
0
б. Средне-специальное
1
1
в. Среднее/базовое
2
2
__2_
Среднее
мать отец
Трудоустройство
родителя/опекуна
а. Официально
трудоустроен/отпуск по уходу за
0
0
ребёнком до 3-х лет
б. Не имеет постоянного места
1
1
работы/уход за ребёнком до 3-х лет
в. Не работает
2
2
__2_
Среднее
Характеристика места проживания
а.
Соответствует
санитарногигиеническим нормам содержания
0
жилого помещения
б. Представляет угрозу
1
физическому здоровью
в. Семья не имеет постоянного
2
места проживания
7
Количество детей
Балл проставляется по количеству
детей
10
9
1
Возраст самого младшего ребенка в семье
(укажите возраст:_________)
а. Три года и старше (посещает
0
ГУО)
б. От года до трёх лет
1
в. До года
2
Семья ранее состояла в СОП/НГЗ/ЛРП
а. Нет
б. Да - СОП
в. Да - НГЗ
г. Да - ЛРП
8
0
1
2
3
11
12
Родство с
ребенком
Осуществляющий
уход, содержание и
воспитание ребёнка
(+)
мать
+
Родитель/опекун
состоит/состоял на учёте (по
мать отец
причине психического заболевания)
а. Нет
0
0
б. Да
2
2
__0_
Среднее
Родитель/опекун
состоит/состоял на учёте (по
мать отец
причине алкоголизма, потребления
наркотиков)
а. Нет
0
0
б. Нет, но склонен к употреблению
1
1
спиртных напитков
б. Да
2
2
__0_
Среднее
мать отец
Родитель/опекун, имел
судимость
а. Нет
0
0
б. Нет. Привлекался к
административной
1
1
ответственности.
в. Да
2
2
__0_
Среднее
Родитель/опекун оставляет
мать отец
ребёнка под присмотром других
лиц.
а. Нет/крайне редко
0
0
б. Часто
1
1
в. Ребёнок предоставлен сам себе
2
2
__0_
Среднее
Организация личного пространства для ребёнка
(спальное место, место для игры/учёбы)
а. Организовано
0
б. Организовано не в полной мере
1
в. Не организовано
2
Наличие продуктов питания для ребёнка
(в соответствии с возрастом)
а. Да
0
б. Не в полной мере
1
13
Наличие личных вещей ребёнка: одежда,
постельное бельё, игрушки, книги и т.д.
(в соответствии с возрастом)
а. Да
0
б. Не в полной мере
1
в. Нет
2
14
Оказание медицинской помощи ребёнку.
а. Своевременное обращение за
0
медицинской помощью
б. Недооценка потребности ребёнка
1
в медицинской помощи
в. Непринятие медицинской
2
помощи (негативное отношение)
15
Внешний вид ребёнка.
а. Опрятный
б. Неопрятный
16
17
18
19
20
21
0
1
Характеристики детей в семье
а. Не применимо в данном случае
б. Имеют особенности
психического или физического
развития
в.
Имеют
склонность
к
заболеваниям
г. Осложнённая наследственность
Характеристика
прародительской семьи
а. Благополучная
б. Неблагополучная
в. Родители были лишены
родительских прав
Среднее
Социальные контакты семьи.
а. Открытая семья
б. Закрытая семья
22
23
Характеристика поведения
несовершеннолетнего в рамках учреждения
образования.
а. Не применимо в данном случае
0
б. Соблюдает правила поведения в
0
учреждении образования.
в. Нарушает дисциплину.
1
г. Пропускает занятия без
1
уважительной причины.
24
Несовершеннолетний совершает действия,
влекущие административную либо уголовную
ответственность.
а. Не применимо в данном случае
0
б. Нет
0
в. Состоит на учете в ИДН
(совершает административные
1
правонарушения).
г. Имеет судимость.
2
25
Характер общения
мать отец
родителя/опекуна с ребёнком
а. Позитивный
0
0
б. Проявление равнодушия
1
1
в. Негативный
2
2
__0_
Среднее
Характер общения детей в семье
а. Не применимо в данном случае
0
б. Позитивный
0
в. Проявление равнодушия
1
г. Негативный
2
Характер общения
мать отец
родителя/опекуна с супругом
а. Не применимо в данном случае
0
0
б Позитивный
0
0
в Проявление равнодушия
1
1
г Негативный
2
2
__0_
Среднее
Характер взаимоотношений между членами
расширенной семьи
а. Позитивный
0
б. Проявление равнодушия
1
в. Негативный
2
0
1
1
1
мать
отец
0
1
0
1
26
2
__2_
0
1
Отношение семьи к
псевдорелигиозным/деструктивным группам
а. Не имеет отношения
0
б. Один из членов семьи вовлечён в
1
подобную группу
в. Вся семья состоит в п
обной
3
группе
Несовершеннолетний является членом
асоциальной группы.
а. Не применимо в данном случае
0
б. Нет
0
в. Да
1
Несовершеннолетний склонен к уходам из дома,
бродяжничеству
а. Не применимо в данном случае
0
б. Нет
0
в. Да
1
в. Нет
2
Несовершеннолетний состоит на учёте (по
причине потребления наркотиков или алкоголя)
а. Не применимо в данном случае
0
б. Нет
0
в. Да
1
27
28
29
Оценка ситуации
родителем/опекуном
а. Осознаёт свою ответственность
за ситуацию в семье
б. Обвиняет в сложившейся
ситуации других
в. Не признаёт наличие проблемы
Среднее
Сумма баллов
мать
отец
0
0
1
1
1
1
_0__
_______
Примечание:
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА СЕМЬИ:
Сумма баллов
Степень риска
0-9-------------- Низкая
10-25----------- Средняя
26-33----------- Высокая
более 33--------- Очень высокая
_____________________
Дата
Социальный педагог
Т. В. Пустякова
____________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО и должность специалиста, подпись