Повреждения коленного сустава: диагностика и лечение

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
(повреждения и болевые синдромы)
VS/
Н Ц С С Х им. А . Н . Бакулева Р А М Н
Москва
Гиршин Соломон Григорьевич
доктор медицинских наук, профессор ка­
федры травматологии, ортопедии и ВПХ
Российского государственного медицин­
ского университета на базе Городской
клинической больницы Л° 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы.
Лазишвили Турам Давидович
доктор медицинских наук, профессор ка­
федры травматологии, ортопедии и ВПХ
Российского государственного медицин­
ского университета на базе Городской
клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы.
Гиршин С. Г.
Лазишвили Г. Д.
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
(повреждения и болевые синдромы)
№
Н Ц С С Х им. A. H. Бакулева Р А М Н
Москва
УДК 616.728.3
Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Коленный сустав (повреждения и болевые
синдромы). - М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. - 352 с, цв. иллюстр.
Книга является руководством по диагностике и лечению повреждений и некоторых забо­
леваний коленного сустава, обусловливающих разнообразные болевые синдромы этой локали­
зации. Подробно описаны повреждения разгибательного аппарата сустава, анализируются осо­
бенности диагностики и лечения острых и привычных вывихов надколенника, острых и заста­
релых повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава. Отдельные главы по­
священы лечению внутрисуставных переломов и болевых синдромов, в том числе связанных с
поражениями суставного хряща. Авторы представили самые современные методы диагности­
ки и лечения повреждений и заболеваний перечисленных образований. В книге анализирует­
ся опыт крупной травматологической клиники и личный опыт авторов. Этот опыт представлен
в виде клинических наблюдений с подробным анализом ошибок и осложнений.
В обзоре литературы приведены данные около 700 отечественных и зарубежных специали­
стов, в основном, последних 10 лет.
Руководство рассчитано на травматологов-ортопедов и хирургов.
Главный редактор
издательства НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
академик РАМН Л. А. Бокерия
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Лит. редактор
В. Ю. Радионова
Корректор
Н. В. Щеткина
Компьютерная верстка,
обработка графического
материала
М. В. Непогодина
Т. Б. Симкина
О. В. Слыш
ISBN 978-5-7982-0182-2
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007
Оглавление
-Ггдисловие
5
~. пнсок сокращений
6
Г л а в а 1. Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава
9
Некоторые вопросы хирургической анатомии
и биомеханики разгибательного аппарата коленного сустава
9
Статистические данные. Механизм повреждений
14
Классификация повреждений разгибательного аппарата
коленного сустава
17
Диагностика повреждений разгибательного аппарата
коленного сустава
19
Оперативное лечение повреждений разгибательного аппарата
коленного сустава
.1 23
Программа реабилитации при повреждениях
разгибательного аппарата коленного сустава
36
'. г. а в а 2. Повреждения связочно-капсульного аппарата
коленного сустава
39
Повреждения медиальных связок
39
Функциональная анатомия и биомеханика
медиального отдела коленного сустава
39
Классификация острых повреждений связочного
аппарата коленного сустава
41
Клиническая диагностика повреждений
связочного аппарата в остром периоде травмы
42
Современные дополнительные методы исследования
47
Классификация нестабильности коленного сустава
48
Лечение повреждений комплекса медиальных
и заднемедиальных связок коленного сустава
52
Повреждения связок наружного отдела сустава
63
Анатомия и биомеханика связочного аппарата наружного отдела . . . . 63
Статистика. Механизмы повреждений
66
Диагностика повреждений стабилизаторов наружного
и задненаружного отделов сустава
67
Лечение повреждений связок наружного
и задненаружного отделов сустава при острых разрывах
73
Лечебная тактика при застарелых разрывах наружных
и задненаружных стабилизаторов
80
Повреждения крестообразных связок
85
Некоторые вопросы хирургической анатомии
и биомеханики крестообразных связок
85
Диагностика повреждений центральных стабилизаторов
87
Оперативное лечение повреждений крестообразных связок
в «доартроскопический период» при острых повреждениях
передней крестообразной связки
96
Артроскопические способы восстановления
крестообразных связок
105
Реабилитация больных после хирургической коррекции
повреждений связочно-капсульного аппарата
коленного сустава
125
Анализ ошибок и осложнений при оперативном лечении
связочно-капсульного аппарата коленного сустава
132
Множественные
повреждения
связочно-капсульного
аппарата коленного сустава
Множественные повреждения связочно-капсульного
аппарата при вывихах
Сочетанные повреждения связочно-капсульного
аппарата коленного сустава
Г л а в а 3. Вывихи надколенника
Острые вывихи надколенника
Этиология. Классификация
Диагностика
Лечение
Привычный вывих надколенника
Некоторые вопросы хирургической анатомии
надколенника
Диагностика
Лечение
Г л а в а 4. Внутри- и околосуставные переломы коленного сустава
Переломы дистального конца бедра
Статистика. Механизмы переломов. Классификация
Лечение переломов дистального конца бедра
Современный остеосинтез переломов дистального конца бедра
Интрамедуллярный остеосинтез переломов
дистального конца бедра
Особенности лечения переломов (тип В) мыщелков бедра
Переломы тибиалъного плато
Статистика. Механизмы возникновения.
Классификации
Диагностика
Показания к операции. Выбор времени операции
Выбор методов остеосинтеза
Переломы тибиального плато, сочетанные
с повреждениями связочно-капсульного аппарата
Переломы межмыщелкового возвышения
Программа послеоперационной реабилитации
Переломы надколенника
Хирургическая анатомия и биомеханика
надколенника
Статистические данные.
Механизм образования переломов
Классификация переломов надколенника
Диагностика переломов надколенника.
Выбор лечебной тактики
Методы оперативного лечения переломов надколенника
Резекции надколенника
Пателлэктомия
Ошибки при резекциях и удалении надколенника
Г л а в а 5. Болевые синдромы коленного сустава
Передний болевой синдром коленного сустава
Отсекающий остеохондрит коленного сустава
(болезнь Кенига)
Артроскопические операции при болезни Кенига
Хондромаляция надколенника
147
147
157
159
159
159
163
167
176
/
/176
( 178
482
193
193
193
194
206
219
227
231
231
236
238
243
259
261
265
266
266
268
269
271
273
281
288
291
293
293
293
298
308
Предисловие
Цель написания настоящего руководства для травматологов-ортопедов авторы
шадели в необходимости представить в сжатой (относительно) форме весь комп:роблем, касающихся повреждений коленного сустава, их последствий и неко:
.V заболеваний, которые могут приводить к повреждениям различных мягкоых структур сустава
или сопровождаются болевым синдромом в области
лва.
Руководство написано на основании опыта одной из крупнейших травматологих клиник г. Москвы - Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова,
• - -.лющейся одной из клинических баз кафедры травматологии, ортопедийи военно- -вой хирургии Московского медицинского университета. Личный опыт, прлучен.. за эти годы, также лег в основу работы над книгой. Должны признать/что да- не по всем проблемам, которые представлены в руководстве, опыта авторов и
\аже коллективного опыта нашей клиники было достаточно, и мы возмещали его
icymcmeue обзором литературы, касающимся той или иной проблемы.
За годы работы наша профессия неузнаваемо изменилась, и то, что казалось соz- у.енным 10 лет назад, сегодня безнадежно устарело и часто представляет толъторический интерес. Особенно это касается восстановительной хирургии свячно-капсулъного аппарата коленного сустава, показаний и выбора методов остео: еза некоторых околосуставных и внутрисуставных переломов.
Внедрение в практику диагностической и лечебной артроскопии перевернуло все
павления о возможностях хирургии коленного сустава. Тем не менее считали
^ходимым остановиться на проблеме лечения острых повреждений связок и хро-..-tCKou нестабильности в период времени, который назвали «доартроскопичес.-.- . Сделали это в связи с тем, что во многих травматологических стационарах
~аны современная артроскопия остается еще делом будущего и многие нашираз: z 'отки открытых операций могут оказаться полезны..
Наряду с современными оперативными вмешательствами считали необходиым представить многие операции, которые сегодня стали применяться реже,
• они применяются, и травматолог должен знать их особенности. Кроме того
дано краткое описание и некоторых классических операций, представляющих се:>чя лишь исторический интерес, но явившихся основой современных оперативных методик.
Нам казалось важным привести максимальное число клинических наблюдений
г их критическим анализом, а также достаточно подробный обзор литературы,
священный каждой из основных тем руководства.
Отдавая свою работу на суд Читателя, очень надеемся, что она окажется вос—.ребованной практическим травматологом как опытным, так и только начинаю­
щим свой путь в травматологии и ортопедии.
Авторы
писок сокращении
АНФ
-
аппарат наружной фиксации
АПД
-
аппарат пассивных движений
АС
-
артроскопия
ББК
-
болынеберцовая кость
БКС
-
болынеберцовая коллатеральная связка
ВТ
-
сухожилие двуглавой мышцы бедра
ВФА
-
высокая физическая активность
ЗВЯ
-
симптом заднего выдвижного я щ и к а
ЗКС
-
задняя крестообразная связка
ИТТ
-
илиотибиальный тракт
К-С
-
компартмент-синдром
КС
-
коленный сустав
КТ
-
компьютерная томография
ЛМБ
-
латеральный мыщелок бедра
МКС
-
малоберцовая коллатеральная связка
Мл
-
мениск латеральный
Мм
-
мениск медиальный
ММВ
-
межмыщелковое возвышение
МРТ
-
магнитно-резонансная томография
МЯБ
-
межмыщелковая я м к а бедра
Н
-
надколенник
НСПВП -
нестероидные противовоспалительные препараты
НФА
-
низкая физическая активность
ОДА
-
опорно-двигательный аппарат
ОХД
-
остеохондральный дефект
ОХП
-
остеохондральный перелом
ОХФ
-
остеохондральный фрагмент
ПВЯ
-
симптом переднего выдвижного ящик а
ПКС
-
передняя крестообразная связка
ПФА
-
пателлофеморальный артроз
ПФС
-
пателлофеморальный сустав
ПЭ
- -
пателлэктомия
РА
-
разгибательный аппарат
РАКС
-
разгибательный аппарат коленного сустава
СВО
-
стабилизаторы внутреннего отдела
СКА
-
связочно-капсульный аппарат
СН
-
связка надколенника
СНО
-
стабилизаторы наружного отдела
СРКТ
спиральная рентгеновская компьютерная томография
ТР
трансплантат
6
У
311
ультразвуковое исследование
ЧГМ
-
четырехглавая мышца бедра
ЭМГ
-
электромиография
ЭОП
электронно-оптический преобразователь изображения
ЭУВТ
экстракорпоральная ударно-волновая терапия
СВР
мыщелковая поддерживающая пластинка
DCS
-
DFN
динамический мыщелковый винт
дистальный бедренный гвоздь (ретроградный)
DHS
-
динамический тазобедренный винт
LCL
-
латеральная капсулярная связка
LCP
-
блокирующая компрессионная пластинка
LISS
-
минимально инвазивная стабилизирующая система
LmP
-
ligamentum muscle popliteum
LPA
-
ligamentum popliteum arcuatum
MCL
-
медиальная капсулярная связка
MPFL
-
медиальная пателлофеморальная связка
NP
-
notch-plasty
PFL
-
подколенно-малоберцовая связка
POL
-
задняя косая связка
RF
-
rectus f emoris
UTN
UFN
антеградный блокирующий интрамедуллярный
остеосинтез большеберцовой кости без рассверливания
костно-мозгового канала
-
антеградный блокирующий остеосинтез бедра
без рассверливания
Гл а в а 1
Повреждения разгибательного аппарата
коленного сустава
К разгибательному аппарату коленного сустава относятся: сухожилие четырех­
главой мышцы бедра, надколенник с поддерживающими его связками и связка надко:енника. Повреждения каждого из этих анатомических образований нам предстоит
:: "."лить.
Некоторые вопросы хирургической анатомии
и биомеханики разгибательного аппарата
коленного сустава
Наибольшую роль в разгибании голени играет прямая головка ЧГМ. Эта двусустав-: я мышца начинается от верхне-нижней ости подвздошной кости и верхнего края гу:ы суставной впадины; наружная и внутренняя головки (наружная и внутренняя широ­
кие мышцы бедра) начинаются от lin. aspera бедра, а промежуточная головка (широкая
промежуточная мышца) - от межвертельной линии. Все они в составе единого и мощно\хожильного растяжения прикрепляются к верхнему полюсу надколенника.
Сухожильное растяжение представляется единым, но имеет различные точки
прикрепления. Так, сухожилие прямой головки (кроме тонкой передней пластинки,
идущей кпереди от Н и образующей его собственное сухожильное растяжение) при^пляется к передней кромке верхнего полюса, а части сухожилия боковых головок
вплетаются в углубление между передней и задней кромкой Н. Остальные части
ю ж и л и я наружной и внутренней головок ЧГМ непосредственно переходят в связ­
ки, окружающие и поддерживающие надколенник. По передней поверхности КС
от retinaculum patellae под углом отхо: две пателлоболыпеберцовые связ­
ки (рис. 1). Как и retinaculum patella,
особого в л и я н и я на функцию разгиба­
ния в коленном суставе они не оказы­
вают.
Medial
Lateral
Доказательством этому факту моpatellofemoral
patellofemoral
ligament
т служить полное восстановление
ligament
г азгибательной функции после прочно­
Medial
Lateral
го остеосинтеза перелома надколенни­
patellotibial
patellotibial
ка без восстановления разорванных
ligament
ligament
г о д е р ж и в а ю щ и х связок. Основным
:габилизатором надколенника, предо­
храняющим его от наружного смеще­
ния, считается lig. patellofemoralis medialis, которая нередко разрывается
Рис. 1. Топографические взаимоотношения раз­
а отрывается при вывихе Н.
гибательного аппарата коленного сустава [653].
9
Каждая мышца, помимо общего сухожиль­
ного растяжения, имеет собственное сухожилие,
самое короткое у внутренней головки и самое
длинное - у промежуточной. Длина сухожилия
имеет значение для определения степени растя­
жимости (то есть эластичности) мышц, и чем ко­
роче сухожилие (а значит длиннее брюшко мыш­
цы), тем растяжимость м ы ш ц ы больше.
В норме широкие внутренняя и наружная
м ы ш ц ы подходят к Н под углом 55-60° и обеспе­
чивают его равновесие. Внутренняя головка со­
стоит из двух частей: vastus medialis longus (обес­
печивает натяжение надколенника под углом
около 15°) и vastus medialis obliquus (мышечные
волокна идут более горизонтально, в среднем под
углом 55°). Главная задача косой порции проти­
востоять сокращению наиболее мощной наруж­
ной головки. Поэтому широкая внутренняя ко­
сая мышца является важнейшим динамическим
стабилизатором надколенника [546].
По мнению С. Stanitski [616], «работа» разгиРис. 2. Принцип работы РАКС. При
бательного аппарата коленного сустава напомина­
сгибании резко возрастает нагрузка
на сухожилие ЧГМ и связку надко­
ет работу ворота в качестве подъемного механиз­
ленника [616].
ма (рис. 2). В зависимости от положения сустава
(сгибание - разгибание) из-за изменения плеча
рычага меняется сила сокращения ЧГМ и связки надколенника (рис. 3).
Все головки ЧГМ принимают участие в разгибании в различной степени. Так, пря­
мая головка одна обеспечивает разгибание до угла около 160-165°, и только затем
в процесс включаются обе боковые головки. Промежуточная головка, располагаясь
наиболее глубоко кзади, участвует в самой заключительной фазе разгибания. Сама
по себе она не может даже сместить Н вверх. На кости располагается еще одна тонкая
суставная мышца колена (m. articularis genus), состоящая из плоских продольных
мышечных пучков, натягивающих суставную капсулу, но участия в разгибании голе­
ни она не принимает.
Такое трехслойное строение сухожиль­
ного растяжения ЧГМ объясняет его высо­
кую механическую прочность, и поэтому да­
же при закрытых переломах дистального
конца бедра повреждения сухожилия прак­
тически никогда не происходит. Кроме того,
такое строение с разделением мест прикреп­
лений объясняет тот факт, что в практике
встречаются случаи разрыва не всех слоев
сухожильного растяжения, а только прямой
головки или прямой и одной из боковых го­
ловок.
ЧГМ относительно хорошо кровоснабжается за счет огибающей глубокой и на­
Quads
Quads
ружной артерии бедра, иннервируется вет­
вями бедренного нерва.
Рис. 3. Механическая роль Н как рычага и
как подкладки для увеличения плеча рыча­
При разгибании в коленном суставе про­
га [198].
исходит скольжение и перемещение всех
а - положение почти полного разгибания — сила сокра­
элементов РАКС в отношении друг друга и
щения СН превышает силу сокращения ЧГМ; б - при
бедренной кости, при полном разгибании
сгибании сила ЧГМ значительно возрастает.
10
смещение Н вверх достигает в среднем
В см. Такому мягкому и плавному
скольжению в норме способствуют сли­
зистые сумки и синовиальная оболоч­
ка, особенно верхний заворот (рис. 4).
Помимо функции разгибания РАКС
принадлежит еще одна важная роль
активного динамического синергиста
задней крестообразной связки, и при
сгибании сустава ЧГМ препятствует
заднему смещению голени. Недостаточ­
но изучена роль ЧГМ в активной рота­
ции голени. Между центральной осью
бедра и направлением связки надколен­
ника существует угол Q (угол quadri­
ceps), в норме составляющий 15-20°.
Рис. 4. «Путь» надколенника при сгибании/раз­
На величину этого угла ЧГМ может осу­
гибании сустава [616].
ществить ротацию голени (рис. 5).
При этом обе широкие боковые м ы ш ц ы выступают в роли антагонистов ротаторов.
Так, например, наружная головка, подтягивая надколенник к наружному мыщелку
бедра, противодействует дальнейшей внутренней ротации голени.
По данным Cadilchak и соавт. [225], в разных головках отмечено различное каче­
ственное представительство мышечных волокон. В наружной - лучше представлены
волокна 1 типа, обеспечивающие выносливость в статическом положении, а в меди­
альной - больше волокон 2 типа для взрывных, быстро меняющихся фазовых сокра­
щений.
Надколенник - самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника
с вершиной, направленной дистально. По данным Grelsamer и соавт. [337], основанных
на обследовании 564 больных, длина Н колеблется от 47 до 58 мм, а ширина - от 51
до 57 мм. Была обнаружена особая форма надколенника с очень длинным, не участву­
ющим в артикуляции нижним полюсом, она была названа «Сирано», в честь длинного
носа знаменитого литературного персонажа.
Суставная поверхность Н имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две
неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), состоящие каждая
из 3 фасеток, седьмая - срединная - узкая продольная фасетка на медиальной сторо­
не кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе
(рис. 6).
При разогнутом суставе с бедром контакти­
,Q angle
руют только две нижние фасетки, проксималь­
То anteroные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам
superior
бедра только при полном сгибании, причем, ос­
iliac spine
новная нагрузка падает на внутреннюю фасетку
из-за большего размера внутреннего мыщелка.
Center of
В норме в артикуляции не участвует почти 2 5 %
patelle
длины надколенника (эти данные будут иметь
Tibial
особое значение при обосновании показаний к
tuberasity
резекции Н при оскольчатых и многооскольча: ы х переломах нижнего полюса).
Важнейшее значение для стабильности над­
коленника имеют поддерживающие связки и
его сухожильное растяжение. Наружные и внут­
Рис. 5. Угол Q образован пересечением
ренние retinaculum состоят из продольных воло­
линий, связывающих передневерхкон апоневроза наружной и внутренней широ­
нюю ость с центром надколенника и
линией направления его связки [546].
ких мышц, вместе с широкой фасцией и двумя
И
Рис. 6. Положение над­
коленника в зависимос­
ти от угла сгибания в сус­
таве [33].
med.
пателлотибиальными связками они вплетаются в надколенник и в верхний бордюр
болыпеберцового плато, препятствуя боковым смещениям Н.
Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким
мощным образованием, к а к илиотибиальный тракт, который прикрепляется снаружи
к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание
наружных вывихов Н, хотя основной причиной привычного вывиха считаются дисплазия наружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.
Theut, Fulkerson [625] показали, что косая порция внутренней головки ЧГМ (VMO vastus medialis obliquus) в состоянии противодействовать 60% сил, смещающих Н кна­
ружи. Еще 22% защиты обеспечивают медиальный retinaculum и медиальная менископателлярная связка. Таким образом, функция VMO больше заключается в ограничении
латерального смещения надколенника, а не в разгибании голени.
Кровоснабжение Н неравномерно и осуществляется, в основном, за счет ветвей
a. genucularis и a. genus. По данным Scapinelli [572], лучше кровоснабжаются н и ж н и й
полюс и средняя часть кости, чем, возможно, и
объясняются случаи асептического некроза верх­
него полюса Н и более частое развитие артрозных
изменений в верхней части пателлофеморального
сустава (ПФС).
В литературе мы нашли описание 41 случая
асептического некроза проксимального фрагмента
после перелома Н [572]. Нарушения кровообраще­
ния в нем рентгенологически выявлялись уже через
1-2 месяца после травмы, в большинстве случаев
протекали бессимптомно и заканчивались спонтан­
ной реваскуляризацией. Мы в своей практике так­
же встречались с подобными осложнениями, но
можно предположить, что в большинстве случаев
они просматриваются.
Связка надколенника (СН) мощная и прочная.
Ее длина в среднем составляет 4,5 см, ширина - до
3-3,2 см, а толщина - до 1 см. В норме отношение
длины связки (расстояние от нижнего полюса Н
Рис. 7. Индекс Insall-Salvati. Нор­
до верхушки бугристости болыпеберцовой кости)
мальные соотношения длины над­
к длине надколенника, измеренной по боковой
коленника и его связки. Если LT
рентгенограмме, не превышает 1,2 (рис. 7).
превышает LP более чем на 1 см,
Точное соотношение этих размеров необходимо
то это ведет к высокому положе­
соблюдать,
например, при резекциях дистальной
нию Н - patella alta [653].
12
надколенника, кроме того, низкое положение
Н (patella baja) с короткой, широкой связкой делает
\ / S / S / S / % ^ S ^ A S C ^ ^ W '
невозможным использовать е е в качестве пластичеА Л А Л / V V V V V \
екого материала при реконструкции передней крес-: : оразной связки.
Связка начинается от нижнего полюса Н и при­
крепляется к бугристости болынеберцовой кости,
к: задней поверхности она интимно связана с капсуNormal
-: й сустава, и поэтому при ее разрыве или отрыве
Рис. 8. Схематическое изображе­
::-гда имеется сопутствующий разрыв суставной
ние кровоснабжения хряща над­
капсулы. В верхней части (у самого нижнего полю­
коленника [484].
са) под связкой располагается жировая подушка,
: торая во многом обеспечивает кровоснабжение всей СН. Об этом необходимо помнить,
например, при чрессвязочном доступе к суставу по Daniel и соавт. [262], чтобы не нару­
шить питание уже ослабленной иссечением трансплантата связки.
Жировое тело состоит из множества жировых долек, к а ж д а я из которых покрыта
синовией. Оно не только участвует в кровоснабжении связки, но и обеспечивает амор­
тизацию и регулирует движение суставной жидкости.
В дистальном отделе связки кзади, почти у места прикрепления к кости, располается крупная слизистая сумка - b. infrapatellaris prof., спереди связка покрыта проч­
ной фасцией, которая может быть использована для закрытия дефекта после взятия
трансплантата. Между связкой и илиотибиальным трактом (ИТТ) имеется пространст­
во, куда легко проникнуть при передненаружном доступе по Kentch-Muller [496, 497].
Изнутри к дистальной трети СН подходит сухожильное растяжение «гусиная лап­
ка», включающее сухожилия портняжной, нежной и полусухожильной м ы ш ц . Это
сухожильное образование может быть использовано при операции Slocum-Larsen для
коррекции ротационной нестабильности сустава, а отдельные ее элементы - для заме­
щения крестообразных и болыпеберцовой коллатеральной связок (операции Lindemann, Ellison, Cho и др.), при привычном вывихе надколенника (операция Galeazzi).
Место дистального прикрепления к бугристости широкое и прочное, что объясняет
преобладание отрывных переломов, а не отрывов самой связки у подростков с незакры­
той зоной роста. В дальнейшем обусловленное таким переломом преждевременное зак­
рытие вторичного центра окостенения может привести к деформации - genu recurvatum.
Роль Н в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространена точка зре­
ния, что он защищает суставной х р я щ мыщелков бедра от повреждений, передает уси­
лия ЧГМ и за счет изменений внутрисуставного давления при движениях улучшает
процессы диффузии, участвуя, таким образом, в питании суставного хряща.
Хорошо известно, что питание х р я щ а Н осуществляется к а к за счет подхрящевых
сосудов (рис. 8), так и за счет диффузии синовиальной жидкости, зависящей от пере­
менного давления при сгибании/разгибании в суставе. Эти две составляющих обеспе­
чивают обмен хрящевых клеток на глубину до 3 мм, то есть глубину, превышающую
толщину гиалинового хряща Н. Без перемены в давлении обмен возможен лишь на
глубину до 1,7 мм [154].
Рис. 9. Механическая роль надколенника [422].
а - надколенник увеличивает момент плеча РА (то есть длину вектора направления силы к центру ротации); б — после уда­
ления надколенника плечо укорачивается, и сила разгибания достоверно снижается.
13
Существует и другая точка зрения о функциональной значимости Н. Еще в 1937 г.
Brooke [214] (он первый назвал Н сесамовидной костью) отрицал значение его в пере­
даче разгибающих усилий ЧГМ и даже настаивал на том, что разгибательный меха­
низм более эффективен без надколенника. Аналогичные предположения встречаем и
в ряде других, более поздних работ [153].
Тем не менее, большинство ортопедов считают, что Н играет важную роль в разги­
бании, так к а к без него резко укорачивается плечо рычага, что ведет к снижению си­
лы разгибания (рис. 9).
Статистические данные. Механизм повреждений
Включив в состав РАКС три компонента: ЧГМ, связку Н и сам надколенник, раз­
берем эпидемиологию таких повреждений.
Переломы надколенника составляют от 1 до 2,5% всех переломов скелета [172].
Вопросы лечения переломов надколенника будут обсуждены в четвертой главе нашей
работы, посвященной внутрисуставным переломам коленного сустава. Хотя повреж­
дения сухожилия ЧГМ и связки Н по частоте возникновения занимают третье место
(6,7%) после разрывов ахиллова сухожилия и длинной головки двуглавой м ы ш ц ы
[120], они относятся к числу достаточно редких. С. И. Двойников [41] в докторской
диссертации, посвященной диагностике и лечению повреждений сухожильно-мышеч­
ного аппарата, обобщил опыт лечения 452 больных, у которых интересующая нас
группа повреждений вообще не была представлена.
В клинике Самарского медицинского института за 32 года наблюдались только
11 больных с разрывами ЧГМ, и все они поступили уже с застарелыми повреждения­
ми в сроки от 1 месяца до года после травмы [69]. И. А. Битюгов и соавт. [13] наблюда­
ли 44 больных с разрывами (отрывами) ЧГМ и связки Н, притом у 26 повреждения но­
сили открытый характер.
Клинический материал нашей к л и н и к и за почти 40-летний период обобщил в сво­
ей диссертации А. Д. Лишанский [94]. За указанный период времени с острыми по­
вреждениями РАКС был оперирован 121 больной: 52 с острыми подкожными разры­
вами ЧГМ и 69 с повреждениями связки надколенника.
В литературе приводятся единичные наблюдения отрывных переломов апофиза
болынеберцовой кости [160, 627 и др.]. Исключением является работа Nimityongskul
и соавт. [509], в которой анализируется очень большой клинический опыт - 76 боль­
ных с отрывными переломами бугристости болынеберцовой кости. Причиной боль­
шинства из них явилось сопротивление пассивному сгибанию голени при различных
видах борьбы.
Механизм повреждений РАКС
Этот механизм практически идентичен при повреждениях ЧГМ и СН. Наиболее ча­
стой причиной повреждений разгибательного аппарата является прямой удар выше или
ниже Н в момент разгибания голени. Падение на согнутый сустав чаще приводит к раз­
рыву ЧГМ. При этом СН редко разрывается даже при прямой травме, например травме
«передней панели» при столкновении автомобилей. При таком механизме могут разо­
рваться обе крестообразные связки, задний отдел капсулы, а СН остается интактной.
Лишь при крайних степенях смещений (задний вывих голени) может произойти
и разрыв СН. Нам пришлось наблюдать больную 16 лет с открытым задним вывихом
голени от наезда автомобиля, у которой при операции были обнаружены разрывы обе­
их коллатеральных и крестообразных связок, обоих менисков и отрыв СН от дистального места прикрепления.
В литературе описываются самые разнообразные механизмы травмы: при падении
с высоты, наездах автомобиля на пешехода, во время прямого удара в спорте и т. д. Мы
14
-издали застарелый ^ д и а г н о с т и р о в а н н ы й разрыв ЧГМ у шофера, автомобиль ко­
го, скатываясь с горки, прижал бедро к бамперу другого (стоявшего) автомобиля.
Повреждения СН чаще происходят при спортивных травмах в момент отталкива-. i з спринте, тройном п р ы ж к е и др.) от взрывного действия сократившейся ЧГМ
л уже закрывшейся зоне роста. Тот же механизм у подростков ведет к отрывному
- лому апофиза. В большинстве случаев связка отрывается вместе с различными по
о чине фрагментами нижнего полюса надколенника по типу отрывных переломов.
т оечаются крайне редкие описания отрыва СН от дистального полюса надколенни­
к а [433, 471 и др.].
БОЛЬШОЙ интерес представляют случаи так называемых спонтанных разрывов.
- исследования McMaster [481] показали, что неизмененное сухожилие никогда не
ы в а е т с я вследствие внезапного резкого сокращения м ы ш ц ы или под воздействина грузки, превышающей вес тела менее, чем в 6 раз. Если же напряжение оказыва­
ли запредельным, то разрыв происходит в зоне мышечно-сухожильного перехода
:оо в области прикрепления к кости. Cooper и Misol [252] убедительно показали наилыную слабость сухожилия ЧГМ в месте прикрепления к верхнему полюсу надкогнника, но даже и при этом на полюсе остаются прикрепленными конечные «шарz кие» волокна.
Спонтанные разрывы СН встречаются еще реже. По нашим данным, их причиной
•-ваяются многократные повторные травмы у спортсменов, танцовщиков и больных
- едним болевым синдромом ( J u m p e r ' s knee), у которых в комплекс лечения вхо:л: местное введение кортикостероидных препаратов. Д. Шойлев [155] на основании
"людений спортсменов писал, что «98% разрывов связки надколенника обусловлеликротравмами, леченными инъекциями кортизоновых препаратов в ткань связ. При любом спонтанном разрыве имеются дегенеративные изменения в ткани
лилия или связки, обусловленные так называемой «перегрузочной» болезнью,
л:е системной красной волчанкой, диабетом, тяжелой почечной недостаточностью
г. л.
Безусловным доказательством возможности спонтанных разрывов являются ред- лвусторонние повреждения. Wunsche и соавт. [676] привели наблюдение разрыва
лзки надколенника с одной стороны и отрывного перелома бугристости с другой
льного 31 года во время обычной ходьбы. М. В. Громов [37], Lauridsen и соавт.
.4 3] описали разрывы ЧГМ с одной и разрывы СН с другой стороны.
Мы также оперировали и описали в 1989 г. [19] тактику лечения больного с двут оронним спонтанным разрывом сухожилия ЧГМ. В литературе удалось обнаружить
описание одного случая травматического двустороннего разрыва связки надконника у больного 46 лет, получившего травму при падении с высоты около 1 м.
Тли операциях связки ока­
зались разорванными на
протяжении, а при гисто­
логическом исследовании
н и к а к и х дегенеративных
изменений в зонах разрыz: в не было обнаружено
;318].
Можно предполагать,
что отрыву ЧГМ или связки
:--лчдколенника во многих
лучаях предшествуют де-неративные и з м е н е н и я
ответственно в сухожи­
Рис. 10. Тендинопатия (тенлии или связке надколендиноз) в области дистально­
v
го прикрепления ЧГМ.
пка, характерные для тена - утолщение сухожилия; б - повышение интенсивности сигнала [569].
линоза (рис. 10).
15
Локализация повреждений
Наиболее типичной локализацией повреждений сухожилия ЧГМ является отрыв
от верхнего полюса надколенника. Разрывы в мышечно-сухожильной части происхо­
дят гораздо реже и чаще встречаются у мужчин в возрасте 60-70 лет. Разрывы мыш­
цы в области брюшка или (чаще) в области мышечно-сухожильного перехода могут
затрагивать как одну из головок, так и всю мышцу. Подобное наблюдение больного
с хронической почечной недостаточностью на диализе привели Sohin и соавт. [611].
Диагностика таких разрывов более сложна, чем диагностика типичного отрыва от над­
коленника, и она может быть облегчена использованием МРТ (рис. 11).
Чаще разрывы ЧГМ в средней трети бедра бывают неполными, распространяясь
только на одну из головок (в основном, прямую), и возникают при спортивных трав­
мах от прямого удара по сократившейся мышце.
Закрытые разрывы СН на протяжении встречаются крайне редко. Наиболее часто
происходит отрыв связки от нижнего полюса надколенника с костным фрагментом
той или иной величины. При этом разрывается передний отдел капсулы сустава, а
иногда и retinaculum (чаще наружный). Надколенник, вследствие тяги ЧГМ, смеща­
ется вверх (patella alta). Во всех случаях наблюдается гемартроз, а функция разгиба­
ния голени полностью нарушается.
Отрыв сухожилия ЧГМ чаще бывает полным, то есть в него оказываются вовле­
ченными все 3 слоя сухожилия. Интересно подчеркнуть, что такой разрыв происхо­
дит на разных уровнях: чем глубже слой, тем проксимальнее место разрыва. Вместе
с мышцей разрывается и синовиальная оболочка верхнего заворота, так к а к она ин­
тимно связана с промежуточной м ы ш ц е й . При этом происходит либо некоторое сме­
щение надколенника вниз, либо смещение его кпереди. Иногда на рентгенограмме
в боковой проекции видны мелкие костные фрагменты, оторванные от верхнего по­
люса Н (рис. 12).
При неполных разрывах разрывается или одна прямая головка, или же она в соче­
тании с одной из боковых головок. Нам не удалось определить механизм травмы, ха­
рактерный только для частичного отрыва (разрыва) ЧГМ. Повреждения СН практиче­
ски всегда полные.
Рис. 11. Полный разрыв ЧГМ в зоне мышечно-сухожильного перехода [611].
Рис. 12. На рентгенограмме в боковой проекции у подростка с пол-
Сплошная стрелка указывает на большую бесформенную зону кровоизлияния над сократившейся
дистальной частью м ы ш ц ы (полая стрелка).
НЫМ о т р ы в о м Ч Г М ВИДНЫ м е л к и е
КОСТНЫе ф р а г м е н т ы ,
оторванные
И смещение
о т в е р х н е г о ПОЛЮСа Н ,
надколенника кпереди [616].
16
А. Ф. Краснов и С. Н. Измалков [69] описали необычный вид повреждения ЧГМ юе перерастяжение без какого-либо анатомического повреждения. Мы встрети: подобной патологией только один раз у больного 46 лет. Причиной травмы
вился прямой удар упавшим с домкрата автомобилем по передней поверхности сого бедра. У больного оказалось невозможным активное разгибание голени, а над
ленником определялось неотчетливое западение. С. Г. Гиршин оперировал его
гнозом: подкожный разрыв ЧГМ. При операции мышца оказалась целой, но отечалось резкое снижение ее тонуса. Даже при полном пассивном сгибании в суставе
лвалась расслабленной, «парусила». Выполнена тонизирующая аутомиотено•ластнка по Краснову и уже через 6 дней после операции восстановилось полное актжвное разгибание голени.
Другой причиной нарушений разгибательной функции может быть образование знаггтельных гематом в толще мышцы. Rooser [560] приводит истории болезни двух спорт: менов, получивших прямой удар по бедру при игре в американский футбол. Потребоваасциотомия и удаление массивных гематом (в одном случае - 500 мл, в другом 1 У) мл), после чего функция разгибания полностью восстановилась. Тем не менее, к ди,- острого травматического перерастяжения или ушиба бедра, на наш взгляд, надо
:: лходить с большой осторожностью и в сомнительных случаях использовать современ­
н е е методы диагностики (МРТ, УЗИ).
Классификация повреждений
разгибательного аппарата коленного сустава
В своей практике мы использовали следующую классификацию закрытых (под• эжных) повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.
Повреждения ЧГМ:
по механизму травмы - травматические и спонтанные (предположительно);
ло характеру - полные, неполные, острые перерастяжения;
по локализации - разрыв на протяжении, отрыв от верхнего полюса Н, отрывной
перелом верхнего полюса Н.
Повреждения СН:
~о механизму травмы - травматические и спонтанные (предположительно);
по характеру - полные, частичные отрывы (разрывы), острые перерастяжения;
по локализации - отрыв от мест прикреплений, отрывные переломы, разрыв на
протяжении связки.
Наша классификация повреждений РАКС требует короткого обсуждения. Разрывы
ЧГМ или СН нередко происходят при минимальной травме, а иногда и без нее при обыч-:: й спокойной ходьбе или беге трусцой. Нам не удалось выявить существенной разницы
i интенсивности и продолжительности боли при травматических и спонтанных разрывах
::::•: образований. Этот феномен, с нашей точки зрения, еще раз свидетельствует о том,
:т: з обоих случаях отрыву (разрыву) предшествуют анатомические предпосылки, свянные с перегрузкой, постоянными микротравмами в спорте, с непродуманным лечени­
ем (в частности с местным введением кортикостероидов, приемом анаболиков и т. д.). Та• нм образом, стандартное разделение повреждений по механизму возникновения на
тлзматические и спонтанные, видимо, носит предположительный (условный) характер.
Кроме того, хотим сделать несколько примечаний к классификации повреждений
:ЕЯЗКП надколенника в отношении выделения группы отрывных переломов. К отрыв­
ным переломам нижнего полюса Н мы относили только те, где от полюса отрывались
млн пли несколько мелких костных фрагментов, к а к правило, остающихся в толще
гамой связки (рис. 13). Если перелом распространялся на нижнюю треть кости, то его
огаюсили в группу переломов Н.
17
Отрывные переломы бугристости болыпеберцовой ко­
сти встречаются только у детей и подростков с незакры­
той зоной роста и относятся к редким повреждениям. По
данным Chow и соавт. [236], к 1990 г. в литературе было
описано всего 150 таких переломов. Авторы выделили в
них 6 групп в зависимости от величины оторванного
фрагмента и степени его смещения. Stanitski [616] огра­
ничивается выделением четырех групп (рис. 14). Frankl
и соавт. [305] вводят дополнительно еще один вид по­
вреждений, в котором отрыв костного фрагмента сочета­
ется с отрывом от него самой связки (рис. 15). В англо­
язычной литературе нам удалось найти описания только
трех подобных повреждений.
Представленная выше наша классификация апроби­
рована при лечении уже более 1000 больных, наблюдав­
шихся в нашей клинике за 40 последних лет (включая пе­
реломы надколенника). А. Д. Лишанский [94] обобщил
Рис. 13. Отрыв СН с фраг
клинический материал нашей клиники, включая данные
ментом от нижнего полю
1998 года. За этот период времени отрывы (разрывы) ЧГМ
са надколенника [543].
были диагностированы у 52 больных, повреждения СН у 69 пострадавших.
В группе повреждений ЧГМ преобладали мужчины (73±6,2%), средний возраст
больных составил 57,2 года, 7 человек были старше 70 лет. Травматический механизм
отмечен в 7 3 ± 6 , 1 % , спонтанный - в 2 6 , 5 + 6 , 1 % наблюдений. В большинстве случаев
(около 80%) были диагностированы отрывы сухожилия от верхнего полюса. Отрывные
переломы полюса выявлены только у 4-х больных. Полные повреждения (всех головок)
наблюдались в 6 2 + 6 , 7 % случаев, все в группе отрывных от верхнего полюса поврежде­
ний. Все повреждения на протяжении сухожилия имели частичный характер. В груп­
пе спонтанных отрывов средний возраст составил 60,3 года, все повреждения были пол­
ными. В одном наблюдении мы встретились с острым травматическим перерастяжени­
ем ЧГМ.
Рис. 14. Классификация отрывных перело­
мов бугристости болыпеберцовой кости [616].
18
Рис. 15. Отрыв фрагмента с одновремен­
ным отрывом связки надколенника [305].
Таблица 1
Л о к а л и з а ц и я подкожных повреждений связки надколенника
тяжении
2*
Отрыв
от н/полюса
Отрывной перелом
н/полюса
Отрыв
от бугристости
Отрывной перелом
бугристости
Всего
14
44
2
7
69
:Z:-:OM случае наблюдалось острое травматическое перерастяжение связки.
В группе повреждений СН средний возраст пострадавших - 44,3 года, отмечено
кратное преобладание мужчин. Полные повреждения были выявлены у 67 из
': : льных, все они по механизму были травматическими, спонтанные разрывы отме­
ны только у двух пациентов 69 и 74 лет и также были полными. Локализация пот мений СН представлена в таблице 1.
Необходимо отметить, что еще 19 больных имели открытые повреждения (ранеi вязки, и они не включены в анализ.
Все 7 отрывных переломов бугристости диагностированы у подростков (средний
аст - 16,2 года). Важно отметить, что в самой большой группе отрывных перело? нижнего полюса Н более чем у половины больных (54,5%) зона перелома не ограшзалась полюсом, а распространялась на нижнюю треть кости, в таких случаях пе- : : 1 всегда носил многооскольчатый характер.
В группе переломов надколенника преобладали мужчины (в соотношении 2:1), до­
т и р у ю щ и й возраст был от 21 до 50 лет (56% больных).
Диагностика повреждений
разгибательного аппарата коленного сустава
Доказательством трудности диагностики является тот факт, что в клинике часто
тюдаются застарелые повреждения, которые иногда выявляются через месяцы
:: даже годы после травмы [50, 120, 149 и др.]. С. Н. Измалков писал, что по трудно: диагностики разрывы ЧГМ «занимают особое место». Уверены, что это можно объ:-:пть только отсутствием врачебной настороженности и плохим знанием механизЕ повреждений и к л и н и к и . В. В. Гориневская, выступая на 25 Всесоюзном съезде
; . ргов, сказала: «мышцы мстят хирургам за невнимание» (цит. по [81]).
Резкую боль в момент разрыва отметили 96% наших больных. Существенной раз::ды в интенсивности боли при травматическом и спонтанном разрывах отметить не
далось. Почти половина больных описывали ее к а к «удар палкой по колену». Очень
т ным диагностическим признаком является ощущение «хруста» или «треска» в об­
ласти повреждений. Мы обнаружили этот признак у 8 0 ± 5 , 4 % больных с подкожными
: зрывами ЧГМ и у 68,1±5,6% с разрывами (отрывами) СН [26, 27, 32, 94].
Следующим по важности клиническим симптомом является нарушение активноразгибания голени. При полных разрывах все больные отмечают невозможность
згибания, нога «подкашивалась», «подламывалась», при попытке встать постра­
давшие нередко падали вновь. Тем не менее, большинство больных смогли с трудом
: вдвигаться на полностью разогнутой ноге, либо после тугого бинтования сустава,
-ибо с посторонней помощью.
Первое, что бросается в глаза, это вынужденное положение конечности: она согну­
ло угла 150-160°. Больные сидя легко устраняли дефицит разгибания здоровой ной. Выявлялось полное выпадение функции разгибания даже без противодействия
укой исследователя. Поднять разогнутую ногу они не могли, так же к а к и удержать
когда она была поднята врачом.
У всех больных с полными разрывами функция разгибания была резко нарушена
не зависимости от локализации повреждений (ЧГМ или СН). Нам не удалось выявить
г
19
/
существенной разницы в степени наруше­
ния этой функции в зависимости от локали­
зации каждого из повреждений.
При частичных повреждениях клини­
ческая картина была различной и больше
зависела от времени, прошедшего с момента
травмы. При госпитализации в первые три
дня после травмы у некоторых больных с не­
полными повреждениями активное разгиба­
ние нарушено полностью, и степень наруше­
ния практически не отличалась от полного
разрыва.
Рис. 16. Пальпация дефекта (западение)
При более позднем первичном обращев области отрыва четырехглавой мышцы
нии (конец второй—третьей недели) больбедра [577].
шинство больных пришли самостоятельно
(костыли, тугое бинтование, ортез), боль
была незначительной, отек умеренный. У многих определялся незначительный гемар­
троз. Но при внимательном и целенаправленном исследовании у всех больных с непол­
ными повреждениями ЧГМ и СН выявлялось нарушение разгибания голени. Часть
больных могли оторвать ногу от горизонтальной плоскости, но она оставалась согну­
той до угла около 150°. Малейшее сопротивление рукой полностью выключало меха­
низм активного разгибания.
По данным А. Д. Лишанского [94], полное отсутствие активного разгибания голе­
ни встречается в 74+6,0% повреждений ЧГМ и в 7 2 ± 6 , 2 % наблюдений отрывов СН,
и, к а к правило, оно наблюдалось только при полных отрывах ЧГМ от верхнего полю­
са и отрывных переломах нижнего полюса надколенника со смещением фрагментов.
В остальных случаях эта ф у н к ц и я была нарушенной, но, тем не менее, возможной,
особенно в положении на здоровом боку при отведении и ротации ноги кнутри. Наибо­
лее характерно сохранение возможности некоторого активного разгибания голени для
острого изолированного разрыва (отрыва) только одной прямой головки ЧГМ бедра и
при отрывном переломе нижнего полюса Н без смещения. При таком переломе, напри­
мер, полное отсутствие активного разгибания наблюдалось только у 3 5 ± 4 , 1 % . Этот
феномен, с нашей точки зрения, свидетельствует о целости боковых поддерживающих
надколенник связок, а в ряде случаев и сухожильного растяжения надколенника.
Возможно, это объясняет большое число диагностических ошибок и связанное с этим
преобладание в практике застарелых повреждений при разрывах РАКС.
В остром периоде травмы почти у всех больных наблюдается гемартроз. По нашим
данным, он был выявлен у 8 8 ± 4 , 5 % больных с разрывами ЧГМ и у 9 4 ± 2 , 9 % с повреж­
дениями связки надколенника. Количество крови, эвакуированной при пункции
верхнего заворота, колебалось от 40 до 250 мл и в среднем составило 65 мл. Отсутствие
гемартроза в некоторых наших наблюдениях объяснялось дренированием крови в периартикулярные ткани. Так, различные по интенсивности кровоизлияния в нижней
трети бедра и верхней трети голени отмечены у 5 1 ± 6 , 9 % больных.
В большинстве случаев острых полных разрывов отчетливо определяется западе­
ние в зоне отрыва (разрыва) (рис. 16).
Пальпация дефекта выше надколенника (при отрыве ЧГМ) и ниже его (при отрывах
СН) в остром периоде травмы всегда ведет к усилению боли. Если при пальпации «де­
фекта» боль при остром повреждении не усиливается, необходимо усомниться в нали­
чии повреждения. При полных отрывах (разрывах) ЧГМ при сокращении мышц бедра
не удается прощупать плотный напряженный т я ж СН. Она остается расслабленной,
«мягкой», что может создать иллюзию наличия дефекта именно в области связки Н и
привести к диагностической и тактической ошибке - оперативной ревизии связки.
Величина пальпируемого дефекта зависит от характера повреждения (полный,
неполный), степени ретракции м ы ш ц ы и связанного с этим смещения надколенника
20
в отрывах ЧГМ) и вверх (при отрывах связки)
i
@
1"
.
:
пне важным диагностическим признаком отрыГМ является отсутствие передачи с о к р а щ е н и я
: : на надколенник. Кроме того, при активном со-нии м ы ш ц ы происходит увеличение диастаза
-...;' надколенником и сухожилием или между конца7
ки при разрывах ее на протяжении. При редких
:: связки вместе с фрагментом бугристости такое
п-:ое сокращение разгибателей приводит к видиж>жу на глаз смещению костного фрагмента кпереди и
": :: разрывах прямой головки ЧГМ в момент ак: : мышечного сокращения иногда удается опре:ть появление болезненного валикообразного выпя-:ля на границе средней и н и ж н е й трети бедра за
счет ретракции центрального конца сухожилия. Это не
:-: ля грыжа, так к а к нам ни разу не удалось обна::ть разрыв фасции над сократившейся мышцей,
Рис. 17. Высокое положение
т.- зремя, при полных отрывах от надколенника
надколенника (patella alta)
ппшстве случаев глубокая фасция разрывается,
при отрыве его связки.
пнический признак удается обнаружить и в слузастарелых разрывов сухожилия ЧГМ. На наш взгляд, этот симптом помогает
: гференциальной диагностике полных и частичных разрывов.
имптоме патологической подвижности надколенника (симптом Rockwood) co:п многие специалисты [69, 120, 255, 558]. По нашим данным, патологическая
1АЯ подвижность надколенника наблюдается в 8 6 % , а вертикальная подвижв - в 6 5 % случаев острых разрывов ЧГМ. При отрывах СН более четко выявляеттикальная подвижность (82% наблюдений), а патологическая боковая подвиж­
ен Н наблюдается только в 3 8 % случаев. При частичных разрывах сухожилия
ГМ п связки надколенника он наблюдался соответственно в 62 и 41,5% случаев.
гда этот клинический симптом оказывается неинформативным из-за усиления
п з момент проведения теста, что заставляет прекратить исследование.
Обследование больного обычно завершается рентгенологическим исследованием
х стандартных проекциях. Изменение положения надколенника (высокое или
:::-:ое) встречается в 8 9 ± 4 , 3 % наблюдений [94]. Помимо определения положения
::-: о ленника удается обнаружить или исключить отрывы костных фрагментов от по­
ив надколенника и бугристости болыпеберцовой кости. При застарелых поврежде­
ниях иногда в зонах разрывов можно определить очаги гетеротопической оссифика:нп [133].
В последние годы постепенно становятся более доступными такие современные ме:ы исследования, к а к УЗИ и МРТ (см. рис. 11). Возможности МРТ при некоторых
грых и застарелых повреждениях ЧМГ показаны на томограммах из работы Farber
[292] и Sanders и соавт. [569] (рис. 18, 19).
В настоящее время большинство отечественных стационаров еще лишены возмож­
ен использовать такие методы диагностики (особенно в остром периоде травмы),
тем не менее, наш опыт позволяет утверждать, что врачебная настороженность, зна­
ние механизмов травмы и клиники повреждений сухожильно-мышечного аппарата
пенного сустава позволяют в большинстве случаев своевременно определить вид,
характер и локализацию повреждений сухожилия ЧГМ и связки надколенника.
Так к а к мы не ставили перед собой цели анализировать методы лечения перело­
мов надколенника без нарушения ф у н к ц и и разгибания голени, то в 4-й главе, посвя­
щенной лечению внутрисуставных переломов коленного сустава, остановимся толь: о на переломах со смещением и нарушением ф у н к ц и и разгибания и отрывных
21
Рис. 18. Варианты разрыва ЧГМ.
а - разрыв прямой головки ЧГМ на уровне мышечно-сухожильного перехода;
б - разрыв и острая гематома в прямой мышце; в - та же гематома через 3 недели,
видна периферическая капсула с жидкостью в центре (такая динамика процесса мо­
жет привести к оссифицирующему миозиту); г - разрыв прямой м ы ш ц ы в зоне мы­
шечно-сухожильного соединения.
Рис. 19. Отрыв ЧГМ от дистального места прикрепле­
ния. Видны перерыв воло­
кон над верхним полюсом
надколенника, низкое его
положение (patella baja) и
резко выраженное сморщи­
вание связки надколенника.
переломах полюсов. Здесь же хотим сделать только одно добавление. Речь идет о по­
перечных переломах от прямой травмы с минимальным смещением и без нарушения
функции разгибания. Рентгенограмма подтверждает отсутствие расхождения фраг­
ментов. В подобных случаях мы всегда производим дополнительную рентгенограм­
му в боковой проекции при сгибании в суставе до 90°. Отсутствие смещения костных
фрагментов при таком стрессовом тесте полностью подтверждает функциональную
22
Рис. 20. Поперечный перелом
надколенника без нарушения
функции разгибательного ап­
парата коленного сустава.
тъ >> разгибательного аппарата и позволяет либо отказаться от оператив­
ная, либо выполнить з а к р ы т ы й артроскопически контролируемый остео: . 20).
Оперативное лечение повреждений
разгибательного аппарата коленного сустава
Способы лечения повреждений Ч Г М
ниями к операции считаем полные и частичные разрывы, сопровождаюшением функции разгибания голени. Отказ от операции сразу после устанл диагноза может быть обоснован только наличием противопоказаний. К ним
-.:: тяжелое общее состояние пострадавшего к а к связанное с множественными и
-:ными повреждениями, так и обусловленное обострением хронических заболе(пшемическая болезнь сердца, гипертонический криз, декомпенсированный
:: др.). В таких случаях операции должны выполняться после компенсации
:; стояния и завершения необходимого дополнительного обследования (не позд"л после повреждения).
зые трое суток после травмы нами были оперированы 71,1+4,6% больных,
= 4.2% пострадавших операция была выполнена в день травмы.
...-па оперативного лечения состоит в восстановлении целостности, длины, силы
поврежденной мышцы с целью возвращения полной функции сустава. По мнеА. Ф. Краснова и его школы, «такие оперативные методы лечения, как простое
:-:::е, а также пластика сухожилия четырехглавой мышцы бедра, направленные
- на ликвидацию дефекта без придания мышце определенного тонуса, не обеспечилного и надежного восстановления функции поврежденной конечности» [69].
А. П. Чернов и соавт. пишут, что эти операции «заведомо обрекают мышцу на функпъную недостаточность» [149]. Такой же точки зрения придерживается и В. А. Но:::-: [120].
На наш взгляд, выбор метода лечения во многом зависит от срока, прошедшего с
гнта травмы. Уверены, что лучшим способом восстановления в остром периоде
: :ы (по аналогии с повреждением ахиллова сухожилия) является прямой шов.
1 нзляющем большинстве случаев острых разрывов сухожилия ЧГМ такой шов
••: жен. Мы убедились на практике, что восстановление прежней анатомической
;-:ы приводит к полному возвращению силы и тонуса м ы ш ц ы .
23
Можно утверждать, что возникшие в мышце, лишенной прежнего места при­
крепления, физиологические и морфологические изменения, несмотря на некото­
рый срок вынужденного мышечного бездействия, обратимы. Такую обратимость
патологических процессов в м ы ш ц а х , не л и ш е н н ы х иннервации, подтверждают
работы В. И. Николаева [117], Т. И. Черкасовой [148], А. Н. Студитского [140, 141]
и др.
Поэтому мы с настороженностью относимся к предложениям шире прибегать
к различным тонизирующим операциям при острых травмах. Эти операции показаны
при застарелых повреждениях и то только тогда, когда мобилизация мышцы или
ее вытяжение «до утомления» не позволяют наложить прямой шов. Необходимость
дополнительной аутопластики при спонтанных разрывах в связи с предположе­
нием о том, что такое дегенеративно измененное сухожилие имеет резко сниженные
репарационные возможности, также, на наш взгляд, бездоказательна.
Хирургическая практика показала достаточную пластичность сухожильной и мы­
шечной ткани при этих разрывах. В качестве доказательства можем привести отлич­
ные результаты чрескожного погружного шва не только при острых травматических,
но и при самопроизвольных (и даже двусторонних) разрывах ахиллова сухожилия и
сухожилия ЧГМ.
Сухожильный шов конец в конец
Данный шов к а к простейший способ восстановления поврежденного сухожилия
имеет длинную историю с конца XIX века, в качестве шовного материала использова­
лись серебряная, бронзовая, а позже стальная проволока, шелк, хромированный кет­
гут, полоски из широкой фасции бедра, различные синтетические материалы и даже
такой экзотический материал, к а к сухожилие кенгуру.
Прямой шов конец в конец возможен только при очень редких разрывах сухожи­
лия на протяжении (то есть не меньше, чем 1,5 см от верхнего полюса). Но даже и в
этих случаях выраженное разволокнение дистального конца требует хотя бы мини­
мального выравнивания, и тогда хирургу «не за что зацепиться». Наложенный шов
(обычно П-образный или матрацный) легко прорезается при малейшем сгибании в су­
ставе, что требует дополнительной и длительной внешней иммобилизации гипсовой
повязкой в разогнутом положении ноги на срок, достаточный для созревания регене­
рата (обычно не менее 6-8 недель).
Такой шов может привести к реге­
нерации с удлинением, а длительная
иммобилизация в условиях разрыва,
тотального кровоизлияния, поврежде­
ния верхнего заворота и промежуточ­
ной головки - к спаянию рубца с окру^
жающими тканями и костью, к Рубцо­
вым изменениям в завороте и пателTrough
in superior
лофеморальном суставе. На этом фоне
pole of
развивается разгибательная контрак­
patella
тура, которая требует длительного
и упорного восстановительного лече­
ния, далеко не всегда приводящего к
желаемому результату, что обусловли­
вает необходимость поздних, сложных
и достаточно травматичных мобилизирующих операций (на них остановим­
ся ниже).
Поэтому понятно и оправдано же­
Рис. 21. Методика рефиксации сухожилия ЧГМ
лание хирурга сделать шов более на­
через три продольных канала в надколеннике
дежным. Следующим этапом в хирур[238].
24
: : трых отрывов ЧГМ от верхнего полюса Н стали способы фиксации сухожилия
Е надколеннику перипателлярными швами или швами через костные каналы в нем.
А. В. Каплан [57] предложил свой способ восстановления при отрыве от верхнего поОн простегивал сухожилие шелковым швом наподобие шва Кюнео, проводил
:ь лерипателлярно вокруг Н и завязывал узел под н и ж н и м полюсом. Затем наклаЕзлись дополнительные швы на разорванные retinaculum. Автор считал необходи­
мым накладывать гипсовый тутор на 6 недель и еще на 4 недели съемную гипсовую
-:гету.
Аналогичную методику, но с применением в качестве шовного материала полоски
широкой фасции, использовал Г. Н. Ипполитов [56]. Клиника Campbell [328] в талучаях отдавала предпочтение проволочному шву через поперечный канал в над-гннике.
Christian [238] рекомендовал рефиксацию к верхнему полюсу при помощи матрац­
ных швов через несколько продольных каналов в надколеннике (рис. 21).
репление
(усиление)
линии uvea
Для укрепления шва применялись различные способы. В 70-80-е годы прошлого
:: летия одним из наиболее популярных считался способ укрепления полоской фас::::: на ножке.
По De Palma [275] шов, соединяющий сухожилие ЧГМ с надколенником, произво­
лен несколькими внутрикостными швами, затем из фасции, покрывающей внут-л-ллюю головку, выкраивался лоскут длиной около 5 см на дистальном основании,
торый откидывался назад и разворачивался по передней поверхности Н, перекры- зону соединения (рис. 22).
Видимо, сам автор считал свой способ недостаточно надежным, так к а к рекомен: ; л после операции гипсовую иммобилизацию на срок, не менее чем 5-6 недель.
1950 г. Codivilla (цит. по [584]), предложил операцию аутопластики треугольным
:братным» (перевернутым) лоскутом из дистального конца сухожильного растяжеллн ЧГМ (рис. 23).
Одним из активных пропагандистов этого течения был И. А. Мовшович [112],
: горый подчеркивал необходимость прочного вшивания лавсановой ленты в расщеп
л: гкеимального конца сухожилия прямой мышцы, а дистальную фиксацию ее произi лил через поперечный канал в верхнем полюсе надколенника (рис. 24). Первый
лвтор настоящего руководства хорошо помнит одно из заседаний Московского об­
щества травматологов-ортопедов, на котором
Илья Аронович представил отличные результа­
ты такой операции у чемпиона мира по тяже­
лой атлетике.
Для усиления шва стали применять аллоЬасцию, формализированные аллосухожилия.
Для лечения застарелых разрывов ЧГМ ислользовались аутосухожилие п о р т н я ж н о й
мышцы, тонизирующая аутомиотенопластика
Краснову-Измалкову [5, 43, 149 и др.]. По­
следняя операция направлена на полное вос­
становление непрерывности разорванного су­
хожилия с одновременной нормализацией то­
га ЧГМ. Она включает в себя следующие эталы: широкий миолиз с ликвидацией рубцов и
лаек, низведение и гофрирование прямой
мышцы с чрескостной фиксацией к верхнему
люсу надколенника, сшивание отсеченных
ллроких мышц над восстановленным сухожил
нем
по
типу
«полы
сюртука».
25
Рис. 22. Восстановление отрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра
по De Palma [275].
Рис. 23. Усиление шва перевернутым треугольным лоскутом по Codivilla [584].
сухожилия прямой мышцы
по Мовшовичу [112].
После операции накладывалась гипсовая повязка на 6-8 недель. Чернов и соавт.
[149] сообщили о хороших результатах у 13 больных. Слабым местом вме­
шательства, на наш взгляд, является необходимость длительной иммобилизации ко­
нечности, что ведет к образованию новых рубцов и спаек, разрушенных при операции
миолиза. Поэтому операцию тонизирующей аутомиотенопластики целесообразно ис­
пользовать вместе с методащи, снимающими натяжение с линии швов, что позволяет
во многих случаях полностью отказаться от внешней иммобилизации и рано присту­
пать к разработке движений в суставе.
Снятие напряжения с линии швов
Все перечисленные способы восстановления РАКС требуют внешней иммоби­
лизации при почти полном разгибании в суставе на различные по продолжительно­
сти сроки. Такое вынужденное выключение м ы ш ц ы удлиняет период реабилита­
ции, ведет к гипотрофии м ы ш ц ы , нередко приводит к развитию тугоподвижности
в суставе.
Идея снятия напряжения с линии швов при помощи съемного проволочного шва
применительно к сухожилию ЧГМ принадлежит Chandler [231] и McLaughlin [480].
McLaughlin так описывал технику своей операции: в средней части надколенника в
поперечном направлении просверливается сквозной канал, через который вводите^
болт с гайкой на конце. Проволока проводится через сухожилие на 3-4 см выше отры­
ва, натягивается и крепится к болту с обеих сторон от Н.
К проволоке фиксируется удаляющая проволочная петля, которая выводится над
кожей. Удаление блокирующей проволочной петли производится не ранее чем через
4 месяца путем перекусывания проволоки у места прикрепления к болту, болт удаля­
ется. Метод позволяет полностью отказаться от дополнительной внешней иммобили­
зации конечности и рано начинать движения в суставе. Идея в дальнейшем была под­
хвачена и усовершенствована.
Одной из неудачных, по нашему мнению, попыток усовершенствования явилось
предложение Scuderi [585]. Автор попытался применить способ усиления шва лоску­
том фасции на дистальном основании (типа Codivilla) и съемный проволочный шов, но
при этом накладывалась гипсовая повязка, а концы проволочного шва, выведенные на
кожу, закручивались над гипсовой повязкой.
Через три недели гипсовая повязка снималась, проволока удалялась, и вновь на­
кладывалась гипсовая повязка на 3 недели. По мнению автора, сгибание до 90°
26
2
1
Рис. 25. Операция С В . Гюльназаровой при застарелом разрыве ЧГМ (а)
и застарелом разрыве связки надко­
ленника (б) [40].
1 - короткая петля; 2 - длинная петля.
кно достигаться через 3 месяца после операции, а полное сгибание - к 6-12 ме­
тодам. При такой методике теряются все преимущества «блокирования».
Оригинальный способ «дублирующей аллопластики» для защиты шва при заста::-::•: разрывах РА предложила С В . Гюльназарова [39, 40]. Способ был разработан
рш восстановления к а к сухожилия ЧГМ, так и застарелых разрывов СН. Принцип
- : . Z:- заключается в создании двух «систем» из консервированных аллосухожилий
:::пе двух петель длиной 20 и 28 см. Рубцовый регенерат в зоне разрыва не иссекал~. Короткая петля проводилась через дистальный конец сухожилия прямой головки
перечный к а н а л в н а д к о л е н н и к е , а д л и н н а я - через с у х о ж и л и е п р я м о й
-: з к и (выше первой) и поперечный канал под бугристостью болыпеберцовой косРасстояние между петлями в сухожилии прямой головки 4 - 5 см. Первая систеа «короткая петля) подшивалась к поддерживающим связкам и ш и р о к и м м ы ш ц а м
:::. 25).
Обе петли натягивались в положении полного разгибания с дополнительной пла:::-:ой Рубцовыми т к а н я м и в виде дупликатуры. Гипсовая повязка на разогнутую
-• накладывалась на 4-й неделе, а д в и ж е н и я в суставе допускались не ранее чем
грез два месяца после вмешательства. Таким образом, и этот способ восстановления
РА имел недостатки, свойственные методам, требующим длительной иммобилиза­
ции разогнутой ноги.
Нам кажется, что все предложенные способы операций со снятием нагрузки с ли:лвов были рассчитаны только на защиту от мышечной ретракции, но не позволян максимально ранние сроки приступать к реабилитационной программе,
С другой стороны, следует признать, что в проблеме защиты сухожильного шва пу-м применения различных вариантов блокирования, полностью снимающего с него
-ряжение, еще много неясного. О том, что натяжение - важнейший фактор для пол: пенной регенерации поврежденной м ы ш ц ы , сообщали многие авторы [43, 60, 6 1 , 72
ж др.]. Так, А. Н. Студитский [140, 141] писал, что при полном отсутствии напряже::: на концы сухожильного и мыпгечного регенерата пролиферативные процессы в
- ::: прекращаются. То же самое наблюдается и при чрезмерном натяжении, когда
юпсходит усиленное развитие рубца, никогда не достигающего прочности разорванхожильной и мышечной ткани.
По данным В. М. Аршина (цит. по [33]), в условиях н а т я ж е н и я биоэлектричес-я активность м ы ш ц возрастала в 1,5-2 раза, а реографический индекс увеличи~ я до 0,5, свидетельствуя об оптимизации сегментарного и локального крово>"ращения. Доказательства того факта, что дозированное натяжение способству: возбуждению репаративных процессов в скелетной мышце, находим и в работе
27
А. Н. Дьячкова [44]. Важное значение для определения в л и я н и я степени н а т я ж е н и я
на биомеханические свойства м ы ш ц , их кровоснабжение и регенерацию имела разра­
ботанная Г. А. Илизаровым теория «стимуляции регенерации тканей за счет напря­
ж е н и я растяжением» [52].
Методы восстановления при повреждениях РАКС.
применяемые авторами данной монографии
Повреждения сухожилия
ЧГМ
Оптимальным временем выполнения таких операций считаем 2-3-й день после
травмы. Для анестезии использовали в основном спинальную анестезию или наркоз.
Кровоостанавливающий жгут никогда не применяли.
Лучшим доступом к зоне повреждения считаем прямой срединный продольный
разрез от нижней трети бедра до нижнего полюса надколенника.
За многие годы работы методика восстановления острого отрыва ЧГМ многократ­
но видоизменялась (рис. 26, 27).
При отрывах ЧГМ мы начинали с применения перипателлярного шва (см.
рис. 26, а), затем использовали чрескостный вариант фиксации через поперечный
костный канал в надколеннике (см. рис. 26, б), а в 1980 г. разработали способ восста­
новления двумя встречными швами (см. рис. 27) [33]. Коротко остановимся на этой
методике.
Осуществляли прямой продольный разрез длиной 12-14 см вверх от середины над­
коленника. Нередко уже под кожей располагались концы разорванного на протяже­
нии сухожилия или центральный конец его при отрыве от верхнего полюса. Во всех
случаях разрыв носил поперечный характер. При полных отрывах всегда повреждал­
ся верхний заворот. Концы сухожилия обычно разволокнены, а при отрыве на верхней
кромке Н остаются обрывки шарповских волокон.
Выравнивали концы в зоне повреждения, двумя-тремя редкими швами восстанав­
ливали заворот, стремясь избежать его закрытия. В верхней трети Н просверливали по­
перечный сквозной костный канал диаметром 2,8 или 3,2 мм. Первой нитью сухожи­
лие прошивали сверху вниз по
Кюнео, в костный канал вводи­
ли полый проводник, и по нему
один конец нити выводили на
одну сторону с другим концом.
Выше места проксимального
прошивания сухожилия поме­
щали однозубый крючок, кото­
рым сухожилие плотно прижи­
малось к верхнему полюсу, а
концы нити завязывали у входа
в костный канал.
Через тот же канал по про­
воднику проводили вторую нить,
которой прошивали сухожилие
снизу вверх. Тем же крючком
его еще немного низводили, кон­
цы нити дополнительно натяги­
вали и завязывали на 1 см прокРис. 26. Способы восстановле­
Рис. 27. Способ вос­
симальнее расположения первой
ния ЧГМ.
становления ЧГМ
нити. Накладывали дополни­
двумя встречными
а - перипателлярный шов; б — через по­
тельные швы на зоны отрыва бо­
перечный канал в верхней трети надко­
швами.
ковых головок мышцы.
ленника.
28
В крайне редких случаях при отрыве ЧГМ в толще сухожилия сохранялся кост­
ный фрагмент верхнего полюса. В таких случаях всегда стремились его сохранить
I не вылущивать), так как хорошо известно, что характер регенерации во многом зави::т от однородности сшиваемых тканей. По данным Robertson и соавт. [556], зажив­
ание контакта кость-кость наступает в срок около 3 недель, а сухожилие-кость же 4-4,5 недель. Свободные костные осколки полюса (см. рис. 12) надо удалять,
так как они могут стать источником гетеротопической оссификации.
Все ранние методики, в том числе способ восстановления встречными нитями, тре­
бовали дополнительной иммобилизации разогнутой ноги рассеченным гипсовым туто­
ром на срок 4-5 недель. Полная нагрузка разрешалась уже с первых дней после опера­
ции. В 1989 г. мы внедрили в практику блокирующую проволочную петлю [77]
(рис. 28).
Методика такого шва отличалась от описанной выше с применением двух встреч­
ных швов тем, что проволокой прошивался только центральный конец сухожилия,
а сам сухожильный шов осуществлялся одной нитью, проведенной через костный ка­
нал снизу вверх. На представленном рисунке показана проволочная скрутка, располо­
женная над завязанной нитью.
В последнее время мы чуть видоизменили методику и проволокой прокалывали
сухожилие прямой головки сверху вниз. Один конец проволоки проводили через кост­
ный канал, проволоку натягивали, низводя сухожилие, и медленно постепенно сгиба­
ли сустав до того момента, пока не наступало растяжение ранее наложенного сухо­
жильного шва. В подавляющем большинстве случаев острых разрывов (отрывов) уда­
валось без напряжения на швы согнуть сустав до 90-100 . Затем концы проволоки
скручивали крампонными щипцами. Скрутку помещали поверхностно под фасцию,
чтобы облегчить ее последующее удаление. Проверяли качество адаптации и проч­
ность шва путем разгибания-сгибания сустава до допустимого угла.
Эта методика использовалась нами как при травматических, так и при спонтанных
и даже некоторых застарелых разрывах (отрывах). В последних случаях такой способ
становился возможным после тщательного миолиза мышцы и ее предварительного рас­
тяжения за проволочную петлю до состояния утомления. Почти всегда за 5-10 минут
такого вытяжения мышца растягивалась, и удавалось не только устранить диастаз
между концами сухожилия или проксимальным концом и верхним полюсом, но и по­
лучить необходимый «запас» для возможности наложения шва и сгибания сустава.
Ни в одном случае с применени­
ем блокирующей проволочной пет­
ли гипсовую иммобилизацию мы не
применяли. Уже на следующий
день после операции больные при­
ступали к активной реабилитаци­
онной программе, ориентируясь на
безопасный угол сгибания, опреде­
ленный во время операции. Обычно
больные могут поднять и удержать
поднятой ногу на 3-5-й день после
операции. Полного сгибания у всех
больных удалось добиться к концу
третьей недели, а активного сгиба­
ния до 90° - к концу 4-й недели
(рис. 29, 30).
Проволоку необходимо уда­
лять к 6-й неделе после операции,
Рис. 28. Схематическое изображение способа вос­
иначе она может разрываться и
становления сухожилия ЧГМ с использованием
даже фрагментироваться, что зат­
блокирующей проволочной петли.
руднит извлечение.
а - при разрыве на протяжении; б - при дистальном отрыве.
29
1
Рис. 29. Активное разгибание голени больным через
5 недель после операции.
Рис. 30. Тот же больной в те же сроки удерживает на разогнутой ноге
груз весом 6 кг.
У трех больных с частичным отрывом ЧГМ (только одной прямой головки) мы
применили чрескожныи погружной шов [17], разработанный нами для разрывов
ахиллова сухожилия в 1979 г. (авторское свидетельство № 839506). Диагноз изолиро­
ванного разрыва прямой м ы ш ц ы может быть установлен только в первые часы после
отрыва, в дальнейшем нарастающий отек делает невозможным точно клинически ус­
тановить распространение зоны повреждения. Ведущим клиническим признаком яв­
ляется наличие западения только над верхним полюсом и передача сокращения боко­
вых головок на надколенник.
Если сразу при поступлении больного существует возможность проведения УЗИ
или МРТ, то диагноз частичного разрыва значительно упрощается. Схематически наш
способ применительно к отрыву прямой м ы ш ц ы представлен на рисунке 3 1 .
Существенным минусом операции следует считать необходимость внешней иммо­
билизации гипсовой повязкой в разогнутом положении ноги со всеми присущими ей
трудностями в последующем восстановлении функции. Кроме того, возможны ошиб­
ки в точности определения частичного разрыва (отрыва). В связи с этим не берем на
себя смелость рекомендовать способ к широкому внедрению.
Отдаленные результаты оперативного лечения острых повреждений ЧГМ и СН
в нашей клинике были изучены А. Д. Лишанским [94]. Оценка зависела от степени
и времени восстановления функции поврежденного сустава, возвращения трудоспо­
собности и возможности занятия спортом. Она складывалась из субъективной оценки
пациентом и данных объективного исследования. При этом учитывались амплитуда
движений, наличие и степень выраженности гипотрофии мышц, определение тонуса
и силы мышц бедра. Всем больным проводили рентгенологическое исследование для
выявления гонартроза и ПФА, определение положения надколенника и его формы,
наличия гетеротопических оссификаций.
Силу ЧГМ (у 22 больных) определяли по времени удерживания груза в 1 кг на ра­
зогнутой ноге. При исследовании силы м ы ш ц через 6 недель после операций по пово­
ду острых разрывов (отрывов) ЧГМ и СН она составила соответственно 7 3 , 8 ± 1 , 5 %
и 72,5±1,8% от силы здорового бедра. Представляет интерес факт более медленного
возвращения силы в случаях резекций нижней трети Н с аутопластическим восста­
новлением образовавшихся дефектов РА. В таких случаях в эти сроки сила мышцы
составила только 6 0 , 2 ± 1 , 2 % . При исследовании силы ЧГМ в поздние сроки она дости­
гала 9 6 , 4 ± 0 , 9 % .
Упругость м ы ш ц ы при помощи миотонометра Сирмаи была измерена у 23 боль­
ных. Миотонометрические показатели возвращаются к исходным не ранее 5-5,5 меся30
Рис. 31. Чрескожный погружной шов при отрыве прямой головки четырехглавой мышцы.
тев после травмы и операции. Важно отметить, что при определении упругости в день
травмы, как при повреждениях ЧГМ, так и связки надколенника, тонус м ы ш ц ы
з сравнении со здоровой ногой составил около 5 ± 2 , 3 % , через 1,5 месяца - 7 6 , 5 ± 1 , 2 % ,
я з более поздний период - 95,5±1,0% . Эти сроки зависели не только от характера позреждений и методик оперативного восстановления, но и от настойчивости и целеуст­
ремленности пациента, от его социального статуса и мотивации.
В группе повреждений ЧГМ хорошие результаты составили 8 4 , 4 ± 6 , 5 % , плохих
результатов не было. Нам казалось важным сравнить результаты лечения с примене­
нием после операции традиционной гипсовой повязки в среднем на срок 6 недель (кон­
трольная группа) и с использованием разработанных нами методик сухожильного шва
2 защитой блокирующей проволочной петлей (основная группа наблюдений).
В контрольной группе хорошие отдаленные результаты были получены в
81,8±11,5% случаев, а в основной - у 8 5 , 7 ± 7 , 5 % обследованных пациентов. Казалось
5ы, что разница в результатах крайне незначительна. Но при этом не учитывался один
пз важных показателей оценки - время, затраченное на восстановление функции сус­
тава и работоспособности. Так, в контрольной группе (по анамнестическим данным),
3 среднем, восстановление функции сустава произошло через 14,2 недели после опе­
рации, а работоспособности - через 3,5 месяца после повреждения и оперативного
змешательства. В основной группе полное восстановление амплитуды движений
з суставе отмечено через 5,2 недели, а работоспособности - через 6,8 недели после по­
вреждения. Эти данные, на наш взгляд, убедительно демонстрируют преимущества
:овременных методик восстановления острых повреждений ЧГМ бедра.
В группе больных с повреждениями СН хорошие отдаленные результаты получены
у 81,25±5,5%, в 2,0±2,0% (одно наблюдение) случаев результат был расценен как не­
удовлетворительный. Это наблюдение относится к 1977 г., когда мы оперировали боль­
ного с проксимальным отрывом связки 2,5-недельной давности. Б ы л применен один из
вариантов лавсанопластики. В послеоперационном периоде отмечено нагноение раны
с развитием гонита. После удаления ленты удалось купировать воспаление сустава.
У больного осталась выраженная тугоподвижность и снижение работоспособности.
Мы также провели сравнение в двух группах больных (по аналогии с описанными вы­
ше): отдаленные результаты оказались очень близки, но период восстановления функции
при использовании представленных методов лечения оказался в три раза короче.
Восстановительные
при повреждениях
операции
связки надколенника
В связи с тем что часто не просто отличить отрывной перелом нижнего полюса
надколенника (который мы относим к повреждениям СН) от переломов нижней час­
ти тела надколенника, мы уже частично останавливались на различных способах
31
восстановления РА. Осталось
разобрать гораздо более редкие
разрывы связки на протяжении,
проксимальные отрывы самой
связки и отрывные дистальные
повреждения.
При разрывах СН на протя­
жении до сих пор используется
прямой шов с последующим на­
ложением гипсовой повязки на
разогнутую ногу. В последнее
время при разрывах на протяже­
нии, так же как и при «чистом»
отрыве от нижнего полюса Н, мы
Рис. 32. Схематическое изображение методики восста­
во всех случаях используем бло­
новления отрыва СН от нижнего полюса.
кирующую проволочную петлю.
а - правильное; б - неправильное расположение блокирующей петли.
Для этого в надколеннике нано­
сятся два продольных сквозных
канала и один поперечный канал под бугристостью болыпеберцовой кости. Мы полно­
стью отказались от проведения шва и проволоки через поперечный канал в нижней тре­
ти надколенника из-за возникающего «кивания» (запрокидывания кзади) Н при сгиба­
нии в суставе (рис. 32).
Кроме того, при «чистом» отрыве связки ошибочным следует считать фиксацию
связки к передней кромке нижнего полюса, так к а к это также может приводить к «ки­
ванию» надколенника при сгибании сустава (рис. 33).
Некоторые специалисты при проксимальных отрывах связки используют рефиксацию через 2-3 продольных костных канала в надколеннике (рис. 34, 35).
Мюллер и соавт. [113] предлагают при разрывах связки на протяжении произво­
дить шов разрыва, защищенный проволочной петлей, фиксированной к винту, прове­
денному в поперечном направлении в области бугристости Б Б К (рис. 36).
Мы применяем другую методику восстановления острых отрывов (разрывов) связ­
ки надколенника. При отрыве связки всегда оказываются разорванными суставная
капсула и одна или обе поддерживающие связки. Концы разрывов всегда разволокнены, а при отрыве от нижнего полюса на нем остаются терминальные шарповские
волокна. Концы связки в зоне разрыва (отрыва) экономно выравнивали. Лавсановую
нить вместе с мягкой хирургической про­
волокой проводили через поперечный ка­
нал в области бугристости и нитью сшива­
ли разорванную связку швом Кюнео или
Казакова (при разрыве на протяжении)
или простегивали связку в направлении
снизу вверх (при отрыве).
В обоих случаях концы нити вместе с
проволокой проводили через продольные ка­
налы в Н, нить натягивали и завязывали над
верхним полюсом, а затем при небольшом
натяжении скручивали концы проволоки.
Проволочная петля может иметь 8-образную или прямоугольную форму. Адаптация
связки при подтягивании петли (еще до под­
шивания связки лавсаном) кажется столь
Рис. 33. Неправильное (а) и правильное (б)
прочной, что возникает желание отказаться
расположение места фиксации СН при «чис­
от
самого подшивания связки к кости. Все
том» отрыве связки от нижнего полюса над­
же считаем такую фиксацию необходимой
коленника [172].
32
зязи с возможностью разрыва прово:-:и на относительно ранних этапах ре'нлитационного периода, еще до занлвления в зоне отрыва, что может
грпвести за счет ретракции ЧГМ к разыву или растяжению слабого регенераМы таких осложнений не наблюда. но теоретически они возможны.
После завершения этого этапа зашипяли разорванную капсулу, сшивали ра: рванную поддерживающую связку,
лпю, клетчатку, кожу. Рану в боль­
шинстве случаев не дренировали. При
использовании блокирующей петли гип: зую повязку никогда не накладывали.
Еще раз хотим предупредить об
гасности низведения надколенника
"-глей, которое может возникнуть, есгн хирург стремится разгрузить место
: -ндинения сухожилие - сухожилие
:лн сухожилие - кость «с запасом». Та- :<е низведение Н в связи с рубцеванием
: : морщиванием поврежденной связки
нет стать фиксированным, что обус::зливает развитие и прогрессирование
глтеллофеморального артроза, изврас-ет биомеханику движений, привок болям и тугоподвижности.
При дистальных отрывах связки без
:- хтного фрагмента или с небольшим
- : ртикальным осколком кости мы так- - гтремились использовать блокируюггую петлю. Последняя может прово-
Trough
in inferior
pole
Рис. 34. Методика рефиксации при прокси­
мальном отрыве СН [181].
1итъся как через три канала (два про­
дольных и один поперечный), так и
ез два поперечных канала, но тог: ?:анал в надколеннике должен распоРис. 35. Методика восстановления РА при отры­
ве центральной части СН с блокированием [181].
: гаться максимально близко к нижнег.- полюсу, чтобы исклю:-ть «кивание» его, о чем
не говорилось выше. В
г >:ледние годы мы отдаг.м предпочтение нанесе: двух продольных ка­
лов. Дополнительно кон связки подшивали к
ти внутрикостными
нгами.
При отрывных пере: мах в зоне бугристости,
га связка вырывает
гин крупный или негько достаточно крупгх костных фрагментов
Рис. 36. Методика AO-ASIF при разрыве СН на протяжении [62].
33
бугристости (вернее - апофиза, так
как такое повреждение характерно
только для детей и подростков), осу­
ществляли остеосинтез винтом (вин­
тами) (рис. 37).
Этот больной был оперирован бо­
лее 20 лет назад (что видно по типу
винтов, которые применялись в те
годы). Такой «незащищенный» ос­
теосинтез требовал дополнительной
внешней иммобилизации гипсовой
повязкой в разогнутом положении на
срок до консолидации перелома.
В настоящее время при переломе
такого характера был бы использо­
а
ван остеосинтез спонгиозными вин­
тами АО в сочетании с наложением
Рис. 37. Отрывной перелом апофиза у больного
блокирующей петли, что позволило
П., 19 лет.
а — при поступлении в клинику; б — результат открытой репо­
бы отказаться от гипсовой повязки и
зиции и остеосинтеза двумя винтами.
рано приступить к разработке дви­
жений в суставе (рис. 38).
Нам не удалось встретить в литературе ни одного описания острого травматическо­
го перерастяжения (термин А. Ф. Краснова) связки надколенника. Поэтому считаем
целесообразным привести наше наблюдение.
Больной Т., 43 лет, получил прямой удар ниже надколенника вылетевшей из
пилорамы доской. При осмотре в день травмы выявлена полная невозможность ак­
тивного разгибания голени, На коже над связкой имелась глубокая почти поперечная
ссадина. При пальпации создавалось впечатление о наличии западения под надколен­
ником, там же была выраженная болезненность.
При ходьбе больной фиксировал надколенник рукой. Рентгенологически положе­
ние надколенника обычное. С. Гиршин оперировал его на 4-й день после травмы. Связ­
ка оказалась не поврежденной, а резко перерастянутой и полностью лишенной тону­
са. Вокруг связки определялось кровоизлияние в виде муфты. Связка не напрягалась
даже при пассивном сгибании голени.
Решено было ревизовать сухожилие ЧГМ.
Разрез был продлен в проксимальном направле­
нии. Никаких следов травмы не найдено. Мы
произвели
тонизирующую
миотенопластику
по Краснову-Измалкову. Уже на 4-й день боль­
ной смог оторвать ногу от горизонтальной
плоскости. На 9-й день он легко поднимал и
удерживал
ногу. Активное разгибание голени
восстановилось к 16-му дню. Был обследован че­
рез 5 месяцев - полная функция конечности,
умеренная гипотрофия ЧГМ, сила разгибания
голени снижена незначительно. Полное восста­
новление трудоспособности - продолжает ра­
ботать на лесоскладе.
Возможно, что при наличии МРТ и исклю­
чении анатомического повреждения РА мы бы
_
„
_.
отказались от оперативной ревизии. Вполне воз00
Рис. 38. Схема защиты блокирую«,
щей петлей зоны остеосинтеза винможно, что в дальнейшем наступила бы постетом отрывного перелома бугристоепенная ликвидация нарушения функциональноти большеберцовой кости.
го состояния мышц-разгибателей и консерватив34
:;: методами (лечебная гимнастика, электростимуляция мышц и т. д.), но считали
зным познакомить читателя с такой казуистической патологией.
_
:тарелые
повреждения
связки
надколенника
Выбор метода лечения застарелых разрывов или отрывов связки надколенника
^ен. Выше мы уже описывали некоторые варианты восстановления застарелых
зрывов связки: метод Гюльназаровой с созданием двух параллельных систем из кон: Еированных аллосухожилий (см. рис. 25); способ Мовшовича с использованием узй мелкоячеистой лавсановой ленты (см. рис. 24).
Azar и Pickering [181] описали способ реконструкции с использованием аллотранс•жантата связки надколенника (рис. 39).
Slit in quadriceps
tendon
Pateriiar
tunnel 8 to
mm wide
Cancellous
screws
39. Реконструкция при застарелом разрыве СН аллотрансплантатом по Azar-Pickering [181].
Думаем, что техника реконструкции ясна из представленной схемы. Подготавли= -тся аллотрансплантат связки с костным блоком бугристости. П р я м ы м продольным
:резом обнажается операционное поле, иссекаются остатки связки. В области бугнстости подготавливается паз длиной 3 см, шириной 2 см и глубиной 1,5 см. Костный
к трансплантата подгоняется соответственно указанным размерам.
Проксимальная половина трансплантата расщепляется на 3 части: более широкую
^-нтральную и две боковые. В центре надколенника сверлом 9 мм просверливается
:- зозной продольный канал. Проксимальный
ц центральной части прошивается нитьюзержалкой и за нее через небольшой разрез
:-:;-:: верхним полюсом проводится через канал.
боковые порции трансплантата укладытся по боковым поверхностям надколеннигде подшиваются к фиброзной капсуле
и retinaculum, а их концы проводятся через су:»:: жилие ЧГМ над верхним полюсом, где сши: :-: тся между собой и с центральной порцией.
Bruckner [216] при застарелом разрыве СН
дложил использовать аутотрансплантат с
:: ;."мя трапециевидными костными блоками
кортикального слоя нижней трети Н и из
Рис. 40. Замещение дефекта СН аутог
утристости) из средней части связки Н здоротрансплантатом с костными блоками
из здоровой связки Н по Bruckner [33].
i и ноги (рис. 40).
35
Рис. 41. Реконструкция СН при помощи аутотрансплантатов из сухожилий m. Semitendinosus
и gracilis, гвоздя Штейнмана и блокирующей проволочной петли.
а - зоны нанесения поперечных каналов в надколеннике и косого канала в области бугристости, наверху указан уро­
вень отсечения сухожилий; б — направления проведения трансплантатов и проволочной петли; в — завершение рекон­
струкции и блокирования, гвоздь Штейнмана удален [181].
При этом остатки поврежденной связки полностью иссекались, осцилляторной
пилой подготавливались ложа для костных блоков, куда внедрялись костные блоки
аутотрансплантата. Аналогичную методику использовал В. В. Бодулин [6]. Нам ка­
жется этот вариант очень удачным в тех случаях, когда мягкие ткани, и особенно ко­
жа, позволяют тщательно закрыть операционное поле.
Еще один способ реконструкции при застарелом разрыве заключается в использо­
вании временной наружной фиксации и блокирующей петли (рис. 41).
В нашей практике мы несколько раз использовали для восстановления застарело­
го разрыва СН лавсановую ленту, но в двух случаях течение послеоперационного пе­
риода осложнилось глубокой инфекцией, что потребовало удаления протеза связки.
Программа реабилитации
при повреждениях РАКС
Широкое внедрение в практику нашей к л и н и к и блокирующей петли принципи­
ально изменило ведение послеоперационного и реабилитационного периодов. Отказ от
наложения гипсовой повязки позволил приступать к активным движениям в макси­
мально ранние сроки после операции. Ортез с фиксацией сустава используется только
для ходьбы. Такое раннее начало движений в оперированном суставе и ходьба способ­
ствуют улучшению кровообращения, профилактике спаечного процесса, восстановле­
нию тонуса и силы мышц бедра и голени.
Уже с первых дней рекомендовали изометрические упражнения для ЧГМ («игра
надколенником»), больные стремились поднять и удержать поднятой оперированную
ногу. Ко времени снятия швов они, к а к правило, многократно поднимали и легко
удерживали ногу на весу. К концу 3-й недели назначали электростимуляцию мышц и
упражнения с отягощениями.
36
:-. :-:-кный вопрос - время р а з р е ш е н и я
•мной нагрузки. Мы придерживаемся пра. что полная нагрузка (без ортеза!) мо- : ":-:ть разрешена только по достижении
летного активного разгибания голени. Даже
,|рфнпит разгибания в 5-10° при сниженных
Ежзе п тонусе ЧГМ может привести к разрыэволочной петли и несостоятельности
Е связи с возможностью падения или ненгролируемого сгибания в суставе.
Обычно полное разгибание становилось
•швможным к началу-середине 3-й недели.
К этому сроку сгибание в суставе всегда доLTO 90-100°. Обычно больные выписыва­
ла : ь из клиники сразу после снятия швов, но
постоянно наблюдались в травматолоРис. 42. Разрывы проволочной петли при
и м е с к о м пункте нашей больницы или опеее несвоевременном удалении.
: авшим хирургом либо его ассистентом.
При использовании проволочной петли при повреждениях мягкотканого компонен?А блокирование необходимо только на срок, требуемый для заживления зоны конвыгга сухожилие-сухожилие или сухожилие-кость. Оно происходит за 4-6 недель, и
т :>т срок, когда блокирующая петля должна быть удалена. При несоблюдении этого
--.•^сювания травматолог может столкнуться с серьезными трудностями при извлечении
£ ванной или даже фрагментированной на несколько частей проволоки (рис. 42).
Ь последнее время в клинике постепенно происходит замена проволоки на сплетен/-.ссасывающиеся нити, которые обладают гораздо большей прочностью в сравнекжп с проволокой и не требуют удаления.
Условно к осложнениям послеоперативного лечения острых повреждений РАКС
дует относить гетеротопические оссификаты в зонах повреждения. В литературе
_
-Е-чаются описания внекостных образований в зоне регенерации поврежденных
мышц бедра и связки надколенника [7, 63, 255 и др.]. По данным А. А. Коржа [63],
гпотопическая оссификация является «характерным осложнением» разрывов су:т:ильно-мышечного аппарата, в том числе и РАКС. Анализируя наш клинический
пал в 1993 г. [33], мы обнаружили гетеротопические оссификаты после поврежп РА у 21 больного (рис. 43, 44).
43. Оссификат в тол-тырехглавой мыш*?дра.
Рис. 44. Оссификат в месте фиксации связки к оставшейся
части надколенника после дистальной резекции.
37
Все наши больные узнавали о наличии таких оссификаций только во время контрольного обследования в
клинике. Оссификаты не вызывали жалоб, иногда не­
смотря на значительные размеры. Ни в одном случае их
наличие не вызывало ни ограничений движений в суста­
ве, ни ослабления силы и атрофии ЧГМ. Лишь в одном
случае больной (полотер по специальности) с оссификатом в области связки надколенника испытывал диском­
форт при нагрузке на согнутое колено. Специального ле­
чения больные не требовали.
При обследовании больных с повреждениями РА в
различные сроки после травмы (от 1 года до 35 лет) мы
обнаружили у 11 больных изменение формы надколен­
ника после проксимальных отрывов связки (рис. 45).
В литературе встречаются редкие описания таких осРис. 45. Изменение формы
ложнений без объяснения причин их возникновения
надколенника за счет удлине[603]. В большинстве наших наблюдений изменение
ния и деформации
нижнего
,
" ч к
формы происходило за счет удлинения нижнего полюполюса.
л г»
п п
са от 0,8 до 2,2 см.
Мы рассматриваем такие изменения формы надколенника после отрывов СН как
вариант гетеротопической оссификации в зоне прикрепления связки к нижнему полю­
су. Большинство больных не предъявляли никаких жалоб.
Так как изменение формы, в основном, касается нижнего полюса, который даже в
положении крайнего сгибания практически не участвует в артикуляции, можно пред­
полагать, что оно не может достоверно приводить к развитию или прогрессированию
пателлофеморального артроза.
Еще на одном виде крайне серьезной патологии РАКС - разгибательной контрак­
туре коленного сустава - остановимся в четвертой главе наглей книги.
В заключение хотим подчеркнуть несколько основных положений в отношении
диагностики и лечения повреждений разгибателъного аппарата коленного сустава:
• Основными диагностическими признаками острых разрывов (отрывов) ЧГМ
и СН являются наличие пальпируемого дефекта в зоне разрыва, отсутствие переда­
чи сокращения мышцы на надколенник, смещение надколенника.
• При восстановлении острых повреждений РАКС необходимо использовать
защиту шва при помощи блокирующей петли.
• Оптимальным способом восстановления острых разрывов ЧГМ на протяже­
нии является прямой шов, который технически возможен и при многих застарелых
разрывах при применении разработанного нами способа натяжения прямой мышцы
«до ее утомления».
• При отрывах ЧГМ, на наш взгляд, оптимальным можно считать способ рефиксации через поперечный канал в верхнем полюсе надколенника со снятием напря­
жения в зоне соединения при помощи блокирующей проволочной или полиэстеровой
петли.
• При отрывах СН мы рекомендуем способ рефиксации через два продольных ка­
нала в надколеннике, которые также используются для проведения разгружающей
проволочной петли. После такой рефиксации дополнительная внешняя иммобилиза­
ция не требуется. Важно предотвратить возможное смещение надколенника вниз
при натяжении проволочной петли.
• Оптимальным сроком удаления блокирующей
проволочной
петли считаем
5-6 недель. В противном случае хирург может столкнуться с трудностями при уда­
лении разорванной, или даже фрагментированной, проволоки. Замена проволоки на
полиэстеровые нити поможет избежать подобных осложнений.
Гл а в а 2
Повреждения связочно-капсульного
аппарата коленного сустава
Повреждения медиальных связок
Функциональная анатомия и биомеханика
медиального отдела коленного сустава
Повреждения связок медиального отдела сустава занимают одно из первых мест по
те повреждений всего связочно-капсульного комплекса коленного сустава [394,
~. 419, 656 и др.]. Так, по данным Г. С. Клименко [59], БКС повреждалась в 87,8%
т.учаев острых травм сустава, а по данным Hirsman и соавт. [366], ее повреждения об­
мены у 6 1 % пострадавших.
После выхода в свет работ Warren, Marshall [657], Muller [497] стало общеприня--:м представление о трехслойном расположении связок в медиальном отделе КС.
опальный связочный комплекс состоит из статических и динамических стабилиза: ов. К статическим относятся поверхностная коллатеральная, задняя косая и глубол медиальная коллатеральная связки, к динамическим - полусухожильный ком:екс и внутренняя широкая мышца бедра (рис. 46).
Все перечисленные структуры работают синергично, противодействуя вальгирую::: и ротирующим силам. Поверхностная болыпеберцовая коллатеральная связка
Сп) - мощное образование длиной 10-11 см и шириной 1,5 см, начинается чуть кпеzn от аддукторного бугорка внутреннего мыщелка бедра и прикрепляется на 6-7 см
: е:е линии сустава под местом
; укрепления «гусиной лапки».
~окна этой связки обладают спо­
р н о с т ь ю растягиваться на 5%
Vastus
medialis
: ей длины, сохраняя свою не­
Adductor tubercle
прерывность [394]. Muller [497]
'ъяснял такую способность БКСп
Medial head of
Extensor
тем, что как только какие-то воgastrocnemius
retinaculum
::на только начинают натягиi ться, другие становятся полноPosterior
oblique ligament
7эЮ напряженными, сохраняя поPatellar
т :>янную готовность противодейtendon
Semimembranos
тзия вальгирующим усилиям.
us tendom
Ant. parallel
Kennedy и Fowler [426] в экспеMiddle one-third
fibers of
::менте на разрывной машине
capsular ligament
sup. medial
тановили, что БКСп выдержива(deep medial
collateral
collateral lig.)
т на разрыв вес около 40 кг (для
ligament
7 авнения ЗКС - 80 кг).
Pes tendon
Задняя косая связка (POL)
:::еет треугольную форму, двумя
Р и с . 46. Статические и динамические стабилизато­
; етями прикрепляется к бедру и
ры внутреннего отдела КС [349].
39
Рис. 48. Биомеханика по­
верхностной медиальной
коллатеральной связки
[484].
болынеберцовой кости и одной третью - к заднему рогу
медиального мениска (рис. 47). По мнению Hughston и
Eilers [383], Muller [497], задняя косая связка является
Рис. 47. Топографические взаи­
важнейшим статическим медиальным стабилизатором
моотношения между БКСп и
сустава. Кроме того, расслабляясь (провисая) при сги­
задней косой связкой [484].
бании, она динамизирует натяжение semimembranosus.
AT - аддукторный бугорок, В - зад­
н я я косая связка, Н - место прикреп­
Натяжение последней имеет очень важное значение, так
ления к мениску, ST - сухожилие
как большинство повреждений медиального отдела про­
semimembranosus.
исходят при различных степенях сгибания в суставе, то
есть когда наиболее мощные задние волокна поверхностной коллатеральной связки рас­
слаблены и не могут противостоять силам, направленным на отклонение голени кнаружи.
В зависимости от положения сустава передние и задние волокна поверхност­
ной коллатеральной связки находятся в различном положении: при полном разгиба­
нии передние волокна расслаблены, а задние - напряжены, а при сгибании до 90°, на­
оборот, напряжены передние волокна (рис. 48).
Взаимоотношения между поверх­
ностной болыпеберцовой коллатераль­
ной и задней косой связками представ­
лены на рисунках 47 и 49.
Глубокая болынеберцовая коллате­
ральная связка (БКСг), или глубокая
капсульная, в проксимальных отделах
POL
достаточно интимно сливается с БКСп,
а дистально прикрепляется к внутрен­
нему мениску. Дистальное прикрепле­
ние состоит из двух частей: менискоболынеберцовой и мениско-бедренной
связок. БКСг относительно расслаблена
при всех видах движений в суставе, но
удерживает мениск по всей периферии.
Такое строение при вальгусно-ротационных механизмах травмы «позволяет»
БКСг разрываться на уровне мениска,
выше или ниже его вне зависимости от
Рис. 49. Взаимоотношения между поверхност­
ной болыпеберцовой коллатеральной и задней
уровня разрыва БКСп (рис. 50).
косой связок.
Помимо перечисленных связочных
AT - аддукторный бугорок, ME - внутренний над мыще­
структур
абдукционную стабильность
лок, POL - задняя косая связка (J - ее общее начало,
А - верхние волокна, В - центральная часть, С - поверхно­
т а к ж е обеспечивают vastus medialis,
стные волокна), ОР - косая подколенная связка, TCL разгибательный апоневроз и сухожи­
болынеберцовая коллатеральная связка, РА - pes anseriлие «гусиной л а п к и » , относящиеся
nus, ST - сухожилие полумембранозной м ы ш ц ы [485].
40
мическим стабилизатоProximal
Central
Distal
Указанные стабилизаторы
только в состоянии предоттлоь разрывы медиального
чного комплекса, но и прео те лить наружные вывихи
ленника, которые могут
: ходить при вальгировании
ужной ротации голени.
Трехслойное строение меди:-: то связочного комплекса
-. няет особенности повреж-::::": каждого из сухожильных
он тов. Kennedy и Fowler
[ 426] показали, что при наружРис. 50. Преимущественные локализации разрывов
БКС [484].
=: й ротации + valgus первой
толрывается глубокая коллатео-лъная связка, a Muller [497], проводя аналогию с укорочением одной из сторон тре-: льника, показал, что POL разрывается еще до разрыва БКСп. Таким образом, полу-тоя, что БКСп является последним «рубежом обороны» при отведении голени.
В ряде экспериментальных работ эти данные были подтверждены. Так, Warren и
-37. [654] пересекали разные связочные элементы и нашли, что пересечение БКСп
>:ле предварительного рассечения задней косой и глубокой суставной связок привот: к раскрытию медиальной щели сустава до 5-7 мм и увеличивало ротационную
ижность в 2-3 раза. Когда же БКСп оставалась интактной, ни отведения, ни ротао толени не происходило. Пересечение одной БКСп вело к расширению суставной
о с медиальной стороны только до 5 мм.
кдая из связок «защищает» медиальный суставной угол в зависимости от сте::: сгибания в суставе. По данным Grood и соавт. [339], БКС обеспечивает 57% заooiты при сгибании до 5° и 78% - при сгибании до 25°, глубокая капсульная и задняя
: оя связки - до 8 и 4% , 18 и 4% соответственно.
Эти исследования подчеркнули важную роль в качестве стабилизатора при абдук:: иной нагрузке передней крестообразной связки (ПКС) в условиях полного разгибатия сустава, но все же основная роль в стабилизации и в этом положении принадлеот БКСп. Эти данные будут очень важны для обоснования выбора метода лечения
от и изолированном и множественном повреждении связок КС.
Классификация острых повреждений связочного аппарата КС
По общепринятой классификации все повреждения связок подразделяются на три
-олени: I степень - растяжения без существенного разрыва волокон, II степень - час- очные разрывы волокон связки без диастаза между концами, III степень - полные
зрывы без или с диастазом в зоне повреждения.
Условно клинически этим степеням соответствует патологическая раскрываемость
:-:утреннего отдела сустава: при повреждениях I—II степени она отсутствует, при по; рождениях III степени патологическая раскрываемость составляет от 5 до 15 мм и
'о .тыле.
В литературе продолжает обсуждаться вопрос о частоте полных и частичных разрыI БКС. Частичные разрывы БКС В. А. Иванов и А. И. Чемирис [49] диагностировали
у 9 из 72 больных, а Р. И. Меркулова [103] - у 43 из 78. Trillat и соавт. [637] считают,
т:> разрывы БКС всегда носят частичный характер и встречаются в 20% случаев остюх повреждений сустава. По мнению патриарха современной оперативной ортопедии
: ленного сустава W. Muller [497], без одновременного повреждения крестообразных
вязок возможны только частичные разрывы связок боковых отделов.
41
Существует и другая точка зрения на этот счет. Holden и соавт. [367] диагностирова­
ли изолированные разрывы БКС у 51 из 89 больных, a Hirsman и соавт. [366] обнаружи­
ли подобные разрывы в 29% случаев (изолированные разрывы МКС авторы наблюдали
только в 2% наблюдений).
Казалось бы, что каждой степени повреждения должна соответствовать ему при­
сущая клиническая симптоматика, но так к а к во многих случаях речь идет о множе­
ственных повреждениях связок, то далеко не всегда на основании клинического ис­
следования в остром периоде травмы удается определить степень повреждения каж­
дой из них.
Поясним это на нескольких клинических зарисовках. При изолированных повреж­
дениях медиальных коллатеральных связок I—II степени обычно больной в состоянии
идти, не испытывая резкой боли и чувства неустойчивости, нестабильности. Быстрое
появление и нарастание гемартроза, как правило, свидетельствует о разрыве централь­
ных стабилизаторов сустава (крестообразных связок). Если сразу после травмы видна
выраженная вальгусная деформация сустава, то с уверенностью можно предполагать
наличие сочетанных повреждений коллатеральных и крестообразных связок.
Даже по самому механизму травмы можно заподозрить характер и локализацию
повреждений СКА. Так, при «чистой» абдукции голени (без ее наружной ротации)
редко наблюдаются даже частичные разрывы, и дело ограничивается растяжением, то
есть повреждением I степени. Полные разрывы с диастазом между концами чаще про­
исходят при отведении, наружной ротации голени в сочетании с прямым ударом по
наружной поверхности сустава или по наружной поверхности в нижней трети бедра.
Если говорить очень упрощенно, то при растяжениях медиальных коллатераль­
ных связок есть умеренная боль, локальная болезненность, нет гемартроза и значи­
тельных и распространенных кровоизлияний, отсутствует чувство нестабильности
(неустойчивости) при ходьбе. При частичных разрывах нет деформации сустава, наб­
людается умеренный гемартроз, больной в состоянии идти без посторонней помощи,
боль резкая, и больной четко ее локализует. При изолированных разрывах III степени
интенсивность боли меньше, чем при частичном разрыве, больной ощущает чувство
неустойчивости, уже через несколько минут появляется умеренный гемартроз, может
быть легкая вальгусная деформация сустава.
Конечно, представленная схема выглядит очень упрощенной, но для предвари­
тельного диагноза она годится. В остром периоде травмы невозможно точно локализо­
вать зону повреждения в медиальном отделе сустава и можно л и ш ь предположить, что
в этом случае повреждение коснулось задней косой и глубокой коллатеральной свя­
зок, а в другом - пострадала и поверхностная болыпеберцовая коллатеральная связка.
Учитывая необходимость полноценного исследования всего сустава (а не только
медиального отдела) в разделе «диагностика» будем вынуждены останавливаться на
выявлении всех вне- и внутрисуставных повреждений, в том числе и повреждений
связок наружного отдела, крестообразных связок, о которых скажем ниже.
Клиническая диагностика повреждений
связочного аппарата в остром периоде травмы
Диагностика в остром периоде значительно затруднена из-за боли и связанного
с ней гипертонуса м ы ш ц , из-за ограничения движений в суставе и т. д. По данным
И. А. Кузнецова [74, 75], правильный диагноз при поступлении в клинику был постав­
лен только у 2 3 % пострадавших. Warren и Marshall [655] писали, что «относительно
точная диагностика» возможна в этот период только у 5 5 % больных. По мнению
Е. А. Маслакова и О. Л. Шведикова [96], «трудности в диагностике острых поврежде­
ний связок непреодолимы».
На основании нашего опыта (а он суммарно составляет уже более 60 лет) хотим
подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев клиническое исследование
уже в первые часы после травмы позволяет достаточно точно определить не только
42
:: :-:ализацию повреждения (повреждений), но и с определенной уверенностью предпо•тттъ степень их тяжести.
Важное значение имеет выяснение обстоятельств травмы. Наиболее частой причи::": повреждений медиального отдела коленного сустава является отведение голени
^повременной наружной ротацией. Необходимо помнить, что в большинстве случаi такой механизм приводит лишь к легким степеням повреждений (I—II степень). Для
:рыва III степени характерным является и дополнительный удар по наружной по•-тхности нижней трети бедра или коленного сустава.
Также важно выяснить точную локализацию боли в момент травмы, наличие дефорг -тттш, время появления отека, возможность ходьбы, наличие треска в зоне повреждения.
С нашей точки зрения, одним из важнейших клинических признаков острого разьтза медиального отдела сустава является точная локализация боли. При настойчивом
требовании обычно больной указывает на точку в области внутреннего надмыщелка бе?. или на уровне суставной щели. Эти две точки соответствуют местам типичных по- - тений большеберцовой коллатеральной связки.
Хотим подчеркнуть важность такого анамнестического признака, к а к ощущение
:-гСка или хруста в момент травмы. По нашим данным, он встречается не менее чем
• 50% наблюдений.
Клиническое исследование следует начинать с оценки нейрососудистого статуса конеч- х т и . В практике определение температуры и цвета кожи, качества пульсации на перифе: :гческих артериях стопы, чувствительности и возможности движений стопой и пальцами
:золяет исключить или выявить повреждения магистральных сосудов и нервов.
Неврологическое исследование, в основном, направлено на выявление признаков
: зреждений малоберцового нерва, которые могут иметь место при отрывных перело:ех головки малоберцовой кости и при резком приведении голени с разрывом лате: тльных стабилизирующих структур и без отрывных переломов.
Осмотр конечности позволяет выявить кровоподтеки и осаднения, последние точттазывают на место приложения силы, что может помочь в уточнении механизма
тавмы, что в свою очередь косвенно помогает в оценке границ повреждений.
Аккуратная пальпация кончиком пальца позволяет определить точку максимальй локальной болезненности. Именно при повреждениях внутреннего отдела сустава
т:т клинический признак является максимально информативным. W. Muller [497]
-:::тает, что в 76% разрывов БКС локализация повреждения точно соответствует точт максимальной болезненности при пальпации. Н а ш клинический опыт подтвержда­
ет эту точку зрения.
Крепитация при пальпации боковых отделов сустава чаще встречается при отрыi тх связки вместе с костным фрагментом и легче выявляется при отрывных перело­
мах головки малоберцовой кости, хотя нередко также удается прощупать костный
;тагмент внутреннего надмыщелка бедра при проксимальном отрыве БКС.
Пальпаторно определить диастаз между концами БКС удавалось редко даже при
т зступлении больных в самые первые часы после травмы. Хочу подчеркнуть, что ощу­
щение дефекта (провала, западения) на протяжении БКС очень часто бывает обманчи: ь:м. В этом мы убедились при многих операциях. Видимо, это ощущение западения,
текоторых случаях «тестоватой консистенции» связано с тотальным пропитывани-:•: кровью мягких тканей внутреннего отдела сустава. В общем, ориентироваться на
-тот признак не стоит.
Гемартроз. По нашим данным, при острых изолированных повреждениях связок
гениального отдела гемартроз встречается в 37% случаев. В то время к а к при множе­
ственных разрывах связочного аппарата он наблюдался в 96% случаев.
Некоторые специалисты проводят параллели между величиной гемартроза и тя­
жестью повреждений. Так, И. А. Кузнецов [74] считал, что при наличии гемартроза
Съемом более 40 мл можно подозревать серьезное внутрисуставное повреждение даже
'•ез клиники неустойчивости и выраженной деформации. Можем согласиться с этим
-: тько частично.
43
Рис. 51. Деформации КС при ост­
рых разрывах СКА.
а — вальгусная деформация при разрыве
БКС+ПКС; б - варусная деформация КС
при сочетанном разрыве ЗКС и отрыве
МКС от головки малоберцовой кости.
Действительно, если в первые часы после травмы гемартроз значительный, а тем
более напряженный, то обычно речь идет о множественном разрыве связок, в том числе
и центральных, внутрисуставных переломах в области коленного сустава. Но если боль­
ной обращается к вам через 2-3 суток без значительного гемартроза, то это совершенно не
исключает наличия тяжелых внутрисуставных повреждений. Мы неоднократно сталки­
вались с такой ситуацией, когда кровь дренируется через разрывы задней капсулы и вся
задняя поверхность сустава, а иногда и бедра и голени представляет собой сплошной кро­
воподтек, а при пункции сустава удавалось удалить не более 40-50 мл крови. Позволим
себе даже высказать предположение, что чем тяжелее и распространеннее внутрисустав­
ное повреждение, тем меньше на 2-3-й день после травмы выражен гемартроз.
Деформация сустава. Выраженная вальгусная или варусная деформация сустава
является безусловным свидетельством полного разрыва соответствующих коллатераль­
ных связок в сочетании с разрывом передней или обеих крестообразных связок (рис. 51).
Обратите внимание на рисунок 51, а. Больная была доставлена через 4 часа после
травмы, полученной при катании на горных л ы ж а х . У нее был выявлен сочетанный
разрыв передней крестообразной связки и отрыв БКС от проксимального места при­
крепления. Крайне незначительно выражен гемартроз. Увеличение такой деформа­
ции при малейшем усилии со стороны исследователя только подтверждает диагноз
полного множественного разрывы боковых и центральных стабилизаторов.
Определение амплитуды движений в поврежденном суставе часто затруднено
из-за резкого усиления боли (это состояние Р. И. Меркулова [103] назвала «ложной
блокадой сустава»), но все же в большинстве случаев удается активно согнуть сустав
до угла 100-110°, что позволяет провести функциональные тесты для выявления
переднезадней нестабильности.
Если такое сгибание не удается, то эвакуация крови из сустава и одновременное
введение 40-50 мл 1% новокаина (лидокаина) практически всегда обеспечивали до­
статочное обезболивание для их проведения.
Для диагностики острых повреждений СКА коленного сустава мы используем ряд
функциональных тестов, проводимых в определенной последовательности.
Абдукционный и аддукционный тесты (рис. 52) направлены на определение боко­
вой стабильности, то есть стабильности сустава во фронтальной плоскости. Исследуя
поврежденный КС на стабильность
на фоне выраженного гемартроза,
необходимо учитывать, что «каж­
дое, наполненное выпотом или кро­
вью, колено оказывается в какой-то
степени нестабильным в сравнении
с сухим суставом». W. Muller на­
звал этот феномен «плавающим сус­
тавом» [496, 497].
Рис. 52. Методика проведе­
Среди отечественных травмато­
ния функциональных (стрес­
логов распространена точка зрения,
совых) тестов.
что эти тесты, в основном, направ­
а — абдукционный (вальгусный);
б - аддукционный (варусный) [484].
лены на выявление повреждений
44
Г I при положительном абдукционном тесте) и МКС (при положительном аддукци- ::: тесте). Распространенной ошибкой при их выполнении является проведение теi только в положении полного разгибания голени. В таких случаях неповрежден.ч напряженная ПКС и натянутый задний отдел суставной капсулы в определенной
:г-ени удерживают голень от бокового смещения, в связи с чем разрыв БКС может
zizb просмотрен. По данным Muller [497], в случае интактного «семимембранозного»
: 1 невозможно получить достаточную раскрываемость суставной щели по внутрен: стороне сустава даже при полном разрыве всех медиальных связок.
Общепринято выделять три степени патологического отклонения голени при про­
длении абдукционного и аддукционного функциональных (стрессовых) тестов в зави:::эсти от величины отклонения в мм, обозначая степень знаком +: I - до 5 мм (+),
- до 10 мм (++), III - больше 10 мм ( + + + ) . Авторы многократно писали [23, 27, 31,
• z др.] о том, что если в положении разгибания абдукционный тест оказывается 3+,
:ь идет о полном разрыве БКС, ПКС и, вероятнее всего, ЗКС.
Считаем обязательным проводить указанные тесты и при сгибании до 20-30°. При
:: м расслабленная ПКС не тормозит отведение голени, в связи с чем отведение или
заведение голени (в зависимости от направления смещения) резко усиливается. По:: му вальгусный тест 2+ при таком сгибании в суставе обычно соответствует разрыву
БКСп, глубокой капсульной и задней косой связки. Резко положительный абдукционЕЫЙ тест (3+) говорит о разрывах перечисленных связочных элементов и ПКС.
При варусном тесте 2+ обычно выявляются разрывы МКС, латеральной капсуль:::: связки и (реже) илиотибиального тракта, если тест 3+, то помимо указанных по:з-:дений можно предполагать разрывы одной или обеих крестообразных связок и
т'.илия подколенной м ы ш ц ы .
При оценке степени расширения суставной щели в положении сгибания до 20-30°
з:-обходимо помнить, что расширение в пределах 5 мм входит в границы нормы [405].
Muhr [498] составил удобную для практического использования таблицу (табл. 2)
1: зможных повреждений стабилизирующих структур в зависимости от степени выра:~нности боковых функциональных тестов в двух положениях сустава (при полном
: :• згибании и сгибании до 20°).
Приведенная систематизация, на наш взгляд, может помочь в более точной и ранней
диагностике повреждений СКА. Считаем необходимым предостеречь от возможной диаг-:готической ошибки при проведении боковых стрессовых тестов. Так, при такой валъ~ зной деформации сустава, которая изображена на фотографии нашей больной (см.
рас. 51, а), дальнейшего отклонения голени кнаружи при проведении абдукционного те­
тя может и не быть, в связи с чем возможен ошибочный вывод об отсутствии поврежде­
ний медиальных связок. Продолжая исследование и проводя аддукционный тест,
~ ззматолог получает заметное смещение голени кнутри, что свидетельствует только
Таблица 2
Возможные повреждения в зависимости от степени
выраженности боковых функциональных тестов
Гтепень
Абдукционный тест
в разгибании
1-
"
5-
Аддукционный тест
в сгибании 20°
в разгибании
в сгибании 20"
Неполный разрыв
БКС, отрыв POL
Разрыв
МКС
Разрыв LCL, LPA,
частичный МКС
Разрыв LCL,
частичный МКС
БКС, МКС,
POL,
возможно, ПКС
БКС, МКС,
POL
LCL, LPA, МКС, LmP
LCL, ИТТ
и частичный МКС
БКС, ПКС, POL,
МКС,
возможно, ЗКС
БКС, ПКС, POL,
МКС
LPA, LCL, LmP,
МКС, ПКС, ИТТ
LCL, LPA, LmP,
ИТТ, МКС
р и м е ч а н и е . LCL - later, capsul. lig, POL - post, oblique lig, LPA - lig. poplit. arcuatum, LmP - lig. musr poplit.
45
о ликвидации патологической абдукции, но может привести к ошибочному диагнозу
разрыва МКС. Во всех сомнительных случаях необходимо сравнительное исследование
неповрежденного сустава. С опытом подобные ошибки исключаются.
Hughston [389] предложил абдукционный стрессо­
вый тест в положении сгибания и внутренней ротации до
30°. Если при этом не происходит раскрытие щели суста­
ва с внутренней стороны соответственно 2+, то можно ис­
ключить повреждение задней крестообразной связки.
Позже Kennedy и соавт. [427] подтвердили эти данные.
В практике нередки ситуации, когда деформация
сустава столь выражена, а рентгенограмма настолько
информативна, что нет смысла проводить функцио­
нальные тесты (рис. 53 и 54).
Представленные фоторентгенограммы свидетельст­
вуют о том, что выраженная вальгусная или варусная
деформация сустава во многих случаях исключает необ­
ходимость проведения дополнительных функциональ­
ных (стрессовых) боковых тестов. Последние, в основ­
ном, показаны при отсутствии выраженной деформа­
ции
сустава.
Рис. 53. На рентгенограмме в
переднезадней проекции вы­
В таких случаях функциональные тесты, пред­
раженная вальгусная дефор­
ложенные для выявления повреждений боковых стаби­
мация, смещение болыпеберлизирующих
структур,
нередко
свидетельствуют
цовой кости кнаружи, отрыв
также о разрывах крестообразных связок, элементов
межмыщелкового возвыше­
задневнутреннего и задненаружного отделов сустава.
ния. Без сомнения имеет мес­
то разрыв стабилизаторов ме­
Функциональные тесты для определения наличия и
диального отдела, дистальстепени выраженности переднезадней и ротационной
ный отрыв ПКС и, возможно,
нестабильности будут представлены ниже.
повреждение ЗКС.
Рентгенологическое исследование является обяза­
тельным при любой острой травме коленного сустава.
Рентгенограммы в двух стандартных проекциях позво­
ляют выявить переломы мыщелков бедра и болыпеберцовой кости, межмыщелкового возвышения, отрывные
переломы внутреннего надмыщелка бедра и головки ма­
лоберцовой кости.
W. Muller [497] рекомендует выполнять как минимум
6 снимков: в переднезадней и боковой проекциях при нейт­
ральной, внутренней и наружной ротации (желательно и
здорового сустава для сравнения полученных данных).
Кроме того, он рекомендует выполнение «туннельных»
снимков, позволяющих оценить состояние мест прикреп•
лений крестообразных связок. Об их информативности
сообщали Schlepckow и соавт. [580, 581]. Также 5кела~
тельны снимки надколенника в аксиальной проекции,
направленные на выявление положения надколенника и
остеохондральных переломов.
Jacobsen [405] настаивает на обязательном сравни­
Рис. 54. Рентгенограмма в
тельном
рентгенологическом исследовании неповрежден­
переднезадней
проекции
ного
сустава
из-за наличия «индивидуального диапазона
при поступлении больного в
клинику (в транспортной
рассеивания нормальных величин». Так, по мнению авто­
шине). Выраженная варус­
ра, в норме ширина суставной щели при проведении стрес­
ная деформация свидетель­
сового абдукционного теста при сгибании сустава
ствует о повреждении стаби­
до 30° составляет 5,8-12,1 мм (у мужчин) и 5,2-9,8 мм
лизаторов наружного отде­
у женщин. Соответственно ширина щели при выполнении
ла, ЗКС и, возможно, ПКС.
I
46
анионного теста составляет
-16,9 мм у мужчин и женщин.
логическим следует считать
"ьтат, превышающий анало:-:ый на здоровой стороне на 3
• более. На наш взгляд, эти
ные важны для правильной
оси результатов функциоьных боковых тестов.
В течение длительного време«ы считали обязательным вынение рентгенологических
-::-:циональных тестов для подр ж д е н и я диагноза разрыва
к (рис. 55). С накоплением
:та клинического исследоваРис. 55. Резко положительные стрессовые абдукционI при острых повреждениях
ный (а) и аддукционный (б) рентгенологические тесты.
\ необходимость в них умень­
шен, и в последние годы мы отказались от их проведения, опасаясь дополнительно:: вреждения связочного аппарата сустава.
Такие методы дополнительного исследования, к а к артропневмография, контрастартрография, в настоящее время в остром периоде травмы применяются все реже.
Современные дополнительные методы исследования
Одним из наиболее информативных методов исследования является МРТ. Этот ме• :а позволяет идентифицировать локализацию повреждений медиальных связок, вы::ть их связь с повреждением мениска и крестообразных связок. По мнению
~.:\ ielicato и Linton [394], показания к МРТ в остром периоде возникают, в основном, в
--тырех ситуациях:
• Клиническое и рентгенологическое исследования не позволяют исключить на­
личие разрыва передней крестообразной связки.
• Необходимо оценить состояние менисков.
• При наличии показаний к оперативному ле­
чению разорванной БКС для определения
точной локализации отрыва (разрыва) с це­
лью выбора оптимального хирургического
доступа.
• При обострениях синовита в процессе кон­
сервативного лечения повреждений меди­
альных коллатеральных связок.
• Чувствительность МРТ даже в остром пери­
оде травмы приближается к 9 5 % [394, 396],
вне зависимости от л о к а л и з а ц и и отрыва
(рис. 56, 57).
В настоящее время МРТ конкурирует с артро:.опией в отношении информативности при лю"ых внутрисуставных повреждениях колена, к а к
острых, так и хронических. Приведем только од­
но высказывание: «Артроскопия может помочь в
точнении диагноза, но мы находим все меньшее
Рис. 56. МРТ. В зоне проксималь­
• меньшее значение ее в диагностике разрыва пе­
ного отрыва БКС видно сморщива­
редней крестообразной связки. Артроскопия так­
ние связки. В норме изображение
ровное и гладкое [394].
ие стала реже использоваться для диагностики
47
разрывов мениска в сочетании с медиальной неста­
бильностью, в связи с высокой точностью МРТ в
оценке состояния менисков» [394].
Хотим добавить, что вероятность разрыва ме­
ниска при острых повреждениях медиальных ста­
билизаторов (без сочетанного разрыва ПКС) резко
преувеличена. Кроме того, по мнению Indelicato и
Linton [394], даже если при полном отрыве (разры­
ве) БКС разрыв внутреннего мениска все же проис­
ходит, то он происходит в хорошо васкуляризированной зоне (так называемая красная зона), где
можно ожидать самопроизвольного заживления
разрыва. Но еще раз подчеркиваем, что при изоли­
рованном повреждении БКС разрыв мениска пред­
ставляет собой большую редкость.
Классификация нестабильности
коленного сустава
Рис. 57. MP-томография при про­
ксимальном отрыве БКС.
Прежде чем перейти к вопросу о лечении ост­
рых и застарелых повреждений медиальных стаби­
лизаторов коленного сустава, вынуждены остановиться на классификации нестабильно­
сти. Это очень трудный и не до конца понятный вопрос. Мы всегда считали, что в остром
периоде травмы еще нет никакой нестабильности, а есть только повреждение тех или
иных связочных элементов, которые могут привести к нестабильности в случае неуда­
чи консервативного или оперативного лечения.
Тем не менее, большинство специалистов выделяют несколько типов нестабильно­
сти в зависимости от степени и направления смещения суставной поверхности большеберцовой кости. Выделяют медиальную и латеральную, переднюю и заднюю, и ро­
тационную нестабильность. В практике же гораздо чаще встречается многокомпо­
нентная нестабильность. Такие крупные специалисты в области повреждений колен­
ного сустава, к а к Slocum, Larson, Nicholas, Hughston, Muller и др., считают, что ком­
плексная нестабильность в различных плоскостях складывается из перечисленных
видов «нестабильностей», и если эти «нестабильности» не корригируются, то восста­
новить нормальную механику в суставе невозможно.
Nicholas [505] выделяет 4 вида комплексной нестабильности: переднемедиальную и
переднелатеральную, заднемедиальную и заднелатеральную (рис. 58). Принцип этой
классификации в определении расположения вертикальной оси сустава (точки враще­
ния) и направления скольжения суставной поверхности болыпеберцовой кости. В нор­
ме вертикальная ось проходит рядом с центром сустава. На схеме она изображена в ви­
де крестика в круге. Суставная поверхность болыпеберцовой кости делится на 4 квад­
ранта, в один из них в зависимости от направления ротации происходит смещение
вертикальной оси при выполнении стрессовых тестов. Сверху изображены нормальные
взаимоотношения в суставе при отсутствии ротирующих сил. Вертикальная ось распо­
лагается в центре сустава.
Антеролатеральная комплексная нестабильность обусловлена внутренней ротаци­
ей и ведет к переднему смещению тибиального плато, а вертикальная ось расположе­
на в переднемедиальном квадранте, в то время к а к при заднемедиальной нестабильно­
сти вертикальная ось находится в задненаружном квадранте, а смещение суставного
плато направлено кзади и медиально.
По мнению Miller [484], для проведения всех стрессовых тестов требуется релаксация
мышц, которая во многих случаях острых повреждений может быть получена лишь при
общей анестезии, поэтому классификация Nicholas, в основном, рассчитана на хрониче­
скую комплексную ротационную нестабильность.
48
Важно подчеркнуть, что в практике
чисто речь идет о комбинированной, реже
об одноплоскостной нестабильности, ко­
торая не учитывается в классификации
Nicholas. Этот пробел устраняет классифи- апия Американской ассоциации спор-::зной медицины. По этой классифика::: возможны три вида нестабильности:
дноплоскостная (простая), ротационная
- характеристики полностью заимство­
ваны из классификации Nicholas) и ком­
андированная нестабильность.
При нестабильности в одной плоскости
зможны смещения суставного плато в мегиальную и латеральную стороны, а также
-ереди и кзади (медиальная, латеральная,
-гредняя и задняя одноплоскостная неста' :льность). При комбинированной ротаци­
онной нестабильности выделяются три
группы: А - передневнутренняя-передненаружная ротационная, В - передненаружя-задненаружная ротационная, С - пе:невнутренняя-задневнутренняя рота.пюнная нестабильность. Каждой из них
Tibia (proxi­
mal aspect)
Medial
Lateral
.
/ Axis and
direction of rotation
Femur
(distal
aspect)
Anterolateral complex
instability
Anteromedial complex
instability
Posterolateral complex
instability
Posteromedial complex
instability
тветствуют те или иные анатомические
зреждения связочного аппарата сустава.
Рис. 58. Четыре вида комплексной неста­
Одноплоскостная
(простая)
неста­
бильности коленного сустава по Nicholas.
бильность. Тестирование должно прово­
Наверху нормальные суставные взаимоот­
диться в двух положениях сустава: при
ношения [155].
-. лном разгибании и сгибании до 30°. При
наличии медиальной нестабильности при проведении абдукционного (вальгусного)
теста происходит раскрытие суставной щели на внутренней стороне сустава. В завиости от степени раскрытия можно установить повреждения БКС, медиальной
:-:апсульной и задней косой связок, медиальной части задней капсулы, передней крегтообразной и при крайних степенях расширения щели - задней крестообразной свя­
зок (рис. 59).
Smillie [608] показал на схеме возможность и локализацию повреждений медиаль­
ных и центральных стабилизаторов (рис. 60).
Просим обратить внимание, что на схеме нет дистального отрыва медиальных кол• теральных связок, который в практике встречается очень редко, а на правом рисунке показана возможность внутрисуставной интерпозиции оторванной поверхностной
БКС. Все представленные на этой схеме варианты сочетанных повреждений в нашей
практике встречались.
Одноплоскостная латеральная нестабильность при проведении варусного (аддукци: иного) теста выражается в расширении суставной щели по наружной поверхности.
Вели щель раскрывается при полном разгибании, то можно с уверенностью предпола­
гать наличие последовательных разрывов наружной капсульной связки (LCL), мало"ерцовой коллатеральной (МКС), сухожилия двуглавой мышцы бедра (ВТ), илиотибиального тракта (ИТТ), дугообразно-подколенного комплекса, подколенно-малоберцол связки (PFL), ПКС и, возможно, ЗКС.
Если же щель по наружной поверхности сустава умеренно раскрывается только
при сгибании сустава, то это может быть вариантом нормы (нужно провести сравни­
тельное исследование неповрежденного сустава) или говорит о минимальном повреж­
дении связок только наружного отдела.
49
Рис. 59. Медиальная одноплоскостная нестабильность.
а - разрыв связок медиального отдела, задняя капсула, связки задневнутреннего угла и крестообразные связки интактны. В положении разгибания расширения щели сустава нет, при сгибании сустава вальгусный тест приведет к рас­
ширению щели в пределах 5 мм; б - если в положении разгибания происходит раскрытие суставной щели, то это ука­
зывает на разрыв заднего отдела капсулы, связок задневнутреннего угла (заднекосой и капсульной) и разрыв передней
крестообразной связки (даже если это не подтверждается при переднем выдвижном тесте); в - если вальгусная неста­
бильность распространяется до наружного отдела сустава в положении к а к разгибания, так и сгибания, то это указы­
вает на отрыв (разрыв) обеих крестообразных связок. Если расширение суставной щели происходит только в положе­
нии сгибания, то речь идет об ограниченном разрыве связок внутренней поверхности сустава [497].
Рис. 60. Характер сочетаний и локализация разрывов крестообразных и медиальных коллате­
ральных связок [608].
Одноплоскостная задняя нестабильность диагностируется при смещении голени
кзади при проведении заднего выдвижного теста и свидетельствует о разрыве задней
крестообразной, дугообразной и задней косой связок.
Передняя одноплоскостная нестабильность выявляется при проведении переднего
выдвижного теста в положении нейтральной ротации, выражается в переднем смещении
голени по отношению к бедру и говорит о разрыве ПКС и медиальной капсульной связки.
Если одноплоскостная нестабильность выражена резко, то, как правило, это сви­
детельствует о разрывах центральных стабилизаторов и возникновении ротационной
нестабильности.
50
Ротационная нестабильность. Мы говорили о ней выше, разбирая классифика­
цию Nicholas. Здесь остановимся только на возможных повреждениях связочных эле• -нтов, в соответствии с разными типами ротационной нестабильности.
Переднемедиальная нестабильность выражается в раскрытии суставной щели по
-; тренней поверхности с ротационным смещением голени кнаружи и кпереди. Такое
^:ение соответствует разрывам медиальной капсульной связки, БКС, POL и перед--:: крестообразной связки.
В случае передненаружной ротационной нестабильности при проведении перед•-го выдвижного теста в положении сгибания до угла 90° происходит смещение голеЕ.И :-:переди со значительным расширением суставной щели по наружной стороне сус=а. В то же время при этом происходит и чрезмерная внутренняя ротация голени.
" уязанные смещения соответствуют разрывам LCL, частичному разрыву дугообразно: гзязочного комплекса и повреждению ПКС (частичному или полному).
При проведении специальных тестов в положении разгибания (о них будет сказа; з разделе «Повреждения крестообразных связок») передненаружная ротационная
-гтабильность проявляется в переднем подвывихе наружного мыщелка болынебер_: зой кости, что в свою очередь указывает на разрыв ПКС и, возможно, LCL.
При наличии задненаружной ротационной нестабильности происходит ротация го:гнп кзади и раскрытие суставной щели с наружной стороны. Такому смещению соот;-т:твуют разрывы сухожилия подколенной мышцы, дугообразного связочного комг_-екса, наружной капсульной связки и, возможно, растяжение или частичное наруше- ::е целостности ЗКС. По мнению Miller [484], важно отличать этот тип нестабильности
- задней одноплоскостной, при которой происходит разрыв ЗКС. Для выявления зад•веаружной ротационной нестабильности используются специальные функциональ­
ные тесты (ротационный рекурвационный, pivot shift тест), о которых скажем ниже.
При задневнутренней ротационной нестабильности медиальный мыщелок ротирует- :-:зади, и происходит раскрытие суставной щели по внутренней поверхности сустава.
-1т:юы такое смещение произошло, необходимо повреждение БКС, медиальной капсуль::. задней косой и задней крестообразной связок с одновременным разрывом внутрен- -и части задней суставной капсулы. При грубом смещении происходит разрыв и ПКС.
Комбинированная нестабильность. Под ней понимается выраженная ротацион?„я нестабильность в одном квадранте и различные другие виды нестабильности (лаггальная, медиальная или также ротационная) в другом квадранте бедренно-больше-;нового сустава.
В практике наиболее часто встречается комбинированная передненаружная-тедневнутренняя нестабильность. При этом передний выдвижной тест в положении
-игральной ротации не менее 2+, и смещение резко усиливается в положении наруж:": ротации и уменьшается в положении внутренней ротации. Оба боковых функцио-ьных теста (варусный и вальгусный) т а к ж е положительны в различной степени.
Комбинированная передненаружная-задненаружная нестабильность происходит
::-за разрыва основных связочных структур наружной поверхности сустава и ПКС.
\z~,i выраженных смещениях одновременно может разрываться ЗКС. Эта нестабиль; :ть проявляется ротацией наружного мыщелка болыпеберцовой кости кзади (при
" :-зедении теста с наружной ротацией и рекурвацией) и резким смещением кпереди
ZZTL проведении теста переднего «выдвижного я щ и к а » .
И, наконец, комбинированная передневнутренняя-задневнутренняя нестабильеть связана с грубыми повреждениями всех медиальных и заднемедиальных связочЕЫХ образований, включая комплекс semimembranosus и разрывы обеих крестообраз- ых связок. В зависимости от характера проведения функциональных тестов смещение
::лени может быть кпереди или кзади с раскрытием суставной щели по внутренней
:тороне сустава.
Говоря о классификации нестабильности коленного сустава, мы стремились мак: имально упростить данные, полученные из ряда работ зарубежных авторов [394, 484,
496 и др.].
51
Заканчивая раздел о классификации нестабильности коленного сустава, хотим
еще раз подчеркнуть, что когда мы говорим о различных ее видах, то в большинстве
случаев речь идет о хронической нестабильности.
Л е ч е н и е п о в р е ж д е н и й комплекса медиальных
и з а д н е м е д и а л ь н ы х связок коленного сустава
Frank и соавт. [303] отметили, что рубцевание в зоне разрыва медиальных колла­
теральных связок происходит в срок от 3 до 14 недель, позже рубец несколько растя­
гивается, что ведет к постоянной медиальной нестабильности. Рубец всегда биомеха­
нически слабее, чем нормальная связка, из-за уменьшения в нем содержания общего
коллагена с повышением уровня коллагена 3 типа, характерного для растущего орга­
низма. Повторные травмы или чрезмерные нагрузки ведут к ухудшению результатов.
Важным выводом из этой работы является тот факт, что ранние контролируемые дви­
ж е н и я в суставе не ухудшали прочностные характеристики рубца.
Подтверждение этого вывода находим в работе Woo и соавт. [672]. Авторы убеди­
тельно доказали обратную зависимость между сроками иммобилизации и механичес­
кой прочностью рубца. Иммобилизация вела к увеличению остеокластов и фиброзной
ткани в зоне прикрепления к болыпеберцовой кости, а повторные растяжения вели к
разрыву в области сухожильно-костного соединения. Нормальная прочность этого со­
единения восстанавливалась не менее одного года.
Вне зависимости от того, был ли произведен шов разрыва или он рубцевался сам по
себе, эта зона оставалась более «слабой» в сравнении с неповрежденными связками [356].
Изолированные повреждения медиальных боковых связок I—II степени (растяже­
ния и частичные разрывы) лечатся консервативно. В лечебный комплекс обычно вхо­
дят лед, фиксирующая повязка, иммобилизация в функциональном ортезе с запреще­
нием полной нагрузки на период острых болей. Активные движения в суставе могут
быть разрешены с первых дней после травмы.
Полная нагрузка допускается только после восстановления возможности полного ак­
тивного разгибания в суставе. В литературе продолжает дискутироваться лечебная так­
тика при разрывах медиальных стабилизаторов III степени. Ellsasser и соавт. [287] так
сформулировали основные требования при выборе показаний к консервативному лече­
нию таких повреждений: 1) сустав должен быть стабилен в положении полного разгиба­
ния; 2) расширение суставной щели не должно превышать 10 мм в положении сгибания
сустава до 30°; 3) в этом положении сустава ротационная и переднемедиальная нестабиль­
ность выражены нерезко; 4) нет выраженного гемартроза; 5) болезненность носит локаль­
ный, а не распространенный характер; 6) на рентгенограммах нет изменений.
С начала второй половины 70-х и до начала 90-х годов прошлого века многие трав­
матологические к л и н и к и отдавали предпочтение оперативному лечению полных раз­
рывов связок медиального отдела [381, 383, 385, 391, 419, 497, 522, 548 и многие др.].
Одним из первых и наиболее активных сторонников хирургического метода лечения
таких повреждений был O'Donoqhue [522]. По мнению Hughston и соавт. [381, 383],
при множественных разрывах связок медиального отдела ключом восстановления
полной стабильности является полноценный шов БКС и POL. В то время перечислен­
ные и многие другие специалисты, по аналогии с острыми повреждениями ПКС, счи­
тали, что в основе успеха оперативного лечения лежат изометрическое восстановление
точек прикрепления медиальных связок (при дистальном и проксимальном отрыве) и
прочный шов конец в конец при разрыве связок на протяжении. Уже в те годы многие
из них стремились сохранить внутренний мениск при сопутствующем его разрыве.
Такая тактика приводила к хорошим и отличным результатам у 77-94% больных
[395, 396]. В этом отношении очень показательны работы W. Muller и его школы,
Feagin [293], Hughston, Eilers [383]. Покажем на схемах только некоторые из реко­
мендованных ими способов восстановления острых разрывов медиальных стабилиза­
торов (рис. 61-65).
52
Нам кажется, что пред: :-иные схемы не нужда-. в дополнительных объ-ниях. Рефиксация осуп -: тзляется внутрикостнызами к аддукторному
ку (при проксимальном
пзе) и к переднемедиальбордюру болыпеберцости при дистальном от: -хне задней косой связки.
Приведенные способы восвления острых отрывов
ывов) связочных элемен­
те диального и заднемедио отдела сустава, по
ным применявших их спепнстов, приводили к раз­
ным результатам. Так,
н:~ и Allen [548] показали,
z 38% случаев имела место
: л точная медиальная нестаггльность. Muller [497] предил 35% отличных и 65%
роших результатов. Стали
являться сообщения о том,
плохие результаты ранних
TCL
• •: гтановительных операций
Рис. 61. Схематическое изображение этапов (а-г) восста­
IHутреннем отделе сустава
новления острого проксимального отрыва POL no Hugh: язаны с пропущенными поston-Eilers [383].
н.дениями центральных
"плизирующих структур
5. 396 и др.].
Мы также относились к
телу сторонников раннего
: : ютановления острых по•нкдений медиального отпа сустава [18, 23, 28, 33].
~ добные операции в остром
-плоде травмы были выпол-ны у 119 больных. О. Е. Но­
виков [118] обобщил клини­
ческий материал нашей кли­
ники в своей диссертации.
Изолированные поврежде­
Рис. 62. Методика восстановления дистального отрыва
POL [383].
ния СВО (стабилизаторов
:-: утреннего отдела) наблю­
дались только у 16 больных (7,4% наблюдений). Во всех остальных случаях разрывы ме­
диальных стабилизаторов сочетались с разрывами крестообразных связок, менисков.
- наменитая «несчастливая триада» повреждений (БКС, ПКС и внутреннего мениска)
• :>стром периоде травмы диагностирована только в 14,3% случаев.
Представляет интерес локализация повреждений связок этого отдела сустава.
3 55% случаев они локализовались на протяжении связок, в 37,4% - речь шла о пропмальных отрывах и только у 6 больных, и то условно, имели место дистальные
53
Рис. 63. Виды повреж­
дений и способы восста­
новления острых раз­
рывов медиального от­
дела сустава.
а — разрыв БКС недалеко от
места дистального прикрепле­
н и я , разрыв капсульной связ­
ки; б - шов разрыва капсуль­
ной с в я з к и с применением
снимающих натяжение швов;
в - рефиксация БКС при по­
мощи «платформы»; г — при
разрыве БКС по линии суста­
ва восстановление произво­
дится при помощи разгружа­
ющих швов [484].
отрывы БКС. Мы написали «условно» потому, что при оперативной ревизии зона по­
вреждения начиналась на уровне суставной щели, включала в себя разрыв суставной
капсулы (в 4-х случаях и внутреннего мениска) и распространялась дистально, отры­
вая языкообразный лоскут от боковой поверхности внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости (в двух наблюдениях даже с частью «гусиной лапки»). Так что, возможно,
эти повреждения могли быть отнесены к разрывам на протяжении СВО.
Рис. 65. Изомет­
рическая рефикса­
ция проксималь­
ных отрывов БКС
и задней косой
связки по Feagin
[293].
Рис. 64. Схематическое изоб­
ражение рефиксации при
дистальном отрыве задней
косой связки по Feagin [293].
54
Все операции выполнялись под жгутом. Отда.:: предпочтение чуть дугообразному разрезу
:пуклостью кпереди, при сгибании колена и не-: рой наружной ротации ноги - стопа лежит на
пе здоровой ноги. В подавляющем болыпинст-учаев тотальное пропитывание кровью всех
ней внутреннего отдела значительно усложняннтраоперационную диагностику и часто не
золяло четко дифференцировать БКС, внутю капсульную и заднюю косую связки.
Мы считали необходимым с особой тщательгью ревизовать POL, так к а к , по нашим дан:•:. ее повреждения встречаются почти в 90%
Рис. 66. Шов места разрыва БКС на
протяжении.
чаев сочетанных разрывов медиальных свяКонцы
связки на 1 см выше и ниже места раз­
в ее восстановление имеет особое значение в
рыва простегивались лавсановыми нитями в
"плизации всего внутреннего и задневнутренпоперечном направлении. Затем наклады­
вался П-образный шов, сближающий концы
г: отделов сустава.
связки.
При полном разрыве на протяжении БКС
:зание пучков en masse в разогнутом положе• ноги не обеспечивало стабильности и требовало дополнительного укрепления
L Ряд ортопедов [12, 65, 66, 67, 90, 295 и др.] для этой цели использовали сухожиI нежной или полусухожильной м ы ш ц ы , которые в виде коромысла перемещались
:-реди и подшивались на всем протяжении сшитой БКС. Мы также применяли таi гпособ укрепления шва БКС, стремясь восстановить стабильность внутреннего от•а хотя бы в положении разгибания, но слабое и тонкое сухожилие оказывалось не
: стоянии заметно увеличить прочность сшитых тканей, и от такой методики в дальншем пришлось отказаться.
У нескольких больных была применена методика Р. И. Меркуловой [103], которая занчалась в простегивании связки в продольном направлении с созданием валикообразутолщения во внутреннем отделе сустава, но и она особых преимуществ не показала.
Чаще применяли разработанный нами [33] простой вариант шва, представленный
рисунке 66. Такой метод шва в ряде случаев позволял избежать прорезывания нитей.
БКС чаще отрывается от проксимального места припления сама по себе или с небольшим костным фрагиом. Тактика зависела от величины и целостности по­
зднего. При чистых отрывах или при наличии неболь: осколка кости производили рефиксацию внутрикост:п1 швами. В ряде случаев при наличии достаточно
упного отломка, прочно удерживающегося в ткани связзыполняли остеосинтез винтом с шайбой (рис. 67, 68).
Во всех случаях считали необходимым контролирот ь заднюю косую связку и при наличии ее разрыва или
З1ва производить ее восстановление так, к а к было по­
лно на рисунках 6 1 , 62. Операцию завершали сшива­
ем между собой переднего края POL и заднего края
!С. Но беда в том, что далеко не всегда удается идентинлровать разорванные связочные элементы медиаль: угла сустава, а даже если и удается, то наложенные
з: часто прорезаются, «не держат», и операция вы• денно завершается достаточно длительной иммобизацией в гипсовой повязке или туторе.
Кроме того, многие авторы отмечали ухудшение
Отрывной перелом
Р и с > б7
: . льтатов ранних стабилизирующих операций через
внутреннего надмыщелка
10 лет после вмешательства. Так, по данным Feagin
бедра со смещением.
55
Рис. 68. Результат откры­
той репозиции и остеосинтеза винтом с шайбой.
Рис. 69. Стабилизация внутреннего отдела сустава при
помощи разнопеременного натяжения двух лавсано­
вых «систем» на трех винтах по методике авторов.
и соавт. [294], при изучении отдаленных результатов через 5 лет клиника нестабильно­
сти была выявлена у 94% больных, а 50% из них отмечали многократные повторные
травмы сустава, что является безусловным косвенным признаком нестабильности.
Неудовлетворенность результатами сшивания острых разрывов заставила нас раз­
работать способ эндопротезирования медиального связочного комплекса при помощи
двух отдельных лавсановых систем на 3 винтах, позволивших осуществить разнопеременное натяжение нитей (рис. 69).
Прообразом нашей методики стабилизации внутреннего отдела сустава с разнопеременным натяжением, видимо, можно считать предложенный Lange в 1903 г. способ
имплантации пучка шелковых нитей в мягкие ткани внутренней поверхности сустава
[33]. Как писал С. И. Стаматин [139], «из-за отсутствия адекватного натяжения опера­
ция оказалась неэффективной». Этот способ получил дальнейшее развитие в виде мето­
да стабилизации В. В. Бодулина [6]. Автор при помощи челнока сплетал из лавсановых
нитей сеточку, которую фиксировал швами к мягким тканям по внутренней поверхно­
сти сустава. Передние волокна сетки фиксировались внутрикостными швами при разгибании, а задние - при некотором
сгибании сустава (рис. 70).
Казалось бы, что этот способ обеспечивает равнопере­
менное натяжение «сеточки» в зависимости от положения
сустава, но ожидать достаточной стабилизации внутреннего
отдела сустава при этом трудно.
С начала 90-х годов стал известен метод W. Muller, кото­
рый производил стабилизацию внутреннего отдела нитями
на двух винтах. Мы начали [28, 33] с его внедрения (рис. 71,
72), но позже вынуждены были отказаться в связи с тем, что
одна линейная система из натянутых на винтах нитей могла
обеспечить стабильность лишь в разогнутом положении су­
става, при сгибании она провисала, и стабильность фикса„
„ „
ции терялась. Несколько раз было отмечено смещение проРис. 70. Лавсанопласти.
_оч
ка внутреннего отдела
ксимального винта (рис. 73).
сустава по В. В. БодулиУ одного нашего больного в результате вывиха голени
ну [6].
произошло повреждение обеих крестообразных связок
56
и разрыв на протяжении БКС. На 5-й день после
травмы одномоментно последовательно была
г оизведена артротомия с рефиксацией ПКС (она
?ыла оторвана от бедра) и замещение ЗКС (при
: ггальном отрыве с резким разволокнением)
тттической связкой Lafil, с креплением ее к
шинтам. Выполнено эндопротезирование БКС по
Holler на двух винтах. Отмечен гладкий послеяционный период. Иммобилизация в съем= : м гипсовом туторе.
Пациент полностью восстановил амплитуду
; ений и силу мышц, вернулся к своей работе
: :-?зеровщик). При обследовании через 4,5 года
.те операции обнаружено полное выпадение из
ги проксимального винта (шляпка винта паль­
пировалась под кожей), ПВЯ и абдукционный
"•^"т 2.-\-.
Разнопеременное натяжение нитей на трех
Рис. 71. Схема операции по Muller.
з ннтах обеспечивало лучшую стабильность внута - при разгибании система нитей натянута;
:-ннего отдела к а к в положении полного разгиба­
б - при сгибании расслаблена и не обеспечива­
ния, так и при сгибании до 90° (то есть в тех полоет стабилизацию внутреннего отдела сустава.
--ниях, при которых происходило натяжение
нитей).
Приведем одно из наших клинических наблюдений.
Больной Ч., 45 лет, получил травму, упав на улице в гололед 01.02.93. При поплении в клинику выявлен гемартроз и боковая нестабильность 2+. На 4-й день
еле травмы произведена артроскопия сустава, при которой обнаружен отрыв пе­
шего рога внутреннего мениска и отсутствие повреждений крестообразных свяБыла произведена артроскопическая резекция переднего рога мениска.
Цугообразный разрез по внутренней поверхности сустава. В сплошном кровоподте­
ки ару жен косой разрыв на протяжении БКС. Разрыв сшит с применением шва с по'-:чным простегиванием. Дополнительно произведена стабилизация сустава при по­
ли двух систем из лавсановых нитей с переменным натяжением их в зависимости
:. 72. Фоторентгенограмз переднезадней проек:. Расположение винтов.
Рис. 73. Правильное расположение винтов для крепле­
ния искусственной ЗКС и дистального винта во внут­
реннем мыщелке ББК. Вырывание проксимального
винта при операции по Muller.
57
от положения сустава на 3 винтах
с шайбами (рис. 74). Достигнута
хорошая стабилизация внутренне­
го отдела сустава. На рисунках 74
и 75 показано расположение вин­
тов. Наложен съемный гипсовый
тутор для ходьбы. Движения в сус­
таве начаты на следующий день по­
сле операции. Ходьба в туторе на
полностью разогнутую ногу с пол­
ной нагрузкой. На 12-й день сняты
швы, к этому моменту движения в
суставе 170-90°. Выписан из клини­
ки на 17-й день после поступления.
Рис. 74. Операционное поле. Видно расположение
При обследовании группы больвинтов и разнопеременное натяжение нитей.
ных, оперированных этим методом,
в среднем через 6,8 года выясни­
лось, что полная стабильность внутреннего отдела отмечена у 52% обследованных,
у части больных уменьшение стабильности происходило постепенно и в большинстве
случаев объяснялось некоторым смещением винтов. В одном из наших наблюдений
произошло вырывание винта из мыщелка бедра с потерей стабильности фиксации.
Таким образом, можно заключить, что отдаленные результаты операций по разра­
ботанной методике с разнопеременным натяжением нитей на трех винтах показали
невозможность достижения во всех случаях полноценной стабилизации внутреннего
отдела сустава в остром периоде травмы. Сейчас мы этот способ не применяем.
В это время в литературе появляется много работ о хороших результатах консерва­
тивного лечения изолированных повреждений медиальных стабилизаторов. Так,
Indelicato и соавт. [395] показали, что при консервативном лечении больных с разры­
вами БКС III степени получен хороший результат в 90% случаев (аналогичный ре­
зультат был достигнут после хирургического лечения у 8 8 % больных). Субъективная
оценка и возвращение к привычной активности также были выше при консерватив­
ном лечении. Они использовали следующий лечебный комплекс: иммобилизация
в гипсовой повязке в положении сгибания в суставе
на 2 недели, затем еще 4 недели в высокой съемной
гипсовой повязке с разрешением сгибания до 90°.
Аналогичные результаты демонстрировали мно­
гие другие ортопеды [417, 567 и др.]. Так, по данным
Jones и соавт. [417], при консервативном лечении
24 футболистов высшей лиги средний срок возвраще­
ния в спорт после консервативного лечения полных
разрывов медиальных стабилизаторов составил
34 дня. Sandberg и соавт. [567] показали, что все боль­
ные были довольны результатами консервативного
лечения. В то же время, при консервативном лечении
комбинированных разрывов ПКС + БКС результат
удовлетворил только 35 из 89 пациентов. Блестя­
щие результаты раннего функционального лечения
у 35 спортсменов с изолированными разрывами БКС
были получены Rieder и соавт. [554]: 19 из них вер­
нулись к спортивным занятиям через 8 недель, а из
19 футболистов 16 приступили к игре через 4 недели.
Рис. 75. Расположение винтов
Важную роль в пересмотре лечебной тактики
на рентгенограмме в переднесыграла работа Fetto и Marshall [297]. В группу обзадней проекции.
следованных вошли 265 больных с разрывами БКС
58
~.Z и III степени. «К их удивлению, они обнаружили,
то результаты оперативного лечения изолированных
: лных разрывов БКС были не лучше, чем при консерЕЗТИВНОМ лечении» [394]. В то же время, при поврежт~ниях связок медиального отдела в сочетании с по­
ведениями крестообразных связок в 78% выявлена
табильность сустава. Авторы сделали важный вы­
вод о том, что при принятии решения о выборе метода
у ч е н и я важнейшая задача состоит в исключении по­
вреждений центральных связок.
Неудовлетворенность в результатах оперативного
.течения острых повреждений медиальных стабилиза:: ров и приведенные отличные результаты консерва­
тивного лечения этих повреждений заставили нас перемотреть лечебную тактику.
В настоящее время мы придерживаемся следую­
щих принципов. Все острые изолированные повреждесвязок медиального отдела сустава лечатся конРис. 76. Больной У., 42 лет,
- рвативно. Отсутствие выраженного гемартроза и
получил травму при падении
полное отсутствие расширения суставной щели в поло­
с
велосипеда (профессиональ­
жении полного разгибания, на наш взгляд, исключают
ный гонщик).
•е только сочетанные повреждения связок, но и изоли­
Абдукционный тест 2+. Гемартроз.
рованные разрывы БКС III степени. Такие больные ред­
При артроскопии исключены внут­
рисуставные повреждения. Лечился
ко нуждаются в дополнительном исследовании (МРТ,
консервативно. Через 3 года: полная
троскопия).
функция, стабильный сустав, гете­
ротопическая оссификация в зоне
Если при к л и н и ч е с к о м исследовании с проведе­
проксимального отрыва БКС. Вер­
нием ф у н к ц и о н а л ь н ы х тестов в положении разгиба­
нулся в спорт.
ния и сгибания до 20-30° в ы я в л я е т с я боковая неста'ильность сустава 2+ и более, то необходимо либо
МРТ, либо артроскопическое исследование д л я уточнения характера и локализа­
ции повреждений связочно-капсульного аппарата и состояния менисков.
При изолированных разрывах медиальных связок П - Ш степени используем им­
мобилизацию в съемном туторе или ортезе для ходьбы (с костылями) на срок в среднем
2 недели. Допускаются все виды активных движений и упражнения, направленные на
в ^становление силы и эластичности мышц. Отказ от костылей должен определяться
ичием (отсутствием) болей и степенью активного разгибания в суставе. Мы разре­
шаем полную нагрузку л и ш ь при полном разгибании голени. Для достижения быст­
рейшего разгибания кратковременная иммобилизация в съемном туторе или ортезе
|для ходьбы) должна проводиться в разогнутом положении конечности. Результаты
консервативного лечения изолированных разрывов медиальных связок были в боль­
шинстве случаев отличными. Покажем это на примере одного из наших больных
рис. 76).
На этой фоторентгенограмме представлена гетеротопическая оссификация в обла­
сти бывшего проксимального отрыва БКС, которая в литературе известна под назва­
нием «болезнь Пеллегрини-Штида». При этом оссификат всегда отделен от массива
внутреннего мыщелка бедра и практически никогда не вызывает ни болей, ни даже
комфорта. Во многих случаях он является л и ш ь рентгенологической находкой.
Аналогичное наблюдение показано на рисунке 98. Нам кажется правильным исклю­
чить болезнь Пеллегрини-Штида из числа самостоятельных заболеваний опорно-двитательного аппарата и считать л и ш ь вариантом заживления проксимального повреж­
дения связочного аппарата медиального отдела сустава.
Рецидивы синовита или замедление динамики восстановления функции заставля­
ют повторить МРТ-исследование с целью не пропустить повреждение ПКС и внутрен­
него мениска. При выявлении разрыва ПКС показано оперативное артроскопическое
59
лечение (остановимся ниже), которое правильнее производить после заживления ме­
диальных стабилизаторов (в среднем через 2-3 месяца после травмы). После заверше­
ния артроскопической реконструкции крестообразных связок необходимо на опера­
ционном столе провести функциональное исследование сустава на предмет выявления
боковой нестабильности. При наличии медиальной нестабильности 2+ и более встает
вопрос об оперативном открытом лечении медиальной нестабильности.
В таких крайне редких случаях операция может следовать за артроскопической
реконструкцией ПКС, а может быть отложена на второй этап и выполняться отдельно.
Мы отдаем предпочтение второму варианту из-за того, что после заживления медиаль­
ных стабилизаторов уже нет опасности истечения жидкости через разрыв капсулы и
тканевого пропитывания вводимой в сустав жидкостью.
Исключением из этого правила следует считать острые дистальные отрывы ПКС
с костным фрагментом от ММВ, сочетанные с разрывами боковых связок на уровне сус­
тавной щели. В таких случаях, в последнее время стремимся к максимально ранней рефиксации связки, которая при благоприятной ситуации может сочетаться с наложени­
ем артроскопических швов на разрыв медиальных стабилизаторов из полости сустава.
При проксимальных и дистальных отрывах связок рефиксацию можно произво­
дить при помощи винтов, скоб, якорных швов. При застарелых разрывах БКС на про­
тяжении с образованием несостоятельного рубца может быть использована аутоплас­
тика с перемещением «гусиной лапки» по Slocum-Larson.
Отметим, что наиболее частые проксимальные отрывы связок отличаются быст­
рой регенерацией в сравнении с крайне редкими дистальными отрывами и, особенно,
с разрывами на протяжении связки. Важно учесть возраст пациента и степень его фи­
зической активности, больные старше 60 лет редко нуждаются в дополнительной опе­
ративной стабилизации внутреннего отдела сустава.
Считаем важным отметить, что даже в случаях полных сочетанных повреждений
ВКС + ПКС после реконструкции ПКС обычно восстанавливается хорошая функцио­
нальная стабильность сустава, редко требующая дополнительной стабилизации внут­
реннего отдела.
Выработанная нами лечебная тактика при сочетанных разрывах связок медиаль­
ного отдела и ПКС находит подтверждение в работах других авторов. Так, Shelbourne
и Patel [594] приводят результаты лечения 68 больных, у которых производилась артроскопическая реконструкция ПКС, а разрыв связок внутреннего отдела сустава ле­
чился консервативно. Авторы отметили отличную стабильность и хорошее функцио­
нальное восстановление коленного сустава.
Hillard-Sembel и соавт. [365] провели сравнительное исследование результатов ле­
чения изолированных разрывов ПКС и аналогичных разрывов, сочетанных с повреж­
дениями медиальных связок, которые лечились консервативно. Результаты оценива­
лись в среднем через 35 месяцев после травмы, и разницы в результатах не отмечено.
Еще более убедительные доказательства правильности избранной тактики находим в
работе Noyes и Barber-Westin [515]. Они провели сравнение результатов в двух группах
больных с сочетанными повреждениями медиальных связок и разрывов ПКС. В обеих
группах передняя крестообразная связка восстанавливалась аллотрансплантатом. В од­
ной группе разрывы боковых стабилизаторов лечили консервативно, в другой - опериро­
вали. Боковая стабильность была одинаковой в обеих группах, но результаты консерва­
тивного лечения были несравнимы с результатами после хирургического восстановления
( 9 1 % хороших результатов при консервативном и 58% - после хирургического лечения).
Итак, как поступать в тех случаях сочетанных разрывов ПКС и медиальных стаби­
лизаторов, когда после реконструкции ПКС и консервативного лечения разрывов кол­
латеральных связок все же остается выраженная боковая и ротационная нестабиль­
ность? В таких редких случаях рекомендуем производить транспозицию «гусиной
лапки» на связку надколенника по Slocum-Larson.
Эта операция была предложена в 1968 г. [607] в качестве заключительного этапа
оперативного лечения хронической медиальной и переднемедиальной нестабильности
60
I-ЕНОГО сустава, и наша клиника накопила известный опыт ее применения. По мне-
--.зторов метода, транспозиция большей части сухожилий «лапки» в проксимальдравлении обеспечивает функциональную вальгусную, переднюю и ротацион- :таопльность и усиливает произведенную реконструкцию медиального отдела.
::: димым условием для ее выполнения считается целость заднего отдела капсу: С и наружных стабилизаторов, так к а к такое перемещение сухожилий усилиi.:i: заднюю и латеральную нестабильность.
Slocum, Larson считали, что перемещение вверх до 8 0 % места соединения сухожи::': превращает их из сгибателей во внутренние ротаторы, что обеспечивает мощное
: гдзостояние силам, ведущим к наружной ротации голени, ее отведению и смеще- впереди. Noyes, Sonstegard [517] показали, что такой же эффект обеспечивает и
щение одного сухожилия полусухожильной м ы ш ц ы . Впечатления от этой опедди неоднозначные. Freeman и соавт. [309] изучили результаты такой стабилиза::: через 10 лет и отметили ее незначительный стабилизирующий эффект. По их мнемю, при длительной и выраженной перед немедиальной нестабильности операция
:<?um-Larson в качестве самостоятельной методики применяться не должна.
Наш опыт не позволяет сделать такое категоричное заключение. Конечно, при вы- генной переднезадней и ротационной нестабильности, обусловленной отсутствием
~: резким дефицитом ПКС, подобное перемещение не может заместить функцию
дтнтрального стабилизатора. Но в тех случаях комбинированной нестабильности, когд досле реконструкции ПКС остается расширение медиальной щели сустава в предеLix 2+, операция перемещения «лапки» обеспечивала достаточную стабилизацию сутдза.
Представляем технику выполнения операции Slocum-Larson в нашей модификадлп. Сустав согнут до 90°. Прямой разрез по внутренней поверхности от нижнего по-д-:еа надколенника вниз с обнажением области прикрепления сухожилий «гусиной
:ддки» (в отличие от дугообразного, представленного на схеме). Вертикальный разрез
: кости, отсекающий около половины места прикреплений сухожилий (практически
: т:екается место прикрепления semitendinosus и меньшей части gracilis). Сухожиль­
ный лоскут острым распатором отслаивали от внутреннего мыщелка болыпеберцовой
• к т и , обходя место дистального прикрепления БКС.
Лоскут откидывается кпереди и подшивается к фасции у медиального края связки
нядколенника, к оставшемуся на своем месте сухожилию sartorius и к БКС на уровне
дтавной щели. Важно прочно подшить сухожильный лоскут несколькими внутрикостными швами к мыщелку болыпеберцовой кости. После наложения каждого тако­
го шва необходимо проверить возможность свободного разгибания в суставе. Жела-дъно также исключить и сшивание лоскута непосредственно с медиальным краем
I взки надколенника, так к а к в дальнейшем могут наблюдаться боли, обусловленные
длертрофией с в я з к и [2]. Схематическое изображение этапов операции по Slorum-Larson показано на рисунке 77.
Miller [484] разработал свой метод перемещения сухожилия m. sartorius на переднемедиальную поверхность сустава (рис. 78).
Такая методика, по мнению ее автора, может быть самостоятельной стабилизиру­
ющей операцией, а может производиться в дополнение к транспозиции сухожилия по. хожильной м ы ш ц ы . Собственного опыта ее выполнения у нас нет.
После операций по Slocum-Larson и Miller рекомендована короткая иммобилиза­
ция ортезом в положении сгибания до 30° с постепенной разработкой движений (раздбание!) в суставе. Только после достижения полного разгибания может быть разре­
шена нагрузка на ногу без дополнительной опоры. В среднем это возможно к 6-й неде­
де после операции.
В нашей практике несколько раз при хронической медиальной и переднемедиальной ротационной нестабильности использовался способ Mauck [476], предложенный
еще в 1936 г., который заключался в следующем: иссекали дистальный конец БКС
вместе с треугольным костным фрагментом внутреннего мыщелка болыпеберцовой
61
Sartorius
Gracilis
Semitendinosus
Patella
Femur
Patellar
tendon
Tibial
tuberosity
Semitendinosus
tendon
Tibial collateral
ligament
Рис. 77. Этапы (а-в)
операции транспози­
ции части «гусиной
лапки» в проксималь­
ном направлении по
Slocum-Larson [484].
кости, долотом подготавливали костное ложе, точно соответствующее форме иссечен­
ного костного блока, на 1 см ниже, и туда перемещали блок вместе с прикрепленной к
нему коллатеральной связкой, что обеспечивало натяжение связки и стабильность
внутреннего отдела. Эта методика да­
вала результаты только при изолиро­
ванных застарелых повреждениях
БКС или (при комбинированной неста­
бильности) после реконструкции ПКС
(рис. 79).
Sartorius
Semitendinosus
and gracilis
Tibial
collateral
ligament
Sartorial branch
saphenous nerve
Рис. 78. Способ стабилизации передневнутреннего отдела коленного сустава по Miller. Пере­
мещение sartorius может быть самостоятель­
ной операцией, а может дополнять транспози­
цию полусухожильной мышцы [484].
62
Рис. 79. Реконструкция медиального отде­
ла сустава при хронической медиальной
нестабильности по Mauck [118].
другим способом стабилизации медиального отдела при хронической нестабильности
:лется применение сухожильных аллотрансплантатов. Для этой цели могут быть ис::лъзованы сухожилия полусухожильной, задней и передней болыпеберцовых мышц.
Ь можно складывать пополам, усиливая прочность трансплантата. Фиксация к мыщел'-лра и болынеберцовой кости производится либо при помощи якорных швов, либо
: :: змощи винтов. Мы не применяли подобные способы стабилизации, но можно преджить, что при этом получается линейная структура, которая не в состоянии обеспез т ь стабильность во всех положениях сустава. Если она (система) будет натянута и фикгрована в положении разгибания, то при сгибании она будет провисать, а если фиксацию
:: звести на согнутом суставе, то существует опасность развития сгибательной контракы сустава или отрыва в области дистального места фиксации в момент разгибания.
Повреждение связок наружного отдела сустава
Анатомия и биомеханика связочного аппарата наружного отдела
3 последнее время широко распространено мнение, что наружная нестабильность
:тава связана не только и не столько с повреждением малоберцовой коллатеральной
: вязки, но и с повреждениями связочных структур задненаружного угла сустава, а ча-: и с сочетанными повреждениями крестообразных связок. Изолированное повреж:-нле ЗКС редко является причиной функциональной нестабильности и потому редко
-ребует оперативного лечения. В то же время, при сочетанных повреждениях ЗКС и
Е язок задненаружного угла сустава реконструкция только одной задней крестообраз- : й связки не в состоянии устранить комбинированную нестабильность без дополни--лъной стабилизации наружного и задненаружного отделов сустава.
Стабилизирующий комплекс наружного и задненаружного отделов располагается
три слоя. В первом расположены илиотибиальный тракт и сухожилие двуглавой
:ышцы бедра, во втором - наружный retinaculum и наружная пателлофеморальная
: .чзка. Третий слой (наиболее важный) состоит из МКС, фабеллофибулярной, попли-: рибулярной связок, подколенной м ы ш ц ы и ее сухожилия и дугообразного связоч::го комплекса. Третий слой крайне вариабелен и часто не все из перечисленных
гтруктур в нем представлены.
Илиотибиальный тракт (ИТТ) располагается между надмыщелковым бугорком
горком Gerdy. Этот мощный стабилизатор имеет три точки прикрепления: к на­
емному краю надколенника, к его связке и наружному мыщелку болынеберцовой
: ти в области бугорка Gerdy (рис. 80).
По мнению Larson и Tingstad [441],
мая главная роль в стабилизации
: и надлежит нижней части тракта,
скрепляющейся к бугорку Gerdy, и
практически эта часть является допол­
ете льной передненаружной связкой
:устава. При сгибании сустава ИТТ
тглщается и смещается кзади, участ•'.-. в наружной ротации и заднем сме:-гнии голени. В процессе разгибания
-; АКТ смещается кпереди и служит
-.т:нейшим препятствием для приве­
дения голени и ее наружной ротации.
Малоберцовая
коллатеральная
глзка (МКС) начинается от наружнор и с . 80. Топографические взаимоотношения и точн ад мыщелка бедра и прикрепляется ки прикрепления илиотибиального тракта [441].
63
к головке малоберцовой кости, проходя
между сухожилиями короткой и длин­
ной головок двуглавой мышцы. В сред­
нем длина связки составляет 5,6 см, а
ширина - 0,6 см [103]. Эта связка, как
важный статический стабилизатор,
Literal
является первым препятствием на пути
collateral
ligament
сил, ведущих к варусной деформации су­
става. Кроме того, она препятствует и
наружной ротации голени. Связка на­
Popliteofibular
Popliteal
ligament
пряжена в положении максимального
tendon
(static portion of
разгибания и наружной ротации. При
popliteal tendon)
сгибании сустава она расслабляется, и
Popliteus
основную стабилизирующую роль в этом
muscle belly
положении выполняет ИТТ.
Изолированные ее повреждения
редки, но при аддукционном механизме
травмы разрыв ее происходит почти все­
Рис. 81. Взаимоотношения между МКС, подко­
гда в сочетании с повреждениями дру­
ленной мышцей и малоберцово-подколенной
гих стабилизаторов.
связкой [441].
Подколенная мышца (рис. 81) начи­
нается от заднего края болыпеберцовой кости, на уровне сустава переходит в сухожилие,
которое прикрепляется под, кпереди и чуть ниже места прикрепления МКС к наружному
надмыщелку. Это наиболее глубокий слой связочного комплекса задненаружного угла су­
става. Кроме того, она прикрепляется к наружному мениску и способствует его динамиче­
ской стабильности (рис. 82).
Подколенная мышца является динамическим и статическим стабилизатором,
противодействуя силам, направленным на смещение голени кзади, наружной ротации
и приведению. Она же обеспечивает функцию динамического внутреннего ротатора
голени. Все указанные функции подколенной мыш­
цы были доказаны электромиографическими иссле­
дованиями [288 и др.].
Малоберцово-подколенная связка является еще од­
ним статическим стабилизатором наружного и задне­
наружного отдела сустава. Практически она является
частью сухожилия подколенной мышцы и имеет об­
щее с ней место проксимального прикрепления, дистально прикрепляясь к задней части головки малобер­
цовой кости (см. рис. 81). Основная задача этого сухо­
жилия - противодействовать смещению голени кзади,
но, кроме того, эта связка участвует в сопротивлении
варусному смещению и задненаружной ротации голе­
шш
ни. PFL присутствует в 90% коленных суставов, и ее
•А
восстановление считается необходимым при любой ре­
конструкции задненаружного угла сустава [590].
\
Дугообразная связка отсутствует почти в 6 7 % су­
ставов,
в таких случаях ее роль может выполнять фаV
беллофибулярная связка (которую иногда называют
короткой коллатеральной связкой), обычно это про­
Рис. 82. Топография подколен­
исходит тогда, когда fabella достигает крупных раз­
ной мышцы. Она имеет три точки
меров. Дугообразная связка покрывает подколенную
прикрепления: А - к наружному
мышцу и усиливает задненаружный отдел капсулы.
надмыщелку, В - к наружному
Она состоит из двух частей (медиальной и латераль­
мениску, С - к головке малобер­
ной) и имеет Y-форму (рис. 83).
цовой кости [484].
¥Ч
64
Проксимальное прикреп-i-гнне дугообразной с в я з к и
~:-:ъ широкое. Если в суставе
- : : утствуют к а к дугообраз­
е н , так и фабелломалоберцозязки, то они на всем про- нии идут параллельно и
:»"е:печивают задненаружную
Oblique popliteal
ligament
'НЛЬНОСТЬ.
Fabellum
Arcuate
Semimembranosus
Сухожилие двуглавой мышligament
muscle
шви бедра располагается кзади
Literal
• ITT и в основном прикрепcollateral
т л к головке малоберцовой
ligament
-.'Л (каждая головка своим
Popliteus
muscle
якилием), но имеет проч- связи с илиотибиальным
:-:гом, с задненаружным от; :: м капсулы, с МКС и даже
' .горком Gerdy. Вместе с ИТТ
: хожилие biceps является
Рис. 83. Топографические взаимоотношения между дуго­
образной, фабеллофибулярной и малоберцово-коллатемггдным динамическим наральной
связками [484].
гужным ротатором голени и
гтлбилизатором наружного от;-ла сустава. Изолированное повреждение сухожилия крайне редко, но встречается в
четании с повреждениями других элементов задненаружного угла сустава, но даже в
четании с ними отрывы сухожилия от места прикрепления, по мнению Jakob и
rner, являются «редкой и неожиданной находкой» (цит. по [441]).
Дополнительные
стабилизаторы.
- ним следует отнести задний отдел
- лпсулы; латеральную головку икро= : жной мышцы, которая, сливаясь с
i гообразной с в я з к о й , обеспечивает
:ятеральную стабильность; наружный
нгниск можно отнести к стабилизиру>: глим образованиям из-за создания им
Ео гнутой поверхности на латеральной
части плато (рис. 84).
Collateral
ligament
Основная задача всех стабилизато(deep)
:ов наружного и задненаружного отдеCollateral
- :устава - противостоять варусной деligament
:-грмации и наружной ротации голени
(superfical)
те смещению в заднем направлении.
Если пересечь все связки задненаружго отдела, оставив неповрежденной
ЗКС, то происходит лишь минимальное
мщение голени кзади в положении
7пбания до угла 90° и значительное
7:ещение в положении близком к пол:-:: му разгибанию в суставе. Таким обрам, ЗКС предохраняет голень от смеще­
ния кзади при всех степенях сгибания
5 суставе [648]. Точно также МКС про-пзодействует приведению голени с роРис. 84. Схематическое изображение стабили­
.-лией ее при всех степенях сгибания.
заторов заднего отдела сустава [484].
65
Если пересечь ЗКС, оставив МКС интактной, то ротации-приведения не происходит
[329]. Поэтому МКС можно считать первичным, а остальные связочные структуры задненаружного угла вторичными статическими стабилизаторами в отношении варусного
смещения и ротации голени. ЗКС также следует относить к вторичным стабилизаторам
задненаружного суставного угла.
При пересечении всех вторичных статических стабилизаторов вместе с МКС и ЗКС
возникают патологическое приведение и ротация голени при всех степенях сгибания
в суставе, а максимальное смещение происходит при сгибании до 60° [441].
ИТТ, сухожилие biceps и латеральная головка икроножной м ы ш ц ы динамически
стабилизируют наружный отдел сустава, з а щ и щ а я его от приведения и ротации.
Все стабилизирующие структуры наружного и задненаружного отделов сустава
имеют первостепенное значение в предотвращении патологической наружной рота­
ции голени. При изолированном пересечении ЗКС степень наружной ротации не уве­
личивается, а при пересечении всех стабилизаторов и ЗКС - значительно увеличива­
ется при всех степенях сгибания, достигая максимума при сгибании до угла 90° [329].
В то же время стабилизаторы задненаружного угла становятся важнейшими в предот­
вращении наружной ротации в условиях дефицита функции ЗКС.
В тех случаях, когда избыточная наружная ротация сочетается с задней неста­
бильностью, внутрисуставное восстановление только одной ЗКС не в состоянии корри­
гировать патологическую наружную ротацию и требуется реконструкция связок
задненаружного угла и ЗКС.
Из приведенного краткого описания анатомии и биомеханики можно сделать важ­
ный вывод о том, что полная стабильность латерального отдела сустава при малейших
степенях сгибания обеспечивается совместной функцией наружных и задненаружных
стабилизаторов и ЗКС. При полном разгибании связки наружного и задненаружного
отделов сами могут обеспечить достаточную стабильность сустава.
Статистика.
Механизмы повреждений
Острые повреждения связок наружного отдела встречаются в травматологической
практике гораздо реже, чем повреждения внутреннего отдела. Так, Hirsman и соавт.
[366], изучив группу из 2547 больных с острыми повреждениями КС, выявили по­
вреждения МКС только в 4% случаев. По данным Grana, Janssen [334], они встречают­
ся в 16% наблюдений.
При анализе клинического материала нашей клиники О. Е. Новиков [118] предста­
вил следующие данные: повреждения наружного и задненаружного отделов сустава вы­
явлены у 63 больных, у 19 (30,1%) из них они имели изолированный, у остальных множественный характер. Представляет интерес и локализация повреждений: разрывы
на протяжении диагностированы в 26,9%, дистальные отрывы без костного фрагмента в 33,3% и вместе с костным фрагментом - в 28,5% наблюдений. Мы очень редко наблю­
дали проксимальные отрывы связочно-капсульного аппарата этого отдела. Хотим под­
черкнуть, что изолированный разрыв самой МКС встретился только в двух случаях (но
и в этих редких случаях не можем полностью исключить возможность пропущенных
при ревизии повреждений других стабилизаторов).
Механизмы повреждений этого отдела сустава могут быть самыми разнообраз­
ными. Приблизительно 4 0 % их падает на спортивные травмы [441]. Наиболее час­
тым механизмом считается прямой удар по медиальной поверхности голени в направ­
лении к н а р у ж и и кзади при полном разгибании коленного сустава. Этот механизм
ведет к гиперэкстензии с одновременной наружной ротацией и отведением голени.
Аналогичный механизм ведет и к разрывам крестообразных связок, и в практике
сочетанные повреждения связок наружного отдела вместе с разрывами ПКС или
ЗКС встречаются гораздо чаще, чем только разрывы внесуставных наружных стаби­
лизаторов.
66
Врожденную или приобретенную варусную деформацию коленного сустава Lar-::;. Tingstad [441] рассматривают к а к фактор, предрасполагающий разрывам наруж­
ных связок.
Диагностика повреждений стабилизаторов наружного
и задненаружного отделов сустава
Клиника наружной и задненаружной нестабильности зависит от характера сочета­
ли повреждений, от возраста и степени активности пациента. Обычно больной жалу-т :я на боли по наружной поверхности сустава, чувство нестабильности в суставе, осо'-нно остро в положении, близком к полному разгибанию, затруднения при ходьбе по
- -: тнице (не только вниз, но и вверх), при полном разгибании нередко возникает крат5ременное ощущение защелкивания.
:
.иническое исследование
В связи с тем что повреждения наружного и задненаружного отделов сустава во
многих случаях сочетаются с наличием переднезадней нестабильности, обусловленй разрывами крестообразных связок, клиническое исследование сустава должно
" ыть комплексным.
Исследование сустава мы всегда начинаем с оценки сосудисто-неврологического стагуса. При повреждениях данной локализации это требование тем более важно, что по­
вреждения задненаружного суставного угла в 12-29% случаев сопровождаются травмой
г
:алоберцового нерва [648]. На наш: взгляд, чаще повреждением малоберцового нерва осжняются переломы головки малоберцовой кости со смещением костного фрагмента
п а д и (рис. 85).
Мы привыкли считать, что ведущим клиническим проявлением повреждения заднеяружного отдела сустава является латеральная разболтанность сустава, а на самом
:гле основным признаком задненаружной нестабильности следует считать резкое уве­
личение наружной ротации голени в положении сгибания в суставе.
Для выявления этого клинического признака используется Dial-тест, методика
проведения которого понятна из представленного рисунка (рис. 86).
В клинической практике увеличение наружной
м а ц и и более чем на 5-10°, к а к правило, свиде­
тельствует о сочетанной травме связок задненаруж:-: Jго угла и ЗКС (или ПКС).
Аналогичный тест может выполняться в поло­
жении на животе. Его популяризировали Veltri и
Varren [649].
Авторы рекомендуют оценивать результаты те7а в зависимости от степени наружной ротации
дри разных углах сгибания (рис. 87). Если макси: альная наружная ротация голени отмечается при
7ибании сустава до 150° и она уменьшается при
7-личении сгибания до 90°, то речь идет об изолизанном разрыве задненаружных связок, а если
:-:а остается максимальной при разных степенях
7ибания, то можно предполагать сочетанные по:кдения наружного и задненаружного углов в со-гании с разрывом ЗКС.
Следующим важнейшим признаком задненаР и с
:кной нестабильности является патологическое
' 8 5 ' Отрывной перелом головки малоберцовои кости со сме: мещение голени кзади при выполнении заднего выщ е н и е м ф р а г м е н т а к з а д и _ о д н а
;:жного теста в положении нейтральной ротации.
и з наиболее частых причин трав• известно, что тест «заднего выдвижного ящика»
мы малоберцового нерва.
67
Рис. 87. Ротационный тест Veltri-Warren [484].
является в а ж н ы м клиническим признаком
выявления повреждения ЗКС. Как отличить
при его проведении смещение голени, обус­
ловленное разрывом ЗКС, от разрыва задненаружного отдела?
Надо помнить, что при разрыве ЗКС наи­
большее смещение голени кзади происходит в
положении сгибания до угла 90°, а при изоли­
рованном разрыве связок задненаружного от­
дела сустава - при сгибании до 150°. Кроме того, при задненаружной нестабильности
заднее смещение голени исчезает при внутренней ротации и увеличивается при на­
ружной ротации. Тест заднего смещения считается положительным при смещении го­
лени более чем на 10 мм (рис. 88).
С нашей точки зрения, если задний выдвижной тест при нейтральной ротации ведет
к заднему смещению голени 3+, то это свидетельствует о сочетании задненаружной ро­
тационной нестабильности с разрывами обеих крестообразных связок сустава (рис. 89).
Одно время мы считали необходимым документировать заднее смещение голени
на рентгенограммах в боковой проекции. Для этого до и после проведения теста «зад­
него выдвижного ящика» на рентгенограмме проводили линии (рекомендованные
W. Muller [497]), соединяющие задние края мыщелков бедра и большеберцовой кости
(рис. 90, 91).
Следующий диагностический клинический тест - стрессовый аддукционный (варусный) тест. Он проводится при полном разгибании и сгибании до 20-30°. Оцени­
вать его результаты следует в зависимости от степени раскрытия наружной суставной
щели (рис. 92).
Рис. 86. Dial-тест для оценки задне­
наружной нестабильности. Он прово­
дится при различных степенях сгиба­
ния в суставе и оценивается по степе­
ни наружной ротации на стороне по­
вреждения. Увеличение ротации бо­
лее чем на 5° является признаком
задненаружной нестабильности [441].
Рис. 88. Этапы проведения теста «заднего выдвижного ящика» при резко выраженной задне­
наружной ротационной нестабильности сустава.
а - заднее смещение голени (2+) в положении нейтральной ротации; б - увеличение заднего смещения до 3+ при на­
ружной ротации; в - исчезновение заднего смещения голени при ее внутренней ротации [441].
68
Рис. 89. Положитель­
ный задний выдвиж­
ной тест при заднеротационной нестабильнос­
ти в сочетании с разры­
вом ЗКС (а) и обеих
крестообразных связок
(б). Тест проводился в
положении нейтраль­
ной ротации.
Рис. 90. Маркирующие ли:-:пи для оценки рентгеногического теста «заднего
ныдвижного ящика» при
^ненаружной ротационп нестабильности КС.
Рис. 91. Положительный
рентгенологический тест
«заднего выдвижного ящика» при задненаружной
ротационной нестабильности КС.
Рис. 92. Резко положительный
рентгенологический варусный тест
в положении полного разгибания
указывает на разрыв всех стабилизаторов наружного и задненаружного отделов в сочетании с разрыва­
ми обеих крестообразных связок.
Так как МКС является первичным наружным стабилизатором, то без ее повреждения
:-:- может произойти никакого раскрытия суставной щели. При расширении щели до
-7 мм (при разгибании голени) можно предполагать разрыв (отрыв) МКС, если щель
зывается расширенной до 10 мм, то, вероятно, помимо повреждения МКС имеются
I: зреждения сухожилия подколенной мышцы и других стабилизаторов наружного и
-ненаружного отделов. При большем расширении щели речь идет о сочетанном разры- крестообразных связок.
Мы уже отмечали выше, что резко выраженная первичная варусная деформация
устава исключает необходимость выполнения стрессового аддукционного теста. Кро­
ме того, в последнее время мы отказались от рентгенологической документации рельтатов стрессовых тестов.
Достаточно популярным за рубежом считается зад ненаружный drawer-mecm
-..ghston. Методика его проведения следующая. Больной на спине, нога согнута в тазо'-^ренном суставе на 45°, в коленном - на 100°. Стопа больного помещается на переднюю
:: зерхность бедра исследователя. Выполняется задний выдвижной тест в положении
-:-йтральной, наружной и внутренней ротации. Оценка теста производится по смещению
наружного мыщелка большеберцовой кости. При наличии задненаружной ротационной
-стабильности происходит наружная ротация наружного мыщелка. Заднее смещение
ни достигает максимума при наружной ротации голени. По мнению Baker и соавт.
1S2J, информативность этого теста достигает 7 5 % .
Наружно-ротационный рекурвационный тест по Jakob (рис. 93). Больной на спине
огнутой конечностью. Надо попросить пациента полностью расслабить конечности
69
Рис. 93. Схема проведения теста наружной ротации и
рекурвации по Jakob [441].
и медленно поднимать за боль­
шой палец стопы обе ноги. При
наличии задненаружной ротаци­
онной нестабильности на стороне
повреждения можно отметить
появление переразгибания и варусной деформации сустава с на­
ружной ротацией бугристости
болыпеберцовой кости. По дан­
ным авторов, чувствительность
теста зависит от релаксации и со­
ставляет от 33 до 94% [407]. Ре­
зультаты положительного теста у
одного из наших больных в ост­
ром периоде травмы представле­
ны на рисунке 94.
Этот снимок был выполнен на операционном столе, и последующая операция пол­
ностью подтвердила наличие отрыва ЗКС и разрывы МКС, дугообразной связки, сухо­
ж и л и я подколенной мышцы.
Тест «переднего выдвижного ящика» (ПВЯ) в нейтральной ротации предназначен
для выявления повреждения ПКС, но при проведении в положениях ротации он помо­
гает выявить различные степени и боковой нестабильности. По данным W. Muller и
соавт. [497], если ПВЯ при NR (нейтральная ротация) - 2+, при ER (наружная рота­
ция) - 3+, а при IR (внутренняя ротация) - 0, то, по всей вероятности, нестабильность
связана с разрывом ПКС и передневнутренних стабилизаторов. Если же передний вы­
движной тест сопровождается передним смещением голени в NR 1+, в IR 2+, а в ER 0,
то можно ожидать разрыва одной из крестообразных связок вместе с наружными и
задненаружными стабилизаторами.
Тесты перемещения оси (pivot shift или Jerk-тест, обратный pivot shift). Первый
из них проводится из положения разгибания в положение сгибания при наружной ро­
тации голени, второй - в обратном порядке и при внутренней ротации голени. Оценка
производится по степени подвывиха латерального мыщелка болыпеберцовой кости
кпереди (при pivot-shift тесте) и кзади при реверсионном тесте (рис. 95).
Подвывих устраняется в первом варианте при прекращении наружной ротации
и полном разгибании, а во втором - при прекращении внутренней ротации и сгибании
в суставе до 20°. При этом может отчетливо слышится щелчок, свидетельствующий
о перескакивании ИТТ через надмыщелок наружного мыщелка бедра.
Кстати, иногда приходится наблю­
дать так называемый фрикционный бо­
левой синдром в зоне контакта ИТТ с на­
ружным надмыщелком. Он обычно обус­
ловлен развитием бурсита, который в
ряде случаев очень плохо поддается кон­
сервативному лечению (включая и мест­
ное введение стероидов) и при затяжной
клинике (или частых обострениях) мо­
жет требовать оперативного лечен ия .
Оно заключается в иссечении слизистой
сумки. Panni и соавт. [535] привели одно
Рис. 94. Положительный тест рекурвации и
из таких наблюдений с гистологическим
наружной ротации у больного с острыми раз­
исследованием препарата (рис. 96).
рывами наружных и задненаружных связок
Jerk-тест, предложенный Hughston
в сочетании с отрывом задней крестообразной
связки.
[380], я в л я е т с я еще одной разновид70
лью описанных выше тесз смещения оси. Чаще он
: вводится из положения сги:ния до 90° в полное разгибак при внутренней ротации
лени, а максимальный под:зих наружного мыщел;
I большеберцовой кости отгчается при сгибании до 150°,
: -произвольное вправление
: :>исходит при полном разгивии голени (рис. 97).
Кроме перечисленных, в
:тературе можно встретить
ссания еще нескольких po­
ll лонных тестов (тесты Slo­
an, Losee и др.), которые от­
даются незначительными
т л я м и и также направлел. в основном, на выявление
лбинированной нестабильти.
Отношение к этим тестам у
лоров настоящего руководза различное. Так, второй
лор считает их достаточно
б
лрормативными, а у первого
л то эти тесты «не получаРис. 95. Схема проведения тестов смещения оси.
1сь>>, кроме того, некоторые
а - pivot-shift тест; б - реверсионный pivot-shift тест [441].
:ециалисты [251, 406 и др.]
лэщают, что их точность и
л цифичность очень низкая, а в 35% случаев они оказываются положительными при
поврежденном суставе. Тем не менее, считали полезным их привести, так как травма1 эг часто встречается с этими названиями при знакомстве с литературой, посвященной
табильности коленного сустава.
в
Рис. 96. Киста в области наружного надмыщелка бедра [535].
, -
Лгций вид; б - иссечение кисты; в - при гистологическом исследовании выраженное хроническое воспаление.
71
Рис. 97. Положительный рент­
генологический Jerk-тест.
Рис. 98. Отрывной перелом
головки малоберцовой кости.
Застарелое повреждение БКС
(так называемая болезнь Пеллегрини-Штида) [601].
Рис. 99. Перелом Segond.
Заключая раздел, посвященный клиническим иссле­
дованиям, хотим подчеркнуть, что осмотр больного дол­
жен быть комплексным и включать оценку неврологичес­
кого и сосудистого статуса, выявление наличия (отсутст­
вия) видимой деформации, особенностей походки. Нет не­
обходимости в проведении всех перечисленных функцио­
нальных тестов, но некоторые из них отличаются доста­
точной информативностью.
С нашей точки зрения, наиболее информативными
для выявления наружной и задненаружной нестабильно­
сти являются тесты Dial; Veltri-Warren и тест заднего
смещения при различных видах ротации голени.
Рентгенологическое
Рис. 100. Вариант перело­
ма Segond.
исследование
Такое исследование обязательно при любой суставной
травме, и травма наружного отдела сустава не является
исключением. При рентгенограм­
мах в стандартных п р о е к ц и я х
можно обнаружить отрывные пе­
реломы головки малоберцовой ко­
сти, перелом тибиального плато,
вывихи в проксимальном межбер­
цовом суставе, отрывной перелом
заднего фрагмента с задней крес­
тообразной с в я з к о й , переломы
Рис. 101. Перелом Segond (а) и перелом
шейки малоберцовой кости и ММВ (б)
при автоаварии. Фрагмент межмыщелкового возвышения был рефиксирован.
В связи с грубым осаднением кожи от­
рывной перелом наружного мыщелка
ББК лечили консервативно [118].
72
Рис. 102. Магнитно-резонансное изобра­
жение перелома Segond в сочетании с раз­
рывом обеих крестообразных связок [611].
Рис. 103. MP-томография при отсутствии
анатомических повреждений наружного
отдела [484].
межмыщелкового возвышения, редкий пе­
релом наружного бугорка наружного
мыщелка большеберцовой кости (перелом
Segond) при отрыве его сокращением ИТТ
(рис. 98-101).
Магнитно-резонансная
томография
МРТ относится к наиболее информа­
тивным современным способам диагностики как острых, так и застарелых поврежде­
ний СКА. Такие повреждения, к а к разры­
вы задней крестообразной связки, сухожи­
лия biceps, МКС, отрыв ИТТ, выявляются в
90% случаев [407]. В то же время есть
структуры, которые плохо визуализируют­
ся при МРТ. В первую очередь к ним отно­
Рис. 104. Отрыв ИТТ от места прикрепле­
сятся пателлофеморальная и дугообразная
ния к наружному мыщелку ББК [484].
связки [441].
На рисунке 102 представлено изображение перелома наружного к р а я наружного
мыщелка большеберцовой кости в зоне прикрепления ИТТ и разрывы обеих крестооб­
разных связок.
Miller [497] на основании данных МРТ смог диагностировать такое редкое повреж­
дение, к а к отрыв ИТТ от наружного бугорка наружного мыщелка большеберцовой ко­
ти (рис. 103, 104).
МРТ в сочетании с подробным анамнезом, грамотным клиническим исследованием и
: гнтгенографией сустава в большинстве случаев позволяет достаточно точно определить
: ^реализацию и степень повреждений СКА и сформулировать показания к тому или ино­
му методу лечения.
Лечение повреждений связок
наружного и задненаружного отделов сустава
при острых разрывах
На сегодня можно считать общепринятым мнение, что изолированные повреждения
>П степени наружного и задненаружного отделов лечатся консервативно, а поврежде­
ния III степени требуют оперативного лечения [182, 419, 441 и др.]. Консервативное
ние обычно состоит в кратковременной иммобилизации (гипсовый тутор, ортез)
73
с ограничением нагрузки на ногу в течение первых двух недель с подключением в после­
дующие дни реабилитационной программы.
Оперативное лечение острых разрывов заключается в восстановлении поврежден­
ных структур с усилением зоны или без него. Важное значение придаем выбору хирур­
гического доступа, позволяющего контролировать и манипулировать на всех элементах
наружного и задненаружного отделов сустава. Обычно для этого применяли изогнутый
доступ по наружной стороне с центром его в области наружного надмыщелка. В дистальной своей части он может быть смещен чуть кзади для доступа к головке или кпе­
реди для доступа к наружному бугорку наружного мыщелка болыпеберцовой кости.
При наличии выраженного приведения голени без рентгенологических данных за
перелом головки доступ к задненаружному отделу осуществляли через пространство
между задним краем тракта и передним краем сухожилия двуглавой мышцы бедра.
При отрывном переломе головки доступ обычно прямой, позволяющий контроли­
ровать дистальную часть ИТТ и сухожилия двуглавой м ы ш ц ы бедра. Для ревизии ме­
ста проксимального прикрепления МКС и сухожилия подколенной м ы ш ц ы удобнее
продольно рассечь ИТТ. При любой операции на наружном отделе сустава необходимо
постоянно помнить о возможности травмы малоберцового нерва. Кроме того возмож­
ны ситуации, когда показан его невролиз (например при сдавлении нерва гематомой,
образовавшейся в связи с переломом головки малоберцовой кости). Нам пришлось
проводить такую ревизию и эвакуацию гематомы в нескольких случаях (рис. 105).
На этой фотографии представлено операционное поле у больного Ч . , 28 лет, с от­
рывным переломом головки малоберцовой кости и клиникой повреждения малоберцо­
вого нерва. Он был оперирован через 3 часа после поступления. Обнаружена и удалена
массивная гематома, состоящая из сгустков крови. Произведен остеосинтез перело­
ма стягивающей проволочной петлей. Произошел быстрый регресс неврологической
симптоматики с полным восстановлением проводимости нерва.
В таких случаях при доступе к нерву лучше производить тупое разведение тканей,
начиная от места кзади от сухожилия двуглавой м ы ш ц ы до задней поверхности шей­
ки малоберцовой кости. Но в обычных ситуациях при сгибании сустава нерв смещает­
ся кзади и не попадает в зону манипуляций.
При дистальных отрывах сухожилия двуглавой м ы ш ц ы от головки использовался
такой же доступ, какой применялся для остеосинтеза ее отрывного перелома.
Crenshaw [255] рекомендует при технических трудностях рефиксации дистального ме­
ста прикрепления остеотомировать бугорок Gerdy, что позволяет откинуть ИТТ вверх.
Мы такой доступ не применяли.
При крайне редком проксимальном отрыве наружных стабилизаторов от наружного
надмыщелка (рис. 106) многие ортопеды считают необходимым контролировать целост­
ность МКС, область прикрепления подколенной мышцы, которая находится сразу под
местом прикрепления наружной коллатеральной связки. При отрывах этих образований
применяется рефиксация внутрикостными швами через каналы, проделанные в надмыщелке острым однозубым крючком. Сухожилие подколенной мышцы и МКС фиксиру­
ются в положении полного разгибания в суставе.
*
-&*
Рис. 105. Вид операционного по­
ля при ревизии малоберцового
нерва. Нерв был сдавлен массив­
ной гематомой. После ее удале­
ния быстрый регресс симптома­
тики.
74
Larson, Tingstad [441] применяют рефиксацию
~i жсимальных отрывов МКС и сухожилия подко: - иной мышцы через сквозной костный канал в
:ь:щелках бедра. Для этого через небольшой до: ~ ни тельный разрез по внутренней поверхности
; нажается область выхода сверла из кости и рядом
с ним вводится короткий спонгиозный винт АО с
бой. Зона отрыва прошивается матрацными
~зами, нити при помощи проводника проводятся
;грез сделанный канал и фиксируются к винту (под
::бу) также в положении разгибания голени.
Таким же способом может быть осуществлена и
гефиксация дистального отрыва МКС от головки
: /лоберцовой кости. Связка «простегивалась» ни­
тью, концы которой проводились через два узких
канала в головке или в проксимальном эпиметафиТ'олынеберцовой кости (в последнем случае завя­
ливание нитей производили через костный мостик
передней поверхности кнутри от бугристости).
Larson и Tingstad [441] обобщили применяю­
щиеся методы восстановления острых поврежде­
ний связок наружного отдела и представили следуmую схему (рис. 107).
Рис. 106. Проксимальное повреж­
дение МКС. Стрелка указывает на
отрыв костного фрагмента от на­
ружного надмыщелка бедра.
Рис. 107. Способы восстановле­
ния острых повреждений наруж­
ных стабилизаторов сустава.
а - рефиксация проксимального отрыва
МКС и подколенной м ы ш ц ы через кост­
ные каналы в мыщелковой области бедра;
б - шов Bunnell при разрыве сухожилия
popliteus на протяжении; в - рефиксация
сухожилия popliteus при разрыве вблизи
от места дистального прикрепления через
костные каналы в области эпиметафиза;
г - рефиксация дистального отрыва МКС
к головке швом Bunnell; д - шов Bunnell
при разрыве МКС на протяжении [441].
75
Рис. 108. Усиление шва раз­
рыва МКС на протяжении
лоскутом из biceps на дистальном основании [230].
Рис. 109. Схематическое изоб­
ражение способа остеосинтеза
перелома головки МБК стяги­
вающей проволочной петлей
на направляющих спицах по
Weber [118].
Хотим
подчеркнуть,
что в остром периоде трав­
мы любой вид шва при раз­
рыве с в я з к и (связок) на
протяжении является не­
надежным, нити в пропи­
т а н н ы х кровью т к а н я х
плохо
«держат»,
часто
прорезаются и, с н а ш е й
точки зрения, во всех слу­
ч а я х требуют у с и л е н и я
шва. В таких случаях мы
неоднократно производи­
ли укрепление шва лоску­
том на ножке из сухожи­
л и я двуглавой м ы ш ц ы
так, к а к показано на ри­
сунке 108.
Отличием нашей мето­
дики от способа, рекомен­
дованного О. Cech и соавт.
[230] и представленного на
этой схеме, является фиксация сухожильного лоскута к надмыщелку бедра не винтом,
а внутрикостным швом или к металлической скобке. Перемещенный кпереди лоскут
сшивался с МКС выше и ниже разрыва несколькими дополнительными швами.
Травматолог должен иметь представление о возможных способах хирургического
восстановления острых повреждений на протяжении связок и при проксимальных от­
рывах, хотя в практике в подавляющем большинстве случаев встречаются дистальные
повреждения или в виде отрывов МКС и сухожилия biceps, или, чаще, в виде отрыв­
ных переломов головки малоберцовой кости.
При дистальных отрывах МКС или сухожилия biceps методом выбора считали рефиксацию при помощи внутрикостного шва через сквозные каналы в головке малобер­
цовой кости. При отрывных переломах выбор метода зависел от величины и целости
костного фрагмента. При наличии небольшого костного
фрагмента («скорлупы») в толще связки или сухожилия
производили рефиксацию путем прошивания связки над
осколком, стремясь сохранить в зоне отрыва даже неболь­
шие кусочки кости, так к а к соединение кость-кость все­
гда более прочно, чем сухожилие-кость. Прошитая связ­
ка фиксировалась к головке или через два просверленных
костных канала, или через один канал, нанесенный ост­
рым крутым однозубым костным крючком.
При отрыве крупного костного фрагмента он всегда
смещается вверх под действием двуглавой мышцы. В ост­
ром периоде он относительно легко низводится однозубым
крючком, помещенным над костным фрагментом, и фик­
сируется к своему ложу либо стягивающей проволочной
петлей на спицах по Weber, либо винтом (рис. 109).
Приведем одно из наших клинических наблюдений.
Больной
К., 59 лет,
был сбит автомобилем
01.10.90. При поступлении в клинику в день травмы бы­
ли диагностированы разрывы обеих крестообразных свя­
зок, отрыв БКС и отрывной перелом головки малоберцо­
Рис. 110. Отрывной пере
вой кости со смещением фрагмента вверх (рис. 110).
лом головки.
76
Такой
характер
множественных
повреждений
СКА позволял предположить, что в момент травмы
имел место вывих голени. На третий день был опери­
рован: произведен остеосинтез отрывного перелома
головки малоберцовой кости стягивающей проволоч­
ной петлей на двух направляющих спицах и через
дополнительный разрез в области внутреннего наду.ыщелка выполнена фиксация БКС и задней косой
:вязки одним блоком к винту, введенному в области
внутреннего надмыщелка (рис. 111).
Через 3 месяца в связи с клиникой нестабильнос­
ти
произведена
артротомическая
реконструкция
беих крестообразных связок. После операции был
-пложен гипсовый рассеченный тутор. С третьего
:
'ня тутор снимали 2-3 раза в день для проведения
мплекса занятий лечебной гимнастикой. Со второ­
го дня разрешена ходьба на костылях без нагрузки.
Выписан из клиники на 19-й день. Перелом головки
:росся через 5 недель (тогда же были извлечены фикр и с . щ. Фоторентгенограмма
:аторы). Мы обследовали больного через 4,5 года: сусКС после операции.
:ав стабилен, много ходит, работает на садовом
астке. Разгибание в суставе полное, сгибание — 85°. Имеется гипотрофия и незна­
чительное снижение силы ЧГМ. Больной очень доволен результатом.
Это наблюдение нуждается в дополнительном комментарии. Операция выполня­
лась 15 лет назад, и сегодня лечебная тактика была бы иной. Вероятно, что мы бы
граничились остеосинтезом перелома головки, защита сустава обеспечивалась бы ортезом с ранним началом активных движений и запрещением полной нагрузки на но:;.-. За период времени до консолидации перелома можно было ожидать полного зат пвления в зоне отрыва БКС и POL. Затем при наличии клиники переднезадней и ро"зционной нестабильности было бы произведено эндопротезирование крестообразных
нязок синтетическими протезами LARS.
Более жесткая фиксация достигается при остеосинтезе отрывного перелома голо:-:п винтом (рис. 112).
В тех случаях, когда возникали сомнения в прочности фиксации, остеосинтез дог.: лнялся наложением проволочной стягивающей петли (рис. 113).
Рис. 112. Фоторентгенограммы (а, б, в) при отрывном переломе головки малоберцовой кости
: -гзультат остеосинтеза винтом.
77
Рис. 113. Результат остеосинтеза
отрывного перелома головки мало­
берцовой кости винтом и стягиваю­
щей проволочной петлей.
Рис. 114. Несостоятельный остеосинтез винтом и стяги­
вающей проволочной петлей при отрывном переломе го­
ловки малоберцовой кости.
Но даже т а к а я , казалось бы, прочная ф и к с а ц и я не гарантирует от м и г р а ц и и винта
и вторичного с м е щ е н и я в зоне перелома (рис. 114).
Мы н а б л ю д а л и н е с к о л ь к о случаев дистального о т р ы в а И Т Т от места п р и к р е п л е н и я и
н е с к о л ь к о переломов Segond - отрывного перелома н а р у ж н о г о бугорка н а р у ж н о г о мы­
щ е л к а большеберцовой кости в зоне п р и к р е п л е н и я И Т Т (см. р и с . 9 9 - 1 0 1 ) . П р и о т р ы в а х
т р а к т а производилась его р е ф и к с а ц и я в н у т р и к о с т н ы м и ш в а м и , п р и о т р ы в н ы х переломах
с м е щ е н и е ф р а г м е н т а во всех с л у ч а я х ( к р о м е двух) было н е з н а ч и т е л ь н ы м и не требовало
остеосинтеза. В одном наблю­
д е н и и п р и с м е щ е н н о м перело­
ме остеосинтез не производился
из-за грубого осаднения к о ж и
в области п р е д с т о я щ е й опера­
ц и и , в другом - п р и одновре­
м е н н о м переломе Segond и от­
р ы в е к о с т н о г о ф р а г м е н т а от
головки малоберцовой кости
б ы л п р о и з в е д е н одновремен­
н ы й остеосинтез переломов
в и н т а м и (рис. 1 1 5 , 116).
Мы
наблюдали
также
к р а й н е р е д к и е с о ч е т а н и я по­
в р е ж д е н и й связочно-капсульного аппарата: МКС + П К С +
отрыв «гусиной л а п к и » , МКС +
отрыв
сухожилия
biceps,
МКС + И Т Т + П К С , МКС +
П К С + отрыв с в я з к и надколен­
н и к а и некоторые другие соче­
Рис. 115. Фоторентгено­ Рис. 116. Результат одновре­
т а н и я . В п о д а в л я ю щ е м боль­
грамма отрывных перело­ менного остеосинтеза перело­
шинстве случаев их п р и ч и н о й
мов головки малоберцовой мов спонгиозными винтами
послужила т я ж е л а я травма
кости и наружного бугор­ [118].
п р и наезде автомобиля и л и при
ка наружного мыщелка
столкновении м а ш и н .
ББК (перелом Segond).
78
Рис. 117. На рентгенограмме в
днезадней проекции задненаружный вывих голени.
Рис. 118. Вид операционного поля при восстановлении
задненаружных стабилизаторов,
Представляем одно из клинических наблюдений множественных повреждений СКА.
Больной
И., 39лет, упал с высоты 3этажа.При поступлении в клинику выяв\-:н компрессионный перелом тел XII грудного и I поясничного позвонков, закрытый
-'лом костей предплечья, перелом переднего полукольца таза и задненаружный
-:вих голени (рис. 117). Вывих был устранен закрытой репозицией.
После завершения открытого восстановления крестообразных связок (на рисун­
ке 118 видны швы на разрезе по Пайру) произведена ревизия наружного и задненаружного отделов сустава: обнаружен разрыв МКС на протяжении и отрыв сухожилия
-. удколенной мышцы от наружного надмыщелка бедра. Произведено восстановление
ч повреждений. Операция в связи с множественным характером травмы выполня­
лась на 9-й день после поступления в клинику.
Должны прокомментировать это наблюдение. Операция производилась в 1991 г.
Думаем, что и сегодня лечебная тактика в отношении повреждений наружного и задне-: дружного отделов сустава была бы такой же. Операция на центральных стабилизато:-х (при наличии выраженной нестабильности) была бы отложена на 2-3 месяца до
~ ганого восстановления мягких тканей наружного и задненаружного отделов и произ1: лилась бы артроскопически.
Хотим остановиться еще на одном вопросе - выборе времени для оперативного
zуешательства. На наш: взгляд, операция должна откладываться только при наличии
"солютных противопоказаний. В остальных случаях оптимальным временем вмеша­
тельства является конец первой недели после травмы. В противном случае хирурга могут ждать серьезные трудности при рефиксации или остеосинтезе. Мы несколько раз
талкивались при остеосинтезе отрывных переломов головки через 2-2,5 недели после
авмы с непреодолимыми трудностями при репозиции из-за ретракции двуглавой
:ышцы, вплоть до необходимости производить остеосинтез перелома в положении не- :торого сгибания в суставе. Это положение может привести в дальнейшем к затруд­
нениям восстановления разгибательных движений, а в некоторых случаях при их
рсировании - к миграции фиксаторов и вторичному смещению перелома.
Заключая раздел о лечении острых повреждений СКА наружного и задненаружноотделов сустава, считаем нужным сделать принципиально важный практичес-.-:<:/ вывод: в отличие от повреждений внутреннего отдела, которые в подавляющем
. ъшинстве случаев должны лечиться консервативно, все полные отрывы и разры- ы основных наружных стабилизаторов должны быть хирургически восстановлены
в максимально ранние сроки после травмы.
79
Лечебная тактика при застарелых разрывах
наружных и задненаружных стабилизаторов
Клиника застарелых повреждений наружных и задненаружных стабилизирующих
элементов коленного сустава выражается в наличии признаков хронической задненаружной ротационной нестабильности сустава. По данным Hughston и Jacobson
[384], застарелые повреждения связочного аппарата этих отделов могут выражаться
к а к в разрывах (отрывах от мест прикрепления), так и в растяжениях связочного
комплекса.
Диагноз застарелых растяжений связок наружного и задненаружного отделов ус­
танавливается при наличии клиники нестабильности без анатомических поврежде­
ний их по данным МРТ. В таких случаях Hughston и Jacobson предложили переме­
щать точку проксимального прикрепления стабилизаторов кверху, что обеспечивает,
по их мнению, натяжение мягкотканых образований наружного и задненаружного от­
делов сустава (рис. 119).
Для этого авторы иссекали костный блок в месте проксимального прикрепления
связок, перемещали его проксимально и фиксировали на новом месте винтом с шайбой
или «платформой» (аналогичный принцип положен в основу операции Mauck [476] при
застарелых разрывах БКС, о которой мы говорили в предыдущем разделе). В переме­
щенный комплекс входили дугообразная связка, МКС, сухожилия подколенной мыш­
цы и наружной головки икроножной м ы ш ц ы . Натяжение связочного комплекса произ­
водили при сгибании сустава до 150°. После фиксации костного блока накладывалась
гипсовая повязка в положении сгибания сустава до 140° и некоторой внутренней рота­
ции голени. Позже гипсовая повязка была заменена на функциональный ортез, кото­
рый исключал полное разгибание в суставе до 4 недель с момента операции.
Не можем высказать свое объективное мнение об этой методике в связи с тем, что
в своей практике мы относительно редко имели возможность проведения МРТ, и пото­
му не исключено, что в ряде случаев у наших больных причина нестабильности заклю-
Рис. 119. Перемещение стабилизаторов
наружного и задненаружного отделов
вместе с костным блоком проксимально
при перерастяжениях задненаружного
комплекса [384].
чалась в перерастяжении связочного ком­
плекса. С другой стороны, существуют опасе­
ния, что перемещение точки прикрепления
стабилизаторов с нарушением изометрии не
может обеспечить стабильность задне­
наружного отдела сустава. Кроме того, мож­
но предположить, что в результате достаточ­
но длительной иммобилизации в положении
сгибания пациента могут ожидать серьезные
затруднения при восстановлении разгиба­
ния в суставе.
Muller [497] разработал методику обход­
ного шунтирования задненаружного отдела
сустава с применением трансплантатов на
ножке из ИТТ, из сухожилия biceps или дру­
гих свободных сухожильных аутоаллогенных сухожилий (рис. 120).
Принцип операции заключается в прове­
дении сухожильного трансплантата на дистальном основании у бугорка Gerdy длиной
16-20 см, взятого из передней поверхности
ИТТ (оригинальная методика Muller) или из
сухожилия biceps через костный канал (диа­
метр 4,5 мм) в наружном отделе проксималь­
ного метаэпифиза болыпеберцовой кости.
80
Канал наносится в направ­
лении спереди назад, и точ­
ка его выхода должна точно
юответствовать углублению
для подколенной мышцы.
Трансплантат проводит­
ся через сделанный костный
туннель на задненаружную
поверхность сустава, затем
идет строго по направле­
нию сухожилия подколен­
ной мышцы и фиксируется
з области наружного надмыпоелка в положении сгиба­
ния в суставе до 135°.
По данным Larson, Ting-:ad [441], в последнее время
Рис. 120. Реконструкция задненаружного угла при хрони­
три операции Muller чаще
ческой задненаружной ротационной нестабильности по
:::пользуются свободные алMuller с замещением сухожилия подколенной мышцы
: :>трансплантаты, которые
трансплантатом на ножке из ИТТ [497].
могут быть сложены вдвое,
ото обеспечивает большую прочность и позволяет избежать ослабления такой важной
ооя стабилизации наружного отдела структуры, как ИТТ. Для этой цели может быть ис­
пользован и трансплантат на дистальном основании из передней поверхности сухожилия
оз у главой мышцы бедра (рис. 121).
Следует обратить внимание на направление трансплантата. Он точно повторяет
о сухожилия подколенной мышцы и крепится под и чуть дистальнее места прикреп­
ления МКС. Дистальная часть трансплантата на 1 см выше его точки прикрепления к
од ней поверхности головки дополнительно прошивается, и нити через костный канал
н проведен спереди назад и снизу вверх) выводятся на передненаружную поверхность метаэпифиза рядом с бугристостью. Здесь нити фиксируются якорным швом.
В тех случаях, когда ведущей причиной нестабильности служит застарелый разрыв
МКС, его восстановление может быть также произведено путем перемещения трансооантата на дистальном основании либо из ИТТ, либо из сухожилия biceps. Последний
: риант показан на рисунг 122. Фиксация его к гозке производится через
о за костных канала в ней, а
таксация к наружному над:ыщелку может быть выоптнена я к о р н ы м швом,
потом или платформой.
В случае необходимости
гобилизация может быть
о лнена рефиксацией капоы и дугообразной связки
Muller, как изображено
-: А представленной схеме
оорации.
При застарелых разры•
:•: МКС может быть исоьзован способ замещеРис. 121. Шунтирование сухожилия подколенной мышцы
оо связки ауто- или аллотрансплантатом на дистальной ножке из сухожилия biceps
по Muller [497].
-;ннсплантатом из связки
81
Рис. 123. Замещение МКС
трансплантатом кость-связ­
ка-кость. Дистальный кост­
ный блок трансплантата внед­
ряется в вертикальный канал
в головке малоберцовой кос­
ти. Проксимальный блок
прошивается нитями и вво­
дится в косой канал в метафизе бедра. Оба блока фикси­
руются в каналах интерферентными винтами [513].
Рис. 122. Реконструкция МКС
трансплантатом из сухожилия
двуглавой мышцы бедра по
Muller. Дополнительно произве­
дена рефиксация капсулы и дуго­
образной связки [497].
надколенника с двумя костными блоками на кон­
цах, аналогичный тому, который используется для
замещения ПКС. Этим способом пользовались
В. Ю. Поляков [126], Noyes и соавт. [513] и др.
Техника его выполнения ясна из приведенный
схемы (рис. 123).
В. Ю. Поляков [126] использовал аллотрансплантаты из СН с костными блоками
для замещения коллатеральных связок к а к наружного, так и внутреннего отделов
сустава (рис. 124).
Автор предлагал крепить костные блоки внутрикостными швами. Без сомнения,
следует признать фиксацию интерферентными винтами гораздо более надежной.
Еще один оригинальный способ реконструкции МКС и сухожилия подколенной
м ы ш ц ы при помощи аутотрансплантата из сухожилия двуглавой м ы ш ц ы на дистальном основании представлен на рисунке 125. Свободный проксимальный конец транс­
плантата простегивается прочными нитями, сам трансплантат в виде восьмерки пере­
кидывается через введенный в области надмыщелка винт с шайбой или платформой.
В проксимальном эпиметафизе просверливается сквозной канал в направлении спере­
ди назад, через который с помощью проводника нити проксимальная часть трансплан­
тата погружается в костный канал и фиксируется при продолжающемся натяжении
(в положении легкого сгибания в суставе) к передненаружнои поверхности метафиза
якорным швом.
Trillat и соавт. [637] предложили при хронической латеральной нестабильности
способ перемещения сухожилия biceps на наружный отдел наружного м ы щ е л к а
болыпеберцовой кости (для этого в косом направлении производилась остеотомия
Рис. 124. Замещение
коллатеральных свя­
зок аллотрансплантатами кость-связкакость при хроничес­
кой нестабильности.
82
Рис. 125. Реконструкция
МКС и сухожилия подколен- : й мышцы при помощи пе-::ещения аутотрансплант я та из сухожилия biceps по
типу шунтирования [484].
н-рхушки головки МБК). Костный блок устанав
тивался в подготовленное для него ложе и фикси
Рис. 126. Схематическое изоб­
:: зался винтом в положении некоторой внутрен
ражение операции по Trillat и
-.г'л ротации голени (рис. 126).
соавт. при хронической лате­
ральной нестабильности суста­
Мы редко пользовались этим приемом, но доста
ва [637].
точной стабилизации наружного отдела сустава до
тнчь не удавалось. Miller [484], имеющий большой
тыт оперативного лечения задненаружной ротационной нестабильности, считает, что
:.тедует отдавать предпочтение аллотрансплантатам из ИТТ, se-mitendinosus, tibialis
•: sterior или peroneus longus.
Larson и соавт. [441] разработали несколько вариантов реконструкции МКС
: поплитеофибулярной связки (PFL) свободным аутотрансплантатом из сухожилия
z глусухожильной м ы ш ц ы . Подколенно-малоберцовая связка считается основным
татическим стабилизатором в подколенном мышечно-сухожильном комплексе,
на противодействует варуснои деформации, наружной ротации и заднему смещению
толени.
Покажем несколько методик стабилизирующих операций, разработанных Larson
: соавт. Трансплантат берется на
п р о в о й ноге. Методика реконстукции п о н я т н а из приведенной
:хемы операции. Аутотрансплантат
:: жет быть заменен аллосухожилит м р и с . 127).
При необходимости реконстировать обе связки используется
т~рвый вариант, где задняя часть
тансплантата замещает PFL, а петтняя - МКС. В тех случаях, ког: МКС выполняет свою стабилизиющую ф у н к ц и ю , используетя второй вариант аутопластики
рис. 128), где трансплантат распоятается в виде буквы L, повторяя
.травление поплитеофибулярной
гзязки.
При первом варианте сквозной
Рис. 127. Реконструкция МКС и PFL свободным
сухожилием полусухожильной мышцы [441].
:-:анал в головке малоберцовой кости
83
наносится сверлом 5-6 мм в направлении,
показанном на рисунке. При сверлении ле­
ж а щ и й по задней поверхности головки мало­
берцовый нерв должен быть защищен от
возможной травмы.
Взятый трансплантат длиной около 20 см
при первом варианте проводится через канал
в головке спереди назад. Через отдельный
разрез обнажается область н а д м ы щ е л к а ,
еще один небольшой разрез производится по
внутренней поверхности в нижней трети бед­
ра. Тем же сверлом наносится сквозной ка­
нал в мыщелковой области бедра снаружи
внутрь. Оба конца трансплантата сшиваются
между собой и с помощью проводника прово­
дятся через канал снаружи внутрь.
Сустав сгибают на 30°, за нити осуществРис. 128. Реконструкция PFL свободным
ляется натяжение трансплантата и его фикаутосухожилием полусухожильной мышсация у наружного входа в канал при помоцы [441].
щи интерферентного винта. Нити в области
внутреннего мыщелка дополнительно фик­
сируются к кости внутрикостным или якорным швом. Не исключено, что длина
трансплантата окажется излишней, тогда его надо укоротить, чтобы он не вышел из
внутреннего отверстия костного канала.
Особенности второй методики понятны из представленной схемы (см. рис. 128). На
рисунке (слева) показано проведение и фиксация трансплантата при отсутствии подвы­
виха головки в проксимальном межберцовом суставе, на правой части рисунка транс­
плантат фиксирован к наружной поверхности наружного мыщелка и одновременно
выполняет роль стабилизатора при проксимальной межберцовой нестабильности.
После завершения операции производятся функциональные стрессовые тесты для
подтверждения достигнутой стабилизации. После операции иммобилизация в функ­
циональном ортезе на 12 недель с ограничением нагрузки на ногу в течение первых
б недель.
По мнению Larson и Tingstad [441], в случаях резко выраженной хронической на­
ружной или задненаружной нестабильности эти операции можно комбинировать с об­
ходным шунтированием сухожилия подколенной м ы ш ц ы . В качестве материала при
этом могут использоваться не только перечисленные выше сухожильные трансплан­
таты, но и к а к ауто-, так и аллогенное ахиллово сухожилие с костным блоком пяточ­
ной кости, который фиксируется в паз, сделанный по его форме в наружном надмыщелке бедра.
Приведенные схематические изображения нескольких вариантов стабилизирую­
щих операций могут сочетаться с одновременной реконструкцией ЗКС транспланта­
том из СН.
Важно представлять, что в случаях выраженной хронической задненаружной ро­
тационной нестабильности невозможно достичь стабильности сустава только ре­
конструкцией центральных стабилизаторов, так же как не удается стабилизиро­
вать сустав только одной реконструкцией задненаружного отдела.
По мнению Warren (цит. из [484]), при выраженной задненаружной ротационной
нестабильности успех стабилизирующих операций зависит от качества восстановле­
ния МКС, места прикрепления подколенной м ы ш ц ы к болыпеберцовой кости и подколенно-малоберцовой связки. Он же рекомендует устранять деформацию сустава до вы­
полнения реконструктивных операций на м я г к и х тканях.
В практике травматолога могут встретиться случаи сочетания задненаружной не­
стабильности с варусной деформацией сустава. Как правило, в качестве первого этапа
84
)
-.-; оизводится коррекция деформации, а затем (вторым этапом) проводятся стабилизиющие операции на мягких тканях. Veltri и Warren [649] оба вмешательства выпол:-:яют в один этап.
Опишем технику высокой вальгизирующей остеотомии с одномоментным переме­
щением места дистального прикрепления ИТТ. Продольный разрез около 15 см по пе-лненаружной поверхности колена между наружным бугорком и малоберцовой кос­
тью. Производится мобилизация тракта. Иссекается костный блок 2x2 см в зоне при­
крепления тракта, при этом небольшая передняя часть оставляется прикрепленной к
кости. Блок с 4/5 тракта откидывается проксимально. Циркулярной пилой произво:::тся типичная высокая вальгизирующая остеотомия, устраняется варусная дефор­
мация сустава. Ниже линии остеотомии подготавливается ложе для костного блока,
на переносится ИТТ. Костный блок фиксируется винтом так, чтобы он не попал
г зону остеотомии.
Такое перемещение места прикрепления ИТТ в дистальном направлении не толь:-:: усиливает наружную стабильность сустава, но и обеспечивает дополнительную им[ б и л и з а ц и ю остеотомированным фрагментам. Если этого недостаточно, зона остео-: мни может быть фиксирована металлическими скобками.
Возможно, в разделе о повреждениях связок наружного отдела коленного сустава
можно было остановиться и на вывихах в проксимальном межберцовом сочленении.
Но мы относим оба межберцовых сустава и кости голени вместе с межкостной мембра:-:: й к единой амортизационной системе голени и потому сочли возможным исключить
т :т раздел из обсуждения проблемы диагностики и лечения повреждений непосред: тзенно коленного сустава.
На проблеме лечения переднелатеральной ротационной нестабильности остановим:л в разделе «артроскопические операции при повреждениях крестообразных связок».
Повреждения крестообразных связок
Некоторые вопросы хирургической анатомии
и биомеханики крестообразных связок
ПКС состоит из двух неравномерных по прочности пучков: более длинного и сла:-:го передневнутреннего и более короткого и мощного задненаружного, покрытых
пновиальной оболочкой.
ни разделены между собой
чень тонкой синовиальной
-регородкой (рис. 129).
Хотим подчеркнуть, что
нределить на глаз границы
чков связки невозможно
~ТКС представляется мощ­
ным единым образованием.
Anterolateral
к е при проведении МР-то: графии удается иденти:: пировать оба пучка ПКС
лько в 16,2% случаев [89].
Р я д авторов выделяют
.и- интермедиарный [498,
б
11 ] и четвертый антеролальный пучки [327, 570].
Рис. 129. Варианты строения ПКС.
; пучковое строение ПКС
а - схематическое изображение расположения пучков крестообразных
:: :-:азано на рисунке 129, б.
связок [230]; б - трехпучковое строение ПКС [570].
85
а
Рис. 130. Биомеханика крестообразных связок [327].
а - биомеханика ПКС; б - биомеханика ЗКС.
Рис. 131. Зона проксималь­
ного прикрепления ПКС (а)
[511] и обоих пучков ЗКС (б)
[230].
AM - передневнутренний, I - интермедиарный и PL - задненаружный
пучки.
Нам при операциях на коленном суставе идентифицировать пучки ПКС никогда не
удавалось. Длина ПКС составляет в среднем 38 мм, а ширина - 11 мм [165, 327].
ЗКС - самая мощная внутрисуставная стабилизирующая структура - также состоит
из двух пучков: основного передненаружного и более слабого задневнутреннего. По дан­
ным Kennedy и соавт. [428], ее прочность на разрыв составляет 80 кг, в то время к а к
прочность БКС и ПКС - менее 40 кг.
Проследим функционирование отдельных пучков крестообразных связок в зави­
симости от угла сгибания в суставе. Furman и соавт. [317] в эксперименте на трупах
последовательно пересекали каждый из пучков ПКС и выявляли особенности натяже­
ния и стабилизирующий эффект оставшегося неповрежденным второго пучка. Они по­
казали, что более мощный задненаружный пучок оказывается напряженным при пол­
ном разгибании голени, а передневнутренний - при сгибании до угла 120°.
При внутренней ротации оказываются напряженными обе части связки. Этим мож­
но объяснить, что при гиперэкстензионном механизме травмы в сочетании с внут­
ренней ротацией голени часто наблюдается полный разрыв ПКС. При сгибании в сус­
таве до 90° ПКС перекручивается и принимает 8-образную форму (рис. 130).
Расположение и натяжение пучков ЗКС (см. рис. 130, б) является зеркальным
по отношению к ПКС, и при всех степенях сгибания в суставе связка оказывается на­
тянутой, причем, по данным Girgis и соавт. [327], при этом, в основном, натягивается
ее перед ненаружная часть. При наружной ротации голени обе крестообразные связки
расслабляются, а при внутренней ротации - натягиваются, причем, стабилизирую­
щая роль ЗКС при этом значительно возрастает [498].
Для восстановительной и реконструктивной хирургии крестообразных связок не­
обходимо точно знать места их анатомического прикрепления. Место проксимального
прикрепления ПКС к наружному мыщелку бедра и зона прикрепления ЗКС на наруж­
ной поверхности внутреннего мыщелка бедра показаны на рисунке 131.
86
Дистальное прикрепление ПКС является гоA.C.L.
: аздо более прочным, что объясняет преобладание
проксимальных отрывов этой связки. На рисун­
ке 132 представлены зоны дистальных прикрепле­
ний крестообразных связок.
В литературе представлено относительно мало
работ, посвященных особенностям кровообраще­
ния крестообразных связок. Arnoczky и соавт.
[174] в эксперименте на собаках показали, что при
пересечении связок их регенерация происходит
только за счет сосудов синовиальной оболочки.
При их повреждении довольно быстро наступает
трофия сухожильных волокон, вплоть до полноРис. 132. Дистальные прикреплен и я
рассасывания не только всей связки, но и ее
крестообразных связок [233].
культи. В таких случаях нельзя исключить и аг­
рессивное воздействие синовиальной жидкости. Нам неоднократно приходилось ви­
деть полное рассасывание связки при операциях по поводу хронической переднезадтй ротационной нестабильности.
Г. С. Клименко [59] изучал состояние кровообращения в поврежденных крестообгазных связках в различные сроки после травмы в эксперименте на собаках. Сосуды
лполнялись оптически контрастной взвесью с последующей микроангиографией бло­
ков сагиттальных распилов, содержащих крестообразные связки с питающими их со;.-дами и отдельно каждой культи с костными прикреплениями.
Автор показал, что в норме внутрикостные сосуды принимают минимальное участ ::е в кровоснабжении связок, а ЗКС, вследствие лучшего кровоснабжения, имеет выяженную перилигаментарную сеть, особенно хорошо выраженную у мест прикрепле­
ний к кости. В первые 3 дня после отрыва сосудистая сеть связки находится в состоя­
нии выраженного спазма, а затем в области культей связок начинали появляться
зновь образованные сосуды, которые обеспечивали значительную гиперемию. Сами
культи выглядели аваскулярными, но в местах, прилегающих к синовиальной обо: чке, наблюдалось интенсивное прорастание сосудов и соединительной ткани.
Г. С. Клименко делает вывод, что «имеющееся кровоснабжение в поврежден­
ных связках и последующая в них сосудистая реакция являются достаточными для
"еспечения их сращения и наиболее удобным периодом для осуществления хирурги­
ческого вмешательства следует считать ранние сроки после травмы (период ангио: назма - 3-5 дней)».
Характер кровоснабжения при острых разрывах крестообразных связок имел важ:-:: е значение для обоснования показаний к рефиксации в максимально ранние сроки
т. еле травмы, в тот период времени, который мы назвали «доартроскопическим».
Диагностика повреждений центральных стабилизаторов
г'линическая
диагностика
повреждений
тестообразных связок в остром периоде
Принято считать, что диагностика повреждений центральных стабилизаторов
троится на наличии признаков переднезадней или комбинированной нестабильнос­
ти, которая выражается в положительных тестах «переднего и заднего выдвижных
ящиков». Большинство травматологов ограничиваются проведением выдвижных тест :»в в положении сгибания в суставе до 90° при нейтральной ротации голени.
В то же время, Jaroschy [411] отметил, что ПВЯ может быть положительным при
табости (атрофии) ЧГМ и без повреждения ПКС. Мы многократно наблюдали
ложительный «передний ящик» у больных через 1-1,5 месяца после аутопластики
'.КС, когда по данным миотонометрии тонус ЧГМ на стороне повреждения составлял
87
не более 50% в сравнении со здоровой
стороной. По мере восстановления мы­
шечного тонуса ПВЯ исчезал.
Bircher [200], исследуя этот тест
под наркозом, находил его положи­
тельным во всех случаях, хотя в обыч­
ных условиях он не определялся.
Krenn (цит. из [389]), обследуя 1269
спортсменов, нашел его положитель­
ным у 288 без какой-либо патологии со
стороны связочного аппарата. Lenggenhager [444] на основании эксперимен­
тов на трупах пришел к следующим вы­
водам:
Рис. 133. Резко положительный тест ПВЯ в
положении нейтральной ротации голени при
• При полном изолированном пере­
повреждении ПКС, ЗКС, СВО и наружном вы­
сечении ПКС этот симптом может быть
вихе надколенника.
отрицательным.
• И н т а к т н а я БКС ограничивает
смещение голени кпереди; тест стано­
вится положительным при дополни­
тельном пересечении внутренних отде­
лов капсулы и БКС.
Аналогичные данные также в экс­
перименте на трупах были получены
Robichon и Romero [557]. Они считали,
что отсутствие симптома ПВЯ не свиде­
тельствует о целости ПКС, а выражен­
ный симптом ПВЯ доказывает сочетанный разрыв ПКС и БКС. Наш собствен­
Рис. 134. Схема проведения теста «переднего
ный опыт однозначно доказывает, что
выдвижного ящика» [497].
если при клиническом осмотре в поло­
жении нейтральной ротации ПВЯ ра­
вен 3+, то речь идет об одновременном
разрыве ПКС и связок медиального уг­
ла сустава, включая и БКС (рис. 133).
Мы выполняем переднезадние функ­
циональные тесты в двух положениях
сгибания (90° и 60°) и в трех положениях
ротации: нейтральной, наружной на 15°
и внутренней на 30° (рис. 134).
Проведение переднезадних ротаци­
онных тестов в основном направлено на
дифференциацию повреждений ПКС и
Рис. 135. Положительный тест ПВЯ в положе­
БКС. Известно, что при наружной рота­
нии внутренней ротации голени свидетельст­
ции голени в положении сгибания до
вует о разрыве ПКС.
90° БКС оказывается максимально на­
тянутой, а ПКС - раскрученной (рас­
слабленной). Поэтому в этом положении неповрежденная БКС препятствует смеще­
нию голени кпереди [409].
Из этого следует, что проведение теста ПВЯ при внутренней ротации голени позво­
ляет, исключив воздействие БКС, получить более точное представление о степени по­
вреждения ПКС: положительный ПВЯ при такой ротации будет свидетельствовать
о разрыве (отрыве) ПКС. При изолированных разрывах БКС тест ПВЯ также может
оказаться положительным, но только при наружной ротации голени. На рисунке 135
взано проведение теста ПВЯ в положении внутренней ротации при хронической не:табильности сустава.
Janik [409] так оценивал информативность ПВЯ и ЗВЯ: если ПВЯ оказывается по: кительным в положении нейтральной ротации, то речь идет о разрывах ПКС и БКС;
з положении внутренней ротации - можно предполагать изолированное повреждение
ПКС. Положительный тест ЗВЯ (без ротации) свидетельствует об отрывах ЗКС и МКС,
;- при наружной ротации - только ЗКС. Аналогичного мнения придерживаются и друлле ортопеды [255, 606 и др.].
Несколько иначе подходит к оценке степени выраженности ПВЯ Murh [498]. По
его данным, если в нейтральной позиции ПВЯ 3+, то речь идет о разрывах ПКС, БКС
л MCL; при такой же степени переднего смещения при наружной ротации возникают
: язрывы LCL, LPA, LmP и ИТТ. Если же удается получить такое смещение голени при
ЕНутренней ротации, то должна оказаться поврежденной и задняя крестообразная
вязка. Так, тест ПВЯ становится диагностическим и для разрыва ЗКС. На наш
ззгляд, эти данные имеют несомненное практическое значение.
В практике нередко встречаются ошибки в оценке теста ЗВЯ. Мы неоднократно
писали [23, 3 1 , 33, 78, 79, 89 и др.], что ошибка в проведении этого теста при поврежцениях ЗКС заключается в попытке сместить голень, которая уже находится в поло­
жении подвывиха кзади, а устранение этого подвывиха неправильно интерпретирует­
ся как положительный тест ПВЯ, что и приводит к диагностической ошибке, когда
при разрыве ЗКС устанавливается повреждение ПКС. Об этом же сообщали В. М. Сухоносенко [143], Trickey [636], W. Muller [497] и др. Последний по этому поводу образ:-:: писал: «каждый «передний выдвижной ящик» оказывается «передним выдвиж­
ным ящиком», если доказано, что это не «задний выдвижной я щ и к » .
При проведении этих тестов в остром периоде травмы важно также обращать вни­
мание на степень усиления боли. М. В. Громов [38] отметил, что резкое усиление боли
:ри проведении ПВЯ более характерно для частичного разрыва ПКС. Кроме того, в
и практике мы столкнулись с интересным феноменом отсутствия симптома ПВЯ в
-гкоторых случаях отрывных переломов ММВ. Можно предположить, что в подобных
-учаях довольно крупный фрагмент кости ущемляется в суставе, препятствует вынпжению голени кпереди и вызывает обострение боли.
Для объективизации стрессовых тестов предлагались многочисленные приспособ­
ления, с помощью которых можно дозированно производить смещение голени в разных
лоскостях и на основании этих данных судить о локализации и степени повреждения
--х или иных связок. Широкого распространения эти достаточно примитивные прил эсобления не нашли, чему в какой-то степени мешало отсутствие серийного выпуска.
В последние годы на Западе достаточно широко применяются сложные артрометры, с помощью которых удается точно определить малейшую степень смещения голе:. Эти аппараты могут быть использованы и для изучения исходов оперативной ста'ллизации.
Одним из наиболее и н ф о р м а т и в н ы х
нкциональных тестов, направленных на
лявление переднезадней нестабильности,
- Еляется ПВЯ в положении сгибания голени
15-30°. Этот тест получил название тест
_ :hman. На рисунке 136 показана схема
:: выполнения. Д л я объективизации пате­
тического смещения голени кпереди мы
лменяли также рентгенологический валант этого теста (рис. 137).
Frank [304] останавливается на деталях
: ведения этого теста. Так, если выдвиже:т левой голени кпереди производить прар и с . 136. Схема выполнения теста Lach- : й рукой, то неминуемо возникающая даже
man.
89
незначительная внутренняя
ротация уменьшает степень
смещения голени и снижает
информативность теста. То
есть смещение левой голени
должно проводиться левой
рукой (исследователь нахо­
дится справа от больного),
при этом л е г к а я н а р у ж н а я
ротация способствует более
четкому выявлению ПВЯ. С
нашей точки зрения, этот мо­
мент должен быть учтен.
Проведение теста Lach­
man особо показано в остром
периоде травмы, когда пост­
Рис. 137. Рентгенологический тест Lachman.
радавший не может согнуть
ногу до угла 90°. При острых разрывах
ПКС тест оказался положительным в
77,4% случаев [89].
Все шире для диагностики хрони­
ческой переднезадней нестабильности
начинает использоваться а к т и в н ы й
динамический тест Lachman. У боль­
ных с застарелыми разрывами ПКС
при активном напряжении ЧГМ про­
Рис. 138. Техника выполнения активно-дина­
исходит смещение голени кпереди.
мического теста Lachman.
Тест выполняется в положении сгиба­
ния в суставе на 20°. В остром периоде
травмы из-за боли тест малоинформативен. На рисунках 138, 139 показаны схема вы­
полнения и рентгенологический результат активно-динамического теста Lachman.
Для диагностики застарелых разрывов ЗКС может быть применен активно-дина­
мический тест ЗВЯ. При этом больной лежит на спине, коленный сустав согнут до 90°.
При достаточном расслаблении м ы ш ц голень располагается в положении заднего под­
вывиха. Исследователь рукой, положенной на переднюю поверхность нижней трети
голени, противодействует активному сгибанию в суставе. При этом может быть обна­
ружено заметное смещение голени кпереди с устранением заднего подвывиха.
Рис. 140. Положительный активно-динами­
ческий тест при полном застарелом разрыве
задней крестообразной связки [325].
Рис. 139. Рентгенологический результат
активно-динамического теста Lachman.
90
141. Резко выраженный тест ЗВЯ при
- зреждении ЗКС.
Рис. 142. Резко положительный активнодинамический тест ЗВЯ.
Рис. 143. Положительный тест Godfrey
три застарелых разрывах ЗКС [325].
Рис. 144. Положительный тест Godfrey при
разрыве ЗКС.
Тест оказывается положительным в 6 4 , 1 % случаев застарелых разрывов ЗКС [89]. На
: лсунках 140-142 показаны варианты проведения и результат активно-динамическог теста ЗВЯ.
По данным Giffin и соавт. [325], одним из достаточно информативных тестов при
застарелом ЗКС с выраженной переднезадней нестабильностью является тест Godfrey
(рис. 143).
Методика его проведения очень проста. Исследователь придерживает за пятку
или пальцы) ногу, согнутую до 90° в тазобедренном и коленном суставах. При условии
: лсслабления м ы ш ц даже легкое давление на переднюю поверхность голени приводит
-ев положение заднего подвывиха. Степень заднего смещения может контролировать­
ся рентгенологически (рис. 144).
нтгенологическое
исследование
Применение данного исследования позволяет обнаружить дистальные поврежде­
ния ПКС при отрывном переломе ММВ или крайне редкий дистальный отрыв ЗКС
зместе с костным фрагментом от заднего края болыпеберцовой кости (рис. 145, 146).
Оба вида дистальных повреждений крестообразных связок лучше визуализируют­
ся на рентгенограммах в боковых проекциях, хотя в ряде случаев они четко видны и
на переднезадней рентгенограмме (рис. 147, 148).
Выше уже говорилось о рентгенограммах в боковой проекции с проведением ли­
ний Мюллера для объективной документации переднего и заднего смещения голени
при повреждениях центральных связок.
91
Рис. 145. Отрывной пере­
лом ММВ (боковая проек­
ция).
Рис. 146. Отрывной пере­
лом в зоне дистального
прикрепления ЗКС (боко­
вая проекция).
Магнитно-резонансная
Рис. 147. Отрывной пере­
лом ММВ (переднезадняя
проекция).
томография
Общепризнанно, что наиболее информативным мето­
дом дополнительной диагностики внутрисуставных по­
вреждений КС является магнитно-резонансная томогра­
ф и я . В нашей клинике МРТ-диагностика была выполнена
у 291 пациента с повреждениями СКА КС [89]. Мы провели
сравнительный анализ данных МРТ и последующих артроскопических операций у 108 больных. При этом в 21,4%
случаев имелось несовпадение или расхождение диагно­
зов. Именно поэтому считаем, что при выполнении МРТ
получение изображений высокого качества является весь­
ма важной частью диагностической задачи. Не менее зна­
Рис. 148. Отрывной пере­
чимым
следует считать грамотную интерпретацию полу­
лом в зоне дистального
ченных
результатов. Особенно это актуально для тех кли­
прикрепления ЗКС. На
ник, где нет возможности выполнения артроскопии.
рентгенограмме в переднезадней проекции виден
Патологические изменения КС выявлялись на основа­
крайне редко.
нии различий интенсивности сигнала нормальных и па­
тологически измененных тканей. Использование трех
плоскостей сканирования было предназначено для получения данных, которые вза­
имно дополняли друг друга и позволяли избежать ошибок при их интерпретации,
связанных с артефактами, обусловленными малыми размерами исследуемых струк­
тур. При необходимости исследование дополнялось произвольными плоскостями
сканирования.
Количество срезов выбиралось в зависимости от размеров исследуемого КС, зоны ин­
тереса и толщины самого среза. Принятая толщина среза - 4 мм, но в случаях диаг­
ностических затруднений (особенно при определении степени повреждения ПКС) она
составляла 2-3 мм. В среднем число срезов в одной плоскости сканирования достига­
ло 16-18.
Изображения в режиме SE, взвешенные по Т2, незаменимы при изучении анатоми­
ческих структур КС, в особенности центральных стабилизаторов. Необходимо помнить
об особенностях SE T2 режима, заключающихся в высокой чувствительности к неоднородностям магнитного поля, что может вызывать потерю или ослабление интенсив­
ности сигнала и затруднять дифференцировку между жировой тканью и выпотом. Эти
проблемы могут быть разрешены при использовании режима «подавления жира»
(FAT-SAT).
92
Отличительной чертой MPT является возможность детальной визуализации как
:тных, так и всех мягкотканых структур КС. Считаем необходимым отметить некорые особенности визуализации компонентов сустава при этом виде исследования.
. мениски, крестообразные связки, сухожилия и кортикальный слой костей всегда
находятся в гипосигнале, независимо от применяемой взвешенности и последователь:-:: сти. Жировые структуры КС, а также костный мозг всегда находятся в гиперсигна:- з Т1 взвешенных изображениях (ВИ), интенсивность которого постепенно умень­
шается до промежуточного по мере увеличения взвешенности по Т2. Синовиальная
жидкость, находящаяся в полости сустава, имеет гипосигнал в Т1, интенсивность ко: ; ого усиливается по мере увеличения взвешенности по Т2. Суставной гиалиновый
хрящ находится в промежуточном сигнале при использовании последовательностей
SE и Gre T1 ВИ, интенсивность которого достигает максимума при Gre T2 ВИ.
При анализе данных МРТ необходимо учитывать существование так называемых
ловушек» или артефактов, таких к а к :
- утолщение кортикального слоя на уровне суставного болыпеберцового прост: листва. Этот феномен объясняется артефактами парциального объема и химического
лзига, связанных с большим объемом губчатого, чем кортикального вещества кости
-::- этом уровне;
- на сагиттальных срезах феномен парциального объема в местах прикрепления
\:-: трисуставных связок (в частности проксимального прикрепления ПКС) представ­
ляет гипосигнал округлой формы, к а ж у щ и й с я внутрикостным. Если этот феномен ис­
чезает при использовании более тонких срезов во фронтальной плоскости сканирова-:::я, то этот гипосигнал не может быть интерпретирован к а к внутрикостный.
Наиболее легко на основании МРТ диагностируются полные срединные разрывы
:лл проксимальные отрывы ПКС. У 76 (16,2%) пациентов удалось выделить передне:-: .тренний и задненаружный пучки связки.
При интерпретации данных МРТ выделяли первичные и вторичные МР-признаки
::лного разрыва ПКС. Первичными, или основными, признаками полного разрыва
ПКС являются: повышенный MP-сигнал в Т2 ВИ в виде облаковидной деформации
-; аектории связки с потерей волокнами своей структуры, бугристость и/или волнис: :ть контура связки, изменение ее траектории (рис. 149).
Вторичные признаки могут лишь косвенно подтверждать наличие разрыва ПКС,
.:-: J их отсутствие не исключает наличия повреждения. Следовательно, вторичные при; наки позволяют поставить точный диагноз разрыва ПКС в том случае, когда первич-:ые мало выражены. Вторичные признаки включают в себя: деформацию траектории
ЗКС по дуге большого радиуса в центральных отделах связки, переднюю дислокацию
5БК, наличие контузионных изменений и субхондральных переломов костей, состав­
ляющих КС, а также отрывные переломы межмыщелкового возвышения ББК.
Так, в 35 наблюдениях повреждение ПКС про­
д л я л о с ь в том, что нормальный темный пучок
~КС не был виден ни в сагиттальной, ни во ФРОН­
ТАЛЬНОЙ проекциях. Однако вдоль поврежденных
:: локон ПКС проявлялся серый промежуточный
:игнал. У 14 больных разорванные волокна на­
ла дывались на ЗКС, в области которой появля:ь добавочное, объемное образование «плюс:-: янь», обусловленное кровоизлиянием и отеком,
лровождающим повреждение связки.
Разрыв ЗКС, выявленный у 11 больных, прочзлялся в виде я р к и х сигналов в веществе связки,
называющих на разрыв волокон (рис. 150).
Полные, или тотальные, разрывы внесуставных стабилизаторов заключались в выявлении тар и с , 149. MP-томограмма при от:• х MP-признаков, к а к : повышенный MP-сигнал
рыве ПКС от бедра.
93
Рис. 150. MP-томограмма при полном раз­
рыве ЗКС.
Рис. 151. MP-томограмма частичного раз­
рыва ПКС (боковая проекция).
в виде облаковидной деформации траектории связки
с потерей волокнами своей структуры; бугристость
и/или волнистость контура связки; возможное при­
сутствие более или менее выраженного перилигаментарного отека.
Особый интерес вызывает МРТ-диагностика час­
тичных разрывов связочно-капсульных стабилизато­
ров КС. Так, MP-признаки частичных разрывов ПКС
заключались в изменении интенсивности МР-сигнала к а к в Т 1 , так и Т2 ВИ, и основными считали де­
формацию траектории связки под углом в централь­
ных отделах и/или неравномерное утолщение ее
структуры, вызванное наличием интерстициального
отека, который выражается повышением МР-сигнала в Т2 ВИ. Целостность синовиальной оболочки как
Рис. 152. MP-томограмма час
тичного разрыва ПКС.
ПКС, так и ЗКС при данном виде повреждения обыч­
но не была нарушена. Часто отмечалось ее неравно­
мерное утолщение, связанное с субсиновиальным
кровоизлиянием или отеком.
Основными признаками частичных поврежде­
ний боковых стабилизаторов можно считать измене­
ние структурности части волокон, деформацию тра­
ектории связки и/или неравномерное ее утолщение,
вызванное наличием интерстициального отека, кото­
рый выражается повышением MP-сигнала. Особую
сложность в интерпретации частичных разрывов вы­
зывает особенность анатомического строения БКС:
между глубокими и поверхностными слоями связки
располагается тонкая жировая прослойка. Так как
MP-сигнал от ж и р а обладает высокой интенсивнос­
тью, бывает сложно проследить границу между ним
Рис. 153. MP-томограмма час­
и структурой волокон связки, особенно если присут­
тичного разрыва БКС.
ствует интерстициальный отек (рис. 151-153).
Особую ценность представляет МРТ-диагностика отрывных переломов связочного
аппарата КС, когда стандартная рентгенография не позволяет оценить истинные разме­
ры оторванного костного фрагмента. В таких случаях MP-томограммы позволяют с вы­
сокой степенью достоверности определить не только характер отрыва связки, но и раз­
меры, целостность и степень смещения костного фрагмента (рис. 154). На основании
Рис. 154. MPT. Отрывной
перелом ММВ.
Рис. 155. СРКТ. Отрывной перелом ММВ.
ттэскости. Дистальный отрыв
:КС с костным фрагментом.
отрыв ЗКС с костным фрагментом (2Б-изображение).
Рис. 156. СРКТ. Отрывной
перелом ММВ (ЗБ-изображение).
отрыв ЗКС с костным фрагментом (ЗБ-изображение).
: лученных данных удается провести грамотное предоперационное планирование и
пределить наиболее оптимальный для данного вида повреждения вид оперативного
Е мешательства.
Для уточнения состояния костных структур в 26% случаев дополнительно была
: ыполнена спиральная рентгеновская компьютерная томография (СРКТ) с возможнотью двух (2D) и трехмерного (3D) моделирования полученных данных (рис. 155-159).
Артроскопия
Это исследование является самым точным методом диагностики внутрисуставных
зреждений КС: достоверность его приближается к 100% . Особую ценность АС име-~ при острой травме КС, когда описанные выше клинико-инструментальные методы
: "следования не позволяют быть уверенными в характере повреждения.
Показаниями к артроскопии считали все свежие и застарелые, изолированные и
божественные, а также сочетанные с повреждениями менисков, хряща и внутрисус­
тавными переломами повреждения СКА. К противопоказаниям к АС мы отнесли тяже­
лые состояния пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями ОДА,
' м и р н ы е повреждения и инфекционные поражения кожных покровов в области КС.
Все АС-операции выполнялись нами в жидкостной среде путем заполнения полости
КС раствором Рингера под давлением 90-120 мм рт. ст., что позволяло хорошо расши­
рь полость сустава и без трудностей выполнить не только осмотр, но и хирургическую
95
коррекцию обнаруженной патологии. Кроме того, поддержание давления жидкости
в суставе на указанных величинах позволяло обеспечить хороший интраоперационный гемостаз.
В остром периоде АС-обследованию, к а к правило, препятствовало наличие в поло­
сти КС крови. Поэтому перед осмотром сустав «отмывали» до тех пор, пока изобра­
жение на экране монитора не становилось четким и ясным. Хотим отметить, что неко­
торые хирурги пренебрегают этим и начинают диагностический этап АС без четкой
визуализации изображения. При этом погрешности в оценке АС-находок неминуемо
приводят к диагностическим ошибкам.
Для достижения адекватного гемостаза мы также использовали пневматическую
«манжету», которую накладывали перед операцией на верхнюю треть бедра опери­
руемой конечности. При необходимости во время выполнения операции давление
в «манжете» уменьшали, либо увеличивали.
Для выполнения диагностического этапа АС мы использовали два стандартных
доступа: нижнелатеральный, через который в сустав вводили артроскоп, и нижне­
медиальный, через который пальпировали «щупом» и оценивали состояние внутри­
суставных структур, а также осуществляли коррекцию обнаруженной внутрисустав­
ной патологии.
Оперативное лечение повреждений
крестообразных связок в «доартроскопический период»
при
острых
повреждениях
пкс
Возможно, сегодня артротомическая техника восстановительных операций имеет
только исторический интерес, но, тем не менее, считаем необходимым остановиться
на ней в виду того, что еще во многих ортопедических отделениях страны нет совре­
менного артроскопического оборудования и достаточного опыта производства артроскопических реконструктивных операций.
Перечисленные выше особенности кровообращения крестообразных связок в ран­
нем посттравматическом периоде и существовавшие в 70-80 годах XX века тенденции
в ортопедии объясняют наше отношение к ранним восстановительным операциям в те
годы. Принцип был достаточно простым. Мы считали необходимым производить вос­
становление повреждений всех связочных образований в максимально ранние после
травмы сроки. В те годы в клинике еще не было возможности выполнения артроскопических вмешательств, и восстановление острых разрывов крестообразных связок
выполняли через широкий артротомический доступ.
Предпочитали прямой срединный кожный разрез с последующим вскрытием сус­
тава по Пайру. Отсечение внутренней широкой м ы ш ц ы производили ножницами через
сухожильную часть. В разогнутом положении надколенник вывихивали кнаружи, эва­
куировали кровь, сустав сгибали до 80—90" и проводили тщательную ревизию. Ее начи­
нали с осмотра крестообразных связок визуально и при помощи маленького тупого
крючка. Контроль значительно облегчался при смещении голени кпереди (или кзади).
Определяли локализацию и характер отрыва крестообразных связок: от бедра, от
межмыщелкового возвышения, разрыв на протяжении связки, полный, частичный,
степень разволокнения конца (концов). При выполнении операций в первые трое суток
после травмы обычно отек связки отсутствовал, в ряде случаев обнаруживали подво­
рачивание культи. При относительно поздних вмешательствах (конец второй недели)
связка была отечной, а иногда отмечалось раннее начало рассасывания ее культи.
В тех случаях, когда симптом ПВЯ резко положителен, а отрывов ПКС от мест
прикреплений нет, обычно речь ш л а о субсиновиальном разрыве связки на протяже­
нии. При этом, как правило, под синовией определялась кровь, а исследование крюч­
ком обнаруживало отсутствие напряженного связочного т я ж а . При рассечении сино­
вии диагноз разрыва на протяжении связки подтверждался.
96
При разрыве ПКС на протя­
жении хирургическая тактика за­
висела от степени разволокне-:ля концов и величины диастаза
между ними. Если разволокнение
г
ыло незначительным, а диастаз
небольшим, связку сшивали ти:::чно по M a r s h a l l - R u b i n [471]
-:ерез узкие костные к а н а л ы
. 160).
При к р а й н е редких изоли: :>ванных повреждениях ЗКС, не:: зрежденная ПКС мешает осмот­
ру. Последний облегчается при
мещении голени кзади и отведе­
Рис. 160. Шов разрыва ПКС на протяжении по Mar­
нии ПКС крючком-манипулятоshall- Rubin [471].
:м. При наиболее частых проклмальных отрывах ПКС от бедра, в зоне прикрепления остаются незначительные
орывки ткани, точно указывающие место рефиксации.
При дистальном отрыве вместе с медиальным бугорком межмыщелкового возвы­
шения оценивали величину, целостность фрагмента и степень его удерживаемости в
толще связки. Затем осматривали внутренний мениск. При его разрыве определяли
характер и локализацию повреждения (паракапсулярный, лоскутный, отрыв одного
эгов). Ревизия значительно облегчалась при выдвижении голени кпереди, ее отве­
дении и наружной ротации. При отрывах обеих крестообразных связок максимальное
• ыдвижение голени кпереди приводило к подвывиху голени, что позволяло полно­
стью осмотреть даже задний рог мениска.
На основании данных осмотра избиралась тактика в отношении поврежденного
нутреннего мениска - резекция, менискэктомия, рефиксация (в большинстве случа­
ев выполнялась резекция поврежденной части). Этот этап должен быть выполнен до
:-:установления крестообразных связок. Наружный мениск в согнутом положении ос:: треть трудно, и лучший обзор дает разогнутое положение сустава.
Осматривали суставной хрящ мыщелков бедра, болынеберцовой кости и надко­
ленника с целью выявления остеохондральных переломов, участков измененного хря­
ща, остеофитов и т. д. По показаниям выполняли санацию хряща (скальпелем, бо;м). Обследовали жировую подушку, при ее резкой гипертрофии и фиброзном пере: ж дении (болезнь Гоффа) производили частичную резекцию с тщательным гемоста: м электрокоагуляцией.
Выбор метода восстановления крестооб­
разных связок зависел от локализации и
ярактера повреждений.
Проксимальный отрыв ПКС. При этом
почти никогда не происходит отрыва связ:г вместе с костным фрагментом. Мы толь­
ко один раз у начинающего горнолыжника
/блюдали отрыв крупного костного фраг:тнта от межмыщелковой я м к и , причем,
яма связка была полностью оторвана от
костного куска. Нигде в литературе подобРис. 161. Отрыв ПКС от вырванного
:-::то наблюдения не встретили (рис. 161).
крупного костно-хрящевого фрагмента
Разволокнение ПКС в месте проксимежмыщелковой ямки. Виден смещен­
:.: льного отрыва нами встречалось только в
ный в полость сустава фрагмент (стрел­
IS.6% случаев, что позволило в болынинстка) и резкое разволокнение оторванной
'- - случаев произвести рефиксацию связки.
связки (пунктирная стрелка).
97
Опишем нашу технику рефиксации. При максимально согнутом суставе круглой фре­
зой подготавливали округлую площадку в хряще диаметром около 7 мм в центре со­
храненных волокон в зоне прикрепления. Культю связки прошивали двумя лавсано­
выми нитями на разных уровнях, отступая от конца культи на 1-1,5 см.
Из точки по наружной поверхности наружного м ы щ е л к а (отдельный разрез) при
помощи направителя Мюллера просверливали сквозной костный канал диаметром
2 мм (сверху вниз) так, чтобы он выходил точно в центр подготовленного хрящевого
ложа. Обе нити (4 конца) протягивали изнутри кнаружи проволочной петлей. Рядом
с наружным отверстием канала не до конца вводили винт АО с шайбой.
Выведенные нити разбирались по две, сустав разгибали до 160°, ассистент натяги­
вал одну пару нитей, а хирург после визуального контроля изометрического положе­
н и я места прикрепления связки натягивал вторую пару нитей и завязывал ее под шай­
бой. Затем, уже не опасаясь ослабления натяжения, завязывали вторую пару нитей.
Винт ввинчивали до конца. Схематически наша методика рефиксации проксимально­
го отрыва ПКС представлена на рисунке 162.
Прочность фиксации связки проверяли путем сгибания в суставе. Как правило,
при сгибании до угла 120° подшитая связка не отходила от места контакта, при увели­
чении сгибания связка начинала чуть отодвигаться на нитях от своего ложа. Опреде­
ление допустимого угла сгибания важно для ведения раннего послеоперационного пе­
риода, а величина угла должна быть фиксирована в истории болезни.
При более редких дисталъных отрывах ПКС техника рефиксации не отличалась
от описанной выше. Она проводилась через один сквозной канал во внутреннем мы­
щелке болыпеберцовой кости диаметром 2 мм. Для этого предварительно скелетировали площадку на передней поверхности мыщелка на 2-2,5 см ниже суставной щели
так, чтобы направление канала точно соответствовало нормальному направлению
связки (рис. 163).
Сверление производили при помощи того же направителя снизу вверх, контроли­
руя установку «зуба» точно в зону прикрепления связки. При отрыве небольшого кост­
ного фрагмента внутреннего бугорка ММВ этот контроль значительно облегчался. Связ­
ка прошивалась двумя парами нитей, которые с помощью проводника выводились к на­
ружному отверстию костного канала. Рядом с ним вводился винт АО. Поочередно натя­
гивали и фиксировали к винту обе пары нитей. Винт полностью погружали в кость,
и его шляпку закрывали заранее отпрепарированным лоскутом глубокой фасции.
При отрыве ПКС с достаточно крупным фрагментом ММВ выполнялся остеосинтез
отрывного перелома П-образным внутрикостным швом, проволокой или винтом в за­
висимости от величины и целостности костного фрагмента.
Рис. 162. Схема рефиксации ПКС при проксимальном отрыве.
98
Рис. 163. Схематическое изображение рефиксации ПКС при
дистальном отрыве.
На рисунках 1 6 4 - 1 6 8 пред•жены характер дистальных
зреждений ПКС и результаты
той репозиции и остеосинi отрывного перелома ММВ
Рис. 165. Открытая репозиция крупного костного
фрагмента от межмыщелкового возвышения.
•с. 164. Рентгенограмдистального отрыва
ПСС с костным фрагменм (прямая проекция).
Рис. 166. Рентгенограмма после открытой рефиксации ММВ-винтом.
Рис. 167. Рентгенограмма дисгального отрыва ПКС с костным
фрагментом (боковая проекция).
Рис. 168. Рентгено­
грамма после рефиксации ММВ-проволокой.
99
При разрывах связки на протяжении с большим диастазом между концами или
при значительном разволокнении культей связки при проксимальном или дистальном отрыве считали необходимым производить либо первичное усиление шва, либо
первичное замещение связки. В последнем случае связку полностью иссекали.
Для усиления шва или замещения ПКС использовали, в основном, различные спо­
собы аутопластики трансплантатами из связки надколенника. Одно время мы приме­
няли модифицированную нами методику К. Jones [415, 416]. Автор в 1963 г. предло­
ж и л выкраивать трансплантат на дистальном основании из средней части СН с кост­
ным блоком от нижнего полюса надколенника, перекидывая его через передний край
суставной поверхности большеберцовой кости. Затем трансплантат проводился через
костный канал в наружном мыщелке бедра, натягивался и фиксировался по наруж­
ной поверхности мыщелка над костным «мостиком» (рис. 169).
Наша модификация (рис. 170) заключалась в проведении трансплантата не по верху
суставного края, а через прямой канал в головке большеберцовой кости, который на­
носился снизу вверх при максимальном сгибании сустава и переднем смещении голе­
ни, начинаясь рядом с прикреплением трансплантата (для защиты его применяли спе­
циальный направитель - защитник для сверла). Место выхода канала на суставной по­
верхности плато точно соответствовало анатомическому месту дистального прикреп­
ления ПКС (см. рис. 132).
Следующий этап операции - созда­
ние костного канала в наружном мы­
щелке бедра - выполняли сверлом того
же диаметра (8 мм) через направитель
Мюллера. Костный блок трансплантата
прошивали способом «двойной петли»
по Daniel [262] и трансплантат «протас­
кивали» через сделанные каналы снизу
вверх при помощи проволочной петли.
Диаметр костных каналов должен обес­
печить свободное скольжение костного
блока трансплантата. Нити натягивали
в положении сгибания в суставе до
160-165° и фиксировали под шайбу вве­
денного рядом с наружным отверстием
Рис. 169. Методика замещения ПКС по Jones.
канала винта АО (рис. 171).
Несколько раз мы использовали
трансплантат на дистальном основании
не из центральной части связки надко­
ленника по Jones, а из его внутренней
порции (модификация Aim и соавт.
[166]). Особых преимуществ не отметили.
Представленная модифицированная
методика аутопластики по Jones или
Aim использовалась нами к а к в качест­
ве усиления шва на протяжении, так и
для полного замещения связки. В пер­
вом случае концы связки подшивали к
аутотрансплантату.
В последнее время (этот период вре­
мени можно назвать «предартроскопическим») с этой целью в основном ис­
пользовали свободные трансплантаты
Рис. 170. Наша модификация операции
из средней части СН с костными блокаJones [33].
ми на к о н ц а х . Одним из первых,
100
.-;!:. 171. Способ прошивания костного блока трансплан- :та по Daniel [262].
предложивших свободный трансплантат из СН, был
Папсу [240-242]. Позже он усиливал стабилизирую_: • й эффект операции дополнительным перемещени­
Рис. 172. Схематическое изобра­
ем части «гусиной лапки» по Slocum-Larson.
жение положения транспланта­
та с костными блоками на кон­
В. В. Никитин [115, 116] уже в 1978 г. описал аутоцах после завершения аутоплас­
: с тику ПКС трансплантатом из СН с двумя разными
тики ПКС.
размеру костными блоками на концах, усиленную
менным гибким силовым элементом на винтах.
Такой трансплантат обеспечивает прочность на разрыв, в 1,5 раза превышающую
точность нормальной ПКС [623], что объясняет факт преимущественного использо­
вания методики Clancy с середины 80-х годов.
В эти же годы мы применяли для замещения ПКС различные синтетические матегиалы: лавсановые ленты, синтетическую связку из пропилена (LAD), косичку Gore7ех из нитей политетрафлуороэтилена, искусственные связки из полиэтилена «Рго:.ех», «Lafil», связки из углеродсодержащих материалов. Большой клинический ма­
териал был накоплен в крупных московских клиниках под руководством 3. С. Миро:-:: зой, М. В. Громова, Г. С. Юмашева. Все же основным методом восстановления ост: ых разрывов ПКС на протяжении и при невозможности рефиксации отрывных по:; еждений стало замещение ПКС аутотрансплантатом кость-связка-кость из СН.
.тематически используемая нами методика показана на рисунке 172.
Трансплантат иссекали во всю толщу из средней части связки шириной 1,2 см
примерно 40% ширины связки), учитывая, что часть волокон не окажется под адекЕ т-ттным натяжением, а часть подвергнется некрозу и рассасыванию. Костные блоки
т ьтлиливали раньше пневматической, а позже осцилляторной пилой. Размеры кост- ь:х блоков: дистального - 10x7 мм и проксимального - 15x10 мм.
Для определения диаметра сверла при формизании каналов использовали специальную изтрительную линейку, пропуская костные блоки
через ее отверстия. Следующий этап - обработка
г
ором наружного края межмыщелковой я м к и Елриант «notch plasty». Это необходимый этап в
_т-лях и з б е ж а н и я возможного п е р е т и р а н и я
трансплантата об острый край костного канала
: п с . 173) [262].
Костные каналы просверливались так: в на­
я н о м мыщелке бедра сверху вниз, а во внут­
реннем мыщелке болыпеберцовой кости снизу
Енерх. У наружных отверстий каналов вводили
-: одному винту АО с шайбами. Трансплантат
„
л __ _
.
Рис. 173. Возможность перетирания
проводили сверху вниз за нити (после прошиват р а н с п л а н т а т а об острый край кост:ня блоков двойной петлей) при помощи провоН ого канала. Необходимо его сгла:: чной петли.
живание (вариант «notch plasty»).
101
Первыми фиксировали нити
к проксимальному винту в мы­
щелке бедра, а затем - к дистальному винту, к а к показано на ри­
сунке 174.
Конечно, сегодня такой способ
фиксации костного блока являет­
#
ся анахронизмом, но в те годы не
было интерферентных винтов, и мы
использовали этот способ фикса­
ции. С начала 90-х годов в связи с
появлением интерферентных вин­
тов техника фиксации трансплан­
тата претерпела принципиальные
Рис. 174. Схема способа
Рис. 175. Замещение
изменения, что несомненно уси­
фиксации трансплантата
ПКС по Clancy.
лило стабилизирующий эффект
в костном канале внут­
операций (рис. 175).
реннего мыщелка ББК по
В
нескольких
наблюдениях
для замещения разорван­
Daniel [262].
ной и разволокненной ПКС мы [33, 78, 80] применили ме­
тод Augustine в модификации ЦИТО [108], разработанный автором для замещения
ЗКС [179]. В дальнейшем мы отказались от выполнения этой операции, так к а к во
всех случаях имела место остаточная нестабильность сустава, а трех больных беспо­
коили постоянные боли в области пателлофеморального сустава.
X
ы
1
Восстановление
крестообразной
задней
связки в
остром
периоде
Техника рефиксации принципиально не отличалась от описанной выше. Подши­
вание культи связки к внутреннему мыщелку бедра производили в положении сгиба­
ния до 100° через один сквозной костный канал с фиксацией к винту. При дистальных
отрывах использовали два способа фиксации - через один канал к винту, либо через
два узких параллельных канала в наружном мыщелке болынеберцовой кости с завя­
зыванием нитей над костным «мостиком». В некоторых случаях для предотвращения
смещения голени кзади дополнительно применяли методику «олекранизации» надко­
ленника. Расскажем о ней чуть подробнее.
В 70-80 годы серьезной проблемой после восстановительных операций на ЗКС яв­
лялось предотвращение заднего смещения голени, которое происходило в силу тяже­
сти сегмента конечности, несмотря на различные способы фиксации или эндопротезирования и гипсовую иммобилизацию. Мы на протяжении ряда лет применяли после
операции скелетное вытяжение за верхний метафиз Б Б К , направленное вверх, но и
это не приводило к успеху.
Идея «олекранизации» принадлежит Paul Grammont (цит. по [497]), но, возмож­
но, метод был впервые описан Lord и Musy в 1975 г. [455] (рис. 176, 177).
Опыт авторов настоящей работы не позволяет прийти к однозначному выводу о це­
лесообразности использования способа «олекранизации». Первый автор применил его
только у двух больных, в обоих случаях удалось предотвратить заднее смещение голе­
ни и достичь суставной стабильности. Эти больные смогли восстановить достаточную
амплитуду движений, но этот небольшой опыт не позволяет четко сформулировать
свое отношение к методу «олекранизации» надколенника. Г. Д. Лазишвили в 2005 г.
писал [89], ссылаясь на работу Hagena и соавт. [344]: «биомеханические исследования
показали, что «олекранизация» не только предотвращает заднее смещение голени, но
в значительной степени снижает степень пателлофеморальной компрессии». В то же
время, существенным недостатком такой фиксации является ограничение сгибания
КС до 50-70°, что может привести к последующему снижению амплитуды движений в
КС и развитию артрофиброза. Несмотря на это, R. Baumgarner и W. Muller сообщили
102
Рис. 177. Биомеханика ПФС после «олекранизации» надко­
ленника [344].
Рис. 176. Пателлотибиальная
гменная фиксация («олеянизация» надколенника).
а - при полном разгибании коленного сустава; б - при сгибании на 30°;
в - при сгибании на 70°.
об успешном применении «олекранизации» у 70 боль­
ных. Сегодня, когда современное послеоперационное
ункциональное ортезирование позволяет избежать вышеуказанных осложнений и
надежно защитить КС, выполнение «олекранизации» нам представляется излишним.
Но тем не менее, травматолог должен знать об этом дополнительном способе стабили- дни сустава после одномоментного восстановления обеих крестообразных связок и
-алеть им, хотя бы из-за возможного отсутствия современных ортезов.
Крайне редко в практике встречаются отрывы ЗКС с крупным костным фрагмен:•: от заднего края большеберцовой кости. Такое повреждение является безусловным
::азанием к раннему остеосинтезу винтом. Результат одной из таких операций пред: гавлен на рисунках 178, 179.
У нескольких больных мы применили замещение ЗКС свободным трансплантатом с
:-: :^тными блоками из связки надколенника, при этом саму связку иссекали, а при прове1~нии костных каналов стремились воссоздать направление и места прикрепления ЗКС.
В 1956 г. Augustine произвел оригинальную операцию аутопластики ЗКС транс­
плантатом из внутренней трети СН на проксимальном основании, основанную на си­
нергизме ЧГМ и ЗКС [179] (рис. 180).
Рис. 178. Отрыв костного фраглнта в зоне дистального при-пления ЗКС.
Рис. 179. Результат откры­
той репозиции и фиксации
костного фрагмента винтом.
103
Рис. 180. Аутопластика
ЗКС по Augustine [33].
Мы произвели ее с успехом у нескольких наших больных, у которых не смогли вы­
полнить рефиксацию при дистальных отрывных повреждениях. Еще раз напомню,
что опыт использования методики Augustine в модификации ЦИТО (перенос выходно­
го отверстия тибиального канала кпереди) для замещения ПКС оказался, по нашим
данным, неудачным.
П р и застарелых р а з р ы в а х обеих крестообразных связок в 7 0 - 8 0 годы мето­
дом выбора считали эндопротезирование связок лавсановыми лентами. Н а ш а кли­
н и к а была одной из первых в стране, в которой операции эндопротезирования свя­
зок лавсановыми лентами были стандартными вмешательствами, что позволило
накопить опыт более 500 подобных операций. Мы располагаем наблюдениями опе­
рированных нами больных, которые работают на прежней работе, занимаются
спортом, не снизили качества ж и з н и и остаются довольны результатами операций
20-30-летней давности.
При острых разрывах обеих крестообразных связок стремились рефиксировать
ПКС или произвести ее эндопротезирование по Clancy, a 3KC заместить синтетичес­
ким протезом. Коротко расскажем об особенностях послеоперационного ведения боль­
ных, которым производились открытые (артротомические) восстановительные опера­
ции при острых повреждениях крестообразных связок.
Хорошо известно, что иммобилизация снижает прочностные характеристики
поврежденных и неповрежденных связок. Так, Noyes и соавт. [518] в эксперименте
на обезьянах показали, что 8-недельная и м м о б и л и з а ц и я с н и ж а л а прочность на раз­
рыв неповрежденных крестообразных связок на 6 1 % . W. Muller [497] писал, что
т к а н и сустава после нескольких недель иммобилизации находятся в состоянии
«трофического криза» и нуждаются в дополнительной з а щ и т е от механических пе­
регрузок.
В то же время существовавшие способы фиксации трансплантатов и нитей при рефиксации, а также методы крепления костных блоков трансплантата при замещени­
ях связок до внедрения в практику интерферентных винтов не позволяли исключить
иммобилизацию конечности. В большинстве случаев в течение первых 4 недель мы
пользовались съемным гипсовым тутором, который больной снимал 4 - 5 раз в течение
дня и производил активные движения в пределах допустимого угла сгибания в суста­
ве. Рано подключались изометрические сокращения ЧГМ.
Важное значение придавали пассивным движениям надколенника д л я предот­
вращения образования спаек в пателлофеморальном суставе. Нагрузку на ногу разре­
шали не ранее 4 недель при достижении полного активного разгибания. Притом, мы
не стремились форсировать разгибание в суставе, так к а к возникающая при этом ав­
томатическая ротация отрицательно воздействует на рефиксированную или сшитую
ПКС.
При выписке из к л и н и к и больные получали п а м я т к у с подробными рекоменда­
ц и я м и д л я обеспечения преемственности в лечебных мероприятиях при проведе­
нии восстановительного периода. Б о л ь н ы м рекомендовались продолжение лечеб­
ной гимнастики, у п р а ж н е н и й , н а п р а в л е н н ы х на восстановление силы и эластично­
сти м ы ш ц , электромиостимуляция, з а н я т и я в бассейне, физиотерапевтические
процедуры и т. д.
Полное восстановление физической активности и мышечной силы обычно проис­
ходило к б месяцам после травмы и операции.
Полученные результаты нам казались обнадеживающими, многие больные вер­
нулись к тяжелому физическому труду, смогли возобновить спортивные з а н я т и я .
Тем не менее, более чем у 30% больных отмечались клинические признаки остаточ­
ной нестабильности, что нередко выражалось в многочисленных повторных травмах
сустава.
Следующим этапом развития ортопедии стало внедрение в практику артроскопических методов оперативного лечения, как острых повреждений центральных стаби­
лизаторов, так и хронической нестабильности коленного сустава.
104
Артроскопические способы
восстановления крестообразных связок
Артроскопические
способы
замещения
передней
крестообразной
связки
В последние годы мы являемся активными сторонниками артроскопических ста­
билизирующих операций, выполнение которых считали показанным при:
1) свежих и застарелых, полных изолированных повреждениях ПКС у л и ц , предъ­
являющих повышенные требования к функции КС (спорт, балет, т я ж е л ы й физичес­
кий труд и др.);
2) свежих и застарелых частичных повреждениях ПКС, когда степень нестабиль­
ности сустава превышала «+»;
3) свежих и застарелых дистальных отрывах ПКС с костным фрагментом;
4) свежих и застарелых повреждениях ПКС, сочетанных с повреждениями бокозых стабилизаторов и менисков;
5) повреждениях ПКС, сочетанных с локальными остеохондральными дефектами
контактных зон мыщелков бедренной кости и надколенника.
К противопоказаниям к операции мы отнесли:
1) тяжелое состояние больных, связанное с сочетанной травмой;
2) грубые повреждения и инфекционные заболевания к о ж н ы х покровов в области
предполагаемой операции;
3) повреждения СКА, сочетанные с множественными переломами скелета;
4) повреждения СКА, сочетанные с переломами мыщелков Б Б К , а также с диафи:арными переломами бедра или голени на той же стороне;
5) наличие выраженного остеоартроза КС;
6) стойкое ограничение движений в КС.
Оптимальным сроком для выполнения раннего оперативного вмешательства счи­
тали первые 48 часов с момента травмы. Выполнение операции в более поздние сроки
zo 3-х недель) на фоне выраженного посттравматического воспаления синовиальной
: Золочки и уже имеющегося ограничения движений в суставе может привести к еще
: элее выраженному его дефициту, особенно разгибания, что, безусловно, повышает
: п с к развития артрофиброза. Мы отметили резкое послеоперационное ограничение
лзижений в КС у 37% больных, перенесших артроскопическую аутопластическую ре:-:онструкцию ПКС в течение первых 3-х недель после травмы. В то же время, в группе
Зольных, которым лечение проводилось по поводу хронической нестабильности, отме­
чены единичные случаи незначительно выраженного артрофиброза.
Изучив зависимость восстановления функции КС и развитие артрофиброза от сро: :в выполнения операции, мы пришли к выводу, что риск развития таких осложне­
ний достаточно высок и у лиц с множественными повреждениями СКА. Но даже у
-тих пациентов технически правильно выполненная операция и грамотно проведен­
ная «агрессивная» реабилитация позволяют достичь хороших результатов лечения.
К факторам риска развития артрофиброза, определяющим отказ от раннего опе: ятивного вмешательства, мы отнесли: выраженный напряженный отек мягких тка­
ней, дефицит движений в КС, отсутствие возможности проведения полноценной
-:слеоперационной реабилитации.
В тех случаях, когда нам не удавалось выполнить операцию в течение первых 2-х су- :-:, со 2-го дня после травмы начинали проводить пациентам консервативное лечение,
правленное на купирование явлений отека мягких тканей, гемартроза, синовита,
i :становление амплитуды движений в суставе, тонуса и силы мышц травмированной
: нечности и др. На этот период осуществляли иммобилизацию КС функциональным
тезом. Разрешали ходьбу с дозированной нагрузкой на травмированную конечность.
В целом тактика консервативного ведения больных была аналогична той, которая
: пользовалась при повреждениях боковых стабилизаторов. Еще раз хотим отметить,
105
что операция может быть выполнена лишь после купирования вышеуказанных острых посттравматических явлений, что, как правило, достигается к 3-4-й неделе
после травмы.
При выборе аутопластического материала мы учитывали ряд важных факторов,
таких к а к : первоначальная механическая прочность, характер регенерации и биоло­
гическая совместимость используемой аутоткани, техническая простота интраоперационного забора, возможность прочной ригидной фиксации ТР и др. При этом всегда
помнили, что окончательная прочность аутотрансплантата никогда не восстанавлива­
ется до его первоначальных величин [241].
Р я д экспериментальных исследований позволили изучить прочностные характе­
ристики ПКС и различных аутотканей, используемых для реконструкции крестооб­
разных связок [224, 516]. Так, максимальная прочность нормальной ПКС составила
1725±269 N, а наиболее прочным оказался свободный трансплантат из средней пор­
ции СН, который выдерживал нагрузку равную 2900±260 N (168% от прочности
ПКС). Прочность сухожилия m. semitendinosus составила 1216±50 N (70% от прочно­
сти ПКС), а сухожилия m. gracilis - 838±30 N (49% прочности ПКС).
Основываясь на данных этих исследований, мы, к а к и подавляющее большинство
ортопедов, в выборе пластического материала долгое время отдавали предпочтение
свободному аутотрансплантату из средней порции СН с костными блоками на концах.
При предоперационном планировании старались с осторожностью подходить к
выбору пластического материала, учитывая при этом не только анатомические особен­
ности СН, но и возраст пациента, возможность развития осложнений, связанных с за­
бором трансплантата, характер и уровень спортивных нагрузок и др.
С учетом этого мы определили противопоказания к использованию транспланта­
та из СН, к которым отнесли все случаи наличия в анамнезе ПФА, подвывихов или вы­
вихов Н, «пателлярных» тендинитов; низкое положение Н (patella baja). Его также
нельзя применять в случаях, когда ширина СН меньше 25 мм. Нежелателен его забор
при повреждении КС «опорной, толчковой» конечности у лиц, чьи профессиональные
спортивные нагрузки связаны с п р ы ж к а м и , и планирующих вернуться к занятиям та­
кими видами спорта, как волейбол, баскетбол, гандбол и др. (существенно повышаю­
щих риск развития вышеуказанных осложнений). Несмотря на это, использование
свободного трансплантата из СН остается сегодня «золотым стандартом» при артроскопической реконструкции ПКС.
На начальных этапах нашей артроскопической практики, мы применяли «трансфеморальную» методику, основанную на формировании сквозных туннелей в меди­
альном мыщелке болыпеберцовой и латеральном мыщелке бедренной костей. Рас­
сверливание последнего осуществляли снаружи внутрь, через дополнительный боко­
вой доступ. ТР проводили сверху вниз, а костные блоки фиксировали внутриканально
интерферентными винтами (снаружи внутрь) либо к спонгиозным винтам с шайбой,
введенными рядом с наружными отверстиями туннелей. Такая методика применена
нами у 38 больных.
К недостаткам этой методики мы отнесли необходимость формирования дополни­
тельного кожного разреза по наружнобоковой поверхности КС, а также риск травми­
рования ТР о передневнутренний край бедренного туннеля. Кроме этого, давление на­
пряженного трансплантата на переднюю стенку бедренного туннеля при разгибании
КС может привести к расширению дистальной части туннеля с последующей несосто­
ятельностью трансплантата.
В последние годы мы отдаем предпочтение «транстибиалъной» методике замеще­
н и я ПКС, являющейся наиболее популярной в мировой артроскопической практике.
Н и ж е хотим остановиться на технических особенностях этой операции, предостеречь
от возможных ошибок и связанных с ними осложнений.
Крайне важный момент - предоперационное планирование, от которого полно­
стью зависит не только выбор методики операции, но и характер забора Т Р . Считали
обязательным выполнение перед операцией боковой рентгенограммы согнутого под
106
углом 90° КС с масштабной индексацией (расстояние до пленки 110-120 см). Измеряя
расстояние от верхушки нижнего полюса Н до бугристости Б Б К , определяли прибли­
женную к истинной длину СН. Нанесенные на пленку ориентиры предполагаемых
знутрикостных туннелей в соответствующих мыщелках позволяли определить длину
Е нутрисуставной части ТР.
Все операции начинали с выполнения диагностической артроскопии (рис. 181,
182). При сопутствующем повреждении менисков производили его резекцию либо
:зов. По возможности выполняли коррекцию и другой внутрисуставной патологии.
Остатки поврежденной ПКС тщательно иссекали артрорезектором, подготавлива:и площадки в местах анатомического прикрепления связки, что необходимо для точ­
ного контроля за местом расположения формируемых в последующем внутрикостных
туннелей.
Крайне важно оценить ширину межмыщелковой я м к и бедренной кости. Нередко
больных с хронической нестабильностью и явлениями остеоартроза КС отмечается
-г сужение за счет разрастания краевых остеофитов. При этом резко затрудняется ви:уализация места проксимального прикрепления ПКС и могут быть допущены ошиб­
ки при определении центра бедренного туннеля.
Во всех таких случаях мы выполняли резекцию края и внутренней поверхности
: зтерального мыщелка бедра, называемую в англоязычной литературе «notch-plasty»
рис. 183, 184). Характер резекции определялся степенью сужения межмыщелковой
гмки. Эту манипуляцию осуществляли специальной артроскопической насадкой - бо­
ром. В то же время хотим предостеречь от чрезмерной резекции кости, которая может
нвести к увеличению давления в зоне контакта мыщелков Б Б К и бедра, следствием
чего может быть прогрессирующее развитие остеоартроза.
Кожным разрезом длиной
г
- 6 см по передней поверхнос­
ти КС мобилизовывали СН, из
средней трети которой выкраи­
вали ТР шириной 10 мм. Для
?того мы использовали специ­
альный нож с двумя лезвиями
на конце, расстояние между ко­
торыми соответствовало необ­
ходимой ширине ТР (рис. 185).
Для облегчения выпилива­
ния костных блоков в 28 случа­
ях мы использовали 2 верти­
Рис. 182. АртроскопичесРис. 181. Артроскопическая картина застарелого
кая картина при свежем
кальных к о ж н ы х разреза дли­
повреждения ПКС - связ­
проксимальном отрыве
ной 3-3,5 см каждый: один в
ка лизирована.
ПКС.
оласти проекции нижнего по­
люса Н, другой в области бугригтости Б Б К . Забор сухожиль­
ной части ТР осуществляли
подкожно. Мы не увидели убе­
дительных преимуществ в та­
ких разрезах: усложняется тех­
ника и удлиняется время забоа ТР, а суммарная длина обо­
их кожных разрезов превыша­
ет длину одного срединного
разреза.
Рис. 184. МежмыщелкоС помощью специального
Рис. 183. Артроскопичесвое пространство после
шаблона с заранее заданной
кий вид узкого межмырезекции латерального
щелкового пространства.
мыщелка бедра.
i ормой и размерами размечали
107
25 mm
25 mm
Рис. 186. Дефект СН после забора свободного
трансплантата.
Рис. 185. Схема забора трансплантата из СН.
необходимое расположение костных
блоков трансплантата. После этого осцилляторной пилой с маркировочными
делениями на лезвии выпиливали два
костных блока: один из нижнего полюса
Н, другой из бугристости Б Б К . Их длина
и ш и р и н а соответствовали размерам
шаблона. Костные фрагменты полно­
стью отделялись от своего ложа специ­
альным долотом, а сухожильная часть
трансплантата отсекалась от жировой
подушки. Вид операционного поля по­
сле иссечения трансплантата представ­
Рис. 187. Обработка трансплантата на :<раболен на рисунке 186.
чей станции».
Чрезмерно глубокое, неконтроли­
руемое погружение лезвия пилы может
привести к вертикальному перелому
надколенника при отделении костного блока. Сквозное выпиливание костного блока
приведет к нарушению конгруэнтности суставной поверхности Н и в последующем к
развитию пателлофеморального артроза.
В последние годы считали обязательным ушивание дефекта СН узловыми рассасы­
вающимися швами. На начальных этапах нашей АС практики эту манипуляцию мы не
выполняли. При этом 21,3% больных, которым ушивания дефекта СН не производи­
лось, в процессе раннего реабилитационного периода испытывали ощущения болезнен­
ного «щелчка» в донорской части СН при попытках резкого разгибания голени. В то же
время у больных, которым дефект СН зашивали, подобные жалобы практически отсут­
ствовали.
Для удобства обработку ТР осуществляли на специальной «рабочей станции» в на­
тянутом состоянии (рис. 187). Костным блокам придавали нужную форму и размеры:
длина - 25, ширина - 9-9,5, толщина - 7-8 мм (наиболее оптимальные размеры для
последующего внедрения и фиксации костных блоков во внутрикостных туннелях
диаметром 10 мм). Для этого использовали специальные трубчатые шаблоны разного
диаметра, имитирующие внутрикостные туннели. Костные блоки прошивали нитями,
а их спонгиозную поверхность окрашивали раствором бриллиантовым зеленым (для
удобства АС-визуализации при последующей их фиксации). Обработка сухожильной
части ТР включала иссечение остатков жировой подушки, фасции и излишков сухо­
жильных волокон. Специальной линейкой производили замеры Т Р .
108
В последнее время при выраженной клинической картине нестабильности КС,
подтвержденной МРТ-исследованием, операцию начинали с забора трансплантата.
Такая последовательность имеет ряд преимуществ. Так, отсутствует необходимость в
формировании дополнительных АС к о ж н ы х разрезов; нет имбибиции мягких тканей
жидкостью (которая возникает при длительном выполнении диагностической АС),
го значительно облегчает технику забора ТР; отсутствует интраоперационный гемар­
троз (нередко возникающий после выполнения внутрисуставных этапов операции до
забора ТР) и др.
Одним из основных и наиболее в а ж н ы х моментов к а к в «трансфеморальной»,
гак ив «транстибиальной» методиках операции считали формирование болынебергаового туннеля. Огромный интерес вызывают исследования, в которых на основа­
ми данных МРТ были изучены зависимость характера и степени сдавления ТР кра­
ем Л М Б («impingement»-синдром) от расположения болыпеберцового туннеля [417].
Так, при расположении последнего значительно кпереди от места анатомического
прикрепления ПКС при разгибании сустава происходит выраженное сдавление ТР
тнутренним краем Л М Б или к р ы ш е й межмыщелковой я м к и бедра. При этом необдимо произвести «notch-plasty» и резецировать 5-6 мм кости. Если к а н а л выхоант строго в место дистального прикрепления ПКС, сдавление ТР несколько меньше, и показана резекция 2 - 3 мм кости. В тех случаях, когда центр туннеля распола­
гается несколько кзади от анатомического центра ПКС, контакт ТР с мыщелком ми­
нимальный или практически отсутствует. В таких случаях может быть выполнена
тишь краевая резекция Л М Б .
Анатомические исследования показали, что центр болыпеберцового туннеля дол­
жен располагаться на 7-8 мм кпереди от передних волокон ЗКС [492]. Такое располо­
жение туннеля позволяет избежать контакта ТР с латеральным мыщелком бедра или
крышей межмыщелковой я м к и бедра и в подавляющем большинстве случаев не тре" жт выполнения N P . Кроме этого, оно изометрически наиболее правильное, что пракачески не позволяет изменяться длине ТР при всех степенях движения КС. Именно
-гими данными обоснованы конструктивные особенности используемого нами напраЕптеля для формирования болыпеберцового туннеля (рис. 188).
После окончания обработки ТР через нижнемедиальный АС-доступ в полость КС
I водили внутрисуставную часть тибиального направителя, которая своей высту­
пающей н о ж к о й упиралась в передние волокна ЗКС
рис. 189). На внесуставной дуге направителя заранее вы:тавляли угол равный 55-60°. В нее устанавливали на­
правляющую ножку для спицы так, чтобы она упиралась
г ББК на 2 см медиальнее бугристости, а маркировочные
деления позволяли заранее определить длину форми:уемого туннеля. По ножке проводили спицу (снаружи
188. Варианты контакта трансплантата
мыщелком бедра в зависимости от характера
: положения болыпеберцового туннеля.
109
Р и с
l g g
н и я
т и б и а л ь н о г о
С х е м а
л о ж е
н а п р а в и
.
.
Рис. 190. Артроскопический контроль за проведени­
ем направляющей спицы.
Рис. 191. Варианты изменения формы тибиального туннеля
при нарушении оси сверления.
внутрь и снизу вверх), которая выходила точно в центр изометрического располо­
ж е н и я предполагаемого туннеля (рис. 190).
Хотим обратить внимание на ряд технических особенностей: чем больше угол на
внесуставной дуге направителя, тем длиннее формируемый в последующем туннель.
Так, изменя^угол на 10-15°, можно увеличить его длину на 10-15 мм. Это может ока­
заться крайне полезным и существенно облегчить фиксацию дистального костного
блока при избыточной длине ТР.
Необходимо помнить, что формирование туннеля при угле больше 60° значительно
усложнит не только определение центра и формирование в последующем бедренного
туннеля, но и фиксацию проксимального костного блока ТР. Угол в 30-40° приведет к
формированию чрезмерно короткого болыпеберцового туннеля с тонкой передней
стенкой, которая может легко ломаться при фиксации дистального костного блока ТР
интерферентным винтом.
По спице канюлированным сверлом диаметром 10 мм в медиальном мыщелке Б Б К
формировали снаружи внутрь сквозной туннель. Для этого мы также использовали
канюлированные цилиндрические фрезы, позволяющие сохранять выбираемую из ка­
нала спонгиозную кость. В последующем ею замещали дефекты в местах забора кост­
ных блоков ТР.
Важно, чтобы рассверливание болыпеберцового туннеля происходило строго по
оси спицы. Изменение оси сверления может привести к расширению и изменению
формы туннеля, что в последующем существенно усложнит внутриканальную фикса­
цию дистального костного блока (рис. 191).
Тщательно обрабатывали и сглаживали специальным рашпилем стенки туннеля,
иссекали остатки волокон ПКС, удаляли мелкие фрагменты кости и хряща. Такая сана­
ция крайне необходима для предотвращения
хронической травматизации дистальной части
ТР, что, с нашей точки зрения, может явиться
причиной развития «cyclops»-синдрома. Об
этом осложнении мы будем писать ниже.
Рис. 192. Схема рас­
положения феморального направителя.
Рис. 193. Артроскопический контроль
за проведением направляющей спицы.
НО
Рис. 194. Правильный (а) и
ошибочные (б, в) варианты
проведения направляющей
бедренной спицы при различ­
ных углах сгибания коленно­
го сустава.
Не менее важным в «транстибиальной» методике
является формирование бедренного туннеля. Для
правильного определения центра его расположения
мы использовали специальный направитель, имею­
щий штыкообразную форму на конце и деления на
ножке, позволяющие определить внутрисуставную
длину ТР (рис. 192). Коленный сустав сгибали на
S0-90° и через сформированный болыпеберцовый
туннель в сустав вводили бедренный направитель,
располагая его «штыкообразньгй» конец по задней
поверхности латерального мыщелка бедра (в полот'.ении «over-the-top»). При этом центр предполагае­
мого бедренного туннеля будет располагаться на 7 мм
:-;переди от задней поверхности Л МБ (на 11 «часах» хтя правого, и 13 «часах» - для левого КС). Такое
расположение направителя позволяет сохранить при
формировании туннеля заднюю стенку толщиной
2—3 мм.
!1
Рис. 195. Артроскопический кон­
троль за глубиной формирования
бедренного туннеля.
После правильной установки внутрисуставной
ножки по направителю вводили спицу с ушком на
нистальном конце, которую насквозь проводили че­
рез мыщелок и выводили на передненаружную по: ерхность нижней трети бедра (рис. 193). Угол сгиба­
ния КС при проведении спицы должен составлять
- 0-90°. Лишь при таком положении КС возможно
хранить заднюю костную стенку туннеля. При
Рис. 196. Артроскопический вид
проведении спицы под углом 60-70° последняя пройслепого бедренного туннеля.
пет по касательной к задней поверхности мыщелка,
:.: формирование туннеля окажется невозможным. При этом также повышается риск
повреждения острым концом спицы подколенных сосудисто-нервных образований. В то
н:е время, избыточное сгибание сустава (110-120°) приведет к формированию располо­
женного чрезмерно кпереди и вертикально туннеля, что не только изменит биомехани­
ку ТР (избыточное его натяжение при сгибании КС), но и значительно усложнит фиксаппю проксимального костного блока (рис. 194).
По спице через сформированный болыпеберцовый туннель в полость сустава внед: я л и головчатую фрезу диаметром 10 мм и формировали «слепой» бедренный тун­
нель, длина которого соответствовала длине проксимального костного блока ТР. Марировочные деления на ножке фрезы позволяли контролировать длину формируемого
туннеля (рис. 195). После окончания формирования последнего фрезу удаляли, костьпм рашпилем сглаживали заостренные к р а я стенок туннеля (рис. 196).
Следующими этапами являлись проведение и фиксация трансплантата. Нити,
прошивающие один из костных блоков ТР, продевали в ушко спицы. Последнюю полн :етью выводили наружу. Создавая тягу за концы нитей, ТР проводили снизу вверх
через болыпеберцовый туннель, плотно внедряя проксимальный костный блок в слеi эй бедренный туннель.
Одним из самых ответственных этапов операции, от которых полностью зависят ха: нктер послеоперационной реабилитации и результаты выполненной операции в целом,
111
является фиксация ТР. Считаем необходимым более подробно обсудить эту крайне
важную проблему.
На протяжении многих лет, наряду с оперативными методиками видоизменялись
и способы фиксации пластических материалов (рис. 197). Этому посвящено большое
количество биомеханических исследований и научных публикаций. Однако с 1983 г.
многими ортопедами были пересмотрены взгляды на эту проблему, когда К. L. Lam­
bert [440] впервые выполнил внутриканальную ригидную фиксацию дистального
костного блока ТР коротким спонгиозным винтом АО диаметром 6,5 мм. Позже, в
1987 г., М. Kurosaka и соавт. [438] развили эту идею и, проведя биомеханическое ис­
следование на трупах, изучили прочностные характеристики различных способов
фиксации костных блоков. Наиболее прочной оказалась внутриканальная фиксация
специально разработанными интерферентными винтами диаметром 9 мм, которая вы­
держивала нагрузку, равную 475,8±27,5 N. С тех пор такой способ фиксации признан
«золотым стандартом» в мировой практике. Это позволило разработать большое коли­
чество металлических и рассасывающихся винтов различного дизайна и с разной фор­
мой резьбы.
Наша клиника также располагает опытом различных способов фиксации костных
блоков. В период применения «трансфеморальной» методики, мы осуществляли фик­
сацию обоих костных блоков ТР к спонгиозным винтам, введенным рядом с наружны­
ми отверстиями каналов. При этом концы лавсановых нитей, прошивающих костные
блоки, завязывались в области ш л я п к и винта и погружались под шайбу. Прочность
такого способа фиксации составляла 416+40 N [475].
Позже фиксацию костных блоков стали осуществлять интерферентными винтами,
введенными в туннель снаружи - внутрь. Н а ш практический опыт показал неоспори­
мые преимущества внутриканальной фиксации перед другими методами.
Рассмотрим технические особенности фиксации ТР при «транстибиальной» мето­
дике. Для осуществления фиксации проксимального костного блока КС сгибали на
110-120°. Через нижнемедиальный АС-доступ между спонгиозной поверхностью про­
ксимального костного блока и передней стенкой бедренного туннеля внедряли спицу.
В тех случаях, когда это не удавалось, мы использовали специальный расширитель,
позволяющий сформировать «канавку» в костном блоке, куда в последующем укла­
дывалась спица. По ней костный блок фиксировали в туннеле канюлированным ме­
таллическим интерферентным винтом диаметром 7 мм и длиной, соответствующей
длине костного блока (рис. 198). При этом важно не повредить резьбовой частью вин­
та сухожильную часть ТР. Не менее важно, чтобы ш л я п к а винта не выступала из ка­
нала, что может привести к сдавлению проксимальной сухожильной части ТР при раз­
гибании КС.
Такая погрешность может быть причиной хронической травматизации ТР, приво­
дящей к болевому синдрому, хроническому воспалению и, к а к следствие, к ограниче­
нию движений в КС с возможным развитием артрофиброза. В тех случаях, когда нет
Рис. 197. Варианты фиксации
костных блоков трансплантата
при «трансфеморальной» мето­
дике.
а - интерферентными винтами (снару­
жи внутрь); б - к спонгиозным винтам:
в - одномоментная фиксация интерфе­
рентными и спонгиозными винтами.
112
зеренности в прочности фиксации костного блока,
целесообразно использовать винт большего диамет­
ра. В то же время эту манипуляцию нужно выпол­
нять крайне осторожно. Важно помнить, что при
том может произойти перелом задней стенки бед­
ренного туннеля. Прочность проксимальной фик­
сации ТР оценивали тягой за концы нитей, проши­
вающих дистальный костный блок. Также прове­
яли отсутствие или наличие контакта ТР с мы­
щелком бедра. При необходимости дополнительно
производили его краевую резекцию.
При согнутом под углом 90° КС дистальный кост­
ный блок ротировали кнаружи на 90°, воспроизво­
дя при этом анатомическое «веерообразное» скру­
чивание волокон ПКС (рис. 199). Эта манипуляция
также позволяет увеличить степень н а т я ж е н и я
Рис. 198. Схема фиксации прокси­
трансплантата на 30-40% [250]. КС разгибали до
мального костного блока интерферентным винтом (вид сверху).
утла 20-25°, ТР натягивали за концы нитей (или
тонкой проволоки), прошивающей дистальный
костный блок. Последний фиксировали внутриканально интерферентным винтом диаметром 8-9 мм.
Хотим предостеречь от неконтролируемой тяги за
нити, которая может привести не только к чрезмер­
ному натяжению ТР (с возможным последующим
тто удлинением), но и к отрыву дистального кост­
ного блока. В тех случаях, когда вместо нитей ис­
пользуется проволока, следует помнить, что пос­
ледняя может «прорезаться», фрагментируя при
том дистальный костный блок. Именно поэтому
тепень натяжения и прочность фиксации ТР необ­
Рис. 199. Артроскопический вид
ходимо контролировать в разных положениях КС.
трансплантата после его наружной
К одному из недостатков применения интерферотации.
рентных винтов можно отнести внутриканальную
: этацию костного блока. Такая проблема встреча­
ется, в основном, при несоответствии диаметра тун­
неля и винта, размера костного блока. Для предот­
вращения такой ротации необходимо использовать
ЕПНТ, соответствующий размерам костного блока и
диаметру туннеля. Важно помнить и о возможнос­
ти разрушения резьбой винта костного блока с по­
вреждением сухожильной части ТР и несостоятель­
J*
ностью его фиксации, что может происходить при
использовании винта избыточного диаметра и/или
при его расположении на кортикальной поверхнос­
ти костного блока. Кроме того, при ослаблении сте­
0^
пени натяжения ТР при попытке фиксации винтом
о с т а л ь н о г о костного блока возможна его внутриРис. 200. Внешний вид металличе­
ского и рассасывающегося интеранальная миграция. Поэтому крайне важно со­
ферентных
винтов.
хранять неизменной силу натяжения ТР до полно­
го завершения его фиксации.
В последнее время мы стали широко использовать рассасывающиеся интерферентные винты, произведенные из полимера глюкуроновой и молочной кислот (продук­
ция фирм Smith&Nephew и Arthrex) (рис. 200). Для обеспечения прочности фикса­
ции и предотвращения поломки винта на спонгиозной поверхности костного блока
113
и прилегающей к ней стенке туннеля специальным
метчиком «нарезали» резьбу. Метчик вводили в ка­
нал по спице, располагающейся между костным
блоком и стенкой туннеля. В 2-х случаях при фик­
сации проксимального костного блока произошло
разрушение винта, связанное с приложением чрез­
мерных усилий хирурга при введении винта.
Нам нередко приходилось сталкиваться с ситу­
ацией, когда из-за избыточной длины ТР дистальный костный блок полностью выстоял из большеберцового туннеля. В таких случаях рядом с на­
ружным его отверстием осцилляторной пилой или
долотом формировали костное ложе, соответствую­
Рис. 201. Варианты фиксации
щее длине костного блока. Продолжая сохранять
дистального костного блока.
тягзи за нити, костный блок укладывали в ложе
спонгиозной поверхностью вниз и фиксировали специальной металлической скобой
(скобами) (рис. 201).
В тех случаях, когда дистальный костный блок выстоял из болыпеберцового тун­
неля на половину своей длины, его фиксация описанными выше способами, оказыва­
лась крайне затруднительной. Попытка увеличения глубины бедренного туннеля на
1-1,5 см могла привести к травматизации сухожильной части ТР резьбовой частью
винта при фиксации проксимального костного блока.
Для предотвращения таких трудностей мы применили у 56 больных модифициро­
ванный способ забора трансплантата из СН. Основным его отличием являлась техника
выпиливания костного блока из бугристости Б Б К : вертикальные линии опила продле­
вали в проксимальном направлении на 1 см вверх от места прикрепления СН к бугри­
стости так, чтобы проксимальная часть костного блока после его отделения от ложа
свободно выстояла в виде «ступеньки» и не имела сращения с СН. Обработку ТР осу­
ществляли аналогично описанному выше способу. Раствором брилиантовым зеленым
маркировали только «ступеньку» костного блока, общая длина которого составляла
35 мм, из которых «ступенька» имела длину 1 см (рис. 202).
Вторым отличием данной методики являлась длина формируемого бедренного тун­
неля, которая соответствовала общей длине костного блока со «ступенькой». Послед­
ний внедряли в туннель до линии начала «ступеньки». Проверяли характер положения
дистального костного блока. Если он полностью располагался в болынеберцовом тунне­
ле, проксимальный костный блок фиксировали интерферентным винтом длиной
25 мм, что соответствовало длине костного блока без учета «ступеньки». Последняя
легко отламывалась от костного блока и удалялась специальным АС-зажимом.
В тех случаях, когда дистальный костный блок выстоял из болыпеберцового тун­
неля на длину, не превышающую 1 см, костный блок со «ступенькой» осторожно внед­
ряли в бедренный туннель. При этом, постоянно контролировали положение дисталь­
ного костного блока: к а к только последний полностью погружался в болынеберцовый
туннель, проксимальный блок фиксировали интерферентным винтом длиной 25 мм.
При этом «ступенька» защищала сухожильную часть ТР от повреждения резьбой вин­
та. Крайне важно, чтобы винт не фиксировал «ступеньку» и она оставалась свободной.
Последняя отламывалась и удалялась после фиксации дистального костного блока
(рис. 203).
Хотим обратить внимание на важные детали: длина «ступеньки» не должна пре­
вышать 1 см, а длина бедренного туннеля - 35 мм. При формировании более длинного
туннеля и более глубокой фиксации проксимального костного блока в туннеле при
полном разгибании КС будет происходить выраженный контакт сухожильной части
ТР с передней стенкой бедренного туннеля. Такое положение и биомеханика ТР могут
оказаться причиной развития вторичного «impingement» синдрома и расширения
бедренного туннеля.
114
Мы разработали и применили у 49 боль­
ных способ артроскопической аутопластики
ЛКС, основанный на заклинивании прокси­
мального костного блока трансплантата.
Первым отличием этой методики были форма
и размеры костного блока, выпиливаемого из
'угристости ББК, которые после окончатель­
ной обработки составляли: длина - 25 мм,
ширина и толщина - 11-12 мм. В процессе
: оработки с помощью специальных уплотни­
телей костному блоку придавали округлую
форму (рис. 204).
Аналогично «транстибиальной» методи­
ке формировали болыпеберцовый туннель
-иаметром 10 мм. Без изменений была и ме­
тодика определения центра бедренного тун­
неля, через который из полости сустава про­
водили спицу с известной длиной. Послед­
нюю полностью выводили кнаружи таким об­
разом, чтобы ее внутрисуставной конец вы­
стоял в полость сустава на 1-2 мм (рис. 205).
На передненаружной поверхности ниж­
ней трети бедра в месте выхода спицы фор­
мировали дополнительный кожный разрез
глиной 3-4 см. До кости рассекали подлежа­
щие мягкие ткани. Измеряли длину «выстолщей» наружной части спицы, которую вы­
читали от общей ее длины, определяя таким
образом длину предполагаемого бедренного
туннеля.
По спице головчатой фрезой диаметром
12 мм в ЛМБ формировали снаружи внутрь
туннель, который оставляли недосверлен:-:ым на 1-1,5 см. Глубину формируемого
:;. ннеля контролировали по маркировочным
делениям на ножке фрезы (рис. 206). По этой
те спице фрезой диаметром 10 мм досверлиюли насквозь канал. При этом образовыва­
юсь место сужения двух туннелей разного
диаметра. С помощью специальных инстру­
ментов уплотняли стенки каналов, тщательн: обрабатывали и сглаживали заостренные
внутрисуставные края бедренного туннеля.
Направление и форма костных туннелей по? азаны на рисунке 207.
ТР проводили сверху вниз. При этом кост­
ный блок больших размеров плотно внедря­
ли в туннель (разница в диаметре туннеля и
; стного блока составляла 1 мм) и заклини1 ли в месте сужения. Прочность заклинива­
ния контролировали тягой за нити, проши­
вающих дистальный костный блок. Послед­
ний фиксировали внутриканально интерфе: ентным винтом.
115
•
'.''•'•'•.-'••V
Рис. 202. Внешний вид свободного аутотрансплантата со «ступенькой» на прок­
симальном костном блоке.
Рис. 203. Феморальный костный блок
после фиксации рассасывающимся вин­
том и удаления «ступеньки».
Рис. 204. Форма и размеры костных
блоков трансплантата.
Рис. 205. Схема
проведения нап­
равляющей бед­
ренной спицы.
В 8 случаях костный
блок из бугристости Б Б К
12 мм
выпиливали трапециевид­
ной формы и заклинивали
в сквозном бедренном тун­
неле диаметром 10 мм
(рис. 208-210). Дистальный костный блок фикси­
ровали либо к спонгиозному винту (4 случая), либо
внутриканально интерферентным винтом (7 наблю­
дений). Для удобства АС15 мм
к о н т р о л я за ф и к с а ц и е й
спонгиозную поверхность
костных блоков окрашива­
ли раствором бриллианто­
Рис. 207. Форма и диаметр
Рис. 206. Схема формирова­
внутрикостных туннелей.
ния бедренного туннеля.
вым зеленым.
Еще в 3-х наблюдениях
мы выполнили методику интраартикулярного заклинивания проксимального костного
блока трансплантата в слепом бедренном туннеле диаметром 9 мм [207]. Для этого кост­
ному блоку придавали специальными уплотнителями округлую форму. При этом длина
костного блока составляла 25 мм, а диаметр - 10 мм. Трансплантат проводили снизу
вверх через тибиальный туннель. Костный блок внедряли в слепой феморальный тун­
нель при сгибании КС под углом 110-120°. Фиксацию дистального костного блока осу­
ществляли рассасывающимися интерферентными винтами.
При таком способе заклинивания обязательным условием являлась иммобилиза­
ция коленного сустава в течение 3-4 недель функциональным ортезом, исключающим
передние смещения голени, которые могут явиться причиной миграции проксималь­
ного костного блока в положении сгибания КС на 90°. В то же время при полном раз­
гибании сустава сухожильная часть трансплантата и проксимальный костный блок
находятся практически перпендикулярно друг к другу (рис. 211), в связи с чем мигра­
ция последнего теоретически невозможна.
В 46 случаях в качестве пластического материала мы применили аутосухожилия
m. semitendinosus и gracilis, которые, на наш взгляд, имеют ряд преимуществ перед СН.
Рис. 208. Схема заклини­
вания проксимального
костного блока.
Рис. 209. Рентгенограмма пос­
ле заклинивания проксималь­
ного костного блока.
116
Рис. 210. Схема заклинива­
ния проксимального трапе­
циевидного костного блока.
Рис. 211. Схема интраартикулярного заклинивания проксимального
костного блока и расположение
трансплантата при сгибании (а) и
полном разгибании (б) коленного су­
става.
•к, отсутствует вероятность развития таких послеоперационных осложнений, к а к :
язрывы СН, переломы Н, тендиниты в области нижнего полюса Н, патрллофемораль:-:ые боли, пателлофеморальный артроз и др. Кроме того, площадь поперечного сечения
трансплантата, состоящего из сложенных «пополам» сухожилий, больше, чем у СН. Об­
личает на себя внимание тот факт, что при использовании этих сухожилий процесс вос­
становления функции КС протекает значительно легче, а сроки восстановления функ­
ции РАКС были почти в 2 раза меньше, чем после использования трансплантата из СН.
В то же время мы определили противопоказания к использованию этих сухожи­
лий. Так, их нельзя применять во всех случаях свежих и застарелых повреждений
3 0 . Особые сложности возникают при операциях, выполняемых по поводу хроничеi нестабильности КС, а отсутствие сведений о возможно имеющемся ранее повреж­
дении СВО и отсутствие боковой нестабильности КС (свидетельствующей о хорошей
тгенерации СВО, если они были повреждены) могут привести к тактической ошибке.
При этом хирург сталкивается с трудностями забора аутосухожилий, когда из-за руб1: зых изменений СВО не удается качественно выделить и отсечь достаточной длины
хожилия. Как правило, они фрагментируются и «отсекаются» чрезмерно коротки­
ми, а последующее их применение оказывается невозможным. С такими операцион­
ными осложнениями мы столкнулись в 4-х случаях, и для пластики ПКС нам пришь использовать трансплантат из СН.
Именно поэтому считаем, что применение аутосухожилий m. semitendinosus и gra­
t i s возможно л и ш ь при полной уверенности в отсутствии ранее повреждений СВО.
I ли у хирурга такой убежденности нет, то для замещения связки, с нашей точки зре-:пя, должны использоваться другие пластические материалы.
Забор ТР производили следующим образом. Линейным косым разрезом длиной
1—5 см медиальнее бугристости Б Б К мобилизовывали место прикрепления сухожилий
группы «гусиной лапки». Аккуратно вскрывали паратенон, выделяли и отсекали от
:сста дистального прикрепления сухожилие m. semitendinosus. КС сгибали до угла
90\ Тягой за концы нити, прошивающей отсеченный конец сухожилия, производили
-го натяжение (рис. 212). С помощью специального круглого полого ножа диаметром
:.м производили подкожное выделение сухожилия на протяжении всей его длины.
Если лезвие ножа продвигалось вперед легко и без трудностей, а его ножка погружа­
лась глубоко подкожно, то мобилизацию сухожилия считали правильной и лишь йо­
ге этого производили его отсечение от м ы ш ц ы вращательными движениями инстру­
мента. Аналогичным образом осуществляли забор и сухожилия m. gracilis. Трудности
: гльжения лезвия инструмента вперед (хорошо ощущаемые рукой хирурга) укаызают на неправильное направление его продвижения либо на возможный рубцовоггаечный процесс в зоне семимембразного угла.
Обработку сухожилий выполняли на «рабочей станции» (рис. 213). Удаляли
; гатки мышечных волокон, выравнивали по длине оба сухожилия, прошивали нитягл все их 4 конца. Оба сухожилия складывали «пополам». С помощью специальных
.бчатых шаблонов определяли толщину Т Р . Такой четырехпучковый трансплантат
117
Рис. 213. Обработка трансплантата на «ра­
бочей станции».
Рис. 212. Забор сухожилия полусухожиль­
ной мышцы.
позволяет выдержать нагрузку, равную 3650+904 N, что значительно превышает
прочность трансплантата из СН.
Следуя «транстибиальной» методике определяли центры болыпеберцового и бед­
ренного туннелей. Головчатой фрезой диаметром, соответствующим толщине ТР, фор­
мировали сквозной тибиальный и слепой феморальный туннели. Глубина последнего
составляла 30 мм.
ТР внедряли в туннели снизу вверх. В 12 случаях фиксацию обоих концов ТР осу­
ществили внутриканально металлическими интерферентными винтами с завальцованной резьбой, исключающей повреждение волокон
ШГ
сухожилий. Еще у 24 больных мы применили внутриЛ
канальную фиксацию ТР рассасывающимися винтами.
Артроскопический вид сустава после замещения ПКС
трансплантатом из полусухожильной и нежной мышц
показан на рисунке 214.
В последние годы для артроскопической реконст­
рукции ПКС мы все большее предпочтение стали отда­
вать свободному трансплантату из сухожилия прямой
головки четырехглавой мышцы бедра (т. rectus femoris ~ RF) с костным блоком из верхнего полюса надко­
ленника. Такая стабилизация была выполнена у 62 боль­
ных с хронической нестабильностью коленного сустава.
Рис. 214. Артроскопический
Мы выделили ряд анатомических, биомеханичес­
вид имплантированного транс­
ких
и технических преимуществ, убедительно доказы­
плантата из сухожилия неж­
ной и полусухожильной мышц.
вающих целесообразность более широкого применения
такого трансплантата. Так, длина су­
хожильной части трансплантата из RF
значительно превышает длину СН.
Средняя длина сухожильной части ис­
пользованных нами трансплантатов из
RF составила 8,4-8,7 см, а из СН •p:,,r:$* V x . ' v .
5 см. Анатомические исследования по­
казали, что площадь поперечного се­
чения трансплантата из СН шириной
10 мм в среднем составляет 37 мм 2 ,
а трансплантата из RF аналогичной
Рис. 215. Форма и размеры свободного трансширины - 64 мм 2 , что немаловажно
плантата из сухожилия прямой головки четыД л я предотвращения р а з в и т и я эфрехглавой мышцы бедра.
фекта «стеклоочистителя», который
118
возникает при несоответствии диаметров «тибиального» туннеля и ширины Т Р . Био­
механические исследования также определили более высокие прочностные характе­
ристики ТР из R F , который выдерживает нагрузку равную 2173±618 N, а из СН 1953+325 N [618].
Мы отметили более легкое течение реабилитационно-восстановительного цикла у
н :ех оперированных больных. У всех больных, перенесших АС-замещение ПКС трансн.тантатом из R F , почти в 2 раза уменьшились сроки восстановления функции РАКС
и КС в целом. Все вышеперечисленные аспекты, а также отсутствие осложнений, воз­
никающих при использовании трансплантата из СН, позволяют нам считать данный
т.тастический материал хорошей альтернативой не только при первичных, но и при
- эвторных ревизионных АС-операциях.
К противопоказаниям к использованию сухожилия RF мы отнесли все застарелые
или свежие разрывы ЧГМ, наличие в анамнезе переломов и вывихов надколенника,
нателлофеморального артроза, пателлофеморальных болей, а также наличие Рубцо­
вых или инфекционных изменений к о ж и в зоне предполагаемого забора Т Р .
В предоперационном периоде всем больным выполняли рентгеновские снимки
: эоих КС. Оценивали анатомические особенности Н. Так, высокое расположение Н
patellae alta), свидетельствующее о коротком сухожилии m. rectus femoris, должно
наводить на мысль о недостаточной для пластики ПКС длине ТР. Слишком тонкое суилие, определенное и документированное МРТ-исследованием, повышает риск
- зслеоперационного разрыва сухожильной части ЧГМ, что также должно ограничи­
вать его применение.
Линейным разрезом к о ж и по передневерхней поверхности КС длиной 10 см мобитпзовывали сухожилие m. rectus femoris и верхний полюс Н, из которого осцилляторнэй пилой выпиливали костный блок трапециевидной формы длиной 20, шириной 10
:: глубиной 8-9 мм. При выпиливании костного блока необходимо учитывать тот факт,
-г.о костная ткань в области верхнего полюса Н более плотной консистенции, чем в дис­
тальной части Н, что требует приложения больших усилий при выделении костного
блока. При этом, в особенности при грубых манипуляциях, может произойти верти­
кальный перелом П. С таким осложнением мы столкнулись в 2-х наблюдениях, что по­
требовало остеосинтеза перелома спицами и проволочной петлей по Weber. Последние
удалены через 1,5 месяца после операции. Оба эти осложнения не повлияли на процес­
сы ремоделирования ТР. Отдаленные результаты расценены как хорошие.
Из прямой головки ЧГМ выкраивали ТР на всю длину сухожильной части и шири­
ной 10 м м . При заборе ТР необходимо стремиться избегать вскрытия верхнего заворо­
та. Проксимальный конец ТР отсекали скальпелем, костный блок выделяли из своего
.тожа. Обработку ТР осуществляли на «рабочей станции». Костному блоку придавали
необходимую форму и размеры. Свободный сухожильный конец ТР прошивали двумя
т ассасывающимися нитями диаметром 2 USP (рис. 215).
Формирование болынеберцового и бедренного туннелей было аналогичным
транстибиальной» методике. ТР проводили снизу вверх и снаружи внутрь. Костный
;.ток фиксировали в бедренном туннеле интерферентным винтом.
Фиксацию дистальной сухожильной части ТР осуществляли двумя способами.
3 первом случае рядом с наружным отверстием ББ туннеля вводили спонгиозныи
зинт с шайбой. КС разгибали до угла 30-40°, трансплантат натягивали за нити, концы
:-. эторых фиксировали вокруг головки винта под шайбой. Между передней стенкой
туннеля и дистальной частью ТР плотно внедряли трансплантат из спонгиозной кости
трубчатой формы, полученный при формировании болынеберцового туннеля полой
нллиндрической фрезой. Артроскопически контролировали характер натяжения Т Р .
операцию заканчивали послойным ушиванием кожных разрезов.
Во втором случае для фиксации дистальной части сухожилия в ББ туннеле мы
применили принципиально новый способ внутриканальной фиксации рассасываю­
щимся фиксатором Resofix (производства фирмы I.M.Y., Австрия) (рис. 216). Он име­
ет длину 35 и ширину 9,5 мм. Прямоугольная форма данного фиксатора позволяет
119
расположить его строго параллельно транс­
плантату. Располагающийся в центре им­
плантата штифт расклинивает в канале
составные его части, расширяя фиксатор до
10 мм. При этом жесткость фиксации систе­
мой Resofix не уступает фиксации винтом и
составляет 46 N/мм, а прочность фиксации
равна 510 N. Конструкция и правильная тех­
Рис. 216. Внешний вид рассасывающе­
гося фиксатора Resofix.
ника установки Resofix исключают повреж­
дение сухожильной части ТР, которое обыч­
но связано с использованием интерферентного винта с острой резьбой.
В последнее время мы стали использовать
трансплантат без костного блока. Такой под­
ход обусловлен рядом осложнений, в частнос­
ти переломом надколенника, произошедшим
у 3-х больных в сроки от 1,5 до 4-х месяцев со
дня операции. В 2-х наблюдениях перелом
произошел в результате падения на согнутый
КС, а в 1 случае - в результате резкого сгиба­
ния КС при попытке удержать равновесие. Об
Рис. 217. «Рабочая» внутрисуставная
часть связки LARS и металлические
этих осложнениях мы будем подробно писать
винты с закругленной резьбой.
ниже в разделе, посвященном анализу оши­
бок и осложнений.
Фиксацию проксимальной сухожильной части трансплантата осуществляли так­
же фиксатором Resofix меньшего размера, имеющим длину 28 мм и расширяющимся
до 8 мм (после расклинивания его составных частей). «Слепой» бедренный туннель
формировали на глубину 28-30 мм. Трансплантат внедряли в туннель, после чего спе­
циальными уплотнителями расширяли пространство между стенкой туннеля и сухо­
жилием, куда и устанавливали Resofix.
При фиксации трансплантата в бедренном туннеле крайне важно не изменять угол
сгибания КС. При введении фиксатора Resofix в полость сустава через переднемедиальный артроскопический доступ КС должен быть согнут на 110-120°. При меньшем угле
сгибания сустава установка фиксатора Resofix окажется невозможной. Изменение амп­
литуды сгибания в момент внедрения в туннель и расширения Resofix, может произойти
его поломка. С таким операционным осложнением мы столкнулись в 2-х наблюдениях.
Сломанный фиксатор пришлось заменить, что существенно увеличило бюджет операции.
В последние годы мы расширили показания к артроскопической реконструкции
ПКС и наряду с аутопластикой стали широко выполнять эндопротезирование ПКС ис­
кусственными синтетическими имплантатами из полиэстера (политетрафлюорестата)
производства фирмы LARS (Франция). Они состоят из 60, 80, 100 волокон и имеют по­
перечное плетение продольно расположенных волокон. Лишь внутрисуставная «рабо­
чая» часть имплантата остается свободной (рис. 217). Несмотря на такое строение, она
может выдерживать большие ротационные нагрузки. С учетом имитации анатомичес­
кого и биомеханического строения волокон ПКС связки изготавливаются для правого и
левого КС отдельно. На концах они имеют по две нити, облегчающие их проведение че­
рез внутрикостные каналы. Выбор размера имплантата зависит от массы тела больного,
состояния костной ткани, характера и уровня физических нагрузок. Наиболее часто мы
применяли имплантаты из 80 волокон. В то же время, у лиц с избыточным весом, а так­
же у спортсменов (занимающихся контактными видами спорта), у которых высок уро­
вень профессиональных нагрузок, мы использовали имплантаты из 100 волокон.
Применение синтетических связок имеет ряд очевидных преимуществ перед
аутотканями: снижаются травматичность и время выполнения операции; упрощается
тактика послеоперационного ведения больных; нет опасности некроза ТР, отсутствует
120
вероятность развития таких послеоперационных осложне­
ний, к а к «cyclops» синдром, тендиниты, разрывы СН или
ЧГМ, переломы Н и др. Основным преимуществом считаем
значительное сокращение сроков реабилитации, а также
возможность раннего возврата к спортивным нагрузкам и
трудовой деятельности. К сожалению, высокая стоимость
зарубежных синтетических имплантатов ограничивала
нас в их более широком применении. Несмотря на это, мы
считаем целесообразным их использование во всех случа­
ях, когда необходимо добиться максимально быстрого воз­
врата пациента к прежнему уровню физической активное1 8 . АртроскопичесР и с 2
ти. Особенно это касается профессиональных спортсменов,
Й
вид связки LARS
К И
артистов балета, а также молодых людей, связанных с фипосле замещения ПКС.
зическим трудом.
Для выполнения операции мы использовали тот же инструментарий, что и для ауто­
пластики ПКС. Определение центра и формирование сквозных внутрикостных тунне­
лей было аналогичным «транстибиальной» методике. Важно отметить, что определен­
ному размеру связки соответствовал определенный диаметр сверла. Так, при исполь­
зовании имплантата LARS-60 применяли сверло диаметром 6 мм. Связке LARS-80 со­
ответствовало сверло 7 мм, a LARS-100 - 7,5 мм.
Оптимальным углом сгибания КС при формировании сквозного бедренного тунне­
ля считали 90-100°. Формирование туннеля под большим углом может привести в поледующем к перетиранию волокон имплантата о край передней стенки туннеля при
разгибании КС.
По наружнобоковой поверхности нижней трети бедра делали к о ж н ы й разрез дли­
ной 3-4 см. До кости рассекали подлежащие ткани. Через болынеберцовый и бедрен­
ный туннели выводили наружу проволочную петлю, в которую заряжали нити одного
из концов имплантата. Последний проводили сверху вниз, артроскопически контро­
лируя при этом положение внутрисуставной его части. Крайне важно, чтобы в полос­
ти сустава располагалась лишь «рабочая» часть протеза (рис. 218).
Внутриканальную фиксацию имплантата осуществляли по направляющей спице
специальными конусообразными канюлированными винтами из титана с закруглен­
ной резьбой. Важно, чтобы диаметр винтов соответствовал толщине используемого про­
теза. Так, для фиксации связки LARS-80 использовали винты диаметром 8 и длиной
25 мм. Натяжение связки и фиксацию дистального ее конца осуществляли при сгиба­
нии КС на 15-20°. Прочность фиксации, степень натяжения волокон и биомеханику
имплантата проверяли сгибанием-разгибанием сустава. При отсутствии уверенности в
надежности фиксации целесообразно использовать винт большего диаметра. В против­
ном случае может произойти миграция одного из концов связки (чаще дистального)
при разгибании КС и ослабление ее натяжения, что неизбежно приведет к несостоя­
тельности имплантата. С такими осложнениями мы столкнулись у 2-х больных.
Хотим отметить, что причиной ослабления степени фиксации винтом может быть
и резорбция костной ткани в позднем реабилитационном периоде. Именно поэтому мы
^комендуем дополнительно фиксировать оба конца связки-имплантата специальны­
ми скобами.
А ртроскопическая
реконструкция
задней
крестообразной
связки
Клиника располагает опытом артроскопической реконструкции задней крестооб: азной связки у 40 больных. В 9 случаях отдавали предпочтение аутопластическому за­
мещению ЗКС свободным ТР из СН. 31 больному выполнено замещение ЗКС синтети­
ческой связкой LARS. В 35 случаях оперативное вмешательство было выполнено по по­
воду множественных повреждений СКА. Большинство операций были связаны с хро­
нической нестабильностью КС. Лишь у 15 пострадавших операция выполнена в остром
периоде травмы.
121
АС-реконструкция ЗКС - технически наиболее сложная операция, требующая
большого навыка и опыта открытого восстановления связки.
Операцию считали показанной при:
1) всех свежих и застарелых, полных изолированных повреждениях ЗКС у лиц мо­
лодого возраста, предъявляющих повышенные требования к функции КС (спорт, ба­
лет, тяжелый физический труд и др.);
2) всех свежих и застарелых частичных повреждениях ЗКС, когда степень неста­
бильности сустава превышала «+»;
3) всех свежих и застарелых повреждениях ЗКС, сочетанных с повреждениями
ПКС, боковых стабилизаторов и менисков.
Все случаи дистальных отрывов ЗКС с костным фрагментом являлись показанием
для артротомии и рефиксации связки. Особенности этих операций уже были рассмот­
рены нами выше.
У 9 больных нами выполнена АС-аутопластика ЗКС свободным ТР из средней пор­
ции СН с костными блоками на концах. Техника забора, характер обработки и разме­
ры ТР были аналогичными, как и при реконструкции ПКС.
В 4-х случаях операция выполнена в остром периоде травмы по поводу множест­
венных повреждений СКА. Важно отметить, что при осмотре ЗКС через стандартные
передние артроскопические доступы не всегда удается правильно верифицировать ха­
рактер ее повреждения. Для этого показано использование дополнительного заднемедиального артроскопического доступа (рис. 219).
Д л я контроля за формированием чрескостных туннелей тщательно иссекали
артрорезектором остатки поврежденной ЗКС в местах ее анатомического прикрепле­
н и я . При этом дистальное место прикрепления связки зачищали специальным изо­
гнутым рашпилем, введенным в сустав через переднемедиальный АС-доступ. Для
лучшей визуализации заднего к р а я и поверхности «плато» Б Б К в 5 случаях мы ис­
пользовали дополнительный заднемедиальный АС-доступ, через который не только
иссекали оставшиеся волокна дистальной части ЗКС, но и контролировали задний
край плато Б Б К .
Наиболее сложным этапом являлось формирование болынеберцового туннеля. Ис­
пользовали специальный направитель производства фирмы «Arthrex» (США). На его
внесуставной дуге выставляли угол 60°. Внутрисуставную ножку с изогнутым концом
устанавливали через переднемедиальный АС-доступ на задний «скат» плато Б Б К .
Важно, чтобы ее острый конец располагался на 8-10 мм ниже поверхности «плато»
Б Б К , что контролировали по маркировочным делениям на ножке.
Внесуставную направляющую для спицы устанавливали на 1 см медиальнее буг­
ристости Б Б К с упором в кость. Маркировочные деления указывали на предполагае­
мую длину туннеля. Такое положение направителя позволяет провести спицу точно в
центр изометрического расположения ЗКС.
Следующим и наиболее ответственным этапом является проведение направляю­
щей спицы (рис. 220). Важно помнить, что грубые и неконтролируемые манипуляции
могут привести к повреждению острым концом спицы подколенных сосудисто-нерв­
ных образований. Для предотвращения подобных осложнений мы использовали спе­
циальный ограничитель глубины проведения спицы, который фиксировали на внесу­
ставной направляющей. При этом фиксированное расстояние от начала ограничителя
до острого конца внутрисуставной ножки направителя составляло 22,5 см. Выстоящ а я часть заряженной в дрель спицы соответствовала именно этой длине. Спицу про­
водили снаружи внутрь до упора патрона дрели в ограничитель глубины. Место выхо­
да спицы контролировали артроскопически (рис. 221).
Лишь после этого сверлом или головчатой фрезой диаметром 10 мм формировали
сквозной туннель. Глубину формируемого туннеля контролировали маркировочными
делениями на ножке сверла. На выстоящии внутрисуставной конец спицы надевали
специальный защитник, веденный в полость сустава через заднемедиальный АС-до­
ступ (рис. 222).
122
.**£
Рис. 219. Полный свежий
срединный разрыв ЗКС.
Осмотр через заднемедиальный АС-доступ.
Рис. 221. Артроскопический контроль за располо­
жением внутрисуставной
ножки тибиального на­
правителя.
Не менее в а ж н ы м
этапом является форми­
рование бедренного тун­
неля (рис. 223). Для это­
Рис. 220. Схема расположения
го производили замену
тибиального направителя и про­
внутрисуставной ножки
ведения направляющей спицы.
направителя. Острый ее
конец (с маркировочными делениями) устанавливали на
8-10 мм кзади от переднего края медиального мыщелка
бедра, что соответствовало центру изометрического про­
ксимального прикрепления ЗКС. Внесуставную направля­
ющую для спицы устанавливали на наружную поверхность
мыщелка. Для этого формировали дополнительный кож­
Рис. 222. Артроскопический контроль за формиро­
ный разрез длиной 3-4 см. Спицу проводили снаружи
ванием тибиального тун­
внутрь так, чтобы она выходила в точку расположения ост­
неля. Острый конец спи­
рого конца внутрисуставной ножки направителя. По спице
цы укрыт защитником.
сверлом диаметром 10 мм формировали сквозной туннель.
Трансплантат проводили снизу вверх через
ББК-туннель. Д л я удобства использовали прово­
лочную петлю, которую проводили через большеберцовый в бедренный туннель. Проксимальный
костный блок ТР полностью внедряли в бедренный
туннель до места его выхода из последнего. Важно
чтобы сухожильная часть ТР располагалась вне
туннеля. В противном случае возможно перетира­
ние волокон ТР о край задней стенки туннеля.
Проксимальный костный блок фиксировали сна­
ружи внутрь интерферентным винтом.
КС разгибали до угла 60-70°. Имитируя симп­
том ПВЯ, голень выводили из состояния заднего
подвывиха. Трансплантат натягивали за нити, про­
шивающие дистальный костный блок. Последний
также фиксировали снаружи внутрь интерферент­
ным винтом. Степень натяжения и биомеханику ТР
контролировали артроскопически (рис. 224).
В 3-х случаях мы применили методику закли­
нивания проксимального костного блока транс­
плантата. Техника его забора, характер обработки,
Рис. 223. Схема расположения
бедренного направителя.
окончательные форма и размеры костных блоков
123
Рис. 224. Вид аутотрансплантата (СН) через заднемедиальный артроскопический доступ.
Рис. 225. Синтетическая связ­
ка LARS после замещения
ЗКС. Вид через передний
артроскопический доступ.
Рис. 226. Артроскопическая картина застарелого
повреждения ПКС и ЗКС.
были такие же, к а к и при реконструкции ПКС. В меди­
альном мыщелке бедра формировали сквозной туннель
с зоной сужения за счет разного диаметра проксималь­
ной и дистальной частей туннеля. Дистальный костный
блок фиксировали интерферентным винтом.
Во всех случаях аутопластического замещения ЗКС
в послеоперационном периоде использовали специаль­
ные функциональные ортезы, лимитирующие заднее
смещение голени.
В последние годы для артроскопического замеще­
ния ЗКС мы используем синтетические связки LARS
Рис. 227. Артроскопическая
(рис. 225). Такой выбор обусловлен рядом осложнений,
картина после замещения
произошедших у пациентов к а к основной, так и кон­
ПКС трансплантатом из СН,
трольной группы в раннем и позднем реабилитацион­
ЗКС - связкой LARS.
ном периодах, таких к а к перетирание аутотрансплантата о край задней стенки бедренного канала с последующим его отрывом от прокси­
мального костного блока, а также хроническая травматизация волокон транспланта­
та о край передней стенки болыпеберцового канала. Одной из основных причин, заста­
вивших нас отказаться от использования аутотканей, является постоянное и избыточ­
ное натяжение трансплантата при сгибании КС от 45 до 90°, приводящее к его удлине­
нию и последующей несостоятельности. Это обусловлено тем, что при сгибании КС го­
лень под действием силы тяжести стремится сместиться кзади. В связи с этим возни­
кает замкнутый круг. Так, для предотвращения подобных осложнений показана
внешняя защита КС с ограничением сгибания, которая также может стать причиной
ОЫСТрОГО И п р о г р е с с и р у ю щ е г о р а з в и т и я а р т р о ^ ц - б р и и т .
Преимущества использования синтетических связок LARS очевидны: исключает­
ся риск развития вышеуказанных осложнений, возможность максимально раннего
начала движений в КС при отсутствии необходимости внешней иммобилизации, воз­
можность полноценной нагрузки на оперированную конечность при ходьбе в ближай­
шие после операции дни. Основным преимуществом является возможность начала до­
зированных спортивных нагрузок через 10-12 недель после операции.
При эндопротезировании ЗКС мы также отдавали предпочтение «транстибиальной» методике. Техника операции и набор инструментария были аналогичными, как и
для аутопластики ЗКС. Фиксацию имплантата осуществляли внутриканально метал­
лическими интерферентными винтами. Такую операцию мы выполнили у 31 больного.
У 14 больных с хронической нестабильностью КС нами выполнено одномоментное
АС-восстановление обеих крестообразных связок (рис. 226-228). Операцию начинали
с замещения ЗКС. Во всех случаях для этого использовали синтетическую связку-про­
тез LARS из 60-80 волокон. Реконструкцию ПКС осуществили: свободным трансплан124
Рис. 228. Рентгенограммы после артроскопического заме­
щения ПКС - трансплантатом из СН, ЗКС - синтетичес:-:: й связкой LARS. Дистальный костный блок трансплангата из СН фиксирован металлической скобой.
Рис. 229. Схема восстановления
МКС свободным трансплантатом
изСН.
• - боковая проекция; б - прямая проекция.
гатом из СН (6 больных); свободным трансплантатом из сухожилия m. rectus femoris
12 наблюдения); связкой-протезом LARS (5 случаев); лавсановой лентой (1 больной).
Технические принципы таких операций подробно изложены выше.
Особые трудности возникли у 2-х больных с повреждением обеих крестообразных
: вязок и застарелым дистальным отрывом МКС с крупным костным фрагментом от го­
ловки малоберцовой кости. Тактической ошибкой у этих пациентов был отказ от
:•фиксации МКС в остром периоде. В связи с выраженной хронической многоплоско­
стной нестабильностью КС в плановом порядке этим пострадавшим была выполнена
АС-реконструкция ПКС и ЗКС связками LARS. Через 3-4 недели, после восстановле­
ния амплитуды движений в КС и купирования послеоперационных воспалительных
явлений, вторым этапом выполнили аутопластическое восстановление МКС. В обоих
лучаях в качестве пластического материала использовали свободный, расщепленный
трансплантат из центральной части СН с костным блоком из бугристости Б Б К (длиной
25, шириной 9, толщиной 7-8 мм). В 1 случае костный блок фиксировали в слепом
туннеле в латеральном мыщелке бедра рассасывающимся интерферентным винтом
тис. 229).
У другого пациента костный блок фиксировали в заранее сформированном ложе
гталлической скобой. В обоих наблюдениях концы расщепленной пополам (и предЕ ; рительно прошитой рассасывающимися нитями) сухожильной части ТР проводили
< навстречу друг другу» через сформированный канал диаметром 5-6 мм в головке
: лоберцовой кости. После натяжения концы трансплантата сшивали друг с другом в
:: ложении сгибания КС на 20-30°. В послеоперационном периоде проводилась иммо' ллизация КС функциональным ортезом в течение 4-6 недель с полным исключением
тационных и «вальгус-варус» движений.
Анализ этих наблюдений еще раз показал необходимость максимально ранней
: -фиксации оторванных с костными фрагментами СНО или СВО.
Реабилитация больных
после хирургической коррекции повреждений СКА КС
На протяжении многих лет в клинике неоднократно видоизменялись принципы
ш пересматривались основные положения послеоперационной реабилитации. Это
' ыло связано с усовершенствованием и усложнением применявшихся хирургических
^тодов восстановления СКА, использованием различного пластического материала
: л я замещения крестообразных связок, совершенствованием способов фиксации
125
аутотрансплантатов; внедрением артроскопических технологий, усовершенствовани­
ем старого и разработкой нового хирургического инструментария и др. В данном раз­
деле мы не будем останавливаться на этапах эволюции, а подробно рассмотрим широ­
ко применяемую сегодня в клинике «агрессивную» программу реабилитации пациен­
тов, активными сторонниками которой мы являемся. Хотим заметить, что эта про­
грамма была практически одинаковой для подавляющего большинства пациентов, пе­
ренесших аутопластическую реконструкцию ПКС и/или ЗКС, и отличалась лишь не­
которыми деталями. Особенности реабилитации больных с множественными и сочетанными повреждениями СКА мы рассмотрим отдельно.
Считаем необходимым обратить внимание на важность полноценного восстанови­
тельного лечения, от которого зависят отдаленные результаты и успех лечения в це­
лом. Всю программу реабилитационно-восстановительного лечения мы разделили на
5 этапов. Это позволило распределить лечебные мероприятия с учетом особенностей
выполненной операции, общего состояния больного, локального статуса КС и др.
Этап 1. Начинался сразу после окончания операции и продолжался в течение пер­
вых 2-х недель. Основные лечебные задачи этого периода были: купирование болевого
синдрома; уменьшение степени отечности мягких тканей; восстановление амплитуды
пассивных движений; начало ранних активных (дозированных) движений; обеспече­
ние полного пассивного разгибания голени; профилактика гипотрофии мышц; восста­
новление тонуса и силы м ы ш ц оперированной конечности; профилактика нарушения
венозного кровообращения в дистальных отделах конечности; восстановление элемен­
тов стереотипа походки и др.
У большинства пациентов в первые дни после операции болевой синдром купиро­
вался внутримышечным введением анальгетиков либо нестероидных противовоспа­
лительных препаратов. Все пациенты в течение 3-х дней получали короткий профи­
лактический курс антибактериальной терапии.
С целью профилактики дефицита разгибания сразу же по окончании операции на ко­
нечность накладывали съемный функциональный ортез в положении полного разгиба­
ния в КС. Наиболее часто у больных, перенесших аутопластику ПКС, мы использовали
послеоперационные ортезы «Basic» производства фирмы Bladsoe (США) с боковыми
шарнирными механизмами, позволяющими регулировать амплитуду движений в КС
(рис. 230). Полужесткая конструкция ортезов позволяла «защитить» КС, снизить боле­
вые ощущения при движениях конечности, исключить отведение-приведение-ротацию
голени, сохранив при этом возможность пассивного и активного сгибания/разгибания.
В то же время у пациентов после аутопластического замещения ЗКС в течение
12 недель после операции мы использовали специальные универсальные ортезы, отве­
чающие всем требованиям защиты КС (предотвращающие смещение голени кзади) в
послеоперационном периоде и на этапах функциональной реабилитации (рис. 231).
Хотим отметить, что современные способы фиксации пластического материала и ста­
бильной фиксации внутрисуставных переломов, позволяют отказаться от какой-либо
внешней иммобилизации. При этом использование ортеза показано во всех случаях,
когда нет уверенности в прочности фиксации ТР, надежности остеосинтеза перелома
мыщелка Б Б К , качестве шва связочно-капсульных стабилизаторов, а также во всех
случаях аутопластической реконструкции ЗКС.
Мы провели сравнительный анализ использования ортезов в двух группах боль­
ных, перенесших аутопластическое замещение ПКС, с высокой (119 больных) и низ­
кой (49 больных) степенью предоперационной физической активности, и при этом не
увидели каких-либо достоверных различий в результатах лечения. Интересно, что все
пациенты предпочитали использование ортезов свободному положению конечности,
отмечая значительное снижение (а нередко и отсутствие) боли в КС. Эти факторы так­
же обосновывают наши рекомендации применения послеоперационных ортезов на
время ходьбы и сна в течение первых 2-3 недель. На время выполнения упражнений
ЛФК ортезы могут сниматься (кроме больных с повреждениями ЗКС и боковых стаби­
лизаторов).
126
В то же время, 37 пациентов, перенесших артросконгческое эндопротезирование одной или обеих кресто­
образных связок, вообще отказались от любой внешней
ящиты КС, отмечая отсутствие каких-либо ограничинающих восстановление функции КС-факторов.
Для купирования отечности мягких тканей, проилактики гемартроза и уменьшения болевого синд: ма уже на операционном столе (после наложения
ептической повязки и эластичного бинта) начинали
:рименять местное охлаждение КС, используя для
-того специальные контейнеры-холодильники, запол­
ненные охлажденной до 5-7°С водой, циркулируемой
:: специальному наколеннику, фиксированному к пе-пнебоковым отделам КС (без демонтажа ортеза).
~ : дача жидкости осуществлялась размещенной в кон-^пнере электрической помпой, а скорость циркуля;ии воды и ее температура контролировались спе­
циальным пультом с термометром. По мере повыше­
ния температуры воды в контейнер помещали лед или
юроженные емкости.
В последнее время для локальной гипотермии КС
также используем специальные емкости с замо-живаемым гелем внутри. Последние укладывали
Зоковые карманы наколенника. По мере разморанпвания емкости с гелем заменялись новыми. В тече­
ние первых 3-х дней холодовую терапию применяли
-5 раз в сутки по 40-60 минут. В последующие дни
частота ее использования сокращалась (рис. 232).
На следующий день после операции производи­
лась перевязки, удалялись дренажи, при необходимо­
сти выполнялась пункция КС с эвакуацией крови.
Хотим отметить, что в последнее время мы отказались
т лрименения внутрисуставных дренажей. Это связас тем, что независимо от использования дренажей
т а к т и ч е с к и у всех наших пациентов отмечены реци­
дивы послеоперационного гемартроза, что потребова: неоднократного выполнения пункции КС. Кроме
-того наличие дренажных трубок в первые дни после
п-рации затрудняло применение холодовой терапии.
Начиная с 2-го дня, больные приступали к ритми:гским изометрическим сокращениям ЧГМ в положе-:пп лежа на спине, с частотой 4-5 сокращений вмину. С этого же дня рекомендовали и изометрические
•пряжения мышц всей конечности, предотвращаю­
щие гипотрофию мышц, препятствующие формирова­
нию мышечной рефлекторной контрактуры, артро:пороза, способствующие полному восстановлению
-згибания и увеличению амплитуды движений в КС
: пр. При этом экспозиция напряжения в первые 3 дня
тавляла - 2-3 с, с 4-го дня возрастала до 3-4 с,
ж к 7-му дню достигала наиболее оптимальной продол- птельности - 5-7 с. Активные движения стопой об:-гчали напряжение мышц голени и способствовали
:: рмализации кровообращения в дистальных отделах
127
Рис. 230. Универсальный после­
операционный ортез.
Рис. 231. Функциональный
ортез для иммобилизации ко­
ленного сустава после аутопластического замещения ЗКС.
Рис. 232. Устройство для ло­
кальной гипотермии.
конечности. В последующем с изомет­
рических напряжений мышц начина­
лись все комплексы упражнений ЛФК.
Мы рекомендуем выполнять одновре­
менные изометрические н а п р я ж е н и я
мышц оперированной и здоровой конеч­
ностей, способствующие увеличению
экспозиции напряжения и тонуса ЧГМ.
Важно помнить, что из-за болевого
синдрома не все пациенты могут выпол­
нять эти напряжения. Так, 128 больных
испытывали трудности с напряжением
Рис. 233. Аппарат для разработки пассивных
ЧГМ при полном разгибании КС, отме­
движений в коленном суставе.
чая облегчение выполнения этих уп­
ражнений при сгибании КС на 10-15°. Этим больным мы рекомендовали выполнять
напряжения в том положении сгибания КС, при котором они испытывали наимень­
шие болевые ощущения, а в ходе выполнения упражнений постепенно достичь полно­
го разгибания голени.
С 2-го дня пациенты также начинали разработку пассивных движений на специ­
альном электромеханическом аппарате для пассивных движений с частотой 3 цикла в
день по 20-30 минут каждый (рис. 233). Использование АПД прекращали по мере до­
стижения сгибания в КС 90°. Данное устройство позволяло не только врачу, но и паци­
енту (после инструктажа) легко регулировать амплитуду движений в КС, а осцилли­
рующий режим работы позволял без особых трудностей преодолевать болевой порог.
Важно отметить, что в процессе работы АПД способствовал и полному разгибанию в
КС, что крайне важно для профилактики его дефицита.
В клинике проведена сравнительная оценка зависимости результатов восстановле­
ния движений в КС от применения АПД [45]. По принципу случайной выборки были
сформированы 3 группы, состоящие из 2-х подгрупп, в каждую из которых были
включены по 12 пациентов, которым предварительно была выполнена АС-аутопластика ПКС. Пациенты группы А занимались разработкой только активных движений в
КС. Пациенты группы Б занимались по той же программе, с одновременной разработ­
кой и пассивных движений. Пациентам группы В проводилась разработка лишь пас­
сивных движений, без восстановления активных. Все 3 группы были разделены на
подгруппы пациентов с низким (НФА) и высоким (ВФА) уровнем дооперационной фи­
зической активности.
Исследование показало, что у пациентов с ВФА не было каких-либо достоверных
различий в результатах реабилитации. В то же время, использование АПД у пациен­
тов с НФА способствовало более ранней нормализации амплитуды движений. Сравни­
тельные результаты исследования представлены в таблице 3.
Для профилактики дефицита разгибания, все больные со 2-го дня выполняли экстензионные упражнения на специальной шине. Для этого конечность укладывалась
на шину так, чтобы под действием силы тяжести и релаксации мышц конечности она
«провисала», достигая при этом максимального разгибания (рис. 234). Эти упражне­
ния выполнялись ежедневно по 3 раза в сутки, по 15-20 минут в течение 2-х недель.
Таблица 3
Сравнительные результаты среднего срока (дни) восстановления амплитуды
движений в коленном суставе при использовании аппарата пассивных движений
Угол
сгибания
Группа Б
Группа А
Группа В
ВФА
НФА
4,9
3,4
4,9
3,6
6,8
4,8
6,7
4,9
НФА
ВФА
НФА
70°
5,8
3,6
90°
8,8
5,1
128
ВФА
Критерием полного разгибания считали
отсутствие
свободного
пространства
между задней поверхностью КС и жест­
кой поверхностью, на котором распола­
галась конечность.
Для выполнения экстензионных уп­
ражнений также могут быть использова­
ны широкие полужесткие валики, подРис. 234. Выполнение экстензионных упраж­
кладываемые под пятку оперированной
нений на специальной шине.
конечности так, чтобы она располагалась
на 15-20 см выше плоскости кровати.
В течение первой недели наряду с описанными упражнениями пациенты также
выполняли пассивное разгибание голени при помощи противоположной конечности,
не ограничивая при этом амплитуду пассивных движений.
Пассивную мобилизацию надколенника, предотвращающую развитие артрофиброза начинали сразу же после уменьшения интенсивности болей, что, к а к правило,
происходило к 4 дню.
Ходьба на костылях, без нагрузки на оперированную конечность разрешалась со
2-го дня после операции при условии обязательной иммобилизации КС-ортезом. Для
профилактики болевого синдрома рекомендовали постепенный переход пациента из
горизонтального положения в вертикальное.
С 4-5-го д н я (к этому сроку, к а к правило, полностью купировался болевой синд­
ром) под контролем специалиста по ЛФК пациенты приступали к восстановлению
активных движений, тонуса/силы ЧГМ и др. При этом угол сгибания определялся
болевыми ощущениями, наличием крови или синовиальной жидкости в суставе.
К 10-14-му дню стремились достичь угла сгибания 90-100°.
До 1995 г. мы лимитировали активное разгибание голени до 30° в течение первых
7-14 дней после операции, опасаясь воздействия на ТР передних активно-динамичес­
ких трансляционных сил, возникающих в результате смещения Б Б К кпереди при раз­
гибании КС. Сегодня современные послеоперационные ортезы позволяют не опасаться
этих факторов и максимально рано начинать активные движения в КС. Следует пом­
нить, что активному разгибанию голени может препятствовать и выраженная боль в
гонорской части РАКС, особенно в СН. Так, болевой синдром осложнил течение ран­
него послеоперационного периода у 26 больных, и этим пациентам было рекомендова­
но ограничить активное разгибание до купирования болевых ощущений. На протяже­
нии всего этого периода тщательно контролировали динамику восстановления пассив­
ного разгибания.
Считали весьма эффективными подъем и отведение оперированной конечности.
3 первые дни после операции результативность этих упражнений была низкой из-за боней. Несмотря на это, мы настоятельно рекомендовали продолжать имитацию подъема ко­
нечности. Тыльное сгибание стопы с одновременным напряжением ЧГМ и мышц голени
:пособствовало облегчению выполнения упражнения. Возможность активного разгиба­
ния голени и поднятия выпрямленной конечности непрерывно 20 раз подряд свидетельстн звала о достаточной силе, хорошем мышечном тонусе и восстановлении функции РАКС.
Мы отметили более раннее восстановление функции РАКС у больных, у которых
i качестве пластического материала (при реконструкции ПКС) использовался ТР из
н.хожилия прямой головки ЧГМ. Эти пациенты уже через 4-7 дней могли легко и
гногократно активно разгибать голень и поднимать оперированную конечность, в то
нремя к а к подавляющее большинство пациентов, у которых применялся трансплан­
тат из СН, испытывали трудности до конца 2-й недели. Интересно, что 78 пациентов с
нысоким уровнем физической активности и хорошо развитым мышечным аппаратом
: могли продемонстрировать удовлетворительную функцию РАКС уже на 3-й день по­
пе операции. Аналогичные показатели отмечены в группе из 48 больных, перенес­
ших эндопротезирование одной или обеих крестообразных связок.
129
С 3-го дня инструкторы ЛФК обучали пациентов ходьбе при помощи костылей.
При этом степень весовой нагрузки на конечность полностью зависела от характера
выполненной операции, вида фиксации и особенностей регенерации ТР, качества шва
пассивных стабилизаторов КС, болевых ощущений и др.
Так, при фиксации трансплантата интерферентными винтами дозированную наг­
рузку (50% от веса тела) на выпрямленную конечность разрешали через 1,5 недели по­
сле операции при условии обязательной защиты КС ортезом. Во всех остальных случа­
ях реконструкции крестообразных связок без внутриканальной фиксации (заклини­
вание, скоба, спонгиозный винт, Resofix и др.) дозированную нагрузку на ногу разре­
шали не ранее 4-х недель со дня операции. При множественных повреждениях СКА,
потребовавших шва или рефиксации боковых стабилизаторов, сроки удлинялись до
3-х недель. В случаях одномоментного восстановления крестообразной связки и шва
мениска дозированную нагрузку разрешали л и ш ь через 4 недели после операции. Все
пациенты, перенесшие одноэтапную реконструкцию ПКС и «мозаичную хондропластику», приступили к ходьбе с дозированной нагрузкой через 1,5 месяца.
Весовую нагрузку при ходьбе увеличивали ежедневно на 15-30% и через 1 неделю
после ее начала разрешали полную нагрузку. Так, полную нагрузку на оперированную
конечность после аутопластической реконструкции крестообразного комплекса разре­
шали через 2-2,5 недели после операции. В то же время, полная нагрузка на ногу после
эндопротезирования ПКС и/или ЗКС определялась болевыми ощущениями и разреша­
лась уже через 3-4 дня после операции при отсутствии послеоперационного гемартроза.
Швы снимались на 10-12-е сутки. Средний срок пребывания больных в стациона­
ре составлял 10-14 дней. При выписке на амбулаторное лечение пациенты получали
подробные инструкции-рекомендации. Большинство из них наблюдались в травмато­
логическом пункте наглей больницы, где до деталей отработаны элементы восстанови­
тельного лечения.
Этап 2. Задачами лечебной программы этого периода (3-6 недель) были: полное
купирование вне- и внутрисуставных воспалительных явлений (отек и напряжение
мягких тканей, синовит и др.), восстановление мобильности Н, амплитуды движений
в КС, тонуса и силы м ы ш ц оперированной конечности и др. У пациентов с дефицитом
разгибания 5-10° в программу восстановительного лечения добавлялись упражнения
лежа на животе, с провисанием голеней. В 124 случаях мы дополнительно фиксирова­
ли к голени отягощающие манжеты (1,5-5 кг). Важно отметить, что выполнение этих
упражнений ежедневно по 4-5 раз в течение 10—15 минут способствовало сокращению
сроков восстановления полного разгибания в среднем на 7 дней.
Обязательной задачей этого периода реабилитации было восстановление сгибания
в КС до 100-110° через 6 недель после операции. Комплекс Л Ф К дополняли упражне­
ниями лежа на спине, с упором стопы (согнутой на 90° в коленном и тазобедренном су­
ставах) здоровой конечности в стену. При этом стопу оперированной конечности рас­
полагали на голени здоровой. Постепенным и медленным сгибанием здорового КС
(с упором в стену) обеспечивали безболезненное увеличение амплитуды сгибания и
оперированного сустава.
В начале 3-й недели корректировали комплекс ЛФК, и дополняли его упражнени­
ями с «фиксированной стопой», такими к а к хождение по лестнице, хождение в бас­
сейне, упражнения с резиновыми бинтами, роликовой доской, направленными на вос­
становление проприоцепции, пациенты начинали выполнять ежедневные упражне­
ния на велотренажере в течение 20-минутного цикла с равномерными нагрузками.
На протяжении всего периода контролировали динамику увеличения амплитуды
активных движений в КС, подвижности надколенника и др. Так, у одной пациентки
через 6 недель после АС-аутопластики ПКС (СН) отмечено выраженное снижение по­
движности надколенника с ограничением сгибания в КС до 95° и дефицитом разгиба­
ния в 5°. Была выполнена ревизионная АС с мобилизацией Н, включающая резекцию
жировой подушки, рассечение и иссечение Рубцовых формаций в области ПФС. Амп­
литуда движений полностью восстановлена.
130
Важно отметить, что у подавляющего большинства пациентов полное восстановле­
ние амплитуды движений в КС произошло именно на этом этапе реабилитационнозосстановительного лечения.
Этап 3. С учетом особенностей процессов регенерации аутотканей основной зада­
чей на протяжении всего этого этапа (7-16 недель) была «защита» трансплантата с ис­
ключением в КС значительных переднезадних смещающих нагрузок. Обязательным
условием была фиксация КС специальным функциональным ортезом. При этом паци­
ентам разрешали выполнение упражнений с использованием велосипедного и лыжно­
го тренажеров, имитатора гребли и ходьбы по лестнице, с переменными скоростными
нагрузками и удлинением цикла занятий до 20-30 минут дважды в день. Запрещали
глубокие приседания и упражнения, связанные с элементами резких ротационных
движений в оперированном суставе.
Восстановление проприоцепции ускоряли функциональными упражнениями с
• фиксированной стопой» с использованием балансирующей и л и роликовой доски.
Для контроля за положением КС рекомендовали выполнение упражнений с закрыты­
ми глазами.
Этап 4. Через 16 недель 8 9 % пациентов смогли перейти к данному этапу восстанозительного лечения. Рекомендовали ходьбу быстрым шагом по 2-3 км в день. Если к
концу 18 недели был полностью восстановлен объем движений в КС, пациент не предъ­
являл жалоб на боли, отсутствовали отек, нарушение походки и др., считали правомоч­
ным начало легкого «ленивого» бега без резких ускорений и торможений, с исходной
дистанцией 50 м. Рекомендовали бег через день, с постепенным увеличением исходной
дистанции. Обязательным условием были ходьба и бег по ровной поверхности. Пациен­
ты продолжали выполнять упражнения с фиксированной к полу стопой.
После того как пациент мог пройти быстрым шагом или пробежать 2-3 км в тече­
ние 20 минут, в программу реабилитации подключали п р ы ж к и через скакалку, спогобствующие одновременному восстановлению тонуса-силы мышц конечности и про­
приоцепции.
Этап 5. К основным задачам функционального лечения в этот период мы отнесли
начало игровых упражнений и возвращение к первоначальному уровню физической
активности. Критериями начала таких упражнений, а позже и выполнение специфи­
ческих спортивных элементов было отсутствие боли, отека и выпота в КС. При этом
программа реабилитации дополнялась такими подвижными упражнениями, к а к бег
ооком, «восьмеркой», «задом наперед», бег по неровной поверхности, активное плава­
ние в бассейне и др. Наряду с этим пациентам рекомендовали продолжать выполнять
все упражнения предыдущего этапа.
Возврат к первоначальному уровню высокой физической активности после аутопластической реконструкции крестообразного комплекса разрешали не ранее чем че­
рез 8-9 месяцев с момента операции при соблюдении следующий условий: отсутствие
5оли при физических нагрузках, отечности мягких тканей в области операции и явле­
ний синовита; восстановление силы ЧГМ до 8 5 % и приводящих м ы ш ц бедра до 90%
по сравнению со здоровой конечностью; полное восстановление амплитуды активных
щвижений в КС (от 0 до 140°); отсутствие трудностей при беге и п р ы ж к а х (в особеннос­
ти на одной ноге) и др.
Возврат к профессиональным спортивным нагрузкам после эндопротезирования
ГТКС и/или ЗКС (LARS) разрешали через 4-6 месяцев при предъявлении аналогичных
требований. В эти же сроки разрешали возврат к спорту и пациентам, которым была
произведена коррекция изолированных повреждений боковых стабилизаторов.
Еще раз хотим отметить, что предложенная программа реабилитационно-восстаногптельного лечения была практически одинаковой д л я всех видов хирургической кор:: екции повреждений СКА КС и отличалась лишь специфическими деталями. Соблюде­
ние всех описанных нами рекомендаций позволило подавляющему большинству напшх пациентов вернуться к профессиональной деятельности, прежнему уровню спор­
тивной активности, тяжелому физическому труду и др.
131
Анализ ошибок и осложнений при оперативном лечении
связочно-капсульного аппарата коленного сустава
Здесь мы хотим подробно остановиться на ошибках в технике выполнения реконструктивно-восстановительных операций при повреждениях СКА КС и связанных с
ними операционных и ранних послеоперационных осложнениях. Мы также проведем
анализ поздних осложнений, связанных не только с погрешностями при выполнении
операции, но и с ошибками ведения реабилитационного периода.
Перелом надколенника относится к тому типу осложнений, которое может про­
изойти к а к во время операции, так и на этапах восстановительного лечения. Это ослож­
нение чаще связано с нарушением техники выпиливания костного блока: чрезмерно
глубоким, неконтролируемым погружением лезвия осциллирующей пилы в Н, а так­
же с грубыми манипуляциями при выделении костного блока. Так, у одной нашей па­
циентки во время забора ТР из СН, при попытке выделить костный блок из нижнего
полюса, произошел вертикальный перелом Н. Еще в двух наблюдениях перелом про­
изошел при выделении костного блока из верхнего полюса Н, когда для реконструкции
ПКС планировалось использовать трансплантат из сухожилия m. rectus femoris. Во
всех случаях не произошло полного расхождения костных фрагментов, и после выпол­
ненного остеосинтеза спицами и проволочной петлей по Weber произведена артроскопическая аутопластика ПКС. Важно отметить, что эти осложнения отрицательно не
повлияли на результаты АС-операции и дальнейшую судьбу трансплантата в целом.
Для профилактики перелома надколенника мы рекомендуем использовать лезвия
с маркировочными делениями, позволяющими контролировать толщину выпиливае­
мого костного блока, которая не должна превышать 8-9 мм. Кроме того, целесообраз­
но формирование костного блока трапециевидной или треугольной формы, что суще­
ственно облегчит его последующее выделение. Приводим клинический пример.
Больной С, 16 лет, и.б. 26644, поступил в клинику через 6 месяцев после спор­
тивной травмы, с жалобами на нестабильность и боли в левом КС. При клиническом
обследовании отмечены положительные тесты Lachman (++), pivot-shift, ПВЯ
(++), что свидетельствовало о повреждении ПКС. Клинический диагноз был под­
твержден МРТ. При предоперационном планировании было решено выполнить
АС-аутопластику ПКС с использованием в качестве пластического материала сухо­
жилия т. rectus femoris. Во время операции, при попытке выделения костного блока
трансплантата из верхнего полюса Н, произошел его
вертикальный перелом, без полного расхождения от­
ломков, по типу трещины. Выполнен остеосинтез Н
по Weber (рис. 235). С использованием «транстибиальной»
методики
произведена
АС-реконструкция
ПКС с внутриканальной фиксацией костного блока
металлическим
интерферентным
винтом.
Концы
нитей, прошивающих дистальный, свободный конец
сухожилия, фиксированы к спонгиозному винту с
шайбой, рядом с наружным отверстием болыиеберцового туннеля. Со второго дня больной приступил к
стандартной реабилитационной
программе. Движе­
ния в КС полностью восстановлены. Спицы и проволо­
ка удалены через 3 месяца. При последующих кон­
трольных осмотрах через 4,6 и 9 месяцев отмечено
полное восстановление функции и стабильности КС.
Еще у одного пациента перелом Н произошел через
_,
„„_ _,
4 месяца после АС-аутопластики ПКС с использованиРис. 235. Рентгенограмма пос__,
_,хт „
ем ТР из С Н
л е остеосинтеза вертикально- Причиной перелома послужило падение
на
го перелома Н и реконструкКС. Рентгенологически перелом носил поперечный
ции ПКС.
характер (рис. 236). В то же время, во время операции
132
:бнаружено полное разделение дистального фраг­
мента Н на два крупных отломка. Выполнен остеолгатез проволочной петлей с перекрестным проведе­
нием 2-х спиц. Важно, что за 2 недели до травмы
больной прошел в клинике контрольный осмотр: от­
мечено полное восстановление амплитуды движений
з КС, хорошее восстановление силы и тонуса м ы ш ц
конечности, отсутствие отечности и выпота в суставе,
: трицательные тесты ПВЯ и Lachman.
К грубейшей ошибке относим сквозное выпили­
вание костного блока с нарушением конгруэнтности
уставной поверхности Н, что неминуемо приведет
:-: развитию ПФА. Такая ошибка осложнила течение
реабилитационного периода у одной п а ц и е н т к и ,
и через 11 месяцев после АС-аутопластики ПКС (эта
:лерация была выполнена в самом начале нашей
Рис. 236. Рентгенограмма боль­
практической деятельности, на этапах осваивания
ного с переломом Н после артроАС-манипуляций) в связи с выраженными клиникоскопической аутопластики ПКС.
; ентгенологическими проявлениями ПФА мы были
вынуждены произвести пателлэктомию. Именно по­
этому еще раз хотим обратить внимание на важность
использования специальных лезвий пилы с ограни­
чителями глубины погружения, либо маркировоч­
ными делениями.
Одним из наиболее серьезных и грозных ослож­
нений является перелом задней стенки слепого бед­
ренного туннеля с миграцией проксимального интеррерентного винта и несостоятельностью фиксации
ТР. Это осложнение также может произойти к а к в
момент выполнения операции (чаще при фиксации
проксимальной части ТР), так и на этапах восстано­
вительного лечения. Нам пришлось наблюдать паци­
ента, у которого такой перелом произошел через 3,5
недели после операции. Рассмотрим это клиническое
наблюдение, наглядно иллюстрирующее характер
Рис. 237. Рентгенограмма боль­
z спущенных во время операции технических оши­
ного с переломом задней стенки
бок, явившихся причиной перелома задней стенки
слепого бедренного туннеля.
:-:анала.
Пациент И., 30 лет, обратился в клинику с жалобами на боли и нестабиль­
ность правого КС через 4 месяца после АС-аутопластики ПКС (СН). Оперирован в од­
ном из травматологических стационаров г. Москвы. Была применена классическая
•пранстибиалъная» методика. Через 2 недели после операции при контрольной
:- нтгенографии КС отмечена миграция интерферентного винта, фиксирующего
проксимальный костный блок ТР (рис. 237).
Была выполнена ревизионная АС, во время которой выявлен перелом задней стен­
ки слепого бедренного туннеля с миграцией проксимального костного блока ТР и вин­
та. Последний, располагающийся в подколенной области, был удален. В связи с пол­
ной несостоятельностью и нежизнеспособностью (рис. 238) ТР иссечен. С использо­
ванием «трансфеморалъной» методики (из-за отсутствия задней стенки бедренно:о
туннеля)
произведено
эндопротезирование ПКС
синтетической
связкой LARS.
функция и стабильность КС восстановлены. Отдаленные результаты повторной
-ерациирасценены как хорошие.
Тщательный анализ данного осложнения позволил нам связать его с ошибками
хирурга при формировании бедренного туннеля и выборе диаметра интерферентного
133
Рис. 238. Артроскопический
вид несостоятельного аутотрансплантата. Определяет­
ся миграция проксимально­
го костного блока, связанная
с переломом задней стенки
бедренного туннеля.
Рис. 239. Артроскопичес­
кий вид гипоплазированного трансплантата из СН.
Стрелками указана зона
хронической травматизации трансплантата лате­
ральным мыщелком бедра.
Рис. 240. Миграция прокси­
мального костного блока
трансплантата.
винта. По всей видимос­
ти, такое осложнение
произошло уже во время
первичной
операции,
а отсутствие опыта у хи­
рурга не позволило его
распознать. Анализ рент­
генограмм показал, что
туннель формировался
при сгибании КС на
70-75°, в результате чего
толщина его задней стен­
ки оказалась менее 2 мм.
Кроме того, был исполь­
Рис. 241. Неправильное рас­
Рис. 242. Артроскопичесзован винт большого
положение бедренного тун­
кая картина после эндодиаметра (8 мм). Сово­
неля. Щуп указывает на ме­
протезирования ПКС с
купность этих ошибок и
сто правильного его располо­
правильной топографией
привела к вышеописан­
жения.
бедренного туннеля.
ному осложнению, кото­
рое еще раз подчеркивает необходимость скрупулезного соблюдения всех технических
рекомендаций.
В литературе также описаны случаи одномоментного перелома задней стенки бед­
ренного туннеля и проксимального костного блока ТР [195, 222].
Наиболее часто встречающейся проблемой после хирургической коррекции СКА
является ограничение движений в КС. Мы выделяем раннюю послеоперационную и
позднюю реабилитационную формы нарушения кинематики КС. Следует отметить,
что чем больше времени прошло с момента операции и чем меньше амплитуда движе­
ний, тем больше вероятность развития органических изменений в капсуле сустава и
необходимость хирургической коррекции этого осложнения. Причем наибольшие
сложности связаны с устранением дефицита разгибания. Анализ клинического мате­
риала позволил нам выделить ряд основных факторов, препятствующих восстановле­
нию и резко уменьшающих амплитуду движений в КС. К ним мы отнесли: неправиль­
ное расположение болынеберцового и бедренного туннелей, а также стеноз межмыщелковой я м к и бедра с развитием «impingement»-синдрома. Оба этих фактора могут
быть причиной развития артрофиброза в различных формах его проявления, кото­
рый, в свою очередь, является наиболее частой причиной изменения кинематики КС
в послеоперационном периоде. В то же время, артрофиброз может быть и самостоя­
тельной формой проявления послеоперационных осложнений.
О характере нарушения биомеханики ТР при неправильном расположении сквоз­
ного болъшеберцового туннеля, возможных осложнениях и их профилактике мы
134
подробно писали выше. В нашей практической деятельности такая техническая
ошибка была допущена лишь в 1 случае. После формирования туннеля кпереди от
центра анатомического прикрепления ПКС нами неадекватно был расценен характер
контакта ТР с краем латерального мыщелка бедра при разгибании КС. Отказ от выпол­
нения резекции мыщелка привел в последующем к развитию «impingement»-синд­
рома, клинически проявляющимся болями при попытках полного разгибания КС.
Выполненная через 9 месяцев после операции ревизионная АС свидетельствовала о
его хронической травматизации мыщелком бедра (рис. 239). Произведена «notchplasty» с мобилизацией ТР. К сожалению, микроскопическое исследование ТР нами
не было выполнено, в связи с чем произвести морфологическую оценку характера ре­
генерации ТР не представлялось возможным. В то же время через 3 месяца после ре­
визионной АС отмечены отсутствие болей, полная стабильность КС, хорошее восста­
новление тонуса и силы мышц оперированной конечности. Клинически отдаленный
результат расценен как хороший.
Хотим отметить, что выраженная боль при «impingement»-синдроме может вызызать рефлекторный спазм мышц конечности, ограничивающий полное разгибание КС,
что неминуемо приведет к его дефициту с фиброзно-рубцовыми изменениями в задних
этделах капсулы, а также развитию артрофиброза. Эти осложнения мы подробно рас­
смотрим ниже.
К ошибкам, приводящим к нарушению биомеханики трансплантата, мы относим
и неправильное расположение бедренного туннеля. Такая техническая погрешность
нами не была допущена ни разу. В то же время нам пришлось оперировать двух боль­
ных, у которых используемая при ранее выполненных вмешательствах лечебная так­
тика наглядно демонстрирует характер допущенных операционных ошибок и послеэперационных осложнений. Рассмотрим одно из этих наблюдений.
Больной К., 27 лет. Обратился в клинику с жалобами на нестабильность КС,
: появляющуюся при физических нагрузках (бег, прыжки, активные динамические виуы спорта). 1,5 года назад в одном из специализированных стационаров г. Москвы ему
была произведена АС-реконструкция ПКС аутотрансплантатом- из СН с внутрибанальной фиксацией костных блоков металлическими интерферентными винтами.
Во время реабилитации отмечал трудности с восстановлением движений, проявляю­
щиеся в виде «механического препятствия» при сгибании КС на 70-90'\ Через 5 месяцев
после операции в результате резкого сгибания ощутил сильную боль в КС, после чего
:гибание, со слов больного, стало более «легким и свободным». Однако все чаще стала
-.роявляться и беспокоить нестабильность КС. При клиническом обследовании отме­
чены положительные тесты ПВЯ, Lachman, pivot-shift, свидетельствующие о несосто­
ятельности ПКС. Выполнена ревизионная АС, которая позволила выявить полный про­
ксимальный отрыв трансплантата (рис. 240). Также отмечено расположение бедт^нного туннеля чрезмерно кпереди от центра изометрического прикрепления ПКС
рис. 241). Интерферентные винты удалены. Произведено эндопротезирование ПКС
синтетическим имплантатом LARS, с изометрически правильным расположением
"едренного туннеля (рис. 242). Через 6 месяцев после операции отмечено полное восста­
новление стабильности и функции КС. Пациент вернулся к активным занятиям спор­
ном. Отдаленный результат повторной операции расценен как отличный.
Анализ данного осложнения позволил нам сделать вывод, что неправильное распо-. зжение бедренного туннеля привело к чрезмерному натяжению трансплантата при
:гибании КС, что и создавало, по всей видимости, ощущение «механического блока».
Позже именно резкое сгибание в КС и привело к отрыву трансплантата.
Во втором случае через 8 месяцев после артроскопической реконструкции ПКС от­
мечена несостоятельность трансплантата (СН). Ревизионная АС также позволила вы­
явить неправильное расположение бедренного туннеля и удлинение трансплантата.
Аналогично первому случаю, было выполнено эндопротезирование ПКС имплантатом
LARS. Отдаленный результат повторной операции расценен как отличный. Больная
гродолжает кататься на горных лыжах.
135
С сужением межмыщелкового пространства бедренной кости мы встретились
в 2-х наблюдениях через 7 и 9 месяцев после АС-аутопластики ПКС трансплантатом
из СН. Это послеоперационное осложнение произошло из-за разрастания краевых ос­
теофитов на латеральном мыщелке и крыше межмыщелковой я м к и бедра. Такой межмыщелковый стеноз привел к сдавлению трансплантата остеофитами при разгибании
КС и развитию вторичного «impingement»-синдрома. Хотим отметить, что наличие
стеноза удалось диагностировать лишь при ревизионной АС, выполненной из-за беспо­
коивших пациента болевых ощущений при активном разгибании КС, при имеющемся
его дефиците в 7—10°. Выполнена АС-резекция остеофитов - «notch-plasty», с мобили­
зацией трансплантата. Проявлений болевого синдрома больше не было. Микроскопи­
ческое исследование биопсийных материалов показало наличие хронического воспа­
лительного процесса, в основном, в зоне травматизации Т Р . В целом отмечено хорошее
восстановление структуры сухожильной ткани.
На рисунке 243 представлена артроскопическая картина сужения межмыщелко­
вого пространства бедра после аутопластики ПСК с развитием вторичного «impinge­
ment»-синдрома.
Сужение межмыщелкового пространства без сдавления ТР наблюдалось еще у 4-х
пациентов и во всех случаях оказалось АС-находкой. Интересно, что каких-либо спе­
цифических клинических проявлений не отмечено. Именно поэтому считаем, что
межмыщелковый стеноз можно считать осложнением лишь при имеющейся хрониче­
ской травматизации ТР и вторичном «impingement»-синдроме. Во всех остальных слу­
чаях стеноз должен расцениваться к а к вариант нормы.
Мы неоднократно сталкивались с чрезмерно узким межмыщелковым пространст­
вом бедра (при выполнении первичной аутопластики ПКС) у пациентов с хронической
нестабильностью КС. Крайне интересен тот факт, что наличие краевых остеофитов в
основном отмечено у пациентов с длительным анамнезом травмы и уже имеющимися
признаками остеоартроза. При выполнении операции мы стремились оценить риск
развития «impingement»-синдрома и выполнить адекватную резекцию остеофитов с
расширением межмыщелкового пространства. В то же время важно помнить, что риск
образования краевых остеофитов повышается при значительной по протяженности
«notch-plasty». Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев мы выполняем
лишь краевую резекцию мыщелка. После фиксации ТР исследуем характер его кон­
такта с латеральным мыщелком бедра, и при необходимости производим дополни­
тельную резекцию мыщелка.
Артрофиброз - одно из самых грозных послеоперационных осложнений, развива­
ющееся наиболее часто после аутопластической реконструкции ПКС и проявляющее­
ся в разрастании в полости КС рубцово-измененной соединительной ткани, приводя­
щее к нарушению кинематики сустава и нередко отрицательно влияющее на процес­
сы регенерации и ремоделирования аутотрансплантата. Одним из основных клиниче­
ских проявлений артрофиброза является выраженное снижение амплитуды движе­
ний в КС, сопровождающееся болевым синдромом различной степени выраженности.
Мы также выделили ряд факторов риска, приводящих к развитию артрофиброза с
нарушением нормальной биомеханики и кинематики КС. Так, выполнение реконструктивно-восстановительных операций в остром периоде травмы, при сохраняющемся
болевом синдроме и рефлекторном ограничении движений в КС (особенно разгибания),
явлениях гемартроза, выраженной отечности мягких тканей и др. существенно увели­
чивает вероятность развития артрофиброза. Это связано не только с увеличением степе­
ни уже имеющихся воспалительных явлений в капсуле сустава и околосуставных мяг­
ких тканях, но и с еще большим послеоперационным уменьшением амплитуды движе­
ний в КС при уже имеющихся посттравматических изменениях кинематики сустава.
Именно поэтому считаем, что оперативное вмешательство должно выполняться либо в
течение первых 48 часов, либо не ранее 4-6 недель после травмы. В противном случае
необходимо проводить пациентам консервативное лечение, направленное на купирова­
ние вышеуказанных симптомов, восстановление амплитуды движений в суставе,
136
i'St
Рис. 243. Артроскопическая кар­
тина свидетельствует о разраста­
нии краевых остеофитов на лате­
ральном мыщелке бедра (пунк­
тирная линия). Стрелками выде­
лена зона сдавления трансплангата остеофитами при разгиба­
нии коленного сустава.
Рис. 244. Артроскопическая картина ограничен­
ного артрофиброза.
Рис. 245. Артроскопическая картина множествен­
ного артрофиброза.
тонуса и силы мышц травмиро­
ванной конечности и др.
К факторам риска мы также
тнесли иммобилизацию КС с
-имитированием к а к пассив­
ных, так и активных движений,
неадекватную раннюю после­
Рис. 246. АртроскопичесРис. 247. Артроскопичесоперационную реабилитацию,
кая картина локального
кая картина тотального
п: зднее начало движений в КС
артрофиброза.
артрофиброза.
• др. Именно поэтому считаем
и е несообразным использование функциональных ортезов и раннее начало движений в
КС. Особое внимание необходимо уделять профилактике дефицита разгибания, которое
тзляется одним из основных факторов риска. Важно помнить, что длительно сохраняю­
щееся ограничение разгибания может привести к рубцово-дегенеративным изменениям
з задних отделах фиброзной капсулы сустава и потребовать хирургической коррекции.
Мы не можем согласиться с мнением, что восстановление в остром периоде боко­
вых стабилизаторов КС также часто приводит к развитию артрофиброза [595, 598].
Наш опыт восстановления свежих повреждений СВО и СНО показал, что начало ран­
них движений в КС исключает возникновение такого осложнения, а кальцификация
: гетеротопическая оссификация в зоне повреждения БКС могут привести к выраженЕ :'-му болевому синдрому и при консервативной тактике лечения.
Мы разработали рабочую классификацию послеоперационного артрофиброза, осн: ванную на макроскопических, клинических и кинематических проявлениях. Важно отметить, что макроскопическая классификация основана на артроскопических
иных. Мы выделяем следующие формы проявления артрофиброза:
Тип 1 - ограниченный артрофиброз. Представлен единичными спаечными т я ж а м и
тазличной толщины и степени плотности, с наиболее частой локализацией в области
врхнего заворота (рис. 244).
Тип 2 - множественный артрофиброз. Макроскопически представлен множест­
венными спайками в основном в области верхнего заворота и/или пателлофеморальЕ :со артроза (рис. 245).
Тип 3 - локальный артрофиброз, проявляется в разрастании вокруг аутотранснлантата рубцово-измененной соединительной ткани (рис. 246).
Тип 4 - тотальный артрофиброз. Представлен выраженным разрастанием пато­
логических рубцовых формаций в области верхнего заворота, ПФС и передних отделов
КС (рис. 247).
137
Важно отметить, что каждый тип артрофиброза имеет характерные клинические
проявления. Лишь ограниченный артрофиброз, к а к правило, не имеет какой-либо
клинической симптоматики. Единственной и довольно редкой жалобой больных явля­
ется легкий дискомфорт в передневерхних отделах КС, не влияющий отрицательно на
функцию КС в целом. Так, у б наших пациентов, наличие единичных спаек оказалось
АС-находкой. С нашей точки зрения, эти формации никак не влияют на процессы ремоделирования аутотрансплантата. Во всех случаях отмечена хорошая регенерация
ТР. Несмотря на это, считали принципиальным их АС-рассечение и/или иссечение.
Множественный артрофиброз проявляется в умеренном ограничении движений
в КС, передними болями различной интенсивности, снижении мобильности Н, реци­
дивирующем синовите и др. Нередко больные испытывают чувство «скованности, тя­
жести» в передних отделах КС и ощущение «дискомфорта» в области ПФС. С таким
осложнением мы встретились в 2-х наблюдениях и в обоих случаях выполнили артроскопическое иссечение спаек.
С локальной формой артрофиброза, получившей в зарубежной литературе назва­
ние «cyclops»-синдром, мы встретились у 6 больных [403]. У всех пациентов это ос­
ложнение диагностировано при артроскопической ревизии в сроки от 5 до 14 месяцев
после артроскопической аутопластики ПКС трансплантатом из СН. В 3-х наблюдени­
ях дополнительно было выполнено МРТ-исследование.
Мы выделили ряд основных клинических проявлений «cyclops»-синдрома, таких
к а к : дефицит разгибания 10-15°, передние боли, ощущения «щелчка», механическо­
го препятствия, инородного тела и дискомфорта при максимальных степенях разгиба­
нии КС.
Артроскопически «cyclops»-синдром проявлялся разрастанием рубцово-измененной соединительной ткани вокруг трансплантата, интимно спаянной с последним,
шарообразной формы, плотной консистенции, укрытой синовиальной оболочкой,
нередко с хорошо выраженным сосудистым рисунком (рис. 248). При разгибании КС
рубцовые массы принимали грибовидную форму и ущемлялись между плато ББК
и крышей межмыщелковой я м к и бедра (рис. 249). В 1 наблюдении фиброзная ткань
была представлена несколькими фрагментированными Рубцовыми формациями, так
же округлой формы и схожей консистенции. Причем, чем больше времени прошло
с момента операции, тем более выраженными были разрастания фиброзных масс.
Всем нашим больным была выполнена АС-резекция фиброзных масс с полной мо­
билизацией ТР. Во всех случаях отмечено плотное срастание Рубцовых формаций с
ТР. Нередко, после мобилизации ТР выглядел жизнеспособным и функциональным.
В то же время, морфологическое исследование показало, что, несмотря на сохранив­
шиеся в ТР участки с продольными коллагеновыми волокнами и сухожильными клет­
ками между ними, структурная сохранность трансплантата в целом была низкой. При
этом в биоптатах, взятых из фиброзных масс, отмечалось разрастание фиброзно-рубцовой соединительной ткани, в
которую были «вмурованы» ос­
татки сухожилия (рис. 250).
Мы попытались выделить
ряд закономерных причин раз­
вития «cyclops»-синдрома. Важ­
но отметить, что во всех 6 случа­
ях отмечен дефицит разгибания
КС. Интересен тот факт, что у 4-х
пострадавших АС-аутопластик а
ПКС была выполнена в течение
™о,<ол
™о,<пл
первых 1,5 недель с момента
Рис. 248. АртроскопичесРис. 249. Артроскопическая картина разрастания
кая картина ущемления травмы, что еще раз доказывает
фиброзных масс вокруг
фиброзных масс при раз- необходимость выполнения пертрансплантата.
гибании сустава.
вичной стабилизации КС после
138
купирования всех острых пост­
травматических явлений и вос­
становления амплитуды движе­
ния в КС. У одной пациентки
мы искусственно лимитирова­
ли разгибание КС, опасаясь ми­
грации заклиненного прокси­
мального костного блока Т Р .
Еще в одном наблюдении при­
чиной такого осложнения по­
служила хроническая травмаРис. 250. АртроскопичесРис. 251. Артроскопичестизация ТР о край латерального
кий вид трансплантата
кая картина указывает на
(СН) после иссечения фиб­
несоответствие диаметра
мыщелка бедра. В последнем
розных масс и резекции
тибиального туннеля и
случае хирург пренебрег вы­
латерального
мыщелка
трансплантата.
полнением р е з е к ц и и м ы щ е л ­
бедра.
ка, что и п о с л у ж и л о причи­
ной о с л о ж н е н и я .
К факторам риска развития
i cyclops»-синдрома мы отнесли
и несоответствие диаметров су­
хожильной части ТР и болыпеоерцового туннеля, в результа­
те чего происходят смещения
ТР в переднезаднем направле­
ниях при сгибании-разгибании
КС, приводящие к хронической
травматизации волокон ТР о
края стенок туннеля. В зару­
бежной литературе этот фено­
мен получил название «эф­
фект стеклоочистителя». Он
также может явиться причи­
ной изменения формы большеРис. 252. Схематическое изображение «эффекта стекло­
терцового туннеля (рис. 2 5 1 ,
очистителя».
252). Более подробно это осто жнение мы рассмотрим ни­
же. Именно поэтому в послед­
нее время для замещения ПКС
мы отдаем все большее предпо­
чтение трансплантату из сухо­
ж и л и я m. rectus femoris, имею­
;
щему большую площадь попе­
речного сечения и контакта со
тенками туннеля, по сравне­
нию с СН.
Важно помнить и о возможРис. 254. АС-картина то­
сти травматизации ТР о вну­
тального разрастания фиб­
Рис. 253. МР-томограмма
розных масс.
«
cyclops
»-синдрома.
трисуставные края болыпеберт в ого туннеля, когда после его
эрмирования не удаляются остатки хряща и мелких костных фрагментов. С целью
филактики рекомендуем выполнять тщательную «зачистку» туннеля артрорезектором, а неровные и заостренные к р а я туннеля сглаживать рашпилем.
Тотальный артрофиброз (рис. 253, 254) проявляется в стойком ограничении дви­
жений в КС, уменьшении или отсутствии мобильности надколенника, интенсивной
139
болью, гипотрофией ЧГМ, Рубцовыми изменениями в задних отделах фиброзной кап­
сулы, хроническими синовитами и др. Причем, чем меньше амплитуда движений в
КС, тем более выражены макроскопические проявления артрофиброза.
С такой формой артрофиброза мы встретились в 2-х наблюдениях. В первом случае
это осложнение произошло после выполненного нами АС-наложения швов на разрыв
retinae, pat. med., осложнившим первичный наружный вывих Н. Нашей тактической
ошибкой была иммобилизация КС в течение 3-х недель после операции с исключени­
ем к а к активных, так и пассивных движений. В последующем отмечено выраженное
уменьшение амплитуды движений в КС, потребовавшее выполнения АС-артролиза.
Движения в КС-суставе восстановлены. Рецидивов вывиха не было. Отдаленный ре­
зультат расценен к а к хороший.
Нам также пришлось оперировать пациентку с последствиями консервативного
лечения закрытого вывиха левой голени. Рассмотрим это наблюдение.
Больная Р., 45 лет, поступила в клинику с жалобами на отсутствие движений
в левом КС. 4 месяца назад была сбита автомобилем. В одном из травматологичес­
ких стационаров г. Ростова был диагностирован закрытый передненаружный вывихлевой голени, осложненный множественным разрывом СКА. После устранения выви­
ха проводилась иммобилизация КС в течение 10 недель. В постиммобилизационном
периоде отмечено выраженное снижение амплитуды движений в КС.
При клиническом обследовании обращали на себя внимание выраженная гипотро­
фия ЧГМ, плотные болезненные при пальпации периартикулярные ткани в переднебоковых отделах КС, полное отсутствие мобильности Н, сгибание - 15°, дефицит
разгибания - 25°. Попытка восстановления движений в КС, а также тонуса и силы
мышц конечности в течение 2-х недель результатов не дала.
Под эпидуральной анестезией произведена артроскопия КС, во время которой об­
наружено тотальное разрастание рубцовых тканей в верхнем завороте и в переднебоковых отделах КС, полностью «запаявших» надколенник. Произведено АС-рассечение и иссечение патологических тканей. Полностью мобилизован Н. После артролиза диагностированы повреждения ПКС и Мм. Рубцовые изменения СВО свидетельст­
вовали об имеющемся ранее повреждении СВО и их регенерации. Была произведена
субтотальная АС-резекция оторванного по типу «ручка лейки» Мм.
Со 2-го дня после операции больная приступила к разработке движений в КС на
аппарате пассивного движения. С 3-го дня под контролем инструктора ЛФК нача­
лись активные движения, занятия на тренажерах, больная получала сеансы масса­
жа, ФЗТ, электромиостимуляции. В результате проводимого в течение 2,5 недель
лечения движения в КС полностью восстановлены. При клиническом обследовании
определялись положительные тесты ПВЯ (++) и Lachman (++). Через 6 месяцев в
плановом порядке выполнена АС-аутопластика ПКС (СП). Проводилась стандарт­
ная реабилитационная программа. Полностью восстановлена функция КС.
При последующей ревизионной артроскопии, выполненной через 9 месяцев после
стабилизации КС с целью удаления металлических интерферентных винтов, отме­
чено хорошее восстановление ТР, который выглядел мощным, упругим, функциональ­
ным. Явлений рецидива артрофиброза не отмечено. Последующее микроскопическое
исследование биоптата подтвердило хорошую регенерацию структуры сухожилия.
Отдаленный результат расценен как хороший. Отмечено полное восстановление
функции и стабильности КС. Больная вернулась к прежнему уровню физической ак­
тивности.
Попытка определить зависимость нарушения функции КС от клинических прояв­
лений позволила нам дополнительно выделить 4 клинико-функциональных типа
артрофиброза.
Тип 1 - характеризуется дефицитом разгибания 10" и менее при полном сгибании
и обычно сопровождается передними болями в КС.
Тип 2 - характеризуется дефицитом разгибания более 10" при сохранении полного
сгибания. Такой механический блок, нередко сопровождающийся интенсивными
140
передними болями, может приводить к разрастанию Рубцовых тканей в передних
отделах КС, фибросклеротическим изменениям в задних отделах капсулы и гипер­
трофии ТР.
Тип 3 - характеризуется дефицитом разгибания более 10° и сгибания более 25°,
снижением мобильности Н, фибросклеретическими изменениями в капсуле сустава.
Тип 4 - характеризуется дефицитом разгибания более 10° и сгибания 30° и более,
отсутствием мобильности Н, стойким патологическом смещением Н вниз (patella baja)
пдр.
Отдельно хотим остановиться на таком послеоперационном осложнении, как «синд­
ром инфрапателлярной контрактуры», являющимся разновидностью проявлений
артрофиброза и проявляющимся в разрастании в области ПФС патологически изме­
ненной соединительной ткани, приводящей к фибросклеротическим изменениям не
только в капсуле сустава, но нередко и в сухожилии ЧГМ. Этот синдром был впервые
:писан в 1987 г. L. E. Paulos и соавт. [537] и в зарубежной литературе получил назва­
ние «infrapatellar contracture syndrome». С таким осложнением мы встретились у 3-х
пациентов. Тщательный анализ этих случаев, а также данных зарубежной литерату­
ры позволили нам выделить 3 стадии течения синдрома.
Продромальная стадия проявляется в течение первых 2-6 недель после операции.
К макроскопическим признакам этой стадии относится отек синовиальной оболочки,
жировой подушки и «ретинакулярных» тканей. Клинически эта стадия проявляется
з ограничении разгибания; передними болями; отечностью и болезненностью при
пальпации мягких тканей вокруг и самой СН; снижением мобильности Н и гипотро­
фией ЧГМ.
Активная стадия проявляется через 6-20 недель после операции. Она характери­
зуется интенсивными передними болями; степень отечности и инфильтрации мягких
тканей передних отделов КС значительно увеличивается; появляются выраженная
: течность, утолщение, инфильтрация и резкая болезненность при пальпации дистального места прикрепления СН; сама СН также утолщена и отечна, но в меньшей степе­
ни; ее пальпация сопровождается выраженными болевыми ощущениями и нередко
крепитацией; отмечается еще большее снижение мобильности Н и амплитуды движе­
ний в КС.
Хроническая стадия наблюдается через 8-9 месяцев после операции. Основными
клиническими проявлениями этой стадии могут быть: отсутствие мобильности Н; пе­
редние боли в КС; пателлофеморальный артроз; гипотрофия и функциональная сла:ость ЧГМ; атрофия жирового тела Гоффа; амплитуда движений в КС характеризует­
ся сгибанием на 40-50° и дефицитом разгибания в 10-20°. Отечность и воспаление пе7 ппателлярных тканей сохраняются, но значительно в меньшей степени, чем при ак­
тивной стадии. Рентгенологически определяется стойкое патологическое смещение Н
зниз (patella baja).
Неоценимую помощь в диагностике этого осложнения оказывает МРТ, позволяю­
щая верифицировать наличие, локализацию и степень выраженности артрофиброза
(рис. 255, 256).
Артроскопически этот синдром проявляется наличием плотных Рубцовых тканей
з передних отделах КС, начинающихся от гипотрофированного жирового тела Гоффа
z распространяющихся на ПКС и межмыщелковую ямку бедра (рис. 257). Считаем
; оязательным полное иссечение таких тканей с мобилизацией Т Р .
У одного из наших пациентов через 12 месяцев была выполнена повторная ревизи: иная АС, связанная с жалобами на передние боли в КС, возникающие при активном
тазгибании КС. Ревизия и последующее микроскопическое сканирование показали
хорошее восстановление структуры ТР, при наличии явлений пателлофеморального
•ртроза.
Миграцию интерферентного винта без повреждения стенок внутрикостных тун­
нелей можно отнести в основном к поздним осложнениям. За последние 15 лет техни:-:а внутриканальной фиксации ТР претерпела существенные этапы эволюции, равно
141
Рис. 255. MP-томограмма
свидетельствует о разрас­
тании Рубцовых тканей в
передних отделах сустава.
к а к и конструктивные особен­
ности самих винтов. Несмотря
на это, в литературе стали по­
являться сообщения об ослож­
н е н и я х , с в я з а н н ы х с их ис­
пользованием. Описаны слу­
чаи неполной миграции винта
из ББК-туннеля в полость КС
[280] и наружной миграции интерферентных винтов (также
из тибиального туннеля) [250].
Мы диагностировали пол­
Рис. 256. МР-томограмную наружную миграцию вин­
ма документирует рас­
та из болыпеберцового туннеля
слабление СН, что свиде­
у одного пациента через 4 ме­
тельствует о патологиче­
сяца после АС-аутопластики
ски низком положении
ПКС трансплантатом из СН
надколенника.
(рис. 258). Еще в одном наблю­
дении через 6 месяцев после аналогичной операции рентге­
нологически диагностирована неполная внутрисуставная
миграция дистального интерферентного винта (рис. 259).
Оба осложнения мы связываем с нашей ошибкой в вы­
боре диаметра винта и началом чрезмерно ранней, актив­
ной физической нагрузки. В обоих случаях при ревизион­
ной АС нарушения состоятельности ТР не выявлены, от­
мечена внутриканальная консолидация дистального кост­
ного блока. Винты удалены. Последующее микроскопи­
Рис. 257. АС-вид рубцовоческое исследование показало хорошую регенерацию
измененного гипотрофитрансплантатов.
рованного жирового тела
Еще у 2-х больных отмечена миграция спонгиозных
Гоффа.
винтов после открытого укрепления зоны шва свежего
разрыва СВО лавсановой системой на винтах. В обоих случаях отмечена миграция
лишь 1 винта из медиального мыщелка бедренной кости. Несмотря на это, отмечено
ослабление стабилизирующего эффекта всей системы. Важно отметить, что эти ослож­
нения произошли в процессе активного восстановительного лечения, через 4 и 7 не­
дель после операции, когда уже произошло полное сращение СВО. После удаления
винтов и лавсановых нитей нестабильности КС не выявлено.
Данные осложнения связаны с допущенными ошибками при выполнении этих
операций - хирургом не были учтены анатомо-биомеханические особенности СВО, что
привело к неправильному определению места введения винтов и распределению на­
грузок на составляющие компоненты лавсановой системы.
Еще у одного пациента в раннем послеоперационном периоде произошла мигра­
ц и я винта после остеосинтеза отрывного перелома головки МБК, являющегося разно­
видностью дистального отрыва МКС. Данное осложнение мы связываем с непрочной
фиксацией перелома и чрезмерно активным началом разработки движений в КС. По
всей видимости, во время операции хирургом неадекватно было оценено качество ос­
теосинтеза перелома.
Одним из способов профилактики такого осложнения считаем дополнительную
фиксацию отломков стягивающей проволочной петлей. Несмотря на это, в одном слу­
чае даже такой комбинированный остеосинтез не обеспечил стабильной фиксации пе­
релома, произошло вторичное смещение фрагмента головки и миграция фиксаторов
(рис. 260), что потребовало повторного оперативного вмешательства - аутопластической реконструкции МКС свободным трансплантатом из СН другого коленного сустава.
При малейших сомнениях в прочности фиксации перелома головки МБК необходимо
142
использовать функциональ­
ные ортезы в течение 4-х не­
дель после операции и лими­
тировать ранние реабилита­
ционные нагрузки.
В 2-х наблюдениях мы
встретились с крайне ред­
ким осложнением - прокси­
мальным
отрывом
аутотрансплантата
(СН), про­
изошедшим через 1,5 года
после АС-замещения ПКС и
через 3 месяца после АС-пластики ЗКС. Важно отметить,
что в первом случае уже че­
рез 10 месяцев после опера­
ции пациентка приступила
к профессиональным заня­
тиям самбо. При неоднок­
ратных контрольных осмот­
рах в клинике отмечено пол­
ное восстановление функции
и стабильности КС. Во вре­
мя одного из соревнований
Зольной был выполнен боле­
вой прием, связанный с рез­
кой наружной ротацией и
сгибанием голени опериро­
ванной конечности. В кли­
нике диагностирован гемар­
троз КС и несостоятель­
ность ПКС. Ревизионная АС
позволила выявить полный
проксимальный отрыв ТР
<рис. 261). Произведено эндопротезирование ПКС (LARS).
Пациентка продолжает ак­
тивные занятия спортом.
Рис. 258. Рентгенограмма
полной наружной миграции
дистального интерферентного винта.
Рис. 259. Рентгенограмма
неполной внутрисуставной
миграции дистального интерферентного винта.
Рис. 260. Рентгенограмма, документирующая несостоя­
тельность остеосинтеза отрывного перелома головки мало­
берцовой кости.
Это осложнение еще раз подтверждает необходимость тщательного предопераци­
онного планирования и расширения показаний к использованию качественных синте­
тических имплантатов у профессиональных спортсменов.
Во втором случае отрыв сухожильной части ТР после аутопластики ЗКС мы связы­
ваем с погрешностью ведения реабилитационного периода - ранним агрессивным на­
чалом восстановления движений в КС и отказом от иммобилизации сустава функцио­
нальным ортезом. Нами не был учтен тот факт, что ТР должен испытывать постоянное
и избыточное натяжение при сгибании КС от 45° до 90°, что может привести к его уд­
линению и последующей несостоятельности. Этот механизм обусловлен тем, что при
:тибании КС голень под действием силы тяжести смещается кзади. По всей видимос­
ти, удлиненный и истонченный ТР не выдержал этих нагрузок, в результате чего и
троизошел отрыв сухожильной части ТР в наиболее слабой зоне - в месте соединения
костным блоком (рис. 262).
Нельзя забывать и о возможности перетирания ТР о край задней стенки бедренно; туннеля с последующим его отрывом. Именно поэтому крайне важно располагать
троксимальный костный блок так, чтобы он не выстоял из туннеля и был на одном
143
уровне с внутренней поверх­
ностью мыщелка. Хроническая
травматизация ТР о край пе­
редней стенки ББ туннеля мо­
жет привести к перетиранию
его волокон. Наше наблюдение,
а также описанные факторы ри­
ска еще раз подтверждают це­
лесообразность широкого при­
менения синтетических связок
для
реконструкции ЗКС.
Рис. 261. АС-картина от­ Рис. 262. АС-картина через
С
феноменом
изменения
рыва сухожильной части
3 месяца после аутопласти­
трансплантата (СН) от про­ ческого замещения ЗКС.
формы
внутрикостного
тун­
ксимального костного бло­ Отмечается отрыв транс­
неля мы встретились в 9 случа­
ка через 1,5 года после за­ плантата (СН) от прокси­
ях. Во всех наблюдениях про­
мещения ПКС.
мального костного блока.
изошло расширение большеберцового туннеля после артроскопической аутопластики ПКС (СН) в сроки от 8 меся­
цев до 3-х лет после операции. Схематически он был представлен на рисунке 191.
Важно отметить, что с этим феноменом мы встречались и раньше. Первым в нашей
клинике обратил на него внимание В. Э. Дубров [45]. При выполнении повторных опе­
раций у больных с хронической нестабильностью КС, перенесших ранее эндопротезирование ПКС лавсановой лентой, он нередко сталкивался с расширением к а к тибиального, так и феморального внутрикостных туннелей. При этом они имели округлую
либо эллипсовидную форму (на более поздних сроках после операции), с ориентацией
длинной оси эллипса в сагиттальной плоскости. В ряде случаев было обнаружено уве­
личение продольного размера эллипса по сравнению с изначальным диаметром кост­
ного туннеля более чем в 2 раза. Такое расширение туннелей мы связали с их непра­
вильным топическим расположением.
Позже мы выделили группу из 9 больных, у которых в ходе регулярных плановых
обследований, на поздних сроках после аутопластического замещения ПКС (СН) отме­
чены рентгенологические признаки изменения формы большеберцового туннеля. Для
получения более достоверных данных всем больным выполняли рентгенографию КС
в стандартных проекциях с использованием масштабной индексации. Для оценки
геометрии внутрикостного туннеля производили измерения расстояния между двумя
склеротически измененными стенками в дистальном, проксимальном и среднем отде­
лах туннеля. Во всех 9 случаях рентгенологически отмечено расширение проксималь­
ной части большеберцового туннеля. Лишь в одном наблюдении (когда для фиксации
костных блоков ТР использовались рассасывающиеся винты) изменение диаметра
туннеля смогли верифицировать и МРТ-исследованием. Во всех остальных случаях
компьютерной лучевой диагностике препятствовали металлические винты, фиксиру­
ющие костные блоки.
Важно отметить, что все пациенты были удовлетворены результатами операции,
субъективно не испытывали проявлений нестабильности КС, а изменения формы тун­
нелей были рентгенологическими находками. Причем, степень функциональных на­
рушений, оцененная по шкале Lysholm и требованиям IKDC, была явно меньше степе­
ни выявленных нами остеопластических изменений.
Несоответствие морфологических и функциональных нарушений в обследованной
группе больных заставило нас начать поиск возможных причин развития этого ослож­
нения. Мы выявили зависимость изменения формы и размеров внутрикостных тунне­
лей от места расположения и характера фиксации костного блока ТР. Так, ни в одном
наблюдении внутриканальной ригидной фиксации проксимального костного блока на
уровне внутрисуставного края слепого бедренного туннеля («транстибиальная» мето­
дика; металлический интерферентный винт) изменения формы последнего обнаруже­
но не было. В то же время можно предположить, что чем глубже костный блок будет
144
располагаться в бедренном туннеле и чем большая сухожильная часть ТР останется
: зободной, тем больше вероятность деформации передней стенки бедренного туннеля.
Такое осложнение может происходить при использовании «трансфеморальной» мето­
дики, а остеопластическая деформация туннеля является следствием механического
давления напряженного трансплантата на край и переднюю стенку костного туннеля.
Не следует забывать и о подвижности костного блока в туннеле при фиксации нитей,
прошивающих костный блок к винту, введенному рядом с наружным отверстием тун­
неля. Этими данными и рядом других факторов мы обосновывали модифицированный
нами способ фиксации проксимального костного блока «со ступенькой» на конце.
Наиболее популярная в мировой артроскопической практике «транстибиальная»
методика также не лишена недостатков. В подавляющем большинстве случаев дистальный костный блок трансплантата фиксируется внутриканально практически
места выхода из болыпеберцового туннеля. При этом из-за разницы поперечного се­
чения сухожильной части ТР и костного блока образуется свободное пространство
между стенкой канала и ТР, а отсутствие жесткой фиксации ТР в проксимальной час­
ти туннеля, в свою очередь, приводит
:-: появлению «эффекта стеклоочисти­
теля» в той или иной степени выра­
женности (рис. 263 и 264).
Мы не можем провести более дос­
товерного анализа причин и механиз­
ма изменения формы туннеля из-за
граниченного клинического матери­
ала. Несмотря на это, гипотетически
мы выделили и другие биологические
и механические факторы риска раз­
вития синдрома остеопластической
деформации туннелей. К ним мы от­
несли: изменение иммунного статуса
при использовании аллосухожилий;
индивидуальные особенности локаль­
ных воспалительных реакций, усили­
Рис. 263. Рентгенограмма через 1 месяц после
вающих процессы остеолиза и некроза
аутопластического замещения ПКС трансплан­
плеток Т Р ; поверхностный некроз
татом из СН (диаметр туннеля в ББК 9 мм).
тенок туннеля, связанный с особен­
ностями его формирования; степень
выраженности нарушений минерально­
го обмена кости; характер расположе­
ния внутрикостных туннелей; степень
ригидности фиксации костного блока
ТР; запас эластичности применяемых
дня реконструкции крестообразных
вязок синтетических материалов;
ровень физической активности падиента; сроки начала и цикличность
нагрузки и т. п.
Факт развития описанного выше
реномена у наших больных заставил
нас с еще большей осторожностью
подходить к выбору пластического
материала. В последнее время мы все
большее предпочтение отдаем аутоРис. 264. Рентгенограмма того же сустава через
грансплантату из сухожилия прямой
2 года после операции (диаметр туннеля в ББК
головки ЧГМ. Б о л ь ш а я площадь
14 мм).
145
поперечного сечения и зоны контакта сухожильной части ТР со стенками туннеля, а
так же возможность ее фиксации на уровне субхондральной части болыпеберцрвого
туннеля фиксатором Resofix, с нашей точки зрения, должны существенно снизить
риск развития вышеуказанного осложнения.
Несостоятельность синтетической связки LARS после артроскопической рекон­
струкции ПКС отмечена нами в 2-х наблюдениях, через 3 и 5 месяцев после операции.
Оба осложнения связаны с повторными травмами КС и несостоятельностью фиксации
дистального конца имплантата. Ниже хотим описать одно из этих клинических наб­
людений, наглядно иллюстрирующее погрешности в реабилитационно-восстановительном лечении.
Больной П., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на нестабильность право­
го КС. Отмечает в анамнезе многократные спортивные травмы, связанные с заня­
тиями восточными единоборствами. При клинико-рентгенологическом и МРТ-обследовании диагностировано застарелое изолированное повреждение ПКС: положитель­
ные тесты Lachman (+++), pivot-shift (++), ПВЯ (+++) и др. В апреле 2003 г. произ­
ведена АС-стабилизация КС синтетической связкой LARS из 80 волокон. Оба конца
имплантата фиксированы внутриканалъно интерферентными винтами диа­
метром 8 и длиной 25 мм.
В послеоперационном периоде больной игнорировал данные ему рекомендации
и самовольно покинул стационар через 6 дней после операции при достигнутом
сгибании в КС 60°. Дальнейшее восстановительное лечение больной проходил само­
стоятельно. При контрольном осмотре через 3,5 месяца после операции больной
сообщил, что самовольно, без разрешения лечащего врача приступил к активным
занятиям карате. Во время одной из тренировок получил очередную спортивную
травму - после выполнения резкого удара оперированной конечностью почувст­
вовал сильную боль в правом КС. Отмечает быстрое нарастание отечности в обла­
сти КС. Обратился в РТП - произведена пункция КС, удалено 70 мл крови. На сле­
дующий день обратился в нашу клинику. Отмечена нестабильность КС: слабополо­
жительный тест Lachman (+) и выраженный симптом ПВЯ (+++) при согнутом
на 90° КС.
30.07.03 произведена ревизионная АС. Обнаружена полная несостоятельность
связки LARS, проявляющаяся в резком ослаблении натяжения волокон внутрисус­
тавной ее части (рис. 265). Произведено удаление связки и винтов. Выполнено реэндопротезирование ПКС новой связкой LARS.
При последующем исследовании разрыва волокон удаленного имплантата не об­
наружено, что свидетельствовало о внутриканалъной миграции одного из концов им­
плантата (по всей видимости, дистального). Можно предположить, что слишком
раннее начало активными занятиями спортом могло привести к резорбции стенок
внутрикостного туннеля и ослаблению фиксации связки винтом.
Это наблюдение еще раз свидетельствует о необходимости скрупулезного соблю­
дения на этапах восстановительного лечения всех рекомендаций лечащего врача и
преемственности в наблюдении больных.
Нам также пришлось наблюдать, а позже оперировать молодого пациента, которо­
му 2 года назад была произведена лавсанопластика ПКС (лечение проводилось в дру­
гой клинике). При осмотре больной предъявлял жалобы на рецидивирующую неста­
бильность КС, невозможность активных занятий спортом. При клиническом тестиро­
вании положительными оказались практически все тесты, свидетельствующие о несо­
стоятельности ПКС (лавсановой ленты). КТ указала на неправильное расположение
большеберцовых туннелей (рис. 266). Выполненная в последующем ревизионная АС
верифицировала полный разрыв лавсановой ленты (рис. 267) и выраженные артрозные изменения. Произведено реэндопротезирование ПКС связкой LARS с правильным
расположением туннелей. Этот случай убедительно продемонстрировал, как непра­
вильное расположение туннелей может привести к изменению биомеханики имплан­
тата с последующим его разрывом.
146
У двух боль­
ных через 5 и 7 ме­
сяцев после забо­
ра трансплантата
из СН отмечены
явления
пателлярного
тендини-'у\а: боли в месте
прикрепления СН
к нижнему полю:у Н, возникаю­
Рис. 265. Артроскопичесщие при физичес­
Рис. 266. MP-томограмма, документиру­
кий вид несостоятельной
ющая неправильную топографию тибисвязки LARS после эндоких нагрузках, в
альных
туннелей.
протезирования
ПКС.
зсобенности при
п р ы ж к а х и беге.
Еще в одном наблюдении больного длительное время бес­
покоили боли в донорской части СН, возникающие при
активном разгибании голени. После проведенного специ­
фического лечения, включающего сеансы ударно-волнозой и иглорефлексотерапии, ФЗТ, интралигаментарных
инъекций препарата Traumeel S, боли прекратились.
Еще у одного пациента через 7 месяцев после АС-аутопластики ПКС диагностирована киста в области располо­
ж е н и я дистального металлического интерферентного
винта. Интересно, что каких-либо болевых ощущений
Рис. 267. АС-картина раз­
пациент не испытывал. Единственным клиническим про­
рыва лавсановой ленты.
явлением этого осложнения было «валикообразное» выбу­
хание мягкой консистенции в месте проекции ББК-тунне~я. Выполнена ревизионная артроскопия - трансплантат выглядел мощным, упру­
гим, однородной структуры, функциональным. Взята биопсия. Во время удаления
дистального интерферентного винта из ББК-туннеля выделилось небольшое количест­
во стерильной (при посеве) желеобразной массы. Отмечены явления остеосклероза
стенок туннеля при полной консолидации костного блока. Микроскопическое иссле­
дование подтвердило хорошее ремоделирование ТР. Отдаленный результат расценен
как отличный. Рецидивов кисты не было.
В литературе также описаны и другие осложнения, связанные, в основном, с ис­
пользованием для реконструкции крестообразного комплекса трансплантата из СН в
различных модификациях: отрыв ЧГМ от верхнего полюса Н [241]; проксимальный
отрыв СН с костным фрагментом от нижнего полюса Н [242]; встречающийся крайне
редко внутренний вывих Н [243] и др. С подобными осложнениями в нашей практике
мы не встречались.
Множественные повреждения
связочно-капсульного аппарата коленного сустава
Множественные повреждения СКА при вывихах голени
Классической моделью множественных повреждений СКА КС могут служить вы­
вихи голени.
Вывихи голени относятся к числу редких повреждений и почти всегда происхо­
дят от значительной травмы. По данным Shields и соавт. [599], за 28 лет в Массачусетком главном госпитале наблюдались 24 больных с вывихами голени. Crenshaw [255]
147
привел данные Quinian, который среди 48 000 повреждений костей и суставов обнару­
ж и л вывихи голени только у 6 пострадавших. По данным Hoover [373], в клинике
Мауо за 50-летний период вывихи голени были диагностированы у 14 больных. За пе­
риод 1960-2004 гг. в Первой городской клинической больнице г. Москвы рентгеноло­
гически документированные вывихи голени наблюдались у 32 больных [18, 33]. На
рисунках 268-271 представлено несколько рентгенограмм.
Вывих не может произойти без разрыва основных стабилизаторов и суставной кап­
сулы. Мы уже говорили о том, что основными статическими стабилизаторами колен­
ного сустава являются крестообразные связки, обе коллатеральные и связки зад неме­
диального и заднелатерального углов сустава.
Напомним некоторые данные из биомеханики сустава. ПКС обеспечивает 86% за­
щиты от переднего смещения болынеберцовой кости в отношении бедра. Она же огра­
ничивает внутреннюю ротацию в разогнутом положении сустава и варусную и вальгусную деформацию при повреждениях коллатеральных связок [223, 670]. ЗКС сдер­
живает до 9 5 % усилий, ведущих к смещению голени кзади, и она «работает» вместе со
связками задненаружного угла сустава, и только сочетанное повреждение этих двух
образований ведет к заднему смещению голени.
Обе коллатеральные связки защищают сустав от сил, направленных на вальгусную (варусную) деформацию, в основном, при сгибании сустава до 30°. Они обе предот­
вращают смещения голени кпереди и кзади и ее ротацию.
Действия связок задненаружного уг­
ла (МКС, дугообразной связки, сухожи­
лия подколенной мышцы и подколенномалоберцовой связки) направлены на
защиту от заднего смещения и наруж­
ной ротации. Связки заднемедиального
угла (БКС, задняя косая связка) обеспе­
чивают защиту от вальгирования голени
и ее заднемедиального смещения.
Вывих голени в зависимости от
направления смещения сопровождает­
ся, как минимум, полными разрывами
трех из 4-х представленных образова­
ний (рис. 272). Bucholz, Heckman [218].
на наш взгляд,
изобрази­
шь
" ' очень образно
^
^
ли коленный сустав при вывихе в виде
Рис. 268. Полный передний вывих голени.
Рис. 269. Передний подвывих.
Рис. 270. Передний вывих
голени.
148
Рис. 271. Задний вывих голени.
Рис. 272. При задненаружном
вывихе голени разрываются обе
крестообразные связки и БКС (а).
Для стабилизации сустава необ­
ходимо восстановление ЗКС и
БКС (б).
табуретки, у которой сломаны три ножки из четырех и для стабилизации ее положе­
ния необходимо восстановление хотя бы двух ножек.
Таким образом, при любом полном остром вывихе должны разрываться не менее
трех из четырех основных стабилизирующих образований сустава. Так, по данным
Sisto и Warren [604], такие разрывы были выявлены у всех больных. Frassica и соавт.
[308] обнаружили разрывы обеих крестообразных связок и МКС также у всех 13 боль­
ных. В клинической серии наблюдений Fanelli и соавт. [291] разрывы не менее трех
связок найдены у 19 из 20 больных. На нашем клиническом материале (32 больных)
также у всех были выявлены множественные разрывы статических стабилизаторов
сустава.
Несколько иначе подходит к этому вопросу Miller [484]. По его мнению, при чис­
тых передних или задних вывихах обязательно разрываются (отрываются) обе крестоэбразные связки, но в ряде случаев коллатеральная связка на стороне, противополож­
ной направлению смещения, соскальзывает с мыщелка бедра и ее разрыва не происхо­
дит. Им же представлены важные данные о локализации повреждений крестообраз­
ных связок: ПКС в 50% случаев разрывалась на протяжении, а ЗКС в 75% случаев от­
рывалась от места прикрепления к бедру. Есть сообщение о сохранении ЗКС при пол­
ных вывихах голени [594].
Помимо разрывов связочно-капсульного аппарата, весьма высок риск повреждений
магистральных сосудов и нервов. Этот риск связан с особенностями анатомии подколен­
ной я м к и и особым значением подколенной артерии в кровообращении конечности. Она
рассматривается как «концевая» артерия, и при ее повреждении артерии сустава не МО­
ГУТ обеспечить достаточного коллатерального кровообращения для голени и стопы.
Любой вывих голени может привести к повреждению подколенной артерии, но ча­
йте это происходит при заднем вывихе, обусловленном крайней гиперэкстензией в сутаве. В подавляющем большинстве случаев сочетанные повреждения подколенной
Артерии происходят при высокоэнергетических травмах, таких как кататравма и натзды автомобиля на пешехода. Частота повреждений подколенной артерии колеблетя от 4,8 до 50% [335, 594, 664,]. В крупном Центре травмы, руководимом Fanelli, чатота сосудистых повреждений при острых вывихах голени составила 1 1 % [291].
Описаны два механизма повреждений подколенной артерии: полный разрыв сосу­
да и разрыв только интимы с последующим тромбозом. П р я м а я травма артерии даже
"нз разрыва внутренней оболочки может вести к резкому и длительному сосудистому
: пазму, который, особенно в условиях травматического шока или острой кровопотери,
также может привести к тромбозу перерастянутой или ушибленной артерии. Поэтому
нисаны случаи, когда сразу при поступлении нет клиники острого нарушения магитрального кровообращения (даже при допплерографии), а тромбоз развивается позже
через несколько часов или даже несколько суток [246].
Мы также наблюдали 17-летнего мальчика с задним вывихом голени, у которого
тиника ишемии в течение двух суток после вывиха была нерезкой и связывалась с со• уд истым спазмом. Затем быстро развилась гангрена голени и потребовалась ампутатпя конечности. При исследовании ампутированной конечности найден разрыв инти:ы чуть выше бифуркации подколенной артерии и распространенный тромбоз.
Седалищный нерв чаще разделяется на малоберцовую и болыпеберцовую порции
также в области подколенной я м к и . Болынеберцовый нерв при вывихах повреждается
149
редко из-за относительно свободного, в сравнении с подколенной артерией, положе­
ния. Малоберцовый нерв в виде тракционных повреждений травмируется значитель­
но чаще, в основном при заднем и задненаружном вывихах. Частота случаев повреж­
дений седалищного нерва достигает 2 0 - 3 0 % [290]. Необходимо отметить, что тракционные повреждения малоберцового нерва отличаются очень плохим прогнозом. Так,
по данным Meyers и соавт. [483], восстановления проводимости нерва не произошло у
12 из 14 больных.
Особо часто осложняются повреждениями магистральных сосудов и нервов откры­
тые вывихи. Wright и соавт. [674] наблюдали 19 больных с открытыми вывихами и
выявили повреждения сосудов и нервов в 47% случаев. У троих потребовалась ампу­
тация, у одного - артродез и у одного - эндопротезирование сустава. Важно, что у ос­
тальных 14 больных с сохраненной конечностью функциональные отдаленные резуль­
таты были плохими.
Крайне интересными показались неопубликованные данные Azar и соавт. (цит. по
[484]) об особенностях травмы при ожирении. У 17 больных (11 ж е н щ и н и 6 мужчин)
вывих голени произошел при «ультранизкоэнергетических» травмах, таких к а к паде­
ние при обычной ходьбе или со ступеньки лестницы. Важно не только это, а то, что у 7
из них наблюдалось повреждение подколенной артерии, а еще у 7 - травма малоберцо­
вого нерва. Двум больным пришлось произвести ампутацию голени. Индекс массы те­
ла у больных с повреждениями артерии и (или) нерва составил 56,28, а у 6 больных без
таких повреждений он был равен 39,58 (ожирением считается индекс массы более 30
единиц).
Помимо перечисленных повреждений при вывихах голени встречаются и другие
сочетанные повреждения: переломы тибиального плато, переломы дистального конца
бедра и др. Максимально р а н н я я диагностика их имеет важное значение, так как чис­
тый вывих требует только срочного вправления, а переломовывихи нуждаются в до­
полнительной репозиции и стабилизации сопутствующего перелома. Кроме того, в
20% случаев встречаются сочетанные повреждения менисков, а в 5% - остеохондральные переломы [594]. Фоторентгенограмма наружного вывиха голени и острого на­
ружного вывиха надколенника с образованием крупного остеохондрального фрагмен­
та показана на рисунке 527.
Классификация вывихов основана на направлении смещения голени и выделяет
передние, задние, наружные, внутренние и ротационные вывихи. К группе последних
относятся переднемедиальные и пере дне латеральные, заднемедиальные и заднелатеральные вывихи. Принято дополнять классификацию следующими характеристика­
м и : закрытые и открытые, полные и подвывихи, без сопутствующих повреждений со­
судисто-нервных образований или в сочетании с ними. Некоторые специалисты выде­
ляют еще два механизма травмы: высоко- и низкоэнергетические повреждения.
Нам кажется, что острые вывихи голени встречаются гораздо чаще, чем диагно­
стируются, в силу того, что во многих случаях полных вывихов происходит само­
произвольное вправление и больной может поступить в стационар без деформации
сустава и с правильными взаимоотношениями суставных поверхностей на рентге­
нограммах. Поэтому, если при клиническом исследовании обнаруживается клиника
разрыва одной из коллатеральных и обеих крестообразных связок, правомочен диаг­
ноз - вывих голени.
Наиболее часто происходит передний вывих голени. Так, по данным Frassica и со­
авт. [308], в их серии наблюдений передние вывихи наблюдались в 7 0 % , задние - в
2 5 % и ротационные - в 5% случаев. На нашем клиническом материале передние и зад­
ние вывихи встречались с одинаковой частотой. В группе ротационных вывихов наибо­
лее частым является задненаружный вывих. Он же чаще, в сравнении с другими, бы­
вает невправимым из-за ущемления переднемедиального отдела капсулы по типу «пет­
лицы», или сустав может быть блокирован уцелевшей МКС. Нам приходилось наблю­
дать блокирование сустава втянутой к о ж е й с подкожными тканями и суставной капсу­
лой. При этом при попытке вправления происходит еще большее затягивание кожи.
150
Далеко не во всех случаях удается определить механизм травмы и направление
действия силы. При гиперэкстензионном механизме происходит передний вывих го­
лени. В тех случаях, когда смещающее воздействие продолжается, может произойти
задний вывих. Такое же смещение характерно для травмы «приборной доски» при
столкновении автомобилей. Медиальные и латеральные вывихи чаще встречаются
при падении с высоты. Комбинированный механизм (например вальгусная или варусная деформация в сочетании с прямым ударом по верхней трети голени) может приве­
сти к ротационному вывиху.
Клиническое
исследование
Первое, что бросается в глаза при вывихе голени - это выраженная деформация су­
става (рис. 273). При наружном вывихе часто можно увидеть выраженное втяжение ко­
жи по внутренней поверхности сустава, которое в ряде случаев может препятствовать
закрытому вправлению. Такое втяжение представлено на снимке слева (см. рис. 273).
Всегда имеется гемартроз различной степени выраженности. Важнейшей задачей
является максимально ранняя диагностика нарушений магистрального кровотока в
конечности. При полном разрыве конечность холодная, бледная или цианотичная, на­
рушены все виды чувствительности, отсутствует капиллярный возврат (симптом «бе­
лого пятна»), пульс на периферических артериях стопы не определяется, при допплерографии отсутствует сигнал от кровотока в артериях дистальнее места повреждения.
Быстро развивается ригидность тканей и плотный отек, появляется кровоподтек в об­
ласти подколенной я м к и . Необходимо помнить, что выраженные ишемические боли,
мышечная контрактура и отсутствие движений в суставах стопы являются уже доста­
точно поздними симптомами декомпенсированного кровообращения в конечности.
При функциональных нарушениях кровотока за счет сосудистого спазма также
отмечается похолодание, побледнение или цианоз к о ж и , пульс на стопе может отсут­
ствовать. По мнению O'Donoghue [520], при вывихах голени с клиникой острой ише­
мии в 10% случаев сохраняется пульсация периферических сосудов. По этому поводу
эчень образно и, главное, совершенно правильно высказался В. В. Ключевский: «Если
зам кажется, что пульс есть, значит, его нет» (цит. из [62]. Из собственного опыта хо­
тим отметить, что явным признаком прекращения кровотока является анестезия по
подошвенной поверхности стопы.
Диагноз травмы подколенной артерии должен быть уточнен в течение первых
2-3 часов, так как длительная ишемия (более 6-8 часов) в большинстве случаев ведет
в развитию гангрены и требует ампутации. Kennedy [429] вынужден был произвести
ампутацию у 5 из 7 больных даже при относительно раннем (в первые 6-8 часов) вос­
становлении кровообращения. При восстановительных операциях на артерии позже
6-8 часов ампутация производится в 86% случаев [335].
В подавляющем большинстве случаев грамотное клиническое исследование позво­
ляет выявить нарушение магистрального кровотока в ближайшее время после поступ­
ления в клинику. Так, по данным
Treiman и соавт. [635], основанных
на опыте лечения 115 больных с вы­
вихами голени, только клиническая
диагностика позволила установить
: эчный диагноз повреждения подко­
ленной артерии в 79% случаев. Точ­
но такой же результат обеспечила
елективная артериография.
В условиях применения такого
: ысокоточного диагностического мет э л а, как допплерография, постепенснижается значение контрастноР и с > 2 7 3 . Острый наружный вывих правой
го исследования артерии. Kaufman,
[601].
151
Martin [423] считают даже, что последняя должна применяться только при отсутствии
пульсации на сосудах стопы. Еще более категорично звучит заключение Dennis и соавт. [272]: клиническое исследование позволяет уточнить диагноз повреждения под­
коленной артерии при заднем вывихе голени в 100% случаев, в связи с чем показания
к артериографии в остром периоде не возникают.
Справедливости ради не можем не отметить, что некоторые специалисты продол­
жают использовать артериографию при малейших подозрениях на сосудистую трав­
му. Так, Miller [484] рекомендует ее выполнение сразу при поступлении больного с вы­
вихом голени и сразу после закрытого вправления вывиха, несмотря на то что, по его
данным, артериография дает 5% ложноположительных результатов и 8% осложне­
ний. Понять такие рекомендации можно в связи с нередкими случаями поздних про­
явлений разрыва интимы с клиникой нарастающего тромбоза подколенной артерии.
При наличии клиники острого нарушения магистрального кровообращения в ко­
нечности необходимо незамедлительное вправление вывиха. Если после устранения
смещения клиника острой ишемии сохраняется, то показаны мероприятия, направлен­
ные на ликвидацию сосудистого спазма: околососудистые блокады, внутриартериальное введение новокаина (лидокаина), повторная допплерография или артериография.
Вопрос о показаниях к ревизии артерии должен быть решен в течение первых 2-4 часов.
Формально при изолированном вывихе голени с нарушением кровообращения
противопоказаний к ревизии быть не может. При множественных и тяжелых сочетанных травмах, сопровождающихся травматическим шоком, острой кровопотерей, опе­
рация вынужденно откладывается до компенсации гемодинамики.
В практике возможны ситуации, когда характер сочетанных травм не позволяет
приступить к операции на протяжении нескольких часов (например тяжелые перело­
мы костей таза с повреждениями органов брюшной полости и большой кровопотерей).
Такая отсрочка должна быть тщательно документирована.
Вопрос о показаниях к восстановлению кровотока при закрытых травмах вообще,
и при вывихе голени в частности крайне непростой. При таких повреждениях все тка­
ни, окружающие разорванную подколенную артерию, размяты, имбибированы кро­
вью, отслоены. Это совершенно иная ситуация чем ранение артерии ножом или стек­
лом, где требуется наложить жгут и максимально быстро произвести сосудистый шов.
Здесь же перед травматологом и сосудистым хирургом стоит дилемма - спасать боль­
ного и произвести ампутацию или пытаться спасти конечность, причем попытка спас­
ти конечность может привести к гибели больного. Кроме того, необходимо помнить,
что в условиях размятых и раздавленных тканей результаты даже относительно ран­
него восстановления кровотока всегда сомнительны вследствие ретромбоза. В своей
практике мы неоднократно встречались с подобными ситуациями и потому призыва­
ем к самой строгой оценке возможностей больного перенести и собственных возмож­
ностей адекватно выполнить такое вмешательство.
После операции восстановления кровообращения оптимальным способом иммоби­
лизации для предотвращения рецидива вывиха считаем наложение аппарата наруж­
ной фиксации либо, в крайнем случае, дополнительную внутрисуставную фиксацию
спицами. В таких случаях операции по восстановлению поврежденных связочных
элементов откладываются на отдаленный период.
Диагностика повреждения седалищного нерва, чаще его малоберцовой порции,
может быть затруднена у больных с тяжелой множественной и сочетанной травмо::.
при бессознательном состоянии больных. Но диагностика травмы нерва может быть н
отсрочена (в отличие от травмы подколенной артерии), так к а к , по нашим данным, в
подавляющем большинстве случаев в основе травмы лежит перерастяжение, а не раз­
рыв или сдавление нерва. Хотим только отметить крайне важный, с нашей точки зре­
ния, факт возможности нарушений нервной проводимости ишемического характера.
Поэтому у больного с парезом стопы и нарушением болевой чувствительности на тыль­
ной поверхности ее надо еще и еще раз убедиться в наличии периферической пульса­
ции на артериях стопы.
152
Рентгенологическое исследование входит в алгоритм исследования. При невоз­
можности провести допплерографию может потребоваться артериография. После за­
крытого вправления рентгенограммы суставы должны быть повторены. Крайне жела­
тельно в первые два-три дня после репозиции вывиха произвести МРТ для уточнения
характера повреждений связок.
Репозиция
В остром периоде травмы для вправления вывиха достаточно кратковременного
внутривенного обезболивания. Репозиция осуществляется тягой конечности по оси и
ручной манипуляцией в зависимости от направления смещения. После репозиции ко­
нечность иммобилизуется в рассеченном гипсовом туторе. В практике могут встре­
чаться невправимые вывихи голени. Причиной обычно служит интерпозиция капсу­
лой, оторванной БКС и «гусиной лапкой», или ущемление внутреннего мыщелка бед­
ра в разрыве капсулы по типу «бутоньерки».
По мнению Good и Johnson [330], при втяжении к о ж и по внутренней поверхности
сустава при задненаружном вывихе даже не нужно производить попытку закрытого
вправления, а сразу прибегать к открытой репозиции. Согласиться с этим трудно, так
к а к в ряде случаев в условиях полноценной анестезии и мышечной релаксации закры­
тое вправление удается относительно легко. Другое дело, что в случае неудачи не надо
повторять попытки насильственного закрытого вправления в связи с возможностью
развития некроза ущемленного участка к о ж и .
В своей практике мы встретились с невправимым задненаружным вывихом голе­
ни только два раза. В обоих случаях имелось грубое втяжение к о ж и и подкожных об­
разований по внутренней поверхности сустава. Приведем одно из наших наблюдений.
Больной Р., 53 лет, шофер, получил травму, спрыгнув с борта грузовика
31.10.91.
При
клинико-рентгенологическом
исследовании
выявлен
изолированный
: адненаружный вывих голени (рис. 274) без нарушения кровообращения и иннерва­
ции. По внутренней поверхности сустава отчетливое втяжение кожи на участке
:>коло 5 см. Мы предприняли двукратную попытку вправления под наркозом, кото:ые оказались неудачными.
Через 2,5 часа после поступления был оперирован (С. Гиршин). При артротомии
10 Пайру были обнаружены следующие повреждения: отрыв внутренней широкой
мышцы с грубым разрывом медиальных поддерживающих связок и поворотом надко­
ленника на 140°, ущемлением его между наружными мыщелками бедра и болъшеберцовой кости, отрыв ПКС от бедра и ЗКС от голени, полный разрыв БКС на протяжении.
После освобождения надколенника легко удалось вправг.ение вывиха. Была выполнена рефиксация оторванных
крестообразных связок и восстановление разгибательного
аппарата. Через дополнительный разрез по внутренней
-.оверхности сустава произведено сшивание разрыва БКС
: укреплением
шва
лоскутом
фасции. Иммобилизация
рассеченным гипсовым тутором на протяжении 4 недель.
Послеоперационный период протекал гладко, и больной
-л выписан на 17 день после операции. Через 1 год в письме
он житель г.Дорогобужа) больной сообщил, что работает
-а прежней работе, сустав стабилен, остается некоторое
:оаничениеразгибания
голени.
После вправления вывиха необходимо еще раз внима­
тельно исследовать состояние кровообращения в ноге. Ма:-йшие сомнения требуют консультации сосудистого хи:трга и применения дополнительных методов исследова_
л_,
.
,
.
Рис. 274. Задненаруж:-:ля (допплерография, артериография).
н ы й в ы в и х г о л е н и у б о л ь .
При наличии признаков ишемии после вправления вын о г о р , п р и поступлении
} ::ха необходимо отказаться от иммобилизации различного
в клинику.
153
типа гипсовыми п о в я з к а м и (даже
рассеченными по всей длине) и осу­
ществить стабилизацию сустава пу­
тем наложения упрощенного аппара­
та наружной фиксации. Такая фикса­
ц и я позволит постоянно контролиро­
вать состояние кровообращения и не
препятствует проведению дополни­
тельных методов исследования.
После вправления и рентгеноло­
гического подтверждения правильно­
сти расположения суставных концов
необходимо определить стабильность
репозиции. Для этого проводим лег­
кие боковые функциональные тесты.
В случаях, когда имеется выражен­
Рис. 275. Дополнительная временная стабилиза­
ная
нестабильность (3+) одного из бо­
ция сустава после вправления вывиха [279].
ковых отделов в положении разгиба­
ния в суставе, мы несколько раз перед наложением гипсовой повязки производили до­
полнительную фиксацию суставных поверхностей крестообразно введенными спица­
ми Киршнера (рис. 275). Срок фиксации обычно не превышал 4 недели.
Какова должна быть лечебная тактика в отношении поврежденного связочно-капсульного аппарата после закрытого вправления вывиха голени? Этот вопрос на протя­
жении многих лет продолжает обсуждаться в литературе. Большинство отечествен­
ных травматологов являлись сторонниками консервативного лечения и гипсовой им­
мобилизации на срок от 8 до 12 недель [57, 71, 146, 147 и др.]. По их мнению, показа­
ния к операции возникают только при развитии к л и н и к и хронической нестабильнос­
ти сустава.
В то же время за рубежом многие специалисты являются сторонниками ранних
восстановительных операций. Так, Crenshaw [255] подчеркивал необходимость вос­
становления всех разорванных связок в один этап и считал оптимальным сроком опе­
рации первую неделю после травмы. Этот срок необходим для наблюдения за состоя­
нием кровообращения в поврежденной конечности, так к а к встречаются случаи позд­
них тромбозов подколенной артерии после вывиха голени.
Meyers и соавт. [483] оперировали в остром периоде после закрытого вправления
вывиха 16 больных: у 13 функция сустава восстановилась полностью. Из 13 больных,
которым применялась длительная гипсовая иммобилизация, у 12 отмечена выражен­
ная нестабильность сустава, и отдаленные результаты были расценены к а к неудовле­
творительные. Shields и соавт. [599] также провели сравнение результатов при консер­
вативном (11 больных) и оперативном (12 пациентов) лечении. В первой группе не­
удовлетворительные исходы с развитием комбинированной нестабильности отмечены
в 9 случаях, во второй - у 11 больных наблюдались отличные и хорошие результаты.
Некоторые специалисты считали, что результаты консервативного и раннего опе­
ративного лечения вполне сопоставимы [168, 429, 604 и др.]
Мы также в течение длительного времени считали, что связки должны быть вос­
становлены в один этап и к а к можно быстрей [18, 33, 80].
Когда получил распространение метод артроскопической реконструкции крестооб­
разных связок, многие ортопеды начали применять его в остром периоде и после выви­
хов голени. Другие оставались на прежних позициях, видя преимущества в открытых
реконструктивных операциях, и использовали при этом трансплантаты из связки над­
коленника или ахиллова сухожилия, из сухожилия прямой головки ЧГМ или сухожи­
лия «гусиной лапки». Результаты были неоднозначными. Так, Shapiro, Freedman [592]
изучили результаты открытой реконструкции крестообразных связок после вывиха го­
лени у 7 больных, у шести из которых они были хорошими. Авторы использовали для
154
оценки суставной стабильности артрометр КТ 1000 и выявили максимальное смещение
кзади в пределах 3,3 мм с незначительной боковой нестабильностью.
По данным Fanelli и соавт. [290], после ранней артроскопической реконструкции
крестообразных связок 7 5 % оперированных больных показали нормальный тест
Lachman, тест заднего «выдвижного ящика» был в пределах нормы у 4 5 % . Все суста­
вы были субъективно стабильными, что позволило больным вернуться на прежний
уровень активности.
Noyes и Barber-Westin [514] представили результаты реконструкции ПКС/ЗКС и
БКС через 4,8 года после вывиха. 7 больных были оперированы сразу после вывиха, а
4 - по поводу хронической нестабильности. У 5 и з 7 и у З и з 4 больных отмечено пол­
ное восстановление функции. Они заключили, что своевременная реконструкция кре­
стообразных связок обеспечивает восстановление функции сустава.
Остается не совсем ясным, как же поступать в отношении повреждений боковых
стабилизаторов. В нашей клинике за последние годы была апробирована следующая
лечебная тактика после закрытого вправления вывиха.
При сочетании разрывов крестообразных связок и связок медиального отдела сус­
тава методом выбора в остром периоде считали консервативный метод лечения. При­
меняли съемный тутор или функциональный ортез на срок в среднем 4-5 недель, поз­
воляющие максимально рано начинать движения в суставе и исключающие нагрузку
на ногу. Исключением из этого правила считали лишь отрывы связок с костными
фрагментами, требующие, на наш взгляд, ранней рефиксации.
При сочетанных повреждениях крестообразных связок и связочных образований
задненаружного отдела сустава лечебная тактика должна быть более агрессивной.
В большинстве случаев производили двухмоментное открытое восстановление связок
наружного и задненаружного отделов и артроскопическое восстановление крестооб­
разных связок. Выбор времени операции зависел от характера повреждений внесуставных стабилизаторов.
Так, при дистальных отрывах связок и сухожилий в первый этап производим
раннюю рефиксацию с иммобилизацией ортезом в положении легкого сгибания КС.
После восстановления движений в суставе вторым этапом производим артроскопическую диагностику и реконструкцию крестообразных связок.
При проксимальных отрывах МКС и сухожилия подколенной м ы ш ц ы операцию
по восстановлению поврежденных структур теоретически (у нас таких больных
зе было) целесообразно выполнять через 12-14 дней после травмы. В отношении раз­
рывов МКС на протяжении выбор лечебной тактики достаточно спорный. Сшивание
места разрыва даже с усилением трансплантатом из двуглавой м ы ш ц ы бедра, к а к
было показано на рисунке 108, может не обеспечивать полноценное заживление
без удлинения регенерата, что в дальнейшем приводит к наружной нестабильности.
Поэтому при такой локализации повреждения лучите отказаться от первичного шва и
производить позднюю реконструкцию наружного и задненаружного отделов способа­
ми, описанными выше, одновременно с реконструкцией крестообразных связок или в
два отдельных этапа.
Во многом тактика зависит от возраста и физической активности больных. Из соб­
ственного опыта знаем, что ранние восстановительные операции на поврежденных
гвязках у больных старше 50 лет, редко приводят к полному восстановлению функ­
ции, и их результаты практически не отличаются от результатов консервативного ле­
чения.
Кроме того, консервативное лечение может быть рекомендовано и при некоторых
чистых передних и задних вывихах, когда после вправления проводимые боковые
функциональные тесты указывают на достаточную стабильность боковых отделов су:тава. Это возможно, когда суставная капсула вместе со связками того или иного сус­
тавного угла отрывается в виде «шапки», а после закрытой репозиции оказывается на
:воем месте. Выявить такой вид повреждения можно по степени боковой стабильнос­
ти после вправления вывиха.
155
Все же большинство специалистов в последние годы придерживаются активной
хирургической тактики во всех случаях, когда после анатомического вправления вы­
виха у молодых пациентов остаются признаки явной нестабильности сустава, обуслов­
ленные одновременным разрывом центральных и боковых стабилизаторов. Показа­
тельна в этом отношении лечебная т а к т и к а Miller [484], выраженная в следующей ци­
тате: «Мы убеждены, что наилучшие результаты и лучшая стабильность достигаются
только при хирургической реконструкции всех разорванных связок сустава, если ус­
ловия для операции являются оптимальными».
Итак, после анатомического закрытого вправления неосложненного вывиха необ­
ходимо стремиться к максимально раннему восстановлению л и ш ь оторванных с кост­
ным фрагментом связок. Оптимальным сроком вмешательства считаем первые две не­
дели после травмы. Поврежденные СВО отдела лечатся консервативно, за исключени­
ем отрывных переломов внутреннего надмыщелка бедра. Основные из применяющих­
ся методов хирургического восстановления и реконструкции связок наружного отде­
ла сустава были представлены выше.
Реконструкцию крестообразных связок целесообразно производить при наличии
к л и н и к и нестабильности во второй этап после заживления повреждений боковых ста­
билизаторов. Оптимальным методом в этих случаях является их артроскопическое за­
мещение аутотрансплантатами из связки надколенника, сухожилия ЧГМ с костным
блоком от надколенника или использование синтетических связок LARS.
Крайне редко в травматологической практике могут встретиться застарелые выви­
хи голени. Их причиной могут быть к а к пропущенные повреждения, так и рецидивы
вывихов в результате неадекватной иммобилизации после первичного вправления. На
наш взгляд, выбор метода лечения зависит от степени функциональных нарушений и
возраста больных, от состояния суставных поверхностей. Henchaw и соавт. [364] сооб­
щили о больном, которому открытое вправление было произведено через 24 недели по­
сле травмы. У пациента осталась тугоподвижность сустава, но конечность была полно­
стью опороспособна, а ходьба безболезненна.
Если больной обращается еще в более поздние сроки при наличии выраженных из­
менений со стороны х р я щ а суставных поверхностей, то методом выбора является эндопротезирование сустава или артродез. В настоящее время показания к артродезированию резко сужаются и практически ограничиваются случаями гонита и остеоартрита.
Нам кажется, что правильным будет предпринять попытку открытой репозиции,
устранить смещение и направить программу агрессивной реабилитации на макси­
мально возможное восстановление амплитуды движений в суставе и силы и эластич­
ности м ы ш ц . Вторым этапом (при наличии показаний) может быть выполнена опера­
ция эндопротезирования.
Множественные повреждения СКА встречаются не только при вывихах голени. По
данным нашей к л и н и к и [33, 79, 80], они наблюдались в 54,8% случаев острых по­
вреждений СКА КС. Наиболее частым было сочетание разрывов ПКС и БКС (36,8%).
Последовательность этапов восстановительных операций в таких случаях зависела от
характера и локализации повреждений боковых стабилизаторов.
При сочетании отрывных переломов (внутреннего надмыщелка бедра при отрыве
БКС и головки малоберцовой кости при дистальном повреждении СНО) с разрывом
ПКС операцию начинали с рефиксации отрывного перелома. В остальных случаях с артроскопического исследования сустава. Если при этом обнаруживался массив­
ный сквозной разрыв медиального отдела капсулы и медиальных стабилизаторов,
то выполнялся артроскопический шов разрыва. Такая операция была произведена
у 22 больных [89]. После этого производилась реконструкция ПКС.
В тех случаях, когда при АС выявлялось повреждение ПКС без сквозного разрыва
медиальных стабилизаторов, выполнялась реконструкция ПКС с проведением функ­
циональных тестов на нестабильность внутреннего отдела сустава. Если нестабиль­
ность не превышала 2+, считали возможным отказаться от ревизии внутреннего
отдела сустава. В подавляющем большинстве случаев полноценное восстановление
156
-центральной оси» при таком соче­
тании повреждений обеспечивало
достаточную стабильность сустава.
Мы отметили особые трудности
з стабилизации сустава при застаре­
лых разрывах обеих крестообраз­
ных связок в сочетании с отрывным
переломом головки малоберцовой
Рис. 276. Фоторент­
генограмма в переднекости. В связи с выраженной хро­
задней
проекции после
нической комбинированной неста­
одноэтапного восста­
бильностью больным выполнялось
новления обеих кресто­
замещение крестообразных связок
образных связок и осискусственными с в я з к а м и LARS,
теосинтеза отрывного
перелома малоберцо­
1 в качестве второго этапа - аутопла­
вой кости [290].
стика МКС трансплантатом из связ:-:и надколенника с костным блоком
:т бугристости. Сухожильная часть трансплантата расщеплялась пополам, кост­
ный блок вводился в слепой канал наружного мыщелка бедра и фиксировался в нем
ннтерферентным винтом. В головке малоберцовой кости просверливался сквозной ка­
нал диаметром 5 мм, через который проводились прошитые половинки сухожильной
части трансплантата навстречу друг другу. В положении сгибания до 20° трансплантат
натягивался и обе его дистальные части сшивались между собой. После операции на
4-6 недель применялся ортез с запрещением боковых нагрузок и ротационных движе­
ний. Схематически эта методика была демонстрирована на рисунке 229.
Для предотвращения подобных ситуаций необходимо максимально рано выпол­
нять остеосинтез отрывного перелома головки малоберцовой кости, а при сочетании
: повреждениями крестообразных связок их восстановление может быть выполнено
гдноэтапно. Подобное наблюдение с хорошим отдаленным результатом привели
Fanelli и соавт. [290] (рис. 276).
Эти наблюдения еще раз подтвердили необходимость осуществления максимально
ранних операций рефиксации отрывных переломов в зоне прикреплений боковых ста­
билизаторов к а к при изолированных, так и при множественных повреждениях СКА.
Сочетанные повреждения связочно-капсульного аппарата
Существует еще две группы повреждений связок, которые, несмотря на относи­
тельную редкость, требуют дополнительного обсуждения. Речь идет о разрывах свя: чного аппарата КС в сочетании с диафизарными переломами бедра или голени на од:-: эй стороне (первая группа) и о разрыве связок к а к осложнения переломов тибиально: :> плато (вторая группа). Вторую группу сочетанных повреждений связок и переломов
: л опального плато мы рассмотрим в четвертой главе нашей работы.
Особенностью этих повреждений является то, что они в большинстве случаев в остJM периоде травмы просматриваются, скрываясь за клиникой перелома, причем, по­
вреждения связок при таких сочетаниях отнюдь не редкость. Moore и соавт. [490] напли их в 5,3% случаев на стороне диафизарного перелома бедра, Walling и соавт.
652] - у 8 из 24 больных, причем диагноз был установлен только после остеосинтеза
"тдра на основании стрессовых рентгенограмм. Templeman [624] выявил разрывы свя: к в 22% случаев диафизарных переломов голени и в 25-30% случаев переломов диалза бедра.
Особенно часто такие сочетанные костно-связочные повреждения возникают при
слсилатеральных переломах бедра и голени [333, 539, 647 и др.]. По мнению Fraser
: :оавт. [307], при односторонних переломах голени и бедра всегда необходимо исклю: :ть повреждения связок коленного сустава. Аналогичные рекомендации можно
i третить и у ряда других авторов [501, 563, 624 и др.].
157
В связи с этим мы всегда после завершения остеосинтеза диафизарного перелома
бедра и (или) болынеберцовой кости проводим функциональные тесты на нестабиль­
ность сустава, позволившие в ряде случаев установить диагноз дополнительного по­
вреждения СКА.
Считаем необходимым сделать короткое заключение в отношении лечебной такти­
ки при повреждениях связочно-капсульного аппарата коленного сустава.
• Наиболее информативными методами диагностики как острых, так и заста­
релых повреждений связок следует считать МРТ и артроскопию.
• Повреждения медиальных боковых стабилизаторов (за исключением отрыв­
ных переломов) подлежат консервативному лечению. При сочетанных разрывах
связок медиального отдела и передней крестообразной связки основную стабилизиру­
ющую роль играет восстановление ПКС путем аутопластики или эндопротезирования.
• Отрывные переломы внутреннего надмыщелка бедра и головки малоберцовой
кости являются показанием к раннему остеосинтезу.
• Первичный шов связок боковых отделов при разрывах на протяжении не обеспе­
чивает достаточной стабильности сустава и применяться не должен, также как и
методы ауто-аллопластического усиления швов и эндопротезирования БКС.
• Показаниями к оперативному лечению связок внутреннего бокового отдела сле­
дует считать их сквозные внутрисуставные повреждения, сочетанные с разрывами
крестообразных связок, когда после восстановления центральных стабилизаторов
имеется возможность наложения артроскопического шва из полости сустава.
• Также относительными показаниями к хирургическому восстановлению следу­
ет считать разрывы СВО, сочетанные с переломами наружного мыщелка тибиалъного плато или с переломами диафиза бедра и голени на той же стороне, когда после
стабильного остеосинтеза переломов оставалась выраженная боковая нестабиль­
ность.
• Разорванные крестообразные связки должны быть восстановлены. Артротомические операции рефиксации или шва связки на протяжении не в состоянии во всех
случаях обеспечить достаточную стабильность и не должны применяться.
• При артроскопическом аутопластическом замещении при разрыве ПКС луч­
шие результаты достигнуты при использовании в качестве трансплантатов цен­
тральной части связки надколенника с двумя костными блоками или части сухожи­
лия прямой мышцы бедра с костным блоком от надколенника.
• В настоящее время лучшим способом для замещения ЗКС считаем артроскопическое эндопротезирование ПКС синтетическим протезом LARS.
• Восстановительные операции при острых повреждениях центральных стаби­
лизаторов должны выполняться в первые двое суток после травмы либо отклады­
ваться на более поздний период и производиться после восстановления достаточной
амплитуды движений уже по поводу хронической нестабильности сустава.
• Огромную роль в восстановлении функции сустава после оперативного лечения
повреждений СКА играет агрессивная программа реабилитации.
Гл а в а 3
Вывихи надколенника
Острые вывихи надколенника
Этиология. Классификации
Вывихи надколенника подразделяются на наружные, внутренние, торзионные и
Ентрисуставные. По данным Goldthwait [328], в 9 8 % случаев встречаются наруж­
ные вывихи. В серии С В . Архипова [2] все вывихи были такими ж е . Чтобы предстан т ь себе эпидемиологию вывихов надколенника, ограничимся только данными
lohannsen и соавт. [414]: ежегодно в госпитали Дании обращаются около 1500 челозек с вывихами Н. Они чаще встречаются у девочек-подростков, хотя Atkin и соавт.
77] не нашли зависимости образования вывиха от пола и показали, что он чаще
•людается у ж е н щ и н от 20 до 30 лет и у мужчин в возрасте 30-40 лет. Самопроизхтьное вправление острого вывиха происходит в 87% случаев [89].
Напомним некоторые анатомические сведения. Наружному смещению надколен:а противодействуют: медиальный retinaculum, медиальный пателлофемораль:й и пателломенисковый связочный комплекс, медиальная пателлофеморальная
гзка (MPFL) и внутренняя ш и р о к а я косая м ы ш ц а . Так к а к внутренняя ш и р о к а я
:ая м ы ш ц а и MPFL имеют общее прикрепление к верхнемедиальному краю надкошника, то и связку следует относить не только к статическим, но и динамическим
-оилизаторам.
Наиболее частой причиной возникновения наружного вывиха Н является непряЩ механизм: внутренняя ротация бедра при умеренном сгибании КС и фиксироЕНОЙ стопе. Вывих от прямого удара по внутренней поверхности Н при сгибании
•ени до угла 150-160° происходит л и ш ь в 7% случаев [87].
Широко распространена точка зрения, что травма только помогает выявить сущедующую врожденную аномалию сустава [2, 14 и др.]. Heywood (цит. по [2]) полагал,
в 95% случаев причиной первичного вывиха является аномалия строения суста:: только в 5% - травма.
Предрасполагающими моментами для вывиха считаются: вальгусная деформация
:ава, дисплазия и уплощение наружного м ы щ е л к а бедра, дисплазия надколенниt удлинением его связки, латеропозиция бугристости болыпеберцовой кости и слагь внутренней широкой м ы ш ц ы , контрактура iliotibial band и pes planus. У 5 0 %
)Ных предрасполагающим фактором к вывиху явилось врожденное высокое поло>ние надколенника [173, 266].
Существует и другое мнение в отношении предрасполагающих вывиху анатомичесизменений. Так, Vainionpaa и соавт. [641] не нашли зависимости ни от формы надленника, ни от величины угла quadriceps (угол Q), ни от высоты расположения Н. Все
большинство специалистов считают, что больше чем в половине случаев первичного
жного вывиха ему предшествуют различные анатомические предпосылки.
Dlobach и Crockarell [279] выделяют понятие врожденной гипермобильности над~енника и считают ее ведущей причиной образования наружных вывихов. Степень
шжности надколенника определяется по рентгенограмме сустава в переднезадпроекции. При этом пателлофеморальный сустав может быть представлен в виде
юльких квадрантов, и подвижность Н определяется в зависимости от направлея и степени смещения при боковой нагрузке на надколенник (см. рис. 322).
159
Нам приходилось устранять острый вывих в случаях, когда клиническое и рент­
генологическое исследования не позволяли обнаружить перечисленные выше пред­
располагающие вывиху факторы. Нередко речь шла о молодых танцовщиках, спорт­
сменах, обладавших прекрасно развитой мускулатурой, что противоречит мнению
Д. Шойлева [155] о снижении силы м ы ш ц бедра, к а к основной причины образования
вывиха. В то же время у большинства из них действительно отмечалась некоторая из­
л и ш н я я боковая подвижность надколенника на неповрежденной стороне.
В большинстве случаев острого первичного наружного вывиха надколенника
вправление происходит самопроизвольно при разгибании сустава. В тех же случаях,
когда больной доставляется в медицинское учреждение с наружным вывихом, то за­
труднений в его устранении обычно не возникает. Нужно производить медленное пас­
сивное разгибание сустава и одновременно давлением на латеральный край надко­
ленника смещать его медиально. В качестве иммобилизации может быть использован
гипсовый тутор или ортез в положении полного разгибания в суставе.
Интересную мысль высказали Маепраа и Lechto [459] на основании изучения
результатов консервативного лечения острого первичного вывиха у 75 больных:
самопроизвольное вправление предрасполагает к рецидивам вывиха (привычный вы­
вих надколенника в этой группе развился у 4 9 % больных).
Классическими осложнениями типичного острого наружного вывиха является
откалывание различных по величине остеохондральных фрагментов и разрывы ме­
диальных поддерживающих связок и суставной капсулы. Эти важнейшие характери­
стики, по нашему мнению, должны быть внесены в классификацию наружных выви­
хов, и их следует подразделять на неосложненные и осложненные.
Morscher [494] считал, что откалывание костных фрагментов в момент наружно­
го вывиха может происходить либо от наружного края латерального м ы щ е л к а бедра,
либо от нижневнутреннего к р а я надколенника. Механизм образования таких перело­
мов показан схематически на рисунке 277. В практике чаще происходит откалыва­
ние от нижневнутреннего к р а я надколенника (рис. 278). Интересное и спорное пред­
положение высказал W. Muller [497]. По его мнению, образование остеохондральных
переломов чаще происходит не в момент самого вывиха надколенника, а при его
вправлении. Он же описал возникновение острого наружного вывиха у молодой жен­
щ и н ы в момент надевания узкого сапога.
Общеизвестным является тот факт, что такие переломы часто не выявляются на
рентгенограммах. Они лучше видны при КТ (рис. 279), но этот метод не позволяет ди­
агностировать повреждения мягкотканых структур сустава.
Stanitski и Paletta [615] произвели артроскопическое исследование у 48 боль­
ных с острым наружным вывихом и об­
наружили остеохондральные или хондральные повреждения в 7 1 % случаев,
причем только 32% из них были выявле­
ны при предварительном рентгенологи­
ческом исследовании.
Очень информативным методом диаг­
ностики т а к и х повреждений я в л я е т с я
MPT. Sallay и соавт. [565] располагают
опытом лечения 23 больных с рентгено­
логически подтвержденным наружным
вывихом Н. При МРТ были выявлены
следующие п о в р е ж д е н и я :
гемартроз
(в 100% случаев), отрыв в зоне прикрепл е н и я
Рис. 277. Механизм образования остеохондмедиальной пателлофеморально::
ральных переломов при острых наружных
связки (87%), ушиб медиального отдела
вывихах надколенника [494].
надколенника (30%), повышение интен160
2 i 8. Остеохондральный фрагмент от внутгго края надколенника после его первичнаружного вывиха [89].
Рис. 279. КТ-исследование. Остехондральный перелом надколенника после самопро­
извольного вправления острого наружного
вывиха. Остается латеропозиция Н [89].
- о с т и сигнала от внутренней широкой м ы ш ц ы (78%) и наружного к р а я наружм ы щ е л к а бедра (87% наблюдений). П р и артроскопии остеохондральные пов:- рдения были подтверждены у 6 8 % больных.
Metjsaara и соавт. [507], обследуя 43 ребенка и подростка, обнаружили остеохонд--ьные переломы в 39% случаев, причем у половины из них найдены разрывы капть: по внутренней поверхности надколенника, а у половины - только свободные
:.-грисуставные тела, отколовшиеся от надколенника или наружного мыщелка.
По данным Deil и G a r r e t t [266], остеохондральные переломы во время операции
^являются в 3 0 - 7 0 % случаев. Virolainen и соавт. [651] обнаружили их при артро: ни у 76% больных с острым вывихом Н, в то время к а к при рентгенологическом
следовании они обнаруживались л и ш ь в 5-30% наблюдений. Наиболее информазшой в этом отношении является тангенциальная (аксиальная) проекция по Мег:ant, которая помогает диагностировать наружный наклон надколенника и подвы;:гх к н а р у ж и .
По мнению многих исследователей, после самопроизвольного вправления вывизо многих случаях остается подвывих Н кнаружи, обусловленный разрывом
f-иальных поддерживающих структур. Atkin и соавт. [177] полагают, что подвы:>; остается во всех случаях. Murry и соавт. [500] н а ш л и патологический наклон Н
нлде смещения кзади его латеральной фасетки в положении разгибания у 57 из
больных после вправления острого вывиха. Н а ш опыт подтверждает, что в ряде
.-чаев после самопроизвольного вправления наружного вывиха остается латерозиция надколенника, выраженная в разной степени. Не исключаем, что подобное
.положение Н в этих случаях имело место до вывиха и служило предрасполагаю-им фактором его образова­
ли (рис. 280).
В практике нередки слу­
чаи, когда обнаруживается
достаточно крупное свобод: е внутрисуставное тело, и
тишь при тщательном сборе
-гамнеза удается уточнить,
го много лет назад имел
-сто эпизод острого трав:атического вывиха надко­
ленника, закончившийся
ллюпроизвольным вправ- н и е м (рис. 281).
Рис. 280. Латеропозиция надколенника.
161
1
11
Cash и Hughston [228] изучил
результаты лечения 103 больны::
с острым вывихом Н. Все больны
щ
были разделены на две группы
в первую группу вошли 65 боль­
ных с наличием анатомических
• mg
предпосылок для вывиха (гипер­
мобильность, нестабильность нал
I ВЩ
коленника, дисплазия наружна г
, ^ J ш^Ь
мыщелка, гипотрофия внутренхл
• I
широкой м ы ш ц ы ) на неповрех
Я I
денном суставе, во вторую - бол:
• №
ные без таких предрасполагают:
II
В
к вывиху изменений в суставе.
При консервативном лечении
Рис. 281. Крупное свободное хрящевое тело в верхне­
больных первой г р у п п ы отлл
наружном отделе сустава (в анамнезе наружный вы­
ные и хорошие результаты бы
вих надколенника). Белая стрелка указывает на седостигнуты в 5 2 % , а при опера
самовидную косточку в наружной головке икронож­
тивном методе - в 9 1 % с луч;
ной мышцы, проецирующуюся в заднем отделе сус­
Во второй группе консерватиы
тава [484].
лечение привело к отличным и •
:•:
рошим результатам в 7 5 % наблюдений. Полученные результаты, по мнению автогработы, свидетельствуют о том, что у больных с врожденной аномалией необхолл
производить раннее восстановление всех поврежденных структур.
Интересные данные находим в работе Stanitski [617]. Автор изучил резульх;
лечения 30 подростков с острыми первичными вывихами надколенника. Пан л
были подразделены на две группы (в каждой по 15 человек). В первой - больные
пермобильностью надколенника. Оказалось, что в этой группе число поврежлы
х р я щ а было в два раза меньшим, чем во второй группе со стабильным положение*'
перед вывихом. По мнению автора, во всех случаях осложненных вывихов все ост*
хондральные фрагменты должны быть удалены, а разрывы поддерживающих нал ленник связок и медиального отдела суставной капсулы восстановлены хирургахStanitski для уточнения диагноза использует АС сустава, но к а к диагностичес*
а не лечебное мероприятие. После АС автор рекомендует следующую оператл:
технику: через медиальный парапателлярный разрез ревизуется зона разрыва мео
ального retinaculum, сустав промывается и из него удаляются все остеохондрал:
фрагменты. Производится восстановление в зоне отрыва внутренней широкой :
цы и в зоне разрыва поддерживающих связок и капсулы.
Stanitski рекомендует обратить особое внимание на область прикрепления : л
цы к бедренному аддукторному бугорку. В этом месте может происходить ::
м ы ш ц ы с ее ретракцией в проксимальном направлении, что резко изменяет л
ление мышечных волокон этой м ы ш ц ы . По мнению автора, отказ от восстановлю
разрыва в этой зоне ведет к образованию привычного вывиха надколенника.
После операции рекомендуется иммобилизация сустава в течение 10-14
Ранние движения предотвращают развитие артрофиброза. Ходьба на к о с т ы л я
решается с конца первой недели. В течение 3-4-й недели после операции разре
ся ходьба в ортезе. Упражнения, направленные на увеличение силы и вынос л: л
м ы ш ц , продолжаются в среднем 3-4 месяца.
Отношение к свободным остеохондральным фрагментам также неодж
Большинство ортопедов рекомендуют их удаление независимо от размера. Ахсоавт. [173] считают, что необходимо удалять все мелкие осколки и даже относи
но крупные фрагменты от медиального к р а я надколенника и наружного края Е :
ного м ы щ е л к а бедра. В тех случаях, когда от нагружаемой суставной повелхх
м ы щ е л к а бедра отколот фрагмент размером больше 1,5 см, показана его рефи:-:
^Щ
162
s
С такой точкой зрения можно согласиться, но необходимо учитывать не только
сам размер отколовшегося фрагмента, но и наличие в нем достаточного массива жиз­
неспособной субхондральной кости.
Диагностика
Диагноз острого наружного вывиха кажется очень простым. Острая боль, сустав
мигнут до угла около 120°, надколенник располагается по наружной стороне сустава,
н:егда есть гемартроз (рис. 282).
На наш взгляд, обычно степень выраженности гемартроза четко коррелирует
: обширностью повреждений медиального отдела сустава. Условно следует считать,
что любой острый наружный вывих надколенника у взрослых сопровождается раз­
рывом медиальных стабилизаторов. Эти повреждения могут касаться отрыва сухо­
жилия внутренней косой м ы ш ц ы от медиального к р а я надколенника, от аддукторног: бугорка и отрыва (разрыва) MPFL (рис. 283).
Тщательная пальпация медиальной поверхности сустава помогает уточнить лока­
лизацию повреждений. Если обнаруживается резко болезненный дефект (западение)
непосредственно у медиального к р а я Н, то речь идет об отрыве VMO и разрыве капсу­
лы, если локальная болезненность определяется в области аддукторного бугорка,
го более вероятен проксимальный отрыв косой м ы ш ц ы или MPFL. В редких случаях
гри пальпации в зоне разрыва могут даже пальпироваться смещенные остеохондэальные фрагменты.
Хотим напомнить о возможности совместного отрыва MPFL и болыпеберцовой
:-: эллатеральной связки, что требует обязательного дополнительного проведения
трессового вальгусного теста. Во всех случаях необходимо исследовать подвижность
надколенника на стороне поражения, сравнивая ее со здоровой конечностью.
Первая помощь заключается в закрытом вправлении, которое обычно не вызы­
вает затруднений. В связи с тем что любой первичный вывих Н сопровождается
•r.vартрозом различной степени выраженности, в большинстве случаев показана
н к д и я
верхнего заворота с эвакуацией крови. Эта простая манипуляция может
re. 282. Вид коленного сустава при
тром наружном вывихе надколеннив момент поступления в клинику.
ная гематома по внутренней поверхности сустава, свидетельствующая о разрыве медиальной капсулы и поддерживающих связок.
163
Insertion
Interstitial
стать диагностическим тес­
том. Если В крови обнаружи­
вается ж и р , то это свидетель­
ствует о наличии остеохондральных переломов.
Достаточно сложной яв­
ляется диагностика повреж­
дений медиальных структур
разгибательного аппарата и
суставной к а п с у л ы после
вправления острого вывиха.
Такие повреждения возника­
ют только после первичного
вывиха. Иногда по внутрен­
ней поверхности коленного
Рис. 284. Отрыв сухожилия внутренней широкой косой
сустава располагается значимышцы в месте ее прикрепления к внутреннему краю надтельная припухлость с флюкколенника [653].
туацией, я в л я ю щ а я с я ничем
иным к а к прорывом крови из
полости сустава через разрыв суставной капсулы и фасции под кожу. При пальпации
кончиком пальца ощущается дефект, и палец упирается во внутренний мыщелок
(рис. 284).
В таких «простых» случаях диагноз разрыва медиального отдела сустава ясен, и
больному показано оперативное лечение. Phillips [546] обращает особое внимание на
возможность отрыва косой порции медиальной головки от аддукторного бугорка.
Если при этом на бугорке остается часть мышечных волокон, обычно удается нало­
ж и т ь прямой шов, если бугорок полностью скелетирован, то приходится фиксиро­
вать м ы ш ц у к нему при помощи якорного шва. Необходимо помнить, что наиболее
часто при остром наружном вывихе разрывается lig. patellofemoralis med., которая
располагается под н и ж н и м краем м ы ш ц ы , и для ее ревизии необходимо сместить
м ы ш ц у вверх.
Операция по восстановлению переднемедиального отдела сустава может быть
произведена к а к артроскопическим, так и обычным открытым способом. Вот одно из
наших клинических наблюдений.
Больной Б., 45 лет, получил первичный наружный вывих надколенника при
падении с небольшой высоты. Доставлен в поликлинику, где произведены рентгено
граммы, подтвердившие вывих (рис. 285), и он был устранен. Наложена гипсовая
лонгета. Через день был госпитализирован в нашу клинику в связи с нарастанием
гемартроза. На рисунке 286 показан вид сустава при поступлении.
При клиническом осмотре: гемартроз, по внутренней поверхности сустава
под кожей пальпировался значительный дефект тканей, и выявлялась большая
гематома. На рентгенограммах, сделанных в клинике, надколенник на своем ме­
сте, костно-хрящевые переломы не определяются. Через два дня был оперирован
(С.
Гиршин).
Передний продольный разрез над надколенником до бугристости. Сразу под ко­
жей обнаружен грубый разрыв капсулы, внутренней, поддерживающей надколенник
связки без отрыва внутренней головки ЧГМ от мыщелка. Разрыв капсулы позволи.легко ревизовать сустав, удалить кровь, мелкие остеохондралъные фрагменты.
Разрыв заилит по типу «полы сюртука», для профилактики рецидива вывиха
мы произвели дополнительное рассечение наружных поддерживающих связок (на­
ружный «release») на участке длиной около 6 см. Гипсовая повязка не накладыва
ласъ. Ортез. Сразу разрешили ходьбу на костылях, а через 3 недели нагрузку в ортезе. Активные движения возможны уже на следующий после операции день. Выписан
на амбулаторное лечение на 14-й день после операции в съемном ортезе.
164
Рис. 285. Острый наружный вывих надколенника.
Рис. 286. Вид коленного сустава
через сутки после устранения вы. Видна большая гематома по
в и х а
внутренней поверхности левого
коленного сустава.
Осмотрен через 2 года после операции. Считает себя здоровым, работает на прежней работе, сила и тонус мышц бедра не отличаются
от здоровой стороны. Амплитуда движений
в суставе полная, рецидивов вывиха не было.
Такая четкая клиническая картина разрыва осложненного наружного вывиха
встречается далеко не всегда. Так к а к большинство наших больных доставляются в
клинику уже после вправления вывиха (самостоятельного или медицинского), то за­
дача травматолога исключить наличие сопутствующих повреждений - остеохондральных переломов и разрывов медиальных поддерживающих надколенник структур.
Рентгенография сустава позволяет выявить такие переломы только в 1/3 случаев
[425]. По нашему мнению, если клиническая картина позволяет выявить поврежде­
ние медиальных отделов сустава, то, несомненно, показана операция в ближайшие
дни для ревизии сустава и восстановления поврежденных мягкотканых стабилизато­
ров надколенника.
Но вполне возможна другая ситуация. У поступившего больного вывих вправил­
ся самопроизвольно. При осмотре надколенник на месте. На рентгенограмме в двух
проекциях какой-либо патологии не выявлено (остеохондралъные переломы не вид­
ны, валъгусной деформации сустава и дисплазии наружного мыщелка бедра нет).
На здоровой стороне подвижность надколенника не превышает норму.
При исследовании сустава умеренный гемартроз. Связочный аппарат КС не по­
врежден. При пальпации создается впечатление, что имеется дефект (западение)
в медиальной пар апаше ллярной области, но пальпация этой зоны безболезненна.
Рекомендуем в такой ситуации произвести МРТ для исключения повреждений
медиальных поддерживающих структур надколенника (рис. 287, 288).
МРТ следует отнести к крайне желательным методам дополнительной диагности­
к и . Именно с помощью этого исследования Quinn и соавт. [550] выявили типичную
триаду повреждений, сопровождающих первичный вывих: остеохондральныи перелом
наружного края наружного мыщелка бедра, краевой перелом медиальной фасетки над­
коленника и разрывы медиальных мягкотканных стабилизаторов. При этом подчерки­
ваем, что многие из последних автору не удавалось выявить даже при артроскопии.
По данным Spritzer и Coureya [613], МРТ выявила отрыв MPFL от аддукторного
бугорка у 18 из 20 больных с острым наружным вывихом. При операции отрыв MPFL
был подтвержден у 17 из 20, таким образом, не было ни одного пропущенного отрыва
связки.
В последние годы определилось требование выполнять МРТ и артроскопию в каж­
дом случае первичного наружного вывиха. По нашему мнению, если при МРТ
165
Рис. 287. MPT после самопроизвольного вправления наружного вывиха. Положение Н правильное. Стрелка указывает на область разрыва
медиальных структур [89].
Рис. 289. Артроскопический вид
остеохондрального перелома наружного мыщелка бедра при остром вывихе надколенника.
Рис. 291. Крупный остеохондральный фрагмент в
передней камере коленного сустава.
Рис. 288. МРТ после самопроизвольного
вправления вывиха. Стрелки указывают
на повреждение медиальных поддерживающих связок [247].
Рис. 290. Артроскопический вариант
остеохондрального перелома наружного мыщелка бедра после самопроизвольного вправления вывиха Н.
Рис. 292. Артроскопический вид остеохондрального
перелома центральной
фасетки надколенника.
р И с. 293. Остеохондральный
перелом медиальной фасетки
надколенника после первичного наружного вывиха.
не выявляются повреждения стабилизаторов, а при диагностической АС не видостеохондральные переломы, то показаний к ревизии нет,
Артроскопическое исследование позволяет безошибочно диагностировать остео­
хондральные переломы любого размера к а к наружного мыщелка бедра, так и меди­
альной фасетки надколенника (рис. 289-293) [89].
166
Лечение
Данные литературы в отношении лечения первичных наружных вывихов доста:чно противоречивы. Консервативное лечение заключается в репозиции (если не
;: тупило самопроизвольное вправление) и иммобилизации на срок 3 - 6 недель,
: а ж и в л е н и я разорванных медиальных структур. Мы не н а ш л и работ, в которых
~ :ы представлен анализ результатов в зависимости от сроков иммобилизации.
50-60 годы прошлого века основным методом иммобилизации был гипсовый ту~ : р . и число рецидивирующих вывихов превышало 4 8 % [228].
По данным Deihl, G a r r e t t [266], 50% больных были не удовлетворены результата­
ми консервативного лечения в связи с к л и н и к о й хронической нестабильности и нали:f.v переднего болевого синдрома. Аналогичные данные приводили Hawkins и соавт.
: 9]. Маепраа и Lehto [459] изучили отдаленные результаты у 100 больных, у кото: ясх применялись гипсовый тутор, задний лонгет или ортез. Рецидивы вывиха отмеены у 4 4 % , и только 37% обследованных не имели жалоб. Эти данные еще раз сви-тельствуют о том, что длительная иммобилизация ухудшает результаты лечения
«•вбых внутрисуставных повреждений.
Garth, Pomphrey [321] представили результаты агрессивной реабилитации у
:портсменов, у которых первичная иммобилизация после вывиха заключалась
ь:-: J в бинтовании конечности. Уже при первом визите к ортопеду им назначались
" метрические и изотонические упражнения для м ы ш ц и разработка движений на
- ~: станке. Полная активность возвращалась к 3-8 неделям, а отличные результаты
::: получены у 6 8 % пациентов.
Серьезный анализ современной литературы в отношении выбора т а к т и к и первич: :: наружных вывихов был представлен Thomas [626]. Автор провел анализ 79 работ
:: личных авторов и пришел к выводу, что результаты консервативного и хирурги: ::-:эго лечения первичного вывиха практически не отличались по числу осложне.:: п консервативное лечение остается в настоящее время методом выбора.
Д. Шойлев [155] пишет, что его к л и н и к а пересмотрела тактику лечения после
:: язления острых первичных вывихов Н у спортсменов. Им с успехом были опери- яны 8 больных, которым была произведена артроскопия и ревизия сустава с уда•нием мелких осколков кости и х р я щ а , (часто не видимых на рентгенограммах)
ппгвание разорванных элементов передневнутреннего отдела сустава. Получены
- яичные результаты, все пациенты вернулись в большой спорт.
Уже более 50 лет в литературе обсуждается вопрос о значении медиальной пателло- : эральной связки к а к одного из основных стабилизаторов надколенника. Smillie
'. ?] и Bassett [186] были, пожалуй, первыми, кто обратил внимание на возможность
- т.гсдения поддерживающих связок и капсулы при первичном вывртхе PI целесооб=: ность раннего хирургического восстановления места разрыва с удалением остеоi:: альных фрагментов. По данным Vaininpaa PI соавт. [642], из 55 больных разрыяереднемедиальных отделов сустава бьиш выявлены у 54. Sallay и соавт. [565] обу ж и л и во в р е м я х и р у р г и ч е с к о й р е в и з и и р а з р ы в ы медиальной пателло- ::ральной связки (по их мнению, главного стабилизатора надколенника) у 15 из
' гльных с острым первичным вывихом Н. У многих они сочетались с разрывами
сеете прикрепления косой порции vastus medialis к аддукторному бугорку.
Nomura [510] при операцршх в течение первых 3 недель после острого вывиха
ужил повреждения MPFL у 17 из 18 больных. Им были выявлены две типичные
:- ялизации таких повреждений: отрывы связки от аддукторного бугорка и полный
ф ы в на протяжении связки вблизи бугорка. При операциях по поводу хроничес: нестабильности надколенника (49 больных) у всех была найдена патология связ­
ям з виде рубцов и истончения.
Tonlen, Garth [248] в эксперименте на свежезамороженных коленных блоках изучали
—.; я:туры, противодействующие смещению надколенника кнаружи: в зависимости от
: пгины и прочности MPFL обеспечивала 41-80% противодействия наружному сдвигу.
167
Авторы производили латеральный
«release» и пересекали MPFL, и это
приводило к наружному вывиху Н
в 75% случаев. Авторы называют
медиальную пателлофеморальную
связку «ключом стабилизации над­
коленника». Топографические вза­
имоотношения MPFL представле­
ны на рисунке 294.
По данным H a u t a m a a и соавт.
[358], на сегодняшний день вос­
становление именно MPFL входит
в алгоритм действий после острого
вывиха, причем восстановление
других поддерживающих надко­
Рис. 294. Топографические взаимоотношения в пеленник структур, по мнению авто­
реднемедиальном отделе коленного сустава. Vastus
ров, не приводит к дополнитель­
medialis obliquus отделена, хорошо видна MPFL [173].
ной стабилизации надколенника,
Avikianen, Nikku [180] нашли отрыв MPFL от места прикрепления к бедру во время
операции по поводу острого вывиха у всех 14 больных. По данным Sallay и соавт. [565].
на которые уже ссылались, отрыв медиальной пателлофеморальнои связки обнаружен
в 94% наблюдений. Еще более важен другой факт - при артроскопии эти повреждения
не выявлялись, так в этой серии только у 3-х больных нашли субсиновиальные крово­
излияния в медиальном отделе рядом с аддукторным бугорком.
Приведенные данные подтверждают необходимость более внимательного отноше­
н и я к возможности повреждений медиальных поддерживающих структур при ост­
рых наружных вывихах Н. На основании изучения нашего клинического материала
подобные сопутствующие повреждения стабилизаторов надколенника встречаются i
6 0 - 7 0 % случаев. Не можем исключить, что в ряде случаев даже при открытой реви­
зии мы их просматривали в связи с тем, что все внимание обращали на медиальный
край надколенника, а не на область надмыщелка бедра. Часто вся переднемедиальная поверхность сустава резко имбибирована кровью, поддерживающие связки в :
сте прикрепления к медиальному краю надколенника целы, и хирург, видимо, огра­
ничивается таким поверхностным осмотром.
Напоминаем, что медиальная пателлофеморальная связка может быть поврежу&•
на в нескольких местах: у места прикрепления к медиальному краю Н, на протяже­
нии, и отрываться от своего начала (от аддукторного бугорка), причем, последняя л с к а л и з а ц и я встречается чаще, чем остальные. Отказ от ревизии этой области (для эт: го надо приподнять внутреннюю косую широкую мышцу бедра) и может служить
причиной
диагностическсй
о ш и б к и . Проще диагностиру­
ются при артроскопии разрывь:
r e t i n a c u l u m patellae mediae
(рис. 295, 296).
Еще раз подчеркиваем, чшщ
артроскопическое
исследов:
ние при отрывах MPFL нлвнутренней косой мышцы о~
аддукторного бугорка мож*:~
не помочь в обнаружении осРис. 295. Артроскопический вид разрыва медиальных стабилизаторов надколенника.
Рис. 296. Вариант разрыва медиальных стабилизаторов надколенника.
Рых
повреждений
медиалънъ.2
поддерживающих
структур.
Н а м показалось л ю б о п щ
й
точка з р е н и я A r e n d t ж
н о
:оавт. [173], выраженная в следующих словах: «Некоторые исследователи рекомен­
дуют восстановление MPFL гораздо охотнее, чем ее выполняют».
Тем не менее в последнее десятилетие все больше специалистов становятся сто­
ронниками раннего оперативного лечения первичных наружных вывихов. С нашей
точки зрения, п о к а з а н и я к раннему оперативному лечению т а к и х повреждений во
: гногим зависят от возраста. Вероятно, многие травматологи в своей практике отме­
тили одну особенность: с возрастом число привычных вывихов значительно уменьша­
ется. Подтверждение этому можно найти и в литературе [228, 256 и др.]. По данным
lash и Hughston [228], отмечается заметное снижение числа рецидивов вывиха после
14 лет, а после 28 лет авторы рецидивов не наблюдали.
Rorabeck, Bobechko [561] анализировали опыт лечения 18 детей, у которых артро::-:опически удалялись остеохондральные фрагменты, но не производилось восстанов­
ления медиальных поддерживающих надколенник структур - у всех в дальнейшем
г
ы л и отмечены рецидивы вывиха.
Оперативное лечение в остром периоде травмы может быть представлено вмешатель:твами, направленными на восстановление; реконструкцию; наружный «release» и про­
ксимальную или дистальную коррекцию (перестройку) разгибательного аппарата.
Последняя группа операций направлена на устранение предшествующих анатоми­
ческих нарушений в разгибательном аппарате и пателлофеморальном суставе и исполь­
зуется, в основном, при привычном вывихе надколенника. Первые две группы опера­
ций направлены на восстановление острых разрывов медиальных стабилизаторов. На: тжный «release» может использоваться к а к самостоятельная операция при привыч­
ном вывихе или в качестве дополнения к ранним восстановительным операциям.
Артроскопия т а к ж е может быть самостоятельным вмешательством, а может про­
изводиться в комбинации с другими оперативными методами. Изучение литературы,
тосвященной лечению первичных вывихов, может привести в замешательство. Так,
Cash и Hughston [228] не смогли отметить улучшения результатов после артроскопической ревизии с удалением отколовшихся фрагментов кости и х р я щ а в сравнении
с результатами консервативного лечения. Один из остающихся неразрешенных вопзсов - надо ли параллельно с удалением фрагментов производить артроскопичес:-:ий наружный «release»? Dainer и соавт. [260] произвели его без прямых показаний
- 29 больных после острого вывиха и, анализируя результаты, ограничиваются такой
: ченкой: «все больные отметили ухудшение результатов».
На наш взгляд, в остром периоде травмы (после вправления вывиха) наиболее
„ н формативным методом диагностики является МРТ, позволяющая обнаружить
-:ак остеохондральные переломы, так и разрывы (отрывы) медиальных стабилиза­
торов. Артроскопия не всегда может существенно помочь в диагностике послед-. их, а стремление ограничиться ревизией сустава и удалением осколков без восста- овления стабилизаторов следует считать тактической ошибкой.
Поэтому при наличии показаний в раннем периоде травмы целесообразно произ­
водить комбинированное вмешательство: артроскопическую ревизию
и удаление
-•:остно-хрящевых отломков и в необходимых случаях артроскопический наружный
• release» с артроскопическим или открытым швом повреждений медиальных стаби­
лизирующих структур. Кроме того, при наличии анатомических нарушений в один
-пгап могут быть выполнены различные корригирующие эти нарушения операции.
После предложения Roux [562] еще в 1888 г. производить транспозицию связки быо разработано более 100 операций, направленных на предотвращение рецидивов выа, и до сих пор нет такой операции или комбинации операций, которые могли бы гатировать стабильность надколенника и полное функциональное восстановление.
По данным литературы последних 30 лет, число рецидивов после оперативного
ечения колеблется от 0 до 17% [206, 260, 352, 359, 388, 508, 565, 642 и др.].
Очень широкое распространение для ревизии сустава и удаления остеохондральных
агментов получила артроскопия. Многие комбинируют ее с артроскопическим или отытым латеральным «release» или с открытыми методами восстановления зоны разрыва.
169
Применение «release» в остром периоде без патологического наклона надколены:::вряд ли целесообразно. Исключением можно считать те случаи, когда наружный г-:
naculum слаб, истончен, перерастянут и наружный «release» может помочь в рубпеь
нии с укорочением медиального сухожильного растяжения и улучшить артикулягщ:
пателлофеморального сустава. Наружный «release», в основном, показан при пато.е::
ческом наклоне надколенника кнаружи и не показан при наружном подвывихе налк
ленника [316]. Vaininpaa и соавт. [642] считают, что «release» ведет к медиальному не:
вывиху надколенника, а по мнению Dainer и соавт. [260], он даже увеличивает число;
цидивов. Близкую точку зрения высказывают Desio и соавт. [276], которые объясняв:
свое сдержанное отношение к этой операции тем, что наружный «release» устрани
только 10% силы, смещающей надколенник кнаружи, и «рассечение наружного гее
naculum может больше способствовать образованию вывиха, чем предотвращать его •
Некоторые ортопеды все же используют «release» в сочетании с пликацией вну
реннего отдела суставной капсулы [352, 459, 642 и др.]. Число рецидивов при така
комбинации колеблется от 8 до 1 7 % . Показательна в этом отношении рабе
Vaininpaa и соавт. [642]. Авторы произвели пликацию медиального отдела фиброзн
капсулы у 55 больных, из них у 37 был выполнен дополнительный наруж
«release». Число рецидивов достигло 9%, причем, во всех случаях он был отм
после комбинированной операции с наружным «release».
Большинство специалистов ограничиваются при операциях удалением остеох: •
ральных фрагментов и восстановлением разорванной MPFL или оторванной vael
medialis [248, 276, 510, 550, 565, 613 и др.]. Для этой цели применяется налояоея
швов при отрыве м ы ш ц ы или разрыве связки на протяжении либо фиксация яког:-:
ми швами при отрывах их от аддукторного бугорка. Но и при этом число рецидаи
существенно не снижается.
Avikainen, Nikku [180] предложили тенодез сухожилием adductor magnus. У
10 больных с острым наружным вывихом был выявлен отрыв MPFL от прикрепле
к бедру. Дистальный конец сухожилия adductor magnus пересекали на 8 см п р о "
мальнее места прикрепления к аддукторному бугорку, его поворачивали вниз и
реди и сшивали с retinaculum у внутреннего к р а я надколенника, усиливая, таким
разом, действие MPFL. Авторы отметили один рецидив вывиха.
Заключая раздел о лечении острых наружных вывихов надколенника, должны
знать, что изучение литературы ставит травматолога в довольно сложное положение
Мы придерживаемся следующей точки зрения на эту проблему. Консервативное
ние первичного вывиха ведет к частым рецидивам и может быть показано только у
ных старших возрастных групп и у людей с низким уровнем физической активности.
Консервативное лечение остается методом выбора у детей и подростков при
ствии остеохондральных переломов и я в н ы х признаков разрыва медиальных
лизаторов.
При консервативном лечении следует ограничиваться ликвидацией гемартрс
короткой иммобилизацией с дозированной нагрузкой (костыли!). Разрешается
нее начало движений в суставе, рекомендуются изометрические упражнения с
вых дней после травмы. Полная нагрузка допускается в среднем через 1,5—2 не
после первичного вывиха в ортезе. При отсутствии положительной динамики в ~
шении увеличения амплитуды движений необходима р а н н я я з а к р ы т а я редресс
Показаниями к ранним операциям считаем наличие остеохондральных пе
мов и разрывы медиальных стабилизаторов. Во всех случаях для диагностики •
тельно выполнение МРТ и артроскопии. Оптимальным временем для операции ел
ет считать 10—12 дней после травмы. При отсутствии данных за разрыв медиалъ~ ;
стабилизаторов ревизию сустава и удаление остеохондральных фрагментов .-производить артроскопически.
Восстановление медиальных стабилизаторов может быть произведено как арт
скопическим, так и открытым способом. Техника артроскопического восстановлен
будет представлена чуть н и ж е . Остановимся на открытых восстановительных oze;
170
пгях, которые выполняли через медиальный парапателлярныи разрез и л и разрез в
' -дети аддукторного бугорка (в зависимости от локализации разрыва по данным
'?Т). При отрывах vastus medialis и (или) MPFL считали показанной их рефиксацию
: нутрикостными швами, а при разрывах связки на протяжении - сшивание нерассапгзающимися нитями.
При отрывах retinaculum и капсулы от внуттчннего края надколенника восстановление разор­
е н н ы х элементов производили методом создания
г "зликатуры. Если подобный разрыв четко выяв- чггея на основании клинических данных или
-?Т. то можно отказаться от артроскопии и ограчггчпться открытым способом восстановления.
Наружный «release» в качестве дополнения к
чяречисленным методам восстановления показан
только при наличии патологического наклона
н:-:оленника кнаружи, подтвержденного на ак::яльной рентгенограмме.
Не можем не отметить, что динамическое разzzrne артроскопии привело к превращению ее в
-гфективный метод лечения любой внутрисусРис. 297. Схема наложения подкож­
-язной патологии, в том числе и осложненных
ных швов по Yamamoto.
ужных вывихов надколенника, и изменило
т:::оритеты.
За последние годы в нашей к л и н и к е были вы-: лнены (Г. Лазишвили) первичные восстанови-т.тьные операции у 46 больных с осложненным
отрым вывихом, причем у 42 вмешательства бы::: артроскопическими. В 34 случаях был произ±я~ен АС-шов retinaculum patellae medialis, при
~:м предпочтение отдавалось шву по Yamamoto.
.~;::ведем технику такого шва.
Под контролем АС в положении разгибания
:тава чрескожно снаружи внутрь вкалывали
г.ъшую максимально закругленную иглу, ост:•? которой выходило в полость сустава медиаль- -я места разрыва. Затем ее проводили изнутри
наружи максимально близко к медиальному Рис. 298. Схема расположения кон­
цов нити после шва по Yamamoto.
: яю Н и выводили вместе с концом нити нару- у. Необходимо, чтобы при этом внутрисуставЕ - я часть нити располагалась над зоной разрыва
: н с . 297, 298).
Конец нити вновь з а р я ж а л и в иглу, которую
1г злили через место выхода и выводили через
~:чку первого вкола. Количество швов зависело
- зеличины разрыва. Если при этом происходи:; гближение краев разрыва и устранялся наруж­
ный подвывих надколенника, то наложение швов
читали достаточным, завязывали нити и погру- АЛИ ИХ П О Д К О Ж Н О .
При массивных разрывах, когда сближение
; аев одним вколом-выколом было невозможно
г:-за недостаточной длины и кривизны иглы,
7 эизводили промежуточный в к о л - в ы к о л через
чу разрыва для сближения краев (рис. 299).
171
р и с . 299. Схема наложения проме­
жуточного шва через зону разрыва.
Рис. 301. Положение нитей до натяжения
и завязывания.
Рис. 300. Наложение артроскопических швов
на зону разрыва.
Рис. 302. Артроскопический этап наложения швов
на разрыв retinaculum pa­
tellae medialis.
Рис. 303. Артроскопический контроль за располо­
жением нитей.
Рис. 304. Артроскопическое рассечение фиброзной
капсулы электрокоагуля­
тором.
На ф о т о г р а ф и я х (рис. 300-303»
представлен вид операционного поля
при наложении подкожного шва по Yamamoto.
Если после н а т я ж е н и я нитей (z
завязывания узлов) сохранялся подвы­
вих надколенника, то дополнительна
в ы п о л н я л и AC-«release». Его м о ж н :
в ы п о л н я т ь электрокоагулятором шш
крючкообразным ножом (рис. 304). При
возникновении технических труднос­
тей, удлиняющих операцию, «release»
выполняли открытым способом четразрез 2-3 см с применением фасцноРис. 305. Вид операционного поля после за
вершения латерального «release» и наложе
тома (рис. 305).
ния подкожных швов по Yamamoto на раз
Некоторые ортопеды рекоменл
рыв медиальных поддерживающих связок.
ют поменять последовательность этапов
и начинать операцию с рассечения на­
ружного retinaculum. Считаем, что т а к а я последовательность значительно усложнит
операцию, так к а к жидкость, заполняющая сустав, под давлением неконтролируем:
выходит через зону рассеченной капсулы в подкожную клетчатку, массивно ее ИМОЕбирует и делает невозможным наложение чрескожного АС-шва на область разрыва
Приводим одно из наших клинических наблюдений.
172
:::. 306. Разрыв retinacuim patellae med. у больг Ю.
Рис. 307. Остеохондральный перелом латерального мыщелка бедра.
Рис. 308. Остеохондральный перелом медиальной
фасетки надколенника.
Больная Ю., 19 лет, балерина, поступила в клинику через три часа после
:2вмы: во время танца произошла резкая наружная ротация правой голени прира: нутом коленном суставе и фиксированной стопе. Отмечала видимое на глаз смение надколенника кнаружи. Самопроизвольное вправление произошло через не: г.ъко минут при попытке наступить на ногу.
При первичном осмотре обращали на себя внимание отечность области суста5а. по медиальной поверхности обширная гематома. Имелся напряженный гемартОперирована через 12 часов после поступления. Под спинно-мозговой анестезив ы полнена диагностическая АС. Обнаружен грубый разрыв retinaculum patellae
~".-'i. (рис. 306) и несколько мелких остеохондральных фрагментов (рис. 307, 308).
-и были удалены. Произведены сшивание разрыва по Yamamoto с наложением
- ..вое и дополнительный наружный «release».
Послеоперационный период гладкий. Выписана на 12 день. Полная нагрузка на
::; разрешена через 3 недели с момента операции. Через 3,5 месяца приступила к
~оте у станка. Была обследована через 3, 6 и 12 месяцев. Жалоб нет, полное вос:~ановление функции,
продолжает танцевать.
В последнее время в ряде случаев при разрыве медиальных стабилизаторов с успем был использован способ шва места разрыва retinaculum patellae med. снаружи
знутрь по Strobel (рис. 309). Эта методика позволила значительно упростить технику
. -::;amoto и сократить время вмешательства. Опишем технику вмешательства по
— :эе1 (рис. 310-312).
Медиальнее места разрыва под контро*гм артроскопа снаружи внутрь вкалывали
•рвую инъекционную толстую иглу. Через
гг -у проводили рассасывающуюся нить в
: :~е лески диаметром USP 2 таким образом,
В ы ее конец выстоял в полость сустава на
.-1.5 см. Через вторую аналогичную иглу
: введения) проводили такую же нитку,
1: бодный конец загибали у заостренного
: :-:ла в обратном направлении (нить должпежать на срезе иглы). Оба свободных
: :-:да нити связывали, и иглу вводили с
: : о т и в о п о л о ж н о й стороны р а з р ы в а . Оба
; :-:да нити продвигали чуть вперед до обраЕ ания петли на внутрисуставном конце иг­
ом, рис. 310).
Рис. 309. Схематическое изображение
Через переднемедиальный артроскопиартроскопического шва места разрыва
-:?:ий доступ в полость сустава вводили
retinaculum patellae med. снаружи внутрь
по Strobel.
гениальный з а ж и м , который проводили
173
Рис. 310. Вкол игл и проведение нитей.
Рис. 311. Этап выведения
конца нити наружу.
Рис. 312. АС-вид зоны
разрыва после заверше­
ния шва.
через петлю и захватывали свободный конец первой нити (см. рис. 311). Последний
выводили на кожу, извлекали иглы, выводя наружу оба конца нити. Конец нити, рас­
положенный ближе к надколеннику, вновь з а р я ж а л и в иглу, которую вводили в точ­
ку выхода второго конца нити (так же, к а к и по Yamamoto). Необходимое количестве
таких швов зависело от протяженности разрыва. Нити натягивали, контролировали
положение надколенника и гладкость его скольжения. Все швы должны завязывать­
ся одновременно. Артроскопический вид зоны разрыва после завершения шва пока­
зан на рисунке 312.
Такая методика может применяться не только при свежих разрывах медиальных
стабилизаторов сустава, но и для п л и к а ц и и медиального отдела капсулы при латеропозиции Н. В тех случаях, когда выполнение представленных методик артроскопического шва места разрыва оказывается затруднительным, нужно ограничиться удале­
нием остеохондральных фрагментов под контролем артроскопа и перейти на откры­
тый способ сшивания разрыва.
Описанные методики закрытого артроскопического восстановления разрывов
retinaculum patellae med. требуют большого опыта, но они обеспечивают быстрое ::
максимально раннее восстановление функции сустава.
С нашей точки зрения, требуется только одно дополнение. В тех случаях, когда
артроскопически разрыв
медиального
отдела
капсулы
(диагностированный
на
МРТ) не обнаруживается, необходимо открытым путем контролировать облает-:
аддукторного бугорка для подтверждения или исключения разрыва (отрыва) меди­
альной пателлофеморалъной связки или отрыва внутренней косой широкой мыш:
которые могут быть невидимы при артроскопии.
Сложным остается вопрос в отношении показаний к операциям в раннем периода
направленных на коррекцию имеющейся врожденной анатомической патологии. Та­
к а я коррекция может выполняться к а к в остром периоде, так и оставлена в качест;
резерва при развитии привычного вывиха надколенника. Мы отдаем предпочтениг
второму варианту.
Внутрисуставной
(горизонтальный) вывих надколенника относится к чие~~
редких повреждений. Мы наблюдали его только у двух больных: у молодой женщи­
ны при невправимом задненаружном вывихе голени и у мужчины при падении HI
горных л ы ж а х (рис. 313). В первом случае вывихи голени и надколенника были уст­
ранены при артротомии, во втором - вывих удалось вправить под наркозом закрытым
способом.
По данным Dlobach и Crockarell [279], внутрисуставной вывих Н бывает двух видоь.
При первом типе (самый частый) происходит продольное расщепление сухожильно?:
растяжения, и надколенник встает горизонтально, а его суставная поверхность обращен!
книзу. Именно такой тип вывиха встретился и нам в двух случаях. При этом функции
разгибания голени обычно не нарушается. Второй тип - нижний полюс надколенни:-!
174
Рис. 313. Горизонтальный (внутри: тавной) вывих надколенника.
Рис. 314. Горизонтальный внутрисуставной вывих
надколенника (первый тип). Разгибательный аппа­
рат чаще остается интактным [279].
•
:щепляет (или отрывает) связку, Н также устанавливается в горизонтальное положе:: -:-. но его суставная поверхность обращена проксимально - чаще нарушает функцию
згибания голени. Авторы отмечают трудности при закрытом вправлении и рекоменду- т открытую репозицию с восстановлением разгибательного аппарата (рис. 314).
Техника операции проста: медиальный парапателлярный доступ, Н устанавлива: : я на свое место, удаляются остеохондральные осколки, а сухожилие ЧГМ или
вязка Н фиксируются к нему швами через костные каналы в надколеннике. Разрез
: :лойно зашивается [279].
В крайне редких случаях могут встречаться застарелые вывихи надколенника.
'. -Зычно речь идет о врожденном вывихе, но описаны и застарелые наружные травма-пческие вывихи надколенника [2]. В таких случаях, по мнению Freeman [310], боль-:: му могут быть предложены три варианта: наблюдение, восстановление правильнололожения или пателлэктомия. Этот выбор определяется сроком, прошедшим с
:: мента острого вывиха, степенью функциональных расстройств, состоянием суставй поверхности надколенника.
Хотим подчеркнуть, что, несмотря на наличие вывиха, ф у н к ц и я сустава может сутвенно не страдать и тогда можно ограничиться наблюдением за больным. Если же
гункция страдает, беспокоят боли, а суставная поверхность Н без выраженных дегетративных изменений, то может быть предпринята следующая операция: передний
аольный разрез с рассечением наружных поддерживающих связок, иногда требу-т:я мобилизация наружной широкой м ы ш ц ы ; надколенник устанавливается на мес-:: затем производится иссечение избытка тканей с внутренней стороны надколенниъ I капсулы и retinaculum) с тщательным зашиванием зоны образовавшегося дефекта.
Разрез поддерживающих связок с наружной стороны не зашивается. Операция для
: е дотвращения рецидива вывиха завершается перемещением дистального места при­
гул ления надколенника медиально. При выраженных дегенеративных изменениях
лколенника показаны либо пателлэктомия, либо протезирование надколенника.
Итак, первичный острый вывих надколенника в подавляющем большинстве
- .чаев является осложненным; при лечении острых вывихов надколенника основ­
ал задача состоит в диагностике сопутствующих вывиху повреждений: остео- Оральных переломов и разрыва стабилизаторов медиального отдела сустава.
.
ическое и рентгенологическое обследования могут оказаться недостаточными
175
§
для диагностики указанных повреждений. После вправления любого острого вывиха
надколенника показаны диагностическая артроскопия и МРТ.
Диагностическая артроскопия позволяет легко выявить разрыв retinaculum pa­
tellae Medialis, но может не обнаружить повреждений медиальной пателлофемо
ральной связки и отрыва внутренней косой мышцы.
Наличие
внутрисуставных остеохондральных
переломов
и разрыва медиаль­
ных стабилизаторов является показанием для оперативного лечения, которое мо­
жет быть выполнено либо открытым способом, либо артроскопически.
Привычный вывих надколенника
Некоторые вопросы хирургической анатомии надколенника
Д Л Я лучшего понимания данной патологии придется вернуться к краткому анато­
мическому курсу. Необходимо детально разобраться в структурах, обеспечивающих
стабильное положение надколенника, и определить, к а к и е анатомические факторы
способствуют его смещениям.
Одной из основных опор надколенника является наружный мыщелок бедра. Если
посмотреть на сустав в положении сгибания под углом в 135° в тангенциальной про­
екции, то наружный мыщелок располагается выше внутреннего на 1 см. Такое возвь:
шенное положение м ы щ е л к а предохраняет надколенник от наружного смещения.
Принято считать, что дисплазия м ы щ е л к а является одним из серьезных факторов,
предрасполагающих к вывиху.
На практике же дисплазия м ы щ е л к а встречается очень редко, а гораздо чаше
наблюдается мнимая дисплазия за счет некоторой внутренней ротации бедра, кот
р а я нивелирует возвышенное положение мыщелка.
Все специалисты, занимающиеся этой проблемой, связывают развитие привыч­
ного вывиха и выбор операции, предпринимаемой для его устранения, с величиной
угла Q (угол quadriceps). В нормальных условиях он составляет 11° (у ж е н щ и н ч у я
больше). Таким образом, угол Q можно рассматривать в качестве шаблона правильно­
сти направления действия разгибательного аппарата (см. рис. 5).
Понятно, что при вальгусной деформации коленного сустава угол значитесь
но увеличивается и потому такая деформация относится к серьезным фактора:
предрасполагающим к наружному вывиху надколенника. В то же время увеличен::
угла Q может происходить и без вальгусной деформации колена при антеверсии ше:
ки бедра, которая ведет к внутренней ротации бедра, часто в сочетании с наружной
ротацией голени. Т а к а я деформация обусловливает нарушение функции разгиба
тельного аппарата с тенденцией к наружному смещению надколенника.
Травматологом редко учитывается наличие деформации в голеностопном суета z
при принятии решения о показаниях к операции и выборе метода вмешательства щ
привычном вывихе надколенника. Например, вальгусная деформация в подтар
ном суставе создает внутреннюю ротацию голени, которая существенно влияет на ста­
бильность Н. Нередко в таких случаях в качестве первого этапа операции показан коррекция деформации стопы.
Важное значение имеет форма и соотношение размеров фасеток надколенни?
В норме соотношение размеров наружной и внутренней фасеток 3:2, и при уменьшении
размеров наружной фасетки также возрастает тенденция к наружному смещению.
От расположения бугристости зависит величина угла Q, а ее латеропозицию :
же следует относить к предрасполагающим к вывиху факторам.
Помимо костных структур ведущую роль в стабильном положении надколеннп:
играют мягкотканые стабилизаторы. К ним следует отнести ЧГМ, которая оказыЕ
176
большое влияние на пателлофеморальный сустав. Мы говорили о ней в разделе пов­
реждений разгибательного аппарата. Здесь скажем только, что важна не только сила
:: эластичность этой м ы ш ц ы , но и углы, под которыми прикрепляются все четыре го­
ловки по отношению к продольной оси конечности (рис. 315).
От направления волокон внутрен­
ней косой м ы ш ц ы во многом зависит
Vastus
^абильщ/сть Н, так к а к чем под боль­
lateralis
30-40°
шим углом прикрепляются волокна
Vastus
medialis
?гой м ы ш ц ы к внутреннему краю над­
50°
коленника, тем сильнее ее роль в качеVastus
medialis
тве динамического стабилизатора.
obliquus
'. важности именно этой дистальной
65°
-:?.сти внутренней ш и р о к о й м ы ш ц ы
лдетельствует и ее самостоятельная
л-: нервация.
Внутренняя косая м ы ш ц а начн­
ется от аддукторного бугорка бедра
:: п р и к р е п л я е т с я к п р о к с и м а л ь н о й
- :аовине внутреннего к р а я надколенMPFL
ллка. При разогнутом суставе ее роль
i : табилизации мала, но она резко воз­
растает в зависимости от степени сги' лия.
Наружная головка ЧГМ также раз­
делена на две части: vastus lateralis
Рис. 315. Углы прикрепления боковых голо­
: :igus и vastus lateralis obliquus, подвок ЧГМ. Vastus lateralis располагается более
л д я щ и м и к наружному краю надкопродольно и прикрепляется к Н под углом
:енника под разными углами: ДЛИН­
30-40°. Чуть под большим углом прикрепля­
НАЯ порция под углом 12-15°, а косая ются волокна vastus medialis, но дистальная
л углом около 48° у мужчин и 38°
ее часть — внутренняя косая мышца прик:е:енщин. Они разделены прокладкой
репляется под углом 65° [653].
•з жировой ткани, что позволяет лег­
ко отсечь только дистальную косую
лпю при расширенном наружном
«release» надколенника.
Обе боковые головки образуют retiIliotibial band
• iculum patella, роль которого в стаби:зации н а д к о л е н н и к а несомненна,
очность этого отдела во многом за• л и т от мощности боковых головок
Patella
М, из которых собственно и образу• гея поддерживающие надколенник
Iliopatellar band
ЕЯЗКИ.
R e t i n a c u l u m дополнитель- леплен двумя фиброзными обраPatellar tendon
л п я м и : медиальной и латераль­
ной пателлотибиальными с в я з к а м и .
~ игральная связка мощнее, так к а к
слетается с поперечно расположенi -:м глубоким л и с т к о м наружного
• лласи1шп. Кроме того, с наружной
:: оны к н и ж н е й трети надколенРис. 316. Дополнительная косая связка из пе­
у.а подходит косая связка, являю­
редней порции илиотибиального тракта при­
тся частью илиотибиального трак­
крепляется к нижней трети наружного края
т р и с . 316).
надколенника [653].
177
Особая роль принадлежит медиальной пателлофеморальной связке. Об этом мы под­
робно уже останавливались в разделе «Острые вывихи надколенника». Латеральная
пателлофеморальная связка часто отсутствует. Так, Reider и соавт. [552] обнаружили ее
только в 13 из 48 анатомических препаратов, причем, только в 6 из них имелась MPFL.
Последняя нередко также отсутствовала или была резко истонченной при patella alta.
Существуют и другие мягкотканые стабилизаторы надколенника. К ним м о ж н :
отнести медиальную пателломенисковую связку, которая обеспечивает почти 13
защиты при сдвигающих силах [276], в то время к а к медиальная пателлотибиальн
связка и поверхностные слои retinaculum имеют в этом плане гораздо меньшее значе­
ние. Выше уже говорилось, что наружный «release» «гасит» только 10% сил, направ­
ленных на наружное смещение надколенника. По мнению H a u t a m a a и соавт. [358].
медиальный пателлотибиальный и пателломенисковый связочный комплекс являет
ся важнейшим вторичным стабилизатором надколенника. По данным Conlen, Gar:;
[248], пателломенисковые связки разгружают надколенник от 22% смещающих уси­
л и й , а з а щ и т н а я ф у н к ц и я илиотибиального тракта менее важна. Все перечисленные
образования являются статическими стабилизаторами надколенника.
Наиболее частыми причинами привычного вывиха Н считаются: высокое поло­
жение надколенника (patella alta), дисплазия наружного м ы щ е л к а бедра, гипотро­
фия внутренней широкой м ы ш ц ы и неправильная ориентация ее дистальных воло­
кон, латерализация бугристости, вальгусная деформация сустава, гипертрофия га
ружной головки ЧГМ, генерализованная разболтанность связок.
Диагностика
Обычно больной (17-25 лет) сообщает о нескольких эпизодах наружного вывих .(или подвывиха), сопровождающихся острой болью, гемартрозом и отеком разл::-:
ной степени выраженности.
У ч и т ы в а я , что врожденные анатомичес­
кие аномалии почти всегда носят двусторонний
характер, необходимо проводить исследование
обоих суставов. Оно может проводиться лежа,
стоя, сидя и при ходьбе. В положении стоя
легче визуализировать даже незначительную
степень вальгусной деформации, внутреннюю
ротацию бедра, деформации стопы.
Сидя проверяется сила разгибания голени,
устанавливается п о л о ж е н и е н а д к о л е н н и к а
(рис. 317, 318).
Кроме того, сидя можно измерить угол quad­
riceps (угол Q). Такой метод измерения был
предложен Kolowich и соавт. [432]. Д л я этого
Рис. 318. Определение положения I
во фронтальной плоскости.
Рис. 317. Определение высоты положения Н.
а - нормальное положение Н на уровне стола; б - patella alta.
178
а - правильное положение; б - л а т е р о п о з и ш ^ Г(симптом «глаза кузнечика») [653].
\ Axis of
patellar tendon
sepicondylar
line —
Perpendicular to
transepicondylar line
::. 319. Способ измерения угла Q no Kolowich
?оавт. [432].
Рис. 320. Тест «тревоги или страха» при
привычном вывихе надколенника [641].
з о д я т с я л и н и и , с о е д и н я ю щ и е оба н а д м ы щ е л к а бедра, и п р о д о л ь н а я л и н и я о т цент•± н а д к о л е н н и к а до в е р ш и н ы б у г р и с т о с т и . В н о р м е т а к о й у г о л п р и с г и б а н и и в сустадо 90° д о л ж е н б ы т ь р а в е н 0° ( р и с . 3 1 9 ) .
Б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в и с п ы т ы в а ю т ч у в с т в о с т р а х а п е р е д в о з м о ж н о с т ь ю очередг : р е ц и д и в а . О д и н и з н а ш и х б о л ь н ы х т а к с ф о р м у л и р о в а л это ч у в с т в о : «ходьба ста­
вится небезопасной».
П р и осмотре больного необходимо обратить в н и м а н и е на степень подвижности
- л к о л е н н и к а ( т а к н а з ы в а е м ы й «тест с т р а х а и л и т р е в о г и » ) , в ы я в и т ь ( и л и и с к л ю :ть) г и п о т р о ф и ю v a s t u s m e d i a l i s , к р е п и т а ц и ю п р и д в и ж е н и я х н а д к о л е н н и к а .
М е т о д и к а п р о в е д е н и я т е с т а «тревоги» (тест H u g h s t o n )
тледставлена на р и с у н к е 320. П о л о ж и т е л ь н ы м он счита~. тогда, к о г д а п р и с д в и г а н и и н а д к о л е н н и к а к к р а ю нат::-:ого м ы щ е л к а б о л ь н о й и с п ы т ы в а е т ч у в с т в о с т р а х а
гл в о з м о ж н о с т ь ю р е ц и д и в а в ы в и х а и п ы т а е т с я пре•: лтить и с с л е д о в а н и е .
Важной клинической находкой может быть появление
V.7.H п р и с о п р о т и в л е н и и а к т и в н о м у р а з г и б а н и ю г о л е н и .
: яду с к р е п и т а ц и е й этот к л и н и ч е с к и й с и м п т о м м о ж е т
летельствовать о дегенеративных и з м е н е н и я х в надкоПснннке ( х о н д р о м а л я ц и я , о т с е к а ю щ и й о с т е о х о н д р и т ) .
3 п о л о ж е н и и л е ж а удобнее в ы я в и т ь н а л и ч и е ж и д к о с = суставе, и з м е р и т ь у г о л Q (по к л а с с и ч е с к о й м е т о д и эпределить возможность патологического наклона
: : л е н н и к а . С э т о й ц е л ь ю м о ж е т б ы т ь п р и м е н е н пас= :-:ый п а т е л л я р н ы й тест н а к л о н а . М е т о д и к а его прове;:л п р е д с т а в л е н а н а р и с у н к е 3 2 1 .
Тест н а к л о н а п р о в о д и т с я в п о л о ж е н и и п о л н о г о р а з г и &яяя и р а с с л а б л е н и я Ч Г М . И с с л е д о в а т е л ь п р и п о д н и м а е т
л;ный к р а й Н, о к а з ы в а я давление спереди назад на
р и с 321 Пассивный тест
: : : а л ь н ы й к р а й . Н а д к о л е н н и к н е д о л ж е н п р и э т о м сменаклона надколенника п о
ться из б л о к а .
Kolowich [432].
179
Также в положении л е ж а проводятся тесты д л я определения гипермобильност::
надколенника вверх-вниз и вбок. В послед­
нем случае надколенник не должен о б ­
щаться более чем на половину его ширины
(рис. 322). В норме внутренний край надко­
ленника находится на линии перпендику-.е
ра, возведенного из наивысшей точки внут­
реннего м ы щ е л к а бедра.
Обязательно рентгенологическое иссле­
дование с целью обнаружения дисплазис
м ы щ е л к а , высокого положения Н, осте:хондральных фрагментов в виде так назын
емых «хондром». Рентгенологическое ис­
следование является важным моментом ::
следования пателлофеморального сустава.
Помимо стандартных проекций рекомек; :
ваны различные косые, направленные дм
оценки задней поверхности Н, угла наклон
Рис. 322. Тест на определение боковой
гиперподвижности надколенника по Ко1отсЪ\432\.
надколенника (рис. 323). Всего описаны бо­
лее 10 проекционных рентгенологических изображений надколенника [653].
Особо информативной считается аксиальная проекция по Merchant, при которой
можно определить патологический наклон надколенника кнаружи (см. рис. 323, б.
324), состояние хрящевой поверхности Н и конгруэнтность пателлофеморального со­
става (рис. 325).
Расчет конгруэнтности ПФС производится по определению величины угла ОВХ
На схеме представлены нормальные анатомические взаимоотношения в этом суставе.
С - медиальный мыщелок, А - латеральный мыщелок, В - вершина межмыщелковоп
я м к и , угол ABC - угол, определяющий глубину я м к и (в норме в среднем 137°), ВО биссектриса угла ABC, угол ОВХ - угол конгруэнтности (в среднем минус 8°).
Л и н и я ВХ соединяет вершину угла ABC (определяющего глубину межмыщелк-: вой ямки) с наиболее низкой точкой гребня надколенника. Если эта л и н и я смещен;
а
б
Рис. 323. Рентгенологическое исследован
пателлофеморального сустава.
а - исследование задней поверхности Н; б - аксиалъгаи
проекция; в - горизонтальная проекция [546].
в
180
о х
.-:::. 324. Рентгенограмма в аксиальной проек:::п. Наклон надколенника кнаружи [181].
: медиальную сторону от биссектрисы ВО,
угол конгруэнтности отрицательный,
- ми в латеральную - положительный.
При нормальных взаимоотношениях в па--ллофеморальном суставе угол конгру­
энтности должен быть отрицательным и
оставлять от 6 до 11°. Если же угол стано::гся положительным и его величина пре­
вышает 15°, то речь идет о подвывихе Н
:- наружи [484]. При нормальных анатоми­
ческих взаимоотношениях угол между го:нзонтальной линией, соединяющей вер­
хушки мыщелков, и линией, проведенной
г: наружной фасетке (угол Laurin), дол- ен быть открыт в наружную сторону
не. 326).
Измерение латерального пателлофе--орального угла может помочь в диффе­
ренциальной диагностике хондромаляции
наружного подвывиха. При хондроматяции пателлофеморальный угол открыт
- наружи, надколенник при этом смещен
- наружи по горизонтали, а при наружном
- : лвывихе при таком же смещении надкотнника угол открыт внутрь (рис. 327).
Стандартная рентгенограмма в передне•нней проекции наименее информативна
: 1я оценки патологии Н, но и она полезна
] я оценки его положения (в норме ниженй край надколенника должен распола­
я т ь с я на уровне верхушки межмыщелкоп ямки), состояния центров дополни-еньной оссификации и выявления деге­
неративных изменений в бедренно-больнеэерцовом суставе.
18
Рис. 325. Расчет конгруэнтности пателлофеморального сустава [484].
Рис. 326. Угол Laurin [625].
а
Рис. 327. Пателлофеморальный угол в нор­
ме (а), при хондромаляции (б) и при наруж­
ном подвывихе надколенника (в) [653].
Боковая проекция четко определяет высокое (patella alta) или низкое (patella baja
или infera) положение надколенника. Именно по боковой проекции рассчитывается
соотношение длины надколенника и его связки, при помощи которого определяется
положение надколенника (см. рис. 7).
Наиболее известным является соотношение Insall-Salvati [397], по которому от­
ношение длины надколенника к длине его с в я з к и в норме не должно быть более
1,0±20% (то есть, условно 0,8 - это patella alta, a 1,3 - patella baja). Хотим отметить,
что в нормальных суставах величина этого соотношения значительно разнится, кро­
ме того, часто эти показатели зависят и от пола.
Рентгенограмма в боковой проекции позволяет определить глубину межмыщелковой борозды - метод Malghem-Maldague [462]. Оказалось, что в норме эта величина
равна 5,94±1,74 мм, а при привычном вывихе Н она составила только 2,74±1,35 мм.
Так что этот показатель стоит относить в группу анатомических изменений, предрас­
полагающих к вывиху. На этот счет образно высказался W. M. Walsh: «Мы все виде­
ли случаи, когда блок был настолько далек от нормы, что выглядел больше выпук­
лым, чем вогнутым, и положение межмыщелковой борозды и надколенника напоми­
нала два биллиардных шара, расположенных один над другим» [653].
Лечение
При привычном вывихе Н показано оперативное лечение. Предложено более
100 оперативных методик. Phillips [545, 546] в зависимости от величины угла Q и ин­
декса Insall, наличия наружного наклона, степени выраженности хондромаляции и
возраста пациентов разделил все операции на 5 групп: 1) «release» натянутых лате­
ральных поддерживающих связок (он может быть артроскопическим и открытым .
2) проксимальная к о р р е к ц и я разгибательного аппарата; 3) дистальная коррек­
ц и я РА; 4) комбинированная проксимальная и дистальная реконструкция разгиба­
тельного аппарата; 5) пателлэктомия с реконструкцией разгибательного механизма.
Сам автор отдает предпочтение пятой группе операций.
Phillips так выстраивает показания к той и л и иной операции при привычном вы­
вихе надколенника.
Артроскопический «release» рекомендован при средних степенях подвывиха Н
с небольшим латеральным его наклоном. При этом угол Q и индекс Insall—Sal vat:
в пределах нормы.
Модифицированная операция Elsmlie-Trillat + наружный «release» при привычном
вывихе показана, когда индекс Insall меньше 1,2, а угол Q составляет около 20° (при на­
личии натяжения наружных стабилизаторов Н). Если такого натяжения нет, то можно
ограничиться артроскопическим обследованием + медиальное перемещение бугристое
Латеральный «release» + медиализация и дистальное перемещение бугристости
выполняются при привычном вывихе с индексом Insall более 1,2.
Остеотомия по Fulkerson [314-316] используется при привычном вывихе с высо­
ким расположением надколенника и хондромаляцией III и IV степеней.
В то же время для профилактики образования привычного вывиха во всех случа­
ях острого первичного вывиха с образованием остеохондральных переломов у мол
дых физически активных людей, у спортсменов показана артроскопия + открытое
восстановление медиальной пателлофеморальной связки и медиального retinaculum.
Мы уже говорили об этом выше.
Чтобы читателю было проще разобраться в выборе вмешательства при привыч­
ном вывихе Н, скажем так: после наружного «release» должно исчезнуть натяженпт
наружных стабилизаторов; после различного рода остеотомии места дистальног:
прикрепления связки угол Q должен составлять от 12 до 15°, а индекс Insall-Salvati
не должен превышать 1,2.
Вызывает восхищение провидение Cesar Roux [562], который почти 110 лет
назад предложил операцию, составными частями которой явились все существующие
182
сегодня методы реконструкции и кор­
рекции РА: наружный «release», пликация медиального отдела фиброзной^
капсулы и транспозиция места при­
крепления связки надколенника.
Многие «старые» операции были
направлены на предотвращение реци­
дива без учета характера изменений
• разгибательном аппарате сустава.
Так, известная операция Albee (была
им предложена в 1915 г.) имела целью
Рис. 328. Наружный подвывих надколенника
только коррекцию дисплазии наруж­
при артроскопическом исследовании [384].
ного м ы щ е л к а бедра и заключалась в
грохлеопластике верхненаружной чаRectus femoris
мыщелка [161].
and vastus
В последние годы сформировалось
intermedins
мнение [546, 596 и др.] о необходи­
мости предварительного выполнения
:троскопии. Это связано с тем, что
Vastus
многих больных существующая кли­
lateralis
ника в виде болей, чувства неустойчи1 сети сустава и его блокады может
Vastus
medialis
:ыть связаны не только с нестабильно:ью в пателлофеморальном суставе,
1 с разрывами медиального мениска
«в 12,8% случаев), отрывами наружного
Incision
мениска (13,5%) и остеохондральныLine of
incision for
П1 переломами (16,5% наблюдений) lateral release
данные Hugston [388] (рис. 328).
Наружный «release». В 1970 г.
"illner [668] предложил при рециди­
Рис. 329. Схематическое изображение зоны
вирующих в ы в и х а х н а д к о л е н н и к а
рассечения
наружных стабилизаторов при на­
производить иссечение полоски из на­
ружном «release» no Phillips [544].
ружного retinaculum длиной 15 см и
шириной 1,25 см. Позже [473] было
ныработано требование полностью освобождать наружный край надколенника, переткая сухожильное растяжение от нижней трети наружной головки до бугристости
включая пателлофеморальную и пателлоболынеберцовую связки).
Сегодня это вмешательство может выполняться открыто и артроскопически.
Техника открытого наружного «release» предельно проста. Прямой продольный разтез над надколенником, обнажается его наружный край и производится рассечение
-:.t всю глубину (до синовии!) поддерживающих связок, начиная на 1,5-2 см выше
гутристости до мышечных волокон наружной головки. В ряде случаев при этом на
лыпом участке вскрывается синовиальная оболочка, что требует наложения
-2 швов на образовавшееся «окно». Тщательный гемостаз при помощи электрокоа-. ляции. На 2 4 - 4 8 часов остается активный дренаж. Послойный шов раны.
Некоторые ортопеды считают необходимым полное отсечение сухожилия vastus
nedialis (рис. 329).
Ограничиться одним наружным «release» можно только при привычном вывихе
: нормальными показателями угла Q и соотношения длины надколенника к длине
•по связки. Aglietti [157] привел результаты различных операций у 69 больных с
привычным вывихом Н. Один наружный «release» привел к рецидивам вывиха
j 40% случаев. По мнению Walsh [653], наступающие после рассечения наружных
: :-держивающих связок изменения давления на надколенник непредсказуемы.
183
В подавляющем большинстве случаев мы комбинировали наружный «release» (но
без удаления иссеченной полоски) с операцией Campbell, направленной на прокси­
мальную коррекцию расположения сухожилия ЧГМ. Принцип операции по Campbell
заключается в иссечении такой полоски из передневнутреннего парапателлярного от­
дела, внизу полоска отсекается, наверху она остается на проксимальном прикрепле­
нии. Образовавшийся по передневнутренней поверхности дефект после иссечен::.трансплантата сшивается рассасывающимися нитями. После наружного «release» ::
у ши в а н и я дефекта капсулы надколенник смещается кнутри.
Острым узким скальпелем в сухожилии прямой головки на 1,5 см выше прикретления производится прокол его во фронтальной плоскости, через который дистальный конец мобилизованной полоски из сухожильного растяжения выводится на на­
ружную сторону сухожилия, а затем возвращается поверх сухожилия на медиальную
сторону. Необходимо тщательно подшить сухожильный трансплантат к сухожилит:
ЧГМ и к внутреннему retinaculum. После смещения надколенника кнутри и его фик­
сации описанным способом снаружи в области произведенного «release» должен ос­
таться диастаз шириной около 8 мм.
Insall и соавт. (цит. по [546]) предложили свой вариант проксимальной реконст­
рукции разгибательного аппарата при привычном вывихе Н (рис. 330).
Madigan и соавт. [458] упростили операцию Insall за счет отказа от наружи:го «release». Они ограничиваются отсечением косой порции внутренней голов:(рис. 331, а, б) и перемещением ее на переднюю поверхность надколенника (рис. 331, в\.
куда она подшивается внутрикостными швами. Дополнительные швы накладывают­
ся на перемещенную мышцу и сухожилие прямой головки (рис. 3 3 1 , г).
До сих пор находит применение
операция Krogius, предложенная и::
в 1904 г. (рис. 332). Операция сочетая
в себе наружный «release» с укорот-т
нием медиального отдела фиброзы::
капсулы. Д л я этого,после рассечен;: н а р у ж н ы х поддерживающих связ::и частичного отсечения vastus latera­
lis из внутреннего отдела фибрози::
капсулы выкраивается лента длинож
20 см и шириной до 2 см. Она, остава­
ясь фиксированной на обоих кони?
перемещается над надколенником •
виде «ручки ведра» и укладывается з
зону рассечения наружного отдела I
там прочно сшивается. Внутренний с
дел фиброзной капсулы также зашит
ется. Т а к и м образом, внутренн:::
Рис. 330. Техника проксимальной корс-юции по Insall и соавт.
а - прямой разрез по средней линии длиной 13
б -отсекаются обе боковые широкие мышцы от :
ж и л и я прямой головки и, отступив на 1 см от нарт
ного края Н, производится наружный «release
бугристости (синовиальная оболочка должна о:т : ся интактной); в - образовавшийся мышечно-: ж и л ь н ы й лоскут и з внутренней широкой М У —
смещается дистально и кнаружи и подшиваете я - редней поверхности Н внутрикостными швах:: необходимо, его можно гофрировать); г - посте ;
ружного «release» остается незашитый дефект. Ь; но проследить, чтобы подшитая внутренняя ггтг::
к а я мышца не препятствовала сгибанию [546]
184
:тдел о к а з ы в а е т с я с ш и т ы м
с укорочением,
а наруж­
ный - с удлинением на ши­
рину в ы к р о е н н о й л е н т ы .
3 послеоперационном перио­
де рекомендуется иммобили­
зация в циркулярной гипсо­
вой п о в я з к е и л и глубокой
лонгете на 4 - 5 недель.
Операция по Krogius, на
наш взгляд, имеет несколько
-щественных недостатков.
Эдним из них является необ: лимость отсечения обеих
косых м ы ш ц . Другой заклю­
чается в том, что в ряде случа-з длина ленты оказывается
недостаточной для размеще:::я в образовавшемся после
«release» дефекте фиброзной
капсулы. Столь длительная и
гтоянная и м м о б и л и з а ц и я
лине затрудняет восстанов:ение функции в послеопера­
ционном периоде.
Представленные
опера:::п проксимальной реконстРис. 331. Проксимальная коррекция при привычном
вывихе Н по Madigan и соавт. [458].
; укции рекомендуется выПояснения в тексте.
z : лнять в случаях, когда угол
оставляет не более 16-17°,
индекс Insall не превышает 1,2.
z тех случаях, когда угол Q доститг 20° и более, проксимальная ре­
йс трукция оказывается недоста- чной и ее приходится комбининать с дистальной коррекцией.
Методы дистальной
коррекмогут применяться самостоя-тльно, а могут в сочетании с наг.ным «release» и описанными
чне способами проксимальной
,- ррекции. Дистальные операции
гут производиться только на
-?:их т к а н я х или при помощи
- теотомии. Операции на мягких
:-:ях применяются у растущих
zцентов, у которых непримениРис. 332. Операция Krogius при привычном вы­
чъ: остеотомии с перемещением
вихе надколенника [112].
гристости из-за возможности
гззнтия genu recurvatum. К таким вмешательствам относятся операции R o u x ithwait, Galeazzi и др. В чистом виде они сейчас применяются редко, но в сочета:: с проксимальными корригирующими операциями продолжают использоваться.
Операция Roux-Goldthwait - одна из старейших операций, сохранивших свое зна­
ете до наших дней. В «чистом» виде она заключается в перемещении латеральной
185
половины связки надколенника на проксималь­
ном основании на медиальную сторону (рис. 333).
Перемещение наружной порции связки мо­
жет привести к патологическому наклону надко­
ленника кнаружи, если прикрепление к меди­
альной поверхности производится под значи­
тельным натяжением. Чтобы предупредить та­
кую возможность, некоторые ортопеды видо­
изменили методику и отделяют медиальную пор­
цию СН на проксимальном основании, прикреп­
л я я ее к м я г к и м т к а н я м передневнутренней по­
Skin
incision
верхности сустава.
Отношение к операции Roux-Goldthwait раз­
личное. В то время к а к Bowker, Thompson [210]
сообщили о высоком числе неудачных результа­
тов, Chrisman и соавт. [237] получили 9 3 % удов­
летворительных исходов.
Методика Galeazzi состоит из транспозиции
сухожилия m. semitendinosus на переднюю по­
верхность надколенника. В надколеннике в ко­
Рис. 333. Операция по Rouxсом направлении снизу вверх просверливался
Goldthwait [546].
сквозной канал. Сухожилие полусухожильной
м ы ш ц ы отделялось максимально проксимально,
и свободный конец проводился через канал.
Затем он откидывался назад, смещая над­
коленник несколько вниз и медиально, и под­
шивался к апоневрозу и медиальным связкам и
районе нижнего полюса с медиальной стороны
(рис. 334). Позже методика модифицировалась, и
если она применяется сегодня, то обычно в соче­
тании с наружным «release» и иссечением полос­
ки из медиального retinaculum.
Одной из самых ранних методик дистальнс
р е к о н с т р у к ц и и с транспозицией бугристости
болынеберцовой кости, видимо, следует считать
методику Hauser [357], предложенную в 1938 г.
При ней место прикрепления СН переносилось
медиально, дистально и кзади (рис. 335).
Позже выяснилось, что такое смещение мест
прикрепления связки ведет к укорочению пле :
Рис. 334. Схематическое изобра­
жение основного этапа операции
рычага РА и к повышению давления на сустав­
Galeazzi при привычном вывихе
ную поверхность надколенника с быстрым прогнадколенника [545].
рессированием деформирующего артроза в пате ~лофеморальном суставе.
Операция Elmslie-Trillat относится к числу широко применяемых дистальнь:
реконструкций. Ее принцип'заключается в медиализации и переднем смещении мес­
та прикрепления связки (рис. 336, а-в).
Иссечение костного блока из бугристости вместе с прикрепляющейся связкой удоб­
нее производить осцилляторной пилой с предварительным нанесением канала в ценре блока для винта 6,5 мм. Обычно медиализация производится в пределах 10-12 .
а переднее смещение проксимального отдела блока - на 10°. Операция завершается
фиксацией блока через просверленное отверстие спонгиозным винтом (рис. 336, г).
Многие ортопеды, применявшие операцию Elmslie-Trillat, сообщают о хороши:.
отдаленных результатах. Rieglen произвел ее у 74 больных, 42 из них были обслед: 186
: лны в среднем через 4,2 года, хорошие и от1ичные результаты получены у 34. По дан­
ным Brown и соавт., отличные результаты
п с т и г н у т ы в 8 1 % наблюдений (цит. по
184]).
При сравнении результатов операции
I/.aslie-Trillat и Roux-Goldthwait операция
:z анспозиции бугристости дала значительно
: ; л ш и е результаты [433].
По данным Walsh [653], результаты пря­
но коррелируют с достигнутой величиной
гла Q. При достижении угла в 10° или мень­
ше во всех случаях результаты были отличь:ми. Сох [254], на основании личного опы:з з 116 операций, приводит другие ц и ф р ы .
У.: рошие результаты были получены только
Рис. 335. Схематическое изображение
транспозиции бугристости по Hauser
[316].
6,5 mm
Cancellous screw
в
•
г»
|
г
336. Этапы (а-г) операции Elmslie-Trillat [484].
187
Рис. 337. Схематическое изображение этапов (А, Б) операции Elmslie-Trillat в модификацнг
Сох [546].
Рис. 338. Комбинированная дистальная реконструкция по Phillips [546].
Рис. 339. Комбинированная проксимальная ре
конструкция по Phillips [546].
у 66% обследованных через 3 года больных, у 7 пациентов наблюдался реш::::
вывиха. Это послужило основанием для модификации операции Elmslie-Trillat.
Модификация Сох заключается в одном существенном дополнении, которое с
стоит в том, что автор производит полноценный наружный «release» с Z-образным у
линением наружных поддерживающих связок (рис. 337).
С нашей точки зрения, оригинальная операция Elmslie-Trillat с несколько бо.~е
широким наружным «release» дает отличные результаты при лечении привычш
вывихов в тех случаях, когда нет высокого положения надколенника, то есть к:
индекс Insall-Salvati не превышает 1,2.
Phillips [546] рекомендует дополнить ее восстановлением зоны отрыва шире:
внутренней косой м ы ш ц ы . Для этого, после завершения транспозиции бугристое?
по Elmslie-Trillat, производится еще один поперечный к о ж н ы й разрез на уровне
дукторного бугорка (место начала м ы ш ц ы ) (рис. 338). Этот этап операции удобнее : ь
поднять при согнутом тазобедренном и коленном суставе в положении наружной :
тации конечности.
188
Необходимо расщепить н и ж н и й край м ы ш ц ы по
; эду волокон (без вскрытия синовии!) и контролировать пателлофеморальную связку, которая может
' ь:ть либо разорвана, либо замещена рубцом с удли­
нением. Кроме того, сама мышца может оказаться
тэрванной от бугорка (рис. 339).
В последнем случае м ы ш ц а ф и к с и р у е т с я на
зоем месте я к о р н ы м и швами. При наличии дефекз области пателлофеморальной медиальной связ:: на зону повреждения накладываются швы или
j изводится п л и к а ц и я м я г к и х тканей и капсулы
з этой зоне. Произведенная коррекция в этой облас­
ти не должна препятствовать свободным движени: в суставе, в противном случае швы необходимо
~треложить. Описанная комбинированная опера­
ция направлена к а к на устранение неправильного
:-: эльжения надколенника (большой угол Q), так и
Рис. 340. Заключительный этап
его медиальную стабилизацию.
операции Hughston-Walsh [546].
Примером еще одной операции проксимальной и
тальной реконструкции может служить опера_::я Hughston [386]. Дистальная часть операции мало отличается от техники ElmslieTrillat, а проксимальная заключается в мобилизации широкой внутренней косой
:ъ:шцы и перемещении ее на внутренний край надколенника (рис. 340).
При patella alta (индекс Insall-Salvati больше 1,2) может быть применена не тольмедиализирующая, но и удлиняющая косая остеотомия бугристости по Fulkerson
тл Brown и соавт. (цит. по [546]). Техника ее выполнения ясна из представленной
:*гятгенограммы (рис. 341).
Огромным опытом применения транспозиции бугристости при привычном вывиж располагают Fielding и соавт. [299] - 377 операций. Отдаленные результаты в сред­
нем через 3,5 года были изучены у 214 больных, у 157 из которых расценены
;-: отличные и хорошие. Неудовлетворительные исходы отмечены у 28 пациентов,
г 11 из них были рецидивы вывихов. Zimbler и соавт. [680] получили до 8 8 % хороших
-зультатов и подчеркивают важность проксимальной реконструкции в дополнение
транспозиции места прикрепления связки надколенника. По мнению авторов,
341. Удлиняющая и медиализирующая остеотомия по Fulkerson [546].
189
выбор методов оперативного лечения целиком зависит от угла Q: если угол менее 15".
то показана проксимальная реконструкция, если он составляет от 15 до 20°, рекомен­
дуется частичная дистальная коррекция, если угол превышает 20°, нужно полное пе­
ремещение бугристости.
i
Следует учитывать, что результаты дистальной коррекции в виде транспозиции
бугристости с течением времени могут ухудшаться из-за развития артрозных измене­
ний в пателлофеморальном суставе. Этот факт заставляет подходить к выбору пока­
заний к ней очень строго, в зависимости от величины угла quadriceps, и исключать
гиперкоррекцию. Наше предположение находит подтверждение в интересной работе
Arnbjornsson и соавт. [169]. Они наблюдали 29 больных с двусторонними привычны­
ми вывихами надколенника, у которых оперативная стабилизация была произведена
только на одной стороне. За период наблюдения рецидив вывиха произошел на 4 неоперированных и б оперированных суставах, причем, у всех оперированных были
резко выраженные признаки «остеоартрита». Авторы заключают, что «операции прп
привычном вывихе в состоянии обеспечить только кратковременное улучшение(цит. по [653]).
Имеются описания и переднелатерализующей остеотомии [314, 316]. Она может
быть применена для декомпрессии медиальной фасетки Н при условии медиального
подвывиха. Как правило, это случается после ранее выполненной медиализирующей
остеотомии (по Elmslie-Trillat, Fulkerson, Hauser и т. д.) с чрезмерным смещение:-:
бугристости или в некоторых случаях даже после наружного «release».
После выполнения любого типа остеотомии бугристости в настоящее время боль
шинство ортопедов отказываются от наложения гипсовой повязки на разогнуту:-:
ногу, ограничиваясь ортезом. Для защиты зоны фиксации бугристости запрещается
полная нагрузка (костыли!) в течение первых 5-6 недель. Уже с первых дней допус­
каются активные сгибательные-разгибательные движения в пределах 35-40°. Амп­
литуда движений увеличивается постепенно (примерно по 10-15° в неделю) и доход:::
до 90-100° к концу 6-й недели.
В тех случаях, когда привычный вывих надколенника сочетается с т я ж е л ы м и де­
генеративными изменениями х р я щ а надколенника (хондромаляция III—IV степени»,
может быть показана пателлэктомия в сочетании с коррекцией положения разгнбательного аппарата. Эта операция становится более показанной у больных старше
50 лет. Считаем необходимым напомнить, что ПЭ, произведенная без коррекп....
патологии в разгибателъном аппарате, окажется безуспешной.
Надколенник в таких случаях удобнее удалять через продольный разрез сухо::
л и я ЧГМ и сухожильного ра стяже ни я. Проксимальная коррекция выполняется :
счет латерального «release», медиальная стабилизация - путем перемещения внут­
ренней широкой косой м ы ш ц ы на переднюю поверхность сшитого р а стяже ния . Дис­
тальная реконструкция при необходимости может осуществляться перемещенной Е;
ружной порцией связки надколенника, фиксированной к наружному мыщелку бо.т:
шеберцовой кости (рис. 342).
Рис. 342. После выполнения пателлэктомии дистальная коррекция РА выполнена перемен нием латеральной части связки надколенника с фиксацией ее внутрикостными швами к •
ружному мыщелку болыпеберцовой кости [546].
190
V
I
#
Коротко остановимся на осложнениях оперативного лечения привычного вывиха
надколенника. К ним относят: послеоперационный гемартроз, инфекцию раны, не­
крозы к о ж и , вторичные смещения перемещенного костного блока бугристости, туго­
го движность сустава, рецидивы вывихов.
Д л я профилактики гемартроза при открытых операциях наружного «release»,
медиальной проксимальной коррекции и дистальной перестройки с транспозицией
вязки важен тщательный гемостаз после снятия жгута при завершении основного
?тапа операции. Чаще источником кровотечения является верхненаружная артерия
Tcenucalaris.
И н ф е к ц и я раны - крайне неприятное осложнение. По данным Fielding и соавт.
299], на которые мы уже ссылались, из 214 операций поверхностное нагноение наб­
людалось при 22, глубокое - при двух.
Ведущую роль в предотвращении гематомы играет правильно поставленный ак­
тивный (отсасывающий) дренаж. Мы встретились со смещением костного блока по­
те операции по Elmslie-Trillat у одного больного, что заставило нас произвести по­
вторную фиксацию винтом и проволочной петлей. Причиной смещения явилось растывание костного блока. К а к при любых операциях на н и ж н и х конечностях, сущетзует риск развития венозного тромбоза и ТЭЛА.
К более поздним осложнениям следует отнести замедление динамики восстанов­
ления движений в суставе, что в ряде случаев требовало аккуратной закрытой редрес:ации. Такая манипуляция, по данным Hughston и соавт. [385], оказалась необходи­
мой в 12% случаев.
О рецидивах вывиха надколенника подробно говорилось выше. Здесь приведем
только данные из работы Crosby и Insall [256]: после различных вариантов про::.мальной и дистальной коррекции рецидивы наружных вывихов надколенника
тмечены в 2 0 % наблюдений. H u g h s t o n и Deese [382] показали возможность ме­
диального подвывиха надколенника после выполнения корригирующих операций
• 30 больных, причем у 18 из них был произведен только н а р у ж н ы й «release».
Чуть раньше, в монографии, посвященной вывихам (подвывихам) надколенника Н,
Hughston и соавт. [385] описали полный медиальный вывих и отнесли его к по­
тенциальным осложнениям любого варианта хирургического лечения привычного
вывиха (рис. 343).
Аналогичные осложнения описывал Teitge [621], причем наиболее часто они
- тречались не после транспозиции бугристости, а после латерального «release».
В литературе можно встретить описания несращений в зоне перемещенной
"• гристости, но в нашей практике подобные осложнения не встретились. Л и ш ь
тттажды пришлось наблюдать случай значительной болезненности по передней
: зерхности в верхней трети голени после операции Elmslie-Trillat, связанную с из::тт1ней антериолизацией костного блока. При удалении винта хирург несколько
ггладил выступающий кпереди костный выступ, что привело к л и к в и д а ц и и болевот: синдрома.
Рис. 343. Медиальный вывих
надколенника (стрелки) как
осложнение после реконструк­
ции разгибательного аппарата
в связи с привычным вывихом
надколенника [453].
191
Заключая этот раздел, считаем возможным повторить, что выбор метода опе­
ративного лечения должен быть тщательно спланирован и зависит он от угла Q.
от величины соотношения длины надколенника и его связки (соотношение
Insall-Salvati), от степени наружного наклона надколенника, от наличия и степе­
ни выраженности дегенеративных изменений хряща надколенника, от возраста
пациента.
Даже при относительно правильных соотношениях в расположении разгибательного аппарата современный подход требует ревизии целостности и нормаль­
ного расположения мышечных волокон внутренней широкой косой мышцы бедра.
При необходимости медиальная стабилизация осуществляется мобилизацией и пе­
ремещением этой мышцы на внутренний край надколенника.
При резких нарушениях анатомических взаимоотношений РА необходимо вы­
полнять комбинированную проксимальную и дистальную коррекцию. При тяжелых
поражениях хряща надколенника и резко выраженном пателлофеморалъном арт­
розе, осложняющих привычный вывих надколенника, может быть рекомендована
пателлэктомия с обязательной коррекцией анатомических взаимоотношений pas
гибательного аппарата коленного сустава.
Гл а в а 4
Внутри- и околосуставные
переломы коленного сустава
Переломы дистального конца бедра
Статистика. Механизмы переломов. Классификация
|
1
Переломы дистального конца бедра следует отнести к одним из наиболее трудных
zr-я лечения переломов. У мужчин они чаще происходят при высокоэнергетических
греждениях (падения с высоты, травмы при столкновении автомобилей или при
жезлах на пешеходов), а у ж е н щ и н - в наиболее старшей возрастной группе (старше
-75 лет), к а к правило, на фоне резко выраженного остеопороза.
По данным Н. В. Ступиной [142], переломы дистального конца составляют от 12 до
переломов бедра. Различные авторы приводят разные данные о частоте таких
г^р-еломов у мужчин и ж е н щ и н . Некоторые [124, 128 и др.] считают, что они встреча- ?:л одинаково часто. По данным Н. В. Ступиной [142], мужчины составляют 70% ,
ланным Tructa, у мужчин они наблюдаются в три раза чаще, чем у ж е н щ и н , а в се­
ле лаблюдений By Там Хоана (цит. по [33]) в 6 5 % случаев страдали ж е н щ и н ы .
Такой же разброс мнений касается и преобладающего возраста пострадавших.
Е группе М. В. Полуляха [125] средний возраст составил 43,4 года, у Н. В. Ступиной
_ | 79,8% больных были в возрасте от 18 до 50 лет, в серии А. А. Дегтярева [42]
-ько 14 из 139 больных с н и з к и м и переломами бедра были старше 65 лет. Whittle
od [665] считают, что подобные переломы наиболее часто встречаются у ж е н щ и н
з нлзрасте старше 75 лет, а у мужчин в возрасте 15-24 лет.
Преобладает прямой механизм травмы. Так, по данным И. М. Пичхадзе [124], из
122 больных прямой механизм выявлен у 107, непрямой - только у 15. В связи с без-. : з н ы м ростом транспортного травматизма в условиях больших городов постоянно
лгличивается доля переломов дистального конца бедра, связанная с автоавариями и
•л злом на пешеходов. Так, в Ташкенте их число составило 4 7 % [142], а в Москве [128]. В Кургане, по данным В. К. Носкова [119], в группе из 95 больных при­
лги переломов в 50% случаев служили дорожно-транспортные происшествия,
1 22% - падения с большой высоты. П р и таком механизме травмы преобладают
-л еломы с большим смещением отломков (до 8 0 % ) .
Высокая частота «транспортного» механизма травмы объясняет и увеличение
гола множественных и сочетанных повреждений. Так, по данным А. А. Дегтярева
42]. такие повреждения были диагностированы у 49 из 139 больных, причем у 45 из
л выявлена к л и н и к а травматического шока. В серии наблюдений В. А. Голосова
>] различные сочетания повреждений встретились в 5 3 , 1 % случаев.
Прямой механизм при высокоэнергетических травмах ведет к увеличению числа
;-л-:рытых повреждений: от 30 до 40% случаев [35, 42].
Пожалуй, что на сегодня общепринятой классификацией внутри- и околосустав• лх переломов коленного сустава является классификация AO-ASIF (рис. 344).
По этой классификации все переломы подразделяются на три группы: группа А -: г суставные надмыщелковые переломы с различной степенью раздробления кости;
193
ЗЗА
\
Г
А1
А2
A3
33В
В
\(\
В1
В2
ВЗ
ЗЗС
а
Рис. 344. Классификация AO-ASIF переломов дистального конца бедра [113].
а - классификация переломов дистального конца бедра по AO-ASIF [379]; б - вариант классификации AO-ASIF.
группа В - переломы мыщелков бедра (В1 - вертикальный перелом наружного мы­
щелка, В2 - аналогичный перелом внутренего мыщелка, ВЗ - вертикальный перело::
заднего фрагмента в боковой проекции); группа С - Г- и Y-внутрисуставные перело­
мы подразделяется на 3 подгруппы в зависимости от оскольчатости. Эта классифика
ц и я включает в себя все виды переломов данной локализации и в то же время доста­
точно проста и потому удобна для практического применения.
Классификации по АО могут отличаться некоторыми деталями, в основном, каса­
ющимися переломов типа А 1 . На рисунке 344 к этому типу принадлежат различные
переломы: внесуставнои косой неоскольчатыи надмыщелковыи перелом и отрывнс:
перелом внутреннего надмыщелка бедра со смещением фрагмента в полость сустаЕ
Последняя классификация была представлена проф. J. L. Hughes на цикле лекш::
в Москве в 2003 г. С нашей точки зрения, она, с одной стороны, предупреждает трав­
матолога о возможности отрывного перелома с блокадой сустава (а такой перелом яв­
ляется безусловным показанием к максимально ранней оперативной рефиксаш::
костного фрагмента), с другой стороны, подобный отрывной перелом внутреннег:
надмыщелка бедра правильнее относить к переломам группы В.
Лечение переломов дистального конца бедра
История лечения переломов дистального конца бедра типична для состояния
нашей специальности того или иного отрезка времени. В 60-80-е годы прошлого сто­
летия ведущим методом лечения оставался консервативный. Н а ш а к л и н и к а не бьи
194
: включением, и в большинстве случаев методом выбора было скелетное вытяжение
; последующей гипсовой иммобилизацией или первичное наложение кокситной гип: :зой повязки на ортопедическом столе.
Для устранения типичного смещения дистального костного фрагмента кзади со­
трудник к л и н и к и Д. И. Еремин (к большому сожалению, недавно скончавшийся)
: язработал метод двойного в ы т я ж е н и я . При этом одна спица проводилась типично
через надмыщелковую область бедра, а вторая - максимально близко к проксимальму концу дистального фрагмента. Каждая из спиц фиксировалась отдельной ског
: й для в ы т я ж е н и я , которое проводилось в двух направлениях: по оси бедра (через
лпетальную спицу) и вверх (через проксимальную спицу). В большинстве случаев
-тот метод позволял достичь вполне удовлетворительной репозиции при скелетном
вытяжении. В ряде случаев этот же метод мы использовали для репозиции в момент
-:яложения первичной кокситной гипсовой повязки.
Конечно, любой из методов консервативного лечения не мог обеспечить анатоми­
ческой репозиции перелома, а длительная иммобилизация (до консолидации) приво­
дила к развитию разгибательной контрактуры, которую далеко не всегда удавалось
транить, что вело к постоянной тугоподвижности и раннему развитию гонартроза.
По данным С. Г. Тинчуриной и соавт. [144], после консервативного лечения к прежЕгй работе возвращаются только 2 8 , 3 % больных с внутрисуставными переломами
КС, а 6 , 1 % - остаются инвалидами. Сроки временной нетрудоспособности при этом
-.-еблются от 5-6 до 8-9 месяцев. Н. В. Ступина [142] приводит еще более удручаю­
щие данные: неудовлетворительные исходы консервативного лечения внутрисустав­
ных переломов дистального конца бедра достигают 5 4 % , а инвалидность - 36,2%.
Недаром один из известных ортопедов R. Watson-Jones писал: «...немногие повреж:ения представляют собой более сложную проблему, чем лечение надмыщелковых
ттреломов бедра» (цит. по [33]).
Но даже несмотря на такие показатели, результаты консервативного лечения в те
-:лы были лучше, чем исходы оперативного лечения в связи с минимальными воз:: :кностями остеосинтеза тех лет.
В 1966 г. Stewart и соавт. [619] опубликовали результаты лечения 213 надмыщел­
ковых и межмыщелковых переломов дистального конца бедра в клинике Campbell.
" довлетворительные результаты были получены в 67% при консервативном и в 54%
—"чаев при оперативном лечении. Причем, замедленная консолидация и ложные
гтавы наблюдались у 9,7% больных, леченных консервативно, и у 29% оперирован-ъ:х больных. В результате в этой клинике методом выбора стало скелетное вытяже- не через две спицы. Очень близкие результаты получены Neer и соавт. [503] при ле­
чении 77 больных с надмыщелковыми переломами: удовлетворительные результаты
: ; : : консервативном лечении были получены в 84% случаев, а частота нарушений
; нсолидации и инфекционных осложнений составили 5 , 1 % . Только у 2,6% больных,
:: ледованных не ранее 1 года после травмы, амплитуда движений в суставе была ме:ее 60°. Результаты оперативного лечения были значительно хуже. Удовлетворитель- ь:е результаты достигнуты только у 5% больных, неправильное сращение отмечено
I о наблюдений, инфекция и выраженная тугоподвижность - в 3 1 % случаев, 14%
ломов не срослись. Приведенные результаты заставляли травматологов макси­
мально ограничивать оперативную активность при переломах такой локализации.
В нашей клинике у ряда больных с надмыщелковыми переломами был испробо;.!н метод остеосинтеза по Rush [127], который он образно назвал «ваза с цветами».
_.~я фиксации использовали либо толстые стержни Богданова, либо тонкие стержни
"ТТТО для болыпеберцовой кости. Во всех случаях потребовалась дополнительEi-Я иммобилизация гипсовой повязкой в связи с нестабильным характером фиксаi::z перелома.
С начала 80-х годов группой АО были разработаны и внедрены в практику неторые фиксаторы (стержни, пластинки). В тех случаях, когда удавалось достичь
:: паточно стабильного остеосинтеза, допускающего ранние движения в суставе,
195
#
результаты значительно улучшались. Так, по данным Seinsheimer [588], частота несращений снизилась до 1 7 % , а амплитуда движений составила 91°. Автор рекоменл:
вал оперативную тактику при межмыщелковых переломах и переломах мыщелков
(переломы группы В и С), а при надмыщелковых переломах (группа А) лучшие ре­
зультаты продолжало обеспечивать консервативное лечение (скелетное вытяжение а
течение 4-6 недель) с последующей заменой на гипсовую повязку.
Широкое применение интрамедуллярного стержня при переломах диафиза при­
вело к попыткам его использования и при надмыщелковых переломах. Shelli:
Vecsie (цит. по [33]) уже в конце 70-х годов применяли принцип блокирования стерж­
ня винтами для предотвращения ротационной подвижности короткого дистальног:
фрагмента.
В к л и н и к е травматологии и ортопедии Ярославского медицинского института
[62, 109 и др.] разработан метод функционального интрамедуллярного остеосинте::
при помощи стержней прямоугольного сечения из сплава титана ВТ6. Они подбпу
ются перед операцией из полуфабрикатных заготовок. При н и з к и х переломах авторы
рекомендуют дополнительное блокирование костномозгового канала плоским тита­
новым стержнем, который вводится через отдельный разрез в области наружног:
надмыщелка. Мы неоднократно применяли такой остеосинтез при переломах бедра z
нижней трети (на уровне расширения костной трубки), но при около- и внутрисустав­
ных переломах дистального конца бедра достичь устойчивой фиксации этим метол:::
невозможно, а попытка блокирования может привести к раскалыванию мыщелка.
Появились предложения использовать антеградное введение стержня (стержне:;
при переломах такой локализации. Так, А. А. Дегтярев [42] рекомендовал интрамедуллярный антеградный остеосинтез несколькими плоскими стержнями с разве­
дением напряженных концов в мыщелках бедра. А. А. Гайдуков разработал компре:сионный интрамедуллярный остеосинтез стержнем с гайкой над большим вертелом z
разведением концов в виде чеки в метаэпифизе (цит. по [33]).
Г. Д. Н и к и т и н [116] предложил трапециевидный остеосинтез двумя пластин­
ками, которые размещались по боковым поверхностям дистального конца бедра щи
надмыщелковых переломах. Н. В. Ступина [142] при таких переломах применяла
собственную репонирующую пластинку на винтах и одном дистальном болте. По ее
данным, такая стабильная фиксация обеспечила хорошие и удовлетворительны результаты у 96% больных, ограничения движений наблюдались только у 11 :::
106 больных, а средний койкодень составил 37+2,3 дня.
Тем не менее все описанные методы остеосинтеза переломов дистального конца
бедра не нашли широкого применения. Внедрение в практику клинковой (Г-обра:ной) пластинки АО несколько изменило исходы лечения переломов этой локализа­
ции. Так, Halpenny, Rorabeck [346], применяя этот способ остеосинтеза у 61 больног:
смогли получить значительно лучшие результаты при надмыщелковых внесустаы
ных переломах, в то время к а к результаты оперативного и консервативного лечен:: внутрисуставных межмыщелковых переломов были практически одинаковы. Авто­
ры подтвердили, что результаты, в основном, зависели от возможности максимальн:
раннего начала движений в поврежденном суставе.
П р и м е н я я остеосинтез пластинками и винтами, Healy, Brooker [361] смогла
получить хорошие функциональные результаты в 8 1 % случаев, в то время как кон
сервативное лечение обеспечивало только 3 5 % аналогичных результатов. Авторы
рекомендовали операцию при любых переломах дистального конца бедра, за исклю­
чением переломов без смещения фрагментов (рис. 345).
Расширение показаний к открытому остеосинтезу пластинками и винтами
70-80 годах привело к а к к значительному улучшению функциональных результа у большинства оперированных больных, так и к заметному увеличению числа ослож­
нений. Оставался нерешенным вопрос о фиксации переломов в условиях выраженн 1-­
го остеопороза. Так, Olerud [525] на основании опыта применения Г-образной плас­
тинки при 16 над- и межмыщелковых переломах бедра в 9 3 % наблюдений получил
196
.-овлетворительные результаты,
-:: в 2 5 % случаев было отмечено
: язвитие разнообразных инфек­
ционных осложнений. Автор исi: льзовал для подхода к месту
врелома Y-образный разрез, от:-ляя
фрагмент
бугристости
: : льшеберцовой кости и откиды: яя костный фрагмент вместе со
: вязкой надколенника вверх.
В литературе стали появлять?. сообщения, что остеосинтез
~-:5разной пластинкой во мноРис. 345. Результат открытого остеосинтеза перело­
::х случаях не позволял достичь
ма типа А2 Г-образной пластинкой (а). Сросшийся
габильной фиксации перелома.
перелом (б). Сгибание в суставе возможно в преде­
Гримером может служить работа
лах 90° [665].
-: r.atzker и Lambert [573]. В груп:- лз 35 больных с дистальными переломами бедра хорошие и отличные результаты
я: гтигнуты в 7 1 % наблюдений. В подавляющем большинстве случаев эти результаты
: -учены тогда, когда ф и к с а ц и я отломков оказывалась прочной (стабильной). Но
тда характер перелома не позволял получить такую фиксацию, хорошие результа~ъ: были получены только в 2 1 % наблюдений.
Для усиления стабилизирующего эффекта после применения Г-образной плас­
т и к и в случаях невозможности достижения прочной фиксации некоторые ортопеды
тали использовать полиметилметакрилат, костный цемент. В основном такие спосо:ы дополнительной стабилизации оказываются полезными у больных пожилого и
:зрческого возраста с выраженным остеопорозом. Наверное, многие из читающих
-у книгу могут вспомнить ситуации, когда любая попытка временно фиксировать
z г ре лом с помощью костодержателей приводила к дальнейшему раскалыванию кост:: трубки, corticalis которой напоминал по хрупкости скорлупу. Применение костго цемента удлиняло продолжительность операции, нередко приводило к известноиндрому «введения цемента», очень напоминающего по своему течению жирою эмболию, увеличивало число инфекционных осложнений.
Тем не менее открытый остеосинтез Г-образной пластинкой, в ряде случаев с долнительной фиксацией винтами, даже при переломах типа A 3 , В2-ВЗ (по классилнации АО) позволял у больных молодого и среднего возраста устранить дискон: энтность суставной поверхности и достичь стабильности перелома, что обеспеЕЯЛО возможность относительно раннего начала реабилитационной программы.
\ :льш:инстве случаев д л я доступа к перелому использовался н а р у ж н ы й разрез,
[ногие специалисты, особенно при переломах типа В, отдавали предпочтение рас­
слоенному доступу с мобилизацией с в я з к и надколенника, для чего производили
7еотомию бугристости Б Б К . Так, по данным Mize [488], из 68 операций н а р у ж н ы й
; туп оказался достаточным в 53 случаях, а у 15 больных пришлось выполнять рас_лренный доступ с остеотомией бугристости. Автор так описывает технику вмеша- тьства (рис. 346).
Клюшкообразный передненаружный разрез с дополнительным вертикальным
: течением к о ж и над бугристостью (а). Осцилляторной пилой выпиливается блок в
-асти бугристости в зоне прикрепления СН. До извлечения блока в нем просверли-тея отверстие для будущего винта. Производится рассечение фасции и волокон
:::этибиального тракта (снаружи) и медиального retinaculum (б). Мобилизуется
-- :ть внутренней и наружной головки ЧГМ, и весь комплекс, включающий надко:ник, его связку и ЧГМ, откидывается вверх (в).
Следующий этап - репозиция перелома. Ее удобнее производить в положении сги:ля в суставе до 100°. Перелом временно фиксируется 2-3 спицами Киршнера (г),
197
а затем 2 спонгиозными винтами АО, которые вводятся снаружи внутрь с расчетом,
чтобы расстояние между головками винтов было чуть больше ш и р и н ы фиксатора.
Клинок пластинки должен располагаться строго параллельно суставной поверх­
ности на расстоянии 1,5 см от нее. Клинок медленно погружается в область метафи
до плотного соприкосновения пластинки с диафизом кости. При правильном расчет и идеальной репозиции перелома пластинка будет плотно прилегать к кости (д).
Завершающий этап операции (е) - фиксация блока бугристости на свое место вин­
том через ранее просверленный костный к а н а л .
По данным Mize, такая методика привела к успеху в 76% случаев, неправильн сращение отмечено в 7,3%, а инфекционные осложнения наблюдались в 4,4% случа­
ев. Автор подчеркивает необходимость заполнения костного дефекта по внутрен:-:-:
поверхности кости губчатыми трансплантатами из крыла подвздошной кости, к : :
рые играют важную роль не только в качестве стимуляции остеогенеза, но и в увел::
чении стабильности фиксации. Такая костная аутопластика оказалась необходим
в 8 7 % операций. Не было ни одного случая несращения перелома.
Мы в своей практике широко применяли этот метод остеосинтеза. В первое врезсж
также использовали расширенный доступ, но невозможность достижения про­
ной фиксации костного блока бугристости к своему ложу во всех случаях требой.-.-.
198
.-не. 347. Начальный этап предоперационного
- тянирования: определение угла Q.
Рис. 348. Последующие этапы планирования (см. текст).
:: полнительной иммобилизации в разогну~:м положении конечности со всеми выте-1-ощими из этого последствиями. В ре:ультате мы были вынуждены отказаться
г такого расширенного доступа. В острых
-.•чаях наружный разрез с отсечением на:е:ной головки ЧГМ и вывихом надколен­
ника кнутри всегда позволяет достаточно
з: бодно манипулировать на переломе.
Важное значение имеет предоперационн:е планирование остеосинтеза. Его целью
-н.гяются: сокращение продолжительности
предполагаемого вмешательства, оптималь­
Рис. 349. Окончание предоперационного
но! подбор фиксатора, определение послепланирования остеосинтеза Г-образной
пзательности этапов операции. Предопепластинкой оскольчатого надмыщелко- пионное планирование может быть осувого перелома бедра [474].
ннествлено в двух вариантах: выполнение
геосинтеза на пластмассовых костях и методом матриц. Первый вариант применя­
ть в основном для отработки этапов новых операций. Более подробно остановимся
:-:я втором способе планирования.
Для него необходимы рентгенограммы в переднезадней проекции поврежденного и
неповрежденного сегментов, гониометр, линейка, фломастеры и калька с изображени: на ней нескольких условно подходящих фиксаторов. В качестве примера предста: г) i г планир : в ания остес синтеза Г-обр азной пластинк: й пс I l a s t и соавт. {474],
На лист бумаги переводятся прямые рентгенограммы поврежденного и неповреж: г иного коленного сустава. По последней определяется угол Q между механической и
:-:атомической осями конечности (рис. 347). Л и н и я , отображающая анатомическую
:оь бедра, переносится на кальку. На отдельные к а л ь к и наносятся рисунки, повторяглие контуры и положение всех фрагментов зоны перелома (рис. 348).
Производится «репозиция» перелома путем наложения калек на схему перелома
--четом анатомической оси (рис. 349).
Затем подбирается подходящий фиксатор. В данном случае это углообразная
тинковая) пластинка АО (угол 95°) на 7 винтах, причем, в дистальное отверстие
нястинки винт ввинчиваться не должен. Последовательность этапов репозиции:
гранение резкого смещения центрального фрагмента (он смещен кнутри), затем рег: зиция отдельного костного отломка с последующей фиксацией вправленного пере-: ма при помощи костодержателей.
Этот метод планирования может быть использован для контроля качества уже
_-:полненного остеосинтеза. Для этого необходимы рентгенограммы оперированного
: норового бедра, выполненные с одного расстояния и в одном и том же положении
: гава. Покажем такую возможность на примере одной нашей больной.
199
Больная
А.,
44
года,
врач-нейрофизиолог,
п<
чила
надмежмыщелковы'.
перелом правого бедра в :
зулътате падения на улиие
19.01.89 г. На рентгеногра.м
ме при поступлении перелом
типаА2 с большим смещен .
ем (рис. 350). При посту п л-:нии в клинику было нал о ш
но скелетное вытяжени
верхний метафиз болъшебе:
цовой кости. При рентгено­
логическом контроле на с~дующий день смещение
ломкое
осталось
прежних
несмотря
на
выражение
Рис. 350. Рентгенограмма пе­ Рис. 351. Результат остео­
гипотрофию
мышц,
связаъ
релома при поступлении в синтеза.
ную с перенесенным nor.:
клинику.
миелитом.
На 3-й день после травмы оперирована - произведен открытый остеосинп.Г-образной пластинкой на 7 винтах с дополнительной фиксацией мыщелков споъ:
озным винтом АО с шайбой (рис. 351).
Несмотря на резкий остеопороз, удалось достичь относительно точной реп с
ции и прочной фиксации. Внешняя иммобилизация не применялась. Начала ходи г: на костылях на третий день после операции. Выписана из клиники на 15-й о
Консолидация перелома наступила через 2,5 месяца (рис. 352).
Полная нагрузка на ногу была разрешена только через 4 месяца после опера и.
Функция сустава полностью восстановилась. Вернулась к прежней работе, мног:
ходит. Жалоб нет. Фиксатор был извлечен через 2 года после операции (рис. 353
При наложении матрицы здорового сустава (рис. 354) и проверке правильное::
расположения анатомической оси бедра видно, что репозиция перелома достаточв
точная, а расположение пластинки полностью соответствует оси бедра.
Приводим технику открытого остеосинтеза Г-образной пластинкой перелом:типа А и С1 (именно они я в л я л и с ь показанием к такому остеосинтезу), которой мы
Рис. 353. Отдаленный результат. Ре::
выраженный остеопороз. Гонартроз.
Рис. 352. Сросшийся перелом.
200
:лерживались на протяжении послед•
: •: 15-20 лет.
При отсутствии противопоказаний оп­
а л ь н ы м временем выполнения опера: .читаем первые 5 дней после травмы.
': р хирургического доступа определя= характером и локализацией перелоПри переломах типа А1 (см. рис. 344)
z: льзовали наружный доступ с рассече•:•: наружной головки ЧГМ. При пере: х А2, A3 и С применяли расширен: наружный парапателлярный доступ
Xentch-Muller с отсечением наружной
: з к и и вывихиванием надколенника
три. В ряде случаев приходилось не­
узко мобилизовать п р и к р е п л е н и е
г
::-:и надколенника.
Рис. 354. Проверка точности репозиции
после остеосинтеза по матрице.
Ревизия и санация сустава: удаление
ловшихся остеохондральных фрагиентов и крови, резекция оторванного мениска, частичная резекция гипертрофиро[ого жирового тела и т. д. Репозиция перелома осуществляется в несколько этапри угле сгибания в суставе до 120°. При большем угле сгибания резко натянутый
: мешенный кнутри разгибательный аппарат мешает устранению смещения дись ного фрагмента кзади.
Для репозиции пользовались элеваторами, подъемниками Гомана различных
:?:еров. Как правило, рычагообразными движениями удается вывести в рану плос:сти излома мыщелков, контроль качества репозиции проводится по суставной по:-:ности. Для устранения смещения одного из мыщелков можно воспользоваться
чнсением соответствующей коллатеральной связки. Нельзя пользоваться одноыми крючками из-за возможности прорезания и откалывания разных по величиг-.остных фрагментов.
После репозиции м ы щ е л к и удерживались во вправленном положении раньше
новым костодержателем, а затем двумя-тремя спицами. Следующий этап - остеотез межмыщелкового перелома двумя спонгиозными винтами АО 6,5 мм с шайгл. Каналы под винты стремились рассверливать перпендикулярно к плоскости
I'M а мыщелков. Расстояние между ш л я п к а м и винтов должно быть чуть больше
рины пластинки. Выход каналов на противоположную сторону необязателен.
гчиком 6,5 мм проходили каналы на глубину около 4 см и завинчивали винты,
мролировали качество репозиции и прочность фиксации. Если оба эти качества
злетворяли хирурга, приступали к репозиции надмыщелкового перелома.
Ответственным этапом является выведение смещенного кзади дистального фраг:та. У молодых больных его можно проводить костодержателем Хамера, наложен• на дистальный конец бедра, пользуясь им, к а к рычагом, смещение в острых слу•
:•: устраняется достаточно легко. При резком остеопорозе у пожилых и старых
ьных этот способ опасен ввиду возможности раздавливания хрупкой кости, и без:нее пользоваться элеваторами.
При переломах такого характера практически всегда имеется дефект передней
:-:ки костной трубки из-за откола кортикального фрагмента. Этот дефект может
"зести к рекурвации в зоне перелома, которую можно просмотреть.
После репозиции диафизарной части перелома приступали к собственно остеотезу. Клинок пластинки АО должен вводиться строго параллельно суставной
ерхности на расстоянии 1,5-2 см от нее. Канал для него наносили специальным
: том в виде тавровой балки строго посередине наружной поверхности бедра с рас:м размещения пластинки между введенными винтами. Этот этап облегчается
201
следующим приемом: в проксимальное отверстие фиксатора вставляется острое ши­
ло, которое устанавливается строго посередине диафиза. Клинок вводится в канал
ударами молотка по «карандашу» до плотного соприкосновения вертикальной части
фиксатора с диафизом.
Фиксацию пластинки начинали с двух дистальных 6,5 мм спонгиозных винтов
длиной 60-70 мм (сверло 3,2 мм, метчик 6,5 мм). Специального н а т я ж е н и я пластин­
ки съемным компрессионным устройством не производили. В остальные отверстия
вводили кортикальные винты 4,5 мм через сквозные костные каналы. Последова­
тельность их введения снизу вверх.
Сгибанием-разгибанием в суставе проверяли жесткость фиксации. Рану промывали
раствором антисептиков, высушивали, дренировали и зашивали. Капсулу и мышцы
сшивали в положении сгибания в суставе до угла 100° для облегчения разработки движе­
ний в послеоперационном периоде. На этом этапе всегда настаивал И. А. Мовшович [112].
Не следует забывать, что часто причиной переломов дистального конца бедра яв­
ляются высокоэнергетические травмы, сопровождающиеся т я ж е л ы м и повреждения­
ми не только самой кости, но и окружающих ее м яг к и х тканей. Но даже и в таких
максимально неблагоприятных условиях точная (анатомическая) репозиция и проч­
ная фиксация, которую может обеспечить остеосинтез Г-образной пластинкой, спо­
собны дать хороший функциональный результат.
Поясним эту мысль на следующем примере. Siliski и соавт. [600] сообщили о ре­
зультатах лечения 52 больных с межмыщелковыми переломами типа С, которые
были стабилизированы Г-образной пластинкой. Почти 3/4 больных в этой группе со­
ставили переломы от высокоэнергетических травм, а 39% переломов были открыты­
ми. Хорошие отдаленные результаты получены в 8 1 % случаев, а амплитуда движений
в суставе в среднем составила 107°. Лучшие результаты (92% отличных и хороших
результатов) были получены при переломах типа С1, при переломах типа С2 и СЗ ана­
логичные исходы отмечены в 77% случаев. Нарушение оси бедра в сагиттальном пла­
не наблюдалось у 5,8% больных, а укорочение в пределах 1-3 см - у 15 больных. При­
чем, укорочение в этих пределах было произведено умышленно для увеличения ста­
бильности у 11 больных старших возрастных групп. Инфекционные осложнения
наблюдались у 4 (7,7%) пациентов и обусловили плохой отдаленный результат у трех
из них (у двух ампутация, у одного - резекция сустава).
К недостаткам открытого остеосинтеза Г-образной пластинкой можно отнести необ­
ходимость широкого разреза с рассечением мышц и скелетированием кости (рис. 3551
Этот снимок заимствован из лекции J. L. Hughes, руководителя отдела ортопед
ческой травмы университетского медицинского центра в Jackson, штат Миссисиппи.
США, в Москве с его разрешения.
В этой связи существенным преимуществом обладает способ непрямой репозишипутем применения бедренного дистрактора или упрощенного варианта аппарат!
внешней фиксации. Ограниченный разрез необходим только для обнажения, репози­
ции и фиксации внутрисуставной части перелома. Оказалось, что нет необходимосг:
в широком скелетировании кости XTJE
анатомической репозиции диафизагной части перелома, в том числе и м:
и к и из множества костных ф р а г м е н т а
на границе диафиза и метафиза. Остаю­
щиеся жизнеспособными окружающнкость мягкие ткани (периост, м ы ш : ;
обеспечивают надежную консолид
цию без добавления губчатых аут:трансплантатов.
П р и м е н я я такой вариант бис.-:
Рис. 355. Вид операционной раны перед фикгического остеосинтеза при лечении
сацией пластинки к диафизу [379].
переломов дистального конца бедрь.
202
Bolhofner [203] получил отличные результаты в 84%
случаев. Крайне важно, что ни в одном случае не по­
требовалась дополнительная костная пластика и все
переломы срослись. Сравните с результатами в серии
\Iize [488], которые мы приводили чуть выше. Для должения аналогичных результатов при обычном от­
крытом варианте накостного остеосинтеза Г-образной
пластинкой костная аутопластика оказалась необхо­
димой в 8 7 % случаев.
В последние годы число публикаций о применении
т к рытого остеосинтеза углообразной пластинкой АО
резко уменьшилось в связи с разработкой новых, бо-.~е современных фиксаторов, таких к а к опорная мытлелковая пластинка СВР (рис. 356), фиксатор DCS
z минимально инвазивная стабилизирующая система
LISS, о которых расскажем ниже.
При изучении современной литературы создается
Рис. 356. Фоторентгенограм­
ма сросшегося перелома типа
нпечатление, что остеосинтез углообразной пластин­
С2 после остеосинтеза опор­
кой АО сейчас применяется только для фиксации переной мыщелковой пластинкой
-: мов группы А, при остальных переломах дистальноСВР [379].
:: конца бедра большинство ортопедов отдают предпо­
чтение остеосинтезу динамическим винтом
л ли минимально инвазивному остеосинтезу
лгтемой LISS. Но при отсутствии возможнос:л приобретения этих несомненно более соврел н н ы х фиксаторов остеосинтез углообразной
~ластинкой, на нагл взгляд, может с успехом
л меняться при различных вариантах пере:: мов дистального конца бедра.
Остеосинтез фиксатором DCS (dynamic
Рис. 357. Составные части фиксатора
: dylar screw). Показания к его применению
DCS.
- же, что и для остеосинтеза углообразной
т ластинкой. Для достижения стабильной фиксации необходимо, чтобы зона раздроб- -лия кости располагалась не менее чем на 4 см выше от межмыщелковой я м к и .
Фиксатор DCS состоит из чуть изогнутой по форме наружного м ы щ е л к а диафирной части с жестко прикрепленной под углом 95° короткой канюлей, горизонталь-: го мыщелкового винта и винта, стягивающего обе части конструкции (рис. 357).
Дочернее предприятие ЗАО «МАТИС Медикал Россия»
длагает различные варианты фиксатора: число отверл для винтов в диафизарной части фиксатора - от 6 до 12,
г_тина мыщелкового винта - от 50 до 115 мм. Наиболее типо:: формой является пластинка на 6-8 отверстий с длиной
лтта от 70 до 80 мм [101].
Хирургический доступ к перелому такой же , к а к при ос- - с и н т е з е углообразной пластинкой АО. Есть одна в а ж н а я
: бенность в хирургической технике - сверление костного
• тнала для мыщелкового винта должно осуществляться
:го параллельно механической оси сустава, а не перпенлярно оси бедра. Длина винта должна быть на 1 см ко­
те, чем наружное расстояние между м ы щ е л к а м и . После: зательность введения винтов снизу вверх: центральный
:ыщелковый), два спонгиозных винта 6,5 мм и затем
р и с ggg р а с П оложение
z :»зные кортикальные винты 4,5 мм. Расположение винвинтов на муляже бедра
г представлено на рисунке 358.
при остеосинтезе DCS.
203
Н у ж н о отметить, что результаты
применения такого метода остеосинтеза
близки к результатам остеосинтеза угле
образной пластинкой. По данным San­
ders и соавт. [568], число несросшихспереломов при остеосинтезе DCS состав­
ляет от 0 до 5,7%, неправильное сраще­
ние - от 5,3 до 1 1 % , инфекционные ос­
ложнения встречаются в 0 - 5 , 3 % случа­
ев. Авторы подчеркивают, что необход::
мость дополнительной костной аутопла­
стики возникает в одной трети случаев.
H a r d e r и соавт. [351] провели сравкние биомеханических особенностей углообразной пластинки и DCS. Оказалось,
что при отсутствии дефекта по медиаль­
ной поверхности кости жесткость фикс
Рис. 359. Надмежмыщелковый перелом в со­
ции была примерно одинаковой. Но при
четании с переломом внутреннего мыщелка
бедра.
наличии такого дефекта межфрагмеиЭта 17-летняя больная получила травму при падении с
тарная подвижность при фиксации угле 3-го этажа. На второй день оперирована. На рентгенограм­
образной пластинкой была больше. Azмах результат остеосинтеза DCS и остеосинтеза перелома
внутреннего мыщелка тремя винтами. Перелом сросся за
торы считают DCS фиксатором выбора
3 месяца. Полное восстановление функции конечности.
во всех тех случаях, когда величин :-.
цельного дистального фрагмента боле
4 см. В тех случаях, когда это расстояние меньше 3-4 см, то не годятся оба фиксатор ъ
и следует отдавать предпочтение СВР (condylar b ut t re s s plate), результат примененпкоторой представлен на рисунке 356. Множественные отверстия в дистальной част::
такой пластинки позволяют проводить винты в различных направлениях (в завп:
мости от расположения костных отломков). В то же время, по мнению авторов эт
работы, фиксация перелома после остеосинтеза СВР не является настолько ригиднее
к а к после фиксации углообразной пластинкой или DCS.
Покажем возможности применения DCS на нескольких клинических пример;
Один из них представлен на рисунке 359.
Больной С, 46 .
был госпитализирова -.
осколъчатым перелом <
типа А2 (рис. 360, 361
Наложено
скелетное
тяжение за бугристоегг. болъшеберцовой
кос^...
больной был обследова ~. .
подготовлен к операи:.На 4-й день после mpz~
мы произведен остеос:. тез DCS (рис. 362). Hz
чал ходить на косты.:.-:
с дозированной нау­
кой на ногу на 4-й с-:
после операции (рис. 363
Через неделю после Щ
рации активное сгиба ~. _
Рис. 360. Фоторентгенограм­ Рис. 361. Фоторентгенограм­
в суставе 90°. Выписа мы дистального отдела бедра ма дистального отдела бедра
клиники на 18-й день г •
больного С. при поступлении в больного С. при поступлении в
ле травмы.
клинику (прямая проекция).
клинику (боковая проекция).
204
Еще одно наблюдение нашей
- линики.
Больная М„ 52 года, была
: 5ита автомобилем. Характер и
: жализация перелома дисталь:о конца бедра показаны на
:.ьсунке 364. Скелетное вытя- -ние. На контрольной рентге:рамме
положение
костных
:раг ментов
неудовлетворителъ-:. На 5-й день после посту плешия была оперирована. Выполнен
-. -срытый остеосинтез DCS.
1:полнителъно в зону дефекта
внутренней поверхности кос~.и уложены свободные костные
фрагменты и костные трансРис. 363. Вид больного перед
Рис. 362. Резуль­
штаты из крыла подвздошвыпиской.
тат остеосинтеза.
й кости (рис. 365). Дополни~~:лъная внешняя иммобилизация конечности не производилась. Движения в суста->• были разрешены на следующий день после операции.
Рано начала ходить с незначительной нагрузкой на ногу. Послеоперационный
::юд гладкий. Заживление раны первичным натяжением. К 10 дню после вмеша-.-лъства активное сгибание составило 85°. Выписана из клиники на 23 день после
-.равмы. Наблюдалась в травматологическом пункте нашей больницы. Консолида. ^я перелома произошла через 4 месяца после операции (рис. 366). Функция конечно~. и хорошая.
Сегодня все большее распространение получает методика остеосинтеза DCS, осноI..-. иная на принципах биологической хирургии с осуществлением непрямой репози1пи внесуставных фрагментов и ограничением рассечения м я г к и х тканей. Одним из
~: ройников непрямой репозиции с подкожным проведением диафизарнои части
DCS являются Bolhofner и соавт. [203]. Они произвели такой остеосинтез у 57 боль:х с надмыщелковыми переломами (тип А) бедра. Все переломы срослись. Хорошие
:<гзультаты выявлены в 8 4 % случаев. Авторы отмечают зависимость результатов от
.нрургического опыта и
• 1-терства. Whittle, Wo[665] т а к ж е считают
_1т несообразным мосто: : : н ы й «биологичный»
-геосинтез при многоос- :.тьчатых
дистальных
еломах бедра.
При низких раздроб--:-:ных переломах, так же
-,-:-: и при дефекте медиаль£: и стенки кости, может
• з пикать угловая дефорt линя в зоне перелома, изшестная в литературе под
- :занием v a r u s collaps.
I таких случаях может
лзаться полезным блоРис. 364. Рентгено­ Рис. 365. Рентгено­ Рис. 366. Срос­
грование винтов в пласграмма больной М. грамма больной М. шийся перелом.
нке за счет собственной
при поступлении.
после остеосинтеза.
205
•Vastus
melbalis
Рис. 368. Схематическое изображение остеосинтеза допо.т:
тельной Т-образной пластинкой по медиальной поверхности щ
отсутствии стабильной фиксации после накостного остеоспн
за по наружной поверхности при многооскольчатых и раздр
ленных переломах дистального отдела бедра [232].
Рис. 367. Varus collap
se после «биологично
го» остеосинтеза плас
тинкой LCP [379].
резьбы в отверстии (о самых современных фиксаторах чуп
ниже). Но подобное осложнение может возникнуть из-за де­
фекта костной трубки на стороне, противоположной расп<:
жению самого современного накостного фиксатора, из-за
обоснованного отказа, либо от костной аутопластики дефекта, либо от дополнит
ной стабилизации перелома (рис. 367).
Для дополнительной стабилизации перелома при наличии костного дефект
медиальной стороне кости или в условиях резко выраженного остеопороза у старыз
ж е н щ и н может применяться метилметакрилат или даже вторая пластинка, уло:
ная по медиальной поверхности [238, 264, 270, 300, 320, 336, 3 5 1 , 363, 379, 410,
472, 665].
Chapman, Henley [232] вторую Т-образную пластинку вводят через отдельна
небольшой разрез по внутренней поверхности, проводя ее закрытым путем под внут­
реннюю головку ЧГМ. Sanders и соавт. [568] сообщили о применении двойной пла:
тинки с дополнительной костной пластикой у 9 больных с многооскольчатыми пеге
ломами типа СЗ. Все переломы срослись без инфекционных осложнений, но то.тьу одного пациента амплитуда движений в суставе достигла 100° (рис. 368).
Необходимо помнить еще об одной возможности достижения дополнительной с ~ i
бильности в условиях раздробленного перелома, особенно при остеопорозе - о тетскопическом вколачивании костных фрагментов. Blatter (цит. по [33]) произвел и:
добный укорачивающий остеосинтез DCS у 25 больных. В 2 5 % случаев выполняла::
дополнительная первичная костная аутопластика. 94% переломов срослись в cpei
нем за 14 недель. Средняя величина укорочения составила 2,6 см. При укорочении -:
2 см половина больных его не компенсировала, а при большем укорочении длина :-::
нечности выравнивалась каблуком.
Тем не менее проблема лечения наиболее сложных переломов типа СЗ остает
актуальной до сегодняшнего дня, несмотря на разработку самых современных фи:-:: •
торов типа LCP - пластинок с угловой стабильностью, относящихся к новому ста:
дарту накостного остеосинтеза.
Современный остеосинтез переломов
дистального конца бедра
На современном этапе изменилась сама концепция костной репарации. Е
раньше мы стремились к максимально жесткой ригидной фиксации с компресс::-]
фрагментов, то на сегодня главным требованием становится сохранение крове I
щения в кости и окружающих кость тканей. Пересмотрены принципы первичн
го (интермедиарного) и периостального сращения в пользу последних. Сохранен
206
кровообращения достигается за счет минимальных по размеру разрезов, отказа от
:5нажения и скелетирования кости, использования специальных пластин с умень­
шенным контактом с костью, отказа от анатомической репозиции диафизарных пере­
помов, применения интрамедуллярных стержней без рассверливания или с ми­
нимальным рассверливанием костно-мозгового канала и т. д. Такой остеосинтез стал
называться «минимально инвазивным» и л и «биологичным».
Применительно к переломам дистального конца бедра «биологичным» остосинте: DM является закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез стержнями
как антеградный, так и ретроградный), а также накостный остеосинтез такими фикглторами, к а к LCP и LISS. Если LCP может применяться при переломах самого раз­
личного характера и разной локализации, то LISS, к а к система д л я малоинвазивнои
:табилизации переломов, была специально разработана д л я переломов дистального
конца бедра и проксимальных переломов болыпеберцовой кости.
Для закрытой репозиции могут быть использованы: ручное вытяжение, специаль­
ные дистракторы, упрощенные варианты стержневых аппаратов. Главное условие г ыравнивание длины сегмента и устранение ротации дистального фрагмента. Но эти
-бования правильны только для диафизарных переломов. Для внутрисуставных и
: нолосуставных, к которым относятся переломы дистального конца бедра, остается
незыблемым требование анатомической репозиции суставной поверхности с создани-:•: межфрагментарной компрессии. Эти условия выполнить закрыто невозможно, по?тому открытая репозиция внутрисуставной части перелома является одним из осн: зных этапов вмешательства.
Все те методы оперативной фиксации дистальных переломов бедра, которыми мы
н: льзовались на протяжении нескольких десятков лет (Г-образная клинково-мыщелн.эвая пластинка, фиксатор DCS и антеградный блокируемый и даже ретроградный
гтеосинтез стержнем), в основном, рассчитаны на надмыщелковые переломы бедра
переломы типа А).
Современная минимально инвазивная система - LISS, в основном, предназначена
ни я остеосинтеза сложных переломов дистального конца бедра типа С. К этой систе:е могут быть отнесены пластинки LCP и, в какой-то степени, так называемый над:ыщелковый гвоздь, но большинство зарубежных специалистов под LISS понимают
: геосинтез специальными пластинками. Эти пластинки могут применяться и при
простых» надмыщелковых и даже диафизарных переломах. Исключением являют= только переломы типа В. Особенно хорош метод при лечении околопротезных
-реломов, при выраженном остеопорозе, когда ни один другой фиксатор не может
геспечить достаточно стабильной фиксации. Кроме того, при использовании этой
:::темы пластинок в ряде случаев можно отказаться от дополнительной костной
-•—опластики или цементирования при переломах «минус ткань».
Krettek и соавт. [436] предложили новый термин - MIPO (minimally invasive plate
5:eosynthesis), включающий MIPPO (minimally invasive percutaneous plate osteosyn- неsis) для внесуставных переломов дистального конца бедра и TARPO (transarticular
-jproach and percutaneous plate osteosynthesis) для внутрисуставных переломов. Эти
--рмины сейчас широко применяются в литературе.
Принцип лечения любого внутрисуставного перелома (переломы дистального
: нца бедра не являются исключением) в достижении сращения и восстановлении
пзпжений. При старых методах фиксации ранние движения ослабляли фиксацию
: нарушали сращение. Непрямая репозиция в сочетании с перечисленными фиксатопеми за счет целости мягкотканного футляра обеспечивают сращение даже при ран; движениях.
Под остеосинтезом с использованием системы LISS применительно к низким пемам бедра травматологи, использующие этот метод, понимают традиционную
т:-: рытую репозицию внутрисуставного компонента перелома и непрямую репозипию с чрескожным введением и размещением под мышцами специальной фиксирую­
щей пластинки с монокортикальным контактом. По мнению Kregor и соавт. [434],
207
«LISS можно считать лучшим внутренним наружным фиксатором». LISS - новая c z лософия в лечении переломов этой локализации, основанная на том, что при отсути
вии межфрагментарной компрессии сращение перелома происходит быстрее.
Специалисты известной Ганноверской ш к о л ы (руководитель к л и н и к и - С. Кге'
tek) так формулируют подходы к лечению таких переломов: «Оперативные принципы
концепция которых не менялась десятилетиями, сейчас практически пересмотренъ
и привели к малоинвазивному остеосинтезу с трансартикулярной реконструкции:
закрытым остеосинтезом пластинкой или при помощи ретроградного остеосинте;
UFN... Введение пластинки под м ы ш ц ы или подкожный туннель через небольни
разрезы с непрямой репозицией перелома - следующий шаг в развитии биологи-:-:
кого остеосинтеза» [436]. Нам кажется, что в этой фразе очень точно сформулироь
на концепция современного остеосинтеза переломов дистального конца бедра.
На сегодняшний день травматологи условно разделились на сторонников осте:
синтеза пластинками, в том числе и LISS, и дистальным бедренным ретроград:-::
гвоздем. Представим некоторые работы представителей этих направлений.
Schandelmaier и соавт. [591] считают лечение надмыщелковых переломов трутн
задачей. Мини-инвазивные методы остеосинтеза улучшили сращение переломов, ъ
остается проблема сохранения правильной оси (главным образом - предотвращен::
ротации) бедра. Авторы с успехом используют подкожную монокортикальную пла
тинку с самонарезающими винтами и надмыщелковый ретроградный гвоздь со ш
ральным клинком. Винты вводят через специальное прицеливающее устройст!
дистальный блокирующий клинок - через разрез для репозиции перелома мыще.::Schutz и соавт. (цит. по [34]) произвели остеосинтез LISS у 112 больных. П р о п з !
дилась п р я м а я репозиция мыщелков с фиксацией винтами и непрямое вправлент
диафизарно-мыщелкового компонента. Срослись 90% переломов. Важным преиэе
ществом является отсутствие необходимости в костной пластике. В период освое
методики у 21 больных понадобились повторные операции. Авторы считают этот
тод отличным, в том числе и при остеопорозе и околопротезных переломах.
Marti и соавт. [472] в эксперименте на трупах сравнили биомеханику трех сисл
для остеосинтеза: мыщелковой поддерживающей пластинки, DCS и LCP с мок
тикальными винтами. Оказалось, что угловая стабильность с большей способность:
к сопротивлению из-за более эластичной фиксации выявлена при остеосинтезе L
Аналогичная работа была произведена Koval и соавт. (цит. по [34]): сравнивалась Щ
бильность трех методов остеосинтеза - стандартной наружной поддерживающей тт.
стинкой, LCP и 95°-угловой пластинкой. Наименее стабильная ф и к с а ц и я оказан.у поддерживающей пластинки, а наивысшая — у LCP.
Все сторонники остеосинтеза ретроградным гвоздем (они его называют диет
ным бедренным, ретроградным надмыщелковым или GSH) осуществляют его ввез
ние через межмыщелковую я м к у . Гвоздь проксимально блокируется двумя винт:
а дистально - одним спиральным клинком. Среднее время операции — 156 мин. :-:т
вопотеря - 224 мл [203]. Guerra и соавт. [340] производят остеосинтез под контреп
артроскопии с непрямым вправлением отломков. Они объясняют желательность кого контроля опасностью травмы х р я щ а при слепом введении гвоздя, а «недост:
и опасности артротомии по Пайру всем хорошо известны».
Dunlop и Brenkel [283] из отделения ортопедической х и р у р г и и госп
Св. Маргариты в Данфермлайне (Англия) особенно рекомендуют применение
мыщелкового гвоздя у больных старших возрастных групп. Они в кратком о'
литературы, посвященном лечению н а д м ы щ е л к о в ы х переломов у «старик
пишут о том, что существует большой разброс мнений в выборе методов опер-"
вплоть до первичного эндопротезирования или даже первичной ампутации. Пост
ний способ пропагандируют не в начале прошлого века, а в н а ш и дни (1995
K a r p m a n и соавт. [421] у «frail elderly»(«немощные» старики). Подобные реко
дации раньше не встречали, и этот «радикальный» метод трудно отнести к совре
ному минимально инвазивному.
208
V: 5»||вй',
BBSfcri
Щт i
• И » *-•,
Hit
r j m
•'••:••'
-<«аш :Htsi4
•: J
,чг
-э^йЯ|
.
б
7 :i:. 369. Перелом типа А2. В канале видна
трудом) ножка протеза тазобедренного
става (а). Результат открытой репозиции
• остеосинтеза надмыщелковым (ретроядным) гвоздем и двумя серкляжными
: волочными швами {б).
Рис. 370. Надмыщелковый околопротезный
перелом, резкий остеопороз (а). Результат ос­
теосинтеза ретроградным гвоздем (б).
Представим результаты применения
:-: -лмыщелкового гвоздя из обсуждаемой
яботы английских авторов [283]. Одним
показаний к его применению являются
тереломы в нижней трети бедра при нали­
чии протеза тазобедренного (рис. 369) или
ленного суставов (рис. 370). Очень ин­
тересно и просто авторы [283] решили
-тоблему лечения дистального перелома
при наличии фиксатора в проксимальном
тлеле бедра. Больной получил повтор­
ную травму на фоне резкого остеопороза
грез месяц после остеосинтеза вертельЕЗГО перелома фиксатором DHS. После
Рис. 371. На фоторентгено­
грамме видно расположе­
ние фиксатора DHS и ретро­
градного бедренного гвоз­
дя. Винты, фиксирующие
диафизарную часть дина­
мического гвоздя, являют­
ся одновременно блокирую­
щими для стержня [283].
теосинтеза н а д м ы щ е л к о в ы м гвоздем
ыли удалены винты, фиксирующие диафизарную часть DHS, и они были заменены
"локирующий проксимальный конец гвоздя (рис. 371).
Grass и Zwipp и соавт. (цит. по [34]) дистальное блокирование витым клинком
шзводят через небольшой парапателлярный разрез, который используется для резиции мыщелковой части перелома (его ф и к с а ц и я осуществляется винтами). Автоъ: считают, что по аксиальной стабильности и прочности ретроградный остеосинтез
-гржнем превосходит углообразную пластинку, что позволяет осуществлять ран-:ю нагрузку. Аналогичный метод операции применяли и Danziger и соавт. [263].
результате открытой реконструкции суставной поверхности винтами и закрытого
теосинтеза надмыщелковым гвоздем GSN (Smith & Nephew) у 23 больных сращение
-ре л омов в срок до 3,3 месяцев отмечено у 94% оперированных. Пассивные дви:-:ия начинались в день операции, вторичных смещений в зоне перелома авторы не
"людали. Д в и ж е н и я в коленном суставе в среднем составили 109°.
По данным J a n z i n g и соавт. [410], из 25 больных с 26 переломами дистально:-:онца бедра отличные результаты были получены у 7 2 % , хорошие - у 20% боль-:х. S. L. Henry [363] из отделения ортопедической хирургии университетского гостталя в Кентукки г. Лексингтон (США) представил опыт применения чрескожного
209
ретроградного остеосинтеза гвоздем Green-Seligson 125 надмыщелковых пере.-;
мов бедра. Время операции было в два раза короче, а операционная кровопоте.
в 3,5 раза меньше, чем при открытой методике. Несращение - в 2,6% случаев (ттт:
открытом остеосинтезе - в 5,6%). Костная пластика потребовалась в 7% onepaz::
(при открытом методе - в 39%).
Многие авторы отмечают трудности оперативной фиксации различными мет: я
ми остеосинтеза при выраженном остеопорозе. Jazrawi и соавт. [412] в таких случаях
рекомендуют применять двойную блокирующую пластинку. По мнению авторов. ?
позволяет отказаться от применения костного цемента, дающего много инфекци:нных осложнений. О том, что при остеопорозе у больных старших возрастных груш
плохо «держат» дистальные блокирующие винты, травматологам хорошо извести:
из практики. Schandelmaier и соавт. [591] также являются сторонниками рек
рукции суставной поверхности бедра через наружный парапателлярный разрез с не­
прямой репозицией диафизарно-мыщелкового перелома и остеосинтезом его п.тз
тинкой с однокортикальной фиксацией самонарезающими винтами через раз;:
проколы. При «простых» надмыщелковых переломах дистальный бедренный ретт*
градный гвоздь обеспечивает интрамедуллярную фиксацию, а спиральный клпнсн
фиксирует мыщелки. Авторы подчеркивают особые трудности, возникающие ~z:
остеопорозе, и считают, что LISS позволит избежать применения костного цемент;
при остеосинтезе.
Marti и соавт. [472] приводят сравнительные данные в отношении деформируем:*:
ти различных имплантатов для остеосинтеза переломов дистального конца бедра. В .та
бораторных условиях с использованием лазерных маркеров были подвергнуты б и с ханическим испытаниям DCS, СВР и LISS. Доказано что LISS, несмотря на монокот тт
кальную фиксацию, более эластична и имеет меньшую остаточную деформацию.
Итак, какой же вывод можно сделать из представленного обзора литературы в о
ношении выбора метода стабилизации переломов дистального конца бедра? Мы с
его сформулировали так: 1. Для лечения надмыщелковых переломов бедра лучпти:
методом фиксации можно считать остеосинтез Г-образной мыщелковои пластинк::
фиксатором DCS или ретроградным надмыщелковым гвоздем. 2. Во всех случая
нужно стремиться к выполнению мини-инвазивных вмешательств с непрямой pez:
зицией перелома и сохранением кровообращения в кости и окружающих кость тк*
нях. 3. При переломах типа A3 и С (всех) методом выбора является остеосинтез фнз
саторами, относящимися к LISS. При этом репозиция внутрисуставной части пере.т:ма производится по открытой методике с фиксацией перелома спонгиозными винта­
ми АО, а диафизарно-мыщелкового компонента - путем непрямой репозиции с фи*
сацией современными пластинками, проведенными под мышцы. 4. Выраженныт
остеопороз не является противопоказанием при использовании LISS в лечении пет»
ломов этих локализаций.
Теперь остановимся на методике выполнения остеосинтеза LISS и надмыще.т:вым ретроградным гвоздем. Начнем с остеосинтеза современными пластинками.
Основным принципом оперативной стабилизации переломов дистального ко
бедра при использовании современных минимально инвазивных стабилизациоЕ
систем LISS и пластинок типа LCP является применение минимальных разр
обеспечивающих только репозицию внутрисуставной части перелома. Фиксация
стинки к диафизу винтами производится под контролем ЭОП по правилу свобо.
руки или с помощью различных прицеливающих устройств. Операционное поле п
ле завершения такого остеосинтеза выглядит так, как представлено на рисунке •
Конечно, операционные травмы мягких тканей при операциях современ
пластинками и при остеосинтезе накостными фиксаторами прошлых лет несоизм
мы. Особенно демонстративна эта разница, если провести сравнение хирургичес
доступов в одном иллюстративном блоке, что помог нам сделать J. L. Hughes в с
цикле лекций в Москве в 2003 г. С его любезного разрешения представляем эти
графии (рис. 373-375).
210
Ш->
«"
:. 372. Вид операционного поля после завершения
о логичного» остеосинтеза LISS [379].
На рисунке 373 показан доступ к дистальному
г делу бедра типа Пайра с отсечением внутренней
г:ловки ЧГМ бедра. На рисунке 374 представлен
прямой разрез с рассечением наружной головки и
гбнажением кости на большой площади; к а к мы
Рис. 373. Доступ к суставу и дисл:е говорили, минимальный доступ только для ретальному концу бедра по Пайру.
:: зиции и фиксации мыщелковой части перелома
доказан на рисунке 372.
На рисунке 375 собраны в одном блоке этапы оперативного лечения оскольчатого
лядмыщелкового перелома бедра. Б ы л произведен минимально инвазивный остеонтез с применением непрямой репозиции и «биологичной» фиксацией Г-образной
ллаетинкой, помещенной под м ы ш ц ы наружной поверхности бедра.
J. L. Hughes из университетского медицинского центра в г. Джекстоне (Миссисии, США) настаивает на выполнении «биологичных» методик остеосинтеза при пере­
ломах подобных локализаций. Вот одно из его наблюдений (рис. 376-380).
Хотим поблагодарить одного из крупных американских ортопедов проф. J. Hugт5 и доктора В. А. Фокина за разрешение воспользоваться приведенными иллюст: алиями.
Блокирующая мыщелковая пластинка (LCP), в основном, применяется для фикдии внутри- и внесуставных переломов многооскольчатого характера, распростра­
няющихся на диафизарную часть кости. В таких случаях она выполняет роль мостоI лдной пластинки. Кроме того, этот вид остеосинтеза может применяться при несросллхся переломах и л о ж н ы х суставах в зоне дистального отдела бедра. Огромное
г;еимущество LCP в том, что она может применяться при выраженном остеопорозе,
г да ни одна накостная конструкция стабильной фиксации обеспечить не может.
Кроме того, монокортикальная
лксация винтов позволяет ис^:ш^шшщшш^
JHHHHHHHBF
ЯВН
л : льзовать ее при околопротездых переломах.
Опишем технику остеосин•еза LCP более подробно. При
обработке операционного поля
: г обходимо подготовить и об­
ласть крыла подвздошной кости
для возможности взятия аутолрансплантатов. Накладывает­
ся стерильный жгут на верх­
нюю треть бедра. Операция мол:ет производиться открытым
Рис. 374. Открытый остеосинтез Г-образной пластинкой.
i
211
Рис. 375. Этапы оперативного лечения оскольчатого над]
щелкового перелома бедра.
а — надмыщелковый оскольчатый перелом бедра (прямая и боковая z: ••
ции); б - результат непрямой репозиции и «биологичной» фиксации Г- :•';
ной пластинкой; в - начальные признаки консолидации перелома черт i
сяц после остеосинтеза (прямая и боковая проекции); г - консолидация --:-:
3 месяца после операции [519].
способом или чрескожно. При открытом методе Щ
редненаружный доступ начинается от бугорка Ga
и идет проксимально из расчета половины длиш
пластинки. Вскрывается суставная капсула и ножн;::
ми разрез расширяется вверх, захватывая вот
на ИТТ и косой порции наружной головки. Пере:
кается и коагулируется верхняя наружная коленная артерия. Для репозиции внуг:
суставной части перелома обычно не требуется значительного расширения доступа вве;:
При Y-образном переломе часто диафизарная часть кости располагается мед
ду мыщелками, и для устранения смещения необходимо вытяжение при согнут
п о л о ж е н и и ноги. В cj
ч а я х трудной peno3nz:
Рис. 376. Многооскольчатый
внутрисуставной
перелом
дистального конца бедра на
скелетном вытяжении. Рент­
генограмма в прямой проек­
ции.
Рис. 377. Многооскольчатый
внутрисуставной
перелом
дистального конца бедра на
скелетном вытяжении. Рент­
генограмма в боковой проек­
ции.
212
Рис. 378. Фоторентгеногт i»
ма промежуточного э~--:
«биологичного» остеосп:-:-за фиксатором LCP.
«например, при операциях в конце
2-3-й недели) можно воспользоться введением в один или оба
мыщелка (на небольшую глубину!)
зинта Шанца и использовать его
Е качестве д ж о й с т и к а . На этом
?тапе главное - восстановить ПОЛ­
НУЮ анатомию суставной поверх­
ности. Репонированные мыщелки
: единяются между собой несколь:-:пми спицами Киршнера.
Следующий этап - размеще­
ние пластинки по наружной по­
верхности сустава под контролем
ЭОП. Пластинка может вводиться
трескожно через небольшой раз­
Рис. 380. Фоторентгено­
рез вдали от перелома и продви­ Рис. 379. Фоторентгено­
грамма после заверше­
грамма после заверше­
гаться под мышцами при помощи
ния операции (боковая
ния операции (прямая
пециальной резьбовой втулки, проекция).
проекция).
торая ввинчивается в дисталь-: е отверстие пластинки, являясь своеобразной рукояткой для манипуляций. Плас­
тинка может прижиматься к кости, а может находиться от нее на минимальном растоянии. Щель может создаваться или при помощи блокируемых винтов, или при
- Г'Мощи специального вкладыша.
На этом этапе никакие попытки репозиции проксимальной части перелома предгниниматься не должны. Первым через пластинку проводится центральный винт
7.3 мм, а затем остальные 5-мм винты.
После этого производится непрямая (закрытая) репозиция диафизарной части
=ерелома, пластинка через небольшие кожные разрезы прижимается к диафизу и
пксируется минимальным количеством (обычно двумя) кортикальными винтами
s 5 мм. Последний этап - введение двух блокирующих проксимальных и дистальных
::нтов 4,0 мм.
Особенностью этого фиксатора является
горма отверстий пластинки и их расположе-:не. Отверстие состоит из двух частей (глад- :й и резьбовой), позволяющих применить
-традиционную фиксацию при введении кор­
на льных винтов 4,5 мм в гладкую часть от­
верстия, обеспечить только угловую стабиль-: :ть (при введении специальных винтов в
тезьбовую часть) или сочетать оба метода.
г . сположение отверстий обоих половин плагтинки зеркально.
На рисунке 381 представлен вид отверс--..-. в LCP и правильное положение блокиру: го винта. Винт должен вводиться через
гн-нтр резьбового отверстия строго перпендижулярно к кости. Существуют два вида
" г э к и р у е м ы х винтов (рис. 382). Наверху
- к а з а н с а м о с в е р л я щ и й самонарезающий
г: кируемый винт. Он состоит из сверлящей
:ти, метчика, резьбовой части и головки
г\ а
D „ OQ1
„
Рис. 381. Особенности отверстии в пласнзоинои конической резьбой для фиксатинкеЬСР. Внизу зеркальное расположеп: в пластинке. Внизу - самонарезающий
ние комбинированных отверстий [101].
213
Рис. 383. Правильное (а) и
неправильное (б) проведе­
ние блокируемых винтов.
Рис. 382. Винты с угловой
стабильностью [101].
Рис. 384. Пластинки с угло­
вой стабильностью (прямая,
Т-образные) [101].
Рис. 385. Пластинка с угло­
вой стабильностью (клеверообразная) [101].
* „, .. —. - •
Рис. 386. Специальный вкла­
дыш, позволяющий припод­
нять пластинку над костью.
блокируемый винт. На кончике винта имеются канав­
к и , к а к у метчика. Для его введения необходимо пред­
варительное сверление канала. Оба винта используют­
ся только для монокортикального введения. Длина
винтов от 14 до 90 мм.
Д л я достижения угловой и ротационной стабиль­
ности обычно достаточно введения двух блокируемых
винтов. Надо помнить, что блокируемые винты не
я в л я ю т с я с т я г и в а ю щ и м и и потому не могут обес­
печить межфрагментарную компрессию. Тем более.
что не только необходимость ее, но даже и желатель­
ность (при переломах диафиза!) в настоящее время
оспариваются. Блокируемые винты д о л ж н ы вводить­
ся строго по центру резьбового отверстия и перпен­
дикулярно к кости (рис. 383). При введении винта
даже под небольшим углом стабильность фиксации
теряется.
LCP выпускаются двух типов: 3,5 мм (для малых
фрагментов) и 4,5-5,0 мм. В первом случае для свер­
ления используется сверло 2,8 мм, во втором — 4,3 мм.
П л а с т и н к и могут иметь прямую, Т-образную форму,
п р и ч е м , г о р и з о н т а л ь н а я часть п л а с т и н к и может
быть расположена под п р я м ы м и л и косым углом
(рис. 384). Разработана т а к ж е клеверообразная плас­
т и н к а (рис. 385). Д л я уменьшения контакта пласт::
н а - к о с т ь могут использоваться специальные вклать:
ши (рис. 386).
Whittle, Wood [665] приводят наблюдение Paoli :
Реппа, которые применили остеосинтез LCP при з а с я
релом надмежмыщелковом переломе (рис. 387).
Представим одно из н а ш и х наблюдений, в котором
для фиксации раздробленного перелома дистальк с I
конца бедра была использована минимально инвазииная техника остеосинтеза пластинкой LCP.
Больная У., 60 лет, была сбита автоматы-. ..
20.08.03. Госпитализирована в нашу клинику май
ной СМИ. Диагностирован открытый перелом
шального конца бедра (рис. 388).
На передней поверхности бедра в нижней mpei
располагалась рваная рана 1,5x1 см, из которой въ,:
тоял острый край костного осколка. Незначител
гемартроз. Осколок удален. Рана промыта и заши
214
!
Рис. 387. Рентге­
нологический ре­
зультат примене­
ния остеосинтеза
LCP [665].
- сложено скелетное вытяжение за проксимальный метариз болъшеберцовой кости (рис. 389).
В течение нескольких следующих дней общее состояние
тавалосъ относительно удовлетворительным. Рана на
'- Зре заживала без воспалительных изменений. Положе­
ние костных отломков показано на рисунках 390, 391.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения за.лвило прибегнуть к оперативному лечению. Остеосин- i до принципам LISS пластинкой LCP выполнен на 9-й
нъ после травмы (хирург Д. И. Гордиенко).
Обращаем внимание на расположение и величину наzy много парапателлярного оперативного доступа для от­
бытой репозиции внутрисуставного компонента перело­
ма (рис. 392). Под контролем ЭОП через произведенный
:.: грез выполнены репозиция и предварительная фиксация
-лицами многооскольчатого межмыщелкового перелома и
Рис. 388. Фоторентгено­
• шелома мыщелков (рис. 393, 394).
грамма перелома дисЗатем через этот ограниченный операционный доступ
тального конца бедра.
jлось произвести репозицию многооскольчатого надмы~-:лкового перелома. После чего произведен разрез мягких тканей по наружной поixHocmu в средней трети бедра длиной 6 см. Тупо разведены мышцы. Пластинка
I .Р проведена снизу вверх и уложена по наружной поверхности бедра. На рисунках
^5 и 396 показана фиксация ее винтами. Операционные разрезы зашиты с устав кой активного дренажа через контрапертуру (рис. 397-399).
Уже на 3-й день после операции больная начала активную разработку движений
• z эврежденном суставе на аппарате пассивного движения фирмы Smith & Nephew, и
-: можем ожидать хорошего функционального результата, несмотря на очень слож:й характер этого перелома.
Перейдем к применению самой современной методики оперативного лечения дис- \лъных переломов бедра - LISS-DF (минимально инвазивная система стабилизации
-реломов дистального конца бедра). Это последнее поколение мостовидных пласти•: к обеспечивает все требования к современному минимально инвазивному остеосин:; : сохранение кровоснабжения окружающих м я г к и х тканей и самой кости (из-за
~:;.-тствия контакта пластинки с кортикальным слоем), не происходит девиталиz:ni костных отломков из-за отказа от их скелетирования, достижение прочной
- эвой стабильности из-за фиксации винтов в отверстиях самой пластинки. Послед- -г имеет огромное значение особенно у п о ж и л ы х больных на фоне остеопороза.
215
-sfr%
Рис. 389. Вид бедра на скелетном вытя­
жении.
Р и с . 3 9 1 . Фоторент­
генограмма перелети
(в боковой проекции»
на вытяжении.
Р и с . 390. Фоторент­
генограмма перелома
(в прямой проекции)
на вытяжении.
Р и с . 393. Фот;
рентгенограмма I
экрана ЭОП во вре­
мя репозиции z
предварительной
ф и к с а ц и и спица­
ми внутрисустав­
ного компонентперелома.
ВИИШИИМИРИП
Рис. 392. Доступ к внутрисуставной ча­
сти перелома.
•
М
Рис. 394. Операционное поле при пред­
варительной фиксации спицами репонированного внутрисуставного компо­
нента перелома.
>
.
,
'V
Рис. 395. Фиксации
дистального конпь
LCP винтами.
Рис. 396. Фиксация
проксимального кон­
ца LCP винтами.
216
Рис. 397. Вид операционного поля пос
завершения остеосинтеза.
Мы уверены, что многие из Вас встре­
чались с вырыванием старых тради­
ционных винтов и потерей репози­
ции перелома при открытом остеопнтезе пластинками DCP, LC-DCP.
По мнению Cherkes-Zade и соавт.
пит. по [34]), показаниями к при­
менению остеосинтеза LISS-DF яв­
ляются локализации 32 и, особенно,
33 типа А 2 - А З , В2 и С (все) по класгификации АО (см. рис. 344, а), сег­
ментарные, околопротезные и патоI: гические переломы дистального
нца бедра. Противопоказания i рожденные деформации и местная
::-:фекция.
Рис. 398. Фоторентгено­ Рис. 399. Фоторентгено­
Операция может выполняться грамма бедра после за­ грамма бедра после за­
:-:ак на ортопедическом, так и на хи- вершения остеосинтеза вершения остеосинтеза
(боковая проекция).
. ргическом операционных столах. (прямая проекция).
: ?крытая репозиция может произво­
диться вытяжением руками, при помощи скелетного вытяжения или дистрактором.
:ень важно полностью устранить ротацию дистального фрагмента. Для этого использут:я известный рентгенологический тест сравнения величин малых вертелов на экране
-ОП при установке надколенника строго «в потолок». Заранее подбирается длина плас7ННКИ по рентгенограмме, сделанной с расстояния 120 см, из расчета не менее 4-х отвер­
гни выше и ниже перелома.
Выбор хирургического доступа зависит от вида перелома. При переломах группы А
: язрез длиной около 10 см проходил между наружной головкой ЧГМ и трактом,
при переломах группы С выполнялась наружная парапателлярная артротомия.
Р е п о з и ц и я внутрисуставного компонента -пн из самых сложных этапов операции. Трудноти возникают к а к из-за многооскольчатого харак--7 а перелома, так и из-за ограничения обзора.
г
легчает репозицию сгибание сустава и дополни-пьное введение мышечных релаксантов в услонпях наркоза. Временная фиксация фрагментов
пава производится спицами.
Следующий этап - р е п о з и ц и я диафизарнонтцелкового компонента - облегчается применетм механических костных щипцов. Пластинку
L_5S (рис. 400) на специальном держателе вводят
' Ьасциально так, чтобы она располагалась строРис. 400. Набор пластинок для
- по середине диафиза, на 1-1,5 см выостеосинтеза LISS.
суставной щ е л и . П л а с т и н к у нелько раз смещают вверх-вниз, чтоша «нашла свое место».
Фиксация такой пластинки винтаполжна производиться в определен: последовательности (рис. 401).
Для проведения и фиксации пласп-и LISS используется специальное
Рис. 401. Последовательность введения винтов.
тгенопрозрачное устройство, принПунктирными кружками обозначены места рас­
7 работы которого представлен на риположения винтов для фиксации (при открытой
: ах 402 и 403.
репозиции) мыщелковой части перелома.
fr
217
Рис. 403. Устройся
для чрескожного BBez
ния винтов для фике;
ции пластинки LISS.
Рис. 402. Схема ноложения устрой­
ства для чрескожного введения вин­
тов для фиксации пластинки LISS.
Рис. 404. Фоторентгенограмма
левого бедра б-го В. при пос­
туплении (боковая проекция).
Рис. 407. Результат остеосинтеза LISS-DF (боковая
проекция).
Рис. 405. Фоторентгено­
грамма левого бедра б-го В.
при поступлении (прямая
проекция).
Рис. 406. Результат ос:
синтеза LISS-DF (пря:
проекция).
Минимальное количество винтов - по 4 выше и ни:*:г
перелома. Все винты монокортикальные. В ряде слу*
остеосинтез может быть дополнен фиксацией одногодвух крупных отломков спонгиозными винтами 3,5 мм
Еще раз контролируется отсутствие ротации и разрез i
шивается с установкой активного дренажа на 24-48 час: i
(в зависимости от количества эвакуируемой крови).
В послеоперационном периоде разрешается макси­
мально р а н н я я разработка движений в суставе и xoz: '
с небольшой нагрузкой на ногу. Полная нагрузка дог:
тима только при наличии признаков сращения.
Вот еще одно из н а ш и х наблюдений.
Больной В., 42 года, временно не работающий, в с
стоянии алкогольного опьянения упал с балкона 4 эта:- .
21.08.03. Доставлен в клинику машиной СМП в тя:~
лом состоянии с сочетанной травмой: ЧМТ, пере
верхней челюсти по типу ФОР 3, закрытый перелом дис
шального конца левого бедра (рис. 404, 405).
При поступлении наложено скелетное вытяже-.,за верхний метафиз большеберцовой кости. Состоя-.^218
т носителъно быстро нормализовалось, и больному была предложена операция, от
торой он длительное время отказывался. Только через 2 недели удалось выполI ъ остеосинтез LISS-DF (хиругД. И. Гордиенко). Результат остеосинтеза предавлен на рисунках 406, 407. Послеоперационный период протекал гладко. Уже к
у о менту снятия швов активное разгибание - 175°, сгибание - 95°. Выписан из кли­
ки на 15-й день после остеосинтеза.
Интрамедуллярный остеосинтез
переломов дистального конца бедра
Блокирующий антеградный остеосинтез в последнее десятилетие стал все чаще
:: вменяться при переломах группы А дистального конца бедра [219, 281, 435, 446,
. 665 и др.]. По данным Bucholz и соавт. [219], такой метод фиксации был использоi ан в 15% случаев переломов нижней трети бедра. Качество фиксации во многом зави~ло от расстояния между плоскостью излома и расположением проксимального бло­
кирующего винта. Если это расстояние было в пределах 5 см, нестабильность фиксации
неличивалась. Д л я повышения стабильности применялись максимально низкое (суб.: ндральное) проведение гвоздя, длительное запрещение полной нагрузки при ходьбе.
Tornetta, Tiburzi [633] представили результаты антеградного остеосинтеза с бло::рованием при 38 огнестрельных переломах. Во всех случаях расстояние между ли­
нией перелома и проксимальным винтом не превышало 5 см. Ни в одном случае не
: : п м е н я л а с ь дополнительная костная пластика. Отличные и хорошие результаты
тмечены в 9 5 % случаев, а средняя амплитуда движений в суставе составила 120°.
2 1 % эпизодов переломов имело место неправильное сращение, но только у 3 боль­
ных угловая деформация превышала 5°. Д л я облегчения закрытой репозиции авторы
пользовали введение гвоздя Штейнмана в дистальный фрагмент. Leung [446] д л я
:: едотвращения заднего смещения дистального фрагмента у больного в положении
- спине вводил гвоздь Штейнмана в переднюю поверхность дистального отломка и,
: ществляя тягу за него, устранял заднее смещение.
Whittle, Wood [665] применяли при переломах группы А и многих переломах тиз С1 и С2, расположенных не ближе 4 см от межмыщелковой я м к и антеградный ос-эсинтез с статическим блокированием. Переломы типа С1 и С2 до введения гвоздя
:: гут быть превращены в перелом типа А путем чрескожного введения канюлирован-:эго 6,5 мм винта (винтов). Такой предварительный остеосинтез может быть выпол­
нен в случае необходимости открытым путем через небольшой передний парапателарный разрез. Диаметр гвоздя должен подбираться в соответствии с диаметром ка­
нала на уровне сужения. Введение слишком тонкого стержня может вести к угловой
1--формации в месте перелома и неправильному сращению. Авторы представили сле: ющий клинический материал (по классификации АО): у 8 больных имелся перелом
:г:а А2, у 13 - типа A 3 , у 8 был перелом С 1 , у 25 - перелом С2 и у трех - перелом СЗ.
Е 44% случаев переломы носили открытый характер. Дополнительная костная аутоаастика потребовалась только в 3,5% случаев. Все переломы срослись. Объем дви- гний в среднем достигал 115°. Плохие результаты наблюдались во всех трех случа=•«:: переломов типа СЗ.
По мнению Domingues и соавт. [281], основанному на опыте оперативного лечения
: переломов дистального конца бедра, антеградный остеосинтез блокированным
~гржнем должен в основном применяться при переломах группы А, особенно с распро- ранением на зону диафиза, в то время к а к при переломах типа СЗ предпочтение должотдаваться накостному остеосинтезу. По данным Krettek и соавт. [436], увеличения
лоильности можно достичь применяя переднезаднее и боковое блокирование стержня.
Во многих случаях ретроградный остеосинтез имеет преимущества перед анте; адным. Особые преимущества возникают у больных с ожирением при перипротезных
-реломах, ипсилатеральных переломах проксимального и дистального концов бедра
молодых больных). В последней ситуации фиксация проксимального перелома
219
производится отдельным фиксатором. Но есть и минусы. Внутрисуставное проник:-:;
вение может вести к тугоподвижности, а при развитии инфекционного осложнения к гониту со всеми вытекающими последствиями. Проксимальный конец стержня, ра
полагаясь в центре костно-мозгового канала может способствовать созданию стресс:
вой зоны. Попытки укорочения стержня для ликвидации этого феномена привели :невозможности фиксировать переломы, расположенные выше метафизарной зоны.
В настоящее время все специалисты отказались от ретроградного остеосинтеза че­
рез внутренний мыщелок, который часто приводил к раскалыванию кости, к нес: i
падению созданного и костно-мозгового каналов. Введение гвоздя через межмыше.:ковую я м к у значительно упростило технику операции.
Широко применяемый надмыщелковый GSN (Green-Seligson) гвоздь ф и р : : :
Smith & Nephew также претерпел существенные изменения. Так, уменьшился диа­
метр блокирующих винтов с 6,4 до 5,0 мм. Новая, уже третья, генерация гвоздя GSN
отличается введением блокирующих винтов под углом.
В нашей стране одним из первых ретроградный интрамедуллярный остеосинтпри н и з к и х переломах бедра предложил А. С. Имамалиев [55]. Тогда это предлог
ние поддержки специалистов не встретило. В дальнейшем метод постоянно сове;
шенствовался. Так, Stiletto и Васке (цит. по [34]) у 18 больных применили разрас:
танную ими мини-инвазивную технику при помощи специального устройства RDfi
(ретроградная дилататорная система) для рассверливания канала и дистального блк
кирования. Она предназначена для защиты связки надколенника и х р я щ а при све
лении канала и облегчения контроля за ротацией и смещением по длине.
Moed и соавт. предложили оригинальное устройство для расщепления связки нади
ленника. Они заключили свою статью так: «При соблюдении всех правил этот отличны::
метод является дополнительным оружием в руках ортопеда, так как обладает прост::
техникой, минимальным числом осложнений и возможностью ранней нагрузки» [34].
Многие специалисты пытались сравнить фиксирующие свойства ретроградн
интрамедуллярного остеосинтеза надмыщелковым гвоздем с другими фиксаторам::
Так, David и соавт. [264] при сравнении стабильности фиксации DCS и надмыщелк
вым гвоздем показали, что DCS более подвержен ротационным воздействиям, a GS
поглощает больше усилий при осевой нагрузке. По данным Ito и соавт. (цит. по [66:
стабильность после остеосинтеза Г-образной пластинкой АО и надмыщелковым гвоз­
дем одинакова, за исключением сопротивления ротации.
Koval и соавт. (цит. по [34]) провели сравнение прочностных характеристик ос­
теосинтеза DCS, антеградного и ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза. OKZ
показали, что DCS более, чем другие фиксаторы, устойчив к ротационным и изгиба
ющим усилиям. Снижение стабильности фиксации чаще встречалось после остеосп:теза антеградным гвоздем Russel-Taylor и DCS, чем при применении ретрограды::
интрамедуллярного остеосинтеза.
Суммируя данные ряда авторов, Whittle, Wood [665] показали, что консолидагы: i
при ретроградном остеосинтезе достигалась в 9 0 - 1 0 0 % случаев, необходимость в z
полнительной костной аутопластике возникал.:
в 0 - 4 4 % наблюдений. Сращения с угловой д е ф : :
мацией наблюдались в 0 - 8 % , инфекционные :•:
ложнения в 0 - 4 % случаев, а амплитуда д в и ж е ы :
в суставе составила от 100° до 116°.
Перейдем к особенностям техники остеосинтза низких переломов бедра при помощи дистальн:
го бедренного гвоздя (DFN). Он изображен на ри­
сунке 408. Покажем методику такого остеосинте:,на схемах из работы O'Brien и соавт. [519]. П
ставьте себе многооскольчатый надмежмыщел:-:
Рис. 408. Вид дистального бедренвый перелом. По современным требованиям к мг
ного гвоздя.
нимально инвазивному остеосинтезу репозипи!
220
и фиксация внутрисуставного компонента пе: елома винтами производится открытым пу­
тем. Последние должны располагаться так:
кии - ближе к переднему, второй - ближе
:-: заднему кортикальному слою мыщелков.
Следующий этап - при помощи специального
стройства (рис. 409) измеряется диаметр
тно-мозгового к а н а л а на уровне самой
Cortex Cortex
зкой его части.
Рис. 409. Устройство для определения
Наружным парапателлярным разрезом со
нужного диаметра гвоздя.
смещением с в я з к и н а д к о л е н н и к а к н у т р и
зскрывается сустав. Место входа в костно-моз: :-вой канал показано на рисунке 410. Так на-:ваемый надмыщелковый (или дистальныи
"-дренный) гвоздь ротирующими движения­
Lateral
Medial
ми руки вводится в канал диафиза (рис. 411).
Производится дистальное блокирование
^зумя винтами АО через устройство, смон­
тированное вместе с насадкой д л я гвоздя
рис. 412). В случаях выраженного остеопоРис. 410. Точка вскрытия костного ка­
роза или раздробления метаэпифиза вместо
нала.
о с т а л ь н о г о блокирующего винта вводится
медиальный витой клинок (рис. 413). Следующий этап - на гвозде осуществляется
лное устранение смещения по длине и ротационного смещения. Костные отломки
бжимаются» вокруг гвоздя и л и ш ь после этого производится проксимальное бло­
кирование. Оно может выполняться через прицеливающее приспособление (рис. 414)
-ибо по правилу «свободной руки». Операция завершается введением в дистальныи
:-: :>нец фиксатора защитной резьбовой втулки, препятствующей врастанию костной
а н и ( р и с . 415) [238].
В качестве иллюстрации показываем несколько фоторентгенограмм перело­
мов дистального конца бедра и результаты остеосинтеза ретроградным стержнем
• рис. 416, 417).
7 не. 411. Введение надыщелкового гвоздя в
нал диафиза.
Рис. 412. Дистальное
блокирование.
221
Рис. 413. Введение витого клинка.
Рис. 414. Схематическое
изображение этапов остео­
синтеза DFN (продолже­
ние): проксимальное бло­
кирование.
Более подробно п р : : ;
дим одно из наших наблк де
ний.
Больной
Д.,
26
лi
попал в автоаварию, нахо
дясъ за рулем, 29.10.03. 17:.,
поступлении выявлены:
i
тяжелая
ЧМТ,
пере.'.
IV-VI ребер слева по nazz
стерналъной линии,
заз
тый поперечный пере
нижней трети левого бед:
(рис. 418, 419), пере.:
внутренней лодыжки и ше:
ки таранной кости c.ie-Ez
Наложено скелетное вы-. жение за проксимальны и
тафиз
большеберцовои
ти,
гипсовая
лонгета
Рис. 415. Схематическое изоб­
вую
стопу.
Данные
эле\
ражение этапов остеосинтеза
кардиографии
указывали
нм
DFN (продолжение): заверше­
ние остеосинтеза с введением
наличие ушиба MUOKOLZ :з
защитной втулки.
(рулевая травма), в сея
чем в течение 11 дней н
дился под наблюдением в реанимаии:
ном отделении. При контрольном рек
генологическом
исследовании
репозз
перелома на вытяжении не произ
(рис. 420).
Рис. 416. Надмежмыщелковый перелом
после остеосинтеза ретроградным гвоздем
и винтами [519].
После нормализации общего сое-:
ния и ЭКГ 12.11.03. оперирован после<
тельно в один этап: закрытый остеосз. тез дистальным бедренным блокирое z ным гвоздем DEOST (ChM, Польз
(рис. 421) и открытая репозиция, и |
теосинтез перелома внутренней лодьи
ки винтом и спицей.
Послеоперационный
период
протекал
гладко.
Несмотря
на
анатомичес:.репозицию, стабильную фиксацию и pat
нее
начало
программы реабилитаз.
Рис. 417. Поперечный на:
шелковый перелом. Полож
костных фрагментов посл(
теосинтеза ретроградным i
дем [519].
222
:давались
значительные
ограчения движений в коленном
.уставе, что потребовало зак:.той редрессации
(не исклю-ае.ч,
что
основной
причиной
...гоподвижности сустава явля: :ъ зашивание фиброзной кап- г.ы
в
разогнутом
положе:..и ). После редрессации удалось
-сличить
амплитуду
движе:.:". в суставе до 90-180°. Был
г и сан на 22-й день после опера­
ции необходимости наложе­
ния швов на разрез капсулы на
прямой ноге необходимо сразу
ZJ зашивания кожи) проверить
Рис. 418. Фоторентге­
Рис. 419. Фоторентгено­
з ;зможность свободных движе­
нограмма левого бедра
грамма левого бедра б-го
ний. Часто при сгибании до 90°
б-го Д. при поступлении
Д. при поступлении (боко­
(прямая проекция).
вая проекция).
г в ы на капсуле рвутся и в таких
чаях нужно ограничиться
—вами на синовиальную оболочку и от: вться от наложения швов на фиброз­
ную капсулу.
С нашей точки зрения, основным поанием д л я применения дистального
"епренного ретроградного гвоздя явля- тся н а д м ы щ е л к о в ы е переломы типа
А1 по к л а с с и ф и к а ц и и АО, представлен-:: й на рисунке 344, и ипсилатеральные
переломы диафиза голени и надмыщел­
ковые переломы бедра, когда оба вмеша­
тельства (остеосинтез DFN и UTN) можв ы п о л н и т ь через один небольшой
разрез. П р и относительно высоких попе­
речных н а д м ы щ е л к о в ы х п е р е л о м а х
i : а и н из них был представлен на рисунРис. 420. Фоторент­
Рис. 421. Фоторент­
- 418) может быть с успехом использогенограмма
левого
генограмма левого
i АЗ и з а к р ы т ы й блокирующий остеосинбедра на скелетном
бедра после закрыто­
UFN. П р и переломах группы С метовытяжении.
го остеосинтеза DFN
: м выбора становятся LCP, LISS, DCS,
с блокированием.
5водимых по п р и н ц и п а м «биологично:: • остеосинтеза.
При открытых переломах дистального конца бедра достаточно широко приме­
няются методы наружной фиксации. Работ, посвященных методам наружной фик:адии при закрытых переломах этой локализации, мало. Marsch и соавт. [469] сооб­
щили о его применении у 13 больных с надмежмыщелковыми переломами бедра
•5 были сочетанные повреждения сосудов, а 5 переломов были открытыми). Авторы
применяли следующую методику операции. Производилась медиальная артротомия
репозицией мыщелков и фиксацией их 6,5-мм винтами (в ряде случаев удавалась
:..-.крытая репозиция и чрескожное введение винтов). По наружной поверхности
"едра накладывался односторонний стержневой аппарат. В среднем аппарат сохранялн 127 дней. Инфекция осложнила течение только одного перелома. Остальные сроснись без осложнений. Движения в коленном суставе составили 114°. У 4-х больных
223
осталась угловая деформация или укорочение. По их мнению, пока лежит аппарат,
движения в суставе значительно ограничиваются, но после его снятия быстро восста­
навливаются.
Pippow и соавт. (цит. по [34]) отметили, что при многооскольчатых и раздроблен­
ных переломах любая односторонняя пластинка не может обеспечить достаточной
фиксации из-за отсутствия поддержки с противоположной стороны. В таких случаях
выходом из положения будет либо применение блокирующей компрессионной плас­
тинки LCP, либо дополнительная ф и к с а ц и я перелома аппаратом наружной фикса­
ции. Такое сочетание методов фиксации усиливает жесткость фиксации пластинкой
на 7 1 % .
Arazi и соавт. [171] применили аппарат Илизарова у 14 больных с переломах::
дистального отдела бедренной кости. В 3/4 случаев переломы относились к самым
сложным переломам типа СЗ. 13 переломов срослись, в среднем, за 16 недель. Ампли­
туда движений в суставе составила 105°. Они считают этот метод лечения эффектив­
ным и безопасным.
Опасаясь развития инфекции в зоне спиц или стержней, некоторые о р т о п е д :
стремятся к максимально быстрой замене наружной фиксации на внутренний (чаще
интрамедуллярный) остеосинтез. Такой комбинированный метод лечения особо по­
казан при множественных и сочетанных с травмой других локализаций переломах.
Так, Novotarski и соавт. [512] привели результаты лечения 57 больных, у которым
А Н Ф был заменен на интрамедуллярный остеосинтез (анте- или ретроградный) в те­
чение 8-15 дней. И н ф е к ц и я в зоне перелома отмечена только в одном случае, два пе­
релома не срослись. Авторы считают замену наружного фиксатора достаточно бе::
пасным способом лечения при множественных переломах. Подобного мнения при­
держиваются многие специалисты [165, 392, 665 и др.].
Приводим одно из наших наблюдений с использованием А Н Ф при переломе дис­
тального отдела бедренной кости.
Больной
М., 17 лет, поступил в клинику со смешанным эпифизеолизож
дистального метаэпифиза правого бедра (рис. 422). Попытка закрытой р;гной репозиции оказалась неэффективной. На скелетном вытяжении смещеп
полностью также не устранилось (рис. 423). На 4-й день после травмы был на,:
жен аппарат «гибрид». На рисунке 424 вид нашего больного через 5 дней not
наложения
аппарата.
Удалось
устранить
смещение
дистального
отломка
Рис. 422. Смешанный эпифизеолиз дистального метаэпифиза
бедра при поступлении.
Рис. 423. Рентгенограмма больного в аппарате.
224
Рис. 424. Больной ход
с дозированной нагру:
кой на ногу.
/
рис. 425). Фиксация в аппарате 9 недель. Перелом сросся. Взаимоотношения сус\лвных поверхностей правильные (рис. 426). Функция сустава полностью вос. -гановиласъ.
Следующие два наблюдения относятся к применению А Н Ф при открытых перело­
мах дистального конца бедра.
Больной А., 19 лет, временно не работает, был сбит автомобилем 20.05.03.
Поставлен в нашу больницу. Диагностирован открытый оскольчатый надмежмылковый перелом правого бедра (рис. 427, 428), перелом верхней челюсти, тяжелая
ЧМТ с переломом передней черепной ямки и ликвореей.
Проведена противошоковая терапия, ПХО раны передней поверхности бедра и
-л ложен аппарат - «гибрид». Рана оставлена под повязкой (рис. 429).
Состояние оставалось очень тяжелым, спутанное сознание, ликворея, ме- лнгеальный синдром. Через 2 суток больной был оперирован повторно: в связи
продолжающейся
массивной
назальной
ликвореей
выполнена
бифронталъ-2Я
костнопластическая
трепанация лобной
кости
с
пластическим
закрыием
ликворного
свища,
параллельно
произведена
вторичная
хирургичес::я обработка с закрытием раны бедра (рис. 430). Получал антибактериальную,
-тикоагулянтную,
инфузионную
терапию,
продолжалась ИВЛ через
трахео:тому.
Постепенно
состояние
улучшилось,
нормализовалось
сознание,
прекрати­
лась ликворея, на 9-е сутки переведен на самостоятельное дыхание. Па рисун431 показан вид больного на 11 день после травмы в реанимационном отдечии.
На 13-й день после травмы переведен в палату отделения сочетанной трав. Рана бедра зажила первичным натяжением. Приступил к лечебной гимнасти. а с 21 дня после поступления начал ходить на костылях (рис. 432).
На контрольных рентгенограммах бедра положение костных фрагментов можсчитать вполне удовлетворительным (рис. 433).
Возможности аппаратного метода при лечении открытых переломов видны из
-~е одного нашего наблюдения.
Больная К., 43 года, переведена на 3-й день после травмы из больницы Москов-::>й области, куда была доставлена с открытым переломом дистального конца
'•Зра 04.08.02. после автоаварии. Характер перелома показан на рисунке 434.
\. передневнутренней поверхности в нижней трети бедра в поперечном нап,:в лении располагалась рана с ушибленными краями, длиной 4 см с наложенными
225
Рис. 429. Вид бедра перед первичной
хирургической обработкой раны. Пере­
лом фиксирован аппаратом «гибрид».
Рис. 427. Открытый пе­
релом бедра с выстоянием в рану проксимального костного фрагмента.
Рис. 428. Рентгенограмма перелома при поступлении в клинику.
Рис. 430. Вид бедра после вторичной хирурги­
ческой обработки раны и закрытия раны мест­
ными тканями.
Рис. 432. Больной ходит на
костылях с дозированной наг­
рузкой на ногу. Снимок сделан
на 25-й день после травмы.
Рис. 4 3 1 . Больной в реанимационное
отделении в день перевода на спонтаж
ную вентиляцию.
Рис. 433. Положение костных отломков накануне ВЫПИСКЕ
226
Рис. 434. Рентгено­
грамма перелома в
zeHb поступления.
Рис. 435. Вид бедра при поступлении в клинику.
Ш^;
:с. 436. Результат репозиции в аппарате.
Рис. 437. Начало курса реабилитации,
двумя швами (рис. 435). На следующий день была
произведена
вторичная
хирургическая
обработка
раны, дренирование зоны перелома и наложение
стержневого аппарата бедро-голенъ. Позже он
был заменен на аппарат «гибрид» бедра. Достиг­
нута репозиция перелома (рис. 436).
Начата
активная
программа
реабилита­
ции (рис. 437),разрешена ходьба с дозированной на­
грузкой на ногу (рис. 438). Выписана из клиники на
30-й день после травмы.
У
Особенности лечения
переломов (тип В) мыщелков бедра
re. 438. Разрешена ходьба с до­
кованной нагрузкой на ногу.
В практике эти переломы встречаются реже чем
переломы типа А и С. Типичным является их соче­
тание с односторонними переломами проксималь­
ных отделов бедра. Д л я диагностики во многих слу­
чаях крайне желательно проведение КТ.
227
J
Выбор метода лечения определяется степенью смещения мыщелка. При перело­
мах без смещения оптимальным способом считаем закрытый (чрескожный) остеосин­
тез винтами. Такая фиксация позволяет рано начать движения в суставе, избежать
вторичных смещений, развития тугоподвижности и в какой-то степени снизить воз­
можности развития деформирующего артроза. Операция показана и у больных по;?::: лого возраста для предупреждения развития варусной (вальгусной) деформации при
переломах со смещением фрагмента. У больных этой группы в связи с наличие::
остеопороза лучше произвести открытую репозицию с фиксацией перелома Т-образ­
ной поддерживающей пластинкой. По данным Osterman и соавт. [527], в 8 3 % слу­
чаев подобная т а к т и к а привела к отличным результатам в серии из 24 больных с пе­
реломами типа В.
При переломе медиального м ы щ е л к а бедра в острых случаях нередко удается за­
к р ы т а я репозиция путем в ы т я ж е н и я и отведения голени. В таких случаях остеосин­
тез винтами может быть произведен закрытым путем под контролем ЭОП. В осталь­
ных случаях показана открытая репозиция. Выбор метода фиксации зависит от «ка­
чества» костной т к а н и . Если первый введенный винт плохо «держит», надо перехо­
дить на остеосинтез поддерживающей пластинкой с фиксацией ее к кости двумя
спонгиозными винтами 6,5 мм (внизу) и кортикальными винтами 4,5 мм наверху.
В послеоперационном периоде разрешаются максимально ранние активные и пас­
сивные движения и ходьба на костылях с небольшой нагрузкой. Нагрузка может
быть увеличена не ранее, чем через 8 недель после операции. У больных старших воз­
растных групп для защиты сустава при ходьбе может быть использован съемный гип­
совый тутор или ортез.
Несколько особняком стоят вертикальные переломы задней части мыщелка, п:вестные в литературе к а к перелом Hoffa. Нередко они выглядят достаточно невинны­
ми на боковых рентгенограммах, но надо помнить, что подобные повреждения Moryi
приводить к выраженной нестабильности сустава. К а к правило, перелом охватывав:
около половины мыщелка с минимальным количеством мягких тканей, что м о ж я
вести в дальнейшем к нарушению кровообращения в нем с развитием асептическот:
некроза [665].
Перелом Hoffa захватывает важную часть сустава, участвующую в артикуляции
при сгибании сустава от 90° и более, в связи с чем необходима анатомическая откры­
тая репозиция и прочная фиксация внутрисуставного фрагмента.
Доступ к перелому может быть осуществлен через два разреза (переднемедианьн ы й и заднемедиальный) или через один заднемедиальный разрез по Henderson [665]
Для более свободного доступа может потребоваться мобилизация медиальной го;
ки икроножной м ы ш ц ы . Ф и к с а ц и я винтами производится в направлении сперет:
назад, исключая выстояние винта по задней поверхности.
При переломе задней части наружного м ы щ е л к а доступ к перелому осуществ.-тется через передненаружную парапателлярную артротомию, а репозиция выполняет­
ся при максимальном сгибании сустава.
Одно из н а ш и х наблюдений иллюстрирует лечебную тактику при перело::
типа В (рис. 439).
Считаем необходимым остановиться на одном виде очень серьезных осложнений
низких переломов бедра - разгибателъной контрактуре. Ее причиной в подавляю­
щем большинстве случаев является миофиброз, в основном, прямой и промежутст
ной м ы ш ц с нарушением скольжения и нередко со спаянием с костной мозолью.
Чаще контрактура встречается при внутрисуставных и н и з к и х переломах бедт ъ
с длительной иммобилизацией или после открытого остеосинтеза, особенно чере:
передненаружный доступ. Вероятно, развитие контрактуры проходит несколь?:
стадий: распространенные к р о в о и з л и я н и я вследствие надрыва м ы ш ц , особеы:-:
дополненные рассечением м ы ш ц и капсулы при хирургическом доступе к перело::
ведут к спайкам между всеми элементами разгибательного аппарата и костью, чт:
в свою очередь обусловливает фиброз суставной капсулы и пателлодез. ПоследЕп±
228
з т я ж е л ы х случаях может иметь даже
костную природу и становится непреодо­
лимым препятствием сгибанию голени.
Если в ранних стадиях заболевания
закрытая редрессация в условиях полно­
ленного обезболивания и мышечной ре­
лаксации еще может устранить дефицит
гтибания, то п р и прочной ф и к с а ц и и
мышц к кости и надколенника к мыщел­
кам эта м а н и п у л я ц и я может сопровожлаться переломом бедра, метафиза голени,
надколенника, отрывом дистального при­
крепления связки. Единственным спосо­
бом попытаться достичь хотя бы относи­
тельно удовлетворительного объема дви­
жений остается операция.
Диагностика разгибательной контрак­
туры относительно проста. Больной жалу­
ется на фиксированное ограничение сги"ания в суставе. В большинстве случаев
имеется та или и н а я степень гипотрофии
ЧГМ (исключением является внутренняя
толовка), активное сокращение м ы ш ц
'едра, четко ощущаемое рукой выше места
Рис. 439. Фоторентгенограмма больного Ш.,
риксации, не передается на надколенник.
49 лет. Травма 17.01.90.
Последний может быть полностью непо­
а - перелом наружного м ы щ е л к а бедра со смещением
движен. Нередки случаи его смещения
вверх на 1, 5 см; б- результат открытого остеосинтеза
перелома тремя винтами. Достигнута анатомическая
кзерх и несколько к н а р у ж и . Особых болей
репозиция и достаточно прочная фиксация для разре­
зольные при этом не испытывают. Часто
шения ранних движений в суставе. В дальнейшем кон­
солидация и полное восстановление функции. Боль­
на коже можно найти втянутые и спаянной вернулся к прежней работе (шофер).
:-:ые с т к а н я м и рубцы от предшествующих
: лераций.
Ограничения сгибания могут иметь несколько степеней: от незначительного
195-100°) до полного отсутствия или только легких качательных движений в сустазе. В ранних стадиях (еще при тугоподвижности) может помочь з а к р ы т а я редрес­
сация, при поздних и крайне выраженных - эта процедура становится не только
"есполезной, но и крайне опасной из-за возможности указанных выше ятрогенных
ловреждений.
Оперативное лечение контрактуры представляет собой очень трудную задачу.
История оперативного лечения разгибательной контрактуры связана с такими круп­
ными именами в нашей специальности, к а к Pair, J u d e t , Thompson, Watson-Jones,
Merl d'Aubigne, В. Д. Ч а к л и н и др., предлагавшими различные варианты мобилизи: ующих операций. По мере накопления личного опыта к а ж д ы й травматолог «придулывает» свою операцию, которая является комбинацией различных приемов из уже
: уществовавших.
В основу нашей методики оперативного лечения положена операция Thompson
530]. Операция всегда выполняется без жгута. Мы пользуемся только прямым про­
дольным разрезом по передней поверхности от средней трети бедра до бугристости
нолылеберцовой кости. После рассечения фасции производим некоторую мобилиза­
цию кожно-фасциального лоскута (не кожи!) так, чтобы оказались доступны обе бо­
ковые поверхности надколенника.
С наружной стороны вскрываем коленный сустав. Если верхний заворот запаян
не полностью, в разрез удается ввести н о ж н и ц ы и ими в направлении снизу вверх
лолностью отделить наружную головку четырехглавой м ы ш ц ы . Затем, проникая
229
в пространство между прямой и промежуточной мышцей, производим тщательное
выделение прямой м ы ш ц ы , отделяя ее в случае необходимости от костной мозоли.
Дегенеративно измененная промежуточная м ы ш ц а поперечно пересекается в не­
скольких местах (дистальное пересечение в 2-3 см от верхнего к р а я надколенника).
Полностью отделяем Н от сращения с м ы щ е л к а м и бедра. Д л я этой цели всегда поль­
зовались тупым элеватором и молотком. После мобилизации надколенника удается
его приподнять острым однозубым костным крючком за сухожилие, что облегчает ис­
сечение рубцовых тканей в пателлофеморальном суставе, затем предпринимаем пер­
вую попытку сгибания. Если при этом удается согнуть сустав до 80°, операцию закан­
чиваем, но чаще удается сгибание сустава до 130-150°.
В таких случаях производим отделение внутренней головки ЧГМ от прямой мыш­
цы и дополнительную капсулотомию по внутренней поверхности сустава. Произво­
дится вторая попытка редрессации. Если и она не привела к устранению контракту­
ры, полностью иссекаем верхний заворот, оба мениска, рубцово-измененную жиро­
вую подушку, ликвидируя, таким образом, артрогенную причину патологии.
Сустав должен легко сгибаться до 70-80°. Теперь предстоит один из ответствен­
ных и трудных этапов - закрытие р а н ы . Сустав разгибаем до 100°. Осуществляется
тщательнейший гемостаз электрокоагуляцией. Капсула сустава не зашивается.
По всей длине разреза под м ы ш ц ы укладывается трубчатый дренаж, который выво­
дится через контрапертуру. Шить начинаем снизу вверх, накладывая ш в ы только
на глубокую фасцию. Особые трудности возникают при з а к р ы т и и раны на уровне
верхнего полюса надколенника, чтобы преодолеть натяжение на ш в ы иногда при­
ходится еще немного разогнуть сустав. Многократно производили перемещение
участка фасции над илиотибиальным трактом, рассекая ее параллельно основ­
ному разрезу на 3 см кзади. Описанный прием позволял наложить фасциальные
ш в ы и в этом трудном месте. Ш в ы на фасцию приходится накладывать очень близко
друг к другу.
Затем следует зашивание клетчатки и к о ж и . Всегда пробуем согнуть сустав до 80 .
иногда при этом происходит разрыв одного или двух фасциальных швов. Активный
дренаж. Гипсовая иммобилизация не производится.
Мы рекомендуем именно такую последовательность этапов операции, так к а к воз­
можны ситуации, когда уже только мобилизация надколенника снаружи и отсечение
наружной широкой м ы ш ц ы и миолиз прямой головки приведут к успеху.
Считаем грубейшей ошибкой производить удлинение сухожилия ЧГМ, так как
этот прием приводит затем к неустранимому дефициту разгибания и резкому сниже­
нию силы ЧГМ. К оригинальному способу реформации надколенника, предложенно­
му В. Ф. Мирошниченко [106], никогда не прибегали, так же к а к и к удлинению су­
х о ж и л и я промежуточной м ы ш ц ы .
При оперативном лечении тяжелой и длительной разгибательной контрактуры
хирурга могут ожидать серьезные технические трудности, обусловленные выражен­
ным Рубцовым процессом, часто спаявшим в единый конгломерат суставную капсу­
лу, надколенник, четырехглавую м ы ш ц у и костную мозоль после перелома дистального конца бедра. Необходимо очень аккуратно «работать» по внутренней поверхнос­
ти в связи с возможным смещением и потому нарушением анатомического положе­
н и я магистральных сосудов в этой зоне.
Н а д к о л е н н и к может быть прочно сращен с передней поверхностью бедра, и от
деление его (при помощи элеватора и молотка) может приводить к повреждению
суставной поверхности надколенника. Иначе говоря, хирург обязан быть готов к
разнообразным операционным находкам и неожиданностям и должен уметь устра­
н я т ь их.
Не можем не отметить возможности современной артроскопии в ликвидации разги­
бательной контрактуры сустава. Выше мы уже привели наблюдение, где нам удалось
добиться полного восстановления функции сустава при выраженной разгибательной
контрактуре, возникшей в результате длительной иммобилизации после устранения
230
вывиха голени. Тем не менее, при кон­
трактурах на почве миофасциотенодеза
как осложнения н и з к и х переломов
бедра методом выбора следует считать
открытую мобилизацию сустава.
Огромное значение для исхода опе­
рации имеет ведение послеоперацион­
ного периода. После операционной
Зольного укладывали на функциональ­
ную шину или большую подушку так,
чтобы угол сгибания был не менее
130-150°, к ноге прикладывали лед.
Рис. 440. Аппарат пассивного движения.
Дренаж удаляли, к а к правило, че­
рез 24-48 часов после операции. Уже
на следующий день больной имитировал изометрические сокращения ЧГМ и под наб­
людением инструктора пытался оторвать ногу от плоскости кровати. К разработке
движений приступали максимально рано. В первые три дня несколько раз произво­
дили пассивное сгибание/разгибание в суставе до боли.
В последние годы для разработки движений использовали специальный «аппарат
пассивного движения» (рис. 440).
С 4-5-го дня пациент приступал к изометрическим сокращениям м ы ш ц ы и к
активным д в и ж е н и я м в суставе, сначала на здоровом боку, а затем и на спине.
При гладком послеоперационном течении сгибание до 90° достигается в течение пер­
вых трех недель. Труднее всего устранить остающийся дефицит разгибания в 5-10°.
Могут помочь з а н я т и я на тренажерах, плавание в бассейне, ходьба по лестнице.
Рекомендуется физиотерапевтическое лечение (электрофорез с ронидазой, тепловые
процедуры). Тем не менее больной должен быть перед операцией предупрежден
: том, что, возможно, останется определенный дефицит активного разгибания голе:-::: (около 5-10°).
Переломы тибиального плато
Статистика. Механизмы возникновения. Классификации
Эти переломы составляют до 4 , 5 % всех переломов голени и 10% всех внутриставных переломов [111]. По мнению Fryjordet [312], в возрасте до 20 лет перело­
мы плато в ы я в л я л и с ь только у мужчин, в возрасте от 20 до 50 лет - одинаково час-: у ж е н щ и н и мужчин, а в старшей возрастной группе (старше 71 года) - только
г женщин.
По данным литературы, преобладал прямой механизм травмы, и почти половина
больных были сбиты автомашиной или пострадали в автоавариях. Подобные высоко-ргетические травмы могут приводить к повреждениям сосудов и нервов, к разви­
тию компартмент-синдрома, глубокому венозному тромбозу, к открытым переломам.
При непрямом механизме преобладающей причиной переломов было падение с отве"гнием и ротацией голени. Преобладание прямого механизма при дорожно-транс­
портных происшествиях объясняет и высокую частоту множественных и сочетанных повреждений (до 62,5%), по данным Буравонг [8]. В то же время крайне редко
:.) встречаются открытые переломы проксимального конца болынеберцовой кости.
1 тяжести переломов свидетельствует и факт преобладания (до 83,7%) переломов со
: :ещением отломков.
Переломы наружного м ы щ е л к а болыиеберцовой кости встречаются в 4 раза
мце, чем внутреннего, и это можно объяснить наличием физиологического valgus и
":лее частым падением на отведенную, чем приведенную голень. Почти в половине
231
случаев происходят переломы обоих мыщелков, а в 20% наблюдений им сопутствуют
переломы головки или шейки малоберцовой кости.
Классификация
переломов
В большой литературе, посвященной этой проблеме, в последние 10-15 лет боль­
шинство авторов используют анатомические классификации: НоЫ [369], Hohl-Moore
[370], Schatzker [574] и М. Muller [113].
Классификация НоЫ разделяет переломы на 6 групп (от А до F) и они представле­
ны на схеме (рис. 441): А - перелом одного из мыщелков (в данном случае наружно­
го) без смещения, В - локальная компрессия мыщелка, С - вертикальный перелом
(«split») в сочетании с локальной компрессией, D - полное смещение части суставной
поверхности, Е - фронтальный перелом с нарушением конгруэнтности, F - раздроб­
ленный перелом обоих мыщелков с компрессией хряща.
Согласно классификации М. Muller (рис. 442), переломы подразделяются на три
типа: А, В, С. А1 - отрывной перелом межмыщелкового возвышения, а А 2 - А З внесуставные метафизарные переломы. Вы видите, что в ней первые три типа внутри­
суставных переломов (тип В) точно соответствуют классификации НоЫ. Достаточно
редкие фронтальные переломы одного из мыщелков все чаще описываются в работах
самых последних лет [33, 110, 324, 614, 644 и др.].
Dupuis [284] выделил три группы локальных компрессий х р я щ а : центральную,
переднюю и заднюю, считая, что их локализация зависит от положения голени в мо­
мент травмы. Так, центральная компрессия происходит при резком отведении голе­
ни, но без ее ротации, передняя - при отведении ротированной кнаружи голени, а
задняя - при внутренней ротации. Мы относимся критически к анамнестическим
данным о механизмах травмы, так к а к часто сами больные не в состоянии уточнить
все обстоятельства повреждения, а мы чаще судим о механизме по результатам рент­
генологического обследования.
К л а с с и ф и к а ц и я перело­
мов тибиального плато по
Schatzker - одна из наиболее
популярных (рис. 443, 4441.
и ее отличие от существую­
щих заключается в том, чт:
она относится к группе те.:-:
н а з ы в а е м ы х лечебно-такти­
ческих классификаций, ког­
да каждому виду перелома со­
ответствует определенный вит:
реконструктивной операции.
Очень интересную и прак­
тически ценную классифи­
к а ц и ю приводят Schulak ::
Gunn [582]. Ее практическая
ценность заключается в воз­
можности прогнозировать i
зависимости от типа перело­
ма возможность сочетанных
повреждений связочного ап­
п а р а т а коленного сустава.
Так, разрыв противополо:-:ной перелому болыпеберцсвой к о л л а т е р а л ь н о й связки
чаще происходит при вертиРис. 441. Классификация Hohl-Moore [370].
кальном переломе наружного
232
:ыщелка без смещения фраг­
ментов и при сочетании пере:: ма м ы щ е л к а с локальной
: мпрессией (тип ВЗ по Mul­
ler). В то же время наиболее
тяжелые раздробленные пе: тломы
обоих
мыщелков
: :ычно не сопровождаются
зрывами связок (рис. 445).
Уотсон-Джонс [153] в
:зоем известном руководстве
19 72 года т а к ж е уделяет
этому вопросу много внима­
ния (рис. 446). Он в ы я в и л
:чень важную практическую
кономерность: при пере: : м е наружного м ы щ е л к а в
: четании с переломом шейугл малоберцовой кости (см.
::с. 446, а) чаще разрывает­
ся большеберцовая коллате: яльная связка, а при изоли: : ванном вертикальном петеломе с компрессией сус­
тавной
поверхности
(см.
рис. 446, б) возможны сочеРис. 442. Классификация Muller [113].
танные п о в р е ж д е н и я больл:еберцовой коллатеральной
и передней крестообразной связок. Мы в своей практике многократно убеждались
з такой зависимости.
Tscherne и Lobenhoffer [638] провели детальный анализ 190 больных с перелома­
ми проксимального суставного конца большеберцовой кости, лечившихся в одной из
г -лущих травматологических к л и н и к мира в Ганновере (Германия). В 67% случаев в
качестве сочетанных повреждений были выявлены повреждения мениска (менис­
ков), в 96% - разрыв крестообразной связки и в 8 5 % - повреждения медиальной кол­
латеральной связки. Авторы называют подобные сочетанные переломы «переломотывихами», или «комплексными повреждениями», относя к ним переломы суставно::• плато, сопровождающиеся повреждениями 2-3 других анатомических структур:
-: ловки малоберцовой кости, менисков, связок, дистального конца бедра и др.
По данным Tscherne и Lobenhoffer [638], в группе из 19 комплексных переломов
тяжелые повреждения мягких тканей и повреждения сосудов наблюдались в 3 1 %
гтучаев, с такой же частотой развивался компартмент-синдром, а у 2 3 % больных
было отмечено повреждение малоберцового нерва.
На наш взгляд, проблема сочетанных повреждений связочно-капсульного аппа: ата при переломах тибиального плато очень важна, и она не получила достаточного
тражения в работах отечественных травматологов. Так, В. В. Михайленко в доктор:кой диссертации [110], специально посвященной вопросам лечения переломов про­
ксимального конца голени, подробно на этом не останавливается. Г. С. Юмашев и
5. А. Епифанов писали об этом в уже далеком 1986 году: «Как правило, связочный
лпарат при переломах мыщелков большеберцовой кости не повреждается» [156].
Можно встретить и противоположные мнения. Так, К. В. Миренков и соавт. устано­
вили, что «внутрисуставные переломы коленного сустава всегда сопровождаются
ерьезными осложнениями сумочно-связочного аппарата (ССА), требующими восста­
новления» [104]. Истина, к а к обычно, где-то посередине.
233
Рис. 443. Классификация переломов тибиального плато по Schatzker [574].
Рис. 444. Классификация переломов тибиального плато по Schatzker (продолжение) [574].
Такие повреждения встречаются часто и, к сожалению, гораздо чаще пропуска­
ются, чем диагностируются, что в дальнейшем приводит к выраженной нестабиль­
ности сустава, к прогрессированию деформации и т. д. Приводим некоторые данные
самых последних лет. В серии наблюдений Bennett, Browner [191] из 30 больных с пе­
реломами тибиального плато
болынеберцовая коллатераль­
ная связка была разорвана у
5 (20%), передняя крестооб­
разная - у 3 больных. Наибо­
лее часто такие повреждения
встречались при переломах
типа А и В по классификации
Schatzker. Stallenberg и соавт.
[614] диагностировали пов­
реждения передней крестооб­
разной связки у 25 больных,
причем у 11 из них имелся
вертикальный перелом задне­
го к р а я наружного мыщелка
болыпеберцовой кости. Этот
факт заставляет быть крайне
Often
настороженным в отношении
возможности
повреждения
центральных стабилизаторов
при таких переломах.
По д а н н ы м Vangsness ;;
Compression
valgus force
соавт. [645], в 4 7 % с л у ч а я
таких переломов были обна­
ружены повреждения менис­
ков, требовавшие хирургиче:
кого лечения. Attmanspacher
и соавт. [178] в группе из с г
больных н а ш л и сочетанные
внутрисуставные поврежве
н и я у 36: р а з р ы в передней
Total
Bycondylar
depression
крестообразной связки у 10.
Рис. 445. Соотношение между направлением силы воздейст­ повреждения менисков - у 26.
вия, характером переломов плато и возможностью повреж­ Притом, ни у одного больной:
с в е р т и к а л ь н ы м перелом:
дений связок коленного сустава по Schulak-Gunn [582].
234
наружного м ы щ е л к а такие поврежде­
ния не выявлялись. Еще более демонст­
ративные данные находим в работе
Prokop и соавт. [549]. Из 27 больных с
переломами В и С по классификации
АО различные по характеру и локали­
зации повреждения связочного аппара­
та и менисков диагностированы в 9 2 %
: лучаев: передней крестообразной связ­
ки - у 6 больных, задней крестообраз­
ной - у 5, разрывы коллатеральных
связок - у 3 и повреждения менисков 10. По данным В. В. Ключевского
"62], перелом наружного м ы щ е л к а
оолынеберцовой кости сопровождается
Рис. 446. Схема возникновения перелома типовреждением медиальной коллате­
биального плато и сочетанных повреждений
ральной связки в 1/3 случаев. Анало­
капсульно-связочного аппарата сустава [153].
гичные статистические данные нахоПояснения в тексте.
п г а и в ряде других работ [578 и др.].
На нашем клиническом материале [21, 23, 28, 33] разрывы связок при переломах
тибиального плато встретились в 16,6% случаев, а по отношению к переломам на­
ружного м ы щ е л к а - в 2 6 % . В большинстве случаев (65%) речь идет об изолирован­
ном разрыве БКС, у остальных - множественные повреждения связок (в том числе и
крестообразных) (рис. 447).
Какую лечебную тактику правильнее избрать у такого пострадавшего? Если речь
идет о молодом пациенте, рекомендовали бы выполнить диагностическую артроскопию и при исключении повреждений ПКС и менисков, одномоментно последователь­
но произвести открытую репозицию перелома м ы щ е л к а (при необходимости с плас­
тикой губчатой аутокостью), фиксацию перелома поддерживающей пластинкой АО.
Затем через небольшой разрез по внутренней поверхности произвести рефиксацию
оторванной БКС.
Если бы связка оказалась оторванной без костного
фрагмента, то стабильность внутреннего отдела могла
быть достигнута при консервативном лечении.
БКС наиболее часто повреждается при переломах
А типа, а повреждения менисков чаще встречаются
яри переломах В типа (по классификации Schatzker).
Все приведенные данные убедительно подтверждают
тракт частого сочетания мягкотканых повреждений
:-: о ленного сустава при проксимальных внутрисус­
тавных переломах голени и заставляют повысить вра­
чебную настороженность в целях максимально ран­
него выявления таких повреждений для своевремен­
ного изменения лечебной т а к т и к и . Мы также в ряде
работ призывали к такой настороженности [21, 23, 33,
34 и др.].
Следующий, с нашей точки зрения, в а ж н ы й во­
прос - роль одновременного перелома малоберцовой
Рис. 447. Компрессионный пе­
кости в прогрессировании посттравматической дефор­
релом наружного мыщелка с
мации сустава. Травматологам хорошо известен факт,
одновременным отрывным пе­
что в ряде случаев, несмотря на достижение анатоми­
реломом костного фрагмента
ческой репозиции при оперативном лечении таких пе­
от внутреннего мыщелка бед­
реломов, появляется и прогрессирует поздняя дефор­
ра (проксимальное поврежде­
мация коленного сустава.
ние БКС) [118].
235
т(
О наличии такой зависимости говорят и данные Sarmiento и соавт. [571], основан­
ные на опыте лечения 106 больных. Эти авторы должны быть Вам хорошо известны
к а к ведущие специалисты в мире по применению функциональных методов консер­
вативного лечения переломов голени и плеча. Так, при изолированном переломе на­
ружного м ы щ е л к а в дальнейшем не происходит «оседания» суставной поверхности
из-за наличия поддержки неповрежденной малоберцовой костью. В то же время, ес­
ли аналогичный перелом сочетается с переломом головки или ш е й к и малоберцовой
кости, то четко отмечается тенденция к прогрессирующему «оседанию» с вальгусно::
деформацией. Обратная ситуация при переломе двух мыщелков болыпеберцовой ко­
сти: лучшие результаты без прогрессирования деформации получены при сочетании
с переломом малоберцовой кости. Эти данные стоит учитывать при выборе показание:
к оперативному лечению.
Диагностика
Исследование всегда необходимо начинать с оценки общего состояния, состояния
кровообращения и иннервации конечности. Общеизвестные клинические проявле­
н и я - температура и цвет к о ж и , возможность движения стопой и пальцами, болевая
и тактильная чувствительность, качество периферического пульса - обычно позволя­
ют исключить или заподозрить травму магистральных сосудов и нервов.
При наличии признаков ишемии диагностические мероприятия выполняются па­
раллельно с лечебными, направленными на компенсацию кровообращения, ликвида­
цию сосудистого спазма, такими к а к : инфузионная терапия, околососудистые бло­
кады, внутриартериальное (в бедренную артерию) введение новокаина (лидокаина).
но-шпы, промедола. Эти методы «физиологической хирургии», описанные еще Рене
Леришем в 50-е годы прошлого века, практически забыты сегодня, и мы не встрети­
ли упоминаний об их применении ни в одной работе.
Для диагностики характера и уровня нарушения кровообращения в конечности
применяли допплерографию, в редких случаях использовали контрастную артериографию (рис. 448, 449).
Подобные переломы в верхней трети болыпеберцовой кости, проникающие в ко­
ленный сустав, чаще происходят от прямого удара (например при наезде автомобиля,
так называемая «бамперная» травма) и первичная рентгенограмма должна насторо­
ж и т ь травматолога в отношении возможности повреждений магистральных сосуде i
голени.
Важное значение ш е е
ет точная диагностик
сочетанных повреждений
связочного аппарата ке­
лейного сустава. Диагнос­
тика их в остром периода
травмы затруднена из-за
наличия перелома и СЕзанного с ним гемартрос
Но настойчивые пойся
болезненных точек мои
помочь хотя бы заподо­
зрить подобные поврен
дения. Так, определен::локальной болезненности
по внутренней поверхнос­
ти сустава при наличии
Рис. 448. Разрыв передней
Рис. 449. Разрыв и тромбоз
перелома наружного мы­
болыпеберцовой артерии при
подколенной артерии при
щ
е л к а болыпеберцов::
подбугорковом переломе.
аналогичном переломе.
236
кости характерно для разрыва медиальных стабилизаторов сустава. Важное значение
имеет степень увеличения деформации сустава при проведении стрессового бокового
геста.
В этой связи хотим предупредить о возможности диагностической ошибки. Види­
мая на глаз деформация при переломе суставного плато, по н а ш и м данным [33, 34],
наблюдается только в 57,5% случаев. П р и малейшем усилии исследователя она вы­
являлась уже в 91,5% наблюдений. Такое усиление деформации легко объяснить сочетанным повреждением соответствующих коллатеральных и крестообразных свя­
зок. На самом деле этот факт может свидетельствовать только о наличии перелома со
смещением, которое увеличивается при проведении абдукционного или аддукционного стрессовых тестов.
Хотим подчеркнуть, что клиническое подтверждение повреждений связочно-:апсулъного аппарата возможно только после репозиции и оперативной стабилиза­
ции перелома.
Стандартное рентгенологическое исследование, к а к правило, позволяет уточнить
локализацию и характер перелома. Исключением является казалось бы наиболее
простой вертикальный перелом одного из мыщелков болъшеберцовой кости с мини­
мальным смещением на рентгенограмме в переднезадней проекции. В таких случаях
КТ может помочь уточнить действительный характер перелома. Покажем это на при­
мере одной из наших больных.
Больная Т., 40 лет, поступила в нашу клинику после автоаварии в 1990 г.
Рентгенологически диагностирован
вертикальный
перелом внутреннего мыщелка
болъшеберцовой кости с незначительным смещением (рис. 450). При КТ выявлены
:рубые повреждения хряща с диастазом в зоне разрывов и наличием костно-хрящевых отломков (рис. 451). Был выполнен закрытый остеосинтез перелома винтами
-. од контролем ЭОП (рис. 452).
Необходимость применения для диагностики переломов таких методов, к а к КТ
;: МРТ, находит подтверждение во многих работах современных авторов. Так, говоря
; предоперационном планировании таких переломов, Wicky и соавт. [667] нашли,
что при рентгенографии «недооценка» перелома произошла в 4 3 % случаев, а КТ
у 59% больных изменила план предстоящей операции. По данным Hackl и соавт.
343], КТ изменила характеристику перелома у 4 0 % пациентов. Не менее важно, что
такие исследования помогают выявить и вне-, и внутрисуставные повреждения свя: эчно-капсульного аппарата. Так, Prokop и соавт. [549], применив МРТ у 27 больных
: переломами тибиального плато, н а ш л и следующие повреждения: отрывы и разрывы
Рис. 450. Прямая рентгенограмма при поступлении в клинику.
Рис. 451. Результат КТ.
237
Рис. 452. Рентгенограмма после закрытого остеосинтеза тремя винтами.
крестообразных связок — у 11, разрывы менисков - у 10 и частичные повреждения
боковых связок - у 3 человек. Есть упоминания о применении этих методов диагнос­
тики и в ряде других работ, и мы уверены, что их мало только потому, что в зарубеж­
н ы х к л и н и к а х они являются стандартными (протокольными) методами исследо­
вания всех внутрисуставных повреждений.
Очень большой объем литературы последних лет посвящен артроскопии к а к спосо­
бу диагностики внутрисуставных повреждений, так и составной части артроскопически контролируемых операций [21, 33, 74, 75, 79, 80, 84, 86, 8 9 , 1 4 5 , 176 и многие др.].
Показания к операции. Выбор времени операции
Казалось бы, это несложный вопрос и показанием к оперативному лечению явля­
ются все переломы со смещением отломков. Цель операции заключается в достиже­
нии конгруэнтности суставной поверхности. Но, во-первых, далеко не всегда при опе­
рации удается достичь анатомической репозиции, во-вторых, мы нередко сталкива­
емся со случаями практически полного восстановления функции при отсутствии та­
кой репозиции. Schwartsman и соавт. [579] на основании опыта лечения 40 больных в
возрасте от 50 до 76 лет п р и ш л и к заключению, что не было четкой зависимости ре­
зультатов от точности репозиции перелома.
J. F. Keating [424] в Центре ортопедии и травмы г. Эдинбурга (Шотландия) в такой
же возрастной группе из 151 больного применили консервативное лечение у 108 (73%: ).
Roerdink и соавт. [559] оперировали 201 больного с переломами тибиального плато, из
них 131 - с применением артроскопической техники. Вторичное смещение в течение
первых 12 недель было отмечено у 30% больных. Изучив отдаленные результаты г с
критериям Rasmussen через 3 года после операции, авторы не смогли отметить разни­
цы в результатах в зависимости от отсутствия и л и наличия вторичного смещения.
Хотим вас познакомить с очень интересной работой АИ и соавт. [163] из департа­
мента травмы и ортопедии госпиталя в Манчестере (Англия). Эти авторы у 42 больны:-:
определяли влияние возраста, типа перелома и тяжести фрагментации, метода фикса­
ции и применения костной пластики, ранних движений и нагрузки и т. д. на стабиль
ность оперативной фиксации таких переломов. Снижение жесткости фиксации был:
отмечено у 3 1 % больных, причем в группе молодых пациентов - в 7% случаен.
а у больных старше 60 лет - в 7 9 % . Была выявлена зависимость между развитием втсричных смещений и преждевременной нагрузкой, степенью оскольчатости, выражен­
ностью остеопороза и, что интересно, степенью дооперационного смещения отломк :
Авторы работы делают важный вывод о том, что у пожилых больных необходим:
ограничиться восстановлением оси конечности и стабильности сустава при ходьбе.
По мнению Fowble и соавт. [302], анатомическая репозиция достигается тольн
в 5 5 % открытых внутрисуставных операций. Kiefer и соавт. [431] произвели остессинтез переломов плато у 29 больных, достигли полной репозиции у 25 из них. Авто­
ры пишут: «...анатомическая репозиция не может быть стопроцентной из-за наличии
дефекта х р я щ а » .
Кроме того, существует довольно распространенное мнение о том, что суставные
поверхности постепенно к а к бы «пришлифовываются» и конгруэнтность со временем
может улучшаться [9 и др.]. Такую точку зрения мы разделить не можем. К а к и мно­
гим другим специалистам, нам приходилось наблюдать больных с восстановление::
функции сустава, несмотря на отсутствие полноценной репозиции внутрисуставног:
перелома. Но, к а к правило, этот «светлый промежуток» не превышал 5-7 лет, в даль­
нейшем прогрессировал деформирующий артроз, появлялась и нарастала дефор:i
ц и я , рецидивировали синовиты и т.д. Тем не менее, вынуждены согласиться с мне:-:::
ем о том, что нет прямого параллелизма между рентгенологической картиной и сте­
пенью восстановления функции сустава.
По данным Holl [369], результаты консервативного и оперативного лечения при
центральной компрессии в пределах 8 мм были практически одинаковыми. Bennev
238
Browner [191] рекомендуют операцию, если костно-хрящевой фрагмент при цент­
ральной компрессии смещен дистально более чем на 5 мм, а нарушение оси сустава
превышает 5°. По данным Whittle и Wood [665], при величине компрессии от 5 до
S мм выбор метода лечения определяется возрастом и физической активностью пациен­
та. Нам кажется совершенно правильным мнение Rasmussen [551], который во главу
угла при решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству ставит не ве­
личину смещения центрального костно-хрящевого фрагмента (при центральных по­
вреждениях без перелома самого мыщелка) а наличие нестабильности сустава, пре­
вышающей 10°, которая определяется по стрессовому вальгусному или варусному те­
сту на согнутом до угла в 15° суставе.
Не стоит думать, что метод одномоментной репозиции с наложением гипсовой по­
вязки отошел в далекое прошлое. Так, Duwelius и Connoly [285] достигли стабильной
закрытой репозиции перелома наружного м ы щ е л к а за счет лигаментотаксиса у 7 5 %
больных. По их мнению, переломы медиального м ы щ е л к а и двухмыщелковые пере­
ломы значительно хуже поддаются закрытой репозиции.
Еще раз напоминаем данные, полученные Sarmiento и соавт., основанные на ре­
зультатах функционального лечения 106 больных с разнообразными переломами ти'пального плато. Стабильность сустава после перелома напрямую зависела от на­
личия, или отсутствия перелома малоберцовой кости. Изолированные переломы на­
ружного м ы щ е л к а (с целой малоберцовой костью) из-за н а л и ч и я наружной поддерж:-:и не вели к прогрессированию вальгусной деформации. В то же время, сочетанные
переломы из-за отсутствия такой поддержки при переломе головки или шей к и малогерцовой кости имели отчетливую тенденцию к оседанию суставной поверхности с
развитием прогрессирующей вальгусной деформации сустава.
В противоположность перелому наружного мыщелка, при переломах обоих мы­
щелков в сочетании с переломами ш е й к и малоберцовой кости дальнейшего смеще­
ния поврежденной части суставной поверхности не происходит. Но при целой мало"ерцовой кости часто возникает оседание медиального м ы щ е л к а с нарастанием варусзой деформации. Эти сведения нам кажутся очень важными для п р и н я т и я решения
: выборе метода лечения того или иного перелома тибиального плато.
Наиболее труден выбор при лечении наиболее сложных «комплексных» перело­
мов (типа Е по классификации Schatzker) и метадиафизарных переломов (типа F).
Первичная репозиция с иммобилизацией в гипсовой повязке опасна из-за возможноти прогрессирования отека и нарушений кровообращения в конечности. Открытая
репозиция и накостный остеосинтез требуют широкого обнажения на участке ушиб­
ленных и раздавленных мягких тканей, что может вести к резкому увеличению чис­
ла инфекционных осложнений.
Moore и соавт. [490], применив остеосинтез пластинкой при переломах обоих мы­
щелков болыпеберцовой кости, получили инфекционные осложнения в 2 3 % случа­
ях. В серии Young, Barrack [678] остеосинтез двойной пластинкой привел к инфекци: иным осложнениям у 7 из 8 больных с переломами обоих мыщелков.
Несмотря на столь высокий процент т я ж е л ы х осложнений, все же некоторые ор­
топеды не отказываются от открытых восстановительных операций и при переломах
такого характера (рис. 453).
Современная «биологичная» техника с непрямой репозицией и подкожным про­
ведением и чрескожной фиксацией пластинки, уложенной на наружную поверхность
проксимального конца болыпеберцовой кости, с дополнительной стабилизацией пе­
релома стержневым аппаратом на внутренней поверхности резко снизили число ос­
ложнений. Так, Ballmer и соавт. [184] применили такой комбинированный метод ле­
чения у 15 больных и достигли анатомической или близкой к анатомической репози­
ции в 86,7% случаев. Не было ни одного инфекционного осложнения. Отличные от­
пал енные результаты получены у 13 больных.
При многооскольчатых и раздробленных переломах плато, особенно с переходом
:-:а метадиафиз кости, многие ортопеды все чаще прибегают к лечению в аппаратах
239
Рис. 453. Рентгенограммы переломовывиха проксимального конца большеберцовой кости
с многооскольчатым переломом центральной части метаэпифиза и переломом внутреннего
мыщелка [665].
а - перелом наружного мыщелка бедра со смещением; б - результат открытой репозиции и остеосинтеза перелома тибиального плато пластинкой и винтами и остеосинтеза БИНТОМ перелома наружного мыщелка бедра.
Рис. 454. Результат лечения многооскольчатого эпиметадиафизарного перелома аппаратом
Илизарова [665].
наружной фиксации [189, 268, 326, 353, 370, 470, 4 9 1 , 638, 660, 661 и др.]. Во мнсгих из указанных здесь работ сообщалось о случаях серьезных инфекционных ослож­
нений, включая развитие септического артрита. Нам кажется, что основным показа­
нием к применению аппаратного метода лечения должны служить открытые перело­
мы и переломы, сопровождающиеся значительными повреждениями м я г к и х тканей
и нарушениями кровообращения. В таких случаях трудно найти альтернативу этому
методу (рис. 454, 455).
Особые трудности ожидают хирурга, решившегося на открытую репозицию z
фиксацию перелома задненаружного отдела наружного мыщелка. Стандартный на­
ружный разрез не позволяет полностью осмотреть и манипулировать на задненаружной поверхности сустава. Требуется расширенный хирургический доступ. Tscherne.
Lobenhoffer [638] в таких случаях отдают предпочтение наружному доступу с остео­
томией шейки малоберцовой кости. Малоберцовый нерв выделяется, берется на рези­
новую держалку и контролируется на глаз во время всей операции (рис. 456).
До сих пор нет определенной ясности в отношении лечебной та к ти к и при пере." [
мах, сочетанных с повреждениями менисков и связочного аппарата сустава. Вьппг
мы уже говорили о высокой частоте подобных сочетаний.
240
Предоперационная диаг­
ностика т а к и х поврежде­
ний остается очень трудной.
Доказательством поврежде­
ния медиальных стабилиза­
торов при вертикальном пе­
реломе наружного м ы щ е л к а
будет служить патологичес­
кое отклонение голени кна­
ружи при проведении функ­
ционального стрессового тес­
та после остеосинтеза мы­
щелка. В ы я в и т ь прокси­
мальный отрыв ПКС и л и
разрыв связки на протяже­
нии можно при МРТ или артроскопии. Дистальное по­
вреждение ПКС с отрывом
постного фрагмента от межмыщелкового в о з в ы ш е н и я
удается обнаружить на ренттенограммах в стандартных
проекциях.
Мы являемся сторонни­
ками
следующей
тактики.
Первым этапом оператив­
ного лечения любых перело­
мов
тибиального
плато
должна быть артроскопия,
Рис. 455. Сложный перелом обоих мыщелков с разруше­
нием части метадиафиза (тип F). Открытая репозиция с
•оторая позволяет осуще­
применением бедренно-болынеберцового дистрактора.
ствить полный визуальный
Комбинированный остеосинтез поддерживающей плас­
контроль
сустава.
При
тинкой и аппаратом «гибрид» наружной фиксации [661].
этом может быть резециро­
вана оторванная часть мениска и проведен закрытый артроскопически контроли­
руемый остеосинтез перелома мыщелка. При дистальном отрыве ПКС с крупным
-:остным фрагментом может быть произведена попытка одномоментного анте-радного остеосинтеза винтом, а при осколъчатом характере перелома - попытка
'^фиксации связки через костные каналы в метаэпифизе. При проксимальном отры­
ве. ПКС и разрыве связки на протяжении целесообразно отказаться от первичного
Рис. 456. Расширенные боковые
доступы к суставному концу большеберцовой кости [638].
а - расширенный наружный доступ с остео­
томией ш е й к и малоберцовой кости при пере­
ломе задненаружного отдела наружного мы­
щелка; б - расширенный внутренний доступ
для сложного перелома внутреннего мыщел­
ка болыпеберцовой кости.
241
восстановления и прибегнуть к операции в поздние сроки при наличии клиники выра­
женной суставной нестабильности.
При сочетанном переломе наружного мыщелка со смещением и разрыве медиальных
стабилизаторов (без отрывных переломов) методом выбора следует считать консер­
вативное лечение разрыва связок после артроскопического или открытого остеосин т
за мыщелка. Отрывной перелом как вариант проксимального повреждения стабилиза­
торов медиального отдела сустава требует максимально ранней рефиксации.
Целью лечения любого перелома является сращение без деформации с полным
функциональным восстановлением конечности. В случае, когда речь идет о метаэпифизарном переломе, нет необходимости добиваться сращения - оно произойдет при
всех видах лечения и также без лечения. Восстановить ось конечности можно и кон­
сервативными методами - одномоментной репозицией с иммобилизацией современ­
ными повязками, ортопедическими приспособлениями или скелетным вытяжением
с последующей иммобилизацией.
Ни в коей мере не призываем к возврату к старым, традиционным в прежние
годы консервативным методам лечения, но травматолог, определяя показания к опе­
рации, должен видеть перед собой не только рентгенограмму и перелом на ней, но ё
больного со всеми особенностями его состояния, возраста, работы, физической актив­
ности и т. д. Кроме того (и это не менее важно!) Вы должны поставить перед собой
вопрос: Сможете ли вы в результате операции сделать лучше, чем было, с нанесе­
нием минимальной операционной травмы? Обладаете ли Вы для этого достаточ­
ным опытом и техническим оснащением? Не забывайте, что почти всегда ш
артротомии (особенно в начале своего пути) вы убедитесь в гораздо более тяжелом
и сложном повреждении, чем вы ожидали, и ваш, хирургический доступ может от
затъся недостаточным для полноценного обзора сустава и манипуляций на не
а имеющиеся в наличии фиксаторы не смогут обеспечить достаточной стабилиза­
ции такого сложного перелома.
Нам кажется, в выборе показаний к операции нужно придерживаться дифферен
цированного подхода. У людей молодого возраста показаниями к операции являются
все переломы с нарушением конгруэнтности сустава. При вертикальных перелом
наружного м ы щ е л к а без смещения и с минимальным смещением также могут бь:т^
показаны минимально инвазивные вмешательства, с целью предупредить вторично-е
смещение и максимально сократить сроки реабилитации. Переломы мыщелков бе:
смещения или с незначительным смещением, определенным по данным КТ (а Щ
только по рентгенограмме), могут лечиться функционально, то есть иммобилизацией
в съемном ортезе, ранним началом движений и запрещением нагрузки на ногу на
срок не менее 8-10 недель. Такая же тактика может быть избрана при переломах
с центральной компрессией на глубину до 5 мм. Опыт показывает, что развитие гонартроза больше зависит от наличия нестабильности и деформации (варусной илв
вальгусной), чем от площади локального поражения хряща.
Старшую возрастную группу следует разделить на две в зависимости от физичт
кой активности и требований больного к функционированию сустава. Если речь идет
о сохранных, работоспособных и физически активных людях, лечебная тактика :-:должна отличаться от таковой у молодых больных. В то же время, при снижении по­
требностей в активной деятельности, при малоподвижном образе ж и з н и , при нали­
чии к л и н и к и выраженного гонартроза целесообразно отказаться от операции и огра­
ничиться функциональным консервативным лечением с разрешением ранних актив­
ных движений и временной иммобилизацией современными ортопедическими уст­
ройствами только на время ходьбы.
Выбор
времени
операции
Оптимальным временем выполнения хирургического вмешательства считаем
первые 3 суток после травмы. Этот срок достаточен для подробного предоперацп::-:
ного обследования, д л я объяснения больному и родственникам необходимое?:
242
эперации, ее особенностей и сложности. Нужно подобрать инструменты и фиксаторы
i в нашей клинике это всегда делает оперирующий хирург), произвести при необходи­
мости дополнительные исследования (КТ, МРТ). Операция может выполняться тра­
диционным открытым способом или артроскопически.
Противопоказанием к операции в эти сроки может быть только общее состояние
больных и «качество» покровных тканей. Недопустимо выполнять вмешательство
з том числе и артроскопическое) при наличии инфицированных ссадин на передней
поверхности сустава. В то же время необходимо помнить, что через 2-2,5 недели
репозиция перелома будет крайне затруднена, а в ряде случаев и невозможна без дос­
таточно грубых манипуляций на срастающемся переломе.
Выбор методов остеосинтеза
Выше мы уже говорили, что каждому типу перелома тибиального плато по клас:пфикации Schatzker (он позже заменил цифровую индексацию переломов на буквен­
ную) соответствует «свой» метод остеосинтеза (рис. 457).
За последние 10 лет методика лечения внутрисуставных переломов проксималь­
ного конца болынеберцовой кости в нашей к л и н и к е принципиально изменилась. На
первый план вышли артроскопически контролируемые и минимально инвазивные
методы репозиции и остеосинтеза. Наибольшее распространение они получили при
лечении изолированных вертикальных переломов наружного мыщелка. В таких слу­
чаях операцию начинаем с артроскопии, при которой отмывается и осматривается
сустав, в дальнейшем артроскоп используется для контроля качества репозиции.
Артроскопию считаем крайне желательной и при переломах мыщелка без сме­
шения по данным рентгенологического исследования, для контроля за состоянием
менисков и связок су става. Артроскопически контролируемый остеосинтез перело­
мов проксимального конца болынеберцовой кости постепенно становится методом
ыбора при оперативном лечении (рис. 458).
В нашей клинике он применяется с 1995 г. и за этот период произведен более
чем у 60 больных [84, 86, 89]. Преимущества его очевидны: возможность визуально
контролировать качество репозиции перелома и диагностировать сопутствующие
Z
Typel
Туре II
Туре I I I
Туре IV
TypeV
Туре VI
243
Рис. 457. Выбор метода
остеосинтеза в зависимос­
ти от характера перелома
по Schatzker. Здесь пред­
ставлены все б типов пе­
реломов и способы их
фиксации. Следует учи­
тывать, что представлен­
ная работа была выполне­
на в 1979 г. [575].
внутрисуставные поврежде­
н и я ; снижается до миниму­
ма время выполнения опера­
ции, его травматичность •
риск инфекционных ослож­
нений; сокращаются сроки
пребывания в стационаре •
длительность периода реаби­
литации; значительно умень­
шается размер косметичес­
кого дефекта кожных покро­
вов и нарушение чувстви­
тельности к о ж и . Основным
преимуществом метода явля­
ется возможность ранне;:
функциональной реабилита­
ции и контроль за состояни­
ем мениска.
П о к а з а н и я м и к артроскопической операции счи­
тали закрытые щелевидные
переломы типа В1 (по клас­
с и ф и к а ц и и АО) наружног:
мыщелка с разными степеня­
ми смещения костного фраг­
мента и переломы типа В2 с
компрессией костной и хря­
Рис. 458. Методика артроскопически контролируемой ре­
щевой ткани I—II степени п
конструкции суставной поверхности при центральной
компрессии наружного мыщелка с фиксацией реконст­
нарушением конгруэнтности
руктивной пластинкой.
сустава. Крайне важным условием успешного выполне­
ния вмешательства является выполнение его в максимально ранние сроки после трав­
мы. Техника закрытого артроскопически контролируемого остеосинтеза щелевидногс
перелома без или с незначительным смещением особых сложностей не представляет.
При переломах такого характера со смещением закрытую репозицию произвол::
ли под контролем ЭОП при помощи острого костного однозубого крючка (рис. 459 >
или при помощи винта Шанца. В последнем случае в сломанный и смещенный мыще­
лок в качестве joystick (ручка управления) вводится 4,5-мм винт Шанца, манипули­
руя которым в острых случаях достаточно легко удается устранить смещение фратмента книзу и в сторону. Иногда для этого необходимо увеличить (или ослабить) сте­
пень в ы т я ж е н и я на ортопедическом столе, а в некоторых случаях рукой ассистента
придать варусное положение суставу.
Под контролем ЭОП и артроскопа производится чрескожный остеосинтез кан:-: лированным спонгиозным 6,5-мм винтом (винтами) АО с шайбой по предварительно
введенной по направителю спице, позволяющей определить необходимую длину
винта (рис. 460). Стабильность фиксации контролируется пассивными движения:.:::
в суставе.
Покажем результаты такого остеосинтеза у одного больного с переломом типа В1
(рис. 4 6 1 , 462).
В одном из наших наблюдений при вертикальном переломе наружного м ы щ е л к i
закрытая репозиция перелома не удалась, и мы были вынуждены перейти на откры­
тый метод операции. Причиной затруднений репозиции оказался лоскутный разрыз
наружного мениска и крупный промежуточный костный осколок, располагавшиеся
в зоне перелома. Вот это наблюдение.
244
Рис. 459. Схема
артроскопической
репозиции щелевидного перелома.
Рис. 460. Артроскопически контролируемый остеосинтез щелевидного перелома латерального мыщелка.
Больной
Б.,
37лет,
был сбит автомобилем,
Щ^ШЩ
диагностирован
осколъ:
^Й:М-:=В|5-*;"'
чатый перелом наружно^Н
:о мыщелка левой боль­
'
*
^
M
»
•
.:,-'
ШШ%1шеберцовои кости типа
и
1
31 со смещением отлом::;>|ДШ^^^И
"'11§П^.
. ?Щ:
-:ов. Перелом распростИк И И —
область метаМЦЦу.
,
А^З^Я
. 'li&Sr,;;X;;=
^ЩШ^Щ^^--'
уиафиза по типу раст­
Шрескивания
(рис.
463).
Jjfe
На 3-й день произведена
31|1||5;;
попытка закрытой репо­
зиции перелома под АС-:онтролем.
Промежу­
Рис. 462. Рентгенограмма колен­
точный крупный кост­
ного сустава после закрытого арт­
ный отломок препятст­
роскопически контролируемого ос­
Рис. 461. Рентгенограм­
вовал устранению
сме­
теосинтеза вертикального перело­
ма вертикального пере­
шения. Произведена арт­
ма наружного мыщелка 2 винтами.
лома наружного мыщел­
ка коленного сустава.
ротомия и открытая ре­
позиция.
Разорванный
передний рог мениска был внедрен в зону перелома на глубину до 1 см. Произведена
его резекция и остеосинтез перелома винтом и поддерживающей Т-образной плас­
тинкой АО. Гладкое послеоперационное течение. Приступил к реабилитационной
программе на 3-й день после операции. Выписан на 16-й день после поступления. Пе­
релом сросся с полным восстановлением конгруэнтности суставной поверхности
рис. 464, 465). Функция восстановилась (рис. 466).
При компрессионных переломах (тип В2) техника артроскопической репози­
ции отличалась от описанной выше. Д л я устранения компрессии и выполнения
репозиции перелома в метаэпифизе большеберцовои кости шилом проделывали не­
сквозной канал снизу вверх диаметром 5-6 мм, направленный в центр участка ком­
прессии и доходящий до субхондральной зоны. В него вводили специальный кон­
дуктор и легкими ротационными д в и ж е н и я м и смещенный костно-хрящевой фраг­
мент приподнимали до уровня неповрежденного х р я щ а . Качество репозиции конт­
ролировали артроскопом. Канал туго заполняли спонгиозной «щебенкой», пред­
варительно заготовленной из крыла подвздошной кости. Канал в эпиметафизе дол­
жен быть плотно пломбирован костной губкой, что предохранит мыщелок от даль­
нейшего «оседания» (рис. 467). Технику последующего остеосинтеза винтом описызали выше.
Ш- Ш
Щ-Шя-
•*•
%-'"НЙ;:У
'
"'-•'••':-|Я|1
• д|||?'.; - • ^ / • '
;
<;;*|1^|Ш;^::
§
245
:
'
:
fe
Рис. 463. Крупнооскольчатый перелом наружного мы­
щелка.
Рис. 464. Отдаленный ре­
зультат. Восстановление кон­
груэнтности.
Рис. 465. Сросшийся пере
лом.
В ряде наблюдений центральная компрессия наружи i
го м ы щ е л к а была настолько глубокой, что хрящевая ~:
верхность м ы щ е л к а располагалась на расстоянии 3-5 а
от суставной поверхности (рис. 468).
У этого больного мы произвели открытую репозиш::-:
реконструкцию суставной поверхности мыщелка по orez
санной методике с тугим заполнением канала костной ш бенкой из крыла подвздошной кости и остеосинтез двум.:
винтами АО (рис. 469, а). В подобных случаях, помимо о:
теосинтеза винтами самого перелома, может быть дополни
тельно введен винт, поддерживающий зону заполнения ze
фекта после костной пластики губчатой костью (рис. 469.
Этот метод фиксации может рассматриваться к а к альте:
натива остеосинтезу поддерживающей пластинкой.
В нескольких случаях неповрежденный наружный :•:ниск затруднял контроль за состоянием суставной поверх
ности, и хирург приподнимал его острым крючком или
Рис. 466. Восстановление
реже, производил временное отсечение его переднего j
функции.
с последующей рефиксацией швами изнутри кнаруя
Наружный мениск гораздо подвижней, чем внутренний, и чаще удается обойтись бе
временного отсечения его переднего рога. При наличии разрыва мениска его суды*
зависела от локализации, характера разрыва и его вида. При остром отрыве передне
го рога стремились к рефиксации, при множественных разрывах с расслоением и их.:
признаках «старых» повреждений (дегенеративные и рубцовые изменения, желтое:
тый цвет) прибегали к резекции поврежденной части. Предоперационная КТ пол:
ет уточнить характер предстоящего вмешательства (рис. 470).
Еще раз подчеркиваем важность сохранения неповрежденного наружного мен и:
ка. В прежние годы при открытых операциях многие ортопеды, да и мы сами, нет: ее
ко производили резекцию переднего рога для улучшения обзора наружной поверх:-:
сти сустава. Сейчас, с накоплением опыта артроскопических операций, понимав
ошибочность прежних представлений о его роли в стабилизации и в развитии дегенративных суставных изменений.
Приведем в этой связи только две работы. Honkonen [372] изучил особенное—
развития гонартроза в среднем через 7,6 года после переломов плато у 131 больнее
246
Рис. 467. Схематическое изоб­
ражение устранения централь­
ной компрессии наружного мы­
щелка с заполнением канала
губчатой аутокостью и фикса­
ции спонгиозным винтом [33].
б
Рис. 468. КТ при централь­
ной компрессии мыщелка.
Зидно расширение горизон­
тального размера суставной
поверхности. Грубое по­
вреждение центральной ча­
сти эпиметафиза с внедре­
нием хрящевого фрагмента
за глубину до 3,5 см.
Рис. 469. Результат реконструкции суставной поверхности на­
ружного мыщелка и остеосинтеза двумя винтами АО с допол­
нительной спонгиозной аутопластикой у больного Б. (а). Ре­
зультат аутопластической реконструкции наружного мыщел­
ка с остеосинтезом двумя винтами и одним поддерживающим
винтом - возможный вариант при таком переломе (б) [198а].
Артрозные изменения той или иной сте~ени выраженности были обнаружены в
44% случаев. Частота их развития росла
:• возрастом. Удаление мениска при опе­
рации приводило к развитию артроза в
" 4 % случаев, а если он оказывался цел
ш л и был рефиксирован), то частота раззития этого осложнения снижалась ровно
з два раза. Если же в результате операции
оставался даже незначительный наклон
суставной поверхности в сочетании с уда­
лением мениска, то артроз был выявлен
Рис. 470. МРТ при отрыве переднего рога
у всех обследованных.
наружного мениска при переломе наружно­
О. П. Филиппов и А. Ю. Ваза [145]
го мыщелка болыпеберцовой кости.
31 больного с травмой коленного сустава применили ревизионную артроскопию для уточнения характера изменений х р я щ а
~осле внутрисуставных переломов проксимального конца болыпеберцовой кости.
При сохраненном мениске в условиях плотного соприкосновения и фиксации сломан ного м ы щ е л к а (даже при наличии ступенеобразного смещения в пределах до 3 мм)
247
непрерывность хрящевого покрова восстанавливалась, и л и н и я его разрыва не опре­
делялась. В то же время после резекции мениска уже через 6-12 мес на стороне сло­
манного м ы щ е л к а определялись признаки дегенеративно-дистрофических измене­
ний хрящевого покрова и синовии.
Приведенные факты, к а к нам кажется, имеют очень большое значение, так к а к по
данным травматологической к л и н и к и Н И И скорой помощи им. Н. В. Склифосовского
[145а], при артроскопическом исследовании 100 больных с компрессионными перело­
мами мыщелков, повреждения менисков были выявлены у 77, причем у 54 больных
они требовали оперативного лечения (рефиксации, резекции поврежденной части).
В продолжение о методах остеосинтеза переломов тибиального плато. В ряде наб­
людений мы использовали чрескожный минимально инвазивный остеосинтез такого
перелома Т- или Г-образной пластинкой АО. Моделирование пластинки может произ­
водиться к а к предоперационно по рентгенограмме здорового сустава (изгибая ее на том
же уровне и под теми же углами в противоположную сторону) или во время операции
по мягкому шаблону из операционного набора для остеосинтеза АО. Для этого произ­
водили два разреза по 1,5 см по наружной поверхности верхней трети голени так, что­
бы проксимальный соответствовал верхнему краю фиксатора. Расстояние между ними
равно длине пластинки. Под кожей создавали тоннель, куда в направлении снизу
вверх вводили прямой шаблон. Затем изгибали его пальцами, придавая необходиму:-:
форму. Шаблон извлекали, изгибали пластинку, и тем же путем укладывали ее на на­
ружную поверхность под контролем ЭОП. Фиксацию пластинки осуществляли винта­
ми по правилу «свободной руки» или через насечки над отверстиями пластинки.
Приведем только одно из наших наблюдений, где для репозиции и фиксации пе­
релома внутреннего м ы щ е л к а болынеберцовой кости применялся з а к р ы т ы й артр
скопически контролируемый остеосинтез поддерживающей пластинкой АО.
Больной П., 25 лет, водитель такси, получил травму при автоаварии 18.05.' :
Был доставлен в одну из больниц Тульской области, где находился 10 дней в связи с
тяжелой сочетанной травмой: закрытый сегментарный перелом правого бедра
(рис. 471), перелом надколенника на той же стороне, перелом внутреннего мыщег.
ка левой болъшеберцовой кости, перелом левой ключицы. Все это время левый коле*
ный сустав был иммобилизован гипсовой лонгетой, а перелом бедра - скелетным вы
тяжением.
При переводе к нам гипсовая повязка была снята и разрешены активные деа
жения в суставе, продолжено скелетное вытяжение для правого бедра. Через 5 duet
одноэтапно последовательно был выполнен закрытый остеосинтез бедра UF'.'-'
(рис. 472, 473) и закрытый АС-контролируемый остеосинтез перелома мыщелЩ
Г-образной
поддерживающей
пластинкой.
Обратите внимание на возможность активного сгибания до 90° уже на 6-й де- после операции (рис. 474). Переломы срослись. На рисунках 475, 476 показаны рент
генограммы левого коленного сустава.
Хотим более конкретно сформулировать свое отношение к выбору метода остео­
синтеза при переломах типа В1 и ВЗ. При переломах первого типа правильно выпол­
ненная ф и к с а ц и я винтами вполне достаточна, и она позволяет начинать «агре:
сивную» р е а б и л и т а ц и ю (распространенный термин в зарубежной литературе
в ближайшее после операции время. П р и переломах типа ВЗ методом выбора явля­
ется поддерживающая пластинка вне зависимости от того, производилась или нет
дополнительная костная пластика.
При локальной компрессии суставной поверхности одного из мыщелков так:т стремились к выполнению операций под артроскопическим и флюороскопическ::
контролем. Д л я этого гнилом трепанировали кость на уровне смещенного костно-хг .-.щевого фрагмента. В образованный канал вводили специально изготовленный чут;
изогнутый стержень и легкими ударами молотка «провалившийся» фрагмент вмес:
с подлежащей спонгиозой приподнимали до уровня суставной поверхности. Тем :~ инструментом канал туго пломбировали костной «щебенкой», заранее заготовление]
248
iff
Рис. 471. Сегмен­
тарный оскольчатый перелом пра­
вого бедра.
Рис. 472. Резуль­
тат остеосинтеза
UFN (прямая про­
екция).
Рис. 473. Результат
остеосинтеза UFN
(боковая проекция).
Рис. 474. Вид больного в па­
лате на 6-й день после остео­
синтеза.
Quadriceps
tendon
Suprapatellar
pouch
Patella
Medial femoral
condyle
Patellar
ligament
Infrapatellar
fat pad
Рис. 475. Фоторентгено­
грамма сросшегося пе­
релома у больного П.
прямая проекция).
Рис. 476. Фоторентгено­
грамма сросшегося пе­
релома у больного П.
(боковая проекция).
Рис. 477. Передний доступ к коленно­
му суставу по Рауг. Рассечены внут­
ренние связки, поддерживающие над­
коленник, и отсечена дистальная часть
внутренней широкой мышцы. Виден
внутренний мыщелок бедра [375].
из гребня крыла подвздошной кости. Артроскопически контролировали качество вы­
равнивания суставной поверхности. Операцию завершали введением двух поддержи­
вающих винтов под контролем ЭОП.
При невозможности устранить смещение книзу часто крупного костно-хрящевого фрагмента при компрессионном переломе типа В2 и ВЗ переходили на классичес­
кий вариант открытой операции. Д л я этого при компрессии внутреннего м ы щ е л к а
i редкое повреждение) доступ к месту перелома производили через прямой к о ж н ы й
р азрез по средней линии сустава с рассечением фасции и отсечением vastus medialis и
медиальных поддерживающих надколенник связок. Отведение надколенника кнару­
жи обеспечивало достаточный простор для манипуляций на внутреннем мыщелке
эолынеберцовой кости (рис. 477).
Приведем клиническое наблюдение с грубым повреждением внутреннего мыщел­
ка у больного 48 лет, упавшего с высоты 4-го этажа (рис. 478).
249
Рис. 478. Рентгенограмма вер­
тикального перелома внутрен­
него мыщелка от высокоэнер­
гетической травмы у б-го Ч.
а - наружный мыщелок бедра, к а к
«колун», отломал часть метаэпифиза и разрушил хрящевой покров в об­
ласти межмыщелкового возвыше­
н и я ; б - результат открытой репози­
ции, костной аутопластики дефекта
и остеосинтеза винтами и поддержи­
вающей пластинкой; в - полное вос­
становление анатомических взаимо­
отношений.
При невозможности восстановить конгруэнтность наружного м ы щ е л к а методами
закрытой репозиции были вынуждены прибегнуть к открытой репозиции через раз­
рез Kentsch-Muller. Этот разрез отличается от показанного выше п р я м ы м (не фигур­
ным) рассечением наружного отдела сустава и капсулы (с отсечением части наруж­
ной головки) со смещением надколенника кнутри. Для этого иногда требуется неко­
торая мобилизация места прикрепления СН.
При переломах типа С по НоЫ или ВЗ по Muller применяли открытое вмешатель­
ство. Фрагмент наружного м ы щ е л к а легко отводили элеватором кнаружи, раскрывая
переднюю поверхность перелома типа «раскрытая книга». Устраняли смещение ос­
новного фрагмента, подкладывали аутоспонгиозу и плотно п р и ж и м а л и фрагмент на­
ружного м ы щ е л к а на место. При переломах такого характера фиксацию чаще осуще­
ствляли поддерживающей пластинкой. Д л я того чтобы избежать возможной ошибки
проникновения проксимального винта в полость сустава, необходимо или проводить
его под контролем ЭОП, или, если это невозможно, вводить его под углом около 10
сверху вниз.
В качестве иллюстрации приводим наблюдение, подтверждающее возможность
полного выравнивания разрушенной суставной поверхности.
Больной А., 25 лет, упал с высоты 2-го этажа 13.06.93. Выявлен многоосколъ
чатый компрессионный перелом наружного мыщелка тибиалъного плато сразруше
нием части суставной поверхности (рис. 479, а). На 4-й день после травмы - опера­
ция: артротомия по Кентчу-Мюллеру, удаление полностью оторванного наружного
мениска. Для репозиции пришлось мобилизовать весь наружный мыщелок. Костная
пластика из крыла подвздошной кости и наружного мыщелка бедра (количеств
губчатой кости из крыла подвздошной кости оказалось недостаточным для запол­
нения большого дефекта). Удалась точная реконструкция суставной поверхности
и прочная фиксация перелома тремя винтами АО (рис. 479, б). Послеоперационный
период протекал без осложнений. Движения в суставе были разрешены на 3-й дещ
после операции. Дозированная нагрузка на ногу в съемном туторе через 10 недель.
Функция сустава восстановилась. Периодически беспокоят боли и рецидивы санови­
та после большой физической нагрузки.
В наиболее сложных случаях от т я ж е л ы х высокоэнергетических травм перелом
наружного м ы щ е л к а может распространяться на всю метафизарную область. Фи:сация одной поддерживающей пластинкой может оказаться недостаточной для пре­
дупреждения так называемого варус-коллапса, и целесообразно применить комби­
нированный метод оперативного лечения: открытую репозицию с реконструкцией
суставной поверхности и дополнительную стабилизацию перелома при помощи ап­
парата наружной ф и к с а ц и и . П о к а ж е м это на клиническом примере из работы
Watson и Wiss [661].
Механизм травмы - автоавария. Наружный мыщелок бедра отколол наружнъ. _
мыщелок болъшеберцовой кости и разрушил значительную часть метафиза. Это г.-:
релом Е типа по классификации Schatzker (рис. 480). Были произведены открытая
250
Рис. 480. Фоторентгенограмма при поступтении.
живающей пластинкой и винтами
с дополнительной стабилизацией
метадиафизарной части перелома
стержневым аппаратом.
Рис. 482. Фоторентгенограмма после снятия аппарата. Сустав фиксирован
ортезом [661].
эепозиция с фиксацией винтом и поддерживающей пластинкой и наложение стерж­
невого аппарата (рис. 481). Через 8 недель аппарат был снят, временная защита
: jстава замковым ортезом (рис. 482).
Остеосинтез переломов
обоих
мыщелков
болыиеберцовой
кости
При переломах обоих мыщелков ряд авторов применяют открытые реконструк­
тивные операции, другие стремятся к мини-инвазивной технике с артроскопическим
контролем. Мы при таких переломах чаще применяли широкую артротомию по Пайру или Кентчу-Мюллеру в зависимости от того, к а к а я сторона сустава пострадала
эолыпе. Эти доступы позволяют полностью реконструировать один из мыщелков
я контролировать суставную поверхность другого, который может быть восстанов­
лен по закрытой методике с применением, например, винтов или малой Т-образной
:. 5-мм пластинки.
Д л я иллюстрации приводим одно из н а ш и х наблюдений.
Больной П., 40 лет, получил перелом обоих мыщелков болъшеберцовой кости
во время столкновения автомобилей (водитель). Перелом наружного мыщелка был
251
Рис. 483. Рентгенограммы сразу после открытой репозиции
и остеосинтеза наружного мыщелка, закрытой репозиции
перелома внутреннего мыщелка и остеосинтеза винтами.
Рис. 484. Суставные взапмоотношения через 2 года,
квалифицирован как перелом типа ВЗ, а внутреннего - как пе­
релом В1 (по классификации Мюллера). На третий день пост.-:
травмы был оперирован: артротомия типа К ентча-Мюллера,
устранение участка вдавления хряща наружного мыщелка .
костной аутопластикой субхондралъного дефекта и остеосинтез винтом АО. Удалась анатомическая репозиция суставн:.
поверхности. Перелом внутреннего мыщелка был репонирое
закрытым путем и фиксирован винтом под контролем ЭОП
(рис. 483).
Вольной был обследован через 2 года после операции: сращ
ние переломов в правильном положении, отсутствие дефор:
ции, полное восстановление функции сустава, хороший мышея
ный тонус и сила мышц бедра и голени (рис. 484, 485). Зани::.
ется альпинизмом. Вернулся на прежнюю работу в МЧС.
Приведем еще одно из наших наблюдений.
Больная Х„ 55 лет, травма 5.01.96 - упала с лестнииь.
Рис. 485. ФункциоДиагностирован перелом обоих мыщелков болъшеберцовой ко:
нальный результат.
ти (рис. 486). Через 3 дня оперирована: открытая репозиция п -:
релома наружного мыщелка, резекция оторванной части менис­
ка, остеосинтез перелома компрессирующим винтом. Второй винт под контро.:
ЭОП введен через разрез-прокол с медиальной стороны (рис. 487). Движения в суста­
ве разрешены на следующий после операции день. Дозированная нагрузка на ногу - рез 4 недели, полная - через 10 недель. Функция сустава восстановилась полностМы отказались при переломах типа СЗ по Muller от широко применяемой р а н е
артротомии с остеотомией бугристости и откидыванием надколенника вверх из-:
сложностей, возникающих в конце операции с рефиксацией бугристости при мног:
оскольчатых переломах метаэпифиза.
Невозможность жесткой рефиксации всего разгибательного комплекса приводи.-:
к необходимости дополнительной иммобилизации полностью разогнутой ноги, а ок.-.
в свою очередь, неизбежно вела к разгибательной контрактуре сустава. В то же вре:: |
если зона вокруг бугристости не повреждена, то такой расширенный доступ ко всей сус­
тавной поверхности применяется до сих пор. Так, J. Y. De La Coffiniere [268] у трех бол:
ных использовал его для остеосинтеза обоих мыщелков полуциркулярной пластинке ё
Для репозиции такого сложного перелома автор применил временные винты Шанца.
252
: .
: ; * ; ; • ; ' : : . ; •
:
;
"
-
1111
Рис. 486. Перелом обоих мыщелков большеоерцовой кости.
Рис. 487. Рентгенограмма коленного сус­
тава после репозиции перелома наружного
мыщелка и остеосинтеза винтом. Закры­
тый остеосинтез винтом перелома внутрен­
него мыщелка.
Мы также использовали доступ с остео­
томией бугристости у нескольких наших
больных. Для этого узкой осцилляторной
пилой выпиливали костный блок со сторонами около 1,5 см. До извлечения в нем на­
носили сверлом канал в направлении спереди назад. Костный фрагмент извлекали.
Рассекали поддерживающие связки с двух сторон, и надколенник откидывали вверх,
полностью обнажая весь проксимальный метаэпифиз. В качестве завершающего эта­
на операции производили фиксацию надколенника на место спонгиозным винтом че­
рез ранее нанесенный канал (рис. 488).
Хотим конкретизировать выбор метода лечения таких наиболее сложных, поч­
ти всегда многоосколъчатых двухмыщелковых переломов плато. Хотя у нас нет
большого опыта в применении аппаратов внешней фиксации при таких повреждени­
ях, но подробное изучение современной литературы поз­
воляет сделать вывод об определенных возможностях
-того метода [164, 253, 353, 463, 470, 638, 639 и др.].
Доказательством может служить клиническое наб­
людение J. L. Hughes [379].
Автор применил комбинированный метод остеосин­
теза при сложном внутрисуставном переломе прокси­
мального конца большеберцовой кости: закрытый ос­
теосинтез м ы щ е л к о в двумя в и н т а м и АО и аппарат
тнешней фиксации (рис. 489, 490). Нам кажется такой
план лечения совершенно правильным.
На сегодня многие специалисты считают его метош выбора при переломах типа С2 и СЗ по классифика­
ции АО. Важно и то, что современная ортопедия имеет
в своем арсенале возможности для дополнительной кор:?кции в случаях неправильного сращения или туго-.одвижности сустава (корригирующие остеотомии, моРис. 488. Выпилен костный
билизирующие операции, эндопротезирование). Важней­
блок из бугристости боль­
шим вопросом при аппаратном методе лечения остает­
шеберцовой кости с предва­
ся профилактика инфекции сустава, о возможности ко­
рительным рассверливани­
торой также находим указания в литературе [470].
ем канала. Мобилизована
Приводим в качестве доказательства фоторентгено­
связка надколенника с кост­
граммы коленного сустава с многооскольчатым переломом
ным блоком на конце [375].
253
мыщелков и метадиафиза до я
после комбинированного мето­
да лечения (рис. 491, 492).
Хотим более четко сформу­
лировать свое отношению •
применению АНФ при перело­
мах тибиального плато. С на­
шей точки зрения, этот метод. •
основном, показан при наибо­
лее сложных раздробленных
переломах обоих мыщелков ти­
па С2 по классификации Muller
или типа F по классификаш:::
Schatzker. To есть в тех случа­
ях, когда артроскопичесг:;•или даже открытая реконст­
рукция суставной поверхност::
Рис. 490. Результат закрытой
Рис. 489. Сложный эпиневозможна или крайне затрут
реконструкции суставной по­
метадиафизарный пере­
верхности с фиксацией пере­
лом со смещением фраг­
нительна. В ряде случаев он :•
лома стержневым аппаратом.
ментов.
жет применяться в сочетанп::
погружным остеосинтезом.
Расширение показаний к аппаратному методу лечения переломов тибиальног:
плато нам кажется неоправданным. В этой связи никак не можем согласиться с тс-:
кой зрения, высказанной И. О. Панковым (Казанский научно-исследовательский
центр «Восстановительная травматология и ортопедия»). Она сформулирована в сле­
дующей цитате: «Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время
является методом выбора при лечении большинства внутрисуставных переломов :-:
нечностей. Методики ЧКОС позволяют достичь репозиции с устранением всех видст
смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период срастания» [121].
В самое последнее время при таких переломах за рубежом все чаще рекоменду:-::
применять систему пластинок с угловой стабильностью - LCP-PT, но большинство от- чественных травматологов (и мы в том числе) при переломах тибиального плато их епт-е
Рис. 491. Фоторентгенограмма перелома обоих
мыщелков. Имеется метадиафизарный перелом
болынеберцовой кости, перелом шейки малобер­
цовой кости (а). Результат открытой репозиции и
остеосинтеза винтами и нестандартными плас­
тинками и фиксация модулем АНФ (б) [661].
254
Рис. 492. Фоторентгенограммы покг
вают консолидацию перелома и хоре
восстановление суставной поверхк:
[661].
а - прямая проекция; б - боковая проекция.
Рис. 494. Схемати­
ческое изображе­
ние использования
LCP при переломах
наружного мыщел­
ка большеберцовой
кости.
Рис. 493. Схематическое изображение
фиксации проксимального конца LCP
зри переломах наружного мыщелка
большеберцовой кости.
не применяли. Схематическое изображение
метода представлено на рисунках 493-495.
Покажем результат такого остеосинтеза
у 19-летней девушки с переломом обоих мы­
щелков и отрывным переломом верхушки
головки малоберцовой кости (рис. 496).
В последние годы появляется все больше
работ о применении для заполнения костных
дефектов проксимального метаэпифиза аллогенной спонгиозы, гидроксиапатита (ГАП),
пли кальций-фосфат цемента [47, 104, 4 0 1 ,
402, 430, 439, 454, 650 и др.], пористых имплантатов из никилида-титана с памятью
формы [46]. Чаще они применяются при наи­
Рис. 495. Устройство для наложения
более тяжелых переломах типа ВЗ и СЗ.
LCP при переломах наружного мыщелка
Так, Kwiatkowski и соавт. [439] приме­
большеберцовой
кости.
нили аллогенные з а м о р о ж е н н ы е кусоч­
ки спонгиозы у 15 больных и наблюдали
процесс кальцификации и образование трабекул в трансплантате. Itokazu и соавт.
[402] использовали ГОА при артроскопической технике операций у 17 больных.
б шшт и в ? — щ к ^ i Ш'-Ш в
Рис. 496. Остеосинтез перелома мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой кости.
j - рентгенограмма перелома обоих мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой кости; б — результат от­
крытой репозиции и остеосинтеза стягивающими винтами 4,5-5,0 мм и Т-образной LCP с фиксацией пластинки толь­
ко блокирующими винтами. Фиксация отрывного перелома головки малоберцовой кости винтом; в - через 1 год после
:перации [163].
255
Все больные вернулись к прежней работе при отсутствии признаков дегенеративных
изменений в суставе.
В Университетской клинике Гумбольта в Берлине в 2002 г. было проведено иссле­
дование [430] с использованием блоков гидроксиапатита (Endovan Fa /Merk) у 4 боль­
ных с переломами ВЗ. Всем производили КТ для определения интеграции заполните­
л я . Кроме того авторы определяли плотность костной т к а н и рядом с заполненным де­
фектом, на отдалении и в малоберцовой кости. Оказалось, что плотность кости вокруг
дефекта и в малоберцовой кости снижалась в сроки от 6 до 12 месяцев, в это же время
повышалась плотность самих блоков гидроксиапатита, а затем наступало прямое
образование губчатой кости между блоками и между блоками и костью. Таким обра­
зом, были найдены радиоморфологические признаки остеоинтеграции ГАП в область
метафиза болынеберцовой кости.
Хотим в этой связи дать некоторые пояснения. Все биоактивные материалы, при­
меняющиеся в ортопедической хирургии, подразделяются на два типа: остеоиндуктивные (то есть направленные на рост костной ткани) и остеокондуктивные (не оттор­
гаемые костью). К препаратам первой группы относится деминерализованный кост­
ный m a t r i x с глицеролом (торговое название Grafton), с желатином (Osteofil), с гиалуроном (DBX), с сульфатом к а л ь ц и я (Allomatrix).
К препаратам второй группы относятся многие представители костных цементов,
часть из которых вам уже известна: гидроксиапатит (кальций-фосфат цемент), который
имеет несколько торговых наименований (про-остеон, коллаграфт, остеосет, витосс, эндобон и др.). Все шире в последние годы применяется SRS (skeletal repair system).
История применения ГАП в ортопедии довольно стара. Первым применил цемент
еще F. Н. АГЬее в 1920 г. [220]. Огромную роль в их популяризации и внедрении сыг­
рал R. Urist. В последнее время цементы находят применение при эндопротезировании крупных суставов, при заполнении костных дефектов после резекции опухолей,
при свежих переломах пяточной кости, тибиального плато, дистального отдела луча,
в вертебрологии.
Lobenhoffer и соавт. [454] привели данные о применении костного цемента Noriar.
SRS у 26 больных с переломами В2-ВЗ и СЗ по классификации АО в Ганноверском де­
партаменте травмы и реконструктивной хирургии (Германия). Все операции были от­
крытыми (кроме одной с закрытой репозицией и чрескожным введением цемент?
Нагрузка на ногу разрешалась уже через 1-6 недель. Из осложнений отмечены два
«стерильных» свища и у 2 больных - некоторая потеря репозиции.
В госпитале Зволле (Нидерланды) H o r t s m a n и соавт. [376] выполнили 14 опера­
ций остеосинтеза перелома наружного мыщелка под артроскопическим и флюороск
пическим контролем с заполнением костного дефекта кальций-фосфат цементом
Д л я стабилизации перелома использовались винты (у 8 пострадавших), поддержива­
ющие пластинки (у 4-х), а у 2 больных - только костный цемент. У 13 обследованных
восстановилась полная ф у н к ц и я сустава.
Экспериментальное исследование Vetkinler и соавт. [650] на трупах было проведе­
но с целью сравнить возможности ранней нагрузки при заполнении дефекта наруя
ного м ы щ е л к а кусочками спонгиозы из крыла подвздошной кости и костным цемен
том. Результаты проверяли на машине с нагрузкой в 250 ньютонов с числом циклен
до 10 000. Получены почти одинаковые результаты.
В. И. Лузин и соавт. [95] провели экспериментальное исследование на белых кры­
сах. Дефекты в области проксимального метадиафиза болынеберцовой кости запол­
няли керамическим гидроксиапатитом и ГАП биологического происхождения. Прж
применении биогенного ГАП нерезорбированные частицы имплантата создавали пре­
пятствия для формирования однородной кристаллической решетки. В то же вре
керамический ГАП с размером частиц менее 63 мкМ показал минимальные отклоне­
ния по данным когерентного рассеивания и коэффициенту микротекстурирован
По данным этих исследователей, он может применяться д л я заполнения дефект :
суставной поверхности плато.
256
й " iiSSIl Sii'li
Рис. 497. Отдаленный результат открытой восста­
новительной операции с заполнением дефекта в на­
ружном мыщелке ГАП и фиксацией перелома под­
держивающей пластинкой.
Рис. 498. Компрессионный перелом
наружного мыщелка. Стрелки указы­
вают на зону смещения костно-хрящевого фрагмента в глубь метаэпифиза.
Представляем фоторентгенограммы (рис. 497-499) коленных суставов из работы
R. W. Bucholz [220].
На рисунке 497 показан вид суставной поверхности через 15 лет после перелома
наружного м ы щ е л к а с компрессией хряща. Б ы л и произведены открытая репозиция
с заполнением дефекта гидроксиапатитом и остеосинтез Г-образной пластинкой.
Пластинка удалена через 2 года после операции. Отличные суставные взаимоотноше­
ния, отсутствие рентгенологических признаков гонартроза.
На второй фоторентгенограмме (рис. 498) представлен вид сустава 24-летней жен­
щины с компрессионным переломом наружного м ы щ е л к а большеберцовой кости
типа ВЗ. Б ы л и произведены открытая репозиция с заполнением дефекта в субхондральной области метапифиза SRS-цементом и остеосинтез поддерживающей пластин­
кой. Больная начала полную нагрузку на ногу через 6 недель после операции. Прои­
зошло полное восстановление ф у н к ц и и . На ри­
сунке 499 вид сустава сразу после операции.
Такой способ с использованием пористой кера­
мики в к л и н и к е применял В. В. Михайленко
[110], но позже отказался от него в пользу кост­
ной аутопластики.
В литературе появляются первые данные об
использовании хондропротекторов в послеопе­
рационном периоде при восстановлении сус­
тавной поверхности проксимального конца го­
лени и дистального конца бедра. Так, В. Д. Сикилинда и соавт. [134] сообщили о перспектив­
ных результатах использования хондропротектора алфлутопа. Мы у нескольких больных в
раннем послеоперационном периоде проводили
внутрисуставное введение хондропротекторов
(синвиск, остенил, цель, траумил и др.), пер­
вые два из которых я в л я ю т с я биологичес­
Рис. 499. Послеоперационные фото­
ким аналогом гиалуронана. Нам к а ж е т с я , что
рентгенограммы: заполнение дефекта
еще рано судить о целесообразности исполь­
SRS-цементом и остеосинтез Т-образ­
зования этих препаратов у таких больных.
ной пластинкой и винтом.
257
В то же время, при комплексном лечении (включая хондропротекторы) гонартроза
удалось получить безусловные положительные результаты (уменьшение боли, купи­
рование синовита).
Коротко остановимся на редкой группе вертикальных фронтальных переломов
одного из м ы щ е л к о в . По классификации НоЫ, это переломы группы Е. Мы опериро­
вали 4-х больных с такими повреждениями, всех через передний артротомический
доступ. В двух случаях анатомическая репозиция нам не удалась. Сейчас рассматри­
ваем такой подход к а к тактическую ошибку. Нам удалось найти три работы [265.
324, 644], авторы которых для доступа к перелому применяли задний разрез с фикса­
цией перелома Т-образной пластинкой АО или два разреза: переднюю и заднюю арт­
ротомию с аналогичной фиксацией. Выше уже говорили о применении расширенно­
го доступа с остеотомией ш е й к и малоберцовой кости, рекомендованный Tscherne и
Lobenhoffer [638]. У нас подобного личного опыта нет.
При полном разрушении суставной поверхности одного из мыщелков находятся
(правильнее сказать, находились) сторонники резекции суставной поверхности и за­
мещения ее иссеченным надколенником. Такую замену предложили в 1952 г. Wilson
и Jacobs [669]. Через 13 лет Jacobs [404] накопил опыт 13 подобных операций. У всех
результаты расценены к а к удовлетворительные, сустав был стабилен, разгибание
полное, отмечалось ограничение сгибания, выраженное в разной степени. По мнению
Whittle и Wood [665], т а к ж е применявших этот оперативный прием, результаты
аутопластики надколенником удовлетворительны. Нам кажется, что сегодня, когда
существуют возможности к а к одномыщелкового, так и тотального эндопротезирования сустава, данный метод может иметь только исторический интерес.
Несколько особняком стоят переломы верхнего метафиза болыпеберцовой кости.
Они располагаются ниже места прикрепления связки надколенника, часто переходят
на диафиз кости, но во многих случаях являются также и внутрисуставными за счет
дополнительных плоскостей изломов, проникающих в коленный сустав. Особеннос­
ти их лечения заключаются в трудностях фиксации и удержания короткого костного
фрагмента при возможности сохранения при этом движений в суставе.
Казалось бы любой перелом, расположенный в области метафиза кости, отличает­
ся достаточно быстрой регенерацией. Переломы этой локализации являются исклю­
чениями из правила. Причину частых нарушений консолидации следует искать в
особенностях биомеханики. Они заключаются в воздействии на короткий проке:
мальный фрагмент всей массы дистального отдела голени и смещающих сил мыши
бедра. Эти особенности биомеханики привели к тому, что из 52 больных, лечивши:
ся консервативными методами в нашей к л и н и к е , у 10 наблюдалось несращение пере­
лома, а у 5 имели место неправильно сросшиеся переломы [135а].
А. В. Скороглядов и соавт. [135а] провели измерение смещающих сил при перело­
мах такого характера и локализации, лечившихся фиксацией в аппарате Илизарова.
Д л я этого было использовано специальное измерительное устройство в виде пружин­
ных весов, установленных на передней поверхности голени на выносных стой
(точность измерения - 100 г). Многократные измерения показали увеличение сила
углового смещения от нижнего отдела диафиза к метафизарной зоне.
В результате этих исследований стало ясно, что такие переломы нуждаются
в высокоэффективной защите, противодействующей угловым смещениям, которая
лучше всего обеспечивается при помощи чрескостного остеосинтеза аппаратом И л »
зарова. Компоновка аппарата в таких случаях имеет свои особенности. Они заключа­
ются в необходимости проведения спиц на двух уровнях: в эпиметафизарной зоне н
на уровне бугристости болыпеберцовой кости. На дистальном фрагменте спицы про­
водятся на уровне нижнего метафиза и вблизи перелома.
В последнее время в нашей к л и н и к е даже при переломах верхнего метафиза
болыпеберцовой кости без значительного смещения или при достижении удовлетво­
рительной репозиции на скелетном в ы т я ж е н и и методом выбора стало наложение
аппарата Илизарова в указанной компоновке. Такая т а к т и к а позволила достичь
258
консолидации и восстановить функцию сустава у всех 32 больных со свежими пере­
ломами и у 15 больных с несросшимися переломами и л о ж н ы м и суставами. Резуль­
тат лечения подобного перелома был представлен на рисунке 454.
Переломы тибиального плато, сочетанные с повреждениями С К А
О высокой частоте подобных сочетаний мы говорили выше. Если еще в начале
:J0-x годов мы всегда стремились к одномоментной коррекции всех острых внутри- и
околосуставных повреждений СКА, то в последние годы показания к хирургическо­
му восстановлению коллатеральных и крестообразных связок были пересмотрены.
Связано это с рядом моментов. Во-первых, большинство специалистов рекомендуют
консервативное лечение острых разрывов коллатеральных связок. Исключение со:тавляют отрывные переломы внутреннего надмыщелка бедра и фрагмента головки
малоберцовой кости. Но при переломах плато такие отрывные повреждения встреча­
ются крайне редко. Одно из них представлено на рисунке 500.
Второе положение касается острых отрывов (разрывов) крестообразных связок.
Все больше укрепляется мнение о целесообразности их восстановления только при
наличии к л и н и к и выраженной переднезадней и ротационной нестабильности суста­
ва. Поэтому и мы после остеосинтеза внутрисуставного перелома проксимального
конца болынеберцовой кости сейчас отказались от реконструкции связочно-капсульного аппарата сустава в остром периоде травмы. П р и этом должны быть внесены кор­
рективы в план ведения послеоперационного периода, о которых будет сказано чуть
ниже.
В ряде случаев при выявлении отрыва передней крестообразной связки (чаще
встречается проксимальный отрыв ее от бедра) во время операции остеосинтеза внут­
рисуставного перелома производили иссечение связки, и больной предупреждался о
необходимости повторной операции эндопротезирования или аутопластики ПКС при
наличии признаков переднезадней нестабильности сустава. Аналогичные рекоменда­
ции встречаем и в литературе [178 и др.].
В то же время при дистальных отрывах ПКС вместе с костным фрагментом межмыщелкового возвышения одномоментно с остеосинтезом перелома м ы щ е л к а произ­
водили рефиксацию связки П-образным проволочным швом или
пучком лавсановых нитей. Подоб­
ная ф и к с а ц и я была в ы п о л н е н а
4-х больных.
Более широкое внедрение диаг­
ностической и лечебной артросконии в практику во многом измени­
ли лечебную тактику при разры­
вах боковых и крестообразных
: вязок, сочетанных с переломами
тибиального плато. В основном
течь идет о вертикальных (щелезидных) переломах наружного
мыщелка болынеберцовой кости.
Наша к л и н и к а располагает опы­
том одномоментного артроскопиРис. 500. Компрессионный перелом наружного мы­
лески контролируемого закрытого
щелка ББК в сочетании с отрывным переломом
внутреннего надмыщелка бедра (вариант прокси­
остеосинтеза перелома винтом
мального
повреждения СКА медиального отдела
зинтами) и швом стабилизаторов
сустава). Такое сочетанное повреждение является
внутреннего отдела из полости сус­
безусловным показанием к оперативной репозиции
тава под контролем артроскопа у
и фиксации перелома мыщелка и рефиксации от­
22 больных [89].
рывного перелома.
259
1
б
Рис. 502. АС-картина щелевидного перелома наружного
мыщелка большеберцовой кости (а) и суставной поверх­
ности плато большеберцовой кости после репозиции и остеосинтеза перелома {б).
Рис. 501. Рентгенограмма боль­
ной С. при поступлении в кли­
нику.
Выбор лечебной тактики зависел от степени ста­
бильности сустава после выполнения закрытого аргроскопически контролируемого остеосинтеза. В тех
случаях, когда после остеосинтеза перелома наруж­
ного м ы щ е л к а при проведении вальгусного стрессово­
го теста отведение голени не превышает (+), необхо­
димо отказаться от оперативного восстановления свя­
зок внутреннего отдела. В таких ситуациях применя­
ли защиту сустава при помощи ортеза, ограничивая
нагрузку на ногу, так же к а к и после остеосинтеза
изолированного внутрисуставного перелома. Полное
восстановление суставной стабильности происходит в
среднем за 5-6 недель. Одно из клинических наблю­
дений иллюстрирует данную тактику.
Больная С, 43 года, была сбита автомобилем.
Механизм травмы: удар по передней поверхности I
положении сгибания сустава. При поступлении I
больницу
рентгенологически
выявлен
щелевидныи
перелом наружного мыщелка большеберцовой кости
Рис. 503. Рентгенограмма боль­
ной С. сразу после завершения
(рис. 501). Налицо клиника повреждения связок внут­
артроскопически контролируе­ реннего отдела сустава (рис. 502). На 3-й день пост
мого остеосинтеза винтом.
травмы оперирована: под эпидуралъной анестез
произведен АС-контролируемый остеосинтез каню
рованным спонгиозным винтом АО с шайбой (рис. 50:":
Остаточная боковая нестабильность не превышала (+). Послеоперационный •
реабилитационный периоды без осложнений. Осмотрена через 6 месяцев: жалоб Hew.,
перелом сросся, сустав стабилен, амплитуда движений в нем полная.
При «центральных» компрессионных переломах плато артроскопическая техника
вмешательства заметно отличалась. Приводим технику такой операции. После выпол­
нения диагностической АС сустава и коррекции патологии х р я щ а и менисков, через
доступ на стороне перелома мыщелка в сустав вводили специальный направитель, ко­
торый острой ножкой устанавливали точно в центр компремированного фрагмента.
Через тот же направитель снаружи внутрь проводили спицу, которая выходиточно в место внутрисуставного расположения н о ж к и . По спице полым сверл
6-7 мм рассверливали короткий костный канал в метаэпифизе. По нему специаль­
ным кондуктором производили устранение смещения костно-хрящевого фрагмент
снизу вверх (рис. 504-506). Степень восстановления суставной поверхности контро­
лировали через артроскоп. При необходимости выполнялось тугое заполнение к о : :
ного канала спонгиозной костью, заранее взятой из гребня подвздошной кости.
260
Рис. 504. Этап артроскопиче:кой репозиции при цент­
ральной компрессии: прове­
дение направляющей спицы.
Рис. 505. Этап артроскопической репозиции при цент­
ральной компрессии: форми­
рование короткого канала.
Рис. 506. Этап артроскопической репозиции при цент­
ральной компрессии: восста­
новление конгруэнтности
поверхности мыщелка.
В тех случаях, ког­
да перелом тибиального плато сочетался
с разрывом крестооб­
р а з н о й с в я з к и , пер­
вичной реконструкции
центральных стабили­
заторов мешают спонгиозные винты. Поэто­
Рис. 508. Артроскопическая
Рис. 507. Артроскопическая
му в показанных слу­
картина после репозиции и оскартина компрессионного пе­
чаях (выраженная перелома наружного мыщелка
теосинтеза мыщелка.
реднезадняя и ротаци­
до репозиции.
онная нестабильность)
реконструкция крестообразной связки (связок) откладывалась на 4 - 6 месяцев и вы­
полнялась одномоментно с удалением винта. П р и отрыве ПКС вместе с костным фраг­
ментом межмыщелкового возвышения рефиксация может быть произведена одномо­
ментно с АС-контролируемым остеосинтезом перелома (рис. 507, 508).
Если же после стабилизации перелома выявлялась выраженная боковая неста­
бильность ( ^ + + ) , в последнее время отдавали предпочтение консервативному лече­
нию повреждений медиальных стабилизаторов в съемном ортопедическом туторе (оргезе). В подавляющем большинстве случаев это приводило к хорошей стабилизации
сустава.
Переломы межмыщелкового возвышения
В большинстве случаев такие повреждения происходят у подростков при прямом
даре спереди назад при согнутом суставе. Всегда сопровождаются гемартрозом. Важ­
но отметить, что при клиническом исследовании в остром периоде травмы часто не уда­
ется обнаружить ни симптома «переднего выдвижного я щ и к а » , ни более чувствитель­
ного Lachman теста, что, по-видимому, объясняется своеобразным блокированием
сустава оторванным костным фрагментом. Об этом феномене писал М. В. Громов [38].
Наиболее информативна в таких случаях боковая рентгенограмма (см. рис. 510, а).
261
Переломы межмыщелкового возвышения со смещением являются безусловным
показанием к оперативному вмешательству. Уотсон-Джонс [153] ограничивался
вдавливанием оторванного костного фрагмента в свое ложе, считая, что «вправление
обычно устойчиво, внутренняя ф и к с а ц и я не требуется». С такой точкой зрения со­
гласиться не можем из-за реальной опасности вторичного смещения и необходимос­
ти длительной иммобилизации сустава. Старые репозиционные методы открытого
остеосинтеза, такие к а к остеосинтез П-образным внутрикостный швом шелком или
лавсаном, проволокой и др., также требовали после себя длительной послеопераци­
онной иммобилизации, что часто приводило к выраженной тугоподвижности суста­
ва (рис. 509).
Позже методом выбора при наличии цельного крупного костного фрагмента стал
остеосинтез винтом, вводимым сверху вниз (рис. 510).
При раскалывании костного фрагмента приходилось удалять костные отломки и
фиксировать ПКС внутрикостными швами. На примере дистальных отрывов ПКС с
костно-хрящевыми фрагментами от межмыщелкового возвышения хорошо видны
достижения современной травматологии. Наличие подобного отрывного перелома
должно служить основанием к максимально ранней рефиксации перелома. До внед­
рения в практику артроскопических операций во всех случаях мы рефиксировали
фрагмент ММВ через артротомию. Важно максимально погрузить ш л я п к у винта в
толщу связки. На рентгенограмме (см. рис. 510, б) хорошо видно, что это требование
хирургом не было выполнено.
Техника рефиксации за последние годы изменилась кардинально. Представляем
современную технику артроскопической операции. При наличии цельного фрагмен­
та производилась антеградная фиксация винтом. После обработки места отрыва ПКС.
с помощью специального инструмента производили репозицию оторванного фраг­
мента. Сустав сгибали до 110-120°. Спицей, введенной через медиальный или цент­
ральный портал, фиксировали репонированный фрагмент к своему ложу. Спица прп
этом должна располагаться максимально перпендикулярно к плоскости плато. Кш
нюлированным сверлом 3,2 мм по спице рассверливали короткий костный канал.
сверло удаляли и по спице вводили спонгиозный винт, погружая его в толщу связки
(рис. 511-515). Хотим предостеречь от приложения чрезмерных усилий при введе­
нии винта, что может привести к раскалыванию фрагмента и потере фиксации. Проч­
ность фиксации проверялась сгибанием/разгибанием в суставе.
Рис. 509. Схематическое изображение рефиксаций отрывного
перелома ММВ внут­
рикостный швом [33].
Рис. 510. Фоторентгенограммы перелома фрагмента межмыщелк:
вого возвышения до (а) и после (б) артротомии и остеосинтеза винтом [33].
262
Рис. 511. АС-вид дистального
отрыва ПКС с крупным цельным
костно-хрящевым фрагментом.
Рис. 514. Фиксация винтом.
Рис. 512. Фиксация фраг­
мента спицей.
Рис. 513. Формирование
костного канала.
Рис. 515. Расположение шляпки винта.
При оскольчатых отрывных переломах всегда стремились сохранить хотя бы
один костный фрагмент, удерживающийся в толще связки, так к а к это обеспечивало
более быструю регенерацию. Под контролем артроскопа в метафизе большеберцовой
кости создавали два параллельных канала диаметром 3-4 мм, располагающихся по
бокам от ПКС. Через каналы в полость сустава вводились специальные проводники с
широким ушком на конце.
Тонкую проволоку или рассасы­
вающуюся нить (диаметр USP 2),
з а р я ж е н н у ю в специальную иглу
Ревердена, проводили через основа­
ние связки и ушко проводника, вы­
водили наружу и натягивали. При
этом петля из проволоки или нити
ложилась на основание связки над
костным фрагментом. Не теряя на­
т я ж е н и я при сгибании сустава на
15-20°,
проволоку с к р у ч и в а л и ,
нить завязывали. Артроскопически
контролировали качество адапта­
ции костного фрагмента и натяже­
ние связки. На рисунках 516-522
представлены основные этапы та­
Рис. 517. Рентгено­
Рис. 516. Схема АС
кой рефиксации.
логический результат
рефиксации проволо
П р и возникновении техничес­
рефиксации ПКС.
кой.
ких трудностей артроскопической
рефиксации оторванного костного фрагмента от ММВ нужно перейти на артротомический доступ. В связи с тем что при артроскопии были исключены (или санированы)
такие внутрисуставные повреждения, к а к отрывы костно-хрящевых фрагментов,
263
Рис. 518. Этап артроскопического прошивания ПКС рас­
сасывающейся нитью.
Рис. 519. Этап выведения
рассасывающихся нитей
наружу.
Рис. 520. Этап артроскс_~:
ческой рефиксации ПК '.
рассасывающейся нитью.
повреждения менисков, то для артротомии будет достаточен чуть расширенный
парапателлярный (переднемедиальный) разрез. Одно из наблюдений демонстриру­
ет возможность точной артротомической рефиксации
оторванного
фрагмента
(рис. 523, 524).
Завершая этот раздел,
хотим
подчеркнуть,
чт<:
при переломах тибиалън
плато в остром пери
травмы
без
современных
методов диагностики (КГ
МРТ,
артроскопия)
нее:
можно определить налиРис. 522. АртроскопичесРис. 521. Артроскопичеси характер внутрисуст.
кий контроль за положени­
кий этап прошивания
ных
повреждений
хряша,
ем нити и натяжением ПКС.
дистальной части ПКС.
менисков,
крестоо&
разных
связок.
По
этому при всех пере­
ломах этой облас
вне зависимости от
локализации и сте­
пени смещения фраг­
ментов,
показаартроскопическое ис­
следование,
котог
может
оказаться
только
диагности
ческим мероприятие
ем, а может явитьсж
важнейшей
состав
ной частью рекоъ
г
\П
Рис. 523. Перелом межмыщелкового возвышения до операции.
Рис. 524. Результат открытого остеосинтеза винтом.
264
на
руктивной опера:,
поврежденном cvcтаве.
Программа послеоперационной реабилитации
После з а в е р ш е н и я операции на переломе плато болыпеберцовой кости конеч­
ность бинтовалась э л а с т и ч н ы м бинтом и у к л а д ы в а л а с ь на п о д у ш к у . Особых пре­
имуществ п о л о ж е н и е ноги на ф у н к ц и о н а л ь н о й ш и н е , с н а ш е й точки з р е н и я , не
имеет. А к т и в н ы е и пассивные д в и ж е н и я в суставе н а ч и н а л и на следующий после
операции день. В р я д е случаев д л я этого использовали э л е к т р о м е х а н и ч е с к у ю
подвижную ш и н у . Она может работать в м а л ы х ц и к л а х автоматически с заданной
амплитудой д в и ж е н и й . По мнению многих п р и м е н я ю щ и х ее специалистов, ран­
ние пассивные д в и ж е н и я обеспечивают оптимальную регенерацию х р я щ а и мяг­
к и х т к а н е й . К а к п р а в и л о , угол сгибания до 90° достигался к 5-7-му дню.
Важным является вопрос о защите сустава при ходьбе. В последние 10 лет при
оперативном лечении переломов проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кос­
ти гипсовая повязка не накладывалась ни в одном случае. Мы пользуемся современ­
ными ортезами, которыми больные фиксируют сустав только во время ходьбы и сна.
В них мы разрешаем ходьбу с первых дней после операции.
После остеосинтеза переломов плато срок нагрузки зависит от типа перелома и
вида операции. Так, после остеосинтеза винтами или поддерживающей пластин­
кой вертикального перелома наружного м ы щ е л к а без компрессии х р я щ а (при непо­
врежденной малоберцовой кости!) считаем возможным полную нагрузку на ногу че­
рез 7-8 недель. При компрессионных переломах этого м ы щ е л к а (в большинстве слу­
чаев с дополнительной костной аутопластикой спонгиозной костью) нагрузка в ортезе разрешается не ранее 12-14 недель. Такие же сроки рекомендуем и при централь­
ной компрессии м ы щ е л к а с реконструкцией суставной поверхности.
При наиболее сложных двухмыщелковых переломах с грубым разрушением
большей части суставной поверхности сроки нагрузки, в основном, зависят от проч­
ности фиксации при остеосинтезе и от целости малоберцовой кости. П р и стабильном
остеосинтезе и при переломе ш е й к и или головки малоберцовой кости нагрузка может
быть разрешена через 11-12 недель. При изолированном переломе плато (то есть при
целой малоберцовой кости) из-за большей возможности позднего прогрессирования
деформации нагрузку можно начинать не ранее 14-16 недель.
Важную роль в восстановлении ф у н к ц и и сустава придаем укреплению тонуса и
силы четырехглавой м ы ш ц ы бедра. Д л я этого рекомендуем ритмические сокраще­
ния ЧГМ (по 2 - 3 мин в час с продолжительностью к о н т р а к ц и и 5 с). Уже с первых
дней настаиваем на том, чтобы больной стремился поднимать и удерживать ногу в
ортопедическом туторе, а потом и без него. К а к правило, уже к 6-8-му дню больно­
му удается легко отрывать ногу от плоскости кровати и удерживать ее поднятой в те­
чение 10-15 с. Возможность легко поднимать и удерживать поднятой ногу, на н а ш
взгляд, свидетельствует о достаточном восстановлении тонуса и силы м ы ш ц .
Возможность полного активного разгибания голени также является в а ж н ы м при­
знаком нормализации тонуса мышц-разгибателей и позволяет отказаться при ходьбе
от дополнительной фиксации сустава. Подчеркиваем, что именно возможность пол­
ного активного разгибания голени, а не сроки, прошедшие с момента операции, опре­
деляют время прекращения дополнительной защиты сустава ортезом.
При разрывах медиального связочно-капсульного аппарата сустава ранние дви­
жения в суставе ни в коей мере не препятствуют регенерации м я г к и х тканей, и было
бы ошибочным у таких больных прибегать к дополнительной иммобилизации. Сроки
нагрузки при этом определяются характером перелома, видом (и качеством!) остео­
синтеза.
П р и разрывах центральных стабилизаторов больные часто в течение длительного
времени вынуждены пользоваться ортопедическими приспособлениями из-за разви­
тия у них комбинированной нестабильности, которая сама по себе будет являться
доказанием у людей молодого и среднего возраста к отсроченной аутопластике или
эндопротезированию связок.
265
Переломы надколенника
Хирургическая анатомия и биомеханика надколенника
Несколько слов о хирургической анатомии этой наиболее крупной сесамовидноп
кости. Она имеет форму треугольника с вершиной, направленной дистально. Про­
дольный бугорок на суставной поверхности делит его на две половины, к а ж д а я из ко­
торых состоит из трех фасеток: верхней, средней и н и ж н е й . Есть еще седьмая, неред­
ко очень слабовыраженная фасетка, идущая продольно по медиальной стороне.
Подкожно-жировая клетчатка больше выражена по боковым поверхностям нал
коленника, а спереди он защищен только слабенькой слизистой сумкой - bursa
praepatellaris subcutanea. Такое незащищенное подкожное его расположение и отн: сительная фиксированность за счет поддерживающих связок и связки надколенник
объясняют к а к частоту возникновения открытых переломов, так и возможность
некротических изменений к о ж и при прямой травме.
Кровоснабжение Н происходит, в основном, за счет a. genucularis, гесштеш
tibialis ant. и genus descendens. Aim [167] отметил лучшее кровоснабжение дистальног:
полюса и средней трети кости. Видимо, за счет этого встречаются асептические некрозы
верхнего полюса после поперечных переломов. Scapinelli [572] описал подобное ослож­
нение у 41 больного, что составило 2 5 % обследованных больных с такими переломами.
По его данным, нарушения кровообращения в верхней части проксимального фрагмен­
та выявляются рентгенологически уже через 2-3 месяца после перелома и протекают •
большинстве случаев бессимптомно, заканчиваясь спонтанной реваскуляризацией в те­
чение 2 лет. В своей практике мы также встречались с такими осложнениями у нескот:
ких больных, хотя, вероятно, их значительно больше, и они часто просматриваются.
Возможно, что особенности к р о в о с н а б ж е н и я объясняют заметную разнил
в плотности полюсов надколенника. Этот факт был обнаружен при иссечении транс­
плантатов для замещения передней крестообразной связки. Оказалось, что при выпи­
ливании костного блока из верхнего полюса надколенника (при использовании аут
трансплантата из сухожилия прямой головки ЧГМ) требуется значительно большее
усилие, чем при заготовке трансплантата из средней порции связки надколенника
с костным блоком от его нижнего полюса. Может быть, эти особенности о б ъ я с н я я :
также и крайне редкие отрывные переломы верхнего полюса Н.
Очень важно четко представлять себе взаимоотношения фасеток надколенни­
ка при движениях в суставе. Место контакта фасеток с м ы щ е л к а м и бедра зависит :
угла сгибания в суставе. При разогнутой голени происходит контакт с бедром только
двух н и ж н и х фасеток, причем, если н и ж н я я наружная фасетка довольно плотно со­
прикасается с наружным мыщелком бедра, то нижневнутренняя входит в соприкос­
новение с внутренним мыщелком только при сгибании больше 90°. Обе проксималь­
ные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам при полном сгибании, но б о л ь п ш
нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за больших размеров внутреннего мы­
щелка бедра (см. рис. 6). Артроскопические хирурги поэтому чаще видят различныпо глубине и площади распространения участки изменения х р я щ а надколенн:::
именно в нижней внутренней фасетке.
Связки, поддерживающие Н, являются продолжением боковых головок ЧГМ и :->
оказывают заметного в л и я н и я на разгибание голени, и этим можно объяснить фая |
полного восстановления функции разгибания после остеосинтеза и без сшивания
retinaculum. Тем не менее, такое сшивание необходимо для усиления прочности фв
сации и профилактики вывиха надколенника.
Из четырех головок м ы ш ц ы к верхнему «бордюру» (кромке) надколенника при:
репляется только наиболее мощная прямая головка, а части сухожилия боковып
головок вплетаются в специальное углубление между передней и задней кромками а:
люса надколенника. Такое раздельное прикрепление головок четырехглавой мыитт
266
объясняет возможность изолированного разрыва од­
ной или нескольких головок, хотя чаще вы увидите
полный отрыв трех головок со свободно свисающи­
ми в полость верхнего заворота р а з о р в а н н ы м и
«шарповскими» волокнами.
Самая слабая промежуточная головка прикреп­
ляется к самой задней кромке верхнего полюса и
участвует в образовании верхнего заворота. Она са­
ма по себе не в состоянии не только осуществить раз­
гибание голени, но даже и обеспечить хотя бы незна­
чительное смещение надколенника вверх.
Поддерживающие связки играют важнейшую
роль в стабильном положении надколенника, пре­
пятствуя боковым смещениям. Но внутренняя ши­
Рис. 525. Соотношение длины над­
рокая м ы ш ц а более тонкая и слабая, и, кроме того,
коленника и его связки. В норме
она не поддержана таким мощным анатомическим
Р=РТ [33].
образованием, к а к илиотибиальный тракт. Эти ана­
томические особенности, наряду с гипоплазией наружного м ы щ е л к а бедра и неред­
кой вальгусной врожденной деформацией сустава, служат основными причинами на­
ружного вывиха надколенника.
Несколько слов о связке надколенника. Это мощное образование длиной в сред­
нем 4,5 см, шириной до 3,2 см и толщиной до 1 см. Необходимо знать соотношение
длины надколенника и его связки. В норме оно равно 1:1, и именно этим соотношени­
ем определяется высокое или низкое положение надколенника. Верхний предел это­
го соотношения - 1 , 2 (рис. 525).
Место дистального прикрепления очень прочное и достаточно широкое, что не­
редко приводит при форсированном сгибании, особенно у подростков, к отрывному
перелому бугристости с той или иной степенью смещения оторванного фрагмента. Это
важно, так к а к такой перелом в области зоны роста может привести к раннему закры­
тию эпифизарнрй зоны с развитием genu recurvatum. По задней поверхности связка
надколенника, интимно связана с капсулой сустава, и поэтому разрыв связки на про­
тяжении всегдХявляется внутрисуставным повреждением.
Спереди между связкой и илиотибиальным трактом имеется четко выраженное
пространство, которое мы используем, рассекая ткани при передненаружном доступе
по Kentsch-Muller. Снутри к дистальной части связки подходит и практически вплета­
ется «гусиная лапка», включающая сухожилия полу сухожильной, нежной и портняж­
ной мышц. Много лет мы использовали «гусиную лапку» для коррекции ротационной
нестабильности сустава (операция Slocum-Larsen). Сейчас она к а к самостоятельный
метод стабилизации применяется редко, но, тем не менее, может использоваться в раз­
ных комбинациях. Отдельные элементы «лапки» в последние годы все шире применя­
ются для артроскопической пластики передней крестообразной связки. В то же время,
:перации таких специалистов, к а к Lindeman, Ellison, Cho и др., в которых отдельные
гухожилия «лапки» применялись для замещения крестообразных и большеберцовой
коллатеральной связки, в настоящее время, по данным литературы, «устарели».
Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространен­
ной является точка зрения, что Н передает сокращение ЧГМ на голень и при его удале­
нии сила разгибания снижается. Существуют и противоположные мнения. Еще в 1937 г.
Згоок отрицал важность Н в передаче разгибающих усилий, и именно он впервые назвал
Н сесамовидной костью. Он возражал против принятого мнения, что Н развивается в толгде сухожильного растяжения ЧГМ в связи с его функцией, и даже настаивал на том, что
т. азгибательный механизм более эффективен без надколенника. Аналогичные мнения
находим и в работах Уотсона-Джонса [153], Kaufer [422] и др. С. О. Португалов (руково­
дитель нашей клиники в начале 60-х годов) говорил о том, что у быстрой кенгуру Н очень
маленьких размеров, а у медленно передвигающегося ленивца, наоборот, очень большой.
267
Статистические данные. Механизм образования переломов
Переломы надколенника составляют от 1 до 2,5% среди переломов скелета, и это
очень высокая цифра. Оскольчатые переломы составляют почти половину перело­
мов. Поперечные переломы встречаются, по данным разных авторов, в 3 0 - 5 0 % слу­
чаев. Наиболее редкими являются отрывные переломы верхнего полюса и вертикаль­
ные переломы (соответственно по 5% случаев). Ряд авторов приводят единичные
наблюдения отрывных переломов эпифиза большеберцовой кости [160, 326, 602
и др.]. Исключением является работа Nimityongskul [509], в которой анализируется
огромный опыт лечения таких редких повреждений - 76 подростков. Причиной пере­
лома у большинства из них было сопротивление пассивному сгибанию голени при
разных видах борьбы.
Механизмы переломов принято делить на прямые и непрямые. При прямой трав­
ме чаще происходят оскольчатые переломы без значительного расхождения фрагмен­
тов, так к а к неразорванное сухожильное растяжение (по старой номенклатуре) и це­
лые поддерживающие связки удерживают отломки в довольно тесном контакте. Пр::
непрямом механизме надколенник ломается от резкого сокращения мышечно-сухожильного комплекса, например при попытке сохранить равновесие.
В ж и з н и чаще встречается смешанный механизм, когда Н ломается от прямог:
удара, а продолжающееся сокращение ЧГМ приводит к разрыву растяжения и reti­
naculum с расхождением отломков. Важно, что чем больше был угол сгибания в сус­
таве при падении, тем большим под воздействием м ы ш ц разгибателей будет диастаз.
Причиной редких вертикальных и краевых переломов чаще является прямой удар
при согнутом суставе.
Есть еще один вид переломов надколенника, о котором все чаще пишут в посленее время. Речь идет о так называемых остеохондральных переломах. Механизм их
возникновения подробно изучил Milgram (цит. по [33]). Он считал, что они возника­
ют при наружном вывихе Н (в том числе и при несостоявшемся), когда в зависимости
от направления силы небольшие костно-хрящевые отломки откалываются либо от
наружного края наружного м ы щ е л к а бедра, либо от нижневнутреннего к р а я надко­
ленника. Morscher [494] привел схему их образования (рис. 526). W. Muller [497] вы­
сказал даже предположение о том, что такие переломы происходят при грубом устра­
нении наружного вывиха. Думаем, что это не так, так к а к в большинстве случаев вы­
вих вправляется самопроизвольно или без заметного усилия врача, а позже при об­
следовании обнаруживаются
остеохондральные переломы.
Важно, что при отсутст­
вии врачебной настороженно­
сти такие переломы часто не
диагностируются, пропуска­
ются и в дальнейшем являют­
ся причиной п о я в л е н и я не­
редко
довольно
крупных
«хондром» в полости сустава.
Рентгенологически они могут
быть и не видны, но следует
помнить о такой возможнос­
ти, и современные методы ди­
агностики (MPT, KT) в ы я в я т
их безошибочно. Они являют­
ся показанием к артроскопической ревизии и удалению.
F a b r i c i a n i [289] описал два
наблюдения у подростков,
5 2 6 . Механизм образования и локализация о:т
хондральных переломов при наружном вывихе налв
ленника.
Р и с
268
Рпс. 527. Рентгенограммы наружного вывиха голени и
надколенника с крупным остеохондральным фрагментом
:трелка).
когда после вправления
вывиха Н были выявлены
к р у п н ы е костно-хрящевые фрагменты (до 2 см в
диаметре) и автор фикси­
ровал их к ложу в одном
случае малым винтом, в
другом - внутрикостным
викриловым швом. Нам
пришлось
оперировать
больного, когда крупный
остеохондральный фраг­
мент откололся от надко­
л е н н и к а при передненар у ж н о м в ы в и х е голени
(рис. 527).
Классификация переломов надколенника
В большинстве работ, посвященных переломам Н, они разделяются по характеру
i поперечные, оскольчатые), по локализации (тело, полюса), по наличию или отсутст­
вию смещения, на закрытые и открытые. Одной из подобных классификаций является
классификация Wiss и соавт., представленная в работе Whittle и Wood [665], которая
лействителыкр охватывает все многообразие переломов этой локализации (рис. 528).
В практике "чаще встречаются поперечные и многооскольчатые переломы. Попе­
речные п е р е л о м к могут занимать среднюю часть кости, а могут захватывать верх­
ний полюс (апикальные переломы) и н и ж н и й полюс (базальные переломы) надко­
ленника. Вертикальные переломы (редкий вид травмы) в основном происходят от
прямого удара по Н и чаще откалывают наружную треть надколенника. В литерату­
ре можно встретить такие их названия, к а к краевые, или маргинальные, переломы.
Их особенностью я в л я е т с я отсутствие значительного с м е щ е н и я и сохранение
Undisplaced
Comminuted displaced
Comminuted
undispaced
Lower or upper pole
Vertical
Osteochondral
Рис. 528. Классификация переломов надколенника по Wiss и соавт. [665].
269
поддерживающих связок. Крайне редко встречаются в практике так называемые
«стрессовые» переломы нижнего полюса. Они отличаются замедленной консолида­
цией, в связи с чем даже при отсутствии заметного смещения требуют прочной фик­
сации и даже костной аутопластики [181].
Подкожное расположение надколенника объясняет частое образование откры­
тых переломов. Иногда травматологу трудно определить, имеется ли в конкретном
случае о т к р ы т ы й перелом и л и перелом с наличием р а н ы на передней поверхности
сустава. В т а к и х случаях может помочь простой диагностический тест. П р и выпол­
нении п у н к ц и и верхнего заворота для эвакуации гемартроза в сустав вводится сте­
р и л ь н ы й раствор, который при открытом характере перелома начинает изливаться
через рану.
Многие травматологи [57, 64, 147 и др.] выделяют переломы с повреждение:-:
и без повреждения разгибательного аппарата. С нашей точки зрения, при переломах
Н разгибательный аппарат повреждается всегда. Даже при оскольчатых и многооскольчатых звездчатых переломах без расхождения фрагментов всегда имеются об­
ширные кровоизлияния и надрывы сухожильного растяжения надколенника. Но
при таких переломах ф у н к ц и я разгибания может существенно не страдать, а вторич­
ного смещения фрагментов с дополнительным разрывом РА обычно не происходит.
Получается, что эта характеристика практически дублирует разделение переломе;
по величине смещения. Всегда, чем выраженнее смещение фрагментов (особенно прн
поперечных переломах), тем грубее повреждение РА.
В нашей практике несколько раз встречался (в основном, у подростков) довольк:
редкий тип перелома, который в литературе носит название «рукавообразный»
(sleeve fracture) (рис. 529).
Поскольку выбор лечебной тактики, в основном, определяется двумя главными
характеристиками перелома: наличием (отсутствием) нарушения функции разгибн и я голени и величиной смещения фрагментов по суставной поверхности надколенни­
ка, мы ввели в нашу классификацию эти основные характеристики. Б ы л и исключень:
из классификации отрывные переломы небольших фрагментов полюсов (такие по­
вреждения были отнесены соответственно к отры­
вам ЧГМ или связки надколенника).
Следует считать не совсем удачной классифика­
цию переломов надколенника, предложенную АО.
Подтверждения находим даже в работах предста­
вителей этой Ассоциации. Так, Speck и Regazzoni
[612] пишут: «Классификация переломов надко­
ленника АО, принятая в 1979 г. и основанная на
рентгеноморфологических критериях, не получила
широкого признания». Авторы предложили свою,
«чисто лечебную» классификацию. Мы в течение
уже более 10 лет пользуемся своей рабочей класси­
ф и к а ц и е й , т а к ж е облегчающей выбор лечебной
тактики. Н а ш а классификация [33] выглядит так:
• Нарушение функции разгибания голени: с на­
рушением функции и без нарушения функции.
• Вид перелома: закрытый, открытый.
• Характер перелома: поперечный, осколъчатый, раздробленный, отрывной полюса, краевой
Рис. 529. Рукавообразный пет(вертикальный),
остеохондралъный.
лом Н с нарушением функп::::
Такая классификация нам кажется логичной,
разгибания голени у подростк: •
так к а к с ее помощью легче формулировать показа­
Его особенностью являются длин­
н и я к операции и выбрать оперативный метод лече­
но-косая плоскость излома и ч •
н и я . Так, при отрывных переломах и переломах с
тое наличие остеохондралькь::
расхождением фрагментов операция показана для
осколков в полости сустава [208
270
восстановления функции разгибания голени. При переломах без или с незначитель­
ным нарушением этой функции вмешательство может потребоваться только при от­
сутствии конгруэнтности суставной поверхности, что может привести к раннему раз­
витию пателлофеморального артроза.
Диагностика переломов надколенника. Выбор лечебной тактики
Диагностика переломов надколенника с большим смещением отломков и, следо­
вательно, с грубым повреждением РА, особых трудностей не вызывает. Боль в месте
перелома у всех пострадавших. 83% наших больных испытывали ощущение «слабо­
сти», «подвертывания», «подламывания», «подворачивания» и т.д. в коленном сус­
таве. Нельзя ориентироваться на возможность ходьбы после травмы, так как почти
60% больных смогли добраться до медицинского учреждения или до дома самостоя­
тельно либо с посторонней помощью.
Гемартроз. При внутрисуставных переломах любой локализации имеет место ге­
мартроз разной степени выраженности. Его величина индивидуальна и, как правило,
чем больше смещение отломков, тем выраженнее гемартроз. Во многом количество
крови зависит от времени с момента травмы. Нам приходилось наблюдать больных, до­
ставленных в клинику в течение часа после травмы, практически без увеличения сус­
тава в объеме, и больных с аналогичным переломом уже с напряженным гемартрозом.
Особенно легко диагностировать поперечный перелом с большим расхождением
фрагментов, когда на фоне полного выпадения разгибательной функции палец легко
• проваливается» в зону диастаза. В таких случаях может быть допущена диагности­
ческая ошибка в определении локализации повреждения. Такого же характера западение может встретиться и при полном отрыве головок ЧГМ от верхнего полюса над­
коленника. Надколенник при этом смещается вниз, и при пальпации ощущается та­
кой же диастаз, как при поперечном переломе с большим расхождением фрагментов.
Обязательное рентгенологическое исследование в таких случаях уточнит диагноз.
наряду с характером и степенью смещения отломков, я в л я е т с я определяющим
в выборе лечебной т а к т и к и , то осмотр должен быть т щ а т е л ь н ы м , а оценка объек­
тивной.
При «чистой» коже и наличии противопоказаний (тяжелая сочетанная и множе­
ственная травма, выраженное опьянение, отказ больного от неотложной операции)
вмешательство можно отложить на 2 - 3 дня. В том случае, если имеется грубая ссади­
на к о ж и по передней поверхности сустава, еще без признаков инфицирования, отказ
от операции сразу при поступлении больного может привести к тому, что придется
ждать полного заживления кожного покрова в течение 2 - 3 недель и встретиться при
такой отсроченной операции с трудностями фиксации фрагментов кости и резко из­
мененными, расползающимися при наложении швов м я г к и м и т к а н я м и .
Таким образом, наличие осаднения кожи по передней поверхности сустава (без
признаков инфицирования!) необходимо рассматривать при переломах со смещени­
ем фрагментов как показание к возможно раннему остеосинтезу, и тактика в та­
ких случаях не должна отличаться от тактики лечения открытого перелома над­
коленника.
В качестве доказательства правильности такой т а к т и к и приводим работу Torchia
и Lewallen [632]. Авторы анализировали результаты лечения 47 открытых перело­
мов. Половине больных была произведена ПХО раны и остеосинтез, другой полови­
не - частичная или тотальная пателлэктомия. В среднем получены 77% отличных и
хороших результатов. Инфекционные осложнения наблюдались в 10,7% случаев.
Авторы настаивают на тщательной обработке раны и остеосинтезе стягивающей про­
волочной петлей при поперечных переломах и пателлэктомии при многооскольчатых
смещенных переломах.
При закрытых переломах Н без смещения (или со смещением 1-2 мм по ширине
без значительного нарушения функции разгибания голени тактика лечения может
быть различной. При таких переломах мы всегда производим дополнительную рент­
генограмму в боковой проекции при сгибании сустава до 90° (см. рис. 20). Если при
этом увеличения диастаза не происходит, то можно ограничиться консервативным ле
чением, которое должно заключаться в отказе от наложения гипсовой повязки или
гипсового тутора на разогнутую ногу, в защите сустава современными ортопедическ::
ми приспособлениями, в ранней ходьбе с полной нагрузкой и ранним началом актив­
ных движений в суставе. Braun и соавт. [212] показали, что консервативное лечек::минимально смещенных переломов без значительного нарушения разгибательк
функции у 9 0 % больных дало отличные результаты.
В ряде случаев для уточнения степени поврежде­
н и я суставной поверхности может оказаться полез­
ной рентгенограмма в тангенциальной п р о е к ц и и .
Один из вариантов такой рентгенограммы схематиче­
ски показан на рисунке 532.
При поперечных переломах без смещения или с
незначительным смещением по суставной поверхнос­
ти с позиций сегодняшнего дня можно произвести за­
крытый флюороскопически и артроскопически кон­
тролируемый остеосинтез, например канюлированными винтами. Это предотвратит возможность вто­
ричного смещения и, что не менее важно, возмож­
ность консолидации с некоторым удлинением, что мо­
жет в дальнейшем отрицательно влиять на функцию
разгибания. Такая возможность при проксимальном
отрыве связки надколенника была показана на рисун­
ке 45. На рисунке 533 представлена рентгенограмма
Рис. 532. Тангенциальная ре
нашего больного с деформацией и удлинением нижне­
генограмма надколенника в
ложении
стоя [653].
го полюса после консервативного лечения. Подобная
272
деформация полностью извращает всю биомеханику
пателлофеморального сустава. С большой долей уве­
ренности можем предположить, что оперативная ста­
билизация перелома предотвратила бы подобное ос­
ложнение. Остановимся на этих современных мето­
дах дальше.
Очень важно определить наличие «ступеньки» по
суставной поверхности. Если она определяется на бо­
ковой рентгенограмме, то у больных молодого возрас­
та считаем показанным операцию вне зависимости от
наличия (отсутствия) нарушений функции разгиба­
ния голени. Если же аналогичное повреждение выяв­
лено у пожилого больного с уже выраженными артрозными изменениями в суставе, можно лечить «аг­
рессивно консервативно». Сразу хотим подчеркнуть,
что смещение в перед незаднем направлении («стуРис. 533. Деформация и удли­
нение нижнего полюса надко­
ленька») при отсутствии значительного (более 3 мм)
ленника
после перелома без
диастаза представляет собой крайнюю редкость.
заметного смещения и кон­
Коротко остановимся на довольно типичном соче­
сервативного лечения.
тании повреждений при так называемой «травме пе­
редней панели». Такой вид повреждений нередко выявляется при столкновении автомо­
билей, когда происходит прямой удар передней поверхности согнутого коленного суста­
ва о панель приборов или спинку сидения, а сила, передаваясь по оси согнутого в тазобед­
ренном суставе бедра, приводит к заднему его вывиху, часто с переломом заднего фраг­
мента к р ы ш и вертлужной впадины. Таким образом, перелом надколенника от прямой
:равмы (или даже просто ссадина на передней поверхности сустава!) при таком ме­
ханизме травмы может служить маркером тяжелого множественного повреждения.
Методы оперативного лечения переломов надколенника
Напомним основные этапы в развитии остеосинтеза надколенника. Вероятно, од­
ной из первых является работа Dennis, 1886 г. [273], в которой автор опубликовал
лервые результаты проволочного шва у 49 больных. Позже Magnusson [460] еще раз
додтвердил возможность соединения отломков проволокой. Он проводил ее через два
:-:осых канала, идущих спереди назад. Гипсовая повязка в послеоперационном периэле была обязательной. К сожалению, и сегодня можно встретиться с применением
ряда устаревших и имеющих только исторический интерес оперативных методик.
Н а ш а к л и н и к а проделала большой путь по внедрению и усовершенствоваввю оперативных методов лечения переломов вообще и надколенника в частности.
3 60-70 годы прошлого века методом выбора при переломах Н со смещением был так
называемый «репозиционный» остеосинтез при помощи серкляжного или двух полугеркляжных шелковых швов. В ряде случаев, в основном при поперечных перело­
тах, мы применяли внутрикостный шов шелком, а позже и лавсаном, через просвер­
ленные продольные каналы. Д л я доступа к перелому использовали дугообразный
лзрез Текстора или разрез с противоположной кривизной (мы называли его разрезом
эбратный Текстор»). Все операции заканчивали наложением рассеченной гипсовой
ловязки на полностью разогнутую ногу.
С 1980 г. началось применение перспективного метода остеосинтеза стягивающей
лроволочной петлей, который был разработан в 1963 г. Weber [662]. Первым, биоме­
ханически обосновавшим возможность применения принципа «стягивающей» прово­
лочной петли, был Pauwels [538]. Именно он ввел понятие «динамическая компресля» и изучил динамику нагрузки в зависимости от направления сил компрессии.
Уже в те годы Pauwels показал, что д л я межфрагментарного сдавления петля должна
тасполагаться там, где возникает максимальное натяжение, то есть к а к можно
273
дальше от оси нагрузки. Тогда и только тогда происходит динамическая компрессия,
которая не уменьшается при движениях.
В дальнейшем огромную роль в разработке и внедрении этого прогрессивного ме­
тода остеосинтеза переломов надколенника сыграла созданная в 1958 г. в Швейцарии
Ассоциация ортопедов, которая стала известна во всем мире к а к AO/ASIF.
В нашей стране о нем впервые сообщили В. В. Кузьменко и В. М. Надгериев в
1974 г. [76]. Для доступа к перелому стал применяться только прямой разрез. Пре­
имущества этого метода были несомненны, особенно при поперечных переломах:
фиксация получалась достаточно жесткой, чтобы полностью отказаться от дополни­
тельной гипсовой иммобилизации и приступать к ранним движениям в суставе. Надо
признать этот метод поворотным в лечении переломов данной локализации. Все было
понятно. Известна сила ЧГМ - у взрослого мужчины она достигает 28,3 кг; стабиль­
ным будет только тот остеосинтез, который может обеспечить прочность на разрыв,
превышающий этот показатель.
К. А. Волощенко [15] в эксперименте изучил прочностные характеристики неко­
торых способов остеосинтеза Н: стягивающей петлей по Weber, с е р к л я ж н ы м швом,
аппаратом Илизарова и т. д. Оказалось, что остеосинтез стягивающей проволочной
петлей обеспечивал наибольшую стабильность поперечного перелома Н, в 3 раза пре­
вышающую силу сокращения ЧГМ. В то же время наш старый традиционный серкл я ж н ы й шов обеспечивал нагрузку на растяжение, равную только 12,7 кг (в 2,5 раза
меньше, чем сократительное усилие ЧГМ).
Интересен разброс мнений о хирургическом доступе к н а д к о л е н н и к у при его
переломах. По мнению W h i t t l e , Wood [665], наиболее удобным (и потому чаще
п р и м е н я е м ы м ) я в л я е т с я изогнутый поперечный разрез, приблизительно 12,5 см
длиной с вершиной изгиба над н и ж н и м фрагментом. Кроме того, используются
прямой поперечный, продольный срединный, п р я м о й и изогнутый парапателлярный разрезы.
Уже на протяжении многих лет мы все операции выполняли через прямой про­
дольный срединный разрез по передней поверхности сустава. Исключением являют­
ся только случаи с наличием ушиба или осаднения к о ж и в зоне предполагаемого до­
ступа, что заставляет изменить
форму разреза.
После рассечения к о ж и кожно-фасциальный лоскут необхо­
димо мобилизовать медиально и
латерально для ревизии и восста­
новления боковых поддержива­
ющих связок.
На схеме (рис. 534) пред­
ставлена
последовательность
этапов остеосинтеза поперечно­
го перелома с расхождением от­
ломков по методике AO/ASIF
Мы несколько видоизменили ее.
и представим здесь нашу мето­
дику остеосинтеза [33, 34]. Опе­
р а ц и ю всегда в ы п о л н я л и пот
жгутом. Ревизовали зону пере­
лома, удаляли гематому, обрыв­
к и сухожильного р а с т я ж е н и я .
Дистальный фрагмент несколь­
ко приподнимали при помог;;:
Рис. 534. Схема динамического остеосинтеза пере­
з а ж и м а с о с т р ы м и браншамп
лома надколенника спицами и проволокой.
или бельевой ц а п к и . В нем при
274
чуть согнутом суставе в направлении снизу вверх проводили две короткие ( 8 - 1 0 см)
параллельные спицы, стремясь, чтобы к о н ц ы спиц располагались в центре костно­
го фрагмента.
П р и помощи двух однозубых костных крючков производится точная репозиция
перелома. П р и н ц и п и а л ь н о в а ж н ы м моментом операции считаем пальцевой конт­
роль суставной поверхности. Палец хирурга «проглаживает» суставную поверх­
ность сразу после репозиции и на дальнейших этапах остеосинтеза. В тех редких
случаях, когда суставная капсула оказывается неповрежденной, производили до­
полнительный разрез ее длиной 1-2 см парапателлярно д л я осуществления воз­
можности контроля пальцем суставной поверхности. Однозубые к р ю ч к и заменяем
на острые костные щ и п ц ы и вновь проверяем качество репозиции по суставной по­
верхности.
Костные щ и п ц ы позволяют без риска потери репозиции производить некоторое
сгибание в суставе, что облегчает проведение спиц в проксимальный фрагмент.
Параллельное проведение направляющих спиц, на наш взгляд, имеет несомненное
преимущество перед перекрестным за счет лучшего компрессионного эффекта при
затягивании проволочной петли.
Обычно к о н ц ы спиц выходят на расстоянии 1-1,5 см от полюсов надколенника.
Мягкая хирургическая проволока диаметром 1 мм заряжается в ушко иглы и прово­
дится через толщу сухожилия прямой головки под спицы максимально близко к бор­
дюру верхнего полюса. Проксимальные концы спиц скусывали и их концы загибали
под острым углом кзади крампонными щ и п ц а м и . Обе спицы низводили так, чтобы
крючки спиц охватили проволоку.
Затем в центре проволоки создавали две петли, проволоку перекрещивали 8-образно и один из концов подводили под обе дистальные спицы. Проволоку натягивали
и скручивали при сгибании сустава до 120-130°. Этот этап также контролировали
пальпацией хрящевой поверхности. Дистальные к о н ц ы скусывали, оставляя по
1,5 см и чуть загибая их кзади. Снимали репонирующие щ и п ц ы и проверяли влияние
сгибания до 90° на прочность фиксации, постоянно контролируя состояние суставной
поверхности.
Если в месте перелома при таком угле сгибания определялась хоть малейшая по­
движность, то дополнительно натягивали проволочную конструкцию, скручивая за­
ранее приготовленные петли на проволоке (рис. 535). Стабильным считали остеосинтез при отсутствии видимой подвижности в месте перелома при сгибании в суставе до
90-80°. Проволочную скрутку помещали максимально поверхностно (под фасцию),
чтобы облегчить ее обнаружение и удаление. Мы всегда «прятали» скрутку кнаружи
от места входа наружной спицы.
Приведенная методика отличается от ориги­
нальной по AO/ASIF проведением спиц из дистального фрагмента в проксимальный, а не на­
оборот, что, с нашей точки зрения, упрощает
операцию и сокращает ее продолжительность.
Кроме того, применяемый нами способ подведе­
ния проволоки под спицы максимально близко к
костным к р а я м полюсов Н при помощи хирурги­
ческой иглы, предотвращает возможность проре­
зывания сухожилия прямой головки, что может
дривести при ранних движениях в суставе к по­
тере жесткости фиксации и расхождению фраг­
ментов.
Операцию завершали сшиванием поддержи­ Рис. 535. Схема динамического ос­
вающих связок. Снимали жгут, осуществляли теосинтеза проволочный петлей при
коагуляционный гемостаз и послойно зашивали параллельном (а) и перекрестном (б)
проведении спиц.
рану без дренажа.
275
•?
Рис. 536. Поперечный перелом надколенника с грубым разрывом разгибательного аппарата (a i
и результат остеосинтеза стягивающей петлей (б).
Представляем рентгенограммы сустава после правильно выполненного остеосин­
теза стягивающей проволочной петлей по Weber поперечного перелома надколенни­
ка (рис. 536).
Еще раз подчеркиваем необходимость постоянного контроля суставной поверхно­
сти (глазом, пальцем) при проведении спиц и н а т я ж е н и и петли. В противном случае
возможно смещение в зоне перелома с образованием «ступеньки» по суставной по­
верхности надколенника (рис. 537, 538).
При наличии крупного костного фрагмента (чаще от дистального фрагмента) при­
меняли дополнительную фиксацию его к основному фрагменту двумя короткими спи­
цами с отдельной стягивающей проволочной петлей. Аналогичные рекомендации нахо­
дим в работе Mehdi и соавт. [482]. По их данным, в госпитале Айн-Надья в Алжире стя­
гивающая проволочная петля была применена при 203 переломах надколенника, при­
чем, только в 40% случаев петля натягивалась на двух спицах (то есть в классическом
варианте), в 36% - на трех, а в 24% - на более чем 3 спицах.
При некоторых оскольчатых переломах у молодых пациентов даже такой усилен­
ный метод фиксации не всегда обеспечивает необходимую стабильность, и в таких
случаях мы использовали дополнительный проволочный серкляж. Идея заимствова-
Рис. 539. Способы фиксации по­
перечного перелома надколен­
ника.
а - применение стягивающей проволоч­
ной петли по Weber; б - LAB - техника
по Lotke-Ecker; в - остеосинтез по Magnusson [665].
Мы разработали метод до­
полнительной фиксации при
оскольчатых переломах, ко­
торый показан в тех случаях,
когда описанный остеосинтез
не может обеспечить жест­
кость фиксации при сгибании
устава до 90° [33, 34, 93]. Он
заключается в проведении
зторой (дополнительной)про­
волочной петли под те же заг­
нутые проксимальные крюч:-:и спиц, через поддерживаю­
щие связки по бокам надко­
Рис. 540. Схема допол­
Рис. 541. Рентгенограмма
ленника и через поперечный
нительной стабилиза­
сустава после остеосинте­
ции после остеосинтеза
за с дополнительным бло­
канал под бугристостью больоскольчатых
переломов
кированием
второй (раз­
гнеберцовой кости. Она натя­
с проведением отдель­
гружающей) проволочной
гивается и скручивается при
ной проволочной петли.
петлей.
вгибании в суставе до 80-90°.
Эта «блокирующая» петля делает безопасными максимально ранние пассивные и ак­
тивные движения в суставе. Эти методики представлены на схеме (рис. 540) и рентге­
нограмме (рис. 541).
Быстрое развитие современных технологий (минимально инвазивная ортопеди­
ческая хирургия, артроскопия, новейший шовный материал) коснулось и переломов
надколенника. Так, McGreal и соавт. [479] в эксперименте на трупах обосновали за­
мену проволоки на сплетенный полиэстер при остеосинтезе «стягивающей» петлей.
•Эти синтетические нити оказались на 7 5 % прочнее металлической проволоки, а пре­
имущества такой замены заключаются в отсутствии необходимости ее удаления.
•Juutilainen и соавт. [418] у 6 больных для этой цели применили поли-Л-лактид, а
Soeal и соавт. [332] - нерассасывающийся 5-этибон у 16 пациентов. Инфекционных
гсложнений и выраженных реакций на синтетический материал не было, что имеет
важное значение, так к а к , по данным Smith и соавт. [610], из 87 операций с примене­
нием проволочной петли у 9 больных пришлось удалить петлю «из-за выраженной
реакции на металл». Нам кажется, что в подобных случаях причиной таких реакций
"ыла инфекция.
До самого последнего времени продолжаются разнообразные усовершенствова­
ния этого, пожалуй, самого популярного метода остеосинтеза поперечных и близких
:-: ним по характеру переломов. Причина поисков заключается все же в значительном
числе неудач. Так, по данным Smith и соавт. [610], послеоперационные смещения
фрагментов на 2 мм и более произошли у 22% оперированных этим методом больных.
Причину таких осложнений авторы видят в технических ошибках хирурга и излиш­
ней послеоперационной активности пациента.
277
Полностью согласны с автором работы.
Жесткость фиксации при остеосинтезе долж­
на обеспечить максимально ранние движе­
ния в суставе без риска вторичного смещения
фрагментов, и она может быть достигнута
только в том случае, если проволочная петля
опирается на бордюры полюсов надколенни­
ка, а не на сухожилие прямой головки сверху
и связку надколенника снизу. Такое распо­
ложение петли обеспечивается нашим спосо­
бом проведения проволоки при помощи хи­
Рис. 542. Остеосинтез стягивающей про­
рургической иглы.
волочной петлей по Schauwecker [665].
Gehr и соавт. [323] приводят данные
Klute, Meenen о том, что эксцентричное рас­
положение стягивающей петли в 5-34% случаев приводит к неудовлетворительным
результатам (у автора - 12%). Они разработали и применили у 15 больных гвоздь XS.
который из-за своего центрального расположения обеспечивает лучший компресси­
онный эффект.
Schauwecker [575] разработал совсем простой способ фиксации поперечного пере­
лома путем проведения 8-образной проволочной петли над верхним краем надколен­
ника (рис. 542).
Этот простой способ может быть использован при комбинированном остеосинтезе
оскольчатого перелома. При этом основные фрагменты после репозиции скрепляютсвинтами, а затем накладывается передняя 8-образная проволочная петля (рис. 543).
В 1997 г. Carpenter и соавт. [226] в эксперименте на трупах обосновали новый ме­
тод остеосинтеза поперечных переломов надколенника при помощи канюлированных винтов, через которые проводилась проволока для передней стягивающей петлп.
Сравнивались прочностные характеристики трех способов остеосинтеза эксперимен­
тальных переломов: традиционная проволочная петля АО, остеосинтез двумя парал­
лельными 4,5-мм винтами и новый комбинированный способ фиксации. Наиме­
нее прочной оказалась ф и к с а ц и я петлей, она выдерживала на разрыв нагрузку н
395 ньютонов, а наиболее прочным оказался вновь разработанный способ (канюлированные винты с дополнительной стягивающей проволочной петлей) - 732 ньютона.
Этот метод был внедрен в практику и, по данным литературы, получает распроет
ранение в последние годы. Так, Tandogan и соавт. [620] использовали его у двух боль
ных при остеопорозе, когда два чрескожно проведенные канюлированные винта н-ь
обеспечили достаточно стабильную фиксацию перелома. Авторы предупреждают, чт:
способ показан только при поперечных и неоскольчатых переломах. Его у 10 больных
применил Berg [196] и в 7 случаях получил отличные результаты. Хотим подчерк­
нуть, что в этой серии у трех больных удалось достичь консолидации и восстанови
н и я функции после неудачного остеосинтеза стягивающей проволочной петлей.
Мы с успехом применили его у больной, которая четырежды на протяжен::::
10 лет обращалась в нашу клинику по поводу одностороннего перелома надколенник |
на паретичной ноге (остаточные явления полиомиелита). Трижды для остеосинт-ь:
Рис. 543. Комбинированный ос­
теосинтез крупнооскольчатых zреломов надколенника [665].
278
;
Рис. 544. Результат остеосинтеза многооскольчатого пе­
релома двумя канюлированными винтами и передней
: гягивающей проволочной петлей по Carpenter (a) [218]
л фоторентгенограмма в боковой проекции после остеогинтеза перелома двумя канюлированными винтами и
передней проволочной петлей (б) [665].
применялся метод стягивающей проволочной пет­
ли, а при последнем переломе на фоне резчайшего
остеопороза был использован способ остеосинтеза
двумя «встречными» винтами с проволочной пет­
лей. Фиксаторы уже не удалялись. Результат при­
менения остеосинтеза по Carpenter представлен на
б
рисунке 544, а.
Аналогичной методикой пользовались Whittle и Wood [665]. Результат операции
представлен на рисунке 544, б.
В условиях выраженного остеопороза может помочь метод Pyrford: сочетание
проволочного серкляжа со стягивающей проволочной петлей, проведенной не через
кость, а через сухожилие прямой головки ЧГМ и связку надколенника. П р и оскольчатых и многооскольчатых переломах у молодых больных вполне возможно сочета­
ние фиксации стягивающей петлей на спицах с дополнительным с е р к л я ж н ы м прово­
лочным швом.
При поперечном характере перелома без признаков остеопороза некоторые трав­
матологи остаются сторонниками фиксации двумя параллельными кортикальными
зинтами 3,5 мм к а к без дополнительного наложения стягивающей проволочной петяи, так и с ней. Подобные рекомендации можно встретить в руководствах по остеоспнтезу F. Schauwecker [576], J. Schatzker, M. Tile [574], в руководстве по оператив­
ной ортопедии Campbell [603], М. Е. Muller и соавт. [496] и др.
Makino [461] представил разработанный в департаменте артроскопической хи­
рургии итальянского госпиталя Буэнос-Айреса (Аргентина) аналогичный комбини­
рованный способ остеосинтеза поперечных переломов Н при помощи винтов и стяги­
вающей петли, но в закрытом варианте под флюороскопическим и артроскопическим
контролем. Автор так описывает свой метод: производится закрытая репозиция пере­
лома под флюороскопическим контролем, фрагменты фиксируются чрескожно спениальными щипцами с винтовым зажимом.
Следующий этап - артроскопический контроль суставной поверхности и кор­
р е к ц и я п о л о ж е н и я фрагментов в случае необходимости. Так же з а к р ы т о проводят­
ся через оба фрагмента две параллельные спицы К и р ш н е р а и по ним полым свер­
лом наносятся сквозные к а н а л ы , в которые вводятся два к а н ю л и р о в а н н ы х винта,
279
<
а
!
б
Рис. 545. Операции, выполняемые под артроскопическим контролем.
а - схематическое изображение артроскопически контролируемых репозиции перелома и проведения спицы; б - в с ;
операционного поля. Временная фиксация репонированного перелома надколенника бельевой «цапкой». Контроль •
качеством закрытой репозиции осуществляется артроскопом.
обеспечивающих межфрагментарную компрессию. Через винты проводится проволс ка, которая, перекрещиваясь над надколенником, образует 8-образную стягиваю­
щую петлю, которая натягивается и скручивается под ш л я п к о й одного из винтов.
Д л я операции требуются л и ш ь небольшие разрезы, чтобы «поймать» концы провол:
ки и произвести их натяжение и скрутку.
Нам кажется, что при таком методе хирурга ждут трудности в закрытом проведе
нии проволоки через винты и мягкие ткани. Даже при ее проведении при согнуто:I
колене (если первый этап операции - остеосинтез винтами - это позволит) и при ис­
пользовании наших полых остроконечных проводников петля может ложиться дал г
ко от бордюра верхнего полюса и при натяжении и дальнейших движениях прорезать
мягкие ткани, постепенно теряя силу компрессии.
В 2001 г. Wu и соавт. [675] предложили еще один вариант стягивающей петли бпроволоки, а ее роль выполняют загнутые, натянутые и скрученные концы направлю
ющих спиц Киршнера.
Все большее распространение получают операции под артроскопическим конт­
ролем. Одним из первых описал з а к р ы т ы й артроскопический остеосинтез попереч
ного перелома надколенника винтом X. Хемпфлинг в своем руководстве в 1987 :
[150]. Р я д авторов применяют его для остеосинтеза остеохондральных перед:
мов [277, 631 и др.]. T u r g u t и соавт. [640] рекомендуют АС для ранних операций |
случаях грубых осаднений к о ж и на передней поверхности сустава, в том числе I
для того, чтобы исключить отсрочку в операции. Эти операции требуют большее
опыта, хирургического мастерства и современного оборудования операционно!:
(рис. 545). В нашей к л и н и к е подобные операции выполняются уже с конца 90-х г:
д о в [ 8 3 , 86, 89].
Следует обратить внимание на крайне редкий тип переломов нижнего полю:надколенника, известный, к а к «стрессовый» перелом. Он может встречаться у спо: :
сменов, артистов балета при перегрузках и регулярно повторяющихся микротравvа:.
этой области. Приходится дифференцировать его с тракционным апофизитом и д о л
чатым надколенником. Этот вид перелома отличается замедлением консолидаи:::
даже при отсутствии заметного смещения полюса. Azar и Pickering [181] настаива?
на активной хирургической тактике, включающей остеосинтез двумя компрессп
ными винтами, а в ряде случаев даже с использованием костной аутопластики, пугт
перемещения «скользящего» кортикального трансплантата по передней поверхн:
ти по типу операции Хахутова-Ольби (рис. 546).
280
Рис. 546. Остеосинтез
компрессионными вин­
тами в сочетании с ко­
стной аутопластикой
«скользящим» транс­
плантатом при «стрес­
совом» переломе ниж­
него полюса.
а-б - схематическое изобра­
жение; е - фоторентгенограм­
ма перелома в боковой проек­
ции; г - результат операции.
Тем не менее, необходимо признать, что не существует универсального одинако­
во стабильного метода остеосинтеза для всего многообразия переломов надколенни­
ка. Даже дополнительные способы стабилизации, разработанные в нашей к л и н и к е , и
новейшие модифицированные методы компрессионного остеосинтеза не могут пол­
ностью стабилизировать многооскольчатые и раздробленные переломы. В таких си­
туациях перед травматологом стоит выбор: либо в дополнение к остеосинтезу исполь­
зовать внешнюю иммобилизацию, либо отказаться от остеосинтеза в пользу резекции
раздробленной части или пателлэктомии.
Резекции надколенника
Резекция Н, в основном, показана при многооскольчатых переломах дисталъной
части надколенника со смещением фрагментов и нарушением функции разгибания
голени.
История вопроса началась с J. Thompson, который еще в 1935 г. опубликовал рабо­
ту [628], где рекомендовал резекцию при оскольчатых переломах нижней трети, осо­
бенно у пожилых и старых людей. К 1942 г. он уже располагал огромным клиническим
материалом - 554 операции при переломах Н [629]. Уже тогда он настаивал на пласти­
не образовавшегося после резекции дефекта в разгибательном аппарате лоскутом на
тистальном основании из прямой головки или свободной полоской широкой фасции.
Существуют различные мнения о допустимом объеме р е з е к ц и и : от 1/4 до 1/2 ко­
сти [20, 22, 29, 33, 34, 65, 92, 93, 666 и др.]. Т а к ж е нет единогласия в оценке функ­
циональных результатов после удаления части надколенника. Van der Verken и соавт. [643] изучили результаты у 33 больных: у всех отмечено незначительное
снижение силы ЧГМ (в среднем на 1 2 % ) , но больные этого не ощущали и были
довольны исходом вмешательства. Не было выявлено уменьшения амплитуды
движений в суставе и случаев р а з в и т и я пателлофеморального артроза. Saltzman и
соавт. [566] произвели резекцию Н у 71 больного. В 7 8 % случаев получены отлич­
ные и хорошие результаты. Авторы пишут: «В к л и н и к е Мичиганского универси­
тета частичная пателлэктомия я в л я е т с я обычным методом лечения оскольчатых
и смещенных переломов н а д к о л е н н и к а » . В этой к л и н и к е расширяют границы
резекции до 2/3 надколенника. Приводим методику резекции по Saltzman и соавт.
(рис. 547).
После ревизии сустава и удаления раздробленной части надколенника сглажи­
вается узким рашпилем плоскость излома центрального (оставшегося) фрагмента. В
направлении снизу вверх в нем спицей Киршнера или сверлом 2,5 мм наносятся три
сквозных продольных канала: один центральный и по одному в медиальной и лате­
ральной частях костного фрагмента. Каналы должны располагаться ближе к сустав­
ной поверхности. Связка прошивается тремя П-образными швами прочными нерассасывающимися нитями, которые проводятся через костные каналы и затягиваются
над верхним полюсом. Ф и к с а ц и я связки ближе к суставной (а не передней) поверхно­
сти оставшегося костного фрагмента исключает в дальнейшем возможное «кивание •
в момент сгибания в суставе.
В тех случаях, когда можно сохранить цельный костный дистальный отломок,
зона контакта получается более прочной, а суставная поверхность будет более
гладкой.
Perry и соавт. [541] рекомендуют обязательно дополнять резекцию наложением
металлической петли из проволоки или тонкого титанового троса. Для этого наносят­
ся два поперечных сквозных костных канала в проксимальном фрагменте и под буг­
ристостью болынеберцовой кости. В качестве альтернативы чрескостного проведения
петля может быть проведена через сухожилие прямой м ы ш ц ы . Затем фрагмент натя­
гивается в дистальном направлении и удерживается в этом положении при скручива­
нии 8-образной проволочной петли (или тросика). Авторы указывают на возможность
низведения оставшегося фрагмента и рекомендуют в качестве теста проверить ег:
Рис. 547. Схематическое изображение резекции половины надколенника по Saltzman и соавт
[566].
282
положение аккуратным сгибанием/разгибанием в суставе. П е т л я должна распола­
гаться над связкой надколенника, иначе при сгибании она будет смещаться кзади и
не сможет полностью нейтрализовать нагрузку на место соединения связка-кость.
Удалять петлю P e r r y и соавт. советуют через 3 месяца после операции или позже.
При знакомстве с представленной методикой защиты связочно-костных швов воз­
никает ряд вопросов. К а к и м образом удается избежать низведения надколенника при
резекции столь значительного по протяжению костного фрагмента? Почему рекомен­
дуется столь позднее удаление проволоки?
С нашей точки зрения, если приходится резецировать 2 см и более, то осущест­
вить прямой контакт между оставшимся костным фрагментом надколенника и его
связкой можно только низведением надколенника, что по сути означает вывих в
системе пателлофеморалъного сустава. Кроме того, столь позднее удаление петли
может привести к ее разрыву и фрагментации. Если такой разрыв происходит уже по­
сле заживления зоны контакта с в я з к а - к о с т ь , то ф у н к ц и я разгибания страдать не бу­
дет, но хирурга могут ожидать трудности при удалении нескольких фрагментов раз­
рушенной петли.
Д л я того чтобы избежать подобных осложнений, нами разработаны различные
способы аутопластического замещения дефектов в разгибательном аппарате после об­
ширных резекций надколенника, которые будут описаны ниже. Принципиально, что
при резекции нижней трети и более надколенника прямое соединение связки надко­
ленника с оставшимся костным фрагментом следует считать серьезной техниче­
ской ошибкой.
Rink и Scott [555] отмечают, что при раздроблении нижней трети Н резекция да­
ет значительно лучшие результаты, чем остеосинтез. Есть и противоположные мне­
ния. Так, H u n g и соавт. [390] отметили высокую частоту развития (по рентгенологи­
ческим признакам) «остеоартрита». Причину видят в перестройке биомеханики в пателлофеморальном сочленении. Gumula и соавт. [342], имея небольшой опыт таких
операций (14 больных), отметили, что при изучении отдаленных результатов полно­
го восстановления функции не наблюдали и только 5 0 % обследованных имели хоро­
шие результаты.
Читателя может удивить такой разброс мнений. Действительно, в один историче­
ский этап времени предлагаются закрытые мини-инвазивные (в том числе артроскопические) вмешательства и расширенный открытый доступ к перелому надколенни­
ка с выполнением остеотомии бугристости [197], иссечение и использование надко­
ленника д л я пластики дефекта х р я щ а при сложных переломах тибиального плато
(о чем уже говорили выше), и до сих пор раздаются голоса о целесообразности его про­
тезирования. Только тщательный и объективный анализ большого клинического
материала позволяет рекомендовать (или не рекомендовать) тот или иной способ к
применению на практике. Думаем, что наша к л и н и к а на сегодня располагает наи­
большим опытом применения резекции надколенника в остром периоде травмы (бо­
лее 200 операций).
Методики резекции нижней
применяемые
авторами
части
надколенника,
Выбор метода целиком зависит от распространенности зоны раздробления. В слу­
чае оскольчатых переломов самого нижнего полюса (то есть по сути проксимального
отрыва связки надколенника с несколькими мелкими костными фрагментами), при
отсутствии цельного достаточно крупного фрагмента в толще связки мы предла­
гаем следующую технику резекции.
Разрез продольный срединный по передней поверхности сустава до бугристости.
Удаляли мелкие костные осколки, выравнивали оставшуюся поверхность нижнего
полюса. Тонким сверлом 2 мм снизу вверх в надколеннике просверливали два сквоз­
ных продольных параллельных канала на расстоянии 2—2,5 см друг от друга,
стремясь расположить их на равном расстоянии от передней и задней поверхности.
283
Этим же сверлом наносили попе­
речный канал под бугристостью
болынеберцовой кости.
Связка надколенника «прос­
тегивалась» по Кюнео лавсановой
нитью № 3. Через поперечный ка­
нал при помощи полого проводни­
ка проводили хирургическую
проволоку диаметром 1,2 мм. Те
же проводники проводили через
продольные каналы снизу вверх,
выводя их сразу над верхним по­
люсом через толщу с у х о ж и л и я
прямой головки. В просвет про­
водников снизу вводили к о н ц ы
нити и проволоки, и они легко
протаскивались вверх. Концы ни­
ти завязывали при легком натя­
жении в положении полного раз­
гибания сустава. Затем, осуще­
ствляя натяжение за концы про­
волоки, сустав медленно сгибали
Рис. 548. Схема резекции нижнего полюса надколен­
до 90°, следя за адаптацией в зоне
ника с блокированием.
фиксации связки.
Натяжение за проволоку должно полностью исключить малейшее напряжение в
месте соединения связка-кость. Затем скручивали концы проволоки рядом с узлом
лавсанового шва. Эта методика представлена на схеме (рис. 548). Гипсовая повязка не
накладывалась. Больные приступали к активным движениям на следующий день.
Тогда же разрешали и ходьбу с полной нагрузкой на разогнутую ногу в ортезе. Блоки­
рующая проволочная петля гарантирует при ранних движениях полную защиту мес­
та соединения надколенника с его связкой.
В тех случаях, когда при ревизии зоны повреждения в толще связки обнаружи­
вали цельный, достаточно крупный осколок (обычно около 1 см длиной), считали
в а ж н ы м не повредить его при прошивании связки, так к а к соединение кость-кость
происходит быстрее, чем соединение к о с т ь - с в я з к а . В остальном методика фиксацш:
была той ж е .
При раздроблении нижней трети кости (рис. 549)
применяемая нами блокирующая проволочная пет­
ля может легко низвести надколенник до контакта
со связкой, но это приводит к подвывиху надколен­
ника в пателлофеморальном суставе, что следует
считать грубой технической ошибкой. Также оши­
бочным теперь считаем и проведение проволоч­
ной петли через поперечный канал в оставшемся
фрагменте надколенника, так к а к (мы уже гово­
рили об этом) оно может привести к смещению (за­
прокидыванию) Н кзади в момент сгибания в суста­
ве (рис. 550). В таких случаях необходимо пластиче­
ское замещение дефекта в разгибательном аппарате.
Мы разработали несколько способов пластики и по­
знакомим читателя с тремя из них. Выбор способа
т а к ж е должен определяться наличием (отсутствиР и с
5 4 9 _ Многооскольчатый пе
ем) крупного цельного фрагмента, прочно удержио
м
нижнего полюса с большим
рел
вающегося в толще связки надколенника.
смещением.
284
П р и невозможности его сохранить (он расколот
на мелкие осколки, легко выпадает из связки) при­
меняем пластику лоскутом на дистальном основании
из сухожилия прямой головки ЧГМ. Лоскут шири­
ной 2 см и толщиной 5-6 мм отворачиваем вниз на
180° (запрокидываем) и вшиваем во фронтальный
расщеп связки надколенника узловыми швами. Де­
фект в сухожилии ЧГМ не зашиваем. Защита зоны
замещения при помощи той же блокирующей петли
(рис. 551).
При использовании этой методики хирург должен
сдерживать желание уменьшить дефект путем низве­
дения оставшейся части надколенника петлей, то есть
длина перекинутого над дефектом «мостика» должна
строго соответствовать размеру дефекта. Определить
это не сложно. После проведения и скручивания пет­
Рис. 550. Низведение надколен­
ли необходимо проверить гладкость скольжения над­
ника после резекции нижнего
коленника при сгибании и разгибании сустава (петля
полюса и восстановления разгилегко позволяет осуществить этот маневр): легкое и
бательного аппарата с блокиро­
ванием проволочной петлей,
плавное скольжение без щелчков свидетельствует об
которую следует проводить че­
отсутствии нарушений методики операции.
рез два продольных параллель­
Слабым местом описанного способа является то,
ных канала.
что большая часть выкроенного лоскута ложится на
переднюю поверхность оставшихся 2/3 надколенника и перекрывает дефект только
н и ж н я я часть лоскута. В последнее время мы отдаем предпочтение второму способу
пластики (рис. 552).
Из средней части связки надколенника во всю ее толщу выкраивали прямоуголь­
ный лоскут шириной до 1,3—1,5 см с костным блоком трапециевидной формы из буг­
ристости большеберцовой кости. Средние размеры блока 1,5x1 см. Узкой осцилляторной пилой в переднем кортикальном слое торца оставшегося фрагмента выпиливали
дефект, чуть меньший по размерам костного блока бугристости. В надколеннике про­
сверливали два продольных сквозных канала для будущей петли. Трансплантат
Рис. 551. Схема аутопластики дефекта РА после резекции нижней трети Н лоскутом из сухо­
жилия прямой головки на дистальном основании с блокированием зоны контакта проволочной
петлей.
285
Рис. 552. Схема аутопластики дефекта в РА после резекции нижней трети Н при помощи «пере­
вернутого» лоскута из СН с костным блоком из бугристости, защищенной блокирующей петлей.
переворачивали на 180° и его блок плотно внедряли в сформированный дефект corticalis. Удобнее это делать пальцами, так к а к при применении любых зажимов можно
легко раздавить костный блок. Если все же ф и к с а ц и я блока «защелкиванием» ока­
зывалась недостаточно прочной, то необходимо применить дополнительную фикса­
цию его двумя малыми винтами АО. В самое последнее время для предотвращения
смещения костного блока считаем необходимым производить фиксацию винтами вс
всех случаях.
Затем трансплантат фиксируется к оставшимся боковым частям связки узловь
ми швами. Не следует забывать сохранять диастаз между торцевой поверхностью Н •
связкой, равный величине удаленной части надколенника. Последним этапом явля­
ется наложение блокирующей петли по описанной выше методике (для этого остаем­
ся провести только один поперечный канал под бугристостью).
Приводим одно из наших клинических наблюдений.
Больной
Ж., 62 года, получил многоосколъчатый перелом нижней трети надколенника 12.03.93
при падении на лестнице (рис. 553). Оперирован на
следующий день. Выполнена резекция раздробленно­
го сегмента с аутопластикой дефекта в разгибателъном
аппарате
перевернутым
транспланта­
том из СН с костным блоком бугристости на конце.
Последний фиксирован к оставшейся части надко­
ленника двумя винтами с дополнительной разгруз­
кой зоны соединения блокирующей проволочной пет­
лей (рис. 554).
Дополнительной
иммобилизации
сустава
не
было. Движения в нем были начаты на следующий
после операции день. К моменту снятия швов боль­
ной легко поднимал и удерживал ногу. Выписан из
клиники на 14-й день.
Осмотрен через 5 недель после травмы. Функция
сустава: сгибание 95°, разгибание полное. Сила и то­
нус четырехглавой мышцы восстановились. Произо­
Рис. 553. Раздробленный пере­
шло сращение костного блока трансплантата с
лом нижней части Н со CMez:нием фрагментов.
надколенником (рис. 555, 556).
286
Рис. 554. Резекция поврежденной части с за­
мещением дефекта «перевернутым» лоскутом
из СН с костным блоком из бугристости. Блок
фиксирован к костному ложу надколенника
двумя винтами.
Представленный метод аутопласти­
ки образовавшегося в результате резек­
ции надколенника дефекта в РА нами
был выполнен у 27 больных [88]. При­
том, в 12 случаях вместо проволоки для
блокирования использовали пучок,
состоящий из 3-5 рассасывающихся
нитей диаметром, соответствующим
USP-2 (международный стандарт), с пе­
риодом полураспада 3-4 недели. Пре­
имущества такой замены очевидны:
прочность нитей превышает прочность
на разрыв хирургической проволоки,
нет необходимости в повторной опера­
ции по удалению фиксатора.
Разработанный нами третий спо­
соб замещения дефекта РАКС после
резекции нижней части Н (рис. 557)
Рис. 555. Фоторентгенограмма сустава по­
сле сращения костного блока транспланта­
та с оставшейся частью надколенника.
Рис. 556. Восстановление функции разгиба­
ния и тонуса мышц бедра.
Рис. 557. Способ аутопластики дефекта в РА после резекции дистальнои части Н путем переме­
щения вверх лоскута из СН с костным фрагментом.
287
рекомендуем применять в тех случаях многооскольчатых переломов нижней час­
ти Н, когда проксимальный конец связки содержит в себе крупный цельный треу­
гольный фрагмент, я в л я ю щ и й с я непосредственно нижним полюсом кости. В таких
случаях замещение дефекта производим свободным трансплантатом из связки на всю
ее глубину шириной 1—1,5 см. Он передвигается вверх до соприкосновения с нижней
поверхностью оставшегося фрагмента надколенника и внедряется в него так, к а к бы­
ло описано выше. Проксимальная часть трансплантата перекрывает дефект, а дистальная сшивается узловыми швами с боковыми частями связки Н.
Из-за перемещения трансплантата остается дефект в связке, который в последние
годы стали зашивать так же , к а к и при иссечении трансплантата для аутопластики
передней крестообразной с в я з к и . Завершающим этапом операции является наложе­
ние блокирующей проволочной петли. Результаты разработанных нами методов
аутопластического восстановления дефектов в разгибательном аппарате сустава после
резекции дистальной части надколенника [19, 3 3 , 8 3 , 88, 92, 94 и др.] подтверждают
необходимость более активного ознакомления практических травматологов с разра­
ботанными методиками и более широкого внедрения их в клиническую практику.
Отсутствие полноценной информации может вести к грубым нарушениям восста­
новительного периода. Расскажем об этом в разделе «Ошибки при резекциях и удале­
нии надколенника».
Пателлэктомия
Показанием
к
пателлэктомии
считали многоосколъчатые
и раздробленные
переломы надколенника со смещением фрагментов и нарушением конгруэнтности
сустава с выпадением функции разгибания голени.
Эта операция получила распространение после известной клинической и экспери­
ментальной работы Brooke в 1937 г. [214], в которой он представил отличные резуль­
таты после ПЭ по поводу многооскольчатых переломов и пателлофеморального артро­
за (мы упоминали о ней выше). Kelly и соавт. [425] сообщили, что результат операции
был настолько неожиданным, что 8 больных Brooke были экспертно обследованы
крупнейшим ортопедом того времени Hey Groves, и он подтвердил высокие функцио­
нальные возможности этих больных. В дальнейшем появилось много работ, авторы
которых пропагандировали этот метод и предлагали самые разнообразные методики
его осуществления [110, 202, 245, 377 и др.].
Многие ортопеды [188, 360, 398 и др.] призывают к осторожности при выборе по­
казаний к ПЭ из-за снижения силы ЧГМ, возможности образования и прогрессирован и я вальгусной деформации, формирования оссификатов в толще прямой головки,
длительных и упорных болей. По данным Scott [583], только 5% больных после ПЭ
считали функцию сустава хорошей, а 9 0 % испытывали боли различной интенсивно­
сти. Польские специалисты Gumula и соавт. [342] из 11 больных, перенесших ПЭ, от­
личные и хорошие результаты отметили только у трех.
Проведенный анализ литературы и наш личный опыт позволяют сделать заклю­
чение, что пателлэктомия должна рассматриваться как вынужденное вмешатс
ство и производиться только по строгим показаниям. Необоснованное расширение
их считаем неоправданным, кроме переломов надколенника у п о ж и л ы х и старых
больных с выраженным болевым пателлофеморальным артрозом и открытых перел: мов с широким вскрытием и загрязнением сустава.
В нашей клинике пателлэктомия по поводу раздробленных переломов надколенник.;
была произведена у 21 больного [92]. Средний возраст составил 59,3 года. При ее выпол­
нении хирург сталкивается с серьезными техническими трудностями при восстановле­
нии непрерывности разгибательного аппарата. Как бы осторожно ни производилось иссе­
чение множества костных фрагментов, образовавшийся дефект нельзя закрыть прямым
швом. Приходилось ограничиваться сшиванием только поддерживающих связок, чт:
часто оказывалось недостаточным для полноценного восстановления разгибания голени.
288
Рис. 558. Схема «защищенной» пателлэктомии.
Мы разработали [19, 22, 33, 34, 92, 93, 94] способ низведения сухожилия ЧГМ, зна­
чительно облегчивший реконструкцию разгибательного аппарата (рис. 558). Способ
заключается в следующем. Производим прямой продольный разрез от нижней трети
бедра до бугристости болынеберцовой кости. После иссечения всех костных фрагмен­
тов надколенника и ревизии сустава с удалением осколков кости и хряща под бугристо­
стью в поперечном направлении наносим сквозной канал. Хирургической проволокой
диаметром 1 мм на игле прошиваем сухожилие прямой головки спереди так, что сред­
няя часть проволоки длиной 2-2,5 см ложится на сухожилие спереди, а концы прово­
локи прошивают поддерживающие связки, выходя по бокам связки надколенника.
За эту петлю производим низведение сухожилия ЧГМ. Иногда д л я этого требуют­
ся значительные усилия и время для «утомления» м ы ш ц ы . Вытяжение прекращаем,
когда становится возможным контакт между сухожилием и связкой. Затем один ко­
нец проволоки проводим по полому проводнику через канал под бугристостью большеберцовой кости. Над петлей сухожилие ЧГМ прокалываем однозубым костным
крючком и вновь восстанавливаем контакт сухожилие-связка, после чего натягива­
ем проволочную петлю у выхода из канала при все увеличивающемся сгибании суста­
ва и скручиваем концы. Накладываем швы на retinaculum и, если возможно, на сухо­
жильное растяжение надколенника. Защита шва получается столь надежной, что
позволяет легко согнуть ногу до
90-100° без неблагоприятного
воздействия на зону соединения.
Такую «защищенную» ПЭ мы
произвели у 17 больных. Ослож­
нений не наблюдали, все больные
были довольны результатами опе­
раций. Приведем одно из наших
наблюдений.
Больная Ф., 62 года, посту­
пила в клинику 1.11.92 по поводу
закрытого многоосколъчатого пе­
релома правого надколенника со
смещением фрагментов. Опериро­
вана в день поступления: произве­
дена ПЭ с блокированием по опи­
санной методике. На рисунке 559
представлена рентгенограмма сусРис. 559. Фоторентгенограмма коленного сустава
тава после операции.
после пателлэктомии.
289
I i I pi
Рис. 560. Функция сустава через 41 год по­
сле пателлэктомии.
Обследована
через
полгода.
Больная
(пенсионерка)
считает
себя
здоровой,
выполняет прежний объем работы по до­
Рис. 561. Фоторентгенограмма коленного
сустава: отсутствие выраженных артрозму, на приусадебном участке. Упругость
ных изменений.
прямой мышцы бедра не отличалась от
здоровой.
Мы располагаем наблюдением боль­
ной В., 85 лет, которой 41 год назад С. Гиршин произвел ПЭ по поводу раздробленного
перелома надколенника. Сейчас эта, уже
очень пожилая, женщина здорова, актив­
на, выполняет всю работу по дому и на дач­
ном участке. У нее сохраняется полная
функция сустава (рис. 560). На фоторентге­
нограмме (рис. 561) - картина умеренного
гонартроза, степени выраженности которо­
го может позавидовать и человек гораздо
более молодого возраста.
Считаем важным подчеркнуть необхо­
димость своевременного удаления блоки­
рующей проволочной петли, иначе она
рвется (иногда на несколько фрагментов),
что затрудняет удаление (рис. 562). Опти­
мальным временем для этой операции счи­
таем 5-6 недель.
Рис. 562. Разрывы проволочной петли при
позднем ее удалении.
Возможность разрыва проволоки при
несвоевременном удалении петли застави­
ли нас в самое последнее время заменить проволоку на пучок из рассасывающихся
синтетических нитей. Эта замена полностью разрешила проблему удаления блокирую­
щей петли.
При невозможности достичь прямого контакта между сухожилием ЧГМ и связ­
кой надколенника после иссечения костных фрагментов раздробленного надколен­
ника можно произвести V-образную пластику лоскутом из сухожилия прямой голов­
к и , наподобие способов Codivilla или Scuderi, используемых при восстановлении зас­
тарелых повреждений сухожилия ЧГМ. Мобилизованный лоскут откидывается вниз
и соединяется швами с СН. Подобное соединение всегда будет слабее зоны прямого
контакта и требует и л и длительной иммобилизации полностью разогнутой ноги, или
защиты блокирующей петлей. Нам во всех случаях путем длительного натяжения
290
и низведения сухожилия ЧГМ удавалось достичь прямого контакта сухожилие-связ­
ка, а наложенная блокирующая проволочная петля, снимая напряжение с зоны кон­
такта, позволяла обойтись без длительной дополнительной иммобилизации и макси­
мально рано приступать к комплексу восстановительного лечения.
Ошибки при резекциях и удалении надколенника
Ошибки хирургического лечения принято делить на тактические, технические,
организационные и методические. Две последние, в основном, касаются проведения
лечения в восстановительном периоде: отказ от тех или иных реабилитационных ме­
роприятий, разрешение преждевременной нагрузки, отсутствие преемственности в
наблюдении за больным и т. д.
Приведем пример типичной организационной ошибки. Одной из наших больных
в связи с многооскольчатым переломом нижней трети надколенника были произведе­
ны резекция, аутопластика образовавшегося дефекта с наложением блокирующей
петли. Больная была выписана из клиники без гипсовой иммобилизации с подробной
зыпиской, в которой рекомендовались ходьба с нагрузкой на ногу в ортезе, комплекс
активных и пассивных движений в суставе до определенного угла, для чего ортез дол­
жен был 2—3 раза в день сниматься.
Врач травмпункта игнорировал наши рекомендации и наложил гипсовую повяз­
ку в разогнутом положении ноги на 6 недель. Через 1,5 месяца после травмы и опера­
ции мы были вынуждены повторно госпитализировать больную и провести длитель­
ный курс восстановительного лечения, чтобы избежать развития стойкой разгибательной контрактуры сустава. Настойчивые усилия самой больной и инструктора по
лечебной гимнастике позволили восстановить движения в суставе.
Причиной такой ошибки послужило отсутствие преемственности в лечении боль­
ных в стационаре и травматологическом пункте, незнание поликлиническим врачом
новых методов лечения.
Тактические ошибки: необоснованный отказ от операции; выполнение опера­
ции при наличии противопоказаний; неоправданное наложение гипсовой повяз­
ки или отказ от нее в необходимых случаях; выполнение органосохраняющих
операций при раздробленных переломах Н у пожилых и старых людей и расши­
рение показаний к ПЭ у молодых при возможности достичь анатомической репо­
зиции и прочной фиксации перелома. К тактическим ошибкам следует отнести и
позднее удаление уже разорванной или фрагментированной проволочной блоки­
рующей петли.
Технические ошибки. Остановимся на некоторых из них. Ошибкой, на наш
взгляд, следует считать неоправданное иссечение костного фрагмента в толще связки
надколенника при отрывном переломе нижнего полюса Н. Необходимость сохране­
ния такого фрагмента обусловлена тем, что заживление зоны контакта кость-кость
является более быстрым и прочным, чем при контакте кость-сухожилие.
Ошибочным следует считать проведение блокирующей петли при отрыве или раз­
рыве СН через поперечный канал в середине надколенника. Эта методика Chandler
использовалась нами в начале 80-х годов, и мы отказались от нее в дальнейшем в свя­
зи с появлением «кивания» (запрокидывания надколенника кзади) при сгибании су­
става. Увеличение в надколеннике числа каналов до трех с изменением направления
на продольные позволило избегать подобных осложнений.
Одной из наиболее грубых технических ошибок следует считать низведение
надколенника блокирующей петлей после резекции дистальной части его вследст­
вие многооскольчатого перелома. Желание осуществить прямой контакт между
оставшимся фрагментом надколенника и его связкой ведет к вывиху части надко­
ленника из пателлофеморального сочленения. Предотвратить низведение может
только замещение образовавшегося дефекта разработанными в клинике методами
аутопластики.
291
К ошибкам можно отнести и позднее удаление блокирующей проволочной петли,
что может вести к разрыву и даже фрагментации проволоки, что крайне затрудняет
ее удаление. Проволочная петля должна удаляться не позднее 6 недель с момента опе­
рации, тем более что петля ограничивает сгибание в суставе более того угла, при ко­
тором производилось ее скручивание. Замена проволоки на прочные полиэстеровые
нити будет способствовать профилактике такого осложнения.
Слишком поверхностное нанесение костного канала в области бугристости для
проведения проволочной петли может вести к прорезыванию кости уже в самом нача­
ле реабилитационного периода и прекращению защиты сухожильно-костного соеди­
нения.
Отказ от фиксации костного блока аутотрансплантата к оставшемуся фрагменту
надколенника при замещении дефекта в РА аутотрансплантатом из средней части
надколенника с трапециевидным костным блоком из бугристости может привести к
смещению блока из сделанного д л я него паза и нарушению функции разгибания.
Перечислены л и ш ь типичные технические ошибки, обычно встречаемые в
период освоения методов резекции надколенника и пателлэктомии, но знание кото­
рых поможет травматологу их избежать.
Гл а в а 5
Болевые синдромы коленного сустава
Причины болей в коленном суставе столь многообразны, что очень трудно прове­
сти их четкую систематизацию. Попытаемся условно разделить все болевые синдро­
мы по анатомической локализации на передние, медиальные, латеральные и задние.
К передним относятся болевые синдромы, связанные с наружным подвывихом над­
коленника, отсекающим остеохондритом мыщелков бедра (болезнь Кенига), пателлярным тендинитом (Jumper's knee), тибиальным апофизитом (болезнь Osgood-Shlatter),
поражением хряща надколенника (хондромаляция и отсекающий остеохондрит).
Медиальные: болевые синдромы связаны с разрывами внутреннего мениска и ме­
диальной коллатеральной связки, синдромом медиопателлярной складки, бурситом
в области «гусиной лапки».
Латеральные болевые синдромы определяются разрывами латеральной коллате­
ральной связки и наружного мениска, тендинитом илиотибиального тракта.
Наиболее частыми причинами задних болей в коленном суставе являются по­
вреждения задней крестообразной связки, остеоартроз и подколенные кисты.
Остановимся только на переднем болевом синдроме. О нестабильности надколен­
ника, крайним проявлением которой являются его вывихи, мы говорили в предыду­
щем разделе. Нами не включены в перечень причин болей по передней поверхности
КС иррадиирующие боли, в основе которых может лежать самая разнообразная пато­
логия тазобедренного сустава.
Любой опытный травматолог-ортопед знает, что при обследовании больного с пе­
редним болевым синдромом колена надо первоначально исключить патологию в тазо­
бедренном суставе. Для этой цели мы обычно проводили клиническое исследование
и рентгенограмму сустава в переднезадней проекции.
Передний болевой синдром коленного сустава
Отсекающий остеохондрит коленного сустава (болезнь Кенига)
Дефект хряща суставных поверхностей, составляющих коленный сустав, может
происходить как вследствие травмы с образованием хондральных и остеохондральных переломов (классическим примером является откалывание разных по величине
осколков при вывихах надколенника), так и в результате отсекающего остеохондрита. Термин принадлежит Konig, который в 1887 г. описал отделение костно-хрящевого фрагмента от мыщелка бедра и превращение его в свободное суставное тело.
Существуют и другие причины образования свободных тел в коленном суставе:
синовиальный хондроматоз, внутрисуставной перелом, отрыв фрагмента мениска.
Но почти в 50% случаев причина заключается в отсекающем остеохондрите мыщел­
ков бедра, а в 33% - остается невыясненной [457].
Этиологически при болезни Кенига речь идет о некрозе участка субхондральной
кости, который затем распространяется на подлежащий хрящ. По мере прогрессирования процесса может наступать отделение мертвого субхондрального фрагмента
и выпадение его в полость сустава.
Правильно будет разделить данное заболевание на две группы: отсекающий
остеохондрит у детей и подростков с незакрытой зоной роста и поражение хряща
293
и подлежащей кости у взрослых. Это фактически два заболевания с единым,
но непонятным патогенезом и различным прогнозом. Если у детей в большинстве
случаев при консервативном лечении, заключающемся, в основном, в прекраще­
нии нагрузки на ногу, наступает спонтанное заживление хрящевого дефекта,
то у взрослых ни консервативными, ни многочисленными оперативными метода­
ми не удается достичь полноценной регенерации гиалинового хряща.
Miller [484], учитывая нередкое двустороннее и симметричное поражение хряща
у детей и подростков, даже считает, что речь идет не о заболевании, а об извращении
нормальной оссификации.
В большинстве случаев (85%) хрящевой дефект локализуется на нагружаемой
поверхности внутреннего мыщелка бедра (рис. 563). На представленной схеме вид­
но, что классическая локализация (69% случаев) - это область, расположенная ря­
дом с местом прикрепления задней крестообразной связки. Неизвестно, существует
ли какая-либо связь, а если существует, то какая, между расположением дефекта
и прикреплением связки. В нашей практике чаще встречалась нижнецентральная
локализация поражения.
В целом, этиология поражения хряща при этом заболевании остается непонят­
ной: травма, ишемия, нарушения процесса оссификации, конституциональные и ге­
нетические факторы, болезнь перегрузки и так далее.
Конечно, нельзя исключить травму как причину первичного нарушения кровооб­
ращения в хряще и подлежащей кости. Внутренний край надколенника при сгибании
сустава будет точно соответствовать месту «классической» локализации, и прямой
удар по надколеннику должен передаваться на эту зону. Большинство исследователей,
занимающихся этой проблемой, описывают эпизоды травмы, которые предшествова­
ли заболеванию у своих больных в 40-60% случаев и более. Некоторые не находят по­
добной связи [495].
Watson-Jones [659] видел причину некроза хряща в тромбозе или эмболии
концевых артерий и проводил аналогию с мезентериальным тромбозом или эмбо­
лией. По мнению Smillie [609], речь идет о многократных повторных травмах
(своеобразный impingement-синдром) вследствие трения тибиального выступа
внутреннего мыщелка бедра при внутренней ротации голени. Aichroth [159] прелполагал, что речь идет о несращении остеохондрального перелома. Так или иначе.
Phillips [544] написал: «Отсекающий остеохондрит - частое заболевание с неиз­
вестной причиной».
Заболевание редко встречается у детей младше 10 лет и у взрослых старше 50 лет.
у мужчин наблюдается в два раза чаще. Поражения наружного мыщелка дают худ­
ший прогноз из-за более раннего и выраженного развития дегенеративных изменений
Medial
condyle 85%
Classical 69%
Extended classical 6%
Inferocentral 10%
Lateral
condyle 15%
Inferocentral 13%
Anterior 2%
Рис. 563. Преимущественная локализация поражения при болезни Кенига [484].
294
Рис. 564. Отсекающий остеохондрит у подростка (а). Ле­
чение консервативное (гипсо­
вая иммобилизация). Через
три года полное заживление
костно-хрящевого дефекта,
закрытие зоны роста (б) [484].
Эта локализация, по мнению G a r r e t t и Steensen [319], требует более длительного
и внимательного наблюдения.
К л и н и к а заболевания на начальных этапах крайне скудная: нерезкие боли без
четкой локализации, периодические обострения синовита. И лишь позже, уже при
образовании свободного суставного тела, к л и н и к а проявляется в усилении болей,
в появлении крепитации и треска, суставных блокад, хронического синовита и т. д.
Больной ищет антальгическую походку и находит ее в положении некоторой наруж­
ной ротации ноги. Положительный симптом Wilson: усиление боли при медленном
разгибании ноги и внутренней ротации.
Рентгенологическое исследование обычно производится в трех проекциях: в двух
классических и туннельной (рис. 564). Достаточно информативной может быть акси­
альная проекция по Merchant. У детей и подростков для дифференциальной диагнос­
тики болезни Кенига и нарушения процесса оссификации необходимо производить
сравнительное рентгенологическое исследование здорового сустава.
Л у ч ш и м способом диагностики признана КТ. П р и помощи радиоизотопной
сцинтиграфии с технецием можно определить степень заинтересованности субхондральной кости, оценить регионарное кровообращение и потенциальные возможнос­
ти регенерации. По данным P a l e t t a и соавт. [532], сканирование кости позволяет
прогнозировать исход в 100% случаев отсекающего остеохондрита при консерва­
тивном лечении у детей и подростков при открытой зоне роста и только в 3 3 % у взрослых.
МРТ желательна для исключения сочетанных повреждений менисков и связок,
для уточнения размеров поражения х р я щ а и степени смещения. На наш взгляд, МРТ
может помочь в оценке соотношения к о с т ь - х р я щ в уже выпавшем суставном теле,
что имеет ведущее значение в прогнозировании результата оперативного лечения (рефиксации). Кроме того наличие сигнала от жидкости между пораженным хрящом
и кратером свидетельствует о начале смещения (выпадения) фрагмента.
Пожалуй, на сегодня ведущим методом диагностики отсекающего остеохондрита
стала артроскопия.
Лечение
П р и открытой зоне роста большинство детей и подростков лечится консерватив­
но: иммобилизация в гипсовой повязке или функциональном ортезе, ограничение на­
грузки. Иммобилизацию проводят в течение 3-4 месяцев с периодическим рентгено­
логическим контролем за динамикой заживления дефекта. Нам кажется важным та­
кое уточнение Phillips [544], подчеркивающего, что если в течение 4-6-недельной им­
мобилизации клинический эффект отсутствует, то иммобилизацию следует прекра­
щать и переходить на другие методы лечения.
295
Некоторые специалисты рекомендуют у детей старше 12 лет производить артроскопию для определения локализации (расположение на нагружаемом участке суста­
ва или нет) и размера (до 1 см или более) участка поражения х р я щ а . Guhl [341] - один
из крупных артроскопических хирургов — считает, что при наличии большого кост­
ного дефекта (более 3 см в диаметре) и нескольких свободных суставных тел, особен­
но при расположении участков поражения в труднодоступных для артроскопического исследования областях, преимущество за артротомическим доступом.
При неудаче консервативного лечения может быть использовано артроскопическое сверление субхондральной кости через участок здоровой кости. Такое сверление
Aglietti и соавт. (цит. по [484]) произвели на 16 суставах. Во всех случаях удалось до­
стичь заживления х р я щ а (результаты были оценены в среднем через 56 месяцев).
Артроскопическое исследование оказывается крайне полезным не только из-за
возможности точного определения площади, глубины поражения и локализации,
но т а к ж е и для удаления свободного суставного тела («мыши»), для обработки крате­
ра в зоне дефекта, для иссечения пораженного х р я щ а и выскабливания костного де­
фекта, для сверления субхондральной кости и для фиксации выпадающего костнохрящевого фрагмента.
Интересна хронология развития оперативного лечения костно-хрящевых дефек­
тов при отсекающем остеохондрите. Видимо, первыми операциями следует считать
множественное сверление субхондральной кости. Оно может производиться в двух
видах: антеградном и ретроградном, в зависимости от наличия смещения костно-хрящевого фрагмента. При его выпадении сверление производилось антеградным спосо­
бом, при сохранении связи с ложем - ретроградно.
В 50-60 годах прошлого века стали популярными операции, направленные на рефиксацию выпадающего фрагмента. Показания к ней, по мнению применяющих эту
методику ортопедов, возникали только при наличии достаточной костной массы
в костно-хрящевом фрагменте, в противном случае хрящевой «колпачок» подвергал­
ся некрозу.
Рефиксацию производили спицами Киршнера с резьбой на конце, кортикальны­
ми ауто- и аллогенными «спичками» с дополнительным подкладыванием в область
просверленного костного ложа губчатой аутокости, взятой из проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости или крыла подвздошной кости. Такая методика свя­
зывается с именем Greville [338], который применил ее у 5 больных. Lindholm и со­
авт. [452] использовали ее у 8 пациентов и при изучении отдаленных результатов че­
рез 10 лет отметили хорошие и отличные результаты у всех обследованных.
По данным Lipscomb и соавт. [453], рефиксация выпавшего фрагмента при помо­
щи спицы Киршнера привела к сращению у 7 из 8 больных. Залогом успеха они счи­
тали тщательное выскабливание кратера до кровоточащей кости с полным удалени­
ем всех фиброзных тканей и дополнительную аутопластику спонгиозой. Такая мето­
дика рекомендовалась всем больным старше 15 лет.
С внедрением в практику артроскопической техники резко сократились показа­
н и я к открытым операциям, появилась масса литературы, в которой подчеркивались
несомненные преимущества артроскопических методик. Остановимся только на о~ной из многих статей, посвященных этой проблеме. Это работа Guhl [341]. По мненик
автора, АС во всех случаях позволяла точно определить состояние суставной поверх­
ности и топографию участка поражения с целью выявить, к а к а я часть пораженног;
участка приходится на нагружаемую поверхность, избежать широкой артротомии
и связанных с ней опасностей, резко сократить период реабилитации и т. д.
Им предложена т а к а я артроскопическая классификация болезни Кенига: 1) нача­
ло поражения хряща; 2) участок поражения с ранним отделением; 3) частично о т е ­
ленный фрагмент; 4) кратер с выпавшим фрагментом. Последняя группа разделяет
на две: доступные и недоступные рефиксации.
По Guhl, выбор метода лечения зависел от размеров дефекта и места его расп:л о ж е н и я . Так, при размягчении х р я щ а производилось только ретроградное ид
296
Отсекающий остеохондрит КС
1
,г
,г
''
Размягчение
хряща без
отделения
Начало
отделения, но
без смещения
Хрящ отделен,
но остается в
связи с ложем
Дефект на
ненагружаемой
поверхности
Дефект на
нагружаемой
поверхности
1
'
У
,г
1'
1'
Ретроградное
сверление
через
мыщелок
бедра
Ретроградное
сверление.
Фиксация
спицей
или тр-том
Выскабливание,
удаление
фиброзных
тканей.
Стабилизация
фрагмента
Удаление
свободного
тела.
Выскабливание,
сверление
Рефиксация
выпавшего
фрагмента
Разработка
движений.
Запрещение
нагрузки
на 1—6 мес
Через
3,6,12 мес
рентгенограммы,
томограммы,
артроскопия
Небольшой
дефект.
Фрагмент
(свободный)
имеет костную
часть
Выпавший
фрагмент
в основном
состоит
из хряща
Большой
дефект.
Свободный
фрагмент
имеет
костную часть
Большой
дефект.
Хрящевой
свободный
фрагмент
Кюретаж,
сверление.
Спонгиозная
подкладка.
Рефиксация
Удаление
фрагмента.
Кюретаж,
сверление
субхондр&яьной
кости
Кюретаж,
сверление.
Спонгиозная
подкладка.
Рефиксация
Кюретаж,
сверление.
Аллопластика
дефекта.
Гемиартроп ластика.
Остеотония
Р и с . 5 6 5 . Алгоритм для лечения отсекающего остеохондрита коленного сустава [243].
антеградное нанесение нескольких тонких костных каналов. В случаях, когда хрящ
начинал приподниматься, к сверлению добавлялась фиксация костным столбиком.
При выпадении значительного костно-хрящевого фрагмента тщательно обрабатыва­
лось костное ложе, производилась его трефинация, тщательно иссекалась фиброзная
ткань как со стороны ложа, так и со стороны фрагмента, затем освеженный фрагмент
фиксировался на место. Если при этом не удавалось восстановить конгруэнтность су­
ставной поверхности, под фрагмент подкладывалась губчатая кость.
Такие операции были произведены автором у 50 больных, и у 90% из них насту­
пило заживление дефекта в среднем через 5 месяцев после операции. У других авто­
ров менялись только детали хирургической техники. Были сторонники фиксации
при помощи канюлированного винта, кортикального аутотрансплантата, аллотрансплантата, трансплантата из передней поверхности внутреннего мыщелка здорового
бедра и т. д. Представленные способы восстановления суставной поверхности полу­
чили широкое распространение у молодых, активных больных. Дефекты хряща
у больных старше 50 лет стали рассматриваться как показания к тотальному или од­
ностороннему эндопротезированию.
Клиника Campbell [484] использует при отсекающем остеохондрите коленного сус­
тава как артроскопические (в большинстве случаев), так и открытые операции в соот­
ветствии с алгоритмом, предложенным Clanton и DeLee [243]. Этот алгоритм зависит
от характера поражения хряща и величины дефекта (рис. 565).
297
Из представленной схемы видно, что большинство операций должно выполнять­
ся артроскопически. Тем не менее, при локализации хрящевых дефектов в наружном
мыщелке, по задней поверхности мыщелков или в надколеннике, которые недоступ­
ны артроскопическим манипуляциям, приходится прибегать к артротомии. В таких
случаях отдаем предпочтение артротомии по Пайру, которая позволяет провести ос­
мотр и манипулировать на всех труднодоступных для артроскопии областях сустава.
Артроскопические операции при болезни Кенига
Удаление
свободных
внутрисуставных
тел
Удаление свободных внутрисуставных тел - одна из наиболее частых артроскопических операций при отсекающем остеохондрите. Пок а за ни я к ней - «старые» выпа­
дения, нежизнеспособный х р я щ , что исключает различные варианты рефиксации.
Требуется тщательное артроскопическое исследование всего сустава, исключающее
наличие других внутрисуставных тел, повреждений
менисков, связок, патологии медиальной складки
(рис. 566).
В ряде случаев удаление облегчается путем нака­
л ы в а н и я «хондромы» иглой, что делает ее относи­
тельно ф и к с и р о в а н н о й (рис. 567). П р и н а л и ч и и
очень крупного свободного внутрисуставного тела
иногда приходится удалять его частями, чтобы избе­
ж а т ь в ы п о л н е н и я достаточно большого дополни­
тельного разреза.
Многие ортопеды после удаления «хондромы»
производят обработку кратера с выскабливанием дна
и стенок кратера, удалением фиброзных тканей и на­
несением
многочисленных костных каналов спицей
Рис. 566. Артроскопичесв
области
склерозированной
кости до появления в ней
кая «картинка» при нали­
чии свободного хрящевого
признаков кровоточивости.
тела.
После операции
и м м о б и л и з а ц и я не
п р о и з в о д и т с я , ре­
к о м е н д у ю т с я ран­
ние движения и крат­
к о в р е м е н н о е огра­
ничение нагрузки
на ногу.
При
наличии
& - *
множественных сво­
бодных
суставных
тел, локализующих­
ся в разных частч
сустава, иногда при­
ходится комбиниро­
вать АС с артротоми­
ей или производите
Рис. 568. Фоторентгенограмма
два хирургических
сустава у больного 49 лет с сино­
доступа. Такая ситу­
виальным хондроматозом. Пре­
а ц и я , например, :•:
имущественная локализация
жет
возникнуть при
Рис. 567. Техника артроскопоражения в задних отделах
синовиальном
XOHZпического удаления «хонд­
сустава. Гонартроз. Артроз паромы» [544].
роматозе (рис. 568).
теллофеморального сустава.
298
Артроскопическое
сверление
костных
каналов
После выполнения тщательной диагностической
АС производится оценка расположения и площади по­
ражения х р я щ а на глаз и с помощью пальпации щу­
пом. Сверление может быть произведено ретроград­
ным и антеградным способом. Как правило, для свер­
ления используется спица Киршнера, которая должна
располагаться перпендикулярно к суставной поверх­
ности, глубина сверления 1-1,5 см (рис. 569). Особое
внимание требуется при незакрытой зоне роста. Что­
бы избежать ее повреждения, сверление каналов надо
производить на глубину не более 1 см.
После завершения сверления сустав тщательно
промывается, промывная жидкость аспирируется.
Сустав иммобилизуется с исключением нагрузки на
ногу (костыли). У детей и подростков средний срок
иммобилизации составляет от 4 до б недель, у взрос­
лых --до 10 недель, активные д в и ж е н и я в суставе раз­
решаются с 2-3-го д н я .
Артроскопическая
фиксация
костно-хрящевого
Рис. 569. Антеградное сверле­
ние каналов при поражении
хряща I степени по классифи­
кации Guhl через переднемедиальный портал [544].
фрагмента
винтом
Представление о технике фиксации винтом можно получить из представленной
схемы (рис. 570).
Window
Window
Etching
Рис. 570. Схематическое изображение способа артроскопическои фиксации костно-хрящевого
фрагмента винтами [544].
299
Показания к фиксации выпавшего фрагмента возникают только при наличии
жизнеспособного хряща, достаточной костной массы в нем и небольших сроках от
полного выпадения.
Для выполнения операции необходим специальный инструментарий в виде само­
рассасывающихся винтов типа Bionx, специального полого направителя с окном для
наблюдения и контроля за введением и расположением винта, в нем же есть два кана­
ла для введения спиц Киршнера.
Сверление производится сверлом диаметром 1,5 мм со специальными метками
для определения глубины рассверливания. Если необходима дополнительная фикса­
ц и я вторым винтом, то он вводится под углом к первому.
Д л я фиксации крупных фрагментов используются специальные винты Herbert
или Accutrac. Они позволяют осуществить компрессию и потому обеспечивают луч­
шую стабилизацию фрагмента. Наличие крупного выпавшего фрагмента при нали­
чии показаний к его рефиксации требует артротомии. Операцию удобнее производить
с рентгеновским усилителем изображения. Специальным артроскопическим буром
производится тщательная обработка кратера и л о ж а с удалением всех фиброзных
тканей, а также склерозированной костной части свободного фрагмента. Для ста­
бильной фиксации может потребоваться введение 3-4 винтов Herbert. Следует вни­
мательно следить, чтобы после фиксации фрагмент не оказался погруженным н и ж е
уровня неповрежденного х р я щ а . В ряде случаев может оказаться необходимой под­
кладка из спонгиозы.
После операции конечность иммобилизуется на короткое время функциональ­
ным ортезом, движения разрешаются максимально рано, а нагрузка на ногу - не ра­
нее 10 недель (рис. 571).
Если после удаления крупного свободного тела в нагружаемой области м ы щ е л к а
бедра имеется достаточно крупный дефект (около 2 см в диаметре или больше) с непо­
врежденным и жизнеспособным хрящом вокруг, встает вопрос о выполнении остеохондралъной
аутопластики.
Впервые такую операцию у двух больных с отсекающим остеохондритом произве­
ли Yamashita и соавт. [677] в 1985 г. Аллотрансплантаты для этой цели применялись
значительно раньше, видимо, одним из первых был еще Lexer [448] в самом начале
прошлого века. Аллопластика хрящевого дефекта приводила к успеху почти у 75%
больных [320, 477 и др.], но с течением времени клинические результаты ухудша­
лись в связи с прогрессированием артрозных изменений в суставе.
По данным В. Phillips [544], для аутопластики
дефекта используются две методики, по которым
размеры забираемого трансплантата из донорского
участка составляют в первом случае от 5 до 10 мм,
а во втором - от 2,7 до 8,5 мм. Большинство специ­
алистов отдают предпочтение трансплантатам от
4,5 до 6,5 мм. Т а к а я аутопластика носит название
«мозаичная» - термин Hangody [348], и для ее вы­
полнения чаще используется ш и р о к и й артротомический доступ с предшествующей диагностической
артроскопией для оценки внутрисуставной патоло­
гии. П р и небольших дефектах и забор транспланта­
тов, и само заполнение дефекта могут быть выпол­
нены артроскопически. П р и «мозаичной» хондроп л а с т и к е необходимо з а п о л н и т ь м а к с и м а л ь н о
большую площадь дефекта, располагая трансплан­
таты на минимальном расстоянии друг от друга.
_.
,„л _
v
_
^
*vj
р и с _ 571. Результат фиксации
П р и наличии маленького дефекта может быть привыпавшего костно-хрящевогс
менен один аутотрансплантат в виде костно-хрящефрагмента винтами Herbert npi:
вого столбика.
болезни Кенига [616].
300
Показания к ней возникают у больных моложе 45 лет, с нормальным жизнеспо­
собным хрящом вокруг участка поражения и при размерах дефекта не более 2-2,5 см
в диаметре. Наличие изменений х р я щ а по типу распространенной хондромаляции
исключает возможность использования метода. Колено должно быть стабильным
и без наличия деформации, искажающей ось нагрузки на суставные поверхности.
При наличии сочетания хрящевой дефект + нестабильность первым этапом необходи­
мо стабилизировать сустав восстановлением цент­
ральных стабилизаторов. Это можно сделать одно­
моментно с хондропластикой дефекта, а можно раз­
делить на два этапа.
В нашей клинике т а к а я операция выполнена
у 47 больных с различными хондральными дефекта­
ми мыщелков бедра [89].
В тех случаях, когда полнослойный остеохондральный дефект (ОХД) небольшого размера, его са­
нация заключается в удалении отслоенных участ­
ков хряща, обработке «кратера» и выравнивании
краев. С помощью трубчатого направителя диамет­
ром 4,5 мм намечаются места последующего распо­
Рис. 572. Артроскопическая
обработка ОХД мыщелка
л о же н и я трансплантатов (ТР) из расчета макси­
бедра
бором.
мально близкого расположения их к краям дефекта
и между собой (расстояние между ТР не должно пре­
вышать 2 мм). В тех случаях, когда дефект может
быть закрыт 2-3 трансплантатами, операция может
выполняться артроскопически; если размер дефек­
та требует размещения 4-5 и более ТР, вмешатель­
ство должно производиться через артротомический
доступ (рис. 572, 573).
С помощью специального полого инструмента
(рис. 574) из боковых неконтактных зон мыщелков
бедра (или из области межмыщелковой ямки) заби­
рается необходимое количество костно-хрящевых
ТР в виде столбиков необходимого диаметра (чаще
Рис. 573. Вид дефекта после
4,5 мм) и длиной 15-20 мм. При этом инструмент
его санации и маркировки.
должен располагаться строго п е р п е н д и к у л я р н о
к донорской поверхности.
Глубина погружения контролируется
по маркировочным делениям на рабочей
части инструмента. При строгом соблюде­
нии техники удается выделить костно-хрящевой ТР цилиндрической формы с участ­
ком неповрежденного гиалинового х р я щ а
на конце. Расположение инструмента при
заборе ТР даже под небольшим углом мо­
жет привести к разрушению костной части
столбика, и такой ТР приходится «выбра­
сывать».
Следующий этап - формирование кана­
лов в зоне ОХД - выполняется тем же по­
лым направителем, которым осуществля­
лась разметка. По нему сверлом диаметром
4,5 мм формируется к а н а л на глубину
15-20 мм. Глубина погружения сверла конр и с . 574. Инструменты и схема забора цитролируется по маркировочным делениям
линдрических аутотрансплантатов.
301
•-<L» > J
Рис. 576. Артроскопический
контроль за глубиной форми­
рования каналов.
Рис. 575. Схематическое изображение этапа формирова­
ния каналов в зоне ОХД.
в окне направителя (рис. 575, 576). На этом этапе так­
же необходимо строго перпендикулярное расположе­
ние каналов по отношению к плоскости дефекта.
Затем сверло удаляется, и специальным импактором через направитель производится уплотнение сте­
нок сформированного канала. В направитель уклады­
вается взятый ТР хрящевой поверхностью кнаружи,
он с помощью толкателя продвигается вглубь, полно­
стью внедряется и заклинивается в канале (рис. 577).
Очень важно, чтобы хрящевая пластинка на конце ТР
располагалась на одном уровне с краем дефекта. По­
этому важно начинать формировать каналы не с цент­
ра а максимально близко к краям дефекта. Для полно­
го восстановления поверхности ОХД иногда приходит­
ся использовать ТР различного диаметра (рис. 578).
П р и артротомической методике «мозаичной»
хондропластики техника забора и внедрения транс­
плантатов не отличались от вышеописанной. При рас­
положении хрящевого дефекта в области межмыщелковой борозды также может быть использована «мо­
заичная» хондропластика (рис. 579, 580).
Рис. 577. Внедрение и закли­
нивание ТР.
Рис. 578. Артроскопический
вид остеохондрального дефек­
та после завершения «мозаич­
ной» пластики.
Шщ
Рис. 579. Остеохондральный дефект в области межмыщелковой борозды бедра.
Рис. 580. Дефект закрыт при помощи «мозаичной» хондропластики.
302
)
<о
Рис. 581. Обработка костнохрящевого дефекта без вы­
падения пластинки с плас­
тикой спонгиозной костью
и последующей фиксацией
спицами или канюлирован­
ным винтом [544].
При наличии частичной отслойки х р я щ а без его
выпадения может быть использована методика отки­
дывания хрящевой створки, выскабливания ложа, за­
полнения образовавшегося костного кратера губчатой
(спонгиозной) костью, затем производят укладывание
хрящевой створки на место и фиксацию ее спицами
или канюлированным винтом (рис. 581, 582).
Уточняем некоторые детали. После выскаблива­
н и я и удаления склерозированной кости х р я щ е в а я
п л а с т и н к а укладывается на свое место и в центре
ф и к с и р у е т с я с п и ц е й К и р ш н е р а , в ы х о д я щ е й над
внутренним м ы щ е л к о м (рис. 5 8 3 , а). В этом месте
делается небольшой к о ж н ы й разрез, на спицу наде­
вается полое сверло, которым просверливается сле­
пой костный к а н а л без перфорации х р я щ е в о й по­
верхности (рис. 583, б). Канал плотно заполняется
спонгиозой, взятой из внутреннего м ы щ е л к а большеберцовой кости. З а к л ю ч и т е л ь н ы м этапом являет­
ся фиксация хрящевой пластинки спицами
(рис. 583, в) и л и (лучше) к а н ю л и р о в а н н ы м винтом
и л и специальным рассасывающимся фиксатором.
Рис. 582. Отсекаю­
щий остеохондрит
наружного мыщел­
ка бедра у 15-лет­
него больного (а).
Результат спонги­
озной аутопласти­
ки и фиксации хря­
щевой пластинки
спицами (б) [484].
Рис. 583. Этапы обработки и фиксации хрящевой пластины [544].
а - проведение спицы; б — антеградное формирование слепого костного канала; в ~ фиксация хрящевой пластины спицами.
303
Уже накоплен некоторый опыт подобных операций. Так, Cugat и соавт. [258] со­
общили об отличных результатах у 14 больных после АС-фиксации канюлированными винтами. Все они вернулись к прежней активности (в том числе и спортивной)
в срок от 3 до 11 месяцев. О 81,8% отличных результатов после фиксации винтами
Herbert сообщили Rey-Zuniga и соавт. (цит. по [484]). В последнее время некоторые
ортопеды рекомендуют для заполнения костно-хрящевого дефекта использовать им­
плантацию аутогенных хондроцитов.
Первое сообщение об их применении относится к 1994 г. и принадлежит Brittberg
и соавт. [213]. Авторы использовали следующую схему операции: артроскопически
забирали аутологичные хондроциты, которые затем росли в культуре, и через 2-5 не­
дель помещали в зону дефекта под периостальный лоскут (рис. 584).
Показанием к такому виду пластики считаются хондральные дефекты более 1 см
в диаметре и отсутствие глубокого поражения самой субхондральной кости. Minas
и соавт. [486] показали, что более 9 0 % больных после трансплантации аутохондроцитов вернулись к занятиям спортом, а при ревизионной АС с микроскопией было дока­
зано восстановление гиалинового х р я щ а .
Существуют и противоположные мнения. Так, Miller [484] писал о том, что мно­
гие ортопеды пытались использовать хондроциты для заживления чисто хрящевых
дефектов, но возможности метода оказались крайне ограниченными. Во всех случаях
Рис. 584. Этапы (1-5) закрытия хрящевого дефекта внутреннего мыщелка бедра аутологичнь
ми хондроцитами [646].
Рис. 585. Схематическое изображение пластики хрящевого дефекта свободным периосталь­
ным лоскутом по O'Driscoll.
на месте дефекта образовывалась фиброзная ткань с «явной склонностью к последую­
щему ухудшению». По мнению автора, резко ограниченные возможности к спонтанно­
му заживлению и к приему любых трансплантатов (в том числе и хондроцитов) являют­
ся важной особенностью хондромаляции суставных поверхностей коленного сустава.
К минусам следует отнести высокую цену, необходимость повторных операций
и техническую сложность покрытия зоны трансплантации периостом. Видимо, опыт
таких операций пока минимален.
Кажется перспективной методика пластики хрящевого дефекта на нагружаемой
поверхности м ы щ е л к а бедра свободным периостальным лоскутом, о п и с а н н а я
O'Driscoll (O'Driscoll S.W. Technical considerations in periostal grafting for osteochon­
dral injuries. Clinics in Sports Medicine, 2 0 0 1 . Apr, 20(2): 379-402). Идея способа за­
ключается в том, что листок периоста содержит прехондроциты, которые в благопри­
ятных условиях могут способствовать регенерации х р я щ а . По сути надкостница со­
держит плюрипотенциальные стволовые клетки, которые могут дать рост кости или
хрящу. Лоскут должен помещаться на жизнеспособную субхондральную кость ниже
уровня дефекта и тщательно
фиксироваться к ложу швами,
проведенными через костные
к а н а л ы . Такое расположение
лоскута будет способствовать
его защите в первые две недели
после трансплантации до вклю­
чения в процесс межуточного
вещества (матрикс). Методика
становится понятной из пред­
ставленной схемы (рис. 585).
Периостальный лоскут ис­
секается вместе с фрагментом
губчатой кости из области метафиза, при этом размер его дол­
жен превышать величину деРис. 586. Один из этапов пластики хрящевого дефекта
фекта после обработки на 2 5 %
внутреннего мыщелка бедра свободным периостальным
(рис. 586).
лоскутом по O'Driscoll.
305
Рис. 587. Этапы закрытия хрящевого дефекта свободным периостальным лоскутом по
O'Driscoll.
Большое значение имеет прочная ф и к с а ц и я лоскута к подготовленному для
приема трансплантата ложу, которая осуществляется через несколько каналов в субхондральной кости, выведенных за границы х р я щ а (рис. 587).
Сразу разрешаются пассивные движения в суставе. Ограничивается нагрузка при
ходьбе в течение 6 недель. По мнению автора, этот метод может быть с успехом при­
менен при посттравматических дефектах и отсекающем остеохондрите мыщелков
бедра, надколенника у больных в возрасте от 35 до 45 лет. Мы специально вынесли
эту работу из списка литературы, чтобы облегчить заинтересованному читателю воз­
можность познакомиться с ней подробнее.
В заключение хотим подчеркнуть, с нашей точки зрения, очень важную мысль: в тех
случаях, когда костно-хрящевой дефект сочетается с нестабильностью сустава, обуслов­
ленной несостоятельностью крестообразных связок, любой способ хондропластики де­
фекта без восстановления стабильности сустава обречен на неудачу. Операции замеще­
ния костно-хрящевого дефекта должно предшествовать восстановление стабильности.
Одно из клинических наблюдений подтверждает правильность этого положения.
Больной Д., 22 года, обратился в клинику через 1,5 месяца после спортивной
травмы с жалобами на нестабильность правого КС. Его беспокоили боли в суставе
в течение нескольких лет до травмы. При клинико-рентгенологическом исследова­
нии и МРТ выявлены повреждение ПКС и костно-хрящевой дефект медиального мы­
щелка бедра.
Произведена диагностическая артроскопия: обнаружен
полный
проксимальный
отрыв ПКС, хрящевая пластинка в зоне поражения мыщелка имела желтоватый
оттенок, была приподнятой и легко отделилась при пальпации щупом. Она была
удалена. Образовавшийся дефект имел кратерообразную форму, и его площадь пре­
вышала 4 см.
Выполнена артротомия по Пайру. Произведена аутопластика ПКС свободным
трансплантатом из средней порции СН с внутриканальной фиксацией костных
блоков
интерферентными
металлическими
винтами.
Затем произведено выравнивание стенок в области хрящевого дефекта, склерозированная кость резецирована бором до кровоточащего слоя. После обработки пло­
щадь дефекта увеличилась до 6 см, а глубина кратера составила 5 мм. Произведена
«мозаичная» костно-хрящевая аутопластика, и дефект закрыт 4 транспланта­
тами диаметром 5 мм и одним трансплантатом диаметром 7 мм. Удалось за­
крыть 95% поверхности дефекта.
Движения в суставе начаты на 2-й день, полная нагрузка разрешена через 1,5 меся­
ца после операции. Наблюдался в нашей клинике. Отмечено полное восстановление
функции сустава. Через год выполнена ревизионная АС. Макро- и микроскопически
306
I
Рис. 588. Костно-хрящевой дефект медиального
мыщелка бедра после артроскопической обработки.
Рис. 589. Дефект закрыт методом «мо­
заичной» хондропластики.
отмечено
восстановление
хрящевой
поверхности
внутреннего
мыщелка.
При
пальпации
хрящ
плотный, не отслаивает­
ся. Между транспланта­
тами хрящ мягче, места­
ми отслаивается. При ми­
кроскопии
хрящевая
по­
верхность
транспланта­
Рис. 590. Артроскопический
Рис. 591. Вид транспланта­
тов покрыта жизнеспо­
вид суставной поверхности
та из СН через год после за­
собным гиалиновым хря­
мыщелка бедра через год.
мещения ПКС.
щом, а промежутки меж­
Между трансплантатами раз­
ду ними заполнены волок­
мягчение и отделение хряща.
нистым хрящом.
Трансплантат из связки Н выглядит жизнеспособным, правильно ориентиро­
ванным и натянутым (рис. 588-591 [89]).
При световой микроскопии через один год после «мозаичной» хондропластики
четко прослеживается граница между сохраненным гиалиновым и вновь образован­
ным волокнистым хрящом (рис. 592). Структура трансплантата полностью со­
хранена (рис. 593).
Результат расценен как хороший. Это наблюдение еще раз доказывает необходи­
мость максимально близкого расположения аутотрансплантатов при хондропластике.
. . • • • • : ' - - : ; : .
; :
•V
Рис. 592. Световая микроскопия через год после
«мозаичной» хондропластики. Четко просле­
живается граница между сохраненным гиали­
новым и образованным волокнистым хрящом.
307
Рис. 593. Световая микроскопия через
год после аутопластики ПКС. Структура
трансплантата из СН полностью сохра­
нена.
-
Хондромаляция надколенника
Термин «хондромаляция н а д к о л е н н и к а » был введен в литературу Aleman
в 1928 г. (цит. по [484]), который понимал под ним дегенеративные изменения х р я щ а
надколенника. К сожалению, позже он распространился на все болевые синдромы,
связанные с изменениями в пателлофеморальном суставе. Кроме того, с внедрением
в практику таких современных методов исследования, к а к КТ и МРТ, стали выяв­
ляться изменения в суставной поверхности надколенника без всякой клинической
симптоматики.
Сейчас становится все труднее разобраться в терминологической путанице: перед­
ний болевой синдром колена, пателлофеморальныи синдром, посттравматический
артрит ПФС, пателлофеморальная артралгия, дисплазия разгибательного аппарата,
деформирующий артроз ПФС и др. Нам кажется, что термин «хондромаляция» боль­
ше соответствует характеру и локализации поражения, и мы в дальнейшем будем
применять именно его.
Существенным отличием хондромаляции от артроза ПФС (за рубежом - посттрав­
матический артрит) является то, что при хондромаляции х р я щ поражается, начиная
с глубоких, а при артрозе - с поверхностных отделов суставного х р я щ а . Именно пото­
му, что при хондромаляции Н поверхност­
ные отделы х р я щ а в течение длительного
Superior
времени остаются и н т а к т н ы м и , нередко
диагноз значительно запаздывает.
По данным Miller [484], поражение
глубоких отделов х р я щ а при хондромаля­
ции Н начинается в двух типичных мес­
Lateral
Medial
тах: первая зона - около 1 см диаметром
вдоль гребня, разделяющего надколенник
на большую латеральную и меньшую ме­
диальную части, вторая зона захватывает
н и ж н ю ю часть центрального гребня
(рис. 594).
Чем меньшая площадь поражения уча­
Inferior
ствует в артикуляции, тем меньше выра­
жена к л и н и к а . Как правило, начавшись,
Рис. 594. Преимущественная локализа­
зоны нарушения кровообращения в хряще
ция поражения хряща при хондромаля­
расширяются и распространяются к а к
ции надколенника [484].
вглубь, вплоть до субхондральной кости,
так и к периферии, прохо­
дя
несколько
стадий.
ХхХХХХХХХХ
В первую фазу изменения
х р я щ а могут быть мини­
мальными и проявляться
только н е р е з к и м сниже­
нием плотности без види­
мых на глаз изменений су­
ставной поверхности, вто­
рая фаза проявляется из­
менением цвета и большей
мягкостью зоны пораже­
н и я при пальпации ее зон­
дом, ВОЗМОЖНО образоваFasciculation
«Blister»
Fasciculation
Fasciculation
Stade
l
ние некоторого выбухания
(«пузыря») (рис. 595).
Рис. 595. Стадии дегенерации хряща надколенника [331].
308
В третью фазу зона п о р а ж е н и я распространяется
на п о д л е ж а щ и й участок кости, на поверхности появ­
л я ю т с я т р е щ и н ы и р а з р ы в ы . Эта к а р т и н а у артроскопистов носит название «crab meat appearance» («мясо
краба») (рис. 596). В четвертую (заключительную)
фазу имеется дефект х р я щ а с обнажением субхондральной кости.
В зарубежной литературе ш и р о к о п р и м е н я е т с я
классификация степени выраженности дегенеративных
изменений х р я щ а по Outerbridge [529, 530]. Она очень
проста и, на наш взгляд, не охватывает всего многообраРис. 596. III степень хондзия суставных изменении, которые разделены на 4л сте__
___
„
ромаляции надколенника
т
пени: I - размягчение и отек хряща, II—III - фибрилляпреимущественным порас
ция на участке около 1,5 см в диаметре, IV - эрозия косжением области центральти. Нам кажется, что связывать интенсивность болей со
ного гребня и латеральной
степенью изменений в хряще трудно. Во-первых, нередфасетки [544].
ко у больных с выраженным передним болевым синдро­
мом и клиническим диагнозом «хондромаляция надколенника» при АС н и к а к и х
изменений в хряще не выявляется. Во-вторых, х р я щ , к а к не имеющий собственной
иннервации, не может быть источником боли. С нашей точки зрения, боль зависит от
степени поражения субхондральной кости и наличия сопутствующего синовита.
Безусловным доказательством такой точки зрения является, например, тот факт,
что очень часто при артроскопическои менискэктомии выявляются дегенеративные
изменения х р я щ а надколенника, и после менискэктомии боли в суставе полностью
исчезают. Об отсутствии четкой связи степени выраженности и продолжительности
болевого синдрома с характером изменений в хряще писали и другие специалисты
[331, 451 и др.].
Диагностика
При хондромаляции нет характерной симптоматики. Большинство больных жа­
луются на появление болей в переднем отделе коленного сустава после длительного си­
дения, при приседаниях. Очень часто они испытывают трудности при ходьбе по лест­
нице. Возможна крепитация при движениях. Наличие и объем выпота в суставе зави­
сит от степени заинтересованности синовии. Подвергшиеся деструкции участки хря­
ща вызывают химическую реакцию синовиальной оболочки, в результате чего обра­
зуется выпот и болевая р е а к ц и я .
В то же время некоторые ортопеды считают, что боль чаще возникает уже при
глубоком поражении, когда в процесс вовлекается субхондральная кость. Одним из
немногих постоянных симптомов является симптом компрессии. При п р и ж а т и и
пальцем надколенника к блоку усиливается боль. В какой-то степени этот симптом
может помочь в локализации зоны поражения х р я щ а надколенника, в зависимости
от момента возникновения боли при сгибании и разгибании сустава. Так, если боль
при компрессии возникает в самом начале сгибания, то, вероятнее, речь идет о пора­
жении дистальной части Н. Ч е м больше угол сгибания, тем более проксимальная
часть надколенника вступает в контакт с блоком.
К дополнительным методам исследования следует отнести рентгенограммы в трех
проекциях: переднезадней, боковой и аксиальной, КТ, МРТ, радиоизотопное скани­
рование. Последний метод в основном применяется при неясном диагнозе.
Ведущим методом диагностики следует считать артроскопическое исследова­
ние. При этом на глаз определяются степень ф и б р и л л я ц и и х р я щ а , участок и сте­
пень его р а з м я г ч е н и я (продавливания), и з м е н е н и я цвета, наличие трещин, от­
слойки х р я щ а . Кроме того, несомненным достоинством метода я в л я е т с я возмож­
ность объективной ревизии сустава с целью и с к л ю ч е н и я т а к и х причин для болей,
309
Рис. 597. Хондральный дефект надколенника, обусловленный патологией медиаль­
ной складки.
Рис. 598. Хондромаляция центральной фасетки II степени (а) и межмыщелковой борозды (б) [384].
к а к повреждение мениска, синдром медиальной с к л а д к и , наличие остеохондральн ы х переломов. Становятся в и д и м ы м и н а р у ш е н и я с к о л ь ж е н и я н а д к о л е н н и к а
в с в я з и с н е п р а в и л ь н ы м его р а с п о л о ж е н и е м (подвывихом, н а к л о н о м и т. д.)
(рис. 597, 598).
Лечение
Выбор метода лечения зависит от точности диагностики причины передних болей
в суставе. Как правило, начинают с консервативного лечения, включающего противо­
воспалительные препараты, разгрузку конечности, изометрические упражнения для
ЧГМ и растягивающие упражнения для м ы ш ц задней группы бедра.
В процессе такого лечения необходимо использовать все возможности для уточне­
н и я причины болей. Из нашего опыта, когда речь идет о взрослых пациентах, наибо­
лее частыми причинами болей в переднем отделе сустава являются тендинит связки
Н и нарушения конгруэнтности в пателлофеморальном суставе. П р и обнаружении
хондромаляции Н и отсутствии эффекта от консервативного лечения больному необ­
ходимо предлагать оперативное лечение.
Казалось бы, что в настоящее время существуют возможности для вмешательства
на самом хрящевом дефекте со стимуляцией кровообращения на участке подлежа­
щей кости, с замещением дефекта аутогенными трансплантатами, хондроцитарной
пластикой. Аваскулярный х р я щ при хондромаляции имеет резко сниженные репаративные возможности. Miller [484] писал о том, что многие ортопеды пытались исполь­
зовать хондроциты для заживления чисто хрящевого дефекта и возможности метода
оказались резко лимитированы. Во всех случаях происходило замещение дефекта
фиброхрящом «с явной склонностью к ухудшению». По мнению Miller, резко ограни­
ченные возможности к спонтанному заживлению хрящевого дефекта и к приему
трансплантата являются важной особенностью хондромаляции надколенника.
В связи с этим возможны следующие варианты хирургического лечения самогс
хрящевого дефекта: артроскопическое выравнивание и сглаживание хрящевого де­
фекта (шейвирование, низкочастотная аблация); иссечение дефекта с рассверливани­
ем субхондральной кости; фасетэктомия; механическая декомпрессия путем перед
него смещения бугристости (операция Maquet); пателлэктомия.
Встречаются попытки аутотрансплантации х р я щ а , пересадки ж и в ы х хондро
цитов, применения фактора роста и искусственного m a t r i x . Ч а щ е последние мето
ды используются при поражении х р я щ а м ы щ е л к о в бедра, реже - при их локализа
ц и и по суставной поверхности тибиального плато. П р и хондромаляции надколен
н и к а они применяются редко. Т а к , Chu и соавт. [239] произвели замещение хряще
вого дефекта Н остеохондральным аллотрансплантатом у 5, a Convery и соав!
[249] - у 4-х больных.
310
В н а ш е й к л и н и к е мы н а к о п и л и уже из­
вестный опыт «мозаичной» хондропластики при хондромаляции надколенника
(рис. 599, 600). П о к а рано судить об отда­
л е н н ы х результатах этих вмешательств,
но б л и ж а й ш и е результаты в ы г л я д я т пер­
спективными.
Некоторые авторы использовали ауто­
генную остеохондральную «пломбу» при де­
фекте на всю толщу х р я щ а [263]. Открытая
обработка - сглаживание зоны поражения
Рис. 599. Остеохондральный дефект над­
х р я щ а - давала сомнительные результаты
коленника.
[484]. По данным Bentley [192], артротомическая обработка дала удовлетворительные
результаты только в 4 3 % случаев. Возмож­
но, это связано с тем, что часто даже на глаз
трудно определить границу между ж и в ы м
и пораженным хрящом. Поэтому основной
смысл такой операции состоит в удалении
нежизнеспособных участков хряща, кото­
рые могут играть роль в развитии и поддер­
ж и в а н и и хронического синовита, что во
многих случаях и является источником бо­
левого синдрома.
Рис. 600. Дефект надколенника после
Современная артроскопическая техника
«мозаичной» хондропластики.
позволяет удалить нежизнеспособные уча­
стки х р я щ а менее травматично, в отличие
от скальпеля не повредить соседние жизнеспособные участки, а при помощи промы­
вания сустава - полностью удалить все иссеченные фрагменты х р я щ а .
Достаточно широко используется комбинированный способ вмешательства: иссе­
чение дефекта х р я щ а до субхондральной кости и множественное сверление в зоне
костного дефекта. Как правило, такая операция выполняется открытым способом.
Цель ее в улучшении кровообращения и создании возможности для замещения де­
фекта фиброзно-хрящеподобной тканью.
Childers и Ellwood [235] исследовали 25 больных (29 суставов) с хондромаляцией
надколенника, не поддающихся консервативному лечению. Всем производилась от­
крытая частичная хондрэктомия и множественное рассверливание кости. Отличные
и хорошие результаты, в основном, были получены у больных до 30 лет, у больных
более старших возрастных групп результаты были неутешительными.
Ficat и соавт. [298] используют двухэтапную операцию. На первом этапе произво­
дится иссечение участка поражения хряща вместе с подлежащей субхондральной
костью до спонгиозы, на втором - пересадка хряща. Такое вмешательство выполнено
у 85 больных, в 79% случаев получен хороший и отличный результат. O'Donoqhue
[521] у 289 больных с локализацией поражения в одной из фасеток (медиальной или ла­
теральной) применил фасетэктомию и получил хорошие результаты в 90% случаев.
В 1963 г. Maquet [464] предложил остеотомию бугристости и фиксацию ее без медиализации со смещением кпереди с целью значительной декомпрессии пателлофеморального сустава. По мнению автора операции, такое смещение бугристости на
2 см кпереди приводило при сгибании сустава до 45° к снижению силы компрессии на
50% (рис. 601). При этом удалось достичь отличных и хороших результатов на про­
т я ж е н и и достаточного длительного периода наблюдений (в среднем 4,7 года) у 36 из
37 оперированных больных. Многие авторы, ее применявшие, указывают на непло­
хие результаты с уменьшением болевого синдрома [296, 422 и др.]. По мнению
Miller [484], такая операция больше показана при пателлофеморальном артрозе.
311
В нашей к л и н и к е мы н а к о п и л и уже из­
вестный опыт «мозаичной» хондропластики при хондромаляции надколенника
(рис. 599, 600). П о к а рано судить об отда­
л е н н ы х результатах этих вмешательств,
но б л и ж а й ш и е результаты в ы г л я д я т пер­
спективными.
Некоторые авторы использовали ауто­
генную остеохондральную «пломбу» при де­
фекте на всю толщу х р я щ а [263]. Открытая
обработка - сглаживание зоны поражения
х р я щ а - давала сомнительные результаты
[484]. По данным Bentley [192], артротомическая обработка дала удовлетворительные
результаты только в 4 3 % случаев. Возмож­
но, это связано с тем, что часто даже на глаз
трудно определить границу между ж и в ы м
и пораженным хрящом. Поэтому основной
смысл такой операции состоит в удалении
нежизнеспособных участков хряща, кото­
рые могут играть роль в развитии и поддер­
ж и в а н и и хронического синовита, что во
многих случаях и является источником бо­
левого синдрома.
Рис. 599. Остеохондральный дефект над­
коленника.
Рис. 600. Дефект надколенника после
Современная артроскопическая техника
«мозаичной» хондропластики.
позволяет удалить нежизнеспособные уча­
стки х р я щ а менее травматично, в отличие
от скальпеля не повредить соседние жизнеспособные участки, а при помощи промы­
вания сустава - полностью удалить все иссеченные фрагменты х р я щ а .
Достаточно широко используется комбинированный способ вмешательства: иссе­
чение дефекта х р я щ а до субхондральной кости и множественное сверление в зоне
костного дефекта. К а к правило, т а к а я операция выполняется открытым способом.
Цель ее в улучшении кровообращения и создании возможности для замещения де­
фекта фиброзно-хрящеподобной тканью.
Childers и Ellwood [235] исследовали 25 больных (29 суставов) с хондромаляцией
надколенника, не поддающихся консервативному лечению. Всем производилась от­
крытая частичная хондрэктомия и множественное рассверливание кости. Отличные
и хорошие результаты, в основном, были получены у больных до 30 лет, у больных
более старших возрастных групп результаты были неутешительными.
Ficat и соавт. [298] используют двухэтапную операцию. На первом этапе произво­
дится иссечение участка поражения хряща вместе с подлежащей субхондральной
костью до спонгиозы, на втором - пересадка хряща. Такое вмешательство выполнено
у 85 больных, в 79% случаев получен хороший и отличный результат. O'Donoqhue
[521] у 289 больных с локализацией поражения в одной из фасеток (медиальной или ла­
теральной) применил фасетэктомию и получил хорошие результаты в 90% случаев.
В 1963 г. Maquet [464] предложил остеотомию бугристости и фиксацию ее без медиализации со смещением кпереди с целью значительной декомпрессии пателлофеморального сустава. По мнению автора операции, такое смещение бугристости на
2 см кпереди приводило при сгибании сустава до 45° к снижению силы компрессии на
50% (рис. 601). При этом удалось достичь отличных и хороших результатов на про­
тяжении достаточного длительного периода наблюдений (в среднем 4,7 года) у 36 из
37 оперированных больных. Многие авторы, ее применявшие, указывают на непло­
хие результаты с уменьшением болевого синдрома [296, 422 и др.]- По мнению
Miller [484], такая операция больше показана при пателлофеморальном артрозе.
311
Техника операции относительно проста. Че­
рез медиальный парапателлярный разрез обна­
жается бугристость, вдоль рассекается связка
надколенника и удаляется часть инфрапателлярного жира, ограничивающего свободные дви­
жения надколенника. Производится медиальная
артротомия для ревизии сустава и коррекции
внутрисуставной патологии.
Затем с предварительным нанесением мно­
жественных костных каналов долотом откиды­
вается кпереди (на 1,5-2 см) проксимальная
часть костного гребня бугристости толщиной
в 1,8 см, шириной 2,5 см и длиной 11,4 см (неко­
торые ортопеды считают, что достаточно смес­
тить гребень кпереди только на 1 см). Костный
фрагмент не должен потерять связь с ложем в обРис. 601. Декомпрессия пателлофеласти дистального места прикрепления. Из крыморального сустава по Maquet [464].
подвздошной кости иссекается костный блок,
ла
который вводится в образовавшийся паз.
Позже Murray [499] предложил фиксировать его спонгиозным винтом. Если при
откидывании костного фрагмента происходит перелом в месте дистального контакта,
необходимо выполнить остеосинтез 2-3 винтами. Для облегчения зашивания раны
выполняется передняя фасциотомия и мобилизация к о ж и . Рана должна быть заши­
та без н а т я ж е н и я с отсасывающим дренажем. После завершения операции наклады­
вается гипсовая лонгета. Иммобилизация продолжается около 5-6 недель.
Хотим напомнить читателю, что операция была предложена более 40 лет назад
и в современных условиях некоторые ее этапы выглядят устаревшими, например
необходимость артротомии для ревизии или иммобилизация в гипсовой повязке.
Предварительная артроскопия позволит уточнить характер и локализацию пораже­
н и я х р я щ а надколенника и исключить (или устранить) такую внутрисуставную пато­
логию, как повреждение менисков, внутрисуставные свободные тела, гиперплазию
медиальной складки. Съемный ортез заменит гипсовую иммобилизацию.
Miller [484] подчеркивает тот факт, что любая хондропластика будет обречена на
неудачу без предварительной или одноэтапной коррекции положения надколенника.
Д л я подобной коррекции в арсенале ортопеда имеется следующий выбор.
Латеральный «release». Он, в основном, показан при сопутствующем наклоне
надколенника, при постоянном и болезненном натяжении (напряжении) наружных
поддерживающих связок и в крайне редких случаях обнаружения тракционного ос­
теофита у наружного края надколенника.
При нормальном положении надколенника от наружного «release» трудно ожи­
дать заметного лечебного эффекта, а при высоком положении надколенника в услови­
ях хондромаляции только один наружный «release» обречен на неудачу.
Проксимальная реконструкция целесообразна только в случаях постоянных бо­
лей с увеличением угла конгруэнтности без значительного наклона Н и без выражен­
ных артрозных изменений.
Транспозиция бугристости (при закрытой зоне роста) с медиализацией пока­
зана при выраженных нарушениях взаимоотношений разгибательного аппарата
(угол Q больше 22°, отсутствие наклона Н, patella alta). Мы говорили об этих опера­
ц и я х выше.
Пателлэктомия может быть рекомендована при диффузном поражении хряща
надколенника, к а к правило, в сочетании с артрозом пателлофеморального сустава.
Наклонное положение надколенника может вести к развитию компрессионного
синдрома наклона надколенника, к л и н и ч е с к и в начальных стадиях выражающего­
ся в болях по наружному краю Н. К а к правило, он сочетается с пателлярной неста312
бильностью. В дальнейшем из-за постоянного н а п р я ж е н и я медиальных поддержи­
вающих связок появляются боли и в передневнутреннем отделе сустава. Иногда на­
клон кпереди наружного к р а я надколенника виден на глаз при начальной фазе сги­
бания обоих суставов. Помимо болей появляются к р е п и т а ц и я и периодически сус­
тавной выпот.
В то же время наклонное положение Н нередко выражено незначительно и труд­
но улавливается даже на аксиальной рентгенограмме, при этом угол Laurin остается
направленным в латеральную сторону.
Постоянная компрессия ведет к изменениям в латеральной фасетке надколенни­
ка, вплоть до того, что трабекулы губчатой кости меняют свое расположение на более
горизонтальное, а в ряде случаев даже наступают удлинение наружного к р а я кости
и гипоплазия наружного отдела блока, возможны стрессовые переломы наружного
края, которые можно ошибочно принять за дольчатость надколенника, развитие ос­
теофитов. [625]. Крайне полезной для диагностики наклона надколенника может
быть КТ. МРТ не входит в алгоритм исследований при этой патологии, но может ока­
заться необходимой для оценки состояния х р я щ а .
При подобном компрессионном синдроме показан наружный «release». Противо­
показанием к нему являются выраженные дегенеративные изменения в пателлофеморальном суставе. По данным Shea и Fulkerson [593], рассечение наружных поддер­
живающих связок при отсутствии выраженных дегенеративных изменений (доку­
ментированных при КТ) обеспечило отличный результат у 9 2 % больных, в то время
к а к при выраженном артрозе подобные результаты были получены только у 22% опе­
рированных больных. Авторы подчеркивают, что при выполнении «release» у боль­
ных без наклона надколенника хорошие результаты отмечены только в 1 3 % случаев.
Kolowich и соавт. [432] также настаивают на отказе от «release» при отсутствии
наклонного положения надколенника. На наш взгляд, приведенные данные имеют
большое значение для обоснования показаний к этой операции. Наружный «release»
может в показанных случаях выполняться несколькими способами: подкожно, от­
крыто, «mini-открыто» и артроскопически. Кстати, результаты артроскопического
и открытого «release» практически идентичны [524, 625].
Продолжают обсуждаться вопросы границ рассечения. В более ранней литерату­
ре часто встречались рекомендации, касающиеся того, что помимо рассечения reti­
naculum следует производить отсечение сухожилия vastus lateralis. Некоторые авто­
ры стремились выполнять широкое рассечение, вплоть до болынеберцового бугорка,
что гарантировало пересечение пателлотибиальной связки, с которой связано основ­
ное напряжение на наружный край надколенника [547].
Другие авторы [382, 488] считают, что широкий «release» опасен из-за возможно­
сти медиального подвывиха надколенника. Существует точка зрения, что артроскопический «release» чаще осложняется развитием гемартроза, чем при открытой мето­
дике [625]. Тем не менее, артроскопический «release» применяется все чаще. Он поз­
воляет точно определить степень наклона надколенника в зависимости от степени
трения между латеральной фасеткой и наружной частью блока в положении полного
разгибания и средних степенях сгибания сустава [625].
Theut и Fulkerson [625] производят «release» термокоагулятором, не повреж­
дая проксимально сухожилие внутренней косой м ы ш ц ы , доводя его дистально до
нижнего портала. Рассечение считается адекватным, если удается н а к л о н и т ь лате­
ральную фасетку на 60° выше горизонтали. Далее используются д а в я щ а я п о в я з к а ,
криоаппликатор (Cryo-Cuff, Aircast, S u m m i t , N J ) . Послеоперационная гипсовая
и м м о б и л и з а ц и я не производится. Р а з р е ш а е т с я р а н н я я п о л н а я н а г р у з к а и любой
объем д в и ж е н и й .
Цель разнообразных способов остеотомии места прикрепления связки надколен­
ника - в переносе нагрузки с участка поражения на неповрежденный х р я щ . Учиты­
вая, что хрящевые поражения в большинстве случаев касались наружной фасетки
надколенника, то наиболее распространена остеотомия бугристости с медиализацией
313
и передним смещением [315]. Такое перемещение точки прикрепления разгибательного аппарата ведет к переносу основной нагрузки с пораженной латеральной фасет­
ки на непораженный проксимальный и медиальный отдел надколенника.
Fulkerson и соавт. [313] сообщили, что после применения остеотомии по Fulkerson
[315] отличные и хорошие результаты были получены по субъективным оценкам
в 9 3 % , а по объективным показателям - в 8 9 % случаев (сроки наблюдения до 2 лет).
Важно отметить, что субъективно лучшие результаты достигались при локализации
поражения в латеральной фасетке и в дистальном полюсе. При сочетании с дегенера­
тивными изменениями в центральных отделах блока результаты были плохими.
Литература в отношении показаний к пателлэктомии при диффузных поражени­
ях х р я щ а Н (обычно в сочетании с артрозом пателлофеморального сустава) достаточ­
но противоречива. Так, Lennox и соавт. [445] сообщили, что только 54% больных
после ПЭ отметили полное исчезновение болей, а у многих наблюдалось прогрессирую­
щее ухудшение функции сустава из-за снижения силы разгибания на 4 0 % . Напро­
тив, Baker и H u g s t o n [183] отмечают очень хорошие результаты после ПЭ по
Miyakawa. По мнению Fulkerson [316], пателлэктомия должна применяться только
в тех редких случаях, когда все предшествующие попытки консервативного и опера­
тивного лечения потерпели неудачу.
Единичны сообщения о протезировании надколенника. Первый металлический
протез Н был поставлен в 1955 г. Duncan [282]. С тех пор накоплен крайне ограничен­
ный опыт таких операций [158, 350, 355 и др.] H a r r i n g t o n [355] нашел, что через
5 лет после эндопротезирования хорошие результаты отмечены у 17 из 24 больных,
плохие исходы - у трех.
В последнее десятилетие при патологии ПФС общепринятым становится обяза­
тельное артроскопическое исследование, во время которого может в ы п о л н я т ь с я аб­
р а з и в н а я артропластика хрящевого дефекта, ревизия сустава, р е з е к ц и я (удаление)
и л и шов поврежденного мениска и производиться оценка п о к а з а н и й к перемеще­
нию бугристости с целью переноса н а г р у з к и с участка п о р а ж е н и я на неповрежден­
ный х р я щ .
Артроскопия, предшествующая операции транспозиции, может помочь в опреде­
лении необходимого смещения бугристости. Например, если поражения х р я щ а лате­
ральной фасетки менее глубокие, то при транспозиции можно увеличить величину
медиализации и уменьшить степень антериолизации (в любом случае переднее сме­
щение бугристости не должно превышать 17 мм). П р и таком смещении далеко не все­
гда возникает необходимость в использовании костного трансплантата в качестве
«подкладки» [313, 625].
П р и выраженных дегенеративных изменениях медиальной фасетки надколенни­
ка, выявленных при артроскопии, хирург может изменить план и произвести вторым
этапом переднелатерализирующую остеотомию для с н я т и я н а п р я ж е н и я с медиаль­
ной фасетки.
Theut, Fulkerson [625] так описывают разработанную ими лечебную тактику.
Больной на спине, компрессионный жгут на бедре (давление в жгуте 250 мм Hg). Ар­
троскопия через переднемедиальныи портал с тщательной оценкой состояния х р я щ а
надколенника. После завершения артроскопической ревизии производится артро­
томия. Разрез по средней линии заканчивается на 6 см дистальнее бугристости.
Производится латеральный «release» с сохранением сухожилия vastus lateralis.
В дистальном направлении должно быть пересечено lig. patellotibialis, но сохранено
место прикрепления переднего рога наружного мениска. Субпериостально обнажает­
ся передняя поверхность бугристости. Сама остеотомия производится осцилляторной
пилой. В типичных случаях переднее смещение остеотомированного блока произво­
дится на 15 мм, а медиализация - на 10 м м .
Удерживая костный блок на новом месте пальцем, хирург производит несколько
сгибаний-разгибаний в суставе, следя за плавностью скольжения надколенника. За­
тем следует бикортикальная ф и к с а ц и я блока двумя 4,5-мм винтами. Удаляется жгут
314
и производится тщательный гемостаз. Активный дренаж. Швы на фасцию не накла­
дываются. Зашивается только подкожная клетчатка и к о ж а . Асептическая повязка,
криоаппликатор, ортез.
Больной после получения подробных инструкций в отношении особенностей ве­
дения послеоперационного периода может быть выписан на амбулаторное лечение
в день операции. Рекомендуется периодическое снятие ортеза и аккуратные движе­
н и я в суставе ежедневно. Ходьба на костылях без нагрузки в течение 6 недель.
Отсекающий
остеохондрит
надколенника.
Дольчатый
надколенник
До сих пор причина отсекающего остеохондрита остается неясной. Так же не сов­
сем ясно, в чем отличие его от хондромаляции надколенника. Нам кажется, что не­
редко одно заболевание проходит под названием другого. Считается, что очаг пораже­
ния х р я щ а при этом почти всегда локализуется в дистальном отделе медиальной фа­
сетки (в отличие от хондромаляции), края дефекта четко очерчены, а размер редко
превышает 1 см в диаметре, часто встречаются двусторонние локализации.
шш
III
••'.
L
Чщ i f e . "У-
llffc.
; : • • :
illfc--..h
;;;;;; [Ml
•ч:ГшШщ!1
а
0Ш
Рис. 602. Отсекающий остеохондрит
надколенника.
а - рентгенограмма в боковой проекции (типич­
ная нижнемедиальная локализация); б - при
МРТ нет нарушений непрерывности суставной
поверхности надколенника [616].
Встречается не только у детей, но и у взрослых. Miller [484] отметил, что зона по­
ражения лучше видна на «передержанной» рентгенограмме в боковой проекции.
При этом очень часто участок поражения не выходит на суставную поверхность, что
может подтвердить МРТ (рис. 602). Почти в половине случаев заболевание протекает
асимптоматично. У детей, в основном, применяется кон­
сервативное лечение, у взрослых - иссечение фрагмента,
к ю р е т а ж и множественные р а с с в е р л и в а н и я [536].
Marandola, P r i e t t o [466] сообщили о хороших результатах
ретроградной фиксации фрагмента при помощи винта
Herbert.
Дольчатый надколенник в подавляющем большинст­
ве случаев протекает без какой-либо клинической симп­
томатики. В 4 0 % случаев речь идет о двустороннем нару­
шении консолидации центров вторичной оссификации.
Встречается почти только у мужчин (соотношение 9:1).
Практически речь идет о синхондрозе, который может
разрываться при травмах. В отличие от перелома при
b i p a r t i t e надколенника к р а я в области синхондроза ров­
ные, а смещение минимально. Тем не менее диагностиче­
ские ошибки встречаются нередко, особенно в случаях,
когда долька располагается в области нижнего полюса
Рис. 603. Тип 1 bipartite
(рис. 603).
patella (из [616]).
315
Medial
Lateral
Type I
Type II
Type III
Рис. 604. Классификация дополнительных центров оссификации надколенника по Saupe
[208].
Существует несколько к л а с с и ф и к а ц и й центров дополнительной оссифика­
ц и и Н. Одной из них (особенно популярной в немецкой литературе), является клас­
с и ф и к а ц и я Saupe, выделяющая три типа дольчатого надколенника (рис. 604). Пер­
вый тип встречается только в 5% случаев и иногда существует параллельно с болез­
нью Sinding-Larsen-Johanson (о ней скажем ниже). Второй тип - крупная часть над­
коленника располагается вертикально, занимая иногда больше половины наружной
фасетки ( 2 0 % ) . В 7 5 % случаев долька овальной формы различного размера распола­
гается в верхненаружном квадранте надколенника (см. рис. 4 6 1 , 530 и 531).
На рисунке 603 Carl Stanitski [616] представил редкую локализацию дольчатого
надколенника в нижнем полюсе. Такую картинку легко ошибочно принять за попе­
речный перелом нижнего полюса без нарушения функции разгибания. Но, во-пер­
вых, поперечные переломы никогда не локализуются в нижнем полюсе, а, во-вторых,
в данном случае не будет н и к а к о й к л и н и к и перелома.
Передний болевой синдром, связанный с нарушением с л и я н и я вторичного центра
оссификации при классической верхненаружной локализации, почти всегда связан
с перегрузочной болезнью в зоне прикрепления vastus lateralis к верхненаружному
бордюру надколенника. Д л я того чтобы доказать связь болевого синдрома с bipartite
Н, Ishikawa и соавт. [400] предложили оригинальный тест. После получения изобра­
ж е н и я на рентгенограмме в горизонтальной плоскости такой же снимок производит­
ся в положении больного на корточках. Тест считается положительным, если л и н и я ,
разделяющая части надколенника, под нагрузкой расширилась.
Как правило, действительно боль при дольчатом надколеннике возникает только
при наличии подвижности в области синхондроза. Д л я уточнения диагноза может
быть применено и радиоизотопное сканирование, но необходимо помнить, что иногда
возможно накопление фармпрепарата в этой зоне и при отсутствии болевого синдрома.
Ч а щ е удается ликвидировать боле­
вой синдром консервативно: кратко­
временная и м м о б и л и з а ц и я , ограни­
чение активности, нестероидные про­
тивовоспалительные препараты. П р и
отсутствии эффекта приходится при­
бегать к операции. П р и болевом синд­
роме, обусловленном передненаружной
локализацией (тип 3 по Saupe), может
быть произведено иссечение подвижно­
го фрагмента (рис. 605).
Mori и соавт. [493] зависимость на­
рушений с л и я н и я вторичного центра
оссификации надколенника и болевог о синдрома связывали с чрезмерным
р и с
6 0 5
Р е н т г е н о г р а м м а в а к с и а л ь н о й П рое
напряжением в зоне прикрепления на- ц и и _ bipatrite patella ( тип 3). Подвижный г
ружного retinaculum и рекомендовали
ружный фрагмент иссечен [616].
316
Рис. 606. Этапы (а-в) операции по Ogata при болевом синдроме, обусловленном верхненаруж­
ной локализацией bipartite patella [523].
латеральный «release» при болезненных формах bipartite patella. Одновременно с ни­
ми Ogata [523] показал, что наружный «release» не только приводит к ликвидации бо­
лей, но и способствует сращению в зоне синхондроза. Им предложена следующая тех­
ника операции (рис. 606).
Операции должна предшествовать диагностическая артроскопия. Косой разрез
над дистальной частью наружной головки ЧГМ. Длина его зависит от величины
«дольки». Производится разделение по ходу мышечных волокон и затем поднадкостнично выделяется дополнительный центр окостенения. Мобилизация периоста долж­
на распространяться на дистальную часть основной массы надколенника.
Затем фрагмент исследуется пальцем при движениях в суставе для определения
наличия и степени его подвижности. При наличии нестабильности ширина щели
между основной частью и долькой увеличивается. При значительной подвижности
фрагмента Ogata рекомендует его удаление, во всех остальных случаях он сохраняет­
ся на своем месте. Продольный разрез наружной головки зашивают 3-0 рассасываю­
щимися нитями, швы на кожу.
После операции накладывается ортез в полном разгибании, в котором допускает­
ся р а н н я я ходьба с полной нагрузкой. На 4-5-й день разрешают движения в суставе,
средний срок иммобилизации не превышает 2 недель.
Пателлярная
тендинопатия
(«Jumper's
knee»)
Ее часто относят к типичным представителям болезней перегрузки. Встречается
чаще у спортсменов: тяжелоатлетов, спринтеров, прыгунов, откуда и получила свое
второе название «колено прыгуна».
Изменения в связке надколенника могут проходить ряд стадий, вплоть до полного
разрыва или отрыва связки от мест проксимального или дистального прикреплений.
Макроскопически связка Н при этом выглядит имеющей мягкую консистенцию, жел­
товато-коричневатого цвета, сухожильные волокна могут быть полностью дезорганизо­
ваны. Такое состояние сухожильной ткани расценивается к а к мукоидная дегенерация.
При микроскопии выявляется аморфный и дезорганизованный коллаген с массой
теноцитов и мелких сосудов, прорастающих в разных направлениях. Расщепление
коллагена свидетельствует о микроразрывах, которые часто интерпретируются к а к
неполные разрывы связки. Наибольшие изменения, к а к правило, наблюдаются в ме­
стах прикрепления связки к кости.
Обычно наблюдается полное отсутствие клеток воспаления, что дает основание
многим исследователям относить эту патологию к тендинозам, а не к тендинитам.
При полных отрывах на фоне мукоидной дегенерации встречаются участки тендолипоматоза, кальцификаты, причем, эти изменения описаны и у пациентов, ранее не
отмечавших симптоматики пателлярной тендинопатии [535]. Сегодня считается ус­
тановленным, что такой бессимптомный тендиноз может предшествовать спонтанно­
му отрыву связки [634]. По данным P a n n i и соавт. [535], пателлярную тендинопатию
317
следует разделять на проксимальную и дистальную, а спонтанные разрывы связки
надколенника на протяжении следует выделить в самостоятельную локализацию
болезней от перегрузки. Но большинство ортопедов под этим названием понимают
патологию в области нижнего полюса надколенника и зоне прикрепления его связки.
Рентгенография является обязательным методом исследования. При хроничес­
ком течении заболевания или частых рецидивах обострений на боковой рентгено­
грамме можно увидеть истончение и заострение нижнего полюса - «симптом зуба»
(рис. 607) и разряжение кости, иногда распространяющееся на весь н и ж н и й полюс
(рис. 608).
Диагностика в последние годы облегчается в связи с более широким применени­
ем У З И и МРТ (рис. 609-611).
|
teilitllil*,!1
\
•
ш
•
'!'"'• ШШ$;': ::'.-Щ^0Ш
.
'
^
^
' f
flvll .::
; >:-. ,0,
"г*. Щ 1
J
Рис. 607. Истончение
и заострение нижнего по­
люса надколенника при
«Jumper's knee» [181].
Рис. 610. Хронический
тендиноз с диффузным
утолщением и патологи­
ческим сигналом в облас­
ти проксимального при­
крепления СН [247].
Рис. 608. Разряжение в об­
ласти нижнего полюса над­
коленника при болезни
«прыгуна» [238].
._
1jsfflft
Рис. 609. МРТ при пателлярной
тендинопатии («Jumper's knee»).
"Утолщение проксимального отде­
ла связки надколенника с сигна­
лами повышенной интенсивнос­
ти от участков деструкции, стрел­
ка указывает на скопление жид­
кости в зоне прикрепления СН.
Рис. 611. МРТ при пателлярной тендинопатии. Виден сиг­
нал повышенной интенсивности от поверхностных слоев
связки надколенника (стрелки) [569].
318
Жалобы больных довольно типичны: боли у места при­
крепления связки к нижнему полюсу, зависящие от степе­
ни нагрузки, возникновение болей после длительного си­
дения и при ходьбе по лестнице. При исследовании в поло­
жении полного разгибания обнаруживается болезненность
и некоторая отечность у места прикрепления к нижнему
полюсу, иногда по ходу всей связки и у дистального места
прикрепления. При сгибании до 90° боль и болезненность
при пальпации значительно усиливаются.
Д л я оценки степени выраженности клинической
с и м п т о м а т и к и используется к л а с с и ф и к а ц и я Blazina
и соавт. [201]. По этой классификации к I стадии заболе­
вания относят боли только во время максимальных фи­
зических н а п р я ж е н и й , к II - боли в течение и после ак­
тивности, существенно не снижающие качество ж и з н и ,
Рис. 612. При сагиттальной
к III - уже более продолжительные боли и в период отды­
МРТ отмечается утолщение
ха, затрудняющие повседневную деятельность, к IV связки и повышение интен­
сивности сигнала от места
полные разрывы связки. Biedert [199] дополнил класси­
проксимального прикреп­
фикацию и ввел градацию - частичные разрывы связки
ления, свидетельствующего
(рис. 612).
о частичном разрыве зад­
Консервативное
лечение
пателлярной
тендинопаних волокон [535].
тии. Обычно при обострении в комплекс консервативно­
го лечения включают: исключение физических нагрузок (длительной ходьбы, бега,
прыжков); лед; легкий массаж; физиотерапию - электрофорез, растягивание и ук­
репление силы мышц; нестероидные противовоспалительные препараты. Местные
введения стероидов многие считают опасными из-за возможности усугубления некро­
тических изменений в ткани связки. В последние годы стали применять перитендинозное введение aprotinin (2-4 инъекции по 62.500 IU вместе с локальными анестети­
ками). Результаты его применения лучше, чем при использовании кортикостероидов. Применяется в основном в спортивной медицине.
По данным Rieder и соавт. [553], консервативное лечение было применено
у 42 спортсменов с пателлярной тендинопатией (у 26 - II, у 16 - III стадия заболева­
ния по классификации Blazina). После трехмесячного лечения 33 пациента смогли
вернуться к спортивным з а н я т и я м . У 9 больных с III стадией заболевания результа­
ты консервативного лечения были неудовлетворительными. Они были оперированы.
Операция заключалась в иссечении некротически измененных участков связки
с нанесением множественных продольных тенотомий (скарификаций) и множествен­
ных рассверливаний нижнего полюса надколенника в зоне прикрепления связки.
При гистологическом исследовании удаленных при операции фрагментов связки
и кости были найдены участки мукоидной дегенерации, некрозы и костная перест­
ройка. Отдаленные результаты изучены в среднем через 4,8 года: у всех они были хо­
рошими и отличными.
По мнению P a n n i и соавт. [535], чаще других используются следующие хирурги­
ческие приемы: иссечение участков поражения, сверление нижнего полюса надко­
ленника, нанесение множественных скарификаций, чрескожная продольная тенотомия, артроскопическая обработка. П р и грубых изменениях ткани связки с частичны­
ми и полными разрывами (отрывами) находит применение замещение связки транс­
плантатом из сухожилия ЧГМ с обязательным удалением паратенона трансплантата.
Передний болевой синдром,
связанный с тракционным апофизитом
Р я д ортопедов, целенаправленно занимающихся проблемой передних болей в ко­
ленном суставе, считают необходимым проводить дифференциальную диагностику
между пателлярной тендинопатией и болезнью Sinding-Larsen-Johansson, относя
последнюю к тракционному апофизиту нижнего полюса надколенника. Заболевание
319
Рис. 613. Рентгенологические проявления болезни
Sinding-LarsenJohansson
[616].
Рис. 614. Остеофит передней поверхности нижнего полюса над­
коленника как завершающая
стадия болезни Sinding-Larsen- Johansson [616].
встречается у подростков 11-15 лет, чаще у мальчиков в период интенсивного роста,
проявляется болями в области нижнего полюса надколенника и наличием болезнен­
ного участка и уплотнения по его передней поверхности в н и ж н е й трети. Рентгеноло­
гически выявляются периостальные напластования различной плотности, иногда
с участками их фрагментации (рис. 613).
В редких случаях, заболевание завершается формированием остеофитов в зоне
бывших периостальных напластований (рис. 614).
N e u s c h w a n d e r [504] п р е д л о ж и л к л а с с и ф и к а ц и ю б о л е з н и S i n d i n g - L a r s e n - J o h a n s s o n , основанную на рентгенологических д а н н ы х . Им выделены 5 ста­
дий заболевания: при I (начальной) и з м е н е н и я отсутствуют, при II - в ы я в л я е т с я
н е п р а в и л ь н а я к а л ь ц и ф и к а ц и я в области н и ж н е г о полюса Н, III - с л и я н и е участ­
ков к а л ь ц и ф и к а ц и и , IVA - включение к а л ь ц и ф и к а т о в в к о р т и к а л ь н ы й слой (на
боковой рентгенограмме отсутствуют какие-либо и з м е н е н и я ) , IVB - к а л ь ц и ф и к а т
четко отделен от н а д к о л е н н и к а .
В своей практике мы встречались с такой патологией у подростков, и в большин­
стве случаев клиническая симптоматика после исключения спортивных перегрузок
исчезала без специального лечения.
Болезнь
Osgood-Schlatter
Это заболевание нередко является еще одной причиной передних болей у детей
и подростков. В России она относится к группе остеохондропатий, за рубежом к тракционному апофизиту. Нередко бывает двусторонней. Наиболее часто поражает
мальчиков 13-14 лет. Клинически выражается в болях в области бугристости. Боли
обычно имеют ноющий характер, четко локализованы, усиливаются при нагрузке,
при ходьбе по лестнице, при резком сгибании в суставе.
При осмотре могут быть л е г к а я гиперемия, отек, местное повышение температу­
р ы . Синовита нет. Боль резко усиливается при сопротивлении активному разгибанию
в суставе. П р и двустороннем поражении к л и н и к а редко выражена одинаково остро
с обеих сторон.
Продолжительность болей несколько месяцев. В начальный период н и к а к и х из­
менений на рентгенограммах нет. В последующем обнаруживаются различные нару­
ш е н и я оссификации, которые могут выглядеть в виде причудливых костно-хрящевых разрастаний (рис. 615).
320
Рис. 615. Рентгенограмма
в боковой проекции при
болезни Osgood-Schlatter
[616].
Рис. 616. Хрящеподобное образование чуть выше
прикрепления связки надколенника (а). Фрагмент
был иссечен и представлял собой хрящеподобную
массу с капсулой, множественными кровоизлияни­
ями и разрастанием фиброзных тканей (б) [616].
В большинстве случаев боли самостоятельно прекращаются. В ряде случаев наз­
начаются противовоспалительные препараты, упражнения для улучшения эластич­
ности ЧГМ и м ы ш ц задней группы бедра, крайне редко необходима кратковременная
иммобилизация сустава.
В литературе описаны случаи оперативного лечения болезни Osgood-Schlatter.
Показания к операции возникают при частых обострениях с формированием кистоподобного образования (рис. 616).
На наш взгляд, необходимо четко дифференцировать гиперпластическую реак­
цию, связанную с тракционным апофизитом, от отрывного перелома бугристости
в период незакрытого вторичного центра окостенения. В таких случаях клинические
данные могут быть более информативны, чем рентгенологическое исследование.
Принципиальным отличием является нарушение активного разгибания и наличие
гемартроза при отрывном переломе бугристости.
Литература
1.
Аренберг А. А., Гарновская Л. А. О лечении нестабильности коленного сустава // Ортоп., травматол., протезир. - 1986. - № 12. - С. 45-46.
2.
Архипов С. В. Клиника, диагностика и лечение вывиха надколенника у взрослых:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1985.
3.
Балакина В. С. Внутрисуставные переломы коленного сустава: Автореф. дис. ... д-ра
мед. наук. - Л., 1952.
4.
Белова А. Н. Закрытые переломы костей коленного сустава и их лечение // Актуальн. вопр. ортоп. и травматол. - М., 1960. - С. 6 8 - 8 7 .
5.
Белоусов Н. П. Б л и ж а й ш и й результат повторного восстановления разгибательного
аппарата коленного сустава // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1974. - № 10.
- С. 149.
6.
Бодулин В. В. Реконструкция связочного аппарата коленного сустава при его пов­
реждениях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Ставрополь, 1974.
7.
Буачидзе О. Ш., Оноприенко Г. А., Зубиков В. С. Стабильный остеосинтез пластинка­
ми при лечении повреждений дистального отдела бедренной кости // Ортоп., трав­
матол., протезир. - 1986. - № 1. - С. 4 0 - 4 2 .
8.
Буравонг В. Отдаленные результаты лечения внутрисуставных переломов мыщел­
ков бедренной и болыпеберцовой кости и межмыщелкового возвышения: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. - М., 1986.
9.
Василевский Н. Н. Переломы мыщелков болыпеберцовой кости и их лечение: Авто­
реф. дис. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1963.
10.
Ведзижев Г. М. Переломы мыщелков болыпеберцовой кости и их лечение: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. - М., 1968.
11.
Витюгов И. А., Степанов В. С. Оперативное лечение внутрисуставных повреж­
дений коленного сустава у спортсменов // Спортивная травма. - М., 1980.
- С . 35-46.
12.
Витюгов И. А., Степанов В. С. Диагностика множественных повреждений сумочносвязочного аппарата коленного сустава: Метод, рекоменд. - Новокузнецк, 1982.
- С. 18.
13.
Витюгов И. А., Котенко В. В., Степанов В. С. и др. Диагностика и лечение повреж­
дений сухожилия четырехглавой м ы ш ц ы и связки надколенника // Ортоп., травма­
тол., протезир. - 1980. - № 11. - С. 37-39.
14.
Волков М. В. Врожденный вывих н а д к о л е н н и к а и его оперативное лечение:
Сб. научн. тр. Р и ж с к . Н И И травматол. и ортопедии. - Р и г а , 1964. - № 7.
- С . 633-639.
15.
Волощенко К. А. Остеосинтез стягивающей петлей при переломах надколенника
и локтевого отростка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983.
16.
Воронович И. Р. Внутрисуставные повреждения коленного сустава: Автореф. дис. ...
д-ра мед. наук. - Минск, 1968.
17.
Гиршин С. Г, Цыпин И. С. Способ восстановления ахиллова сухожилия (А. с. СССР
№ 839506, 1979).
18.
Гиршин С. Г. Аутопластика связок коленного сустава после вывиха голени /,
Ортоп., травматол., протезир. - 1987. - № 4. - С. 77.
19.
Гиршин С. Г., Кузьменко В. В., Дубров В. Э. Оперативное лечение острых поврежде­
ний разгибательного аппарата коленного сустава // Хирургия. - 1989. - № 8.
- С. 16-22.
20.
Гиршин С. Г., Шмидт И. 3., Першин С. Г. Динамический остеосинтез при переломах
надколенника и повреждениях его собственной связки // Функциональные методы
лечения переломов. - Ярославль, 1990. - С. 104-107.
322
21.
Гиршин С. Г., Дубров В. Э. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцо­
вой кости // Хирургия. - 1991. - № 12. - С. 30-36.
22.
Гиршин С. Г., Шмидт И. 3., Дубров В. Э. Блокирующая петля при оперативном лече­
нии переломов надколенника и повреждениях его собственной связки // Ортоп.,
травматол., протезир. - 1991. - № 1. - С. 3 9 - 4 1 .
23.
Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д., Дубров В. Э., Шмидт И. 3. Диагностика и оператив­
ное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы // Там
же. - 1992. - № 1. - С. 1 6 - 2 1 .
24.
Гиршин С. Г., Дубров В. Э., Шмидт И. 3. Лечение свежих повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Там же. - 1993. - № 1. - С. 52-56.
25.
Гиршин С. Г., Литвина Е. А., Лазишвили Г. Д., Дубров В. Э. Первичное восстановле­
ние поврежденного разгибательного аппарата при острых травматических наруж­
ных вывихах надколенника // Восстановит, леч. поврежден, и заболев, конечнос­
тей: Сб. научн. статей. - М., 1993. - С. 6 2 - 6 3 .
26.
Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д., Лишанский А. Д. Оперативное лечение свежих за­
к р ы т ы х повреждений с в я з к и н а д к о л е н н и к а // Вестн. травматол. и ортопед.
им. Приорова. - 2000. - № 1. - С. 42-46.
27.
Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д., Лишанский А. Д. Оперативное лечение закрытых по­
вреждений четырехглавой м ы ш ц ы бедра в остром периоде травмы // Там ж е .
- 2000. - № 2 . - С . 11-15.
28.
Гиршин С. Г., Дубров В. Э. Эндопротезирование пучков связок коленного сустава
с разнопеременным их натяжением // Матер. 1 Пленума правлен. Ассоц. травмат.ортоп. Р Ф . - Самара, 1994. - С. 155-157.
29.
Гиршин С. Г., Кузьменко В. В., Литвина Е. А. Резекция надколенника и пателлэктомия при оскольчатых переломах надколенника // Вестн. травматол. и ортоп.
им. Приорова. - 1994. - № 1. - С. 2 4 - 2 8 .
30.
Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Артроскопически контролируемый динамический
остеосинтез при закрытых переломах надколенника // Там ж е . - 1996. - № 3.
- С. 4 4 - 4 7 .
31.
Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Артроскопическая реконструкция передней кресто­
образной связки коленного сустава // Сб. матер. 1 Конгресса РАО. - М., 1996. - С. 33.
32.
Гиршин С. Г., Лишанский А. Д. Острые спонтанные разрывы сухожилия четырехгла­
вой м ы ш ц ы бедра // Современ. проблемы спортивн. травматол. и ортоп. - М.,
1 9 9 7 . - С . 37.
33.
Гиршин С. Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде
травмы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993.
34.
Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. - М., 2004. - 543 с.
35.
Голосов В. А. Внутрисуставные переломы мыщелков бедра, большеберцовой кости
и межмыщелкового возвышения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Донецк, 1975.
- 20 с.
36.
Громов М. В. Результаты оперативного лечения разрыва четырехглавой м ы ш ц ы бе­
дра // Ортоп., травматол., протезир. - 1959. - № 2. - С. 69-70.
37.
Громов М. В. Больной после операции восстановления подкожного разрыва сухожи­
л и я четырехглавой м ы ш ц ы бедра и связки надколенника // Там же. - 1960.
- № 1 2 . - С . 69-70.
38.
Громов М. В. Оперативное лечение повреждений связочного аппарата коленного су­
става (аутопластика, аллопластика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М.
39.
Гюлъназарова С. В. Способ лечения застарелых повреждений разгибательного аппа­
рата коленного сустава // Открытия и изобретен. - 1984. - № 3. - С. 12.
40.
Гюлъназарова С. В. Способ лечения застарелых повреждений разгибательного аппа­
рата коленного сустава // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1986. - № 1. - С. 6 7 - 6 9 .
41.
Двойников С. И. Клинико-диагностические аспекты диагностики и лечения повреж­
дений сухожильно-мышечного аппарата: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Самара,
1992.
323
42.
Дегтярев А. А. Лечение низких переломов бедренной кости: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. - Ярославль, 1983.
43.
Демичев Н. П. Сухожильная гомопластика в реконструктивной хирургии. - Ростовна-Дону, 1970.
44.
Дьячков А. Н. Замещение дефектов мышц методом дозированной дистракции по Илизарову (эксперим. исслед): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Курган, 1985.
45.
Дубров В. Э. Хирургическая коррекция крестообразных и коллатеральных связок
коленного сустава в остром периоде травмы (клинико-экспериментальное исследова­
ние): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003.
46.
Еникеев М. Р. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава с применени­
ем пористых имплантатов с памятью формы под контролем артроскопии // Травматол, и ортоп.: современность и будущее: Матер, междунар. конгр. - М., 2003.
- С . 332.
47.
Загородний Н. В., Краснов С. А., Редько И. А. Лечение компрессионных переломов
мыщелков болыпеберцовой кости способом внеочагового остеосинтеза // Там же.
- С . 223-224.
48.
Зубиков В. С. Стабильный остеосинтез метафизарных и метадиафизарных отделов
бедренной и болыпеберцовой кости при лечении последствий травм и ортопедичес­
ких заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1985.
49.
Иванов В. А., Чемирис А. И. Диагностика и лечение свежих повреждений сумочносвязочного аппарата коленного сустава // Комплексное лечен, больных с поврежд.
и заболев, костей, суставов и полостных органов. - Алма-Ата, 1987. - С. 5 0 - 5 3 .
50.
Измалков С. Н. Экспериментальное обоснование тонизирующей аутомиотенопластики при застарелых повреждениях четырехглавой м ы ш ц ы бедра: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. - Куйбышев, 1986.
51.
Илизаров Г. А., Дьячков А. Н., Чикорин Н. К. Применение метода Илизарова в лече­
нии повреждений скелетных м ы ш ц : Тез. докл. - Курган, 1982. - Ч. 2. - С. 167-169.
52.
Илизаров Г. А., Шуров В. А. Влияние н а т я ж е н и я растяжения на биомеханические
свойства мышц, их кровоснабжение и рост голени // Физиология человека. - 1988.
- Т. 14, № 1 . - С . 2 6 - 3 2 .
53.
Илизаров Г. А., Константинов Б. К., Катаев И. А. Чрескостныи компрессионный
остеосинтез при переломах надколенника // Чрескостн. компрессионн. и дистракц.
остеосинтез в травматол. и ортоп. - Курган, 1972. - № 1. - С. 107-115.
54.
Имамалиев А. С, Лирцман В. М., Михайленко В. В. Околосуставные и внутрисус­
тавные переломы коленного сустава у пожилых и старых людей // Ортоп., травма­
тол. и протезир. - 1984. - № 12. - С. 3 7 - 4 1 .
55.
Имамалиев А. С, Лирцман В. М. Оперативное лечение переломов бедренной
кости чрессуставным внутрикостным остеосинтезом // Восстановление опорно-дви­
гательного аппарата: Тез. докл. межобл. научно-практич. конф. - Пенза, 1989.
- С. 33-34.
56.
Ипполитов Г. Н. Оперативное лечение при отрыве собственной связки надколенни­
ка // Ортоп., травматол., протезир. - 1966. - № 4. - С. 70-72.
57.
КапланА. В. Повреждения костей и суставов. - М., Медицина, 1979.
58.
Карякин А. А Исходы лечения переломов надколенника и вопросы пателлофеморального артроза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1992. - 22 с.
59.
Клименко Г. С, Диагностика и оперативное лечение свежих разрывов капсульносвязочного аппарата коленного сустава: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1992.
60.
КлишовА. А. Гистогенез, регенерация и рост скелетно-мышечной ткани. - Л.: Меди­
цина, 1 9 7 1 . - 1 7 4 с.
61.
КлишовА.А., Виноградов В.Н.Об источниках репаративной регенерации
мышечной ткани // Арх. анат. - 1981. - Т. 8 1 , № 8. - С. 72-77.
62.
Ключевский В. В. Хирургия повреждений. - Ярославль, 2004. - 783 с.
63.
Корж А. А. Внескелетное костеобразование при травмах опорно-двигательного аппа­
рата // Тр. 4 съезда травматол.-ортоп. Украины. - Киев, 1960. - С. 1 5 6 - 1 6 1 .
324
костно-
64.
Корж А. А., Сименач Б. И. Системный подход в ортопедии и травматологии на приме­
ре сумочно-связочного аппарата коленного сустава // Ортоп., травматол., протезир. - 1980. - № 7. - С. 1-7.
65.
Коробкина Т. В. Хирургическое лечение переломов надколенника: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. - Киев., 1967.
66.
Котельников Г. П. О пластике связочного аппарата коленного сустава // Ортоп.,
травматол., протезир. - 1987. - № 10. - С. 52-54.
67.
Котельников Г. П. Комплексный клинико-диагностический подход к реабилитации
больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава: Автореф. дис. ...
д-ра мед. наук. - Куйбышев, 1988.
68.
Котельников Г. П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. - Сама­
ра, 1 9 9 8 . - 1 8 4 с.
69.
Краснов А. Ф., Измалков С. Н. Некоторые аспекты разрыва квадрицепса // Состоя­
ние сухож.-мышечн. аппарата при травмах и ортоп. заболев. - Куйбышев, 1980.
- С. 52-57.
70.
Краснов А. Ф., Чернов А. П. Экспериментальные аспекты сухожильно-мышечной
пластики (обзор лит.) // Ортоп., травматол., протезир. - 1990. - № 11. - С. 70-77.
71.
Краснов А. Ф., Аршин В. М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. - М.:
Медицина, 1984. - 303 с.
72.
Краснов А. Ф., Котельников Г. П., Пивоваров М. В., Фридлянд Л. В. О показаниях
к закрытым способам оперативного лечения посттравматической нестабильности
коленного сустава // Хир. способы лечения заболев, и последствий поврежден,
крупн. суставов. - Саратов, 1990. - С. 121-124.
73.
Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии.
1974-1975. - Т. 1-2. - 692 с.
74.
Кузнецов И. А. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений связочного
аппарата коленного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1990.
75.
Кузнецов И. А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава
с применением эндоскопической техники: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб.,
1998.
76.
Кузъменко В. В., Надгериев В. М. Остеосинтез стягивающей петлей при лечении пе­
реломов локтевого отростка, надколенника и лодыжек // Актуал. вопросы трав­
матол. ортоп. // 1974. - №. 10. - С. 5-7.
77.
Кузъменко В. В., Гиршин С. Г., Шмидт И. 3., Дубров В. Э. Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава // Хирургия. - 1989. - № 8. - С. 16-22.
78.
Кузъменко В. В., Гиршин С. Г., Дубров В. Э., Лазишвили Г. Д. Выбор метода хирур­
гического восстановления при острых повреждениях крестообразных связок колен­
ного сустава // Восстановит, леч. поврежд. и заболев, конечностей. - М., 1993.
- С . 66-67.
79.
Кузъменко В. В., Гиршин С. Г., Дубров В. Э. Острые повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава. Клиническая л е к ц и я . Часть 1. Диагностика //
Врач. - 1995. - № 11. - С. 7-9.
80.
Кузъменко В. В., Гиршин С. Г., Дубров В. Э. Острые повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава. Клиническая л е к ц и я . Часть 2. Лечение // Врач.
- 1995, № 1 2 . - С . 7-10.
81.
Кузьмин К. П., Мирошниченко В. Ф., Трещев В. С. и др. Сухожильно-мышечная пла­
стика при острых травмах и ее последствия // Сухожильно-мышечная пластика
в травматологии. - Куйбышев, 1983. - С. 19-40.
82.
Лазишвили Г. Д., Кузъменко В. В., Гиршин С. Г., Дубров В. Э. Хирургическое лечение
множественных повреждений связочного аппарата коленного сустава // Вестн. хир.
им. Грекова. - 1991. - Т. 147, № 7. - С. 57-60.
83.
Лазишвили Г. Д., Скороглядов А. В., Литвина Е.А. Современные принципы опера­
тивного лечения оскольчатых переломов надколенника // Рос. мед. журн. - 2003.
- № 5 . - С . 34-38.
325
- Л.:
Медицина,
84.
85.
Лазишвили Г. Д., Дубров В.Э., Гришин С. М. Артроскопически контролируемый
остеосинтез при переломах мыщелков большеберцовой кости // Вестн. травматол.
и ортоп. им. Приорова. - 1997. - № 2. - С. 27-30.
Лазишвили Г. Д., Кузъменко В. В., Гиршин С. Г. и др. Артроскопическая реконструк­
ция передней крестообразной связки коленного сустава // Там ж е . - 1997. - № 1.
- С.23-27.
86.
Лазишвили Г. Д., Дубров В. Э. Артроскопически контролируемый остеосинтез внут­
рисуставных переломов коленного сустава // Тез. 6-го съезда травматол. ортоп.
России. - Н. Новгород, 1997. - С. 497-498.
87.
Лазишвили Г. Д., Кузъменко В. В., Гиршин С. Г. и др. Раннее хирургическое лечение
свежих наружных вывихов надколенника // Вестн. травматол. и ортоп. им. Приорова.
- 1 9 9 9 . - № З . - С . 16-21.
88.
Лазишвили Г. Д., Скороглядов А. В., Гиршин С. Г. и др. Современные принципы аутопластического восстановления разгибательного аппарата коленного сустава после
частичной резекции надколенника. Анализ ошибок и осложнений // Вестн. Рос. гос.
мед. университета. - 2003. - № 5. - С. 4 7 - 5 1 .
89.
Лазишвили Г. Д. Оперативное лечение повреждений связочно-капсульного аппарата
коленного сустава: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2005.
90.
Лирцман В. М. Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1972.
Лирцман В. М., Лукин В. П., Михайленко В. В. Оперативное лечение свежих по­
вреждений БКС коленного сустава // Ортоп., травматол., протезир. - 1989. - № 2.
- С . 11-13.
91.
92.
Литвина Е. А. Резекции и пателлэктомии при лечении закрытых оскольчатых пере­
ломов надколенника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 19 с.
93.
Литвина Е. А., Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Блокирующая проволочная петля при
свежих повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава // Восстановит,
лечение поврежд. и заболеваний конечностей: Сб. статей. - М., 1993. - С. 6 0 - 6 1 .
94.
Лишанский А. Д. Оперативное лечение острых повреждений разгибательного аппа­
рата коленного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999.
95.
Лузин В. И., Ивченко А. В., Иванченко Л. А. Экспериментальное исследование крис­
таллической структуры костного регенерата при пластике метадиафизарных дефек­
тов материалами на основе гидроксиапатита // Травматол. и ортоп: современность
и будущее: Матер, междунар. конгресса . - М., 2003. - С. 462.
96.
Маслаков Е. А., Шведиков О. Л. Опыт оперативного лечения повреждений крестооб­
разных связок коленного сустава // Здравоохр. Белоруссии. - 1977. - № 12.
- С. 6 0 - 6 2 .
97.
Малыгина М. А., Охотский В. П. Протезирование крестообразных связок коленного
сустава. Методич. рекоменд. по неотложн. травматол. - М.: Н И И СП им. Склифосовского, 2000. - 28 с.
98.
Малыгина М. А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002.
Малыгина М.А., Клюквин И. Ю., Охотский В. П. и др. Эндопротезирование надко­
ленника // Совр. технол. в травматол. и ортопедии. - М., 2004. - 228 с.
99.
100.
Маракуша И. Г. Способ замещения обширного глубокого дефекта в проксимальном
суставном конце большеберцовой кости костно-хрящевым аутотрансплантатом //
Пробл. туберкулеза. - 1982. - № 6. - С. 5 1 - 5 3 .
101.
Mathys-Synthes. Имплантаты с угловой стабильностью LCP. Хирургическая техника
и комплектация наборов.
Медведева Н. И. О лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой
кости с повреждениями менисков и связок // Ортоп., травматол., протезир.
- 1 9 7 7 . - № 6 . - С . 53-56.
Меркулова Р. И. Изолированные и сочетанные повреждения сумочно-связочного ап­
парата коленного сустава у спортсменов: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М.,
1 9 7 3 . - 1 9 с.
102.
103.
326
104.
Миренное К. В., Гацак И. С, Мелашенко С. А. Диагностическая и лечебная тактика
при переломах мыщелков коленного сустава // Травматол. и ортоп.: современность
и будущее: Матер, междунар. конгресса. - М., 2003. - С. 264-265.
105.
Мирошниченко В. Ф. Разгибательные контрактуры коленного сустава на почве миофасциотенодеза: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Куйбышев, 1974.
106.
Мирошниченко В. Ф., Измалков С. Н., Мирошниченко В. В., Складчиков Ю. М.
Реформация надколенника при восстановлении конгруэнтности пателлофеморального сочленения // Актуал. вопр. к л и н . хир. - 1991. - С. 9 8 - 1 0 1 .
107.
Мирошниченко В. Ф. Миофасциотенодез коленного сустава. - Самара, 2001. - 187 с.
108.
Миронов С. П., ОрлецкийА. К., Цыкунов М. В. Повреждения связок коленного сустава.
- М.: Лесар, 1999. - 208 с.
108а. Миронова 3. С. Повреждения менисков и связок коленного сустава при занятиях
спортом. - М.: Медгиз, 1962. - 135 с.
109.
Митюнин Н. К. Организационные вопросы и оперативная техника лечения перело­
мов посредством остеосинтеза стержнями (титановыми): Автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. - Л . , 1967.
110.
Михайленко В. В. Внутрисуставные переломы коленного сустава (диагностика, кли­
ника и лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995.
111.
Москальков А. П. Лечение переломов мыщелков болынеберцовой кости: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. - Запорожье, 1975.
112.
Мовшович И. А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - 399 с.
113.
Мюллер М. Е., Алъговер А., Шнайдер Р., Виллинегер X. Руководство по внутреннему
остеосинтезу // Методика, рекомендованная группой АО ( Ш в е й ц а р и я ) , Ad
Marginem. - М., 1996. - 759 с.
113а.
Neubauer Т., Wagner V., Hammerbauer С. Система пластин с угловой стабильностью
(LCP) - новый АО стандарт накостного остеосинтеза // Вестн. травматол. ортоп.
им. Н. Н. Приорова. - 2003. - № 3. - С. 2 7 - 3 5 .
114.
Никитин В. В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульносвязочного аппарата коленного сустава: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Уфа,
1 9 8 5 . - 3 2 с.
115.
Никитин В. В. Способ бесшовной аутопластики крестообразных связок коленного
сустава с использованием костно-сухожильного блока, имеющего разновеликие ци­
линдрические костные фрагменты на концах (А. с. СССР, № 626768, 1978).
116.
Никитин Г. Д. Трапециевидный металлоостеосинтез Т- и Y-образных переломов
плечевой и бедренной костей // Сб. тр. Ленингр. НИИТО им. Вредена. - Л., 1977.
- В ы п . 1 . - С . 114-117.
117.
Николаев В. И. Изменение функционального состояния м ы ш ц после пересечения ее
сухожилия // Ортоп., травматол., протезир. - 1960. - № 3. - С. 86.
118.
Новиков О. Е. Показания, анатомо-биомеханические обоснования и выбор методов
оперативного лечения острых повреждений боковых стабилизаторов коленного сус­
тава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.
119.
Носков В. К. З а к р ы т ы й чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах мы­
щелков бедренной и болынеберцовой кости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кур­
ган, 1986. - 21 с.
120.
Ночевкин В. А. Подкожные разрывы сухожилий и м ы ш ц конечностей и особенности
их лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Донецк, 1983.
121.
Панков И. О. Наш опыт лечения внутрисуставных переломов области коленного су­
става // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. Всерос.
юбил. научн.-практич. конф.. - М., 2003. - С. 239-240.
122.
Перепичка В. Д. Последствия закрытых внутрисуставных переломов области колен­
ного сустава и профилактика дегенеративно-дистрофических поражений: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1986.
123.
Петухова Л. И. О лечении надмыщелковых переломов бедра / Р и ж с к и й НИИТО.
- Рига, 1960. - С. 40.
327
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
Пичхадзе И. М. Лечение закрытых переломов дистального конца бедренной кости:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1984.
Полулях М. В. Лечение переломов дистального конца бедренной кости: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1991.
Поляков В. Ю. Раздельная аллопластика застарелых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Свердловск,
1989.
Португалов С. О., Шмидт И. 3. Динамический остеосинтез к а к метод фиксации
околосуставных фрагментов длинных трубчатых костей // Хирургия. - 1964.
- № 5. - С. 38-44.
Потапов В. И. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков бедра и болынеберцовой кости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1984.
Приходько А. К., Ситенко М. И. Внутрисуставные переломы и их лечение // 2-й Ук­
раинский съезд травматол. - ортоп.: сб. трудов. - Киев, 1940. - С. 230.
Ремизов В. Б. Новый подход к восстановлению элементов сумочно-связочного аппа­
рата при хронической неустойчивости коленного сустава // Ортоп., травматол.
и протезир. - 1987. - № 4. - С. 38-40.
Румянцева О. if. Новые данные о роли натяжения в дифференцировке миогенной
ткани // Архив анатом, гистол. эмбриол. - 1960. - Т. 39, № 12. - С. 57-59.
Савельев В. И. Строение связок коленного сустава человека: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. - М., 1964.
Серебряков С. П. Застарелый полный разрыв сухожилий четырехглавых мышц обо­
их бедер // Ортоп., травматол., протезир. - 1963. - Т. 11. - С. 60-62.
Сикилинда В. Д., Алабут А. В., Мусса Недаль и др. Применение хондропротекторов
при лечении больных с внутрисуставными переломами болыпеберцовой кости //
Травматол.-ортоп: современность и будущее: Матер, междунар. конгр. - М., 2003.
- С . 288.
135.
Силин Л. Л. Лечение застарелых повреждений капсулосвязочного аппарата колен­
ного сустава с применением небиологических имплантатов: Автореф. дис. ... д-ра
мед. наук в форме науч. докл. - М., 1992.
135а. Скороглядов А. В., Гудков В. С, Сакр М.А. Особенности лечения переломов области
верхнего метафиза болыпеберцовой кости // Матер, гор. семинара травматол.ортоп. - М., 1999. - С. 15-17.
136. СлободскийА. Л. Переломы надколенника и их лечение. - Харьков, 1941. - 149 с.
137. Снисаренко П. И. Переломы надколенника в системе феморопателлярного сочлене­
н и я : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1984.
138. Стаматин С. И. Восстановительные и реконструктивные операции на связочном
аппарате коленного сустава: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Кишинев, 1968.
139. Стаматин С. И. Реконструктивные операции на крупных суставах. - Кишинев:
Штиинца, 1980. - С. 190-193.
140. Студитский А. Н. Восстановительная функция мышечной ткани // Успехи современ. биологии. - 1980. - Т. 90, № 3. - С. 4 1 9 - 4 3 5 .
у141.
Студитский А. Н. Восстановительная функция м ы ш ц и ее значение для теории фи­
зического воспитания и спорта // Современ. пробл. регенерации. - Йошкар-Ола,
1 9 8 2 . - С . 15-24.
142. Ступина Н. В. Хирургическое лечение переломов дистального конца бедренной ко­
сти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ташкент, 1988.
143. Сухоносенко В. М. Повреждения связочного аппарата коленного сустава // Хирур­
гия. - 1977. - № 6. - С. 2 8 - 3 3 .
144. Тинчурина С. Г., Каралин Н. И., Сергеев В. М. Восстановление трудоспособности
и инвалидность при внутрисуставных переломах нижней конечности // Ортоп..
травматол., протезир. - 1973. - № 3. - С. 5 8 - 6 1 .
145. Филиппов О. П., Ваза А. Ю. Ревизионная артроскопия в обосновании тактики
и оценке результатов лечения внутрисуставных переломов коленного сустава /
Матер, гор. семинара травматол.-ортоп. - М., 1999. - С. 22-24.
328
145а.
Филиппов О. П., Охотский В. П., Малыгина М. А., Ваза А. Ю. Диагностика и лече­
ние при внутрисуставных переломах болынеберцовой кости // Лечение сочетанных
травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. Всерос. юбилейной науч.-практич.
конф. - М., 2003. - С. 325-326.
146.
Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина,
1 9 6 4 . - 7 3 8 с.
147.
Чаклин В. Д. Повреждения в области коленного сустава: Руководство по хирургии.
- М . - Т . 1 2 . - С . 345-347.
148.
Черкасова Т. И. Функциональное изменение в нервно-мышечном аппарате при трав­
матическом нарушении физиологического н а т я ж е н и я м ы ш ц , сухожилий и нервов:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1970.
149.
Чернов А. П., Кузьмин К. П., Ковалев Е. В. и др. Сухожильно-мышечная пластика
при повреждениях мягких тканей // Сухожильно-мышечная пластика в травмато­
логии. - Куйбышев, 1983. - С. 70-95.
150.
Хемпфлинг X. Артроскопия. Диагностика и терапия. - Туттлинген; Серуг: Карл
Шторц ГмбХ и К°, 1987.
151.
Хижко И. И. Лечение метафизарных и метаэпифизарных переломов длинных труб­
чатых костей // Ортоп., травматол., протезир. - 1981. - № 8. - С. 3 8 - 3 9 .
152.
Хижко И. И. Лечение переломов надколенника // Там же. - 1981. - № 7. - С. 54-55.
153.
Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М.: Медицина,
1972.-671с.
154.
Шапшал Г. Я. Деформирующий артроз надколенника // Тр. 4 Всесоюзн. съезда
травматол.-ортоп. - М., 1982. - С. 274-276.
155.
Шойлев Д. Спортивная травматология. - София - М.: Медицина, 1977. - 154 с.
156.
Юмашев Г. С, Епифанов А. А. Оперативная травматология и реабилитация боль­
ных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1983.
- 384 с.
157.
Aglietti P., Buzzi Я., DeBiase P. Surgical t r e a t m e n t of recurrent dislocation of the patel­
la // Clin. Orthop. - 1994. - Vol. 308. - P. 8-17.
158.
Aglietti P., Insal I. N., Waler P. S. A new patella prosthesis. Design and application //
Ibid. - 1975. - Vol. 107. - P. 175-179.
159.
Aichroth P. Osteochondritis disssecans of the knee: A clinical survey // J. Bone Joint
Surg. Brit. - 1971. - Vol. 53. - P. 440.
160.
Aitken A. P. Fractures of the proximal tibial epiphysial cartilage // Clin. Orthop.
- 1965. - Vol. 4 1 . - P. 92-96.
161.
Albee F. H. The bone graft wedge in the t r e a t m e n t of habitual dislocation of the
patella // Med. Rec. - 1915. - Vol. 88. - P. 257-259.
162.
Albright J. P., Brown A. W. Management of chronic posterolateral rotatory instability of
the knee: Surgical technique for the posterolateral corner sling procedure // Instr.
Course Lect. - 1998. - Vol. 47. - P. 369-378.
163.
АН А. М., El-Shafie M., Willett К. М. Failure of fixation of tibial plateau fractures //
J. Qrthop. Trauma. - 2002. - Vol. 16, № 5. - P. 323-329.
164.
AHA. M„ YangL., Saleh M. Bicondylar tibial plateau fractures with the Sheffield hybrid
fixateur // Injury. - 2001. - Vol. 32 (Suppl. 4). - P. 8 6 - 9 1 .
165.
Ali F„ Saleh M. Treatment of isolated complex distal femoral fractures by external fixa­
tion // Injury. - 2000. - Vol. 3 1 . - P. 139.
166.
Aim A., Liljedahl S., Stomberg B. Clinical and experimental experience in reconstruction
of the anterior cruciate ligament // Orthop. Clin. N o r t h Amer. - 1976. - Vol. 7.
- P.181-189.
167.
Aim F., Stromberg G. Vascular anatomy of the patellar and cruciate ligaments // Acta
Chir. Scand. - 1974. - Vol. 44 (Suppl.). - P. 2 5 - 3 5 .
168.
Almehinders L. C, Logan Т. С Results following t r e a t m e n t of t r a u m a t i c dislocations of
the knee joint // Clin. Orthop. - 1992. - Vol. 284. - P. 203-207.
329
169.
Ambjornsson A., Egund N.. Rydling O. et al. The n a t u r a l history of recurrent dislocation
of the patella. Long term results of conservative and operative t r e a t m e n t // J. Bone
J o i n t Surg. Brit. - 1992. - Vol. 74. - P. 140-142.
170.
Apley A. G. Fractures of t h e tibial plateau // Orthop. Clin. N o r t h Amer. - 1979.
- V o l . 10, № l . - P . 6 1 .
171.
Arazi Memik R. et al. Ilizarov external fixation for severely comminuted supracondylar
and intercondylar fractures of the distal femur // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 2001.
- Vol. 83, № 5. - P. 663-667.
172.
Archdeacon M. Т., Sanders R. W. Patella fractures and extensor mechanism injuries //
Skeletal t r a u m a . Basic science, m a n a g e m e n t and r e c o n s t r u c t i o n . 3rd ed. / Ed.
B. D. Browner. - 2002. - Vol. 2 (Sect. V, Ch. 54). - P. 2013-2044.
173.
Arendt E.A., Fithian D. C, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation //
Clin. Sports Med. - 2002. - Vol. 2 1 , № 3. - P. 499-519.
174.
Arnoczky S. P., Rubin R. M., Marshall J. L. Microvasculature of the cruciate ligaments
and its response to injury: An experimental study in dogs // J. Bone J o i n t Surg. Amer.
- 1979. - Vol. 6 1 , № 8. - P. 1221-1229.
175.
Arnold J. P., Cocer T.P. et al. N a t u r a l history of anterior cruciate tears // Amer
J. Sports Med. - 1979. - Vol. 7. - P. 3 0 5 - 3 1 3 .
176.
Asik M., Cetik O., Talu U. et al. Arthroscopicy-assisted operative management of tibial
plateau fractures // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2002. - Vol. 10, № 6.
- P.364-370.
177.
Atkin D. M„ Fithian D C, Maranji K. S. et al. Characteristics of patients with primary
acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first six months of injury //
Amer. J. Sports Med. - 2000. - Vol. 4. - P. 472.
178.
Attmanspacher W., Ditrich V., Staiger M. Arthroscopic management of tibial plateau
fractures // Zentralbl. Chir. - 2002. - Bd. 127, № 10. - S. 828-836.
179.
Augustine R. W. The unstable knee // Amer J. Surg. - 1956. - Vol. 92. - P. 380-388.
180.
Avikainen V. J., Nikku R. K. Adductor magnus tenodesis for patellar dislocation // Clin.
Orthop. - 1993. - Vol. 297. - P. 12.
181.
Azar F. M., Pickering R. M. Traumatic disorders // Campbell's Operative Orthopaedics.
IX ed. / Ed. S. T. Canale. - 1998. - Vol. 2 (Pt 9, ch. 32). - P. 1405-1452.
182.
Baker С L., Norwood L.A. et al. Acute posterolateral rotatory instability of the knee //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1983. - Vol. 65. - P. 614-618.
183.
Baker С L., Hughston J. С Miyakawa patellectomy // Ibid.
- P. 1489-1494.
184.
Ballmer F. Т., Hertel R., Notzli H. P. Treatment of tibial plateau fractures with small frag­
ment internal fixation: A preliminary report // J. Orthop. Trauma. - 2000. - Vol. 14.
- P . 467.
185.
Barazi M., Memik R., Ogun Т. С et al. Ilizarov external fixation for severely comminu­
ted supracondylar and intercondylar fractures of the distal femur / / J . Bone J o i n t Surg.
Brit. - 2001. - Vol. 8 3 . - P. 663.
186.
Bassett F. H. Acute dislocation of the patella, osteochondral fractures to the extensor
mechanism of t h e knee // Amer. Acad. Orthop. Surg. - 1976. - Vol. 25. - St. Louis,
Mosby.
187.
Baumgartner R., Muller W. Die temporare patello-tibiale transxication in der nachbechandlung von reconsruktionen hintere instabilitaten // Unf allchir Vericherungsmed
MED Berufckr. - 1985. - Bd. 78. - S. 9 5 - 9 8 .
188.
Belal M.A., Ochner R. E. Indilationen und kontraindicationen der patellectomy /
Orthopad. - 1986. - Vol. 124, № 3. - P. 266-269.
189.
Belgrano M., Roncalli-Benedetti L., Soave G. Le f r a t t u r e del piatto tibiale // Minerva
Orthop. - 1967. - Vol. 18, № 6. - P. 3 3 1 .
190.
Benjamin J., Bried J., Dohm M. et al. Biomechanical evaluation of various forms
of fixation of transverse patellar fractures // J. Orthop. Trauma. - 1987. - Vol. 1.
- P . 219.
330
-
1988.
- Vol.
70.
191.
Bennett W. F., Browner B. Tibial plateau fractures: A study of associated soft tissue
injury // Ibid. - 1994. - Vol. 8. - P. 183.
192.
Bentley G. Articular cartilage changes in chondromalacia patellae // J. Bone Joint Surg.
Brit. - 1985. - Vol. 67. - P. 769.
193.
Bentley G. Chondromalacia patellae // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1970. - Vol. 52.
- P . 221.
194.
Benum P., Lung S., Aim T. Porous ceramic as a bone substitute in the medial condyle of
the tibia // Acta Orthop. Scand. - 1977. - Vol. 48, № 2. - P. 150.
195.
Berg E. E. Autograft bone-tendon-bone plug comminution with loss of ligament fixation
and stability. Case report // Arthroscopy. - 1996. - Vol. 12. - P. 232-235.
196.
Berg E. E. Open reduction internal fixation of dislplased transverse patella fractures
with figure-eight wiring t h r o u g h parallel cannulated compression screws // J. Orthop.
Trauma. - 1997. - Vol. 1 1 . - P. 573.
197.
Berg E. E. Extensile exposure of comminuted patella fractures using a tibial tubercle
osteotomy // Ibid. - 1999. - Vol. 12, № 5. - P. 3 5 1 - 3 5 5 .
198.
Beynnon B. D., Johnson R. J., Couglin К. М. Relevant biomechanics of the knee //
Orthopaedics Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. / Eds J. С De Lee,
D. Drez J r , M. D. Miller. - Elsevier, 2003. - Vol. 2 (Ch. 28, sect. A). - P. 1577-1594.
198a. Bharam S. Knee fractures in the athlete // Orthop. Clin. North Amer. - 2002. - Vol. 33,
№ 3 . - P . 565-574.
199.
Biedert R. Knieverletzungen bei Jogging // Schweiz Z. Sportmed. Sportttraumatol.
- 1 9 8 8 . - B d . 3 6 . - S . 11-20.
200.
Bircher E. Uber binnenverletzungen des kniegelenkes // Arch. Klin. Chir. - 1933.
- Bd. 1 7 7 . - S . 352-354.
201.
Blazina M., Kerlan R., Jobe F. W. et al. J u m p e r ' s knee // Orthop. Clin. N o r t h Amer.
- 1973. - Vol. 4. - P. 665-678.
Blatter G., Jackson R. W., Bayne O. Patellectomy as a salvage procedure // 2 Europ.
Congress of knee surg. And arthroscopy / Ed. W. Muller. - 1988. - P. 4 7 6 - 4 8 5 .
202.
203.
Bolhofner B. R., Carmen В., Clifford P. The results of open reduction and internal fixa­
tion of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique //
J. Orthop. Trauma. - 1996. - Vol. 10. - P. 372.
204.
Bomler J. Resurfasing of depression fractures of the lateral tibiae condyle. A report of
5 cases // Acta Orthop. Scand. - 1981. - Vol. 52, № 2. - P. 2 3 1 .
205.
Bonato J. J., Krinick R., SpornA. R u p t u r e of the patellar ligament after use of its cen­
tral third for ACL reconstruction: A report of two cases // J. Bone Joint Surg. Amer.
- 1894. - Vol. 66. - P. 1294-1297.
Boring T. H., O'Donoghue D. H. Acute patellar dislocation: Results of immediate surgi­
cal repair // Clin. Orthop. - 1977. - Vol. 136. - P. 182.
206.
207.
Boszotta H. Verbesserte technik der arthroskopishen kreuzbandnaht durch die reunsertionszange // Arthroscopie. - 1990. - Bd. 3. - S. 3 4 - 3 7 .
208.
Bottoni C. R., Taylor D. C, Arciero R. A. Patellar fractures in the adult // Orthjpaedics
Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. / Eds J. С De Lee, D. Drez J r ,
M. D. Miller. - Elsevier, 2003. - Vol. 2 (Ch. 28, sect. E-4). - P. 1760-1766.
209.
Bourne M. H., Bianco A. J. Jr. Bipartite patella in the adolescent: Results of surgical
excision // J. Pediatr. Orthop. - 1990. - Vol. 10. - P. 69.
210.
BowkerJ. H., Thompson E. B. Surgical treatment of rucurrent dislocation of the patella //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1964. - Vol. 46. - P. 1451.
211.
Brattstrom H. Shape of the intercondylar groove and in recurrent dislocation of patella //
Acta Orthop. Scand. Suppl. - 1964. - Vol. 68. - P. 1.
Braun W., Wiedemann M., Ruter A. et al. Indications and results of nonoperative treat­
ment of patellar fractures // Clin. Ortop. - 1993. - Vol. 289. - P. 1 9 7 - 2 0 1 .
212.
213.
Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A. et al. Treatment of deep cartilage defects in
the knee with autologous chondrocyte t r a n s p l a n t a t i o n // N. Engl. J. Med. - 1994.
- P . 331-889.
331
214.
Brooke R. The t r e a t m e n t of fractured patella by excision. A study of morphology and
function // Brit. J. Surg. - 1937. - Vol. 24. - P. 733-747.
215.
Brown T.D., Anderson D.D., Nepola J.V. et al. Contact stress aberrations following
imprecise reduction of simple tibial plateau fractures // J. Orthop. Res. - 1988. - Vol. 6.
- P . 851.
216.
Bruckner H. Die subcutane s u p r a p a t e l l a r quadricepssehnen r u p t u r e und behandlung
nach unserem Bankastenprinzip // ZBL. Chir. - 1972. - Bd. 97, № 13. - S. 391-395.
217.
Buchko G. M., Johnson D. H. Arthroscopy assisted operative management of tibial
plateau fractures // Clin. Orthop. - 1996. - Vol. 332. - P. 29.
218.
Bucholz R., Heckman J. (ed.). Fractures in adult. V ed. - 2001. - Vol. 2, Ch. 45.
219.
Bucholz R., Ross S. E., Lawrence K. L. Fatigue fracture of the interlocking nail in the
t r e a t m e n t of fractures of the distal p a r t of the femorak shaft // J. Bone J o i n t Surg.
Amer. - 1987. - Vol. 69. - P. 1391.
220.
Bucholz R. W. Nonallograft osteoconductive bone graft substitutes // Clin. Orthop.
- 2002. - Vol. 395. - P. 32-44.
221.
Burvant J. G., Thomas K. A., Alexander R. et al. Evaluation of methods of internal fixa­
tion of transverse patella fractures: A biomecnanical study // J. Orthop. Trauma.
- 1 9 9 4 . - V o l . 8 . - P . 147.
Bush-Joseph C.A., Bach B. R. Migration of femoral interference screw after anterior
cruciate ligament reconstruction // Amer. J. Knee Surg. - 1998. - Vol. 1 1 , № 1.
- P. 32-34.
222.
223.
Butler D. L., Noyes F. R., Grood E. S. Ligamentous r e s t r a i n t s to anterior-posterior draw­
er in the human knee. A biomechanical study // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1980.
- V o l . 6 2 . - P . 259-270.
224.
Butler D. L. ACL: I t ' s normal response and replacement // J. Orthop. Rel. Res. - 1989.
- Vol. 7, № 6. - P. 9 1 0 - 9 2 1 .
225.
Cadilchac J., Georgesco M., Came P. L ' a m y t r o p h i e d'immobilisation du quadri­
ceps // Genou et medicine de reeducation / Ed. L. Simon. - P a r i s : Masson, 1978.
- P . 33-37.
226.
Carpenter J. E., Kasman R. A., Patel N. et al. Biomechanical evaluation of c u r r e n t patel­
la fractures fixation techniques // J. Orthop. Trauma. - 1997. - Vol. 11, № 5.
- P. 351-356.
227.
Carpenter J. E., Kasman R., Matthews L. S. Fractures of the patella // J. Bone J o i n t
Surg. Amer. - 1993. - Vol. 75. - P. 1550.
228.
Cash J. D., Hughston J. C. Treatment of acute patellar dislocation // Amer. J. Sports
Med. - 1988. - Vol. 16. - P . 244.
Caspari R. В., Hutton P. M., Whipple T. L. et al. The role of arthroscopy in the manage­
ment of tibial plateau fractures // Arthroscopy. - 1985. - Vol. 1. - P. 76.
229.
230.
Cech O., Sosna A., Bartonicek J. P o r a n e n i vazivoveno
- Avicenum-Praha, 1986. - P. 123.
231.
Chandler F. A. Patellar advancement operation: A revised technic // J. I n t Surg.
- 1 9 4 0 . - V o l . 3 . - P . 433.
Chapman J. R., Henley M. B. Double plating of distal femur fractures: Indications and
techniques // Tech. Orthop. - 1994. - Vol. 9. - P. 210.
Chapman M. I. (ed.). Operative Orthopaedics. - Lippincott, Philadelphia, 1988.
232.
233.
aparatu
koiennino
kloubi.
234.
Chekofsky К. М. A method of repair of late quadriceps r u p t u r e // Clin. Orthop. - 1980.
- V o l . 1 4 7 . - P . 190-192.
235.
Childers J. C. Jr, Ellwood S. С Partial chondrectomy amd subchondral bone drilling for
chondromalacia // Ibid. - 1979. - Vol. 234. - P. 145.
Chow S. P., Lam J. J., Leong J. C. Fracture of the tibial tubercle in the adolescence //
J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1990. - Vol. 2, № 72. - P. 231-234.
Chrisman O. D., Snook G. A., Wilson Т. С A long-term prospective study of the Hauser
and Roux-Goldthwait procedures for recurrent patellar dislocation // Clin. Orthop.
- 1 9 7 9 . - V o l . 1 4 4 . - P . 27.
236.
237.
332
238.
Christian C. A General principles of f r a c t u r e t r e a t m e n t // Campbell's Opera­
tive Orthopaedics. IX ed. / Ed. S. T. Canale. - 1998. - Vol. 2 (Pt X, ch. 46).
- P . 1993-2041.
239.
Chu C. R., Convert/ F. R.,Akeson W. H. et al. Articular cartilage transplantation. Clinical
results in the knee // Clin. Orthop. - 1999. - Vol. 360. - P. 159-168.
240.
Clancy W. G., Nelson D.A., Reider B. et al. Anterior cruciate ligament reconstruction
using one-third of the patellar ligament augmented by extraarticular tendon transfer //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1982. - Vol. 64. - P. 352-359.
241.
Clancy W. G. Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in Rhesus mon­
keys // Ibid. - 1981. - Vol. 63. - P. 1270-1289.
Clancy W. G. Intraarticular reconstruction of the ACL // Orthop. Clin. N o r t h Amer.
- 1985. - Vol. 16. - P. 181-183.
242.
243.
Clanton T. O., DeLee J. C. Osteochondritis dissecans: history, pathophisiology and cur­
rent t r e a t m e n t concepts // Clin. Orthop. - 1982. - Vol. 167. - P. 50.
244.
Cohn B. N. E. Total and partial patellectomy. An experimental study // Surg. Gynecol.
Obstet. - 1944. - Vol. 79. - P. 5 1 6 - 5 3 1 .
245.
Compere C. L., Hill J. A., Lewinek G. E. A new method of patellectomy for patellofemoral
a r t h r i t i s // J. Bone Joint Surg. Amer. - 1979. - Vol. 6 1 . - P. 714-719.
246.
Cone J. C. Vascular injury associated with dislocations of the lower extremity // Clin.
Orthop. - 1989. - Vol. 243. - P. 3 0 - 3 5 .
247.
Cone R. O. Imaging sports-related injuries of the knee // Orthopaedic Sports Medicine
Principles and Practice. 2nd ed. / Eds J. С De Lee, D. Drez J r , M. D. Miller. - 2003.
- Vol. 2 (Ch. 28, sect. B). - P. 1595-1651.
248.
Conlen Т., Garth W. P. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor
mechanism of the knee // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1993. - Vol. 75. - P. 682.
249.
Convery F. R., Botte M. J., Akeson W. H. Chondral defects of the knee // Contemp.
Orthop. - 1994. - Vol. 28. - P. 100-107.
Cooper D. E., Wilson T. W. Clinical failure of tibial interference screw fixation after
anterior cruciate ligament reconstruction. A report of two cases // Amer. J. Sports
Med. - 1996. - Vol. 24. - P. 693-697.
Cooper D. E. Tests for posterolateral instability of the knee in normal subjects. Results of
examination under anesthesia // J. Bone Joint Surg. Amer. - 1991. - Vol. 73. - P. 30-36.
250.
251.
252.
Cooper R. R., Misol S. Tendon and ligament insertion: A light and electron microscopic
study // Ibid. - 1970. - Vol. 52. - P. 1-20.
253.
Covall D. J„ Flowbe С D., Foster Т. Е. et al. Bicondylar tibial plateau fractures:
Principles of t r e a t m e n t // Contemp. Orthop. - 1994. - Vol. 28, № 2. - P. 115-122.
254.
Cox J. S. Evaluation of the Roux-Elmslie-Trillat procedure for knee extensor realign­
ment // Amer. J. Sports Med. - 1982. - Vol. 10. - P. 303.
255.
Crenshaw A. H. Campbell's operative orthopaedics. 7th ed. - 1987. - Vol. 3. - Mosby.
256.
Crosby E. В., Insall J. Recurrent dislocation of the patella // J. Bone J o i n t Surg.
Amer. - 1976. - Vol. 58. - P. 9 - 1 3 .
257.
Cubbins W. R., Conley A. J., Callahan J. J. et al. The fractures of the lateral condyle of
the tibia: Classification, pathology and t r e a t m e n t // Surg. Gynecol. Obstet. - 1934.
- Vol. 5 9 . - P . 4 6 1 .
258.
Cugat R., Garcia M., Cusco X. et al. Osteochondritis dissecans: A historical review and its
t r e a t m e n t with cannulated screws // Arthroscopy. - 1993. - Vol. 9. - P. 675.
259.
Curtis M. J. Internal fixation for fractures of the patella: A comparisen of two methods
// J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1990. - Vol. 72. - P. 280.
260.
Dainer R. D., Barrack R. L., Buckley S. L. et al. Arthroscopic t r e a t m e n t of acute patellar
dislocations // Arthroscopy. - 1988. - Vol. 4. - P. 267.
Dandy D. J., Pusey R. J. The long-term results of unrepaired tears of the posterior cru­
ciate ligament // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1982. - Vol. 64. - P. 92-94.
261.
262.
Daniel D. M., Akeson W. H., O'Connor J. J. Knee ligaments: S t r u c t u r e , function, injury
and repair. - New York: Raven Press, 1990.
333
263.
Danziger M. В., Caucci D., Zecher S. B. et al. Treatment of intercondylar and supra­
condylar distal femur fractures using the GSH supracondylar nail // Amer. J. Orthop.
- 1 9 9 5 . - V o l . 24, - P. 684.
264.
David S. M., Harrow M. E., Peindl R. D. et al. Comparative biomechanical analysis
of supracondylar distal femur fractures fixation: Locked intramedullary nail versus
95-degree angled plate // J. Orthop. Trauma. - 1997. - Vol. 1 1 . - P. 344.
265.
De Boek H., Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative t r e a t m e n t by
posterior approach // Clin. Orthop. - 1995. - Vol. 320. - P. 125-128.
266.
Deil L. H., Garrett W. E. Jr. Acute dislocation of the patella in the adult // Orthopaedics
Sports Medicine. Princilpes and practice. 2nd ed. / Eds J. С De Lee, D. Jr Drez,
M. D. Miller. - Elsevier, 2003. - Vol. 2 (Ch. 28, section E-l). - P. 1697-1709.
267.
Dejour H„ Chambat P., Walsh G. et al. The diagnostic and prognostic value of the
«Active radiologic Lachman» // 2 Europ. Congress of Knee Surg, and Arthroscopy / Ed.
W. Muller. - 1988. - P. 84.
268.
De La Caffiniere J. Y. Treatment of complex bicondylar fractures of the tibial plateau by
semi-circular anterior diaphyseal-epiphyseal plate // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice
Appar. Mot. - 1997. - Vol. 83, № 8. - P. 730-733.
269.
Delamarter R., Hohl M., Hopp E. Jr. Ligament injuries associated with tibial plateau
fractures // Clin. Orthop. - 1990. - Vol. 250. - P. 226.
270.
Delia Torre P., Aglietti P., Altissimi M. Results of rigid fixation in 54 supracondylar
fractures of the femur // Arch. Orthop. Traumatol. Surg. - 1980. - Vol. 97, № 3.
- P . 177.
271.
DeLee J. C, Craviotto D. F. R u p t u r e of the quadricps tendon after a central t h i r d patel­
lar tendon ACL reconstruction // Amer. J. Sports Med. - 1991. - Vol. 19, № 4.
- P . 415-416.
272.
Dennis J. W., Jagger C„ Butcher J. L. et al. Reassessing the role of arteriograms in the
management of posterior knee dislocations // J. Trauma. - 1993. - Vol. 35. - P. 692.
273.
Dennis F. S. The t r e a t m e n t of fracture of the patella by the metallic s u t u r e // N. Y.
J. Med. - 1886. - Vol. 4 3 . - P. 372-377.
274.
DePalma A., Sawyer В., Hoggman I. D. Reconsideration of lesions
patellofemoral joint // Clin. Orthop. - 1960. - Vol. 18. - P. 63-67.
275.
DePalma A. The management of fractures and dislocation (an atlas). - Philadelphia;
London; Saunders, 1963. - Vol. 2.
276.
Desio S. M., Burks R. Т., Bachus K. N. Soft tissue restraints to lateral patellar transla­
tion in the h u m a n knee // Amer. J. Sports Med. - 1998. - Vol. 26. - P. 59.
277.
Dhawan A., Hospodar P. P. Fixation as a t r e a t m e n t for acute traumatic osteochondral
lesions // Arthroscopy. - 1999. - Vol. 15, № 3. - P. 3 0 7 - 3 1 1 .
278.
Distefano V., Nixon I. E. et al. Pes anserinus transfer an in vivo biomechanical analysis //
Amer. J. Sports Med. - 1977. - Vol. 5. - P. 204-209.
279.
Dlobach J. A., Crockarell J. R. Acute dislocations // Campbell's Operative Oprhopaedics
10th ed. / Ed. S. T. Canale. - Elsevier, 2003. - Vol. 3 (Ch. 57). - P. 3167-3190.
280.
Doerr A. L„ Cohn В. Т. et al. A complication of interference screw fixation in anterior
cruciate ligament reconstruction // Orthop. Rev. - 1990. - Vol. 1 1 . - P. 997-1000.
Domingues I., Moro-Rodrigues E., De Pedro Moro J. A. Antegrade nailing for fractures of
the distal femur // Clin. Orthop. - 1998. - Vol. 350. - P. 74.
281.
affecting
the
282.
Duncan C, McKeever D. C. Patellar prosthesis // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1955.
- V o l . 3 7 . - P . 1074.
283.
Dunlop D. G., Brenkel I. J. The supracondylar intramedullary nail in elderly patients
with distal femoral fractures // Injury. - 1999. - Vol. 30, № 7. - P. 475-484.
284.
Dupuis P. Artifice de technique dans la reduction sanglante des fractures recentes par
enfoncement a n t r a l du plateu tibiale externe // Press. Med. - 1954. - Vol. 6. - P. 135.
285.
Duwelius P. J., Connoly J. F. Closed reduction of tibial plateau fractures: A comparison
of functional and roentgenographic end results // Clin. Orthop. - 1988. - Vol. 230.
- P. 116.
334
286.
Edwards В., Johnell О., Redlund-Johnell I. Patellar fractures: A 30-year follow-up //
Acta Orthop. Scand. - 1989. - Vol. 60. - P. 712.
287.
Elsasser J. C, Reynolds F. C, Omohundro J. R. The non-operative t r e a t m e n t of colla­
teral ligament injuries of the knee in professional football players // J. Bone J o i n t Surg.
Amer. - 1974. - Vol. 56. - P. 1185-1190.
288.
Fabbriciani C, Oranski M. et al. The popliteal muscle: An anatomical study // Arch. Ital.
Anat. Embriol. - 1982. - Vol. 87. - P. 203-217.
289.
Fabbriciani C, Panni B. F., Delcogliano A. et al. Osteochondral autograft in the treatment
of osteochondritis dissecans of the knee // Orthop. Trans. - 1992. - Vol. 16. - P. 42.
290.
Fanelli G. C, Feldman D. D., Edson С J., Maish D. The multiple ligament injured knee //
Orthopaedic Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. / Eds J. C. De Lee,
D. Drez J r , M. D. Miller. - Elsevier, 2003. - Vol. 2. - Ch. 28, sect. L. - P. 2111-2121.
291.
Fanelli G. С Knee dislocations. Paper presented at the 66th Annual Meeting of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons. - A n a h e i m , Calif., 1999.
292.
Farber J. M. MR imaging in nonneoplastic muscle disorders of the lower extremity //
Radiol. Clin. N o r t h Amer. - 2002. - Vol. 40, № 5. - P. 1013-1031.
293.
Feagin J. A The crucial ligaments: Diagnosis and t r e a t m e n t of ligamentous injuries
about knee. - New York: Churchill Livingstone, 1988.
294.
Feagin J. A. The syndrome of the t o r n anterior cruciate ligament // Orthop. Clin. N o r t h
Amer. - 1979. - Vol. 10. - P. 81-90.
295.
Fenton R. L. Surgical repair of a torn tibial collateral ligament of the knee by means of
the semitendinosus tendon: Report of 28 cases // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1957.
- V o l . 3 9 . - P . 304-310.
296.
Ferguson А. В., Brown T. D., Fu F. H. et al. Relief of patellofemoral contact stress by
anterior displacement of the tibial tubercle // Ibid. - 1979. - Vol. 6 1 . - P. 159.
297.
Fetto J. E., Marshall J. L. Medial collateral ligament injuries of the knee: A rationale for
t r e a t m e n t // Clin. Orthop. - 1978. - Vol. 132. - P. 206-218.
Ficat R. P., Ficat C, Gedeon P. et al. Spongiolization: A new t r e a t m e n t for diseased
patellae // Ibid. - 1979. - Vol. 144. - P. 74.
298.
299.
300.
Fielding J. W., Liebler W. A., Krishne N. D. et al. Tibial tubercle transfer: A long-range
follow-up study // Ibid. - 1979. - Vol. 144. - P. 43-44.
Firoozbakhsh K., Behzadi K., DeCoster T.A. et al. Mechanics of retrograde nail versus plate
fixation for supracondylar femur fractures // J. Orthop. Trauma. - 1995. - Vol. 9. - P. 152.
301.
Fox J. M. Extraarticular stabilization of the knee for anterior cruciate instability //
Clin. Orthop. - 1980. - Vol. 147. - P. 5 6 - 6 1 .
302.
Fowble C. D., Zimmer J. W., Schepsis A. A. The role of arthroscopy in the assessment
and t r e a t m e n t of tibial plateau fractures // Arthroscopy. - 1993. - Vol. 9, № 5.
- P. 584-590.
303.
Frank C, Woo S. L., Amiel D. et al. Medial collateral ligament healing. A multidisciplinary assessment in rabbits // Amer. J. Sports Med. - 1983. - Vol. 11. - P. 379-389.
304.
Frank C. Accurate interpretation of the Lachman test // Clin. Orthop. Rel. Res. - 1986.
- V o l . 2 1 3 . - P . 163-166.
305.
Frankl U., Wasilewski St., Healy W. Avulsion fracture of the tibial tubercle with
avulsion of the patellar tendon // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1990. - Vol. 9, № 72.
- P . 1411-1413.
306.
Frankle M., Cordey J., Sanders R. W. et al. A biomechanical comparison of the antegrade-inserted universal femoral nail with the retrograde-inserted universal tibial nail
for use in femoral shaft fractures // Injury. - 1999. - Vol. 30 (Suppl. 1). - P. 40.
307.
Eraser R. D., Hunter G. A., Waddell G. P. Ipsilateral fractures of the femur and tibia //
J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1978. - Vol. 60, № 4. - P. 510-515.
308.
Frassica F.J., Sim F.H. et al. Dislocation of the knee // Clin. Orthop. - 1991.
- Vol. 263. - P. 200-205.
Freeman B. L., Beaty J. H., Haynes D. B. The pes anserinus transfer: A long-term
follow-up // J. Bone Joint Surg. Amer. - 1982. - Vol. 64. - P. 202.
309.
335
310.
Freeman B. L. Old unreduced dislocations // Campbell's Operative Orhopadics. 10th ed.
/ Ed. S. T. Canale. - Elsevier, 2003. - Vol. 3 (Ch. 58). - P. 3191-3220.
311.
Freeman Т., Roberts D. Proprioceptive defects after an ACL r u p t u r e // Knee Surg.
Sports Traumatol. Arthrosc. - 1999. - Vol. 7. - P. 2 2 6 - 2 3 1 .
312.
Fryjordet A. Operative t r e a t m e n t of tibial condyle fractures // Acta Chir. Scand.
- 1967. - Vol. 133. - P. 17-24.
313.
Fulkerson J. P., Becker G. J., Meaney J. A. et al. Anteromedial tibial tubercle transfer
without bone graft // Amer. J. Sports Med. - 1990. - Vol. 18. - P. 490-496.
314.
Fulkerson J. P. Anerolateralization of the tibial tubercle // Tech. Orthop. - 1997.
- V o l . 1 2 . - P . 165-169.
315.
Fulkerson J. P. Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malalign­
ment // Clin. Orthop. - 1983. - Vol. 177. - P. 176-181.
316.
Fulkerson J. P. Disorders of the patellofemoral joint. 3rd ed. - Baltimore: Williams &
Wilkins, 1997.
317.
Furman W., Marshall J. L., Girgis F. G. The anterior cruciate ligament: A functional
analysis based on postmortem studies // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1976. - Vol. 58,
№ 2 . - P . 179-184.
318.
Garde U., Bruning W. Gleshzeitige beidseitge r u p t u r e des ligamentum patellae //
Unfallchir. - 1986. - Bd. 89, № 8. - S. 3 8 0 - 3 8 1 .
319.
Garrett J. C, Steensen R. N. Meniscal transplantation in the human knee: A preliminary
report // Arthroscopy. - 1991. - Vol. 7. - P. 57.
320.
Garrett J. C. T r e a t m e n t of osteochondral defects of t h e distal femur with fresh
osteochondral allografts: A preliminary report // Arthroscopy. - 1986. - Vol. 2.
- P . 222.
321.
Garth W. P., Pomphrey M. Functional t r e a t m e n t of patellar dislocation in an athletic
population // Amer. J. Sports Med. - 1996. - Vol. 24. - P. 785.
322.
Gellman R. E„ Paiment G. D., Green H. D. et al. Treatment of supracondylar femoral frac­
tures with a retrograde intramedullary nail // Clin. Orthop. - 1996. - Vol. 332. - P. 90.
323.
Gerh J . , Friedi W. Problems in osteosynthesis of patella fractures with АО tension belts
and consequences for new implants. The XS nail // Chirurg. - 2001. - Vol. 72, № 1 1 .
- P . 1309-1317.
324.
Georgiadis G. M. Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau
fractures // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1994. - Vol. 76, № 2. - P. 285-289.
325.
Giffin J. R„ Annunziata C. C, Harner D. Posterior cruciate ligament injuries in the
adult // Orthopaedic Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. / Eds J. C. De
Lee, D. Drez J r , M. D. Miller. - Elsevier, 2 0 0 3 . - Vol. 2 (Ch. 28, sect. K).
- P. 2083-2105.
326.
Gill I. G., Chakrabarti H. F., Becker S. I. Fractures of the proximal tibial epiphysis //
Injury. - 1983. - Vol. 14. - P. 324-327.
327.
Girgis F. G., Marshall J. L., Monajem A. R. S. The cruciate ligaments of the knee.
Anatomical, functional and experimental analysis // Clin. Orthop. - 1975. - Vol. 106.
- P . 216-222.
328.
Goldthwait I. E. Dislocation of the patella // Trans Amer. Orthop. Ass. - 1985. - Vol. 8.
- P . 237.
329.
Gollehon D. L., Torzilli P. A. et al. The role of the posterolateral and cruciate ligaments in
the stability of the human knee: A biomechanical study / / J . Bone Joint Surg. Amer.
- 1987. - Vol. 69. - P. 233-242.
330.
Good L., Johnson R.J. The dislocated knee // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. - 1995.
- V o l . 3 . - P . 284-292.
331.
Goodfellow J., Hungerford D. S., Zindel M. Patellofemoral joint mechanics and patology.
1. Functional anatomy // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1976. - Vol. 58. - P. 287.
332.
Gosal H. S., Singh P., Field R. E. Clinical experience of patellar fractures fixation using
metal wire or notabsorbable polyester - a study of 37 cases // Injury. - 2001. - Vol. 32,
№ 2 . - P . 129-135.
336
333.
Grana W.A., Gruel J. et al. Complications of ipsilateral femur and tibia fractures //
Orthopediac. - 1984. - Vol. 7. - P. 825-828.
334.
Grana W. A, Janssen T. Lateral ligament injury of the knee // Ibid. - 1987. - Vol. 10. P. 1039-1044.
335.
Green A., Allen B. L. Vascular injuries associated with dislocation of the knee // J. Bone
J o i n t Surg. Amer. - 1977. - Vol. 52. - P. 236-239.
336.
Gregory P., Sanders R. The t r e a t m e n t of s u p r a c o n d y l a r - i n t r a c o n d y l a r f r a c t u r e s
of the femur using the dynamic condylar screw // Tech. Orthop. - 1995. - Vol. 9.
- P . 195.
337.
Grelsamer R. P., Proctor C. S., Bazos A. N. Evaluation of patellar shape in the sagittal
plane. A clinical analysis // Amer. J. Sports Med. - 1994. - Vol. 22. - P. 61-66.
338.
Greville N. R. Osteochondritis dissecans: Treatment by bone grafting // South Med. J.
- 1 9 6 4 . - V o l . 5 7 . - P . 886.
339.
Grood E. S., Noyes F. R., Butler D. L. et al. Ligamentous and capsular preventing s t r a i g h t
medial and lateral laxity in intact human cadaver knees // J. Bone J o i n t Surg. Amer.
- 1981. - Vol. 63. - P. 1257-1269.
340.
Gyerra J. J., Delia Valle С J., Corcoran T. A. et al. Arthroscopically assisted placement
of a supracondylar intramedullary nail: Operative technique // Arthroscopy. - 1995.
- Vol. 11, № 2. - P. 239-244.
341.
Guhl J. F. Arthroscopic t r e a t m e n t of osteochondritis dissecans // Clin. Orthop. 1 9 8 2 . - V o l . 1 6 7 . - P . 65.
342.
Gumula J., Wisniewski P., Kusiak A. Evaluation of clinical and radiological results of
operative t r e a t m e n t of patellar fractures // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. - 2001.
- Vol. 66, № 5. - P. 463-468.
343.
Had W., Riedi J., Reichkendler M. et al. Preoperative computerized tomography for
diagnosis of fractures of the tibial plateau // Unfallchirurg. - 2 0 0 1 . - Vol. 104, № 6.
- P.519-523.
344.
Hagena F. W., Plitz W. et al. Retropatellar forses after r u p t u r e of the PCL and patellotibial transfixation: An in vitro study // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.
- 1994. - Vol. 2, № 1. - P. 31-37.
345.
Haggart G. E. The surgical t r e a t m e n t of degenerative a r t h r i t i s of the knee // J. Bone
J o i n t Surg. - 1940. - Vol. 22. - P. 717.
346.
Halpenny J., Rorabeck С. Н. Supracondylar fractures of the femur: Results of t r e a t m e n t
of 61 pateints // Can. J. Surg. - 1984. - Vol. 27. - P. 606.
347.
Handelberg F., Casteleyn P., DeRoeck P. Arthroscopic assessment and treatment of tibial
plateau fractures // Arthroscopy. - 1991. - Vol. 7. - P. 318.
348.
Hangody L., Kish G„ Karpati Z. et al. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the t r e a t m e n t of femoral condylar articular defects. A preliminary report //
Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 1997. - Vol. 5. - P. 262.
349.
Hangody L., Kish G., Karpati Z. et al. Mosaicplasty for t h e t r e a t m e n t of arti­
cular defects. Application in clinical practice // Orthopedics. - 1998. - Vol. 69.
- P . 751-756.
350.
Hanslik L., Scholz J. Retropatellar facet replacement using the McKeever patellar pros­
thesis // Z. Orthop. Ihre Grengzeb. - 1978. - Bd. 116. - S. 7.
351.
Harder Y., Martinet O., Barraud G. E. et al. The mechanics of internal fixation of frac­
tures of the distal femur: A comparison of the condylar screw (CS) with the condylar
plate (CP) // Injury. - 1999. - Vol. 30. - P. A 3 1 .
352.
Harialainen A., Sandelin J. Prospective long-term results of operative t r e a t m e n t in pri­
mary dislocation of the patella // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 1993.
- V o l . l . - P . 100.
353.
Harper M. C, Henstorf J. E., Vessely M. B. Closed reduction and percutaneous stabiliza­
tion of tibial plateau fractures // Orthopaedics. - 1995. - Vol. 18, № 7. - P. 623-626.
354.
Harr V., Henkemejer H. Verbundosteosynthese am tibiakopf // Unfallchir. - B d . 3 . - S . 175.
337
1980.
355.
Harrington K. D. Long-term results for the McKeever patellar resurfacing prosthesis
used as a salvage procedure for severe chondromalacia patellae // Clin. Orthop. - 1992.
-Vol. 2 7 9 . - P . 201-213.
356.
Hart D. P., Dahners L. E. Healing of the medial collateral ligament in r a t s . The effect of
repair, motion, and secondary stabilizing ligaments // J. Bone J o i n t Surg. Amer.
- 1987. - Vol. 69. - P. 1194-1199.
357.
Hauser E. D. W. Total tendon transplant for slipping patella // Surg. Gynecol. Obstet.
- 1938. - Vol. 66. - P. 199-214.
358.
Hautamaa P. V., Fithian D. C, Pohlmeyer A. M. et al. The medial soft tissue restraints
in lateral patellar instability and repair // Clin. Orthop. Rel. Res. - 1998. - Vol. 349.
- P.174-182.
359.
Hawkins R. J., Bell R. H., Anisette G. Acute patellar dislocations: The n a t u r a l history //
Amer. J. Sports Med. - 1986. - Vol. 14. - P. 117.
360.
Haxton H. A. The function of the patella and the effects of its excision // Surg. Gynecol.
Obstet. - 1945. - Vol. 80. - P. 389.
361.
Healy W. L., Brooker A. F. Jr. Distal femoral fractures: Comparison of open and closed
methods of t r e a t m e n t // Clin. Orthop. - 1983. - Vol. 174. - P. 166.
362.
Heineck A. P. The modern operative t r e a t m e n t of fractures of the patella // Surg.
Gynecol. Obstet. - 1909. - Vol. 9. - P. 177.
363.
Henry S. L. Supracondylar femur fractures treated percutaneously // Clin. Orthop. 2 0 0 0 . - V o l . 3 7 5 . - P . 51-59.
364.
Henshaw R. M., Shapiro M. S., Oppenheim W. L. Delayed reduction of traumatic knee dis­
location: A case report and literature review // Clin. Orthop. - 1996. - Vol. 33. - P. 152.
365.
Hillard-Sembel D., Daniel D. M., Stone M. L. et al. Combined injuries of the anterior cru­
ciate and medial collateral ligaments of the knee // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1996.
- V o l . 7 8 . - P . 169.
366.
Hirsman H. P., Daniel D. M., Miyasaka K. The fate of unoperated knee ligament injuries
// Knee ligaments: S t r u c t u r e , function, injury and repair / D. Daniel. - New York:
Raven Press Ltd, 1990. - P. 481-504.
367.
Holden D. L., Eggert A. W., Butler J. E. The nonoperative t r e a t m e n t of grade 1 and
2 medial collateral ligament injuries to the knee // Amer. J. Sports Med. - 1983.
- Vol. 1 1 , № 5. - P. 340-344.
368.
Hoffa F. Leuhbuch der fracturen und luxationen // Wutzburg. - 1891. - Bd. 529. - S. 614.
369.
Hohl M. Tibial condylar fractures: An instrumental course lecture. The American Academy
of Orthopaedic Surgeons // J. Bone Joint Surg. Amer. - 1967. - Vol. 68. - P. 985.
370.
Hohl M., Moore Т. М. Articular fractures of the proximal tibia // Surgery of t h e
musculoskeletal system, ed. 2 / Ed. С. М. Evarts. - New York: Churchill Livingstone,
1990.
371.
Holzach P., Matter P., Minter J. Arthroscopically assisted t r e a t m e n t of lateral tibial
plateau fractures in skiers: Use of a cannulated reduction system // J. Orthop.
Trauma. - 1994. - Vol. 8. - P. 273.
372.
Honkonen S. E. Degenerative a r t h r i t i s after tibial plateau fractures // Ibid. - 1995.
- Vol. 9, № 4. - P. 273-277.
373.
Hoover N. N. Injuries of the popliteal artery associated with fracture and dislocation //
Surg. Clin. N o r t h Amer. - 1961. - Vol. 4 1 . - P. 1099-1106.
374.
Honkonen S. E. Degenerative a r t h r i t i s after tibial plateau fractures // J. Orthop.
Trauma. - 1995. - Vol. 9. - P. 273.
375.
Hoppenfeld S., De Boer P. Surgical exposures in orthopaedics. The anatomic approach.
- Philadelphia: Lippincott Co, 1994. 2nd ed.
376.
Hortsman W. G., Verheyen С. С, Leemans R. An injectable calcium phosphate cement as
a bone graft substitute in the t r e a t m e n t of displaced lateral plateau fractures //
Injury. - 2003. - Vol. 34, № 2. - P. 141-144.
377.
Horwitz Т., Lambert R. G. Patellectomy in the military service // Surg. Gynecol.
Obstet. - 1946. - Vol. 82. - P. 423-427.
338
378.
Howell S.M., Clark J. A. Tibial t u n n e l placement in a n t e r i o r cruciate ligament
r e c o n s t r u c t i o n s and graft i m p i n g e m e n t // Clin. O r t h o p . - 1992. - Vol. 2 8 3 .
- P . 187-195.
379.
Hughes J. L. Курс лекций АО. - Москва, 2003.
380.
Hughston J. С, Andrews J. R. et al. Classification of knee ligament instabilities. P a r t 1.
The medial compartment and cruciate ligaments // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1976.
- V o l . 5 8 . - P . 159-172.
381.
Hughston J. C, Barrett G. R. Acute anteromedial rotatory instability. Long-term results
of surgical repair // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1983. - Vol. 65. - P. 145-153.
382.
Hughston J. C, Deese M. Medial subluxation of the patella as a complication of lateral
retinacular release // Amer. J. Sports Med. - 1988. - Vol. 16. - P. 383-388.
383.
Hughston J. C, Eilers A. F. The role of posterior oblique ligament in repairs of acute
medial (collateral) ligament tears of the knee // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1973.
- V o l . 5 5 . - P . 923-940.
384.
Hughston J. C, Jacobson К. Е. Chronic posterolateral rotatory instability of the knee //
Ibid. - 1985. - Vol. 67. - P. 351-359.
385.
Hughston J. C, Walsh W. M., P u d d u
- Philadelphia, WB Saunders, 1984.
386.
Hughston J. C, Walsh W. M. Proximal and distal reconstruction of the extensor mecha­
nism for patellar subluxation // Clin. Orthop. - 1979. - Vol. 144. - P. 36.
387.
Hughston J. C. Complications of anterior crucite ligament surgery // Orthop. Clin.
N o r t h Amer. - 1985. - Vol. 16. - P. 237-240.
388.
Hughston J. C. Reconstruction of the extensor mechanism for subluxating patella //
Amer. J. Sports Med. - 1972. - Vol. 1. - P. 6.
389.
Hughston J. С The posterior cruciate ligament in knee joint stability // J. Bone J o i n t
Surg. Amer. - 1969. - Vol. 5 1 . - P. 1045-1049.
390.
Hung L. K., Lee S. Y„ Leung K. S. et al. P a r t i a l patellectomy for patellar fracture:
Tension band wiring and early mobilization // J. Orthop. Trauma. - 1993. - Vol. 7,
№ 3. - P . 2 5 2 - 2 6 0 .
391.
Hunter S. C, Marascalco R., Hughston J. C. Disruption of the vastus medialis obliquus
with medial knee ligament injuries // Amer. J. Sports Med. - 1983. - Vol. 1 1 .
- P . 427-431.
392.
Hutson J. J. Jr, Zych G.A. Treatment of comminuted i n t r a a r t i c u l a r femoral fractures:
Comparative biomechanicasl performance of the 95-degree blade plate and two retro­
grade nails // J. Orthop. Trauma. - 1998. - Vol. 12. - P. 259.
393.
lannacone W. M., Bennett F. S., DeLong W. C. et al. Initial experience with t r e a t m e n t of
supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: A pre­
liminary report // Ibid. - 1994. - Vol. 8. - P. 322.
394.
Indelicato P. A., Linton R. C. Medial ligament injuries in the adult // Orthopaedic Sports
Medicine. Principles and practice, 2nd ed. / Eds J. C. De Lee, D. Drez J r , M. D. Miller.
- Elsevier, 2003. - Vol. 2 (Ch. 28, sect. H-l). - P. 1937-1948.
395.
Indelicato P. A., Yermansdorfer J., Huegel M. Nonoperative management of complete
tears of the medial collateral ligament of the knee // Clin. Orthop. - 1990. - Vol. 256.
- P. 174-177.
396.
Indelicato P. A. Isolated medial collateral ligament imjuries in t h e knee // J. Amer.
Acad. Orthop. Surg. - 1995. - Vol. 3. - P. 9.
397.
Insall J., Goldberg V., Salvati R. Recurrent dislocation and the high-riding patella //
Clin. Orthop. - 1972. - Vol. 88. - P. 6 7 - 6 9 .
398.
Instal J. N., Tria A. J., Aglietti S. P. Resurfasing of the patella // J. Bone J o i n t Surg.
Amer. - 1980. - Vol. 62. - P. 933-993.
399.
Ireland M. L., Chang J. L. Acute fracture bipartite patella: Case report and l i t e r a t u r e
review // Med. Sci. Sports Exerc. - 1995. - Vol. 27, № 3. - P. 299-302.
400.
Ishikawa A., Sakurai A., Hirata S. et al. Painful bipartite patella in young athletes //
Clin. Orthop. - 1994. - Vol. 305. - P. 223.
339
G. P a t e l l a r
subluxation
and
dislocation.
401.
Itokazu M., Matsunaga Г. A r t h r o s c o p i c r e s t o r a t i o n of depressed tibial p l a t e a u
fractures using bone and hydroxyapatitie grafts // Arthroscopy. - 1993. - Vol. 9.
- P . 103.
402.
Itokazu M., Matsunaga Т., Ishii M. et al. Use of arthroscopy and interporous hydroxyapatite as a bone graft substitute in tibial plateau fractures // Arch. Orthop. Trauma
Surg. - 1996. - Vol. 115, № 1. - P. 4 5 - 4 8 .
403.
Jackson D. W., Schaefer R. K. Cyclops syndrome: Loss of extension following intra­
articular anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy. - 1990. - Vol. 6,
№ 3 . - P . 171-178.
404.
Jacobs I. E. Patellar graft for severely depressed comminuted fractures of t h e tibial
condyle // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1965. - Vol. 47. - P. 842-848.
405.
Jacobsen K. Stress radiographical measurement of the anteroposterior medial and lateral
stability of t h e knee joint // Acta Orthop. Scand. - 1976. - Vol. 47. - P. 335-344.
406.
Jakob R P., Hassler H., Staubi H. U. Observations on r o t a t o r y instability of t h e late­
r a l c o m p a r t m e n t of t h e knee // Ibid. - 1 9 8 1 . - Vol. 191 (Suppl.). - P. 1-32.
407.
Jakob R. P., Warner J. P. Lateral and posterolateral instability of t h e knee // Ortjpaedic
Sports Medicine: Principles and practice, 1st ed. / Eds J. С De Lee, Drez D. D. - Phila­
delphia, WB Saunders, 1984. - P. 1275-1312.
408.
Jakobsen I., Christensen K. S. et al. Patellectomy, of 20-year follow-up // Acta Orthop.
Scand. - 1985. - Vol. 56. - P. 430-432.
409.
Janik B. Kreusbandverletzungen des kniegelenkes. - Berlin: Gfueter, 1955. - S. 97.
410.
Janzing H. M., Vaes Van Damme et al. Treatment of distal femoral fractures in t h e eld­
erly // Unfallchirurg. - 1998. - Vol. 24, № 2. - P. 55-59.
411.
Jaroschy W. Zur f rage des vollstandigen platischen ersatzes der kreusbander des kniege­
lenkes // Bruns Beitr. Klin. Chir. - 1989. - Bd. 147. - S. 233-236.
412.
Jazrawi L. M., Kummer F. J., Simon J. A. et al. New technique for t r e a t m e n t of unstable
distal femur fractures by locked double-plating: Case report and biomechanical evalua­
tion // J. Trauma. - 2000. - Vol. 48. - P. 87.
413.
Jennings J. E. Arthroscopic management of tibial plateau fractures // Arthroscopy.
- 1 9 8 5 . - V o l . l . - P . 160.
414.
Johannsen H. G., Gad D., Heidemann E. D. Acute and chronic patella dislocations.
Therapeutic strategies in Danish orthopaedic departments // Ugeskr. Laeger. - 2000.
- V o l . 162, № 3 4 . - P . 4523-4525.
415.
Jones K. G. Reconstruction of t h e anterior cruciate ligament using t h e central one-third
of t h e patellar ligament // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1970. - Vol. 52. - P. 1302-1308.
416.
Jones K. G. Reconstruction of the anterior cruciate ligament // Ibid. - 1963. - Vol. 45.
- P.925-933.
417.
Jones R. E., Henley M. В., Francis P. Non-operative management of isolated grade 3 col­
lateral ligament injury in high school football players // Clin. Orthop. - 1986.
- V o l . 2 1 3 . - P . 137-140.
418.
Juutiainen Т., Patiala H., Rokkanen P. et al. Biodegrabale wire fixation in olecranon
and patella fractures combined with biodegradable screws or plugs and compared
with metallic fixation // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 1995. - Vol. 114, № 6.
- P . 319-323.
419.
Kannus P. Long-term results of conservatively treated medial collateral ligament
injuries of t h e knee joint // Clin. Orthop. - 1988. - Vol. 226. - P. 103-112.
420.
Karlson J. A., Steiner V. E., Brown С. Н. ACL reconstruction using gracilis and semi­
tendinous tendons // Amer. J. Sports Med. - 1994. - Vol. 22. - P. 659-666.
421.
Karpman R. R., Del Mar N. B. Supracondylar femoral fractures in the frail elderly //
Clin. Orthop. Rel. Res. - 1995. - Vol. 316. - P. 21-24.
422.
Kaufer H. Mechanical function of the patella // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1971.
- V o l . 5 3 . - P . 1551-1560.
423.
Kaufman S. L., Martin L. G. Arterial injuries associated with complete dislocation of the
knee // Radiology. - 1992. - Vol. 184. - P. 153.
340
424.
Keating J. F. Tibial plateau fractures in older patients // Bull. Hosp. Jt Dis. - 1999.
- V o l . 58, № l . - P . 1 9 - 2 3 .
425.
Kelly M.A., Insall I. N. Patellectomy // Orthop. Clin. North Amer. - 1986. - Vol. 17,
№ 2. - P. 289-296.
426.
Kennedy J. C, Fowler P. J. Medial and anterior instability of the knee. An anatomical
and clinical study using stress machines // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1971.
- V o l . 5 3 . - P . 1257-1270.
427.
Kennedy J. C, Roth I. H. et al. Presidental address: I n t r a a r t i c u l a r replacement of the
anterior cruciate ligament dificent knee // Amer. J. Sports Med. - 1980. - Vol. 8.
- P . 1.
428.
Kennedy J. C, Stewart R. et al. Anterolateral rotatory instability of the knee joint: An
early analysis of the Ellison procedure // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1978. - Vol. 60.
- P.1031-1034.
429.
Kennedy J. С Complete dislocation of the knee joint // Ibid. - 1963. - Vol. 45.
- P. 889-894.
430.
Khodadadyan-Klostqrmann C, Leibig T. et al. Osseous integration of hydroxyapatite
grafts in metaphyseal bone defects of the proximal tibia (CT study) // Acta Chir. Orthop.
Traumatol. Cech. - 2002. - Vol. 69, № 1. - P. 1 6 - 2 1 .
431.
Kiefer H., Zivaljevic N., Imburglia J. E. Arthroscopic reduction and internal fixation
(ARIF) of lateral tibial plateau fractures // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.
- 2001. - Vol. 9, № 3. - P. 167-172.
432.
Kolowich P. A., Paulos L. E., Rosenberg T. D. et al. Lateral release of the patella: Indica­
tions and contrindications // Amer. J. Sports Med. - 1990. - Vol. 18. - P. 359-365.
Koskinen S., Rantanen J., Nelimarkka O. et al. Effect of Elmslie-Trillat and RouxGoldthwair procedures on patellofemoral relationships and symptoms in patients with
patellar dislocations // Amer. J. Knee Surg. - 1998. - Vol. 1 1 . - P. 167-173.
433.
434.
435.
436.
437.
438.
Kregor P. J., Stannard J. et al. Distal femoral fracture fixation utilizing Less Invasive
Stabilization System (LISS) // Injury. - 2001. - Vol. 32 (Suppl. 3). - SC 32-47.
Krettek C, Rudolf J., Schandelmaier P. et al. Unreamed intramedullary nailing of
femoral dsaft fractures: Operative technique and early clinical experience with the stan­
dard locking option // Ibid. - 1996. - Vol. 26. - P. 233.
Krettek C, Muller M., Miclau T. Evaluation of minimally invasive plate osteosynthesis
(MIPO) in the femur // Ibid. - 2001. - Vol. 32 (Suppl. 3). - P. SC 1 4 - 2 3 .
Kumar A., Jasani V., Butt M. S. Management of distal femoral fractures in elderly patients
using retrograde titanium supracondylar nails // Ibid. - 2000. - Vol. 3 1 . - P. 169.
Kurosaka M., Yoshiya S., Andrish J. T. A biomechanical comparison of different surgi­
cal techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction // Amer.
J. Sports Med. - 1987. - Vol. 15. - P. 225-230.
439.
Kwiatkowski K., Cejmer W., Sowinski T. Frozen allogenic spongy bone grafts in filling
the defects caused by fractures of proximal tibia // Ann. Transplant. - 1999. - Vol. 4,
№ 3 - 4 . - P . 49-51.
440.
Lambert K. L. Vascularized patella graft with rigid internal fixation for anterior cruciate
ligament insufficiency // Clin. Orthop. - 1983. - Vol. 172. - P. 8 5 - 8 9 .
Larson R. V., Tingstad E. Lateral and posterolateral instability of the knee in adults //
Orthopaedics Sports Medicine. Principles and practice, 2nd ed. / Eds J. C. De Lee,
D. Drez J r , M. D. Miller. - 2003 Elsevier. - Vol. 2 (Ch. 28, section 1-1). - P. 1968-1994.
441.
442.
Lauber P., Kentch A., Muller W. Treatment of a delayed nonreducible chronic posterior
dislocation of the tibia with posterior instability after Elsewhere internal fication of
a femoral shaft fracture // 2 Europ. Congr. of knee surgery and arthroscopy /
Ed. W. Muller. - 1988. - P. 2 9 6 - 3 0 1 .
443.
Lauridsen K„ Nielsen В., Lind T. Rupturee spontanee bilateralee de l'appareil extenseur
du genou chez un transplante renal // Rev. Chir. Orthop. - 1989. - Vol. 75, № 1.
- P. 45-49.
Lenggenhager К. Uber genese, symtomatilogie und therapie des schubladensympoms des
kniegelenkes // Zeintr. Chir. - 1940. - Bd. 67. - S. 1810-1825.
444.
341
445.
Lennox I. A, Cobb A. G., Knowles J. et al. Knee function after patellectomy. A12- to 48-year
follow-up // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1994. - Vol. 76. - P. 485-487.
446.
Leung K. S„ Shen W. Y., So W. S. et al. Interlocking intramedullary nailing for supra­
condylar and intercondylar fractures of the distal p a r t of the femur // J. Bone J o i n t
Surg. Amer. - 1991. - Vol. 73. - P. 332.
447.
Levack В., Flannagan J. P., Hobbs S. Results of surgical treatment of patellar fractures //
J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1985. - Vol. 2, № 67. - P. 416-419.
448.
Lexer E. Die Verwendung der freien K n o c h e n p l a s t i k nebst Versuchen uber
Glenkversteifung u n d Gelenkttransplantation // Arch. Klin. Chir. - 1908. - Bd. 86.
- S. 939.
449.
Liang Q. Y., Wu J. W. F r a c t u r e of the patella treated by open reduction and external
compressive skeletal fixation // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1987. - Vol. 69. - P. 8 3 .
450.
Lieb F., Perry I. Quadriceps function. An electromyographic study under isometric con­
ditions // Ibid. - Vol. 53. - P. 749-785.
451.
Lindberg U., Lysholm J., Gillqulst J. The correlation between arthroscopic findings
and t h e patellofemoral p a i n syndrome // Arthroscopy. - 1986. - Vol. 2.
- P . 103-107.
452.
Lindholm S., Pulkkanen P., Osterman K. Fixation of osteochondral fragments in the
knee joint // Clin. Orthop. - 1977. - Vol. 126. - P. 256.
453.
Lipscomb P. R. Jr, Lipscomb P. R. Sr„ Bryan R. S. Osteochondritis dissecans of the knee
with loose fragments: Treatment by replacement and fixation with readily removed pins //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1978. - Vol. 60. - P. 235.
454.
Lobenhoffer P., Geirch Т., Witte F. et al. Use of an injectable calcium phosphate bone
cement in the t r e a t m e n t of tibial plateau fracture // J. Orthop. Trauma. - 2002.
- Vol. 16, № 3. - P. 143-149.
455.
Lord G., Musy G. Traitment du recurvatum grave du genon polomyelitique // Rev. Chir.
Orthop. - 1975. - Vol. 6 1 . - P. 135-140.
456.
Lotke P. A., Ecker M. L. Transverse fractures of t h e patella // Clin. Orthop. - 1981.
- V o l . 1 5 8 . - P . 180-184.
457.
Luck J. V., Smith H. M. A. et al. Orthopedic surgery in Army Air Forses during World
War 1 1 : Introduction and internal derangements of the knee // Arch. Surg. - 1948.
- V o l . 5 7 . - P . 642.
458.
Madigan R., Wissinger H., Donaldson W. F. Preliminary experience with a method of
quadricepsplasty in recurrent subluxation of t h e patella // J. Bone J o i n t Surg. Amer.
- 1 9 7 5 . - V o l . 5 7 . - P . 600.
459.
Maenpaa H., Lento M. U. K. Patellar dislocation: The long-term results of nonoperative
management in 100 patients // Amer. J. Sports Med. - 1997. - Vol. 25. - P. 213.
460.
Magnusson P. B. Fractures. 2nd ed. - Philadelphia: J. B. Lippincott, 1936.
461.
Makino A., Aponte-Tinao L. et al. Arthroscopic-assisted surgical technique for t r e a t i n g
patella // Arthroscopy. - 2002. - Vol. 18, № 6. - P. 6 7 1 - 6 7 5 .
462.
Malghem J., Maldague B. Depth insufficiency of the proximal trochlear groove on lat­
eral radiographs of the knee. Relation to patellar dislocation // Radiology. - 1989.
- V o l . 1 7 0 . - P . 507-510.
463.
Malik A. R., Covall D. J., Wyitelaw G. Internal versus external fixation of bicondylar tibial
plateau fractures // Orthop. Rev. - 1992. - Vol. 2 1 , № 12. - P. 1433-1436.
464.
Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity // Clin. Orthop. - 1976. - Vol. 115.
- P. 225-228.
465.
Maquet P. Mechanics and osteoarthritis of the patellofemoral joint // Ibid. - 1979.
- V o l . 1 4 4 . - P . 70.
466.
Marandola M. S., Prietto С A. Arthroscopic Herbert screw fixation of patellar osteo­
chondritis dissecans // Arthroscopy. - 1993. - Vol. 9. - P. 214.
467.
Marder R.A., Swanson T. V., Sharkey N.A. et al. Effects of partial patellectomy and
reattachment of the patellar tendon on patellofemoral contact areas and pressures //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1993. - Vol. 75. - P. 35.
342
468.
Marya S. К. S., Bhan S., Dave P. K. Comparative study of knee function after patellec­
tomy and osteosynthesis with a tension band wire following patellar fractures // I n t .
Surg. - 1987. - Vol. 72. - P. 2 1 1 .
469.
Marsh J. L., Jansen H., Yoong H. K. Supracondylar fractures of the femur treated by
external fixation // J. Orthop. Trauma. - 1997. - Vol. 1 1 , № 6. - P. 405-410.
470.
Marsh J. L., Smith S. Т., Do Т. Т. External fixation and limited internal fixation for
complex fractures of tibial plateau // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1995. - Vol. 77.
- P . 661.
471.
Marshall J.L., Rubin R. M. Knee ligament injuries. A diagnostic and therapeutic
approach // Orthop. Clin. North Amer. - 1977. - Vol. 8, № 3. - P. 641-668.
472.
Marti A., Fankhauser C, Frenk A. et al. Biomechanical evaluation of the less invasive
stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures // J. Orthop.
Trauma. - 2001. - Vol. 15. - P. 482.
473.
Marumoto J. M., Jordan C, Akins R. A biomechanical comparison of lateral retinaculum
releases // Amer. J. Sports Med. - 1995. - Vol. 23. - P. 151.
474.
Mast J., Jacob R., Glanz R. Planning and reduction technique in fracture surgery.
- Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 1989.
475.
Matthews D. E., Geisler W. B. Arthroscopic s u t u r e fixation of displaced tibial eminence
fractures // Arthroscopy. - 1994. - Vol. 10. - P. 4 1 8 - 4 2 3 .
476.
Mauch H. New operative procedure of instability of t h e knee // J. Bone J o i n t Surg.
- 1936. - Vol. 18. - P. 984-990.
477.
McDermott A. G., LangerF., Pritzker K. P., Gross A. E. Fresh small-fragment osteochon­
dral allografts: Long-term follow-up study on first 100 cases // Clin. Orthop. - 1985.
- V o l . 1 9 7 . - P . 96.
478.
McFarland B. Excision of the patella for recurrent dislocdtion // J. Bone J o i n t Surg.
Brit. - 1948. - Vol. 30. - P. 1 5 8 - 1 6 1 .
479.
McGreal G., Reidy D., hoy A. The biomechanical evaluation of polyester as a tension band
for the internal fixation of patellar fractures // J. Med. Engl. Technol. - 1999. - Vol. 23,
№ 2. - P. 53-56.
480.
McLaughlin H. L. Repair of r i p t u r e of patellar tendon // Amer J. Surg. - 1947.
- V o l . 7 4 . - P . 758.
481.
McMaster P. E. Tendon and muscle r u p t u r e s // J. Bone J o i n t Surg. - 1933. - Vol. 15.
- P . 705-711.
482.
Mehdi M., Husson J. L., Polard J. L. et al. Treatment results of fractures of the patella
using pre-patellar tension wiring. Analysis of a series of 203 cases // Acta Orthop.
Belg. - 1999. - Vol. 65, № 2. - P. 188-196.
483.
Meyers M. H., Harvey J. P. Traumatic dislocation of the knee joint: A study of 18 cases //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1971. - Vol. 53. - P. 16-27.
484.\ Miller R. H. 111. Knee injuries // Campbell's Operative orthopaedics, 10th ed. / Ed.
S. T. Canale. - Elsevier, 2003. - Vol. 3 (Ch. 43). - P. 2165-2337.
485.
Miller R. H. Sports Medicine. Knee injuries // Campbell's Operative Orthopaedics. IX ed. /
Ed. S. T. Canale. - 1998. - Vol. 2 (Pt 9, ch. 29). - P. 1113-1300.
486.
Minas Т., Peterson L. Advanced techniques in autologous chondrocyte transplantation //
Clin. Sports Med. - 1999. - Vol. 18. - P. 13.
487.
Missa U. S. Late results of patellectomy in fractures patella // Acta Orthop. Scand.
- 1984. - Vol. 4 3 . - P. 2 5 6 - 2 6 3 .
488.
Mize R. D. Surgical management of complex fractures of the distal femur // Clin.
Orthop. - 1989. - Vol. 249. - P. 77.
489.
Moore T. M., Patzakis M. J., Harvey J. P. Ipsilateral diaphyseal femur fractures
and knee ligament injuries // Clin. O r t h o p . Rel. R e s . - 1988. - Vol. 232.
- P . 182-189.
490.
Moore T. M., Patzakis M. J., Harvey J. P. Tibial plateau fractures: Definition, demo­
graphics, treatment rationale and long-term results of closed traction management or
operative reduction // J. Orthop. Trauma. - 1987. - Vol. 1. - P. 97.
343
491.
Morandi M., Pearse M. F. Management of complex tibial plateau fractures with the
Ilizarov external fixator // Tech. Orthop. - 1996. - Vol. 1 1 . - P. 125.
492.
Morgan C. £>., Kalman V. R., Graivl D. M. Definitive landmarks for reproducible tibial
tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy. - 1995.
- V o l . 1 1 . - P . 261-275.
493.
Mori Y., Okumo H., Iketani H., Kuroki Y. Efficacy of lateral retinacular release for
painful bipartite patella // Amer. J. Sports Med. - 1995. - Vol. 23. - P. 13.
494.
Morscher E. W. Classification of cartilage damage // 2 Europ. Congr. of Knee Surgery
and Arthroscopy / Ed. W. Muller. - 1988. - P. 3 9 7 - 4 0 6 .
Mubarak S. J., Carroll N. C. Juvenile osteochondritis dissecans of the knee: Etiology //
Clin. Orthop. - 1981. - Vol. 157. - P. 200.
495.
496.
497.
Muller M. E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of internal fixation:
Techniques recommended by the AO-group. 2nd ed. - New York: Springer, 1979.
Muller W. The knee: Form, function and ligament reconstruction. - New York:
Springer-Verlag, 1983.
498.
Murh G. Kapsel-band verletzungen des knie gelenks: Diagnostfibel. - Berlin: Springer,
1 9 8 4 . - S . 103.
499.
Murray J. W. G. F u r t h e r modifications of the Maquet procedure in its application to
severe chondromalacia patellae and patellofemoral osteoarthritis // Orthop. Rev.
- 1 9 8 0 . - V o l . 9 . - P . 77.
500.
Murry T. F., Dupont J,, Fulkerson J. P. Axial and lateral radiographs in evaluating
patellofemoral malalignment // Amer. J. Sports Med. - 1999. - Vol. 27. - P. 580.
501.
Muskle D. S. The unstable knee: A sequel to tibial fractures // J. Bone J o i n t Surg.
Brit. - 1981. - Vol. 6 3 , № 4. - P. 6 2 8 - 6 3 3 .
502.
NasrA. M., McLeod I., Sabboubeh A., Maffulli N. Conservative or surgical management
of distal femoral fractures: A retrospective study with a minimum 5-year follow-up //
Acta Orthop. Belg. - 2000. - Vol. 66. - P. 477.
Neer C. S., Grantham S. A., Shelton M. L. Supracondylar fracture of the adult femur: A study
of one hundred and ten cases // J. Bone Joint Surg. Amer. - 1967. - Vol. 49. - P. 591.
503.
504.
505.
506.
507.
508.
509.
510.
511.
Neuachwander D. C. Peripatellar pathology // Orthopaedic Sports Medicine. Principles
and practice, 2nd ed. / Eds J. С De Lee, D. Drez J r , M. D. Miller. - Elsevier, 2003.
- Vol. 2 (Ch. 28, sect. E-10). - P. 1867-1877.
Nicholas J. A. The five-one reconstruction for the anteromedial instability of the knee.
Indications, technique, and t h e results in fifty-two patients // J. Bone J o i n t Surg.
Amer. - 1973. - Vol. 55. - P. 899-922.
Niedwiedzki Т., Hladhi W., Mierniczek W. Knee dislocation t r e a t m e n t with temporary
tibi-patellar fixation (patellar olecranization) // Chir. Narafow Ruchu Orthop. Pol.
- 1999. - Vol. 64, № 2. - P. 2 0 9 - 2 1 3 .
Nietjsaara Y.,Aalto K., Kallio P. E. Acute patellar dislocation in children: Incidence and
associated osteochondral fractures // J. P e d i a t r . Orthop. - 1994. - Vol. 14. - P. 513.
Nikku R., Nietosvaara Y. Operative versus closed t r e a t m e n t of primary dislocation of t h e
patella // Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol. 68. - P. 419.
Nimityongskul P., Montaque W. L., Anderson L. D. Avulsion fracture of t h e tibial
tuberosity in late adolescence // J. Trauma. - 1988. - Vol. 28. - P. 505-509.
Nomura E. Classification of lesions of t h e medial patello-femoral ligament in patellar
dislocation // I n t . Orthop. - 1999. - Vol. 23. - P. 260.
Norwood L.A., Cross M. J. Anterior cruciate ligament: Functional anatomy of its
bundles in rotatory instabilities // Amer. J. Sports Med. - 1979. - Vol. 7, № 1.
- P . 23-26.
512.
Nowotarski P. J., Turen C. H., Brumback R. J. et al. Conversion of external fixation to
intramedullary nailing for fractures of t h e shaft of t h e femur in multiply injured
patients // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 2000. - Vol. 82. - P. 781.
513.
Noyes F. R., Barber-Westin B. S., Simon R. High tibial osteotomy in t h e anterior cruciate
ligament deficient knee w i t h v a r u s a l i g n m e n t // Orthopaedic Sports Medicine.
344
Principles and p r a c t i c e . 2nd ed. / Eds J. C. De Lee, D. Drez J r , M. D. Miller.
- Elsevier, 2003. - Vol. 2 (ch. 28, sect. G). - P. 1900-1936.
514.
Noyes F. R., Barber-Westin S. D. Reconstruction of the anterior and posterior cruciate liga­
ments after knee dislocation // Amer. J. Sports Med. - 1997. - Vol. 25. - P. 769-778.
515.
Noyes F. R., Barber-Westin S. D. The t r e a t m e n t of acute combined ruptures of the ante­
rior cruciate and medial ligaments of the knee // Amer. J. Sports Med. - 1995.
- V o l . 2 3 . - P . 380.
516.
Noyes F. R., Delucas J. L., Torvick P. J. Biomechanics of anterior cruciate ligament fail­
u r e : An analysis of strain-rate sensivity and mechanisms of failure in primates //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1974. - Vol. 56. - P. 2 3 6 - 2 5 3 .
517.
Noyes F. R., Sonstegard D.A. Biomechanical function of the pes anserinus of the knee
and the effect of its transplantation // Ibid. - 1973. - Vol. 55. - P. 1225.
518.
Noyes F. R. Functional properties of knee ligament and alterations induced by immobi­
lization // Clin. Orthop. - 1977. - Vol. 123. - P. 210.
519.
O'Brien P. J., Meek R. N.. Blachut P. A. Fractures of the distal femur // Fractures in
adults. 5 ed. / Ed. R. Bucholz, J. Heckman. - 2 0 0 1 . - Vol. 2. - P. 1731-1773.
520.
O'Donoghue D. H. Surgical t r e a t m e n t of fresh injuries to the major ligaments of the
knee // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1950. - Vol. 32. - P. 721-740.
521.
O'Donoqhue D. H. Facetectomy // South Med. J. - 1972. - Vol. 65. - P. 645.
522.
O'Donoqhue D. H. Reconstruction for medial instability of the knee // J. Bone J o i n t
Surg. Amer. - 1973. - Vol. 55. - P. 941-954.
523.
Ogata K. Painful bipartite patella: A new approach to operative t r e a t m e n t // Ibid.
- 1 9 9 4 . - V o l . 7 6 . - P . 573.
524.
O'Neill D. B. Open lateral retinaculum leightening compared with arthroscopic release
// Ibid. - 1997. - Vol. 79. - P. 1759-1769.
535.
Olerud S. Operative t r e a t m e n t of supracondylar-condylar fractures of the femur:
Technique and results in fifteen cases // Ibid. - 1972. - Vol. 54. - P. 1015.
Orthner E., Kwasny O. et al. The transpatellar Steiman pin as a postoperative safeguard
after reconstruction of the posterior cruciate ligament // 2 Europ. Congr. of Knee
Surgery and Arthroscopy / Ed. W. Muller. - 1988. - P. 2 9 6 - 3 0 1 .
Osterman P. A. W., Neumann K., Ekkenkamp A. et al. Results of unicondylar fractures
of the femur // J. Orthop. Trauma. - 1994. - Vol. 8. - P. 142.
Ostrum R. F., Geel С Inderect reduction and internal fixation of supracondylar femur
fractures without bone graft // Ibid. - 1995. - Vol. 9. - P. 278.
526.
527.
528.
529.
530.
531.
Outerbridge R. E. Osteochondritis dissecans of the posterior femoral condyle // Clin.
Orthop. - 1983. - Vol. 175. - P. 121.
Outerbridge R. E. The etiology of chondromalacia patellae // J. Bone J o i n t Surg. Brit.
- 1961. - Vol. 4 3 . - P. 752-757.
Ozdemur H„ Ozenci M., Dabak K. Outcome of surgical treatment for patellar fractures //
Ulus. Travma Derg. - 2001. - Vol. 7, № 1. - P. 56-59.
532.
Paletta G. A., Bednarz P. A. et al. The prognostic value of quantitative bone scan in knee
osteochondritis dissecans: A preliminary experience // Amer. J. Sports Med. - 1998.
-Vol. 2 6 . - P . 7.
533. Pallesen I. Die versorgung tricher und veralterer verletzungen der groben Sehnnen //
- A c t a Traumatol. - 1973. - Vol. 3. - P. 107-112.
534.
Palmer I. Fractures of the upper-end of the tibia // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1951.
- Vol. 33, № 2. - P. 160.
535.
PanniA. S., Biedert R. M., Maffulli N. et al. Overuse injuries of the extensor mechanism
in athletes // Clin. Sports Med. - 2002. - Vol. 2 1 , № 3. - P. 4 8 3 - 4 9 8 .
536.
Pantazopoulos Т., Exarchou E. Osteochondritis dissecans of the patella: Report of four
cases // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1971. - Vol. 53. - P. 1205.
537.
Paulos L. E., Rosenberg T. D. et al. Infrapatellar contracture syndrome: An unrecognized
of knee stiffness with patella entrapment and patella infera // Amer. J. Sports Med.
- 1987. - Vol. 15. - P. 3 3 1 - 3 4 1 .
345
538.
Pauivels F. Der Schenkelhalsbruch ein mecnanishes problem. - S t u t t g a r t : Enke, 1935.
539.
Pedersen H. E., Serra J. B. Injury of collateral ligaments of t h e knee associated with
femoral shaft fracture // Clin. Orthop. - 1968. - Vol. 60. - P. 1 1 9 - 1 2 1 .
540.
Peeples R. E., Margo M. K. Function after patellectomy // Ibid. - 1978. - Vol. 132.
- P. 180.
541.
Perry С R., McCarthy J. A., Kain С. С et al. Patellar fixation protected with a load-shar­
ing cable: A mechanical and clinical study // J. Orthop. Trauma. - 1988. - Vol. 132.
- P . 180.
542.
Perry J. Functional evaluation of t h e pes anserinus transfer by electromyography and
gait analysis // J. Bone J o i n t Surg. - 1980. - Vol. 62. - P. 973.
543.
Ferryman J. R., Hershman E. B. The acute management of soft tissue injuries of the
knee // Orthop. Clin. N o r t h Amer. - 2002. - Vol. 33, № 3. - P. 575-586.
544.
Phillips В. В. Arthroscopy of lower extremity // Campbell's Operative Orthopaedics,
IX ed. / Ed. S. T. Canale. - 1998. - Vol. 2 (Pt 10, ch. 34). - P. 1470-1561.
545.
Phillips B. B, Recurrent dislocation // Campbell's Operative Orthopaedics. IX ed. / Ed.
S. T. Canale. - 1998. - Vol. 2 (Pt 9, ch. 31). - P. 1334-1404.
546.
Phillips В. В. Recurrent dislocations // Campbell's Fractures and Dislocations. X ed. /
Ed. S. T. Canale. - 1999. - Vol. 3 (Ch. 45). - P. 2377-2448.
547.
Post W. R., Fulkerson J. P. Surgery of the patellofemoral joint: Indications, effects,
results and recommendations // The knee / Ed. N. Scott. - St. Louis: Mosby-Year Book,
1994.
548.
Price С. Т., Allen W. С Ligament repair in the knee with preservation of the meniscus //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1978. - Vol. 60. - P. 6 1 - 6 5 .
549.
ProkopA., Fishbach R. et al. Diagnosis of intra-articular fracture of t h e head of t h e tibia.
A prospective comparative s t u d y // U n f a l l c h i r u r g . - 2 0 0 1 . - Vol. 104, № 2.
- P . 131-137.
550.
Quinn S. F., Brown T. R. MR imaging of patellar retinaculum ligament injuries //
J. Magn. Reson. Imaging. - 1993. - Vol. 3. - P. 843.
551.
Rasmussen P. S. Tibial condylar fractures: Impairment of knee joint stability as an indi­
cation for surgical t r e a t m e n t // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1973. - Vol. 55. - P. 1331.
552.
Reider В., Marshall J. L., Warren R. F. Clinical characteristics of patellar disorders in
young athletes // Amer. J. Sports Med. - 1981. - Vol. 9. - P. 270-274.
553.
Rieder В., Masshall J. L., Koslin B. et al. The anterior aspect of the knee joint. An
anatomic study // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1981. - Vol. 6. - P. 351-356.
554.
Rieder В., Sathy M. R., Talkington J. et al. Treatment of isolated medial collateral liga­
ment injuries in athletes with early functional rehabilitation // Amer. J. Sports Med.
- 1994. - Vol. 22. - P. 470-477.
555.
Rink P. C, Scott F. The operative repair of displaced patellar fractures // Orthop. Rev.
- 1991. - Vol. 20, № 2. - P. 157-165.
556.
Robertson D. В., Daniel D. M., Biden E. Soft tissue fixation to bone // Amer. J. Sports
Med. - 1986. - Vol. 14. - P. 3 9 8 - 4 0 3 .
557.
Robichon I., Romero C. The functional anatomy of t h e knee with specific references to t h e
medial collateral and anterior cruciate ligaments // Canad. J. Surg. - 1968. - Vol. 1 1 .
- P. 36-39.
558.
Rockwood Ch.A., Green D. P. (ed.). - F r a c t u r e s . Lippincott, 1975. - Vol. 2.
559.
Roerdink W.H., Oskam J., Vierhout P. A. Arthroscopically assisted osteosynthesis of
thibial plateau fractures in patients older 55 years // Artroscopy. - 2001. - Vol. 17,
№ 8 . - P . 826-831.
560.
Rooser B. Quadriceps contusion with compartment syndrome. Evaluation of gematoma
in 2 cases // Acta Orthop. Scand. - 1987. - Vol. 58, № 2. - P. 170-172.
561.
Rorabeck С. Н., Bobechko W. P. Acute dislocation of t h e patella with osteochondral frac­
t u r e // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1976. - Vol. 58. - P. 237-240.
562.
Roux C. Luxation habituelle de la rotule // Rev. Chir. - 1888. - Vol. 8. - P. 628.
563.
Roivntree M., Getty С. J. M. The knee after femoral fracture t r e a t m e n t . A comparison of
three methods // Injury. - 1981. - Vol. 13. - P. 125-130.
564.
Russel G. V. Jr, Smith D. G. Minimally invasive t r e a t m e n t о distal femur fractures:
Report of a technique // J. Trauma. - 1999. - Vol. 47. - P. 799.
565.
Sallay P. I., Poggi J., Speer R. P. et al. Acute dislocation of the patella. A correlative
pathoanatomic study // Amer. J. Sports Med. - 1996. - Vol. 24. - P. 52.
566.
Saltzman Ch. L., Goulet J. A. et al. Results of t r e a t m e n t of displaced patellar fractures
by partial patellectomy // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1990. - Vol. 72. - P. 1279-1285.
567.
Sandberg R., Balkfors В., Nilsson B. et al. Operative versus non-operative t r e a t m e n t of
recent injuries to the ligaments of the knee // J. Bone J o i n t Surg. - 1987. - Vol. 69.
- P.1120-1126.
568.
Sanders R., Regazzoni P., Ruedi T. P. Treatment of supracondylar-untracondylar frac­
t u r e s of the femur using the dynamic condylar screw // J. Orthop. Trauma. - 1989.
- V o l . 3 . - P . 214.
569.
Sanders T. G., Fults-Ganey C. Imaging of sports related onjuries // Orthopaedic Sports
Medicine. Principles and practice, 2nd ed. / Eds J. С De Lee, D. Drez J r , M. D. Miller.
- Elsevier, 2003. - Vol. 1 (Ch. 16, section A). - P. 557-596.
570.
Sapega A., Moyer R. A., Schneck С et al. Testing for isometry during reconstruction of
anterior cruciate ligament // J. Bone Joint Surg. Amer. - 1990. - Vol. 72, № 2.
- P. 259-267.
571.
Sarmiento A., Kimman P. B.,LattaL. L. Fractures of the proximal tibia condyles // Clin.
Orthop. - 1979. - Vol. 145. - P. 136-143.
572.
Scapinelli R. Blood supply of the human patella. Its relation to ishemic necrosis after
fracture // J. Bone Joint Surg. Brit. - 1967. - Vol. 49. - P. 563-570.
573.
Schatzker J., Lambert D. С Supracondylar fractures of the femur // Clin. Orthop.
- 1 9 7 9 . - V o l . 1 3 8 . - P . 77.
574.
Schatzker J. Fractures of the tibial plateau // The rationale of operative orthopaedic
care / Eds J. Schatzker, M. Tile. - New York: Springer-Verlag, 1988. - P. 279-285.
575.
Schatzker J., McBroom R., Bruce D. The tibial plateau fracture: The Toronto experience
1968-1975 // Clin. Orthop. - 1979. - Vol. 138. - P. 984.
Schauwecker F. The practice of osteosynthesis. - S t u t t g a r t : G. Thieme Verlag, 1974.
576.
577.
Schenck R. C, Heckman J. D. Clinical symposia. - Ciba-Geigy, 1993. - Vol. 45, №
- P. 28.
1.
578.
Scheerlinck Т., Ng С S., HandelbergF., Casteleyn P. P. Medium-term results of percuta­
neous, arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau //
J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1998. - Vol. 80, № 6. - P. 959-964.
579.
Schwartsman R., Brinker M. R., Beaver R., Cox D. D. P a t i e n t self-assessment of tibial
plateau fractures in 40 older adults // Amer. J. Orthop. - 1998. - Vol. 27, № 7.
- P. 512-519.
580.
Schlepsckow P., Ernst H. U. Congenital absence of cruciate ligaments: Clinical, radio­
logical and arthroscopic aspects // 2 Europ. Congr. of Knee Surgery and Arthroscopy /
Ed. W. Muller. - 1988. - P. 116-120.
581.
Schlepskow P., Bentlage W. Neue experimentalle daten zur classification von knieunstabilitaten // Akt. Traumatol. - 1990. - Bd. 20, № 1. - S. 2 9 - 3 3 .
582.
Schulak D. J., Gunn D. R. Fractures otf the tibial plateaus: A review of the literature //
Clin. Orthop. - 1975. - Vol. 109. - P. 166-172.
583.
Scott J. С Fractures of the patella // J. Bone Joint Surg. Brit. - 1 9 4 9 . - V o l . 3 1 . - P . 76.
584.
Scuderi C, Schrey E. L. Codivilla tendon lengthening and repair acute r u p t u r e s of
quadriceps tendon // Amer. J. Surg. - 1958. - Vol. 95. - P. 626.
585.
Scuderi С Scuderi technique for repairing acute r u p t u r e s of quadriceps tendon // Amer.
J. Surg. - 1959. - Vol. 95. - P. 616.
586.
Sdeland H. G. Open reduction of central compression fractures of the tibial plateau.
Preliminary report of a new method and device arrangement // Acta Orthop. Scand.
- 1976. - Vol. 47, № 6. - P. 688.
347
587.
Seebacher J. R., Inglis A. E. et al. The structure of the posterolateral aspect of the knee //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1982. - Vol. 64. - P. 5 3 6 - 5 4 1 .
588.
Seinsheimer F. Fractures of the distal femur // Clin. Orthop. - 1980. - Vol. 153.
- P . 169.
589.
Seligson D., Henry S. L., Green S.A. Intramedullary supracondylar nail, technique manual.
- Memhis: Smith & Nephew.
590.
Shahane S.A., Ibbotson C. et al. The popliteofibular ligament: An anatomical study of
the posterolateral corner of the knee // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1999. - Vol. 8 1 .
- P. 636-642.
591.
SchandelmaierP., PartenheimerA. et al. Distal femoral fractures and LISS stabilization //
Injury. - 2001. - Vol. 32 (Suppl. 3). - SC 5 5 - 6 3 .
592.
Shapiro M. S., Freedman E. L. Allograft reconstruction of the anterior and posterior
cruciate ligaments after t r a u m a t i c knee dislocation // Amer. J. Sports Med. - 1995.
- Vol. 23. - P. 580-587.
593.
Shea K. P., Fulkerson J. P. P r e o p e r a t i v e computed t o m o g r a p h y scanning and
arthroscopy in predicting outcome after lateral retinaculum release // Arthroscopy.
- 1992. - Vol. 8. - P. 327-334.
594.
Shelbourne K. D., Patel D. V. Management of combined injuies of the anterior cru­
ciate and medial collateral ligaments // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1995. - Vol. 77.
- P . 80.
595.
Shelbourne K. D., Patel D. V. Treatment of limited motion after anterior cruciate liga­
ment reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 1999. - Vol. 7,
№ 2 . - P . 85-92.
596.
Shelbourne K. D., Porter D. A., Rozzi W. Use of a modified Elmslie-Trillat procedure to
improve abnormal patellar congruence angle // Amer. J. Sports Med. - 1994.
- V o l . 2 2 . - P . 318.
597.
Shelbourne K. D., Urch S. E. Primary ACL reconstruction using the collateral autoge­
nous patellar tendon // Ibid. - 2000. - Vol. 28. - P. 6 5 1 .
598.
Shelbourne K. D., Wilchens J. H., Mollabachy J. L. Arthrofibrosis in acute anterior cru­
ciate reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rebilitation // Ibid.
- 1991. - Vol. 19, № 4. - P. 332-339.
599.
Shields L., Mital M., Cawe E. F. Complete dislocation of the knee: Experience at the
Massachusetts General Hospital // J. Trauma. - 1969. - Vol. 9. - P. 192-197.
600.
Siliski J. M., Mahring M., Hofer H. P. Supracondylar-ubntrcondylar fractures of the
femur // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1989. - Vol. 7 1 . - P. 95.
601.
Siliski J. M. Dislocations and soft tissue injuries of the knee // Skeletal t r a u m a : Basic
science, management and reconstruction / Ed. B. D. Browner. - Vol. 2, sect. V.
- 2 0 0 2 . - P . 2045-2073.
602.
Silvello L., Malossini L., Scarponi R. La f r a t t u r a per avulsione del tuberculo tibiale //
Minerva Orthop. - 1978. - Vol. 29. - P. 427-432.
603.
Sisk T. D. Knee injuries // Campbell's Operative Orthopaedics. 7th ed. / Ed. A. H. Crenshaw.
- 1 9 8 3 . - V o l . 3 . - P . 238.
Sisto D. J., Warren R. F. Complete knee dislocation. A follow-up study of operative
t r e a t m e n t // Clin. Orthop. - 1985. - Vol. 198. - P. 9 4 - 1 0 1 .
Slappey G. S., Friedman M. J. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction:
Semitendinosus-gracilis t e c h n i q u e // Advanced A r t h r o s c o p y / Ed. J. C. Chow.
- Springer, 2001. - P. 4 1 9 - 4 3 3 .
604.
605.
606.
607.'
Slocum D. В., Larson R. L., Singer К. М. Clinical test for anterolateral rotatory instability
of the knee // Clin. Orthop. - 1976. - Vol. 118. - P. 6 3 - 6 9 .
Slocum D. В., Larson R. L. Pes anserinus transplantation // J. Bone J o i n t Surg. Amer.
- 1 9 6 8 . - V o l . 5 0 . - P . 226.
608.
Smillie I. S. Injuries of t h e knee joint, 5th ed. - New York: Churchill Livingstone, 1978.
609.
Smillie I. S. T r e a t m e n t of osteochondritis dissecans // J. Bone J o i n t Surg. Brit.
- 1 9 5 7 . - V o l . 3 9 . - P . 248.
348
610.
Smith S. Т., Cramer К. E., Karges D. E., Watson J. T. Early complications in t h e opera­
tive t r e a t m e n t of patella fractures // J. Orthop. Trauma. - 1997. - Vol. 11, № 3.
- P. 183-187.
611.
Sohin A. H., Boles С A., Rogers L. F. Skeletal t r a u m a // Diagnostic radiology: A textbook
of medical imaging. IV ed. / Eds Grainger & Allison. - New York: Churchill Livingstone,
2 0 0 1 . - Ch. 78.
612.
Speck M, Regazzoni P. Classification of patellar fractures // Z Unfallchir Versicherungsmed. - 1994. - Bd. 87, № 1. - S. 2 7 - 3 0 .
613.
Spritzer С E„ Coureya D. L. Medial retinaculum complex injury in a acute patellar dis­
location: MR findings and surgical implications // A m e r . J. Radiol. - 1997.
- Vol. 1 6 8 . - P . 117.
614.
Stallenberg В., Gevenois P. A., Sintzoff S. A. et al. F r a c t u r e of the posterior aspect of t h e
l a t e r a l tibial p l a t e a u : Radiograpyic sign of a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t t e a r //
Radiology. - 1993. - Vol. 187, № 3. - P. 821-825.
615.
Stanitshi С L., Paletta G. A. Articular cartilage injury with acute dislocation in adoles­
cents // Amer. J. Sports Med. - 1998. - Vol. 16. - P. 52.
616.
Stanitshi C. L. Acute tibial tubercle avulsion fractures [E5]. Patellofemoral mechanism
[E7]. Articular cartilage lesions and osteochondritis dissecans of the knee [F2] //
Orthopaedic Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. / Eds J. С De Lee,
D. Drez J r , M.D. Miller. - Elsevier, 2003. - Vol. 2 (Ch. 28, sect, E-3, E-5, E-7, F-2).
- P . 1 7 4 9 - 1 7 5 9 ; 1767-1771; 1815-1839; 1886-1899.
617.
Stanitshi C. L. Articular hypermobility abd chondral injury in patients with acute patellar
dislocation / / A m e r . J. Sports Med. - 1995. - Vol. 2 3 . - P. 146.
618.
Staubli H. U. The quadriceps tendon - patellar bone construct for FCL reconstruction //
Sports Med. Arthroscopy Review. - 1997. - Vol. 5, № 1. - P. 100-110.
619.
Stewart M. J., Sisk T. D., Wallace S. L. Fractures of t h e distal t h i r d of t h e femur //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1966. - Vol. 48. - P. 784.
620.
Tandogan R. N., Demirors H., Tuncay C. et al. Arthroscopic assisted percutaneous screw
fixation of select patellar f r a c t u r e s // A r t h r o s c o p y . - 2002. - Vol. 18, № 2.
- P . 156-162.
621.
Teitge R. A. Iatrogenic medial patellar dislocation. P a p e r presented at t h e annual
meeting of t h e American Academy of Orthopaedic Surgeons. - Anaheim, California,
1991.
622.
Teitge R.A. Iliotibial band transfer for anterolateral rotatory instability of t h e knee:
Summary of 54 cases // Amer J. Sports Med. - 1980. - Vol. 8. - P. 223.
623.
Teitge R. A. Split patellar tendon reconstruction for anterior cruciate ligament //
Michigan. Osteopathic. J. - 1986. - P. 1 7 - 2 1 .
624.
Templeman D. C, Marder R. A. Injuries of the knee associated with fractures of the tibial
shaft // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1989. - Vol. 7 1 , № 9. - P. 1392-1395.
625.
Theut P. C, Fulkerson J. P. Anterior knee pain and patellar subluxation in the adult //
Orthopaedic Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. / Eds J. С De Lee,
D. Drez J r , M. D. Miller. - Elsevier, 2003. - Vol. 2 (Ch. 28, sect. E-6). - P. 1772-1814.
626.
Thomas M. Conservative or surgical management for first patellar dislocation //
J. Accid Emerg. Med. - 1999. - Vol. 16. - P. 365.
627.
Thompson G. H., Gester J. W. Proximal tibial epiphyseal fracture in t h e infant //
J. Pediatr. Orthop. - 1984. - Vol. 53. - P. 141-147.
628.
Thompson J. E. M. Comminuted fractures of t h e patella. Treatment of cases presenting
one large fragment and several small fragments // J. Bone J o i n t Surg. - 1935.
- Vol. 17. - P. 431-434.
629.
Thompson J. E. M. F r a c t u r e of t h e patella treated by removal of t h e loose fragments and
plastic repair of t h e tendon. A study of 554 cases // Surg. Gynecol. Obstet. - 1942.
- V o l . 1 7 4 . - P . 860-866.
630.
Thompson Т. С Quadricepsplasty to improve knee function // J. Bone J o i n t Surg.
- 1944. - Vol. 26. - P. 366-379.
349
631.
Tonin M., Said A. M., Veselko M. Arthroscopic reduction and fixation of osteo­
chondral fracture of the patella ridge // Arthroscopy. - 2001. - Vol. 17, № 4.
- P . E15.
632.
Torchia M. E., Lewellen D. G. Open fractures of t h e patella // J. Orthop. Trauma.
- 1 9 9 6 . - V o l . 1 0 . - P . 403.
633.
Tornetta P., Tiburzi D. The t r e a t m e n t of femoral shift fractures using intramedullary
interlocked nails with and without intramedullary reaming: A preliminary report //
Ibid. - 1997. - Vol. 11. - P. 89.
634.
Torstensen E. Т., Bray R. C, Wiley J. P. Patellar tendonitis: A review of c u r r e n t con­
cepts and t r e a t m e n t // Clin. J. Sports Med. - 1994. - Vol. 4, № 2. - P. 77-82.
635.
Treiman G. S., Yellin A. E. et al. Examination of the patient with a knee dislocation: the
cause for selective arteriography // Arch. Surg. - 1992. - Vol. 127. - P. 1056.
636.
Trickey E. L. R u p t u r e of the posterior cruciate ligament of the knee // J. Bone Joint
Surg. Brit. - 1968. - Vol. 50, № 2. - P. 3 3 4 - 3 4 1 .
637.
TrillatA., DejourH., Bousquet G. Chirurgie du genue. Troisieme Jornees Lyanaises Sept,
1977. - Villeurbanne: Simep, 1978. - P. 217.
638.
Tscherne H., Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures: Management and expected results //
Clin. Orthop. - 1993. - Vol. 292. - P. 87.
639.
Tuncay I., Akpinar F., Tosun N. et al. Preliminary results for t r e a t m e n t of tibial plateau
fractures with the Ilizarov technique or ligamentotaxis // Ulus. Travma Derg. - 2002.
- Vol. 8, № 1 . - P . 34-37.
640.
Turgut A, Gunal I., Acar S. et al. Arthroscopic-assisted percutaneous stabilization of
patellar fractures // Clin. Orthop. - 2001. - Vol. 389. - P. 57.
641.
Vainionpaa S., Laasonen E., Patilala H. et al. Acute dislocation of the patella. Clinical,
radiographic and operative findings in 64 consecutive cases // Acta Orthop. Scand.
- 1986.-Vol. 5 7 . - P . 331.
642.
Vainionpaa S., Laasonen E., Silvennoininen T. et al. Acute dislocation of the patella.
A prospective review of operative treatment // J. Bone Joint Surg. Brit. - 1990. - Vol. 72.
- P . 366.
643.
Van derVerken Ch., Van Raay J. A., Van Loon A. Dynamometric changes after partial and
total patellectomy // Dialogue AO-Asif. - 1991. - Vol. 4. - P. 8-9.
644.
Vanek J. Posteromedial fracture of the tibial plateau is not an avulsion injury. A case
report and experimental study // J. Bone J o i n t Surg. Brit. - 1994. - Vol. 76, № 2.
- P. 290-292.
645.
Vangsness C. T. Jr, Ghaderi В., Hohl M., Moore Т. М. Arthroscopy of meniscal injuries
with tibial plateau fractures // Ibid. - 1944. - Vol. 76, № 3. - P. 488-490.
646.
Vangsness С. Т. Articular cartilage lesions and osteochondritis dissecans of the knee in
the adult // Orthopaedic Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. / Eds
J. С De Lee, D. Drez J r , M. D. Miller. - Elsevier, 2003. - Vol. 2 (Ch. 28, sect. F-l).
- P.1878-1885.
647.
Veith R. G., Winguist R.A., Hansen S. T. Ipsilateral fractures of the femur and tibia //
J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1984. - Vol. 66. - P. 991-1002.
648.
Veltri D. M., Warren R. F. Anatomy, biomechanics and physical findings in posterolater­
al knee instability // Clin. Sports Med. - 1994. - Vol. 13. - P. 599-614.
649.
Veltri D.M., Warren R. F. Posterolateral instability of the knee // Op. Tech. Sports
Med. - 1996. - Vol. 4. - P. 174.
650.
Vetkinler D. N., McCellan R. Т., Reindel E. S. Biomechanical comparison of conventio­
nal open reduction and internal fixation versus calcium phosphate cement fixation of
a central depressed tibial plateau fracture // J. Orthop. Trauma. - 2001. - Vol. 15,
№ 3 . - P . 197-206.
651.
Virolainen H., Visuri Т., Kuusela T. Acute dislocation of the patella: MR findings //
Radiology. - 1993. - Vol. 189. - P. 243.
652.
Walling A. K., Seradge H., Spiegel P. G. Injuries to t h e knee ligaments with fractures
of the femur // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1982. - Vol. 64, № 9. - P. 1323-1327.
350
653.
Walsh W. M. Recuttent dislocation of the knee in the adult // Orthopaedic Sports
Medicine. Principles and practice. 2nd ed. / Eds J. C. De Lee, D. Jr Drez, M. D. Miller. Elsevier, 2003. - Vol. 2 (Ch. 28, sect. E). - P. 1710-1748.
654.
Warren L. A., Marshall J. L., Girgis F. The prime static stabilizer of the medial side of
the knee // J. Bone Joint Surg. Amer. - 1974. - Vol. 56. - P. 665-674.
655.
Warren L. F., Marshall J. L. Injuries of the anterior cruciate and medial collateral liga­
ments of the knee: A long-term follow-up of 86 cases. Pt 2 // Clin. Orthop. - 1978. - Vol.
1 3 6 . - P . 198.
656.
Warren L. F., Marshall J. L. Injuries of the anterior cruciate and medial collateral
ligaments of the knee: A retrospective analysis of clinical records // Ibid. - 1978.
- V o l . 1 3 6 . - P . 191-195.
657.
Warren L. F., Marshall J. L. The supporting structures and layers on the medial side
of the knee. An anatomical analysis // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1979. - Vol. 6 1 .
- P . 56-62.
658.
Watkins M. P . , H a r r i s B. A. et al. Effect of patellectomy on the function of the quadri­
ceps and hamstrings // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1983. - Vol. 65. - P. 390-395.
659.
Watson-Jones R. Fractures and joint injuries, ed. IV. - London: E & S Livingstone,
1 9 5 2 . - V o l . 1.
660.
Watson J. T. High energy fractures of the tibial plateau // Orthop. Clin. North Amer. 1 9 9 4 . - V o l . 2 5 . - P . 723.
661.
Watson J. Т., Wiss D. A. Fractures of the proximal tibia and fibula // Fractures in
adults / Ed. R. Bucholz, J. Heckman. 5 ed. - 2001. - Vol. 2. - P. 1801-1841.
662.
Weber B. G., Vasey H. Osteosynthese bei olecranon f r a c t u r e // Z e i t r . Unfall.
Berufskr. - 1963. - Bd. 56, № 1. - S. 90-96.
663.
Weber M. J . , Janecki C. J . , McLeod P. et al. Efficasy of various forms of fixation
of transverse fractures of the patella // J. Bone J o i n t Surg. Amer. -1980. - Vol. 62.
- P . 215.
664.
Welling R. E., Kakkaseril J . , Cranley J. J. Complete dislocations of the knee with
popliteal vascular injury // J. Trauma. - 1981. - Vol. 2 1 . - P. 4 5 0 - 4 5 3 .
665.
Whittle A. P., Wood G. W. Fractures of lower extremity // Campbell's Operative
Orgopaedica. 10th ed. / Ed. S. T. Canale. - 2003 Elsevier. - Vol. 3 (Ch. 51).
- P . 2725-2872.
666.
Wiberg G. Roengenographic and anatomic studies on the femoropatellar joint // Acta
Orthop. Scand. - 1941. - Vol. 12. - P. 319-410.
667.
Wicky S., Blaser P. F., Blanc С. Н. et al. Comparaison between standard radiography
and spiral CT with 3D reconstruction in evaluation, classification and management of
tibial plateau fractures // Eur. Radiol. - 2000. - Vol. 10, № 8. - P. 1227-1232.
668.
Willner P. Recurrent dislocation of the patella // Clin. Orthop. - 1970. - Vol. 69.
- P . 213.
669.
Wilson M. J . , Jacobs J. E. Patellar graft for severely depressed comminuted fractures
of the tibial condyle // J. Bone J o i n t Surg. Amer. - 1952. - Vol. 34. - P. 436.
670.
Wilson S. A., Vigorita V. J. et al. Anatomy. The Knee / Ed. W. N. Scott. - St. Louis:
Mosby, 1994.
671.
Wolf M. D., White E. H. Depressed fractures of the tibial plateau // Surg. Gynecol.
Obstet. - 1963. - Vol. 116. - P. 457.
672.
Woo S. L., Gomez M. A., Sites T. J. et al. The biomechanical and morphological changes
in the medial collateral ligament of the rabbit after immobilization and remobilization
// J. Bone Joint Surg. Amer. - 1987. - Vol. 69. - P. 1200-1211.
673.
Worrell R. V. Resurfacing of the patella in young patients // Orthop. Clin. N o r t h
Amer. - 1986. - Vol. 17, № 2. - P. 303-309.
674.
Wright D. G., Covey D. С et al. Open dislocation of the knee // J. Orthop. Trauma. 1 9 9 5 . - V o l . 9 . - P . 135.
675.
Wu С. С, Tai С. L., Chen W. J. Patellar tension band wiring: A revised technique //
Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2001. - Vol. 121, № 1-2. - P. 12-16.
351
676.
677.
678.
679.
680.
Wunsche F., Krzok G., Hauch St. Spontane und simultane rupture des ligamentum
patellae rechts und abrissfractur der tuberositas tibiae links bei osteomalazi // Beitr.
orthop. und traumatol. - 1989. - Bd. 36. - S. 9.
Yamashita F., Sakakida K., Suzu F., Takai S. The transplantation of an autogeneic
osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee // Clin. Orthop. 1985.-Vol. 2 0 1 . - P . 43.
Young M. J., Barrak R. L. Complications in internal fization of tibial plateau fractures
// Orthop. Rev. - 194. - P. 149.
Zarins B. Arthroscopic surgery in a sport practice // Orhop. Clin. North Amer. - 1982. Vol. 13, № 2 . - P . 415.
Zimbler W., Smith J., Scheller A. et al. Recurrent subluxation and dislocation of the
patella in association with athletic injuries // Ibid. - 1980. - Vol. 11. - P. 755-770.