Алгоритм обследования боли в шее (цервикалгия)

Боль в шее: алгоритм
обследования пациента
Боль в шее (цервикалгия) — одна из наиболее частых причин обращения к неврологу.
Несмотря на то, что в 85-90% случаев она обусловлена неспецифическими мышечноскелетными причинами, первостепенной задачей врача является исключение угрожающих
жизни и здоровью состояний.
Данный алгоритм призван стандартизировать подход к обследованию таких пациентов.
1. Первичный сбор жалоб и анамнеза:
Начните с активного выслушивания, целенаправленно уточняя каждый параметр боли
(метод SOCRATES).
1. Характеристика боли (SOCRATES):
S (Site) – Локализация: Односторонняя/двусторонняя, иррадиирует ли в лопатку, плечо,
руку, затылок?
O (Onset) – Начало: Острое (после травмы, неловкого движения) или постепенное?
Провоцирующие факторы.
C (Character) – Характер: Ноющая, простреливающая, жгучая, пульсирующая?
R (Radiation) – Иррадиация: иррадиация ниже локтя (особенно в пальцы) по корешковому
типу.
A (Associated symptoms) – Сопутствующие симптомы: головокружение, онемение,
слабость в руках/ногах, нарушение функций тазовых органов.
T (Timing) – Время: усиливается утром, днем, ночью? Связь с движением.
E (Exacerbating/Relieving factors) – Факторы, усиливающие/облегчающие: усиливается при
движении, кашле, натуживании? Облегчается в покое, в определенной позе?
S (Severity) – Интенсивность по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Неврологический статус: уточните наличие парезов, парестезий, чувствительных
нарушений.
Общесоматический статус: лихорадка, ночная потливость, потеря веса
(онконастороженность).
2. Клинический осмотр (стандартизированный подход):
Проводится для исключения радикулопатии и миелопатии.
1. Осмотр и пальпация:
Поза: вынужденное положение головы, сглаженность лордоза.
Пальпация: болезненность паравертебральных точек, остистых отростков, мышц
(трапециевидной, лестничных).
Объем движений: сгибание, разгибание, ротация, боковые наклоны (оценить и спросить о
появлении боли/парестезий).
2. Оценка корешковой симптоматики:
Тесты:
1) Проба Спурлинга (Spurling's Test)
2) Проба на растяжение плечевого сплетения (Upper Limb Tension Test, ULTT или Elvey's Test)
3) Проба на тракцию (Distraction Test)
4) Подъем руки за голову (Shoulder Abduction Test или Hand-on-Head Sign)
Локализация
боли
наружная
поверхность
плеча,
медиальная
часть лопатки
Гипестезия
Парез
Рефлекс
верхняя часть
наружной поверхности
плеча
отведение и
наружная ротация
плеча, частично сгибание
предплечья
снижение рефлекса
с двуглавой
мышцы
Радикулопатия С6
боковая
поверхность
предплечья и
кисти, 1-2
пальцы кисти
боковая поверхность
предплечья и кисти, 12 пальцы кисти
сгибание и
внутренняя
ротация
предплечья,
частично разгибание кисти
снижение рефлекса
с двуглавой
мышцы
Радикулопатия С7
задняя
поверхность
плеча и
предплечья до
2-3 пальцев
кисти
внутренняя
поверхность
предплечья,
кисти до 4-5
пальцев кисти
задняя поверхность
предплечья и кисти, 23 пальцы кисти
разгибание плеча,
кисти и пальцев;
частично сгибание кисти
снижение рефлекса
с трехглавой
мышцы
внутренняя
поверхность
предплечья, кисти до
4-5 пальцев кисти
сгибание и
разведение
пальцев
нет
Радикулопатия С5
Радикулопатия С8
3. Исключение миелопатии (поражение спинного мозга):
- Проводниковые нарушения: гипестезия ниже уровня поражения, слабость в ногах
(спастический парез).
- Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского, клонусы стоп.
- Нарушение координации: проба на дисметрию (пальценосовая, пяточно-коленная),
неустойчивость в позе Ромберга.
- Нарушение функции тазовых органов.
3. Выявление «красных флагов»:
Наличие даже одного из этих признаков требует немедленного углубленного
обследования.
Настораживающий признак
Острое начало после значительной травмы
(ДТП, падение с высоты)
Возможная причина
перелом, подвывих
позвонков, расслоение
позвоночной артерии
Неврологический дефицит:
- нарастающая слабость в руках/ногах;
- нарушение функции тазовых органов
(недержание/ задержка мочи, кала).
Боль, усиливающаяся в покое и ночью, не
связанная с движением
Миелопатия (компрессия
спинного мозга при грыже,
опухоли, стенозе)
Синдром системной воспалительной
реакции: лихорадка, озноб + боль в шее
Спинальный
эпидуральный абсцесс,
остеомиелит, менингит
Метастазы в позвоночник,
первичные опухоли
Патологический перелом
позвонка
Необъяснимая потеря массы тела,
онкологический анамнез
Остеопороз в анамнезе, длительный прием
кортикостероидов
Опухоль позвоночника или
спинного мозга, инфекция.
Необходимое действие
иммобилизация шеи,
экстренная
КТ/рентгенография шейного
отдела
экстренная МРТ шейного
отдела, консультация
нейрохирурга
МРТ с контрастом, общий
анализ крови, СРБ,
онкомаркеры
МРТ с контрастом, ОАК,
СРБ, прокальцитонин
МРТ с контрастом, ПЭТ-КТ,
консультация онколога
Рентген/КТ для исключения
компрессионного перелома
Сосудистые симптомы:
- внезапная резчайшая головная боль/боль в
шее ("удар грома");
- головокружение, дизартрия, нистагм,
атаксия.
Иммуносупрессия (ВИЧ, химиотерапия),
внутривенное употребление наркотиков
Расслоение позвоночной
или сонной артерии,
ишемический инсульт в
ВББ, САК
Экстренная КТ- или МРангиография, консультация
нейрохирурга
Инфекционные
осложнения (абсцесс,
остеомиелит)
МРТ с контрастом,
консультация
инфекциониста
Клинические примеры корректной формулировки диагноза
Пример 1: Пациент с неспецифической болью
Некорректно: "Остеохондроз шейного отдела позвоночника".
Корректно: Цервикалгия с мышечно-тоническим синдромом (напряжение m. trapezius),
дорсопатия дегенеративного генеза. Острое течение.
Комментарий: Диагноз отражает синдром, вероятную причину и функциональное
состояние мышц, не привязываясь к неуточненным рентгенологическим находкам.
Пример 2: Пациент с корешковой симптоматикой (подтвержденной МРТ)
Некорректно: "Шейный остеохондроз, осложненный корешковым синдромом".
Корректно: Шейная радикулопатия C7 слева (вследствие медиолатеральной грыжи диска
C6-C7). Хроническое течение, стадия обострения.
Комментарий: Диагноз точно указывает на уровень, сторону и причину компрессии, что
критически важно для дальнейшей тактики (консервативное лечение или консультация
нейрохирурга).
Пример 3: Пациент с признаками компрессии спинного мозга
Корректно: Шейная миелопатия на уровне C5-C6 (вследствие стеноза позвоночного канала
на фоне спондилеза). Прогрессирующее течение.
Комментарий: четко обозначен угрожающий синдром, его уровень и причина. Является
прямым показанием для консультации нейрохирурга.
Опросник на приеме:
Характеристика:
Локализация
Начало
Комментарий:
Односторонняя/двусторонняя, иррадиирует ли в лопатку,
плечо, руку, затылок?
Острое (после травмы, неловкого движения) или
постепенное?
Провоцирующие факторы
Характер
Ноющая, простреливающая, жгучая, пульсирующая?
Иррадиация
Сопутствующие симптомы:
головокружение, онемение, слабость в руках/ногах,
нарушение функций тазовых органов.
Время
усиливается утром, днем, ночью? Связь с движением.
Факторы,
усиливается при движении, кашле, натуживании?
усиливающие/облегчающие Облегчается в покое, в определенной позе?
Интенсивность ВАШ
Другие важные аспекты
наличие парезов, парестезий, чувствительных нарушений.
лихорадка, ночная потливость, потеря веса.