Фармакология: Лекарства для органов дыхания

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ОБРАЗОВАНИЯ
«Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
ОТКЗ Медицинского института им. С.И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И. Вернадского»
Лекция 9.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОП 07 Фармакология
Преподаватель: Репинская Е.В.
Симферополь, 2025 г.
Присутствие студентов,
которые отвлекают меня и других студентов,
не обязательно!
Если Вы хотите присутствовать - вести себя тихо!
Отработки лекций показать лекционную тетрадь
и ответить на вопросы по лекции
Допуск к сессии:
Для тех, кто не пропускал лекции - предоставить
конспект с лекциями (без опроса)
Лекции по фармакологии проверяются
март-апрель
Уважаем себя и других!
Группы лекарственных препаратов,
влияющих на функции органов дыхания:
✓ стимуляторы дыхания
✓ противокашлевые средства
✓ отхаркивающие средства
✓ бронхолитические средства
✓ препараты сурфактантов
✓ средства при острой дыхательной
недостаточности
Основные показания к применению:
• угнетение дыхания
(стимуляторы
дыхания и антагонисты
средств, угнетающих дыхание)
• кашель
(отхаркивающие и противокашлевые средства)
• бронхиальная астма
(бронхолитики, средства с
противовоспалительным и
противоаллергическим действием)
• дыхательная недостаточность и
дистресс-синдром
(препараты сурфактантов)
Стимуляторы дыхания
группа средств, применяемых при угнетении дыхания
1. Центрального типа действия аналептики (бемегрид, кофеин)
Механизм: непосредственно стимулируют
дыхательный
центр,
уменьшают
действие на дыхательный центр
средств, средств для наркоза.
угнетающее
снотворных
Применяют:
• при легких степенях отравления
снотворными средствами
наркотического действия,
• для ускорения выведения из наркоза в
послеоперационном периоде.
Вводят внутривенно или внутримышечно.
При тяжелых отравлениях веществами,
угнетающими дыхательный центр, аналептики
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ
2. Рефлекторного действия - (лобелин,
цитизин)
Механизм: активируют Н-холинорецепторы
каротидных клубочков, усиливают афферентную
импульсацию, поступающую в продолговатый
мозг к дыхательному центру, и повышают его
активность.
Применяют:
• при асфиксии новорожденных,
• отравлении угарным газом
Вводят внутривенно
Неэффективны при нарушении
возбудимости дыхательного центра
(угнетение дыхания снотворными и
наркозными средствами).
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ
3. Смешанного типа действия:
• аналептик (никетамид) - стимулирует
дыхательный центр и хеморецепторы
каротидных клубочков
• карбоген (смесь 5-7% углекислого газа и 93-95% кислорода). СО2 - физиологический
стимулятор дыхания.
Ингаляционно, действие в течение 5-6 мин.
При гипоксических состояниях обычно
используют
вспомогательную или ИВЛ.
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ
Нарушение дыхания может быть обусловлено
передозировкой
препаратов, угнетающих функции ЦНС:
• при отравлении опиоидными (наркотическими)
анальгетиками угнетается дыхательный центр за счет
стимуляции μ (мю) -опиоидных рецепторов нейронов центра.
Помощь: специфические антагонисты μ-опиоидных рецепторов:
налоксон (вводят внутривенно, действует до 1 ч) и
налтрексон (внутрь, действует до 36 ч).
• В случае отравления
бензодиазепинами и
небензодиазепиновыми агонистами
бензодиазепиновых рецепторов
(золпидем), применяют антагонист
бензодиазепиновых рецепторов
флумазенил (анексат), вводят
внутривенно капельно.
Кашель
КАШЕЛЬ
– это сложно-рефлекторный защитный акт,
направленный на удаление инородного материала и/или
патологически измененного трахеобронхиального
секрета из дыхательных путей.
• Кашлевой
рефлекс
инициируется
с
чувствительных
рецепторов слизистой оболочки бронхов и ВДП.
• Афферентная импульсация поступает в продолговатый мозг.
• Эфферентная
импульсация
от
центра
достигает
дыхательных
мышц
(межреберных
и
диафрагмы)
по
соматическим двигательным волокнам и вызывает их
сокращения, проявляющиеся форсированными выдохами.
• В норме бронхиальный секрет состоит из золь-фазы (вода с
минеральными веществами) и гель-фазы (гликопротеины).
Молекулы
гликопротеинов,
связанные
между
собой
дисульфидными и водородными связями, обеспечивают вязкоэластичные свойства бронхиального секрета.
ПРИЧИНЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ КАШЕЛЬ
• Инфекция.
• Астма.
• Попадание в дыхательные пути
посторонних предметов.
• Желание привлечь к себе внимание
окружающих.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ КАШЛЯ
• Простудные заболевания.
• Недифтерийный круп.
• Воспаление надгортанника(эпиглотит).
• Ларингит.
• Трахеит.
• Бронхит.
• Воспаление бронхиол.
• Пневмония.
• Корь.
• Коклюш.
КАШЕЛЬ
• Бронхиальный секрет «скользит» по сурфактанту,
выстилающему бронхи изнутри и регулирующему его
адгезивные свойства.
• Удаление избытка секрета с помощью редких кашлевых
толчков (до 5-10 в сутки) рассматривают как
физиологическое явление.
• Патологический кашель – проявление различных
заболеваний (бронхо-легочной системы, ЛОР-органов,
сердца, жкт, психических расстройствах, при приеме ЛС и
др., более 50 причин).
• Различают кашель:
1. «Сухой» (непродуктивный) – применяют противокашлевые
или отхаркивающие средства.
2. «Влажный» (продуктивный) a)бронхиальный секрет образуется и выделяется - ЛС можно
не назначать;
b)бронхиальный секрет образуется, но выделение затруднено
(мукостаз!) из-за повышенной вязкости и эластичности
секрета или из-за повышенной адгезивности (нарушено
«скольжение» секрета по бронхам) – применяют муколитики.
КАШЕЛЬ
Один из наиболее важных компонентов легочного
клиренса, включающийся тогда, когда
естественные механизмы не справляются.
положительное - очищение дыхательных путей,
негативное - утомляет больного, нарушает сон,
питание, может привести к различным осложнениям.
• Поэтому управление кашлем с использованием
фармакологических и нефармакологических
методов может уменьшить его в случае
чрезмерной выраженности и улучшать легочный
клиренс.
• Поскольку раздражающий непродуктивный кашель
бесполезен, его лучше подавлять. Именно для этого
и применяют противокашлевые средства.
Для управления кашлем
применяется широкий арсенал противокашлевых и
мукоактивных препаратов.
Основу фармакотерапии кашля составляют
мукоактивные препараты, образующие четыре
фармакологических группы:
• экспекторанты (отхаркивающие),
• муколитики,
• мукокинетики,
• мукорегуляторы.
Все они обеспечивают симптоматическое
облегчение кашля и сокращают
продолжительность симптомов.
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
- это ЛС, угнетающие кашлевой рефлекс
Классификация противокашлевых
средств:
1. Центрального действия:
a) наркотические –
• кодеин,
• этилморфин (дионин);
б) ненаркотические –
• глауцин (глаувент),
• окселадин,
• бутамират (синекод);
2. Периферического действия:
• преноксдиазин (либексин),
• леводропропизин (левопронт)
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Средства с наркотическим действием
Механизм действия: стимуляции опиоидных
рецепторов в продолговатом мозге и снижение
возбудимости центра кашлевого
рефлекса и
дыхательного центра.
Кодеин
алкалоид
опия,
по
структуре
метилморфин,
обладает
выраженным
противокашлевым, анальгезирующим действием.
• в терапевтических дозах практически не
угнетает дыхательный центр,
• при систематическом применении может
вызвать констипацию (запор).
• при длительном использовании развивается
привыкание.
Комбинированные препараты на
основе кодеина
• Таблетки «Коделмикст» , Парацетамол,
500 мг, кодеин 8 мг.
• Таблетки «Терпинкод» «Кодтерпин»
«Кодарин»(Tabulettae «Terpincodum»).
Таблетки «Коделак» «Кодесан».
Кодеин является также составной частью
таблеток «Пенталгин», «Солпадеин» (8 мг),
«Седалгин», сироп от кашля «Кофекс».
СРЕДСТВА С НАРКОТИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ
Этилморфин
(дионин)
получают
полусинтетическим путем из морфина,
• действует подобно кодеину, оказывает
выраженное угнетающее влияние на
кашлевой центр,
• препарат применяют внутрь.
Стимуляция
опиоидных
рецепторов
приводит к развитию эйфории и, как
следствие,
развитию
лекарственной
зависимости, поэтому отпуск лекарств
регламентирован.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Средства с ненаркотическим действием Механизм
действия: непосредственно угнетают центр кашлевого
рефлекса, не активируют опиоидергическую
систему мозга и не вызывают лекарственную зависимость, в
меньшей степени угнетают дыхание.
• Глауцин (Глаувент) - препарат растительного
происхождения, (алкалоид мачка желтого), хорошо
всасывается при приеме внутрь, эффект через 30 мин. и
длится около 8 ч.,
Окселадин (Тусупрекс) - синтетический препарат, по
свойствам близок к глауцину, быстро и полно всасывается
при приеме внутрь, max концентрация в крови через 4-6
ч.
• Бутамират (Синекод) - синтетический препарат,
оказывает противокашлевое, бронхолитическое
действие,
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Преноксдиазин
(Либексин)
оказывает
местноанестезирующее действие на слизистую
оболочку
бронхов,
препятствуя
возникновению
кашлевого рефлекса,
• практически не влияет на ЦНС,
• обладает
некоторым
бронхолитическим
и
противовоспалительным действием,
• применяют внутрь, эффект продолжается 3-4 ч.
• побочные эффекты - онемение языка, сухость
ротовой полости, диарею.
Леводропропизин
(Левопронт)
уменьшает
чувствительность рецепторов дыхательных путей, не
угнетает дыхательный центр и не влияет на
мукоцилиарный
клиренс,побочные
эффекты
утомляемость, сонливость, тахикардия.
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Показания к
применению:
Психические
инородное тело
расстройства, плеврит,
клинические состояния, при которых отмечают «сухой»
(«мучительный», «истощающий») кашель.
Причины такого кашля (не выполняет защитной функции!):
интерстициальные заболевания легких, рак
легкого, туберкулез легких,
бронхиальная
(«кашлевая»)
астма,
гастроэзофагиальная
рефлюксная болезнь, сердечная астма, ТЭЛА,
перикардит, наружный отит, прием ЛП (ИАПФ,
амиодарон), бронхоскопия и т.п.
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
Последствия чрезмерного кашля: рвота, нарушение сна
и аппетита,
непроизвольное мочеиспускание и
дефекация, формирование грыж, боли, перелом ребер,
гипоксии, судороги, кровохарканье, ↑ внутричерепного и
внутригрудного давления, спонтанный пневмоторакс,
аритмия, снижение качества жизни.
Противопоказания:
• гиперсекреция бронхиального секрета при
заболеваниях легких
• бронхообструктивный синдром
• легочные нагноения
• легочные кровотечения
ЕСЛИ КАШЕЛЬ ПРОДУКТИВНЫЙ
критерием выбора препаратов может быть количество
отделяемой мокроты.
При малом количестве откашливаемой мокроты тактика
фармакотерапии может быть нацелена на увеличение
образования легко отделяемого
бронхиального секрета с помощью экспекторантов, а
также стимуляции мукоцилиарного клиренса с помощью
мукокинетиков (бромгексина, амброксола).
✓ Это позволит уменьшить вязкость и адгезивность
бронхиального секрета и обеспечить достаточную
эффективность мукоцилиарного и кашлевого
клиренса.
✓ Системную терапию могут дополнить ингаляции с
раствором натрия гидрокарбоната (1%) или
мукокинетиком амброксолом .
Если количество мокроты умеренное
мукокинетики, муколитики и
мукорегуляторы
✓ Кроме того, наряду с мукорегуляторами эти
препараты могут быть средствами выбора у
курильщиков и пациентов с ХОБЛ.
✓ У таких пациентов они способны проявлять
антиоксидантные свойства и могут уменьшать
число обострений ХОБЛ, улучшать качество
жизни
✓ Так, применение эрдостеина у больных ХОБЛ
позволило уменьшить число обострений заболевания
(от 19,4% до 36,9%) и ассоциированных с ними
госпитализаций, достоверно улучшить легочную
функцию, переносимость физической нагрузки и
качество жизни по сравнению с плацебо
У больных со сниженным кашлевым
рефлексом
(ослабленных, пожилого и старческого
возраста, маленьких детей, пациентов,
перенесших травмы грудной клетки, и др.)
оптимальным выбором будут мукокинетики,
улучшающие не только реологические
свойства бронхиального секрета, но и
стимулирующие мукоцилиарный клиренс,
что снижает усилия, прилагаемые для
экспекторации мокроты
Аддитивный эффект может оказать добавление
к системной терапии ингаляций с амброксолом
или 3-7% раствором натрия хлорида.
Отхаркивающие средства
(мукогидратанты)
- это лекарственные препараты, увеличивающие
секрецию золь-фазы бронхиального секрета.
Классификация отхаркивающих средств:
1. Рефлекторного действия:
a) средства растительного происхождения
• препараты термопсиса, корня ипекакуаны, солодки,
алтея, истода, плодов инжира;
a) синтетические средства
• Терпингидрат (Терпинкод)
2. Резорбтивного (прямого) действия:
• йодиды натрия и калия,
• натрия гидрокарбонат,
• хлорид аммония
Отхаркивающие средства
рефлекторного действия
• при приеме внутрь раздражают рецепторы
слизистой оболоч желудка
• рефлекторно возбуждается центр
блуждающего нерва →
• повышается секреция
бронхиальных желез и подвижность
мерцательного эпителия
• ↑ объема секреции → мокрота становится
более жидкой, менее вязкой и адгезивной
• ↑ активности мерцательного эпителия и ↑
перистальтических движений бронхиол
способствуют продвижению мокроты из нижних
в верхние отделы дыхательных путей и ее
выведению.
Отхаркивающие средства рефлекторного действия
• Трава
термопсиса
ланцетного
(herbа
Thermopsidis
lanceolata)
содержит
алкалоиды
(цитизин,
метилцитизин,
пахикарпин, анагирин, термопсин, термопсидин), сапонины,
эфирное масло. Содержащиеся в растении вещества оказывают
отхаркивающее (в концентрациях 1:300-1:400), а в больших дозах
(1:10-1:20) - рвотное действие. Применяют в виде настоев, сухого
экстракта, в составе порошков, таблеток и микстуры от кашля.
• Корни солодки (radices Glycyrrhizae), или лакричный корень (radix
Liquiritiae)
содержат
ликуразид,
глицирризиновую
кислоту
(тритерпеноидный гликозид, обладающий противовоспалительными
свойствами), флавоноиды, слизистые вещества и др. Ликвиритозид
(флавоновый
гликозид)
и
2,4,4-триоксихалкон
оказывают
спазмолитическое действие.
Экстракт
солодкового
корня
густой (extractum Glycyrrhizae spissum) входит в состав грудного
эликсира. Препарат глицирам (монозамещенная аммониевая соль
глицирризиновой кислоты) оказывает противовоспалительное и
некоторое отхаркивающее действие.
• Корни алтея (radices Althaeae) применяют в виде порошка, настоя,
экстракта и сиропа как отхаркивающее и противовоспалительное
средство при заболеваниях дыхательных путей. Входит в состав
грудных сборов (species pectoralis), из которых готовят настои, и в
состав сухой микстуры от кашля для детей (mixtura sicca contra
tussim pro infantibus). Мукалтин - таблетки, содержащие смесь
полисахаридов из травы алтея лекарственного.
ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
• К
синтетическим
отхаркивающим
средствам
рефлекторного действия относят терпингидрат пара-метандиол-1,8-гидрат.
Назначают внутрь при
хроническом
бронхите.
Противопоказан
при
гиперацидных
состояниях
желудка
и
двенадцатиперстной кишки.
• К отхаркивающим средствам прямого действия
относят калия йодид и натрия гидрокарбонат.
Отхаркивающие средства входят в состав
комбинированных лекарственных препаратов:
• Пертуссин
• Таблетки от кашля
• Сухая микстура от кашля для взрослых
Отхаркивающие средства
• Способствуют выведению м/о, пыли и других частиц,
улучшают газообмен, увлажняют и согревают воздух.
• Эффективны в дозах, близких к границе переносимости
(6-8 разовый прием за день). Возможность развития
рвотного рефлекса требует разводить время приема
препарата и пищи не менее чем через 2 часа. В обычных
рекомендуемых дозах (до 3 раз в день) ценность
препаратов ненамного превосходит плацебо.
Условия при назначении отхаркивающих ЛС:
1. больной должен дополнительно к физиологической
норме выпивать 15-20% жидкости на патологические
потери;
2. «микстовому» больному нельзя назначать препараты,
обезвоживающие
организм
(мочегонные,
слабительные);
3. больному нельзя назначать препараты, тормозящие
кашлевой рефлекс (кодеин, тусупрекс и т.п.) и
сгущающие мокроту (димедрол, пипольфен и т.п.).
Отхаркивающие средства
Показания:
• если у больного «сухой», не навязчивый кашель.
Нежелательные эффекты:
• тошнота (часто), рвота, диарея, неприятный вкус;
• чрезмерное увеличение выделения бронхиального
секрета
может
привести
к
аспирации
и
реинфицированию (особенно у детей до 3-х лет и
больных с поражением ЦНС);
• аллергические реакции (бронхоспазм);
• йодизм (насморк, кашель, кожная сыпь, боль в
суставах, зоб и угнетение функции щитовидной
железы).
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- это препараты, уменьшающие вязкость и адгезивность
мокроты за счет деполимеризации ее молекул;
- препараты, применяемые для лечения «влажного»
(продуктивного) кашля, осложненного мукостазом.
Классификация муколитиков:
• ацетилцистеин (АЦЦ, мукобене, флуимуцил)
• карбоцистеин (флудитек, мукосол),
• амброксол (лазолван, амброгексал, амбробене,
халиксол),
• бромгексин (солвин),
• протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин,
рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза (дорназа альфа) и
др.
АЦЕТИЛЦИСТЕИН
(АЦЦ, флуимуцил, мукобене)
- производное аминокислоты цистеина, в которой
один водород аминогруппы замещен остатком
уксусной кислоты
- влияет на гель-фазу бронхиального секрета,
разжижает и
способствует отделению (экспекторации),
при этом количество мокроты существенно
не увеличивается.
Эффекты:
1. муколитический,
2. антиоксидантный,
3. антитоксический
АЦЕТИЛЦИСТЕИН
Механизм действия
Прямое
действие,
обусловлено
наличием
нуклеофильной
тиоловой SH-группы, которая легко
отдает
водород,
нейтрализуя
окислительные
радикалы.
Непрямое действие, обусловлено образованием
трипептидаглутатиона (цистеин + глутаминовая
кислота
+
глицин),
важного
представителя
(
антиоксидантной
системы организма.
В состав АЦЦ входит аскорбиновая кислота,
восстанавливающая окислительные α-токоферольные
радикалы и возвращающая α- токоферолу его
антиоксидантные свойства
усиливается. эффект препарата
• .
АЦЕТИЛЦИСТЕИН
в. Механизм антитоксического действия:
- стимулирует образование глутатиона,
- является сильным комплексоном, обладающим выраженной
хелатирующей активностью.
Применяют при отравлении:
• парацетамолом (!АЦЦ - специфический антидот, назначают
не позднее 24 часов после приема токсической дозы
парацетамола).
• тяжелыми металлами (кадмий, ртуть),
• грибами.
Нежелательные эффекты АЦЦ (редко):
• аллергические реакции,
• «затопление» легких,
• кровотечения.
• ! бронхоспазм (у больных бронхиальной астмой).
АЦЕТИЛЦИСТЕИН
Фармакокинетика:
• Препарат вводят внутрь (шипучие таблетки, гранулы для
приготовления
раствора),
парентерально
(внутримышечно и внутривенно), интратрахеально (в
виде медленной инстилляции) и ингаляционно.
• При применении внутрь быстро и полно абсорбируется,
но биодоступность ≤10% (при первом прохождении через
печень дезацетилируется, превращаясь в цистеин).
• Латентный
период
составляет
30-90
мин,
продолжительность действия 2-4 ч.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, легочное кровотечение,
заболеваниях печени, почек, фенилкетонурия,
дисфункция надпочечников, беременность и лактация.
При отделении большого
количества мокроты
дополнительного стимулирования
продукции бронхиального секрета не
требуется, поэтому наиболее
рационально использовать
мукорегулятор карбоцистеин, который
не влияет на его объем или даже
несколько уменьшает.
КАРБОЦИСТЕИН
(флудитек, мукосол) - муколитик непрямого действия,
нормализует
реологические
свойства
вновь
синтезируемого секрета бокаловидных клеток и ↓
продукцию бронхиального секрета.
Показания для применения:
• заболевания органов дыхания, сопровождающиеся
гиперпродукцией слизи, особенно на фоне
кашлевого рефлекса (органические и
функциональные нарушения ЦНС, ЧМТ),
• ХОБЛ,
• синдром «неподвижных ресничек»,
бронхоскопия.
Нежелательные эффекты: диспепсия, головная боль,
эритема кожи.
Фармакокинетика: per os, max концентрация в крови
через 1,4ч., кратность назначения - 3 раза в день.
АМБРОКСОЛ
(амбробене, амброгексал, лазолван, халиксол) - изменяет структуру
мукополисахаридов
мокроты
и
↑
секрецию
гликопротеидов
(мукокинетическое
действие),
↑
двигательную
активность
мерцательного эпителия и улучшает мукоцилиарный транспорт,
стимулирует образование и уменьшает распад эндогенных сурфактантов,
что изменяет реологические свойства мокроты и облегчает ее отделение.
Показания к применению:
• заболевания органов дыхания с образованием бронхиального секрета
с повышенными адгезивными свойствами (острый и хронический
бронхит, пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктатическая
болезнь),
• для стимуляции образования сурфактанта при респираторном
дистресс-синдроме у новорожденных и недоношенных детей.
Взаимодействие с другими ЛС:
• с противокашлевыми препаратами – затруднение отхождения мокроты,
• увеличивает проникновение в бронхиальный секрет АБ (амоксициллина,
цефуроксима, эритромицина, доксициклина).
Нежелательные
эффекты
(редко):
аллергические
реакции
(бронхообструкции не бывает!), диарея, тошнота, диарея, сухость во рту
или гиперсаливация.
Фармакокинетика: per os, эффект через 30 мин и продолжается 10-12 ч.
БРОМГЕКСИН
(солвин) – пролекарство, в печени превращается в активный
амброксол,
оказывающий
муколитическое
и
метаболит
отхаркивающее
действие.
стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего
стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, их защиту от
неблагоприятных факторов, улучшение реологических свойств
бронхолегочного секрета, его скольжения по эпителию и выделение
мокроты из дыхательных путей.
• При использовании эффективных доз (8-16мкг на прием) оказывает
самостоятельное
противокашлевое
действие
и
может
провоцировать бронхиальную обструкцию!
• Эффект развивается медленно (через часы-дни).
• Назначают внутрь в таблетках или растворах, в тяжелых случаях
внутривенно.
Показания к применению (как у амброксола): заболевания
дыхательных путей, сопровождающиеся затруднением отделения вязкой
мокроты (бронхит и трахеобронхит, бронхоэктазия, пневмонии,
бронхиальная астма).
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ
(трипсин,
химотрипсин,
рибонуклеаза,
дезоксирибонуклеаза) разрывают пептидные связи в
белковых
молекулах.
Рибонуклеаза
и
дезоксирибонуклеаза
вызывают
деполимеризацию
молекул РНК и ДНК.
Использование
препаратов
данной
группы
для
достижения
муколитического
эффекта
сейчас
считается нерациональным:
• недостаточно эффективны,
• могут повредить легочный матрикс (при дефиците α1антитрипсина),
• высок риск возникновения серьезных побочных
спазм
бронхов,
эффектов
(кровохарканье,
аллергические реакции),
• высокая стоимость.
применяют
Назначают
при
муковисцидозе,
ингаляционно.
Комбинированные препараты (обладают
противокашлевым, отхаркивающим и
бронхолитическим действием)
капс. "Кодипронт" (состав: кодеин, фенилтолоксамин антигистаминное средство); таб. "Нео-Кодион" (состав:
кодеин, сульфогваякол, экстракт гринделии);
сироп "Биокалиптол" (состав: фолкодин - производное
морфина, эвкалиптол, гваякол, красавка, натрия
камфосульфонат); свечи и
сироп "Гексапневмин" ,сироп "Колдрекс найт" (состав:
декситрометорфан, прометазин, парацетамол);
Бронхолитин (состав: глауцин, эфедрин, масло шалфея,
лимонная кислота); стоптуссин (состав: бутамират,
гвайфенезин);
таб. "Пектусин" (состав: ментол, масло эвкалиптовое).
СУРФАКТАНТЫ
• Дефицит в легких новорожденных
сурфактанта - основной патогенетический
фактор респираторного дистресссиндрома.
• Сурфактант поддерживает альвеолы в
расправленном состоянии, способствует
отхождению мокроты, увеличивает
миграцию в легкие моноцитов и их
превращение в макрофаги.
Стимуляторы синтеза сурфактанта
Глюкокортикоиды
(дексаметазон, бетаметазон)
Антагонисты аденозина
(этимизол, эуфиллин)
Гормоны щитовидной железы
(тироксин, трийодтиронин)
Бензиламины (Амброксол, бромгексин)
ПРЕПАРАТЫ СУРФАКТАНТОВ
- лекарственные средства, временно замещающие
природный сурфактант при нарушениях его образования.
• Эндогенный сурфактант - поверхностно-активное
вещество,
синтезирующееся
в
альвеолярных
клетках и в виде тонкого слоя, выстилающее
внутреннюю
поверхность
легких.
Легочный
сурфактант не позволяет альвеолам спадаться,
обладает защитными свойствами в отношении
регулирует
альвеолярных
клеток,
а
также
реологические свойства бронхолегочного секрета и
облегчает отделение мокроты.
Показание к применению:
респираторный дистресс-синдром у недоношенных
детей.
ПРЕПАРАТЫ СУРФАКТАНТОВ
Куросурф
(порактант
альфа)
содержит
фосфолипидные фракции (фосфатидилхолин) и
низкомолекулярные гидрофобные протеины (1%),
выделенные из легочной ткани свиней.
Применяют у новорожденных (недоношенных) детей
(с массой тела не менее 700 г), цель - восстановление
адекватного дыхания и применяют только в
клинических условиях (учитывая необходимость ИВЛ
и мониторирования).
Экзосурф (кольфосцерил пальмитат) - вводят в
виде раствора в дозе 5 мл/кг через эндотрахеальную
трубку. При необходимости повторяют введение в той
же дозе через 12 ч.
Синдром бронхиальной
обструкции (СБО) может
быть различного
происхождения. На практике
чаще всего встречается при
хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ) и
бронхиальной астме (БА).
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ СБО
• Бронхолитические средства:
- средства, стимулирующие β2-адренорецепторы;
- средства, блокирующие М-холинорецепторы;
- спазмолитики миотропного действия.
•Средства с противовоспалительным и
противоаллергическим действием:
- препараты глюкокортикоидов;
- стабилизаторы мембран тучных клеток;
- средства с антилейкотриеновым действием:
• блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
•ингибиторы синтеза лейкотриенов (ингибиторы
5-липокси-геназы);
- препараты моноклональных антител к IgE.
БРОНХОЛИТИКИ
• β2-адреностимуляторы (Б2АС) –
сальбутамол, фенотерол,
формотерол, сальметерол.
• M-холиноблокаторы (МХБ) –
ипратропиум бромид,
тиотропиум бромид.
• Ингибиторы ФДЭ теофиллин, аминофиллин,
селективные ингибиторы ФДЭ.
β2-АГОНИСТЫ
Бетта 2 адреномиметики
полные
фенотерол
формотерол
частичные
сальбутамол
сальметерол
β2-агонисты
менее специфичные
специфичные
бронхи > миокард бронхи >> миокард
фенотерол
сальбутамол
сальметерол
формотерол
β2 - АДРЕНОМИМЕТИКИ
• короткого и быстрого действия - сальбутамол
(вентолин),
фенотерол
(беротек),
тербуталин (бриканил),
орципреналин
(алупент, астмопент), тулобутерол, кленбутерол; эффект через 35мин при ингаляционном, через 20-30мин при парентеральном пути
введения, через 1чаc per os; длительность 6-8ч, применяют при остром
бронхоспазме;
• длительного – сальметерол (серевент), форметерол (эффект до
12ч) и ультрадлительного – индакатерол (онбрез) – продолжительность
действия 24ч; применяют для предупреждения приступов удушья.
Фармакологические эффекты:
1) дилатация гладкой мускулатуры дистального отдела бронхов;
2) усиление мукоцилиарного клиренса;
3) потенцируют действие эндогенных и экзогенных
глюкокортикостероидов;
4) при ХОБЛ оказывают противовоспалительный эффект.
Нежелательные эффекты (связаны с возбуждением β1 и β2адренорецепторов): тахикардия, нарушение кровоснабжения миокарда,
сердечная недостаточность, гипергликемия, тремор, синдром «рикошета»
(возникновение бронхообструкции).
М-ХОЛИНОЛИТИКИ
Фармакологические эффекты:
1) бронходилатация (расслабление гладких мышц
проксимальных
отделов бронхов);
2) ↓ секреции бронхиальными железами,
двигательной активности ресничек
мерцательного эпителия бронхов и
мукоцилиарного транспорта;
3) ↓ освобождения БАВ из тучных клеток;
4) ↓ легочной гиперинфляции;
5) при ХОБЛ противовоспалительный эффект.
ИПРАТРОПИУМ БРОМИД
• эффект развивается медленно (30 мин)
• максимальное действие через 1,5-2 часа
• длительность эффекта
– большинство больных – 4-5 часов
– 25-38% больных 5-7 часов
– 15% больных 7-8 часов
• отсутствие толерантности даже через 5 лет
ежедневного использования
ТИОТРОПИЯ БРОМИД(СПИРИВА)
• Долговременная терапия тиотропия
бромидом (в течение 12 мес
• Оптимизация показателей бронхиальной
проходимости, \
• Регресс респираторной симптоматики,
• Улучшение качества жизни пациентов.
Комбинированные бронходилататоры
М-холинолитик + β2-адреномиметик короткого и быстрого
действия
• беродуал (ипратропиум бромид+фенотерол),
•ипрамол Стери-Неб (ипратропиум
бромид+сальбутамол) Применяют при
низкой эффективности монотерапии.
Преимущества перед монотерапией:
▪ ↑ эффективности за счет воздействия на разные
патогенетические
механизмы бронхообструкции (потенцирование
эффекта),
▪ ↑ скорости наступления и продолжительности действия,
▪ ↓ числа побочных эффектов из-за ↓ суммарной дозы
компонентов,
▪ расширение спектра применения (у пожилых, при
сопутствующей патологии ССС; при сочетании с БА).
КОМБИНИРОВАННЫЕ
БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
М-холинолитик + β2-адреномиметик
короткого и быстрого действия
Преимущества
➢ простой и удобный режим
дозирования,
➢ исключена неточность дозирования,
➢ выше комплаенс,
➢ меньше стоимость лечения,
➢ гарантированное и одновременное
попадание препаратов к месту их
действия.
КСАНТИНЫ
• теофиллин, аминофиллин (эуфиллин), дипрофиллин;
• пролонгированные препараты теофиллина:
1 поколения – теопэк, теодур, дурофиллин, ретафиллин,
филлобида, слобид, вентакс (назначают 2 раза в сутки),
2 поколения – тео-24, унифил, эуфилонг (1 раз в сутки
вечером).
Аденозинолитики, ингибиторы фосфодиэстераз в
гладкомышечных клетках бронхов.
Фармакологические эффекты:
1) бронхиспазмолитический и противовоспалительный,
2) ↑ мукоцилиарный клиренс,
3) ↓ давление в системе легочной артерии,
4) стимулирует дыхательных мышц, улучшая
вентиляционную функцию легких.
КСАНТИНЫ
Нежелательные
эффекты:
кардиотонический,
кровавая рвота и понос, возбуждение ЦНС, сердечная
недостаточность, гипертермия, гипогликемия. Имеют
малую широту терапевтического действия.
Рофлумиласт (даксас) – селективный ингибитор
фосфодиэстеразы IV типа второго поколения,
разработанный на основе теофиллина.
• Бронходилатирующим эффектом не обладает.
Подавляет
↑
хроническое
воспаление,
эффективность ИГКС при ХОБЛ и ↓ риск
обострений.
• Наибольший эффект у тучных людей, при
бронхитическом фенотипе ХОБЛ (кашель, мокрота).
• Нежелательные
эффекты:
головная
боль,
диспепсия, ↓ массы тела.
Антилейкотриеновые препараты
• зафирлукаст (аколат), пранлукаст, монтелукаст
(сингуляр)
Зафирлукаст блокирует сульфидопептидные (С4,Е4) и
частично цистениловые (Д4) лейкотриеновые рецепторы и
препятствует эффектам лейкотриенов.
Фармакологические эффекты:
• устраняют бронхоспазм,
• ↓ проницаемость сосудов (препятствуют развитию отека и
притоку эозинофилов к легким),
•подавляют выделение бронхиального секрета.
Показания к применению: профилактика и базисная
терапия БА.
Нежелательные эффекты: головная боль диспепсия
аллергия респираторные инфекции.
Зилеутон – ингибирует активный центр 5-липооксигеназы
путем хелатирования и восстановления негемового железа, ↓
Ингаляционные препараты глюкокортикоидов
• будесонид (буденит Стери-Неб), флутиказон (фликсотид),
флунисолид пропионат (ингакорт), беклометазон дипропионат
(бекотид, беклазон), циклесонид (альвеско)
Фармакологические эффекты при СБО:
1) противовотечный,
2) предупреждают бронхоспазм,
3) ↓ продукцию и улучшают эвакуацию густой, вязкой мокроты.
Применяют для базисной терапии (не дают быстрого эффекта).
Нежелательные
эффекты:
дисфония,
кашель,
носовые
кровотечения, кандидоз ротовой полости, аллергия кожи лица, гастрит,
язвенная болезнь.
Синергидной является комбинация ГК с β2-адреномиметиками
длительного действия.
Официнальные комбинированные препараты:
✓ серетид (тевакомб) - сальметерол+флутиказон,
✓ фостер (беклометазон+форметерол),
✓ симбикорт (будесонид+форметерол),
✓ форадил комби (будесонид+форметерол)
Лекарственные формы и способы доставки ЛС
в дыхательные пути
• При ингаляционном пути введения растворов или суспензий
препарата в виде аэрозоля важна техника ингалирования!
(подача ЛС синхронно с глубоким вдохом, выдох через 10-20с),
иначе препарат оседает в ротовой полости и попадает в
желудок. Лучше дышать через спейсер (специальная
пустотелая емкость между ингалятором и ротовой полостью) –
большее количество частиц ЛС попадает в легкие, не требуется
синхронизации вдоха с нажатием на баллончик.
• Дозированные аэрозольные ингаляторы – небольшой размер,
удобны, просты в употреблении, экономичны; могут
провоцировать кашель и бронхоспазм, угнетать мукоцилиарный
клиренс.
• Порошкообразная форма препарата с помощью распылителей
(спинхалер, ротахалер, турбохалер, дискхалер) – не требует
координации акта вдоха и введения ЛС (у детей, лиц пожилого
возраста,
тяжелобольных),
позволяет
увеличить
биодоступность к бронхам малого калибра; однако процесс
образования «аэрозольного облака» генерируется самим
пациентом,
поэтому
качественный
состав
аэрозоля
непостоянен.
Лекарственные формы и способы
доставки ЛС в дыхательные пути
Небулайзеры
(ультразвуковые, электронно-сетчатые, компрессорные)
• преобразуют раствор или суспензию в аэрозольную форму.
• используют для доставки в дыхательные пути высоких
доз любых ЛВ (многие лекарства по своим физикохимическим характеристикам
не могут быть
использованы в форме дозированных устройств!).
• не требуют координации и выполнения специального
дыхательного маневра; возможно введение
путем
принудительной ингаляции через маску пациентам,
которые не могут «правильно» дышать (дети до 5 лет,
ослабленные больные, в острых случаях).
Благодарю за внимание!
До встреч на
практических занятиях