Размещено на .ru/ ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края Цикловая комиссия «Лечебное дело» Дипломная работа Исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях сельской местности Краснодар 2015 Размещено на .ru/ СОДЕРЖАНИЕ АННОТАЦИЯ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 1.1 Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки 1.1.1 Желудок 1.1.2 Двенадцатиперстная кишка 1.2 Этиология и патогенез 1.3 Классификация 1.4 Клиническая картина и течение 1.5 Диагностика 1.6 Дифференциальная диагностика 1.7 Осложнения 1.8 Лечение 1.9 Профилактика ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ 2.1 Анализ заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по ст. Новокорсунской за 2013-2014 годы 2.2 Деятельность фельдшера по профилактике язвенной болезни в условиях Новокорсунской участковой больницы ВЫВОД СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Размещено на .ru/ АННОТАЦИЯ В дипломной работе выполнено исследование профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях сельской местности. В настоящее время весьма актуальными являются вопросы изучения язвенной болезни в условиях сельской местности. Это и обусловило выбор данной темы исследования. Гипотезой исследования стало предположение о том, что фельдшер в силу своих профессиональных обязанностей имеет более тесный контакт с пациентами, поэтому именно ему принадлежит лидирующая роль в профилактике язвенной болезни. Практическая часть дипломной работы проводилась на базе Новокорсунской участковой больницы. Дипломная работа состоит из содержания, введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованных источников и приложений. Общий объем дипломной работы составил 73 страницы машинописного текста, включая приложения. Работа содержит 13 рисунков, 1 таблицу, 3 приложения. Список использованной литературы наименований. язвенный диагностика профилактика фельдшер включает 17 Размещено на .ru/ ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваний органов пищеварения ведущее место занимает патология желудка и двенадцатиперстной кишки. Примерно у 6070% взрослых людей формирование язвенной болезни, хронического гастрита, дуоденита начинается в детском и подростковом возрасте, но особенно часто они наблюдаются в молодом возрасте (20-30 лет) и преимущественно у мужчин. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Имеющиеся статистические данные указывают на высокий процент больных во всех странах. В течение всей жизни этой болезнью страдает до 20% взрослого населения. В индустриально развитых странах язвенной болезнью страдает 610% взрослого населения, при этом преобладает дуоденальная язва по сравнению с желудочной. В Украине зарегистрировано около 5 млн. человек, больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки поражает людей в наиболее трудоспособном возрасте – от 20 до 50 лет. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 4:1). В молодом возрасте чаще встречается язва двенадцатиперстной кишки, в старшем возрасте – язва желудка. Среди жителей города язвенная болезнь встречается чаще, чем среди сельского населения. В настоящее время, учитывая актуальность проблемы, ее не только медицинскую, но и социальную значимость, патология желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез, новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудка привлекают внимание не только клиницистов-терапевтов, но в связи со значительным «омоложением» заболевания и педиатров, и генетиков, патофизиологов, иммунологов, и других специалистов. Размещено на .ru/ В изучении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки накоплен значительный опыт. Между тем многие аспекты этой проблемы до настоящего времени не решены. В частности, весьма актуальными являются вопросы изучения язвенной болезни в условиях сельской местности. Это и обусловило выбор данной темы исследования. Область исследования: профессиональная деятельность фельдшера в условиях сельской местности. Объектом исследования были: - научная и учебная литература; - материалы специализированных интернет-сайтов; - данные отчета главного терапевта ст. Новокорсунской; - анкеты пациентов терапевтического отделения Новокорсунской участковой больницы, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Предмет исследования: статистические данные о заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки за 2013-2014 годы в ст. Новокорсунской. Цель работы: провести анализ влияния профессиональной деятельности фельдшера на эффективность ранней диагностики, лечения и профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях сельской местности. Гипотеза исследования: качественно проведенные профилактические мероприятия приводят к предупреждению развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Задачи: 1. Изучить учебную и научную литературу по проблеме язвенной болезни; 2. Провести анализ заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на основе статистических данных по ст. Новокорсунской за 2013-2014 годы; Размещено на .ru/ 3. Создать буклет с информацией о профилактике язвенной болезни для населения, проживающего в ст. Новокорсунской. Методы исследования: - общетеоретический; - статистический; - аналитический. Практическая значимость: подробное раскрытие материала по теме дипломной работы «Исследование роли фельдшера в ранней диагностике, лечение и профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях сельской местности» позволит повысить качество фельдшерской помощи. Научная новизна: 1. Впервые проведено анкетирование пациентов терапевтического отделения Новокорсунской участковой больницы, страдающих язвенной болезнью. 2. Создан буклет с информацией о профилактике язвенной болезни для населения, проживающего в ст. Новокорсунской. 3. Разработаны памятки для пациентов: «Диета для пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения». Структура работы. Дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованных источников и приложений. Общий объем дипломной работы составил 73 страницы машинописного текста, включая приложения. Работа содержит 1 таблицу, 13 рисунков, 3 приложения. наименований. Список использованных источников включает 17 Размещено на .ru/ ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвенная болезнь – хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся возникновением в период обострения язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. 1.1 Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки Перед тем как перейти к непосредственному рассмотрению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо вспомнить анатомию и физиологию начального отдела желудочно-кишечного тракта. 1.1.1 Желудок Строение. Желудок, ventriculus (греч. – gaster) – полый мышечный орган, расположенный в брюшной полости, преимущественно в левом подреберье. Просвет его значительно шире, чем у других полых органов пищеварительной системы. Форма желудка индивидуальна и зависит от типа телосложения. К тому же у одного и того же человека она изменяется в зависимости от степени наполнения. Вместимость желудка у взрослого человека колеблется от 1,5 до 4 л. Желудок имеет две поверхности: переднюю и заднюю, которые по краям переходят одна в другую. Край, обращенный вверх, называют малой кривизной, край, обращенный книзу, – большой кривизной. В желудке выделяют несколько частей. Часть, граничащая с пищеводом, называется кардиальной. Слева от нее расположена выдающаяся вверх в виде купола часть, называемая дном желудка. С кардиальной частью и дном граничит самый большой отдел – тело желудка. Привратниковая (пилорическая) часть Размещено на .ru/ переходит в двенадцатиперстную кишку. В месте перехода находится сфинктер, регулирующий процесс продвижения пищи в тонкую кишку – пилорический сфинктер. В стенке желудка выделяют три оболочки: слизистую, мышечную и серозную. Слизистая оболочка образует многочисленные складки. Она выстлана однослойным призматическим эпителием. В ней расположено большое количество (до 35 млн.) желез. Различают железы кардиальной части, тела и пилорического отдела. Они состоят из различных видов клеток: главные клетки секретируют пепсиноген; обкладочные, или париетальные, клетки вырабатывают соляную кислоту; слизистые, или добавочные, клетки (мукоциты) – выделяют слизь (преобладают в кардиальных и пилорических железах). В просвете желудка секреты всех желез смешиваются и образуется желудочный сок. Его количество за сутки достигает 1,5-2,0 л. Такое количество сока позволяет разжижать и переваривать поступающую пищу, превращая ее в кашицу (химус). Мышечная оболочка желудка представлена тремя слоями гладкой мышечной ткани, расположенными в разных направлениях. Наружный слой мышечной оболочки – продольный, средний – циркулярный; к слизистой оболочке прилежат косые волокна. Серозная оболочка (брюшина) покрывает желудок снаружи со всех сторон, следовательно, он может изменять свою форму и объем. Состав желудочного сока. Кислотность желудочного сока (pH) на пике пищеварения составляет 0,8-1,5; в покое – 6. Следовательно, во время пищеварения он представляет собой сильно кислую среду. В состав желудочного сока входят вода (99-99,5 %), органические и неорганические вещества. Органические вещества представлены, в основном, различными ферментами и муцином. Последний вырабатывается слизистыми клетками и способствует лучшему обволакиванию частиц пищевого комка, защищает Размещено на .ru/ слизистую оболочку от воздействия на нее агрессивных факторов желудочного сока. Основной фермент желудочного сока — пепсин. Он вырабатывается главными клетками в виде неактивного профермента пепсиногена. Под воздействием соляной кислоты желудочного сока и воздуха, расположенного в области дна, от пепсиногена отщепляется определенная аминокислотная последовательность, и он становится активным ферментом, способным катализировать реакции гидролиза (расщепления) белков. Активность пепсина наблюдается только в сильно кислой среде (pH 1-2). Пепсин разрывает связи между двумя соседними аминокислотами (пептидные связи). В результате молекула белка расщепляется на несколько молекул меньшего размера и массы (на полипептиды). Тем не менее они еще не обладают способностью проходить через эпителий желудочно-кишечного тракта и всасываться в кровь. Дальнейшее их переваривание происходит в тонкой кишке. Следует упомянуть, что 1 г пепсина в течение 2 ч способен гидролизовать 50 кг яичного альбумина, створожить 100000 л молока. Кроме основного фермента – пепсина, желудочный сок содержит и другие энзимы. Например, гастриксин и реннин, которые также относятся к ферментам, расщепляющим белки. Первый из них активен при умеренной кислотности желудочного сока (pH 3,2-3,5); второй – в слабокислой среде, при уровне кислотности, близком к нейтральному (pH 5-6). Желудочная липаза расщепляет жиры, но ее активность незначительна. Ренин и желудочная липаза наиболее активны у грудных детей. Они ферментируют гидролиз белков и жиров материнского молока, чему способствует близкая к нейтральной среда желудочного сока младенцев (pH около 6). К неорганическим веществам желудочного сока относятся: НС1, ионы SO42-, Na+, К+, HCO3-, Са2+. Основным неорганическим веществом сока является соляная кислота. Она секретируется париетальными клетками слизистой оболочки желудка и выполняет ряд функций, необходимых для обеспечения нормального процесса пищеварения. Соляная кислота создает Размещено на .ru/ кислую среду для образования пепсина из пепсиногена. Она обеспечивает также нормальное функционирование этого фермента. Именно такой уровень кислотности обеспечивает денатурацию (потерю структуры) белков пищи, что облегчает работу энзимов. Бактерицидные свойства желудочного сока также обусловлены наличием в его составе соляной кислоты. Далеко не каждый микроорганизм способен выдержать такую концентрацию ионов водорода, которая создается в просвете желудка благодаря работе париетальных клеток. Железы желудка синтезируют особое вещество – внутренний фактор Кастла. Он необходим для всасывания витамина В12: внутренний фактор Кастла соединяется с витамином, и образовавшийся комплекс переходит из просвета желудочно-кишечного тракта в клетки эпителия тонкой кишки и далее в кровь. В желудке происходит обработка железа соляной кислотой и превращение его в легковсасываемые формы, что играет большую роль в синтезе гемоглобина эритроцитов. При снижении кислотообразующей функции желудка и уменьшении выработки фактора Кастла (при гастритах с пониженной секреторной функцией) довольно часто развивается анемия. Моторная функция желудка. Благодаря сокращениям мышечной оболочки пища в желудке перемешивается, обрабатывается желудочным соком, переходит в тонкую кишку. Выделяют тонические и перистальтические сокращения. Тонические сокращения приспосабливают желудок к объему поступившей пищи, а перистальтические необходимы для перемешивания и эвакуации содержимого. Последний процесс происходит постепенно. Химус переходит в двенадцатиперстную кишку порциями, по мере нейтрализации соляной кислоты, содержащейся в пищевой кашице секретами печени, поджелудочной железы, кишечным соком. Только после этого сфинктер привратника открывается для следующей порции. Движения мускулатуры в обратном направлении наблюдаются при приеме недоброкачетвенной пищи, наличии в ней большого количества агрессивных веществ, раздражающих слизистую оболочку. В результате возникает Размещено на .ru/ рвотный рефлекс. Пища в желудке человека находится от 1,5-2 до 10 ч, в зависимости от ее химического состава и консистенции. Кроме того, имеют место и так называемые голодные сокращения, которые наблюдаются в пустом желудке с определенной частотой. Считается, что они участвуют в формировании чувства голода. Особо следует подчеркнуть, что между телом и пилорической частью находится физиологический антральный сфинктер, который разделяет эти части. Он образован за счет тонического сокращения циркулярного слоя мышечной оболочки. Благодаря такому разграничению основные процессы переваривания пищи в желудке происходят выше пилорического отдела (кардиальная часть, дно и тело желудка образуют так называемый пищеварительный мешок). Из пищеварительного мешка переваренная пища небольшими порциями поступает в пилорический отдел, который называют эвакуаторным каналом. Здесь происходит перемешивание поступившей пищи со слизью, что ведет к существенному уменьшению кислой реакции химуса. Затем пища продвигается в тонкую кишку. Таким образом, в желудке происходят следующие процессы: 1) накопление пищи; 2) механическая обработка пищевых масс (их перемешивание); 3) денатурация белков под воздействием соляной кислоты; 4) переваривание белков под воздействием пепсина; 5) продолжение расщепления углеводов внутри пищевого комка под действием амилазы слюны (при контакте этого фермента с желудочным соком происходит его инактивация); 6) бактерицидная обработка пищи соляной кислотой; 7) образование химуса (пищевой кашицы); 8) превращение железа в легко всасываемые формы и синтез внутреннего фактора Кастла – антианемическая функция; 9) продвижение химуса в тонкую кишку. И. П. Павлов выделил три основные фазы секреции желудочного сока: Размещено на .ru/ 1) мозговую фазу, в которой происходит выделение «аппетитного желудочного сока» на вид, запах пищи, или ее нахождение в полости рта; качественный и количественный состав желудочного сока в эту фазу не зависит от вида и количества пищи; 2) желудочную фазу, когда происходит выделение сока во время переваривания пищи в желудке; качественный и количественный состав сока в эту фазу напрямую зависит от вида и количества пищи; 3) кишечную фазу, которая обеспечивается влиянием рецепторов кишечника на железы желудка; стимуляция желез желудка происходит в результате поступления в двенадцатиперстную кишку недостаточно физически и химически обработанного химуса, что позволяет вносить необходимые коррективы в желудочную секрецию. Регуляция деятельности желудка происходит за счет нервных и гуморальных механизмов. Парасимпатическая нервная система увеличивает секрецию желез желудка и моторную активность мышечной оболочки, симпатическая оказывает противоположный эффект. Гуморальная выделяемого регуляция сока под заключается действием в изменении различных химических количества веществ. Всосавшиеся в кровь глюкоза и аминокислоты уменьшают секрецию. Веществами, увеличивающими выделение желудочного сока, являются гастрин, гистамин. Они вырабатываются клетками слизистой оболочки желудка. Такие вещества, как секретин и холецистокинин, угнетают секрецию. Количество и качество сока зависят также от характера принимаемой пищи. Например, при употреблении белковой пищи увеличивается количество пепсина, соляной кислоты. 1.1.2 Двенадцатиперстная кишка Строение. Двенадцатиперстная кишка, это начальный отдел тонкого кишечника, который начинается от привратника желудка, и заканчивается впадением в тощую кишку. Название «двенадцатиперстной», она получила в Размещено на .ru/ связи с её длинной, так как имеет около 12 поперечников пальца руки. Её длина около 30 см, диаметр наиболее широкой части (ампулы) около 4,7 см. Двенадцатиперстная кишка имеет форму подковы, охватывающая поджелудочную железу, поэтому в ней выделяют несколько частей: верхняя часть, нисходящая часть, горизонтальная часть и восходящая часть (конечный отдел). Верхняя часть, образует ампулу двенадцатиперстной кишки, она является начальным отделом и начинается от привратника желудка, она направляется вправо и назад, по отношению к желудку, образует изгиб и переходит в следующий отдел кишечника. Нисходящая часть, располагается справа по отношению от позвоночного столба, спускаясь вниз до уровня 3 поясничного позвонка, образуется следующий изгиб, направляя кишечник влево и образуя горизонтальную часть кишечника. Горизонтальная часть, после пересечения нижней полой вены и брюшной аорты, делает изгиб, поднимаясь вверх до уровня 2 поясничного позвонка, эта часть получила название восходящей части двенадцатипёрстной кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки содержит 3 оболочки: 1. Серозная оболочка, представляет собой наружную оболочку, является продолжением серозной оболочки желудка; 2. Мышечная оболочка, является средней оболочкой, состоит из мышечных пучков расположенных в двух направлениях, поэтому представлена 2-мя слоями: наружный слой – продольный слой и внутренний – циркулярный; 3. Слизистая оболочка, представляет собой внутренний слой. В верхней части двенадцатиперстной кишки, слизистая образует продольные складки, а в горизонтальной и нисходящей части, образуются круговые складки. Продольная складка на нисходящей части, заканчивается бугорком, который получил название, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Фатеров сосок), а на его вершине открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Поступление желчи или сока поджелудочной Размещено на .ru/ железы через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку, регулирует сфинктер Одди. Так же слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, образует цилиндрические выросты, которые получили название кишечные ворсинки. Каждая ворсинка, в своей центральной части, содержит кровеносные и лимфатические сосуды, которые участвуют во всасывающей функции. У основания ворсинок открываются кишечные железы, которые вырабатывают дуоденальный сок (он содержит ферменты, необходимые для пищеварения) и гормоны (секретин, гастрин, холецистокинин). Функции двенадцатиперстной кишки: 1. Секреторная функция, заключается в выделении кишечного сока кишечными железами, в котором находятся ферменты (энтерокиназа, щелочная пептидаза и другие) и гормоны (секретин, гастрин, холецистокинин), участвующие в пищеварении; 2. Моторная функция, осуществляется с помощью сокращения мышечного слоя кишечника, в результате которого происходит перемешивание химуса с пищеварительным соком (кишечный сок, желчь, сок поджелудочной железы), в нём находится всё необходимое для окончательного переваривания жиров и углеводов, поступившие из пищи; 3. Эвакуаторная функция, заключается в эвакуации (продвижение) кишечного содержимого в следующие отделы кишечника.[16] 1.2 Этиология и патогенез В настоящее предрасполагают к время выделена развитию группа язвенной факторов, болезни которые желудка и двенадцатиперстной кишки. I группа связана с функционально-морфологическими изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящими к нарушению желудочного пищеварения и снижению сопротивляемости слизистой с последующим образованием пептической язвы. Размещено на .ru/ II группа включает расстройства регулирующих механизмов: нервных и гормональных. III группа характеризуется конституциональными и наследственными особенностями. IV группа связана с воздействием факторов внешней среды. V группа связана с сопутствующими заболеваниями и лекарственными веществами. В настоящее время известен ряд экзогенных и эндогенных факторов, способствующих возникновению и развитию гастродуоденальных язв.[5] К экзогенным факторам относятся: - нарушение питания; - вредные привычки (курение, алкоголь); - нервно-психические перенапряжения; - профессиональные факторы и образ жизни; - лекарственные воздействия (наибольшее повреждающее действие на слизистую оболочку желудка оказывают следующие лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные средства – аспирин, индометацин, кортикостероиды, антибактериальные средства, препараты железа, калия и др.). К эндогенным факторам относятся: - генетическая предрасположенность; - хронический хеликобактерный гастрит; - метаплазия желудочного эпителия двенадцатиперстной кишки и др. Среди них наиболее значимым является наследственная предрасположенность. Она выявляется у больных дуоденальной язвой в 3040% и значительно реже при язве желудка. Установлено, что распространенность язвенной болезни у родственников пробандов в 5-10 раз выше, чем у родственников здоровых людей (Ф. И. Комаров, А. В. Калинин, 1995). Наследственные язвы чаще обостряются и чаще дают кровотечения. Предрасположенность к дуоденальной язве передается по мужской линии. Размещено на .ru/ Выделяют следующие генетические маркеры язвенной болезни: - увеличенное количество обкладочных клеток в железах желудка и вследствие этого стойко высокий уровень соляной кислоты в желудочном соке; высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и так называемой «ульцерогенной» фракции пепсиногена в желудочном содержимом; - повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи; повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину и нарушение механизма обратной связи между выработкой соляной кислоты и освобождением гастрина; - наличие 0 (I) группы крови, что увеличивает риск развития язвы желудка двенадцатиперстной кишки на 35% по сравнению с лицами, имеющими другие группы крови; - генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов – основных гастропротекторов; - нарушение продукции секреторного иммуноглобулина А; - отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы. Основными этиологическими факторами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются следующие: Инфицирование хеликобактериями. В настоящее время этот фактор большинством гастроэнтерологов признается ведущим в развитии язвенной болезни. Инфекция хеликобактерией – одна из самых распространенных инфекций. Этот микроорганизм является причиной хронического хеликобактерного гастрита, а также ведущим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности и рака желудка. Хеликобактерии считаются канцерогенами I класса. Возникновение язв двенадцатиперстной кишки почти в 100% случаев связано с инфицированием и колонизацией Размещено на .ru/ хеликобактерий, а язвы желудка обусловлены этим микроорганизмом в 8090% случаев.[8] Острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации. Отечественные патофизиологи издавна уделяли большое внимание этому этиологическому фактору в развитии язвенной болезни. С уточнением роли хеликобактерий нервно-психическим стрессовым ситуациям стали придавать значительно меньшее значение, а некоторые ученые стали считать, что язвенная болезнь вообще не связана с этим фактором. Однако клиническая практика знает немало примеров ведущей роли нервных потрясений, психоэмоциональных стрессов в развитии язвенной болезни и ее обострений. Теоретическое и экспериментальное обоснование огромного значения нервно-психического фактора в развитии язвенной болезни сделано в фундаментальных работах Г. Селье об общем адаптационном синдроме и влиянии «стресса» на организм человека. Алиментарный фактор. В настоящее время считается, что роль алиментарного фактора в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не только не является определяющей, но и строго не доказана вообще. Однако предполагается, что раздражающая, очень острая, пряная, грубая, слишком горячая или холодная пища вызывает чрезмерную желудочную секрецию, в том числе и избыточное образование соляной кислоты. Это может способствовать реализации ульцерогенного действия других этиологических факторов. Злоупотребление алкоголем и кофе, курение. Роль алкоголя и курения в развитии язвенной болезни окончательно не доказана. Ведущая роль этих факторов в ульцерогенезе проблематична, хотя бы потому, что язвенная болезнь очень часто встречается и среди лиц, которые не употребляют алкоголь и не курят и, наоборот, далеко не всегда развивается у тех, кто страдает этими вредными привычками. Однако совершенно определенно установлено, что у курящих язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается в 2 раза чаще по Размещено на .ru/ сравнению с некурящими. Никотин вызывает сужение сосудов желудка и ишемию слизистой оболочки желудка, усиливает его секреторную способность, вызывает гиперсекрецию соляной кислоты, способствует повышению концентрации пепсиногена-I, ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом отделе и создает условия для формирования гастродуоденального рефлюкса. Наряду с этим никотин ингибирует образование основных факторов защиты слизистой оболочки желудка – желудочной слизи и простагландинов, а также снижает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы. Алкоголь также стимулирует секрецию соляной кислоты и нарушает образование резистентность защитной слизистой желудочной слизи, оболочки желудка значительно снижает и развитие вызывает хронического гастрита. Чрезмерное употребление кофе оказывает неблагоприятное влияние на желудок, что связано с тем, что кофеин стимулирует секрецию соляной кислоты и способствует развитию ишемии слизистой оболочки желудка. Злоупотребление алкоголем, кофе и курение, возможно, не являются первопричинами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но несомненно предрасполагают к ее развитию и вызывают обострение заболевания (особенно алкогольные эксцессы).[5, 9] Влияние лекарственных средств. Известна целая группа лекарственных препаратов, способных вызвать развитие острой язвы желудка или (реже) двенадцатиперстной кишки. Это ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (прежде всего, индометацин), резерпин, глюкокортикоиды. В настоящее время сформировалась точка зрения, что вышеназванные лекарственные средства вызывают развитие острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или способствуют обострению хронической язвы. Размещено на .ru/ Как правило, после прекращения приема лекарственного ульцерогенного препарата язвы быстро заживают. Заболевания, способствующие развитию язвенной болезни. Развитию язвенной болезни способствуют следующие заболевания: - хронический эмфизема легких обструктивный (при этих бронхит, заболеваниях бронхиальная развивается астма, дыхательная недостаточность, гипоксемия, ишемия слизистой оболочки желудка и снижение активности его защитных факторов); - заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся развитием гипоксемии и ишемии органов и тканей, в том числе желудка; - цирроз печени; - заболевания поджелудочной железы. Патогенез. В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии (табл. 1.). В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживаются согласованным взаимодействием нервной и эндокринной системы. Патогенез язвенной болезни по Я. Д. Витебскому. В основе развития язвенной болезни по Я. Д. Витебскому (1975) лежат хроническое нарушение дуоденальной проходимости и дуоденальная гипертензия. Различают следующие формы хронического нарушения дуоденальной проходимости: - артериомезентериальная двенадцатиперстной кишки компрессия мезентериальной (сдавление артерией или воспалительного и мезентериальными лимфоузлами); - дистальный перидуоденит (в рубцового поражения связки Трейтца); - проксимальный периеюнит; - проксимальный перидуоденит; результате Размещено на .ru/ - тотальный рубцовый перидуоденит. При субкомпенсированном хроническом нарушении дуоденальной проходимости (истощение моторики двенадцатиперстной кишки и повышение в ней давления) развивается функциональная недостаточность привратника, антиперистальтические движения двенадцатиперстной кишки, эпизодический сброс дуоденального щелочного содержимого с желчью в желудок. В связи с необходимостью его нейтрализации повышается продукция соляной кислоты, этому способствует активация желчью гастринпродуцирующих клеток и увеличение секреции гастрина. Кислое желудочное содержимое поступает в двенадцатиперстную кишку, вызывая развитие вначале дуоденита, затем язвы двенадцатиперстной кишки. Таблица 1 Роль агрессивных и защитных факторов в развитии язвенной болезни (по Е.С. Рыссу, Ю.И. Фишзон-Рыссу, 1995) Нет язвы Язва Защитные факторы: Агрессивные факторы: 1. Резистентность гастродуоденальной системы: 1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина не только днем, но и ночью: - защитный слизистый барьер; - гиперплазия обкладочных клеток; - активная регенерация поверхностного - гиперплазия главных клеток; - ваготония; - повышение эпителия; - оптимальное кровоснабжение. 2. Антродуоденальный кислотный чувствительности желудочных 2. Хеликобактерная инфекция. 3. Противоульцерогенные алиментарные 3. Проульцерогенные алиментарные факторы. факторы. 4. Дуоденогастральный простагландинов, синтез защитных эндорфинов энкефалинов. и к нервной и гуморальной регуляции. тормоз. 4. Локальный желез рефлюкс, гастродуоденальная дисмоторика. 5. Обратная диффузия Н+. 6. Аутоиммунная агрессия. Нейроэндокринная регуляция, генетические факторы При декомпенсированном хроническом нарушении дуоденальной проходимости (истощение моторики двенадцатиперстной кишки, дуоденальный стаз) наблюдаются постоянное зияние привратника и заброс Размещено на .ru/ дуоденального содержимого в желудок. Нейтрализоваться оно не успевает, в желудке доминирует щелочное содержимое, развивается кишечная метаплазия слизистой оболочки, проявляется детергентное действие желчи на защитный слой слизи и формируется язва желудка. По данным Я. Д. Витебского, хроническое нарушение дуоденальной проходимости имеется при язвенной болезни желудка у 100%, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – у 97% больных.[11,12] 1.3 Классификация В клинической практике применяется рабочая классификация язвенной болезни, отражающая основные ее характеристики. [3] 1. По этиологии: - ассоциированная с Helicobacter pylori; - не ассоциированная с Helicobacter pylori. 2. По локализации: - язва желудка: кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала; - язва двенадцатиперстной кишки: луковицы, залуковичного отдела (внелуковичные язвы); - сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. По типу язв: - одиночные; - множественные. 4. По размеру (диаметру) язв: - малые, диаметром до 0,5 см; - средние, диаметром 0,5-1 см; - большие, диаметром 1,1-2,9 см; - гигантские язвы, диаметром 3 см и более – для язв желудка, более 2 см - для язв двенадцатиперстной кишки. Размещено на .ru/ 5. По клиническому течению: - типичные; - атипичные: атипичным болевым синдромом; безболевые, но с другими клиническими проявлениями; бессимптомные. 6. По уровню желудочной секреции: - с повышенной секрецией; - нормальной секрецией; - пониженной секрецией. 7. По характеру течения: - впервые выявленная язвенная болезнь; - рецидивирующее течение: с редкими, 1-2 раза в 2-3 года и реже, обострениями; ежегодными обострениями; частыми обострениями (2 раза в год и чаще). 8. По стадии заболевания: - обострение; - ремиссия: клиническая; анатомическая: эпителизация, рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца); функциональная. 9. По наличию осложнений: - кровотечение; - пенетрация; - перфорация; - стенозирование; - малигнизация. Размещено на .ru/ 1.4 Клиническая картина и течение Предъязвенный период. У большинства больных развитию типичной клинической картины заболевания со сформировавшейся язвой желудка и двенадцатиперстной кишки предшествует предъязвенный период (В. М. Успенский, 1982). Предъязвенный период характеризуется появлением язвенноподобной симптоматики, однако, эндоскопического исследования не патоморфологический субстрат при удается заболевания этом во определить – язву. время основной Больные в предъязвенном периоде жалуются на боли в подложечной области натощак («голодные» боли), ночью («ночные» боли) через 1,5 – 2 ч после еды, изжогу, отрыжку кислым. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в эпигастрии, преимущественно справа. Определяется высокая секреторная активность желудка (гиперацидитас), повышенное содержание пепсина в желудочном соке натощак и между приемами пищи, значительное снижение антродуоденального рН, ускоренная эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (по данным ФЭГДС и рентгеноскопии желудка). Как правило, у таких больных имеется хронический хеликобактерный гастрит в пилорическом отделе или гастродуоденит. Не все исследователи согласны с выделением предъязвенного периода (состояния). А. С Логинов (1985) предлагает именовать больных с вышеописанным симптомокомплексом группой повышенного риска по язвенной болезни.[4,13] Типичная клиническая картина. Субъективные проявления. Клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенности, связанные с локализацией язвы, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений. Тем не менее, в любой ситуации ведущими субъективными заболевания являются болевой и диспепсический синдромы. проявлениями Размещено на .ru/ Болевой синдром. Боль является основным симптомом язвенной болезни и характеризуется следующими особенностями. Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка – преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны – в эпигастрии справа от срединной линии. При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца). В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При локализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области. Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и «голодные». Ранними называются боли, возникающие через 0,5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в течение 1,5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка. Поздние боли появляются через 1,5-2 ч после еды, ночные – ночью, голодные – через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке. Голодные боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании. Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные – при раке поджелудочной железы. Характер боли. У половины больных боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть Размещено на .ru/ ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные. Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении язвенной болезни требует дифференциальной диагностики с острым животом. Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность появления боли. Обострение язвенной болезни продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят. Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рвоты.[5] Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюдается весной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы двенадцатиперстной кишки. Появление боли при язвенной болезни обусловлено: - раздражением соляной кислотой симпатических нервных окончаний в области дна язвы; - моторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки (пилороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры); - спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки; - снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки. Диспепсический синдром. Изжога – один из наиболее частых и характерных симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочнопищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Размещено на .ru/ Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что изжога может быть не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диафрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стенозе внутрижелудочного привратника давления и в связи проявлением с повышением гастроэзофагального рефлюкса.[5,14] Отрыжка – довольно частый симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при медиогастральной, чем при дуоденальной язве. Появление отрыжки обусловлено одновременно недостаточностью кардии и антиперистальтическими сокращениями желудка. Следует помнить, что отрыжка чрезвычайно характерна также при диафрагмальной грыжи. Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают и даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или выраженного пилороспазма. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния. Тошнота характерна для медиогастральных язв (но обычно связана с сопутствующим гастритом), а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах. В то же время тошнота, как указывают Е. С. Рысс и Ю. И. Фишзон-Рысс (1995), совершенно «нехарактерна для язвы луковицы двенадцатиперстной возможности». кишки и скорее даже противоречит такой Размещено на .ru/ Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи. Значительно реже отмечается снижение аппетита. Нарушение моторной функции толстого кишечника. У половины больных язвенной болезнью наблюдаются запор особенно в периоде обострения заболевания. Запоры обусловлены следующими причинами: - спастическими сокращениями толстой кишки; - диетой, бедной растительной клетчаткой и отсутствием, вследствие этого, стимуляции кишечника; - снижением физической активности; - приемом антацидов кальция карбоната, гидроокиси алюминия. Данные объективного клинического исследования. При осмотре обращает на себя внимание астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало характерны для больных с язвенной болезнью. Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва: холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей; тенденция к брадикардии; наклонность к артериальной гипотензии. Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый. При сопутствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен. При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни выявляются следующие симптомы: - умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве двенадцатиперстной кишки – больше справа; Размещено на .ru/ - перкуторная болезненность – симптом Менделя. Этот симптом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным Соответственно локальная, локализации ограниченная участкам язвы при болезненность. эпигастральной такой Иногда перкуссии области. появляется болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с развитием перипроцесса; - локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы двенадцатиперстной кишки при обострении заболевания. Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму висцеро-моторного рефлекса передается на брюшную стенку. По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается. 1.5 Диагностика Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей, связанных с приёмом пиши в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденадьной областях или правом и левом подреберьях. Клиническая картина может зависеть от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста бального. Следует всегда иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни. План обследования 1. Анамнез и физикальное обследование. 2. Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ кала; анализ кала на скрытую кровь; уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного Размещено на .ru/ железа в крови; группа крови и резус-фактор; фракционное исследование желудочной секреции. 3. Обязательные инструментальные исследования: - ФЭГДС с взятием 4-6 биоптатов из дна и краев язвы при ее локализации в желудке и с их гистологическим исследованием; - УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. 4. Дополнительные лабораторные исследования: определение инфицированности Helicobacter pylori – эндоскопическим уреазным тестом морфологическим методом, иммуноферментным или дыхательным тестом; определение уровня сывороточного гастрина. 5. Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная рН-метрия; эндоскопическая ультрасонография; рентгенологическое исследование желудка; компьютерная томография. Анамнез и физикальное обследование Следут понимать, что анамнестические данные о выявленной ранее инфекции Helicobacter pylori и длительном приеме больным НПВС не могут выступать решающим фактором для установления диагноза язвенной болезни. Анамнестическое выявление факторов риска язвенной болезни у больных, принимающих HПВС, может оказаться полезным в плане установления показаний для проведения ФЭГДС. Боль – наиболее типичный признак. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приемом пищи. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстую кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи. Размещено на .ru/ Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Голодные (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Интенсивность боли может зависеть oт возраста (более выраженная – у лиц молодого возраста), наличия осложнений. Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую: при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка – область мечевидного отростка; при язвах тела желудка – эпигастральную область слева от срединной линии; при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки – эпигастральную область справа от срединной линии. Пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной. Отсутствие типичного характера болей не противоречит диагнозу язвенной болезни. Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или черного стула (мелена). Дополнительно при физикальном обследовании следует целенаправленно пытаться выявить признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни. Лабораторное обследование Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения: обший анализ крови (ОАК); анализ кала на скрытую кровь. Инструментальные исследования Размещено на .ru/ ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и нозологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краев язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому. 1. Симптом «ниши» – тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки – наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы. 2. Симптом «указующего перста» – в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса. Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотообразующую функцию желудка. УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии. Размещено на .ru/ Выявление Helicobacter pylori Инвазивные тесты Проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка. Для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 4-6-й недели после завершения терапии. Морфологические методы – «золотой стандарт» диагностически Helicobacter pylori – окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка. Цитологический метод – окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому-Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным). Гистологический метод – срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Уортину-Старри и др. Биохимический метод (быстрый уреазный тест) – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате Helicobacter pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет pH среды и, следовательно, цвет индикатора. Бактериологический метод мало используется в рутинной клинической практике. Иммуногистохимический метод с применением моноклональных AT – обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают Helicobacter pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Helicobacter pylori. Неинвазивные тесты Серологические методики: обнаружение АТ к Helicobacter pylori в сыворотке крови. эпидемиологических Метод наиболее исследований. информативен Клиническое при проведении применение теста Размещено на .ru/ ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Helicobacter pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных АТ в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4-6 нед методом иммуноферментного анализа. Дыхательный тест – определение в выдыхаемом больным воздухе СО2, меченного изотопом 14С или 13С, который образуется под действием уреазы Helicobacter pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии. ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного. При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика Helicobacter pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов. Диагностика результата эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Диагностику любым методом проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии. Референтным методом для определения успешности эрадикационной терапии Helicobacter pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14С. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела. Цитологический метод для установления эффективности эрадикации неприменим.[6] Размещено на .ru/ 1.6 Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводится между язвами различной локализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами, первично-язвенной формой рака желудка, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями. Не имеет принципиального значения дифференциальная диагностика с хроническим гастритом, поскольку последний обычно сопутствует язвенной болезни. В случае необходимости такой дифференциации следует учитывать, что при хроническом гастрите обычно наблюдается слабо выраженный болевой синдром, боли возникают сразу после еды, что, кстати, характерно для язв кардиального и субкардиального отделов желудка, но при хроническом гастрите отсутствует сезонность обострений. Появление признаков желудочного кровотечения исключает хронический гастрит. Решающее значение в дифференциальной диагностике язвенной болезни и хронического гастрита имеют данные ФЭГДС с гастробиопсией, так как диагноз хронический гастрит основывается на результатах морфологического исследования слизистой оболочки желудка. В отличие от язвенной болезни, симптоматические (вторичные) гастродуоденальные язвы и эрозии патогенетически связаны со стрессовыми ситуациями (распространенные ожоги и травмы, обширные оперативные вмешательства, поражения ЦНС и др.), приемом ряда лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, НПВП, кортикостероиды и др.), тяжелыми заболеваниями внутренних органов (легких, сердца, печени, почек), а также эндокринных желез (паращитовидная, поджелудочная), протекают бессимптомно или клинически сочетаются с симптомами основного заболевания и, как правило, проявляются развитием осложнений (чаще кровотечение). При этом обычно отсутствует «язвенный» анамнез и наследственная предрасположенность. Размещено на .ru/ Для стрессовых и медикаментозных, чаще всего индуцированных НПВП язв (последние обычно развиваются в первые 1-3 месяца от начала лечения) характерна локализация в теле и антральном отделе желудка. При этом эрозивно-язвенные поражения поверхностные, возникают остро, относительно небольшие, имеют множественный характер. Возможно развитие поражений и со стороны других органов пищеварения (пищевода, кишечника, печени). При ФЭГДС и исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка выявляются признаки воспаления различной степени активности, характеризующиеся инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарными клетками. Дно язвенного дефекта располагается непосредственно над мышечной оболочкой или с переходом на последнюю. Зона фибриноидного некроза выражена минимально. Типичным является отсутствие периульцерозного воспалительного вала, характерного для ЯБ. Гастродуоденальные (гастриноме – язвы при гастринпродуцирующей синдроме Золлингера-Эллисона опухоли, локализующейся в большинстве случаев в поджелудочной железе) отличаются от обычной ЯБ крайне тяжелым, упорно рецидивирующим течением, множественной локализацией язв (нередко даже в тощей кишке), часто упорной диареей на фоне резко повышенной желудочной гиперсекреции (особенно в базальных условиях), гиперхлоргидрии, повышенной концентрации гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома помогают УЗИ и сцинтиграфия поджелудочной железы, провокационные пробы (с секретином, глюкагоном). Гастродуоденальные язвы у пациентов с гипертиреозом отличаются от язвенной болезни помимо тяжелого течения с частыми рецидивами, склонностью к кровотечениям и перфорации наличием повышенной функции паращитовидных желез (мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия). Диагноз устанавливается на основании определения содержания кальция и фосфора, повышенного уровня паратгормона в сыворотке крови, Размещено на .ru/ признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии (хондрокальциноз и псевдоподагра), характерных симптомов поражения почек (нефрокальциноз, нефролитиаз, инфекции мочевыводящих путей, развитие хронической почечной недостаточности), неврологических расстройств (поведенческих реакций, слабость проксимальных мышц и др.). При язвенной болезни желудка обязательна дифференциальная диагностика с первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют большие размеры язвенного дефекта (особенно у пациентов молодого возраста), локализация его на большой кривизне желудка, прогрессивно нарастающая анемия, повышение СОЭ, постоянно положительная реакция кала на скрытую кровь. При рентгенологическом злокачественных и эндоскопическом изьязвлений желудка исследованиях характерен в случаях язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями, вал инфильтрации вокруг язвы широкий, стенка желудка в месте изъязвлений ригидна, отмечается симптом обрыва складок, чаще «ниша» не исчезает после лечения. Окончательное заключение о характере изъязвления решается после гистологического исследования гастробиоптатов, нередко повторных, неоднократных. В клинической картине холецистита, особенно хронического, как и при язвенной болезни, могут наблюдаться поздние, ночные и «голодные» боли, обусловленные рефлекторной гиперсекрецией, пилороспазмом и растяжением желчного пузыря желчью, скопившейся в нем в промежутках между едой. Но в отличие от язвенной болезни, на появление болей не влияет механическая обработка пищи, зато жирные блюда их провоцируют, при этом четкой зависимости их появления от приема пищи не наблюдается. Боли отличаются полиморфизмом по своей интенсивности и продолжительности, особенно при калькулезном холецистите. Боли не уменьшаются и не прекращаются после рвоты. Локализация болей в правом подреберье и их иррадиация в правое плечо и лопатку, правую половину Размещено на .ru/ грудной клетки, подтверждаемые патологическими симптомами Кера, Мерфи, Мак-Кензи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского в известной степени являются дифференциально-диагностическими признаками. Наличие острофазовых лабораторных показателей крови в этих случаях также свидетельствуют о холецистите. При дифференциальной диагностике с хроническим панкреатитом учитывается приступообразность возникающих в левой верхней половине живота болей, нередко имеющих опоясывающий характер, при этом отсутствуют характерная для язвенной болезни их периодичность и сезонность. Рвота и прием щелочей болей не облегчают. При хроническом панкреатите секреторная и кислотообразующая функции желудка не изменены. Методы функционального изучения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости как при панкреатите, так и при холецистите нередко достаточно информативны. Конечно, не исключается сочетание этих заболеваний. 1.7 Осложнения Кровотечение. Отмечается у 15-20% больных с длительностью язвенной болезни от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки (особенно постбульбарных), кровотечение проявляется чем при внезапной язвах желудка. слабостью, Массивное обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением АД. При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1-3 дня. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря Размещено на .ru/ проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией Грегерсена. Пенетрация. Проникновение язвы до серозной оболочки и за ее пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник и др.). Характерны длительный анамнез язвенной болезни, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат. Перфорация. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенная болезнь. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, двенадцатиперстной кишки. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние). Главные признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной боли» в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу, рвота, замедление пульса, повышение температуры, «доскообразный» живот, исчезновение печеночной тупости. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита. Декомпесированный стеноз пилородуоденального отдела. Похудание, сухость кожи и слизистых, ощущение тяжести или давления в подложечной области, отрыжка с запахом сероводорода, тошнота, рвота во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска», видимая субкомпенсированном стенозе судорожная названные перистальтика. При признаки выражены незначительно. Малигнизация язвы желудка (в 2-10% случаев). Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления Размещено на .ru/ анемического синдрома – это основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы. 1.8 Лечение Больные с не осложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению. Цели лечения 1. Эрадикация Helicobacter pylori. 2. Быстрая ликвидация симптоматики заболевания. 3. Достижение стойкой ремиссии. 4. Предупреждение развития осложнений. Показания к госпитализации 1. Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного желудке, требующих обострения: сильный болевой синдром, рвота. 2. Обнаружение изъязвлений в дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка. 3. Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта. 4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием осложнений в анамнезе (прежде всего желудочно-кишечного кровотечения). 5. Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями. Больных с обострением язвенной болезни желудка лечат в условиях общетерапевтического или гастроэнтерологического отделений. Больные с не осложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях. Немедикаментозное лечение Режим Размещено на .ru/ Больным необходимо обеспечить охранительный режим с oгpaничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний. Диета Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копченых продуктов). Прочие рекомендации Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту необходимости длительного возможность их уменьшения с дозы профилактической применения препарата или целью). следует замены При рассмотреть на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что прием НПВП вместе с нишей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния. Лекарственная терапия Показанием для проведения эрадикационной терапии (при наличии Helicobacter pylori) выступает язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или ремиссии, включая осложнённую язвенную болезнь. В настоящее время, в соответствии с решениями согласительного совещания «Маастрихт-3» (2005), в качестве терапии первой линии Размещено на .ru/ рекомендована стандартизованная комбинация трех лекарственных средств – наиболее эффективная схема эрадикации. 1) Ингибитор протонного насоса в удвоенной дозе (рабепразол – 20 мг 2 paза в сутки, или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки, или лансопразол – 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол – 40 мг 2 раза в сутки). 2) Кларитромицин – 500 мг 2 раза в день. 3) Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день. Эта схема назначается только в том случае, если показатели резистентности штаммов Helicobacter pylori к кларитромицину в данном регионе не превышают 20%. Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12% выше, чем 7-дневного. При не осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать анти секреторную терапию после проведения курса эрадикации. При обострении язвенной болезни желудка, а также при обострении протекающей на фоне сопутствующих заболеваний или с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуют продолжить анти секреторную терапию с использованием одного из анти секреторных препаратов (более эффективные ингибиторы протонного насоса или блокаторы H2-рецепторов гистамина) в течение 2-5 нед. для эффективного заживления язвы. Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводят через 4-6 нед после окончания приема антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса. Оптимальный метод диагностики инфекции Helicobacter pylori на данном этапе – дыхательный тест, однако при его отсутствии можно воспользоваться другими методами диагностики. При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второй линии (квадротерапии), включающей: Размещено на .ru/ 1) Ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день; 2) Висмута субсалицилат/субцитрат – 120 мг 4 раза в день; 3) Тетрациклин – 500 мг 4 раза в день; 4) Метронидазол (500 мг 3 раза в день) или фуразолидон (50-150 мг 4 раза в день) в течение как минимум 7 дней. Кроме того, в качестве резервных схем эрадикации могут назначаться комбинация амоксициллина (750 мг 4 раза в сутки) с блокаторами протонного насоса, рифабутином (300 мг/сут) или левофлоксацином (500 мг/сут). При отсутствии Helicobacter pylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Различные представители группы блокаторов протонного насоса одинаково эффективны. Применяют следующие препараты: - рабепразол в дозе 20 мг/сут; - омепразол в дозе 20-40 мг/сут; - эзомепразол в дозе 40 мг/сут; - лансопразол в дозе 30-60 мг/сут; - пантопразол в дозе 40 мг/сут. Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2-4 нед, при необходимости – 8 нед (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы). Блокаторы Н2-рецепторов гистамина менее эффективны по сравнению с ингибиторами протонного насоса. Назначают следующие препараты: - Ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь; - Фамотидин в дозе 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь. Антацидные препараты (алюминиево-магниевые антациды или алюминиево-магниевые с добавлением кальция алгината через 1,5-2 ч после Размещено на .ru/ еды или по требованию, или алюминиево-магниевый антацид с добавлением симетикона и БАД (порошок корней солодки голой), усиливающий антацидный эффект и слизи образование) применят дополнительно в качестве симптоматических средств. Для профилактики обострений (особенно если пациент имеет высокий риск рецидива язвы: например, при необходимости постоянного приема НПВП) показан поддерживающий прием анти секреторных препаратов в половинных суточных дозах на протяжении длительного времени (1-2 года). Хирургическое лечение Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат осложнения этого заболевания: - перфорация; - кровотечение; - стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям. [6] Санаторно-курортное лечение Больным с не осложненной язвенной болезнью в фазах затухания, обострения и ремиссии можно рекомендовать санаторно-курортное лечение (питьевые минеральные воды, физиотерапия).[1] Среди физиотерапевтических методов при не осложненных формах язвенной болезни с целью анальгезии традиционно применялись тепловые парафиновые и озокеритовые аппликации, дециметровая магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи, терапия, однако при современной мощной анти секреторной терапии их место очень ограничено. 1.9 Профилактика Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни. Первичная профилактика направлена на активное раннее выявление и Размещено на .ru/ лечение предъязвенных состояний (функциональное расстройство желудка гиперстенического типа, антральный гастрит, дуоденит, гастродуоденит), определение и устранение факторов повышенного риска заболевания. Эта профилактика включает санитарно-гигиенические и санитарно- просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену водителей транспорта, подростков и студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, по созданию благоприятных психологических взаимоотношении в рабочем коллективе и дома, разъяснение пользы физической культуры, закаливания и организованного отдыха. Задача вторичной профилактики – предупредить обострение и рецидивы болезни. Основной формой предупреждения обострения является диспансеризация. Она включает: учет лиц с язвенной болезнью в поликлинике, постоянное медицинское наблюдение за ними, пролонгированное лечение после выписки из стационара, а также весеннеосенние курсы противорецедивной терапии и при необходимости круглогодичное лечение и реабилитация. [17] В теоретической части работы проведен теоретический анализ научной и учебной медицинской литературы, что позволило закрепить, расширить и углубить знания об анатомо-физиологических особенностях желудка и двенадцатиперстной кишки, этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике, осложнениях, лечении и профилактике язвенной болезни. На основании этого мной сделаны следующие выводы: 1. Факторами, способствующими возникновению язвенной болезни, являются различные нарушения со стороны нервной системы, инфицирование хеликобактериями, для ряда больных может иметь значение наследственное предрасположение, а также нервно-психическое перенапряжение, погрешности в питании, злоупотребление алкоголем, острой пищей, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и другие факторы. Размещено на .ru/ 2. В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии. Под воздействием различных этиологических факторов происходит нарушение нейроэндокринной регуляции секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. 3. Ведущими субъективными проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются болевой (боль, как правило, локализуется в эпигастральной области) и диспепсический (изжога, отрыжка, тошнота и рвота) синдромы. 4. Основным методом диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на современном этапе является фиброгастродуоденоскопия, применяющаяся как с диагностической, так и с лечебной целью. 5. Лечение больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривает: немедикаментозную (питьевые минеральные воды, физиотерапия, диетотерапия и др.) и медикаментозную терапию (терапия выбора язвенной болезни – это эрадикация инфекции Нelicobacter pylori). В случаях осложнения язвенной болезни показано хирургическое лечение. Размещено на .ru/ ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ 2.1 Анализ заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по ст. Новокорсунской за 2013-2014 годы В практической части дипломной работы представлен анализ данных отчета главного терапевта ст. Новокорсунской о заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по сельской местности Новокорсунской. Анализ динамики заболеваемости за 2013-2014 года показал рост числа больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на 3%. Анализ аналогичных показателей заболеваемости за 2012 год позволил констатировать увеличение заболеваемости на 1%. При проведении исследования выяснилось, что за 2013-2014 год в стационар терапевтического отделения Новокорсунской участковой больницы поступило 178 больных с язвенной болезнью, из них 22% с язвенной болезнью желудка, остальные 78% с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Далее было проведено анкетирование пациентов терапевтического отделения Новокорсунской участковой больницы, страдающих язвенной болезнью. Всего было опрошено 30 респондентов. Из них 63% составили мужчины, а 37% – женщины. Размещено на .ru/ Рисунок 1 Процентное соотношение больных по половому признаку Мной произведено распределение пациентов по возрастным группам: - наибольшее количество пациентов с язвенной болезнью пришлось на возрастной диапазон от 30-39, 40-49 лет – по 29%; - на втором месте – пациенты в возрастной категории от 50-59 лет – 18%; - на третьем месте – пациенты в возрасте от 19 до 29 лет – 16%; - наименьшее количество пациентов пришлось на возрастную категорию от 60 и старше – всего 6% от общего числа больных. Рисунок 2 Процентное соотношение больных по возрастному признаку При проведении анкетирования выяснилось, что у 37% пациентов I группа крови, 23% – II группа, 30% – III группа, IV группа крови у 10% пациентов. Размещено на .ru/ Рисунок 3 Распределение больных по группам крови 57% всем опрошенным был поставлен диагноз язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, остальным 43% – язвенная болезнь желудка. Рисунок 4 Распределение больных по диагнозу В ходе исследования установлено, что трудовой деятельностью занимаются 80% от общего количества респондентов. Рисунок 5 Распределение больных по трудовой деятельности Анализ данных, полученных в результате анкетирования, установил, что из 30 респондентов на диспансерном учете по данному заболеванию состоит только 24%. Размещено на .ru/ Рисунок 6 Распределение больных по состоянию на диспансерном учете Так же по результатам анкетирования выяснено, что у большинства пациентов обострение заболевания происходит 2 раза в год. Анкетирование свидетельствует о том, что в период обострения язвенной болезни 100% респондентов испытывают боль в эпигастральной области, 76% – изжогу, 59% – отрыжку кислым, 50% – тошноту и/или рвоту, 33% – запоры. Рисунок 7 Клиническая симптоматика у больных с язвенной болезнью в период обострения Данные анкетирования показали, что 17 человек (56%) проходят стационарное лечение 1 раз в год; 7 человек (26%) проходят стационарное лечение 2 раза в год; и 6 человек (18%) проходят стационарное лечение более 2 раз в год. Размещено на .ru/ Рисунок 8 Распределение больных по прохождению стационарного лечения Сопоставление данных по частоте обострений и госпитализаций пациентов позволяет сделать вывод о том, что не все пациенты с обострением проходят стационарное лечение. Сравнительный анализ анкетных данных показал, что преобладающее количество респондентов (73%) постоянно подвержены нервно-психическим напряжениям. Рисунок 9 Распределение больных по воздействию нервно- психического напряжения Анкетирование показало, что 50% больных придерживаются соблюдения диеты, рекомендованной лечащим врачом, 23% частично придерживаются, 27% вовсе не придерживаются. Размещено на .ru/ Рисунок 10 Распределение больных по соблюдению диеты, рекомендованной лечащим врачом Выяснилось, что наибольшее число больных (71%) придерживаются соблюдения режима дня, рекомендованного лечащим врачом. Рисунок 11 Распределение больных по соблюдению режима дня, рекомендованного лечащим врачом Проанализировав ответы респондентов, я сделала вывод, что 68% из них имеют вредные привычки, 32% - ведут здоровый образ жизни. Рисунок 12 Распределение больных по наличию вредных привычек Данные анкетирования свидетельствуют о том, что активный образ жизни ведут лишь 28% опрошенных. Размещено на .ru/ Рисунок 13 Распределение больных по образу жизни По результатам проведенного анкетирования сделаны следующие выводы: - язвенной болезнью чаще страдают мужчины; - данной патологией страдают лица преимущественно в возрасте от 3039 до 40-49 лет; - наибольшее число больных имеют I группу крови; - количество пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки преобладает над количеством пациентов с язвенной болезнью желудка. - обострение заболевания у 23% больных случается 2 раза в год; - из симптомов язвенной болезни боль в эпигастральной области наблюдается в 100% случаев. - преобладающее количество больных (76%) не состоит на «Д» учете; - 1 раз в год стационарное лечение проходит 56% пациентов; - не все пациенты с обострением заболевания проходят курс стационарного лечения; - пациентов, соблюдающих рекомендованную врачом диету и режим дня, преобладающее количество; - вредные привычки наблюдаются у 68% пациентов. Размещено на .ru/ 2.2 Деятельность фельдшера по профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях Новокорсунской участковой больницы Следует отметить, что лечить язвенную болезнь гораздо тяжелее, чем предупредить. В основе профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лежит, прежде всего, учет факторов риска развития заболевания у каждого больного и постоянная их коррекция. Мной были разработаны буклеты с информацией о профилактике язвенной болезни для населения, проживающего в ст. Новокорсунской. В буклете «О профилактике язвенной болезни» представлена следующая информация: 1. У вас есть риск развития язвенной болезни, если: 1) вам 50 лет или более; 2) неправильно питаетесь в течение длительного времени; 3) чрезмерно употребляете алкоголь; 4) курите; 5) ваши члены семьи болели язвенной болезнью, так как хеликобактерная инфекция передается контактным путем. 2. У вас есть риск развития язвенной болезни, если вы принимаете НПВС и: 1) вам старше 60 лет (с возрастом слизистая желудка становиться хрупкой); 2) длительно принимаете НПВС; 3) принимаете большие дозы НПВС, чем назначил ваш врач; 4) принимаете несколько препаратов содержащие аспирин или НПВС; 5) появились побочные эффекты НПВС, например расстройства желудка или изжога; 6) принимаете стероидные препараты, например преднизалон; Размещено на .ru/ 7) принимаете антикоагулянты (лекарства разжижающие кровь), например варфарин; 8) ранее имели язву или язвенное кровотечение; 9) регулярно употребляете алкоголь или курите. 3. Программа профилактики язвенной болезни включает в себя пять основных пунктов. Вы правильно делаете, если: 1) питаетесь рационально и соблюдаете режим питания; 2) не курите и не злоупотребляете алкоголем; 3) избегаете стрессов, справляетесь с эмоциональным напряжением; 4) не злоупотребляете нестероидными противовоспалительными препаратами; 5) соблюдаете правила личной гигиены (учитывая высокую распространенность хеликобактерной инфекции среди населения). 4. Вторичная профилактика (предотвращение рецидива болезни) включает в себя обязательное выполнение пунктов 1-5 первичной профилактики, а также: 1) строгое соблюдение указаний лечащего врача при лечении обострения; 2) соблюдение диетических рекомендаций и вне периода обострения: частое дробное питание (небольшими порциями, 5–6 раз в день), исключение из рациона острых, копченых, маринованных, жирных блюд, крепкого кофе и чая, газированных напитков; 3) соблюдение режима труда и отдыха (избегайте работы, связанной с частыми и длительными командировками, ночными сменами, сильным стрессовым воздействием); 4) санацию полости рта (лечение кариеса, протезирование); 5) медикаментозную терапию в виде непрерывной профилактической терапии (проводится антисекреторным в течение препаратом в нескольких месяцев и даже лет половинной дозе) терапии «по и требованию» (при появлении симптомов обострения в течение 2-3 дней Размещено на .ru/ принимают антисекреторный препарат в полной суточной дозе, а затем в половинной в течение двух недель). В практической части работы проведен анализ заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по ст. Новокорсунской за 2013-2014 гг., а также разработаны буклеты с информацией о профилактике язвенной болезни для населения, проживающего в ст. Новокорсунской. Из этого выявлено: 1. Анализ динамики заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки по ст. Новокорсунской за 2013-2014 года показал рост числа больных на 3%. 2. Анализ аналогичных показателей заболеваемости за 2012 год позволил констатировать увеличение заболеваемости на 1%. 3. По анализу результатов анкетирования установлено: - язвенной болезнью чаще страдают мужчины; - данной патологией страдают лица преимущественно в возрасте от 3039 до 40-49 лет; - наибольшее число больных имеют I группу крови; - количество пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки преобладает над количеством пациентов с язвенной болезнью желудка. - обострение заболевания у 23% больных случается 2 раза в год; - из симптомов язвенной болезни боль в эпигастральной области наблюдается в 100% случаев. - преобладающее количество больных (76%) не состоит на «Д» учете; - 1 раз в год стационарное лечение проходит 56% пациентов; - не все пациенты с обострением заболевания проходят курс стационарного лечения; - пациентов, соблюдающих рекомендованную врачом диету и режим дня, преобладающее количество; - вредные привычки наблюдаются у 68% пациентов. Размещено на .ru/ 4. В основе профилактики язвенной болезни лежит, прежде всего, учет факторов риска развития заболевания у каждого больного и постоянная их коррекция. Размещено на .ru/ ВЫВОД 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Литературные данные указывают на высокий процент больных во всех странах. В течение всей жизни этой болезнью страдает до 20% взрослого населения. В индустриально развитых странах язвенной болезнью страдает 610% взрослого населения, при этом преобладает дуоденальная язва по сравнению с желудочной. 2. Язвенная болезнь имеет значительную тенденцию роста среди всего населения ст. Новокорсунской. Сравнительный анализ заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки за период с 2013 по 2014 годы показал, что произошел значительный рост числа пациентов с данной патологией. 3. Основой профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является, прежде всего, учет факторов риска развития заболевания у каждого больного и постоянная их коррекция. К факторам риска развития язвенной болезни относят: наследственную предрасположенность; нерациональное питание (острая, соленая, грубая, слишком холодная или слишком горячая пища); курение; злоупотребление алкоголем; прием НПВС, стероидных гормонов; нервное и психическое перенапряжение; частые стрессы; несоблюдение правил личной гигиены (хеликобактерная инфекция передается контактным путем). К корректирующим мероприятиям относят: рациональное питание, отказ от вредных привычек, соблюдение правил личной гигиены и др. При выполнении работы исследованы теоретические аспекты язвенной болезни, выполнено анкетирование пациентов, разработаны буклет «О профилактике язвенной болезни» и памятка для больных язвенной болезнью и их родственников на тему: «Диета для пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения». Размещено на .ru/ Подтверждена гипотеза о значительной роли профессиональной деятельности фельдшера в профилактике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях сельской местности. Цель и задачи исследования выполнены. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении студентами специальности «Лечебное дело» профессиональных модулей в соответствии с программой подготовки. Размещено на .ru/ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Внутренние болезни / М. В. Малишевский, Э. А. Кашуба, Э. А. Ортенберг, А. Ш. Бышевский, Э. Н. Баркова. Тюмень: Издат. центр «Академия», 2004. – с. 480, 484, 487 2. Поликлиническая терапия : учеб. пособие / М. В. Зюзенков [и др.]; под ред. М. В. Зюзенкова. – Минск: Выш. шк., 2012. – с. 345-348 3. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А. И. Мартынова, Н.А. Мухи-В56 на, В. С. Моисеева, А. С. Галявича (отв. ред.). – М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – с. 600-601 4. Бурчинский Г. И., Кушнир В. А. Язвенная болезнь. – К.: Здоровья, 1973. – с. 210 5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения. – М.: Мед. лит., 2003. – c. 560 6. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В. Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – с. 38-42; 44-48 7. Ахмедов В.А. Практическая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – ООО «Медицинское информационное агентство», 2011 – c. 86 8. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – М.: Медицина, 1999. – c. 592 9. Новое в диагностике и лечении болезней желудка и двенадцатиперстной кишки: Сборник трудов. – М., 1985. – c. 180 10. Губачев Ю.М. Психосоматические аспекты язвенной болезни. – АлмаАта: Казахстан, 1990. – c. 213 11. Панфилов Ю.А., Осадчук М.А. Язвенная болезнь: Учебное пособие. – Куйбышев: КМИ, 1986. – c. 71 12. Ткач С.М. Современные подходы к диагностике и лечению язвенной болезни // Лікарська справа. – 1998. - №7. – c. 15-20. 13. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. – Харьков: Фолио, 2005. – c. 365397 Размещено на .ru/ 14. Анатомия и физиология человека: учеб. для студ. учреждений сред. проф. образования / И. В. Гайворонский, Г. И. Ничипорук, А. И. Гайворонский. – 6е изд., перераб. и доп. – М.: Издательский центр 15. «Академия», 2011. – с. 199-205 16. Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней / Под ред. Л.А. Серебриной, Н.Н. Сердюка, Л.Е. Михно. – К.: Здоров'я, 1995. – с. 528 Размещено на .ru/ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Анкета 1. Ваш пол: 1) мужской; 2) женский. 2. К какой возрастной группе Вы относитесь? 1) 20-29; 2) 30-39; 3) 40-49; 4) 50-59; 5) старше 60 лет. 3. Какой диагноз Вам был поставлен? 1) Язвенная болезнь желудка; 2) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; 3) сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Какая у Вас группа крови? 1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа. 5. Занимаетесь ли Вы трудовой деятельностью? 1) Да; 2) нет. 6. Состоите ли Вы на диспансерном учете? 1) Да; 2) нет. 7. Сколько раз в год у Вас происходит обострение заболевания? 1) 1 раз; 2) 2 раза; Размещено на .ru/ 3) более 2 раз в год. 8. Какие симптомы Вы испытываете в период обострения язвенной болезни? 1) Тупая, режущая, колющая боль в эпигастральной области; 2) изжога; 3) тошнота и/или рвота; 4) отрыжка кислым; 5) запоры. 9. Сколько раз в год Вы проходите стационарное лечение? 1) 1 раз; 2) 2 раз; 3) более 2 раз в год. 10. Придерживаетесь ли Вы соблюдения диеты, рекомендованной лечащим врачом? 1) Полностью придерживаюсь; 2) частично придерживаюсь; 3) вовсе не придерживаюсь. 11. Придерживаетесь ли Вы соблюдения режима дня, рекомендованного лечащим врачом? 4) Да; 5) Нет. 12. Курите ли Вы? 1) Да; 2) Нет. 13. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? 1) Я не принимаю алкоголь; 2) употребляю по праздникам; 3) употребляю реже, чем раз в месяц; 4) употребляю чаще, чем раз в месяц. 14. Как часто Вы подвергаетесь нервно-психическим напряжениям? Размещено на .ru/ 1) Редко; 2) часто; 3) постоянно. 15. Считаете ли Вы, что ведете активный образ жизни? 1) Да; 2) нет. Спасибо за участие! ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ДИЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения Рекомендуется готовить пищу на пару или варить. Режим питания: пищу принимать 5-6 раз в сутки небольшими порциями, в теплом виде (t=40-50°С), тщательно пережевывая. Исключить: острое, соленое, консервированное, копченое, жирное, жареное. Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда диеты ХЛЕБ И МУЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ. Хлеб пшеничный вчерашней выпечки или подсушенный; сухой бисквит, печенье сухое. 1-2 раза в неделю хорошо выпеченные несдобные булочки, печеные пирожки с яблоками, отварным мясом или рыбой и яйцами, джемом, ватрушка с творогом. Исключают из диеты: Ржаной и любой свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста. СУПЫ. Из разрешенных протертых овощей на морковном, картофельном отваре, молочные супы из протертых или хорошо разваренных круп (геркулес, манная, рис и др.), вермишели с добавлением протертых овощей; суп-пюре из заранее вываренных кур или мяса. Супы заправляют сливочным маслом, яично-молочной смесью, сливками. Исключают из диеты: мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщи, окрошку. Размещено на .ru/ МЯСО И ПТИЦА. Паровые и отварные блюда из языка, печени, нежирной телятины , говядины, молодой нежирной баранины и обрезной свинины, кур, индейки, кролика. Паровые котлеты, биточки, кнели, суфле, пюре, зразы; бефстроганов из вареного мяса. Исключают из диеты: Жирные или жилистые сорта мяса и птиц, утку, гуся, консервы, копчености. РЫБА. Рыба нежирная (окунь, хек, треска, лещ) без кожи, куском или в виде котлетной массы; варится в воде или на пару. Исключают из диеты: Жирная рыба (осетрина, лососина, семга), соленые, копченые, жареные, тушеные консервы. ЯЙЦА. Яйца всмятку, паровые яичницы и омлет (2-3 яйца в день). Исключают из диеты: Жареная яичница, омлет, яйца вкрутую, сырой яичный белок. МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ. Молоко цельное, сливки, однодневный некислый кефир, простокваша, ацидофилин, свежий некислый творог (протертый). Творожные блюда: запеченные сырники, суфле, ленивые вареники, пудинги, неострый сыр. Исключают из диеты: Молочные продукты с высокой кислотностью, острые, соленые сыры. Ограничивают сметану. ЖИРЫ. Сливочное несоленое масло, коровье топленое высшего сорта рафинированное растительное масло. Исключают из диеты: Маргарин, жир, нерафинированное растительное масло. КРУПЫ. манная, рис, гречневая, овсяная. Каши, сваренные на молоке или воде, полувязкие и протертые. Вермишель, макароны отварные. Исключают из диеты: Пшено, перловую, ячневую, кукурузную крупу, бобовые. ОВОЩИ. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, ограниченно – зеленый горошек. Сваренные на пару или в воде и протертые (пюре, суфле, Размещено на .ru/ паровые пудинги). Непротертые ранние тыква и кабачки. Спелые некислые томаты до 100 гр. Исключают из диеты: Белокочанная капуста, репа, брюква, редька, шпинат, щавель, лук, огурцы соленые, квашеные и маринованные овощи, грибы. ПЛОДЫ, СЛАДКИЕ БЛЮДА, СЛАДОСТИ. Спелые и сладкие ягоды и фрукты, зефир, кисель. Исключают из диеты: Кислые, неспелые фрукты и ягоды, шоколад, халва, мороженое. СОУСЫ И ПРЯНОСТИ. Молочный (бешамель) без пассировки муки, с добавлением сливочного масла, сметаны, фруктовые, молочно-фруктовые. Ограниченно – укроп, петрушка, ванилин, корица. Исключают из диеты: томатные соусы, хрен, горчицу, перец. НАПИТКИ. Некрепкий чай, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод, отварной шиповник. Исключают из диеты: алкогольные и газированные напитки, квас, черный кофе. 2) соблюдение диетических рекомендаций и вне периода обострения: частое дробное питание (небольшими порциями, 5–6 раз в день), исключение из рациона острых, копченых, жирных блюд, крепкого кофе и чая, газированных напитков; 3) соблюдение режима труда и отдыха (избегайте работы, связанной с частыми и длительными командировками, ночными сменами, сильным стрессовым воздействием); 4) санацию полости рта (лечение кариеса, протезирование); 5) медикаментозную терапию в виде непрерывной профилактической терапии (проводится антисекреторным в течение препаратом в нескольких месяцев и даже лет половинной дозе) терапии «по и требованию» (при появлении симптомов обострения в течение 2-3 дней Размещено на .ru/ принимают антисекреторный препарат в полной суточной дозе, а затем в половинной в течение двух недель). Язвенная болезнь – слишком неприятное заболевание, чтобы его так легко допустить. Будьте осмотрительны в своем питании, не нервничайте по пустякам, бросайте курить и мойте руки перед едой – вот простейшие рекомендации, выполнение которых позволит избежать неприятных последствий язвенной болезни. У вас есть риск развития язвенной болезни, если: 1) вам 50 лет или более; 2) неправильно питаетесь в течение длительного времени; 3) чрезмерно употребляете алкоголь; 4) курите; 5) ваши члены семьи болели язвенной болезнью, так как хеликобактерная инфекция передается контактным путем. У вас есть риск развития язвенной болезни, если вы принимаете НПВС и: 1) вам старше 60 лет (с возрастом слизистая желудка становиться хрупкой); 2) длительно принимаете НПВС; 3) принимаете большие дозы НПВС, чем назначил ваш врач; 4) принимаете несколько препаратов содержащие аспирин или НПВС; 5) появились побочные эффекты НПВС, например расстройства желудка или изжога; 6) принимаете стероидные препараты, например, преднизалон; 7) принимаете антикоагулянты (лекарства разжижающие кровь), например, варфарин; 8) ранее имели язву или язвенное кровотечение; 9) регулярно употребляете алкоголь или курите. Программа профилактики язвенной болезни включает в себя пять основных пунктов. Вы правильно делаете, если: Размещено на .ru/ 1) не курите и не злоупотребляете алкоголем; 2) избегаете стрессов, справляетесь с эмоциональным напряжением; 3) питаетесь рационально и соблюдаете режим питания; 4) не злоупотребляете нестероидными противовоспалительными препаратами; 5) соблюдаете правила личной гигиены (учитывая высокую распространенность хеликобактерной инфекции среди населения). Вторичная профилактика (предотвращение рецидива болезни) включает в себя обязательное выполнение пунктов 1-5 первичной профилактики, а также: 1) строгое соблюдение указаний лечащего врача при лечении обострения; Размещено на .ru
