МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел 1. Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля Раздел 1.4. Сестринский уход при заболеваниях органов пищеварения Группы: 391-392 СД Тема лекции 17: Сестринский уход при при гастритах План лекции: Определение понятия «гастрит» Классификация гастритов Этиология и патогенез Клинические проявления Проблемы пациентов Принципы диагностики, лечения и профилактики Оказание сестринской помощи пациентам с гастритами Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. Гастриты подразделяют на острые и хронические. Острый гастрит — воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка, которое сопровождается нарушением моторики и секреции. Острый гастрит — полиэтиологическое заболевание. Сущность острого гастрита сводится к развитию воспалительного процесса различной степени выраженности — от поверхностного до глубокого воспалительно-некротического. Этиология и патогенез Существуют четыре основные формы острого гастрита: 1) простой (катаральный) 2) коррозивный 3) фибринозный 4) флегмонозный В зависимости от причины и механизма развития различают экзогенные и эндогенные этиологические факторы: 1) Экзогенные факторы Острый гастрит возникает вследствие злоупотребления острыми приправами, крепкими алкогольными напитками и особенно их суррогатами (самогон). Вредное воздействие оказывает слишком горячая пища. Одной из причин острого гастрита может быть побочное действие некоторых лекарственных препаратов: ацетилсалициловая кислота, препараты хрома, йода, сульфаниламиды, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты. К острому гастриту может привести переедание, так как при этом происходит перенапряжение и истощение пищеварительных желез, вырабатывающих желудочный сок. Причиной острого простого (катарального) гастрита может быть употребление несвежих продуктов. Ядовитые вещества, образующиеся в несвежей пище, приводят к воспалению слизистой оболочки желудка. К тому же, при слишком долгом хранении, в пище могут возникать патогенные микроорганизмы, способные вызвать пищевое отравление. 2) Эндогенные факторы Острые изменения в слизистой оболочке желудка могут быть следствием заноса патогенных микроорганизмов из различных хронических очагов воспаления в организме (отит, гайморит, тонзиллит, холецистит и др.) Нарушения обмена веществ (легочная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, аллергические заболевания и др.) могут стать причиной развития острого гастрита. Кроме того, острый гастрит может развиться на фоне массивного распада белков (ожоги, переливание крови другой группы). Клиническая картина острого гастрита Клиника зависит от формы (катаральный, коррозивный, флегмонозный) и тяжести течения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое). Основными признаками острого катарального гастрита являются: постепенное нарастание общей слабости, неприятного вкуса во рту, боль и чувство тяжести в эпигастральной области. Затем развиваются острые диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи, жажда, которые возникают спустя 4-12 ч. после приема недоброкачественной пищи или погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки непереваренной пищи. Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения с неприятным гнилостным запахом; метеоризм, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях отмечается резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышение температуры тела. Диагностика: Кожа бледная, язык обложен серовато-белым налетом. В некоторых случаях острого гастрита отмечаются повышение температуры тела, озноб, слабость. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки, живот умеренно вздут. Пульс обычно частый, артериальное давление несколько понижено. В тяжелых случаях может развиться коллапс. Острый коррозивный гастрит протекает борее тяжело. Он развивается при попадании в желудок веществ, которые значительно повреждают ткани желудка (азотная, серная, уксусная кислоты, щелочи — нашатырный спирт, едкий натрий). Пациенты жалуются на боли во рту, за грудиной и в эпигастральной области, повторную рвоту; в рвотных массах содержатся кровь, слизь, обрывки тканей. На слизистой оболочке рта, губ, щек – следы ожога, отек, гиперемия, изъязвления. Возможна перфорация стенки желудка. Может быть желтуха в результате гемолиза эритроцитов. Флегмонозный гастрит развивается вследствие попадания инфекции в стенку желудка или как осложнение рака желудка, язвенной болезни, при сепсисе, брюшном тифе. Гастрит характеризуется острой изжогой, лихорадкой, дрожью, тошнотой, рвотой, болью при пальпации в эпигастральной области. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Аллергический гастрит сопровождается кожной сыпью. Диагностика острого гастрита обычно не представляет трудностей и осуществляется на основании анемнеза и клинической картины. При диагностике нужно исключить сальмонеллез и другие кишечные инфекции, если присоединяются симптомы энтерита (диарея). ОАК: иногда наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При гастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, наличие эрозий и кровоизлияний. Осложнения при остром гастрите определяются видом гастрита: интоксикация, нарушения сердечно-сосудистой системы. При коррозивном гастрите — перфорация стенки желудка, при флегмонозном — медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс и др. Сестринский диагноз: слабость; нарушение аппетита; неприятный вкус во рту; боль в эпигастрии; чувство тяжести в области желудка; тошнота; рвота; жажда; понос. Лечение острого гастрита Пациент должен соблюдать постельный режим. В первые 1—2 дня назначают голодание с достаточным количеством жидкости. В последующем — постепенно расширяющуюся диету. Пища должна быть протертая, полужидкая, приниматься небольшими порциями (по 50-60 мл.) 5-6 раз в сутки. Лечение острого гастрита, связанного с интоксикацией, заключается, прежде всего, в быстрейшем обезвреживании и удалении попавшего в организм вредоносного фактора. Для этого промывают желудок через зонд теплой водой (раствором перманганата калия (1:10000) или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия). После промывания желудка при отсутствии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную клизму или дают солевое слабительное (20-30 г. сульфата магния или сульфата натрия). При жидком стуле - имодиум (вначале 2 капсулы, затем после каждого жидкого стула 1 капсула). Назначают адсорбирующие вещества (активированный уголь, полисорб). При остром аллергическом гастрите назначают антигистаминные средства. При наличии признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) назначаются антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофурановые препараты, интестопан, бисептол и др.). При обезвоживании проводится внутривенное капельное вливание физиологического раствора, 5% раствора глюкозы. При острой сердечно-сосудистой недостаточности назначают кордиамин, кофеин, мезатон. Для устранения боли назначают препараты белладонны (бесалол, белалгин), проводится противоспастическая терапия (даются спазмолитики - нош-па, папаверин). На область желудка 2-3 раза в день кладется теплая грелка на 30-40 мин). Назначается седативная терапия (препараты валерианы, капли корвалола, валокордина). При так называемом медикаментозном гастрите, обусловленном побочным действием лекарств, применяемых без врачебного контроля, необходимо прекратить прием медикамента, вызвавшего заболевание. В большинстве случаев к 5-7-му дню наступает выздоровление. Полное восстановление функции желудка наступает спустя 12-15 дней от начала заболевания. В некоторых случаях острый гастрит переходит в хронический. Профилактика острого гастрита Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, выполнение правил санитарной гигиены и гигиены питания. Исключение из рациона недоброкачественной пищи, ограничение применения приправ, трудно перевариваемой и плохо переносимой пищи. Имеет значение борьба с алкоголизмом. Хронический гастрит - хроническое воспалительное заболевание слизистой желудка с перестройкой ее структуры, прогрессирующей атрофией, нарушением секреторной, моторной и инкреторной функций. Хронический гастрит - самое распространенное заболевание системы пищеварения, поражающее около 50% взрослого населения. Этиология и патогенез Различают экзогенные и эндогенные факторы: Экзогенные факторы: 1) нарушения режима и качества питания; 2) прием слишком горячей, холодной, механически и химически раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи; 3) злоупотребления алкогольными напитками, табакокурением; 4) длительный прием лекарств, раздражающе влияющих на слизистую оболочку желудка (глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота, противотуберкулезные средства, резерпин, НПВС); 5) профессиональные вредности; 6) инфицирование хеликобактерией; 7) нервно-психические перегрузки; 8) повторные острые гастриты; 9) аллергия на отдельные продукты и др. Эндогенные факторы: 1) хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости; 2) хронические инфекции в носоглотке, 3) эндокринные заболевания; 4) нарушения обмена веществ; 5) заболевания, при которых развивается тканевая гипоксия (ХСН, ХПН, хронические заболевания легких); 6) аутоинтоксикации и выделение слизистой желудка токсических веществ (кетоацидоз, хроническая почечная недостаточность); 7) генетический фактор; 8) аллергический фактор; 9) дефицит железа. Патогенетической сутью хронического гастрита является: повреждение слизистой желудка хеликобактерией или другим этиологическим фактором, нарушение регуляции процессов ее регенерации, изменение регуляции желудочной секреции, расстройство микроциркуляции, моторной функции, иммунологические нарушения (характерны для атрофического и аутоиммунного гастрита). Различают хронические гастриты: 1) по этиологии — аутоиммунный, хеликобактерный, химический, редкие формы гастрита: гигантский гипертрофический гастрит, ригидный антральный гастрит; 2) по локализации — пангастрит (распространенный), антральный (пилородуоденальный), фундальный (тела желудка); 3) пo морфологическим данным (эндоскопически) — эритематозный, атрофический, гиперпластический, геморрагический и др.; 4) по характеру соковыделения — с сохраненной или увеличенной секрецией, с секреторной недостаточностью. Клиническая картина Хронический гастрит — постепенно прогрессирующее заболевание. Для любой формы гастрита характерны основные синдромы. Болевой синдром — встречается у 80—90 % пациентов с хроническим гастритом. Боли носят тупой характер, возникают вскоре после еды, обычно не иррадиируют, диффузно располагаются по всей эпигастральной области. Боли усиливаются после приема грубой, острой, соленой пищи. Желудочная диспепсия - постоянный синдром гастрита. Пациент испытывает желудочный дискомфорт - тяжесть в эпигастрии, чувство переполнения и давления после еды, неприятный металлический вкус во рту, тошноту по утрам, снижение или отсутствие аппетита, отрыжка, изжога, иногда рвота. При прогрессировании секреторной и инкреторной недостаточности развиваются синдромы кишечной и биллиарной (печеночной) диспепсии. Нарушения общего состояния — снижение массы тела, гиповитаминоз, изменения со стороны печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, т.к. хронический гастрит часто сочетается с заболеваниями желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника. Кроме того, каждый вид гастрита имеет различную симптоматику: Ведущая причина А-гастрита (аутоиммунного) - генетический фактор. Характеризуется А-гастрит выработкой антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему фактору, локализацией в дне и теле желудка, слабой выраженностью воспалительной реакции, развитием атрофии слизистой в ранние сроки от начала болезни; выраженной гипо- и анацидностью, развитием витамин В12-дефицитной анемии. В структуре хронических гастритов занимает 20-25%. В-гастрит (хеликобактерный) вызывается микробом Нelicobacter pylori. В-гастрит поражает в наибольшей степени антрум, чем тело и дно желудка. Выделяют две формы Вгастрита - раннюю (антрум-гастрит с сохраненной желудочной секрецией) и позднюю (диффузный атрофический гастрит). Антрум-гастрит встречается чаще у молодых. Диффузный атрофический гастрит наблюдается обычно у лиц пожилого возраста, характеризуется диспептическим синдромом. В структуре хронических гастритов занимает 70-75%. С-гастрит (химический гастрит) обусловлен рефлюксом желчи в желудок, связанном с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, алиментарными химическими раздражителями (алкоголь, грубая пища). Наиболее часто гастрит типа С поражает антральный отдел желудка при дуоденальных язвах, дуоденитах. Антральный гастрит (пилородуоденальный). В основном он ассоциирован с пилорической хеликобактерией, сопровождается гипертрофией слизистой оболочки и повышенной (или нормальной) желудочной секрецией. Чаще встречается у молодых. Жалобы на изжогу после кислой пищи, отрыжку кислым, запоры, иногда рвоту. Боли появляются через 1— 1,5 часа после еды, возможны «голодные» — ночные боли, стихающие после приема пищи. Аппетит снижается только при обострении, вне обострения он нормален или повышен. Общее состояние и масса тела нарушаются. Диагностика Язык обложен, пальпация эпигастральной области болезненна. Исследование желудочной секреции выявляет повышенную кислотность (особенно — стимулированную). Рентгенологически выявляется утолщение складок слизистой оболочки желудка и признаки гиперсекреции. Фундальный (тела желудка) гастрит. Встречается чаще у людей зрелого и пожилого возраста, характеризуется первичной атрофией слизистой оболочки и секреторной недостаточностью. Жалобы на тупые распирающие боли в подложечной области сразу после приема пищи, быстрое насыщение, резко сниженный аппетит, неприятный вкус во рту. Отрыжка у пациентов с запахом тухлого яйца после белковой пищи, изжога — после употребления углеводистой пищи. Частые симптомы: урчание и вздутие живота, поносы. Диагностика Язык обложен. Плохая переносимость молока. Масса тела снижена, кожа сухая, бледная (развивается В12-дефицитная анемия). Появляются симптомы гепатита, холецистита, колита, панкреатита. ОАК — признаки анемии. При исследовании желудочной секреции — анацидное или гипоацидное состояние. При рентгеноскопии — складки слизистой оболочки истончены. При хроническом гастрите (гиперацидном) с повышенной секрецией больные предъявляют жалобы на упорную изжогу, отрыжку кислым, чувство жжения и распирания в эпигастрии после еды, особенно после приема острой, грубой, соленой пищи; раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быструю утомляемость, слюнотечение, запоры. Боли могут возникать натощак и проходить после приема антацидных препаратов (алмагель, маалокс) или приема молока. Редко отмечается тошнота и рвота. Диагностика При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии. При фракционном исследовании желудочной секреции определяется гиперсекреция с обильным выделением слизи и повышенная кислотность. При ФГДС отмечается гиперемия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, набухание складок, эрозии. Сестринский диагноз: изжога; отрыжка кислым; тошнота; рвота; ощущение жжения, давления, тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быстрая утомляемость; слюнотечение. При хроническом гастрите (гипоацидном) со сниженной секреторной функцией общее состояние в начале заболевания страдает мало. При выраженных явлениях секреторной недостаточности в фазе обострения заболевания в клинической картине преобладают диспептические нарушения в виде снижения аппетита, неприятного вкуса во рту, тошноты, изжоги. Беспокоят боли в эпигастрии, возникающие после еды, спустя несколько минут. Однако их интенсивность обычно невелика и не требует применения обезболивающих средств. Отмечается также метеоризм, урчание, запоры с последующим послаблением стула. Диагностика При физикальном обследовании отмечается обложенный язык, разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу толстого кишечника при пальпации живота. При гастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой желудка; при рентгеноскопии - истончение складок слизистой. В настоящее время наиболее информативными являются результаты гастроскопии и гастробиопсии. В анализе желудочного содержимого определяется снижение общей, свободной и связанной кислотности желудочного сока. Сестринский диагноз: отрыжка воздухом; отрыжка тухлым; тошнота; тяжесть в эпигастрии; неприятный запах изо рта; рвота натощак; запоры; жидкий стул; похудание. Осложнения хронического гастрита: 1. Желудочное кровотечение (хеликобактерный, геморрагический гастрит). 2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (хеликобактерный гастрит). 3. Рак желудка (хеликобактерный, аутоиммунный гастрит). 4. В12-дефицитная анемия (аутоиммунный гастрит). Сестринский уход Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания; соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в отделении; четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; контроль за передачами продуктов питания больному его родственниками; подготовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ, и др.); проведение фракционного исследования желудочного содержимого; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками: - о значении систематического приема лекарственных средств; - о значении соблюдения режима питания; - обучение больных приему лекарственных препаратов. Уход за больными хроническим гастритом и их лечение заключается в соблюдении правильного режима и диеты. Запрещается прием тяжелой пищи (жирные и острые блюда, жареное, копчености, пряности, солености, консервы), алкоголя, курение. Диету назначают в соответствии с результатами исследования желудочной секреции. Лечение при хроническом гастрите должно быть комплексным и дифференцированным. Хронический гастрит - заболевание, требующее активной терапии в период обострения и мероприятий немедикаментозного характера, для поддержания достигнутой ремиссии. Начинают лечение с нормализации режима труда и быта. Лечебные мероприятия, индивидуальные для каждого пациента, определяет лечащий врач. Большое значение в комплексной терапии имеет лечебное питание. При обострении хронического гастрита необходимо соблюдать диету с исключением копченых, острых, жареных блюд, маринадов, грибов, индивидуально плохо переносимых продуктов (молока, сметаны, отдельных видов соков), пирогов, блинов. Больной должен принимать пищу небольшими порциями через сравнительно короткие промежутки времени (5—6 раз в день) в одни и те же часы. Диетическое меню для больного хроническим гастритом предусматривает все необходимые для жизнедеятельности организма компоненты питания: белки, жиры, углеводы, минеральные соли. Не рекомендуется употреблять кофе, какао, так как эти напитки содержат вещества, раздражающие слизистую оболочку желудка. Перец, горчица, хрен, уксус исключаются из рациона. При нарушении секреции пищеварительного сока пища плохо переваривается, поэтому обильная еда противопоказана. Строго противопоказаны алкоголь, пиво, газированные напитки. При стабилизации состояния строгие диетические ограничения снимаются, однако исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов. При высокой желудочной секреции - диета без сокогонных продуктов (наваристые бульоны). При низкой секреции - диета с исключением изделий из свежего теста, свежего хлеба, капусты, винограда. Необходимо избегать физических и психических перенапряжений. В период ремиссии гастрита больной лечится амбулаторно. Медикаментозное лечение хронических гастритов При обострении хронического гастрита А (аутоиммунного) для купирования болей врачом назначаются миотропные спазмолитики: папаверин гидрохлорида 2% раствор по 2 мл. внутримышечно или но-шпа, церукал, галидор по 1 таблетке 3 раза в день. При сильных болях назначается внутримышечно 50% раствор анальгина по 2 мл или 0,5% раствор новокаина по 5-10 мл внутривенно. М-холинолитики не применяются, т.к. они угнетают секрецию. После стихания болей по назначению врача проводится заместительная терапия: натуральный желудочный сок, пепсидил по 1 ст.л. на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день во время еды; препараты поджелудочной железы (абомин, панкреатин и др.); ферментные препараты (фестал, дигестал, ацидин-пепсин) по 1 табл. 3 раза в день во время еды; витамины С, РР, В6. При аутоиммунном гастрите с анемией назначается внутримышечное введение цианокобаламина (вит. В12) длительно по схеме. При обострении хронического гастрита типа В (хеликобактерного) для купирования болей используются М-холинолитики (0,1% раствор атропина сульфата или 0,2% раствор платифиллина по 0,5-1 мл 2 раза в день в/м в течение 2-3 недель). При сильных болях по назначению врача в/в вводится 10-20 мл 0,5% раствора новокаина или дается внутрь гастроцепин (1 таблетке утром до еды и по 2 таблетке вечером) или метацин (по 1 таблетке 2-3 раза в день). С целью лечения хеликобактера назначается внутрь де-нол или трихопол (по 1 таблетке 3 раза в день после еды), либо оксациллин (по 0,5 г 3 раза в день). Молодым пациентам с этой целью назначается сочетанный прием пилорида (по 1 таблетке 2 раза в день) и кларитромицина (по 1 таблетке 2 раза в день) в течение 7 дней. При высокой кислотности желудочного сока назначаются антациды (маалокс, гастал, ремагель, альмагель, фосфалюгель и др.) после лечения хеликобактера (по 1 десертной ложке через 1,5-2 ч после еды и перед сном), либо назначается викалин (по 2 таблетке в измельченном виде с теплой водой, через 30-45 мин после еды, 3 раза в день). Физиотерапия: проводятся тепловые процедуры (грязь, парафин, озокерит) на эпигастральную область, электрофорез с новокаином, 2-5% раствором глюконата или хлорида кальция, ультрафиолетовое облучение на эпигастральную область, облучение инфракрасным лазером кожных полей передней брюшной стенки, синусоидальные модулированные токи на область желудка. Не менее важно санаторно-курортное лечение (после обострения) — Ессентуки, Железноводск, Кисловодск и др. Минеральная вода применяется в период амбулаторного и стационарного лечения при обострении, наибольший эффект дают минеральные воды — углекислые или щелочные. При хроническом гастрите они улучшают функцию пищеварительных желез, нормализуют секреторную и моторную деятельность желудка и способствуют растворению и удалению скопившейся в желудке слизи. При гастрите с повышенной секрецией и кислотностью желудочного содержимого назначают Боржоми, а при пониженной — Ессентуки №17. Профилактика Первичная: выявление и коррекция экзогенных и эндогенных факторов риска, рациональное питание, исключение вредных привычек. Для предупреждения хронического гастрита необходимо тщательно и своевременно лечить различные как острые, так и хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости: колит (воспаление толстой кишки), холецистит (воспаление желчного пузыря), аппендицит (воспаление червеобразного отростка). Борьба с курением — необходимый элемент профилактики хронического гастрита, так как под влиянием курения слизистая оболочка желудка вначале значительно утолщается, а затем атрофируется. Необходимо следить за состоянием полости рта, своевременно лечить другие заболевания, устранять профессиональные вредности и глистно-протозойные инвазии. Вторичная: соблюдение диеты, исключение вредных привычек, здоровый образ жизни; проведение предупредительного лечения два раза в год в весеннее и осеннее время с учетом кислотообразующей функции желудка. Больные хроническим гастритом с секреторной недостаточностью находятся на диспансерном учете по риску развития рака желудка. Один раз в год им проводится ФГДС или рентгенологическое исследование желудка, весной и осенью проводится заместительная и общеукрепляющая терапия.
