Размещено на http://www.allbest.ru/ 1. Общие данные (паспортная часть) ФИО: *** Пол: мужской Возраст: 61 Постоянное место жительства: г. Иркутск ул. Сибирских партизан 21/ 69 Диагноз направившего учреждения: 1.Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации II стадии (Синдром Вегетосенсорной полинейропатии верхних конечностей) 2. Профессиональная нейросекреторная 2-х сторонняя тугоухость. Диагноз предварительный: 1.Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации II стадии (Синдром Вегетосенсорной полинейропатии верхних конечностей) 2. Профессиональная нейросекреторная 2-х сторонняя тугоухость Диагноз заключительный: 1.Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации II стадии (Синдром Вегетосенсорной полинейропатии верхних конечностей) 2. Профессиональная нейросекреторная 2-х сторонняя тугоухость 3.Сопуствующий: остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Жалобы: На ноющую боль в кистях, усиливающуюся к вечеру и при непогоде. Побеление пальцев рук при воздействии влаги и холода, после физической нагрузки, проходящие через несколько минут. Ощущение онемения и парастезии в области рук. На ноющую боль в пояснице справа, периодически стреляющей боли, с иррадиацией в правую ногу. На ослабление слуха. Профессиональный маршрут: 1967- 1971г- Авиационный техникум, механик по самолетостроению. 1970- 1971 г.- слесарь- технолог ИАЗ. С 1971г переведен мастером ИАЗ. Размещено на http://www.allbest.ru/ 1971-1973г.- мастер-ИАЗ 1978- 1994 г.-сборщик-клепальщик ИАЗ 1994- 1996г.- в охране 1996-1997г.- плотник-бетонщик. 1997- 1999г.- слесарь. С 1999г по настоящее время слесарь- монтажник цех № 218 ОАО « Корпорация Иркутска» С 2000г – 30% утрата профессиональной трудоспособности Санитарно- гигиеническая характеристика рабочего места сборщикаклепальщика Трусова Сергея Михайловича Трусов С. М. работает сборщиком- клепальщиком с 1978-1994. Технологический процесс сборщика- клепальщика заключается в зенковке, сверловке деталей из дюралевых, стальных , алюминиевых сплавов. Детали весом 20 кг. до 2-х тонн устанавливают вручную или с помощью крана. В процессе работы деталь передвигается вручную с помощью металлических ломов в составе 3-х человек. Обработку производит бормашинами с металлическими крюками или абразивными кругами, фрезами. При работе использует пневмоинструмент: «ОМ – 21-9-2500» Пневмодрель с реверсом « РПС- 3500,бормашины: « ИП-2014, вес 5,5-8 кг. Работа с пневмоинструментом составляет 50% рабочего времени в смену. Остальное время работает отбойными молотками из металлической плитке. Для склеивания деталей применяет эпоксидный клей с предварительным обезжириванием деталей бензином. Рабочая поза вынужденная, неудобная с наклоном телка вперед. При работе физическая нагрузка на руки. Вредные факторы: вибрация, шум. Температура в цехе, со слов больного, нормальная. Размещено на http://www.allbest.ru/ Индивидуальными средствами защиты был обеспечен (бируши, перчатки с поролоновыми прокладками, забрало), рукоятки пневмоустройств без термоизоляции. Гидропроцедуры не принимал. Рабочий день 10и часовой, с перерывом на обед. Рабочая неделя 5и дневная. Отпуск 50 дней предоставлялся ежегодно, в основном летом. Профилактические медицинские осмотры проводятся регулярно один раз в год. Медосмотр включает всех основных специалистов, общий анализ крови, общий анализ мочи. Лечится в профилакториях каждый год. О других профессиональных вредностях знает, сталкивался с вибрационной болезнью у коллег.По данным санитарной лаборатории завода уровень шума составляет в 1999 г 84 дб/ ПДУ- 80 дб/, уровень вибрации 115 дб, (ПДУ -109 дб). Индивидуальными средствами защиты от шума и вибрации обеспечен и пользуется. 2. Анамнез заболевания Впервые обратился за помощью по поводу данного заболевания в 1999г, когда появилась ноющая боль в кистях, усиливающаяся к вечеру и при непогоде. Побеление пальцев рук при воздействии влаги и холода, после физической нагрузки, проходящие через несколько минут. Ощущение онемения и парастезии в области рук. На ноющую боль в пояснице справа, периодически стреляющей боли, с иррадиацией в правую ногу. Ослабление слуха. Был направлен в городской центр профессиональной патологии для установления диагноза, где был поставлен диагноз – 1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации II стадии (Синдром Вегетосенсорной полинейропатии верхних конечностей) 2. Профессиональная нейросекреторная 2-х сторонняя тугоухость С 1999г, каждый год проходит обследование и лечение в городском центре профпатологии. Размещено на http://www.allbest.ru/ 3. Анамнез жизни Родился 23.07.1952 г в г. Иркутск, был вторым ребенком в семье. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом плане не отставал от сверстников. После окончания средней школы поступил в Авиационный техникум , где проучился 4 года Вредные привычки: курил в течение 17-ти лет, по 1 пачке в день. Наследственность: Отец умер (со слов больного) от опухоли головного мозга, мать жива. Аллергоанамнез: лекарственной и другой аллергии нет. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепетиты В, С, тифы, малярию, и ЗППП отрицает. Страховой анамнез: С 2000- 30 % потеря трудоспособности. Перенесенные заболевания, травмы, операции: в детстве- ветряная оспа, ОРВИ. Туберкулез, сифилис, венерические заболевания отрицает. 4. Исследования по системам органов Общий осмотр: Рост 174Вес93 Индекс массы тела равен 30,8 Общее состояние средней степени тяжести Сознание ясное Положение больного активное Тип конституции гиперстеник Осанка правильная походка правильная Цвет кожи бледно- розовый Зевобычной окраски миндалины не изменены Подкожно-жировой слой чрезмерно развит Наличие пастозности, отеков нет Размещено на http://www.allbest.ru/ Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей Мышечная система развита удовлетворительно Костно-суставная система соответствует норме Варикозное расширение вен нет Щитовидная железа в пределах нормы. Система органов дыхания: Форма грудной клетка в виде овала Тип дыхания грудной частота дыхания 16дв/мин одышка нет Перкуторный звук чистый, легочный, хрипов нет Границы легких Линия Правое легкое Левое легкое Окологрудинная Vмежреберье IVмежреберье Среднеключичная VI ребро VI ребро Передняя подмышечная VII VII Средняя подмышечная VIII VIII Задняя подмышечная IX IX Лопаточная X остистый позвонок X остистый позвонок Околопозвоночная XI грудной позвонок XI грудной позвонок Экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии равна 8 см. Аускультация: дыхание в легких везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет. Флюорография: грудной клетки без патологий Систем органов кровообращения Область сердца внешне не изменена Верхушечный толчок определяется в Vмежреберье по срединоключичной линии Тоны сердца ясные ритмичные Шумы сердца нет Размещено на http://www.allbest.ru/ Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный с частотой сердечных сокращений 68 уд/ мин. АД 130/70 Система органов пищеварения Печень не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, не увеличена, безболезненна. Перкуторно границы селезенки в норме. Пальпация кишечника безболезненна. Мочеполовая система При осмотре поясничной области отеки, пастозность отсутствует. При пальпации почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез в пределах нормы. Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Снижение слуха, шепотная речь с 2 метров. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу "коротких перчаток". Со стороныдвигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Экстрапирамидная сфера Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный. Координаторная сфера Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует. Чувствительная сфера Боль ноющего характера в пояснице справа, с периодическим появлением стреляющей боли, иррадиирующей в правую ногу. Имеется Размещено на http://www.allbest.ru/ снижение болевой чувствительности на обоих руках по типу длинных перчаток, слева больше чем справа, по завдней поверхности больше, чем по передней и боковой. Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз. Вегетативная нервная система Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Функция тазовых органов Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет STATUS LOCALIS: руки холодные, сухие. Выявляется дистальная гипоальгезия по типу коротких перчаток. Снижение температурной, тактильной чувствительности. Мышечная сила рук снижена значительно. Отмечается симптом белого пятна. Обоснование предварительного диагноза: Учитывая характер профессиональной деятельности больного: имел постоянный контакт с локальной вибрацией, физическим перенапряжением, шумом в течение 16 лет, можно заподозрить вибрационную болезнь от воздействия локальной вибрации На основании жалоб больного: На ноющую боль в кистях, усиливающуюся к вечеру и при непогоде. Побеление пальцев рук при воздействии влаги и холода, после физической нагрузки, проходящие через несколько минут. Ощущение онемения и парастезии в области рук. На ноющую боль в пояснице справа, периодически стреляющей боли, с иррадиацией в правую ногу. На ослабление слуха. На основании данных осмотра: Размещено на http://www.allbest.ru/ Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Снижение слуха, шепотная речь с 2 метров. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу "коротких перчаток". Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Двигательная сфера Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Из-за боли ограничены активные движения в левом плечевом суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила 5 баллов. Сухожильный рефлексы с трехглавой мышцы, коленного сустава снижены справа. STATUS LOCALIS: руки холодные, сухие. Выявляется дистальная гипоальгезия по типу коротких перчаток. Снижение температурной, тактильной чувствительности. Мышечная сила рук снижена значительно. Отмечается симптом белого пятна. Диагноз остеохондроз позвоночника поставлен на основании жалоб больного на: поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки. На основании выше изложенного можно поставить предварительный диагноз: 1.Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации II стадии (Синдром Вегетосенсорной полинейропатии верхних конечностей) 2. Профессиональная нейросекреторная 2-х сторонняя тугоухость 3. Сопутствующий диагноз: позвоночника. План обследования: Лабораторные данные 1. Общий анализ крови Остеохондроз поясничного отдела Размещено на http://www.allbest.ru/ 2. Общий анализ мочи (цвет, прозрачность, рН, наличие белка, удельный вес, лейкоциты, эритроциты) 3. Биохимический анализ крови (глюкоза крови натощак, общий белок, липидограмма) Инструментальные методы исследования 1. Экг 2. Рентгенография кистей, ПОП( прямая, боковая проекция) 3. Реовазография сосудов нижних, верхних конечностей. 4. Термометрия 5. Альизиометрия 6. Динамометрия 7. Стимуляционная нейрометрия 8. Капилляроскопия 9. Холодовая проба 10. Дозированная холодовая проба 11. Электро- миография 12. Аудиометрия 13. Вибротестография Консультация специалистов 1. Невролога, лор- врача, сурдолога. 5. Результаты обследования Клинический анализ крови. От 6.11.13 показатель результат норма WBC 5.2 * 109\ L 4.0-9.0* 109\L NEU 4,53* 1012\л 72.2% 2.0-3.5 47-72% LYM 2,5*109\л 47% 1.2-3.0 19.3-37.0% MONO 0,1 *109\л 1.8% 0.1- 0,6 3-11% EOS 0% 0.5-5% Размещено на http://www.allbest.ru/ BASO 0% 0-0.1% RBC 5.0* 1012\L 3.9-5.0 * 1012\L HGB 141 110-160 G\L PLT 258* 109\L 150-400* 109 \L COЭ 10 мм\ ч 2-15 мм\ч Клинический анализ мочи: 6.11.13 показатель результат норма Цвет желтый Св. желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Удельный вес 1014 1014-1025 Реакция мочи кислая Сл. кислая Лейкоциты 1-2 0-5 Плоский эпителий 1-3 0-10 Биохимический анализ крови 6.11.13 показатель результат норма Глюкоза 4.3ммоль\л 4.1-6.1 ммоль\л Холестерин 5.6ммоль\л 2.2-5.7 ммоль\л Триглицериды 1.85 ммоль\л Общий белок 63.1 г\л 66-87.0 Креатинин 42 ммоль\л 53- 130 С-реактивный белок 0.65 мг\дл <=5 ЭКГ(02.11.12.) ЧСС-64уд.в мин. Нормальное положение электрической Синусовая аритмия. Динамометрия кистей. Правая = 26,0 Левая = 28,0 Холодовая проба. На правой руке – побеление всех концевых фаланг пальцев. На левой руке – побеление всех концевых фаланг пальцев. оси. Размещено на http://www.allbest.ru/ Термометрия. Тенор: правая = 29,7С левая = 29,5С. 1палец:пр.=29,8С лев.=30,4С 3палец: пр.=29,7С лев.=30,1С 5палец: пр.=29,3С лев.=29,4С Дозированная холодовая проба. В начале пробы: правая = 23,0С левая = 21,1С Через 20 минут: правая = 25,6С левая = 25,5С На 20-ой минуте температура кистей не восстановилась. Аудиометрия АD AS 8,0 ШР 6,0 8,0 РР 8,9 Заключение: средняя потеря по аудиограмме справа 13,4Дб, слева 12,5Дб. Норма на оба уха. Дифференциальная диагностика Размещено на http://www.allbest.ru/ Основные Вибрационная болезнь Болезнь Рейно Сирингомиелия Вегетативные полиневриты Зависит, чаще встречается у мужчин Не зависит, чаще встречается у Не зависит Могут зависеть клинические особенности течения и синдромы Зависимость от профессии и пола Общие расстройства женщин Разные формы заболевания. Обязателен Выраженный ангиодистонический Начинается полиневритический с синдром периферических сосудов медленно прогрессирует. чувствительности по расстройствами вибрационной, болевой с наличием асфикции тканей. Характерны полиневритическому типу. чувствительности Переход в гангрену. сегментарные Отсутствие периферических сосудов. Поражение расстройства вибрационной систем и органов. чувствительности, чувствительности и приступов атрофии, ангиоспазма. синдром и ангиоспазмом Приступы побеления Выражены локально на одной руке, Выражены пальцев обеих верхних и нижних конечностях. руках или на ногах (в значительно на исподволь, парезы, Расстройства параличи. трофики. Нет. Нет. расстройств Нарушение зависимости от формы заболевания). Расстройство чувствительности: вибрационной Во всех случаях и при всех формах болевой По полиневритическому и Нет В редких случаях В редких случаях По сегментарному типу сегментарному типам По полиневритическому типу, но в разной степени и в зависимости от формы. температурной тактильной В выраженных стадиях заболевания Изменена Не изменена или изменена Значительное выпадение нерезко по сегментарному типу Как правило, не изменена Не изменена Снижена Снижена при полиневритах от перенапряжения Размещено на http://www.allbest.ru/ Нарушение трофики Выражено в зависимости Выражено в зависимости от стадии от стадии стадии Выражена Нерезко выражена Нерезко выражена Нет Изменение Выражено в зависимости от стадии и Нет Нет внутренних органов формы. Общая Выражено в зависимости от формы Выражено в зависимости от вегетодистония Размещено на http://www.allbest.ru/ 6. План лечения 1. Стол №15 2. Режим общий 3. Медикаментозная терапия: Rp: sol. Thiamini bromidi 6%- 1.0\в.м Rp: tab. Riboflavini 0.002\ 1\2 раза в день Rp: sol.Nicospanum \ в\м Rp: tab. Aspirini 1 на ночь Rp: tab. Cinparizine 0.125\ 1 таб. После еды Немедикаментозная терапия Парафиновые аппликации на кисти рук-№10. СМТ на кисти рук-№7 Гидромассаж-10процедур Массаж рук и воротниковой зоны. 7. Выписной эпикриз вибрационный болезнь тугоухость трудоспособность Больной Трусов С.М. 23.07.1952г рождения находился в городском отделении профпатологии с диагнозом: 1.Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации II стадии (Синдром Вегетосенсорной профессионального неблагоприятных полинейропатии верхних конечностей от комплексного воздействия вибрация, физическое характера факторов- напряжение , переохлаждение, шум) 2. Профессиональная нейросекреторная 2-х сторонняя тугоухость. 3. Сопутствующий диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника Диагноз установлен на основании жалоб: На ноющую боль в кистях, усиливающуюся к вечеру и при непогоде. Побеление пальцев рук при воздействии влаги и холода, после физической Размещено на http://www.allbest.ru/ нагрузки, проходящие через несколько минут. Ощущение онемения и парастезии в области рук. На ноющую боль в пояснице справа, периодически стреляющей боли, с иррадиацией в правую ногу. На ослабление слуха. На основании данных осмотра: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Снижение слуха, шепотная речь с 2 метров. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу "коротких перчаток". Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Двигательная сфера Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Из-за боли ограничены активные движения в левом плечевом суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила 5 баллов. Сухожильный рефлексы с трехглавой мышцы, коленного сустава снижены справа. STATUS LOCALIS: руки холодные, сухие. Выявляется дистальная гипоальгезия по типу коротких перчаток. Снижение температурной, тактильной чувствительности. Мышечная сила рук снижена значительно. Отмечается симптом белого пятна. Диагноз остеохондроз позвоночника поставлен на основании жалоб больного на: поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки. На основании данных исследования: Динамометрии кистей: правая = 26,0, левая = 28,0. Холодовой пробы: на правой руке – побеление всех концевых фаланг пальцев, на левой руке – побеление всех концевых фаланг пальцев. Термометрии: правая = 29,7С, левая = 29,5С. Дозированной холодовой пробы: В начале пробы: правая = 23,0С Размещено на http://www.allbest.ru/ левая = 21,1С Через 20 минут: правая = 25,6С левая = 25,5С На 20-ой минуте температура кистей не восстановилась. Для уточнения диагноза рекомендуется пройти дообследование: рентген кистей, вибротестографию, электронейромиографию, палестезиометрию Экспертиза трудоспособности: больного следует считать временно ограниченно трудоспособным. Больному больничный лист 1-2мес.с сроком на предоставляется обязательным трудовой динамическим наблюдением 1 раз в год. Соблюдение мер индивидуальной профилактики. Прогноз: Прогноз для жизни: благоприятный. Клинический прогноз для больного с вибрационной болезнью 2 стадии является сомнительным. Трудовой прогноз для больного с вибрационной болезнью 2 стадии является сомнительным, но профилактики. При при условии соблюдения прогрессировании мер индивидуальной заболевания рекомендуется рациональное трудоустройство, исключение воздействия вредных факторов. Рекомендации: -Исключить воздействие вибрации, сильного шума. -Правильная организация режима труда и отдыха. -Проходить ежегодные осмотры и лечение в стационаре. -Оздоровление в профилактории, санаторно-курортное лечение. Размещено на Allbest.ru
