Реферат: Туберкулинодиагностика у детей

Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное автономное образовательное
учреждение высшего образования
«Новосибирский национальный исследовательский
государственный университет»
(Новосибирский государственный университет, НГУ)
Институт медицины и медицинских технологий
РЕФЕРАТ
Туберкулинодиагностика у детей
Выполнила: студентка V курса
22603.3 группы
Тетерина Татьяна Александровна
Преподаватель:
к.м.н. Пушкарева Е.Ю.
Новосибирск – 2026
Введение
Туберкулез остается одной из наиболее значимых проблем общественного здравоохранения во всем
мире. По оценкам международных обзоров, около четверти населения земного шара инфицировано
возбудителем туберкулеза, и ежегодно регистрируется более 10 миллионов новых случаев
заболевания [7]. В Российской Федерации, несмотря на устойчивую тенденцию к снижению
заболеваемости, проблема ранней диагностики туберкулеза у детей сохраняет актуальность [6].
Туберкулинодиагностика представляет собой совокупность диагностических тестов, позволяющих
обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза в организме человека
[5]. На протяжении более ста лет этот метод остается основным инструментом массового скрининга
детей на туберкулезную инфекцию. Ежегодно в Российской Федерации с применением
иммунологических кожных тестов осматривается свыше 25 миллионов детей, что составляет около
78% от общего числа детского населения страны [4].
Целью настоящего реферата является систематизация современных данных о
туберкулинодиагностике у детей, включая исторические аспекты, характеристику применяемых
препаратов, анализ эффективности, а также сравнение отечественного и зарубежного опыта.
Исторические аспекты развития туберкулинодиагностики
Началом нормативно-правового регулирования иммунодиагностики туберкулезной инфекции в
педиатрической практике в России считается 1923 год, когда состоялись Второй Всероссийский
туберкулезный съезд и Второй Всесоюзный съезд детских врачей, утвердившие инструкцию к
первому препарату для диагностики туберкулезной инфекции — альт-туберкулину Коха [1]. С этого
момента началось систематическое внедрение методов туберкулинодиагностики в практику детского
здравоохранения.
В 1998 году был завершен важный этап в развитии диагностики туберкулеза — расшифровка генома
микобактерии туберкулеза. Сравнительные исследования геномов Mycobacterium bovis и M. bovis
BCG, а также M. tuberculosis H37Rv привели к идентификации зоны RD1, присутствующей во всех
штаммах M. tuberculosis и патогенных штаммах M. bovis, но отсутствующей во всех штаммах
вакцины M. bovis BCG и большинстве микобактерий внешней среды [3]. Было установлено, что
против этих белков формируется длительный иммунный ответ, что имеет важное значение для
диагностики туберкулеза.
На основе этих фундаментальных исследований были разработаны современные диагностические
тесты: лабораторные тесты на основе платформы Elispot для измерения количества мононуклеарных
клеток периферической крови, продуцирующих интерферон-гамма, тесты на платформе ИФА для
измерения антигенспецифической продукции интерферона-гамма циркулирующими Т-клетками
цельной крови, и внутрикожные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным [3].
Современные методы туберкулинодиагностики у детей
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
Проба Манту является классическим методом туберкулинодиагностики, применяемым в России на
протяжении десятилетий. Метод основан на выявлении клеточного иммунного ответа на
специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении аллергены
бактерий вызывают специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением
гиперчувствительности замедленного типа [5].
Согласно действующим нормативным документам, внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном
применяется для выявления инфицирования у детей в возрасте до 7 лет включительно и для отбора
лиц на ревакцинацию вакциной БЦЖ [1]. Техника постановки пробы предполагает внутрикожное
введение 0,1 мл препарата на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого
предплечья. Результат оценивается через 48–72 часа путем измерения размера инфильтрата в
миллиметрах [5].
Важно отметить, что в условиях обязательной вакцинации БЦЖ внутрикожные пробы с
туберкулином для определения показателя инфицированности имеют относительное значение.
Положительные реакции могут быть обусловлены как предшествующей вакцинацией, так и
инфицированием микобактериями туберкулеза. В связи со сложностью дифференциальной
диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии инфицированность туберкулезом у детей
устанавливают ретроспективно при сопоставлении реакций на протяжении ряда лет с учетом
ревакцинации [5].
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Диаскинтест представляет собой принципиально новый класс кожных проб для диагностики
туберкулезной инфекции. Препарат содержит гибридный рекомбинантный белок ESAT-6/CFP-10,
который присутствует в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствует в вакцинном
штамме БЦЖ [3].
С 2017 года в России определены профилактические медицинские осмотры детского населения с
использованием различных аллергенов туберкулезных в зависимости от возраста: дети в возрасте от
1 до 7 лет включительно обследуются при помощи пробы Манту, дети от 8 до 14 лет включительно —
при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, дети от 15 до 17 лет включительно
— при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или рентгенологического
флюорографического исследования органов грудной клетки [1].
В 2022 году Всемирной организацией здравоохранения выделен принципиально новый класс кожных
проб для раннего выявления туберкулезной инфекции. В этот класс вошли три теста: Диаскинтест
(Россия), C-Tb (Индия) и C-TST (Китай) [3]. Согласно оценке ВОЗ, новые кожные тесты на основе
антигенов M. tuberculosis признаны точными, приемлемыми, выполнимыми и экономически
эффективными, в том числе у детей и лиц, инфицированных ВИЧ [9].
Лабораторные тесты in vitro
IGRA-тесты основаны на определении высвобождения интерферона-гамма Т-лимфоцитами при
контакте со специфическими антигенами ESAT-6 и CFP-10. Существует два основных варианта
IGRA-тестов: T-SPOT.TB, при проведении которого используется техника Elispot для измерения
количества мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих интерферон-гамма, и
QuantiFERON, при проведении которого используется твердофазный иммуноферментный анализ для
измерения антиген-специфической продукции интерферона-гамма циркулирующими Т-клетками
цельной крови [7].
Преимуществом IGRA-тестов является их высокая специфичность, независимость от вакцинации
БЦЖ и инфицирования нетуберкулезными микобактериями. Однако данные тесты имеют
существенные недостатки: высокую стоимость, необходимость наличия специально оборудованной
лаборатории и обученного персонала, необходимость внутривенных манипуляций, что ограничивает
их применение для массового скрининга детей [7].
Эффективность туберкулинодиагностики: сравнительный анализ
Согласно данным крупного метаанализа, диагностическая эффективность пробы с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным оценена в 29 исследованиях. В смешанной когорте лиц с
туберкулезом и без него суммарное совпадение результатов Диаскинтеста с IGRA составило 87,16%,
что значительно выше такового между пробой Манту и IGRA — 51,38% [8].
Чувствительность Диаскинтеста составила 91,18%, для пробы Манту с пороговым значением 5 мм —
88,24%, для IGRA QuantiFERON — 89,66% и для T-SPOT.TB — 90,91% [8]. По данным российских
исследований, специфичность Диаскинтеста составила 94,6% отрицательных реакций при
нетуберкулезных заболеваниях легких и 89,5% — при внелегочных локализациях, что значительно
превышает таковую пробы Манту [3].
Ретроспективное аналитическое обсервационное когортное исследование оценило результаты
иммунодиагностики туберкулеза у детей с впервые выявленным активным туберкулезом. В 2013–
2018 годах из 12 902 обследованных детей с активным туберкулезом у 11 673 результат обеих кожных
проб был положительным, у 198 — отрицательным. Отрицательный результат пробы с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным при положительной пробе Манту установлен у 861 больного, а
положительный результат при отрицательной пробе Манту — у 170 [2].
Чувствительность пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении активного
туберкулеза составила 91,3%, а пробы Манту — 97,2% [2]. Аналогичные данные получены у 14 127
детей с неактивным туберкулезом: чувствительность пробы Манту оказалась выше, чем пробы с
аллергеном туберкулезным рекомбинантным — 97,2% против 95,2% [2]. Авторы исследования
делают вывод, что для скрининга детей на туберкулез следует использовать более чувствительный
тест — пробу Манту. При скрининге с использованием пробы с аллергеном туберкулезным
рекомбинантным возрастет количество пропущенных и своевременно не диагностированных случаев
активного туберкулеза у детей. В настоящее время проба Манту не может быть исключена из
алгоритма ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков [2].
Важной проблемой системы туберкулинодиагностики являются потери пациентов на различных
этапах обследования. Согласно исследованию, кумулятивные потери в ходе иммунодиагностики
туберкулеза у детей в возрасте 7 лет составили 68,7% от общего числа детей данного возраста,
подлежащих массовой иммунодиагностике туберкулеза [4]. Основные причины потерь: медицинские
отводы и самовольные отказы от проведения кожных тестов, незавершенное консультирование врачафтизиатра, применение антигистаминных препаратов, непрочитанные кожные тесты, ошибки
направления к врачу-фтизиатру [4]. Для уменьшения этих потерь авторы предлагают организацию
консультативной помощи врача-фтизиатра на базе детских поликлиник и крупных детских
коллективов; выдачу законным представителям оплачиваемых больничных листов по уходу за
ребенком в дни проведения консультаций; внесение дополнений в инструкцию по применению
туберкулиновых проб о запрете проведения десенсибилизирующей терапии у детей без показаний к
ней [4].
Зарубежный опыт туберкулинодиагностики
В мировой практике для диагностики туберкулезной инфекции широко используются как кожные
тесты, так и лабораторные тесты in vitro. Согласно данным систематического обзора и метаанализа,
новые кожные тесты на основе антигенов M. tuberculosis показали эффективность, сходную с
результатами IGRA-тестов: чувствительность новых кожных тестов составила в среднем 80%,
специфичность — не менее 98% [8].
Исследование C-Tb показало, что совпадение результатов теста с IGRA у лиц с активным
туберкулезом составило 79,80% по сравнению с пробой Манту с порогом 5/15 мм — 78,92%.
Чувствительность C-Tb составила 74,52% по сравнению с таковой для пробы Манту — 78,18% и
IGRA-тестов — 71,67%; специфичность для C-Tb — 97,85% по сравнению с пробой Манту —
93,31% с порогом 15 мм и IGRA-тестов — 99,15% [8]. Чувствительность кожной пробы C-TST
составила 86,06%. Специфичность C-TST или совпадение с результатами пробы Манту или IGRAтестов не оценивались [8].
В 2020 году ВОЗ опубликовала обновленное руководство по ведению латентной туберкулезной
инфекции, в котором определены группы риска для тестирования на туберкулезную инфекцию. К
ним относятся: взрослые, подростки и дети, живущие с ВИЧ; домашние или близкие контакты людей
с бактериологически подтвержденным туберкулезом легких; люди, начинающие лечение
ингибиторами ФНО-α, получающие диализ, готовящиеся к трансплантации органов; заключенные,
медицинские работники, мигранты из стран с высоким бременем туберкулеза, бездомные и люди,
употребляющие наркотики [9].
Согласно рекомендациям ВОЗ, тестирование на туберкулезную инфекцию должно проводиться с
использованием либо пробы Манту, либо IGRA-тестов. IGRA-тесты рекомендуются для лиц,
вакцинированных БЦЖ, для лиц старше 5 лет, а также в условиях, где невозможно обеспечить
холодовую цепь для хранения туберкулина [9]. Международный союз борьбы с туберкулезом и
заболеваниями легких разработал клинические стандарты диагностики, лечения и профилактики
туберкулезной инфекции. Согласно этим стандартам, все лица, относящиеся к группам риска по
туберкулезу, должны проходить тестирование на туберкулезную инфекцию; все кандидаты на
превентивное лечение должны пройти консультирование и санитарное просвещение; тестирование
должно проводиться с оптимальным выбором времени и метода; туберкулез должен быть исключен
до начала превентивного лечения. Стандарты также определяют необходимость ведения регистра
скрининга и тестирования на туберкулезную инфекцию [9].
Нормативно-правовое регулирование туберкулинодиагностики в России
Нормативно-правовое регулирование иммунодиагностики туберкулезной инфекции в педиатрической
практике в России осуществляется на основании ряда документов. Основными из них являются
приказ Минздрава России от 21 марта 2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения
профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза», санитарноэпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», инструкции по
применению туберкулиновых проб и аллергена туберкулезного рекомбинантного [1].
С 2017 года в России определены профилактические медицинские осмотры детского населения в
целях выявления туберкулеза с использованием различных аллергенов туберкулезных в зависимости
от возраста. Дети в возрасте от 1 до 7 лет включительно обследуются при помощи
иммунодиагностики с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами
очищенного туберкулина в стандартном разведении; дети в возрасте от 8 до 14 лет включительно
обследуются при помощи иммунодиагностики с применением аллергена туберкулезного
рекомбинантного в стандартном разведении; дети в возрасте от 15 до 17 лет включительно
обследуются при помощи иммунодиагностики с применением аллергена туберкулезного
рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологического флюорографического
исследования органов грудной клетки [1].
Действующим законодательством Российской Федерации закреплены проведение профилактических
медицинских осмотров детей и профилактика инфекционных заболеваний у детей, в том числе
иммунопрофилактика при организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям. В
2021 году обновление санитарного законодательства привело к повышению требований к
обязательности обследования на туберкулез. Дети, которым не проводилась иммунодиагностика,
допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации,
организации отдыха детей и их оздоровления, а также госпитализируются в плановом порядке в
медицинские организации при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка
заболевания туберкулезом [1].
Врачом-фтизиатром осуществляется диспансерное наблюдение в соответствии с установленными
требованиями. Диспансерному наблюдению подлежат лица с подозрением на туберкулез, больные
туберкулезом, лица, излеченные от туберкулеза, лица, находящиеся или находившиеся в контакте с
источником туберкулеза, дети с подозрением на туберкулез, установленным на основании
иммунодиагностики, и другие категории [5].
Проблемы и перспективы развития туберкулинодиагностики
Несмотря на многолетний опыт применения, туберкулинодиагностика имеет ряд ограничений. Проба
Манту обладает недостаточной специфичностью, особенно у вакцинированных БЦЖ детей, что
затрудняет дифференциальную диагностику инфекционной и поствакцинальной аллергии.
Диаскинтест, обладая более высокой специфичностью, уступает пробе Манту по чувствительности,
что может приводить к пропуску случаев активного туберкулеза [2]. IGRA-тесты, хотя и обладают
высокой специфичностью, имеют ограничения для массового применения у детей из-за высокой
стоимости, необходимости специального оборудования и обученного персонала, а также
инвазивности процедуры [7].
Современные исследования направлены на разработку новых диагностических тестов, обладающих
улучшенными характеристиками и прогностической ценностью для прогрессирования туберкулезной
инфекции. ВОЗ рекомендует проведение исследований по оценке эффективности тестов в различных
группах риска, включая детей младшего возраста и лиц с иммуносупрессией [9]. Перспективным
направлением является разработка тестов на основе анализа транскриптомных биомаркеров, которые
могут предсказывать прогрессирование туберкулезной инфекции [7].
Для повышения эффективности системы иммунодиагностики туберкулеза у детей необходимо
совершенствование организационных аспектов: организация консультации врача-фтизиатра на базе
детских поликлиник и крупных детских коллективов; возможность выдачи законным представителям
оплачиваемых больничных листов по уходу за ребенком в дни проведения назначенных консультаций
фтизиатра; уточнение показаний к десенсибилизирующей терапии и запрещение ее проведения вне
регламентированных показаний; организация системы внутреннего и внешнего контроля качества
иммунодиагностики [4].
Заключение
Туберкулинодиагностика остается важнейшим инструментом массового скрининга детей на
туберкулезную инфекцию в Российской Федерации и многих других странах. За почти столетнюю
историю развития метод претерпел значительные изменения: от использования альт-туберкулина
Коха до современных рекомбинантных препаратов, обладающих высокой специфичностью.
Современная система иммунодиагностики туберкулеза у детей в России включает применение пробы
Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей до 7 лет и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у детей
старшего возраста. Каждый из этих тестов имеет свои преимущества и ограничения. Проба Манту
обладает более высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью; Диаскинтест, напротив,
более специфичен, но уступает по чувствительности.
Международный опыт показывает, что новые кожные тесты на основе антигенов M. tuberculosis
демонстрируют эффективность, сходную с IGRA-тестами, и могут рассматриваться как альтернатива
традиционным методам диагностики. ВОЗ рекомендует использование как кожных, так и
лабораторных тестов для диагностики туберкулезной инфекции с учетом конкретных условий и
характеристик пациентов.
Для дальнейшего совершенствования системы туберкулинодиагностики у детей необходимы:
продолжение научных исследований по оценке эффективности различных тестов в разных
популяциях; совершенствование организационных аспектов иммунодиагностики; разработка новых
диагностических платформ, обладающих улучшенными характеристиками; обеспечение
преемственности между различными уровнями оказания медицинской помощи. Комплексный подход
к диагностике туберкулезной инфекции у детей, учитывающий как отечественный, так и зарубежный
опыт, позволит повысить эффективность раннего выявления туберкулеза.
Список литературы
1. Барышникова Л.А., Кудлай Д.А., Докторова Н.П. Нормативно-правовое регулирование
иммунодиагностики туберкулезной инфекции в педиатрической практике // Медицинский
совет. 2024. Т. 18, № 19. С. 169–176.
2. Волкова Н.А., Михеева И.В., Мельникова А.А., Акимкин В.Г. Ретроспективная оценка
результатов иммунодиагностики туберкулёза у детей // Журнал микробиологии,
эпидемиологии и иммунобиологии. 2024. Т. 101, № 1. С. 52–60.
3. Русских О.Е., Савинцева Е.В., Кудлай Д.А., Докторова Н.П., Сысоев П.Г. Кожный тест на
основе антигенов Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6 и CFP-10) для выявления туберкулезной
инфекции в мировой практике // Пульмонология. 2023. Т. 33, № 4. С. 559–567.
4. Стерликов С.А., Казыкина Т.Н. Система иммунодиагностики туберкулеза: анализ возможных
потерь пациентов для регистрации // Туберкулёз и болезни лёгких. 2022. Т. 100, № 2. С. 18–23.
5. Туберкулез у детей: клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация
«Российское общество фтизиатров». М., 2025. 165 с.
6. Юсупалиева М.М., Головатый А.В., Погорелец В.С., Мурынина П.В. Эпидемиология
туберкулеза (обзор литературы и собственные данные) // Крымский терапевтический журнал.
2025. № 2. С. 70–76.
7. Kontsevaya I., Cabibbe A.M., Cirillo D.M. et al. Update on the diagnosis of tuberculosis // Clinical
Microbiology and Infection. 2024. Vol. 30. P. 1115–1122.
8. Krutikov M., Faust L., Nikolayevskyy V. et al. The diagnostic performance of novel skin-based invivo tests for tuberculosis infection compared with purified protein derivative tuberculin skin tests
and blood-based in vitro interferon-γ release assays: a systematic review and meta-analysis // Lancet
Infectious Diseases. 2022. Vol. 22, № 2. P. 250–264.
9. Migliori G.B., Wu S.J., Matteelli A. et al. Clinical standards for the diagnosis, treatment and
prevention of TB infection // International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2022. Vol. 26,
№ 3. P. 190–202.
10. Tiberi S., Torrico M.M., Rahman A. et al. Drug-resistant TB: latest developments in epidemiology,
diagnostics and management // International Journal of Infectious Diseases. 2022. Vol. 116. P. S76–
S80.