Химиотерапия рака молочной железы: режимы и подходы

Химиотерапия рака
молочной железы
Журавлева Мария, 401
Актуальность и эпидемиология
●
●
●
Рак молочной железы (РМЖ) — ведущая онкопатология у женщин в
РФ.
Химиотерапия (ХТ) является обязательным компонентом
комплексного лечения наряду с хирургией, лучевой и
гормонотерапией.
Выбор режима ХТ базируется на молекулярно-биологическом
подтипе, стадии, соматическом статусе и целях лечения
Молекулярно-биологические подтипы и их значение
для ХТ
Подтипы по суррогатным маркерам (РЭ,
РП, HER2, Ki-67):
● Люминальный А — ГТ; ХТ
добавляется при высоком риске.
● Люминальный B (HER2–) — ГТ + ХТ
(антрациклины/таксаны).
● Люминальный B (HER2+) — ХТ + антиHER2-терапия + ГТ.
● HER2+ (не-люминальный) — ХТ +
двойная анти-HER2-блокада.
● Тройной негативный (TNBC) — ХТ ±
платина ± иммунотерапия.
Цели химиотерапии
Неоадъювантная ХТ — уменьшение опухоли
для органосохраняющей операции, оценка
ответа in vivo.
● Адъювантная ХТ — эрадикация
микрометастазов, снижение риска рецидива.
● Лечебная ХТ при метастатическом процессе
— продление жизни и контроль симптомов.
●
Общие принципы:
●
●
●
Индивидуальный выбор режима.
Использование наиболее эффективных
комбинаций.
При неоадъювантном лечении — проведение
всех запланированных курсов до операции.
Классификация операбельности РМЖ
Первично-операбельный РМЖ
2. Местно-распространённый первично
неоперабельный РМЖ
3. Особые ситуации
1.
Первично-операбельный РМЖ
Возможно радикальное хирургическое вмешательство на
первом этапе.
● Критерии (сTNM): cT1–2 N0–1 M0; cT3 N0 M0.
● Тактика: операция → адъювантная системная терапия.
● Химиотерапия может быть назначена до операции при
желании выполнить органосохраняющее лечение
(относительные показания к НАХТ).
Местно-распространённый первично неоперабельный
РМЖ
Радикальная операция на первом этапе невозможна.
Критерии:
○ cT4 (за исключением воспалительной формы T4d, которая
всегда неоперабельна).
○ cN2 (фиксированные подмышечные лимфоузлы) или cN3.
○ Воспалительный рак (T4d).
Тактика: обязательно неоадъювантная системная терапия →
операция → адъювантная терапия.
Особые ситуации
Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ)
Показания (критерии Минздрава):
● Тройной негативный или HER2+ подтип.
● Первично операбельный РМЖ (cT2–T3N0–N1) с желанием сохранить
грудь.
● Местно-распространённый неоперабельный РМЖ.
Основные режимы (согласно табл. 8 КР):
● TNBC: антрациклин + циклофосфан (AC/EC) → таксан ± карбоплатин ±
пембролизумаб.
● HER2+: AC/EC → таксан + трастузумаб + пертузумаб.
Эффективность:
● pCR служит суррогатным маркером выживаемости.
● При TNBC добавление карбоплатина повышает 5-летнюю безрецидивную
выживаемость (исследование PEARLY, ASCO 2024).
Адъювантная химиотерапия
Рекомендуемые режимы HER2-отрицательного РМЖ (табл. 4 КР):
● AC x 4: доксорубицин 60 мг/м² + циклофосфамид 600 мг/м², 1 раз в 3 нед.
● AC x 4 → D x 4: AC, затем доцетаксел 75 мг/м², 1 раз в 3 нед.
● AC x 4 → P x 12: AC, затем паклитаксел 80 мг/м² еженедельно.
● DC x 4: доцетаксел 75 мг/м² + циклофосфамид 600 мг/м², 1 раз в 3 нед.
● CMF x 6: циклофосфамид 100 мг/м² внутрь + метотрексат 40 мг/м² +
фторурацил 600 мг/м², каждые 4 нед.
● Дозоуплотнённый AC (раз в 2 нед) → P (раз в 2 нед) — при высоком
риске.
Для HER2+ РМЖ к таксанам добавляется трастузумаб (± пертузумаб).
Химиотерапия метастатического РМЖ
Задачи: продление жизни, контроль симптомов, сохранение качества жизни.
Режимы (табл. 10 КР):
● Антрациклины (доксорубицин, эпирубицин).
● Таксаны (паклитаксел, доцетаксел).
● Капецитабин 2000 мг/м²/сут, 1–14 дни.
● Винорелбин, гемцитабин, эрибулин.
● Для эндокринно-резистентного HR+ HER2–: сацитузумаб говитекан
(данные TROPiCS-02, одобрен ASCO 2023).
Рекомендации ASCO 2023: при прогрессировании на ≥2 линиях
эндокринной терапии показана ХТ. Сацитузумаб говитекан повышает
выживаемость без прогрессирования на 34% по сравнению с химиотерапией
по выбору врача.
Современные спорные вопросы и тенденции
Антрациклины: «за» и «против»
● Мета-анализ 2024 г. (Poggio F., Curr Opin Oncol): добавление антрациклина к
таксану достоверно снижает риск рецидива.
● Вывод: для пациенток высокого риска (HR+/HER2–) стандарт — антрациклин +
таксан; при промежуточном риске допустимы безантрациклиновые схемы.
Дозоуплотнённая ХТ
● Тот же мета-анализ: дозоуплотнённая адъювантная ХТ значимо снижает
смертность от РМЖ.
Интенсификация при TNBC
● РКИ BCTOP-T-A01 (BMJ, 2024): интенсивная ХТ на основе мРНК-сигнатуры
улучшает исходы у больных тройным негативным РМЖ высокого риска.
Основные побочные эффекты и поддерживающая терапия
Гематологическая токсичность:
● Нейтропения, фебрильная нейтропения → колониестимулирующие
факторы (Г-КСФ).
Желудочно-кишечная токсичность:
● Тошнота, рвота, диарея → противорвотные, лоперамид.
Кардиотоксичность:
● Антрациклины → контроль ФВ ЛЖ, декстразоксан.
● Анти-HER2-препараты → мониторинг ЭхоКГ.
Нейротоксичность:
● Таксаны, платина → симптоматическая терапия.
Другие: алопеция, утомляемость, остеопороз.
Список литературы
●
●
●
●
●
●
Клинические рекомендации Минздрава РФ «Рак молочной железы». – 2024.
Практические рекомендации RUSSCO по лекарственному лечению рака молочной
железы. Злокачественные опухоли, 2024.
Poggio F. et al. Anthracyclines and dose-dense chemotherapy in early breast cancer: a
meta-analysis. Curr Opin Oncol, 2024.
TROPiCS-02 Study Group. Sacituzumab govitecan in HR+/HER2− metastatic breast
cancer. ASCO 2023; J Clin Oncol.
PEARLY trial. Carboplatin in early-stage triple-negative breast cancer. ASCO 2024.
BCTOP-T-A01 trial. mRNA-signature-guided intensive chemotherapy in high-risk TNBC.
BMJ, 2024.