ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ОСТРЫЙ
КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ
Выживаемость больных ИБС определяется
– Функция ЛЖ – фракция выброса
– Анатомическая распространенность и выраженность
атеросклеротического поражения коронарного русла
– Наличие недавнего разрыва бляшки –
показатель риска смерти или
нефатального инфаркта миокарда в
ближайшее время
– Общее здоровье и сопутствующие (некоронарные)
заболевания
ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
БЕЗ ПОДЪЕМА ST
ПОДЪЕМ ST
ИМ без ST
подъема
НЕСТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ИМ без Q
Q ИМ
США: госпитализации по поводу
ОКС
Острый коронарный
синдром
1.5 млн поступлений в стационар в год
Нестабильная стенокардия
Инфарст с Q и без
750,000 пост
1. Cairns J et al. Can J Cardiol 1996; 12: 1279–92.
750,000 пост
Нестабильная стенокардия
Нестабильная
стенокардия
острый
процесс ишемии миокарда, тяжесть и
продолжительность которого недостаточны
для развития некроза миокарда. Обычно на
ЭКГ нет подъемов ST.
Отсутствует
выброс
в
кровоток
биомаркеров
некроза
миокарда
в
количествах, достаточных для диагноза
инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда без подъема
сегмента ST
Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST - острый
процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и
продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На
начальной (-ных) ЭКГ нет подъемов ST.
У большинства больных в последствие не появляются
зубцы Q, и диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST
отличается от НС наличием (повышением уровней)
маркеров некроза миокарда, которые при НС
отсутствуют.
Типы бляшек в коронарных
артериях по данным МРТ
ЛКА
Эксцентрическая
(богатая липидами)
ЛКА
ПКА
Концентрическая
Ремоделированная
Fayad ZA, et al. Circulation. 2000;102:506-510.
Структура «ранимой» бляшки
Фиброзная покрышка
Медия
Липидное
ядро
Просвет
«Ранимая» бляшка
Просвет
–Т лимфоциты
Липидное
ядро
«Стабильная» бляшка
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
– Макрофаги/пенистые клетки
– «Активированные ГМК
–«Нормальные» ГМК
Острый коронарный синдром
патогенез
Нарушение функции эндотелия
•нарушение регуляции сосудистого тонуса
•нарушение проницаемости
•нарушение антитромботических свойств
•нарушения в управлении миграции лейкоцитов
•нарушение регуляции роста гладкомышечных
клеток
Острый тромбоз
липидное ядро богатое эстерифицированным
холестерином, обладает высокой
тромбогенностью
Острый коронарный синдром
патогенез
Разрыв бляшки
Пассивный разрыв бляшки
мягкая бляшка с повышенным содержанием
эстерифицированного холестерина и тонкой
фиброзной покрышкой
Активный разрыв бляшки
зона повышенной концентрации макрофагов,
продуцирующих ферменты, повреждающие и
истончающие фиброзную покрышку бляшки,
способствуя её разрыву
% тромбоза
Рутинная ангиография пропускает 4 из
5 тромбов у б-ных с повышенным
тропонином
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P=0.0001
86%
только 1 из 5 тромбов
обнаруживается
P=0.41
34%
18%
9%
Tn -
Tn +
ангиограмма
Tn -
Tn +
ангиоскопия
Okamatsu et al, Circulation 2004; 109:465-470.
Условия провоцирующие /усугубляющие
ишемию
Увеличение потребности в
кислороде
Не кардиальные причины
лихорадка
гипертиреоз
Активация
Симпатоадреналовой
системы (кокаин)
гипертония
тревожность
Артериовенозные фистулы
Кардиальные причины
ГКМП
Аортальный стеноз
ДКМП
тахикардия
Уменьшение доставки
кислорода
Не кардиальные причины
Aнемия
Гипоксемия
пневмония, ХОБЛ,
легочная гипертензия,
пневмосклероз,
обструктивное апноэ сна
Активация симпатоадреналовой
системы (использование
кокаина)
Увеличение вязкости крови
полицитемия, лейкемия,
тромбоцитоз,
гипергаммаглобулинемия
Кардиальные причины
Аортальный стеноз, ГКМП
Проявления ишемии
миокарда
 Сильная боль за грудиной
сжимающая, давящая
 Испарина, липкий холодный
пот
 Тошнота, рвота
 Одышка
 Слабость, коллапс
Проявления ишемии миокарда
атипичные
 Боли могут быть другой локализации
 Никаких симптомов может не быть
вообще
ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ
ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Плевральная боль (острая или кинжальная
боль возникшая при дыхании или кашле)
Исходная
или единственная локализация
болей или ощущения дискомфорта в средней
или нижней области живота
Боль области верхушки ЛЖ, в том числе
при пальпации
ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ
ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Боль возникающая при движении или
пальпации грудной клетки или плеча
Очень короткие эпизоды болей, которые
продолжаются несколько секунд или меньше
Боль, которая иррадиирует в нижние
конечности
острый коронарный
синдром без подъема
сегмента ST
НЕСТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ПЕРИОД ИБС УГРОЖАЮЩИЙ
РАЗВИТИЕМ ИНФАРКТА МИОКАРДА И
СВЯЗАННЫХ С НИМ ОСЛОЖНЕНИЙ
СТЕНОКАРДИЯ СТАБИЛЬНАЯ ИЛИ НЕСТАБИЛЬНАЯ ?
• Может ли больной предсказать появление
болей при заданной нагрузке?
• Когда был "запомнившийся приступ"?
• Просыпается ли больной от болей ночью?
• Когда был самый "плохой" день ?
• Что послужило поводом для обращения к
врачу?
ЭКГ при нестабильной стенокардии
(по данным TIMI III)
 1500 пациентов с нестабильной стенокардией
 14,3% - смещение сегмента ST не менее, чем
на 1 мм (1,6% - элевация, 12,6% - депрессия)
 9% - полная блокада ЛНПГ
 21,9% - изменения зубца Т
 54,9% - нет изменений на
ЭКГ покоя
Стратификация риска при ОКС без ST
Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST
(оценивается при поступлении и наблюдении в ближайшие 6-12 ч)
Высокий
• возобновляющаяся стенокардия
• динамические смещения сегмента ST
(чем распространеннее, тем хуже прогноз)
Низкий
• за время наблюдения
ишемия не возобновляется
• нет депрессий сегмента ST
• ранняя постинфарктная стенокардия
• не  маркеры некроза миокарда
•  сердечные тропонины
(чем выше, тем хуже прогноз)
• нормальный уровень
сердечного тропонина
при двукратном определении
с интервалом
минимум в 6 часов
• сахарный диабет
• нестабильность гемодинамики
• серьезные аритмии
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
неблагоприятные
прогностические факторы
Боль сопровождается изменением ST-T ЭКГ
Гемодинамические нарушения
отёк лёгких, появление митральной регуpгитации,
3-го тона, гипотензия.
Другие факторы
дисфункция левого желудочка, тяжёлая ИБС,
возраст, сопутствующая патология (сахарный
диабет, ХОЗЛ, почечная недостаточность,
злокачественные новообразования)
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
вторичные факторы
Выраженная тахикардия
Анемия, лихорадка, гипоксия, тахиаритмии,
тиреотоксикоз
Повышение преднагрузки
Стеноз аортального отверстия, гипертрофия ЛЖ
Повышение постнагрузки
Высокий сердечный выброс, дилатация полостей
сердца
Положительные инотропные агенты
Симпатомиметики, кокаин
АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
ДОЛЖНО БЫТЬ НАЧАТО НЕМЕДЛЕННО
ПОСЛЕ ПЕРВОГО КОНТАКТА С ВРАЧОМ И
ЕГО АКТИВНОСТЬ ДОЛЖНА
СООТВЕТСТВОВАТЬ ОЦЕНКЕ РИСКА
ОСЛОЖНЕНИЙ
ОКС без подьема ST
Цель:
не допустить
окклюзии КА
Самый первый шаг в
лечении ОКС:
Аспирин при ОКС без ST
Современные рекомендации
 Европейское кардиологическое
общество 2007 г
 Нагрузочная доза - 160-325 мг –
разжевать таблетку, не покрытую
кишечно-растворимой оболочкой
оболочкой
 Поддерживающая доза – 75-100 мг
Европейские
рекомендации 2007 г
Клопидогрел как можно раньше
Первая доза 300 мг (600 мг когда планируется ЧКВ)
Затем 75 мг 1 раз/сут в течение 12 месяцев
Всем больным с противопоказаниями к приему аспирина
Плановая АКШ – отмена за 5 дней, если позволяет
клиническая ситуация
Российские рекомендации по лечению ОКС без подъемов ST
Регулирование (подбор) дозы НФГ * (2)
Начальная доза
АЧТВ < 1,2 контрольной величины
АЧТВ < 1,2 – 1,5 контрольной
величины
АЧТВ < 1,5 – 2,3 контрольной
величины
АЧТВ < 2,3 – 3 контрольной
величины
АЧТВ > 3 контрольной
величины
80 Ед/кг болюс**, затем 18 Ед/кг/час**
80 Ед/кг болюс** и увеличить
скорость инфузии на 4 ед/кг/час
40 Ед/кг болюс и увеличить
скорость инфузии на 2 ед/кг/час
Без изменений
Уменьшить скорость инфузии
на 2 Ед/кг/час
Остановить введение на 1 час, затем
продолжить ее, уменьшив скорость
введения на 3 Ед/кг/час
* The Sixth (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis
** Согласно настоящим Рекомендациям не следует превышать доы НФГ 5000 Ед при болюсном введении
и 1250 Ед/час при внутривенной инфузии
Тромбоцитопения, вызванная
гепарином
 Раняя мягкая форма
Неимунного генеза
 Поздняя тромбопения
Иммунного генеза
Возникает на 5-15 день терапии с
клиникой венозных и артериальных
тромбозов
Тромбоцитопения, вызванная
гепарином
 При снижении тромбоцитов менее 100 тыс или
снижение на 30% от исходного уровня
(контроль тромбоцитов каждые 2-3 дня)– отмена
гепарина
 При отмене гепарина уровень тромбоцитов
возвращается к норме на 10 день
 Чаще возникает при терапии
нефракционированным гепарином
Вызванная гепарином
тромбоцитопения (ВГТ):
Редкие клинические варианты
 Анафилактическая реакция
после в/в болюса гепарина
 Повреждение кожи в месте
инъекции гепарина
 ДВС
Christiaens, Nieuwenhuis, N Engl J Med 1996
Низкомолекулярные
гепарины
Основные типы
низкомолекулярного гепарина
Препарат
Средняя молекулярная
масса
Ардепарин (Normiflo)
6000
Дельтапарин (Fragmin)
6000
Эноксипарин (Clexan)
4200
Надропарин (Fraxiparine)
4500
Ревипарин (Clivarine)
4000
Тинзапарин (Innohep)
4500
Преимущества низкомолекулярных
гепаринов над
нефракционированным (I)
 Не требует лабораторного мониторинга
– при назначении с учётом веса, антикоагулянтная
активность НМГ предсказуема и воспроизводима
– высокая биодоступность - 90% против 30%
 Больше период полувыведения
– 4-6 часов против 0.5-1 час
– почечный путь выведения (более медленный)
 Эффективен подкожный способ введения
Преимущества низкомолекулярных
гепаринов над нефракционированным
(II) тромбоцитов
 Меньше угнетает функцию
 Реже случаи вызванной гепарином
тромбоцитопении
- меньшее взаимодействие с фактором 4
тромбоцитов
- реже вырабатываются антитела к гепарину

Выше анти-Xa активность
Основной недостаток:
Выше частота
кровотечений
Синтетические
гепариноподобные
полисахариды
Раннее снижение частоты кровотечений на фоне
Арикстры проявляется снижением отдаленной
летальности
Deaths at 30 days
278
600
260
250
200
150
100
55
50
25
19 10
0
Number of deaths
Number of deaths
300
Deaths at 6 months
528 518
500
400
300
200
100
76
31 13
35
0
No bleeds
Minor bleeds
Major bleeds
Enoxaparin Fondaparinux
No bleeds Minor bleeds Major bleeds
Новые антикоагулянты
Оральные
Парентеральные
TF/VIIa
TTP889
TFPI (тифакодин)
X
Ривароксобан
Апиксабан
LY517717
YM150
DU-176b
PRT-054021
Ксилмегатран
Дабигатран
Фибриноген
IX
VIIIa
Va
Xa
APC (дротрекодин альфа)
sTM (ART-123)
IXa
AT
II
Фондапаринукс
Идрапаринукс
DX-9065a
Отамиксабан
IIa
Фибрин
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
Антиангинальное
лечение
больных ОКС,
не имеющих
стойких подъемов
сегмента ST на ЭКГ
НИТРАТЫ:
инфузия от 5-10 мкг/мин до 75 -100 мкг/мин
до исчезновения симптомов или появления побочного
действия:
•гипотензия - систолическое давление < 90 мм.рт.ст.
и/или снижение более чем на 30%,
•выраженная головная боль
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ: симптомы не прошли после трехкратного сублингвального
приема нитроглицерина и начала терапии -блокаторами
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гипотензия
ЧЕРЕЗ 24 Ч ПОСЛЕ ПОСЛЕДНЕГО ИШЕМИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА
ПЕРЕВЕСТИ БОЛЬНОГО НА ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ НИТРАТОВ
Назначение нитратов не должно препятствовать введению
гемодинамически активных лекарств, положительно
влияющих на прогноз
-адреноблокаторы:
Метопролол
Пропранолол
Атенолол
Эсмолол
ПОКАЗАНИЯ: все больные нестабильной стенокардией
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
•интервал PQ> 0.24 сек
•ЧСС менее 60 в мин
•систолическое давление менее 90 ммHg
•левожелудочковая недостаточность
•выраженные обструктивные заболевания дыхательных
путей
МЕТОПРОЛОЛ:
ДОЗИРОВКА: 5 мг в/в в течение 1-2 мин,
затем с 5-минутными интервалами по 5 мг
в/в до суммарной дозы 15 мг
через 1-2 часа после в/в инфузии 25-50 мг
каждые 6 часов per os
В СЛУЧАЕ, КОГДА НЕОБХОДИМО БОЛЕЕ
ОСТОРОЖНОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА,
ВОЗМОЖНО СНИЖЕНИЕ НАСЫЩАЮЩЕЙ ДОЗЫ
С 5 ДО 1-2 МГ
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
ПОКАЗАНИЯ:
•Отсутствие эффекта адекватно назначенных адреноблокаторов и нитратов
•Гипертензия (систолическое АД >150 ммHg) на
фоне основной терапии
•Непереносимость нитратов и/или -блокаторов
•Вариантная стенокардия
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
•Отек легких
•Признаки дисфункции левого желудочка
МОРФИН: 2-5 мг в/в
ВВЕДЕНИЕ МОЖНО ПОВТОРЯТЬ ЧЕРЕЗ 5-30 МИН
СТОЛЬКО
РАЗ
СКОЛЬКО
НЕОБХОДИМО
ДЛЯ
УСТРАНЕНИЯ СИМПТОМОВ И СОЗДАНИЯ КОМФОРТА
ДЛЯ БОЛЬНОГО
ПОКАЗАНИЯ:
•Боль не купирована тремя сублингвальными дозами
нитроглицерина
•Повторные ишемические эпизоды возникают на
фоне адекватной антиишемической терапии
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
•Гипотензия
•Дыхательные расстройства
•Спутанность сознания
Возможные осложнения при
использовании морфина - 1
 Выраженная гипотензия. Горизонтальное
положении в сочетании с поднятием ног (если
нет отека легких). При неэффективности, в/в 0,9% раствор NaCl или другие
плазмоэкспандеры. В редких случаях –
прессорные препараты.
 Выраженная брадикардия в сочетании с
гипотензией; устраняется атропином
(внутривенно 0,5-1,0 мг)..
Возможные осложнения при
использовании морфина -2
 Тошнота, рвота; устраняется производными
фенотиазина, в частности, метоклопрамидом
(внутривенно 5-10 мг)
 Выраженное угнетение дыхания;
устраняется налоксоном (внутривенно 0,1-0,2
мг, при необходимости повторно через 15
мин), однако при этом уменьшается и
анальгезирующее действие препарата.
 Без промедления нужно начинать
лечение статинами, которые
существенно снижают
смертность и частоту
осложнений….
 Применение статинов
целесообразно начинать уже в
период госпитализации по поводу
ОКС…
ЭКГ в 12-ти отведениях
Нет долго сохраняющихся  ST
Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в свечах)
Бета-адреноблокатор,  нитрат
Ранняя инвазивная стратегия
(КАГ ЧКВ в первые 24-36 ч)
• НФГ или эноксапарин (США)
• клопидогрел* 300 или 600(?) мг
Консервативная и отсроченная
инвазивная стратегия
• НФГ или НМГ (надропарин,
далтепарин, эноксапарин)
• клопидогрел* 300 мг
• Гепарин 2-8 сут или до раннего ЧКВ у больных высокого риска
• Аспирин 75-100, клопидогрел 75 (до 12 мес),
• Бета-адреноблокатор, статин
* если в ближайшие 5-7 сут не планируется КШ
OPUS-TIMI 16
P=.014
6
6
5
4
3,5
3
1,8
2
1
1
0
67
150
155
78
0
1
2
3
количество повышенных маркеров
TACTICS-TIMI 18
P=.001
14
30 Day Mortality (%)
30-Day Mortality Rel Risk
Тропонин I, CРБ и ПНП
и 30-дневный прогноз
13
12
10
8
5,7
6
4
2
0
2,1
1
504
717
324
90
0
1
2
3
Количество повышенных маркеров
Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763. (with permission)
Инфаркт
миокарда
Критерии инфаркта миокарда
Увеличение более чем в 2 раза выше нормы с
последующим постепенным снижением концентрации
сердечного тропонина или КФК-МВ (биохимических
маркеров некроза миокарда), сопровождающееся
одним из следующих признаков
•Характерные жалобы, обусловленные ишемией
•Появление патологического Q-зубца на ЭКГ
•Изменения ЭКГ, связанные с ишемией
(элевация/депрессия ST-сегмента)
•Появление зоны гипо-акинеза на Эхо
Эксперты Европейского и Американского кардиологических обществ 2000 г
 Увеличение сердечного тропонина более
чем в 3 раза выше нормы и
 Инвазивные манипуляции на коронарных
сосудах (такие как, коронарная
ангиопластика)
Критерии инфаркта миокарда
(продолжение)
 Внезапная необъяснимая сердечная
смерть, часто с симптомами ишемии
миокарда, сопровождающаяся
соответствующими изменениями ЭКГ
и/или признаками коронарного тромбоза
при КАГ или на аутопсии
Критерии перенесенного
инфаркта миокарда
 Появление нового зубца Q на ЭКГ (с
симптомами инфаркта или без них)
 Данные методик визуализации миокарда,
свидетельствующие о региональной
«потере» сокращающегося миокарда при
отсутствии «неишемических» причин для
этого
Классификация инфаркта
миокарда (I)
 Тип 1 – Спонтанный инфаркт миокарда
вследствие эрозии, разрыва бляшки
 Тип 2 – ИМ вторичный по отношению к
увеличению потребности миокарда в
кислороде (спазм, эмболия в КА, анемия,
аритмия, гипертония, гипотония)
Классификация инфаркта
миокарда (II)
 Тип 3 - Внезапная сердечная смерть с
симптомами ишемии до появления в кровотоке
биомаркеров некроза
 Тип 4а – Инфаркт миокарда, связанный с
проведением ангиопластики
 Тип 4б – Инфаркт миокарда вследствие
тромбоза стента
 Тип 5 – Инфаркт миокарда, связанный с АКШ
Периоды течения инфаркта
миокарда
 развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;
 острый ИМ – от 6 часов до 7 суток;
 заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7
до 28 суток;
 заживший ИМ – начиная с 29 суток.
Относительность такого деления очевидна,
однако оно может оказаться полезным для
статистических и исследовательских целей.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных
острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
2007 г. ВНОК
Факторы, определяющие прогноз при
инфаркте миокарда
 применением ТЛТ
 размерами очага некроза
 степенью выраженности дисфункции левого
желудочка
 артериальная гипотония САД менее 100 мр рт ст
 наличие и степень выраженности остаточной
ишемии миокарда
 наличием серьезных нарушений ритма
 возрастом
Лечение
инфаркта
миокарда
Стратегия лечения острого инфаркта миокарда
Уменьшить работу сердца
вазодилатация
нитраты
Открыть
окклюзтированную
артерию
Тромболизис
ангиопластика
Препятствовать
ремоделированию
постельный режим
контроль АД
b-блокаторы
Предотвратить
ретромбоз
Антитромбоцитарные и
антикоагулянтные
лекарства
Лечение осложнений
Ингибиторы АПФ
Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases. 1996
Догоспитальный
этап лечения
Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности
«03»
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в
2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по
3-5 мг до купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД
Кислородотерапия
Во всех случаях (?)
2 л/мин через носовые катетеры
в первые 6 ч
При насыщение артериальной крови O <90%
 сохранение ишемии миокарда
 застой в легких
2
2-4 (4-8) л/мин через
носовые катетеры
При тяжелой СН
вспомогательная и инвазивная
ИВЛ
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Цель:
восстановление
кровотока
Оптимальная реперфузия при ИМ с  ST
Тромболизис
Ангиопластика/стент
Первые 3 ч начала симптомов
В “опытном” инвазивном центре
+ нет противопоказаний
с хирургической поддержкой
+ задержка до раздувания
баллона в “опытном” инвазивном
центре с хирургической
поддержкой в сравнении
с началом введения
фибринолитика >60 мин
• первые 3 ч от симптомов
+ задержка до раздувания баллона
в сравнении с началом введения
фибринолитика <60 мин
+ время от первого контакта
с медперсоналом до раздувания
баллона <90 мин
+ время от первого
контакта в медперсоналом
до раздувания баллона >90 мин
• >3 ч после начала симптомов
• класс по Killip ≥3
• противопоказания к тромболизису
«Опытный инвазивный центр» определение
 Не менее 200 ангиопластик в год,
из которых 35-40 первичные.
 Личный опыт оператора – не
менее 75 процедур в год)
Проведение первичной ангиопластики
показано при инфаркте миокарда (I)
 Альтернатива тромболизиса б-ным с
подъемом ST или «свежей» БЛНПГ в течение
12 ч с момента развития инфаркта миокарда
(спустя 12 ч, если сохраняются признаки
ишемии)
 при наличии хорошо обученного
медперсонала* и возможности проведения
ангиопластики без задержки.**
* Врач выполняет >75 ангиопластик в год в центре, в котором
проводят >200 ангиопластик в год и есть операционная
** 90+30 мин с момента поступления больного
Ryan et al. Circulation 100: 1016-1030, 1999
Проведение первичной ангиопластики
показано при инфаркте миокарда (II)
 Пациентам моложе 75 лет, у которых в
течение 36 ч с момента развития
инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST либо со «свежей» БЛНПГ
на ЭКГ возник кардиогенный шок, если
ангипластика может быть проведена в
течение 18 ч от начала развития
кардиогенного шока
 Больным с противопоказаниями к
проведению тромболизиса
Ryan et al. Circulation 100: 1016-1030, 1999
Пуролаза: факты, учитываемые
при выборе лечения
+
 Большая степень открытия артерии
 Относительно простой режим введения
(стандартная доза 6 млн)
 Отечественный препарат
 Относительно меньше изучена
-
Стрептокиназа: факты,
учитываемые при выборе лечения
+
 Самый длительный опыт применения
 Невысокая стоимость
 Относительно простой режим введения
 Чужеродный белок
 фибриннеспецифический тромболитик
 Меньшая частота открытия артерий
 Риск гипотонии
-
Альтеплаза (Актилизе™)
• Стандартный препарат для
фибринолитической
терапии
3
4
2
1
5
NH2
COOH
– 14%-ное относительное
снижение 30-дневной
смертности (абсолютное
снижение с 7,3% до 6,3%) с
использованием ускоренного
режима (GUSTO I)
Схемы ускоренного введения Актилизе®
(100 мг) при остром инфаркте миокарда
в течение 6 часов от начала развития симптомов:
Болюс
До начала лечения
4000 МЕ гепарина в/в
+ в/в инфузия 1000
МЕ/час
Инфузия
15 мг
50 мг
35 мг
1-2 мин
30 мин
60 мин
Масса тела превышает 65 кг
Альтеплаза: факты, учитываемые
при выборе лечения
 Длительный опыт применения
 Большое к-во открытых артерий
 Выраженное снижение смертности
 Нечужеродный белок
 фибринспецифический тромболитик
 Большая частота кровотечений, в т.ч.
геморрагических инсультов
 Необходимость сочетания с гепарином
+
-
Тенектеплаза
(Метализе™)
“N”
Gln на
Asn в 117
дисульфидные связи
“K”Ala-Ala-Ala-Ala
“T”
на Lys-His-Arg-Arg
между 296 и 299
Asn на
Thr в 103
•
•
NH2 Активный сайт 478
COOH
•
•
448
сайты гликозилирования
Более выражена
фибриноспецифичность по
сравнению с альтеплазой
Более длительный период
нахождения в плазме, чем у
альтеплазы (20 мин и 4-6 мин)
±0,5 мг/кг однократный болюс
Устойчивость к ИАП-1 !
Методика введения Метализе
 Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в
виде болюса, в течение 5-10 секунд
 Для применения МЕТАЛИЗЕ® может быть использован ранее
установленный венозный катетер, но только в случае, если он
заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида
 Если использовался венозный катетер, то после введения
МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях
полной и своевременной доставки препарата в кровь)
 МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна
применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу
 Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в
инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не
должны
Тенектеплаза: факты,
учитываемые при выборе лечения
 Все преимущества Альтеплазы
 Самая высокая фибринспецифичность
 Возможность болюсного введения
 Меньшая частота кровотечений
+
 Относительно высокая стоимость
-
Российские рекомендации по ИМ с  ST 2007 г.
Тромбо- (фибрино-) литики
Аспирин + клопидогрел
Стрептокиназа
 возможно применение без антикоагулянтов
 возможно сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч
 предпочтительнее сочетание с п/к
эноксапарином или фондапаринуксом до 8 суток*
Алтеплаза
 сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч
 предпочтительнее сочетание с п/к
эноксапарином до 8 суток*
Тенектеплаза
 сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч
 предпочтительнее сочетание с п/к
эноксапарином до 8 суток*
Проурокиназа
рекомбинантная
(Пуролаза)
 сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч
* если нет  риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек
Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного приступа не
превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем
сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х
последовательных грудных отведениях или в 2-х
отведениях от конечностей, или появляется
блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков
оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках
истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия
сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным
вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОГО
ТРОМБОЛИЗИСА
ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ
ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
 Желудочковая экстрасистолия.
 Замещающие ритмы (ускоренный
идиовентрикулярный ритм, ритм из AV-соединения) с
ЧСС > 50 ударов в 1 минуту и не сопровождающиеся
серьезными нарушениями гемодинамики.
 Реперфузионные аритмии после успешной
тромболитической терапии у больных с инфарктом
миокарда (медленная желудочковая тахикардия,
ускоренный идиовентрикулярный ритм), не
сопровождающиеся серьезными нарушениями
гемодинамики.
Национальное руководство по СМП, 2007
Оценка степени восстановления
коронарного кровотока по критериям
исследования ТIMI
Степень
Данные ангиографии
0
Отсутствие кровотока: контрастное вещество не
проходит ниже места окклюзии
1
Минимальный кровоток: контрастное вещество
просачивается ниже места окклюзии, но не
заполняет сосудистое русло
2
Частичный кровоток: контрастное вещество проходит
через место окклюзии и заполняет сосудистое русло,
но медленнее, чем в нормальных сосудах
3
Полное восстановление кровотока: контрастное
вещество заполняет сосуд ниже места окклюзии так
же быстро, как и выше места окклюзии, быстро
покидает сосуд
Chesebro et al. Circulation 76: 142-154, 1987
Когда первичная
ангиопластика может быть
альтернативой
тромболизису?
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК
неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение
последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического
диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3
месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например,
артерио-венозная мальформация, артериальные
аневризмы






Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Относительные противопоказания для ТЛТ
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт.
ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных
противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная
реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение
последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее
кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или
известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше
риск кровотечения).










Вероятность развития геморрагического
инсульта при проведении тромболизиса у
больных с ИМ в зависимости от возраста
Количество
факторов
риска*
<65 лет
0
0,3
1,0
1,5
2,3
1
1,0
1,3
2,0
2,9
2
1,3
2,2
3,3
5,0
Возраст
66-75 лет 76-85 лет >85 лет
* Факторы риска: возраст > 65 лет, вес < 70 кг, повышенное АД при
поступлении, использование альтеплазы. Допускается, что частота
развития геморрагического инсульта в среднем по группе составляет 0,75%
Simoons et al., 1993
Догоспитальный
тромболизис:
главная цель – экономия
времени
«Прерванный инфаркт миокарда»
Aborted myocardial infarction
Прерванный инфаркт миокарда – полное
отсутствие или незначительная зона некроза
миокарда после ишемии
1.
прекращение подъема сегмента ST и последующий за
терапией возврат его вниз до < 50% от его исходного
уровня на первичной ЭКГ
2.
концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу 1-х
суток
не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму
Догоспитальный этап:
 Если не планируется проведение
догоспитального тромболизиса введение
прямых антикоаглянтов следует отложить
до стационара
Цель:
предотвращение
ретромбоза
Аспирин при остром инфаркте миокарда
Случаев на 1000 леченных ИМ
Исследование ISIS-2 (n=17 187)
0
0
-5
-10
 риска 23%
-10
-15
-12
Lancet, August 1988; 349-360
-20
-25
р<0,00001
-24
Сосудистая
смерть
Новый ИМ
Остановка
сердца
Инсульт
При подозрении на ИМ под язык дается нагрузочная доза аспирина 250 мг,
далее 75 -160 мг 1 раз в сут)
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Аспирин при ОКС с ST
ВНОК 2007 г
 Нагрузочная доза - 250 мг – разжевать
таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой оболочкой
 Поддерживающая доза – 75-160 мг
 При невозможности использования из-за
аллергии или ж-к расстройств – заменить
на клопидогрел или тиклопидин в обычной
дозе
Показания к клопидогрелу
 ИМ с  ST: клопидогрел назначается по 75
мг/сут, с нагрузочной дозы [300 мг], в
сочетании с аспирином при проведении
тромболитической терапии и без нее
 Если плланируется первичная ЧКА
используется доза 600 мг (поддерживающая 150 мг)
 У больных старше 75 лет клопидогрел
используется без нагрузочной дозы.
 Лечение должно быть начато как можно
раньше после появления симптомов и
продолжаться по крайней мере 4 недели, а в
случае проведения ЧКА – до года.
Цели назначения НФГ или
эноксипарина
 Профилактика ретромбоза КА
 Профилактика венозных
тромбоэмболических осложнений
 Профилактика артериальных эмболий
Требуется оценка риска ТЭО
Лечение ОКС:
Минимизация риска
кровотечения
ПРИ НЕБОЛЬШИХ
КРОВОТЕЧЕНИЯХ
ПОСТАРАТЬСЯ НЕ ОТМЕНЯТЬ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Учет факторов риска
кровотечений
 Пожилой возраст
 Женский пол
 Принадлежность к
азиатской расе
 Низкая масса тела
 Повышение или
понижение АД
 Сердечная
недостаточность
 Нарушение ф-ции почек
 Кровотечение в
анамнезе
 Исходно низкий
гемоглобин и
гематокрит
Особенности
антитромботического лечения:
• свойства конкретного препарата
• применение сочетания препаратов
• увеличение длительности применения
• смена антикоагулянтов в процессе
лечения
• ошибки дозирования (чрезмерные дозы)
Цель:
уменьшение
работы сердца
Предпосылки для назначения
ß-адреноблокаторов в остром периоде
инфаркта миокарда
 Уменьшают потребность миокарда в
кислороде
 Защищают миокард от избытка
катехоламинов
 Перераспределяют кровоток от
эпикардиальных с субэндокардиальным
отделам
Предпосылки для назначения
ß-адреноблокаторов в остром периоде
инфаркта миокарда
 Снижают частоту развития желудочковых
аритмий, возможно повышают порог
фибрилляции
 Снижают частоту возникновения
разрывов миокарда
 Снижают частоту развития повторной
ишемии и распространение зоны некроза
Карведилол: смертность и
нефатальный инфаркт миокарда
Proportion event free
1
29%  в сравнении с плацебо
P = 0.002
0.9
Карведилол
0.8
Плацебо
0.7
0
0.5
1
1.5
Years
2
2.5
В\в введение бета-адреноблокаторов при
остром инфаркте миокарда
C первых часов/суток
Для устранения
симптомов
Всем без
противопоказаний
 сохранение ишемии
 тахикардия без СН
 тахиаритмия
  АД
 целесообразность
в/в дискутируется
если нет
противопоказаний
 Введение внутривенного введения
бета-адреноблокаторов должно
проводиться опытным
медперсоналом…
(из инструкции по
применению внутривенного
метопролола)
Если исходно принято решение не
вводить бета-адреноблокаторы
внутривенно:
 Ежедневно оценивать возможность
назначения бета-адреноблокаторов
 При необходимости использовать
меньшие дозы, постепенно их увеличивая
 Использовать вначале препараты с более
коротким периодом полувыведения
Бета-адреноблоктаоры при ИМпST
Лечение таблетированными препаратами
Карведилол
Метопролол
Пропранолол
Начальная доза внутрь 12,5 мг за 2
приема, при хорошей переносимости
доза может быть увеличена вдвое
Поддерживающая доза 100 мг за 2-4
раза приема внутрь, при хорошей
переносимости может быть увеличена
вдвое
Поддерживающая доза 40-160 мг/сут за
4 приема, при хорошей переносимости
может быть увеличена
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Бета-адреноблоктаоры при
ИМпST
Лечение бета-адреноблокаторами,
начатое в первые сутки
заболевания, при отсутствии
противопоказаний должно
продолжаться неопределенно долго
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Цель:
предотвращение
ремоделирования
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST:
дополнительный анализ результатов SMILE
дни
нед
6 недель наблюдения,
cмерть+сердечная недостаточность
Год наблюдения,
смертность
C.Borghi, et al 2006
Последовательность
действий в стационаре при
лечении больного
инфарктом миокарда
Начальный этап.
Отделение интенсивной терапии.
 Анализ ЭКГ в течение 10 мин.
 Кислород, внутривенный доступ, кардиомонитор
 Сублингвально НГ (при АД более 90, ЧСС менее100,
более 50)
 Обезболивание
 Аспирин
 Фибринолизис или ангиопластика, если подъём ST или
новая БЛНПГ
 Липипдный профиль, электролиты, ферменты
Первые сутки ОИМ
 Ограничение активности до 12 ч.
 Кардиомонитор более 24 ч.
 Не проводить профилактику антиаритмиками
 В/в гепарин (большой передний ИМ, ангиопластика,
селективные фибринолитики)
 П/к гепарин во всех других случаях
 В/в нитраты 24 – 48 ч., если позволяет АД и ЧСС
 В/в бета-блокаторы
 иАПФ (если нет гипотензии)
Расширение двигательного
режима при инфаркте миокарда
I ступень (1-2 сутки)
 Подкладное судно или прикроватный стульчак
 Опора для рук и спины во время приема пищи и
частичного туалета верхней половины туловища
 Пассивные упражнения для рук и ног
 Активные движения в голеностопном суставе
 Обучение приемам релаксации и глубокого дыхания
 Сидение около кровати 20 – 30 минут в сутки
 Упражнения для рук и ног в положении лежа или
сидя 5 – 10 раз в день
Расширение двигательного
режима при инфаркте миокарда
II ступень (3-4 сутки)
 Самостоятельное умывание, причесывание,
одевание сидя на кровати или на стуле
 Сидение около кровати 1 – 2 часа в сутки, позже без
ограничений
 Ходьба по палате с постепенным увеличением
длительности и частоты периодов активности
 Самостоятельный прием душа
 Выход за пределы палаты с провожатым (30-200 м
несколько раз в день)
 Упражнения для рук и ног в положении сидя или
лежа 5 – 10 раз в день
Расширение двигательного
режима при инфаркте миокарда
III ступень (5-7 сутки)
 Ходьба до 200 м 3 раза в день
 Самостоятельное мытье головы
 Подъем по лестницы с провожатым
 Проба с физической нагрузкой перед выпиской
NB!
• нагрузку надо прекратить, если появляется одышка, чувство
усталости,  ЧСС > 20-30 в мин.
• при переходе на более высокий уровень или ступень нагрузки
должна проводиться регистрация объективных показателей
• разъяснение щадящего подхода к увеличению нагрузок,
возможности профилактического приема нитроглицерина
Российские рекомендации по ИМ с  ST 2007 г.
Сроки пребывания в стационаре
• По мнению большинства отечественных экспертов,
средние сроки пребывания в стационаре при ИМ с  ST
нижней локализации не должны превышать 12-14 суток,
а при переднем ИМ – 14-16 суток.
• Если больной переводится из стационара
в санаторий или реабилитационное отделение,
они могут быть сокращены.
• Если он должен выписываться домой,
и организация адекватного ухода и лечения затруднительна,
сроки пребывания в больнице увеличиваются.
Лечение больного
инфарктом миокарда
после выписки из
стационара
 Больные, перенесшие ОКС
должны быть
вакцинированы:
– от гриппа
–от пневмококковой инфекции
В течение 6 месяцев после ОИМ у 30% пациентов
ЛЖ увеличивается на 20% не смотря на
проводимую терапию
Нормальный ЛЖ
Увеличение ЛЖ
на 20%
Увеличение ЛЖ – независимый предиктор ССС,р=0.005
Bolognese L, NeskovicA, ParodiG, et al. Circulation. 2002;106:2351-2357.
UdelsonJ, Patten R, KonstamM. 2003;4(Suppl. 3);S3-S11.
Вторичная профилактика инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST
 Компенсация сахарного диабета
Гликозилированный Hb < 7%
 Адекватная гипокликемическая терапия до достижения
нормальных или приближенных к нормальным
значений глюкозы крови натощак, под контролем HbA2.
лечение других факторов риска (контроль веса,
физическая активность, артериальное давление,
уровень ХС)
Диагностика и лечение ИМ с подъемами ST
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008)
Длительное медикаментозное лечение: антиагреганты
Класс
Доказанность
 Аспирин 75-100 мг/сут пожизненно
у всех больных без противопоказаний
I
А
 Клопидогрел 75 мг/сут на 12 месяцев
у всех больных
независимо от лечения в остром периоде
IIa
C
 Клопидогрел 75 мг/сут
у всех больных с противопоказаниями к аспирину
I
B
Рекомендация
Диагностика и лечение ИМ с подъемами ST
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008)
Длительное медикаментозное лечение: антикоагулянты
Класс
Доказанность
 Непрямые с МНО 2-3 у больных,
которые не переносят аспирин и клопидогрел
IIa
B
 Непрямые, когда к ним есть показания
I
А
 Непрямые с МНО 2-3 + низкая доза аспирина
(75-100 мг/сут) при высоком риске
тромбоэмболических осложнений
IIa
В
 Непрямые + аспирин + клопидогрел
IIb
C
IIb
С
Рекомендация
(фибрилляция предсердий, тромб в ЛЖ, механические клапаны)
(недавняя установка стента и показания
к непрямым антикоагулянтам) *
 Непрямые + аспирин или клопидогрел (недавняя
установка стента + показания к непрямым
антикоагулянтам + высокий риск кровотечений)
* меньшая длительность требуется, если установлен простой металлической стент
Варфарин: мониторирование
 МНО – ключевой показатель для контроля
лечения
 Создание специальных кабинетов для
контроля лечения
 Самоконтроль с использованием
специальных устройств (Coagucheck S ®)
Рекомендации по лечению инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST
 Ингибиторы ренин – ангиотензин –
альдостероновой системы
Ингибиторы АПФ назначаются всем больным
на неопределенно долгое время. Раннее
назначение рекомендовано стабильным
больным высокого риска (передний ИМ,
повторный ИМ, класс НК по Killip ≥ II [ритм
галлопа, хрипы в легких, признаки застоя на
рентгене], ФВЛЖ < 40%)
ИАПФ в более поздние сроки ИМ
Рамиприл
Трандолаприл
Эналаприл
Периндоприл*
Начальная доза внутрь 1,25-2,5 мг;
целевая доза 5 мг 2 раза в сутки
Начальная доза внутрь 0,5 мг; целевая
доза 4 мг 1 раз в сутки
Начальная доза внутрь 2,5 мг; целевая
доза 10 мг 2 раза в сутки
Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки
* доказательства пользы получены у больных без
выраженного снижения сократительной способности ЛЖ
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Инфаркт миокарда и АРА



Ингибиторы АПФ – препараты начального выбора
АРА* – при плохой переносимости ингибиторов АПФ
у пациентов со сниженной ФВ (<40%)
АРА* – как альтернатива ингибиторов АПФ у
пациентов со сниженной ФВ (<40%)
По имеющимся данным при ИМпST, осложнившимся снижением
сократительной функции ЛЖ (ФВ менее 40%) и/или признаками
сердечной недостаточности, валсартан оказывает эффект,
сравнимый с эффектом иАПФ.
Начальная доза валсартана составляет 20 мг; при хорошей
переносимости дозу препарата постепенно увеличивают до 160 мг 2
раза в сутки.
Рекомендации по лечению инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST
 Ингибиторы ренин – ангиотензин –
альдостероновой системы
Антагонисты альдостерона показаны
больным с отсутствием значимой почечной
недостаточности или гиперкалиемии, уже
получающим терапевтические дозы иАПФ, с ФВ
 40%, а также диабетом или сердечной
недостаточностью.
Рекомендации по лечению инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST
 Бета-адреноблокаторы
 Начать и продолжать неопределенно
долго всем больным с учетом обычных
противопоказаний
НПВС (кроме аспирина) как
неселективные, так и
ингибиторы COX-2 на время
стационарного лечения должны
быть отменены из-за увеличения
риска смерти повторного
инфаркта, гипертензии,
сердечной недостаточности и
разрыва миокарда
Первичная и вторичная
профилактика инфаркта миокарда
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА
ФАКТОРЫ РИСКА
Вторичная профилактика инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST
 Контроль веса
 Цель:
Индекс массы тела 18,5 – 24,9 кг/м²
Окружность талии:
Для женщин - < 35 - 87,5 см
Для мужчин - < 40 - 100 см
Определение ИМТ и окружности талии. Оценить динамику этих показателей
на фоне терапии.
Начать соответствующие мероприятия по контроля массы тела и увеличению
физической активности.
Если окружность талии превышает целевые показатели, начать мероприятия
по коррекции образа жизни и терапию метаболического синдрома.
Физическая
активность
Вторичная профилактика инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST
 Физическая активность минимум:
30 минут 2-4 раза в неделю
Оптимально: ежедневно
Оценить риск с помощью нагрузочного теста,
Рекомендовать мин. 30-60 минут нагрузки лучше ежедневно, но по крайней
мере 3-4 раза в неделю (ходьба, бег трусцой, велосипед, другая
активность на свежем воздухе), дополненные увеличением ежедневных
бытовых нагрузок (ходьба пешком на работу, работы по дому и саду).
Программы реабилитации рекомендованы больным после ОИМ, особенно
при наличии многих модифицируемых факторов риска и/или больным с
умеренным и высоким риском, которым показана вышеописанная
нагрузка.
БРОСИТЬ КУРИТЬ…
Вторичная профилактика инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST
 Полное прекращение курения
 Определить количество употребляемого
табака, настойчиво рекомендовать больному
и членам семьи прекратить курение для
предотвращения пассивного курения.
 Проведение консультаций,
фармакологическая терапия (заменители
никотина), программы по прекращению
курения при необходимости.
 Контроль артериального
давления
 Цель: <140/90 мм рт.ст.; <130/80 мм рт.ст.
для больных с хроническим заболеванием
почек или диабетом
Контроль артериального давления
Если АД 120/80 мм рт.ст. и выше:
Коррекция образа жизни для всех
больных
- уменьшение потребления алкоголя,
соли,
- увеличение потребления фруктов,
овощей и продуктов с низким
содержанием жиров
Контроль артериального давления
Если АД 140/90 мм рт.ст. и выше или
130/80 мм рт.ст. и выше для больных с
хроническим заболеванием почек или
диабетом :
Добавить гипотензивные препараты,
предпочтительно использование бетаблокаторов или ингибиторов ренинангиотензин-альдостероновой системы.
ОБУЧЕНИЕ
БОЛЬНОГО
Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно
обращаются за медицинской помощью
 Ожидание чрезвычайно выраженных симптомов.
 Надежда, что симптомы не серьезные, исчезнут
самостоятельно.
 Тактика «подождем и посмотрим, пока не
убедимся», подразумевающая самооценку,
самолечение начальных симптомов.
 Попытка связать симптомы с другими
заболеваниями (артрит, мышечное
перенапряжение, грипп и т.п.)
 Неосведомленность о необходимости раннего
обращения за помощью (возможность
реперфузионной терапии и т.п.).
Причины, по которым больные с инфарктом
миокарда поздно обращаются за медицинской
помощью
 Страх «зря потревожить врачей по поводу ложной
тревоги», требующий от окружающих решительных
действий.
 Редкое обсуждение с родственниками и врачами,
незнание симптомов сердечного приступа и тактики
поведения в случае его развития.
 Наличие стереотипных представлений о факторах
риска:
не имеют риска ИМ:

молодые и здоровые (особенно мужчины);

женщины;

находящиеся под наблюдением врачей или
соблюдающие рекомендованный образ жизни
(особенно мужчины с факторами риска).
Прекращение медикаментозной терапии
после перенесенного ИМ ассоциируется с
повышением риска смерти
ОР смертности в течение 1 года
Аспирин, бета блокаторы, статины
4
3,81
2,86
3
2
1,96
1,82
p<0,001
1
0
Отмена 3 Аспирин
препаратов
БетаСтатины
блокаторы
Michael Ho, Arch Intern Med 2006; 166; 1842 -
Благодарю
за
внимание!