barashnev iui russu gs kazantseva lz differentsialnyi diagno 2

Ю. И. Барашнев, Г.С. Руссу,
Л.З. Казанцева
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
ВРОЖДЕННЫХ
И НАСЛЕДСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ДЕТЕЙ
Ю.И. Барашнев, Г.С. Руссу,
Л.З. Казанцева
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
ВРОЖДЕННЫХ
И НАСЛЕДСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ДЕТЕЙ
Ответственный редактор
доктор медицинских наук
профессор Ф. М. К и т и к а р ь
КИШИНЕВ «ШТИИНЦА» 1984
57.3
Б 24
УДК 616.1/.8—056.7—079.4—053.2
Книга содержит сведения по дифференциальной диагностике врожденных
и наследственных заболеваний у детей. В ее основу положены результаты
многолетних собственных исследований, а также анализ работ отечественных и
иностранных авторов. Изложены общие принципы дифференциальной диаг­
ностики, знание которых необходимо при обследовании детей с врожденной и
наследственной патологией. Приводится оригинальный материал о дифферен­
циально-диагностических подходах при выявлении врожденных аномалий раз­
вития, наследственных метаболических энцефалопатий, болезней опорно-двига­
тельного аппарата. Специальная глава посвящена сочетанным поражениям
органов и систем при наследственных заболеваниях у детей. Книга завершает­
ся разделом, в котором обобщается собственный опыт авторов об организации
специализированной медицинской помощи детям с наследственной патологией
(массовые и селективные просеивающие программы, медико-генетическое кон­
сультирование и др.).
Издание рассчитано на акушеров-гинекологов, педиатров и детских невро-*
патологов.
For sum m ary see p. 212.
Работу рекомендовали к печати рецензенты:
член-корреспондент АМН СССР профессор Ю. Е. Вельтищев,
доктор медицинских наук профессор Т. М. Голикова
_________________ 1 1 5 — 8 1
’ м 7 5 5 ( 12 ) - а 4
© Издательство
«Штиинца», 1984 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
П ослед н ее десятилетие о зн а м ено ва но ш и р о ки м п р о вед ен и ем
и сслед о ва н и й по и зуч ен и ю врож денной и наследст венной пат оло­
ги и у детей. У спехи п р е д ы д у щ и х лет б ы л и наст олько сущ ест вен­
ны, что п р и в е л и к и зм ен е н и ю структуры заболеваем ост и и детской
смертности. П р и этом те гр у п п ы за б о л е ва н и й , которые преж де
за н и м а л и п о след н и е места в статистических разработ ках, посте­
пенно перем ещ аясь, вн еза п н о в ы ш л и на п ер вы й п л а н . И м ен н о так
п р оизош ло с врож денной и наследст венной пат ологией. О дн а ко
повы ш енное вн и м а н и е к этой гр у п п е за б о л е в а н и й объясняет ся не
только и х местом в структуре заболеваем ост и и смертности. От­
крытие м еха н и зм о в наследственности, сущ ест вование огром ного
числа наследст венно о б у с л о в л е н н ы х форм пат ологии, вскрытие
истинных патогенетических м е х а н и зм о в р яд а за б о л е ва н и й , п о я в и в ­
ш аяся возможность ранн ей диагност ики и патогенетического л е ­
чения о б у с л о в и л и повы ш енны й интерес к наследст венной пат оло­
гии. Тем не м енее п о н а д о б и л с я д о во л ь н о длит ельны й п ер и о д в р е ­
мени, чтобы достижения генетики и з сф ер н а у к и во ш л и в ш и р о ­
кую педиат рическую практику. Н е д о ве р и е и вр а ч еб н ы й скепти­
цизм под л а ви н о й убедит ельны х фактов пост епенно с м е н и ли с ь
ж еланием использоват ь достижения н а у к и в практ ической д е я ­
тельности. В о зн и к л а необходимость в со зд а н и и простых, надеж ­
ны х и доступных диагност ических тест-систем. В с к о р е педиат ри­
ческая практика обогатилась качест венным и, п о л у количест венны ­
м и и количест венны м и м и кр о б и о ло ги ч е с к и м и , б и о х и м и ч е с к и м и и
и м м ун ологическим и методами. П ост епенно ф о р м и р о ва ли сь п р и н ­
ципы массового и селект ивного ск р и н и н га , так н а зы ва ем ы е п р о ­
сеиваю щ ие диагност ические програм м ы . И х о сн о в н а я за д а ч а с во ­
д илась к ранн ей диагност ике некот орых з а б о л е в а н и й о бм ена в е ­
ществ. О днако б о ль ш а я часть о бн а р уж и ва ем ы х с и х п о м о щ ью
за б о лева н и й ост авалась неизвест ной д л я практ ических врачей,
н а зва н и я же но вы х б о л е зн е й б ы л и неп р и вы ч ны м и , так к а к в и х
о снове леж али конкрет ные б и о хи м и ч е с к и е дефекты: ф енилкет онурия, гист идинемия, гом оцист инурия, л е й ц и н о з, м ет и лм а ло н о ва я
ацидем ия, гиперлипопрот еидем ия и т. п.
А дапт ация врач а к этой н о во й н о зо л о ги ч е с к о й гр у п п е п р о и с х о ­
дит м едленно, она требует от него ориент ации в п о гр а н и ч н ы х с
педиатрией д и сц и п л и н а х: би о ло ги и , о бщ ей генетике, б и о хи м и и ,
3
и м м у н о л о г и и и др. Н а р я д у с этим вр а ч постоянно испытывает
б о л ь ш и е трудности в диагност ике за б о л е ва н и й наследст венной
природы-, п о с к о л ь к у л и ш е н осно вно го критерия — к ли н и ческ о й х а ­
рактеристики за б о л е в а н и я : ведь окончат ельны й д и а гн о з при таких
з а б о л е в а н и я х базирует ся н а с у губ о лаборат орны х данны х.
Опыт отечественных и за р уб еж ны х исследоват елей приводит к
м ы с л и о необходимост и со зд а н и я цент рализованны х би охим ичес­
к и х лаборат орий. У н и ф и ка ц и я методов, и х стандартизация, цент­
р а л и з а ц и я дорогост оящ ей аппарат уры, п р и вл е ч е н и е к ва л и ф и ц и ­
р о в а н н ы х к а д р о в лаборат орны х работ ников — вот основной вы ход
и з со зд а вш его ся полож ения. Т о ль ко п р и такой ор га н и за ц и и л а б о -j
рат орной служ бы станет возмож ны м п р о вед ен и е м ассовы х и се-а
лект ивны х диагност ических пр о гр а м м д л я о б след о ва н и я новорож -1
д е н н ы х и детей гр у д н о го возраста.
В ы я в л е н и е б о л ь н ы х с р а н ее неизвест ной пат ологией поставило
п ер ед практ ическим зд р а в о о хр а н ен и е м новы е задачи. О бнаруж е­
н и е б о ль н о го р е б е н к а с наследст венны м за б о лева н и ем не может’
быть са м о ц елью , это л и ш ь п ер вы й этап в о к а за н и и ем у м е д и ц и н ­
ск о й пом ощ и. К а к только б о л ь н о й в ы я в ле н , тотчас же возникает
слож ная п р о б л е м а его леч ен и я. Потребность в лечен и и таких
б о л ь н ы х п о служ и ла м о щ ны м ст имулом в п о и ск а х на и б о лее р а ц и о ­
н а л ь н ы х путей терапии. З а п о с л е д н и е 10— 15 лет б ы ли р а зр а б о ­
таны н о вы е п р и н ц и п ы диет ического и медикам ент озного лечен и я
детей с наследст венны м и за б о л е в а н и я м и о бм ена веществ. Крите­
рием леч е б н о го эффекта пр ед ло ж енны х терапевтических средств
стал р е г у л я р н ы й б и о х и м и ч е с к и й контроль.
Р азработ ка диагност ических тест-систем, п р и н ц и п о в патогене-1
тически о п р а вд а н н о й
терапии,
и сп о л ь зо ва н и е би о хи м и ческо го \
конт роля за л еч ен и е м в сво ю очередь пот ребовали со зд а н и я но- \
вы х о р га н и за ц и о н н ы х о сно в д и сп а нсер и за ц и и , медико-генет ичес-1
кого к о нсульт ирова ни я и др. Стала очеви д но й целесообразност ь
о б ъ е д и н е н и я в с е х зв е н ь е в п р о во д и м о й работы в ед и ную организа- \
ц и о н н у ю систему. Т а к п о я в и л а с ь и д ея со зд а н и я с п е ц и а л и зи р о в а н -,
н ы х центров по наследст венной патологии. В структуре центра\
предусмат ривает ся три обязат ельны х звен а : консультат ивная по­
л и к л и н и к а с медико-генет ической консульт ацией, цент рализован­
ны е цитогенетическая и б и о хи м и ческ а я лаборат ории и с п е ц и а л и ­
зи р о в а н н ы й стационар.
Т а ки м образом , за относительно короткий промежуток врем ени
в и зу ч е н и и п р о б л е м ы врож денны х и наследст венны х за б о лева н и й
п р о и зо ш е л значит ельны й сд виг. П о я в и л а с ь р е а л ь н а я возможность
использоват ь достижения н а у к и в практике детского зд р а в о о х р а ­
нен и я. Тем не м енее, б ы ло бы о ш и б к о й считать, что в этой о б л а с ­
ти уж е нет сущ ест венны х п р о блем . П р о б л е м ы остаются ка к в
сф ере со зд а н и я н о в ы х диагност ических тест-систем, так и в р а з­
работке эф ф ект ивны х методов ле ч е н и я, в области о р га н и за ц и и
с п е ц и а л и зи р о в а н н о й по м о щ и и м едико-генет ического консульт и­
ро ва н и я. П р и этом все ощ утимее становится п р о б лем а сугубо
к л и н и ч е с к о го п л а н а , с которой встречается каж дый врач,— диф4
ф еренциа.гьная диагност ика на следст венны х и ненаследст венны х
за б о лева н и й . Так назы ва ем о е ф енот ипическое сходство этих за б о ­
л ева н и й таит в себе р е а л ь н ы е п р е д п о с ы л к и д л я диагност ических
ош ибок, н еп р а в и л ь н о й терапии и неточности п р и м едико-генет и­
ческом консульт ировании.
Х орош о известно, что м н о ги е наследст венны е за б о л е в а н и я к а к
бы маскирую т ся под ненаследст венную пат ологию. М у к о в и с ц и д о з,
наприм ер, весьм а напоминает х р о н и ч ес к у ю п невм о ни ю ; такие р а ­
хит оподобные за б о л е ва н и я , к а к фосфат-диабет, вит амин D -з а в и ­
симый рахит, почечно-т убулярны й а ц и д о з, синд ром де Т о н и —
Д е б р е — Ф анкони бывают похож и на витамин D -деф ицит ный р а ­
хит; ф енилкет онурия, гист идинем ия и д р . — на внут ричерепную
р од овую травму и т. д.
Разработка п р о б лем д и ф ф ер ен ц и а льн о го д и а гн о за становится
важ ной задачей, так к а к с ее р еш ени ем мож но рассчитывать на
значит ельны й прогресс в соверш енст вовании с п ец и а л и зи р о в а н н о й
помощ и детям с врож денной и наследст венной пат ологией.
Це.?ъ настоящей кн и ги — вооружить практ ического вр а ч а с о в­
рем енны м и методами д и ф ф ер ен ц и а ль н о й диагност ики. В с в я зи с
этим структура кн и ги ориент ирована н а практ ические ситуации,
с которыми еж едневно может сталкиваться врач. М ат ериал и з л а ­
гается не по н о зо ло ги ческ и м ф ормам, с которыми практ ический
врач может быть незна ко м , а по п р и н ц и п у д о м и н и р у ю щ и х в
к л и н и к е больного симптомов. И з м н о ги х симптомов, н а б л ю д а ю ­
щ ихся у детей с наследст венны м и за б о л е в а н и я м и , отдано п р е д ­
почтение таким, к а к пораж ение Ц Н С и с вя за н н ы е с ним п с и х о ­
н евр о ло ги ческ и е расстройства, пат ология о п о рно-д вигат ельного
аппарата и сочетанная пат ология (Ц Н С , гл а з, печени, по чек ,
сердца, скелета и д р .). К аж дая г л а в а содержит д и ф ф е р е н ц и а ль ­
но-диагност ические таблицы, фотографии б о л ь н ы х детей, д и а гр а м ­
мы, а также перечень н е о б хо д и м ы х методов лаборат орной д и а г­
ностики. О т дельная гл а в а п о с вя щ ен а п р о б ле м а м о р га н и за ц и и
сп ец и а ли зи р о ва н н о й пом ощ и детям.
В о снову данн ой кн и ги полож ены и с с л е д о ва н и я , в ы п о л н е н н ы е
коллект ивом отдела врож денны х и наследст венны х з а б о л е в а н и й
М осковского ордена Т р уд о во го К р а сн о го З н а м е н и института п е ­
диатрии и детской х и р у р ги и М 3 Р С Ф С Р . В к н и ге также о бо б щ ен
опыт совместной работы института с детскими учр еж д ен и ям и
М о лд а вск о й С СР, про во д и м о й в р а м к а х д о го во р а о н а уч н о м со ­
трудничестве.
П ервая, вторая, третья и пятая гл а в ы м о но гр а ф и и н а п и са н ы
Ю. И . Б араш невы м , четвертая г л а в а — J1. 3 . К а за н ц ево й , шестая
гл а в а — Г. С. Р уссу,
сед ьм а я
г л а в а — JI. 3 . К а за н ц е во й ,
Г. С. Р уссу.
Авторы надеются, что и х работа восполнит сущ ест вую щ ий п р о ­
б ел зн а н и й в слож ны х п р о б л е м а х д и ф ф ер ен ц и а ль н о й диагност и­
ки и будет способствовать соверш енст вованию в с е х зв е н ь е в с п е­
ц и а л и зи р о в а н н о й пом ощ и детям с врож денны м и и на следст вен­
ны ми заб о лева н и ям и .
5
Глава
первая
ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з — трудны й и ответственны й ф р а г­
м ент клинического о бсл ед о ван и я больного ребен ка. Это касается
всех р азд ел о в п еди атрии : невроп атологи и, пульм онологии, к ар ди о ­
логии, н еонатологии и др. Н о особы е трудности испы ты вает кли ­
ницист при проведении ди ф ф ер ен ц и ал ьн о го д и агн о за, обследуя
детей с врож д енн ы м и и н аследствен н ы м и заб олеван и ям и . В озни­
к аю щ и е перед врачо м трудн ости обусловлены следую щ ими при­
чи н ам и : необходим остью р азгр ан и ч ен и я фенотипически схожих,
но генетически гетерогенны х состояний, причем наиболее слож ен
п роцесс р азгр ан и ч ен и я н аследствен н ой и ненаследственной пато­
логии; редкостью больш и н ства нозологических ф орм врож денной
и н аследствен н ой п атологии, их м алой изученностью ; наличием
клин ического п оли м о р ф и зм а при одной и той ж е нозологической
ф орм е; необходим остью и спользовани я при обследовании больно­
го сл ож н ы х и н ередко м алодоступ н ы х л а б о р ато р н ы х методов и с­
сл ед ов ан и я.
Н а уровн е соврем енн ы х теорети ческих воззрений и практи чес­
ких возм ож н остей трудн о п р едстави ть со здани е какой-либо уни­
в ер сал ьн о й ди агности ческой п р ограм м ы . В св язи с этим для луч­
ш ей ори ентац ии в р ач а при вы бо р е своей так ти к и обследования
больн ого м ож но п р ед л о ж и ть условн ое делен и е детского возраста
на четы ре основны х периода. Д л я к а ж д о го возрастного периода
д о л ж н а су щ ествовать своя д и агн о сти ческ ая п рограм м а, н ап р ав ­
л е н н а я на в ы явл ен и е соверш енно определенны х генетически де­
тер м и н и рован н ы х ф орм патологии.
Первый период — это период внутри утробн ого разви ти я, в те­
чение которого происходит и м п л ан тац и я оплодотворенного яйца
и п о следую щ ая тр а н сф о р м а ц и я зигот. П ри этом у ж е на ранних
с та д и я х эм б р и о н альн о го р азв и ти я осу щ ествл яется естественный
отбор генетически а н о м ал ьн ы х эм брионов — спонтанны е вы киды ­
ши. В н утри утроб н ая гибель п лод а в о зм о ж н а т а к ж е и на более
п оздних э т а п а х берем енности, что приводит к сам опроизвольны м
аб о р т ам и м ер творо ж д ен и ям . Э та «выбраковка*» генетически ан о ­
м ал ьн ы х эм бри он ов и плодов, по дан н ы м л и тературы , м ож ет
до сти гать 40% и более (B re n t, H a rris , 1976; L ittlefield , de G rouchy,
1978; K lau s, F a n a ro ff, 1979; и д р .).
6
Таблица 1. Пренатальная диагностика наследственных аминоацидопатий
Д и агностика
производится
возм ож на
Аргининянтарная ацидурия,
болезнь кленового
сиропа
мочи, кетотическая гиперглицинемия
Цитруллинемия, гиперорнитинемия (тип I, III),
гиперлизинемия, изовалериановая ацидемия, а-метилкротонилацидурия, метилмалоновая ацидурия,
гомоцистинурия, сульфитоксидазная недостаточность
гистидинемия,
гиперфенилаланинемия
(тип V, дигидроптеридинредуктазная недостаточность)
Врожденная
гипераммониемия
(тип I, II),
гипервалииемия
Таблица 2.
Пренатальная диагностика наследственных нарушений обмена углеводов
производится
|
Д и агностика
| п о тен ци ал ьн о
во зм о ж н а
возм ож на
Галактоземия, болезн!
Помпе, муколипидоз
(II, IV)
Аспарт"лгликозаминурия, фукозидоз, галактокиназ- Наследствен­
ная недостаточность, гликогеновая болезнь (юношес­ ная гемоли­
кая; поздняя II, III, IV типа), маннозидоз, муколи- тическая
пндоз (I, III), пируватдекарбоксилазная недостаточ­ анемия
ность
Таблица 3.
Пренатальная диагностика наследственных нарушений обмена ли­
пидов
Д и агностика
производится
возм ож на
Болезнь Фабри, семейная гипер- Болезнь Гоше (тип I, III), Gm,холестеринемия. болезнь Фарбера, ганглиозидоз (тип II. I ll) , Gm2болезнь Гоше (тип II), Gmr raH- ганглиозидоз
(тип III, IV, V ),
глиозидоз (тип I) Gm2-ram\!iH03H- О т 3-сфинголипидистрофпя,
бодоз (тип I, II), болезнь Краббе, лезнь Краббе (юношеская, взросметахроматическая
лейкодистро- лая), метахроматическая лейкофия (детская форма), болезнь дистрофия
(юношеская,
взросНиманна-Пика (тип А), болезнь лая), мукосульфатидоз, болезнь
Вольмана
Ниманна-Пика (тип В ), болезнь
Рефсума
Таблица 4.
п о тен ци ал ь­
но возм ож на
Болезнь
Ниманна-Пика
(тип С,
D. Е)
Пренатальная диагностика наследственных нарушений обмена мукополисахаридов
Д иагностика
производится
Синдром Гурлера, синдром
Гунтера, синдром Санфилиппо А, синдром МаротоЛами (классическая форма)
1
)
возможна
Синдром
Шейе,
синдром
ГурлераШейе, синдром Гунтера, синдром Санфилиппо В, С, синдром Моркио, синдром Марото—Лами, мукополисахаридоз (тип VII, VIII)
I п о тен ци ал ь­
но возм ож на
Таблица 5
Пренатальная диагностика смешанной группы генетических дефек­
тов обмена веществ
Д и агностика
производится
возм ож на
Комбинированная иммунодефицнтная
болезнь
(аденозиндиаминазная
недостаточность), врожденная адреналовая гнперплазия, цнстиноз, гипофосфатазия,
лизосомальный дефицит кислой
фосфатазы, миотоническая мышечная дистрофия, серповидно-клеточная анемия, талассемия,
пигментная ксеродерма
Акаталаземия, дефицит глютатионсинтетазы, дефицит У'глютамилЦистеинсинте_
тазы, пироглютаминовая ацидурия, дефицит пролидазы, нарушения метаболизма
фолатов,
тетрагидрофолатметилтрансферазная недостаточность, орот.иковая ацидурия, врожденная эритропоэтическая порфирия, наследственная
корпопорфирия, интермиттирующая острая порфирия, протопорфирия, сакхаронинурия
потенциально]
возмож на
Синдром Ч е
Диака-Хигаси, синдром
Элерса—
Данлоса (V,
VI, VII),
cutis laxa,
несовершенный остеогенез, синдром Марфана
С п ец и альн ы е и ссл едо ван и я п о казал и , что среди причин вну­
триутробной гибели особенно часто ф игурирую т т а к н азы ваем ы е
л етал ьн ы е м утации и хром осом ны е абер р ац и и . В то ж е врем я
известно, что д л я зн ачи тел ьн о й группы плодов с генетически
обусловленн ы м и н ар у ш ен и ям и внутриутробны й период р азвити я
м ож ет п ротекать без сущ ественны х отклонений. Это касается т а ­
ких хром осом ны х заб о л ев ан и й , к а к синдром трисомии по 21-й х р о ­
мосом е, синдром делец и и дли н ного плеча 18-й хромосом ы и др.,
а т а к ж е больш и н ства н аследствен н ы х болезней обм ена (П ар тош Т. Т., 1983).
И ссл ед о ван и я последних л ет у б еж д аю т в том, что д а ж е на
внутри утробн ом эт а п е р азв и ти я будущ его р ебен ка во зм о ж н а точ­
н ая д и агн ости к а н аследствен н ого д еф ек та. Р ечь идет об ан тен а­
тал ьн о й д и агн ости к е с помощ ью ам н и оцен теза и последую щ его
ц итогенетического и ссл едо ван и я кл ето к и* сам ой амниотической
ж и д кости (M ilu n sk y , 1979; S im p so n et al., 1982; и д р .). П ричем
д и ап азо н ди агности чески х возм ож ностей довольно велик. Он к а ­
сается не тол ько хром осом ны х ан ом алий , но и многих ф орм н а ­
следственн ы х болезн ей обм ена вещ еств (таб л. 1— 5 ).
Б ольш ое
зн ач ен и е п ри д ается и п р ен атал ьн о й ди агности ке деф ектов нерв­
ной трубки с помощ ью о п р еделен ия а-ф етоп ротеи н а.
Основные причины дефектов нервной трубкд
(по Holmes et al., 1976)
Мультифакториальная наследственность:
анэнцефалия, менингомиелоцеле, менингоцеле и энцефалоцеле.
Отдельные мутантные гены:
синдром Мекеля, синдром срединного расщепления лица, синдром Робер­
та, синдром переднего сакрального менингоцеле и анального стеноза.
Хромосомные аномалии:
трисомня 13, трисомия 18, триплоидия, другие аномалии (несбалансиро­
ванная транслокация, круглая хромосома).
Наследственные заболевания с неустановленным типом передачи:
синдром окципитального энцефалоцеле с миопией и ретинальной диспла­
зией, переднее энцефалоцеле.
Тератогенные воздействия:
аминоптерил, аметоптерин (фенотип включает анэнцефалию и энцефало­
целе), талидомид (фенотип включает анэнцефалию и менингомиелоцеле).
Специфические фенотипы, но с неизвестной причиной:
краниофациальный синдром, порок развития мочевого пузыря (фенотип
включает менингомиелоцеле).
О сновная за д а ч а ан тен атал ьн о й ди агности ки своди тся к п р е­
дуп реж ден ию р ож ден и я детей с т я ж е л о й н аследствен н о й п а т о л о ­
гией или ж е к н азначен ию патогенетически о п р авд ан н о го лечен и я
с первы х дней ж изн и д л я активной п р о ф и л ак ти к и последую щ их
тяж ел ы х ослож нений (н ап рим ер, при адр ен о ген и тал ьн о м
си н ­
д р о м е).
Второй период — период н оворож ден ности ; д л я него пом им о
больш ого количества ф енотипически зд о р о вы х детей х а р а к т е р н ы
две подгруппы: дети с вр ож д енн ы м и п орокам и р а зв и т и я и п р е ж ­
деврем енно рож денны е.
С реди об н аруж и в аем ы х пороков р азв и т и я вы д ел я ю тся генети ­
чески детерм ин ирован ны е ан о м ал и и и н ар у ш ен и я эм бр и о н альн о го
разви ти я в р езу л ьтате п о вр еж даю щ его дей стви я на п ло д р а зн о о б ­
разн ы х вредны х ф акторо в (таб л. 6 ).
К азал о сь бы, н аим еньш и е трудности до л ж н ы во зн и к ать при
обследовании детей с грубы м и п орокам и р а зв и т и я , т а к к а к в к л и ­
нический си м птом оком плекс в х о д ят видим ы е ad o c u lu s у р о дства
скелета, мыш ц, гл а з, половы х органов и пр. Д о п о л н и тел ьн ы е м е­
тоды клинического и сследован и я н ередко у в ели ч и ваю т число о б ­
н ар уж и ваем ы х в рож д енн ы х ан о м ал и й за счет пороков сер д ц а, со ­
судов, почек, легких, киш ечника и други х внутренних о рганов. И
тем не менее точное оп ределен ие конкретной н озологической
формы заб о л ев ан и я б ы вает весьм а затр у д н и тел ьн о и в р а ч час то
о грани чи вается лиш ь утверж ден и ем сам ого ф а к т а — в р о ж д ен н ы й
порок разви ти я. В р я д ли стоит д о к а зы в а т ь , что так о й общ ий
ди агноз я в л я ет ся неполны м, т а к к а к он не в ск р ы в а ет- истинной
причины заб о л ев ан и я и за т р у д н я ет о к а зан и е сп ец и ал и зи р о в ан н о й
медицинской помощ и. Е сли порок р азв и ти я в о зн и к ает в р е зу л ь т ат е
тератогенного воздействия к аки х -л и бо вр едн ы х ф акто р о в о к р у ­
ж аю щ ей среды (инф екции и и нтоксикации, хи м и ческие и ф и зи ч ес­
кие агенты и пр.) и при этом н аследствен н ы й а п п а р а т к л етки
Таблица 6.
Врожденные синдромы, обнаруживаемые у детей при рождении
Хромосомные болезни
Синдром Дауна
Синдром Патау
Синдром Эдвардса
Синдром «кошачьего крика»
Синдром делеции длинного или коротко­
го плеча 18-й хромосомы
Э кзогенны е эм б р и о - и ф етопатии
Краснушная эмбриопатия
Диабетическая эмбриопатия
Листериоз
Цитомегалия
Лекарственная эмбриопатия
Радиационная эмбриопатия
о ст ается и нтактны м , то прогноз будущ его потом ства м ож ет быть
б л агоп ри ятн ы м (при устран ени и вредно действую щ его а ген та).
В тех ж е си туац и ях , когд а порок р азв и ти я генетически детерм и­
н ирован, п рогн ози рован и е будущ его потом ства основы вается на
д руги х ар гум ен тах. Н есм о тр я на, к а за л о с ь бы, внеш ню ю просто­
ту (ведь клин ические п р о явл ен и я н асто лько ярки и убед ительн ы ),
р а зд ел е н и е группы детей с порокам и р азв и ти я на две подгруппы
(тератоген н ы е и н асл едствен н ы е п о вр еж ден и я) до сих пор о ста­
ется в есьм а слож н ой зад ач ей . О пределенную ясность могут внести
то л ьк о цитогенетические и ссл едо ван и я с последую щ им вы делени­
ем больн ы х детей с хром осом ны м и аб ер р ац и ям и . Ч то ж е касается
тератоген н ы х воздействий *на эм бри он и плод, то в этой проблем е
су щ ествует больш ое несоответствие м еж д у известны м и эксп ери м ен ­
тал ьн ы м и и ссл едо ван и ям и на ж ивотны х, когда действует четко
отграни чен н ы й и до зи р ован н ы й тератогенн ы й агент, и акуш ерскоп еди атрич еской клиникой, ко гд а происходит чащ е всего одновре­
м енное воздей стви е многих н ебл аго п р и ятн ы х ф акторов. Н аучно
о б о сн о в ан н ая ар гу м ен тац и я вредного вли яни я
предполагаем ого
аген та д а ж е в у сл ови ях соврем енной клиники все ещ е часто оста­
ется н евозм ож н ой и з-за необходим ости использовать слож ны е
ви русологические и ссл едо ван и я, биохим ические ан ал и зы по опре­
дел ен и ю к онц ен траци и в крови берем енной ж енщ ины л ек ар ствен ­
ны х и хим ических п р еп ар ато в (антибиотиков, пестицидов, герби­
цидов, солей т я ж е л ы х м етал л о в и д р .). В связи с этим диагноз
эм б ри оп ати и н ередко б ази р у ется на весьм а косвенных данны х
а н а м н е за , что чревато диагностическим и ош ибкам и и возм ож ны м и
п росчетам и м едико-генетического консультирования.
О тсутстви е хром осом ны х ан о м ал и й не исклю чает у детей с
п орокам и р азв и ти я д р у ги х н асл едствен н ы х заб о леван и й (акроцеф ал о си н д ак т и л и я , б о л езн ь К он р ад и , болезн ь К рузон а, синдром
А п ер та, синдром де Л а н г е , синдром Г о льд ен х ар а и д р .).
О собо в аж н о е зн ачен и е на этом этап е ж изн и придается прове­
ден и ю м ассовы х обслед ован и й ф енотипически здоровы х детей на
н асл едствен н ы е н аруш ени я обм ена вещ еств, т а к к ак хорош о из­
вестно, что эти заб о л е в а н и я в первы е дни и недели ж изни проте­
к аю т почти бессим птом но, но вскоре приводят к тяж ел ы м и не­
о б р ати м ы м п овреж ден и ям ж изн ен но в а ж н ы х органов и систем
(Б а р а ш н е в Ю. И ., В ельти щ ев Ю . Е., 1978; Levy, 1973; и д р .).
Н еобходи м о т а к ж е тщ ател ьн о о бсл ед о вать недонош енны х но­
в орож д ен н ы х. Это о б ъ я сн я ется тем , что сам а недонош енность я в ­
л я е т с я следствием дей ствия р я д а ф акто р о в, среди которых н асл ед­
ственн ы е причины зан и м аю т одно из ведущ их мест.
Третий период — период ран него д етства — х ар ак тер и зу ется
тем , что помимо детей с вр ож д енн ы м и д еф ек там и р азвити я вы яв­
л я ю т ся ещ е дв е группы пациентов: часто болею щ их (наприм ер,
пневм онией или ж елудочн о-ки ш ечн ы м и р асстрой ствам и ) и о тста­
ю щ их в психом оторном р азвити и .
И н тер п р етац и я о б н ар у ж и в аем ы х расстрой ств нередко бы вает
к р ай н е слож н ой , та к к а к ф акти чески приходится р азгр ан и ч и вать
10
Таблица 7.
Наследственные заболевания, выявляемые среди детей-хроников
Д ом инирую щ ие клинические
проявления
П редп олагаем ая наследственная п атология
Задержка
психомоторного Наследственные болезни с нарушениями обмена
развития; умственная от- аминокислот, углеводов, липидов, соединительной
сталость; судороги
ткани, витаминов и др. (типа ФКУ, гомоцистинурии, галактоземии, ганглиозидозов, муколипидозов
и пр.)
Аллергические дерматиты в Синдром Кнаппа—Комровера, витамин В6-зависочетании с
поражением симая ксантуренурия, болезнь Гартнепа, синдром
ЦНС
Прайса
Сочетанная патология зре- Снндром
Лоуренса—Муна—Барде—Бидля,
сия­
ния, слуха, скелета, поло- дром Марфана, мукополисахаридозы
вых органов, обмена ве­
ществ и др.
Эндокринные расстройства Эндемический гипотиреоидизм, семейный гипотиреоидизм (I, II, III, IV типы), псевдогипаратиреоидизм
Мышечные расстройства
Первичная мышечная атрофия, миотония, миастения
приобретенны е заб о л е в а н и я от н аследствен н ы х с т р ад ан и й с п о зд ­
ней м аниф естацией п атологических п р и зн ако в и особенно от за б о ­
леваний, возникш их на фоне н аследствен н ой отягощ енности или
п редрасполож енности. П р е ж д е всего о б р ащ аю т на себя вни м ан и е
дети, имею щ ие те или иные о тклонен ия в психом оторном р азви ти и
(за д ер ж к а р азв и ти я стати ки и моторики, з а д е р ж к а или деф екты
речи, слуха, зрен ия, су дорож н ы е состояни я и д р .). В т а б л . 7 п ри ­
веден р яд заб олев ан и й с прогредиентны м течением , постепенно
приводящ им к н аруш ени ям р азв и ти я нервной системы.
В этом периоде основны е трудн ости ди агности ки заб о л е в а н и й
н аследственной природы сво дятся к необходим ости
проведени я
слож ны х и разн о о б р азн ы х
ди ф ф ер ен ц и ал ьн о -ди агн о сти чески х
мероприятий.
Четвертый период о х в аты в ает детей стар ш и х во зр астн ы х
групп. П рин ци п иальн ое отличие его от третьего периода состоит
лиш ь в том, что в рачу обычно п риходится им еть дело с детьм ии нвалидам и . В больш инстве своем речь идет о ран ее н ер а сп о зн ан ­
ных врож денн ы х и н аследствен н ы х за б о л е в а н и я х — н ед и ф ф ер ен ­
цированной патологии.
Т аким образом , д л я р азл и чн ы х периодов д етства сущ ествует
достаточно хар ак тер н ы й перечень в рож д енн ой и н аследствен н ой
патологии.
Зн ачи тел ьн ы е
ди ф ф ерен ц и ал ьн о -ди агн о сти чески е
трудности
возни каю т и при обследован и и детей, у которы х п о до зр еваю тся
моногенные болезни —• н аследствен н ы е н ар у ш ен и я обм ена вещ еств
(ам инокислот, углеводов, липидов, соединительной ткан и , в и та м и ­
нов, м ин ералов и д р .). П ри этом вр ач постоянно с т ал к и в а ет с я с
проблемой ф енотипического сходства, при котором р а зн ы е по
своему генезу заб о л ев а н и я клинически весьм а похож и (рис. 1).
Т ак, дети с витам ин D -резистентны м рахитом или синдром ом де
Т они—Д е б р е — Ф анкони н апом ин аю т больны х с витам и н D -дефиИ
Р и с . 1. Фенотипическое сходство генетически гетерогенных заболеваний.
Слева направо: почечно-тубулярный ацидоз у ребенка 4 лет, витамин D-зависимый рахит у ребенка 3 лет, болезнь де Тони—Дебре—Фанкони
у ребенка 3 лет
цитным рахи том . А л его ч н ая ф о р м а м уковисцидоза у детей чащ е
всего м аск и руется под хроническую пневмонию . Это обусловлено
тем, что разн ы е по своем у происхож дению наследственны е за б о ­
л еван и я часто имею т общ ие сим птом ы : умственную отсталость,
костны е ан ом ал и и , н аруш ени я п итания, патологию зрения и сл у ­
ха, н аруш ени я киш ечного всасы в ан и я и др. Д ействительно, ум ст­
в ен н ая недостаточность — ведущ ий симптом при 60 н аследствен ­
ных н аруш ен и ях обм ена вещ еств, при больш инстве хромосомных
заб о л е в ан и й и в рож д ен н ы х синдром ов. К остны е аном алии дом и ­
нирую т в клинической кар ти н е более 200 заб о лев ан и й н асл едст­
венной природы (рахи топод обн ы е заб о л ев ан и я ,
несоверш енный
остеогенез, синдром М а р ф а н а , м у к оп оли сахари дозы , артрогрипоз
и д р.)- П ато л о ги я зр ен и я входи т в си м птом оком плекс 280 в р о ж ­
денны х и н асл едствен н ы х заб о л ев ан и й (ган гли озидозы , галактозем и я, синдром М а р ф а н а , гом оцистинурия, синдром Л оу р ен са —
М у н а— Б а р д е — Б и д л я и д р .)- Н ар у ш ен и я ф изического развития
о б н ар у ж и в аю тся при больш инстве врож денн ой и наследственной
п атологи и и п р о яв л яю тся к а к в за д е р ж к е , т а к и в ускоренном
тем п е р азв и ти я (синдром М а р ф а н а , прогерия, нанизм и д р .).
12
П ри больш инстве н аследствен н ы х заб о л е в а н и й в п ато ло ги чес­
кий процесс во вл ек аю тся многие органы и системы . Н ап р и м ер ,
при синдром е М ар ф ан а об н ар у ж и в аем ы й си м п том оком плекс обус­
ловлен наруш ени ям и обм ена соединительной тк ан и (изм енения в
оп орно-двигательном ап п ар а т е , сердечно-сосудисты е р асстр о й ства,
ди сгарм оничность ф изического р азв и ти я , п ато ло ги я зр ен и я и
Ц Н С ). П ри рахитоподобны х за б о л е в а н и я х в п атологи чески й п ро­
цесс вовлекаю тся почки, скел ет, н ер вн о-м ы ш ечная си стем а,
киш ечник, ж елезы внутренней секреции и др. О собенно т я ж ел ы й
по своим последствиям си м п том оком плекс о б н а р у ж и в а е т с я при
синдром е Л о у р ен са—М ун а— Б а р д е — Б и д л я: энд окри н ны е р а с ­
строй ства (ож ирен и е, ги п о ген и тал и зм ), т я ж е л а я п ато ло ги я з р е ­
ния, ум ственн ая отсталость, пороки р азв и ти я м очевы дели тельн ой
системы и др. С ледовательн о, в р а ч с т ал к и в а е т с я с довольно «пест­
рой» клинической картин ой , к о то р ая с к л ад ы в ае т ся из первичны х
и вторично возни каю щ и х симптом ов.
Н аш собственны й опыт свид етельству ет о том, что т а к н а зы ­
ваем ое ф енотипическое сходство, о котором т а к часто у п о м и н а­
ется в л и тературе, на сам ом д е л е ч ащ е всего л и ш ь к а ж у щ е ес я.
Это происходит потому, что из ц елого си м п то м о ко м п л екса н ер е д ­
ко искусственно вы член яю т отдельн ы е сим птом ы и п рид аю т им
особое значение. Д ей стви тел ьн о , в клинической к ар ти н е н а с л е д ­
ственных заб о л ев ан и й обм ена вещ еств среди многих о б н а р у ж и ­
ваем ы х симптом ов н ередко дом ин и рует один к ако й -л и бо с е р ь е з­
ный деф ект (ум ствен ная отсталость, сл еп о та, глу х о та, скел етн ы е
ан ом алии и д р .), вы зы ваю щ и й особы е трудн ости при ад ап тац и и
больного к ок руж аю щ ей среде. Э тот д е ф е к т н асто льк о очевиден
д л я родителей больного р ебен к а и д л я в р а ч а , что многие други е
н аруш ения к а к бы и счезаю т из п оля зр ен и я и п р и в о д ят к н е п р а ­
вильной интерп ретаци и врачом н а б л ю д аем ы х у больн ого р а с ­
стройств. Т ак, у м ствен н ая о тстал о сть — основной сим птом при
многих врож д енн ы х и н аследствен н ы х за б о л е в а н и я х — я в л я е т с я
поводом д л я диагности ки олигоф рени и и н а п р ав л ен и я р еб ен к а к
психиатру. Д ет и с д еф ек там и зр ен и я, входящ им и в си м п том о ко м ­
плекс наследственного заб о л е в а н и я , обы чно н аб л ю д аю тся и л е ­
ч атся у оф тальм ологов. Д ети с рахи топодобн ы м и за б о л ев ан и я м и
особенно часто состоят на учете и л е ч ат с я у ортоп едов по поводу
костны х деф орм ац и й или у п еди атр о в, к а к больн ы е с п о сл е д стви я ­
ми витам ин D -дефицитного р ах и та и т. п. Т аки м о б р а зо м , у к а з а н ­
ные тя ж ел ы е и нвалидизирую щ и е р асстр о й ства, до м ин и руя в к л и ­
нической картин е, к а к бы нивелирую т все о стал ьн ы е п р и зн ак и
болезн и и тем сам ы м п риводят к н едооценке состояни я больного
в целом и н еправильн ой ди агности ке. В то ж е вр ем я очевидно,
что помимо общ их, объедин яю щ и х р а зн ы е генетически гетер о ген ­
ные заб о л ев ан и я п ризн аков, часто им ею тся и сп ец и ф и чески е, д е ­
л аю щ и е каж д ы й сим п том оком плекс сво ео б р а зн ы м . С л е д о в а те л ь ­
но, в диф ф ерен ц иальн ой ди агн о сти ке в а ж н а я ро л ь д о л ж н а о тво ­
диться не отдельны м си м птом ам (к а к бы т я ж е л ы они ни б ы л и ),
а их сочетанию. В качестве п р и м ер а, и ллю стрирую щ его Это прин13
Таблица 8.
Общие и специфические симптомы при ФКУ, гомоцистинурии, галакгоземии и гистидинемии
ФКУ
Г ом оцистинурия
Г алактозем ия
мия
I. Общие симптомы
Умственная отсталость
Неврологические расстройства
Судорожные состояния
Экзема
Моча с запахом
плесени
II.
Специфические симптомы
Подвывих хрусталика
Катаракта
Костные деформации
Непереносимость
I материнского молока
Фенилаланингидроксилазы
Отсутствие или недостаточность фермента
Цпстатионинсинтазы
Галактозо-1-фосфатури- Гистидазы
дилтрансферазы
Патогенетические механизмы разные
ц и п и альн о в аж н о е п олож ение, м ож но привести та к и е за б о л е в а ­
ния, к а к ф ени лкетон ури ю (Ф К У ), гом оцистинурию , галактозем ию
и гистидинем ию (таб л. 8 ).
Эти генетически
гетерогенны е заб о л е в а н и я
ф енотипически
сходны тол ько по н аличию общ их симптом ов (п ораж ен и е Ц Н С ).
Е сли ж е п рин и м ать во вни м ан ие сим птом оком плекс каж д о го з а ­
бо л ев ан и я в целом , то ф енотипического сходства не будет. Т ак,
при гомоцистинурии п о р аж ен и е Ц Н С сочетается с подвывихом
х ру стал и к о в и костны м и деф о р м ац и ям и , при галакто зем и и — с
к а т а р а к т о й , гепатосп л ен о м егал и ей и диспептическим и н ар у ш ен и я ­
ми. О д н ак о на этом п рим ере стан о вятся особенно д ем о н стр ати в­
ными трудности ди агности ки и в ед у щ ая роль биохимических ис­
сл ед ован и й при ам и н о ац и до п ати ях : сн иж ени е или полное отсут­
стви е гисти дазы в к о ж е при гистидинем ии, о бн ар у ж ен и е при Ф КУ
вы соких конц ен траци й ф е н и л ал ан и н а в крови, наличие в моче
ф ен и лпи ровин оград н ой кислоты и сниж ение или отсутствие фен и л ал ан и н ги д р о к си л азы в печени; при гом оцистинурии — повы­
ш ение к онц ен траци и м етионина в крови, п оявление в моче гомоц истина и см еш анн ы х ди сульф идов гом оц истеи на— цистеина, сни­
ж ени е или отсутстви е активности ф ер м ен та цистатионинсинтетазы
и т. д.
О д н ако это п олож ен ие м ож ет бы ть сп равед ли вы м только при
н аличии полного си м п том оком плекса болезни. В повседневной
п р акти к е врач в стречается с тако й ситуацией, когда у больного
о б н ар у ж и в ается только часть х ар ак те р н ы х д л я заб о л ев ан и я симп­
том ов. П олн ота си м п том оком плекса зав и си т от разли чн ы х при­
чин: неполной п енетран тности гена, экспрессивности п р и зн ак а,
степени тя ж ести ф ерм ен тати вной недостаточности, х ар ак те р а т е ­
чения патологи ческого процесса.
П ри прогредиентном течении п атологического процесса б о л ь­
ш ое зн ачен и е п р и об р етает в о зр а ст больного. В раннем в о зр асте
14
Патология сердца
и сосудов
Деформация груд­
ной клетки
Подвывих хруста­
лика
Гупогенитализм
Олигофрения
Тапеторетинатная абиотрофия
Ожирение
Полидактилии
Р и с.
Арахнодактилия
2. Формирование синдрома Лоуренса—Муна—Барде—Бидля
Рис.
3.
Формирование
Марфана
синдрома
у ребенка обычно им еется н е п о л н ы й си м п том оком плекс и это з а ­
трудн яет процесс ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агности ки, зн ач и тел ьн о
расш и ряет количество н озологических ф орм , которы е сл ед у ет п ри ­
нять во внимание. Т ак, синдром Л о у р е н с а —М у н а — Б а р д е — Б и д л я
полностью ф орм и руется у детей к 12— 13 годам (рис. 2 ). П р е д п о ­
л агаем ы й ди агноз на первом году ж и зн и — п о л и д акти л и я , с и н д ­
ром К арп ен тера, синдром Э л л и са -в ан -К р е в е л ь д а , синдром М ек е л я — Г рубера, синдром Р оби н сона. К концу второго года ж изн и
п олидактилия м ож ет со четаться с избы точной м ассой т ел а , к о то ­
рой обычно не п ридаю т особого зн ачен и я. Л и ш ь при появлени и
изменений со стороны сетчатой оболочки г л а з в о зн и к аю т п о д о зр е­
ния на наличие тя ж ел ы х стр ад ан и й (н ей роли п идозы , адипозогенитальное ож ирение, тап ето р ети н а л ь н а я а б и о тр о ф и я, синдром
К оэна, синдром К оккей н а, синдром П р а д е р а — В и л л и ). О б н а р у ­
ж ение в последую щ ем ум ственной отстал о сти и ги п о ген и тал и зм а
резко су ж ает рам ки д и ф ф ер ен ц и ал ьн о го д и агн о за, т а к к а к ф о р ­
м ирование синдром а полностью за к а н ч и в ае т ся .
А налогичная си туац и я происходит и при ф орм и рован ии си н д­
ром а М ар ф ан а (рис. 3 ): ар а х н о д а к т и л и я о б н ар у ж и в ае т ся при
рож дении ребен ка (п р ед п о л агаем ы й д и агн о з:
гом оц исти нури я,
синдром С ти к л ера, синдром Г о р л и н а ), г л а з н а я п ато ло ги я — на
третьем году ж изн и (п р едп о л агаем ы й д и агн о з: гом оц исти нури я,
синдром В ей л а—М ар к езан и , синдром Э л е р с а — Д а н л о с а ), д е ф о р ­
м ация грудной кл етки и сердечно-сосудисты е р асстр о й ства — к
сем и— восьми годам , а к дев яти годам ф о р м и р о ван и е си ндром а
зак ан чи вается.
Сроки м ан и ф естац ии и ф о р м и р о ван и я си м п том оком плекса в
значительной мере зав и с я т и от х а р а к т е р а первичного ген ети чес­
кого деф ек та. П ри неполном м етаб оли ч еском блоке н а б л ю д а е т с я
более м едленное течение за б о л е в а н и я и менее т я ж е л ы е п о р а ж е ­
ния Ц Н С , чем при полном. Т ак, у детей с Ф К У и гистидинем ией
при полном м етаболи ческом б л о к е и отсутствии ф ен и л ал ан и н гидрокси лазы или гисти дазы п роисходит очень бы строе ф о р м и р о ­
вание тяж ел ого ц еребр ал ьн о го д еф е к т а , а при неполном м е т а б о ­
лическом блоке не только удл и н яю тся сроки м ан и ф естац и и п си ­
хоневрологических расстрой ств, но и у м ен ьш ается степень их т я ­
ж ести (К орнейчук В. В., 1979; Н и к о л а е в а Е. А., 1981).
15
И з эти х п рим еров видно, к а к вели к а роль тщ ательн ого клини­
ческого обсл ед о ван и я больного с н аследственной патологией.
П р е ж д е всего это к а с а е т с я получения объективной инф ормации
о состоянии тех органов и систем, которы е особенно часто вовле­
к аю тся в патологи чески й процесс: Ц Н С , зрение, слух, к о ж а, моче­
п о л о в ая , сердеч н о-сосуди стая и брон холегочн ая системы, скелет
и др. О собое ди агности ческое зн ачен и е следует п р и д авать сочета­
нию н аб л ю д аем ы х сим птом ов. П р и этом о б р ащ ается вним ание на
сроки м ан и ф естац и и отдельн ы х болезненны х симптомов, та к к ак
часто они п о яв л яю тся в оп ределенной последовательности.
В п роцессе д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагности ки мож но вы делить
д в а основны х э т а п а . П ервы й этап — это обследован и е больного
на д о л аб о р ато р н о м уровне (сбор генеалогических сведений, ж а ­
л об, врачебн ы й осмотр и д р .). О сновной зад ач ей при этом я в л я ­
ется устан о вл ен и е предварит ельного ди агн о за и перечня тех з а ­
бол еван и й , с которы м и сл еду ет проводить диф ф еренциальны й
ди агн оз. Н а втором, э т а п е в о бследован и и больного ц е л е н а п р а в­
л е н н о и спользую тся те или ины е методы л аб о р атор н о й ди агности ­
к и (м икроби ологи чески е, биохимические, им м унологические, цито­
ген ети ч еск и е и д р .).
ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
(ДОЛАБОРАТОРНЫЙ)
Н а ч и н а я консультати вн ы й прием в поликлинике, врач никогда
н е м о ж ет п р ед у гад ать , с како й патологией ему придется в стр е­
ти ться. В тех си туаци ях, к о гд а речь идет о хорош о известном
заб о л ев ан и и , в р а ч о гр ан и чи ваетс я традиционной схемой осм отра
ж общ епри н яты м и реко м ен дац и ям и . О дн ако врачу, р аботаю щ ем у
з о б л асти клинической генетики, часто приходится стал ки ваться с
н ео р д и н а р н ы м и си ту ац и ям и . Р ед к и е вр ож денн ы е и н асл едствен ­
ны е си ндром ы , оп исан н ы е в л и те р а т у р е к а к казуи стика, в его
п р ак ти к е не случай н ость, а повседневность. И зу ч ая историю б о ­
лезн и так и х п ациентов, у б еж д а еш ь с я в том, что больные у ж е в
теч ен и е (п родолж ительного врем ени н аб л ю д ал и сь врачам и разн ы х
сп ец и ал ьн остей и п р еж д е чем прийти к специалисту по н а с л ед ­
ственн ой патологи и, лечи л и сь у педи атров, невропатологов, эн д о ­
крин ологов, ортопедов, о ф тальм о л о го в и др. П о сущ еству, сп ец и а­
ли ст по клинической генети ке — п о следн яя инстанция, последн яя
попы тка расш и ф р о вк и тя ж ел о го , но остаю щ егося неди ф ф ерен ци ­
р о в ан н ы м п атологи ческого состояния. В р ач-кон сультант чащ е все­
го и м еет д ел о с больны м ребенком -хроником , родители которого
т я ж е л о п ер еж и ваю т свою неспособность что-либо изм енить в его
полож ении.
В р ач обы чно не и м еет п рям ого ко н так та с больны м , поэтому
бол ьш ую часть сведений о ребен ке и об истории его болезни он
получ ает от р оди телей или бл и ж ай ш и х родственников. В связи с
э т и м особое зн ач ен и е п ри о б р етаю т доверит ельны е отнош ения
16
м еж ду врачом и родствен ни кам и больного. В едь в процессе т а к о ­
го общ ения врач дол ж ен со б р ать очень много и н ф орм ац ии о
больном, о его роди телях, о семье. П ричем н ередко беседа к а с а ­
ется весьм а интимных проблем. О т вр ач а требу ется соблю дение
так та и дели катности .
Д о проведения ди ф ф ерен ц и ал ьн о го д и агн о за, в р ачу п рих о д и т­
ся п роделать больш ой объ ем р аботы , которы й м ож но счи тать
подготовительным периодом. О сновная з а д а ч а вр ач а своди тся к
сбору инф орм ации, которая м огла бы п озволи ть р азгр ан и ч и ть
приобретенную (экзогенную ) патологию от наследствен н ой. П ри
этом особое вним ание уд ел яю т ж а л о б а м больного или его р о д ст­
венников, сбору и ан ал и зу генеалогических сведений, особеннос­
тям акуш ерского ан ам н еза м атери , первичном у осм отру больного
ребенка. *
Ж ал о б ы . К он такт с роди тел ям и больного р еб ен к а тр а д и ц и о н ­
но начинается с п ересказа ими сим птом ов заб о л е в а н и я . С ледует,
однако, иметь в виду, что в м и ровоззрени и роди телей очень часто
бы ваю т смещ ены акценты и к ар д и н ал ь н ы м си м птом ам они н ер ед ­
ко удел яю т м ало вни м ан ия, на первы й п лан в ы дви гая в то р о сте­
пенные п ризнаки болезни. И но гда это происходит случай н о, н е­
п реднам еренно, но иногда обусловлено ж ел ан и ем скры ть каки елибо интересую щ ие в р ач а ф акты : дан н ы е о состоянии зд о р о вья,
сведения о внебрачны х св язя х , половой потенции, м ер ах п р ед у ­
преж дения берем енности и др. В т а к и х си ту ац и ях ц еле со о б р азен
раздельн ы й этичны й опрос м атери и отц а. Ж е л а н и е р о ди телей
скры ть к аки е-ли бо ф акты м о ж ет привести к зн ачи тел ьн ы м д и ф ф е ­
ренциально-диагностическим трудн о стям , когда сл о ж н о
реш ить,
1 я вл яется ли д ан н ая п атоло ги я р езу л ьтато м н ар у ш ен и я вн у тр и у т­
робного р азв и ти я (эм б р и о п ати я) или ж е она — сл едстви е ген ети ­
чески детерм ин ирован ны х воздействий. П р и этом н ево зм о ж н о
определить, н аскол ько вели к ри ск повторного возни кновен ия н а ­
следственной патологии в семье. В едь своеврем ен н ое устр ан ен и е
определенного вредно действую щ его экзоген н ого или эндогенного
ф актора, вы звавш его эм бри оп атию , м о ж ет сп особствовать р о ж д е ­
нию здорового ребен ка. П ри генетически детер м и н и р о ван н ы х з а ­
болевани ях прогноз будущ его п отом ства зав и си т от ти па н а с л е ­
дования.
Сбор генеалогических данных очень в а ж е н д л я ф о р м и р о ван и я
основной диагностической гипотезы , т. е. н ап р ав л е н и я , по к отор о­
му пойдет обследован и е ребен ка. П р е ж д е всего в р ач до л ж ен
собрать возм ож но более полны е сведен ия о р о д и тел ях больного и
его бл и ж ай ш и х родственниках. А н ал и з генеалогич еских данных
п озволяет получить сведения о н аследствен н ы х к о н сти ту ц и о н ал ь­
ных особенностях членов семьи, семейной п р едр асп о л о ж ен н о сти
к тем или иным заб о л ев ан и я м . Р о д о с л о в н а я больного я в л я ет с я ,
по сущ еству, историей зд о р о вья всей семьи, в которой ф и к си р у ет­
ся внимание не на одной к ако й -л и бо болезни, а на совокупности
патологических состояний. А н ал и з родословной в конечном счете
дает сведения о геноф онде семьи, на ф оне которого в о зн и к л а та
2 З а к а з № 502
17
или и н ая п атологи я. И сп о л ьзо ван и е м атем ати чески х методов поз­
в о л я ет судить о типе н а сл ед о ван и я заб о л е в а н и я , определить сте­
пень п р оявл яем ости п атологического п р и зн ак а и активность п ато­
логи ческого п роцесса, вы числить коэф ф ициент родственны х св я­
зей и многие други е п ар ам етр ы . Т щ ательное изучение семейной
родословной в ком п лексе с точной диагностикой заб о леван и я
п р о б ан д а д а е т к л ю ч к осущ ествлению м едико-генетической кон­
сультаци и .
Д л я эф ф екти вн о го а н а л и за генеалогических данны х со би р а­
ю тся подробны е сведен ия о р одствен ни ках п робан да к а к по гори­
зо н тал и (б р ат ь я и с е стр ы ), т а к и по в ер ти к ал и — по восходящ ей
(родители , деды , б аб к и ) и нисходящ ей (дети, плем янники, внуки)
лин и ям . П ри этом ф икси руется во зр аст членов семьи, т а к к а к при
р яд е н аследствен н о обусловленн ы х расстройств он играет сущ е­
ственную роль. И звестн о, н апри м ер, что возм ож ность рож дения
р ебен к а с болезн ью Д а у н а у ж енщ ин м олож е 25 л ет со ставляет
1 :2 000, в во зр асте 40 л ет эта вероятность увели чивается до
1:100.
У ч и ты вается т а к ж е н ац и он альн ы й состав семьи,
поскольку
м ногие н асл едствен н ы е за б о л е в а н и я часто встречаю тся у п р ед ста­
вителей оп ределен ны х групп н аселени я (наприм ер, серповидно­
к л ето ч н ая ан ем и я, т а л а с с е м и я —-у н ародов, ж ивущ их в районе
среди зем ном орского б ассей н а, в р есп у бл и ках Средней А зии; бо­
л езн ь Т е я — С акса — п реим ущ ественно у лиц еврейской н ац и о н ал ь­
ности) .
С ущ ественную роль и граю т особенности заб олеван ий у про­
б ан д а и его родствен ни ков, сроки м ан и ф естац ии болезни, причи­
ны см ерти. О собое вни м ан ие о б р а щ а е т с я на пороки
развити я,
число м ертворож д ени й и спонтанны х вы киды ш ей, т а к к ак в ряде
сл у ч аев эти явл ен и я могут бы ть следствием генетически о буслов­
ленн ы х состояний (хром осом ны е аб ер р ац и и , л етал ьн ы е м утац ии ).
Д л я полноценного клин ико-ген еалоги ческого а н ал и за и споль­
зу ется целы й ком п лекс методов.
М етод п ерекрестн ого опроса обы чно осн овы вается на беседах
в р а ч а отдельн о с м атер ью или отцом ребен ка, бабуш кам и или
д ед у ш к ам и . Б ол ьш у ю помощ ь о к а зы в а е т совм естное с родствен­
н икам и изучение сем ейного а л ьб о м а . Р а с с м а т р и в а я ф отограф ии,
в р ач м о ж ет о б н ар у ж и ть п ризн аки, свойственны е д л я некоторы х
насл едствен н ы х заб о л е в а н и й : х ар ак тер н ы е черты лиц а, высокий
рост или кар л и к о в о сть, гидро- или м и кр о ц еф ал и я, деф орм ац и я
костей и др.
Н али ч и е в родословной однотипны х заб о леван и й не всегда
сви д етельствует о н асл едствен н ом генезе этих расстройств. С ем ей­
ный х ар а к те р заб о л е в ан и я м о ж ет быть обусловлен влиянием
одних и тех ж е экзоген н ы х ф акто р о в на нескольких членов одной
и той ж е сем ьи (н ап р и м ер , отсутствие в пищ е некоторы х м икро­
элем ентов, н едо стато к йода, хронические инф екции и д р .).
А н ал и зи р у я ген еал о ги ч ески е сведения, в р ач особое внимание
д о л ж ен об р ати ть на:
18
наличие в сем ье н асл ед с т­
венных заб о леван и й
или д е ­
ф ектов развити я;
родственны е браки;
хронические
заб о л ев ан и я
неясного происхож дения;
© ~
умственную отсталость н е­
ясной этиологии (после и склю ­
чения родовой травм ы , н ейро­
[25)
\26 I
инфекций, э п и л еп си и );
б)
у* 3
2
т
отставан и е в ф изическом
развитии, в том числе гип отро­
Р и с. 4. Родословная больного с аутофии, анорексии и хронические
сомно-доминантным типом наследования
расстройства
ж елуд очн о -к и ­
шечного тр ак та неясной этиологии;
хронические заб о л ев ан и я близнецов;
врож денны е ан ом ал и и костной системы у детей (д еф о р м ац и и
грудной клетки, и скривления п о зво н о чн и ка), особенно в сочетании
с другими порокам и разв и ти я — гл аз, сердечно-сосудистой системы
и опорно-двигательного а п п а р а т а ;
семейные случаи хронической бронхолегочной п атологии, р а н ­
нюю см ерть детей от пневмонии или м екон иальн ого и ли уса (!),
сочетание хронической легочной патологии с р асстр о й ствам и пи­
тан ия (гипотроф ия, обильны й ж ирн ы й стул и д р . ) ;
врож денны е и сем ейны е ф орм ы глухоты ;
врож денную дисф ункцию надпочечников, со п р о во ж даю щ у ю ся
явлениям и токсикоза и экси к о за в сочетании с н еп р ави л ьн ы м р а з ­
витием н аруж н ы х половы х органов;
измененны е цвет и за п а х мочи;
кож ную депигм ентацию и пигм ентны е п ятн а;
семейны е случаи заб о л ев ан и я почек.
И тогом сбора генеалогических сведений д о л ж н о бы ть с о с т а в ­
ление родословной п робан да, ее последую щ ий а н а л и з и о п р ед ел е­
ние типа н аследован и я.
А утосом но-доминантны й (А /Д ) тип н а с л ед о ван и я н аи б о л ее
соответствует сущ ествую щ им у больш и н ства лю дей п р е д с т а в л е­
ниям, согласно которым п атологический п р и зн ак п ер ед ается р е ­
бенку непосредственно от роди телей (рис. 4 ). К а к п р ави л о , при
этом один из родителей болен (гетерози гот или гом ози гот по д о ­
минантному гену). П рим ером м о ж ет сл у ж и ть синдром М а р ф а н а ,
для которого свойственен аутосом но-дом инантны й тип н а с л е д о в а ­
ния (рис. 5 ). В озм ож на и т а к а я си туаци я, когд а в б р а к всту п аю т
два гетерознготны х носителя по дом ин ан тн ом у гену.
П ри аутосом но-рецессивном (А/P ) типе н асл ед о ван и я р о ди те­
ли ребенка внеш не здоровы и речь идет о гетерозиготном носительстве по рецессивном у гену (рис. 6 ). С л едует им еть в виду,
что зн ачи тел ьн ая часть врож д енн ы х синдром ов и н аследствен н ы х
болезней обм ена вещ еств имеет аутосом но-рецессивны й тип на-
■ -г©
;
2*
19
I
I
II
Ш
N
P и с. 5. Родословная больного с синдромом Марфана:
1—4, II—6, II— 13, II— 15, III—3, IV— 1, IV - 2, 1—7 — синдром Марфана
следования (например, ФКУ, гистидинемия, муковисцидоз и д р .).
П севд одом и н ан тн ы й тип н асл едо ван и я особенно часто м ож ет
н аб л ю д ат ь ся в и зол и р о ван н ы х п опуляци ях человека
(северные
сел а, горны е сел ен и я, остр о ва и п р .), где ш ироко распространены
рец ессивны е м утации. К оличество гетерозиготны х носителей одно­
го и того ж е патологи ческого гена м ож ет дости гать 70% (генети­
ческий г р у з).
Ч асто в озн и к аю щ и е в этих усл о ви ях близкородственны е браки
п ри в од ят к так и м си ту ац и ям , ко гд а один из супругов явл яется
гом озиготой, а другой — гетерозиготой. П ри ан ал и зе таки х родо-
Р и с. 6. Аутосомно-рецессивный тип наследования
20
словны х м ож но п редп о л о ­
ж ить
аутосом но-дом инантный тип н асл едован и я, то г­
да к ак на сам ом дел е это
аутосомно-рецессивны й тип
передачи (рис. 7 ).
Ш
Н аслед ован и е, связан н о е
с Х -хромосомой (п ри знаки ,
N
сцепленны е с п олом ), свой ­
ственно д л я относительно
небольш ого числа за б о л е в а ­
ний (около 60). К числу
этих заб олев ан и й
относят
гемоф илию ,
дал ьтон и зм ,
прогрессивную
мы ш ечную
дистроф ию , витам ин D-peзистентный
р ах и т
и др.
Ш O tB l K j
^
1
2
з| 4 5 6 7
У -хромосома д еф ек т своих
генов
м ож ет
п ер ед ав ать
только по м уж ской линии:
/ 2 3 4 5 6 7
8 9 10 II
она переходит от отца к сы ­
ну, минуя дочерей (рис. 8 ).
П олигенны й ТИП н аслеР и с . 7. Родословная при наследствендования
х ар ак тер ен
для
ной олигофрении
больш ого числа з а б о л е в а ­
ний, одн ако м ан и ф естац и я клин ических п р и зн ако в в зн а ч и т е л ь ­
ной мере зависи т от провоцирую щ их ф акто р о в внеш ней среды .
Акушерский анамнез м атер и больного р еб ен к а очень в а ж е н
при диф ф ерен ц иац и и н енаследствен ной и н аследствен н ой п ат о л о ­
гии. О пыт свидетельствует о том , что ф енотипически многие н а ­
следственны е заб о л ев ан и я со п р о во ж даю тся п о р аж ен и я м и Ц Н С ,
которы е нередко расц ен и ваю тся к а к п оследстви я внутричерепной
родовой травм ы , детский ц ер еб р ал ьн ы й п ар а л и ч и т. п. С л едо ва-
Р и с . 8. Наследование заболевания, доминантно сцепленного
(витамин D-резистентный рахит)
21
с
Х-хромосомой
тельно, сбор акуш ерско го ан ам н е за до л ж ен бы ть чрезвы чайно
тщ ател ьн ы м и кропотливы м .
М ы реком ен дуем п р и д ер ж и вать ся при этом следую щ ей схемы,
в которой учтены ф акто р ы , оп р едел яю щ и е берем енность с вы со­
ким риском .
Факторы, определяющие беременность
с высокой степенью риска для плода и ребенка*
/. Демографические:
Возраст матери ниже 16 или старше 35 лет.
Рост матери ниже 152 см.
Масса тела ниже нормы на 20%.
Родословная отягощена наследственными болезнями.
Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, предшествующие аборты,
самопроизвольные выкидыши, мертворождения, гибель новорожденных де­
тей, предшествующие многоплодные беременности, затяжные роды при
каждой беременности, кесарское сечение, рождение недоношенных детей
с низкой массой тела, наличие детей с пороками развития, неврологичес­
кими дефектами и др.).
II. Материнские:
Неполноценность шейки матки.
Токсемия беременности.
Артериальная гипертензия при беременности.
Хроническая почечная недостаточность, инфекции мочевого тракта, повтор­
ная бактериурия.
Сахарный диабет или преддиабет.
Тромбофлебит или эмболия.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Эндокринные болезни (гипертиреоз, сахарный диабет, акромегалия и др.).
Туберкулез или другие тяжелые легочные заболевания (астма).
Венерические и другие инфекционные заболевания.
Болезни крови (железо-дефицитная анемия, макроцитарная анемия, сер­
повидно-клеточная анемия, гемоглобинопатия).
Ожирение.
Злокачественные опухоли.
Хирургические вмешательства во время беременности.
Пороки развития репродуктивных органов.
Материнская умственная отсталость, большие эмоциональные нарушения,
тяжелые формы эпилепсии.
Прием лекарственных средств во время беременности.
Хронический алкоголизм.
Наркомания.
Курение.
III. Плодоматеринские:
Rh-фактор или другие факторы крови, приводящие к несовместимости.
Вирусные инфекции (краснуха, herpes simplex, цитомегалия, токсоплазмоз
и др.).
Фармакологические средства.
Ионизирующая радиация.
Слишком большой или малый плод к периоду гестации.
Внутриутробная задержка развития.
IV . Плацентарные:
Влагалищные кровотечения.
Хронические ретроплацентарные кровотечения.
* При составлении схемы использованы работы Chez и соавт. (1976),
Langman (1976), Littlefield, De Grouchy (1978), Persaud (1979), Б. В. Лебеде­
ва и соавт. (1981) и др.
22
Нарушения плацентарного кровообращения.
Первичная плацентарная недостаточность.
Предлежание плаценты или ее отслойка.
Преждевременный разрыв околоплодного пузыря.
Многоводие.
V. Факторы высокого перинатального риска ( родовые)
Преждевременные или угрожающие роды.
Запоздалые роды (на 2 и более недель).
Продолжительность родового акта: первые роды — более 24 часов, вторые
роды — более 12 часов, второй период р одов—-более 2 часов.
Разрыв околоплодного пузыря за 24 часа или больше до родов.
Диспропорция таза матери и головки плода.
Выпадение пуповины.
Кесарское сечение.
VI. Неонатальные:
Масса тела при рождении ниже 2500 г или выше 4000 г.
Многоплодная беременность.
Окрашенные меконием околоплодные воды.
Апгар-тест —• 5 или ниже в первые минуты жизни.
Фетальный дистресс по ЭКГ плода.
Респираторный дистресс-синдром.
Инфекционные заболевания новорожденных.
Родовые повреждения.
Уродства.
П ри сборе акуш ерского а н а м н е за особого вн и м ан и я з а с л у ж и ­
ваю т вредны е ф акторы о к р у ж аю щ ей среды , н ар у ш аю щ и е н о р ­
м альны й ход эм бр и о ген еза. Е ж его дн о у вели ч и в ается количество
экзогенны х агентов, о б л ад аю щ и х тер атогенн ы м эф ф ек то м . С реди
них особенно много л ек ар ствен н ы х и хим ических средств: сал и ц илаты (асп и р и н ); ал к ал о и д ы
(коф еин, никотин, к о л х и ц и н );
тран кви л и заторы (резерпин, м еп р о б ам ат и д р .); ан тигистам ин ы
(циклизин, м еклизин и д р .); антибиотики (х л о р ам ф ен и к о л , толбутам и д и д р .); кортикоиды ; ал к и л и р у ю щ и е агенты (б у зу л ф а н , хлорам б у ц и л ); ан ти м ал яр и й н ы е п р еп ар аты (хлорокви н , к в и н а к р и н );
анестетики (уретан , п ен то б ар б и тал и д р .); ан ти м етаб о л и ты (ф о ­
л и ев ая кислота, пурин и п ирам ид ин овы е ан ал о ги и д р .); ди у р ети ­
ки (ти ази д и д р .); пестициды (к ап тан , ф олпет и д р .); соли т я ж е ­
лых м еталлов (ртуть, свинец, литий, к адм и й и д р .).
О дн ако причина 60— 70% деф ектов р а зв и т и я до сих пор о с т а ­
ется неизвестной. П р ед п о л агаю т, что зн а ч и т е л ь н ая ч асть из них
м ож ет быть обусл о вл ен а ком би н аци ей и взаи м одей стви ем м еж д у
собой ряда вредны х ф акто р ов. В 30% сл у чаев всех пороков р а зв и ­
тия причины их возни кновен ия известны ; по ф а к т о р ам , в ы зв а в ­
шим н аруш ени я процессов эм б р и о ген еза, в ы деляю т: за б о л е в а н и я
с наследственной природой (2 0 % ); хром осом ны е аб ер р а ц и и (1% );
эм брио- и ф етопатии экзогенной природы
(9% ): р ади ац и о н н ы е
(1% ), инф екционны е (2— 3% ), м етаболи чески е (1— 1% ), л е к а р с т ­
венные (2— 3% ).
В ы раж енн ость вредного вли ян и я патологи ческого аген та за в и ­
сит п реж д е всего от того, на какой период эм б р и о н альн о го р а зв и ­
тия приходится его действие. Н аи б о л ее вы со к ая чу вствительн ость
23
Таблица 9. Масса тела и длина плода в процессе
(по Langman J., 1976)
эмбрионального
развития
Срок эм бри он ал ьн ой ж изни
н едели
9 — 12
13 — 16
17 — 2 0
2 1 — 24
25— 28
29— 32
3 3 — 36
3 7 — 40
j
Д ли н а п л о д а, см*
М асса тела,г
5— 8
9 — 14
15 — 19
2 0 — 23
2 4 — 27
28— 30
31 — 34
3 5 — 36
10— 45
6 0 — 200
2 5 0 — 450
5 00— 820
9 0 0 — 1300
1400— 2100
2200— 2900
3 0 0 0 — 3400
лун н ы е месяцы
3
4
5
6
7
8
9
10
* Д л и н а п л о д а п р и в ед е н а от го л о вки д о яго д и ц .
к действию тератоген н ы х агентов н аб л ю д ается в периоды и м п лан ­
тац ии оплодотворен н ого я й ц а и плац ен таци и . Н о следует иметь в
виду, что к аж д ы й орган расту щ его эм бри он а в процессе внутри­
утробной ж и зн и имеет свои критические стадии развити я. О собен­
но чувствителен эм брион на ран ни х э т а п а х своего ф орм ирования
(1— 2-й м есяц внутриутробного с у щ еств о ван и я), когда происходит
орган оген ез и б у р н ая ди ф ф ер ен ц и р о вка ткан ей и органов.
Рост и развитие (п л ода, новорожденного, ребенка). О ценивая
состояни е зд о р о вья р еб ен к а на р азн ы х э т а п а х п остнатальной ж и з ­
ни, следует о б р а щ а ть вни м ан ие на его весо-ростовы е п о казател и —
на д л и н у и м ассу т ел а п ло д а, особенно при обследовании п р еж д е­
врем енно рож ден н ы х детей. С опоставлени я со стан дартн ы м и по­
к а за т е л я м и (таб л . 9) п озво л яю т устан ови ть, каком у сроку эм б р и о ­
н альн ой ж и зн и п лода соответствую т эти п арам етры .
С ведени я о периоде н оворож денности наиболее полно мож но
получить из соответствую щ их м едицинских докум ентов роди льно­
го до м а (м асса тел а и его д л и н а при рож дении, перенесенная
асф и к си я, состояние ко ж н ы х покровов, внеш ние ан ом алии р а зв и ­
ти я н оворож ден ного — микро- и ги д р о ц еф ал и я, м озговая гры ж а,
расщ еп л ен и е м ягкого или твердого нёба, пороки р азви ти я конеч­
ностей, ан о м ал и и половы х органов и д р .). З а с л у ж и в аю т вним ания
и сведен ия о поведении новорож денного: ади н ам и я, ареф лекси я,
п овы ш ен ная возбудим ость, судороги, приступы вторичной асф и к ­
сии, о т к аз от корм л ен и я и др. (С отн икова К. А., Б а р аш н е в Ю. И.,
1982).
М а л ы е а н о м а л и и развит ия,
или т а к н азы ваем ы е стигмы
д и зэм б р и о ген еза, нередко о б н ар у ж и в аю тся у детей с деф ектам и
разв и ти я . П ри этом имею тся в виду внеш ние и стойкие м орф о­
логи чески е изм енения органов, обы чно не н аруш аю щ ие их ф унк­
цию. В связи с этим о бн ар у ж ен и е м ал ы х ан ом алий м ож ет быть
исп ол ьзован о в ком п лексе с другим и п р и зн ак ам и в ди ф ф ерен ц и ­
ал ьн ой ди агности ке.
В процессе клинического о б сл ед о ван и я больного р ебен ка сл е­
дует ф и к си р о вать следую щ и е м ал ы е ан ом алии разви ти я:
24
Р и с . 9 . «Башенный» череп, низко
расположенные уши, широкая уплощеин is переносица, массивный лоб у
ребенка с синдромом Эллиса-ванКревельда
Р и с . 10. Эпикант,
двусторонний
птоз у ребенка с синдромом Ш варца
1. И зм ен енн ая ф орм а черепа: м ак р о ц еф ал и я, л адьеви д н ы й
череп, доли хоц еф ал и я (рост черепа в саги ттал ьн о м н ап р авл ен и и
по коронарном у и л ам б д о ви д н о м у ш в а м ), б р а х и ц е ф а л и я (пиргоцеф али я или «баш енны й» череп при п реж д еврем ен н ом зар ащ ен и и
коронарного ш ва, рис. 9 ).
2. И зм ен енн ое строение л иц а: «птичье» лицо, «кукольное» лицо.
3. И зм енения гл аз и век: эп и к ан т (рис. 10), тел ек ан т, гипертелоризм (рис. 11), м онголоидны й р а зр е з гл а з, ан тим онголоидный р азр ез глаз, ан ири ди я (отсутствие р а д у ж к и ), м и крокорн еа
(уменьш ение д и ам етр а р о го ви ц ы ), голубы е склеры (за счет истон ­
чения склеры и п росвечивания со су д о в ), к о л о бо м а р ад у ж н о й
оболочки (щ елевидны й д е ф е к т ), к олобом а век (д еф ек т в виде
щ ели, обращ енной к краю в е к а ), птоз (полны й и н еп о л н ы й ), блеф ароф им оз (укорочение век по гори зо н тал и и су ж ен и е глазн о й
щ е л и ).
4. И зм ен енн ая ф орм а носа: «седловидны й» нос (рис. 12), « к л ю ­
вовидный» нос, ш ирокое плоское переносье, ш ирокие ноздри.
5. И зм ен енн ая ф орм а челю стей: п рогн атия (ч р езм ер н о е в ы сту ­
пание верхней челю сти с н аклон ом вп ер ед передних зу б о в ), микрогнатия (н едоразви тие верхней ч ел ю сти ), м икроген и я («птичье»
лицо, недоразвити е ниж ней ч ел ю сти ), прогения (м ассивны й п о д­
бородок и ниж няя чел ю сть), агн ати я
(у м ен ьш ен н ая н и ж н я я
ч ел ю сть).
25
Рис.
12. Седловидный нос у ребенка с синдромом Санфилиппо
26
6. И зм ен енн ая ф орм а уш ны х ракови н : деф о р м ац и я уш ны х р а ­
ковин, низко расп олож ен ны е уш ны е ракови н ы , приросш ие мочки,
ди сп лазия уш ных раковин, оттопы ренны е уши (рис. 13).
7. И зм енения зубов: неправильн ы й рост зубов, м икродентия,
зуб ная ди астем а (ш и рокая щ ель м еж ду ц ен тральн ы м и р е зц а м и ),
наруш ение ф орм и рован ия зубной эм ал и и д ен ти н о о б р азо ван и я.
8. В ысокое нёбо.
9. М акроглоссия.
10. Т олсты е губы.
11. К оро ткая шея (рис. 14).
12. К ры л ови д н ая шеи (продольны е ск л ад к и на боковых п оверх­
ностях ш еи).
13. Н изкий лоб.
14. Р езк о вы раж ен н ы е н адбровн ы е дуги.
15. И зм енения волос: низкий рост волос, ж естки е волосы , р ед ­
кие и м ягкие волосы, «париковы е» волосы.
16. И зм енения конечностей и п альц ев рук: м и кром елия, ко р о т­
кие и изогнуты е мизинцы, отсутствие сгиб ательн ой с к л ад к и на
мизинце, ар ахн од ак ти л и я (рис. 15), б р ах и д ак ти л и я (рис. 16), клин одактилия, си нд акти лия (неполное р азд еле н и е п а л ь ц е в ), « тр е­
зубец» (рис. 17), п о ли д акти л и я
(рис. 18 а, б ), с а н д а л е в и д н а я
щ ель, м ак р о д ак ти л и я (чрезм ерны й рост п альц ев рук или ног).
Рис.
Р и с . 13. Оттопыренные уши у ре­
бенка с синдромом делении 19-й хро
мосомы
27
14. Короткая шея у ребен­
ка с синдромом Ларона
Р и с. 17. «Трезубец»
17. Г ипертелоризм сосков.
18. И зм енения кож и: гем ангиом ы , родим ы е п ятн а, пигментны е
пятна.
19. И зм енения н ар у ж н ы х половы х
органов:
гип осп ади я
(искривление полового члена и см ещ ение н ар у ж н о го о тверсти я
у р етр ы ), эпи сп ади я (и скривлени е полового член а и п одтяги ван и е
его в вер х ), а п л а зи я полового член а, крип торхи зм .
П редлож ен н ы й нами перечень м ал ы х ан о м ал и й п р е д н ам ер ен ­
но ограничен. М ы исклю чили т ак и е п атологи чески е состояни я, к а к
микро- и ги д роц еф ал и я, косо гл ази е, нистагм , м ы ш ечн ая гип ото­
ния, деф орм ац и я грудной клетки и др., которы е н ередко п р едп о ­
л а га ю т считать тож е стигм ам и ди зэм б р и о ген еза
(K ra jin c a n ic ,
S o ld atav ic, 1979; и д р .). Эти грубы е о тклонен ия от нормы п р ед ­
став л я ю т собой, на наш в згл яд, или отдельн ы е ф орм ы за б о л е в а ­
ния (м и кроц еф ал и я, ги д р о ц еф ал и я и др .) или ж е я в л я ю тся си м п ­
том ам и патологии (киф оз, ло р до з и п р .).
О ценка м алы х ан ом алии о сл о ж н я ется тем , что некоторы е из
них в процессе п остнатальн ого р азв и ти я п ретер п еваю т изм енения.
Так, многие ан ом алии , о б н а р у ж и в а е м ы е в периоде н о во р о ж д ен ­
ное™ , исчезаю т или в зн ачи тельной степени н ивелирую тся с в о з­
растом (M ard en et al., 1964; S m ith , 1976; и д р .). К ним о тн осятся
кап и л л ярн ы е гем ангиом ы , низко расп о л о ж ен н ы е уш ны е р а к о в и ­
ны, умеренно в ы р аж е н н ая си н д акти л и я I I — III п альц ев ног, к р и п ­
торхизм, вы сокое нёбо и д а ж е эпи кант. В то ж е в р ем я други е
ан ом алии (н ап рим ер, пигментны е п ятн а) с в о зр асто м ребен ка
стан овятся более зам етны м и.
И звестно, что м алы е ан о м ал и и р азв и ти я могут о б н а р у ж и в а т ь ­
ся к ак у п рактически здоровы х детей и в зр о сл ы х лю дей, т а к и у
детей с врож денны м и и н аследствен н ы м и за б о л ев ан и я м и . Д о сих
пор, одн ако, остается неясны м , я вл я ю тс я ли м и кр о ан о м али и
своеобразны м и м ар к ер ам и н аследствен н ы х за б о л ев ан и й и н а с л е д ­
ственной п р едрасп олож ен ности или ж е их следу ет р а с ц е н и в а т ь
как признаки наруш ений эм бр и о н альн о й з а к л а д к и под в о зд ей ст­
вием вредны х ф акторов, не за т р а ги в а ю щ и х н аследствен н ы й а п п а ­
рат клетки. В ы ск азы вается п р едп олож ен ие, что м и к р о ан о м ал и и —
это п оказатели наруш ений м орф огенеза, и звр ащ ен и й э м б р и о н а л ь ­
ной диф ф еренцировки, н асту паю щ и е под вли яни ем к а к ген ети чес­
ких, т а к и экзоген н ы х воздействий (M a rd e n et al., 1964; R osenberg,
W eller, 1973; S m ith, 1976; и д р .). Д ей стви тел ьн о , у детей с р а зл и ч ­
ными ф орм ам и эм бри оп атий (красн уш н ой, ди абети ческо й , си ф и ­
литической и др.) и н аследствен н ы м и за б о л е в а н и я м и о б н а р у ж и ­
ваю тся так и е ан ом алии , к а к сед л о в и д н а я ф о р м а н оса, вы сокое
нёбо, эпикант, гипертелоризм гл а з и др.
(Л а зю к Г. И ., 1979;
D ieterich et al., 1980; и д р .).
П овы ш енны й интерес к м ал ы м ан о м а л и я м р азв и ти я о б ъ я с н я ­
ется тем, что их пы таю тся и сп о л ьзо вать в д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й
диагностике врож денн ы х и приобретенны х заб о л ев ан и й . О б н а р у ­
жение м и кроан ом али й у больного ск л о н яет чаш у весов в п о льзу
врож денной патологии и, н аоборот, их отсутстви е — в п ользу п р и ­
обретенных заб о лев ан и й . П о яви л и сь т а к ж е у к а за н и я , что н еко то ­
рые м и кроаном али и имею т специф ическое зн ачен и е. Т ак, у детей
олигофренов особенно часто н аб л ю д аю т ан тим онголоидны й р а з ­
рез гл аз, эпи кант, деф орм ац и и уш н ы х ракови н , поперечную с к л а д ­
ку на ладон и и др. (M eg g y e ssy e t al., 1980). У детей с п о р о кам и
органов
мочевой
системы
часто
встр е ч ается
п о л и д акти л и я
(Say et al., 1973). Тем не м енее п овседневны й п р акти ческ и й оп ы т
убеж дает в том, что м ал ы е ан о м ал и и не о б л а д а ю т сп еци ф ич­
ностью и, напри м ер, п оперечная б о р о зд а на л ад о н и м о ж ет бы ть
при 30 н аследственны х заб о л е в а н и я х и д а ж е у п р акти чески зд о ­
ровых лиц.
И сслед ован и я, проведенны е в о тд ел е клинической генети ки,
основанные на обследован и и 514 детей, п о к а за л и , что у здо ро вы х
детей количество м ал ы х ан о м ал и й к о л еб л ется от 0 до 6 ( 2 ,3 ± 0 ,0 8 ).
При этом н аиб олее часто в стр ечаю тся так и е, к а к эп и к ан т, вы со ­
кое нёбо, приросш ие мочки уш ей, плоское переносье, д еф о р м а ц и я
ушных раковин (Н и к о л аев а Е. А., 1980).
У детей с приобретенны м и заб о л е в а н и я м и (х р о н и ческ ая п н ев ­
мония, пиелонеф рит, ди скин ези я ж елч евы во д ящ и х путей и пр.)
количество ан ом ал и й к о л ебл ется от 0 до 7 ( 3 ,3 ± 0 ,2 5 ) . П о своем у
составу они практи чески не о тлич аю тся от ан о м ал и й у зд о р о вы х
детей.
У детей, страдаю щ и х за б о л ев ан и я м и с полигенны м типом
н аследования, количество ан о м ал и й м о ж ет д о сти гать 8 (3,8zb
± 0 ,1 9 ).
31
Р н с. 19. Нарушение роста при синдроме
Ш ерешевского—Тернера
(больной ребенок слева).
Возраст
детей 15 .чет
Р и с . 20. Нарушение роста и развптия при болезни де Тони—Дебре—
Фанкслш: (больной ребенок слева),
Возраст детей 9 лет
Р езк и е и зм енения х ар ак тер н ы д л я детей с моногенной н асл ед ­
ственной п атологией. У к аж д о го так о го ребенка количество мик­
ро ан о м ал и й м ож ет дости гать 8 (7 ,4 + 0 ,3 3 ). П ричем происходит
не тол ько увели чени е, но и зн ачи тел ьн о е изменение состава и сте­
пени в ы раж ен н ости м и кроаном али й .
О чень вы сок уровень м и кр о ан о м али й при несоверш енном осте­
огенезе (1 — 15, в среднем 6 ,4 + 0 ,9 6 ) , при болезни М ар ф ан а (5—
10, в среднем 6 ,7 + 0 ,8 3 ) , при рахитоподобны х заб о леван и ях
(3— 15, в среднем 7 ,2 + 0 ,5 3 ) , при м у к о п о ли сах ар и до зах (13— 17,
в среднем 1 4 ,8 + 0 ,5 3 ).
Т аки м образом , в процессе ди ф ф ерен ц иальн ой диагностики
м ал ы е ан ом ал и и в ком п лексе с другим и м етодам и могут быть ис­
п ользован ы д л я р азгр ан и ч ен и я врож денной и приобретенной п а ­
тологии. П ри этом больш ое зн ачен и е следует п р и д авать не только
степени вы раж ен н ости их, но и количественной оценке.
Особенности постнатального развития. П ри проведении диф ­
ф еренц и альн ой ди агности ки больш ое значение п ридается п о к а за ­
тел ям роста и р азв и ти я больного р ебен ка. Р о ст и разви ти е я в л я ­
ю тся единым целостны м процессом , которы й п р ед став ляет собой
совокупность м орф ологи чески х и ф ункц ион альны х п ризнаков в
их в заи м о свя зи и ди н ам и ке. Н а п о казател и роста и р азвити я о к а ­
зы ваю т воздействие сам ы е р а з ­
н ообразны е ф акторы эндо- и э к ­
зогенного п роисхож дения. С реди
них н аследственны е и средовы е
факторы
(к л пм ато-географ ические,
социально-эконом ические,
бытовые,
проф есси он альн ы е
и
ДР-)П ри наследствен н ы х за б о л е ­
ваниях весьм а часто врач ф и к си ­
рует н аруш ени я роста и р а зв и ­
тия. О бычно они п р оявл яю тся в
виде зад ер ж к и разн ы х степеней,
реж е — в виде чрезм ерн о бы стро­
го развити я. Н аш собственны й
опыт, основанны й на а н ал и зе р а ­
боты сп еци ализированн ого с т а ­
ционара для детей с врож денной
и
наследственной
патологией,
свидетельствует о том, что п ри ­
мерно 80% больны х имею т в ы р а ­
ж енные н аруш ени я роста и р а з ­
вития разли чн ого гепеза (рис. 19,
20, 21). Ч ащ е н аб л ю д ается д е ­
фицит роста (к ар л и к о в о с т ь ), р е ­
ж е — его превы ш ение
(ги ган ­
ти зм ). В связи с этим при п р о ве­
дении ди ф ф ерен ц иальн ого д и а г ­
ноза необходимо о б р ащ ат ь вн и м ан ие па следую щ ие основные
ф акторы , определяю щ и е рост и разви ти е:
1. Н аследствен н ы е.
2. С редовы е: ал и м ен тар н ы е (деф и ц ит пласти чески х вещ еств,
витаминов, м инералов и д р .), к л им ати чески е, психологические,
социально-экономические.
3. С очетание н аследствен н ы х и средовы х ф акторов.
Н аи б олее изученными я вл я ю тся ф акто р ы о кр у ж аю щ ей среды :
дефекты питания (недостаточное, одн ообразное, н е с б а л ан с и р о в а н ­
ное), тя ж ел о протекаю щ ие инф екции, хроническое течение п ато ­
логического процесса, ц ер еб р ал ьн ы е н ар у ш ен и я и др.
Н аим ен ее изученным и весьм а трудны м д л я и нтер п р етаци и до
сих пор остается вы яснение роли генетических ф акто р о в в п ро­
цессах роста и р азви ти я о р ган и зм а. С читаю т (цит. по Б л а н к у ,
1981), что в процессах роста и р азв и ти я эм бр и о н а, п ло д а и р еб ен ­
ка участвую т более 100 генов. С ледовательн о, вы яснение и стин­
ных м еханизм ов р еал и зац и и генетической инф орм ац ии и м ех а н и з­
мов клеточной диф ф ерен ц иац и и м ож ет о к а за т ь с я заветны м к л ю ­
чом к обн аруж ени ю дей ствительн ы х причин н аруш ений роста и
развития, а т а к ж е основой д л я их активной п ро ф и л акти ки . Т еперь
же под ростом п о д р азу м евается интенсивны й м ет аболический
3
Зак ал .4» 302
33
процесс, н аходящ и й ся под генетическим контролем . « Н аслед ствен ­
ную и нф орм ацию , зак о д и р о в ан н у ю в генах*, м ож но рассм атр и вать
к а к п рограм м у, оп ределяю щ ую структуру всех ф ерм ентов и д р у ­
гих белков, синтези рую щ ихся в органи зм е»..., а «...наследственны е
и н д и ви д уал ьн ы е разл и чи я, будь то в а р и ац и я (в п р едел ах нормы)
ф изического и ум ственного р азв и ти я и ф изиологических х а р а к т е ­
ристик, или ж е отклонен ия в виде тех или иных ан ом алий , по-видим ом у, о п ред ел яю тся р азл и ч и ям и в синтезе ф ерм ентов и белков»
(Х аррис, 1973).
С реди ф акторов, сти м улирую щ и х рост и развити е, отдаю т
п редпочтение горм он ам (Т ан нер, 1979; и д р .): гормону передней
дол и ги п оф и за — сом атотроп ны й гормон (С Т Г ), горм онам щ ито­
видной и подж елудочн ой ж е л е з и половы м горм онам . Н аиб о лее
сильны м воздей стви ем на процессы роста с мом ента рож ден ия и
до п одросткового в о зр а с т а о б л а д а е т С ТГ, или гормон роста. СТГ
сти м ул и рует хондрогенез в зо н ах роста костей, у си ли вая п роли­
ф ер ати в н ы е процессы в хрящ евой тк ан и и синтез в ней ряда
струк турн ы х белков (к о л л а ге н а ) и кислы х гли козам и н огли кан ов
(х о н д р о и ти н су л ьф ат). С екрец и я СТГ ац идоф и льны м и клеткам и
передней доли гип оф иза н аходи тся под двойны м генетическим
к онтролем ги п о тал ам у са: его продукци я уси ли вается сом атолиберином или ри ли зи н г-ф ак то р о м С ТГ и то рм ози тся сом атостатином
(Б а р а н о в В. Г., 1977; Б а л а б о л к и н М. И ., 1978).
В р еал и зац и и дей ствия многих гормонов, вкл ю чая сом атотропин, в ед у щ ая р о л ь 'п р и н а д л е ж и т циклическом у 3,5-аденозинмоноф о сф ату (ц. А М Ф ), активность которого оп ределяется аденилц и к л азой и ф осф од иэстеразой .
М ехан и зм дей ствия горм он а роста до сих пор остается н еяс­
ным, о д н ак о в ы ск азы ва е тс я п редп олож ен ие, что СТГ стим улирует
рост ткан ей не непосредственно, а через о б р азо ван и е вторичного
горм он альн ого аген та — сом атом ед и на.
В аж н о е место в регуляц ии процессов роста
и п р еж д е всего
си н теза б ел к а в разл и чн ы х о р га н а х п р и н ад л еж и т инсулину (Р о ­
зен, 1980). П р ед п о л агаю т, что сти м улирую щ ее вли яни е гормонов
щ итовидной ж ел езы на рост о р ган и зм а бы вает непрям ы м , а опо­
средован н ы м через сом атотропную ф ункцию гипоф иза. М ощ ны м
сти м улирую щ и м воздей стви ем на процессы роста о бл ад аю т т а к ­
ж е п оловы е гормоны (эстрогены , тестостерон и д р .) .
Т аки м о б р азо м , рост и р азви ти е оп р едел яю тся комплексом го р ­
м он ал ьн ы х воздействий.
Т еоретически мож но п редп олож и ть, что п о вреж даю щ и е ф а к т о ­
ры р азл и чн ого п рои сх о ж ден и я м огут дей ство вать на всех уровнях
м етаб о л и зм а. Т ак, н ап р и м ер , известны семьи с наследственны м
д еф ектом гена, ответственного за синтез С ТГ или соматолиберин а. В ы п аден и е ф ункции горм он а роста н аб л ю д ается при о б ъ ем ­
ных п роц ессах в головном м озге (к р ан и о ф ар и н ги о м а). П р и ч и н а­
ми гип оф и зарн ой кар л и к о в о сти могут бы ть перенесенны е травм ы
черепа и менингиты . С о м ато м ед и н о вая недостаточность п р о яв л я ­
ется тем и ж е си м птом ам и, что и и золированн ы й деф ицит СТГ.
34
Так, синдром Л а р о н а , х ар ак тер и зу ю щ и й ся кар л и к о во стью , с в я зы ­
ваю т с синтезом биологически н еакти вн ого С ТГ (Л а р о н , 1965)
или ж е с первичным н аруш ени ем продукции сом атом ед и нов
(Zufl, H all, 1975).
П рим ером н аследствен н о обусловленн ой резистентности тк ан ей
к норм альном у уровню С ТГ и со м атом ед и нов м ож ет сл у ж и ть
низкорослость аф ри к ан ски х пигмеев (Т ан н эр , 1978; Б л а н к , 1981).
Ч астичны й гиган ти зм , довольно часто встр ечаю щ и й ся у детей , повидимому, м ож ет бы ть обусловлен повы ш енной чу вствительн остью
тканевы х рецепторов п ораж ен н о го о р га н а к С ТГ и со м атом еди ну.
В н астоящ ее врем я при р я д е п атологи чески х состояний, со п р о ­
вож даю щ и хся н аруш ени ям и р оста, устан о вл ен ы и зм ен ени я с о м а ­
томединов. Т ак, при идиопатическом гип оф изарн ом н ан и зм е их
содерж ан ие со став л я ет 1/3 от нормы . Н изки й у р о вен ь со м а т о м е ­
динов обн аруж ен при полном гип оп итуи таризм е, гип оф изарн ом
нанизме. П ри ак р ом егал и и часто в ы я в л я е т ся повы ш ение у р о в н я
сом атом единов, что сл у ж и т объективн ы м п о к аза т е л е м активности
патологического процесса. У детей вы сокого роста и у больн ы х с
синдромом М ар ф ан а или синдром ом С отоса т а к ж е о б н а р у ж и в а ­
ется увеличение со д е р ж а н и я сом атом еди нов и др.
С л едовательн о, ди ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з у детей с н а р у ш е­
ниями роста и р азв и ти я обы чно весьм а слож ен . О н тр еб у ет п р о ­
ведения ш ирокого и р азн о о б р азн о го сп ектр а исследован и й. Н а и ­
более трудны м я в л я ет ся о п р еделен ие го р м о н альн ы х к р и тер и ев
роста. О дн ако одноврем енное и спользовани е всего а р с е н а л а су ­
щ ествую щ их м етодов не только н евозм ож н о, но и м етодически н е­
оп равданно. Д л я к а ж д о го ви д а п атологи и необходим о с о с т а в л я т ь
свою индивидуальную п р о гр ам м у и сследований.
О бследуя детей с н ар у ш ен и ям и роста и р а зв и т и я , м ож но п о л ь ­
зоваться ориентировочной класси ф и кац и ей этих состояний
(п о
E llis, 1973):
1. Карликовост ь б ез инфантилизма: н асл ед с т в е н н ая к а р л и к о ­
вость; в р о ж д ен н ая к ар л и к о в о сть (три сом и чески е синдром ы и д р . ) ;
к арликовость при б о л езн ях ск ел ета (м у ко п о л и сах ар и д о з, ах о н д р о п лазия, рахит, sp in a b ifid a и д р .); к ар л и к о в о сть с п оследую щ им
п реж деврем енны м половы м разви ти ем .
2. Карликовост ь в сочетании с инфантилизмом: энд о кр и н н ы е
болезни (кретинизм и м и к с ед е м а ); ги п оп итуи таризм ; гипогонадизм; прогерия; м етаб оли ч ески е болезни
(г л и к о г е н о з ); и н ф ек ­
ционные болезни (ту б ер ку л ез, м а л я р и я , врож д енн ы й си ф и лис
и д р .); систем ны е болезн и (почечны й рахи т, ц е л и а к и я , в р о ж д е н ­
ные пороки сердц а, м и к р о ц еф ал и я и п ер ви чн ая у м ств ен н ая н едо с­
таточность) .
3. Л окальн ая карликовость: н ед о р азв и ти е о тдел ьн ы х о р ган о в
(в рож д ен н ое); дестр у кц и я эп и ф и за вслед стви е его бо л езн и (п р и ­
обр етен н ая).
4. Гигантизм б е з п реж деврем енного п о л о во го развития: н а ­
следственны й (сем ейны й) гиган ти зм ; гиган ти зм , р азв и в а ю щ и й с я
при болезн ях ск ел ета; м етаб оли ч ески й гиган ти зм (дети м а те р е й ,
3*
35
стр ад аю щ и х сах ар н ы м д и а б е т о м ); эндокринны й гигантизм (евну­
х о и д и зм ); ц ер еб р ал ьн ы й гиган ти зм .
5. П реж деврем енное п о л о во е развитие с разн ой степенью ги ­
гантизма:
Э нд о к р и н н о е: ги п ер го н ад альн о е (опухоль яичек или яични­
ков) ; гип ерп и туи тарн о е (ю вен и льн ая а к р о м егал и я , втори чная ги­
п ер ф у н к ц и я ); ги п ер ад р ен ал о во е (в р о ж д ен н ая ги п ер п лази я н адп о­
ч еч н и к о в); гип ертирои дн ое (ти р ео то к си к о з).
Системные б о лезн и : ц ер еб р ал ь н ы е (опухоль гипоталам ической
о б л асти , ги д р о ц еф ал и я , ц ер е б р а л ь н а я д еген ер ац и я, менингоэнцеф а л и т ) ; конституциональны е.
6. Л окал ьн ы й гигантизм: м ак р о д ак ти л и я , м ак р о м ел и я, м акроглоссия (в р о ж д ен н ая ) и др.; повы ш енны й рост при сосудисты х
а н о м ал и я х (н ап ри м ер , г е м а н ги о м е ); слоновость; н ео п л азм а; бо­
л езн и н ако п л ен и я (гл и к о ген о в ая геп ато м егал и я и к ар д и о м егал и я ).
П ри и н терп ретаци и вы явл ен н ы х наруш ений роста и р азвити я
не сл ед у ет п рен еб регать ан ало ги чн ы м и п о к аза т е л я м и у родителей
и б л и ж ай ш и х родствен ни ков п р о бан да. В ысокий или низкий рост
м о ж ет бы ть сем ейны м п ризн аком , а т а к ж е симптом ом н асл едст­
венной п атологи и, н ап р и м ер , при синдром е М ар ф а н а или ф осф атд и абете. П ом им о сугубо клин ических п о казателей , сви д етельству­
ю щ их о н аруш ен и ях роста и р азв и ти я , в процессе клинического
и ссл ед о ван и я могут бы ть привлечены и другие. П р е ж д е всего, это
рен тген ологи чески е п р и зн аки ф о р м и р о ван и я костной ткани. И з ­
вестно, что у н оворож ден ны х детей костны й ск ел ет содерж и т
м ного хрящ евой ткан и , особенно это относится к эпи ф изам д л и н ­
ных костей конечностей. У донош енного ребен ка я д р а окостенения
и м ею тся л и ш ь в д и стал ьн ы х эп и ф и зах бедренны х костей и в п р о к­
с и м ал ь н ы х э п и ф и зах больш еб ерцовы х костей, а т а к ж е в костях
предплю сны . К остны й во зр аст, так и м о бразом , мож но определить
по рен тген овском у сним ку руки. П ри многих врож денн ы х и н а ­
сл едствен н ы х заб о л е в а н и я х могут бы ть н аруш ены рост и р а зв и ­
ти е реб ен к а и это н ередко сочетается со врем енем окостенения
(ги п оф и зарн ы й н ан и зм , гипотиреоз, рахитоподобны е за б о л е в а ­
н и я и д р .).
П олезн ую инф орм ац ию д л я су ж ден и я о х а р а к т ер е ф изическо­
го р азв и ти я р ебен к а м ож но получить, ан а л и зи р у я сроки прорезы ­
в ан и я зубов. И звестн о, что в конце первого года ж изн и ребенок
у ж е и м еет 8 резц ов. К концу второго или в н ач а л е третьего года
ж и зн и происходит п ро р езы ван и е всех 20 м олочны х зубов. З ам е н а
м олочны х зуб ов постоянны м и н асту п ает на 6— 7-м годах ж изни;
п осле п убертатн ого в о зр а с т а м огут п о яв л яться зубы мудрости.
Д л я объ ективн ой оценки ф изического р азви ти я детей помимо
трад и ц и он н ы х м етодов могут бы ть и спользованы и биохимические
п ар ам етр ы , о т р аж а ю щ и е у ровень ф изической зрелости детского
о р ган и зм а. И сп о л ьзо в ан и е биохим ических критери ев роста и р а з ­
в и ти я св я за н о с оценкой состояни я соединительной ткани (ф орм и ро­
ван и е ск ел ета и скелетной м у с к у л ат у р ы ). С ущ ествует о п ределен ­
36
ная в заи м о свя зь м еж ду ан тропом етри чески м и и биохим ическим и
п о казателям и , в частности, м еж д у ди н ам и кой роста и почечной
экскрецией основного м етаб о ли та к о л л аген а соединительной т к а ­
н и — оксипролина, а т а к ж е м еж д у изм енением м ассы т е л а и по­
чечной экскрецией м етаб о ли та
мы ш ечной тк ан и — к р еати н и н а.
У становлено, что почечная эк ск р ец и я о к сип ролин а и к ислы х гликозам и ногли кан ов постоянно н а р а с т а е т до 13-летнего в о зр а ст а , а
затем резко сн и ж ается. О чень сущ ественно то, что и сп о л ьзо ван и е
биохимических м етодов п о зво л я ет в ы я в л я т ь у детей не только гр у ­
бые н аруш ени я ф изического р азв и ти я , но и т а к н а зы в а ем ы е по­
граничны е состояния (Ш а м х а л о в а В. Г., 1976).
Центральная нервная система. В си м п том оком плексе за б о л е в а ­
ний н аследственной природы п ато ло ги я нервной систем ы о со бен ­
но часто вы ступ ает на первы й п лан . П р е ж д е всего это относится
к хромосомны м заб о л е в а н и я м , при которы х н ер вн ая си стем а не
только всегда вовлечен а в патологи чески й процесс, но и особенно
тя ж ел о п овреж ден а. Ч а щ е всего это с в яза н о с и звр ащ ен н ы м п р о ­
цессом внутриутробного р а зв и ти я , нали чием ан о м ал и й м озга и
его сосудов, т. е. о б н ар у ж и в аем ы е у детей ц ер е б р а л ь н ы е н а р у ш е ­
ния носят пер ви ч н ы й х ар ак те р . П о р аж е н и е нервной систем ы , в ы ­
явл яем ое у детей с наследствен н ы м и за б о л ев ан и я м и о бм ен а в е ­
ществ, им еет прин ц ип иальн ое отличие. О но обусл о вл ен о тем , что
при рож ден ии у бо льш и н ства так и х детей не о б н а р у ж и в а ет с я
неврологических расстрой ств. О ни в си лу прогредиентности п а т о ­
логического процесса м ан и ф ести рую тся на р азн ы х э т а п а х постнатальной ж изн и и, так и м о б р азо м , н осят вт оричный х а р а к т е р . В
связи с чем ран нее вы явл ен и е этих р асстрой ств особенно в аж н о ,
т ак к а к своеврем енно н а зн а ч ен н ая к о р р и ги р у ю щ ая м е таб о л и зм
терап ия п ред у п р еж д ает р азв и ти е т я ж е л ы х ц е р еб р ал ь н ы х п о в р е ж ­
дений. С ледует иметь в виду, что при н асл едствен н ы х за б о л е в а ниях обм ена вещ еств возни каю щ и е п о р аж ен и я Ц Н С клинически
не имею т сущ ественны х р азл и чи й (хотя и вы зв ан ы р азн ы м и п р и ­
чи н ам и ), т. е. я вл я ю тся несп ец и ф и чн ы м и . О ни в ы р а ж а ю т с я в н а ­
личии так и х симптом ов, к а к за д е р ж к а психом оторного р а зв и т и я ,
р азн ая степень ум ственной отстал о сти , су до р ож н ы е состояни я
и др. П ричем и зм енения со стороны нервной систем ы очень часто
сочетаю тся с п ораж ен ием сл у х а, зр ен и я, кож и . Д а ж е при м о р ф о ­
логических и сследован и ях головного м озга у м ер ш и х бо льн ы х о б ­
н ару ж и ваем ы е и зм енения н о сят неспециф ический х а р а к т е р (э л е ­
менты незрелости, н аруш ени е процессов м и эли н и зац и и п р о во д я ­
щих путей и п р .).
С реди наследствен н ой п атологи и сущ ествую т, о дн ак о , и так и е
нозологические ф орм ы , в си м п том оком плекс которы х не в х о д ят
изменения Ц Н С . И тем не менее при хрон изац и и п роцесса и т я ­
ж елой и нвал и д и зац и и больного (сл еп о та, глу х о та, о гр ани чен и е
двигательны х возм ож ностей и др .) вр ач м о ж ет н а б л ю д а т ь у р е ­
бенка целы й к ом п лекс ф у н к ц и о н а л ь н ы х расстр о й ств Ц Н С . О ни
п роявляю тся в изм енении поведени я
(п одавленн ость, а гр есси в ­
ность), н аруш ени ях сна, п оявлении су и ц и дал ьн ы х попы ток и пр.
37
'
В процессе ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагностики врачу особенно
ч асто п риходится п роводить разгр ан и ч ен и е наследственны х за б о ­
л еван и й и соп ро вож даю щ и х их п ораж ен ий нервной системы от
т а к и х п атологи чески х состояний, к а к н аруш ени я внутриутробного
разв и ти я , последстви я гипоксических повреж дений мозга, внутри­
черепной родовой тр авм ы , детского ц еребральн ого п аралич а
(H e ilm a n et al., 1977).
ВТОРОЙ ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
(ЛАБОРАТОРНЫЙ)
О дна из основны х з а д а ч в р а ч а — вы бор тактики н аиболее пер­
спективного п л ан а обсл ед о ван и я больного с подозрением на н а ­
следственн ую патологию . О тв е р га я возм ож ность того или иного
за б о л е в а н и я , в рач постепенно су ж ае т круг возникаю щ их перед
ним ди агности чески х проблем . И в зависи м ости от перечня за б о ­
л еван и й , вклю ченны х в ди ф ф ерен ц иальн о-ди агности ческую
про­
гр ам м у , конкретн о о п р ед ел я ет ком п лекс необходимы х методов
и ссл едован и й и их очередность. Н а первое место вы двигаю тся
н аи б о л ее перспекти вн ы е в дан н ой ситуации исследован и я, от про­
веден и я которы х м ож ет бы ть получен наивы сш ий диагностический
и эконом ический эф ф ект. Т а к а я та к ти к а в обследовании боль­
ного с н аследствен н ой п атологией о б ъ ясн яется тем, что врачу в
процессе д и ф ф ерен ц и ал ьн о й ди агности ки приходится вы полнять
нередко огром ны й объ ем исследований. Н ап р и м ер , при о бсл ед о ва­
нии детей с м арф ан опод обн ы м сим птом оком плексом приним аю тся
во вн и м ан ие так и е патологи чески е состояния, к ак гомоцистинурия, в р о ж д ен н ая в о р о н к о о б р азн ая д еф о р м ац и я грудной клетки,
подвы вих х р у стал и к а и др. А при обследован и и детей с синдро­
мом Л о у р е н с а — М у н а — Б а р д е — Б и д л я перечень заб о леван и й р е з­
ко в о зр а с та е т (р азл и ч н ы е ф орм ы о ж ирен ия, нейролипидозы , син­
дром Б а с с е н а — К о рн ц вей га, синдром К ар п ен тер а и д р .). П ри
этом в ед у щ ая роль отводи тся л або р ато р н о й диагностике. И споль­
зу ется ш ирокий и р а зн о о б р азн ы й спектр исследований: цитогене­
тические, биохим ические, им м унологические, рентген оради ологи ­
ческие, м орф ологи чески е, ф у нкц ион альны е и др. Ч ем тщ ательн ее
п роведен д о л аб о р ато р н ы й (сугубо клинический) этап работы , тем
точн ее вы бор ди агности ческой п рограм м ы и тем выш е ее д и аг­
ностический эф ф ек т.
П о сл ед о вател ьн о сть п роведени я
д и ф ф ерен ц иальн о-ди агности ­
чески х м ероп ри яти й п р ед став лен а на схем е I. П ер во н ачал ьн о в
ц ентре в н и м ан и я и ссл ед о вател я н аходи тся группа детей с недиф ­
ф еренц и рован н ой патологи ей. О сновная з а д а ч а сводится к р а зд е ­
лени ю детей на д в е подгруппы : с ненаследственной и н асл ед ст­
венной патологи ей. В последую щ ем все диф ф ерен ц иальн о-ди агности ческие м ероп ри яти я соср едо тач и ваю тся на обследовании детей
с п одозрен и ем на н аследствен н ую патологию . В р езу л ьтате удает38
Схема 1.
Последовательность
проведения дифференциально-диагностических
мероприятий
ся выделить группы детей, имеющих заболевания с наследствен­
ной предрасположенностью, наследственные болезни обмена ве­
ществ и хромосомные болезни.
В процессе клинического обследования могут быть выделены
отдельные контингенты детей, у которых подозреваю тся те или
иные наследственные заболевания. При этом четко определяется
и соответствующая диагностическая программа. Рассмотрим не­
сколько примеров:
I.
Контингент больных для обследования на рахитоподобны е
заболевания
1. Д ети из семей, родители или ближ айш ие родственники ко­
торых имеют костные деформации нижних конечностей (ф осф атдиабет) .
2. Д ети раннего возраста, имеющие полиурию, полидипсию,
ж аж ду в сочетании с мышечной гипотонией, «беспричинной» ги­
пертермией.
3. Д ети с рахитоподобными изменениями и отсутствием эф ф ек­
та от лечения витамином D 2 .
39
Д иагн о ст и ческа я програм м а
1. Генеалогические сведения.
2. Состояние костной системы
(клинико-рентгенологические
и сследован ия).
3. Функции почек (аммониоацидогенез, pH мочи, титрационная
кислотность, белок, аминокислоты, глю коза).
4. Состояние электролитного обмена
(содерж ание фосфора,
калия, натрия, общ его кальция, ионизированного кальция, актив­
ность щелочной фосфатазы , клиренс фосфатов, балансовые иссле­
дования) .
II. Контингент больных для обследования на наследственные
нарушения обм ена триптофана
1. Д ети, наследственность которых отягощена аллергическими
дерматозами.
2. Д ети, страдаю щ ие истинной и себорейной экземой и нейро­
дермитом, со слабым эффектом от общепринятой терапии.
3. Д ети, у которых в симптомокомплекс входят изменения ко­
жи и психоневрологические расстройства.
Д иагност ическая про гр а м м а
1. Генеалогические сведения.
2. Состояние кожи.
3. Состояние Ц Н С.
4. О пределение в крови и моче триптофана и его метаболитов
(ксантуреновая и кинуреновая кислоты, кинуренин, N i-метилникотинамид). Нагрузочный тест с триптофаном.
5. О пределение 4-пиридоксиновой кислоты в моче.
III. Контингент больных для обследования на наследственную
гиперлипопротеидемию
1. Д ети с кожным ксантоматозом.
2. Д ети, наследственность которых отягощена сердечно-сосу­
дистыми заболеваниями.
3. Д ети с вегето-сосудистой дистонией
(прогрессирующая
ф ор м а).
4. Д ети, у которых содерж ание дол естер и на в сыворотке кро­
ви превышает 230 мг% и триглицеридов— 140 мг%.
Д иагн о ст и ческа я про гр а м м а
1. Генеалогические сведения.
2. Состояние сердечно-сосудистой системы.
3. Состояние кожи.
4. Особенности липидного обмена (общий холестерин, тригли­
цериды, липопротеиды, р-ЛП, пре-^-ЛП, холестерин а-Л П , липопротеидлипаза).
40
IV. Контингент больных для обследования на гистидинемию
1. Д ети раннего в о зр ас т а, отстаю щ и е в психом оторном р а з ­
витии.
2. Д ети с неди ф ф ерен ци рован н ой ум ственной о тсталостью .
3. Д ети с н аруш ени ям и речи.
Д иагност ическая п ро гр а м м а
1. П о л о ж и тел ьн ая п роба Ф елли нга.
2.
О пределен и е уровня гистидина в крови (н о р м а
80—
135 м к м о л ь/л ).
3.
О пределение экскрец ии гистидина с мочой (н о р м а 350—
380 м км ол ь/сут).
4. О пределение урокани н овой кислоты в моче и поте (н о р м а
1,0—3,0 м к м о л ь /л ).
5. Н агр у зо ч н а я п роба с гистидином (100 мг н а 1 кг м ассы
т е л а ).
6.
О пределен и е активности ги сти дазы в к о ж е (н о р м а
1,7—
5,3 нмоль г - ’с - 1).
V. Контингент больных для обследования на синдром Л оур ен­
са—М уна— Б арде— Бидля
1. Д ети с п олидактилией.
2. Д ети , у которы х о ж ирен ие сочетается с п атологи ей зр ен и я и
умственной отсталостью .
3. Д ети с тап ето-ретин альной абиотроф ией.
Д и агност ическая п р о гр а м м а
К линическое обследован и е, в кл ю чаю щ ее и зучение о бм ен а в е ­
ществ (л и п и дов), зрен и я, Ц Н С , м очеполовой систем ы (ан о м ал и и
почек, ги п оген и тал и зм ).
VI. Контингент больных для обследования на синдром Марфана
1. Д ети , родители или б л и ж ай ш и е родственники которы х и м е­
ют синдром М ар ф ан а или отдел ьн ы е его п р и зн аки (ар а х н о д а к т и лия, подвывих х рустал и к о в, вы сокий рост и д р .).
Д и агност ическая п р о гр а м м а
1. Г енеалогические сведения.
2. С остояние зрения.
3. С остояние сердечно-сосудистой системы.
4. С остояние оп орно-дви гательного а п п а р а т а .
5. О собенности обм ена соединительной тк ан и : э к с к р е ц и я ки с­
лых ГАГ (об щ ая и ф р а к ц и о н и р о в а н н а я ), эк с к р е ц и я о к сип ролин а
и оксилизингликозида.
6. А минокислотны й состав сы воротки крови (д и ф ф ер е н ц и а л ь ­
ный ди агноз с гом оц исти нури ей ).
И з ск азан н о го следует, что ди ф ф ерен ц иальн ы й диагноз я в л я ­
ется весьм а слож н ы м процессом в обследовании больного с н а ­
сл едственн ой патологией. П р и этом врачу помимо глубоких зн а ­
ний по п еди атрии и р я д у см еж н ы х дисциплин (эм бриология, ак у ­
ш ерство, н европ ато л о ги я, генети ка, биохимия и др.) необходимо
и м еть в о зм о ж н ость д л я проведени я слож н ы х исследований. О бос­
н о ван н ая ар гу м ен тац и я д и а гн о за с к л ад ы вается из результатов
к ом п лексн ого клинического и л або р ато р н о го обследования.
С огласн о л и терату р н ы м дан н ы м , еж егодно число н аследствен ­
ных заб о л ев ан и й у в ели ч и вается на 10— 12 новых нозологических
ф орм и в целом п р евы ш ает 2000 (M e K usick, 1978). М ногие из
них в стречаю тся кр ай н е редко. В связи с этим врач в процессе
п роведени я д и ф ф ер ен ц и ал ьн о го ди агн о за обычно не расп о л агает
всей сущ ествую щ ей и нф орм ац ией и вы нуж ден постоянно о б р а ­
щ ать ся к сп равочной л и тер ату р е. Д л я облегчения ориентации в
этой слож н о й ситуации на помощ ь в р ачу следует призвать авто ­
м ати чески е ди ф ф ерен ц и ал ьн о -ди агн о сти чески е системы. П еревод
сведен ий о в рож д ен н ы х и н аследствен н ы х заб о л ев ан и я х на м а ­
ш инны е носители п озволи т ускорить диагностический процесс
(Б а р а ш н е в Ю . И . и соавт., 1980).
Глава
вторая
ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
К аж д ы й врач в своей п ракти ческой д еятел ьн о сти н ео д н о к р а т­
но встречается с детьм и, имею щ им и те или ины е ан о м ал и и р а з ­
вития. О бычно эти ан о м ал и и н асто льк о очевидны , что, к а за л о с ь
5ы, не д олж ны в ы зы вать трудностей в ди агности ке. Д е й с т в и т е л ь ­
но, у ж е в родильном дом е ф икси рую т р асщ еп л ен и е м ягкого и
твердого нёба, м и кроф тальм и ю , ф оком елию , п оли д акти лию , гипогенитализм, мозговы е гр ы ж и и пр. О д н ако истинны й генез п ер е­
численных заб о л ев ан и й нередко о стается неясны м . С одной сто­
роны, это могут бы ть эм бри оп атии , возни кш и е в р е зу л ь т ат е дей:твия р азл и чн ы х вредн ы х ф акто р о в в процессе эм б р и о ген еза. П ри
этом наследствен н ы й а п п а р а т клетки о стается и н тактны м (B erg ,
1976; M erk atz, F a n a ro ff, 1979; P e rs a u d , 1979; С отни кова К. А.,
Б араш нев Ю. И ., 1982; и д р .). С другой стороны , это могут бы ть
врожденные синдромы , генетически детер м и н и р о ван н ы е, или ж е
хромосомные болезни, со п р ово ж даю щ и еся м нож ествен ны м и аномалиями р азви ти я (S m ith , 1976; Л а з ю к Г. И ., 1979; и д р .).
ВРОЖДЕННЫЕ СИНДРОМЫ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ
С ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
К этой группе относят 62 нозологи чески е ф орм ы , д л я которы х
характерно нали чие м нож ествен ны х вро ж д ен н ы х ан о м ал и й р а з ­
личных органов и систем: костно-м ы ш ечной, нервной, сердечно:осудистой, мочеполовой и др. Эти ан о м ал и и часто сочетаю тся с
поражением зрен ия, слуха, кож и. О дн ако б о л ь ш ая ч асть из них
мало и звестна в р ач ам , т а к к а к к а ж д а я н о зо л о ги ческая ф орм а
встречается к рай н е редко. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ая ди агн о сти к а в н у ­
три этой группы п р ед став л я е т оп ределен ны е слож н ости в св язи с
наличием общ их симптом ов. Д л я о блегчен и я процесса д и ф ф е р е н ­
циальной диагностики мы п р ед л агае м вы дел и ть ш есть подгрупп,
в каж д ой из которы х ум ств ен н ая о тстал о сть со че тается с каки м либо харак терн ы м симптом ом. П р и этом во зм о ж н о п овторение
эдного и того ж е заб о л ев ан и я в р а зн ы х групп ах.
1. Умственная отсталость в сочетании с м икроцеф алией
А ноф т альмия — м и к р о ц еф ал и я, а н о ф тал ь м и я , н асл ед о ван и е
Р.
43
К еф алоскелет ная д и с п л а зи я — м и кр о ц еф ал и я, скел етн ая дис­
п л ази я , н асл ед о ван и е А /Р .
С индром К о к к ей н а — м и к р о ц еф ал и я, к арликовость, атроф ия
зри тел ьн ы х н ервов, прогрессирую щ ие неврологические р асстрой ­
ства, н асл ед о ван и е А /Р .
С индром де Л а н г е — м и к р о ц еф ал и я, м икром елия, си ндакти лия,
гирсути зм , вы ступ аю щ и е брови и ресницы , скелетны е ан ом алии ,
н асл ед о ван и е А /Р .
Л и ц е в а я д исм орф ия в сочетании с правост оронней д уго й аорты — м и к р о ц еф ал и я, ш ирокое лицо, ан ом алии лиц а. Н а с л е д о в а­
ние А /Д .
А н е м и я Ф анкони — м и к р о ц еф ал и я, гипогенитализм , пигмент­
ные п ятн а, ан ом ал и и ск ел ета и почек, панцитопения. Н а с л е д о в а­
ние А /Р .
С индром Гольт ца — м и к р о ц еф ал и я, ан о м ал и и гл а з, ск ел ета,
кож и , волос, зубов и ногтей. Н асл ед о ван и е А /Д .
Г олот елэнцеф али я с расщ еп л ени ем губы , гипотелоризм ом , мик­
роц еф ал и ей . Н асл ед о в ан и е А /Р .
Н едерж ание пигмента — м и к р о ц еф ал и я, пигментны й ретинит,
изм енение кож и. Н а с л е д о в а н и е Х /Д .
Л и ззе н ц е ф а л и -с и н д р о м (м ал о е число извилин м о зга) — м и к­
р о ц еф ал и я, типичны е черты л и ц а, п оли д акти л ия. Н аслед о ван и е А /Р .
С индром М а р и н е ск о -С ъ ё гр ен а — м и кроцеф алия,
к а т ар а к т ы ,
ан о м ал и и позвонков. Н а с л ед о в а н и е А /Р .
С индром М е к е л я — м и к р о ц еф ал и я, энц еф ало ц ел е, р асщ еп лени е
тверд ого н ёба, п оли д акти л и я, п оликистоз почек. Н аслед о ван и е А /Р .
М и к р о ц еф а л и я . Н асл е д о в ан и е А/P или Х /Р .
М и к р о ц е ф а л и я в сочетании со специф ическим лицом (несим ­
м етричное лицо, больш и е у ш и ), спастическим и явлениям и, хореоатетозом . Н асл ед о в а н и е А /Р .
М и к р о ц е ф а л и я в сочетании с карликовостью , курносы м носом,
деф орм ац и ей позвонков, п игм ентацией сетчатой оболочки гл а за .
Н асл ед о в ан и е А /Р .
С индром множ ест венных а н о м а л и й — м и кр о ц еф ал и я, к а т а р а к ­
та, киф оз, ан ки л озы . Н ас л е д о в ан и е А /Р .
Костная д и с п л а зи я — м и к р о ц еф ал и я, специф ичное лицо, к и л е ­
ви д н ая грудь, ги п о п л ази я гени талий , изм енения кож и, скелетная
д еф о р м ац и я. Н асл ед о в а н и е Х /Д .
Ф о к о м ели я — м и к р о ц еф ал и я, лиц евы е ан ом алии , расщ епление
м ягкого и тверд ого нёба. Н ас л е д о в ан и е А /Р .
С индром Робертса — тетр аф о ко м ели я, м и кр о ц еф ал и я, ан о м а­
лии г л а з и ск ел ета, расщ еп л ен и е м ягкого и твердого нёба. Н а с л е ­
до в ан и е А /Р .
С индром С е к е л я — м и к р о ц еф ал и я, укороченное туловищ е, к л ю ­
вовидны й нос, у зк о е лицо, ан о м ал и и скел ета и мочеполовы х о р га ­
нов. Н асл ед о в ан и е А /Р .
С индром Смита— Л е м л и — Опитца — м и кр о ц еф ал и я,
типичное
лиц о с б и л атер ал ьн ы м птозом , ан о м ал и и гениталий, си ндактилия.
44
П игмент ная ксеродер м а — микроцефалия, изменения кожи, гипогонадизм.
2. Умственная отсталость в сочетании с патологией зрен и я
Ц ереброгепат оренальны й синд ром — глаукома и другие гл а з­
ные аномалии, высокий лоб, гепатомегалия, мышечная гипотония,
сгибательная контрактура пальцев. Н аследование А /Р .
С индром К оккейна.
Н едерж ание пигмента.
М и к р о ц еф а ли я в сочетании с карликовостью и курносым
носом.
Остеопетрозис (инфантильный)—-дегенерация сетчатой о б о ­
лочки глаз, увеличенная плотность кости, гепатоспленомегалия.
Наследование А /Р.
3. Умственная отсталость в сочетании с аном алиям и скелета
а) Умственная отсталость с расщ еплением твердого нёба и
верхней губы
Д исм орф огенез суставов, м о зга и твердого н ё б а — расщ епле­
ние твердого нёба, множественные контрактуры суставов, ур о д ­
ство четвертого ж елудочка мозга. Н аследование А /Д .
Голот елэнцеф алия.
С индром М е к е л я .
С индром м ед и а ль н о го р а с щ е п л е н и я л и ц а — р асщ еп л ен и е носа,
верхней губы и твердого н ёба, ги п ертелоризм . Н а с л ед о в а н и е А /Д .
М и к р о м ел и я и гр уб ы е черты, л и ц а — расщ епление твердого
нёба, типичное лицо, короткие руки, пальцы рук и ног, уменьш ен­
ные позвонки. Н аследование А /Р .
С индром множ ест венных а н о м а л и й — расщ епление
твердого
нёба, аномалии позвонков, необычное лицо. Н аследование А /Р .
О ральны е, кр а н и а л ь н ы е и дигит альны е а н о м а л и и — расщ епле­
ние мягкого и твердого нёба, широкая переносица, деф орм ирован­
ные крылья носа, гипертелоризм, аномальные большие пальцы.
Наследование А /Р .
О ральн о-краниально-д и ги т а льны й синд ром — расщ епление мяг­
кого и твердого нёба, губы, языка, гипоплазия носового хрящ а,
аномалии пальцев. Н аследование А /Р .
О ральн о-ф ациально-д и ги т а льны й синд ром — расщ епление гу­
бы, языка и твердого нёба, широкий нос, полидактилия. Н а сл е­
дование А /Р .
Ф оком елия.
С индром Робертса.
С индром т елекант -гипоспадия — расщ епление мягкого и твер­
дого нёба, телекант, гипертелоризм, гипоспадия. Н аследование
Х/Д или А /Д .
■
б) Умственная отсталость в сочетании с аномалиями пальцев
рук и ног
С индром Аперта — синдактилия рук и ног, башенный череп.
Наследование А /Д .
С индром Карпентера — синдактилия III и IV пальцев, поли­
синдактилия, акроцефалия. Н аследование А /Р .
45
С индром Чотзена — си н д акти л и я, ш ирокий лоб, гипертелоризм ,
птоз, п рогн атизм . Н а с л е д о в а н и е А /Д .
К раниодигит альны й си нд р о м — си н д акти л и я, своеобразное л и ­
цо, ск елетны е ан ом алии . Н а с л е д о в а н и е Х /Р .
С индром де Л а н ге.
Д и с х о н д р о п л а зи я в сочетании с лицевы м и ан ом ал и ям и , поли­
си нд акти л и ей — л адьеви д н ы й череп, м акростом и я, м икрогнатия.
Н асл ед о в ан и е А /Р .
С индром Э л л и с а -в а н -К р е в е л ь д а — п оли д акти л ия, хондродистроф ия, д и сп л ази я волос, зу б о в и ногтей. Н асл ед о ван и е А /Р.
С индром Л о у р е н с а — М у н а — Б а р д е — Б и д л я — п оли д акти лия, гип оген и тали зм , ож ирен ие, пигментны й ретинит. Н аслед о ван и е А /Р .
Л и ззэ н ц еф а л и -си н д р о м .
С индром М е к ел я .
О р а льн о -к р а н и а льн о -д и ги т а льн ы й синдром .
О р а ль н о-ф ациально -д и ги т а льны й синдром .
С индром псевдот рисом ии 18 — сгиб ательн ы е деф орм ации п а л ь ­
цев рук, удлиненны й череп, н изкоп осаж ен н ы е уродли вы е уши. Н а ­
след ов ан и е А /Р .
С индром Смита—Л е м л и — Опцтца.
в)
Умственная отсталость в сочетании с другими аномалиями
скелета
Ц еф алоскелет ная д и с п л а зи я .
К ран иодигит альны й синдром .
С индром криптофтальма — скелетны е ан ом алии , мочеполовы е
и зм ен ени я, к ож ей за к р ы ты е г л а з а . Н асл ед о ван и е А /Р .
С индром де Л а н ге .
Э кт одерм альная д и с п л а зи я — типичное лицо, ф ронтальн ы й
вы ступ на лбу, н ед о р азви ти е ниж ней челю сти, и зм ен енн ая к о ж а
и волосы . Н асл ед о в а н и е А /Д , А /P , Х /Р .
Э кт ом елия и ихтиоз — больш и е ан о м ал и и позвонков в со чета­
нии с и хтиозоф орм ной эр итрод ерм и ей. Н асл ед о ван и е А /Р .
С индром Э л л и с а -в а н -К р е в е л ь д а .
А н о м а л и и л и ц а и ки ф о ско ли о з.
А н е м и я Ф анкони.
С индром Г о ль ц а .
М икром елия.
С индром множ ест венных а но м а ли й .
С индром Н у н а н а — укороченное телослож ен ие, легочный сте­
ноз, ги п ертелоризм , птоз, ск елетны е ан ом алии . Н аслед о ван и е
А/P , А /Д .
Костная д и с п л а зи я .
Отопалатодигитальный си нд р о м — м нож ественны е аномалии,,
укорочен ное тулови щ е, скелетны е ан ом алии . Н аслед о ван и е А /Д
или Х /Р .
П икнодизост оз — короткое туловищ е, у вели ченн ая
плотность
костей, м а к р о ц еф ал и я . Н а с л е д о в а н и е А /Р .
С индром Робертса.
С индром С екеля.
46
4. Умственная отсталость в сочет ании с м о ч е п о л о в ы м и н а р у ­
ш ениям и
С индром криптофтальмоза.
С индром Л о у р е н с а — М у н а — Б а р д е — Б и д л я .
С индром сочетания глухоты , ан о м ал и й гени талий и д е ф о р м а ­
ции уш ны х раковин.
С индром М ек ел я .
С индром Л о у — вы ступаю щ ий лоб, к а т а р а к т ы , к р и п торхи зм ,
изменение почек. Н асл ед о ван и е Х /Р .
Костная д и сп ла зи я .
С индром С екеля.
С индром Смита—Л е м л и — Опитца.
С индром телеканта—ги п о сп а д и и .
П игмент ная ксеродерм а.
5. Умственная отсталость в сочет ании с н е в р о л о ги ч е с к и м и и з ­
м енениям и
Стеноз си л ь ви его во д о п р о во д а — ги д р о ц еф ал и я. Н а с л е д о в ан и е
Х/Р.
Ц ереброгепат ореналъны й синдром .
С индром К оккейна.
Б о л езн ь К он ради — к р ан и о ф ац и ал ьн ы е ан о м ал и и , у ко р о чен ­
ные позвонки, к а т а р а к т ы , ко ж н ы е н аруш ени я, изм ен ени я эп и ф и ­
за. Н аслед ован и е А /Р .
Д исм орф огенез суставов, м о зга и твердого нёба.
С индром М ек ел я .
М икро ц еф а ли я.
Дефект н ер вн о й трубки — ан эн ц еф а л и я, м и елом ен ин гоцеле, э н ­
цеф алоцеле. Н асл ед о ван и е полигенное.
6. Умственная отсталость в сочет ании с а н о м а л и я м и кож и,
волос и ногтей
С индром Чотзена
Б о л е зн ь К онради.
С индром де Л ан ге.
Э кт одерм альная д и сп л а зи я .
Экт омелия с ихтиозом.
С индром Э л ли с а -ва н -К р е ве л ь д а .
С индром Г о льц а .
Л еп р еч а ун и зм — лицо э л ьф а , ги п ертелоризм , гирсутизм и м но­
ж ественны е врож денн ы е ан ом алии . Н а с л ед у е тс я А /Р .
Костная д и сп ла зи я .
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
ПРИ ХРОМОСОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
У новорож денны х детей хром осом ны е ан о м ал и и о б н а р у ж и в а ­
ются в 1% случаев, причем б о л ь ш ая час ть из них (90% ) п р и х о ­
дится на долю анеуплоидий (по аутосом ны м и половы м х р о м о со ­
м ам ). С реди хром осом ны х ан о м ал и й р азл и ч аю т: м о заи ц и зм ,
47
струк турн ы е ан ом ал и и с потерей участко в хромосом , перестройку
хром осом ного м а т е р и а л а , тр ан сло к ац и ю и др. В клинике хром о­
сом ны х заб о л ев ан и й п р евал и р у ю т м нож ественны е пороки р а зв и ­
ти я р азн ы х о рган ов и систем с п ор аж ен ием Ц Н С (Б очков Н. П.,
Л а з ю к Г. И ., 1979; и д р .).
1. С и н дром трисомии 8 (47, XY, 8 + ) — вы ст упаю щ ий лоб,
д и сп л асти ч н ы е уш н ы е ракови н ы , вы сокое нёбо, р асщ еп лени е твер ­
дого н ёба, к осогл ази е, отсутстви е н адко л ен н и ка, sp in a b ifid a, по­
роки сер д ц а и почек, ги д р о ц еф ал и я , аген ези я мозолистого тела
и др.
2. С индром трисомии 9 (47, XY, 9 + ) — н и зк ая м асса тела
при рож ден и и , и зм ен ен н ая ф о р м а черепа, низкорасп олож ен н ы е
уш и, крупны й нос, энофтальм, вы вихи тазо б едр ен н ы х и коленных
су став о в, ги п о п л а з и я п о л о во го ч л е н а и м ош онки, крипторхизм,
ги д р о ц еф ал и я , пороки р а зв и т и я сер дц а (деф ект м еж ж елудочковбй перегородки, н е за р а щ е н и е а о р тал ьн о го п р о т о к а), почек и го­
л о вн ого м озга.
3. С индром трисомии 13 (47, XY, 1 3 + , синдром П а т а у ) — н из­
к а я м асса т е л а при р ож ден ии , микро- или гид р о ц еф ал и я, м икроф тальмия, ко л о б о м а, р асщ еп л ен и е м ягкого и твердого нёба, по­
л и д ак ти л и я , д еф о р м ац и я костей и стоп, пороки сердечно-сосудис­
той системы (д еф ек т м еж ж ел у д о чк о во й перегородки, декстрапози ци я, откры ты й ао р тал ьн ы й п р о то к), крипторхизм , а н о м а ли и
м о ш о нк и , д в у р о гая м а т к а и др.
4. С индром трисомии 18 (47, XY, 1 8 + , синдром Э д в ар д са) —
сн и ж ен н ая м асса т е л а при рож ден ии , за д е р ж к а роста, ги п о п ла­
з и я ск ел етн ы х мы ш ц, костны е ан о м ал и и , п ах о вая и пупочная
гры ж и , пороки сер д ц а, м икроф т альм ия, м и кроцеф алия, микрог н а т и я , к осогл ази е, птоз, э к зо ф т а л ь м , кол о бо м а и др.
5. С индром трисомии 21 (47, XY, 21 + , синдром Д а у н а ) — м и к­
р о б р ах и ц еф ал и я , косой р а зр е з гл а з, эп и кан т, гип ертелоризм , м акроглоссия, мош ончаты й язы к , и зм ен енн ая ф орм а уш ны х раковин,
коротки е конечности, б р ах и д а к т и л и я , кл и н о дакти ли я мизинцев,
с а н д а л е в и д н а я щ ель, п оп ер еч н ая б орозда на л ад о н ях , врож денны е
пороки сер д ц а и д р у ги х органов. С клонность к конъю нктивиту,
б л еф ар и ту , стом ати ту, гингивиту, энтериту и экзем е. З а д е р ж к а
стан о вл ен и я стати ко-м оторны х ф ункций, ум ств ен н ая отсталость
(JQ — н и ж е 60 ед .).
6. С индром трисомии 22 (47, XY, 2 2 + ) — н и зк ая м асса тела
при рож ден ии , м и к р о ц еф ал и я , расщ еп л ен и е м ягкого и твердого
н ёба, к л ю в о в и д н ы й нос, асим м етричное лиц о, косоглазие, э к зо ­
ф тал ьм , к ол об ом а р а д у ж к и , крипторхизм и др.
7. С индром триплоидии (кари отип 69, XXY) — н и зк ая масса
тел а при рож ден ии , низко р асп о л о ж ен н ы е уш и, р асщ еп лени е твер ­
дого н ёба и верхней губы , к олобом а р а д у ж к и , гипертелоризм , син­
д ак т и л и я , к осолапость, ги д р о ц еф ал и я,
сп ин н ом озговая
гр ы ж а,
пороки р азв и ти я головного м озга (п о р эн ц еф ал и я и д р .).
8. С индром частичной трисомии 4 р (46, XY, 4р ) — н изкая
м а сса т ел а при рож ден ии , м и к р о ц еф ал и я, эн о ф тал ьм , вы ступаю ­
48
щее надпереносье, приплюснутый нос с округленным кончиком,
густые и широкие брови , гипертелоризм, низко расположенны е
уши, контрактуры коленных суставов, аномалии сердца и скелета.
9. Синдром частичной трисомии 4q — измененная форма голо­
вы, микроцефалия, гипертелоризм, микрофтальмия, уплощ енная
спинка носа, короткая шея, вывих тазобедренны х суставов, косо­
лапость, пупочная грыжа, крипторхизм, пороки сердца.
10. С индром частичной трисомии 7q — измененная форма че­
репа, узкие глазные щели, гипертелоризм, расщ епление твердого
нёба, низко расположенны е уши.
11. С индром частичной трисомии 9р — больш ой «мясистый»
нос, микробрахицефалия, энофтальм, гипертелоризм, низко р ас­
положенные уши с упрощенным рисунком ушных раковин, ди с­
плазия ногтей, пигментные пятна на кож е, микрогнатия, корот­
кая шея, пороки сердца и почек.
12. С индром частичной трисомии Ю р — физическое н едор аз­
витие, долихоцефалия, дисплазия ушных раковин, гипертелоризм,
косой разрез глаз, расщ епление верхней губы или твердого нёба,
микрогения, косолапость, гипоплазия полового члена, пороки вну­
тренних органов.
13. С индром частичной трисомии 10q — измененная форма че­
репа, высокий лоб, тонкие дугообразны е брови, микрофтальм,
блефарофимоз, птоз, гипертелоризм, выступающая верхняя губа,
низко расположенные уши, короткая шея, повышенная гибкость
суставов, поперечная борозда на ладонях, крипторхизм, пороки
развития внутренних органов.
14. С индром частичной трисомии l l q — микроцефалия, гипер­
телоризм, большие уши, расщ епление твердого нёба, косолапость,
спинномозговые грыжи, гипоплазия полового члена, пороки сер д ­
ца и других внутренних органов.
15. С индром частичной трисомии 12р — измененная форма
черепа, лицо в форме песочных часов, низко располож енны е уши,
колобома радужки, полидактилия, синдактилия, пупочная грыжа,
пороки развития сердца и почек.
16. С индром частичной трисомии 22 (синдром кошачьего гла­
за, 46, XY, 2 2 q + )— колобома радуж ки, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, фистула впереди ушной раковины, атрезия заднего прохода с ректальной фистулой.
17. С индром В ольф а — Х и рш хорн а (4 р ~ ) — микроцефалия, эк ­
зофтальм, колобома радуж ки, гипертелоризм, эпикант, клювовид­
ный нос, микрогения, расщ епление верхней губы и твердого нёба,
низко расположенные и деформированные уши, гемангиомы кожи,
косолапость, клинодактилия, крипторхизм, пороки развития вну­
тренних органов.
18. С индром частичной м оносом ии 5 р (46, XY, 5р ~) — (син­
дром «кошачьего крика») — низкая масса тела при рож дении,
задержка роста, микроцефалия, микрогнатия, низко располож ен­
ные уши, короткая шея, гипертелоризм, узкое «птичье лицо», сп е­
цифический голос, напоминающий кошачий крик.
4
З а к а з № 502
49
19. С индром частичной м оносомии 9р~ (46, XY, 9 р~) — тригоноцефалия, косой р а зр е з гл а з, эп и кан т, п л о ск ая спинка носа, вы ­
сокое нёбо, м и кроген и я, низкий рост волос, короткая складчатая
шея, квадратные ногти на п а л ь ц а х рук, ан ом алии почек.
20. С индром частичной м оносомии llq ~ — сн иж енн ая масса те­
ла при рож ден ии , з а д е р ж к а ф изического р азви ти я, м и кроцеф алия,
эп и к ан т, ги п ертелоризм , косой р а зр е з гл а з, низко расп олож ен ны е
уш и, тригоноцефалия и аплазия дистальных фаланг пальцев рук,
пороки р азв и т и я внутренних органов.
21. С индром частичной моносомии 13q~ (синдром О рбели) —
сн и ж ен н ая м асса тел а при рож ден и и , тригоноцефалия, кран и о сте­
ноз, ан ом ал и и кистей (а п л а зи я и ги п о п лази я первого п а л ь ц а ),
м и к р о ф тал ьм и я, колобом ы глазн о го я б л о к а, атр ези я ануса, гипо­
п л ази я половы х органов. П ороки р азв и ти я внутренних органов.
22. С индром частичной м оносомии 18р~ — м и кр о ц еф ал и я, ги­
пертелори зм , птоз, эп и к ан т, к о р о тк ая ш ея, больш ие деф о р м и р о ­
ван н ы е уши, р асщ еп л ен и е тверд ого нёба, к л и н о дак ти ли я, ало­
пеция.
23. С индром частичной моносомии 18q~ — м и к р о ц еф ал и я, ги­
пертелори зм , энофтальм, вы сокое нёбо, атрезия слуховых прохо­
дов, уш и «сати ра», кол о бо м а р а д у ж к и , «рыбий» рот, расщ епление
м ягкого н ёба, гип осп ади я, крип торхи зм , пороки р азв и ти я внутрен­
них органов, в о зм о ж н а циклопи я и ари н эн ц еф ал и я, алопеци я.
24. С индром Ш ереш евского— Т ерн ера (45.X) — ко р о ткая шея
с избы точной кож ей , низкий рост волос, антим онголоидны й р а з ­
рез гл аз, лимфоотек кистей и стоп у новорож денны х, возм ож ен
порок сердц а.
П ри осм отре р ебен к а с м нож ественны м и врож денны м и д еф е к ­
там и р азв и ти я в рач п р еж д е всего о б р а щ а ет вним ание на видимы е
клин ические п роявл ен и я болезни. П ри этом следует иметь в виду,
что б о л ь ш ая часть о б н ар у ж и в аем ы х им п ризн аков не имеют спе­
циф ического х а р а к т е р а и обы чно не п озволяю т отдать предпочте­
ние тем или иным н озологическим ф о р м ам хромосом ной п ато ло ­
гии. К этим п р и зн ак ам о тн осятся: з а д е р ж к а ф изического р а зв и ­
тия, ум ств ен н ая отстал о сть, м ал ы е ан о м ал и и разви ти я и др. В
процессе д и ф ф ерен ц и ал ьн о й диагности ки м ож ет бы ть и спользо­
ван а таб л . 10, в которой п редставлен ы основные клинические при­
зн ак и хром осом ны х заб о лев ан и й .
В то ж е сам ое в р ем я при проведении диф ф ерен ц иальн ого д и а г­
ноза м ож но учи ты вать и специф ические сочетания неспецифичес­
ких п ри зн ак ов. Н аи б о л ее инф орм ати вн ы м и все ж е остаю тся те
сим птом ы , которы е сам и по себе необы чны и наблю даю тся редко.
К ним сл едует относить:
«П тичье» лиц о и голос, н апом инаю щ ий кош ачий крик при син­
дром е частичной моносомии 5р~ или синдром е «кош ачьего крика».
Л и ц о в ф орм е песочны х часов и к олобом а рад у ж к и при си нд­
ром е частичной трисом ии 12р.
Густы е и ш ирокие брови и эн о ф тал ьм при синдорм с частичной
трисом ии 4р.
50
Таблица 10. Фенотипические проявления врожденных пороков развития
Х ром осом ны е заболеван ия
(поряд ковы й номер)
К линическая си м птом атика
Низкая масса тела при рождении
Измененная форма черепа
Микроцефалия
Гидроцефалия
Энофтальм
Колобома радужки
Микрофтальмия
Гипертелоризм
Эпикант
Косой разрез глаз
Птоз
Уплощенная спинка носа
Высокое нёбо ,
Расщепление твердого нёба
Низко расположенные деформирован­
ные ушные раковины
Короткая шея
Полидактилия
Синдактилия
Брахидактилия
Косолапость
Вывих тазобедренных суставов
Крипторхизм
Гипоплазия полового члена
Атрезия ануса
Пороки сердца
2, 14, 16, 20, 21
1, 2,
4,
5,8, 10,
11, 12,15,19
3, 4,
6,
7,8, 9,1
1,13,17,18,20,21,22
2, 7
2, 8, 11, 23
3, 7, 15, 17, 21, 23
3, 4,
7,
9,17
7, 8,
9,
10, 11, 12,13,14,17,18,20,21,
22, 23
5, 9, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24
5, 12, 19, 20
13, 22, 24
5, 9, 18, 19, 21, 23
1, 4
1, 3, 6, 7, 10, .12, 13, 14, 17,
22
1, 2, 3, 4, 6, 7, 8,10, 12,13, 15, 17, 19,
20, 21, 24
8, 9, 11, 13, 22, 24
3, 15, 16
7, 15
12, 14, 17, 18, 21, 7
2, 9, 21
£, 4, 6, 9, 17, 18, 21, 23
2, 12, 17, 18, 21, 23
16, 21
2, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 18, 21,
23, 24
«Рыбий» рот, уш и «сати ра», ат р е зи я слуховы х проходов при
синдроме частичной моносомии 18q~.
Больш ой «мясисты й» нос и д и с п л а зи я ногтей при синдром е
частичной трисомии 9р.
Т ригоноцеф алия, к о то р ая м о ж ет бы ть при си ндром е О рбели,
синдроме частичной моносомии 9р~, си ндром е частичной м оносо­
мии llq ~ .
Л им ф оотек кистей р ук и стоп у новорож ден ны х при синдром е
Ш ереш евского— Т ернера.
А трезия ануса и к олобом а р а д у ж к и при си нд ром е частичной
трисомии 22.
Ф енотипически хром осом ны е болезн и весьм а схож и с э м б р и о ­
патиями ненаследственной природы , возни кш и м и в р е зу л ь т а т е
тератогенного эф ф ек та на эм брион р азн о о б р азн ы х ф акто р о в о к р у ­
жающей среды . В процессе д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агности ки этих
двух групп заб о л ев ан и й больш ое зн ачен и е п р и д ается ге н еа л о ги ­
ческому ан ал и зу , аку ш ер ско м у
ан ам н езу, эпи дем иологическим
сведениям, оценке проф есси он альн ой д еятел ьн о сти и состояни я
здоровья родителей.
4*
51
М н ож ествен ны е пороки р азв и ти я могут н абл ю д аться при:
перинатальных инфекциях (инф екционны е эм бри оп атии ) или
т а к н азы в аем ом ТогсЬ-синдроме (to x o p la sm o sis, ru b e lla , cistom eg a lia , h e rp e s ), а т а к ж е при р я д е други х инф екционны х за б о л е в а ­
н иях (корь, в етр я н а я оспа, сиф илис, н ат у р а л ь н а я оспа, инф екци­
онный геп ати т и д р .);
метаболических наруш ениях у берем енны х ж енщ ин (д иаб ети ­
ч еская эм б р и о п ати я, гип о гли кем и ческая эм бр и о п ати я, гипертир еои дн ая эм бри оп ати я и д р .);
лекарственных воздействиях н а р азви ваю щ и й ся плод
(ан ти ­
биотики, гормоны , с ал и ц и л аты , су л ьф ан и л ам и ды , антигистам инные, п ротивосудорож ны е сред ств а и д р .);
радиационных эмбриопатиях (р ен тген одиагности ка и рентге­
н отерап и я берем енны х, п р о ф есси он альн ы е вредности и п р.).
П ри инф екционны х э м б р и о п ати я х основным аргум ентом , под­
т вер ж д аю щ и м ди агн о з, я в л я е т с я о б н ар у ж ен и е возбудителя: to ­
x o p la sm a G ondii, вируса краснухи , ц итом егалии, герпес-вируса,
листерий, бледной спирохеты и пр.
П ри м етаб оли ч ески х эм б р и о п ати ях больш ое диагностическое
зн ачен и е п ри об ретаю т сведения о состоянии зд оровья матери и
л аб о р ат о р н о е обслед о ван и е ребен ка (на п р едди абет и диабет,
ти реотокси коз и д р .).
П ри л ек ар ствен н ы х и ради ац и о н н ы х эм бри оп атиях чр езвы чай ­
но в аж н ы ан ам н ести ч ески е сведен ия (дозы л екарствен ны х пре­
п ар ато в и п родол ж и тел ьн о сть их прим енения, срок беременности
и д р .).
Глава
третья
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
К н аследственны м болезн ям обм ена вещ еств относится б о л ь ­
шая группа заб олеван и й , в кл ю ч аю щ ая н аруш ени я обм ена а м и н о ­
кислот, углеводов, липидов, витам и н ов, горм онов, соединительной
ткани и др. В основе больш и н ства этих заб о л е в а н и й л е ж и т ген е­
тически детерм и н и рован н ая ф ер м ен тати в н ая недостаточн ость. Н е ­
смотря на разны й генез этих заб о л ев ан и й , д л я них чрезвы чай но
характерно нали чие общ их симптом ов, в ы р а ж а ю щ и х с я в з а д е р ж ­
ке ф изического разв и ти я, ум ственной о тсталости и н евро л о ги ч ес­
ких н аруш ени ях (C rom e, S te rn , 1972; К а л м ы к о в а Л . Г., 1976; Б а ­
дал ян Л . О., 1980; Л еб ед ев Б. В. и соавт., 1981; A d am s, L yon,
4982). П о особенностям течения патологи ческого процесса и по
Срокам м ани ф естац ии первы х клин ических п р и зн ако в эти з а б о л е ­
вания мож но п од разд ел и ть на н есколько групп:
1. Н аследствен н ы е м етаб оли ч ески е эн ц еф ал о п ати и с м ан и ф е­
стацией в период н оворож денности — в первы е м есяцы ж изни.
2. Н аслед ствен н ы е м етаб оли ч ески е э н ц еф ал о п ати и с м а н и ф е ­
стацией на 4— 6-м м есяц ах ж изни.
3. Н аслед ствен н ы е м етаболи чески е эн ц еф ало п ати и с м а н и ф е ­
стацией на 1— 4-м году ж изни.
4. Н аслед ствен н ы е м етаб оли ч ески е эн ц еф ал о п ати и с м ан и ф е­
стацией у детей старш и х возрастов.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
(МАНИФЕСТАЦИЯ В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ —
В ПЕРВЫЕ МЕСЯЦЫ ЖИЗНИ)
В эту группу входят н асл едствен н ы е за б о л е в а н и я обм ена а м и ­
нокислот. А м инокислотам п р и н ад л еж и т о гр о м н ая ро л ь в р а з в и ­
тии и становлении о р ган и зм а ребен ка. О ни я в л я ю тс я основны м и
структурны ми эл ем ен там и белков, использую тся д л я си н теза го р ­
монов, иммунны х тел, сл у ж а т источником энерги и и др. П ри н а ­
руш ениях м етаб оли зм а ам и н оки слот в о зн и к ает р е а л ь н а я о п а с ­
ность д л я зд оровья и ж изн и р ебен ка.
К настоящ ем у врем ени известно около 90 н аследствен н ы х з а ­
болеваний обм ена ам инокислот. Все они о тн осятся к генетически
53
д етерм ин ирован ны м ф ер м ен то п ати ям , носят моногенный х ар актер
и имею т аутосом но-рецессивны й тип н асл едо ван и я (Х аррис, 1973;
N y h an , 1974; K n ap p , 1977; B ozkow a, 1977; Б ар аш н е в Ю. И., Вельтищ ев Ю. Е., 1978; М ак-М ю ррей , 1980; и др .)- К сам ы м частым
з аб о л ев ан и я м этой группы относится Ф К У
(1 больной на
10 000 новорож ден ны х или 1 больной на 1000 детей с отставанием
в психом оторном р азв и ти и ).
В ся сл ож н о сть своеврем енной диагностики н аследственны х з а ­
болевани й обм ена ам и н оки слот состоит в том, что б о л ьш ая часть
из них не и м еет сп ециф ических черт. В озникаю щ ие п ораж ения
нервной системы , кож и и други х органов часто считаю т послед­
стви ям и внутричерепны х родовы х тр авм , менингитов и э н ц еф ал и ­
тов и т. п. О кон чательн ы й ди агн о з стан ови тся возм ож ны м только
п осле проведени я сп еци альны х исследований обм ена аминокислот
и оп ределен ия ф ерм ентов. В практической деятельности д ал ек о не
всегда у д ается осущ ествить ди агности ку всех описанны х в л и ­
тер ату р е нозологи чески х ф орм этой группы заб олеван и й . Д и а гн о ­
стический процесс по своей слож н ости иногда н апом ин ает научнои ссл едовател ьскую р аботу. М ы считаем необходимы м ограничить
перечень заб о л ев а н и й ам и нокислотного обм ена, п редоставив кр и ­
терии д и ф ф ерен ц и ал ьн о й диагности ки только для 28 из них.
1. А лкапт онурия — у новорож ден ны х о б н ар у ж и в ается темный
цвет мочи, в последую щ ем о кр аш и ваю тся склеры и слизисты е
оболочки, р азв и в а ю т с я охронозны е артри ты . Д еф ек т ф ерм ента
гом огенти зи нокси дазы . В т к а н я х и биологических ж и д ко стях по­
вы ш ен уровень гом огентизиновой кислоты .
2. А ргининем ия — з а д е р ж к а психом оторного развити я, рвота,
м ы ш ечн ая гипертония, п ар езы и п аралич и, судороги, гепатом егал и я , угнетение Ц Н С , ата к с и я , деф ицит массы тела. Д е ф е к т ф ер ­
м ента арги н азы . Б и охим ические изм енения: высокие уровни ар ги ­
нина в крови и моче и ам м и а к а в крови.
3. А ргининянт арная а ц и дури я — за д е р ж к а
психомоторного
р азв и ти я , судороги, изм ененны е волосы (лом кость и сухость), мы ­
ш ечная гипотония, атак с и я , геп ато м егал и я, деф ицит массы тела,
респ ираторн ы е расстр о й стр а, рвота. Д е ф е к т ф ерм ента аргининсукци н азы . Б иохим и чески е изм енения: высокий уровень аргининян тарн ой кислоты в крови и моче и ам м и а к а в крови.
4. $-М ет илкрот онилглицинурия— измененны й зап ах мочи (з а ­
п ах кош ачьей м о ч и ), у п о р н ая рвота, к етоаци доз, судороги, мы ­
ш ечная гипотония, респ ираторн ы е расстр о й ства, деф ицит массы
тел а. Д е ф е к т ф ер м ен та ^-м етилкротони л К о А -карбокси лазы . Гиперлейц ин ем и я, в моче повы ш ена экск р ец и я р-м етилкротонилглицина и p-ги дрокси и зо вал ер и ан о во й кислоты .
5. Г и перли зин ем и я I типа — за д е р ж к а психом оторного р а зв и ­
ти я, судороги, уп о р н ая рво та, угнетение Ц Н С , мы ш ечная гипото­
ния. Д е ф е к т ф ерм ен та ли зи н -Н А Д -о кси р ед у ктазы .
6. Г и перлизин ем и я II типа — за д е р ж к а психом оторного р а з ­
вития, м ы ш ечн ая гипотония, судороги, низкий рост, деф ицит м ас­
сы тел а, сл аб ость связочного а п п а р а т а , тугоухость, гепатом егалия,
54
Р и с . 22. Активность гиистонченная к о ж а, костны е
стидазы
(нмоль-г-1-с'1)
деф орм ации. Д еф ек т ф е р ­
у здоровых и больных
мента л и зи н к етогл ю таратр егистидинемией
дуктазы . Биохим ические и з­
2
,
93
±
0,70
менения: гип ерлизин урия и
гиперлизинем ия.
7. Гиперпипеколат емия—
гепатом егали я,
за д е р ж к а
психомоторного
разви ти я,
I 0,32± 0,06 | I________ I
рвота, м ы ш ечн ая гипотония,
Здоровые
дети
Больные
больные
парезы и п аралич и, и зм ен е­
гистидинеми­ гистидинеми­
ей с неполным ей с полным
ния на глазн ом дне. Д е ф е к т
метаболичес­ метаболичес­
ф ерм ента неизвестен. В м о­
ким блоком
ким блоком
че и крови повы ш ен уровень
пипеколовой кислоты , ген е­
р ал и зо ван н ая гип ерам и ноац и дури я.
8. Гистидинемия — за д е р ж к а психом оторного р а зв и т и я , гип о­
пигм ентация, деф екты речи, э к зе м а , судороги, н изкий рост, м ы ­
ш ечная гипотония, деф и ци т м ассы тел а. Д е ф е к т ф ер м ен та гистидазы . Биохим ические и зм енения: вы сокий у р о вен ь гисти ди на в
моче и крови, отсутствие урокани н овой кислоты в моче и поте
(рис. 22, 23, 2 4 ).
9. Гомоцистинурия — подвы вих х р у стал и к о в , за д е р ж к а п сихо­
моторного разви ти я, п о р аж ен и е сердечно-сосудистой систем ы ,
костные деф орм ац и и, остёопороз, судороги, п ар езы и п ар ал и ч и ,
гепатом егали я. Д е ф е к т ф ер м ен та ц и стати они н син тазы . Б и о х и ­
мические изм енения: вы сокий у ровень гом оц исти на, м етионина и
гомоцистеина в моче и крови.
10. D-гли цери н овая ацидем ия, некетотическая ги п ергли ц и н емия — судороги, м ы ш ечн ая гипо- или гип ертони я, гипо- или ги ­
п ерреф лекси я, угнетение Ц Н С , в последую щ ем з а д е р ж к а психо­
моторного разви ти я. Х ар а к т е р ф ерм ентного д еф ек та неясен , его
1000
Концентрация гистидина
в крови, мкмоль/л
800
600
400
200
0,5 ±0,095
Время, ч
Здоровые
Р и с . 23. Толерантность к гистидину
здорового ребенка (а) и больного ги­
стидинемией (б)
55
Больные
Р и с. 24. Концентрация урокани­
новой кислоты в поте (мк моль/л)
здоровых детей и больных гисти­
динемией
с в язы ваю т с н аруш ени ем п р евр ащ ен и я глицина в СОг и серии.
Б и охим и чески е и зм енения: гип ергли ц ин ем и я, гиперглицинурия.
11. И зо ва л ер и а н о ва я ацидем ия — ацидоз, измененный зап ах
мочи (за п а х потны х н о г), лейкоп ени я, з а д е р ж к а психомоторного
р азв и ти я , у п о р н ая рво та, угнетение Ц Н С , кетоз, респираторны е
расстр о й ства, деф и ци т м ассы т е л а , а т а к с и я , м ы ш ечная гипотония,
судороги. Д е ф е к т ф ер м ен та и зовалери л-К оА -дегид роген азы . Б и о­
хим ические и зм енения: повы ш ен уровень и зовалери ан овой кисло­
ты в моче и крови, вы сокий у ровень глицина в моче.
12. К арнозин ем ия — за д е р ж к а психом оторного разви ти я, су ­
дороги, м ы ш ечн ая гипертония, низкий рост, деф ицит массы тела,
тугоухость, сл еп ота, угнетение Ц Н С . Д е ф е к т ф ерм ен та сы вороточ­
ной к ар н о зи н азы . Б и охим и чески е и зм енения: гиперкарнозинем ия.
13. Л ей ц и н оз (к л а с с и ч е с к ая ф о р м а ) — за д е р ж к а психом отор­
ного р азв и ти я , моча с за п а х о м кленового си ропа, мы ш ечная ги­
п ертони я, судороги, угнетен ие Ц Н С , респ ираторн ы е расстройства,
м ы ш ечн ая гипотония, рво та, кетоз, гипогликем ия, гепатом егали я.
Д е ф е к т ф ерм ен та д е к а р б о к с и л азы кетоки слот с разветвленной
цепью . Б и охим и чески е и зм енения: повы ш ено со д ер ж ан и е лейц и ­
на, и зол ей ц и н а, в ал и н а и их кетоки слот в крови и моче.
14. Л ей ц и н оз (и н тер м и тти р у ю щ ая ф о р м а ) — угнетение Ц Н С ,
моча с зап ах о м к л ё н о в о г о сиропа, ац ид оз, судороги, рвота, а т а к ­
сия, м ы ш ечн ая гипотония, кетоз, респ ираторн ы е р асстрой ства,
гип огли кем и я, деф и ц и т м ассы тел а. Д е ф е к т ф ерм ента д е к ар б о к ­
си л а зы к етоки слот с р азветвл ен н о й цепью. Биохим ические и зм е­
нения: повы ш ен уровень лейц и на, изолейц и на и в али н а в крови
и моче.
15. Л ей ц и н оз (п р о м еж у то ч н ая ф о р м а ) — за д е р ж к а психом о­
торного разв и ти я , моча с зап ах о м кленового сиропа, судороги,
ац ид оз, м ы ш ечн ая гипотония. Д е ф е к т ф ерм ен та д екар б о кси л азы
к етоки слот с разв етвл ен н о й цепью . П овы ш ено содерж ан ие в к р о ­
ви и моче лейц и на, и золейц и на и вали н а.
16. Л ей ц и н оз (ти а м и н -за в и с и м а я ф о р м а ) — моча с зап ахом
кленового сиропа, з а д е р ж к а психом оторного р азв и ти я, судороги,
м ы ш ечн ая гипотония, гип огли кем и я. Д е ф е к т ф ерм ен та д ек а р б о к ­
си л азы кетоки сл от с разв етвл ен н о й цепью . Б иохим ические и зм е­
нения: ги п ерлейц и нем ия, гип ер вал и н ем и я, гиперизолейцинем ия;
повы ш ена э кск р ец и я л ей ц и н а, изолейц и на и в ал и н а с мочой.
17. а-М ет ил-$-гидроксибут ировая
ацидем ия — кетоацидоз,
у п орн ая рвота, угнетение Ц Н С , гем оррагический синдром, з а ­
д е р ж к а психом оторного р азв и ти я , деф и ци т м ассы тел а, геп ато м е­
гал и я . Д е ф е к т ф ерм ен та неизвестен. Б иохим ические изменения:
ги п ер-а-м ети л -^-ги д р о к си б у ти р о вая ац ид ем и я, а-м ети л-^-ги дрокси б у ти р о в ая ац и д у р и я , м ети л ац ето у к су сн ая ац идурия.
18. М ет илмалоновая ацидем ия — ац идоз, кетоз, угнетение Ц Н С ,
ч а с та я рв о та, ум ств ен н ая о тсталость, деф и ци т массы тела, мы ­
ш еч н ая гипотония, лейкоп ени я, геп ато м егал и я, респираторны е р а с ­
строй ства, тром боци топен и я, судороги, гипогликем ия, остеопороз.
Д е ф е к т ф ерм ен тов м ети л м ал о н и л -К о А -р ац ем азы , м етилм алонил56
К оА -карбонилм утазы , 5 -д езо к си ад ен о зи л тр ан сф ер азы . Б и ох и м и че­
ские изменения: повы ш ен уровень гли ц ин а и м ети лм алоновой ки с­
лоты в моче и крови.
19. Недостаточность $-кетотиолазы — к ето ац и д о з,
у п о р н ая
рвота, респираторны е р асстр о й ства, угнетение Ц Н С , м ы ш ечн ая
гипотония, лейкопения, тром боци топен и я, з а д е р ж к а психом отор­
ного разви ти я, деф ицит м ассы т ел а. Д е ф е к т ф ер м ен та fl-кетотиолазы. Б иохим ические и зм енения: гип ергли ц ин ем и я, гиперглицинурия, повышен уровень в моче а-м ети л -^-ги др о к си бу ти р о во й и
а-м етилацетоуксусной кислоты .
20. Недостаточность
орнитинт ранскарбамилазы — угнетение
Ц НС, рвота, за д е р ж к а психом оторного р а зв и ти я , судороги, д е ф и ­
цит массы тел а, м ы ш ечн ая гипотония, ге п ато м егал и я, р е с п и р а ­
торные расстрой ства, атак си я . Д е ф е к т ф ер м ен та
о р н и ти н тр ан с­
к арбам и лазы . Б и охим ические изм ен ени я: вы сокие уровни а м м и а ­
ка, глю там и на и глю там и новой кислоты в крови и моче, повы ш е­
но содерж ан ие оротовой кислоты в моче.
21. Недостаточность сульф ит оксидазы — подвы вих х р у с т ал и к а ,
зад ерж ка психом оторного р азв и ти я , гем оррагич ески й синдром .
Д еф ект ф ерм ен та сул ьф и то к си д азы . П о вы ш ен а эк ск р ец и я с мочой
сульф ита, ти осульф ата, р-сульф д-Ь -цистеина.
22. Некетотическая гиперглицинем ия — у м ств ен н ая о тстал о сть,
судороги, угнетение Ц Н С , м ы ш ечн ая гипотония, р есп и р ато р н ы е
расстройства, геп ато м егал и я, рво та. Д е ф е к т ф ер м ен та глицинф орм и л тетр аги дроф ол аттран сф ер азы . Б и охим и чески е и зм ен ени я; вы со ­
кий уровень глицина в моче и крови.
23. П ропионовая ацидем ия — ац ид оз, кетоз, респ и р ато р н ы е
расстройства, уп орная рвота, судороги, у гнетен ие Ц Н С , ге п ато м е­
галия, лейкопения, тром боци топен и я, п ар езы или п ар ал и ч и , д е ф и ­
цит массы тела, за д е р ж к а психом оторного р а зв и ти я . Д е ф е к т ф е р ­
мента п ропи он ил-К оА -карбоксилазы . Б иохим и чески е изм ен ени я:
повышен уровень глицина в крови и моче и пропионовой кислоты
в крови.
24. П ропионовая, метилмалоновая, $-ги д р о к си -п -ва лер и а н о ва я
ацидемия — в периоде новорож ден ное™ у п о р н ая р в о та, ац и д о з,
анорексия, затем геп ато м егал и я, за д е р ж к а психом оторного р а з в и ­
тия, м ы ш ечная гипотония. Д е ф е к т ф ер м ен та неизвестен. Б и о х и м и ­
ческие изм енения: повы ш ен у ровень пропионовой, м ети лм ал о н о во й
и [}-гидрокси-п-валериановой кислот.
25. Тирозинем ия I типа — ге п ато м егал и я, витам и н D -резистентный рахит, костны е деф о р м ац и и , п ато ло ги я почек, ц ирроз
печени, деф ицит м ассы т ел а, гем оррагически й синдром , гип огли ­
кемия, за д е р ж к а психом оторного р азв и ти я , рвота, измененны й
зап ах мочи, м ы ш ечн ая гипотония, респ и р ато р н ы е р асстр о й ства,
судороги. Д е ф е к т ф ерм ен та р -ги д р о к си ф ен и л п и р у ватги др о к си л азы .
Биохимические изм енения: повы ш ен уровень ти р о зи н а в крови и
моче, гип оф осф атем и я, ти р о зи л у р и я, г е н е р а л и зо в а н н а я аминоацидурия.
57
е
26. Т и р о зи н ем и я I I типа —
з а д е р ж к а психомоторного р а з ­
вития, кератит, к ератоз, судо­
роги, низкий рост.
Д еф ект
ф ер м ен та цитозолтирозинам ин оф еразы . Б иохим ические и з­
менения: повыш ен уровень ти ­
рози на в крови и моче, тиро-2
зи лурия.
27. Ф енилкст онурия
(рис.
25, вкл.) — за д е р ж к а психом о­
торного р азви ти я, гипопигмен­
В
тац и я, эк зе м а, м ы ш ечная ги­
потония, судороги, атакси я, и з­
мененны й за п а х мочи. Д еф ек т
ф ерм ен та ф енилаланингидроксилазы . Б иохим ические и зм е­
нения: гип ерф ени лалани нем ия
(рис. 2 6 ), низкий уровень ти ­
Р и с . 26. Гиперфенилаланинемия
рози на в крови, вы сокое со­
д ер ж ан и е в моче ф ен и лпи ровин оград н ой кислоты .
28.
Ц и т р ул л и н е м и я — з а д е р ж к а психом оторного р азвити й , д е ­
ф ицит м ассы т ел а, судороги, угнетение Ц Н С , мы ш ечная гип ерто­
ния, рвота, респ ираторн ы е р асстр о й ства, мы ш ечная гипотония,
геп ато м егал и я, атак си я . Д е ф е к т ф ерм ен та аргининсукцинатсинтетазы . Б иохим и чески е и зм енения: вы сокий уровень ц итруллина в
крови и моче и а м м и а к а в крови.
К р а т к а я к л и н и ч еск ая х а р а к т е р и с т и к а 28 наследственны х за б о ­
л еван и й обм ена ам и н оки слот у б е ж д а е т в том, что они со п р о во ж ­
д аю тся т я ж ел ы м и п о р аж ен и ям и р азл и чн ы х органов и систем у
детей: Ц Н С , органов чувств, сердечно-сосудистой системы, ск е л е­
та, мы ш ц, печени, почек и др. О собенно часто вовлекается в п а ­
тологический процесс н ер вн ая систем а (86% ). С реди психоневро­
л оги чески х расстрой ств у больны х вы деляю т: умственную недос­
таточн ость (70% ), изм енение тонуса мы ш ц (68% ), зад ер ж к у с т а ­
ти ком оторного р азв и ти я (66% ), судорож н ы й синдром (42% ), по­
вы ш енную возбудим ость (29% ), угнетение Ц Н С (18% ). Д о м и н и ­
рую щ им симптом ом при этом я в л я ет с я ум ствен н ая отсталость.
О на в стречается почти при всех заб о л е в а н и я х у больш инства
больны х. О д н ако степень тя ж ести о тставан и я психического р а з ­
вития р азл и ч н а при р азл и чн ы х н озологических ф ормах. Н аи б о лее
в ы р аж ен н ы е и зм ен ени я о тм ечаю тся у больны х с некетотической
гиперглицинем ией, классической ф орм ой лейц и ноза, ф енилкетонурией, к арнозин ем и ей, аргининем ией, тирозинем ией II типа. П ри
други х за б о л ев ан и я х , так и х к а к ар ги н и н ян тар н ая ац идурия, ци­
тр у л л и н ем и я, недостаточн ость о р н и ти н тр ан ск ар б ам и л азы , изовал ер и а н о в а я ац ид ем и я, гом оцистинурия, гистидинем ия, гиперлизинемия II ти па, гип ерп роли н ем и я II типа, н ар яд у с умственно от­
стал ы м и больны м и встречаю тся и л и ц а с норм альны м интеллск58
туальны м развити ем . Н е п о р а ж а е т с я и н тел л ек т и при ал к ап то н у рии и интерм иттирую щ ей ф орм е л ейц и ноза.
Н ар яд у с психоневрологической сим п том атикой - часто н а б л ю ­
даю тся отставан и е в ф изическом р азв и ти и (33% ), ге п ато м егал и я
(19% ), респ ираторн ы е р асстр о й ства (16% ), изм ененны й за п а х м о­
чи (16% ), патологи я гл аз (10% ), ац и д о з (12% ).
Н есколько р еж е встр ечаю тся и зм ен ени я со стороны сердеч н о­
сосудистой и костной систем, почек, кож и , гем о р р аги ч ески й си н д ­
ром. П ри проведении рутинны х л аб о р ат о р н ы х и п ар акл и н й ч ески х
исследований оп редел яю тся лейкоп ени я, тром б оци топен и я, гипо­
гликем ия, изм ененны е ф у нкц ион альны е пробы печени, п очечно-ту­
булярны е наруш ени я, остеопороз, и зм ен ени я на ЭЭГ.
Д о недавнего врем ени счи талось, что клин ические сим птом ы ,
н аблю д аем ы е при н аследствен н ы х ам и н о ац и д о п ати ях , н еспец и ­
фичны и поэтому не могут бы ть и спользованы в ди агн о сти ке, и
что постановка д и агн о за этих заб о л е в а н и й в о зм о ж н а то л ько при
проведении сп еци альны х биохим ических исследован и й. О д н ако
Т. Т. П артош (1983) см о гл а убед и тел ьн о п о к аза т ь, что су щ еств у ­
ет два уровня исследован и й н асл едствен н ы х ам и н о ац и до п ати й :
д олаб ораторны й (сугубо клинический) и л аб о р ато р н ы й . П ричем
обследован и е на д о л аб о р ато р н о м уровне, б ази р у ю щ ееся на к л и н и ­
ческом сим птом оком плексе, в зн ачи тел ьн о й м ер е о п р ед ел я ет успех
ди ф ф ерен ц иальн о-ди агности ческого п роцесса. Т. Т. П а р то ш в ы ­
дел яет в ди ф ф ерен ц иальн о-ди агности ческом процессе четы ре ос­
новных э тап а, к аж д ы й из которы х и м еет свои зад а ч и .
Первый этап п р ед у см а тр и вае т о бсл ед о ван и е детей с н ед и ф ф е­
ренцированной п атологией и р азгр ан и ч ен и е н асл едствен н ы х и н е ­
н аследственны х заб о лев ан и й . П р и этом особое зн ачен и е п р и д а ­
ется клиническом у сим п том оком плексу, дан н ы м генеалогии , а к у ­
ш ерскому ан ам н езу.
Второй этап х а р а к т ер и зу е тс я вы явл ен и ем детей с во зм о ж н о й
наследственной п атологией обм ена ам и н оки слот и определен ием
у них дом инирую щ их клин ических сим птом ов. В р ач у п р е д л а г а ­
ется провести соп оставлен ия по нали чию дом ин и рую щ и х п р и зн а ­
ков с ш естью группам и н аследствен н ы х ам и н о ац и до п ати й , что
позволяет резко со к р ати ть перечень в о зм о ж н ы х заб о л е в а н и й у р е ­
бенка (вм есто 28 — 6 или 4, 9 и т. д .). Н и ж е п р и во дятся группы
наследственны х заб о л ев ан и й обм ена ам инокислот:
Первая группа. Заболевания, сопровождающиеся кетоацидозом и упор­
ной рвотой: пропионовая ацидемия; метилмалоновая адидемия; изовалериановая ацидемия; недостаточность |3-кетотиолазы; пропионовая, метилмалоновая,
Р-гидрокси-п-валериановая ацидемия; а-метил-Р-гидроксибутировая
ацидемия.
Вторая группа. Заболевания, сопровождающиеся
изменением
запаха
или цвета мочи:
изовалериановая ацидемия; лейциноз, классическая форма;
лейциноз, интермиттирующая форма; лейциноз, промежуточная форма; лейци59
ноз, тиамин-зависимая форма; p-метилкротонилглицинурия;
тирозинемия I типа; алкаптонурия.
Третья группа. Заболевания, сопровождающиеся
умственной отсталостью: гомоцистинурия; тирозинемия
ность сульфитоксидазы; гнперпипеколатемия.
фенилкетонурия;
патологией глаз и
II типа; недостаточ­
Четвертая группа. Заболевания, сопровождающиеся поражением печени
и ЦНС: тирозинемия I типа; аргининемия; гиперпипеколатемия; пропионовая
метилмалоновая, Р-гидрокси-п-валериановая ацидемия.
Пятая группа.
Заболевания, сопровождающиеся
грубой
умственной
отсталостью с судорожным синдромом:
некетотическая
гиперглицинемия;
карнозинемия; фенилкетонурия; лейциноз, классическая форма; аргининемия;
аргининянтарная ацидурия; цитруллинемия; недостаточность орнитинтранскарбамилазы; гиперлизинемия I типа; гиперлнзинемия II типа; D-глицериновая
ацидемия, некетотическая гиперглицинемия.
Шестая группа. Заболевания, сопровождающиеся психоневрологически­
ми расстройствами и поражением
кожи: наследственная ксантурснурия;
фенилкетонурия; гистидинемия; тирозинемия II типа.
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з п роводится соответственно но к л и ­
ническим п р и зн ак ам , х ар ак тер и зу ю щ и м эти группы. В таб л . 11 о т­
р а ж е н а м еж гр у п п о вая 'д и ф ф е р е н ц и ал ь н а я ди агности ка.
Третий этап облегчается тем, что количество заболеваний, с
которыми следует проводить дифференциальный Диагноз, резко
суж ается и задача сводится к внутригрупповой дифференцировТаблица 11.
Критерии дифференциальной диагностики различных групп на­
следственных нарушений обмена аминокислот
Группы заболеваний
Признаки
Рвота
Кетоз
Ацидоз
Изменение запаха или цвета мочи
Патология глаз
Поражение печени
Недостаточность пигментации
Поражение кожи
Умственная отсталость
Судороги
Изменение тонуса мышц
Угнетение ЦНС
Дефицит массы тела
Респираторные расстройства
Поражение почек
Лейкопения
Тромбоцитопения
I
II
III
+ + Н— 1—
+ + +
+ + + н—
+ + +
IV
V
+
+ -
VI
+ + +
+ + +
+
+ +
+
+ -
+ —
+ —
+
+ -
+ + +
+
+
+
+
+ + +
+ + + + + +
+ + + +
+ + + +
+
+ -
+ + -
+ + -
+ -
Примечание. Признак встречается (+ + + ) —очень часто, < + > - часто; (+ —) — признак
встречается.
60
Недостаточность
р-кетотиолазы
Ацидоз
Кетоз
Рвота упорная
Умственная отсталость
Угнетение ЦНС
Кома
Дефицит массы тела
Респираторные расстройства
Мышечная гипотония
Мышечная гипертония
Лейкопения
Тромбоцитопения
Гепатомегалия
Судороги
Измененный запах мочи
Геморрагический синдром
Изовалериановая
ацидемия
П ризнаки
заболевания
Метилмалоновая
ацидемия
Критерии дифференциальной диагностики наследственных нару­
шений обмена аминокислот I группы
Пропионовая
ацидемия
Таблица 12.
■f -Ь
++
+
+
+
+
+
++
+
—
+
+
+
+
—
—f
++
++
+
+
++
+—
+
+ +
- +
+ —
+ -+
—
—
+ +
+
+
+
+ +
+ ч—
4— |— ь
-ь
---- Ь
—
— Ь
+ +
—+
+
+
+
+
+
—
+
+
+
—
+
+
—
—
—
—
еев
е
О
Q.
>>
Ю
Я I“ 1 я
S
в
5Оос ^
s 2 гг
*
я
*
1
о 2* Q
оЯ
«Я
г
Я
-г
и
Э я *S 2f х у г §
4
1
*
7
«
■
—.г оз. в «" в со. «
+
—
+
+
—
—
+
—
+
—
—
—
4—
—
—
"Г
4+
+ +
4+ —
—
—
—
—
—
-\—
4—
—
+
Примечание. З д е с ь и в т а б л . 13—17 ч а с т о та вс тр е ч а е м о с ти п р и зн а к а : ( + 4 0 — 1,0—
0,75; ( 4 ) — 0,75—0,50; ( 4 —) — 0,50—0,25; ( — Ь) •— 0,25—0,01. П р и за б о л е в а н и я х с м ал ы м
коли чеством б ол ьн ы х (м ен ее 4) в с т р е ч а е м о с ть п р и зн а к а : ( 4 ) — у в сех б о л ьн ы х , (4— ) —
не у всех бол ьн ы х.
ке. В табл . 12— 17 дан ы основны е критерии ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й
диагностики д л я к аж д о й из ш ести групп, причем д л я к а ж д о го
заб о лев ан и я вы делены определен ны е клин ические сим птом оком плексы (специф ичность сочетан и я отдельн ы х п р и зн а к о в ).
Т ак, о б р ащ ает на себя вни м ан и е однотипность клин ических
проявлений н аследствен н ы х деф ектов би оси нтеза мочевины. У всех
больных имею тся симптом ы ам м иачной и нтоксикации: з а д е р ж к а
психического разв и ти я, судороги, угнетение Ц Н С , т р а н зи т о р н а я
рвота, п ораж ен ие печени. О д н ако ан о м ал ьн ы е волосы (tric h o rrh e xus n o d o sa ), найденны е у больны х ар ги н и н ян тар н о й ац идурией ,
не н аблю д аю тся при други х м етаб о ли ч ески х р асстр о й ствах . С п а ­
стическая диплегия я в л я ет ся х а р ак тер н ы м сим птом ом д л я аргининемии. С индром кетотической гип ергли ц ин ем и и, клинически х а ­
рактеризую щ ийся стойкой рвотой, я вл ен и ям и тя ж е л о го кетоацидоза, анорексией, деф ицитом м ассы т ел а, зад е р ж к о й п сихическо­
го разви ти я, угнетением Ц Н С , изм ен ени ям и в а н а л и за х крови в
виде лейкопении и тром боцитопении, и м еет место при не­
скольких н аруш ени ях ам и н оки слотного обм ен а, таких к ак про61
Критерии дифференциальной диагностики наследственных нару­
шений обмена аминокислот II группы
1*
О.^
£ *
о я
О (к
X о
Признаки
заболевания
Измененный запах
мочи
Измененный цвет мочи
Умственная отсталость
Судороги
Ацидоз
Кетоз
Недостаточность
пигментации
Патология печени
Костные деформации
Патология почек
Угнетение ЦНС
Мышечная гипотония
Мышечная гипертония
Атаксия
Рвота
Респираторные
расстройства
Дефицит массы тела
Геморрагический
синдром
Лейкопения
Таблица 14.
С
В
во
. 2
т
ПВ
О«
1 s t
a y s
« а О.
" Ч©
С? se-e-
§ |й
* Ss
"5>.
с; s a
+ +
is-*
£X *А1.П
°.
a
«О ае
Л о .«
Ч в ®
Лейциноз,
тиамин-зависимая форма
Таблица 13.
+ -
+
оЬ «
о >»
0 .1
XX
1 *IB
Г
41 2
сп. ж а.
S
ч
<
—
4-
-+
+ -
—
-г +
+
—
—
_
+ +
_
+
-+
+ +
+
+ +
+
- +
- +
—
+
+
+ -
+
+ —
+ —
+ =
+ —
—
—
_i—
+ + -
—
—+
__
—
—
—
+ +
- +
— г
- +
+
+
+ +
—
—
+ -
+ +
+
+ —
+
+
+ —
—
—
+ —
—
—
—
+ —
—
—
+
+
+ -
+
—
+ -+
_
_
—
--
- +
—+
++
- +
-+
+ -+
—
—
"Н+
+ +
+
—
+ +
- +
-+
-+
+ —
+ - —
я
а
>.
X
о
с
S
to
о
о.
5
Н
_
++
_
_
к
S
2
а»
в
о
н
V
*
Xк
is .
+ -+
—
+ ~ +
+
+ —
—
—
—
__
—
—
—
—
—
—
—
—
_
—
+ '
Критерии дифференциальной диагностики наследственных наруше­
ний обмена аминокислот III группы
ТироГомо­
цистин­ зи н еу р и я мия II
П ри зн аки
заболеван ия
Патология глаз
Умственная отсталость
Судороги
Парезы, параличи
Поражение сердечно-сосудистой системы
Поражение кожи
Гепатомегалия
Рвота
Геморрагический синдром
Костные деформации
62
+ -г
+
- +
-+
—
—
—
Ь
—
-f—
Н едоста­
точность
сульф и токсидазы
+ +
+
+ +
Гиперпипе колатемия
+
+
+ -
+
—
—
—
—
—
4-
—
—
—
—
+
+
+
—
—
—
—
—
—
—
+
Таблица 15. Критерии дифференциальной диагностики наследственных наруше______________________ ний обмена аминокислот IV группы______________________
Признаки
заболевания
Тиро- Аргинин­
емия
зинемия
Поражение печени
Умственная отсталость
Рвота
Дефицит массы телаМышечная гипотония
Мышечная гипертония
Парезы, параличи
Судороги
Угнетение ЦНС
Костные деформации
Поражение почек
Патология глаз
Геморрагический синдром
Измененный запах мочи
Ацидоз
Гиперпипеколатемия
_|_
+ +
+ +
—+
—
+ +
+
+
+ —
—
—
—
—
+ +
+ + —
+
+ —+
- +
----J—
+ +
+
—
+ + -
Пропионовая,
метилмалоновая,
р-гидрокси-п-валериановая ацидемия
+
+
+
+
+
—
+
--—
,
+
__
+
+
++
+
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
+
Аргининемия
Аргининянтарная
ацидурия
Цитруллинемия
Недостаточность
орнитинтранскарбамилазы
Гиперлизинемия I
Гиперлизинемия II
+ +
+ 4* +
++
+
++
+
++
++
++
+
+
+
+
+
+
+
+
+
--
н—
—
+ -
+ -
+
—
+
+
+
+
4----
_|---+ +
+
+
+
+
- +
—
—
—
—
—
- +
+ -
—+
+
—
+
—
—
—
—
Фенилкетонуриа
Лейциноз, клас­
сическая форма
Умственная
отсталость
++
Судороги
++
Мышечная
гипотония
f +
Мышечная
гипертония
— ь
Угнетение ЦНС + 1
Кома
Парезы, пара­
—
личи
Рвота
-+
Измененный за­
—
пах мочи
Недостаточность
пигментации
—
Дефицит массы
—
тела
—
Низкий рост
Гепатомегалия - +
Респираторные
расстройства
+ —
Тугоухость
Патология глаз —
Измененные
волосы
a S ®£
Карнозинемия
Признаки
заболевания
Некетотическая
гиперглицинемия
Таблица 16. Критерии дифференциальной диагностики наследственных нарушений обмена аминокислот V группы
++
+ Н” - +
-Н —
+
+
- +
++
+ -+
- +
-+
-+
--
—+
-+
-+
+ -
+
+ +
—
- +
+ +
---
---
+
----
ь
-+
Я 3 cj ьх « э* о.
4u gXsh« С
j
—
++
—
—
—
—
— \
-+
- +
- f
- +
+
-+
+ -
+
— +
-+
+
-+ ■
+ -
—
+
—
—+
н—
-1—
+ -
—
—
—
—
—
—
— +
—
—
—
—
ъ
ь
— 1-
+
—
+ +
- +
—
—
—
—
--—
—
—
—
+
-1-
—
ь
—
—
63
«
2
5к
»% 5
о.* S х
щ* и ч
—
----]-----
2ф
S*
Ог
Таблица 17. Критерии дифференциальной диагностики наследственных наруше­
ний обмена аминокислот VI группы
Признаки заболевания
Н аследствен­
ная -•
ксантуренурия
Поражение кожи
Недостаточность пигментации
Умственная отсталость
Мышечная гипотония
Мышечная гипертония
Судороги
Патология глаз
Стоматит, хейлит, глоссит
Проявления аллергии
Дефекты речи
Измененный запах мочи
+
—
-f-
—
—
+ ~
—
+
+ —
—
Фенилкетонурия
Гистидинемия
Тирозинемия II
+ +
+ +
+ +
+ -г
— г
+
—
—
—
- +
—
+
+ +
+ +
+ +
- +
- +
—
—
—
+ —
+
—
+ +
—
+ + +
—
—
—
—
пион овая, м ети л м ал о н о в ая , и зо в ал е р и а н о в а я ацидем ии, н едо ста­
точность р-кетоти олазы . П р и и зо вал ер и ан о во й ацидем ии имеется
отличительн ы й п р и зн ак —- х ар ак тер н ы й за п а х мочи (« за п ах пот­
ных н ог»). С очетан ие н еврологических расстрой ств с патологией
г л а з у больн ы х в ы зы в а е т н еобходим ость исклю чения четы рех з а ­
бо л еван и й ам и н оки слотного о бм ена. П р и гомоцистинурии помимо
п атологи и г л а з и ц ер еб р ал ь н ы х н аруш ений н аблю д аю тся та к ж е
к ар д и о в аск у л я р н ы е р асстр о й ства и и зм енения со стороны опорно­
дви гател ьн о го а п п а р а т а . Х а р а к т е р н а я тр и а д а симптомов встр еча­
ется при ти розин ем и и II ти п а: сн иж ени е и н тел л ек та, кератит, ладонно-подош венны й к ер ато з. О пред елен и е клинических симптомоком п лексов д л я р я д а н асл едствен н ы х ам и н оаци доп атий н едо ста­
точно четкое, п оскол ьку им ею тся только единичны е описания
больны х с этим и заб о л е в а н и я м и . Т аким о б р азо м , первы е три э т а ­
па д и ф ф ерен ц и ал ьн ой ди агности ки явл яю тся до лабораторны м и .
П ом им о ди ф ф ерен ц и ал ьн о -ди агн о сти чески х таб л и ц м ож ет быть
т а к ж е и сп о л ьзо в ан а сп ец и ал ьн о р а зр а б о т а н н а я
(об общ аю щ ая)
т аб л . 18, п о зво л я ю щ ая по сум м ировани ю о б н ар у ж и в аем ы х сим п­
том ов оп р ед ел и ть в озм о ж н о е заб о л е в а н и е у ребен ка.
С реди н асл едствен н ы х ам и н оаци доп атий с острым течением
особого в н и м ан и я за с л у ж и в а ю т 9 заб о л ев ан и й с молниеносным
и часто ф атал ь н ы м течением болезн и в н еонатальн ом периоде.
О сновны е сим птом ы этих заб о л ев ан и й у новорож денны х п р едстав­
лены в таб л . 19.
64
Р и с . 25. Р сб сп о к с ф снплкетонурией
P ii с. 4 2 . 1>о.!(л;|1ь I\'K.'iiiiii;iy:tC'ii:i у ]К'Г)епка.
Таблица 18. Дифференциальная диагностика наследственных нарушений обмена
аминокислот
ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Снижение интеллекта
Судороги
Гипотония мышц
Гипертония мышц
Угнетение ЦНС
Кома
Дефекты речи
Рвота
Котоз
Ацидоз
Измененный запах мочи
Измененный цвет мочи
Патология глаз
Поражение печени
Поражение кожи
Недостаточность пигментации
Поражение почек
Костные деформации
Измененные волосы
Поражение серд.- сосуд.системы
Респираторные расстройства
Дефицит массы тела
Низкий рост
Лейкопения
Тромбоцитопения
^Признак встречается часто Н
• встречается Щ
или встречается в единичных случаях Q
5 Заказ № 502
65
, не встречается
Таблица 19. Основные симптомы, наблюдающиеся в неонатальном периоде при
наследственных нарушениях обмена аминокислот
Заболевания*
Симптомы
Судороги
Некетотическая гиперглицинемия
Недостаточность' орнитинтранскарбамилазы
Цитруллинемия
Аргининянтарная ацидурия
Пропионовая ацидемия
Изовалериановая ацидемия
Лейциноз, классическая форма
Метилмалоновая ацидемия
Измененный
тонус мышц
Лейциноз, классическая форма
Некетотическая гиперглицинемия
Пропионовая ацидемия
Метилмалоновая ацидемия
Аргининянтарная ацидурия
Цитруллинемия
Недостаточность орнитинтранскарбамилазы
Изовалериановая ацидемия
Респиратор­
ные рас­
стройства
Некетотическая гиперглицинемия
Недостаточность орнитинтранскарбамилазы
Цитруллинемия
Аргининянтарная ацидурия
Пропионовая ацидемия
Метилмалоновая ацидемия
Лейциноз, классическая форма
Изовалериановая ацидемия
Кома
Недостаточность орнитинтранскарбамилазы
Цитруллинемия
Метилмалоновая ацидемия
Некетотическая гиперглицинемия
Изовалериановая ацидемия
Лейциноз, классическая форма
Рвота
Пропионовая ацидемия
Метилмалоновая ацидемия
Недостаточность а-кетотиолазы
Изовалериановая ацидемия
Лейциноз, классическая форма
Недостаточность орнитинтранскарбамилазы
Кетоацидоз
Пропионовая ацидемия
Метилмалоновая ацидемия
Изовалериановая ацидемия
Специфичес­
кий запах
мочи
Лейциноз, классическая форма
Изовалериановая ацидемия
Респиратор­
ный алкалоз
Недостаточность орнитинтранскарбамилазы
* Заб олеван и я
п ри в ед ен ы
в порядке убы вания
в стр ечаем о сти д а н н о го си м п то м а.
Ч етверты й этап п р е д у с м атр и ва е т ц ел е н а п р авл е н н о е лг
торное обслед ован и е больного. Е го эф ф ек ти в н о с ть в зн ачи тел ьн о й
мере о п редел яется тщ ател ьн о стью о б сл ед о ван и я на п ервы х трех
э тап ах .
Т аким образом , на д о л аб о р ато р н о м уровне о бсл ед о ван и я ис­
пользован ие сугубо клинических п р и зн ак о в п о зво л я ет сущ ествен ­
но сократи ть число нозологи чески х ф орм д л я ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й
диагностики и оп редели ть х а р а к т е р п оследую щ их л а б о р а то р н ы х
исследований (таб л. 2 0 ).
Таблица 201
Биохимическая характеристика наследственных аминоацидопатий
Биохимические изменения
Заболевание
1
в крови
|
в моче
2
|
3
Дефект фермента
4
I группа
уровня Пропионил-КоАПовышение
уровней Повышение
карбоксилаза
глицина, пропионовой глицина
К.Ф.6.4.1.3
кислоты
уровней Метилмалонилуровней Повышение
Метилмалоно­ Повышение
глицина, метилмало- глицина, метилмало- КоА-рацемаза
вая ацидемия
новой кислоты
К.Ф.5.1.99.1., меновой кислоты
тилмалонил-КоАкарбонилмутаза
К.Ф.5.4.99.2.,
а-дезоксиаденозил-трансфераза
Изовалериано- Высокий уровень изо- Высокие уровни изо- Изовалерил-КоАвая ацидемия
валериановой кислоты валериановой кисло­ дегидрогеназа
ты,
изовалерилглицина
Недостаточность Высокий уровень гли- Высокие уровни гли­ Р-Кетотиолаза
цина, а-метил-Р-гид- К.Ф.2.3.1.16
р-кетотиолазы цина
роксибутировой и аметилацетоуксусной
кислот
Пропионовая,
Высокие уровни про­
пионовой, метилмалометилмалоно­
вая, Р-гидрок- новой, р-гидрокси-пвалериановой кислот
си-п-валериановая ацидемия
а-метил-Р- Высокие уровни а - Дефект катаболиза-Метил-Р-гид- Наличие
метилгидроксибутиро- ма изолейцина
роксибутировая гидроксибутирввой
вой и а-метилацетоацидурия
кислоты
уксусной кислот
Пропионовая
ацидемия
II группа
Изовалериановая ацидемия
Высокий уровень изо- Высокие уровни изо- Изовалерил-КоАвалериановой кислоты валериановой кисло- дегидрогеназа
ты,
изовалерилглицина
Лейциноз, клас- Высокие уровни лей- Высокие уровни лей- Декарбоксилаза
сическая форма цина, изолейцина, ва- цина, изолейцина, ва- а-кетокислот с
лина, аллоизолейцина. лина и их кетокислот разветвленной
цепью К-Ф-1-2.4.
5*
67
Продолжение табл. 20
То же
Лейциноз, интермиттирующая форма
Лейциноз, про­
межуточная
форма
Лейциноз, тиамин-зависимая
форма
Р-Метилкрото- Высокий уровень
нилглицинурия лейцина
То же
То же
Высокие уровни Р-ме- Р-метилкротонилтилкротонилглицина, КоА-карбоксилаза
Р-гидроксиизовалери- К.Ф.6.4.1.4
ановой кислоты
Высокие уровни фе­ Фенилаланин-гидФенилкетонурия Высокий уровень
фенилаланина
нилаланина, фенилпи- роксилаза
К.Ф.1.14.3.1.
ровнноградной, фенилмолочной, фенилуксусной кислот
Высокий уровень ти­ Р- ГидроксифенилВысокий уровень
Тирозинемия
тирозина, низкий уро­ розина, тирозилурия, пируватоксидаза
I типа
генерализованная
К.Ф.1.13.11.27
вень фосфора
аминоацидурия
Высокий уровень го- Гомогентизин
Алкаптонурия
могентизиновой кис­ оксидаза
К.Ф.1.13.11.5
лоты
III группа
Гомоцистинурия Высокие уровни го- Высокие уровни го- Цистатионинсинмоцистина, метиони­ моцистина, метиони­ таза К.Ф.4.2.1.22
на, гомоцистеина
на, гомоцистеина
Тирозинемия
Высокий уровень ти- Высокий уровень ти­ Тирозинаминотрансфераза
розина, тирозилурия
II типа
розина
К.Ф.2.6.1.5.
Высокие уровни суль­ Сульфитоксидаза
Недостаточность
фита,
тиосульфита, К.Ф.1.8.3.1.'
сульфитоксиL-сульфо-L-цистеина
дазы
ГиперпипекоВысокий уровень пи Генерализованная гипераминоацидурия
пеколовой кислоты
латемия
IV группа
Высокий уровень ти­ Высокий уровень ти­ р-Г идроксифенилрозина, низкий уро­ розина, тирозилурия, пируватоксидаза
К.Ф.1.13.11.27
вень фосфора
генерализованная
аминоацидурия
Аргининемия
Высокие уровни арги­ Высокий уровень ар­ Аргиназа
К.Ф.3.5.3.1.
нина, аммиака
гинина
?
Высокий уровень пи- Генерализованная
Гиперпипеколатемия
пеколовой кислоты
аминоацидурия
Пропионовая
Высокие уровни прометилмалоно­
пионовой, метилмаловая, р-гидрокновой, р-гидрокси-пси-п-валериано- валериановой кислот
вая ацидемия
V группа
Тирозинемия
I типа
Некетотическая Высокий уровень гли- Высокий уровень гли­ Глицинформилтетрагидрофолатгиперглицинецина
цина
трансфераза
68
Продолжение табл. 20
Высокий уровень кар- Высокий уровень кар- Сывороточная
карнозиназа
нозина
нозина
К.Ф.3.4.13.3.
Фенилкетонурия Высокий уровень фе- Высокие уровни фе­ Фенилаланиннилаланина
нилаланина, фенилпи- гидроксилаза
ровиноградной,
фе- К .Ф .1 .14.3.1.
нилмолочной, фенилуксусной кислот
Лейциноз, клас- Высокие уровни лей- Высокие уровни лей- Декарбоксилаза
сическая форма цина, изолейцина, ва- цина, изолейцина, ва- а-кетокислот с
лина, аллоизолеицина лина и их кетокислот разветвленной
цепью К.Ф. 1.2.4.
Аргининемия
Высокие уровни ар­ Высокий уровень ар­ Аргиназа
К.Ф.3.5.3.1.
гинина
гинина, аммиака
Аргининянтар- Высокие уровни арги- Высокий уровень ар- Аргининсукциназа
ная ацидурия
нинянтарной кислоты, гининянтарной кисло­ К.Ф.4.3.2.1.
ты
аммиака
■Цитруллннемия Высокие уровни ци- Высокий уровень ци- Аргининсукцннатсинтетаза
труллина
труллина, аммиака
К.Ф.6.3.4.5.
Недостаточ­
Высокие уровни ам­ Высокие уровни глю­ Орнитинтранс,глютамино­ карбамилаза
ность орнитин- миака,
глютамина, тамина,
транскарбами- глютаминовой кисло­ вой кислоты, орото- К.Ф.2.1.3.3.
вой кислоты
| лазы
ты
■ГиперлизинеВысокие уровни лизи­ Высокий уровень ли­ Лизин-НАД-окси^
доредуктаза
зина
мия I типа
на, аммиака
ГиперлизинеВысокий уровень ли­ Высокий уровень ли­ Лизинкетоглютаратредуктаза
зина
. мия II типа
зина
D-глицериновая Высокие уровни гли­ Высокие уровни гли­
ацидемия, неке- цина, D-глицериновой цина, D-глицериновой
кислоты
тотическая ги­ кислоты
перглицинемия
VI группа
Высокие уровни ксан- Кинурениназа
Наследственная
туреновой и кинуре- К.Ф.3.7.1.3
ксантуренурия
новой кислот, кинуренина, 3-ОН-кинуренина, низкий уровень
N -1 -метилникотинамида, особенно пос­
ле нагрузки трипто­
фаном
ФенилаланинВысокий уровень фе- Высокие уровни фе­ гидроксилаза
Фенилкетону­
нилаланина
нилаланина, фенилпирия
ровиноградной,
фе- К.Ф.1.14.3.1.
нилмолочной, фенилуксусной кислот
Гистидаза
Гистидинемия* Высокий уровень ги- Высокие уровни ги­ К.Ф.4.3.1.3.
стидина
стидина, имидазолпировиноградной, имидазолмолочной, имидазолуксусной кис­
лот
Высокий уровень ти- Высокий уровень ти­ ТирозинаминоТирозинемия
розина
розина, тирозилурия трансфераза
II типа
К.Ф.2.6.1.5.
Карнозинемия
О тсутстви е урокаи и н овой ки сл о ты в поте
69
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ
О б сл ед о в ан и е больного с подозрением на наследственную
ам и н о ац и доп ати ю реком ен дуется н ачи н ать с простых качествен ­
ных тестов, а при обн ар у ж ен и и соответствую щ их отклонений м е­
т аб о л и зм а ам и н оки сл о т постепенно у сл о ж н я ть диагностическую
п рограм м у (Б а р а ш н е в Ю. И ., В ельти щ ев Ю. Е., 1978).
Б иохим ические тесты с м очой* (к ачествен ны е реакци и )
Тест на а-ам иноазот — д л я о б н ар у ж ен и я а -а м и н о к и сл о т при
ам и н о ац и д у р и ях (непороговы х, тран спортн ы х и избы точны х).
Тест М иллона — д л я вы я вл ен и я ти розин а при тирозинозе, бо­
л езн и В и л ьсо н а— К о н о в ал о ва, болезн и Г ар тн еп а, цистинозе.
Тест на п р ол и н — д л я в ы явл ен и я гиперпролинем ии, синдром а
Д ж о зе ф а , си нд ром а де Т они— Д е б р е — Ф анкони, болезни В ильсо­
н а — К о н о в ал о ва.
Тест иод— азидный — д л я о б н ар у ж ен и я цистина и гомоцистина
при цистинурии, болезн и В и л ьсо н а— К о н о в ал о ва, синдром е де
Т они— Д е б р е — Ф анкони, гомоцистинурии.
Тест с F eC b — д л я о б н ар у ж ен и я ф ени лпи ровин оградн ой, имидазо л п и рови н оградн ой и n -ги дроксиф енилпировиноградной и д р у ­
гих ки сл от при ф ени лкетон ури и, тирозинем ии, болезни мочи с
зап ах о м кленового си ропа, м ал аб со р б ц и и м етионина, гистидинемии, ал кап тон ури и .
Тест на кетокислоты с 2,4-Д Н Ф Г — д л я вы явлен ия гомогентизиновой кислоты и ос-кетокислот. П р и алкаптон урии , Ф КУ, б о л ез­
ни мочи с за п ах о м кленового сиропа, гистидинем ии, болезни су­
ш еного х м ел я, ти розинурии.
Тест О берм ейера — д л я в ы явл ен и я и нд икан а
при болезни
Г артн еп а.
С ледует, о дн ак о, иметь в виду, что тест с F e C l3 бы вает поло­
ж и тел ьн ы м не то л ько при н екоторы х н аследствен н ы х ам иноацид о п ати ях , но и при д р у ги х за б о л е в а н и я х (таб л. 21).
В ди агн ости к е н асл едствен н ы х ам и н оаци доп атий у н ово р о ж ­
денны х м ож ет бы ть и сп о л ьзо ван и тако й специф ический признак,
к ак з а п а х мочи (таб л . 2 2 ).
М и кробиологически е тесты с мочой и кровью (полуколичественны е )
Тест Гатри. Д л я ди агн о сти ки Ф К У ш ироко используется тест
Г атри , при п роведении которого рост культуры В. s u b tilis п одав­
л я е т с я доб авл ен и ем в среду и нгибитора р-2-ти ен илалан ин а. Тор*
Биохимические исследования мочи у детей: Методические рекомендации.—
М., 1979 (М3 РСФСР, Московский ордена Трудового Красного Знамени НИИ
педиатрии и детской хирургии).
70
-Таблица 21. Тест с FeCI3 при наследственных болезнях обмена аминокислот и
других заболеваниях
Заболевание
ФКУ
Тирозинемия
Болезнь кленового сироиа
Малабсорбция метионина
Гистидинемия
Алкаптонурия
Диабетический кетоацидоз
Меланома
Феохромоцитома
Формиминтрансферазная
недостаточность
Лекарственная
интоксикация
Коньюгированная гипербилирубинемия
Дериваты’ метаболизма в моче
Цвет мочи
Фенилпировиноградная
кислота
р-Гидроксифенилпировиноградная кислота
Кетокислоты с разветвлен­
ной цепью
а-Г идроксимасляная
кислота
Имидазолпировиноградная
кислота
Гомогентизнновая кислота
Ацетоацетиловая кислота
Меланин
Катехоламины
Имидазолкарбоксиамид
Салицилаты
Фенотиазин
р-Аминосалициловая
кислота
Лизол
Билирубин
Зеленый
Зеленый, быстро
отцветающий
Серо-зеленый
Лиловый
Голубовато-зеленый
Темно-коричневый
Вишнево-красный
Черный
Голубовато-зеленый
Лиловый
Лиловый
Лиловый
Красно-коричневый
Зеленый
Зеленый
Таблица 22. Специфический запах мочи при наследственных нарушениях обме­
на аминокислот
Запах мочи
Заболевание
ФКУ
Тнрозннемня
Болезнь кленового сиропа
Малабсорбция метионина
Гиперметионинемия
Изовалериановая ацидемия
(З-Метилкротонил-Со-карбоксилазная
недостаточность
Затхлый (запах плесени)
Затхлый (запах плесени)
Запах кленового сиропа
Запах сухого солода или имбирного
пива
Запах отварной капусты или прогоркло­
го масла
Запах сыра или потных ног
Запах кошачьей мочи
м озящ ее вли яни е и нгибитора у с т р ан яется при повы ш енны х кон ­
ц ентрац иях ф ен и л ал ан и н а в крови р ебен ка.
Тест ауксотрофных штаммов Д . М. Г ольдф арба. И сп о л ь зу ю т­
ся м утантны е ш там м ы Е. C oli К-12, ауксо тр о ф н ы е к 10 ам и н о ки с­
л отам . П роба счи тается полож и тельн ой , если ш ирина зоны р о с­
та соответствует конц ен траци и ф ен и л ал ан и н а б о л ее 40 м г/л.
Полуколичественные биохимические методы
М етод бум аж н ой х р о м ато гр аф и и ам инокислот.
Ф лю ором етрический м етод оп редел ен и я ам инокислот.
71
М етод вы соковольтн ого эл ек т р о ф о р е за аминокислот.
Количественный биохимический метод определения амино­
кислот
Х р о м ато гр аф и я на ионообменны х см о л а х (автом ати ческий амин о а н а л и за т о р ).
О пределение активности ферментов
Э ти и ссл ед ован и я весьм а трудо ем ки и могут проводиться т о л ь ­
ко в н екоторы х н аучн о -и ссл едо вател ьск и х у чреж ден и ях.
О п ред елен и е активности ф ен и л ал ан и н ги д р о к си л азы в печени с
и спользовани ем 14С -ф ен и л ал ан и н а по м етоду K au fm an .
О п ред елен и е активности гисти дазы в роговом слое кож и или
в п ун к тате печени по м етоду K ih a ra и соавт. (1968) в м о д и ф и ка­
ции С. Р. М а р д а ш е в а (1972).
О п ред елен и е активности цистати они н син тазы в печени по м е­
тоду M u d d и соавт. (1964).
О п ред елен и е активности к и н урен ин азы в печени no M achill и
соавт. (1972).
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
(МАНИФЕСТАЦИЯ С 4—6-ГО МЕСЯЦА ЖИЗНИ)
К этой группе могут бы ть отнесены 20 наследствен н ы х за б о л е ­
в ани й обм ена лип и дов, у глеводов, витам и н ов и др. С воеврем енная
д и агн о сти к а этих заб о л е в а н и й о сл о ж н я ется тем, что первы е сим п­
том ы , о б н ар у ж и в аем ы е вскоре после рож ден и я, носят часто не­
сп ециф ический х а р ак т е р : ан о р екси я, сры ги ван и я, рвоты и др. Н а ­
руш ен ия психом оторного р азв и ти я , потеря ран ее приобретенны х
н авы ков стан о вя тся очевидны м и то л ько к 4— 6-му м есяцу ж изни.
В п оследую щ ем болезн и бы стро прогрессирую т и зак ан ч и ваю тся
см ертью детей на 2— 3-м году ж изни.
В клинической к ар ти н е этих заб о л ев ан и й п р евали рую т психо­
н еврологич еские р асстр о й ства, з а д е р ж к а психом оторного р а зв и ­
ти я, м и к р о ц еф ал и я , судороги и др. П ричем и зм енения со стороны
н ервной систем ы н ередко сочетаю тся с п атологией зр ен ия и д р у ­
гих органов. П ато м ор ф о л о ги ческ и е н аходки свидетельствую т о
грубы х п овреж д ен и ях головного м озга: я вл ен и ях диф ф узной
атроф ии больш и х п олу ш ар и й или м о зж е ч к а , генерали зованн ом
р асп ад е ган гл и озн ы х клеток, ди см и елин и зац ии и др. Гистохими­
чески в мозговой тк ан и о б н ар у ж и в ае т ся н акоп лени е ганглиозидов
или д руги х вещ еств. В последн ие годы генез р я д а заб олеван ий
этой группы бы л точно устан о вл ен и обусловлен генетически д е­
терм и ни рованн ой
ф ер м ен тати вн о й
недостаточностью
(S an d hoff e t al., 1971; H e rs et al., 1973; K olodny, 1979; Т аш ев Т., 1980;
A d am s, L yon, 1982; и д р .).
1.
Б о л е з н ь Т е я — С а кса (р а н н я я и н ф ан ти л ьн ая ф орм а G m 2-raHг л и о зи д о за, сем ей н ая ам а в р о т и ч е с к а я и ди о ти я). М ан и ф естац ия
болезн и на 4— 6-м м есяц е ж изн и , р ебен ок у т р ач и в ает ран ее при­
о бретен н ы е навы ки . П си хон еврологические расстрой ства (за д е р ж ­
ка психом оторного разв и ти я, сн иж ени е и нтел л екта, судороги, де72
церсбрационная ригидность и д р .) обы чно сочетаю тся с тя ж ел ы м
поражением гл аз (атро ф и я зр и тел ьн о го н ер ва, п оявлени е на
глазном дне «виш невой косточки», с л е п о т а ). В тк ан и головного
мозга и во внутренних о р ган а х н а к ап л и в аю т ся О т 2-ган гли озиды .
Смерть н аступ ает на 2— 3-м году ж изн и . В основе за б о л е в а н и я
леж ит ф ерм ен тати вн ая недостаточн ость гексо зам и н и д азы А. Тип
наследования А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й д и агн о з проводится с бо ­
лезнью С анд хоф ф а и К а н а в а н — В ан — Б е р т р а н д а .
2. Б о л е з н ь С андхоф ф а
( О т 2-ган гл и о зи д о з, тип I I ) . П о к л и н и ­
ческой картин е весьм а сх о ж а с болезн ью Т ея — С ак са , но течение
ее более зл о качественн ое. М а н и ф естац и я бо л езн и н а 4—-6-м м е с я ­
це ж изни. П сихон еврологические р асстр о й ства со четаю тся с п а ­
тологией зрен ия. П атом о р ф о л о ги ческ и о п р е д е л я етс я н ако п л ен и е
в тк ан ях липидов (гл о б о зи д о в ), во внутренних о р га н ах — вакуолизированны е гистиоциты. Л е та л ь н ы й исход на 2— 3-м году ж и з ­
ни. В основе заб о л ев ан и я — ф ер м ен тати в н ая н едостаточн ость гек-созаминидазы А и В. Тип н асл ед о ван и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й
диагноз проводится с болезнью Т ея — С а к с а , G m i-ган гли озид озом
II типа и спонгиозной деген ер ац и ей К а н а в а н — В а н — Б е р т р а н д а .
3. Р а н н и й инф ант ильны й G m i-г а н г л и о з и д о з
(G m i-ганглиозидоз, тип I; ген ерал и зован н ы й ган гл и о зи д о з, б о л езн ь Н о р м а н а —
Л ан д и н га). М ан и ф естац и я вскоре после р о ж д ен и я : за д е р ж к а пси­
хомоторного разв и ти я, сн и ж ен н ая акти вн о сть, м ы ш ечн ая гип ото­
ния, отечность л и ц а и конечностей (черты л и ц а н ап о м и н аю т си н ­
дром Г у р л е р а ), трудности в с к ар м л и в а н и я, атр о ф и я зр и тел ьн ы х
нервов, слепота, «виш н евая косточка» на глазн о м дне, судороги.
Смерть н аступ ает на 2-м году ж изн и . П ато м о р ф о л о ги ческ и : гепато-спленом егалия, пенисты е к л етки в т к а н я х внутрен ни х о рганов,
накопление G m i-ган гли озидов. В основе за б о л е в а н и я — [}-галактози дазн ая недостаточность. Тип н асл ед о ван и я А /Р . Д и ф ф е р е н ­
циальный ди агн оз проводится с болезн ью Н и м а н н а — П и к а , б о ­
лезнью Гоше, лейкодистроф ией К р аб б е, а т а к ж е с м у к о п о ли сах аридозам и, м уколип и дозам и и сиф илитическим периоститом .
4. Б о л е з н ь Г ош е (гл ю ко ц ер ебр о зи дн ы й л и п и до з, о с т р а я н е в ­
рологическая болезн ь Гош е, бо л езн ь Гош е, тип I I ) . М а н и ф е с т а ­
ция вскоре после рож ден и я: в ы р а ж е н н ая гип отроф и я, бу л ьб ар н ы е
расстройства, беззвучны й крик, н ар у ш ен и я гл о тан и я, р асстр о й ст­
во глазо-дви гател ьн ы х нервов, бы стро п р о гресси рую щ ее сниж ение
зрения, пигм ентная деген ер ац и я сетчатой оболочки г л а з а , н а р а ­
стаю щ ая сп асти ч еская ригидность, д ец ер еб р а ц и я. С м ер ть н ас ту ­
пает к 1—3-му году ж изн и . П ато м о рф о л о ги ческ и : гепато-сплен ом егалия, в ткани печени о б н ар у ж и в аю тся к л етки Гош е, н ак о п л ен и е в
тканях внутренних органов глю ко ц ер еб р о зи до в. В основе з а б о л е ­
вания — |}-гал актози д азн ая н едостаточность. Тип н а сл ед о ван и я А /Р .
Д и ф ф ерен ци альны й ди агн о з проводится с други м и ф о р м ам и нейролипидозов. В аж н ое ди агности ческое зн ачен и е п р и о б р етаю т так и е
симптомы, к ак отсутствие «виш невой косточки» на гл азн о м дне,
скелетны х ан ом ал и й , лиц евого д и см о р ф и зм а и ваку о л и зи р о ван н ы х
лимфоцитов. Д и ф ф ерен ц и ал ьн ы й ди агн о з п роводится с G m 2-raH73
гли ози дозом I ти па, хронической ф орм ой болезни Гоше I типа,
и нф ан ти льн ой ф орм ой болезн и Н и м а н н а — П ика.
5. Р ан няя инфантильная ф орм а болезн и Н им анна-П ика (сфингом иелиновы й лип и доз, болезн ь Н и м а н н а — П и к а, тип А ). М ан и ­
ф естац и я вскоре после р о ж ден и я: ан о р екси я, гипотроф ия, анемия,
часто бронхопневм онии. П остепенно сн и ж аю тся слух, зрение, ин­
тел л ек т, п о яв л яю тся спастический т е т р а п ар е з, атроф ия зр и тел ь­
ных нервов, «виш н евая косточка» на глазн о м дне, сниж ение зр е ­
ния или ж е слеп ота. С м ерть н асту п ает на 1— 4-м году ж изни. П а ­
том орф ологи чески : геп ато сп л ен о м егал и я, накоп лени е сфингомиелин а в тк ан я х , о б н ар у ж и в аю тся пенисты е клетки. В основе за б о ­
л е в а н и я — недостаточн ость сф ин гом иели н азы . Тип н аследован и я
А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з п роводится с болезнью Т ея—
С ак са , ген ерал и зо в ан н ы м
гангл и о зи д о зо м
(G n ii-ганглиозидоз,
тип I) , инф ан ти льн ой ф орм ой болезни Гош е, циррозом печени и
л и п огран ул ем атозом .
6. Лейкодист рофия К р а б б е (гл о бо и дн о клето ч н ая лейкодистроф ия, бол езн ь К р а б б е — Б ен еке, гала кто зи л ц ер ам и д н ы й лип ои доз).
М ан и ф естац и я ран ней инф ан ти льн ой формы происходит на 3—
6-м м есяц е ж изн и : п овы ш ается мы ш ечны й тонус ниж них конеч­
ностей, п ояв л яю тся п лакси вость, р азд р аж и тел ь н о сть , постепенно
ф орм и руется спастически й те т р а п а р е з, врем енам и децеребрационн ая ригидность. Г л азн ы е сим птом ы : спонтанны й нистагм , сн иж е­
ние зрен и я, атроф и я зр и тел ьн ы х нервов, слепота. В спинном озго­
вой ж ид кости п овы ш ена ко н ц ен тр ац и я белка. С мерть н асту п ает на
2— 3-м году ж изни. П атом о р ф о л о ги чески : сниж ена м асса голов­
ного м озга, расш и рен ы м озговы е ж елуд очки , н абл ю д ается астроц и тарн ы й глиоз. В т к а н я х в ы я в л я е т с я н акоп лени е галакто ц ер еброзидов. Тип н асл ед о ван и я А /Р . В основе заб о л ев ан и я — н ед о ста­
точность г а л а к т о ц ер еб р о зи д -^ -га л а к т о зи д а зы . Д и ф ф ерен ци альны й
ди агн оз проводится с так и м и непрогрессирую щ им и эн ц еф а л о п а­
ти ям и , к а к р о д о в ая т р а в м а или п р ен атал ьн ы е п овреж дения м о з­
га (ф етал ьн ы й э н ц е ф а л и т ), а т а к ж е с ам и н оаци доп атиям и у ново­
рож ден ны х, болезн ью Л е я , О т 2-ган гли озидозом , хроническими
б о л езн ям и ж елудочн о-ки ш ечн ого т р а к т а и врож денны м и периф е­
рическим и н европ атиям и .
7. Б о л езн ь Ф а р б ер а (л и п о г р а н у л е м а т о з). М ан и ф естац ия в пе­
риоде н оворож ден ности : у зл о в аты е эр и тем ато зн ы е отеки запястий,
в последую щ ем и зм ен яю тся и другие суставы . Н еврологические
и зм ен ени я ск л ад ы в аю т ся из п ирам идны х и экстрап и рам и дн ы х
расстрой ств, за д е р ж к и психом оторного р азв и ти я, судорог. С мерть
н асту п ает на 2-м году ж изн и . П атом орф ологи чески: липогранулем ы кож и , н акоп л ен и е в нервной тк ан и ц ерам ид. Тип н а сл ед о ва­
ния А /Р . В основе заб о л е в а н и я — недостаточность ц ерам идазы .
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з п р о во д ят с нейроли пи дозам и, особо
в аж н о е зн ачен и е следует* п р и д авать у зл о ваты м эритем атозны м
отекам зап ясти й .
8. Лейкодист рофия П и л и ц еуса— М ерц бахера. М ан и ф естац ия в
ран нем детском в о зр асте: спонтанны й нистагм , подергивание го­
74
ловы и кивки. П остепенно у тр ач и в аю тся д в и гател ь н ы е навы ки ,
н арастаю т спастический т е т р а п а р е з, м о зж ечк о вы е сим птом ы . Д ети
умираю т на 5— 7-м году ж изни. П ато м о р ф о л о ги ческ и : д и ф ф у зн ая
дем иелинизация белого в ещ ества м о зга, атр о ф и я коры м о зж ечк а
и др. Тип н асл едован и я рецессивны й, сцепленны й с Х -хромосомой.
Генез заб о л ев ан и я неизвестен.
9.
С понгиозная деген ерац и я нервн ой системы (б о л езн ь К а н аван— В ан — Б о го р та— Б е р т р а н а ). М а н и ф естац и я вскоре после р о ж ­
дения: судороги, летарги ч ески е состояни я, атон ия мы ш ц ш еи и
конечностей, н ап р я ж ен и е р одн и чка, в о зм о ж н а атр о ф и я зр и т е л ь ­
ного н ерва, слеп ота. П остепенно р а зв и в а е т с я спастически й т е т р а ­
парез, дец ереб рац и он н ая ригидность. С м ерть н асту п ает в во зр асте
2—3 лет. П атом орф ологи чески: р азм я гч ен и е белого вещ ества
мозга и расш ирение ж елу д о чко в; гистологически в ы я вл я ю тся
кистозно-вакуольная деген ер ац и я коры и п одкорковы х о б р а з о в а ­
ний. Тип н асл едован и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з п р о во ­
дится со всеми ран о во зни каю щ и м и детски м и эн ц еф а л о п а ти ям и ,
болезнью А лек сан д ера, С т г-га н гл и о зи д о зо м и н епрогресси рую щ и ­
ми эн ц еф алоп ати ям и с м егал эн ц еф ал и ей .
]0. Б олезн ь А л ек са н д ер а (л ей к о д и стр о ф и я с м егал о ц еф ал и ей
и эозиноф ильной деген ер ац и ей а ст р о ц и то в ). М ан и ф естац и я в п ер ­
вые месяцы ж изн и : судороги, п отеря дв и гател ьн ы х н авы ко в, на; растание сп астического т е т р а п а р е за , у вели чени е о кр у ж н о сти го' ловы. С мерть н аступ ает в в о зр асте 3— 5 лет. П ато м о р ф о л о ги ческ и
обн аруж иваю т увеличенную м ассу м о зга, ди ф ф узную дем иелинизацию. П атоген ез заб о л е в а н и я неизвестен. Тип н а сл ед о ван и я не
установлен. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з п ро во д ят с ги д р о ц е ф а ­
лией и с другим и прогрессирую щ им и э н ц еф ал о п ати ям и , соп ро­
вож даю щ им ися увеличением о круж н ости головы .
11. Б олезн ь А л ьп ер са
(п р о гр есси р у ю щ ая д еге н е р а ц и я серого
вещ ества головного м озга, п рогресси рую щ ая и н ф ан ти л ь н ая
полиодистроф ия, сп он ги огл и о н евр ал ьн ая д и с т р о ф и я ). М ан и ф естац и я
в первы е месяцы ж изн и : д еги д р атац и я , гип ертерм и я, ц и р к у л я т о р ­
ный кол лап с, сердеч н ая сл або сть, асф и к си я или гип огли кем и я.
З ад ер ж к а психом оторного р азв и ти я , судороги, а тр о ф и я зр и т е л ь ­
ных нервов, слеп ота. В спинном озговой ж ид кости повы ш ен белок.
Смерть н аступ ает на 1— 2-м году ж изни. П ато м о р ф о л о ги ческ и о б­
н аруж и вается ц ирроз печени. П ато ген ез неясен, в о зм о ж н о ,— это
особый тип генетически детерм ин ирован ной геп ато ц ер еб р ал ьн о й
болезни.
12. Подострая некрот изирую щ аяся энцефалопатия
(б о л езн ь
Л ея). М ан и ф естац и я на первом году ж и зн и : ан о р екси я, рво та,
затрудненное глотан и е и сосание, з а д е р ж к а и регр есс п сихом отор­
ного разви ти я, м ы ш ечн ая гипотония, затр у д н ен н о е ды хан ие. Н е ­
врологические расстрой ства н асту п аю т рано: спонтанны й нистагм ,
оф тальм оплегия, п ар ал и ч верхних век, атр о ф и я зр и тел ьн о го н ерва,
слепота и глухота. С м ерть н асту п ает на 1— 2-м году ж изн и . П а т о ­
морф ологически оп редел яю тся ди ф ф у зн ы е п о р аж ен и я ство л а м о з­
га, дем иели ни зац и я и др. З а б о л е в а н и е о бу словлено н а с л е д с т в е н ­
75
ным наруш ени ем обм ена в и там и н а B j, тип н аследован и я А /Р .
Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з п роводится с синдромом Р ея и м ед­
ленн о п рогрессирую щ им и э н ц еф ал о п ати ям и
(м олочны й ацидоз,
ам и н о ац и доп ати и и д р .).
13. В рож денный лактатацидоз. М ан и ф естац и я с первы х дней
ж и зн и : р асстрой ство ды х ан и я, полипноэ, диспноэ, склонность к
респ и раторн ы м и нф екциям . В последую щ ем вы я вл я ется за д е р ж к а
психом оторного р азв и ти я , м ы ш ечн ая гипотония, судороги. В крови
повы ш ено со д ер ж ан и е м олочной и пировиноградной кислот. П а ­
тогенез неизвестен, п р е д п о л ага е т с я ф ерм ен тати вны й деф ект в
ц и к л е К р еб са. Тип н асл ед о ван и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й диагноз
п роводится с болезн ью Л е я и с состояни ям и, соп ровож даю щ и м и ­
ся в п ериоде н оворож ден ности м етаболи чески м ацидозом .
14. Б о л езн ь к урч авы х во л о с (б о л езн ь М ен кеса, трихополидистр о ф и я ). М ан и ф естац и я с п ервы х дней ж изн и : т р ан зи то р н ая ж е л ­
туха, н аруш ен и е тер м о р егу л яц и и , деф и ци т м ассы тел а. В скоре
н аб л ю д ается полны й о т к а з от пищ и, летар ги ч еско е состояние, ги­
п отерм ия, м иоклонические судороги, м ы ш ечн ая дистония, про­
грессирует сн иж ени е зр ен и я. В олосы , бы вш ие н орм альны м и, т е­
р яю т п игм ентацию , н ач и н аю т за к р у ч и в ат ь с я и ло м аться. Р езко
сн и ж ен а со п роти вл яем о сть к инф екционны м заб о л ев ан и я м , дети
п оги баю т в 2— 3 года от су б д у р ал ьн ы х кровои зли ян ий или септикопиемии. П атом орф ол о ги ческ и о б н ар у ж и в аю т глиоз и кистозную
д еген ерац и ю белого вещ ества головного м озга. В основе за б о л е ­
в ан и я — н аруш ен и е в сасы в ан и я и тр ан сп о р та меди из киш ечника.
В тк ан и печени сниж йно с о д ер ж ан и е меди, а в крови — ц ер у ло ­
п л азм и н а. П р ед п о л агаю т, что м озг п о вр еж д ается за счет деф и ци та
ц итохром окси дазы . Тип н а с л ед о ван и я рецессивны й, сцепленны й с
Х -хромосомой. Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й ди агн о з п роводят с другим и
н аруш ен и ям и обм ена соединительной ткани .
15. Б о л езн ь Ц е л л ь в е ге р а (ц ер еб р о геп ато р ен ал ьн ы й си ндром ).
М ан и ф естац и я вскоре п осле р о ж ден и я. У детей, имею щ их н ор­
м ал ьн ую м ассу т е л а , о п р ед ел яю тся м ы ш ечн ая гипотония, за т р у д ­
ненное сосан ие и глотан и е. О тм еч ается за д е р ж к а психомоторного
р азв и ти я ; ц е р е б р а л ь н а я ди сф у н к ц и я со че тается с множ ественны ми
а н о м ал и я м и ск ел ета, гл а з, половы х органов и зрен ия. Н ередко
в ы я вл я ю тся к о н трак ту р ы , д еф о р м ац и и суставов, глау к о м а, к а т а ­
р а к т а , геп ато м егал и я. С м ерть н ас ту п а е т в ран нем возрасте. П а то ­
м орф ологи чески о б н а р у ж и в а ю т м нож ествен ны е ан о м ал и и голов­
ного м озга, кисты . П ато ген ез заб о л е в а н и я неизвестен. Тип н асл е­
д о в ан и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й ди агн о з п роводится с в р о ж д ен ­
ны ми хон дроди строф и ям и и н ар у ш ен и ям и процесса кальци ф и каци и .
16. С индром Л о у (о ку л о ц ер еб р о р ен альн ы й си н д р о м ). М ан и ф е­
с тац и я в первы е м есяц ы ж и зн и : за д е р ж к а психом оторного р а з ­
вити я, м ы ш ечн ая гипотония, я вл ен и я д еги д р атац и и , наруш ение
о костенен и я ск ел ет а, остеопороз. С р о ж ден и я отм ечаю тся г л а з ­
ные сим птом ы : к а т а р а к т а , гл ау к о м а, хори оретин альны е о ч а­
ги, н истагм , сл еп ота. В моче о б н ар у ж и в аю тся в ы р аж ен н ая
ам и н о ац и д у р и я, глю ко зу р и я, п ротеинурия, вы сокая концентрация
76
пировиноградной кислоты , хлоридов. С м ерть н асту п ает в раннем
возрасте. П атом орф ологи чески о б н а р у ж и в а ю т ан о м ал и и строения
коры и сосудов, головного м о зга, деструкц ию ту бу л яр н о го эп и те­
лия почек и грубы е изм ен ени я гл а з. С пециф ический д еф ек т не
установлен; считаю т, что в основе за б о л е в а н и я л е ж и т н аруш ени е
канальцевой реабсорбци и . Тип н а сл ед о ван и я рецессивны й, сц еп ­
ленный с Х -хромосомой. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з проводится
с другими врож денн ы м и синдром ам и.
17. Г ли коген оз II типа (б о л езн ь П ом пе, ге н ер ал и зо в ан н ы й гликогеноз). М ан и ф естац и я вскоре после р о ж д ен и я: приступы ц и ан о ­
за, расстройства ды хан ия, беспокойство, а п ати я , м ак р о гло сс и я и
Мышечная гипотония. В последую щ ем п о яв л яю тся гепатом ег'алия,
к ардиом егалия, оды ш ка, бронхолегочны е за б о л е в а н и я , м ы ш ечн ая
дистрофия, гип ореф лекси я, б у л ьб ар н ы е н ар у ш ен и я. В сы воротке
крови повы ш ено со д ер ж ан и е мочевой кислоты , глю там и н -щ авелевоуксусной тр ан сам и н азы и а л ь д о л а зы . В м ы ш ц ах, печени и л е й ­
коцитах о б н ар у ж и в ается деф и ци т л и зо со м ал ьн о й а-1 ,4 -гл ю ко зи дазы. В т к ан я х н ак ап л и в а ет с я гли коген . С м ер ть н асту п а е т на
1-м году ж изни. Тип н а сл ед о ван и я А /Р . Д и а гн о з осн о вы вается на
определении ф ерм ен та в к у л ь ту р е ф и б р о бл асто в.
18. Г ликоген оз I типа (н еф р о м ега льн ы й гли коген оз, бо л езн ь
Гирке). М ан и ф естац и я в ско р е п осле р о ж д ен и я : ан о р екси я, р в о та,
гипогликемия, судороги, респ и р ато р н ы й ди стресс-си н дром , гепатомегалия, н еф ром егал и я, стеато р р ея , кетонури я, склонн ость к
инфекционным заб о л ев а н и я м , з а д е р ж к а психом оторного р азв и ти я .
В основе заб о л ев ан и я — отсутстви е глю к о зо -6 -ф о сф атазы в печени
и почках, н акап л и в ан и е н ерасщ еп лен н о го гли ко ген а в тк ан я х .
Смерть н аступ ает в ран нем в о зр асте. Тип н асл е д о ва н и я А /Р .
19. Дефицит гликоген-синтетазы в печени. М ан и ф е с та ц и я в ск о ­
ре после рож ден и я: гип огли кем и я, л етар ги ч еско е состояние, су до ­
роги, за д е р ж к а психом оторного р азв и ти я . С м ерть н ас ту п а ет в р а н ­
нем возрасте. П ри п атом орф ологи ческом и сследован и и о б н а р у ж и ­
вается глиоз белого в ещ ества головного м озга.
20. Н аследственная непереносимость фруктозы. М ан и ф ес тац и я
во втором полугодии первого го да ж и зн и : ан о р екси я, р в о та, гипо­
троф ия, гипогликем ия, за д е р ж к а психом оторного р а зв и т и я , иногда
гепатом егали я и ж ел ту х а. В основе за б о л е в а н и я — н едостаточн ость
ф руктозо-1-ф осф ат-ал ьдо л азы в печени, почках и слизистой киш еч­
ника. Тип н асл ед ован и я А /Р .
С оп оставл яя особенности клинической кар ти н ы за б о л ев ан и й
этой группы, необходим о отм етить, что их ф енотипическое сх о дст­
во обусловлено рядом о б щ и х п ризн ако в:
раннее н ачал о заб о л е в а н и я (п ер вы е м есяцы ж и зн и );
зл ок ачественн ость течения п атологи ческого процесса (см ерть
наступает на 1— 3-м году ж и зн и );
тя ж есть п о раж ен и я многих о рганов и систем
(Ц Н С , зр ен и я,
слуха, печени, скел ета и д р .).
В то ж е врем я д етал ьн ы й а н а л и з п о к азы в ает, что н есм отря на
клиническое сходство этих заб о л ев ан и й у них есть и оп ределен ны е
77
Таблица 23.
Дифференциально-диагностические критерии метаболических энцеф а л о п а т и й _____________________ _________
Метаболические энцефалопауии*
Симптомы
l | г | 3 4| б| б| 7 в| 9 10 И | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | IS | 19 | 20
Общие соматические симп­
+++
томы в периоде новорож­
денное™
Бульбарные расстройства в
+
первые дни жизни
Сочетание церебральной па­
тологии с нарушениями
+ + + + + +
+
зрения"
Из них симптом «виш- + + + +
невой косточки> и сле­
пота
Судороги
+ + +
+ + +
Спастический тетрапарез
+ + + + + + -I- + +
Макроцефалия
+ +
+ +
Гепатоспленомегалия
+ + + + +
+ +
+
+ +
+ +
+
+ + ++
+
+
+
* Д а н ы п о р я д к о в ы е н о м ер а за б о л е в а н и й
р азл и ч и я , которы е могут бы ть и спользованы в процессе ди ф ф ер ен ­
ци ал ьн ой ди агн ости ки (та б л . 2 3 ).
П р е ж д е всего за с л у ж и в а ю т вн и м ан ия особенности периода но­
ворож д енн ое™ у детей этой группы . П ом им о общ есом атических
расстрой ств (ан орек си я, р в о та, гипотроф ия и д р .), отм ечаем ы х в
12* из 20 н озологи чески х ф орм , при 5 заб о л ев ан и я х с первы х дней
ж и зн и у реб ен к а им ею тся бу л ьб ар н ы е расстрой ства. С л е д о в ател ь ­
но, из 12 заб о л ев ан и й особо могут бы ть вы делены 5:
бо л езн ь Г ош е (№ 4 ), бо л езн ь А льп ер са (№ 11), подострый некротизи рую щ нй э н ц е ф а л и т (№ 12), болезн ь Ц ел л ьв егер а (№ 15),
си ндром Л о у (№ 17).
З а т е м из эти х заб о л ев ан и й м о ж ет бы ть вы делен, наприм ер,
си ндром Л о у , при котором им еется сво ео бр азн о е сочетание к лин и ­
чески х п ри зн ак ов: ц е р е б р а л ь н ы х повреж ден ий , глазн ы х симптомов
(м и к р о ф та л ьм и я , к а т а р а к т а , гл а у к о м а, хориоретинит) и наруш ений
ф ункции почек (ам и н о ац и д у р и я , глю ко зу ри я, протеинурия и д р .).
С и м птом оком п лекс детей в в о зр асте 6 м есяцев и стар ш е п ред­
став л ен обы чно сочетан и ем р я д а грозны х симптомов. П р еж д е все­
го, это сим птом ы за д е р ж к и психом оторного разви ти я. П ракти чески
они я р к о в ы р аж ен ы при всех 20 заб о л е в а н и я х этой группы. Ц е ­
р еб р ал ьн ы е н ар у ш ен и я особенно часто сочетаю тся с патологией
зр ен и я (сн и ж ен ие зрен и я, а тр о ф и я зри тельного г нерва, слепота
и д р .). Т ак о е сочетан и е н а б л ю д а е т с я при 12 заб о леван и ях * * из
20 н озологи чески х ф орм .
И з эти х 12 заб о л е в а н и й особо сл еду ет вы дели ть 4, при которых
за д е р ж к а психом оторного р а зв и т и я сочетается со своеобразной п а ­
тологи ей зр ен и я — н али ч и е на глазн о м дне т а к н азы ваем ой «виш ­
невой косточки»: б ол езн ь Т е я — С акса (№ 1), болезнь С андхоф ф а
* № 3, 4, 5, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20.
** № 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 14, 15, 16.
78
(№ 2 ), р ан н яя и н ф ан ти л ьн ая ф о р м а G n ii-ган гл и о зи д о за (№ 3 ),
ранняя и н ф ан ти л ьн ая ф орм а болезн и Н и м а н н а — П и к а № 4 ).
Т аким образом , резко су ж ае т ся круг заб о л ев ан и й , с которы м и
проводится ди ф ф ерен ц иальн ы й ди агн о з. Д а л ь н е й ш е е р а зг р а н и ч е ­
ние м ож ет пойти по принципу со п о ставл ен и я н аи б о л ее в аж н ы х
симптомов: сочетание дви гател ьн о -ак у сти ч ески х реак ц и й со сл еп о ­
той, «виш невой косточкой» на гл азн о м дне м о ж ет св и д етел ьств о ­
вать в пользу болезни Т е я — С а к с а или ж е болезн и С ан д х о ф ф а;
увеличение печени и сел езен ки в сочетании с «виш невой к о сто ч­
кой» на глазном дне — об и нф антильной ф орм е болезни Н и м а н н а —
Пика; сочетание лицевого ди см о р ф и зм а с «виш невой косточкой»
на глазном дне и геп атом егал и ей — о ган гл и о зи д о зе G m i.
А налогичны й принцип д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агности ки м ож ет
быть использован и при разгр ан и ч ен и и други х заб о л ев ан и й , при
которых ц ер еб р ал ьн ая п ато ло ги я сочетается с други м и н а р у ш е ­
ниями зрен ия. Т ак, согласно R. A d am s и G. Lyon (1 98 2), с о ч е та­
ние оф тальм оплегии с р етр ак ц и ей головы , увеличением сел езен ки
и отсутствием на глазн ом дне «виш невой косточки» м о ж ет св и д е­
тельствовать в пользу болезн и Гош е; р а н н я я слеп ота в сочетании
с атроф ией зрительны х, нервов, тоническим сп азм о м р а зги б а т е л ей
и м егаэнц еф али ей , а т а к ж е отсутствие геп ато сп л ен о м егал и и — в
пользу предп олож и тельн ого д и агн о за спонгиозной деген ер ац и и
К ан ав ан — В ан — Б о г е р та — Б е р т р а н д а ; р ан н ее у вели чени е о к р у ж ­
ности головы и отсутствие наруш ени й зр ен и я в сочетании с висцеромегалией — в пользу л ейкодистроф ии А л е к с ан д е р а; эп и зо д и ч ес­
кие н аруш ения ды хан и я, п ар а л и ч г л а з при н орм ал ьн о м зрении,
висцером егалия — в п ользу подострой н екроти зи рую щ ей э н ц е ф а ­
лопатии Л ея ; ди см орф и зм л и ц а, у вели чени е печени, вр о ж д ен н ы е
аномалии глаз и уш ей — в п ользу болезни Ц е л л ь в е гер а ; сочетан и е
ц еребральны х н аруш ений с у зк о ва ты м и эр и тем ато зн ы м и отек ам и
запястий и други х с у с т а в о в — в пользу болезн и Ф а р б е р а ; с о ч е та­
ние ц еребрал ьн ы х и респ ираторн ы х расстрой ств с потерей кож ной
пигментации и изменением волос — в пользу болезн и к у р чавы х
волос.
П р ед л агаем ы е критерии д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агности ки
яв­
ляю тся сугубо ориент ировочны м и и п озво л яю т вести более ц е л е ­
н аправленное обслед ован и е больного. О ко н чател ьн ы й ж е ди агн о з
основы вается на ком п лексе клин ических и л аб о р а т о р н ы х дан н ы х.
И з 20 заб олев ан и й этой группы 6 — л ей к о д и стр о ф и я П ели ц еуса—М ерц б ахера,
болезнь
К ан аван — В ан— Б о гар та— Б ертранда,
болезнь А лек сан дера, болезн ь А льп ер са, б о л езн ь Л е я , болезн ь
Ц елльвегера — ди агности рую тся то л ько при аутоп сиях по х а р а к ­
теру п атом орф ологических изменений м о зга и други х о рганов.
Это обусловлено тем, что до сих пор п атоген етические м ехан и зм ы
н азванны х страдан и й неизвестны .
П ри ди ф ф ерен ц иальн ой ди агн о сти ке о стал ьн ы х 14 за б о л е в а ­
ний могут бы ть использованы биохим ические и м орф ологи чески е
79
Таблица 24.
Биохимические исследования, применяемые для диагностики ме­
таболических энцефалопатий
Объект
исследования
С уб страт
Заболевание
Моча
Аминокислоты!
Фруктоза!
Глюкоза+
Кровь
Глюкоза}
Гликоген}
Холестерин!
Гликолипиды!
Молочная кислота
пировиноградная кислота!
Церулоплазмин!
Глутаминовая кислота!
Токоферол!
Мочевая кислота!
Спинномозговая Белок!
жидкость
Лейкоциты
Гликоген!
тканевые
Г а нглиозиды !
гомогенаты,
фибробласты
Фруктоза
Синдром Лоу
Фруктоземия
Синдром Лоу
Гликогеноз
Gm2T англиозидоз
Болезнь Ниманна-Пнка
Врожденный лактат-ацидоз
Болезнь курчавых волос
Болезнь Помпе
Лейкодистрофия Краббе
Гликогеноз
О т 2-Ганглиозидоз I
О т 2-Ганглиозидоз II
Gnii-Г англиозидоз
Фруктоземия
Примечание: f — к о н ц е н т р а ц и я п о в ы ш е н а , \ — к о н ц е н тр а ц и я п о н и ж ен а.
Таблица 25.
Объект
Ферментная диагностика метаболических энцефалопатий
исследования
Фермент
Сыворотка крови
Гексозаминидаза А, В
Моча
Лактатдегидрогеназа
Альдолаза
Арилсульфатаза
Р-Глюкуронидаза,
Спинномозговая
Р-Галактозидаза
жидкость
цереброзидов
Лейкоциты, тканевые Гексозаминидаза А, В
гомогенаты, фибро­
бласты
(5-Галактозидаза
Лактозилцерамидаза
Арилсульфатаза А, В .
Церамидаза
а-Глюкозидаза
Р-Глюкозидаза
Сфингомиелиназа
Цитохромоксидаза
Фруктозо-1-фосфатальдолаза
80
Заболеван и е
Болезнь Тея-Сакса,
Болезнь Сандхоффа
Болезнь Тея-Сакса
Метахроматическая
Лейкодистрофия
Лейкодистрофия Краббе
Болезнь Тея-Сакса,
Болезнь Сандхоффа,
Gmi-Ганглиозидоз
Метахроматическая
лейкодистрофия
Сульфатазная недостаточ­
ность
Болезнь Фарбера
Болезнь Помпе
Болезнь Гоше
Болезнь Ниманна-Пика
Болезнь курчавых волос
Фруктоземия
Таблица 26. Костный мозг и клетки периферической крови в диагностике мета­
болических энцефалопатий
Объект исследования
Костный мозг
«Пенистые клетки»
П ериферичес­
кая кровь
Заболевание
Вакуолизированные
лимфоциты
Gmi-Ганглиозндоз (ранняя детская
форма),
болезнь Ниманна-Пика
(ранняя детская форма)
Болезнь Сандхоффа
«Пенистые клетки» и вакуолизированные гистиоциты
Вакуолизированные
гистиоциты
«Пенистые клетки»
Пенистые гистиоциты
Gmi-Ганглиозидоз
(поздняя детская форма)
Болезнь Фарбера
Болезнь Ниманна-Пика (поздняя
детская и юношеская формы)
Болезнь Гоше
Клетки Гоше
методы (таб л. 24, 25, 2 6 ). Н аи б о л ее достоверны при о к о н ч а те л ь ­
ной постановке д и агн о за методы ф ерм ен тати вной ди агности ки.
О днако они доступны лиш ь д л я некоторы х н ау ч н о -и ссл ед о ва тел ь­
ских учреж дений.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
(МАНИФЕСТАЦИЯ НА 1—4-М ГОДУ ЖИЗНИ)
К этой группе отн осятся за б о л е в ан и я , м ан и ф естац и я которы х
происходит н есколько позднее. П ервы е п р и зн аки о б н а р у ж и в а ю т ­
ся на 1— 4-м годах ж изн и . К этом у врем ени дети у ж е м огут с а м о ­
стоятельно ходить, говорить, активно относиться к о к р у ж аю щ ем у
миру. В связи с этим у т р а т а п риобретенн ы х ими н авы ко в ста н о ­
вится н астолько очевид но й , что м о ж ет с л у ж и ть д л я в р а ч а в аж н ы м
п ризнаком в процессе ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн о сти ки (L a u re n c e ,
1968; A u stin , 1973; и д р .).
Все заб о л ев ан и я этой группы , несм отря на их р азн ы й генез,
объединяю т пять общ их п ризн ако в; п р о гр есси р у ю щ ая п ар ап л е ги я ;
неустойчивая походка и н екоорд ин и рован ны е д в и ж ен и я ; с у д о р о ж ­
ные состояния и м и оклония (иногда а т а к с и я ) ; за д е р ж к а или р е ­
гресс психических ф ункций; и нтерм иттирую щ ие неврологические
расстройства (ступор; ком а, изм ененное поведение, а т ак с и я , су ­
дороги) .
Д л я заб о л ев ан и й этой группы свойственно т а к ж е сочетан и е
вы раж енны х изменений Ц Н С с висц еральны м и расстр о й ствам и ,
изменениями ск ел ета, зр ен и я и др.
К н аиб олее в аж н ы м си м п том ам отн осятся:
н еврологические р асстр о й ства (п олиневриты , п и рам идны е и
бульбарны е наруш ени я, д е м и е л и н и зац и я );
р
З аказ № 502
81
г л азн ы е сим птом ы (н ар у ш ен и е ф ункции глазодвигательны х
нервов, п о р аж ен и е сетчатой оболочки г л а з а , конъю нктивит, сни­
ж ен и е зр ен и я вплоть до с л е п о т ы );
гл у х о т а ;
изм ененны й р азм е р головы (м икро- или м а к р о ц еф а л и я).
Н еврол оги ч ески е р асстр о й ства
и и нтеллектуальн ы й регресс
хотя и о б н ар у ж и в аю тся ран о, тем не менее дости гаю т своего м ак ­
си м ум а сп устя 2— 4 года и п озж е.
П о особенностям м ан и ф естац и и могут бы ть вы делены : за б о ­
л ев ан и я , при которы х дом ин и рую т д ви гател ьн ы е расстройства
(п а р а п а р е з, ат а к с и я или а т е т о з ); за б о л е в а н и я , начинаю щ иеся с
м и оклон уса и судорог; за б о л ев а н и я , со п ровож даю щ и еся за д е р ж ­
кой психом оторного р а зв и т и я и изменением многих органов и
систем.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ
ДОМИНИРУЮТ ПАРАПАРЕЗ, АТАКСИЯ И АТЕТОЗ
1. М ет ахромат ическая лейкодист роф ия
(болезнь Ш о л ьц а—
Г ри н ф и л ьд а, детски й с у л ь ф а т и д о з ). М ан и ф естац и я на втором
году ж и зн и : п рогрессирую щ ие н аруш ени я дв и гательн ы х функций
в р азл и ч н ы х к ом би н ац и ях : вялы й п а р а п а р е з с гипотонией, отсут­
ствие сухож и л ьн ы х р еф л ексо в; сочетан и е пирам идны х зн аков
(сп асти ка, р'еф лексы Б аби н ско го и Р оссолим о) и глубокое угне­
тен ие сухож и л ьн ы х р еф лексов; сп асти ч еская п ар ап л еги я с повы ­
ш ением сухож и л ьн ы х реф лексов.
З а б о л е в а н и е бы стро прогресси рует и в дальн ей ш ем х а р а к т е ­
ри зуется сп астически м т ет р а п а р е зо м , атактически м синдромом,
возм ож н ы судороги и гип еркин езы . В последую щ ем сн и ж ается
и н тел л ект, н аступ аю т р асстр о й ства речи, зрен ия и слуха, п о яв л я ­
ю тся б у л ьб ар н ы е и п севд о б у л ьб ар н ы е симптом ы , децеребрационн ая ригидность, м ак р о эн ц е ф ал и я . В спинномозговой ж идкости
о б н а р у ж и в ает ся бел к о в о -к лето ч н ая ди ссоц иац и я, в п л азм е крови —
повы ш енное со д ер ж ан и е су л ьф ати до в. С м ерть н аступает спустя
2— 3 года от н а ч а л а за б о л е в а н и я . П атом орф ологи чески о п р едел я­
ется д и ф ф у зн а я си м м етр и чн ая дем и ел и н и зац и я пирам идны х, м о з­
ж ечковы х путей и путей проприоцептивной чувствительности. В
основе заб о л е в а н и я деф и ц и т а р и л с у л ь ф а т а зы А. Тип наследован и я
А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й д и агн о з проводится с адреном иелоневропатией, семейной сп астической п ар ап л еги ей с лейкодистроф ией,
ц ер еб р ал ьн ы м п арал и ч о м или ц ер ебр ал ьн о й спастической п а р а ­
плегией Ш рю м п ел я, врож денн ой м иопатией или м иелопатией, бо­
лезн ью С ъ егрен — Л а р с е н а , болезнью А устина и н ейроаксональной деген ерац и ей .
2. М укосульф ат и д о з (б олезнь А устина, в а р и а н т А устина метахром ати ческой лейкодистроф ии , м н о ж ествен н ая с у л ь ф а та зн а я н е­
д о стато ч н о сть). З а б о л е в а н и е по своем у течению и клиническим
п роявл ен и ям весьм а п охож е на м етахром ати ческую лейкодистро82
фию. П сихоневрологическое р азв и ти е р ебен к а в течение первого
года ж изни бы вает н орм альны м . П ер вы е п р и зн аки болезн и п р о яв ­
ляю тся м еж ду 12 и 18-м м есяц ам и ж и зн и и в ы р а ж а ю т с я в з а ­
труднениях при ходьбе, слабости мыш ц. П о зж е о тм еч аю тся си м п ­
томы зад ер ж к и ум ственного р азв и ти я , п о яв л яю тся ко м б и н и р о в ан ­
ные пирам идны е зн ак и и п ер и ф ер и ческ ая н евр о п ати я, сн иж ени е
сухож ильны х реф лексов, спастический т е т р ап а р е з. С м ер ть н а с ту ­
п ает в возр асте 3— 12 лет. П ато м о р ф о л о ги ческ и в м озге о б н ар у ­
ж иваю тся х ар ак тер н ы е д л я м етахр о м ати ческо й л ейкод истроф ии
изменения. В нейровисц еральн ой тк ан и н ак а п л и в аю т с я су л ьф атиды, м укоп оли сахари ды , ганглиозид ы . В основе за б о л е в а н и я —
сниж ение активности а р и л с у л ь ф а т азы А, В и С, стероидной сульс^атазы , и дур о н атсу льф атазы , геп аран -Ы -су л ьф атазы и, возм ож но,
других су л ьф атаз. Тип н асл ед о ван и я А /Р .
3. Н ей р о а к с о н а л ь н а я д е ге н е р а ц и я . М ан и ф естац и я на втором
году ж изни, п оявл яю тся трудн ости при х одьбе и п рогресси рую ­
щ ая за д е р ж к а психом оторного р азв и ти я. П а р а л и ч и изм ен ени я м ы ­
шечного тонуса сочетаю тся с и зм енениям и речи и атр о ф и ей з р и ­
тельны х нервов. С м ерть н асту п ает в в о зр асте 3— 8 лет. Г и сто л о ­
гически в м озге об н ар у ж и в аю т у толщ ен ны е аксоны и п ресинаптические окончания, а т а к ж е деген ер ац и ю нейронов в п ал л и д у м е и
м озж ечке. Тип н асл едован и я А /Р . П р и ч и н а за б о л е в а н и я н еи зв ест­
на. Д и ф ф ерен ц и ал ьн ы й ди агн о з п роводят с м етахр о м ати ческо й
лейкодистроф ией.
4. Ат аксия— т елеангиэктазия (синдром Л у и — Б а р ) . М а н и ф е ­
стация заб о л ев ан и я н асту п ает на 2— 3-м году ж изн и . Н а р у ш а е т с я
акт ходьбы, походка стан о ви тся неустойчивой, д в и ж ен и я н е л о в ­
кие. П о зж е п оявляю тся ат а к с и я , интенционны й трем ор, с к ан д и р о ­
в ан н ая речь, спонтанны й нистагм , гиперкинез
(атетои дн ы й или
хореоф орм н ы й ), сниж ение или отсутствие су х о ж и л ьн ы х р е ф л е к ­
сов, бульб арны е симптом ы , гипом им ия. С ам ы м
инф орм ати вн ы м
признаком явл яю тся тел еан ги эк тази и (сосудисты е «паучки») на
конъю нктиве глазн ы х яблок. О ни могут т а к ж е о б н а р у ж и в а т ь с я
на кож е конечностей, на слизистой м ягкого и твердого нёба.
В озмож ны на к ож е пигментны е п ятн а, к ер ато з и ск л ер о дер м и я.
О тм ечается п овы ш енная склонн ость к респ ир ато р н ы м за б о л е в а ­
ниям, синуситам и пневм ониям , что о бу словлено ги п о гам м агл о бу линемией. Н ар я д у с этим в о зн и к ает за д е р ж к а
психом оторного
развити я и м ал ы е ан ом алии . З а б о л е в а н и е прогресси рует, см ерть
наступает на втором десяти лети и . П ато м о р ф о л о ги ческ и о б н а р у ­
ж иваю т п ризнаки ц еребел л яр н о й деген ераци и , ди строф ич еские и з­
менения стри о п ал л и дарн ой системы , коры п олу ш ар и й головного
мозга, дем иели ни зац и ю п роводящ и х путей и др. Тип н а с л е д о в а ­
ния А /Р . П атоген ез заб о л е в а н и я о стается неясны м ; п р е д п о л а га ­
ют, что в основе заб о л ев ан и я л е ж а т н ар у ш ен и я ди ф ф ер ен ц и р о вки
Т- и В-иммунны х систем. Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й д и агн о з п р о во д ят
со всеми прогрессирую щ им и н аследствен н ы м и эн ц е ф ал о п а т и ям и с
экстрапирам идной и м озж ечковой си м п том атологи ей, н епрогрес­
6*
83
сирую щ ей в рож д енн ой атакси ей , со всеми н аруш ениям и глазо д в и ­
гательн ого н ерва у детей ран него в о зр аста.
5. П оздн яя детская и ю нош еская хроническая болезн ь Ниманн'а— П ика (б о л езн ь Н и м а н н а — П и к а, тип С и D ). Эти вариан ты
бол езн и о тл и ч аю тся от типов А и В врем енем м аниф естации, т е­
чением патологи ческого процесса и тяж естью нейровисцеральны х
н аруш ений. М ан и ф естац и я в а р и а н т а С происходит на 2— 4-м году
ж и зн и , а в а р и а н т а D — на 5— 8 м. С реди неврологических симп­
томов: п рогресси рую щ ая дем енц и я, д и за р т р и я, ц ер еб ел л ярн ая
а так си я , часты е судороги, э к стр ап и р ам и д н ы е зн аки , гепатосплен о м егали я, оф тальм о п л еги ч ески й синдром (атроф и я сосков зр и ­
тельного н ерва, «виш н евая косточка» на глазном д н е). В основе
за б о л е в а н и я — н аруш ен и я в обм ене сф ингом иелина за счет и н ак ­
ти вац ии сф ин гом иели н азы . Тип н асл ед о ван и я А /Р .
6. П оздн и й детский (лт \-гангли ози доз, тип II (болезнь Д е р р и ).
М ан и ф естац и я болезн и происходит на втором году ж изни (в 12—
18 м еся ц ев). О тм ечаю тся затр у д н ен и я при ходьбе, н ело вкая по­
х одка, л ок о м о то р н ая ата к с и я , м ы ш ечная гипотония, повыш ение
сухож и л ьн ы х реф лексов. Б о л езн ь бы стро прогрессирует: с н и ж а­
ется и нтеллект, н а р а с т а е т а т а к с и я , спастический тетр ап ар ез, по­
явл яю тся клони чески е судороги. С м ерть н аступает в в о зр асте Ь—
10 лет. В костном м озге и в тк а н я х внутренних органов о б н ар у ­
ж и в аю тся «пенистые» клетки . В белом вещ естве мозга в ы р аж ен а
д ем и ел и н и зац и я. G m i-ган гли озиды н акап л и в аю тся только в ткани
головного м озга. З а б о л е в а н и е отнесено к группе муколипидозов.
О но обусл овл ен о деф ицитом и зоф ерм ентов В и С р-гал ак то зи д азы .
Тип н асл ед о ван и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агноз проводится
со всеми прогрессирую щ им и эн ц еф ало п ати ям и , которы е н ачи н а­
ю тся на втором году ж и зн и и со п р о во ж даю тся дви гательн ы м и н а ­
р уш ен иям и и коорди нац и онн ы м и расстрой ствам и (м етахром атич еская л ей к од и строф и я, О ш 2-ган гли озидоз, н ей р о аксо н ал ьн ая д е ­
ген ерац и я и п р .).
7. G m r Г ан гли ози до з, тип III. М ан и ф естац и я заб о л ев ан и я во
второй половине первого года: ген ер ал и зо в ан н ы е судороги, мы ­
ш еч н ая гипертония, геп ато сп л ен о м егал и я, в последую щ ем сп асти ­
ческий тет р ап ар ез. В костном м озге о б н ар у ж и в аю тся вакуолизи рован н ы е лим ф оц и ты , в моче повы ш ено со д ер ж ан и е нецетилпириди новы х гли копротеи н ов, преципитируем ы х хлоридом. В основе
за б о л е в а н и я — сн иж ени е активности [}-галактозидазы.
8. П оздн яя детская и ю нош еская лейкодистрофия К р а б б е (глобои дн окл еточн ая лей ко д и стр о ф и я с поздним н ач а л о м ). М ан и ф е­
стац и я за б о л е в а н и я на 2 — 6-м году ж изни: повы ш ение мышечного
тонуса в н иж ни х конечностях и в р а зги б а т е л я х спины, атаксия,
д и за р тр и я , сн иж ени е и н тел л ек та, судороги, атр о ф и я зрительны х
нервов. В спинном озговой ж идкости
повыш ен уровень белка.
С м ерть н аступ ает через 1— 6 л ет от н ач а л а заб о л ев ан и я . Гисто­
логически о б н ар у ж и в а ю т с я сегм ен тал ь н ая дем иели ни зац и я, астроцитарн ы й глиоз, в тк ан и м озга н ака п л и в ае тс я церам иддигексозид.
84
П редп олагаю т, что в основе заб о л е в а н и я л е ж и т сн иж ени е а к т и в ­
ности р -гал ак то зи д азы церебрози дов. Тип н асл ед о ван и я А /Р .
9.
П оздняя детская и ю нош еская ф орм ы бол езн и Г ош е (б о ­
лезнь Гош е, тип I I I ) . М ан и ф естац и я за б о л е в а н и я в в о зр а с т е 2—
5 лет. К 6— 8 годам у ж е им ею тся тяж ел ы е, ц ер еб р ал ь н ы е н а р у ш е ­
ния: атак си я , сп асти ка, сп ле н о м егал и я, скел етн ы е ан о м ал и и . З р е ­
ние остается неизм ененны м. В последую щ ем п о яв л яю тся у м ств ен ­
ная отсталость, изм енения поведения, д в и гател ьн ы е р асстр о й ства.
П атом орф ологически отм еч ается р езко е у вели чени е селезен ки . В
ткан ях печени, селезен ки , м озга и други х о р га н а х о б н ар у ж и в аю т
клетки Гоше. В основе за б о л е в а н и я — деф и ци т глю коцеребрози дазы .
ЗАБОЛЕВАНИЯ, НАЧИНАЮЩИЕСЯ С МИОКЛОНУСА И СУДОРОГ
10. Н ейрональны й ц ерои д липоф усциноз. М а н и ф естац и я з а б о ­
л еван и я в во зр асте 2— 4 лет, до этого психом оторное р азв и ти е
п ротекает норм ально. С н а ч а л а во зн и каю т судороги, ч ас то та ко ­
торых постепенно увели ч и вается. В п оследую щ ем о б н а р у ж и в а ю т ­
ся н аруш ени я координации, трем ор, ата к си я , интенционны й миоклонус, м озж ечковы е р асстр о й ства, сим птом ы п о р аж ен и я к о р ти ­
коспинального т р а к т а , сниж ение и н тел л ек та, н ар у ш ен и я речи,
атроф ия зри тельны х нервов. С м ерть н ас ту п а е т через 4— 8 л ет от
н ачал а заб о л ев ан и я . П ато м о р ф о л о ги чески в м озгу н ах о д я т а т р о ­
фические изм енения (особенно в м о зж е ч к е), зн ачи тел ьн у ю потерю
нейронов в ц еребрал ьн о й коре, б а зал ь н ы х ган гл и ях , т а л а м у с е и
в м озж ечке. Э нзим атический д еф ек т не у стан овлен . Тип н а с л е д о ­
вания аутосом но-рецессивны й. Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й ди агн о з п рово­
дят с поздней ф ормой детской ам авр о ти ч еск о й идиотии, с в а р и а н ­
тами болезни Гош е и Н и м а н н а — П и к а , детским С ш 2-ган гли озидозом, синдромом А льп ерса и другим и редким и прогрессирую щ им и
энц еф алоп ати ям и.
11. С индром А л ьп ер са (п р о гр есси р у ю щ ая д е т с к а я полиодистр оф и я). М ан и ф естац и я за б о л ев ан и я в ран нем детском во зр асте:
судороги, спастический т е т р ап ар е з, сл еп о та, м иоклонус и с л а б о ­
умие. С м ерть н аступ ает спустя 1—2 года на ф оне т я ж е л ы х су д о ­
рож ны х состояний. П ри п атом орф ологи ческом и ссл едован и и о б ­
н аруж и ваю т потерю ганглиозны х клеток, п ро ли ф ер ац и ю м икрои астроглии. П ричина за б о л е в а н и я остается неясной. П р е д п о л а ­
гается А/P тип н асл едован и я.
Т аким образом , рассм о тр ен н а я группа заб о л е в а н и й п р е д с т а в ­
ляет очень больш ие трудности в ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агности ке
(табл. 27). С ущ ествует только один объективн ы й критери й д л я
выделения этой группы в целом — у т р а т а у детей р ан ее п р и о б р е­
тенных навы ков. В то ж е вр ем я из 11 нозологи чески х ф орм м о ж ­
но вы делить 6, при которы х психоневрологические р асстр о й ства
сочетаю тся с грубы ми п о р аж ен и ям и зр ен и я (атр о ф и я зр и т е л ь н о ­
го нерва и с л еп о та): м етах р о м ати ч е ская лей к о д и стр о ф и я (№ 1),
85
Таблица 27.
Клинические критерии дифференциальной диагностики
|
М етаболические эн ц еф алопатии*
Симптом
'
Нарушения двигательных функций
Спастический тетрапарез
Атактический синдром
Судороги
Расстройство речи
Атрофия зрительного нерва, слепота
Задержка умственного развития
Гепатоспленомегалия
Скелетные аномалии
Кардиоваскулярные расстройства
1 2
1 3
1 4
+
-ь
+
+
+
+
-)■
1 5
1 6
■+
+
4-
+
+
+
+
+
+
+
+
_1 .
+
+
+
+
+
+
+
+
+
1 8
+
+
+
1^
1 9
11
+
-I
+
+
-+-
+
-j-
+
+
+
+
1°|
+
+
+
+
+
1
+
-L-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
* Д а н ы п о р я д к о в ы е н ом ер а за б о л е в а н и й
Таблица 28.
Биохимические и иммунологические исследования
О бъект
исследовании
Субстрат
Заболевание
Липиды
Кровь
Иммуноглобулины
Мецетилпиридановые
гликопротеиды
Сульфатиды
Тиосульфат
Белок р-глюкуронидаза
Моча
Спинномозго­
вая жидкость
Таблица 29
Объект
исследования
Моча
Мукосульфатидоз
Метахроматическая лейкодистрофия
Метахроматическая лейкодистрофия,
лейкодистрофия Краббе
Ферментная диагностика
Заболевание
Фермент
Метахроматическая лейкодистрофия
Арилсульфатаза А
Метахроматическая лейкодистрофия,
сульфатазная недостаточность
Лейкоциты,
Арилсульфатаза А, В
тканевые гомогенаты, кожные
фибробласты
Р-Галактозидаза
Таблица 30.
Нейрональный дероид липофусциноз,
сфинголипидозы (болезнь НиманнаПика)
Атаксия-телеангиэктазия
Gfn.-Ганглиозидоз, fufi III
Gnii-Ганглиозидоз, болезнь Краббе
Костный мозг и клетки периферической крови в диагностике ме­
таболических болезней нервной системы
Объект исследований
Костный мозг
Клетки Gasser’a и Billiot
|
Периферическая кровь
Клетки Gasser’a
Клетки Alder-Reilly
«Пенистые клетки»
Вакуоли и фибрилляр­
ные включения в гистио­
циты
Вакуолизированныс
лимфоциты
86
Заболевание
Мукосульфатидоз
Gmi-Ганглиозидоз (тип II)
болезнь Ниманна-Пика
Gmi-Ганглиозидоз (тип III),
нейрональный цероид,
липофусциноз
н ей роаксон ал ьн ая деген ер ац и я (№ 3 ), п о зд н яя д ет с к ая ф о р м а б о ­
лезни Н и м ан н а— П и к а (№ 5 ), п о зд н яя д ет с к ая ф о р м а лейкодистрофии К р аб б е (№ 8 ), нейрон альны й ц ер и о д лип оф усци н оз (№ 10),
синдром А льп ерса (№ 11).
О собо следует вы дели ть бо л езн ь Н и м а н н а — П и к а, д и агн о сти ­
ка, которой о б л егчается н аличием «виш невой косточки» на г л а з ­
ном дне, а т а к ж е н ейрональны й ц ероид лип оф усци н оз и бо л езн ь
А льп ерса, при которы х первы м и п р и зн ак ам и за б о л е в а н и я я в л я ю т ­
ся м иоклонус и судороги.
П ри поздней ф орм е Г ош е ц ер еб р ал ьн ы е н ар у ш ен и я со че таю т­
ся с вы раж енн ой сп леном егали ей, но зр ен и е о стается н ор м ал ьн ы м .
Н а л аб о р ато р н о м э т а п е о бсл ед о ван и я сущ ественное зн ачен и е
приобретаю т биохим ические и и м м унологические п ар а м етр ы . Это
касается так и х заб о л ев ан и й , к а к а т а к си я -т е л е а н ги э к т а зи я , ганглиозидозы , болезн ь К р аб б е, бо л езн ь Н и м а н н а — П и к а (таб л. 28,
29, 3 0 ). В то ж е врем я в р яд е сл у чаев ди агн о з стан о ви тся оче­
видным тол ько на аутопсии, когд а п о яв л яется в о зм о ж н о сть со п о ­
стави ть клинические, л а б о р ато р н ы е и м о рф ологи чески е р е зу л ь т а ­
ты обслед ован и я. П р еж д е всего это отн осится к н ей р о ак со н ал ьн о й
дегенерации, синдром у А льп ер са, н ей р о н ал ьн о м у ц ероиду, липофусцинозу, G m i-ган гл и о зи д о зу (тип II I) и болезн и К р аб б е.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
(МАНИФЕСТАЦИЯ В ВОЗРАСТЕ 4— 15 ЛЕТ)
В эту группу вклю чены р едки е н асл едствен н ы е и сем ей н ы е з а ­
болевани я нервной системы с поздней м ан и ф естац и ей (4— 15 л ет
и более) и медленны м , но прогрессирую щ им течением . Э тиология
и патогенез многих из них до сих п.ор остаю тся неясн ы м и и д и а г ­
ностика обы чно б ази ру ется на сугубо клин ических сим п том ах.
О б н ар у ж и ваем ы е биохим ические и зм ен ени я часто н осят н еспец и ­
фический х ар ак тер . Д л я больш и н ства заб о л е в а н и й х а р а к т ер н о
преим ущ ественное п о раж ен и е экстр ап и р ам и д н о й систем ы или ж е
координаторны х и п ирам идны х систем м озга. С ц елью о блегчен и я
ди ф ф ерен ц иальн о-ди агности ческого процесса мы р а зд ел и л и эти
заб о л ев ан и я на небольш ие подгруппы : сем ейны е болезн и с п а р ­
кинсонизм ом, семейны е болезн и с дистонией или хо р ео атето зо м ,
редкие семейны е э к стр ап и р ам и д н ы е болезни, сем ейны е м е т а б о л и ­
ческие эн ц еф алоп ати и с ди ф ф узны м п о р аж ен и ем м озга, п р о гр ес­
сирую щ ие м озж ечковы е атак си и , полим иоклонии, сем ейны е п о ли ­
невропатии (Б оголепов Н . К , 1973; S m ith , 1974; Б а д а л я н JI. О.,
1975; H eilm an et al., 1977; и д р .).
87
СЕМЕЙНЫЕ БОЛЕЗНИ С ЯВЛЕНИЯМИ ПАРКИНСОНИЗМА
1. С ем ейная гепат оцеребральная деген ерац и я (б олезнь В и л ь­
с о н а— К о н о в ал о ва, п севдосклероз Ш тр ю м п ел ь— В ес т ф а л я ). Р а з ­
л и ч аю т 4 ф орм ы заб о л ев а н и я : абд ом и нальн ую (преим ущ ественное
наруш ен и е ф ункции печени и ж елудочн о-ки ш ечн ого т р а к т а ), ригидно-аритм о-ги п ерки н ети ческую
(п р ео б л ад аю т гицеркинезы и
и зм ен ени я м ы ш ечного т о н у с а), дрож ател ьн о -р и ги дн у ю и экстрапирам идную . М ан и ф естац и я н еврологических симптом ов н асту п а­
ет не ран ьш е, чем в 7— 10 лет: н а р а с т а е т м ы ш ечн ая ригидность,
п о яв л яю тся торсионно-дистонические или атетоидны е гиперкинезы , д и за р т р и я , ди сф аги я, сн иж ени е и н тел л ек та, п севдобульбарн ы е
расстр о й ства. И зм ен ен и я печени расц ен и ваю тся к а к подострый
гепати т (ан орек си я, диспепсия, рвота, гип ертерм и я, ремиттирую щ ая ж е л ту х а, затем ц ирроз печен и). П ри патом орф ологических
и ссл ед ован и ях о б н ар у ж и в а ю т с я о тл о ж ен и я меди в головном м о з­
ге, печени, сел езен ке, п очках и др. В м озге в ы явл яю тся очаги
см орщ и в ан и я и ск л ер о зи р о в ан и я мозговой ткани , р а зр астан и е
глии и о б р азо в ан и е кист в ко р е и подкорковы х образо ван и ях . В
основе за б о л е в а н и я — н ар у ш ен и е си нтеза бел к а ц ерулоп лазм и н а.
Тип н асл ед о ван и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агноз проводится с
други м и н аследствен н ы м и э н ц еф ал о п ати ям и с экстрап и рам и дн ой
си м п том атологи ей, с други м и ф о р м ам и ц и р р о за печени.
2. Х орея Гентингтона (д е т ск а я ф о р м а ). М ан и ф естац ия з а б о ­
л ев ан и я в о зм о ж н а в в о зр ас т е 3 лет, но чащ е м еж ду 5 и 12 го д а ­
ми: н а р а с т а е т и н тел л ек ту альн ы й деф ект, н ар у ш ается речь, п о яв­
л яю т ся б л еф ар о сп азм , п арки н сони зм , интенционны й тремор, зр и ­
тел ьн ы е расстр о й ства (оптокинетический н и стагм ), пирам идны е
зн ак и , х ореоатетоз. Б о л е зн ь м едленно п рогрессирует (5— 15 л е т ).
П ри п атом орф ологи ческом и сследован и и о б н ар у ж и в ается атроф ия
м озга с п реим ущ ествен ны м п о р аж ен и ем лобны х долей и п одкор­
ковы х о б р азо ван и й . П ато ген ез за б о л е в а н и я неясен, относится к
д еген ерати вн ы м б о л езн ям с аутосом но-дом инантны м типом н асл е­
д ован и я. Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й ди агн о з п р о во д ят со всеми п рогрес­
сирую щ им и э к стр ап и р ам и д н ы м и бол езн ям и , психозам и и б о л ез­
нями, соп рово ж д аю щ и м и ся дем енцией.
3. С индром Ханта (м иоклонус — а т а к с и я ). С чи тается типич­
ным п аркинсонны м синдром ом . М ан и ф естац и я заб о л е в а н и я в о з­
м ож н а в 10 л ет и более: тр ем о р , миоклонии, б рад ики незия, м ас­
к о о б р азн о е лицо, м ы ш ечн ая гипотония, нистагм , атак си я. П ри п а ­
том орф ологи ческом
и сследован и и
о б н ар у ж и в аю т дегенерацию
к расн ого и зуб чатого ядер м о зж еч к а. П ато ген ез о стается неясен.
Тип н асл ед о ван и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агноз проводится с
м и оклон ус— эпи лепси ей и болезн ью Ф ри дрей ха.
СЕМЕЙНЫЕ БОЛЕЗНИ С ДИСТОНИЕЙ ИЛИ ХОРЕОАТЕТОЗОМ
4. П р о гресси рую щ а я торсионная дистония. М ан и ф естац ия з а ­
бо л ев ан и я в в о зр асте 10— 13 лет: вр ащ ател ьн ы е сп азм ы тулови88
щ а, шеи, п рокси м альн ы х отделов конечностей, ген ер ал и зо в ан н ы е
гиперкинезы , д еф орм ац и и позвон очн и ка, кривош ея, и нтеллект
сохранен. П ри п атом орф ологи ческом и ссл едован и и о б н а р у ж и в а ю т
изменения в чечевичны х я д р ах , к р асн ы х я д р а х и лю исовом теле.
П атоген ез неясен. Тип н а сл ед о ван и я А /Д .
5.
Б о л е з н ь Г а л л е р в о р д е н а — Ш патца. М ан и ф е стац и я в в о зр а с ­
те 2— 15 лет: ригидность, дистония, хор ео атето з, д и за р т р и я , т р е ­
мор, пирам идны е зн ак и , пигм ентны й ретинит, н очн ая слеп ота,
ам авроз, спастический т е т р а п а р е з, слабоум ие. П ри м ор ф о л о ги чес­
ком исследовании м озга о б н а р у ж и в а ю т и зм ен ени я в стр и о -п ал л и дарной системе. П атоген ез за б о л е в а н и я неясен. Тип н а с л е д о в а ­
ния А /Р.
РЕДКИЕ СЕМЕЙНЫЕ ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ БОЛЕЗНИ
6. С инд ро м хореоатетоза, дист онии и п а л л и д а р н о й атрофии.
М ан и ф естац ия в в о зр асте 5— 15 лет: атетоз, торсионны й сп азм ,
хореоатетоз, грим асни чан ье, д и за р т р и я , д и сф аги я. С м ерть н а ст у ­
п ает спустя 5— 10 лет. П р и п атом орф ологи ческом и сследован и и
о б н аруж и в ается п а л л и д а р н а я атр о ф и я. П ато ген ез неясен.
7. Д о б р окачест вен ная сем ей н а я х о р е я . М ан и ф е с та ц и я м о ж ет
наступить в ран нем или стар ш ем детском во зр асте: хорея, н а р у ­
ш ения ходьбы , расстрой ство мимической м у ск у л ату р ы , д и за р т р и я ,
интеллект сохранен. П ато ген ез неизвестен. Тип н асл е д о ван и я А /Д .
8. С ем ейны й н е п р о гр е с с и р у ю щ и й хореоатетоз. М а н и ф естац и я
заб олеван и я в о зм о ж н а в в о зр асте 3— 8 л ет и п о зж е: х о р ео атето з
без атаксии и трем о р а, и н тел л ек т сохранен. П ато ген ез неясен.
9. П р о гр есси р ую щ и й атетоз со скелет ной д и с п л а зи е й и к ер а тансульфатурия. М ан и ф естац и я в о зм о ж н а в в о зр а с т е 5— 7 лет:
атетоз, ан ом алии ребер и головки бедренной кости, пом утнение
роговицы, п овы ш енная эк ск р ец и я к е р а т а н с у л ь ф а т а с мочой. У м ­
ственное р азв и ти е в п ред ел ах норм ы . П р ед п о л агае т ся , что в осн о­
ве заб о л ев ан и я р -г а л а к то зи д а зн а я
н едостаточность. В озм о ж н о ,
речь идет о новой ф орм е м у к о п о ли сах ар и д о за.
10. Э пизоды л и х о р а д к и с пот ерей с о зн а н и я в с е м ь я х с атето­
зом и умст венной отсталостью. З а б о л е в а н и е склонны относить к
наследственны м ам и н о ац и до п ати ям или други м м етаб оли ч ески м
энц еф алоп ати ям .
11. П е р ви ч н а я атрофия C orpus L u isi. М ан и ф естац и я за б о л е в а ­
ния в в о зрасте 5— 6 лет: б и л атер ал ь н ы й х о р ео атето з, ум ств ен н ая
отсталость, повы ш енная эм о ц и о н а л ь н а я возбудим ость. П ри п ато ­
морфологическом и сследован и и о б н ар у ж и в ае т ся с е л ек ти в н ая д е ­
генерация C o rp u s L uisi. В ы ск азы вается п редп о л о ж ен и е, что это
заб олеван ие я в л я ется одной из ф орм болезн и Л ея.
89
СЕМЕЙНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ДИФФУЗНЫХ НАРУШЕНИЙ ЦНС
12. Ю нош еская метахроматическая лейкодистрофия. М ан и ф е­
стац и я за б о л е в а н и я п роисходит в в о зр асте 5— 10 лет. К а к и при
и нф ан ти льн ой ф орм е, н аб л ю д ается сочетание пирам идны х знаков
и п ериф ери ческой н европатии. З а б о л е в а н и е м едленно прогресси­
рует, затем н асту п ает сп астически й те т р а п а р е з, п севдобульбарный п ар ал и ч , ум ств ен н ая отсталость. Тип н асл едо ван и я А /Р . В
основе за б о л е в а н и я д еф и ц и т а р и л с у л ь ф а т а зы А. Д и ф ф ер ен ц и ал ь ­
ный ди агн оз проводится с ю нош еской ф орм ой болезни К раббе,
н ей роак сон ал ьн ой ди строф ией , болезнью Л е я и адренолейкодистроф ие^.
13. А дренолейкодист роф ия
(л ей к о эн ц еф ал о п ати я,
болезнь
Ш и л ьд ер а, су д ан о ф и л ь н ая лей ко д и стр о ф и я с адрен ал о во й недос­
тато ч н о стью ). М ан и ф естац и я в во зр асте 3— 15 лет: симптомы
аддисоновой болезн и (к о ж н а я пигм ен таци я, тош н ота, рвота, о б ­
щ а я с л а б о с т ь ), в п оследую щ ем сн иж ени е и нтел л екта, потеря д ви ­
гательн ы х н авы ков, сн иж ени е зр ен и я, спастические п араличи,
интенционны й трем ор, д и за р т р и я . П р и патом орф ологическом ис­
сл едован и и о б н ар у ж и в а ю т д и ф ф узную дем иелинизацию , п о р а ж е­
ние зри тел ьн ы х н ервов и п ирам ид ны х путей, грубую атроф ию к о ­
ры н адпочечников. Тип н а сл ед о ван и я рецессивны й, сцепленны й с
Х -хромосомой. Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й ди агн о з проводится с ф унк­
ц и он альны м и п сихозам и, ад р ен ал о во й недостаточностью , адиссоновой болезн ью с п ар ап л еги ей , судан оф ильн ой лейкодистроф ией,
ю нош еской м етахр о м ати ческо й лейкодистроф ией, семейным гемох ром атозом .
14. Ю нош еская подострая некрот изирую щ ая энцефалопатия
(б о л езн ь Л е я ) . М ан и ф е с та ц и я заб о л е в а н и я на 5— 13-м году ж и з ­
ни: ум ств ен н ая регр есси я, д и за р т р и я , п ирам идны е зн аки , атетоз и
ди стон ия, м озж ечк о вы е н ар у ш ен и я координации, изменение ф у н к ­
ции глазо д в и гател ь н ы х нервов, д ы х ател ьн ы е р асстрой ства. М ож ет
в стр еч аться п ер и ф ер и ческ ая н евр о п ати я и атр о ф и я зрительны х
нервов. В л и к воре повы ш ен белок. П р о д о л ж и тел ьн о сть болезни —
2— 3 года, см ерть н а сту п ает от д ы х ател ьн ы х расстройств. П ри
п атом орф ологи ческом и ссл едован и и о б н ар у ж и в аю т очаги н екроза,
дем и ел и н и зац и ю . Тип н асл ед о ван и я А /Р . Д и ф ф ерен ци альны й
д и агн оз проводится с м етах р о м ати ческо й лейкодистроф ией, нейроаксо/нальной дистроф ией и атак си ей Ф ри дрей ха.
15. Ю нош еская глобоидноклет очная лейкодистрофия К раббе.
М ан и ф естац и я за б о л е в а н и я н асту п ает в в о зр асте от 1,5 л ет до
19 лет. П осле п ериода н о рм ального р азв и ти я постепенно возни ­
к а е т и зм ен ени е мы ш ечного тонуса ниж них конечностей, сп асти ­
ческий те тр а п а р е з, п о явл яю тся пирам идны е зн аки , умеренный
трем ор и а т ак си я , сн иж ени е зр ен и я и слеп ота. В основе за б о л е ­
в ан и я — н едостаточн ость р -гал ак то зи д азы цереброзидов.
90
ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МОЗЖЕЧКОВЫЕ АТАКСИИ
16. Атаксия Ф ридрей ха
(с п и н ал ь н о -м о зж еч к о в ая а т а к с и я ).
М ан и ф естац ия заб о л ев а н и я н асту п ает в в о зр асте 7— 13 лет: п ро­
грессирую щ ая сен сити вн ая и м о зж еч к о в ая ат а к си я , д и за р т р и я ,
псевдоатетоз. В последую щ ем п о яв л яется м ы ш ечн ая сл або сть,
атроф ия мы ш ц ди стал ьн ы х отделов конечностей. Н а р я д у с этим
отм ечаю тся: киф осколиоз грудного о тд ел а позвон очн и ка, и зм ен е­
ния стопы, врож денн ы е пороки сер дц а и др. Р е зк о и зм ен яется
ф ункция зрен ия: нистагм , п и гм ен тная атр о ф и я сетчатк и , п ар а л и ч
глазодви гател ьн ы х мыш ц. С ниж ен слух, н ар у ш ен а гл у б о к а я ч у в ­
ствительность и к оорди нац и я. Н ер ед к о сн иж ен и нтеллект. П ри
п атом орф ологическом обслед ован и и о б н а р у ж и в а ю т ся деген ер ац и я
и дем иели ни зац и я зад н и х и боковы х столбов спинного м озга,
атроф ия м озж ечк а и др. Тип н ас л ед о ван и я А /Р . П ато ген ез о с т а ­
ется неясным. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з сл еду ет п роводить с
н овооб разован и ям и м озж ечк а и спинного м озга, с р ассеян н ы м
склерозом и другим и ф о р м ам и н асл едствен н ы х атаксий .
17. Наследст венная атаксия — ареф лекси я (синдром Р у сси —
Л е в и ). М ан и ф естац и я за б о л ев ан и я н ачи н ается в ран нем в о зр асте
с атактической походки и п рогрессирую щ ей атроф ии м ы ш ц го л е ­
ни, отсутствует реак ц и я зр ач к о в на свет, расстр о й ство проприоцентивной и болевой чувствительн ости , н ар у ш ен и я координации.
Н аб л ю д аю тся скелетны е ан о м ал и и в виде к и ф о ск о л и о за и и зм е ­
ненной формы стопы. Тип н асл ед о ван и я А /Д . Г енез за б о л е в а н и я
неясен. П ри патом орф ологи ческом о бслед ован и и о б н ар у ж и в а ю т
деген еративны е изм енения д о р за л ь н ы х кореш ков, зад н и х столбов,
спиноц еребеллярн ы х и пирам идны х путей, столбов К л а р к а и др.
Д и ф ф ерен ци альны й ди агноз п роводится с бо л езн ям и Ф ри др ей х а
и Ш ар к о —М ари.
18. Ц еребелл ярн ы й холест ериноз
(синдром В а н — Б о г а р т а —
Ш р ед ер а— Э п ш тей н а). К первы м п р и зн а к а м за б о л е в а н и я о тн осят
сухож ильны е ксантом ы , изм ен ени я к о ж и (сер ая , с у х ая , м о рщ и н и ­
с т а я ), повы ш ение сухож ильн ы х реф л ексо в, атак си ю и сн иж ени е
и нтеллекта. Н а глазн ом дне отм еч аю тся отечность и к р о в о и зл и я ­
ния, возм ож ны зон ул яр н ы е или к о р о н ар н ы е к а т а р а к т ы . С к е л е т­
ные ан ом алии в ы явл яю тся в виде к и ф о ск о л и о за и о стеоп ороза.
З аб о л ев ан и е м едленно прогресси рует, см ерть н ас ту п ае т при н а р у ­
ш ениях сердечно-сосудистой 'систем ы . П ри п атом орф ологи ческом
исследовании о б н ар у ж и в ае тс я ди ф ф узны й отек к л ето к П у р ки н ье
и дви гательн ы х кл еток передних рогов спинного м озга, н ак о п л е­
ние хол естан ол а в соединительной ткани , в м о зж ечк е и н о ж к ах
м озга. П р ед п о л агается , что в основе за б о л е в а н и я л е ж и т деф и ци т
т р ан сп орта холестерола. Тип н а сл ед о ван и я А /Р .
19. Абеталипопротеинемия
(синдром
Б а з е н а — К о р н ц в е й га ).
П ервы е симптом ы заб о л е в а н и я п о яв л яю тся в ран нем д етстве и
могут р асц ен и ваться к а к я вл ен и я ж и ровой м ал аб со р б ц и и : стеаторрея, обильны й стул, увели чени е о б ъ ем а ж и в о та , рвоты , с н и ж а ­
ю тся м асса тел а и рост. Н еврологич ески е р асстр о й ства (м ы ш еч91
н ая гипотония, м о зж еч к о в ая атак с и я , д и зар тр и я, ар еф л екси я, н а ­
руш ен ия проприоцептивной чувствительности, м озж ечковы е сим п­
том ы , п ар ал и ч глазо д в и гате л ь н ы х мы ш ц, птоз, сл або сть лицевого
н ерва, атр о ф и я я зы к а и др.) м огут п оявиться к 5— 10 годам или
ж е позднее; на глазн о м дне о тм еч ается н ен о р м альн ая пигм ента­
ция сетчатки ; зрен и е сниж ено. В крови о б н ар у ж и в ается чр езвы ­
чай н о н изкое со д ер ж ан и е лип и дов (х олестери на, ф осфолипидов,
тр и гл и ц ер и д о в ). О тм ечается к и ш еч н ая м ал аб со р б ц и я ж и р а, акантоцитоз. Тип н асл ед о ван и я А /Р . П р и п атом орф ологическом иссле­
дован и и о б н ар у ж и в ае т с я п о тер я м иелиновы х волокон в спиноцереб ел л я р н о м тр ак те, в п о л у ш ар и я х головного м озга. Д и ф ф ер ен ­
ц и ал ьн ы й ди агн оз проводится с ц ели акией, атаксией Ф ридрейха,
м уковисц идозом и экссу д ати вн о й энтероп атией .
20.
Гипо-$-липопрот еинемия. К л и н и ч еская кар ти н а за б о л е в а ­
ния в кл ю чает: п рогрессирую щ ую мы ш ечную слабость, п и р ам и д­
ные зн ак и , трудн ости м очеисп ускани я. Д ети имею т м икроцеф альный череп, м и к роф тал ьм и ю и о тстаю т в психомоторном развитии.
В спинном озговой ж и д ко сти о п р ед ел я ется высокий уровень белка.
В крови сн иж ено со д е р ж а н и е холестерин а и (}-липопротеинов. Тип
н асл ед о ван и я А /Д .
полимиоклонии
М иоклонический стату с (п олим иоклони я) в ы р аж а е т с я в виде
м н ож ествен ны х ари тм ичн ы х, асим м етричны х, асинхронны х, непро­
и звольн ы х п одергивани й (ск р у ч и ван и й ) и толчков р азн ы х частей
тел а. Э ти т я ж е л ы е н еврологические расстр о й ства при н асл ед ст­
венны х б ол езн ях обы чно п о яв л яю тся у детей старш и х в о зр а с т о в и подростков.
21. С емейная п ро гр есси р ую щ а я м иоклоническая эпилепсия
(тип Л а ф о р а ) . М ан и ф естац и я за б о л е в а н и я в в о зр асте 14 лет. У
детей, п р еж д е р азв и в а в ш и х с я н о р м ал ьн о , внезапно появляю тся
больш и е эп и л епти чески е п р ип адки или миоклонические подерги­
вани я. В последую щ ем сп устя 1— 5 л е т си м п то м ати ка н ар астает:
н аб л ю д аю тся двусторон ни е сим м етричны е миоклонии, сниж ение
и н тел л ек та, м ы ш ечн ая гипертония, ригидность, м о зж еч к о в ая а т а к ­
сия. П р и п атом орф ологи ческом
исследован и и обн ар у ж и ваю тся
деген ерати в н ы е изм ен ени я в м о зж ечке, в экстрап и рам и дн ой систе­
ме, в к л е т к а х печени и сердце. В тк а н я х им еется р азр а с та н и е
ф иброгли и и вклю чен ие тел ец Л а ф о р а , н апом инаю щ их по своему
составу м ук оп оли сах ар и ды . Г енез за б о л е в а н и я неясен. Тип н асл е­
до в ан и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й ди агн о з проводится с эн ц е ф а ­
л и там и разн о й этиологии.
22. Б о л езн ь Ш пильм ейера— Фогта (ю нош еский цепоид лип о­
ф у сц и н о з). М ан и ф естац и я за б о л е в а н и я происходит на 5— 10-м го­
ду ж изн и , иногда — на 12— 13-м. П ер вы е симптом ы: прогрессирую ­
щ а я п отеря зр ен и я и сн иж ени е и н тел л ек та. В последую щ ем ф о р ­
м и руется спастический т е т р а п а р е з, п о явл яю тся экстрап и рам и дн ы е
92
и бульбарны е расстрой ства, д и зар тр и и , судороги и полим иоклонии, ц ер еб р ал ьн ая атак си я , слеп ота. С м ерть н ас ту п ае т спустя
10— 15 л ет от н а ч а л а заб о л ев ан и я . П р и п атом орф ологи ческом
обследовании н ах о д я т более или менее в ы р аж ен н ы е п ризн аки
атроф ии м озга. В к л е тк а х нервной систем ы и внутренних органов
сниж ена к онц ен траци я сф ингом иелина, в м ы ш ц ах и к о стях н а к а п ­
ливаю тся ганли ози ды G m 2 и липопигм ент ти па лип оф усци н а. Тип
н аследован и я А /Р . П атоген ез о стается неясны м . Д и ф ф е р е н ц и а л ь ­
ный ди агноз проводится с пигментной д еген ер ац и ей сетчатки и
всеми ю нош ескими ф орм ам и эн ц еф ало п ати й , со п р о во ж д аю щ и м и ­
ся судорогам и и дем енцией.
/3 . Ю нош еская невропат ическая б о лезн ь Гош е с м иоклонической эпилепсией и дем енцией (в а р и а н т детской ф орм ы болезн н
Г ош е). М ан и ф естац и я за б о л е в а н и я н асту п ает в в о зр ас т е 7—
10 лет: судороги, изм ененное п оведение (беспричинны й крик, а г ­
р есси я), м иоклонус, м ы ш ечн ая сл або сть, а т а к си я , сн иж ени е ин­
тел л екта, н аруш ени я речи, интенционны й трем о р и а т ак с и я , ги ­
п ерреф лекси я, увели ченн ая с е л езен ка. К л етки Гош е о б н а р у ж и в а ­
ю тся в печени, сел езен ке и в костном м озге. Тип н а с л е д о в а ­
ния А /Р .
24.
Доброкачест венная сем ейная полим иоклония.
М аниф еста­
ция заб о л ев ан и я у детей стар ш и х во зр асто в и п одростков: су д о ­
роги, миоклонус, возм ож н а ц е р е б р а л ь н а я а т а к си я и х ореоатетоз.
И н теллект сохранен. Тип н ас л ед о ван и я А /Р .
СЕМЕЙНАЯ ПОЛИНЕвРОПАТИЯ КАК РЕЗУЛЬТАТ
МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
П ериф ери ческая н ер вн ая си стем а н ередко в о вл е к ае тс я в п а т о ­
логический процесс у детей с б о л езн ям и о бм ена. К ним о тн о сят­
ся болезнь Р еф сум а, сем ей н ая а м и л о и д н ая п о ли н евр о п ати я, порф ирия, болезнь Ч е д и а к а — Х игаси, бо л езн ь Б а з е н а — К орн ц вей га,
м акроглобулин ем и я В ал ьд ен ш тр ем а, бо л езн ь Т а н ж е р а и др.
2Ъ. Д о л езн ь Р еф сум а (п о л и н евр о ло ги ческ ая а т а к с и я ) . М а н и ­
ф естация заб о л ев ан и я происходит на 10-м году ж и зн и : н а р а с т а е т
атак си я и полиневрит (п ар астези и , ан естезии , п ар езы и п ар ал и ч и
ди стальны х отделов к онечностей ). П р о и сх о д ят зн ач и тел ьн ы е и з­
менения зрен ия (суж ени е полей зр ен и я, его остроты , ф отоф обия,
с л еп о та). П о н и ж ается слух, п о яв л яю тся костны е д и сп л ази и ,
ихтиозоф орм ны е изм енения кож и. В спинном озговой ж ид кости
повышено со д ерж ан и е б ел к а, в сы воротке крови — с о д ер ж ан и е
меди, ц ерулоп л азм и н а, ф итиновой кислоты и т р а н с ам и н а з; в моче
повышено со д ерж ан и е м укоп о ли сах ар и до в. С м ерть обы чно н а ст у ­
пает от респираторны х расстрой ств. П р и п атом орф ологи ческом
обследовании об н ар у ж и в аю т ф иброзн ы е у толщ ен ия и и н ф и л ь т р а­
цию м ягких мозговы х оболочек, ж ировую деген ер ац и ю п ер и ф ер и ­
ческих нервов и кл еток передних рогов спинного м озга и др. В
печени находят пенистые клетки. В основе за б о л е в а н и я л е ж а т
93
н аруш ен и я липидного обм ена — д еф ек т а л ь ф а — окислен ия ф итола
или ф итиновой кислоты . В сы во р о тке крови и моче повы ш ено со­
д е р ж а н и е ф итиновой кислоты . Тип н асл ед о ван и я А /Р . Д и ф ф ер ен ­
ц и ал ьн ы й д и агн о з п роводится с атак си ей Ф ри дрей ха, интерсти­
ц и ал ьн ы м невритом Д е ж е р и н а — С отта, болезнью Р у сси —Леви»
болезн ью Т а н ж е р а , ам и отроф и ей Ш а р к о —М ар и и инф екционно­
ал л ерги ческ и м и неври там и .
26. Б о л е з н ь Танж ера (сем ейны й а-ли поп ротеи новы й д еф и ц и т).
М ан и ф естац и я за б о л е в а н и я в в о зр асте 8— 16 лет: о б н ар у ж и в аю т­
ся ж е л то -о р ан ж ев ы е м и н далин ы , геп ато сп л ен о м егал и я, п олинев­
ри ты , м ы ш ечн ая сл аб о сть, п ар астези и . Х олестерин и ф осф олипи­
ды п л азм ы крови сн иж ены , отсутствую т а- и 0-ф ракции липопротеи н а. О б н ар у ж и в аетс я отл и ч аю щ и й ся по своим антигенны м свой­
ствам Т -а-л и п оп ротеи н . П р и гистологическом исследовании в т к а ­
н ях м и н дал и н , печени и др у ги х о рганов н ах о д я т пенистые клетки
с вы соким со д ер ж ан и ем холестер и н а. Г енез заб о л е в а н и я неясен.
Тип н асл ед о в ан и я А /Р . Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ы й ди агн о з проводят с
сем ейны м деф ицитом л ец и ти н а, сем ейны м и ам илоидны м и поли­
н еври там и .
27. Б о л е з н ь Ф а б р и (ц ер ам и д тр и ге к со зи д о з).
М ан и ф естац ия
за б о л е в а н и я п роисходит в п одростковом в о зр асте: на к о ж е и сл и ­
зи сты х о б о л о ч ках п о яв л яю тся сосудисты е у зел к и красного цвета.
Н аи б о л ее ч а с та я л о к а л и за ц и я — губы , щ еки, подм ы ш ечная в п а ­
ди н а, ж и вот, м ош он ка, конц евы е ф ал а н ги п альц ев. Н абл ю д аю тся
и зм ен ени я в р ад у ж н о й обо л о ч ке гл а з , помутнение роговицы ,
«сим птом м едной проволоки» на глазн о м дне, гиперем ия дисков
зр и тел ьн ы х нервов, к а т а р а к т а . Н а р я д у с этим имею тся изм енения
п очек (вп л оть до у р е м и и ), сер д ц а (м и о к а р д и т ), боли в конеч­
н остях и ж ивоте, возм о ж ен п олиневрит. В т к а н я х многих органов
н ах о д я т скоплен ие ф осф оли пи дов и ц ерам и дтр и гексо зи да. В о с­
нове за б о л е в а н и я — сн и ж ен и е или полное отсутствие церам и дтригексо зи д азы (а -г а л а к т о з и д а з ы ). Тип н асл ед о ван и я рецессивны й,
сц еплен ны й с Х -хром осом ой. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й д и а г н о з' п рово­
д я т с болезн ью Р ен д ю — О сл ер а, ан ги окератом ой М и белли , гомоцистинурией.
Р а н н я я ди агн о сти к а п рогресси рую щ их н аследствен н ы х эн ц е­
ф ал о п ати й к р ай н е тр у д н а. Э то о б ъ я сн я е тс я тем, что дети до во л ь­
но д л и тел ьн ы й п ериод р а зв и в а ю т с я норм ально. П ервы е симптомы
н асто л ьк о неспециф и чн ы , что не п о зво л яю т с р а зу ж е отнести их к
п р и зн ак ам н асл едствен н ы х заб о л ев ан и й , медленно, но неуклонно
п рогрессирую щ их. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн о -ди агн о сти ческ и е трудности не
ум ен ьш аю тся с увели чени ем
п родолж и тельности
заб о лев ан и я,
т а к к а к в клин ической си м п то м ати к е п ревал и р у ю т тя ж е л ы е и
сходны е психон еврологи ческие р асстр о й ства: у м ственн ая
о тста­
лость, сп астически й те т р а п а р е з и др. П ы т а я сь найти д л я врача
94
Таблица 31.
Экстрапирамидные симптомы при метаболических энцефалопатиях'
Атетоз, |торси онхореоате-. ная дис- Тремор
тоз
тония
Заболевание
Болезнь Лея
Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера
Болезнь Леш-Нихана
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хорея Гантингтона
Болезнь Паркинсона (юношеская)
Деформирующая мышечная дистония
Болезнь Галлервордена-Шпатца
Доброкачественная семейная хорея
Паллидарная атрофия с хореоатетозом
Семейный стриальный некроз
Мукополисахаридоз с кератансульфатурией и атетозом
Болезнь Шпильмейера-Фогта
Оливо-Понтоцербеллярная дегенерация
Синдром Русси-Леви
Синдром Коккейна
Семейный синдром Фара
Болезнь Ннманна-Пика (юношеская)
Дефицит сульфитоксидазы
Атаксия-телеангиоэктазия
Глутанииоаая ацидурия
П ар к и н ­
сон
ри ги д ­
ность
+ + +
+
- 1-
+ !+
+
±
-н +
“Г •г
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
Сниж е­
ние
интел­
лекта
4- +
±
+
4- 4- 4- + + +
+ м- ±
—
+ +
+ +
—
+ + +
+
+
++ +
±
+ + +
—
4-4-4- + + +
+
+ + +
+
+
+ +
4-4-44-4-4-
П р и м еч а н и е. З д е с ь и в та б л . 32, 33, 34 ч а с т о т а в с т р е ч а е м о с т и п р и зн а к а :
очень часто или п остоян н о; (+ +•) — часто ; (+ ) — р е д к о ; ( ± ) — о ч ен ь р е д к о .
—
—
+ + +
+ + +
+ + +
+ +
+ +
+ + +
(+ + + ) —
Таблица 32. Атаксия как главный симптом при метаболических энцефалопатиях
Частота
атаксии
Заболевание
Другие двигательные
расстр ойства
+++
Атаксия Фридрейха
Другие типы спиноцеребеллярных дегеиераций
Абеталипопротеинемия
Атаксия-телеангиоэктазия
Болезнь Бильшовского-Янского
Липидоз (юношеские формы: метахроматическая лейкодистрофия, О т 2-липидоз, болезнь Краббе)
Болезнь Ннманна-Пика (юношеская)
+ 4 +
+ +
Хореоатетоз
Судороги и полимиоклония
+ /+ +
+
Болезнь Гоше (юношеская форма)
+
Параплегия, судороги
Экстрапирамидные и пира­
мидные расстройства
Судороги, полимиоклония,
расстройство бокового
зрения
Летаргия, судороги, рвота
+++
+ 4-
Интермиттирующие аминоацидопатии (с
поздним началом)
Интермиттирукмцая церебеллярная атак­
сия с гипераланинемией
Болезнь Лея
+ + +
+
Болезнь Лафора
Семейная миоклоническая эпилепсия
Болезнь Рефсума
Болезнь Чедиак-Хигаши
+ +
+ +
+
+
95
+ +
Симптомы поражения ство­
ла мозга
Судороги и полимиоклония
Судороги и полимиоклония
Полиневропатия
Таблица 33. Судороги и миоклонус при метаболических энцефалопатиях
Заболевание
Гиперглицинемия
Болезнь курчавых волос
Синдром Альперса
Болезнь Александера
Болезнь Билыыовского-Янского
Ош2-ганглиозидоз (поздняя детская или юношеская форма)
Другие формы позднего детского или юношеского липидоза (болезнь Ниманна-Пика, Гоше, болезнь Аустина,
Gmi-ганглиозидоз, тип II)
Интермиттирующие аминоацидопатии с поздним началом
Острая интермиттирующая порфирия
Прогрессирующая семейная миоклоническая эпилепсия,
тип Лафора
Прогрессирующая семейная миоклония с неспецифической
нейрональной дегенерацией и злокачественным течением
Церебеллярная миоклония Ханига
Доброкачественная семейная полиомиоклония (с доми­
нантным наследованием)
Хорея Гантингтона
Болезнь Шпилмейера-Фогта-Батигена
Атаксия-телеангиэктазия
Атаксия Фридрейха
Дефицит нейроаминидазы (юношеская форма)
Судороги
Полимиоклопиа
+++
+4-+
++
+++
++.
—
44 +
—
+ ++
+ +
++
++
++
—
—
+++
+++
+++
++
++4
+
++
++
—
—
—
4-
+ + f
+ -И
—
+
±
±
+ f 4
Таблица 34. Полиневрические формы метаболических болезней нервной системы
Болезни
П оли­
невриты
Метахроматическая
лейкодистрофия
+ + +
Вариант Аустина М ЛД
+ + +
Лейкодистрофия Краббе
(юношеская форма)
+ + +
Болезнь Лея
4 +
Атаксия-телеангиэктазия
4- +
Острая интермиттирую­
щая порфирия
4 4
Суданофильная лейко­
дистрофия
4
Синдром Коккейна
+
Болезнь Ниманна-Пика
,±
Мукополисахаридоз
±
(I, II, III)
±
Болезнь Рефсума
+ + +
Болезнь Танжера
+ 4 +
Наследственная ами­
лоидная невропатия
+ 44Болезнь Чедиака-Хигаши 4 4
Болезнь Краббе (юно­
шеская форма)
Адренолейкодистрофия
Повышен­
ное содер­ Вовлече­
жание бел­ ние ЦНС
ка в ликворе
Демиелинизация
ЦНС
Включения в
н ервы
4 4 -+
+ + +
+ + +
+ 4 4
4 + +
+ + +
специфические
--->---
+ + +
+
—
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
+
—
-- »--отсутствуют
—>—
+
4 4
—
—
4 + 4
+ -+- +
4 + +
+ м++ +
—
4 4 +
—
+ + +
+
—
—
+ +
—
4 4
(и клетки’
4
Л-
+
4 +
. 96
— »—
— >—
характерные
— >—
--- »7—
отсутствуют
—
1
--
4 4 4
4 4 4
+ + +
+ + +
специфические
отсутствуют
— »—
специфические
Таблица 35.
Биохимические исследования при метаболических энцефалопатиях
О бъект
исследо­
вания
Кровь
Моча
С убстрат
Фитанитовая кислота
Гликосфинголипиды
Холестерин
Фосфолипиды
а- и Р-Липопротеины
Церулоплазмин
Аминокислоты
Медь
Гликосфинголипиды
Сиаловая кислота
З аб о л ев ан и е
Болезнь Рефсума
Болезнь Фабри
Болезнь Танжера
Абеталипопротеинемия
Г ипо-Р-липопротеинемия
Болезнь Шпильмейера— Фогта
Болезнь Вильсона—Коновалова
Болезнь Вильсона—Коновалова
Болезнь Фабри
Полимиоклония
Таблица 36. Ферментативная диагностика при метаболических энцефалопатиях
О бъект
и сследования
С убстрат
Моча
Лейкоциты,
тканевые гомо'енаты, кожные
фибробласты
Таблица 37.
Заболевание
Метахроматическая лейкодистрофия
Метахроматическая лейкодистрофия
Болезнь Фабри
Болезнь Гоше
Болезнь Ниманна-Пика
Синдром Леш-Нихана
Арилсульфатаза А
Арилсульфатаза А, В
и-Галактозидаза
Р-Глюкозидаза
Сфингомиелиназа
Гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансфераза
Нейраминидаза
Р-Галактозидаза
Полимиоклония
Болезнь Краббе
Прогрессирующий атетоз со скелет­
ной дисплазией и кератосульфатурия
Костный мозг и клетки периферической крови в диагностике ме­
таболических болезней нервной системы
О бъ ек т исследования
Костный
м озг
Пенистые
клетки
Клетки
Гоше
Пенистые
клетки
З а б о л е в ан и е
П ери ф ери ческая кровь
Вакуолизированные лимфоциты
Болезнь Гоше
Вакуолизированные лимфоциты,
азурофильная гипергрануляция
нейтрофилов
Акантоцитоз
Сфингомиелин в эритроцитах
7 Заказ № 502
Болезнь Ниманна—Пика
97
Болезнь Фабри,
Болезнь Танжера
Болезнь Шпильмейера—Фогта
Абеталипопротеинемия
Болезнь Шпильмейера— Фогта
б о л ее или менее объ екти вн ы е ориентиры , и ссл едователи п р ед л а­
гаю т из сущ ествую щ их д л я этих заб о л е в а н и й сим птом оком плексов вы дел и ть р я д сим птом ов (таб л . 31, 32, 33, 3 4 ).
Т аки м о б р азо м , д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з п р ед л агаетс я осу­
щ еств л ять не то л ько путем ср ав н ен и я сим птом оком плексов р а з ­
ных нозологи чески х ф орм, но и по н аличию отдельн ы х ведущ их
сим птом ов (R . A d am s, G. L yon, 1982): экстр ап и р ам и д н ы е знаки,
атак си я , судороги, м и оклония, полиневриты .
Н а втором э т а п е о б сл ед о ван и я больны х этой группы в о зм о ж ­
ности л аб о р ато р н о й ди агности ки р езк о ограничены (диагн оз б а ­
зи р у ется то л ько на клин ических си м п том ах и р е зу л ь т а т ах м орф о­
л оги ч ески х и сследован и й м о зг а ). Т а к , окончательны й ди агноз 13
н озологи чески х ф орм стан о ви тся очевидны м только при со п остав­
лении клин ических изм ен ени й и п атом орф ологических находок
(№ № 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 14, 16, 17, 18, 2 1 ). В диагностике
остал ьн ы х 13 заб о л ев ан и й могут бы ть и спользованы результаты
би охим ических и м орф ологи чески х исследован и й (таб л . 35, 36, 37).
Глава
четвертая
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
В структуре н аследствен н ой и врож д енн ой п атологи и зн а ч и ­
тельное место зан и м аю т п о р а ж е н и я о п орно-дви гательного а п п а р а ­
та. Они составляю т, по д ан н ы м М . В. В о л ко в а (1 9 7 4 ), более 50%
всех врож денн ы х заб о л ев ан и й и пороков р а зв и т и я у детей. Х а р а к ­
тер патологии очень м н огообразен — от н езн ач и тельн ы х деф ектов
до стойких н аруш ений, о тр и ц ател ьн о вли яю щ и х на состояни е зд о ­
р овья, рост и р азв и ти е детей.
Ц ел ен ап р авл ен н ы й д и ф ф ер ен ц и ал ьн ы й ди агн о з д а е т в о зм о ж ­
ность вы членить из огромной группы болезн ей , со п р о во ж д аю щ и х ­
ся скелетны м и ан о м ал и ям и , р я д состояний, обусл о вл ен н ы х ген ети ­
ческими и врож д енн ы м и ф акто р ам и .
О гром ное м н огообрази е н аследствен н о й п атологи и о п орно-дви ­
гательн ой системы (общ ее число нозологи чески х ф о р м , при к о то ­
рых встречаю тся те или ины е скелетны е ан о м ал и и , с о с т ав л я ет
более 200), относительно н евы со кая ч асто та м ногих из них, ф ен о ­
типическое сходство зн ачи тел ьн о й части генетически д е тер м и н и р о ­
ванны х страдан и й м еж д у собой и с п риобретенны м и за б о л е в а н и я ­
ми, наим еновани е многих синдром ов собственны м и и м ен ам и с о з­
даю т д л я врачей больш и е трудн ости в процессе д и ф ф е р е н ц и а л ь ­
ного д и агн оза.
С воеврем ен ная д и агн о сти к а н аследствен н о й п атологи и ск е л ет а ,
уточнение генеза заб о л ев ан и й особенно в а ж н ы , т а к к а к п о зво л я ю т
найти оптим альн ы й п одход к лечению эти х состояни й; п р о ф и л а к ­
тике возм ож ны х т я ж е л ы х ослож н ен ий (вплоть до и нвал и д н о сти
р е б е н к а ); предуп реж дени ю повторного возни кновен ия н а с л ед с т в е н ­
ных болезней в п ораж ен н ы х сем ьях (м еди ко-ген етическое к о н с у л ь ­
тирование) .
О сновны е клин ические р асстр о й ства оп орн о -дви гател ьн о й си с­
темы достаточно полим орф ны . О ни могут п р о я в л я т ь с я зн а ч и т е л ь ­
ным наруш ением роста (его о тставан и ем или увели чени ем по с р а в ­
нению с возрастны м и н о р м а т и в а м и ); деф о р м ац и ей о тдел ьн ы х ч а с ­
тей ск ел ета: черепа, грудной кл етки , конечностей и д р .; н ар у ш е н и ­
ем ф ункций, н апри м ер, о грани чен и ем или у вели чени ем п о д в и ж ­
ности суставов.
Н и ж е п редставлен ы р а зн о о б р а зн ы е н озологи чески е ф орм ы
скелетны х наруш ений, объедин енн ы е в р азл и ч н ы е д и ф ф е р е н ­
ц иально-диагностические группы по х а р а к т е р у до м ин и рую щ его
7*
99
клин ического п р и зн ак а. Р я д заб о л е в а н и й по п р аву м ож ет вхо­
ди ть одноврем енн о во многие группы. Т ак, а х о н д ро п л ази я х а р а к ­
тер и зу ется к а к резки м отставан и ем в росте, т а к и тя ж ел о й деф о р ­
м ац и ей позвон очн и ка, конечностей.
В
подобны х ситуациях
си ндром приводи тся лиш ь в одном вар и ан те, н аиболее х а р а к т е р ­
ном д л я д ан н ой патологии. А х о н д р о п л ази я, напри м ер, входит в
группу наруш ени й роста, п оскольку этот п ризн ак дом инирует в
клинической карти н е. Е стественно, что п о добн ая группировка в
р я д е сл у ч аев не бесспорна, он а носит относительны й х ар ак тер и
с л у ж и т л иш ь ц ел я м ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й диагности ки поли м орф ­
ной и м н огообразн ой патологии.
В се д и ф ф ерен ц и ал ьн о -ди агн о сти ческ и е табл и ц ы с о д ер ж ат све­
д ен и я о типе н асл ед о ван и я н аследствен н ой болезни или деф екта
и основны х клинических п р о яв л ен и ях той или иной патологии. В
тек сте и зл ож ен ы более п одробны е дан н ы е, вклю чаю щ ие р е зу л ь ­
тат ы р азл и ч н ы х м етодов и сследован и я.
Во всех т а б л и ц а х и при х ар ак тер и сти к е заб о лев ан и й приняты
с о к р ащ ен и я : А /Д — аутосом н о-дом ин ан тны й,
А /Р — аутосомнорецессивны й, Х -св.-Р, Х -св.-Д — связан н ы й с Х -хромосомой рец ес­
сивны й или дом ин ан тн ы й типы н асл едо ван и я.
С о став л я я д и ф ф ер ен ц и ал ьн о -ди агн о сти чески е табли цы , мы
со зн ател ьн о в к л ю ч ал и в них сведен ия о чрезвы чай но редких м ало
изученны х ф о р м ах н аследствен н ой патологии о п о рно-дви гатель­
ной систем ы , которы е описаны , в основном, зар у б еж н ы м и а в т о р а ­
ми в к ач еств е единичны х наблю дений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
НАРУШЕНИЯ РОСТА ДЕТЕЙ
Н екоторы е за б о л е в а н и я опорно-дви гательной системы сопро­
в о ж д аю т ся резки м н ару ш ен и ем роста и р азв и ти я детей, что д е ­
л а е т п робл ем у точной и ден тиф и кац и и этих состояний особенно
ак ту ал ь н о й . Н ар у ш ен и я роста — его р езко е о тставан и е или у ско ­
рен ие — п р ед став л я ю т собой две обш ирн ы е группы п ораж ений,
вкл ю чаю щ и е в себя больш ое число н асл едствен н ы х и врож денны х
заб о л ев ан и й .
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОТСТАВАНИЕМ В РОСТЕ
Э та группа заб о л е в а н и й достаточно м ногочисленна, он а состо­
ит из н озологи чески х ф орм сам о го разл и чн о го ген еза — моногенной, полигенной и хром осом ной патологии. З а б о л е в а н и я х а р а к т е ­
ри зую тся резко в ы р аж ен н ы м
клиническим
полим орф изм ом —
часть из них со п р о во ж д ается деф орм ац и ей позвоночника или
суставов, ум ственной отстал о стью или отчетливы м и изменениями
други х органов и систем. О д н ако в клинической сим птом атике
100
дом инирует отставан и е в росте р азл и ч н о й степени, вплоть до к а р ­
ликовости.
С позиций д и ф ф ерен ц и ал ьн о го д и а гн о за эт у группу ц еле со о б­
разн о р азд ел и ть на подгруппы : 1) о тс т а в ан и е в росте на ф оне
резкой диспропорции ск ел ета; 2) о т ставан и е в росте при пропор­
циональной ф орм е ск ел ета; 3) о тставан и е в росте, со п р о во ж д а ю ­
щ ееся сим птом ам и п реж д евр ем ен н о го стар е н и я о р ган и зм а.
Дифференциальный диагноз заболеваний,
сопровождающихся отставанием в росте
при резкой диспропорции скелета
Эта подгруппа чрезвы чай но гетероген на. В нее вх о дят з а б о л е ­
вани я, отн осящ и еся, по к л асси ф и кац и и М . В. В о л к о в а и со авт.
(1982), к эпи ф изарн ы м д и с п л а зи я м (п севд о х о н д р о п лази я и д р .);
ф изарны м (ах о н д р о п л ази я и д р .) ; с п о н д и л оэп и м етаф и зар н ы м
(п ар астр ем ати ч еск ая д и сп л ази я и д р .); д и а ф и за р н ы м д и с п л а зи я м
(несоверш енное костео б р азо в ан и е и д р .);
см еш анн ы м
ф о р м ам
системны х заб о л ев ан и й ск ел ета (б о л езн ь Э л л и с а -в а н -К р е в е л ь д а ,
м у к о п о л и сах ар и д о зы ).
В таб л . 38 представлен ы основны е ди ф ф ер ен ц и ал ьн о -д и агн о стические п ризн аки заб о л е в а н и й этой подгруппы . К а к о т м еч ал о сь
выш е, ряд болезней, им ею щ их по своей си м п то м ати к е осн о ван и е
бы ть вклю ченны ми в эту та б л и ц у , р ас с м а т р и в а е т с я в други х р а з ­
дел ах, поскольку х ар а к т е р прочих н аруш ени й , н ап р и м ер , д е ф о р ­
м ац и я позвоночника, клин ически п р евал и р у ет н ад о тставан и ем в
росте.
Д л я п одавляю щ его больш и н ства нозологи чески х ф орм , п р е д ­
ставлен н ы х в т а б л . 38 х а р а к т е р н а
м ан и ф естац и я клин ич еских
п ризнаков с р ож ден и я или с п ервы х м есяц ев ж и зн и . П р и н еко то ­
рых заб о л ев ан и я х (синдром С екел я , синдром Р а с с е л а — С и л в ер а
и др.) дети р о ж д аю тся с м алой длиной т ел а. Н и ж е приводи тся
к р а т к а я клин ич еская х а р а к т ер и ст и к а заб о л ев ан и й .
1. А хондроплазия — о п и сан а в 1912 г. R u sc h b ie ch и B a rrin g to n .
Д л я больны х х ар ак тер н ы : к ар л и к о в о сть с р езк о в ы р аж ен н ы м
укорочением конечностей; в ы р аж ен н ы е л о бн ы е бугры ; за п а в ш а я
переносица; п рогн атизм ; «ути ная» п оходка; поясничны й л о р д о з.
В больш инстве сл учаев у больны х н о р м ал ьн ы й и нтеллект. Р е н т ­
генологические дан н ы е: укорочен ие п р о кси м ал ьн ы х частей к о н еч­
ностей; киф оз; укорочение ш ейки б ед р а ; удл и н ен и е м ал о б ер ц о во й
кости; суж ение расстоян и я м еж д у ко р н ям и д у ж е к поясничны х
позвонков. Ч а с т о т а — 1 :1 0 000. Тип н асл е д о ва н и я А /Д . О ко л о
80% случаев заб о л ев ан и й носит сп оради чески й х а р а к т е р (св еж и е
м утац ии ). О тм ечено повы ш ение средн его в о зр а с т а отцов п робан дов.
2. Г и п о х о н д р о п л а з и я — оп и сан а R a v e n n a в 1913 г. О тст ав ан и е
в росте в основном отм еч ается п осле 3— 4 лет. Х ар а к тер н о р е з ­
кое укорочение конечностей. Л и ц о без п ато ло ги чески х о со бен н ос­
тей. Ш и р о к ая грудн ая к л етка. Л о р д о з. И н о гда — н ебо л ьш и е сги101
Таблица 38. Дифференциальный диагноз
заболеваний, сопровождающихся резким уменьшением роста при выраженной
диспропорции скелета
Диагностические признаки
Умст­
Тип
насле­
дова­
ния
Аномалии лица и
черепа
Аномалии
позвоноч­
ника
1
2
3
4
Ахондроплазия
А/Д
Мегацефалия,
Кифоз,
седловидный
лордоз
нос, прогнатизм
Гипохондроплазия
А/Д
Лордоз
Псевдохондроплазия
А/Д
А/Р
Кифоско*
лиоз,
лордоз
Укорочение
симальных
лов
А/Д
Кифосколиоз
«Скручивание»
вокруг оси
Заболевание
Дисплазия
(дварфизм)
парастрематическая
венная
Аномалии трудно“I
Аномалии конечностей Аномалии суставов о тста­
клетки
лость
5
6
7
Укорочение прок­ Сгибательная
симальных
отде* контрактура
локтевых сус­
лов, широкая
тавов
кисть
Килевидная
деформация
(иногда)
Резкое укорочение
То же
8
Изменения других
органов и систем
9
Нет
Нет
прок­ Увеличение
отде­ подвижности
Нет
Контрактуры
крупных
суставов
Нет
Нет
мезомелическая
Лангера
А/Р
Гипоплазия
нижней
челюсти
Укорочение
осо­
бенно предплечий
ризомелнческая
А/Д
А/Р
Микроцефалия.
Низкая носо­
вая перего­
родка
Укорочение прок Множественные: Есть
симальных отделов контрактуры
Катаракта
дистрофи­
ческая
А/Р
Расщепление
Кифосконёба, гипертро- лиоз
фия ушных
хрящей
(иногда)
камптомелическая
А/P
Долихоцефалия То же
микрогнатия.
Низкая носовая
перегородка
метатропнческая
А/P
Прогрес- Узкая с коротсирующий кими ребрами
кифоско-
Метафизармая
хондродисплазия Шмидта
А /Д
Лордоз
I Гесовершенное
костеобразо­
вание
А/P
А /Д
Мегацефалия,
позднее закрытие родничков
н швов
Блюма синдром
А/P
Маленькое ли­
цо, пигмента­
ция в виде
бабочки
Ухо-нёбно-пальцевои снидром
Х-св.
Р
Расщепление
нёба. Гиперте­
лоризм
Гипоплазия
ключиц,
лопатки
Резкое укорочение, Ограничение
косолапость
движений в
суставах
Нет
Резкое укорочение
Нет
Резкое укорочение Ограничение
подвижности
Нет
лноз
Нет
Кифоз
Варусная
дефор­
мация голеней
Килевидная
или воронкообразная деформация.
Множественные
Увеличение
переломы. Вторич- подвижности
пая микромелня
Саблевидные
голени
Клиноснидактилия Ограничение
движений в
локтевых су­
ставах
Нет
Голубые скле­
ры. Тугоухость
Гипоплазия
дентина
Пет
Эритемы, теле;i нгнэк газип.
Повышение
светочувстви­
тельности.
Гипогенитализм
Петь
11 роно.1яшая
глухота
Продолжение табл. 38
1
2
3
Вейля—Марчезани синдром
А/Р
Брахицефалия,
гипоплазия
верхней
челюсти
Мукополисахаридоз I—Н тип
(синдром
Гурлер)
А/Р
Грубые черты
Резкий
лица. Гиперте- кифоз
лоризм. Тол­
стые губы. Ши­
рокий нос
Деформации
Широкие кисти,
брахидактилия
Мукополисахаридоз II типа
(синдром Гун­
тера)
Х-св.
Р
Грубые черты
лица
Кифоз
Деформации
умеренные
Широкие кисти
Мукополисахаридоз IV типа
(синдром Моркио)
А/Р
Широкий рот.
Выступающая
верхняя че­
люсть
Кифоз,
иногда
сколиоз
Резкая киле­
видная дефор­
мация
Мукополисахаридоз VI типа
(синдром Марото—Лами)
А/Р
Макроцефалия,
грубые черты
лица
Кифоз
(иногда)
4
8
9
Нет
Алопеция, ги­
поплазия
зу ­
бов, ногтей
Сгибательные
контрактуры
Есть
Гепатоспленомегалия. По­
мутнение рого­
вицы, глухота,
грыжи
Контрактуры
(не всегда)
Есть
Глухота.
грыжи.
Гепатоспленомегалия
Вальгусная дефор­ Ограничение
движений в
мация голеней,
верхних конеч­
стоп
ностях
Нет
Помутнение
роговицы
Бочкообразная Вальгусная дефор­ Выражена тугоподвижность
грудная клетка мация голеней
суставов
Нет
Помутнение
роговицы,
тугоухость
5
6
7
Укорочение , поли­
дактилия
Р и с. 27. Парастрематическая дисплазия у ребенка
б ательн ы е контрактуры в л октевы х су ставах . R g — укорочен ие
конечностей, некоторое удлинение м ал о б ер ц о во й кости, ш и рокие
кисти, н аруш ение строения тел позвонков. Тип н ас л ед о в ан и я А /Д .
О тмечено повы ш ение среднего в о зр а с т а отцов.
Т абл. 38 вклю чает сведен ия о н ескольки х в и д ах д в а р ф и зм а
(к ар л и ко в о сти ), которы й по соврем енной терм и нологи и носит
н азван и е ди сп л ази я.
3. П арастремат ическая д и с п л а з и я о п и сан а L a n g e r в 1970 г.
Р езк о е отставан и е в росте
(средний
рост в зр о сл ы х 90—
110 см) сочетается с м нож ествен ны м и д еф о р м ац и ям и ск ел ета.
Н абл ю д аю тся «скручивание» костей вокруг оси, к о р о т к а я
ш ея,
киф осколиоз, варусны е и в альгу сн ы е д еф о р м ац и и голеней, м н о ж е ­
ственные контрактуры крупны х суставов. R g — гр у б о т р а б е к у л я р ­
н ая структура костей с о б л астя м и плотны х точек и ш трихов —
«хлопьевидны е» кости. Зоны эн х о н др ал ьн о го окостенения п р о ­
зрачны и расш ирены . Т ел а позвонков уплощ ены . Т азо в ы е кости
диспластичны . М етаф и зы и эпиф изы тр у бч аты х костей д е ф о р м и ­
рованы . Тип н асл ед ован и я А /Д (рис. 2 7 ).
4. М езо м ели ч еск а я д и с п л а з и я Л а н ге р а оп и сан а L a n g e r в 1967 г.
Р езк о е отставан и е в росте со четается с в ы р аж ен н ы м у к о р о чен и ­
ем конечностей, особенно предплечий. И н т е л л е к т/с о х р а н е н . R g —
гип оп лазия локтевой и м алоб ерцовой кости. Тип н асл е д о ва н и я —
А /Д .
о. Р и зо м ел и ч еск а я д и с п л а зи я оп исан а
S p ra n g e r и соавт. в
197! г. Д л я больны х х а р ак тер н ы о тставан и е в росте с резки м уко105
рочением п р окси м ал ьн ы х отделов конечностей» микроцефалия,
н и зк ая н о совая п ерего р о д ка, у м ств ен н ая о тсталость. Множествен­
ны е ко н тр ак ту р ы суставо в, R g — д и сп л а зи я позвонков, наруш ение
тр аб ек у л я р н о й структу р ы дли н ны х костей, и скривление тр у бч а­
ты х костей. У 70% больны х о тм еч ается к а т а р а к т а . Тип н асл едо ­
в ан и я — А /Д , А /Р .
6. Кампт омелическая ди сп л а зи я — н азв а н и е синдром у дали
M a ro te a u x и соавт. в 1971 г. от гречески х слов K am p to s — изгиб,
m elo s — конечности. Х а р ак тер н ы е п р и зн аки : п р ен атал ьн ы й деф и ­
цит роста (д л и н а детей при ро ж ден и и 35— 49 с м ), м ален ькое
лиц о с н изкой носовой перегородкой и м икрогнатией, доли хоц е­
ф а л и я , ди сп роп орц и он ал ьн о ко р о тки е конечности, гип оп лазия л о ­
п атки , к и ф осколиоз, R g — и скри влен и е больш еберцовой, укороче­
ние м ал об ер ц о в о й костей, тонкие, к оротки е клю чицы , неполное
р азв и т и е хрящ ей . Тип н ас л ед о в а н и я А /Р .
7. Диаст роф ическая ди сп л а зи я о п и сан а в 1960 г- L am y, M a ro ­
te a u x . Н а зв а н и е п роисходит от геологического терм и на диастроф изм , х ар ак тер и зу ю щ е го процессы и зги ба зем ной коры, в р е зу л ь ­
т а т е которы х о б р азу ю т с я горы и о кеаны . Н аб л ю д аю тся : п р ен а­
т ал ьн ы й д еф и ц и т ро ста, р езк о е о тставан и е в росте в последую ­
щ ей ж и зн и , зн ач и тел ь н о е укорочен ие конечностей, киф осколиоз,
косол ап ость, огран и чен и е дви ж ен и й в су став ах п альц ев, иногда —
р асщ еп л ен и е н ёба, гип ер тр о ф и я уш ны х хрящ ей, подвы вих ш ей­
ны х п озвонков. R g — к ал ь ц и ф и к ац и я и осси ф и каци я уш ны х х р я ­
щ ей. А н ки лоз п р окси м ал ьн ы х м е ж ф а л а н го в ы х суставов. У коро­
чение и у тол щ ен и е ту б у л я р н ы х костей. П одвы вих тазоб едрен ного
су став а. Тип н асл ед о в ан и я А /Р .
8. Метатрофическая ди сп л а зи я о п и сан а M a ro te a u x и соавт. в
1966 г. Р е зк о е о тставан и е в росте с укорочением конечностей. У з­
к а я гр у д н ая к л е тк а с коротки м и р еб р ам и . К иф осколиоз. О гр ан и ­
чение п одвиж ности суставо в. R g — п лати сп ондили я, увеличение
м еж п озвон к овы х п ром еж у тко в. Ш и рокие м етаф и зы . Г ип о п л ази я
та зо в ы х костей. Тип н ас л ед о в ан и я А /Р .
9. П севдоахон д роп л а зи я о п и сан а M a ro te a u x , L am y в 1959 г.
З а д е р ж к а роста н аб л ю д ае т ся в основном на втором году ж изни.
Р о с т в зр о сл ы х не п р евы ш ает 130 см. В ы р аж ен о резкое укорочение
конечностей, особенно п р о кси м ал ьн ы х отделов. О тм ечается киф о­
сколиоз, л о р д о з, р а с к а ч и в а ю щ а я с я п оходка, в ал ьгу сн ая и варусн а я д еф о р м ац и я н иж н и х конечностей, увели чени е подвиж ности
суставов. А ном ал и и л и ц а и ч ер еп а отсутствую т. R g — ш ирокий таз.
К р ы л ья подвздош н ы х костей прям оугольн ы . Г оловки
бедер
м ал ен ьки е. Э пи ф изы м ал ен ьки е, м етаф и зы имею т неровны е кон ­
туры , с у ч ас тк ам и р азр е ж е н и я . З а п а зд ы в а н и е ф о рм и рован ия ядер
о костенен и я костей зап ясти й . Тип н асл ед о ван и я: заб о л е в а н и е ге ­
н етически гетерогенно, встр ечаю тся к а к А /Д , т а к и А/ P ф ормы.
10. М ет афизарная х о н др о д и сп л а зи я Шмидта оп и сан а S ch m id t
в 1949 г. Э то н аи б о л ее часто в с тр е ч а ю щ а яс я ф о р м а м етаф и зар ной х о н дроди сп л ази и . О тс та в а н и е в росте средней тя ж ести (рост
в зр о сл ы х 130— 160 с м ). П ер вы е п р и зн ак и п о явл яю тся на втором
году ж и зн и . Х ар ак тер н ы зн ач и тел ьн о е вар у сно е и скривление го­
106
леней, «утиная» п оходк а, п оя с­
ничный ло р до з. R g — изменения
в м е таф и зах т р убч аты х костей,
особен но н и ж них кон ечностей —
контуры неровные, б ахром чаты е,
обш ирные зоны неравн ом ерного
р а зреж ени я.
Тип
наследова­
ния А /Д .
11. Н есо вер ш ен н о е кост еобра­
зо ва н и е — о дно из н а и б о л е е р а с ­
пространенных и хор ош о и з в ес т ­
ных наследственны х п о р аж ен и й
скелетной системы.
П а тол огия
генетически гетерогенна. З а б о л е ­
вание п о д р а зд ел я ет с я на р а з л и ч ­
ные клинико-генетические виды,
основны ми из которых являются
вр ож д е н н ая ф о р м а (тип Вролика)
и позд няя (синд р ом Л о б ш тейн а).
П ри врож д ен н о й ф о р м е (В р о Р и с . 28. Н есоверш енны й остеогенез
ли ка) отмечаются: прен атальный
у ребенка
деф и ци т роста; м н ож еств енн ы е
внутриутробны е и постнатальные переломы, ос о б ен н о з а т р а г и в а ­
ющие длинные трубчаты е кости,
ребра н ключицы;
вторичная
д еф ор м ац и я и укорочение костей конечностей; гол у бы е склеры;
мегацеф алия; п о зд н е е закры тие родничков и швов черепа: ч р е з ­
вычайная м я г к о с т ь — «каучуковость» черепа.
Течение
б ол е зн и
тя ж ел ое , обычно дети погибаю т в первые месяцы ж изн и. Тип н а ­
следован ия А / Р . Д л я поздней формы ( Л о б ш т е й н а ) характерны:
патологическая ломкость костей, от ставани е в росте,
голу бы е
склеры, тугоухость, ки левидная или в о р о н к о о б р а зн а я д е ф о р м а ц и я
грудной клетки, кифоз, д е ф о р м а ц и я т а зо вы х костей, с а б л ев и д н ы е
голени, ги поплазия дентина, повы шенная п од в и ж н ос ть суставов,
R g — истончение компактного слоя т р убч аты х костей, ос те оп ор оз.
Тип н а след о вания А / Д (рис. 2 8 ) .
12. С инд ром Б л ю м а описан в 1954 г. B lo o m . П р е н а т а л ь н о е о т ­
ставание в росте сочетается с и з м ен ен иям и кож и. Н а б л ю д а ю т с я
врож денн ы е телеангиэктатич ески е эритемы в в ид е бабоч ки на
лице и пр едплечьях. Р е з к о повы шена световая чувствительность
кожи. Отмечаются: участки гиперпигментации ко ж и , пятна цвета
«коф е с молоком», маленькое у з к о е лицо, п р еж д е в р е м ен н ы е м о р ­
щины, ги погенитализм, крипторхизм, высокий т ем б р голоса. Тип
наследования А /Р .
13. У хо -н ёб н о -п а ль ц е во й си н д р о м опи сан D u d d i n g и соавт. в
1967 г. У больных от м еч а ю тся от ставани е в росте, н а р уш е н и е пси­
хомоторного развития и развития речи, вы ступ аю щ ий лоб, гипертелоризм, антимонголоидный р а з р е з гл аз, м а лень ки е нос и рот,
107
расщ еп л ен и е н ёба, п рово д и м ая глу х о та, ш ироко расставлен н ы е
п ал ьц ы ног, к л и н оси н д акти л и я, о грани чен и е дви ж ен ий в л о к те­
вы х су став ах в след стви е п одвы виха головки лу ча, R g — гип оп ла­
зи я лиц евы х костей. Тип н а сл ед о ван и я рецессивны й, сцепленны й
с Х -хромосомой.
14. В ей л а — М арчезан и синдром описан в
1939 г. M a rc h e sa n i.
О тстав ан и е в росте. Б р а х и ц е ф а л и я . Г и п о п л ази я верхней челю сти.
Г и п о д ак ти л и я. Г отическое нёбо. Б р а х и д а к т и л и я . П одвы вих х р у ­
с т а л и к а , вто р и ч н ая гл ау к о м а. Тип н асл ед о ван и я А /Р .
15. Э л л и са -ва н -К р евел ь д а б о лезн ь (х о н д р о эк то д ер м ал ьн ая д и ­
с п л а зи я ) оп и сан а в 1940 г. E llis, C rev eld . К ар л и ко вы й рост с н ор­
м ал ьн ой длиной тул о ви щ а и укороченны м и конечностями. П о л и ­
д ак ти л и я . Г и п оп л ази я зубов, ногтей. А лопеция. И ногда — в р о ж ­
ден н ы е пороки сердц а. К о р о т к а я в ер х н яя губа. R g — укорочение
д и стал ьн ы х отделов конечностей. З ам е д л е н н о е разви ти е ядер
окостенен и я. П о л и д ак ти л и я . М нож ествен ны е экзостозы . Тип н а ­
сл ед о в ан и я А /Р .
16. М укоп оли сахари д о зы . З а б о л е в а н и я
п р ед став ляю т собой
н асл едствен н ы е н ар у ш ен и я обм ена гл и к о зам и н о гл и кан о в и отно­
ся т ся к б о л езн ям н ако п л ен и я — ли зо со м ал ьн ы м болезн ям . Р я д
типов м укоп о ли сах ар и д о зо в клин ически х ар ак тер и зу ю тся систем ­
ным п о р аж ен и ем оп орно-дви гательной системы. В данную д и ф ф е­
рен ц и ал ьн о-ди агн ости ч еску ю группу вклю чены те из них, при ко ­
торы х отчетли во в ы р аж ен ы н ар у ш ен и я роста.
М укополисахаридоз I— Н типа (синдром Гурлер)
описан в
1919 г. H u rle r. О бусл овл ен деф ектом ф ер м ен та a - L -идуронидазы .
К л ин ически п р о я в л я етс я с п ервы х м есяц ев ж изни. Р е зк и е д еф о р ­
м ац и и ск ел ета и черепа. Г рубы е черты лиц а. Г ипертелоризм .
Э пи кант. Ш ирокий нос с приплю снутой переносицей и вы вер н у ­
ты м и н о здрям и . Б о л ьш и е и то л сты е губы. Ч асто откры ты й рот,
больш ой язы к . М ал ен ь ки е, ш ироко расстав лен н ы е зубы. Х рони­
ческий ринит. Р е зк о е о т ставан и е в росте. К о р о ткая ш ея. К иф оз с
горбом в ниж нем грудном и верхнем поясничном отделе. Б ольш ой
ж ивот. Г еп ато сп л ен о м егал и я. Ш и рокие кисти с коротким и п а л ь ­
ц ам и . С ги б ател ьн ы е к о н тр ак тур ы . У м ствен ная отсталость. П а х о ­
вы е и пупочны е гры ж и . Г ирсути зм . П ом утнение роговицы . Г лу х о ­
та. R g -к убови дн ы е т ел а позвонков. К иф оз. У толщ ение клю чиц,
л о п аток . Д е ф о р м а ц и я тазо в о го к о л ьц а. Уплощ ение, ум еньш ение
голов ок бедер. З а п а зд ы в а н и е ф о р м и р о ван и я ядер окостенения.
В ы р аж ен н ы е д еф о р м ац и и лиц евы х костей. У величена экскр ец и я
с мочой д е р м а т а н с у л ь ф а т а и г е п а р а н су л ь ф а т а. Тип н асл едо ван и я
А /Р (рис. 2 9 ).
М укополисахаридоз II типа (синдром
Гунтера)
описан
H u n te r в 1917 г. О бусл о вл ен деф и ци том и ду р о н атсу льф атазы . К л и ­
н ические п ри зн ак и п о яв л яю тся на 2— 4-м году ж и зн и : отставан и е
в росте, ум ерен н ы е костны е деф о р м ац и и , грубы е черты л и ц а, ги ­
п ертелори зм , п л о ск ая переноси ц а с больш им и ноздрям и , толсты е
губы , м ак р о гло сси я, ш ироко р асстав л ен н ы е зубы , к о р о ткая ш ея.
В стречаю тся к о н трак ту р ы суставов. Г лухота. У м ствен ная отста108
Р и с.
29. Синдром Гурле р у рсбенка
Рис.
30. Синдром Г у н те р а у ребенка
лость. Гепатоспленомегалия. Грыжи. Гипертрихоз.
Rg — измене­
ния, аналогичные с и н д р ом у Гурлер, но м ен е е вы р аж ены . У в е л и ­
чена экскреция с мочой д е р м а т а н с у л ь ф а т а
и ге п а р а н с у л ь ф а т а .
Тип наследования — рецессивный, сцепленный
с
Х -х р о м о со м о й
(рис. 3 0 ).
М укоп оли сахари доз IV т и п а (си н д р о м М орки о) опи сан в
1929 г. M o rg u io . О б у сл о в л ен д еф и ц и то м ф ер м е н т а хондр оитин -6сульф ат -ац ет и л гл ю к озам и н -4-с у л ьф ат -су л ь ф а тазы .
К лин ич еская
симптоматика проявляется на 1— 3-м г о д у жизни: о т ст ав ан и е в
росте, зн ачительные д е ф о р м а ц и и скелета ( о с об ен н о гр у дн о й кл ет ­
ки), широкий рот, вы ступ аю щ ая верхняя челюсть, короткий нос,
широко расставленные зубы, короткая шея, ки фоз, р е зк ая ки ле­
видная д еф о р м а ц и я гр удн ой клетки. И нтел лек т нормальный. Д в и ­
жения в с уст а вах верхней конечности ограничены. Н а б л ю д а ю т с я
вальгусная д еф о р м а ц и я голеней и стоп, п о м у тн ен ие роговицы, т у ­
гоухость, склонность к простудны м з а б о л е в а н и я м , гр ы ж и , гепатомегалия, кардиопатии (и н о г д а ) . R g — пл ати сп ондил ия.
Выра­
женный остеопор оз, сколиоз. Г и по п ла зи я зу бов . Р а с ш и р е н и е метафизов. Головки б е д е р уплощ ены , ф рагментированы . З а п а з д ы в а ­
ние появления ядер окостенения запястий. К о н у с о в и д н о е с у ж е н и е
проксимальных концов пястных костей. У в еличена э к с кр ец ия с
мочой кератан сульфата. Тип н а с л е д о в а н и я А / P (рис. 3 1 ) .
109
Pile.
Р ]] с. 32. Синдром М ар ото — Л а м п
у ребенка
31. С индром М оркио у р е­
бенка
М у к о п о л и с а х а р и д о з VI т и п а (си н др о м М ар о то —Л а м и )
опи­
сан в 1963 г. M a r o t e a u x u L am y. О б у сл о в л ен деф ектом фермента
а р н л е у л ь ф а т а зы В. П ер в ы е клинические признаки появляются на
1— 3 -м году ж изн и: р е зк ое о т ст ава н и е в росте, м ак роцеф алия ,
гр убо е лицо, ги перт елор изм , больш ой нос, толстые губы, макрогл оссия, короткая шея, б о ч к о о б р а з н а я
грудная
клетка, ки фоз
(и н о г д а ). Н а б л ю д а ю т с я сгибател ьны е контрактуры в суставах;
в альгусн ая д е ф о р м а ц и я голеней; пом утн ен ие роговицы вплоть д о
слепоты ; глухота (и н о г д а ) ; паховы е, пупочные грыжи;
гепатосплено м егали я; R g — д е ф о р м а ц и я т азов ого
кольца;
истончение
шейки бе де р ; о круглая двояковы пуклая ф ор м а позвонков; вогну­
тая зад н яя поверхность поясничных позвонков. Интеллект не и з ­
менен. Увеличена экскреция с мочой д ер м а т а н с у л ь ф а т а . Тип н а ­
с л ед о в а н и я А / P (рис. 3 2 ).
Д иф ф ерен ци альны й диагноз заболеваний,
сопровож д аю щ ихся резки м отставанием в росте
при п р о п о р ц и о н альн о й ф о р м е скелета
П о д а в л я ю щ а я часть за б о л е в а н и й , вх о д я щ и х в эту д и ф ф е р е н ­
ци а л ьн о-д иа гн ост ич ескую подгруппу,
х ар а к т ер и зуе тс я
низкими
величинами роста при ро ж д е н и и . В дал ьн ей ш е м , по мере р а з в и ­
тия детей, о т ставани е в росте н а р астает, т е л о с л о ж е н и е с о х р а н я ­
110
ется пропорциональны м . В т а б л . 39 п риведены основны е кл и н и к о ­
генетические п ризн аки заб о л е в а н и й этой подгруппы . Б о л е е под­
робны е сведения п р едставлен ы в тексте.
1. Гипоф изарная карликовость о б у сл о в л ен а ди сф у нкц ией ги ­
п оф иза. С овокупность д ан н ы х соврем енной клин ической генетики
и эндокринологии п озво л и л а у стан ови ть, что и м еется н есколько
р азли чн ы х ф орм гип оф изарн ой кар л и к о во сти .
Гипофизарная карликовость, тип I— о пи са л а G ilfo rd в 1902 г.
В н астоящ ее врем я устан овлен о, что за б о л е в а н и е о бу сл о вл ен о
деф ицитом горм она роста. Р е зк о е о тставан и е в росте, которое
становится особенно явны м в п ервы е 2 го да ж изн и . Т о л с т а я к о ж а .
Тонкий голос. Тип н асл ед о ван и я А /Р .
Гипофизарная карликовость, тип II (бол езн ь Л а р о н а ) о п и с а ­
на L aro n в 1966 г. У п аци ен тов им елись кли н и ч ески е п р и зн ак и
деф и ци та горм он а роста при повы ш енном уро вн е этого горм он а
в сы воротке крови. П о мнению L a ro n , в дан н ом с л у ч ае с т р а д а е т
об разован и е сом атом ед и н а в печени.
2. К орнелии де Л а н ге си н дром описан de L a n g e в 1916 г. Р е з ­
кое отставан и е в росте. Б р ах и ц е ф ал и я . М и к р о ц еф ал и я . П лотн ы е,
сросш иеся брови, длинны е ресницы . Г ирсутизм . Г и п ер тел о р и зм .
К ороткий нос, за п а в ш а я п ереносица. У величено р а ссто я н и е м е ж ­
ду носом и верхней губой. Н изки й рост волос н а л б у и за т ы л к е.
Г олубоваты й оттенок ко ж и в о б л асти гл а з, носа, губ в сл ед стви е
усиленного венозного ри сунка. М а л ы е кисти , и стопы. К линок ам п тодак ти л и я (и н о гд а ). К о н тр ак ту р ы л о к тевы х су ставо в. У м ст­
венн ая отсталость. R g — конусовидны е эпи ф изы , ги п о п л а зи я го ­
ловки лучевой кости, го р и зо н тал ьн о е р асп о л о ж ен и е р ебер. Ч а с т о ­
та среди н оворож денны х детей 1 :3 0 0 0 0 — 1 : 5 0 0 0 0 . Тип н а с л е д о ­
вания не ясен, в о зм ож н а п оли генн ая н аследствен н ость. Б о л ь ш и н ­
ство сл учаев в родословны х и м еет сп о р ади чески й х а р а к т е р
(рис. 33а, б, в ).
3. С екеля синдром описан в 1960 г. S eckel. П р е н а т а л ь н ы й д е ф и ­
цит роста. М и к ро ц еф ал и я. У зкое лицо. Н и зк о е р а сп о л о ж ен и е
уш ей. Н ос в виде клю ва птицы. М и к р о гн ати я. Ж е с т к и е волосы .
К и л еви д н ая гр у д н ая к л ет к а . С ко л и о з, киф оз. К л и н о д ак ти л и я .
П одвы вих тазоб едрен н ы х суставов. У м ствен н ая о тстал о сть, н е га ­
тивизм, плаксивость. П ороки р а зв и т и я почек, печени, п оловы х
органов. Г и п ергам м агло б у л и н ем и я. Г и п ер ам и н о ац и д у р и я.
П о п е­
речная борозда на ладон и . R g — п альц ев ы е в д а в л е н и я на черепе,
м алое турец кое седло. Г и п о п л ази я лучевой и м ал о б ер ц о во й к о с­
ти. Тип н асл едован и я А /Р .
4. Р а ссел а — С и львер а си н дром описан S ilv e r в 1953 г. и R u sse l,
в 1954 г. П р ен атал ьн ы й деф и ци т р о ста, в д ал ь н ей ш ем его р езк о е
отставание. М ален ькое, тр еугольн ой ф орм ы л иц о с у гл а м и р т а,
опущ енны ми книзу. Г и п о п л ази я ниж ней челю сти. П о зд н ее з а к р ы ­
тие родничков и п рор езы в ан и е зубов. А сим м етрия т ел а — гем и ­
гипертроф ия или аси м м етр и я длины конечностей. К л и н о д ак ти л и я .
Б р ах и д ак ти л и я. С колиоз вслед стви е аси м м етр и и ту л о ви щ а. Н а
кож е п ятн а ц вета «коф е с молоком ». П р еж д евр ем ен н о е п оловое
111
Таблица 39.
Дифференциальный диагноз
заболеваний, сопровождающихся резким нарушением роста при пропорциональ­
ном строении скелета
Диагностические признаки
Забол еван и е
Тип н асле­
дования
Гипофизарная кар­
ликовость
Тип I
Тип II (Ларона)
А нома­
лии
Аном алии лица и черепа позво­
ночни­
ка
Умст­
венная
о тста­
лость
И зм енения други х
о рган ов и систем
Тонкий
высокий
голос, толстая ко­
жа
Малые кисти, сто- Контракту- Есть
пы. Камптоклино- ры локтевых
дактилия
суставов
Гирсутизм. Гипер­
трофия мышц.
Псевдоатлетизм
Подвывих в Есть
тазобедрениых суставах
Пороки развития
почек, печени, по­
ловых органов
Нет
На коже пятна
«кофе с молоком».
Преждевременное
половое созрева­
ние
Есть
(не
всегда,
Высокий
голос,
Экземоподобные
изменения на ко­
же.
Крипторхизм
А/Р
А/Р
А/Р Микроцефалия. Клю- Ско- Киле- Клинодактилия
вовидный нос. Узкое лиоз. видлицо
Кифоз ная
дефор­
мация
Рассела—Сильвера Не ясен Треугольное лицо,
синдром
Опущенные книзу
углы рта
Дубовича синдром
Аном алии сус­
тавов
Нет
Преждевременные
морщины на лице
Корнелии де Ланге Не ясен Сросшиеся брови,
синдром
Брахимикроцефалия.
Короткий нос
Секеля синдром
А нома­
лии
гр у д ­ Аномалии конечностей
ной
клетки
А/Р Микроцефалия. Блефарофимоз. Микрогнатия
Асим- Асим- Асимметрия,
метрия метрия Клино-брахидактела.
тилия
Ско­
лиоз
Полидактилия,
клинодактилия
оо
Заказ
Рубинштейн—Тей- Не ясен Микроцефалия. Микрогнатия. Птоз. Клюби синдром
вовидный нос
Сколиоз
£сть
Катаракта, крипторхизм. Попереч­
ная борозда на
ладони
Большие кисти,
стопы
Есть
Крипторхизм.
Грыжи. Складча­
тость кожи.
Полибрахидактилия. Клинодакти
лия. Расширение
больших пальцев
Гиперподвижность
№ 502
Лепречаунизм
А/Р
Микроцефалия. Боль­
шие низко располо­
женные уши. Гро­
тескные черты лица
Смита—Лемли—
Опнтца синдром
А/Р
Микроцефалия.
Короткий курносый нос.
Птоз. Страбизм.
Короткая
шея
Синдактилия.
Брахидактилия
Есть
Пилоростеноз.
Крипторхизм.
Поперечная бороз­
да на ладони
Нунана синдром
А /Д
Гипертелоризм. Птоз.
Печальное выражение
лица
Кифосколиоз
Клинодактилия
Есть
Крыловидная
складка на шее.
Аномалии половых
желез. Лимфоотек
кистей, стоп
Ханхарта I син­
дром
Не ясен
Нет
Ожирение, задерж­
ка вторичных по­
ловых признаков
Альберга—Шен­
берга болезнь
А /Д
А/Р
Есть
Глухота. Катарак­
та. Гепатоспленомегалия. Анемия
со
Макроцефалия. Птоз
Частые переломы
Р п с. 33. Синдром К орнелии де
Л а н ге у ребенка (а, б) и кам птоклпнодактилпя
(в)
со зр е в ан и е. Тип н а с л е д о в а ­
ния не ясен. Больш инство
с л учаев носят с п о р а д и ч е с ­
кий характер.
5. Д у б о в и ч а
си нд р о м
описан в 1965 г. D u b o w it z .
П ренатальн ы й д еф и ц и т р о с ­
та с п о с л е д у ю щ и м о т с т а в а ­
нием. М икр о ц е ф ал и я. В ы с о ­
кий ло б, широкий нос с
плоской- переносицей. А с и м ­
метрия лица (и н о г д а ).
Ги пертелори зм.
Б л е ф ар о ф и м оз .
П то з.
М икрогнатия. Н и зк о е р а с п о л о ж е н и е уш ей. Ж е ст к и е волосы. П о ­
ли дак тили я. К лин одактили я. Умственная отсталость (не в с егд а ).
Высокий голос. Н а к о ж е э к з е м о п о д о б н ы е измен ения. Гипоспадия,,
крипторхизм. R g — периостальный гиперостоз
д линны х
костей,
р а з н о о б р а з н ы е а н ом а л и и ребер. Тип н ас л е д ов ан и я А /Р .
6. Р убин ш т ейн— Т ей б и си н д р о м оп исан в 1963 г.
Rubinstein,.
Taybi. Н изк ий рост. М икр оц е ф ал и я. Гипертелоризм. В ы ступ а ю ­
щий ло б. П тоз. С т р а би зм . Д л и н н ы е ресницы. Высокое нёбо. К л ю ­
вовидный нос. М икрогнатия. А н ом ал и и прикуса и р ас п о л о ж е н и я
114
Рис.
3-1. Синдром Рубинштейна—Тейби у ребенка (а) и кисть руки при этом
синдроме (б)
зубов. Н изкое р асп ол ож ен и е уш ей. У м ствен ная о тсталость. Ш и ­
рокие терм и н ал ьн ы е ф ал а н ги больш и х п альц ев рук и ног. Б р ах и дакти л ия. П о ли д ак ти л и я. К л и н о д ак ти л и я . С колиоз. Г и п ер п о д ви ж ­
ность с \с т а в о в . К рип торхи зм . К а т а р а к т а , гип ерм етроп ия, колобома радуж н ой оболочки, атр о ф и я зр и тел ьн ы х нервов
(и н о гд а).
Р азл и чн ы е пороки внутренних о рганов. П о п ер еч н ая б о р о зда на
ладони. R g — ш ирокие, у то лщ ен ны е д и стал ьн ы е ф ал а н ги б о л ь ­
ших пальцев. Д еф ек ты позвон очн и ка, грудины и р ебер. Тип н а с л е ­
дования не ясен. Б ол ьш и нство сл у чаев носят сп о р ади чески й х а ­
рактер (рис. 34а, б).
7. Л е п р е ч а у н и з м оппсан D o n o h u e в 1948 г. Д ети часто р о ж д а ­
ются п реж деврем енно. В ы р аж ен деф и ци т роста и м ассы т е л а .
М и кроцеф алия. Г ип ертелоризм . Б ольш и е, низко р асп о л о ж ен н ы е
торчащ ие уши. Г ротескны е черты лиц а. П ло ски й нос с ш ироким и
ноздрями. Больш ой рот с толсты м и губам и. Э к зо ф тал ь м . Б о л ьш и е
кисти, стопы. З а д е р ж к а психом оторного р азв и ти я . К р ип торхи зм .
Увеличение половы х губ, кл и то р а. П у п о ч н ая, п а х о вая гры ж и.
С кл ад чатость кож и. Течение т я ж е л о е — дети обы чно погибаю т на
первом году ж изни. Г иперинсулинем ия. Н изки й у ровень щ ел о ч­
ной ф осф атазы . R g — за д е р ж к а ф о р м и р о ван и я я д ер окостенен и я.
Тип н асл едован и я А /Р .
8. Смита— Л е м л и — Опитца си н д р о м оп исан в 1964 г.
S m ith ,.
Lembi, O pitz. П р ен атал ь н ы й деф и ци т роста с последую щ ей за8*
115
Рис.
ог _
35. Синдром Нунана у ре-
дер ж ко й . М и к р о ц еф ал и я. К ороткий
курносы й нос. У величение р а с сто я ­
ния м еж ду носом и верхней губой.
М и крогн атия. Р асщ еп л ен и е
нёба
или язы ч к а. С тр аби зм . Н изкое р а с ­
полож ен ие уш ей. К о р о ткая шея.
С и н дак ти л и я (к о ж н а я ). Б р ах и д ак тилия. У м ствен ная отсталость. П илоростеноз, в ран нем детстве о тм е­
чаю тся рвоты . Гипоспадия, крипторхизм. П о п ер еч н ая борозда на л а д о ­
ни. П ороки сердц а (и н о гд а). Г ры ­
ж и (и н о гд а ). Тип н асл едо ван и я А /Р .
9.
Н ун ан а синдром описан
1963 г. N o o n an , E hm ke. О тставан ие
в росте. Ш ирокий лоб. Гипертелоризм . П тоз. Э пикант. П ечальное вы ­
р аж ен и е лиц а. В ы сокое нёбо. 'А н о ­
м алии зубов. Р асщ еп л ен и е язы чка.
Н и зк о е р асп о л о ж ен и е ушей. Ж е с т ­
кие волосы . Н изкий рост волос на
заты лке. К иф осколиоз. К лин одакти лия. У м ственная отсталость. К рылов в д н а я с к л а д а а на щ е е
в
Задер ж к а
вторичны х половы х призн аков. А но­
м али и м очевы водящ их путей. Г епато сп л ен о м егал и я
(и н о гд а).
В рож д енн ы й ли м ф ати чески й о тек на ки стях и стопах. К ариотип —
норм а. Тип н асл ед о ва н и я А/P (рис. 3 5 ).
10.
Ханхарта си н дром описан в 1925 г. Р е з к а я за д е р ж к а рос­
т а , в основном , со второго года ж изн и . О ж и рени е. З а д е р ж к а вто­
ричны х п оловы х п ри зн ако в. З а п а зд ы в а н и е ф орм и рован ия ядер
окостенен и я. Тип н асл ед о ван и я неясен.
М . А л ь б е р с а — Ш ен б ер га болезн ь (сем ейны й остеопетроз) опи­
с а н а в 1907 г. A lb ers, S c h o n b erg . Н ар у ш ен и е роста. М а к р о ц еф а ­
л и я . В ы ступаю щ ий лоб. П тоз. С тр аби зм . А ном алии зубов. Ч а с ­
ты е м н ож ествен ны е п ерелом ы . Г лухота (и н о гд а). К а т а р а к т а ,
а тр о ф и я зри тел ьн ого н ерва (и н о гд а ). З а д е р ж к а психомоторного
р азв и ти я . Г еп атосп л ен о м егал и я. А нем ия. Л им ф оц итоз. R g — ди ф ­
ф узн ы й остеоскл ероз (м р ам о р н ы е к о сти ). Ч асти ч н ая ап л а зи я д и ­
стал ьн ы х ф ал ан г. М ета к а р п ал ь н ы й блок «кость в кость». Тип н а ­
сл ед о в ан и я А /P , А /Д .
Дифференциальный диагноз нарушений роста,
сопровождающихся симптомами
преждевременного старения организма
Д л я заб о л ев ан и й , в ходящ их в эту диф ф ерен ц иальн о-ди агностическую подгруппу, х ар ак т е р н о сочетан и е резкого отставан и я
в росте с признакам и п р еж д е в р е м ен н о го с т а ­
рения. Основные клинико-генетические при­
знаки синдромов этой группы пр ед ставлен ы в
табл. 40 и излож ен ы в тексте.
1. П р о гер и я Гет чинсона— Г и л ф о р д а о п и с а ­
на в 1886 г. H u tc h in s o n . Д е ф и ц и т роста нач и­
нается после 6 месяцев, д ост и гает пос тепенно
1/3— 1/2 возр астных нормативов. Ги поп лази я
лица. Гипоплазия верхней и н и ж ней челюсти.
Д и ст р о ф и я ногтей. К онтрактуры суставов.
Старческий вид. П р е ж д е в р е м е н н о е поседени е,
выпадение волос. С к лер о д ер м ия . О тсутствие
подкожной ж ир овой клетчатки. Н е д о р а зв и т и е
мышц. И нтеллект нормальный. Ги поп лази я п о ­
ловых органов. А т еросклеротич ески е и з м е н е ­
ния сосудов. R g — п озд н ее зак ры тие р о д н и ч ­
ков. Д е ф е к т оссификации костей. Д е к а л ь ц и ­
фикация, истончение д линны х костей. Акроостеолиз дистальны х фаланг. Тип н а с л е д о в а ­
ния А / P (рис. 3 6 ).
2. М о н р еа ль ск и й тип д ва р ф и зм а ( к а р л и к о ­
вость) описан Fich и соавт. в 1970 г. Р езк о е
от ставание в росте. Р а н н е е п оседени е, о б л ы ­
сение, мор щинистость кожи. М икр оц е ф а л и я.
Птоз. Микрогнатия. Вы сокое нёбо. Н изкое
р а с п о л о ж е н и е уш ей. К лю вовидны й нос. Умстр н с. 36. Прогерия у
венная отсталость. Э кзе м ат озн ы й дер матит.
ребенка
Асим метрия туловищ а. К ороткие, широкие
кисти, стопы. Грыжи. К ри пторхи зм . Тип н а с л е д о в а н и я А / Р .
3. С инд ром Л о р е н а огшсан в 1871 г. Loren. О тс т а ван и е в росте.
А д инамия, гипотония. Д и ст р о ф и я . Старческ ое в ы р аж ени е, ли ца,
старческая кож а . Гипогенитализм. А к роц ианоз. Тип н а с л е д о в а н и я
не установлен.
4. К о к к ей н а синд ром оп исан в 1946 г. C o ckayn e. О сновны е кли­
нические признаки разв ив аю тся на втором год у ж и зн и . О т с т а в а ­
ние в росте. П о з д н е е начало ходьбы. З а д е р ж к а развития речи.
Умственная отсталость. Грубый скрипучий голос. М и к р о ц е ф а л и я .
Старческое вы р аж ени е лица. С кладчатость, сухость. П овы ш е н н а я
светочувствительность кожи. Тонкий нос в виде «лезв ия н о ж а » .
З ап ав ш и е глаза. О тсутствие
п о д к о ж н о -ж и р о в о й
клетчатки
на
лице. Высокое нёбо. К ари ес. Ж е с т к и е волосы. Р а н н е е пос е де н и е.
Д и сп ропор ци о на ль но д линны е конечности. Б оль ш и е кисти, стопы.
Кифосколиоз. С гибательные кон трактуры с уставов
кон ечностей .
Холодные цианотичны е руки, ноги. Атаксия, тремор.
Г л у хота .
Пигментная д ег ен ер ац и я сетчатки, атроф ия зр ител ьного нерва.
Rg — внутричереп ные кальцификаты, генерали зо ванн ы й остеопороз. Тип наследования А / P (рис. 3 7 ).
117
Таблица 40.
Дифференциальный
диагноз
нарушений роста, сопровождающихся симптомами преждевременного Старения
Д иагностические признаки
|
Тип н асле­ А ном алии лица
дования
и черепа
I
Забол еван и е
Прогерия
Гетчинсона—
Г илфорда
Аномалии
п озво­
ночника
Берлина
синдром
А номалии
конечностей
А/Р Микроцефа­
лия
Не ясен
Седловид­
ный нос,
толстые
губы
А номалии су с­ У мственная
тавов
отсталость
Контракту­
ры
А/Р Гипоплазия
лица, гипоп­
лазия верх­
ней и ниж­
ней челюс­
тей
А/Р МикроцефаДварфизм
(монреаль­
ский тип)
Лорена син- Не ясен
дром
. А/Р Микроцефа- КифоскоКоккейна
лия. Тонкий лиоз
синдром
нос. Высо­
кое нёбо
Вернера
А/Р Старческое
синдром
лицо
Ротмунда'Гомсона
синдром
Анома­
лии
груд ­
ной
клетки
Короткие
широкие
кисти, стопы
Длинные
конечности
Сгибательные конт­
рактуры
И зм енения других органов и систем
Нет
Старческий вид. Атеросклеротические
изменения сосудов. Алопеция. Посе­
дение
Есть
Алопеция, раннее поседение. Морщи­
нистость кожи. Экземы
Нет
Гипогенитализм. Адинамия. Дистро­
фия. Старческая кожа
Раннее поседение. Морщинистость ко­
жи. Липоатрофия. Глухота. Пигмент­
ный ретинит
Есть
Маленькие
кисти, стопы
Иногда
Брахидактилия, синдак­
тилия, эктродактилия
Редко
Чрезмерная Есть
растяж и­
мость суста­
вов пальцев
Липоатрофия. Преждевременное по­
седение, выпадение волос и зубов.
Ранний атеросклероз сосудов
Пигментация, депигментация кожи.
Телеангиэктазин.
Преждевременное
носедение, облысение
Складчатая сухая кожа.
Прежде­
временные морщины, поседение. Гипогонадизм
Рис.
37.
Синдром Коккейна
рсбенка
у
Р и с. 3S. Синдром
Вернера у ;v_оенка
5. В е р н е р а синд ром опи сан в 1604 г. W erner. Р е з к о е о т ставани е
к росте. Л ип о атр о ф ия. П р е ж д е в р е м е н н о е п ос е де н и е и выпадение
волос. С к л ер од ер м оп од об н ы е изменения кожи. П р е ж д е в р е м е н н о е
выпадение зубов. Старческое лицо. Высокий
голос. М ален ьки е
кисти, стопы. Гипоплазия мышц. А т еросклеротич ески е изм ен ен ия
сосудов. Умственная отсталость (и н о г д а ). К атар ак т а, пигментный
ретинит. Ч асто н а б л ю д а е т с я сахарны й д и а бе т .
R g — ос те о п ор о з,
ранняя кальцификац ия с о с у д о в конечностей.
Тип н ас л е д ов а н и я
А/ P (рис. 38 ).
6. Рот мунда— Том сона с и нд р о м опи сан R o tm u n d в 1868 г. О т ­
ставание в росте. М и кр оцеф а лия.
П игм ентаци я, деп и гм ен тац и я
кож и лица и тела. Телеан гиэк тазия. Седловидны й нос. М н о ж е с т ­
венные врож д е н н ы е аном алии костей: брах и д ак т и л и и , си н д а к т и ­
лии и др. Ж е ст к и е волосы. П р е ж д е в р е м е н н о е пос е де н и е и о б л ы ­
сение. Д и с т р о ф и я роговицы катаракты (и н о г д а ) .
Г нпогонадизм .
Умственная отсталость ( р е д к о ) . Тип н ас л е д ов ан и я А /Р .
7. Б е р л и н а си н д р о м описан в 1961 г. B erlin. О тст ав ание в р о с ­
те. Седловидный нос. Толстые губы. Х у д ы е «птичьи» ноги. Ч р е з ­
мерная ра с т яж и м ос ть суставов
пальцев.
Кожа
ск л а д ч а та я
с
преж девремен ны м и морщ инами, с у х а я (« к о ж а л е о п а р д а » ) .
Ладонно-подошвенный кератоз. П р е ж д е в р е м е н н о е п оседени е. У м с т ­
венная отсталость. Ги погон адизм . Тип н ас л е д ов ан и я не у с т а н о в ­
лен.
! 19
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ РОСТА
Группа генетически гетерогенна — в кл ю чает хромосом ны е моногенны е и полигенны е болезни. У скорение роста обусловлено р а з ­
личны ми п атогенетическим и в ли ян и ям и (гиперпродукцией горм о­
нов гип оф иза, н аруш ением обм ена соединительной ткани и др .).
В таб л . 41 представлен ы основны е клинико-диагностические при­
зн ак и этой ди ф ф ер ен ц иальн о-ди агности ческой группы. В тексте
дан ы более подробны е сведения.
1. М арф ана болезн ь о б у сл о вл ен а наруш ением обм ена соеди­
нительной ткан и , о п исан а M a rfa n в 1896 г. Высокий рост. Д о л и ­
хо ц еф ал и я. У зкое длинное лицо. В ы сокое нёбо. П рогнатизм .
Д о л и хостен ом ел и я. А р ах н о д акти л и я. К иф осколиоз.
Р а зн о о б р а з­
ные деф орм ац и и грудной клетки. Г иперподвиж ность суставов. Ги­
потония мышц. П одвы вих ^х рустали ка вследстви е деф екта с в я ­
зочного ап п а р а т а . М и оп ия, часто высокой степени. Г олубы е ск л е­
ры (и н о гд а). Р асш и р ен и е аорты , иногда ан евр и зм а. П ороки сер д ­
ца. П а х о в а я , бед р ен н ая гры ж и. В ы р аж ен а склонность к респ и р а­
торны м инф екци ям . Тип н асл ед о ван и я А /Д с высокой пенетрантностью. Ч асто та сп оради чески х сл учаев не п р евы ш ает 15%. Ч а с ­
тота за б о л е в а н и я в общ ей популяции по данны м M e K usick
(1966) — 1,5:100 000 (рис. 3 9 ).
2. Клайнф ельт ера си н дром описан K lin efelter и соавт. в 1942 г.
П ато л о ги я о б у сл овл ен а изм енением числа
половы х хромосом.
Н аи б о л ее часто в стр е чается кариоти п , насчиты ваю щ ий 47 хром о­
сом, среди которы х две Х -хромосомы и одна Y-хром осом а —
47 XXY. П ри дан н ом синдром е встречаю тся и другие аном алии
кари оти п а — 48 XXYY, 48 XXXY, 49 XXXYY, 49 XXXXY. Высокий
рост. Д л и н н ы е тонкие конечности. Гипотония мышц. Гипогенитал и зм . К рип торхи зм . Г ипосиадия. У м ственная отсталость р азл и ч ­
ной степени (не в с е гд а ). Г ин еком астия. R g -уменьш ение тур ец ко ­
го сед л а. Р ад и о -у л ьн ар н ы й синостоз (и н о гд а ).
3 Сотоса синдром (ц ер еб р ал ьн ы й ги ган ти зм ) описан в 1964 г.
К рупны й р азм ер новорож ден ного ребен ка. С р едн яя д л и н а при
рож ден ии — 55,2 см, м асса — 3900 г. М ак р о ц еф ал и я. Д о л и х о ц е­
ф ал и я . Г и п ертелоризм . А нтим онголоидны й р а зр е з гл аз. Высокое
нёбо. П р о гн ати зм . В первы е 3— 4 года ж изни — бурны й рост.
Б ол ьш и е кисти, стопы. К иф осколиоз. У м ственная отсталость. А г­
рессивное поведение. С тр аб и зм . С удороги (и н о гд а). М акроглоссия. В исц ером егалия (и н о гд а ). R g — расш ирение ж елудочков м о з­
га. Тип н асл ед о ван и я А /Р , о дн ак о больш инство описанны х сл у ­
чаев носили сп оради чески й х ар а к те р . С реди больны х п р ео б л ад а ­
ют м ал ьч и к и (рис. 4 0 ).
4.
Беквит— В идем ана синдром описан B eckw ith в 1963 г. П ри
рож ден ии ср ед н я я д л и н а т е л а — 52,6 см, м асса — 4000 г. В д а л ь ­
нейш ем — увеличенны е р азм ер ы тел а.
В ы ступаю щ ий
заты лок.
Э к зо ф тал ьм . Роди м ы е пятн а в о б л асти л б а и верхнего века. П ро120
I’ ii с. 30.
Болезнь
М арф ана у ребенка
P и с.
10. Синдром С о то са у ребенка
гнатизм. М акроглоссия. Н еобычны е ли нейны е
щ ели
в мочках
ушеп. Умственная отсталость. П упоч ная, п а хов ая грыжи. Н е о н а ­
тальн ая полицитемия. Уве личение ра з м ер о в почек и н ад п о ч е ч н и ­
ков. Гепатомегалия. П а н к р е а том е га л и я .
К а р д и о м ега л и я .
К рипторхизм. К лптором егалия. И н огд а — а с им м ет рия скелета с ге м и ­
гипертрофией. Гипогликемия нов ор ож де н н ы х. И н о г д а — гиперлииемия. гиперхолестеринем ия.
R g — ус к ор е н и е
сроков
костного
созревания. Тип н ас л е д о ван и я не устан овлен . Б оль ш и нство с л у ­
чаев носят спорадический характер.
5.
Гиперпит уит аризм — этим тер м ин ом
назы в аю т
патологи­
ческие состояния, обу с л овл ен н ы е ги перф ункцией ги поф иза. О бы ч ­
но это опухоли, сек ре ти ру ю щ и е соматотропны й гормон, в ч а с т ­
ности. эози ноф иль ная
а д ен о м а
гипоф иза.
Клинически
выра­
жен гигантизм, чащ е всего в пубе р т а т н ом возр асте.
Конечности
длинные, особен но их дистальны е части. Р а с ш и р е н и е и д е ф о р м а ­
ция турецкого с ед л а . В ы р а ж е н н о е уд л и н ен и е костей, з а д е р ж к а
закрытия ростковых зон. О ст еопороз.
Гиперкальциурия.
Гиперф осф атем ия, о бу с л ов л ен н ая во зр а ст ан и ем почечной
тубулярной
реа бсо рб ц и и вследстви е воздействи я избыточного количества г о р ­
мона роста. Тип н ас л е д ов ан и я не установлен.
(к К л и п п е л ь — Т р ено н е си н д р о м (аси м м е т ри ч н ая ги пертроф ия
конечностей) описан Klippel, T r e n a u n a y в 1900 г. С и нд ром х а р а к ­
теризуется гипертрофией одной конечности, которая о б у с л о в л е н а
121
Таблица 41.
Дифференциальный диагноз
заболеваний,
сопровождающихся ускорением роста
Д иагностические признаки
Заболевание
Тип н ас л е ­ Аномалии лица
дования
и черепа
Аномалии
Аномалии
позвоноч­ грудной клетки Аномалии конечностей
ника
конеч-Ги пер­
Кифоско- Килевидная Длинные
лиоз
или ворон­ иоста. Арахнодак- подвижкообразная тилия
ность
деформация
Болезнь Марфана
А/Д
Долихоце­
фалия.
Высо­
кое нёбо
Клайнфельтера
синдром
Хромо­
сомная
болезнь
Долихоце­
фалия
Сотоса синдром
А/Р
Макроцефа­ Кифоско
ЛИОЗ
лия
Подвывих
хрусталика.
Миопия.
Расширение
аорты. Пороки сердца.
Грыжи
Длинные тонкие
конечности
Часто
Гипогенитализм.
Гине­
комастия.
Гипотония
мышц.
Большие кисти,
стопы
Есть
Страбизм, макроглоссия
Есть
Висцеромегалия. Грыжи.
Полицитемия неонаталь­
ная. Гипогликемия ново­
рожденных
Выступаю­
щий заты­
лок. Экзо­
фтальм
Гнперпитуитаризм Не ясен
Гигантизм
Длинные конечно­
сти.
Макроцефа­
лия
Гипертрофия ног
пли ног и рук
Большое
Камптодактилия.
Клинолактилия
Не ясен
Вевера синдром
Не ясен
.П И НО
1
У мст­
венная И зм енения других орган ов и
систем
о тста­ j
лость
Редко
Беквит—Видемана Не ясен
синдром
Клиппель—Треноне синдром
А ном а­
лии
су с та ­
вов
Асиммет­
рия ске­
лета с
гемигиператрофией
(иногда).
Гиперкальцнурия. Гиперфосфатемня.
Иногда Ангиомы, флебэктазии.
Артериовенозные фи­
стулы.
Грыжи
Нет
сосудисты ми ан ом ал и ям и , п р о яв л яю щ и м и ся т а к ж е в вид е к о ж н ы х
ангиом или расш и рен ий вен (ф л е б э к т а з и е й ). Н аб л ю д аю т с я артериовенозны е ф истулы . Г и п ер тр о ф и я, к а к п р ави л о , одной конеч­
ности (ноги) или руки и ноги н а б л ю д а е т с я с р о ж д е н и я или с п ер ­
вы х м есяцев ж изни. Высокий рост. И н о гд а — д и сп р о п о р ц и о н ал ь­
ный рост п альц ев, си нп олиоли годактили и. М а к р о ц е ф а л и я . Висц ером егали я. У м ствен ная о тстал о сть. R g — гип ер тро ф и я костей
конечностей. Тип н асл е д о ва н и я не у стан о вл ен . Б о л ьш и н ство с л у ­
чаев носят сп оради чески й х а р а к т е р .
7.
В ев е р а синдром описан в 1974 г. W e a v e r и соавт. Р е зк о е
увеличение роста. Б о л ьш о е л иц о с увели ченн ы м би ф р о н тал ьн ы м
ди ам етром . Тонкий нос. Г ип ертелоризм . Б о л ь ш и е уш и. М и крогнатия. К ам п то д ак ти л и я. К л и н о д ак ти ли я. Ш и рокие больш и е
пальцы . П упочная, п ах о вая гры ж и. Тип н а с л е д о в а н и я не у с т а н о в ­
лен. Б ольш и нство сл учаев н о сят сп оради чески й х а р а к т е р .
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ РЕЗКОЙ
ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Д а н н а я ди ф ф ерен ц и ал ьн о -д и агн о сти ческ ая гру п п а достато ч но
многочисленна, клинически п о ли м о р ф н а и генетически гетерогенна. Р я д заб о л ев ан и й этой группы п р ед став л ен в други х р а зд е л а х
(п севд оахон дроп лази я и д р .). О сн о в н ая х ар а к т е р и с т и к а группы —
р езк ая деф о р м ац и я п озвон очн и ка, п р е ва л и р у ю щ а я в клинической
сим птом атике. В т аб л . 42 и тек сте п р ед став лен ы основны е д и ф ф е ­
ренци ально-ди агн остические кр и тер и и за б о л ев ан и й этой группы .
1. Врож денная
спон ди лоэп и ф и зарная
ди сп л а зи я
о п и сан а
S p ra n g e r, W ied em an в 1966 г. П р ен а т ал ь н ы й деф и ц и т роста с
последую щ им резки м о тставан и ем . У корочение конечностей. Т я ­
ж елы й киф осколиоз и к и л е в и д н а я д еф о р м ац и я грудной к летки .
О граничение дви ж ен ий , вплоть до к о н тр ак ту р в локтевы х , к о л е н ­
ных и тазоб едрен н ы х су став ах . Г и п ер тел о р и зм , р асщ еп л ен и е н ёба.
М иопия. R g — за д е р ж к а ф о р м и р о ван и я ц ентров осси ф и каци и .
У площ енны е позвонки. К иф осколиоз. Ч а с т о д и с п л а зи я т а зо б е д ­
ренны х суставов. Г и п оп л ази я зу б о в. Н ар у ш ен и е м и н ер ал и зац и и
эпиф изов. Тип н асл ед о ван и я А /Д .
2. С пондилоэпиф изарная д и сп л а зи я, п оздн яя ф орм а о п и сан а
в 1967 г. M a ro te a u x и соавт. В д ош кольн ом в о зр а с т е р а зв и в а е т с я
киф осколиоз, тулови щ е стан о ви тся укороченны м .
К онечности —
относительно длинны е. П р о гр есси р у ю щ ая о с т е о ар тр о п ати я п о зво ­
ночника. R g -ген ер ал и зо в ан н ая п лати сп о н д и л и я. К и ф о ск ол и о з. Д е ­
ф орм ац ия грудной клетки . С у ставн ы е поверхн ости бол ьш и х с у с т а ­
вов уплощ ены и дисп ласти чны . Тип н асл е д о ван и я рецессивны й,
сцепленны й с Х -хромосомой. О д н ако в о зм о ж н а гетероген ность —
описаны аутосом н о-д ом ин ан тная и ау то со м н о -р ец есси вн ая ф орм ы .
123
Таблица 42.
Дифференциальный
диагноз
заболеваний,
сопровождающихся резкой деформацией позвоночника
Диагностические признаки
З аб ол еван и е
Врожденная
спондилоэпифизарная
дисплазия
Тип
наследования
А/Д
СпондилоХ-св.-Р,
эпифизарная А/Д
дисплазия, . А/Р
РеДК0
поздняя
Аномалии л и ­
ца и череп а
Гипертело­
ризм. Рас­
щепление
нёба
Аномалии
позвоночника
Аномалии
грудной клетки
Аномалии
конечностей
Тяжелый кифо- Килевидная де­ Укорочение
формация
конечностей
сколиоз
Кифосколиоз.
Остеоартропатия. Короткое
туловище
Деформации
Аномалии
суставов
Контрактуры
Относительно
длинные конеч­
ности
У мст­
И зм енения
венная
о тс та ­ други х органов
и си стем
л ость
Нет
‘Резкое от­
ставание в
росте.
Миопия
Нет
Спондилометафизарная
дисплазия
А/Д,
А/Р
Ограничение
Нет
Плоское ли­ Кифоз, сколиоз. Килевидная де- Относительно
длинные конеч- движений в
цо. Расщеп­ Короткое туло- формация
больших суста­
вище
ности
ление нёба
вах.
(иногда)
Шварца
А/Р
Маскообраз- Множественные
ное лицо
деформации
Килевидная деформация
Тугоподвижность
Нет
Миотония.
Отставание
в росте
Клипелля—
Фейля син­
дром
А/Р
Короткая
Синостоз шейшея. Низкая ных позвонков,
линия волос Кифосколиоз
на затылке
Бочкообразная Пороки развигрудная клетка, тия кистей
Высокое стоя(иногда)
ние лопаток.
Ограничение
движений го­
ловы
Нет
Глухота
(иногда).
Аномалии
сердца, лег­
ких (иногда)
Синдром
Шпренгеля
А/Д
То же
Ограничение
движений в
плечевых сус­
тавах
Нет
синдром
Кифосколиоз
Острум—
Ферста
синдром
А /Д
Платибазия.
Низкий рост
волос на за
тылке
Множественные Ьочкообразная К.амптодактипороки разви- грудная
лия. Синдактития
позвоноч- клетка.
лия.
ника
Высокое стоя­
ние лопаток
играничение
движения в
плечевых сус­
тавах (иногда)
и шейной час­
ти позвоноч­
ника
Нет
Множественные
аномалии. Си­
ностоз шейных
позвонков. Ки­
фосколиоз.
Сколиоз
Ограничение
движений го­
ловы
Есть
Врожденная
(редко) глухота.
Парглич взо­
ра
Вильдерванка синдром
полигенный
Х-св.-Д,
А /Д
Лицевая
асимметрия
Голденхара
синдром
А/Д,
А/Р,
полигенный
Лицевая
асимметрия.
Выступаю­
щий лоб.
Высокое нё­
бо. Гипо­
плазия ниж­
ней челюсти
и скуловой
дуги
Диггве—
Мелхиора—
Клаузена
синдром
А/p
Лордоз, сколиоз
Килевидная
деформация
Паралич
взора. Нейровегетативные рас­
стройства
Иногда
Пороки раз­
вития ушной
ра ковины.
Коло 5ома
век. Глухота
(иногда)
Есть
Отставание
в росте
3. Спондилом ет аф изарная ди сп лази я (синдром Козловского)
оп исан в 1967 г. К ороткое туловищ е. К и л ев и д н ая гр у д н ая к л етка.
К иф оз. О гран ич ен ие дви ж ен ий в локтевы х, коленны х и т азо б е д ­
ренны х сустав ах . Д еф и ц и т роста н аб л ю д а ет с я от года до 4 лет.
П ло ск о е лицо. Р асщ еп л ен и е нёба. R g — п лати сп ондили я, киф оз,
сколиоз. Н ер ав н о м ер н а я с тр у к ту р а м етаф и зо в длинны х т р у б ч а ­
ты х костей. Тип н асл ед о ван и я А /Д , в стр ечается А /Р .
4. Ш варц а син дром описан S c h w a rtz , S am p e l в 1962 г. Д е ф о р ­
м ац и и п озвоночника. К и л ев и д н ая гр у д н а я к л етк а. Т угоподвиж ность суставов. О тстав ан и е в росте. Б л еф ар о ф и м о з. М а с к о о б р а з­
ное лицо. М иотония. R g — п лоски е позвонки; д и сп л ази я эпиф изов
и м етаф и зо в, особенно в больш и х суставах . Д и с п л ази я т азо б е д ­
ренного су став а. Тип н асл е д о ва н и я А /Р .
5. К л и п п ел я — Ф ейля синдром
описан в 1912 г. K lippel, Feil.
Д е ф е к т ш ейной части п озвон очн и ка, синостоз позвонков. Н ео бы ­
чай н о к о р о т к ая ш ея — «человек без ш еи». О граничение движ ений
головы . В ы сокое стояние л о п ато к . Б о ч к о о б р а зн а я гр у д н ая кл етка
с вы соким к руглы м горбом . К иф осколиоз. Г лухота (в 30% сл у ­
ч а е в ). П а р а л и ч в зо р а (и н о гд а ). С тр аби зм . Н истагм . В следствие
п орока р азв и ти я п озвоночника — компрессионны й неврит, р а с ­
строй ства ды хан и я. Н и зк а я лин и я волос на заты л к е. А ном алии
ребер, сер д ц а, л егк и х (и н о гд а ). П ороки р азв и ти я кистей (и н о гд а).
Ч а с то т а — 1 :4 0 ООО, среди паци ен тов п р ео б л ад аю т девочки. R g —
сл и ян и е ш ейны х и верхни х грудн ы х позвонков в костны е блоки.
Тип н асл ед о в ан и я А /P (рис. 4 1 ).
6. Ш п рен геля син дром описан в 1891 г. S p re n g e l. В рож денн ое
вы сокое стояни е л оп ато к ,' часто одностороннее. К иф осколиоз. С и­
ностозы . О гран и ч ен и е дви ж ен и й в плечевы х суставах. О ч аго вая
н епод ви ж н ость позвон очн и ка. R g — деф о р м ац и я позвонков — к л и ­
н о ви д н ая, б л о к о в и д н ая , щ е л ев и д н ая ф орм а. Тип н асл едо ван и я
А /Д . Б ол ьш и н ство сл у чаев носят сп оради чески й х ар ак тер .
7. Острум— Ферста си н дром описан F u rs t, O stru m в 1942 г.
С индром клинически п р е д с та в л я е т собой ком бинацию синдром ов
К л и п п е л я — Ф ей л я и Ш п р ен гел я. М н ож ествен ны е к ом би н ирован ­
ны е пороки р азв и т и я п озвон очн и ка. П л а т и б а зи я (п л о ск ая ф орм а
ч е р е п а ). К о р о т к ая ш ея. Н изки й рост волос на заты лке. О гр ан и ­
чение д в и ж ен и я ш ейной части позвоночника в сторону (синостоз
ш ейны х п озвон к ов). В ы сокое стояни е л опаток. Б о ч к о о б р а зн ая
г р у д н ая к л ет к а с вы соким к руглы м горбом . К иф осколиоз. К ам пто д ак ти л и я . С и н дак ти л и я. П а р а л и ч в зо р а. О гран ичен ие движ ений
в плечевы х су став ах (и н о гд а). Н ейровегетати вн ы е расстр о й ства.
Тип н асл ед о в ан и я А /Д (рис. 4 2 ).
8. В и л ьд ер в а н к а
си н дром
(ш е йн о-глазо-слуховой )
описан
W ild e rv a n k . М н ож ествен н ы е т я ж е л ы е
ан о м ал и и
позвоночника.
К и ф оск ол и оз. С иностоз ш ейны х позвонков и вследстви е этого ог­
ран ичени е подвиж ности ш ейной части позвоночника. Л и ц е в а я
аси м м етри я. А трези я н ар у ж н о го слухового к а н а л а . В р о ж д ен н ая
глухота. П а р а л и ч в зо р а, св язан н ы й с п ар ал и ч о м гл азо о тво д ящ его
126
Р н с.
41.
Синдром
Рис.
К .ш п п е л я — Ф ейля
ребенка
42. Синдром Орструм—Ферста
ууребенка
нерва. Гетерохром ия раду ж н о й оболочки. А ном али и оволосен и я,
зубов, уш ны х раковин (не в с е гд а ). У м ствен ная отсталость. S p in a
bifida.
Тип н аследован и я: т а к к а к больш инство паци ен тов девочки,
считаю т, что заб о л ев ан и е н асл ед у ется дом ин ан тн о, с в я зан о с
Х -хромосомой. П р ед п о л агается т а к ж е аутосом н о-дом ин ан тны й с
низкой пенетрантностью и полигенны й типы н асл ед о ван и я.
9. Г о л д е н х а р а си н д р о м (гл азо у х о п о зво н о ч н ая д и с п л а зи я ) оп и ­
сана в 1952 г. G o ld en h a r. В ы ступаю щ ий лоб. Л и ц е в а я ас и м м е т­
рия. Г ип оплази я ниж ней челю сти и скуловой дуги. В ы сокое нёбо.
Р асщ еп л ен и е нёба, язы ч к а (и н о гд а). П ороки р а зв и т и я уш ной р а ­
ковины. К олобом а верхнего в ека, с у б к о н ъ ю н к ти в ал ь н ая л ип ом а.
Г лухота (и н о гд а). У м ствен ная о тстал о сть (и н о гд а ). С коли оз. П о ­
роки разви ти я сердц а, почек и киш ечн ика (и н о гд а ). R g — м н о ж е­
ственные аном алии лицевы х костей, деф о р м ац и я п озвоночника,
гип оп лазия ш ейных и грудны х (и н огда) позвонков. Тип н ас л ед о ­
вани я: в ы р аж ен а генети ческая гетерогенность. В озм ож ны А /Д ,
А/P и полигенный пути н аследствен н ой передачи.
10. Д и г г в е —М е л х и о р а — К л а у з е н а си н д р о м описан
D yggve и
соавт. в 1962 г. П оясничны й л ордоз. С колиоз. К оро тко е тулови щ е.
127
К и л ев и д н ая д еф о р м ац и я грудной к летки . О тставан и е в росте. Ум­
стве н н ая отсталость. R g — п лати сп о н д и л и я, изм енения метафизов и эп и ф и зов дли н ны х костей. Д и с п л а зи я тазоб едрен ного суста­
в а. Тип н асл ед о ван и я А /Р .
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
РАХИТОПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Б ол ьш и н ство заб о л ев ан и й , вхо дящ и х в эту группу, п р едстав­
л я ю т собой н асл едствен н ы е н ар у ш ен и я обм ена. З н ачи тел ьн ая
часть из них — тубул о п ати и , при которы х, в связи с наруш ением
реабсорб ц и и тех или ины х вещ еств в кан ал ьц ево м эпителии по­
чек, п рои сход ят изм ен ени я ф осф орного и к альци евого м етаб о ­
л и зм а, что с к азы в аетс я на состоянии костней системы. Х ар а к т е р ­
но, что все болезн и д ан н ой группы о б н ар у ж и в аю т в больш ей или
меньш ей степени в ы р а ж ен н о е ф енотипическое сходство с витамин
D -деф ицитны м рахи том . С во евр ем ен н ая ди агности ка н асл едствен ­
но обусл овл ен н ы х рах и топод обн ы х болезней п р ед став ляет особый
и нтерес д л я п р акти ческ и х врачей , п оскольку н еп рави л ьн ая т р а к ­
то вк а ген еза эти х состояний, н едооц енка о б н ар у ж и ваем ы х симп­
том ов п р и в о д я т к отсутствию ц ел е н ап р авл ен н о го подхода при
н азн ач ен и и п атоген етически о п р авд ан н о го лечения и п р о ф и л ак ти ­
ки и н вал и д и зи рую щ и х р асстрой ств.
О сновны е ди ф ф ерен ц и ал ьн о -ди агн о сти чески е критерии за б о л е ­
вани й этой группы п р ед став лен ы в т а б л . 43.
1. Вит амин D-резистентный рахит (фосфат-диабет) описан
A lb rig th и соавт. в 1937 г. К остны е изм ен ени я п о явл яю тся в кон ­
це первого, н а ч а л е второго го да ж и зн и , обы чно когда ребенок
н ач и н ает ходить. В ар у с н а я д еф о р м ац и я ниж них конечностей.
«У ти ная» п оходка. Р ах и ти ч ески е « бр асл етк и » на кистях. О тста­
ван и е роста (2— 4 о) при неизм ененной м ассе тела. Д о л и х о ц еф ал и я,
к р ан и о стен оз (и н о гд а ). Г и п о п л ази я зубов. С колиоз (и н о гд а). К о н ­
ц ен тр ац и я ф осф о р а в сы во р о тке крови постоянно н изка
(гипоф о с ф а т е м и я ). В активной ф а зе — р езк о повы ш ен уровень щ елоч­
ной ф о сф атазы . Г и п ер ф о сф ату р и я. И м еется несколько к лин ико-п а­
тогенети чески х в ар и ан то в, при которы х, с одной стороны, п р ева­
л и р у ет увели ч ени е абсорб ци и ф о сф ато в в киш ечнике, с другой —
н аруш ен и е почечно-тубулярн ой реабсо р б ц и и ф осф атов. R g — д е­
м и н ер ал и зац и я ск ел ета. В ар у сн ы е деф о р м ац и и ниж них конечнос­
тей. Г рубы е б ок ал ови д н ы е деф о р м ац и и м етаф и зов. Г рубоволок­
н и стая стр у к ту р а губчатого в ещ ества кости. Тип н аследован и я
дом ин ан тн ы й, сц еплен ны й с Х -хром осом ой (рис. 43).
2. Вит ам ин D-за ви с и м ы й рахит (п севдови там и н D -дефицит­
ный рах и т) описан P r a d e r в 1961 г. К линические призн аки вы яв­
л яю т ся в течение первого года ж изн и . Р е зк о е о тставан и е в росте
(3— 4 о ). В ы р аж ен н ы е д еф о р м ац и и н иж них конечностей и гр у д ­
ной кл етки : чащ е в а р у с н а я д еф о р м ац и я голеней, вор о н ко о бр азн ая
128
Р и с.
43. Фосфат-диабет
у ребенка
Р и с. 44. Витамин D-зависимый рахит у ребенка
грудная клетка. Н аб л ю д ает ся склонность к п ерелом ам костей.
Р ахитические «четки» на р ебр ах , «браслетки » на кистях. Б о л ь ­
шие роднички. Г ипоплази я эм а л и зубов. С удороги. М ы ш ечн ая ги ­
потония. Г ип окальц и ем ия. У ровень ф осф ора в сы воротке крови
норм ален или несколько сниж ен. Г ип ер ам и н о ац и ду р и я. R g — р е з­
к ая д ем и н ер ал и зац и я ск ел ета, м н ож ествен ны е перелом ы , наличие
лоозеровских зон. Тип н асл ед о ван и я А /Р . Х отя течение за б о л е в а ­
ния более тя ж ел о е, чем при витам ин D -резистентном рахи те, в ы ­
раж ен а п о лож и тельн ая д и н ам и ка на лечен и е больш им и (50 000—
300 000 И. Е.) д озам и витам и н а D (рис. 4 4 ).
3.
Гипоф осф ат азия о п исан а R a th b u n в 1948 г. В п ато ген езе о с­
новную роль и грает сниж ение или отсутствие активности энзим ов,
обеспечиваю щ их отщ епление неорганического ф о сф о р а от ф осф орорганических соединений, в р езу л ь т а т е чего н ар у ш аю тся п роцес­
сы м и н ерали зац ии кости. Н аб л ю д аю тся разл и чн ы е клинические
формы — в р о ж д ен н ая, при которой п ризн аки болезн и и м ею тся у
н оворож денны х, и п оздн яя, когда си м п то м ати ка о б н а р у ж и в а ет с я
во втором полугодии ж изн и и позднее. П о здн ее за к р ы т и е родн и ч­
ков. Н аруш ени е м и н ерали зац и и черепа. П о вы ш ен н ая л ом кость
костей. У корочение и искривление ниж них конечностей. К оротки е
9
З ак аз № 502
129
Таблица 43. Дифференциальный диагноз рахитоподобных болезней
Д иагностические признаки
Аномалии
п озвоноч­
ника и
грудной
клетки
Сроки м ан и ­
ф естации
клинических
признаков
О тста­
ван ие
в росте
Аномалии
лица и че­
репа
Витамин
Х-св.-Д
D -резистент­
ный рахит
1,1— 1,6 г.
Есть
Долихо­
цефалия
(иногда I
Сколиоз
(иногда)
Варусная
де­
формация ниж­
них
конечнос­
тей. «Браслет­
ки» на кистях
Мышечная
гипотония
Гипофосфатемия,
гиперфосфатурия.
Повышение уров­
ня щелочной фосфатазы в сыворот­
ке
Витамин
D-зависимыи рахит
А/Р
На 1-м году Есть
Большие
роднички
«Чётки».
Разнооб­
разные
дефор­
мации
грудной
клетки
Судо­
Деформации
нижних конеч­ роги
ностей. «Брас­
летки» на кис­
тях. Переломы
Значительная
мышечная
гипотония
Гипокальциемия.
Гипофосфатемия.
Гипераминоацидурия
Гипофосфатазия
А/Р
С рождения Есть
или на 1-м
гол\'
Позднее
закрытие
роднич­
ков. На­
рушение
минера­
лизации
черепа
Короткие Укорочение
и
ребра.
деформации
«Чётки», нижних конеч­
ностей.
Пере­
ломы
Мышечная
гипотония
Гиперкальциемия,
снижение
уровня
щелочной фосфа­
та зы в сыворотке.
Возрастание моче­
вой экскреции
фосфоэтанола
Заболеван и е
Тип
наследования
Аномалии ко н еч­
ностей
И зм е­
н ения
ЦНС
И зм ен ен и я дру­
гих органов и
систем
Д анные лабораторны х
методов
Болезнь де
А/Р
Тони—Д еб ­
ре—Фанкони
2—3-й год
жизни
Резкое
Резкие дефорРезкие
деф орма­ мации нижних
ции груд­ конечностей
ной клет­
ки и по­
звоноч­
ника
Почечный
тубулярный
ацидоз
А/Р
С 6 месяцев Резкое
и позднее
Разнооб­ Вальгусная д е­
формация го­
разные
деформа леней
ции груд­
ной клет­
ки
Псевдогипопаратиреоидизм
Х-св.-Д
1—3-й год
жизни
Резкое Круглое
лицо
Цистиноз
А/Р
1—3-й год
жизни
Есть
Укорочение ко­
нечностей. Брахидактилия.
Вальгусная д е­
формация голе­
ней
Дефор­
мации
грудной
клетки
Вальгусные или
варусные
д е­
формации ниж­
них конечнос­
тей
Подъемы тем- Гипофосфатемия.
пературы. По- Гипокальциемия.
лиурия. Поли- Гипераминоацнду
дипсия. Гепато-рия. Гнпонамегалия. Моче-триемия. Типо­
вой
синдром, калиемия
Мышечные
боли
Раздражительность
Вторичный пие
лонефрит. Гепатомегалия.
Мышечные бо­
ли
Умст- Катаракта
вен­
ная
отста­
лость.
Судо­
роги
Подъемы тем­
пературы. По­
лидипсия. Нефросклероз
Метаболический
ацидоз.
Гипофосфатемия.
Гипокалнемия
Гипонатриемия.
Гипокальциемия.
Гипокальциемия.
Гипокальциурия.
Гиперфосфатемия
Гнпофосфатемия,
Гипокалиемия.
Гипераминоацнду
рия. Альбумину­
рия. Глюкозурия
Рис.
45. Болезнь де Тони—Дебре— Фанкони у ребенка
Рис.
46. Почечный тубулярный
ацидоз у ребенка
р еб р а, «четки». П р е ж д е в р ем е н н ая п отеря зубов вследствие д е ф ек ­
та ден ти на. Д еф и ц и т роста разл и чн о й степени. М ы ш ечная гипо­
тон ия. Н изки й уровень щ елочной ф о сф атазы в сы воротке крови.
Г и п ерк альц и ем и я. С о д ер ж ан и е неорганического ф осф ора в крови
в п р ед ел ах нормы. П о вы ш ен н ая экск р ец и я с мочой ф осф оэтанолам и д а. R g — резк о е н аруш ени е м и н ер али зац и и м етаф и зов костей.
Тип н асл ед о ван и я А /Р .
4.
Б о л е з н ь д е Т о н и —Д е б р е — Ф а н к о н и оп исан а De Toni (1933),
D eb re (1 9 3 4 ), F a n c o n i (1 9 3 6 ). К лин ические п ризнаки п оявляю тся
н а 2— 3-м году ж изн и . О чень т я ж е л ы е рахи тически е изменения:
резк и е д еф орм ац и и ниж них конечностей, грудной клетки, п озво­
ночника, «четки» на р еб р ах , « бр асл етки » на кистях. Р езк о е о т ста­
ван и е ф изического р азв и ти я — сн иж ени е длины и массы тела (на
3— 4 о ). М ы ш ечн ая гипотония, м ы ш ечны е боли. П оли ури я, поли­
ди п сия. В торичны й п иелонеф рит. П ериодически е подъемы тем пе­
рату ры . А р тер и ал ь н ая гипотония. Г еп ато м егал и я. С клонность к
зап о р ам . Г ип оф осф атем и я, гип о кальц и ем и я, гипонатрием ия, гипок ал и ем и я . Г ен ер ал и зо в а н н а я гип ерам и ноац и дури я.
Г лю козурия.
R g — в ы раж ен н ы й остеопороз. Т р а б е к у л я р н а я
исчерченность в
д и стал ьн ы х и п рокси м ал ьн ы х о тд ел ах ди аф изов. Тип н асл ед о ва­
ния А /Р (рис. 4 5).
132
Рис.
47. Псевдогипопаратиреоидизм у ребенка (а, б)
5. П очечны й т убулярны й а ц и д о з. К л и н и ч еск ая си м п то м ати к а
п оявл яется во втором полугодии ж изн и (синдром Л а й т в у д а ) или
в преддош кольном в о зр асте
(синдром
Б а т т л е р а — О л б р а й т а ).
Стойкое н аруш ение кислотно-щ елочного равно весия. М е т а б о л и ­
ческий ацидоз, зн ачи тельны й деф и ци т би к ар б о н ато в в крови .
В ал ьгусн ая деф о р м ац и я н иж ни х конечностей. Р ах и ти ч ески е « чет­
ки». Р езк о е о тставан и е ф изического р азв и ти я — длины и м ассы
тел а (3— 4 о ). П оли ур и я, полидипсия. Р а зд р а ж и т е л ь н о с т ь , п л а к ­
сивость. Р е зк а я м ы ш ечн ая гипотония. М ы ш ечны е боли. Г е п а т о ­
м егалия. С клонность к зап о р ам . В торичны й п иелонеф рит. Н еф р о кальциноз. А р тер и ал ь н ая гипотония. Г ип о ф о сф атем и я, ги п о к ал и емия, гипонатрием ия. R g — ген ер ал и зо в ан н ы й остеоп ороз, н а л и ч и е
лоозеровских зон. Тип н асл ед о ван и я: чащ е аутосом н о-рец ессивный, описаны аутосом н о-д ом ин ан тная и рец есси вн ая, с в я за н н а я с
Х -хромосомой ф ормы (рис. 4 6 ).
6. П севдогип опа ра т и р ео ид и зм
(О л б р а й т а
н асл едствен н о й
остеодистроф ии синдром, синдром «Я ван ской курицы ») описан в
1942 г. A lb rig h t (рис. 47 а, б ). К р у гл о е « л унооб разн ое» лицо. Н и з ­
кая н осовая п ерегород ка. В ы ступаю щ ий лоб. О тстав ан и е в росте.
К ороткое туловищ е. У корочение м ет ат ар за л ь н ы х , м е т а к а р п ал ь н ы х и
ф аланговы х костей. В ал ь гу с н а я д еф о р м ац и я н иж них конечностей.
Н аруш ение строения зубов. К ал ь ц и ф и к аты в п о дко ж н ы х т к а н я х .
У м ственная отсталость. С удороги, гиперкинезы . К оротки е, ш и ро­
кие ногти. Э К Г — удлинение и н тер в ал а S — Т. Г и п ер ф о сф атем и я.
133
Г и п окальц и ем и я. Г ип о кальц и у р и я. R g — кал ьц и ф и к аты в м ягких
т к а н я х и б а за л ь н ы х ган гл и ях . У корочение м етак ар п альн ы х , м е­
т а т а р за л ь н ы х костей и ф ал ан г. К онусови дн ы е эпиф изы этих кос­
тей. Б р а х и д а к т и л и я . Р а зв и т и е за б о л е в а н и я св язы ваю т с отсутст­
вием реак ц и и почечны х к а н а л ь ц е в н а введени е паратиреои дн ого
горм он а, считаю т, что основной д е ф е к т м о ж ет бы ть обусловлен
д еф и ци том коли ч ества или ф ункции паратгорм он -чувствительн ой
а д ен и л ц и к л азы в к остях и почках. Тип н а сл ед о ван и я до м ин ан т­
ный, сцепленны й с Х -хромосомой.
7.
С индром А бдергальдена— Ф анкони
(цистиноз) описан
1903 г. A b d e rh a ld e n . В ы р аж ен ы рахи тич ески е и зм енения: тем ен ­
ны е бугры , «четки», « б р асл етк и » , д еф о р м ац и и грудной клетки
н и ж н и х конечностей. О тстав ан и е в росте. П ериодические подъемы
т ем п ер ату р ы . П оли ди п сия. Н еф р о ск л ер о з. М ы ш ечн ая гипотония.
С кл он н ость к зап о р ам . С вето б о язн ь, конъю нктивит, нистагм . Гип о ф осф атем и я, ги п о к али ем и я, гиперпротеинем ия. Гиперам иноацид у р и я . А льб ум и нури я. Г лю ко зу р и я. R g — гру бо во ло кн и стая с тр у к ­
т у р а костей, ф и б ро з, остеоп ороз, о стео м ал яц и я. Тип н ас л ед о в а­
н ия А /Р .
в
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПОРАЖЕНИЕМ
ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
П о д ав л я ю щ ее больш и н ство болезней, входящ их в эту д и ф ф е­
рен ци ал ьн о-ди агн ости ч еску ю группу, х ар ак тер и зу ю тся
в р о ж д ен ­
н ы м и и зм ен ени ям и черепн о-ли цевого ск ел ета. Р я д состояний про­
я в л я е т с я и зол и рован н ы м и п о р аж ен и ям и лиц а и черепа, некото­
ры е за б о л е в а н и я в ы р аж ен ы сочетанием изменений разли чн ы х
ч астей о п орно-дви гательной системы с патологией черепно-лице­
вой сф еры , к о то р ая дом ин и рует в клинической картине. Группа
ч р езвы чай н о гетероген на к а к по генезу, т а к и по структуре п о р а­
ж ени й. П ри р я д е болезн ей , н есм отря на врож денны й х а р ак тер
си м п том ати ки , ч ет к ая ген ети ческ ая природа патологии не у с т а ­
н о вл ен а. В т аб л . 44 и тек сте п редставлен ы основные клинико-ге­
нетически е сведен ия о за б о л е в а н и я х этой диагностической группы.
1.
Ч е р е п н о -л и ц е в о й
дизост оз К р у зо н а описан
в
1912 г.
C ro u so n . М н ож ествен н ы е синостозы черепа. П р еж д евр ем ен н о е
за к р ы т и е ш вов, особенно венечного, р е ж е лям бдовидного. Г ипер­
тел о р и зм . Г и п о п л ази я верхней челю сти. К лю вовидны й нос. Высо­
к ое нёбо. Н ар у ш ен и е строен ия зубов. Э кзоф тальм . Н истагм , ст р а ­
бизм . А троф и я зри тел ьн о го н ер ва, слеп ота (и н о гд а). Тугоухость.
У м ствен н ая о тстал о сть (и н о гд а). Головны е боли. Судороги (ино­
г д а ). R g — очаги р а зр е ж е н и я костной тк ан и — череп типа «пче­
лин ы х сот». П а л ь ц е в ы е в д ав лен и я. П реж д еврем ен н ы й синостоз
венечного и л ям бд о ви дн о го ш ва. Тип н асл едо ван и я А /Д , до 1/3 слу­
чаев — св еж и е мутации.
134
Р н с. 18. Нпжнсчслюстпо.-шценой дпзостоз (синдром
п матери)
Франческеттп у ребенка
2. Н иж нечелю ст нолицевой дизостоз (синд р ом Трнчера К о л л и н ­
за, синдром Ф ранчсскетти) описан в 1900 г. Treacher C o llin s. Антимон голоидный р а з р е з глаз. Ги поп лази я верхней и н и ж ней ч е­
люстей, скуловых костей. К о л о б о м а
наружной
трети
ни ж н е го
века, отсутствие ресниц. Г р у б а я д е ф о р м а ц и я у ш ной раковины. Н е ­
д о ра звит ие н а р у ж н о го с л у хов о го п р о ход а . П р о в о д я щ а я глухота.
Большой нос с узкими ноздрям и .
П лоский л о бн он ос ов о й
угол.
Р асщ еп л е н и е нёб а ( и н о г д а ). Н а р у ш е н и е строения зубо в. Впалый
п од б ор од о к . В р о ж д е н н ы е пороки с ер дц а ( и н о г д а ). У м ствен ная о т ­
сталость (и н о г д а ). К рипторхизм. Р е ж е н а б л ю д а ю т с я дермоиДные
кисты л и м ба и конъюнктивы, от сутствие скуловых дуг. Н е д о р а з ­
витие синусов. Тип н ас л е д ов ан и я А / Д с полной п ен етран тносты о
(рис. 4 8 ).
3. Н иж нечелю ст ная г и п о п л а з и я
(Пьера
Робина
синдром)
описан в 1846 г. F airbairn. Гл оссоптоз. В ы р а ж е н н а я микрогнатия.
Р а сщ еп л е н и е нёба. А н о м а л и и глаз: в р о ж д е н н а я к атар акта, г л а у ­
кома, ми крофтальмия, миопия (и н о г д а ) .
Н и зк о е
расположение
диспластичных уш ей. Гл ухота, ум ственн а я отсталость
(и н о г д а ) .
А номалии грудины. С п инномозговая грыжа (и н о г д а ).
Врожден­
ные пороки сер дц а (и н о г д а ). Ч а стота — 1 :3 0 00 0 ново р ож де н н ы х .
Тип н аслед ов ания не устан овлен .
Б ольш инство с л у чаев
носят
с порадический характер.
4. Х а л л е р м а н а — Ш трейфа си н д р о м впервые описан в 1893 г.
Aubry. Б р а хи ц еф али я . В ы р а ж е н ы лобн ы е и т еменные бугры. М а ­
ленькое «птичье» лицо. А н ти м онголоидны й р а з р е з глаз.
М икр о135
Таблица 44.
Дифференциальный
диагноз
заболеваний,
сопровождающихся поражением лицевого скелета
Д иагн остически е признаки
З аболеван и е
Тип
наследова­
ния
Черепно-лицевой
дизостоз Крузона
А /Д
11ижнечелюстнолицевой дизостоз
(синдром Тричера— Коллинза)
А /Д
Нижнечелюстная
гипоплазия
Халлермана—
Штрейфа синдром
Ваардснбурга
синдром
Грега синдром
Черепно-ключич­
ный дизостоз Шейтауэра—Мари—
Сенрежетона
Аномалии лица и черепа
Синостоз швов черепа. Гинертелоризм. Клювовидный
нос. Гипоплазия верхней че­
люсти
Аномалии
позвоноч­
ника и гр у ­
дной клетки
Аномалии
конечностей
Аномалии
су ставов
У мст­
венная
отс та ­
лость
И зм ен ен и я д руги х органов
и систем
Иног­ Экзофтальм.
Атрофия
зрительного нерва (ино­
да
гда). Тугоухость. Голов­
ные
боли.
Судороги
(иногда)
Иног- Глухота.
Крипторхизм.
да
Врожденные
пороки
сердца (иногда)
Гипоплазия челюстей и ску­
ловых дуг. Антнмонголоидный разрез глаз. Колобома
нижнего века. Деформации
наружного уха
Иног- Аномалии глаз. Глухота,
Не ясен Микрогнатня.
Глоссоптоз. Аномалии
грудины
да
Врожденные
пороки
Расщепление нёба
(иногда)
сердца (иногда)
Редко Катаракта.
Глаукома
Маленькое Лордоз. Синдактилия
Не ясен Брахицефалия.
лицо. Длинный нос. Гипо­ Сколиоз
(и н огд а) .
Г ипотрихоз.
плазия ннжней челюсти
Алопеция. Малый рост
Башенный череп. Клювовид­ Диспла­ Синдактилия Контрак­
Глухота, седая прядь.
А/Д
ный нос. Расщепление нёба зия клю­
Гетерохромия радужки.
туры
чицы.
Крипторхизм
локтевых,
Шейные
коленных
рёбра
суставов
Полисиндак­ Есть
Брахицефалия.
Широкий
Отставание в росте. Пиг­
А /Д
тилия
нос. Пороки развития ниж­
ментный ретинит (ино­
ней челюсти, зубов
гда). Гипогенитализм
Брахицефалия. Позднее за­ Аплазия Арахнодак- Врож­
Нет
Страбизм (иногда). Ма­
А /Д
тилия
денный
крытие родничков и швов. ключиц.
лый рост
А/Р
Лордоз.
подвывих
Аномалии зубов
Кифоско­
бедра
лиоз
(иногда)
Синдром Горлинакраниодиафизиальная дисплазия
А/Р
Деформации костей лица и
черепа. Сужение носовых
ходов Открытый рот
Краниометафизеальной дисплазии
синдром
А /Д,
реже
А/Р
Широкая переносица, узкие
носовые ходы. Лобные, теменные бугры
Синдром Флимена—Шелдона
А/Д,
Маскообразное лицо,
ленький нос, рот
Фронтальная
дисплазия
Ма- Сколиоз
Есть
Отставание в росте. З а ­
держка полового разви­
тия, Слепота, глухота
Ограни­ Нет
чение
движений
в локте­
вых сус­
тавах
Глухота, аномалии зре­
ния
Косолапость Сгибаплосковаль- тельные
гусные
контракстопы
туры
пальцев
Нет
Страбизм
Редко Глухота (иногда)
Полиген- Гипертелоризм.
Телекант.
ный
Дефект в средней линии
лобной кости
Есть
Отставание в росте.
Кожная складка на шее.
Относитель­
ное укоро­
чение конеч­
ностей. Брахидактилия
Нет
Отставание в росте
Маленькое лицо. Аномалии Кифоско- Укорочение
терминаль­
зубов. Гипоплазия нижней лиоз.
ных фаланг.
челюсти
Лордоз
Тенденция к
переломам
Ино­
гда
Отставание в росте
Цереброребернонижнечелюстной
синдром
А/Р
Глоссоптоз.
Микрогнатия. МножеАномалии нёба
ственные
аномалии
ребер
Черепно-лицевой
дизостоз
Станеско
А /Д
Брахицефалия нижней
люсти и зубов
Пикнодизостоз
А/Р
че­
ф т а л ь м и я . Д л и н н ы й тонкий загн у ты й нос. Г и п о п л ази я ниж ней
челю сти. В ы сокое нёбо. М н ож ествен н ы е ан о м ал и и зубов. П р о п о р ­
ц и он ал ьн о н изки й рост. Л о р д о з. С коли оз. С и н дакти лия. Гипотрихоз бровей и ресниц. А лопеция. А тр о ф и я кож и . В итилиго. У мст­
в ен н ая о тстал о сть (р е д к о ). К олобом ы век, гл ау к о м а , вр о ж д ен н ая
к а т а р а к т а . Г олуб ы е скл ер ы (и н о гд а ). Н и стагм , стр аб и зм (и н о гд а).
Г и п оген и тали зм , к рип торхи зм (и н о гд а ). Тип н асл ед о ван и я не
у стан овл ен . Б ол ьш и н ство с л у ч аев н о сят сп оради чески й х ар ак тер .
5. В а а р д е н б у р га синдром, (к е ф а л о с и н д и к ат и л и я)
описан в
1951 г. W a a rd e n b u rg . Б аш ен н ы й череп. Г ип ертелоризм . С росш ие­
с я брови. Н ос ти п а «клю ва п опугая». Ш и р о к а я переносица. Гипо-’
п л а з и я к р ы л ьев носа. Г и п о п л ази я ниж ней челю сти. Р асщ еп л ен и е
н ёба. Д и с п л а зи я клю чицы . Ш ей н ы е р еб р а. С и н дакти лия. К он­
тр ак ту р ы л о к тевы х и коленн ы х суставо в. Н ар у ш ен и е п игм ен та­
ции — п реж д евр ем ен н о е поседение бровей, с е д а я п р яд ь на лбу.
В итилиго. Г етерохром ия р ад у ж н о й оболочки. Г лухота. В р о ж д ен ­
ны е пороки сер д ц а (и н о гд а ). К рип торхи зм . Г ипоспадия. Ч а ст о ­
т а — 1 :4 2 000. Т ип н ас л е д о в а н и я А /Д .
6. Г р е га син дром (ц е ф ал о п о л и си н д а к т и л и я ). Б р ах и ц еф ал и я .
Г и п ертел ори зм . В ы ступ аю щ ий лоб. А нтим онголоидны й р азр ез
гл а з . Ш и р о к ая н о со вая п ер его р о д ка. П ороки р азви ти я ниж ней че­
л ю сти , зуб ов. О тст ав ан и е в росте. П о л и д ак ти л и я . С ин дакти лия.
У м ствен н ая отстал ость. П игм ен тны й ретинит. Д вусторонн и й п а ­
р ал и ч отво д ящ и х н ервов (и н о гд а). К рип торхи зм . Г ипогенитализм .
Т ип н асл ед о в ан и я А /Д .
7. Ч ерепноклю чичны й дизостоз (синдром Ш е й т а у э р а — М ар и —
С ен то н а) оп и сан в 1871 г. S c h e u th a u e r, в 1897 г. M arie, S an to n .
Б р а х и ц е ф а л и я . Н е за р а щ е н и е родничков и ш вов черепа. В ы сту п а­
ю щ ие л об н ы е и тем ен ны е бугры . Э кзо ф тал ьм . Ш и р о к ая перено­
си ц а. Н и зк а я н о совая п ер его р о д ка. В ы сокое нёбо. Г ип оплази я
верхней и ниж ней челю сти. Н а р у ш ен и е сроков п р о р езы ван и я з у ­
бов (з а д е р ж к а смены м олочны х зу б о в ). Д л и н н а я ш ея. У зкие п ле­
чи. Ч асти ч н ая и ли п о л н а я а п л а зи я клю чицы . П о вы ш енн ая под­
ви ж н о сть плечевого п о яса — плечи могут « зах л о п ы ваться» на
груди. А р ах н о д ак ти л и я . Л о р д о з. К иф осколиоз. С пи н ном озговая
г р ы ж а . В рож д ен н ы й п одвы вих бед р а (и н о гд а). С траби зм (ино­
г д а ) . R g — ск л ер о зи р о в ан и е и ш поровидны е утолщ ен ия в костях
ч ер еп а, н ед о р азв и ти е синусов. А п л ази я клю чиц. Р асш и р ен и е голо­
в о к бед ренн ы х костей. Тип н а сл ед о ван и я А /Д . О писаны редкие
А /Р ф орм ы .
8. С и н дром Г орли н а (к р а н и о д и а ф и зе а л ь н а я д и сп л ази я ) опи­
сан в 1969 г. G o rlin и соавт. В ы р аж ен н ы е д еф орм ац и и лица и
череп а. П а р а л и ч л и ц а. С у ж ен и е или обструкции носовы х ходов.
О тк ры ты й рот. А н ом али и зубов. С лепота. Г лухота. У м ственная
о тстал ость. О тстав ан и е р оста. З а д е р ж к а половой зрелости. R g —
с к л е р о з и гип еростоз костей чер епа и л иц евы х костей. В ы р а ж е н ­
ный ск л ер о з р ебер и клю чиц; эндостоз ди аф и зо в тр убчаты х кос­
тей . Т ип н асл ед о в ан и я А /Р .
138
9. Краниомет аф изеальной ди сп лази и си н дром описан S p ra n g e r
и соавт. в 1965 г. В ы ступаю щ ие ло бн ы е и тем ен ны е бугры . Г и п ер ­
телоризм . Ш и р о к ая переносица с толсты м костны м вы ступом под
ней. О тносительно м алы й нос. У зкие носовы е ходы . А ном али и
зубов. Г лухота, н аруш ение зр ен и я (и н о гд а ). П а р а л и ч л и ц а (ино­
г д а ). О граничение дви ж ен ий в л о к тевы х су став ах . R g — гиперостоз, ск л ероз лобны х и заты ло ч н ы х костей, р асш и р ен и е м етаф и зеал ь н ы х полей дли н ны х костей. Тип н асл е д о ван и я А /Д (ч ащ е)
и А /Р (р е ж е ).
10. Синдром
Ф рим ена—Ш елдона
(к р а н и о к а р п о т а р за л ь н а я
д и сп л ази я ) описан в 1938 г. F re e m a n , S h eld o n . В ы сокий череп.
М аско образн ое неподви ж н ое п лоское лицо. А нтим онголоидны й
р а зр ез гл аз. Г лубоко р асп о л о ж ен н ы е г л а з а . Г и п ер тел о р и зм . Б л еф ароф и м оз, птоз, страби зм . Д л и н н а я н осогуб ная с к л а д к а . У зкий
м аленький нос и рот. В ы сокое нёбо. О ткры ты й рот. Н е я с н а я н о­
сов ая речь. М и крогн атия. С к л а д к а на п одбородке. К о р о т к а я ш ея.
С колиоз. С ги бательн ы е к о н трак ту р ы п альц ев. Л о к тев о е о твед е­
ние кисти. К осолапость, п ло ск о -вал ьгу сн ы е стопы. Тип н а с л е д о ­
вани я А /Д .
11. Ф ронтоназальная ди сп лази я о п и сан а в 1959 г. Н орре. Г и ­
п ертелори зм . Т елекан т. Д е ф е к т в средн ей линии лобн ой кости.
П лоски й нос с ш ирокими н оздр ям и . Г и п о п л ази я ниж ней челю сти.
М и кроф тал ьм и я, ан ом ал и и н ар у ж н о го у х а (и н о гд а ). У м ствен ная
о тсталость (р ед к о ). Г лухота (и н о гд а ). Тип н асл ед о ван и я — в о з­
мож но полигенное н асл едо ван и е.
12. Ц ереброребернониж нечелю ст ной си н дром описан в 1966 г.
S m ith и соавт. М и к р о ц еф ал и я. Г лоссоптоз. В ы р а ж е н н а я м и к р о ­
гнатия. К ороткое тверд о е нёбо, р асщ еп л ен и е м ягкого н ёба, о тсу т­
ствие язы ч к а. У м ствен ная о тстал о сть. К о ж н а я с к л а д к а на шее,
О тставан ие в росте. О тносительно длинное ту л о ви щ е по сравнен ию
с конечностям и. Д еф о р м ац и и грудной к л етки с м н ож ествен ны м и
д еф ек там и ребер. А ном али и п озвоночника. Тип н а сл ед о ван и я А /Р .
13. Ч ерепно-лицевой дизостоз Станеско описан S ta n e sk o a соавт.
в 1963 г. Б р ах и ц еф ал и я . Э кзо ф тал ь м . У зк а я в е р х н я я челю сть.
Г ип оплази я ниж ней челю сти. Г и п о п л ази я зубов. О тстав ан и е в
росте. О тносительно к оротки е верхни е конечности. Б р а х и д а к т и л и я .
R g — потеря п н евм ати зац и и лобн ы х и р еш етч аты х синусов, э к з о ­
стозы , утолщ ен ие к о р ти к ал ьн о го сл о я дли н ны х костей. Тип н а ­
следован и я А /Д .
14- Пикнодизостоз описан M a ro te a u x , L a m y в 1962 г. М а л е н ь ­
кое лицо. В ы ступаю щ ий ло б и заты л о к . К ончик н оса опущ ен к н и ­
зу. Г олубы е склеры . Э к зо ф та л ь м . У зкое нёбо. А нодонтия. К ар и ес.
Г ип оплази я ниж ней челю сти. О тстав ан и е в росте. У зкие плечи. Киф осколиоз. Л ордоз. Т енденц и я к п ер ел о м ам . К оротки е т е р м и н а л ь ­
ные ф ал ан ги п альц ев с расш и рен ны м концом. П л о ск и е ногти.
У м ственная отсталость (и н о гд а ). R g — ги п о п л ази я лиц евы х к о с­
тей, ги п оп лази я д и стал ьн ы х ф а л а н г п альц ев. О стео скл ер о з. Тип
н асл едован и я А /Р (рис. 49а, б ).
139
Р и с. 49. Пикнодизостоз у ребенка (а, б)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВРОЖДЕННОЙ
И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Э та ди ф ф ерен ц и ал ьн о -д и агн о сти ч еск ая группа п о д р а зд ел я е т ­
ся на дв е подгруппы , п ер вая из них вкл ю чает п о р аж ен и я всей
конечности в целом , в то р ая — п о р аж ен и я кистей и стоп.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПОРАЖЕНИЕМ КОНЕЧНОСТЕЙ
Р я д болезн ей этой подгруппы — ф оком елия (р е зк а я ги п о п ла­
зи я конечности, п р и в о д я щ ая к тому, что стопы и кисти п рикреп ­
л яю т ся непосредствен но к ту л о в и щ у ), ам ел и я (полное или части ч­
ное отсутстви е к о н еч н о с ти ), гем и м елия (отсутствие продольного
сегм ен та к о н е ч н о с т е й )— вр о ж д ен н ы е п атологические состояния,
к а к п рави л о, обусловленн ы е действием экзогенны х ф акторов на
ран н и х э т а п а х внутри утробн ого п ериода. О дн ако некоторы е из
п еречи сленн ы х ан о м ал и й вх о дят в качестве компонентов в те или
ины е генетически д етерм и н и р ован н ы е синдромы и болезни.
В т а б л . 45 и тек сте п р едставлен ы основные клинико-генетические сведен ия, х ар ак тер и зу ю щ и е патологию данной подгруппы.
140
1. Робертса синдром (псевдофокомелия) описан
R oberts
в
1919 г. Т етраф ок ом ел и я с отсутствием и д еф о р м ац и ей костей
обеи х верхних и ниж них конечностей. Э к тр о д ак ти л и я (отсутЬтвие
п а л ь ц е в ). С ин дакти лия. М ал ен ьки е п альц ы и н ар у ш ен и е позиции
больш ого п альц а. О тсутствие л адон н ой с к л ад к и . М и к р о ц еф ал и я.
Р асщ еп л ен и е верхней губы и н ёба. Г ип ертелоризм . Э кзо ф тал ь м .
К ол об ом а век. К а т а р а к т а . Д е ф о р м а ц и я н ар у ж н о го у х а. Н и зк а я
м асса при рож дении. К рип торхи зм . П ороки р азв и т и я почек, с е р д ­
ца, позвоночника, тазо в ы х костей (и н о гд а ). У м ствен н ая о т с т а ­
лость (и н о гд а). Тип н а с л ед о ван и я А /Р .
2. Г р еб е синдром описан в 1952 г. G rebe. У корочение конечнос­
тей , больш е д и стал ьн ы х отделов. Б р а х и д а к т и л и я . В а л ь гу с н а я д е ­
ф о р м ац и я стоп. О тстав ан и е в росте. Тип н а сл ед о в ан и я А /Р .
3. Ф анкони панцитопении синдром . А п л ази я л учевой кости,
•отсутствие больш ого п ал ьц а. Д и сф у н к ц и я костного м о зга, к о т о р а я
в ы р аж ается в панцитопении. Н и зк и й рост. П и гм ен тац и я кож и .
Тип н асл ед о ван и я А /Р .
4. Акродизост оза синдром описан M a ro te a u x , M a la m u t в 1968 г.
У корочение конечностей, особенно их д и стал ьн ы х частей . О гр а н и ­
чение движ ений в л октевы х су ставах . П р ен а т ал ь н ы й деф и ц и т
роста. Б р ах и ц еф ал и я . Г ип ертелоризм , эп и кан т. Н и зк а я н о со вая
перегород ка. Ш ирокий м ал ен ьки й курносы й нос. Т енд енц и я к о т ­
кры том у рту. У длинение р ассто ян и я м еж д у носом и ртом . Г ип о­
п л ази я верхней челю сти. У м ствен ная о тстал о сть. П и гм ен тн ы е п ят ­
н а на к ож е (и н о гд а). R g — в ы р аж ен н о е у корочен ие ф а л а н г с к о ­
нусовидны м и эпи ф изам и. Д е ф о р м а ц и я ди стал ьн о й части лучевой,
локтевой кости. Тип н а сл ед о ван и я А /Д , но бо льш и н ство сл у чаев
н осят спорадический х а р ак т е р . У величен средний в о зр а с т отцов.
5. Б олезн ь Блаунта оп исан а
B lo u n t в 1937 г. К л и н и ч еск ая
си м п том ати к а п ояв л яется в н а ч а л е второго года ж и зн и . Р е зк о
вы раж ен н ое варусное и скри влен и е н иж ни х конечностей. «У ти ная»
походка. R g — деф о р м ац и я п рокси м ал ьн о го м ы щ ел к а б о л ь ш е б е р ­
цовой кости. Тип н асл ед о ван и я А /Д .
6. Остеодисплазия М елн и ка— Н и д л са
оп и сан а
в
1966 г.
M elnick, N eedles. В ы сокий лоб. Э кзо ф тал ь м . М и к р о гн ати я. Б о л ь ­
ш ие уш и. Н аруш ен и е ф изического р а зв и ти я . Д л и н н а я ш ея, у зк и е
плечи. У корочение верхних конечностей. S -о б р азн о е и скри влен и е
лучевой и больш еберцовой костей. Д е ф о р м а ц и я клю чиц, л о п а т о к
и т а за . R g — т я ж е л а я к о стн ая д и с п л а зи я , ск л ер о з осн о ван и я ч е ­
репа. Тип н асл ед ован и я А /Д .
7. Метафизарная ди сп лази я (б о л езн ь П а й л а )
о п и сан а в
1931 г. Pyle. У толщ ение дли н ны х тр у б ч аты х костей в зоне м етаф изов. В альгусное искри влен и е н иж ни х конечностей. М н о ж еств ен ­
ные перелом ы (и н о гд а ). М ы ш ечн ая гипотония. R g ;— истончение
корти кал ьн ого слоя тр у бч аты х костей. С им м етричн ое б у л а в о в и д ­
ное вздути е м етаф и зов и ди аф и зо в. И скр и вл ен и е костей голени.
Тип н асл ед ован и я А /Р .
8. С индром К он р а д и — Х ю нерм ан а (в р о ж д е н н ая к а л ь ц и ф и ц и ­
рую щ ая хон дроди сп л ази я) описан C o n ra d i в 1914 г. А сим м етрич141
Таблица 45. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся поражением конечностей
Д иагностические признаки
Заболеван и е
Тип
насле­
дования
Аномалии лица
и черепа
Робертса синдром
А/Р
Расщепление
губы, нёба. Гипертелоризм
''ребе синдром,
А/Р
Фанкони панцитопе­
нии синдром
А/Р
Акродизостоза син­
дром
А /Д
Блаунта болезнь
А/Д
Остеодисплазия Мелника—Нидса
А /Д
Метафизарная дис­
плазия Пайля
А/Р
Синдром Конради—
Хюнермана
А/Д
Аномалии
позвоноч­
ника и
грудной
клетки
Тетрафокомелия.
Эктродактнлия.
Синдактилия
Укорочение конечностей.
Брахидактилия.
Вальгусные стопы '
Аплазия лучевой кости.
Отсутствие
большого
пальца.
Брахицефалия.
Широкий кур­
носый нос.
Гипоплазия
верхней че­
люсти
Высокий лоб.
Экзофтальм.
Микрогнатия
Аномалии конечнрстей
Деформация
ключиц,
лопаток
Плоское лицо. Кифоз
Низкая носовая
перегородка
А номалии
суставов
У м ст­
венная
о тста­
л ость
Иногда
Нет
И зм енения други х
органов и систем
Катаракта. Отставание в
физическом
развитии.
Крипторхизм
Отставание в росте
Нет
Панцитопения.
Низкий
рост. Пигментация кожи.
Укорочение дистальных Ограничение Есть
частей конечностей
движений в
локтевых
суставах
Дефицит роста. Пигмент­
ные пятна на коже
Резкое варусное искрив­
ление нижних конечнос­
тей
Укорочение верхних ко­
нечностей
Нет
«Утиная» походка
Нет
Нарушение
развития
Нет
Вальгусное искривление
нижних конечностей. Пе­
реломы (иногда)
Асимметричное
резкое Ограничение Нет
укорочение конечностей движений в
больших
суставах
физического
Мышечная гипотония
Низкий рост. Фоллику­
лярная
артродермия.
Жесткие волосы
ное резкое укорочение конечностей. Д и стр о ф и чес ки е изм енения
стопы и кисти. К иф оз. Н и зк ая н о со вая п ер его р о д ка. П ло ско е
лицо. Н и зк орасп ол ож ен н ы е веки. К а т а р а к т а , ал о п ец и я, ихтиоз
(и н огд а). О гран ичен ие д в и ж ен и й в больш и х су став ах . Н изки й
рост. В ы раж ен а ф о л л и к у л яр н ая а р тр о д ер м и я — к о ж а с больш им и
порами «типа ап ельси н а». Ж е с т к и е волосы . R g — о тл о ж ен и е к а л ь ­
ция в хрящ ах. К л и н ови дн ая ф о р м а позвонков. У п лощ ен ие э п и ф и ­
зов. Тип н асл едован и я А /Д .
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ АНОМАЛИЯМИ КИСТЕЙ И СТОП
А натом ические деф екты п альц ев — п о л и д акти л и я (увеличени е
ч и сл а), си н д акти л и я (ср ащ ен и е костей или м ягки х тк ан ей п а л ь ­
ц ев ), си м ф алан ги зм (отсутствие м е ж ф а л а н го в ы х с у с т а в о в ), бр ахи дак ти л и я (укорочение п ал ьц ев ) — п р ед став л я ю т собой, н ередко,
врож денны е деф екты , о бусловленн ы е н ебл аго п р и ятн ы м в о зд е й с т­
вием экзоген н ы х ф акто р о в , но в р я д е сл у чаев я в л я ю т ся кли н и ч ес­
ким вы раж ени ем гетерогенной группы н асл едствен н ы х п о р а ж е ­
ний. О сновны е клинико-генетические сведен ия, о тн осящ и еся к
данной ди ф ф ерен ц иальн о-ди агности ческой группе, п р едставлен ы
в табл . 46 и тексте.
1. Полидактилия. Р а зл и ч а ю т п р еак си ал ь н ы й
(д у бл и р у ю тся
больш ие п альцы кистей и стоп) и п о стакси ал ьн ы й (д о п о л н и тел ь ­
ный п алец следует за мизинцем и 5-м п альц ем стоп ы ) типы п о ли ­
дактилии. П остакси ал ьн ы й тип в стр е ч ается чащ е. О дн осторонн яя
п оли дакти лия обы чно не генетического п р оисхож ден ия. Тип н а ­
сл едовани я А /Д . П о л и д ак ти л и я к а к сим птом входи т в со вокуп ­
ность клинических п р и зн ако в многих н асл едствен н ы х синдром ов.
2. Синдром Л о у р ен са — М ун а —Б а р д е — Б и д л я оп исан L au re n c e ,
M oon в 1865 г. П о ста к с и а л ь н а я п о л и д ак ти л и я . У м ствен н ая о т с т а ­
лость. О ж ирение. Г ип оген и тали зм . П игм ен тны й ретинит. А н о м а­
лии почек. Тип н асл ед о ван и я А /Р (рис. 5 0 ).
3. Синдактилия — объ ед ин ени е костей или м ягки х ткан ей
двух или более п альц ев. С и н д ак ти л и я — ком понент м ногих ген е­
тических синдромов. Генетические ф орм ы си н д акти л и и обы чно
двусторонние и сим м етричны е. Тип н асл ед о ван и я А /Д .
4. П оланда синдром описан P o la n d в 1841 г. О дн осторонн яя
к о ж н ая си н б рахи д акти л и я. О дн осторонн ее отсутстви е стер н альн о й
части больш ой грудной мы ш цы. Д е ф е к ты р ебер. Н е д о р азв и ти е
косых мыш ц ж и вота. Тип н асл е д о в а н и я, в озм о ж н о , полигенны й.
5. С имф алангизм встр е ч ается р еж е, чем си н д акти л и я. О тсу т­
ствие м еж ф алан говы х су ставов приводи т к ограничению д в и ж е ­
ний пальц ев. Тип н асл ед о ван и я А /Д .
Синдром симфалангизма описан N essel в 1960 г. С и м ф ал ан ги зм .
Узкое лицо. Г ипоплази я к р ы л ьев носа. Б р а х и д а к т и л и я . А п л ази я
ф аланг. Г лухота. С траби зм . Тип н а сл ед о ван и я А /Д .
143
Таблица 46. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся поражением кистей и стоп
Д иагностические признаки
Заболеван и е
Тип
наследо­
вания
Аномалии
кистей и стоп
Лоуренса—Муна—
Барде—Бидля
синдром
А/Р
Полидактилия постаксиальная
Поланда синдром
Полигенный
Синбрахидактилия
Симфалангизма
синдром
А /Д
Симфалангизм.
Брахидактилия
Узкое лицо
Аперта синдром
А /Д
Синдактилия.
Полидактилия
Синостоз швов черепа. Низкие веки. Маленький нос. Выступающий лоб
Аномалии
лица и череп а
А ном алии
грудн ой
кл етк и и
п о зв о н о ч ­
ника
А ном а­
лии
су с та ­
вов
Дефекты
ребер
Разнооб- Сино­
разные
стозы
пороки
сустаразвития вов
Умственная
отсталость
И зм енения д руги х
органов и систем
Есть
Ожирение. Гипогенитализм.
Пигментный
ретинит
Нет
Отсутствие
большой
грудной мышцы
Нет
Страбизм
Есть
Страбизм.
Глухота.
Пороки сердца и ж е­
лудочно-кишечного
тракта
Ожирение.
Гипогонадизм. Врожденные
пороки сердца (ино­
гда)
Карпентера
синдром
А/P
Брахидактилия. Поликлиносиндактилия
Синостоз швов чере­
па. Акроцефалия. Гипертелоризм
Есть
Синдром
Пфейффера
А /Д
Синдактилия. Широ­
кие, короткие боль­
шие пальцы
Синостоз швов чере­
па. Выступающий лоб.
Запавшая переносица
ТугоНет
подвиж­
ность
локтево­
го сус­
тава
(иногда)
Синдром Сэтре—
Чотзена
А/Д
Синдактилия. Клинобрахидактилия
Акроцефалия.
Сино­
стоз
швов
черепа.
Асимметрия лица
Иногда
Расходящийся
бизм
стра-
Маленький
рост.
Страбизм,
миопия
(иногда). Порок раз­
вития почек (иногда)
Холт—Орама
синдром
Папиллон—Л е­
же—Псома
синдром
Мора синдром
А /Д
Х-св.-Д Син-, клино-, камптополидактилия
А/Р
Син-, поли-, кли­
но-, брахидакти,'ШЯ
Окулодснтокостная дисплазия
Грубера синдром
Аазе синдром
Аглоссии-адактилии синдром
Гольтца—Горлина
синдром
Акроостеолиз
Ченея
Трихо-рино-фалангеальный синдром
Арского снндром
А /Д
А/Р
Син-, камптодактнлня
Полидактилия.
Синдактилия
Х-св.-Р
Трифалангеальные
большие пальцы
А/Д
Брахидактилии.
Эктродактилин
Син-, поли-, брахидактилия
А/Д
А/Д
Акроосжеелнз фаланг
Короткие дистальные
фаланги больших
пальцев. Укорочение
метакарпальных
костей
Х-св.-Р Спн-, клино-, камито-, брахидактнлия
А/Д
Нет
Врожденные
сердца
Узкий нос. Аномалии Кифоз
зубов
Иногда
Тремор. Жесткие тем­
ные волосы.
Широкий расщепленный
кончик
носа.
Расщеплеппе
губы,
нёба
Нет
Глухота (иногда)
Нет
Сухие волосы
Нет
Пороки развития мо­
чеполовой системы
Нет
Гипопластическая
анемия. Врожденные
пороки сердца
Сколиоз
(иногда)
Дисплазия большого
пальца
Сколиоз,
Воронкообразная
грудная
клетка
Тонкий нос. Гипопла­
зия эмали зубов
Гипертелоризм.
Ши- Пороки
рокая переносица
развития
позвоноч­
ника
Гипоплазия
языка,
нижней челюсти
Микроцефалия
Гипопла­
зия клю­
чицы, ре­
бер
Платибазия
Кифоз
Бульбовидный нос
Гипертелоризм.
Гипоплазия верхней
челюсти
Сколиоз
(иногда)
пороки
Нет
Есть
Гиперпигментация,
гипоплазия кожи. Па­
тология глаз
(ино­
гда)
Ранняя потеря зубов.
11ет
Глухота (иногда)
Гипотри- Дефицит роста. Пиг­
ментация кожи
хоз
(иногда)
КонтЕсть
ракгуры
дисталь­
ных
фаланг
Рипогенмтализм.
Крипторхизм
6. Б р а х и д а к т и ли я — укорочение
одного или многих п альц ев — сл ед ­
ствие н аруш ени я р азв и ти я костей.
И м еется много типов брахи дакти лии, в р я д е случаев она явл яется
компонентом разл и чн ы х синдромов.
Тип н асл ед о ван и я А /Д .
7. Э ктродактилия — частичное
или полное отсутствие пальц ев. П а ­
тологи я генетически гетерогенна —
м ож ет н асл ед о вать ся по А /Д и А /Р
типу. В ходит в качестве компонента
в р азл и чн ы е генетически д етер м и ­
н ированны е синдромы (рис. 51).
8. С и нд р о м Аперта
(акр о ц еф ал о си н д акти л и я, тип I) описан в
1894 г. W h eato n , в 1906 г. A pert.
С и н дак ти л и я
разли чн ой
степени
(к о ж н а я или к о с т н а я ). Р асш и рени е
д и стал ьн ы х ф а л а н г больш их п а л ь ­
цев. Б р ах и д а к ти л и я. П р еакси ал ьн ая п оли д акти л ия. С иностозы сус­
таво в (локтевы х, к оленн ы х). П о р о ­
ки р азв и ти я позвоночника. О тс т а ­
вани е в росте. У м ственная о тста­
лость. П реж д еврем ен н ы й синостоз ш вов черепа. Высокий, вы ­
ступаю щ ий лоб. Г и п ертелоризм . С тр аби зм . О пущ енны е веки.
Ш и р о к ая п ереносица. У зкое вы сокое нёбо. Л и ц е в а я асим м етрия.
М ал ен ьки й нос. Н ар у ш ен и е строения зубов. П отеря слуха вслед ­
ствие в рож д енн ого вы виха стр ем еч ка (и н о гд а). П ороки сердц а и
ж елуд очн о-ки ш ечн ого т р а к т а . R g — синостоз ш вов черепа, пороки
р азв и ти я позвонков. Ч асто та 1:160 ООО новорож денны х. Тип н асл е­
д о в ан и я А /Д . Б ол ьш и нство сл у чаев носят спорадический х ар ак тер .
9. С и н д р о м К арпент ера (а к р о ц еф ал о п о л и си н д ак ти л и я)
опи­
сан в 1901 г. C a rp e g te r. Б р ах и д а к т и л и я . К ли н о дакти ли я. С и н д ак ­
ти ли я. П р е а к с и а л ь н а я п о ли д акти л и я. А кр о ц еф али я с п р еж д е вр е ­
м енны м синостозом ш вов черепа. Г ип ертелоризм . Э пикант. В ы со­
кое нёбо. Н и зк ое расп о л о ж ен и е уш ей. Г ип оплази я ниж ней че­
лю сти. У м ствен ная отсталость. О ж и рени е. Г ипогенитализм . В р о ж ­
д ен н ы е пороки сер д ц а (и н о гд а ). П у п о ч н ая гр ы ж а (и н о гд а). R g —
синостоз ш вов черепа. Б р а х и м е зо ф ал а н ги я . Д в а центра оссифик ац и и на п рокси м ал ьн ы х ф а л а н г а х больш их пальц ев. Тип н асл е­
д о в ан и я А /Р .
10. С и н д р о м П ф ейф ф ера
(а к р о ц еф ал о си н д ак ти л и я, тип II)
описан P feiffer в 1964 г. Ш и рокие короткие больш ие п альцы на
р у к ах и ногах. С и н дак ти л и я. Л учеп леч евой синостоз
(и н огд а).
А кр о ц еф ал и я . П реж д евр ем ен н ы й синостоз ш вов черепа. В ы сту­
паю щ ий лоб, плоский заты л о к . Г ип ертелоризм . А нтимонголоидный
р а зр е з гл аз, з а п а в ш а я п ереносица. Н изкое расп о л о ж ен и е ушей.
146
Рис.
51. Эктродактилия
Высокое нёбо. М ален ьки й нос. С уж ен и е н ар у ж н о го слухового п ро­
хода. Расхо дящ и й ся стр аби зм . R g — крани остен оз. П а л ь ц е в ы е
вдавлен и я. О тсутствие ф ал а н ги больш и х п альц ев. Тип н а с л е д о в а ­
ния А /Д с полной п енетрантностью .
11. С индром
Сэтре— Чотзена
(ак р о ц е ф ал о с и н д ак т и л и я,
тип III) описан в 1931 г. S a e th re и в 1932 г. C h o tzen . Б р а х и д а к тилия. С ин дакти лия. К л и н о д ак ти ли я. П ло ски й лоб и за т ы л о к ,
н и зкая линия волос. А кр о ц еф али я. С иностоз ш вов черепа. А си м ­
м етрия л иц а с отклонением носовой перегородки. Г ип ертелоризм .
П тоз. В ысокое нёбо. П р огн ати зм . Н и зк о е р а сп о л о ж ен и е уш ей.
М ален ьки й рост. У м ствен ная о тстал о сть, стр аб и зм , м иопия (и н о­
г д а ). К рипторхизм . П ороки р а зв и т и я почек (и н о гд а ). П о п ер е ч н а я
борозда на ладон и . R g — синостоз венечны х ш вов. Тип н ас л ед о ­
ван и я А /Д .
12. Х олц — О рам а синдром описан H o lt, O ra m в 1960 г. О дноили двусторон няя д и сп л ази я больш ого п ал ьц а. С коли оз (и н о гд а).
В рож денны е пороки сер дц а, в основном д еф ек т м еж п р ед сер дн о й
перегородки. Тип н асл ед о ван и я А /Д .
13. С индром
П апи ллон — Л еж е— П сом а
(о р о ф ац и о д и ги тал ьный) описан в 1954. P a p illo n — L eag e,
P sa u m e . С и н д ак ти л и я ,
к л ин одакти ли я, к ам п то д ак ти л и я, п о ли д акти л и я. К и ф о з. Г и п ер те­
лоризм . Узкий «орлины й» нос (ги п о п л ази я носового х р я щ а ). К а ­
риес, дистопия зубов. М и к р о гн ати я. Д о л ь ч а т ы й язы к . У м ствен ная
о тсталость (и н о гд а). Т рем ор. Ж е ст к и е тем ны е волосы . Тип н а ­
сл едовани я дом инантны й, связан н ы й с Х -хромосомой.
14. М ора синдром
(о р о ф ац и о д и ги тал ьн ы й , тип II)
описан
M ohr в 1941 г. П о л и д ак ти л и я , си н д акти л и я, б р а х и д а к т и л и я , к л и ­
н одактилия. Ш ирокий, иногда расщ еп ленн ы й , опущ енны й кн и зу
10*
147
к он ч и к носа. Р асщ еп л е н и е верхней губы , нёба, язы ч к а (и н о гд а).
Г ип ертроф и я узд ечки. Д о л ь ч аты й я зы к с вы ступаю щ им и со со ч ка­
ми. Г и п о п л ази я ниж ней челю сти, скуловой дуги. С колиоз, ворон­
к о о б р а зн а я гр у д н ая к л е т к а (и н о гд а). Г лухота
(и н о гд а). R g —
остеоп ороз. Тип н асл ед о ван и я А /Р .
15. Окулодентокостная ди сп лази я оп и сан а в 1920 г.
L ohm ann.
К ам п т о д ак ти л и я . С и н д ак ти л и я 4 и 5-го п альц ев с локтевы м отве­
ден и ем . С и н д ак ти л и я 3 и 4-го п альц ев. М ал ен ько е лицо. М и кро­
ц еф ал и я. Г и п ертелоризм . Т онкий нос с ги п оп лазией кры льев.
М и к р о ф т ал ь м и я . А ном али и р ад у ж н о й оболочки. В ы сокое нёбо.
Г е н е р а л и зо в а н н а я ги п о п лази я эм а л и зубов. С ухие волосы с тен ­
д ен ц и ей к вы падению . Тип н а сл ед о ван и я А /Д .
16. Г р у б е р а си н дром оп исан
G ru b e r в 1933 г. П о ли дак ти л и я.
С и н д ак ти л и я . Г ип ертелоризм . Ш и р о к ая п ереносица. Э кзо ф тал ьм .
Д и с п л а з и я половы х ор ган о в, мочевого п узы ря. П ороки разви ти я
п озвон очн и ка. М ен и нгоцеле. Тип н а сл ед о ван и я А /Р .
17. А а зе син дром описан в 1969 г. A ase, S m ith , Т р и ф ал ан геал ьн ы е больш и е п альц ы . Г и п о п л асти ческ ая анем ия. В рож денны е по­
роки сердц а. Тип на с л е д о в а н и я рецессивный, связанный с Х-хромосомой.
18. А глосси и адактилии синдром описан
R o sen th a l в 1932 г.
П ороки р азв и ти я конечностей — от укорочен ия п альц ев д о их от­
сутстви я. Г и п о п л ази я я зы к а. Г и п о п л ази я ниж ней челю сти, н а р у ­
ш ен ие стр оен ия зу б о в , пропуск зубо в. Тип н а след ов ания
неясен.
19. Г о л ьц а — Г орли н а си н дром описан в 1962 г. G oltz. С и н д ак ­
т и л и я 3 и 4-го п ал ьц ев . П о л и д а к т и л и я . Б р а х и д ак т и л и я. Г и п о п л а­
зи я клю чицы и ребер. П о р о ки р азв и т и я позвоночника. М и к р о б р а­
х и ц еф ал и я . У м ствен н ая отстал о сть. О чаги гиперпигм ентации к о ­
ж и к орич нево-красн ого ц вета. Г и п о п л ази я кож и. Д и стр о ф и я ног­
тей , волос. М н ож ествен ны е вы сы п ан и я на слизистой губ. Н истагм ,
с т р аб и зм , к о л о б о м а р ад у ж к и , ан и зо к о р и я, п игм ен таци я сетчатки,
а т р о ф и я зр и тел ьн ого н ер ва (и н о гд а). О тставан и е в росте. В р о ж ­
ден н ы е п ороки сер д ц а (и н о гд а ). Тип н асл ед о ван и я А /Д .
20. Акроост еолиз Ченея описан в 1965 г. C heney. К оротки е т е р ­
м и н ал ь н ы е ф а л ан ги , р асса с ы ва н и е костной ткани — акроостеолиз
ф а л а н г . П л а т и б а з и я . Т олсты е ж естки е волосы . Д ли нн ы й нос.
П о зд н ее за к р ы т и е п ередн его родн и чка. Г ип о п л ази я ниж ней че­
лю сти . С клон н ость к п ер ел о м ам . Д еф о р м а ц и я позвоночника (ки ­
ф о з) в сл ед стви е сд ав л е н и я позвонков. Р а н н я я потеря зубов. Н и з­
кий рост. В а л ь гу с н а я д е ф о р м а ц и я н иж ни х конечностей. П роводи ­
м а я гл ухота (и н о г д а ). R g — н аруш ени е структуры костей, остео­
пороз. П л а т и б а з и я , отсутстви е л о бн ы х синусов. Тип н а сл ед о ва­
ния А /Д .
21. Т рихорин оф алан геальн ы й си н дром описан
в
1956 гK lin g m u lle r. В ы сокий лоб. Ж е с т к и е волосы с относительной гипо­
пигм ентацией. Б ул ьбови д н ы й нос. У зкое нёбо. М икрогнатия.
У длиненное рассто я н и е м еж д у носом и ртом. О чень тон кая верх­
н яя губа. М ал ен ьк и е зубы . Б о л ьш и е то р чащ и е уш и. Д еф ицит
роста. Г ипотрихоз. П и гм ен ти р о ван н ы е п ятн а на кож е. Короткие
148
Р н с. 52. Т рп хорп ноф а л а нг еа л ьн ы й синдром у ребенка
ди стальны е ф ал ан ги больш их п альц ев. С коли оз
(и н о гд а ). У м ­
ственн ая отсталость (и н о гд а ). Г лу х о та (и н о гд а ). R g — кону со ви д­
ные эпиф изы , укорочение 4 и 5 м е та к а р п ал ь н ы х и м е т а т а р за л ь н ы х
костей. Тип н асл ед ован и я А /Д (рис. 52).
22.
С инд ром А р ск о го описан в 1970 г. A arsk o g . К р у гл о е лицо.
Г ипертелоризм . А нтим онголоидны й р а зр е з глаз. О ф тал ь м о п л еги я .
П тоз. Г ип оплази я верхней челю сти. Ш и р о к ая п ереносица. К о р о т­
кий нос с вы вернуты м и н о здрям и . Д л и н н о е р ассто ян и е м еж д у
носом и ртом. Ш и р о к ая вер х н я я губа. Н ар у ш ен и е стр о ен и я зуб о в.
Д и сп л ази я эм ал и . Н и зк о р асп о л о ж ен н ы е то р чащ и е уши. К ам п то си нклин одакти лия. У корочение конечностей. О тс та в а н и е в росте.
Укорочение кистей и п альц ев. К о р о тк ая ш ея. К о н тр а к ту р а д и ­
стальны х ф ал ан г. П ер ер ас тяж е н и е п р о кси м ал ьн ы х ф ал ан г. К о р о т­
кие больш ие пальцы . У м ственная отсталость. Г ип оген и тали зм .
К рипторхизм . П а х о в а я гр ы ж а. R g — ги п о п лази я верхней челю сти,
терм и нальн ы х ф а л а н г п альц ев. Тип н а сл ед о ван и я рецессивны й,
связанны й с Х -хромосомой.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НАСЛЕДСТВЕННЫХ
И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ
В клинической сим п том атике болезней, вх о дящ и х в эту д и ф ф е ­
ренциально-диагностическую группу, на первы й п лан вы сту п аю т
пораж ения суставов к а к в виде их ту гоподви ж н ости, вп л о ть д о
контрактур, т а к и в ф орм е патологи ческой гиперп одви ж ности .
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ТУГОПОДВИЖНОСТЬЮ
(КОНТРАКТУРАМИ) СУСТАВОВ
Ри ги дн ость суставов входит в си м п то м ати ку многих генети ­
чески обусл овл ен н ы х синдром ов и болезней. Ч а с т ь из них п р ед ­
ст а в л е н а в п реды дущ и х р а зд е л а х (синдром Ф р и м ен а— Ш елдона,
м ук о п о ли сах ар и д о зы и д р .). Г енез су ставны х наруш ений в п ато­
логи и этой группы разл и ч ен , в р я д е сл у чаев они носят вторичны й
х а р а к т е р . П о р а ж е н и я генетически гетерогенны : встречаю тся к а к
н асл едствен н ы е, т а к и вр о ж д ен н ы е ф орм ы . В табл . 47 и тексте
п ред став лен ы основны е К линико-генетические п ар ам етр ы за б о л е ­
вани й д ан н ой ди ф ф ерен ц и ал ьн о -ди агн о сти ческо й подгруппы.
1. А рт рогрипоз множественный врож денный. П онятие «артрогрип оз» часто п ри м ен яется по отнош ению к лю бы м состояниям ,
гд е им ею тся в рож д ен н ы е к о н тр ак ту р ы суставов. А ном алия, обоззн а ч а е м а я терм и ном « ар тр о гр и п о з» , несомненно чрезвы чайно гетероген н а и о б ъ ед и н яет р я д состояний сам о го разли чн ого, в том
числе и генетического п р оисхож ден ия. В рож денн ы й м н ож ествен ­
ный ар трогри п оз в узк о м см ы сле слова — п атологи я, при которой
им ею тся врож д ен н ы е к о н тр ак ту р ы н ескольки х суставов. В ы р а­
ж ен ы ан ки л озы бол ьш и х су ставов с ф иксированием их в состоя­
нии сги б ан и я или р азги б ан и я . В кисти им еется ладон н ое с ги б а ­
ние в л у ч езап я стн о м су ставе, л егк о е сгибание пальц ев. К о со л а ­
пость. В ы р аж ен а м н ож ествен н ая м ы ш ечн ая гип оп лазия, ап л а зи я .
Ч аст о н аб л ю д аю тся вы вихи, подвы вихи тазоб едрен ного сустава,
укорочен ие конечности. Н ер ед к о — перелом ы длинны х костей.
Г и п о п л ази я ниж ней челю сти. Р а сщ еп л ен и е нёба, губы (и н о гд а).
В р о ж д ен н ы е пороки сер д ц а (и н о гд а ). Д е ф о р м ац и я грудной к л е т ­
ки, п озвон очн и ка (и н о гд а ). Н а к о ж е в о бл асти больш их суставов
х а р ак т ер н ы е ям очки . R g -— остеопороз, ди сп л ази я тазобедрен ны х
суставов. Н есм отря на то, что за б о л е в а н и е не прогрессирует, име­
ю щ иеся расстр о й ства у детей п р и во дят к инвалидности. Тип н а ­
сл ед о в ан и я — п о д ав л яю щ ее больш инство сл у чаев в родословны х
н осят сп оради чески й х а р а к т ер . С читаю т, что заб о л ев ан и е о буслов­
лен о внутри утробн ы м воздействием н еблаго п р и ятн ы х экзогенны х
ф акто р о в . О писаны аутосом но-рецессивны е формы (рис. 53).
2. С индром Б и л са (синдром в рож д енн ы х к о н тр ак ту р и арахн од ак ти л и и ) описан B ea ls, H ech t в 1971 г. Т яж е л ы е контрактуры
суставов. А р ах н о д ак ти л и я . К иф осколиоз. Д еф о р м ац и и
грудной
кл етки . Д о л и хостен ом ел и я. В ы сокий рост. Д л и н н о е узкое лицо.
В ы сокое нёбо. М и грогн ати я. Д еф о р м и р о ван н о е «сморщ енное» н а ­
р у ж н о е ухо с плохо в ы р аж ен н ы м зав и тк о м , вы ступаю щ им ан ти ­
зав и тк о м . И н огда в ы р а ж е н а час ти ч н ая о бл и тер ац и я слухового
прохода. М и опия. Ж ест к и е волосы . Тип н асл ед о ван и я А /Д .
3. С индром Митенса— В е б е р а описан в 1966 г. M ieten s, W eber.
С ги б ател ь н ая к о н тр ак ту р а локтевы х суставов. К ороткие локтевы е
и лучевы е кости. К л и н о д ак ти л и я . М ал ен ьки й узкий курносы й нос.
Н и стагм , стр аб и зм . К а т а р а к т а (и н о гд а). У м ствен ная отсталость.
150
Р и с. 53. Артрогрипоз у ребенка
Р и с. 54. Синдром Стиплера у ре­
бенка
Низкий рост. И н огд а — а нев ри зм а с осуд ов , кривош ея. Тип н а с л е ­
дования А / Р .
4. С индром М а р д е н а — У о лк е р а опи сан M a r d e n , W a lke r в 1966 г.
Контрактуры суставов. К ам пт о д акт ил ия. А р а х н о д а к т и л и я . К и ф о ­
сколиоз. З а д е р ж к а у м ств енн ого и ф изи ч еского развития. Н и зк а я
переносица, низк ое р а с п о л о ж е н и е уш ей. Б л е ф а р о ф и м о з . Амимия.
П оперечн ая складка на л адони . Тип н а с л е д о в а н и я А / Р .
5. С индром П урет ика опи сан в 1962 г. P uretic. Сги бательны е
контрактуры больш и х сустав ов поя вляю тся с первых месяц ев
жизн и. О стеолиз терминальных ф аланг. Н изк ий рост. С к л е р о д е р ­
ма, атрофия кожи. Склонность к повторным
инф екциям
кожи,
глаз, носа, ушей. Тип на с л е д о в а н и я А / Р .
6. С индром Ст иклера (н а с л е д ст в ен н а я п р о г р е с си р у ю щ а я артрооф тальм опатия) описан в 1965 г. Sti ckler, (рис. 5 4 ) . Высокий рост,
длинные конечности (м ар ф ан ои д н ы й х а б и т у с ) . Т у го п о д в и ж н о с ть
суставов. Гипертрофия локтевых, коленных и л уч езап я с тн ы х с у с ­
тавов. В ал ь гусн о е искривление н и ж н и х
конечностей.
Сколиоз.
Уплощенное лицо и носовая п ерего р одк а. Л и ц е в а я асимметрия.
Эпикант. Гипоплазия н и ж ней челюсти. Р а с щ е п л е н и е н ё ба , иногда
язычка. М иопия, отслойка сетчатки. К а т а р а к т а . Г л а ук о м а (и н о ­
г д а ). Глухота (и н о г д а ) . У м ственная отсталость
(редко).
Rg —
спо нд и лоэпи ф и зарн а я д и с п л а з и я с аномальным развитием сустав131
Таблица 47. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся
тугоподвижностью (контрактурами) суставов
Д и агн остически е признаки
З а б ол ев ан и е
Тип
н асле­
дования
Аномалии
суставов
Аномалии
лица и черепа
Аномалии
грудной клетки
и позвоночника
Аномалии
конечностей
Умст­
венная
отста­
лость
И зм ен ен и е других
органов и систем
Аргрогрипоз мно­
жественный врож­
денный
Не
ясен
Контрактуры боль- Гипоплазия ниж- Деформации Отведение кисти. Редко
ших
суставов с ней челюсти. Рас- грудной
Косолапость
нарушением поло- щепление губы, нё- клетки
жения конечности ба (иногда)
(иногда)
Множественная
мышечная гипо­
плазия
Синдром Билса
А /Д
Множественные
Длинное узкое ли- Кифосковрожденные конт- цо.
Деформация лиоз. Дефор
рактуры суставов наружного уха
мации груд­
ной клетки
Долихостеномелия. Нет
Арахнодактилия
Миопия
Синдром Митенса—Вебера
А/Р
Сгибательная
контрактура лок­
тевых суставов
Маленький узкий
курносый нос
Короткие
локте- Есть
вые, лучевые кос­
ти
Нистагм, страбизм,
низкий рост
Синдром Мардена—Уолкера
А/P
Контрактуры
Низкая переноси- Кифоскоца. Блефарофимоз. лиоз
Низко
располо­
женные уши
Камптоарахнодактилия
Есть
Отставание в фи­
зическом развитии.
Поперечная склад­
ка на ладони
Синдром Пуретика
А/P
Сгибательные
контрактуры
Остеолиз терминальных фаланг
Нет
Низкий рост. Склеродерма, атрофия
кожи
Синдром Стиклера
А /Д
Тугоподвижность, Плоское асимметгипертрофия боль- ричное лицо
ших суставов
Сколиоз
Вальгусная деРедко Миопия, отслойка
формация нижних
сетчатки. Катаконечностей
ракта. Глаукома.
Глухота (иногда)
Цереброокулолицескелетный син­
дром
А/Р
Тугоподвижность
локтевых и коленных суставов.
дисплазия тазо­
бедренных суста­
вов
Кифосколиоз
Нет
Катаракта
Синдром Мора—
Федермана
А/Д
Тугоподвижность
Нет
Низкий рост. Ано­
малии глаз
Синдром плеоностеноза Лери
А /Д
Контрактуры паль- Скошенные щели
цев, конечностей
век
Грудная
клетка в
ложении
дуги
Колбасовидные,
короткие пальцы.
Расширение боль­
ших пальцев
Нет
Низкий рост,
Жесткие волосы
Синдром Гудмена
А/Р
Контрактуры паль­
цев
Сколиоз
Длинные конечности
Есть
Высокий рост
Мукополисахаридоз I—S типа
Шеие
А/Р
Контрактуры
Нет
Паховая, пупоч­
ная грыжи. Уме­
ренное помутнение
роговицы
Микроцефалия,
микрофтальмия,
микрогнатия
Широкий рот.
Широкие ноздри.
Прогнатизм
Короткая
шея
ных поверхностей. Тип н а с л е д о в а ­
ния А / Д с высокой степенью пенетрантности.
7.
Ц ер еб р о о к уло ли ц еск елет н ы й
с и н д р о м описан в 1974 г. Р еп а,
Sk okeir. Туго п одви ж ность локтевых
и коленных суставов. Д и с п л а з и я т а ­
з о б е д р е н н о г о сустава. Киф осколиоз.
М и к р оц е ф а л и я .
М икрофтальмия.
К а тар а кт а.
Блсфарофимоз.
Б о л ь­
шие уши. Б ольш ая верхняя губа.
М икрогнатия. R g — остеопороз, р а з ­
личные д еф о р м а ц и и скелета. Тип
н ас л е д ов ан и я А /Р .
8. С и нд р о м М о р а — Ф едерм ана
описан в 1965 г. M oore, F ed erm an.
Т у гоп одви ж ность суставов. У т олщ е­
ние ко ж и на поверхности суставов.
Н изкий рост. Ан ом али и глаз. Тип
нас л е д о в ан и я А / Д .
9.
С и нд р о м пленост еоза Л е р и
описан Leri в 1922 г. Сгибательные
контрактуры пальцев и конечностей.
К о л б а со в и д н ы е короткие пальцы.
Р и с. 55. М укополисахаридоз I—S
Р а сш и р ен и е больш их пальцев рук.
типа Шейе у ребенка
Гр удная клетка в п ол ож ени и дуги.
С в о е о б р а з н а я ш а р к а ю щ а я походка.
Низкий
рост.
Сю пленные
щ ели век. Ж е с т к и е волосы. R g — расш ирени е и утолщ ени е диаф изов и м е та ф и зо в , ф и б р о з связок суставных капсул, сух ож и лий ,
э п и ф и з а р н о е о б ы зв еств лени е в метак арп альн ы х костях, у в елич е­
ние р а з м е р а з а д н и х д у ж е к ш ейных позвонков. Тип н а с л е д о в а ­
ния А / Д .
10. С и н д р о м Г у д м е н а опи сан
G o o d m a n и др. в 1972 г. К о н ­
трактуры пальцев — стан овятся явными в конце первого д е с я т и ­
летия ж изн и. Вы сокий рост, длин ны е конечности
(м а р ф ан о и д ный х а б и т у с ) . Сколиоз. У м ственная отсталость.
Тип н а с л е д о в а ­
ния А /Р .
11. М у к о п о л и с а х а р и д о з I — S типа Ш ейе описан Sc h e ie и др. в
1962 г. П а т о л о ги я о б у с л о в л е н а д еф и ци том a - L -идуронидазы . О г­
ран ич ен ие д в и ж е н и й в с у с т а в а х пальцев рук (в 3 — 6 ле г) , затем
в осталь ны х с у ст а в а х верхней и н и ж ней ( о с об ен н о верхней) ко­
нечностей. «К огтистая ла п а». Ш ирокий рот с большими губами.
Ш и р о к и е ноздри. П рогн ати зм . Б оль ш ой язык. Короткая шея. Гирс ути зм. П а х о в а я , пупочная гр ыжи. Ум еренн ое помутнение рогови­
цы. И н т ел л ек т обычно не стр а д ает . Увеличена экскреция с мочой
д е р м а т а н с у л ь ф а т а . Тип н а с л е д о в а н и я А / Р (рис. 55 ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ГИПЕРПСДВИЖНОСТЬЮ СУСТАВОВ
П од груп па гетерогенна по генезу; б ольш инство бо л е зн е й , в х о ­
д ящ их в нее, об ус л ов л ен о наслед ств ен ны м п о р а ж ен и е м с о е д и н и ­
тельной ткани. П ри этом д ом и н и р ую щ и й симптом — г и п е р г о д в и ж ность суставов — вторичен и с вяза н со с л а б о ст ь ю связоч ного а п ­
парата. Основные клинико-генетические сведения о за б о л е в а н и я х
данной д иф ф ер ен ци альн о-ди агност ич еской подгруппы п р е д с т а в л е ­
ны в табл. 48 и тексте. Часть п о р а ж ен и й , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я ги­
перп одвиж ностью суставов, опи сан а выше
(б о л е з н ь М а р ф а н а ,
синдром Р уби н ш т ей н — Т ейби и д р . ) .
1.
С инд ром Э л л е р с а — Д а н л о с а опи сан в 1901 г. E hlers. D a n l o s
в 1908 г. Ги перп одвиж ность суст а вов не ре д к о с хроническими вы­
вихами. Сколиоз. Гиперэластичность, повышенная
растяжимость
кож и с развитием атроф ич ески х руб ц ов и очагов ги перпигментации. Повыш енная ломкость с осу д ов, склонность к кровотечениям,
гематомам. Эпикант. Ги пертелори зм. Н и зк о е р а с п о л о ж е н и е ушей.
Во зм о ж н о ст ь достать кончик носа
язы ком. М иопия,
с тр а б и зм
(и н о гд а ). Д и а ф р а г м а л ь н а я , пах ова я , пупочная гр ыжи. У м с т в ен ­
ная отсталость (и н о г д а ). Тип н а с л е д о в а н и я — з а б о л е в а н и е г е н е ­
тически гетерогенно. О писано 7 подтипов, в том числе 3 з у т о с о м но-доминантные формы (до 90% всех случаев б о л е з н и ) , а утосом но-рецессивные
и
рецессивные,
связанн ы е
с Х -хромосомой
(рис. 56 ).
Р и с. 56. Синдром Эллерса—Д анлоса у ребенка
155
Таблица 48. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся гиперподвижностью суставов
Д иагностические п ризнаки
Заболеван и е
Умст­
венная
о тста­
лость
Изменения
д ругих органов
и систем
Эпикант, ги­ Сколиоз
пертелоризм
Ино­
гда
Гиперпластичность и
растяжимость кожи.
Повышенная ломкость
сосудов. Склонность
к кровотечениям.
Грыжи
Эпикант,
микрогнатия
Нет
"А номалии
грудной клетки
и позвоночника
Тип
н асле­
дования
Аномалии
суставов
Синдром Эллерса—
Данлоса
А/Д
Гиперподвижность.
Привычные вывихи
Суставов разболтанность
врожденная
А/Р
Гиперподвижность.
Привычные вывихи
Марфаноидной гипермо­ Не
ясен
бильности синдром
Гиперподвижность
Долихостеномелия
Нет
Не
ясен
Г иперподвижность
Арахнодак-
Нет
Синдром Коффин—
Лоури
Х-св.
Гиперподвижность
Метафизарная гипоплазия Мак—Кьюсика
А/Р
Синдром Ашара
Аномалии
'лица_и черепа
Аномалии
конечностей
Гиперрастяжимость
кожи
тилия
-д
Гиперподвнжность
Прогресси­
рующее ог­
рубение
черт лица
Кифоско­
лиоз.
Килевидная
грудная
клетка
Широкие
кисти
Есть
Низкий рост
Укорочение
Нет
Низкий рост. Истонченные светлые
волосы
2. Суставов разболтанность врож денная о п исан а M e K u sick в
1966 г. Г иперподвиж ность су ставов с привы чны м и вы вихам и.
Э пи кант. М и крогн атия. В д а в л е н н а я п ереносица. Тип н а с л е д о в а ­
ния А /Р .
3. М арф аноидной гипермобильности синдром описан
W alk e r
и др.. в 1969 г. Ги пер подвиж ность су ставо в. Д о л и х о стен о м и ел и я
(м арф ан оидн ы й х аб и ту с). Г и п ер р астяж и м о сть кож и. Тип н а с л е ­
дован ия не ясен.
4. С индром А ш ара описан в 1902 г. A ch ard . Г ип ерпод ви ж ность
лу ч езап ястн ы х и голеностопны х суставов. А р ах н о д ак ти л и я . Б р а ­
х и цеф алия. Г и п оп л ази я ниж ней челю сти. Тип н асл е д о ван и я А /Д .
5. С индром К оф ф ина—Л о у р и оп исан C offin и др. в 1966 г. Г и ­
перподви ж н ость суставов. Ш и рокие кисти. К иф осколиоз.
К иле­
вид ная гр у д н ая к л етка. Н изки й рост. А нтим онголоидны й р а зр е з
гл а з. Г ипертелоризм . Ш ирокий нос с толсты м и к р ы л ьям и . П р о ­
грессирую щ ее огрубение черт л и ц а. У м ствен ная о тсталость.
П о п ер еч н ая борозда на ладо н и . Тип н а сл ед о ван и я дом ин ан тн ы й,
связан н ы й с Х -хромосомой.
6. Метафизарная ги поп лази я М а к — К ью са к а
(во л о со -х р ящ ев ая гип оп лазия) оп исан а M e K u sick в 1965 г. Г ип ерпод ви ж ность
•суставов, особенно п альц ев. Н изки й рост. У корочение конечностей.
И стонченны е светлы е волосы . М егако л о н . R g — изм ен ени я м ета•физов трубч аты х костей. Тип н а сл ед о ван и я А /Р .
Глава пятая
СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
П ри н аследствен н ы х за б о л е в а н и я х обы чно в патологический
п роцесс в о вл ек аю тся многие органы и системы и клиническая
к ар т и н а с л а г а е тс я из р а зн ы х по своем у значению и тяж ести симп­
томов. Д л я больш и н ства заб о л е в а н и й н аследственной природы,
им ею щ их прогрессирую щ ий х а р а к т е р , свойственны так и е общ ие
п ри зн ак и : постепенное ухудш ени е состояния больного; появление
новы х, р ан ее не отм еч авш и х ся сим птом ов; наличие в родословны х
сведений о прогресси рую щ их за б о л е в а н и я х нервной системы в
сем ье; сочетан н ое п о р аж ен и е многих о рганов и систем (Ц Н С ,
ск ел ет а, кож и, волос, зр ен и я, сл у х а, внутренних о р ган о в ); м етаб о­
л и ч ески е расстр о й ства (ац и до з, гип огли кем и я, гиперхолестеринем и я и д р .) и изм ен ени я крови (эритроциты , лейкоциты , тром бо­
циты, к л етки костного м о зг а ).
В этой гл ав е п редставлен ы к р атк и е обобщ енны е сведения об
особен н остях н аруш ен и я р я д а о рганов и систем при н асл едствен ­
ных заб о л ев ан и я х .
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ У ДЕТЕЙ
Н е р в н а я си стем а особенно часто с т р а д а е т при наследственны х
заб о л е в ан и я х . Это к а с а е т с я р я д а врож денн ы х синдром ов и н а ­
следственн ы х д еген ер ати вн ы х болезней, при которы х имеется
первичное п о р аж ен и е нервной системы . З н ачи тел ьн о чащ е встре­
чаю тся н асл ед ствен н ы е болезн и , при которы х н ер вн ая система
во в л ек ается в п атологи чески й процесс вторично.
Т рудности д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агности ки зак л ю ч аю тся в том,
что многие за б о л е в а н и я р азн о го ген еза имею т о бщ и е симптомы:
ум ственную о тстал ость, судороги (таб л . 4 9 ), микро- или м ак р о ­
ц еф ал и ю и м ы ш ечную гипотонию (врем енную или стойкую ).
М ы попы тались си стем ати зи р о в ать причины возникновения
этих сим птом ов.
158
Основные причины умственной недостаточности
Пренатальные повреждения мозга
1. Генетические: уродства, хромосомные аномалии, нейроэктодерматозы, врож­
денные синдромы, наследственные болезни обмена веществ (аминокислот, уг­
леводов, липидов, гликозаминогликанов, витаминов, гормонов и др.).
2. Инфекционные: краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, сифилис, листериоз,
другие вирусные инфекции.
3. Гипоксия и родовая травма.
4. Сосудистые расстройства.
5. Недоношенность.
6. Болезни матери: алкоголизм, диабет, гипогликемия, гипотиреоз, материнская
ФКУ, прием лекарственных средств, кровотечения, эклампсия, деформация таза.
7. Плацентарная недостаточность.
8. Ядерная желтуха.
9. Экзогенные факторы: радиация, фармакологические препараты и профессио­
нальные вредности, травма.
Постнатальные повреждения мозга
1. Травма.
2. Гипоксия.
3. Инфекции: менингит, энцефалит, гипертермия.
4. Метаболические.
5. Сосудистые,
6. Экзогенные факторы: воздействие солей тяжелых металлов, лекарственные
средства.
Основные причины микроцефалии
Генетические факторы:
синдромы трисомии 21, 18, 3; аутосомно-структурные изменения (46, XY
транслокация; 46, XY, 5р; 46, XY, 4р; 46, 18 (q—Р —R); 46, XY, 13 (q—R);
46, XY, 21 (q—R); 46, XY, 22 (q—R);
синдромы Рубинштейн—Тауби, Смит—Лемли—Опитц;
Корнелии де Ланге, Галлерман—Штрайфа, Прадер—Вилли.
Пренатальные факторы (эмбриопатии):
инфекции — токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, herpes simplex, сифи­
лис, другие вирусы;
радиация;
токсические воздействия (алкоголь);
системные болезни матери (сахарный диабет, хроническая почечная не­
достаточность и др.);
внутриутробные воздействия — материнская гипотензия, плацентарная не­
достаточность, аноксия, гипоксия.
Постнатальные факторы;
инфекции, травмы, аноксия, сосудистые расстройства, хронические болез­
ни легких, почек, сердца.
Основные причины макроцефалии
Врожденные заболевания.
Гидроцефалия:
стеноз сильвиева водопровода (порок развития, постинфекционные нару­
шения при токсоплазмозе, цитомегалии, краснухе, сифилисе);
уродства вены Галена;
сочетанное повреждение при синдроме Арнольда—Чиари, сдавлении осно­
вания мозга, синдроме Клиппель—Феля;
закупорка отверстия Люшка и Мажанди (синдром Денди—Уокер, кисты);
сообщающаяся гидроцефалия (постинфекционный арахноидит).
159
Гидранэнцефалия.
Порэнцефалия.
Другие повреждения мозга (некрофиброматоз Реклингаузена, церебральный
гигантизм, лекарственные эмбриопатии).
Приобретенные заболевания
Гидроцефалия:
постинфекционная (гнойный арахноидит, стеноз сильвиеаа водопровода
после эпидемического паратита);
посттравматическая;
при новообразованиях (ствола мозга, мозжечка, турецкого седла и др.);
при субарахноидальном блоке (лейкемия, лимфома).
Субдуральная жидкость:
посттравматическая гематома;
инфекции (субдуральная эмпиема, субдуральный выпот);
после пневмоэнцефалографии (осложнения).
Внутримозговые повреждения:
новообразования или абсцесс,
врожденные болезни мозга:
спонгиозная дегенерация Канавана, болезнь Александера, болезнь Краббе,
мукополисахаридозы, болезни накопления (ганглиозидозы).
Экстрацеребральные повреждения:
лептоменингеальные кисты.
Таблица 49.
Основные причины судорог у новорожденных и грудных детей
Этиология
П атологические состояния
Токсические и метаболические факторы
Гипогликемия, гипокальциемия, гипернатриемия, гипонатриемия, гипомагнезиемия, гипербилирубинемия, аминоацидурия, пиридоксин-зависимые состояния, синдром
отмены наркотиков, гипоксия и др.
Родовая травма
Внутричерепные кровоизлияния (внутрижелудочковые,
субдуральные, субарахноидальные)
Инфекционные заболевания
Бактериальный менингит, врожденный сифилис, цитомегалия, токсоплазмоз, вирусный менингоэнцефалит,
материнская краснуха и др.
Врожденные дефекты
Врожденные дефекты мозга (микрогирия,
лия, гидранэнцефалия), аномалии сосудов
Наследственные болезни обмена веществ
ФКУ, другие болезни обмена аминокислот, углеводов,
липидов. Туберозный склероз, миоклоническая эпилеп­
сия и др.
Новообразования
Часто сочетаются с нейрокожными заболеваниями
160
порэнцефа­
Причины временной мышечной гипотонии
Спинальный шок (невральный диашизис)
Травма спинного или головного мозга,
тяжелые сосудистые повреждения и кровоизлияния,
аноксия или гипоксия,
поражение нервной системы при инфекциях или сепсисе.
Лекарственные воздействия (передозировка)
противосудорожные,
наркотики,
транквилизаторы,
нейромышечные средства.
Дегенеративные заболевания
цереброгепаторенальный синдром,
аминоацидопатии,
ганглиозидозы (болезнь накопления липидов),
болезнь Краббе,
метахроматическая лейкодистрофия,
детская нейроаксональная дистрофия.
Перинатальные повреждения (церебральный паралич)
ядерная желтуха,
аноксические повреждения мозжечка и других областей мозга.
Причины стойкой мышечной гипотонии
Центральная нервная система
Болезнь теменной области мозга,
болезни мозжечка (мозжечковая атаксия) после острой инфекции,
дегенеративные болезни мозжечка,
болезни задних столбов,
Tabes, dorsalis.
Периферическая нервная система и мышцы
Передние рога спинного мозга
полиомиелит,
болезнь Вердниг—Гоффмана,
болезнь Кучелберга— Веландера—Вольфарта,
артрогрипоз.
Периферические нервы
полиневриты,
дисавтономия.
Миастенический статус
Миопатии и миозиты.
НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ У ДЕТЕЙ
П атол оги я зрен ия входит в си м п том оком плекс 280 н а с л е д с т ­
венных заб олеван и й . О б н ар у ж и ваем ы е и зм енения не однозначны
по своим п роявлениям . И ногда это небольш и е ан о м ал и и , п р а к т и ­
чески не н ар уш аю щ ие ф ункции зр ен и я, но н ередко это грубы е
повреж дения роговицы , х р у стал и к а, сетчатки или зри тел ьн о го
нерва, приводящ ие к инвалидности (таб л. 50, 51).
11
З аказ № 502
161
Р и с. 57. Катаракта при галактоземии
Таблица 50.
Офтальмологические изменения при
обмена веществ
Н аруш ен и я зрения
наследственных
болезнях
Н аслед ствен н ы е болезни обм ена вещ еств
Помутнение роговицы
Синдром Лоу, синдром Целльвегера, синдром Гурлера, муколппндоз (II). атетоз с кератансульфатурией, болезнь Фабри, болезнь Танжера
Катаракты
Синдромы: Лоу, Целльвегера, Коккейна, галактоземня (рис. 57), болезнь Фабри, гомоцистинурия, бо­
лезнь Рефсума
Атрофия зрительных
нервов
Болезнь Лея, болезнь Краббе, суданофильная лейкодистрофня, болезнь Пелицеуса—Мерцбахера, спонгиозная дегенерация ЦНС, нейроаксональная дист­
рофия, ювенильная форма болезни Гоше, синдром
Гурлер, синдром Гунтера, болезнь Халлер—Борде­
на—Шпатца, болезнь Ниманна—Пика, болезнь Лафора, адренолейкодистрофия, болезнь Краббе
«Вишневая косточка» на
глазном дне
Болезнь Тея—Сакса, болезнь Сандхоффа, Gm2-raHглиозидоз (поздняя детская и юношеская формы),
Gmi-ганглиозидоз (ранняя детская форма), болезнь
Ниманна—Пика (ранняя детская), муколипидоз (I)
Пигментная дегенерация
сетчатки
Синдром Коккейна, синдром Гурлера, синдром Гун­
тера, синдром Санфилиппо, болезнь Галлервордена—
Шпатца, абеталипопротеинемия, болезнь Бильшовского—Янского, болезнь Шпильмейера—Фогта, бо­
лезнь Рефсума
Макулярная дегенерация
Сп 12-ганглпозидоз (поздняя
детская п юношеская
формы), болезнь Фарбера, метахроматическая лейко­
дистрофия (вариант Аустина)
Болезнь Чедиака—Хигаси
Гипопигментация
сетчатки
Подвывих хрусталика
Гомоцистинурия (рис. 58),
дазы
дефицит
сульфитокси-
Глаукома
Синдром Лоу, болезнь Целльвегера, гомоцистинурия
Телеангиэктазия
Атаксия-телеангиэктазия
162
Р и с. 58. П одв ы ви х хр у с т ал и ка при гомоцистинурии
Таблица 51.
Патология зрения
при врожденных синдромах и хромосомных
заболеваниях
Синдромы
Аноф тальм и я
М икро ф тал ьмпя
Атроф ии зрительны х
нериов
Пигм ентны й ретинит
Катаракта
А н о ф тальм и я
Синдром трисомии 13, синдром трисомии 18, син­
дром частичной трисомии 4q, синдром частичной
трисомии 10q, синдром частичной моносомии 13q—
Синдром Коккейна
Недержание пигмента, синдром Лоуренса—Муна—
Барде—Бидля
Синдром Маринеско—Съегрена, синдром Конради
П то з
Синдром Смита—Лемли—Опитца, синдром частич­
ной трисомии 10q, синдром частичной моносомии 18р —
Глауком а
Цереброгепаторенальный синдром
Дегенерация сетчатой
оболочки глаз
Криптофтальм (закры­
тие кожей глаза)
Косоглазие
Колобома радужки
Энофтальм
Экзофтальм
Ц иклопия
Остеопетрознс
Синдром криптофтальма
Синдром трисомии 8, синдром трисомии 22
Синдром трисомии 13, синдром трисомии 22 синдром
триплоидии, синдром частичной трисомии 12р, син­
дром частичной трисомии 22, синдром Вольфа—
Хиршхорна
Синдром частичной трисомии 4р, синдром частичной
трисомии 9р, синдром частичной моносомии 18q—
Синдром Вольфа—Хиршхорна
Синдром частичной моносомии 18q—
ГЛУХОТА ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Статистика свидетельствует о том, что еж егодно в США р о ж ­
дается д о 4000 детей с глухотой. Причем в 35— 50% случаев дет­
ская глухота имеет наследственное происхож деие, а 1/3 из них
относится к так называемой синдромальной глухоте, когда она
сочетается с другими аномалиями (B ergstrom et al., 1971; Конигсмарк Б. В., Горлин Р . Д ., 1980). И звестно бол ее 150 нозоло­
гических форм генетических и метаболических нарушений слуха.
Н аруш ения сл уха в сочетании с патологией зрения: пигмент­
ный ретинит (синдром У ш ер а), синдром Альстрема, синдром Коккейна, синдром Р еф сум а, синдром криптофтальмии.
Н аруш ения сл уха в сочетании с костными аномалиями: син­
дром К рузона, синдром А пера, синдром Стиклера, несоверш ен­
ное костеобразование, спондило-эпифизарная дисплазия, челюстно-лицевой дизостоз.
Н аруш ения сл уха в сочетании с болезнью почек: синдром
Альпорта, гиперпролинурия.
Н аруш ения слуха в сочетании с заболеваниями нервной систе­
мы: мукополисахаридозы , м аннозидоз, гиперпролинемия, синдром
Тернера, синдром трисомии 21, синдром трисомии 13, синдром
трисомии 18, синдром делении длинного плеча хромосомы 18, муколипидоз
(I, II ), адренолейкодистрофия, метахроматическая
лейкодистрофия (вариант А устин а), болезнь Л ея, фукозидоз (не­
постоянно), атаксия Ф ридрейха (непостоянно), спиноцеребеллярная дегенерация (непостоянно), болезнь Л аф ора (непостоянно),
болезнь К р аббе (непостоянно).
Патогенетические механизмы возникновения глухоты при на­
следственных метаболических энцефалитах до сих пор не ясны.
ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯХ
Печень и селезенка вовлекаются в патологический процесс при
многих наследственны х заболеваниях обмена веществ:
Р езк ое увеличение
Болезнь Ниманна —
Пика
Gmi -ганглиозидоз
Болезнь Гоше
Болезнь Фарбера
Гликогеноз (II тип)
Церамид-лактозил
Липидоз
Болезнь Чедиак—
Хигаси
У меренное увеличение
Н ебольш ое увеличение
Врожденный лактатацидоз
Болезнь Аустина
Болезнь Целльвегера
Фукозидоз
Аспартилглкжозаыинурия
Муколипидоз (II тип)
Маннозидоз
Синдром Альпера
Орнитинтранскарбамилазная недоста­
точность
Гомоцистинурия
Галактоземия
Аргининянтарная ацидурия
Болезнь Танжера
Болезнь Вильсона—Коновалова
Мукополисахаридоз
(I, II, III типы)
164
Я вл ен и я ц и р р о за печени и ж елту х и о бн ар у ж и в аю тся у детей
с болезн ью Н и м а н н а — П и к а, вро ж д енн о м л а к т атац и д о зе , синдро­
м е А льп ер а и болезн и В и л ьсо н а— К о н о в ал о ва.
С л едует т а к ж е им еть в виду, что при целом ряде н асл едствен ­
н ы х заб о л ев ан и й обм ена вещ еств печень т а к ж е во вл ек ается в
патологи чески й процесс, хотя не в сегд а о б н ар у ж и в ается ее уве­
л ичен ие. Т ак , при Ф К У м етодом световой и электрон ной м и кро­
скопии в ы я вл я ю тся зн ачи тел ьн ы е н аруш ени я м етаб о ли зм а пече­
ночной ткан и , п ри зн аки тк ан ево й гипоксии, н аруш ени я окисли ­
тельной и бел к овосин тези рую щ ей ф ункции, п ерегрузка ткани л и ­
пид ам и , вы соким сод ерж ан и ем гли коген а, ги п ер п лази я митохон­
дри й и э н д о п л азм ати ч еско й сети (рис. 5 9 ).
П ри гом оцистинурии т а к ж е о б н ар у ж и в аю тся значительны е
с трук турн ы е изм ен ени я паренхи м ы печени. С ветовая
м икроско­
пия сви д етельствует о ди ф ф узной белково-зернистой и в аку о л ь­
ной дистроф ии, о р асстр о й ствах внутрипеченочного к р о во о б р ащ е­
ния, о внутрипеченочном х о л естазе, эл ек тр о н н а я м икроскопия —
о п р и зн ак ах д езо р ган и за ц и и тонкой структуры цитоп лазм ы гепатоц итов (рис. 6 0 ). Б ол ее грубы е изм енения структуры печени в ы ­
я в л я ю т ся при м у к о п о л и с а х а р и д о за х (рис. 61) и гликогенозе.
НЕФРОПАТИИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
С тр у кту р а и ф ункц ия почек могут бы ть наруш ены при многих
в рож д ен н ы х и н аследствен н ы х за б о л е в а н и я х . С огласно соврем ен­
ным п р ед став л ен и ям , изм ен ени я почек наследственного генеза
д ости гаю т 25— 30% (И гн а то в а М. С., В ельти щ ев Ю. Е., 1978).
Э ти и зм ен ени я п р о яв л яю тся в виде н аследствен н ого неф рита
(45,8% ), д и сп л ази и почек (20,1% ), ан о м ал и й строения мочевой
систем ы (13,2% ), н еф роп ати и при н аследствен н ы х н аруш ени ях
о бм ен а вещ еств (18,3% ).
П ороки р азв и ти я почек в ы явл яю тся при ряде врож денны х
си ндром ов: анем ии Ф анкони, синдром е М и келя, синдром е Секел я и др.
Н ап р и м ер ,
при
си ндром е Л о у р е н с а —М у н а— Б а р д е — Б и дл я
(П ах о м о в а В. М ., 1979) ан о м ал и и почек носят весьм а р азн о о б ­
р азн ы й х а р ак т ер : грубы й рубцовы й контур, п о дко во о б р азн ая поч­
к а, удвоен ие почек, н езавер ш ен н ы й поворот почек, повы ш енная
п одвиж ность почек, м у л ьти ди вер ти ку л ёз чаш ек, ан ом алии р асп о ­
л о ж ен и я внутреннего сосуда, о бструкц ия
уретры , нейрогенная
ди сф ун к ц и я мочевого п узы ря.
166
Таблица 52. Классификация тубулопатий по локализации дефекта
(по Игнатовой М. С., Вельтищеву Ю. Е., 1978)
Тубулопатии
Л окали зац и я деф екта
П ервичны е
Вторичны е
Проксимальный
каналец
Синдром де Тони—Д еб ­
ре—Фанкони,
глюкозаминовый диабет, глюкозурия, фосфат-диабет.
Аминоацидурии:
цистинурия, иминоглицинурия, болезнь Гартнепа,
глицинурия, почечно-тубулярный ацидоз
Цистиноз, синдром Лоу, тнрозинемия, галактоземия, гликогенозы,
фруктоземия, отравление солями
тяжелых металлов, болезнь Виль­
сона— Коновалова, первичный гиперпаратиреоидизм, гипофосфатазия, целиакия, синдром Алыторта
Общее поврежде­
ние канальцевого
аппарата
Первичная гипероксалурия, сахар­
ный диабет, ксантуренурия, хро­
ническая почечная
недостаточ­
ность, нефронофтиз Фанкони
Почечный
несахарный Пиелонефрит
диабет, почечный тубу­
лярный ацидоз
Дистальный
каналец
А ном алии почек н абл ю д аю тся и при хром осом ны х аб ер р а ц и ях :
Агенезия почек: '
трисом ия G m i, синдром делеции 4р~ , синдром делец и и 5р~.
Гипоплазия почек:
синдром делеции 4р~, синдром делеции D, синдром д е л е ­
ции 18q.
v
Удвоение почек:
трисом ия Е, синдром трисом ии 21, синдром делец и и 5р~, си н ­
д ром Ш ереш евского— Т ернера.
Поликистоз:
трисом ия Е, три сом ия 21, три сом ия G , синдром делец и и 5р~,
синдром делеции 18 р _ , синдром Ш ер еш евск о го — Т ер н ер а, син­
дром К л ай н ф ел ьтер а.
П ри н аследствен н ы х за б о л е в а н и я х р азл и ч а ю т перви чн ы е и
вторичны е тубулоп атии , при которы х в о зм о ж н а р а зл и ч н а я л о к а ­
л и зац и я деф екта (таб л . 5 2 ).
РЕСПИРАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Респ и раторн ы е р асстр о й ства н аб л ю д аю тся при м ногих в р о ж ­
денны х и наследствен н ы х за б о л е в а н и я х (К а га н о в С. Ю. и соавт.,
1979). В ф орм ировании хронических в о сп ал и тельн ы х процессов в
л егки х больш ую роль и граю т пороки бронхолегочной систем ы :
агенезия и гип оп лазия бронхов и легкого, бронхолегочн ы е кисты ,
кистозны е брон хоэктазы , ди зон тоген ети ческие б р о н х о эктазы , тр ахеоброн хом ал яц и я, доб авоч ны е ф орм ац ии в р азв и ти и бронхов и
легки х, опухоли и др. В то ж е в р ем я су щ ествует н еско л ько н а ­
следственн о обусловленны х заб о л е в а н и й бронхолегочной системы :
167
синдром К артагенера, Х ам м ена— Рича, А эрза, гемосидероз лег­
ких и синдром Гудпасчера, альвеолярный микролитиаз.
Бронхолегочная система вовлекается в патологический процесс
и при наследственных нарушениях обмена веществ и иммуноло­
гической недостаточности. К этим заболеваниям следует отнести
муковисцидоз (Антонова М. В., 1977; Рачинский С. В. и соавт.,
1974; Бочкова Д . Н., 1975; и д р .), a i -антитрипсиновую недоста­
точность, агаммаглобулинемию , атаксию-телеангиэктазию, гипогаммаглобулинемию и др.
Респират орны е расстройства п р и метаболических энцефалопатиях
Интермиттирующая гипервентиляция: болезнь Лея.
Полипноэ с метаболическим ацидозом: врожденный лактатацидоз, аминоацидопатии с метаболическим ацидозом.
Повторные инфекции верхних дыхательных путей: G m i-ганглиози доз (тип I), м укополисахаридоз (тип I, II, III), маннозидоз,
ф укозидоз, аспартилглюкозаминурия, муколипидоз II.
Респираторная недостаточность: болезнь Н иманна— Пика (ран­
няя детская ф ор м а), болезнь Гоше (ранняя детская ф орм а), гликогеноз (тип II), мукополисахаридоз (тип I, II, III), маннозидоз,
ф укозидоз, аспартилглюкозаминурия, муколипидоз I.
Диспноэ: болезнь Ф арбера.
Повторные пневмонии, бронхоэктазия: атаксия-телеангиэктазия.
Бронхиальная астма: гомоцистинурия, адренолейкодистрофия.
Хроническая легочная недостаточность: болезнь Фабри.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
С огласно сущ ествующ ей классификации, врожденные пороки
сердца и сосудов могут быть изолированными и комбинирован­
ными (Бураковский В. И., Иваницкий А. В., 1982).
I. Изолированные пороки сердца: открытый баталлов проток,
деф ект аортолегочной перегородки, аномалии развития межпредсердной перегородки, дефекты меж желудочковой перегородки,
стеноз легочной артерии, стеноз аорты.
II. Комбинированные пороки сердца: сочетание стеноза легоч­
ной артерии с дефектом м еж предсердной перегородки
(тетрада
Ф ал л о), сочетание стеноза легочной артерии с дефектом м еж ж е­
лудочковой перегородки, сочетание стеноза легочной артерии с
открытым атриовентрикулярным каналом, полная транспозиция
магистральных сосудов, транспозиция магистральных сосудов со
стенозом легочной артерии, общий артериальный ствол, отхож дение аорты и легочной артерии от правого желудочка, недостаточ­
ность и аномалии развития клапанов.
III. Аномалии располож ения сер дц а и сосудов.
О собенно часто пороки сердца обнаруж иваю тся при хромо­
сомных заболеваниях (табл. 5 3 ).
168
Таблица 53. Пороки сердца к сосудов при хромосомных заболевания
Хромосонны е болезни
Пороки сердца и сосудов
Незаращение артериаль­
ного протока
Дефект межжелудочковой перегородки
Дефект межпредсердной
перегородки
Пороки крупных сосудов
Декстрапознция аорты
Комбинированные поро­
ки сердца и сосудов
Синдром трисомии 9, синдром Вольфа—Хиршхорна,
синдром «кошачьего крика», синдром 9р—, синдром
полисемии
Синдром трисомии 9, синдром трисомии 13, синдром
трисомии 18, синдром трисомии 21, синдром триплоидии, синдром частичной трцсомии llq , синдром
«кошачьего крика», синдром 11 q—
Синдром трисомии 13, синдром трисомии 18, син­
дром трисомии 21
Синдром трисомии 13, синдром трисомии 21, син­
дром триплоидии, синдром частичной трисомии, син­
дром трисомии 18
Синдром трисомии 13
Синдром трисомии 8, синдром трисомии 22, трисомия 4q, синдром частичной трисомии 10q, синдром
«кошачьего глаза», синдром 13q~, синдром 18q—,
синдром 21q—, синдром Шерешевского—Тернера,
синдром Клайнефельтера
При наследственных наруш ениях обм ена веществ довольно ча­
сто наблюдаются сердечно-сосудисты е расстройства. Они проявля­
ются в виде различных кардиопатий (табл. 5 4 ).
Таблица 54. Кардиопатии при наследственных болезнях обмена веществ
И зменения сердечно-сосудистой системы
Пороки сердца и сосудов
пороки клапанов
Н «следственное болезни обмена веществ
Мукополисахаридозы
I, II, III типов,
болезнь Целльвегера, синдром Марфана
дефект межжелудочковой
перегородки
Синдром Марфана
дефект межпредсердной
перегородки
Синдром Марфана
Кардиомегалия
Gmi-ганглиозидоз I типа, гликогеноз
II типа
Аневризма аорты
Синдром Марфана
Фиброэластоз эндокарда
Gmi-ганглиозидоз I типа
Гипертрофия миокарда
Гликогеноз III типа
Нарушение сердечной проводимости
Гликогеноз III и IV типов
Тромбозы крупных вен и артерий
среднего калибра
Гомоцистинурия
Комбинированные кардиопатии
Фукозидоз, муколипидоз II типа, бо­
лезнь Фабри, атаксия Фридрейха, абеталипопротеинемия, болезнь Рефсума,
болезнь Танжера
ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ И ВОЛОС
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ
При наследственных и врожденны х заболеваниях разного генеза в патологический процесс нередко вовлекаются кожа, сли­
зистые оболочки, волосы и ногти (табл. 5 5 ).
Таблица 55. Основные изменения кожи и волос при наследственных заболеваниях
у детей
Н аследственны е болезни
Изменения кожи и волос
Пигментные пятна на
коже
Болезнь Ниманна—Пика, болезнь- Вильсона—Коно­
валова, синдром частичной трисомии 4р, синдром
Блоха—Сульцбергера, синдром Берлина, генерализо­
ванный нейрофиброматоз, синдром Реклингаузена
(рис. 62, вкл.), детская прогерия, синдром Конради
Депигментация и гипо­
пигментация
ФКУ, синдром Чедиака—Хигаси, альбинизм, син­
дром Клейна—Варденбурга, синдром Титце
Гиперпигментация
Ангидротическая эктодермальная дисплазия
Ихтиоз
Метахроматическая лейкодистрофия (вариант Аусти­
на), болезнь Рефсума, доминантный вульгарный их­
тиоз, синдром Съегрена—Ларсена, синдром Руда
Гипотрихоз
Альбинизм, синдром Конради, ангидротическая экто­
дермальная дисплазия, детская прогерия
Кожная сыпь
Болезнь Фарбера, болезнь Гартнепа, синдром Бло­
ха —Сульцбергера, болезнь Прингла—Бурневилля
Толстая грубая кожа
Мукополисахаридозы (I, II, III), муколипидоз (II),
маннозидоз, фукозидоз
Избыточная кожа
Синдром Шерешевского—Тернера, синдром Элерса—
Данлоса, cutis laxa (рис. 63)
Фотодерматоз
Синдром Коккейна, синдром Чедиака— Хигаси
Отек рук и стоп
Gmi-ганглиозидоз (ранняя детская форма), синдром
Шерешевского—Тернера
Алопеция
Синдром частичной моносомии 18р—,
синдром частичной моносомии 18q-
Преждевременная седина
Атаксия-телеангиэктазия, синдром
бурга, гомоцистинурия
Сухие, жесткие волосы
Мукополисахаридозы
Жесткие, вьющиеся,
ломкие волосы
Болезнь кудрявых волос
Сухие, короткие,
ломкие волосы
Аргининянтарная ацидурия
Телеангиэктазия
Атаксия-телеангиэктазия
170
Клейна—Варден­
И н огда обн ар уж и в аем ы е симптомы с л а б о вы­
раж ены и не играю т сущ ественной д и а г н о ­
стической роли, ин огда они п р и даю т н а б л ю ­
даем ы м у больны х изм енениям специф ический
харак тер и это п р и обр ет ает больш ую д и а г ­
ностическую зн ачи м ость, а иногда п ор аж ен и я
кожи настолько дом и н и р ую т в клинической
картине, что п р и обр ет аю т сам остоя тел ьн ое
зн ачени е (г е н о д е р м а т о зы ). В целом известн о
около 200 за б о л ев а н и й
наследствен н ой п р и ­
роды, при которы х в сим п том ок ом пл ек с в х о ­
дят п ор аж ен и я к ож и , слизи сты х обол оч ек ,
волос и ногтей
(С увор ова К- Н ., А нтоньева А. А., 1 9 7 7 ).
Глава
шестая
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В соврем енной клинической п р акти к е постоянно у в ели ч и вает­
ся ар с е н а л ди агности чески х ср едств, п озволяю щ их ран о в ы явл ять
н асл едствен н о обусловленн ы е за б о л ев ан и я . В последние годы п о я ­
в и л ась р е а л ь н а я возм о ж н о сть внутри утробн ой диагности ки не­
которы х н асл едствен н ы х р асстрой ств.
В дородовой д и агн о сти к е генетически обусловленны х б о л ез­
ней и д еф ек то в и спользую тся следую щ и е методы исследования:
ам н и оцен тез с последую щ им изучением околоплодной ж идкости;
р ен тген ограф и я ск ел ета и м ягки х тк ан ей п лода
(ам н и о гр аф и я,
ф е т о гр а ф и я ); у л ьт р асо н о гр а ф и я
(и сследовани е у л ь т р а зв у к о м );
ф етоскоп и я; биопсия.
Н аи б о л ее ш ироко и успеш но п рим еняется первы й из перечис­
лен н ы х м етодов, поэтом у мы т а к подробно н а нем о с т а н а в л и в а ­
ем ся.
П ровед ен и е ам ниоцентеза и изучения околоплодной жидкости
с целью п р ен атал ьн о й ди агности ки генетических деф ектов п о к а­
зан о ж ен щ и н ам , имею щ им вы сокий ри ск рож ден и я детей с н а ­
следственн ой патологи ей.
П ри ри ске, св язан н о м с хром осом ны м и болезн ям и , этот м етод
п ри м ен яется, к о гд а: а) один из роди телей я в л я е т с я носителем
с б ал ан си р о ван н о й тр ан сл о к ац и и ; б) в сем ье у ж е есть ребенок с
три сом ией ; в) у одного из роди телей и м еется м озаи ц изм по чис­
ловы м хром осом ны м ан о м ал и я м ; г) в о зр а с т будущ ей м атер и бо­
л ее 38— 40 лет.
П ри риске, св язан н о м с м оногенны м и болезн ям и , м етод п о к а ­
зан , к огд а: а) п реды дущ ий р ебен ок в дан н ой сем ье с т р а д а л от
аутосом н о-рец ессивн ого д е ф ек та ; б) о ба роди тел я явл яю тся гете­
рози готн ы м и н осителям и по подобной
рецессивной
патологии;
в) дан н ы е ген еалогического а н а л и за свидетельствую т о высоком
р и ске д л я будущ его р еб ен к а; г) вы сокий потенциальны й риск
обусл овл ен рецессивной ан о м ал и ей , св язан н о й с Х -хромосомой
(при этом , к а к п рави л о , п роизводи тся определен ие не специф и­
ческого д еф ек т а, а пола п л о д а ).
П ом им о эти х п о казан и й , изучен и е околоплодной ж идкости
п роизводи тся при ан эн ц еф ал и и и (и ли) спинномозговой гры ж е
п реды дущ его реб ен к а (F u h rm a n n , V ogel, 1976).
172
Больш и нство и сследователей , изучаю щ и х п роблем у п р е н а т а л ь ­
ной диагностики н аследствен н ы х наруш ени й , считаю т, что опти­
м альн ое врем я проведения ам н и о ц ен теза — 14— 16-я н еделя бер е­
менности (M o tu lsk y et al., 1976;
M ilu n sk y , 1979; S im p so n et al.,
1982). О сн овн ая за д а ч а при этом своди тся к реш ению вопроса —
сохран ить берем енность или п р ер вать ее и п редуп реди ть тем с а ­
мым расп ространен и е т я ж е л ы х н асл едствен н ы х заб о л ев ан и й .
А м ниоцентез впервы е осущ ествлен в 1930 г., а в 1950 г. в п е р ­
вые и спользован д л я ди агности ки э р и т р о б л а с то за п ло д а. В те
годы ам ниоцентез о сущ еств л ял ся м еж д у 30-й н еделей и концом
берем енности, а с 1960 г. м етод н ач ал и п р и м ен ять в более ран ни е
сроки берем енности.
Техника ам н и оцен теза а к у ш ер ам и в н асто ящ ее в р е м я д о с т а ­
точно хорош о отраб о тан а — п роцед ура, к а к п р ави л о, п р о и зво ди т­
ся через передню ю брю ш ную стен ку ж енщ и н ы , р е ж е — т р ан сваги нальны м путем. М етод чрезвы чай н о редко со п р о во ж д ается о с л о ж ­
нениям и со стороны м атери или плода (около 1% ), о дн ак о это
д ает основание реком ен до вать п роведени е ам н и о ц ен теза в с и т у а ­
циях, когда повторный генетический ри ск не менее 5% (E m ery ,
1973).
В ам ниотической ж ид кости и зу чаю тся р азл и ч н ы е ее к ом п онен ­
ты, имею щ ие плодное п роисхож ден ие, в р е зу л ь т а т е у п ло д а могут
бы ть определены пол, группа крови, р езу с-ф ак то р , кар ио ти п , ко н ­
ц ентрац ия ам инокислот, ф ерм ентов и други х би охим ических по­
к азател ей .
Пренатальная диагностика хромосомны х болезней. И н ф о р м а ­
ция осн ован а на изучении чи сл а и структуры хром осом в к у л ь ту ­
ре клеток амниотической ж ид кости . Н аи б о л е е частой причиной
д л я внутриутробной ди агности ки в этой группе с л у ж и т в о зр аст
матери. Т ак, известно, что в за и м о с вя зь м еж д у частотой болезн и
Д а у н а и м атеринским возр асто м у стан о вл ен а за д о л го до того, к а к
о б н ар у ж ен а хром осом ная эти о л о ги я дан н о го н ар у ш ен и я.
Р и ск
рож ден ия ребен ка с другим и ф о р м ам и трисом ии т а к ж е п о вы ш а­
ется с увеличением в о зр аста м атер и , но в м еньш ей степени. П о
данны м
Sim pso n и соавт. (1 9 8 2 ), при и ссл едован и и более
11 ООО берем енностей ж енщ ин стар ш е 35 л ет вы явл ен о 2,47% п л о ­
дов с анеуплоидиям и. П р и этом риск р о ж д ен и я р ебен к а с трисомией увели ч и вал ся с 0,9% (д л я м атерей 35— 36 л ет) до 7,8% (д л я
м атерей 43— 44 л е т ). У 4202 берем енн ы х ж енщ и н ста р ш е 35 лет,
исследованны х S te n g e l— R u tk o w sk i (1 9 8 0 ), в 115 сл у ч а я х о б н а р у ­
ж ены разли чн ы е ан ом ал и и п ло д а; в группе ж енщ и н 35-—37 л е т —
патология вы явл ен а в 1,1% с л у ч ая х , 38— 40 л е т — 2,5%, 41— 43 л ет
в 4%, 44— 46 л ет — в 9,3% и с т ар ш е 47 л ет — в 18,8% сл у ч аях .
Х ромосомный а н ал и з в к у л ьту р е кл ето к ам н и оти ческой ж и д к о ­
сти им еет больш ое зн ачен и е при нали чии с б ал ан си р о ван н о й
тран слокац ии у одного из р оди телей, при этом ри ск вы ш е (эм п и ­
рически около 10% ), когда н оситель тр а н с л о к а ц и и — ж енщ и н ы .
П рен атал ьн ое изучение к ар и о ти п а п о к а за н о т а к ж е при у стан о в ­
173
лении степени п о вреж ден и я плода после воздей стви я тех или иных
м утагенн ы х ф акто р о в (облучен ие и д р .) .
Пренатальная диагностика заболеваний, наследуемы х сцепленно с Х -хромосомой. В нутри утробн ое вы явл ен и е носителей н асл ед ­
ственны х расстрой ств, о бусловленн ы х Х -хромосомой, в зн ачи тел ь­
ной м ере св я за н о с п р ен атал ьн ы м определением пола плода.
О п ред елен и е пола путем и сследован и я полового хром ати на или
Y-хром осомы в к л етк ах ам ниотической ж идкости
(ф лю оресц ен т­
но) имеет сущ ественное зн ачен и е в п ро ф и л акти ке т я ж ел ы х н а ­
следственн ы х наруш ений, п ередаю щ ихся с в язан о с Х -хромосомой
(гем оф и л и я, м ы ш ечн ая ди стр о ф и я Д ю ш ен н а и д р .).
Н еред к о в о зн и к ает н еобходим ость п р еры вани я берем енности
у м атери — носительницы д еф ек та — при плоде м уж ского пола,
когда генетический риск п о р аж ен и я ребен ка р авен 50%. В п ослед­
н и е годы на основе к ул ьти вац и и кл ето к ам ниотической ж идкости
и оп ределен ия со д ер ж а н и я энзим ов
с т ал а возм ож ной внутри ­
у тр о б н ая и ден тиф и кац и я р я д а н асл едствен н ы х наруш ений, сцеп­
л енны х с Х -хромосомой. С реди них м ож но отм етить синдром
Л е ш — Н и хан а, болезн ь Ф аб р и , деф и ци т глю козо-6-ф осф атдегидр оген азы , м укоп о ли сах ар и д о з (тип Г у н тер а) и др.
Н е п о дл еж и т сомнению , что п р ен атал ьн ы й ди агноз н асл ед ст­
венны х н аруш ени й , св язан н ы х с Х -хромосомой, на энзим ном
у ровне чрезвы чай но перспективен по сравнен ию с определением
п ола и сп ектр в ы явл яем о й п атологи и по м ере усоверш енствован и я
м етодических возм ож н остей м о ж ет и д о л ж ен расш и р яться.
Пренатальная диагностика наследственных нарушений обм ена
веществ. В нутри утробн ы й д и агн о з биохим ических деф ектов осно­
ван на и сследован и и активности ф ерм ен тов в ку л ьту р е клеток
(обы чно ф и б р о б л асто в) ам ниотической ж идкости.
П ом им о этого, п рен атал ьн ы й ди агн о з некоторы х обм енны х
р асстрой ств м о ж ет б ази р о в а т ь с я на изучении сам ой ж идкости и
ее н екульти ви руем ы х клеток: при оц енке деф ектов тр ан сп о р та
или м етаб о л и зм а ам и н оки слот, когд а деф и ци т ф ерм ен та в ы я в л я ­
ется в ж ид кости , н апри м ер, при болезн и Т ей— С ак с а и др.
В таб л . 56 приведены н асл едствен н ы е биохимические н ар у ш е­
ния, которы е в н асто ящ ее вр ем я могут ди агн о сти р о ваться вн утри ­
утробно. Б ол ьш и н ство этих состояний н асл еду ется аутосомно-рецессивно.
П ренатальная диагностика дефектов нервной трубки. В нутри ­
у тр о б н ая д и агн о сти к а этих деф ектов с в я за н а с и сследованием в.
ам н и оти ческой ж ид кости со д е р ж ан и я ал ь ф а-ф ето п р о теи н а (А Ф П ).
У стан овлен о, что к о н ц ен тр ац и я А Ф П р езко в о зр а ст ае т при ряде
наруш ени й , св язан н ы х с д еф ек там и нервной трубки
(ан эн ц е ф а­
л и я , сп и н н ом озговая гр ы ж а и д р .). Н есм о тр я на то, что эти и зм е­
нения носят неспециф ический х а р а к т е р , они имею т вы раж енн ое
ди агности ческое зн ачение.
П о сводны м дан н ы м M ilu n sk y и соавт. (1979), ан эн ц еф ал и я с
пом ощ ью внутри утробн ого о п р едел ен и я А Ф П ди агности руется в
98,3% сл у ч аев , сп и н н ом о зго вая гр ы ж а — в 84,6%.
174
Таблица 56.
Пренатальный диагноз наследственных
(по Simpson и соавт., 1982)
Аргининсукциновая ацидурия
Вольмана болезнь
Галактокиназы дефицит
Галактоземия
Генерализованный ганглиозидоз
(тип I)
Ганглиозидоз ювенильный (тип II)
Гоше болезнь
Гликогеноз, тип II (болезнь Помпе)
Гемоглобинопатии
Гемофйлия А
Гемофилия В
Гунтера синдром
урлер синдром
ипофосфатазия
Изовалериановая ацидемия
Кетотическая гиперглицинемия
Краббе болезнь
Леш-Нихана синдром
Лизосомальной кислоты фосфатазы
дефицит
Моча с запахом кленового сиропа
болезнь
Марото—Лами синдром
Мекеля синдром
Метахроматическая лейкодистрофия
Метилмалоновая ацидурия
Муколипидоз
Ниманна—Пика болезнь
Пигментная ксеродерма
Плацентарной сульфатазы дефицит
Порфирия
Пируват декарбоксилазы дефицит
Сандхоффа болезнь
Санфилиппо синдром, тип А
Санфилиппо синдром, тип В
Тея—Сайка болезнь
а-Талассемия
Р-Талассемия
Фабри болезнь
Фарбера болезнь
Фукозидоз
Цитруллинемия
Цистиноз
обмена
Дефект
Заболевание
Аденозиндеаминазы дефицит
Адреногенитальный синдром
нарушений
Аденозин деаминаза
Метаболиты 11-, 17- или 21-стероидной
гидроксилазы
Аргининосукциназа
Кислая липаза
Г алактокиназа
Галактозо-1-фосфат-уридилтрансфераза
Р-Галактозидаза
Р-Г алактозидаза
Глюкоцереброзидаза
а - 1-4-Глюкозидаза
Синтез аномального гемоглобина
Дефицит VIII фактора
Дефицит IX фактора
a-L -Идуроновой кислоты 2-сульфатаза
a-L-Идуронидаза
Алкалинфосфатаза
Изовалерил-КоА-дегидрогеназа
Пропионил-КоА-карбоксилаза
Галактоцереброзид-Р-галактозидаза
Гипоксантин-гуанин
фосфорибозилтрансфераза
Лизосомальной кислоты фосфатаза
Ветвистых кетокислот декарбоксилаза
Арилсульфатаза В
Уровень а-фетопротеина
Арилсульфатаза А
Метилмалоновая-КоА-мутаза
Неспецифичные лизосомальные энзимы
Сфингомиелиназа
Ультрафиолетовая эндонуклеаза
Плацентарная сульфатаза
Уропорфириноген синтетаза
Пируват декарбоксилаза
Гексоаминидаза А и В
Гепарин сульфатаза
Г4-Ацетил-а-0-гликозаминидаза
Гексоаминидаза А
Падение синтеза а-гемоглобина
Падение синтеза р-гемоглобина
Церамидетригексозид галактозидаза
Церамидаза
а-Фукозидаза
Аргининсукциновой кислоты синтеза
Аккумуляция цистина
В последние годы больш ой научны й интерес в ы зы в а е т в о зм о ж ­
ность оп ределен ия А Ф П в сы воротке крови берем енной ж е н щ и ­
ны, с ц елью п ренатальн ой ди агности ки деф ек то в нервной трубки
у п лода. Т ак к ак почти 90% детей с д еф ек там и нервной трубки
175
Таблица 57.
Результаты пренатальной диагностики наследственных' наруше­
ний (по Simpson и соавт., 1982)
Количество вы явлен ­
ных пораж енны х
плодов
Количество
обследованны х
ж ен щ и н
П ричина исследования
абс.
Хромосомные аномалии
Носители транслокаций
Матери 35—39 лет
Матери 40 лет и старше
Трисомия 21
Смешанные
Болезни, сцепленные с Х-хромоссмой
Биохимические дефекты
Дефекты нервной трубки
В сего
%
|
370
5301
2796
2583
2446
527
1032
4344
37
79
116
30
44
235
255
233
10,0
1.5
4,2
1.2
1,8
44,6
24,7
4,0
19399
1029
5,3
р о ж д а е т с я в сем ьях, которы е до это го не им ели п ораж ен ного р е ­
б е н к а, п р ед став л я ется перспективны м м ассовое обследован и е бе­
рем енны х ж енщ и н .
I
В таб л . 57 приведены сводн ы е р езу л ь таты опыта в области
■пренатальной ди агн ости ки , накоп ленн ого р азли чн ы м и у ч р еж д е­
н и я м и , раб отаю щ и м и в этой области .
В зак л ю ч ен и е дан н ой гл ав ы приводим к р атку ю х а р ак тер и сти ­
к у д руги х м етодов внутри утробн ой ди агности ки в рож д енн ы х и
н асл едствен н ы х наруш ени й у п лода.
Ультрасонография (эх о гр аф и я) — вы сокоин ф орм ати вн ы й , бы ст­
ры й, безвред ны й, удобны й в прим енении м етод н аблю дени я за
внутри утробн ы м разв и ти ем п лода.
Н еоц ен и м а рол ь эхогр аф и и в вы явлен ии берем енности раннего
■срока, н ач и н ая с 2,5 н едель от овуляц ии , особенно при индукции
Таблица 58. Обращаемость для медико-генетического консультирования в
семьях с уточненной генетической патологией (по данным медико-генетичес­
кого кабинета РКБ-2 М3 МССР)
Годы
О бращ аем ость семей
1977
По поводу медико-генетического консультирования
В связи с заболеванием детей
Хромосомные болезни
Энзимопатии
Миопатии
Гепатолентикулярная дегенерация
Микроцефалия
Малабсорбция
Олигофрении
Энцефалопатии
Врожденные пороки развития
Ненаследственные болезни
Всего:
176
1978
1980
106
69
221
303
204
51
94
3
51
49
5
254
47
94
6
63
59
27
60
87
49
815
302
53
103
9
60
48
37
201
160
100
1294
406
56
118
7
78
66
76
442
201
135
1888
_
44
64
671
|
|
1981
Р и с . 64. Менипгомнс.'юцеле (я, б)
овуляции кломиф еном, пергон алом и т. д. Н ачи н ая с 5 н едель от
овуляции возм ож ны ди агности ка анэм брионии, вы явлен ие с ер д ц е­
биений плода и скорости его р оста, наблю дени е за ф ормой п л о д ­
ного яйца и толщ иной хориона д л я более раннего вы явлен ия ан о ­
м алий разви ти я у плода, оп ределен ие места им п лан тац ии , н а и б о ­
л ее ран няя диагностика многоплодной берем енности. В озм ож ны
так ж е диагностика ан эн ц еф ал и и , кон тр о л ь непреры вности спин­
номозгового к а н а л а д л я н аи б о л ее ран ней диагности ки деф ектов
нервной трубки, н аличия конечностей плода.
С середины 2-го три м естра берем енности с помощ ью э х о гр а ­
фии ведется наблю дени е за скоростью роста головы и тулови щ а
для вы явлен ия ранних стади й за д е р ж к и роста и гипотроф ии п ло ­
д а, за внутренними орган ам и плода с ц елью вы явл ен и я ан ом алий
их развити я. О смотр лицевого черепа п о зво л яет ди агн о сти р о вать
циклопию . О смотр структур м озга м о ж ет вы яви ть м и кроцеф алию ,
гидроцеф алию (её вид и степень в ы р аж ен н о сти )
(рис. 64 а. б,
рис. 65).
П ри контроле за деятельностью сердц а в м асш таб е « р е а л ь н о ­
го времени» возм ож но вы явл ен и е кар д и о м егал и и , определение
количества к ам ер сердц а, деф ектов м еж предсердн ой и м еж ж ел у дочковой перегородки, тетр ады Ф ал л о и други х ком би н ированн ы х
врож денны х пороков сердц а. И сслед о ван и е м о ж ет до п олн яться
регистрацией дви ж ен ия структур сердц а в М -реж и м е. В озм ож но
вы явление ан евр и зм а аорты на том или ином уровне. П р е д с т а в ­
ляется возм ож ны м осм отреть печень и ж елч н ы й пузы рь п лода,
вы явить гепатом егалию . О см отр почек п о зво л яет д и агн о сти р о вать
их одно- или двухсторонню ю ап лази ю , поликистоз, гид ронеф роз,
вы явить ф орм у мочевого пузы ря и степень его н аполнения.
О пределение п срерастян уты х петель киш ечника п о зво л яет з а ­
подозрить врож денную киш ечную непроходим ость и д а ж е ее у р о ­
вень. Д овольно легко вы явл яю тся гры ж и передней брю ш ной стен ­
12
3; ik;m -N'
177
ди агн ости ровать его гипоксию ,
вокруг пл ода
ки и д а ж е больш и е д и а ф р а г­
мальны е грыжи.
П ри гем олитической б о л е з­
ни пл ода н ар я д у с утолщ ени ем
плаценты оп р едел яю тся отеки
и асцит у пл ода, геп ат ом ега­
лия.
В о зм о ж н о вы явление пола
пл ода для п р огн оза б ер ем ен ­
ности при наличии в ан ам н езе
у м атер и детей с врож денн ы м и
порокам и развития, сц еп л ен ­
ными с полом.
О п р едел ен и е
повы ш енной
ды хательной и двигательной
активности
пл ода позволяет
оп р едел и ть
обвитие
пуповины
А м ни ограф и я. Ф ето гр аф и я. К онтрастны е снимки ам н иотичес­
кой полости и пл ода с целью вн утр иутробной диагностики в р о ж ­
ден ны х пороков развития. М етоды , в основном , прим еняю тся в
посл ед н ем тр и м естр е б ер ем ен н ости , п оэтом у их зн ачен и е в плане
пр ен атальн ого д и а гн о за б о л е е ограниченно.
Ф етоскопия — н еп оср ед ст в ен н ое ви зуал ь н ое о б сл ед о в а н и е пл о­
д а с пом ощ ью эл асти ч н ого эн д оск оп а. М ет о д прим еняется при
под озр ен и и на врож ден н ы е наруш ени я роста и развития плода.
Биопсия — н еп оср ед ст в ен н ое изучен и е о б р а зц о в крови или
тканей пл ода с целью вн утр иутробной диагн ости ки н асл едст в ен ­
ной патологии.
У амнпоцентеза, как диагн ости ческ ой процедуры есть с ер ь ез­
ные Недостатки. П р о ц ед у р а не м ож ет быть п р оведен а р ан ее 16-й
недели беременности и несколько н едел ь зан и м ает сам о и с с л ед о ­
вание, что проводит к поздним вм еш ательствам в сл уч ае п ат ол о­
гии со стороны п л ода.
В настоящее время, как альтерн ати ва ам н и оц ен теза, вы двига­
ется метод биопсии эк страам н и он ал ьн ой части хори она. П ри ис­
сл едов ани е хориона в о зм о ж н о п р оведен и е т ех ж е тестов, что и
при амниоцентезе, но в б о л е е ранние сроки (с 10-й н е д ел и ).
Все п еречислен ны е м етоды пр ен атальной диагностики генети­
ческих наруш ени й н аход я т ся в состояни и непреры вного развития
и совер ш ен ствован и я. П ренатальны й д и а гн о з по сущ еству откры ­
вает новую стр ан и ц у в проф илак ти ке н аследствен ны х п ор аж ен и й ,
являясь важ нейш им звен ом
м едико-ген етич еской
консультации
сем ей (т а б л . 5 8 ). Д ал ь н ей ш а я н ауч ная р а зр а б о т к а и внедрени е
в п ракт и к у зд р а в о о х р а н ен и я м етодов пр ен атальной диагностики
в р о жд е н н ых пороков развития, хром осом н ы х б ол езн ей и н а с л е д ­
ственны х наруш ени й о бм ен а бу д ет , несом ненн о,
способствовать
д а л ь н е й ше м у разв ит ию и больш ей эф ф ективности сп ец и ал и зи р о­
ванной м едико-ген етич еской пом ощ и населен ию .
Глава с е д ь м а я
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
С ВРОЖДЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
В последние годы было убедительн о д о к а за н о н аско л ьк о в е­
сома роль н аследствен н ы х ф акто р о в в патологии детского в о зр а с ­
та (Д ав и д ен к о в а Е. Ф., 1976; C a rte r, 1977; Б о чк о в Н . П ., 1978;
S e riv er et al., 1978; K o rn er, 1980). В вы со ко разви ты х с т р а н а х от­
м ечается ч етк ая тенденция к относительном у увели чени ю чи сл а
болезней, обусловленн ы х генетическим и причинам и, за счет р е з­
кого сн и ж ен и я чи сла заб о лев ан и й , св язан н ы х с н ар у ш ен и ям и пи­
тан и я, инф екционны ми и другим и воздей стви ям и.
П еречен ь заб о л ев ан и й н аследствен н ой природы (хром осом ны е
и моногенные болезни) и стр адан и й , в основе которы х л е ж а т ф а к ­
торы наследственной п редр асп о л о ж ен н о сти
(сах ар н ы й ди аб ет,
брон хи ал ьн ая астм а, гип ер то ни ч еская бо л езн ь и д р .), очень в е л и к
и практически к а с а е тс я всех р а зд е л о в п еди атрии : н еф рологии ,
неврологии, пульм онологии, ортопедии, о ф тальм о л о ги и и др. П р и
этом , помимо у ж е и звестны х заб о л ев ан и й , р азл и ч н ы м и а в то р а м и
еж егодно оп исы вается зн ачи тел ьн о е число р ан ее неизвестн ы х н о­
зологических ф орм н аследствен н ой и вро ж д ен н о й п атологи и.
В недрение м етодов генетического а н а л и за в клин ическую м е­
дицину способствовало зн ачи тел ьн ы м у сп ех ам в о б л асти борьбы
с н аследственной патологи ей в общ естве. Р а с к р ы т а п р и р о д а б о л ь ­
шого числа генетических деф ектов, р а зр а б о т а н ы к ритери и д и ф ф е ­
ренциального д и агн о за целого р я д а н асл едствен н ы х заб о л е в а н и й ,
созданы основы м едико-генетического к о н су л ьти р о ван и я, н ай д ен ы
подходы лечебной так ти к и при тех или ины х болезн ях.
Н а р я д у с определенны м и д о сти ж ен и ям и в р а зр а б о т к е о тд е л ь ­
ных проблем клинической генетики в этой о б л асти тем не менеесущ ествует много нереш енны х за д а ч . О собого вн и м ан и я з а с л у ­
ж иваю т следую щ ие:
1. П очти д л я всех стран х а р а к т е р н а п о зд н яя ди агн о сти к а
врож денной и наследственной патологии. Р а н о в ы я вл я ю тся л и ш ь
болезни с вы раж ен н ы м специф ическим ф енотипом
(н ап р и м ер ,
болезнь Д а у н а ) и явн ы е пороки р азв и ти я . З а б о л е в а н и я о б м ен а
вещ еств, имею щ ие, к а к п р ави л о , п рогредиен тное течение, обы чно
вы явл яю тся поздно или ж е н еп р ави л ьн о р асц ен и ваю тся.
2. Ф енотипическое сходство генетически гетероген ны х за б о л е ­
ваний сл у ж и т поводом д л я ди агности чески х ош ибок, к о гд а д о м и ­
нирую щ ий симптом в специф ическом си нд ром е п ри н и м ается з а
12*
179
сам о стоятел ьн ое заб о л ев ан и е. Н апр и м ер , подвывих хрусталиков
при синдром е М а р ф а н а нередко р асц ен и вае тся окулистам и
к ак
основное заб о л ев ан и е. А налогич ная си туаци я возм ож на и при
вы членении из специф ического сим птом оком плекса синдрома
Л о у р ен са— М у н а— Б а р д е — Б и д л я пигментной
деген ераци и
сет­
чатки .
3. П ри п рави льной ди агности ке н аследствен н ы х заб о леван и й
возн и каю т трудности другого р ода — необходимость длительного
л аб о р ато р н о го о бсл ед ован и я больного. В этих си туаци ях речь
идет не то л ько об изучении состояния обм ена ам инокислот, у гл е ­
водов, липидов, соединительной тк ан и , но и активности р яд а ф ер ­
ментов в лей коц и тах, к у л ь ту р е ткан и , биопсийном м атер и ал е
(кож и , печени, почек и д р .). Б ол ьш и н ство этих методов в н а сто я ­
щ ее в р ем я недоступно д л я п р акти ческого здраво о х р ан ен и я.
4. П ом им о ди агности ки н аследствен н ы х заб о леван и й больш ой
п роблем ой я в л я ется стац и о н ар н о е обслед о ван и е и лечение. В едь
д ал ек о не всяки й стац и о н ар о б л а д а е т не то л ько необходимы ми
л аб о р ато р н ы м и тестам и , но и во зм о ж н о стям и д л я проведения п а ­
тогенетической терап ии : лечеб ны е диеты с ограничением , обо га­
щ ением или ж е зам ен ой отдельн ы х ингредиентов пищи.
5. Н еясн о т а к ж е , к а к будет о р ган и зо в ан весь к ом п лекс у ч р еж ­
дений, обесп ечиваю щ и х на всех э т а п а х обслед о ван и е и лечение
детей с н аследствен н о й патологи ей, а т а к ж е си стем а д и сп ан сер ­
ного н абл ю д ен и я за больны м и и их родствен ни кам и, и формы и
методы м едико-генетического к о н су л ьти р о ван и я в педиатрии.
В се эти сл о ж н ы е за д а ч и могут бы ть р азр еш ен ы лиш ь путем
с о зд ан и я нового д л я п еди атрии ви д а сп еци ализированн ой м еди­
цинской помощ и д етя м с н аследствен н ой патологией.
С л еду ет отм етить, что научн ы е основы ор ган и зац и и м едико­
генетической помощ и н аселени ю недостаточн о р азр а б о та н ы к ак в
н аш ей стран е, т а к и за рубеж о м . В вы сокоразвиты х стр ан ах су ­
щ ествую т л иш ь отдельн ы е ф р агм ен ты этой органи зац ион н ой ф о р ­
мы: ц ен тр ал и зо ван н ы е биохим ические или цитогенетические л а б о ­
ратори и , м едико-генетические консультац ии . К акой -ли бо стройной
и ц ельной систем ы о к а за н и я сп еци ализированн ой помощ и детям
с н аследствен н ой п атологи ей в п еди атрии не сущ ествует, в то
вр ем я к а к ак ту ал ьн о сть этой проблем ы не п о д л еж и т сомнению.
К о л лек ти вом М осковского орден а Т рудового К р асного З н а м е ­
ни Н И И п еди атри и и детской хирургии М 3 Р С Ф С Р в течение
р я д а л ет в ели сь н аучн ы е р а зр а б о т к и по создани ю н аиболее ц еле­
со образн ой м одели о к а за н и я сп еци ализированн ой помощ и детям с
н асл едствен н ы м и
и
вро ж д енн ы м и
заб о л ев ан и я м и
(В ельтищ ев Ю . Е. и соавт., 1974, 1977; Б а р а ш н е в Ю. И ., К а за н ц ев а Л . 3.
и соавт., 1976, 1981). П р и этом п рин и м ались во вним ание нужды
п ракти ческого зд р аво о х р а н е н и я и необходим ость со зд ан и я такой
орган и зац и он н ой м одели, к о то р а я о б есп еч и вал а бы больного р е­
бен ка на всех э т а п а х о б сл ед о ван и я и лечения. М одель долж на
п р ед у см атр и вать: акти вн о е вы явл ен и е детей с наследственны ми
180
заб олев ан и ям и ; р азр аб о тк у ди агностических тест-систем д л я д и ф ­
ф еренциальной диагностики ф енотипически сходны х, но генети ­
чески гетерогенны х заб о леван и й ; учет и регистрац ию больны х
детей и их сем ей; м едико-генетическое консульти рован и е; д и с п а н ­
серное н аблю дение.
Опыт п о к азал , что н аиб олее рац ион альной о р гани зац ион н ой
формой о к азан и я специализированной помощ и д етя м с н а сл е д с т ­
венной и врож денной п атологией я вл яю тся регион альны е центры .
В 1972 г. при институте бы л со зд ан Ц ентр н аследствен н ой п а т о ­
логии детей. П о м ере стан овлен ия и укр еп л ен и я орган и зац и о н н о й
структуры сф ера деятельности Ц ен тр а н еуклонно р а сш и р я л а с ь .
С 1979 г., согласно п ри казу М 3 С С С Р № 1120 от 31.10.1979 г., на
него были возл ож ен ы функции и зад а ч и В сесою зного Ц е н т р а н а ­
следственной патологии у детей, в том числе:
ди агности ка слож ны х сл у чаев н аследственной п атологии;
сп ец и ал и зи рован н ая л еч еб н ая пом ощ ь детям с н асл ед ствен н ы ­
ми болезн ям и ;
подготовка кадров в о бл асти ди агности ки и лечен и я н а с л е д ­
ственны х заб олеван и й у детей;
органи зац ион н о-м етоди ческое руководство в ди агн о сти ке и л е ­
чении наследственной патологи и у детей.
Н а протяж ении п рош едш их десяти л е т с тр у к ту р а Ц е н т р а п р е­
тер п евал а изменения в связи с ж е л а н и е м п р и б л и зи ть ее к н у ж д а м
педиатрической п рактики.
П ри н ци п иальн ая схем а Ц е н тр а н аследствен н ой п атологи и у
детей вклю чает три н еотъем лем ы х стру кту рны х п о д р азд ел ен и я —
детскую консультативную поли клин и ку с м едико-генетической
консультацией, сп еци ал и зи р о ван н ы й стац и о н ар и л а б о р а то р н у ю
служ б у (биохи м и ческая, м и кро би о ло ги ческая, ц ито ген ети ческая и
другие л а б о р ато р и и ).
О сновная ц ель деятельности Ц е н тр а — р азр еш ен и е сл о ж н ы х
з а д а ч ди ф ф ерен ц иальн ой диагности ки м ногочисленны х н а с л е д ст ­
венны х болезней и синдром ов с их ф ено- и генокопиям и. Э та з а ­
д ач а реш ается с помощ ью активного в ы явл ен и я н аследствен н ой
патологии у детей (м ассовы е и селективны е п росеиваю щ ие п ро­
грам м ы с прим енением ди ф ф ер ен ц и ал ьн о -ди агн о сти чески х тестсистем) и путем к онсультац ий детей, с подозрением на н а с л е д с т ­
венную патологию , н ап р ав л ен н ы х в Ц ен тр в р ач ам и л еч еб н о -п р о ­
ф илактических учреж дений.
МАССОВЫЕ И СЕЛЕКТИВНЫЕ ПРОСЕИВАЮЩИЕ ПРОГРАММЫ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ У ДЕТЕЙ
Зн ачи тел ьн ы е успехи в р азл и чн ы х о б л а с тя х теорети ческой и
клинической медицины — общ ей генетики, цитологии, биохим ии,
иммунологии, микробиологии — со зд ал и р еал ьн у ю основу д л я р а з ­
вития разн о о б р азн ы х м етодов и ден тиф и кац и и н асл едствен н ы х з а ­
болеваний, поисков путей ц еле н ап р авл ен н о й борьбы с этим и
181
со стоян и ям и . В скры тие истинны х патогенетических
м еханизм ов
воздей стви я м утан тны х генов н а о ргани зм п озволило глу б ж е по­
дой ти к пониманию природы многочисленны х н аследственны х з а ­
бол ев ан и й , б л а г о д а р я чем у с т а л а р еальной не только ди агности ка
н асл едствен н ы х н аруш ений обм ена вещ еств на сам ы х ран ни х с т а ­
д и я х р азв и т и я патологического процесса, но и ц еле н ап р авл ен н ая
п атоген етически обосн ованн ая коррекц и я м етаболи чески х р а с ­
строй ств. И м енно поэтому с т а л а очевидной необходим ость р ан н е­
го в ы я вл ен и я целого р я д а генетически детерм инированны х м е та ­
боли чески х деф ек тов с целью своеврем енной терап ии обменных
наруш ени й и п редуп реж д ен и я во зм о ж н ы х тя ж ел ы х клинических
п оследстви й .
О тсутстви е сп ециф ических клинических проявлений в р о ж д ен ­
ны х н аруш ени й обм ена вещ еств п ривело исследователей к н еоб­
ходи м ости со зд ан и я особы х ди агности чески х тест-програм м . С о­
гласн о рек ом ен д ац и ям В О З (1 96 8 ), обследован и ю на н асл едствен ­
ны е н аруш ен и я обм ена вещ еств п о д л еж а т три больш ие группы
н асел ен и я: н оворож ден ны е, дети из сп еци альны х учреж дений и
дети , отстаю щ ие в психом оторном и ф изическом развитии, а т а к ­
ж е с н аруш ен и ям и сл у х а, речи и т. п.
П ослед н и е годы отл и ч аю тся поиском наиболее эф ф ективны х
ди агности чески х тест-м етодов д л я р ан него вы явлен ия наруш ений
о б м ен а вещ еств, которы е бы ли бы просты д л я воспроизведения,
доступны и эконом ичны . Д е я т е л ь н о с т ь так о го рода бы ла р а зв е р ­
нута во м ногих ст р а н а х м и ра. К а к п р ави л о , к а ж д а я п р е д л а га в ­
ш а я с я ди агн о сти ч еск ая си стем а п ер еж и в ал а период успеха и в се­
о бщ его п р и зн ан и я, о дн ак о с появлени ем новы х возм ож ностей она
о тх о д и л а на второй п лан , т а к к а к бы ла не в состоянии соперни­
ч а ть с более перспективны м и м етодам и. Р азв и ти е програм м про­
и сходило в так ой п оследовательн ости: биохимический скрининг
(терм и н п роисходит от ан гли йского сл о ва sc re e n in g — п росеива­
ние) проб мочи, пробы на ф и л ьтр о вальн о й бум аге, м и кробиоло­
гический скрининг, тон ко сл о й н ая х р о м ато гр аф и я , ж ид костн ая
х р о м ато гр аф и я , г а зо в а я х р о м ато гр аф и я , м асс-спектром етрия.
В се сущ ествую щ и е и п рим еняю щ и еся скрининг-програм м ы
им ею т в своей основе д в е ф орм ы , р азл и ч аю щ и еся по области п ри ­
м ен ен ия: м ассовы й скрининг — п ро ф и л акти ч еско е обследован и е
всех н оворож ден ны х детей и селективны й скрининг — о б сл ед о ва­
ние сп ец и ал ьн ы х контингентов детей, имею щ их р азли чн ы е н ар у ­
ш ен ия р азв и ти я .
О пы т м ногих и ссл едо вател ей п о казы в ает, что скрининг-про­
гр ам м ы д о л ж н ы вкл ю ч ать д в а э т а п а . Н а первом этапе в общ ей
групп е оп р ед ел яю тся дети с подозрением на какое-либо н ар у ш е­
ние о бм ен а вещ еств. Н а этой ф а зе скрининга н аиболее ш ирокое
п рим енен ие и разв и ти е и м еет п олуколичественны й м икробиологи­
ческий м етод и ссл едован и я крови по Г атр и или с использованием
ау к сотроф н ы х м утан тов. Второй этап тр еб у ет меньш его объем а
и ссл едован и й и р е ал и зу е т с я при помощ и более дорогостоящ их
182
Таблица 59.
Страна
Результаты выявления наследственных нарушений обмена ве­
ществ у детей с помощью массового скрининга
Число обследован­
ных детей
Выяв­
лено
боль­
ных
Частота наследст­
венной патологии
Автор
Фенилкетонурия
ЧССР
ПНР
ГДР
США
Австралия
1 218 225
1 979 ООО
2 131 601
11 662 680
2 234 679
ГДР
ВНР
ФРГ
60 388
260000
1 977 667
1:8 122
1:9 248
1:10 348
1:15069
1:11 224
150
214
205
774
208
Machill, 1977
Guthrie, 1980
Mrskos, 1973
Cabalska, 1978— 1980
Pitt et al., 1979
Галактоземия
3
1:20 129
1:26 000
1:59 929
10
33
Ahlbrendt, 1977
Boda, 1978
Guthrie, 1978— 1980
Гипотиреоз
ГДР
ФРГ
США
Япония
7 494
26902
971 229
175 816
Франция
Италия
ГДР г.
60 766
79 437
379 498
34
20
70
Япония
США
ЧССР
2 366 950
2 190 116
172 392
213
47
0
США
ЧССР
ГДР
4 757 264
385 852
100 440
1:3747
1:3843
2
7
220
22
1:4415
1:7 992
Knapp, Machill, 1978
Zabransky, 1979
Fisher, et al., 1979
Guthrie, 1978— 1980
Муковисцидоз
1:1 787
1:3 972
1:5 421
Feingold et al., 1974
Mastella et al., 1978
Knapp, 1978
Гистидинемия
1:11 112
1:46 599
< 1 : 7 2 392
Guthrie, 1978— 1980
Guthrie, 1978— 1980
Mrskos, 1977
Гомоцистинурия
13
0
0
1:365 943
< 1 : 3 8 5 852
< 1 : 1 0 0 440
Guthrie, 1978— 1980
Mrskos, 1977
Knapp, Machill, 1978
технических средств и биохим ических ан ал и ти чески х м етодов (вы ­
соковольтны й э л ек тр о ф о р ез, р азл и ч н ы е виды х р о м ато гр аф и и ,
определение ф ерм ентов, эл ектр о ф о р ети ч еск о е р а зд е л е н и е и зо эн ­
зим ов и т. д .).
К н астоящ ем у врем ени во многих стр а н а х м и ра н ако п л ен з н а ­
чительны й опыт в этой о бл асти , в частности, л ега л и зо в а н н ы е з а ­
к онодательны м и ак т ам и п рограм м ы м ассового о б сл ед о ван и я н о­
ворож денн ы х имею т более 25 государств. Н еко то р ы е р езу л ь таты
м ассового вы явлен ия н аследствен н ы х наруш ени й обм ена вещ еств
и ссл едовател ям и р азл и чн ы х стран п р едставлен ы в т а б л . 59.
И сп о л ьзован и е скринирую щ их п рогр ам м
многим и с тр ан ам и
позволило составить ориентировочное п р ед ставлен и е о ч ас то те
отдельны х н аследствен н ы х н аруш ений о бм ен а вещ еств (т а б л . 6 0 ).
183
1'аблица 60. Средняя частота различных метаболических заболеваний, по дан­
ным массового скрининга (Pitt et al., 1979; Veale, 1980; Xhalhammer et al,
1980; и др.)
Заболевание
Муковисцидоз
Гипотиреоз
Недостаточность а - 1-антитрипсина
ФКУ
Гистидинемия
Легкая форма гиперфенилаланинемии
Г'алактоземия
Гомоцистинурия
Болезнь кленового сиропа
Аргининянтарная ацидурня
Тирозинемия
Недостаточность аденозиндеаминазы
О бследованная
популяция
Частота
1 421 346
1 177927
555927
45 577 753
9 348305
40 927 151
15 694 480
16 844 051
15 880 978
888 944
6 262 575
1 503 349
1:2 907
1:4 674
1:5 008
1:11 298
1:23 139
1:48 665
1:68 237
1:251 104
1:252 079
1 :296 311
1:894 654
1:1 503 349
С л едует учи ты вать, что эти дан н ы е весьм а условны , т а к к а к ис­
сл ед о в ан и я п роводились в р азн ы х у слови ях, не всегд а ад ек в атн ы ­
ми м етодам и, и бы ли разл и чн ы м и по объем у.
П о м ере н акоп л ен и я п р акти ческого оп ы та слепой эн ту зи азм в
р еал и зац и и разл и ч н ы х ск рин и нг-п рограм м постепенно уступ ает
м есто р ац и он ал ьн ом у тр езв о м у отнош ению , которое ди ктуется н е­
обходим остью д и ф ф ерен ц ированн ого подхода к проблем е. Н е к о ­
торы е за б о л е в а н и я в стр ечаю тся столь редко, что проведение м ас ­
сового скрин и нга н ецел есо о б р азно . Н ап р и м ер , при частоте за б о ­
л е в а н и я менее 1:1 0 0 000, проведение м ассового скрининга за в е д о ­
мо не обосновано. П ри ч ас то те заб о л е в а н и я от 1 :2 0 000 до
1:100 000 реш ен ие о введении просеиваю щ их п рограм м зависи т
от об ъ ем а з а т р а т : при нали чии просты х и н едорогостоящ их м ето­
дов и ссл едован и я п роведение м ассового скрин и нга м ож ет бы ть
ц елесооб разн ы м д а ж е в этих сл у чаях .
В последн ие годы р а зр а б о т а н целы й р я д эф ф ективны х д и агн о ­
стических тест-систем , откр ы ваю щ и х ш ирокие перспективы при
проведении п рограм м селект ивного скр ин и нга, в том числе на
н асл едствен н ы е гиперлипопротеинем ии
(A n d e rse n et al., 1979),
м ы ш ечны е ди строф ии
(B e c k m a n n e t al., 1980), галакто зем и ю
(G itz e lm a n n , 1980), ан о м ал и и обм ена п урин а и пиримидина
( P a u l et al., 1978, 1980).
Д о н едавн его врем ени в С С С Р не ф у нкц ион и ровали системы
м ассового и селективного скрин и нга детского н аселени я, хотя о т­
д ел ь н ы е и ссл едован и я по н екоторы м заб о л ев ан и я м обм ена ве­
щ еств п роводились. Р а з р а б о т к а и внедрени е системы м ассового
и селективного скрин и нга детей М осквы н а наследствен н ую п ато­
логи ю обм ена вещ еств с т а л о во зм о ж н ы м п осле со зд ан и я в 1972 г.
Ц ен т р а д л я о к а за н и я сп ец и ал и зи р о ван н о й помощ и детям с н а ­
следственн ы м и заб о л ев а н и я м и . Т о гд а ж е по и нициативе членак орресп он ден та А М Н С С С Р п роф ессора Ю . Е. В ельти щ ева бы ла
184
откры та городская ц ен трал и зо ван н ая биохим ическая л а б о р а т о р и я ,
став ш ая базисом д л я проведения просеиваю щ их п рограм м .
В процессе органи зац ии системы массового и селективного вы ­
явл ен и я н аследственны х н аруш ений обм ена у детей больш ое
вним ание бы ло уделено соверш енствованию л аб о р ат о р н ы х м ето ­
дов обеспечения первого и второго этап о в обследован и й. О сновой
первого э т а п а ауксоностической п рограм м ы с л у ж и т м и кр о би о ло ­
гический м етод ауксотроф ны х ш там м ов Е. C oli К -12. Н а б о р ин­
д и к аторн ы х ш тамм ов в кл ю чает ауксотроф н ы е м утанты , им ею щ ие
м утац ию гена, контролирую щ его определенны й эт а п си н теза одной
из д есяти ам инокислот и углеводов, расту щ и х на синтетической
среде только при добавлен ии соответствую щ ей ам и н оки слоты и
углевода.
Р азр а б о т к а данного м етода осущ ествлена в тесном сотр у дн и ­
честве двух коллекти вов: инсти тута общ ей генетики А Н С С С Р
(Г о л ьдф арб Д . М ., 1968) и М осковского орден а Т рудового К р а с ­
ного З н ам ен и Н И И п еди атрии и детской хирургии М 3 Р С Ф С Р
(А бросимова Н. А ., Б а р а ш н е в Ю . И . и соавт., 1974).
П рограм м ы м ассового скрин и нга п ред у см атр и вал и всео бщ ее
обследование новорож ден ны х М осквы н а ф енилкетонурйю , гистидинемию , муковисцидоз, гала кто зем и ю .
Обследование новорожденных на фенилкетонурию. Н а первом
этапе обследования и сп ол ьзо вал ся м утантны й ш там м Е. C oli К -12,
ауксотрофны й по ф ен и л ал ан и н у , на втором э т а п е — соврем енны е
аналитические методы биохим ического а н а л и за (вы соковольтн ы й
электроф орез, х р о м ато гр аф и я на бум аге, ионообм енны х см о л ах
и др .).
П о этой програм м е в роди льны х д о м а х М осквы на 5— 6-й день
ж изни обследован о более 100 ООО н о ворож ден ны х детей
(Ч и ч е­
рин Л . П., 1975). У п одавляю щ его бо л ьш и н ства (свы ш е 99% )
концентрация ф ен и л ал ан и н а (Ф А ) в крови не п р ев ы ш а л а 20—
40 мг/л, что мож но бы ло счи тать нормой при и спользовани и м е­
тода биодиагностики. В то ж е вр ем я со д ер ж ан и е ФА свы ш е
40 мг/л вы явлено у 484 (0,48% ) детей. П р и д етал ьн о м к о м п л е к с­
ном клинико-биохим ическом обслед ован и и всех детей с повы ш ен ­
ным содерж ан ием ФА вы ясни лось, что у бо льш и н ства из них гип ерф ен и лалан и нем и я носила тр ан зи то р н ы й х а р а к т е р и, к а к п р а ­
вило, и счезал а на 2— 4-м м есяц е ж и зн и , поэтом у ее м ож но бы ло
связать с ф ункциональной н езр ел о стью ф ер м ен тати вн ы х систем.
О днако у 45 детей (9,3% ) о тм еч ал ся более стойкий х а р а к т е р гип ерф енилаланинем ии. П ри и спользовани и количествен ны х биохи­
мических методов и н агрузочн ы х проб с т ал о очевидно, что у 8 д е ­
гей наруш ения в обм ене ФА о бу словлены истинной ф ени лкетон урией (частота 1:12 000). П о сле у стан о вл ен и я д и агн о за в у сл о ви ях
специализированного стац и о н ар а д етя м н а зн а ч а л а с ь п ато ген ети ­
чески обосн ованн ая тер ап и я — д и ета с ограни чен и ем ф е н и л а л а н и ­
на. Э ф ф ективность лечения п р о в е р я л а с ь р егу ляр н ы м врачебн ы м
контролем, биохимическим и оп ределен иям и конц ен тр ац и и а м и н о ­
кислот в крови и моче, дан н ы м и психом етрии, э л е к т р о э н ц е ф а л о ­
185
г р аф и н и др. У к азан н а я систем а мероприятий позволила создать
д л я детей с ф енилкетонурией о п тим альн ы е услови я д л я бл аго ­
п риятного р азв и ти я .
О бследование новорожденных на гистидинемию. С целью в ы ­
я в л ен и я больн ы х проведено о бслед ован и е 110 859 новорож денны х
(Н и к о л а е в а Е. А., 1981). Д и агн о сти ч еск ая п рограм м а вы явлен ия
гистидинем ии в к л ю ч ал а микробиологические и биохимические м е­
тоды . Ц е л ь п ервого э т а п а за к л ю ч а л а с ь в вы явлен ии детей с по­
вы ш енной конц ен траци ей гистидина в крови. Д л я этого бы л ис­
п о льзован микробиологический м етод ауксотроф н ы х м утантны х
ш там м о в Е. C oli К-12. Ц е л ь ю второго э т а п а о бсл ед о ван и я было
вы яснен и е ген еза об н ар у ж ен н ы х м етаболических расстройств.
Д л я этого п роводилось о п ределен ие ур о вн я гистидина в крови и
моче в ди н ам и к е м етодом вы соковольтн ого эл ектр о ф о р еза, а т а к ­
ж е более д етал ьн о и зу ч ал ся обм ен гистидина с использованием
о п р ед ел ен и я урокани н овой кислоты в моче, поте и кож е м етодам и
б у м аж н о й х р о м атогр аф и и , сп ектроф отом етри и с проведением н а ­
грузочн ы х проб с L -гистидином и оп ределением активности гистид а з ы кож и.
Е. А. Н и к о л а е в а совм естно с Н . В. Л и хач ево й и В. А. Б уробины м — со трудн и кам и к аф ед р ы биохимии 1-го М О Л М И им. С е­
чен ова — р а зр а б о т а л и и внедрили в п р акти к у новый эн зи м ати ч ес­
кий м етод о п р едел ен и я у р о кани н овой кислоты в поте, х а р а к т е р и ­
зую щ и й ся точностью и бы стротой вы полнения. П ри о б сл ед о ва­
нии 110 859 н оворож ден ны х бы ло вы явл ен о 99 детей (1 :1 1 2 0 ), у
которы х уровень гистидина в крови до сти гал 250— 1290 мкм оль/л
(н орм а 80— 135 м к м о л ь /л ) . Н ео д н о кр атн о е клин и ко -л аб о р ато р н о е
о б сл ед о ван и е этих детей в течение первого года ж изн и позволило
устан ови ть, что у них о тсутствует генетически детерм и н и р о ван н ая
гисти ди нем ия. О б н ар у ж ен н ы е при рож ден ии м етаболи чески е н а ­
руш ен и я бы ли расц ен ен ы , к а к т р а н зи т о р н ая гипергистидинем ия
н оворож ден ны х (66 детей ) с повы ш енной концентрацией гистиди­
н а в крови в течен и е 3— 6 н едель ж и зн и и грудны х детей (22 р е­
б ен к а) с сохран ени ем повы ш енного ур о вн я гистидина в крови в
течен и е не м енее 2— 6 м есяц ев ж изн и . Т аки м о бр азо м , п роведен­
ны е и ссл едован и я отчетливо п о к а за л и н ец елесооб разность м ассо ­
вого скрин и нга н оворо ж ден ны х на гистидинемию .
П р и п роведении селективного скрининга 9843 детей, отстаю ­
щ их в психом оторном р азви ти и , бы ло вы явл ен о 144 ребен ка, кон ­
ц ен тр ац и я гисти ди на в крови у которы х с о с т а в л я л а от 250 до
1290 м к м о л ь/л (при норм е 80— 135 м к м о л ь /л ). В р езу л ьтате уг­
л убл ен н ого и ссл едован и я среди этой группы детей бы ло о б н ар у ­
ж ен о 16 больн ы х гистидинем ией. Ч а с т о т а гистидинем ии среди от­
стаю щ и х в психом оторном р азви ти и детей состави л а 1:615, что
п о звол и л о прийти к вы воду о ц елесо о бр азн о сти проведения сел ек­
ти вн ого скрин и нга на гистидинем ию среди у к азан н о го контин­
гента.
О бследование новорож денны х на муковисцидоз. О р ган и зац и я
систем ы м ассового обсл ед о ван и я новорож ден ны х на муковисци186
до з бы ла осущ ествлена в М оскве М . В. А нтоновой (1 9 7 7 ). Н а
первом этап е у всех новорож денны х о п р ед ел яли альбум и н в меконии с помощ ью окраски бром ф еноловы м синим и м етодом и м м у ­
нодиф ф узии по М анчини в м одиф икации Д . В. С теф ан и и соавт.
П р и п олож ительны х р езу л ь т а т а х первого э т а п а с целью у точн е­
ния д и агн о за на втором э т а п е ст а в и л а с ь п о то вая п роба с п о сле­
дую щ им определением в поте со д е р ж а н и я х лорид ов (путем ти тр о ­
вани я) и ли натрия (н а п лам енн ом ф о то м етр е). К р о м е того, у д е ­
тей и зу ч ал ась ф ункция п одж елудочной ж ел езы с пом ощ ью о п р е­
дел ен и я содерж ан ия а -а м и л а з ы в сы воротке крови и трппсинолити ческой активности к ал а.
М ассовое п роф и лакти ческое о бсл ед о ван и е 102 316 н о во р о ж д ен ­
ны х позволило устан ови ть у 129 детей п олож и тельн ы й м еко н и ал ьны й тест на альбум и н , из них 19 д е т я м бы л п оставлен ди агн о з
м уковисцидоза. С истем а ран него в ы явл ен и я бо льн ы х муковисцид о зо м п озволила вы яви ть групп у детей (87) повы ш енного ри ска
по этому заб олеван ию . Т аки м о б р азо м , часто та м уковисц ид оза
среди новорож денны х М осквы с о ст а в и л а 1:5385.
ПРОГРАММЫ СЕЛЕКТИВНОГО СКРИНИНГА
В отличие от п рограм м м ассового скрин и нга сел екти вн ы е п р о ­
сеиваю щ ие п рограм м ы п р ед у см атр и вал и ц ел е н ап р авл ен н о е о б с л е ­
дован ие вы борочны х контингентов детей , о тстаю щ их в психом о­
торном развитии, имею щ их н еди ф ф ерен ци рован н ы е п ато ло ги чес­
кие состояния, а т а к ж е детей с повы ш енны м риском по р я д у з а ­
болеваний.
К оллектив М осковского Н И И п еди атр и и и детской хирургии
М 3 Р С Ф С Р р а зр а б о т а л и внед рил р я д эф ф ек ти вн ы х ди агн о сти ­
ческих тест-систем, используем ы х при проведении п р о гр ам м се ­
лективного скрининга.
Выявление больных галактоземией. Л . И . Е р м а к о в а (1977)
р азр аб о тал а систем у в ы явл ен и я гал а к т о зем и и у детей М осквы .
П ри осущ ествлении п рограм м ы и сп о л ь зо в ал ся сп ец и ал ьн о с о з­
данный Д . М . Г о льд ф ар б о м и соавт. (1968) м у тан т киш ечной
палочки, у которого и м ел ась н едостаточн ость ф ер м ен та — г а л а к тозо-1-ф осф ат-ури ди л-тран сф еразы ; та к и м о б р азо м , р ост м и к р о о р ­
ганизмов в присутствии гал а к т о зы п о д а в л я л ся .
П ри обследован и и 17 000 детей с повы ш енны м риском по г а ­
лактозем и и у 22 у д ал о сь вы яви ть д ан н о е заб о л е в а н и е . П о л у ч ен ­
ны е Л . И. Е рм аковой р езу л ь таты сви д етельству ю т о том , что р а н ­
нее вы явление и своеврем ен н ая ц е л е н ап р а в л ен н а я т ер ап и я сп о­
собствую т п редупреж дению т я ж е л ы х клин ических расстр о й ств
при галактозем и и и оп тим альн ом у р азв и ти ю детей.
Выявление детей с нарушениями обм ена триптофана и пиридоксинзависимыми состояниями. О б ъ екто м
и ссл ед о ван и я бы ли
дети с аллерги чески м и д ер м ат о за м и особенно в сочетан и и с н е­
диф ф еренцированной ум ственной отстал о стью или су дорож н ы м и
187
состояни ям и неясной этиологии. И сп о л ьзо вал и сь следую щ ие д и а г­
ностические м етоды : качественное определен ие ксантуреновой
к ислоты в моче; вы соковольтны й эл ектр о ф о р ез мочи с о б н ар у ж е ­
нием яркой ф лю оресценции м етаболи тов три п то ф ан а; тон кослой ­
н ая х р о м ато гр ам м а на си ли кагеле до и п осле н агрузки тр и п то ф а­
ном (Р а в и н с к а я И. Н ., 1976). П роведенн ое ц ел е н ап р авл ен н о е о б ­
с л ед о в ан и е способствовало своеврем енном у вы явлению детей,
с тр ад аю щ и х наследствен н ы м и наруш ени ям и обм ена три птоф ана.
Выявление детей с гиперлипопротеидемией. П роведенны е
В. А. Ф уре (1977) и сследован и я п о к а за л и , что селективны й ск р и ­
нинг н а гиперлипопротеидем ию ц елесо о бр азен д л я
нескольких
групп детей , отн осящ и хся к сем ьям с повы ш енны м риском по д а н ­
ной патологи и: 1) дети из семей, р о д о сл о в н ая которых о тяго щ е­
на сердечно-сосудисты м и за б о л е в а н и я м и
(гипертоническая бо­
л езн ь, и н ф ар к т м и о к ар д а и Д р.), во зни кавш им и в молодом в о з­
р асте; 2) дети ш кольного в о зр а с т а с явл ен и ям и вегетососудистой
дистонии; 3) дети с п роявл ен и ям и кож ного к сан то м ато за. Н а пер­
вом э та п е ди агности ки проводилось определение общ его хол есте­
р и на и три гл и ц ери дов сы воротки крови, на втором — и ссл едо ва­
ние лип оп ротеин ов сы воротки крови и ц еле н ап р авл ен н о е к лин и ­
ческое обследован и е.
Д ет ал ь н ы й а н а л и з данны х, полученны х к н астоящ ем у времени
р азл и ч н ы м и отечественны м и и зар у б еж н ы м и ко л лек ти вам и , поз­
в о л я ет сд ел ат ь вы воды о ц елесо о бр азн о сти прим енения той или
иной просеиваю щ ей п рограм м ы .
Т ак , полностью о п р авд ан со многих позиций массовый ск р и ­
нинг на ф ени лкетон ури ю . П о сл е у стан о вл ен и я ди агн о за в специ­
ал ьн ы х стац и он арн ы х у сл о ви ях у детей п роводится п атоген ети ­
чески о б о сн о в ан н ая т ер ап и я — д и ета с ограничением со д ер ж ан и я
ф ен и л ал ан и н а. Э ф ф ективность лечен и я оц ени вается по дан н ы м
вр ачебн о-д и агн ости ч еского
и
ф ункц ион ального л або р ато р н о го
к о н трол я. П о д о б н ая систем а мер п о зво л яет обеспечить о п ти м ал ь­
ные у сл ови я д л я бл агоп р и ятн о го р азв и ти я детей, больны х фенилкетонурией.
П р овед ен и е м ассового скр и н и н га на гистидинем ию нецелесооб­
р азн о , т а к к а к это заб о л е в ан и е в стр е чается довольно редко. Ч а с ­
то та его у н оворож ден н ы х детей н евел и ка. Т ак, в Г Д Р в группе
из 379 ООО н оворож ден ны х детей не бы ло у стан овлен о ни одного
с л у ч а я за б о л е в а н и я (M ach ill, 1979). О дн ако при массовом ск р и ­
нинге в Японии, по дан н ы м M a c h id a и соавт. (1980), о бн ар у ж ен а
необы чай но вы со к ая часто та
(1 :5 0 0 0 , 1 :1 0 000) гистидинемии.
В озм ож н о , р азл и ч и я в п о к а за т е л я х частоты , п р ед став ляем ы х р а з ­
ными и ссл ед овател ям и , о б ъ я сн я ю тся недостаточной д л и тел ь ­
ностью последую щ его н абл ю д ен и я и, так и м о б р азо м , случаи со­
верш енн о безвредной тр ан зи то р н о й гистидинем ии могут прини­
м ат ь ся за истинную гистидинем ию . И м енно поэтом у п р ед став л я ­
ется б о л ее оп равд ан н ы м постепенны й перенос центра тяж ести в
д и агн ости к е этого заб о л е в а н и я с м ассового обсл ед о ван и я б о л ь­
ш их контингентов н оворож ден ны х н а более р ац и о н ал ьн о е и э ф ­
188
ф ективное обследован и е отстаю щ их в ф изическом и нервно-психическом развити и детей первы х м есяцев ж изн и в сп ец и ал и зи р о ­
ванны х ст ац и о н ар ах и детских поликлиниках.
А налогична ситуация и в отнош ении гомоцистинурии, лейцин оза и тирозинем ии, частота которы х со став л я ет менее 1:2 0 0 ООО,
и при которы х часть п робандов остаю тся здоровы м и без п р о вед е­
ния лечен и я или ж е лечение п р ед став ляется м ал оп ерспекти вн ы м .
М ож но сд ел ать вывод, что проведение м ассового скрин и нга в
дан н ом сл учае н еоправдан о , вы явлен ие та к и х заб о л е в а н и й д о л ж ­
но осущ ествляться м етодом селективного скрининга.
В отношении гал акто зем и и си ту ац и я о с т а е т с я не вполн е о п р е­
деленной. Тем не менее
и сследован и я, п роведенны е среди
17 000 детей с повы ш енны м риском р азв и ти я болезн и (дети гр у п ­
пы р и с к а ), п оказы ваю т, что р а н н я я ди агности ка и своеврем енное
ц ел е н ап равл ен н ое лечение сп особствую т п редотвращ ени ю
более
тя ж ел ы х клинических проявлени й и оптим альн ом у р азви ти ю д е ­
тей (Е р м ак о в а Л . И ., 1977), то есть д аю т основание более опти­
мистично относиться к п роблем е м ассового скрининга при этом
заб о лев ан и и .
Р езу л ьтаты обсл ед ован и я детей на м уковисцидоз св и д етел ьст­
вую т о необходимости м ассового скрин и нга н о ворож ден ны х на
это заб олеван ие. Ч асто та его довольно вы сока (см. т а б л . 7 1 ), а
ди агности ка эф ф ективна. О собенно п рим ечателен тот ф ак т, что
проведение п рограм м ы п о зво л яет вы яви ть среди обслед уем ы х д е ­
тей группу с повы ш енны м риском р а зв и т и я м уко висц ид о за. О пы т
п о казал т а к ж е ц елесообр азн о сть м ассового в ы явл ен и я гип отирео­
з а (B ickel, 1980).
Т аким образом , п роведенны е и сследован и я д ал и основание
четко р азгран и ч и ть две группы н аследствен н ы х наруш ени й о бм ен а
вещ еств. Р а н н я я ди агн ости ка первой из них ц ел е со о б р азн а при
массовом скрининге новорож ден ны х детей, второй — при с е л е к ­
тивном скрининге и зби рател ьн ы х контингентов детей и, в первую
очередь, тех из них, кто о тстает в психом оторном и ф изическом
развитии, имеет н еди ф ф ерен ци рован н ы е п атологи чески е состояния.
Ц елы й р я д эф ф ективны х ди агности чески х тест-систем п р ед ­
с т ав л я ется чрезвы чай но п ерспективны м в п л ан е их и сп о л ьзо ван и я
при проведении п рограм м селективного скрин и нга. Это, п р еж д е
всего, п рограм м а вы явл ен и я детей с н ар у ш ен и ям и обм ена т р и п ­
тоф ана и пиридоксин-зависим ы м и состояниям и. П ер сп ек ти вн а
скрин и нг-п рограм м а вы явл ен и я детей с н аследствен н ой гиперлипопротеидемией. Эту п ро гр ам м у необходим о и сп о л ьзо вать среди
детей, в сем ьях которы х с больш ой частотой отм еч аю тся болезни
сердц а и расстрой ства к р о во о б р ащ ен и я, и детей с кож н ы м и ксантом ам и или вы раж енн ы м и си м п том ам и вегетати вн ой дистонии.
П ом им о этого могут и до л ж н ы найти свое м есто скрининг-програм м ы исследований на м у ко п о ли сах ар и до зы , цистинурию , гипероксалурию . П ерспективны м п р ед став л я ется проведение ск р и ­
нинг-програм м ы с использованием м етодов газо во й и ж идкостн ой
х ром атограф ии под высоким д ав л ен и ем в сочетании с м асс-спект189
ром етрией. У читы вая, что это очень дорогостоящ ие ап п ар атн ы е
с р ед ств а, прим енять их необходимо в ц ен тр ал и зо ван н ы х л а б о р а ­
тори ях. Эти новы е методы п о зво л ят осущ ествл ять ди агности ку
заб о л ев ан и й , которы е разв и в аю тся на ф оне повы ш енной эк с к р е ­
ции органи чески х кислот, таких к а к м ети л м ал о н о вая ац ид урия,
и зо в ал ер и ан о в ая ац и д ури я или кротони лгли ци н урия.
Т аки м о б р азо м , последнее д есяти лети е х а р ак т ер и зо в а л о сь ш и­
роким р азв ер ты в ан и ем научны х исследований в о бласти скринирую щ их п рограм м на н аследствен н ы е деф екты м етаб о ли зм а у д е ­
тей к а к з а р убеж ом , т а к и в наш ей стр ан е.
Р а з р а б о т к а скрин и нг-п рограм м в последую щ ие годы, видимо,
пойдет по пути к а к все в о зр астаю щ его о х в ата детского и в зр о с­
л ого н аселени я, расш и рен и я сп ектр а п атологии, охваты ваем ого
скринингом (гипотиреоз, зл о к ачествен н ы е н о во о б р азо ван и я, за б о ­
л ев ан и я крови и д р .), т а к и у глу б л ен и я и нф орм ац ии за счет при­
м енения соврем енной ап п ар а ту р ы и средств автом атизаци и.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И СИНДРОМОВ
В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА
НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Д ет и с подозрением н а ту или иную наследственную п ато л о ­
гию, н ап р ав л ен н ы е в р ач а м и детски х п оли клин и к и други х д е т ­
ских л ечеб н о-п роф и лакти чески х у чреж ден и й, а т а к ж е со тр у дн и ка­
ми кон сул ьтати вн ы х каби н ето в по м едицинской генетике, первич­
но поступаю т на к онсультац ию в поли клин и ку Ц ен тр а. О тч етли ­
во в ы я в л я ет ся п остоян н ая тен ден ци я к увеличению числа о б р а ­
щ ений в Ц ентр. Т ак, в 1978 г. количество обр ащ ен и й составило
1180, в 1979 г.— 1585, в 1980 г.— 1705, а в 1981 г.— 1710. В ы р а ­
ж енн ы й рост обращ ен и й отм ечен и другим и учр еж ден и ям и , р а б о ­
таю щ и м и в о б л асти клинической генетики. Н ап р и м ер , в консуль­
тати вн ом каб и н ете по м едицинской генети ке К иш ин ева число о б­
ращ ен и й л и ш ь за н ескол ько л е т у вели чилось более чем в два
р а з а и состави л о в 1978 г.— 815, а в 1981 г.— 1888. Это, н есом ­
ненно, п олож и тельн ое явл ен и е о б ъ я сн я ется к а к возросш ей ориен­
тац и ей врачей в об л асти н аследствен н ой патологии, т а к и повы ­
ш ением инф орм ац ии н асел ен и я в медико-генетических вопросах.
П оток больны х, п оступаю щ их на к о нсультац ию в поликлинику
Ц ен т р а н аследствен н ой патологи и у детей, д а л ек о не однороден.
З а с л у ж и в а е т вн и м ан и я тот ф а к т , что среди обрати вш ихся в
Ц ен тр зн ачи тел ьн ую ч асть со став л я ю т дети из други х городов
стран ы (б о л ее 25% ). Э то сви д етельству ет к а к о возросш ей по­
требн ости в этом виде сп ец и ал и зи р о ван н о й помощ и, т а к и об ее
сл аб о й обеспеченности в други х р ай о н ах стран ы . И з т а б л . 61
видно, что н аи б ол ьш ее место в о бр ащ ен и ях зан и м аю т состояния
с н еустановленн ы м д и агн озо м : п одозрение на н аследственную п а 190
Таблица в1.
Структура первичных диагнозов при направлении в поликлинику
Центра наследственной патологии детей (за 1980 г.)
Чи сло п ервичны х
обращ ений
Диагноз
абс.
Деформация скелета
Задержка психомоторного развития неясного генеза
Недифференцированные тубулопатии
Рахитоподобные болезни
Наследственные нарушения обмена
Фенилкетонурия
Галактоземия
МуковИсцидоз
Амавроз Лебера и другие поражения органов зрения
Ожирение, ксантоматоз
Пороки развития
Бронхиальная астма, респираторные аллергозы
Экссудативный диатез
Нейродермит и другие поражения кожи
Болезнь Дауна
Синдром Шерешевского—Тернера
Подозрение на наследственную патологию
Всего:
75
144
54
95
36
8
|
%
9,4
18,0
6,7
11,9
4,5
1,0
2
0,2
7
54
16
18
26
55
35
11
3
161
800
0,9
6,7
2,0
2,2
3,3
6,9
4,4
1,4
0,4
20,1
1Ю
т о л о ги ю — 161 (20,1% ), з а д е р ж к а психом оторного р азв и ти я н е я с­
ного генеза — 144 (18% ), р ах и топодобн ы е болезни — 95 (1 1 ,9 % ),
деф орм ац и и скел ета — 75 (9,4% ).
В процессе уточнения д и агн о за н о зо л о ги ческая стр у к ту р а р е з­
ко тран сф орм ируется. З н а ч и т е л ь н а я часть н аруш ени й при д е т а л ь ­
ном к вали ф и ц ирован ном а н а л и зе о к а зы в а е т с я экзо ген н о го п роис­
хож дения. Т ак, средний удельн ы й вес н асл едствен н ы х болезн ей в
общ ем числе обращ ени й с о с тав л я ет 36%. Э то п р е д ст а в л я е т с я
вполне естественны м, т а к к а к основной контингент детей , посту­
паю щ их на консультац ию в п оли клин и ку Ц е н т р а , со став л я ю т п а ­
циенты с недиф ф ерен ци рован н ы м и состояни ям и, ди агн о з которы х
в зн ачи тельной м ере о п р ед ел яется х а р а к те р о м ведущ его к л и н и ­
ческого сим птом а. Л и ш ь в процессе тщ ател ьн о го а н а л и за у д а е т с я
вы членить н аследственную п атологию из общ ей м ассы з а б о л е в а ­
ний и ди ф ф ерен ц ировать ее на о тдельн ы е нозологи чески е ф орм ы .
Д и ф ф ерен ци альны й ди агн о з н ерасш и ф рованн ой , н ередко « з а ­
м аскированной» п редварительн ы м и неверны м и д и агн о зам и п ато ­
логии, б ази руется в консультати вн ой поли клин и ке п р еж д е всего
на к вали ф и ц ирован ном осм отре ребен ка в р ач а м и р азл и ч н ы х сп е­
циальностей, имею щ им и подготовку в о бл асти клинической ген е­
тики,— п еди атрам и , н европ атологам и , оку л и стам и , н еф р о л о гам и ,
пульм онологам и и др. В ел и к а р о л ь ф ункц и о н ал ьн ы х и л а б о р а т о р ­
ных методов и сследован и я, им ею щ ихся в р асп о р яж ен и и Ц ен тр а.
Это — э л ектр о эн ц еф ал о гр аф и я,
Э Х О -эн ц еф ало гр аф и я,
электро­
карди ограф и я, ф он ок ар д и о гр аф и я, и ссл едо ван и я основного о б м е­
на, рентгенологические методы и ссл едо ван и я, селективны й м икро191
Таблица 62.
Структура окончательных диагнозов в поликлинике Центра наслед­
ственной патологии детей (за 1980 г.)
Ч исло больных
Диагноз
1
Витамин D-зависимый рахит
Витамин D-резистентный рахит
Витамин D -дефицитный рахит
Болезнь де Тони—Дебре—Фанкони
Почечный тубулярный ацидоз
Болезнь Марфана
Множественные экзостозы
Синдром Элерса—Данлоса
Мукополисахаридоз (различные формы)
Хондродисплазия
Нанизм (различные формы)
Несовершенный остеогенез
Артрогрипоз
Дисплазия тазобедренных суставов
Синдром Ларона
Синдром Клиппель—Фейля
Синдром Билса
Амавроз Лебера
Атрофия зрительного нерва
Тапето-ретинальная абиотрофия
Врожденная катаракта
Миопия
Фиброз стекловидного тела
Страбизм
Детская шизофрения
Астено-невротические реакции
Синдром внутричерепной гипертензии
■Синдром Сабуро
Болезнь Реклингаузена
Логоневроз
Недифференцированная олигофрения
Синдром Кнаппа— Комровера
Фенилкетонурия
Синдром Лоуренса—Муна—Барде—Бидля
Гистидинемия
Лизинурия
Галактоземия
Муковисцидоз
•Синдром Бера
Синдром Штурге—Вебера
Синдром Унферихта—Лундборга
Синдром Фестера
Синдром Шерешевского—Тернера
Синдром Нунана
•Ожирение адипозо-генитальное
Ксантоматоз
Болезнь Дауна
Бронхиальная астма и другие респираторные аллергозы
Врожденный стридор
Гонодальный дисгенез
Детский церебральный паралич
192
абс.
%
2
3
51
35
98
15
5
19
3
1
18
12
15
16
18
2
1
3
1
14
5
9
15
1
2
2
2
4
5
1
6
2
18
2
24
18
5
2
2
22
1
1
2
1
3
2
6
18
11
62
1
1
21
6,4
4,4
12.3
1,9
0,6
24
0,4
0,1
2,25
1,5
1,9
2,0
2,25
0,25
0,1
0,4
0,1
1,7
0.6
1,1
1.9
0,1
0,25
0,25
0,25
0,5
0,6
0,1
0,8
0,25
2,25
0,25
3,0
2,25
0,6
0,25
0,25
2,8
0.1
0.1
0,25
0,1
0,4
0,25
0,8
2,25
1,4
7.8
0,1
0,1
2,6
Продолжение табл. 62
Синдром малабсорбции
Наследственный нефрит
Приобретенные болезни почек
Нейродермит
Экзема
Синдром Блоха—Сульцбергера
Буллезный эпндермолиз
Крапивница
Состояния с неустановленным диагнозом
Всего:
2
3
3
23
41
37
27
2
0,4
2,9
5,1
4,6
3,4
0,25
1
0,1
8
53
800
1,0
6.6
100
биологический скрининг с помощ ью
ауксотроф н ы х ш там м ов
Е. Coli, х р о м ато гр аф и я ам инокислот, липидов, с ах ар о в , гликозоам и н огли кан ов, методы вы соковольтн ого эл е к т р о ф о р еза белков и
ам инокислот, липопротеидов, о п ределен ие активности р я д а ф е р ­
ментов, исследован и е полового х р о м ати н а, изучение кар и о ти п а.
В процессе устан овлен ия д и агн о за на к а ж д о го п аци ен та при­
ходится в среднем 3,2 р азл и чн ы х видов о бслед ован и й. Н ер ед к о
(более чем в 1/3 случаев) при иден тиф и кац и и природы в ы я в л е н ­
ного отклонения поли клин и ка Ц ен тр а в заи м о дей ству ет с рядом
н аучно-исследовательских и п ракти чески х лечебны х учреж ден и й
М осквы с тем, чтобы получить квали ф и ц ирой ан ную к онсультац ию
гинеколога, дер м ато л о га, о ти атр а, энд о кр и н о л о га и други х сп е­
циалистов. С ледует отм ети ть хорош ие р або ч и е к о н так ты Ц е н т р а с
Ц О Л И У в, Н И И гл азн ы х болезней им. Г ельм го л ьц а, Н И И м еди ­
цинской и биологической химии, Ц К.ВИ им. К ороленко, Ц Н И Л
2-го медицинского института им. Н . И. П и р о го ва, п си хон еврологи ­
ческим диспансером М осквы , Ц И Т О .
Т р удоем к ая и к р оп отл и вая р аб о та по у стан овлен ию истинного
ди агноза приводит к резком у изм енению структуры н о зологи чес­
ких форм (таб л. 62). К а к видно из таб л и ц ы , ди агн о з н есом н ен ­
но уточняется. Н апри м ер, в группе ран ее н еди ф ф ерен ци рован н ой
умственной отсталости вы делены н асл едствен н ы е болезн и обм ена
аминокислот: ф ени лкетон ури я, гистидинем ия, синдром К н а п п а —
К омровера и др., а в группу остеоп атий — витам и н D -зависим ы й,
витамин D -резистентны й, витам и н D -деф ицитны й р ахи ты , бо л езн ь
де Тони—Д е б р е ^ Ф а н к о н и , п очечно-тубулярны й ац идоз. В м есте с
тем часть детей после к о нсультац ии в п оли клин и ке о с тается с
невы ясненны м диагнозом . Э тот контингент п о дл еж и т более у г л у б ­
ленном у обследованию в стац ион аре.
В сп еци ализированн ую клинику Ц ен тр а го сп и тал и зи р у ю тся в
основном дети с рахитоподобны м и за б о л е в а н и я м и , наруш ени ем
обмена ам инокислот, соединительной ткани , генетическим и н а р у ­
ш ениями роста и разв и ти я, с разл и чн ы м и си н д р о м ам и н а с л е д с т ­
венного генеза.
13 З аказ № 502
193
Таблица 63. Структура наследственных заболеваний в стационаре Центра на­
следственной патологии детей (1970— 1980 гг.)
Число больных детей
Группа наследственных заболеваний
Нарушения аминокислотного обмена
Болезни соединительной ткани
Остеопатии
Нарушения углеводного обмена
Нарушения липидного обмена
Факоматоз
Малабсорбцня
Врожденная глухонемота
Хромосомные аберрации
Аллергические дерматозы
Прочие
В сего:
абс.
135
214
172
32
68
|
%
14,1
22,3
17,9
3,3
7.1
11
1.2
25
15
25
73
190
960
2,6
1,6
2,6
7,6
19,7
100
З а десяти лети е (1970— 1980 гг.) в специ ализированн ой клин и ­
ке н аб л ю д ал о сь 960 детей с р азли чн ой патологией. С труктура
патологи чески х состояний п р ед став л ен а в т аб л . 63.
З а б о л е в а н и я , по поводу которы х дети лечились в стац ион аре,
к а к п рави л о, п р ед ста в л я ю т собой н аи б о л ее трудно ди агности руе­
мую группу болезн ей , д л я р асш и ф р о вки которы х, нередко, прихо­
ди тся и сп ол ьзов ать сл о ж н ы е ан ал и ти чески е методы современной
биохимии (оп ределен ие активности ф ерм ен тов, изучение уровня
м етаб оли тов в и там и н а D, о п ределен ие со д ер ж ан и я гормонов ги­
поф и за, п аращ и тови дн ы х , щ итовидны х ж ел ез, бал ан со вы е иссле­
дов ан и я и т. д .). З а вр ем я п р ебы ван ия детей в клинике в п о дав­
ляю щ ем больш и н стве сл у чаев происходит уточнение диагностики.
К а к видно из таб л . 63, зн ачи тельны й удельны й вес (40,2%)
п р и н ад л еж ал п о р аж ен и ям опорно-дви гательного ап п ар а т а . И с­
п ользован и е соврем енн ы х диагности чески х тест-систем (оп ределе­
ние эл ектр о л и то в, п ар атго р м о н а, кал ьц и то н и н а, ви там и н а D и его
м етаб оли тов и др.) п озво л и л о д и агн о сти р о вать та к и е н асл едствен ­
ные заб о л ев ан и я , к ак ф о сф атд и аб ет, почечно-тубулярны й ацидоз,
синдром де Т они—Д е б р е — Ф анкони, витам и н D -зависим ы й рахит.
В клинической к ар ти н е н аследствен н ы х наруш ений ам инокис­
лот и у глеводов (17,4% ) часто п р е в ал и р о в а л а у м ственн ая о тста­
лость, к о то р ая н ередко п ер во н ачал ьн о р асц ен и вал ась врачам и
к а к п оследстви е п ораж ен ий , с в язан н ы х с родовой травм ой. И с­
п ользован и е р азн о о б р а зн ы х м етодов клинико-генетического а н а ­
л и за и л аб о р ато р н о й диагности ки позволи ло ди агности ровать у
детей этой группы ф ени лкетон ури ю , гистидинем ию , галактозем ию ,
гом оцистинурию и други е н асл едствен н ы е н аруш ени я м етаболи зм а.
В у сл ови ях генетического стац и о н ар а ш ироко прим еняю тся
р а зн о о б р азн ы е методы тер ап и и наследствен н ой патологии. Так,
при лечении больны х с м етаболи чески м и расстрой ствам и (гистидинем ия, гал а к т о зем и я , гом оцистинурия и д р .) и спользуется п ато ге­
194
нетически о п р авд ан н ая ди етотер ап и я — сп ец и ал ьн о
р а зр а б о т а н ­
ные диеты.
В ком плексе лечен и я больш ое зн ачен и е уделен о м ед и к ам ен ­
тозной терап ии : вы сокие дозы ви там и н а Be при н аследствен н ы х
наруш ениях обм ена три п то ф ан а, в и там и н а D при ф о с ф ат-д и аб ете
и других рахитоподобны х болезн ях, глю там и н о в ая к и сл о та, гам м алон, ц еребролизин и др у ги е сти м улирую щ и е Ц Н С сред ств а при
лечении больны х с неврологическим и р асстр о й ствам и и т. д. П ри
лечении детей с врож денн ы м и п орокам и сер дц а, о п о р н о -д ви га­
тельной системы использую тся соврем енны е методы хи рур ги чес­
кой и ортопедической коррекц и и.
С ледует отм етить, что по сп ектру нозологи чески х ф орм , п р о ­
ходящ их через стац и он ар , д ал е к о не всегда м ож но судить о ч а с ­
тоте той или иной патологии среди детей, т а к к а к контингент д е ­
тей, н абл ю д аем ы х в сп еци ал и зи р ован н о й клин ике, в известной
мере о т р а ж а е т научны е интересы института. Т ак, углуб ленн ое
изучение патогенетических м ехан и зм ов р я д а д еф о р м ац и й о п орно­
дви гательн ой системы обусловило зн ач и тел ьн о е число детей с рахитопободны ми заб о л ев ан и я м и — ф о сф ат-ди абето м , болезн ью де
Тони— Д е б р е — Ф анкони, п очечно-тубулярны м ац и д о зо м и др. П р о ­
водимы е и сследования в о бл асти изучен и я патоген етических м е ­
ханизм ов н аруш ени я роста и р азв и т и я обусловили п оявлени е в
клинике детей с тем и или иными ф о р м ам и патологи и роста (б о ­
лезн ь М арф ан а, синдром С отоса, разл и чн ы е виды д в ар ф и зм а
и т. д .).
Опыт свидетельствует о том, что сп ец и ал и зи р о ван н ы й с тац и о ­
нар Я вляется в аж н ы м звеном в систем е медицинской помощ и д е ­
тям с наследственной патологией. К ли н и ка п р и зв ан а: а р гу м ен ти ­
ровать ди агноз н аследствен н ого за б о л е в а н и я с пом ощ ью а н а л и за
генеалогических данны х, р езу л ь тато в цитогенетических, би охи м и ­
ческих и других исследован и й; оценить ф енотипические п р о я в л е ­
ния болезни, д ать разверн у ту ю х а р а к те р и с ти к у состояния о тд е л ь ­
ных органов и систем, вы дел и ть п ервичны е и вторичны е р асс т р о й ­
ства; обосновать н аи б ол ее ц ел есо о б р азн ы е пути тер ап ии : д и ети ­
ческое лечение, м еди кам ен то зн ы е п р еп ар аты , хи рургическую к о р ­
рекцию , социальную помощ ь и др.
Д еятел ьн ость поликлиники, стац и о н ар а и л а б о р ато р н о й с л у ж ­
бы д о л ж н а н аходиться в постоянном тесном взаим одей стви и, к о ­
то рая обеспечивается н а основе о р гани зац ион н ы х м ероп ри яти й и
путем сп еци ально созданной м едицинской доку м ен тац и и . Б ы л и
р азр аб о тан ы и внедрены в п ракти ку необходим ы е новы е ф орм ы
медицинской докум ен тац ии , в том числе: история болезн и б о л ь ­
ного с н аследственной патологией; тал о н учета больного; б л ан к и
направлений на специ альны е и сследо ван и я; обм енн ы е к ар ты д л я
постановки детей с н аследственной патологи ей на дисп ансерн ы й
учет в п оли клин и ках по месту ж и тел ь ства, а т а к ж е в к о н су л ь т а ­
тивных к аби н етах по м едицинской генетике.
13*
195
ПРОБЛЕМА ДИАГНОЗА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИКО­
ГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ В ПЕДИАТРИИ
В объективн ом процессе р азв и ти я и стан о вл ен и я сп ец и ал и зи ­
рованн ой помощ и д етям с н асл ед ствен н о й патологией сущ ествен­
н ая рол ь п р и н ад л еж и т м едико-генетическом у консультированию .
Э тот вид сп еци ал и зи рован н о й помощ и населени ю я вл я ется в а ж ­
нейш ей частью охраны зд о р о вья о бщ ества, п оскольку м едико-ге­
н етическое к онсульти рован и е семей сл у ж и т одним из н аиболее
дей ственн ы х средств п роф и лакти ки наследствен н ы х заб олеван ий .
О сн овн ая ц ель генетического консульти рован и я — п р ед у п р еж ­
ден и е в о зр аст ан и я частоты н аследствен н ой патологии путем о гр а ­
ничения р ож ден и я п отом ства с генетически обусловленны м и бо ­
л езн ям и или деф ектам и .
П ри этом зад ач и м едико-генетического консульти рован и я с в о ­
д я т ся в основном к устан овлен ию величины вероятности р о ж д е ­
ния п ораж ен н о го р ебен к а в сем ьях с отягощ енной н асл едствен ­
ностью , и нф орм ац ии сем ьи о степени этого ри ска, помощ и в п ри ­
нятии н аи б ол ее ц елесооб р азн о го реш ения.
Б ол ьш и н ство и ссл едо вател ей , в течение многих л е т зан яты х
проблем ой м едико-генетического к онсульти рован и я, считаю т, что
в процессе к о н сул ьти рован и я необходим о достоверно и о б я за т е л ь ­
но доходчиво об ъ ясн и ть п ац и ен там природу генетических н а р у ­
ш ений, сн ять чувство вины (если оно и м еется) у супругов, обос­
н овать степень ри ска и д а т ь практи чески й совет (E m ery , 1971;
F ra s e r, 1974).
О чевидно, что сам а по себе генети ческая к онсультац ия не
д о л ж н а зан и м ат ь ся вопросам и диагности ки или лечения за б о л е ­
вани й, она п ри зв ан а р еш ать специф ическую за д а ч у генетического
п рогн оза. И сходя из этого, в объем рабо ты генетической консуль­
тац ии М осковского Н И И педи атрии и детской хирургии М 3
Р С Ф С Р , ф ункционирую щ ей в р а м к а х Ц ен тр а н аследственной п а ­
тологии детей, входит:
оп ределен ие степени р и ска п оявлени я или повторного возни к­
н овения н асл едствен н ы х заб о л ев ан и й или деф ектов в сем ьях, о б ­
р ати вш и хся за советом ;
р азъ я сн ен и е заи н тересо ван н ы м член ам сем ьи природы генети­
ческих н аруш ений;
сообщ ение и нф орм ац ии о степени ри ска в ф орме, понятной и
доступной л и ц ам , о б рати вш и м ся за советом , независим о от ур о в­
ня их о б р азо в ан и я ;
пом ощ ь в вы боре н аи б о л ее о п тим альн ого реш ения вопроса о
д ал ьн ей ш ем детор ож ден и и , с учетом степени ри ска, природы и
тя ж ест и генетического д еф ек та, сущ ествую щ их способов его д и а г­
ностики и лечен и я, а т а к ж е социальн о-бы товы х, психологических
и други х об стоятел ьств семьи.
Т аки м о б р азо м , генети ческая кон су л ьтац и я, я в л я я с ь важ н ой
частью зд р ав о о х р ан ен и я , и особенно педи атрической служ б ы , р е­
196
ш ает целый р я д м ногообразн ы х за д а ч , вклю чаю щ и х в себя к ак
чисто м едицинские проблем ы , т а к и асп екты м о ральн о-этического
и социального п лан а, что н ельзя не у чи ты вать при реш ении в о ­
просов ю рганизации этого вида сп ец и ал и зи р о ван н о й помощ и н а с е ­
лению.
Со врем ени сущ ествован и я к онсультац ии
число обращ ени й
по поводу генетического прогн оза им еет р езко в ы р аж ен н у ю
тенденцию к росту. В течение первого года (1973) за р е ги с тр и р о ­
вано 18 обращ ений, за последние годы (1978— 1983) в среднем
о б р ащ аю тся 225 семей в год. Н а р я д у с этим повседневно п рово­
дились заочны е консультац ии по п исьм ам , общ ее число которы х
за эти годы превы сило 1000. .
П ри ан ал и зе 1120 личны х о бращ ени й в м едико-генетическую
консультацию за период 1973— 1980 гг. о б р а щ а л на себя вни м ан и е
значительны й удельны й вес лиц, о б р ати в ш и х ся в к о нсультац ию
«сам отеком » — без н ап р ав л ен и я л еч ащ и х врачей — 628 (56% ).
Л иш ь 492 (44% ) бы ли н ап р ав л ен ы м едицинским и раб о тн и кам и . В
группе обрати вш ихся без врачебн ы х н ап р ав л ен и й бы ло зн ач и ­
тельно меньш е ж и телей М осквы и М осковской о б л асти и больш е
семей, приехавш их из други х о б л астей Р С Ф С Р и сою зны х р е с­
публик. Этот ф акт, к со ж ален и ю , м ож но о бъ ясн и ть тем , что по­
требность в м едико-генетическом к о нсульти рован и и не полностью
удовлетворяется на м естах, п оскольку о б р ащ ен и я в Ц ен тр з а р е ­
гистрированы главны м о б р азо м из тех рай онов, где м едико-ген е­
тические кабинеты ещ е не ф ункционирую т, а т а к ж е н едо стато ч ­
ным знанием вр ач ам и целей и в озм ож ностей генетической к о н ­
сультации. И менно это п о б у ж д ает зн ачи тел ьн у ю ч а с ть л и ц о б р а ­
щ аться «сам отеком », ру ко во д ству ясь при этом и н ф орм ац ией , по­
лученной из печати, ради о, тел еви ден и я и други х источников.
С пециф ика полож ен ия генетической консу л ьтац и и , к о то р ая
расп ол агает мощной диагностической сл у ж б о й , сп о со б ств о вал а то ­
му, что все обращ ени я в консультац ию бы ли ц ел е н ап р авл ен ы и
к асал и сь вопросов генетического р и ска д л я будущ его потом ства.
Это сущ ественно, т а к к а к из л и тер ату р ы известно, что среди о б ­
ращ ений в крупны е сам о сто ятел ьн ы е генетические к онсультац ии
значительную часть со став л я ю т зап р о сы по поводу уточнения
д и агноза. В этой связи получи ла ш и рокое р асп р о стр ан ен и е то чка
зрения о том, что м ед ико-ген етическая ко н су л ьтац и я д о л ж н а р е ­
ш ать диагностические за д а ч и (D ick er, 1978; и д р .).
С наш ей точки зрен и я, более о п р ав д ан а о т ч етл и вая р а з г р а н и ­
ч и тельная линия м еж ду диагности ческой сл у ж б о й и сл у ж б о й
п рогноза,
которой
я в л я е т ся
м ед ико-ген етич еская
к о н с у л ь т а­
ция, причем
н ар яд у со сп ец и ал и зац и ей
эти х
п о д р а зд е л е ­
ний необходим а их т есн ая к о о п ер ац и я, обесп еч и в аю щ ая четкую
взаи м освязь на всех э т а п а х о б сл ед о ван и я п р о бан да и семьи. С у ­
щ ествование консультации инсти тута в стр у кту р е Ц е н тр а н а с л е д ­
ственной патологии полностью о твеч ает всем этим т р еб о в ан и я м
и п озволяет сохран ить сп ец и ал и зац и ю ди агности чески х п о д р а з­
197
делений и генетической консультац ии , обесп ечивая их полное в з а ­
имодействие.
М ед и к о-ген ети ч еская ко н су л ьтац и я Ц ен тр а , основная за д а ч а
которой — и нф орм ац и я семьи о степени р и ска возникновения или
п овторения в ней н аследственной п атологи и, п р ед став л я ет собой
в основном зав ер ш аю щ и й эт ап ц и к л а — п оли клин и ка (диагн оз)
— стац и он ар (д и а г н о з)— п оли клин и ка (м еди ко-ген етическая кон ­
с у л ь т а ц и я — п р о гн о з). О чень час то н аб л ю д ается обратны й п о р я­
д о к, ког&а сем ьи, о б р ати вш и еся в Ц ен тр по поводу м едико-генети­
ческого п рогн оза, вы н уж дены пройти через цепь диагностических
э тап о в , т а к к а к общ еизвестно, что без квали ф и ц ир о ван но го точ­
ного д и агн о за
м едико-генетическое консульти рован и е
тер яет
научную п одоп леку и н ач и н ае т приносить в р ед сем ьям своими не­
а р гу м ен ти рован н ы м и п р ед ск азан и я м и . Т ак, сем ья 3., в которой
первы й ребен ок с т р а д а л о ж ирен ием и гипогенитализм ом , получила
в одной из м едико-генетических к онсультац ий страны (без у гл у б ­
л енного клинического о б сл ед о ван и я)
позитивны й генетический
совет. С лучай бы л расц енен консультан том , к а к эм бр и о п ати я, и
бы ло реком ен до ван о п р о д о л ж а т ь деторож ден и е. В сем ье родился
второй ребен ок с подобной п атологией. Т щ ател ьн о е клиническое
о б сл ед ован и е в Ц ен тр е н аследствен н ой патологии детей позволило
у стан о ви ть у обоих детей нали чие си ндром а Л о у р е н с а— М у н а—
Б а р д е — Б и д л я, которы й, к а к известно, н асл еду ется в больш инстве
с л учаев аутосом но-рецессивно и с о п р о во ж д ается вы соким генети­
ческим риском . М ож но полностью со гласи ться с H irsc h o rn (1973),
считаю щ им , что «до тех пор, пока не п оставлен ди агноз, все ос­
та л ь н ы е уси ли я п рин осят м алую пользу», и поэтом у обрати ть осо­
бое вни м ан и е на постоянную в за и м о с вя зь диагностической с л у ж ­
бы и м едико-генетической к онсультац ии , т а к к а к эти п о д р азд ел е­
ния взаи м н о о б о гащ аю т и до п о л н яю т др у г д р у га.
О пы т п о к азы в ает, что в процессе генетического консульти ро­
в ан и я с целью и ден тиф и кац и и природы н аследственной болезни
или д еф ек та, почти в 70% сл у чаев во зн и к ает необходим ость в
проведении тщ ател ьн о го о б сл ед о ван и я п р о б ан д а, а иногда и ч л е­
нов его семьи, вклю чаю щ его осм отры в р ач ам и разл и чн ы х сп ец и ал ь­
ностей, а т а к ж е н еобходим ы е цитогенетические, биохимические,
им м ун ологи чески е и други е виды л а б о р а то р н ы х и ф у н к ц и о н ал ь­
ны х м етодов и ссл едован и я. Т а к а я о тч етл и вая потребность в д и а г­
ностических м ероп ри яти ях о бу сл о в л и в ает основной принцип о р ­
г а н и зац и и генетических к онсультац ий — необходим ость связи кон­
с у л ьтац и й с п ракти чески м и лечебны м и , а т а к ж е р азли чн ы м и сп е­
ц и ал и зи рован н ы м и у чреж ден и ям и . Н есом ненно, что наиболее це­
л е со о б р азн о п л ан и р о вать генетические консультац ии на базе
к рупн ы х м ногопроф ильн ы х п еди атрически х клиник, способных
обеспечить четкую и ден тиф и кац и ю наследствен н ой патологии.
С истем а генетического кон су л ьти р о ван и я в оптим альном в а ­
р и ан те носит х а р а к т е р дву х этап н о го п роцесса, когда в э л ем ен т ар ­
ных сл у ч ая х генетический совет по п рогнозу потомства м ож ет и
до л ж ен д а в а т ь лечащ ий вр ач -п ед и атр , владею щ ий зн ани ям и в
198
области клинической генетики и генетического к онсульти рован и я.
В более слож н ы х сл учаях консультац ии осущ ествл яю тся с п ец и а­
листами Ц ен тр а н аследственной патологи и детей. Н а д о отм етить,
что на первом этап е при реш ении вопроса о генетической п р и р о ­
де патологии, по поводу которой о б р а т и л а сь сем ья, в р ач в ген е­
тической консультации н ередко вы ступ ает в роли своео бр азн о го
диспетчера, всецело о твеч ая за
соответствую щ ее о бсл ед о ван и е
пробанда и его родственников. П ри этом н ел ь зя не со гласи ться
с F ra s e r (1974), которы й у тве р ж д ае т, ч т о . ни один к онсультан т,
как бы он ни был тал а н т л и в и хорош о подготовлен, не м ож ет
быть экспертом во всех о б л а с тя х медицины и п р едвид еть н ео бх о ­
димы е диагностические процедуры д л я всех сл у чаев, о д н ак о он
д олж ен бы ть ком петентен в о б л асти педи атрии , неф рологии, к а р ­
диологии и других асп ектах клинической м едицины . Е стественно,
консультант не м ож ет бы ть сп еци алистом во всех о б л астя х , ему
достаточно иметь оп ределенную ори ентац ию д л я п рин яти я р еш е­
ния в той или иной ситуации, ко гд а «по м ере н ако п л ен и я опы та
п оявляется возм ож ность тр ан сф о р м ац и и интуиции в свод п рави л»
(G u stafso n , 1978).
Н еобходим о прин и м ать во вни м ан ие основной принцип м ед и ­
ко-генетического к онсульти рован и я — п р аво на реш ение о д а л ь ­
нейшем деторож ден и и п р и н ад л еж и т сам ой сем ье; в этом см ы сле
возм ож ности кон сул ьтан та, в известной степени, ограничены . В о­
прос о больш ей или меньш ей степени его вли ян и я на реш ение
семьи в зн ачи тельной степени п е р екл и к ается с вопросом о том,
кому целесообразн ей вы ступ ать в роли ко н су л ьтан та-ген ети к а.
П ри этом ответы д ал ек о н еоднозначны . О д н ако
не п о д л еж и т
сомнению, что консультан том -генети ком м ож ет и д о л ж ен бы ть
врач с клиническим опытом и сп еци альной м едико-генетической
подготовкой.
О дним из основны х этап о в , п р едвар яю щ и х х а р а к т е р ген ети ­
ческого прогноза, н ар яд у с точной ди агности кой, я в л я е т с я к л и ­
нико-генеалогический а н а л и з родословной семьи, п озволяю щ ий в
ряде случаев оп редели ть тип н ас л ед о ван и я генетического деф ек та.
При этом следует помнить, что л иш ь о б ш и р н ая р о д о сл о в н ая м о­
ж ет д ать необходимую генетическую и нф орм ацию , поэтом у в е д ет ­
ся тщ ательн ы й учет сведений о в о зр асте, состоянии зд о р о вь я в о з­
мож но больш его числа родственников п р о б ан д а. Н ер ед к о д л я
сбора полноценных генеалогических дан н ы х, вкл ю чаю щ и х св ед е­
ния о наличии родственны х бр ако в, спонтан ны х абортов, мертворож дений и другой инф орм ац ии , п риходится п р и б егать к п ер е­
крестном у опросу членов семьи и а н а л и зу д ан н ы х м едицинской
докум ентации.
П ри установлении степени генетического р и ска прим еняю тся
р азли чн ы е варианты реш ения генетических з а д а ч ли б о на б азе
классических законов генетики с и спользовани ем методов теории
вероятности и вариационной стати сти ки д л я моногенны х з а б о л е ­
ваний (аутосом но-дом инантного,
аутосом но-рецессивного типов
н аследован и я, сцепленны х с Х -хром осом ой ), л иб о на основании
199
эм п ири чески х дан н ы х д л я м у л ьти ф ак то р и альн ы х болезней. П ри
хром осом ной патологи и (в основном трисомии аутосом ) о п р едел е­
ние ри ска б ази р у ется на эм пирических д ан н ы х с учетом р азн о ­
видности трисом ии и в о зр аста ж енщ ин. П ри м озаи ц изм е учиты ­
в аю тся доли трисом ны х клеток и коэф ф иц и ент элим инации н есба­
л ан с и рован н о го зар о д ы ш а в эм бри огенезе.
К а к п о к азы в ает опыт, основной контингент пациентов, о б р а ­
ти вш и хся по поводу генетического п рогноза, со ставляю т суп ру­
ж ески е п ары , им ею щ ие или и м евш ие в прош лом ребен ка с тем
или иным н аследствен н ы м за б о л е в а н и е м или деф ектом
(рЬтроспекти вн ое к о н су л ьти р о ван и е), а т а к ж е лиц а, интересую щ иеся
риском возни кновен ия в сем ье н аследствен н ой патологии в связи
с болезн ью одного из родствен ни ков или при наличии други х ф а к ­
торов ри ска — родственны х б р ак о в, п ож илого во зр аста супругов,
п р оф есси он альн ы х вредностей (п роспективное к онсульти рован и е).
С равн и тел ьн ы й а н ал и з м а т е р и а л ^ разл и чн ы х отечественны х
м едико-генетических к онсультац ий
п о к а за л , что подавляю щ ее
больш и н ство обращ ен и й к а с а е т с я ретроспективного консультиро­
ван и я и со став л я ет, по дан н ы м Е. Ф. Д ав и д ен к о в о й , И . В. Бутомо (1978) — 87,5% , С. И . К озловой (1979) — свы ш е 70%, Л . 3. К а ­
зан ц евой и соавт. (1975, 1 9 8 0 )— 92,5% и 82,5%, соответственно.
Н екоторы й рост обращ ени й по поводу проспективного консульти­
р о в а н и я — с 7,5 д о 17,5% (К а за н ц е в а Л . 3 . и соавт., 1 9 7 5 )— св я ­
за н , по-видим ом у, с п оп у л яр и зац и ей возм ож ностей м едико-гене­
ти ческих кон сул ьтац и й среди н аселени я.
С тр у кту р а первичны х обращ ени й в медико-генетическую кон ­
су л ьтац и ю при ретросп екти вн ом консульти рован и и п р едставлен а
в т аб л . 64, из которой следует, что н аи б о л ее сущ ественное место
за н и м аю т м у л ьти ф ак то р и ал ь н ы е заб о л е в а н и я и хромосом ны е
болезни. С реди 244 хром осом ны х болезней н аи б о л ее часто встр е­
ч а л а с ь бол езн ь Д а у н а — 218, зн ачи тел ьн о р еж е другие н ар у ш е­
н ия: синдром Ш ереш евск о го — Т е р н е р а — 11, К л ай н ф ельтер а — 2,
Э д в ар д са — 2, д у п л и к ац и я Y-х р о м о с о м ы — 1, р азн о о б р азн ы е м и к­
р о ан о м ал и и , п ри водящ и е к п орокам р азв и ти я — 10.
П роведенн ы й а н а л и з первичны х о бращ ени й п озволяет у т в е р ж ­
д ат ь , что. удельн ы й вес моногенны х заб о л ев ан и й в структуре об­
ращ ен ий относительно н евели к (9,3% )
и зн ачи тельно уступ ает
состояни ям м ул ьти ф ак то р и альн о го ген еза и хромосомны м н а р у ­
ш ениям . Н ад о отм етить, что д о л я моногенны х болезней за не­
ск ол ько л ет н абл ю д ен и я у м ен ьш и л ась почти вдвое — с 20%
в
1976 г. (В ел ьти щ ев Ю . Е. и соавт., 1977) до 9,3% в 1980 г. П овидим ом у, это го сл ед о в ал о о ж и д ать, т а к к а к п о д ав л я ю щ ая часть
паци ен тов п олуч ает генетическую к онсультац ию не в Ц ен тр е н а ­
следственн ой п атологи и детей, а у л еч ащ и х врачей. В месте с тем,
в р я д ли, буд ет н аб л ю д ат ь ся д а л ь н е й ш а я тенденция к падению
этого п о к а за т е л я , т а к к ак , с одной стороны, б л а го д а р я о бъ ек ти в­
ному разв и ти ю процесса в ы явл ен и я н аследственной патологии
200
Таблица 64.
Распределение обращений в медико-генетическую консультацию
(ретроспективное консультирование)
Число первичных обращ ений
Причина обращений
Хромосомные болезни
Моногенные болезни
Мультифакториальные заболевания
Экзогенно обусловленные болезни
и состояния неясной этиологии
В сего:
абс.
% к общ ему
числу
обращ ений*
244
104
416
21,8
9,3
37,1
160
924
14,3
82,5
* О бщ ее число обращ ений N = 1 1 2 0
происходит постоянное вы членение моногенных н аследствен н ы х
болезней из группы ран ее не ди ф ф ер ен ц и р о вавш и х ся п еди атр ам и
наследственны х состояний, с другой — многие педи атры ещ е не
о бл ад аю т необходимой сум м ой генетических зн ани й д л я м едикогенетического к онсульти рован и я. Это не м о ж ет не п риводить к
некотором у увеличению потока о бращ ени й в генетическую к о н ­
сультацию по поводу м енделирую щ их заб о лев ан и й . Л и ш ь по м ере
накопления практи чески м и вр ач ам и зн ани й в о бл асти кли н и ч ес­
кой генетики м ож но будет о ж и д ат ь в консу л ьтати вн ы х ц ен тр ах
только слож ны х случаев, с точки зр ен и я генетического прогн оза.
Среди 104 моногенных болезней н аи б о л ьш ее место за н и м а л а
патология аутосом но-рецессивного п роисхож ден ия — 75 (6,79% от
общ его числа о б р ащ ен и й ), в том числе м уковисцидоз, ф ени лкетонурия, гал а к то зем и я , м уко п о ли сах ар и до зы (кром е II т и п а ), б о ­
лезнь В ердн ига— Г о ф ф м ан а, адр ен о ген и тал ьн ы й синдром и д р у ­
гие состояния, среди которы х отчетливо п р е в а л и р о в а л а н а с л е д с т ­
венная патологи я обм ена. З а б о л е в а н и я , которы е п ер едаю тся по
аутосом но-дом инантном у типу н асл ед о ван и я — 21 (1,9% ) — бы ли
представлены несоверш енны м остеогенезом , н ейроф и бр о м ато зо м
Р ек л и н гаузен а, болезнью М а р ф ан а , п о ли д акти лией и други м и
состояниям и. С реди болезней, н асл еду ем ы х сцепленно с Х -хромосомой — 8 (0,7% от общ его числа обр ащ ен и й ) — н а б л ю д а л и сь фосф ат-ди абет, II тип (Г унтер) м у к о п о л и сах ар и д о за, гем оф или я, дисгам м аглобули нем и я.
Зн ачи тельную долю обращ ени й в генетическую к онсультац ию
составляли м у л ьти ф ак тори альн ы е за б о л ев ан и я — 416 (37,1% ). С р е­
ди них наиболее часто в стр ечал и сь и зо л и р о ван н ы е пороки р а зв и ­
т и я — волчья пасть, за я ч ь я губа, а н эн ц еф ал и я, сп и н н ом о зго вая
гры ж а, врож денны е пороки сер дц а.
О тносительно вели ка бы л а та часть обращ ени й , к о то р ая в к л ю ­
чала в себя экзогенную патологию (вирусны е и б ак те р и ал ь н ы е ин­
фекции, сепсис и д р .), а т а к ж е н ер асш и ф р о ван н ы е по генезу состо­
яния, в первую очередь, н еди ф ф ерен ци рован н ую олигоф рению , н е­
которые редкие синдромы.
Поводы д л я обращ ени я о стал ьн ы х 196 пар (17,5% ) п р е д ст а в л е ­
ны в табл. 65, из которой видно, что н аи б о л ее часты м и бы ли обр а201
Таблица 65.
Распределение обращений в медико-генетическую консультацию
(проспективное консультирование)
Число первичных обращени i
Причина обращений
Родственные браки
Добрачные консультации юношей и девушек
Пожилой возраст супругов
Заболевания супругов
Заболевания родственников
Профессиональные вредности
Множественные выкидыши
Прочие (алкоголизм, бесплодие и др.)
В сего:
абс.
% к общему
числу
обращений*
36
19
6
41
28
8
24
34
196
3,3
1,7
0,5
3,7
2,5
0,7
2,1
3,0
17,5
* О б щ ее чи сло о б р а щ е н и й N = 1 1 2 0
щ ен ия в м едико-генетическую консультац ию при за б о л е в а н и я х о д ­
ного или обоих супругов (д и аб ет, м ы ш ечн ая ди строф ия, д е ф о р м а­
ции ск ел ета и д р .) и родственны х б р ак ах .
О собы й интерес п р ед ста в л я е т ро л ь м едико-генетического кон ­
с у л ьти ров ан и я в д ал ьн ей ш ем п лан и рован и и семьи. Э ф ф ективность
к онсультац ии обы чно оц ени вается по поним анию консультируемы м
сообщ аем ой генетической инф орм ац ии , п лан и рован и ю следую щ их
берем енностей и реал ьн ы м изм енениям в со ставе семьи.
С ц елью уточнения эф ф ективности м едико-генетического кон­
су л ьти р о в ан и я бы л проведен опрос 250 семейны х пар, обр ати вш и х ­
ся по поводу генетического прогн оза в 1973— 1977 гг. А нали з полу­
ченны х 205 ответов п о к а за л , что в п одавляю щ ем больш инстве
д а л ьн ей ш ее п лан и рован и е семьи осущ ествл ял о сь в соответствии с
м едико-генетическим и реко м ен дац и ям и : и нф орм ацию о низком
р и ске получили 187 пар, из них 169 (90,4% ) последовали совету
и роди ли здоровы х детей. В качестве п рим ера мож но привести
сем ью Л ., где первы й ребен ок с т р а д а л болезнью Д а у н а . А нализ
родословной п озволи л устан ови ть спорадический х ар ак тер п ато ­
логии, а и сследован и е к ар и о ти п а п о к а з а л а у ребен ка наличие про­
стой трисом ии по 21-й хром осом е — 47 XY. О дн ако, несмотря на
н изкую степень повторного р и ска (1%) и, следо вател ьн о, оптим и­
стичный х а р а к т е р м едико-генетического прогн оза, ж енщ ина р еш и ­
л а с ь на повторную берем енн ость (к о то р ая , к а к и сл ед о в ал о о ж и ­
д ать , у в ен ч ал ась рож ден ием здорового р еб ен к а) лиш ь после се­
рии м едицинских бесед, Носящих довери тельн ы й х ар ак тер .
Н есм отря на позитивны й генетический совет 18 (9,6% ) пар
в о зд е р ж а л и с ь от дето р о ж д ен и я; в этих сем ьях первы й ребенок
р о ди л ся с тя ж е л ы м пороком р азв и ти я (ан эн ц еф а л и я и д р .). С л е­
ду ет отм етить, что по дан н ы м други х генетических консультаций,
в сем ьях с низким генетическим риском д о л я лиц, в о зд ер ж авш и х ­
ся от дал ьн ей ш его д еторо ж ден и я, зн ачи тел ьн о вы ш е и с о став л я ­
ет 15% (W y ss— H u tin 1979), 25% (C a rte r, 1970) и д а ж е 36,6%
(D o d in v a l et al., 1972).
20 2
И нф орм ац ия о высоком рискс к а с а л а с ь 18 пар. И з них 15 по­
следовали совету, но 3 пары (1 /6 ), несм отря на полученную ген е­
тическую инф орм ацию и полное ее поним ание, реш и лись на пов­
торное деторож дение. В одной из этих семей погибли дв а первы х
ребенка на 14— 15-й день ж изн и от клинически однотипного з а ­
болевания (резко вы р аж ен н ая ж ел т у х а на фоне тя ж ел о го п о р а ­
ж ения печени, гем оррагии, то кси ко за, э к с и к о за ). Н есовм ести м ость
супругов по группам крови и р езу с-ф ак то р у о тсу тство в ал а. Д а н ­
ные аутопсии так ж е бы ли идентичны , о бн ар у ж ен н ы е явл ен и я
цирроза печени д ал и основание п ато ло го ан ато м у в ы с к азат ь п р ед­
полож ение о врож денной ф ерм ен топати и. В родословной п о доб­
ные заб олеван ия не встречались. К линические особенности б о л е з­
ни, приведш ие к ранней см ерти двух сибсов, и дан н ы е секци он но­
го м атери ала позволили ретроспективно зап о д о зр и ть у детей н а ­
следственную ан ом алию м етаб о ли зм а углеводов — гала кто зем и ю .
С ведения о высоком повторном рискс (25%) д л я следую щ его р е ­
бенка были доведены до родителей, тем не менее ж е л а н и е су п р у ­
гов иметь ребенка бы ло очень велико и ж ен щ и н а р еш и л ась на
повторную берем енность. С первы х м есяцев берем енности ж е н щ и ­
на находилась под наблю дением Ц ен тр а наследствен н ой п а т о л о ­
гии, со второй половины — переведена на безлак то зн у ю диету.
Роды в срок, роди л ась клинически зд о р о вая дево чка с массой
3950, длиной 54 см. Т щ ател ьн о е биохим ическое обслед о ван и е
состояния углеводного обм ена у р ебен к а (х р о м ато гр аф и ч еск ая
идентиф икация гал акто зы в крови и моче, и сследован и е т р а н с ­
порта и утилизации гал акто зы в эр и тр о ц и тах ) п озволи ло д и а гн о ­
стировать галактозем и ю и тем сам ы м подтверди ть п р ед в а р и т е л ь ­
ный диагноз и медико-генетический прогноз. Р еб ен о к бы л п ер е­
веден на безлактозн ую диету. В дал ьн ей ш ем девочка н ахо д и л ась
на диспансерном наблю дении и разв и ти е се п р о текал о вполне
удовлетворительно (Е р м ак о в а Л . И., 1977).
В другой семье с высокой степенью генетического ри ска п ов­
торно родился ребенок с болезнью Н и м а н н я — П ика, в третьей — с
ф иброэластозом э н д о к ар д а. П о сведениям других авторов, в
сем ьях с высоким генетическим риском , несм отря па н егативное
заклю чение полученны х реком ен дац ий , в дал ьн ей ш ем имели детей
1/6 семей (D o d in v al et al., 1972), 1/5 (W yss H iitin, 1979), 1/3 с е ­
мей (C a rte r, 1970).
К ак п оказы вает опыт, на последую щ ее после генетической
консультации поведение семьи помимо чисто медицинских р е к о ­
мендаций нередко вли яю т психологические, м атер и ал ьн ы е, бы то­
вые и другие мотивы, которы е н ельзя не учи ты вать при а н ал и зе
эффективности консульти рован и я. В последние годы у ж е не в ы ­
зы вает сомнений, что процесс генетического к онсульти рован и я,
наряду с вычислением риска, вкл ю чает в себя м ассу п сихологи ­
ческих моментов. Опыт, в частности, свидетельствует, что д л я
определенной части пациентов в а ж н а не степень ри ска, в ы р а ж е н ­
ная в процентах, а то и до л ях п роцен та, а общ ее зак л ю ч ен и е
203
кон су л ьтан та, в ы р аж аю щ ее его позитивны й или негативны й со­
вет — м ож но р о ж ать, не п роти во п о казан о детор о ж ден и е или сл е ­
д у ет от него в о зд ер ж ать с я . М о ж н о с вы сокой долей вероятности
у т в ер ж д ать , что именно эту конечную ф орм у закл ю ч ен и я у с в а и в а ­
ю т все супруги, н езави си м о от их соц иальн ого или о б р а зо в а т е л ь ­
ного уровня. В м есте с тем, несомненно, что консультан т не д о л ­
ж ен идти н а поводу у пациентов и огр ан и чи ваться лиш ь этими
л акони чн ы м и зак л ю ч ен и ям и . О собенно в аж н о , сообщ ив степень
генетического р и ска, довести до со зн ан и я обоих супругов, что
о зн ач аю т эти циф ры и к а к они п ереп л етаю тся с выводом о том,
что о п ти м ал ьн о в дан н ой конкретн ой ситуации — в о зд е р ж а ть с я от
д ал ьн ей ш его дето р о ж д ен и я или прин ять п ротивополож ное р е­
ш ение.
Ф о р м а подачи генетического совета консультантом д о л ж н а
бы ть сугубо индивидуальной : п од ав ляю щ ем у больш инству ц еле­
со об разн ей сообщ ить и нф орм ац ию о риске в оптимистичной ф о р ­
м е — не 5% р и ска, а 95% ш ансов за то, что будущ ий ребенок бу ­
д ет здоров, о дн ак о и злиш не л егком ы сленн о настроенны м сем ьям
вни м ан и е сл ед у ет за о с т р я т ь на той или иной степени повторного
р и ска возни кновен ия н аследствен н ы х деф ектов. В своем за к л ю ­
чении кон сул ьтан ту необходим о не только д а т ь совет, но ^и под­
с к а за т ь , каки м о б р азо м его осущ ествить.
П сихологич еские п роблем ы
к о нсульти рован и я чрезвы чайно
в аж н ы и м ал о изучены. Н есом ненно, что в генетической консуль­
тац и и д о л ж н а су щ ество вать атм о сф ер а д о вер и я м еж ду п ац и ен та­
ми и кон су л ьтан там и , т а к к а к многие о б су ж даем ы е вопро­
сы н осят интимный х ар а к т е р . В опрос о ф орм е советов очень
в аж ен , при этом д о л ж ен у чи ты ваться психологический настрой
суп руж ески х пар, при необходим ости сл еду ет побороть необосно­
ванн ы й пессим изм и, что не менее опасно, необоснованны й опти­
м изм в отдельн ы х сем ьях. К о н су л ьтан т в процессе своей работы
д о л ж ен сп особствовать улучш ению психологического кл и м ата в
сем ье. Е го за д а ч а : сн ять чувство вины с одного или обоих роди ­
тел ей и с помощ ью о бъ ясн ен и я генетических законом ерностей
р азр у ш и ть почву д л я в заи м н ы х обвинений супругам и друг др у га в
происхож ден ии патологи и у р ебен ка. О собое вним ание д о лж но
у д ел я т ь ся вопросам врачебн ой тайны при получении генеалоги ­
ческой и прочей и нф орм ац ии от семьи. Н ад о отметить, что эта
п р обл ем а д а л е к о не п роста, т а к к а к н ередко возни каю т ситуации
(а в будущ ем , очевидно, их будет б о л ь ш е ), когда сведения о ге­
н етическом ф оне той или иной семьи необходимы д л я консульти­
р о в ан и я други х семей.
В процессе генетического к онсульти рован и я нередко в о зн и к а­
ют п роблем ы ю ридического п лан а, час ть из которы х трудна для
р азр еш ен и я. Это говорит о том, что ю ристы д олж ны приним ать
то или иное у части е в р аб о те генетических консультаций.
У читы вая больш ое зн ачен и е психологических мотивов в про­
цессе м едико-генетического консу л ьти р о ван и я, в роли кон су л ьтан ­
204
т а целесообразней вы ступать не м олодом у, а зр ел о м у с п ец и ал и с­
ту, который более авторитетен д л я суп руж ески х пар не то л ько с
профессиональной, но и с общ ем едицинской, а т а к ж е о бщ еч ел о ­
веческой точки зрен ия.
П ерспективы р азви ти я генетического к о н су л ьти р о ван и я, бес­
спорно, ш ироки. Это, п р еж д е всего, необходим ость всестороннего
развития служ б ы п рен атал ьн о го ди агн о за, тесно связан н о й с гене­
тическим прогнозом. Н е менее в аж н о дал ьн ей ш ее у со вер ш ен ство ­
вание методов устан овл ен и я гетерозиготного н осительства. О со ­
бую роль при постановке ди агн о за н аследствен н ой патологи и
до л ж н а и грать п рави льно о р ган и зо в ан н ая си стем а ди сп ансерн ого
наблю дения за детьм и, стр адаю щ и м и н аследствен н ы м и болезн ям и ,
и членам и их семей. П ри этом в а ж н о оценить спектр н озо л о ги ­
ческих ф орм, п о д л еж ащ и х ди сп ан сер и зац и и , р а зр а б о т а т ь сроки
наблю дения детей, устан ови ть необходим ы й объем клинических,
л абораторн ы х и ф ункц ион альны х м етодов о бсл ед о ван и я при к а ж ­
дом посещ ении. Б ол ьш ое вн и м ан ие при этом сл еду ет у д е л я т ь р а з ­
работке критери ев д л я сн яти я с ди сп ансерн ого учета и п о к а з а ­
ниям д л я перевода на инвалидность.
А бсолю тно не изучены до н асто ящ его врем ени вопросы п р еем ­
ственности п едиатрической и терап евти ческой сл у ж б , когд а р еб е ­
нок с той или иной н аследственной болезн ью (н ап р и м ер , болезн ь
М ар ф ан а) дости гает соверш енн олетия. Т ер ап ев ти ч еск ая пом ощ ь
пока не готова к ди сп ансерн ом у н аблю дени ю за этим и больны м и,
а м ногогранны е м едицинские и соц иал ьн ы е асп екты этой п р о б л е­
мы чрезвы чайно в аж н ы . Все это ди ктует н еобходим ость н асто й ­
чиво п р о дол ж ать р азр аб о т к и в о бл асти совер ш ен ство ван и я о р г а ­
низационны х форм сп еци ализированн ой помощ и сем ьям с н а с л е д ­
ственной патологией.
М н огообрази е наследствен н ой п атологии, отн осительн о н евы ­
сокая частота некоторы х синдром ов, постоянно н ар астаю щ и й ин­
ф ормационны й поток, влекущ и й за собой уточнение и дополнение
представлений об отдельны х за б о л ев ан и я х и вро ж д ен н ы х д е ф е к ­
тах, обусловливаю т необходим ость со зд ан и я ав то м ати зи ро в ан н о й
справочно-инф орм ационной диагностической системы по к л и н и ­
ческой генетике в педиатрии.
В настоящ ее врем я в М осковском орден а Т рудового К р асного
Знам ени Н И И п едиатрии и детской хирургии М 3 Р С Ф С Р со зд ан
ф актограф ический массив, р еал и зо ван н ы й на и нф орм ационны х
кар тах и н асчиты ваю щ ий более 1000 единиц. В к а ж д о й и н ф о р м а ­
ционной к арте наш ли бтр аж ен и е н азван и е, основны е и вто р о сте­
пенные клинические симптом ы того или иного н аследствен н о го
заболеван ия или деф ек та, дан н ы е .л аб о р ато р н о й и ф у н к ц и о н ал ь ­
ной диагностики, тип н асл ед о ван и я болезни. С помощ ью этих
поисковых призн аков и переноса их на Э В М р е ал и зу е т с я в о зм о ж ­
ность по клиническом у описанию с т ату са р азл и чн ы х больн ы х с
наследственной п атологией о су щ ествл ять поиск н аи б о л ее бли зких
синдромов. П ри этом в рачу п р ед л агае тс я узки й д и ф ф е р ен ц и а л ь 1
но-диагностический р я д или один конкретны й ди агноз. О бщ ение
205
в р ач а и маш ины происходит в диг/логовом реж име. О тр аб о тка
м етодов дистанционной диагностики и способов общ ения вр ача и
Э В М — одна из б л и ж ай ш и х целей работы в этом н аправлении.
Т аки м о б разом , опы т свидетельствует о том, что трудны е з а ­
дачи ди ф ф ерен ц и ал ьн ой диагности ки м ногочисленных клинически
п олим орф ны х н аследствен н ы х болезней и деф ектов наиболее э ф ­
ф ек ти в н о р азр еш аю т ся в усл о ви ях сп еци ального Ц ен тр а, имею ­
щ его в своем р асп оряж ен и и м ногопроф ильны й стац ион ар, р а зл и ч ­
ные мощ ны е л аб о р ато р н ы е п о д р азд ел ен и я и поликлиническое от­
деление. С оздан и е стройной системы о к а за н и я сп ец и ал и зи р о ван ­
ной помощ и детям с наследствён н ой и врож денной патологией
р еал ьн о путем о р ган и зац и и ан алоги чн ы х респ убли кан ских и о б ­
л астн ы х центров. У прочение этого перспективного вида медицин­
ской помощ и о к а ж е т бл аго тво р н о е вли яни е на состояние зд оровья
п одрастаю щ его поколения.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Бадалян Л. О. Детская неврология.— М., 1975.
Барашнев Ю. И., Казанцева Л. 3., Ветров В. П. Опыт работы медико-гене­
тической службы.— В кн.: Материалы II Всероссийской конференции генетиков.
М., 1976.
Балаболкин М. И. Секреция гормона роста в норме и патологии.— М.: Ме­
дицина, 1978, с. 173.
Баранов В. Г. Руководство по клинической эндокринологии.— М.: Медици­
на, 1977, с. 663.
Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни обмена ве­
ществ у детей.— Л.: Медицина, 1978.
Барашнев Ю. И., Капустин А. М., Кудрявская С. Б. и др. Пути создания
информационно-поисковой системы по наследственным болезням у детей.— В
кн.: Современные тенденции в науке и практике детского здравоохранения,
вып. 14. М., 1980, с. 180— 186.
Барашнев Ю. И., Казанцева Л. 3., Р озова И. Н. и др. Становление и раз­
витие специализированной медицинской помощи детям с наследственной пато­
логией.— В кн.: Специализированная помощь детям с наследственной патоло­
гией. М., 1981, с. 21—42.
Бочков Н. П. Генетика человека.— М., 1978.
Вельтищев Ю. Е., Барашнев Ю. И., Башляева 3. А. и др. Организацион­
ные основы медико-генетической службы в педиатрии.— Сов. мед., 1974, 3&Г° 3,
с. 140— 143.
Вельтищев Ю. Е., Барашнев Ю. И., Казанцева Л. 3., Ветров В. П. Медико-генетическое консультирование в педиатрии.— Педиатрия, 1974, № 10,
с. 47—52.
Волков М. В. Костная патология детского возраста.— М., 1968.
Волков М. В. Болезни костей у детей.— М., 1974.
Волков М. В., Меерсон Е. М., Нечволодова О. Л. и др. Наследственные
системные заболевания скелета.— М., 1982.
Врожденные и приобретенные энзимопатии / Под ред. академика Т. Ташева.— М.: Медицина, 1980.
Абросимова Н. А., Барашнев Ю. И., Сиванова Л. А. Модификация мето­
да микробиологического определения аминокислот в крови и моче.— Лаб.
дело., 1974, № 4, с. 232—235.
Антонова М. В. Принципы раннего выявления и диспансерного наблюде­
ния за детьми, больными муковисцидозом: Автореф. дис. ... канд. мед наук —
М., 1977.
Блунк В. Детская эндокринология,— М.: Медицина, 1981, с. 304.
Боголепов Н. К. Семиотика и диагностика нервных болезней — М., 1973.
Бочков Н. П. Генетика человека. Наследственность и патология.— М.: Ме­
дицина, 1978.
■
207
- Бураковский В. И., Иваницкий А. В. Врожденные пороки сердца и маги­
стральных сосудов.— В кн.: Руководство по кардиологии. М.: Медицина, 1982,
с. 319—393.
Гольдфарб Д. И. Ауксотрофные штаммы Е. Coli как индикаторы амино­
кислот в моче и плазме крови людей.— Генетика, 1968, № 5, с. 88—91.
Давиденкова Е. Ф. Современные проблемы клинической генетики.— Вест­
ник АМН СССР, 1976, № 7, с. 68—76.
Давиденкова Е. Ф., Бутомо И. В. Медико-генетическое консультирование.—
Клин, медицина, 1978, № 4, с. 12—27.
Ермакова Л. И. Система раннего выявления и этапной диагностики га­
лактоземии у детей.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1977.
Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Наследственные и врожденные нефро­
патии у детей— JI.: Медицина, 1978.
Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Голикова Т. М. и др. Хронические заболе­
вания легких у детей и критерии их диагностики,— М.: Медицина, 1979.
Казанцева Л. 3., Барашнев Ю. И., Ветров В. П. Опыт работы медико-ге­
нетической консультации: Трудности и проблемы.— В кн.: Клиническая гене­
тика. М., 1975, с. 26—39.
Калмыкова Л. Г. Наследственная гетерогенность болезней нервной систе­
мы.— М.: Медицина, 1976.
К о зл о в а' С. И. Научные основы медико-генетического консультирования.—
В кн.: Теоретические проблемы медицинской генетики. М., 1979, с. 159— 169.
Конигсмарк Б. В., Горлин Р. Д . Генетические и метаболические нарушения
слуха.— М.: Медицина, 1980.
Корнейчук В. В. Роль структурно-функциональных нарушений печени в генезе церебральных расстройств при фенилкетонурии у детей: Автореф. дис. ...
... канд. мед. наук.— М., 1979.
Л азю к Г. И. Геронтология человека.— М.: Медицина. 1979.
Л ебедев 5 . В., Барашнев Ю. И., Якунин Ю. А. Невропатология раннего
детского возраста.— Л.: Медицина, 1981.
Мак-Мюррей У. Обмен веществ у человека.— М.: Мир, 1980.
Николаева Е. А. Клиника и диагностика гистидинемии у детей.— Автореф.
дис. ... канд. мед. наук,-— М., 1981.
Равинская И. Н. Клинико-генеалогический анализ аллергических дермато­
зов у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1976.
Розен В. Б. Основы эндокринологии.— М.: Медицина, 1980.
Сотникова К. А., Барашнев Ю. И. Дифференциальная диагностика заболе­
ваний новорожденных.— М., 1982.
Суворова К. И., Антонъева А. А. Наследственные дерматозы.— М.: Меди­
цина, 1977.
Таннер Дж., Харрисон Дж., Уотнер Дж. и др. Биология человека. Рост и
конституция человека. Часть IV.— М., 1979, с. 366—470.
Ф уре В. А. Клиника и диагностика гиперлипопротеидемии у детей: Авто­
реф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1977.
Харрис Г. Основы биохимической генетики человека.— М.: Мир, 1973.
Чичерин Л . П. Система массового обследования новорожденных и детей
раннего возраста для выявления наследственных нарушений аминокислотного
обмена: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1975.
Ш амхалова В. Г. Значение показателей, характеризующих обмен соедини­
тельной ткани, в комплексной оценке физического развития здоровых детей:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1976.
Adam s mR. D., Lyon G. Neurology of hereditary metabolic diseases of
children;— New York: McGraw-Hill Book Company, 1982.
Andersen G. E., Lous P., Triis-Hansen B. Screening for hypolipopro208
teinemia in 10 000 Danish newborns.— Acta Paed. Scand., 1979, vol. 68, N 4,
p. 541—545.
Austin J. H. Studies in metachromatic leukodystrophy. XII. Multiple sulfatase deficiency.— Arch. Neurol., 1973, N 28, p. 258.
. , Beckmann R. Neonatal screening for muscular dystrophy.— N. Ser. Inb. Err.
Met., 1980, p. 155— 166.
Beighton P. Inherited disorders of the skeleton.— Edinburgh; London; New
York, 1978.
Berg D. Schwangerschaftsberatung und Perinatologie.— Stuttgart: Georg
Thieme Verlag, 1976.
Bergstrom L., H em enway W. G., Downs M. P. A high risk registry to fund
congenital deafness.— Otolaryngol. Clin. North Amer., 1971, N 4, p. 369—399.
Bickel H. Neonatal screening for inborn errors of metabolism.— Berlin, 1980,
p. 1—6.
Boda D. Screening in Ungarn.— Symp. Soz. Land., Szeged, 1978.
Bozkowa K. Genetycznie uwarunkowane zaburzemia metaboliczne u dzieci.—
Warzawa, 1977.
Brent R. L., Harris M. J. Prevention of embryonic, fetal and perinatal di­
sease.— National Inst, of Healht. Bethesda; Maryland, 1976.
Cabalska B. Screening in Poland.— Symp. Soz. Land., 1980.
Carter C. O. Prospective in genetic counselling.— In: Mod. trends in hum
gen., L 1970, N 27, p. 175— 185.
Carter C. A. The incidence of hereditary disease in man.— Lancet, 1977
N 8116, p. 849—851.
CarteriC . O. Monogenic disorders — J. Med. Genet., 1977, N 14, p. 316.
Chez R. et al. High risk pregnancies: obstetrical and perinatal factors.—
In: Prevention of embryonic, fetal and perinatal disease. Fogarty Intern. Series
on Preventive Medicine, 1976, vol. 3, p. 64—67.
Crome L., Stern J. Pathology of mental retardation. 2-nd ed. Churchhill
Livingstone; Edinburgh; London, 1972.
Dicker М., Dicker L. Genetic counseling as an occupational speciality:
a
sociological perspective.— Soc. Biol., 1978, N 25, p. 272—278.
Dietrich E. et $1. Congenital anomalies in children of epileptic mothers and
fathers.— Neuropediatrics, 1980, vol. II, N 3, p. 274—288.
Dodinval P., Clement J., Obee E. La consultation de genetique medicale an
service de genetique humaine, functionnement et resultats.— Rev. med. Liege,
1972, N 27, p. 141— 147.
Ellis R. W. Disease in infancy and childhood.— Churchhill Livingstone, 1973.
Emery A. E. H. Antenatal diagnosis of genetic diseases.— Edinburgh; Lon­
don, 1973.
Emery A. E. H. et al. Prospective study of genetic counseling.— Br. Med.
J., 1979, N 6173, p. 1253— 1256. .
Feingold J., Hennequet A., Jehanne M. Frequence de la fibrose kystique du
pancreas en France.— Ann. genet., 1974, N 17, p. 257—259.
Fischer D. A., Dussault J. H., Foley T. P. Screening for congenital hypothy­
roidism— results of screening on million North American infants.— J. Ped., 1979,
N 49, p. 700—704.
Fraser Т. C. Genetic counseling.— Am. J. Clin. Gen., 1974, vol. 26, N 5,
p. 636—659.
Gitzelmann R. Neonatal screening for inherited disorders of galactose m eta­
bolism.— Neon. Scr. Inb. Err. Met., 1980, p. 67—79.
Goodman R. М., Gorlin К■ J■ The face in genetic disorders.— Saint Louis,
1977.
14 З аказ № 502
2 09
G usta fs on J. Genetic counseling and the uses of genetic knowledge — an
ethical overview.— Eth. Iss. Hum. Gen., 1973, N 2, p. 101— 119.
Heilman К■ М., Watson R. Т., Greer M. Differential diagnosis of neurologic,
signs and symptoms.— New York, 1977.
Hers H. G., Van Hoof F. Lysosomes and storage diseases.— New York: Aca­
demic, 1973.
H olm es L. B., Driscoll
S. G., Atkins L. Etiologic heterogeneity of
neural
tube defects.— New Engl. J. Med., 1976, N 294, p. 365.
Klaus М. H., Fanaroff A. A. Care of the high-risk neonate.—Philadelphia:
W. B. Saunders Company, 1976.
Knapp A. Genetische Stoffwechselstorungen.— Jena: VEB Gustav Fischer
Verlag, 1977.
Knapp A. Problems andresults of screening tests
in genetic disorders —
Z. Arztl. Fortbild., 1978, Bd. 72, N 11— 12, S. 535—537.
Kolodny E. H. Tay—Sachs disease.— In: Genetic disorders amongst Ashke­
nazy jews.— New York: Raven, 1979.
Korner H., Korner U. Zu ethischen Fragen in der humangenetischen Beratung und pra natalen Diagnostik.— Dtsch. Cesundh.— Wes., 1980, Bd. 35, N 6,
S. 235—238.
Krajincavic B., Soldatovic B. Analiza kariotipa u grupi dece sa tesnim stigmatama.— Acta Biol. Ingosl., 1979, f. 11, N 3, p. 291—296.
Langman J. Medizinische Embryologie.— Stuttgart: Georg Thieme Verlag,
1976.
Laurence К. М., Cavanagh J. B. Progressive degeneration of the cerebral
cortex in infancy.— Brain, 1968, N 91, p. 261—280.
1
L evy H. L. Genetic screening.— In: Advances
in human gen etics/E d . by
H. Harris. K- Hirnschorn. New York: Plenum Press, 1973. Littlefield J. W , Dc
Grouchy J. Birth defects.— Amsterdam: Excerpta Medica, 1978.
Luft R., Hall K .— Adv. Metab. Dis., 1975, N 8, p. 437.
Machida V., Ohta F„ Kinugaso A. Histidinemia: a neurologic study and
diagnostic of heterozygote.— Teratology, 1980, N 22, p. 1—78.
Machill G. Ergebnis • von
Screening—Untersuchungen
PKU, hornsi —
rupkrankheit und Homozystinurie mit dem Guthrie—Test.— Kindearztl. Prax.,
1973, N 41, S. 205—208.
Marden P. M .,‘ Sm ith D. W., McDonald M. J. Congenital anomalies in the
newborn infant, including minor variants.— J. Pediat., 1964, vol. 64, N 3,
p. 357—371.
M aroteaux P. Bone diseases of children.— Philadelphia; Toronto, 1979.
M astella G., Castellani E., Pederzini T. A I-yeer regional controlled program
of newborn screening by two methods. BM test meconium, radial immunodif­
fusion technique in dry meconium.— In. 8-th. Ann. Meet. Em. Work. Cyst. Fibr., 1978.
M cKusick V. A. Mendelian inheritance in man: Catalogs of autosomal domi­
nant, autosomal recessive and X-linked phenotypes. 5-th ed.— Baltimore: John
Hopkins University Press, 1978.
M eg g yessy V., Revhelyi М., Mehes K. Minor malformations in mental retar­
dation of various aetiology.— Acta Paediat.
Acad. Sci. Hung., 1980, vol. 21,
N 2—3, p. 175— 180.
M erkatz J. R., Fanaroff A. A. Antenatal and intrapartum care of the highrisk infant.— In: Care of the high-risk neonate. Philadelphia: W. B. Saunders
Company, 1979, p. 1—23.
M ilunsky A. Genetic disorders and the fetus.— New York; London: Plenum
Press, 1979.
M otulsky A., Benirschke L., Carpenter G. et al. Genetic disease.— In: Pre­
vention of embryonic, fetal and perinatal disease, p. 219—263.
210
M rs kos A. Results of screening of hereditary metabolic diseases in the Mo­
ravian neonatal population.— Cesk. ped., 1977, N 32, p. 457—458.
Nyhan W. L. Heritable disorders of amino acid metabolism.— New York:
John Wiley a. Sons, 1974.
Paul T. D., Naylor E. W., Guthrie R. Newborn urine screening for metabolic
disease.— Am. J. Hum. Genet., 1978, vol. 30, N 6, p. 37.
Persaud Т. V. N. Teratogenic mechanism. Advances in the study of birth
defects. MTP Press Limited, 1979, vol. 1.
P itt D., Connelly J., Francis J. Genetic screening of the newborn in Austra­
lia.— Med. J. Austr., 1979, vol. 2, N 5, p. 272—273.
Prasad A. S. Trace elements and iron in human metabolism.— New York:
Plenum Med. Book Comp., 1978.
Rosenberg J. B., Weller G. M. Minor physical anomalies and academic per­
formance in young school-children.— Develop. Med. Child. Neurol., 1973, vol. 15, ‘
p. 131— 135.
Sandhoff K., H arzar K-, Wassle W., Jatzkew itz J. Enzyme alterations and
lipid storage in three variants of Tay-Sachs disease.— J. Neurochem., 1971, N 18,
p. 2469.
S ay B. Congenital malformation in Turgey.— In: IX Med. Middle Eastern
Ped. Congr. Ankara, 1973, p. 127— 128
Screening for Inborn Errors of Metabolism. Rep. of WHO Scient. Group No.
401, 1968, Gen.
Scriver C. R., Laberge C., Clow C. L., Fraser F. C. Genetics and medicine.— '
Science, 1978, vol. 200, N 4344, p. 46—93.
Sharrard W. J. W. Paediatric orthopaedics fractures.— Oxford; Edinburgh,
1971.
Simpson J. L., Golbus M. S., Martin A. O., S arto G. E. Genetics in obstetrics
and gynecology. Grune, Stratton.— New York: A Subsidiary of Harcourt Brace
Jovanovich Publishers, 1982.
Smith J. F. Pediatric neuropathology.— New York: McGraw Hill Book Com­
pany. A Blakiston Publication, 1974.
Smith D. W. Recognizable patterns of human malformation. Genetic,
embryologic and clinical aspects.— Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1976.
Stengel-Butkowski S. Le diagnostic antenatal: resultats et risques.— J. Gen.
Hum., 1980, vol. 28, N 2, p. 73—88.
Thalhammer O., Scheibenreiter S., Knoll E. et al. Zwolf Jahre osterreichisches
Programm zur Friiherfassung angeborener Stoffwechselanomalien.—Klin. Padiat.,
1980, N 6, S. 589—598.
Veale V. Screening for PWJ.— Neon. Scr. Inb. Err. Met., В 1980, p. 7— 18.
Wyss-Hutin D. Bilau portant sur 967 counseils genetiques donnes de 1949 a
1974,— J. Gen. Hum., 1979, vol. 27, N 1, p. 1— 177.
Zabranzky S. Hypothyreosescreening bei Neugeborenen.— Med. Klinik, 1979,
N 74, S. 1415— 1417.
14:
SUM MARY
Barashnev Yu. I., Russu G. S., Kazantseva L. Z.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHILDREN’S CONGENITAL
AND HEREDITARY DISEASES.
The book contains information on differential diagnosis of children’s con­
genital and hereditary diseases. The work is based on the authors’ personal
investigations of many years, as well as on the analysis of the home and foreign
scientists’ works. General principles of differential diagnosis, the knowledge of
which is necessary for examining children with congenital and hereditary
pathology, are also stated in the work. Original data on differential diagnostic
approaches in revealing congenital anomalies of development, hereditary meta­
bolic encephalopathies, diseases of the locomotor system are quoted. A special
chapter is devoted to associated lesions of organs and systems in case of
children's hereditary diseases. The last section of the book summarizes t?7e
authors’ personal experience in the organization of specialized medical aid for
children with hereditary pathology (mass and selective programs, medical and
genetic consultations, etc.).
The work is intended for obstetricians and gynaecologists, pediatricians and
children’s neurologists.
ОГЛАВЛЕНИЕ
' П р е д и с л о в и е .................................................................................................................................
3
Глава первая
ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕН­
НЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У Д Е Т Е Й .........................................................................
Общие п р и н ц и п ы ................................................................................................
Первый этап дифференциальной диагностики (долабораторный)
Второй этап дифференциальной диагностики (лабораторный) . . .
6
6
16
38
Г ла в а вторая
ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ .
.
Врожденные синдромы, сочетающиеся с поражением нервной сис­
темы ......................................................................... > ........................................... 4?
Аномалии развития при хромосомных заболеваниях .............................
Г л а в а тр е ть я
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ . . .
Наследственные метаболические энцефалопатии
(манифестация в
период новорожденности — в первые месяцы ж и з н и ) .............................53
Наследственные метаболические энцефалопатии
(манифестация с
4—6-го месяца ж и з н и ) ....................................................................................... 72
Наследственные метаболические энцефалопатии
(манифестация на
1—4-м году ж и з н и ) .....................................................................................
Наследственные метаболические энцефалопатии
(манифестация в
возрасте 4— 15 л е т ) ........................................ ....................................................... 87
43
47
53
81
Г л а в а че твертая
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ ............................................................................................................................ 99
Дифференциальный диагноз нарушения роста д е т е й ............................. 100
Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся рез­
кой деформацией позвоночника.........................................................................123
Дифференциальный диагноз рахитоподобных заболеваний
128
Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся пора­
жением лицевого скелета ..................................................................................
134
Дифференциальный диагноз врожденной и наследственной патоло­
гии конечностей.......................................................................................................140
Дифференциальный диагноз наследственных и врожденных заболе­
ваний, сопровождающихся поражением с у с т а в о в .................................... 149
Главапятая
СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ НАСЛЕД­
СТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У Д Е Т Е Й .......................................................... 158
Поражение нервной системы при наследственных болезнях у детей
158
Нарушения зрения при наследственных болезнях у детей
161
213
Глухота при наследственных заболеваниях у детей
. .
.
■ .
Гепатоспленомегалия при наследственных энцефалопатиях .
.
Нефропатии при наследственных заболеваниях у детей . .
■ .
Респираторные расстройства при наследственных заболеваниях у
.
детей ...........................................................................................................
Сердечно-сосудистые расстройства при наследственных заболева­
ниях у детей • .....................................................................................
.
Изменения кожи и волос при наследственных болезнях . . . .
Глава
164
164
166
167
168
170
шестая
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЙАСЛЕДСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕ­
ВАНИИ ..................................................................................................................
. 172
Глава
седьмая
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВРОЖ­
ДЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ П А ТО Л ОГИЕЙ ............................ .......
Массовые и селективные просеивающие программы для выявления
наследственных заболеваний обменавеществ у детей .
.
.
Дифференциальная диагностика наследственных болезней и син­
дромов в деятельности Центра наследственной патологии у детей
Проблема диагноза в деятельности медико-генетической консуль­
тации в п е д и а т р и и .............................................................................
Список основной литературы
......................................................................
196
207
S u m m a r y .................................................................................................................
212
179
181
190
Ю р ий И вано ви ч Б араш н е в,
Георги й Сергеевич Р у с с у ,
Л ю д м и ла Зино вьевн а К азан ц е ва
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
ВРОЖДЕННЫХ
И НАСЛЕДСТВЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИИ
У ДЕТЕЙ
Утверждено к изданию
Ученым медицинским советом
Министерства здравоохранения МССР
Редактор А. Никольская
Художник А. Святченко
Художественный редактор П. Власенко
Технический редактор В. Мериакре
Корректоры JI. Руссу, Л. Стецкая
И Б № 2438