Министерство науки и высшего образования РФ ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта» Медицинский институт Кафедра акушерства и гинекологии Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Пашов А.И. ИСТОРИЯ РОДОВ Студент: Абдурахимов Нурмухаммад Алиевич 4 курс , группа 7а Калининград 2025 I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя, отчество: Стрелецкая Виктория Олеговна Возраст: 06/07/1998 (26 л) Дата поступления: 15/04/2025 Должность: ведущий консультант Место работы: ООО «Wildberries» Семейное положение- брак зарегистрирован. Какую женскую консультацию посещала, сколько раз: г. Калининград, ГБ-4. Посещала регулярно. Диагноз при поступлении: Первый период вторых срочных родов 39 недель 4 дня. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. ОСА. Астигматизм. Анемия легкой степени. Заключительный диагноз: Роды вторые срочные 39 недель 4 дня, продольное положение, в головном предлежании, вторая позиция, передний вид. ОСА. Астигматизм. Анемия легкой степени. Оперативные вмешательства: не проводились Жалобы при обращении: на регулярные схваткообразные боли внизу живота с 9.00 16.04.2025г. II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родилась вторым по счету ребенком. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В грудном возрасте вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Ходить начала в 11-12 месяцев. Семейный анамнез и наследственность (злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез и т.д.): наследственность не отягощена, наличие у родственников заболеваний обмена, злокачественных новообразований, психических, венерических заболеваний, туберкулез отрицает. Перенесенные заболевания: нервные, психические, 2 острые инфекционные, эндокринные, онкологические (до, во время беременности), ИППП, детские инфекции, ревматизм, гепатит, туберкулез, травмы, операции: в 2021 году перенесенный хламидиоз- пролечена; ревматизм, гепатит, туберкулез, травмы, операции, нервные, психические, эндокринные, онкологические (до, во время беременности) -отрицает. Профессиональный анамнез: образование высшее, работает. Влияние внешней среды, социально-бытовые условия (жилищные условия, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха, освобождение от ночных смен, командировок, перевод на другую работу): удовлетворительные. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление кофе, «энергетическими напитками», колой: отрицает. Гемотрансфузии в анамнезе, осложнения: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Получала ли антибиотики и/или глюкокортикостероиды: отрицает. III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ Начало менструаций, их характер: первая менструация в 13 лет, установились сразу. Менструации умеренные, безболезненные, регулярные. Длительность цикла – 28-30, продолжительность менструаций – от 3 до 5 дней. Дата последней менструации: 20.06.2024 Начало половой жизни – 20 лет. Брак зарегистрирован. Гинекологический анамнез: перенесенные гинекологические заболевания отсутствуют. Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: Беременностей 2. В 2023 году роды срочные на сроке 40 недель, вес 3100, рост 52 см, пол мужской. Течение данной беременности до 20 недель: протекала без осложнений После 20 недель: беременность протекала без осложнений. Общая прибавка веса за 3 беременность–7,5кг. Дата выдачи декретного отпуска : 02.10.2024 Предполагаемый срок родов: по менструации 41 недель, 0 дн. ПДР- с 14.04. 2025 по 1 шевелению плода: не помнит дату первого шевеления плода, по 1-й явке в женскую консультацию – по овуляции – по УЗИ 39 недель, 4 дня, ПДР- 19.04. 2025г. Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): посещала два раза, даты посещения не помнит. IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение правильное. Рост: 168см Масса: 57 кг ИМТ: 20,2 кг/м² (норма) Конституция: нормостеническая. Цвет видимых кожных покровов и слизистых розового цвета, влажные, без высыпаний. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные и поключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Костный скелет развит правильно, деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Система органов дыхания. Дыхание ритмичное, грудного типа, везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Грудная клетка симметрична, при пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, шумы и крепитация не выслушивается. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется. ЧСС – 80 4 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульс 88 уд./мин АД (левая рука) 115/85 мм.рт.ст АД (правая рука) 125/75 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык правильной формы, обычной величины, без патологических изменений. Выраженность сосочков умеренная. Легкий налет беловатого цвета. Отпечатков, трещин, язв, опухолей на языке нет. Десны без кровоточивости, язв, разрыхлений не выявлено, бледно розового цвета. Грыж, расчесов, венозных коллатералей не выявлено. Печень, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Мочевыделительная система. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная. Пальпация по ходу мочеточников и в проекции мочевого пузыря безболезненная. Стул: оформленный. Светло-коричневого цвета. V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС Молочные железы мягкой консистенции, увеличены в объеме, соски без патологических изменений. Соски и околососковые кружки пигментированы. Ромб Михаэлиса правильной формы, равносторонний, размером 11*11 см. Размеры таза: D. Spinarum 25 см D. Cristarum 27 см D. Trochanterica 33 см C. Externa 20 см Индекс Соловьева 1,5 см C.Vera 14 см 5 Форма живота: овоидная Окружность живота: 90 см Высота стояния дна матки: 39 см Предполагаемая масса плода: по И.Ф. Жордания (ОЖ х ВДМ)= 3510 г По З.Н. Якубовой (ОЖ+ВДМ)х100/4= 3225г Приемы Леопольда. 1 прием. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. При пальпации установлено: высота стояния дна матки 38 см. У дна матки располагается головной конец. 2 прием. С помощью второго приема Леопольда определяют положение, позицию и вид позиции плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. При пальпации установлено: Положение плода продольное, слева определяется обращенная кпереди спинка, справа мелкие части плода; первая позиция, передний вид. 3 прием. С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. При пальпации установлено: предлежащей частью является головка плода. 4 прием. Четвертым приемом Леопольда определяют характер предлежащей части и 6 ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. При пальпации установлено: головка подвижна, находится над входом в малый таз. Данные влагалищного исследования: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка матки центрирована, частично размягчена, длиной 2-2,5 см. канал пропускает кончик пальца. Плодный пузырь цел. Головка над входом в малый таз, мыс не достижим. VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ (используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме: RW, ВИЧ, гепатит, группа крови, резус-принадлежность, БАК, ОАК и т.д.) RW – отриц. Гепатит – отриц. ВИЧ – отриц. Исследование на гонорею – отриц. Группа крови: 0 (I). Rh (+) Тромбоциты- 260*10^9 л Цв. Показатель- 0,88 СОЭ- 20 мл/час. Лейкоциты – 7,7*10^12 л 7 Палочкояд.-10 Сегментоядерн.- 77 Лимфоциты-6 ОАМ цвет - соломенно-желтый прозрачность - прозрачная удельный вес -1015 г/л реакция - нейтральная белок - отриц. лейкоциты – отриц. Глюкоза-отриц. Биохимический анализ: Общий белок 60,8 ммоль/л Мочевина 1.5 ммоль/л. Билирубин 19.2 ммоль/л. Глюкоза 4.7 ммоль/л Креатин 60.0 ммоль/л. АЛТ – 10 Ед/л. АСТ- 14 Ед/л. VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз при поступлении: Беременность 39 недель 1 день. Головное предлежания. 1. На наличие беременности указывают следующие достоверные признаки: а) пальпирующиеся отдельные части плода (головка, спинка, таз и мелкие части тела плода) б) выслушиваются сердечные тоны плода – ясные, ритмичные, 144 уд\мин. в) движения плода ощущаемые при обследовании, а также ощущаемые самой 8 женщиной. г) данные УЗИ - беременность соответствующая. 2. Продольное положение плода, переднеголовное предлежание, первая позиция передний вид подтверждается по данным наружного акушерского исследования: на дне матки располагается тазовый конец; спинка плода обращена к левой стенке матки; головка прилежит ко входу в малый таз, спинка плода обращена к переди. VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ 1. Симптоматическая терапия. 2. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании. 1-й момент Умеренное разгибание головки 2-й момент Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида 3-й момент Сгибание головки 4-й момент Разгибание головки 5-й момент Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки Проводная точка Большой родничок Точка фиксации Переносица - нижний край лонного сочленения, подзатылочная ямка - верхушка копчика Размер, которым головка проходит по родовым путям Прямой - 12 см Родовая опухоль В области большого родничка Форма головы Башенная 3. Мониторинговый контроль за состоянием плода в родах. 4. Следить за общим состоянием роженицы, АД, пульсом, температурой, характером схваток, началом потуг, излитием околоплодных вод, степень раскрытия маточного 9 зева, вставлением головки плода, сердцебиением плода, своевременная коррекция при отклонении от нормы. 5. Профилактика кровотечения в родах в полном объеме. IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ кратко об особенностях течения периодов родов у перво- и повторнородящих, их длительность. Первый период Второй период Третий период Длительность роды Быстрые роды Стремительные Первичные роды 10-14 ч 1-2 ч До 30 мин 12-16 ч Менее 6 ч Менее 4 ч повторные 5,5-7 ч 30 мин – 1 ч До 30 мин 6-8 ч Менее 4 ч Менее 2 ч Клиническое течение родов у курируемой пациентки(выполняемые в ходе родов и пособия описывается в дневниках в хронологическом порядке): Дневник пребывания в родильном отделении Ф.И.О. Стрелецкая В.О (26л) 1998 г.р. дата и время 15.04.2025 22:30 жалобы: на регуляторные схваткообразные боли внизу живота состояние: удовлетворительное АД правая: 125/80 левая 120/70 пульс 82 уд. в мин. Температура 36,6 *С схватки: регулярные через 4 мин.; продолжительность : 30-40 сек.; сила: умеренные; болезненность: умеренные положение плода-продольное предлежащая часть-головка; положение предлежащей части : прижата ко входу в малый таз сердцебиение плода: ясное ритмичное 140-146 ударов в мин. 10 Плодный пузырь цел. Околоплодные воды целы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края мягкие. Открытие маточного зева 6 см. положение предлежащей части прижата ко входу в м/таз, стреловидный шов в правом косом размере, предлежащая часть головка. Выделения чистые. Диагноз: 1 период 2 срочных родов 39 недель 4 дня. Головное предлежание. ОСА. Астигматизм. Анемия легкой степени. План: продолжить динамическое наблюдение. Мониторинг КТГ плода. Лечение анемии. Роды продолжить вести через естественные родовые пути с профилактикой кровотечения в 3-м периоде родов. При присоединении осложнений во время родов- родоразрешить путем кесарева сечения в экстренном порядке. Дневник пребывания в родильном отделении Ф.И.О. Акимова В.В. (26л) 1998 г.р. дата и время 16.04.2025 7:30 Жалобы: схватки потужного характера состояние: удовлетворительное АД правая: 100/80 левая 105/70 пульс 74 уд. в мин. Температура 36,5 *С потуги: регулярные, через 1-2 мин.; продолжительность: 50-55 сек; сила-умеренная; болезененность-умеренная. Матка безболезненная во всех отделах, вне потуг расслабляется. положение плода-продольное предлежащая часть-головка; 11 положение предлежащей части : на тазовом дне. сердцебиение плода: ясное ритмичное 140-150 ударов в мин. Плодный пузырь отсутствует. Околоплодные воды подтекают. Характер: о/воды светлые. Количество: умеренные Открытие маточного зева полное. Положение предлежащей части прижата ко входу в м/таз, стреловидный шов в правом косом размере, предлежащая часть головка- на тазовом дне. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди Выделения светлые. Диагноз: 2 период 2 срочных родов 39 недель 4 дня. Головное предлежание. ОСА. Астигматизм. Анемия легкой степени. План: продолжить динамическое наблюдение. Мониторинг КТГ плода. Вызван неонатолог. Роды продолжить вести через естественные родовые пути с профилактикой кровотечения в 3-м периоде родов. Дневник в родах Ф.И.О. Акимова В.В. (26л) 1998 г.р. дата и время 16.04.2025 10:20 произошли роды живым доношенным мальчиком, массой 3500 г, длиной 53 см, оценка по Апгар 8/9 баллов. Задние воды светлые. Ребенок выложен на живот и грудь матери, под наблюдением врача-неонатолога. Пуповина пересечена на 2 минуте. Для профилактики кровотечения в 3 периоде родов начата внутривенная капельная нфузия раствора окситоцина 10,0 МЕ НА 500 МЛ 0,9% р-ра хлорида натрия со скоростью 40 кап/мин. Через 5 минут самостоятельно отделилась плдацента и 12 выделился послед, осмотрен-целый. Плацента диаметром 25 см., толщиной 2.5, весом 703 грамма. Матка сократилась, плотная. Шейка осмотрена в зеркалах- разпы шейки матки 1 степени, ушивание ПГА, своды влагалища, промежность целы. Кровопотеря- 200 мл. Последовый период (описать признаки отделения последа): Признаки отделения последа 1.Признак ШРЕДЕРА. изменение формы и высоты стояния дна матки. После отделения плаценты матка поднимается выше пупка отклоняясь вправо. 2. Признак АЛЬФРЕДА.- изменение наружного отрезка пуповины. Зажима, наложенный на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценты опускается на 10-12 см. 3. Признак КОСТНЕРА-ЧУКАЛОВА. если надавить ребром кисти на наллюбковую область, то пуповина при неотделившейся паценте втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается - выходит наружу. Данные осмотра последа: послед целый, оболочки все. Пуповина без особенностей. Длительность периодов: I- период 12 часов 30 минут II- период 15 минут III- период 10 минут X. ШКАЛА АПГАР Минуты Сердечные Дыхание Кожа 13 Мышечный Рефлексы Общая тоны тонус оценка 1 минута 2 2 1 2 1 8 5 минута 2 2 1 2 2 9 Туалет новорожденного: произведено обтирание новорожденного стерильной пленкой, отсосом удалена слизь из носа и рта ребенка. Пуповина отсечена на расстоянии 10 см от пупочного кольца. На основании пуповины в 0,5 см от пупочного кольца положена стерильная металлическая скобка, остаток отсечен на расстоянии 2 см, поверхность среза пуповины обработана спиртом. Произведена профилактика гонобленореи проводим эритромициновой мазью. Произведено измерение ребенка: рост 54 см, окружность головки 36 см, окружность груди 36 см, вес 3500 г. XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Стрелецкая Виктория Олеговна, поступила в ГАО КО РПЦ 15.04.2025 г. Диагноз при поступлении: Беременность 39 недель 4 дня. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. ОСА. Астигматизм. Анемия легкой степени. План ведения родов: естественные роды. Длительность 12 часов 55 минут. Объем кровопотери 250 мл. В 10:20 родился живой, доношенный мальчик без асфиксии и видимых уродств. Сердцебиение 140 уд/мин,дыхание свободное, закричал сразу. Масса 3500 г, длиной 54 см, оценка Апгар 8-9 баллов. Послеродовой период без осложнений. Самочувствие матери и ребенка удовлетворительное. Заключительный диагноз: Беременность 39 недель 4 дня. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. ОСА. Астигматизм. Анемия легкой степени. Оперативные вмешательства: не проводились 14 Рекомендации при выписке, контрацепции после родов: 1) Строгое соблюдение правил личной гигиены. 2) Ежедневный туалет наружных половых органов 3) Уход за молочными железами: обмывать теплой водой с мылом утром, вечером, после кормления, затем осушить стерильной марлей. 4) Сцеживать молоко в случае, если ребенок не до конца опорожнил молочную железу. 5) После каждого кормления обрабатывать соски дезинфицирующим раствором. При появлении трещин использовать мазь «Бепантен». 6) Ограничить физические нагрузки. 7) Контрацепция – чисто прогестиновые ОК («Лактинет») в течении 6 месяцев. 8) Наблюдение в женской консультации по месту жительства . 9) Половой покой в течение 2 месяцев. 10) Продолжение приема препаратов железа на весь период лактаци. Дата курации 17.04.2025 /_______________/ Подпись студента 15
