Вирус папилломы человека Для студентов, ординаторов и врачей Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — обширная группа вирусов, способных поражать кожу и слизистые оболочки человека. Существует больше 100 типов вирусов папилломы человека, и 14 из них вызывают онкологические заболевания. Эти вирусы называют высокоонкогенными. В процессе их жизненного цикла производятся особые белки, которые перестраивают работу клеток на производство вируса. Более того, они помогают клеткам, инфицированным ВПЧ, скрываться от иммунной системы. Самыми распространенными онкогенными типами ВПЧ являются 16-й и 18-й типы. Следующие по частоте встречаемости идут 31-й, 33-й, 45-й, 52-й и 58-й типы. Вирусы папилломы - это неразвитые вирусы икосаэдрической формы с 72 капсомерами, которые окружают геном, содержащий двухцепочечную кольцевую ДНК примерно с 8000 парами оснований. Вирусы папилломы обладают высокой видоспецифичностью и не заражают другие виды даже в лабораторных условиях. Единственным известным резервуаром для ВПЧ является человек. ВПЧ инфицирует базальные кератиноциты эпидермиса, предположительно, через повреждения кожи или слизистой оболочки. В этом месте вирус остается латентным в клетке в виде кольцевой эписомы с низким числом копий. Распространение инфекции ВПЧ обычно происходит через вирус, ассоциированный с кожей, а не через кровь. Клеточно-опосредованный иммунитет, вероятно, играет значительную роль в регрессии бородавок; пациенты с дефицитом клеточного иммунитета особенно восприимчивы к инфекции ВПЧ и, как известно, трудно поддаются лечению. Считается, что вирусы папилломы имеют 2 способа репликации: Стабильная репликация эписомального генома в базальных клетках Безудержная, или вегетативная, репликация в более дифференцированных клетках с образованием вируса-потомка. Когда клетки эпидермиса дифференцируются и мигрируют на поверхность, вирус активируется для репликации и созревания, а в кератиновом слое вирус присутствует в большом количестве копий и выводится в отшелушивающих клетках. Процесс репликации вируса изменяет характер эпидермиса, приводя к образованию наростов на коже или слизистой оболочке, известных как бородавки. У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15–20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет. Классификация ВПЧ-инфекции Аногенитальная или слизистая (далее подразделяется на латентную, субклиническую или клиническую) Негенитальная кожная Верруциформная эпидермодисплазия Клинические формы инфекции Аногенитальные бородавки (condylomata acuminata): они обычно обнаруживаются вблизи слизистых (например, перианальной области, влагалищного углубления, влагалища, половых губ и вульвы), но также могут быть обнаружены на коже (например, на стержне полового члена); они могут быть гладкими папулезными или кератотическими. Заболевания шейки матки (например, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности [LGSIL] или плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности [HGSIL]) Рак заднего прохода (например, анальная плоскоклеточная карцинома (SCC)) Заболевания слизистой оболочки неаногенитальных органов (например, бородавки полости рта, респираторные папилломы и фокальная гиперплазия эпителия [болезнь Хека]) Негенитальные кожные заболевания (например, обыкновенные кожные бородавки [verruca vulgaris], плоские бородавки [verruca plana] и дугообразный папулез) Верруциформная эпидермодисплазия Диагностика Диагноз большинства кожных и наружных остроконечных кондилом может быть поставлен путем клинического обследования или с применением уксусной кислоты и биопсии. При генитальной интраэпителиальной неоплазии важно определить степень заболевания путем тщательного осмотра и кольпоскопии. Лабораторные исследования, которые могут быть рассмотрены, включают следующее: Цитологическое исследование шейки матки с использованием теста Папаниколау для выявления неоплазии шейки матки Тестирование ДНК ВПЧ и мРНК ВПЧ с помощью Hybrid Capture II или полимеразной цепной реакции для выявления ВПЧ и последующего лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки Тест на уксусную кислоту: Этот тест может использоваться в сочетании с кольпоскопией для изучения поражений шейки матки; однако он предназначен только для подозрительных поражений и не должен использоваться для обычного скрининга Биопсия ткани может быть использована для подтверждения инфекции ВПЧ при следующих случаях: женщины с дисплазией вульвы в анамнезе; женщины в постменопаузе; женщины, у которых медикаментозная терапия не помогает; клинические сомнения в диагнозе. Лечение Все лекарственные средства, используемые для лечения заболевания ВПЧ, применяются местно; их не следует наносить на поверхности слизистых оболочек и не следует использовать для лечения диспластических поражений, плоскоклеточного рака, веррукозной карциномы или бовеноидного папулеза. Модификаторы иммунного ответа (например, имиквимод и интерферон альфа): они в основном используются при лечении наружных аногенитальных бородавок или заостренных кондилом Цитотоксические средства: антипролиферативные препараты (подофилокс, подофиллин и 5фторурацил), химиодеструктивные или кератолитические средства( салициловая кислота, трихлоруксусная кислота и бихлоруксусная кислота); используются для лечения негенитальных кожных бородавок Хирургическое вмешательство обычно рассматривается при наличии большого количества бородавок, поражении большой площади или у пациента рефрактерное заболевание. В целом физическое уничтожение или иссечение более эффективно для устранения остроконечных кондилом, чем медикаментозная терапия. Первичное хирургическое лечение может включать следующие варианты: Криохирургия Электрохирургия (процедура электродезикации или петлевого электрохирургического иссечения [LEEP]) Простое хирургическое удаление с помощью скальпеля, ножниц или кюретки Лазерная абляция углекислым газом Ультразвуковая хирургическая аспирация кавитроном (CUSA) Хирургия по Моосу Профилактика Основным способом профилактики является своевременная вакцинация. ВПЧ передается главным образом при сексуальных контактах, и большинство людей инфицируются ВПЧ вскоре после того, как начинают вести половую жизнь. У более чем 90% зараженных инфекция в конечном счете исчезает сама по себе. Оптимальным сроком для вакцинации является подростковый возраст до начала половой жизни. Прививка, сделанная в этот период, формирует иммунитет еще до первой возможной встречи с вирусом и предотвратит наибольшее число случаев онкологических заболеваний и смертей. В более позднем возрасте вакцинация тоже целесообразна вплоть до 26 лет обоим полам. В настоящий момент в России доступна одна вакцина — “Гардасил”, защищающая от 4 видов ВПЧ: онкогенных 16 и 18, а также от типов 6 и 11, вызывающих аногенитальные кондиломы. Ее старший брат — “Гардасил 9” — в нашей стране не зарегистрирован, а зарегистрированная вакцина “Церварикс” в последнее время не завозится. Вакцина вводится в/м в дельтовидную мышцу или в переднелатеральную область бедра. Рекомендуемая разовая доза для девочек старше 9 лет и женщин — 0,5 мл. Противопоказания: тяжелая аллергическая реакция на компонент вакцины; умеренное или тяжелое острое заболевание является мерой предосторожности перед вакцинацией, и вакцинацию следует отложить до улучшения симптомов острого заболевания; незначительное острое заболевание не является причиной для отсрочки вакцинации; гиперчувствительность к дрожжам в анамнезе (в случае с девятивалентной вакциной). Вакцину против ВПЧ не рекомендуется использовать во время беременности (ввиду отсутствия достоверных данных). Вакцину разрешено вводить с возраста 9 лет. Иммунокомпрометированным подросткам до 15 лет: CDC рекомендует 3 дозы вакцины против ВПЧ (график 0, 1–2, 6 месяцев) для всех людей в возрасте от 9 до 26 лет, если у них есть определенные иммунодефицитные состояния. Люди, чей иммунный ответ может быть ниже, например, из-за ВИЧ-инфекции, рака, трансплантации, аутоиммунного заболевания или приема иммунодепрессантов, должны получить 3 дозы. Если доза вакцины вводится раньше чем через минимально допустимый интервал, то она не засчитывается и ее следует повторить после того, как истечет еще один минимальный интервал с момента введения последней дозы. Максимального интервала между дозами не существует. Если график вакцинации был прерван, то дополнительные дозы вакцины не требуется и схема зависит от возраста начала вакцинации: - Если первая доза введена до наступления 15 лет, то для завершения курса вакцинации в любой срок свыше 6 месяцев от первой дозы потребуется только введение второй дозы. - При начале вакцинации в возрасте от 15 лет курс будет считаться завершенным при введении трех доз вакцины с любыми интервалами, превышающими минимальные. В обзоре SAGE сделан вывод, что вакцина против вируса папилломы человека в одной дозе обеспечивает надежную защиту от ВПЧ, вируса, вызывающего рак шейки матки, которая сопоставима с двухдозными схемами. Это может изменить правила игры в профилактике заболевания; большее количество доз спасительного укола получают большее число девочек. SAGE рекомендует обновить графики доз для лечения ВПЧ следующим образом: схема приема одной или двух доз для девочек в возрасте 9-14 лет. схема приема одной или двух доз для молодых женщин в возрасте 15-20 лет. Две дозы с интервалом в 6 месяцев для женщин старше 21 года. Иммунокомпрометированным пациенткам следует в любом возрасте придерживаться трехдозовой схемы иммунизации. Источники информации https://vaccina.info/hpv https://www.cdc.gov/hpv/hcp/schedules-recommendations.html https://emedicine.medscape.com/article/219110-overview https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer Efficacy, effectiveness and immunogenicity of one dose of HPV vaccine compared with no vaccination, two doses, or three doses - SAGE meeting April 2022 Reсlin.ru - сайт с сокращенными клиническими рекомендациями Группа в ВК - https://vk.com/reclin Телеграм канал - https://t.me/+NkxbenG6DlMyYTgy
