КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ 1. Ф.И.О.________________________________________ 2.Муж. жен._____________________________________ 3. Год рождения__________________________________ 4. Диагноз туберкулеза при взятии на учет ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ СВЕДЕНИЯ ОБ ОЧАГЕ 1. Дата посещения очага___________________________ 2. Жилищно-бытовые условия: квартира (отдельная, коммунальная, дом на 1 семью, общежитие), благоустроенная или нет _____________________________ 1. Число комнат, занимаемых семьей________________ 2. Общая площадь комнат (квартиры)________________ 3. Отдельная комната у больного, есть, нет____________ 4. Квартира сухая, сырая, светлая, темная __________________________________________________ 5. Число членов семьи больного: всего _____ в том числе подростков ______ детей _____. Кроме того, проживают в общей квартире с больным: всего _________ в т.ч. подростков _______ детей _______ Заболевания и вредные привычки больного отягощающие эпидемиологическую обстановку в очаге _____________________________________________________________________________________ 8. Употребление алкоголя: да, нет. Употребление наркотиков: да, нет. 9. Психические заболевания: есть, нет. ВИЧ-инфекция: есть, нет. 10. Курение ____________ (число сигарет в сутки). Инд.курильщика _______________ 12. Санитарно-гигиенические навыки. Перечислить___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Группа эпидемиологической опасности очага_________________________________________________________________________________ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОЗДОРОВЛЕНИЮ ОЧАГА ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
