Антиаритмические средства: классификация и механизмы действия

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Аритмия сердца (от греч. Arythmia «несогласованность,
«нескладность») — патологическое состояние, при котором
происходят нарушения частоты, ритмичности последовательности
.возбуждения и сокращения сердца.
Причины аритмии:
ИБС
• Инфаркт миокарда
• Нестабильная стенокардия
• Сердечная недостаточность
• Кардиомиопатии
• Приобретенные пороки сердца
• Врожденные пороки сердца
• Миокардиты
• Пролапс митрального клапана и др.
• Электролитные нарушения: гипокалиемия, гиперкалиемия,
гипомагниемия, гиперкальциемия и др.
• Токсические воздействия: курение, алкоголь, тиреотоксикоз

Современные подходы к
лечению аритмий
Фармакологические
Хирургические
применение антиаритмических ЛС
-открытая кардиохирургическая операция –
перерезка или удаление патологических
участков проводящей системы;
-малоинвазивные катетерные методики,
дающие частичную или полную деструкцию
патологического очага с помощью
физических методов воздействия (чаще всего радиочастотная аблация, теперь значительно
реже - криодеструкция, лазерная либо
ультразвуковая деструкция);
-установка искусственного водителя ритма –
электрокардиостимулятора (ЭКС);
-установка имплантируемого кардиовертердефибриллятора (ИКВД).
Классификация антиаритмических средств, предложенная
E.Vaughan Williams и дополненная В. Singh и D. Harrison
+ I класс
(Na - блокаторы;
мембраностабилизи
рующие средства)
Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
укорачивают ЭРП
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
Подкласс IС – наиболее
мощные ингибиторы Na тока
II класс
(-адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол
III класс
+
(К - блокаторы; средства, замедляющие
реполяризацию)
Амиодарон, Бретилия тозилат, Соталол
IV класс
2+
блокаторы Са -каналов L-типа
Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем,
Тиапамил, Бепридил
Ток ионов в кардиомиоцитах
Na+ Cl- Ca++
Ca++
Ca++
K+
Na+
АТФ
I фаза
K+
K+ K+
Na+
II фаза
III фаза
0 фаза
АРП
ОРП
ЭРП
IV фаза
Ca++
Фазы ПД:
0 – быстрая деполяризация
(быстрый вход Na+)
1 – начальная быстрая
реполяризация (вход Cl-)
2 – плато (вход Са2+)
3 – конечная быстрая
реполяризация (выход К+)
4
–
диастолическая
деполяризация (Nа+-, К+насос)
АРП и ОРП — абсолютный
и относительный рефрактерный
период
соответственно;
ПД
—
потенциал действия
В клетках СА-узла и АВсоединения
быстрые
натриевые
каналы
отсутствуют.
Поэтому
деполяризация
мембран
этих
клеток
почти
полностью определяется
медленным
входящим
током Са2+
Точки приложения разных классов антиаритмических средств
II фаза
Ca2+
IС
IV
0 фаза
Na+, K+
Ca2+
IВ
III фаза
IA
III
K+
все - K+
IV фаза
Na+, K+
II
Проводимость
(блокады)
все
Автоматизм
(экстрасистолы)
+ I класс
(Na - блокаторы;
мембраностабилизи
рующие средства)
Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
укорачивают ЭРП
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
Подкласс IС – наиболее
мощные ингибиторы Na тока
II класс
(-адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол
III класс
+
(К - блокаторы; средства, замедляющие
реполяризацию)
Амиодарон, Бретилия тозилат, Соталол
IV класс
2+
блокаторы Са -каналов L-типа
Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем,
Тиапамил, Бепридил
Механизм АА действия
Хинидина
- Блокирует Na - каналы
и замедляет деполяризацию
(фаза 0 - возбудимость,
фаза 4 – автоматизм) =>
уменьшает автоматизм,
возбудимость и проводимость
- Блокирует К - каналы
и замедляет реполяризацию
(фаза 3) => увеличивает ПД и
ЭПР
- Проаритмическое действие(!)
Na+
Ca++
Na+
K+
АТФ
K+
0
Na+
Ca++
3
ЭРП
4
Хинидин
Эффекты:
-«-» инотропное действие;
-расширение периферических сосудов (α-адренолитическое действие) =>
- снижение АД ( снижение сердечного выброса, общего периферического
сопротивления сосудов);
- ваголитическое действие по отношению к САУ И АВУ=>
учащение синусового ритма.
Показания:
- мерцательная аритмия предсердий;
- желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;
- предсердные и желудочковые экстрасистолы;
Нежелательные эффекты:
уменьщение силы сокращений, снижение АД, нарушение АVпроводимости, аритмогенное действие («хинидиновые синкопы»),
нарушение слуха, зрения, диспепсия, диплопия, миелодепрессия,
фоточувствительность, аллергические реакции и др.
Новокаинамид
Отличия от хинидина:
-сократимость миокарда снижает в меньшей степени,
-менее выражена ваголитическая активность,
-α-адреноблокирующим эффектом не обладает,
-АД при назначении внутрь снижает в меньшей степени.
Нежелательные эффекты:
тошнота, рвота, диарея, судороги, лихорадка, боли в области суставов и
мышц, кожная сыпь вследствие гиперчувствительности;
редко — агранулоцитоз и развитие синдрома типа красной волчанки.
Противопоказания:
-идиосинкразия,
-предсердно-желудочковый блок.
Больным с сердечной недостаточностью, гипотоническими состояниями
эти вещества следует назначать с осторожностью!
+ I класс
(Na - блокаторы;
мембраностабилизир
ующие средства)
Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
укорачивают ЭРП
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
Подкласс IС – наиболее
мощные ингибиторы Na тока
II класс
(-адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол
III класс
+
(К - блокаторы; средства, замедляющие
реполяризацию)
Амиодарон, Бретилия тозилат, Соталол
IV класс
2+
блокаторы Са -каналов L-типа
Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем,
Тиапамил, Бепридил
Механизм АА действия
Лидокаина
Na+
Ca++
Na+
K+
АТФ
-блокирует Na+-каналы и
замедляет деполяризацию (фаза 0 –
возбудимость, фаза 4 — автоматизм);
-увеличивает проницаемость для К+ =>
ускоряет реполяризацию (фаза 3)=>
уменьшает ПД и ЭРП=>
-уменьшает автоматизм, возбудимость и
проводимость (меньше, чем группа 1А);
-отсутствует влияние на САУ, АВУ и
миокард предсердий => низкая
эффективность при наджелудочковых
тахиаритмиях;
-на АУ-узел слабое угнетающее действие;
-проаритмическое, кардиодепрессивное,
гипотензивное действия не выражены!!!
K+
ЭРП
Na+
Ca++
Лидокаин (ксикаин, ксилокаин)
Эффекты:
- угнетает автоматизм в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков, но не в синуснопредсердном узле =>подавление эктопических очагов возбуждения;
-снижение длительности потенциала действия (преимущественно в проводящей
системе и мышце желудочков);
-сократимость миокарда не изменяет;
-ваголитические свойства отсутствуют;
-на гемодинамику не влияет
Препарат характеризуется быстро развивающимся и кратковременным эффектом
(10—20 мин).
Показания к назначению:
- желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии (в частности инфаркте миокарда);
- аритмии, вызванные сердечными гликозидами (дифенин, лидокаин);
Нежелательные эффекты:
- нарушение А\/-проводимости;
- неврологические (парестезии, тремор, нарушение слуха, судороги, головокружения,
обмороки, апное).
Производным Лидокаина является Мексилитин эффективен при энтеральном
введении. Действует длительно (6—8 ч). Применяется при желудочковой
экстрасистолии.
Дифенин (Гидантоин)
Эффекты:
-уменьшает скорость диастоличсской деполяризации волокон Пуркинье (но
не синуснопредсердного узла) => подавляет автоматизм;
-не влияет на проводимость, но при угнетении может ее улучшить.
-укорачивает ПД в большей степени, чем ЭРП;
-на сократимость миокарда и АД не влияет;
-действует на ЦНС=> снижает импульсацию в эфферентных адренергических
волокнах, иннервирующих сердце, противоэпилептическое действие.
Показания:
-тахиаритмии, вызванных передозировкой сердечных гликозидов;
-желудочковые аритмии иного генеза.
Нежелательные эффекты:
возможны при внутривенном применении остро возникающие побочные
эффекты — аритмии, гипотензия.
+ I класс
(Na - блокаторы;
мембраностабилизиру
ющие средства)
Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
укорачивают ЭРП
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
Подкласс IС – наиболее
мощные ингибиторы Na тока
II класс
(-адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол
III класс
+
(К - блокаторы; средства, замедляющие
реполяризацию)
Амиодарон, Бретилия тозилат, Соталол
IV класс
2+
блокаторы Са -каналов L-типа
Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем,
Тиапамил, Бепридил
Ca++
Na+
Na+
K+
Механизм АА действия
Этмозина
-Действует на все отделы сердца
-Блокирует Na +-каналы и
значительно
замедляет быструю деполяризацию
(фаза 0); реполяризация не
изменяется (фазы 1-3);
-Угнетает автоматизм, возбудимость и
проводимость;
-Угнетает сократимость;
-Выраженная аритмогенность(!).
Показания к назначению:
желудочковые и предсердные
тахиаритмии и экстрасистолии при
неэффективности других ПАС.
АТФ
K+
Na+
Ca++
0
4
Пропафенон (Ритмонорм)
Эффекты:
-наряду с блокированием натриевых каналов обладает также некоторым
β -адреноблокирующим эффектом и маловыраженным угнетающим влиянием на
кальциевые каналы;
-угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов;
-снижает проводимость в АВУ, предсердиях, желудочках, в системе волокон Гиса—
Пуркинье;
-увеличивает ЭРП (в предсердиях, пучке Гиса, волокнах Пуркинье, желудочках).
Показания:
-наджелудочковые аритмии;
-желудочковые аритмии в случае неэффективности других препаратов.
Нежелательные эффекты:
тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость, гепатиты, миелодепрессия,
аутоимунные расстройства;
аритмогенное действие.
Пропафенон противопоказан при выраженном нарушении
проводимости, при сердечной недостаточности, кардиогенном шоке!
+ I класс
(Na - блокаторы;
мембраностабилизир
ующие средства)
Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
укорачивают ЭРП
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
Подкласс IС – наиболее
мощные ингибиторы Na тока
II класс
(-адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол, Метопролол
III класс
+
(К - блокаторы; средства, замедляющие
реполяризацию)
Амиодарон, Бретилия тозилат, Соталол
IV класс
2+
блокаторы Са -каналов L-типа
Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем,
Тиапамил, Бепридил
-адреноблокаторы
Неселективные (β1+β2):
Пропранолол (Анаприлин), Надолол,
Тимолол
Селективные (β1):
Атенолол, Метопролол, Бисопролол,
Ацебутолол, Целипролол
С внутренней
симпатомиметической
активностью:
Окспренолол, Пиндолол
Механизм АА действия
Анаприлина
-Угнетает автоматизма СА-узла,
автоматизм и проводимость А\/-узла,
автоматизм волокон Пуркинье;
-«-» ино- и хронотропный эффекты;
-Уменьшает потребность миокарда в
кислороде;
-Увеличивает ЭРП САУ и АВУ;
-Отсутствие проаритмогенного
эффекта.(!)
Уменьшение
скорости
спонтанной
диастолической
деполяризации
пейсмекерных клеток под влиянием β1 –
адреноблокаторов.
Общие показания к назначению β-АБ при аритмиях
• Наджелудочковые аритмии
-лечение и профилактика синусовой тахикардии, пароксизмов, АВреципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий;
-контроль ЧСС при хронических очаговых тахикардиях, ФП и ТП;
-профилактика ФП И ТП, обусловленных повышенным симпатотонусом.
• Желудочковые аритмии
-профилактика желудочковой экстрасистолии;
-профилактика внезапной смерти после инаркта миокарда, при ГБ.
Нежелательные эффекты
-брадикардия,
-депрессия,
-гипотензия,
-импотенция,
-усиление СН,
-диспесические проявления,
-бронхоспазм,
-дизурия,
-гипогликемия,
-агранулоцитоз,
-усталость,
- кожная сыпь,
-снижение работоспособности,
-покраснение глаз,
-головные боли,
- конъюктивиты,
-синдром Рейно
-светобоязнь.
-ухудшение периферического кровообращения,
Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
I класс
+
(Na блокаторы;
мембраностабил
изирующие
средства)
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
укорачивают ЭРП
Подкласс IС – наиболее
мощные ингибиторы Na
тока
II класс
(-адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Хинидин, Новокаинамид,
Ритмилен
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид,
Этацизин
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол,
Надолол, Ацебутолол, Атенолол,
Метопролол
III класс
+
(К - блокаторы; средства,
замедляющие реполяризацию)
Амиодарон, Бретилия тозилат, Соталол
IV класс
2+
блокаторы Са -каналов L-типа
Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем,
Тиапамил, Бепридил
Na+
Ca++
Механизм АА действия
Амиодарона
-Блокирует К+-каналы и уменьшает
реполяризацию (фаза 3);
=> увеличение ПД и ЭРП;
-Блокирует Na+- и Са2+-каналы;
-Угнетает автоматизм;
-β-адренолитическое действие;
По действию их можно также
отнести к 1А, II и IV классам
-«-» ино-, хронотропный
эффекты;
-Ухудшает АВ-проводимость
-проаритмогенное действие;
-уменьшение потребности
миокарда в кислороде;
-снижает ЧСС и АД;
-является антагонистом глюкагона.
Na+
K+
АТФ
K+
ЭРП
Na+
Ca++
Амиодарон (кордарон)
Эффекты:
Противоаритмическое действие развивается медленно (от 2 дней до 3 месяцев).
При длительном применении амиоларон вызывает увеличение продолжительности
ПД и ЭРП предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков =>
реполяризация замедляется. Основой противоаритмической активности амиодарона
является снижение автоматизма, проводимости и возбудимости синусно-предсердного и
предсердно-желудочкового узлов.
Показания:
- ИБС;
-тахиаритмии и экстрасистолии, аритмии, устойчивые к другим ПАС.
Нежелательные эффекты: кумулируется в тканях:
аритмогенное действие, гипотензия, тремор, атаксия, парестезии, гипо- и гиперфункции
щитовидной железы, фиброзные изменения в легких, нарушения функции печени, желтовато
коричневые отложения в роговице глаза, обстипация, нарушение зрения, фотодерматит,
фотосенсибилизация, тошнота , рвота, анорексия.
Соталол
Эффекты:
-увеличивает продолжительность ПД И ЭРП в волокнах Пуркинье и мышце
желудочков и предсердий;
-отрицательное инотропное действие;
-уступает амиодарону по антиаритмическому действию, но превосходит его по
частоте проаритмий.
Показания:
-желудочковые и наджелудочковые аритмии, аритмии устойчивые к другим
противоаритмическим препаратам.
Нежелательные эффекты:
ЖТ типа пируэт, брадикардия, гипотензия, прогрессирование ХСН, слабость,
бронхоспазм, ухудшение периферического кровообращения, снижение моторных
реакций, аллергические реакции.
+ I класс
(Na - блокаторы;
мембраностабили
зирующие
средства)
Подкласс IА –
«хинидиноподобные»
удлиняют ЭРП
Хинидин, Новокаинамид, Ритмилен
Подкласс IВ –
«лидокаиноподобные»
укорачивают ЭРП
Лидокаин, Мексилетин, Дифенин
Подкласс IС – наиболее
мощные ингибиторы Na тока
II класс
(-адреноблокаторы) – ингибиторы
симпатических влияний
Этмозин, Пропафенон, Флекаинид, Этацизин
Пропранолол, Окспренолол, Пиндолол, Надолол,
Ацебутолол, Атенолол, Метопролол
III класс
+
(К - блокаторы; средства, замедляющие
реполяризацию)
Амиодарон, Бретилия тозилат, Соталол
IV класс
2+
блокаторы Са -каналов L-типа
Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем,
Тиапамил, Бепридил
Na+
Ca++
Na+
K+
Механизм АА действия
Верапамила
-Блокирует потенциалзависимые
кальциевые каналов L-типа
в САУ и АВУ
-Угнетает проводимость (фаза 0)
автоматизм (фаза 4) АВ-узла и САузла;
-Замедляет деполяризацию клеток
САУ и АВУ;
-Блокирует Са2+-каналы волокон
Пуркинье, несколько снижает их
автоматизм;
-Угнетает сократимость миокарда;
-Снижает ЧСС;
-Проаритмогенный
эффект отсутствует!
АТФ
K+
Na+
Ca++
Верапамил
Эффекты:
-угнетает входящего медленного кальциевого тока=> угнетает проводимость и
увеличивает ЭРП в предсердно-желудочковом узле=> препятствует поступлению к
желудочкам сердца стимулов чрезмерно высокой частоты:
-подавляет автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической
деполяризации (фаза 4);
-снижает сократимость миокарда и расширяет коронарные сосуды.
Показания:
-купирование пароксизмов АВ-реципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий;
-контроль ЧСС при ФП И ТП, предсердных тахикардиях;
-купирование многоочаговой предсердной тахикардии;
-отдельные редкие формы ЖТ
Нежелательные эффекты:
гипотензия, брадикардия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная
блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, отеки голеней,
лодыжек, запоры, желтуха, лихорадка, гиперемия кожи, сыпь.
Сравнительная характеристика основных классов
противоаритмических средств
Класс
ПАС
Область
действия
Общая
эффективность
Токсичность
Проаритмии
(некардиальная)
IA
П, Ж
++
+++
++
IB
Ж
+
+
+
IC
П, Ж
+++
+
+++
II
САУ, АВУ,
Ж
+
+
0
III
П, Ж
++(++++)
+(++++)
++(+)
IV
САУ,
АВУ
+
+
0
Препараты выбора при наджелудочковых и
желудочковых аритмиях
При отсутствии основного
заболевания сердца
При наличии основного
заболевания сердца
Наджелудочковые
аритмии
Желудочковые
аритмии
Наджелудочковые
аритмии
Желудочковые
аритмии
Класс IC
Класс II
Соталол
Амиодарон
Соталол
Класс IВ
Амиодарон
Соталол
Дофетилид
Соталол
Дофетилид
Класс IА
Ибутилид
Класс IC
Класс IА
Нибентан
Класс IА
Класс IА
Амиодарон
Амиодарон