Анатомия человека: учебное пособие для медвузов

УДК 611(075.8)
ББК 28.706я73
О-51
Р е ц е н з е н т ы: кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии УО «Гомельский государственный медицинский университет» (заведующий кафедрой анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии кандидат
медицинских наук, доцент В.Н.
Н Жданович); заведующий кафедрой нормальной анатомии УО «Белорусский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор
Н А. Трушель
Н.
Условные обозначения
a. = arteria (артерия)
аа. = arteriae (артерии)
gl. = glandula (железа)
lig. = ligamentum (связка)
m. = musculus (мышца)
mm. = musculi (мышцы)
n. = nervus (нерв)
nn. = nervi (нервы)
О-51
vv. = vena (вена)
vv.
v = venae (вены)
D. = dexter (правый)
S. = sinister (левый)
rr. = ramus (ветвь)
rr.
r = rami (ветви)
смн – спинномозговой нерв
Околокулак, Е. С.
Анатомия человека : учебное пособие / Е. С. Околокулак,
Ф. Г. Гаджиева; под ред. Е. С. Околокулака. – Минск : Вышэйшая
школа, 2020. – 383 с. : ил.
ISBN 978-985-06-3166-4.
В каждом разделе уделено внимание эмбриогенезу, описаны варианты и аномалии развития органов, указано их кроснабжение, иннервация и лимфоотток. Термины даны в соответствии с Международной анатомической номенклатурой. Пособие
соответствует типовой учебной программе по дисциплине «Анатомия человека» для
учреждений высшего образования. Предназначено для студентов, обучающихся по
специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-психологичское дело».
УДК 611(075.8)
ББК 28.706я73
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может
быть осуществлено без разрешения издательства.
ISBN 978-985-06-3166-4
© Околокулак Е.С., Гаджиева Ф.Г., 2020
© Оформление. УП «Издательство
“Вышэйшая школа”», 2020
ѡѢђёїѣѝѠэїђ
Анатомия человека – фундаментальная медико-биологическая наука,
которая изучает строение человеческого организма (составляющих его органов и систем) и исследует закономерности развития этого строения в связи
с его функцией.
Отличительной особенностью данного издания является то, что в каждом разделе уделено внимание эмбриогенезу, описаны варианты и аномалии
развития органов, указаны их кровоснабжение, иннервация, лимфоотток и
рентгеноанатомия.
Содержание учебного пособия соответствует образовательному стандарту и типовой программе по анатомии человека по специальностям «Лечебное
дело», «Педиатрия», «Медико-психологическое дело». Текстовый материал
изложен предельно сжато и в доступной форме. Пособие иллюстрировано
оригинальными рисунками, а также схемами из книги «Anatomia czáowieka»
(redakcja naukowa prof. dr hab. med. Olgierd Narkewicz, prof. dr hab. med. Janusz
MoriĞ. Warszawa, 2010). Иллюстративный заимствованный материал обозначен в тексте значком «*». Анатомические термины и латинские названия
приведены в соответствии с Международной анатомической терминологией
с учетом списка анатомических терминов на латинском и русском языках под
редакцией члена корреспондента Российской академии медицинских наук
Л.Л. Колесникова (М., 2003).
Настоящее пособие – долгий и творческий труд авторского коллектива кафедры нормальной анатомии Гродненского государственного медицинского университета. Авторы будут благодарны за критические замечания,
дополнения и пожелания, высказанные в адрес книги.
Данное издание может быть использовано студентами и преподавателями
учреждений высшего образования, врачами, учащимися и преподавателями
медицинских колледжей, а также будет полезно широкому кругу читателей,
интересующихся проблемами биологии и медицины.
Авторский коллектив
ээђёђџїђ
Анатомия человека – одна из первых дисциплин, которая предоставляет возможность студентам учреждений высшего образования медицинского
профиля заложить фундамент их будущей врачебной деятельности. Знание
форм и строения тела человека является непременным условием понимания
жизненных процессов человеческого организма. Без овладения анатомическими знаниями, без понимания строения и развития организма не может
обойтись ни одна врачебная специальность. Так, знаменитый российский
врач и ученый Е.О. Мухин в начале XIX в. сказал: «Врач-не анатом не только
бесполезен, но и вреден».
Термин анатомия происходит от древнегреческого anatome: ana – раз,
temnein – резать, сечь; anatemnein – рассекаю, расчленяю. Первым и основным методом исследования человека был метод препарирования (послойного рассечения) трупа, так как древняя описательная анатомия искала ответ
на вопрос, как устроен организм. Анатомия ограничивалась лишь описанием формы и строения мертвого тела. Бурный рост естествознания в XIX в.,
и особенно в XX в. значительно расширил содержание анатомии как науки, она с ууспехом стала использовать для своего развития достижения других наук.
В настоящее время анатомия человека – наука, изучающая форму и строение человеческого организма, его органов и систем во взаимосвязи с функциональными возможностями, закономерностями развития и взаимодействия с окружающей средой.
Современная анатомия стремится уточнить, не только как устроен организм, но и почему он так устроен.
В Европе первыми учеными, оставившими после себя письменные сведения о строении человеческого организма, были Демокрит и Гиппократ из
Древней Греции (IV–V вв. до н.э.).
Первые вскрытия трупов человека с исследовательскими целями произвели врачи Александрии Герофил и Эразистрат (IV в. до н.э.). Они описали
оболочки и желудочки головного мозга, венозные синусы и сплетения, предстательную железу, двенадцатиперстную кишку, оболочки глаза, чувствительные и двигательные нервы, клапаны сердца и вен, крупные артерии и вены,
ввели термины артерия, паренхима. Обобщил эти исследования врач древнего Рима Клавдий Гален (II в. н.э.). В то время христианская религия запрещала вскрывать трупы, и Гален мог изучать анатомию только на животных,
поэтому в его многотомном «Каноне врачебной науки» было немало ошибок.
В XIII–XIV вв. в Западной Европе открываются университеты и расширяется
медицинское образование. Начало нового, научного этапа в развитии анатомии приходится на эпоху Возрождения и связано с трудами великих ученых
Леонардо да Винчи и Андрея Везалия, которые построили фундамент научной анатомии. Леонардо да Винчи (1452–1519) – гениальный итальянский
ученый и художник, основоположник пластической анатомии. Он изучил органы человека, влияющие на внешнюю форму тела. Андрей Везалий (1514–
1564) – основоположник современной научной анатомии. Он разработал и
использовал высокую технику препарирования трупов, в 29 лет издал свой
главный труд «О строении человеческого тела» в семи книгах, иллюстрированных художником С. Калькаром, по которым врачи учились вплоть до
XIX в. В XVI в. появилась целая плеяда выдающихся анатомов, продолжателями Везалия были Евстахий, Коломбо, Фаллопий, Боталло, Фабриций, Варолий. Анатомы XVI в. создали прочный фундамент описательной анатомии.
В XIX в. и по настоящее время развивается функциональная анатомия,
которая изучает строение органов и их изменчивость в связи с их функцией
(высокогорные, подводные, космические условия, повышенные и пониженные физические нагрузки и др.). В это же время формируется новый вид анатомии – анатомическая антропология. С середины XX в. в связи с развитием
генетики получило развитие новое направление в анатомии – каузально-системное, когда стали изучать, не только как устроен организм, но и почему он
так устроен.
Развитие анатомии
а
в Беларуси
у . В средние века в Беларуси наряду с монастырской медициной значительное развитие получила светская медицина.
Медики-лекари известны с конца XV в. Они делились на три ступени. Низшую ступень занимали «лазебники»-банщики. Им позволялось только применять банки, прикладывать пластыри, заниматься массажем, в основном
в банях. Для этих манипуляций уже нужны были некоторые знания по анатомии человека. Следующей ступенью лекарей были цирюльники-хирурги.
Они лечили переломы, вывихи, абсцессы, раны и, сдавая экзамен на мастера,
должны были ответить на ряд вопросов по анатомии, патологии и хирургии.
Часть цирюльников завершали образование в университетах Европы и становились дипломированными специалистами.
5
Научная история анатомии Беларуси берет начало со времени открытия
в 1775 гг. Гродненской медицинской академии. Первыми профессиональными анатомами были профессора Ж. Жилибер и К. Вирион. Ж. Жилибер основал анатомический музей и анатомический театр. В преподавании анатомии практиковалось вскрытие трупов. Научные исследования Ж. Жилибера
(анатомия зубра, лося, бобра и других малоизвестных в Европе животных)
снискали ему признание основоположника сравнительной анатомии в Беларуси, Литве и Польше. После закрытия академии в 1781 гг. ее фонды, в том
числе анатомический музей, стали основой для открытия медицинского коллегиума главной школы Великого Княжества Литовского, преобразованной
в 1803 гг. в медицинский факультет Виленского университета. В Вильно переехали студенты и часть преподавателей. В это время кафедрой анатомии руководил профессор С. Бисси. Он основал анатомический музей и написал
учебник по миологии.
В последующие 20 лет (1820–1840) кафедру возглавляли уроженцы Беларуси В. Пеликан, А. Белькевич и Л. Севрук. В научных исследованиях профессора хирургии В. Пеликана особое внимание придавалось анатомическому обоснованию хирургических операций. После закрытия медицинского
факультета в Вильно профессор Л. Севрук в последующем 12 лет заведовал
кафедрой анатомии Московского университета. Имущество кафедры анатомии из Вильно было передано Киевскому университету, где некоторые препараты сохранились до настоящего времени. Одним из первых антропологов
Беларуси был И. Ясинский, воспитанник Гродненской медицинской академии и Виленского университета, доктор философии, медицины и хирургии,
автор книги «Антропология о физических и моральных качествах человека».
В XVIII–XX вв. Беларусь находилась в составе Российской империи, поэтому целесообразно рассмотреть становление анатомических знаний в России. Здесь можно выделить два больших периода: первый – просветительский – накопление и распространение среди населения и врачей эмпирических анатомических знаний и знаний, полученных в культурных центрах
Востока и Запада, и второй – развитие научной анатомии благодаря организации научных центров и становлению научных анатомических школ. Первый период продолжался от средних веков, когда очагами культуры и знаний
были монастыри, вплоть до XVIII в., в начале которого под влиянием реформ
Петра I были открыты госпитали и при них медицинские школы для подготовки врачей. В школах были организованы анатомические театры, анатомия
преподавалась по учебнику голландца Н.Бидлоо.
В 1725 гг. в Петербурге была создана Российская академия наук, позже –
Московский университет, где была организована кафедра анатомии. Сначала
здесь преподавали и занимались исследованиями по анатомии профессора,
приглашенные из Западной Европы. Однако одновременно шла подготовка и русских национальных кадров. Так, первый русский академик анатом
А.П. Протасов (1724–1796) занимался разработкой русской анатомической
терминологии и переводом медицинских книг. Он начал читать курс анатомии на русском
у
языке в Петербургском университете лишь с 1763 гг. Другие известные анатомы и клиницисты XVIII в. (М.И. Шеин, К.И. Щепин,
Н.М. Максимович-Амбодик) также разрабатывали русскую анатомическую
6
терминологию, переводили иностранные учебники по анатомии, иногда дополняя их своими данными. Из русских ученых-анатомов XVIII в. известны
профессор Московского университета С.Г. Зыбелин (1735–1862), который
разработал оригинальную классификацию конституций человека и показал
значение в заболеваемости наследственности и среды; П.М. Шумлянский
(1735–1802), защитивший в Страсбурге диссертацию «О развитии почек»,
где, использовав инъекцию сосудов и канальцев, описал капсулу клубочка и
прямую связь между артериальными и венозными сосудами.
Второй научный период в России начался в XIX в. Этому способствовало открытие в Петербурге Медико-хирургической академии, где П.А. Загорским (1764–1846) была основана первая научная анатомическая школа,
его ученики – И.В. Буяльский, П.А. Наранович и др. – выходцы из Великого
Княжества Литовского. П.А. Загорский издал первый русский оригинальный учебник. Выдающиеся ученые-анатомы Н.И. Пирогов (основал топографическую анатомию), П.Ф. Лесгафт (развил динамическую анатомию),
Н.М. Якубович, В.А. Бец, Д.Н. Зернов, В.М. Бехтерев внесли большой вклад
в изучение центральной нервной системы.
В XX в. мировое признание получили школы В.Н. Тонкова, В.П. Воробьева, Г.М. Иосифова, Д.А. Жданова, В.Н. Шевкуненко, М.Ф. Иваницкого, М.Г.
Г Привеса, В.В. Куприянова.
Высшее медицинское образование в Беларуси возобновилось только в
1921 гг. с открытием медицинского факультета Белорусского государственного
университета. Образование кафедры анатомии связано с именем профессора
Московского университета П.И. Карузина. Он нашел здание для кафедры,
занимался ее оснащением и подбором преподавателей и в первый учебный
год читал лекции, периодически приезжая из Москвы. Последующие 12 лет
(1922–1934) кафедрой заведовал профессор С.И. Лебедкин. Он продолжил оснащение кафедры, создал анатомический музей, заложил научное направление кафедры – эмбриоанатомию, сконструировал прибор для графических
реконструкций, разрабатывал вопросы теоретической анатомии. В преподавании он следовал традициям Московского университета – увязывал анатомические данные с клинической практикой. Профессор С.И. Лебедкин признан организатором кафедры и основателем школы белорусских эмбриологов;
его ученики – академики Д.М. Голуб и П. Я.Герке, профессор З.К. Слободин.
Академик Д.М. Голуб (1901–2001) заведовал кафедрой с 1934 по 1975 г.
г
Он разработал проблему эмбрионального развития периферической нервной
системы и как ее продолжение – экспериментальное обоснование возможности реиннервации внутренних органов. Под руководством Д.М. Голуба выполнили докторские диссертации П.И. Лобко, А.С. Леонтюк, И.И. Новиков
и другие ученые, подготовлено несколько десятков кандидатов наук. В 1975 г.
г
в связи с переходом Д.М. Голуба в Академию наук БССР кафедру нормальной анатомии возглавил П.И. Лобко – лауреат Государственной премии
Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
деятель науки БССР, член-корреспондент Белорусской академии медицинских наук. С 1996 по 1999 гг. заведовал кафедрой кандидат медицинских наук,
доцент С.П. Ярошевич, с 1999 по 2005 г.
г – лауреат Государственной премии
Республики Беларусь, профессор С.Д. Денисов, с 2005 по 2014 г.
г – лауреат
7
Государственной премии Республики Беларусь, профессор, доктор медицинских наук П.Г. Пивченко, с 2014 гг. по настоящее время кафедру возглавляет
профессор, доктор медицинских наук Н.А. Трушель.
1 ноября 1934 гг. с открытием Витебского мединститута началось создание
кафедры анатомии. Руководил организацией кафедры профессор С.И. Лебедкин. В 1937 гг. заведовать кафедрой назначен профессор В.И. Ошкадеров,
возглавлявший до этого кафедры нормальной анатомии Кубанского медицинского института (1929–1932), 1-го Ленинградского медицинского института (1932–1937) и параллельно Ленинградского института физической
культуры им. П.Ф. Лесгафта. С осени 1940 гг. и до начала Великой Отечественной войны кафедрой заведовал ученик профессора Д.М. Голуба профессор
З.Г. Слободин, с 1 ноября 1946 гг. по 1951 г.
г – вновь профессор В.И. Ошкадеров. В 1952–1983 гг.
г кафедрой руководила профессор З.И. Ибрагимова,
в 1983–1987 гг. и с 1997 по 2002 г.
г – доцент Г.Г. Бурак, в 1987–1997 гг.
г – профессор П.М. Т
Трясучев. С 2002 гг. кафедрой заведует профессор, доктор медицинских наук А.К. У
Усович, который занимается исследованием лимфатической системы.
В 1958 гг. открыт Гродненский медицинский институт. Первые лекции по
анатомии читал академик Д.М. Голуб. До 1981 гг. кафедрой анатомии заведовал
профессор А.Н. Габузов, который изучал анатомию сосудов головного мозга
и решал проблемы становления молодой кафедры. С 1982 по 2001 гг. кафедрой
руководил член-корреспондент Международной академии интегративной
антропологии профессор С.С. Усоев, с 2001 по 2013 г.
г – профессор Е.С. Околокулак, с 2013 по 2015 г.
г – доцент Д.А. Волчкевич, а с 2015 гг. по настоящее
время – доцент Ф.Г. Гаджиева Кафедра изучает вариантную анатомию артериального русла различных органов при нормальных и условно-аномальных
конституциях. По этой теме защищен ряд докторских и кандидатских диссертаций.
Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии Гомельского медицинского университета была открыта
в 1991 гг. До 1997 гг. возглавлял кафедру ученик Д.М. Голуба доцент Р.М. Лойко,
а затем – доцент В.Н. Жданович. Основными научными направлениями в работе кафедры являются: вариантная анатомия и возрастные черты в строении
желудочковой системы головного мозга человека; особенности дерматоглифических признаков при отдельных заболеваниях с наследственной компонентой; особенности строения пищеварительной системы человека.
!"#$%&"'%(
Данные анатомии используются во многих областях знаний и практической деятельности человека. В зависимости от целей применения анатомии и
соответственно задачам обучения анатомия как наука подразделяется на несколько видов.
Систематическая анатомия – изучает строение тела человека в кон¾
тексте нескольких частей – систем органов. Такой подход наиболее приемлем для студентов, начинающих изучать анатомию, так как сложное здесь
раскладывается на более простые части.
Топографическая анатомия (от греч. topos – место) – изучает строение
¾
тела человека по областям. Особое внимание уделяет пространственному соотношению анатомических структур. Имеет непосредственное прикладное
значение для хирургии (хирургическая анатомия). Элементы топографической анатомии обязательно освещаются и при изложении систематической
анатомии.
¾ Пластическая анатомия – изучает внешние формы тела человека,
которые определяются развитием костного скелета, выступающих костных
бугров и гребней, контурами и тонусом мышц, распределением подкожной
клетчатки, кожными складками. Внутреннее строение изучается только с
точки зрения его влияния на внешние формы. Она имеет большое значение
в изобразительном искусстве – живописи, графике, скульптуре, в театральном искусстве. Однако пластическая анатомия представляет интерес и для
врача, так как, наблюдая изменения внешних форм человека, врач может судить о состоянии его здоровья.
¾ Сравнительная анатомия – устанавливает сходство и различия в строении отдельных органов у человека и животных.
¾ Возрастная анатомия – изучает особенности развития анатомических
структур человека с учетом возрастных периодов.
Патологическая анатомия – изучает изменения органов человека при
¾
их болезнях, или, другими словами, при патологии. В отличие от патологической анатомии систематическую анатомию иногда называют нормальной
анатомией.
Не стоит забывать, что анатомия – это часть биологии, которая изучает
строение человека на макроскопическом уровне. Анатомия тесно связана с
другими дисциплинами, изучающими человека, в том числе с антропологией.
Антропология – совокупность научных дисциплин, занимающихся изучением человека, его происхождения, развития, существования в природной
(естественной) и других средах жизни (культурной, духовной, психологической и др.). В антропологии выделяют несколько направлений, одним из которых является медицинская антропология.
9
Медицинская антропология – область знания, возникшая на границах социальной, культурной и биологической антропологии, чтобы объяснить факторы, которые влияют на здоровье и благополучие индивидов и социальных
групп, сделать очевидными культурные различия, существующие в разных
человеческих обществах по поводу представлений о болезнях и способах их
распространения, практик их лечения и профилактики, а также социальных
институтов, которые возникают в связи с этим.
В медицинской антропологии выделяют подраздел анатомическая антропология, которая связана с изучением общих закономерностей в строении
человеческого тела, т.е. конституции.
Понятие конституция человека включает в себя совокупность относительно устойчивых морфологических, биохимических, серологических и
нейропсихологических свойств человека, обусловленных наследственностью, определяющей функциональные способности и реактивность организма в условиях интенсивного и направленного влияния окружающей среды.
Анатомическим проявлением конституции служит соматический тип (соматотип). Соматотип определяется оценкой пропорций тела (соотношение
поперечных и продольных размеров) или анализом компонентного состава
(степень развития костей, мышц и жировой клетчатки). Для этого используются неметрические (визуальные) и количественные (измерение параметров
тела человека) методы соматотипирования. Наиболее объективными являются количественные методы, при которых оцениваются пропорции тела и
учитывается степень развития скелета, мышц и жировой клетчатки. По этим
характеристикам обычно выделяют астеников (преобладание продольных
размеров, слабое развитие скелета, мышечной системы и жироотложения),
нормостеников (пропорциональное телосложение и соотношение основных
компонентов сомы), гиперстеников (преобладание поперечных размеров над
продольными, массивный скелет, повышенное жироотложение) и переходные между ними соматотипы. Люди с разными соматотипами значительно
различаются по некоторым анатомическим характеристикам, по функции
отдельных органов и систем, а также по склонности к тем или другим заболеваниям.
" )!% "*#' !"#
Изучение структуры человеческого организма, его органов и систем невозможно без знаний границ анатомической нормы. Понятие нормы в разные периоды развития анатомии изменялось. В древнем мире и средних
веках применялось понятие идеальная норма, т.е. в каждой стране красота
анатомических форм тела понималась по-разному. В XIX в. использовалось
понятие средняя анатомическая норма, которая определялась вычислением
среднеарифметической величины от суммы размеров частей тела у нескольких исследуемых индивидуумов.
В XX в. школой анатомов В.Н. Шевкуненко разработано понятие нормы
как диапазона индивидуальной анатомической изменчивости, в пределах которого не нарушается функция органа. Изменчивость за пределами этого
10
диапазона обычно сопровождается нарушением функции органа, и тогда
такая анатомическая изменчивость называется врожденным пороком развития. Крайние варианты анатомической изменчивости можно относить к
аномалиям развития (малые пороки), которые могут привести к нарушению
функции органа при дополнительном воздействии факторов внешней среды. К аномалиям развития следует относить такие варианты строения анатомических структур, которые могут привести к осложнениям при операциях
(например, увеличение числа почечных артерий, отхождение запирательной
артерии от нижней подчревной артерии и т.д.). Аномалиями развития можно также считать мелкие отклонения в развитии отдельных органов, которые
в комплексе составляют определенный наследственный синдром (болезнь
Дауна, синдромы Эдвардса, Марфана и др.) и сопровождаются выраженной
патологией многих жизненно важных органов.
В анатомических проявлениях конституции человека, по-видимому, следует выделять два аспекта: 1) фенотипические различия (соматотипы) как варианты нормы в процессе реализации нормального генотипа; 2) аномальные
типы конституции при патологии наследственного материала, при которых
устойчивые сочетания анатомических особенностей могут быть систематизированы в отдельный морфотип – следствие мутации (например, синдромы
Патау, Эдвардса, Дауна). Границы между этими состояниями могут быть весьма условны.
%!"++&%"' )' !"#$%&"'%(
Существует несколько методов изучения строения структур тела человека.
Метод препарирования – послойное изучение структур организма по¾
средством последовательных разрезов.
Метод антропометрии – измерение внешних анатомических структур
¾
и их взаимоотношений, выявление индивидуальных особенностей строения
человека.
Метод инъекции – изучение полостей тела, трубчатых структур – со¾
судов, бронхов, мочевыводящих путей, кишечника и др. – путем заполнения
их окрашенной массой.
¾ Метод коррозии – расплавление тканей вокруг предварительно заполненных затвердевающей массой полых органов кислотой или щелочью.
Метод просветления тканей органов – создание прозрачной среды во¾
круг изучаемой предварительно окрашенной структуры путем пропитывания
специальной жидкостью.
¾ Метод микроскопической анатомии – изучение сравнительно мелких
структур оптическими приборами с небольшим увеличением.
¾ Рентгенологические методы: рентгеноскопия – осмотр структур под
рентгеновскими лучами; рентгенография – фиксирование структур на рентгеновской пленке для изучения формы органов и их функциональных особенностей у живого человека; компьютерная томография – послойное изучение тканей органа.
¾ Метод просвечивания отраженными лучами – изучение мелких структур, лежащих близко от поверхности органа.
11
¾ Эндоскопия – осмотр поверхности слизистых оболочек, окраски и
рельефа многих внутренних органов после введения внутрь специальных оптических приборов.
¾ Экспериментальный метод – изучение особенностей строения органа
при разных внешних воздействиях на экспериментальных моделях.
¾ Математический метод – вычисление количественных и качественных показателей в соотношениях анатомических структур с помощью математических программ и алгоритмов.
¾ Метод иллюстрирования – создание графических схем разных сложных структур путем синтеза отдельных деталей их строения.
¾ Метод ультразвукового сканирования – выявление изменений формы и
строения внутренних органов в основном у живого человека.
¾ Электромагнитное сканирование ((ядерно-магнитный резонанс) – детальное изучение структур органов живого человека, основанное на разной
интенсивности магнитных полей.
Эти методы в анатомических исследованиях часто применяются комбинированно, например инъекция сосудов контрастной массой, затем их рентгенография, препарирование, морфометрия, математическая обработка и т.д.
+ "' %,!-" !".% %/
Процесс и н д и в и д у а л ь н о г о р а з в и т и я человека от первых месяцев
внутриутробного периода (эмбриогенез, от греч. embryo – зародыш) до старения, которое исследуется геронтологией (от греч. heron, herontos – старик),
составляет понятие онтогенез (от греч. onthos – особь). Особенности развития
анатомических структур человека после рождения являются предметом возрастной анатомии.
Рассмотрение вопросов онтогенеза в курсе анатомии человека позволяет
понять происхождение пороков и аномалий развития органов.
Во внутриутробном (пренатальном) развитии выделяют два периода: эмбриональный и фетальный.
В э м б р и о н а л ь н о м п е р и о д е (первые два месяца беременности) происходит начальное развитие зародыша (эмбриона). Оно состоит из пяти фаз:
1) оплодотворение – образование зиготы (первые часы развития);
2) дробление – зигота делится на клетки (бластомеры), из которых образуются эмбриобласт и трофобласт (одна-две недели);
3) гаструляция – образование гаструлы, т.е. превращение двухслойного
зародыша в трехслойный (наружный слой – эктодерма, внутренний – энтодерма, средний – мезодерма). Кроме того, в этот период возникает осевой
комплекс зачатков, состоящий из хорды, нервной пластинки (нервной трубки) и мезодермы (третья неделя);
4) обособление тела зародыша от внезародышевых частей – в этот период происходит преобразование зародышевых листков, особенно среднего
зародышевого листка, который первоначально представлен метамерно расположенными справа и слева от хорды сомитами, связанными с помощью
сегментных ножек (нефротомов) с вентральными несегментированными
12
отделами мезодермы (спланхнотомами). Каждый сомит дифференцируется
на три участка: дорсолатеральный (дерматом), медиовентральный (склеротом) и промежуточный (миотом). Спланхнотомы (боковые пластинки) подразделяются на два листка: пристеночный (париетальный) и внутренностный
(висцеральный) (четвертая-пятая неделя);
5) развитие органов (органогенез) и тканей (гистогенез) (пятая-восьмая
неделя).
В ф е т а л ь н о м п е р и о д е (третий-девятый месяц) идет дальнейшее
развитие и рост органов.
Внеутробный (постнатальный) этап развития длится от момента рождения до смерти и подразделяется на периоды: новорожденности (до одного
месяца), грудной (до одного года), нейтрального детства (до семи лет), отрочества, или бисексуального детства (до 11–12 лет, здесь и далее первая цифра приводится для женского пола, вторая – для мужского), подростковый
(до 15–16 лет), юношеский (до 20–21 года), первый зрелый возраст до 35 и
второй – до 55–60 лет, пожилой возраст до 75 лет, старческий – до 90 лет и
долгожители – после 90 лет.
В 2012 гг. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) внесла коррективы в возрастную периодизацию:
y 18–44 лет – молодость;
y 44–60 лет – средний возраст;
y 60–75 лет – пожилой человек;
y 75–90 лет – старческий период;
y 90 лет и более – долгожитель.
При составлении данных медики руководствовались улучшением здоровья и внешнего вида человека, повышением способности к деторождению,
сохранением работоспособности на протяжении многих лет и прочими факторами.
0(!0* )"*. /1)$%&"'%$%+(".""*. /#
!*
С морфологических позиций можно выделить следующие уровни организации строения тела человека:
1) организменный (организм человека как единое целое);
2) системоорганный (системы органов);
3) органный (органы);
4) тканевой (ткани);
5) клеточный (клетки);
6) субклеточный (клеточные органеллы).
В представленной иерархической схеме структурной организации тела
человека прослеживается четкая соподчиненность. Организменный, системоорганный и органный уровни строения тела человека являются анатомическими объектами исследования. Тканевой, клеточный и субмикроскопический – объектами гистологических, цитологических и ультраструктурных
исследований.
Изучение структурной организации тела человека целесообразно начинать с простейшего морфологического уровня – клеточного, основным
13
элементом которого является клетка. Тело взрослого человека состоит из
огромного количества клеток (примерно 1012–14). Только в центральной нервной системе их насчитывается свыше 14 млрд.
Клетка – основная элементарная структурная единица организма.
Ткань – исторически сложившаяся система организма, которая состоит
из клеток определенного общего строения и функции и связанного с ними
промежуточного вещества. Ткани в организме не существуют изолированно.
Они участвуют в построении органов.
Орган (от греч. organon – орудие) – это часть тела, которая является относительно целостным образованием, занимает определенное положение и
имеет определенные форму, строение, функцию. Орган имеет определенные
взаимоотношения с другими частями тела и построен из нескольких тканей, из которых преобладают одна или две, чем и определяется специфическая функция того или другого органа. Например, главной рабочей тканью
печени является эпителиальная, она построена в основном из печеночного
эпителия, который составляет паренхиму печени. Между дольками печени
имеются прослойки соединительной ткани, образующие вместе с капсулой
строму этого органа. В печени имеется широко разветвленная сеть кровеносных сосудов и выносящих желчь желчных путей, в строении стенок которых
участвует гладкая мышечная ткань. В ворота печени вступают вегетативные
нервы, которые сопровождают кровеносные сосуды. Таким образом, в строении печени участвуют все основные типы тканей. Печень занимает определенное место – правое подреберье и надчревную область брюшной полости,
имеет определенные форму, строение и выполняет определенные функции.
В процессе онтогенеза число органов меняется, ряд органов существует
только во внутриутробном периоде развития и отсутствует на более поздних
стадиях развития, например висцеральные дуги, клоака, плацента с пуповиной и т.д.
Многие органы человека функционально дополняют друг друга. Такие
совокупности органов составляют системы органов и аппараты.
Система органов – это совокупность органов, анатомически и топографически связанных друг с другом, имеющих сходное строение, общее происхождение и выполняющих общую функцию. Например, пищеварительная
система, состоящая из многих органов, развившихся из всех отделов первичной кишки, в организме осуществляет функцию пищеварения в целом и
обеспечение его питательными веществами.
В отличие от систем органов существуют группы органов, которые не
имеют одинакового строения и общих источников развития, но выполняют одну функцию. Они называются аппаратом. В аппарате для выполнения
сложного акта объединяются органы нескольких систем. Например, аппарат
движения объединяет костную систему, соединения костей, мышечную систему,
у голосовой аппарат – хрящи, связки, мышцы, полости гортани, ротовую
и носовую полости.
Все органы человека можно разделить на органы вегетативной (автономной) и соматической (анимальной) жизни. К первым относятся пищеварительная, дыхательная, мочеполовая, сердечно-сосудистая и эндокринная
14
системы, так как они обеспечивают функции организма, присущие любому
биологическому объекту, в том числе и растениям, в то время как опорнодвигательный аппарат, органы чувств и нервная система имеются только у
животных. Органы животной жизни называются сомой, внутри нее расположены грудная и брюшная полости, в которых находятся внутренности.
Органы вегетативной и соматической жизни работают вместе, взаимно
дополняя и обслуживая друг друга, и представляют собой качественно новое
структурно-функциональное единое целое – организм.
!"#$%+()!%*# "&".)
Анатомические термины обозначают названия органов, определяют
их форму или величину и пространственные отношения. Чтобы определить пространственное положение отдельных органов в теле человека, его
рассматривают с позиции анатомического положения.
Анатомическое положение тела – тело находится в вертикальном положении, лицом вперед, ноги вместе, руки свободно опущены вдоль туловища,
ладони обращены кпереди. В этом положении проводят три взаимно перпендикулярные плоскости вокруг трех осей (рис. 1).
Сагиттальная плоскость расположена вертикально, проходит через тело
в передне-заднем направлении, т.е. в направлении пронзающей его стрелы
(sagitta), и делит его на правую и левую половины. Сагиттальная плоскость,
проходящая через середину тела и разделяющая его на две симметричные половины, называется срединной (medianus – срединный).
Фронтальная плоскость расположена, как и сагиттальная, вертикально,
но перпендикулярно к ней, проходит параллельно плоскости лба (frons
(
– лоб)
и делит тело человека на переднюю и заднюю части.
Горизонтальная плоскость делит тело на верхний и нижний отделы.
Рис. 1. Оси и плоскости человеческого тела:
V – фронтальная плоскость; W – сагиттальная плоскость; H – горизонтальная плоскость; Y – вертикальная (продольная)
ось; Z – сагиттальная ось; X – фронтальная (поперечная) ось
15
Вокруг фронтальной оси выполняется сгибание (flexio
(
) и разгибание
(extension). Вокруг сагиттальной оси осуществляется приведение (adduction)
и отведение (abduction). Вокруг вертикальной оси возможны вращательные
движения (rotation). При этом кость вращается вокруг своей продольной оси
в ту или иную сторону (кнутри – pronatio или кнаружи – supinatio). Круговое движение (circumduction) – это последовательное движение вокруг всех
осей, при котором свободный конец конечности (или кости) описывает
окружность.
¾ Термины, определяющие взаимное положение органов в различных
плоскостях:
y medialis – медиальный, расположенный ближе к срединной плоскости
(medius – средний);
y lateralis – латеральный, расположенный дальше от срединной плоскости (laterus – бок);
y intermedius – промежуточный;
y anterior – передний, или вентральный (ventralis) (venter – живот);
y posterior – задний, или дорсальный (dorsalis) (dorsum – спина);
y superior – верхний, или краниальный (cranialis), расположенный ближе
к голове (cranium – череп);
y inferior – нижний, или хвостовой (caudalis), расположенный ближе
к нижней части туловища (cauda – хвост);
y dexter – правый;
y sinister – левый.
¾ Термины, основанные на обозначении глубины положения органов
в теле:
y externus – наружный;
y internus – внутренний;
y superficialis – поверхностный;
y profundus – глубокий.
¾ Термины для обозначения положения отдельных частей или органов
конечностей:
y proximalis – проксимальный, расположенный ближе к месту прикрепления конечности к туловищу;
y distalis – дистальный, расположенный дальше от места прикрепления
конечности к туловищу.
¾ Термины величины:
y magnus – большой;
y parvus – малый;
y major – больший;
y minor – меньший.
¾ Термины, определяющие форму:
y latus – широкий;
y longus – длинный;
y teres – круглый;
y quadratus – квадратный;
y serratus – зубчатый.
16
2 3
Одним из главных свойств всех животных и человека является передвижение. Эта функция выполняется опорно-двигательным аппаратом (аппарат
движения), представленным двумя частями: пассивной (кости и их соединения) и активной (мышцы).
Скелет (skeleton, от греч. skeletos – высушенный, высохший) состоит из
более 200 костей (рис. 2), выполняющих механические (опорная, защитная
и локомоторная) и биологические (участие в минеральном обмене веществ и
кроветворении) функции.
Скелет условно подразделяют на осевой (позвоночный столб и череп) и
добавочный (кости верхних и нижних конечностей).
Кости представлены костной тканью, которая относится к соединительной и состоит из клеток и плотного межклеточного вещества, богатого коллагеном и минеральными компонентами, определяющими физико-химические свойства костной ткани (твердость и упругость). Костная ткань содержит около 33% органических веществ (коллаген, гликопротеиды и др.) и 67%
неорганических веществ (соли, цитраты, кристаллы гидрооксиапатита, более
30 микроэлементов).
Рис. 2. Скелет человека
17
Выделяют два типа клеток костной ткани: остеобласты – молодые костные клетки, которые, постепенно нарабатывая вокруг себя костный матрикс,
пропитанный солями кальция, дифференцируются в остеоциты – зрелые
многоотростчатые клетки, расположенные в костных лакунах, замурованные
в костном матриксе. Их отростки контактируют между собой. Остеоциты
не делятся. Кроме того, в костной ткани имеются и остеокласты – крупные
многоядерные клетки, разрушающие кость и хрящ.
!*"% %("+!4"+!5(("*.
Различают два типа костной ткани – ретикулофиброзную (грубоволокнистую) и пластинчатую. Ретикулофиброзная ткань характерна для покровных
костей черепа. В ней одновременно с образованием остеоцитов формируются
межклеточное вещество и коллагеновые волокна. Основное вещество между
ними уплотняется и формирует костные балки (перекладины). Пластинчатая ткань образуется из ретикулофиброзной при врастании в кость сосудов и
представлена костными пластинками толщиной от 4 до 15 мкм, которые состоят из остеоцитов и межклеточного тонковолокнистого костного вещества.
В зависимости от расположения костных пластинок различают компактное (плотное) вещество (substantia compacta) и губчатое вещество (substantia
spongiosa) (трабекулярная кость). В компактном веществе костные пластинки
расположены в определенном порядке, образуя сложные образования – остеоны – структурные единицы кости. Остеон состоит из 5–20 цилиндрических
пластинок, вставленных одна в другую. В центре остеона – центральный канал (Гаверса). Между остеонами располагаются вставочные, промежуточные
(интерстициальные) пластинки, кнаружи от которых находятся наружные
окружающие (генеральные) пластинки, кнутри от них – внутренние окружающие (генеральные) пластинки (рис. 3).
Губчатое костное вещество состоит из весьма тонких костных пластинок
и перекладин, перекрещивающихся между собой и образующих ячейки, заполненные костным мозгом.
Перекладины губчатого вещества расположены в определенном порядке.
Их направление соответствует действию на кость сил сжатия и растяжения.
Трубчатое и арочное строение кости обусловливает наибольшую прочность
при меньшей массе и минимальной затрате костного материала (П.A. Лесгафт), что объясняет взаимообусловленность и взаимосвязь формы и выполняемой костью функции. Этот факт положен в основу международной классификации костей. Наиболее приемлемой считается классификация костей
по М.Г. Привесу с учетом формы (строения), функции и развития (рис. 4).
I. Трубчатые: 1) длинные; 2) короткие.
II. Губчатые: 1) длинные; 2) короткие; 3) сесамовидные.
III. Плоские: 1) кости черепа; 2) кости поясов.
IV. Смешанные.
В трубчатой кости выделяют т е л о (д и а ф и з), которое представлено
трубкой, построенной из компактного вещества с костномозговой полостью.
В проксимальном и дистальном направлениях тело переходит в м е т а ф и з ы,
состоящие из губчатого вещества.
18
Рис. 3. Схема строения кости (остеон):
1 – губчатая кость; 2 – остеон; 3 – канальцы; 4, 6 – Гаверсов канал; 5 – лакуна; 7 – Фолькмановские каналы; 8 – шарпеевские волокна; 9 – надкостница; 10 – кровеносные сосуды; 11 – наружные ламеллы; 12 – внутренние ламеллы; 13 –
компактная кость
Концевые отделы кости, имеющие суставные поверхности, называются
э п и ф и з а м и (проксимальным и дистальным). Истинный эпифиз построен
из губчатого вещества и имеет эндохондральный очаг (ядро) окостенения.
Ложный эпифиз его не имеет. Между метафизом и эпифизом до половозрелого возраста располагается зона роста
кости в длину – э п и ф и з а р н ы й х р я щ,
соответствующий эпифизарной линии на
рентгенограммах и срезах кости. Расположенные на метафизах выступы в виде
отростков, бугров называются а п о ф и з а м и. Они окостеневают эндохондрально из точек окостенения, заложенных в их
хряще, и в отличие от эпифизов суставной
поверхности не имеют, служат местом начала или прикрепления связок и мышц.
Губчатые кости
и состоят из губчатого
вещества, покрытого тонким слоем компактного. К ним относятся и кости, развивающиеся в толще сухожилий, – с е с а м о Рис. 4. Форма костей:
в и д н ы е (гороховидная, надколенник).
1 – трубчатая; 2 – плоская; 3 – губчатая; 4 – смешанная
19
Плоские кости черепа состоят из двух пластинок компактного вещества,
между которыми находится слой губчатого вещества – diploe (двойное). Развиваются они на основе соединительной ткани (покровные кости). Плоские
кости поясов развиваются на основе хрящевой ткани.
Смешанные кости – это кости, части которых имеют разные функции,
строение и развитие.
У плодов и новорожденных во всех полостях костей располагается красный костный мозг (medulla ossium rubra), выполняющий кроветворную и защитную функции. По мере роста ребенка красный костный мозг полостей
трубчатых костей постепенно замещается желтым костным мозгом (medulla
ossium flava), состоящим из жировых клеток. У взрослого красный костный
мозг содержится в ячейках губчатого вещества губчатых, плоских костей,
а также в метафизах, эпифизах и апофизах трубчатых костей.
Кость (os) снаружи, кроме суставных поверхностей, покрыта надкостницей (periosteum
(
), представляющей собой тонкую и прочную соединительнотканную пластинку, богатую кровеносными и лимфатическими сосудами,
нервами. Она прочно сращена с костью с помощью волокон, проникающих
вглубь кости. Наружный слой надкостницы – волокнистый, внутренний –
остеогенный (костеобразующий), прилежащий к кости, за счет которого происходит развитие, рост в толщину и регенерация костей после повреждения.
Таким образом, в понятие кости как органа входят костная ткань, костный мозг, надкостница, суставной хрящ, многочисленные сосуды и нервы.
*!(6"$%*(*/'!)+(%&%!
Костная ткань появляется на шестой-восьмой неделе внутриутробной
жизни человека. При развитии покровных костей в том участке соединительной ткани, где возникнет будущая кость, появляются одна или несколько точек окостенения (эндесмальное окостенение), образованных балками молодых
костных клеток – остеобластов, которые интенсивно размножаются, в результате чего костные балки разрастаются в разные стороны. В петлях костной сети расположены кровеносные сосуды.
В своем развитии кости конечностей проходят три стадии: перепончатую, или соединительнотканную; хрящевую; костную. Во внутреннем слое
надхрящницы, покрывающей хрящевой зачаток кости, примерно на середине диафиза появляются остеобласты, образующие цилиндрическую костную
манжетку (перихондральное окостенение). Постепенно надхрящница превращается в надкостницу, образующую новые остеобласты. Так формируется
костная пластинка на поверхности хряща. Костные клетки располагаются
преимущественно вокруг кровеносных сосудов. Рост кости в толщину за счет
надкостницы называется периостальным окостенением (периостальным
способом образования костной ткани). Вместе с тем происходит и эндохондральное окостенение, когда костная ткань образуется внутри хряща. Из надкостницы в хрящ врастают кровеносные сосуды и соединительная ткань,
хрящ начинает разрушаться. Часть клеток соединительной ткани превращается в остеобласты, которые разрастаются в виде тяжей, формирующих в глубине хряща губчатое костное вещество.
20
Диафизы окостеневают еще во внутриутробном периоде (первичные точки окостенения). В течение его последнего месяца и после рождения в хрящевых эпифизах появляются одна-три вторичные точки окостенения, которые
увеличиваются в размерах, хрящ изнутри разрушается, а на его месте, как это
было описано выше, эндохондрально образуется костная ткань. Позже происходит и периостальное окостенение эпифизов. Хрящ сохраняется в виде
тонкой пластинки в области будущей суставной поверхности кости – суставной хрящ, а также хрящевой прослойки между эпифизом и диафизом – эпифизарный хрящ. За счет последнего трубчатая кость растет в длину до 16–24 лет,
когда эпифизарный хрящ полностью заменяется костной тканью и эпифиз
срастается с диафизом. Губчатые кости окостеневают аналогично эпифизам.
В них наряду с основными точками окостенения возникают добавочные точки, которые постепенно сливаются с основными.
В толще диафиза трубчатых костей эндохондрально образовавшаяся
костная ткань рассасывается, в результате чего возникает костномозговая
полость. В нее прорастают клетки эмбриональной соединительной ткани, из
которых развивается красный костный мозг.
В течение индивидуальной жизни человека костная система претерпевает значительные возрастные изменения. Так, у новорожденного имеется большое количество хрящевой ткани. В течение первого года жизни кости растут
медленно, от 1 до 7 лет рост ускоряется. После 11 лет вновь начинается активный рост, формируются отростки остеоцитов, костномозговые полости приобретают окончательную форму. По мере старения наблюдается разрежение
кости и уменьшение числа костных пластинок (остеопороз), обызвествление
хрящей, деформация суставных головок, минерализация костной ткани (отложение солей), повышенная хрупкость (ломкость).
+%'"6+(%&%!
Осевой скелет (skeleton axiale) представлен скелетом туловища (позвоночный столб и кости грудной клетки) и скелетом головы (черепом).
"/'" "$ 6+!"&7
Позвоночный столб, позвоночник (columna vertebralis) состоит из отдельных
костных сегментов – позвонков (vertebrae), накладывающихся последовательно один на другой.
Позвоночный столб играет роль осевого скелета, который является опорой тела, защитой находящегося в его канале спинного мозга и участвует
в движениях туловища и головы.
Позвонок (vertebra, греч. – spondylos) соответственно трем функциям позвоночного столба имеет:
1) опорную часть, расположенную спереди и утолщенную в виде короткого столбика – тело (corpus vertebrae);
2) дугу (arcus vertebrae), которая прикрепляется к телу сзади двумя ножками ((pediculi arcus vertebrae) и замыкает позвоночное отверстие
(
(foramen
vertebrale). Из совокупности позвонковых отверстий в позвоночнике
21
образуется позвоночный канал (canalis vertebralis), в котором помещается
спинной мозг, и, следовательно, дуга позвонка выполняет преимущественно
функцию защиты. На ножках дуги позвонка имеются верхние и нижние позвоночные вырезки (incisurae vertebrales superiores et inferiores); при наложении
одного позвонка на другой из смежных вырезок образуются межпозвоночные
отверстия ((foramina intervertebralia) для прохождения сосудов и нервов;
3) от дуги отходят отростки: кзади – непарный остистый отросток
((processus spinosus); по бокам направлены в стороны поперечные отростки
((processus transversus); вверх и вниз – парные суставные отростки (processus
(
articulares superiores et inferiores), участвующие в образовании суставов между
выше- и нижележащими позвонками.
Различают позвонки: шейные (7 шт.), грудные (12 шт.), поясничные
(5 шт.), крестцовые (5 шт.) и копчиковые (1–5 шт.).
ѤӱӞӟӪӻӬӽӟӚӤӞӽӮӭӣӚӭӬӨӭӚ
Шейные позвонки (vertebrae cervicales) представлены на рис. 5.
Тела шейных позвонков имеют поперечно-овальную форму и меньшую
Т
величину по сравнению с нижележащими позвонками из-за меньшей нагрузки. Характерной особенностью шейных позвонков является отверстие
в поперечном отростке ((foramen transversarium). Получающийся из этих отверстий канал содержит позвоночную артерию и вену. Концы поперечных
отростков заканчиваются в виде двух бугорков – переднего и заднего. Передний бугорок VI позвонка сильно развит и называется сонным бугорком
(tuberculum caroticum), к нему можно прижать общую сонную артерию для
остановки кровотечения. Остистые отростки на концах раздвоены, за исключением VI и VII позвонков. У последнего остистый отросток более длинный,
поэтому VII шейный позвонок называется выступающим позвонком (vertebra
prominens), его легко прощупать у живого человека, чем пользуются для счета
позвонков с диагностической целью.
I и II шейные позвонки имеют особую форму, обусловленную их участием в подвижном сочленении с черепом.
У I позвонка – атланта (atlas)
большая часть тела в процессе развития отходит ко II позвонку и прирастает к нему, образуя зуб (dens). Вследствие этого от тела атланта остается
только передняя дуга (arcus anterior),
r
на внутренней поверхности которой
имеется ямка для зуба ((fovea dentis),
на наружной – передний бугорок
(tuberculum anterius) (рис. 6).
Задняя дуга (arcus posterior)
r соответствует дуге позвонков и имеет
задний бугорок (tuberculum posterius) –
Рис. 5. Шейный позвонок:
1 – processus spinosus; 2 – processus transversus; 3 – tuberculum
редуцированный остистый отросток.
posterius; 4 – tuberculum anterius; 5 – foramen transversarium
22
Рис. 6
6. Атлант:
а – вид сверху: 1 – fovea dentis; 2 – arcus anterior; 3 – massae laterals; 4 – arcus posterior; 5 – fovea articularis superior; 6 – foramen
transversarium; б – вид снизу: 1 – tuberculum anterius; 2 – fovea articularis inferior; 3 – tuberculum posterius
Передняя и задняя дуги соединяются боковыми массами (massae laterales).
На боковых массах с обеих сторон располагаются верхняя и нижняя суставные
ямки ((fovea articulares superiores et inferiors), каждая из них служит для сочленения с соседними костями: верхняя, вогнутая, – для сочленения с соответственным мыщелком затылочной кости; нижняя, уплощенная, – с суставной
поверхностью II шейного позвонка.
Правило расположения позвонка: передняя дуга – кпереди, вогнутая
верхняя суставная ямка – вверх.
II шейный позвонок осевой (axis, от лат. axis – ось), резко отличается
от всех других позвонков наличием зубовидного отростка, или зуба (dens)
(рис. 7), на котором спереди и сзади располагаются суставные поверхности.
Гомологом суставных отростков являются верхняя суставная поверхность
((facies articularis superiorr) и нижняя суставная поверхность ((facies articularis
inferior).
r
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я п о з в о н к а: тело позвонка – кпереди,
зуб – кверху.
Рис. 7
7. Осевой позвонок:
а – вид спереди: 1 – facies articularis anterior; 2 – facies articularis superior; б – вид сбоку: 1 – processus transversus; 2 – apex
dentis; 3 – processus spinosus; 4 – processus articularis inferior
23
Рис. 8. Грудной позвонок:
а – вид сбоку: 1 – incisura vertebralis inferior; 2 – processus spinosus; 3 – processus transversus; 4 – processus articularis superior;
5 – incisura vertebralis superior; 6 – fovea costalis superior; 7 – fovea costalis inferior; б – вид сверху: 1 – arcus vertebrae; 2 – foramen
vertebrale; 3 – pediculus arcus vertebrae; 4 – corpus vertebrae
Грудные позвонки (vertebrae thoracicae) сочленяются с ребрами, поэтому
они отличаются тем, что имеют реберные ямки ((foveae costales), соединяющиеся с головками ребер и находящиеся на теле каждого позвонка вблизи основания дуги (рис. 8).
У большинства тел грудных позвонков имеется по две неполные реберные
ямки (полуямки): одна на верхнем краю
позвонка (fovea
(
costalis superiorr), а другая –
на нижнем (fovea
(
costalis inferiorr) (рис. 9).
Исключением являются: I грудной позвонок, который сверху имеет полную ямку
для I ребра, а снизу – неполную ямку для
II ребра; Х позвонок имеет одну только
верхнюю полуямку для Х ребра; на XI и
XII позвонках существует по одной полной ямке для соответствующих ребер.
Суставные отростки грудных позвонков
расположены фронтально. Поперечные
отростки направлены в стороны и назад.
На поперечных отростках спереди имеется небольшая суставная поверхность –
реберная ямка поперечного отростка (fovea
(
costalis processus transversus) – место сочленения с бугорком ребра. На поперечных
отростках последних двух позвонков (XI и
XII) эти суставные поверхности отсутствуют. Остистые отростки грудных позвонков длинные и сильно наклонены книзу,
вследствие чего налегают друг на друга
наподобие черепицы, преимущественно в
Рис. 9. Схема расположения реберных ямок
грудных позвонков:
средней части грудного отдела позвоноч1 – реберная ямка; 2 – реберные полуямки; I–XII –
ного столба.
ребра
24
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я п о з в о н к а: тело позвонка – кпереди,
более выраженные нижние позвоночные вырезки – книзу.
Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) – самые крупные из всех, отличаются массивностью тел, что обусловлено большей, чем у вышележащего отдела позвоночного столба, нагрузкой. Остистые отростки направлены прямо
назад, суставные поверхности суставных отростков стоят почти сагиттально.
Каждый поперечный отросток, располагаясь впереди суставного, удлинен,
сжат спереди назад, идет латерально и несколько кзади. На задней поверхности основания поперечного отростка имеется слабо выраженный добавочный
отросток ((processus accessorius).
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я п о з в о н к а: тело позвонка – кпереди,
более выраженные нижние позвоночные вырезки – книзу.
Крестцовые позвонки (vertebrae sacrales) в юности срастаются в одну
кость – крестец (os sacrum). Крестец имеет треугольную форму с основанием
(basis ossis sacri), обращенным вверх, и вершиной (apex ossis sacri), направленной вниз (рис. 10).
Передний край основания крестца вместе с телом последнего поясничного позвонка образует выступающий вперед угол – мыс (promontorium
(
). Передняя, или тазовая, поверхность крестца ((facies pelvica) вогнута и содержит
передние крестцовые отверстия ((foramina sacralia anteriora). На дорсальной поверхности крестца им соответствуют foramina sacralia dorsalia. В кресцовом
канале слева и справа видны межпозвоночные отверстия ((foramina intersacralia).
На дорсальной поверхности имеется 5 гребней, образовавшихся от слияния
определенных отростков позвонков: crista sacralis mediana, crista sacralis
Рис. 10. Крестец:
а – вид спереди: 1 – apex ossis sacri; 2 – lineae transversae; 3 – basis ossis sacri; 4 – promontorium; 5 – facies pelvica; 6 – foramina
sacralia anterior; б – вид сзади: 1 – hiatus sacralis; 2 – foramina sacralia dorsalia; 3 – pars lateralis; 4 – facies dorsalis; 5 – canalis
sacrа
r lis; 6 – crista sacralis mediana; 7 – tuberositas sacralis; 8 – facies auricularis; 9 – crista sacralis intermediana; 10 – crista sacralis
lateralis
25
intermedia, crista sacralis lateralis. Кнаружи от крестцовых отверстий находятся
образовавшиеся от слияния поперечных отростков и крестцовых ребер латеральные части крестца ((partes laterales). На их латеральных сторонах находятся ушковидные суставные поверхности ((facies auriculares) для соединения с
подвздошными костями. Кзади от каждой из них располагается крестцовая
бугристость (tuberositas sacralis) – место прикрепления мышц и связок. Внутри крестца проходит крестцовый канал (canalis sacrаlis), который является
продолжением позвоночного канала. Крестцовый канал заканчивается расширенным отверстием – крестцовой щелью (hiatus sacralis). По обе стороны от
щели крестца расположены два выступа – рога крестца (cornua sacralia) для
соединения с копчиковыми позвонками.
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я к р е с т ц а: основание кресца – кверху,
тазовая (гладкая вогнутая) поверхность – кпереди.
Копчиковые позвонки (vertebrae coccygeae) в постнатальном периоде развития сливаются в одну кость – копчик (os coccygis, coccyx). Копчик, как и крестец, имеет треугольную форму. Обычно состоит из трех-четырех позвонков,
окончательное слияние которых происходит к 20–30 годам. На дорсальной
поверхности копчика располагаются рога копчика (cornua coccygea).
ђӯӲӞӬӘԈӨӪӟӱӨӘ
Ребра, соединяясь сзади с грудными позвонками, а спереди с непарной
костью – грудиной, образуют грудную клетку (compages thoracis).
Грудина (sternum) по форме напоминает кинжал и состоит из трех частей:
верхняя – рукоятка грудины (manubrium sterni), средняя – тело грудины (corpus
sterni) и нижняя – мечевидный отросток ((processus xiphoideus). На верхнем
краю рукоятки посредине располагается яремная вырезка (incisura jugularis),
с боков – парная ключичная вырезка (incisura clavicularis) для сочленения с
грудинным концом ключицы. На краю тела грудины имеются реберные вырезки (incisurae costales) для сочленения с хрящами ребер начиная со второго
(рис. 11). На месте соединения рукоятки с телом формируется угол грудины
(angulus sterni).
Ребра (costae) (на каждой стороне двенадцать) своими задними концами
соединяются с телами грудных позвонков. Передними концами семь верхних ребер (I–VII) соединяются непосредственно с грудиной, они называются
истинными ребрами (costae verae). Три следующих ребра (VIII–X), присоединяются своими хрящами не к грудине, а к хрящу предыдущего ребра, они называются ложными ребрами (costae spuriae). Ребра XI и XII передними концами заканчиваются свободно, они называются колеблющимися ребрами (costae
fluctuantes).
Ребро представляет собой узкую изогнутую пластинку, состоящую в своей задней, наиболее длинной части из кости (os costale), а в передней, более
короткой части – из хряща (cartilago costalis). Каждое ребро (кроме I) имеет
наружную и внутреннюю поверхности, верхний и нижний края, задний и передний концы, а между ними – тело ребра (corpus costae). Задний конец заканчивается головкой ребра (caput costae) с суставной поверхностью, посредством
26
Рис. 11. Грудина:
а – вид спереди: 1 – processus xiphoideus; 2 – incisurae
r costales; 3 – incisura jugularis; 4 – incisura clavicularis; 5 – manubrium
sterni; 6 – corpus sterni; б – вид сбоку: 1 – processus xiphoideus; 2 – corpus sterni; 3 – manubrium sterni; 4 – angulus sterni
которой ребро сочленяется с телами позвонков. На головках ребер (кроме I,
XI, XII) имеется гребень головки ребра (crista capitis costae). За головкой следует
суженная часть – шейка ребра (collum costae). У места перехода шейки в тело
ребра находится бугорок ребра (tuberculum costae) с суставной поверхностью
для сочленения с суставной поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка (рис. 12).
На XI и XII ребрах бугорок отсутствует, так как эти ребра не сочленяются
с поперечными отростками последних грудных позвонков. Латерально от бугорка ребро изгибается и на этом месте образуется угол ребра (angulus costae).
У I ребра angulus costae совпадает с бугорком, на остальных ребрах расстояние
между бугорком и реберным углом увеличивается до XI ребра, а на XII ребре
угол отсутствует. На внутренней поверхности средних ребер вдоль нижнего
края имеется борозда ребра (sulcus costae), по которой проходят межреберные
сосуды.
На I ребре различают верхнюю и нижнюю поверхности, наружный и внутренний края. На верхней поверхности I ребра имеется практически важный
бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum m. scaleni anterioris), служащий
местом прикрепления передней лестничной мышцы. Позади этого бугорка
проходит небольшая борозда подключичной артерии (sulcus a. subclaviae), кпереди от него – борозда подключичной вены (sulcus v. subclaviae).
27
Рис. 12. Ребра:
а – I ребро (вид сверху): 1 – sulcus a. subclaviae; 2 – tuberculum m. scaleni anterioris; 3 – sulcus v. subclaviae; б – II ребро (вид
сверху): 1 – angulus costae; 2 – tuberculum costae; в – VI ребро (вид изнутри): 1 – corpus costae; 2 – caput costae; 3 – crista capitis
costae; 4 – collum costae; 5 – sulcus costae
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я:
y грудины – рукоятка грудины располагается кверху, угол грудины – кпереди;
y ребра – головка ребра располагается кзади, книзу направлен острый
край (борозда ребра), кнаружи – выпуклая поверхность ребра;
y I ребра – головка ребра направлена кзади, бугорок передней лестничной мышцы – кверху.
*!(6"$%*(*/'!)$%*%-
Мозговой череп развивается вокруг растущего мозга из мезенхимы, которая дает начало соединительной ткани (перепончатая стадия). В основании закладывается хрящ и на его почве развиваются кости основания черепа. Таким
образом, они проходят три стадии развития и являются вторичными костями.
Боковые стенки и свод мозгового черепа, минуя хрящевую стадию развития,
начинают окостеневать уже к концу 2-го месяца внутриутробной жизни в виде
отдельных частей, которые в последующем объединяются в единые кости.
Так, например, затылочная кость формируется из четырех частей, в составе
клиновидной кости черепа человека можно выделить 10 отдельных костных
элементов, существующих самостоятельно у низших млекопитающих.
Из мезенхимы, окружающей головной конец первичной кишки, между
глоточными карманами развиваются хрящевые висцеральные (глоточные)
дуги. С ними связано формирование лицевого черепа. Кости лицевого черепа
окостеневают на почве соединительной ткани.
"+!$%*%-
Череп (cranium) – скелет головы. Он защищает от внешних воздействий
головной мозг и органы чувств и дает костную основу начальным отделам пи28
щеварительной и дыхательной систем. Череп условно подразделяют на мозговой и лицевой. Мозговой череп – вместилище для головного мозга. С ним
неразрывно связан другой отдел, являющийся костной основой для лица и
начальных отделов пищеварительного и дыхательного путей, а также для отдельных органов чувств, – лицевой череп. Оба отдела объединяются анатомически, но имеют различное происхождение.
Череп человека состоит из 23 костей – 8 парных и 7 непарных.
Кости крыши черепа человека плоские, тонкие. Они состоят из более толстой наружной и тонкой внутренней пластинок компактного вещества; между
ними заключено губчатое вещество (diploe), в ячейках которого находятся красный костный мозг и многочисленные кровеносные сосуды (особенно вены).
Мозговой череп (cranium cerebrale, s. neurocranium) формируют следующие кости: непарные – лобная, затылочная, клиновидная, решетчатая, и
парные – теменная и височная.
Лицевой череп (cranium viscerale, s. viscerocranium) образован большей частью парными костями: верхней челюстью, нёбной, скуловой, носовой, слезной, нижней носовой раковиной, а также непарными: сошником и нижней
челюстью. К лицевому черепу принадлежит и подъязычная кость.
џӭӰӱӤӫӭӣӛӭӚӭӛӭӶӟӯӟӮӘ
!&"$ )("+!5
Затылочная кость (os occipitale) – смешанная, расположена в задненижнем отделе черепа. В ней различают четыре части, ограничивающие большое затылочное отверстие ((foramen magnum): спереди базилярная часть (pars
(
basilaris); по бокам латеральные части ((partes laterales); сзади затылочная чешуя (squama occipitalis). Чешуя развивается на почве соединительной ткани,
остальные части – на почве хряща.
Затылочная чешуя (squama occipitalis) представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней поверхностью и выпуклой наружной. Последняя в центре содержит наружный затылочный выступ ((protuberantia occipitalis
externa), от которого латерально отходит парная верхняя выйная линия (linea
nuchalis superior),
r а вниз к большому отверстию – наружный затылочный гребень (crista occipitalis externa) (рис. 13).
От середины гребня в стороны идет парная нижняя выйная линия (linea
nuchalis inferior).
r
Внутренняя поверхность содержит крестообразное возвышение (eminentia
cruciformis), в центре которого расположен внутренний затылочный выступ
((protuberantia occipitalis interna). От выступа вниз проходит внутренний затылочный гребень (crista occipitalis interna), вверх – борозда верхнего сагиттального
синуса (sulcus sinus sagittalis superioris) и латерально – парная борозда поперечного синуса (sulcus sinus transversi).
Базилярная часть ((pars basilaris) соединена с телом клиновидной кости.
Сверху на ней расположен скат (clivus), на котором лежат продолговатый
мозг и мост. На нижней поверхности находится глоточный бугорок (tuberculum
pharyngeum), к которому фиксируется глотка.
29
Рис. 13. Затылочная кость:
а – вид снизу и сзади: 1 – pars basilaris; 2 – pars lateralis; 3 – squama occipitalis; 4 – protuberantia occipitalis externa; 5 – linea
nuchalis superior; 6 – linea nuchalis inferior; 7 – crista occipitalis externa; 8 – fossa condilaris; 9 – condylus occipitalis; 10 – tuberculum
pharyngeum; 11 – foramen magnum; б – вид изнутри: 1 – incisura jugularis; 2 – sulcus sinus transversi; 3 – eminentia cruciformis;
4 – sulcus sinus sagittalis superioris; 5 – protuberantia occipitalis interna; 6 – crista occipitalis interna; 7 – sulcus sinus sigmoidei
Латеральные части ((partes laterales) снизу имеют затылочный мыщелок
(condylus occipitalis), предназначенный для сочленения с атлантом. В основании мыщелка имеется ямка мыщелка ((fossa condilaris), а сквозь толщу мыщелка проходит канал подъязычного нерва (canalis nervi hypoglossi). Между затылочной чешуей и латеральной частью располагается яремная вырезка (incisura
jugularis), на внутренней поверхности которой располагается борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei).
& "' )("+!5
Клиновидная кость (os sphenoidale) – смешанная, расположена посредине основания черепа и состоит из следующих частей: тела; больших крыльев;
малых крыльев; крыловидных отростков.
Тело (corpus) расположено между большими крыльями, содержит внутри
воздухоносную полость – клиновидную пазуху (sinus sphenoidalis), разделенную
перегородкой на две половины. Тело имеет форму куба с шестью поверхностями. На верхней поверхности располагается турецкое седло (sella turcica)
с гипофизарной ямкой ((fossa hypophysialis) в центре. Турецкое седло ограничено сзади спинкой седла (dorsum sellae), а спереди – бугорком седла (tuberculum
sellae). Кпереди от последнего располагается предперекрестная борозда (sulcus
prechiasmaticus), по концам которой видны зрительные каналы (canales optici).
Сбоку от турецкого седла расположена сонная борозда (sulcus caroticus).
На передней поверхности тела заметны апертуры клиновидной пазухи (aperturae
30
sinus sphenoidalis), между которыми располагается клиновидный гребень (crista
sphenoidalis), переходящий в клиновидный клюв (rostrum sphenoidale). Посредством апертур пазуха открывается в полость носа (рис. 14).
Задняя поверхность сращена с затылочной костью, нижняя участвует
в образовании верхней стенки полости носа.
Большие крылья (alae majores) отходят от тела латерально и вверх и имеют следующие поверхности: мозговую ((facies cerebralis), глазничную (facies
(
orbitalis), височную ((facies temporalis) и верхнечелюстную ((facies maxillaris). Височная поверхность отделяется от верхнечелюстной подвисочным гребнем
(crista infratemporalis).
Рис. 14. Клиновидная кость:
а – вид спереди: 1 – processus pterygoideus; 2 – lamina medialis; 3 – lamina lateralis; 4 – crista infratemporalis; 5 – ala major;
6 – ala minor; 7 – facies orbitalis; 8 – facies temporalis; 9 – facies maxillaris; 10 – foramen rotundum; 11 – apertura sinus
sphenoidalis; 12 – crista sphenoidalis; б – вид сзади: 1 – corpus ossis sphenoidalis; 2 – foramen rotundum; 3 – canalis opticus; 4 –
dorsum sellae; 5 – sulcus prechiasmaticus; 6 – fissura orbitalis superior; 7 – facies cerebralis; 8 – canalis pterygoideus; 9 – fossa
pterygoidea
31
У основания крыльев на мозговой поверхности, начиная спереди, находятся три отверстия: круглое ((foramen rotundum), через которое проходит в крыловидно-нёбную ямку вторая ветвь тройничного нерва; овальное
((foramen ovale) – для прохождения третьей ветви тройничного нерва; остистое ((foramen spinosum) – для a. meningea media.
Малые крылья (alae minores) отходят вперед и латерально от передневерхнего края тела клиновидной кости. Между малыми и большими крыльями
находится верхняя глазничная щель ((fissura orbitalis superiorr), ведущая в полость
глазницы (через нее проходят III, IV, VI пары черепных нервов и первая ветвь
тройничного нерва).
Крыловидные отростки ((processus pterygoidei) отходят вертикально вниз от
места соединения больших крыльев с телом. Основание отростков пронизано крыловидным каналом (canalis pterygoideus), ведущим в крыловидно-нёбную ямку (содержит одноименный нерв). Каждый отросток состоит из двух
пластинок – медиальной и латеральной (laminae medialis et lateralis), между
которыми сзади образуется крыловидная ямка ((fossa pterygoidea). Медиальная
пластинка окостеневает на почве соединительной ткани, остальные части –
на почве хряща.
+"$ )("+!5
Височная кость (os temporale) – смешанная, парная, участвует
у в образовании основания и боковой стенки свода черепа, состоит из трех частей, располагающихся вокруг наружного слухового прохода (meatus acusticus externus):
вверху – чешуйчатая часть ((pars squamosa); спереди, снизу и сзади – барабанная часть ((pars tympanica); кнутри – каменистая часть ((pars petrosa). Наружный слуховой проход начинается наружным слуховым отверстием (porus
(
acusticus externus).
Чешуйчатая часть ((pars squamosa) развивается как покровная кость, имеет вид вертикальной пластинки. Наружная поверхность, или височная (facies
(
temporalis), участвует
у в образовании височной ямки. От нее отходит скуловой
отросток ((processus zygomaticus), идущий вперед на соединение со скуловой
костью и начинающийся двумя корнями (передним и задним), между которыми располагается ямка для сочленения с нижней челюстью ((fossa mandibularis)
(рис. 15).
Нижняя поверхность переднего корня имеет суставной бугорок (tuberculum
articulare), препятствующий вывиху головки нижней челюсти. Внутренняя поверхность, или мозговая ((facies cerebralis), имеет пальцевые вдавления
(impressiones digitatae) – отпечатки мозговых извилин.
Барабанная часть ((pars tympanica) развивается как покровная кость, представляет изогнутую пластинку, которая ограничивает спереди, снизу и сзади
наружный слуховой проход, ведущий в барабанную полость.
Каменистая часть ((pars petrosa) развивается на основе хряща, содержит
орган слуха и равновесия, имеет форму трехсторонней пирамиды (отсюда
второе название – пирамида) с основанием, обращенным кнаружи и кзади, а
верхушкой – вперед и медиально.
Пирамида имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю.
32
Рис. 15. Височная кость (правая):
а – вид сбоку: 1 – pars tympanica; 2 – processus mastoideus; 3 – porus acusticus externus; 4 – pars squamosa; 5 – processus
zygomaticus; 6 – processus styloideus; б – вид изнутри: 1 – porus acusticus internus; 2 – sulcus sinus petrosi inferioris; 3 – sulcus sinus
petrosi superioris; 4 – impressiones digitatae; 5 – facies cerebralis; 6 – eminentia arcuata; 7 – sulcus sinus sigmoidei; в – вид снизу:
1 – incisura mastoidea; 2 – processus mastoideus; 3 – fossa mandibularis; 4 – tuberculum articulare; 5 – apertura interna canalis
carotici; 6 – pars petrosa; 7 – apertura externa canalis carotici; 8 – fossa jugularis; 9 – processus styloideus; 10 – foramen
stylomastoideum
Передняя поверхность образует часть средней черепной ямки и у верхушки содержит тройничное вдавление (impressio trigeminalis). Кнаружи от него проходят бороздки большого и малого каменистых нервов (sulcus nn. petrosi majoris et
minoris), начинающихся расщелинами каналов соименных нервов (hiatus canales
nn. petrosi majoris et minoris). Кнаружи от этих щелей располагается дугообразное возвышение (eminentia arcuata), обусловленное находящимся в толще пирамиды передним полукружным каналом лабиринта.
Задняя поверхность имеет внутреннее слуховое отверстие ((porus acusticus
internus), ведущее во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), где
проходят нервы и сосуды.
33
Нижняя поверхность содержит шиловидный отросток ((processus styloideus) – место прикрепления мышц и связок. Между шиловидным и сосцевидным отростками располагается шилососцевидное отверстие (foramen
(
stylomastoideum), через которое выходит лицевой нерв. Медиально от шиловидного отростка располагается яремная ямка ((fossa jugularis), кпереди от
которой находится наружная апертура сонного канала (apertura externa canalis
carotici), ведущая в сонный канал (canalis caroticus).
Пирамида имеет три края: передний, задний и верхний. Между передним краем и чешуей находится отверстие мышечно-трубного канала (canalis
musculotubarius). По верхнему краю пирамиды проходит борозда верхнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi superioris). Задний край соединяется с базилярной частью затылочной кости и образует с последней борозду нижнего
каменистого синуса (sulcus sinus petrosi inferioris).
Наружная поверхность основания пирамиды сзади заканчивается сосцевидным отростком ((processus mastoideus), медиальнее от которого расположена глубокая сосцевидная вырезка (incisura mastoidea) и еще более кнутри – небольшая борозда затылочной артерии (sulcus a. occipitalis).
Внутри сосцевидный отросток содержит ячейки (cellulae mastoideae).
На мозговой поверхности основания пирамиды проходит борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei).
Каналы височной кости. Височная кость имеет три канала.
¾ Сонный канал (canalis caroticus) начинается на нижней поверхности пирамиды наружной апертурой сонного канала (apertura externa canalis carotici),
идет на некотором протяжении вертикально вверх, затем поворачивает вперед и медиально, заканчиваясь на верхушке пирамиды внутренней апертурой
сонного канала (apertura interna canalis carotici).
¾ Мышечно-трубный канал (canalis musculotubarius) находится спереди от
сонного канала между передним краем пирамиды и чешуей и ведет в барабанную полость. Состоит из двух полуканалов: нижнего – полуканала слуховой
(евстахиевой) трубы (semicanalis tubae auditivae) и верхнего – полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensoris tympani).
¾ Лицевой канал (canalis facialis) начинается отверстием в глубине meatus
acusticus internus, идет в горизонтальной плоскости вперед и латерально до
hiatus canalis n. petrosi majoris, где, оставаясь в горизонтальной плоскости, делает поворот, образуя коленце лицевого канала ((geniculum canalis facialis), и направляется назад и латерально. На уровне дугообразного возвышения канал
поворачивает под прямым углом книзу и заканчивается на нижней поверхности пирамиды височной кости шилососцевидным отверстием.
%#%
)("+!5
Теменная кость (os parietale) – покровная, парная, участвует в образовании свода черепа. Имеет вид четырехугольной пластинки, три края которой
зазубрены, четвертый (нижний) – острый (рис. 16).
Верхний – край сагиттальный (margo sagittalis), соединен с таким же краем противоположной кости по срединной линии; передний – край лобный
(margo frontalis), соединен с чешуей лобной кости; задний – край затылочный
34
Рис. 16.
6 Теменная кость:
а – вид изнутри (правая теменная кость): 1 – margo squamosus; 2 – margo frontalis; 3 – foveolae granulares; 4 – margo sagittalis;
5 – sulcus sinus sagittalis superioris; 6 – margo occipitalis; 7 – sulcus sinus sigmoidei; б – вид снаружи (левая теменная кость): 1 –
margo squamosus; 2 – angulus sphenoidalis; 3 – angulus frontallis; 4 – tuber parietale; 5 – foramen parietale; 6 – angulus occipitalis;
7 – angulus mastoideus
(margo occipitalis), соединен с чешуей затылочной кости; нижний – край чешуйчатый (margo squamosus), соединен с чешуей височной кости и частично с
большим крылом клиновидной кости.
Различают четыре угла: передневерхний – лобный угол (angulus frontallis);
задневерхний – затылочный угол (angulus occipitalis); передненижний – клиновидный угол (angulus sphenoidalis); задненижний – сосцевидный угол (angulus
mastoideus), прилежащий к сосцевидному отростку височной кости.
На наружной выпуклой поверхности, примерно посредине, находится
теменной бугор (tuber parietale), ниже которого расположены верхняя и нижняя
височные линии для прикрепления фасции и мышцы.
Внутренняя поверхность вогнута, на ней отчетливо видны артериальные
бороздки и следы грануляций паутинной оболочки ((foveolae granulares). У сагиттального края проходит борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus
sagittalis superioris), а в области сосцевидного угла – борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei). У сагиттального края кости находится непостоянное
отверстие ((foramen parietale).
"7 )("+!5
Лобная кость (os frontale) – покровная, состоит из трех частей: лобная чешуя; глазничная часть (парная); носовая часть.
Лобная чешуя (squama frontalis) участвует в образовании свода черепа, имеет наружную выпуклую поверхность и внутреннюю вогнутую.
Наружная поверхность имеет два лобных бугра (tubera frontalia) (точки окостенения) и внизу отделена от глазничной части надглазничным краем (margo supraorbitalis), у которого ближе к медиальному концу находится
35
Рис. 17.
7 Лобная кость:
а – вид изнутри: 1 – impressiones digitatae; 2 – sulcus sinus sagittalis superioris; 3 – crista frontalis; 4 – spina nasalis; б – вид снаружи: 1 – pars nasalis: 2 – pars orbitalis; 3 – squama frontalis; 4 – tuber frontale; 5 – glabella; 6 – linea temporalis; 7 – processus
zygomaticus; 8 – arcus superciliaris; 9 – margo supraorbitalis
надглазничная вырезка (incisura supraorbitalis). С латеральной стороны надглазничный край заканчивается скуловым отростком ((processus zygomaticus),
от которого кверху отходит височная линия (linea temporalis), ограничивающая
височную поверхность. Выше надглазничных краев располагаются надбровные
дуги (arcus superciliares), разделенные посредине площадкой треугольной формы – надпереносьем (glabella
(
) (рис. 17).
На внутренней поверхности посредине расположения борозда верхнего
сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris), которая книзу переходит
в лобный гребень (crista frontalis).
(
orbitales) расположены горизонтально и об¾ Глазничные части (partes
разуют верхние стенки глазниц. Между глазничными частями находится
решетчатая вырезка (incisura ethmoidalis), заполняемая решетчатой костью.
На верхней (мозговой) поверхности имеются пальцевые вдавления (impressiones
digitatae) от извилин мозга. На нижней (глазничной) поверхности латерально
расположена ямка слезной железы ((fossa glandulae lacrimalis).
¾ Носовая часть ((pars nasalis) расположена между двумя глазничными
частями. Книзу переходит в носовую ость (spina nasalis), по сторонам которой располагаются отверстия, ведущие в воздухоносную лобную пазуху (sinus
frontalis).
%8%!$!)("+!5
Решетчатая кость (os ethmoidale) – вторичная, состоит из горизонтальной продырявленной пластинки, вертикально расположенной перпендикулярной пластинки и двух решетчатых лабиринтов (рис. 18).
36
Рис. 18. Решетчатая кость:
а – вид сверху: 1 – labyrinthi ethmoidales; 2 – crista galli; 3 – cellulae ethmoidales; 4 – lamina cribrosa; 5 – lamina orbitalis; б – вид
сбоку: 1 – conchae nasalis media; 2 – lamina orbitalis; 3 – crista galli; 4 – lamina perpendicularis
Продырявленная (решетчатая
(
) пластинка (lamina cribrosa) расположена
горизонтально, содержит одноименные отверстия (для обонятельных нервов) и отделяет полость носа от передней черепной ямки. По срединной линии кверху направлен петушиный гребень (crista galli) – место прикрепления
серпа твердой мозговой оболочки.
Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) направлена вниз от
предыдущей и образует верхнюю часть носовой перегородки.
Решетчатые лабиринты (labyrinthi ethmoidales) расположены по сторонам
от перпендикулярной пластинки, построены из тонких костных пластинок,
разделенных воздухоносными ячейками (cellulae ethmoidales). Латеральная
сторона лабиринта гладкая, формирует часть медиальной стенки глазницы
и называется глазничной пластинкой (lamina orbitalis). На медиальной стороне
лабиринтов расположены две изогнутые носовые пластинки – носовые раковины (conchae nasales superiorr et media).
џӭӰӱӤӪӤӷӟӚӭӛӭӶӟӯӟӮӘ
%*9 ))$%&:+!5
Верхняя челюсть (maxilla) – парная кость, состоит из тела и четырех отростков.
Тело верхней челюсти (corpus maxillae) – центральная часть кости, содержит верхнечелюстную пазуху (sinus maxillaris) (highmori – гайморова пазуха).
На теле различают четыре поверхности: переднюю ((facies anteriorr); подвисочную ((facies infratemporalis); носовую ((facies nasalis); глазничную ((facies orbitalis)
(рис. 19).
37
Рис. 19. Верхняя челюсть (правая):
а – вид с латеральной стороны: 1 – facies infratemporalis; 2 – tuber maxillae; 3 – processus zygomaticus; 4 – sulcus infraorbitalis;
5 – facies orbitalis; 6 – processus frontalis; 7 – foramen infraorbitale; 8 – fossa canina; 9 – facies anterior; 10 – processus alveolaris;
б – вид с медиальной стороны: 1 – crista nasalis; 2 – crista conchalis; 3 – crista ethmoidalis; 4 – sulcus lacrimalis; 5 – sinus
maxillaris; 6 – sulcus palatinus major; 7 – facies nasalis; 8 – processus palatinus
Передняя поверхность отделена от подвисочной скуловым отростком, от
глазничной – частью подглазничного края (margo infraorbitalis), ниже которого
имеется отверстие ((foramen infraorbitale) для одноименного нерва и сосудов;
под отверстием находится углубление – клыковая ямка ((fossa canina). Внизу
передняя поверхность переходит в альвеолярный отросток, медиально заканчивается носовой вырезкой (incisura nasalis).
Подвисочная поверхность обращена назад, выпукла и имеет бугор верхней
челюсти (tuber maxillae), медиальнее которого расположена большая нёбная борозда (sulcus palatinus major).
r
Носовая поверхность участвует в образовании латеральной стенки
полости носа. На ней имеются расщелина верхней челюсти (hiatus maxillaris),
раковинный гребень (crista conchalis) для соединения с нижней носовой раковиной и решетчатый гребень (crista ethmoidalis). Позади лобного отростка расположена слезная борозда (sulcus lacrimalis), в которой проходит носослезный
проток.
Глазничная поверхность формирует часть нижней стенки глазницы.
На ней расположена подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis), переходящая
кпереди в одноименный канал (canalis infraorbitalis), открывающийся на передней поверхности кости одноименным отверстием.
О т р о с т к и в е р х н е й ч е л ю с т и:
y лобный отросток ((processus frontalis) идет кверху на соединение с носовой частью лобной кости;
y альвеолярный отросток ((processus alveolaris) имеет зубные ячейки (alveoli
dentales), где располагаются корни зубов;
38
y нёбный отросток ((processus palatinus) – горизонтальная пластинка, формирующая большую часть твердого нёба;
y скуловой отросток ((processus zygomaticus) соединяется со скуловой костью.
;7 )("+!5
Нёбная кость (os palatinum) – парная, расположена кзади от верхней челюсти, состоит из двух пластинок, соединенных друг с другом под прямым
углом, и образует заднюю часть твердого нёба:
y горизонтальная пластинка (lamina horizontalis), медиальный свободный
край несет на себе приподнятый кверху носовой гребень (crista nasalis); на нижней поверхности горизонтальной пластинки имеется большое нёбное отверстие ((foramen palatinum majus);
y перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) образует часть латеральной стенки полости носа, а также медиальную стенку крыловиднонёбной ямки; вверху пластинка заканчивается двумя отростками: передним – глазничным отростком ((processus orbitalis) и задним – клиновидным
отростком ((processus sphenoidalis); между ними расположена вырезка (incisura
sphenopalatina), участвующая в образовании одноименного отверстия (foramen
(
sphenopalatinum) (рис. 20). На перпендикулярной пластинке имеется раковинный гребень (crista conchalis) для соединения с нижней носовой раковиной.
Книзу перпендикулярная пластинка заканчивается пирамидальным отростком ((processus pyramidalis), который заходит в крыловидную вырезку одноименного отростка клиновидной кости. По задней поверхности этого отростка проходит большая нёбная борозда (sulcus palatinus major),
r образующая
одноименной бороздой верхней челюсти большой нёбный канал (canalis
palatinus major),
r в котором проходят сосуды и нервы.
Рис. 20. Нёбная кость (правая):
а – вид с медиальной стороны: 1 – crista nasalis; 2 – crista conchalis; 3 – processus orbitalis; 4 – lamina perpendicularis; 5 –
processus pyramidalis; 6 – lamina horizontalis; б – вид спереди: 1 – sulcus palatinus major; 2 – processus sphenoidalis; 3 – incisura
sphenopalatina
39
< ))$%&:+!5
Нижняя челюсть (mandibula) – непарная кость, состоит из двух симметричных половин, напоминает подкову. В ней различают тело (corpus mandibulae)
и две ветви (rami mandibulae), оканчивающиеся вверху двумя отростками.
Тело соединено с ветвями под углом (angulus mandibulae) в 110–130q. Снаружи угол несет на себе жевательную бугристость (tuberositas masseterica), а на
внутренней поверхности – крыловидную бугристость (tuberositas pterygoidea).
Тело (corpus) подковообразной формы, состоит из двух частей: нижняя
часть – основание (basis mandibulae), и верхняя часть – альвеолярная часть (pars
(
alveolaris) (рис. 21).
Альвеолярная часть оканчивается сверху альвеолярной дугой (arcus
alveolaris), где расположены зубные альвеолы (alveoli dentales). Спереди по
средней линии тело имеет подбородочное возвышение ((protuberantia mentalis), по
сторонам которого виден парный подбородочный бугорок (tuberculum mentale).
На боковой поверхности тела расположено подбородочное отверстие (foramen
(
mentale) – выход канала нижней челюсти (canalis mandibulae). На середине внутренней поверхности тела челюсти расположена парная подбородочная ость
(spina mentalis) – место прикрепления мышцы языка. По сторонам и книзу от
ости расположена парная двубрюшная ямка ((fossa digastrica) – место прикрепления одноименной мышцы. Далее кзади и кверху идет челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea) для прикрепления одноименной мышцы.
Ветвь (ramus mandibulae) – парная, отходит от задней части тела кверху и
оканчивается двумя отростками: мыщелковым отростком ((processus condylaris)
и венечным отростком ((processus coronoideus), разделенными вверху вырезкой
нижней челюсти (incisura mandibulae). Мыщелковый отросток имеет головку
(caput mandibulae) и шейку (collum mandibulae). На внутренней поверхности
ветви расположено отверстие нижней челюсти ((foramen mandibulae), ведущее
в нижнечелюстной канал.
Рис. 21. Нижняя челюсть:
а – вид спереди: 1 – foramen mentale; 2 – basis mandibulae; 3 – corpus mandibulae; 4 – angulus mandibulae; 5 – tuberositas
r
masseterica; 6 – ramus
r
mandibulae; 7 – processus condylaris; 8 – caput mandibulae; 9 – incisura mandibulae; 10 – processus
s
coronoideus; 11 – foramen mandibulae; 12 – pars alveolaris; 13 – protuberantia mentalis; б – вид сзади: 1 – spina mentalis; 2 – linea
mylohyoidea; 3 – tuberositas pterygoidea; 4 – collum mandibulae; 5 – fossa digastrica
40
&%/ )("+!5
Слезная кость (os lacrimale) – парная, расположена сзади от лобного отростка верхней челюсти
и образует медиальную стенку глазницы (рис. 22).
На латеральной поверхности расположены
задний слезный гребень (crista lacrimalis posterior)
r и
слезная борозда (sulcus lacrimalis), которая вместе
с такой же бороздой на лобном отростке верхней челюсти образует ямку слезного мешка (fossa
(
sacci lacrimalis).
Рис. 22. Слезная кость (правая):
1 – crista lacrimalis posterior; 2 – sulcus lacrimalis
(0&"')("+!5
0
Скуловая кость (os zygomaticum) – парная, имеет три поверхности: латеральную поверхность ((facies lateralis), височную поверхность ((facies temporalis),
глазничную поверхность ((facies orbitalis), а также два отростка – височный отросток ((processus temporalis), который вместе со скуловым отростком височной
кости образует скуловую дугу, и лобный отросток ((processus frontalis) (рис. 23).
Рис. 23. Скуловая кость (правая):
а – вид с латеральной стороны: 1 – processus temporalis; 2 – processus
r
frontalis; 3 – facies lateralis; б – вид с медиальной стороны: 1 – facies orbitalis; 2 – processus frontalis; 3 – processus temporalis; 4 – facies temporalis
"+"')("+!5
Носовая кость (os nasale) – парная, образует спинку носа.
"8 (
Сошник (vomer)
r – непарная кость, входит в состав костной перегородки
носа (рис. 24).
Рис. 24. Сошник
41
< )) "+"')*("' Нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior)
r – парная кость, прикреплена к crista conchalis носовой поверхности верхней челюсти и отделяет средний носовой ход от нижнего (рис. 25).
Рис. 25. Нижняя носовая раковина
"=)/$ )("+!5
Подъязычная кость (os hyoideum) – расположена в области шеи у основания языка и подвешена к основанию черепа. Развивается из второй и третьей
висцеральных дуг. Имеет форму подковы и состоит из тела (corpus) и двух пар
рогов: больших рогов и малых рогов (cornua majora et minora) (рис. 26).
Рис. 26.
6 Подъязычная кость:
1 – corpus ossis hyoidei; 2 – cornu minus; 3 – cornu majus
ѭӟӯӟӮӚӷӟӪӭӫ
Череп разделяют на два переходящих один в другой больших отдела: верхний отдел – крыша (calvaria) и нижний отдел – основание (basis)
(рис. 27, 28).
Граница, разделяющая эти два отдела, проходит по условной линии через
следующие образования: наружный затылочный выступ и верхние выйные линии, основание сосцевидного отростка, наружное слуховое отверстие, корень
скулового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости,
скуловой отросток лобной кости, надглазничный край, лобно-носовой шов.
42
Рис. 27.
7 Вид черепа сбоку:
Рис. 28*. Вид черепа спереди (norma facialis):
1 – sutura squamosa; 2 – sutura lambdoidea;
3 – sutura coronalis
1 – mandibula; 2 – processus alveolaris maxillae; 3 – apertura
piriformis; 4 – os zygomaticum; 5 – os nasale; 6 – glabella; 7 – tuber
frontale; 8 – foramen supraorbitale; 9 – margo supraorbitalis; 10 –
margo infraorbitalis; 11 – foramen infraorbitale; 12 – spina nasalis
anterior; 13 – foramen mentale; 14 – protuberantia mentalis
*8$%*%-
Рассматривая крышу черепа сверху, можно видеть швы: сагиттальный
шов (sutura sagittalis) – между медиальными краями теменных костей; венечный шов (sutura coronalis) – между лобной и теменными костями; ламбдовидный
шов (sutura lambdoidea) – между теменными костями и затылочной костью;
чешуйчатый шов (sutura sguamosa) – между височной и теменными костями.
На боковой поверхности крыши находится височная ямка ((fossa temporalis),
которая ограничивается сверху и сзади височной линией, снизу – crista
infratemporalis и нижним краем arcus zygomaticus, спереди – скуловой костью.
Fossa temporalis выполнена височной мышцей.
+ "' %$%*%-
Мозговая поверхность основания черепа, или внутреннее основание черепа (basis cranii interna), повторяет рельеф прилегающего к ней мозга и некоторых органов чувств. Поверхность имеет три углубления: переднюю, среднюю
и заднюю черепные ямки (рис. 29).
Передняя черепная ямка ((fossa cranii anteriorr) расположена между лобной
чешуей и малыми крыльями клиновидной кости и через отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости сообщается с полостью носа. В передней
черепной ямке различают следующие образования: foramen caecum, crista galli,
lamina cribrosa, impressiones digitatae, crista frontalis.
Средняя черепная ямка ((fossa cranii media) простирается от малых крыльев
os sphenoidale до верхних краев пирамид височных костей. В центре расположено турецкое седло, кпереди от которого располагается sulcus prechiasmaticus,
43
Рис. 29. Внутреннее основание черепа:
1 – fossa cranii posterior; 2 – foramen jugulare; 3 – porus
acusticus internus; 4 – dorsum sellae; 5 – sella turcica; 6 – fossa
cranii media; 7 – sulcus prechiasmaticus; 8 – fossa cranii
anterior; 9 – foramen caecum; 10 – canalis opticus; 11 – foramen
rotundum; 12 – foramen ovale; 13 – foramen spinosum; 14 –
foramen lacerum; 15 – sulcus sinus petrosi superioris; 16 – sulcus
sinus petrosi inferioris
Рис. 30. Наружное основание черепа:
1 – sulcus a. occipitalis; 2 – incisura mastoidea; 3 – processus
mastoideus; 4 – processus styloideus; 5 – fossa mandibularis; 6 –
apertura interna canalis carotici; 7 – canalis palatines major; 8 –
foramen incisivum; 9 – choanae; 10 – foramen ovale; 11 –
foramen spinosum; 12 – apertura externa canalis carotici; 13 –
foramen stylomastoideum; 14 – foramen jugulare; 15 – foramen
mastoideum; 16 – fossa condilaris; 17 – foramen magnum
44
латерально – sulcus caroticus, сзади – dorsum sellae. Посредством
canalis opticus и fissura orbitalis superior
средняя черепная ямка сообщается
с полостью глазниц; через foramen
rotundum – с крыловидно-нёбной ямкой; foramen ovale, foramen spinosum и
foramen lacerum открываются на наружное основание черепа. Рваное отверстие ((foramen lacerum) расположено между верхушкой пирамиды, телом клиновидной кости и основной
частью затылочной кости. По верхнему краю пирамиды височной кости
проходит sulcus sinus petrosi superioris.
Задняя черепная ямка ((fossa cranii
posterior)
r расположена между верхними краями пирамид и чешуей затылочной кости и сообщается через
porus acusticus internuss с полостью внутреннего уха, а посредством foramen
magnum – с позвоночным каналом.
Между яремной ямкой пирамиды и
яремной вырезкой затылочной кости образуется яремное отверстие
((foramen jugulare), открывающееся на наружное основание черепа.
По заднему краю пирамиды височной кости проходит sulcus sinus petrosi
inferioris. На внутренней поверхности
чешуи затылочной кости располагаются eminentia cruciformis, protuberantia
occipitalis interna, sulcus sinus transversi,
sulcus sinus sigmoidei, clivus.
Наружное основание черепа (basis
cranii externa) может быть разделено
на три отдела: передний, средний и
задний (рис. 30).
Передний отдел представлен
твердым нёбом ((palatum osseum) и альвеолярной дугой верхней челюсти.
По средней линии проходит срединный шов (sutura mediana), а сзади – поперечный шов (sutura transversa). Спереди резцовым отверстием (foramen
(
incisivum) открывается одноименный
канал (canalis incisivus), ведущий в по-
лость носа. Сзади вблизи альвеолярной дуги
имеется большое нёбное отверстие (foramen
(
palatinum majus), ведущее в большой нёбный
канал, который открывается в крыловиднонёбную ямку.
Средний отдел простирается до переднего края foramen magnum. Спереди находятся
отверстия полости носа (choanae). В середине – овальные, остистые и рваные отверстия,
глоточный бугорок. На нижней поверхности
пирамиды видна наружная апертура сонного
канала, латерально – нижнечелюстная ямка.
Задний отдел образован затылочной костью. Здесь открываются foramen jugulare и
подвисочная и крыforamen magnum, а также следующие образо- Рис. 31. Височная,
ловидно-нёбная ямки:
вания: processus mastoideus, processus styloideus, 1 – fossa pterygopalatina; 2 – foramen sphenotemporalis; 4 – fossa infraforamen stylomastoideum, sulcus a. occipitalis, palatinum; 3 – fossatemporalis
incisura mastoidea, condylus occipitalis, fossa
condylaris, canalis condylaris, canalis nervi hypoglossi.
Подвисочная ямка ((fossa infratemporalis) представляет собой продолжение
книзу височной ямки, причем границей между ними служитcrista infratemporalis
большого крыла клиновидной кости. Снаружи fossa infratemporalis частично
прикрывается ветвью нижней челюсти. Через fissura orbitalis inferiorr она сообщается с глазницей, через fissura pterygomaxillaris – с крыловидно-нёбной
ямкой, через foramen ovale и foramen spinosum – со средней черепной ямкой
(рис. 31).
Крыловидно-нёбная ямка ((fossa pterygopalatina) расположена между верхней челюстью спереди (передняя стенка) и крыловидным отростком сзади
(задняя стенка). Ее медиальной стенкой служит вертикальная пластинка нёбной кости.
В крыловидно-нёбную ямку открываются: клиновидно-нёбное отверстие
((foramen sphenopalatinum) – место прохождения соименных нерва и сосудов,
соединяющее ямку с полостью носа; круглое отверстие ((foramen rotundum),
которое ведет в среднюю черепную ямку (через него выходит из полости черепа верхнечелюстной нерв); нижняя глазничная щель ((fissura orbitalis inferiorr)
для нервов и сосудов, соединяющая ямку с глазницей; крыловидно-верхнечелюстная щель ((fissura pterygomaxillaris), которая ведет в подвисочную ямку;
большой нёбный канал (canalis palatinus major),
r представляющий воронкообразное сужение книзу крыловидно-нёбной ямки, из которой в полость рта
проходят нёбные нервы и сосуды; крыловидный канал (canalis pterygoideus), открывающийся на основании черепа в области рваного отверстия и обусловленный ходом вегетативных нервов.
3&/ 1
Глазницы (orbitae) содержат орган зрения и представляют собой углубления, напоминающие несколько закругленные четырехсторонние пирамиды.
45
Основание пирамиды соответствует входу орбиты (aditus orbitae), а верхушка
направлена назад и медиально. Медиальная стенка глазницы ((paries medialis)
образована лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости кпереди от
зрительного канала. В состав латеральной стенки ((paries lateralis) входят глазничные поверхности скуловой кости и больших крыльев клиновидной кости.
Верхняя стенка ((paries superiorr), или крыша глазницы, образована глазничной частью лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости; нижняя
стенка ((paries inferiorr), или дно, – скуловой костью и верхней челюстью, а в
задней части – глазничным отростком нёбной кости. У верхушки пирамиды
заметны два отверстия: латерально – верхняя глазничная щель ((fissura orbitalis
superior)
r и медиально – зрительный канал (canalis opticus); оба отверстия соединяют глазницу с полостью черепа. В углу между латеральной и нижней
стенками глазницы находится нижняя глазничная щель ((fissura orbitalis inferiorr).
Она ведет в своем заднем отделе в fossa pterygopalatina, а в переднем – в fossa
infratemporalis. В передней части медиальной стенки находится ямка слезного
мешка ((fossa sacci lacrimalis), которая продолжается в носослезный канал (canalis
nasolacrimalis), открывающийся в нижний носовой ход. Дальше кзади, в шве
между лобной и решетчатой костями, находятся два отверстия – foramina
ethmoidalia anterius et posterius – места прохождения одноименных сосудов
и нервов; первое ведет в полость черепа, второе – в носовую полость.
"&"+!5 "+
Полость носа (cavitas nasi) спереди открывается грушевидным отверстием
(apertura piriformis), сзади – хоанами. Посредством костной перегородки носа
(septum nasi osseum) носовая полость делится на две не совсем симметричные
половины, так как в большинстве случаев перегородка стоит не строго сагиттально. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю,
нижнюю, латеральную, медиальную и заднюю.
Верхняя стенка образуется небольшой частью лобной кости, lamina
cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью.
В состав нижней стенки, или дна, входят нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости.
Задняя стенка имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе,
так как ниже лежат отверстия – хоаны (choanae). Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием – apertura sinus sphenoidalis. Хоаны соединяют полость носа с носоглоткой.
Латеральная стенка устроена наиболее сложно. В ее состав входят (идя
спереди назад) следующие кости: носовая кость, носовая поверхность тела и
лобного отростка верхней челюсти, слезная кость, лабиринт решетчатой кости, нижняя носовая раковина, перпендикулярная пластинка нёбной кости и
медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.
Медиальная стенка представлена носовой перегородкой. Она образована
перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, а также вверху spina nasalis лобной кости и crista sphenoidalis клиновидной кости, внизу
cristae nasales верхней челюсти и нёбной кости.
46
На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые
раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний,
средний и нижний. Верхний носовой ход (meatus nasi superior)
r находится между
верхней и средней носовыми раковинами решетчатой кости. Он вдвое короче
среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним
сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и в него открываются
задние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae
ethmoidales anteriores et mediae, sinus maxillaris и sinus frontalis. Нижний носовой
ход (meatus nasi inferior)
r проходит между нижней раковиной и дном носовой
полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал, через который слезная жидкость попадает в носовую полость.
Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой получило название общего носового хода (meatus nasi communis).
"7'"$ 6+(%&%!
Добавочный скелет (skeleton appendiculare) представлен скелетом верхних
и нижних конечностей. На строение скелета конечностей накладывает отпечаток их функциональная разница. Кости верхних конечностей – это органы труда, нижних – органы опоры и передвижения. Тем не менее сходство
в строении обеих конечностей значительное. В них различают кости пояса и
кости свободной части конечности.
ѥӭԈӰӚӟӯӵӬӟӥӨӭӬӟӶӬӭӰӱӤ
Пояс верхней конечности (cingulum membri superioris) состоит из двух парных костей: ключицы и лопатки.
&:$1
Ключица (clavicula) – единственная кость, скрепляющая верхнюю конечность со скелетом туловища (рис. 32).
Функциональное значение ее велико:
она отставляет плечевой сустав на должное
расстояние от грудной клетки, обусловливая большую свободу движений конечности. Является смешанной костью, так как
тело проходит только две стадии развития,
минуя хрящевую, а концы окостеневают
на почве хряща. При этом акромиальный
конец не имеет своего ядра окостенения
(моноэпифизарная кость).
Выделяют тело и два конца – медиальный и латеральный. Утолщенный меРис. 32. Ключица (правая):
а – вид сверху; б – вид снизу; 1 – tuberculum
диальный, или грудинный конец (extremitas conoideum;
2 – extremitas acromialis; 3 – extremitas
sternalis), несет седловидную суставную
sternalis
47
поверхность для сочленения с грудиной. Латеральный, или акромиальный
конец (extremitas acromialis), имеет плоскую суставную поверхность – место
сочленения с акромионом лопатки. На нижней поверхности у акромиального
конца имеется конусовидный бугорок (tuberculum conoideum).
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я к л ю ч и ц ы: утолщенный грудинный конец направлен медиально, прилегающий к нему изгиб обращен выпуклостью
кпереди, на нижней поверхности латерально располагается конусовидный
бугорок.
"-!(
Лопатка (scapula) – треугольной формы плоская кость, имеет три угла:
верхний, нижний и латеральный (рис. 33).
Латеральный угол сразу за некорым сужением – шейка лопатки (collum
scapulae) утолщен и имеет суставную впадинуу (cavitas glenoidalis) для сочленения с головкой плеча. Над ней возвышается клювовидный отросток (processus
(
coracoideus). Над и под суставной впадиной имеются надсуставной бугорок
(tuberculum supraglenoidale) и подсуставной бугорок (tuberculum infraglenoidale). Лопатка прилежит передней поверхностью к ребрам (facies
(
costalis), на ней образуется
у
слабовогнутая подлопаточная ямка ((fossa subscapularis). Заднюю поверхность
(
лопатки (facies
posterior)
r разделяет ость лопатки (spina scapulae) на две ямки –
надостную ямку ((fossa supraspinata) и подостную ямку ((fossa infraspinata). Ость лопатки латерально переходит в акромион (acromion), нависающий сверху и сзади над суставной поверхностью латерального угла лопатки. Поверхности лопатки разделены тремя краями: медиальным, обращенным к позвоночнику,
латеральным и верхним. На верхнем крае имеется вырезка (incisura scapulae).
Рис. 33. Лопатка:
а – вид спереди: 1 – collum scapulae; 2 – angulus lateralis; 3 – cavitas glenoidalis; 4 – acromion; 5 – processus coracoideus; 6 – incisura
scapulae; 7 – angulus superior; 8 – fossa subscapularis; б – вид сзади: 1 – angulus inferior; 2 – margo medialis; 3 – fossa infraspinata; 4 –
spina scapulae; 5 – fossa supraspinata; 6 – angulus superior; 7 – margo superior; 8 – processus coracoideus; 9 – acromion; 10 – margo lateralis
48
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я л о п а т к и: ость лопатки – дорсально,
суставная впадина – кверху и латерально.
Свободная верхняя конечность делится на плечо (brachium), предплечье
(antebrachium) и кисть (manus).
Скелет свободной верхней конечности (skeleton membri superioris liberi) состоит из плечевой кости, двух костей предплечья и костей кисти.
&%$%')("+!5
Плечевая кость (humerus) – длинная трубчатая, состоит из диафиза, метафизов, эпифизов и апофизов.
Проксимальный эпифиз имеет шаровидную форму и называется головкой плечевой кости (caput humeri), которая сочленяется с суставной впадиной
лопатки. Головка отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой
анатомической шейкой (collum anatomicum). За анатомической шейкой находятся два бугорка (апофизы), из которых больший бугорок (tuberculum majus) лежит латерально, а меньший бугорок (tuberculum minus) располагается несколько
медиальнее от него. От бугорков книзу идут костные гребни: от большого бугорка – crista tuberculi majoris, а от малого – crista tuberculi minoris. Между обоими бугорками и гребнями проходит межбугорковая бороздка (sulcus intertubercularis),
в которой помещается сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы. Лежащая ниже
обоих бугорков часть плечевой кости на границе с диафизом называется хирургической
шейкой (collum chirurgicum) – место наиболее
частых переломов плеча. Диафиз плечевой
кости в верхней своей части имеет цилиндрическое очертание, внизу – трехгранное.
Почти посередине диафиза кости на его
латеральной поверхности находится бугристость (tuberositas deltoidea), к которой прикрепляется дельтовидная мышца. Ниже, по
задней поверхности тела кости, от медиальной стороны в латеральную проходит в виде
пологой спирали плоская борозда лучевого
нерва (sulcus nervi radialis) (рис. 34).
Расширенный и загнутый кпереди
нижний конец плечевой кости – мыщелок
(condylus humeri) (дистальный эпифиз) разРис. 34. Плечевая кость (правая):
а – вид спереди: 1 – capitulum humeri; 2 –
деляется на две части. Медиально лежит так tuberculum
majus; 3 – caput humeri; 4 – tuberculum
называемый блок (trochlea) для сочленения minus; 5 – crista tuberculi minoris; 6 – sulcus
7 – crista tuberculi majoris; 8 –
с локтевой костью. Выше блока, как спе- intertubercularis;
tuberositas deltoidea; 9 – fossa radialis; 10 – fossa
реди, так и сзади, находится по ямке: спе- coronoidea; 11 – trochlea; б – вид сзади: 1 – sulcus
ulnaris; 2 – epicondylus medialis; 3 – fossa
реди венечная ямка ((fossa coronoidea), сзади – n.
olecrani; 4 – epicondylus lateralis; 5 – sulcus
ямка локтевого отростка ((fossa olecrani). n. radialis; 6 – collum chirurgicum; 7 – collum
anatomicum
49
Латерально от блока помещается суставная поверхность в виде отрезка шара –
головка мыщелка плечевой кости (capitulum humeri), служащая для сочленения
с лучевой костью. Спереди над головкой находится маленькая лучевая ямка
((fossa radialis). Condylus humerii заканчивается по сторонам шероховатыми выступами – медиальным надмыщелком и латеральным надмыщелком (epicondylus
medialis et lateralis). Медиальный надмыщелок выражен сильнее и сзади имеет
борозду локтевого нерва (sulcus n. ulnaris).
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я п л е ч е в о й к о с т и: головка плечевой
кости – вверх и медиально, головка мыщелка плечевой кости – вниз и латерально.
"+!-*%-&%$5)
Кости предплечья относятся к длинным трубчатым костям. Их две: локтевая кость (ulna), лежащая медиально, и лучевая кость (radius), расположенная латерально. Тела обеих костей имеют трехгранную форму с тремя
поверхностями и тремя краями, из которых один острый, обращенный к
другой кости, – межкостный край (margo interossea). Кроме этих признаков,
общих для обеих костей, имеется ряд особенностей для каждой кости в отдельности.
Локтевая кость (ulna, греч. – cubitas) (рис. 35) – разделяется на два отростка: задний, более толстый, локтевой отросток (olecranon) и передний
венечный отросток ((processus coronoideus).
Расположенная между ними блоковидная
вырезка (incisura trochlearis) служит для сочленения с блоком плечевой кости. На лучевой стороне венечного отростка помещается небольшая incisura radialis – место сочленения с головкой лучевой кости, а спереди
под венечным отростком находится локтевая бугристость (tuberositas ulnae) – место
прикрепления сухожилия m. brachialis. На
теле локтевой кости имеется заостренный
межкостный край (margo interossea). Дистальный эпифиз локтевой кости несет круглую головку локтевой кости (caput ulnae),
от которой с медиальной стороны отходит
шиловидный отросток ((processus styloideus)
(апофиз). Головка имеет по своей окружности суставную поверхность (circumferentia
articularis) – место сочленения с лучевой
костью.
Правило расположения локРис. 35. Локтевая кость (правая):
т е в о й к о с т и: локтевая кость в предплеа – вид спереди: 1 – incisura radialis; 2 – olecranon;
3 – tuberositas ulnae; 4 – caput ulnae; 5 – чье – с медиальной стороны, при этом блоcircumferentia articularis; б – вид сбоку: 1 – processus ковая вырезка – кпереди, а межкостный
styloideus; 2 – margo interossea; 3 – incisura
край – латерально.
trochlearis; 4 – processus coronoideus
50
Лучевая кость. Проксимальный эпифиз лучевой кости (radius) представлен округлой головкой (caput radii)
с углублением для сочленения с capitulum humeri. Треть
или половина окружности головки также занята суставной поверхностью (circumferentia articularis) для сочленения с incisura radialis локтевой кости. Головка луча
отделяется от остальной кости шейкой (collum radii),
ниже которой с переднемедиальной стороны выделяется бугристость (tuberositas radii) (апофиз) – место прикрепления двуглавой мышцы плеча. На теле лучевой
кости имеется заостренный межкостный край (margo
interossea). Латеральный край дистального эпифиза продолжается в шиловидный отросток (processus
(
styloideus)
(апофиз) (рис. 36).
Находящаяся на дистальном эпифизе запястная суставная поверхность ((facies articularis carpea) вогнута и служит для сочленения с ладьевидной и полулунной костями
запястья. На медиальном крае дистального конца лучевой кости имеется небольшая локтевая вырезка (incisura
ulnaris) – место сочленения с circumferentia articularis головки локтевой кости.
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я л у ч е в о й к о с т и:
лучевая кость в предплечье – с латеральной стороны, при
этом запястная суставная поверхность – книзу, межкостный край – медиально, бугристость – спереди и вверху.
Рис. 36.
6 Лучевая кость
(правая, вид спереди):
1 – processus styloideus; 2 –
collum radii; 3 – caput radii;
4 – circumferentia articularis;
5 – tuberositas radii; 6 –
incisura ulnaris; 7 – facies
articularis carpea
"+!(+!
Кисть делится на отделы: запястье (carpus), пясть (metacarpus) и пальцы
(digiti).
Кости запястья (ossa carpalia) представлены восемью короткими губчатыми костями (рис. 37).
Проксимальный, или первый, ряд костей запястья, ближайший к предплечью, образован, если считать от большого пальца, следующими костями:
ладьевидной (os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum)
и гороховидной (os pisiforme).
Дистальный, или второй, ряд запястья состоит из следующих костей: трапеции (os trapezium), трапециевидной (os trapezoideum), головчатой (os capitatum)
и крючковидной (os hamatum). Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей
запястья выступают бугорки для прикрепления мышц и связок. Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, на ладонной поверхности
которого образуется желоб запястья (sulcus carpi).
Кости пясти (ossa metacarpi) представлены пятью короткими трубчатыми костями (моноэпифизарными), называемыми по порядку I, II, III и т.д.
51
Рис. 37.
7 Кости кисти (правая, вид сзади):
1 – phalanges digitorum manus; 2 – metacarpus; 3 – carpus; 4 – os hamatum; 5 – os pisiforme; 6 – os triquetrum; 7 – os lunatum; 8 –
os scaphoideum; 9 – os trapezium; 10 – os trapezoideum; 11 – os capitatum; 12 – os metacarpi; 13 – phalanx proximalis; 14 – phalanx
distalis; 15 – tuberositas phalangis distalis; 16 – phalanx media
начиная со стороны большого пальца. Каждая пястная кость состоит из основания (basis), диафиза, или тела (corpus), и закругленной головки (caput).
t Основания II–V пястных костей несут на своих проксимальных концах плоские
суставные фасетки для соединения с костями второго ряда запястья. Основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность, сочленяющуюся с os trapezium. Головки пястных костей имеют выпуклые суставные
поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев.
Кости пальцев кисти (ossa digitorum manus) представлены тремя фалангами
(короткие трубчатые кости): проксимальной (phalanx
(
proximalis), средней (phalanx
(
media) и дистальной ((phalanx distalis). Исключение составляет большой палец,
имеющий только две фаланги – проксимальную и дистальную. Дистальные
фаланги имеют на своем конце утолщение (tuberositas phalangis distalis).
ѥӭԈӰӬӤӢӬӟӥӨӭӬӟӶӬӭӰӱӤ
Пояс нижней конечности (cingulum membri inferioris) состоит из парной тазовой кости.
"')("+!5
/
Тазовая кость (os сохае) относится к плоским костям и состоит из трех
отдельных костей: подвздошной (os ilium), лобковой (лонной
(
) (os pubis) и седалищной (os ischii) (рис. 38). Сращение этих костей происходит в области наи52
Рис. 38. Тазовая кость (правая):
а – вид с латеральной стороны: 1 – incisura acetabuli; 2 – ramus ossis ischii; 3 – tuber ischiadicum; 4 – corpus ossis ischii; 5 –
incisura ischiadica minor; 6 – spina ischiadica; 7 – corpus ossis ilii; 8 – spina iliaca posterior inferior; 9 – ala ossis ilii; 10 – crista iliaca;
11 – spina iliaca anterior superior; 12 – spina iliaca anterior inferior; 13 – facies lunata; 14 – fossa acetabuli; 15 – corpus ossis pubis;
16 – ramus superior ossis pubis; 17 – ramus inferior ossis pubis; б – вид с медиальной стороны: 1 – facies symphysialis; 2 –
tuberculum pubicum; 3 – linea arcuata; 4 – fossa iliaca; 5 – spina iliaca posterior superior; 6 – tuberositas iliaca; 7 – facies auricularis;
8 – incisura ischiadica major; 9 – sulcus obturatorius; 10 – foramen obturatum
большей нагрузки – вертлужной впадины, являющейся суставной ямкой
тазобедренного сустава. Вертлужная впадина (acetabulum) (уксусница, от
лат. acetum – уксус) находится на наружной стороне тазовой кости и служит
для сочленения с головкой бедренной кости. Она ограничена по окружности высоким краем, который на медиальной своей стороне прерывается вырезкой (incisura acetabuli). Суставная поверхность вертлужной впадины гладкая и имеет форму полумесяца (facies
(
lunata), тогда как центр впадины (fossa
(
acetabuli) и часть, ближайшая к вырезке, шероховаты.
¾ Подвздошная кость (оs ilium) своим нижним отделом, называемым телом (corpus ossis ilii), сливается с телами остальных костей; верхняя, расширенная и тонкая часть образует крыло подвздошной кости (ala ossis ilii), верхний S-образно изогнутый край, который называют гребнем (crista iliaca). Спереди он заканчивается передней верхней остью (spina iliaca anterior superior),
r
а сзади – задней верхней остью (spina iliaca posterior superior).
r Ниже каждой из
этих остей на переднем и заднем краях крыла имеется еще по ости: spina iliaca
anterior inferior и spina iliaca posterior inferior. Ниже задней нижней ости лежит
глубокая большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major),
r ограниченная
снизу седалищной остью (spina ischiadica), расположенной уже на седалищной
кости. Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости гладкая, вогнутая
и образует подвздошную ямку ((fossa iliaca). Кзади и книзу от последней лежит
53
так называемая ушковидная суставная поверхность ((facies auricularis) – место
сочленения с соименной поверхностью крестца, а сзади и кверху от суставной
поверхности находится бугристость (tuberositas iliaca), к которой прикрепляются связки. Подвздошная ямка отделяется от внутренней поверхности
нижележащего тела подвздошной кости дугообразной линией (linea arcuata).
(
) кость (os pubis) имеет короткое утолщенное тело
¾ Лобковая (лонная
(corpus ossis pubis), примыкающее к вертлужной впадине, а также верхнюю
ветвь и нижнюю ветвь (ramus superiorr et ramus inferior ossis pubis), расположенные друг к другу под углом. На обращенной к срединной линии вершине угла
имеется овальной формы симфизиальная поверхность ((facies symphysialis) –
место соединения с лобковой костью другой стороны. На 2 см латеральнее от
этой поверхности находится небольшой лобковый бугорок (tuberculum pubicum),
кзади от которого на верхней ветви тянется гребень лобковой кости ((pecten ossis
pubis), переходящий дальше в linea arcuata подвздошной кости. На нижней
поверхности верхней ветви лобковой кости имеется запирательная борозда
(sulcus obturatorius) – место прохождения запирательных сосудов и нерва.
¾ Седалищная кость (os ischii) имеет тело (corpus ossis ischii), входящее в состав вертлужной впадины, и ветвь (ramus ossis ischii), образующие друг с другом угол, вершина которого сильно утолщена и представляет собой так называемый седалищный бугор (tuber ischiadicum). По заднему краю тела, кверху от
седалищного бугра, расположена малая седалищная вырезка (incisura ischiadica
minor),
r отделенная седалищной остью (spina ischiadica) от большой седалищной
вырезки (incisura ischiadica major).
r Ветвь седалищной кости сливается с нижней
ветвью лобковой кости, замыкая запирательное отверстие (foramen
(
obturatum).
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я т а з о в о й к о с т и: вертлужная впадина – кнаружи, лобковая кость – кпереди, седалищный бугор – книзу.
Свободная нижняя конечность делится на бедро (femur
(
r), голень (crus) и стопу (pes
( ).
Скелет свободной нижней конечности состоит из бедренной кости, двух
костей голени и костей стопы. Кроме того, к бедру примыкает еще небольшая (сесамовидная) кость – надколенник.
>%*%
)("+!5
Бедренная кость (femur
(
r) относится к длинным трубчатым костям (рис. 39).
Проксимальный эпифиз кости представлен головкой (caput femoris). Книзу от
середины на головке находится небольшая шероховатая ямочка ((fovea capitis
femoris) – место прикрепления связки головки бедренной кости. Головка соединена с остальной костью посредством шейки (collum femoris).
У места перехода шейки в тело бедренной кости выдаются два костных
бугра, называемых вертелами (апофизы). Большой вертел (trochanter major)
r и
малый вертел (trochanter minor)
r соединяются между собой сзади межвертельным гребнем (crista intertrochanterica), а на передней поверхности – межвертельной линией (linea intertrochanterica).
Тело бедренной кости несколько изогнуто кпереди и имеет трехграннозакругленную форму; на задней его стороне имеется след прикрепления
мышц бедра – шероховатая линия (linea aspera), состоящая из двух губ: ла54
теральной (labium laterale) и медиальной
(labium mediale). Обе губы в проксимальной своей части имеют следы прикрепления соименных мышц, латеральная губа –
ягодичную бугристость (tuberositas glutea),
медиальная – гребенчатую линию (linea
pectinea). Внизу губы, расходясь между собой, ограничивают на задней поверхности
бедра гладкую треугольную площадку –
подколенную поверхность ((facies poplitea).
Нижний дистальный эпифиз бедренной кости образует два округлых, заворачивающихся назад мыщелка (condylus
medialiss et condylus lateralis). С передней
стороны суставные поверхности мыщелков соединяются, образуя надколенниковую поверхность (facies
(
patellaris), к которой прилегает надколенник (patella
(
). Сзади
мыщелки разделяются глубокой межмыщелковой ямкой ((fossa intercondylaris). Сбоку от мыщелков находятся надмыщелки
(epicondylus medialiss et lateralis) (апофизы).
Правило расположения бедр е н н о й к о с т и: головка бедренной
кости – вверх и медиально, мыщелки и
щероховатая линия – кзади.
("&%
Рис. 39. Бедренная кость (правая):
а – вид спереди: 1 – facies patellaris; 2 – epicondylus
lateralis; 3 – caput femoris; 4 – linea intertrochanterica; 5 –
epicondylus medialis; б – вид сзади: 1 – condylus medialis;
2 – linea pectinea; 3 – trochanter minor; 4 – collum femoris;
5 – fovea capitis femoris; 6 – trochanter major; 7 – crista
intertrochanterica; 8 – tuberositas glutea; 9 – linea aspera;
10 – facies poplitea; 11 – fossa intercondylaris; 12 –
condylus lateralis
(
Надколенник (patella
(
) представляет собой большую сесамовидную кость,
заложенную в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Имеет вверху основание (basis), внизу – верхушку (apex), сзади – суставную поверхность
((facies articularis).
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я н а д к о л е н н и к а: верхушка – книзу,
суставная поверхность – кзади.
Скелет голени состоит из двух неравной толщины длинных трубчатых
костей – большеберцовой (tibia) и малоберцовой (fibula
(
). Первая лежит медиально, а вторая – латерально.
>"&58%7%*1"')("+!5
Проксимальный эпифиз большеберцовой кости (tibia) образует
у два мыщелка – медиальный (condylus medialis) и латеральный (condylus lateralis) (рис. 40).
Мыщелки сверху снабжены вогнутыми суставными поверхностями (facies
(
articularis superior)
r для сочленения с мыщелками бедренной кости. Обе суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости разделены между собой
межмыщелковым возвышением (eminentia intercondylaris), кпереди от которого
55
. 40. Большеберцовая и малоберцовая кости (правые):
а – вид спереди: 1 – malleolus lateralis; 2 – fibula; 3 – caput fibulae; 4 – condylus lateralis; 5 – condylus medialis; 6 – tuberositas
tibiae; 7 – malleolus medialis; 8 – facies articularis inferior; б – вид сверху: 1 – facies articularis superior; 2 – area intercondylaris
posterior; 3 – eminentia intercondylaris; 4 – area intercondylaris anterior
находится переднее межмыщелковое поле (area intercondylaris anterior),
r а кзади – заднее межмыщелковое поле (area intercondylaris posterior),
r к которым прикрепляются внутрисуставные связки.
Спереди, ниже утолщенного края мыщелков, находится бугристость
(tuberositas tibiae) (апофиз) – место прикрепления сухожилия четырехглавой
мышцы (в виде связки надколенника). В области заднебоковой части латерального мыщелка помещается небольшая плоская суставная поверхность –
место сочленения с головкой малоберцовой кости. Тело большеберцовой кости имеет трехгранную форму. Нижний дистальный эпифиз имеет нижнюю
суставную поверхность ((facies articularis inferiorr) для сочленения с костями стопы, а на медиальной стороне – медиальную лодыжку (malleolus medialis) с суставной поверхностью ((facies articularis malleoli). На латеральном крае дистального конца большеберцовой кости находится малоберцовая вырезка (incisura
fibularis) – место соединения с малоберцовой костью.
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и: кость
в голени – медиально, мыщелки – сверху, бугристость – впереди, лодыжка –
медиально.
&"7%*1"')("+!5
Малоберцовая кость (fibula
(
) представляет собой тонкую и длинную кость
с утолщенными концами. Верхний проксимальный эпифиз представлен
56
головкой (caput fibulae), которая посредством плоской суставной поверхности
((facies articularis capitis fibulae) сочленяется с латеральным мыщелком большеберцовой кости. Тело малоберцовой кости трехгранной формы и как бы несколько скручено по своей продольной оси. Нижний (дистальный) эпифиз
малоберцовой кости, утолщаясь, образует латеральную лодыжку (malleolus
lateralis), на которой имеются гладкая суставная поверхность ((facies articularis
malleoli) и ямка латеральной лодыжки ((fossa malleoli lateralis).
П р а в и л о р а с п о л о ж е н и я м а л о б е р ц о в о й к о с т и: кость в голени – латерально, головка – сверху, лодыжка – латерально, ямка латеральной
лодыжки – кзади.
"+!+!"-
В стопе различают предплюсну, плюсну и кости пальцев стопы.
Предплюсна (tarsus) образуется семью короткими губчатыми костями,
которые, наподобие костей запястья, расположены в два ряда. Задний, или
проксимальный, ряд слагается из двух крупных
костей: таранной и лежащей под ней пяточной.
Передний, или дистальный, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной костью и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только кубовидная кость (рис. 41).
Таранная кость (talus), состоит из тела
¾
(corpus tali), которое впереди переходит в шейку (collum tali), оканчивающуюся головкой (caput
tali) (рис. 42). Тело таранной кости вверху имеет
так называемый блок (trochlea tali). Верхняя суставная поверхность ((facies superiorr) блока служит для сочленения с дистальной суставной
поверхностью большеберцовой кости. Латеральная и медиальная лодышковые поверхности
((facies malleolares lateralis et medialis) блока являются местом сочленения с суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей. На наружной поверхности блока
располагается латеральный отросток таранной
кости ((processus lateralis tali). На нижней стороне
таранной кости проходит борозда (sulcus tali), а
сзади – задний отросток ((processus posterior tali).
¾ Пяточная кость (calcaneus) является самой большой костью предплюсны (рис. 43). Рис. 41. Кости стопы (правой, вид
сверху):
На верхней стороне кости находится бороз- 1 – phalanges digitorum pedis; 2 – metatarsus;
да (sulcus calcanei), которая с бороздой таран- 3 – os cuboideum; 4 – tarsus; 5 – calcaneus; 6 –
talus; 7 – os naviculare; 8 – os cuneiforme
ной кости образует пазуху (sinus tarsi), откры- laterale; 9 – os cuneiforme intermedium; 10 – os
вающуюся с латеральной стороны на тыле сто- cuneiforme mediale; 11 – os metatarsi; 12 –
phalanx proximalis; 13 – phalanx distalis; 14 –
пы. В медиальную сторону отходит отросток, tuberositas phalangis distalis; 15 – phalanx media
57
. 42. Таранная кость (правая):
а – вид снизу: 1 – corpus tali; 2 – caput tali; 3 – collum tali; 4 – sulcus tali; б – вид сзади: 1 – processus posterior tali; 2 – facies
malleolaris medialis; 3 – trochlea tali; 4 – facies malleolaris lateralis; 5 – processus lateralis tali
. 43. Пяточная кость (правая):
а – вид сверху: 1 – facies articularis cuboidea; 2 – sulcus calcanei; 3 – tuber calcanei; 4 – sustentaculum tali; б – вид с латеральной
стороны: 1 – processus medialis tuberis calcanei; 2 – tuber calcanei; 3 – processus lateralis tuberis calcanei
поддерживающий головку таранной кости, называемый опорой таранной
кости (sustentaculum tali). Спереди на пяточной кости находится седловидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шероховатого пяточного бугра (tuber
calcanei).
¾ Ладьевидная кость (os naviculare) расположена между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу
имеет бугристость (tuberositas ossis navicularis).
¾ Три клиновидные кости (ossa cuneiformia mediale, intermedium et laterale)
называются так по своему наружному виду.
¾ Кубовидная кость (os cuboideum) залегает на латеральном крае стопы
между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. На подошвенной стороне кости выдается косой валик – бугристость кубовидной кости (tuberositas ossis cuboidei), впереди которого проходит борозда сухожилия
длинной малоберцовой мышцы (sulcus tendinis m. peronei longi).
58
Плюсна (metatarsus) состоит из пяти плюсневых костей (ossa metatarsalia),
относящихся к коротким (моноэпифизарным) трубчатым костям и напоминающих пястные кости кисти. Подобно последним, в них различают проксимальный конец, или основание (basis), среднюю часть, или тело (corpus),
и дистальный конец, или головку (caput).
Кости пальцев стопы (короткие трубчатые моноэпифизарные кости) состоят из трех фаланг ((phalanges digitorum pedis), за исключением I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение (tuberositas phalangis distalis), которое является их главным отличием.
Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланговых сочленений (в области I пальца постоянно) и межфалангового сустава I пальца.
% !.% " !"#)("+!%6
Соли кальция, содержащиеся в костной ткани,
задерживают рентгеновские лучи, поэтому кости
констрастируют по сравнению с окружающими
тканями.
Компактное вещество в зависимости от кости
имеет вид плотной «тени», которая представлена
светлой полоской различной ширины; губчатое вещество образует сетеподобный рисунок.
Компактное вещество трубчатых костей на рентгенограммах дает две сравнительно широкие параллельные тени, которые истончаются по направлению к эпифизам. Между ними находится широкая
полоска просветления (темная полоса), соответствующая костномозговой полости (рис. 44).
Компактное вещество эпифизов в губчатых костях дает тени в виде узких светлых полос, кнутри от
которых видна сеть губчатого вещества.
Различные выступы на костях, а также точки окостенения на рентгенограммах имеют вид светлых обРис. 44. Правый тазобедренный
разований («затемнений») соответствующей формы.
у
(рентгенограмма, прямая
Различного рода отверстия, каналы, борозды, сустав
проекция)
эпифизарные хрящи имеют соответствующий вид
темных образований («просветлений»).
На рентгенограммах суставов между костями отмечается широкая темная полоса – рентгеновская суставная щель, которая ограничена светлыми
полосками компактного вещества эпифизов.
"/*+! %"+"7%
"+! !"#("+! "6++!%#
У доношенного новорожденного ребенка скелет состоит из 270 отдельных костей, из которых 172 входят в осевой скелет (туловище и череп) и 98
находятся в конечностях. Кости построены из грубоволокнистой костной
59
ткани, основное вещество которой структурно не упорядочено, пучки костных волокон идут в различных направлениях и непосредственно связаны с
соединительной тканью, окружающей кость. Основная масса костей построена из губчатого вещества. Плотное костное вещество развито слабо и образует тонкий слой по периферии костей. Губчатое вещество содержит красный
костный мозг, который является органом кроветворения: в нем образуются
почти все клетки крови.
Изменения костей после рождения состоят в следующем. На 1–6-м годах жизни закладываются точки окостенения в эпифизах трубчатых костей,
за исключением дистального эпифиза бедренной кости и проксимального
эпифиза большеберцовой кости, а также точки окостенения в костях запястья и предплюсны, за исключением таранной и пяточной костей, которые
начинают окостеневать до рождения. Каждая точка окостенения растет и
изменяет свою форму. Между метафизами и эпифизами остаются хрящевые
пластинки, метаэпифизарные хрящи, за счет которых кости растут в длину.
Рост костей в толщину осуществляется благодаря остеогенной функции надкостницы. Структурная перестройка кости выражается в том, что грубоволокнистая кость заменяется пластинчатой костью, в которой формируются
остеоны. Последние состоят из нескольких слоев концентрически расположенных костных пластинок. Внутри каждого остеона имеется канал, где проходят кровеносные сосуды и нервы. Пластинчатая кость более прочна, чем
грубоволокнистая, ее развитие обусловлено повышением нагрузки на скелет
при росте ребенка.
В глубине костей происходит частичное разрушение губчатого вещества
и образуется костномозговая полость, которая занимает всю длину диафиза и
с возрастом частично заходит в эпифизы. Красный костный мозг постепенно
замещается желтым костным мозгом, при этом кроветворная функция утрачивается. У взрослых образование клеток крови происходит лишь в красном
костном мозге, сохраняющемся в позвонках, ребрах, грудине, костях черепа
и проксимальных эпифизах плечевой и бедренной костей.
В возрасте 8–9 лет начинается новый этап окостенения. В это время появляются добавочные точки окостенения в отростках, мышечных бугорках
и гребнях костей. За счет этих точек формируется мышечный рельеф костей
и происходит их окончательное моделирование. Добавочные точки окостенения образуются до 17–18 лет. Первичные, вторичные и добавочные точки
окостенения закладываются в определенные сроки и в определенной последовательности. По числу и размерам точек окостенения можно с большой
вероятностью определить возраст ребенка, а если возраст известен, то состояние окостенения позволяет судить о том, соответствует ли костный возраст хронологическому возрасту, ускорено или, наоборот, замедлено развитие
скелета. Чтобы ответить на эти вопросы, обычно производят рентгеновский
снимок кисти, так как здесь закладывается после рождения большое количество точек окостенения, по которым можно составить достаточно полное
представление о созревании всего скелета. Немаловажным является доступность кисти для рентгеновского исследования и минимальное облучение при
этом других частей организма.
60
С наступлением полового созревания в скелете наступают синостозы,
сращения костных элементов, которые оставались разделенными в детском
возрасте. Метаэпифизарные хрящи истончаются и замещаются костной тканью. Первыми синостозируют с диафизами дистальный эпифиз плечевой
кости (в 14 лет у девочек и в 17 лет у юношей) и эпифизы пястных костей
(с 14 лет). К 21–24 годам образование синостозов завершается, кости перестают расти в длину. Этому соответствует прекращение роста тела.
Возрастные особенности позвоночного столба. Позвоночный столб у новорожденных имеет относительно большую длину. Его шейная, грудная и поясничная части, вместе взятые, составляют 40% общей длины тела ребенка.
После рождения более всего растет в длину поясничный отдел позвоночника;
у новорожденного он составляет 1/4 свободного отдела позвоночного столба,
а у взрослого достигает 1/3 его общей длины. В то же время доля шейной части уменьшается от 1/4 до 1/5–1/6 длины свободного отдела. Грудная часть и
у новорожденного, и у взрослого составляет половину длины свободного отдела позвоночника. Позвоночный канал относительно широкий. Позвоночный столб почти прямой, имеется лишь небольшой изгиб (кифоз) в грудном
отделе. Когда ребенок начинает держать голову (в 3–4 месяца), формируется
шейный лордоз. Постепенно увеличивается (в 5–6 месяцев) грудной кифоз.
Поясничный лордоз становится более выраженным в конце 1-го – начале
2-го года жизни, когда ребенок начинает ходить, и окончательно формируется к периоду полового созревания.
При рождении позвоночный столб содержит намного больше отдельных
костных элементов, чем у взрослого. Типичные позвонки состоят у новорожденного из трех костных частей – тела и двух половинок дуги, соединенных
гиалиновым хрящом. Тела позвонков у новорожденных имеют овальную
форму, их поперечные размеры больше продольных. Атлант состоит из двух
частей, осевой позвонок – из четырех, так как кроме тела и двух половин дуги
он имеет центр окостенения в зубе. На 3–4-м месяце начинается синостозирование дуг у нижних грудных и верхних поясничных позвонков, и на 2–3-м
году жизни половинки дуг сливаются почти на всем протяжении позвоночного столба. Тела позвонков срастаются с дугами в возрасте 3–6 лет. Формирование остистых отростков происходит по мере синостозирования дуг
позвонков. Суставные отростки окостеневают на 4–5-м месяце после рождения. Крестцовые позвонки в детском возрасте раздельны и соединяются
между собой хрящевыми пластинками. Срастание крестцовых позвонков начинается с 16 лет, синостозы развиваются от верхушки крестца к его основанию и завершаются лишь к 25 годам, поэтому на крестцах взрослых молодых
людей бывает видна щель между I и II крестцовыми позвонками. В копчике
новорожденных имеется лишь одна точка окостенения в I позвонке; остальные копчиковые позвонки окостеневают в возрасте от 3 до 18 лет.
Межпозвоночные диски у новорожденных обладают относительно большой высотой, поэтому позвоночный столб подвижен и легко сгибается. Большую часть межпозвонкового диска составляет студенистое ядро, тогда как у
взрослого преобладает волокнистое кольцо. Студенистое ядро в силу своей
упругости поглощает энергию при толчках, и за счет этого межпозвоночные
диски у маленьких детей обладают хорошими амортизирующими свойствами.
61
На верхней и нижней поверхностях тел позвонков у детей имеются хрящевые пластинки, которые начинают окостеневать в возрасте 6–9 лет и к 12–
15 годам превращаются в костные ободки. Эти образования обычно называют эпифизами тел позвонков, однако они в отличие от эпифизов длинных
костей конечностей не играют заметной роли в росте позвонков. К 22–24 годам эпифизы полностью срастаются с телами позвонков.
Варианты и аномалии развития позвоночника. Полное отсутствие тел позвонков называется асомией, развитие одной половины тела позвонка – гемисомией. Остановка роста в высоту тела позвонка – платиспондилия – характеризуется изменением формы позвонков, они сплющены или имеют
форму двояковогнутой линзы. Несращение дуг позвонка (spina bifida posterior)
r
вызывается отсутствием сращения двух половин дуг позвонка по средне-задней линии. Чаще всего аномалии такого рода встречаются в поясничном и
крестцовом отделах позвоночника. I шейный позвонок может срастаться с
затылочной костью (ассимиляция атланта), комбинируясь с расщеплением
его задней дуги. Число крестцовых позвонков за счет ассимиляции поясничных может достигать 6–7 (сакрализация). Реже наблюдается уменьшение числа крестцовых позвонков при одновременном увеличении числа поясничных
(
(люмбализация
). Патологический изгиб позвоночника в задне-боковом направлении носит название кифосколиоз. Чрезмерное искривление поясничного отдела позвоночника – гиперлордоз – и слабая выраженность всех изгибов – плоская спина – относятся к вариантам строения позвоночника. Патологический изгиб позвоночного столба в сторону называется сколиоз.
Возрастные особенности ребер и грудной
у
клетки. Окостенение ребер начинается одновременно с окостенением грудных позвонков на 3-м месяце
эмбрионального развития. Добавочные точки окостенения закладываются в
головках и бугорках ребер в возрасте 8–15 лет; их синостоз с костной частью
ребра наступает в 22–25 лет. Ребра новорожденных не имеют борозд, реберные углы сглажены. При соединении хряща ребра с его телом образуется угол,
головки и бугорки ребер хрящевые.
Грудина развивается из двух симметричных половин. На 3-м месяце внутриутробной жизни они соединяются по средней линии, сначала в верхней
части, из которой образуется рукоятка, а на 4-м месяце обе хрящевые пластинки срастаются. У новорожденного грудина состоит из нескольких фрагментов, в теле и рукоятке имеется несколько ядер окостенения. В мечевидном отростке ядра окостенения появляются к 2–6 годам. Синостозы между
сегментами тела грудины начинаются с 4 лет и завершаются в 25-летнем возрасте. Рукоятка и мечевидный отросток срастаются с телом после 30 лет.
Грудная клетка у новорожденного имеет форму усеченного конуса и содержит много хрящевой ткани. Нижняя часть ее расширена, в нее заходит
объемная печень. Подгрудинный угол достигает 90–93q. Поперечный и сагиттальный размеры грудной клетки почти одинаковы, в связи с чем ее поперечное сечение приближается к кругу. Окружность грудной клетки на уровне сосков при рождении равна 30 см, а через несколько дней, когда легкие
полностью расправляются, она увеличивается до 33–35 см. Вследствие почти горизонтального расположения ребер верхнее отверстие грудной клетки
находится в горизонтальной плоскости и яремная вырезка проецируется на
62
уровне I грудного позвонка. В грудном возрасте межреберные промежутки
вследствие опускания ребер становятся шире, подгрудинный угол уменьшается до 85–90q. К концу 2-го года жизни увеличивается поперечный размер
грудной клетки, подгрудинный угол уменьшается до 60–70q, яремная вырезка проецируется на уровне II грудного позвонка. Изменение в статике тела,
вызываемое стоянием и ходьбой ребенка и обусловленное этим перераспределение сил тяжести, оказывает воздействие на форму грудной клетки. Формирование грудного изгиба позвоночника влияет на конфигурацию грудной
клетки, которая постепенно уплощается в передне-заднем направлении. Расширению верхнего отдела грудной клетки способствует развитие мышц плечевого пояса. В возрасте 6–7 лет происходит замедление роста грудной клетки, который снова ускоряется в период полового созревания. В этом возрасте
уровень яремной вырезки проецируется на III грудной позвонок, форма грудной клетки приобретает черты, характерные для взрослого.
Варианты и аномалии грудной клетки. Полное несращение грудины (стерноскизис) наблюдается редко. Чаще встречается раздвоение мечевидного отростка. В качестве атавизма могут существовать надгрудинные кости, а на
уровне 2-го реберного хряща – две окологрудинные кости. Обычное число
ребер (12) может увеличиваться за счет развития с одной или двух сторон добавочных (шейных) ребер, соединяющихся с VII шейным позвонком. В редких случаях наблюдается отсутствие XII или даже XI ребра, что сопровождается увеличением числа поясничных позвонков.
Возрастные особенности верхних конечностей. В ключице в середине соединительнотканного зачатка ядро окостенения появляется очень рано – на
6–7-й неделе развития. Из этого ядра формируются тело и акромиальный
конец ключицы, у новорожденного эти отделы построены из костной ткани. В грудинном конце ключицы ядро окостенения появляется в 16–18 лет,
полное синостозирование происходит в 20–25 лет. По своей форме ключица
мало изменяется в постнатальном периоде. Лопатка новорожденного расположена на грудной клетке более латерально, образуя с фронтальной плоскостью угол в 45q. Суставная впадина уплощена. Костными в лопатке являются
только тело и гребень, в остальных частях лопатки (суставная впадина, плечевой отросток, нижний угол, медиальный край) ядра окостенения появляются в 11–16 лет. Полное синостозирование происходит в 18–25 лет.
т В процессе роста лопатки перемещаются кзади и их угол с фронтальной плоскостью
уменьшается до 30q. Это влечет за собой изменение положения головки плечевой кости и способствует более выраженному скручиванию ее тела.
Свободные верхние конечности новорожденных коротки относительно
туловища. Быстрое удлинение конечностей происходит в 4–5 лет. После рождения изменяются пропорции звеньев верхней конечности, так как наиболее
быстро растут в длину плечо и пальцы кисти. У новорожденных плечевая,
лучевая, локтевая, пястные кости и фаланги пальцев имеют костные диафизы. В проксимальном эпифизе – головке плечевой кости – ядро окостенения появляется на 1-м году жизни, в большом бугорке – на 2–3-м году, в малом бугорке – на 3–5-м году жизни. Их синостозирование с диафизом происходит в 20–24 года. В дистальном эпифизе плечевой кости ядро окостенения закладывается на 2–3-м году, в латеральном надмыщелке – в 4–6 лет,
т
63
в медиальном надмыщелке – в 11–13 лет. Синостозирование этих частей с
диафизом происходит в 15–18 лет.
т В проксимальном эпифизе локтевой кости
ядро окостенения закладывается в 8–10 лет, в дистальном эпифизе – на 4–8-м
году жизни. Синостозирование с диафизом проксимального эпифиза происходит в 16–17 лет,
т дистального – в 20–24 года. В проксимальном эпифизе
лучевой кости ядро оккостенения закладывается на 5–6-м году, в дистальном – на 1–2-м году жизни. Синостозирование с диафизом проксимального
эпифиза происходит в 17–18 лет, дистального – в 20–25 лет. Запястье у новорожденного представлено хрящевыми закладками. Первое ядро окостенения
появляется на 2-м месяце жизни в головчатой кости и затем в крючковидной
(в 3 месяца), в 3 года – в трехгранной, в 4 года – в полулунной, в 5 лет – в
ладьевидной, в 5–6 лет – в кости трапеции и трапециевидной, в 7–12 – в гороховидной. Ядра окостенения в эпифизах пястных костей и фаланг пальцев
появляются в 3–4 года, окончательное синостозирование этих костей завершается к 20 годам.
Верхние конечности новорожденных имеют характерное для человека
положение, но коротки относительно туловища. Быстрое удлинение конечностей происходит в 4–5 лет. После рождения изменяются пропорции звеньев верхней конечности, так как наиболее быстро растут в длину плечо и
пальцы кисти. Ключица по своей форме мало изменяется в постнатальном
периоде. Лопатки у новорожденных расположены на грудной клетке более
латерально, образуя с фронтальной плоскостью угол около 45q. В процессе
роста они перемещаются назад, и угол их с фронтальной плоскостью уменьшается до 30q. Это влечет за собой изменение положения головки плечевой
кости и способствует более сильному скручиванию ее тела.
Возрастные особенности нижних конечностей. Тазовая кость у новорожденного состоит из трех частей, которые срастаются у девочек в 12–16 лет, у
мальчиков – в 18 лет в области вертлужной впадины. Форма таза у новорожденных воронкообразная, крылья подвздошных костей располагаются вертикально. На 12–15-м году жизни появляются вторичные точки окостенения в
гребне, остях, седалищном бугре и лобковом бугорке, которые срастаются с
тазовой костью к 20–25 годам. Малая глубина вертлужной впадины новорожденных обусловливает повышенную подвижность тазобедренного сустава.
Недоразвитие вертлужной впадины может привести к врожденному вывиху
бедра, который чаще наблюдается слева. Половые различия таза, по данным
некоторых авторов, появляются уже во внутриутробном периоде, однако отчетливо выявляются лишь к периоду полового созревания.
Свободные нижние конечности плода и новорожденного находятся в
согнутом положении и не могут быть распрямлены. Это объясняется малой
длиной мышц, особенно сухожилий, которые как бы стягивают конечности.
Ребенок начинает стоять и ходить на полусогнутых ногах и только постепенно, с развитием хождения, конечности выпрямляются. Относительная длина
нижних конечностей у новорожденного значительно меньше, чем у взрослого. В постнатальном периоде нижние конечности растут в длину быстрее, чем
туловище и верхние конечности, причем наиболее интенсивно растет бедро,
медленнее – голень и стопа.
64
Бедренная кость новорожденного короткая и относительно толстая,
скручена сильнее, чем у взрослого, что облегчает приведение согнутых ног
к туловищу. После рождения скрученность бедренной кости уменьшается, а
угол шейки увеличивается. Большой угол между шейкой и диафизом бедра
(> 150q) компенсирует узость таза. Особенностью строения скелета свободной нижней конечности является наличие первичных ядер окостенения у
новорожденных, кроме диафизов, в некоторых эпифизах. У новорожденных
имеется ядро окостенения в дистальном эпифизе бедра (ядро Беклара) и в
проксимальном эпифизе большеберцовой кости. В губчатых костях стопы к
моменту рождения ядра окостенения имеются в пяточной, таранной и кубовидной костях. Наличие перечисленных ядер окостенения свидетельствует
о доношенности плода. Вторичные ядра окостенения появляются в проксимальном эпифизе бедренной кости на 1-м году жизни, в дистальных эпифизах большеберцовой и малоберцовой костей – на 2-м году, в проксимальном
эпифизе малоберцовой кости – на 3–5-м году жизни. Синостозирование
этих отделов с диафизами происходит в возрасте от 16 до 24 лет. Надколенник
окостеневает из нескольких точек, появляющихся в 3–5 лет и сливающихся
к 7 годам жизни. В костях предплюсны после рождения ядра окостенения в
хрящевых закладках появляются: в латеральной клиновидной – на 1-м году,
в медиальной – на 2–4-м году, в промежуточной – на 3–4-м году, в ладьевидной – на 3–5 году. Добавочное ядро окостенения в пяточном бугре закладывается на 10-м году и срастается с пяточной костью в 12–16 лет. В эпифизах
плюсневых костей и основаниях фаланг пальцев точки окостенения появляются на 3–5-м году жизни и синостозируют с диафизом в 12–20 лет.
Стопа у новорожденных и детей младенческого возраста находится в полусупинированном положении. Своды стопы формируются на протяжении
первых 2 лет жизни в связи с развитием опорной функции и укреплением
связочного аппарата и мышц. В процессе развития своды стопы претерпевают изменения: сначала стопа соприкасается с поверхностью латеральным
краем и максимальная нагрузка падает на пяточный бугор и головку V плюсневой кости. Когда ребенок начинает ходить, он опирается преимущественно на медиальную сторону стопы. На следующем этапе стопа соприкасается со всей подошвенной поверхностью, своды сплющены. Сохранение
этого положения может привести к плоскостопию. В дальнейшем в связи с
окостенением костей стопы происходит укрепление и окончательное формирование сводов.
Варианты и аномалии скелета конечностей. Точка окостенения в акромионе может не срастаться с остью лопатки, варьируют изгибы ключицы, над
медиальным надмыщелком плечевой кости может быть отросток (processus
(
supracondylaris), иногда очень длинный и загнутый. Локтевой отросток локтевой кости может не срастаться с ее диафизом. Тяжелым уродством является
отсутствие верхней конечности – амелия, выраженное недоразвитие костей
плеча и предплечья – фокомелия (конечность в виде «плавника»), отсутствие
лучевой кости – аплазия. Могут развиваться добавочные кости запястья, в
частности центральная кость (os centrale). Возможно развитие добавочных
пальцев – полидактилия – со стороны большого пальца или мизинца, а также
сращение пальцев – синдактилия.
65
В тазовой кости недоразвитие вертлужной впадины приводит к врожденному вывиху бедра. Сильное развитие на бедренной кости ягодичной бугристости образует третий вертел. Могут наблюдаться добавочные кости предплюсны, превращение заднего отростка таранной кости в самостоятельную
треугольную кость (os trigonum), наличие дополнительных пальцев на стопе.
Тяжелым уродством является сращение нижних конечностей – сиреномелия.
Нарушение взаимоотношений между увеличением длинных костей конечностей в длину и ростом эпифизов приводит к диспропорции отделов
длинных трубчатых костей – ахондроплазии.
Возрастные особенности черепа. Череп новорожденного по своим пропорциям резко отличается от черепа взрослого человека. Объем лицевого черепа
у новорожденного составляет лишь 13% объема мозгового черепа, тогда как
у взрослых лицевой череп составляет 40% объема мозгового черепа. Это связано с недоразвитием у новорожденных челюстей, особенно альвеолярных
отростков, отсутствием зубов, слабым развитием полости носа и ее придаточных пазух. В то же время глазницы имеют у новорожденных относительно большие размеры. В мозговом черепе отмечается сильное преобладание
крыши над основанием. Резко выступают лобные и теменные бугры. Если
смотреть на череп сверху, то он имеет очертания пятиугольника.
Многие кости черепа ко времени рождения состоят из нескольких еще
не слившихся между собой составных частей, поэтому общее число костных
элементов в черепе новорожденного больше, чем у взрослого. Этим как бы
повторяются давно минувшие этапы эволюции, когда череп представлял мозаику из множества мелких костей.
Слабое развитие мускулатуры обусловливает особенности внешнего рельефа черепа: недоразвитие сосцевидных и шиловидных отростков, надбровных дуг, мышечных бугров и линий.
Толщина костей крыши черепа составляет у новорожденного десятые
доли миллиметра. Из двух пластинок компактного вещества сформирована
только наружная пластинка. Внутренняя пластинка имеется лишь в центральных участках костей. Губчатое вещество состоит в основном из радиально расположенных костных перекладин (трабекулярное строение). Внутренняя поверхность костей мозгового черепа гладкая, сосудистые борозды и
ямки грануляций не выражены.
Швы ко времени рождения еще не сформированы, и между костями крыши черепа имеются перепончатые промежутки – роднички. Благодаря этому
кости обладают известной подвижностью и могут смещаться относительно
друг друга, что имеет важное значение при родах, когда головка плода изменяет свою конфигурацию, чтобы приспособиться к форме родовых путей.
Важную особенность черепа новорожденных составляет наличие родничков. У всех приматов, включая антропоидов, роднички зарастают еще до
рождения. Выраженность родничков у детей связана с быстрым ростом головного мозга во внутриутробном периоде и на 1-м году внеутробной жизни.
Роднички в силу своей податливости выравнивают колебания внутричерепного давления, которые возникают при увеличении мозговой массы.
66
Самые большие размеры имеет передний, или лобный, родничок, который находится между лобными и теменными костями. Он имеет ромбическую форму, его размеры варьируют от 18 u20 мм до 26 u30 мм. Передний
родничок закрывается на 2-м году жизни.
Задний, или затылочный, родничок располагается между затылочной и
теменными костями, форма его треугольная. Он закрывается в первые месяцы после рождения, а иногда и в конце внутриутробного периода.
На боковой стенке черепа находятся парные клиновидный и сосцевидный роднички неправильной формы. Эти роднички закрываются на последнем месяце развития плода и могут быть обнаружены лишь у недоношенных
детей.
Роднички, особенно лобный и затылочный, имеют важное практическое
значение в акушерстве как ориентиры, позволяющие определить положение
головки плода во время родов. Под перепончатой тканью родничков проходят венозные синусы твердой мозговой оболочки. Через лобный родничок у
маленьких детей производят пункцию верхнего сагиттального синуса. Позднее закрытие родничков свидетельствует о нарушении развития или заболевании ребенка (рахит).
Иногда имеются непостоянные роднички в задней части сагиттального
шва, над корнем носа, в затылочной кости над большим отверстием. Непостоянные роднички могут быть местом возникновения мозговых грыж, которые представляют собой выпячивание содержимого черепа под кожу. После
рождения происходят сложные процессы роста черепа. Увеличиваются протяженность и толщина костей в результате аппозиции и резорбции костного
вещества, изменяется кривизна поверхности костей. Рост полостей черепа
(мозговой, носовой и ротовой) сопровождается изменением пространственного расположения костных элементов, которые образуют стенки этих полостей. Швы крыши черепа формируются после зарастания родничков. В первые годы жизни кости черепа имеют ровные края. Затем появляются более
крупные зубцы первого порядка, позже образуются зубцы второго порядка
и, наконец, мелкие зубчцы третьего порядка. Образование зубцов продолжается до 20 лет. Зонами костеобразования в крыше черепа являются швы, в
основании черепа – хрящевые прослойки между костями. В этих зонах осуществляется рост костей в длину и ширину. Толщина костей увеличивается за
счет отложения костного вещества по их поверхности. Благодаря аппозиции
в одних участках и резорбции в других происходит изменение кривизны костей и может изменяться их пространственное расположение.
Мозговой череп и лицевой череп растут после рождения неравномерно.
За весь период роста линейные размеры мозгового черепа увеличиваются в
1,5 раза, тогда как линейные размеры лицевого черепа возрастают почти в
3 раза. Мозговой череп растет наиболее интенсивно в первые 2 года жизни.
Его объем в первые 6 месяцев жизни удваивается, а к 2 годам утраивается;
в это время он достигает 2/3 объема черепа взрослого человека. После 2 лет
замедляется рост крыши черепа, тогда как основание продолжает интенсивно расти, особенно в его заднем отделе. К 10 годам вместимость мозгового
черепа почти достигает величин, характеризующих череп взрослых людей.
67
К этому времени в основном завершается рост костей крыши черепа. Основание черепа продолжает расти до 18–20 лет. В этом возрасте происходит синостозирование клиновидной и затылочной костей.
Лицевой череп растет быстрее мозгового, и соотношение между их размерами начинает меняться уже в первые 2 года жизни. Наиболее интенсивно
развивается нижняя часть лицевого черепа, медленнее растут кости в окружности глазниц. К 8 годам объем лицевого черепа составляет половину его объема у взрослого. В подростковом и юношеском периодах продолжается рост
лицевого скелета, особенно челюстей. После наступления половой зрелости
кости лицевого черепа утолщаются за счет периостального окостенения.
Изменения отдельных костей мозгового черепа и лицевого черепа в постнатальном периоде состоят в срастании их частей, в дифференцировке наружной и внутренней компактных пластинок и губчатого вещества, в формировании внутреннего и наружного рельефов. После рождения происходит
в основном развитие воздухоносных пазух в костях черепа.
Варианты и аномалии развития костей черепа. В 10% случаев между двумя частями чешуи лобной кости сохраняется лобный шов (sutura metopica).
Несращение передней и задней половин тела клиновидной кости ведет к
образованию в центре турецкого седла черепно-глоточного канала. Овальное и
остистое отверстия могут сливаться в общее отверстие. Верхняя часть чешуи
затылочной кости может быть отделена от остальной кости, что приводит к образованию межтеменной кости (os interparietale). В ламбдовидном шве встречаются добавочные кости – кости швов (ossa suturalia). Может иметься третий затылочный мыщелок, расположенный у переднего края большого затылочного отверстия и сочленяющийся с передней дугой атланта посредством
дополнительного сустава. Наблюдается ассимиляция атланта – срастание
мыщелков затылочной кости с I шейным позвонком – краниосхизис. Довольно часто встречается наивысшая четвертая раковина решетчатой кости.
Шиловидный отросток височной кости может отсутствовать или, наоборот,
быть очень длинным. В верхней челюсти наблюдается различные число и
форма зубных альвеол. Встречается непарная резцовая кость, варьирует величина и форма лобной и верхнечелюстной пазух. Несращение нёбных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластинок нёбных костей приводит к
формированию «волчьей» пасти – расщеплению твердого нёба ((palatum fissum).
Весьма варьируют по величине и форме носовые кости, они могут срастаться в одну кость или замещаться лобным отростком верхней челюсти. Часто
имеется искривление сошника вправо или влево. Правая и левая половины
нижней челюсти могут не срастаться друг с другом. Тяжелым уродством является выраженное недоразвитие мозгового черепа и отсутствие головного
мозга – анэнцефалия.
2 ? 3
7@)*!*"&".)
Соединения костей объединяют кости скелета в единое целое. Они имеют различное строение и обладают такими свойствами, как прочность, подвижность и упругость, что позволяет удерживать кости друг возле друга, обеспечивая им большую или меньшую подвижность. Раздел анатомии, посвященный учению о соединениях костей, называется артрологией (arthrologia от
греч. arthron – сустав) или артросиндесмологией.
џӪӘӰӰӤӴӤӨӘӷӤԈӰӭӟӞӤӬӟӬӤӥӨӭӰӱӟӥ
Выделяют два вида соединений костей: непрерывные соединения и прерывные соединения.
При непрерывных соединениях между костями имеется прослойка соединительной ткани, хряща или костной ткани. Такие соединения малоподвижны или вовсе неподвижны.
Прерывные (синовиальные) соединения, или суставы, обладают достаточной подвижностью. Характеризуются наличием между костями полости и
синовиальной мембраны, выстилающей изнутри капсулу сустава и вырабатывающей в полость синовиальную жидкость.
ѬӘӯӘӨӱӟӯӤӰӱӤӨӘӰӭӟӞӤӬӟӬӤӥӨӭӰӱӟӥ
Непрерывные соединения костей (synarthroses). Непрерывные соединения
костей имеют бо`льшую упругость и прочность; движения в таких соединениях ограничены. В зависимости от характера связующей ткани между костями
выделяют три вида непрерывных соединений:
y синдесмозы (syndesmosis) – фиброзные соединения;
y синхондрозы (synchondrosis) – хрящевые соединения;
y синостозы (synostosis) – костные соединения.
Фиброзные соединения (syndesmosis) являются прочными соединениями
костей с помощью плотной волокнистой соединительной ткани. Выделяют
несколько видов фиброзных соединений: связки, межкостные перепонки,
(
, затылочный, сосцевидный и клиновидный), швы (зубчатый,
роднички (лобный
чешуйчатый, плоский), вколачивание – зубоальвеолярный синдесмоз (гомфозис
от греч. gomphos – гвоздь) – соединение зубов с костной тканью зубных альвеолярных лунок.
Хрящевые соединения (synchondrosis) костей характеризуются прочностью,
упругостью и малой подвижностью. Если хрящ в области соединения костей
существует на протяжении всей жизни, то такие синхондрозы являются постоянными (между рядом костей основания черепа, некоторые реберно-грудинные сочленения). Временные хрящевые соединения – когда хрящевая
пластинка между костями с возрастом замещается костной тканью (между
различными частями костей основания черепа, крестец, тазовая кость).
69
Симфизы (symphyses) – это вид соединений костей, который относится к
хрящевым соединениям. Симфизы имеют небольшую щель в хрящевой прослойке между соединяющимися костями, занимают переходное положение
от непрерывных соединений к прерывным, укрепляются связками, относительно подвижны (лобковый симфиз, соединения ряда тел позвонков, рукоятки грудины с телом).
Костные соединения (synostosis) являются прочными соединениями костей с помощью костной ткани. Костная ткань в синостозе образуется на
месте рыхлой волокнистой соединительной ткани или из хряща. Таким образом, в первом случае синостоз появляется по мере окостенения синдесмоза, а во втором – по мере окостенения синхондроза. Синостоз может быть
физиологическим и патологическим. В норме синостозом является соединение между отдельными костями основания черепа, тазовая кость после 16 лет,
крестец, копчик. Патологический синостоз наблюдается при некоторых аномалиях развития или наследственных синдромах (например, при синдроме
Клиппеля – Фейля у пациента выявляется сращение тел нескольких шейных
позвонков и уменьшение их общего количества).
Прерывные соединения костей (diarthroses). Прерывные, или синовиальные, соединения костей – суставы (articulatio). В каждом суставе обязательно
имеются суставные поверхности костей, покрытые гиалиновым хрящом; суставная капсула; суставная полость с небольшим количеством синовиальной
жидкости.
В некоторых суставах есть вспомогательные
образования – внутрисуставные диски и мениски, синовиальные сумки, суставные губы.
К вспомогательным образованиям относятся
также связки.
Суставные поверхности ((facies articulares)
большинства сочленяющихся костей соответствуют друг другу, т.е. конгруэнтны. Суставной хрящ сглаживает неровности суставных
поверхностей и выполняет роль амортизатора
в суставе.
Суставная капсула (capsula articularis) имеет два слоя: наружный – фиброзная мембрана
и внутренний – синовиальная мембрана. Фиброзная мембрана довольно толстая и прочная,
выполняет функцию защиты. Синовиальная
мембрана – тонкий слой клеток, который в суставной капсуле выстилает саму капсулу изнутри и вырабатывает синовиальную жидкость,
играющую роль смазки в суставе (рис. 45).
Суставная полость (cavitas articularis) предРис. 45. Строение сустава:
1 – надкостница; 2 – синовиальная обо- ставляет собой щелевидное пространство межлочка суставной капсулы; 3 – фиброзная
оболочка суставной капсулы; 4 – суставная ду суставными поверхностями костей, которое
полость; 5 – суставная поверхность; 6 – су- ограничено суставной капсулой.
ставной гиалиновый хрящ
70
Вспомогательный аппарат
а сустава
у
. Вспомогательный аппарат сустава следующий.
¾ Связки (внесуставные и внутрисуставные) тормозят, направляют действие в суставе и укрепляют его.
¾ Суставные диски и мениски – хрящевые пластинки различной формы,
расположенные между не совсем соответствующими друг другу суставными
поверхностями сочленяющихся костей. Диски и мениски смещаются при
движении в суставе, сглаживают неровности сочленяющихся поверхностей,
а также играют роль амортизаторов.
Суставная губа расположена по краю вогнутой суставной поверхности,
¾
дополняет и углубляет эту поверхность (тазобедренный, плечевой суставы).
Синовиальные сумки располагаются, как правило, между поверхностя¾
ми кости и движущимися около кости сухожилиями и играют роль подушки,
устраняя трение сухожилия о кость.
Биомеханика суставов
у
. В биомеханике суставов различают следующие оси
вращения: фронтальную, сагиттальную, вертикальную.
Вокруг фронтальной оси выполняется сгибание (flexio
(
) и разгибание
(extensio). Вокруг сагиттальной оси осуществляется приведение (adductio) и
отведение (abductio). Вокруг вертикальной оси возможны вращательные движения (rotatio), при этом кость вращается вокруг своей продольной оси в ту
или иную сторону (кнутри – pronatio или кнаружи – supinatio). Круговое движение (circumductio) – это последовательное движение вокруг всех осей, при
котором свободный конец конечности (или кости) описывает окружность.
Классификация суставов
у
. Суставы отличаются друг от друга числом суставных поверхностей:
y простые суставы (art. simplex) – образованы двумя суставными поверхностями;
y сложные суставы (art. composita) – образованы тремя и более суставными поверхностями.
Кроме того, выделяют:
y комплексные суставы (art. complexa) – между сочленяющимися суставными поверхностями имеется диск или мениск;
y комбинированные суставы (art. combinata) – представлены двумя анатомически изолированными суставами, объединяющимися совместной
функцией, выполнение которой возможно лишь при их комбинированной
работе (например, открытие рта возможно только при работе двух височнонижнечелюстных суставов).
Форма суставных поверхностей определяет количество осей, вокруг которых происходит движение в суставах. На этой основе существует биомеханическая (анатомо-физиологическая) классификация суставов.
Одноосные суставы. Цилиндрический сустав (art. trochoidea) – сочленение
I позвонка с зубом II позвонка, блоковидный сустав (art. ginglimus) – межфаланговые суставы, винтообразный сустав – разновидность блоковидного сустава (плечелоктевой сустав).
у
Двухосные суставы. Эллипсоидный сустав (art. ellipsoidea) – лучезапястный
сустав, седловидный сустав (art. sellaris) – сустав между первой пястной костью и костью-трапецией запястья), мыщелковый сустав (art. condylaris) – коленный сустав).
71
Многоосные суставы. Шаровидный сустав (art. spheroidea) – плечевой сустав, чашеобразный сустав (art. cotylica) – тазобедренный сустав, плоский сустав (art. plana) – межпозвонковые суставы. Амфиартрозы – суставы, движения в которых незначительны, носят скользящий характер (крестцово-подвздошное сочленение).
+! )*!*"&".)
ѧӭӟӞӤӬӟӬӤԈӨӭӰӱӟӥӶӟӯӟӮӘ
Кости черепа в большинстве случаев соединяются друг с другом с помощью непрерывных соединений.
Наиболее распространенным видом соединений между костями мозгового черепа являются швы. Имеются чешуйчатый шов (sutura squamosa) – в месте соединения височной и теменной костей и зубчатые швы (suturae serratae):
в е н е ч н ы й (между лобной и теменными костями), с а г и т т а л ь н ы й (между теменными костями) и л а м б д о в и д н ы й (между теменными и затылочной костями). Кости лицевого черепа соединяются с помощью плоских швов
(suturae planae).
Между костями основания черепа имеются синхондрозы: временные
(между затылочной и клиновидной костями и между клиновидной и решетчатой костями) и постоянные (между каменистой частью височной кости и
затылочной костью, а также между клиновидной костью и каменистой частью височной кости). На месте временных синхондрозов постепенно развивается костная ткань и возникают синостозы.
На черепе имеется и диартроз – парный височно-нижнечелюстной сустав (art.
temporomandibularis). Он образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной
ямкой височной кости.
По классификации это простой, эллипсовидный (мыщелковый), комплексный, комбинированный, многоосный сустав. Он укрепляется связками, главной из
которых считается боковая (lig. laterale).
За пределами сустава располагаются две
связки: клиновидно-нижнечелюстная (lig.
sphenomandibulare) и шилонижнечелюстная (lig. stylomandibulare) (рис. 46).
Функции. В суставе возможны следующие движения: опускание и поднимание нижней челюсти (открывание и
закрывание рта) – вокруг фронтальной
оси; движение нижней челюсти вправо и
Рис. 46.
6 Височно-нижнечелюстной сустав
(правый, вид сбоку):
влево – вокруг вертикальной оси; допол1 – lig. stylomandibulare; 2 – capsula articulare; 3 –
processus mastoideus; 4 – meatus acusticus externus; 5 – нительное движение – смещение нижней
caput mandibulae; 6 – discus articularis; 7 – arcus челюсти вперед (выдвижение) и назад.
zygomaticus; 8 – processus coronoideus mandibulae
72
% !.% " !"#)$%*%-
Hа рентгенограммах черепа в передне-задней проекции видны контуры
свода черепа, чешуя лобной и затылочной костей. Определяются околоносовые пазухи (лобная, решетчатая, верхнечелюстная), контуры глазниц, полость носа, костная перегородка носа, пирамида височной кости, нижняя челюсть, ее ветви, верхние и нижние зубы (рис. 47).
На рентгенограммах черепа в боковой проекции отчетливо видны контуры мозгового черепа и лицевого черепа (рис. 48).
Рис. 47*. Рентгенограмма черепа (передне-задняя проекция)
Рис. 48*. Рентгенограмма черепа и шейного отдела
позвоночного столба (боковая проекция)
На своде черепа видны две более темные полоски, соответствующие наружной и внутренней пластинкам компактного вещества, между которыми определяется светлая полоса, соответствующая губчатому веществу (диплоэ). На снимках четко контурируются наружный и внутренний затылочные выступы, видны
ламбдовидный шов, гипофизарная ямка, сзади от которой наблюдается спинка
турецкого седла, а спереди в виде треугольного просветления – глазница.
Пирамида височной кости определяется в виде затемнения треугольной
формы, верхушка которого обращена внутрь и достигает гипофизарной ямки.
Отчетливо видны просветления, соответствующие лобной и верхнечелюстной пазухам, и темная полоса костей твердого нёба; хорошо определяются
нижняя челюсть, ее ветви, а также верхние и нижние зубы.
ѧӭӟӞӤӬӟӬӤԈӨӭӰӱӟӥӱӲӪӭӚӤӹӘ
"% % )-"/'" ("'
В позвоночном столбе анатомические части позвонков (тело, дуга, отростки)
соединяются всеми видами соединений, представленными в классификации.
73
Тела соседних позвонков соединяются посредством межпозвоночных
дисков (discus intervertebralis). Межпозвоночный диск – фиброзно-хрящевое
образование, состоит из центральной и
периферической частей. Периферическая часть представлена соединительной тканью, волокна которой образуют
фиброзное кольцо (anulus fibrosus). Центральная часть диска состоит из эластического вещества, получившего название студенистого ядра (nucleus pulposus)
(хрящ). С помощью волокон фиброзного кольца соседние позвонки соединяются друг с другом, а студенистое ядро
выполняет роль амортизатора. При отсутствии студенистого ядра внутри диска
образуется щель, что позволяет отнести
данное соединение тел позвонков к полусуставам (симфизам) (рис. 49).
Рис. 49*. Соединения между позвонками:
Соединение тел позвонков спере1 – canalis vertebralis; 2 – lig. longitudinale anterius; 3 –
ди
и
сзади укрепляется продольными
lig. longitudinale posterius; 4 – nucleus pulposus; 5 – corpus
vertebrae; 6 – anulus fibrosus; 7 – foramen intervertebrale; 8 – связками (ligg. longitudinalia) – передней
ligg. interspinalia; 9 – lig. supraspinale; 10 – ligg. flava; 11 –
и задней. Между дугами и отростками
processus spinosus
позвонков (остистыми и поперечными) также располагается комплекс связок: желтые, межостистые и надостистые, межпоперечные (ligg. flava, interspinalia et supraspinalia, intertransversaria).
Дугоотростчатые суставы (artt. zygapophysiales) образуются суставными
отростками смежных позвонков.
По классификации это простые, плоские, комбинированные, многоосные
суставы. Они укрепляются комплексом связок между телами, дугами, отростками позвонков (см. выше).
Функции. Вокруг фронтальной оси – сгибание (наклон вперед) и разгибание (наклон назад); вокруг сагиттальной оси – наклоны вправо и влево; вокруг
вертикальной оси – вращение (повороты вправо и влево).
Атлантозатылочный сустав (art. atlantooccipitalis) образован мыщелком
затылочной кости и верхней суставной ямкой I шейного позвонка.
По классификации это сустав простой, эллипсовидный (мыщелковый), комбинированный, двухосный.
Суставы укрепляются передней и задней атлантозатылочными мембранами (membrana atlantooccipitalis).
Функции. Движения происходят вокруг двух осей: фронтальной – сгибание и разгибание головы (кивательные движения); сагиттальной – наклоны
головы в стороны (отведение и приведение).
Срединный атлантоосевой сустав (art. atlantoaxialis mediana) образован передней поверхностью зуба осевого (II) позвонка, суставной ямкой передней
дуги атланта (I позвонка).
74
По классификации это простой, цилиндрический второго типа (окружность вращается вокруг цилиндра), комбинированный, одноосный сустав.
Функции. В суставе возможны вращательные движения вокруг продольной оси зуба, которые осуществляются вместе с черепом.
Боковой (латеральный
(
) атлантоосевой сустав (art. atlantoaxialis lateralis)
образован нижней суставной ямкой на боковой массе атланта и верхней суставной поверхностью на теле осевого позвонка.
По классификации это сустав
у
простой, плоский, комбинированный.
Суставы между атлантом и осевым позвонком укрепляются комплексом
связок: поперечной связкой атланта (lig. transversum atlantis); крыловидными
связками (ligg. alaria); связкой зуба (lig. apicis dentis); крестообразной связкой атланта (lig. cruciforme atlatis); покровной мембраной (membrane tectoria) (рис. 50).
Функции. При вращении в срединном атлантоосевом суставе боковые атлантоосевые суставы осуществляют скольжение и смещение своих суставных
поверхностей относительно друг друга.
Позвоночный столб в целом. Позвоночный столб представляет опору туловища и является как бы гибкой осью всего тела. Он соединяется с ребрами,
костями тазового пояса и черепом. Позвоночный столб участвует в формировании стенок грудной и брюшной полостей, таза, является вместилищем для
спинного мозга. Амортизирует толчки, возникающие при ходьбе, прыжках и
беге. Имеет S-образные физиологические изгибы: вперед – лордозы (шейный
и поясничный); назад – кифозы (грудной и крестцовый). Изгибы в боковую
сторону (сколиозы) являются патологией. У новорожденного позвоночный
столб практически прямой. Развитие изгибов происходит после рождения:
Рис. 50. Атлантоосевые и атлантозатылочные суставы:
1 – axis; 2 – lig. cruciforme atlantis; 3 – atlas; 4 – capsula articularis; 5 – os occipitale; 6 – lig. transversum atlantis; 7 – pars basilaris
ossis occipitalis; 8 – canalis nervi hypoglossi; 9 – ligg. alaria; 10 – fasciculi longitudinales; 11 – capsula articularis; 12 – membrana
tectoria
75
когда ребенок начинает держать голову – возникает шейный лордоз; когда
начинает сидеть – появляется грудной кифоз; при стоянии и ходьбе – развиваются поясничный лордоз и крестцовый кифоз.
"% % )*%7%*
Сустав головки ребра (art. capitis costae) образован суставными поверхностями реберных ямок (или полуямок) на телах грудных позвонков, а также
суставной поверхностью головки ребра.
По классификации сустав головки ребра шаровидный комбинированный,
у I, XI, XII ребер – простой, у всех остальных ребер – сложный. Он укрепляется комплексом связок: внутрисуставной связкой головки ребра (lig. capitis costae
intraarticulare) (отсутствует у I, XI, XII ребер) и лучистыми связками головки
ребра (ligg. capitis costae radiata) (рис. 51).
Реберно-поперечный сустав (art. costotransversaria) образован сочленением
суставной поверхности бугорка ребра и реберной ямки на поперечном отростке II–X грудных позвонков.
По классификации это сустав простой, цилиндрический первого типа (цилиндр вращается вокруг окружности), комбинированный, одноосный. Он укрепляется реберно-поперечными связками (ligg. costotransversaria).
Функции. Реберно-позвоночные и грудино-реберные суставы в функциональном отношении являются комбинированными. При вращении ребер
(вокруг одной оси) происходит их опускание (при выдохе) и поднимание
(при вдохе).
Соединение передних концов ребер происходит по-разному. I ребро образует с грудиной гиалиновый синхондроз. Остальные истинные ребра (II–VII)
формируют простые, плоские, комбинированные грудино-реберные
суставы
(artt. sternocostales).
Суставная капсула укреплена лучистыми грудино-реберными
связками (ligg.
sternocostalia radiata). Ложные ребра (VIII–X) своими хрящевыми концами соединяются c вышележащими ребрами по типу синдесмоза. Иногда между хрящами этих ребер образуются межхрящевые суставы. Передние концы колеблющихся ребер (XI и XII) лежат свободно.
Грудная клетка в целом. Г
Грудная клетка представляет собой костно-хрящевое образование, состоящее из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер и грудины, соединенных между собой. Она является вместилищем и защитой для
сердца и крупных сосудов, легких, пищевода и других органов. Благодаря
движениям грудной клетки осуществляются вдох и выдох. В грудной клетке
различают верхнее и нижнее отверстия (апертуры), подгрудинный угол, образованный правой и левой реберными дугами.
Физиологические (нормальные) формы грудной клетки следующие.
¾ Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и
направлено вверх. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее
рукояткой; подгрудинный угол приближается к 90q.
76
. 51. Соединение ребер с грудиной:
1 – ligg. sternocostalia radiate; 2 – synchondrosis
manubriosternalis; 3 – manubrium sterni; 4 – synchondrosis
costosternalis; 5 – artt. sternocostales; 6 – cartilagines
costales; 7 – artt. interchondrales
Рис. 52*. Грудная клетка:
1 – apertura thoracis inferior; 2 – angulus infrasternalis; 3 – arcus
costalis; 4 – costae fluctuantes; 5 – costae spuriae; 6 – costae verae;
7 – corpus sterni; 8 – manubrium sterni; 9 – apertura thoracis
superior; 10 – angulus sterni; 11 – spatia inrecostales; 12 –
cartilagines costales; 13 – ossa costae
¾ Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Передне-задний размер ее приближается к
боковому. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно;
подгрудинный угол больше 90q (рис. 52).
Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения)
¾
удлиненная, узкая (уменьшен как передне-задний размер, так и боковой),
плоская. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее
рукоятка составляют прямую «пластинку». Подгрудинный угол меньше 90q.
Грудная клетка может приобретать воронкообразную форму (грудь «сапожника»), при этом наблюдаются углубления в ее нижней части. Встречается
килевидная форма («куриная» грудь) грудной клетки.
% !.% " !"#)("+!%6!0&"'@
На рентгенограммах в передне-задней проекции позвоночного столба
видны тела позвонков, их поперечные отростки. Дуги позвонков и остистые
отростки проецируются на тело позвонка и межпозвоночные диски (рис. 53).
Крестец имеет треугольную форму; на его фоне видны проекции межкрестцовых отверстий. На боковых рентгенограммах отчетливо видны дуги атланта, зуб осевого позвонка; хорошо контурируются тела шейных, грудных и поясничных позвонков, их дуги и остистые отростки. Видны межпозвоночные
отверстия, изгибы позвоночного столба.
77
Рис. 53*. Рентгенограммы костей туловища в передне-задней проекции:
а – рентгенограмма грудной клетки; б – рентгенограмма поясничного отдела позвоночника
На боковых рентгенограммах грудины хорошо просматриваются ее рукоятка и верхняя часть тела; на нижнюю часть тела и мечевидный отросток
наслаивается тень сердца.
В передне-задней проекции четко выявляются головка и шейка ребра,
хорошо видна задняя часть ребра, которая выше передней и направлена латерально и вниз; передняя часть ребра обращена медиально и вверх. Реберные
хрящи на рентгенограммах теней не дают.
ѧӭӟӞӤӬӟӬӤԈӨӭӰӱӟӥӮӪӟӶӟӚӭӛӭӮӭԈӰӘ
ӤӨӭӰӱӟӥӰӚӭәӭӞӬӭӥӚӟӯӵӬӟӥӨӭӬӟӶӬӭӰӱӤ
Грудино-ключичный сустав (art. sternoclavicularis) образован суставной поверхностью грудинного конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки
грудины (рис. 54).
По классификации это сустав простой, седловидный, комплексный, комбинированный, многоосный. Он укрепляется связками: передней и задней грудино-ключичными (ligg. sternoclaviculare anterius et posterius), межключичной
(lig. interclaviculare) и ключично-реберной
(lig. costoclaviculare).
Функции. В суставе возможны следующие движения: поднимание и опускание ключицы вокруг сагиттальной оси, движения акромиального конца
ключицы вперед и назад вокруг вертикальной оси, вращение ключицы вокруг своей оси и круговое движение.
Акромиально-ключичный сустав (art. acromioclavicularis) образован суставными поверхностями акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки.
78
Рис. 54*. Грудино-ключичный сустав:
1 – manubrium sterni; 2 – costa prima; 3 – lig. costaclaviculare; 4 – clavicula; 5 – lig. sternoclaviculare anterius; 6 – lig. interclaviculare;
7 – cartilaginis costalis I; 8 – discus articularis
По классификации это простой, плоский, комплексный, комбинированный,
многоосный сустав. Он укрепляется акромиально-ключичной и клювовидноключичной связками (ligg. acromioclaviculare et coracoclaviculare).
Функции. В акромиально-ключичном суставе возможны движения вокруг
трех осей (см. грудино-ключичный сустав), но объем их незначителен, так
как укрепляющие сустав связки ограничивают эти движения (рис. 55).
Плечевой сустав (art. humeri) образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки.
По классификации это простой, типичный, шаровидный, многоосный сустав. Суставная впадина лопатки углубляется суставной хрящевой губой.
Рис. 55*. Акромиально-ключичный и плечевой суставы:
1 – tendo m. bicipitalis bracii; 2 – tendo m. subscapularis; 3 – lig. coracohumerale; 4 – lig. coracoacromiale; 5 – acromion; 6 –
lig. acromioclaviculare; 7 – lig. coracoclaviculare; 8 – clavicula; 9 – lig. transversum scapulae; 10 – processus coracoideus; 11 – capsula
articularis
79
Сустав укрепляется слабо выраженной клювовидно-плечевой связкой (lig. coracohumerale).
Роль свода (крыши) для плечевого сустава выполняет одна из собственных связок лопатки – клювовидно-акромиальная
(lig. coracoacromiale), которая препятствует
вывиху плечевой кости вверх.
Функции. Движения в суставе осуществляются вокруг трех осей: сагиттальной –
отведение (до горизонтального уровня) и
приведение; фронтальной – сгибание (поднятие руки вперед) до горизонтального
уровня и разгибание; вертикальной – вращение плеча вместе с предплечьем кнаружи
(супинация) и кнутри (пронация). В плечевом суставе возможны также круговые движения.
Локтевой сустав (art. cubiti) образован сочленением трех костей: плечевой,
локтевой и лучевой. Между ними формиРис. 56.
6 Локтевой сустав:
1 – radius; 2 – lig. аnulare radii; 3 – ligg. collaterale
руются три сустава, заключенные в одну
radiale; 4 – epicondylus lateralis; 5 – humerus; 6 –
epicondylus medialis; 7 – ligg. collaterale ulnare; 8 – суставную капсулу: плечелоктевой, плеulna
челучевой и проксимальный лучелоктевой
(рис. 56).
По классификации это сложный, двуосный сустав.
Суставная капсула укреплена тремя связками: кольцевой связкой лучевой
кости (lig. аnulare radii), а также лучевой и локтевой коллатеральными связками
(ligg. collaterale radiale et ulnare).
¾ Плечелоктевой сустав (art. humeroulnaris) образован сочленением блока
плечевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости.
По форме это блоковидный (винтообразный) сустав.
Функции. Имеющаяся выемка на блоке позволяет осуществлять винтовой
ход в суставе с небольшим отклонением от срединной линии блока – сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси.
¾ Плечелучевой сустав (art. humeroradialis) образован сочленением головочки мыщелка плечевой кости и суставной ямки головки лучевой кости.
По форме это шаровидный сустав.
Функции. В суставе возможны движения: вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание, вокруг вертикальной оси – вращение.
¾ Лучелоктевой проксимальный сустав (art. radioulnaris proximalis) образован сочленением суставной окружности головки лучевой кости и лучевой вырезки локтевой кости.
По классификации это цилиндрический (первого типа) сустав.
Функции. В суставе возможны вращательные движения вокруг вертикальной оси (пронация и супинация).
80
Лучелоктевой дистальный сустав (art. radioulnaris distalis) образован сочленением суставной окружности головки локтевой кости и локтевой вырезки
лучевой кости.
По классификации это цилиндрический (второго типа), одноосный, комбинированный сустав.
Капсула и связочный аппарат являются общими с лучезапястным суставом.
Функции. Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы вместе
образуют комбинированный цилиндрический (вращательный) сустав: лучевая кость вращается вокруг локтевой кости. Движения в этих суставах
осуществляются одновременно вокруг вертикальной оси (пронация и супинация).
¾ Лучезапястный сустав (art. radiocarpea) образован запястной суставной
поверхностью лучевой кости и суставными поверхностями костей запястья
(ладьевидной, полулунной, трехгранной), а также суставным диском со стороны локтевой кости (сама локтевая кость в образовании сустава участия не
принимает).
По классификации это сложный, эллипсовидный, двуосный сустав.
Он укрепляется связками: запястными коллатеральными лучевой и локтевой
(ligg. collaterale carpi radiale et ulnare) и лучезапястными ладонной и тыльной (lig.
radiocarpeum palmare et lig. radiocarpeum dorsale).
Функции. Движения в суставе вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание кисти, вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение кисти.
К суставам кисти относятся следующие.
¾ Среднезапястный сустав (art. mediocarpea) образован суставными поверхностями первого и второго рядов костей запястья.
По классификации это сложный сустав, по форме – ближе к эллипсовидному, S-образный сустав.
Связочный аппарат и капсула – общие с лучезапястным суставом.
Функции. Амфиартроз.
Межзапястные суставы (artt. intercarpeae) расположены между отдель¾
ными костями запястья, плоские, малоподвижные.
¾ Запястно-пястные суставы (artt. carpometacarpeae) образованы суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными
поверхностями оснований пястных костей (рис. 57). Запястно-пястные
суставы II–V пальцев по форме ближе к плоским суставам, имеют незначительную подвижность. Запястно-пястный сустав большого пальца
(art. carpometacarpеa pollicis) является простым, седловидным, двуосным суставом. Образован суставными поверхностями кости трапеции и основанием I пястной кости.
Функции. Движения в этом суставе осуществляются вокруг двух осей:
сагиттальной и фронтальной. Вокруг сагиттальной оси – приведение
и отведение большого пальца относительно указательного пальца, вокруг фронтальной оси – сгибание с одновременным противопоставлением (оппозиция) остальным пальцам и разгибание большого пальца (репо
(
зиция).
81
Рис. 57*. Лучезапястный сустав, дистальный лучелоктевой сустав и суставы кисти:
1 – ligg. metacarpea interossea; 2 – artt. intermetacarpea; 3 – art. carpometacarpea; 4 – os capitatum; 5 – os hamatum; 6 –
os triquetrum; 7 – art. intercarpea; 8 – lig. collaterale carpi ulnare; 9 – os lunatum; 10 – discus articularis; 11 – art. radioulnaris
distalis; 12 – recessus sacciformis; 13 – ulna; 14 – membrana interossea antebrachii; 15 – radius; 16 – lig. intercarpeum interosseum;
17 – art. radiocarpea; 18 – art. mediocarpea; 19 – os scaphoideum; 20 – lig. collaterale carpi radiale; 21 – ligg. intercarpeae interosseae;
22 – os trapezoideum; 23 – os trapezium; 24 – art. carpometacarpeae pollicis; 25 – art. carpometacarpeae
¾ Межпястные суставы (artt. intermetacarpеae) образованы прилегающими друг к другу боковыми поверхностями оснований II–V пястных
костей. Это суставы плоские, многоосные, амфиартрозы. В них происходит
небольшое смещение костей относительно друг друга при сгибании и разгибании кисти.
¾ Пястно-фаланговые суставы (artt. metacarpophalangeae) образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг.
По классификации это простые, эллипсовидные, двуосные суставы. Они
укрепляются связками: боковыми (ligg. collateralia), ладонными (ligg. palmaria),
глубокой поперечной пястной (lig. metacarpeum transversum profundum).
Функции. В суставах возможны движения вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание пальцев, вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение пальцев (по отношению к III пальцу).
¾ Межфаланговые суставы (artt. interphalangeae) образованы суставными
поверхностями сочленяющихся фаланг (в формировании сустава участвуют
головка и основание соседних костей).
82
По классификации это суставы простые, блоковидные, одноосные. Они
укрепляются комплексом коллатеральных и ладонных связок (ligg. collateralia
et palmaria).
Функции. В суставах возможно движение вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание фаланг пальцев кисти.
% !.% " !"#)("+!%6
+"% % 6'%*9 %6(" %$ "+!
На рентгенограммах плечевого сустава в передне-задней проекции видны следующие анатомические образования: головка плечевой кости, анатомическая и
хирургическая шейки плечевой кости,
большой бугорок плечевой кости, лопатка, суставная впадина, суставная щель,
ость лопатки, плечевой и клювовидный
отростки (рис. 58).
На рентгенограммах локтевого сустава в прямой и боковой проекциях можно
видеть нижний конец плечевой кости и
верхние концы обеих костей предплечья Рис. 58*. Рентгенограмма правого плечевого
и их анатомические образования (надсустава
у
(передне-задняя проекция)
мыщелки плечевой кости, локтевой и венечный отростки, головку лучевой кости), «рентгеновские суставные щели»
плечелоктевого, плечелучевого и лучелоктевого проксимального суставов
(рис. 59).
Рис. 59*. Рентгенограмма правого локтевого сустава:
а – боковая проекция; б – передне-задняя проекция
83
Рис. 60*. Рентгенограмма левого лучезапястного сустава (передне-задняя проекция)
Суставная щель лучезапястного сустава на рентгенограмме (рис. 60) расширена в медиальном отделе возле головки локтевой кости за счет суставного
диска, который, как хрящ, не задерживает рентгеновских лучей. На рентгенограммах кисти хорошо видны все кости кисти (гороховидная кость наслаивается на трехгранную кость). Суставные щели между костями кисти имеют
четкие контуры.
ѧӭӟӞӤӬӟӬӤԈӨӭӰӱӟӥӱӘӣӘ
Соединения костей таза представлены практически всеми видами соединений. Синдесмозы – собственные связки тазовой кости (крестцово-остистая и крестцово-бугорная) и запирательная мембрана. Синхондрозы – наличие хрящевой прослойки между отдельными костями таза: подвздошной,
лобковой, седалищной, синостозирование которых происходит к 16 годам.
Полусуставы
у
– лобковый симфиз (рис. 61).
l
) образован ушковидными
Крестцово-подвздошный сустав (art. sacroiliaca
суставными поверхностями крестца и подвздошной кости.
По классификации это простой, плоский, комбинированный, многоосный, тугой суставв (амфиартроз). Он укрепляется связками: крестцово-подвздошными
межкостными (ligg. sacroiliaca interossea); передней и задней крестцово-подвздошными (ligg. sacroiliaca anteriuss et posterius); подвздошно-поясничной (lig. iliolumbale).
Функции. Движения в суставе ограничены – небольшое скольжение.
Лобковый симфиз (symphysis pubica) соединяет обе лобковые кости между
собой обращенными друг к другу симфизиальными поверхностями, между
которыми находится волокнисто-хрящевая пластинка (межлобковый диск
(discus interpubicus)) с узкой синовиальной щелью. Он укрепляется плотной
надкостницей и связками – верхней лобковой связкой и дугообразной связкой
лобка (lig. pubicum superius et lig. arcuatum pubis).
84
Рис. 61*. Соединение костей таза:
1 – discus interpubicum; 2 – lig. sacrotuberale; 3 – foramen ischiadicum minus; 4 – lig. sacrospinale; 5 – foramen ischiadicum majus;
6 – lig. sacroiliacum ventrale; 7 – lig. iliolumbale ventrale; 8 – lig. longitudinale anterius; 9 – ligg. sacroiliaca dorsalia; 10 –
lig. sacroiliaca interossae; 11 – art. sacroiliaca; 12 – ligg. sacroiliaca ventralia; 13 – lig. sacrococcygeum ventrale; 14 – symphisis pubica
/'1
%&"#
Таз образован двумя тазовыми костями, крестцом с копчиком и их соединениями. Он является вместилищем и защитой для многих внутренних
органов (матка, мочевой пузырь, прямая кишка и др.). Пограничной линией
таз разделяется на таз малый и таз большой. Большой таз ограничен крыльями подвздошных костей, малый – седалищными и лобковыми костями,
крестцом, копчиком, лобковым симфизом, связками таза и запирательными мембранами. Выделяют возрастные и половые различия в строении таза.
Женский таз намного шире и короче мужского. Это достигается развернутостью крыльев подвздошных костей, более плоским крестцом, увеличением
подлобкового угла (тупой у женщин) и т.д. (рис. 62).
Анатомические данные об особенностях строения и размерах женского
таза учитывают в акушерстве.
Определяют следующие размеры большого таза: дистанция остистая
(25–27 см) – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, дистанция гребневая (28–29 см) – расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей и дистанция вертельная (30–
32 см) – расстояние между большими вертелами бедренных костей.
Размеры малого таза: анатомическая конъюгата, или прямой размер
входа в малый таз (10,5 см), – расстояние между верхним краем лобкового
симфиза и мысом крестца; акушерская, или истинная, конъюгата (11 см) –
85
Рис. 62*. Поперечные размеры большого таза:
1 – dist. trochanterica; 2 – diameter obliqua sinistra; 3 – diameter transversa; 4 – dist. cristarum; 5 – dist. spinarum; 6 – diameter
obliqua dextra
расстояние между серединой задней поверхности лобкового симфиза и мысом крестца; диагональная конъюгата (12,5 см) – расстояние между нижним
краем лобкового симфиза и мысом крестца; поперечный размер входа в малый таз (13–15 см) – расстояние между наиболее удаленными точками пограничной линии; прямой размер выхода из малого таза (9–11 см) – расстояние
между нижним краем лобкового симфиза и копчиком; поперечный размер
выхода из малого таза (11 см) – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров.
ѧӭӟӞӤӬӟӬӤԈӨӭӰӱӟӥӰӚӭәӭӞӬӭӥӬӤӢӬӟӥӨӭӬӟӶӬӭӰӱӤ
¾ Тазобедренный сустав (art. coxae) образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости.
По классификации это простой, чашеобразный, многоосный сустав.
Суставную впадину увеличивает хрящевая губа (labrum acetabulare). Внутри полости сустава расположена связка головки бедренной кости (lig. capitis
femoris), которая соединяет головку с вырезкой вертлужной впадины, укрепляет сустав, смягчает толчки при движении, проводит кровеносные сосуды
к головке бедра. Наружные связки сустава: подвздошно-бедренная, лобковобедренная, седалищно-бедренная, круговая зона (ligg. iliofemorale, pubofemorale,
ischiofemorale, zona orbicularis) (рис. 63).
Функции. Вокруг фронтальной оси возможно сгибание и разгибание;
вокруг сагиттальной оси происходит приведение и отведение ноги относительно срединной линии тела; вокруг вертикальной оси возможно вращение
внутрь (пронация) и наружу (супинация).
¾ Коленный сустав (art. genus) формируется суставными поверхностями мыщелков и надколенниковой поверхностью бедренной кости, верхней
суставной поверхностью большеберцовой кости и суставной поверхностью
надколенника, сочленяющейся только с бедренной костью (рис. 64).
86
Рис. 63*. Тазобедренный сустав:
Рис. 64*. Коленный сустав:
1 – lig. ischiofemorale; 2 – trochanter minor; 3 – linea
intertrochanterica; 4 – trochanter major; 5 – lig. iliofemorale; 6 –
spina iliaca anterior inferior; 7 – lig. pubofemorale; 8 – foramen
obturatum; 9 – membrane obturatoria
1 – fibula; 2 – membrane interossea cruris; 3 – ligg. capitis
fibulae anterius et posterius; 4 – ligg. collaterale fibulare; 5 –
meniscus lateralis; 6 – lig. cruciatum genus anterius; 7 –
facies patellaris femoris; 8 – condylus medialis femoris; 9 –
lig. cruciatum genus posterius;10 – lig. collaterale tibiale;
11 – meniscus medialis; 12 – lig. transversus genus; 13 –
tibia; 14 – lig. collaterale tibiale
По классификации это сложный, мыщелковый, комплексный, двуосный сустав.
Сустав дополнен внутрисуставными хрящами: латеральным и медиальным
менисками (meniscis lateralis et medialis). Они увеличивают конгруэнтность сочленяющихся костей, обеспечивают надежность при опоре, улучшают биомеханические возможности сустава. Передние рога менисков соединены между
собой поперечной связкой колена (lig. transversum genus). Сустав укрепляется
связками: внутренними – передней и задней крестообразными (ligg. cruciata
genus anterius et posterius) и наружными – коллатеральными большеберцовой и
малоберцовой (ligg. collaterale tibiale et fibulare); надколенник имеет свою собственную связку (lig. patellae), а на задней поверхности коленного сустава
имеются косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et lig.
popliteum arcuatum).
Коленный сустав имеет множество синовиальных сумок (наднадколенниковая, глубокая поднадколенниковая) и комплекс преднадколенниковых сумок
(подкожная, подфасциальная, подсухожильная).
Функции. В суставе возможны движения вокруг двух осей: вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание голени. Вокруг вертикальной
оси (при условии сгибания колена) возможно вращение голени.
87
¾ Межберцовый сустав (art. tibiofibularis) образован суставной поверхностью головки малоберцовой кости и малоберцовой суставной поверхностью
большеберцовой кости.
По классификации это простой, плоский, многоосный, малоподвижный сустав. Он укрепляется передней и задней связками головки малоберцовой кости
(ligg. capitis fibulae anterius et posterius).
Функции. Движения в суставе ограничены.
В нижнем отделе малоберцовая и большеберцовая кости соединяются
путем межберцового синдесмоза (syndesmosis tibiofibularis), укрепленного спереди и сзади одноименными связками (ligg. tibiofibulares anterius et posterius).
¾ Голеностопный сустав (art. talocruralis) образован нижней суставной
поверхностью большеберцовой кости, суставными поверхностями лодыжек
обеих берцовых костей и блока таранной кости.
По классификации это сложный, блоковидный, одноосный сустав.
Он укрепляется наружными связками: с медиальной стороны – дельтовидной (lig. deltoideum); с латеральной стороны – пяточно-малоберцовой, передней и задней таранно-малоберцовыми (ligg. calcaneofibulare, talofibulare anterius
et posterius).
Функции. В суставе возможны движения вокруг фронтальной оси – сгибание (подошвенное) и разгибание стопы.
"-
!
¾ Суставы предплюсны (artt. intertarseae) включают суставы, образованные пяточной, таранной, ладьевидной, кубовидной и клиновидными костями: подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, клино-ладьевидный. Они укрепляются комплексом тыльных и подошвенных связок, среди которых следует отметить длинную подошвенную связку (lig. plantare
longum) как наиболее значимую в формировании сводов стопы.
Функции. В подтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах возможны единые движения: при приведении и вращении стопы кнаружи (приподнимается внутренний край стопы) происходит ее сгибание, а при отведении и вращении внутрь (приподнимается наружный край стопы) – разгибание. Движения в остальных суставах ограничены. Возможно лишь небольшое
вращение вокруг передне-задней оси как дополнение к движениям в таранно-пяточно-ладьевидном суставе.
¾ Подтаранный сустав (art. subtalaris) образован задними суставными
поверхностями таранной и пяточной костей. Это простой, цилиндрический сустав (рис. 65).
¾ Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (art. talocalcaneonavicularis) образован суставной поверхностью ладьевидной кости, передними и средними
суставными поверхностями таранной и пяточной костей. Это сложный сустав, по форме приближается к шаровидному.
¾ Пяточно-кубовидный сустав (art. calcaneocuboidea) образован суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Это простой сустав, по
форме седловидный.
88
Клиноладьевидный сустав (art. cu¾
neonavicularis) соединяет три клиновидные
кости стопы с ладьевидной костью. Это
сложный, плоский, малоподвижный сустав.
Из практических соображений пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы рассматривают как единый поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара)
(art. tarsi transversa). Для его вычленения
необходимо рассечь раздвоенную связку (lig.
bifurcatum), являющуюся «ключом» к данному суставу и состоящую из двух связок:
пяточно-кубовидной и пяточно-ладьевидной
(ligg. calcaneocuboideum et calcaneonaviculare).
¾ Предплюсне-плюсневые суставы (artt.
tarsometatarsales) представлены тремя изолированными суставами: один – соединение медиальной клиновидной кости с
I плюсневой костью; второй – соединение
II и III плюсневых костей с промежуточной
и латеральной клиновидными костями;
третий – сочленение кубовидной кости с
IV и V плюсневыми костями. Это плоские,
малоподвижные суставы. Они укрепляются
комплексом тыльных и подошвенных связок.
¾ Межплюсневые суставы (artt. intermetatarsales) образованы обращенными друг к
другу поверхностями оснований плюсневых костей. Движения в суставах ограниРис. 65*. Суставы стопы:
чены.
1 – artt. interphalangeales pedis; 2 – art. metatarsophaПлюснефаланговые суставы (artt. me- langeae; 3 – ligg. metatarsea interosseum; 4 – artt. in¾
tatarsophalangeales) образованы головками termetatarseales; 5 – os cuboideum; 6 – lig. cuneocuboiinterosseum; 7 – art. tarsometatarsea; 8 – art. calплюсневых костей и основаниями прокси- deum
caneocuboidea; 9 – lig. bifurcatum: 9а – calcaneoмальных фаланг пальцев.
cuboideum, 9б – lig. calcaneonaviculare; 10 – lig.
По классификации это простые, эллип- talocalcaneum interosseum; 11 – art. subtalaris; 12 –
lig. talofibulare posterius; 13 – fibula; 14 – tibia; 15 –
совидные, двуосные суставы.
art. talocruralis; 16 – lig. deltoideum; 17 – art. tarsi
Они укрепляются связками: боковыми, transversa; 18 – art. talonavicularis; 19 – os naviculare;
20 – art. cuneonavicularis; 21 – lig. intercuneiforme
подошвенными, глубокой поперечной плюс- laterale;
22 – art. tarsometatarsea; 23 – lig. cuneometatarseum interosseum; 24 – ligg. collateralia
l
невой (ligg. collateralia, plantaria, metatarsalia
transversa profunda).
Функции. В суставах возможны сгибания и разгибания, а также небольшое отведение и приведение фаланг относительно II пальца.
Межфаланговые суставы (artt. interphalangeales) являются аналога¾
ми межфаланговых суставов кисти, однако обладают меньшей подвижностью.
89
Стопа как целое. Стопа приспособлена для выполнения опорной функции и представляет собой сводчатое образование, что обеспечивает смягчение (амортизацию) толчков при ходьбе. Выделяют пять продольных сводов и
один поперечный. Все пять продольных сводов начинаются на пяточной кости,
веерообразно идут вперед вдоль костей предплюсны к головкам плюсневых
костей. На уровне наиболее высоких точек продольных сводов образуется дугообразный поперечный свод. Своды стопы удерживаются формой соседних
костей, связочным аппаратом (так называемыми пассивными «затяжками»
сводов) и сухожилиями мышц (активными «затяжками»).
% !.% " !"#)("+!%6
+"% % 6 < %6(" %$ "+!
На рентгеновских снимках таза видны основные части тазовой кости
(тело, крыло, гребень, передняя верхняя и передняя нижняя ости подвздошной кости), лобковая кость, седалищная кость и их анатомические образования, вертлужная впадина, верхняя апертура малого таза, запирательное отверстие, «рентгеновская щель» лонного сочленения (рис. 66).
На рентгенограммах тазобедренного сустава видны четкие контуры головки бедренной кости, вертлужной впадины и суставная щель, а также шейка бедренной кости, большой и малый вертелы, тело и ветви лобковой кости;
тело, ветвь и седалищный бугор седалищной кости.
На рентгенограммах коленного сустава в передней проекции отчетливо различимы анатомические образования нижнего отдела бедренной кости и верхних отделов большеберцовой и малоберцовой костей (мыщелки
и надмыщелки бедренной кости, мыщелки большеберцовой кости, межмыщелковое возвышение, головка малоберцовой кости), а также «рентгеновская суставная щель», которая является самой широкой по сравнению с другими суставами. Тень надколенника наслаивается на дистальный
эпифиз бедренной кости, детали которой отчетливо видны на боковой
проекции (рис. 67).
Рис. 66. Рентгенограмма женского таза, крестца и тазобедренных суставов
у
(передне-задняя проекция)
90
Рис. 67*. Рентгенограмма левого коленного
сустава (передне-задняя и боковая проекции)
Рис. 68. Рентгенограмма правого голеностопного сустава (передне-задняя и боковые проекции)
На рентгеновских снимках голеностопного сустава и стопы кроме костей
стопы выявляются дистальные эпифизы костей голени и их анатомические
образования (рис. 68).
"/*+! %"+"7% "+! !"#
+"% % )("+!%6
Непрерывные соединения (синартрозы) у новорожденных представлены синдесмозами и синхондрозами. Синостозы практически отсутствуют.
У новорожденных имеется два вида синдесмозов – мембраны и связки. Те и
другие тонкие, непрочно фиксированы к костям. Количество эластических
элементов в связках невелико. Швы черепа к моменту рождения не сформированы. Среди синхондрозов преобладают временные.
Прерывные соединения (диартрозы) у новорожденного ребенка анатомически сформированы, однако тканевые структуры их частей незрелые:
эпифизы, как правило, хрящевые; суставной хрящ имеет волокнистое строение, вспомогательные элементы развиты слабо, капсула тонкая, связки ее
четко не выявляются. Дифференцировка соединений идет параллельно с развитием костной системы. С 1–2 лет начинается оссификация эпифизов, которая длится до юношеского возраста. С 3–7 лет происходит коллагенизация
капсулы и ее связок, замена волокнистого суставного хряща на гиалиновый,
дифференцировка вспомогательных элементов суставов. Одновременно происходит формирование швов, замена временных синхондрозов синостозами.
Окончательного развития все элементы суставов достигают к 16–20 годам.
На основе отмеченных общих закономерностей необходимо обратить
внимание на основные, наиболее типичные особенности строения некоторых соединений у новорожденных и последующего их развития после рождения.
Позвоночник. Межпозвонковые диски у новорожденных высокие и составляют в целом 45–48% длины позвоночника (у взрослого – 30%). Большую часть диска составляет студенистое ядро, фиброзное кольцо хорошо
91
развито, узкое. Связочный аппарат позвоночного столба развит слабо. Суставные отростки позвонков выражены лучше, чем остистые и поперечные.
Дифференцировка соединений позвоночного столба заключается в постепенном уменьшении высоты межпозвонковых дисков (регресс их кровоснабжения), утолщении фиброзного кольца (до 20 лет), развитии и коллагенизации связок (к 12 годам), оссификации отростков позвонка (в течение
первого года жизни ребенка). В пожилом и старческом возрасте межпозвонковый диск теряет свою эластичность (иногда это наблюдается в 30–35 лет).
После 30 лет происходит частичное окостенение студенистого ядра в грудном отделе позвоночника, после 60 лет это наблюдается в 2 раза чаще; можно также наблюдать появление очагов обызвествления в ряде связок позвоночника.
Изгибы позвоночника у новорожденного едва намечаются. После рождения сначала появляются шейный лордоз (ребенок держит голову) и грудной кифоз. Поясничный лордоз намечается, когда ребенок начинает сидеть,
и значительно усиливается, когда ребенок начинает ходить. К 7 годам уже отчетливо сформированы шейный лордоз и грудной кифоз. Образование поясничного лордоза заканчивается несколько позже – к периоду полового созревания.
Грудная клетка. У новорожденного грудная клетка колоколообразной
формы, подгрудинный угол равен 90–95q, ребра расположены почти горизонтально. В грудном возрасте межреберные промежутки становятся шире
вследствие опускания ребер, величина подгрудинного угла – 85–90q. К концу раннего детства передне-задний и поперечный размеры грудной клетки
становятся одинаковыми, увеличивается угол наклона ребер. Подгрудинный
угол уменьшается до 60–70q. Окончательное формирование грудной клетки
происходит в подростковом возрасте. В пожилом и старческом возрасте окостенение реберных хрящей приводит к уменьшению упругости и амплитуды
движений грудной клетки. Форма ее становится более плоской, вертикальный размер увеличивается.
Грудиноключичный сустав у новорожденных имеет шаровидную форму.
Внутрисуставной диск сращен с капсулой и вдвое превышает размеры суставных поверхностей ключицы и грудины. Капсула тонкая, связки не выражены. В течение первого года жизни формируется седловидная поверхность на
грудинном конце ключицы, углубляется поверхность грудины, постепенно
уменьшаются размеры внутрисуставного диска.
Плечевой сустав. У новорожденных головка плечевой кости шаровидная,
суставная впадина уплощена (возможны вывихи), обе структуры хрящевые.
Хрящевая губа слабо развита, капсула сустава тонкая, натянута. Объем движений в суставе ограничен в связи с короткой клювовидно-плечевой связкой
и плотно прилежащей к капсуле клювовидно-акромиальной связкой (свод
сустава). В период первого детства суставная впадина приобретает типичную
форму взрослого человека, суставная капсула становится более свободной,
клювовидно-плечевая связка удлиняется.
Локтевой сустав
у
. У новорожденного локтевой сустав дифференцирован
не полностью: рельеф хрящевого дистального эпифиза плечевой кости выражен слабо, блок недоразвит, венечная и локтевая ямки уплощены. Слабо
92
развиты отростки локтевой кости, лучевая вырезка выражена нерезко. Головка лучевой кости скошена. Капсула сустава тонкая, туго натянута, связки развиты слабо. Рельеф сустава и окостенение эпифизов развиваются в течение
1–3 лет, капсула и связочный аппарат – к 8–12 годам.
Лучезапястный сустав
у
и суставы
у
кисти. У новорожденных фиброзная
мембрана капсулы лучезапястного сустава тонкая, суставной диск непосредственно переходит в хрящевой дистальный эпифиз лучевой кости. Движения
в лучезапястном суставе и суставах кисти ограничены вследствие недостаточного соответствия сочленяющихся костей (угловатая форма хрящевых закладок). Только к завершению периода окостенения костей кисти происходит
полное (окончательное) формирование суставных поверхностей, капсул и
связок ее суставов.
Лобковый симфиз. У новорожденного лобковый симфиз представляет синхондроз. Полость намечается на 1–2-м году жизни, хорошо заметна
к 5–7 годам.
Тазобедренный сустав
у
. Вертлужная впадина тазовой кости уплощена (могут быть вывихи), овальной формы, углубляется к 7 годам с ростом тазовой
кости в толщину – головка бедренной кости погружается глубже. Капсула тонкая, связки не выражены (за исключением подвздошно-бедренной).
Круговая зона представлена плоским тяжем и тормозит экскурсию головки.
Окончательно сустав формируется
у
к 18 годам.
Коленный сустав
у
. У новорожденного суставная поверхность наружного
мыщелка большеберцовой кости вогнута, внутреннего – выпукла. Медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости почти одинакового размера.
Эта инконгруэнтность приводит к аддукции голени относительно колена до
20q. Капсула тонкая, натянута, связки слабо выражены. Крестообразные связки короткие, тормозят разгибание в суставе. Мениски представляют собой
тонкие соединительнотканные пластинки. Синовиальные сумки в окружности сустава слабо развиты, завороты синовиальной оболочки не выражены.
Постепенное формирование сустава продолжается до 18 лет.
Голеностопный сустав
у
и суставы
у
стопы. У новорожденных наружный край
блока таранной кости выше внутреннего, латеральная лодыжка отстоит кзади по сравнению с медиальной, что придает стопе новорожденных и детей
первого года жизни полусупинированное положение. Капсула тонкая, связки слабые, особенно медиальная дельтовидная (формируется к 10–12 годам).
Полость голеностопного сустава сообщается с полостью подтаранного сустава. Заканчивается формирование сустава к 18 годам.
Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого
S-образной формы), своды стопы и суставы выражены слабо. С момента
начала стояния, хождения и окостенения костей стопы происходит укрепление и формирование суставных поверхностей, связочного аппарата
и сводов стопы. Окончательная их дифференцировка происходит к 14–
16 годам.
Аномалии развития суставов. Дисплазия тазобедренного сустава диагностируется
у
у 16 из 1000 новорожденных. Это порок развития суставной поверхности подвздошной кости (вертлужной впадины) в виде ее уплощения.
93
Кроме того, обнаруживаются недоразвитие головки бедренной кости и окружающих ее мышц; патология связок и капсулы сустава, которые должны
фиксировать головку бедренной кости в вертлужной впадине.
Врожденная косолапость и косорукость вдвое чаще встречается у мальчиков. Двустороннее поражение более распространено, чем одностороннее.
Синдактилия – это полное или частичное сращение нескольких пальцев
на руке. Различают несколько форм: кожную – кожа пальцев сращена по всей
их длине; перепончатую – пальцы сращены между собой кожными перемычками по типу плавательной перепонки; костную – сращение происходит на
уровне костной ткани на протяжении одной, нескольких фаланг пальцев или
только ногтевых фаланг.
Полидактилия – деформация с увеличением числа пальцев (от 6 до
10 на одной кисти).
Артрогрипоз – множественное поражение суставов, системное врожденное заболевание скелетно-мышечной системы.
A 2 3
7@)#"&".)
В организме человека различают три типа мышечных тканей:
y гладкую (неисчерченную) мышечную ткань (непроизвольную);
y поперечно-полосатую (исчерченную) скелетную (произвольную) мышеч-
ную ткань;
y поперечно-полосатую (исчерченную) сердечную мышечную ткань.
Помимо этих основных типов выделяют дополнительно еще специализированные виды мышечной ткани (миоэпителиальные клетки потовых, молочных, слюнных желез и т.д.).
Поперечно-полосатые (исчерченные) скелетные (произвольные) мышцы выполняют следующие функции.
¾ Статическая, динамическая, тоническая работа. Мышцы как активная часть аппарата движения осуществляют работу не только при движениях,
но и в состоянии покоя (поза).
¾ Теплообразовательная функция. Мышечная ткань является преобразователем от 20 до 40% химической энергии молекул питательных веществ, например глюкозы, остальная энергия переходит в тепло, которое используется
для поддержания температуры тела.
¾ Укрепление суставов. Мышцы можно рассматривать как один из видов
непрерывного соединения с помощью скелетной мускулатуры (synsarcosis).
Содержание специальных нервных образований (рецепторных полей)
¾
позволяет человеку ощущать положение тела в пространстве, чувствовать
температуру, механическое давление и т.д.
Участие в осуществлении речи, мимики, дыхания, пищеварения, дви¾
жения глаз и др.
¾ Поддерживание естественного положения внутренних органов. Определяют естественное положение внутренних органов, создают опору для них
(мышцы таза, живота), обеспечивают внутрибрюшное давление, являются
ложем для некоторых внутренних органов, образуют стенки полостей.
¾ «Периферические сердца». При своем сокращении скелетная мышца
обеспечивает обратный ток крови или лимфы от периферии к сердцу по венам и лимфатическим сосудам.
ѢӽӸӷӘӨӘӨӭӯӛӘӬ
Каждая скелетная мышца является органом, так как она имеет собственное название, состоит в основном из поперечнополосатой (исчерченной) мышечной ткани, имеет определенный источник развития, свои особые форму,
строение, топографию (положение), источники кровоснабжения и иннервации, пути лимфооттока и выполняет определенную функцию.
Каждая скелетная мышца образована пучками поперечнополосатых мышечных волокон, которые связаны рыхлой соединительной тканью – эндомизием в пучки первого порядка, а те в свою очередь в пучки второго,
95
третьего и т.д. порядков. Соединительнотканная прослойка вокруг этих пучков
называется перимизием. Пучки, объединяясь, образуют мышцу в целом, которая
покрыта тонкой соединительнотканной оболочкой – эпимизием, или наружным
перимизием
е
.
В каждой мышце различают тело (corpus), головку (caput) и хвост (cauda).
Проксимальное сухожилие, или проксимальная часть мышцы, связанная с
костью, называется головкой и является началом мышцы. Дистальное сухожилие, или дистальный конец мышцы, прикрепляющийся к другой кости,
называется хвостом; это место принято называть прикреплением мышцы.
Сухожильное растяжение называется апоневрозом.
Структурно-функциональной единицей мышцы является мион – мотонейрон с иннервируемой группой мышечных волокон. Каждое подходящее
к мышце нервное волокно ветвится и заканчивается моторными бляшками.
Число мышечных волокон, связанных с одной нервной клеткой, колеблется
от 1 до 350 в плечелучевой мышце и до 579 в трехглавой мышце голени. Кровоснабжение мышечной ткани мозаично: в поверхностных областях васкуляризация в 2 раза больше, чем в глубоких.
џӪӘӰӰӤӴӤӨӘӷӤԈӫӽӸӷ
Мышцы классифицируют следующим образом.
I. По строению: 1) исчерченная поперечнополосатая (скелетная); 2) неисчерченная, гладкая; 3) поперечнополосатая (исчерченная) сердечная; 4) специализированная мышечная ткань.
II. По форме: 1) длинная (веретенообразная): однобрюшная (одноглавая),
дву-, многобрюшная; одно-, дву-, трех-, четырехглавая; 2) широкая, трапециевидная, квадратная, треугольная и т.д.; 3) короткая (рис. 69).
III. По направлению волокон: 1) прямые; 2) косые; 3) поперечные; 4) круговые; 5) перистые (одно-, дву-, многоперистые).
IV. По отношению к суставам: 1) односуставные; 2) двусуставные; 3) многосуставные.
Рис. 69*. Различные виды мышц по форме и по направлению волокон:
1 – insertio; 2 – tendo; 3 – venter; 4 – origo; 5 – aponeurosis; 6 – tendo intermedius
96
V. По характеру выполняемых движений: 1) сгибатели и разгибатели;
2) приводящие и отводящие;3) супинаторы и пронаторы; 4) сжимающие (суживатели) и разжимающие (расширители); 5) поднимающие и опускающие.
VI. По положению: 1) поверхностные и глубокие; 2) наружные и внутренние; 3) медиальные и латеральные; 4) верхние и нижние; 5) поднимающие и
опускающие.
VII. По топографии: 1) туловища (спины, груди и живота); 2) головы;
3) верхних конечностей; 4) нижних конечностей; 5) промежности (тазовая и
мочеполовая диафрагмы); 6) внутренних органов и органов чувств.
VIII. По источникам развития: 1) миотомные; 2) из висцеральных дуг.
IX. По П.
П Ф. Лесгафту: 1) сильные; 2) ловкие.
ёӰӮӭӫӭӛӘӱӟӪӻӬӽӥӘӮӮӘӯӘӱӫӽӸӷ
Фасция (fascia
(
) – соединительнотканная оболочка, которая покрыва¾
ет мышцы и образуется за счет соединительной ткани самих мышц. Фасции
отграничивают мышцы друг от друга, разделяют группы мышц, тем самым
уменьшают трение между ними; образуют футляры для сосудисто-нервных
пучков; создают условия для направленного сокращения мышц. Классификация фасций: подкожная и собственная (поверхностная и глубокая).
Костно-фиброзные (фиброзные) каналы – каналы, располагающиеся
¾
между костями и удерживателями сухожилий мышц. Они пропускают сухожилия мышц, устраняя их боковое смещение, и способствуют более точному
направлению мышечной тяги.
¾ Синовиальные влагалища сухожилий (vaginae synoviales tendinis) выстилают стенку фиброзного (костно-фиброзного) канала, заворачиваясь по концам канала на сухожилие мышцы, облегчают скольжение сухожилия. Синовиальное влагалище представлено висцеральным и париетальным листками,
между которыми располагается небольшое количество синовиальной жидкости, являющейся смазкой. В месте удвоения обеих листков (брыжейка сухожилия (mesotendineum)) проходят сосуды и нервы сухожилия (рис. 70).
¾ Синовиальные сумки (bursae synoviales) – замкнутые полости с синовиальной выстилкой и жидкостью, расположенные между мышцей и костью или сухожилием в местах наибольшей подвижности.
Уменьшают трение и увеличивают объем
движений.
Блок мышц (trochlea muscularis) –
¾
костный выступ в виде желобка, покрытого
хрящом.
Сесамовидные кости (ossa sesamoidea)
¾
формируются из синовиальной оболочки
сустава и располагаются в толще сухожилия. Выполняют такую же функцию, как и Рис. 70. Строение синовиального влагалиблок мышц.
ща сухожилия:
1 – tendo; 2 – mesotendineum
97
¾ Удерживатель мышц (retinaculum) – утолщение связки или участка фасции, перебрасывающееся между костными возвышениями над сухожилиями
мышц.
ѦӘӣӚӤӱӤӟӰӨӟӪӟӱӬӽӵӫӽӸӷ
Источником развития поперечнополосатой исчерченной ткани является
средний зародышевый листок – мезодерма, из которой формируются сомиты
(40–42 пары: 3 предушных, 4 затылочных, 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 3–5 копчиковых). Исчерченная мускулатура развивается из дорсомедиальных отделов сомитов, называемых миотомами. В каждый
миотом врастают спинномозговые нервы того же уровня. В дальнейшем происходит преобразование сомитов: отклонение от первоначального краниально-каудального направления; расщепление сомитов; срастание сомитов; дегенерация миотомов; миграция миотомов; перемещение одного конца мышцы с конечности на туловище (трункопетальные мышцы) или с туловища на
конечность (трункофугальные мышцы).
ѤӰӬӭӚӽәӤӭӫӟӵӘӬӤӨӤ
Сила мышц зависит от величины угла прикрепления мышц и прямо пропорциональна:
y величине анатомического и физиологического поперечников;
y площади прикрепления на костях;
y величине расстояния между местом прикрепления и суставом.
Работа мышц: статическая – обеспечивает положение тела в пространстве (сильные мышцы); динамическая – перемещение тела в пространстве
(ловкие мышцы); тоническая – тонус мышц.
Аппарат движения построен по принципу живых рычагов, позволяющих
совершать движения отдельных частей тела в организме.
Различают рычаги двух родов:
y рычаг 1-го рода (рычаг равновесия) характеризуется тем, что точка опоры лежит между точками приложения силы. Пример – атлантозатылочный
сустав;
y рычаг 2-го рода бывает двух видов: рычаг силы – сопротивление наблюдается между точкой опоры и точкой приложения силы (пример – стопа во
время подъема на головки плюсневых костей); рычаг скорости – плечо приложения мышечной силы короче, чем плечо сопротивления, где приложена
противодействующая сила, сила тяжести (пример – локтевой сустав).
+! )#"&".)
ѢӽӸӷӽӰӮӤӬӽ
Поверхностные мышцы спины располагаются в три слоя: поверхностный,
средний и глубокий.
98
‰ Поверхностный слой (рис. 71).
¾ Трапециевидная мышца (m. trapezius).
Начало: верхняя выйная линия, наружный
затылочный выступ, выйная связка, остистые отростки VII шейного и всех грудных
позвонков. Прикрепление: акромиальный конец ключицы, акромион, ость лопатки. Функция: поднимает пояс верхней конечности;
поворачивает лопатку, наклоняет голову назад. Иннервация: n. accessorius, rr. musculares pl.
cervicalis. Кровоснабжение: a. transversa colli,
a. оccipitalis, a. suprascapularis, aa. intercostales
posteriores.
¾ Широчайшая мышца спины (трункопетальная) (m. latissimus dorsi). Начало: остистые отростки шести нижних грудных и всех
поясничных позвонков, дорсальная поверхность крестца, гребень подвздошной кости,
IX–XII ребра. Прикрепление: гребень малого
бугорка плечевой кости. Функция: приводит плечо, тянет его кзади и пронирует; при
фиксированных руках подтягивает к ним
туловище (брахиация) и расширяет грудную
клетку. Иннервация: n. thoracodorsalis. Кровоснабжение: a. thoracodorsalis, a. circumflexa
humeri post., aa. intercostales post.
‰ Средний слой (рис. 72).
Большая ромбовидная мышца (трун¾
кофугальная) (m. rhomboideus major).
r Начало:
остистые отростки четырех верхних грудных
позвонков. Прикрепление: медиальный край
лопатки ниже ее ости.
¾ Малая ромбовидная мышца (трункофугальная) (m. rhomboideus minor).
r Начало:
остистые отростки нижних двух шейных
позвонков. Прикрепление: медиальный край
лопатки выше ее ости. Функция: тянет лопатку к позвоночному столбу и вверх, является
антагонистом передней зубчатой мышцы.
Иннервация: n. dorsalis scapulae. Кровоснабжение: a. transversa colli, a. suprascapularis,
aa. intercostales post.
Мышца, поднимающая лопатку (трункофугальная) (m. levator scapulae). Начало: поперечные отростки четырех верхних шейных позвонков. Прикрепление: верхний угол
лопатки. Функция: поднимает верхний угол
Рис. 71*. Поверхностные мышцы спины
(поверхностный слой):
1 – m. trapezius; 2 – m. rhomboideus major; 3 –
m. latissimus dorsi; 4 – m. obliquus externus
abdominis; 5 – trigonum lumbale; 6 – crista ilii
Рис. 72*. Поверхностные мышцы спины
(средний слой):
1 – m. rhomboideus major; 2 – m. rhomboideus
minor; 3 – m. levator scapulae
99
лопатки и тянет его в медиальном направлении. Иннервация: n. dorsalis scapulae. Кровоснабжение: a. transversa colli, a. cervicalis
ascendens.
‰ Глубокий слой (рис. 73).
¾ Верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus
posterior superior)
r вентрального происхождения. Начало: остистые отростки двух нижних
шейных и двух верхних грудных позвонков.
Прикрепление: II–V ребра, кнаружи от углов.
Функция: поднимает II–V ребра, участвует в
акте вдоха. Иннервация: nn. intercostales. Кровоснабжение: аа. intercostales post., а. сегvicalis
profunda.
¾ Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior)
r вентрального происхождения. Начало: остистые отростки двух
нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков. Прикрепление: IX–XII ребра.
Функция: опускает IX–XII ребра, участвует в
Рис. 73*. Поверхностные мышцы спиакте выдоха. Иннервация: nn. intercostales. Кроны (глубокий слой):
1 – m. serratus posterior superior; 2 – m. serratus
воснабжение:
аа. intercostales post.
posterior inferior
Глубокие мышцы спины (аутохтонные) образуют по бокам от остистых отростков позвонков по два мышечных тракта с
каждой стороны – латеральный и медиальный. В шейном отделе поверх этих
трактов расположены две ременные мышцы.
¾ Ременная мышца головы (m. splenius
capitis). Начало: остистые отростки CIV–ThIIIпозвонков. Прикрепление: верхняя выйная линия, сосцевидный отросток височной кости.
Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis).
¾
Начало: остистые отростки ThIII–ThV-позвонков. Прикрепление: поперечные отростки CI–
CΙΙΙ. Функция: поворачивают голову в одноименную сторону, обе мышцы наклоняют голову назад и разгибают шейный отдел позвоночника. Иннервация: rr. dorsales nn. spinales.
Кровоснабжение: a. occipitalis, a. cervicalis
profunda.
‰ Мышцы латерального тракта (рис. 74).
¾ Мышца, выпрямляющая позвоночник
(m. erector spinae). Начало: от дорсальной поверхности крестца, наружной губы подвздошного гребня, остистых отростков поясничных
Рис. 74*. Глубокие мышцы спины (лате- позвонков, пояснично-грудной фасции и даральный тракт):
лее направляется к черепу, разделяясь на три
1 – m. spinalis; 2 – m. longissimus; 3 –
части в соответствии с прикреплением:
m. iliocostalis, 4 – m. erector spinae
100
мышца (m. iliocostalis) – прикрепляется к поперечy подвздошно-реберная
ным отросткам СIV–СVI-позвонков, углам ребер;
y длиннейшая мышца (m. longissimus) – прикрепляется к поперечным отросткам шейных и грудных позвонков, сосцевидному отростку, II–XII ребрам;
y остистая мышца (m. spinalis) – прикрепляется к остистым отросткам
грудных позвонков.
Функция: мышца удерживает тело в вертикальном положении, разгибает
позвоночник, при одностороннем сокращении наклоняет позвоночник в
сторону сокращения, опускает ребра. Иннервация: rr. dorsalеs nn. spinalеs. Кровоснабжение: аа. intercostales post., a. cervicalis profunda.
¾ Межпоперечные мышцы (mm. intertransversarii) выражены в наиболее
подвижных отделах позвоночника – шейном и поясничном. К аутохтонным
мышцам относятся mm. intertransversarii posteriores cervicis и mediales lumborum.
Кроме того, имеются передние шейные и латеральные поясничные межпоперечные мышцы, но они не являются аутохтонными (развились из вентральных миотомов) (см. ниже). Начало: поперечные отростки позвонков. Прикрепление: поперечные отростки вышележащих позвонков. Функция: наклоняют
позвоночник в свою сторону. Иннервация: rr. dorsales nn. spinales. Кровоснабжение: аа. intercostales post., аа. lumbales, a. cervicalis profunda.
‰ Мышцы медиального тракта.
¾ Поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis). Начало: от поперечных отростков позвонков, но, учитывая, что она перекидывается через разное
количество позвонков, в ней выделяют три части:
y полуостистая мышца (m. semispinalis) (перекидывается через четырешесть позвонков);
y многораздельные мышцы (mm. multifidi) (перекидываются через двачетыре позвонка);
y мышцы-вращатели (mm. rotatores) (заканчиваются на вышележащем
или следующем за ним позвонке). Прикрепление: к остистым отросткам вышележащих позвонков. Функция: при двустороннем сокращении разгибает
позвоночник в соответствующих отделах, при одностороннем сокращении
наклоняет соответствующий отдел позвоночника, поворачивает его. Иннервация: rr. dorsales nn. spinales. Кровоснабжение: аа. intercostales post., аа. lumbales,
a. cervicalis profunda.
¾ Межостистые мышцы (mm. interspinales). Начало: остистые отростки позвонков. Прикрепление: остистые отростки вышележащих позвонков.
Функция: разгибают позвоночник. Иннервация: rr. dorsales nn. spinales. Кровоснабжение: аа. intercostales post., аа. lumbales, a. cervicalis profunda.
¾ Подзатылочные мышцы (mm. suboccipitales) представлены:
r
y большой задней прямой мышцей головы (m. rectus capitis posterior major).
Начало: от остистого отростка II шейного позвонка. Прикрепление: к нижней
выйной линии;
r Наy малой задней прямой мышцей головы (m. rectus capitis posterior minor).
чало: от заднего бугорка I шейного позвонка. Прикрепление: к нижней выйной
линии;
r Начало: от попеy верхней косой мышцей головы (m. obliquus capitis superior).
речного отростка I шейного позвонка. Прикрепление: к нижней выйной линии;
101
r Начало: остисy нижней косой мышцей головы (m. obliquus capitis inferior).
тый отросток II шейного позвонка. Прикрепление: поперечный отросток
I шейного позвонка.
Функция: поворачивают голову в свою сторону. Иннервация: n. suboccipitalis.
Кровоснабжение: a. cervlcalis profunda.
К глубоким мышцам спины вентрального происхождения относятся мышцы, поднимающие ребра, межпоперечные передние мышцы шеи, межпоперечные материальные мышцы.
¾ Мышцы, поднимающие ребра (mm. levatores costarum). Начало: поперечные
отростки позвонков. Прикрепление: угол ближайшего ребра. Функция: поднимают ребра. Иннервация: nn. intercostales. Кровоснабжение: аа. intercostales post..
¾ Межпоперечные передние мышцы шеи (mm. intertransversarii anteriores
cervicis). Начало: поперечные отростки шейных позвонков. Прикрепление:
поперечные отростки вышележащих позвонков. Функция: наклоняют позвоночник в свою сторону. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis. Кровоснабжение: a. cervicalis profunda.
¾ Межпоперечные латеральные поясничные мышцы (mm. intertransversarii
lateralis lumborum). Начало: поперечные отростки поясничных позвонков.
Прикрепление: поперечные отростки вылежащих позвонков. Функция: наклоняют позвоночник в свою сторону. Иннервация: rr. musculares plexus lumbalis.
Кровоснабжение: аа. lumbales.
Фасции и топография спины.
¾ Поверхностная фасция спины ((fascia superficialis) представляет собой
продолжение общей поверхностной (подкожной) фасции.
(
thoracolumbalis). Делится на два лист¾ Пояснично-грудная фасция (fascia
ка: поверхностный листок тянется от подвздошного гребня до головы; медиально он срастается с остистыми отростками позвонков; глубокий листок
начинается от поперечных отростков поясничных позвонков, располагается
на протяжении между XII ребром и гребнем подвздошной кости. Направляясь кнаружи по латеральному краю m. erector spinae, сливается с поверхностным листком. Таким образом, глубокие аутохтонные мышцы выше XII ребра
оказываются заложенными в замкнутом костно-фиброзном футляре, а ниже
XII ребра – в фасциальном футляре.
ѢӽӸӷӽӛӯӲӞӤ
Мышцы, относящиеся к верхней конечности (рис. 75).
r – трункопетальная. Начало:
¾ Большая грудная мышца (m. pectoralis major)
медиальная половина ключицы, рукоятка и тело грудины, хрящи II–VII ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Прикрепление: гребень большого бугорка плечевой кости. Функция: приводит плечо к туловищу, пронирует его. При фиксированных верхних конечностях приподнимает ребра, участвуя в акте вдоха. Иннервация: nn. pectorales lateralis et medialis.
Кровоснабжение: a. thoracoacromialis, aa. intercosteles posteriores, rr. intercosteles
anteriores, a. thoracica lateralis.
r – трункопетальная. Начало:
¾ Малая грудная мышца (m. pectoralis minor)
II–V ребра. Прикрепление: клювовидный отросток лопатки. Функция: оттяги102
Рис. 75*. Мышцы груди, относящиеся к верхней конечности:
а – поверхностный слой (вид спереди): 1 – crista tuberculi majoris; 2 – pars clavicularis; 3 – pars sternocostalis; 4 – pars
abdominalis; б – глубокий слой (вид спереди): 1 – m. serratus anterior; 2 – m. pectoralis minor; 3 – processus coracoideus; 4 –
m. subclavius; 5 – m. obliquus externus abdominis
вает лопатку вперед и вниз, при укрепленном плечевом поясе поднимает ребра. Иннервация: nn. pectorales lateralis et medialis. Кровоснабжение: a. transversa
colli, a. thoracoacromialis.
Подключичная мышца (m. subclavius) – трункофугальная. Начало: хрящ
¾
I ребра. Прикрепление: акромиальный конец ключицы. Функция: оттягивает
ключицу медиально и вниз. Иннервация: n. thoracicus longus. Кровоснабжение:
a. transversa colli, a. thoracoacromialis.
r – трункофугальная. На¾ Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior)
чало: I–IX ребра. Прикрепление: медиальный край и нижний угол лопатки.
Функция: тянет лопатку латерально и вниз. Вместе с
ромбовидной мышцей фиксирует лопатку к туловищу. Иннервация: n. thoracicus longus. Кровоснабжение:
a. thoracodorsalis, a. thoracica lateralis, aa. intercostales
posteriores.
Аутохтонные мышцы груди (рис. 76).
Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales
¾
externi). Начало: нижние края вышележащих ребер.
Прикрепление: верхние края нижележащих ребер.
Функция: поднимают ребра (вдох) и расширяют грудную клетку. Иннервация: nn. interostales. Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores, a. thoracica interna,
a. musculophrenica.
¾ Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales
interni). Начало: верхние края нижележащих ре- Рис. 76*. Аутохтонные мышцы груди:
бер. Прикрепление: нижние края вышележащих ре1 – m. intercostalis internus; 2 –
бер. Функция: опускают
у
ребра (выдох). Иннервация:
m. intercostalis externus
103
nn. interostales. Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores, a. thoracica interna,
a. musculophrenica.
¾ Подреберные мышцы (mm. subcostales). Начало: X–XII ребра возле их
углов. Прикрепление: внутренняя поверхность вышележащих ребер. Функция: опускают
у
ребра (выдох). Иннервация: nn. intercostales. Кровоснабжение:
aa. intercostales posteriores.
¾ Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis). Начало: внутренняя
поверхность мечевидного отростка. Прикрепление: внутренняя поверхность
III–IV ребер. Функция: опускают
у
ребра. Иннервация: nn. intercostales. Кровоснабжение: a. thoracica interna.
Фасции груди.
¾ Поверхностная фасция ((fascia superficialis) представляет собой продолжение общей поверхностной (подкожной) фасции, образует футляр для молочной железы.
¾ Грудная фасция ((fascia pectoralis) состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок (lamina superficialis) образует футляр
r Глубокий листок (lamina
для большой грудной мышцы (m. pectoralis major).
profunda) охватывает малую грудную мышцу (m. pectoralis minor)
r и подключичную мышцу (m. subclavius). Грудная фасция продолжается в подмышечную
фасцию ((fascia axillaris).
¾ Внутригрудная фасция ((fascia endothoracica) покрывает внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni), поперечную мышцу груди (m. transversus
thoracis), подреберные мышцы (mm. subcostales) и диафрагму (diaphragma).
ѕӤӘӴӯӘӛӫӘ
Диафрагма (грудобрюшная преграда) (diaphragma) – мышечно-фасциальное образование, которое разграничивает грудную и брюшную полости.
В основе диафрагмы залегает тонкая выпуклая мышечная пластинка – диафрагмальная мышца (m. phrenicus). Диафрагмальная мышца покрыта двумя
фасциями и двумя серозными оболочками. Следовательно, в диафрагме различают пять слоев:
1) париетальная плевра (pleura
(
parietalis) – серозная оболочка, которая
покрывает стенки грудной полости;
2) внутригрудная фасция (fascia
(
endothoracica);
3) диафрагмальная мышца (m. phrenicus);
4) внутрибрюшная фасция (fascia
(
endoabdominalis);
5) париетальная брюшина (peritoneum
(
parietale) – серозная оболочка, которая покрывает стенки брюшной полости.
Диафрагма состоит из трех частей: поясничной ((pars lumbalis); реберной
((pars costalis); грудинной (pars
(
sternalis) (рис. 77).
Поясничная
часть
(pars
(
lumbalis
) имеет две ножки: правую (crus dextrum)
¾
и левую (crus sinistrum), каждая из которых берет начало от передне-боковых
поверхностей тел I–IV поясничных позвонков. Между ножками имеются два
отверстия: аортальное отверстие (hiatus aorticus) для аорты и грудного (лимфатического) протока; пищеводное отверстие (hiatus oesophageus) для пищевода и блуждающих нервов (стволов).
104
Рис. 77*. Строение грудобрюшной преграды (диафрагмы):
1 – pars lumbalis (crus dexter, crus sinister);
r 2 – lig. arcuatum laterale; 3 – lig. arcuatum mediale; 4 – lig. arcuatum medianum; 5 –
foramen venae cavae inferior; 6 – pars sternalis; 7 – trigonum sternocostale; 8 – centrum tendineum; 9 – hiatus oesophagus; 10 –
trigonum lumbocostale; 11 – hiatus aorticus; 12 – m. quadratus lumborum; 13 – m. psoas major
¾ Реберная часть ((pars costalis) начинается от внутренней поверхности
шести нижних ребер.
¾ Грудинная часть ((pars sternalis) начинается от задней поверхности грудины.
Все три части соединяются в широкую сухожильную пластинку – сухожильный центр (centrum tendineum), в котором имеется отвертие нижней полой
вены ((foramen venae cavae inferioris).
В диафрагме между частями имеются треугольники (слабые места), где
отсутствует мышечный слой и есть только фасции и серозные оболочки:
правый и левый пояснично-реберные
треугольники, Ларрея [Larrey] (trigonum
lumbocostale dextrum et sinistrum), правый и левый грудино-реберные
треугольники
Бохдалека [Bochdalek] (trigonum sternocostale dextrum et sinistrum).
Функция: разделяет брюшную и грудную полости; является главной дыхательной мышцей. Сокращения диафрагмы способствуют продвижению
венозной крови к сердцу, повышают внутрибрюшное давление при опорожнении кишечника, мочевого пузыря, а также у женщин во время родовой деятельности. Иннервация: n. phrenicus, nn. intercostales. Кровоснабжение:
aa. intercostales ant. et post., a. musculophrenica, a. pericardiacophrenica.
ѢӽӸӷӽӢӤӚӭӱӘ
Боковые мышцы живота. Боковые мышцы живота представляют собой
три парных широких мышечных пласта, лежащих друг на друге. Каждая из
мышц имеет широкое сухожильное растяжение, называемое апоневрозом.
Апоневрозы боковых мышц живота соединяются с соответствующими апоневрозами противоположной стороны по средней линии и формируют белую
линию живота (linea alba).
105
¾ Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis). Начало: наружная поверхность V–XII ребер. Прикрепление: задние (мышечные)
пучки – подвздошный гребень; апоневроз – белая линия живота, лобковый
бугорок и передняя верхняя ость подвздошной кости. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота утолщен, подвернут в виде желобка и
носит название паховая (пупартовая) связка (lig. inguinale). Она натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. У лобковой кости пучки паховой связки расходятся и образуют две ножки. Одна из
них – медиальная ножка (crus mediale) – прикрепляется к симфизу, часть ее
пучков переходит на противоположную сторону. Другая – латеральная ножка
(crus laterale) – прикрепляется к лобковому бугорку одноименной стороны.
Между ножками остается треугольная щель, верхний угол которой закруглен, здесь располагаются дугообразно идущие межножковые волокна (fibrae
(
intercrurales). От внутренней части латеральной ножки отделяются пучки,
направляющиеся кнутри и медиально, которые формируют загнутую связку
(lig. reflexum). Функция: поворачивает туловище в противоположную сторону.
При двустороннем сокращении опускает ребра и сгибает позвоночник. Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение:
aa. intercostales post., a. thoracica lateralis.
¾ Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis). Начало: подвздошный гребень, латеральные 2/3 паховой связки, грудо-поясничная фасция. Прикрепление: хрящи X–XII ребер, белая линия живота.
Функция: поворачивает туловище в свою сторону. При двустороннем сокращении опускает ребра и сгибает позвоночник. Иннервация: nn. intercostales
post., n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: aa. intercostales post.,
a. musculophrenica, aa. epigastricae superlorк et inferior.
¾ Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis). Начало: внутренние поверхности VI–XII ребер, внутренняя губа подвздошного гребня, грудопоясничная фасция, латеральные 2/3 паховой связки. Прикрепление: мышечные пучки, не достигнув наружного края прямой мышцы живота, переходят в
широкий апоневроз по линии, вогнутой в медиальном направлении (полулунная линия, cпигелевая (linea semilunaris)), далее апоневроз вплетается в белую
линию живота.
От нижних отделов поперечной мышцы отделяется небольшое число
пучков, присоединяющихся к таким же пучкам от внутренней косой мышцы живота, образуя с ними мышцу, поднимающую яичко (musculus cremaster).
r
Функция: при двустороннем сокращении уменьшаются размеры брюшной
полости (основная мышца брюшного пресса). Иннервация: nn. intercostales
posterior, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis. Кровоснабжение: aa. intercostales
posterior, a. musculophrenica, aa. epigastricae sup. et inf.
f
Передние мышцы живота (рис. 78).
¾ Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) представляет собой плоскую длинную мышцу, ход которой прерывается тремя или четырьмя поперечно ориентированными сухожильными перемычками (intersectionеs tendinei).
Начало: хрящи V–VII ребер, мечевидный отросток грудины. Прикрепление:
между лобковым гребнем и лобковым симфизом. Функция: тянет ребра вниз,
сгибает позвоночник. При фиксированной грудной клетке поднимает таз.
106
Рис. 78. Мышцы живота:
1 – linea alba; 2 – m. rectus abdominis; 3 – m. transversus abdominis; 4 – m. obliquus externus abdominis; 5 – m. obliquus internus
abdominis; 6 – m. pyramidalis
Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricus. Кровоснабжение: aa. epigastricae
superiorr et inferior, aa. intercostales post.
Пирамидальная мышца (m. pyramidalis). Начало: лобковый гребень. При¾
крепление: вплетается в белую линию живота. Функция: натягивает белую линию живота. Иннервация: n. subcostalis. Кровоснабжение: a. epigastriса inferior.
Задние мышцы живота.
¾ Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum). Начало: подвздошный гребень, поперечные отростки нижних поясничных позвонков,
подвздошно-поясничная связка. Прикрепление: XII ребро, поперечные отростки LI–LIV-позвонков. Функция: при одностороннем сокращении наклоняет позвоночник в свою сторону, при двустороннем – удерживает в вертикальном положении. Иннервация: rr. musculares plexus lumbalis. Кровоснабжение: a. subcostalis, aa. lumbales, а. iliolumbalis.
Фасции живота.
¾ Поверхностная фасция ((fascia superficialis) – продолжение общей поверхностной (подкожной) фасции туловища.
Собственная фасция ((fascia propria) разделяется на несколько пласти¾
нок и покрывает все мышцы живота.
Поперечная фасция ((fascia transversalis) – продолжение общей внутри¾
брюшной фасции ((fascia endoabdominalis), покрывает все мышцы, образующие
стенки живота, изнутри.
Топографо-анатомические образования мышц живота.
¾ Белая линия (linea alba) – плотная соединительнотканная (фиброзная)
пластинка между мечевидным отростком и лобковым симфизом, которая образована переплетением сухожильных волокон апоневрозов боковых мышц
107
живота по срединной линии. Белая линия содержит мало кровеносных сосудов, поэтому часто служит местом хирургических разрезов при выполнении
операций на органах брюшной полости. Выше пупка она шире, но тоньше,
имеет отверстия; ниже пупка – у`же, но толще (в сагиттальной плоскости).
¾ Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) – это сухожильный футляр прямой мышцы живота, образованный апоневрозами
мышц боковых стенок брюшной полости (рис. 79). В нем выделяют переднюю и заднюю стенки. Строение стенок влагалища на различных уровнях
имеет некоторые особенности.
Выше пупка передняя стенка влагалища прямой мышцы живота состоит
из апоневроза наружной косой мышцы живота и переднего листка разделившегося апоневроза внутренней косой мышцы живота; задняя стенка влагалища прямой мышцы живота состоит из апоневроза поперечной мышцы живота и заднего листка разделившегося апоневроза внутренней косой мышцы
живота, поперечной фасции и париетальной брюшины.
Ниже пупка влагалище прямой мышцы живота образовано: передняя
стенка – апоневрозом всех трех мышц боковой стенки живота; задняя стенка – поперечной фасцией и париетальной брюшиной.
¾ Пупочные складки ((plicae umbilicales). Внутренняя поверхность передней брюшной стенки покрыта серозной оболочкой – париетальной брюшиной, которая формирует несколько складок, идущих к пупку (рис. 80).
Срединная пупочная складка (plica
(
umbilicalis mediana) – непарная складка
брюшины над заросшим мочевым ходом зародыша (urachus), идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.
Медиальная пупочная складка (plica
(
umbilicalis medialis) – парная складка
над пупочной артерией (a. umbilicalis), облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от
Рис. 79. Строение влагалища прямой мышцы живота выше и ниже пупка:
а – влагалище прямой мышцы живота выше пупка; б – влагалище прямой мышцы живота ниже пупка; 1 – m. rectus
abdominis; 2 – m. transversus abdominis; 3 – m. obliquus internus abdominis; 4 – m. obliquus externus abdominis; 5 – linea alba; 6 –
cutis; 7 – fascia transversalis; 8 – peritoneum
108
Рис. 80. Складки и ямки внутренней поверхности передней брюшной стенки:
1 – anulus ingiunalis superficialis; 2 – canalis inguinalis; 3 – anulus inguinalis profundus; 4 – fossa inguinalis lateralis; 5 – fossa
inguinalis medialis; 6 – fossa supravesicalis; 7 – plica umbilicalis mediana; 8 – plica umbilicalis medialis; 9 – plica umbilicalis lateralis;
10 – vesica urinaria
внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности
мочевого пузыря к пупку.
Латеральная пупочная складка ((plica umbilicalis lateralis) – парная складка брюшины нaд нижней надчревной артерией и веной (a. et v. epigastricae
inferiores).
Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности
передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки.
Надпузырная ямка ((fossa supravesicalis) – парное углубление, располагается над мочевым пузырем. Надпузырная ямка ограничена медиально – plica
umbilicalis mediana, латерально – plica umbilicalis medialis.
Медиальная паховая ямка ((fossa inguinalis medialis) – парная, находится
между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. На наружной поверхности брюшной стенки медиальная паховая ямка соответствует поверхностному паховому кольцу (anulus inguinalis superficialis). Через эту ямку могут проходить прямые паховые грыжи.
Латеральная паховая ямка ((fossa inguinalis lateralis) – парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она соответствует глубокому паховому
кольцу и проецируется над серединой паховой связки. Через эту ямку могут
идти косые паховые грыжи.
¾ Паховый канал (canalis inguinalis) занимает щель (промежуток) между
медиальной третью паховой связки и нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота. В этом канале у мужчин проходит семенной канатик
((funiculus spermaticus), у женщин – круглая связка матки (ligamentum teres uteri).
Паховый канал имеет четыре стенки и два кольца.
Стенки пахового канала:
y передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis
m. obliquus externi abdominis);
109
y задняя стенка – поперечная фасция ((fascia transversalis) и париетальная
брюшина;
y верхняя стенка – свободные (нижние) края внутренней косой мышцы живота (m. obliquus internus abdominis) и поперечной мышцы живота (m. transversus
abdominis);
y нижняя стенка – паховая связка (ligamentum inguinale).
Паховый канал имеет два кольца: поверхностное и глубокое.
Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) находится
на передней стенке пахового канала над лобковым бугорком и ограничено:
сверху – медиальной ножкой (crus mediale); снизу – латеральной ножкой (crus
laterale); латерально – межножковыми волокнами ((fibrae intercrurales); медиально – загнутой связкой (ligamentum reflexum).
Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) располагается на задней стенке пахового канала в виде углубления поперечной фасции кнаружи
от латеральной паховой складки.
Слабые места стенок брюшной полости. Слабые места стенок брюшной
полости – это истонченные участки, где отсутствует мышечный слой. Эти
места могут служить воротами выхода грыж.
Грыжа (hernia) – выход органа или его части из нормального положения
под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости через отверстия, слабые места в анатомических образованиях.
Слабые места верхней стенки брюшной полости – это два парных треугольника диафрагмы: пояснично-реберный
треугольник (trigonum lumbocostale);
грудино-реберный
треугольник (trigonum sternocostale).
Слабые места передней стенки: белая линия (linea alba) (выше пупка);
пупочное кольцо (anulus umbilicalis); поверхностное и глубокое паховые кольца (anulus inguinalis superficialis et anulus inguinalis profundus); бедренное кольцо
(anulus femoralis); полулунная линия (Спигелевая) (linea semilunaris).
Слабые места задней стенки: поясничный треугольник, треугольник Пти
(trigonum lumbale), образованный задним краем наружной косой мышцы живота, нижним краем m. latissimus dorsii и снизу гребнем подвздошной кости.
Дном этого треугольника является внутренняя косая мышца живота.
ѢӽӸӷӽӛӭӪӭӚӽ
Жевательные мышцы.
r Начало: нижний край скуловой кос¾ Жевательная мышца (m. masseter).
ти, скуловая дуга. Прикрепление: жевательная бугристость нижней челюсти.
Функция: поднимает нижнюю челюсть. Иннервация: n. trigeminus. Кровоснабжение: a. facialis, a. maxillaris.
¾ Височная мышца (m. temporalis). Начало: височная поверхность лобной
кости, теменная кость, чешуя височной кости, большое крыло. Прикрепление:
клиновидная кость, височная фасция, венечный отросток нижней челюсти.
Функция: поднимает нижнюю челюсть («кусающая» мышца), задние пучки
тянут челюсть назад. Иннервация: n. trigeminus. Кровоснабжение: a. temporalis
superficialis.
110
Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis). Начало:
¾
крыловидная ямка крыловидного отростка клиновидной кости. Прикрепление: крыловидная бугристость нижней челюсти. Функция: поднимают
нижнюю челюсть. Иннервация: n. trigeminus. Кровоснабжение: a. facialis,
a. maxillaris.
¾ Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis). Начало: подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости, наружная поверхность. Прикрепление: латеральная пластинка крыловидного отростка, шейка
нижней челюсти, внутрисуставной диск и капсула височно-нижнечелюстного сустава. Функция: при одностороннем сокращении смещает нижнюю
челюсть в противоположную сторону, при двустороннем – выдвигает нижнюю челюсть вперед. Иннервация: n. trigeminus. Кровоснабжение: a. facialis,
a. maxillaris.
Мимические мышцы (рис. 81).
¾ Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii). Начало: надбровная дуга лобной кости. Прикрепление: кожа брови. Функция: сближает брови,
вызывает образование вертикальных морщин над переносьем. Иннервация:
n. facialis. Кровоснабжение: a. supraorbitalis, a. temporalis superficialis.
Мышца гордецов (m. procerus). Начало: носовая кость. Прикрепление: ко¾
жа между бровями. Функция: образует поперечные морщины над переносьем.
Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. temporalis superficialis, a. angularis.
Рис. 81*. Мимические мышцы:
а – вид сбоку: 1 – platysma; 2 – m. risorius; 3 – mm. zygomatici major et minor; 4 – m. levator labii superioris; 5 – m. auricularis
posterior; 6 – m. epicranius (venter occipitalis); 7 – m. auricularis superior; 8 – galea aponeurotica; 9 – m. auricularis anterior; 10 –
m. temporoparietalis
t ; 11 – m. epicranius (venterr frontalis); 12 – m. orbicularis oculii (pars orbitalis); 13 – m. procerus; 14 – m. orbicularis
oculii (pars palpebralis); 15 – m. levator labii superioris alaque nasi; 16 – m. orbicularis oris; 17 – m. buccinator; 18 – m. mentalis; 19 –
m. depressor labii inferioris; 20 – m. depressor anguli oris; б – вид спереди: 1 – m. mentalis; 2 – m. depressor labii inferioris; 3 –
m. depressor anguli oris; 4 – platysma; 5 – m. risorius; 6 – m. zygomaticus major; 7 – m. zygomaticus minor; 8 – m. levator labii
superioris; 9 – m. orbicularis oculii (pars palpebralis); 10 – m. orbicularis oculii (pars orbitalis); 11 – m. procerus; 12 – m. levator labii
superioris alaeque nasi; 13 – m. levator labii superioris; 14 – m. nasalis; 15 – m. levator anguli oris; 16 – m. buccinator
111
¾ Круговая мышца глаза (m. orbicularis осuli) состоит из трех частей: 1) pars
orbitalis – глазничная часть. Начало: от костного края глазницы (медиально).
Прикрепление: к костному краю глазницы (латерально), зажмуривает глаз;
2) pars palpebralis – вековая часть. Начало: от медиальной связки века. Прикрепление: к латеральной связке века, смыкает веки; 3) pars lacrimalis – слезная часть. Начало: от слезной кости. Прикрепление: к стенке слезного мешка,
расширяет слезный мешок. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. facialis,
a. supraorbitalis et infraorbitalis, a. temporalis superficialis.
¾ Носовая мышца (m. nasalis). Представлена: pars transversa – поперечная
часть и pars alaris – крыльная часть. Начало: от верхней челюсти над альвеолами клыка и латерального резца. Поперечная часть огибает крыло носа,
несколько расширяется и у средней линии переходит в сухожилие, которое
соединяется здесь с сухожилием одноименной мышцы противоположной
стороны. Крыльная часть прикрепляется к заднему концу хряща крыла носа. Функция: суживает ноздри и опускает крылья носа. Иннервация: n. facialis.
Кровоснабжение: a. labialis superior, a. angularis.
¾ Мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi nasi). Начало:
верхняя челюсть над медиальным резцом. Прикрепление: хрящевая часть перегородки носа. Функция: опускает перегородку носа. Иннервация: n. facialis.
Кровоснабжение: a. labialis superior.
¾ Круговая мышца рта (m. orbicularis oris). Расположена в толще губ.
Мышечные пучки плотно сращены с кожей. Состоит из двух частей: 1) pars
marginalis – краевая часть; 2) pars labialis – губная часть. Функция: закрывает
ротовое отверстие (губная часть), стягивает и выдвигает вперед губы (краевая
часть). Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: aa. labiales superiorr et inferior,
a. mentalis.
r Начало:
¾ Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superior).
нижнеглазничный край верхней челюсти. Прикрепление: кожа верхней губы.
Функция: поднимает верхнюю губу. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение:
a. infraorbitalis, a. labialis superior.
¾ Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris). Начало: клыковая
ямка верхней челюсти. Прикрепление: угол рта. Функция: поднимает угол рта.
Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. infraorbitalis.
r На¾ Большая и малая скуловые мышцы (mm. zygomaticus majorr et minor).
чало: скуловая кость. Прикрепление: угол рта. Функция: поднимают угол рта,
углубляют носогубную складку. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение:
a. infraorbitalis.
¾ Мышца смеха (m. risorius). Начало: фасция жевательной мышцы. Прикрепление: угол рта. Функция: растягивает рот при смехе, образуя ямочку на
щеке. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. facialis.
r Начало: верхняя и нижняя челюсти. При¾ Щечная мышца (m. buccinator).
крепление: круговая мышца рта. Функция: напрягает (укрепляет) щеку, тянет
угол рта назад (мышца «трубачей»). Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение:
a. maxillaris.
¾ Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris). Начало: нижний
край нижней челюсти. Прикрепление: кожа угла рта. Функция: тянет угол рта
книзу. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. mentalis, a. labialis inferior.
112
Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferior).
r Начало:
¾
нижний край нижней челюсти. Прикрепление: кожа и слизистая оболочка
нижней губы. Функция: тянет нижнюю губу книзу. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. mentalis, a. labialis inferior.
¾ Подбородочная мышца (m. mentalis). Функция: поднимает кожу подбородка. Начало: стенка альвеол нижних резцов. Прикрепление: кожа подбородка. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. mentalis, a. labialis inferior.
Мышцы свода черепа.
¾ Надчерепная мышца (m. epicranius) покрывает почти весь свод черепа.
Состоит из нескольких частей. Под кожей головы между лобной и затылочной
костями находится широкая сухожильная пластинка мышцы – сухожильный
шлем (galea
(
aponeurotica), который плотно сращен с кожей волосистой части головы и рыхло – с надкостницей костей черепа. В передние отделы шлема входит
лобное брюшко (venter frontalis), которое начинается несколько выше лобных
бугров от сухожильного шлема, направляется вниз и вплетается в кожу лба на
уровне надбровных дуг. Функция: тянет сухожильное растяжение кзади. В задние отделы шлема входит затылочное брюшко (venter occipitalis), которое начинается в латеральной части верхней выйной линии и от сосцевидного отростка
височной кости поднимается вверх и вплетается в задние отделы сухожильного
шлема. Функция: поднимает брови кверху, образуя поперечные складки кожи
лба. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. auricularis posterior, a. temporalis
superficialis, a. occipitalis.
¾ Передняя, верхняя, задняя ушные мышцы (mm. auriculares anterior, superior
et posterior)
r окружают ушную раковину, обеспечивают движение ушной раковины вперед, вверх, вниз, назад. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение:
a. auricularis posterior, a. temporalis superficialis, a. occipitalis.
Фасции головы.
Поверхностная фасция ((fascia superficialis) на голове не развита.
¾
Мышцы лица (мимические мышцы) собственной фасции не имеют, за
исключением m. buccinator, которая покрыта щечно-глоточной фасцией (fascia
(
buccopharyngea). У детей (особенно в грудном возрасте) между щечно-глоточной мышцей и поверхностными мышцами лица (большой и малой скуловыми) находятся инкапсулированные жировые образования – комоMчки БишаM.
Данные образования играют важную роль при сосании и жевании.
Жевательные мышцы имеют хорошо развитые собственные фасции:
(
temporalis), которая разделяется на поверхностную
y височную фасцию (fascia
пластинкуу (lamina superficialis) и глубокую пластинкуу (lamina profunda), прикрепляющиеся соответственно к наружному и внутреннему краю скуловой дуги;
y жевательную фасцию ((fascia masseterica);
y медиальную крыловидную фасцию ((fascia pterygoidea medialis);
y латеральную крыловидную фасцию ((fascia pterygoidea lateralis).
В области лица различают фасцию околоушной железы ((fascia parotidea).
ѢӽӸӷӽӸӟӤ
Поверхностные мышцы шеи.
Подкожная мышца шеи (m. platysma). Начало: грудная фасция, дельто¾
видная фасция на уровне II ребра. Прикрепление: жевательная фасция, край
113
нижней челюсти, угол рта. Функция: тянет угол рта книзу, оттягивает кожу
шеи, препятствуя сдавливанию подкожных вен. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. facialis.
¾ Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus). Начало: рукоятка грудины, медиальная треть ключицы. Прикрепление: сосцевидный
отросток височной кости, верхняя выйная линия. Функция: при одностороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону и одновременно поднимает ее с поворотом в противоположную сторону; при двустороннем – наклоняет голову кзади, лицом – вверх. Иннервация: n. accessorius, rr. musculares plexus
cervicalis. Кровоснабжение: a. sternocleidomastoldea, a. occipitalis, a. thyroidea
superior.
Средние мышцы шеи (рис. 82).
‰ Мышцы, лежащие выше подъязычной кости (надподъязычные).
¾ Двубрюшная мышца (m. digastricus). Начало: сосцевидная вырезка височной кости (заднее брюшко). Прикрепление: двубрюшная ямка нижней
челюсти (сухожилие, соединяющее переднее брюшко и заднее брюшко,
прикрепляется к телу и большому рожку подъязычной кости с помощью сухожильной петли). Функция: тянет вверх подъязычную кость. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть. Иннервация: заднее
брюшко – n. facialis, переднее брюшко – n. trigeminus. Кровоснабжение: заднее
брюшко – a. occipitalis, a. auricularis posterior, переднее брюшко – a. submentalis.
¾ Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus). Начало: шиловидный отросток височной кости. Прикрепление: тело подъязычной кости. Функция: тянет
вверх подъязычную кость. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: a. occipitalis,
a. facialis, a. lingualis.
¾ Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Начало: внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Прикрепление: срастается с противоположной
Рис. 82*. Мышцы шеи:
1 – m. scalenus anterior; 2 – m. scalenus medius; 3 – m. scalenus posterior; 4 – m. sternocleidomastoideus; 5 – m. trapezius; 6 –
m. levator scapulae; 7 – m. longus capitis; 8 – m. digastricus: 8а – venter posterior, 8б – venter anterior; 9 – m. mylohyoideus; 10 –
m. hyoglossus; 11 – m. thyrohyoideus; 12 – m. omohyoideus; 13 – sternothyroideus; 14 – m. sternohyoideus
114
мышцей. Функция: тянет вверх подъязычную кость. Иннервация: n. alveolaris
inferior. Кровоснабжение: a. lingualis.
¾ Подборoдочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus). Начало: подбородочная ость нижней челюсти. Прикрепление: тело подъязычной кости. Функция: тянет вверх подъязычную кость, при укрепленной кости опускает нижнюю челюсть. Иннервация: ansa cervicalis. Кровоснабжение: a. lingualis.
Мышцы, лежащие ниже подъязычной кости (подподъязычные).
¾ Грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus). Начало: задняя поверхность рукоятки грудины, грудинный конец ключицы. Прикрепление: тело
подъязычной кости. Функция: тянет подъязычную кость вниз. Иннервация:
ansa cervicalis. Кровоснабжение: a. thyroidea superiorr et inferior.
¾ Грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus). Начало: задняя поверхность рукоятки грудины, хрящ I ребра. Прикрепление: боковая поверхность щитовидного хряща. Функция: опускает гортань вниз. Иннервация: ansa
cervicalis. Кровоснабжение: a. thyroidea superiorr et inferior.
Лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus). Начало: верхний край
¾
лопатки медиальнее ее вырезки (нижнее брюшко). Прикрепление: тело подъязычной кости (верхнее брюшко). Оба брюшка соединены промежуточным
сухожилием. Функция: тянет вниз подъязычную кость, натягивает глубокий
листок собственной фасции шеи, тем самым способствуя расширению крупных вен шеи. Иннервация: ansa cervicalis. Кровоснабжение: a. thyroidea superior
et inferior.
¾ Щитоподъязычная мышца (m. thyrohyoideus). Начало: косая линия щитовидного хряща. Прикрепление: тело,
большой рог подъзычной кости. Функция: при фиксированной подъязычной кости поднимает гортань. Иннервация: ansa cervicalis. Кровоснабжение:
a. thyroidea superiorr et inferior.
Глубокие мышцы шеи (рис. 83).
‰ Боковые мышцы шеи, прикрепляющиеся к ребрам.
Передняя лестничная мышца (m.
¾
scalenus anterior).
r Начало: поперечные
отростки III–VI шейных позвонков.
Прикрепление: бугорок передней лестничной мышцы на I ребре. Функция:
поднимает I, II ребра, участвуя в акте
вдоха. При фиксированных ребрах, сокращаясь на обеих сторонах, сгибает
шейный отдел позвоночника кпереди,
а при одностороннем сокращении наРис. 83*. Глубокие мышцы шеи:
клоняют его в свою сторону. Иннервация: 1 – m. scalenus
posterior; 2 – m. longus colli; 3 – m. scalenus
rr. musculares plexus cervicalis. Кровоснаб- anterior; 4 – m. scalenus medius; 5 – m. longus capitis; 6 –
rectus capitis: 6а – anterior, 6б – lateralis; 7 – processus
жение: a. cervicalis ascendens, a. thyroidea m.
transversus atlantis; 8 – plexus brachialis; 9 – a. subclavia;
inferior.
10 – v. subclavia
115
¾ Cредняя лестничная мышца (m. scalenus medius). Начало: поперечные отростки II–VII шейных позвонков. Прикрепление: I ребро, сзади от борозды
подключичной артерии. Функция: поднимает I, II ребра, участвуя в акте вдоха.
При фиксированных ребрах, сокращаясь на обеих сторонах, сгибает шейный
отдел позвоночника кпереди, а при одностороннем сокращении наклоняют
его в свою сторону. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis. Кровоснабжение:
a. cervicalis profunda, a. vertebralis.
r Начало: поперечные
¾ Задняя лестничная мышца (m. scalenus posterior).
отростки IV–VI шейных позвонков. Прикрепление: верхний край II ребра.
Функция: поднимают I, II ребра, участвуя в акте вдоха. При фиксированных
ребрах, сокращаясь на обеих сторонах, сгибает шейный отдел позвоночника
кпереди, а при одностороннем сокращении наклоняют его в свою сторону.
Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis. Кровоснабжение: a. cervicalis profunda,
a. transversa colli, aa. intercostales posteriores.
‰ Предпозвоночные мышцы шеи.
¾ Длинная мышца шеи (m. longus colli). Начало: передняя поверхность тел и
поперечных отростков III–VII шейных, I–III грудных позвонков. Прикрепление: тела и поперечные отростки верхних пяти шейных позвонков, передний
бугорок атланта. Функция: при двустороннем сокращении наклоняет шейный
отдел позвоночника вперед; при одностороннем – в свою сторону. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis. Кровоснабжение: a. vertebralis, a. cervicalis
ascendens, a. cervicalis profunda.
¾ Длинная мышца головы (m. longus capitis). Начало: поперечные отростки III–VI шейных позвонков. Прикрепление: нижняя поверхность базилярной части затылочной кости. Функция: наклоняет голову вперед. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis. Кровоснабжение: a. vertebralis, a. cervicalis
ascendens, a. cervicalis profunda.
r Начало: перед¾ Передняя прямая мышца головы (m. rectus capitis anterior).
няя поверхность латеральной массы атланта. Прикрепление: нижняя поверхность базилярной части затылочной кости, кзади от места прикрепления
длинной мышцы головы. Функция: при двустороннем сокращении наклоняют шейный отдел позвоночника вперед. Иннервация: rr. musculares plexus
cervicalis. Кровоснабжение: a. vertebralis, a. pharyngea ascendens.
¾ Латеральная прямая мышца головы (m. rectus capitis lateralis). Начало: поперечный отросток атланта. Прикрепление: нижняя поверхность яремного отростка затылочной кости. Функция: наклоняет голову в свою сторону. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis. Кровоснабжение: a. vertebralis, a. occipitalis.
Фасции шеи.
По Парижской анатомической номенклатуре (PNA) фасция шеи (fascia
(
cervicalis) разделяется на три пластинки: поверхностную пластинку (lamina
superficialis); предтрахеальную пластинку (lamina pretrachealis); предпозвоночную пластинку (lamina prevertebralis).
Согласно В.Н. Шевкуненко выделяют пять фасций шеи: поверхностную
фасцию ((fascia superficialis colli); поверхностный листок собственной фасции шеи
(lamina superficialis fasciae colli propriae); глубокий листок собственной фасции
шеи (lamina profunda fasciae colli propriae); внутренностную фасцию шеи (fascia
(
endocervicalis); предпозвоночную фасцию ((fascia prevertebralis) (рис. 84).
116
Рис. 84. Фасции шеи по В.Н. Шевкуненко:
1 – fascia colli propria (lamina superficialis); 2 – facsia colli propria (lamina profunda); 3 – m. omohyoideus; 4 – m. platysma; 5 –
m. sternocleidomastoideus; 6 – fascia superficialis colli; 7 – spatium retroviscerale; 8 – fascia prevertebralis; 9 – fasciae endocervicalis
(lamina visceralis); 10 – fasciae endocervicalis (lamina parietalis); 11 – spatium previscerale; 12 – m. sternothyroideus; 13 –
m. sternohyoideus; 14 – spatium interaponeuroticum suprasternale
Поверхностная фасция ((fascia superficialis colli) – часть общей подкожной
фасции тела. На шее эта фасция образует футляр для подкожной мышцы
(m. platysma).
Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae
colli propriae) окружает всю шею, образует футляры для грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц, капсулу для подчелюстной слюнной
железы, а также покрывает надподъязычные мышцы. Этот листок делит шею
на переднее и заднее пропространства за счет соединения с поперечными отростками шейных позвонков.
Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli
propriae), или шейный парус, занимает переднее пространство шеи и располагается между подъязычной костью (сверху), грудиной и ключицами (снизу)
и лопаточно-подъязычными мышцами (с боков). Глубокий листок образует
влагалище для подподъязычных мышц и способствует оттоку из глубоких вен
шеи. Поверхностный и глубокий листки собственной фасции шеи срастаются по средней линии в верхних 2/3 шеи, образуя белую линию шеи (linea alba
colli). В нижней трети шеи листки расходятся и формируют надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).
Внутренностная (внутришейная) фасция шеи ((fascia endocervicalis) окружает органы шеи и сосудисто-нервные пучки. Различают два листка этой фасции: висцеральный (окружает каждый орган шеи); париетальный (образует общий футляр для всех органов шеи).
Предпозвоночная фасция (fascia
(
prevertebralis) образует футляры для глубоких мышц шеи.
Вторая фасция, по В.Н. Шевкуненко, соответствует поверхностной пластинке (lamina superficialis) фасции шеи (PNA), третья фасция – предтрахеальной
пластинке (lamina pretrachealis) (PNA) и пятая фасция – предпозвоночной пластинке (lamina prevertebralis) (PNA).
117
Топография шеи. На шее выделяют несколько областей (рис. 85):
y задняя (или выйная) область (regio cervicalis posterior, regio nuchae) соответствует проекции трапециевидной мышцы;
y боковая область (regio cervicalis lateralis) занимает пространство от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до трапециевидной
мышцы;
y область грудино-ключично-сосцевидной мышцы(regio sternocleidomastoideus)
совпадает с границами одноименной мышцы;
r ограничена грудино-клюy передняя область шеи (regio cervicalis anterior)
чично-сосцевидными мышцами.
В передней области шеи выделяют три треугольника (см. рис. 85):
y поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare);
y сонный треугольник (trigonum caroticum);
y лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).
. 85*. Мышцы, области и треугольники шеи:
а – мышцы шеи: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – m. trapezius; 3 – m. digastricus: 3а – venter posterior, 3б – venter anterior; 4 –
m. omohyoideus: 4а – venter superior, 4б – venter inferior; б – области шеи: 1 – regio
e
cervicalis anterior; 2 – regio
sternocleidomastoideus; 3 – regio cervicalis lateralis; 4 – regio nuchae; в – треугольники шеи: 1 – trigonum omohyoideum; 2 –
trigonum omotrapezoideum; 3 – trigonum caroticum; 4 – trigonum
t
submandibulare; 5 – trigonum submentale; 6 – regio hyoidea; 7 –
trigonum
i
musculare
118
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен
сверху – основанием нижней челюсти; спереди – передним брюшком двубрюшной мышцы; сзади – задним брюшком двубрюшной мышцы. В поднижнечелюстном треугольнике, а именно в позадинижнечелюстной ямке (fossa
(
retromandibularis), располагается поднижнечелюстная слюнная железа (glandula
(
submandibularis). В поднижнечелюстном треугольнике выделяют язычный
треугольник (trigonum linguale) (треугольник Пирогова) – место перевязки
язычной артерии при кровотечениях из языка. Он ограничен сверху – стволом подъязычного нерва (n. hypoglossus) (XII пара черепных нервов); спереди – наружным краем челюстно-подъязычной мышцы; сзади – сухожилием
двубрюшной мышцы.
Сонный треугольник (trigonum caroticum) имеет границы: сзади – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus);
спереди и сверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior
m. digastricus); спереди и снизу – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной
мышцы (venter superior m. omohyoidei). В этом треугольнике проецируется сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная
вена, блуждающий нерв).
Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен
сверху и латерально верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
(venter superior m. omohyoideus); снизу и латерально – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus); медиально –
срединной линией шеи. В этом треугольнике проецируются трахея и крупные
сосуды (общая сонная артерия, позвоночная артерия, нижние щитовидные
артерия и вены, блуждающий нерв).
В боковой области выделяют два треугольника: лопаточно-трапециевидный
(trigonum omotrapezoideum) и лопаточно-ключичный (trigonum оmoclaviculare).
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен спереди задним краем m. sternocleidomastoideus; сзади – передним краем m. trapezius; снизу – venter inferior m. omohyoidei. В этом треугольнике располагаются кожные ветви шейного сплетения.
Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) ограничен
спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сзади –
нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; снизу – ключицей.
Лопаточно-ключичный треугольник соответствует большой надключичной
ямке ((fossa supraclavicularis majorr). В этой области проецируются подключичные артерия и вена, плечевое сплетение.
Пространства шеи. Различают следующие пространства шеи (согласно
классификации фасций шеи по В.Н. Шевкуненко).
Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interapo¾
neuroticum suprasternale) располагается между поверхностной (lamina
superficialis) и глубокой (lamina profunda) пластинками фасции шеи над грудиной. С боков это пространство продолжается в боковые (грушевидные) карманы (recessus laterales (piriformes
(
)). В надгрудинном межапоневротическом
пространстве располагаются соединительнотканная клетчатка, передние
яремные вены (venae jugulares anteriores) и их анастомоз (соединение) – венозная яремная дуга (arcus venosus juguli).
119
¾ Предвисцеральное (предтрахеальное) пространство (spatium previscerale
((pretracheale) располагается между париетальным и висцеральным листками
внутренностной фасции шеи (fascia
(
endocervicalis). Внизу предвисцеральное
пространство соединяется с передним средостением. В этом пространстве
находятся соединительнотканная клетчатка, сосуды, перешеек щитовидной
железы, верхняя часть вилочковой железы (у детей).
¾ Позадиглоточное пространство (spatium retropharyngeale) находится между париетальным листком внутренностной фасции шеи (fascia
(
endocervicalis)
и предпозвоночной фасцией (fascia
(
prevertebralis) шеи. Оно заполнено рыхлой
соединительной тканью и продолжается в заднее средостение.
¾ Межлестничное пространство (spatium interscalenum) располагается
между передней и средней лестничными мышцами (mm. scaleni anteriorr et
medius) над I ребром. В этом пространстве находятся подключичная артерия
и плечевое сплетение.
¾ Предлестничное пространство (spatium antescalenum) находится между
грудино-ключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной
мышцей сзади. В этом пространстве проходит подключичная вена.
ѢӽӸӷӽӚӟӯӵӬӟӥӨӭӬӟӶӬӭӰӱӤ
Мышцы верхней конечности (mm. membri superioris) делятся на две группы: мышцы пояса верхней конечности (mm. cinguli membri superioris); мышцы
свободной верхней конечности (mm. membri superioris liberi).
Мышцы пояса верхней конечности (рис. 86).
¾ Дельтовидная мышца (m. deltoideus). Начало: акромиальный конец
ключицы, акромион, ость лопатки. Прикрепление: дельтовидная бугристость
Рис. 86*. Мышцы пояса верхней конечности:
а – поверхностный слой: 1 – scapula; 2 – spina scapulae; 3 – acromion; 4 – clavicula; 5 – m. deltoideus; 6 – humerus; б – глубокий слой: 1 – m. teres major; 2 – caput longum musculi tricipitis brachii; 3 – a. circumflexa scapulae; 4 – m. teres minor; 5 –
m. infraspinatus
r
; 6 – m. supraspinalis; 7 – n. axillaris; 8 – a. circumflexa humeri posterior; 9 – foramen quadrilaterum; 10
0 – foramen
trilaterum
120
плечевой кости. Функция: при сокращении всех пучков отводит руку от туловища до горизонтального уровня. Иннервация: n. axillaris. Кровоснабжение:
a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis.
¾ Надостная мышца (m. supraspinatus). Начало: надостная ямка лопатки,
надостная фасция. Прикрепление: большой бугорок плечевой кости, капсула
плечевого сустава. Функция: отводит плечо, является синергистом дельтовидной мышцы. Иннервация: n. suprascapularis. Кровоснабжение: a. suprascapularis,
a. circumflexa scapulae.
Подостная мышца (m. infraspinatus). Начало: подостная ямка, подост¾
ная фасция. Прикрепление: большой бугорок плечевой кости. Функция: супинирует плечо. Иннервация: n. suprascapularis. Кровоснабжение: a. circumflexa
scapulae, a. suprascapularis.
Малая круглая мышца (m. teres minor).
r Начало: латеральный край лопатки,
¾
подостная фасция. Прикрепление: большой бугорок плечевой кости. Функция:
супинирует плечо. Иннервация: n. axillaris. Кровоснабжение: a. circumflexa scapulae.
Большая круглая мышца (m. teres major).
r Начало: нижний угол лопатки,
¾
подостная фасция. Прикрепление: гребень малого бугорка плечевой кости.
Функция: тянет руку кзади, книзу и пронирует. Иннервация: n. subscapularis.
Кровоснабжение: a. subscapularis.
Подлопаточная мышца (m. subscapularis). Начало: реберная поверхность
¾
лопатки. Прикрепление: малый бугорок плечевой кости. Функция: вращает
плечо внутрь и приводит его к туловищу. Иннервация: n. subscapularis. Кровоснабжение: a. subscapularis.
К мышцам пояса верхней конечности также относят ряд мышц туловища: поверхностные мышцы спины: трапециевидная мышца, широчайшая
мышца спины, большая и малая ромбовидные мышцы; мышца, поднимающая лопатку; поверхностные мышцы груди: большая и малая грудные мышцы; подключичная мышца; передняя зубчатая мышца.
Мышцы свободной верхней конечности.
‰ Мышцы плеча (передняя группа) (рис. 87).
Двуглавая мышца (m. biceps brachii). Начало: надсуставной бугорок ло¾
патки (длинная головка), клювовидный отросток лопатки (короткая головка). Прикрепление: бугристость лучевой кости. Функция: сгибает и супинирует
предплечье в локтевом суставе, в плечевом суставе сгибает плечо. Иннервация:
n. musculocutaneus. Кровоснабжение: аа. collaterales ulnares superiorr et inferior,
a. brachialis, a. reccurens radialis.
¾ Плечевая мышца (m. brachialis). Начало: плечевая кость дистальнее
дельтовидной бугристости. Прикрепление: бугристость локтевой кости. Функция: сгибатель предплечья. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение:
аа. collaterales ulnares superiorr et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.
¾ Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis). Начало: клювовидный
отросток лопатки. Прикрепление: ниже гребня малого бугорка плечевой кости. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и приводит плечо. Иннервация:
n. musculocutaneus. Кровоснабжение: аа. circumflexae humeri anteriorr et posterior.
‰ Мышцы плеча (задняя группа).
Трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii). Начало: подсуставной бу¾
горок лопатки (длинная головка), задняя поверхность тела плечевой кости
121
Рис. 87*. Мышцы плеча:
а – вид спереди: 1 – m. biceps brachii: 1а – caput breve, 1б – caput longum; 2 – m. coracobrachialis; 3 – m. brachialis; б – вид
сзади: 1 – m. anconeus; 2 – m. triceps brachii: 2а – caput mediale, 2б – caput laterale, 2в – caput longum
(медиальная и латеральная головки). Прикрепление: локтевой отросток локтевой кости. Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация:
n. radialis. Кровоснабжение: a. circumflexa humeri posterior, a. profunda brachii,
aa. collaterales ulnares superiorr et inferior.
¾ Локтевая мышца (m. anconeus). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости. Прикрепление: локтевой отросток и задняя поверхность локтевой
кости. Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea reccurens.
Фасции пояса верхней конечности и плеча. На верхней конечности различают поверхностную фасцию ((fascia superficialis) и собственную фасцию (fascia
(
propria). Собственная фасция на всем своем протяжении отличается различной толщиной, отдельные ее пластинки сильно развиты и образуют влагалища для мышц и сухожилий, выстилают ямки и каналы. В зависимости от
покрываемых групп мышц выделяют фасции плечевого пояса (дельтовидная,
надостная, подостная, подлопаточная) и фасции плеча.
В нижней половине плеча фронтально расположены направляющиеся к
плечевой кости межмышечные перегородки ((утолщения фасции плеча), которые отделяют друг от друга переднюю и заднюю группы мышц. Они образуют
фасциальные влагалища для сгибателей и разгибателей плеча и являются местом крепления некоторых мышц плеча. Всего на плече выделяют две межмышечные перегородки:
y медиальную межмышечную перегородку плеча (septum intermusculare brachii
mediale);
122
y латеральную межмышечную перегородку плеча (septum intermusculare
brachii laterale).
Топография пояса верхней конечности и плеча. На верхней конечности
имеются ямки, борозды, каналы, отверстия, знание которых необходимо для
клинической практики.
Подмышечная ямка ((fossa axillaris) – углубление между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью верхней трети плеча; ее граница спереди – складка кожи, соответствующая нижнему краю большой
грудной мышцы; сзади – складка кожи, соответствующая нижнему краю широчайшей мышцы спины.
Подмышечная полость (cavitas axillaris) – полость, которая образуется
после удаления кожи, жировой клетчатки и лимфатических узлов в области
подмышечной ямки. Подмышечная полость имеет четыре стенки и два отверстия.
Стенки подмышечной полости.
Передняя стенка образована большой грудной мышцей (m. pectoralis major)
r
¾
и малой грудной мышцей (m. pectoralis minor).
r
¾ Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (m. latissimus
dorsi), большой круглой мышцей (m. teres major)
r и подлопаточной мышцей
(m. subscapularis).
¾ Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (m. serratus
anterior).
r
¾ Латеральная стенка образована плечевой костью, покрытой короткой
головкой двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) и клювовидно-плечевой
мышцей (m. coracobrachialis).
На передней стенке подмышечной полости различают три треугольника,
в которых располагаются вевти подмышечной артерии:
y ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale) – между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы;
y грудной треугольник (trigonum pectorale) – соответствует проекции малой
грудной мышцы;
y подгрудной треугольник (trigonum subpectorale) – между нижним краем
малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
На задней стенке подмышечной полости располагаются два отверстия:
трехстороннее отверстие ((foramen trilaterum) и четырехстороннее отверстие
((foramen quadrilaterum).
Трехстороннее отверстие ((foramen trilaterum) расположено медиально
и ограничено сверху – нижним краем подлопаточной мышцы (вид сзади –
m. teres minor);
r снизу – большой круглой мышцей; латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча.
Четырехстороннее отверстие ((foramen quadrilaterum) ограничено медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча; латерально – хирургической шейкой плеча; сверху – нижним краем подлопаточной мышцы (малой круглой – вид сзади); снизу – большой круглой мышцей.
В области плеча различают следующие топографические образования:
y канал лучевого нерва, или плечемышечный канал, или спиральный канал (canalis nervi radialis, seu canalis humeromuscularis, seu canalis spiralis), –
123
располагается между sulcus nervi radialis плечевой
кости и трехглавой мышцей. В канале проходят лучевой нерв (nervus radialis) и глубокая артерия плеча
(a. profunda brachii);
y медиальная двуглавая борозда (sulcus bicipitalis
medialis) – углубление вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча. В ней проходят плечевая артерия и
вена (a. et v. radiales), срединный нерв (n. medianus),
локтевой нерв (n. ulnaris), медиальный кожный нерв
плеча (n. cutaneus brachii medialis) и медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis);
y латеральная двуглавая борозда (sulcus bicipitalis
lateralis) – углубление вдоль латерального края двуглавой мышцы плеча. В ней располагается латеральная подкожная вена руки (головная вена) (v. cephalica).
Мышцы предплечья (передняя группа) (рис. 88).
‰ Поверхностный слой.
¾ Круглый пронатор (m. pronator teres). Начало: медиальный надмыщелок плечевой кости, бугристость
локтевой кости. Прикрепление: латеральная поверхность лучевой кости. Функция: пронирует предплечье.
Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. brachialis,
a. ulnaris, a. radialis.
¾ Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi
Рис. 88. Мышцы предплечья
(передняя группа):
radialis). Начало: медиальный надмыщелок плече1 – m. pronator quadratus; 2 –
m. flexor digitorum superficialis; 3 – вой кости. Прикрепление: ладонная поверхность осm. extensor carpi radialis longus; 4 – нования II пястной кости. Функция: сгибает кисть и
m. brachioradialis; 5 – m. palmaris
longus; 6 – m. flexor carpi radialis; отводит ее (вместе с лучевым разгибателем кисти).
7 – m. flexor carpi ulnaris; 8 – Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. brachialis,
m. palmaris brevis
a. ulnaris, a. radialis.
¾ Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus). Начало: медиальный надмыщелок плечевой кости. Прикрепление: ладонный апоневроз. Функция: натягивает ладонный апоневроз, сгибает кисть. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. radialis.
¾ Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris). Начало: медиальный надмыщелок плечевой кости, локтевой отросток. Прикрепление: гороховидная и крючковидная кости, основание V пястной кости. Функция: сгибает
кисть. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: a. collateralis ulnaris superior,
a. collateralis ulneris inferior, a. ulnaris.
¾ Поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis). Начало: медиальный надмыщелок плечевой кости, венечный отросток локтевой
кости, передний край лучевой кости. Прикрепление: четыре сухожилия прикрепляются к ладонной поверхности средних фаланг II–V пальцев. Функция:
сгибает проксимальные и средние фаланги II–V пальцев, сгибает кисть. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. ulnaris, a. radialis.
‰ Глубокий слой.
124
Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum
¾
profundus). Начало: передняя поверхность локтевой
кости, межкостная перепонка предплечья. Прикрепление: четыре сухожилия прикрепляются к дистальным фалангам II–V пальцев. Функция: сгибает
средние и дистальные фаланги II–V пальцев и кисть.
Иннервация: n. ulnaris, n. medianus. Кровоснабжение:
a. ulnaris, a. radialis.
¾ Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor
pollicis longus). Начало: передняя поверхность лучевой кости, медиальный надмыщелок плеча. Прикрепление: основание дистальной фаланги I пальца.
Функция: сгибает ногтевую фалангу большого пальца и кисть. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение:
a. interossea anterior.
Круглый пронатор (m. pronator quadratus). На¾
чало: ладонная поверхность локтевой кости. Прикрепление: ладонная поверхность лучевой кости.
Функция: пронирует предплечье и кисть. Иннервация:
n. medianus. Кровоснабжение: a. interossea anterior.
Мышцы предплечья (задняя группа) (рис. 89).
‰ Поверхностный слой (лучевая группа).
¾ Плечелучевая мышца (m. brachioradialis). Начало:
латеральный край плечевой кости, латеральная меж- Рис. 89. Мышцы предплечья
(задняя группа):
мышечная перегородка плеча. Прикрепление: лучевая
m. extensor digiti minimi; 2 –
кость над шиловидным отростком. Функция: сгибает 1m.–extensor
digitorum; 3 – m. extensor
предплечье, устанавливает лучевую кость в положе- carpi ulnaris; 4 – m. brachioradialis;
extensor carpi radialis longus;
нии, среднем между пронацией и супинацией (мыш- 65 –– m.
m. extensor carpi radialis brevis;
ца теннисистов). Иннервация: n. radialis. Кровоснабже- 7 – m. abductor pollicis longus; 8 –
pollicis brevis; 9 –
ние: a. radialis, a. collateralis radialis, a. recurrens radialis. m. extensor
m. extensor pollicis longus
Длинный лучевой разгибатель запястья (m.
¾
extensor carpi radialis longus). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости, латеральная межмышечная перегородка плеча. Прикрепление: тыльная поверхность основания II пястной кости. Функция: разгибает кисть, отводит ее в
лучевую сторону. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. collateralis radialis,
a. recurrens radialis, a. radialis.
Короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis).
¾
Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости, сумки локтевого сустава.
Прикрепление: тыльная поверхность основания III пястной кости. Функция:
разгибает кисть, отводит ее в лучевую сторону. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. collateralis radialis, a. recurrens radialis.
‰ Поверхностный слой (локтевая группа).
Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum). Начало: латеральный над¾
мыщелок плечевой кости, суставная капсула локтевого сустава. Прикрепление: боковые ножки – основание дистальной фаланги, средняя ножка – к
основанию средней фаланги II–V пальцев. Функция: разгибает II–V пальцы и
кисть. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea posterior.
125
¾ Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi). Начало: отщепляется
от разгибателя пальцев. Прикрепление: основание дистальной фаланги мизинца. Функция: разгибает мизинец. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение:
a. interossea posterior.
¾ Локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости, суставная капсула локтевого сустава.
Прикрепление: тыльная поверхность основания V пястной кости. Функция:
разгибает кисть и приводит ее в локтевую сторону. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea posterior.
‰ Глубокий слой.
r Начало: латеральный надмыщелок плече¾ Супинатор (m. supinator).
вой кости, локтевая кость. Прикрепление: проксимальная треть латеральной
поверхности лучевой кости. Функция: супинирует предплечье. Иннервация:
n. radialis. Кровоснабжение: a. recurrens radialis, a. recurrens interossea, a. radialis.
¾ Длинная мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis
longus). Начало: задние поверхности локтевой и лучевой костей, межкостная перепонка предплечья. Прикрепление: тыльная поверхность основания
I пястной кости. Функция: отводит большой палец и кисть в лучевую сторону.
Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea posterior.
¾ Короткий разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis).
Начало: задняя поверхность лучевой кости, межкостная перепонка предплечья. Прикрепление: тыльная поверхность основания проксимальной фаланги большого пальца. Функция: разгибает проксимальную фалангу большого
пальца. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea posterior.
¾ Длинный разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus).
Начало: задняя поверхность локтевой кости, межкостная перепонка предплечья. Прикрепление: тыльная поверхность основания дистальной фаланги
большого пальца кисти. Функция: разгибает большой палец, оттягивая его в
тыльную сторону. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea posterior.
¾ Разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis). Начало: нижняя треть локтевой кости, межкостная перепонка предплечья. Прикрепление:
тыльная поверхность средней и дистальной фаланг указательного пальца.
Функция: разгибает указательный палец. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea posterior.
Фасция предплечья ((fascia antebrachii). В виде плотного футляра охватывает отдельные мышцы и группы мышц предплечья. В области запястья
фасция предплечья утолщается и образует на передней поверхности удерживатель мышц-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum) (рис. 90), а на задней поверхности – удерживатель мышц-разгибателей
(retinaculum musculorum
extensorum).
Топография предплечья.
¾ Локтевая ямка ((fossa cubitalis) сверху ограничена плечевой мышцей;
с латеральной стороны – плечелучевой мышцей; с медиальной стороны –
круглым пронатором; дно локтевой ямки образовано плечевой мышцей.
r выделяют три
¾ В передней области предплечья (regio antebrachii anterior)
борозды: лучевая борозда (sulcus radialis); срединная борозда (sulcus medianus);
локтевая борозда (sulcus ulnaris).
126
Рис. 90. Синовиальные влагалища ладонной поверхности кисти:
1 – os capitatum; 2 – tendo m. flexoris pollicis longi; 3 – os trapezoideum; 4 – os trapezium; 5 – a. radialis; 6 – os metacarpii I; 7 –
thenar; 8 – tendo m. flexoris carpi radialis; 9 – n. medianus; 10 – tendo m. palmaris longi; 11 – retinaculum flexorum; 12 – a. ulnaris;
13 – n. ulnaris; 14 – hypothenar; 15 – tendo m. flexoris digitorum superficialis; 16 – tendo m. flexoris digitorum profundi; 17 –
os hamatum
Лучевая борозда (sulcus radialis) ограничена плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. В этой борозде располагаются лучевые артерия,
вены и поверхностная ветвь лучевого нерва.
Срединная борозда (sulcus medianus) ограничена лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В срединной борозде располагается срединный нерв.
Локтевая борозда (sulcus ulnaris) располагается между поверхностным сгибателем
пальцев и локтевым сгибателем запястья.
В этой борозде обнаруживаются локтевые артерия, вены и локтевой нерв.
В передней области запястья (regio carpalis
anterior)
r под удерживателем мышц сгибателей
образуются три канала: канал запястья (canalis
carpi) (средний канал); лучевой канал запястья
(canalis carpi radialis) ((латеральный канал); локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris) (медиальный канал).
В канале запястья (canalis carpi) располагаются сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами: сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum
superficialis) и сухожилия глубокого сгибателя
пальцев (m. flexor digitorum profundus); сухожилия
длинного сгибателя большого пальца кисти (m.
Рис. 91*. Топография передней области
flexor pollicis longus); срединный нерв (рис. 91).
запястья:
В лучевом канале запястья (canalis carpi 1 – vaginae digitorum manus; 2 – vagina tendinis
radialis) располагается сухожилие лучевого m. flexoris carpi radialis; 3 – vagina tendinis
m. flexoris pollicis longi; 4 – vagina tendinum
сгибателя запястья (m. flexoris carpi radialis).
mm. flexorum; 5 – retinaculum flexorum
127
Рис. 92*. Топография задней области запястья:
1 – m. extensor digitorum; 2 – m. extensor digiti minimi; 3 –
m. extensor carpi radialis longus; 4 – m. extensor carpi radialis
brevis; 5 – m. extensor carpi ulnaris; 6 – m. abductor pollicis
longus; 7 – m. extensor pollicis brevis; 8 – m. extensor pollicis
longus; 9 – m. extensor; I–VI – шесть кналов для сухожилий мышц-разгибателей
Рис. 93. Мышцы кисти:
1 – retinaculum flexorum; 2 – m. opponens digiti minimi; 3 –
m. flexor digiti minimi brevis; 4 – m. abductor digiti minimi; 5 –
mm. interossei palmares; 6 – mm. lumricales; 7 – m. adductor
pollicis; 8 – m. flexor pollicis brevis; 9 – m. opponens pollicis;
10 – m. abductor pollicis brevis
128
В локтевом канале запястья (canalis
carpi ulnaris) проходят локтевой нерв
(n. ulnaris), локтевая артерия (a. ulnaris)
и локтевые вены (vv. ulnares).
Под удерживателем мышц-разгибателей (retinaculum musculorum extensorum) за счет фасциальных перегородок, отходящих к костям запястья, образуется шесть каналов для сухожилий
мышц-разгибателей кисти и пальцев,
окруженных синовиальными влагалищами (рис. 92). В этих каналах проходят:
у
длинной
y в первом – сухожилия
мышцы, отводящей большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти (tendo mm. abductoris
pollicis longii et extensoris pollicis brevis);
y во втром – сухожилие лучевого
разгибателя запястья (tendo m. extensor
carpi radialis);
y в третьем – сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти
(tendo m. extensor pollicis longi);
y в четвертом – сухожилия разгибателей пальцев и указательного пальца
(tendo mm. extensoris digitorum et extensoris indicis);
y в пятом – сухожилие разгибателя
мизинца (tendo m. extensoris digiti minimi);
y в шестом – сухожилие локтевого
разгибателя запястья (tendo m. extensoris
carpi ulnaris).
Мышцы кисти (рис. 93).
‰ Мышцы возвышения большого
пальца (тенара).
¾ Короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor
pollicis brevis). Начало: ладьевидная
кость, кость-трапеция, удерживатель
сгибателей. Прикрепление: латеральный край основания проксимальной
фаланги большого пальца. Функция:
отводит большой палец. Иннервация:
n. medianus. Кровоснабжение: r. palmaris
superficialis a. radialis.
Короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis). Нача¾
ло: удерживатель сгибателей, кость-трапеция, трапециевидная кость, II пястная кость. Прикрепление: передняя поверхность основания проксимальной
фаланги большого пальца. Функция: сгибает проксимальную фалангу большого пальца, отчасти противопоставляет. Иннервация: n. medianus, n. ulnaris.
Кровоснабжение: r. palmaris superficialis a. radialis, arcus palmaris profundus.
¾ Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens
pollicis). Начало: кость-трапеция, удерживатель сгибателей. Прикрепление: латеральный край и передняя поверхность I пястной кости. Функция: противопоставляет большой палец мизинцу. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: r. palmaris superficialis a. radialis, arcus palmaris profundus.
Мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis). Начало:
¾
головчатая кость, основание и передняя поверхность III пястной кости. Прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца. Функция:
приводит большой палец, отчасти противопоставляет. Иннервация: n. ulnaris.
Кровоснабжение: arcus palmaris superficialis et arcus palmaris profundus.
‰ Мышцы возвышения мизинца (гипотенара).
¾ Короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis). Начало: удерживатель
сгибателей. Прикрепление: кожа медиального края кисти. Функция: натягивает ладонный апоневроз. Инннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: a. ulnaris.
Мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi). Начало: удержи¾
ватель сгибателей, гороховидная кость. Прикрепление: медиальный край основания проксимальной фаланги мизинца. Функция: отводит мизинец. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: r. palmaris profundus a. ulnaris.
¾ Короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis). Начало:
крючок крючковидной кости, удерживатель сгибателей. Прикрепление: ладонная поверхность проксимальной фаланги мизинца. Функция: сгибает
прокcимальную фалангу мизинца. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение:
r. palmaris profundus, a. ulnaris.
Мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi). На¾
чало: крючок крючковидной кости, удерживатель сгибателей. Прикрепление:
медиальный край и передняя поверхность V пястной кости. Функция: противопоставляет мизинец большому пальцу. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: r. palmaris profundus a. ulnaris.
‰ Мышцы средней группы.
¾ Червеобразные мышцы (mm. lumbricales). Начало: сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Прикрепление: тыльные поверхности проксимальных фаланг II–V пальцев. Функция: сгибают проксимальную фалангу,
выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II–V пальцев. Иннервация:
n. medianus, n. ulnaris. Кровоснабжение: arcus palmaris superficialis, arcus
palmaris profundus.
Ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares (рис. 94)). Начало:
¾
медиальный край II, латеральный край IV и V пястных костей. Прикрепление:
тыльная сторона проксимальных фаланг II, IV и V пальцев. Функция: приводят II, IV и V пальцы к III пальцу. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: arcus
palmaris profundus.
129
Рис. 94*. Межкостные мышцы кисти:
а – ладонная поверхность: 1 – mm. interossei palmares; б – тыльная поверхность: 1 – mm. interossei dorsales
¾ Тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales). Начало: обращенные друг к другу стороны I–V пястных костей. Прикрепление: тыльная сторона проксимальных фаланг II, III и IV пальцев. Функция: отводят II, IV и
V пальцы от III пальца. Иннервация: n. ulnaris et n. radialis. Кровоснабжение:
aa. metacarpea dorsales.
Топография кисти. В области ладони кисти ((palma manus) различают
три костно-фиброзных пространства, расположенных между поверхностной и глубокой пластинками ладонной фасции: латеральное; медиальное;
срединное. Латеральное пространство соответствует возвышению большого
пальца (thenar);
r медиальное – области возвышения мизинца (hypothenar);
r срединное – располагается между латеральным и медиальным пространствами.
ѢӽӸӷӽӬӤӢӬӟӥӨӭӬӟӶӬӭӰӱӤ
Мышцы нижней конечности (mm. membri inferioris) делятся на две группы: 1) мышцы пояса нижней конечности (мышцы таза) (mm. cinguli membri
inferioris); 2) мышцы свободной верхней конечности (mm. membri inferioris liberi).
Мышцы пояса нижней конечности (мышцы таза).
‰ Передняя группа.
¾ Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) состоит из двух мышц:
1) подвздошной мышцы (m. iliacus). Начало: подвздошная ямка одноименной
кости. Прикрепление: малый вертел бедренной кости; 2) большой поясничной
мышцы (m. psoas major).
r Начало: боковые поверхности тел позвонков и межпозвоночных дисков: 12-го грудного, 1–4-го поясничных, а также их поперечные отростки. Прикрепление: малый вертел бедренной кости. Функция: сгибает и супинирует бедро в тазобедренном суставе. При фиксированной нижней
конечности наклоняет таз вместе с туловищем. Иннервация: plexus lumbalis
(rr. musculares). Кровоснабжение: a. iliolumbalis, a. circumflexa iliaca profunda.
r – непостоянная мышца, на¾ Малая поясничная мышца (m. psoas minor)
блюдается в 60–65% случаев. Функция: натягивает подвздошную фасцию.
130
Начало: боковые поверхности XII грудного, I поясничного позвонков. Прикрепление: переходит в подвздошную фасцию.
Иннервация: plexus lumbalis (rr. musculares).
Кровоснабжение: a. iliolumbalis, a. circumflexa iliaca profunda.
‰ Задняя группа (рис. 95).
¾ Внутренняя запирательная мышца
(m. obturatorius internus). Начало: края запирательного отверстия, запирательная
перепонка. Прикрепление: вертельная ямка. Функция: поворачивает бедро кнаружи.
Иннервация: plexus sacralis (rr. musculares).
Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea
superior.
Наружная запирательная мышца
¾
(m. obturatorius externus). Начало: наружные поверхности лобковой и седалищной
костей около запирательного отверстия,
запирательная перепонка. Прикрепление:
вертельная ямка бедренной кости. Функция: поворачивает бедро кнаружи. Ин- Рис. 95. Мышцы пояса нижней конечности
группа):
нервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: 1 – m. quadratus (задняя
femoris; 2 – m. obturatorius internus;
a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria. 3 – m. gluteus maximus; 4 – m. gluteus medius; 5 –
gluteus minimus; 6 – m. piriformis; 7 – m. gemellus
Грушевидная мышца (m. piriformis). m.
¾
superior; 8 – m. gemellus inferior; 9 – m. gluteus maximus
Функция: поворачивает бедро кнаружи. Начало: тазовая поверхность крестца латеральнее крестцовых отверстий. Прикрепление: верхушка большого вертела. Иннервация: plexus sacralis (rr. musculares).
Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea superior.
¾ Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris). Начало: латеральный
край седалищного бугра. Прикрепление: межвертельный гребень. Функция:
поворачивает бедро кнаружи. Иннервация: n. ischiadicus. Кровоснабжение:
a. glutea inferior, a. circumflexa femoris medialis, a. obturatoria.
Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior).
r Начало: седалищная
¾
ость. Прикрепление: вертельная ямка бедренной кости. Функция: поворачивает бедро кнаружи. Иннервация: plexus sacralis (rr. musculares). Кровоснабжение:
a. glutea inferior, a. obturatoria, a. pudenda interna.
r Начало: седалищный
¾ Нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior).
бугор. Прикрепление: вертельная ямка бедренной кости. Функция: поворачивают бедро кнаружи. Иннервация: plexus sacralis (rr. musculares). Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. obturatoria, a. pudenda interna.
¾ Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus). Начало: наружная поверхность подвздошной кости, дорсальные поверхности крестца и копчика,
крестцово-бугорная связка. Прикрепление: ягодичная бугристость бедренной
кости, подвздошно-большеберцовый тракт. Функция: разгибает бедро в тазобедренном суставе. Иннервация: n. gluteus inferior. Кровоснабжение: a. glutea
inferior, a. glutea superior, a. circumflexa femoris medialis.
131
¾ Средняя ягодичная мышца (m. gluteus
medius). Начало: наружная поверхность подвздошной кости. Прикрепление: верхушка и наружная поверхность большого вертела. Функция:
отводит бедро, передние пучки поворачивают
бедро кнутри, а задние – кнаружи. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea
superior, a. circumflexa femoris lateralis.
¾ Малая ягодичная мышца (m. gluteus
minimus). Начало: наружная поверхность подвздошной кости. Прикрепление: переднелатеральная поверхность большого вертела. Функция:
отводит бедро. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris
lateralis.
¾ Напрягатель широкой фасции (m. tensor
fascia latae). Функция: натягивает широкую фасцию. Начало: верхняя передняя подвздошная ость
подвздошной кости. Прикрепление: переходит в
широкую фасцию бедра (подвздошно-большеберцовый тракт). Иннервация: n. gluteus superior.
Рис. 96*. Мышцы бедра (передняя
Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa
и медиальная группы):
femoris lateralis.
1 – lig. patellae; 2 – patella; 3 – m. vastus
lateralis; 4 – tractus iliotibialis; 5 – m. rectus
Мышцы свободной нижней конечности.
femoris; 6 – m. sartorius; 7 – m. tensor
‰ Мышцы бедра (передняя группа) (рис. 96).
fasciae latae; 8 – m. iliopsoas; 9 –
lig. inguinale; 10 – m. pectineus; 11 –
¾ Портняжная мышца (m. sartorius). Наm. adductor longus; 12 – m. gracilis; 13 –
чало:
верхняя передняя подвздошная ость подm. adductor magnus; 14 – m. vastus medialis
вздошной кости. Прикрепление: бугристость
большеберцовой кости, фасция голени. Функция: сгибает коленный сустав,
вращая голень кнутри, сгибает бедро в тазобедренном суставе. Иннервация: n. femoralis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris lateralis, a. femoralis,
a. descendens genus.
¾ Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) состоит из четырех
головок: 1) латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis femoris). Начало: межвертельная линия, большой вертел, латеральная губа шероховатой линии бедренной кости, латеральная межмышечная перегородка бедра; 2) медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis femoris). Начало: медиальная
губа шероховатой линии бедренной кости, межмышечная перегородка бедра;
3) промежуточная широкая мышца бедра (m. vastus intermedius femoris). Начало: передняя и латеральная поверхности тела бедренной кости, латеральная
межмышечная перегородка бедра; 4) прямая мышца бедра (m. rectus femoris).
Начало: нижняя передняя подвздошная ость подвздошной кости.
Все четыре головки четырехглавой мышцы бедра образуют мощное сухожилие, прикрепляющееся к основанию, боковым краям надколенника,
к бугристости большеберцовой кости. Функция: разгибает голень в коленном
суставе, прямая мышца может сгибать бедро в тазобедренном суставе. Иннервация: n. femoralis. Кровоснабжение: a. femoralis, a. profunda femoris.
132
‰ Мышцы бедра (медиальная группа) (рис. 96).
¾ Тонкая мышца (m. gracilis). Начало: нижняя ветвь
лобковой кости. Прикрепление: фасция голени и бугристости большеберцовой кости. Функция: приводит
бедро, сгибает коленный сустав, поворачивает его
кнутри. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение:
a. obturatoria, a. pudenta externa, a. profunda femoris.
¾ Гребенчатая мышца (m. pectineus). Начало: верхняя ветвь и гребень лобковой кости. Прикрепление: гребенчатая линия бедренной кости. Функция: приводит
и сгибает бедро в тазобедренном суставе. Иннервация:
n. obturatorius. Кровоснабжение: a. obturatoria, a. pudenta
externa, a. profunda femoris.
¾ Длинная приводящая мышца (m. adductor longus).
Начало: верхняя ветвь лобковой кости. Прикрепление:
медиальная губа шероховатой линии бедра (средняя
треть). Функция: приводит бедро, сгибает его в тазобедренном суставе и супинирует бедро. Иннервация:
n. obturatorius. Кровоснабжение: a. obturatoria, a. pudenta
externa, a. profunda femoris.
¾ Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis).
Начало: тело и нижняя ветвь лобковой кости. При- Рис. 97*. Мышцы бедра (задкрепление: медиальная губа шероховатой линии бедняя группа):
– m. semitendinosus; 2 – m. semiра (верхняя треть). Функция: приводит и сгибает 1mebranosus;
3 – tuber ischiadicum;
бедро. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: 4 – m. biceps femoris: 4а – capt
longum, 4б – caput breve; 5 – caput
a. obturatoria, a. pudenta externa, a. profunda femoris.
fibulae
¾ Большая приводящая мышца (m. adductor magnus).
Начало: нижняя ветвь лобковой кости, ветвь седалищной кости, седалищный
а
бугор. Прикрепление: медиальная губа шероховатой линии бедра (на всем ее
протяжении). Функция: приводит и сгибает бедро в тазобедренном суставе. Иннервация: n. obturatorius, n. ishiadicus. Кровоснабжение: a. abturatoria,
aa. perforantes.
‰ Мышцы бедра (задняя группа) (рис. 97).
Двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris) состоит из длинной голов¾
ки, которая начинается от седалищного бугра, и короткой головки, которая
начинается от латеральной губы шероховатой линии, латерального надмыщелка бедренной кости, межмышечной перегородки. Прикрепление: головка
малоберцовой кости, латеральный мыщелок большеберцовой кости, фасция
голени. Функция: разгибает бедро, сгибает голень, при согнутом коленном суставе поворачивает голень кнаружи. Иннервация: длинная головка – n. tibialis,
короткая головка – n. fibularis communis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris
medialis, aa. perforantes.
Полусухожильная мышца (m. semitendinosus). Начало: седалищный бу¾
гор. Прикрепление: медиальная поверхность бугристости большеберцовой кости, фасция голени. Функция: разгибает бедро, сгибает голень. При согнутом
коленном суставе поворачивает голень кнутри. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes, a. poplitea.
133
¾ Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus). Начало: см. полусухожильную мышцу. Прикрепление: медиальный мыщелок большеберцовой кости. Функция: разгибает бедро, сгибает голень. При согнутом коленном суставе поворачивает голень кнутри. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение:
a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes, a. poplitea.
¾ Подколенная мышца (m. popliteus). Начало: латеральный надмыщелок
бедренной кости. Прикрепление: задняя поверхность большеберцовой кости (проксимальный отдел). Функция: сгибает коленный сустав. Иннервация:
n. tibialis. Кровоснабжение: a. poplitea.
Фасции пояса нижней конечности. Различают следующие фасции пояса нижней конечности: поясничную фасцию (fascia
(
lumbalis); подвздошную
фасцию ((fascia iliaca); ягодичную фасцию ((fascia glutea).
Фасции бедра. В области бедра можно выделить две фасции: поверхностную (подкожную) фасцию ((fascia superficialis) и собственную фасцию.
Поверхностная фасция ((fascia superficialis) выражена только в верхней половине бедра, где между поверхностной и собственной фасциями находятся
поверхностные вены, лимфатические сосуды, жировая клетчатка.
Собственная фасция бедра носит название широкой фасции бедра. Широкая фасция бедра ((fascia lata) – самая толстая фасция во всем теле человека,
прочная, подобна сухожилию, особенно на латеральной поверхности бедра,
где можно выделить прочную полосу – подвздошно-большеберцовый тракт
(tractus iliotibialis). В области бедренного треугольника (trigonum femorale) широкая фасция расщепляется (разделяется) на две пластинки: поверхностную
пластинку (lamina superficialis) и глубокую пластинку (lamina profunda). Поверхностная пластинка ниже медиальной части паховой связки разрыхлена –
решетчатая фасция ((fascia cribrosa), так как через нее проходят нервы, лимфатические и кровеносные сосуды. В этом месте имеется небольшое углубление – подкожная щель (hiatus saphenus), которая ограничена серповидным
краем (margo falciformis). Серповидный край имеет два рога: верхний рог (cornu
superius) u нижний рог (cornu inferius).
Топография пояса нижней конечности и бедра. В области пояса нижней конечности различают надгрушевидное отверстие ((foramen suprapiriforme); подгрушевидное отверстие (foramen
(
infrapiriforme); запирательный канал (canalis
obturatorius); мышечную лакуну (lacuna musculorum); сосудистую лакуну (lacuna vasorum).
Надгрушевидное отверстие ((foramen suprapiriforme) и подгрушевидное отверстие ((foramen infrapiriforme) располагаются над и под грушевидной мышцей (m. piriformis) в большом седалищном отверстии. Через надгрушевидное
отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нерв, через подгрушевидное отверстие проходят седалищный нерв, нижние ягодичные сосуды и нерв,
а также половой сосудисто-нервный пучок (a. pudenda interna, одноименные
вены и n. pudendus).
Запирательный канал (canalis obturatorius) располагается в верхней части
запирательного отверстия между запирательной бороздой верхней ветви лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы и запира134
тельной мембраны. В запирательном канале располагаются одноименные
сосуды и нервы. Запирательный канал связывает полость малого таза с медиальной областью бедра.
Мышечная лакуна (lacuna musculorum) и сосудистая лакуна (lacuna
vasorum) – углубления, которые образуются в результате разделения пространства под паховой связкой участком подвздошной фасции, который
называется подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus). Эта дуга срастается сверху с паховой связкой, снизу – с надкостницей лобковой кости
(рис. 98).
Кнаружи от arcus iliopectineus располагается мышечная лакуна (lacuna
musculorum), в ней проходят подвздошно-поясничная мышца (musculus
iliopsoas) и бедренный нерв (n. femoralis). Кнутри от arcus iliopectineus находится сосудистая лакуна (lacuna vasorum), ограниченная с медиальной стороны лакунарной связкой (lig. lacunare) (жимбернатова связка – участок медиальной части паховой связки, который распространяется кзади и латерально
к медиальной части гребешка лобковой кости вдоль гребешковой линии),
с латеральной стороны – подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus),
сверху – паховой связкой, снизу – гребенчатой связкой (lig. pectineale) (продолжение лакунарной связки к гребню лобковой кости). В лакуне располагаются
бедренная артерия (a. femoralis) (латерально) и бедренная вена (v. femoralis)
(медиально).
Посредством мышечной и сосудистой лакун полость большого таза сообщается с передней областью бедра.
В области бедра различают бедренный треугольник (trigonum femorale);
подкожную щель (hiatus saphenus); подвздошно-гребенчатую борозду (sulcus
iliopectineus); бедренную борозду (sulcus femoralis); приводящий канал (canalis
adductorius). При возникновении бедренных грыж между поверхностным и
глубоким листками широкой фасции бедра образуется бедренный канал (canalis femoralis).
. 98*. Мышечная и сосудистая лакуны:
1 – lig
l . pectineum; 2 – anulus femoris; 3 – v. femoralis; 4 – a. femoralis; 5 – n. femoralis;6 – os ilium; 7 – m. iliopsoas; 8 – lacuna
musculorum; 9 – lig. inguinale; 10 – arcus iliopectineus; 11 – lacuna vasorum; 12 – lig. lacunare
135
Бедренный треугольник (trigonum femorale) выделяется на передней поверхности бедра и имеет границы: сверху – паховая связка (ligamentum inguinale),
латерально – портняжная мышца (m. sartorius), медиально – наружный край длинной приводящей
мышцы (m. adductor longus) (рис. 99).
Подкожная щель (hiatus saphenus) – отверстие
поверхностного листка широкой фасции бедра
ниже медиальной части паховой связки, которое
прикрыто решетчатой фасцией ((fascia cribrosa).
Подкожная щель ограничена серповидным краем
(margo falciformis), который имеет верхний рог (cornu
superius) и нижний рог (cornu inferius). Впереди нижнего рога располагается большая подкожная вена
(vena saphena magna). Как правило, в подкожной
щели располагается лимфатический узел.
Бедренный канал (canalis femorali) в норме отсутствует, а образуется при возникновении бедренной
грыжи. Располагается в медиальном отделе сосудисРис. 99*. Бедренный треугольник: той лакуны (lacuna vasorum). Он имеет три стенки: пе1 – m. sartorius; 2 – m. iliopsoas; 3 –
редняя стенка образована паховой связкой (ligamentum
lig. ingiunale; 4 – m. pectineus; 5 –
inguinale) и сросшимся с ней верхним рогом серпоm. adductor longus
видного края (cornu superius margo falciformis); задняя
стенка представлена глубоким листком широкой фасции бедра; латеральная
стенка образована бедренной веной. Бедренный канал со стороны брюшной
полости имеет бедренное кольцо (anulus femoralis) (входное отверстие канала);
его границы: с медиальной стороны – лакунарная связка (ligamentum lacunare),
с латеральной стороны – бедренная вена; сверху – паховая связка (lig. inguinale),
снизу – гребенчатая связка (lig. pectineale); наружное (выходное) отверстиее бедренного канала ограничено серповидным краем (margo falciformis).
Подвздошно-гребенчатая борозда (sulcus iliopectineus) располагается в верхнем отделе бедренного треугольника и представлена углублением между гребенчатой мышцей (медиально) и подвздошно-поясничной мышцей (латерально). На дне этой борозды (ямки) располагаются бедренные артерия и вена.
Бедренная борозда (sulcus femoralis) является дистальным продолжением подвздошно-гребенчатой борозды. Ее стенки образованы длинной приводящей и
большой приводящей мышцами (m. adductor longuss et m. adductor magnus) (медиально) и медиальной широкой мышцей бедра (m. vastus medialis) (латерально).
Спереди бедренная борозда прикрыта портняжной мышцей (m. sartorius).
Приводящий канал (гунтеров) (canalis adductorius) – продолжение бедренной борозды книзу. Он имеет три стенки: латеральную стенку, образованную медиальной широкой мышцей бедра (m. vastus medialis); медиальную стенку,
представленную большой приводящей мышцей (m. adductor magnus); переднюю
стенку, которая является участком широкой фасции бедра между медиальной широкой мышцей бедра и большой приводящей мышцей и называется
lamina vastoadductoria. Приводящий канал имеет три отверстия: верхнее отверстие ограничено теми же образованиями, что и стенки приводящего канала;
136
нижнее отверстие представлено сухожильной щелью (hiatus adductorius) в сухожилии большой приводящей мышцы; переднее отверстие – небольшая щель
в передней стенке приводящего канала, через которую выходят нисходящая
артерия колена и подкожный нерв. В канале проходят бедренные артерия,
вена и подкожный нерв (частично), которые вступают в подколенную ямку.
‰ Мышцы голени (задняя группа).
Поверхностный слой (рис. 100).
¾ Трехглавая мышца голени (m. triceps surae) состоит из двух мышц: 1) икроножная мышца (m. gastrocnemius). Начало: подколенная поверхность бедренной
кости над мыщелками бедренной кости); 2) камбаловидная мышца (m. soleus).
Начало: средняя треть задней поверхности большеберцовой кости. Прикрепление: общее сухожилие (пяточное (ахиллово) сухожилие (tendo calcaneus Axillis) –
бугор пяточной кости). Функция: сгибает голень (m. gastrocnemius), сгибает и
супинирует стопу. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior.
¾ Подошвенная мышца (m. plantaris). Начало: латеральный надмыщелок
бедренной кости, капсула коленного сустава. Прикрепление: вплетается в пяточное сухожилие. Функция: сгибает голень и стопу, натягивает капсулу коленного сустава. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. poplitea.
‰ Мышцы голени (задняя группа, глубокий слой) (рис. 101).
Рис. 100. Задняя группа мышц голени (поверхностный слой):
Рис. 101. Задняя группа мышц голени (глубокий
слой):
1 – m. gastrocnemius; 2 – m. popliteus; 3 – m. semimebranosus;
4 – m. bicips femoris; 5 – m. gastrocnemius; 6 – m. plantaris; 7 –
m. soleus
1 – m. flexor halluces longus; 2 – m. tibialis posterior; 3 –
m. flexor digitorum longus; 4 – m. popliteus; 5 – m. gastrocnemius; 6 – m. peroneus longus; 7 – m. peroneus brevis
137
¾ Длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus). Начало: задняя поверхность большеберцовой кости, фасция голени. Прикрепление: подошвенная
поверхность оснований дистальных фаланг II–V пальцев. Функция: сгибает
II–V пальцы, сгибает стопу. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. poplitea.
r Начало: задняя по¾ Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior).
верхность большеберцовой кости, медиальная поверхность малоберцовой
кости, межкостная перепонка голени. Прикрепление: бугристость ладьевидной кости, подошвенная поверхность клиновидных костей, IV плюсневой
кости. Функция: сгибает, приводит и супинирует стопу. Иннервация: n. tibialis.
Кровоснабжение: a. tibialis posterior.
¾ Длинный сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus). Начало: задняя поверхность малоберцовой кости, межкостная перепонка голени, задняя межмышечная перегородка голени. Прикрепление: подошвенная
поверхность дистальной фаланги большого пальца стопы. Функция: сгибает
большой палец, сгибает и супинирует стопу. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior, a. fibularis.
‰ Мышцы голени (передняя группа) (рис. 102).
¾ Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis
anterior).
r Начало: латеральный мыщелок и латеральная поверхность большеберцовой кости, межкостная
перепонка голени. Прикрепление: медиальная клиновидная кость, основание I плюсневой кости. Функция:
разгибает и супинирует стопу. Иннервация: n. fibularis
profundus. Кровоснабжение: a. tibialis anterior.
Длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum
¾
longus). Начало: латеральный мыщелок большеберцовой кости, головка и передний край малоберцовой
кости, межкостная перепонка голени. Прикрепление:
основания проксимальных фаланг (боковые пучки) и средних фаланг (средние пучки) II–V пальцев.
Функция: разгибает II–V пальцы и стопу, пронируя
ее. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение:
a. tibialis anterior.
Длинный разгибатель большого пальца стопы
¾
(m. extensor hallucis longus). Начало: медиальная поверхность малоберцовой кости, межкостная перепонка голени. Прикрепление: основание дистальной и проксимальной фаланг большого пальца стопы. Функция: разгибает большой палец и стопу. Иннервация: n. fibularis
Рис. 102*. Мышцы голени
profundus. Кровоснабжение: a. tibialis anterior.
(передняя группа):
‰ Мышцы голени (латеральная группа).
1 – tendo m. peronei tertii; 2 –
retinaculum m. extensorum inferius;
¾ Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus).
3 – retinaculum m. extensorum
Начало: головка и латеральная поверхность малоберsuperius; 4 – m. peroneus brevis;
5 – m. extensor digitorum longus;
цовой кости, латеральный мыщелок большеберцо6 – m. tibialis anterior; 7 –
вой кости. Прикрепление: бугристость I и основание
m. peroneus longus; 8 – lig. patellae;
9 – patella; 10 – m. gastrocnemius;
II плюсневых костей. Функция: сгибает и пронирует
11 – m. soleus; 12 – tendo
стопу, поднимает ее латеральный край, укрепляет поm. extensoris hallucis longi
138
перечный свод стопы. Иннервация: n. fibularis superficialis. Кровоснабжение:
a. genus lateralis inferior, a. fibularis.
¾ Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis). Начало: латеральная
поверхность малоберцовой кости. Прикрепление: бугристость V плюсневой
кости. Функция: сгибает и пронирует стопу, поднимает ее латеральный край,
укрепляет поперечный свод стопы. Иннервация: n. peroneus superficialis. Кровоснабжение: a. peronea.
‰ Мышцы стопы (тыльные мышцы).
¾ Короткий сгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis). Начало: тыльная поверхность пяточной кости. Прикрепление: тыльное сухожильное растяжение II–IV пальцев. Функция: разгибает II–IV пальцы. Иннервация:
n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris medialis.
Короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis).
¾
Начало: тыльная поверхность пяточной кости. Прикрепление: тыльное сухожильное растяжение большого пальца. Функция: разгибает большой палец.
Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. dorsalis pedis.
‰ Подошвенные мышцы (медиальная группа) (рис. 103).
¾ Мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis). Начало:
медиальная сторона бугра пяточной кости. Прикрепление: проксимальная
фаланга большого пальца стопы. Функция: отводит большой палец стопы.
Иннервация: n. plantaris medialis. Кровоснабжение:
a. plantaris medialis.
¾ Короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis brevis). Начало: подошвенная
поверхность клиновидных и кубовидной костей.
Прикрепление: проксимальная фаланга большого пальца стопы, сесамовидная кость. Функция:
сгибает большой палец стопы. Иннервация: n.
plantaris lateralis, n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris medialis, arcus plantaris profundus.
Мышца, приводящая большой палец стопы
¾
(m. adductor hallucis). Начало: кубовидная кость, латеральная поверхность клиновидной кости, основания II–IV плюсневых костей. Прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца стопы. Функция: приводит и сгибает большой
палец стопы, укрепляет поперечный свод стопы.
Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение:
arcus plantaris profundus, aa. metatarsales plantares.
‰ Подошвенные мышцы ((латеральная группа).
¾ Мышца, отводящая мизинец (m. abductor
digiti minimi). Начало: пяточная кость, V плюсРис. 103. Подошвенные мышцы
невая кость. Прикрепление: проксимальная фастопы:
1 – m. abductor digiti minimi; 2 – m. flexor
ланга мизинца стопы. Функция: отводит и сги- digiti
minimi brevis; 3 – mm. lumbricales;
бает проксимальную фалангу мизинца стопы. 4 – m. flexor hallucis brevis; 5 – m. adductor
6 – m. abductor hallucis; 7 –
Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: hallucis;
m. quadratus plantae; 8 – m. flexor digitorum
a. plantaris lateralis.
brevis
139
¾ Короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis). Начало:
V плюсневая кость. Прикрепление: основание проксимальной фаланги мизинца стопы. Функция: сгибает мизинец стопы. Иннервация: n. plantaris lateralis.
Кровоснабжение: a. plantaris lateralis.
‰ Подошвенные мышцы (средняя группа).
¾ Короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis). Начало: подошвенная поверхность бугра пяточной кости, подошвенный апоневроз. Прикрепление: средние фаланги II–V пальцев. Функция: сгибает проксимальные
и средние фаланги II–V пальцев, укрепляет продольные своды стопы. Иннервация: n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris
medialis.
¾ Квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae). Начало: подошвенная поверхность пяточной кости. Прикрепление: латеральный край сухожилий
длинного сгибателя пальцев. Функция: сгибает пальцы стопы. Иннервация:
n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris medialis.
¾ Червеобразные мышцы (mm. lumbricales). Начало: сухожилия длинного
сгибателя пальцев. Прикрепление: медиальный край проксимальных фаланг
и тыльный апоневроз II–V пальцев. Функция: сгибают проксимальные и
разгибают средние фаланги пальцев стопы. Иннервация: n. plantaris lateralis,
n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris medialis.
¾ Межкостные подошвенные и тыльные мышцы (mm. interossei plantares et
dorsales). Начало: медиальная поверхность III–V плюсневых костей (подошвенные), обращенные друг к другу поверхности плюсневых костей (тыльные). Прикрепление: основания проксимальных фаланг соответствующих
пальцев. Функция: приводят III–V пальцы к II, сгибают проксимальные
фаланги (подошвенные), отводят II–IV пальцы, сгибают проксимальные
фаланги (тыльные). Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: arcus
plantaris profundus, aa. metatarsals plantares.
Фасции голени и стопы. Внизу широкая фасция бедра переходит в подколенную фасцию, которая продолжается в фасцию голени.
На тыле стопы фасция голени образует утолщения в виде двух удерживателей сухожилий: верхний удерживатель сухожилий разгибателей (retinaculum
musculorum extensorum superius) и нижний удерживатель сухожилий разгибателей (retinaculum musculorum extensorum inferius). Под удерживателем сухожилий разгибателей располагаются четыре канала: три костно-фиброзных канала для сухожилий мышц передней группы (поверхностно) и один канал для
сосудов и нервов (глубоко).
Сухожилия мышц в каналах окружены тремя синовиальными влагалищами: влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы (vagina tendinis
m. tibialis anterioris) (медиальный канал); влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. extensoris hallucis longi) (средний канал); влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (vagina
tendinis m. extensoris digitorum pedis longi) (латеральный канал).
Позади медиальной лодыжки располагается образованный утолщенной
фасцией голени удерживатель сухожилий сгибателей (retinaculum musculorum
flexorum), под которым имеются четыре канала: три костно-фиброзных ка140
нала для сухожилий мышц сгибателей (глубоко) и один фиброзный канал для большеберцовых сосудов и нерва (поверхностно).
Сухожилия в костно-фиброзных каналах
под удерживателем окружены тремя синовиальными влагалищами: синовиальное
влагалище сухожилия задней большеберцовой
мышцы (vagina synovialis tendinis m. tibialis
posterioris) – расположено сразу позади медиальной лодыжки; синовиальное влагалище
сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы
(vagina synovialis tendinis m. flexoris digitorum
pedis longi) – находится кзади от предыдущего; синовиальное влагалище сухожилия
длинного сгибателя большого пальца стопы
(vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis
longi) – расположено еще более дорсально,
чем предыдущее.
Позади и книзу от латеральной лодыжки фасция голени образует удерживатель
сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum
Рис. 104*. Топография подколенной ямки:
musculorum peroneorum).
1 – caput mediale m. gastrocnemii; 2 – a. poplitea;
3 – v. poplitea; 4 – m. semimebranosus; 5 –
Топография голени и стопы.
m. semitendinosus; 6 – m. biceps femoris; 7 –
Подколенная ямка ((fossa poplitea) рас- m. peroneus communis; 8 – n. tibialis; 9 –
¾
положена в задней области колена (regio genus m. plantaris; 10 – caput laterale m. gastrocnemii
posterior),
r имеет форму ромба (рис. 104).
Снизу границы подколенной ямки представлены медиальной и латеральной головками икроножной мышцы (m. gastrocnemius). Дно подколенной ямки
образовано подколенной поверхностью ((facies poplitea) бедренной кости и капсулой коленного сустава. В подколенной ямке располагаются подколенные
сосуды и большеберцовый нерв сзади-наперед в следующем порядке: нерв,
вена, артерия (аббревиатура НеВА).
В области голени различают три канала: голеноподколенный канал (canalis
cruropopliteus); верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus
superior);
r нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus inferior).
r
Голеноподколенный канал (груберов) (canalis cruropopliteus) начинается
¾
из нижнего угла подколенной ямки. Канал имеет переднюю и заднюю стенки. Передняя стенка образована задней большеберцовой мышцей (m. tibialis
posterior),
r задняя – камбаловидной мышцей (m. soleus). В голеноподколенном
канале располагаются задние большеберцовые артерия, вены и большеберцовый нерв.
r
¾ Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior)
начинается позади головки малоберцовой кости. Канал располагается между
латеральной поверхностью малоберцовой кости и длинной малоберцовой
мышцей (m. peroneus longus). В верхнем мышечно-малоберцовом канале проходит общий малоберцовый нерв.
141
r
¾ Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus inferior)
начинается в средней трети голени и является как бы ответвлением голеноподколенного канала. Канал имеет две стенки: переднюю, образованную
малоберцовой костью (fibula
(
), и заднюю, представленную длинным сгибателем большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus) и задней большеберцовой
мышцей (m. tibialis posterior).
r В нижнем мышечно-малоберцовом канале проходят малоберцовые артерия и вены.
На подошвенной поверхности стопы различают две борозды: медиальную подошвенную борозду (sulcus plantaris medialis) и латеральную подошвенную борозду (sulcus plantaris lateralis).
Медиальная подошвенная борозда (sulcus plantaris medialis) ограничена коротким сгибателем пальцев стопы (m. flexor digitorum brevis) и медиальной
группой мышц подошвы стопы.
Латеральная подошвенная борозда (sulcus plantaris lateralis) располагается
между коротким сгибателем пальцев стопы (m. flexor digitorum brevis) и латеральной группой мышц подошвы стопы. В медиальной и латеральной подошвенных бороздах располагаются одноименные подошвенные сосуды и
нервы.
"#&'* !#8%$ "6++!%#
Аномалии мышечной системы проявляются в появлении дополнительных мышц (развитие ушных мышц, чрезмерное развитие подкожной мышцы шеи и т.д.), различной их топографии, вариантах начала и прикрепления,
особенностях соотношения частей мышц.
Топографические особенности проявляются в том, что иногда соседние
мышцы частично или полностью сливаются друг с другом, например длинная и короткая лучевые разгибатели, короткая головка двуглавой мышцы
плеча и клювовидно-плечевая мышца, мышечные брюшки большеберцовой
и малоберцовой мышц.
Значительной вариабельности подвержена форма мышц. Различную
форму очень часто имеют подключичная мышца, квадратный пронатор,
мышцы ладони и др.
Чаще всего встречаются варианты начала и прикрепления мышц.
Они могут начинаться на большей или меньшей поверхности, например ягодичные мышцы, прямая мышца живота. Встречаются добавочные точки начала и прикрепления, например малая грудная мышца может прикрепляться
не к клювовидному отростку, а к акромиону или к буграм плечевой кости.
В некоторых случаях происходит атипичное обособление частей мышц,
например полное обособление грудинной и ключичной частей грудино-ключично-сосковой мышцы, обособление реберно-грудинной и ключичной частей большой грудной мышцы, появление дополнительных или редукция сухожильных перемычек прямой мышцы и др.
В редких случаях может наблюдаться врожденная полная или частичная
аплазия целых групп мышц.
142
2
2 3
Спланхнология – учение о внутренностях. Внутренности (viscera seu
splanchna) – это органы, в большинстве своем расположенные внутри полостей тела человека (грудная, брюшная и тазовая). Основными органами грудной полости являются сердце, легкие, вилочковая железа, пищевод. Больше
всего органов содержится в брюшной и тазовой полостях – это желудок, печень, поджелудочная железа, тонкая кишка, толстая кишка, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь, предстательная железа (у
мужчин); матка, яичники, маточные трубы (у женщин). Однако не все органы
находятся внутри полостей тела, некоторые из них располагаются снаружи.
К таким органам относятся наружные половые органы у мужчин и женщин.
Часть органов лежит в области головы и шеи. К органам шеи относятся такие
органы, как гортань, глотка, щитовидная, паращитовидные железы, а также
часть пищевода; к органам головы – язык, зубы, слюнные железы и т.д.
В целом к внутренностям относят органы пищеварительной, дыхательной, мочеполовой систем, часть органов эндокринной системы и сердце как
центральный орган сердечно-сосудистой системы. Головной мозг и спинной
мозг к внутренностям не относят. Перечисленные органы имеют различные
форму, размеры и выполняют конкретные функции.
По внутреннему строению многие органы можно разделить на две группы: трубчатые и паренхиматозные. Трубчатые, или полые, органы имеют принципиально сходное строение стенки и содержат внутри полость (пищевод,
желудок, тонкая кишка, мочеточник и т.д.). Паренхиматозные органы – это
органы, состоящие из паренхимы (совокупность клеток, обеспечивающих
основные функции органа) и стромы (соединительной ткани, образующей
каркас). К паренхиматозным органам относятся печень, почки, поджелудочная железа, селезенка и др. Лишь немногие органы отличаются своей спецификой строения от указанных двух групп. К ним относятся язык – мышечный орган; зубы – построены из твердых тканей; предстательная железа –
орган смешанного строения (мышечно-паренхиматозно-трубчатый).
Для успешного освоения анатомии внутренних органов рекомендуется
придерживаться примерного плана изучения:
y наружные морфологические данные органа: форма, конфигурация;
размеры; плотность (консистенция), масса;
y наружное строение органа: части (отделы); поверхности; края, полюса,
борозды;
y внутреннее строение органа: пространственная организация тканей
(гистотопография); структурные элементы (структурно-функциональные
единицы);
y топография органа: голотопия (holotopia; греч. holos – цельный + topos –
место) (расположение органа по отношению к телу человека как целому и к
частям и областям тела, проекция на кожу); скелетотопия (проекция органа
на кости скелета); синтопия (расположение органа по отношению к соседним
анатомическим образованиям);
y функции органа;
143
y кровоснабжение (артерии и вены), лимфоотток;
y иннервация органа;
y данные прижизненных морфологических методов исследования кон-
кретного органа: рентгеноанатомия; эхолокация; компьютерная и магнитнорезонансная томография и т.д.
Форма, наружное строение и положение внутренних органов подвержены индивидуальной изменчивости. Кроме того, при обследовании и лечении
пациентов необходимо учитывать возрастные особенности строения органов, половые различия.
Положение органов во многом определяется типом телосложения человека. Так, например, при нормостеническом, или мезоморфном, типе телосложения желудок имеет форму «крючка», при астеническом, или долихоморфном, он удлиненный и располагается вертикально в форме «чулка»,
а при гиперстеническом, или брахиморфном, телосложении желудок лежит
поперечно в форме «рога».
* 1-+!*"% )-"&9"*. "'
Трубчатые (полые) органы в составе своей стенки имеют три оболочки:
слизистую, мышечную и серозную, или адвентицию.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстилает внутреннюю поверхность
полых органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем. Слизистая оболочка у различных полых органов имеет принципиально сходное
строение. Она состоит из эпителия выстилки, собственной пластинки, мышечной пластинки и подслизистой основы. Эпителиальная выстилка органоспецифична и называется эпителий слизистой оболочки (epithelium mucosae). Он
может быть многослойным, как в полости рта, или однослойным, как в желудке или кишке. Благодаря небольшой толщине и прозрачности эпителиальной
выстилки при осмотре слизистая оболочка имеет определенную окраску (от
слабо-розовой до ярко-красной). Окраска зависит от глубины залегания и количества кровеносных сосудов в подлежащем слое – собственной пластинке
слизистой оболочки. В самом эпителии сосудов нет. Собственная пластинка
слизистой оболочки (lamina propria mucosae) располагается под эпителием, в
рыхлой соединительной ткани данной пластинки разветвляются кровеносные
и лимфатические сосуды, нервы, находятся железы и лимфоидная ткань.
Железы слизистой оболочки представляют собой комплекс эпителиальных клеток, внедрившихся в подлежащую ткань. В некоторых органах они
проникают в подслизистую основу (железы пищевода, двенадцатиперстной
кишки). Железистые клетки выделяют (секретируют) слизь или секрет, необходимый для химической обработки пищи. Железы могут быть одноклеточными или многоклеточными. Различают трубчатые (в виде трубки), альвеолярные (в виде пузырька) и альвеолярно-трубчатые (смешанные) железы.
Лимфоидная ткань в собственной пластинке слизистой оболочки состоит
из ретикулярной ткани, богатой лимфоцитами. Она встречается по ходу кишечной трубки в диффузной форме или в виде лимфоидных узелков. Последние могут быть представлены одиночными узелками (noduli lymphoidei solitari)
или групповыми лимфоидными узелками (noduli lymphoidei aggregati).
144
Мышечная пластинка слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae) располагается на границе с подслизистой основой и состоит из одного-трех слоев гладких мышечных клеток. В слизистой оболочке языка, нёба, десен, миндалин эта пластинка отсутствует.
Подслизистая основа (tela submucosa) лежит на границе слизистой и мышечной оболочек. В большинстве органов она хорошо выражена; в отдельных органах слизистая оболочка располагается непосредственно на мышечной оболочке или подслизистая основа слабо выражена. Подслизистая основа играет важную роль в конструкции стенок полых органов. Она обеспечивает прочную фиксацию слизистой оболочки. По строению подслизистая
основа состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой располагаются
подслизистое сосудистое (артериальное, венозное и лимфатическое) и подслизистое нервное сплетения. Подслизистая основа прочно связана с собственной и мышечной пластинками слизистой оболочки и рыхло – с мышечной оболочкой. Благодаря этому слизистая оболочка способна смещаться по
отношению к мышечной оболочке.
Роль слизистой оболочки многогранна. Прежде всего эпителиальная выстилка и выделяемая железами слизь осуществляют механическую и химическую защиту органов от повреждающих воздействий пищи. Скопления лимфоидной ткани (фолликулы, миндалины) играют важную роль в биологической защите организма. Секреты желез слизистой оболочки (слизь, ферменты,
пищеварительные соки) крайне необходимы как катализаторы или компоненты основных процессов обмена веществ в организме. Наконец, слизистая оболочка ряда органов пищеварительной системы осуществляет всасывание питательных веществ и жидкостей. В этих органах поверхность слизистой оболочки
существенно увеличивается за счет складок, ворсинок и микроворсинок.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) – это средняя оболочка в составе
стенки полого органа. В большинстве случаев она представлена двумя слоями гладкой мышечной ткани, имеющими различную ориентацию: круговой
слой (stratum circulare) располагается внутри, непосредственно за подслизистой основой; продольный слой (stratum longitudinale) является наружным. Для
мышечной оболочки также характерна органоспецифичность строения. Это
касается особенно строения мышечных волокон, количества их слоев, расположения и степени выраженности. Мышечные волокна в составе стенки
полых органов чаще гладкие, но могут быть и поперечно-полосатые (глотка, верхние отделы пищевода). Количество слоев мышечных волокон у некоторых органов уменьшается до одного (желчный пузырь) или увеличивается до трех. В последнем случае кроме продольного и циркулярного слоев
формируется косой слой мышечных волокон (желудок). В некоторых местах
гладкомышечные волокна циркулярного слоя концентрируются и образуют
при этом сфинктеры (замыкающие устройства). Сфинктеры регулируют продвижение содержимого из одного органа в другой. В качестве примера можно
назвать сфинктер общего желчного протока, сфинктер привратника желудка (пилорический), внутренний сфинктер заднего прохода, сфинктер мочевого
пузыря и т.д. Гладкая мышечная ткань, образующая мышечную оболочку полых
органов, с функциональной точки зрения отличается от поперечно-полосатой
145
мышечной ткани. Она обладает автоматизмом, сокращается непроизвольно
и медленно. Гладкомышечные волокна обильно кровоснабжаются и иннервируются. Между круговым и продольным слоями в составе мышечной оболочки располагаются межмышечное сосудистое (артериальное, венозное и
лимфатическое) и нервные сплетения.
Функциональное назначение мышечной оболочки в составе стенки полого органа сводится к обеспечению тонуса стенки органа (напряжения);
возможности продвижения и перемешивания содержимого; сокращению
или расслаблению сфинктеров.
Наружная оболочка полых органов представлена адвентициальной, или серозной, оболочкой. Соединительнотканная оболочка, или адвентиция (adventitia),
состоит из слоя рыхлой неоформленной соединительной ткани, примыкающей к наружной поверхности мышечной оболочки, и фасциального покрова,
образованного плотной волокнистой соединительной тканью. Серозная оболочка – это тонкая, прозрачная пластинка, основу которой также составляет
волокнистая соединительная ткань, покрытая снаружи одним слоем плоских
клеток – мезотелием. С помощью подсерозного слоя (tela subserosa), представляющего собой рыхлую соединительную ткань, серозная оболочка соединена
с мышечной оболочкой. В подсерозном слое находятся сосудистое и нервное
подсерозные сплетения. Свободная поверхность серозной оболочки в нормальном состоянии гладкая, блестящая, увлажненная серозной жидкостью.
Серозная жидкость образуется путем транссудации из капилляров подсерозного сосудистого сплетения. Серозной оболочкой покрыты желудок, тонкая
кишка, толстая кишка, часть мочевого пузыря и т.д. Серозная оболочка обеспечивает скольжение полых органов.
* 1-+!*"% )-*% 9#!"/ 9"*. "'
В основе строения паренхиматозных органов лежит рабочая ткань – паренхима, в которую входят специализированные клеточные элементы, и соединительнотканная строма. Термин «паренхима» происходит от греческого
понятия parenchyma (мякоть). Строма выполняет поддерживающую, защитную и формирующую орган функции. Она образует вокруг каждого органа
капсулу. Это плотная защитная оболочка, в которую бережно помещена нежная и ранимая паренхима. От капсулы вглубь органа проникают перегородки (трабекулы), которые делят всю паренхиму на доли и маленькие дольки.
В толще этих перегородок расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные окончания, которые питают каждую клетку. В каждом паренхиматозном органе принято выделять структурно-функциональную единицу – это наименьшая по объему часть паренхиматозного органа,
ограниченная соединительнотканным каркасом с собственным сосудистым
руслом, обеспечивающие выполнение основной функции органа. В качестве последних выступают, например: в печени, слюнных железах – долька, в
легком – ацинус, в почке – нефрон, в щитовидной железе – фолликул и т.д.
Кроме структурно-функциональных единиц в составе паренхиматозных органов выделяют сегменты и доли. Сведения о строении каждого конкретного
органа будут изложены в разделах частной спланхнологии.
146
B
Пищеварительная система (systema digestorium) выполняет функции механической и химической обработки пищи, всасывания питательных веществ в
кровь и лимфу, выделение непереваренных веществ наружу.
Эта система состоит из пищеварительного канала, длина которого у
взрослого человека составляет 8–12 м, и ряда расположенных вне его стенки
крупных желез (печень, поджелудочая железа).
Условно выделяют три отдела пищеварительной системы. К переднему
отделу относятся полость рта, глотка, пищевод, которые расположены в области головы, шеи и грудной клетки и имеют относительно прямое направление. Функция переднего отдела – введение, пережевывание, смачивание
слюной (частичная обработка) пищи. В ротоглотке происходит перекрест
пищеварительных и дыхательных путей. В среднем отделе (желудок, тонкая
кишка) пища за счет пищеварительных соков подвергается химической обработке (в результате чего образуются простые соединения), осуществляется
всасывание продуктов переваривания в кровь и лимфу. Задний отдел – это
толстая кишка, в которой интенсивно всасывается вода и формируются каловые массы. Непереваренные и не пригодные к всасыванию вещества удаляются наружу через задний проход.
"&"+!5*!
Полость рта (cavitas oris, греч. stoma – рот) делится на два отдела:
преддверие рта и собственно полость рта
(рис. 105).
Преддверие рта (vestibulum oris) – это
пространство, которое ограничено губами (labium inferius et superius) и щеками
(buccae) снаружи, зубными рядами и деснами – изнутри. Посредством ротового
отверстия (rima oris) преддверие открывается наружу.
Губы (labia oris) – это кожно-мышечные складки, окружающие вход в преддверие рта. В строении каждой губы различают три части: кожную, промежуточную и
слизистую. Кожная часть покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. Кожная часть переходит в промежуточную часть – «красную» кайму, где многослойный плоский
Рис. 105. Полость рта:
неороговевающий эпителий истончается 1 – dentes incisives;
2 – dorsum linguae; 3 – arcus
и становится прозрачным. Промежуточ- palatoglossus; 4 – uvulae; 5 – palatum durum; 6 –
palatum molle; 8 – tonsilla palatina; 9 –
ная часть богата кровеносными сосудами, gingiva; 7 –dentes
malares; 10 – dens caninus
147
обусловливающими красный цвет края губы, и содержит большое количество
нервных окончаний, благодаря чему красная кайма очень чувствительная.
Кожа губ за красной каймой переходит в слизистую оболочку преддверия рта.
Верхняя и нижняя губы соединяются по углам рта (anguli oris), образуя спайку
губб (commissura labiorum). Отвесные складки, которые более заметно выражены по срединной линии слизистой оболочки верхней и нижней губ, называются верхней и нижней уздечками ((frenulae labii superiorr et inferior).
r В толще
губ расположена круговая мышца рта (m. orbicularis oris). От щек верхняя губа
отделена носогубной складкой. Нижняя губа отграничивается от подбородка
горизонтально идущей подбородочно-губной бороздой.
В стенках щек (buccae) находится щечная мышца, между ней и жевательной мышцей располагается жировое тело щеки (Биша) (corpus adiposum
buccae), особенно выраженное у детей. Считается, что, придавая округлость
щекам, это тело снижает атмосферное давление на них и тем самым способствует сосанию. Слизистая оболочка щек переходит на альвеолярные отростки челюстей, образуя десны (gingivae
(
). В преддверие рта открывается большое
количество малых слюнных желез ((glandulae salivatoriae minores) (губные, щечные), а также протоки околоушных слюнных желез.
Губы и щеки способствуют жеванию и сосанию пищи, участвуют в речи.
Собственно полость рта (cavitas oris propria) спереди сообщается с преддверием рта через промежутки между коронками зубов и щель позади 2-го
(или 3-го) большого коренного зуба, а сзади – с ротоглоткой посредством
зева (fauces
(
) – отверстие между собственно полостью рта и ротоглоткой. Зев
ограничен нёбной занавеской вверху, нёбными дужками – с боков и спинкой
языка – снизу.
Верхнюю стенку собственной полости рта
образует нёбо (palatum
(
), которое представлено
твердым нёбом ((palatum durum) (см.: «Остеология») и мягким нёбом ((palatum molle).
Задний отдел мягкого нёба – нёбная занавеска
(velum palatinum) – заканчивается удлиненным
язычком (uvula). От нёбной занавески натянуты с
каждой стороны две пары дужек: задняя – нёбноглоточная (arcus palatopharyngeus) и передняя –
нёбно-язычная
(arcus palatoglossus), между ними
образуется миндаликовая ямка ((fossa tonsillaris) –
место расположения нёбной миндалины (tonsilla
palatina). Пространство между нёбно-язычными
и
нёбно-глоточными дужками (arcus palatoglossuss et
palatopharyngeus) – перешеек зева (isthmus faucium).
Мышцы мягкого нёба (рис. 106).
¾ Нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus). Функция: опускает нёбо и суживает перешеек зева. Кровоснабжение: a. facialis, aa. palatini
Рис. 106*. Мышцы мягкого нёба:
majorr et minor (a. maxillaris) и из a. pharyngea
1 – m. tensor velli palatini; 2 – m. levator veli
palatini; 3 – hamulus pterygoideus; 4 –
ascendens
(ветви a. carotis externa). Иннервация:
m. uvulae; 5 – m. palatopharyngeus; 6 –
n. vagus.
m. palatoglossus
148
Нёбно-язычная мышца (m. palatoglossus). Функция: при сокращении
¾
поднимает основание языка, опускает мягкое нёбо и суживает перешеек
зева. Кровоснабжение: a. facialis, aa. palatini majorr et minor (a. maxillaris) и из
a. pharyngea ascendens (ветви a. carotis externa). Иннервация: n. vagus.
¾ Мышца, поднимающая нёбную занавеску (m. levator veli palatini). Функция: тянет мягкое нёбо назад и вверх, способствует расширению отверстия слуховой трубы. Кровоснабжение: a. facialis, aa. palatini majorr et minor
(a. maxillaris) и из a. pharyngea ascendens (ветви a. carotis externa). Иннервация:
n. vagus.
¾ Мышца, напрягающая нёбную занавеску (m. tensor veli palatini). Функция: растягивает мягкое нёбо и нёбный апоневроз, одновременно расширяет
просвет слуховой трубы. Кровоснабжение: a. facialis, aa. palatini majorr et minor
(a. maxillaris) и из a. pharyngea ascendens (ветвь a. carotis externa). Иннервация:
n. mandibularis (III ветвь n. trigeminus).
¾ Мышца язычка (m. uvulae). Функция: поднимает и укорачивает язычок. Кровоснабжение: a. facialis, aa. palatini majorr et minorr (a. maxillaris) и из
a. pharyngea ascendens (ветви a. carotis externa). Иннервация: n. vagus.
Дном полости рта является диафрагма рта (diaphragma oris), образованная парной челюстно-подъязычной мышцей. Переходя с нижней стенки
собственно полости рта по срединной линии, слизистая оболочка образует уздечку языка ((frenulum linguae). По обе стороны от уздечки располагаются подъязычные сосочки (carunculae sublinguales) и идущие назад и латерально
от них подъязычные складки ((plicae sublinguales), под уздечкой располагается
подъязычная железа.
Функции полости рта:
y пищеварительная (механическая и химическая (ферменты слюны) обработка пищи);
y формирование пищевого комка;
y участие в глотании, дыхании, артикуляции речи.
В полости рта располагаются язык, зубы, слюнные железы (их функции в
контексте пищеварительной системы будут рассмотрены далее).
Кровоснабжение: a. facialis, a. maxillaris, a. pharyngea ascendens (ветви
a. carotis externa).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. salivatorius
superior n. facialis (VII пара) → n. intermedius → n. petrosus major → ganglion
pterigopalatinum → постганглионарные волокна в составе rr. palatini
et n. nasopalatinus → полость рта; эфферентная симпатическая – nucl.
intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межузловые ветви → верхний шейный
узел → n. caroticus externus → plexus caroticus externus → полость рта.
Лимфоотток: от переднего отдела полости рта: lymphonodi submandibulares
(seu submentales) → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus
lymphaticus dexter)
r → соответственно в левый или правый венозный угол.
От заднего отдела: lymphonodi cervicales profundi → truncus jugularis dexter et
sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)
r → соответственно в левый
или правый венозный угол.
149
&:
%<%&%/
В организме человека слюнные железы принято разделять на большие и малые. К большим слюнным железам относятся околоушная, поднижнечелюстная
и подъязычная; к малым – губные, щечные, молярные, язычные и нёбные.
Основная роль слюнных желез – выработка слюны, которой в сутки образуется от 0,5 до 2 л.
Функции слюны:
y формирующая пищевой комок (белковое слизистое вещество муцин
склеивает отдельные частицы пищи);
y пищеварительная (основным ферментом является амилаза – расщепляет углеводы, у детей также содержится липаза – расщепляет липиды молока, кроме того, в небольших количествах обнаружены гидролаза, оксиредуктазы, трансферазы, протеазы, пептидазы, кислая и щелочная фосфатазы);
y защитная (белковое вещество лизоцим (мурамидаза) обладает бактерицидным действием);
y трофическая (является источником кальция, фосфора, цинка для формирования эмали зуба);
y экскреторная (со слюной могут выделяться некоторые продукты азотистого обмена, лекарственные вещества и др.).
¾ Околоушная железа ((glandula parotidea) относится к альвеолярным железам
и располагается снаружи и сзади ветви нижней челюсти, в зачелюстной ямкее (fossa
retromandibularis) (рис. 107). Железа представлена поверхностной и глубокими
частями, в толще которых располагаются ветви лицевого нерва. Вперед иногда
выдается отросток околоушной железы (добавочная околоушная железа), дольки
которого проецируются вблизи общего протока железы на жевательной мышце.
Околоушная слюнная железа покрыта фасцией (fascia
(
parotidea), а поверх
последней – жировой соединительнотканной клетчаткой и кожей. Выводной
Рис. 107*. Слюнные железы:
а – околоушная и подъязычная железы: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – gl. parotidea (par
(
superficialis); 3 – ductus parotideus;
4 – m. buccinator; 5 – m. masseter; 6 – gl. sublingualis; б – поднижнечелюстная и подъязычная железы: 1 – m. mylohyoideus;
2 – gl. submandibularis; 3 – ductus submandibularis; 4 – caruncula sublingualis; 5 – ductus dublingualis major; 6 – gl. sublingualis
150
околоушной проток (стенонов) ductus parotideus (stenoni) идет по наружной поверхности жевательной мышцы, огибает ее передний край, прободает щечную мышцу и открывается щелевидным отверстием на слизистой оболочке
щеки на уровне 2-го верхнего большого коренного зуба.
Кровоснабжение: a. temporalis superficialis (ветвь a. carotis externa).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. salivatorius inferior
n. glossopharyngeuss (IX пара) → n. glossopharyngeus → n. tympanicus → n. petrosus minor → ganglion oticum → постганглионарные волокна в составе n. auriculotemporalis
(III ветвь n. trigeminus) → околоушная железа; эфферентная симпатическая –
nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межузловые ветви → верхний шейный
узел → n. caroticus externus → plexus caroticus externus → околоушная железа.
Лимфоотток: lymphonodi parotidei profundi → truncus jugularis dexterr et
sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)
r → соответственно в левый
или правый венозный угол.
Поднижнечелюстная железа (glandula
(
submandibularis) расположена почти
полностью под челюстно-подъязычной мышцей поверхностно в поднижнечелюстном треугольнике и покрыта плотной соединительнотканной капсулой. Проток поднижнечелюстной железы (ductus submandibularis) отходит от ее
переднего отростка над челюстно-подъязычной мышцей. Далее он идет под
слизистой оболочкой дна полости рта вдоль внутренней поверхности подъязычной железы и открывается на подъязычном сосочке (caruncula sublingualis)
вместе с протоком подъязычной железы.
Подъязычная железа ((glandula sublingualis) представляет собой группу рых¾
ло расположенных сложных альвеолярно-трубчатых слюнных желез, покрытых
слабо развитой капсулой. Железа располагается над челюстно-подъязычной
ъ
мышцей. Большой проток подъязычной слюнной железы (ductus sublingualis major)
r
открывается вместе с протоком поднижнечелюстной железы на подъязычном сосочке (caruncula sublingualis), малые протоки подъязычных железз (ductus sublinguales
minores) открываются на подъязычной складкее (plica sublingualis).
Кровоснабжение подчелюстной и подъязычной желез: a. facialis, a. lingualis
(ветви a. carotis externa).
Иннервация
я подчелюстной и подъязычной желез: эфферентная парасимпатическая – nucl. salivatorius superior n. facialiss (VII пара) → n. facialis → chorda
tympani → ganglion submandibularis → постганглионарные волокна в составе
n. lingualiss (III ветвь n. trigeminus) → железы; эфферентная симпатическая –
n. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межузловые ветви → верхний шейный узел → n.
caroticus externus → plexus caroticus externus → подчелюстная и подъязычная железы.
Лимфоотток
к подчелюстной и подъязычной желез: lymphonodi submandibulares et submentales → truncus jugularis dexterr et sinister → ductus thoracicus (ductus
lymphaticus dexter)
r → соответственно в левый или правый венозный угол.
/(
Язык (от лат. – lingua, греч. – glossa) образован исчерченной (поперечно-полосатой) мускулатурой, покрытой слизистой оболочкой (рис. 108).
151
Язык участвует
у в жевании, глотании,
артикуляции речи; осуществляет анализ вкуса, осязания; слизистая языка – «зеркало желудочно-кишечного
тракта». Язык имеет удлиненную овальную форму, слева и справа он ограничен краями (margo), которые переходят
в верхушку (apex), а кзади – в корень
(radix), между верхушкой и корнем располагается тело (corpus linguаe). Верхняя поверхность – спинка языка (dorsum
linguаe) – выпуклая, значительно длиннее, чем нижняя.
Слизистая оболочка спинки и краев языка лишена подслизистой основы
и посредством апоневроза (aponeurosis
lingualis) сращена с мышцами. Передние
две трети спинки языка усеяны множеством сосочков (papillae
(
), являющихся
Рис. 108*. Строение языка:
1 – apex linguae; 2 – corpus linguae; 3 – sulcus terminalis;
выростами
собственной
пластинки
сли4 – radix linguae; 5 – plica glossoepiglottica mediana; 6 –
зистой оболочки, покрытых эпителием.
vallecula epiglottica; 7 – tonsilla lingualis; 8 – foramen
caecum; 9 – papillae vallatae; 10 – papilla foliate; 11 –
Различают следующие сосочки:
papillae fungiformes; 12 – papillae filiformes
y нитевидные ((papillae filiformes) и
конусовидные ((papillae conicae) – воспринимающие ощущения прикосновения;
y желобовидные ((papillae vallatae) – отвечающие за вкусовое восприятие:
грибовидные ((papillae fungiformes), расположенные впереди пограничной борозды (sulcus terminalis), и листовидные ((papillae foliatae), расположенные вдоль
края органа.
Задняя треть слизистой оболочки сосочков не имеет, ее поверхность неровная из-за скопления в ее собственной пластинке лимфоидной ткани, образующей язычную миндалину (tonsilla lingualis). Границей миндалины спереди
является пограничная борозда (sulcus terminalis), напоминающая римскую цифру V, вершина которой располагается у слепого отверстия ((foramen caecum) –
остаток эмбрионального щитовидно-язычного протока.
Мышцы языка делятся на три группы (рис. 109):
y мышцы, начинающиеся на производных первой висцеральной (мандибулярной) дуги: подбородочно-подъязычная (m. genioglossus) и продолжение
этой мышцы в толще языка – вертикальная (m. verticalis);
y мышцы, начинающиеся на производных второй висцеральной дуги:
шило-язычная (m. styloglossus) верхняя продольная (m. longitudinalis superior)
r и
нижняя продольная (m. longitudinalis inferior);
r
y мышцы, начинающиеся на производных третьей висцеральной дуги:
подъязычно-язычная (m. hyoglossus) и поперечная (m. transversus linguae).
Кровоснабжение: a. lingualis (ветвь a. carotis externa).
Иннервация: мышцы языка – n. hypoglossus (XII пара); вкусовая чувствительность слизистой оболочки – передние две трети за счет chorda
152
tympani n. facialis (VII пара); задняя
треть – n. glossopharyngeus (IX пара); корень языка – n. vagus (X пара). Общая
чувствительность слизистой оболочки – n. lingualis (III ветвь n. trigeminus).
Лимфоотток: от передней трети lymphonodi linguales, submentales,
cervicales profundi → truncus jugularis
dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)
r → соответственно
в левый или правый венозный угол.
От средней и задней третей –
lymphonodi submandibulares, cervicales
profundi → truncus jugularis dexterr et
sinister → ductus thoracicus (ductus
lymphaticus dexter)
r → соответственно в
левый или правый венозный угол.
Рис. 109*. Мышцы языка:
1 – os hyoideum; 2 – m. hyoglossus; 3 – m. styloglossus; 4 –
m. genioglossus; 5 – spina mentalis; 6 – m. geniohyoideus
07
У человека при рождении зубы отсутствуют, прорезывание зубов начинается на 3–6-м месяце жизни, в этот период появляются молочные зубы (dentes
decidui). На смену молочным зубам в возрасте 6–7 лет приходят постоянные
зубы (dentes permanentes).
В зависимости от формы и функции различают следующие виды зубов:
резцы (dentes incisives), которые служат для захватывания и откусывания
пищи; клыки (dentes canini), которые
дробят, разрывают пищу; малые коренные зубы (dentes premolares) и большие
коренные зубы (dentes molares), которые
растирают и перемалывают пищу. Каждый зуб состоит из трех частей: коронка
(corona dentis) – отдел, выступающий
над уровнем входа в зубную альвеолу;
шейка (collum dentis) – суженная часть,
находится на границе между корнем и
коронкой; корень (radix dentis), расположен в зубной альвеоле, он заканчивается верхушкой, на которой расположено небольшое отверстие (foramen
(
apicis dentis), через которое входят кровеносные сосуды и нервы. Внутри зуба
имеется полость, заполненная зубной
Рис. 110*. Строение зуба:
пульпой ((pulpa dentis), богатой сосудами 1 – radix; 2 – collum; 3 – corona; 4 – enamelum; 5 –
dentinum; 6 – cavitas dentis; 7 – canalis radicis dentis; 8 –
и нервами (рис. 110).
ligg. dentoalveolaria; 9 – cementum; 10 – foramen apicis dentis
153
Основой зуба является прочная ткань – дентин, который в области корня
покрыт цементом, а в области коронки – эмалью. В зубной альвеоле корни
зубов фиксируются с помощью соединительной ткани – периодонта.
Число зубов принято обозначать зубной формулой, в числителе которой
первая цифра обозначает количество резцов, вторая – клыков, третья – малых коренных зубов и четвертая – больших коренных зубов на одной стороне
верхней челюсти, а в знаменателе – вышеперечисленные зубы на нижней челюсти. Количество зубов у взрослого человека 32, зубная формула – 2·1·2·3 .
2·1·2·3
Формула молочных зубов – 2·1·0·2 , их прорезывание заканчивается к 2 го2·1·0·2
дам жизни ребенка. Смена молочных зубов на постоянные заканчивается к
12–13 годам, а третий большой коренной зуб («зуб мудрости») может прорезаться значительно позже или вообще не прорезаться.
В стоматологии применяется особая система нумерации зубов, где у каждого зуба есть порядковый номер в зависимости от функции и от его положения в зубном ряду. Положение зубов симметричное, в каждой половине челюсти два резца, которые обозначаются номерами 1 и 2, а идущий следом за ними
клык – номером 3; премоляры обозначаются номерами 4 и 5, а большие коренные зубы – 6, 7 и 8. Чтобы обозначить положение зуба, обе челюсти условно
разделяли на четыре сектора. Правый верхний сектор обозначается цифрой
10 и включает в себя зубы с номерами от 11 до 18, а левый верхний – цифрой
20 и включает в себя зубы от 21 до 28. Челюсти делятся по ходу часовой стрелки. Соответственно левая половина нижней челюсти обозначается цифрой
30 и начинается с 31-го зуба и оканчивается на 38-м, а правая – от 41-го до
48-го. Таким образом, если стоматолог направил пациента на снимок 13-го
и 38-го зубов, то речь идет о правом верхнем клыке и левом нижнем моляре.
Из-за наличия молочных зубов детская зубная нумерация должна отличаться. Весь зубной ряд у ребенка состоит из 20 молочных зубов, по пять в
каждой половине – два резца обозначаются номерами 1 и 2, клык – номером 3, а моляры обозначаются цифрами 4 и 5. Нумерацию секторов челюсти
начинают обозначать с цифры 51 (правая верхняя половина), а дальше – по
ходу часовой стрелки и заканчивают на цифре 85 (правая нижняя половина).
Поэтому в детской стоматологии 72-й зуб – это второй нижний левый клык.
Кровоснабжение: aa. alveolares superiores posteriores (ветвь a. maxillaris),
aa. alveolares superiores anteriores (ветвь a. infraorbitalis), aa. alveolares inferiors
(ветвь a. maxillaris).
Иннервация: nn. alveolares superiores (от n. maxillaris (II ветвь тройничного
нерва)), n. alveolaris inferiorr (от n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва)).
Лимфоотток: lymphonodi submandibulares, submentales, cervicales profundi →
truncus jugularis dexterr et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)
r →
соответственно в левый или правый венозный угол.
3&"!(
Глотка (pharynx
(
) представляет собой воронкообразную трубку длиной
11–12 см, обращенную кверху своим широким концом и сплющенную в пе154
редне-заднем направлении. Она протягивается от основания черепа до уровня 6–7-го шейного позвонка. Функция глотки заключается в проведении
пищи из полости рта в пищевод и воздуха – из полости носа в гортань.
Полость глотки (cavitas pharyngis) делится на три части: верхнюю – носовую ((pars nasalis pharyngis), среднюю – ротовую ((pars oralis pharyngis) и нижнюю – гортанную (pars
(
laryngea pharyngis). Спереди носовая часть глотки (носоглотка) сообщается с полостью носа посредством хоан, ротовая часть глотки (ротоглотка) с полостью рта сообщается через зев, а внизу гортанная часть
переходит в пищевод.
Задняя стенка глотки отделена от передней поверхности тел шейных позвонков прослойкой рыхлой соединительной ткани, именно здесь располагается заглоточное пространство шеи (spatium retropharyngeum), при попадании
инфекции здесь могут возникать заглоточные абсцессы.
На уровне хоан на боковой стенке носоглотки с обеих сторон расположены глоточные отверстия слуховых (евстахиев) трубб (ostium pharyngeum tubae
auditivae), которые соединяют глотку с полостью среднего уха и обеспечивают
проведение воздуха в полость среднего уха (барабанная полость). Это способствуют сохранению равномерного давления на барабанную перепонку.
Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы, между ней и нёбной занавеской, расположено парное скопление лимфоидной ткани – трубные миндалины (tonsilla tubaria). На границе между верхней и задней стенками глотки
располагается непарная глоточная миндалина, или аденоида (tonsilla pharyngea
seu adenoidea), которая вместе с трубными, нёбными и язычной миндалинами
образуют глоточное лимфоидное кольцо Пирогова – Вальдейера. Миндалины –
это органы иммунной системы организма человека, они представляют собой
скопление лимфатических фолликулов, в которых содержатся лимфоциты.
Их основная функция – антибактериальная защита от патогенных микробов,
проникающих в полость рта воздушно-капельным путем и провоцирующих
воспалительные заболевания. Вторая, не менее важная задача лимфоидных
клеток – имунная. Они поставляют лимфоциты в кровеносный поток и контролируют их содержание в требуемом количестве. Таким образом, кольцо
Пирогова обеспечивает иммунную защиту при входе в дыхательные и пищеварительные пути.
Стенка глотки состоит из трех оболочек: слизистой, фиброзной и адвентициальной. Слизистая глотки плотно сращена с фиброзной оболочкой (fascia
(
pharyngobasilaris), которая вверху прикрепляется к глоточному бугорку основной части затылочной кости.
К фиброзной оболочке снаружи прилежат исчерченные (поперечно-полосатые) мышцы глотки, которые располагаются в двух направлениях – продольном (подниматели глотки, дилататоры): шилоглоточная
(m. stylopharyngeus) и нёбно-глоточная (m. palatopharyngeus); поперечном (констрикторы): верхний, средний, нижний сжиматели глотки (mm. constrictores
pharyngis superior, medius et inferior)
r (рис. 111). Снаружи от мышц в верхней
части глотки имеется фасция, которая книзу переходит в наружную соединительнотканную оболочку – адвентицию.
155
Рис. 111*. Мышцы глотки:
1 – m. constrictor pharyngis medius; 2 – m. constrictor
pharyngis superior; 3 – raphe pharyngis; 4 – fascia
pharyngobasilaris; 5 – venter posterior m. digastrici; 6 – m.
pterygoideus medialis; 7 – m. stylopharyngeus; 8 – m.
stylohyoideus; 9 – m. constrictor pharyngis inferior; 10 –
oesophagus
Кровоснабжение: a. pharyngea ascendens, a. facialis, a. maxillaris (ветви
a. carotis externa).
Иннервация: слизистая оболочкая –
эфферентная парасимпатическая – nucl.
dorsalis n. vagii (X пара) → n. vagus → в шейном отделе rr. pharyngei → терминальные узлы → глотка; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis →
передние корешки смн → ствол
смн → белая соединительная ветвь →
truncus sympathicus → межузловые ветви → верхний шейный узел → rami
laryngopharyngei → глотка.
Мышцы глотки иннервируются двигательным ядром (nucl. ambigus) n. vagus,
за исключением m. stylopharyngeus,
которую снабжает n. glossopharyngeus
(IX пара).
Лимфоотток: выносящие лимфатические сосуды глотки делятся на
три группы: верхние, средние и нижние. Они отводят лимфу в lymphonodi
retropharyngei et cervicales profundi →
truncus jugularis dexterr et sinister → ductus
lymphaticus dexterr (справа, слева – ductus
thoracicus) → соответственно в левый
или правый венозный угол.
@%'"
Пищевод (oesophagus) представляет собой цилиндрическую трубку длиной
22–30 см, которая в неактивном состоянии имеет щелевидный просвет. Пищевод начинается на уровне VI–VII шейного позвонка и заканчивается на
уровне XI грудного позвонка. Различают три части пищевода: шейную, грудную, брюшную ((partes cervicalis, thoracica et abdominalis) (рис. 112).
Шейная часть сзади прилежит к позвоночнику, спереди – к гортани и
трахеи, по бокам располагается сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Грудная часть постепенно
смещается от позвоночника вперед и влево в связи с поворотом желудка в
эмбриональном периоде. Пищевод в начальном отделе располагается в верхнем, а затем в заднем нижнем средостении, где идет в сопровождении блуждающих нервов. На уровне IV грудного позвонка к нему прилежит дуга аорты,
на уровне V грудного позвонка – левый бронх. В брюшную полость пищевод проникает через пищеводное отверстие диафрагмы вместе со стволами
блуждающих нервов. Брюшная часть пищевода самая короткая и находится
на уровне тела X грудного позвонка.
156
Пищевод окружен рыхлой волокнистой соединительной тканью, что обусловливает его подвижность.
Лишь впереди, в шейной части, он соединяется с трахеей плотной фиброзной тканью. В этом месте чаще
всего встречаются врожденные пищеводно-трахеальные свищи. Просвет пищевода неоднороден на всей
его длине, в некоторых точках просвет уменьшается
за счет прилегающих структур. Всего таких сужений
пять: глоточное – на уровне VI–VII шейного позвонка (место перехода глотки в пищевод); аортальное –
IV грудной позвонок (за счет давления крови в дуге
аорты); бифуркационное (бронхиальное) – V грудной
позвонок (за счет прилежащей бифуркации трахеи на
главные бронхи); диафрагмальное – X грудной позвонок (при прохождении свозь пищеводное отверстие в
диафрагме); кардиальное – XI грудной позвонок (при
переходе в кардиальный отдел желудка). Аортальное
и кардиальное сужения являются физиологическими,
т.е. присутствуют только у живого человека, а остальные сужения – анатомическими, т.е. сохраняются и
после смерти. Сужения пищевода имеют важное клиническое значение, так как могут служить местами
задержки инородных тел.
Пищевод служит для продвижения пищевого
комка в желудок. Стенка пищевода состоит из трех
оболочек. Слизистая оболочка (tunica mucosa) имеет
хорошо выраженную подслизистую основу, благодаря
Рис. 112. Пищевод:
чему образуются продольные складки и просвет пи- 1 – брюшной отдел пищевода;
щевода на поперечном срезе имеет звездчатую форму. 2 – грудной отдел пищевода; 3 –
аорта; 4 – шейный отдел пищеВ подслизистой основе находятся многочисленные
вода; 5 – глотка
собственные железы пищевода, вырабатывающие
слизь. Мышечная оболочка (tunica muscularis) в верхней трети пищевода образована исчерченной (поперечно-полосатой) мускулатурой, в средней трети она постепенно заменяется неисчерченной (гладкой), а в нижней трети
полностью состоит из гладких миоцитов. Мышечная оболочка представлена
двумя слоями: продольным и циркулярным, что обеспечивает перистальтику
пищевода и его постоянный тонус. Наружная оболочка пищевода в шейной и
грудной частях представлена рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью (tunica adventitia). В брюшной части пищевод покрыт серозной оболочкой (брюшиной) (tunica serosa) со всех сторон.
Кровоснабжение: rami oesophageales (a. thyroidea inferior),
r rami oesophageales
((pars thoracica aortae et a. gastrica sinistra из чревного ствола).
Иннервация: исчерченная мускулатура верхней части – из двигательных
ядер (nucl. ambigus) языкоглоточного и блуждающего нервов; эфферентная
парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagii (X пара) → n. vagus → в грудном отделе rr. oesophagei → терминальные узлы → пищевод; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая
157
соединительная ветвь → грудной отдел truncus sympathicus → rami oesophageales,
а также межузловые ветви → нижний шейный узел → rami oesophageales → пищевод.
Лимфоотток: от шейного отдела пищевода лимфа впадает в lymphonodi
cervicalis profundi, infrasternalis et suprasternalis → truncus jugularis dexterr et
sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)
r → соответственно в левый
или правый венозный угол.
От грудного отдела пищевода – верхней и средней трети – lymphonodi
paratrachealis, lymphonodi mediastinalis → truncus bronchomediastinalis dexter et
sinister → ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter → левый или правый венозный угол.
От нижней трети грудного и брюшного отдела пищевода лимфа впадает
в околокардиальные, верхние желудочные, желудочно-поджелудочные лимфатические узлы, а затем вливается в truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus
thoracicus → левый венозный угол.
>*:8 )-"&"+!5
Пространство под диафрагмой с расположенными в нем органами получило название брюшная полость (cavitas abdominalis). В ней располагаются органы пищеварительной системы (следующие за пищеводом), органы мочеполовой системы, брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервные сплетения, лимфатические сосуды, узлы. Это самая большая полость тела человека.
Сверху брюшная полость ограничена диафрагмой, снизу – промежностью,
сзади – поясничным отделом позвоночника, квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мышцами, спереди – прямыми мышцами живота, апоневрозами поперечных мышц живота, наружных и внутренних косых мышц живота, с боков – мышечными брюшками боковых мышц
живота. Внутри брюшная полость покрыта серозной оболочкой – брюшиной
(
(peritoneum
). Различают две части брюшины – париетальную (пристеночную)
и висцеральную, которая покрывает органы. Органы могут быть покрыты
с одной стороны своей поверхности, тогда такое положение называется экстраперитонеальное, либо с трех сторон – мезоперитонеальное, либо со всех
сторон – интраперитонеальное. Если полый орган покрыт брюшиной интраперитонеально, то в нем принято различать брыжейку (mesenterium). Брыжейка является складкой (дубликатурой) брюшины, посредством которой полые
органы брюшной полости прикреплены к задней стенке живота. Брыжейка
служит проводником кровеносных и лимфатических сосудов и нервов к органам, а также обеспечивает фиксацию органов.
Между висцеральным и париетальным листками брюшины имеется щелевидное пространство – полость брюшины (cavitas peritonealis), – заполненное небольшим количеством серозной жидкости. У мужчин полость брюшины является замкнутым пространством, а у женщин она сообщается с внешней средой посредством брюшных отверстий маточных труб.
Для проецирования органов брюшной полости (голотопия) в клинике
принято делить переднюю брюшную стенку на девять областей (рис. 113).
158
Деление передней брюшной стенки осуществляется с помощью двух горизонтальных
линий, проводимых между концами X ребер
(linea bicostarum) (рис. 113, поз. a) и между
передними верхними остями подвздошных
костей (linea bispinarum) (рис. 113, поз. b), а
также двух вертикальных линий, проходящих
по наружному краю прямых мышц живота.
В верхней части между двумя боковыми, правой и левой, подреберными областями
(regiones hypochondriacae dextraе et sinistraе)
располагается надчревная область (regio epigastrica). Лобковая область (regio pubica (hypogastrica)) находится между правой и левой паховыми областями (regiones inguinales
sinistraе et dextraе), лежащими по бокам. Кроме того, выделяют срединно расположенную
пупочную область (regio umbilicalis) и две, пра- Рис. 113*. Области передней брюшной
вую и левую, боковые области живота (regiones 1 – regio epigastrica;стенки:
2 – regio umbilicalis; 3 –
regio pubica; 4 – regiones hypochondriacae; 5 –
abdominales laterales dextraе et sinistraе).
6 – regiones inguinales; а – linea
Внутренняя поверхность брюшной по- regiones laterales;
bicostarum; b – linea bispinarum
лости выстлана внутрибрюшной фасцией,
или подбрюшинной фасцией. Пространство между задней брюшной стенкой
и париетальной брюшиной получило название забрюшинное пространство.
Оно заполнено жировой клетчаткой и органами.
C%&0"(
Желудок (ventriculus seu gaster)
r является продолжением пищевода и служит
резервуаром для пищи (в среднем пища в желудке задерживается на 1–2 ч).
В желудке пища перемешивается, проходит химическую обработку благодаря выделению желудочного сока, в состав которого входит соляная кислота,
и превращается в жидкую кашицу (химус). Также в состав желудочного сока
входят ферменты (пепсиноген и у детей липаза), вода и слизь. Пепсиноген
под действием соляной кислоты превращается в активную форму (пепсин)
и обеспечивает начальный этап переваривания белков. Кроме того, желудок
выполняет экскреторную (выделительную), гормональную (гастрин) и всасывательную функции (всасываются вода, глюкоза, алкоголь, соли и ряд лекарственных препаратов). За счет присутствия соляной кислоты в желудке
поддерживается кислая среда, что служит естественным барьером для многих
патогенных микробов, проникающих в организм с пищей. Соляная кислота
желудочного сока обеспечивает перевод железа пищи из Fе+3 в Fе+2 для его
дальнейшего всасывания в тонкой кишке. В слизистой желудка образуется
особый белок – внутренний антианемический фактор Кастла, который способствует всасыванию поступающего с пищей витамина В12. Поэтому при
хронических гастритах и резекции 2/3 желудка у пациентов может возникать
B12-дефицитная и железодефицитные анемии.
159
Форма желудка напоминает грушу, однако она постоянно меняется в
зависимости от количества съеденной пищи, положения тела, соматотипа
человека и т.д. Желудок имеет две стенки – переднюю ((paries anteriorr), обращенную вперед, несколько вверх и вправо, и заднюю ((paries posteriorr), обращенную назад, вниз и влево. Нижний, обращенный слегка влево выпуклый
r верхкрай желудка формирует большую кривизну (curvatura ventriculi major),
ний вогнутый – малую кривизну (curvatura ventriculi minor).
r Вход в желудок
называется кардиальное отверстие (ostium cardiacum), а прилежащая к нему
часть желудка – кардиальная (pars
(
cardiaca). Слева от нее желудок расширяется, образуя свод ((fornix ventriculi), где располагается газовый пузырь органа.
Выход из желудка – привратник (pylorus
(
) – начинается отверстием привратника (ostium pyloricum), которое снабжено кольцевой мышцей – сфинктером
привратника (m. sphinсter pylori). Суженная часть желудка, примыкающая к
привратнику, называется привратниковая часть ((pars pylorica). Между кардиальной и привратниковой частями располагается тело желудка (corpus
ventriculi) (рис. 114).
Емкость желудка взрослого человека варьирует от 1,5 до 4 л. Скелетотопия желудка: кардиальное отверстие проецируется спереди на хрящ VII левого ребра, сзади – на XI грудной позвонок; привратниковое отверстие проецируется
у
спереди – в regio epigastrica на уровне VIII правого ребра, сзади – на
XII грудной или I поясничный позвонок; свод желудка находится в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии. Голотопия: в пустом состоянии желудок располагается в regio hypochondrica sinistra и regio epigastrica; при наполнении – большая кривизна опускается вниз и проецируется в regio umbilicalis.
Синтопия: желудок соприкасается с левой долей печени, диафрагмой, левой почкой и надпочечником, селезенкой, поджелудочной железой, тонкой и
поперечной ободочной кишками.
. 114*. Отделы желудка:
1 – pars pylorica: 1а – antrum pyloricum; 1б – canalis pyloricus; 1в – pylorus; 2 – incisura angularis; 3 – curvatura
r
gastrica minor;
4 – cardia; 5 – oesophagus; 6 – incisura cardialis; 7 – fundus gastricus; 8 – corpus gastricum; 9 – curvatura gastrica major
160
Физиологически в желудке выделяют две части: пищеварительный мешок
(saccus digestorius) и эвакуаторный канал (canalis egestorius). Границей между
ними является физиологический сфинктер – сфинктер пещеры (sphincter
antri). Эти части хорошо визуализируются на гастрографии (рентгенологическом исследовании желудка).
Стенка желудка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной, серозной. Слизистая оболочка содержит большое количество желез и лимфатических фолликулов, имеет хорошо выраженную подслизистую основу, а поэтому и многочисленные складки ((plicae gastricae) различной формы: продольные
по малой кривизне, зубчатые по большой кривизне, радиальные в кардиальной части и смешанные в пилорической части. Железы желудка синтезируют желудочный сок, в состав которого входят: соляная кислота (образуют
обкладочные клетки желез), пепсиноген (образуют главные клетки желез,
под действием соляной кислоты он переходит в активную форму – пепсин,
который участвует в расщеплении белков), слизь (образуют слизистые клетки), гастрин (образуют энтероэндокринные клетки). Для лучшего соприкосновения с пищевым комком и перевариванием в желудке существует аппарат
аутопластики – способность слизистой желудка передвигаться за счет сокращения собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.
Мышечная оболочка сформирована неисчерченной (гладкой) мышечной
тканью, образующей три слоя: наружный продольный (stratum longitudinale);
средний циркулярный (stratum circulare), который наиболее развит в пилорическом отделе, где образует упомянутый сфинктер привратника, препятствующий смешиванию кислой среды желудка и щелочной среды тонкой кишки, а также рефлюксу (обратному забросу) желчи; внутренний косой (stratum
obliquum). Благодаря сокращению мышечной оболочки желудка осуществляется перистальтика и поддерживается тонус желудка. Серозная оболочка
представлена брюшиной, которая покрывает желудок со всех сторон – интраперитонеально, кроме участков малой и большой кривизны, где проходят
сосуды, а также небольшой части свода.
Кровоснабжение: a. gastrica sinistra (truncus coeliacus), a. gastrica dextra
(a.hepatica communis),a. gastroepiploica dextra (a. gastroduodenalis), a.gastroepiploica
sinistra (a. lienalis), aa. gastricae breves (a. lienalis).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagales
anterior et posterior → plexus gastricus anteriorr et posteriorr (терминальные узлы) →
желудок; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus
sympathicus → n. splanchnicus major, n. splanchnicus minor, nn. splanchnici
lumbales → plexus coeliacus → желудок.
Лимфоотток: условно желудок разделяется на четыре региона:
y 1-й регион (кардиальная часть желудка) – лимфа оттекает в lymphonodi
paracardialis → ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter → левый или правый
венозный угол;
y 2-й регион (дно и правая верхняя часть тела желудка) – лимфа впадает
в lymphonodi lienalis → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол;
161
y 3-й регион (большая кривизна и участок пилорической части желудка) – лимфа прерывается в желудочно-сальниковых лимфатических узлах,
а затем в lymphonodi mesenterici superiores → truncus lumbalis → cisterna chyli →
ductus thoracicus → левый венозный угол;
y 4-й регион (малая кривизна и участок пилорической части желудка) –
lymphonodi pylorici, hepaticii et coeliaci → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus
thoracicus → левый венозный угол.
" ()(8(
Тонкая кишка (intestinum tenue, греч. enteron) начинается от привратника
желудка на уровне тела LI-позвонков, заканчивается в правой подвздошной
ямке, где впадает в слепую кишку. Делится тонкая кишка на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную. Длина тонкой кишки достигает у живого
взрослого человека около 3 м и у трупа 5–6 м. Кишка образует петли, которые
спереди прикрыты большим сальником, а по бокам и сверху ограничены отделами толстой кишки. В тонкой кишке происходит дальнейшая химическая
обработка пищи, ферментативная обработка и всасывание, механическое
перемешивание и продвижение.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет вид подковы, которая
охватывает головку поджелудочной железы. Различают четыре части кишки:
верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую ((partes superior, descendens,
horizontalis et ascendens duodeni). Верхняя часть начинается от пилорического
сфинктера на уровне I поясничного позвонка справа, в ней выделяют расширенную часть – луковицу (ampulla (bulbus) duodeni). Затем кишка делает верхний изгибб (flexura duodeni superiorr) и переходит в нисходящую часть, которая
заканчивается на уровне LIII-позвонка справа, где кишка вновь совершает поворот – нижний изгибб (flexura duodeni inferiorr) и занимает горизонтальное положение. Пройдя впереди тела LIII-позвонка, кишка продолжается в восходящую
часть, которая на уровне LII-позвонка слева совершает резкий двенадцатиперстно-тощий изгибб (flexura duodenojejunalis). Двенадцатиперстно-тощий изгиб является местом перехода в тощую кишку и фиксирован к задней брюшной стенке с помощью мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку
(m. suspensorius duodeni) (связка Трейца).
Голотопия: regio epigastrica и regio umbilicalis.
Синтопия: верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху и спереди
прилежит к квадратной дольке печени, а также к шейке и телу желчного пузыря. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки задней поверхностью
соприкасается с правой почкой (ее лоханкой), начальным отделом мочеточника и почечными сосудами. Снаружи к нисходящей части двенадцатиперстной кишки прилежит правый изгиб ободочной кишки и изнутри – головка
поджелудочной железы. Спереди эта часть двенадцатиперстной кишки прикрыта поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К передней поверхности горизонтальной части двенадцатиперстной кишки прилежит верхняя
брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена. Вверху горизонтальная
часть соприкасается с головкой поджелудочной железы и основанием крюч162
ковидного отростка, а сзади – с правой поясничной мышцей, нижней полой
веной и аортой. Восходящая часть кишки сзади прилежит к забрюшинной
клетчатке, а спереди – к петлям брыжеечной части тонкой кишки.
Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой,
мышечной и серозной.
Слизистая оболочка имеет хорошо выраженную подслизистую основу,
в которой располагаются сложные трубчатые железы двенадцатиперстной
кишки, выделяющие секрет – кишечный сок, который обеспечивает обезвреживание соляной кислоты желудочного сока и поддерживает щелочную
среду в кишке. В нем содержатся ферменты, участвующие в переваривании
белков, расщеплении углеводов, слизь и гормон секретин.
Слизистая представлена многочисленными круговыми складками (plicae
(
circulares), на которых располагаются выросты слизистой оболочки – кишечные ворсинки. Кроме круговых имеются и продольные складки – в ампуле,
а также продольная складка ((plica longitudinalis duodeni), идущая вдоль заднемедиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Складка заканчивается возвышением – большим двенадцатиперстным
сосочком (фатеров) (papilla
(
duodeni majorr), на вершине которого открывается
печеночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica) – место слияния
общего желчного протока и протока поджелудочной железы (рис. 115).
Несколько выше большого сосочка располагается малый двенадцатиперстный сосочек ((papilla duodeni minorr), на котором открывается добавочный
проток поджелудочной железы. В двенадцатиперстную кишку через сосочки
поступают желчь и поджелудочный сок, смешиваясь с кишечным соком, они
обеспечивают переваривание составных компонентов пищи и их всасывание
в кишечных ворсинках тонкой кишки.
Мышечная оболочка представлена двумя слоями неисчерченных (гладких) мышц – продольным и циркулярным, участвующих в перистальтике кишки. Брюшина неодинаково окружает двенадцатиперстную кишку.
Рис. 115*. Строение двенадцатиперстной кишки:
а – внешняя поверхность: 1 – pars horizontalis; 2 – flexura
f
duodeni inferior; 3 – pars ascendens; 4 – flexura
f
duodeni superior; 5 –
bulbus s. ampulla duodeni; 6 – pylorus; 7 – m. suspensorius duodeni; 8 – flexura duodenojejunalis; 9 – pars ascendens; б – внутренняя
поверхность; 1 – plicae circulares; 2 – papilla duodeni major; 3 – papilla duodeni minor; 4 – bulbus s. ampulla duodeni; 5 – ostium
pyloricum; 6 – m. sphincter pylori
163
Ампула покрывается интраперитонеально, остальные отделы – эктраперитонеально. В том месте, где нисходящая часть кишки пересекается брыжейкой
поперечно-ободочной кишки, а горизонтальная – брыжейкой тонкой кишки, брюшина отсутствует. Различают три варианта формы двенадцатиперстной кишки: в виде подковы – выражены все четыре части; в виде круто изогнутой петли в вертикальном положении – выявляются только pars descendens
et pars ascendens; в виде круто изогнутой петли в горизонтальном положении –
выражены pars superiorr et pars horizontalis. Встречаются аномалии положения
кишки: зеркальное изображение двенадцатиперстной кишки (situs inversus
partialis duodeni); подвижная кишка (duodenum mobile); кишка поднимается
вверх и влево в виде буквы П (inversio duodeni).
Кровоснабжение: aa. pancreaticoduodenales superioress (a. gastroduodenalis),
aa. pancreaticoduodenales inferioress (a. mesenterica superior),
r rr. pancreaticii (a. lienalis).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis
post. → plexus duodenalis (терминальные узлы) → двенадцатиперстная кишка;
эффферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus →
n. splanchnicus major, n. splanchnicus minor, nn. splanchnici lumbales → plexus
coeliacus → двенадцатиперстная кишка.
Лимфоотток: в пилорические, правые желудочные, печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы, а затем в truncus lumbalis → cisterna
chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
ѐӯӽӢӟӟӶӬӘԈӶӘӰӱӻӱӭӬӨӭӥӨӤӸӨӤ
Тощая кишка (jejunum
(
) и подвздошная кишка (ileum) покрыты брюшиной
интраперитонеально, имеют брыжейку и составляют брыжеечную часть тонкой кишки. Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки относится к тощей и
3/5 – к подвздошной. Четкой границы между этими отделами нет.
Голотопия: regio umbilicalis, regio pubica (hypogastrica). Петли тощей кишки
располагаются в левой верхней части, а подвздошной – в нижней правой.
Синтопия: спереди кишечные петли прикрываются большим сальником;
сверху располагается поперечно-ободочная кишка, по бокам – восходящая и
нисходящая ободочные кишки. Слизистая оболочка брыжеечной части тонкой кишки образует многочисленные круговые складки ((plicae circulares), не
исчезающие при растяжении. Высота складок уменьшается по направлению
от тощей кишки к подвздошной. Поверхность слизистой оболочки бархатистая вследствие наличия выростов – кишечных ворсинок (villi intestinales), благодаря чему увеличивается всасывательная поверхность органа. Кроме того,
на ворсинках располагаются микроворсинки, участвующие в расщеплении
(пристеночное пищеварение) и всасывании пищевых продуктов. По всей поверхности слизистой оболочки между ворсинками открываются многочисленные кишечные железы ((glandulae intestinales), выделяющие кишечный сок.
Собственная пластика слизистой оболочки брыжеечной части тонкой
кишки богата лимфоидной тканью в форме лимфатических фолликулов.
В тощей кишке они располагаются одиночно в виде noduli lymphoidei solitarii,
164
а в подвздошной кишке кроме одиночных
узелков имеются и групповые узелки (пейеровы
бляшки) (noduli lymphoidei aggregati) (рис. 116).
Мышечная оболочка состоит из продольного и циркулярного слоев неисчерченных
мышечных волокон.
В 2% случаев на свободном крае подвздошной кишки в 1 м от илеоцекального угла
встречается дивертикул Меккеля (diverticulum
Meckelii) – остаток эмбрионального желточного протока.
Пищевая масса проходит по тонкой кишке примерно за 4 ч. За это время питательные
вещества, содержащиеся в пище, продолжают
расщепляться ферментами кишечного сока на
Рис. 116*. Одиночные и групповые
лимфоидные узелки в стенке подболее мелкие составные части. Пищеварение
вздошной кишки:
в тонкой кишке заключается также и в актив- 1 – nodulus lymphoideus solitarius; 2 – margo
ном всасывании питательных веществ. За счет mesenterialis; 3 – nodulus lymphoideus aggregatus
наличия большого количества лимфоидных
элементов тонкая кишка влияет на формирование имунной системы, а также за счет присутствия клеток диффузной эндокринной системы (APUDсистемы) регулирует обменные процессы организма (секретирует гормоны:
холецистокинин, вомбезин, секретин и др.). Клетки APUD-системы присутствуют в желудке и толстой кишке.
Кровоснабжение: aa. intestinales (a. mesenterica superior).
r
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis
posteror → plexus intestinalis (терминальные узлы) → тощая и подвздошная
кишки; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus
sympathicus → nn. splanchnici lumbales → plexus mesenteMricus supeMrior → тонкая
кишка.
Лимфоотток: лимфатические сосуды вступают в брыжейку тонкой кишки, где следуют по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии, прерываясь
вставочными брыжеечными лимфатическими узлами, которые располагаются в четыре ряда: 1-й ряд – у брыжеечного края тонкой кишки, 2-й – отступив
2–3 см кнаружи от последнего, 3-й – не доходя 2–3 см до корня брыжейки тонкой кишки, 4-й ряд – в корне брыжейки. Конечными узлами тонкой
кишки являются lymphonodi mesenterici superiores → truncus lumbalis → cisterna
chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
&+!)(8(
"
Толстая кишка (intestinum crassum) подразделяется на слепую с червеобразным отростком, ободочную (восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную), прямую кишку и анальный канал.
165
В толстой кишке заканчиваются процессы переваривания питательных веществ, всасываются вода, минеральные вещества, происходит брожение
клетчатки, синтез некоторых витаминов и в конечном счете формируются
каловые массы. В толстой кишке живут некоторые микроорганизмы, формирующие биоценоз кишки. Они участвуют в разрушении ферментов, поступающих с химусом из тонкой кишки, синтезе витаминов (К, В12, Е, В6), обмене
белков, фосфолипидов, жирных кислот, холестерина, поддерживают процессы брожения и снижают процессы гниения. Защитная функция заключается
в том, что кишечная микрофлора действует как постоянный стимул для выработки естественного иммунитета. Кроме того, нормальные бактерии кишечника выступают как антагонисты по отношению к патогенным микробам
и угнетают их размножение. Деятельность микрофлоры кишки может быть
нарушена после длительного приема антибиотиков.
Толстая кишка имеет длину около 1,5 м и по внешнему виду отличается от
тонкой большим диаметром (около 6,5 см). Стенка толстой кишки имеет три
оболочки: слизистую, мышечную и серозную.
На слизистой оболочке в отличие от тонкой кишки нет ворсинок,
а складки имеют полулунное направление и при растяжении расправляются.
Железы толстой кишки в основном секретируют слизь с кислой реакцией,
а собственная пластинка слизистой оболочки содержит только одиночные
лимфатические фолликулы.
Мышечная оболочка состоит из циркулярного и продольного слоев неисчерченных мышечных волокон. В ободочной кишке продольный слой представлен не сплошными волокнами, а тремя продольными мышечными лентами: сальниковой, брыжеечной и свободной (teniae libera, mesocolica et omentalis).
Ленты идут от основания червеобразного отростка до начала прямой кишки.
Поскольку длина лент несколько меньше длины кишки, то образуются вздутия
ободочной кишки (haustrae coli).
Наружная оболочка образована брюшиной, которая представляет собой небольшие выросты – сальниковые отростки (appendices epiploicae), заполненные
жиром. Сальниковые отростки располагаются на ободочной кишке по ходу сальниковой мышечной ленты (рис. 117).
В месте впадения подвздошной
кишки в толстую имеется сложное анатомическое устройство – илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка) (valva
ileocaecalis), представленный мышечным
сфинктером и двумя губами. Этот клапан
замыкает выход из тонкой кишки, разграничивает разные среды кишечника и
Рис. 117*. Строение толстой кишки:
препятствует обратному забросу содер1 – taenia omentalis; 2 – plicae semilunares; 3 – haustri
coli; 4 – incisura semilunaris; 5 – taenia libera; 6 –
жимого толстой кишки.
appendices epiploicae; 7 – taenia mesocolica
166
Слепая кишка (caecum seu typhlon)
располагается в правой подвздошной
ямке (рис. 118). Однако могут встречаться и другие варианты месторасположения: высокое – находится на
уровне или выше гребня подвздошной
кости; низкое – полностью или частично находится в малом тазу.
у
Обычно слепая кишка полностью
покрыта брюшиной, но иногда задняя
стенка остается непокрытой брюшиной – мезоперитонеальное положение.
При интраперитонеальном покрытии
слепой кишки нередко развивается
длинная брыжейка, что приводит к
значительной подвижности кишки.
118*. Строение илеоцекального угла:
Голотопия: проецируется на пра- 1 – Рис.
caecum; 2 – ostium appendicis vermiformis; 3 – colon
ascendens; 4 – valva ileocaecalis; 5 – ileum; 6 – appendix
вую паховую область.
vermiformis
Синтопия: к слепой кишке прилежат спереди передняя брюшная стенка, сзади – подвздошная и большая
поясничная мышцы.
От нижней стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток
(appendix vermiformis), покрытый брюшиной со всех сторон и имеющий брыжейку (mesoappendix), что обусловливает его подвижность. Червеобразный
отросток содержит большое количество лимфатических фолликулов, обеспечивает иммунную защиту кишки (кишечная миндалина). Основание отростка всегда является фиксированным и соответствует месту схождения трех
лент. Воспаление червеобразного отростка – аппендицит – является довольно частой хирургической патологией и требует операции по удалению отростка – аппендэктомии. Проекция основания червеобразного отростка на
переднюю брюшную стенку определяется по точке Мак-Бурнея – условная
линия проводится от пупка до правой передней верхней подвздошной ости
и точка располагается на границе средней и нижней третей. Также используется точка Ланца – линия проводится между правой и левой передними
верхними подвздошными остями, делится на три части и аппендикулярная
точка локализуется на границе правой и средней третей. Месторасположение
аппендикса может значительно варьировать. Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение. Медиальное
положение отростка является наиболее частым. В этих случаях он находится
с медиальной стороны от слепой кишки. При латеральном положении отросток лежит кнаружи от кишки, при восходящем положении он направлен
в сторону печени, при нисходящем – нередко опускается в малый таз. При
ретроцекальном положении отростка может наблюдаться два варианта его
расположения по отношению к брюшине: в одних случаях отросток лежит
позади слепой кишки, в других случаях он высвобождается из-под листка
брюшины и находится внебрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение). Такое расположение отростка встречается в 2% случаев,
167
это необходимо учитывать при гнойных аппендицитах, так как при отсутствии
перитонеального покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на забрюшинную клетчатку, вызывая обширное воспаление – флегмону.
Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку
(colon ascendens), которая имеет вертикальное направление и покрыта брюшиной мезоперитонеально.
Голотопия: восходящая ободочная кишка проецируется на правую боковую область живота.
Синтопия: сзади прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной
мышце живота, к правой почке, спереди и латерально – к передней брюшной
стенке, медиально – граничит с петлями тонкой кишки.
У нижней (висцеральной) поверхности печени восходящая ободочная
кишка почти под прямым углом образует изгибб (flexura coli dextra) и переходит
в поперечную ободочную кишку (colon transversum), которая пересекает брюшную полость справа налево. Кишка находится в интраперитонеальном положении, ее брыжейка (mesocolon transversum) фиксируется к задней брюшной
стенке на уровне тела LII-позвонка и переходит в пристеночную брюшину.
Голотопия: находится на границе между эпигастрием и мезогастрием.
Синтопия: сверху прилежат печень, желудок, селезенка; снизу – петли тонкой
кишки; сзади – двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. К передней
поверхности поперечной ободочной кишки прикрепляется большой сальник.
В левом подреберье у нижнего края селезенки поперечная ободочная
кишка вновь изгибается, образуя левый изгибб (flexura coli sinistra), и переходит
в нисходящую ободочную кишку (colon descendens) (рис. 119).
Рис. 119. Отделы толстой кишки:
1 – appendix vermiformis; 2 – caecum; 3 – ileum; 4 – colon ascendens; 5 – flexura coli dextra; 6 – colon transverum; 7 – flexura coli
sinistra; 8 – colon descendens; 9 – colon sigmoideum; 10 – rectum; 11 – canalis analis
168
Голотопия: проецируется на левую боковую область живота.
Синтопия: сзади прилежат квадратная мышца поясницы, подвздошная
мышца и левая почка; спереди и слева – передняя брюшная стенка; справа –
петли тонкой кишки.
Нисходящая ободочная кишка, покрытая мезоперитонеально, на уровне гребня подвздошной кости продолжается в сигмовидную ободочную кишку
(colon sigmoideum). Последняя покрывается брюшиной со всех сторон и благодаря наличию брыжейки обладает значительной подвижностью.
Голотопия: проецируется на левую паховую область.
Синтопия: спереди к сигмовидной кишке прилежит передняя брюшная
стенка, сзади – подвздошная и большая поясничная мышцы (рис. 120).
На уровне мыса крестца сигмовидная кишка переходит в прямую кишку
(rectum seu proctos). Прямая кишка имеет две части: тазовую и промежностную
((pars pelvina et pars perinealis recti) и два изгиба – крестцовый и промежностный
((flexura sacralis et flexura perinealis recti). Книзу кишка расширяется, образуя
ампулу, диаметр которой при наполнении может увеличиваться.
Голотопия: прямая кишка расположена в малом тазу.
Синтопия: сзади находятся крестец и копчик; спереди у мужчин – мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие
протоки; у женщин – матка и влагалище.
Хирургически прямая кишка делится на пять отделов: надампулярный, верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.
Рис. 120. Топография органов брюшной полости:
1 – appendix vermiformis; 2 – caecum; 3 – colon ascendens; 4 – hepar; 5 – gaster; 6 – lien; 7 – colon transversum; 8 – colon
descendens; 9 – jejunum; 10 – ileum
169
Стенка прямой кишки имеет ряд
особенностей по сравнению с другими отделами толстой кишки. Слизистая оболочка образует в верхнем отделе поперечные складки.
Продольные пучки мышечной
оболочки расположены в прямой
кишке не в виде трех лент, а сплошным слоем.
Серозная оболочка покрывает тазовый отдел прямой кишки следующим образом: верхнюю часть – интраперитонеально, среднюю – мезоперитонеально, нижнюю – экстраперитонеально.
Конечный отдел толстой кишки
направляется назад и вниз и называется заднепроходный канал (canalis analis)
(рис. 121). Он проходит сквозь тазоРис. 121*. Прямая кишка:
вую диафрагму и заканчивается задне1 – sinus analis; 2 – columna analis; 3 – canalis analis; 4 –
ampulla recti; 5 – plica transversa media; 6 – m. sphincter ani
проходным отверстием (anus).
internus; 7 – m. levator ani; 8 – m. sphincter ani externus
На слизистой оболочке анального
канала имеются продольные складки
в виде заднепроходных столбов (columnae anales), между которыми расположены углубления – заднепроходные пазухи, или крипты (sinus anales). Циркулярный слой в области анального канала утолщается, образуя внутренний
(непроизвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus). Непосредственно под кожей лежит наружный (произвольный) сфинктер заднего
прохода (m. sphincter ani externus), образованный исчерченными (поперечнополосатыми) мышечными волокнами тазовой диафрагмы.
Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отверстием носит название геморроидальная зона (zona hemorrhoidalis). В этой зоне
в подслизистой основе располагается прямокишечное венозное сплетение
(геморроидальное сплетение). Тромбоз, воспаление, извитость вен геморроидальной зоны могут привести к образованию узлов, повреждение которых сопровождается кровотечением, это заболевание получило название
геморрой.
Кровоснабжение: aa. colica dextra et media (a. mesenterica superior),
r a. colica
sinistra, a. sigmoidea, a. rectalis superiorr (a. mesenterica inferior),
r a. rectalis media
(a. iliaca interna), a. rectalis inferiorr (a. pudenda interna).
Иннервация: слепая, восходящая, поперечная и нисходящая ободочные кишки – эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis
posterior → терминальные узлы → кишка; эфферентная симпатическая – nucl.
intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → nn. splanchnici lumbales → plexus mesenteMricus
170
supeMriorr et inferior → кишка; сигмовидная и прямая кишки – эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн →
ствол смн → передние ветви смн → крестцовое сплетение → nn. splanchnici
pelvini → plexus hypogastricus inferiorr (pelvinus) → кишка; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн →
белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior (pelvinus
(
) → кишка.
Лимфоотток от червеобразного отростка и слепой кишки: lymphonodi
iliocolici → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
Лимфоотток от восходящей, поперечной, нисходящей ободочной, сигмовидной кишок: lymphonodi paracolici → lymphonodi colici dextri (для восходящей кишки), lymphonodi colici mediii (для поперечной кишки), lymphonodi colici sinistri
(для нисходящей кишки), lymphonodi colici sinistrii et mesenterici inferiores (для
сигмовидной кишки) → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus →
левый венозный угол.
Лимфоотток от прямой кишки осуществляется в трех направлениях.
От верхней части: коллектор располагается по ходу a. rectalis superiorr и прерывается lymphonodi mesenterici inferior → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus
thoracicus → левый венозный угол. От средней части: коллектор сопровождает a. rectalis media и вступает в lymphonodi iliaci interni et sacrales → lymphonodi
iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus
thoracicus → левый венозный угол. От нижней части: коллектор располагается по ходу a. rectalis inferiorr и достигает lymphonodi inguinales superficiales →
lymphonodi inguinales profundi → lymphonodi iliaci externi → lymphonodi iliaci
communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus
thoracicus → левый венозный угол.
%$% 5
Печень (hepar)
r является самой крупной пищеварительной железой человеческого организма. Ежедневно в ней синтезируется желчь (до 4 л/сут)
для эмульгирования жиров и активизации ферментов поджелудочного сока
(трипсин, липаза и др.). Она выполняет защитную (обезвреживание крови от
алкоголя, ядов, токсинов, лекарств), синтетическую (синтез липидов, белков
крови (альбумины, глобулины, протромбин, фибриноген), холестерина), секреторную (желчь), гормональную (синтез стероидных гормонов), витаминообразующую (синтез витамина D, депо витаминов A, B12, E, K) функции, участвует в обмене веществ. Печень – депо крови, некоторых микроэлементов
(Fe, Cu), гликогена (основная форма хранения глюкозы в животных клетках).
В эмбриональном периоде в печени происходит кроветворение. При отказе
печени человеку требуется срочная пересадка печени, а иначе произойдет гибель организма.
Печень имеет две поверхности: диафрагмальную (facies
(
diaphragmatica)
и висцеральную ((facies visceralis), которые отделяются острым нижним краем
(margo inferior)
r и тупым задним краем (margo posterior).
r
171
Диафрагмальная поверхность печени гладкая, в сагиттальном направлении по ней проходит серповидная
связка (lig. falciforme hepatis), которая
делит орган на две доли – правую (lobus
hepatis dexter)
r и левую (lobus hepatis
sinister)
r (рис. 122).
Висцеральная поверхность печени
имеет более сложный рельеф. Здесь
отмечаются две продольные и одна
поперечная борозды, расположенные
в виде буквы Н, а также целый ряд
вдавлений.
Правая продольная борозда состоит
из ямки желчного пузыря (fossa
(
Рис. 122. Диафрагмальная поверхность печени:
1 – vesica fellea; 2 – margo inferior hepatis; 3 – lobus dexter;
vesicae felleae) спереди и борозды ниж4 – lig. triangulare dextrum; 5 – v. cava inferior; 6 – area nuda;
ней полой вены (sulcus venae cavae) сза7 – lig. triangulare sinistrum; 8 – lobus sinister; 9 –
lig. falciforme hepatis; 10 – lig. teres hepatis
ди. Левая продольная борозда представлена спереди щелью круглой связки
((fissura ligamenti teretis) и сзади щелью венозной связки ((fissura ligamenti venosi).
Правая и левая продольные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой – ворота печени ((porta hepatis) (рис. 123).
В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия,
нервы; из ворот печени выходят общий печеночный проток, лимфатические
сосуды. На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю (lobus quadratus) и хвостатую долю (lobus caudatus). Квадратная
доля располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и
ямкой желчного пузыря, хвостатая доля – кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены.
Рис. 123*. Внешнее строение печени (вид сзади и сверху):
1 – lig. hepatorenale; 2 – v. cava inferior; 3 – fissura lig. venosi; 4 – lig. triangulare sinistrum; 5 – lig. coronarium; 6 – lobus sinister;
7 – lig. falciforme hepatis; 8 – v. cava inferior; 9 – lig. coronarium; 10 – lobus dexter; 11 – area nuda; 12 – lig. triangulare dexter
172
Снаружи печень почти полностью покрыта серозной оболочкой, представленной висцеральной брюшиной, кроме небольшого участка в задней части,
прилегающего к диафрагме. Под брюшиной находится плотная фиброзная
оболочка (глиссонова капсула) (tunica fibrosa).
Структурно функциональной единицей печени является печеночная долька (lobulus hepatis), которая имеет форму шестигранника (структурно-функциональная единица печени) (рис. 124). Внутренние компоненты дольки – ряды
гепатоцитов (печеночные балки) и внутридольковые синусоидные капиляры.
Снаружи дольки разделены соединительнотканными перегородками, внутри
которых расположены ветви воротной вены, печеночной артерии и желчный
проток. Данные образования формируют так называемую печеночную триаду.
С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют (по К.М. Куино, 1957) две доли, пять секторов и восемь сегментов. В левой доле выделяют три сектора и четыре сегмента, в правой – два
сектора и четыре сегмента. Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены 2-го порядка и соответсвующая
ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный
проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены 3-го порядка, прилежащие к ней
ветвь печеночной артерии и желчный проток. Распределение на секторы и
сегменты используется в хирургии печени.
Топография печени. Голотопия
Г
: бо`льшая часть печени проецируется в правой подреберной области, меньшая часть – в надчревной и левой подреберной областях.
Скелетотопия: верхняя граница печени начинается в 10-м межреберье
по средней подмышечной линии, затем круто поднимается кверху и влево и
по правой среднеключичной линии достигает 4-го межреберья. Отсюда она
Рис. 124*. Строение печеночной дольки:
1 – купферовская клетка; 2 – гепатоцит; 3 – центральная вена (печеночная вена); 4 – синусоиды; 5 – печеночная артерия; 6 – портальная вена; 7 – желчный проток
173
направляется влево, пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается в 5-м межреберье по левой окологрудинной линии. Нижняя граница,
начинаясь в той же точке в 10-м межреберном промежутке, что и верхняя граница, идет наискось влево и вверх, пересекает X и IX ребра справа, а затем –
хрящ VII ребра слева и заканчивается, как и верхняя граница, в 5-м межреберье по левой окологрудинной линии.
Синтопия: к печени прилежат диафрагма, поперечно-ободочная кишка,
свод желудка, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, нижняя полая
вена, правая почка с надпочечником.
В печени выделяют две системы вен: портальную и кавальную. Портальная венозная система состоит из воротной вены, которая формируется из слияния селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен. В сформированную
портальную вену впадают левая желудочная и предпривратниковые вены.
По v. porta течет венозная кровь, насыщенная аминокислотами, липидами,
глюкозой, питательными веществами, а также продуктами распада эритроцитов и эндотоксинами (ксилол, индол), которые образуются в результате
пищеварения. Воротная вена разделяется на долевые, сегментарные и междольковые вены, затем на сеть внутридольковых капилляров (венозные синусоиды). Последние имеют стенку, образованную эндотелиальными клетками,
между которыми включены звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) с выраженной фагоцитарной активностью. Затем начинается кавальная
венозная система, состоящая из центральной вены, собирательных (поддольковых) и печеночных вен (три-четыре), которые впадают в нижнюю полую вену.
Таким образом, капилляры печени оказываются заключенными между двумя
венозными сосудами, т.е. образуется «чудесная сеть». Кроме того, в печени
присутствует и обычная капиллярная сеть, которая формируется ветвями печеночной артерии и служит для питания клеток органа.
Кровоснабжение: a. hepatica propria (a. hepatica communis из чревного ствола).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagales
anterior et posterior → plexus hepaticus (терминальные узлы) → печень; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн →
ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → n. splanchnicus
major, n. splanchnicus minor, nn. splanchnici lumbales → plexus coeliacus → печень.
Иннервация капсулы и связок печени осуществляется за счет n. phrenicus.
Лимфоотток: вступают три группы регионарных узлов: передние достигают lymphonodi hepatici; средние направляются к серповидной связке, затем
прободают диафрагму и идут к lymphonodi phrenicii et parasternalis. Затем лимфа следует в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister → ductus thoracicus et
ductus lymphaticus dexter → левый или правый венозные углы; задние следуют
к венечной и треугольным связкам печени и вступают в lymphonodi coeliaci et
phrenici → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
Пути выведения желчи (рис. 125). Желчь вырабатывается клетками печени (гепатоцитами) постоянно, затем она поступает в желчные проточки
(ductuli biliferi), которые располагаются между гепатоцитами печеночной
дольки. Сливаясь между собой, желчные проточки формируют междолько174
. 125. Пути выведения желчи:
1 – duodenum; 2 – m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi); 3 – ductus cysticus; 4 – vesica fellea (biliaris); 5 – ductus dexter;
6 – ductus hepaticus sinister; 7 – ductus hepaticus communis; 8 – ductus choledochus; 9 – m. sphincter ductus choledochi; 10 – ductus
pancreaticus; 11 – m. sphincter ductus pancreatici; 12 – ampulla hepatopancreatica
вые проточки (ductuli interlobulares), а те в свою очередь сегментарные и последовательно правый и левый долевые протоки (ductus hepaticus dexterr et sinister)
r
и общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). Последний сливается
с протоком желчного пузыря (ductus cysticus), в результате формируется общий
желчный проток (ductus choledochus), который, соединяясь с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus), образует печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Отверстие ампулы открывается на большом
сосочке двенадцатиперстной кишки в ее нисходящей части. Желчевыводящие пути на своем протяжении имеют несколько сфинктеров, регулирующих
поступление желчи в кишку, наиболее значимы: сфинктер общего желчного
протока (m. sphincter ductus choledochi) и сфинктер печеночно-поджелудочной
ампулы (сфинктер Одди) (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae). Если нет необходимости в поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку, то она направляется в пузырный проток и далее в желчный пузырь, чему способствует
строение спиральной складки ((plica spiralis), расположенной в шейке желчного
пузыря и пузырном протоке.
C%&$ 6-0/*5
Желчный пузырь (vesica fellea seu biliaris) емкостью 40 см3 является местом
для хранения и концентрации желчи. Широкий конец пузыря образует дно
((fundus vesicae felleae), суженный – шейку (collum vesicae felleae), которая переходит в пузырный проток (ductus cysticus) (см. рис. 125). Между дном и шейкой
расположено тело пузыря (corpus vesicae felleae). Оболочки желчного пузыря:
175
серозная – брюшина покрывает пузырь снизу и с боков, остальная часть прилежит к печени; мышечная – состоит из двух слаборазвитых слоев – продольного и циркулярного; слизистая – имеет складки и микроворсинки,
способные интенсивно всасывать воду (концентрация желчи). Проекция дна
желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует точке Кера,
которая находится на пересечении двух линий: вертикальной, которая соответствует наружному краю правой прямой мышцы живота, и горизонтальной – нижний край правой реберной дуги.
Скелетотопия: дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и
реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ, X ребер. Чаще всего эта
точка находится на правой парастернальной линии.
Синтопия: сверху – правая доля печени, снизу – поперечная ободочная
кишка, медиально – пилорическая часть желудка и верхняя часть двенадцатиперстной кишки, снаружи – правый изгиб толстой кишки. Голотопия: regio
hypochondriaca dextra.
Кровоснабжение: a. cystica (a. hepatica dextra).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagales
anteriorr et posterior → plexus cysticus (терминальные узлы) → желчный пузырь;
эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus →
n. splanchnicus major, n. splanchnicus minor, nn. splanchnici lumbales → plexus
coeliacus → желчный пузырь.
Лимфоотток: регионарными лимфатическими узлами для желчного
пузыря являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протоков, ворот печени → truncus lumbalis → cisterna
chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
"<%&0"$ )<%&%/
Поджелудочная железа (pancreas
(
) является железой смешанной секреции.
Экзокринная часть представлена панкреатическими железами, в которых
вырабатывается поджелудочный сок. Выводные протоки панкреатических
желез формируют главный проток поджелудочной железы (вирсунгов) (ductus
pancreaticus) и добавочный (санториниев) проток (ductus pancreaticus accessories),
которые открываются на большом и малом дуоденальных сосочках соответственно. Поджелудочный сок содержит ферменты, участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов (трипсин, липаза, амилаза, дегидрогеназы,
фосфотазы и др.).
Эндокринная часть железы представлена особыми клетками, которые
расположены в виде отдельных скоплений – поджелудочных островков Лангерганса (insulae pancreaticae). В островках выделяют несколько типов клеток,
отвечающих за синтез гормонов. Так, в α-клетках образуется гормон глюкагон, который способствует повышению уровня глюкозы в крови; β-клетки
продуцируют гормон инсулин, который уменьшает уровень глюкозы крови;
176
γ-клетки синтезируют соматостатин, который уменьшает выработку гормонов и биологически активных веществ эндокринными клетками желудочнокишечного тракта.
Поджелудочная железа представляет собой образование треугольно-призматической формы и состоит из тела (corpus pancreatis), в котором отчетливо выражены три поверхности: передняя, задняя, нижняя; головки (caput pancreatis), которая
располагается в подкове двенадцатиперстной кишки; хвоста (cauda pancreatis) –
суженная часть железы, которая простирается в левое подреберье (рис. 126).
По передней поверхности головка железы отделена от тела выступающим
кпереди сальниковым бугром (tuber omentale), на задней поверхности – поджелудочной вырезкой (incisura pancreatis), в которой лежат верхние брыжеечные
сосуды. На нижней поверхности головки располагается крючковидный отросток ((processus uncinatus). По верхнему краю тела и хвоста поджелудочной
железы находятся две селезеночные борозды: верхняя, более выраженная, – для
прохождения селезеночной артерии; нижняя – для одноименной вены. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только по передней и нижней поверхностям, т.е. экстраперитонеально.
Топография поджелудочной железы.
Скелетотопия: тело железы пересекает позвоночник в поперечном направлении на уровне LII-позвонка. Ее головка опускается ниже. Хвост обычно восходит несколько кверху и располагается на уровне LI-позвонка слева.
Синтопия: головка поджелудочной железы заключена в петле двенадцатиперстной кишки, спереди от железы находится задняя стенка желудка,
отделенная от нее сальниковой сумкой. Спереди к хвосту прилегает левый
толстокишечный (селезеночный) изгиб ободочной кишки, конец хвоста достигает ворот селезенки.
Позади поджелудочной железы располагаются: сзади головки – нижняя
полая вена, начальный отдел воротной вены; сзади тела – верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; сзади хвоста – левая почка.
Голотопия: regio epigastrica, regio umbilicalis, хвост железы в regio
hypochondriaca sinistra.
Рис. 126*. Поджелудочная железа:
1 – a. mesenterica superior; 2 – v. mesenterica inferior; 3 – ductus pancreaticus accessorius; 4 – ductus pancreaticus; 5 – caput
pancreatic; 6 – papilla duodeni major; 7 – papilla duodeni minor; 8 – corpus pancreatic; 9 – cauda pancreatic; 10 – processus uncinatus
177
Кровоснабжение: aa. pancreaticoduodenales superiores (a. gastroduodenalis),
aa. pancreaticoduodenales inferiores (a. mesenterica superior),
r a. lienalis.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis
posterior → plexus pancreaticus (терминальные узлы) → железа; эфферентная
симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол
смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → n. splanchnicus
major, n. splanchnicus minor, nn. splanchnici lumbales → plexus coeliacus → железа.
Лимфоотток: лимфатические сосуды головки и небольшого участка тела
поджелудочной железы, прилегающей к головке, отводят лимфу в поджелудочно-двенадцатиперстные, пилорические, печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. От остальной части тела, хвоста органа лимфатические сосуды направляются по ходу селезеночной артерии в lymphonodi
lienales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
>*:8 Брюшина (peritoneum
(
) – это серозная оболочка, состоящая из двух листков – париетального (пристеночного) и висцерального, переходящих один в
другой, между которыми имеется щелевидное пространство – полость брюшины, – заполненное небольшим количеством серозной жидкости.
Функции брюшины:
y выделительная – висцеральный листок, который богат кровеносными
сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок за счет лимфатических сосудов ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между
органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к
накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов;
y фиксирующие органы брюшной полости (брыжейка, связки органов).
По развитию выделяют: первичные связки брюшины, образованные за счет
дубликатуры (удвоения) брюшины – серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная; вторичные связки брюшины, формирующиеся
только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная);
y ограничивающая распространение инфекции при воспалительном
процессе в полости за счет образования спаек.
Кровоснабжение: париетальный листок – aa. intercostales posteriores,
a. phrenica inferior; висцеральный листок – соответственно как органы, которые он покрывает.
Иннервация: париетальный листок – nn. intercostales; висцеральный листок – соответвенно как органы, которые он покрывает.
Лимфоотток: впередиаортальные (преаортальные), левые и правые латероаортальные, ретроаортальные лимфатические узлы → truncus lumbalis →
cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
178
Ход брюшины (рис. 127). Париетальный листок покрывает переднюю и
заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом
серповидную связку (lig. falciforme), венечную связку (lig. coronarium hepatis) и
треугольные связки (ligg. triangularia dextrum et sinistrum).
Висцеральный листок брюшины покрывает печень мезоперитонеально.
Участок печени, прилегающий к диафрагме, брюшиной не покрыт – голое
поле. На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки,
где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально). При этом
между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины – малый сальник
(omentum minus), который представлен двумя связками: печеночно-желудочной
(lig. hepatogastricum) и печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatoduodenale). Между
связками располагаются жировая ткань и ряд крупных сосудистых структур: общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия.
У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки,
образуя при этом переднюю пластинку большого сальника. Дойдя до уровня
Рис. 127.
7 Ход брюшины:
1 – uterus; 2 – vesica urinaria; 3 – excavatio vesicouterina; 4 – omentum majus; 5 – lig. gastrocolicum; 6 – mesocolon transversum;
7 – hepar; 8 – lig
i . coronarium hepatis; 9 – omentum minus; 10 – bursa omentalis; 11 – pancreas; 12 – gaster; 13 – duodenum; 14 –
mesenterium; 15 – mesosigma; 16 – rectum; 17 – excavatio rectouterina (Douglassi)
179
пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника. Таким образом,
большой сальник (omentum majus) представляет собой образование, состоящее
из четырех листков брюшины.
Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую
он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку. Задний листок,
возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально, восходящую и нисходящую ободочные кишки – мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки –
интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть – экстраперитонеально (с одной стороны).
В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи.
Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей
к диафрагме, а снизу – брыжейкой поперечной ободочной кишки. Данный
этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка (bursa hepatica) находится вправо
от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь.
Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) располагается влево от серповидной
связки, в ней располагаются желудок, левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка (bursa omentalis) находится позади желудка и малого сальника.
Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу – задней пластинкой
большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагаются задняя поверхность желудка,
малый сальник, желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), которая представляет собой пять листков брюшины (четыре листка большого сальника
и один листок брюшины, покрывающий поперечную ободочную кишку) и
является местом оперативного доступа к сальниковой сумке. Задняя стенка
сальниковой сумки – листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную
железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (винслово отверстие) ((foramen epiploicum) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое
отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, спереди – печеночнодвенадцатиперстной связкой, снизу – верхней частью двенадцатиперстной
кишки, сзади – париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку (lig. hepatorenale).
Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал (canalis lateralis
dexter),
r который ограничен с одной стороны париетальной брюшиной, с
другой стороны – слепой и восходящей ободочной кишками. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, так как при воспалении червеобразного отростка гнойное
содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы.
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister)
r расположен между нисходящей,
180
сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от
предыдущего канала он не сообщается с верхним этажом, так как отделен от него
диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum). Пространство, заключенное между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и
левый брыжеечные синусы (sinus mesentericae dexterr et sinister).
r Правый брыжеечный
синус – замкнутый, а левый – сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом – петли подвздошной кишки.
Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) прикрепляется к задней стенке
брюшной полости от левой стороны LII-позвонка до правой подвздошной ямки.
При этом пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту,
нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major.
На заднем пристеночном листке брюшины отмечается наличие брюшинных ямок, которые могут приводить к образованию интраперитонеальных
грыж. В области двенадцатиперстно-тощего изгиба имеются верхняя и нижняя двенадцатиперстные ямки (recessus duodenales superior et inferior),
r разделенные связкой Трейца (lig. suspensorium duodeni). Выше и ниже места перехода
тонкой кишки в толстую располагаются верхнее и нижнее подвздошнослепокишечные углубления (recessus ileocаecales inferiorr et superior),
r а позади слепой
кишки – recessus retrocaecalis. Если оттянуть брыжейку сигмовидной кишки
вправо, то на ее левой поверхности виден recessus intersigmoideus. Латерально
от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются околоободочно-кишечные борозды (sulci paracolici).
В нижнем этаже брюшной полости брюшина покрывает не только прямую кишку, но и органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (рис. 128).
У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на
верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину,
выстилающую переднюю стенку брюшной полости. При этом между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление
(excavatio rectovesicalis). У женщин брюшина с передней поверхности прямой
кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой
пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное
Рис. 128*. Углубления нижнего этажа брюшной полости:
а – мужской таз: 1 – vesica urinaria; 2 – peritoneum; 3 – excavatio rectovesicalis; 4 – rectum; 5 – gl. seminalis; 6 – prostata; б –
женский таз: 1 – vagina; 2 – vesica urinaria; 3 – excavatio vesicouterina; 4 – uterus; 5 – peritoneum; 6 – excavatio rectouterina; 7 –
rectum; 8 – fornix posterior vaginae
181
углубление (дугласово пространство) (excavatio rectouterina) – самая низкая
точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем – пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).
/'!%-@%'*!%&5 "6++!%#4
"#&*/'!)
У зародыша человека на 3-й неделе кишечная энтодерма образует первичную кишку, которая начинается и заканчивается слепо. К концу 4-й недели
эмбрионального развития на головном конце зародыша появляется впячивание эктодермы – носоротовая бухта, а на каудальном (хвостовом) – анальная
бухта. В процессе развития глоточная и клоакальная мембраны прорываются
и первичная кишка с обоих концов получает сообщение с внешней средой.
В первичной кишке различают головную и туловищную части, последняя делится на переднюю, среднюю и заднюю.
Полость рта развивается из эктодермы носоротовой бухты и энтодермы головной части первичной кишки. Язык формируется из двух закладок:
слизистая – из I–IV висцеральных дуг, а мышцы – из соответствующих миотомов. Зубы: эмаль – из эктодермы носоротовой бухты; дентин, пульпа, цемент – из мезенхимы. Зародышевым материалом для глотки является энтодерма глоточной части первичной кишки. Из туловищной части первичной
кишки ее переднего отдела развиваются пищевод, желудок и луковица двенадцатиперстной кишки. Все остальные части двенадцатиперстной кишки,
поджелудочная железа, печень, тощая и подвздошная кишки развиваются из
среднего отдела туловищной части первичной кишки. Закладкой для слепой
кишки с червеобразным отростком, ободочной (восходящей, поперечной,
нисходящей), сигмовидной и большей части прямой кишки является задний
отдел туловищной части первичной кишки. Промежностный отдел прямой
кишки развивается из эктодермы анальной бухты.
При несрастании верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия – macrostoma, а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот – microstoma. Нёбные пластинки верхнечелюстных отростков могут
остаться несращенными после рождения, и тогда между ними сохранится
щель твердого нёба, или волчья пасть ((palatum fissum). Может не слиться носовой отросток с верхнечелюстными отростками, вследствие чего верхняя губа
окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название – заячья губа (labium leporinum). Место сращения названных отростков проходит
сбоку от средней линии, поэтому и расщелина на верхней губе располагается
латерально и может быть односторонней и двусторонней.
В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких случаях возникают щели – врожденные свищи шеи.
Иногда наблюдается обратное положение внутренностей (situs viscerum
inversus), когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка –
слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эмбриогенезе в сторону, противоположную обычному повороту.
Если заднепроходная мембрана не прорывается, то возникает порок развития в виде атрезии анального отверстия.
182
2
2 Дыхательная система (systema respiratorium) состоит из дыхательных путей
и парных дыхательных органов – легких. Дыхательные пути соответственно
их положению подразделяются на верхний отдел и нижний отдел. К верхним
дыхательным путям относятся полость носа, носовая часть глотки, ротовая
часть глотки, к нижним – гортань, трахея, бронхи, включая внутрилегочные
разветвления бронхов.
Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих обмен газами
между клетками организма и внешней средой. Анатомия человека изучает
только органы, обеспечивающие внешнее дыхание, т.е. вентиляцию легких.
Этот процесс обеспечивают дыхательные пути за счет значительной их длины
(удаленности легких от носа) и зияния просвета на всем протяжении.
Функции дыхательной системы.
Дыхательные:
¾
y поступление воздуха (циркуляция, вентиляция);
y механическая очистка воздуха от пылевых частиц мерцательным эпителием; обеззараживание за счет бактерицидных свойств слизи; секреторновыделительная (дренажная); подогрев и увлажнение воздуха (защитная);
y «химический контроль» вдыхаемого воздуха специальными обонятельными клетками (обонятельная);
y членораздельная речь (фонаторно-речевая);
y газообмен.
Недыхательные:
¾
y участие в обмене веществ (водно-солевом, липидном), что имеет значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме;
y поддержание нормальной свертываемости крови (в легких вырабатываются тромбопластин и гепарин);
y регуляция температуры тела за счет учащения дыхания, например при
повышение температуры тела;
y образование гормона (обнаружены гормонопродуцирующие клетки,
выделяющие норадреналин, расширяющий бронхи, и серотонин, оказывающий противоположное действие);
y участие в иммунных реакциях (регуляция постоянства содержания
лейкоцитов и тромбоцитов);
y выведение воды и других веществ при патологии (ацетона – у диабетиков, мочевины – у больных с почечной недостаточностью, т.д.).
%*9 %9!%&5 %-0!
ѣӭӰ
Нос (nasus, греч. – rhinos) подразделяется на наружный нос (nasus externus),
состоящий из костной и хрящевой частей, и внутренний нос (nasus internus),
образованный большей частью костями лицевого черепа (см.: «Остеология»).
183
Н а р у ж н ы й н о с имеет верхнюю, нижнюю и две боковые стенки, образованные костями (см.:
«Остеология») и хрящами (рис. 129).
Наружный нос имеет четыре
части: корень носа (radix nasi), расположенный вверху; верхушку носа
(apex nasi), направленную вниз, и
боковые стенки (paries
(
laterales), сходящиеся вверху и образующие спинку носа (dorsum nasi). Нижние части
боковых сторон образуют крылья
носа (alae nasi), ограничивающие
своими нижними краями ноздри.
Хрящи носа: латеральный хрящ
носа
(cartilago nasi lateralis) составляет
Рис. 129. Наружный нос:
боковую часть и спинку носа; большой
1 – большой хрящ крыла носа; 2 – латеральный хрящ носа;
3 – носовая кость; 4 – лобный отросток верхней челюсти;
хрящ крыла (cartilago alaris major)
r име5 – малые хрящи крыла носа
ет форму крючка, окружает ноздри
и формирует верхушку носа; малые хрящи крыльев (cartilagines alares minores) –
обособленные хрящевые пластинки, дополняющие большой хрящ носа; хрящ
перегородки носа (cartilago septi nasi) – хрящевая пластинка, дополняющая костную перегородку носа. Все хрящи носа наряду с опорной выполняют защитную
функцию и обеспечивают зияние ноздрей.
Полость носа (cavitas nasalis) – общая для наружного носа и внутреннего
носа, располагается в двух образованиях – лицевой части головы (бо`льшая часть
полости ограничена костями черепа – внутренний нос) и костями и хрящами
наружного носа и начинается ноздрями (nares), а заканчивается хоанами, которые сообщают полость носа
с носоглоткой (pars
(
nasalis pharyngis)
(рис. 130).
Все элементы носа обеспечивают зияние просвета полости носа и
замедление тока воздуха за счет носовых ходов, создающих завихрения
потока воздуха и изменения направления его из вертикального в общем
носовом ходу в горизонтальное в
остальных. Изменение этих условий влечет за собой патологию как
самого органа, так и рядом лежащих
структур.
Функции полости носа: очищение, согревание (или охлаждение)
Рис. 130. Полость носа:
и увлажнение воздуха, а также резо1 – nares; 2 – concha nasalis: 2а – inferior; 2б – media; 2в –
наторная и обонятельная.
superior; 3 – sinus sphenoidalis; 4 – choana
184
Полость носа подразделяется на преддверие и собственно полость носа.
Граница – порог (limen nasi). В преддверии много сальных желез и имеются
волосы.
Собственно полость носа подразделяется на бо`льшую дыхательную область (regio respiratoria) и меньшую обонятельную область (regio olfactoria). Условная граница между ними – верхняя носовая раковина.
Полость носа делится на носовые ходы (см.: «Остеология».).
Слизистая полости носа не имеет подслизистой основы, поэтому плотно сращена с надкостницей (надхрящницей). При операциях в этой области
вместе со слизистой отделяется и надкостница. Площадь слизистой оболочки
носа человека составляет 12 см2 и содержит множество слизистых желез (до
16 000), количество которых нарастает к задней части полости носа. За счет
их секрета, обладающего бактерицидной способностью, воздух увлажняется.
Мерцательный эпителий очищает воздух (за 70 лет жизни человека они препятствуют прохождению в легкие около 5 кг дыхательной пыли). Слизистая
полости носа обильно кровоснабжается, что способствует согреванию проходящего воздуха до 37 qС за счет венозного кавернозоподобного сплетения –
зона Киссельбаха (locus Kisselbachi).
Обонятельная область полости носа содержит специальные обонятельные и опорные клетки, составляющие периферический отдел обонятельного
анализатора.
О к о л о н о с о в ы е (п р и д а т о ч н ы е ) п а з у х и н о с а (парные) по месту своего сообщения с полостью носа делятся на передние (лобная
(
, верхнечелюстная, передние и средние ячейки лабиринта решетчатой кости) и задние
(клиновидная и задние ячейки лабиринтов решетчатой кости) и представляют
собой полости костей, выстланных слизистой оболочкой. Реснички эпителия невысокие, отверстия, которыми сообщаются пазухи с носовыми ходами
(см.: «Остеология»), малы и могут стать непроходимыми при отеке, т.е. создаются условия для воспаления пазух (гайморит, фронтит, сфеноидит).
Пазухи участвуют во всех функциях носа, равно как и резонаторной,
а также обеспечивают пневматизацию (воздушность) костей черепа.
Кровоснабжение: a. facialis, a. sphenopalatina (a. maxillaris), aa. ethmoidales
anteriorr et posteriorr (a. ophtalmica).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. salivatorius superior
(VII пара) → n. intermedius → n. petrosus major → ganglion pterigopalatinum →
постганглионарные волокна в составе nn. nasals posteriores → полость носа; эфферентная симпатическая – n. intermediolateralis → передние корешки смн →
ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межузловые ветви → верхний шейный узел → n. caroticus externus → plexus caroticus
externus → полость носа или n. caroticus internus → plexus caroticus internus →
n. petreMsus profeMndus → полость носа.
Лимфоотток: от переднего отдела носовой полости: lymphonodi
submandibulares → truncus jugularis dexterr et sinister → ductus thoracicus (ductus
lymphaticus dexter)
r → соответственно в левый или правый венозный угол;
от заднего отдела: lymphonodi retropharyngeii et cervicales profundi → truncus
jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)
r → соответственно в левый или правый венозный угол.
185
< %9!%&5 %-0!
ђӭӯӱӘӬӻ
Гортань (larynx) выполняет несколько функций: дыхательную (направляет поток воздуха при вдохе в трахею, а при выдохе в глотку); фонаторноречевую, защитную (надгортанник блокирует поступление пищи в нижние
дыхательные пути, лимфоидная ткань обеспечивает имунную защиту), секреторно-выделительную.
Топография гортани. Г
Гортань занимает срединно-переднее положение и
проецируется на переднюю область шеи, располагаясь ниже подъязычной
кости на уровне от IV до VI–VII шейного позвонка. Позади гортани располагается гортанная часть глотки. Спереди она покрыта фасциями шеи и
мышцами, лежащими ниже подъязычной кости. Спереди и с боков гортань
охватывают доли щитовидной железы. Тесная связь этих органов объясняется развитием дыхательной системы из вентральной стенки головной части
первичной кишки.
По сравнению с животными гортань человека лежит низко, что увеличивает расстояние между нёбной занавеской и входом в гортань. Этим повышается
роль ротового резонатора и обеспечивается богатство фонетики при речи.
Строение гортани. Снаружи гортань покрыта соединительной тканью (адвентиция). Средняя оболочка представлена своего рода аппаратом движения,
состоящим из хрящей гортани, их соединений (непрерывных в виде связок,
мембран и прерывных – суставов) и мышц гортани. Слизистая оболочка выстилает гортань изнутри.
Скелет гортани образуют непарные и парные хрящи (рис. 131).
‰ Непарные хрящи гортани.
¾ Надгортанник (epiglottis) имеет форму листа, эластический, лежит над
входом в гортань, прикрывает ее спереди. Нижний конец надгортанника
((petiolus epiglottidis) прикрепляется к щитовидному хрящу. Выпуклая поверхность обращена к корню языка, задняя вогнутая поверхность направлена ко
входу в гортань. Надгортанник закрывает вход в гортань при глотании и препятствует попаданию пищи в нижние дыхательные пути.
¾ Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) самый большой, гиалиновый.
Состоит из двух пластинок (lamina dextra et lamina sinistra), которые соединены
под углом (у мужчин – 90q, у женщин – 120q) – выступ гортани (prominentia
(
laryngis).
¾ Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) по форме напоминает гиалиновый перстень. Состоит из дуги перстневидного хряща (arcus cartilaginis
cricoideae) и пластинки (lamina cartilaginis cricoideae). На последней располагаются две суставные поверхности: для соединения с нижними рожками щитовидного хряща и с cartilago arytenoidea.
‰ Парные хрящи гортани.
¾ Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) гиалиновый, трехгранный.
От основания хряща отходят два отростка: processus vocalis для прикрепления
lig. vocale и рrocessus muscularis для прикрепления мышц.
186
. 131*. Хрящи и связки гортани:
а – вид спереди: 1 – cartilago cricoidea; 2 – lig. cricothyroideum; 3 – lig. thyrohyoideum medianum; 4 – lig. crycothyroideum laterale;
5 – os hyoideum; 6 – cornu majus ossis hyoidei; 7 – cartilago triticea; 8 – cornu superius cartilaginis thyroideae; 9 – membrane
thyrohyoidea; 10 – linea obliqua; 11 – cornu inferius cartilaginis thyroideae; б – вид сбоку: 1 – arcus cartilaginis cricoideae; 2 –
lamina cartilaginis thyroideae; 3 – prominentia laryngea; 4 – lig. thyrohyoideum medianum; 5 – os hyoideum; 6 – cartilago epiglottica;
7 – cartilago triticea; 8 – lig. thyrohyoideum laterale; 9 – cornu superius cartilaginis thyroideae; 10 – linea obliqua; 11 – cornu inferius
cartilaginis thyroideae; 12 – lamina cartilaginis cricoideal
Рожковидный хрящ (cartilago
¾
corniculata) располагается на верхушке
черпаловидного хряща.
¾ Клиновидный хрящ (cartilago cuneiformis) лежит кпереди от рожковидного, в толще черпаловидно-надгортанной складки ((plica aryepiglottica).
Суставы гортани.
Перстнещитовидный сустав (аrt.
¾
cricothyroidea).
Перстнечерпаловидный сустав (аrt.
¾
cricoarytenoidea).
Мышцы гортани делятся на три группы (рис. 132).
‰ Дилататоры (расширители
(
).
Задняя
перстнечерпаловидная
¾
мышца (m. cricoarytenoideus posterior)
r –
это единственный расширитель голосовой щели.
Щитонадгортанная мышца (m. thy¾
roepiglotticus) – это расширитель входа и
преддверия гортани.
Рис. 132*. Мышцы гортани (вид сзади):
1 – m. cricoarytenoideus posterior; 2 – plica interarytenoidea;
3 – membrana thyrohyoidea; 4 – plica aryepiglottica; 5 –
m. aryteniodeus obliquus; 6 – m. arytenoideus trasversus
187
‰ Констрикторы (суживатели).
¾ Боковая черпалоперстневидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis).
¾ Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus).
¾ Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses).
¾ Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus).
¾ Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglottica) вместе с косой черпало-
видной мышцей суживают вход и преддверие гортани.
‰ Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок.
¾ Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) натягивает голосовую
связку.
¾ Голосовая, или внутренняя щиточерпаловидная, мышца (m. vocalis seu
m. thyroarythenoideus internus) обеспечивает напряжение всей длины голосовых связок или ее части.
Полость гортани (cavitas laryngis) начинается входом в гортань (aditus
laryngis) и переходит в преддверие гортани (vestibulum laryngis) (рис. 133).
На стенках полости имеются две складки, которые расположены в сагиттальном направлении. Верхняя складка называется преддверной складкой
((plica vestibularis), а нижняя – голосовой складкой ((plica vocalis). Между этими складками имеются углубления – желудочки гортани (ventriculi laryngis).
Между обеими преддверными складками в сагиттальной плоскости находится щель преддверия (rima vestibuli), а между обеими голосовыми складками –
голосовая щель (rima glottidis seu vocalis). Последняя – наиболее узкая часть полости гортани. Ниже голосовых складок располагается подголосовая полость
(cavitas infraglottica), переходящая в трахею.
Голосовая щель делится на две части:
y передняя часть (2/3 голосовой щели) ограничена голосовыми связками
(ligg. vocales) и называется межперепончатой частью ((pars intermebranacea);
y задняя часть находится между черпаловидными хрящами и называется межхрящевой
частью ((pars intercartilaginea).
Слизистая оболочка полости гортани покрыта
мерцательным эпителием, а слизистая оболочка
голосовых складок – многослойным плоским
эпителием, который плотно сращен с tela submucosa. Слизистая оболочка содержит много слизистых и серозных желез, особенно в области plicae
vestibulares et ventriculus laryngis.
В подслизистой основе располагается много фиброзных и эластических волокон, которые
вместе образуют фиброзно-эластическую мембрану (membrana fibroelastica laryngis), состоящую из
двух частей: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана (memРис. 133. Строение полости гортани:
brana quadriangularis) лежит под слизистой обо1 – cavitas infraglottica; 2 – rima glottidis;
3 – ventriculus laryngis; 4 – vestibulum
лочкой преддверия гортани и нижним краем обlaryngis; 5 – rima vestibuli; 6 – plica
разует plicae vestibulares. Эластический конус (covestibularis; 7 – plica vocalis
188
nus elasticus) находится под слизистой оболочкой cavitas infraglottica. Верхний
свободный край эластического конуса начинается спереди от щитовидного
хряща и прикрепляется сзади к голосовому отростку черпаловидного хряща,
образуя голосовые связки (ligg. vocales).
Кровоснабжение: aa. laryngeae superiorr et inferiorr (aa. thyroideae superiorr et inferior).
r
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в шейном отделе nn. laryngeus superiorr et inferior → терминальные узлы → гортань; эфферентная симпатическая – n. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь →
truncus sympathicus → межузловые ветви → верхний шейный узел → rami laryngopharyngei → гортань.
Лимфоотток: лимфатические сосуды от слизистой оболочки выше голосовой щели прерываются в lymphonodi submandibulares et cervicales profundi,
а ниже голосовой щели – lymphonodi tracheales. От регионарных узлов лимфа
идет в truncus jugularis dexterr et sinister → ductus lymphaticus dexterr (слева – ductus
thoracicus) → соответственно в левый или правый венозный угол.
ѨӯӘӵӟԈ
Трахея (дыхательное горло) (trachea) является продолжением гортани
(рис. 134).
Топография трахеи.
Скелетотопия: от уровня CVII-позвонка до уровня ThV-позвонка, где
происходит ее деление на два главных
бронха (бифуркация трахеи). Синтопия
шейной части: позади трахеи находятся
пищевод. Спереди шейной части трахеи располагаются щитовидная железа
и подподъязычные мышцы. По бокам от
трахеи лежат сосуды и нервы шеи. Синтопия грудной части: спереди от трахеи
лежат дуга аорты, плечеголовной ствол,
левая общая сонная артерия и вилочковая железа. По бокам от трахеи – средостенная плевра.
Стенка трахеи состоит из 16–20 неполных хрящевых колец (cartilagines tracheales), соединенных фиброзными связками
(ligg. anularia). Задняя стенка не содержит
хряща и представлена циркулярными и
продольными мышечными волокнами и
называется paries membranacea (перепончатая часть). Снаружи адвентициальная
Рис. 134. Трахея и бронхи:
1 – bifurcatio tracheae; 2 – bronchus lobaris inferior
dexter; 3 – bronchus lobaris medius dexter; 4 – bronchus
principalis dexter; 5 – bronchus lobaris superior dexter;
6 – bronchus principalis dexter; 7 – cartilago cricoidea;
8 – cartilagines tracheales; 9 – ligg. annulariae; 10 –
bronchus principalis sinister; 11 – bronchus lobaris
superior sinister; 12 – bronchus lobaris inferior sinister
189
оболочка, а изнутри – слизистая, покрытая мерцательным эпителием. В tela
submucosa много желез – glandulae tracheales, а также одиночные лимфоидные
узелки (noduli lymphoidei solitarii).
Кровоснабжение: a. thyroidea inferior, a. thoracica interna (из щитошейного
ствола), rami bronchiales (грудной отдел нисходящей части аорты).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в шейном и грудном отделах rr. tracheales → терминальные узлы → глотка; эфферентная симпатическая – n. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → грудной
отдел truncus sympathicus → ветви к трахее, а также → межузловые ветви →
нижний шейный узел → rr. tracheales → трахея.
Лимфоотток: регионарными лимфатическими узлами являются: глубокие шейные, околотрахеальные, претрахеальные, переднесредостенные,
трахеобронхиальные и бифуркационные. От регионарных узлов лимфа идет
в truncus jugularis dexterr et sinisterr (или truncus bronchomediastinalis dexterr et sinister)
r → ductus lymphaticus dexterr (слева – ductus thoracicus) → соответственно
в левый или правый венозный угол.
ђӪӘӚӬӽӟәӯӭӬӵӤ
Главные бронхи (bronchi principales), отходя от бифуркации трахеи, следуют к воротам легкого. Правый бронх несколько шире и короче, располагается более вертикально, чем левый (поэтому инородные тела чаще попадают
в правый бронх). Левый бронх длиннее, у`же и отходит под углом, что приводит к худшей вентиляции легких (как следствие, пневмонии чаще бывают
левосторонними). Через правый бронх перебрасывается v. azygos, над левым
бронхом лежит дуга аорты. По строению главные бронхи идентичны трахее.
Их скелетом являются хрящевые полукольца, сзади бронхи имеют перепончатую стенку. Изнури главные бронхи выстланы слизистой оболочкой, снаружи покрыты адвентицией.
9!%&5 %"*. 4 %.(%
Легкие (pulmones
(
, от греч. pneumon) расположены в грудной полости, покрыты серозной оболочкой – плеврой. Органы имеют неправильно конусовидную форму с верхушкой (apex pulmonis), основанием (basis pulmonis) и тремя
поверхностями: диафрагмальной (facies
(
diaphragmatica), реберной (facies
(
costalis)
и медиальной (facies
(
medialis). Медиальная поверхность воротами легкого
(hilus pulmonis) делится на заднюю позвоночную ((pars vertebralis) и переднюю средостенную (pars
(
mediastinalis) части (рис. 135).
Поверхности легкого разделены тремя краями.
Передний край (margo anterior)
r острый и разделяет реберную и медиальную поверхности. На переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка (incisura cardiaca), которая снизу ограничена язычком левого легкого (lingula
(
pulmonis sinistri). Нижний край (margo inferior)
r разделяет диафрагмальную, ре190
. 135*. Топография корней правого и левого легких:
а – правое легкое: 1 – v. pulmonalis superior dextra; 2 – a. pulmonalis; 3 – bronchus lobaris superiorr et bronchus principalis; 4 –
v. pulmonalis inferior dextra; б – левое легкое: 1 – v. pulmonalis inferior sinistra; 2 – bronchus principalis; 3 – a. pulmonalis sinistra;
4 – v. pulmonalis superior sinistra
берную и медиальную поверхности. Задний край (margo posterior)
r закруглен и
разделяет реберную поверхность и позвоночную часть медиальной поверхности легкого (рис. 136).
Внутреннее строение легких. Соответственно делению легких на доли каждый
из двух главных бронхов, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи (bronchi lobares) 2-го порядка. Долевые бронхи (справа три, слева два) в
долях легкого делятся на сегментарные бронхи (bronchi segmentales) 3-го порядка.
Рис. 136*. Строение легких:
1 – lobus medius; 2 – facies diaphragmatica; 3 – margo inferior; 4 – lobus inferior; 5 – fissura obliqua; 6 – fissura horizontalis; 7 – apex
pulmonalis; 8 – margo anterior; 9 – lobus superior; 10 – fissura obliqua; 11 – lobus inferior; 12 – facies diaphragmatica; 13 – incisura
cardiaca
191
Сегментарный бронх соответствует сегменту легкого, который представляет собой часть доли легкого (анатомо-хирургическая единица строения
легкого) конусовидной формы, основанием обращенный к поверхности легкого, а верхушкой – в сторону корня легкого. Бронхолегочный сегмент отделен от соседних сегментов прослойкой соединительной ткани. В него кроме
сегментарного бронха входит сегментарная артерия (соответствующие вены
сегментарность не сохраняют).
Число сегментов справа: верхняя доля – три, средняя – два, нижняя –
пять; слева: верхняя доля – пять, нижняя – пять. В пределах сегмента бронх
3-го порядка дихотомически делится (каждый на два) до бронхов 8-го порядка – дольковые бронхи (bronchus lobularis). Бронх 8-го порядка входит в следующую структурную единицу – вторичную легочную дольку – пирамидальной формы расширенную часть, которая обращена к поверхности сегмента
легкого и отделена слабо выраженной соединительной тканью. Дольковый
бронх делится до 18–20 конечных бронхиол (bronchioli terminales). Все бронхи, начиная от главных и заканчивая конечными бронхиолами, составляют
единое бронхиальное дерево, служащее для проведения (циркуляции) воздуха
(рис. 137).
Скелет бронхов составляют хрящи, вне легких это хрящевые полукольца,
начиная с сегментарных бронхов – отдельные пластинки хряща, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронха. В конечных бронхиолах хрящи исчезают. Кнутри от хрящей расположен гладкомышечный слой
циркулярных волокон. Слизистая оболочка выстлана мерцательным эпителием и богата слизистыми железами. В конечных бронхиолах желез нет.
Каждая конечная бронхиола дихотомически делится на дыхательные
бронхиолы (bronchioli respiratorii) I–IV порядка, которые имеют на своей
стенке отдельные легочные альвеолы (пузырьки) (alveoli pulmonis), состоящие
Рис. 137.
7 Бронхиальное дерево:
1 – bronchus principalis; 2 – trachea; 3 – bronchus lobaris; 4 – bronchus segmentalis; 5 – bronchus lobularis; 6 – bronchiola terminalis;
I–VIII – порядки бронхов
192
из одного слоя пневмоцитов (функция – газообмен). Стенка дыхательной
бронхиолы IV
V порядка сплошь состоит из альвеол. Ее полость называется
альвеолярный ход (ductus alveolaris) (рис. 138).
Каждый альвеолярный ход, как правило, заканчивается слепым расширением – альвеолярным мешочком (sacculus alveolaris) количеством от одного
до пяти-шести. Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле IV
V порядка, составляют первичную легочную дольку (lobulus
pulmonis primarius), их около 16.
Дыхательные бронхиолы I–IV
V порядка и альвеолярные мешочки составляют структурно-функциональную единицу легкого – легочный ацинус
(acinus pulmonis), осуществляющую основную функцию легкого – газообмен между кровью и атмосферным воздухом. Кроме того, легкие участвуют
в терморегуляции, водно-солевом обмене, выделении газообразных продуктов обмена веществ (альдегиды, кетоновые тела и др.); являются депо крови
и обеспечивают поддержание показателя pH внутренней среды организма.
В легких образуется гепарин (препятствует тромбообразованию).
Особенности кровообращения в легких. В связи с функцией газообмена
легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя
притекает по легочным артериям, которые делятся соответственно ветвлению бронхов. Капилляры оплетают альвеолы, в которые по градиенту парциального давления выделяется углекислый газ, а в капилляры поступает кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, которая обогащена кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные
стволы, формирующие легочные вены.
. 138. Альвеолярное дерево:
1 – sacculus alveolaris; 2 – bronchiola
r
terminalis; 3 – bronchioli respiratorii; 4 – ductus alveolaris; 5 – alveola; 6 – lobulus
pulmonalis primaria
193
Кровоснабжение: артериальную кровь легкие получают по бронхиальным
ветвям (rr. bronchiales) из грудного отдела нисходящей части аорты. Они питают бронхи и легочную ткань.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе rr. bronchiales et pulmonales → терминальные узлы → легкие; эфферентная симпатическая – n. intermediolateralis →
передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → грудной отдел truncus sympathicus → ветви к легким, а также → межузловые ветви → нижний шейный узел → rr. bronchiales → легкие.
Лимфоотток: все лимфатические сосуды, постепенно сливаясь в коллекторы, идут в направлении к корню легкого и лежащим здесь регионарным
лимфоузлам: прикорневые → бронхолегочные, переднесредостенные и заднесредостенные → трахеобронхиальные → truncus bronchomediastinalis dexter
et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)
r → венозный угол (правый или левый). Лимфа от всего правого легкого и нижней доли левого легкого собирается в правый лимфатический проток и только от верхней доли
левого легкого – в грудной проток.
&%'*
Плевра (pleura
(
) – серозная оболочка, состоящая из переходящих одна в другую висцеральной и пристеночной (париетальной) плевры. Между ними имеется щель – полость плевры (cavitas pleuralis), содержащая небольшое количество
жидкости (1–2 мл). Висцеральная плевра плотно сращена с легким и в области
ворот переходит в париетальную плевру, в которой выделяют три части:
(
costalis) покрывает изнутри ребра;
y реберная плевра (pleura
средостенная
плевра
(
(pleura
mediastinalis) прилежит к органам средостения;
y
диафрагмальная
плевра
(
(pleura
diaphragmatica) покрывает диафрагму,
y
кроме ее центра, к которому прирастает перикард (pericardium
(
).
Сверху реберная плевра и средостенная плевра образуют купол плевры
(cupula pleurae).
В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются углубления – плевральные синусы: реберно-диафрагмальный (recessus costodiaphragmaticus) – ограничен pleura costalis et pleura diaphragmatica и является самым глубоким (по средней подмышечной линии его глубина до 9 см). Cправа
его можно пунктировать в 8-м межреберье, а слева – в 9-м межреберье; диафрагмально-средостенный (recessus phrenicomediastinalis) – ограничен pleura diaphragmatica et mediastinalis и ориентирован в сагиттальной плоскости; реберно-средостенный (recessus costomediastinalis) – ограничен pleura costalis et pleura
mediastinalis и ориентирован во фронтальной плоскости.
Кровоснабжение: париетальный листок – aa. intercostales posteriors et
a. phrenica superiorr (из грудного отдела нисходящей части аорты), aa. intercostales anteriores (из внутренней грудной артерии); висцеральный листок –
rr. bronchiales aortae.
Иннервация: париетальный листок – nn. intercostales; n. phrenicus, висцеральный листок – как легкие.
194
Лимфоотток: лимфатические сосуды от пристеночной плевры идут спереди к окологрудинным, а от задних отделов – к межреберным и околопозвоночным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды диафрагмы и прилежащих к ней плевры и брюшины впадают в верхние и нижние диафрагмальные лимфатические узлы. А затем в ductus thoracicus → левый венозный угол.
ђӯӘӬӤӷӽӪӟӛӨӤӵӤӮӪӟӚӯӽ
Различают верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю границы легких и
плевры.
Верхняя граница легких и плевры соответствует проекции верхушки легких
и купола плевры. Кпереди она проецируется на 2–3 см выше ключицы или
на 3–4 см выше I ребра, сзади эта граница соответствует уровню остистого
отростка VII шейного позвонка.
Передняя граница легких и плевры справа проходит по проекции суставной
щели грудино-ключичного сочленения, далее несколько правее и вдоль linea
mediana anterior до V ребра. Затем опускается по linea parasternalis dextra
в 5-е межреберье (верхний край VI ребра), где и переходит в нижнюю границу.
Слева граница проходит по проекции суставной щели грудино-ключичного
сочленения, далее несколько левее и вдоль linea mediana anterior до IV ребра, по linea parasternalis sinistra – IV ребро, по linea medioclavicularis sinistra –
IV ребро, затем спускается вниз и переходит в нижнюю границу на уровне
VII ребра по linea axillaris anterior (табл. 1).
Задняя граница легкихх проходит по linea paravertebralis от уровня остистого
отростка VII шейного позвонка до уровня XI грудного позвонка. Нижняя граница плевры на одно ребро ниже, чем легких.
Таблица 1. Нижняя граница легких
Топографические линии
Справа
Слева
linea parasternalis
5-е межреберье
linea medioclavicularis
VI ребро
linea axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
linea axillaris medius
VIII ребро
VIII ребро
linea axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
linea scapularis
X ребро
X ребро
linea paravertebralis
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
–
–
*%"+!% %
Средостение (mediastinum) – комплекс органов, расположенный между
двумя медиастинальными плеврами. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади – грудным отделом позвоночника, с боков – медиастинальными плеврами. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной
клетки, внизу – до диафрагмы. По М.Г. Привесу,
у средостение разделяется на
195
переднее (сердце с перикардом, восходящую часть аорты, дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные вены, верхнюю полую
вену, трахею, главные бронхи, легочные
артерии и вены, вилочковую железу, диафрагмальные нервы) и заднее (пищевод,
блуждающий нерв, нисходящую часть
аорты, грудной проток, непарную и полунепарную вены, нижнюю полую вену,
симпатический ствол, малый и большой
внутренностные нервы).
Средостение по Международной номенклатуре условно подразделяют на два:
верхнее и нижнее. Последнее в свою очередь делится на переднее, среднее и заднее
средостение (рис. 139).
В верхнем средостении (mediastinum
Рис. 139. Средостение:
superius) расположены вилочковая железа
1 – mediastinum inferius; 2 – mediastinum superius; 3 –
angulus sterni; 4 – mediastinum medium; 5 – mediastinum
или замещающая ее клетчатка, плечегоanterius; 6 – mediastinum posterius
ловные вены, внеперикардиальная часть
верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод,
грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов.
Нижнее средостение делится на переднее, среднее и заднее средостение.
Переднее нижнее средостение (mediastinum anterius) содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние
средостенные лимфатические узлы.
Среднее нижнее средостение (mediastinum medium): перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов,
бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее нижнее средостение (mediastinum posterius): нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены,
симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной
проток и лимфатические узлы.
/'!%"*.. "'9!%&5 "6++!%#4
"#&*/'!)
Развитие костной и хрящевой основы носа связано с развитием костей
черепа, полости рта и органов обоняния.
Нижние дыхательные пути и легкие закладываются на 3-й неделе эмбрионального развития в виде мешковидного выпячивания вентральной стенки
первичной кишки на границе головной и туловищной частей. Этот дивертикул (гортанно-трахеальный вырост) растет в вентрокаудальном направлении и вытягивается в трубчатую структуру, краниальный отдел которой превращается в эпителий и железы гортани и трахеи, а нижний на 4-й неделе
196
эмбриогенеза делится на асимметричные левое выпячивание и правое выпячивание, дающие начало эпителию бронхиального дерева и альвеолярного
дерева. Мезенхима, окружающая энтодермальную закладку органов дыхания,
преобразуется в соединительную ткань, хрящи, мускулатуру, кровеносные и
лимфатические сосуды. Хрящи гортани развиваются из четрыех-пяти висцеральных (глоточных) дуг.
Среди пороков и аномалий развития органов дыхания наиболее часто
встречаются следующие.
(
) крыльев носа – поперечная, неглубокая одно¾ Колобома (расщелина
или двусторонняя щель свободного края крыла носа. Пороки носа могут проявляться уменьшением количества хрящей носа, их формы, наличием дополнительных хрящей, отсутствием хоан, ноздрей.
Агенезия (полное отсутствие) одного или обоих легких – в последнем
¾
случае это не совместимый с жизнью порок развития.
¾ Пищеводно-трахеальные фистулы – сообщение между пищеводом и
трахеей. Порок развития, корригируемый в большинстве случаев с помощью
оперативного вмешательства.
¾ Врожденные бронхоэктазии – чрезмерные мешковидные расширения
терминальных бронхиол.
¾ Обратное положение органов грудной полости – вариант развития органов дыхательной системы (самостоятельный или нередко сочетающийся
с обратным положением органов брюшной полости).
В ходе обменных процессов, связанных с использованием питательных
веществ, которые необходимы для получения энергии, роста и поддержания
жизнедеятельности клеток, образуются продукты обмена, которые должны
выводиться из организма. Эти вещества частично удаляются через кожу, легкие
и пищеварительный тракт. Легкие выводят из организма углекислоту, летучие
соединения и отчасти воду, через пищеварительный тракт выводятся желчные
пигменты, некоторые катионы, например железо и кальций. Потовые железы
служат прежде всего для регуляции температуры тела путем испарения воды с
поверхности кожи и при этом попутно выделяют мочевину (5–10%). У человека объем пота варьирует приблизительно от 500 мл в прохладный день до
2–3 л в жаркую погоду. Однако основным выделительным органом человека
являются почки, которые участвуют в поддержании концентраций осмотически активных субстанций в плазме и тканевых средах (осморегуляция), их
объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-щелочного состояния. Почки экскретируют конечные продукты азотистого обмена, избыток
некоторых органических веществ (глюкоза, аминокислоты и др.); принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов, в регуляции
системной гемодинамики. И, наконец, почки осуществляют инкреторную
функцию: продуцируют ряд биологически активных веществ (эритропоэтин,
ренин, активный метаболит витамина D3, простагландины и т.д.).
"$%'%"*. ѥӭӶӨӘ
Почка (ren, греч. – nephros), – это парный паренхиматозный орган бобовидной формы весом 120–200 гг, расположенный в поясничной области
забрюшинно (ретроперитонеально). В почках выделяют: верхний и нижний
полюса (extremitas superior et inferior),
r заднюю и переднюю поверхности (facies
(
anterior et posterior),
r медиальный и латеральный края (margo lateralis et medialis)
(рис. 140).
Снаружи почка окружена собственной фиброзной оболочкой, которая
легко отделяется от паренхимы органа. С медиального края располагаются
ворота почек (hilum renale), через которые спереди назад входят и выходят
следующие образования: почечная вена, почечная артерия, мочеточник (аббревиатура ВАМ), нервы и лимфатические сосуды. В почке различают мозговое
вещество (medulla renis) в виде перевернутых пирамид и корковое вещество
(cortex renis), которое располагается по периферии и вдается между пирамидами в виде столбов (columnae renales). От основания пирамид в корковое вещество отходят полоски мозгового вещества – мозговые лучи (radii medullares),
которые формируют лучистую часть коры (pars
(
radiata), а промежутки коркового вещества между ними образуют свернутую часть – pars convoluta.
Скелетотопия: верхний полюс левой почки располагается на середине
ThXI-позвонка, нижний – верхний край LIII-позвонка, XII ребро пересекает
198
левую почку почти посередине. Правая почка лежит немного ниже (вследствие давления
печени). У женщин в 11% случаев нижний
полюс почек находится на уровне гребня
подвздошных костей.
Голотопия: правая почка проецируется
на переднюю брюшную стенку в regio epigastrica, regio umbilicalis, regio abdominalis lateralis
dextra, левая – в regio epigastrica, regio abdominalis lateralis sinistra.
Синтопия: правая почка соприкасается с
надпочечником, печенью, правым (печеночным) изгибом поперечно-ободочной кишки,
диафрагмой, нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, левая – с надпочечником, желудком, диафрагмой, поджелудочной
железой, петлями тонкой кишки, левым (се- Рис. 140*. Внутреннее строение почки:
1 – columna renalis; 2 – papilla renalis; 3 –
лезеночным) изгибом поперечно-ободочной pyramis
renalis; 4 – cortex renalis; 5 – capsula
кишки и селезенкой.
fibrosa; 6 – radii medullares; 7 – calyx minor; 8 –
renalis; 10 – calyx major;
Фиксирующий аппарат почек – это струк- sinus renalis; 9 – pelvis
11 – ureter
туры, которые способствуют удерживанию
почек в их физиологическом положении. Он представлен следующими образованиями (рис. 141).
¾ Жировая капсула (capsula adiposa).
Рис. 141*. Оболочки почки:
а – вид спереди: 1 – fascia transversalis; 2 – ren dexter; 3 – capsula
a
fibrosa; 4 – capsula
l adiposa; 5 – gl. suprarenalis dexter; 6 –
hepar; 7 – peritoneum parietale; 8 – fascia renalis; б – вид сверху: 1 – fascia transversalis; 2 – capsula fibrosa; 3 – ren dexter; 4 –
peritoneum parietale; 5 – capsula adiposa; 6 – v. cava inferior; 7 – fascia renalis
199
¾ Почечная фасция ((fascia renalis) располагается кнаружи от жировой капсулы и состоит из двух листков: переднего и заднего. Оба листка по верхнему
полюсу и латеральному краю срастаются между собой. По медиальному краю
передний листок идет впереди аорты, нижней полой вены и почечных сосудов и переходит на противоположную сторону, задний листок прикрепляется
к надкостнице тел позвонков, а по нижнему полюсу оба листка не сливаются.
¾ Почечные сосуды (артерия, вена) и мочеточник.
¾ Мышечное ложе (m. psoas major, m. quadratus lumborum).
¾ Внутрибрюшное давление (обусловленное сокращением брюшного пресса).
¾ Внутренние органы брюшной полости (кишечник).
При слабости фиксирующего аппарата почка может опускаться (нефроптоз), что приводит к перегибу почечных сосудов, в результате чего нарушается кровоснабжение почки. Осложнением нефроптоза является затрудненный
отток мочи и застой ее в почке (гидронефроз).
Функции. Обеспечивают очищение артериальной крови от продуктов обмена веществ, в результате чего образуется моча, которая затем выводится из
почек по мочеточникам. Почки поддерживают кислотно-щелочное равновесие плазмы крови, регулируют артериальное давление (секретируют ренин),
стимулируют эритропоэз (секретируют эритропоэтин), регулируют обмен
кальция и фосфора (в почках образуется активная форма витамина D).
Кровоснабжение почки (рис. 142). Артериальная кровь попадает в почку по
почечной артерии, которая отходит непосредственно от брюшной аорты (за
сутки через нее проходит до 1500 л крови).
В воротах органа почечная артерия делится на артерии: верхнюю полярную
(a. polaris superior),
r нижнюю полярную (a. polaris inferior)
r и центральную (a. centralis). Затем эти сосуды разделяются на междолевые (aa. interlobares), проходящие между пирамидами и продолжающиеся в дуговые артерии (aa. arcuatae),
от них же отходят в корковое вещество междольковые артерии (aa. interlobulares).
. 142. Артерии почки:
1 – a. polares inferior; 2 – a. renalis; 3 – aorta abdominalis; 4 – a. centralis; 5 – a. polares superior; 6 – aa. arcuatae; 7 –
aa. interlobulares; 8 – arteriola glomerularis afferens; 9 – arteriola glomerularis efferens; 10 – glomerulus; 11 – aa. interlobares
200
Условно долей почки называется пирамида с прилегающей к ней частью коркового вещества. Участок паренхимы почки, окруженный междольковыми артериями, называется долька почки и соответствует pars radiata et pars convoluta.
От междольковых артерий отходит приносящая клубочковая артериола
(
(аrteriola
glomerularis afferens), которая распадается на клубочек извитых капилляров (glomerulus
(
). Выносящая клубочковая артериола (аrteriola glomerularis
efferens) вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Таким образом, в почках образуются
две капиллярные сети: «чудесная сеть» – капиллярная сеть, расположенная
между двумя артериолами клубочка; обычная сеть, расположенная между капиллярами выносящей артериолы и венозными капиллярами почечной вены.
Клубочек капилляров окружен двустенной капсулой (Шумлянского – Боумена), от которой отходят почечные канальцы в следующем порядке: извитой
каналец 1-го порядка (проксимальный), петля Гене, извитой каналец 2-го порядка (дистальный), вставочный отдел. Вставочные отделы нескольких нефронов впадают в собирательную трубочку. Собирательные трубочки формируют
сосочковый проток, который открывается на верхушке пирамиды почки.
Клубочек, окруженный капсулой Шумлянского – Боумена, называется
почечное тельце Мальпиги – Шумлянского.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон (рис. 143),
который состоит из почечного тельца, извитых канальцев 1-го и 2-го порядка,
Рис. 143. Строение нефрона:
1 – ansa nephronii (петля Генле); 2 – tubulus renalis contortus proximalis; 3 – capsula glomeruli; 4 – glomerulus; 5 – a. interlobularis;
6 – arteriola glomerularis afferens; 7 – arteriola glomerularis efferens; 8 – tubulus renalis contortus distalis; 9 – pars conjugens; 10 –
tubulus renalis coligens
201
петли Генле и вставочного отдела. В нефроне происходит очистка артериальной крови от продуктов обмена и образование мочи.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis post. →
терминальные узлы → почка; эфферентная симпатическая – n. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь →
truncus sympathicus → nn. splanchnici lumbales → plexus aortorenalis → почка.
Лимфоотток: лимфатические капилляры отсутствуют в клубочках и лучистой части почки. В синусе почки глубокие лимфатические сосуды соединяются с лимфатическими сосудами почечных чашечек, лоханки и фиброзной капсулы почки, а затем впадают в lymphonodi lumbales → truncus lumbalis →
cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
Механизм образования и выведения мочи. Моча образуется из артериальной крови, поступающей в почку по почечной артерии и ее ветвям. В основе
образования мочи лежит фильтрационное давление в клубочке нефрона, которое возникает из-за разности диаметров приносящих и выносящих сосудов
(приносящая клубочковая артериола больше, чем выносящая). Под давлением в просвет капсулы выделяется фильтрат, по составу напоминающий плазму крови (не содержит форменные элементы, крупные молекулы белков) –
первичная моча (до 150 л/сут). Первичная моча поступает в канальцы нефрона, где происходит обратное всасывание (реабсорбция) большей части воды,
глюкозы, аминокислот, некоторых солей в венозные капилляры канальцев
по градиенту концентрации. В результате реабсорбции формируется вторичная моча объемом 1,5–2,0 л/сут. Она поступает в собирательные трубочки, а
затем в сосочковый проток (ductus papillaris), открывающийся в области area
cribrosa на вершине сосочка. Сосочек пирамиды окружен малой чашечкой
в виде двустенного бокала, благодаря чему проксимальный отдел чашечки,
окружающий основание сосочка, возвышается над его вершиной в виде свода (fornix
(
). В области свода располагается форникальный аппарат почки, который отвечает за выведение мочи из паренхимы почек и препятствует ее обратному току (рефлюксу). Форникальный аппарат состоит из неисчерченных
мышечных волокон, циркулярно окружающих свод (m. sphincter fornicis), соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон, а также вспомогательных мышц (m. levatorr fornicis, m. longitudinalis calycis,
m. spiralis calycis). В работе форникального аппарата выделяют две фазы: систола (сокращение) и диастола (расслабление).
Моча из малых чашечек (calyces renales minores) количеством восемь-девять впадает в две-три большие чашечки (calyces renales majores), которые сливаются и образуют почечную лоханку (pelvis
(
renalis).
Малые и большие почечные чашечки, почечная лоханка служат для приема и накопления мочи и составляют чашечно-лоханочную систему (экскреторное дерево почки). Различают несколько форм чашечно-лоханочной системы:
эмбриональная – малые почечные чашечки сразу открываются в почечную
лоханку, большие почечные чашечки отсутствуют; фетальная – хорошо выражены малые и большие почечные чашечки, но лоханка не сформирована;
зрелая – хорошо выражены все компоненты чашечно-лоханочной системы.
202
ѢӭӶӟӱӭӶӬӤӨ
Почечная лоханка в области ворот почек переходит в мочеточник (ureter)
r
длиной около 30 см, который идет забрюшинно в малый таз, где прободает
стенку дна мочевого пузыря в косом направлении. Косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря препятствует обратному попаданию (рефлюксу) мочи в мочеточник.
В мочеточнике различают три части: брюшная часть ((pars abdominalis) – до
места перегиба его через linea terminalis; тазовая часть (pars
(
pelvina), расположенная в полости малого таза; внутристеночная часть (pars
(
intramuralis) – непосредственно в стенке мочевого пузыря (рис. 144). Стенка мочеточника, так
же как и стенка лоханки, состоит из трех оболочек: внутренней (tunica mucosa) – слизистая оболочка, которая имеет продольные складки; средней (tunica
muscularis) – мышечная оболочка, которая в верхней и средней третях состоит
из двух слоев мышечных волокон: продольного и циркулярного, а в нижней
трети – из трех слоев: внутреннего и наружного продольных и среднего – циркулярного; наружной оболочки (tunica adventitia) – адвентициальная оболочка.
В нижних отделах передняя стенка мочеточников сращена с брюшиной.
По ходу мочеточника имеются сужения и изгибы, которые располагаются в следующих местах: переход лоханки в мочеточник; переход брюшной
части мочеточника в тазовую часть; в месте впадения мочеточника в мочевой
пузырь.
Кровоснабжение: к верхней части мочеточника подходят rr. uretericii из почечной, яичниковой (яичковой) артерий;
средняя часть мочеточника – rr. ureterici
от общей и внутренней подвздошных
артерий; к нижней части мочеточника –
rr. uretericii от средней прямокишечной и
нижней мочепузырной артерий.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – брюшная часть мочеточника – nucl. dorsalis n. vagii (X пара) →
n. vagus
a
→ в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis posterior → терминальные узлы → мочеточник; тазовая и внутристеночная части – nucl. parasympaticus
sacralis → передние корешки смн → ствол
смн → передняя ветвь смн → крестцовое
сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus
hypogastricus inferior → мочеточник; эфферентная симпатическая – брюшная часть
мочеточника – nucl. intermediolateralis →
передние корешки смн → ствол смн →
. 144. Органы мочевыделительной системы:
белая соединительная ветвь → truncus
1 – vesica urinaria; 2 – v. cava inferior; 3 – pelvis renalis;
sympathicus → nn. splanchnici lumbales → 4 – gl. suprarenalis; 5 – ren; 6 – a. renalis; 7 – v. renalis;
8 – aorta; 9 – ureter; 10 – urethra
plexus aortorenalis → мочеточник; тазовая
203
и внутристеночная части – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн →
смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межганглионарные
ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → мочеточник.
Лимфоотток: от тазовой и интрамуральной частей мочеточника лимфатические сосуды впадают в lymphonodi iliaci interni → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales, в последние вливаются лимфососуды от брюшной части мочеточника. Затем лимфа следует в truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
ѢӭӶӟӚӭӥӮӲӣӽӯӻ
Мочевой пузырь (vesica urinaria) является вместилищем для скопления и
выведения мочи. Его емкость в среднем составляет 500–700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Заостренная верхушка мочевого
пузыря (apex vesicae) переходит кверху в тяж (lig. umbilicale medianum) – остаток мочевого протока (урахус), а расширенное дно ((fundus vesicae) обращено
вниз и назад. Нижний отдел, суживаясь, образует шейку пузыря (cervix vesicae),
переходящую в мочеиспускательный канал. Между вершиной и дном располагается тело пузыря (corpus vesicae). Дно пузыря у мужчин сзади и снизу прилежит к предстательной железе и семенным пузырькам, а сзади – к ампуле
прямой кишки, у женщин – к влагалищу и матке. Стенка мочевого пузыря
имеет несколько оболочек. Внутренняя – слизистая оболочка – подвижная,
легко собирается в складки за счет хорошо развитой подслизистой основы.
В нижней части пузыря заметно отверстие мочеиспускательного канала, непосредственно позади которого находится гладкая площадка треугольной
формы – треугольник мочевого пузыря (trigonum vesicae). Основание пузырного треугольника ограничивает складка (plica
(
interureterica), проходящая между
устьями обоих мочеточников. В области мочепузырного треугольника подслизистая основа отсутствует, поэтому слизистая плотно сращена с мышечной оболочкой и складки не визуализируются. Средняя – мышечная оболочка – имеет три слоя: наружный – из продольных волокон; средний, наиболее
выраженный, – из циркулярных, за счет которых образуется непроизвольный
сфинктер мочевого пузыря (m.sphincter vesicae); внутренний – из продольных
и поперечных. Все три мышечных слоя пузыря носят название мышца, выталкивающая мочуу (m. detrusor vesicae). Передняя стенка незаполненного мочевого пузыря прилежит к симфизу, не выходит вверху за его пределы. Между
симфизом и мочевым пузырем имеется предпузырное пространство (spatium
prevesicale), заполненное клетчаткой. Брюшина, которая переходит с передней
брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку. При значительном наполнении мочевого пузыря эта складка поднимается
выше лобкового симфиза. Таким образом, часть мочевого пузыря освобождается от брюшины и непосредственно будет прилежать к передней брюшной
стенке. Это дает возможность при необходимости производить пункцию и
другие хирургические вмешательства на мочевом пузыре внебрюшинно.
Кровоснабжение: aa. vesicales superiores (aa. umbilicales) – к верхушке и телу
мочевого пузыря; aa. vesicales inferiors (aa. iliacae internae) – к боковым стенкам и дну мочевого пузыря.
204
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → ствол смн → передняя ветвь смн → крестцовое сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → мочевой пузырь; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние
корешки смн → смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus →
межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → мочевой пузырь.
Лимфоотток: лимфатические сосуды передней стенки пузыря, соединяясь с лимфатическими сосудами задней стенки, пересекают пупочную артерию и впадают в lymphonodi iliaci interni → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый
венозный угол.
ѢӭӶӟӤӰӮӲӰӨӘӱӟӪӻӬӽӥӨӘӬӘӪ
Женский мочеиспускательный канал (urethra
feminina) представляет собой короткую трубку длиной 3–6 см, которая расположена позади
лобкового симфиза. Слизистая оболочка складчатая, мышечная оболочка состоит из двух слоев:
внутреннего продольного и более выраженного
наружного – циркулярного. Наружное отверстие
уретры (ostium urethrae externum) открывается в
преддверии влагалища, кпереди и выше отверстия влагалища и окружено поперечно-полосатой мускулатурой (наружный сфинктер мочеиспускательного
у
канала). Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) – узкая трубка
длиной 16–22 см, в которой выделяют три части:
предстательная часть (рars
(
prostatica); перепончатая часть (pars
(
membranacea); губчатая часть
(
(pars
spongiosa) (рис. 145).
Предстательная часть проходит через предстательную железу. Она начинается от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое охвачено непроизвольным гладкомышечным сфинктером (m. sphincter urethrae internus).
Его волокна вплетаются в мышечные волокна предстательной железы, поэтому совместное сокращение мышц предстательной железы
и внутреннего сфинктера мочеиспускательного
канала препятствуют попаданию мочи в предстательную часть мочеиспускательного канала при
семяизвержении. В предстательной части уретры
на задней стенке располагается гребешок, который, расширяясь, переходит в семенной холмик
Рис. 145*. Строение мужского мочеиспускательного
у
канала:
1 – osthium urethrae externum; 2 – fossa navicularis urethrae; 3 – corpus cavernosum
penis; 4 – corpus spongiosum penis; 5 –
membrane perinei; 6 – gl. bulbourethralis;
7 – ostium urethrae internum; 8 – uvula vesicae; 9 – plica interureterica; 10 – osthium
ureteris; 11 – collum vesicae; 12 – pars prostatica urethrae; 13 – pars membranacea urethrae; 14 – pars spongiosa urethrae
205
(colliculus seminalis). На вершине семенного холмика располагается мужская
предстательная маточка (utriculus prostaticus), по бокам от которой открываются устья семявыбрасывающих и простатических протоков.
Перепончатая часть, самая короткая, проходит через мочеполовую диафрагму и плотно фиксирована к ней. Мышцы мочеполовой диафрагмы образуют произвольный наружный сфинктер (m. sphincter urethrae externus).
Губчатая часть располагается в толще губчатого тела полового члена.
На задней стенке уретры в области луковицы полового члена открываются
протоки бульбоуретральных желез ((glandulae bulbourethrales), секрет которых
защищает слизистую оболочку от раздражения мочой. На всем протяжении
слизистой оболочки в канал открываются многочисленные уретральные железы (glandulae
(
urethrales), которые также образуют защитную слизь.
Мочеиспускательный канал имеет несколько сужений:
y в начальной части мочеиспускательного канала в области шейки мочевого пузыря;
y при прохождении через мочеполовую диафрагму;
y у наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Изгибы мочеиспускательного канала:
y передний (подлобковый) (curvatura infrapubica) – между предстательной и
перепончатой частями, вогнутость кривизны направлена вперед и вверх;
y задний (предлобковый) (curvatura prepubica) – непостоянный изгиб, образованный губчатой частью полового члена, вогнутость располагается кзади
и вниз. При катетеризации мужского мочеиспускательного канала с целью
выпрямления предлобковой кривизны половой член поднимают под прямым углом. При катетеризации необходимо также учитывать, что на передней стенке мочеиспускательного канала имеется заслонка ладьевидной ямки,
так как в противном случае это может привести к образованию ложного хода.
Поэтому при введении катетера требуется в пределах ладьевидной ямки держаться задней стенки уретры.
Кровоснабжение: простатическая и перепончатая части мочеиспускательного канала кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий
(ветви внутренних подвздошных артерий), а губчатая – за счет уретральных
артерий (из внутренней половой артерии).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → ствол смн → передняя ветвь смн → крестцовое
сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → мочеиспускательный канал; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis →
передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus
sympathicus → межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → мочеиспускательный канал.
Лимфоотток: лимфатические сосуды от простатической и перепончатой
частей впадают в lymphonodi iliaci interni → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый
венозный угол; от губчатой – в lymphonodi inguinales superficiales → lymphonodi
inguinales profundi → lymphonodi iliaci externi → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый
венозный угол.
206
/'!% "#&*/'!)#"$%'9"*. "'
Почки развиваются как производные среднего листка – мезодермы. Зародышевым материалом для них является нефротом (сегментарная ножка на
границе сомита и спланхнотома). У человека при развитии почек происходит
последовательная смена нескольких стадий: предпочка (головная), первичная
почка (туловищная) и окончательная почка (тазовая). Мочеточник, лоханка,
большие и малые чашечки развиваются из мочеточникового выроста протока
первичной почки (мезонефрального, или Вольфова, протока). Бо`льшая часть
мочевого пузыря развивается из аллантоиса (вырост заднего отдела первичной кишки – энтодерма), а меньшая часть (треугольник мочевого пузыря) –
из устьевых
у
отделов мезонефральных протоков – мезодерма.
Аномалии почек.
Аплазия – врожденное отсутствие почки.
¾
¾ Гипоплазия – врожденное уменьшение почки в размерах.
Удвоение – наиболее частая аномалия.
¾
¾ Дисплазия почки – врожденное уменьшение почки в размерах с нарушением развития паренхимы.
Добавочная, третья почка располагается ниже нормальной; имеет са¾
мостоятельное кровоснабжение и мочеточник.
Дистопия почки – аномалия расположения: тазовая, подвздошная, по¾
ясничная, торакальная.
Аномалии взаимоотношения (сращение почек): подковообразная поч¾
ка – сращение одноименными полюсами; галетообразная почка – сращение
медиальными краями; S-образная почка – верхний полюс одной почки сращен с нижним полюсом другой.
¾ Поликистоз – множество мелких кист в почечных пирамидах.
Врожденный гидронефроз – наличие препятствий для оттока мочи.
¾
Аномалии мочеточников.
Дивертикул.
¾
¾ Врожденные клапаны мочеточников.
Удвоение мочеточников.
¾
¾ Эктопия устьев мочеточника – открытие мочеточника в полые органы
(семенные пузырьки, матку, влагалище).
Аномалии мочевого пузыря.
¾ Эктопия мочевого пузыря – отсутствует передняя стенка мочевого пузыря, на передней брюшной стенке существует расщелина, через которую
выбухает наружу задняя стенка мочевого пузыря с треугольником и обоими
отверстиями мочеточников.
¾ Фистула урахуса – незаращение зародышевого мочевого протока.
В этом случае моча выделяется из пупка.
Двойной мочевой пузырь.
¾
¾ Дивертикулы мочевого пузыря.
Аномалии мочеиспускательного канала.
¾ Атрезия.
Удвоение.
¾
207
¾ Гипоспадия – расщелина мужского мочеиспускательного канала на
вентральной (задней) стенке.
¾ Эписпадия – врожденная щель на дорсальной (передней) стенке.
"&"')++!%#
ѢӲӢӰӨӘԈӮӭӪӭӚӘԈӰӤӰӱӟӫӘ
Мужские половые органы разделяются на внутренние (яичко, придаток
яичка, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа) и наружные (половой член и мошонка).
$("
Яичко (testis, от греч. orchis) – парная мужская железа смешанной секреции.
В яичке рождаются сперматозоиды и вырабатываются половые гормоны – андрогены (тестостерон), влияющие на развитие вторичных половых признаков.
Яичко располагается в мошонке, имеет два конца (extremitas superior et extremitas
inferior),
r две поверхности (facies lateraliss et facies medialis) и два края (margo anterior et margo posterior).
r Левое яичко в мошонке обычно располагается несколько
ниже правого, так как левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, а правая яичковая вена вливается в нижнюю полую вену под острым
углом, т.е. слева венозный отток несколько затруднен. Этой анатомической особенностью венозного оттока объясняется и то, что варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) чаще наблюдается слева, чем справа.
Снаружи яичко покрыто плотной белочной оболочкой (tunica albuginea),
которая по заднему краю внедряется в него и образует средостение (mediastinum). От последнего веерообразно отходят перегородки, разделяющие яичко
на дольки. В каждой дольке находится 1–3 извитых семенных канальца (tubuli
seminiferi contorti), которые содержат сперматогенный эпителий. Извитые канальцы одной дольки сливаются между собой и формируют прямой семенной
каналец (tubuli seminiferi recti). Всего их в яичке насчитывается от 100 до 300,
они входят в средостение яичка и образуют сеть яичка (rete testis) (рис. 146).
Из этой сети выходят 12–15 выносящих канальцев яичка (ductuli efferentes testis),
формирующих сильно извитой проток придатка (ductus epididymis) длиной
6–8 м. Именно здесь происходит окончательное созревание сперматозоидов.
От хвоста придатка начинается семявыносящий проток (ductus deferens),
который в составе семенного канатика проходит через паховый канал, а далее
по боковой стенке таза – вниз и назад, направляясь ко дну мочевого пузыря.
Конечный отдел протока расширяется, образуя ампулу (ampulla ductus deferentis) веретенообразной формы.
К задней стенке мочевого пузыря примыкают семенные пузырьки, секрет которых, смешиваясь со сперматозоидами, разжижает, питает и активирует их. Проток семенных пузырьков (ductus excretorius) соединяется с семявыносящим протоком ниже ампулы и образует семявыбрасывающий проток
(
(ductus
ejaculatorius) (рис. 147), который открывается в предстательной части
мочеиспускательного канала на семенном холмике (colliculus seminalis), по обе
стороны от предстательной маточки.
208
Рис. 146*. Строение яичка:
Рис. 147*. Пути выведения семени:
1 – tubuli seminiferi recti; 2 – tubuli seminiferi contorti; 3 – tunica
albuginea; 4 – septula testis; 5 – lobuli testis; 6 – ductuli efferentes
testis; 7 – ductus deferens (pars
(
inguinalis); 8 – ductus deferens (pars
(
funicularis); 9 – caput epididymidis; 10 – ductus deferens ((pars
testicularis); 11 – mediastinum et rete testis; 12 – ductus epidydimidis;
13 – cauda epididymidis
1 – prostata; 2 – ductus ejaculatorius; 3 – ductus
excretorius; 4 – ductus deferens ((pars pelvina); 5 – vesica
urinaria; 6 – ureter; 7 – ductus deferens (pars
(
pelvina); 8 –
vesicula seminalis; 9 – ampulla ductus deferentis; 10 –
urethra
Кровоснабжение: a. testicularis (ветвь брюшной части аорты) и частично
a. ductus defferentis (ветвь внутренней подвздошной артерии).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → смн → передняя ветвь смн → кресцовое
сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → яичко; nucl.
dorsalis n. vagii (X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis posterior → терминальные узлы → яичко; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая
соединительная ветвь → truncus sympathicus → межганглионарные ветви →
nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → яичко; n. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь →
truncus sympathicus → nn. splanchnici lumbales → plexus aortorenalis → яичко.
Лимфоотток: капилляры белочной и висцерального листка серозной
оболочек анастомозируют с глубокими капиллярами, расположенными между семенными канальцами в дольках яичка. Из этого интраорганного сплетения берут начало лимфатические сосуды, которые в составе семенного канатика проникают в брюшную полость, где впадают в lymphonodi lumbales →
truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
209
%#%
"6( !(
Семенной канатик (funiculus
(
spermaticus) – комплекс образований, формирующийся при опускании яичка из брюшной полости в мошонку. Семенной
канатик начинается от верхнего конца яичка, проходит в паховый канал и
оканчивается в области глубокого пахового кольца. В состав семенного канатика входит ряд образований – fascia cremasterica, m. cremaster, a. cremasterica,
fascia spermatica interna, pl. pampiniformis, a. testicularis, pl. testicularis, ramus genitalis n. genitofemoralis, ductus deferens, a. ductus deferentis.
*%+!!%&5 )<%&%/
Предстательная железа (prostata
(
) – непарный железисто-мышечный
орган (см. рис. 147). Ее функция: выделение секрета, питающего и активизирующего сперматозоиды, выработка гормонов. Сокращение мышечной
ткани железы препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во
время эякуляции. Предстательная железа состоит из железистой паренхимы
(
(parenchima
glandulare) и мышечной ткани – мышечное вещество (substantio
muscularis). Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой. Предстательная железа расположена впереди мочевого пузыря перед мочеполовой
диафрагмой, имеет верхушку (apex) и основание (basis prostatae). Через железу
проходит предстательная часть мочеиспускательного канала. Она состоит из
трех долей: правой, левой и средней. Часть предстательной железы между обоими семявыбрасывающими протоками (ductus ejaculatorius) и задней поверхностью уретры составляет перешеек (isthmus).
Кровоснабжение: a. vesicalis inferiorr et a. rectalis media (из системы внутренних подвздошных артерий).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → ствол смн → передняя ветвь смн → кресцовое
сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → предстательная железа; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние
корешки смн → смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus →
межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → предстательная железа.
Лимфоотток: лимфатические сосуды верхушки впадают в lymphonodi sacrales et anales → lymphonodi iliaci interni, куда непосредственно впадают сосуды от основания предстательной железы → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый
венозный угол.
%#%
%-0/*5(
0
Семенные пузырьки (vesiculae seminales) – парный орган полости малого таза, располагающийся латерально от ампулы семявыносящего протока,
сверху от простаты, сзади и сбоку от дна мочевого пузыря. Брюшина покрывает только верхние отделы семенных пузырьков. Семенной пузырек имеет
переднюю и заднюю поверхности, его длина составляет около 5 см, толщи210
на – около 1 см. Внешняя поверхность бугристая. Снаружи пузырек покрыт
адветициальной оболочкой, кнутри находится хорошо развитая мышечная
оболочка. Слизистая оболочка образует продольные складки.
Семенные пузырьки образуют секрет, который составляет основу семенной жидкости и содержит фруктозу. Фруктоза служит источником энергии для
поддержания жизнеспособности и подвижности сперматозоидов. В каждом
семенном пузырьке различают расширенный конец – основание, среднюю
часть – тело и нижний, суживающийся конец – выделительный проток. Проток семенных пузырьков (ductus excretorius) соединяется с семявыносящим протоком ниже ампулы и образует семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius).
Кровоснабжение: a. vesicalis inferiorr et a. rectalis media (из системы внутренних подвздошных артерий).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → ствол смн → передняя ветвь смн → кресцовое
сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → семенные
пузырьки; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние
корешки смн → смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus →
межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → семенные пузырьки.
Лимфоотток: лимфатические сосуды впадают в lymphonodi sacrales et
anales → lymphonodi iliaci interni → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
"&"'"6$&%
Половой член ((penis, от греч. phallus impudicus – срамной сморчок) служит для выведения мочи и выбрасывания семени, являясь
органом совокупления (рис. 148). Спинка
полового члена образована за счет двух сросшихся пещеристых (кавернозных) тел (corpora
cavernosa penis), которые спереди начинаются
заостренными концами, а сзади расходятся
на ножки, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Каждая ножка прикрыта седалищно-пещеристой мышцей. Третье
непарное пещеристое (губчатое) тело (corpus
spongiosum penis) лежит под и между пещеристыми телами и на проксимальном конце
утолщается, образуя шаровидное утолщение,
называемое луковицей полового члена (bulbus
penis). Это образование покрыто луковичнопещеристой мышцей. Ни одна из этих поперечно-полосатых мышц не участвует в процессе
эрекции, но все они ритмично сокращаются
во время эякуляции, помогая продвижению
спермы. На дистальном конце губчатое тело
Рис. 148*. Строение полового члена:
1 – radix penis; 2 – corpus penis; 3 – glans penis;
4 – corpora cavernosa penis; 5 – corpus spongiosum
penis; 6 – os pubis; 7 – m. ischiocavernosus; 8 –
bulbus penis; 9 – membrane perinei
211
переходит в конусовидное образование – головка полового члена (glans
(
penis).
Основание головки углублено и, подобно капюшону, накрывает переднюю
конусовидную часть соединенных пещеристых (кавернозных) тел. Края головки полового члена и ее венчик выступают за пределы переднего конца
пещеристых тел по направлению к корню органа. Кожа, покрывающая тело
органа, тонкая, легко смещаемая, пигментированная на уретральной поверхности, лишена подкожно-жировой клетчатки.
Кожа с тела переходит в свободную складку крайней плоти (preputium
(
), покрывающую головку полового члена. Уздечка (frenulum
(
preputii) – небольшая
срединная складка на уретральной поверхности – соединяет крайнюю плоть
с кожей головки, которая по своему внешнему виду больше напоминает слизистую оболочку.
Все три тела полового члена заключены в футляр, состоящий из двух фасций: поверхностной и глубокой. Кроме того, пещеристые (кавернозные) тела –
основные структуры, способствующие эрекции, – заключены в толстую, плотную фиброзную капсулу – белочную оболочку, которая в ее срединном отделе образует перегородку полового члена. Необходимо подчеркнуть, что перегородка
на большей части длины полового члена не полностью разделяет пещеристые
тела, но перед их расхождением в виде ножек обеспечивает полное разделение.
От внутренней поверхности белочной оболочки отходят тяжи фиброзной ткани – трабекулы. Губчатое тело полового члена заключено в собственную белочную оболочку, которая тоньше белочной оболочки кавернозных тел.
Кровоснабжение: внутренняя половая артерия (из внутренней подвздошной артерии) и наружная половая артерия (из бедренной артерии).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → смн → передняя ветвь смн → крестцовое сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → в составе полового нерва (крестцовое сплетение) к органу; эфферентная симпатическая – nucl.
intermediolateralis → передние корешки смн → смн → белая соединительная
ветвь → truncus sympathicus → межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → в составе полового нерва (крестцовое
сплетение) к органу.
Лимфоотток: от кожи, поверхностной фасции наружных мужских половых органов лимфоотток осуществляется в lymphonodi inguinales superficiales →
lymphonodi inguinales profundi → lymphonodi iliaci externi → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
От пещеристых тел полового члена, белочной оболочки лимфатические
сосуды проходят через паховый канал и направляются к lymphonodi iliaci externi → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis →
cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
"8" (
Мошонка (scrotum) представляет собой как бы «физиологический термостат», поддерживающий температуру яичек на более низком уровне, чем
температура тела. Это является необходимым условием нормального спер212
матогенеза. В процессе развития яичко выступает в полость целома, образуя
влагалищный отросток (processus
(
vaginalis), который в процессе опускания
яичка проходит через паховый канал. Направляющая связка яичка (gubernacu(
lum testis) прикрепляется к передней брюшной стенке там, где закладывается
будущая мошонка.
Мошонка образуется в результате опущения яичка за счет слоев передней
брюшной стенки. Различают следующие оболочки мошонки: кожа; мясистая
оболочка (tunica dartos) (соответствует подкожной соединительной ткани передней брюшной стенки, но лишена жира и богата гладкомышечными клетками);
наружная семенная фасция (fascia
(
spermatica externa) (продолжение поверхностной фасции живота); фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia
(
cremasterica)
(производная от fascia intercruralis, расположенной в области поверхностного
пахового кольца); мышца, поднимающая яичко (m. cremaster)
r (формируется из
поперечной мышцы живота); внутренняя семенная фасция (fascia
(
spermatica interna) (продолжение поперечной фасции живота); серозная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) состоит из двух пластинок – пристеночной и висцеральной
(происходит за счет влагалищного отростка брюшины) (рис. 149).
Рис. 149*. Оболочки мошонки:
а – до момента заращения влагалищного отростка: cutis et tunica dartos; 2 – fascia spermatica externa; 3 – m. cremaster; 4 –
fascia spermatica interna; 5 – cutis et tela subcutanea; 6 – fascia investiens externa; 7 – m. obliquus externus abdominis; 8 – m. obliquus
internus abdominis; 9 – m. transversus abdominis; 10 – fascia transversalis; 11 – peritoneum
t
; 12 – vasa epigastrica; 13 – chorda
arteriae umbicalis; 14 – lig. umbilicale medianum; 15 – m. rectus abdominis; 16 – processus vaginalis peritonei; 17 – testis; б – после
заращения влагалищного отростка: 1 – fossa ingiunalis lateralis; 2 – fossa inguinalis medialis; 3 – fossa supravesicalis; 4 –
vestigium processus vaginalis; 5 – tunica vaginalis testis: 5а – lamina parietalis, 5б – lamina visceralis
љӟӬӰӨӘԈӮӭӪӭӚӘԈӰӤӰӱӟӫӘ
Женские половые органы разделяются на внутренние (яичник, маточные
трубы, матка, влагалище) и наружные (большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор).
213
$ (
Яичник (ovarium, oophoron) – парный орган, где происходит образование
и созревание женских половых клеток (яйцеклеток). Яичник является также
железой внутренней секреции, в которой образуются женские половые гормоны. Яичник располагается у боковой стенки малого таза. Он имеет форму
уплощенного эллипса (рис. 150). С прекращением менструации у женщин
после 50 лет наступает атрофия яичников и их размер уменьшается примерно
вдвое.
Возле яичника расположены его придатки (являющиеся остатками мезонефральных протоков): придаток яичника (epoophoron) и околояичник
(
(paraophoron
), состоящий из нескольких слепых канальцев в брыжейке маточной трубы.
Яичник имеет медиальную поверхность, обращенную в полость малого
таза, и латеральную, прилежащую к стенке малого таза. Выделяют свободный
край и брыжеечный край, на котором располагаются ворота яичника и прикрепляется брыжейка – дубликатура брюшины, идущая от заднего листка широкой связки матки. От маточного конца (extremitas uterina) яичника идет к матке
собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), расположенная между двумя
листками широкой связки матки. Трубный конец яичника (extremitas tubaria)
обращен к маточной трубе и фиксируется подвешивающей связкой яичника (lig.
suspensorium ovarii). Несмотря на то что яичник имеет брыжейкуу (mesovarium),
он покрыт не брюшиной, а однослойным зародышевым эпителием, под которым залегает соединительнотканная белочная оболочка (tunica albuginea).
Рис. 150*. Внутренние женские половые органы:
1 – cervix
r uteri; 2 – isthmus uteri; 3 – corpus uteri; 4 – fundus uteri; 5 – isthmus tubae uterinae; 6 – mesosalpinx
l
; 7 – epoophoron; 8 –
ampulla tubae uterinae; 9 – infundibulum tubae uterinae; 10 – mesovarium; 11 – ovarium; 12 – lig. ovarium proprium; 13 –
mesometrium; 14 – ureter; 15 – portio vaginalis cervicis; 16 – ostium uteri; 17 – vagina
214
Внутрь от нее располагается корковое и мозговое вещество. Мозговое вещество яичника образовано соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы, состоящее из соединительной ткани. В корковом веществе находятся многочисленные фолликулы – первичные, растущие (созревающие),
атретические (подвергающиеся обратному развитию), а также желтые тела
и рубцы.
Размножение яйцеклеток происходит во внутриутробном периоде, в результате чего образуются первичные фолликулы. У новорожденной девочки
в обоих яичниках имеется до 800 тыс. первичных фолликулов. Количество их
после рождения быстро уменьшается благодаря рассасыванию. Ко времени
наступления половой зрелости в корковом веществе сохраняется лишь 400–
500 первичных фолликулов, которые преобразуются в зрелые – пузырчатые
фолликулы (граафовы пузырьки). После овуляции (выхода яйцеклетки в свободную брюшную полость) на месте граафова пузырька развивается желтое
тело (менструальное, или беременности), продуцирующее гормон прогестерон, который отвечает за подготовку эпителия матки к имплантации яйцеклетки и первые стадии лактации.
Кровоснабжение: a. ovarica – от брюшной части аорты и rr. ovaricae –
из маточной артерии.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → смн → передняя ветвь смн → кресцовое сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → яичко; nucl. dorsalis n. vagii (X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci
vagalis posterior → терминальные узлы → яичник; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая
соединительная ветвь → truncus sympathicus → межганглионарные ветви →
nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → яичко; n. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь →
truncus sympathicus → nn. splanchnici lumbales → plexus aortorenalis → яичник.
Лимфоотток: от маточных труб и яичника лимфатические сосуды достигают регионарные lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli →
ductus thoracicus → левый венозный угол.
!"$ )!*07
Маточная, или фаллопиева, труба (tuba uterina (Fallopii), от греч. – salpinx) – парный орган, который служит для проведения яйцеклетки в полость
матки и является местом оплодотворения яйцеклетки. Маточные трубы располагаются в полости малого таза по обеим сторонам дна матки в верхнем
крае широкой связки матки. Часть широкой связки матки между маточной
трубой и яичником называют брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx). В маточной трубе выделяют следующие части: маточная часть (pars
(
uterina), находящаяся в стенке матки; перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) –
самая толстостенная и узкая часть; ампула маточной трубы (ampulla tubae
uterinae), которая прилежит к медиальной поверхности яичника; воронка
маточной трубы (infundibulum tubae uterinae), заканчивающаяся бахромками
215
трубы, одна из которых длиннее остальных, достигает яичника и прирастает
к нему (см. рис. 150). По fimbria ovarica освобожденная из яичника яйцеклетка
поступает в просвет маточной трубы.
Стенка маточной трубы состоит из трех оболочек: серозной оболочки (tunica serosa), являющейся верхним отделом широкой связки матки; мышечной
оболочки (tunica muscularis), представленной двумя слоями (продольным и
циркулярным), которые являются продолжением мускулатуры матки; мышечный слой в воронке маточной трубы истончен, ближе к матке он утолщается; слизистой оболочки (tunica mucosa), состоящей из однослойного ресничного эпителия, реснички которого мерцают в направлении маточного конца
трубы, тем самым способствуя продвижению яйцеклетки в полость матки.
Кровоснабжение: от трубной ветви маточной артерии и ветви от яичниковой артерии.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → ствол смн → передняя ветвь смн → крестцовое сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → маточная
труба; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus
inferior → маточная труба.
Лимфоотток: см. «Яичник».
!(
Матка (uterus, от греч. metra seu hystera) – непарный полый мышечный
орган. Выполняет менструальную и генеративную (развитие зародыша и вынашивание плода) функции.
Матка расположена в малом тазу. Ее расширенное дно (fundus
(
) обращено вверх, за ним следует утолщенное тело (corpus), а суженная шейка (cervix) открывается во влагалище маточным отверстием (ostium uteri), которое
ограничено двумя губами: передней и задней. В шейке матки различают надвлагалищную часть ((portio supravaginalis) и влагалищную часть (portio
(
vaginalis)
(см. рис. 150).
Кроме того, шейка охватывается передним и задним сводами влагалища. При этом задний свод более глубокий и прилежит к самой низкой точке
полости брюшины – дугласову пространству (excavatio rectouterina). Эта анатомическая особенность строения используется в практической медицине,
а именно при возникновении патологического процесса неясной этиологии
в полости брюшины производят диагностическую кольпотомию (рассечение
заднего свода), так как экссудат (кровь, гной и др.) будет скапливаться в дугласовом пространстве. Передняя поверхность матки обращена к мочевому
пузырю, задняя – к прямой кишке.
Положение матки в полости малого таза зависит от степени наполнения
соседних органов и фиксирующего аппарата. При незначительном наполнении мочевого пузыря и прямой кишки матка небеременной женщины расположена так, что устья маточных труб находятся симметрично по отношению
к срединной плоскости, а сама матка наклонена вперед (anteversio). Кроме
216
того, между телом и шейкой образуется угол, открытый кпереди, – тело согнуто кпереди по отношению к шейке (anteflexio), поэтому дно матки лежит
на мочевом пузыре. При наполненном мочевом пузыре угол между шейкой и
телом матки сглаживается, дно матки поднимается вверх. В отдельных случаях матка наклонена назад (retroversio) и бывает даже, что изогнута кзади (retroflexio). Такое положение матки считается патологическим.
Весьма важным в синтопии тазовых органов является отношение мочеточников к матке и маточной артерии. Мочеточники проникают в малый таз,
перекидываясь через подвздошные сосуды, причем левый мочеточник перекрещивает a. iliaca communis, а правый – a. iliaca externa. Ниже мочеточники
перекрещивают изнутри n. и vasa obturatoria и на уровне середины матки на
расстоянии 1–2 см от нее перекрещиваются с a. uterina. Необходимо помнить
при этом, что артерия проходит впереди от мочеточника. Этот перекрест
весьма важен при операциях по поводу удаления матки, так как иногда захватывается в зажим вместе с маточной артерией и мочеточник, который в этом
случае может быть случайно перерезан.
Стенка матки состоит из трех оболочек:
(
) представлена брюшиной, которая поy серозная оболочка (perimetrium
крывает матку со всех сторон, кроме влагалищной части шейки. Листки
брюшины переходят в правую и левую широкие связки матки (ligg. lata uteri),
которые продолжаются в париетальный листок тазовой брюшины. Между
листками широкой связки матки расположена круглая связка матки (lig. teres
uteri), которая берет начало от боковой поверхности матки чуть ниже устья
маточной трубы, следует латерально вниз, проходит через паховый канал и
направляется к лобку, где ее волокна вплетаются в клетчатку. В области боковых поверхностей шейки матки между двумя листками широкой связки
располагается околоматочная клетчатка (parametrium
(
), в которой проходят
мочеточник, маточная артерия, вена и нервные волокна. Именно поэтому
пункцию боковых сводов и другие хирургические манипуляции в этой области необходимо проводить крайне осторожно;
y мышечная оболочка (myometrium) образована неисчерченной (гладкой)
мышечной тканью, которая представлена внутренним и наружным продольными и средним циркулярным слоями, переплетающимися между собой.
При беременности мышечные волокна гипертрофируются, их размеры увеличиваются в 5–10 раз в длину и в 3–4 раза в ширину, размеры матки соответственно возрастают;
y слизистая оболочка (endometrium) покрыта мерцательным эпителием,
в хорошо выраженной собственной пластинке имеется множество простых
трубчатых маточных желез. Слизистая оболочка канала шейки матки выстлана преимущественно высокими цилиндрическими клетками, вырабатывающими слизь, из которой образуется слизистая пробка, препятствующая попаданию инфекции в матку, маточные трубы и полость брюшины. Слизистая
оболочка матки содержит базальный и функциональный слои. Под действием половых гормонов функциональный слой подвержен изменениям. В начале каждого менструального цикла происходит отторжение функционального слоя слизистой матки (менструация) и его обновление.
217
Связки матки, идущие во всех направлениях, фиксируют матку к крестцу,
лобковому симфизу и боковым стенкам таза. Тяжелая физическая нагрузка,
частые роды и ряд других причин являются следствием ослабления фиксирующего аппарата, что приводит к выпадению матки.
Кровоснабжение: за счет парной маточной артерии – ветви внутренней
подвздошной артерии.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → ствол смн → передняя ветвь смн → крестцовое
сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → матка; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн →
ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → матка.
Лимфоотток: идет в трех направлениях.
От тела, дна матки лимфатические сосуды достигают регионарные lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый
венозный угол.
Другие лимфатические сосуды от тела и дна матки следуют по ходу
a. uterina и впадают в lymphonodi iliaci interni → lymphonodi iliaci communes →
lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
От шейки матки лимфоотток осуществляется в lymphonodi sacrales → lymphonodi iliaci interni → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
&.&@%
Влагалище (vagina, от греч. сolpos) представляет собой непарную уплощенную спереди назад трубку длиной 7–10 см, которая вверху сообщается с
маткой, внизу проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища отверстием (ostium vaginae), где оно закрыто складкой слизистой оболочки девственной плевой (hymen) или ее остатками. У влагалища
выделяют переднюю стенку, которая в верхней трети прилежит к мочевому
пузырю, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспускательного канала. Задняя стенка в верхней своей части покрыта брюшиной,
а в нижней – прилежит к передней стенке прямой кишки. Эти стенки являются довольно тонкими, поэтому при травматических повреждениях, во время
родов или в результате воспалительных процессов могут возникать длительно
незаживающие свищи между влагалищем и прилегающими к нему органами.
Стенка влагалища состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной
оболочек. Клетки поверхностного слоя эпителия слизистой богаты гликогеном, который под влиянием обитающих во влагалище микробов (молочнокислые палочки (палочки Додерлейна)) распадается с образованием молочной кислоты. Это придает влагалищной слизи кислую реакцию и обусловливает ее бактерицидность по отношению к патогенным микробам. Мышечная
оболочка представлена преимущественно продольно ориентированными
пучками мышечных волокон, а также пучками, имеющими круговое направление. Вверху мышечная оболочка переходит в мускулатуру матки, внизу ста218
новится более мощной и вступает в связь с мышцами промежности. Пучки
поперечно-полосатых мышц мочеполовой диафрагмы, охватывающие нижний конец влагалища и одновременно мочеиспускательный канал, образуют
своеобразный мышечный жом. Наибольшее значение в фиксации влагалища
имеет тазовое дно, построенное из массивной мышечно-фиброзной ткани.
При ослаблении тазового дна у пожилых женщин (в результате длительного
повышения внутрибрюшного давления) могут наблюдаться в различной степени опущение стенки влагалища, выпадение влагалища, сопровождающиеся опущением или даже выпадением матки.
Функции влагалища: сексуальная, менструальная, формирование родового канала, защитная.
Кровоснабжение: за счет влагалищных артерий (из маточных артерий),
а также из нижних мочепузырных, средних прямокишечных и внутренних
половых артерий.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → ствол смн → передняя ветвь смн → крестцовое
сплетение → nn. splanchnici pelvini → plexus hypogastricus inferior → влагалище;
эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки
смн → ствол смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межганглионарные ветви → nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior →
влагалище.
Лимфоотток: от нижней части влагалища лимфоотток осуществляется
в lymphonodi inguinales superficiales → lymphonodi inguinales profundi → lymphonodi iliaci externi → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus
lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
От верхней и средней частей влагалища регионарными узлами являются
lymphonodi iliaci interni → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales →
truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
*0< %<% +(%-"&"'%"*. Большие половые губы (labia majora pudendi) представляют собой кожные
валикообразные складки, которые латерально отграничены от кожи бедра
бедренно-промежностной бороздой. Спереди и сзади обе большие половые
губы соединяются спайками (commissurae labiorum posterior et anterior).
r Малые
половые губы (labia minora pudendi) построены из соединительной ткани. Передние края малых половых губ свободны, задние – соединяются между собой и образуют уздечку (frenulum
(
labiorum pudendi) (рис. 151).
Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки,
направляющиеся к клитору. Латеральная ножка обходит клитор сбоку и
охватывает его сверху, образуя крайнюю плоть клитора ((preputium clitoridis).
Медиальная ножка подходит к клитору снизу и сливается с ножкой противоположной стороны, образуя уздечку клитора (frenulum
(
clitoridis).
Преддверие влагалища ограничено с боков медиальными поверхностями
малых половых губ, впереди – клитором, сзади – ямкой преддверия влагалища.
У основания малых половых губ в преддверие влагалища открываются протоки
больших преддверных железз (бартолиниевые) (glandulae
(
vestibulares major),
r которые
219
выделяют слизеподобную жидкость, увлажняющую стенку входа во влагалище. В полость преддверия также открываются наружное отверстие
мочеиспускательного канала, влагалище и протоки малых преддверных желез. Между отверстием мочеиспускательного канала и клитором
проецируется промежуточная часть луковицы
преддверия, боковые части которой расположены в основании больших половых губ, прилегая
к большим железам преддверия. Луковица преддверия идентична непарному губчатому телу полового члена. Клитор же идентичен пещеристым
(кавернозным) телам полового члена.
Кровоснабжение: внутренняя половая артерия
(из внутренней подвздошной артерии) и наружняя половая артерия (из бедренной артерии).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. parasympaticus sacralis → передние корешки смн → ствол смн → передняя ветвь смн →
крестцовое сплетение → nn. splanchnici pelvini →
Рис. 151*. Наружные женские поplexus hypogastricus inferior → в составе полового
ловые органы:
1 – mons pubis; 2 – comissura labiorum anнерва (крестцовое сплетение) к наружным полоterior; 3 – preputium clitoridis; 4 – frenulum
вым органам; эфферентная симпатическая – nucl.
et glans clitoridis; 5 – labium minus pudendi; 6 – ostium urethrae externum; 7 – labiintermediolateralis → передние корешки смн →
um majus pudendi; 8 – ostium vaginae; 9 –
ствол смн → белая соединительная ветвь → truncarunculae hymenales; 10 – comissura labiorum posterior; 11 – frenulum labiorum
cus sympathicus → межганглионарные ветви →
pudendi; 12 – perineum; 13 – anus
nn. splanchnici sacrales → plexus hypogastricus inferior → в составе полового нерва (крестцовое сплетение) к наружным половым
органам.
Лимфоотток: от кожи, поверхностной фасции наружных женских половых органов лимфоотток осуществляется в lymphonodi inguinales superficiales →
lymphonodi inguinales profundi → lymphonodi iliaci externi → lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
От пещеристых тел клитора, белочной оболочки лимфатические сосуды
проходят через паховый канал и направляются к lymphonodi iliaci externi →
lymphonodi iliaci communes → lymphonodi lumbales → truncus lumbalis → cisterna
chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
*"#%< "+!5
Промежность ((perineum) – комплекс мышечно-фасциальных образований, закрывающих выход из полости малого таза. Промежность имеет вид
ромба, углами которого являются: впереди – нижний край лобкового симфиза, сзади – верхушка копчика, по бокам – седалищные бугры. В хирургической практике условная поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, делит промежность на две части: передняя меньшая часть – мочеполовая
220
диафрагма, а задняя большая часть – тазовая диафрагма. Топографо-анатомически тазовая диафрагма – мышца, поднимающая прямую кишку (m. levator
ani) и две фасции ((fascia diaphragmatis pelvis superior, fascia diaphragmatis pelvis
inferior)
r – полностью формирует дно полости таза, и только позади симфиза образуется дефект треугольной формы, который заполняет урогенитальная
диафрагма – глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei
profundus), и две фасции (fascia
(
urogenitalis superior, fascia urogenitalis inferior).
r Таким образом, урогенитальная диафрагма будет располагаться снизу и спереди
тазовой диафрагмы. В месте прохождения через тазовую диафрагму прямой
кишки волокна m. levator anii приобретают циркулярное направление и формируют наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus); вокруг
мочеиспускательного канала, проходящего через урогенитальную диафрагму,
образуется сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae). Урогенитальная диафрагма укрепляется поверхностными мышцами: поверхностной поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei superficialis), седалищно-кавернозной мышцей (m. ischiocavernosus), луковично-кавернозной мышцей (m. bulbospongiosus), а тазовая диафрагма укрепляется только копчиковой
мышцей (m. coccygis). Обе диафрагмы изнутри покрыты фасцией таза, а снаружи – поверхностной фасцией. Мышцы мочеполовой диафрагмы у мужчин
сильнее, а фасции – менее прочные, чем у женщин (рис. 152, 153).
В акушерской практике выделяют промежность в узком смысле слова.
Это область от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода, что соответствует сухожильному центру промежности. В промежности выделяют седалищно-прямокишечную ямкуу (fossa ischiorectalis), которая заполнена
жировой клетчаткой (paraproctus
(
), сосудами и нервами. Возникновение воспалительного процесса в седалищно-прямокишечной ямке (парапроктит) может
привести к нарушению функции мочеиспускания, дефекации, эрекции и т.д.
Рис. 152*. Мужская промежность:
Рис. 153*. Женская промежность:
1 – os coccygis; 2 – lig. anococcygeum; 3 – centrum perinei; 4 –
membrana perinei; 5 – m. ischiocavernosus; 6 – m. bulbospongiosus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. sphincter
ani externus; 9 – m. levator ani; 10 – m. gluteus maximus
1 – os coccygis; 2 – lig. anococcygeum; 3 – centrum perinei; 4 –
membrana perinei; 5 – ostium vaginae; 6 – ostium urethrae
externum; 7 – labium minus pudendi; 8 – m. ischiocavernosus; 9 –
m. bulbospongiosus; 10 – m. transversus perinei superficialis; 11 –
m. levator ani; 12 – m. sphincter ani externus; 13 – m. gluteus
maximus
221
/'!% "#&)*/'!)
-"&"'9"*. "'
Источниками развития мужских и женских половых органов являются
следующие.
¾ Индифферентная половая железа – яички, яичники.
¾ Мезонефрос (первичная почка, вольфово тело) – выносящие канальцы
яичка.
¾ Проток мезонефроса (вольфов проток) – проток придатка яичка, семявыносящий проток, семенной пузырек, семявыбрасывающий проток.
¾ Парамезонефральный проток (мюллеров проток) – маточная труба, матка, влагалище.
¾ Направляющая связка – собственная связка яичника, круглая связка
матки.
¾ Мочеполовая пазуха (синус) – предстательная часть мужского мочеиспускательного
у
канала и преддверие влагалища.
¾ Половой бугорок – пещеристые тела полового члена и клитор.
¾ Половые складки – губчатое тело полового члена и малые половые
губы.
¾ Половые валики – мошонка и большие половые губы.
Пороки развития мужских половых органов. Различают аномалии числа,
структуры и положения яичек.
¾ Аномалии числа: отсутствие одного яичка – монорхизм; отсутствие двух
яичек – анорхизм; существование трех и более яичек – полиохризм.
¾ Аномалии структуры: гипоплазия – размеры яичка уменьшены.
¾ Аномалии положения: крипторхизм – задержка опускания яичка (одного
или двух). Выделяют крипторхизм брюшной – яичко расположено в брюшной полости, крипторхизм паховый – яичко расположено в паховом канале. Узкое отверстие крайней плоти – фимоз – ведет к нераскрытию головки
полового члена и скапливанию смегмы, что в свою очередь может привести
к воспалительному процессу (баланопостит). При насильственном раскрытии головки возникает патологическое состояние – парафимоз, что влечет
за собой нарушение кровоснабжения головки и требует срочного хирургического вмешательства.
Пороки развития женских половых органов. Различают аномалии яичников, маточных труб, матки и влагалища.
¾ Аномалии яичников:
y ненормальное смещение яичников ((ectopia ovariorum) связано с чрезмерным
их опусканием. При этом яичник может дойти до внутреннего отверстия пахового канала. Иногда может проходить через паховый канал и располагаться
под кожей в области больших половых губ (hernia ovarica – яичниковая грыжа);
y добавочные яичники;
y поликистоз яичников – на месте граафовых пузырьков развиваются кисты, содержащие слизистый секрет.
т
Аномалии
маточных
труб:
могут
наблюдаться одностороннее или дву¾
стороннее отсутствие труб, добавочные маточные трубы, добавочные отвер222
стия маточных труб, одностороннее или двустороннее закрытие маточных
труб, чрезмерно короткие или излишне длинные маточные трубы.
¾ Аномалии матки и влагалища: встречается удвоение матки и влагалища;
асимметричная, или однорогая, матка; двойная матка с одним влагалищем;
матка, разделенная перегородкой; двурогая матка; седловидная матка; заращение влагалища; открытие влагалища в прямую кишку; отсутствие отверстия в девственной плеве.
Гермафродитизм – двуполость. При истинном гермафродитизме, который встречается очень редко, один индивидуум имеет яичник и яички одновременно. Ложный гермафродитизм – при наличии яичек имеются наружные
женские половые органы, или наоборот.
? 33
Ангиология – учение о сосудистой системе. К сосудистой системе относятся кровеносная и лимфатическая системы. Ее также называют сердечно-сосудистой системой, подчеркивая роль сердца как центрального органа
сосудистой системы. С током крови по сосудам, называемым артериями, осуществляется доставка питательных и активирующих веществ к органам и тканям (белки, глюкоза, гормоны, кислород и др.), а по венам и лимфатическим
сосудам от органов и тканей переносятся продукты обмена веществ, а также
гормоны.
Сосуды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам,
называются артерии, а сосуды, приносящие кровь к сердцу, – вены. Сердце
является главным органом кровообращения, ритмические сокращения которого обусловливают движение крови. Учитывая особенности строения и
функции сердца и кровеносных сосудов, в теле человека выделяют два круга
кровообращения – большой и малый.
Большой круг (телесный) кровообращения начинается в левом желудочке
аортой и заканчивается в правом предсердии полыми венами. Между артериями и венами находится дистальная часть сосудистой системы – микроциркуляторное русло, где обеспечивается взаимодействие крови и ткани. Микроциркуляторное русло начинается самым мелким артериальным сосудом – артериолой, а заканчивается венулой. Между ними находится капиллярное звено
(прекапилляры, капилляры и посткапилляры). К микроциркуляторному руслу относятся также лимфатические капилляры и посткапилляры. В некоторых
органах капиллярные сети вставлены между однотипными сосудами – артериолами (почки) или венулами (печень). Их называют чудесными сетями.
Малый круг (легочный) кровообращения начинается в правом желудочке
легочным стволом, который доставляет венозную кровь к легким, и заканчивается в левом предсердии легочными венами, несущими артериальную
кровь.
Кроме того, выделяют еще и сердечный круг кровообращения: кровь к сердцу поступает по венечным артериям (ветви луковицы аорты), а возвращается
по венам сердца (большая, средняя, малая, задние вены левого желудочка, косая
вена левого предсердия), которые впадают в венечный синус, а передние и наименьшие вены сердца – непосредственно в полость правого предсердия.
В зависимости от диаметра артерии условно подразделяют на крупные,
средние и мелкие. Артерии, кровоснабжающие стенки полостей тела, называются париетальными, а артерии внутренних органов – висцеральными. Среди
артерий выделяют также внеорганные, несущие кровь к органу, и внутриорганные, разветвляющиеся в пределах органа и снабжающие отдельные его части.
Артерии получают название также соответственно: названию органа (почечная, селезеночная); уровню отхождения (верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная); названию кости, к которой прилежит сосуд (лучевая, локтевая);
направлению (медиальная, возвратная); глубине залегания (поверхностная,
глубокая) и др.
224
Артерии, обеспечивающие ток крови в обход основного пути, называются коллатерали, а сосуды, соединяющие между собой две артерии, – анастомозы. Различают внутрисистемные анастомозы (соединения между ветвями
одной артерии) и межсистемные (соединения между ветвями разных артерий).
Стенка артерии состоит из трех оболочек: внутренней (tunica intima), выстланной эндотелием, средней (tunica media), образованной мышечными и
эластическими волокнами, наружной (tunica adventiciа), образованной соединительной тканью, в которой располагаются vasa vasorum и vasa nervorum.
В зависимости от соотношения мышечных и эластических волокон в средней
оболочке выделяют три типа артерий: эластический (аорта, легочной ствол),
мышечно-эластический (сонная, бедренная артерии и др.), мышечный (артерии мелкого калибра). Наличие большого количества эластических волокон
в стенке противодействует чрезмерному растяжению сосуда во время сокращения желудочков сердца. Преобладание мышечных волокон обеспечивает
сокращение стенки сосуда и продвижение крови в условиях значительного
сопротивления, что имеет значение в регулировании местного кровотока.
Наблюдаются определенные закономерности и топографии артерий.
Они направляются к органу по кратчайшему пути (прямая линия). При этом
основное значение имеет не окончательное положение органа, а место его закладки у зародыша (яичковая, яичниковая артерии). К органам артерии подходят с внутренней стороны, обращенной к источнику кровоснабжения (ворота). Количество и диаметр артерий зависят не только от величины органа,
но и от его функции (сердце, почки, эндокринные железы). Закономерности
ветвления артерий в органах определяются строением органа, ориентацией
в нем пучков соединительной ткани.
%*1%
Сердце (cor)
r – полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и
принимающий венозную кровь, располагается в грудной полости. Сердце является центральным органом сосудистой системы, так как только здесь происходит переключение малого и большого кругов кровообращения, и при
этом венозная кровь (в норме) не смешивается с артериальной. По форме
оно напоминает конус. Верхушка сердца (apex cordis) обращена вниз, влево
и вперед, а более широкое основание (basis cordis) – кверху, назад и вправо.
В сердце выделяют поверхности: переднюю (грудино-реберную
(
(facies
anterior
(sternocostalis)), нижнюю (диафрагмальную ( facies inferior (diaphragmatica)), боковые (легочные
(
(
(facies
laterales (pulmonales
(
)) (рис. 154). Средняя масса сердца
у мужчин – 300 гг, у женщин – 250 гг. Толщина стенок желудочков больше,
чем предсердий, а стенка левого желудочка толще, чем правого. На нижней
поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду
(
(sulcus
coronarius), являющуюся границей между предсердиями и желудочками, и вертикальную – заднюю межжелудочковую борозду (sulcus interventricularis posterior).
r На передней поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior).
r Обе борозды соединяются у верхушки сердца с помощью вырезки верхушки (incisura apicis cordis).
225
Рис. 154*. Сердце: поверхности, борозды, сосуды:
а – грудино-реберная поверхность: 1 – v. cava inferior; 2 – sulcus coronarius; 3 – ventriculus dexter; 4 – atrium dextrum; 5 –
auricula dextra; 6 – aorta ascendens; 7 – v. cava superior; 8 – arcus aortae; 9 – aorta descendens; 10 – a. pulmonalis sinistra; 11 –
truncus pulmonalis; 12 – auricular sinistra; 13 – sulcus interventicularis anterior; 14 – apex cordis; 15 – incisura apicis cordis; б – диафрагмальная поверхность: 1 – incisura apicis cordis; 2 – sulcus interventricularis posterior; 3 – ventriculus sinister; 4 – sulcus
coronarius; 5 – vv. pulmonales sinistrae; 6 – a. pulmonalis sinistra; 7 – arcus aortae; 8 – v. cava superior; 9 – a. pulmonalis dextra;
10 – vv. pulmonales dextrae; 11 – v. cava inferior; 12 – ventriculus dexter; 13 – atrium sinistrum
Сердце состоит из четырех камер: двух предсердий и двух желудочков.
Предсердия принимают кровь и проталкивают ее в желудочки. Желудочки
выбрасывают кровь в артерии: правый – через легочный ствол в легочные
артерии, а левый – в аорту. Правая половина сердца, содержащая венозную
кровь, и левая половина, содержащая артериальную кровь, между собой не
сообщаются. Предсердия соединяются с желудочками посредством соответствующих предсердно-желудочковых отверстий (правого и левого), по краям
которых располагаются створчатые клапаны. Легочный ствол и аорта имеют
у своего начала одноименные клапаны.
џӘӫӟӯӽӰӟӯӞӷӘ
Правое предсердие (atrium dextrum) по форме напоминает куб, имеет дополнительную полость – правое ушко (auricula dextra) и отделено от левого
предсердия межпредсердной перегородкой (septum interatriale). На правой стенке перегородки имеется хорошо видимая овальная ямка (fossa
(
ovalis). Это остаток заросшего овального отверстия, через которое во внутриутробном периоде развития кровь из нижней полой вены с правого предсердия направляется в левое предсердие. В правом предсердии имеются отверстия верхней и
нижней полых вен, отверстие венечного синуса, отверстия наименьших вен.
Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое
отверстие (ostium atrioventriculare dextrum).
r по форме напоминает трехгранную
Правый желудочек (ventriculus dexter)
пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его левую стенку составляет межжелудочковая перегородка (septum interventriculare), бо`льшая часть которой –
226
мышечная (pars
(
muscularis), а меньшая, расположенная вверху – перепончатая
(
(pars
membranacea). В верхней части желудочка имеются два отверстия: сзади –
правое предсердно-желудочковое отверстие, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди – отверстие легочного ствола
(ostium trunci pulmonalis), через которое кровь поступает в легочный ствол. Участок желудочка, прилежащий к началу этого ствола, называется артериальный
конус (conus arteriosus). По краям предсердно-желудочкового отверстия располагается правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан (valva atrioventricularis dextra (tricuspidalis)). В клапане выделяют три створки: переднюю, заднюю, перегородочную. При сокращении предсердия створки клапана открываются и кровь поступает в желудочек. При сокращении желудочка свободные
края створок смыкаются и кровь направляется в легочный ствол. Выворачиванию створок клапана в предсердие препятствуют удерживающие их сухожильные хорды (chordae tendineae). Они начинаются от створок и прикрепляются к
вершинам сосочковых мышц (mm. papillares): передней, задней, перегородочной.
Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключением артериального
конуса) неровная, здесь видны мясистые трабекулы (trabeculae carneae) и вышеупомянутые сосочковые мышцы. В отверстии легочного ствола располагается
клапан легочного ствола (valva
(
trunci pulmonalis), состоящий из трех полулунных
заслонок: правой, левой и передней. Эти заслонки препятствуют обратному
току крови из легочного ствола в желудочек при его расслаблении.
Левое предсердие (atrium sinistrum) имеет неправильную кубовидную форму,
отграничено от правого предсердия межпредсердной перегородкой. В предсердие открываются четыре легочные вены. Передняя стенка предсердия имеет конусообразное расширение – левое ушко (auricula sinistra). Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладкая, за исключением полости ушка,
где имеются гребенчатые мышцы. Левое предсердие соединяется с левым желудочком посредством левого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum), которое расположено внизу и спереди (рис. 155).
Рис. 155*. Клапаны сердца:
а – клапаны сердца: 1 – ostium atrioventriculare clextrum et valve tricuspidalis; 2 – ostium atrioventriculare sinistrum et valva
bicuspidalis; 3 – ostium et valve trunci pulmonalis; 4 – ostium et valve aorte; б – створки и заслонки клапанов: 1, 9 – cuspis anterior;
2, 11 – cuspis posterior; 3, 6 – valvula semilunaris sinistra; 4 – valvula semilunaris anterior; 5, 7 – valvula semilunaris dextra; 8 –
valvula semilunaris posterior; 10 – cuspis septalis
227
Левый желудочек (ventriculus sinister)
r имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2–3 раза превосходят стенки правого желудочка. В верхнем
отделе желудочка расположены отверстия: сзади и слева – левое предсердно-желудочковое отверстие, а правее его – отверстие аорты (ostium aortae).
В первом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) (valva atrioventricularis sinistra (mitralis)), состоящий из двух створок – передней и
задней. От свободных краев створок к передней и задней сосочковым мышцам идут сухожильные нити. Ближайший к отверстию аорты отдел желудочка
имеет гладкую поверхность (так как лишен мясистых трабекул) и называется
артериальный конус. В начале аортального отверстия находится клапан аорты (valva aortae), состоящий из трех полулунных заслонок – правой, левой
и задней.
ѧӱӯӭӟӬӤӟӰӱӟӬӨӤӰӟӯӞӷӘ
Стенку сердца составляют три оболочки: тонкий внутренний слой – эндокард, толстый мышечный слой – миокард и тонкий наружный слой – эпикард.
Эндокард (endocardium) выстилает изнутри полости сердца, повторяя их
сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Все клапаны сердца (предсердно-желудочковые, аорты и легочного ствола) образованы двойным листком (дубликатура) эндокарда, внутри которого
располагаются соединительнотканные волокна.
Средний слой стенки сердца – миокард (myocardium) образован сердечной исчерченной мышечной тканью и состоит из сердечных мышечных клеток (кардиомиоцитов). Толщина миокарда наименьшая в предсердиях, а наибольшая – в левом желудочке. Мышечные волокна предсердий и желудочков
начинаются от фиброзных колец (anuli fibrosi), полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца окружают
правое и левое предсердно-желудочковые
отверстия и составляют опору правого и
левого предсердно-желудочковых клапанов (рис. 156).
В предсердиях миокард состоит из
двух слоев – поверхностного, общего
для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В первом
содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором – два
вида мышечных пучков – продольные и
круговые.
Миокард желудочков состоит из трех
различных мышечных слоев: наружноРис. 156*. Фиброзный скелет сердца:
го, среднего и внутреннего. Наружный
1 – anulus fibrosus atrioventricularis sinister; 2 – truncus
fasciculi atrioventricularis; 3 – trigonum fibrosum sinisслой представлен продольными мышечtrum; 4 – anulus fibrosus trunci pulmonalis; 5 – tendo inными пучками, которые, начинаясь от
fundibuli; 6 – anulus fibrosus aortae; 7 – pars membranacea septi interventricularis; 8 – trigonum fibrosum dexфиброзных колец, продолжаются вниз к
trum; 9 – anulus fibrosus atrioventricularis dexter
228
верхушке сердца, где образуют завиток сердца (vortex cordis) и переходят во
внутренний продольный слой миокарда. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков, а расположенный между
ними средний слой, образованный круговыми пучками мышечных волокон, – отдельный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка
образована в большей своей части средним слоем миокарда (pars
(
muscularis), в
основе верхнего участка этой перегородки лежит пластинка фиброзной ткани
(
(pars
membranacea).
Наружная оболочка сердца – эпикард (epicardium), прилежащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда, построен по типу серозных оболочек. Эпикард покрывает сердце, начальные
отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых
и легочных вен. По этим сосудам эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.
ѥӯӭӚӭӞԈӹӘԈӰӤӰӱӟӫӘӰӟӯӞӷӘ
Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой (рис. 157). Она представлена сердечными проводящими мышечными волокнами, которые обладают способностью
проводить раздражения к миокарду предсердий и желудочков. Центрами
проводящей системы сердца являются два узла.
Синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis) (Кисс – Фляка) расположен
¾
под эпикардом правого предсердия между отверстием верхней полой вены и
основанием правого ушка, является водителем ритма 1-го порядка, или пейсмекером. Возбуждение от него распространяется к миокарду предсердий и к
узлу 2-го порядка.
¾ Предсердно-желудочковый узел
(nodus atrioventricularis) (Ашофф
(
– Тавара) лежит под эндокардом в толще
нижнего отдела межпредсердной перегородки над перегородочной створкой
трехстворчатого клапана. Книзу этот
узел переходит в предсердно-желудочковый пучок (fasciculus
(
atrioventricularis)
(пучок Гиса), который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится
на правую ножку и левую ножку (crura
Рис. 157*. Проводящая система сердца:
dextrum et sinistrum). Концевые развет1 – crus sinister fasciculi atrioventricularis; 2 – crus dexter
вления проводящей системы сердца fasciculi atrioventricularis; 3 – fasciculus atrioventricularis;
заканчиваются в миокарде желудочков 4 – nodus atrioventricularis; 5 – ostium sinus coronarii; 6 –
ostium v. cavae inferioris; 7 – nodus sinuatrialis; 8 – pars
в виде волокон Пуркинье.
membranacea septi interventricularis
229
џӯӭӚӟӬӭӰӬӽӟӰӭӰӲӞӽӰӟӯӞӷӘ
Артерии сердца отходят от начального расширенного отдела восходящей
части аорты – луковицы аорты (bulbus aortae) и наподобие венца окружают
сердце, поэтому называются венечные артерии (рис. 158). Обе артерии отходят
от аорты ниже свободных краев полулунных
у
заслонок аортального клапана,
поэтому во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают
отверстия артерий и уменьшают приток крови к сердцу. При расслаблении
(диастоле) желудочков заслонки клапана смыкаются и открывается доступ
крови в сосуды сердца.
Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, где своим концом анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью
правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь (r. interventricularis posterior),
r которая направляется по одноименной борозде сердца
в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии васкуляризируют
меньшую часть передней стенки правого желудочка, заднюю стенку правого и левого желудочков, правое предсердие, заднюю 1/3 межжелудочковой
перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую
мышцу левого желудочка.
Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra), располагаясь между началом
легочного ствола и ушком левого предсердия, делится на две ветви – переднюю межжелудочковую и огибающую (rr. interventricularis anterior et circumflexus). Последняя огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где
на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной артерией.
Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца.
В области сердечной вырезки она соединяется с задней межжелудочковой
. 158*. Артерии сердца:
а – грудино-реберная поверхность: a. coronaria dextra; 2 – a. coronaria sinistra; 3 – r. circumflexus; 4 – r. interventricularis
anterior; б – диафрагмальная поверхность: 1 – r. circumflexus; 2 – a. coronaria dextra; 3 – r. interventricularis posterior
230
ветвью правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают большую часть передней стенки правого и левого желудочков, переднюю сосочковую мышцу левого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой
перегородки, левое предсердие и межпредсердную перегородку.
Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь между собой, формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в
венечной борозде, и продольное, сосуды
у
которого находятся в передней и
задней межжелудочковых бороздах, и анастомозируют в области верхушки
сердца. Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех слоев
стенок сердца. В миокарде желудочков, несущих большую функциональную
нагрузку, сеть кровеносных капилляров в 2 раза обильнее, чем в скелетной
мускулатуре.
Существуют различные варианты распределения ветвей венечных артерий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них:
правовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями
правой венечной артерии; левовенечный, когда бо`льшая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и смешанный, при котором обе
венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца.
Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных
вен сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд – венечный
синус (sinus coronaries), который расположен в венечной борозде на задней поверхности сердца и впадает в правое предсердие ниже отверстия нижней полой вены.
Притоками венечного синуса являются пять вен (рис. 159): большая вена
сердца (v. cordis magna) собирает кровь из вен передней поверхности обоих
желудочков и межжелудочковой перегородки; средняя вена сердца (v. cordis
media) образуется в области задней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой
борозде; малая вена сердца (v. cordis parva) собирает кровь от правой половины
сердца; задняя вена левого желудочка
(v. posterior ventriculi sinistri); косая вена
левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri).
Кроме вен, впадающих в венечный синус, в сердце имеются вены, которые
открываются непосредственно в правое
предсердие. Это передние вены сердца
(vv. cordis anteriores), собирающие кровь
от передней стенки правого желудочка,
и наименьшие вены сердца (vv. cordis minimae), начинающиеся в толще стенок
сердца и впадающие непосредственно Рис. 159*. Вены сердца (диафрагмальная поверхность):
в полости сердца.
1 – sinus coronarius; 2 – v. posterior ventriculi sinistri; 3 –
v. obliqua atrii sinistri; 4 – v. cordis magna; 5 – v. cordis
media; 6 – v. cordis parva
231
ѨӭӮӭӛӯӘӴӤԈӰӟӯӞӷӘ
Сердце с перикардом расположено в грудной полости. С боков и
частично спереди оно покрыто заключенными в плевральные мешки
легкими, а значительно меньшая его
часть спереди прилежит к грудине и к
реберным хрящам.
Верхняя граница сердца проходит по верхним краям правого и левого третьих реберных хрящей. Правая
граница проходит на 1–2 см справа
от края грудины вертикально вниз от
уровня верхнего края 3-го реберного
хряща до 5-го реберного хряща. Нижнюю
границу проводят по линии, коРис. 160*. Проекция и аускультация клапанов
сердца:
торая
идет от 5-го правого реберного
1 – valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis); 2 –
хряща до верхушки сердца, которая
valva aortae; 3 – valva trunci pulmonalis; 4 – valva
atrioventricularis sinistra (valva bicuspidalis)
проецируется в левом 5-м межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края
III левого ребра и продолжается к верхушке сердца.
Правый и левый предсердно-желудочковые клапаны п р о е ц и р у ю т с я
на переднюю грудную стенку по косой линии, идущей от хряща III левого ребра к 5-му правому реберному хрящу. Клапан легочного ствола лежит позади
левого края грудины на уровне III ребра, аортальный клапан – у места прикрепления 3-го правого реберного хряща к грудине. А у с к у л ь т а ц и я вышеперечисленных клапанов: двустворчатый (митральный) клапан – на верхушке сердца; аортальный клапан – во 2-м межреберье справа от края грудины;
клапан легочного ствола – во 2-м межреберье слева от края грудины; трехстворчатый клапан – на хряще V правого ребра (рис. 160).
У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. У людей долихоморфного (астенического) типа телосложения сердце напоминает висящую каплю; у людей брахиморфного (гиперстенического) типа телосложения сердце занимает горизонтальное положение;
у людей мезоморфного (нормостенического) типа телосложения сердце занимает косое положение.
ѥӟӯӤӨӘӯӞ
Перикард (pericardium
(
) (околосердечная сумка) отграничивает сердце от
соседних органов, является тонким и прочным фиброзно-серозным мешком,
в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев: наружного – фиброзного и внутреннего – серозного. Наружный слой – фиброзный перикард
(
(pericardium
fibrosum) на крупных сосудах сердца переходит в их адвентицию.
232
Серозный перикард ((pericardium serosum) имеет две пластинки – париетальную и висцеральную – эпикард. Париетальная и висцеральная пластинки образуют переходнюю складку у основания сердца, на крупных сосудах (аорта,
легочной ствол, полые вены). Между пластинками серозного перикарда имеется щелевидное пространство – перикардиальная полость (cavitas pericardialis) охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество
серозной жидкости, которая смачивает поверхности перикарда, обусловливая скольжение листков во время сердечных сокращений. На месте перехода
эпикарда в париетальный перикард образуется несколько пазух.
Наиболее крупные: поперечная и косая пазухи околосердечной сумки.
Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) располагается между
луковицей аорты и легочным стволом спереди и предсердиями сзади. Косая
пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена снизу и позади сердца.
Это пространство, ограниченное спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – перикардом, справа – нижней полой веной, слева – легочными венами.
ѦӘӣӚӤӱӤӟӰӟӯӞӷӘ
Сердце формируется на 3-й неделе внутриутробного периода в области
шеи зародыша в виде парной закладки мезодермы (висцеральный листок
спланхнотома – миоэпикардиальная пластинка). Из этой закладки образуется простое трубчатое сердце, один конец которого переходит в расширение – венозную пазуху, а второй – в артериальный ствол. Быстрый рост
среднего отдела трубки в длину ведет к ее S-образному искривлению с появлением на внешней поверхности предсердно-желудочковой борозды (сигмовидное, двухкамерное сердце). В дальнейшем в общем предсердии появляется
межпредсердная перегородка (трехкамерное сердце) с овальным отверстием,
которое закрывается после рождения. Венозная пазуха оказывается соединенной с правым предсердием. На 8-й неделе развития образуется мышечная
часть межжелудочковой перегородки (четырехкамерное сердце). Одновременно с разделением сердца на камеры происходит его постепенное опускание
в грудную полость. Артериальный ствол также разделяется перегородкой на
аорту и легочный ствол, формируя перепончатую часть межжелудочковой
перегородки.
ѥӭӯӭӨӤӯӘӣӚӤӱӤԈӰӟӯӞӷӘ
Сложность развития сердца обусловливает возможность возникновения его врожденных пороков и аномалий. Их можно разделить на несколько групп: аномалии положения («шейное сердце»); аномалии количества (два
сердца); нарушение разделения сердца на камеры (двухкамерное, трехкамерное
сердце); дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок; нарушение
развития аортолегочной перегородки; незаращение артериального (боталлова)
протока; пороки развития клапанов и др. Одни из них не совместимы с жизнью, другие требуют серьезной хирургической коррекции, третьи – серьезно
233
не влияют на функционирование сердца. Сочетание ряда пороков, т.е. комбинированные пороки, получили авторское название Фалло (триада, пентада, тетрада).
"+0#&"."
0
(&%."$ ".") (*0.(*"'""7*@% )
Малый (легочный) круг кровообращения обеспечивает газообмен между
кровью легочных капилляров и воздухом легочных альвеол. В его состав входят: легочный ствол, правая и левая легочные артерии с их ветвями, микроциркуляторное русло легких, парные правые и левые легочные вены. По легочному стволу и легочным артериям венозная кровь течет из сердца в легкие,
а по легочным венам артериальная кровь направляется из легких в сердце.
ѡӟӛӭӶӬӽӥӰӱӚӭӪӤӟӛӭӚӟӱӚӤ
Легочный ствол (truncus pulmonalis) начинается от правого желудочка
сердца и расположен кпереди от аорты. Он направляется влево и кзади и на
уровне IV грудного позвонка делится на правую и левую легочные артерии
(бифуркация легочного ствола). Между бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка (lig. arteriosum), представляющая собой заросший артериальный (боталлов) проток.
Правая легочная артерия (a. pulmonalis dextra) следует вправо к воротам
легкого позади восходящей части аорты и верхней полой вены. В области ворот легочная артерия разделяется на три долевые ветви, каждая из которых
в свою очередь делится на сегментарные ветви.
Левая легочная артерия (a. pulmonalis sinistra) проходит от бифуркации легочного ствола к воротам левого легкого в поперечном направлении. Соответственно двум долям левого легкого легочная артерия делится на две ветви,
каждая из которых распадается на сегментарные ветви.
ѡӟӛӭӶӬӽӟӚӟӬӽ
Из капилляров легкого начинаются венулы, которые сливаются в более
крупные вены и в конечном счете формируют в каждом легком по две легочные вены. Правые и левые легочные вены, прободая перикард, впадают раздельными отверстиями в левое предсердие.
*!%*&5 )++!%#
џӯӭӚӟӬӭӰӬӽӟӰӭӰӲӞӽәӭӪӻӸӭӛӭӨӯӲӛӘӨӯӭӚӭӭәӯӘӹӟӬӤԈ
К кровеносным сосудам большого круга кровообращения относятся начинающаяся из левого желудочка сердца аорта, отходящие от нее артерии
головы, шеи, туловища и конечностей, ветви этих артерий, сосуды микроциркуляторного русла органов, включая капилляры, мелкие и крупные вены,
которые, постепенно сливаясь, впадают в нижнюю и верхнюю полые вены,
а последние – в правое предсердие.
234
яӭӯӱӘ
Аорта (aorta) – самый большой непарный артериальный сосуд большого круга кровообращения.
Аорту подразделяют на три части: восходящая часть,
дуга и нисходящая часть аорты. В нисходящей части
выделяют два отдела – грудной и брюшной.
Восходящая часть аорты (pars
(
ascendens aortae)
выходит из левого желудочка и в начальном отделе
имеет расширение – луковицу аорты (bulbus aortae).
Здесь отходят правая и левая венечные артерии. Восходящая часть аорты поднимается вверх и на уровне
2-го правого реберного хряща переходит в дугу аорты.
Выпуклость дуги аорты обращена кверху, а от начала
плечеголовного ствола – справа налево и назад, располагаясь в верхнем средостении. Дуга аорты (arcus
aortae) на уровне тела IV грудного позвонка переходит
в нисходящую часть аорты. От выпуклой полуокружРис. 161. Отделы аорты. Ветви
ности дуги аорты начинаются три крупные артерии:
дуги аорты:
плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая под- 1 – pars ascendens aortae; 2 – truncus
3 – a. subclavia
ключичная артерии (рис. 161), от вогнутой – ветви brachiocephalicus;
dextra; 4 – a. carotis communis dextra;
5 – a. carotis communis sinistra; 6 –
к вилочковой железе, трахее и бронхам, пищеводу.
a. subclavia sinistra; 7 – arcus aortae;
Нисходящая часть аорты (pars
(
descendens aor8 – pars aortae descendens
tae) – наиболее длинный отдел аорты, проходящий
от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного позвонка, где она делится
на правую и левую общие подвздошные артерии. Это место называется бифуркацией аорты (bifurcatio aortae). Нисходящую часть аорты в свою очередь
подразделяют на грудной и брюшной отделы.
Грудной отдел аорты ((pars thoracica aortae) находится в грудной полости
в заднем нижнем средостении. На своем пути грудной отдел аорты отдает задние межреберные артерии, а также ветви к органам заднего средостения.
Брюшной отдел аорты (pars
(
abdominalis aortae), являясь продолжением
грудной части, начинается на уровне XII грудного позвонка, где проходит
через аортальное отверстие диафрагмы, и продолжается до уровня IV поясничного позвонка. Брюшной отдел аорты располагается на передней поверхности тел поясничных позвонков забрюшинно. Справа от нее находится
нижняя полая вена. Брюшной отдел аорты отдает ветви к стенкам и органам
брюшной полости. В области бифуркации от брюшного отдела аорты отходит
тонкая срединная крестцовая артерия.
ёӟӱӚӤӞӲӛӤӘӭӯӱӽ
Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) отходит от дуги аорты
вверх и вправо и на уровне правого грудино-ключичного сочленения делится
на две конечные ветви – правую общую сонную артерию и правую подключичную артерию. Иногда от плечеголовного ствола отходит низшая щитовидная
артерия (a. thyroidea ima).
235
Правая общая сонная артерия (a. carotis communis dextra) является ветвью
плечеголовного ствола, а левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) отходит непосредственно от дуги аорты. Этим объясняется ее большая
длина. Общая сонная артерия располагается в сонном треугольнике и не отдает ветвей. При кровотечении артерию прижимают к переднему (сонному)
бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится (бифуркация) на наружную и внутреннюю сонные артерии (aa. carotis externa et interna).
ѣӘӯӲӢӬӘԈӰӭӬӬӘԈӘӯӱӟӯӤԈ
На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят по нескольким направлениям (рис. 162).
Передние ветви наружной сонной артерии. Верхняя щитовидная артерия
r направляется вперед и вниз к щитовидной железе, отда(a. thyroidea superior)
вая верхнюю гортанную артерию (a. laryngea superior).
r Язычная артерия (a. lingualis) располагается в язычном треугольнике (Пирогова), а затем разделяется
на две ветви: одна направляется в толщу мышц языка, а другая – к спинке
органа. Лицевая артерия (a. facialis) берет начало выше язычной артерии, перегибается через край нижней челюсти впереди жевательной мышцы, отдавая артерии к верхней и нижней губам. Затем лицевая артерия поднимается к
медиальному углу глазницы под названием угловая артерия (a. angularis), где
она анастомозирует с ветвью глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии).
Рис. 162*. Ветви наружной сонной артерии:
1 – a. subclavia dextra; 2 – a. carotis interna; 3 – a. pharyngea ascendens; 4 – a. occipitalis; 5 – a. auricularis posterior; 6 –
a. temporalis superficialis; 7 – a. maxillaris; 8 – a. facialis; 9 – a. lingualis; 10 – a. thyroidea superior; 11 – a. carotis externa; 12 –
a. carotis communis; 13 – truncus brachiocephalicus
236
Задние ветви наружной сонной артерии. Затылочная артерия (a. occipitalis)
направляется назад в одноименной борозде сосцевидного отростка височной кости. Артерия кровоснабжает мышцы шеи, ушную раковину, твердую
оболочку головного мозга. Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior)
r кровоснабжает кожу области сосцевидного отростка, ушной раковины, затылка,
слизистую оболочку барабанной полости, твердую мозговую оболочку. Грудино-ключично-сосцевидная артерия (а. sternocleido-mastoidea) кровоснабжает
одноименную мышцу.
Средние ветви наружной сонной артерии. Восходящая глоточная артерия
(a. pharyngea ascendens) поднимается вверх по задне-боковой стенке глотки,
где отдает ветви к мышцам глотки, слуховой (Евстахиевой) трубе, глоточной
и трубным миндалинам. Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) проходит вверх впереди ушной раковины в височную область, где делится на лобную и теменную ветви, питающие надчерепную мышцу, кожу лба
и темени.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), ветви которой соответственно
топографии, делят на три группы: 1) отходящие на уровне шейки нижней
челюсти; 2) в подвисочной ямке; 3) в крыловидно-нёбной ямке (рис. 163).
К 1-й группе относятся: 1) ветви к височно-нижнечелюстному суставу,
наружному слуховому проходу и барабанной перепонке, к слизистой оболочке барабанной полости (rr. tympanici); 2) нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior),
r вступающая в канал нижней челюсти и отдающая ветви к зубам и деснам; 3) средняя менингеальная артерия (a. meningea media) – к твердой
Рис. 163*. Ветви верхнечелюстной артерии:
1 – r. mylohyoideus; 2 – a. alveolaris inferior; 3 – a. maxillaris; 4 – a. carotis externa; 5 – a. temporalis superficialis; 6 – a. auricularis
profunda; 7 – a. tympanica anterior; 8 – a. meningea media; 9 – a. tympanica superior; 10 – aa. temporalis profundae; 11 –
a. sphenopalatina; 12 – a. infraorbitalis; 13 – a. palatina descendens; 14 – a. palatina major; 15 – a. canalis pterygoidei; 16 –
a. alveolaris superior posterior; 17 – a. buccalis; 18 – rr. pterygoidei; 19 – a. masseterica; 20 – rr. dentales; 21 – r. mentalis
237
мозговой оболочке средней черепной ямки. Ко 2-й группе относятся ветви,
питающие жевательные мышцы, щечную мышцу, слизистую оболочку щеки,
верхнечелюстной пазухи, верхние задние зубы и десну (aa. alveolares superiores
posteriores). К 3-й группе относятся: 1) подглазничная артерия (a. infraorbitаlis),
которая проходит в глазницу через нижнюю глазничную щель, где отдает ветви к мышцам глаза. В подглазничном канале от подглазничной артерии отходят ветви к передним зубам верхней челюсти (aa. alveolares superiores anteriores); 2) клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), которая отдает ветви
к слизистой оболочке полости носа; 3) нёбная артерия (a. palatina), которая
кровоснабжает слизистую полости рта.
ёӬӲӱӯӟӬӬԈԈӰӭӬӬӘԈӘӯӱӟӯӤԈ
Артерия через сонный канал поднимается сначала вертикально вверх,
а затем идет горизонтально и проникает в полость черепа через верхнюю
часть рваного отверстия. По бокам от турецкого седла внутренняя сонная артерия располагается в толще пещеристого венозного синуса. Эти вышеперечисленные анатомо-топографические особенности способствуют снижению
пульсовой волны в артерии.
На уровне зрительного канала от внутренней сонной артерии отходит
первая крупная ветвь – глазная артерия (a. ophthalmica), которая вместе со
зрительным нервом вступает через зрительный канал в глазницу, где распадается на свои ветви к содержимому глазницы (глазное яблоко, вспомогательный аппарат глаза), а также к слизистой оболочке полости носа, коже и
мышцам лба и к спинке носа (a. dorsalis nasi).
От глазной артерии отходят следующие ветви: 1) слезная артерия (a. lacrimalis) идет к слезной железе; 2) длинные и короткие задние ресничные артерии
(аа. ciliares posteriores longae et breves) проникают в сосудистую оболочку глаза; 3) центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) входит в зрительный
нерв и достигает сетчатки; 4) мышечные артерии (аа. musculares) идут к мышцам глазного яблока; 5) задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior),
r
следует к слизистой оболочке задних ячеек решетчатой кости; 6) передняя
решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior)
r кровоснабжает твердую оболочку головного мозга, слизистую оболочку решетчатых ячеек, а также полость
носа и передние части ее перегородки; 7) передние ресничные артерии (аа.
ciliares anteriores) кровоснабжают конъюнктиву глаза; 8) надблоковая артерия
(a. supratrochlearis) разветвляется в мышцах и коже лба; 9) медиальные артерии
век (аа. palpebrales mediales) направляются к медиальному углу глаза, анастомозируют с латеральными артериями век (из слезной артерии); 10) дорсальная
артерия носа (a. dorsalis nasi) проходит сквозь круговую мышцу глаза к углу
глаза, где анастомозирует с угловой артерией (конечной ветвью лицевой артерии). Медиальные артерии век и дорсальная артерия носа являются конечными ветвями глазной артерии.
После отхождения глазной артерии внутренняя сонная артерия поднимается вверх на основание головного мозга, где и разделяется на свои конечные
ветви.
238
Передняя мозговая артерия (а. сerebri anterior)
r соединяется с одноименной артерией противоположной стороны непарной передней соединительr затем ложится в продольную борозной артерией (a. communicans anterior),
ду большого мозга, огибает мозолистое тело и кровоснабжает медиальную
и частично верхнебоковую поверхности лобной и теменной долей. Средняя
мозговая артерия (а. cerebri media) вступает в латеральную борозду большого
мозга и разветвляется на верхнебоковой поверхности полушария большого
мозга. Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior)
r направляется
в сторону моста, где впадает в заднюю мозговую артерию (ветвь базилярной
артерии из бассейна позвоночной артерии). Ворсинчатые артерии (aa. choroidei) проникают в нижний рог бокового желудочка, а затем в III желудочек,
формируя сосудистое сплетение.
ѥӭӞӨӪԇӶӤӶӬӘԈӘӯӱӟӯӤԈ
Подключичная артерия (a. subclavia) начинается от аорты (слева) и от плечеголовного ствола (справа). Она выходит из грудной полости через верхнюю
апертуру, вступает в межлестничный промежуток и затем проходит между
ключицей и I ребром.
Далее она проникает в подмышечную полость и на уровне наружного
края I ребра переходит в подмышечную артерию. Ветви подключичной артерии условно подразделяются на три отдела: 1) от места начала до внутреннего
края передней лестничной мышцы; 2) в межлестничном промежутке; 3) по
выходе из межлестничного промежутка (рис. 164).
Ветви 1-го отдела.
Позвоночная артерия (a. vertebralis) проходит вверх через поперечные
¾
отверстия VI–I шейных позвонков и через большое затылочное отверстие поступает в полость черепа, где соединяется с аналогичной артерией противоположной стороны, образуя a. basilaris.
Рис. 164*. Ветви подключичной артерии:
1 – a. intercostalis suprema; 2 – a. cervicalis profunda; 3 – truncus costocervicalis; 4 – a. vertebralis; 5 – a. cervicalis ascendens; 6 –
a. thyroidea inferior; 7 – a. transversa colli; 8 – a. suprascapularis; 9 – truncus thyrocervicalis; 10 – a. thoracica interna
239
В полости черепа позвоночная артерия отдает ветви: заднюю спинномозговую артерию (a. spinalis posterior),
r переднюю спинномозговую артерию (a. spinalis
anterior),
r заднюю нижнюю мозжечковую артерию (a. cerebelli inferior posterior).
r
От ствола a. basilaris отходят ветви к мозжечку (aa. cerebelli inferiores anteriores
et superiores).
На уровне переднего края моста базилярная артерия делится на задние
мозговые артерии (aa. cerebri posteriores). В заднюю мозговую артерию впадает
a. communicans posteriorr (от внутренней сонной артерии). В результате образуется артериальный (Виллизиев) круг большого мозга (circulus arteriosus cerebri).
В его образовании участвуют: задние и передние мозговые артерии, задние и
передние соединительные артерии (рис. 165).
¾ Внутренняя грудная артерия (а. thoracica interna) отходит от подключичной артерии вниз, опускается по внутренней поверхности передней грудной стенки у края грудины, на уровне I–II ребер отдает перикардиально-диафрагмальную артерию (a. pericardiacophrenica), а в межреберные промежутки –
шесть пар передних межреберных ветвей (rr. intercostales anteriores). На уровне
хряща VII ребра внутренняя грудная артерия распадается на две конечные
ветви: к диафрагме (a. musculophrenica) и прямой мышце живота (a. epigastrica
superior)
r (рис. 166).
Рис. 165*. Артериальный (Виллизиев) круг большого
мозга:
1 – a. communicans anterior; 2 – a. cerebri anterior; 3 – a. cerebri
media; 4 – a. carotis interna; 5 – a. choroidea anterior; 6 –
a. communicans posterior; 7 – a. cerebri posterior; 8 – a. cerebelli
superior; 9 – a. basilaris; 10 – aa. pontis; 11 – a. cerebelli inferior
anterior; 12 – a. cerebelli inferior posterior; 13 – a. spinalis anterior;
14 – a. vertebralis; 15 – a. spinalis posterior
240
Рис. 166*. Ветви внутренней грудной артерии:
1 – a. epigastrica superior; 2 – a. musculophrenica; 3 –
rr. intercostales anteriores; 4 – a. pericardiacophrenica;
5 – a. thoracica interna; 6 – a. subclavia
Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) делится на ветви: нижняя
¾
щитовидная (a. thyroidea inferior)
r идет к щитовидной железе, восходящая шейная (a. cervicalis ascendens) направляется к мышцам шеи и спинному мозгу,
надлопаточная (a. suprascapularis) идет к мышцам лопатки.
Во 2-м отделе
т
от подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол
(truncus costocervicalis); своими ветвями он кровоснабжает мышцы головы,
шеи и первых двух межреберных промежутков.
В 3-м отделе
т
отходит поперечная артерия шеи (a. transversa colli), которая следует вдоль медиального края лопатки, кровоснабжая мышцы и кожу спины.
ѥӭӞӫӽӸӟӶӬӘԈӘӯӱӟӯӤԈ
Подмышечная артерия (a. axillаris) является прямым продолжением подключичной артерии. У нижнего края большой грудной мышцы подмышечная артерия переходит в плечевую артерию. Ветви подмышечной артерии
условно подразделяются на три отдела (рис. 167).
В 1-м отделе
т
на уровне ключично-грудного треугольника от подмышечной
артерии отходят следующие артерии: 1) верхняя грудная артерия (a. thoracica
superior)
r кровоснабжает межреберные мышцы в 1-м и 2-м межреберных промежутках и грудные мышцы; 2) грудо-акромиальная артерия (a. thoracoacromialis) кровоснабжает акромиально-ключичный сустав, капсулу плечевого
сустава, дельтовидную и большую грудную мышцы, а также соответствующие
им участки кожи груди.
Во 2-м отделе
т
на уровне грудного треугольника от подмышечной артерии
отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis), идущая к передней
зубчатой мышце и молочной железе. В 3-м отделе
т
в подгрудном треугольнике
Рис. 167*. Ветви подмышечной артерии:
1 – a. thoracodorsalis; 2 – a. circumflexa scapulae; 3 – a. subscapularis; 4 – a. brachialis; 5 – a. circumflexa humeri posterior; 6 –
a. circumflexa humeri anterior; 7 – a. axillaris; 8 – a. subclavia; 9 – a. thoracica superior; 10 – a. thoracoacromialis; 11 – m. pectoralis
minor; 12 – a. thoracica lateralis
241
Рис. 168*. Коллатеральное кровообращение в области лопатки:
1 – a. subclavia; 2 – truncus thyrocervicalis; 3 – a. suprascapularis; 4 – a. circumflexa humeri anterior; 5 – a. circumflexa humeri posterior; 6 – a. axillaris; 7 – a. circumflexa scapulae
от подмышечной артерии отходят:
1) подлопаточная артерия (a. subscapularis), которая разделяется на артерию, огибающую лопатку (a. circumflexa
scapulae) (проходит через трехстороннее отверстие и анастомозирует с
a. suprascapularis из подключичной артерии) и a. thoracodorsalis, кровоснабжающие переднюю зубчатую, большую круглую мышцы, широчайшую
мышцу спины, подостную мышцу;
2) передняя артерия, огибающая плечевую кость (a circumflexa humeri anterior),
r спереди огибает хирургическую
шейку плечевой кости и отдает ветви
к плечевому суставу и к дельтовидной
мышце; 3) задняя артерия, огибающая
плечевую кость (а. circumflexa humeri
posterior),
r уходит через четырехстороннее отверстие, кровоснабжая плечевой сустав и рядом расположенные
мышцы (рис. 168).
ѥӪӟӶӟӚӘԈӘӯӱӟӯӤԈ
Плечевая артерия (a. brachiаlis) является продолжением подмышечной
артерии. Она идет в sulcus bicipitalis medialis, кровоснабжая переднюю группу
мышц плеча, и заканчивается в локтевой ямке, где делится на свои конечные
ветви – лучевую и локтевую артерии.
От плечевой артерии отходят: 1) мышечные ветви (rr. muscularis), которые
кровоснабжающие передние мышцы плеча; 2) коллатеральные верхняя и нижняя локтевые артерии (aa. collaterales ulnares superior et inferior),
r участвующие
в формировании локтевой суставной сети; 3) глубокая артерия плеча (a. profunda brachii), идущая вместе с лучевым нервом в canalis humeromuscularis и
своими ветвями питающая плечевую кость, мышцы задней области плеча.
Артерия разделяется на коллатеральную лучевую и коллатеральную срединную
артерии (a. collaterales radialis et media). Обе артерии образуют анастомозы с
возвратными артериями, идущими от артерий предплечья. Все они участвуют
в формировании локтевой суставной сети (rete articularis cubiti), за счет которой обеспечивается коллатеральное кровоснабжение предплечья и кисти.
яӯӱӟӯӤӤӮӯӟӞӮӪӟӶӻԈ
Лучевая артерия (a. radialis) идет от локтевой ямки до шиловидного отростка лучевой кости (в нижней трети предплечья в sulcus radialis). Ветви лучевой артерии: 1) мышечные ветви (rr. musculares) кровоснабжают передние
242
мышцы предплечья лучевой группы; 2) возвратная лучевая артерия (a. recurrens radialis)
анастомозирует с a. collateralis radialis; 3) запястная тыльная ветвь (r. carpeus dorsalis)
участвует в формировании тыльной запястной
сети (rete carpi dorsale); 4) запястная ладонная
ветвь (r. carpeus palmaris) участвует в формировании ладонной запястной сети (rete carpi palmare); 5) поверхностная ладонная ветвь (r. palmaris superficialis) анастомозирует с локтевой
артерией и формирует поверхностную ладонную дугу; 6) тыльная запястная артерия I пальца (a. metacarpea dorsalis prima); 7)
7 собственная
артерия I пальца (a. princeps pollicis) после проникновения через 1-й межпястный промежуток на ладонь.
Локтевая артерия (a. ulnaris) из локтевой ямки идет медиально и далее в локтевой
борозде предплечья – в дистальном направлении. Локтевая артерия отдает на предплеРис. 169*. Формирование локтевой
суставной
у
сети:
чье следующие ветви: 1) мышечные ветви (rr.
1 – a. interossea posterior; 2 – a. radialis; 3 –
musculares
r ) кровоснабжают передние мышцы a. interossea recurrens; 4 – a. reccurens radialis;
5 – a. collateralis media; 6 – a. collateralis radiпредплечья локтевой группы; 2) возвратные alis;
7 – a. profunda brachii; 8 – a. brachialis;
передняя и задняя локтевые артерии (a. recur- 9 – a. collateralis ulnaris superior; 10 – a. collateralis ulnaris inferior; 11 – aa. recurrens ulrens ulnaris anterior et a. recurrens ulnaris poste- nares;
12 – a. ulnaris; 13 – a. interossea anterior
rior)
r анастомозируют с aa. collaterales ulnares
superiorr et inferior);
r 3) общая межкостная артерия (a. interossea communis) разделяется на переднюю и заднюю межкостные артерии (aa. interosseae anterior et posterior),
r от последней отходит межкостная
возвратная артерия (a. interossea recurrens), анастомозирущая с a. collateralis
media; 4) глубокая ладонная ветвь (ramus palmaris profundus), анастомозирующая с лучевой артерией и формирующая глубокую ладонную дугу; 5) запястная тыльная ветвь (r. carpeus dorsalis); 6) запястная ладонная ветвь
(r. carpeus palmaris) (рис. 169).
яӯӱӟӯӤӤӨӤӰӱӤ
На тыльной поверхности запястья образуется тыльная запястная сеть за
счет r. carpeus dorsalis a. ulnaris и a. radialis, aa. interosseae anterior et posterior.
Из сети выходят тыльные пястные артерии (aa. metacarpeae dorsales), каждая из которых в свою очередь делится на собственные тыльные пальцевые
артерии (aa. digitales dorsales propriae), кровоснабжающие локтевую сторону II–V пальцев. Лучевая сторона I, II пальцев васкуляризируются посредством тыльной запястной артерии I пальца (a. metacarpeae dorsalis prima) –
лучевая артерия.
243
Поверхностная ладонная дуга (arcus
palmaris superficialis) образуется локтевой артерией (a. ulnaris), которая анастомозирует
у с поверхностной ладонной
ветвью лучевой артерии (r. palmaris
superficialis a. radialis). От дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии
(aa. digitales palmares communes), каждая из которых в свою очередь делится на собственные ладонные пальцевые
артерии (aa. digitales palmares propria),
кровоснабжающие II–V пальцы (локтевая сторона); I, II пальцы (лучевая
сторона) васкуляризируются посредством собственной артерии I пальца
(a. princeps pollicis) (лучевая артерия)
(рис. 170).
Глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) формируется за счет
Рис. 170*.
0 Артерии кисти:
конечного отдела a. radialis, анастомо1 – rr. carpales palmares; 2 – a. ulnaris; 3 – r. carpalis
dorsalis; 4 – r. palmaris profundus; 5 – arcus palmaris
зирующей с глубокой ладонной ветвью
superficialis; 6 – aa. metacarpeae palmares; 7 – aa. digitales
локтевой артерии (ramus palmaris propalmares communes; 8 – aa. digitales palmares propriae; 9 –
a. radialis indicis; 10 – a. princeps pollicis; 11 – arcus
fundus a. ulnaris). От дуги отходят три
palmaris profundus; 12 – r. palmaris superficialis; 13 –
ладонные пястные артерии (aa. metar. carpalis dorsalis; 14 – a. radialis
carpeae palmares), которые впадают в
общие пальцевые артерии и анастомозируют посредством прободающих артерий (aa. perforantes) с аналогичными
артериями тыла.
ёӟӱӚӤӛӯӲӞӬӭӥӶӘӰӱӤӘӭӯӱӽ
Различают париетальные и висцеральные ветви грудной части аорты.
у
части аорты: верхние диафрагмальные арте¾ Париетальные ветви грудной
рии (аа. phrenicae superiores) – парные, идут к поясничной части диафрагмы и
покрывающей ее плевре; задние межреберные артерии (аа. intercostales posteriores) – парные, в количестве десяти, кровоснабжают межреберные мышцы
(III–XI промежутки), мышцы спины, спинной мозг, париетальную плевру,
кожу груди. Нижние шесть артерий кровоснабжают также мышцы передней
брюшной стенки, париетальную брюшину, кожу живота.
у
части аорты: бронхиальные ветви
¾ Висцеральные ветви грудной
(rr. brопchiales) кровоснабжают бронхи и легочную ткань; пищеводные ветви
(rr. oesophageales) идут к грудному отделу пищевода; перикардиальные ветви
(rr. pericardiaci) идут к перикарду; средостенные ветви (rr. mediastinales) кровоснабжают соединительную ткань и лимфатические узлы заднего средостения.
244
ёӟӱӚӤәӯԇӸӬӭӥӶӘӰӱӤӘӭӯӱӽ
Различают париетальные и висцеральные ветви брюшной части аорты
(рис. 171).
¾ Париетальные ветви брюшной части аорты: нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior)
r – парная, отдает
ветви к надпочечнику (a. suprarenalis superior);
r поясничные артерии (аа. lumbales)
(4 пары) направляются к мышцам живота, спины и спинному мозгу.
¾ Висцеральные ветви брюшной
части аорты подразделяются на непарные и парные.
‰ Непарные висцеральные ветви
брюшной части аорты.
¾ Чревный ствол (truncus coeliacus) – короткий сосуд длиной 1,5–
2 см, начинается от аорты на уровне
XII грудного позвонка. Чревный ствол
делится на три артерии (рис. 172, 173):
y левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) ложится вдоль малой кривизны желудка, где анастомозирует
с правой желудочной артерией;
Рис. 171*. Ветви брюшной аорты:
1 – a. iliaca interna; 2 – a. iliaca externa; 3 – a. iliolumbalis; 4 – aa.
lumbales; 5 – a. suprarenalis inferior;
r 6 – a. suprarenalis media; 7 –
a. suprarenalis superior;
r 8 – oesophagus; 9 – a. phrenica inferior;
r
10 – truncus coeliacus; 11 – a. renalis; 12 – a. mesenterica superior;
r
13 – a. testicularis; 14 – aorta abdominalis; 15 – a. mesenterica
inferior;
r 16 – a. sacralis mediana; 17 – a. sacralis lateralis
Рис. 172*. Ветви чревного ствола (кровоснабжение желудка):
1 – a. gastroepiploica dextra; 2 – a. pancreaticoduodenalis superior; 3 – a. gastroduodenalis; 4 – a. hepatica propria; 5 – a. gastrica
dextra; 6 – a. hepatica communis; 7 – truncus coeliacus; 8 – aorta abdominalis; 9 – a. gastrica sinistra; 10 – a. lienalis; 11 –
aa. gastricae breves; 12 – a. gastroepiploica sinistra
245
Рис. 173*. Ветви чревного ствола (кровоснабжение поджелудочной железы):
1 – a. pancreaticoduodenalis inferior; 2 – a. pancreaticoduodenalis superior; 3 – a. gastroepiploica dextra; 4 – a. gastroduodenalis; 5 –
a. gastrica dextra; 6 – a. hepatica propria; 7 – a. hepatica communis; 8 – a. gastrica sinistra; 9 – a. lienalis; 10 – rr. pancreaticae;
11 – a. gastroepiploica sinistra; 12 – a. mesenterica superior
y общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется вправо
и делится на две артерии: собственную печеночную и гастродуоденальную.
Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) следует в толще печеночно-дуоденальной связки к печени и у ее ворот отдает правую и левую ветви
(ramus dexter et ramus sinister).
r
От правой ветви отходит пузырная артерия (a. cystica), направляющаяся
к желчному пузырю. От a. hepatica propria отходит правая желудочная артерия
(a. gastrica dextra), которая на малой кривизне желудка анастомозирует с левой желудочной артерией.
Гастродуоденальная артерия (a. gastroduodenalis) проходит позади привратника желудка и делится на правую желудочно-сальниковую и верхние
панкреатодуоденальные артерии. Правая желудочно-сальниковая артерия
(a. gastroepiploica dextra) идет влево по большой кривизне желудка и анастомозирует с одноименной левой артерией, отдавая многочисленные ветви к
желудку и большому сальнику;
y селезеночная артерия (a. lienalis (splenica)) – наиболее крупная из ветвей чревного ствола. По верхнему краю тела поджелудочной железы она направляется к селезенке, отдавая ветви ко дну желудка (aa. gastricae breves) и
поджелудочной железе (rr. pancreaticae). У ворот селезенки от селезеночной
артерии отходит левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), которая идет вдоль большой кривизны желудка вправо, отдавая ветви к
желудку и большому сальнику.
r отходит от брюш¾ Верхняя брыжеечная артерия (а. теsenterica superior)
ной части аорты на уровне XII грудного – I поясничного позвонка. Она идет
вниз и вправо между головкой поджелудочной железы и нижней частью
246
двенадцатиперстной кишки, входит в корень брыжейки тонкой кишки, где отдает
следующие ветви: 1) нижние панкреатодуоденальные артерии (аа. pancreaticoduodenales
inferiores) – к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке; 2) тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии (аа. jejunales et aa. ileales) в количестве
12–18 направляются к петлям брыжеечной
части тонкой кишки, образуя в брыжейке
дугообразные анастомозы – аркады, обеспечивающие постоянный приток крови к
кишке при ее перистальтике; 3) подвздошно-ободочная артерия (а. ileocolica) следует
вниз и вправо к слепой кишке, отдавая на
своем пути артерию червеобразного отростка (a. appendicularis); 4) правая ободочная артерия (a. colica dextra) идет к восходящей
ободочной кишке; 5) средняя ободочная артерия (a. colica mediа) кровоснабжает поперечную ободочную кишку и анастомозирует с правой ободочной и левой ободочной
Рис. 174*. Ветви нижней брыжеечной
артериями.
артерии:
¾ Нижняя брыжеечная артерия (а. теsen- 1 – a. rectalis superior; 2 – aorta abdominalis; 3 –
inferior; 4 – a. colica sinistra; 5 –
terica inferior)
r начинается от брюшной части a.r.mesenterica
ascendens; 6 – r. descendens; 7 – aa. sigmoidea
аорты на уровне III поясничного позвонка,
идет вниз и влево и отдает ветви к левой части поперечной ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки ((левая
ободочная артерия (a. colica sinistra)), к сигмовидной кишке (сигмовидные артерии (аа. sigmoideae)), к верхней части прямой кишки (верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior))
r (рис. 174).
‰ Парные висцеральные ветви брюшной части аорты.
Средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) направляется
¾
к воротам надпочечника, анастомозируя с верхними и нижними надпочечниковыми артериями.
Почечная артерия (a. renalis) отходит от аорты на уровне I–II пояснич¾
ного позвонка к воротам почки. Правая почечная артерия проходит позади
а
нижней полой вены. На своем пути почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию (a. suprarenalis inferior).
r
Яичковая (яичниковая
(
) артерия (а. testicularis, a. ovarica) отходит от
¾
аорты ниже почечной артерии под острым углом. У мужчин яичковая артерия идет через паховый канал к яичку, у женщин яичниковая артерия в толще
связки, подвешивающей яичник, достигает яичника.
На уровне тела IV поясничного позвонка брюшная часть аорты делится на две общие подвздошные артерии, образуя бифуркацию аорты
247
(bifurcаtio aortae)
e , от которой отходит тонкий сосуд – срединная крестцовая
артерия (a. sacrаlis mediaпа), уходящая в малый таз по тазовой поверхности
крестца.
ѤәӹӘԈӮӭӞӚӣӞӭӸӬӘԈӘӯӱӟӯӤԈ
Общая подвздошная артерия (a. iliaса communis) следует в малый таз и на
уровне крестцово-подвздошного сустава делится на внутреннюю и наружную
подвздошные артерии.
0!*%
))-"'/"8 )*!%*)
Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) спускается в полость
малого таза и кровоснабжает его стенки и органы. Ветви внутренней подвздошной артерии делятся на париетальные и висцеральные (рис. 175).
¾ Париетальные ветви:
y подвздошно-поясничная артерия (а. iliolumbalis) кровоснабжает большую поясничную мышцу, квадратную мышцу поясницы, подвздошную мышцу и кость;
y латеральные крестцовые артерии (аа. sacrdles lateralis) направляются к
крестцу, крестцовому каналу и к мышцам крестцовой области;
r выходит из таза через надy верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior)
грушевидное отверстие, кровоснабжает ягодичные мышцы, тазобедренный
сустав,
у
кожу ягодичной области;
r направляется через подгруy нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior)
шевидное отверстие к большой ягодичной мышце;
Рис. 175*. Ветви подвздошной артерии:
1 – a. vesicalis inferior; 2 – a. rectalis media; 3 – a. ductus deferentis; 4 – a. obturatoria; 5 – a. vesicalis superior; 6 – a. epigastrica
inferior; 7 – a. circumflexa ilium profunda; 8 – a. umbilicalis; 9 – a. iliaca interna; 10 – a. iliaca externa; 11 – a. iliaca communis; 12 –
a. iliolumbalis; 13 – aa. sacrales laterales; 14 – a. glutea superior; 15 – a. glutea inferior; 16 – a. pudenda interna
248
y запирательная артерия (a. obturatoria) вместе с одноименным нервом направляется через запирательный канал на бедро, где кровоснабжает
наружную запирательную и приводящие мышцы бедра, тазобедренный сустав, кожу наружных половых органов.
Висцеральные ветви:
¾
y пупочная артерия (a. umbilicalis) на всем протяжении функционирует
только у зародыша, поднимается по задней поверхности передней стенки живота под брюшиной к пупку. От необлитерированной части артерии отходят
верхние мочепузырные артерии (аа. vesicales superiores);
r у мужчин отдает ветви
y нижняя мочепузырная артерия (а. vesicalis inferior)
к семенным пузырькам и предстательной железе, а у женщин – к влагалищу;
y маточная артерия (a. uterina) отдает влагалищную артерию (a. vaginalis),
трубную и яичниковую ветви;
y артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis);
y средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) направляется к прямой
кишке, мышце, поднимающей задний проход, у мужчин она посылает ветви
к семенным пузырькам и к предстательной железе, а у женщин – к влагалищу. Анастомозирует с ветвями верхней и нижней прямокишечных артерий;
y внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) выходит из полости таза
через подгрушевидное отверстие, затем направляется в седалищно-прямокишечную ямку через малое запирательное отверстие и отдает нижнюю прямокишечную артерию (а. rес
r talis inferior)
r и промежностную артерию (a. perinealis).
Конечными ветвями внутренней половой артерии являются дорсальная артерия полового члена (клитора) (a. dorsalis penis seu clitoridis) и глубокая артерия
полового члена (клитора) (a. profunda penis seu clitoridis).
*0< )-"'/"8 )*!%*)
Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa) является продолжением
общей подвздошной артерии. Через сосудистую лакуну направляется на бедро, где получает название бедренной артерии. От наружной подвздошной
артерии отходят следующие ветви:
r поднимается по задней
y нижняя надчревная артерия (a. epigdstrica inferior)
поверхности передней брюшной стенки к прямой мышце живота и анастомозирует с a. epigdstrica superior;
y глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), направляется вдоль гребня подвздошной кости кзади, отдает ветви
к мышцам живота и таза (анастомозирует с а. iliolumbalis).
ѐӟӞӯӟӬӬӘԈӘӯӱӟӯӤԈ
Бедренная артерия (a. femoralis) является продолжением наружной подвздошной артерии, проходит через сосудистую лакуну латеральнее одноименной вены, идет вниз в бедренном треугольнике. Затем артерия входит
в приводящий канал и покидает его на задней поверхности бедра в подколенной ямке.
249
Ветви бедренной артерии (рис. 176):
•поверхностная надчревная артерия
(a. epigastrica superficialis) направляется вверх,
кровоснабжая апоневроз наружной косой
мышцы живота, клетчатку и кожу, анастомозирует с ветвями верхней надчревной артерии;
•поверхностная артерия, огибающая
подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), идет к передней верхней подвздошной ости, разветвляется в прилежащих
мышцах и коже;
•наружные половые артерии (аа. pudendae exterпае) в количестве двух-трех направляются у мужчин к мошонке, у женщин –
к большим половым губам;
•глубокая артерия бедра (a. profunda
femoris) – самая крупная ветвь бедренной
артерии – отходит от нее на 3–4 см ниже паховой связки, кровоснабжает бедро. От глубокой артерии бедра отходят медиальная
. 176*. Ветви бедренной артерии:
артерия, огибающая бедренную кость, ла1 – aa. perforantes; 2 – a. circumflexa femoris
теральная
артерия, огибающая бедренную
lateralis; 3 – a. circumflexa femoris medialis; 4 –
a. circumflexa ilium superficialis; 5 – a. epigastrica
кость, и прободающие артерии. Медиальная
superficialis; 6 – aa. pudendae externae; 7 –
артерия, огибающая бедренную кость (а. cira. profunda femoris; 8 – a. femoralis; 9 – a. genus
descendens
cumflexa femoris mediаlis), огибает шейку бедра и отдает ветви к мышцам тазового пояса
и тазобедренному суставу. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость
(а. circumflexa femoris lateralis), кровоснабжает большую ягодичную мышцу и
напрягатель широкой фасции, а также мышцы бедра (портняжную и четырехглавую).
Прободающие артерии (аа. рerforаntes) в количестве трех направляются на заднюю поверхность бедра, где кровоснабжают двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, анастомозируя с ветвями подколенной артерии;
y нисходящая коленная артерия (a. genus descendens) выходит из переднего
отверстия приводящего канала и принимает участие в образовании коленной
суставной сети.
ѥӭӞӨӭӪӟӬӬӘԈӘӯӱӟӯӤԈ
Подколенная артерия (a. poplitea) является продолжением бедренной
артерии. На уровне нижнего края подколенной мышцы эта артерия делится на конечные ветви – переднюю и заднюю большеберцовые артерии
(рис. 177).
250
Ветви подколенной артерии (рис. 177):
y латеральная верхняя коленная артерия (a. genus superior lateralis) кровоснабжает латеральную широкую и двуглавую мышцы бедра и анастомозирует
с другими коленными артериями;
y медиальная верхняя коленная артерия (a. genus superior mediаlis) кровоснабжает медиальную широкую мышцу
бедра;
y средняя коленная артерия (a. genus
media) кровоснабжает заднюю стенку
капсулы коленного сустава, крестообразные связки и мениски;
y латеральная нижняя коленная артерия (a. genus inferior lateralis) кровоснабжает латеральную головку икроножной мышцы и подошвенную мышцу;
y медиальная нижняя коленная артерия (a. genus inferior mediаlis) кровоснабжает медиальную головку икроножной
мышцы. Все указанные ветви подколенной артерии (кроме a. genus media) участвуют в образовании коленной суставной сети (rete articularis genus).
Рис. 177*. Ветви подколенной артерии:
1 – a. peronea; 2 – a. tibilalis posterior; 3 – a. genus inferior
medialis; 4 – a. genus media; 5 – a. genus superior medialis;
6 – a. genus descendens; 7 – a. femoralis; 8 – r. descendens
a. circumflexae femoris lateralis; 9 – a. poplitea; 10 –
a. genus superior lateralis; 11 – a. genus inferior lateralis;
12 – a. reccurens tibialis anterior; 13 – a. tibialis anterior
яӯӱӟӯӤӤӛӭӪӟӬӤӤӰӱӭӮӽ
Задняя большеберцовая артерия (a. tibiаlis posterior)
r служит продолжением подколенной артерии, проходит в голеноподколенном канале. Затем артерия направляется к медиальной лодыжке, позади которой поверхностно
в фиброзном канале переходит на подошву. Ветви задней большеберцовой
артерии:
(
) следует латерально и вниз в
y малоберцовая артерия (а. реroпеа (fibulаris
нижний мышечно-малоберцовый канал, кровоснабжает трехглавую мышцу
голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы;
y медиальная подошвенная артерия (a. plantаris mediаlis) – одна из концевых ветвей задней большеберцовой артерии, лежит в медиальной борозде подошвы;
y латеральная подошвенная артерия (a. plantаris laterаlis) ложится в латеральную борозду подошвы, проходит в ней до оснований V плюсневой кости
и образует подошвенную дугу (аrcus plantаris).
Дуга заканчивается анастомозом с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы, а также с медиальной подошвенной артерией. Латеральная подошвенная артерия отдает ветви к мышцам, костям и связкам стопы.
251
Рис. 178*. Артерии подошвы:
1 – arcus plantaris; 2 – r. plantaris profundus; 3 –
a. plantaris medialis; 4 – a. tibialis posterior; 5 –
a. plantaris lateralis; 6 – aa. metatarsales plantares;
7 – aa. digitales plantares propriae
Рис. 179*. Артерии тыла стопы:
1 – aa. digitales dorsales; 2 – rr. perforantess (anteriores);
3 – aa. metatarsales dorsales; 4 – rr. perforantes
(
(posteriores
); 5 – a. arcuata; 6 – a. tarsalis lateralis; 7 –
a. tibialis anterior; 8 – rr. maleolares anteriores; 9 –
a. dorsalis pedis; 10 – aa. tarsales mediales; 11 –
r. plantaris profundus; 12 – a. metatarsalis dorsalis
252
От подошвенной дуги отходят четыре подошвенные плюсневые артерии (аа. metatarsea
plantares I–IV),
V которые анастомозируют с
тыльными плюсневыми артериями и кровоснабжают в конечном счете подошвенную поверхность пальцев (рис. 178).
Передняя большеберцовая артерия (a. tibiаlis anterior)
r уходит через отверстие в
межкостной перепонке на переднюю поверхность голени, спускается вниз и продолжается на стопу под названием тыльной
артерии стопы. Ветви передней большеберцовой артерии:
•задняя большеберцовая возвратная артерия (a. recurrens tibiаlis posterior)
r отходит
в пределах подколенной ямки, участвует
в образовании коленной суставной сети,
кровоснабжает коленный сустав и подколенную мышцу;
•передняя большеберцовая возвратная
артерия (a. recurrens tibiаlis anterior)
r направляется вверх и анастомозирует с артериями,
образующими коленную суставную
у
сеть;
латеральная
передняя
лодыжковая
ар•
терия (a. malleolaris anterior laterаlis) принимает участие в образовании латеральной
лодыжковой сети (rete malleolare laterale);
•медиальная передняя лодыжковая артерия (a. malleolaris anterior medialis) участвует в образовании медиальной лодыжковой сети (rete malleolare mediale).
Передняя большеберцовая артерия под
удерживателем разгибателей в отдельном
фиброзном канале (глубоко) проникает на
тыл стопы и продолжается в виде тыльной
артерии
е
стопы (a. dorsalis pedis), делится на
конечные ветви (рис. 179):
•латеральную и медиальную предплюсневые артерии (аа. tarseae lateralis et medialis) идут к латеральному и медиальному
краям стопы;
•первую тыльную плюсневую артерию
(a. metatarsea dorsalis prima);
•глубокую подошвенную ветвь (ramus plantaris profundus), которая проходит через первый межплюсневый промежуток на подошву
и анастомозирует с подошвенной дугой;
y дугообразную артерию (a. arcuata), от которой в сторону пальцев отходят I–IV тыльные плюсневые артерии (аа. metatarseae dorsales), которые кровоснабжают тыльную поверхность пальцев.
Таким образом, на стопе в результате анастомозирования артерий имеютТ
ся две артериальные дуги. Одна из них – подошвенная дуга (arcus plantаris) –
лежит в горизонтальной плоскости; ее образуют концевой отдел латеральной
подошвенной артерии (a. plantaris lateralis) и медиальная подошвенная артерия (а. plantaris medialis) – обе из задней большеберцовой артерии (a. tibialis
posterior).
r Вторая дуга расположена в вертикальной плоскости; ее формирует
у
анастомоз между подошвенной дугой (arcus plantaris) и глубокой подошвена
этих
ной ветвью (ramus plantaris рrоfundus) тыльной артерии стопы. Наличие
анастомозов обеспечивает прохождение крови к пальцам в любом положении стопы с учетом ее опорной функции.
% "/ )++!%#
Вены – кровеносные сосуды, несущие кровь к сердцу. Вены большого
круга кровообращения собирают кровь от тела и впадают в правое предсердие
двумя сосудами – верхней и нижней полыми венами. Вены малого (легочного) круга кровообращения впадают в левое предсердие четырьмя легочными
венами. Выделяют вены третьего (сердечного) круга кровообращения, которые впадают в правое предсердие, главным образом через венозный синус
(sinus coronarius cordis).
Различают поверхностные и глубокие вены. Поверхностные вены располагаются в подкожной клетчатке и берут свое начало из поверхностных венозных сплетений или венозных дуг головы, туловища, конечностей. Глубокие
вены, нередко парные, начинаются в отдельных участках тела и сопровождают артерии, поэтому получили название вен-спутниц.
В венозной сети широко развита система венозных сообщений (коммуникаций) и венозных сплетений, что обеспечивает отток крови из одной венозной системы в другую. Мелкие и средние вены, а также некоторые крупные
вены имеют венозные клапаны (заслонки) – полулунные складки на внутренней оболочке, которые обычно располагаются попарно. Клапаны пропускают
кровь по направлению к сердцу и препятствуют ее обратному течению.
Стенка вены так же, как и стенка артерии, состоит из трех оболочек:
внутренней (tunica intima), выстланной эндотелием, средней (tunica media),
образованной мышечными и эластическими волокнами, наружной (tunica
adventiciа)
а , образованной соединительной тканью, в которой располагаются
vasa vasorum и vasa nervorum. Однако эластические элементы в ней развиты
слабо из-за низкого давления и незначительной скорости кровотока в венах.
Функции вен. Т
Транспортировка крови от органов и частей тела для обеспечения циркуляции крови. При этом кровь, которая отводится по венам
большого круга кровообращения, насыщена углекислотой и продуктами обмена, а кровь, направляющаяся по венам малого круга кровообращения, обогащена кислородом.
Венозная система обеспечивает доставку в общее кровеносное русло питательных веществ, всасывающихся в желудочно-кишечном тракте.
253
Венозная система переносит гормоны, поступающие в кровь из желез
внутренней секреции.
Роль вен исключительно важна в патологии: вены являются путем распространения гнойно-воспалительных процессов, клеток опухолей, жировых
и воздушных эмболов. Ряд заболеваний, таких как варикозное расширение
вен, венозное расстройство мозгового кровообращения, венозные инсульты
и др., обусловлен поражением венозной системы.
ёӟӬӽәӭӪӻӸӭӛӭӨӯӲӛӘӨӯӭӚӭӭәӯӘӹӟӬӤԈ
Вены большого круга кровообращения разделяются на две системы: систему верхней полой вены и систему нижней полой вены. Кроме того, в системе нижней полой вены выделяют систему воротной вены.
+!%#'%*9 %6-"&"6'% Верхняя полая вена (v. cava superior)
r собирает кровь от головы, шеи, верхних конечностей, стенок туловища и органов грудной полости. Она образуется путем слияния правой и левой плечеголовных вен и впадает в правое предсердие (рис. 180). Притоком верхней полой вены является непарная вена.
Рис. 180. Верхняя полая вена:
1 – v. azygos; 2 – v. brachiocephalica; 3 – v. jugularis sinistra; 4 – v. subclavia; 5 – v. cava superior; 6 – v. hemiazygos accessoria; 7 –
vv. intercostales posteriores; 8 – v. hemiazygos
ѥӪӟӶӟӛӭӪӭӚӬӽӟӚӟӬӽ
Плечеголовные вены правая и левая (vv. brachiocephalicae dexstra et sinistra)
собирают кровь от головы, шеи и верхних конечностей. Каждая плечеголовная вена образуется в результате слияния внутренней яремной и подключичной
вен своей стороны.
254
Правая плечеголовная вена (v. brachiocephalica dextra), образовавшись
позади правого грудино-ключичного
сустава, спускается почти вертикально к медиальному концу I ребра, где
сливается с одноименной веной противоположной стороны. Левая плечеголовная вена (v. brachiocephalica sinistra) вдвое длиннее правой вены.
В плечеголовные вены впадают:
y нижние щитовидные вены (vv.
thyroideae inferiores) – из вен непарного
щитовидного сплетения ((plexus thyroideus impar),
r которое располагается на
передней поверхности верхней части
трахеи и нижнего отдела щитовидной
Рис. 181*. Вены шеи:
1 – v. jugularis externa; 2 – v. occipitalis; 3 – v. auricularis
железы;
posterior; 4 – v. retromandibularis; 5 – vv. temporalis
y позвоночная вена (v. vertebralis) – superficiales; 6 – v. maxillares; 7 – v. jugularis anterior; 8 –
arcus venosus jugularis; 9 – v. subclavia
от венозных сплетений позвоночного
столба и глубоких вен шеи;
y внутренние грудные вены (vv. thoracicae internae) сопровождают одноименные артерии. Они принимают передние концы передних межреберных
вен (vv. intercostales anteriores) из 9–10-го верхнего межреберья;
y наружная яремная вена (v. jugularis externa) лежит на шее поверх грудино-ключично-сосцевидной мышцы и собирает кровь (частично) от мягких
тканей шеи и затылочной области. Наружная яремная вена иногда впадает
в подключичную вену или в венозный угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен. В наружную яремную вену впадают
следующие вены:
r
y задняя ушная вена (v. auricularis posterior);
y затылочная вена (v. occipitalis);
y надлопаточная вена (v. suprascapularis);
r которая образуется из кожy передняя яремная вена (v. jugularis anterior),
ных вен подбородочной области, откуда направляется вниз вблизи средней
линии.
Над яремной вырезкой грудины передние яремные вены с обеих сторон
вступают в межфасциальное надгрудинное пространство, где соединяются
между собой посредством хорошо развитого анастомоза, называемого яремной венозной дугой (arcus venosus juguli). Затем передняя яремная вена отклоняется кнаружи и, пройдя позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы
(m. sternocleidomastoideus), впадает в наружную яремную вену перед впадением
ее в подключичную вену, реже – в последнюю (рис. 181).
ёӟӬӽӛӭӪӭӚӽӤӸӟӤ
Основным венозным сосудом, собирающим кровь из вен головы и шеи,
является внутренняя яремная вена.
255
Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) простирается от основания
черепа (яремного отверстия) до надключичной ямки, где сливается с подключичной веной (v. subclavia), образуя плечеголовную вену (v. brachiocephalica).
Внутренняя яремная вена собирает большую часть венозной крови из полости черепа и от мягких тканей головы и органов шеи.
Все притоки внутренней яремной вены можно разделить на две группы:
внутричерепные и внечерепные.
Внутричерепные притоки: синусы (пазухи) твердой мозговой оболочки, а
также впадающие в них вены головного мозга, вены глазницы и внутреннего уха.
К синусам твердой мозговой оболочки относятся (рис. 182):
r имеет просвет треy верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior)
угольной формы и идет вдоль верхнего края серпа большого мозга (отросток
твердой мозговой оболочки) от петушиного гребня (crista galli) до внутреннего затылочного выступа(protuberantia
(
occipitalis interna), где вливается в поперечный синус (sinus transversus);
r идет вдоль всего
y нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior)
нижнего края серпа большого мозга. У нижнего края серпа нижний сагиттальный синус вливается в прямой синус (sinus rectus);
y прямой синус (sinus rectus) располагается вдоль места соединения серпа
большого мозга с наметом мозжечка (tentorium cerebelli). Он имеет четырехугольную форму и образован листками твердой мозговой оболочки намета
мозжечка. Синус направляется от заднего края нижнего сагиттального синуса
к внутреннему затылочному выступу, где вливается в поперечный синус;
Рис. 182*. Синусы твердой мозговой оболочки головного мозга:
1 – sinus transversus; 2 – v. anastomotica inferior; 3 – confluens sinuum; 4 – sinus rectus; 5 – v. cerebri magna; 6 – v. cerebri internae;
7 – v. basalis; 8 – sinus sagittalis inferior; 9 – sinus sagittalis superior; 10 – v. anastomotica superior; 11 – v. cerebri media profunda;
12 – v. cerebri anterior; 13 – sinus intercavernosus anterior; 14 – v. cerebri media superficialis; 15 – sinus cavernosus; 16 – sinus
petrosus inferior; 17 – bulbus superior v. jugularis internae; стрелками показан ход венозной крови
256
y поперечный синус (sinus transversus) – парный, залегает в поперечной борозде костей черепа вдоль заднего края намета мозжечка. От области внутреннего затылочного выступа оба синуса широко сообщаются между собой
и направляются кнаружи в область сосцевидного угла теменной кости. Здесь
каждый из них переходит в сигмовидный синус (sinus sigmoideus), который залегает в борозде сигмовидного синуса височной кости и через яремное отверстие переходит во внутреннюю яремную вену;
y затылочный синус (sinus occipitalis) идет в толще края серпа мозжечка
(
(falx
cerebelli) вдоль внутреннего затылочного гребня от внутреннего затылочного выступа до большого затылочного отверстия. Здесь он расщепляется в
виде краевых синусов, которые обходят слева и справа большое затылочное
отверстие, вливаются в сигмовидный синус, реже – непосредственно в верхнюю луковицу яремной вены. Сток синусов (confluens sinuum) находится в области внутреннего затылочного выступа. В него собирается венозная кровь
по следующим синусам: sinus sagittalis superior, sinus sagittalis inferior, sinus rectus,
sinus occipitalis, а оттекает по sinus transversus, sinus sigmoideus во внутреннюю
яремную вену.
В области турецкого седла формируется венозное кольцо Ридлея за счет
пещеристых синусов (sinus cavernosi) и межпещеристых синусов (sinus intercavernosi). Кровь притекает в венозное кольцо по крылотеменным синусам (sinus
sphenoparietales), которые располагаются вдоль малых крыльев клиновидной
кости. Отток происходит во внутреннюю яремную вену по парному верхнему каменистому синусу (sinus petrosus superior),
r который залегает в верхней каменистой борозде височной кости и идет от пещеристого синуса, достигая
своим задним краем сигмовидного синуса, и парному нижнему каменистому
синусу (sinus petrosus inferior).
r Последний идет от заднего края пещеристого синуса до верхней луковицы яремной вены.
К внечерепным притокам внутренней яремной вены относятся: лицевая вена (v. facialis); глоточные вены (vv. pharyngeae); язычная вена (v. lingvalis);
верхняя щитовидная вена (v. thyroidea superior);
r крыловидное венозное сплетение
(
(plexus
pterygoideus).
ёӟӬӽӚӟӯӵӬӟӥӨӭӬӟӶӬӭӰӱӤ
В медицинской практике поверхностные вены руки часто служат местом
для различных внутривенных манипуляций. Вены верхней конечности подразделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные вены находятся под кожей, где образуют венозные сети.
Из них обособляются две подкожные вены руки: расположенная латерально головная вена (v. cephalica) и медиально – основная вена (v. basilica)
(рис. 183).
Головная вена (v. cephalica) начинается на тыле кисти, откуда следует на
лучевую сторону предплечья, затем переходит на плечо, где залегает в латеральной борозде (sulcus bicipitalis lateralis) кнаружи от двуглавой мышцы, поднимается до ключицы и впадает в подмышечную вену.
Основная вена (v. basilica) также
к начинается на тыле кисти, поднимается
по локтевой стороне предплечья на плечо, где впадает в плечевую вену.
257
Рис. 183*. Вены верхней конечности:
1 – v. axillaris; 2 – v. brachialis; 3 – v. cephalica; 4 – v.basilica; 5 – v. mediana cubiti; 6 – v. basilica; 7 – v. mediana antebrachii; 8 – v. cephalica; 9 – arcus venosus
metacarpalis dorsalis
В области локтевой ямки между головной и
основной подкожными венами руки имеется хорошо выраженный анастомоз – промежуточная
вена локтя (v. mediana cubiti).
Глубокие вены верхней конечности лежат рядом с артериями и имеют такие же названия.
При этом каждую артерию, в том числе плечевую,
сопровождают две вены-спутницы. Из глубоких
вен кисти кровь оттекает в вены предплечья, локтевые и лучевые вены сливаются в плечевые, а две
плечевые вены, сливаясь, образуют одну подмышечную вену. Каждая из этих вен принимает более мелкие вены соответствующей области руки.
Подмышечная вена (v. axillaris) – непарная, является главным коллектором венозной крови, оттекающей от верхней конечности. Кроме плечевых вен и головной вены руки она принимает
вены мышц плечевого пояса (v. thoracoepigastrica)
и мышц груди (v. thoracica lateralis). На уровне наружного края I ребра подмышечная вена продолжается в подключичную вену.
Подключичная вена (v. subclavia) проходит
впереди от подключичной артерии, но отделена
от нее передней лестничной мышцей и, сливаясь
позади грудино-ключичного сустава с внутренней яремной веной, образует плечеголовную вену.
у
ёӟӬӽӛӯӲӞӬӭӥӨӪӟӱӨӤ
Венозная кровь от стенок и органов грудной клетки (за исключением
сердца) оттекает в полунепарную и непарную вены.
Обе вены начинаются в нижнем отделе поясничной области, непарная –
справа, полунепарная – слева от восходящих поясничных вен. Здесь они широко анастомозируют с поясничными венами (vv. lumbales), представляя как бы
систему анастомозов между ними. Направляясь далее кверху, правая и левая восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens) проникают в грудную полость
через щель в диафрагме. После этого они получают название: правая – непарной
вены (v. azygos), а левая – полунепарной вены (v. hemiazygos). Непарная вена (v. azygos) направляется вверх по правой переднебоковой поверхности грудного отдела
позвоночного столба и на уровне тела III грудного позвонка поворачивает вперед. Образовав дугу, обращенную выпуклостью кверху, v. azygoss перебрасывается
через правый бронх и сразу же впадает в верхнюю полую вену. Непарная вена у
места впадения в v. cava superiorr имеет два клапана. В непарную вену вливаются: пищеводные вены (vv. oesophageales); бронхиальные вены (vv. bronchiales); задние
межреберные вены (vv. intercostales posteriores); полунепарная вена (v. hemiazygos).
Полунепарная вена (v. hemiazygos), вступив в грудную полость, направляется вверх по левой боковой поверхности позвоночного столба. На уровне
Х–ХII грудных позвонков полунепарная вена заворачивает вправо, ложится
258
на переднюю поверхность позвоночного столба позади аорты и пищевода.
Полунепарная вена пересекает переднюю поверхность позвоночного столба поперек и на уровне VIII грудного позвонка вливается в непарную вену.
Полунепарная вена короче и несколько тоньше, чем непарная вена, и принимает: пищеводные вены (vv. oesophageales), медиастинальные вены (vv. mediastinales), задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores) и добавочную
полунепарную вену (v. hemiazygos accessoria). Добавочная полунепарная вена
(v. hemiazygos accessoria) образуется из трех-четырех верхних задних межреберных вен левой стороны и следует сверху вниз по левой боковой поверхности позвоночного столба, впадая в v. hemiazygos или непосредственно
в v. azygos.
+!%# < %6-"&"6'% Нижняя полая вена (v. cava inferior)
r является самой крупной веной, находится на задней стенке живота справа от брюшной аорты, проходит через отверстие в сухожильном центре диафрагмы в грудную полость, где вскоре впадает в правое предсердие. Она образуется на уровне IV–V поясничных позвонков путем слияния правой и левой общих подвздошных вен (vv. iliacae communes dexstra et sinistra). Каждая общая подвздошная вена образуется путем
слияния внутренней и наружной подвздошных вен (vv. iliacae interna et externa)
своей стороны (рис. 184).
Рис. 184. Нижняя полая вена:
1 – v. testicularis (ovarica) dextra; 2 – v. cava inferior; 3 – vv. hepatici; 4 – v. hemiazygos; 5 – vv. intercostales posteriores; 6 –
v. renalis; 7 – vv. lumbales; 8 – v. lumbalis ascendens; 9 – v. iliaca communis; 10 – v. iliaca externa; 11 – v. iliaca interna
259
По нижней полой вене оттекает кровь из вен нижней половины тела:
от живота, таза и нижних конечностей.
ёӟӬӽӱӘӣӘӤӬӤӢӬӟӥӨӭӬӟӶӬӭӰӱӤ
Вены таза лежат рядом с артериями, имеют такие же названия и так же
подразделяются на пристеночные и внутренностные.
Пристеночные вены, вливающиеся во внутренюю подвздушную вену
v. iliaca interna, сопровождают одноименные артерии. К ним относятся: подвздошно-поясничная вена (v. iliolumbalis); верхние ягодичные вены (vv. gluteae
superiores); нижние ягодичные вены (vv. gluteae inferiores); запирательная вена
(v. obturatoria); латеральные крестцовые вены (vv. sacrales laterales); внутренняя
половая вена (v. pudenda interna).
В стенках внутренних органов таза и около органов мелкие венозные сосуды образуют венозные сплетения: мочепузырное, прямокишечное, маточное и др.
Все вены таза (внутренностные и пристеночны) несут кровь во внутреннюю подвздошную вену (viliaca interna). Она лежит рядом с одноименной
артерией и, сливаясь с наружной подвздошной веной, образует общую подвздошную вену своей стороны. Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa)
располагается рядом с одноименной артерией и принимает кровь из бедренной
вены, продолжением которой она является. Кроме того, в нее впадают мелкие
вены от нижнего отдела передней брюшной стенки.
Вены нижней конечности, как и вены
верхней конечности, подразделяются на
поверхностные и глубокие (рис. 185).
Поверхностные вены свободной части
нижней конечности анастомозируют с
глубокими венами; наиболее крупные из
них содержат клапаны. В области стопы
подкожные вены образуют густую сеть,
которую делят на подошвенную венозную
сеть (rete venosum plantare) и тыльную венозную сеть стопы (rete venosum dorsals pedis). Поверхностные вены подошвы анастомозируют с глубокими венами. Вены,
собирающие кровь из тыльной, а также
из подошвенной венозных сетей стопы,
направляются проксимально и продолжаются в две крупные подкожные вены
Рис. 185*. Вены нижней конечности:
нижней конечности: большую подкожную
а – передне-медиальная поверхность: 1 – v. circumflexa ilium superficialis; 2 – v. epigastrica superficialis;
вену
(v. saphena magna) и малую подкож3 – vv. pudendae externae; 4 – v. saphena magna; б –
задне-латеральная поверхность: 1 – v. saphena parva
ную вену (v. saphena parva).
260
Большая подкожная вена (v. saphena magna) образуется из тыльной венозной сети стопы. Направляясь кверху, она проходит по переднему краю медиальной лодыжки на голень и следует в подкожной клетчатке по медиальному
краю большеберцовой кости. По пути она принимает ряд поверхностных вен
голени. Достигнув коленного сустава, вена огибает медиальный мыщелок
сзади и переходит на переднемедиальную поверхность бедра. Следуя проксимально (v. saphena magna) прободает в области hiatus saphenus поверхностный
листок широкой фасции бедра и впадает в v. femoralis.
Малая подкожная вена (v. saphena parva) начинается из латеральной части
подкожной тыльной венозной сети. Она огибает сзади латеральную лодыжку
и, направляясь кверху, переходит на заднюю поверхность голени. Достигнув
подколенной ямки, вена ложится под фасцию, входит в глубину упомянутой
ямки и впадает в подколенную вену (v. poplitea).
Глубокие вены нижней конечности – одноименны с артериями, которые
они сопровождают. Они лежат рядом с артериями и носят те же названия,
причем каждая артерия имеет по две вены-спутницы. Только подколенная и
бедренная вены являются одиночными.
Из глубоких вен стопы кровь оттекает в вены голени. Передние и задние
большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores et vv. tibiales posteriores), сливаясь, образуют подколенную вену, которая продолжается в бедренную вену.
Бедренная вена является главным коллектором венозной крови, оттекающей от нижней конечности. Под паховой связкой она продолжается в наружную подвздошную вену.
ёӟӬӽӢӤӚӭӱӘ
Вены живота подразделяются на пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные).
Пристеночные вены живота соответствуют пристеночным артериям, отходящим от брюшной аорты, – поясничные вены (vv. lumbales), нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores) – и впадают в нижнюю полую вену.
Внутренностные вены парных органов живота – яичковые (или яичниковые) (vv. testiculares,
s v. ovaricae), почечные (vv. renales) и надпочечниковые (vv. suprarenales) – соответствуют одноименным артериям и впадают в нижнюю
полую вену. В нее же впадают и две-три печеночные вены (vv. hepaticae). В отличие от других вен печеночные вены находятся не рядом с артерией, а внутри печени и открываются своими отверстиями в нижнюю полую вену в том
месте, где она плотно прилежит к печени (задний отдел правой продольной
борозды печени).
Внутренностные вены всех непарных органов живота, за исключением печени, в нижнюю полую вену не впадают; кровь из этих вен оттекает через воротную вену в печень и уже из печени по печеночным венам оттекает в нижнюю полую вену.
+!%#'"*"! "6'% Отток венозной крови из непарных органов брюшной полости происходит не прямо в общую систему кровообращения, а по воротной вене в печень.
261
Воротная вена (v. portae) собирает кровь от непарных органов брюшной
полости. Она образуется позади головки поджелудочной железы путем слияния трех вен: нижней брыжеечной вены (v. mesenterica inferior),
r верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior)
r и селезеночной вены (v. lienalis) (рис. 186).
Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior)
r собирает кровь от стенок
верхней части прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной
кишок и своими ветвями соответствует всем разветвлениям нижней брыжеечной артерии.
Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior)
r собирает кровь от тонкой
кишки и ее брыжейки, червеобразного отростка и слепой кишки, восходящей
и поперечной ободочной кишки и от брыжеечных лимфатических узлов этих
областей. Ствол верхней брыжеечной вены располагается справа от одноименной артерии и своими ветвями сопровождает все разветвления артерии.
Селезеночная вена (v. lienalis) собирает кровь от селезенки, желудка, поджелудочной железы и большого сальника. Она образуется в области ворот селезенки из многочисленных вен, выходящих из вещества селезенки. От ворот
селезенки селезеночная вена направляется вправо вдоль верхнего края поджелудочной железы, располагаясь ниже одноименной артерии.
Рис. 186*. Система воротной вены:
1 – v. pudenda interna; 2 – v. iliaca interna; 3 – v. iliaca communis; 4 – vv. jejunales et lienales; 5 – v. iliocolica; 6 – v. colica dextra;
7 – v. colica media; 8 – v. pancreaticoduodenalis inferior; 9 – v. mesenterica superior; 10 – v. pancreaticoduodenalis superiorr et
posterior; 11 – v. portae hepatis; 12 – hepar; 13 – vv. hepaticae; 14 – v. cava inferior; 15 – plexus oesophageus; 16 – v. gastrica sinistra;
17 – v. astrica dex; 18 – v. lienalis; 19 – v. mesenterica; 20 – v. colica sin; 21 – v.v. sigmoideal; 22 – v. rectalis superior; 23 – v. rectalis
media; 24 – v. rectalis inferior
262
Воротная вена от места своего образования направляется в печеночнодуоденальную связку, между листками которой она достигает ворот печени. В толще указанной связки воротная вена располагается вместе с общим
желчным протоком и общей печеночной артерией таким образом, что проток
занимает крайнее положение справа, левее него находится общая печеночная
артерия, а глубже и между ними – воротная вена.
У ворот печени v. portae делится на две ветви: левую ветвь (ramus sinister)
r
и правую ветвь (ramus dexter)
r соответственно правой и левой долям печени.
Три вены: нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior),
r верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior),
r и селезеночная вена (v. lienalis), из которых
образуется v. portae, называются корнями воротной вены.
Кроме указанных вен, образующих воротную вену, непосредственно в ее
ствол впадают: левая и правая желудочные вены (vv. gastricae sinistra et dextra),
вены поджелудочной железы (vv. pancreaticae). Кроме того, воротная вена соединяется с венами передней брюшной стенки посредством околопупочных
вен (vv. рaraumbilicales).
ѥӭӬԈӱӤӟӭӚӟӬӭӣӬӽӵӘӬӘӰӱӭӫӭӣӘӵ
Притоки венозных стволов образуют разнообразные сети и сплетения
внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы (от греч. anastomosis – соустье, соединение), способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую.
Венозная кровь от всего тела собирается в два главных венозных коллектора – верхнюю и нижнюю полые вены, несущие ее в правое предсердие.
В брюшной полости кроме системы нижней полой вены имеется еще воротная вена с ее притоками, собирающими кровь от желудка, тонкой и толстой
кишок, поджелудочной железы, желчного пузыря и селезенки.
Анастомозы, соединяющие притоки какой-либо крупной вены между собой, расположенные внутри бассейна разветвлений данного сосуда, являются
внутрисистемными в отличие от межсистемныхх анастомозов, соединяющих
притоки вен различных систем. Различают кава-кавальные, порто-кавальные
и порто-кава-кавальные межсистемные анастомозы.
'F('&5 % +!"#"/
Анастомозы, образованные венозными сплетениями позвоночника. Имеются наружное и внутреннее позвоночные сплетения. Внутреннее позвоночное сплетение представлено передним и задним. С позвоночными
сплетениями через vv. intervertebrales сообщаются: в шейном отделе – позвоночные вены (vv. vertebrales), а также вены основания черепа и венозные
синусы твердой мозговой оболочки; в грудном отделе – задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores); в поясничном отделе – поясничные
вены (vv. lumbales); в крестцовом отделе – вены стенок и клетчатки малого
таза.
263
Рис. 187.
7 Схема анастомоза задней
стенки груди и живота:
1 – v. brachiocephalica; 2 – v. cava superior;
3 – v. hemiazygos; 4 – v. lumbalis ascendens;
5 – v. lumbalis; 6 – v. cava inferior; 7 –
v. azygos
Анастомоз на задней стенке груди
у и живота
(рис. 187). Четыре vv. lumbales, впадающие в
v. cava inferior, соединяются с каждой стороны
продольными анастомозами друг с другом, составляя вертикально идущую восходящую поясничную вену (v. lumbalis ascendens), которая в
краниальном направлении непосредственно
продолжается справа в v. azygos, а слева – в
v. hemiazygos из системы верхней полой вены.
Анастомозы передней и боковых стенок груди
у
и живота. На передней брюшной стенке формируются венозные сплетения, сообщающиеся друг с другом: поверхностное (подкожное)
и глубокое (во влагалище прямой мышцы живота). Кровь из глубокого сплетения отводится
с одной стороны по верхним надчревным венам
(vv. epigastricae superiores) притоками vv. thoracicae internae, а те в свою очередь впадают в
плечеголовные вены, с другой стороны – по
нижним надчревным венам (vv. epigastricae inferiores) – притокам vv. iliacae externae в систему
нижней полой вены. Из подкожного сплетения
формируются vv. thoracoepigastricae, впадающие в vv. thoracicae laterales, а те – в vv. axillares,
а также vv. epigastricae superficiales – притоки
vv. femorales из системы нижней полой вены.
"*!"F('&5 % +!"#"/
Различают четыре основные группы анастомозов между притоками воротной и полых вен, образующих пути коллатерального тока крови.
Порто-кава-кавальный анастомоз в передней брюшной стенке (рис. 188).
В области пупочного кольца имеется венозное сплетение во влагалище прямой мышцы живота, которое сообщается с подкожным пупочным сплетением. Из этих сплетений формируются вены из системы верхней и нижней
полых вен (см. кава-кавальный анастомоз), а также vv. раrаumbilicales, которые сообщаются с левой ветвью воротной вены или с самим ее стволом в воротах печени. При застое крови в системе воротной вены происходит расширение околопупочных вен иногда до диаметра бедренной вены, а также вен
передней брюшной стенки в окружности пупка, носящее название «голова
Медузы» («caput Medusae»), что наблюдается при циррозе печени и свидетельствует о большой опасности для жизни больного.
Анастомоз в стенке кардиального отдела
т
желудка
у
и брюшной части пищевода (рис. 189). От венозного сплетения грудной части пищевода vv. oesophageales впадают в v. azygos и в v. hemiazygos (система верхней полой
вены), от брюшной части – в v. gastrica sinistra, которая является притоком
воротной вены.
264
Рис 188. Схема порто-кавального анастомоза в передней
брюшной стенке:
1 – v. jugularis interna; 2 – v. axillaris; 3 – v. thoracica lateralis; 4 –
v. thoracoepigastrica; 5 – v. epigastrica superior; 6 – v. epigastrica
superficialis; 7 – v. epigastrica inferior; 8 – v. iliaca externa; 9 – v. iliaca
interna; 10 – v. iliaca communis; 11 – v. cava inferior; 12 – v. portae;
13 – v. paraumbilicalis; 14 – v. thoracica interna; 15 – v. cava superior
Рис. 189. Схема анастомоза в области кардиального отдела желудка и брюшной части
пищевода:
1 – v. cava superior; 2 – vv. oesophageales; 3 –
v. gastrica sinistra; 4 – v. portae; 5 – v. azygos
Анастомоз в стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки (система Ретциуса
у ). Из
венозного сплетения восходящей и нисходящей ободочной кишки формируются соответственно v. colica dextra, впадающая в v. mesenterica superior, и v. colica sinistra – в v. mesenterica
inferior, которые являются корнями воротной
вены. Задняя стенка этих отделов
е
толстой кишки не покрыта брюшиной и прилежит к мышцам задней брюшной стенки, где расположены
vv. lumbales – притоки нижней полой вены.
Анастомоз в стенке прямой кишки (рис. 190).
Выделяют внутреннее (подслизистое), наружное (подфасциальное) и подкожное венозные сплетения прямой кишки, которые
непосредственно связаны друг с другом.
Кровь из внутреннего сплетения оттекает
в наружное, а из последнего формируется
v. rectalis superior – приток v. mesenterica inferior – один из корней воротной вены и v. rectalis media, которая впадает в v. iliaca interna –
из системы нижней полой вены.
Рис. 190. Схема анастомоза в стенке прямой кишки:
1 – v. portae; 2 – v. cava inferior; 3 – v. mesenterica
interior; 4 – v. iliaca communis; 5 – v. pudenda
interna; 6 – v. rectalis inferior; 7 – v. rectalis media;
8 – v. iliaca interna; 9 – v. rectalis superior
265
Из подкожного венозного сплетения в области промежности формируется v. rectalis inferior, которая впадает в v. pudenda interna – приток v. iliaca
interna.
*"'""7*@% %-&"
Кровообращение плода иначе называется плацентарным кровообращением: в плаценте происходит обмен веществ между кровью плода и материнской кровью (при этом кровь матери и кровь плода не смешиваются). В плаценте (placenta
(
) начинается своими корнями пупочная вена (v. umbilicalis), по
которой окисленная в плаценте артериальная кровь направляется к плоду.
Следуя в составе пупочного канатика (пуповины) ((funiculus umbilicalis) к плоду, пупочная вена входит через пупочное кольцо (anulus umbilicalis) в брюшную полость, направляется к печени, где часть крови через венозный проток
(ductus venosus) (Аранциев
(
) (Aranci
(
) поступает в нижнюю полую вену (v. cava inferior),
r где смешивается с венозной кровью (1-е смешивание), а другая часть
крови проходит через печень и через печеночные вены также впадает в нижнюю полую вену (2-е смешивание). Кровь по нижней полой вене поступает в
правое предсердие, где главная ее масса при участии заслонки нижней полой
вены (valvula venae cavae inferioris) проходит через овальное отверстие (foramen
(
ovale) межпредсердной перегородки в левое предсердие. Отсюда она следует
в левый желудочек, а затем в аорту, по ветвям которой направляется в первую
очередь к сердцу, шее, голове и верхним конечностям. В правое предсердие
r приносит венозную кровь и верхкроме нижней полой вены (v. cava inferior)
няя полая вена (v. cava superior),
r а также венечный синус сердца (sinus coronarius cordis). Венозная кровь, поступающая в правое предсердие из двух последних сосудов, направляется вместе с небольшим количеством смешанной
крови из нижней полой вены в правый желудочек, а оттуда – в легочный ствол
(truncus pulmonalis). Из легочного ствола меньшая часть крови поступает по
легочным артериям в легкие, а большая часть – по артериальному протоку
(ductus arteriosus) (Боталлов проток) направляется в нисходящую часть аорты
(3-е смешивание) (рис. 191).
По ветвям грудного и брюшного отделов аорты смешанная кровь направляется к стенкам и органам грудной и брюшной полостей, таза и к нижним
конечностям. Часть указанной крови следует по двум (правой и левой) пупочным артериям (aa. umbilicales dextra et sinistra), которые, располагаясь по обеим сторонам мочевого пузыря, выходят из брюшной полости через пупочное
кольцо и в составе пупочного канатика ((funiculus umbilicalis) достигают плаценты. В плаценте кровь плода получает питательные вещества, отдает углекислоту и, обогатившись кислородом, снова направляется по пупочной вене
к плоду.
После рождения, когда начинает функционировать легочный круг кровообращения и пупочный канатик перевязывают, происходит постепенное
запустевание пупочной вены, венозного и артериального протоков и дистальных отделов пупочных артерий; все эти образования облитерируются и
образуют связки. Пупочная вена (v. umbilicalis) образует круглую связку печени
266
Рис. 191. Кровообращение плода:
1 – aa. umbilicales; 2 – v. portae; 3 – v. umbilicalis; 4 – placenta; 5 – ductus venosus; 6 – vv. hepaticae; 7 – foramen ovale; 8 – v. cava
superior; 9 – ductus arteriosus; 10 – truncus pulmonalis; 11 – aorta
(lig. teres hepatis); венозный проток, ductus venosus – венозную связку (lig. venosum); артериальный проток (ductus arteriosus) – артериальную связку (lig. arteriosum), а из обеих пупочных артерий (aa. umbilicales) образуются тяжи, медиальные пупочные связки (ligg. umbilicalia medialia), которые располагаются по
внутренней поверхности передней брюшной стенки. Зарастает также овальное отверстие (foramen
(
ovale), которое превращается в овальную ямку (fossa
(
ovalis), а заслонка нижней полой вены (valvula v. cavae inferioris), потерявшая
после рождения свое функциональное значение, образует небольшую складку, натянутую от устья нижней полой вены в сторону овальной ямки.
7@%
%
Лимфатическая система – составная часть сосудистой системы, которая
осуществляет дренаж тканей путем образования лимфы и проведение ее в венозное русло (дополнительная дренажная система).
В сутки продуцируется до 2 л лимфы, что соответствует 10% объема жидкости, которая не реабсорбируется после фильтрации в капиллярах.
Лимфа, так же как и кровь, относится к тканям внутренней
т
среды и выполняет в организме трофическую и защитную функции. По своим свойствам, несмотря на большое сходство с кровью, лимфа отличается от нее. В то же время
лимфа не идентична и тканевой жидкости, из которой она образуется.
у
Лимфа состоит из плазмы и форменных элементов. В ее плазме содержатся белки, соли, сахар, холестерин и другие вещества. Содержание белка
в лимфе в 8–10 раз меньше, чем в крови; 80% форменных элементов лимфы
приходится на лимфоциты, а остальные 20% – на долю других белых кровяных телец. Эритроцитов в лимфе в норме нет.
Функция лимфатической системы:
y дренаж тканей;
y обеспечение непрерывной циркуляции жидкости и обмена веществ
в органах и тканях человека. Она препятствует накоплению жидкости в тканевом пространстве при повышенной фильтрации в капиллярах;
y лимфопоэз;
y транспорт жиров от места всасывания в тонкой кишке;
y удаление из интерстициального пространства веществ и частиц, которые не реабсорбируются в кровеносные капилляры.
Лимфатические капилляры – тонкостенные сосуды, диаметр которых
(10–200 мкм) превышает диаметр кровеносных капилляров (8–10 мкм).
Для лимфатических капилляров характерно: слепое начало, извилистость,
наличие сужений и расширений, боковых выпячиваний, образование лимфатических «озер» и «лакун» в месте слияния нескольких капилляров.
Стенка лимфатических капилляров построена из одного слоя эндотелиальных клеток (в кровеносных капиллярах кнаружи от эндотелия имеется
базальная мембрана), которые снаружи соединены с помощью тончайших
волокон (филаментов).
Лимфатических капилляров нет в оболочках мозга, роговице и хрусталике глазного яблока, паренхиме селезенки, костном мозге, хрящах, эпителии
кожи и слизистых оболочек, плаценте, гипофизе.
Лимфатические посткапилляры – промежуточное звено между лимфатическими капиллярами и сосудами. Переход лимфатического капилляра в
лимфатический посткапилляр определяется по первому клапану в просвете
(клапаны лимфатических сосудов – это лежащие друг против друга парные
складки эндотелия и подлежащей базальной мембраны). Лимфатическим
посткапиллярам присущи все функции капилляров, но лимфа по ним течет
только в одном направлении.
268
Лимфатические сосуды образуются из сетей лимфатических посткапилляров (капилляров). Переход лимфатического капилляра в лимфатический
сосуд определяется по изменению строения стенки: в ней наряду с эндотелием имеются гладкомышечные клетки и адвентиция, a в просвете – клапаны.
Поэтому по сосудам лимфа может протекать только в одном направлении.
Участок лимфатического сосуда между клапанами в настоящее время обозначается термином «лимфангион».
В зависимости от локализации по отношению к поверхностной фасции
лимфатические сосуды делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные
лимфатические сосуды лежат в подкожной жировой клетчатке над поверхностной фасцией. Большая часть их следует к лимфатическим узлам, расположенным возле поверхностных вен.
Различают также внутриорганные и внеорганные лимфатические сосуды.
Ввиду существования многочисленных анастомозов внутриорганные лимфатические сосуды образуют широкопетлистые сплетения. Выходящие из этих
сплетений лимфатические сосуды сопровождают артерии, вены и выходят из
органа. Внеорганные лимфатические сосуды направляются к близлежащим
группам региональных лимфатических узлов, сопровождая обычно кровеносные сосуды, чаще вены.
На пути лимфатических сосудов располагаются лимфатические узлы.
Те узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов,
несущих лимфу из данной области тела или от органа, называются региональными. В теле человека насчитывается в среднем 500–700, а иногда до
1000 лимфатических узлов. Это и обусловливает то, что инородные частицы,
опухолевые клетки задерживаются в одном из региональных лимфатических
узлов. Исключением являются некоторые лимфатические сосуды пищевода
и, в единичных случаях, печени, которые впадают в грудной проток, минуя
лимфатические узлы.
Лимфатические стволы – это крупные лимфатические сосуды, которые
уже не прерываются лимфатическими узлами. Они собирают лимфу от нескольких областей тела или нескольких органов.
В теле человека выделяют четыре постоянных парных лимфатических
ствола.
Яремный ствол (правый и левый) представлен одним или несколькими сосудами небольшой длины. Он формируется из выносящих лимфатических
сосудов нижних латеральных глубоких шейных лимфатических узлов, расположенных в виде цепочки вдоль внутренней яремной вены. Каждый из них
отводит лимфу от органов и тканей соответствующих сторон головы и шеи.
Подключичный ствол (правый и левый) образуется из слияния выносящих
лимфатических сосудов подмышечных лимфатических узлов, главным образом верхушечных. Он собирает лимфу от верхней конечности, стенок грудной клетки и молочной железы.
Бронхосредостенный ствол (правый и левый) формируется преимущественно из выносящих лимфатических сосудов передних средостенных и верхних
трахеобронхиальных лимфатических узлов. Он выносит лимфу от стенок и
органов грудной полости.
269
Выносящие лимфатические сосуды верхних поясничных лимфатических
узлов формируют правый и левый поясничные стволы
о , которые отводят лимфу
от нижней конечности, стенок и органов таза и живота.
Непостоянный кишечный лимфатический ствол встречается примерно
в 25% случаев. Он образуется из выносящих лимфатических сосудов брыжеечных лимфатических узлов и одним-тремя сосудами впадает в начальную
(брюшную) часть грудного протока.
Лимфатические стволы впадают в два протока: грудной проток и правый
лимфатический проток, которые впадают в вены шеи в области так называемого венозного угла, образованного соединением подключичной и внутренней
яремной вен. В левый венозный угол впадает грудной проток, по которому
оттекает лимфа от 3/4 тела человека: от нижних конечностей, таза, живота,
левой половины груди, шеи и головы, левой верхней конечности. В правый
венозный угол впадает правый лимфатический проток, по которому оттекает лимфа от 1/4 тела человека: от правой половины груди, шеи, головы, от
правой верхней конечности.
Грудной проток (ductus thoracicus) имеет длину 30–45 см, образуется на уровне XI грудного – поясничного позвонков слиянием правого и левого поясничных
стволовв (trunci lumbales dexter et sinister).
r Иногда у начала грудной проток имеет
расширение (cisterna chyli). Грудной проток формируется в брюшной полости и
проходит в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, где располагается между аортой и правой медиальной ножкой диафрагмы, сокращения
которой способствуют проталкиванию лимфы в грудную часть протока. На уровне VII шейного позвонка грудной проток образует дугу и, обогнув левую подключичную артерию, впадает в левый венозный угол или образующие его вены.
В устье протока имеется полулунный клапан, препятствующий проникновению в
проток крови из вены. В верхнюю часть грудного протока вливаются левый бронхосредостенный ствол (truncus bronchomediastinalis sinister),
r собирающий лимфу от
левой половины груди, левый подключичный ствол (truncus subclavius sinister),
r собирающий лимфу от левой верхней конечности, и левый яремный ствол (truncus
jugularis sinister),
r несущий лимфу от левой половины головы и шеи.
Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter)
r длиной 1–1,5 см
формируется
у
при слиянии правого подключичного ствола (truncus subclavius
dexter),
r несущего лимфу от правой верхней конечности, правого яремного
ствола (truncus jugularis dexter),
r собирающего лимфу из правой половины головы и шеи, правого бронхосредостенного ствола (truncus bronchomediastinalis
dexter),
r приносящего лимфу от правой половины груди. Однако чаще правый лимфатический проток отсутствует и образующие его стволы вливаются
в правый венозный угол самостоятельно.
#G!$%+(60/%&
Лимфатический узел – периферический орган лимфотической системы.
Функции лимфатических узлов:
y иммунопродуктивная – образуются лимфоциты, плазматические клетки, осуществляющие реакции клеточного и гуморального (выработка антител) иммунитета;
270
y механического фильтра – инородные частицы и опухолевые клетки задерживаются на перекладинах, выпячиваниях, содержащих ретикулярные
волокна;
y биологического фильтра – инородные частицы, задержавшись, захватываются макрофагами и перевариваются (фагоцитоз), если не могут перевариваться – переносятся в паренхиму узла, где и накапливаются (пыль и другие инородные частицы) или размножаются (опухолевые клетки);
y депо лимфы – обширная сеть синусов позволяет сравнить лимфатический узел с губкой.
К лимфатическому узлу подходят приносящие лимфатические сосуды,
которые несут лимфу как непосредственно от органов, так и от других лимфатических узлов. Из лимфатических узлов выходят выносящие лимфатические сосуды, направляющиеся к другим узлам или к стволам и протокам.
Приносящие сосуды впадают в узел со стороны его выпуклой поверхности,
выносящие – выходят из ворот узла. Лимфатические узлы могут иметь несколько ворот.
Лимфатический узел (nodus lymphaticus) состоит из паренхимы и стромы
(рис. 192). К строме узла относятся соединительнотканная капсула и отходящие от нее в вещество узла трабекулы (перегородки). Паренхима лимфатического узла состоит из лимфоидной ткани, в которой выделяютт корковое вещество и мозговое вещество. В корковом веществе имеются лимфоидные узелки,
Рис. 192. Строение лимфатического узла:
1 – капсула; 2 – трабекула; 3 – приносящие лимфатические сосуды; 4 – лимфатический фолликул; 5 – артерия лимфатического узла; 6 – вена лимфатического узла; 7 – выносящий лимфатический сосуд
271
в которых различают светлые участки – центры размножения. Мозговое вещество представлено мякотными тяжами. Все вещество лимфатического узла
пронизано синусами. Непосредственно под капсулой находится подкапсульный (краевой) синус, в который поступает лимфа из приносящих лимфатических сосудов. С внутренней стороны к краевому синусу прилежит корковое
вещество лимфатического узла, пронизанное корковыми (промежуточными)
синусами, которые берут начало от краевого синуса. В мозговом веществе
корковые синусы продолжаются в более широкие мозговые синусы, впадающие в области ворот в воротный синус. Из воротного синуса начинаются выносящие лимфатические сосуды. Краевой синус, продолжаясь по поверхности
коркового вещества, также впадает в воротный синус. Размеры и форма синусов зависят от места расположения лимфатических узлов в теле человека.
В капсуле и трабекулах лимфатических узлов есть гладкомышечные клетки и
их пучки, сокращение которых ведет к уменьшению объема узлов и способствует проталкиванию лимфы в выносящие лимфатические сосуды.
% !*&5 %"*. ##0
"6++!%#
К центральным органам иммунной системы относятся костный мозг и
вилочковая железа.
Костный мозг (medulla ossea) – орган кроветворения и центральный орган иммунной системы. Выделяют красный костный мозг (medulla ossea rubra), который у плодов и новорожденных имеется во всех костях, а у взрослых располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей,
эпифизов длинных трубчатых костей, и желтый костный мозг (medulla ossea
flava), заполняющий костномозговые полости диафизов длинных трубчатых
костей. Общая масса костного мозга у взрослого человека – 2,5–3 кг (около половины этого – красный). Красный костный мозг состоит из стромы и
миелоидной ткани. В нем содержатся стволовые клетки – предшественники
всех клеток крови и лимфоцитов. Желтый костный мозг состоит в основном
из жировой ткани. Кровеобразующие элементы в нем отсутствуют. Однако
при больших кровопотерях на месте желтого костного мозга может вновь появиться красный костный мозг.
Вилочковая железа (thymus) – центральный орган иммуногенеза и железа
внутренней секреции. Тимус располагается в переднем средостении позади
рукоятки и верхней части тела грудины. Он состоит из двух вытянутых в длину
неодинаковых по величине правой и левой долей, прикасающихся средними
частями. Вершины обеих долей направлены вверх и выступают в область шеи
в виде двузубой вилки. Строма железы состоит из капсулы и междольковых
перегородок, разделяющих паренхиму на дольки размерами от 1 до 10 мм.
Долька тимуса состоит из более темного коркового вещества (по периферии
дольки) и более светлого, мозгового (центр дольки). В корковом веществе
клетки лежат плотнее, чем в мозговом, характерным для которого является
наличие слоистых тимических телец (телец Гассаля). Созревание лимфоцитов идет от коркового вещества к мозговому. Тимус достигает максимальных
размеров к периоду полового созревания, когда его масса достигает в среднем
272
37,5 г (10–15 лет). Лимфоидная ткань тимуса не исчезает полностью даже в
старческом возрасте, сохраняясь в виде отдельных островков (долек), разделенных жировой тканью. В тимусе из стволовых клеток, поступивших из
костного мозга с кровью, созревают и дифференцируются, пройдя ряд промежуточных стадий, Т-лимфоциты, ответственные за реакции клеточного и
гуморального иммунитета. Затем Т-лимфоциты поступают в кровь, с ее током разносятся по организму и заселяют тимусзависимые зоны периферических органов иммуногенеза (селезенки, лимфатических узлов).
%*G%*$%+(%"*. ##0
"6++!%#
К периферическим органам иммунной системы относятся:
y миндалины глотки (лимфоидное кольцо Вальдейера – Пирогова);
y лимфоидные (Пейеровы) бляшки тонкой кишки;
y лимфоидные узелки червеобразного отростка;
y одиночные лимфоидные узелки слизистых оболочек полых внутренних
органов;
y лимфатические узлы;
y селезенка.
ѧӟӪӟӣӟӬӨӘ
Селезенка (lien, splen) – орган кровеносной и лимфатической системы,
расположенный в области левого подреберья, между диафрагмой и желудком.
Селезенка покрыта серозной оболочкой (tunica serosa) и соединительнотканной
волокнистой оболочкой (tunica fibrosa). От фиброзной оболочки вглубь органа отходят перегородки – перекладины селезенки (trabeculae lienis). Паренхима
органа – пульпа (мякоть) располагается между трабекулами. В ней выделяют
красную пульпу (pulpa
(
rubra), занимающую 75% объема органа, и белую пульпу
(
(pulpa
alba), занимающую около 20% объема.
Функции селезенки:
y депо крови;
y разрушение старых и поврежденных эритроцитов;
y лимфопоэз.
Селезенка имеет форму кофейного зерна с одной выпуклой, другой вогнутой поверхностью. В селезенке различают поверхности: выпуклую наружную, обращенную к диафрагме, – диафрагмальную поверхность (facies
(
diaphragmatica) и несколько вогнутую внутреннюю, обращенную к желудку
и другим органам, – висцеральную поверхность (facies
(
visceralis). Обе поверхности селезенки отделены одна от другой верхним и нижним краями: тупой
нижний край (margo inferior)
r обращен назад и вниз, острый верхний край (margo
superior)
r – кпереди и кверху; он несет на себе две или три вырезки. Оба края
сходятся у концов селезенки. Различают задний конец (extremitas posterior),
r обращенный кверху и назад к позвоночнику, и передний конец (extremitas anterior),
r обращенный вниз и вперед к левой реберной дуге. Широким размером
селезенка проецируется на грудную клетку между IX и XI левыми ребрами по
средней подмышечной линии.
273
Рис. 193*. Строение селезенки:
1 – margo inferior; 2 – v. lienalis; 3 – a. lienalis; 4 – facies renalis; 5 – extremitas
r
posterior; 6 – facies diaphragmatica; 7 – margo
superior; 8 – facies gastrica; 9 – hilum splenicum; 10 – extremitas anterior; 11 – facies colica
Диафрагмальная выпуклая поверхность селезенки гладкая. Висцеральная
поверхность – слегка вогнута и несет на себе отпечатки нескольких прилегающих к ней органов: желудочная поверхность (facies
(
gastrica); почечная поверхность
(
(facies
renalis); ободочная поверхность (facies
(
colica). Посередине внутренностной
поверхности, занимая 2/3 длины, расположено несколько углублений, составляющих борозду ворот селезенки (hilum splenicum) – место вхождения в паренхиму нервов и сосудов. Селезенка покрыта со всех сторон висцеральной брюшиной; лишена брюшины только висцеральная поверхность на протяжении ворот,
где входят селезеночные сосуды, a. et v. lienales, нервы (рис. 193).
От ворот селезенки идут две брюшинные связки – желудочно-селезеночная
и диафрагмально-селезеночная (lig. gastrolienale et lig. phrenicolienale), представляющие продолжение одна другой; они являются левой частью дорсальной
брыжейки желудка, в которую как бы вставлена сбоку селезенка. Передний
конец селезенки, направленный вниз и вперед, покоится на левой диафрагмально-ободочной связке (lig. phrenicocolicum sinistrum), соединяющей левый
изгиб ободочной кишки с париетальной брюшиной диафрагмы.
Кровоснабжение: a. lienalis.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis anterior → plexus lienalis (терминальные узлы) → селезенка; эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → смн → белая
соединительная ветвь → truncus sympathicus → n. splanchnicus major, n. splanchnicus minor, nn. splanchnici lumbales → plexus coeliacus → селезенка.
Лимфоотток: lymphonodi lienalis → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus
thoracicus → левый венозный угол.
274
C 7@%
? %
Эндокринными железами, или железами внутренней секреции, называются
органы, которые вырабатывают специфически активные вещества – гормоны, или инкреты, участвующие в регуляции и координации функций организма. Гормоны принимают участие в реализации нервных процессов, регулируя нейрогормональные механизмы жизнедеятельности организма как
целого в сложных условиях взаимодействия факторов внешней и внутренней
среды. Железы не имеют выводных протоков и выделяют вырабатываемые
ими гормоны непосредственно в кровь или лимфу.
Анатомически обособленные друг от друга эндокринные железы могут
оказывать друг на друга существенное влияние. В связи с тем что это влияние
обеспечивается гормонами, которые доставляются к органам-мишеням кровью, принято говорить о гуморальной регуляции деятельности этих органов.
В основу классификации эндокринных желез положены генетические
признаки, учитывающие происхождение из разных зачатков.
1. Железы энтодермального происхождения, развивающиеся из эпителиальной выстилки глоточной кишки (глоточных карманов), – так называемая
бранхиогенная группа. Это щитовидная и паращитовидные железы.
2. Железы энтодермального происхождения (из эпителия кишечной трубки) – эндокринная часть поджелудочной железы (панкреатические островки).
3. Железы мезодермального происхождения – интерреналовая система,
корковое вещество надпочечников и интерстициальные клетки половых желез.
4. Железы эктодермального происхождения – производные переднего
отдела нервной трубки (неврогенная группа) – гипофиз и шишковидное тело
(эпифиз мозга).
5. Железы эктодермального происхождения – производные симпатического отдела нервной системы. Мозговое вещество надпочечников и параганглии.
Существует другая классификация эндокринных органов, в основу которой положен принцип их функциональной взаимозависимости.
I. Группа аденогипофиза: 1) щитовидная железа; 2) кора надпочечников
(пучковая и сетчатая зоны); 3) яички и яичники. Центральное положение в
этой группе принадлежит аденогипофизу, продуцирующему гормоны, регулирующие деятельность этих желез (аденокортикотропный, соматотропный,
тиреотропный и гонадотропный гормоны).
II. Группа периферических эндокринных желез, деятельность которых не
зависит от гормонов аденогипофиза: 1) паращитовидные железы; 2) кора надпочечников (клубочковая зона); 3) панкреатические островки (Лангерганса).
III. Группа эндокринных органов «нервного происхождения» (нейроэндокринные): 1) крупные и мелкие нейросекреторные клетки с отростками,
образующие ядра гипоталамуса; 2) нейроэндокринные клетки, не имеющие
отростков (хромаффинные клетки мозговой части надпочечников и параганглиев); 3) парафолликулярные, или К-клетки, щитовидной железы; 4) аргирофильные и энтерохромаффинные клетки в стенках желудка и кишечника.
275
IV. Группа эндокринных желез нейроглиального происхождения:
ж
1) шишковидное тело; 2) нейрогипофиз. Секрет, вырабатываемый клетками шишковидного тела, тормозит выделение гонадотропных гормонов клетками
аденогипофиза и угнетает деятельность половых желез. Клетки задней доли
гипофиза обеспечивают накопление и выделение в кровь вазопрессина и окситоцина, которые продуцируются клетками гипоталамуса.
B!"' )<%&%/
Щитовидная железа (glandula
(
thyroidea) – непарный орган, располагается
в передней области шеи на уровне гортани и верхнего отдела трахеи и состоит
из двух долей – правой доли (lobus dexter)
r и левой доли (lobus sinister),
r соединенных перешейком (рис. 194). Спереди от железы находятся грудинощитовидная, грудиноподъязычная, лопаточноподъязычная и отчасти грудиноключично-сосцевидная мышцы, а также поверхностная и предтрахеальная
пластинки шейной фасции.
Задняя поверхность железы охватывает спереди и с боков нижние отделы
гортани и верхнюю часть трахеи. Перешеек щитовидной железы (isthmus glandulae thyroideae), соединяющий доли, находится на уровне 2-го и 3-го хрящей
трахеи. Задне-боковая поверхность каждой доли щитовидной железы соприкасается с гортанной частью глотки, началом пищевода и передней полуокружностью общей сонной артерии, лежащей сзади.
От перешейка или от одной из долей отходит кверху и располагается впереди щитовидного хряща пирамидальная доля (lobus pyramidalis).
Масса щитовидной железы около 17 г.
г
Снаружи щитовидная железа покрыта соединительнотканной оболочкой – фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая сращена с гортанью и трахеей. Внутрь железы
от капсулы отходят соединительнотканные
перегородки – трабекулы, подразделяющие ткань железы на дольки, которые состоят из фолликулов. Стенки фолликулов
изнутри выстланы эпителиальными фолликулярными клетками кубической формы, а внутри фолликулов находится густое
вещество – коллоид. Коллоид содержит
гормоны щитовидной железы, состоящие
в основном из белков и йодсодержащих
аминокислот.
Кровоснабжение: верхние щитовидные
артерии (ветви наружных сонных артерий),
нижняя щитовидная артерия (из щитошейных стволов подключичных артерий).
Иннервация: эфферентная парасимпаРис. 194. Щитовидная железа:
1 – cartilago thyroidea; 2 – lobus pyramidalis
тическая
– nucl. dorsalis n. vagii (X пара) →
gl. thyroideae; 3 – lobus sinisterr et dexter gl. thyroideae;
n.
vagus
→
в шейном отделе nn. laryngeus
4 – isthmus gl. thyroideae; 5 – trachea
276
superiorr et inferior → терминальные узлы → железа; эфферентная симпатическая – n. intermediolateralis → передние корешки смн → ствол смн → белая
соединительная ветвь → truncus sympathicus → межузловые ветви → верхний и
средний шейные узлы → rami laryngopharyngei → железа.
Лимфоотток: lymphonodi cervicales profundi, lymphonodi tracheales → truncus
jugularis dexterr et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)
r → соответственно в левый или правый венозный угол.
*@!"' )<%&%/
Парные верхняя паращитовидная железа (glаndula
(
рагаthyroidea superiorr) и
нижняя паращитовидная железа ((glаndula parathyroidea inferiorr) – это округлые
тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы
(рис. 195). Количество этих телец в среднем четыре, по две железы позади
каждой из долей щитовидной железы: одна железа вверху, другая внизу.
Паращитовидные (околощитовидные) железы отличаются от щитовидной железы более светлой окраской (у детей – бледно-розоватые, у взрослых – желтовато-коричневые). Часто паращитовидные железы располагаются у места проникновения в ткань щитовидной железы нижних щитовидных
артерий или их ветвей. От окружающих тканей околощитовидные железы
отделяются собственной фиброзной капсулой, от которой внутрь желез проникают соединительнотканные прослойки. Последние содержат большое
количество кровеносных сосудов и подразделяют околощитовидные железы
на группы эпителиальных клеток.
Гормон околощитовидных желез паратиреокрин (паратгормон) участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.
Кровоснабжение: верхние щитовидные
артерии (ветви наружных сонных артерий),
нижняя щитовидная артерия (из щитошейных стволов подключичных артерий).
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagii (X пара) →
n. vagus → в шейном отделе nn. laryngeus
superiorr et inferior → терминальные узлы →
железа; эфферентная симпатическая –
n. intermediolateralis → передние корешки смн → смн → белая соединительная
ветвь → truncus sympathicus → межузловые ветви → верхний и средний шейные
узлы → rami laryngopharyngei → железа.
Лимфоотток: lymphonodi cervicales profundi, lymphonodi tracheales → truncus jugularis dexterr et sinister → ductus thoracicus (ductus
. 195. Паращитовидные железы:
1 – oesophagus; 2 – gl. thyroidea (lobus sinister);
r 3–
lymphaticus dexter)
r → соответственно в ле- pharynx;
4 – gl. parathyroidea superior; 5 – gl. paвый или правый венозный угол.
rathyroidea inferior; 6 – trachea
277
-"$%$ (
Надпочечник (glandula
(
suprarenalis) – парный орган, расположенный в
забрюшинном пространстве над верхним концом соответствующей почки.
Имеет форму уплощенного спереди назад конуса. У каждого надпочечника
различают переднюю, заднюю и нижнюю поверхности.
Располагаются надпочечники на уровне XI–XII грудных позвонков. Правый надпочечник, как и почка, лежит несколько ниже, чем левый. Задней
своей поверхностью он прилежит к поясничной части диафрагмы, передняя поверхность его соприкасается с висцеральной поверхностью печени и
двенадцатиперстной кишкой, а нижняя вогнутая (почечная) поверхность –
с верхним концом правой почки. Медиальный край (margo mеdiаlis) правого
надпочечника граничит с нижней полой веной. Левый надпочечник медиальным краем соприкасается с аортой, передней поверхностью прилежит к
хвосту поджелудочной железы и кардиальной части желудка. Задняя поверхность левого надпочечника соприкасается с диафрагмой, нижняя – с верхним концом левой почки и ее медиальным краем. На передней поверхности
надпочечника, особенно левого, видна глубокая борозда – ворота (hilum), через которые из органа выходит центральная вена (см. рис. 144).
Снаружи надпочечник покрыт фиброзной капсулой, плотно сращенной
с паренхимой и отдающей вглубь органа многочисленные соединительнотканные трабекулы. К фиброзной капсуле изнутри прилежит корковое вещество (кора) (cortex), имеющее достаточно сложное гистологическое строение
и состоящее из трех зон. Снаружи, ближе к капсуле, располагается клубочковая зона (zona glomerulosa). За ней следует средняя, наиболее широкая пучковая зона (zona fasciculata). На границе с мозговым веществом находится
внутренняя сетчатая зона (zona reticularis). Морфологические особенности
зон сводятся к своеобразному для каждой зоны распределению железистых
клеток, соединительной ткани и кровеносных сосудов. Перечисленные зоны
функционально обособлены в связи с тем, что клетки каждой из них вырабатывают гормоны. Гормоны коркового вещества надпочечников носят общее
название кортикостероидов и могут быть разделены на три группы: м и н е р а л о к о р т и к о и д ы – альдостерон, выделяемый клетками клубочковой зоны
коры; г л ю к о к о р т и к о и д ы – гидрокортизон, кортикостерон, образующиеся в пучковой зоне; п о л о в ы е г о р м о н ы – андрогены, эстроген и прогестерон, вырабатываемые клетками сетчатой зоны.
В центре надпочечника располагается мозговое вещество (medulla), образованное крупными клетками. Различают две разновидности этих клеток:
эпинефроциты составляют основную массу и вырабатывают адреналин; норэпинефроциты, рассеянные в мозговом веществе в виде небольших групп,
вырабатывают норадреналин.
Параганглии – скопления гормонально-активных и рецепторных клеток,
имеющих общее происхождение с вегетативной нервной системой. Различают хромаффинные (функционально связаны с симпатической частью вегетативной нервной системы) и нехромаффинные (с парасимпатической частью)
параганглии. Наиболее крупными являются надпочечниковый (мозговое вещество надпочечников) и поясничный аортальный параганглий, каротидный
278
гломус, или каротидная железа (располагается в области деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную сонные артерии).
Кровоснабжение: верхняя надпочечниковая (из нижней диафрагмальной
артерий), средняя надпочечниковая (из брюшной части аорты) и нижняя
надпочечниковая (из почечной артерии) артерии.
Иннервация: эфферентная парасимпатическая – nucl. dorsalis n. vagi
(X пара) → n. vagus → в грудном отделе plexus oesophageus → trunci vagalis
post. → терминальные узлы → надпочечники; эфферентная симпатическая –
n. intermediolateralis → передние корешки смн → смн → белая соединительная
ветвь → truncus sympathicus → nn. splanchnici lumbales → plexus aortorenalis →
мозговое вещество надпочечников.
Лимфоотток: в корковом веществе и мозговом веществе имеется трехмерная сеть лимфокапилляров, которые вливаются в лимфатические сосуды, сопровождающие вены надпочечника, и впадают в lymphonodi lumbales →
truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.
"&"'%<%&%/
Яичко (testis), а также яичник (ovarium) помимо половых клеток вырабатывают и выделяют в кровь половые гормоны, под влиянием которых формируются вторичные половые признаки.
Эндокринной функцией в яичке обладает интерстиций, представленный
железистыми клетками – интерстициальными эндокриноцитами яичка
(клетки Лейдига). Эти клетки располагаются в рыхлой соединительной ткани
между извитыми семенными канальцами, рядом с кровеносными и лимфатическими капиллярами. Интерстициальные эндокриноциты яичка выделяют
мужские половые гормоны – андрогены (тестостерон).
В яичнике вырабатываются женские половые гормоны – эстроген и прогестерон. Местом образования эстрогена (фолликулина) является зернистый
слой созревающих фолликулов, а также клетки интерстиция яичника. Рост
фолликулов и активация интерстициальных клеток происходят под влиянием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза.
Лютеинизирующий гормон вызывает овуляцию и образование желтого тела,
обладающего эндокринной функцией органа, вырабатывающего прогестерон, который подготавливает слизистую оболочку матки к восприятию оплодотворенной яйцеклетки, задерживает рост новых фолликулов.
A8("' "%!%&"
Шишковидное тело (эпифиз) (corpus pineаle) располагается в неглубокой
бороздке, отделяющей друг от друга верхние холмики крыши среднего мозга
(см. рис. 210).
Шишковидное тело развивается в виде непарного выпячивания крыши
будущего III желудочка головного мозга. Форма шишковидного тела овоидная. Снаружи шишковидное тело покрыто соединительнотканной капсулой, содержащей большое количество анастомозирующих друг с другом
кровеносных сосудов. От капсулы внутрь органа проникают соединительнотканные трабекулы. Клеточными элементами паренхимы являются железистые клетки – пинеалоциты.
279
К известным общим функциям эпифиза относят:
y торможение выделения гормонов роста;
y торможение полового развития и полового поведения;
y секреторные клетки эпифиза выделяют в кровь гормон мелатонин,
синтезируемый из серотонина, который участвует в синхронизации циркадных ритмов (биоритмы «сон – бодрствование»).
Кровоснабжение: ветвями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий.
Иннервация: эфферентная симпатическая – nucl. intermediolateralis → передние корешки смн → смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus → межузловые ветви → нижний шейный узел → plexus vertebralis → по
стенкам задней мозговой и верхней мозжечковой артерий проникают в орган.
3-"G/
Гипофиз (hypophysis (glandula
(
pituitaria)) находится в гипофизарной ямке
турецкого седла клиновидной кости и отделен от полости черепа отростком
твердой оболочки головного мозга, называемым диафрагма седла. Через отверстие в диафрагме седла гипофиз посредством воронки соединяется с гипоталамусом промежуточного мозга. Масса гипофиза у мужчин 0,5 гг, у женщин – 0,6 г. Снаружи гипофиз покрыт капсулой.
В соответствии с развитием гипофиза из двух разных зачатков в органе
различают две доли – переднюю и заднюю.
Аденогипофиз (передняя доля) (adenohypophysis (lobus anterior))
r более крупный, занимает 80% от всей массы гипофиза. Передняя доля более плотная, чем
задняя. В передней доле выделяют дистальную часть (pars
(
distalis), которая занимает переднюю часть гипофизарной ямки, промежуточную часть (pars
(
intermedia), расположенную на границе с задней долей, и бугорную часть (pars
(
tuberalis), уходящую вверх и соединяющуюся с воронкой гипоталамуса
у (рис. 196).
В передней доле гипофиза вырабатываются соматотропный гормон (гормон
роста); адренокортикотропный гормон (АКТГ), стимулирующий секрецию стероидных гормонов надпочечниками; тиреотропный гормон (ТТГ), влияющий на
развитие щитовидной железы и активирующий продукцию ее гормонов; гонадотропные гормоны (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и пролактин), влияющие на половое созревание организма, регулирующие и стимулирующие развитие фолликулов в яичнике, молочных желез, овуляцию, процесс
сперматогенеза у мужчин. В промежуточной части гипофиза образуется гормон
интермедин, контролирующий образование пигментов в покровных тканях.
Нейрогипофиз (задняя доля) (neurohypophysis (lobus posterior))
r состоит из
нервной доли (lobus nervosus), которая находится в задней части гипофизарной
ямки, и воронки (infundibulum), располагающейся позади бугорной части аденогипофиза. Задняя доля гипофиза образована нейроглиальными клетками,
нервными волокнами, идущими от нейросекреторных ядер гипоталамуса в
нейрогипофиз, и нейросекреторными тельцами.
Нейросекреторные клетки супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса продуцируют вазопрессин и окситоцин. Эти гормоны
транспортируются к клеткам задней доли гипофиза по аксонам, составляющим гипоталамо-гипофизарный тракт. Из задней доли гипофиза эти веще280
Рис. 196. Гипофиз:
1 – hypophysis; 2 – adenohypophysis (lobus anterior):
r 2а – pars tuberalis, 2б – pars distalis, 2в – pars intermedia; 3 – corpus callosum;
4 – thalamus; 5 – infundibulum; 6 – neurohypophysis (lobus posterior)
r
ства поступают в кровь. Гормон вазопрессин оказывает сосудосуживающее
действие. Окситоцин оказывает стимулирующее влияние на сократительную
способность мускулатуры матки, усиливает выделение молока лактирующей
молочной железой, тормозит развитие и функцию желтого тела, влияет на изменение тонуса гладких мышц желудочно-кишечного тракта.
Развивается аденогипофиз из задней стенки глотки (эктодермы), а нейрогипофиз – из дна будущего III желудочка, из которого вырастает отросток,
преобразующийся в серый бугор, воронку и заднюю долю гипофиза.
Кровоснабжение: от внутренних сонных артерий – нижние гипофизарные
артерии.
Иннервация: эфферентная симпатическая – n. intermediolateralis → передние корешки смн → смн → белая соединительная ветвь → truncus sympathicus →
межузловые ветви → верхний шейный узел → n. caroticus internus → plexus caroticus internus → n. cavernosus → по ветвям внутренней сонной артерии к органу.
у
H "(*
)$+!5-"<%&0"$ "6<%&%/
Эндокринная часть поджелудочной железы (pars
(
endocrina pancreаtis) представлена группами эпителиальных клеток, образующих панкреатические
островки (insulae pancreaticae) (островки Лангерганса), отделенные от остальной экзокринной части железы тонкими соединительнотканными прослойками. Панкреатические островки имеются во всех отделах поджелудочной железы, но больше всего их в области хвоста поджелудочной железы. Панкреатические островки, состоящие из α- и β-клеток, кровоснабжаются из кровеносных
капилляров, окружающих островки и проникающих между клетками. Гормоны, выделяемые клетками панкреатических островков, – инсулин и глюкагон –
поступают в кровь и принимают участие в регуляции углеводного обмена.
281
7@%
? %
Нервная система (systema nervosum) обеспечивает регуляцию физиологических функций – согласование деятельности различных органов и систем и
индивидуальное приспособление организма к внешней среде. Нервная система получает информацию из внешней и внутренней среды, перерабатывает ее и посылает управляющие сигналы к различным органам.
Функции нервной системы:
y интеграция, координация, регуляция работы органов и систем органов,
связь их в единое целое, сохранение постоянства внутренней среды;
y обеспечение связи организма с внешней средой;
y высшая нервная деятельность головного мозга человека и высших млекопитающих.
Знание основ строения и функционирования нервной системы необходимо врачам разных специальностей, так как любая патология или связана
непосредственно с изменениями в нервной системе, или протекает на фоне
ее общей реактивности. Во всяком случае при установлении диагноза и в процессе лечения врачу необходимо учитывать психологический статус больного, который зачастую зависит от состояния его нервной системы.
Классификация нервной системы. Нервную систему по топографическому
признаку принято разделять на центральную и периферическую. К центральной нервной системе относят головной и спинной мозг.
Периферическая нервная система осуществляет связь головного и спинного мозга со всеми органами тела. К периферической нервной системе относят нервы, нервные сплетения, нервные узлы (ганглии) и стволы.
В нервной системе выделяют афферентный и эфферентный отделы. Последний функционально подразделяют на соматический (анимальный) и автономный (вегетативный). Соматическая (от греч. soMma – тело) нервная система иннервирует кожные покровы тела, а также весь двигательный аппарат:
кости, суставы и мышцы. Вегетативная (от лат. vegetaMtio – растительный), или
автономная, нервная система иннервирует внутренние органы, кровеносные
сосуды и железы, контролируя и регулируя тем самым обменные процессы
в организме. Однако следует всегда помнить, что регуляция жизнедеятельности организма протекает при гармоничном сочетании работы всех отделов
нервной системы.
Развитие нервной системы. Развитие нервной системы в онтогенезе повторяет ее филогенетическое развитие. В филогенезе нервная система проходит ряд стадий развития. Первая стадия – сетевидная нервная система. Она
состоит из диффузно пронизывающих все тело нервных клеток, многочисленные отростки которых соединяются друг с другом, образуя сеть. Раздражение любого элемента этой системы вызывает возбуждение всей нервной
сети. Характерно отсутствие центров – эквипотенциализм.
У более высокоорганизованных беспозвоночных, например у червей, уже
происходит централизация нервной системы. Это вторая стадия развития
282
нервной системы, когда нервные клетки объединяются в центры, нервные
узлы или ганглии ((узловая стадия). При этом в головном конце на этом этапе
филогенеза уже развиваются органы чувств с соответствующей специализацией и опережающим развитием головных ганглиев. У человека тоже имеются в качестве отражения этих двух стадий филогенетического развития нервной системы соответствующие структуры, например сетевидное строение
нервной системы в стенках некоторых органов и строение в виде микроганглиев той части нервной системы, которая иннервирует внутренние органы.
Наконец, третья стадия развития – трубчатая нервная система, которая
развивается у хордовых и позвоночных животных. Она закладывается в виде
продольной полоски в эктодерме дорсальной стороны зародыша, затем превращается в нервную бороздку и погружается под эктодерму, которая сворачивается в нервную трубку. Возникновение трубчатой нервной системы связано
с развитием у животных активного аппарата передвижения, осуществляемого поперечно-полосатой мускулатурой. Появляется метамерно (сегментарно)
построенный туловищный мозг. У позвоночных и человека он стал спинным.
Компетенцией спинного мозга является обеспечение движений туловища и
конечностей. Следует подчеркнуть, что строение нервной системы, как правило, соответствует строению тела и образу жизни животного.
Параллельно с формированием туловищного мозга происходит его цефализация (от сеphaM
е
l – голова), т.е. опережающее развитие его головного
конца, так как здесь развивается головной мозг и локализуются органы
чувств. Их расположение тоже закономерно, поскольку органы чувств нужны на конце тела животного, обращенного в сторону движения, где наиболее выражены новые изменения среды. Органы чувств воспринимают воздействия внешней среды не только в непосредственной близости, но и с небольших и далеких расстояний путем использования дистантных рецепторов. Итак, развитие органов чувств вызвало усиленное развитие головного
мозга, который сначала состоял из трех отделов: заднего, среднего и переднего. У низших рыб под влиянием рецепторов статики и акустики особенно
развивается ромбовидный мозг (rhombenceMphalon), который затем делится
на продолговатый и задний мозг. В этот же период развиваются внутренние
органы, и поэтому именно в заднем мозге закладываются центры регуляции
жизненно важных функций (дыхания и кровообращения). На следующем
этапе развития еще у рыб под влиянием зрительного анализатора усиленно
развивается средний мозг (mesenceMphalon), а с выходом животных в воздушную среду развивается обонятельный рецептор и соответственно передний
мозг ((prosenceMphalon), который в дальнейшем дифференцируется на промежуточный и конечный. Все три анализатора (статики и акустики, зрительный, обонятельный) имеют свои центры не только в соответствующем отделе головного мозга, в связи с которым они возникли, но и в вышележащих
отделах, при этом нижележащие центры подчинены высшим. С выходом
животных в воздушную среду появляется и эволюционирует кора головного
мозга.
У человека нервная система в процессе эмбриогенеза формируется из наружного зародышевого листка (эктодермы), из той его части, которая дорсально прилежит к хорде и носит название нейроэктодермы. Происходит это
283
на 3-й неделе внутриутробного развития, когда в дорсальном (спинном) отделе эктодермы обособляется нервная пластинка. Очень скоро, еще до начала
4-й недели, нервная пластинка последовательно превращается в нервный желобок, а затем в нервную трубку, по бокам которой располагаются ганглионарные пластинки (рис. 197).
С самых ранних стадий развития организма устанавливается тесная связь
между нервной трубкой и миотомами – теми участками тела эмбриона (сомитами), из которых в последующем разовьются мышцы. Рано устанавливаемая постоянная связь между нервной и мышечной системами является необходимым условием их нормального развития.
Из нервной трубки в области туловища впоследствии развивается спинной мозг. В своем развитии и строении он сохраняет черты метамерии (сегментарности).
Это выражается в том, что каждому сегменту тела (сомиту) соответствует
определенный участок нервной трубки – невромер, из которого осуществляется иннервация этого сегмента.
В области головного конца нервная трубка в силу неравномерного роста
отдельных ее частей приобретает форму последовательно связанных между
собой трех мозговых пузырей: переднего, среднего и заднего.
Аномалии развития нервной системы. Аномалии развития нервной системы могут затрагивать все ее отделы. Наиболее частыми причинами различных аномалий развития нервной системы (головного и спинного мозга) являются неправильная закладка нервной трубки или поражение ее в период эмбрионального развития вследствие изменений генетической информации,
некоторых инфекций, перенесенных матерью в период беременности (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, вирусный гепатит), воздействия ионизирующего излучения, травм, а также в результате вредного влияния некоторых
химических веществ.
Рис. 197.
7 Стадии эмбриогенеза нервной системы в поперечном схематическом разрезе:
а – нервная пластина; б, в – нервный желобок; г, д – нервная трубка; 1 – роговой листок (эпидермис); 2 – ганглиозная
пластинка
284
Пороки развития головного мозга могут быть различными по степени
тяжести: анэнцефалия – отсутствие больших полушарий и крыши черепа;
циклопия
к
– одноглазие, часто сочетающееся с анэнцефалией (эти аномалии
развития нервной системы не совместимы с жизнью); микрогирия – небольшие
размеры извилин; микроцефалия – уменьшение объема мозгового черепа;
врожденная гидроцефалия – избыточное накопление в полости черепа цереброспинальной жидкости.
Врожденные мозговые грыжи – выпячивание мозга и его оболочек через
различные отверстия и дефекты костей черепа, преимущественно в области корня носа (передние грыжи) и в затылочной области (задние грыжи).
Все пороки развития головного мозга (кроме мозговых грыж) сопровождаются умственной отсталостью. Аномалии развития спинного мозга обычно
сопровождаются расщеплением тел и дуг позвонков и несмыканием тканей,
расположенных внутри и вне позвоночного канала. Степень тяжести порока
развития может быть разной – от тяжелой с практически полным отсутствием спинного мозга (амиелия), приводящей к нежизнеспособности плода, до
легких незначительных отклонений в развитии, не вызывающих грубых нарушений функций (например, некоторые формы spina bifida). Особой формой
пороков развития являются спинномозговые грыжи – выпячивания в просветы
между несросшимися позвонками мозговых оболочек, корешков спинномозговых нервов и частей спинного мозга. Образуются они, как правило, в пояснично-крестцовом отделе. Аномалии развития нервной системы часто бывают множественными (пороки развития головного и спинного мозга, черепа,
внутренних органов), поэтому лечение их является сложной проблемой.
Строение нервной системы. Чтобы понять функциональное значение анатомических данных о строении мозга и нервов и уяснить, как работает такая
сложная интегрирующая система организма, надо остановиться на некоторых
основных моментах тонкого строения нервной системы. Основным анатомическим элементом нервной системы является нервная клетка, которая имеет
тело и один или несколько древовидных отростков, называемых дендритами,
длиной до нескольких миллиметров и один осево-цилиндрический отросток – аксон, или нейрит, длиной до 1 м и более. Такая клетка вместе со всеми
отходящими отростками называется нейроном (рис. 198). Среди многообразных функций нейрона для анатомов главный интерес представляет функция
проведения нервного импульса. Аксон покрыт клетками, образующими его
миелиновую оболочку, которая изолирует его от отростков других нейронов.
Эта оболочка через каждые 2–3 мм прерывается перехватами Ранвье.
Оболочка обеспечивает изоляцию, адресность и высокую скорость проведения импульса (около 100 м/с) при тонком проводнике с большим сопротивлением. Очень важно, что с точки зрения функции проведения импульса
нейрон динамически поляризован, т.е. проводит импульс всегда в одном направлении: по дендриту – к телу клетки, а по нейриту – от тела клетки. Применение новейших методов исследования, в частности электронной микроскопии, позволило окончательно установить, что отростки нервных клеток не переходят друг в друга, а образуют лишь контакт, или синапс (от греч.
synapsis – соединение). Морфология и физиология синапсов еще изучаются,
285
Рис. 198. Типичная структура нейрона:
1 – ядро; 2 – дендрит; 3 – клеточное тело; 4 – аксон; 5 – миелиновая оболочка; 6 – клетка Шванна; 7 – перехват Ранвье;
8 – концевая ветвь (терминаль) аксона
однако известно, что в синапсе нервные импульсы не просто переключаются с одного нейрона на другой, но и подвергаются определенным изменениям. Именно синапс определяет поляризацию возбуждения, т.е. прохождение
импульса в одном направлении. Хотя нейроны являются основными анатомическими элементами нервной системы, но это не единственные клетки в
составе нервной ткани. В других органах функции разграничения, опоры и
защиты, питания основных структурных элементов выполняют клетки и волокна соединительной ткани. В нервной ткани эти функции выполняет глия,
или глиальные клетки. Они являются производными нервной трубки, или эктодермы.
Теперь, после ознакомления с принципиальными вопросами филогенетического развития и тонкого строения нервной системы, можно рассмотреть
основы ее функционирования. Согласно учению И.П. Павлова всю нервную
систему можно разделить на три основные функциональные части: 1) рецептор, или восприниматель; 2) кондуктор, или проводник; 3) эффекторный,
или центробежный, нейрон.
Рецепторы представляют собой образования, которые воспринимают
энергию внешних или внутренних раздражителей и превращают их в нервные, направленные центростремительно в мозг импульсы. Рецепторы в свою
очередь делятся на экстерорецепторы (кожа и другие органы чувств), интерорецепторы (чувствительные нервные окончания полостей тела, внутренних
органов, кровеносных сосудов) и проприорецепторы, которые получают раздражение из опорно-двигательного аппарата (мышц, сухожилий, суставных
капсул, надкостницы). Рецепторы передают нервный импульс вставочному,
или ассоциативному, нейрону. Вставочных нейронов может быть один в простой рефлекторной дуге или много – в сложной. У человека все клетки спинного и головного мозга, за исключением чувствительных клеток ганглиев и
мотонейронов ядер двигательных нервов, являются ассоциативными. Только
в коре полушарий большого мозга человека их насчитывается 14 млрд сочетающихся со 100 млрд клеток глии.
286
Рис. 199. Схема соединения нейронов в двухнейронной (слева) и трехнейронной (справа) рефлекторной
дуге:
а – двухнейронная; б – трехнейронная; 1 – рецептор; 2 – центростремительный (чувствительный) нерв; 3 – центробежный (двигательный) нерв; 4 – рабочий орган; 5 – вставочный нейрон; стрелками показан путь нервного импульса
После переключения импульса в спинном или головном мозге эффекторный, или центробежный, нейрон по своему отростку – аксону передает
возбуждение от центра к периферии на эффектор – рабочий орган (мышцу
или железу), которые осуществляют ответную реакцию организма, или, другими словами, рефлекторный акт. Имеется два рода исполнительных органов: органы животной жизни – поперечно-полосатые мышцы и растительной жизни – гладкие мышцы и железы.
Таким образом, в состав простой рефлекторной дуги (рис. 199) по классическим представлениям входят три описанных нейрона – три звена.
Рассмотрим общее строение нервной системы человека и ее отделы.
Ткань спинного и головного мозга состоит из серого вещества и белого вещества. Серое вещество создается скоплениями тел нервных клеток, которые
образуют ядра и кору полушарий. Белое вещество состоит только из нервных
волокон. Чем выше организация серого вещества, тем больше в нем нервных волокон. Так, у человека даже в коре полушарий большого мозга только
1/27 приходится на долю тел нервных клеток, а остальные 26 частей занимают нервные волокна, которые устанавливают многообразные связи между
нервными клетками. Нервные клетки находятся также в составе нервных узлов периферической нервной системы.
% !*&5 ) %*' )++!%#
ѧӮӤӬӬӭӥӫӭӣӛ
Спинной мозг (medulla spinalis) представляет собой цилиндрический тяж,
слегка сплющенный в передне-заднем направлении, длиной 42–45 см, расположенный в позвоночном канале. В процессе развития он формируется
из мозговой трубки, которая закладывается из эктодермы. Вверху, на уровне
большого затылочного отверстия, спинной мозг переходит в продолговатый
287
мозг, а внизу оканчивается на уровне II поясничного позвонка сужением –
мозговым конусом (conus medullaris), от которого отходит концевая нить (filum
(
terminale), прикрепляющаяся ко II копчиковому позвонку. У новорожденных
спинной мозг оканчивается на уровне III поясничного позвонка, но с возрастом вследствие более интенсивного роста позвоночного столба нижняя
граница спинного мозга занимает более высокое положение.
Спинной мозг имеет два утолщения: шейное (intumescentia cervicalis) и пояснично-крестцовое (intumescentia lumbosacralis). В этих отделах имеется большее количество нервных клеток и волокон, за счет которых осуществляется
иннервация верхних и нижних конечностей.
Спинной мозг построен симметрично (рис. 200). На его передней поверхности имеется глубокая передняя срединная щель (fissura
(
mediana anterior),
r на
задней – задняя срединная борозда (sulcus medianus posterior).
r На боковой поверхности каждой стороны различают переднюю боковую борозду (sulcus anterolateralis) – место выхода передних двигательных корешков и заднюю боковую борозду (sulcus posterolateralis) – место вступления в спинной мозг задних
чувствительных корешков.
Задний корешок (radix dorsalis) имеет утолщение – спинномозговой узел
(
(ganglion
spinale), в котором находятся псевдоуниполярные нервные клетки
(клетки с одним отростком, который затем делится на два отростка: периферический и центральный). Периферический отросток (дендрит) проходит
в составе спинномозгового нерва и оканчивается рецептором в органах и
тканях, центральный отросток (аксон или нейрит) в составе заднего корешка
вступает в спинной мозг.
Передний корешок (radix ventralis) образован аксонами двигательных нервных клеток переднего рога спинного мозга. Передний и задний корешки соединяются между собой в области межпозвоночного отверстия и образуют
ствол спинномозгового нерва. В процессе развития в связи с отставанием
роста спинного мозга от роста позвоночного канала изменяется направление
Рис. 200. Схема строения спинного мозга на горизонтальном сечении:
1 – cornu posterius; 2 – fasciculus cuneatus (Бурдаха); 3 – fasciculus gracilis (Голля); 4 – sulcus medianus posterior; 5 – sulcus
intermedius posterior; 6 – sulcus posterolateralis; 7 – canalis centralis; 8 – substantia grisea; 9 – sulcus anterolateralis; 10 – fissura
mediana anterior; 11 – funiculus anterior; 12 – cornu anterius; 13 – cornu lateralis; 14 – funiculus lateralis
288
корешков спинномозговых нервов. В шейном отделе они ориентированы горизонтально, затем идут в косом направлении, а от нижних сегментов – почти вертикально вниз.
Скопление корешков ниже II поясничного позвонка образует так называемый конский хвост (cauda equina). Спинной мозг имеет признаки метамерного (сегментарного) строения. Под сегментом спинного мозга (невромером)
понимают участок его серого вещества, соответствующий положению пары
(правого и левого) спинномозговых нервов, иннервирующих соответствующие сегменты тела. Соответственно количеству спинномозговых нервов в
спинном мозге выделяют 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных,
5 крестцовых и 1 копчиковый.
0!*%
%%+!*"% %
В центре спинного мозга проходит центральный канал (canalis centralis) –
остаток полости первичной нервной трубки. Вверху он сообщается с IV желудочком головного мозга, внизу в области мозгового конуса оканчивается
расширением – концевым желудочком (ventriculus terminalis). Вокруг центрального канала располагается серое вещество (substantia grisea), которое представлено преимущественно телами нервных клеток. На разрезе серое вещество
образует выступы – рога: задний (cornu posterius), передний (cornu anterius), а в
грудных и верхних поясничных сегментах имеется и боковой (cornu lateralis).
Здесь серое вещество на поперечном разрезе имеет вид бабочки. У
Участок серого вещества, расположенный между передним и задним рогами, выделяют
как промежуточное вещество.
Нервные клетки заднего рога являются ассоциативными (вставочными)
нейронами и образуют чувствительные ядра.
Выделяют следующие ядра заднего рога (рис. 201): студенистое вещество
(substantia gelatinosa) – отвечает за тактильную чувствительность, собственные
ядра (nuclei proprii) – отвечают за температурную и болевую чувствительность,
грудное ядро (nucleus thoracicus) (ядро Кларка) – отвечает за бессознательную
проприоцептивную чувствительность. Нейроны чувствительных ядер имеют
длинные аксоны, осуществляющие связь между спинным и головным мозгом. Эти отростки формируют восходящие проводящие пути. Чувствительное ядро имеется и в промежуточном веществе, вблизи центрального канала – промежуточно-медиальное ядро (nucleus intermediomedialis) – отвечает за
бессознательную проприоцептивную чувствительность. Кроме того, имеются пучковые клетки с короткими аксонами, которые осуществляют связь
между сегментами спинного мозга. Их аксоны образуют собственные пучки
белого вещества.
В боковом роге располагается промежуточно-латеральное ядро (nucleus
intermediolateralis) – центр вегетативной нервной системы. В переднем роге
располагаются двигательные ядра (медиальное и латеральное).
Серое вещество спинного мозга окружено белым веществом, которое состоит из отростков нервных клеток. Короткие отростки, прилежащие к серому веществу, образуют собственные пучки (fasciculi
(
proprii). Вместе с ядрами
289
Рис. 201. Схема внутреннего строения спинного мозга:
1 – tr. tectospinalis; 2 – tr. corticospinalis anterior; 3 – tr. reticulospinalis, 4 – tr. vestibulospinalis, 5 – nucl. motorii; 6 –
tr. spinothalamicus
s
anterior; 7 – tr. spinotectalis, 8 – tr. rubrospinalis; 9 – tr. olivospinalis; 10 – tr. spinothalamicus lateralis; 11 –
tr. spinocerebellaris
l
anterior; 12 – tr. spinocerebellaris posterior; 13 – tr. corticospinalis lateralis, 14 – nucl. proprius, 15 – substantia
gelatinosa; 16 – fasciculus cuneatus; 17 – fasciculus gracilis; 18 – nucl. thoracicus; 19 – nucl. intermediolateralis; 20 –
nucl. intermediolateralis
серого вещества, а также с передними и задними корешками спинномозговых нервов они составляют собственный аппарат спинного мозга, с которым
связана рефлекторная деятельность спинного мозга. Длинные отростки образуют тракты, идущие к головному мозгу (чувствительные) и от головного
мозга (двигательные). Они осуществляют проводниковую функцию спинного мозга и составляют аппарат двусторонних связей (связь спинного мозга с
головным).
Выделяют три участка белого вещества, называемые канатиками: задний,
передний и боковой (см. рис. 201).
Задний канатик (funiculus
(
posterior)
r состоит из чувствительных путей –
тонкого и клиновидного пучков (fasciculus
(
gracilis (пучок Голля) et cuneatus (пучок Бурдаха)), которые формируются центральными отростками псевдоуниполярных клеток спинномозговых узлов своей стороны. Они доходят до
одноименных ядер продолговатого мозга и проводят сознательную проприоцептивную чувствительность (от мышц, суставов) и чувство стереогноза (разновидность тактильной чувствительности: узнавание предметов на ощупь).
Боковой канатик (funiculus
(
lateralis) состоит из чувствительных и двигательных путей.
Чувствительные пути формируются за счет аксонов нервных клеток чувствительных ядер заднего рога и промежуточного вещества, которые направляются к различным отделам головного мозга:
y к мозжечку – задний спинно-мозжечковый тракт (tractus spinocerebellaris posterior)
r (путь Флексига) – образован аксонами грудного ядра, передний
спинно-мозжечковый тракт (tractus spinocerebellaris anterior)
r (путь Говерса) –
290
образован аксонами промежуточно-медиального ядра. Оба тракта проводят
бессознательную проприоцептивную чувствительность (суставно-мышечное
чувство);
y к крыше среднего мозга (к ядрам четверохолмия) – спинно-покрышечный
тракт (tractus spinotectalis) – образован аксонами пучковых клеток и отвечает
за бессознательную проприоцептивную чувствительность;
y к зрительному бугруу (thalamus) промежуточного мозга – латеральный спинно-таламический тракт (tractus spinothalamicus lateralis) – образован аксонами
собственных ядер, отвечает за температурную и болевую чувствительность.
Двигательные пути, нисходящие от головного мозга к спинному:
y от пирамидных клеток коры головного мозга – латеральный корковоспинномозговой тракт (tractus corticospinalis lateralis) – сознательный двигательный путь пирамидной системы;
y от красного ядра среднего мозга – красноядерно-спинномозговой тракт
(tractus rubrospinalis) (тракт Монакова) – путь экстрапирамидной системы для
поддержания мышечного тонуса и выполнения автоматических движений;
y от оливы продолговатого мозга – оливоспинномозговой тракт (tractus
olivospinalis) – для бессознательной координации движений и поддержания
равновесия.
Передний канатик (funiculus
(
anterior)
r состоит преимущественно из двигательных путей:
y от крыши среднего мозга – покрышечно-спинномозговой тракт (tractus
tectospinalis) – зрительно-слуховой рефлекторный путь, благодаря которому
осуществляются бессознательные защитные движения на световые и звуковые раздражения;
y от коры головного мозга – передний корково-спинномозговой тракт
(tractus corticospinalis anterior)
r – сознательный двигательный тракт от коры головного мозга (пирамидная система);
y от сетчатой формации ствола мозга – ретикуло-спинномозговой тракт
(tractus reticulospinalis) (экстрапирамидная система), который отвечает за тонус мускулатуры;
y от вестибулярных ядер моста – вестибулярно-спинномозговой тракт
(tractus vestibulospinalis), который обеспечивает регуляцию тонуса мышц и бессознательную координацию движений.
Единственный чувствительный путь, расположенный в переднем канатике, – передний спиноталамический тракт (tractus spinothalamicus anterior)
r –
образован аксонами студенистого вещества, отвечает за тактильную чувствительность.
ѤәӭӪӭӶӨӤӰӮӤӬӬӭӛӭӫӭӣӛӘ
Спинной мозг покрыт тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой.
Твердая оболочка (dura mater spinalis) – плотная фиброзная оболочка, располагается снаружи и представляет собой мешок, окружающий спинной мозг
с корешками и с остальными оболочками. Вверху она прочно срастается с
краями большого (затылочного) отверстия и переходит в твердую оболочку
291
головного мозга. Книзу она сужается и представляет собой тонкую нить, которая присоединяется к копчику. Между надкостницей позвоночного канала
и твердой оболочкой находится эпидуральное пространство (cavitas epiduralis),
заполненное жировой клетчаткой и венозными сплетениями.
Паутинная оболочка (arachnoidea spinalis) представляет собой тонкую прозрачную пленку, расположенную кнутри от твердой мозговой оболочки и повторяющую ее ход. Между ними находится узкая щель – субдуральное пространство (spatium subdurale), в котором содержится небольшое количество
спинномозговой жидкости.
Мягкая мозговая оболочка (pia
(
mater spinalis) прилежит непосредственно к
поверхности спинного мозга, чрезвычайно богата кровеносными сосудами,
которые обеспечивают его кровоснабжение. От боковых поверхностей спинного мозга отходят зубчатые связки (lig. denticulaMtum), образованные отростками мягкой оболочки. Они прикрепляются к твердой мозговой оболочке, поддерживают и фиксируют погруженный в спинномозговую жидкость спинной
мозг. Благодаря этому значительно уменьшается влияние толчков и сотрясений, испытываемых телом при различных движениях, на спинной мозг.
Между паутинной и мягкой оболочками имеется подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidalis), заполненное спинномозговой жидкостью. Внизу, в области cauda equina, оно наиболее широкое – cisterna terminalis. Вверху
сообщается с одноименным пространством головного мозга. От наружной
поверхности мягкой мозговой оболочки отходят многочисленные соединительнотканные перекладины к паутинной оболочке, фиксирующие мозг.
ђӭӪӭӚӬӭӥӫӭӣӛ
Головной мозг (encephalon) расположен в полости черепа. Масса мозга у
взрослого человека в среднем составляет 1500 г.
На раннем этапе эмбриогенеза из переднего отдела нервной трубки формируется зачаток головного мозга, где посредством перетяжек образуются
три мозговых пузыря: передний, средний и задний. Каждый из них соответствует основным органам чувств: передний – обонянию, средний – зрению и
задний – слуху и равновесию.
На стадии трех мозговых пузырей головной мозг состоит из ромбовидного мозга (rhombencephalon), среднего мозга (mesencephalon) и переднего мозга
(
(prosencephalon
). Позже наступает этап пятипузырного развития: передний и
задний пузыри делятся на два. В дальнейшем из каждого пузыря формируются соответствующие отделы головного мозга: из первого (переднего) пузыря
образуется конечный мозг (telencephalon), из второго – промежуточный мозг
(diencephalon), из третьего – средний мозг (mesencephalon), из четвертого – задний мозг (metencephalon), в котором выделяют мост и мозжечок, а из пятого –
продолговатый мозг (myelencephalon).
Таким образом, в головном мозге выделяют пять отделов, соответственно
развивающихся из пяти мозговых пузырей (рис. 202): 1-й – продолговатый
мозг; 2-й – задний мозг; 3-й – средний мозг; 4-й – промежуточный мозг;
5-й – конечный мозг.
292
Рис. 202. Срединный разрез головного мозга:
1 – мозжечок; 2 – затылочная доля; 3 – четверохолмие; 4 – сильвиев водопровод; 5 – теменная доля; 6 – мозолистое
тело; 7 – полушарие большого мозга; 8 – эпифиз; 9 – III желудочек; 10 – свод; 11 – зрительный бугор; 12 – лобная доля;
13 – перекрест зрительных нервов; 14 – гипофиз; 15 – сосцевидное тело; 16 – варолиев мост; 17 – продолговатый мозг;
18 – IV желудочек
ѥӯӭӞӭӪӛӭӚӘӱӽӥӫӭӣӛ
Продолговатый мозг (myelencephalon, medulla oblongata, bulbus cerebri)
(луковица мозга) является непосредственным продолжением спинного мозга. Граница между продолговатым мозгом и спинным мозгом соответствует
уровню большого затылочного отверстия или месту выхода корешков первой
пары спинномозговых нервов. Верхняя граница на вентральной поверхности
головного мозга проходит по нижнему краю моста, на дорсальной – соответствует мозговым полоскам IV желудочка.
На передней поверхности продолговатого мозга проходит передняя срединная щель ((fissuMra mediaMna anteMriorr), по бокам ее располагаются продольные
утолщения белого цвета – пирамиды (pyramides
(
), образованные трактами
пирамидной системы. Часть пирамидных волокон в глубине передней срединной щели переходит на противоположную сторону, образуя перекрест
пирамид (decussaMatio pyramidum). Латерально от пирамид находятся овальной
формы возвышения – оливы (olivae), внутри каждой из которых заметно скопление серого вещества, образующего ядро оливы (nuMcleus olivaMris). Пирамиду и
оливу разделяет передняя боковая борозда (suMlcus anterolateraMlis) – место выхода корешков подъязычного нерва (XII). Латеральнее оливы находится задняя
боковая борозда (suMlcus poMsterolateraMlis) – место выхода корешков добавочного
(XI), блуждающего (X) и языкоглоточного (IX) нервов.
По задней поверхности нижнего отдела продолговатого мозга, как и в
спинном мозге, проходит задняя срединная борозда (suMlcus mediaMnus posteMrior),
r
по бокам ее находятся тонкий и клиновидный пучки ((fasciculus gracilis et cuneatus), которые вверху оканчиваются бугорками, где располагаются одноименные ядра (nucleus gracilis et cuneatus) (рис. 203).
293
. 203. Схема внутреннего строения продолговатого мозга:
1 – pedunculus cerebellaris inferior; 2, 3 – nucl. gracilis et cuneatus; 4–7 – ядра XII
X I, XI
XI, X,
X IX
IX черепных нервов; 8 – tr. rubrospinalis;
9, 11 – tr. spinotha-lamicus lateralis et anterior; 10 – formatio reticularis; 12 – nucl. olivaris; 13 – tr. corticospinalis (anteriorr et
lateralis); 14 – decussatio pyramidum; 15 – decussatio lemniscorum; 16 – lemniscus medialis; 17 – fasciculus longitudinalis medialis
Вверху задние канатики расходятся и направляются латерально и вверх,
образуя нижние мозжечковые ножки (pedunculi
(
cerebellares inferiores), между
которыми находится углубление – задний отдел ромбовидной ямки. Ромбовидная ямка покрыта слоем серого вещества, где располагаются ядра черепных нервов.
0!*%
%%+!*"% %
Сзади в пределах продолговатого мозга, в области ромбовидной ямки,
проецируются ядра IX–XII черепных нервов, корешки которых проходят через продолговатый мозг кпереди к боковым бороздам и разделяют каждую
половину продолговатого мозга на три части: заднюю, среднюю и переднюю
(см. рис. 203).
В задней части проходят спиноталамические пути и располагаются ядра
тонкого и клиновидного пучков (nucleus gracilis et cuneatus). От этих ядер отходит луковично-таламический тракт (tractus bulbothalamicus), который переходит на противоположную сторону, образуя перекрест, и под названием медиальная петля (lemniscus medialis) направляется к зрительному бугру.
Выше продолговатого мозга к этому тракту присоединяются другие восходящие пути: боковой спиноталамический, передний спиноталамический и частично спинно-покрышечный. В составе медиальной петли проходят все виды
чувствительности, за исключением зрительной, слуховой и обонятельной.
К задней части продолговатого мозга также относятся нижние мозжечковые
ножки.
294
В средней части располагается ядро оливы (nucleus olivaris), связанное волокнами с зубчатым ядром мозжечка, а также сетчатая (ретикулярная) формация.
Сетчатая формация (formatio
(
reticularis) представляет собой совокупность
нервных клеток и волокон, образующих сеть в стволе мозга (продолговатый
мозг, мост, средний мозг, таламус) и четырех верхних шейных сегментов спинного мозга. Рассеянные нейроны выступают в качестве вставочных нейронов
при осуществлении таких рефлекторных актов, как глотание, рвота, кашель,
роговичный рефлекс и т.д. Ядра ретикулярной формации, расположенные в
продолговатом мозге, имеют связи с вегетативными ядрами блуждающего и
языкоглоточного нервов, симпатическими ядрами спинного мозга. Поэтому
они участвуют в регуляции сердечной деятельности, дыхания, тонуса сосудов, секреции желез и т.д. Ретикулярная формация имеет большое значение
в поддержании тонуса скелетной мускулатуры. От нейронов ретикулярной
формации идут пути ко всем слоям различных отделов коры полушарий
большого мозга, осуществляют ее активацию, необходимую для восприятия
специфических раздражений.
В передней части продолговатого мозга в составе пирамид проходят отростки пирамидных клеток коры головного мозга, формирующие передний и
боковой корково-спинномозговые тракты (tractus corticospinalis anterior et lateralis). Волокна бокового тракта в нижнем отделе продолговатого мозга подвергаются перекресту – перекрест пирамид (decussatio pyramidum).
њӘӞӬӤӥӫӭӣӛ
Задний мозгг (metencephalon) образуется в результате деления заднего мозгового пузыря, т.е. ромбовидного мозга. В задний мозг входят мост и мозжечок.
"+!
Мост (pons
(
) представляет собой утолщение в форме поперечно расположенного валика. Различают вентральную поверхность, обращенную к скату
затылочной кости, и дорсальную, обращенную к мозжечку. На вентральной
поверхности по срединной линии проходит базилярная борозда (sulcus basilaris), в которой располагается одноименная артерия. По бокам от моста отходят средние мозжечковые ножки ((pedunculi cerebellares medii). На дорсальной
поверхности расположен передний отдел ромбовидной ямки, ограниченный
верхними мозжечковыми ножками (pedunculi
(
cerebellares superiores).
Внутреннее строение. Значительная часть массы моста (рис. 204) состоит
из поперечно расположенных, перекрещивающихся между собой нервных
волокон, которые идут в обе стороны и направляются к мозжечку, образуя
средние мозжечковые ножки ((peduMnculi cerebellaMres meMdii). Между мостом и
средней мозжечковой ножкой можно провести условную тройнично-лицевую линию (linea trigeMminofaciaMlis), соединяющую корешки тройничного нерва (V пара) проксимально и промежуточно-лицевого нерва (VII пара) дистально.
295
Рис. 204. Схема внутреннего строения моста:
1 – formatio reticularis; 2 – lemniscus medialis; 3 – nucl. dorsalis corporis trapezoidei; 4 – corpus trapezoideum; 5 – nu-clei pontis; 6 –
tr. corticospinalis et corticonuclearis; 7 – tr. pontocerebellaris; 8 – pedunculus cerebellaris medius; 9 – fasciculus longitudinalis medialis;
10 – ядра VIII, VII, VI, V черепных нервов
Задняя (дорсальная) поверхность моста образует верхнюю часть ромбовидной ямки. В ромбовидной ямке на границе моста с продолговатым мозгом
хорошо различимы поперечные мозговые полоски (striae medullaMres), в которых
проходят волокна слухового пути. На поперечном разрезе в центральной части моста видны поперечные волокна – трапециевидное тело (coMrpus trapezoideum) (слуховые волокна, образующие латеральную петлю), которые разделяют мост на два отдела: вентральный и дорсальный.
В дорсальном отделе располагаются ядра V–VIII черепных нервов, сетчатая формация и проходят восходящие пути в составе медиальной петли.
В вентральном отделе проходят нисходящие (двигательные) пути от коры
большого мозга (tr. coMrticospinaMlis et coMrticonucleaMris) и располагаются собственные ядра моста (nuMclei proMprii poMntis), на которых переключаются отростки пирамидных клеток всей коры полушарий – корково-мостовые волокна (fibrae
(
coMrticopontinae).
От собственных ядер моста отходят к мозжечку мостомозжечковые волокна ((fibrae poMntocerebellaMris) в составе средних мозжечковых ножек.
В дорсальной части моста проходит медиальный продольный пучок (fascicu(
lus longitudinaMlis mediaMlis), объединяющий ядра III, IV, VI и XI черепных нервов
и отвечающий за сочетанные движения головы и глаз.
"/<%$"(
Мозжечок (cerebellum) располагается в задней черепной ямке, играет
основную роль в поддержании равновесия тела и координации движений.
В мозжечке различают два полушария (hemispheria cerebelli) – новый мозжечок
(neMocerebellum) и непарную среднюю часть – червь (vermis) – старый мозжечок ((paMleocerebeMllum). Поверхность мозжечка покрыта слоем серого вещества,
296
составляющим кору мозжечка, которая образует узкие извилины – листки
мозжечка (folia
(
cerebelli), разделенные
глубокими поперечными бороздами.
На нижней поверхности каждого полушария мозжечка имеются изолированная долька – клочок (flocculus
(
)и
участок червя – узелок (noModulus), которые связанны между собой с помощью ножек клочка ((peduMnculi floMcculi).
Клочково-узелковая доля (древний
мозжечок) (aMrchicerebeMllum) участвует в Рис. 205. Схема внутреннего строения мозжечка:
nucl. fastigii; 3 – nucl. globosus; 4 – nucl.
управлении вестибулярными рефлек- 1 – cortex; 2 –emboliformis;
5 – nucl. dentatus
сами. Клочок соединяется с утолщением (узелком) червя с помощью ножки клочка. Под корой расположено белое
вещество, внутри которого находятся отдельные парные скопления серого
вещества – ядра мозжечка (рис. 205).
Различают ядро шатра (nucleus fastigii), шаровидное ядро (nucleus globosus), пробковидное ядро (nucleus emboliformis) и зубчатое ядро (nucleus dentatus).
В коре мозжечка выделяют ганглионарный слой, состоящий из расположенных в один ряд грушевидных нейронов, или клеток Пуркинье, – самых крупных
нейронов коры мозжечка. Аксоны клеток Пуркинье обеспечивают эфферентный выход из коры мозжечка на его ядра. Белое вещество содержит афферентные и эфферентные волокна, которые связывают мозжечок со стволом
мозга и формируют ножки мозжечка. Различают три пары ножек мозжечка:
(
cerebellares inferiores) связывают
y нижние мозжечковые ножки (pedunculi
мозжечок с продолговатым мозгом. В их составе проходят: 1) tractus spinocerebellaris posterior; 2) fibrae olivocerebellares; 3) tractus vestibulocerebellaris et cerebellovestibularis; 4) fibrae arcuatae externae – от ядер задних канатиков продолговатого мозга (nucl. gracilis et cuneatus);
(
cerebellares medii) соединяют мост
y средние мозжечковые ножки (pedunculi
с мозжечком и образованы отростками клеток собственных ядер моста, которые формируют tractus pontocerebellaris;
(
cerebellares superiores) соединяy верхние мозжечковые ножки (pedunculi
ют мозжечок со средним мозгом. Их образуют tractus spinocerebellaris anterior
и tractus cerebellotegmentalis. Последний осуществляет связь коры мозжечка
через зубчатое ядро с образованиями покрышки среднего мозга – красным
ядром, сетчатой формацией, черной субстанцией.
ѥӟӯӟӸӟӟӨӫӭӣӛӘ
Границу между задним и средним мозгом составляет перешеек ромбовидного мозга (isthmus rhombenceMphali) (рис. 206), который включает в себя следующие структуры:
y верхние мозжечковые ножки;
y верхний мозговой парус (veMlum medullaMre supeMrius) – пластинка, натянутая
между верхними ножками мозжечка;
297
Рис. 206.
6 Перешеек ромбовидного мозга:
1 – pons; 2 – sulcus lateralis mesencephali; 3 – crus cerebri; 4 – colliculus superior; 5 – brachium colliculi inferioris; 6 – trigonum
lemnisci; 7 – pedunculus cerebellaris inferior
y треугольник петли (trigoMnum lemnisci), расположенный латерально от
верхних мозжечковых ножек и образованный слуховыми волокнами латеральной петли. Этот треугольник ограничивается латеральной бороздой
среднего мозга (suMlcus lateraMlis mesenceMphali), ручкой нижнего холмика среднего мозга и верхней мозжечковой ножкой.
wġӢӟӪӲӞӭӶӟӨ
Полостью ромбовидного мозга является IV желудочек (ventriculus quartus)
(рис. 207).
Рис. 207.
7 Срединный разрез стволовой части мозга:
1 – canalis centralis; 2 – medulla oblongata; 3 – pons; 4 – corpus callosum; 5 – thalamus; 6 – aqueductus cerebri; 7 – velum medullare
superius; 8 – ventriculus quartus; 9 – plexus choroideus; 10 – velum medullare inferius
298
Нижняя стенка представлена ромбовидной ямкой ((foMssa rhomboidea), расположенной на дорсальной поверхности продолговатого мозга и моста. Верхняя стенка – крыша IV желудочка (teMgmen ventriculi quaMrti) образована спереди
верхним мозговым парусом (veMlum medullaMre superius) сзади – нижним мозговым парусом (парное образование) (veMlum medullaMre infeMrius), примыкающим
к ножкам клочка, и мягкой мозговой оболочкой с сосудистым сплетением
(tela choroidea), в которой в процессе развития появляются срединное и два
боковых отверстия: apertura mediana (апертура Маженди) и laterales ventriculi
quartii (апертура Люшка) для оттока спинномозговой жидкости из желудочка
в подпаутинное пространство. Верхушка крыши вдается в мозжечок. Спереди
в IV желудочек открывается водопровод мозга, сзади он сообщается с центральным каналом спинного мозга. Боковые углы ромбовидной ямки переходят в боковые карманы (receMssus lateraMlis) IV желудочка.
ѦӭӫәӭӚӤӞӬӘԈԈӫӨӘ
Ромбовидная ямка (fossa
(
rhomboidea) расположена на задней поверхности
продолговатого мозга и моста, ограничена верхними и нижними мозжечковыми ножками (рис. 208).
В ромбовидной ямке имеется срединная борозда (suMlcus mediaMnus), которая делит ромбовидную ямку на две симметричные половины. По бокам от
Рис. 208. Топография ядер черепных нервов в ромбовидной ямке (схема):
1 – nucl. nervi accessoriii (XI); 2 – nucl. nervi hypoglossii (XII); 3 – nucl. dorsalis nervi vagii (X); 4 – nucl. ambiguus (XI), 5 – nucl.
ambiguus (X); 6 – nucl. ambiguus (IX); 7 – nucl. salivatorius inferiorr (IX); 8 – nucl. solitarius (VII); 9 – nucl. salivatorius superior
(VII); 10 – nucl. nervi abducentis (vi); 11 – nucl. nervi facialis (VII); 12 – nucl. motorius nervi trigeminii (V); 13 – nucl. mesencephalicus
nervi trigeminii (V); 14 – nucl. pontinus nervi trigeminii (V); 15 – nucl. cochlearis ventralis et dorsalis; 16 – nucl. vestibulares; 17 – nucl.
solitarius (IXX); 18 – nucl. spinalis nervi trigeminii (V)
299
срединной борозды располагаются медиальные возвышения (emineMntia mediaMlis).
Внизу находятся два треугольника, на которые проецируются ядра черепных
нервов: треугольник подъязычного нерва (trigoMnum neMrvi hypogloMssi) и треугольник
блуждающего нерва (trigoMnum neMrvi vaMgi). В области моста eminentia medialis имеет вид кругловатого возвышения, который называется лицевым бугром (colliculus faciaMlis). Здесь находится внутримозговая часть корешка лицевого нерва,
окружающая ядро отводящего нерва. Наружные отделы ромбовидной ямки в
области боковых углов называются преддверным полем (aMrea vestibulaMris).
В ромбовидной ямке находятся ядра следующих черепных нервов:
XII пара, подъязычный нерв (n. hypoglossus) имеет одно двигательное ядро
yX
(nucleus n. hypoglossi), расположенное в глубине trigonum nervi hypoglossi;
XI пара, добавочный нерв (n. accessorius), двигательный, имеет два ядра:
yX
собственное ядро (nucleus n. accessorii), которое продолжается в спинной мозг;
двойное ядро (nucleus ambiguus), общее с ядром X и IX пар;
y X пара, блуждающий нерв (n. vagus), смешанный, имеет три ядра: двигательное ядро (nucleus ambiguus), общее с ядром XI и IX пар, чувствительное ядро – одиночное ядро (nucleus solitarius), общее с ядром IX и VII пар, и вегетативное ядро – дорсальное ядро блуждающего нерва (nucleus dorsalis n. vagi),
расположенное в пределах треугольника блуждающего нерва;
IX пара, языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus), смешанный, имеет
y IX
три ядра: двигательное ядро (nucleus ambiguus), общее с ядром X и XI пар, чувствительное ядро (nucleus solitarius), общее с ядром X и VII пар, и вегетативное ядро – нижнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius inferior),
r расположенное в ретикулярной формации продолговатого мозга;
y VIII пара, преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis), чувствительный, состоит из двух частей: 1) улитковой (слуховой), имеет вентральное
и дорсальное ядра (nuclei cochleares ventralis et dorsalis); 2) преддверной (имеет
четыре вестибулярных ядра: верхнее ((ядро Бехтерева), нижнее ((ядро Роллера),
медиальное ((ядро Швальбе), латеральное ((ядро Дейтерса) (nuclei vestibulares superior, inferior, medialis et lateralis). Все эти ядра расположены в области латеральных углов ромбовидной ямки, называемых вестибулярными полями (area
vestibulares);
y VII пара, лицевой нерв (n. facialis), имеет одно двигательное ядро (nucleus
motorius), расположенное в переднем отделе ромбовидной ямки. К VII паре
относится и промежуточный нерв (n. intermedius), который по ходу присоединяется к лицевому. Промежуточный нерв имеет два ядра: чувствительное ядро
(nucleus solitarius), общее с ядром X и IX пар, и вегетативное ядро – верхнее
слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior),
r располагающееся в пределах ретикулярной формации моста;
y VI пара, отводящий нерв (n abducens), имеет одно двигательное ядро (nucleus motorius);
y V пара, тройничный нерв (n. trigeminus), смешанный, имеет три чувствительных ядра: спинномозговое ядро (nucleus spinalis), мостовое ядро (nucleus pontinus), среднемозговое ядро (nucleus mesencephalicus) и одно двигательное ядро
(nucleus motorius), расположенное в переднем отделе ромбовидной ямки.
Спинномозговое ядро является как бы продолжением мостового ядра книзу
и достигает верхних сегментов спинного мозга.
300
ѧӯӟӞӬӤӥӫӭӣӛ
Средний мозгг (mesencephalon) состоит: 1) из крыши (tectum) – пластинка четверохолмия, расположенная дорсально и представленная нижними холмиками
(colliculi inferiores) (подкорковые центры слуха) и верхними холмиками (colliculi
superiores) (подкорковые центры зрения); 2) из ножек мозга (pedunculi
(
cerebri),
расположенных вентрально. Полостью среднего мозга является водопровод
мозга (aqueductus cerebri), соединяющий между собой III и IV желудочки.
От каждого холмика латерально отходит ручка холмика (braMchium colliculi), которая направляется к промежуточному мозгу и заканчивается в коленчатом теле. Ручка верхнего холмика идет к латеральному коленчатому телу
(corpus geniculatum laterale) – подкорковый зрительный центр, а ручка нижнего холмика – к медиальному коленчатому телу (corpus geniculatum mediale) –
подкорковый слуховой центр.
Ножки мозга представляют собой толстые белые валики, которые расходятся от края моста под углом. Между ножками имеется межножковая ямка ((foMssa
interpedunculaMris), дно которой пронизано отверстиями для сосудов, поэтому называется задним продырявленным веществом (substantia perforata posterior).
r
0!*%
%%+!*"% %
На поперечном разрезе в среднем мозге выделяют три отдела: пластинку
крыши (lamina tecti), покрышку (tegmentum) и основание ножек мозга (basis pedunculi cerebri) (рис. 209). Между крышей и покрышкой располагается водопровод, а покрышка отделена от основания ножек мозга черной субстанцией
(substantia nigra), которая относится к экстрапирамидной системе.
Рис. 209. Схема внутреннего строения среднего мозга:
1 – aqueductus cerebri; 2 – lamina tecti; 3 – tegmentum; 4 – substantia nigra; 5 – basis pedunculi cerebri; 6 – formation reticularis;
7 – tr.
r rubrospinalis; 8 – nucl. ruber; 9 – lemniscus medialis; 10 – lemniscus lateralis; 11 – fasciculus longitudinalis medialis; 12 –
tr.
r tectospinalis; 13 – ядра холмиков; III, IV – места выхода черепных нервов; а – tr.
r frontopontinus; б – tr.
r corticonuclearis; в –
tr.
r corticospinalis; г – tr. occipitotemporopontinus
301
От ядер крыши отходит нисходящий двигательный путь – покрышечноспинномозговой (tractus tectospinalis), благодаря которому осуществляются ориентировочные рефлексы (поворот головы на внезапные слуховые и зрительные раздражения). Ниже водопровода тракт переходит на противоположную
сторону, образуя дорсальный фонтановидный перекрест покрышки (перекрест Мейнерта). У дна водопровода располагаются ядра черепных нервов:
y IV пара, блоковый нерв (n. trochlearis), имеет одно двигательное ядро (nucleus motorius), расположенное на уровне нижних холмиков;
y III пара, глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), имеет три ядра, расположенные на уровне верхних холмиков: двигательное ядро (nucleus motorius), и два вегетативных (парасимпатических) – добавочное ядро (nucleus accessorius) ((ядро Якубовича) и непарное срединное ядро (nucleus medianus impar)
r (ядро
(
Перлиа) – для иннервации гладких мышц глаза – мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae), и ресничной мышцы (m. ciliaMris).
В покрышке находятся сетчатая формация (formatio
(
reticularis), красное ядро (nucleus ruber),
r от которого начинается красноядерно-спинномозговой
тракт (путь Монакова) (tractus rubrospinalis), образующий вентральный перекрест покрышки (перекрест Фореля), а также в покрышке проходят восходящие пути в составе медиальной и латеральной петель и медиальный продольный
пучок (fasciculus
(
longitudinaMlis mediaMlis). В покрышке среднего мозга располагается также среднемозговое (мезэнцефалическое) ядро тройничного нерва,
продолжающееся сюда из моста. Границей между покрышкой среднего мозга
и вентральной частью ножек мозга является черное вещество (substaMntia nigra).
Наряду с регуляцией мышечного тонуса черное вещество участвует в координации сложных двигательных актов – жевания и глотания.
Основание ножек мозга составляют нисходящие тракты от коры полушарий большого мозга: корково-спинномозговой путь (tr. coMrticospinaMlis), корково-ядерный путь (tr. corticonucleaMris), корково-мостовой путь (tr. corticopontinus),
представленные двумя трактами: tr. frontopontinus и tr. occipitotemporopontinus.
ѦӟӱӤӨӲӪԈӯӬӘԈӴӭӯӫӘӷӤԈӰӱӚӭӪӘӛӭӪӭӚӬӭӛӭӫӭӣӛӘ
Ретикулярная формация (от лат. rete – сеть) представляет собой совокупность клеток, клеточных скоплений и нервных волокон, расположенных на
всем протяжении ствола мозга (продолговатый мозг, мост, средний и промежуточный мозг) и в верхних отделах спинного мозга.
Ретикулярная формация представляет собой сложное скопление нервных
клеток, характеризующихся обширно разветвленным дендритным деревом и
длинными аксонами, часть из которых имеет нисходящее направление и образует ретикулоспинальные пути, а часть – восходящее направление. В ретикулярную формацию поступает большое количество путей из других мозговых структур. С одной стороны – это коллатерали волокон, проходящих
через ствол мозга сенсорных восходящих систем и оканчивающихся синапсами на дендритах и соме нейронов ретикулярной формации. С другой стороны – это нисходящие пути, идущие из передних отделов мозга (в том числе
пирамидный путь), тоже дающие большое количество коллатералей, которые
входят в ретикулярную формацию и вступают в синаптические соединения
302
с ее нейронами. Обилие волокон поступает к нейронам ретикулярной формации из мозжечка. Таким образом, по организации своих афферентных связей
эта система приспособлена к объединению влияний из различных мозговых
структур. Выходящие из нее пути в свою очередь могут оказывать влияния
как на вышележащие, так и на нижележащие мозговые центры.
Ретикулярная формация, получая информацию от всех органов чувств,
внутренних и других органов, оценивает ее, фильтрует и передает в лимбическую систему и кору большого мозга. Она регулирует уровень возбудимости и тонуса различных отделов центральной нервной системы, включая
кору большого мозга, играет важную роль в сознании, мышлении, памяти,
восприятии, эмоциях, сне, бодрствовании, вегетативных функциях, целенаправленных движениях, а также в механизмах формирования целостных реакций организма. Ретикулярная формация прежде всего выполняет функцию
фильтра, который позволяет важным для организма сенсорным сигналам активировать кору мозга, но не пропускает привычные для него или повторяющиеся сигналы. Считается, что она участвует в следующих процессах:
y в регуляции уровня сознания путем воздействия на активность корковых нейронов, например участие в цикле «сон – бодрствование»;
y в придании аффективно-эмоциональной окраски сенсорным стимулам, в том числе болевым сигналам, идущим по боковому канатику, путем
проведения афферентной информации к лимбической системе;
y в вегетативных регулирующих функциях, в том числе во многих жизненно важных рефлексах (циркуляторных рефлексах и дыхательных рефлексах, рефлекторных актах глотания, кашля, чихания), при которых должны
взаимно координироваться разные афферентные и эфферентные системы;
y в целенаправленных движениях в качестве важного компонента двигательных центров ствола мозга.
ѥӟӯӟӞӬӤӥӫӭӣӛ
Передний мозг (prosencephalon
(
) – отдел головного мозга, который развивается из переднего мозгового пузыря. На стадии пяти мозговых пузырей
делится на два отдела: промежуточный мозг (diencephalon) и конечный мозг
(telencephalon).
Промежуточный мозг (diencephalon) состоит из двух отделов:
y таламический мозг (зрительный мозг) (thalamencephalon);
y гипоталамус (подбугорная область) (hypothalamus).
Полостью промежуточного мозга является III желудочек.
Зрительный мозг состоит из трех частей: 1) таламус (thalamus); 2) надталамическая область (epithalamus); 3) заталамическая область (metathalamus).
Таламус (зрительный бугор) имеет яйцевидную форму, передний конец заострен, имеется небольшой выступ – передний бугорок (tubeMrculum
anteMrius), а сзади таламус утолщен в виде подушки (pulvinar
(
r), которая является
подкорковым зрительным центром (рис. 210).
Дорсальная поверхность таламуса обращена в полость бокового желудочка. Латерально от него находится хвостатое ядро. Медиальные поверхности таламуса обращены друг к другу и образуют боковые стенки III желудочка;
303
Рис. 210. Схема зрительного мозга:
а – вид сверху; б – вид сзади и снизу; 1 – tuberculum anterius зрительного бугра; 2 – stria thalami; 3 – adhesion interthalamica;
4 – trigonum habenulae; 5 – tectum mesencephali; 6 – corpus pineale (эпифиз); 7 – comissura habenularum; 8 – habenula; 9 –
pulvinar; 10 – III желудочек; 11 – corpus geniculatum laterale; 12 – corpus geniculatum mediale
посередине они соединены между собой межталамическим сращением
(adheMsio interthalaMmica). Тонкими прослойками нервных волокон серое вещество таламуса подразделяется на ядра: передние (обонятельные), медиальные
(экстрапирамидные), задние (зрительные), латеральные (общая чувствительность) и центральные (ретикулярная система).
Надталамическая область (epithaMlamus) состоит из нескольких образований, расположенных над зрительными буграми. К ним относятся мозговые
полоски (striae medullaMres), которые разделяют дорсальную и медиальную поверхности зрительных бугров. Расширение этих полосок образует треугольник
поводка (trigoMnum habeMnulae) – белый пучок волокон, отходящий от поводка
(habeMnula). Правый и левый поводки соединены между собой спайкой поводков
(commissuMra habenulaMrum). Кзади каждый поводок переходит в мозговую пластинку,
у которая соединяет их с шишковидным телом (эпифиз) (coMrpus pineaMle), –
железой внутренней секреции. От основания железы, вентрально к верхним
бугоркам крыши среднего мозга, проходит вторая мозговая пластинка, в месте
перегиба которой находится задняя мозговая спайка (commissuMra ceMrebri posteMrior).
r
Эпифиз – железа внутренней секреции, располагается между верхними
холмиками среднего мозга, вырабатывает гормон мелатонин, а также оказывает влияние на половые железы, регулируя половое созревание. У человека с
деятельностью эпифиза связывают такие явления, как нарушение суточного
ритма организма в связи с перелетом через несколько часовых поясов, расстройства сна и, вероятно, «зимние депрессии».
Метаталамус включает медиальное и латеральное коленчатые тела (corpus geniculatum mediale et laterale), которые располагаются позади зрительного
бугра. Медиальное коленчатое тело с нижними холмиками среднего мозга
являются подкорковыми центрами слуха, а латеральное тело с верхними холмиками – подкорковыми центрами зрения.
304
Гипоталамус (hypothalamus) (подбугорная область) расположен ниже таламуса, кпереди от ножек мозга. В гипоталамусе различают большую по размерам переднюю часть и меньшую заднюю часть.
Передняя часть, называемая зрительной частью ((paMrs oMptica), образует дно
III желудочка мозга и включает зрительный тракт (traMctus oMpticus) и зрительный перекрест (chiaMsma oMptica), образованные зрительными волокнами, серый
бугор (tuMber cinereMum), воронку (infundibulum) с гипофизом, пограничную (терминальную) мозговую пластинку (laMmina terminaMlis). Сюда же относится собственно подбугорная область – скопление ядер серого вещества гипоталамуса.
Позади зрительного перекреста расположен серый бугор – выпячивание нижней стенки III желудочка. Книзу он оканчивается воронкой, которая
переходит в гипофиз, – железу внутренней секреции, расположенную в гипофизарной ямке турецкого седла. В сером бугре залегают ядра вегетативной
нервной системы, а также центры, оказывающие влияние на эмоциональные
реакции человека.
В зрительной части гипоталамуса различают ядра: паравентрикулярное
ядро (nucl. paraventriculaMris), супраоптическое ядро (nucl. supraoMpticus), преоптическое ядро (nucl. preoMpticus).
В нейронах паравентрикулярного и супраоптического ядер образуется
нейросекрет, который по аксонам перемещается в задний отдел гипофиза,
или нейрогипофиз, где высвобождается в виде нейрогормонов вазопрессина и окситоцина, поступающих в кровь. Вазопрессин, или антидиуретический
гормон, стимулирует обратное всасывание (реабсорбцию) воды в почечных
канальцах. Окситоцин оказывает стимулирующее действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, в частности матки.
В преоптическом ядре образуется один из рилизинг-гормонов – люлиберин, стимулирующий выработку в аденогипофизе лютеинизирующего гормона, контролирующего активность половых желез.
Задняя (обонятельная) часть гипоталамуса ((paMrs olfactoMria) расположена
между серым бугром и задним продырявленным веществом (substaMntia perforaMta
posteMrior)
r и состоит из правого и левого сосцевидных тел (corpoMra mammilaMria).
Внутри каждого из них под тонким слоем белого вещества находятся два серых ядра, относящихся к подкорковым обонятельным центрам. Сосцевидные тела с помощью сосцевидно-таламического пучка соединяются с передним бугорком таламуса. К задней группе относится также заднее гипоталамическое ядро (nuMcleus hypothalaMmicus posteMrior).
r Вместе с ядрами передней группы
заднее гипоталамическое ядро участвует в терморегуляции, а также содержит
центры, координирующие активность симпатической части автономной
нервной системы.
Гипофиз (hypoMphysis) – железа внутренней секреции, включающая две
доли. Задняя доля, или нейрогипофиз, состоит из нейроглиальных клеток и является продолжением воронки гипоталамуса. Гормоны задней доли гипофиза: антидиуретический гормон (вазопрессин) и окситоцин.
Спереди находится более крупная доля – аденогипофиз, построенная из
железистых клеток, выделяющих тропные гормоны (тиреотропный, адренокортикотропный, гонадотропный, соматотропный гормоны). Соматотропин
обладает анаболическим воздействием, следовательно, как любой анаболик,
305
усиливает процессы синтеза (особенно белкового). Поэтому соматотропин
называют часто гормоном роста. Тиреотропин регулирует рост щитовидной
железы и выработку ее основного гормона – тироксина. Гонадотропины
включают в себя два разных гормона – фолликулостимулирующий гормон и
лютеинизирующий гормон. Они регулируют деятельность половых желез –
гонад. Кортикотропные гормоны воздействуют на кору надпочечников.
Вследствие тесного взаимодействия гипоталамуса с гипофизом в промежуточном мозге функционирует единая гипоталамо-гипофизарная система,
управляющая работой всех эндокринных желез и с их помощью – вегетативными функциями организма. Взаимодействие с гипофизом осуществляется
посредством выделяемых ядрами гипоталамуса нейрогормонов – рилизинггормонов. По системе воротных кровеносных сосудов они попадают в переднюю долю гипофиза (аденогипофиз), где способствуют высвобождению
тропных гормонов, стимулирующих синтез специфических гормонов в других эндокринных железах.
wwwӢӟӪӲӞӭӶӟӨ
III желудочек (ventriculus tertius) представляет собой узкую вертикальную
щель, расположенную между двумя зрительными буграми, и имеет следующие стенки:
y боковые – образованы медиальными поверхностями двух зрительных
бугров;
y верхняя (tela choroidea), в состав которой входит мягкая мозговая оболочка и сосудистое сплетение;
y нижняя – формируется образованиями гипоталамуса; на нижней стенке имеются два углубления – карман воронки (recessus infundibuli) и зрительный
карман (recessus opticus);
y передняя – образована столбами свода (columnae fornicis), передней мозговой спайкой (comissura cerebri anterior)
r и конечной пластинкой (lamina terminalis);
на передней стенке имеются два отверстия, ведущие в боковые желудочки –
межжелудочковые отверстия (foramina
(
interventricularia) (Монроевы отверстия);
y задняя – представлена всеми образованиями эпиталамуса с шишковидным углублением (recessus pinealis), ниже которого открывается водопровод
мозга, ведущий в IV желудочек.
" %$ 6#"/.
Конечный мозг (telencephalon) представлен двумя полушариями, в состав
которых входят плащ (кора), базальные ядра и обонятельный мозг. Полостью
конечного мозга являются боковые желудочки.
Два полушария связаны между собой мозолистым телом (corpus callosum),
состоящим из поперечных волокон. Передняя его часть загибается книзу, образуя колено мозолистого тела (genu
(
corporis callosi), переходящее в lamina terminalis. Под мозолистым телом находится свод (fornix
(
), представленный двумя
дугообразными пучками волокон, которые в средней части соединены между
собой, а спереди и сзади расходятся, образуя спереди столбы свода (columnae
306
fornicis), а сзади – ножки свода (crura fornicis). Ножки соединяются между собой спайкой (comissura fornicis). Между столбами свода и коленом мозолистого
тела натянута тонкая прозрачная перегородка (septum pellucidum).
&@
Плащ (pallium
(
) представлен слоем серого вещества (кора головного мозга
(cortex cerebri)), расположенного на поверхности полушарий. Правое и левое
полушария мозга отделены друг от друга продольной щелью ((fissuMra longitudinaMlis).
В каждом полушарии выделяют три поверхности – верхнелатеральную, медиальную и нижнюю; три края – верхний, нижний и медиальный; три полюса – лобный, затылочный и височный.
Плащ имеет борозды и выпячивания – извилины (рис. 211–216). Постоянные борозды разделяют каждое полушарие на пять долей: лобную (lobus
. 211. Борозды верхнелатеральной поверхности
полушария:
. 212. Извилины верхнелатеральной поверхности полушария:
1 – sulcus frontalis inferior; 2 – sulcus frontalis superior; 3 –
sulcus precentralis; 4 – sulcus centralis; 5 – sulcus postcentralis;
6 – sulcus intraparietalis; 7 – sulci occipitales; 8 – sulcus
temporalis superior; 9 – sulcus temporalis inferior; 10 – sulcus
lateralis
1 – gyrus precentralis; 2 – gyrus frontalis superior; 3 – gyrus
frontalis medius; 4 – gyrus frontalis inferior; 5 – gyrus
postcentralis; 6 – lobulus parietalis superior; 7 – lobulus parietalis
inferior; 8 – gyrus temporalis superior; 9 – gyrus temporalis
medius; 10 – gyrus temporalis inferior; 11 – gyri occipitals
Рис. 213. Борозды медиальной и нижней поверхностей полушария:
Рис. 214. Извилины медиальной и нижней поверхностей полушария:
1, 3 – sulcus cinguli; 2 – sulcus corporis callosi; 4 – sulcus
parietooccipitalis; 5 – sulcus calcarinus; 6 – sulcus
occipitotemporalis; 7 – sulcus collateralis; 8 – sulcus hippocampi;
9 – sulcus rinalis
1 – gyrus frontalis superior; 2 – gyrus cinguli; 3 – precuneus;
4 – cuneus; 5 – gyrus lingualis; 6 – gyrus occipitotemporalis
medialis; 7 – gyrus occipitotemporalis lateralis; 8 – gyrus
parahippocampalis; 9 – uncus
307
Рис. 215. Схема расположения корковых концов анализаторов:
а – верхнелатеральная поверхность полушария; б – медиальная поверхность полушария; 1 – двигательный центр речи;
2 – ядро двигательного анализатора; 3 – ядро кожного анализатора (тактильная, болевая и температурная чувствительность); 4 – сенсорный центр речи; 5 – ядро слухового анализатора; 6 – ядро зрительного анализатора; 7 – ядро обонятельного анализатора
Рис. 216.
6 Борозды и извилины нижней поверхности полушарий:
1 – gyrus lingualis; 2 – gyrus occipitotemporalis; 3 – gyrus occipitotemporalis medialis; 4 – gyrus parahippocampalis; 5 – uncus; 6 – gyri
orbitales; 7 – gyrus rectus; 8 – sulcus olfactorius; 9 – sulci orbitales; 10 – sulcus rhinalis; 11 – sulcus occipitotemporalis; 12 – sulcus
hippocampi; 13 – sulcus collateralis; 14 – sulcus calcarinus
frontalis), теменную (lobus parietalis), затылочную (lobus occipitalis), височную (lobus temporalis) и островок (insula).
Лобная доля отделяется от теменной вертикально расположенной центральной бороздой (sulcus centralis) (Роландова борозда), височная доля от лобной и теменной отделяется боковой бороздой (sulcus cerebri lateralis) (Сильвиева борозда), а затылочная от теменной – теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis), расположенной на медиальной поверхности полушария. Островок
находится в глубине боковой борозды и ограничен циркулярной бороздой.
В лобной доле впереди центральной борозды проходит прецентральная борозда (sulcus precentralis). Между ними располагается прецентральная извили308
на (gyrus
(
precentralis), где на третьем и четвертом слоях коры оканчиваются
пути, проводящие импульсы от мышц и суставов (корковый конец двигательного анализатора) (см. рис. 211), а от пятого слоя отходит сознательный двигательный путь пирамидной системы (tractus corticospinalis et corticonuclearis).
От sulcus precentraliss кпереди отходят верхняя лобная и нижняя лобная борозды (sulcus frontalis superior et inferior),
r которые отделяют друг от друга три лобные извилины: верхнюю, среднюю и нижнюю (gyrus
(
frontalis superior, mediuss et
inferior).
r В задней трети средней лобной извилины лежит центр письма (корковый центр двигательного анализатора письменной речи). Поражение этого центра приводит к нарушениям навыков письма под контролем зрения (аграфия).
От боковой борозды, отграничивающей височную долю от лобной и теменной, отходят передняя ветвь (raMmus anteMrior)
r и восходящая ветвь (raMmus
asceMndens), которые делят нижнюю лобную извилину на три части. Покрышечная часть ((paMrs operculaMris) лежит между нижним отделом предцентральной борозды и восходящей ветвью боковой борозды. Треугольная часть (paM
( rs
triangulaMris) расположена между обеими ветвями боковой борозды. Глазничная
часть ((paMrs orbitaMlis) продолжается вперед от передней горизонтальной борозды. В треугольной и покрышечной частях нижней лобной извилины располагается корковый центр двигательного анализатора устной речи (речедвигатель
(
ный центр, центр Брока). При разрушении речедвигательного центра слева
необратимо нарушается речевая артикуляция вплоть до потери способности к
членораздельной речи (афазия) и пению (амузия). При частичных нарушениях
может наблюдаться аграмматизм – неспособность правильно строить фразы.
В височной доле расположены верхняя, средняя и нижняя височная извилины (gyrus
(
temporaMlis supeMrior, meMdius et infeMrior),
r которые разделяются верхней и
нижней височной бороздами (suMlcus temporaMlis supeMriorr et inferior),
r идущими параллельно боковой борозде. На внутренней (верхней) поверхности верхней
височной извилины, обращенной к островку, имеются височные поперечные
извилины (gyri
(
temporaMles transveMrsae) (извилины Гешля). В них располагается
корковый конец слухового анализатора. Его повреждение приводит к глухоте.
В задней трети верхней височной извилины лежит слуховой центр устной
речи (центр Вернике). Травмы в этой области приводят к неспособности понимать устную речь: она воспринимается как шум.
В теменной доле выделяют постцентральную борозду (sulcus postcentralis), а
кзади от нее – расположенную горизонтально внутритеменную бороздуу (sulcus
intraparietalis). Между центральной и постцентральной бороздами расположена постцентральная извилина (gyrus
(
postcentralis), а сзади от нее, выше и ниже
внутритеменной борозды, находятся верхняя и нижняя теменные дольки (lobulus parietalis superior et inferior).
r Постцентральная извилина и верхняя теменная
долька являются корковым концом кожного анализатора. В нижней теменной
дольке выделяют две извилины: спереди – gyrus supramarginalis (центр профессиональных навыков), сзади – gyrus angulariss (зрительный центр письменной речи).
В затылочной доле на латеральной поверхности полушария расположена поперечная затылочная борозда (suMlcus occipitaMlis transveMrsus). Остальные борозды и
извилины затылочной области часто непостоянны и варьируют индивидуально.
На медиальной поверхности проходит борозда мозолистого тела (sulcus
corporisi callosi). Выше и параллельно ей – поясная борозда (sulcus cinguli).
309
Между ними располагается поясная извилина (gyrus
(
cinguli), которая кзади и
книзу позади валика мозолистого тела переходит в перешеек (isthmus), книзу
соединяется с парагиппокампальной извилиной и образуют сводчатую извилинуу (gyrus fornicaMtus). Сзади вертикально проходит теменно-затылочная борозда,
а от нее к затылочному полюсу – шпорная борозда (sulcus calcarinus), по берегам которой располагается корковый конец зрительного анализатора. Между
теменно-затылочной и шпорной бороздами находится клин (cuneus), впереди
него – предклинье ((precuneus). На медиальной поверхности лобной доли находится парацентральная долька (loMbulus paracentraMlis), являющаяся продолжением пре- и постцентральных извилин на медиальной поверхности полушария.
На нижней поверхности полушария имеется ямка, которая является продолжением боковой борозды мозга – боковая ямка мозга (fossa
(
lateralis cerebri),
которая разделяет нижнюю поверхность полушария на передний и задний
отделы (cм. рис. 216).
В переднем отделе медиально проходит спереди назад обонятельная борозда (sulcus olfactorius), в которой располагаются обонятельная луковица и
обонятельный тракт. Медиально от обонятельной борозды находится прямая
извилина (gyrus
(
rectus), латерально – непостоянные глазничные борозды и извилины (sulcii et gyri orbitales).
В заднем отделе нижней поверхности имеется глубокая борозда, отделяющая полушарие от ствола мозга, – борозда гиппокампа (sulcus hippocampi).
Она ограничивает с медиальной стороны парагиппокампальную извилину (gy(
rus parahippocampalis), которая спереди оканчивается крючком (uncus) – место
расположения коркового конца обонятельного и вкусового анализаторов, а сзади продолжается в язычную извилину (gyrus
(
lingualis).
С латеральной стороны их ограничивают спереди носовая борозда (sulcus
rhinalis), сзади – коллатеральная борозда (sulcus collateralis). Еще более латерально проходит затылочно-височная борозда (sulcus occipitotemporalis), по обе
стороны от которой располагаются одноименные медиальная и латеральная
извилины (gyrus
(
occipitotemporalis medialis et lateralis).
ѤәӭӬԈӱӟӪӻӬӽӥӫӭӣӛ
Обонятельный мозг (rhinencephalon) состоит из периферического и центрального отделов. Периферический отдел – это обонятельная луковица (buMlbus
olfactoMrius), обонятельный тракт (traMctus olfactoMrius), обонятельный треугольник
(trigoMnum olfactoMrium) и переднее продырявленное вещество (substaMntia perforaMta
anteMrior),
r расположенные в переднем отделе нижней поверхности полушария
мозга. Центральный отдел включает сводчатую извилинуу (gyrus fornicates) вместе с крючком (uMncus), а также зубчатую извилину (gyrus
(
dentaMtus) и гиппокамп
(hippocaMmpus), расположенный внутри височной доли, на нижнемедиальной
стенке нижнего рога бокового желудочка.
ѐӘӣӘӪӻӬӽӟԈӞӯӘ
В каждом полушарии внутри имеются скопления серого вещества – базальные ядра. К ним относятся: полосатое тело, состоящее из хвостатого и чечевицеобразного ядер; ограда; миндалевидное тело.
310
Полосатое тело (corpus striatum) состоит из хвостатого ядра (nucleus caudatus), в котором выделяют головку, тело и хвост; чечевицеобразного ядра (nucleus lentiformis), которое располагается латерально и впереди от таламуса и
отделяется от него белым веществом – внутренней капсулой (caMpsula inteMrna).
Чечевицеобразное ядро состоит из трех частей: одна, расположенная латерально, более темного цвета – скорлупа (putamen
(
) и две медиальные – более светлые, под общим названием бледный шар (globus
(
pallidus). Хвостатое и
чечевицеобразное ядра образуют стриопаллидарную систему, которая представляет собой главную часть экстрапирамидной системы и является центром
вегетативных функций (углеводного обмена и терморегуляции).
Ограда (claustrum) – тонкая пластинка серого вещества, расположенная
латеральнее скорлупы и отделенная от нее наружной капсулой мозга (caMpsula
exteMrna). От коры извилин островка ограду отделяет тонкий слой белого вещества внешней, или крайней, капсулы мозга (caMpsula extreMma).
Миндалевидное тело (corpus amygdaloideum) находится в переднем конце
височной доли, относится к подкорковым обонятельным центрам и лимбической системе.
ѐӭӨӭӚӽӟӢӟӪӲӞӭӶӨӤ
В каждом полушарии имеется полость – боковые желудочки (ventriculi laterales), состоящие из следующих отделов: передний рогг (cornu anterius), расположенный в лобной доле, центральная часть ((pars centralis) – в теменной доле,
задний рогг (cornu posterius) – в затылочной доле, нижний рогг (cornu inferius) –
в височной доле (рис. 217).
Медиальная стенка переднего рога
образована прозрачной перегородкой
(septum pellucidum), латеральная стенка
и отчасти дно заняты головкой хвостатого ядра, а верхняя стенка образована волокнами мозолистого тела.
Дном центральной части являются тело хвостатого ядра и верхняя поверхность таламуса, а крышей – мозолистое тело.
Задний рогг окружен волокнами мозолистого тела; за счет глубокой шпорной борозды на медиальной стенке образуется выпячивание – птичья шпора
(calcar avis).
На медиальной стенке нижнего
7 Боковые желудочки полушарий большорога располагается белого цвета воз- Рис. 217.
го мозга (схема):
вышение – гиппокамп (hippocaMmpus), 1 – бахромка гиппокампа
(продолжение ножки свода); 2 –
вверху с медиальной стороны – хвост гиппокамп (Аммонов рог); 3, 12 – нижняя стенка нижнего
4 – хвост хвостатого ядра; 5,
5 13, 15 – волокна мозолисхвостатого ядра, латерально – волок- рога;
того тела (покров); 6 – головка хвостатого ядра; 7 – тело
на мозолистого тела. Дном нижнего хвостатого ядра; 8 – таламус; 9 – прозрачная перегородка;
– волокна мозолистого тела; 11 – конечная полоска; 14 –
рога является коллатеральное возвы- 10
медиальная стенка заднего рога (птичья шпора); 15 – латеральная стенка заднего рога (птичья шпора)
шение (emineMntia collateraMlis).
311
В центральной части и нижнем роге бокового желудочка находится сосудистое сплетение ((plexus choroideus), эпендимные клетки которого принимают активное участие в образовании спинномозговой жидкости и регуляции ее состава. Боковые желудочки сообщаются с III желудочком с помощью
межжелудочковых отверстий.
ѐӟӪӭӟӚӟӹӟӰӱӚӭӮӭӪӲӸӘӯӤӥ
Нервные волокна белого вещества полушарий разделяются на ассоциативные, комиссуральные и проекционные.
Ассоциативные волокна связывают между собой соседние извилины (короткие волокна) и участки коры различных долей одного полушария (длинные волокна). Длинные волокна образуют несколько пучков. Пояс (cingulum)
проходит в сводчатой извилине. Верхний продольный пучок ((fasciculus longitudinalis superior)
r соединяет лобную долю с нижней теменной долькой, затылочной долей и задней частью височной доли. Нижний продольный пучок ((fasciculus longitudinalis inferior)
r связывает височную и затылочную доли. Крючковидный пучок ((fasciculus uncinatus) соединяет лобную долю с височной.
Комиссуральные волокна, входящие в состав мозговых комиссур, или спаек, соединяют симметричные части обоих полушарий. Самая большая мозговая спайка – мозолистое тело (coMrpus calloMsum) связывает между собой части
обоих полушарий, относящиеся к rhinenceMphalon. Средняя часть мозолистого
тела называется стволом (truMncus coMrporis calloMsi), спереди мозолистое тело заворачивается вниз в виде колена ((geMnu coMrporis calloMsi), а сзади оно утолщается
и образует валик (spleMnium coMrporis calloMsi).
Две мозговые спайки – передняя
комиссура (commissuMra anteMrior)
r и спайка свода (commissuMra foMrnicis) гораздо
меньшие по своим размерам, относятся к обонятельному мозгу. Передняя комиссура соединяет обонятельные доли и обе парагиппокампальные извилины, а commissuMra foMrnicis –
гиппокампы.
Проекционные волокна связывают кору с нижележащими отделами
головного мозга и со спинным мозгом – это восходящие и нисходящие
тракты, волокна которых образуют
прослойку белого вещества – внутреннюю капсулу (capsula interna), расРис. 218
8. Схема расположения проводящих путей во внутположенную между ядрами серого
ренней капсуле:
1 – tr. frontothalamicus; 2 – tr. frontopontinus; 3 – tr.
вещества: латерально располагается
corticonuclearis; 4 – tr. corticospinalis; 5 – tr. thalamocorticalis;
чечевицеобразное ядро, медиально –
6 – tr. occipitotemporopontinus; 7 – слуховой путь; 8 – зрительный путь; 9 – nucl. caudatus; 10 – thalamus; 11 – nucl.
головка
хвостатого ядра и таламус
lentiformis; 12 – capsula externa; 13 – claustrum; 14 – capsula
(рис. 218).
extrema; 15 – кора островка
312
Внутренняя капсула имеет форму угла, открытого кнаружи, и состоит из
передней ножки (crus anterius), задней ножки (crus posterius), а между ними располагается колено (genu
(
). В передней ножке проходят нисходящие пути от
коры лобной доли к таламусу и собственным ядрам моста. В колене и переднем отделе задней ножки проходят нисходящие пути пирамидной системы.
Кзади от них проходят чувствительные пути, а затем нисходящие пути от
коры затылочной и височной долей к мосту. Задний отдел задней ножки занимают слуховые и зрительные пути.
#7$%+()++!%#
Лимбическая система (от лат. limbus – кайма; структуры этой системы
окаймляют мозолистое тело головного мозга) является морфофункциональным комплексом структур, которые расположены в различных отделах конечного и промежуточного мозга, образующих гиппокампов круг (круг Папеца).
Лимбическая система представляет собой комплекс различных образований мозга: корковые – поясная извилина (gyrus
(
cinguli) – парагиппокампальная извилина (gyrus
(
parahyppocampalis) – гиппокамп (hippocampus) – зубчатая
извилина ((gyrus dentatus); подкорковые – обонятельная луковица, обонятельный тракт и треугольник – миндалевидное тело (corpus amygdaloideum) –
передние и медиальные ядра зрительного бугра – ядра прозрачной перегородки – ядра поводка – сосцевидные тела – межножковое ядро среднего
мозга – центральное серое вещество водопровода мозга – свод. Структуры
лимбической системы участвуют в регуляции различных вегетативных функций, поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) и в
формировании эмоционально окрашенных поведенческих реакций.
ѤәӭӪӭӶӨӤӛӭӪӭӚӬӭӛӭӫӭӣӛӘ
Головной мозг, как и спинной, окружен тремя соединительнотканными
оболочками: снаружи – твердой, изнутри – мягкой, а между ними располагается паутинная оболочка.
Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) очень плотная, прилежит
к костям черепа, являясь для них надкостницей. С костями свода черепа она
связана непрочно. Внутренняя поверхность ее гладкая. В некоторых местах
оболочка со своей внутренней стороны отдает отростки, которые отделяют
друг от друга части мозга.
Самым крупным отростком твердой оболочки головного мозга является расположенный в сагиттальной плоскости и проникающий в щель между
правым и левым полушариями серп мозга (falx
(
cerebri). Сзади, над задней черепной ямкой, находится намет мозжечка (tentorium cerebelli), отделяющий
мозжечок от полушарий мозга. В задней черепной ямке, как бы являясь продолжением серпа мозга, находится серп мозжечка (falx
(
cerebelli), который вдается в вырезку между полушариями мозжечка. В области турецкого седла натянута горизонтальная пластинка – диафрагма седла (diaphragma sellae) с отверстием в центре. Под диафрагмой в ямке располагается гипофиз, воронка
которого через отверстие соединяется с гипоталамусом.
313
В толще твердой оболочки по местам прикрепления ее отростков к черепу образуются каналы, заполненные венозной кровью, – венозные синусы.
Имеются следующие венозные синусы.
r располагается вдоль
¾ Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior)
верхнего края серпа мозга, соединяясь сзади с поперечным синусом.
r проходит по нижне¾ Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior)
му краю серпа мозга.
¾ Прямой синус (sinus rectus) располагается в месте срастания серпа мозга
с наметом мозжечка. Спереди в него впадают нижний сагиттальный синус и
большая вена мозга. Прямой синус сзади впадает в сток синусов.
¾ Затылочный синус (sinus occipitalis) проходит от стока синусов вниз по
заднему краю серпа мозжечка.
¾ Поперечный синус (sinus transversus) проходит по заднему краю намета
мозжечка.
¾ Сигмовидный синус (sinus sigmoideus), являясь продолжением поперечного синуса в задней черепной ямке, доходит до яремного отверстия, где формируется внутренняя яремная вена.
¾ Пещеристый синус (sinus cavernosus) располагается по бокам турецкого
седла. Спереди в него вливаются глазничная вена и sinus sphenoparietalis.
r
¾ Верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosus superiorr et inferior)
проходят вдоль верхнего и заднего краев пирамиды височной кости.
¾ Из венозных синусов кровь оттекает во внутреннюю яремную вену, позвоночную вену, а также через диплоические вены, расположенные в губчатом
веществе костей свода черепа, и через эмиссарные вены – в наружные вены
головы.
Паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea encephali) тонкая и прозрачная, повторяет ход твердой оболочки, и между ними имеется небольшая
щель – субдуральное пространство (spatium subdurale). Вблизи венозных синусов паутинная оболочка образует выросты – грануляции (granulationes
(
arachnoidales) (Пахионовы), которые обеспечивают отток спинномозговой жидкости
в венозные синусы.
Мягкая (сосудистая) оболочка головного мозга ((pia mater encephali) плотно
прилежит к поверхности мозга, заходя во все щели и борозды, содержит сосуды, питающие мозг. В некоторых местах она проникает в желудочки мозга
и образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.
Между паутинной и мягкой оболочками находится подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidalis), заполненное спинномозговой жидкостью.
В некоторых местах основания мозга подпаутинное пространство расширено
и образует цистерны.
Выделяют следующие цистерны.
¾ Cisterna cerebellomedullaris располагается между мозжечком и продолговатым мозгом.
¾ Cisterna interpeduncularis проходит между ножками мозга.
¾ Cisterna chiasmatis находится впереди перекреста зрительных нервов.
¾ Cisterna fossae lateralis cerebri располагается в соименной ямке.
314
*"'"+ 7<% %."&"' "."+-
"."#"/.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется ветвями левой и правой внутренних сонных артерий и ветвями позвоночных артерий.
Внутренняя сонная артерия, вступив в полость черепа, проходит сквозь
толщу пещеристого синуса и отдает переднюю и среднюю мозговые артерии.
Передняя мозговая артерия (a. ceMrebri anteMrior)
r питает главным образом лобную
долю мозга, средняя мозговая артерия (a. ceMrebri meMdia) – теменную и височную доли.
Передние мозговые артерии (правая и левая) соединяются поперечным
анастомозом – передней соединительной артерией (a. commuMnicans anteMrior).
r
Позвоночные артерии (правая и левая) в области ствола мозга соединяются и образуют непарную базилярную артерию (a. basilaMris), которая дает ветви, питающие мозжечок и ствол мозга, а также две задние мозговые артерии
(a. ceMrebri posteMrior),
r снабжающие кровью затылочные доли мозга. Каждая из
задних мозговых артерий соединяется со средней мозговой артерией своей
стороны с помощью задней соединительной артерии (a. commuMnicans posteMrior),
r
отходящей от внутренней сонной артерии.
Таким образом, на внутреннем основании черепа образуется артериальный круг большого мозга (circulus arterioMsus ceMrebri) (Виллизиев круг), который
благодаря многочисленным анастомозам обеспечивает наиболее благоприятные гемодинамические условия для кровоснабжения этого жизненно важного органа.
Более мелкие разветвления кровеносных сосудов в мягкой мозговой оболочке достигают мозга, проникают в его вещество, где разделяются на многочисленные капилляры. Из капилляров кровь собирается в мелкие, а затем и
крупные венозные сосуды.
Кровь от головного мозга оттекает в синусы твердой мозговой оболочки,
к числу которых относятся: верхний и нижний сагиттальные, поперечные,
прямой и сигмовидные. Из синусов венозная кровь оттекает через яремные
отверстия в основании черепа во внутренние яремные вены.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется через переднюю и задние спинномозговые артерии, являющиеся ветвями позвоночных артерий.
Передние спинномозговые артерии сразу после начала приближаются друг
к другу и соединяется в один ствол. Таким образом, получается артериальное
кольцо (кольцо Захарченко), образованное вверху двумя позвоночными артериями, а внизу – двумя передними спинномозговыми артериями до их соединения. Задняя спинномозговая артерия – парная. Каждая артерия прилежит к задней поверхности спинного мозга возле вхождения в него задних корешков спинномозговых нервов. Эти три артерии продолжаются до нижнего
конца спинного мозга, получая на протяжении анастомозы от спинальных
ветвей (ветви задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых
артерий), проникающих в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. Передняя и две задние спинномозговые артерии соединяются между
собой на поверхности спинного мозга многочисленными анастомозами и
посылают в вещество мозга тонкие ветви.
315
Отток венозной крови идет через одноименные вены во внутреннее позвоночное венозное сплетение, расположенное на всем протяжении позвоночного канала снаружи от твердой оболочки спинного мозга. Из внутреннего позвоночного сплетения кровь оттекает в вены, идущие вдоль позвоночного столба, а из них – в нижнюю и верхнюю полые вены.
('"* )++!%#."&"' "."
+- "."#"/.
Спинномозговая жидкость (liquor cerebrospinalis) из боковых желудочков
через межжелудочковые отверстия поступает в III желудочек, а затем через
водопровод – в IV желудочек. Посредством срединного и боковых отверстий крыши IV желудочка спинномозговая жидкость оттекает в подпаутинное пространство, а затем с помощью паутинных грануляций – в венозные
синусы. Спинномозговая жидкость выполняет функцию гематоэнцефалического барьера, т.е. является специальной внутренней средой, необходимой для нормального функционирования нервной системы, а также механическим защитным приспособлением для мозга, предохраняя его от сотрясений.
*"'")@%-0! %*' "6++!%#
Проводящие пути разделяются на афферентные (восходящие, чувствительные) и эфферентные (нисходящие, двигательные).
яӴӴӟӯӟӬӱӬӽӟӮӯӭӚӭӞԈӹӤӟӮӲӱӤ
Афферентные проводящие пути являются частью анализатора, который
состоит из рецептора (преобразует
у раздражения в нервный импульс), проводника (восходящие проводящие пути к коре мозга) и коркового конца, где возбуждение в результате анализа и синтеза воспринимается как ощущение.
ѥӯӭӚӭӞԈӹӤӟӮӲӱӤӨӭӢӬӭӛӭӘӬӘӪӤӣӘӱӭӯӘ
¾ Проводящие пути тактильной чувствительности и чувства стереогноза
(рис. 219).
Клеточное тело I нейрона располагается в спинномозговом узле. Периферический отросток (дендрит) направляется в кожу, где оканчивается рецептором. Центральный отросток (аксон) в составе заднего корешка вступает в
спинной мозг. Часть волокон, отвечающих за тактильную чувствительность,
заходит в серое вещество заднего рога, где нервный импульс переключается
на клетки студенистого вещества (II нейрон). Другая часть волокон, отвечающих за чувство стереогноза, не заходя в серое вещество, направляется в задний канатик и в составе тонкого и клиновидного пучков доходит до одноименных ядер продолговатого мозга (II нейрон).
316
Рис. 219. Проводящие пути кожного анализатора
тактильной чувствительности:
Рис. 220. Проводящие пути болевой и температурной чувствительности:
1 – medulla spinalis; 2 – tr. spinothalamicus antrerior; 3 –
myelencephalon; 4 – pons; 5 – lemniscus medialis; 6 –
mesencephalon; 7 – thalamus; 8 – tr. thalamocorticalis; 9 – cortex;
10 – tr. bulbothalamicus; I – ganglion spinale; IIa – substantia
gelatinosa; IIb – nucl. gracilis et cuneatus; III – nucl. lateralis
thalami; IV – gyrus postcentralis et lobulus parietalis superior
1 – medulla spinalis; 2 – tr. spinothalamicus lateralis; 3 –
myelencephalon; 4 – pons; 5 – lemniscus medialis; 6 –
mesencephalon; 7 – thalamus; 8 – tr. thalamocorticalis; 9 –
cortex
t ; I – ganglion spinale; II – nucl. proprius; III – nucl.
lateralis thalami; IV – gyrus
r postcentralis et lobulus parietalis
superior
Отростки вторых нейронов переходят на противоположную сторону, т.е.
подвергаются перекресту, и в составе tractus spinothalamicus anteriorr (от спинного мозга) и tractus bulbothalamicus (от продолговатого мозга) медиальной
петли доходят до латерального ядра таламуса (III нейрон).
Отростки клеток таламуса в составе таламокоркового тракта (tractus thalamocorticalis) достигают коры, где в постцентральной извилине и верхней теменной дольке располагается IV нейрон (корковый конец анализатора).
¾ Проводящие пути болевой и температурной чувствительности
(рис. 220).
I нейрон – клетки спинномозгового узла. Периферический отросток направляется в кожу, центральный – вступает в спинной мозг, где в собственном
ядре располагается II нейрон. Отростки этих клеток подвергаются перекресту
в comissura alba, переходят на противоположную сторону и в составе tractus
spinothalamicus lateralis присоединяются к медиальной петле и доходят до латерального ядра таламуса (III нейрон); IV нейрон – в коре постцентральной извилины и lobules parietalis superior.
317
*"'")@%-0!'.!%&5 "." &/!"*
Клеточное тело I нейрона располагается в спинномозговом узле. Периферический отросток проходит в составе спинномозгового нерва и оканчивается нервным окончанием в мышце или суставной сумке (проприоцептор).
Центральный отросток вступает в спинной мозг и в составе тонкого и клиновидного пучков доходит до одноименных ядер продолговатого мозга (II нейрон). Отростки этих ядер образуют бульботаламический тракт (tractus bulbothalamicus), который подвергается перекресту (перекрест петель) и доходит до
латерального таламуса (III нейрон); IV нейрон – в прецентральной извилине, где
формируются представления о положении частей тела (суставно-мышечное
чувство).
*"-*"1%-!' %-0!(#"/<%$(0
¾ Задний спинно-мозжечковый тракт.
Клеточное тело I нейрона располагается в спинномозговом узле. Периферический отросток проходит в составе спинномозгового нерва и оканчивается нервным окончанием в мышцах, суставах или костях. Центральный
отросток вступает в спинной мозг, где в грудном ядре располагается II нейрон.
Аксоны этих нейронов формируют tractus spinocerebellaris posterior и в составе
бокового канатика спинного мозга своей стороны, а затем через нижние ножки мозжечка достигают коры червя (III нейрон), где часть волокон переходит
на противоположную сторону.
¾ Передний спинно-мозжечковый тракт.
Клеточное тело I нейрона располагается в спинномозговом узле. Периферический отросток проходит в составе спинномозгового нерва и оканчивается нервным окончанием в мышцах, суставах, костях. Центральный отросток вступает в спинной мозг и оканчивается в промежуточно-медиальном
ядре (II нейрон). Аксоны нейронов этого ядра в составе tractus spinocerebellaris
anterior направляются в противоположный боковой канатик, поднимаются
вверх, проходят через дорсальные отделы ствола мозга, вновь подвергаются
перекресту в верхнем мозговом парусе и в составе верхних ножек мозжечка
достигают коры червя (III нейрон).
ѹӴӴӟӯӟӬӱӬӽӟӮӯӭӚӭӞԈӹӤӟӮӲӱӤ
Кора большого мозга, получающая импульсы как по восходящим чувствительным путям, так и из подкорковых центров, управляет двигательными функциями организма через пирамидные и экстрапирамидные пути.
0!-*# "6++!%#
¾ Кортикоспинальный тракт (tractus corticospinalis) (рис. 221).
Клеточное тело I нейрона лежит в больших пирамидных клетках (gyrus
(
precentralis). Аксоны этих клеток в составе tractus corticospinalis проходят через
318
заднюю ножку внутренней капсулы, через вентральные отделы среднего мозга, моста, и в области пирамид продолговатого мозга часть волокон (tractus
corticospinalis lateralis) образует перекрест.
Перекрещенная часть волокон в составе tractus corticospinalis lateralis проходит в боковой канатик спинного мозга. Оставшаяся неперекрещенная часть
волокон в составе tractus corticospinalis anterior проходит в передний канатик
спинного мозга, и его волокна посегментно переходят на противоположную
сторону. Таким образом, весь корково-спинномозговой тракт оказывается
перекрещенным. II нейрон располагается в двигательных ядрах передних рогов. Аксоны лежащих здесь клеток идут в составе передних корешков и далее
спинномозговых нервов к скелетной мускулатуре.
¾ Кортикоядерный тракт (tractus corticonuclearis) (рис. 222).
Клеточное тело I нейрона лежит в нижней части больших пирамидных
клеток (gyrus
(
precentralis) (клеток Беца). Аксоны этих клеток в составе tractus
corticonuclearis проходят через колено внутренней капсулы, через вентральные отделы ствола мозга и большей частью идут по своей стороне и переходят
Рис. 221. Кортикоспинальный тракт:
1 – comissura alba; 2 – tr. corticospinalis anterior; 3 – medulla
l
spinalis; 4 – decussatio pyramidum; 5 – myelencephalon, 6 –
pons; 7 – mesencephalon
e
, 8 – capsula interna; 9 – cortex; 10 –
tr. corticospinalis lateralis, 11 – musculus
. 222. Корково-ядерный путь:
1 – предцентральная извилина; 2 – колено внутренней капсулы; 3 – средний мозг; 4 – ядра III пары; 5 – ядра IV пары;
6 – ядра V пары; 7 – ядра VI пары; 8 – ядра VII пары; 9 –
ядра IX–XI пар; 10 – ядра XII пары; 11 – ромбовидная ямка
319
на противоположную сторону к двигательным ядрам черепных нервов: III и
IV – в среднем мозге; V–VII – в мосту; IX–XII – в продолговатом мозге. Здесь
импульс переключается на нейроны этих ядер (II нейрон). Волокна, идущие
к ядрам VII и XII черепных нервов, переключаются только на противоположной стороне. Аксоны вторых нейронов выходят из мозга в составе соответствующих черепных нервов и направляются к скелетным мышцам головы и шеи.
Корково-спинномозговой и корково-ядерный тракты составляют единую пирамидную систему, служащую для сознательного управления скелетной мускулатурой.
0!,(+!*-*# "6++!%#
Экстрапирамидные пути проводят бессознательные двигательные импульсы от подкорковых ядер мозга к скелетной мускулатуре, поддерживающие ее тонус, осуществляющие автоматическое регулирование работы двигательного аппарата.
В состав экстрапирамидной системы входят полосатое тело, таламус,
красное ядро, черная субстанция, сетчатая формация, а также связывающие
их проводники.
Вся совокупность подкорковых ядер, а также черная субстанция и сетчатая формация ствола мозга, находящиеся под влиянием коры головного
мозга, образуют между собой многочисленные двусторонние связи и в конечном счете замыкаются на красных ядрах среднего мозга.
Аксоны клеток красных ядер формируют красноядерно-спинномозговой
тракт (tractus rubrospinalis), который переходит на противоположную сторону
(перекрест Фореля), проходит через дорсальные отделы ствола мозга в боковые канатики спинного мозга, и его волокна посегментно оканчиваются на
двигательных ядрах передних рогов, где расположены тела II нейронов. Аксоны последних в составе передних корешков и спинномозговых нервов направляются к скелетным мышцам.
ѣӤӰӵӭӞԈӹӤӟӮӲӱӤӫӭӣӢӟӶӨӘ
¾ Мозжечковокраcноядерный тракт (tractus cerebellorubrospinalis) (рис. 223).
Мозжечок осуществляет координацию движений, поддержание равновесия, сохранение мышечного тонуса и преодоление силы тяжести. Это осуществляется через систему мозжечок – красные ядра (а также через ретикулярную формацию и вестибулярные ядра).
Клеточное тело I нейрона лежит в коре мозжечка (грушевидные клетки
Пуркинье). Их аксоны оканчиваются в зубчатом ядре мозжечка (II нейрон).
Аксоны вторых нейронов идут в составе верхних ножек мозжечка к красному ядру среднего мозга противоположной стороны (III нейрон). Аксоны этих
ядер здесь же, в среднем мозге, подвергаются перекресту Фореля и достигают
двигательных нейронов передних рогов спинного мозга (IV нейрон). В составе спинномозговых нервов отростки двигательных нейронов спинного мозга
доходят до скелетной мускулатуры.
320
Рис. 223. Мозжечковокрасноядерный тракт:
1 – musculus; 2 – medulla spinalis; 3 – myelencephalon
l
, 4 – pons; 5 – decussatio ventralis tegmenti; 6 –cortex; 7 – velum medullare
superius
ѣӤӰӵӭӞԈӹӤӟӮӲӱӤӨӭӯӽәӭӪӻӸӭӛӭӫӭӣӛӘӨӫӭӣӢӟӶӨӲ
Управление функциями мозжечка, участвующего в координации движений, осуществляется корой мозга через мост по tractus corticopontocerebellaris.
Кортикомостомозжечковый тракт (tractus
(
corticopontocerebellaris)
¾
Тела клеток I нейрона лежат в коре всех долей полушария, их отростки
проходят через переднюю ножку (от лобной доли) и заднюю ножку (от височной, теменной и затылочной долей) внутренней капсулы, через основание
ножек мозга к собственным ядрам моста (II нейрон), где происходит переключение импульса. Аксоны клеток ядер моста переходят на противоположную
сторону и в составе средних ножек мозжечка (tractus pontocerebellaris) достигают коры полушарий мозжечка.
-
"#"/."'% %*'
Спинномозговые нервы (nn. spinales) соответствуют миотомам туловища и
сегментам позвоночного столба. От каждого сегмента спинного мозга формируется пара спинномозговых нервов: соответственно 8 пар шейных нервов, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых нервов, всего 31 пара.
Каждый нерв формируется из слияния двух корешков спинномозговых
нервов: заднего (чувствительного) (radix dorsalis) и переднего (двигательного)
(radix ventralis). Вблизи соединения корешков, в заднем корешке, находится
утолщение, которое называется спинномозговой узел (g
( . spinale). В последнем
располагаются чувствительные псевдоуниполярные клетки. Оба корешка
вблизи межпозвоночного отверстия соединяются, образуя ствол нерва, который через межпозвоночное отверстие покидает позвоночный канал.
Таким образом, нервы представляют собой отростки чувствительных (расположенных в спинномозговом узле) и двигательных (расположенных в двигательных ядрах передних рогов серого вещества спинного мозга) клеток. Кроме
того, в состав спинномозгового нерва входят отростки вегетативных клеток
промежуточно-бокового ядра (nucleus intermeliolateraliss на уровне сегментов
CVIII–LIII) и парасимпатического крестцового ядра (nucleus parasympaticus saSIV), расположенных в боковых рогах спинного
craliss на уровне сегментов SII–S
мозга, которые покидают спинной мозг в составе передних корешков.
Каждый нерв, выйдя из позвоночного канала, разделяется на заднюю
ветвь (ramus dorsalis) и переднюю ветвь (ramus ventralis) (рис. 224). От каждого
спинномозгового нерва также отходит оболочечная ветвь (ramus meningeus), направляющаяся обратно в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие
Рис. 224. Схематичное изображение формирования спинномозгового нерва:
1 – дорсальный корешок; 2 – спинномозговой узел; 3 – оболочечная ветвь (чувствительная); 4 – спинномозговой нерв;
5 – дорсальная ветвь спинномозгового нерва (смешанная); 6 – вентральная ветвь спинномозгового нерва (смешанная);
7 – серая соединительная ветвь (вегетативные постганглионарные волокна); 8 – узел симпатического ствола; 9 – белая
соединительная ветвь (вегетативные преганглионарные волокна); 10
0 – вентральный корешок (двигательные и вегетативные преганглионарные волокна); 11 – боковое промежуточное ядро (вегетативное)
322
для иннервации оболочек спинного мозга. От грудных и верхних поясничных
нервов отходят белые соединительные ветви (rr. communicantes albi) к узлам симпатического ствола для иннервации внутренних органов и сосудов.
Задние ветви идут между поперечными отростками позвонков на спину,
где посегментно иннервируют собственные мышцы и кожу спины.
Передние ветви образуют нервные сплетения (кроме грудных нервов,
остающихся сегментарными). Нервы, отходящие от сплетений, иннервируют
мышцы и кожу вентральной стенки тела и конечности.
њӘӞӬӤӟӚӟӱӚӤӰӮӤӬӬӭӫӭӣӛӭӚӽӵӬӟӯӚӭӚ
Задние ветви (rami dorsales) идут на спину между поперечными отростками позвонков, где посегментно иннервируют собственные (аутохтонные)
мышцы спины и кожу.
Задняя ветвь I шейного нерва называется подзатылочный нерв (n. suboccipitalis). Он является двигательным и иннервирует глубокие мышцы спины,
действующие на атлантозатылочный сустав: m. rectus capitis posterior majorr et
minor, m. obliquus capitis superiorr et inferior и m. semispinalis capitis.
Задняя ветвь II шейного нерва – большой затылочный нерв (n. occipitalis major).
r Это чувствительный нерв, иннервирующий кожу головы в области
затылка.
Остальные задние ветви являются смешанными нервами (имеют мышечные и кожные ветви). Мышечные ветви снабжают глубокие мышцы спины,
развившиеся из дорсальных миотомов (аутохтонные): m. splenius capitis et
cervicis, m. erector spinae, mm. transversospinales (mm. semispinales, mm. multifidi,
mm. rotatores), а также межпоперечные мышцы дорсального происхождения:
mm. intertransversarii posteriores cervicis et mm. intertransversarii mediales lumborum.
Поверхностные мышцы спины, а также глубокие мышцы вентрального
происхождения получают иннервацию из передних ветвей спинномозговых
нервов (см. далее).
Кожные ветви, отходящие от задних ветвей трех верхних поясничных нервов, иннервируют верхнюю часть ягодичной области и называются верхние нервы ягодиц (nn. clunium superiores). Средние нервы ягодиц (nn. clunium medii) отходят от задних ветвей крестцовых нервов и также являются чувствительными.
Нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores) происходят из передних ветвей
спинномозговых нервов, а именно из заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus
femoris posterior),
r являющегося длинной ветвью крестцового сплетения.
ѥӟӯӟӞӬӤӟӚӟӱӚӤӰӮӤӬӬӭӫӭӣӛӭӚӽӵӬӟӯӚӭӚ
A%6 "%+-&%!% %
Шейное сплетение (plexus
(
cervicalis) образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов и располагается впереди поперечных отростков
верхних шейных позвонков между глубокими мышцами шеи, будучи прикрыто спереди m. sternocleidomastoideus. От сплетения отходят три вида ветвей:
мышечные, кожные и смешанные.
323
Мышечные ветви можно разделить на три группы.
¾ Rr. musculares к глубоким мышцам шеи: mm. scaleni anterior, medius et
posterior; mm. longi capitis et colli; mm. recti
capitis anteriorr et lateralis, а также к глубоким мышцам спины вентрального
происхождения: mm. intertransversarii
anteriores cervicis.
¾ Rr. musculares к m. sternocleidomastoideus et m. trapezius. Ветви шейного сплетения обеспечивают иннервацию этих мышц совместно с добавочным нервом (n. accessorius, XI пара
черепных нервов).
r
¾ Нижний корешок (radix inferior)
отходит от шейного сплетения и соединяется с верхним корешком (от
подъязычного нерва), образует шейРис. 225. Кожные нервы шейного сплетения:
ную петлю (ansa cervicalis), ветви ко1 – nn. supraclaviculares; 2 – n. auricularis magnus; 3 –
n. occipitalis minor; 4 – n. transversus colli
торой иннервируют мышцы шеи, расположенные ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyroideus,
thyrohyoideus, omohyoideus и мышцу, лежащую выше подъязычной кости, –
m. geniohyoideus.
Кожные нервы, отходящие от сплетения (рис. 225):
r – к коже затылочной области;
y малый затылочный нерв (n. occipitalis minor)
y большой ушной нерв (n. auricularis magnus) – к коже ушной раковины и
наружного слухового прохода;
i – к коже передней поверхности шеи;
y поперечный нерв шеии (n. transversus colli)
y надключичные нервы (nn. supraclaviculares) иннервируют кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами.
Смешанная ветвь – диафрагмальный нерв (n. phrenicus), который с шеи
спускается по передней поверхности m. scalenus anteriorr в грудную полость,
проходя позади ножек m. sternocleidomastoideus, идет в переднее средостение
(впереди корней легких) и его конечные ветви (nn. phrenicoabdominales), проходя через диафрагму, и попадает в брюшную полость. Двигательные волокна
нерва иннервируют диафрагму, а чувствительные и вегетативные (симпатические) волокна снабжают серозные оболочки грудной полости (плевра и перикард), брюшной полости (брюшина), фиброзную капсулу печени и самой
печени. При заболеваниях этого органа может наблюдаться френикус-симптом. Френикус-симптом, или симптом Мюсси, – это болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области, в проекции диафрагмального нерва на шее. Возникает
вследствие раздражения ветвей этого нерва при некоторых острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной, а также грудной полости. Наиболее
часто френикус-симптом справа выявляется при остром холецистите. Однако он может быть положительным при прободении язвы двенадцатиперстной
кишки, поддиафрагмальном абсцессе и других заболеваниях.
324
&%$%'"%+-&%!% %
Плечевое сплетение (plexus
(
brachialis) образуется передними ветвями четырех нижних шейных нервов с частичным участием передних ветвей IV шейного нерва и I грудного. Сплетение располагается в промежутке между передней и средней лестничными мышцами (spatium interscalenum) и продолжается
в подмышечную полость, окружая подмышечную артерию мощными нервными стволами с трех сторон, образуя три нервных пучка: латеральный, медиальный и задний (рис. 226).
Рис. 226.
6 Строение правого плечевого сплетения:
1 – truncus superior; 2 – truncus medius; 3 – truncus inferior; 4 – fasciculus lateralis; 5 – fasciculus posterior; 6 – fasciculus medialis;
7 – n. cutaneus brachii medialis; 8 – n. cutaneus antebrachii medialis; 9 – n. ulnaris; 10 – n. medianus; 11 – n. musculocutaneus;
12 – n. radialis; 13 – n. axillaris (по Грею, 1944)
Cплетение разделяется на две части: надключичную и подключичную, от
которых отходят короткие и длинные ветви.
От надключичной части сплетения отходят короткие ветви:
y дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) иннервирует m. levator
scapulae и mm. rhomboidei;
y длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) снабжает m. serratus anterior;
y надлопаточный нерв (n. suprascapularis) направляется через вырезку лопатки на дорсальную поверхность к mm. supra- et infraspinatus;
y подлопаточный нерв (n. subscapularis) иннервирует m. subscapularis,
m. teres majorr и дает ветвь к m. latissimus dorsii под названием n. thoracodorsalis;
y медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis) идут к mm. pectorales majorr et minor;
y подключичный нерв (n. subclavius) идет к одноименной мышце;
325
y подмышечный нерв (n. axillaris) идет через четырехстороннее отверстие и
иннервирует m. deltoideus, m. teres minorr и капсулу плечевого сустава. Дает также веточку к верхнелатеральной поверхности кожи плеча – n. cutaneus brachii
lateralis superior.
Длинные ветви берут начало от пучков подключичной части сплетения и
направляются на верхнюю конечность:
y мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) идет к передним мышцам
плеча (m. coracobrachialis, m. biceps brachiii et m. brachialis), иннервируя их, и
продолжается на предплечье для иннервации кожи под названием n. cutaneus
antebrachii lateralis;
y срединный нервв (n. medianus) берет начало от медиального и латерального
пучков сплетения, направляясь вместе с плечевой артерией в медиальную борозду плеча, а затем в срединную борозду предплечья, откуда проходит через канал
запястья (canalis carpi) на ладонную поверхность кисти. На ладони он делится на
три общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), которые, подходя к
пальцам, разделяются на семь собственных пальцевых нервовв (nn. digitales palmares
proprii) для иннервации пальцев (большого, указательного, среднего с обеих сторон и лучевой стороны безымянного). По пути нерв иннервирует локтевой сустав, передние мышцы предплечья (за исключением m. flexor carpi ulnaris и части
m. flexor digitorum profundus). На кисти нерв снабжает часть мышц возвышения
большого пальца (thenar):
r m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis и поверхностную головку m. flexor pollicis brevis, а также часть мышц ладонной впадины
(первую и вторую червеобразные мышцы (mm. lumbricales));
y локтевой нерв (n. ulnaris), начинаясь от медиального пучка сплетения,
направляется в медиальную борозду плеча, затем, огибая медиальный надмыщелок плеча сзади и снизу, переходит на предплечье, где располагается в
локтевой борозде.
По пути нерв иннервирует локтевой сустав, передние мышцы предплечья
(m. flexor carpi ulnaris и часть m. flexor digitorum profundus).
Подойдя к кисти, нерв делится на ветви: тыльную (r. dorsalis) и ладонную
(r. palmaris). Последняя направляется через локтевой канал запястья (canalis
carpi ulnaris), на ладонную поверхность кисти, где разделяется на две ветви:
поверхностную и глубокую.
Поверхностная ветвь (ramus superficialis) иннервирует m. palmaris brevis и
разделяется на три собственных пальцевых нерва (nn. digitales palmares proprii),
которые снабжают с обеих сторон мизинец и локтевую поверхность безымянного пальца. Глубокая ветвь (ramus profundus) локтевого нерва иннервирует
все мышцы, составляющие возвышение малого пальца (hypothenar)
r (m. abductor
digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi); часть мышц
ладонной впадины (mm. interossei), третью и четвертую червеобразные мышцы (mm. lumbricales) и часть мышц возвышения большого пальца (thenar),
r которые не проиннервировал срединный нерв (m. adductor pollicis и глубокую
головку m. flexor pollicis brevis).
Дорсальная ветвь локтевого нерва (ramus dorsalis nervi ulnaris) на тыльной
поверхности кисти разделяется на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales
dorsales), которые иннервируют с обеих сторон мизинец и безымянный палец
и локтевую поверхность среднего пальца:
326
y лучевой нерв (n. radialis) представляет собой продолжение всего заднего
пучка плечевого сплетения. На плече нерв проходит в мышечно-плечевом канале
(canalis humeromuscularis). Здесь он иннервирует задние мышцы плеча (m. triceps
brachiii et m. anconeus) и дает ветви к задней (n. cutaneus brachii posterior)
r нижнелатеральной поверхности кожи плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior),
r а также к
r Выйдя из
коже задней поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior).
канала, нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная ветвь (ramus superficialis) направляется на тыльную поверхность кисти, где, разделившись на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales
dorsales), иннервирует оставшиеся два с половиной пальца (с обеих сторон
большой и указательный пальцы и лучевую поверхность среднего).
Глубокая ветвь (ramus profundus) иннервирует заднюю поверхность кожи
предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior),
r все задние мышцы предплечья и
лучезапястный сустав;
y медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis);
y медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis).
Эти две длинные ветви начинаются от медиального пучка сплетения и спускаются соответственно на плечо и предплечье для иннервации кожи (рис. 227).
Рис. 227.
7 Иннервация кожи верхней конечности:
a – передняя поверхность: 1 – n. medianus; 2 – r. superficialis
u
n. radialis; 3 – n. cutaneus anterbrachii lateraliss (n. musculocutaneus); 4 –
n. cutaneus brachii posteriorr (n. radialis); 5 – n. cutaneus
t
brachii lateralis inferiorr (n. radialis); 6 – n. cutaneus brachii lateralis superior
(n. axillaris); 7 – nn. supraclaviculares; 8 – n. intercostobrachialis
t
; 9 – n. cutaneus brachii medialis; 10 – n. cutaneus antebrachii medialis;
11 – r. superficialis n. ulnaris; б – задняя поверхность: 1 – r. dorsalis n. ulnaris; 2 – n. cutaneus brachii lateralis superiorr (n. axillaris); 3 –
n. cutaneus brachii lateralis
i inferiorr (n. radialis
i ); 4 – n. cutaneus brachii posteriorr (n. radialis
i ); 5 – n. cutaneus antebrachii lateralis
(n. musculocutaneus); 6 – n. cutaneus antebrachii posteriorr (n. radialis); 7 – r. superficialis n. radialis; 8 – n. medianus
327
ѥӟӯӟӞӬӤӟӚӟӱӚӤӛӯӲӞӬӽӵӬӟӯӚӭӚ
Передние ветви грудных нервов (rami ventrales nn. thoracici) направляются в
межреберные промежутки, располагаясь вместе с сосудами по нижнему краю
ребра в бороздке, и называются межреберными нервами (nn. intercostales). Последний XII нерв называется подреберным (n. subcostalis).
Межреберные нервы иннервируют собственные мышцы груди и живота, часть мышц спины вентрального происхождения (mm. serrаti posteriоres
superiоres et inferiоres и mm. levatоres costаrum) и дают кожные передние и боковые ветви для иннервации кожи груди и живота (rami cutanei anteriores pectorales et abdominales и rami cutanei laterales pectorales et abdominales).
От боковых грудных кожных нервов отходят боковые ветви к молочной
железе (rr. mammarii laterales), а от передних грудных – медиальные ветви
(rr. mammarii mediales) для иннервации молочных желез.
ѥӭԈӰӬӤӶӬӭӟӰӮӪӟӱӟӬӤӟ
Поясничное сплетение (plexus
(
lumbalis) образуется передними ветвями
верхних четырех поясничных нервов и располагается в толще большой поясничной мышцы.
Все ветви, отходящие от поясничного сплетения, можно разделить на четыре группы:
y мышечные ветви (rr. musculares) – к mm. psoas majorr et minor, m. quadratus
lumborum et mm. intertransversarii laterals lumborum;
.
major):
r
y нервы, выходящие из-под латерального края (m.psoas
– подвздошно-подчревный (n. iliohypogastricus) идет параллельно подреберному нерву и снабжает мышцы живота, кожу в верхней части ягодичной области и кожу живота выше поверхностного пахового кольца;
– подвздошно-паховый (n. ilioinguinalis) расположен ниже предыдущего,
идет в паховом канале, выходит через поверхностное паховое кольцо
и иннервирует кожу лобка и мошонки (или большой половой губы);
– латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) выходит на
бедро чуть ниже передней верхней подвздошной ости;
– бедренный (n. femoralis) – самый большой и длинный нерв этого сплетения. Он вместе с подвздошно-поясничной мышцей направляется под
паховую связку и через lacuna musculorum выходит на бедро. На бедре
он разветвляется на многочисленные ветви к передним мышцам бедра
и к коже передней поверхности бедра (rr. cutanei anteriores). Самая его
длинная кожная ветвь (n. saphenus) направляется в приводящий канал
бедра (canalis adductorius), прободает переднюю стенку канала (lamina
vastoadductoria), выходит под кожу и сопровождает подкожную вену (v.
saphena magna), вместе с которой он достигает медиальной поверхности голени и стопы, где дает кожные ветви (rr. cutanei cruris mediales);
нервы,
выходящие из толщи m. psoas major:
y
– бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis), спускаясь вниз, разделяется на бедренную (r. femoralis) и половую (r. genitalis) ветви. Последняя
направляется в паховый канал для иннервации оболочек яичка и
328
m. cremaster. Бедренная ветвь направляется на бедро, где иннервирует
кожу ниже паховой связки;
y нервы, выходящие из-под медиального края поясничной мышцы:
– запирательный нерв (n. obturatorius) через одноименный канал направляется на медиальную поверхность бедра. Нерв, разветвляясь на
многочисленные ветви, иннервирует тазобедренный сустав, наружную запирательную мышцу, приводящие мышцы и кожу медиальной поверхности бедра.
џӯӟӰӱӷӭӚӭӟӰӮӪӟӱӟӬӤӟ
Крестцовое сплетение (plexus
(
sacralis) – самое большое из всех сплетений,
образуется передними ветвями V поясничного нерва, верхних четырех крестцовых нервов, а также частично принимает участие передняя ветвь IV поясничного нерва. Сплетение располагается на задне-боковой стенке таза, спереди от
грушевидной мышцы. Ветви сплетения разделяются на короткие и длинные.
Короткие ветви:
y многочисленные мышечные ветви для иннервации мышц пояса нижних
конечностей и промежности (m. piriformis, mm. gemelli, m. obturatorius internus,
m. quadratus femoris, m. levator ani, m. coccygeus);
r покидает полость таза через
y верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior)
надгрушевидное отверстие ((foramen suprapiriforme) и иннервирует m. gluteus
medius et minimus, а также m. tensor fasciae latae;
r покидает полость таза через
y нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior)
подгрушевидное отверстие (foramen
(
infrapiriforme) и иннервирует m. gluteus
maximus и капсулу тазобедренного сустава;
y половой нерв (n. pudendus) выходит из полости таза вместе с нижним ягодичным нервом через подгрушевидное отверстие, затем, обогнув седалищную
ость, попадает через малое седалищное отверстие (foramen
(
ischiadicum minus)
в fossa ischiorectalis, где отдает нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores) к наружному сфинктеру (m. sphincter ani externus). Конечными ветвями полового нерва являются многочисленные ветви для иннервации мышц
и кожи промежности (nn. perinea) и дорсальный нерв полового члена (n. dorsalis penis) (или клитора (seu clitoridis)), который снабжает глубокую поперечную
мышцу промежности, сфинктер мочеиспускательного канала и оканчивается в
коже полового члена (или клитора);
y внутренностные тазовые нервы (nn. splanchnici pelvini) несут чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна для иннервации органов малого таза.
Длинные ветви:
r выходит из полосy задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior)
ти таза через подгрушевидное отверстие и направляется на заднюю поверхность бедра для иннервации кожи. Кроме того, от него отходят нижние нервы
к коже ягодичной области (nn. clunium inferiores);
y седалищный нерв (n. ischiadicus) – самый крупный нерв нашего тела, выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие и, располагаясь между
задними мышцами бедра (полуостистая, полуперепончатая и двуглавая мышцы
329
бедра), к которым отдает ветви, спускается к fossa poplitea. Седалищный нерв
в верхнем углу подколенной ямки (а иногда уже и в полости таза) разделяется
на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
Большеберцовый нерв (n. tibialis) в подколенной ямке располагается вместе
с подколенными сосудами, занимая самое поверхностное положение. Здесь
от него отходят ветви для иннервации мышц (m. popliteus, m. gastrocnemius,
m. soleus, m. plantaris), капсулы коленного сустава и медиальный кожный нерв
икры (n. cutaneus surae medialis), который иннервирует задне-медиальную
поверхность голени. Из ямки большеберцовый нерв направляется вместе с
задними большеберцовыми сосудами в голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus), снабжает глубокие мышцы задней группы голени (m. flexor
digitorum longus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus), иннервирует заднюю
сторону голеностопного сустава, огибает медиальную лодыжку и направляется на подошвенную поверхность стопы, разделяясь на два подошвенных нерва
(nn. plantares medialis et lateralis).
Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) иннервирует
у мышцы стопы (m. flexor digitorum brevis), первую и вторую mm. lumbricales, а также
m. abductor hallucis и часть m. flexor hallucis brevis и разделяется на семь собственных пальцевых подошвенных нервов (nn. digitales plantares proprii) для иннервации трех с половиной пальцев (I–III пальцев с обеих сторон и медиальной поверхности IV пальца), что напоминает ветвление срединного нерва на кисти.
Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) дает три пальцевых
нерва (nn. digitales plantares proprii) для иннервации мизинца с обеих сторон и
к латеральной поверхности IV пальца, а также мышечные ветви для иннервации всех мышц латеральной группы (m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti
minimi brevis, m. opponens digiti minimi), большинства мышц средней группы
(третья и четвертая червеобразные, все межкостные мышцы и m. quadratus
plantae) и некоторых мышц медиальной группы (m. adductor hallucis и часть
m. flexor hallucis brevis).
Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis), начинаясь от седалищного нерва, направляется латерально и вниз, доходя до головки малоберцовой
кости, огибает ее и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
От общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры
(n. cutaneus surae lateralis), который ниже середины голени вместе с n. cutaneus
surae medialis (из большеберцового нерва) соединяется в общий ствол под названием икроножный нерв (n. suralis). Последний, направляясь вниз, огибает
латеральную лодыжку и, продолжаясь в латеральный тыльный кожный нерв
(n. cutaneus dorsalis lateralis), иннервирует
у кожу латеральной поверхности пятки, стопы и мизинца.
Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) направляется в canalis musculoperoneus superior, где отдает мышечные ветви к латеральным мышцам голени (m. peroneus longuss et brevis). Покидая канал, нерв направляется вниз на тыльную поверхность стопы, разделяясь на две ветви: медил
альный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) иннервирует медиальную поверхность
большого пальца и обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев.
330
Рис. 228. Иннервация кожи нижней конечности:
a – передняя поверхность: 1 – n. peroneus profundus; 2 – n. suralis; 3 – n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis); 4 –
rr. cutanei anteriores (n. femoralis); 5 – n. cutaneus femoris lateralis; 6 – n.iliohypogastricus; 7 – n. genitofemoralis; 8 – r. cutaneus n.
obturatorii; 9 – n. saphenus (n. femoralis); 10 – n. peroneus superficialis; б – задняя поверхность: 1 – n. tibialis; 2 – nn. clunium;
3 – n. cutaneus femoris posterior; 4 – n. cutaneus femoris lateralis; 5 – n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis); 6 – n. suralis
Промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius) иннервирует обращенные друг к другу поверхности от II до V пальца.
Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus), пройдя через межкостную перепонку голени, вместе с передними большеберцовыми сосудами
иннервирует передние мышцы голени (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum
longus, m. extensor hallucis longus), капсулу голеностопного сустава и мышцу
на тыле стопы (m. extensor digitorum brevis). Конечная ветвь, располагаясь в
I межплюсневом промежутке, разделяется на два тыльных пальцевых нерва
(nn. digitales dorsales) для иннервации обращенных друг к другу поверхностей
I и II пальцев (рис. 228).
џӭӮӶӤӨӭӚӭӟӰӮӪӟӱӟӬӤӟ
Копчиковое сплетение (plexus
(
coccygeus) – самое маленькое сплетение,
образованное передними ветвями V крестцового и копчиковым нервами.
От сплетения отходят короткие кожные ветви (nn. anococcygei), иннервирующие кожу вокруг анального отверстия и области копчика.
331
Нервы, отходящие от головного
мозга, получили название черепные (черепно-мозговые) (nn. craniales). У человека различают 13 пар черепных нервов
(рис. 229), которые обозначаются римскими цифрами по порядку их расположения. Каждый из них имеет собственное название:
y 0 пара – концевой нерв (neMrvus
terminaMlis);
y I пара – обонятельные нервы
(neMrvi olfactoMrii);
y II пара – зрительный нерв (neMrvus
oMpticus);
y III пара – глазодвигательный
нерв (neMrvus oculomotoMrius);
y IV пара – блоковый нерв (neMrvus
trochleaMris);
y V пара – тройничный нерв (neMrvus
trigeMminus);
y VI пара – отводящий нерв (neMrvus
abduMcens);
y VII пара – лицевой нерв (neMrvus
Рис. 229*. Места выхода черепных нервов (III–
faciaM
lis);
XII) из ствола мозга:
1 – fossa interpeduncularis; 2 – crus cerebri; 3 – eminentia
y VIII пара – преддверно-улиткоpyramidalis; 4 – sulcus basilaris; 5 – oliva; 6 – pyramis
вый нерв (neMrvus vestibulocochleaMris);
medullae oblongatae; 7 – decussatio pyramidum; 8 – sulcus
anterolateralis; 9 – fissura mediana anterior
y IX пара – языкоглоточный нерв
(neMrvus glossopharyngeMus);
y X пара – блуждающий нерв (neMrvus vaMgus);
y XI пара – добавочный нерв (neMrvus accessoMrius);
y XII пара – подъязычный нерв (neMrvus hypogloMssus).
Перечисленные выше нервы объединены в три группы:
y преимущественно чувствительные – I, II и VIII пары;
y преимущественно двигательные – IV, VI, XI и XII пары;
y смешанные – III, V, VII, IX и X пары.
Обонятельные и зрительные нервы развиваются из выростов переднего мозгового пузыря и являются отростками клеток, залегающих в слизистой оболочке полости носа (орган обоняния) или в сетчатке глаза (орган
зрения). Этим самым они значительно отличаются от всех других черепных
нервов. Остальные черепные нервы образуются путем выселения из формирующегося головного мозга молодых нервных клеток, отростки которых образуют чувствительные нервы (например, n. vestibulocochlearis) или чувствительные (афферентные) волокна смешанных нервов (n. trigeminus, n. facialis,
n. glossopharyngeus, n. vagus). Двигательные черепные нервы (n. oculomotorius,
332
n. trochlearis, n. abducens, n. accessorius и n. hypoglossus) сформировались из двигательных (эфферентных) нервных волокон, являющихся отростками клеток
двигательных ядер, залегающих в стволе головного мозга.
" 1%'"6 %*' (I-*)
Концевой нерв (n. terminaMlis) относится к системе обонятельного анализатора. Он хорошо выражен у низших позвоночных, но выявлен также у человека. В его составе содержатся в основном афферентные безмиелиновые
нервные волокна, являющиеся отростками биполярных и мультиполярных
нервных клеток, локализация которых у человека не установлена. В нерве
могут находиться парасимпатические волокна для желез слизистой оболочки носа. Концевой нерв расположен медиальнее обонятельного тракта, а его
ветви проходят через горизонтальную пластинку решетчатой кости и оканчиваются в слизистой оболочке носовой полости.
В функциональном отношении это сенсорный нерв, он служит для восприятия ферамонов – пахучих веществ, выделяемых для привлечения противоположного пола.
7" )!%&5 6 %*'(J-*)
Обонятельный нерв (n. olfactorius) развивается из обонятельного мозга,
возникшего в связи с рецептором обоняния. Тела I нейронов располагаются в
слизистой оболочке верхнего носового хода и перегородки носа. Обонятельный нерв не имеет нервного узла. Периферические отростки залегают под
эпителием верхнего носового хода, а центральные отростки объединяются в
15–20 обонятельных нитей (fila
(
olfactoria), которые через отверстия горизонтальной пластинки решетчатой кости проходят в полость черепа и достигают
обонятельной луковицы (bulbus olfactorius). Отростки клеток, находящихся в
обонятельной луковице, через обонятельный тракт достигают обонятельного
треугольника, прозрачной перегородки и переднего продырявленного вещества.
*!%&5 6 %*'(JJ-*)
Зрительный нерв (n. opticus) вырастает как ножка глазного бокала из промежуточного мозга. Как производное мозга не имеет чувствительного узла,
так же как и I пара черепных нервов. Зрительный нерв образуется из центральных отростков мультиполярных клеток, которые на заднем полюсе глазного яблока образуют сосок зрительного нерва. Отсюда нерв направляется
назад, проникает через зрительный канал (canalis opticus) в полость черепа и
вместе с таким же нервом противоположной стороны образует зрительный
перекрест (chiasma opticum), лежащий в бороздке перекреста (sulcus chiasmatis), клиновидной кости. Следует отметить, что перекресту в chiasma opticum
подвергаются только волокна, идущие от медиальной половины сетчатки
каждого глаза. Волокна же от латеральной части сетчатки продолжаются в
зрительном тракте без перекреста. После перекреста волокна уже зрительного
тракта (tractus opticus) оканчиваются в латеральных коленчатых телах, подушке зрительного бугра и верхних бугорках четверохолмия.
333
3&/"'.!%&5 6 %*' (JJJ-*)
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) состоит из соматодвигательных
и вегетативных (парасимпатических) волокон.
К ядрам глазодвигательного нерва относится двигательное ядро (nucleus
n. oculomotorii), расположенное в среднем мозге. Парасимпатические преганглионарные нервные волокна глазодвигательных нервов происходят из
парного добавочного ядра (nucleus accessorius) ((ядро Якубовича) и непарного срединного ядра (nucleus medianus impar)
r (ядро Перлиа). После выхода глазодвигательного нерва на основание мозга между его ножками и мостом нерв через
верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Перед входом в глазницу
или в ее полости он разветвляется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь
(r. superior)
r иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую
r более массивная, иннервирумышцу глазного яблока. Нижняя ветвь (r. inferior)
ет медиальную и нижнюю прямую, а также нижнюю косую мышцы глаза.
Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва проникает в глазницу, находясь в составе нижней ветви. Затем вегетативные волокна через глазодвигательный корешок (radix oculomotoria) идут и переключаются в ресничном
узле (ganglion
(
ciliare). Постганглионарные волокна в составе коротких ресничных нервов (nn. ciliares breves) направляются к ресничной мышце (m. ciliaris) и
мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae).
Симпатические нервные волокна глазодвигательного нерва происходят из верхнего шейного ганглия и периартериального нервного сплетения
внутренней сонной артерии. Эти волокна участвуют в иннервации сосудов,
мышцы, расширяющей зрачок, а также исчерченных мышц глаза, обеспечивая их тонус.
>&"("'6 %*'(JK-*)
Блоковый нерв (n. trochlearis) – двигательный, его волокна начинаются от
ядра, находящегося в сером веществе на уровне нижнего двухолмия среднего
мозга.
Блоковый нерв выходит на дорсальной поверхности среднего мозга, огибает ножку мозга с латеральной стороны и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.
В блоковом нерве содержатся и вегетативные (симпатические) нервные
волокна, проникающие в него из периартериального нервного сплетения
внутренней сонной артерии.
*"6 $ 6 %*' (K-*)
Тройничный нерв (n. trigeminus) является смешанным нервом (рис. 230).
В его составе проходят чувствительные волокна к коже лица и передней части головы, он проводит импульсы от рецепторов слизистых оболочек рта,
носа, уха и конъюнктивы глаза. Двигательные волокна тройничный нерв дает
к жевательным мышцам и мышцам дна полости рта. Хоть нерв и не имеет
334
Схема тройничного нерва (V пара):
1, 2, 3 – чувствительные ядра (nucleus spinalis, nucleus pontinus, nucleus mesencephalicus); 4 – двигательное ядро (nucleus
motorius); 5 – двигательный корешок (radix motoria); 6 – чувствительный корешок (radix sensoria); 7 – ветви к твердой мозговой оболочке; 8 – глазной нерв; 9 – верхнечелюстной нерв; 10
0 – круглое отверстие; 11 – крыло-нёбный узел; 12
2 – верхняя глазничная щель; 13 – слезный нерв; 144 – носоресничный нерв; 15 – лобный нерв; 16
6 – задний решетчатый нерв;
17 – передний решетчатый нерв; 18
8 – длинные ресничные нервы; 19
9 – ресничный узел; 20
0 – скуловой нерв; 21 – подглазничная щель; 222 – подглазничный нерв; 23 – клиновидно-нёбное отверстие; 24 – щечный нерв; 25
5 – поднижнечелюстной ганглий; 26
6 – канал нижней челюсти; 27 – язычный нерв; 28
8 – нижний альвеолярный нерв; 29 – овальное отверстие; 30
0 – тройничный узел; 31 – ушно-височный нерв; 322 – ушной ганглий
своих собственных вегетативных ядер, вегетативные волокна присоединяются к его ветвям от других нервов (глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного) и идут к околоушной, подчелюстной, подъязычной и слезной железам.
Тройничный нерв имеет четыре ядра, из которых три ядра являются чувствительными: спинномозговое (nucleus spinalis); мостовое (nucleus pontinus);
среднемозговое (nucleus mesencephalicus) и одно – двигательным (nucleus motorius). Отростки клеток, заложенные в двигательном ядре, выходят из моста
и образуют двигательный корешок нерва (radix motoria). Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок (radix sensoria), который образован центральными отростками псевдоуниполярных клеток тройничного узла
(
(ganglion
trigeminale), расположенного на передней поверхности пирамидки
височной кости. Периферические отростки этих клеток образуют три ветви
тройничного нерва, каждая из которых посылает веточку к твердой оболочке
головного мозга.
335
Первая ветвь тройничного нерва – глазной нерв (n. ophtalmicus) выходит
из полости черепа через верхнюю глазничную щель и перед вступлением в
глазницу делится на три ветви:
y лобный нерв (n. frontalis) продолжается в виде надглазничного нерва
(n. supraorbitaMlis), который иннервирует кожу лба, верхнего века и медиального угла глаза;
y слезный нерв (n. lacrimalis) направляется к коже и конъюнктиве латерального угла глаза. Нерв снабжает слезную железу чувствительными волокнами, а также вегетативными (парасимпатическими), которые появляются в
его составе после анастомоза со скуловым нервом (n. zigomaticus) (от второй
ветви тройничного нерва);
y носоресничный нерв (n. nasociliaris) отдает несколько ветвей: передний
и задний решетчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior)
r иннервируют
переднюю часть носовой полости; длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi) к
глазному яблоку; подблоковый нерв (n. infratrochlearis) к коже медиального угла
глаза; соединительная ветвь (r. communicans) дает чувствительные волокна к
ресничному узлу.
Кроме чувствительных волокон узел получает преганглионарные парасимпатические волокна от глазодвигательного нерва (через radix oculomotoria).
Эти волокна переключаются на клетках узла и уже постганглионарные волокна вместе с чувствительными (от тройничного нерва) направляются к
глазному яблоку в виде коротких ресничных нервов (nn. ciliares breves) и иннервируют ресничную мышцу (m. ciliaris) и мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter
pupillae).
Вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) выходит из полости черепа через круглое отверстие и попадает в крыловидно-нёбную ямку. Продолжением этого нерва является подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который сначала идет в глазницу (через fissure orbitalis inferior),
r а затем
через canalis infraorbitalis выходит на лицо и иннервирует кожу нижнего века,
боковой поверхности носа и верхней губы. От верхнечелюстного нерва и его
продолжения отходят следующие ветви:
y скуловой нерв (n. zygomaticus) – к коже щеки и передней части височной
области;
y верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiors) – иннервируют зубы
и десны верхней челюсти;
y узловые нервы (rr. ganglionares) – соединяют верхнечелюстной нерв с
крылонёбным узлом.
(
pterygopalatinum) располагается на медиальной
Крылонёбный узел (ganglion
стенке крыловидно-нёбной ямки. В этом узле прерываются преганглионарные парасимпатические волокна, идущие от верхнего слюноотделительного
ядра в составе большого каменистого нерва (ветвь промежуточно-лицевого
нерва VII). Постганглионарные волокна (вместе с чувствительными от верхнечелюстного нерва) идут к слизистой оболочке носа (rr. nasales posteriores) и
к железам слизистой оболочки твердого и мягкого нёба (nn. palatini). Кроме
того, вегетативные волокна, идущие от узла, присоединяются к скуловому
нерву, а затем переходят от него к слезному нерву (от первой ветви тройничного нерва) и снабжают вегетативными волокнами слезную железу.
336
Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis)
в своем составе имеет чувствительные волокна и весь двигательный корешок
тройничного нерва. Выходит из черепа через овальное отверстие. Двигательные ветви иннервируют все жевательные мышцы, мышцу, напрягающую нёбную
занавеску, челюстно-подъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюшной мышцы
и мышцу, напрягающую барабанную перепонку.
Чувствительные ветви:
y щечный нерв (n. buccalis) идет к слизистой оболочке щеки;
y язычный нерв (n. lingualis) иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении ее передних 2/3. С язычным нервом связан поднижнечелюстной узел (ganglion
(
submandibulare), который получает преганглионарные
волокна от барабанной струны (chorda tympani) (VII пара). Постганглионарные
волокна идут вместе с ветвями язычного нерва и иннервируют подъязычную и
поднижнечелюстную слюнные железы;
r пройдя через канал нижy нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior),
ней челюсти, иннервирует зубы и десны нижней челюсти. Затем выходит на
подбородок под названием подбородочный нерв (n. mentalis) и снабжает кожу
подбородка и нижней губы;
y ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) дает чувствительные ветви к
околоушной слюнной железе, а также височно-нижнечелюстному суставу,
коже передней части ушной раковины, наружного слухового прохода и виска. С этим нервом связан парасимпатический ушной узел (ganglion
(
oticum),
который получает преганглионарные волокна от малого каменистого нерва
(n. petrosus minor)
r (IX пара). Постганглионарные волокна идут в составе ушно-височного нерва и иннервируют околоушную слюнную железу.
!'")@6 %*'(KJ-*)
Отводящий нерв (n. abducens) является двигательным нервом. Его ядро
располагается в дорсальной части моста вблизи продолговатого мозга. Проецируется данное ядро на дно ромбовидной ямки на уровне лицевого бугорка.
Волокна отводящего нерва выходят на основании мозга между задним краем
моста и пирамидой продолговатого мозга. Через верхнюю глазничную щель
нерв проникает в глазницу, где он располагается выше глазодвигательного
нерва, а затем отклоняется латерально и иннервирует латеральную прямую
мышцу глаза.
1%'"6 %*' LKJJ-*)
Лицевой нерв (n. facialis) является двигательным нервом (рис. 231). Содержит исходящие из его двигательного ядра эфферентные (двигательные)
волокна к мышцам. В его составе проходят также чувствительные и вегетативные волокна, принадлежащие так называемому промежуточному нерву
(n. intermedius), поэтому иногда VII пару называют промежуточно-лицевой
нерв (n. intermediofacialis).
337
Рис. 231. Схема лицевого нерва (VII пара):
1 – gl. submandibularis; 2 – rr. musculares; 3 – n. stapedius; 4 – m. stapedius; 5 – g. geniculi; 6 – n. motorius; 7 – n. solitarius; 8 –
n. salivatorius superior; 9 – n. petrosus major; 10 – foramen lacerum; 11 – gl. lacrimalis; 12 – rr. lacrimales; 13 – g. pterygopalatinum;
14 – rr. nasales posteriores; 15 – canalis incisivus; 16 – n. nasopalatinus; 17 – rr. palatini; 18 – g. submandibulare; 19 – gl. sublingualis
Промежуточно-лицевой нерв имеет три ядра, заложенные в мосту: двигательное (nucleus motorius), чувствительное – одиночное ядро (nucleus solitarius) и
вегетативное – верхнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior).
r
Последние два ядра принадлежат промежуточному нерву.
Лицевой нерв (n. facialis) выходит из мозга по заднему краю моста по тройничнолицевой линии (linea trigeminofacialis) рядом с n. vestibulocochleaMris. Через
porus acusticus internus лицевой нерв вступает в одноименный канал, где идет
сначала горизонтально вперед, затем поворачивает назад, проходит по медиальной стенке барабанной полости и, делая последний изгиб, спускается
вертикально вниз. По выходе из канала лицевого нерва через шилососцевидное
отверстие ((foramen stylomastoideum) лицевой нерв вступает в толщу околоушной слюнной железы, образуя plexus parotideus, и разделяется на свои конечные ветви. Эти ветви имеют радиальное направление, идут сзади наперед и
направляются на лицо и верхнюю часть шеи.
Ветви лицевого нерва:
y стременной нерв (n. stapeMdius) иннервирует m. stapeMdius (отходит в лицевом канале);
r иннервирует заднюю ушную
y задний ушной нерв (n. auriculaMris posteMrior)
мышцу и затылочное брюшко m. epicraMnii;
y двубрюшная ветвь (r. digaMstricus) иннервирует заднее брюшко m. digaMstricus
и m. stylohyoideus.
Все последующие ветви иннервируют мимические мышцы:
y височные ветви (rr. temporaMles) иннервируют mm. auriculaMres anteMriorr и
supeMrior, лобное брюшко m. epicraMnii, m. orbiculaMris oMculi;
338
y скуловые ветви (rr. zygomaMtici) иннервируют m. orbiculaMris oMculii и
m. zygomaMticus;
y щечные ветви (rr. buccaMles) иннервируют мышцы окружности рта и носа,
щечную мышцу;
í
) иннервирует
y краевая ветвь нижней челюсти (r. marginaMlis mandíbulae
мышцы подбородка и нижней губы;
y ветвь шеи (r. coMlli) иннервирует m. platyMsma.
Промежуточный нерв (n. intermeMdius) выходит из мозга в составе лицевого
нерва и проходит в лицевом канале. В том месте, где канал лицевого нерва
образует изгиб (коленце), располагается чувствительный нервный узел – узел
(
geniculi).
коленца (ganglion
Ветви промежуточного нерва следующие.
Большой каменистый нерв (n. petroMsus major)
r отходит от промежуточно¾
го на уровне коленца лицевого канала, выходит через щель канала большого
каменистого нерва (hiaMtus canalis n. petrosi majoMris), проходит по одноименной
бороздке на передней поверхности пирамиды височной кости, выходит на
наружное основание черепа через рваное отверстие, направляется в крыловидный канал (canaMlis pterygoídeus
í
), объединяется с глубоким каменистым
нервом (n. petroMsus profundus) (симпатический нерв), формируя нерв крыловидного канала (n. canaMlis pterygoídei
í ), и вступает в крылонёбный узел (ganglion
(
рterygopalatinum), образуя синапсы на его клетках. По ветвям, отходящим от
этого узла, постганглионарные нервные волокна в составе задних носовых ветвей (rr. nasaMles posteriors) и нёбных ветвей (nn. palatine) (II ветви тройничного
нерва) иннервируют железы слизистой оболочки носа, нёба и слезную железу
(через связи скулового нерва n. zygomaMticus cо слезным нервом (n. lacrimaMlis)).
Барабанная струна (сhoMrda tyMmpani) отделяется от промежуточного нер¾
ва в нижней части лицевого канала, проникает в барабанную полость, затем
выходит из барабанной полости через каменисто-барабанную щель (fissura
(
petrotympanica), спускается вниз и кпереди и вступает в язычный нерв (n. lingualis)
от III ветви тройничного нерва. Вкусовые волокна, являющиеся дендритами
клеток узла коленца ((gaMnglion genículi
í ), иннервируют вкусовые сосочки передних 2/3 языка. Аксоны клеток gaMnglion genículi
í
формируют чувствительную
часть корешка промежуточного нерва, вступают в мозговой ствол по línea
í
trigeminofaciaMlis между корешками лицевого, преддверного и улиткового нервов и оканчиваются на клетках одиночного ядра.
Вегетативная часть после перерыва в подчелюстном узле иннервирует
подчелюстную и подъязычную слюнные железы.
*%'%* "F0&!("'6 %*'LLKJJJ-*)
Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) образован двумя самостоятельными анатомически и функционально различными чувствительными нервами.
Преддверная часть (pars
(
vestibularis) является проводником импульсов от
статического аппарата, заложенного в преддверии и полукружных протоках
перепончатого лабиринта внутреннего уха.
339
Улитковая часть (pars
(
cochlearis) проводит слуховые импульсы от находящегося в улитке кортиева органа, воспринимающего звуковые раздражения.
Каждая из этих частей снабжена собственным нервным узлом, содержащим биполярные нервные клетки. Узел преддверной части ((ganglion vestibulare)
лежит на дне внутреннего слухового прохода, а узел улитковой части ((ganglion
spirale) располагается в костной спиральной пластинке улитки.
Периферические отростки биполярных клеток оканчиваются в рецепторах слухового и статокинетического анализаторов. Центральные отростки
выходят из внутреннего уха через внутреннее слуховое отверстие (porus
(
acusticus internus) и направляются к ядрам преддверной части и улитковой части
нерва (см. слуховой и статокинетический анализаторы).
/(".&"!"$ 6 %*' (JM-*)
Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) содержит в себе три вида волокон (рис. 232): афферентные (чувствительные), идущие от рецепторов глотки, барабанной полости, слизистой оболочки задней трети языка, миндалин
и нёбных дужек; эфферентные (двигательные), иннервирующие шилоглоточную мышцу; вегетативные (парасимпатические) волокна для околоушной
слюнной железы. Соответственно трем видам волокон он имеет три ядра:
y чувствительное – одиночное ядро (nucleus solitarius), к которому подходят
центральные отростки верхнего и нижнего узлов, расположенных в области
яремного отверстия;
y вегетативное (парасимпатическое) – нижнее слюноотделительное ядро
(nucleus salivatorius inferior);
r
y двигательное – двойное ядроо (nucleus ambiguus), общее с блуждающим нервом.
Рис. 232. Схема языкоглоточного нерва (IX пара):
1 – r. sinus carotici; 2 – rr. pharyngei; 3 – m. stylopharyngeus; 4 – r. stylopharyngeus; 5 – foramen jugulare; 6 – nucl. ambiguus; 7 –
nucl. solitarius; 8 – nucl. salivatorius inferior; 9 – g. superius; 10 – n. tympanicus; 11 – pl. tympanicus; 12 – n. petrosus minor; 13 –
fissura shenopetrosa; 14 – g. oticum; 15 – gl. parotidea; 16 – rr. linguales; 17 – rr. tonsillares
340
Языкоглоточный нерв выходит из мозга позади оливы и покидает череп через яремное отверстие. На шее нерв располагается между внутренней
яремной веной и внутренней сонной артерией. Огибая сзади шилоглоточную
мышцу, подходит к корню языка и делится на свои конечные ветви.
Ветви языкоглоточного нерва:
y барабанный нерв (n. tympanicus) – смешанный. Состоит из чувствительных (отходящих от нижнего узла) и вегетативных (парасимпатических преганглионарных от нижнего слюноотделительного ядра) волокон. Проникнув
в барабанную полость, нерв образует сплетение, из которого иннервируется слизистая оболочка барабанной полости и слуховой трубы. Выйдя из барабанной полости, преганглионарные парасимпатические волокна в виде
малого каменистого нерва (n. petrosus minor)
r достигают ушного узла (ganglion
(
oticum), где и переключаются. Постганглионарные волокна в составе ушновисочного нерва (n. auriculotemporalis) (III ветвь тройничного нерва) достигают
околоушной железы;
y шилоглоточная ветвь (ramus m. stylopharyngei) для одноименной мышцы;
y миндаликовые ветви (rr. tonsillares) к слизистой нёбных миндалин и дужек;
y глоточные ветви (rr. pharyngei) к глоточному сплетению;
y язычные ветви (rr. linguales) к слизистой задней трети языка, в их составе
проходят и вкусовые волокна;
y ветви к каротидному синусу (rr. sinus carotici).
>&0<:@6 %*' (M-*)
Блуждающий нерв (n. vagus) – самый длинный из черепных нервов. Иннервирует дыхательные органы, большую часть пищеварительного тракта (до
сигмовидной кишки), а также дает ветви к сердцу, которые замедляют сердцебиение.
Блуждающий нерв содержит в себе три вида волокон (рис. 233):
y афферентные (чувствительные), идущие от внутренних органов, твердой мозговой оболочки и наружного слухового прохода;
y эфферентные (двигательные) для поперечно-полосатых мышц глотки,
мягкого нёба, гортани и верхней трети пищевода;
y вегетативные (парасимпатические), направляющиеся к мускулатуре сердца (замедляют сердцебиение) и гладкой мускулатуре сосудов (расширяют сосуды). В составе сердечных ветвей блуждающего нерва проходит
n. depressor, который является чувствительным нервом для сердца, начальной
части аорты и отвечает за рефлекторное регулирование кровяного давления.
Парасимпатическая часть блуждающего нерва иннервирует трахею и легкие
(суживает бронхи), пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки до сигмовидной кишки (усиливает перистальтику). Блуждающий нерв принимает участие
в иннервации печени, почек, поджелудочной железы.
Соответственно трем видам волокон блуждающий нерв имеет три ядра:
y чувствительное (n. solitarius);
y двигательное (n. ambiguus);
y вегетативное (n. dorsalis nervi vagi).
341
Волокна блуждающего нерва выходят из продолговатого мозга 10–
15 корешками в задней боковой
бороздке и покидают череп через
яремное отверстие (foramen
(
jugulare). В этом месте чувствительная
часть нерва образует два узла: верхний (ganglion
(
superius) и нижний (gan(
glion inferius). В этих узлах находятся
ложноуниполярные клетки, периферические отростки которых направляются к рецепторам наружного
слухового прохода, внутренностей
и сосудов. Центральные отростки оканчиваются в чувствительном
ядре в продолговатом мозге.
На шее блуждающий нерв располагается между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, затем между этой же веной и
общей сонной артерией.
В нижней трети пищевода блуждающие нервы формируют сплетения, из которых выходят блуждающие стволы (передний и задний), которые через пищеводное отверстие
диафрагмы проникают в брюшную
полость, где образуют сплетения на
стенках
желудка.
. 233. Схема блуждающего нерва (X пара):
1 – r. intestinalis; 2 – r. hepaticus; 3 – rr. coeliaci; 4 –
Ветви блуждающего нерва:
rr. bronchiales; 5 – pl. bronchialis et pulmonalis; 6 –
‰ В головной части:
rr. oesophageales; 7 – n. laryngeus recurrens; 8 – rr. oesophageales;
9 – rr. tracheales; 10 – n. laryngeus inferior; 11 – дуга аорты; 12 –
•оболочечная ветвь (r. meninn. laryngeus superior; 13 – r. auricularis; 14 – n. dorsalis n. vagi;
geus)
– к твердой мозговой оболочке
15 – n. ambiguus; 16 – sulcus posterolateralis; 17 – r. meningeus;
18 – g. superius; 19 – foramen jugulare; 20 – g. inferius; 21 – rr.
задней черепной ямки;
pharyngeales; 22 – plexus pharyngeus; 23 – rr. cardiaci cervicales
•ушная ветвь (r. auricularis) –
superiores; 24 – plexus cardiacus; 25 – r. cardiacus cervicalis
inferior; 26 – plexus oesophagealis; 27 – rr. cardiaci thoracici; 28 –
к задней стенке наружного слуховоrr. pericardiaci; 29 – rr. gastrici; 30 – plexus gastricus anteriorr et
го прохода и коже ушной раковины.
posterior; 31 – r. lienalis; 32 – r. renalis
‰ В шейной части:
глоточные
ветви
(rr.
pharyngei)
иннервируют
мышцы, суживающие глот•
ку, мышцы нёбных дужек и мягкого нёба (за исключением мышцы, напрягающей нёбную занавеску);
r иннервирует слизистую
y верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior)
гортани выше голосовой щели, часть корня языка и надгортанник (чувствительные волокна); двигательные волокна направляются к мышцам гортани;
y верхние и нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiores
et inferiors) принимают участие в образовании сердечного сплетения.
‰ В грудной части:
342
y возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens), конечная часть которого носит название нижнего гортанного нерва; иннервирует часть мышц
гортани, ее слизистую оболочку ниже голосовых связок, трахею, глотку, пищевод, лимфатические узлы шеи;
y грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici) направляются к сердечному сплетению;
y трахеальные и бронхиальные ветви (rr. tracheales et bronchiales) образуют
легочное сплетение на стенках бронхов, за счет которого иннервируются мускулатура и железы трахеи и бронхов;
y пищеводные ветви (rr. oesophagei) идут к стенке пищевода.
‰ В брюшной части:
y сплетения, идущие по пищеводу, образуют передний и задний блуждающие стволы (trunci vagales anteriorr et posterior).
r
Передний блуждающий ствол на передней стенке желудка образует сплетение plexus gastricus anterior, которое располагается вдоль малой кривизны.
Заднее желудочное сплетение (plexus
(
gastricus posterior)
r образуется
у
за счет заднего ствола блуждающего нерва. От заднего желудочного сплетения идут
ветви (rr. coeliaci) к чревному сплетению, проходя через которое чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна участвуют в иннервации
большинства органов брюшной полости (до сигмовидной кишки).
"7'"$ 6 %*'(MJ-*)
Добавочный нерв (n. accessorius) – двигательный, имеющий ядра в продолговатом и спинном мозге. В связи с этим в нем различают черепной и спинномозговой корешки. Черепная часть нерва выходит из латеральной задней борозды продолговатого мозга и направляется к яремному отверстию. Спинномозговая часть нерва в количестве
5–7 корешков выходит из спинного
мозга между передним и задним спинномозговыми корешками. Пройдя через большое затылочное отверстие в череп, соединяется с черепной частью в
общий ствол, который покидает череп
через яремное отверстие (рис. 234).
Ветви добавочного нерва:
y внутренняя ветвь (r. internus) отходит в полости черепа и присоединяется к блуждающему нерву (n. vagus)
ниже его верхнего ганглия. Принимает
участие в иннервации мышц гортани;
y наружная ветвь (r. externus) выходит из черепа через яремное отверстие,
Рис. 234. Схема добавочного нерва (XI пара):
располагается позади шиловидного от- 1 – n. vagus; 2 – rr. musculares cum m. sternocleidomastoideuss et
3 – r. externus; 4 – foramen jugulare; 5 – r. internus;
ростка и иннервируетт грудино-ключично- 6m.–trapezius;
n. accessoriuss (XI); 7 – radix cranialis; 8 – nucl. ambiguus;
сосцевидную и трапецевидную мышцы.
9 – foramen magnum; 10 – radix spinalis; 11 – nucl. spinalis
343
"=)/$ 6 %*' (MJJ-*)
Подъязычный нерв (n. hypoglossus) – двигательный, начинается от двигательного ядра, расположенного в продолговатом мозге, и проецируется на
ромбовидную ямку в области trigonum n. hypoglossii (рис. 235).
Рис. 235. Схема подъязычного нерва (XII пара):
1 – rr. musculares
l
ansae cervicalis; 2 – radix superior; 3 – canalis hypoglossalis; 4 – n. hypoglossus; 5 – nucl. n. hypoglossi; 6 – foramen
magnum; 7 – plexus cervicalis; 8 – radix inferior
Волокна выходят из мозга через переднюю боковую бороздку, расположенную между оливой и пирамидой. Из черепа нерв выходит через канал
подъязычного нерва (canalis nervi hypoglossi) в основании мыщелков затылочной кости. На шее нерв располагается латеральнее наружной сонной артерии, образуя дугу, обращенную вниз. Ограничивает сверху треугольник Пирогова и проникает в язык выше заднего края челюстно-подъязычной мышцы
(m. milohyoideus). Иннервирует мышцы языка. От подъязычного нерва отходит
верхний корешок (radix superior),
r который соединяется с нижним корешком (radix inferior)
r шейного сплетения, образуя шейную петлю (ansa cervicalis), из которой иннервируются мышцы ниже подъязычной кости.
3 N O
? ? Автономная нервная система – это часть единой нервной системы, специализирующейся на адаптационно-трофической функции по отношению к
функционально различным органам и тканям. Она представлена симпатическим и парасимпатическим отделами, иннервирует не только органы вегетативной жизни, но и имеет повсеместное распространение, т.е. иннервирует
и сому. Ее нельзя назвать полностью автономной, так как она имеет соответствующие центры в спинном мозге, мозговом стволе, подкорке и коре
головного мозга. Кроме того, автономная нервная система – это не только
эфферентное звено этой системы. В ней богато представлен афферентный
(чувствительный) компонент в виде отростков клеток спинномозговых узлов, а также специальные чувствительные нейроны автономной нервной
системы – клетки Догеля II типа, которые присутствуют в ганглиях предпозвоночных, экстра- и интраорганных нервных сплетениях.
Для автономной нервной системы характерны следующие особенности:
y сохранение примитивных черт строения (сетевидная или сплетениевидная форма строения);
y отсутствие строгой сегментарности в ее строении;
y повсеместное распространение (она иннервирует не только органы вегетативной жизни, но и сому, т.е. вегетативные волокна обязательно присутствуют во всех спинномозговых и черепных нервах);
y очаговое расположение вегетативных центров в головном и спинном
мозге;
y наличие многочисленных узлов в периферической части;
y особое строение рефлекторной дуги;
y наличие собственных чувствительных нейронов. Это клетки Догеля
II типа, которые образуют синапсы на эфферентных нейронах периферических ганглиев, в результате чего происходит замыкание местной рефлекторной дуги и формирование периферических (местных) центров иннервации.
Функциональное значение вегетативной нервной системы состоим в
том, что она:
y управляет специфической деятельностью каждого органа и системы в
целом (например, функционально различные органы пищеварения и система в целом);
y интегрирует (обеспечивает согласованность функций) деятельность
органов одной системы и координирует деятельность разных систем (дыхательная и сердечная деятельность и др.).
В зависимости от состояния организма человека и влияния на него трудовой деятельности, питания, факторов окружающей среды функция органов изменяется. Она может усиливаться или ослабевать. Эти процессы регулируются вегетативной нервной системой, в составе которой должны быть
нервные проводники и центры (нервные клетки), предназначенные для обеспечения той или иной функции.
345
Любой вегетативный нерв содержит в своем составе чувствительные (афферентные) нервные волокна, несущие интероцептивную функцию, и эфферентные, выполняющие эффекторную роль. В связи с особенностями функции каждый орган снабжен нервными приборами, назначение которых диаметрально противоположно. Одни нервные проводники усиливают функцию
органа, другие ее ослабляют. В связи с этим эффекторная часть автономной
нервной системы состоит из двух частей – симпатической и парасимпатической. Но это не значит, что каждая из этих частей оказывает одинаковое влияние на все органы. Так, симпатическая нервная система ускоряет деятельность
сердца и замедляет перистальтику кишечника, а парасимпатическая, наоборот,
замедляет сердечную деятельность и ускоряет перистальтику кишечника.
В связи с особенностями функции каждая из этих частей вегетативной
нервной системы имеет только ей принадлежащие сегментарные центры в
спинном мозге и в стволе головного мозга.
Вегетативная нервная система, как и соматическая, подразделяется на
центральный и периферический отделы.
К центральному отделу относятся скопления нервных клеток, образующих ядра (центры), которые расположены в головном и спинном мозге.
К периферическому отделу вегетативной нервной системы относятся: вегетативные волокна, выходящие из головного и спинного мозга в составе корешков и соединительных ветвей; вегетативные узлы; вегетативные ветви и
нервы, начинающиеся от узлов; вегетативные сплетения; вегетативные нервные окончания.
% !*'%.%!!' "6 %*' "6++!%#
Центры вегетативной нервной системы разделяют на сегментарные и
надсегментарные (высшие вегетативные центры).
Сегментарные центры располагаются в нескольких отделах центральной
нервной системы, где выделяют четыре очага:
y мезенцефалический отдел в среднем мозге – добавочное ядро (nucleus accessorius) (Якубовича) глазодвигательного нерва (III пара);
y бульбарный отдел в продолговатом мозге и мосту: верхнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior)
r промежуточно-лицевого нерва
(VII пара); нижнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius inferior)
r языкоглоточного нерва (IX пара); дорсальное ядро блуждающего нерва (nucleus dorsalis nervi vagi) (X пара).
Оба этих отдела относятся к парасимпатическим центрам:
y тораколюмбальный отдел – промежуточно-боковые ядра (nuclei intermediolaterales) 16 сегментов спинного мозга от VIII шейного до III поясничного
включительно (С
СVIII, ThI–XII, LI–III). Они являются симпатическими центрами;
сакральный
отдел – парасимпатические крестцовые ядра (nuclei parasymy
pathici sacrales) трех крестцовых сегментов спинного мозга от II по IV включительно (S
SII–IV). Они относятся к парасимпатическим центрам.
Высшие вегетативные центры (надсегментарные) объединяют и регулируют деятельность симпатического и парасимпатического отделов. К ним относятся:
346
y ретикулярная формация, ядра которой формируют центры жизненно
важных функций (дыхательный и сосудодвигательный центры, центры сердечной деятельности, регуляции обмена веществ и т.д.);
y мозжечок, в котором имеются трофические центры;
y полосатое тело имеет ближайшее отношение к безусловно-рефлекторной регуляции вегетативных функций. Повреждение или раздражение ядер
полосатого тела вызывает изменение кровяного давления, усиление слюнои слезоотделения, усиление потоотделения;
y гипоталамус – главный подкорковый центр интеграции вегетативных
функций, оказывает существенное влияние на поддержание оптимального
уровня обмена веществ (белкового, углеводного, жирового, минерального,
водного) и терморегуляции.
Высшим центром координации вегетативных и соматических функций
является кора полушарий большого мозга.
%.%!!' )*%G&%(!"* )0.
Вегетативная нервная система, как и соматическая нервная система, реализует свои функции по принципу рефлексов (рис. 236, 237).
В простой вегетативной рефлекторной дуге, как и в соматической, выделяют три звена, а именно: рецепторное, образованное чувствительным
афферентные волокна
преганглионарные волокна
постганглионарные волокна
Рис. 236.
6 Схема симпатической рефлекторной дуги вегетативной нервной системы:
1 – nucl. intermediolateralis (C
CVIII – LIII); 2 – g. spinale; 3 – radix posterior; 4 – truncus nervi spinales; 5 – кожа (железы и гладкие
мышцы волос); 6 – ramus dorsalis; 7 – ramus ventralis; 8 – кожа (железы и гладкие мышцы); 9 – ramus communicans griseus;
10 – g. intermedius; 11 – g. trunci sympathici; 12 – r. communicans albus; 13 – radix anterior
347
Рис. 237.
7 Схема парасимпатической рефлекторной дуги вегетативной нервной системы:
1 – rectum; 2 – g. terminale; 3 – truncus n. spinalis; 4 – g. spinale; 5 – radix posterior; 6 – nucl. parasympathicus sacralis (S
SII–S
SIV);
7 – radix anterior; 8 – nn. splanchici pelvini
(афферентным) нейроном; ассоциативное, представленное вставочным нейроном; эффекторное, образованное эфферентным нейроном, передающим
возбуждение на рабочий орган.
Нейроны связаны между собой синапсами, в которых с помощью медиаторов происходит передача нервного импульса с одного нейрона на другой.
Чувствительные нейроны (I нейрон) представлены псевдоуниполярными
клетками спинномозгового узла. Их периферические отростки оканчиваются рецепторами в органах. Центральный отросток чувствительного нейрона в составе заднего корешка вступает в спинной мозг, и нервный импульс
переключается на вставочный нейрон, клеточное тело которого расположено в
боковых рогах (латерально-промежуточное ядро тораколюмбального отдела
или парасимпатические крестцовые ядра сакрального отдела) серого вещества спинного мозга (II нейрон).
Аксон вставочного нейрона покидает спинной мозг в составе переднего корешка и достигает одного из вегетативных узлов, где вступает в контакт
с эфферентным нейроном (III нейрон).
Таким образом, вегетативная рефлекторная дуга отличается от соматической, во-первых, местом локализации вставочного нейрона (в боковых
рогах, а не в задних); во-вторых, протяженностью и положением аксона
вставочного нейрона, который в отличие от соматической нервной системы выходит за пределы спинного мозга; в-третьих, тем, что эфферентный
нейрон расположен не в передних рогах спинного мозга, а в вегетативных
узлах (ганглиях), а это значит, что весь эфферентный путь подразделяется
на два участка: предузловой (преганглионарный) – аксон вставочного нейрона
и послеузловой (постганглионарный) – аксон эфферентного нейрона вегетативного узла. Преганглионарные волокна покрыты миелиновой оболочкой,
благодаря чему имеют белый цвет. Постганглионарные волокна серого цвета лишены миелина.
348
В некоторых зарубежных источниках высказывается мнение, что вегетативная рефлекторная дуга состоит из четырех нейронов: I – афферентный
(в спинномозговом узле); II – вставочный (промежуточный) (в заднем роге
спинного мозга); III – преганглионарный (в боковом роге спинного мозга);
IV – постганглионарный (эфферентный).
%.%!!' %0/&
Узлы вегетативной нервной системы по топографическому признаку делят условно на три группы (порядка).
Узлы 1-го порядка – околопозвоночные (ganglia
(
trunci sympathici) – образуют симпатический ствол, расположенный по сторонам позвоночного столба.
Узлы 2-го порядка – предпозвоночные, или промежуточные (ganglia
(
intermedia), – расположены впереди позвоночника, входят в состав вегетативных
сплетений. Узлы 1-го и 2-го порядка относятся к симпатическому отделу вегетативной нервной системы.
Узлы 3-го порядка составляют конечные узлы (ganglia
(
terminalia). Они в
свою очередь разделяются на околоорганные и внутриорганные и относятся к
парасимпатическим узлам.
В узлах выделяют три типа нейронов:
y клетки Догеля I типа – эфферентные нейроны;
y клетки Догеля II типа – афферентные нейроны. Благодаря наличию в
узле чувствительных клеток рефлекторные дуги могут замыкаться через вегетативный узел – периферические рефлекторные дуги;
y клетки Догеля III типа – ассоциативные нейроны.
&$) %*' "6++!%#'%.%!!' "6
/
+"#!$%+("6
Вегетативная нервная система отличается от соматической следующими
признаками:
y вегетативная нервная система иннервирует гладкую мускулатуру и железы, обеспечивает трофическую иннервацию всех тканей и органов. Соматическая нервная система иннервирует скелетную мускулатуру;
y важнейший отличительный признак вегетативного отдела – это очаговый характер расположения центров (ядер) в стволе головного мозга (мезенцефалический и бульбарный отделы) и спинном мозге (тораколюмбальный
и сакральный отделы). Соматические центры располагаются в пределах центральной нервной системы равномерно (сегментарно);
y имеются различия в строении рефлекторной дуги (см. выше);
y деятельность вегетативной нервной системы основана не только на
центральных рефлекторных дугах, но и на периферических, замыкающихся
в вегетативных узлах;
y вегетативная нервная система обладает избирательной чувствительностью к гормонам. Это обусловлено тем, что переключение импульса в синапсах осуществляется с помощью химического вещества – медиатора.
349
/&$)+#-!$%+("."
-*+#-!$%+(".""!%&"'
Симпатический отдел по своим основным функциям является трофическим. Он обеспечивает усиление окислительных процессов, усиление дыхания, учащение деятельности сердца, т.е. приспосабливает организм к условиям интенсивной деятельности. Поэтому тонус симпатической нервной
системы преобладает днем.
Парасимпатический отдел выполняет охранительную роль (сужение
зрачка, бронхов, урежение сердечных сокращений, опорожнение полостных
органов), ее тонус преобладает ночью («царство вагуса»).
Симпатический и парасимпатический отделы различаются также и медиаторами – веществами, осуществляющими передачу нервных импульсов в
синапсах. Медиатором симпатической нервной системы является норадреналин, парасимпатической – ацетилхолин.
Наряду с функциональными имеется ряд морфологических различий
симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а именно:
y парасимпатические центры разобщены, находятся в трех отделах мозга
(мезенцефалическом, бульбарном, сакральном), а симпатические – в одном
(тораколюмбальном);
y к симпатическим узлам относятся узлы 1-го и 2-го порядка, к парасимпатическим – 3-го порядка (конечные). В связи с этим преганглионарные
симпатические волокна более короткие, а постганглионарные – более длинные, чем парасимпатические;
y парасимпатический отдел имеет более ограниченную область иннервации, иннервируя преимущественно только внутренние органы. Симпатический отдел иннервирует все органы и ткани.
#-!$%+(6"!%&'%.%!!' "6 %*' "6++!%#
Симпатическая нервная система состоит из центрального и периферического отделов (рис. 238).
Центральный отдел представлен промежуточно-боковыми ядрами боковых рогов спинного мозга (nuclei intermediolaterales) следующих сегментов:
CVIII, ThI–XII, LI–III (тораколюмбальный отдел).
Периферический отдел симпатической нервной системы составляют:
y узлы 1-го и 2-го порядка;
y межузловые ветви (между узлами симпатического ствола);
y соединительные ветви белые и серые, связанные с узлами симпатического ствола;
y висцеральные нервы, состоящие из симпатических и чувствительных
волокон и направляющиеся к органам, где оканчиваются нервными окончаниями.
Симпатический ствол (truncus sympathicus) – парный, располагается по
обеим сторонам позвоночника в виде цепи узлов 1-го порядка. В продольном
350
Рис. 238. Схема строения симпатической нервной системы (Ш-8–П-3 – сегменты спинного мозга, имеющие симпатические ядра):
1 – верхний шейный симпатический узел; 2 – средний шейный узел; 3 – нижний шейный узел; 4 – звездчатый узел; 5 –
узлы чревного сплетения; 6, 7 – соответственно большой и малый внутренностный нерв; 8 – нижний брыжеечный узел;
9 – узлы подчревных сплетений
направлении узлы соединены между собой межузловыми ветвями (rami interganglionares). В поясничном и крестцовом отделах имеются и поперечные комиссуры, которые соединяют узлы правой и левой сторон. Симпатический
ствол протягивается от основания черепа до копчика, где правый и левый
стволы соединяются одним непарным копчиковым узлом.
#-!$%+(6+!'"&
Топографически симпатический ствол делится на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцовый (рис. 239).
351
Узлы симпатического ствола соединяются со спинномозговыми нервами белыми и серыми соединительными ветвями.
Белые соединительные ветви (rami communicantes albi)
состоят из преганглионарных симпатических волокон,
которые являются аксонами клеток промежуточно-латеральных ядер боковых рогов спинного мозга. Они отделяются от ствола спинномозгового нерва и входят в
ближайшие узлы симпатического ствола, где часть преганглионарных симпатических волокон прерывается.
Другая часть проходит узел транзитно и через межузловые ветви достигает более отдаленных узлов симпатического ствола или проходит к узлам 2-го порядка.
В составе белых соединительных ветвей проходят и
чувствительные волокна – дендриты клеток спинномозговых узлов.
Белые соединительные ветви идут только к грудным
и верхним поясничным узлам. В шейные узлы преганглионарные волокна подходят снизу из грудных узлов
симпатического ствола через межузловые ветви, а в нижние поясничные и крестцовые узлы – из верхних поясничных узлов также через межузловые ветви.
От всех узлов симпатического ствола часть постганглионарных волокон присоединяется к спинномозговым нервам – серые соединительные ветви (rami commuРис. 239. Схема строения nicantes grisei) и в составе спинномозговых нервов симсимпатического ствола
патические волокна направляются к коже и скелетным
(Foss, Herlinger):
1 – шейные узлы; 2 – грудмышцам с целью обеспечения регуляции ее трофики и
ные узлы; 3 – поясничные
поддержания тонуса – это соматическая часть симпатиузлы; 4 – крестцовые узлы;
5 – копчиковый узел
ческой нервной системы.
Кроме серых соединительных ветвей от узлов симпатического ствола отходят висцеральные ветви для иннервации внутренних
органов – это висцеральная часть симпатической нервной системы. В ее состав входят постганглионарные волокна (отростки клеток симпатического
ствола), преганглионарные волокна, которые прошли через узлы 1-го порядка, не прерываясь, а также чувствительные волокна (отростки клеток спинномозговых узлов).
Шейный отдел симпатического ствола чаще состоит из трех узлов: верхнего, среднего и нижнего.
Верхний шейный узел (ganglion
(
cervicale superius) лежит впереди поперечных
отростков II–III шейного позвонка. От него отходят следующие ветви, которые чаще образуют сплетения по стенкам сосудов:
(
caroticus internus) (по стенкам одноy внутреннее сонное сплетение (plexus
именной артерии). От внутреннего сонного сплетения отходит глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus);
(
caroticus externus);
y наружное сонное сплетение (plexus
гортанно-глоточные
ветви
(rami
laryngopharyngei);
y
352
r вступаюy верхний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis superior),
щий в сердечное сплетение;
y серые соединительные ветви (rami communicantes grisei).
Средний шейный узел (ganglion
(
cervicale medius) располагается на уровне
VI шейного позвонка. От него отходят:
y ветви по ходу нижней щитовидной артерии;
y средний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis medius), вступающий в сердечное сплетение;
y серые соединительные ветви (rami communicantes grisei);
Нижний шейный узел (ganglion
(
cervicale inferius). От него отходят ветви:
r вступаюy нижний шейный сердечный нерв (n. cardiacus cervicalis inferior),
щий в сердечное сплетение;
y ветви к трахее, бронхам, пищеводу, которые вместе с ветвями блуждающего нерва образуют сплетения;
y серые соединительные ветви (rami communicantes grisei).
Грудной отдел симпатического ствола состоит из 10–12 узлов. От них отходят:
y грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici);
y ветви к аорте, образующие грудное аортальное сплетение;
y ветви к трахее и бронхам, участвующие вместе с ветвями блуждающего
нерва в формировании легочного сплетения (plexus
(
pulmonalis);
ветви
к
пищеводу;
y
y от V–IX грудных узлов – ветви, формирующие большой внутренностный нерв (n. splanchnicus major);
r
от
X–XI
грудных
узлов
– малый внутренностный нерв (n. splanchnicus
y
minor);
y серые соединительные ветви (rami communicantes grisei).
Внутренностные нервы проходят в брюшную полость и вступают в чревное сплетение.
Поясничный отдел симпатического ствола состоит из четырех-пяти узлов. От них отходят висцеральные нервы – внутренностные поясничные нервы
(nn. splanchnici lumbales). Верхние из них вступают в чревное сплетение, нижние – в аортальное и нижнее брыжеечное сплетения, а также серые соединительные ветви (rami communicantes grisei).
Крестцовый отдел симпатического ствола представлен, как правило, четырьмя крестцовыми узлами и одним непарным копчиковым узлом. От них
отходят серые соединительные ветви (rami communicantes grisei) и внутренностные крестцовые нервы (nn. splanchnici sacrales), вступающие в верхнее и нижнее
подчревные сплетения.
*%-"/'" "$ %0/&'%.%!!' %+-&%!% )
Предпозвоночные узлы (узлы 2-го порядка) входят в состав вегетативных
сплетений и расположены впереди позвоночного столба. На эффекторных
нейронах этих узлов оканчиваются преганглионарные волокна и прошедшие
без перерыва узлы симпатического ствола.
353
Вегетативные сплетения локализуются преимущественно вокруг кровеносных сосудов или непосредственно около органов. Топографически выделяют вегетативные сплетения головы и шеи, грудной, брюшной и тазовой
полостей. В области головы и шеи симпатические сплетения расположены
преимущественно вокруг сосудов.
В грудной полости симпатические сплетения располагаются вокруг нисходящей аорты, в области сердца, у ворот легкого и по ходу бронхов, а также
вокруг пищевода.
Наиболее значительное сплетение в грудной полости – сердечное.
Брюшное аортальное сплетение ((pleMxus aoMrticus abdominaMlis) простирается
на всем протяжении брюшной аорты от диафрагмы до уровня ее бифуркации.
В его формировании участвуют висцеральные ветви грудного и поясничного
отделов симпатического ствола, блуждающие и диафрагмальные нервы.
Чревное сплетение (солнечное) («мозг брюшной полости») ((plexus coeliacus, s. solaris) – часть брюшного аортального сплетения – окружает начало
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Сверху сплетение ограничено диафрагмой, по сторонам – надпочечниками, снизу доходит до почечных
артерий.
В образовании этого сплетения принимают участие следующие узлы
(узлы 2-го порядка):
(
coeliaca) полулунной формы;
y правый и левый чревные узлы (ganglia
непарный
верхний
брыжеечный
узел
(ganglion
(
mesentericum superius);
y
правый
и
левый
аорто-почечные
узлы
(ganglia
(
aorticorenalia), располоy
женные у места отхождения от аорты почечных артерий, и нервы;
y большой и малый внутренностный нервы – от грудных узлов симпатического ствола;
y поясничные внутренностные нервы – от верхних поясничных узлов симпатического ствола;
y ветви диафрагмального нерва (rami phrenicoabdominales);
y ветви блуждающего нерва (rami coeliaci), состоящие преимущественно
из чувствительных и преганглионарных парасимпатических волокон.
От чревного сплетения отходит ряд органных нервных сплетений, распространяющихся по ходу одноименных артерий. Среди них: нижнее диафрагмальное ((pleMxus phreMnicus infeMriorr), селезеночное ((pleMxus lienaMlis), желудочное ((pleMxus gaMstricus), печеночное ((pleMxus hepaMticus), панкреатическое ((pleMxus
pancreaMticus), надпочечниковое ((pleMxus suprarenaMlis), почечное ((pleMxus renaMlis).
Верхнее брыжеечное сплетение ((pleMxus mesenteMricus supeMriorr) тесно связано
с чревным сплетением. Отходящие от него ветви распространяются по ходу
верхней брыжеечной артерии и ее кишечных ветвей, формируя одноименные
сплетения (pleM
( xus intestinaMles), ветвями которых иннервируются тонкая кишка, слепая, восходящая и поперечная ободочные кишки.
Часть брюшного аортального сплетения, расположенная между верхним
и нижним брыжеечными сплетениями, носит название межбрыжеечное сплетение ((pleMxus intermesenteMricus).
От аортального сплетения отходит нижнее брыжеечное сплетение (plexus
(
mesentericus inferior),
r оплетающее одноименную артерию и ее ветви. Здесь
располагается довольно крупный узел – ganglion mesentericum inferius. Волокна
354
нижнего брыжеечного сплетения достигают сигмовидной, нисходящей кишок и части поперечно-ободочной кишки. Продолжением этого сплетения в
полость малого таза является верхнее прямокишечное сплетение, сопровождающее одноименную артерию.
Брюшное аортальное сплетение книзу продолжается в сплетения подвздошных артерий и артерий нижней конечности, а также в непарное верхнее подчревное сплетение (plexus
(
hypogastricus superior),
r которое на уровне мыса
делится на правый и левый подчревные нервы, образующие в полости таза
нижнее подчревное сплетение (plexus
(
hypogastricus inferior).
r
В образовании нижнего подчревного сплетения участвуют вегетативные
узлы 2-го порядка (симпатические) и 3-го порядка (околоорганные, парасимпатические), а также нервы и сплетения:
y внутренностные крестцовые нервы от крестцового отдела симпатического ствола;
y ветви нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямокишечное сплетение);
y внутренностные тазовые нервы, состоящие из преганглионарных парасимпатических волокон – отростков клеток промежуточно-боковых ядер
спинного мозга сакрального отдела и чувствительных волокон от крестцовых
спинномозговых узлов.
*+#-!$%+(6"!%&
'%.%!!' "6 %*' "6++!%#
Парасимпатическая нервная система состоит из центрального и периферического отделов (рис. 240).
Центральный отдел включает ядра, расположенные в мозговом стволе, а
именно: в среднем мозге (мезенцефалический отдел), мосту и продолговатом
мозге (бульбарный отдел), а также в спинном мозге (сакральный отдел).
Периферический отдел представлен:
y преганглионарными парасимпатическими волокнами, проходящими в
составе III, VII, IX, X пар черепных нервов, а также в составе внутренностных
тазовых нервов;
y узлами 3-го порядка;
y постганглионарными волокнами, которые оканчиваются на гладкомышечных и железистых клетках.
Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва (III пара) представлена в среднем мозге добавочным ядром (nucl. аccessorius). Преганглионарные
волокна идут в составе глазодвигательного нерва, подходят к ресничному узлу
(
(ganglion
ciliare), расположенному в глазнице, там прерываются, и постганглионарные волокна в составе коротких ресничных нервов (nn. ciliares breves)
проникают в глазное яблоко к мышце, суживающей зрачок, обеспечивая реакцию зрачка на свет, а также к ресничной мышце, влияющей на изменение
кривизны хрусталика (рис. 241).
Парасимпатическая часть промежуточно-лицевого нерва (VII пара) представлена верхним слюноотделительным ядром (nucl. salivatorius superior),
r которое расположено в мосту. Аксоны клеток этого ядра проходят в составе
355
Рис. 240. Схема парасимпатической нервной системы:
СМ – средний мозг; ПМ – продолговатый мозг; К-2–К-4 – крестцовые сегменты спинного мозга, имеющие парасимпатические ядра; 1 – ресничный узел; 2 – крылонёбный узел; 3 – подчелюстной узел; 4 – ушной узел; 5 – внутриорганные
узлы; 6 – тазовый нерв; 7 – узлы нижнего подчревного сплетения; III – глазодвигательный нерв; VII – лицевой нерв;
IX – языкоглоточный нерв; Х – блуждающий нерв
промежуточного нерва, который присоединяется к лицевому нерву. В лицевом канале парасимпатические волокна отделяются в виде двух порций. Одна
порция обособляется в виде большого каменистого нерва, другая – в виде барабанной струны.
Большой каменистый нерв (n. petrosus major)
r соединяется с глубоким каменистым нервом (симпатическим) и образует нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei). В составе этого нерва преганглионарные парасимпатические
волокна достигают крылонёбного узла (ganglion
(
pterygopalatinum) и оканчиваются на его клетках.
Постганглионарные волокна, отходящие от узла, иннервируют железы
слизистой оболочки нёба и носа. Меньшая часть постганглионарных волокон достигает слезной железы.
356
Рис. 241. Схема парасимпатической иннервации органов головы:
1 – добавочное ядро (III); 2 – верхнее слюноотделительное ядро (VII); 3 – нижнее слюноотделительное ядро (IX); 4 – малый каменистый нерв; 5 – ушной узел; 6 – околоушная слюнная железа; 7 – поднижнечелюстной узел; 8 – поднижнечелюстная слюнная железа; 9 – подъязычный узел; 10 – барабанная струна; 11 – крылонёбный узел; 12 – большой каменистый нерв; 13 – ресничная мышца; 14 – мышца, суживающая зрачок; 15 – слезная железа; 16 – ресничный узел; 17 – глазодвигательный нерв
Другая порция преганглионарных парасимпатических волокон в составе барабанной струны (chorda tympani) присоединяется к язычному нерву
(из III ветви тройничного нерва) и в составе его ветви подходит к поднижнечелюстному узлу ((ganglion submandibulare), где они прерываются. Постганглионарные волокна иннервируют поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.
Парасимпатическая часть языкоглоточного нерва (IX пара) представлена
нижним слюноотделительным ядром (nucl. salivatorius inferior),
r расположенным
в продолговатом мозге. Преганглионарные волокна выходят в составе языкоглоточного нерва, а затем его ветви – в составе барабанного нерва (n. tympanicus), который проникает в барабанную полость и образует барабанное
сплетение, иннервирующее железы слизистой оболочки барабанной полости. Его продолжением является малый каменистый нерв (n. petrosus minor),
r
который вступает в ушной узел (ganglion
(
oticum), где преганглионарные волокна прерываются. Постганглионарные волокна направляются к околоушной
слюнной железе.
Парасимпатическая часть блуждающего нерва (X пара) представлена дорсальным ядром (nucl. dorsalis n. vagi), расположенным в нижнем отделе ромбовидной ямки. Преганглионарные волокна от этого ядра в составе блуждающего нерва и его ветвей доходят до парасимпатических узлов (3-го порядка),
357
которые располагаются во внутриорганных сплетениях (пищеводном, легочном, сердечном, желудочном, кишечном, поджелудочном и др.) или у ворот
органов (печени, почки, селезенки). Блуждающий нерв иннервирует гладкую
мускулатуру и железы внутренних органов шеи, грудной и брюшной полостей до сигмовидной кишки.
Крестцовый отдел парасимпатической части вегетативной нервной системы представлен ядрами боковых рогов 2–4 крестцовых сегментов спинного мозга (nuclei parasympathici sacrales). Их аксоны (преганглионарные волокна) покидают спинной мозг в составе передних корешков, продолжаются
в передних ветвях спинномозговых нервов и вступают в крестцовое сплетение, от которого затем отделяются в виде тазовых внутренностных нервов
(nn. splanchnici pelvini) и вступают в нижнее подчревное сплетение для иннервации органов таза. Часть преганглионарных волокон имеют восходящее направление для иннервации сигмовидной кишки.
%*'1)' 0!*%
9"*. "'
Афферентная иннервация внутренних органов и сосудов осуществляется
за счет нервных клеток чувствительных узлов черепных нервов, спинномозговых узлов, а также вегетативных узлов (I нейрон) (рис. 242).
Периферические отростки (дендриты) псевдоуниполярных клеток
(I нейрон) следуют в составе нервов к внутренним органам. Центральные отростки вступают в составе чувствительных корешков в головной и спинной
мозг. Тела II нейронов располагаются в ядрах задних рогов спинного мозга,
частично в ядрах тонкого и клиновидного пучков продолговатого мозга и в
чувствительных ядрах черепных нервов. Аксоны вторых нейронов направляются на противоположную сторону и в составе медиальной петли достигают
ядер таламуса (III нейрон).
Отростки III нейронов оканчиваются на клетках коры головного мозга,
где и происходит осознание болевых ощущений. Корковый конец анализатора расположен преимущественно в пре- и постцентральной извилинах
(IV нейрон).
Эфферентные вегетативные проводящие пути от сегментарных центров к
внутренним органам и сосудам двухнейронные. Тела I нейронов располагаются в вегетативных ядрах головного и спинного мозга, тела II – в вегетативных
узлах, где происходит переключение импульса с преганглионарных на постганглионарные волокна.
Источники эфферентной вегетативной иннервации внутренних органов.
‰ Органы головы и шеи.
¾ Парасимпатическая иннервация:
y I нейрон: 1) nucl. accessorius III пары черепных нервов; 2) nucl. salivatorius
superiorr VII пары; 3) nucl. salivatorius inferiorr IX пары; 4) nucl. dorsalis nervi vagi;
y II нейрон: околоорганные узлы головы (ресничный, крылонёбный, поднижнечелюстной, ушной) и внутриорганные узлы.
¾ Симпатическая иннервация:
СVIII, ThI–IV);
y I нейрон – nucl. intermediolaterales спинного мозга (С
358
Рис. 242. Схема проводящих путей интероцептивного анализатора:
1 – спинномозговой узел; 2 – узлы черепных нервов (IX, X); 3 – узел тройничного нерва; 4 – ядра заднего рога спинного
мозга; 5 – tractus spinothalamicus anterior et lateralis; 6 – fasciculus gracilis et cuneatus; 7 – nucleus gracilis et cuneatus; 8 – nucleus
solitarius; 9 – tractus bulbothalamicus; 10 – nucleus spinalis ((pontinus seu mesencephalicus) n. trigemini; 11 – lemniscus medialis; 12 –
thalamus; 13 – клетки коры больших полушарий
y II нейрон – шейные узлы симпатического ствола.
‰ Органы грудной полости.
¾ Парасимпатическая иннервация.
y I нейрон – nucl. dorsalis nervi vagi;
y II нейрон – околоорганные и внутриорганные узлы.
¾ Симпатическая иннервация;
y I нейрон – nucl. intermediolaterales спинного мозга (ThI–VI);
y II нейрон – нижний шейный и пять-шесть верхних грудных узлов сим-
патического ствола. II нейроны для сердца располагаются во всех шейных и
верхних грудных узлах.
‰ Органы брюшной полости.
359
¾ Парасимпатическая иннервация:
y I нейрон – nucl. dorsalis nervi vagi;
y II нейрон – околоорганные и внутриорганные узлы.
¾ Симпатическая иннервация:
y I нейрон – nucl. intermediolaterales спинного мозга (ThVI–XII);
y II нейрон – узлы чревного, аортального и нижнего брыжеечного спле-
тений (2-го порядка).
Органы полости таза.
¾ Парасимпатическая иннервация:
y I нейрон – nucl. parasympathicus sacralis крестцового отдела спинного
мозга (S
SII–IV);
II
y нейрон – околоорганные и внутриорганные узлы 3-го порядка.
¾ Симпатическая иннервация:
y I нейрон – nucl. intermediolateralis спинного мозга (LI–III);
y II нейрон – нижний брыжеечный узел и узлы верхнего и нижнего подчревных сплетений (2-го порядка).
Эфферентная иннервация различных внутренних органов неоднозначна. Органы, в состав которых входит гладкая непроизвольная мускулатура, а
также органы, обладающие секреторной функцией, получают эфферентную
иннервацию из обоих отделов вегетативной нервной системы: симпатического и парасимпатического, как правило, вызывающих противоположный
эффект.
Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы вызывает учащение и усиление сердечных сокращений, повышение артериального давления и уровня глюкозы в крови, повышение выброса гормонов
мозгового слоя надпочечников, расширение зрачков и просвета бронхов,
снижение секреции желез (кроме потовых), спазм сфинктеров и угнетение
перистальтики кишечника.
Возбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы
снижает артериальное давление и уровень глюкозы в крови (повышает секрецию инсулина), урежает и ослабляет сокращения сердца, суживает зрачки и
просвет бронхов, повышает секрецию желез, усиливает перистальтику и сокращает мускулатуру мочевого пузыря, расслабляет сфинктеры.
3
3
Органами чувств или анализаторами называют органы, посредством которых нервная система получает раздражение от внешней или внутренней
среды и воспринимает эти раздражения в виде ощущений.
Органы чувств делятся на две группы:
y органы внешних чувств (экстероцепторы) – органы кожного чувства
(тактильная, болевая и температурная чувствительность), слуха, зрения, вкуса и обоняния;
y органы внутренних ощущений – проприоцепторы (мышечно-суставное чувство, орган равновесия) и интероцепторы (импульсы от внутренних
органов и сосудов).
Каждый анализатор состоит из трех частей: периферической части – рецептора, который воспринимает раздражения и трансформирует их в нервный импульс; проводниковой части, передающей импульсы к нервным центрам; центральной части, находящейся в коре большого мозга (корковый конец анализатора), осуществляющей анализ и синтез информации. Благодаря
органам чувств устанавливается взаимосвязь организма с внешней средой.
Получаемые извне раздражения передаются в центральную нервную систему,
где происходит синтез и анализ этих раздражений. За счет импульсов, воспринимаемых органами чувств, у каждого человека создаются определенные
ощущения и образы, осуществляется эмоциональная настроенность центральной нервной системы.
"<
Кожа (cuMtis) защищает тело от внешних воздействий, участвует в терморегуляции, обменных процессах, воспринимает раздражения окружающей
среды (прикосновение, давление, температуру, боль). От рецепторов, расположенных в коже, формируются пути, по которым импульс достигает коры
головного мозга. Путь кожного анализатора изложен в параграфе «Проводящие пути нервной системы».
В коже выделяют поверхностный слой – эпидермис (epideMrmis), образовавшийся из эктодермы, и глубокий слой мезодермального происхождения –
дерма (собственно кожа) (deMrmis (coMrium)).
Эпидермис представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий. Дерма состоит из густой сети коллагеновых и эластических
волокон, большого количества сосудов и нервов, гладкомышечных клеток.
Последние собираются в пучки и образуют мышцы, поднимающие волосы
(mm. arrectoMres piloMrum). Сосочковый слой дермы (straMtum papillaMre), находящийся
непосредственно под эпидермисом, формирует сосочки, которым на поверхности кожи соответствуют гребешки, образующие сложный индивидуальный
рисунок, что используют в судебной медицине и генетике (дактилоскопия).
Сетчатый слой (straMtum reticulaMre) состоит из компактной сети переплетающихся пучков коллагеновых волокон. Под собственно кожей располагается
подкожная основа (клетчатка), содержащая жировую ткань.
361
Роговыми придатками кожи являются волосы и ногти.
Волосы (p
( íli
í ) состоят из стержня и корня. Стержень располагается над поверхностью кожи, корень лежит в коже. Корень волоса заканчивается расширением – волосяной луковицей и окружается фолликулом волоса, в полость
которого открывается выводной проток сальной железы.
Ноготь (uMnguis) – это роговая пластинка, лежащая на тыльной поверхности дистальной фаланги и защищающая ее от механических воздействий.
В ногте различают свободный край, корень и ногтевые валики. Ногтевые валики представляют собой складки кожи, которые охватывают ноготь с боков
и у корня. Рост ногтя начинается из его корня.
Производными кожи являются сальные, потовые и молочные железы.
Выделяемое сальными железами кожное сало служит смазкой для волос и
эпидермиса, предохраняет кожу от микроорганизмов. Потовые железы выделяют из организма вместе с водой некоторые продукты обмена (мочевину,
соли, мочевую кислоту), участвуют в терморегуляции.
Молочная железа (maMmma), являясь производной потовых желез, состоит
из железистой ткани, соединительнотканных перегородок и жира. Молочная
железа является сложной альвеолярно-трубчатой железой, состоит из 15–
20 долек и располагается на фасции большой грудной мышцы от III до VI ребра.
На ее поверхности находится сосок, который содержит отверстия молочных
протоков и большое количество неисчерченных миоцитов. Круглая пигментированная область вокруг соска, на поверхности которой диффузно разбросаны небольшие возвышения, соответствующие околососковым железам,
называется околососковый кружок молочной железы (areoMa maMmmae).
*. /*% )
Глаз (oculus) состоит из глазного яблока и окружающих вспомогательных
органов.
Глазное яблоко (bulbus oculi) располагается в глазнице и имеет вид шара,
более выпуклого спереди. Различают его передний и задний полюсы. Прямая
линия, проходящая через полюсы, называется зрительной осью глаза. Глазное яблоко слагается из трех оболочек (фиброзной, сосудистой, сетчатки),
окружающих ядро глаза (рис. 243).
Фиброзная оболочка (tunica fibrosa bulbi) является производным мезодермы, расположена снаружи, выполняет защитную функцию и служит местом
прикрепления мышц.
В ней выделяют задний отдел – склеру, или белочную оболочку, которая
представляет собой плотную соединительнотканную пластинку белого цвета,
и передний отдел – роговицу, более выпуклую прозрачную часть фиброзной
оболочки, напоминающую часовое стекло, которая относится к светопреломляющим средам глаза. Она имеет большое количество нервных окончаний и лишена кровеносных сосудов. На границе роговицы и склеры, в толще
последней, расположен венозный синус склеры (Шлеммов канал) (sínus
í
venoMsus
scleMrae (Schlemm)), в который происходит отток водянистой влаги из передней
камеры глаза.
362
. 243. Схема глазного яблока:
1 – радужно-роговичный угол; 2 – передняя камера; 3 – роговица; 4 – хрусталик; 5 – радужка; 6 – задняя камера; 7 – стекловидное тело; 8 – сетчатка; 9 – собственно сосудистая оболочка; 10 – склера; 11 – желтое пятно; 12– зрительный нерв
Сосудистая оболочка (tuMnica vasculoMsa buMlbi), как и фиброзная, развивается
из мезодермы, богата кровеносными сосудами, расположена кнутри от фиброзной оболочки. В ней выделяют три отдела: собственно сосудистую оболочку, ресничное тело и радужку.
Собственно сосудистая оболочка (choroídea
í ) составляет 2/3 сосудистой
оболочки и является ее задним отделом. Между прилегающими друг к другу
поверхностями собственно сосудистой оболочки и склеры имеется щелевидное околососудистое пространство, которое позволяет собственно сосудистой оболочке смещаться при аккомодации.
Ресничное тело (coMorpus ciliaMre) – утолщенная часть сосудистой оболочки.
Расположение ресничного тела совпадает с местом перехода склеры в роговицу. Передняя часть ресничного тела содержит около 70 ресничных отростков ((proceMssus ciliaMres), основу которых составляют кровеносные капилляры,
продуцирующие водянистую влагу. В базальную мембрану ресничного тела
вплетаются волокна ресничного пояска (циннова связка) (zoMnula ciliaMris), который начинается от капсулы хрусталика в области его экватора. Толщу ресничного тела составляет ресничная мышца (m. ciliaMris), участвующая в аккомодации. При сокращении эта мышца расслабляет связку, а через нее – и капсулу
хрусталика, который становится более выпуклым. При расслаблении мышцы
циннова связка натягивается и хрусталик становится более плоским. Происходящая с возрастом атрофия мышечных волокон и замена их соединительной тканью приводит к ослаблению аккомодации.
Радужная оболочка, или радужка (iris), составляет переднюю часть сосудистой оболочки и имеет вид диска с отверстием в центре – зрачком. Основа
(строма) радужки представлена соединительной тканью с расположенными
363
в ней сосудами. В толще стромы находятся гладкие мышцы: циркулярнорасположенные мышечные волокна, суживающие зрачок (m. sphincter pupillae),
и радиальные волокна, расширяющие зрачок (m. dilatator pupillae). Благодаря
мышцам радужка выполняет роль диафрагмы, регулирующей количество
света, поступающего в глаз. Передняя поверхность радужки содержит пигмент меланин, различное количество и характер которого обусловливает
цвет глаз.
Сетчатка (retina) – внутренняя оболочка глазного яблока. Развивается
из выроста переднего мозгового пузыря, который превращается в глазной
пузырек на ножке, а затем в двустенный бокал. Из последнего формируется
сетчатка, а из ножки – зрительный нерв. Сетчатка состоит из двух слоев: наружного пигментного и внутреннего светочувствительного (нервная часть).
По функции и строению во внутреннем слое сетчатки выделяют две части: заднюю зрительную ((pars optica retinae), содержащую светочувствительные элементы (палочки, колбочки), и переднюю слепую ((pars caeca retinae), покрывающую заднюю поверхность радужки и ресничное тело, где светочувствительные элементы отсутствуют. В задней части сетчатки формируется зрительный
нерв. Место его выхода называется диском зрительного нерва, где палочки и
колбочки отсутствуют (слепое пятно). Латерально от диска зрительного нерва
находится округлой формы желтое пятно (macula), содержащее только колбочки и являющееся местом наибольшей остроты зрения.
0!*%
%%)*".&/
Внутреннее ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих сред:
хрусталика, стекловидного тела и водянистой влаги.
Хрусталик (lens) развивается из эктодермы и является наиболее важной
светопреломляющей средой. Он имеет форму двояковыпуклой линзы и заключен в тонкую прозрачную капсулу. От капсулы хрусталика к ресничному
телу протягивается ресничный поясок (zoMnula ciliaMris), который для хрусталика выполняет функцию подвешивающего аппарата. Благодаря эластичности
хрусталика легко изменяется его кривизна при рассматривании предметов на
дальнем или близком расстоянии (аккомодация).
Стекловидное тело (corpus vítreum
í
) – прозрачная желеобразная масса, лежащая позади хрусталика, заполняющая полость глазного яблока и придающая ему округлую форму.
Водянистая влага (huMmor aquoMsus) вырабатывается капиллярами ресничных отростков и заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. Она участвует
в питании роговицы, хрусталика, стекловидного тела и поддержании внутриглазного давления.
Передняя камера глаза – пространство между передней поверхностью
радужки и задней поверхностью роговицы. По периферии передняя и задняя стенки камеры сходятся, образуя радужно-роговичный
угол (aMngulus
iridocorneaMlis), в области которого имеется трабекулярная сеточка, через пространства (Фонтановы) которой водянистая влага дренируется в венозный
синус склеры, а оттуда – в вены глаза.
364
Задняя камера глаза – более узкая, располагается между радужкой и
ресничным телом с одной стороны, передней поверхностью стекловидного тела – с другой. Задняя камера сообщается с передней камерой глазного
яблока через зрачок.
Благодаря циркуляции водянистой влаги сохраняется равновесие между
ее секрецией и всасыванием, что является фактором стабилизации внутриглазного давления.
Отток водянистой влаги осуществляется следующим образом. Водянистая влага продуцируется ресничными отростками в пространства ресничного пояска (Петитов канал), которые сообщаются с задней камерой глазного
яблока, откуда влага через зрачок поступает в переднюю камеру. При сокращении меридиональных (продольных) волокон ресничной мышцы в трабекулярной сеточке открываются пространства (Фонтановы) и водянистая влага дренируется в венозный синус склеры (Шлеммов канал), а затем – в вены
глазного яблока и синусы твердой мозговой оболочки. С возрастом отмечается постепенная атрофия мышечных волокон, чем и объясняется ослабление
аккомодации и нарушение циркуляции водянистой влаги, последнее приводит к повышению внутриглазного давления (глаукома).
+-"#".!%&5 %"*. .&/
К вспомогательным органам глаза относятся мышцы, веки, конъюнктива
и слезный аппарат.
Двигательный аппарат глаза представлен поперечно-полосатыми мышцами, которые приводят в движение глазное яблоко (рис. 244).
Различают мышцы: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную
прямые и верхнюю и нижнюю косые. Все эти мышцы начинаются от сухожильного кольца в глубине глазницы в окружности зрительного канала
Рис. 244. Мышцы глазного яблока:
1 – m. rectus inferior; 2 – m. rectus lateralis; 3 – n. opticus; 4 – anulus tendineus communis; 5 – m. levator palpebrae superioris; 6 –
m. rectus superior; 7 – m. rectus medialis; 8 – m. obliquus superior; 9 – trochlea; 10 – m. obliquus inferior
365
(за исключением нижней косой, которая берет начало от нижней стенки
глазницы), и прикрепляются к склере. Прямые мышцы поворачивают глазное яблоко вверх, вниз, латерально или медиально, а косые – вниз и кнаружи
(верхняя косая) либо вверх и кнаружи (нижняя косая). Благодаря совместному действию мышц глазное яблоко может вращаться вокруг любой оси.
Кроме прямых и косых мышц в глазнице также располагается мышца, поднимающая верхнее веко.
Глазное яблоко покрыто соединительнотканным влагалищем (Тенонова
капсула) (vaMgina buMlbi (TenoMn)), которое соединяется со склерой рыхлой соединительной тканью. Между надкостницей глазницы и влагалищем глазного
яблока залегает жировое тело глазницы (coMrpus adipoMsum orbítae
í ).
Веки ((paMlpebrae) защищают глазное яблоко и обеспечивают равномерное
распределение слезной жидкости и перемещение ее к медиальному углу глаза. Верхнее и нижнее веки представляют собой кожные складки, по краям которых растут ресницы. Между свободными краями верхнего века и нижнего
века находится глазная щель. В области медиального угла глаза располагается
слезное озеро (laMcus lacrimaMlis). В основе век находится плотная соединительнотканная пластинка, в толще которой расположены сальные железы (Мейбомиевы), секрет которых препятствует переливанию слезы через край века.
Задняя поверхность век покрыта соединительнотканной оболочкой –
конъюнктивой (tuMnica conjunctíva
í ), которая переходит с век на видимую часть
склеры (конъюнктива глазного яблока). В местах перехода конъюнктивы с
век на глазное яблоко находятся верхний и нижний своды конъюнктивы ((foMrnix
conjunctívae
í
supeMrior et infeMrior).
r
Слезный аппарат состоит из слезной железы и слезовыводящих путей.
Слезная железа ((glaMndula lacrimaMlis) находится в верхнелатеральном углу глаза
и состоит из глазничной и вековой частей. Она вырабатывает слезную жидкость, увлажняющую глазное яблоко и обладающую бактериоцидным действием. Через выводные протоки слезной железы слеза выделяется в верхний
свод конъюнктивы и, омывая глазное яблоко, поступает в медиальный угол
глаза к слезному озеру (laMcus lacrimaMlis), а оттуда – в слезные канальцы (canalículi
í
lacrimaMlis). Верхний и нижний слезные канальцы начинаются точечными отверстиями на медиальной части век и открываются в слезный мешок (saMccus
lacrimaMlis), который продолжается в носослезный проток (duMctus nasolacrimaMlis).
Последний открывается в нижний носовой ход.
Зрительный анализатор. Световые лучи, пройдя через светопреломляющие среды глазного яблока, попадают на сетчатку, где воспринимаются палочками и колбочками. Далее информация поступает к биполярным клеткам, а затем к ганглиозным клеткам сетчатки (рис. 245).
Аксоны ганглиозных клеток формируют зрительный нерв (n. oMpticus), который выходит из глазницы через одноименный канал и на основании мозга образует неполный перекрест (chiaMsma oMpticum) (перекресту подвергаются медиальные волокна). Далее волокна в составе зрительного тракта (traMctus oMpticus)
следуют к подкорковым центрам зрения – верхним бугоркам четверохолмия
(collí
lículi superioMres), латеральному коленчатому телуу (coMrpus geniculaMtum lateraMle)
и подушке зрительного бугра (pulv
(
í r). Корковый конец анализатора располаínar
гается в затылочной доле по краям от шпорной борозды (suMlcus calcarí
rínus).
366
Рис. 245. Зрительный анализатор:
1 – nucl. anteriores medullae spinalis; 2 – tractus tectospinalis; 3 – pulvinar thalami; 4 – n. oculomotorius (III); 5 – n. cilliares breves;
6 – g. ciliare; 7 – chiasma opticum; 8 – tr. opticus; 9 – colliculi superiores; 10 – nucl. accessorius (III); 11 – cortex sulci calcanei
Часть волокон зрительного тракта достигает ядер верхних бугорков четверохолмия среднего мозга, и благодаря их связям с двигательными ядрами
черепных нервов и вегетативными центрами (III пара, глазодвигательный
нерв (n. oculomotoMrius)) – двигательное ядро и вегетативное добавочное ядро
(nucl. accessoMrius) – иннервируются ресничная мышца и сфинктер зрачка делает возможной установку глаз на рассматриваемый предмет и автоматическую регуляцию величины зрачка. Связь волокон с двигательными ядрами
передних рогов спинного мозга (покрышечно-спинномозговой тракт (traMctus
tectospinaMlis)) способствует передаче импульса на поперечно-полосатые мышцы, обеспечивая ориентировочные рефлексы (поворот головы на внезапные
зрительные раздражения), – защитный рефлекс на неожиданные зрительные
раздражители, т.е. «старт-рефлекс».
*. +&09*' "'%+)
Орган слуха включает три отдела: наружное, среднее и внутреннее ухо.
Наружное ухо (aMuris exteMrna) состоит из ушной раковины, наружного слухового прохода.
367
Ушная раковина (aurí
rícula) представлена эластическим хрящом, покрытым кожей. Нижняя часть
раковины – долька ушной раковины (мочка
(
) (loMbulus
auricularis) не содержит в своем составе хряща
(рис. 246). По краю ушная раковина образует завиток (heMlix), впереди которого находится противозавиток (antiheMlix). Спереди от наружного слухового
отверстия располагается выступ – козелок (traMgus),
напротив его, позади отверстия, находится противокозелок (antitraMgus). Наружное слуховое отверстие
ведет в наружный слуховой проход.
Наружный слуховой проход (meaMtus acuMsticus
exteMrnus) представляет собой S-образно изогнутый канал, который слепо заканчивается барабанной перепонкой. Если оттянуть ушную раковину вверх и кзади, то проход выпрямится. ВыРис. 246.
6 Ушная раковина:
деляют меньшую хрящевую и большую костную
1 – lobulus auriculae; 2 – helix; 3 – anthelix
(antihelix); 4 – concha auricular; 5 – porus
части наружного слухового прохода. Кожа хряacusticus externus; 6 – tragus; 7 – antitragus
щевой части наружного слухового прохода богата
сальными железами и железами, выделяющими ушную серу.
На границе наружного уха и среднего уха располагается барабанная перепонка (membraMna tyMmpani) – тонкая овальная пластинка. В барабанной
перепонке выделяют кожный (наружный) и слизистый (внутренний) слои,
между которыми находятся фиброзные волокна. Верхний отдел перепонки,
в котором отсутствуют фиброзные волокна, называется ненатянутая часть
(
(pars
flaccída
í ), а нижний – натянутая часть (pars
(
teMnsa). В центре перепонки
с наружной стороны имеется углубление – пупок барабанной перепонки (uMmbo
membraMnae tympani), обусловленный прикреплением в этом месте с внутренней стороны рукоятки молоточка.
Среднее ухо (aMuris meMdia) состоит из барабанной полости, содержащей слуховые косточки, слуховой трубы и ячеек сосцевидного отростка.
Барабанная полость (caMvitas tyMmpanica) расположена в основании пирамиды височной кости между наружным слуховым проходом и внутренним
ухом. Барабанная полость имеет шесть стенок. Верхняя стенка (покрышечная
((paMries tegmentaMlis)) отделяет барабанную полость от полости черепа. Нижняя
стенка (яремная
(
(paM
( ries jugulaMris)) обращена к основанию черепа и отделяет
барабанную полость от внутренней яремной вены. Медиальная стенка (лаби(
ринтная ((paMries labyrí
rínthicus)) отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха. В ней имеется два отверстия: окно преддверия ((feneMstra
vestíbuli
í
(ovaMlis)), закрытое основанием стремени, и окно улитки ((feneMstra coMchlea
(rotuMnda)), затянутое вторичной барабанной перепонкой. Латеральная стенка (перепончатая ((paMries membranaceMus)) образована барабанной перепонкой и
окружающими ее отделами височной кости. Передняя стенка (сонная ((paMries
caroMticus)) отделяет барабанную полость от канала внутренней сонной артерии. В верхней части этой стенки открывается барабанное отверстие слуховой
трубы. Задняя стенка (сосцевидная (paM
( ries mastoídeus
í
)) обращена к сосцевидному отростку. В верхнем ее отделе имеется вход в пещеруу (aMditus ad aMntrum).
368
В барабанной полости находятся: три
слуховые косточки – молоточек (malleMus),
наковальня (íncus
í
) и стремя (staMpes) (рис. 247);
мышцы, напрягающие барабанную перепонку и стремя; барабанная струна – ветвь
лицевого нерва.
Молоточек имеет округлую головку
(caMput malleMi), которая переходит в длинную рукоятку молоточка (manuMbrium malleMi),
и два отростка: латеральный и передний
((proceMssus lateraMlis et anteMrior).
r Наковальня состоит из тела и двух ножек – короткой (crus
breMve) и длинной (crus loMngum), на конце которой имеется чечевицеобразный отросток
((proceMssus lenticulaMris). Стремя имеет головку
(caMput stapeMdis) и две ножки – переднюю (crus
anteMrius) и заднюю (crus posteMrius), соединенные между собой с помощью основания
Рис. 247.
7 Слуховые косточки:
стремени (baMsis staMpedis).
передняя ножка; 2 – рукоятка молоточка;
Слуховые косточки составляют систему 31 –– головка
молоточка; 4 – короткая ножка; 5 –
рычагов, передающую звуковые колебания тело наковальни; 6 – длинная ножка; 7 – головножка; 9 – основание
от барабанной перепонки к окну преддве- ка стремени; 8 – задняя
стремени
рия, ведущему во внутреннее ухо. Рукоятка
молоточка соединена с барабанной перепонкой, а головка – с телом наковальни. Длинная ножка наковальни посредством чечевицеобразного отростка сочленяется с головкой стремени, основание которого прикрепляется к
краю окна преддверия.
К слуховым косточкам прикреплены две мышцы, регулирующие их движения: к рукоятке молоточка – мышца, напрягающая барабанную перепонку
(m. teMnsor tympani) (смещает косточки в сторону окна преддверия), а к ножке
стремени – стременная мышца (m. stapeMdius) (передвигает косточки к барабанной перепонке).
Слуховая труба (tuMba auditíva
í ) служит для проведения воздуха из носоглотки в барабанную полость, благодаря чему уравновешивается давление барабанной полости с внешним давлением. В слуховой трубе выделяют костную
и хрящевую части. Хрящевая часть заканчивается глоточным отверстием слуховой трубы (oMstium pharyngeMum tuMbae auditoMriae), которое открывается над валиком мышцы, поднимающей мягкое нёбо на уровне нижнего носового хода,
на 1 см латеральнее и спереди задней стенки глотки.
Сосцевидный отросток ((proceMssus mastoídeus
í
) состоит из сосцевидных ячеек, которые открываются в сосцевидную пещеру (aMntrum mastoídeum
í
), а она в
свою очередь продолжается в барабанную полость.
Внутреннее ухо (aMuris inteMrna) располагается в пирамиде височной кости
между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Состоит из
костного и перепончатого лабиринтов, между которыми имеется узкое пространство, заполненное перилимфой.
В костном лабиринте выделяют преддверие, полукружные каналы и улитку.
369
Преддвериее (vestí
tíbulum) – расширенный средний отдел костного лабиринта,
сообщающийся сзади с полукружными каналами, а спереди – с каналом улитки.
На латеральной стенке преддверия находятся окно преддверия и окно улитки, а на
медиальной стенке – сферическое и эллиптическое углубления (рис. 248).
Костные полукружные каналы (canaMles semicirculaMres oMssei) составляют задний отдел костного лабиринта и располагаются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной (передний канал), горизонтальной (латеральный канал) и сагиттальной (задний канал).
Каждый канал дугообразно изогнут, имеет одну расширенную ампулярную ножку (crus ampulaMre). Другая ножка, не имеющая расширения, называется простой ножкой (crus símplex
í
). Простые ножки переднего и заднего полукружных каналов соединяются в общую ножку (crus commuMne), в связи с чем
три канала открываются в преддверие пятью отверстиями.
Улитка (coMchlea) расположена спереди и представляет собой костный
спиральный канал, который начинается от окна преддверия и образует два
с половиной круговых хода вокруг костного стержня. От этого стержня на
всем его протяжении в полость канала улитки отходит спиральная костная
пластинка, которая (вместе с улитковым протоком перепончатого лабиринта) делит канал улитки на лестницу преддверия и барабанную лестницу. В области верхушки улитки они сообщаются друг с другом.
Перепончатый лабиринт находится внутри костного, он заполнен эндолимфой и состоит из следующих отделов: сферического и эллиптического мешочков и полукружных протоков, составляющих орган регистрации движения
и сохранения равновесия, а также улиткового протока, который относится к
органу слуха (рис. 249).
Сферический мешочек (saMcculus) и эллиптический мешочек, или маточка (utrí
rículus), располагаются в одноименных углублениях костного преддверия и сообщаются между собой маточкомешочковым протоком (duMctus
utriculosacculaMris), переходящим далее в эндолимфатический проток (duMctus
Рис. 248. Костный лабиринт:
1 – передний полукружный канал; 2 – общая костная ножка; 3 – латеральная костная ампула; 4 – задний полукружный
канал; 5 – латеральный полукружный канал; 6 – задняя костная ампула; 7 – окно преддверия; 8 – окно улитки; 9 – преддверие; 10 – улитка; 11 – сферическое углубление; 12 – эллиптическое углубление
370
Рис. 249. Перепончатый лабиринт:
1 – ductus endolymphaticus; 2 – crus membranaceum simplex; 3 – saccus endolymphaticus; 4 – ductus semicircularis: 4а – posterior,
4б – lateralis, 4в – anterior; 5 – crus membranaceum commune; 6 – crus
r membranaceum ampullare; 7 – utriculus; 8 – sacculus; 9 –
caecum cupulare; 10 – ductus cochlearis; 11 – ductus reuniens; 12 – ductus untriculosaccularis; 13 – caecum vestibulare
endolymphaMticus). Мешочек спереди с помощью соединительного протока
(duMctus reuMniens) сообщается с улитковым протоком (duMctus cochleaMris), а в маточку сзади открываются полукружные протоки (duMctus semicirculaMres), расположенные в соответствующих костных полукружных каналах. Каждый полукружный проток имеет такие же ножки, как и в соответствующих им полукружных каналах.
На внутренней поверхности в перепончатом лабиринте имеются скопления чувствительных волосковых клеток с желатиноподобной массой – отолитовым аппаратом. В ампулах полукружных протоков они представлены в
виде гребешков (crí
rístae ampullaMres), которые способны воспринимать вращательные (угловые) ускорения; в мешочке и маточке – в виде пятен (maMculae
saMcculi et utrí
rículi). Отолитовый аппарат мешочка и маточки (в желатиноподобной массе пятен содержатся кристаллы углекислого кальция) воспринимает
изменение положения головы и линейное ускорение. Перемещения эндолимфы при движении тела воспринимаются рецепторными аппаратами клеток, находящихся в области гребешков и пятен. Возникший при этом нервный импульс по дендритам передается к телам нейронов вестибулярного узла
((gaMnglion vestibulaMre) (I нейрон), расположенного на дне внутреннего слухового прохода (рис. 250).
Центральные отростки нейронов формируют преддверную часть VIII пары черепных нервов, которая направляется через внутренний слуховой проход к вестибулярным ядрам (II нейрон) моста (верхнее ядро – Бехтерева,
медиальное – Швальбе, латеральное – Дейтерса, нижнее ядро – Роллера),
находящимся в латеральном углу ромбовидной ямки.
От них информация поступает к зрительному бугру (латеральные ядра таламуса), а затем к коре средней и нижней височных извилин, где располагается
корковый конец статокинетического анализатора. Импульсы от вестибулярных
371
Рис. 250. Схема статокинетического анализатора:
1 – рецепторы маточки в молоточке; 2 – g. vestibulare; 3 – nucl. vestibulares (superior, inferior, medialis et lateralis); 4 – fasciculus
longitudinalis medialis; 5 – nucl. laterals thalami; 6 – gyrus temporalis medius et inferior, 7 – tr. thalamocorticalis; 8 – ядро III пары
черепных нервов; 9 – ядро IV пары черепных нервов; 10 – ядро VI пары черепных нервов; 11 – nucl. fastigii; 12 –
tr. vestibulocerebellaris; 13 – ядро XI пары черепных нервов; 14 – tr. vestibulospinalis
ядер также поступают в мозжечок (ядра шатра) (tractus vestibulocerebellaris); в
двигательные ядра передних рогов спинного мозга (tractus vestibulospinalis), в
результате чего возможна непроизвольная координация движений тела человека; к ретикулярной формации, а от нее к вегетативным ядрам IX и X пар
черепных нервов (проявление «морской» и «воздушной» болезней). Кроме
того, вестибулярные ядра посредством медиального продольного пучка (fascicu(
lus longitudinalis medialis) связаны с ядрами черепных нервов, отвечающих за
иннервацию мышц шеи (XI нерв) и мышц глазного яблока (III, IV, VI нервы),
что позволяет выполнять сочетанный поворот головы и глаз.
372
Улитковый проток (duMctus cochleaMris) располагается в спиральном канале
костной улитки и на поперечном разрезе имеет форму треугольника. Наружная его стенка сращена с костной улиткой. Верхняя (преддверная) стенка отделяет полость улиткового протока от лестницы преддверия, а нижняя – от
барабанной лестницы. Нижняя стенка представлена базилярной мембраной,
образованной волокнами разной длины, выполняющими функцию струнрезонаторов. На базилярной мембране располагается спиральный орган (кортиев) в виде чувствительных волосковых клеток с покровной мембраной над
ними, который является рецептором слухового анализатора (рис. 251).
Звуковые волны через наружный слуховой проход достигают барабанной
перепонки, колебания которой передаются на цепь слуховых косточек. Движения стремени в окне преддверия вызывают колебания перилимфы лестницы преддверия, а затем и барабанной лестницы, которая оканчивается окном улитки, где волны затухают благодаря наличию вторичной барабанной
Рис. 251. Схема слухового анализатора:
1 – nucl. cochlearis ventralis; 2 – g. spirale; 3 – рецептор в Кортиевом органе; 4 – nucl. cochlearis dorsalis; 5 – lemniscus lateralis;
6 – decussatio dorsalis tegmenti; 7 – nucl. colliculi inferioris; 8 – corpus geniculatum mediale; 9 – gyrus temporalis superior; 10 –
tr. tectospinalis; 11 – striae medullares ventriculi quarti; 12 – corpus trapezoideum; I–IV – тела нейронов
373
перепонки. Колебания перилимфы передаются на эндолимфу, в результате
чего в рецепторных клетках возникает нервный импульс, который проводится по дендритам к телу нервных клеток спирального узла (ganglion
(
spirale)
(I нейрон), расположенного у основания костной спиральной пластинки.
Центральные отростки этих клеток формируют улитковую часть VIII пары
черепных нервов, которая направляется к вентральному и дорсальному улитковым ядрам (nuclei cochleares ventralis et dorsalis), расположенным в ромбовидной ямке, где происходит переключение импульса.
Аксоны нейронов слуховых ядер переходят на противоположную сторону, образуя трапециевидное тело и мозговые полоски на дне IV желудочка,
а затем в составе латеральной петли направляются к подкорковым слуховым
центрам – медиальному коленчатому телу и нижним холмикам крыши среднего
мозга. От медиального коленчатого тела импульс поступает по центральному
слуховому пути, проходящему через заднюю ножку внутренней капсулы, в
кору верхней височной извилины, где располагается корковый конец слухового
анализатора.
От нижних холмиков среднего мозга начинается нисходящий двигательный путь к двигательным ядрам спинного мозга (покрышечно-спинномозговой
тракт), аксоны которых в составе спинномозговых нервов направляются к
поперечно-полосатым мышцам, в результате чего осуществляются инстинктивные движения на слуховые раздражения.
*. "7" ) )
Орган обоняния располагается в слизистой оболочке верхней носовой раковины и прилегающей к ней небольшой части перегородки носа. В состав
этого органа входят обонятельные нейросенсорные клетки, рецепторы которых воспринимают запахи (рис. 252).
Рис. 252. Схема обонятельного анализатора:
1 – trigonum olfactorium; 2 – substantia perforata anterior; 3 – чувствительные биполярные клетки; 4 – lamina cribrosa; 5 – fila
olfactoria; 6 – bulbus olfactorius; 7 – tr. olfactorius; 8 – area subcallosa; 9 – corpus callosum; 10 – fornix; 11 – gyrus dentatus; 12 –
fimbria hippocampi; 13 – corpus amygdaloideum; 14 – uncus
374
Центральные отростки обонятельных клеток образуют тонкие нервные
стволики, обонятельные нити (fila
(
olfactoria), составляющие обонятельные нервы, которые проходят в полость черепа через отверстия решетчатой пластинки к обонятельной луковице (bulbus olfactoriu), где происходит переключение импульса на митральные клетки обонятельных клубочков.
Волокна этих нейронов в составе обонятельного тракта оканчиваются
в подкорковых обонятельных центрах (подмозолистое тело, обонятельный
треугольник, переднее продырявленное вещество, прозрачная перегородка). От
ядер area subcalosa волокна следуют по серому облачению мозолистого тела
(сводчатая извилина, перешеек, парагиппокампальная извилина) и доходят
до коры крючка, где происходит анализ обонятельной информации и формируются соответствующие ощущения. От ядер прозрачной перегородки импульс
направляется по следующимему пути: свод – ножки свода – бахромки гиппокампа – гиппокамп – кора крючка. От ядер обонятельного треугольника или
переднего продырявленного вещества импульс напрямую направляется к коре
крючка, частично переключаясь на миндалевидном ядре.
*. '(0+
Рецепторы органа вкуса представлены вкусовыми луковицами слизистой
оболочки языка (в желобоватых, листовидных и грибовидных сосочках)
(рис. 253), надгортанника, мягкого нёба и задней стенки глотки.
. 253. Схема вкусового анализатора:
1 – nucl. solitarius (IX, X); 2 – nucl. solitarius (VII); 3 – lemniscus medialis; 4 – uncus; 5 – nucl. laterales thalami; 6 – g. inferius (X);
7 – g. geniculii (VII); 8 – n. laryngeus superior; 9 – chorda tympani; 10 – r. lingualis; 11 – g. inferius (IX)
375
В рецепторах под влиянием химических компонентов пищевых веществ
возникает нервный импульс, который достигает тел I нейрона:
í
(VII пара). Периферические отростки узла идут в состаy gaMnglion genículi
ве барабанной струны к передним двум третям слизистой языка, центральные – в составе n. intermeMdius идут в мост;
y gaMnglion infeMriorr (IX пара). Периферические отростки идут в составе языкоглоточного нерва к задней трети слизистой языка, центральные – в составе
этого нерва в продолговатый мозг;
y gaMnglion infeMrior (X пара). Периферические отростки в составе верхнего
гортанного нерва идут к надгортаннику, центральные – в составе блуждающего нерва в продолговатый мозг. Аксоны всех трех нервов в головном мозге
переключаются на теле II нейрона – одиночном ядре (n. solitaMrius). Отростки
II нейронов в составе медиальной петли поднимаются к таламусу (thalamus) (III нейрон), а затем в корковый конец вкусового анализатора – крючок
(uMncus).
ѝїѤђѢы
ѢыѤѥѢы
Вегетативная нервная система: атлас / П.И. Лобко [и др.]. Минск, 1988.
И Анатомия нервной системы и органов чувств / П.И. Лобко, Е.С. ОкоЛобко, П.И.
локулак, Д.А. Волчкевич. Гродно, 2018.
Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов) / под ред. Л.Л. Колесникова. М., 2003.
Околокулак, Е.С. Анатомия человека (опорно-двигательный аппарат, спланхнология, ангиология, железы внутренней секреции) / Е.С. Околокулак, Ф.Г. Гаджиева,
В.И. Сенько; под ред. проф. Е.С. Околокулака. Гродно, 2017.
Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович.
Спб., 2014.
Сапин, М.Р. Анатомия человека / М.Р. Сапин, Г.Л. Билич. М., 2009.
Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. В 4 т. / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. М., 1990.
Фениш, X
X. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры / Х. Фениш, В. Даубер; пер. с англ. С.Л. Кабак, В.В. Руденок; под ред.
С.Д. Денисова. Минск, 2001.
Щербакова, М.Н. Структурно-функциональная организация вегетативной нервной системы / М.Н. Щербакова. Гродно, 2006.
Anatomia czlowieka: podrecznik dla stud. В 4 т. / red. naukowa O. Narkiewicz,
J. Morys. Warszawa, 2010.
Ѡюѝыэѝђџїђ
ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНАТОМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА — ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ
А
ДИСЦИПЛИНА, ОСНОВА МЕДИЦИНЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Виды анатомии человека. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Понятие нормы в анатомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Методы исследования в анатомии человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Основные этапы онтогенеза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Структурная организация человеческого организма . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Анатомическая терминология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
10
11
12
13
15
У ЕНИЕ О КОСТЯ
УЧ
Т Х — ОСТЕОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Строение кости. Кость как орган . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Краткий очерк развития скелета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Осевой скелет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Позвоночный столб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Отдельные виды позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Грудная клетка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Краткий очерк развития черепа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кости черепа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кости мозгового черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Затылочная кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клиновидная кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Височная кость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Теменная кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Т
Лобная кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Решетчатая кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кости лицевого черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Верхняя челюсть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нёбная кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нижняя челюсть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Слезная кость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Скуловая кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Носовая кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сошник
к. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нижняя носовая раковина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подъязычная кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Череп в целом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Крыша черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Основание черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Глазницы
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Полость носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Добавочный скелет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пояс верхней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ключица . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лопатка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
20
21
21
22
26
28
28
29
29
30
32
34
35
36
37
37
39
40
41
41
41
41
42
42
42
43
43
45
46
47
47
47
48
378
Плечевая кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кости предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кости кисти. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пояс нижней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тазовая кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Т
Бедренная кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Надколенник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Большеберцовая кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Малоберцовая кость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кости стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рентгеноанатомия костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Возрастные особенности анатомии костной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
50
51
52
52
54
55
55
56
57
59
59
У ЕНИЕ О СОЕДИНЕНИЯХ КОСТЕЙ — АРТРОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . .
УЧ
69
Общая артрология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Классификация соединений костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Характеристика соединений костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Частная артрология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Соединения костей черепа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рентгеноанатомия черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Соединения костей туловища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Соединения позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Соединения ребер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рентгеноанатомия костей туловища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Соединения костей плечевого пояса и костей свободной верхней конечности
Рентгеноанатомия костей и соединений верхней конечности . . . . . . . .
Соединения костей таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Таз в целом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Т
Соединения костей свободной нижней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . .
Стопа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рентгеноанатомия костей и соединений нижней конечности . . . . . . . .
Возрастные особенности анатомии соединения костей . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
69
69
72
72
73
73
73
76
77
78
83
84
85
86
88
90
91
У ЕНИЕ О МЫШЦАХ — МИОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
УЧ
95
Общая миология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мышца как орган . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Классификация мышц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вспомогательный аппарат мышц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Развитие скелетных мышц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Основы биомеханики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Частная миология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мышцы спины. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мышцы груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диафрагма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мышцы живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мышцы головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мышцы шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мышцы верхней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мышцы нижней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Аномалии и варианты мышечной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
95
96
97
98
98
98
98
102
104
105
110
113
120
130
142
У ЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯ
УЧ
Т Х — СПЛАНХНОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . .
143
Принципы строения полых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Принципы строения паренхиматозных органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
144
146
379
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ
А СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147
Полость рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Слюнные железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Язык. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Зубы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глотка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Пищевод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Брюшная полость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Желудок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тонкая кишка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Т
Брыжеечная часть тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Толстая кишка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Т
Печень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Желчный пузырь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Поджелудочная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Брюшина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Развитие пищеварительной системы. Аномалии развития . . . . . . . . . . . . . . . .
147
150
151
153
154
156
158
159
162
164
165
171
175
176
178
182
ДЫХАТЕЛЬНАЯ
А СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
183
Верхние дыхательные пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нос. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нижние дыхательные пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Гортань
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Т
Трахея
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Главные бронхи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Дыхательные органы. Легкие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Плевра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Границы легких и плевры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Средостение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Развитие органов дыхательной системы. Аномалии развития . . . . . . . . . . . . . .
183
183
186
186
189
190
190
194
195
195
196
МОЧЕПОЛОВАЯ
А СИСТЕМА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
198
Мочевые органы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Почка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мочеточник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мочевой пузырь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мочеиспускательный
у
канал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Развитие и аномалии развития мочевых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Половая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мужская половая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Яичко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Семенной канатик. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Предстательная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Семенные пузырьки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Половой член . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мошонка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Женская половая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Яичник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Маточная труба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Матка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Влагалище. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Наружные женские половые органы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
198
198
203
204
205
207
208
208
208
210
210
210
211
212
213
214
215
216
218
219
380
Промежность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Развитие и аномалия развития половых органов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
220
222
У ЕНИЕ О СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ — АНГИОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . .
УЧ
224
Сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Камеры сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Строение стенки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Проводящая система сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кровеносные сосуды сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Топография сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Т
Перикард . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Развитие сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пороки развития сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сосуды малого (легочного) круга кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Легочный ствол и его ветви . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Легочные вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Артериальная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кровеносные сосуды большого круга кровообращения . . . . . . . . . . . . . .
А
Аорта
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ветви дуги аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Наружная сонная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Внутренняя сонная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подключичная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подмышечная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Плечевая артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Артерии предплечья. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Артерии кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ветви грудной части аорты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ветви брюшной части аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Общая подвздошная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Внутренняя подвздошная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Наружная подвздошная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Бедренная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подколенная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Артерии голени и стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Венозная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вены большого круга кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Система верхней полой вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Плечеголовные вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вены головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вены верхней конечности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вены грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Система нижней полой вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вены таза и нижней конечности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вены живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Система воротной вены. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Понятие о венозных анастомозах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кава-кавальные анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Порто-кавальные анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кровообращение плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
225
226
228
229
230
232
232
233
233
234
234
234
234
234
235
235
236
238
239
241
242
242
243
244
245
248
248
249
249
250
251
253
254
254
254
255
257
258
259
260
261
261
263
263
264
266
ЛИМФАТИ
Ф
ЧЕСКАЯ
А СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
268
Общие данные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
268
381
Лимфатический узел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Центральные органы иммунной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Периферические органы иммунной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Селезенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
270
272
273
273
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
275
Общие данные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Щитовидная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Паращитовидная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Надпочечник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Половые железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шишковидное тело . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Гипофиз
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эндокринная часть поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
275
276
277
278
279
279
280
281
АНАТОМИ
А
Я НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
282
Общие данные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Центральная нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Спинной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Внутреннее строение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Оболочки спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Головной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Продолговатый мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Внутреннее строение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Задний мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мост . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Мозжечок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Перешеек мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV желудочек
к. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ромбовидная ямка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Средний мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Внутреннее строение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ретикулярная формация ствола головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передний мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III желудочек
к. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Конечный мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Плащ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Обонятельный мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Базальные ядра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Боковые желудочки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Белое вещество полушарий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лимбическая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Оболочки головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кровоснабжение головного и спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
К
Ликворная система головного и спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Проводящие пути нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Афферентные проводящие пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Проводящие пути кожного анализатора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Проводящие пути двигательного анализатора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Проприоцептивные пути к мозжечку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эфферентные проводящие пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пути пирамидной системы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пути экстрапирамидной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
282
287
287
289
291
292
293
294
295
295
296
297
298
299
301
301
302
303
306
306
307
310
310
311
312
313
313
315
316
316
316
316
318
318
318
318
320
382
Нисходящие пути мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нисходящие пути коры большого мозга к мозжечку . . . . . . . . . . . . . . . .
320
321
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ
А НЕРВНАЯ
А СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
322
Спинномозговые нервы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Задние ветви спинномозговых нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передние ветви спинномозговых нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Шейное сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Плечевое сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передние ветви грудных нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Поясничное сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Крестцовое сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Копчиковое сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
322
323
323
323
325
328
328
329
331
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
332
Концевой нерв (0 пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Обонятельный нерв (I пара). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Зрительный нерв (II пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глазодвигательный нерв (III пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Г
Блоковый нерв (IV пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тройничный нерв (V пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Т
Отводящий нерв (VI пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лицевой нерв (VII пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Преддверно-улитковый нерв (VIII пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Языкоглоточный нерв (IX пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Блуждающий нерв (X пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Добавочный нерв (XI пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подъязычный нерв (XII пара) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
333
333
333
334
334
334
337
337
339
340
341
343
344
ВЕГЕТАТИВНА
Т
АЯ (АВТОНОМНАЯ
А )
ЧАСТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . .
345
Центры вегетативной нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вегетативная рефлекторная дуга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вегетативные узлы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Различия нервной системы вегетативной и соматической . . . . . . . . . . . . . . . .
Различия симпатического и парасимпатического отделов . . . . . . . . . . . . . . . .
Симпатический отдел вегетативной нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Симпатический ствол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Предпозвоночные узлы и вегетативные сплетения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы . . . . . . . . . . . . . . .
Иннервация внутренних органов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
346
347
349
349
350
350
351
353
355
358
ОРГАНЫ ЧУВСТВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
361
Кожа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Орган зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Внутреннее ядро глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Вспомогательные органы глаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Орган слуха и равновесия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Орган обоняния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Орган вкуса
у
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
361
362
364
365
367
374
375
ЛИТЕРАТУР
Р
РА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
377
383
Учебное издание
Околокулак Евгений Станиславович
Г
Гаджиева
Фатима Гаджиахмедовна
АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА
Учебное пособие
Редакторы В.В. Такушевич, Т.К. Хваль
Художественный редактор В.А. Ярошевич
Технический редактор Н.А. Лебедевич
Компьютерная верстка Ю.Н. Трусевич
Корректор Т.К. Хваль
Подписано в печать 17.02.2020. Формат 70u100/16. Бумага офсетная. Гарнитура
«Newton». Офсетная печать. Усл. печ. л. 31,2. Уч.-изд. л. 28,0. Тираж 600 экз. Заказ 294.
Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая школа”».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя,
распространителя печатных изданий № 1/3 от 08.07.2013.
Пр. Победителей, 11, 220048, Минск.
e-mail: market@vshph.com http://vshph.com
Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Белорусский Дом печати”».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя
и распространителя печатных изданий № 2/102 от 01.04.2014.
Пр. Независимости, 79, 220013, Минск.