История болезни: Диффузная В-крупноклеточная лимфома 2 стадии

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
История болезни
Клочкова Оксана Валерьевна
Клинический заключительный диагноз:
Диффузная В-крупноклеточная лимфома 2 стадии
Куратор: Сорока Мария Романовна,
5 курс, 6 группа, медицинский факультет
Донецк 2026
Паспортная часть.
ФИО Клочкова Оксана Валерьевна
Возраст 30.07.70, 56 лет
Место жительства г. Донецк, Пролетарский район, ул.Вишневая, 14
Место работы ФГБОУ ВО «ДонГМУ им.М.Горького» МЗ РФ - доцент
Диагноз при поступлении Диффузная В-крупноклеточная лимфома 2 стадии
Клинический диагноз Диффузная В-крупноклеточная лимфома 2 стадии
Дата поступления 31.03.2026
Жалобы: на умеренную общую слабость, увеличение, подмышечного
лимфатического узла слева.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течении 1-1,5 месяцев, когда
появилось увеличение подмышечного лимфатического узла слева.
Произведена
биопсия,
по
данным
гистологического,
иммунногистохимического исследования диагностирована диффузная Bкрупноклеточная лимфома. Госпитализирована для дообследования и лечения.
СКТ ОГК, ОБП и ЗП с предварительным per os контрастированием
13.03.26г.: В S5 cредней доле правого легкого визуализируется очаг
уплотнения до 0,7 см в диаметре, с мягкими ровными контурами. Корни легких
структурны, не расширены. Плевральные полости с обеих сторон свободны. В
средостении визуализируются уплотненные паратрахеальные л/узлы до 1,0 см.
В подмышечных областях с обеих сторон определяются увеличенные л/узлы:
справа до 1.5 см, слева до 4.3х5.1 см. Кардиальный отдел желудка пролабирует
в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Печень диффузно
увеличена, с ровными, четкими контурами, однородной структурой.
Дополнительные образования, очаги патологической плотности в ней не
визуализируются. Размеры селезенки, поджелудочной железы не изменены,
структура однородная, дополнительных образований не выявлено.
Надпочечники обычной формы, размеров, дополнительные образования в них
не определяются. Правая почка обычной формы, размеров, положения,
дополнительных образований в ней не выявлено. Полостная система не
расширена, конкременты не визуализируются. Мочеточник не расширен.
Конкрементов не выявлено. Сосудистая ножка почки не изменена. Левая почка
обычной формы, размеров, положения. Дополнительных образований в ней не
выявлено. Мочеточник не расширен. Конкрементов не выявлено. Сосудистая
ножка почки не изменена. Кишечник выполнен контрастным веществом,
дополнительные образования, сужения просвета и утолщения стенок не
визуализируются. Л/узлы в забрюшинном пространстве не увеличены.
Отмечаются уплотненные мезентериальные л/узлы до 0.5см. В теле Th12:
визуализируется очаг уплотнения костной ткани до 1.3 см в диаметре.
Зaключение: очaг правого легкого неясного генеза, может быть обусловлен
как вторичным mls процессом, так и первичным. Подмышечная
лимфаденопатия, более выраженная слева. Генез изменения в теле Th12
позвонка не ясен. Рекомендована сцинтиграфия. Грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы. Диффузные изменения печени.
Иммунногистохимическое исследование №25/2018 oт 29.03.26г: В
материале ткань лимфоузла на фоне полиморфных мелких лимфоидных
клеток, имеющих морфологию малого лимфоцита, с примесью единичных
гранулоцитов, гистиоцитов. Определяются диффузно располагающиеся
анаплазированные крупные клетки с неправильной полигональной формы
крупными многодольчатыми ядрами. грубодисперсной структурой хроматина,
некоторые с четкими ядрышками, умеренной цитоплазмой, напоминающие
клетки Ходжкина. Строма опухоли склерозирована.
При иммуногистохимическом исследованиии установлено, что крупные
опухолевые клетки экспрессируют маркеры B-лимфомитов (СD20+),
определяется примесь большого количества малых І-лимфоцитов (СD3+) и
гистиоцитов (СD68+), единичных гранулоцитов (Myeloperoxidase-+). Рeакция
с CD30 и высокоспецифичным маркером клеток Рида-Штернберrа (Fascin l)
негативная в oпухолевых клетках, что исключает лимфому Ходжкина. Реакция
с общим цитокератинами AE1/AE3 отрицательная. Пролиферативная
активость высокая - около 70% крупных опухолевых клеток находятся в цикле
давления (Кі-67+).
Вывод: гистологическая картина и иммyнофенотип oпухоли соответствует
B-крупноклеточной лимфоме, вариант с обилием Т-лимфоцитов и
гистиоцитов.
ЭХО КГ 30.03.26г.: ФВ 69%. Дополнительные поперечные трабекулы левого
желудочка (в области верхушки давление в ЛА 18 мм рт.ст. Участки
уплотнения передней створки митрального клапана. Минимальная митральная
регургитация. Полости сердца не расширены. Миокард не утолщен.
Нарушение диастолической функции левого желудочка. Сократимость
миокарда удовлетворительная
Анамнез жизни. ТБЦ, тифы, малярию, вирусный гепатит, вен. заболевания,
ВИЧ-инфекцию, гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Эпид.окружение благополучное. В анамнезе апедэктомия, хронических
заболеваний нет.
Объективное исследование. Состояние удовлетворительное (ЕСОG 0). В
сознании,
адекватна,
ориентирована.
Правильного
телосложения,
удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые
обычной окраски, чистые, геморрагических проявлений нет. Щитовидная
железа пальпаторно не изменена. Костно-мышечная система без
особенностей. Периферические лимфатические узлы шейные, надключичные
не пальпируются, слева подмышечный лимфатический узел до 5 см, плотный,
малоподвижный, безболезненный, отек мягких тканей грудной клетки
подключичной области, справа лимфатический узел до 1 см, паховые с обеих
сторон до 1-1,5см. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.
Деятельность сердца ритмичная, тоны звучные, АД-125/80 мм.рт.ст. Живот
мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не
пальпируется. Физ. отправления в норме. Перианальная область без
особенностей. Периферических отеков нет. Очаговой неврологической
симптоматики нет.
Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб на
умеренную общую слабость, увеличение, подмышечного лимфатического узла
слева; объективного осмотра: слева подмышечный лимфатический узел до 5
см, плотный, малоподвижный, безболезненный, отек мягких тканей грудной
клетки подключичной области; данных иммунногистохимического
исследования: крупные опухолевые клетки экспрессируют маркеры Bлимфомитов (СD20+), определяется примесь большого количества малых Ілимфоцитов (СD3+) и гистиоцитов (СD68+), единичных гранулоцитов
(Myeloperoxidase-+). Рeакция с CD30 и высокоспецифичным маркером клеток
Рида-Штернберrа (Fascin l) негативная в oпухолевых клетках, что исключает
лимфому Ходжкина. Реакция с общим цитокератинами AE1/AE3
отрицательная. Пролиферативная активость высокая - около 70% крупных
опухолевых клеток находятся в цикле давления (Кі-67+), можно выставить
диагноз Диффузная В-крупноклеточная лимфома 2 стадии.
План обследования: группа крови, резус фактор, RW, HBsAg, биохимический
ан. крови, ОАМ, ОАК, ан.мочи на сахар, ЭКГ, УЗИ ОБП, стернальная пункция,
ЛДГ, АТ к Core вирусам гепатита «В» и «С».
Группа крови А (II), резус положительная
ОАК от 31.03.26.: НGB 100 г/л, тр 336%, Л 7,32 х 10*9, RBC - 2,06 Т/л, ЦП - 1,
PLT - 220 Г/л, WBC - 6,4 Г/л, п/я. - 5%, с/я - 66%, эозинофилы - 2%, лимфоциты
- 19%, моноциты - 8%, СОЭ 25 мм/час.
Заключение: анемия, ускоренная СОЭ
УЗИ ОБП 31.03.26.: Печень - правая доля 126 мм, левая 48 мм. Печень
однородная, обычной эхогенности. Желчный пузырь не увеличен, стенка 3,2
мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа обычных размеров, эхогенности.
Почки обычной формы и положения, паренхима однородная. ЧЛС не
расширены. Селезенка - не величена, однородной структуры. Щитовидная
железа - не увеличена, структура и ткань без особенностей, васкуляризация
обычная.
Гинеколог от 31.03.26.: Фибромиома матки.
Лаборатория «Био-лайн» от 31.03.26.: Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)-393 Е/л,
бета-2-микроглобулин-2,64 мг/мл.
Заключение: повышение ЛДГ, бета-2-микроглобулин повышен (повышение
данных показателей характерно для лимфом)
Липидограмма от 31.03.26.: - бл.кл. 0,5, промлц (н) 0,5, млц (н) 9,75, юные (н)
5, п/я (н) 10,5, с/я (н) 27,75, (э) 1,75,: имф 8, мон 4,5, пл.кл. 5,5 (от 2 до 8 в
препар.), эритробласты 0,75, пронормобласты 0,5, нормобласты (б) 0,5, (п): 7,
(о) 0,75. Индекс Л:Э 4,1:1, индекс созревания нейтрофилов 0,39, эритробл.
0,91. Костный мозг малоклеточный. МКЦ росток сохранен.
Заключение: нейтрофильный сдвиг влево, плазмоцитоз.
Бх от 31.03.26. билирубин общ. 17,08(4,07+13,01), АСТ 31,6 Е/л, АЛТ 25,6 Е/л,
мочевина 3,1 ммоль/л, креатинин 59,9 мкмолль/л. Общий белок 68,4 г/л.
Заключение: норма
Глюкоза от 31.03.26.: 6.5ммоль/л - повышена
ОАМ от 31.03.26.: желт, сл. мут., уд. вес. 1019, сахара нет, белок нет, Л 3-4 в
п/зр, эп не знач. кол-во, р 0-1 в пзр, слизь незнач кол-во - норма
УЗИ гениталий от 01.04.26: Матка увеличена в антефлексио, 73х47х62 мм,
контуры не ровные, бугристые. М-Эхо в 13 мм, в полости наличие жидкости,
образование 6,Змм. В проекции шейки OVNabotae до 12мм. Миометрий в
неоднороден за счет наличия миомотозных интерстициально- субсерозных
узлов, наибольший из которых по средней стенке — 42х34мм, с четкими
контурами, неоднородной структуры с периферическим кровотоком. ОS - 3х26
мм, жидкостные включения 5-7мм по периферии и жидкостным содержимым
20 и 24мм. ОД З1х23 мм, жидкостные включения по периферии 5-7мм.
Иммунофермеитный анализ №6747 от 01.04.26: НВSAg отр., АТ (IgM+IgG)
к антигенам НСV 0,06, тиреотропный гормон (ТТГ) 2,43, свободный тироксин
(Т4св) 12,35.
Дифференциальный диагноз.
На основании главного синдрома лимфоаденопатии, данное заболевание,
ДВККЛ, нужно дифференцировать с лимфомой Ходжкина. Сходства этих
заболеваний: локализация (периферическая лимфаденопатия, у пациентки это
подмышечный лимфоузел), морфологические (наличие крупных атипичных
клеток в окружении реактивных Т-лимфоцитов, гистиоцитов, гранулоцитов,
что характерно для варианта ЛХ с обильными Т-лимфоцитами и
гистиоцитами), общие клинические проявления (слабость, локальное
увеличение лимфоузлов). Но учитывая то, что при иммуногистохимическом
исследовании было выявлено, что опухолевые клетки имеют четкий Вклеточный фенотип (CD20+), а реакция с CD30 и высокоспецифичным
маркером клеток Рида–Штернберга негативна, что исключает ЛХ, также
высокая пролиферативная активность (у пациентки 70%) типична для
агрессивных В-клеточных лимфом. Также отсутствие системных симптомов в
виде лихорадки, похудания, ночных потов, характерных для ЛХ, исключает
данный диагноз и говорит в пользу ДВККЛ.
Данное заболевание нужно дифференцировать также с АККЛ
(анапластическая крупноклеточная лимфома). Сходства этих заболеваний:
морфология (крупные анаплазированные клетки с полигональной формой,
многодольчатыми ядрами, что может напоминать АККЛ). Но для АККЛ
характерна экспрессия CD30 во всех опухолевых клетках, но у пациентки
опухолевые клетки четко экспрессируют CD20, CD30 отсутствует, что
исключает АККЛ.
Клинический заключительный диагноз: Диффузная В-крупноклеточная
лимфома 2 стадии.
Лечение: курс ПXТ «R-СНОР» с 01.04.26г.: ацеллбия 700мг №1, винкристин
2,0мг №1, эндоксан 1500мг №1, доксорубицин 100мг/д №1, преднизолон 80мг
№5; ранитидин, уромитексан, ондансетрон аллопуринол. Омепразол,
панангин, бисопролол, корвитин, милдронат, глутаргин, инфузионная терапия.
Rp: Vincristini pro injectionibus 0,5мг
D. t.d. № 10 .
S. в/в 1 мг. 1 раз в неделю, предварительно растворив в 10 мл 0,9% NaCl