ОРДС: Судебно-медицинский диагноз пациента с COVID-19

ГБОУ ВО Читинская государственная
медицинская академия
ОРДС
Выполнил: Завадский И.П
Кафедра Кафедра судебной медицины, правоведения и биоэтики.
Чита, 2023
Паспортная часть
●
Пациент В.
●
Пол мужской
●
Возраст 61 год
●
Проживает: Забайкальский край, г.Чита
●
Место работы: пенсионер
●
Дата поступления: 01.10.2022
●
DS: Новая коронавирусная инфекция, вирус идентфицирован. Двусторонняя
полисегментарная пневмония вирусно-бактериальной этиологии, тяжелое течение. ДН 3. КТ4 от 01.10.2022. ХОБЛ смешанный вариант, обострение тяжелой степени. ИБС. Стабильная
стенокардия напряжения 2 фк. НК 1. ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 3 ст, 3ст. Риск 3.
Жалобы
●
Выраженную одышку смешанного характера ( ЧДД – 2527/мин) при незначительной физической нагрузке
●
Кашель
●
Общую слабость
●
Лихорадку
Анамнез
●
Родился и проживал в г.Чита. В полной семье, единственный ребенок. Рос и
развивался соответственно возрасту. Имеет среднее образование. Служил в
войсках советской армии. Работает с 18 лет по специальности слесарь-сантехник.
Выход на пенсию в 60 лет. Жилищные и санитарно-гигиенические условия
соответствуют норме. Питание регулярное, разнообразное. Вредные привычки:
Курение 35 пачка/лет. Аллергические раеакции, гемотрансфузии отрицает.
Контакты с инфекционными больными за прошедшие 14 дней отрицает.
Наследственность не отягощена.
●
Заболел остро от 26.09.2022. Наблюдалось повышение температуры тела до
38С0, озноб, потливость, появление одышки при умеренной физической нагрузке,
кашель с трудноотделяемой мокротой. За медицинской помощью не обращался.
Лечение не принимал.
●
Сезонная вакцинация от Гриппа и Covid-19 нет.
●
Ранее переболел Covid 19 нет.
Физикальный осмотр
●
На момент осмотра общее состояние пациента тяжелой степени. Тяжесть состояния обусловлена
основной патологией, синдромом интоксикации, ДН 3 степени требующей респираторной поддержки,
фоновой патологии. Сознание ясное. По ШКГ 15б. Контакту доступен. Температура тела – 37.8С.
●
Кожа обычного цвета, чистая, умеренной влажности. Отмечается периферический акроцианоз. Конечности
теплые на ощупь, тургор сохранен. Носовое дыхание свободное. Участие вспомогательной мускулатуры в
акте дыхания, втяжение межреберий. Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют
в акте дыхания. Дыхание спонтанное, аускультативно жесткое, ослабленно в нижних задних отделах.
Хрипы рассеяные, разнокалиберные.единичные. ЧДД 26/мин. SpO2 на атмосферном воздухе – 81%, с
учетом инсуфляции увлажненным кислородом через лицевую маску с потоком 15л/мин – 91%.
Гемодинамика: На мониторе определенной марки отмечается синусовый ритм, тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС – 101/мин. АД 150/97 мм.рт.ст. Пульсация сосудов на периферии удовлетворительных
качеств. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, при пальпации
безболезненный. Печень, селезенка не увеличены в размере. Мочеиспускание свободное. Диурез
сохранен.
Инструментальные данные
●
КТ: В обоих легочных полях определяется множественные
уплотнения легочной ткани по типу матового стекла с консолидацией.
Корни легких структурно не расширены. Средостение не изменено.
Внутригрудные и подмышечные лимфоузлы не изменены. Мягкие
ткани грудной клетки не изменены. Дегенеративные изменения
грудного отдела позвоночника. КТ картина вирусной пневмонии(
высокая вероятность Covid -19), КТ 4.
●
ЭКГ: Ритм синусовый регулярный, ЧСС 91/мин. Нормальное
положение ЭОС. Нарушенение процессов реполяризации миокарда,
неспецифического характера задней стенки левого желудочка. PQ0.18, QRS – 0.08, QT – 0.39.
Лабораторные данные
●
Общий анализ крови от 01.10.2022 hgb – 115 г/л, rbc – 4.1, wbc – 18.9, neu – 41% lymph – 54%, plt – 312. ESR – 41 mm/h
●
Общий анализ крови от 04.10.2022 (приминение Илсиры) hgb – 119 г/л, rbc – 4.0, wbc – 14.1, neu – 74% lymph – 20%, plt – 427. ESR
– 15 mm/h.
●
Общий анализ крови от 08.10.2022 hgb – 115 г/л, rbc – 3.6, wbc – 12.9, neu – 81% lymph – 14%, plt – 473. ESR – 16 mm/h
●
БХ крови от 01.10.2022 alt – 33 iu/l, ast – 37 iu/l, LDH – 620 iu/l, alp – 101 iu/l, tp – 110 g/l, urea – 6.3 mcml/l, crea – 93 mcml/l, glu – 3.7
mcml/l. CRP - 36
●
БХ крови от 01.10.2022 (приминение Илсиры) alt – 31 iu/l, ast – 43 iu/l, LDH – 683 iu/l, alp – 123 iu/l, tp – 90 g/l, urea – 8.1 mcml/l, crea –
115 mcml/l, glu – 4.5 mcml/l. CRP – 12
●
БХ крови от 09.10.2022 alt – 107 iu/l, ast – 94 iu/l, LDH – 741 iu/l, alp – 134 iu/l, tp – 109 g/l, urea – 18.4 mcml/l, crea – 412 mcml/l, glu –
8.4 mcml/l. CRP – 20 PCT >10
Лабораторные данные
●
КЩС от 01.10.2022 ph 7.3, pCO2 – 40mmHg, pO2 – 81mmHg, cK+ - 3.0, cNa+ - 144, cGlu – 4.0, cLac – 3.8,
cHCO3 – 18
●
КЩС от 04.10.2022 ph 7.41, pCO2 – 51mmHg, pO2 – 53mmHg, cK+ - 3.7, cNa+ - 150, cGlu – 6.0, cLac – 4.1,
cHCO3 – 22
●
КЩС от 08.10.2022 ph 7.21, pCO2 – 70mmHg, pO2 – 61mmHg, cK+ - 3.9, cNa+ - 148, cGlu – 5.1, cLac – 4.4,
cHCO3 – 21
●
КЩС от 09.10.2022 ph 7.16, pCO2 – 84mmHg, pO2 – 64mmHg, cK+ - 5.1, cNa+ - 155, cGlu – 9.3, cLac – 5.1,
cHCO3 – 28
●
Коагулограмма от 01.10.2022 АЧТВ – 33с., фибриноген – 2.7 г/л, ПТИ – 90%
●
Коагулограмма от 04.10.2022 АЧТВ – 41с., фибриноген – 3.1 г/л, ПТИ – 98%
●
Коагулограмма от 09.10.2022 АЧТВ – 54с., фибриноген – 1.9 г/л, ПТИ – 96%
Клинический диагноз ведущей
патологии
●
Новая коронавирусная инфекция, вирус идентфицирован. Двусторонняя
полисегментарная пневмония вирусно-бактериальной этиологии, тяжелое
течение. ДН 3.
●
Диагноз выставлен на основании: синдрома дыхательной недостаточности,
синдрома интоксикации, данных лабораторных и инструментальных
исследований.
Этиология заболевания и меры профилактики
●
Этиология: Контакт с инфекционным больным
●
Меры профилактики: Ношение средств индивидуальной защиты. Вакцинация от
Covid-19, сезонная вакцинация от гриппа и орви
Контакт с
инфекционным
больным
Патогенез
Выработка
медиаторов
воспаления
Расширение
сосудов
Выход
жидкости в
интерстиций
Отек легких
Повреждение
мембран
клеток,
клеточных
структур
Инвазия вирусного
агента в верхних
дыхательных путях
Нарушение
жизнедеятельности
клеток
Гиповентиляция
альвеол
Выход фибрина и
других белков в
просвет альвеол
Повреждение
альвеолярнокапиллярной
мембраны
Фиброз
легких
Гиповентиляц
ия альвеол
Высвобождение
цитокинов Ил-6,
Ил -1, Ил-12
Высвобожд
ение NO
ШОК
Расширение
сосудов
Снижение
перфузии
Недостаточность
сурфактантной
системы
Нарушение
метаболиз
ма
Сердечная
недостаточность
Снижение
перфузии
органов
Дисфункция
органов
Внутрилегочное
шунтирование
крови
Гипоксемия
ДВС
синдром
Ослабление
сердечной
деятельности,
снижение АД
Воздейтсвие
патогенного
фактора на ткань
легких
Спадение
альвеол
Снижение
диффузии О2
через мембрану
Повышение
тромбообраз
ования
СПОН
Накопление лактата
Ацидоз
Почечная
недостаточность
Нарушение
микроциркуляции
Повышение
ригидности
эритроцитов
Проведенное лечение
●
Противовирусная терапия Sol.Remdesivir 100mg N5 - In vena
●
Антибактериальная терапия Sol.Ceftriaxoni 2000 mg N7 - In vena
●
Биологическая терапия Sol.Levilimabi 324mg N1 – п/к
●
Гормонотерапия Sol.Dexamethasoni 12mg с последующим снижением дозы N7
●
Антикоагулянты Sol. Enoxiparini natrii 0.8 п/к
●
Ингаляционные ГКС Sol.Symbicort(Будесонид 320мкг + формотерол 9 мкг)
●
Инфузионная терапия Sol.Reambirini 500,0 ml.
●
Протективная ИВЛ от 4.10.2021
●
Симптоматическая терапия: Caps. Omeprazoli 20mg, Sol. Furosemidi 20mg, Sol. Paracetamoli 1% 100,0ml.,
●
Базисная терапия фоновой патологии
Контакт с
инфекционным
больным
Патогенез
Выработка
медиаторов
воспаления
Расширение
сосудов
Выход
жидкости в
интерстиций
Отек легких
Повреждение
мембран
клеток,
клеточных
структур
Инвазия вирусного
агента в верхних
дыхательных путях
Нарушение
жизнедеятельности
клеток
Гиповентиляция
альвеол
Выход фибрина и
других белков в
просвет альвеол
Повреждение
альвеолярнокапиллярной
мембраны
Фиброз
легких
Гиповентиляц
ия альвеол
Высвобождение
цитокинов Ил-6,
Ил -1, Ил-12
Высвобожд
ение NO
ШОК
Расширение
сосудов
Снижение
перфузии
Недостаточность
сурфактантной
системы
Нарушение
метаболиз
ма
Сердечная
недостаточность
Снижение
перфузии
органов
Дисфункция
органов
Внутрилегочное
шунтирование
крови
Гипоксемия
ДВС
синдром
Ослабление
сердечной
деятельности,
снижение АД
Воздейтсвие
патогенного
фактора на ткань
легких
Спадение
альвеол
Снижение
диффузии О2
через мембрану
Повышение
тромбообраз
ования
СПОН
Накопление лактата
Ацидоз
Почечная
недостаточность
Нарушение
микроциркуляции
Повышение
ригидности
эритроцитов
Исход случая и возможные исходы
●
Исход данного случая – Ex.letalis от 9.10.2022
Возможные исходы:
●
Полное выздоровление не представляется возможным в связи с
необратимыми изменениями тканей организма
●
Неполное выздоровление возможно, необходимым для этого является:
Раннее обращение за медицинской помощью, Соблюдение правил
индивидуальной защиты(использование средств индивидуальной
защиты), Своевременное прохождение вакцинации от Covid-19 и гриппа,
Динамическое наблюдение и лечение фоновой патологии
●
Рецидив возможный вариант исхода болезни, в случае устранения или
ослабления симптомов болезни
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной: Коронавирусная инфекция COVID-19 (прижизненно – методом ПЦР выявлена РНК Sars-Cov-2 н/г мазок № 1 по клиническим
данным - карты стационарного больного № 3 из ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больниц») с повреждением легких в виде
двусторонней очаговой десквамативно-геморрагической (вирусной) пневмонии.
Осложнения: Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (2 типа): участки неравномерного кровенаполнения в передней
стенке левого желудочка; исчезновение поперечнополосатой исчерченности мышечных волокон, кариорексис, кариолизис, вакуолизация
саркоплазмы, плазморексис, плазмолизис, в просвете отдельных сосудов лейкостазы, выход лейкоцитов в периваскулярное и межуточное
пространство (заключение специалиста № 3 от 31.10.2022 года судебно-гистологического исследования). Отек легких. Отек головного мозга,
диффузно-очаговые ишемические повреждения нейронов. Паренхиматозная дистрофия, внутренних органов.
Осложнение реанимации и интенсивной терапии: катарально-десквамативный трахеит, ларингит.
Сопутствующий: Жировая дистрофия печени. Хронический пиелонефрит вне обострения. Мелкоочаговый кардиосклероз.
Атеросклероз коронарных артерий (2 ст., 2 ст. по Автандилову Г.Г.) с преимущественным поражением левой коронарной артерии, без
стеноза просвета сосуда. Атеросклероз аорты (3 ст., 2 ст. по Автандилову Г.Г.). Пролежни: в надлопаточной области слева, в надлопаточной
области справа, в межлопаточной области слева, в межлопаточной области справа, в подлопаточной области справа, в области крестца.
Ссадины: в лобной области слева, в левой скуловой области, на левой ушной раковине по наружной поверхности, на правой ушной раковине,
на правой боковой поверхности шеи с переходом на заднюю, по окологрудинной линии слева от 6 ребра до мечевидного отростка, по
передней подмышечной линии справа в области 12 ребра, на левой боковой поверхности туловища на середине расстояния от задней
подмышечной линии до передней подмышечной линии в проекции 6-12 ребра, в области гребня подвздошной кости справа, на наружной
поверхности левого бедра в верхней трети с переходом на заднюю поверхность бедра и область ягодицы, на задней поверхности верхней
трети правого бедра, в области правого коленного сустава, на внутренней поверхности левого коленного сустава, на внешней поверхности
левого коленного сустава, от средней до нижней трети правой голени переходящие на заднюю поверхность, на передней поверхности левой
голени в средней трети, на тыльной поверхности правой стопы, на тыльной поверхности левой стопы, на пальце левой стопы, на пальце
правой стопы.
Вывод
1. Смерть гр. В наступила от имеющегося заболевания - коронавирусная инфекция COVID-19
(прижизненно – методом ПЦР выявлена РНК Sars-Cov-2 н/г мазок № 1 по клиническим
данным - карты стационарного больного № 3 из ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная
больниц») с
повреждением легких в виде двусторонней очаговой десквамативногеморрагической (вирусной) пневмонии, осложнившегося развитием острого инфаркта
миокарда передней стенки левого желудочка (2 типа), отёка лёгких и головного мозга, что
подтверждается морфологической картиной (участки неравномерного кровенаполнения в
передней стенке левого желудочка), данными карты стационарного больного № 3 из ГУЗ
«Краевая клиническая инфекционная больница», и данными проведенного судебногистологического исследования (заключение специалиста № 3585 от 31.10.2022 года
судебно-гистологического исследования).
Спасибо за внимание