Желчнокаменная болезнь: причины, профилактика, лечение

GAL
russ.
Желчнокаменная
болезнь
Deutsche Leberhilfe e. V.
Инго ван Тиль (Ingo
van Thiel)
редактор
Проф. д-р мед. Марцин Кравчик
(Marcin Krawczyk)
врач-консультант
Уважаемые читатели!
Желчнокаменная болезнь широко распространена
среди населения. В основном камни образуются в
желчном пузыре, но также могут встречаться и в желчных протоках.
В этой брошюре содержится информация о причинах
возникновения, профилактике, диагностике и лечении желчнокаменной болезни. Она составлена на
основании руководящих указаний Германии по желчнокаменной болезни от 2018 года, Европейских руководящих указаний от 2016 года, а также имеющегося
клинического опыта.
Камни в желчном протоке требуют лечения в любом
случае, в то время как камни в желчном пузыре –
не всегда. Если желчнокаменная болезнь протекает
бессимптомно, проводят наблюдение за пациентом,
а при появлении осложнений или факторов риска в
большинстве случаев требуется удаление желчного
пузыря.
В каждом конкретном, индивидуальном случае желчнокаменной болезни необходимо обращаться к своему лечащему врачу. Организация Deutsche Leberhilfe
e.V. поможет вам найти врачебную практику или клинику с большим опытом.
С уважением, Deutsche Leberhilfe e. V.
2 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Содержание
Предисловие
стр.
Содержание
стр.
Введение
стр.
Печень и желчный пузырь
стр.
Как образуются желчные камни?
стр.
а) Холестериновые камни
стр.
б) Пигментные камни
стр.
в) Смешанные формы холестериновых и
стр.
пигментных камней
Возможна ли профилактика?
стр.
Диагностика желчнокаменной болезни
стр.
Частные случаи: когда следует продолжить стр.
обследование?
Камни в желчном пузыре! Что дальше?
стр.
Возможные симптомы
стр.
Печеночная колика: что делать в случае
стр.
острой боли?
Возможные осложнения
стр.
Особые факторы риска
стр.
Антибиотики? Да, если нужно!
стр.
Помогают ли лекарства при
стр.
желчнокаменной болезни?
Только в исключительных случаях! Больше стр.
не рекомендуется: ударно-волновая терапия
«Чистка печени» не эффективна
стр.
Антибиотики? Да, если нужно!
стр.
Удаление желчного пузыря: как это
стр.
происходит?
Удаление желчного пузыря: Возможны ли
стр.
осложнения?
После холецистэктомии
стр.
Камни в желчных протоках
стр.
Камни в желчном пузыре и в желчных протоках? стр.
Итоги
стр.
Послесловие от Deutsche Leberhilfe e.V.
стр.
2
3
4
5
7
8
10
11
12
14
16
17
18
19
20
21
21
22
23
23
25
26
29
29
31
33
34
35
Версия: сентябрь 2024 г.
Deutsche Leberhilfe e. V. • 3
Введение
Желчнокаменная болезнь широко распространена в
развитых странах. В Германии от нее страдают примерно 15–20 % населения. У большинства людей с
камнями в желчном пузыре нет никаких симптомов, и
они спокойно с ними живут. Тем не менее, примерно у
четверти пациентов может отмечаться боль или развиваться осложнения заболевания.
Желчнокаменная болезнь может поражать как желчный пузырь, так и желчные протоки. Камни в желчном
пузыре могут сопровождаться болью и приводить к
развитию осложнений, однако симптомы могут отсутствовать. В последнем случае можно спокойно жить с
желчными камнями. Очень мелкие камни иногда могут
выходить из желчного пузыря через желчные протоки
самостоятельно. Однако множественные или крупные
камни в желчном пузыре могут вызывать осложнения,
в частности, схваткообразные боли (колики).
Таким образом, камни в желчном пузыре могут представлять собой проблему, но не в каждом случае. В
свою очередь, камни в желчных протоках практически
всегда требуют врачебного вмешательства.
4 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Печень и желчный пузырь
Печень выполняет множество задач и участвует во
многих жизненно важных процессах – а обычно играет
в них основную роль. Сюда относятся детоксикация,
иммунная защита, разрушение старых клеток крови,
свертывание крови, гормональный баланс и другие
метаболические процессы.
Печень также вырабатывает желчь, которая важна
для пищеварения. Желчь содержит, в частности, воду,
холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты, необходимые для пищеварения, а также продукты распада,
Правая доля
печени
Серповидная
связка
Пищевод
Левая доля
печени
Мелкие
желчные
протоки
в печени
Желудок
Пузырный
желчный проток
Желчный
пузырь
Тонкий
кишечник
Желчный
проток
такие как билирубин, который выводится с желчью.
Билирубин образуется при разрушении эритроцитов.
Печень вырабатывает желчь постоянно. Желчь скапливается в желчном пузыре, где она сгущается и хранится. Желчный пузырь представляет собой небольшой мешок грушевидной формы, расположенный под
печенью. В зависимости от расширения он может
вместить от 40 до 200 мл жидкости. Во время приема
пищи желчный пузырь активизируется. Он сокращается и выделяет желчь в двенадцатиперстную кишку,
Deutsche Leberhilfe e. V. • 5
чтобы пища переваривалась. Желчь особенно важна
для переваривания жиров, поскольку она расщепляет
их на мельчайшие компоненты — жирные кислоты.
Одновременно с этим происходит усваивание жирорастворимых витаминов A, D, E и K, поступающих в
организм с пищей.
Желчный пузырь является полезным, но не жизненно
важным органом. Он служит резервуаром и распределителем желчи. Этот факт особенно обнадеживает
людей, которым требуется удалить желчный пузырь:
желчь все так же продолжит вырабатываться печенью.
А желчный пузырь, который приходится удалять из-за
камней, обычно все равно уже не функционирует: если
в желчном пузыре застревает один крупный камень
или несколько камней, он больше не может должным
образом сокращаться и выделять желчь.
6 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Как образуются желчные камни?
Желчные камни могут образовываться при неблагоприятном изменении состава желчи. Это происходит,
если нарушается баланс воды, холестерина, фосфолипидов и билирубина. В результате в желчи образуются
кристаллы. Практически всегда это происходит в желчном пузыре, потому что желчь не течет сквозь него постоянно, а задерживается между приемами пищи. Кристаллы могут накапливаться до тех пор, пока в желчном
пузыре не образуется один или несколько камней.
Существует три известные формы желчных камней:
• холестериновые камни из холестерина;
• пигментные камни из кальция и пигмента билирубина;
• смешанные формы холестериновых и пигментных
камней.
Вероятность образования камней в желчном пузыре
повышают различные факторы. Некоторые из них могут быть врожденными, но другие часто обусловлены
образом жизни.
Deutsche Leberhilfe e. V. • 7
а) Холестериновые камни
© Проф. Пьеро Портинказа (Piero Portincasa);
перепечатано с любезного разрешения
Холестериновые камни чаще образуются у людей с
избыточным весом и (или) избыточными жировыми
отложениями в области живота, а также у людей, которые мало занимаются спортом и придерживаются
нездорового рациона (употребляют в пищу высококалорийные продукты с низким содержанием клетчатки). Также у таких людей часто бывает повышен уровень холестерина. Помимо прочих неблагоприятных
эффектов, холестерин еще и накапливается в желчи.
Желчные кислоты и фосфолипиды больше не могут
должным образом нейтрализовать повышенный уро-
Холестериновый желчный камень
вень холестерина. Такой дисбаланс приводит к образованию кристаллов холестерина, которые способны
соединяться между собой. Вначале появляются крошечные образования, похожие на крупу или песок.
Для обозначения желчного песка иногда используют
английский термин «сладж». Этот процесс не всегда
останавливается на стадии желчного песка, и формируются уже желчные камни.
К сожалению, по уровню холестерина в крови невозможно определить, насколько высок риск образования
камней в желчном пузыре! Избыточный вес, малоподвижный образ жизни и неправильное питание – вот
гораздо более очевидные факторы риска. Гиполипидемические препараты способны снизить высокий
уровень холестерина и уменьшить риск сердечно-со-
8 • Deutsche Leberhilfe e. V.
судистых заболеваний, но не влияют на образование
камней в желчном пузыре.
Снизить риск образования холестериновых желчных
камней в первую очередь может физическая активность. Если у вас избыточный вес, для медленного и
стабильного похудения потребуется изменить свой
рацион. По возможности не стоит торопиться при похудении: стремительные изменения или колебания
веса также нарушают состав желчи. Это означает, что
в желчи может образоваться еще больше кристаллов,
а камни могут формироваться или расти еще быстрее.
При «редукционных диетах» значительно возрастает
риск образования камней. Такие диеты подразумевают
слишком быстрое снижение веса более чем на 1,5 кг в
неделю. Частые колебания веса – это еще один фактор
риска.
Определенные бариатрические операции (операции
по борьбе с ожирением) также повышают риск образования камней в желчном пузыре. К счастью, лапароскопическое бандажирование желудка не входит в их
число. Согласно последним данным, в этом случае риск
образования желчного песка и развития желчнокаменной болезни остается неизменным. Однако в случае с
желудочным или билиопанкреатическим шунтированием ситуация меняется: у трети пациентов в первые
шесть месяцев после операции образуется желчный
песок или камни. Тем не менее, врачи все еще рекомендуют такие операции, как, например, желудочное
шунтирование. Если вам предстоит подобное вмешательство, следует заранее начать прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Она способна снизить риск
образования желчного песка и камней после бариатрической операции.
У женщин детородного возраста и беременных выше
риск образования холестериновых камней. Организм
вырабатывает больше холестерина, потому что он нужен для выработки гормонов, таких как эстроген. Гормональная терапия во время менопаузы также увеличивает вероятность развития желчнокаменной болезни
и появления связанных с ней жалоб.
Deutsche Leberhilfe e. V. • 9
б) Пигментные камни
© Проф. Пьеро Портинказа (Piero Portincasa);
перепечатано с любезного разрешения
Встречаются две основные формы пигментных камней: черные и коричневые. Большинство пигментных
камней у пациентов в Германии и Европе черные.
Черные пигментные камни в первую очередь вызваны
избытком билирубина. Когда эритроциты завершают
свой жизненный цикл, они разрушаются в печени. В
результате образуется продукт распада – билирубин,
который выводится с желчью и придает ей характерный цвет. Уровень билирубина повышается, когда билирубин либо вырабатывается в избытке, либо хуже
выводится из организма. Если уровень билирубина
Пигментные камни
становится очень высоким, белки глаз и кожа могут пожелтеть. Такое состояние называется желтухой.
Повышенный уровень билирубина может наблюдаться, например, при острых и хронических заболеваниях печени. В таких случаях билирубин повышается,
например, в результате повреждения клеток печени,
закупорки желчных протоков или усиленного распада
эритроцитов. У пациентов с циррозом печени часто
также наблюдается желчнокаменная болезнь. Кроме
того, заболевание может быть обусловлено генетическими причинами.
10 • Deutsche Leberhilfe e. V.
При гемолитической анемии или серповидно-клеточной анемии эритроциты разрушаются быстрее, что
приводит к повышению уровня билирубина.
Билирубин также часто повышен при синдроме Жильбера (другие названия: конституциональная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха).
Этот синдром обусловлен наследственным дефектом
гена, из-за которого билирубин медленнее выводится.
Синдром Жильбера безвреден, и продолжительность
жизни с ним нормальная или даже выше средней. Тем
не менее, желчнокаменная болезнь у таких пациентов
встречается несколько чаще.
В свою очередь, коричневые пигментные камни образуются в результате инфекций желчного пузыря или
желчных протоков. Заражение может быть вызвано
бактериями или червями. Коричневые пигментные
камни чаще встречаются у пациентов в Азии, чем в
Европе. Иногда они могут образовываться в желчных
протоках после удаления желчного пузыря.
в) Смешанные формы холестериновых и пигментных камней
© Проф. Пьеро Портинказа (Piero Portincasa);
перепечатано с любезного разрешения
Иногда у одного и того же человека имеется несколько факторов, повышающих риск образования как пигментных, так и холестериновых камней. В этих случаях
возможно формирование желчных камней, которые
содержат как билирубин, так и холестерин.
Смешанные желчные камни
Deutsche Leberhilfe e. V. • 11
Возможна ли профилактика?
Здоровый образ жизни может препятствовать развитию желчнокаменной болезни.
Двигайтесь. Физическая активность снижает риск избыточного веса и образования камней в желчном пузыре.
Ешьте здоровую пищу. Здоровый, богатый клетчаткой
рацион с большим количеством овощей и фруктов
защищает от избыточного веса и ожирения. Таким
образом, косвенно снижается риск формирования
холестериновых камней. Если вы хотите похудеть,
делайте это в умеренном темпе, сбрасывайте менее
полутора килограммов в неделю.
Завтракайте. Голодание с вечера более 12 часов также
может повысить риск развития желчнокаменной
болезни. Об этом свидетельствуют результаты исследования, которое проводили в Италии более 20 лет
назад, и которое до сих пор цитируют в руководящих указаниях Германии по желчнокаменной болезни.
Пропускать завтрак в целом не лучшая идея, даже для
людей с избыточным весом. Это не поможет похудеть,
потому что позже вы проголодаетесь еще сильнее.
Вы можете пить кофе, если вам хочется и если вы
его нормально переносите. Он не ухудшает качество
желчи и не увеличивает риск желчнокаменной болез-
12 • Deutsche Leberhilfe e. V.
ни. Вопрос о том, может ли потребление кофе предотвратить образование камней в желчном пузыре,
является спорным: некоторые исследования отмечают
меньший риск у любителей кофе, в то время как другие
не обнаруживают подобного защитного действия.
Принимать определенные лекарственные средства
для профилактики болезни рекомендуется только при
определенных обстоятельствах, а не всем людям. В
руководящих указаниях Германии по желчнокаменной
болезни в качестве средства профилактики указана
урсодезоксихолевая кислота, но лишь в особых случаях, например, после значительного снижения веса,
бариатрической операции или при генетически обусловленном высоком риске заболевания.
У тех, кто принимает статины вследствие высокого
уровня холестерина в крови, риск желчнокаменной
болезни может быть немного ниже. Однако доказательств этого мало, и в руководящих указаниях нет
общих рекомендаций по приему статинов. Если для
назначения статинов есть другие причины (например, высокий уровень холестерина), и нет противопоказаний для начала их заблаговременного приема,
возможно, они сыграют свою положительную роль в
профилактике желчнокаменной болезни.
Deutsche Leberhilfe e. V. • 13
Диагностика желчнокаменной
болезни
Как правило, впервые желчные камни обнаруживают
во время ультразвукового исследования (УЗИ). Желчные камни обычно хорошо видны на УЗИ. Иногда их
обнаруживают случайно при обследовании брюшной
полости по другим причинам, например, в связи с беременностью.
Перед ультразвуковым исследованием не следует ничего есть и пить, чтобы желчный пузырь наполнился
желчью и, следовательно, его было легче увидеть.
Если УЗИ проводит опытный специалист, этот метод
позволяет с высокой точностью обнаружить или исключить камни в желчном пузыре. Более 95 % случаев
желчнокаменной болезни выявляются с помощью УЗИ.
Если на УЗИ камни не видны, этот диагноз исключения
почти всегда верен (почти на 100 %).
Во время обследования пациента переворачивают с
боку на бок один или несколько раз. Это нужно для
того, чтобы рассмотреть желчный пузырь как минимум
под двумя разными углами. Смена положения помогает обнаружить даже более мелкие камни. Они опуска-
14 • Deutsche Leberhilfe e. V.
ются под действием силы тяжести, и их движение можно четко увидеть при ультразвуковом исследовании.
Одновременно с помощью УЗИ проверяют, не увеличен ли желчный пузырь и нет ли изменений в его стенках. Врач также смотрит, нет ли камней в желчных протоках внутри печени и за ее пределами.
Как правило, УЗИ проходит безболезненно. Иногда
камни в желчном пузыре могут вызывать боль при надавливании датчиком над ними.
Обычно ультразвукового исследования достаточно,
чтобы ответить на вопрос: «Есть ли у этого человека
желчнокаменная болезнь?» Другие методы визуализации, такие как КТ, МРТ и эндоскопическое УЗИ, требуются лишь в редких случаях. Таким случаем может
стать наличие у пациента симптомов, типичных для
желчнокаменной болезни, хотя на УЗИ ничего не удается обнаружить.
Если на УЗИ установлена желчнокаменная болезнь,
следует также проверить различные показатели печени. В частности, если заблокированы желчные протоки, при желчнокаменной болезни могут повышаться
гамма-ГТ, щелочная фосфатаза и билирубин. В зависимости от ситуации могут повышаться и другие показатели, и их также следует проверить. Повышенное значение СРБ и увеличение количества белых кровяных
телец (лейкоцитов) указывают на воспаление, например, в желчном пузыре (холецистит) или желчных протоках (холангит). Если повышен уровень липазы, следует проверить, не воспалена ли поджелудочная железа
(билиарный панкреатит).
Deutsche Leberhilfe e. V. • 15
Частные случаи: когда следует
продолжить обследование?
Диагноз «желчнокаменная болезнь» встречается часто. Продолжать диагностический поиск, как правило,
не требуется: врач сосредоточится на полученных результатах и проконсультирует вас по этому вопросу.
Однако иногда нужно продолжать диагностику. Например, при наличии желчнокаменной болезни в семье, а
также в раннем детстве и подростковом возрасте без
видимых причин. Наличие желчных камней в печени,
т. е. внутрипеченочные желчные камни, также является поводом для дальнейшей диагностики. Неоднократное обнаружение желчных камней (рецидив) также может потребовать дополнительной диагностики.
Иногда причина кроется в сопутствующих заболеваниях, которые могут привести к дополнительным проблемам и требуют отдельного лечения.
К ним относятся упомянутые вначале заболевания крови, при которых усиливается разрушение тромбоцитов
(гемолитическая анемия) и соответственно повышается уровень билирубина. Также следует проверить, нет
ли у пациента мальабсорбции, и исключить подозрения на инфекции, вызванные паразитами или бактериями. Обычно безвредный синдром Жильбера также
может привести к желчнокаменной болезни. Если в
ходе диагностики возникают сомнения, имеет смысл
искать более редкие генетически заболевания, такие
как холелитиаз, связанный с низким содержанием фосфолипидов (LPAC, дефицит ACB4), болезнь Кароли, муковисцидоз или миотоническая дистрофия. Здесь лишь
упоминаются эти заболевания, так как их подробное
описание выходит за рамки данной брошюры.
16 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Камни в желчном пузыре!
Что дальше?
У большинства людей с желчнокаменной болезнью
отсутствуют и какие-либо симптомы, и факторы риска.
В таком случае нет никакого смысла удалять желчный пузырь, лучше подождать и понаблюдать. Жизнь
продолжается как обычно, и бессимптомное течение
желчнокаменной болезни не требует регулярных обследований.
От 60 до 80 % людей, у которых отсутствуют симптомы желчнокаменной болезни, не ощущают никаких
ее проявлений в течение 20 лет. Примерно у 10–20 %
людей впервые появляются симптомы в первые пять
лет после постановки диагноза (от 2 до 4 % ежегодно). Если у человека отсутствуют симптомы болезни в
первые пять лет, у него в два раза больше шансов, что
ситуация не изменится и в будущем. Только у 10 % этих
людей симптомы все же проявляются спустя 5–10 лет
(от 1 до 2 % ежегодно).
Тем не менее, при наличии симптомов и (или) осложнений зачастую лучше удалить желчный пузырь. Позвольте врачу подобрать вам наиболее эффективную,
индивидуальную стратегию лечения. В ее основе, прежде всего, ответы на три вопроса.
1. Есть ли у вас симптомы? Наиболее частой причиной удаления желчного пузыря являются повторяющиеся болезненные колики.
2. В желчном пузыре имеются только камни, или еще
и полипы? Здесь требуется тщательная диагностика, потому что небольшие и стабильные полипы не
являются показанием к удалению желчного пузыря. Иначе обстоят дела, если полип более крупный
или быстро растет. В этом случае существует риск
злокачественного перерождения тканей. Чтобы
избежать формирования опухоли, как правило,
желчный пузырь удаляют.
3. В остальном желчный пузырь выглядит нормально? Острое или хроническое воспаление желчного
Deutsche Leberhilfe e. V. • 17
пузыря (холецистит) может привести к осложнениям. В редких случаях может произойти разрыв
желчного пузыря, вызывающий утечку жидкости
в брюшную полость и приводящий к перитониту.
Если у пациента так называемый «фарфоровый
желчный пузырь» с затвердевшими и утолщенными стенками, также возможно образование опухолей желчного пузыря. Поэтому в таких случаях
также рекомендуется его удалять.
Возможные симптомы
Если симптомы все же появляются, они могут быть
очень тяжелыми и в таких случаях являются показанием для удаления желчного пузыря. Типичным симптомом являются приступы боли, которые также известны
как колики. Они возникают, когда желчный пузырь резко сокращается и травмируется о камни.
После еды с высоким содержанием жиров желчный
пузырь сокращается сильнее, поскольку для переваривания жира требуется больше желчи. Таким образом,
почти у половины пациентов, у которых чаще возникают колики после приема жирной пищи, наблюдается
непереносимость жиров.
Боль может усиливаться, если желчный пузырь пытается вытолкнуть камни путем сокращений, похожих на
спазмы.
Колики обычно длятся более 15 минут и могут продолжаться от пяти до восьми часов. Боль часто бывает настолько сильной, что воспоминания о ней сохраняются
у пациентов надолго. Болевые ощущения возникают
либо в середине живота (эпигастрии), либо в правом
подреберье. Боль также может отдавать в спину и
правое плечо. Иногда эти симптомы сопровождаются
сильным потоотделением, тошнотой и даже рвотой.
Очень распространены и могут одновременно проявляться вздутие живота или рефлюкс.
18 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Печеночная колика: что делать в
случае острой боли?
Прежде всего, следует временно отказаться от жирной
пищи. В домашних условиях уменьшить симптомы помогут, например, мятный и ромашковый чай, грелка
или теплое обертывание живота.
Если колики настолько сильные, что человеку требуется медицинская помощь, для облегчения боли можно
принять лекарства. Конечно, они не влияют на основную проблему – желчнокаменную болезнь. В немецких и европейских руководящих указаниях упоминаются противовоспалительные препараты диклофенак
и индометацин. При необходимости также можно
принимать спазмолитики, такие как N-бутилскополамин или нитроглицерин. Так можно предотвратить или
уменьшить дальнейшие спазматические сокращения
желчного пузыря. Для снятия очень сильной боли враDeutsche Leberhilfe e. V. • 19
чи могут применять опиоидные препараты, такие как
бупренорфин.
Возможные осложнения
Желчнокаменная болезнь иногда может сопровождаться осложнениями, требующими медицинского вмешательства. Частые приступы могут привести к
хроническому воспалению желчного пузыря. Редко
также может развиться опухоль желчного пузыря: так
в 2018 году в Германии зарегистрировано 1372 новых
случаев таких опухолей.
Также при выраженном воспалении может развиться
перфорация желчного пузыря, хотя она встречается
редко. В результате желчь попадает в брюшную полость, что приводит к перитониту.
Когда камни застревают в желчных протоках, желчь накапливается. Кроме того, воспалиться может и поджелудочная железа, поскольку она непосредственно прилегает к выходу желчных протоков. Если там застрянет
камень, возможно раздражение или даже блокировка
поджелудочной железы.
Такие осложнения, как воспаление желчного пузыря,
могут сопровождаться различными симптомами: повышением температуры более 38 °C, постоянной бо20 • Deutsche Leberhilfe e. V.
лью в течение нескольких часов, учащенным сердцебиением, желтухой (пожелтевшие белки глаз и (или)
кожа), сильным зудом, диареей, ознобом (при инфекции), спутанностью сознания и потерей аппетита.
Особые факторы риска
Если в желчном пузыре имеются более крупные и (или)
быстро растущие полипы, они могут переродиться аналогично полипам кишечника. Это может привести к
раку желчного пузыря. Когда стенки желчного пузыря
затвердевают и утолщаются, его называют «фарфоровым желчным пузырем». Такое состояние также может
привести к перерождению тканей. В обоих случаях
рекомендуется незамедлительно удалить желчный пузырь.
Если у пациентов с желчнокаменной болезнью также
констатирована серповидно-клеточная или сфероцитоз, возможно, имеет смысл удалить желчный пузырь
до появления симптомов. Серповидно-клеточная анемия и сфероцитоз – это заболевания крови, при которых происходит повышенный распад эритроцитов. При
этом высвобождается больше билирубина, что способствует росту камней в желчном пузыре. Следовательно, повышается вероятность того, что рано или поздно
возникнут осложнения и колики.
Удаление желчного пузыря может помочь избежать путаницы, особенно в случае серповидно-клеточной анемии: печеночная колика может протекать как острый
приступ серповидно-клеточной анемии, который требует неотложной помощи и лечится совсем по-другому.
Острый приступ серповидно-клеточной анемии можно
распознать быстрее, если желчный пузырь больше не
является возможной причиной симптомов.
Deutsche Leberhilfe e. V. • 21
Помогают ли лекарства при
желчнокаменной болезни? Только
в исключительных случаях!
Многим больным не нравится альтернатива «не делать ничего или удалять желчный пузырь». Многие
по понятным причинам хотели бы взять проблему под
контроль без хирургического вмешательства. К сожалению, эффективных альтернатив пока практически не
существует.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) уже несколько десятилетий одобрена для лечения желчнокаменной болезни. Согласно общей характеристике лекарственного препарата, ее можно применять для «растворения
холестериновых камней в желчном пузыре» размером
не более 15 мм.
В руководящих указаниях Германии по желчнокаменной болезни от 2018 года на этот счет ничего не сказано. Такая попытка растворить камни в желчном пузыре
имеет смысл лишь в отдельных случаях: когда у пациентов еще хорошо функционирует желчный пузырь, но
в то же время имеются симптомы и либо желчный песок, либо просто небольшие желчные камни, предположительно холестеринового происхождения. Очень
важно, чтобы желчный пузырь продолжал нормально
функционировать, а желчные протоки сохраняли проходимость.
По данным метаанализа, в таком случае у 60 % пациентов спустя полгода камни отсутствовали. Однако при
таком подходе наблюдается много рецидивов. Если
симптомы появляются снова, проводят УЗИ. При повторном образовании камней обычно рекомендуется
удалить желчный пузырь.
УДХК также не советуют принимать для профилактики
желчнокаменной болезни всем подряд. Тем не менее,
существуют определенные исключения, при которых
УДХК можно принимать профилактически: после бариатрических операций, при резком похудении и у
людей с холелитиазом, связанным с низким содержа-
22 • Deutsche Leberhilfe e. V.
нием фосфолипидов (LPAC). У последних присутствует
мутация гена, повышающая риск развития желчнокаменной болезни.
Больше не рекомендуется:
ударно-волновая терапия
Уже много лет не рекомендуют еще одну процедуру:
ударно-волновую терапию, при которой происходит
разрушение желчных камней путем воздействия на
них снаружи. Дело в том, что такое лечение сопровождается высокой частотой рецидивов болезни. Кроме
того, фрагменты раздробленных желчных камней при
прохождении через желчные протоки могут в них застревать.
«Чистка печени» не эффективна
Здоровый рацион может в некоторой степени предотвратить образование холестериновых камней в желчном пузыре, но он не способен удалить уже имеющиеся камни. К сожалению, время от времени появляются
сомнительные предложения, утверждающие обратное. К ним, например, относится «очищение печени
по Кларку и Морицу»: Хильда Кларк (США) и Андреас
Мориц (Германия) при жизни были известны ложными
утверждениями, придуманными диагнозами и псевдотерапией также в области ВИЧ и онкологических заболеваний.
Очищение печени неэффективно, но создает ложное
чувство успеха. Смесь растительного масла, английской соли и соков приводит к тому, что стул затвердевает, слипается и приобретает желтовато-зеленый цвет.
Пациентам внушают, что бледные комки фекалий в
унитазе – это вышедшие естественным путем желчные
камни.
Deutsche Leberhilfe e. V. • 23
Под воздействием горячей лампы эти структуры снова
превращаются в маслянистые полупереваренные компоненты. Камни же так просто не расплавить – для этого потребуется нагреть их до температуры внутри вулкана. Это касается и желчных камней. Ультразвуковые
исследования показывают: желчные камни у человека
полностью сохраняются даже после «чистки печени».
Если у вас нет желчных камней, после чистки печени
вы все равно обнаружите в кале те же комковатые образования.
«Чистка печени» невозможна даже с анатомической
точки зрения.
Желчный пузырь
с желчными
камнями
Желчный проток (ductus
hepaticus), по которому
течет желчь.
Поджелудочная
железа
Двенадцатиперстная кишка:
через нее проходит пищевая
кашица.
Выход желчного протока:
здесь выделяется желчь.
Во-первых, все, что мы съели или выпили, проходит
только через желудок и кишечник, но не через печень,
желчный пузырь или желчные протоки. Из кишечника в печень поступает только богатая питательными
веществами кровь, но не пищевая кашица. Желчный
пузырь, в свою очередь, наполнен только желчью, которую вырабатывает печень. Особая смесь растительного масла, английской соли и соков не может попасть
в желчный пузырь или промыть его.
Во-вторых, предполагаемые «камни» настолько велики, что их количество, выделяемое за одно испражнение, вряд ли поместилось бы в наш маленький желч-
24 • Deutsche Leberhilfe e. V.
ный пузырь. Более того, такие крупные структуры не
смогли бы пройти через узкий желчный проток, не
вызвав острые колики и не спровоцировав неотложное
клиническое состояние.
Антибиотики? Да, если нужно!
Бактериальные инфекции обычно требуется лечить антибиотиками. Если антибиотики выписал вам врач, не
откладывайте лечение. Многие люди с заболеваниями
печени обеспокоены побочными эффектами со стороны печени, которые действительно могут возникнуть
в редких случаях. Необходимо понимать, что бактериальная инфекция является более серьезной проблемой и подвергает печень, желчный пузырь и желчные
протоки гораздо большему риску. Антибиотик подбирает врач с учетом всех ваших данных.
В мире не существует надежного универсального списка антибиотиков и других лекарственных средств, которые всегда разрешены или всегда запрещены при
заболеваниях печени или желчнокаменной болезни.
Кроме того, некоторые люди одновременно принимают несколько лекарств или натуральных средств,
поэтому всегда необходима индивидуальная медицинская консультация, чтобы избежать возможных взаимодействий. К сожалению, организация Leberhilfe не
может ответить на часто задаваемый вопрос «Можно
ли мне принимать антибиотик Х или вы рекомендуете
другой?», и мы просим вас обращаться с подобными
вопросами к своему лечащему врачу.
Deutsche Leberhilfe e. V. • 25
Удаление желчного пузыря:
как это происходит?
Удаление желчного пузыря называется холецистэктомией. В наши дни это довольно обычное оперативное
вмешательство. Для принятия решения об операции
зачастую достаточно обнаружить камни в желчном
пузыре на УЗИ и иметь какие-либо симптомы или факторы риска. Если решение принято, то лучше не откладывать удаление желчного пузыря, а сделать это
как можно быстрее, например, через неделю. В этом
случае пациентов обычно выписывают из больницы на
несколько дней раньше, чем в случае, когда операцию
на желчном пузыре откладывают на долгое время. Однако при определенных обстоятельствах, когда провести операцию раньше не представляется возможным,
имеет смысл отложить ее примерно на шесть недель.
Как правило, сначала пациент принимает антибиотик,
Печень
Пузырный проток
(ductus cysticus)
Желчный
пузырь
Двенадцатиперстная
кишка
(duodenum)
Желчный
проток
(ductus
hepaticus)
Место операционного разреза
Воспаление
желчного
пузыря
(холецистит)
26 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Желчный
проток
чтобы снизить риск инфекции во время операции.
В определенных случаях, когда есть опасения риска
тромбообразования, в качестве профилактики можно
также принимать препараты, разжижающие кровь, но
это скорее исключение.
Открытая операция по удалению желчного пузыря требуется редко: в большинстве случаев достаточно минимально-инвазивной процедуры. Этот метод не требует
больших разрезов. Хирург выполняет маленькие разрезы в нескольких (обычно четырех) местах на животе.
Затем через эти разрезы в брюшную полость вводят
длинные хирургические инструменты и крошечную
камеру. Хирург управляет приборами снаружи и одновременно контролирует их камерой.
Процедура проводится под общим наркозом и занимает от 30 до 45 минут. В начале процедуры в брюшную
полость закачивают углекислый газ, чтобы ее расширить. Так хирургическая бригада сможет лучше видеть
внутренние органы и легче перемещать инструменты. Желчный пузырь удаляют, а потом извлекают из
брюшной полости через один из небольших разрезов.
Преимущества этой процедуры заключаются в том, что
пациента часто можно выписывать из больницы уже
через два-пять дней. Кроме того, после минимально
инвазивной операции остаются лишь очень маленькие
шрамы.
Однако бывают ситуации, когда тяжелобольным пациентам показана только открытая операция. К ним относятся следующие случаи.
• Если у вас тяжелое заболевание сердца, брюшную
полость нельзя раздувать, поскольку создается
давление, которое еще больше затрудняет обратный ток крови в сердце.
• При подозрении на рак желчного пузыря следует
избегать разрыва желчного пузыря и попадания
опухолевых клеток в брюшную полость. В этом
случае открытая операция позволит аккуратно
удалить желчный пузырь, не повредив его. Минимально инвазивное вмешательство несет больше
рисков, поскольку удаленный желчный пузырь
Deutsche Leberhilfe e. V. • 27
нужно будет выдавить через небольшой разрез, и
с большой вероятностью он будет поврежден.
• При нарушениях свертываемости крови безопаснее
сделать большой открытый хирургический разрез.
Это может казаться странным, но на то есть свои
причины: если во время операции возникнет кровотечение, его гораздо легче обнаружить и остановить при открытой операции. Кровотечение во
время лапароскопии труднее обнаружить и остановить, поскольку до его источника сложнее добраться через крошечные отверстия в брюшной
полости, кроме того, кровотечение может «ослепить» камеру в брюшной полости.
• Если вы ранее перенесли операцию на брюшной
полости и беспокоитесь о спайках, открытая операция также может быть более безопасной.
Иногда врачи планируют лишь небольшую минимально инвазивную операцию, но в процессе неожиданно
возникает необходимость перейти к открытой операции. Это может произойти, если, например, развилось
кровотечение. Переход к открытой операции также
возможен, если операционная бригада увидит, что
прилегающие органы или ткани у конкретного человека особенно подвержены риску повреждения.
28 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Удаление желчного пузыря:
возможны ли осложнения?
Холецистэктомия – очень частая процедура и поэтому
весьма обычная. Осложнения после нее встречаются
редко, существенно реже, чем при многих других более сложных операциях. Однако в отдельных случаях
они все же возможны, например, при кровотечении,
инфекции или повреждении органов или тканей вблизи желчного пузыря.
При подозрении на повреждение желчных протоков
пациента следует оставить в больнице и провести соответствующее обследование. В этом случае важны
такие анализы, как количество лейкоцитов, уровень
билирубина и показатели функции печени. Кроме того,
следует провести УЗИ, КТ и (или) МРТ для выявления
подтекания желчи. Если оно обнаружено, могут потребоваться более сложные хирургические или эндоскопические вмешательства.
При открытой операции на желчном пузыре наблюдается больше осложнений. Однако здесь причина кроется еще и в том, что люди, которым требуется такая
открытая операция, зачастую имеют более серьезные
заболевания. Осложнения со смертельным исходом
крайне редки. Число фиксируемых случаев смерти от
операции на желчном пузыре составляет менее одного
на 1000 человек.
После холецистэктомии
Практически сразу после операции вам можно пить
прозрачные жидкости. Через день после операции
большинство пациентов снова могут нормально питаться.
Жизнь без желчного пузыря зачастую проще, чем вы
думаете. Печень продолжает вырабатывать желчь, но
желчный пузырь больше не выступает в качестве буфера. Серьезных ограничений в рационе ожидать не сто-
Deutsche Leberhilfe e. V. • 29
ит, но с отдельными изменениями придется считаться.
Например, отсутствующий желчный пузырь больше не
сможет сразу высвобождать большое количество накопленной желчи для переваривания жира. Поэтому
жирная пища труднее переваривается и может чаще
вызывать диарею. Это особенно ощущается сразу после операции. Поэтому в первые дни после вмешательства следует соблюдать осторожность при употреблении в пищу жирного или сладкого, а также молочных
продуктов.
30 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Специальная диета после холецистэктомии обычно не
требуется. В зависимости от конкретного индивидуального случая возможны определенные изменения
или ограничения. Пищу лучше принимать маленькими порциями через равные промежутки времени в
течение дня, так она лучше переваривается. Рацион с
высоким содержанием клетчатки поможет улучшить
работу кишечника. Однако увеличивать объем клетчатки следует медленно, в течение нескольких недель,
иначе могут возникнуть спазмы желудка и вздутие живота. Если жирная пища, молочные продукты, кофе или
сладости вызывают диарею, их употребление следует
сократить.
Камни в желчных протоках
В отличие от камней в желчном пузыре, камни в желчных протоках всегда требуют лечения. Обычно камни
сначала образуются именно в желчном пузыре, а оттуда перемещаются в желчные протоки.
Случаи образования камней непосредственно в желчных протоках являются скорее исключением. Это возможно, например, при сужении желчных протоков
(стенозах), при соответствующей генетической предрасположенности или при инфекциях желчных протоков.
Камни в желчных протоках могут вызвать ряд осложнений, таких как бактериальные инфекции, воспаление
или расширение желчных протоков. Также возможно
воспаление поджелудочной железы (панкреатит). Поскольку поджелудочная железа и желчные протоки
имеют один и тот же выход в двенадцатиперстную
кишку, желчный камень иногда может блокировать
поджелудочную железу.
Сильная боль в животе, повышенная температура, озноб и желтуха являются частыми симптомами камней в
желчных протоках или воспаления желчных протоков.
При соответствующем подозрении следует определить
Deutsche Leberhilfe e. V. • 31
такие лабораторные показатели, как общий билирубин, гамма-ГТ, щелочная фосфатаза, АЛТ (или АСТ) и
липаза. Также необходимо выполнить УЗИ органов
брюшной полости.
Если в желчном пузыре образуется много мелких камней, чаще всего один или несколько из них перемещаются в желчные протоки.
Камни в желчных протоках удаляют эндоскопическим
способом. Если точно установлено, что камень застрял
в желчном протоке, часто сразу же выполняют ЭРХПГ –
эндоскопическую ретроградную холангиопакреатографию. При этом эндоскоп вводят через рот и ведут через желудок и двенадцатиперстную кишку до выхода
желчного протока. Затем через эндоскоп вводят контрастное вещество. После этого желчные протоки просвечивают рентгеновскими лучами, чтобы они стали
видимыми. Во время ЭРХПГ одновременно можно удалить камень из желчного протока. Для этого рассекают
сфинктер в устье желчного протока (сфинктеротомия).
ЭРХПГ проводят при наличии обоснованных подозрений или экстренных показаний, хотя иногда процедура
сопровождается такими осложнениями, как бактериальные инфекции или панкреатит.
Если нет абсолютной уверенности, что в желчном протоке действительно находится камень, ЭРХПГ не проводят. Сначала выполняют МРХПГ – магнитно-резонансную холангиопанкреатографию – или эндоскопическое
УЗИ, чтобы более внимательно изучить желчный проток. МРХПГ – это неинвазивная процедура, позволяющая визуализировать желчные протоки с помощью
аппарата МРТ (магнитно-резонансной томографии).
Эндоскопическое УЗИ – это инвазивное ультразвуковое
исследование, которое проводится с помощью эндоскопа. Если МРХПГ или эндоскопическое УЗИ подтвердят, что камень застрял в желчном протоке, проводят
ЭРХПГ.
32 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Камни в желчном пузыре и в
желчных протоках?
Обе проблемы требуют внимания, однако камни в
желчных протоках требуют более срочного лечения,
чем камни в желчном пузыре. Наличие камней в желчных протоках следует проверять при желтухе, а также
воспалении желчных протоков или поджелудочной
железы. В этом случае, в отличие от камней в желчном
пузыре, следует проверить такие лабораторные показатели, как билирубин, гамма-ГТ, щелочная фосфатаза,
АСТ и АЛТ. Их уровни часто увеличиваются при наличии
камней в желчных протоках.
Если у пациента есть камни в желчном пузыре и желчных протоках, как правило, сначала освобождают желчные протоки от камней с помощью ЭРХПГ. Удаление
желчного пузыря часто можно выполнять через 72 часа
после ЭРХПГ. Возможны более длительные интервалы
между двумя вмешательствами (иногда выжидают несколько недель), но за это время могут возникнуть новые колики, которые осложняют жизнь пациента.
Deutsche Leberhilfe e. V. • 33
Итоги
Желчнокаменная болезнь встречается очень часто. Необходимость операции определяется индивидуально.
Если камни обнаружены в желчном пузыре, обычно
стоит выбор между «ничего не делать» или «удалить
желчный пузырь». Если камни в желчном пузыре не
вызывают никаких симптомов и нет других факторов
риска, необходимости в каких-либо действиях нет. Однако если есть колики или факторы риска, часто требуется удалить желчный пузырь.
Если удаление желчного пузыря действительно необходимо, хорошей альтернативы нет. Лекарства, такие
как урсодезоксихолевая кислота, способны лишь предотвратить образование желчных камней при определенных обстоятельствах, но они не могут удалить желчные камни, вызывающие симптомы. Ударно-волновая
терапия не решает проблему навсегда, и поэтому ее
больше не рекомендуют.
В случае появления симптомов или осложнений, например, болезненных колик или бактериального воспаления, иногда могут потребоваться лекарства, такие
как обезболивающие или антибиотики.
Если камни попадают в желчные протоки и застревают
там, операция необходима в любом случае.
Современная медицина накопила десятилетия опыта
лечения камней в желчном пузыре и желчных протоках. Удаление желчного пузыря – обычная процедура
во многих больницах и одна из наиболее часто проводимых операций.
Дополнительные источники:
Руководящие указания DGVS (2018): https://www.dgvs.de/
wp-content/uploads/2018/08/LL-Gallensteine_ZFG.pdf
Руководящие указания EASL (2016): https://easl.eu/wpcontent/uploads/2018/10/Gallstones-English-report.pdf
34 • Deutsche Leberhilfe e. V.
Послесловие
Уважаемые читатели!
Надеемся, что с помощью данной брошюры вы получили представление о причинах развития, симптомах,
последствиях и возможностях лечения желчнокаменной болезни. Если после прочтения брошюры у вас
появились вопросы или замечания, обязательно обращайтесь к нам. Организация Deutsche Leberhilfe e. V. –
ваш надежный партнер в борьбе с болезнью. Конечно
же, все консультации мы проводим анонимно.
В своей области: На практике: Deutsche Leberhilfe e.V.
- это некоммерческая организация, финансируемая
за счет пожертвований и членских взносов (66 евро
в год), которые помогают нам продолжать оказывать
консультационные услуги. Помимо консультаций (на
немецком или английском языке), наши участники
четыре раза в год получают журнал «Lebenszeichen», в
котором на немецком языке представлена информация о современных методах лечения и исследованиях
в области заболеваний печени. Если вы заинтересованы в участии, вы можете запросить у нас бесплатный
ознакомительный экземпляр журнала.
Команда Deutsche Leberhilfe e. V.
Deutsche Leberhilfe e. V.
Расчетный счет: Сберкасса г. Мелле
№ счета: 124 800, БИК: 265 522 86
IBAN: DE95 2655 2286 0000 1248 00
BIC: NOLADE21MEL
Организация Deutsche Leberhilfe e. V. является учредителем Немецкого фонда болезней печени (Deutsche
Leberstiftung): www.deutsche-leberstiftung.de
Deutsche Leberhilfe e. V. • 35
Если у вас возникли вопросы о заболеваниях печени или вы ищете врачебную практику
или клинику по месту жительства, обязательно
обращайтесь к нам. Мы говорим на немецком и
английском языках.
Deutsche Leberhilfe e. V.
Krieler Str. 100 – 50935 Кельн
Тел. 0221/2829980 – Факс 0221/2829981
www.leberhilfe.org – info@leberhilfe.org
Благодарим Федеральный союз AOK за
предоставленную поддержку в издании
данной брошюры.