Токсический цирроз печени: история болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней
Зав.кафедрой: проф. Загидуллин Ш.З.
Преподаватель: профессор, д.м.н.
Наталья Александровна
Власова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: С, возраст:
Клинический диагноз:
Основное заболевание: токсический цирроз печени__________________________________
Осложнения:___асцит, желтуха____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:___ _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Время курации с __21.10.2024_____по__29.10.2024_________ 2024 г.
Куратор: студент Абубакиров Тимур Булатович
факультет___лечебный___курс ___3___группа____Л-302Б_____
студент Хабибьянова Яна Хабирьяновна
факультет___лечебный___курс ___3___группа____Л-302А_____
Оценка за историю болезни: _________
Преподаватель _________________________ Подпись _______________________
1
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1) ФИО: С.
2) возраст 69 лет
5) Социальное положение: пенсионер, до пенсии - водитель
7) Инвалидности нет
8) Житель города Уфа
9) Дата госпитализации 21.10.2024
10) Отделение гастроэнтерологии
2. ЖАЛОБЫ
1)жалобы на момент поступления больного в клинику: периодические боли в области правого
подреберья, желтуха, асцит, общая слабость
2)жалобы на момент осмотра: жалобы на момент поступления больного в клинику:
периодические боли в области правого подреберья, желтуха, асцит, общая слабость
АКТИВНЫЙ РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Плохое общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение
работоспособности, снижение аппетита
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Боль в грудной клетке: отсутствует
Одышка (dyspnoe): отсутствует
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Кровохарканье: отсутствует
Дыхание через нос: свободное.
Голос: звучный, охриплый.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Боль в области сердца: отсутствует
Сочетание боли с одышкой (dyspnoe): отсутствует
Сердцебиение (palpatio cordls), перебои в сердце: Пульс 70уд/мин, АД 120/75,
наполненный, равномерный, быстрый, ритмичный.
Отеки (oedema): Медленно растущий асцит: в вертикальном полождении живот выглядит
отвисшим, в горизонтальном положении боковые отделы живвота набухают.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Боли в животе: отсутствуют
Кровотечения: отсутствовали
Стул: частота: 2 за сутки, количество умеренное, появляются примеси непереваренных
жиров.
Аппетит: понижен
Отвращение к пище наблюдалось.
Вкус во рту: горечь и сухость
2
Глотание и прохождение по пищеводу: свободное, не затрудненное
Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка –присутствовали, изжога отсутствовала,
Печень и желчный пузырь
Боль в правом подреберье: характер болей : приступообразные, тупые; иррадиация болей
отсутствовала; условия возникновения: не закономерные, случайные;
Диспепсические явления: имелись
Поджелудочная железа
Боль: отсутствует
Диспепсические явления: отсутствуют
Селезенка
Боль в левом подреберье: отсутствует
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боль: отсутствует
Мочеиспускание: незатрудненное
Количество мочи за сутки: в норме
Дизурические расстройства: отсутствуют
Цвет мочи соломенно-желтый.
Отеки: отсутствуют.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Головная боль: отсутствует
Головокружение: отсутствует
Состояние психики: память плохая, внимание сосреедоточенное
Сон продолжительность в норме, характер сновидений спокойный, бессонницей не
страдает.
Эмоционально-волевая сфера: настроение подавленное, повышенная раздражительность,
вялость, тревожная мнительность.. Суицидальные мысли и настроения отсутствовали.
Речь: внятная.
Двигательная сфера: не нарушена
Чувствительная сфера: не нарушена
ПОКРОВНАЯ СИСТЕМА
Кожные покровы целостные, высыпаний и эрозий не наблюдается, цвет кожных
покровов - желтушный
ИММУННАЯ СИСТЕМА
Увеличение и уплотнение подкожных лимфатических узлов не наблюдается.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
В норме.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боли в суставах присутствуют
Боли в мышцах: присутствовали
Нарушение подвижности суставов: не наблюдается
3
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жажды нет, похудание не наблюдалось, слабость, тошнота и рвота отсутсвовали.
Сильное чувство голода и потливость не наблюдались.
пропорций телосложения астенические
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
21.10.2024 поступил с периодическими тупыми болями в области правого подреберья.
Данные боли не имели закономерности, связанные с временем суток, потреблением пищи или
с физической деятельностью. Пациент имел вздутие живота, асцитическую жидкость удаляли
в другой больнице (Больница №22, г. Уфа). Заболевание возникло впервые, стажа заболевания
нет, частота обострений 1-2 раза в сутки, пациент незадолго после первых серьезных
проявлений обратился к врачу. Препараты не принимал, у врача ранее не наблюдался.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Наследственность: Родственники никаких хронических заболеваний не имели.
Социально-трудовой анамнез: работал водителем, ныне пенсионер
Социальное положение: работающий. Материальное положение, наличие постоянного
источника дохода: зарплата
Отношение к военной службе: служил 1 год
Семейно-половой анамнез: женат, имеются детт
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту
Питание:
Режим и регулярность питания: питание регулярное, 3 раза в сутки, характер пищи
разнообразный, несбалансированнный, калорийность не установлена.
Сон – продолжительность: 7-8 часов, засыпание в норме, пробуждение затрудненное,
нарушения сна не наблюдаются, нарушения дыхания во сне не наблюдаются, частота
пробуждений не установлено.
Религиозные ограничения питания: отсутствуют
Токсические зависимости: редко употребляет алкоголь.
Курение. Статус курения: некурящий.
Попытки прекращения курения, их успешность.
Употребление алкоголя, возраст начала не установлен, количество не установлено.
Потребляет редко, по праздникам.
Употребление наркотиков: не употребляет
Перенесенные заболевания, травмы, операции: не уточняются
Аллергологический анамнез: аллергии нет, либо не установлена.
Реакции на:
4
Аллергические заболевания в семье нет.
Учет результатов специального аллергологического исследования : не проводилось
Посттрансфузионный анамнез. Переливания крови не было
5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
Общее состояние больного: тяжелое
Сознание: ясное, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное.
Телосложение: конституциональный тип: астенический, осанка прямая, походка быстрая
Температура тела: 36,6
Рост
Вес
индекс массы тела BMI
Выражение лица: спокойное
АД 120/75
ЧДД: 70
Кожные покровы:
Цвет смуглый, Пигментация и депигментация отсутствуют.
Симптом бледного пятна: отрицательный
Примерная температура кожи на ощупь дистальных отделов конечностей и туловища: в
норме
Высыпания: отсутствуют
Сосудистые изменения: нет
Кровоизлияния: Рубцы: Трофические изменения: Видимые опухоли: Влажность кожи в норме
Тургор кожи в норме
Тип оволосения в норме
Видимые слизистые: цвет розовый
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие слабое;
Отеки (oedema); их локализация - живот распространенность - выраженность - резко выраженные
Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при
воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы: Подчелюстные – пальпируются, Подключичные, подмышечные,
локтевые, паховые – не пальпируются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр
5
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений: 18
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный
угол - прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и
лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер
косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки
прослеживаются
Окружность: 105см
Соотношение вдоха\выдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких
не усилено, над симметричными участками одинакого.
Перкуссия
Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных
участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
6
Топографическая. Высота стояния верхушек:
Слева
Справа
Спереди
4см
Сзади
На уровне VII шейного позвонка
Поля Крёнинга
5см
4см
5см
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ------по l. medioclavicularis- ------по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной
линии:
7
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной
линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Аускультация
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание
везикулярное.
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца
и надчревной области нет.
Верхушечный толчок: не пальпируется
Толчок правого желудочка: не определяется
Дрожание в области сердца: не обнаруживается
Пальпация: болезненных точек нет
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация Сердца
1. Общая характеристика тонов:
Ясные, ритмичные.
I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после
длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
II тон на усилен над легочной артерией, выше I тона п тональности, выслушивается после
паузы.
На верхушке систолический шум.
2. Расщепление: не выслушивается
8
3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается
4. Ритм галопа: отсутствует
Артериальный пульс на лучевых артериях
на обеих руках: симметричный
ритм: правильный
частота: 98
наличие дефицита: не определяется
напряжение: нормальное
наполнение: удовлетворительное
форма: обычная
состояние сосудистой стенки: эластическая
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Осмотр полости рта. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и
небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки
сглажены.
Осмотр живота Увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Участие
живота в акте дыхания. Наблюдается вздутие живота, асцит. Также имеется болезненность в
области живота.
Перкуссия брюшной полости. Звук по всему животу тимпанический. Имеются признаки
свободной жидкости/газа в брюшной полости.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность выявлена.
Аускультация живота. Глухой венозный шум около пупка.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 18 см, по передней
срединной линии 13 см, по левой реберной дуге 17 см.
Пальпация
Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.. Край печени закруглён, плотной
консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.
Осмотр области желчного пузыря: наличие выпячивания в области проекции желчного
пузыря, особенно на вдохе
Пальпация желчного пузыря. При поверхностной пальпации исследуют резистентность и
болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличенный
желчный пузырь (размеры, форма, болезненность). Симптомы Маккензи, Боаса, Мерфи, Кера,
Лепене, Курвуазье, френикус-симптома Мюсси - Георгиевского.
Перкуссия в области желчного пузыря. Поколачивание по правой реберной дуге:
отсутствие симптома Ортнера,
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация. отсутствие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр. существеннон выпячиванин в области левого подреберья, ограничение этой
9
области в дыхании.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено.
Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из-под лобковой кости.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Осмотр
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без
особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.
Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые
рефлексы в норме.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боли в суставах
МЫШЦЫ
Осмотр. Степень развития - удовлетворительная
Пальпация. Тонус: сохранен
КОСТИ
В норме
СУСТАВЫ
Осмотр. Болезненность
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Status localis).
Увеличение размеров печени, отечность живота, периодические тупые боли в правом
подреберье, усталось и общее недомогание, снижение аппетита.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз – Токсический цирроз печени.
Постановка предварительного диагноза основывается на данных, подтверждающих
предварительный диагноз:
- жалоб: Жалобы на тупые периодические боли в области правого предсердия, асцит.
- анамнеза заболевания: удаление асцитической жидкости
- анамнеза жизни: предварительно алкогольный образ жизни
- физикального обследования пациента:
Перкуссия: увеличение объема печени
Пальпация: болезненность при пальпации, уплотнение печени
Аускультация живота. Глухой венозный шум около пупка
7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови, биохимия крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, С-реактивный белок), билирубин
прямой и нерпямой, иммунограмма, коагулограмма, осадочные пробы, анализ на вирусы, УЗИ,
КТ, МРТ, ФГДС, анализ кала, анализ мочи, биопсия печени.
8.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ,
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Биохимический анализ крови
МЕТОДОВ
10
Билирубин:
общий
Норма
13,3 % отрицательный
(8,55-20,5)
Общий белок
72,5 г\л
(65-85)
Глюкоза
11,3 ммоль\л
(3,5-5,7)
АсТ
30,9 мкат\л
(до 38)
АлТ
50,1
(до 40)
б - амилаза
сыворотки
80 г\час*л
(до 220)
Мочевина
2,8 ммоль\л
(2,5-8,3)
Креатинин
88,4 ммоль\л
(53-97)
прямой
Общий анализ крови
Hb
82 г\л
(132-164)
Эритроциты
2,84 * 10^12\л
(4,5-5,1)
Цветной показатель
0,9
Лейкоциты
4,0 * 10^7\л
(4,7-7,6)
СОЭ
10 мм\час
(1-10)
11
Палочкоядерные
1
(0,6)
Сегментоядерные
65
(47-72)
Эозинофилы
2
(0,5-5)
Лимфоциты
22
(19-37)
Моноциты
10
(3-11)
ЭКГ 22.10.24
Заключение: ритм синусовый, нормограмма, диффузные изменения в миокарде.
Горизонтальное положение электрической оси, синусовая тахикардия (107 в минуту), в
остальном ЭКГ без изменений. Снижен вольтаж в V, VI отведении.
Исследование крови на вирусные гепатиты методом ИФА 29.08.
HBsAg не обнаружены
Суммарные антитела к вирусу гепатита B не обнаружены
Коагулограмма 21.10.24
Тромбин по Квику 29.00%
Копрограмма 30.08.16
Цвет коричневый
Форма неоформленный
Яйца гельминтов не обнаружены
Лейкоциты 0-2
Мышечные волокна без исчерченности ++
Мышечные волокна с исчерченностью +
Жиры нейтральные не обнаружены
Кристаллы жирных кислот не обнаружены
12
Мыла не обнаружены
Клетчатка непереваримая не обнаружены
Клетчатка переваримая единичные
Крахмал внутиклеточный не обнаружены
Крахмал внеклеточный не обнаружены
Слизь внутренняя ++
Заключение: без патологии
Заключение: лейкоцитурия
УЗИ гепатобилиарной системы 28.08.16
Заключение: печень увеличена, правая доля 16.2 см, левая доля 7.9 см.
Край печени закругленный, поверхность неровная, ткань гиперэхогенная, неоднородная.
Воротная Вена 1.1см, ОПП 0.2см.
Желчный пузырь 8.1*3.7 см, с перегибом в нижней трети, в нижней трети изоэхогенная смесь.
Поджелудочная железа: головка 2.2см, тело 1.3см, хвост 2.3см. Контур неровный, ткань
гиперэхогенная однородная.
Селезенка увеличена, площадь 65 кв.см.
Во всех отделах живота умеренное количество свободной жидкости.
9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании анамнеза: наличие заболеваний печени – токсический цирроз печени; на
основании жалоб на сильные тянущие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме,
снижение аппетита, общую слабость; на основании объективного осмотра: умеренная
болезненность в правом подреберье, положительный симптом балатирования; на основании
дополнительных данных: биохимическое исследование крови – билирубинемия, повышение
активности аминотрансфераз (АСТ 331.60 Ед/л, АЛТ 112.60 Ед/л) , повышение ЩФ(в 2 раза
больше нормы), гаммаглутамилтранспептидазы ( в 23 раза больше нормы),
лактатдедидрогеназы(в 3 раза больше нормы), увеличение значений Тимоловой пробы, СРБ;
диспротеинемия, коагулопатия; ОАМ - лейкоцитурия; УЗИ гепатобилиарной системы гепатомегалия, неоднородность ткани печени; СКТ брюшной полости - асцит. Клинический
диагноз: Основное заболевание: токсический цирроз печени, активность 2-3 степени.
13
14