Хронические лейкозы: лекция по миелолейкозу и лимфолейкозу

ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
(хронический миелолейкоз и хронический
лимфолейкоз)
Дисциплина Факультетская терапия
Специальность 31.05.02 Педиатрия
Лекция (2 часа)
С.П.Синицын, д-р мед.наук, профессор
Кафедра факультетской терапии
Южно-Уральский государственный
медицинский университет, Челябинск, Россия
План
1.
Хронический миелолейкоз
1.
2.
Патогенез, клиника, классийикация, лечение
Хронический лимфолейкоз
1.
Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение
2
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
 Хронический миелолейкоз это опухоль, возникающая из
ранних клеток - предшественниц миелопоэза,
дифференцирующихся до зрелых форм.
 Клеточный субстрат лейкоза составляют
преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.
 Заболевание закономерно проходит две стадии:
◼ развернутую доброкачественную (моноклоновую) и
◼ злокачественную (поликлоновую).
 Хронический миелолейкоз чаще наблюдается у лиц 30-70
лет; среди больных отмечено небольшое преобладание
мужчин.
3
 Факторами, способствующими развитию форм
лейкоза, происходящих из клетки предшественницы миелопоэза могут являться:
◼ радиационные поражения
◼ химические соединения - мутагены
◼ врожденные дефекты генетического аппарата (хромосом).
 Из химических веществ, с воздействием которых
может быть связано развитие хронического
миелолейкоза, четко доказана лишь роль бензола.
4
 Уникальная особенность ХМЛ – это наличие
специфического маркера в опухолевых клетках:
транслокация t(9;22)(q34;q11), т.е. (перемещение)
части 22-й хромосомы на 9-ю, это так называемая
филадельфийская хромосома (Ph'-хромосома) и,
соответственно, образующийся вследствие этого
химерный ген BCR-ABL
5
 Продукт этого гена - белок р210 представляет
собой тирозинкиназу с повышенной активностью,
регулирующую сигналы, ответственные за
клеточный рост, активацию, дифференцировку,
адгезию и апоптоз
 Выявление Ph'-хромосомы либо гена BCR-ABL
является обязательным для установления
диагноза ХМЛ
6
 Характерные изменения картины крови
выражаются в постепенно нарастающем
лейкоцитозе, небольшом в начале заболевания
(10,0—15,0·109/л), но по мере развития болезни
без лечения достигающем огромных цифр (200,0—
500,0—800,0·109/л и более).
 В лейкоцитарной формуле увеличивается
содержание гранулоцитов до 85 - 95%,
появляются незрелые гранулоциты - миелоциты,
метамиелоциты, при значительном лейкоцитозе нередко промиелоциты, а иногда и единичные
бластные клетки.
7
 Характерны увеличение числа базофилов до 5-10%,
нередко с одновременным увеличением числа
эозинофилов до 5 - 8% («эозинофильно-базофильная
ассоциация», не встречающаяся при других заболеваниях)
и уменьшение числа лимфоцитов до 10-5%.
 У большинства больных количество тромбоцитов
увеличено до 400,0-600,0·109/л, а иногда до 800,01000,0·109/л и более.
 Содержание гемоглобина и число эритроцитов могут
долго оставаться нормальными, снижаясь только при
очень высоком лейкоцитозе.
 У некоторых пациентов в начале заболевания
наблюдается даже небольшой эритроцитоз (5,0-5,51012/л).
8
Костный мозг
 При исследовании костномозгового пунктата
определяется увеличение числа миелокариоцитов
и процента незрелых гранулоцитов с повышением
миелоидно-эритроидного соотношения до 20-25:1
вместо 3-4:1
 Обычно увеличено количество базофилов и
эозинофилов, особенно у больных с высоким
содержанием этих клеток в крови.
 Число мегакариоцитов обычно увеличено, и, как
правило, они имеют признаки дисплазии.
9
Клиническая картина
Клинические проявления не имеют патогномоничных
симптомов и складываются из нескольких синдромов:
 синдром опухолевой интоксикации – прогрессирующая
слабость не соответствующая степени анемии, снижение
аппетита, потеря веса, потливость, субфебрильная
температура, боли в костях, суставах, зуд кожи, ухудшение
течения сопутствующих заболеваний;
 синдром опухолевой пролиферации – боли и чувство тяжести
в левом боку, связанное с увеличением селезенки, нередким
также является и увеличение печени;
 анемический синдром – общая слабость, одышка, снижение
толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и
слизистых, выраженная тахикардия, гипотония, ухудшение
течения сердечно-сосудистых заболеваний;
10
Клиническая картина
 тромботические осложнения – тромбозы и тромбоэмболии
сосудов различных органов и тканей могут возникать при
тромбоцитозе и служить поводом к обследованию и
установлению диагноза после тромбофлебитов
периферических сосудов, инфарктов миокарда и
нарушений мозгового кровообращения;
 геморрагический синдром – кровоточивость при
минимальных травмах или спонтанные петехиальные или
синячковые высыпания, этот синдром чаще может
проявляться в фазе акселерации и бластного криза, и
обусловлен тромбоцитопенией.
11
Клиническая картина
 В развитии хронического миелолейкоза
различают три фазы:
◼ хроническую,
◼ фазу акселерации, и
◼ острую, или терминальную.
12
 Хроническая фаза болезни диагностируется у
большинства впервые выявленых пациентов (более
80%) и характеризуется:
◼ постепенно нарастающим лейкоцитозом с более или
менее выраженным левым сдвигом в лейкоцитарной
формуле (нарастание числа миелоцитов и
метамиелоцитов, появление промиелоцитов),
◼ склонностью к увеличению количества тромбоцитов,
◼ гиперклеточным костным мозгом с увеличением
количества молодых гранулоцитов и
◼ увеличением размеров селезенки.
13
 Вначале болезнь, как правило, протекает бессимптомно,
и иногда лишь через 1—3 года появляется астенический
синдром (слабость, потливость, повышенная
утомляемость, тяжесть в левом подреберье, сначала
лишь при физической нагрузке, позже и в покое,
снижение массы тела), связанный с интоксикацией.
 Интоксикация обусловлена повышенным клеточным
распадом, но может быть обусловлена и особенностями
продукции гранулоцитов, например, гистаминемией
 Клеточный распад в отдельных случаях может
сопровождаться также ростом содержания мочевой
кислоты в крови (гиперурикемия) и в моче
(гиперурикурия), появлением камней в почках
14
 При очень высоком лейкоцитозе, достигающем 5·105 в 1
мкл и более, возможно нарушение кровообращения в
первую очередь в головном мозге в связи со стазами
лейкоцитов, нарушение зрения.
 В желудочно-кишечном тракте такие стазы могут
осложниться кровотечением в связи с развитием ДВСсиндрома.
 Гипервязкость крови может приводить к развитию
веноокклюзионного поражения печени.
 Клинические признаки - потливость, слабость,
повышенная утомляемость обычно появляются уже при
лейкоцитозе, превышающем 20·103 - 30·103 в 1 мкл.
 Иногда первыми симптомами служит тяжесть и небольшая
боль в левом подреберье в связи с увеличением селезенки
15
 Фаза акселерации (ФА) определяется у 8-10%
первичных больных ХМЛ
 Диагностические признаки фазы акселерации:
◼ 15-29% бластных клеток в периферической крови
и/или костном мозге;
◼ сумма бластов и промиелоцитов ≥ 30% (при этом
бластов <30%);
◼ количество базофилов в крови ≥ 20%;
◼ тромбоцитопения < 100 х 109/л не связанная с
терапией
Фазу акселерации устанавливают при наличии
хотя бы одного критерия
16
 Состояние пациента, как правило, остается вполне
удовлетворительным.
 Иногда периодически отмечаются небольшие
«немотивированные» подъемы температуры тела,
больной быстрее чувствует усталость при
выполнении привычной работы, можно
пропальпировать селезенку, которую ранее не
удавалось определить.
 Основным признаком перехода заболевания в
стадию акселерации являются изменения картины
крови, отражающие снижение чувствительности к
терапии.
17
 Возникает склонность к нарастанию количества
лейкоцитов, увеличивается количество миелоцитов и
метамиелоцитов, появляются промиелоциты, часто 2-10%
бластных клеток.
 Наблюдается уравнивание суммы зрелых и незрелых
гранулоцитов или преобладание незрелых. У некоторых
больных в это время миелоциты составляют 50-60%
лейкоцитов периферической крови.
 Нередко возрастает количество базофилов, иногда
значительно (до 30-50%).
 Больные с большим количеством базофилов могут
жаловаться на кожный зуд, периодическое чувство жара
и учащенный жидкий стул, что связано с увеличением в
крови количества гистамина, продуцируемого
базофилами.
18
 Количество тромбоцитов может увеличиваться до
1500,0—2000,0·109/л, а иногда и более значительно.
 В то же время у ряда больных, наоборот, появляется
тромбоцитопения с количеством тромбоцитов менее
100,0 и даже менее 50,0·109/л.
 В позднем периоде стадии акселерации нередко
появляются ноющие боли в костях или суставах,
снижение массы тела, склонность к инфекционным
«простудным» заболеваниям.
19
 Цитогенетически в этой фазе помимо транслокации
части 9 и 22 хромосомы [t(9;22)], иногда
обнаруживается небольшое количество клеток (212%) с добавочными изменениями хромосом, чаще
всего с добавочной (второй) Ph-хромосомой,
трисомией хромосомы 8 или появлением
изохромосомы 17q.
 Обнаружение даже небольшого числа этих клеток
свидетельствует о появлении более
злокачественного клеточного клона.
20
 Фаза бластной трансформации хронического
миелолейкоза может иметь разные клиникогематологические характеристики.
 В этой фазе заболевания появляются резкая
слабость, длительные ноющие, а иногда очень
сильные боли в костях, суставах или
радикулярные,
 периодическое повышение температуры тела,
нередко до 38-39 °С, часто сопровождающееся
ознобом, проливной пот, снижение массы тела.
21
 Часто начинает быстро увеличиваться
селезенка, развиваются инфаркты селезенки.
 Часто увеличивается и печень, иногда быстро
и значительно, выступая из-под реберного
края на 15-20 см.
 Как правило, присоединяются симптомы
геморрагического диатеза.
 Состояние больного в большинстве случаев
тяжелое.
22
 Бластный криз характеризуется
◼ увеличением процента бластных клеток в крови и (или)
костном мозге от 30% и выше
◼ появлением экстрамедуллярных инфильтратов бластных клеток
Бластный криз устанавливают при наличии хотя бы
одного критерия
 Не менее чем у 50 % больных в этой стадии
обнаруживается выраженный фиброз костного
мозга.
 Количество лейкоцитов в период бластного криза
может резко увеличиться, но может быть и
небольшим - 10,0-15,0·109/л.
23
 У большинства больных в период бластного криза
наблюдаются анемия нормохромного типа и
тромбоцитопения разной глубины - от 80,0 - 90,0 до 5,010,0·109/л.
 У 10-15% больных переход в терминальную стадию
характеризуется появлением локальных
экстрамедуллярных бластных инфильтратов с развитием
так называемой миелобластомы.
 Наиболее частым бывает поражение периферических или
медиастинальных лимфатических узлов.
 Реже наблюдаются поражение центральной нервной
системы с симптомами нейролейкемии или инфильтрация
периферических нервов с мучительными болями и
развитием парезов.
24
 Инфильтраты из бластных клеток могут локализоваться
в костях, иногда являясь причиной внезапного
патологического перелома.
 В других случаях очаговый экстрамедуллярный
инфильтрат развивается во внутренних органах с
местными болями и другими симптомами поражения.
 Переход в период бластного криза может
характеризоваться появлением инфильтрата легочной
ткани и плевры с резкими болями при дыхании и
кровохарканьем.
 У некоторых больных первым
признаком перехода болезни в
терминальную стадию являются
кожные лейкемиды.
25
 У подавляющего числа больных (70-80%)
цитогенетическое исследование позволяет
обнаружить, помимо t(9;22)(q34;q11), добавочные
хромосомные аберрации.
 Продолжительность жизни при ХМЛ варьирует
весьма значительно - от 1-2 лет до 15-20 лет и
более.
 Длительность заболевания почти полностью
зависит от продолжительности хронической стадии
болезни, поскольку стадия акселерации, как
правило, не превышает 1-1,5 года, а в фазу
бластной трансформации - нескольких месяцев.
26
Лечение
 Цель современной терапии ХМЛ - максимальное
подавление Ph'-положительного опухолевого клона,
снижение риска прогрессии заболевания, достижение
продолжительности жизни больных, сравнимой с общей
популяцией
 После подтверждения диагноза ХМЛ должна быть
начата терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК)
 Механизм действия ИТК обусловлен блокадой АТФсвязывающего кармана молекулы BCR-ABL, что лишает
белок BCR-ABL тирозинкиназной активности, дающей
опухолевым клеткам пролиферативное преимущество.
27
 При постоянном воздействии ИТК происходит редукция
опухолевого клона и восстановление нормального
гемопоэза
 В Российской Федерации в настоящее время
зарегистрированы три лекарственных препарата из
группы ИТК для лечения ХМЛ:
◼ иматиниб,
◼ нилотиниб,
◼ Дазатиниб
 Препаратом первой линии является иматиниб (гливек)
 В случае неэффективности применяются препараты
второй линии: нилотиниб, дазатиниб
28
 При резистентности к лечению рекомендована смена терапии:
◼ другой ИТК2,
◼ алло-ТГСК,
◼ экспериментальные средства,
◼ гидроксимочевина,
◼ интерферон-альфа,
◼ применение цитостатических средств
29
 При наличии клинических признаков лейкостаза
(нарушения микроциркуляции: энцефалопатия, снижение
зрения, почечная недостаточность), с симптоматической
целью показан лейкаферез.
 Для профилактики осложнений, связанных с синдромом
лизиса опухоли в период циторедукции обязательным
является введение адекватного объема жидкости (до 2-2,5
л/м2 поверхности тела при отсутствии сердечной
недостаточности), аллопуринола в дозе 300-600 мг/сут
30
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
31
Определение
 Хронический лимфолейкоз/ лимфоцитарная лимфома
– опухоль, характеризующаяся накоплением зрелых
лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD19, CD23,
CD20, CD5
32
Эпидемиология
 Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – самый частый вид
лейкозов у взрослых.
 Частота его в Европейских странах составляет 4:100 000 в
год.
 Хронический лимфолейкоз обычно обнаруживается у лиц
старше 40 лет и очень редко у людей моложе. Частота
возникновения его повышается к 50-60 годам.
 Мужчины болеют чаще женщин (соотношение составляет 2:1).
 Хронический лимфолейкоз является самой частой формой
лейкоза у кровных родственников как по вертикальной, так и
по горизонтальной линии.
33
 Болезнь проявляется
◼ лимфатическим лейкоцитозом,
◼ диффузной пролиферацией в костном мозге,
◼ увеличением лимфатических узлов,
◼ селезенки и
◼ печени.
34
 Лимфоциты при хроническом лимфолейкозе, являясь
патологическими, не способны к нормальной
дифференциации, не выполняют своих
физиологических назначений.
 В-лимфоциты не дифференцируются до образования
плазматических клеток, вырабатывающих и
поставляющих в кровь иммуноглобулины, антитела в
ответ на внедрение бактериальной инфекции, в
результате чего больные плохо справляются с
бактериальными заболеваниями (пневмонией,
сепсисом, инфекцией мочевыводящих системы и
т.д.).
35
 Хронический лимфолейкоз вызывает иммунодефицит и
часто осложняется развитием аутоиммунных
осложнений с выработкой аутоантител, направленных
против клеток крови
эритроцитов (10—20% больных),
◼ тромбоцитов (5—10% больных),
◼ эритрокариоцитов (< 1% больных) и
◼ нейтрофилов (< 1%).
◼
 Другие аутоиммунные заболевания выявляются при
нем не чаще, чем в общей популяции
 Наконец, функционально инертные лимфоциты, имея
очень длинный жизненный цикл (месяцы и годы),
накапливаются в паренхиматозных органах и органах
кроветворения, нарушая их функцию.
36
 Многие годы при этом заболевании может
отмечаться лишь лимфоцитоз, достигающий 4050%, хотя общее количество лейкоцитов
колеблется около верхнего предела нормы.
 Лимфатические узлы могут быть почти нормальных
размеров, но они увеличиваются при различных
инфекциях (например, при ангине), а после
ликвидации воспалительного процесса
сокращаются до исходной величины.
37
 Лимфатические узлы постепенно
увеличиваются обычно в первую очередь на
шее, в подмышечных впадинах, затем процесс
распространяется на средостение, брюшную
полость, паховую область.
 Возникают общие для всех лейкозов
неспецифические явления: повышенная
утомляемость, слабость, потливость.
 На ранних этапах болезни в большинстве
случаев анемия и тромбоцитопения не
развиваются.
38
 В мазке крови клетки ХЛЛ выглядят как лимфоциты с
узким ободком цитоплазмы и плотным ядром и частично
агрегированным хроматином, без отчетливого ядрышка
 Лимфоцитоз в крови постепенно нарастает: 80-90%
лимфоцитов, как правило, наблюдается при почти
тотальном замещении костного мозга лимфоцитами.
 Распространение лимфатической ткани в костном мозге
может годами не угнетать продукцию нормальных клеток.
Даже при достижении высоких цифр, лейкоцитов в крови
100 000 в 1 мкл и более - анемии часто нет, количество
тромбоцитов нормально или незначительно снижено.
 Пунктат костного мозга показывает увеличение процента
лимфоцитов в миелограмме - обычно более 30.
39
 Характерный признак хронического
лимфолейкоза - полуразрушенные ядра
лимфоцитов - тени Гумпрехта
 Клетки лейколиза представляют собой артефакт:
в жидкой крови их нет, они образуются в
процессе приготовления мазка.
 Появление незначительного числа клеток
лейколиза при тяжелых инфекциях, остром
лейкозе нельзя считать большой редкостью, но
глыбчатые, лишь чуть разрушенные ядра
лимфоцитов с остатками нуклеол весьма
характерны для хронического лимфолейкоза. На
ранних этапах болезни этот признак имеет
диагностическую ценность.
40
Диагностика
 Для постановки диагноза хронического лимфолейкоза
требуется анализ крови и иммунофенотипическое
исследование
 Диагноз устанавливается при выявлении более 5000
клональных В-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови
 Клетки ХЛЛ экспрессируют антиген CD5 и В-клеточные
маркеры CD19, CD20, и CD23
 Главным цитогенетическим маркером, непосредственно
влияющим на выбор терапии, является делеция 17p.
41
 Кроме того, желательно исследовать наличие t(11;14),
t(11q;v), +12, del(11q), del(13q).
 Установлено, что неслучайные хромосомные аберрации
обнаруживаются более чем у 60% больных:
◼ Трисомия (полисомия - имеются три гомологичные
хромосомы) хромосомы 12 встречается у 15% больных,
◼ делеция (потеря) длинного плеча хромосомы 13 встречается у
10-12%.
◼ У 8-10% больных обнаруживаются увеличение длинного
плеча хромосомы 14 и делеция длинного плеча хромосомы 11
(встречается самостоятельно или может быть частью
транслокации t (11;14).
 Все эти аберрации оказывают неблагоприятное влияние на
течение болезни.
42
По классификации, предложенной Binet
(1981 г.) выделяется три стадии болезни:
 Стадия А, в которой, помимо предусмотренного
диагнозом лимфоцитоза крови и костного мозга, имеется
увеличение лимфатических узлов в 1-2 областях при
количестве гемоглобина более 100 г/л и числе
тромбоцитов более 100·109/л, медиана выживаемости в
этой стадии более 120 месяцев (>10 лет);
 Стадия В, в которой по сравнению со стадией А имеется
лишь увеличение лимфатических узлов в 3 областях и
более, однако медиана выживаемости в этой стадии
равна всего 61 месяцу (~ 5 лет);
45
 Стадия С, в которой независимо от количества зон с
увеличением лимфатических узлов и наличия
увеличения органов имеется снижение уровня
гемоглобина ниже 100 г/л и числа тромбоцитов ниже
100·109/л, медиана выживаемости в этой стадии
составляет лишь 32 месяца (около 3 лет).
 Под лимфатическими областями понимают:
◼ Шейные лимфоузлы
◼ Подмышечные лимфоузлы (с одной или двух сторон)
◼ Паховые лимфоузлы (с одной или двух сторон)
◼ Печень
◼ селезенка
46
 Хроническому лимфолейкозу, как и многим
другим лимфопролиферативным процессам,
свойственна гипогаммаглобулинемия. Могут быть
снижены все 3 обычно исследуемых
иммуноглобулина (A, G и М) или некоторых из
них. Гипогаммаглобулинемия не связана с
длительностью болезни и выраженностью
лимфоцитоза.
 Повышенная чувствительность к инфекции
больных хроническим лимфолекозом является
одним из важнейших факторов, обрывающих их
жизнь.
47
 Как и при других лейкозах, возможно развитие
нейролейкемии; как правило, это терминальное обострение.
Клиническая картина нейролейкемии не отличается от
таковой при остром лейкозе.
 Одним из тяжелых проявлений хронического лимфолейкоза
является экссудативный плеврит.
 Эксудативный плеврит может быть связан с банальной
инфекцией, туберкулезом, сдавлением или разрывом
грудного лимфатического протока
 Переход хронического лимфолейкоза в терминальную стадию
часто сопровождается саркомным ростом в лимфатическом
узле, реже бластным кризом
 Терминальная стадия может проявляться внезапно
появившейся гипертермии
48
 Одним из проявлений терминальной стадии болезни
может стать тяжелая почечная недостаточность
вследствие инфильтрации паренхимы органа
опухолевыми клетками.
 Внезапная анурия всегда должна наводить на такое
предположение.
 Если все остальные причины поражения почек
исключены, то следует провести облучение почек,
которое быстро устраняет анурию.
49
Лечение
 Около 40% пациентов (две трети больных, имеющих
стадию А в дебюте) имеют медленнопрогрессирующее течение ХЛЛ, причем
продолжительность их жизни близка к
общепопуляционной.
 Наличие такой группы больных делает обоснованной
тактику выжидательного наблюдения до появления
показаний к терапии.
50
Показания к началу терапии
1.
Один или более симптомов интоксикации:
◼ потеря веса >10% массы тела за 6 месяцев (если
пациент не предпринимал мер к похуданию)
◼ слабость (≥ 2 по шкале ECOG), нетрудоспособность
◼ субфебрильная лихорадка без признаков инфекции
◼ ночные поты без признаков инфекции
2.
Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения,
обусловленная инфильтрацией костного мозга
51
Показания к началу терапии
Аутоиммунная анемия и/или
тромбоцитопения, резистентные к
преднизолону
4. Большие размеры селезенки (>6 см ниже
реберной дуги), явное увеличение селезенки
5. Массивная и нарастающая лимфаденопатия
6. Прирост лимфоцитоза более, чем на 50% за 2
месяца; Время удвоения (ВУЛ) лимфоцитов
менее 6 месяцев
3.
52
 Хронический лимфолейкоз в настоящее время не излечим,
и большинство заболевших – пожилые люди.
 У пациентов с хорошим соматическим статусом без
сопутствующих заболеваний необходимо стремиться к
достижению полной ремиссии, по возможности
молекулярной, поскольку только такая тактика может
привести к увеличению продолжительности жизни.
 У больных преклонного возраста необходимо стремиться к
достижению эффективного контроля над опухолью,
избегая неоправданной токсичности.
 У пациентов старческого возраста с органной
недостаточностью цель лечения – паллиативная
53
 Лечение молодых пациентов
◼ Стандартом терапии первой линии у молодых пациентов c
хорошим соматическим статусом является режим FCR
(флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб)
 Лечение пациентов пожилого возраста
◼ Общепринятого стандарта в лечении этой группы пациентов
нет
◼ В лечении пожилых пациентов может применяться
цитотоксический препарат хлорамбуцил
◼ Добавление моноклонального антитела к хлорамбуцилу
улучшает результаты лечения при допустимой токсичности,
добавление ритуксимаба к хлорамбуцилу (режим Chl-R)
увеличивает медиану беспрогрессивной выживаемости c 18 до
24 мес.
54
◼ Модифицированные варианты режима FCR (флюдарабин,
циклофосфан, ритуксимаб) - FCR-Lite - удовлетворительно
переносятся пожилыми пациентами
◼ Применение режима FCR-Lite позволяет увеличить медиану
выживаемости без прогрессирования пожилых больных ХЛЛ до
37,1 мес.
 Лечение пациентов старческого возраста
◼ Это пациенты с невысокой ожидаемой продолжительностью
жизни, обусловленной возрастом, органной недостаточностью,
тяжелыми сопутствующими заболеваниями
◼ Выбор терапии в этой группе определяется текущей
клинической ситуацией.
◼ Оптимально проведение наименее токсичных вариантов
терапии.
◼ Цель лечения – паллиативная
55
 Поддерживающая терапия
◼ при достижении частичной ремиссии, выявлении остаточной
популяции клеток ХЛЛ в крови или костном мозге,
поддерживающая терапия ритуксимабом может увеличивать
время до рецидива
 Пациентам с гиперспленизмом с тяжелой анемией и/или
тромбоцитопенией особенно если опухоль резистентна к
химиотерапии, массивной спленомегалией, резистентной к
химиотерапии, тяжелой аутоиммунной анемией и/или
тромбоцитопенией, резистентных к медикаментозному
лечению показана спленэктомия
 В терапии локальных проявлений болезни (лимфатические
узлы значительных размеров одной зоны) используется
лучевая терапия в дозе 20 - 30 Грей
56
 Аллогенная трансплантация костного мозга может быть
методом выбора у рецидивирующих пациентов и с делецией
17р, так как на традиционной терапии прогноз остается
плохим
 В качестве режима индукции ремиссии первичным больным
с делецией 17р перед трансплантацией используется
алемтузумаб (моноклональные антитела к CD52) или
алемтузумаб-содержащие режимы
 У больных с состоявшейся рефрактерностью к лечению без
делеции 17p могут применяться алемтузумаб- или
бендамустин-содержащие режимы, комбинация ритуксимаба
с высокими дозами стероидных гормонов, режим BR
(бендамустин + ритуксимаб)
57
Литература
1.
2.
3.
Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А.
Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2015. - Т.1. - 960 с. /ЭБС «Консультант Студента»/
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970433102.html
Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А.
Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2015. - Т.2. - 896 с. /ЭБС «Консультант Студента»/
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970433119.html
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ /
http//cr.rosminzdrav.ru
58
Тесты
Хронический миелолейкоз характеризуется
(выберите несколько ответов)
1. лейкоцитозом
2. лейкопенией
3. увеличением содержания гранулоцитов
4. увеличением содержания лимфоцитов
5. появлением миелоцитов, промиелоцитов,
единичных бластных клеток
59
Диагноз хронического миелолейкоза
устанавливается на выявлении:
(выберите несколько ответов)
1. транслокации t(9;22)
2. гена BCR-ABL
3. снижения количества тромбоцитов
4. снижения числа миелокариоцитов и процента
незрелых гранулоцитов в костном мозге
5. лейкопении
60
Препаратами первой линии лечения
хронического миелолейкоза являются:
(выберите один ответ)
1. ингибиторы тирозинкиназ
2. гидроксимочевина
3. интерферон-альфа
4. цитостатические средства
5. аллотрансплонтация гемопоэтических
стволовых клеток
61
Хронический лимфолейкоз характеризуется
(выберите несколько ответов)
1. лимфатическим лейкоцитозом
2. увеличение лимфатических узлов
3. увеличение селезенки
4. увеличение печени
5. развитием аутоиммунных заболеваний
62
Диагноз хронического лимфолейкоза
устанавливается на выявлении
(выберите один ответ)
1. более 3000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл
2. более 4000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл
3. более 5000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл
4. более 6000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл
5. более 2000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл
63
Терапией первой линии у молодых пациентов
является
(выберите один ответ)
1. режим, включающий фладарабин,
циклофосфамид, ритуксимаб
2. хлорамбуцил
3. аллогенная трансплантация костного мозга
4. алемтузумаб
5. лучевая терапия
64