Fracturile femurului proximal: Diagnostic și Tratament

Fracturile femurului proximal
Valentir Valentin M2237
Epidemiologia
Diagnosticul și tratamentul pacienților cu fracturi ale porțiunii proximale a
femurului (PPOBF) reprezintă o noțiune extraclasificatorie care unește principiile de
examinare și tratament ale pacienților cu fracturi ale capului femural, fracturi ale colului
femural, fracturi pertrohanteriene, intertrohanteriene și subtrohanteriene.
Fracturile porțiunii proximale a femurului (hip / proximal femur fractures)
reprezintă una dintre cele mai frecvente leziuni ale aparatului locomotor la persoanele
vârstnice din Europa și constituie una dintre principalele probleme ale traumatologiei și
ortopediei.
În țările Uniunii Europene, în anul 2017 au fost înregistrate aproximativ 600 000
fracturi de șold, ceea ce reprezintă circa 19–20 % din totalul fracturilor
osteoporotice.
Cea mai frecventă cauză de deces la pacienții vârstnici și senili în urma traumatismelor
produse prin cădere este fractura colului femural.
Fracturile capului femural
Fracturile capului femural sunt rare.
Manifestările clinice sunt adesea şterse sau neclare.
Mecanismul de producere
• Apar frecvent în asociere cu luxaţia de şold.
• Fractura se produce prin
smulgerea unei porţiuni
osoase din capul femural
împreună cu ligamentul
rotund.
• De aceea, uneori sunt
considerate complicaţie a
luxaţiei de şold.
Clasificarea Brumback
Tipul I
• IA – luxație posterioară a șoldului + fractura
porțiunii infero-mediale (fără suport de
încărcare) a capului femural; fără sau cu fractură
minimă a acetabulului; stabilitatea articulației
coxofemurale se menține după reducerea
luxației.
• IB – tipul IA + fractură importantă a acetabulului
și instabilitate a articulației coxofemurale.
Tipul II
• IIA – luxație posterioară a șoldului + fractura
porțiunii antero-mediale (cu suport de încărcare)
a capului femural; fără sau cu fractură minimă a
acetabulului; stabilitatea articulației
coxofemurale se menține după reducerea
luxației.
• IIB – tipul IIA + fractură importantă a
acetabulului și instabilitate a articulației
coxofemurale.
Tipul III
• IIIA – orice luxație a șoldului asociată cu
fractura capului femural.
• IIIB – orice luxație a șoldului asociată cu
fractura capului și colului femural.
Tipul IV
• IVA – luxație anterioară a șoldului + fractură
prin impactare a porțiunii antero-mediale (cu
suport de încărcare) a capului femural.
• IVB – luxație anterioară a șoldului + fractură
transcondrală prin forfecare a porțiunii care
suportă încărcare a capului femural.
Tipul V
• Fractură-luxație centrală a articulației
coxofemurale asociată cu fractura capului
femural.
Сlasificarea Pipkin
Pentru sistematizarea fracturilor capului
femural, în literatura de specialitate este
cel mai frecvent utilizată clasificarea
Pipkin, conform căreia se disting patru
tipuri de fracturi (Fig. 1):
• Tipul I – fracturi ale capului
femural situate distal de fosa
capului femural.
• Tipul II – fracturi ale capului
femural situate proximal de fosa
capului femural.
• Tipul III – fracturi ale capului
femural asociate cu fractura colului
femural.
• Tipul IV – fracturi ale capului
femural asociate cu fractura
acetabulului.
Simptomatologie
 Durere intensă.
 Impotenţă funcţională.
 Durerea creşte la mobilizarea membrului.
 Diagnostic: radiografie (fragment articular detaşat, spaţiu articular mărit).
 Dacă fragmentul este mic → RMN sau CT.
Tratament
• La locul accidentului: imobilizare, analgezice, transport la ortopedie.
• În staţionar: puncţia articulaţiei, blocaj analgezic, imobilizare.
• Fără deplasare: tratament conservator, imobilizare ~3 luni.
• Cu deplasare: reducere chirurgicală + osteosinteză.
Fracturile colului femural
Se produc cu precădere la vârstnici. La minori sau adulţi fractura poate fi provocată doar de un
traumatism major, în care corticala colului cedează, de regulă, în locul slab (triunghiul Ward)
(fig. 117).
Fractura apare prin
cădere directă pe șold, cu
rotație bruscă a
membrului. Femurul
cedează la nivelul colului,
capul rămânând fixat în
cotil. Inițial se poate
fractura corticala
superioară, apoi cea
inferioară, iar frecvent
rezultă fractura completă
a colului femural.
Clasificarea fracturilor colului femural
Сlasificare frecvent utilizată a fracturilor de col femural este clasificarea Pauwels,
care se bazează pe orientarea (unghiul) liniei de fractură în raport cu planul orizontal
(fig. 3):
• Tipul I – unghiul liniei de fractură față de orizontală până la 30°
• Tipul II – unghiul liniei de fractură față de orizontală până la 50°
• Tipul III – unghiul liniei de fractură față de orizontală până la 70°
Clasificarea fracturilor colului femural
după Garden se bazează pe gradul și
tipul deplasării fragmentelor osoase
(Fig. 2).
• Tipul I – fracturi incomplete,
impactate, în valgus.
• Tipul II – fracturi complete în
valgus, stabile.
• Tipul III – fracturi în varus cu
deplasare minimă.
• Tipul IV – fracturi în varus cu
deplasare semnificativă.
Conform clasificării AO, fracturile de col femural au codul 31B și sunt împărțite în trei tipuri: B1, B2
și B3, care, în funcție de severitatea fracturii, sunt subdivizate în trei subgrupe
• Tip B1 – fractură subcapitală
• Tip B2 – fractură transcervicală
• Tip B3 – fractură basicervicală
Clasificarea lui Soeur
• fracturi cu cioc distal –
includ fracturile de tip I după
Pauwels și fracturile prin
abducție conform Bohler
• fracturi cu cioc proximal –
frecvente și grave; includ
fracturile de tip II și III după
Pauwels și fracturile prin
adducție conform Bohler
Simptomatologie
Semne probabile:
• durere în regiunea coxofemurală, accentuată la mobilizarea membrului;
• impotență funcțională, cu imposibilitatea bolnavului de a-și târî piciorul pe planul patului, cu
excepția fracturilor înfipte (angrenate) în valgus, când pacientul poate chiar să meargă.
Semne de certitudine:
• abducția membrului inferior;
• scurtarea aparentă a membrului inferior;
• rotația externă a piciorului pe planul patului;
• întreruperea liniei suprasimfizare (Peter), care unește vârfurile celor două trohantere mari și
trece pe marginea superioară a simfizei pubiene;
• imposibilitatea ridicării membrului întins de pe planul patului;
• semnul Laugier – bombarea triunghiului Scarpa prin orientarea anterioară a colului femural;
• întreruperea liniei Roser–Nélaton, care unește spina iliacă anterosuperioară, vârful marelui
trohanter și tuberozitatea ischiadică;
• radiografia.
Tratament
Tratamentul inițial și conservator
1. La locul accidentului:
• Imobilizare
• Analgezice
• Transport la ortopedie
• Membrul inferior în poziție verticală, ușor rotație externă (10–15°)
2. În staționar:
• Tracțiune scheletică / botină derotatorie
• Blocaj analgezic
Dacă pacientul nu poate fi operat (comorbidități severe):
• Controlul durerii
• Mobilizare precoce
• Tratamentul bolilor asociate
• Prevenirea complicațiilor
• Mers precoce cu sprijin controlat (pseudoartroză intenționată)
Tratament
Principii generale:
• 2 etape: reducerea + osteosinteza
• Alegerea metodei în funcție de tipul
fracturii, vârstă, stare generală
Fracturi Garden I–II:
• Osteosinteză cu șuruburi pentru os
spongios
• Fără deschiderea focarului
• Compresie între fragmente
Fracturi Garden III–IV:
• Reducere până la unghi cervicodiafizar
130° și antiversiune 12°
• Uneori artrotomie
Tactica în funcție de vârstă:
• < 60 ani → osteosinteză + eventual grefă
osoasă
• > 60 ani → endoprotezare
• hemiartroplastie
• artroplastie totală
Postoperator:
• După osteosinteză → fără sprijin 6–8 luni
• După protezare → sprijin total la ~3 luni
Metode de fixare:
• Șuruburi AO (spongios / canulate)
• HDS
• Lamă-placă
• Compresie cu șurub cu resort
Fracturile trohanteriene
Mecanismul de producere este direct, prin cădere pe torhanter. Mai rar poate fi
sesizată smulgerea de către muşchii pelviotro- hanterieni a unei porţiuni din marele
trohanter, explicându-se astfel şi acţiunea unui mecanism indirect.
Fracturile trohanteriene se produc pe un
ţesut osos bine vascularizat, cu un aport
sangvin necompromis.
Deşi pot fi provocate la orice vârstă de un
traumatism direct, aceste fracturi rămân însă
tipice pentru persoanele de sex feminin în
jurul vârstei de 70 de ani şi sunt depistate de
trei ori mai frecvent decât la bărbaţii de
aceeaşi vârstă.
Clasificarea fracturilor trohanteriene
Clasificarea Kyle-Anderson:
• Tipul I (21%) – fractură pertrohanteriană simplă, stabilă, fără deplasare.
• Tipul II (36%) – fractură pertrohanteriană stabilă, cu deplasare în varus;
asociată cu fractura trohanterului mic.
• Tipul III (28%) – fractură pertrohanteriană cominutivă, instabilă, cu
deplasare; cominuție posterointernă și deformare în varus; implică micul
trohanter.
• Tipul IV (15%) – fractură cominutivă pertrohanteriană cu extindere
subtrohanteriană; instabilă, cu deplasare și deformare în varus; asociată cu
fractura micului trohanter.
Clasificarea Boyd şi Griffin:
• Tip I – fracturi pertrohanteriene simple.
• Tip II – fracturi pertrohanteriene cominutive.
• Tip III – fracturi cu oblicitate inversată, care se extind imediat sub
micul trohanter.
• Tip IV – fracturi per- și subtrohanteriene.
Clasificarea fracturilor trohanteriene
Clasificarea Evans
1. Tipul I:
a) Fracturi fără deplasare, cu linia de
fractură oblică de jos în sus în regiunea
trohanteriană; sunt fracturi stabile.
b) Fracturi cu deplasare, reductibile;
stabile datorită menținerii integrității
corticalei interne.
c) Fracturi cu deplasare, ireductibile;
instabile din cauza pierderii rezistenței
corticalei interne.
d) Fracturi cominutive; instabile, deoarece
corticalele sunt fragmentate.
2. Tipul II:
Fracturi cu oblicitatea liniei de fractură
inversă față de tipul I; sunt instabile.
Tratament
Etapele tratamentului chirurgical
1. Reducerea fragmentelor
• Se efectuează pe masă ortopedică.
• Control prin radiografie în două incidențe.
• Dacă reducerea închisă nu este posibilă →
reducere deschisă (sângerândă).
2. Fixarea fragmentelor
Se folosesc metode de osteosinteză:
• placă-lamă AO;
• placă și șuruburi prin compresiune;
• cuiul Gama;
• HDS (High Dynamic Screw);
• tije elastice Ender.