Анатомия нижней конечности: бедренная кость и тазобедренный сустав

АНАТОМИЯ
Скелет нижней конечности состоит из бедренной кости, надколенника, костей голени и стопы.
Бедренную кость условно делят на проксимальный отдел, тело (диафиз) и дистальный отдел.
Проксимальный отдел бедренной кости состоит из головки и шейки, расположенных к телу
под углом 125-130 ?С (ШДУ). Дистальнее располагаются два вертела: кнаружи - большой,
кнутри - малый.
Головка бедренной кости, сочленяясь с вертлужной впадиной таза, образует тазобедренный
сустав (рис. 14-1). Капсула сустава начинается по всей окружности вертлужной впадины и
заканчивается спереди по межвертельной линии, а сзади - по межвертельному гребню. Таким
образом, головка и шейка бедренной кости по передней поверхности находятся полностью в
полости сустава, сзади же основание шейки остается вне него.
Сустав укрепляют три основные связки: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная и
седалищно-бедренная. Кроме того, существуют две внутрисуставные связки: поперечная
связка вертлужной впадины и связка головки бедренной кости (круглая связка).
Тазобедренный сустав окружен значительным мышечным массивом. Спереди расположены
гребешковая, длинная приводящая мышца бедра, наружная запирательная, портняжная
мышцы и прямая головка четырехглавой мышцы. К малому вертелу прикрепляется
подвздошно-поясничная мышца. Снаружи сустав покрыт напрягателем широкой фасции
бедра, а от большого вертела начинается латеральная широкая мышца бедра. По задней
поверхности проходят грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя
близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Все эти мышцы прикрыты тремя ягодичными
мышцами (большой, средней и малой).
В области тазобедренного сустава проходят бедренные сосуды, бедренный и седалищный
нервы.
Тазобедренный сустав, шарообразный по форме, дает возможность движений во всех
плоскостях:
- сгибание возможно до угла 40?;
- разгибание - до 15-20?,
- отведение - до 70-75?;
- ротация внутрь и наружу - на 40-60?.
Рис. 14-1. Рентгенограмма тазобедренного сустава, articulatio coxae, в прямой проекции и его
схема: 1 - кожные покровы, cutis; 2 - большой вертел, trochanter major; 3 - головка бедренной
кости, caput femoris; 4 - шейка бедренной кости, collum femoris; 5 - межвертельная линия, linea
intertrochanterica; 6 - малый вертел, trochanter minor; 7 - седалищный бугор, tuber ischiadicum; 8
- запирательное отверстие, foramen obturatum; 9 - нижняя ветвь лобковой кости, ramus inferior
ossis pubis; 10 - верхняя ветвь лобковой кости, ramus superior ossis pubis; 11 - копчик, os
coccygis; 12 - крестец, os sacrum; 13 - крестцовоподвздошный сустав, articulation sacroiliaca; 14
- подвздошная кость, os ilium.
Кровоснабжение сустава осуществляется из сети, образованной ветвями глубокой бедренной
и запирательной артерии, иннервация капсулы сустава - запирательным, бедренным и
седалищным нервом.
Тело бедренной кости несколько изогнуто кпереди и расширено книзу, где оно из
цилиндрической формы переходит в трехгранную. Условно выделяют верхнюю, среднюю и
нижнюю треть.
Мышцы, окружающие бедренную кость, делятся на три группы: переднюю, заднюю и
медиальную.



В переднюю группу входят четырехглавая мышца бедра и портняжная мышца.
Задняя группа состоит из полусухожильной, полуперепончатой, подколенной и
двуглавой мышц бедра.
Медиальную группу представляют длинная, короткая и большая приводящие мышцы,
а также тонкая (нежная) мышца.
Вдоль бедренной кости с медиальной, а в нижней трети с задней стороны проходят бедренная
артерия и вена, переходя в подколенные сосуды. Бедренный нерв, выходя из мышечной
лакуны, на 3-4 см ниже пупартовой связки делится на множество мелких ветвей. Седалищный
нерв идет единым стволом и лишь на уровне нижней трети бедра делится на большеберцовый
и общий малоберцовый нервы.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета. Их делят на переломы
проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела.
Переломы проксимального отдела бедра
КОД ПО МКБ-10
S72.0. Перелом шейки бедра.
S72.1. Чрезвертельный перелом.
S72.2. Подвертельный перелом.
У больных старше 65 лет переломы проксимального отдела бедренной кости составляют
около 35% всех переломов. По данным различных авторов, смертность в первые полгода
после подобного перелома достигает 40%! Это говорит о том, что проблема лечения данных
переломов не решена.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-2-14-4,
см. цв. вклейку):
Рис. 14-2. 31-А - экстракапсулярные переломы проксимального бедра: 31-А1 - простой чрезвертельный; 31-А2 - оскольчатый чрезвертельный; 31-А3 - межвертельный.
Рис. 14-3. 31-В - внутрикапсулярные внесуставные переломы проксимального бедра: 31-В1 субкапитальный (вколоченный) с небольшим смещением или без смещения; 31-В2 - трансцервикальный; 31-В3 - субкапитальный со смещением.
Рис. 14-4. 31-С - внутрикапсулярные внутрисуставные переломы проксимального бедра:
31-С1 - перелом головки по типу раскалывания; 31-С2 - перелом головки по типу импрессии;
31-С3 - внутрисуставной перелом головки в сочетании с переломом шейки.
Большинство переломов проксимального отдела бедренной кости (типы А, В) выступают как
следствие низкоэнергетической травмы (падение с высоты собственного роста) у пациентов
пожилого возраста на фоне остеопороза. Такие переломы встречаются примерно в 4 раза чаще
у женщин, чем у мужчин, что обусловлено гормональными изменениями в
постменопаузальном периоде.
Переломы головки бедренной кости (тип С) встречаются редко, и, как правило, это
повреждение обусловлено высокоэнергетической травмой и сочетается с вывихом бедра
(является его следствием).
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Как правило, переломы проксимального отдела бедренной кости возникают в результате
падения набок с высоты собственного роста. При этом варусные переломы встречаются в 4-5
раз чаще вальгусных.
Осмотр и физикальное обследование
Поврежденная конечность ротирована кнаружи и, как правило, укорочена. Область
тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают болезненность в области
большого вертела, паховой области. Положительный симптом «прилипшей пятки» - больные
не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Осевая нагрузка болезненна.
Лабораторные и инструментальные исследования
Основным методом инструментальной диагностики переломов данной локализации служит
рентгеновское исследование. Рентгенограммы тазобедренного сустава следует выполнять в
прямой и боковой проекции, а также рекомендуют выполнять обзорную рентгенографию
тазобедренных суставов, что способствует оптимальному предоперационному планированию.
В ряде случаев для уточнения диагноза или более детального определения характера
перелома, особенно у молодых пациентов, целесообразно выполнить КТ-исследование.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время консервативные методы лечения данных переломов, такие, как кокситные
повязки и длительное скелетное вытяжение, имеют лишь историческое значение. Если
операция по каким-то причинам невозможна, следует проводить максимально раннюю
активизацию пациента для профилактики пневмонии, пролежней, мочевой инфекции и др.
При отсутствии противопоказаний нужно прибегать к оперативному лечению. Такая тактика
позволяет избавить пациента от боли, провести максимально раннюю активизацию пожилого
человека. Это наилучшая профилактика гипостатических осложнений.
Хирургическое лечение
• Тип А - латеральные переломы. В настоящее время требования к хирургической технике
таких переломов следующие:
- конструкция должна быть довольно прочной;
- остеосинтез должен быть стабильным даже в условиях остеопороза;
- ранняя полная нагрузка на конечность должна быть возможна;
- операция должна быть простой и малоинвазивной.
На рис. 14-5 представлены различные фиксаторы, предназначенные для остеосинтеза
вертельных переломов бедренной кости. Основная идея всех современных фиксаторов для
остеосинтеза вертельных переломов бедра состоит в наличии скользящего динамического
винта, обеспечивающего межфрагментарную компрессию при ходьбе.
Рис. 14-5. Слева направо: гамма-гвоздь, DHS (динамический бедренный винт), PFN
(проксимальный бедренный гвоздь), PFN-A (антиротационный проксимальный бедренный гвоздь).
- Тип А1 - простой чрезвертельный перелом (малый вертел цел; см. рис. 14-6, а). Данный
перелом является стабильным после репозиции. Закрытую репозицию следует осуществлять
при помощи ортопедического стола под контролем электронно-оптического преобразователя.
Для достижения репозиции выполняют дистракцию, приведение и внутреннюю ротацию.
Оптимальным фиксатором для остеосинтеза таких переломов служит динамический
бедренный винт (DHS; см. рис. 14-5). Этот вид остеосинтеза при переломах типа А1 позволяет
пациенту ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность сразу после заживления
послеоперационной раны (рис. 14-6, б).
- Тип А2 - чрезвертельный оскольчатый перелом. Его считают нестабильным из-за перелома
малого вертела, который служит медиальной опорой проксимального отдела бедра.
Оптимальным фиксатором таких
?
Рис. 14-6 Перелом 31-А1 (а); остеосинтез
бедренным винтом DHS (б).
переломов выступает проксимальный бедренный гвоздь различных модификаций PFN (см.
рис. 14-5). Данный фиксатор позволяет проводить стабильный остеосинтез без
дополнительного остеосинтеза малого вертела. Этот имплантат имеет больший контакт с
костью, чем динамический бедренный винт DHS. Биомеханические параметры данного
фиксатора позволяют пациенту давать полную нагрузку на ногу максимально быстро после
операции. Таким образом, проксимальный бедренный гвоздь служит своеобразным
эндопротезом кости, функционирующим вплоть до полного сращения перелома.
- Тип А3 - межвертельный перелом. Наиболее нестабильное повреждение проксимального
отдела бедренной кости. Отсутствует как медиальная, так и латеральная опора. При таких
переломах показан остеосинтез бедренной кости проксимальным бедренным гвоздем PFN
(рис. 14-8). Другие виды фиксаторов, например DHS с накладкой для большого вертела, при
данных крайне нестабильных повреждениях в настоящее время практически не применяются.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и
характеризуется локальной болью, отеком, ограничением функций конечности. Пальпаторно
можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент.
Перелом малого вертела - результат резкого сокращения подвздошнопоясничной мышцы. При
этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение
сгибания бедра - «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждают
рентгенограммой или КТ.
Консервативное лечение таких переломов дает неплохие результаты. Возможен и остеосинтез
вертелов винтами.
• Тип В и С - медиальные переломы.
- Тип В1 - субкапитальный перелом без смещения отломков. Стабильное повреждение,
характерное для пожилых людей, получивших низкоэнергетическую травму.
- Тип В2 - трансцервикальный перелом. Нестабильный перелом, нередко являющийся
следствием высокоэнергетической травмы у молодых пациентов.
- Тип В3 - субкапитальный перелом со смещением отломков. Нестабильный перелом.
?
Рис. 14-7. Перелом 31-А2, остеосинтез проксимальным бедренным гвоздем PFN.
Тактика лечения переломов шейки бедра определяется возрастом пациента, степенью его
активности до травмы, наличием сопутствующих заболеваний и, конечно, характером
перелома. Чем моложе пациент, тем больше показаний к скорейшему остеосинтезу с целью
сохранения собственного сустава. Если пациент пожилой и перелом со смещением,
целесообразно производить артропластику.
При переломах шейки бедренной кости смещение отломков и характер линии перелома
определяют прогноз сращения. Чем больше смещение, медиальнее и вертикальнее линия
перелома, тем сильнее пострадало кровоснабжение шейки и головки бедра. Следовательно,
больше риск несращения перелома и/или формирования асептического некроза головки
бедренной кости.
Методом выбора для остеосинтеза шейки бедренной кости является остеосинтез тремя
канюлированными винтами (рис. 14-9). Такую операцию производят на ортопедическом столе
под контролем электронно-оптического преобразователя. Винты следует проводить строго
параллельно друг другу, чтобы обеспечить межфрагментарную компрессию. Для остеосинтеза
таких переломов можно применять и DHS в комбинации с отдельно введенным
антиротационным винтом. Важно отметить, что следует производить остеосинтез как можно
раньше, так как, по данным разных авторов, частота асептического некроза головки
бедренной кости после остеосинтеза, выполненного позже чем через 10 дней после травмы,
приближается к 100%.
Выбор эндопротеза для замещения тазобедренного сустава в первую очередь определяется
предполагаемым сроком жизни пациента, требованиями, предъявляемыми пациентом к
своему «новому» суставу, а также операционным риском.
У пожилых и особенно старых пациентов оптимальный метод лечения переломов шейки
бедренной кости со смещением - униполярное (субтотальное) эндопротезирование, при
котором происходит установка только бедренного компонента эндопротеза. Операция
униполярного эндопротезирования менее травматична, чем биполярное (тотальное)
эндопротезирование, меньше риск вывиха эндопротеза в послеоперационном периоде.
Рис. 14-8. Перелом 31-А3, остеосинтез проксимальным бедренным гвоздем PFN.
Рис. 14-9. Перелом 31-В1, остеосинтез канюлированными винтами.
К биполярному и тотальному эндопротезированию прибегают, если пациент сравнительно
молод.
К цементному эндопротезированию рекомендуется прибегать у пожилых и старых пациентов
с плохим качеством костной ткани, которым не планируется выполнение ревизионной
операции. Молодым пациентам производят бесцементное эндопротезирование.
При переломах головки бедренной кости (тип С) возможен остеосинтез компрессирующим
винтом, однако часто выполняется и первичное эндопротезирование.
Диафизарные переломы бедренной кости
КОД ПО МКБ-10
S72.3. Перелом тела (диафиза) бедренной кости.
Переломы диафиза составляют около 40% всех переломов бедренной кости. Такие переломы
относятся к очень тяжелым, жизнеугрожающим повреждениям. Наиболее часто эти переломы
случаются у людей трудоспособного возраста, и, как правило, они являются результатом
высокоэнергетической травмы, полученной в результате дорожно-транспортного
происшествия, падения с высоты и т.д. Нередко такие переломы бывают открытыми,
сопровождаются повреждением сосудов и нервов, а также травматическим шоком. Перелом
диафиза бедренной кости может быть и результатом низкоэнергетической травмы у пожилых
пациентов с остеопорозом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-10).



32-А1 - простой спиральный перелом;
32-А2 - простой косой перелом (угол более 30?);
32-А3 - простой поперечный перелом (угол менее 30?).
А - простые переломы:
В - переломы с клиновидным отломком:



32-С1 - спиральный оскольчатый перелом;
32-С2 - сложный фрагментарный перелом;
32-С3 - сложный многооскольчатый перелом.



32-В1 - клиновидный перелом. Спиральный клин;
32-В2 - клиновидный перелом. Сгибательный клин;
32-В3 - клиновидный перелом. Фрагментированный клин.
С - сложные переломы:
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней трети
диафиза бедра, отличающихся друг от друга характерными смещениями отломков (рис. 1411).
Помимо стандартных рентгенограмм диафиза в двух проекциях, по которым можно ясно
представить характер перелома, необходимо выполнить рентгенограммы тазобедренного и
коленного суставов. Это связано с тем, что при непрямом механизме травмы, например при
падении с высоты с приземлением на ноги, в 20% случаев перелом диафиза бедренной кости
сочетается с переломом шейки
Рис. 14-10. Диафизарные переломы бедренной кости (32 - бедренная кость, диафиз).
Рис. 14-11. Смещение отломков при переломе диафиза бедренной кости в верхней (а), средней
(б) и нижней (в) трети.
бедра. Нередко такие переломы своевременно не диагностируются. В ряде случаев для
диагностики перелома шейки бедренной кости без смещения отломков требуется выполнить
КТ.
ЛЕЧЕНИЕ
На современном уровне развития травматологии и ортопедии методы, которые применялись
ранее для лечения переломов диафиза бедренной кости в качестве окончательных (гипсовые
повязки и скелетное вытяжение), подходят лишь в качестве временных мер. Подавляющее
большинство диафизарных переломов бедра необходимо лечить оперативно, используя
погружные металлофиксаторы.
«Золотым стандартом» в лечении диафизарных переломов бедренной кости служит
интрамедуллярный остеосинтез с блокированием.
Преимущества этого метода:
?
малоинвазивность;
?
возможность для пациента максимально рано начинать ходьбу с нагрузкой на
оперированную конечность;
?
низкий уровень несращений.
Показания к такому виду остеосинтеза:
?
подвертельные переломы;
?
?
диафизарные переломы;
некоторые переломы дистального отдела бедренной кости.
Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости можно выполнять как с рассверливанием,
так и без рассверливания костномозгового канала. За счет рассверливания можно установить
гвоздь большего диаметра, обеспечить его тугую посадку, тем самым произвести более
жесткую, стабильную фиксацию. Время проведения остеосинтеза с рассверливанием в
среднем на 30 мин больше, чем без рассверливания. Также при рассверливании повышается
внутрикостное давление, тем самым возрастает риск появления жировой эмболии.
В нашей стране наиболее часто выполняют антеградный остеосинтез без рассверливания
костномозгового канала (рис. 14-12), т.е. гвоздь вводится в проксимальном отделе бедренной
кости. Операцию выполняют, используя тракционный ортопедический стол или дистрактор,
при помощи которых осуществляют закрытую репозицию отломков.
Показания к ретроградному остеосинтезу:
?
низкие переломы диафиза бедренной кости;
?
некоторые внутрисуставные переломы мыщелков бедра;
?
ипсилатеральные переломы бедра и голени, бедра и надколенника, при которых
целесообразно выполнять остеосинтез из одного доступа;
?
пациенты с ожирением, когда доступ к проксимальному отделу бедра затруднителен;
?
раны в области предполагаемого доступа при антеградном остеосинтезе;
?
ипсилатеральные переломы диафиза бедра и вертлужной впадины;
?
выраженный коксартроз;
?
наличие металлоконструкции в проксимальном отделе бедра.
Рис. 14-12. Остеосинтез бедренной кости блокируемым гвоздем без рассверливания.
Рис. 14-13. Остеосинтез периимплантного перелома бедра блокированной пластиной.
В последнее время накостный остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости,
являвшийся ранее методом выбора, применяется довольно редко. Это связано с тем, что
открытая репозиция неминуемо ведет к девитализации отломков, значительной кровопотере.
Частота несращений, миграций металлофиксаторов после открытой репозиции и
последующего накостного остеосинтеза, по данным литературы, в 8 раз выше, чем после
интрамедуллярного остеосинтеза.
Однако появление блокированных пластин, позволяющих производить мостовидный
остеосинтез (рис. 14-13), делает накостный остеосинтез наиболее подходящим методом при
ряде сложных переломов диафиза бедра.
Показания к остеосинтезу бедренной кости пластинами:
- высокие и низкие диафизарные переломы;
- перипротезные переломы;
- политравма, когда риск жировой эмболии высок;
- очень узкий или извитой интрамедуллярный канал.
Также при диафизарных переломах бедра пластины широко используются в педиатрии и у
беременных.
Переломы дистального отдела бедренной кости
КОД ПО МКБ-10
S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости.
АНАТОМИЯ
Коленный сустав образован сочленяющимися поверхностями дистального метаэпифиза
бедренной кости и проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, каждый из которых,
в свою очередь, состоит из наружного и внутреннего мыщелка. На мыщелках расположены
костные выступы, именуемые надмыщелками. По передней поверхности дистальный конец
бедренной кости частично прикрыт надколенником, образуя с ним бедреннонадколенниковый сустав.
Переломы дистального отдела бедренной кости составляют не более 1% всех переломов
скелета и не более 6% переломов бедренной кости. 50% таких переломов - внутрисуставные.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-14, см.
цв. вклейку).
Рис. 14-14. Переломы дистального отдела бедренной кости (33 - бедренная кость, дистальный
отдел).
•Тип А - внесуставные переломы:
- 33-А1 - простой метафизарный перелом;
- 33-А2 - метафизарный перелом с одним фрагментом;
- 33-А3 - метафизарный перелом с несколькими фрагментами.
• Тип В - неполные внутрисуставные переломы:
- 33-В1 - внутрисуставной перелом наружного мыщелка;
- 33-В2 - внутрисуставной перелом внутреннего мыщелка;
- 33-В3 - внутрисуставной перелом мыщелков во фронтальной плоскости (перелом Гоффа ).
• Тип С - полные внутрисуставные переломы:
- 33-С1 - внутрисуставной простой, простой метафизарный;
- 33-С2 - внутрисуставной простой, сложный метафизарный;
- 33-С3 - внутрисуставной сложный, метафизарный сложный.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Как правило, такие переломы являются следствием высокоэнергетических травм (дорожнотранспортное происшествие, падение с высоты и др.). Возникают за счет как прямого, так и
непрямого действия травмирующего агента. При непрямом механизме избыточное
отклонение голени в латеральную или медиальную сторону может стать причиной перелома
внутреннего или наружного мыщелка бедренной кости соответственно. Переломы,
полученные при прямом механизме травмы при ударе в область коленного сустава, зачастую
бывают более тяжелыми и сопровождаются сильной травматизацией мягких тканей,
повреждением сосудов и нервов. Переломы дистального отдела бедра могут быть и
результатом низко энергетической травмы. Это характерно для пожилых людей с
остеопорозом. Такие переломы нередко происходят и на фоне установленного эндопротеза
коленного сустава (перипротезные переломы).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Для переломов дистального отдела бедренной кости характерна выраженная боль в области
поврежденной конечности, деформация. Для внутрисуставных переломов характерен
гемартроз коленного сустава. Следует помнить, что за счет тяги икроножной мышцы
дистальный отломок отклоняется кзади и может повредить сосудисто-нервный пучок.
Для корректной постановки диагноза необходимо выполнить рентгенограммы в двух
проекциях, при необходимости КТ.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение переломов дистального отдела бедренной кости в подавляющем большинстве
случаев оперативное, его проводят в 2 этапа.


На первом этапе производят либо наложение системы скелетного вытяжения за
мыщелки большеберцовой кости в положении сгибания коленного сустава 90?, либо
накладывают аппараты наружной фиксации.
На втором этапе производят погружной остеосинтез.
При переломах типа А целесообразно производить малоинвазивное шинирование. Данный
вид остеосинтеза можно осуществить при помощи либо интрамедуллярного гвоздя с
блокированием (установленного, как правило, ретроградно; рис. 14-15), либо специальных для
этой области пластин с угловой стабильностью, а также фиксатора DCS (динамический
мыщелковый винт).
Как и при всех других внутрисуставных переломах, цель хирургического лечения переломов
дистального отдела бедренной кости типа В и С - точное анатомическое восстановление
суставной поверхности, создание межфрагментарной компрессии, стабильная фиксация,
которая позволит начать ранние движения в коленном суставе. Для остеосинтеза таких
переломов требуется открытое восстановление суставной поверхности, а остеосинтез
метафизарного компонента можно осуществить за счет закрытого шинирования.
Оптимальными фиксаторами для внутрисуставных переломов служат различные пластины с
угловой стабильностью, DCS, блокируемые гвозди (для типов С1 и С2).
Рис. 14-15. Ретроградный остеосинтез перипротезного перелома бедра.
Рис. 14-16. Сросшийся перелом 33-С3. Открытая анатомическая репозиция внутрисуставного
компонента. Закрытая репозиция, шинирование метадиафизарной части.
В послеоперационном периоде внешней иммобилизации не требуется. Движения в коленном
суставе следует начинать как можно раньше. Срок ходьбы с дополнительной опорой
определяется характером перелома, типом установленного фиксатора, а также качеством
костной ткани.
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
КОД ПО МКБ-10
S82.0. Перелом надколенника.
АНАТОМИЯ
Надколенник - самая крупная сесамовидная кость, вплетенная в толщу сухожилия
четырехглавой мышцы бедра. Пучки его с боков образуют поддерживающие связки. Задняя
поверхность надколенника покрыта хрящом и участвует в образовании бедреннонадколенникового сустава. Надколенник служит частью скользящего аппарата, он
увеличивает плечо рычага и силу тяги четырехглавой мышцы, а также играет защитную роль.
На передней поверхности надколенника располагаются слизистые сумки, их количество
может достигать трех.
Переломы надколенника составляют 1,5% всех переломов костей скелета.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы надколенника возникают преимущественно в результате прямого механизма
травмы: падения на согнутый коленный сустав, удара в область надколенника.
Примером непрямого насилия служит перелом (разрыв) надколенника от резкого
перенапряжения четырехглавой мышцы бедра. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и
ограничение функций коленного сустава.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счет гемартроза. При пальпации
определяют наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, а также резкую
болезненность. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при
поднятой конечности невозможно.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
На рентгенограмме определяют перелом надколенника. Он может быть поперечным и
продольным. Преобладают поперечные переломы. Однако необходимо учитывать, что при
врожденной патологии неслияния ядер окостенения надколенник может состоять из 2-3 долек
(patellae bipartitae или patellae tripartitae), что следует отличать от перелома надколенника.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение переломов надколенника возможно только в случае переломов без
смещения у пожилых пациентов. При переломах со смещением прибегают к оперативному
лечению. Методом выбора при переломах надколенника служит остеосинтез спицами
(винтами) и проволокой по Веберу. Цель этой методики - формирование стягивающей
проволочной петли, которая при сгибании коленного сустава обеспечивает
межфрагментарную компрессию (рис. 14-17). В случаях многооскольчатых переломов
нижнего полюса надколенника, когда остеосинтез невозможен, прибегают к резекции
нижнего полюса и чрескостной фиксации собственной связки надколенника, как правило, к
неповрежденному верхнему полюсу.
После остеосинтеза по Веберу не требуется внешней иммобилизации - следует начинать
раннюю разработку движений в коленном суставе, как только это станет возможным.
Рис. 14-17. Остеосинтез надколенника по Веберу.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ
Переломы проксимального отдела голени
КОД ПО МКБ-10
S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-18).
o
Тип А - внесуставной перелом:



o
Тип В - неполный внутрисуставной перелом:



o
41-А1 - отрывной перелом межмыщелкового возвышения;
41-А2 - внесуставной простой метафизарный перелом;
41-А3 - внесуставной оскольчатый метафизарный перелом.
41-В1 - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание;
41-В2 - неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавление;
41-В3 - неполный внутрисуставной перелом, сочетающий раскалывание
и вдавление мыщелка.
Тип С - полный внутрисуставной перелом:



41-С1 - полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой,
метафизарный простой);
41-С2 - полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой,
метафизарный оскольчатый);
41-С3 - полный внутрисуставной многооскольчатый перелом.
Рис. 14-18. Классификация переломов проксимального отдела большеберцовой кости (41 большеберцовая или малоберцовая кость - проксимальный отдел).
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы тибиального плато составляют до 4,5% всех переломов голени и 10% всех
внутрисуставных переломов.
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости являются следствием прямого
силового воздействия с медиальной или латеральной стороны, осевого сжатия или
комбинации осевого и бокового векторов силы. При этом соответствующий мыщелок
бедренной кости оказывает сдавливающее или режущее усилие на плато большеберцовой
кости.
Преобладает прямой механизм травмы (в большинстве случаев причина - ДТП). При
непрямом механизме причиной переломов служит падение с отведением и ротацией голени.
Высокоэнергетические травмы этой области часто сопровождаются повреждением общего
малоберцового нерва или одной из его ветвей, подколенной артерии, развитием компартментсиндрома, а также обширным повреждением мягких тканей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациенты предъявляют жалобы на боль в области перелома, на нарушение функции
коленного сустава и опороспособности нижней конечности.
При осмотре можно выявить варусное или вальгусное отклонение голени. При наличии
внутрисуставного перелома коленный сустав значительно увеличен в объеме за счет
гемартроза, контуры надколенника сглажены. Определяют баллотирование надколенника.
Пальпация верхнего отдела голени и коленного сустава резко болезненна. В ряде случаев
может быть выявлена патологическая подвижность, костная крепитация. Положительный
симптом осевой нагрузки. Движения в коленном суставе резко ограничены вследствие
выраженного болевого синдрома.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Имеется указание на характерную травму. При сборе анамнеза особое внимание следует
уделить выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего
усилия).
Осмотр и физикальное обследование
При клиническом исследовании необходимо оценить состояние кровообращения конечности
и наличие неврологического дефицита.
Определение цвета и температуры кожных покровов, возможности движений стопы и
пальцев, контроль пульсации на артериях стопы, исследование болевой и тактильной
чувствительности обычно позволяют исключить или заподозрить травму магистральных
сосудов и нервов.
Внутрисуставные переломы проксимального отдела голени часто сопровождаются
повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Лабораторные и инструментальные исследования
Следующий этап при обследовании таких больных - традиционная рентгенография в прямой и
боковой проекции. Необходимо отметить, что рентгенограммы в стандартных проекциях не
всегда дают нужную информацию, поэтому с целью уточнения диагноза целесообразно
осуществлять аксиальные рентгенограммы в положении внутренней и наружной ротации под
углом 45?.
Тем не менее даже при использовании дополнительных проекций рентгенография часто не
вполне информативна. Поэтому в настоящее время для диагностики характера переломов
тибиального плато, а также с целью предоперационного планирования необходимо
использовать КТ и(или) МРТ. Эти исследования помогают уточнить характер перелома, а
также выявить вне- и внутрисуставные повреждения капсульно-связочного аппарата (рис. 1419).
Рис. 14-19. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости, КТ.
При наличии клинических признаков ишемии следует провести допплеровское исследование.
При сомнительном результате рекомендуется провести ангиографию.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Показано при переломах проксимального отдела большеберцовой кости без смещения.
Внутрисуставные переломы сопровождаются гемартрозом коленного сустава. Целесообразна
эвакуация излившейся крови (пункция сустава) с целью предотвратить развитие артрофиброза
и, как следствие, контрактур. Иммобилизацию проводят в разрезном гипсовом туторе (от
верхней трети бедра до нижней трети голени) в течение 3 нед после травмы. На протяжении
последующих 3-5 нед иммобилизацию осуществляют в шарнирном ортезе, позволяющем
проводить реабилитационные мероприятия по восстановлению объема движений в коленном
суставе; рекомендуют дозированную нагрузку (до 25% массы тела) на поврежденную
конечность.
При переломах мыщелков большеберцовой кости без смещения, сопровождающихся
клиникой повреждения капсульно-связочного аппарата, после консолидации перелома
целесообразно провести лечебно-диагностическую артроскопию коленного сустава.
Хирургическое лечение
Выделяют следующие принципы лечения переломов этой области:
- анатомически точная репозиция, включает восстановление конгруэнтности сустава и оси
конечности;
- поднятие импрессированного участка кости единым блоком;
- замещение дефекта метафиза трансплантатом;
- достижение абсолютной стабильности при выполнении остеосинтеза;
- ранняя мобилизация (необходима не только для восстановления объема движений, но и для
благотворного влияния на процесс восстановления суставного хряща).
Время проведения оперативного вмешательства определяют после спадения отека мягких
тканей исходя из состояния кожных покровов.
Основные цели оперативного лечения внесуставных переломов типа А1-3 - восстановление
длины и оси большеберцовой кости, а также устранение ротационных смещений.
Задачи хирургического лечения внутрисуставных переломов типа В1-3 - анатомически точная
репозиция, устранение импрессии суставной поверхности и замещение дефекта метафиза
костным аутотрансплантатом, абсолютно стабильный остеосинтез. В случаях чистой
импрессии целесообразно использовать артроскопическую технику.
Остеосинтез канюлированными винтами применяют при переломах типа А1 (перелом
межмыщелкового возвышения), В1 и В2 (изолированные переломы мыщелков без импрессии
и с ней соответственно). При переломах типа В1 и В2 вначале выполняют артроскопию
коленного сустава, оценивают состояние его внутренних элементов, при наличии импрессии ее зону и характер. При ограниченном повреждении хрящевой поверхности через
трепанационное окно импактором восстанавливают конгруэнтность. Заполняют дефект
трансплантатом, осуществляют артроскопический контроль репозиции и чрескожную
фиксацию мыщелка канюлированными спонгиозными винтами (рис. 14-20).
Остеосинтез опорной мыщелковой пластиной (Т- или L-образной) выполняют при переломах
типа В1, В2 при остеопорозе, а также при переломах типа В3 и С (рис. 14-21). После открытой
репозиции и заполнения дефекта метафиза губчатой
Рис. 14-20. Фиксация перелома наружного мыщелка большеберцовой кости (В2)
спонгиозными винтами.
Рис. 14-21. Остеосинтез перелома наружного мыщелка (В2) винтами и L-образной опорной
пластиной.
аутокостью осуществляют временную фиксацию отломков спицами. По наружной
поверхности мыщелка устанавливают опорную пластину и фиксируют ее винтами.
При хирургическом лечении переломов типа С1-3 основная цель - анатомическая репозиция и
стабильная фиксация внутрисуставного перелома, а также восстановление длины, оси и
устранение ротационных смещений метадиафизарной области, что возможно за счет
функционально стабильного остеосинтеза. При переломах обоих мыщелков (С1-3) можно
применить две пластины.
Остеосинтез проксимальной латеральной большеберцовой пластиной с угловой
стабильностью винтов осуществляют при переломах типа А2, А3, В и С. Это метод выбора
при лечении переломов типа С, а также при наличии выраженного остеопороза (рис. 14-22).
Также с помощью данного фиксатора возможно осуществление малоинвазивного
остеосинтеза с проведением закрытой репозиции перелома и чрескожной фиксацией пластины
винтами.
При обширном повреждении мягких тканей в случаях высокоэнергетической травмы обычно
проводят двухэтапное лечение. До момента заживления мягких тканей иммобилизацию
осуществляют при помощи различных аппаратов наружной фиксации (АНФ), в дальнейшем
производят окончательную стабильную фиксацию перелома.
Послеоперационное лечение
В первые сутки после операции проводят изометрическую гимнастику. После хирургического
лечения применяют анальгетики, антибиотики, с целью профилактики тромбозов и
тромботических осложнений используют антикоагулянты и дезагреганты. Активизацию
пациентов без нагрузки на поврежденную конечность начинают на третий день после
операции. Полную нагрузку при простых переломах разрешают через 8-10 нед, при
многооскольчатых, фрагментарных - через 12-14 нед.
Рис. 14-22. Остеосинтез перелома тибиального плато (тип С) проксимальной латеральной
большеберцовой пластиной с угловой стабильностью.
Переломы диафиза голени
КОД ПО МКБ-10
S82.2. Перелом диафиза большеберцовой кости.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-23):



o
Тип В - переломы с клиновидным отломком:



o
42-В1 - перелом со спиральным клином;
42-В2 - сгибательный клиновидный перелом;
42-В3 - оскольчатый клиновидный перелом.
Тип С - сложные переломы диафиза:



?
42-А1 - простой спиральный перелом;
42-А2 - простой косой перелом (угол более 30?);
42-А3 - простой поперечный перелом (угол менее 30?).
42-С1 - спиральный оскольчатый перелом;
42-С2 - сложный сегментарный перелом;
42-С3 - сложный неправильный перелом.
Тип А - простые переломы:
Рис. 14-23. Переломы диафиза большеберцовой кости [42 - большеберцовая (малоберцовая)
кость - диафиз].
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
При прямой травме перелом бывает поперечным, сегментарным или оскольчатым. Для
непрямой травмы более характерны спиральные и косые переломы. Закрытые переломы чаще
всего бывают следствием непрямой травмы, открытые - практически всегда следствие прямой
травмы.
Переломы большеберцовой кости в средней трети со значительным смещением могут
сочетаться с повреждением передней большеберцовой артерии и повреждением глубокой
ветви малоберцового нерва в том месте, где нерв перекрещивает шейку малоберцовой кости.
Особенность высокоэнергетических переломов этой локализации - частое развитие
компартмент-синдрома.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациенты предъявляют жалобы на боль в области перелома, нарушение опороспособности
нижней конечности.
При осмотре в ряде случаев можно выявить искривление оси голени под углом. Область
перелома отечна. Пальпация резко болезненна. В ряде случаев может быть выявлена
патологическая подвижность, костная крепитация. Определяют положительный симптом
осевой нагрузки.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе - указание на характерную травму. При сборе анамнеза особое внимание следует
уделить выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего
усилия). Важно установить зависимость пациента от медикаментов, выяснить, есть ли
сопутствующие заболевания (сахарный диабет, посттромботический синдром, аллергия на
медикаменты и металл).
Осмотр и физикальное обследование
Клиническое исследование функции нижней конечности, измерение давления в мышечных
купе, оценка состояния кровообращения в конечности и наличия неврологического дефицита.
Необходимо определить пульсацию тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis, и задней
большеберцовой артерии, a. tibialis posterior.
Лабораторные и инструментальные исследования
Проводят рентгенографию голени в прямой и боковой проекции, с дополнительным
изображением проксимального и дистального суставов. В ряде случаев (например, при
многооскольчатых переломах с крупными дефектами) для предоперационного планирования
необходимы рентгенограммы неповрежденной голени.
При отсутствии пульса на стопе необходимо провести допплеровское исследование. При
нарушении кровоснабжения следует выполнить ангиографию сосудов нижней конечности.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
При переломах диафиза голени необходимо учитывать потребности, удобство пациента, риск
вытяжения и лечения гипсовой повязкой.
Относительные показания к консервативному методу лечения при изолированных закрытых
переломах голени:
- стабильные переломы с удавшейся одномоментной или постепенной репозицией;
- нестабильные переломы с незначительным смещением костных фрагментов. В остальных
случаях целесообразно применять оперативное лечение перелома. Как правило,
консервативное лечение используют при несмещенных стабильных переломах, при общих и
местных противопоказаниях к оперативному лечению. К консервативному лечению также
принуждают такие обстоятельства, как хронические трофические заболевания кожи;
нарушения кровообращения; периферические нарушения кровообращения; желание пациента
лечиться консервативно.
При консервативном лечении применяют гипсовую иммобилизацию (гипсовая повязка от
плюснефаланговых суставов до середины бедра, срок иммобилизации 14-16 нед), скелетное
вытяжение, функциональные гипсовые повязки.
Раннее консервативное функциональное лечение переломов голени можно проводить по
методу Sarmiento. Такой метод применяют при условии укорочения голени по линии перелома
менее чем на 10 мм и смещения по оси менее 5?. Метод функционального лечения
укороченными гипсовыми повязками может применяться сразу при поступлении больного
(при переломах без смещения и при стабильных переломах с удавшейся одномоментной
репозицией) или после начала формирования провизорной мозоли на вытяжении, в первичном
АНФ или после иммобилизации высокой гипсовой повязкой. Хорошие результаты могут быть
получены только при стабильных переломах и ранней нагрузке на ногу. Все нестабильные
переломы должны фиксироваться высокой гипсовой повязкой на первые 4-6 нед, которая
может быть затем заменена функциональной на следующие 4-6 нед.
Хирургическое лечение
Выделяют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению переломов
диафиза большеберцовой кости.
Абсолютные показания:
?
открытые переломы;
?
политравма;
?
повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков;
?
замедленная консолидация переломов и формирование ложных суставов.
Остальные показания к хирургическому лечению являются относительными. Все
существующие способы остеосинтеза: интрамедуллярный, накостный, аппаратами наружной
фиксации - находят свое применение при переломах этой локализации.
Основные цели оперативного лечения диафизарных переломов - восстановление длины и оси
большеберцовой кости, а также устранение ротационных смещений. Основой успешной
консолидации остается сохранение жизнеспособности костных фрагментов. Если невозможно
провести идеальную репозицию без нарушения кровоснабжения фрагментов, сознательно
отказываются от нее с целью сохранить васкуляризацию в зоне перелома. Анатомичная
репозиция фрагментов при многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах не
является главной целью.
Рис. 14-24. Рентгенограмма после остеосинтеза диафизарного перелома костей голени
стержнем с блокированием, с первичной динамизацией.
Рис. 14-25. Рентгенограммы голени после накостного остеосинтеза.
В настоящее время методом выбора при закрытых переломах голени служит закрытый
остеосинтез стержнями с блокированием без рассверливания канала или различные варианты
накостного биологического остеосинтеза.
Интрамедуллярный остеосинтез
Показаниями к интрамедуллярному остеосинтезу следует считать все диафизарные переломы,
характер и локализация которых позволяют рассчитывать на достижение функциональностабильной фиксации перелома за счет блокирования стержня.
Основной принцип - закрытая (непрямая) репозиция с последующим интрамедуллярным
введением стержня без рассверливания костномозгового канала (рис. 14-24). Хотя необходимо
отметить, что в последнее время рассверливание канала, особенно при дистальных
диафизарных переломах данной локализации, находит всё больше сторонников. При
нарушениях процессов костной регенерации также чаще применяется методика с
рассверливанием канала.
Накостный остеосинтез
Пластины при простых переломах типа А и В применяют в качестве компрессирующих, при
оскольчатых переломах - мостовидных (рис. 14-25).
Под накостным биологическим остеосинтезом (минимально инвазивный накостный
остеосинтез) следует понимать фиксацию перелома пластиной, вводимой через два
небольших разреза, с принципиальным отказом от анатомической репозиции и
межфрагментарной компрессии. Пластину фиксируют к проксимальному и дистальному
главным фрагментам с сохранением длины и оси сегмента, без обнажения зоны перелома.
Такая эластичная фиксация места перелома с полным сохранением кровообращения
окружающих кость мягких тканей обеспечивает оптимальное сращение сложных
(оскольчатые, многооскольчатые и сегментарные) переломов костей голени.
Остеосинтез аппаратами наружной фиксации
Внешние фиксаторы применяются для стабилизации открытых переломов голени, закрытых
переломов с тяжелым повреждением мягких тканей, при политравмах. АНФ обеспечивает
заживление мягких тканей и стабильность перелома. При наличии показаний после
заживления мягких тканей производят замену метода фиксации (интрамедуллярный или
накостный остеосинтез).
Послеоперационное лечение
После хирургического лечения применяют анальгетики, антибиотики. С целью профилактики
тромбозов и тромботических осложнений используют антикоагулянты и дезагреганты.
Активизацию больного начинают с первых дней после остеосинтеза независимо от его вида.
При этом интрамедуллярный остеосинтез позволяет осуществлять более раннюю полную
нагрузку оперированной конечности, чем накостный.
Переломы дистального отдела голени (переломы «пилона»)
Перелом «пилона» - это перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с
переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости (как правило), где механизм удара
таранной кости с последующим раскалыванием метаэпифиза и импрессией преобладает над
механизмами скручивания, абдукции и аддукции (рис. 14-26).
КОД ПО МКБ-10
S82.3. Перелом дистального отдела большеберцовой кости.
Рис. 14-26. Перелом дистального отдела голени типа С1.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с классификацией АО различают следующие виды переломов (рис. 14-27).
o
Тип А - внесуставные переломы:



o
43-А1 - околосуставной перелом, метафизарный простой;
43-А2 - околосуставной перелом, метафизарный клиновидный;
43-А3 - околосуставной перелом, сложный.
Тип В - частично внутрисуставные переломы:

43-В1 - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание;


o
43-В2 - неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с
вдавлением;
43-В3 - неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с вдавлением.
Тип С - полные внутрисуставные переломы:



43-С1 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой,
метафизарный простой;
43-С2 - полный внутрисуставной перелом, суставной простой,
метафизарный оскольчатый;
43-С3 - полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый.
Рис. 14-27. Перелом дистального отдела большеберцовой (малоберцовой) кости [43 большеберцовая (малоберцовая) кость - дистальный отдел].
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
В большинстве случаев это высокоэнергетические повреждения от прямой травмы. Переломы
метафиза губчатой кости чаще всего бывают результатом компрессирующих (прыжок с
высоты с приземлением на ноги) либо сдвигающих сил (падение с фиксированной стопой или
прямой боковой удар), причем каждый из них вызывает свой тип повреждения.
Компрессирующие силы вызывают более или менее выраженное вколочение (импрессия
губчатой кости), тогда как сдвигающие силы обусловливают разрывы кости и окружающих
мягких тканей с последующей нестабильностью. Комбинированное одновременное
воздействие этих двух сил вызывает повреждение, когда имеется элемент вколочения
суставной поверхности (и подлежащей губчатой кости) и нестабильность фрагментов
метафиза.
Тяжелую компрессию метафиза наблюдают у пациентов после падения с высоты
(кататравма). Травмы в результате воздействия сил сдвига характерны для лыжников (так
называемые переломы «фиксированная стопа»). При автодорожной травме (наезд легковым
транспортом), как правило, имеются оба компонента перелома.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациенты предъявляют жалобы на боль в области перелома, нарушение функции
голеностопного сустава и опороспособности нижней конечности.
При осмотре отмечают резкую отечность, деформацию области голеностопного сустава.
Пальпация нижнего отдела голени и голеностопного сустава резко болезненна. В ряде случаев
можно выявить патологическую подвижность, костную крепитацию. Определяется
положительный симптом осевой нагрузки.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе - указание на характерную травму. При сборе анамнеза особое внимание следует
уделить выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего
усилия).
Осмотр и физикальное обследование
Необходимо оценить состояние кровообращения стопы и наличие неврологического
дефицита. Для выработки тактики лечения большое значение имеет состояние мягких тканей
в области повреждения (степень отека, наличие фликтен, осаднений кожи).
Лабораторные и инструментальные исследования
Обязательное исследование - рентгенография голеностопного сустава в прямой и боковой
проекции. При необходимости выполняют рентгенографию голени на протяжении в
стандартных проекциях.
Однако наиболее информативным методом остается КТ. Данное исследование важно для
оценки истинного количества и положения отломков, наличия и степени импрессии суставной
поверхности, а также для предоперационного планирования. В последнее время для анализа
формы и положения фрагментов используют 3D-реконструкцию по данным КТ.
При подозрении на повреждение сосуда проводят допплеровскую эхоили ангиографию.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор лечебной тактики во многом определяется характером повреждения самого сустава
(крупные или мелкие внутрисуставные фрагменты, степень их смещения), наличием перелома
малоберцовой кости и состоянием мягких тканей нижней трети голени, причем состояние
мягких тканей в области перелома имеет определяющее значение, иногда даже большее, чем
конфигурация самого перелома. Для дистальной части голени характерно длительное
заживление ран. Венозный отток часто неадекватен и ведет к длительному отеку и
изъязвлению мягких тканей. Массивный отек голени может стать причиной быстрого
(несколько часов) формирования эпидермальных пузырей с последующим развитием некроза
кожи.
Консервативное лечение
Одномоментная репозиция с иммобилизацией высокой гипсовой повязкой оскольчатых и/или
внутрисуставных переломов этой области, как правило, дает плохие и очень плохие
результаты.
Метод вытяжения за пяточную кость не обеспечивает необходимой репозиции в области
повреждения, длителен и, что самое важное, не дает хороших функциональных результатов.
Хирургическое лечение
Планирование и техника отдельных этапов операции должны сообразовываться с состоянием
мягких тканей. В ситуациях, когда имеется массивный отек и/или фликтены, операцию
необходимо отложить до полного заживления мягких тканей. С целью иммобилизации
перелома может использоваться АНФ (или, в виде исключения, скелетное вытяжение за
пяточную кость).
В последние годы у специалистов сформировалась следующая точка зрения: при переломах
типа А и В с незначительным повреждением мягких тканей методом выбора остается
открытый остеосинтез пластинами.
При тяжелых раздробленных переломах с выраженным повреждением мягких тканей
большинство специалистов отдают предпочтение двухэтапному методу.


Первый этап - при поступлении перелом «пилона» стабилизируют АНФ, при
возможности производится открытый остеосинтез перелома малоберцовой кости 1/3трубчатой пластиной.
На втором этапе после заживления мягких тканей и спадания отека выполняется
открытая реконструкция сегмента и суставной поверхности с применением костной
аутопластики и остеосинтеза пластиной.
При этом необходимо:
- восстановить длину и выполнить остеосинтез малоберцовой кости;
- реконструировать суставную поверхность большеберцовой кости;
- провести пластику костного дефекта;
- выполнить остеосинтез большеберцовой кости. Для осуществления внутреннего
остеосинтеза при переломах проксимального отдела большеберцовой кости используют
различные имплантаты.
Остеосинтез канюлированными винтами применяют при переломах типа В1, В2. Под
контролем ЭОП осуществляют закрытую репозицию, по заведенным направляющим спицам
устанавливают канюлированные винты.
При переломах типа А, В2, В3 и С применяют пластины различных типов (пластина типа
«лист клевера», ложковидная пластина и др.; рис. 14-28). В последнее время предпочтение
отдают вариантам данных фиксаторов с угловой стабильностью (рис. 14-29). Репозицию
производят открыто, под контролем ЭОП. Костный дефект (при его наличии) замещают
трансплантатом.
Послеоперационное лечение
После хирургического лечения применяют анальгетики, профилактически антибиотики,
используют антикоагулянты и дезагреганты. Активизацию больного начинают с первых дней
после остеосинтеза. Через 6-8 нед после остеосинтеза возможна частичная нагрузка на
конечность. Полную нагрузку разрешают после появления клинических и рентгенологических
начальных признаков консолидации перелома. Время консолидации зависит от характера
перелома. Простые оскольчатые переломы срастаются через 6-8 нед. После широкой
реконструкции суставной поверхности, в особенности после аутоспонгиозной
трансплантации, сроки консолидации увеличиваются до 12-16 нед.
Рис. 14-28. Остеосинтез перелома дистального отдела большеберцовой кости пластиной типа
«лист клевера», остеосинтез малоберцовой кости 1/3-трубчатой пластиной.
Переломы лодыжек
КОД ПО МКБ-10
S82.5. Перелом внутренней (медиальной) лодыжки.
S82.6. Перелом наружной (латеральной) лодыжки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее широко применяется классификация АО. В соответствии с ней выделяют
следующие виды переломов лодыжек (рис. 14-30).
o
Тип А - повреждения ниже синдесмоза:



o
44-А1 - изолированные повреждения ниже синдесмоза;
44-А2 - повреждения ниже синдесмоза с переломом медиальной
лодыжки;
44-А3 - повреждения ниже синдесмоза с переломом заднемедиального
края.
Тип В - повреждения малой берцовой кости на уровне синдесмоза:


44-В1 - изолированный перелом;
44-В2 - перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением и
переломом заднелатерального края;
Рис. 14-29. Остеосинтез перелома дистального отдела большеберцовой кости
реконструктивной пластиной для переломов «пилона» с угловой стабильностью.
Рис. 14-30. Переломы лодыжек (44 - большеберцовая или малоберцовая кость - маллеолярный
сегмент).
- 44-В3 - перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением и переломом
заднелатерального края.
• Тип С - повреждения выше синдесмоза:
44-С1 - повреждение выше синдесмоза, диафизарный простой перелом малой берцовой кости;
-
44-С2 - повреждение выше синдесмоза, диафизарный многооскольчатый перелом малой
берцовой кости;
44-С3 - повреждение выше синдесмоза, проксимальный перелом малой берцовой кости.
АНАТОМИЯ
В дистальном отделе костей голени находятся два образования, именуемые лодыжками.
Утолщение нижнего эпифиза малоберцовой кости - наружная лодыжка, отросток нижнего
эпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны - медиальная лодыжка.
Нижние эпифизы костей соединены с помощью дистального межберцового синдесмоза и
образуют вилку, которая, сочленяясь с таранной костью, формирует голеностопный сустав.
От лодыжек к костям стопы идут связки, скрепляющие голеностопный сустав; от наружной
лодыжки - передняя и задняя таранномалоберцовые и пяточно-малоберцовая; от внутренней
лодыжки - дельтовидная (медиальная), состоящая из четырех частей: передней и задней
большеберцовотаранных, большеберцово-ладьевидной, большеберцово-пяточной.
Стабильность голеностопного сустава обеспечивается в равной степени конфигурацией
костей и его сложной связочной системой. Блок таранной кости крепко удерживается
чашеобразной структурой, состоящей из соединенных суставных поверхностей
большеберцовой и малоберцовой кости. Эти две кости удерживаются вместе при помощи
межкостной мембраны и мощного синдесмоза, состоящего из передней и задней
тибиофибулярных связок, что определяет небольшую степень подвижности.
Факторы, обеспечивающие стабильность сустава:
- состояние латеральной лодыжки и/или латеральной связки;
- состояние медиальной лодыжки и/или медиальной связки;
- целостность передней порции синдесмоза или ее костных эквивалентов по передней
поверхности большеберцовых костей;
- состояние задней порции синдесмоза и/или заднего края эпиметафиза большеберцовой
кости.
Стабильность сустава будет утеряна, если как минимум две из этих стабилизирующих
структур не выполняют свою функцию.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы лодыжек составляют 20-22% всех повреждений костей скелета и от 50 до 60% всех
переломов голени.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы лодыжек - внутрисуставные, относящиеся к наиболее распространенным переломы
скелета человека, которые возникают при чрезмерной супинации, пронации, абдукции или
аддукции стопы.
Чаще всего причиной перелома лодыжек служит непрямая травма при подвертывании стопы
кнаружи или внутрь с одновременной нагрузкой по оси конечности. Прямой механизм травмы
встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при
спортивных играх или падении на ногу тяжелых предметов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Пациенты предъявляют жалобы на боль в области перелома, нарушение функции
голеностопного сустава и опороспособности нижней конечности.
При осмотре отмечают резкую отечность, деформацию области голеностопного сустава.
Пальпация нижнего отдела голени и голеностопного сустава резко болезненна. В ряде случаев
можно выявить патологическую подвижность, костную крепитацию. Определяется
положительный симптом осевой нагрузки.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
В анамнезе - указание на характерную травму. При сборе анамнеза особое внимание следует
уделить выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего
усилия).
Осмотр и физикальное обследование
Клиническое обследование включает пальпацию проксимального тибиофибулярного
сочленения, а также берцовых костей по всей длине, переднего синдесмоза, связочного
аппарата голеностопного сустава. Необходимо оценить состояние кровообращения стопы и
наличие неврологического дефицита. Для выработки тактики лечения большое значение
имеет состояние мягких тканей в области повреждения (степень отека, наличие фликтен,
осаднений кожи).
Лабораторные и инструментальные исследования
Стандартное рентгенологическое исследование должно включать прямую и боковую
проекцию, а также укладку для визуализации вилки голеностопного сустава без наложения
тени латеральной лодыжки (при 15? внутренней ротации), которая существенна для оценки
состояния дистального межберцового сочленения.
Рентгенография голени на протяжении необходима для выявления переломов в верхней части
берцовых костей или вывихов в проксимальном большеберцовомалоберцовом суставе.
Для оценки истинного количества и положения отломков, а также для предоперационного
планирования целесообразно использовать КТ.
При отсутствии пульса на стопе необходимо провести допплеровское исследование. При
нарушении кровоснабжения следует выполнить ангиографию сосудов нижней конечности.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Показано при стабильных переломах лодыжек без смещения, при тяжелых соматических
заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей (диабет, нарушение кровообращения
голени, язвы голени, инфекция стопы). До момента спадения отека конечность иммобилизуют
U-образной гипсовой лонгетой со стопой. После того как отек спадет, накладывают
циркулярную гипсовую повязку на 6-8 нед.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение показано при нестабильных переломах со смещением отломков,
открытых переломах, переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей.
Наиболее благоприятное время для остеосинтеза - первые 6-8 ч после травмы; время, пока
существует только гематома и не образовались эпидермальные пузыри и значительный отек.
Если же эпидермальные пузыри или отек уже имеются, оперативное вмешательство следует
отложить как минимум на 5-6 дней, пока отек не разрешится благодаря возвышенному
положению поврежденной конечности, медикаментозному лечению. До операции после
закрытой репозиции перелом должен быть зафиксирован U-образной гипсовой лонгетой со
стопой или с помощью скелетного или «чулочного» вытяжения.
Цели оперативного лечения лодыжек:
- анатомически точное восстановление костей, особенно малой берцовой кости;
- восстановление капсульно-связочного аппарата и синдесмоза;
- удаление свободно лежащих фрагментов хряща;
- стабильный остеосинтез, дающий возможность проведения функционального лечения.
При стандартном подходе сначала стабилизируют наружную лодыжку, затем переходят к
повреждению внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости и к повреждению
синдесмоза.
Для остеосинтеза наружной лодыжки применяют маллеолярные винты, 1/3-труб чатые или
реконструктивные пластины, метод стягивающей проволочной петли (по Веберу). При
переломах
Рис. 14-31. Остеосинтез наружной лодыжки пластиной, остеосинтез внутренней лодыжки
винтами.
типа А применяют 8-образный проволочный серкляж или маллеолярный винт. При переломах
типа В и С применяют накостный остеосинтез 1/3-трубчатой или реконструктивной пластиной
(стандартные или их варианты с угловой стабильностью; рис. 14-31).
Остеосинтез внутренней лодыжки осуществляют одним или двумя винтами, причем при
переломах типа А винты вводят в метаэпифизарную часть большеберцовой кости параллельно
суставной щели. При применении одного винта не исключена возможность винтами.
ротационной нестабильности, поэтому параллельно винту вводят спицу Киршнера. При
переломах типа В и С винты вводятся из верхушки внутренней лодыжки, по возможности
перпендикулярно линии перелома. При небольшом по размерам фрагменте внутренней
лодыжки допустимо использование стягивающей проволочной петли.
При нестабильном повреждении синдесмоза вводят позиционный винт под углом 30?
кпереди. Позиционный винт вводят изолированно или через отверстие пластины через два
кортикальных слоя малоберцовой кости и один кортикальный слой большеберцовой. Винт
располагают на 3 см выше синдесмоза.
Послеоперационное лечение
В послеоперационном периоде начинают раннее функциональное лечение. После
хирургического лечения применяют анальгетики, антибиотики, с целью профилактики
тромбозов и тромботических осложнений используют антикоагулянты и дезагреганты.
Активизацию больного начинают с первых дней после остеосинтеза. Через 6-10 нед после
остеосинтеза возможна нагрузка на конечность (частичная или полная, в зависимости от типа
перелома).
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
КОД ПО МКБ-10
S92. Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава.
АНАТОМИЯ
Если рассматривать стопу в целом, то, как и в любом другом отделе опорнодвигательного
аппарата человека, можно выделить три главные структуры: кости стопы; связки стопы,
которые удерживают кости и образуют суставы.
Скелет стопы состоит из трех отделов:
- предплюсна;
- плюсна;
- пальцы.
Кости предплюсны
Задний отдел предплюсны составляют таранная и пяточная кости, передний - ладьевидная,
кубовидная и три клиновидные.





Таранная кость располагается между дистальным концом костей голени и пяточной
костью, являясь своего рода костным мениском между костями голени и стопы.
Таранная кость имеет тело и головку, между которыми находится суженное место шейка. Тело на верхней поверхности имеет суставную поверхность - блок таранной
кости, который служит для сочленения с костями голени. На передней поверхности
головки также имеется суставная поверхность для сочленения с ладьевидной костью.
На внутренней и наружной поверхности тела таранной кости находятся суставные
поверхности, сочленяющиеся с лодыжками. На нижней поверхности - глубокая
борозда, разделяющая суставные поверхности, которые служат для ее сочленения с
пяточной костью.
Пяточная кость составляет задненижнюю часть предплюсны. Она имеет удлиненную,
сплюснутую с боков форму и является наиболее крупной среди всех костей стопы. На
ней различают тело и выступающий кзади хорошо прощупываемый бугор пяточной
кости. Эта кость имеет суставные поверхности, которые служат для сочленения сверху
с таранной костью, а спереди - с кубовидной костью. Изнутри на пяточной кости есть
выступ - опора таранной кости.
Ладьевидная кость находится у внутреннего края стопы. Она лежит спереди от
таранной, сзади от клиновидных и кнутри от кубовидных костей. У внутреннего края
имеет бугристость ладьевидной кости, обращенную книзу, которая хорошо
прощупывается под кожей и служит опознавательной точкой для определения высоты
внутренней части продольного свода стопы. Эта кость выпуклая кпереди. Она имеет
суставные поверхности, сочленяющиеся со смежными с ней костями.
Кубовидная кость располагается у наружного края стопы и сочленяется сзади с
пяточной, изнутри с ладьевидной и наружной клиновидной, а спереди - с IV и V
плюсневыми костями. По ее нижней поверхности располагается борозда, в которой
залегает сухожилие длинной малоберцовой мышцы.
Клиновидные кости (медиальная, промежуточная и латеральная) лежат спереди
ладьевидной, изнутри от кубовидной, сзади первых трех плюсневых костей и
составляют передневнутренний отдел предплюсны.
Кости плюсны
Каждая из пяти плюсневых костей имеет трубчатую форму. На них различают основание,
тело и головку. Тело любой плюсневой кости по своей форме напоминает трехгранную
призму. Наиболее длинной костью является II, наиболее короткой и толстой - I. На
основаниях костей плюсны имеются суставные поверхности, которые служат для сочленения
с костями предплюсны, а также с соседними плюсневыми костями, а на головках - суставные
поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. Все кости плюсны с
тыльной стороны легко прощупать, так как они покрыты сравнительно тонким слоем мягких
тканей. Кости плюсны расположены в разных плоскостях и образуют в поперечном
направлении свод.
Кости пальцев
Пальцы стопы состоят из фаланг. Как и на кисти, I палец стопы имеет две фаланги, а
остальные - по три. Нередко две фаланги V пальца срастаются между собой так, что его
скелет может иметь две фаланги. Различают проксимальную, среднюю и дистальную фаланги.
Их существенным отличием от фаланг кисти служит то, что они коротки, особенно
дистальные фаланги.
На стопе, как и на кисти, имеются сесамовидные кости. Здесь они выражены значительно
лучше. Наиболее часто они встречаются в области соединения I и V плюсневых костей с
проксимальными фалангами. Сесамовидные кости увеличивают поперечную сводчатость
плюсны в ее переднем отделе.
ФУНКЦИЯ И БИОМЕХАНИКА
В норме стопе присущи три основные функции:
- рессорная;
- балансировочная;
- толчковая.


Рессорная функция представляет собой способность стопы к упругому
распластыванию под действием резко изменяющихся вертикальных нагрузок.
Балансировочная функция проявляется в регуляции полной активности при стоянии и
ходьбе. Она обеспечивается дозированной боковой подвижностью стопы.
Рис. 14-32. Рентгенограмма и схема стопы в прямой проекции и ее: 1-5 - плюсневые кости,
ossa metatarsi; 6 - медиальная клиновидная кость, os cuneiforme mediate; 7 - промежуточная
клиновидная кость, os cuneiforme intermedium; 8 - латеральная клиновидная кость, os
cuneiforme lateralis; 9 - кубовидная кость, os cuboideum; 10 - ладьевидная кость, os naviculare;
11 - головка таранной кости, caput tali; 12 - кубовидная суставная поверхность пяточной кости,
facies articulares cuboidea.
• Толчковая функция - способность стопы сообщать ускорение общему центру массы тела при
локомоции. Толчковая функция проявляется в осуществлении заднего и переднего толчков.
Перелом пяточной кости
КОД ПО МКБ-10
S92.0. Перелом пяточной кости.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы пяточной кости составляют 1-2% всех переломов. Приблизительно 75% из них
являются внутрисуставными. Данные переломы чаще всего возникают в результате действия
аксиальной силы вдоль продольной оси голени, в результате латеральный отросток таранной
кости выступает в роли молотка и оказывает ударное воздействие на область угла Гиссана,
вследствие чего происходит перелом задней фасетки суставной поверхности.
ДИАГНОСТИКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ
o
Рентгенография, проекции:





o
боковая;
аксиальная (Harris);
переднезадняя голеностопного сустава;
переднезадняя стопы;
косые по Broden.
Компьютерная томография - аксиальное и 30? сканирование:



сагиттальный вид;
боковой вид;
фронтальный вид.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
o
Внесуставные переломы:




o
перелом переднего отростка;
перелом внутреннего отростка;
перелом задней бугристости;
перелом опоры таранной кости, sustentaculum tali.
Внутрисуставные переломы:


языкообразный перелом;
перелом с импрессией суставной поверхности.
Рис. 14-33. Боковая проекция заднего отдела стопы. а - в данном случае имеет значение так
называемый угол Behler, образующийся при пересечении линии, которая соединяет самую
выступающую часть переднего отростка и наивысшую точку задней фасетки с линией,
проведенной тангенциально от задней суставной фасетки до верхнего бугра (в норме
составляет 25-40?); б -
также имеет диагностическое значение угол Gissane (в норме равен 95-105?).
Рис. 14-34. Компьютерная томограмма стопы.
Рис. 14-35. Переломы пяточной кости.
В настоящее время зачастую используется классификация Sanders, основанная на данных КТ.
Тяжесть перелома определяется количеством костных фрагментов и состоянием суставных
поверхностей. Данная классификация позволяет определить объем хирургического
вмешательства в период предоперационного планирования.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность
нагрузки на стопу. Обращает на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки,
расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в
пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные
движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного
сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Показано при следующих ситуациях:
- внеили внутрисуставной перелом без смещения;
- перелом переднего отростка с вовлечением менее чем 25% суставной поверхности пяточнокубовидного сустава;
- пациенты преклонного возраста с противопоказаниями к оперативному лечению;
- выраженный отек мягких тканей в области пятки и голеностопного сустава.
Накладывают поддерживающую повязку (способствует лизису посттравматической
гематомы). Также для снятия посттравматического отека применяют мягкие недавящие
повязки с помощью эластичного бинтования конечности. В дальнейшем используют ортез для
стопы и голеностопного сустава, который препятствует развитию эквинусной контрактуры.
Ограничивают осевую нагрузку на 10-12 нед.
Оперативное лечение
Показано при следующих ситуациях:
- внутрисуставные переломы (смещение более чем на 2 мм), вовлечение задней фасетки;
- перелом пяточного бугра со смещением;
- перелом переднего отростка с вовлечением более 25% суставной поверхности пяточнокубовидного сочленения;
- открытый перелом.
Тактика хирургического лечения
Хирургическое лечение проводится, как правило, путем открытой репозиции и внутренней
фиксации. Производится фиксация стягивающими винтами задней фасетки к sustentaculum
tali и выведение бугра пяточной кости из варусного положения (рис. 14-36, см. цв. вклейку).
?
?
Рис. 14-36. Ход операции.
Хирургический доступ - латеральный. Оперативное вмешательство рекомендуется проводить
не ранее чем через 7-10 дней со дня травмы, после спадения отека мягких тканей и при
удовлетворительном состоянии кожи. Операцию выполняют с использованием жгута, под
контролем интраоперационной рентгеноскопии (ЭОП).
Послеоперационное ведение
Гипсовой повязки не требуется. Контакт с полом разрешают, как правило, с конца 3-й недели.
С 6-7-й недели нагрузку постепенно увеличивают. Переход к полной нагрузке определяется
типом перелома и возможен в большинстве случаев не ранее чем через 2,5-3 мес с момента
операции.
Переломы таранной кости
КОД ПО МКБ-10
S92.1. Перелом таранной кости.
S92.2. Перелом других костей предплюсны.
Таранная кость вместе с большеберцовой образует голеностопный сустав. При ходьбе, беге
эта кость принимает на себя 100% массы тела человека. Она на 60% покрыта хрящом и
участвует в образовании в общей сложности трех суставов (рис. 14-37, 14-38). С таранной
кости нагрузки передаются на пяточную, на кости среднего отдела стопы - ладьевидную и
кубовидную.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Переломы таранной кости могут быть следующими:
- переломы головки;
- переломы шейки;
- переломы тела;
- переломы заднего края.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Переломы тела таранной кости - преимущественно компрессионные, происходящие
вследствие сжатия между пяточной и большеберцовой костью. Перелом головки и шейки
таранной кости возникает в результате чрезмерного разгибания стопы. Перелом заднего края
таранной кости возникает как результат избыточного сгибания.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Разворачивается клиническая картина внутрисуставного перелома: голеностопный сустав
деформирован за счет отека, гемартроза, а при значительных смещениях - выстоящим под
кожей костным фрагментом. При пальпации определяют болезненность в проекции таранной
кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном
суставе ограничены. Нарушена опорная функция конечности.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография.
o
КТ-сканирование:



сагиттальный вид;
боковой вид;
фронтальный вид.
Рис. 14-37. Кости и суставы предплюсны. Кости: а - таранная; б - пяточная; в - ладьевидная; г клиновидные; д - кубовидная. Суставы: 1 - Шопара; 2 - Лисфранка.
Рис. 14-38. Таранная кость: а - вид с латеральной стороны; б - вид с медиальной стороны.
Рис. 14-39. Диагностика переломов таранной кости.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение показано при стабильных переломах без смещения.
При изолированном переломе заднего отростка таранной кости проводят иммобилизацию в
положении подошвенной флексии стопы в течение 6 нед. Однако длительная иммобилизация
в эквинусном положении стопы значительно удлиняет период восстановления функции
голеностопного сустава. Поэтому некоторые авторы рекомендуют оперативное лечение
переломов заднего отростка - его удаление. Трудоспособность после оперативного лечения
восстанавливается через 3 нед.
При переломовывихах таранной кости показано оперативное сопоставление отломков и
устранение вывиха. Оперативное вмешательство при вывихе тела таранной кости кзади и
сдавлении сосудисто-нервного пучка необходимо проводить в ургентном порядке.
Промедление с операцией может стать причиной некроза мягких тканей, травматического
неврита подошвенного нерва и тромбоза задней большеберцовой артерии. Остеосинтез после
открытой репозиции возможен благодаря применению нескольких компрессирующих винтов,
а иногда и пластин.
ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ТАРАННОЙ КОСТИ
При переломе со смещением шейки таранной кости стопа принимает положение
подошвенного сгибания и супинации. Ахиллово сухожилие натянуто над смещенной,
выступающей кзади таранной костью. Обычно при этом ломается внутренняя лодыжка и
серьезно страдают околосуставные мягкие ткани. Переломы шейки таранной кости нередко
сочетаются с переломами тел поясничных позвонков и подтаранным подвывихом. Основным
механизмом переломов шейки служит давление стационарного переднего края
большеберцовой кости на шейку при гиперэкстензии стопы. Рентгенологически перелом
шейки таранной кости отличается от перелома тела целостностью суставной поверхности
подтаранного сустава.
Классификация
Общепринятой является рентгеноморфологическая классификация переломов шейки по L.G.
Hawkins (1965; рис. 14-40).




Класс I. Перелом шейки без смещения отломков и подвывиха.
Класс II. Выявляется небольшое дорсальное смещение дистального отломка шейки
таранной кости и незначительный подтаранный подвывих.
Класс III. Наряду с вышеуказанными симптомами включает смещение тела таранной
кости с подтаранным подвывихом и смещением шейки кости.
Класс IV. Дополнительно наблюдается таранно-ладьевидный подвывих.
Рис. 14-40. Переломы шейки таранной кости.
Использование данной классификации позволяет определить оптимальный способ лечения
пострадавшего.
Переломы шейки таранной кости со смещением фрагментов и переломы, сопровождающиеся
вывихом таранной кости, в свою очередь, требуют в первом случае одномоментного
сопоставления фрагментов перелома, а во втором - оперативного лечения.
Лечение
Консервативное лечение переломов шейки таранной кости без смещения возможно. Однако,
учитывая важность ранней мобилизации суставов для достижения хорошего функционального
результата, к такому лечению в настоящее время стараются не прибегать.
В остальных случаях прибегают к хирургическому лечению.
При переломах шейки таранной кости класса I, II по Hawkins, как правило, производят
закрытый остеосинтез компрессионными винтами из заднего доступа (рис. 14-41).
При переломах шейки таранной кости класса III, IV по Hawkins выполняют открытую
репозицию из антеромедиального (рис. 14-42) и/или антеролатерального доступа (рис. 14-43).
Рис. 14-41. Закрытый остеосинтез компрессионными винтами из заднего доступа.
Рис. 14-42. Антеромедиальный доступ.
Рис. 14-43. Антеролатеральный доступ.
При многооскольчатом характере перелома остеосинтез осуществляют пластиной и винтами
из одного или двух доступов в зависимости от характера повреждения (рис. 14-44).
Послеоперационное ведение
Гипсовой повязки не требуется. Осуществляется частичная нагрузка. Переход к полной
нагрузке определяется типом перелома и возможен в большинстве случаев не ранее чем через
8 нед после операции. Необходимо осуществлять рентгенологический контроль через 3, 6 и 12
мес после операции. Проводится ранняя функциональная терапия (лечебная физкультура,
массаж и физиотерапия). В восстановительном периоде не следует забывать о профилактике
плоскостопия с помощью носимой в течение года ортопедической вкладки-супинатора.
Рис. 14-44. Остеосинтез при многооскольчатом переломе.
Переломы плюсневых костей
КОД ПО МКБ-10
S92.3. Перелом костей плюсны.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Составляют около 2% всех переломов.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Возникают в основном при прямом механизме травмы в момент падения на стопу тяжелых
предметов или сдавления ее в результате наезда колес различных видов транспорта.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы на боли в переднем отделе стопы при попытке наступить на ногу. Гематома в области
перелома, отек. Изменение формы стопы зависит от вида смещения отломков, размеров и
быстроты накопления гематомы при повреждениях сосудов, а также от развития отека
конечности в более поздние сроки. Уточнить локализацию и характер переломов костей
переднего отдела стопы позволяет рентгенография.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В области травмы выявляют обширный отек и кровоподтек. При ощупывании отмечают
резкую болезненность в месте перелома, иногда деформацию за счет выстоящих к тылу стопы
отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной
стороны болезненны. Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную
сторону ограничено из-за боли.
ДИАГНОСТИКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рентгенография:
- прямая;
- боковая.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку с хорошо
моделированным сводом от верхней трети голени до концов пальцев. Если сломано несколько
костей, постоянная иммобилизация длится около 6 нед. При наличии смещения производят
закрытую ручную репозицию путем тракции за пальцы стопы и давления в сторону,
противоположную вершине искривления. Скелетное вытяжение используют, когда отломки
не удается удержать от смещения в гипсовой повязке. Вытяжение производят за мягкие ткани
или непосредственно за кость.
Хирургическое лечение
Состоит в открытой репозиции и остеосинтезе с помощью тонкого штифта или спицы.
Возможно применение накостного способа фиксации. В послеоперационном периоде
необходимо ношение туфель Барука для снятия нагрузки с передних отделов стопы до 4-5
нед.
Во всех случаях, когда имеются переломы плюсневых костей, больным назначают ЛФК.
Показано также ношение супинатора в течение 1 года.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВОВ ПРИ ТРАВМАХ
Эндопротезирование сустава - реконструктивное хирургическое вмешательство, которое
состоит в замещении патологически измененных сочленяющихся суставных поверхностей
костей искусственными для купирования болевого синдрома, восстановления подвижности
сустава и функции конечности. В настоящее время это один из основных методов лечения
ортопедических больных. Эта операция, как никакая другая, обеспечивает быстрый лечебный
эффект, полноту восстановления функции, повышение качества жизни, возвращение
трудоспособности, бытовую и социальную независимость. По мнению многих крупных
специалистов, это одно из самых успешных и рентабельных хирургических вмешательств в
медицине вообще, и особенно из числа предложенных для лечения последних стадий
заболевания у человека. Именно этим объясняется повсеместный бурный рост количества
выполняемых операций по замене суставов, что подтверждается многочисленными
эпидемиологическими исследованиями.
Однако при лечении пациентов со свежими повреждениями крупных суставов данный вид
оперативного вмешательства менее распространен и выполняется по строгим показаниям, так
как в большинстве случаев возможно полноценное восстановление функции конечности после
консолидации перелома. В этих условиях основными факторами, ограничивающими
имплантацию искусственных суставов, являются, с одной стороны, высокая эффективность
современных методик остеосинтеза, а с другой - неблагоприятный долгосрочный прогноз
функционирования имплантата у пациентов молодого и среднего возраста, а также трудности
лечения осложнений эндопротезирования.
Таким образом, несмотря на возможное быстрое восстановление функции поврежденного
крупного сустава путем его замены на искусственный, эндопротезирование при переломах в
области крупных суставов в большинстве случаев нецелесообразно ввиду неоправданно
большого объема хирургической агрессии, высокого риска послеоперационных осложнений и
возможных будущих проблем с нестабильностью имплантата. Однако имеются повреждения,
при которых эндопротезирование служит методом выбора и позволяет получить оптимальный
функциональный результат в кратчайшие сроки.
Это, в первую очередь, переломы, наблюдающиеся преимущественно у людей пожилого и
старческого возраста, такие, как переломы шейки бедренной кости со смещением и
оскольчатые (четырехфрагментарные) переломы и переломовывихи проксимального отдела
плечевой кости. В меньшей степени это сложные переломы области локтевого сустава, когда
выполнение стабильного остеосинтеза затруднительно, а ожидаемый функциональный
результат неудовлетворителен.
Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости
В травматологии наиболее частая причина замены сустава - перелом шейки бедренной кости.
Это обусловлено и характером повреждения, и распространенностью этих переломов, и
контингентом пострадавших. Около 30-40% медиальных переломов приходится на
возрастную группу старше 70 лет. В этом возрасте подавляющее большинство пациентов
имеют выраженные изменения кости, препятствующие стабильной фиксации отломков, а
повреждение кровеносных сосудов вследствие смещения костных фрагментов не только
ухудшает условия для консолидации перелома, но и может вызвать аваскулярные изменения
головки бедренной кости. Как следствие, у пациентов пожилого возраста после остеосинтеза
возрастает риск повторного оперативного вмешательства в связи с нестабильностью
конструкции на фоне остеопороза, при этом частота несращения перелома может достигать
33-40%, асептического некроза головки бедренной кости - 12,5-20%. Хирургические
вмешательства, выполняемые при несостоятельности остеосинтеза, в прогностическом
отношении менее благоприятны, чем первичное эндопротезирование. Это связано с целым
рядом факторов:
- плохое качество кости в области поврежденного сустава (выраженная потеря костной массы
вследствие отсутствия полноценной нагрузки на оперированную конечность после перелома);
- повреждение вертлужной впадины при протрузии металлической конструкции для
остеосинтеза;
- локальные склеротические изменения в проксимальном отделе бедренной кости и
перфорация наружной кортикальной стенки в области нахождения фиксатора;
- весьма частое инфицирование области ложного сустава.
Всё это не только затрудняет процесс имплантации искусственного сустава, но и существенно
ухудшает ранний функциональный результат эндопротезирования, а также влияет на
долгосрочное поведение имплантата. Поэтому при наличии перелома шейки бедренной кости
со смещением у пациентов пожилого возраста «золотым стандартом» лечения служит
первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Вопрос о консервативном лечении
пациентов пожилого возраста с переломом шейки бедренной кости в настоящее время вообще
не ставится ввиду крайне неблагоприятного прогноза для жизни пациента. При
консервативном лечении смертность в первый год после травмы может достигать 36-60%, при
этом в первый месяц она превышает показатели для пациентов соответствующего возраста в
15 раз, во второй - в 7 раз. Даже внутригоспитальная летальность в первый месяц составляет
28,5%. Единственным противопоказанием к хирургическому лечению пациентов с переломом
проксимального отдела бедренной кости выступает крайне тяжелое состояние пациента, не
позволяющее выполнить даже малотравматичное вмешательство.
Первые попытки замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости
связаны с именами братьев Жюде (1946), которые предложили эндопротез головки из
полиметилметакрилата, а также A.T. Мура (1950) и Ф.Р. Томпсона (1951), которые
разработали свои варианты однополюсных эндопротезов из более износостойкого материала
виталлиума (кобальт-хроммолибденовый сплав). Простота выполнения операции
однополюсного эндопротезирования, малая кровопотеря, быстрая реабилитация пациентов и
хороший краткосрочный функциональный результат этого метода быстро завоевали
популярность. Однако изменения хряща вертлужной впадины в отдаленные сроки и
связанный с этим болевой синдром заставили исследователей продолжать поиск оптимальных
имплантатов для замены сустава. Альтернативой однополюсным эндопротезам стали
тотальные эндопротезы Charnley, McKee и Watson-Farrar. В 1974 г. Дж.Е. Бэйтман
усовершенствовал однополюсное эндопротезирование, разработав биполярную головку. В
России развитие однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости
началось с модификации в 1961 г. А.В. Капланом и А.И. Антоновым конструкции A.T. Mура,
под названием эндопротез Мура-ЦИТО. Данная модель выпускалась отечественной
промышленностью вплоть до 1990-х годов. Помимо А.В. Каплана, свои модели
однополюсных эндопротезов для замещения головки бедра при переломе шейки предлагали
Я.Л. Цивьян, А.П. Верещагин, А.В. Воронцов, А.В. Войтович, В.В. Ключевский и др. За
прошедшие годы эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки
бедренной кости у пожилых пациентов стало рутинной операцией. В многочисленных
исследованиях изучены достоинства и недостатки применения различных конструкций
эндопротезов (однополюсных, биполярных, тотальных), определены оптимальные сроки
выполнения операции, выявлены проблемы, присущие разным методикам
эндопротезирования и различным доступам к суставу, проведена оценка различных методов
анестезии.
Тем не менее на сегодняшний день оперирующие хирурги до сих пор расходятся в вопросах
тактики лечения переломов шейки бедренной кости. Когда больному выполнять остеосинтез,
а когда лучше произвести замену сустава, какой выбрать эндопротез: тотальный, биполярный
или однополюсный - и какой использовать доступ к суставу? На эти вопросы пока еще нет
однозначного ответа, хотя большинство исследователей сходятся во мнении, что пациентам
моложе 60 лет во всех случаях целесообразно попытаться сохранить сустав, выполнив
остеосинтез перелома, а пациентам старше 70 лет предпочтительно сразу провести операцию
эндопротезирования. В возрасте от 60 до 70 лет вопрос решают, как правило, индивидуально.
Выбор протеза также осуществляют согласно возрастным критериям: у пациентов в возрасте
от 70 до 80 лет предпочтительнее тотальное эндопротезирование, а пациентам старше 80 лет
целесообразнее выполнить имплантацию однополюсного или биполярного эндопротеза. При
этом существенной разницы, влияющей на качество жизни, между однополюсным и
биполярным эндопротезом в первый год после операции не обнаружено, хотя необходимо
отметить, что такой подход к выбору хирургической тактики имеет очень существенный
недостаток: не всегда паспортный возраст служит критерием физического здоровья. Более
объективную систему выбора эндопротеза разработали и внедрили в американской клинике
Lahey. Выбор имплантата осуществляется по пяти категориям: возраст, масса тела,
предполагаемая активность после операции, качество кости в проксимальном отделе бедра и
показатели общего здоровья, на основании показателей шкалы Американского общества
анестезиологов. Оцененные по пятибалльной шкале показатели суммируются, и
соответственно результату осуществляется выбор имплантата. Аналогичным образом можно
выбирать метод лечения - остеосинтез или эндопротезирование. Что касается сроков
оперативного вмешательства, то у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно
произвести замену сустава или остеосинтез в ближайшее время после травмы - не позднее чем
через 3 сут. Это позволяет с наименьшими потерями вернуть пациента к преморбидному
уровню функционирования и предотвратить развитие тяжелых осложнений.
ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
В идеале необходимо иметь рентгенограммы с известным увеличением (обычно 20%)
поврежденного тазобедренного сустава в двух проекциях (переднезадняя и боковая) и
обзорную рентгенограмму таза с захватом обоих тазобедренных суставов. По
рентгенограммам поврежденного тазобедренного сустава с помощью шаблонов определяют
размеры вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза. По рентгенограммам таза по
здоровому суставу определяют глубину посадки бедренного компонента и необходимый
оффсет. Методика предоперационного планирования подробно представлена во многих
руководствах по эндопротезированию тазобедренного сустава (Руководство по
эндопротезированию ТБС, 2008; Adult hip 2007).
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ЭНДОПРОТЕЗЫ
В зависимости от замещаемой поверхности выделяют однополюсные (рис. 14-45),
биполярные (рис. 14-46) и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава (рис. 14-47). По
типу фиксации компонентов различают цементное (см. рис. 14-47), бесцементное (рис. 14-48)
и гибридное (рис. 14-49; цементная ножка - бесцементная чашка) эндопротезирование.
Тотальный эндопротез тазобедренного сустава состоит из вертлужного и бедренного
компонентов и головки (рис. 14-50, а). Однополюсный эндопротез состоит из ножки и
головки, соответствующей по размеру удаленной головке бедренной кости (рис. 14-50, б).
Разновидность однополюсного эндопротеза - биполярный, иногда называемый субтотальным
(рис. 14-50, в). Биполярная головка значительно отличается от однополюсной, и движения в
ней происходят не только между хрящом вертлужной впадины и металлической
поверхностью, но и во внутреннем узле, между маленькой головкой (обычно диаметром 28
мм) и полиэтиленовым вкладышем. Такая конструкция уменьшает интенсивность истирания
хряща вертлужной впадины, так как движения происходят главным образом внутри
металлополимерного узла.
Рис. 14-45. Однополюсный эндопротез тазобедренного сустава.
Рис. 14-46. Биполярный эндопротез тазобедренного сустава.
Рис. 14-47. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава цементной фиксации.
Рис. 14-48. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава бесцементной фиксации.
Рис. 14-49. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава гибридной фиксации.
Рис. 14-50. Конструкции эндопротезов: а - тотальный эндопротез; б - однополюсный
эндопротез; в - биполярный эндопротез.
КОМПОНЕНТЫ ЭНДОПРОТЕЗА
Вертлужный компонент (чашка)
Бесцементные вертлужные компоненты фиксируются в кости за счет плотной посадки и
создания «press-fit»-эффекта при минимальном покрытии чашки собственной костной тканью
не менее 70%. Первичная прочная фиксация чашки достигается тем, что размер имплантата
превышает размер подготовленного костного ложа.
Существуют два основных типа чашек:
- резьбовые;
- забивающиеся.


В первом случае протез имеет вид усеченного конуса с высотой резьбы 2-3 мм и шагом
резьбы 3-4 мм. Наличие резьбы обеспечивает прочную первичную фиксацию, а
микроструктурированное покрытие - вторичную, за счет остеоинтеграции. Фиксация
чашки обеспечивается врезанием острых граней в стенки вертлужной впадины. У
пациентов с переломами шейки бедренной кости ввиду выраженного ухудшения
качества кости в области вертлужной впадины могут использоваться завинчивающиеся
чашки с более частыми витками резьбы. К преимуществам этого типа имплантата
необходимо отнести хорошую первичную фиксацию без использования
дополнительных винтов. Недостаток вкручивающихся чашек - возможность
рассасывания костной ткани между витками резьбы и связанной с этим
нестабильности.
Второй тип имплантата, более распространенный, имеет форму полусферы или
сегмента полусферы с различным покрытием для врастания костной ткани. Некоторые
модели имеют дополнительные элементы крепления в виде лепестков, скоб, пластин,
штифтов, выступов на экваторе и др. Толщина пористого покрытия составляет 1-2 мм,
размер пор колеблется от 50 до 200 мк. В качестве покрытия применяют
металлические шарики, титановую проволоку, сетку, плазменное напыление и др.
Требования к внутренней стороне чашек однозначны: она должна быть гладкой.
Наличие неровностей может служить помехой для плотного прилежания
полиэтиленового вкладыша. Кроме того, создаются предпосылки для появления
продуктов стирания полиэтилена при микроподвижности внутри чашки.
Чашки могут быть выполнены как с отверстиями для дополнительной фиксации винтами, так
и без них. Однако наличие отверстий может иметь негативные последствия; продукты
стирания полиэтилена под давлением проникают в губчатую костную ткань, вызывают
макрофагальное воспаление, появление гранулем и развитие остеолиза. В связи с этим
отверстия в компонентах для первичного эндопротезирования располагают только в
необходимом секторе 90?. В некоторых моделях предусмотрены специальные
завинчивающиеся заглушки.
Имеются различные механизмы фиксации вкладыша. Наиболее распространенный из них разрезанное пружинное кольцо, которое находится в прорези чашки с внутренней
поверхности. Наличие такого кольца препятствует извлечению вкладыша; для увеличения
ротационной стабильности на кромке кольца есть отверстия или, наоборот, создаются
металлические кромки. Некоторые фирмы пошли по пути плотной посадки вкладыша в
металлическую чашку, антиротационную функцию играет его фестончатый край. Вкладыш
может быть нейтральным или иметь антилюксационный наклон под углом 10 или 20?. Наклон
вкладыша в виде козырька нужен, чтобы предотвратить вывихи головки, устанавливая чашку
в вертикальном положении (при ацетабулярной дисплазии). Минимальная толщина
полиэтиленового вкладыша - 6 мм.
Узел трения эндопротеза - наиболее уязвимая часть. Ввиду меньшей по сравнению с
молодыми пациентами степени двигательной активности после операции у пациентов с
переломами шейки бедра в подавляющем большинстве случаев используется стандартная
пара трения металл-полиэтилен. Применение альтернативных пар трения (металл-кросслинкполиэтилен, металл-металл и керамика-керамика) осуществляется по особым показаниям в
отдельных случаях (сравнительно молодой возраст, активный образ жизни до травмы,
тучность пациента и т.д.).
Цементный вертлужный компонент не имеет металлической основы и изготавливается из
высококачественного сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Обычно наружная
поверхность цементной чашки имеет ребристость для лучшего контакта с костным цементом,
специальные штырьки для упора в кость и формирования более равномерной цементной
мантии и рентгеноконтрастные элементы в виде колец из проволоки. Фланец цементной
чашки изготавливают в виде «полей шляпы», что при имплантации препятствует выходу
костного цемента при давлении на чашку, уплотняет костный цемент и тем самым улучшает
проникновение цемента в кость и элементы чашки. Полиэтиленовая ацетабулярная чашка
фиксируется при помощи костного цемента в подготовленном костном ложе. Поскольку
полиметилметакрилат не является клеем, фиксация достигается за счет проникновения
цемента в поры губчатой костной ткани и неровности полиэтилена.
Головки эндопротеза производятся из нержавеющей стали, сплава кобальтохрома,
циркониевой или алюминиевой керамики. Поскольку фирмы-производители выпускают
головки различных диаметров, у пациентов с переломами шейки бедренной кости
целесообразно использовать больший диаметр из возможных, так как больные пожилого
возраста составляют группу риска развития вывиха. Головку устанавливают на шейку
бедренного компонента, которая выполнена по принципу конуса Морзе.
Бедренный компонент
Бедренные компоненты эндопротеза бесцементной фиксации стабилизируются за счет
плотного контакта ножки с эндостальными структурами бедренной кости, поэтому имплантат
должен соответствовать индивидуальным анатомическим особенностям костномозгового
канала бедренной кости. Однако в подавляющем большинстве случаев при переломах шейки
бедренной кости, поскольку происходят они на фоне остеопороза, у пациентов выявляют
круглую форму канала (по типу «дымовой трубы»). Соответственно бедренный компонент
должен хорошо фиксироваться в таком костномозговом канале, и это несколько ограничивает
возможный выбор хирурга. Для круглого канала не подходят прямые клиновидные
компоненты типа Spotorno; нецелесообразно использовать конические и круглые компоненты,
потому что ввиду истончения кортикальных стенок требуются довольно массивные
имплантаты. Из бесцементных компонентов лучше использовать клиновидные компоненты с
прямоугольным сечением (типа Zweimuller) и клиновидные ножки, изогнутые в
проксимальном отделе (типа Muller). Такая форма ножек позволяет обеспечить хорошую
ротационную стабильность даже в широких круглых каналах.
Бедренные компоненты цементной фиксации изготавливаются из прочных кобальтохромовых
сплавов или нержавеющей стали. Необходимо учитывать, что полиметилметакрилат не клей,
он лишь заполняет эндостальное пространство без адгезии с металлической ножкой.
Многочисленные клинические исследования показали, что гладкие полированные ножки
имеют преимущества перед протезами с шероховатой поверхностью. Ножка должна иметь
возможность легкого оседания в цементной мантии для компенсации пластической
деформации костного цемента. Исходя из понимания этого механизма ножка должна иметь
форму клина. В этом случае нагрузка равномерно распределяется на всю цементную мантию.
Кроме того, клиновидная форма обеспечивает плотную постоянную посадку и препятствует
микроподвижности.
Важным вопросом долговечности цементного протеза служит наличие равномерной
цементной мантии и правильного положения ножки в костномозговом канале. Крайне важно
установить ножку в нейтральном или вальгусном положении. Это сводит к минимуму
вероятность контакта средней и дистальной части ножки со стенкой бедренной кости, что
является основной причиной формирования костных кист и разрушения цемента. Для
профилактики этого контакта и создания равномерной цементной мантии применяют
дистальные централизаторы ножки. В некоторых моделях протезов предусмотрены и
проксимальные централизаторы. Величина цементной прослойки между костной тканью и
ножкой протеза должна быть не менее 2 мм. Наибольшую известность среди ножек
цементной фиксации имеют классические ножки Charnley, Exeter и Muller. Многолетний опыт
применения этих имплантатов показал, что их выживаемость достигает 92-95% в течение 10
лет, а отдельные долгосрочные исследования свидетельствуют о возможной эффективной
эксплуатации таких ножек и через 30-35 лет.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ, ТЕХНИКА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Хирургические доступы к тазобедренному суставу
На сегодняшний день на рынке представлен широкий модельный ряд эндопротезов, для
которых существует своя техника установки, но основное различие состоит в хирургическом
доступе к суставу. При этом наибольшее распространение получили переднебоковой и
заднебоковой доступы. По данным различных авторов, при переломах шейки бедренной кости
у пациентов пожилого возраста предпочтительнее заднебоковой доступ, сохраняющий
ягодичную группу мышц, что позволяет гораздо раньше активизировать пациентов и
сократить сроки реабилитации. Однако при заднебоковом доступе значительно чаще
происходят вывихи и повреждения нервов, хотя через год после операции функциональные
результаты практически не различаются. Необходимо также отметить, что выбор
хирургического доступа во многом зависит от предпочтений оперирующего хирурга и его
опыта.
Переднебоковой доступ
Положение больного на операционном столе на спине или на здоровом боку с фиксацией тела
упорами на уровне таза (рис. 14-51). При положении пациента на спине противоупор
устанавливают на уровне таза с противоположной стороны от места оперативного
вмешательства, дополнительно под крестец подкладывают небольшой валик. При положении
пациента на боку таз жестко фиксируют в строго вертикальном положении, боковые
держатели сдавливают лонные кости и крестец.
Рис. 14-51. Положение пациента на боку и на спине при переднебоковом доступе.
Рис. 14-52. Размещение нижней конечности при обработке канала бедренной кости.
Необходимо контролировать, чтобы операционный стол был строго параллелен полу, что дает
возможность хирургу правильно ориентировать протез. После подготовки кожи больного
укрывают таким образом, чтобы обеспечить свободу движений в оперируемой конечности.
При положении пациента на боку спереди от больного формируют стерильный карман для
размещения нижней конечности во время обработки бедренного канала (рис. 14-52).
Доступ к тазобедренному суставу производят линейным разрезом длиной 10-15 см на уровне
середины большого вертела и дистально вдоль середины бедра (рис. 14-53). Проксимальная
часть линейного разреза может быть слегка изогнута кпереди и заканчиваться на 4-5 см выше
большого вертела.
После разреза кожи и подкожной клетчатки илиотибиальный тракт рассекают продольно и
удерживают ранорасширителем. Визуализируется средняя ягодичная мышца, m. gluteus
medius, и латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis. Следующий этап - тупое
продольное разделение мышечных волокон m. gluteus medius на протяжении 3 см выше
верхушки большого вертела (рис. 14-54).
Необходимо обратить внимание на сохранение нижней ветви верхнего ягодичного нерва,
который проходит между средней и малой ягодичными мышцами на расстоянии около 5 см
выше верхушки большого вертела. Далее среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию
четырехглавой мышцы бедра единым блоком отделяют субпериостально от передней
поверхности большого вертела. Отделять среднюю ягодичную мышцу, m. gluteus medius,
необходимо, сохраняя сухожильную структуру на большом вертеле для последующего
присоединения. Осуществляют доступ к капсуле сустава. Мышцы отводят, используя
ретракторы Хомана, установленные на уровне малого вертела бедра, переднего края
вертлужной впадины и верхней части шейки бедренной кости. Капсулу сустава иссекают в
пределах видимости или сохраняют для последующего восстановления, после чего удаляют
головку бедренной кости штопором (рис. 14-55).
Рис. 14-53. Линия кожного разреза при переднебоковом доступе.
Рис 14-54. Линия отсечения m. gluteus medius и m. vastus lateralis (а); расположение
ретракторов Хомана (б).
Остатки круглой связки в области вырезки вертлужной впадины иссекают. При
однополюсном эндопротезировании необходимо сохранить целостность головки, так как
устанавливаемый размер головки эндопротеза должен соответствовать размеру удаленной
головки, измеренному после ее удаления. В случае тотального эндопротезирования
необходимо осуществить визуализацию вертлужной впадины, отводя бедро кзади и установив
ретракторы Хомана на передний, верхний и задний край вертлужной впадины (рис. 14-56).
На следующем этапе производят обработку вертлужной впадины фрезами с удалением
остатков хряща и склерозированной костной ткани, после чего устанавливают вертлужный
компонент. В случае, когда устанавливается однополюсный эндопротез, обработку впадины
не производят, а начинают обработку бедренной кости. Для этого выводят проксимальный
отдел бедренной кости (рис. 14-57).
Для этого под большой вертел устанавливают широкий ретрактор Хомана, приподнимают
проксимальный отдел бедренной кости, ноге придают положение приведения и наружной
ротации. Коленный сустав сгибают под углом 90?, при положении пациента на боку ногу
укладывают в заранее сформированный карман. Второй ретрактор устанавливают по
внутренней поверхности бедренной кости на уровне малого вертела. Дальнейшие
манипуляции по имплантации эндопротеза описаны в разделе «Техника эндопротезирования».
Рис. 14-55. Расположение ретракторов Хомана при выделении головки бедренной кости (а);
удаление головки бедренной кости штопором (б).
Рис. 14-56. Расположение ретракторов Хомана для визуализации вертлужной впадины (а);
обработка вертлужной впадины фрезами (б).
Рис. 14-57. Расположение ретракторов Хомана при выведении проксимального отдела
бедренной кости.
Заднебоковой доступ
Положение больного на операционном столе на здоровом боку с жесткой фиксацией тела
упорами на уровне таза. Боковыми упорами операционного стола сдавливают лонные кости и
крестец в строго вертикальном положении (рис. 14-58).
Производят доступ к тазобедренному суставу линейным разрезом длиной 10-15 см на уровне
середины большого вертела и дистально вдоль середины
бедра (рис. 14-59). Проксимальная часть линейного разреза может быть слегка изогнута кзади
и заканчиваться на 4-5 см выше большого вертела.
После разреза кожи и подкожной клетчатки широкую фасцию рассекают на уровне большого
вертела и расширяют кзади по линии кожного разреза, удерживают ранорасширителем.
Большую ягодичную мышцу, m. gluteus maximus, разделяют тупо по линии мышечных
волокон. Короткие наружные ротаторы выделяют и пересекают в месте их прикрепления (рис.
14-60), оставляя сухожильную манжетку для последующего восстановления.
Короткие ротаторы затем тупо отделяют от задней капсулы и отводят медиально, что
обеспечивает дополнительную защиту седалищного нерва. Для увеличения стабильности
сустава и предотвращения вывихов в послеоперационном периоде короткие наружные
ротаторы можно оставить [Kim Y.S., 2008, патент 2010], но данная тактика рекомендуется
только опытным хирургам, так как в этом случае возникают технические трудности при
установке и вертлужного, и бедренного компонента эндопротеза. Разрез капсулы идет косо от
вертлужной губы к уровню малого вертела. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости
или сохраняют для последующего восстановления, после чего производят удаление головки
бедренной кости штопором. Остатки круглой связки в области вырезки вертлужной впадины
иссекают. Как отмечалось ранее, при однополюсном эндопротезировании необходимо
сохранить целостность головки, чтобы определить размер головки эндопротеза. В случае
тотального эндопротезирования необходимо осуществить визуализацию вертлужной
впадины, отведя бедро кпереди и установив ретракторы Хомана на передний, верхний и
задний края вертлужной впадины. На следующем этапе производят обработку вертлужной
впадины фрезами, удаляя остатки хряща и склерозированной костной ткани, после чего
устанавливают вертлужный компонент. В случае, когда устанавливают однополюсный
эндопротез, обработку впадины не производят, а начинают обработку бедренной кости. Для
этого выводят ее проксимальный отдел. Под большой вертел устанавливают широкий
ретрактор Хомана, приподнимают проксимальный отдел бедренной кости, ноге придают
положение приведения и внутренней ротации, коленный сустав сгибают под углом 90?.
Второй ретрактор устанавливают по внутренней поверхности бедренной кости на уровне
малого вертела. На следующем этапе определяют уровень остеотомии, производят резекцию и
удаляют оставшуюся часть шейку бедренной кости по уровню предоперационного
планирования. Дальнейшие манипуляции по имплантации эндопротеза описаны в следующем
разделе.
Рис. 14-58. Положение пациента на боку при заднебоковом доступе.
Рис. 14-59. Линия кожного разреза при заднебоковом доступе.
Рис. 14-60. Пересечение коротких наружных ротаторов.
ТЕХНИКА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Особенности подхода к вертлужной впадине
Эндопротезирование тазобедренного сустава при недавних переломах шейки бедренной кости
не относится к сложным случаям, но, тем не менее, выполнение такой операции имеет свои
особенности. Первое, с чем придется столкнуться, - техническая сложность удаления головки.
При переломе шейки характерное положение нижней конечности - укорочение и наружная
ротация. Соответственно, сустав и головка бедренной кости находятся дистальнее, чем
обычно. При этом вследствие наружной ротации бедренной кости головка находится под
бедром, а ввиду того, что перелом внутрисуставной, ротационное изменение положения
конечности не позволит адекватно натянуть капсулу сустава и при ее рассечении хорошо
визуализировать край вертлужной впадины и находящуюся в ней головку. Кроме того, при
избыточной ротации конечности не произойдет вывиха головки. Для удаления головки
необходимо отвести бедро однозубым крючком с одновременной тракцией по оси
конечности. При этом щель сустава расширится, появится возможность ввести туда лопатку
Буяльского и с ее помощью или с использованием штопора удалить головку. В отдельных
случаях можно сначала произвести резекцию оставшейся части шейки на необходимом
уровне, а затем, уже установив ретракторы Хомана, удалить головку.
Подготовка вертлужной впадины
Ключевым моментом обработки вертлужной впадины служит ее хорошая визуализация,
которую обеспечивают при переднем доступе, смещая бедро кзади, а при заднем - кпереди.
Обычно при свежих переломах не возникает проблем с отведением бедра, но при небольшой
степени ретракции достаточно, приподнимая большой вертел однозубым крючком,
мобилизовать напряженные участки капсулы по месту ее прикрепления к бедренной кости.
Критерием достаточности мобилизации служит возможность свободного отведения
проксимальной части бедренной кости при потягивании однозубым крючком. В отличие от
стандартного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости ввиду вполне
выраженного остеопороза целесообразно обрабатывать впадину только руками, не прибегая к
помощи силового оборудования. Это позволит аккуратно снять хрящ до субхондральной
кости, не нарушая ее целостности, что имеет большое значение для надежной цементной
фиксации.
Важный момент - направление обработки впадины: фреза должна быть направлена под углом
45? во фронтальной плоскости и под углом 10-15? - в сагиттальной (с учетом естественной
антеверсии вертлужной впадины; рис. 14-61).
При заднем доступе к тазобедренному суставу рекомендуется формировать вертлужную
впадину под углом 20-25? антеверсии. Критериями достаточности обработки являются полное
покрытие последней фрезы, плотное внедрение фрезы в костную ткань, наличие
кровоточащей губчатой кости. При этом важно не повреждать внутреннюю стенку
вертлужной впадины. Наряду с покрытием фрезы необходимо обратить внимание на наличие
костных остеофитов, которые чаще всего располагаются по нижней поверхности. Для
профилактики импиджментсиндрома и вывихов протеза остеофиты удаляют при помощи
остеотома и кусачек Люэра. При установке чашки цементной фиксации необходимо
дополнительно сформировать три тупых канала диаметром 10-12 мм в подвздошной,
седалищной и лонной костях и множество мелких в субхондральной кости.
Установка бесцементной чашки
При установке бесцементной чашки для достижения «press-fit»-эффекта размер имплантата
должен превышать внутренний размер вертлужной впадины после ее обработки фрезами. Эта
разница, в зависимости от плотности костной ткани, колеблется от 1 до 4 мм и обычно
составляет 2 мм. Чашку забивают ударами молотка по направителю, постоянно контролируя
погружение и положение имплантата. При правильном подборе размера имплантата его
внедрение в вертлужную впадину происходит постепенно, с каждым ударом молотка, при
этом чувствуется умеренное сопротивление костной ткани. Контроль за погружением чашки
на дно вертлужной впадины можно осуществить через отверстия для винтов (рис. 14-62, см.
цв. вклейку).
Рис. 14-61. Установка и ориентация вертлужного компонента.
Рис. 14-62. Контроль за глубиной посадки вертлужного компонента.
Плотность посадки протеза определяют, слегка покачивая его за направитель. Если остаются
сомнения в прочности первичной фиксации чашки, целесообразно укрепить ее одним или
двумя винтами диаметром 6,5 мм. При введении винтов нужно строго соблюдать технологию
остеосинтеза: пользоваться направителем, метчиком и измерителем. В противном случае, если
происходит нарушение центрации винта, по мере его закручивания головка начинает давить
на край отверстия и может привести к нарушению первичной фиксации и ротационному
смещению чашки. Если же головка (из-за перекоса винта) полностью не погружается в
отверстие, она будет препятствовать установке полиэтиленового вкладыша.
Установка цементной чашки
Необходимо учитывать, что разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и
размером полиэтиленовой чашки должна быть 4-6 мм для того, чтобы обеспечить
равномерную цементную мантию. Формируют анкерные каналы в подвздошной лонной и
седалищной кости длиной до 1-2 см и диаметром около 1 см (рис. 14-63), что в последующем
позволит прочнее фиксировать вертлужный компонент.
При цементировании вертлужной впадины на первом этапе тщательно заполняют
сформированные каналы и лишь потом - всю остальную полость. Чашку устанавливают при
помощи специального направителя, который позволяет придать ей правильную
пространственную ориентацию. Через 1,5-2 мин направитель и излишки цемента удаляют,
вертлужный компонент удерживают в заданном направлении при помощи толкателя. После
затвердевания цемента необходимо проверить прочность фиксации чашки. Для этого
надавливают на каждый квадрант имплантата. Если между костью и цементом появляется
кровь, это свидетельствует об отсутствии плотной фиксации. В данной ситуации чашку
удаляют и процедуру ее установки повторяют.
Подготовка бедренной кости
Губчатую костную ткань межвертельной зоны удаляют при помощи коробчатого остеотома.
Ориентиром для установки остеотома служит внутренняя точка шейки бедренной кости (как
известно, антеверсия шейки 15? является нормой анатомического строения проксимального
отдела бедра), контролем (особенно при дисплазии, когда анатомические взаимоотношения
нарушаются) может служить положение надколенника и голени. Удаленную губчатую
костную ткань можно использовать в качестве пробки при установке ножки протеза на
костный цемент. У пациентов с переломами шейки бедра нередко кость в проксимальном
отделе бедра очень рыхлая и пробку для канала приходится изготавливать из удаленной
головки бедренной кости.
Рис. 14-63. Расположение сформированных анкерных отверстий во впадине.
Подготовка канала для клиновидной ножки бесцементной фиксации имеет некоторые
особенности. Костномозговой канал должен быть открыт коробчатым остеотомом довольно
широко для правильной ориентации рашпилей и ножки протеза. При имплантации
клиновидной ножки важно избежать ее варусной установки. Вход в канал обрабатывают
конической разверткой, измеряют расстояние от наружной стенки канала до заднего края
большого вертела, которое должно соответствовать предоперационному планированию. Далее
канал формируют при помощи рашпилей без предварительной обработки сверлами (рис. 1464). В процессе подготовки канала важно сохранить губчатую костную ткань на передней и
задней стенке бедренной кости толщиной не менее 2 мм. Это связано с возможностью раскола
проксимального отдела бедра при расклинивании кортикальной кости эндопротезом.
При подготовке костномозговой полости к установке цементной ножки сразу после ее
вскрытия коробчатым остеотомом при помощи бедренных рашпилей формируют ложе
протеза, с учетом правильной ориентировки инструмента, о чем уже говорилось ранее.
Наибольший рашпиль, который плотно вошел в проксимальную часть бедра, будет служить
ориентиром для размера протеза. В отличие от бесцементной фиксации, цементная мантия
обеспечивает заполнение всех неровностей и плотную посадку имплантата, поэтому не
требуется столь точно выбирать размер рашпиля и его соответствие костномозговому каналу.
После удаления бедренного рашпиля в канале бедренной кости устанавливают костную или
полиэтиленовую пробку (рис. 14-65), которая будет препятствовать распространению
костного цемента в дистальном направлении и создаст возможность для введения цемента под
давлением.
Рис. 14-64. Обработка и подготовка канала бедренной кости.
Пробное вправление
Направляющую ручку удаляют, в оставшийся в бедренном канале рашпиль вставляют
пробную шейку и тест-головку планируемого размера и производят вправление бедра. При
пробном вправлении необходимо соблюдать осторожность, так как ослабленная остеопорозом
кость подвержена частым переломам. После вправления проверяют длину конечности,
стабильность сустава путем сгибательно-разгибательных, ротационных движений, отведения
и приведения, амплитуду движений. При переднем доступе особое внимание обращают на
стабильность сустава в положении разгибания, приведения и наружной ротации и сгибания с
внутренней ротацией. При заднем доступе - в положениях сгибания, приведения и внутренней
ротации. В норме при вытяжении бедра люфт головки должен составлять 2-3 мм; если он
превышает эту величину, необходимо заменить головку на другую, с большей длиной
шейкой.
В ходе проверки стабильности сустава возможны различные осложнения. Одним из них
является вывихивание бедра кпереди в положении приведения и наружной ротации. Такая
ситуация может быть связана с несколькими причинами: с избыточной антеверсией чашки,
ножки протеза или обоих этих компонентов; короткой шейкой (что создает предпосылку к
упору шейки на задний край чашки протеза); с упором большого вертела на оссификат
заднего края вертлужной впадины. При избыточной антеверсии чашки протеза необходимо
либо изменить ее положение, либо компенсировать передний отдел чашки полиэтиленовым
вкладышем с наклоном 10?. Избыточное положение антеверсии ножки протеза устраняют,
формируя новый канал. Импиджмент-синдром легко устраняют, заменяя головку на другую, с
более длинной шейкой (что не существенно увеличивает длину ноги и в основном направлено
на увеличение «офсета») или резецируя оссификат заднего края вертлужной впадины при
помощи остеотома и кусачек Люэра.
Другим осложнением может быть вывихивание бедра кзади в положении сгибания и
внутренней ротации. Это осложнение чаще всего связано с установкой чашки эндопротеза в
нейтральном положении или ретроверсии (в сагиттальной плоскости) либо недостаточной
антеверсии при заднем доступе. Кроме того, возможен импиджмент-синдром, обусловленный
контактом протеза с передней стенкой вертлужной впадины. Обнаружив такое положение
чашки, необходимо либо ее заменить, либо (при небольшом отклонении) компенсировать ее
положение полиэтиленовым вкладышем с 10? наклоном. Костный край вертлужной впадины
удаляют остеотомом.
Рис. 14-65. Костная пробка в канале бедренной кости.
Возможен также избыточный люфт головки при вытяжении ноги (даже при длинной шейке).
Такая ситуация может быть связана с избыточной резекцией шейки бедренной кости.
Компенсировать длину ноги и стабильность сустава можно неполным введением ножки
протеза (при цементной установке) либо костной пластикой шейки бедренной кости путем
формирования воротничка вокруг проксимальной части ножки эндопротеза из
резецированной головки бедренной кости.
Установка ножки эндопротеза
Ножку бесцементной фиксации вводят строго в нейтральном положении, в котором
располагался рашпиль. Протез вводят в костномозговой канал руками до умеренного
сопротивления, затем ударами молотка по импактору производят его окончательную посадку
(рис. 14-66).
При установке цементной ножки особое внимание уделяют технике цементирования
бедренного канала. Современная технология цементирования предполагает установку пробки
дистальнее конца ножки эндопротеза, ретроградное заполнение костного канала костным
цементом и введение ножки эндопротеза под давлением для дополнительного
распространения цемента и проникновения его в губчатую костную ткань. При отсутствии
возможности ретроградного введения
в канал бедренной кости устанавливают поливинилхлоридную трубку для отведения крови и
воздуха, которые обычно препятствуют равномерному заполнению канала бедренной кости
костным цементом (рис. 14-67). Ножку вводят и удерживают в правильном положении до
полной полимеризации цемента.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Вывих бедра - наиболее частое осложнение после эндопротезирования тазобедренного
сустава. Это осложнение легко прогнозировать, поэтому важно знать предрасполагающие
факторы и свести к минимуму риск его развития. Среди возможных причин, приводящих к
вывиху бедра, следует выделить хирургический доступ, ориентацию компонентов
эндопротеза и импиджмент-синдром; восстановление баланса мягких тканей и конструкцию
протеза.
Другим серьезным интраоперационным осложнением, частота которых, по некоторым
данным, составляет около 2,5%, являются перипротезные переломы бедра. Факторами,
предрасполагающими к развитию перелома, служат ревматоидный артрит, метаболические
заболевания костной ткани, остеопороз. Также фактором риска выступает использование
бесцементных ножек в связи с большим напряжением, которое возникает при плотной
посадке имплантата для обеспечения «press-fit»-эффекта.
Рис. 14-66. Установка ножки и головки эндопротеза.
Рис. 14-67. Установка ножки цементной фиксации при ручном методе введения костного
цемента.
Из общехирургических осложнений наиболее частые - тромбоз глубоких вен нижней
конечности и тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз артерий нижней конечности,
жировая эмболия, некроз краев раны, послеоперационное кровотечение.
Послеоперационный период
Проводят антибиотикопрофилактику (обычно цефалоспоринами II поколения) в течение 3 сут
и профилактику тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. С этой целью
назначают низкомолекулярный гепарин в течение 10 дней с переходом на непрямые
антикоагулянты (варфарин) за 2 дня до отмены прямых антикоагулянтов и дальнейший их
прием под контролем международного нормализованного отношения до 35 дней.
Комплекс ЛФК после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава включает
динамические упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные
упражнения, дозированные изометрические сокращения мышц и выполняется в течение 20-30
мин до появления мышечной усталости, с периодичностью 2-3 раза в сутки, вначале под
контролем методиста ЛФК, а затем самостоятельно.
Важный элемент раннего реабилитационного периода - обучение больного самостоятельно
вставать с постели и ложиться на нее, вначале с помощью методиста по лечебной
физкультуре, который поддерживает оперированную ногу в положении отведения.
Неоперированную ногу больной сгибает, приподнимает таз и, таким образом, перемещается
на край кровати. Кроме того, необходимо обучить больного, вставая с постели, правильно
поддерживать оперированную ногу здоровой.
С 6-7-го дня после операции для профилактики сгибательной контрактуры в оперированном
суставе разрешают повороты на живот и обратно. При поворотах через здоровую ногу во
избежание чрезмерного приведения и внутренней ротации между коленными суставами
прокладывают валик или подушку (5-10 поворотов в день). Ранняя ходьба - очень важный
элемент реабилитации. В первые дни разрешают ходить по 10-15 мин не более двух раз в
день. Нагрузка на оперированную конечность ограничена до «чувства стопы», постепенное
увеличение нагрузки разрешают с 3-4-й недели после операции.
В раннем реабилитационном периоде больному не разрешают сгибать бедро в оперированном
тазобедренном суставе до угла более 90? с внутренней ротацией и приведением его. Нельзя
сидеть на низком стуле, спать на здоровом боку, осуществлять форсированные движения в
тазобедренном суставе ни при выполнении упражнений, ни при самообслуживании
(допускается легкое чувство дискомфорта от растяжения мышц, проходящее через 2-3 мин).
Правильность установки эндопротеза тазобедренного сустава контролируют на
рентгенограммах таза и оперированного сустава в прямой и боковой проекции. В дальнейшем
динамическое амбулаторное наблюдение за пациентами и контрольную рентгенографию
тазобедренного сустава осуществляют через 3, 6 и 12 мес после операции, затем при
отсутствии жалоб - один раз в 2-3 года.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Аболин А.Б. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и
старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в порядке
экстренной помощи: Дис. ? канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 220 с.
Богданов А.Н. Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с
переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара
скорой медицинской помощи: Автореф. дис. ? канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 22 с.
Войтович А.В. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости //
Травматология и ортопедия России. - 1996. - № 3. - С. 29-32.
Войтович А.В. Отдаленные результаты экстренного однополюсного и биполярного
эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2002. - №
1. - С. 19-23.
Воронцов А.В. Индивидуальное эндопротезирование суставов. - СПб.: Гиппократ, 1999. - 64 с.
Гончаров М.Ю. Экстренное биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава при
переломах проксимального отдела бедренной кости: Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. 169 с.
Зацепин С.Т., Бурдыгин В.Н. Эндопротез верхнего суставного конца плечевой кости из титана
// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - М., 1972. - Вып. 6. - С. 118-120.
Ключевский В.В. и др. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости // Вестн.
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - № 3. - С. 21-25.
Кныш И.Т. Вывихи и внутрисуставные переломы локтевого сустава: Автореф. дис. ? д-ра мед.
наук. - Киев, 1965. - 26 с.
Корнилов Н.В. Экстренное эндопротезирование при переломах проксимального отдела
бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Травматология и ортопедия
России. - 1996. - № 3. - С. 34-35.
Куропаткин Г.В. Костный цемент в травматологии и ортопедии. - Самара, 2006. - 48 с.
Неверов В.А., Кишко А.И. К вопросу об эндопротезировании плечевого сустава //
Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях
опорнодвигательной системы: М-лы Междунар. конгр. - СПб., 1996. - С. 158.
Никитин Г.Д. Оперативное лечение переломов костей локтевого сустава // Ортопедия,
травматология. - 1957. - № 2. - С. 11.
Патент РФ № 01741792 от 23.06.1992 г. Эндопротез проксимального суставного конца
плечевой кости / Шаповал А.И., Балашов Б.Н., Валенцев Г.В., Лукин В.П. и др. // Бюл.
открыт., изобр. - 1992. - № 23. - С. 50-52.
Патент РФ № 2009107388/14 от 02.03.2009. Модифицированный способ заднебокового
доступа к тазобедренному суставу для выполнения эндопротезирования при внутрисуставных
переломах проксимального отдела бедренной кости / Шубняков И.И., Плиев Д.Г., Гончаров
М.Ю., Аболин А.Б., Образцов Б.Б., Ручкин А.С., Котов В.И. // Бюл. открыт., изобр. - 2010. - №
24.
Плиев Д.Г. Прогнозирование результатов остеосинтеза при переломах шейки бедренной
кости: Дис. ? канд. мед. наук. - СПб., 2009. - 144 с.
Родичкин В.А., Пожидаев В.Ф. Биомеханические критерии конструирования эндопротеза
плечевого сустава // Ортопедия, травматология. - 1981. - № 5. - С. 19-23.
Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Под общ. ред. Р.М. Тихилова,
В.М. Шаповалова. - СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. - 324 с.
Селя Л.Ш. Хирургическое лечение повреждений и некоторых заболеваний головки лучевой
кости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988. - 19 с.
Шубняков И.И. Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в порядке
экстренной помощи: Дис. ? канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 198 с.
Языков Д.К. Исход операции аллоартропластики плечевого сустава // Ортопедия,
травматология. - 1960. - № 4. - С. 63-65.
Alfaro-Adrian J., Gill H.S, Murray D.W. Should total hip arthroplasty femoral components be
designed to subside. A radiostereometric analysis study of the Charnley Elite and Exeter stems //
J. Arthroplasty. - 2001. - Vol. 16, N 5. - P. 598-606.
Ali A., Shahane S., Stanley D. Total elbow arthroplasty for distal humeral fractures: indications,
surgical approach, technical tips, and outcome // J. Shoulder Elbow Surg. - 2010. - Vol. 19, N 2. - P.
53-58.
Athwal G.S. Prosthetic replacement for distal humerus fractures // Orthop. Clin. N. Amer. - 2008. Vol. 39, N 2. - P. 201-212. Beck E. Osteosynthese von Speichen-Kopfchenbruchen // Aktuell. Chir. 1974. - Bd. 9, N 1. - S. 23-28. Bhattacharyya T. Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty for femoral
neck fractures: is there a difference // J. Orthop. Trauma. - 2009. - Vol. 23, N 6. - P. 426-427.
Bigliani L.U. Fractures of the proximal humerus // Fractures in adults / eds C.A. Rockwood,
D.P. Green. - Philadelphia: Lippincott, 1990. - P. 871-927. Bogoch E., Ouellette G., Hastings D.
Failure of internal fixation of displaced femoral neck fractures in rheumatoid patients // J. Bone Joint
Surg. - 1991. - Vol. 73-B. - P. 7-10. Bohm E.R. Employment status and personal characteristics in
patients awaiting hip-replacement surgery // Can. J. Surg. - 2009. - Vol. 52, N 2. - P. 142-146.
Bonnaire F. Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients // Osteoporos
Int. - 2005. - Vol. 2. - P. 93-102. Burkhart K.J. Treatment of the complex intraarticular fracture of the
distal humerus with the latitude elbow prosthesis // Oper. Orthop. Traumatol. - 2010. - Vol. 22, N 3. P. 279-298. Businger A., Ruedi T.P., Sommer C. On-table reconstruction of comminuted fractures of
the radial head // Injury. - 2010. - Vol. 41, N 6. - P. 583-588. Cabanela M.E. Bipolar versus total hip
arthroplasty for avascular necrosis of the femoral head. A comparison // Clin. Orthop. - 1990. - N
261. - P. 59-62.
Callaghan J.J. Survivorship of a Charnley total hip arthroplasty. A concise follow-up, at a minimum
of thirty-five years, of previous reports // J. Bone Joint Surg. - 2009. - Vol. 91-A, N 11. - P. 26172621.
Callaghan J.J., Rosenberg A.G., Rubash H.E. Adult hip, 2nd ed. - Lippincott Williams & Wilkin,
2007. - 1569 p. Chalidis B. Total elbow arthroplasty for the treatment of insufficient distal humeral
fractures. A retrospective clinical study and review of the literature // Injury. - 2009. - Vol. 40, N 6. P. 582-590.
Clembosky G., Boretto J.G. Open reduction and internal fixation versus prosthetic replacement for
complex fractures of the radial head // J. Hand Surg. - 2009. - Vol. 34-A, N 6. - P. 1120- 1123.
Cooney W.P. Radial head fractures and the role of radial head prosthetic replacement: current update
// Amer. J. Orthop. - 2008. - Vol. 37, N 8. - P. 21-25. Culliford D.J. Temporal trends in hip and knee
replacement in the United Kingdom: 1991 to 2006 // J. Bone Joint Surg. - 2010. - Vol. 92-B, N 1. - P.
130-135. Dahl E. Mortality and life expectancy after hip fractures // Acta Orthop. Scand. - 1980. Vol. 51, N 3. - P. 163-170. Dorey F.J. Survivorship analysis of surgical treatment of the hip in young
patients // Clin. Orthop. - 2004. - N 418. - P. 23-28.
Drosdowech D.S., Faber K.J., Athwal G.S. Open reduction and internal fixation of proximal humerus
fractures // Orthop. Clin. N. Amer. - 2008. - Vol. 39, N 4. - P. 429-439.
Dutta D., Bajracharya A.R. Hemireplacement arthroplasty with unipolar vs bipolar prosthesis for
displaced hip fractures in elderly // J. Nepal Health Res. Counc. - 2009. - Vol. 7, N 15. P. 131-134. Enocson A. Dislocation of total hip replacement in patients with fractures of the femoral
neck // Acta Orthop. - 2009. - Vol. 80, N 2. - P. 184-189. Farrell C.M., Springer B.D., Haidukewych
G.J., Morrey B.F. Motor nerve palsy following primary total hip arthroplasty // J. Bone Joint Surg. 2005. - Vol. 87-A, N 12. - P. 2619-2625.
Fehringer E.V. Radiolucencies surrounding a smooth-stemmed radial head component may not
correlate with forearm pain or poor elbow function // J. Shoulder Elbow Surg. - 2009. - Vol. 18, N 2.
- P. 275-278.
Frihagen F. The treatment of femoral neck fractures // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 2010. - Vol. 130,
N 16. - P. 1614-1617.
Galano G.J., Ahmad C.S., Levine W.N. Current treatment strategies for bicolumnar distal humerus
fractures // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. - 2010. - Vol. 18, N 1. - P. 20-30.
Garcia-Rey E., Cruz-Pardos A., Garcia-Cimbrelo E. Alumina-on-alumina total hip arthroplasty in
young patients: diagnosis is more important than age // Clin. Orthop. - 2009. - Vol. 467, N 9. - P.
2281-2289.
Gonon G.P., Fauchet P., Gleize B., de Mourgeus G. Cupule humerale simple dans le traitment de
l?omartrose // Lyon Chir. - 1886. - Vol. 82, N 1. - P. 57-59. Harris W.H. The first 50 years of total
hip arthroplasty: lessons learned // Clin. Orthop. - 2009. - Vol. 467, N 1. - P. 28-31. Havelin L.I. The
Nordic Arthroplasty Register Association: a unique collaboration between 3 national hip arthroplasty
registries with 280,201 THRs // Acta Orthop. - 2009. - Vol. 80, N 4. P. 393-401.
Healy W.L. Impact of a clinical pathway and implant standardization on total hip arthroplasty: a
clinical and economic study of short-term patient outcome // J. Arthroplasty. - 1998. - Vol. 13, N 3. P. 266-276.
Healy W.L. Implant standardization for total hip arthroplasty. An implant selection and a cost
reduction program // J. Arthroplasty. - 1995. - Vol. 10, N 2. - P. 177-183.
Hedlundh U., Ahnfelt L., Hybbinette C.H. Surgical experience related to dislocations after total hip
arthroplasty // J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 78-B. - P. 206-209.
Heisel C., Silva M., Schmalzried T.P. Bearing surface options for total hip replacement in young
patients // Instr. Course Lect. Hip / Ed. by T.P. Vail. - 2007. - P. 103-119.
Iorio R. Orthopaedic surgeon workforce and volume assessment for total hip and knee replacement
in the United States: preparing for an epidemic // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90-A, N 7. - P.
1598-1605.
Iorio R., Healy W.L., Richards J.A. Comparison of the hospital cost of primary and revision total hip
arthroplasty after cost containment // Orthopedics. - 1999. - Vol. 22, N 2. - P. 185-189. Jiang X.Y.
Semi-constrained total elbow arthroplasty for the treatment of the elbow disorders // Zhonghua Wai
Ke Za Zhi. - 2009. - Vol. 47, N 12. - P. 884-887. Jost B., Adams R.A., Morrey B.F. Management of
acute distal humeral fractures in patients with rheumatoid arthritis. A case series // J. Bone Joint
Surg. - 2008. - Vol. 90-A, N 10. - P. 2197-2205.
Kakar S., Little D., Einhorn T.A. Can we improve fixation and outcomes in the treatment of femoral
neck fractures? The use of pharmaceuticals // J. Orthop. Trauma. - 2009. - Vol. 23, N 6. - P. 413-421.
Keating J.F. Displaced intracapsular hip fractures in fit, older people: a randomised comparison of
reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty and total hip arthroplasty // Health Technol. Assess.
- 2005. - Vol. 9, N 41. - P. 1-65.
Kim Y.S. Modified posterior approach to total hip arthroplasty to enhance joint stability // Clin.
Orthop. - 2008. - Vol. 466, N 2. - P. 294-299. Koval K.J. Functional outcome after hip fracture.
Effect of general versus regional anesthesia // Clin. Orthop. - 1998. - N 348. - P. 37-41. LaPorte
D.M., Murphy M.S., Moore J.R. Distal humerus nonunion after failed internal fixation:
reconstruction with total elbow arthroplasty // Amer. J. Orthop. - 2008. - Vol. 37, N 10. - P. 531-534.
Lindham S., Hugosson C. The significence of associated lesions including dislocation in fractures of
the neck of the radius in children // Acta Orthop. Scand. - 1979. - Vol. 50, N 1. - P. 79-83.
Loew M. Influence of the design of the prosthesis on the outcome after hemiarthroplasty of the
shoulder in displased fractures of the head of the humerus // J. Bone Joint Surg. - 2006. - Vol. 88-B. P. 345-350.
Lowe J.A. Optimal treatment of femoral neck fractures according to patient's physiologic age: an
evidence-based review // Orthop. Clin. N. Amer. - 2010. - Vol. 41, N 2. - P. 157-166.
Lu X., Hagen T.P., Vaughan-Sarrazin M.S., Cram P. The impact of new hospital orthopaedic surgery
programs on total joint arthroplasty utilization // J. Bone Joint Surg. - 2010. - Vol. 92-A, N 6. - P.
1353-1361.
Magovern B., Ramsey M.L. Percutaneous fixation of proximal humerus fractures // Orthop. Clin. N.
Amer. - 2008. - Vol. 39, N 4. - P. 405-416.
Mason M. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of hundred cases //
Brit. J. Surg. - 1954. - Vol. 42, N 172. - P.123-132.
Mathew PK., Athwal G.S., King G.J. Terrible triad injury of the elbow: current concepts // J. Amer
Acad. Orthop. Surg. - 2009. - Vol. 17, N 3. - P. 137-151.
Melton L.J. III Fractures attributable to osteoporosis: report from the National Osteoporosis
Foundation // J. Bone Miner Res. - 1997. - Vol. 12, N 1. - P. 16-23.
Miyamoto R.G. Surgical management of hip fractures: an evidence-based review of the literature:
femoral neck fractures // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. - 2008. - Vol. 16, N 10. - P. 596-607.
Moghaddam A. Prosthesis after comminuted radial head fractures: midterm results // Unfallchirurg. 2008. - Vol. 111, N 12. - P. 997-1004.
Moghaddam A. Radial head prosthesis - treatment of comminuted radial head fractures combined
with elbow instability results // Z. Orthop. Unfall. - 2008. - Vol. 146, N 6. - P. 760767. Monteleone V. Le protesi di spalla nei trauma // Minerva Ortop. - 1985. - Vol. 36, N 4. P. 849-856. Moore A.T. The selflocking metal hip prosthesis // J. Bone Joint Surg. - 1957. - Vol. 39A. P. 811. Moroni A., Hoang-Kim A., Lio V., Giannini S. Current augmentation fixation techniques for
the
osteoporotic patient // Scand. J. Surg. - 2006. - Vol. 95, N 2. - P.103-109.
Morrey B. Joint replacement arthroplasty, 3rd ed. - Philadelphia, 2003. - 1192 p.
Morscher E.W. Failures and successes in total hip replacement - why good ideas may not work.
Review // Scand. J. Surg. - 2003. - Vol. 92. - P. 113-120. Neer C.S. II Articular replacement for the
humeral head // J. Bone Joint Surg. - 1955. - Vol. 37-A. - P. 215-226. Nho S.J. Management of
proximal humeral fractures based on current literature //
J. Bone Joint Surg. - 2007. - Vol. 89-A. - P. 44-58. Ornstein E. Results of hip revision using the
Exeter stem, impacted allograft bone, and cement // Clin. Orthop. - 2001. - N 389. - P. 126-133.
Ostendorf M. The epidemiology of total hip replacement in the Netherlands and Sweden: present
status and future needs // Acta Orthop. Scand. - 2002. - Vol. 73, N 3. - P. 282-286. Palan J. Which
approach for total hip arthroplasty: anterolateral or posterior? // Clin. Orthop. - 2009. - Vol. 467, N 2.
- P. 473-477.
Parker M.J., Pryor G., Gurusamy K. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced
intracapsular hip fractures: a long-term follow-up of a randomised trial // Injury. - 2010. - Vol. 41, N
4. - P. 370-373.
Patient Demand Matching Orthopedic Implants // Orthopedic Network News. - 1993. - Vol. 4, N 2. P. 13-15.
Plausinis D., Kwon Y.W., Zuckerman J.D. Complications of humeral head replacement for proximal
humeral fractures // J. Bone Joint Surg. - 2005. - Vol. 87-A. - P. 204-213.
Prasad N., Dent C. Outcome of total elbow replacement for distal humeral fractures in the elderly: a
comparison of primary surgery and surgery after failed internal fixation or conservative treatment //
J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90-B, N 3. - P. 343-348.
Raia F.J. Unipolar or bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly? //
Clin. Orthop. - 2003. - N 414. - P. 259-265. Ritler G. Walde H-J. Frakturen an Ellenbogen und
Unterarmschaft // Therapiewoche. - 1974. - Bd 24, N 47. - S. 5479-5492.
Ritter M.A. A clinical comparison of the anterolateral and posterolateral approaches to the hip //
Clin. Orthop. - 2001. - N 385. - P. 95-99.
Roberts J.M., Fu F.H., McClain E.J., Ferguson A.B. A comparison of the posterolateral and
anterolateral approaches to total hip arthroplasty // Clin. Orthop. - 1984. - N 187. - P. 205210. Robinson M.C. Primary hemiarhtroplasty for treatment of proximal humeral fractures // J. Bone
Joint Surg. - 2003. - Vol. 85-A. - P. 1215-1223.
Ruchelsman D.E., Tejwani N.C., Kwon Y.W., Egol K.A. Coronal plane partial articular fractures of
the distal humerus: current concepts in management // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. - 2008. - Vol.
16, N 12. - P. 716-728.
Santaguida P.L. Patient characteristics affecting the prognosis of total hip and knee joint arthroplasty:
a systematic review // Can. J. Surg. - 2008. - Vol. 51, N 6. - P. 428-436.
Schofer M.D., Peterlein C.D., Kortmann H.R. Radial head prosthesis - treatment of comminuted
radial head fractures combined with elbow instability // J. Orthop. Unfall. - 2008. - Vol. 146, N 6. P. 760-767.
Smektala R. The effect of time-to-surgery on outcome in elderly patients with proximal femoral
fractures // BMC Musculoskelet. Disord. - 2008. - Vol. 9. - P. 171.
Stavrakis T.A. Fractures of the femoral neck treated with hemiarthroplasty. A comparative study //
Folia Med. (Plovdiv). - 2009. - Vol. 51, N 4. - P. 34-39.
Stevens J., Freeman P.A., Nordin B.E.C., Barnett E. The incidence of osteoporosis in patients with
femoral neck fracture // J. Bone Joint Surg. - 1962. - Vol. 44-B. - P. 520-527.
Stuffmann E., Baratz M.E. Radial head implant arthroplasty // J. Hand Surg. - 2009. - Vol. 34-A, N
4. - P. 745-754.
Throckmorton T.W., Zarkadas P.C., Steinmann S.P. Distal humerus fractures // Hand Clin. - 2007. Vol. 23, N 4. - P. 457-469.
Underthum M., Blumer W. Endoprothetischer Erzats des Schultergelenks // J. Ortop. - 1986. - Vol.
124, N 1. - P. 50-56.
Unwin A.J., Thomas M. Dislocation after hemiarthroplasty of the hip: A comparison of the
dislocation rate after posterior and lateral approaches to the hip // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1994. Vol. 76. - P. 327-329.
Urwin S.C., Parker M.J., Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a
meta-analysis of randomized trials // Brit. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 84, N 4. - P. 450-455. Wiater
J.M., Fabing M.H. Shoulder Arthroplasty: prosthetic options and indications // J. Amer. Acad.
Orthop. Surg. - 2009. - Vol. 17, N 7. - P. 415-425. Wong A.S., Baratz M.E. Elbow fractures: distal
humerus // Hand Surg. - 2009. - Vol. 34-A, N 1. - P. 176-190. Wroblewski B.M., Fleming P.A.,
Siney P.D. Charnley low-frictional torque arthroplasty of the hip 20- to 30-year results // J. Bone
Joint Surg. - 1999. - Vol. 81-B. - P. 427-430. Yin Q. Treatment of distal comminuted humeral
fracture with serious osteoporosis by total elbow arthroplasty // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai
Ke Za Zhi. - 2009. - Vol. 23, N 11. -