Вертиго

Диагностика и лечение позиционного
головокружения
Замерград Максим Валерьевич, Клиника нервных болезней Первого
МГМУ им И.М.Сеченова, медицинский центр Гута Клиник
Содержание
 Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение
 Центральное позиционное
головокружение
Рецидивирующее
позиционное
Спонтанное впервые
возникшее
Головокружение
Хроническое
персистирующее
(неустойчивость)
Спонтанное
рецидивирующее
Причины позиционного головокружения
 Повреждение центральных отделов вестибулярной
системы (например, при краниовертебральных
аномалиях, опухолях задней черепной ямки)
 Повреждения вестибулярного нерва («вестибулярная
пароксизмия» вследствие нейро-васкулярного
конфликта VIII ЧМН)
 Повреждение лабиринта (ДППГ, алкогольная
интоксикация)
 Физиологическое позиционное головокружение
(головокружение при запрокидывании головы)
Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение
Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение – заболевание,
характеризующееся приступами
головокружения, возникающего при перемене
положения головы, и обусловленное, вероятно,
проникновением отолитовых частиц в
полукружные канала внутреннего уха.
Роберт Барани
Эпидемиология ДППГ
 К 70-летнему возрасту 30% людей хотя бы однажды
испытали приступ ДППГ.
 20-30% пациентов специализированных клиник
обращаются к врачу именно по поводу ДППГ.
 Данные медицинского центра Гута Клиник: среди всех
больных, обратившихся на амбулаторный прием с
жалобами на головокружение, ДППГ выявлено в
33,9% случаев.
 64% больных – женщины, 36% - мужчины.
Причины системного головокружения у 385 пациентов,
обратившихся на амбулаторный прием к неврологу
1 0,8 1,2
5,5
11,7
ДППГ
Болезнь Меньера
50,4
Вестибулярный нейронит
Вестибулярная мигрень
29,4
Вестибулярная пароксизмия
Инсульт
Другие
ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
Замерград М.В. С соавт., Неврологический журнал, 2014: 2
Этиология ДППГ
 Идиопатическое ДППГ (нарушения метаболизма
статолитов, нарушения обмена кальция, ишемия
лабиринта, старение)
 Травма головы
 Длительный постельный режим
 Вестибулярный нейронит или лабиринтит
 Хирургические вмешательства на среднем или
внутреннем ухе
?
Патогенез ДППГ
Теория купулолитиаза (Schuknecht , 1969)
Теория каналолитиаза (Parnes, McClure, 1991)
ДППГ: локализация повреждения
2%
18%
80%
Канало- и купулолитиаз заднего
полукружного канала
Классическая клиническая картина
каналолитиаза заднего полукружного канала
• Головокружение возникает при изменении положения
головы: при укладывании, при повороте на бок, при
запрокидывании головы
• Головокружение появляется после латентного периода (1-60
сек)
• Нистагм обычно продолжается 5-20 сек
• Нистагм и головокружение истощаются при повторной
стимуляции
• Помимо позиционного головокружения больные часто
жалуются на неустойчивость (отолитовое головокружение),
тошноту, ощущение укачивания, осциллопсию
Диагностика канало- и купулолитиаза заднего
полукружного канала: проба Дикса-Холлпайка
Диагностика канало- и купулолитиаза заднего
полукружного канала: проба Брандта-Дароффа
Правила проведения позиционных тестов
Первую пробу проводят в сторону того уха, вероятность
повреждения которого максимальна
 Перед исследованием объясняют больному особенности
методики и предупреждают о возможном головокружении
 Больного просят не закрывать глаза при возникновении
головокружения
 Чем быстрее осуществляется маневр, тем выше вероятность
визуализации позиционного нистагма
 При тестировании лучше использовать очки Френзеля для
снижения вероятности зрительного подавления нистагма
 При отрицательных результатах пробы и высокой вероятности
ДППГ пробу повторяют после встряхивания головы

Результаты позиционных проб при
купулолитиазе заднего полукружного канала
 Позиционный нистагм возникает без латентного
периода или после очень короткого латентного
периода (дифференциальная диагностика с
центральным позиционным головокружением!!)
 Нистагм продолжается долго (несколько минут),
затухая очень медленно
Лечение ДППГ
 Без лечения – спонтанная ремиссия
в течение нескольких недель нескольких месяцев
 Упражнения Брандта-Дароффа
 Лечебные позиционные маневры
(маневр Эпли, Семонта)
Лечение ДППГ: упражнение Брандта-Дароффа
Упражнения Брандта-Дароффа
 Выполнять 2-3 раза в день по 5 раз в каждую сторону
 В каждом из 3-х положений следует оставаться 30 сек
или пока не прекратиться головокружение
 Движения должны выполняться быстро
 Длительность лечения – 10-15 дней
Почему помогают упражнения БрандтаДароффа?
 В результате упражнений отолитовые частицы
постепенно покидают полукружный канал,
перемещаясь в преддверье лабиринта
 Во время упражнений отолитовые частицы могут
постепенно растворяться в эндолимфе
 Упражнения эффективны за счет феномена
габитуации: повторная провокация позиционного
головокружения приводит к уменьшению ответа ЦНС
на раздражение ампулярного рецептора
полукружного канала
Лечение ДППГ: лечебный позиционный маневр
Эпли
Особенности проведения позиционного
маневра Эпли
 Перед выполнением маневра можно рекомендовать
больному вестибулярные супрессанты для
уменьшения головокружения и тошноты, вызванных
маневром
 Все движения следует выполнять по возможности
быстрее
 Может потребоваться повторение маневра (3-5 раз за
один сеанс)
 Во время маневра можно использовать вибрацию в
области сосцевидного отростка или постукивать по
сосцевидному отростку пальцем
Осложнения маневра Эпли
 Проникновение отолитовых частиц в горизонтальный
полукружный канал
 Неустойчивость после успешно проведенного маневра
(может сохраняться до 2-х недель)
 Выраженные тошнота и рвота
 Боль в шее
Лечение ДППГ: лечебный позиционный маневр
Семонта
2-3 мин
2-3 мин
Инструкции после проведения лечебного
позиционного маневра
 Не ложиться в течение 48 часов
 Не запрокидывать голову
 Не наклоняться
 Вероятно, эти рекомендации не
влияют на эффективность
маневров и не нужны. Можно
ограничиться советом
оставаться в вертикальном
положении в течение 20 мин после
маневра
Лечение купулолитиаза заднего полукружного
канала
 Упражнения Брандта-Дароффа
 Маневр Семонта
Канало- и купулолитиаз
горизонтального полукружного канала
Диагностика повреждения горизонтального
полукружного канала: проба МакКлюра-Пагнини
Определение стороны поражения
Геотропный нистагм (80%): сторона
поражения определяется по более
выраженному нистагму
Агеотропный нистагм (20%): сторона
поражения определяется по менее
выраженному нистагму
Лечение ДППГ (горизонтальный полукружный
канал): маневр Лемперта
Маневр Ваннуччи (только при ДППГ горизонтального
полукружного канала с геотропным нистагмом)
Длительный (10-12 часов) постельный режим лежа на боку
«больным» ухом кверху
Каналолитиаз переднего
полукружного канала
Проба Дикса-Холлпайка: ДППГ переднего
полукружного канала
Позиционный нистагм при каналолитиазе
переднего полукружного канала
Лечение каналолитиаза переднего
полукружного канала
 Упражнения Брандта-Дароффа
 Маневр Семонта
 Маневр Эпли
Каналолитиаз с повреждением нескольких
полукружных каналов
 Лечение начинают с того канала, повреждение
которого сопровождается наибольшими симптомами
 Через неделю переходят к лечению следующего
канала
Лечение ДППГ: эффективность лечебных
позиционных маневров
Противопоказания к лечебным позиционным
маневрам
 Травма шейного отдела позвоночника
 Операции на шейном отделе позвоночника
 Тяжелый ревматоидный артрит
 Нестабильность атланто-аксиального сочленения
 Синдром Арнольда-Киари
 Шейная миелопатия и радикулопатия
Относительные противопоказания
 Гиперчувствительность каротидного синуса
 Выраженное ожирение
 Спондилез шейного отдела позвоночника
Медикаментозное лечение ДППГ
 В обычном случае не требуется
 Рецидивирующее ДППГ – Бетасерк 24 мг 2 раза в сутки
(длительно)
 Сочетание маневра Эпли с приемом Бетасерка =
повышение эффективности лечебного позиционного
маневра [Guneri E, Kustutan O., 2011]
Симптомы, не характерные для ДППГ и
свидетельствующие о возможном поражении ЦНС
 Атипичные характеристики позиционного нистагма
(вертикальный нистагм, строго торсионный нистагм,
альтернирующий нистагм, нистагм, возникающий без
латентного периода и не затухающий)
 Длительный, незатухающий позиционный нистагм без
головокружения
 Позиционная рвота без нистагма
 Появление во время позиционной пробы других
очаговых неврологических симптомов (диплопия,
анизокория и т.д.)
 Неэффективность лечебных позиционных маневров
Центральное позиционное
головокружение
Больная С., 57 лет: центральное
позиционное головокружение
•
Жалобы: неустойчивость при ходьбе, головокружение,
усиливающееся при наклонах, переходе в горизонтальное
положение, ощущение нестабильности изображения, ежедневные
головные боли, усиливающиеся при кашле, физическом усилии,
натуживании
•
Нистагм вертикальный, направленный вниз
•
Проба Дикса-Холлпайка: в положении на спине - незатухающий
вертикальный нистагм и головокружение
Больная С., 57 лет
 Диагноз: краниовертебральная аномалия Арнольда-
Киари 1.
 Лечение:
хирургическое
 симптоматическое: баклофен, клоназепам
 вестибулярная гимнастика (в послеоперационном периоде)
+ Бетасерк 48 мг/сут длительно.

2. Центральный позиционный
нистагм/рвота
 Дорсолатерально по отношению к IV желудочку,
каудальные мозжечковые ножки,
 Дорсальные отделы червя мозжечка,
 Диффузное повреждение мозжечка,
 Интоксикации с повреждением мозжечка
Пациент К., 21 год: центральное
позиционное головокружение
● Жалобы: Головокружение и рвота при наклонах, резких
движениях, поворотах головы, больше влево. В покое
головокружения нет.
● Анамнез заболевания: острое появление головокружения
во время физической нагрузки.
● Неврологический статус: за исключением нистагма, другой
очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Симметричные очаги в дорсомедиальных
отделах продолговатого мозга
Пациент К., 21 год
 Диагноз: Токсическая (алкогольная) энцефалопатия
 Лечение:
симптоматическое: клоназепам
 вестибулярная гимнастика + Бетасерк 48 мг/сут в течение 34-х месяцев

3. Центральное пароксизмальное
позиционное головокружение
 Пациент 75 лет. В анамнезе артериальная гипертония.
 Жалобы на приступы головокружения при укладывании
или вставании.
 Тест Холлпайка с поворотом головы влево: торсионный
нистагм (без вертикального компонента), с латентным
периодом. Длительность нистагма около 1 мин. При
повторении пробы нистагм истощается.
Neurology. -2005, -v. 64. -N.7. –p.1284
Клиника нервных болезней
им. А.Я.Кожевникова
8499-248-67-31
zamergrad@gmail.com
Гута Клиник
8499-250-26-40