Хирургическая инфекция у детей. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей у новорожденных и детей раннего возраста. Мастит. Омфалит. Лимфадениты у детей Особенности иммунитета новорожденного *Ведущим фактором в возникновении гнойных заболеваний у новорожденных считается снижение естественного иммунитета у матери и недостаточная сопротивляемость ребенка к микробам. *У родившегося ребенка естественный иммунитет характеризуется низкой активностью лейкоцитов и уменьшением титра комплемента в крови, а также невысоким содержанием лизоцима. *Уже в первые дни вскармливания естественный иммунитет у новорожденного значительно повышается, достигая к 4-му дню величин, соответствующих показателям у матери этого ребенка. У недоношенных детей показатели естественного иммунитета остаются низкими до 20 дней. Способность к фагоцитозу у них выражена гораздо слабее, что является одной из причин особенностей течения заболевания в этом периоде. Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста. *Следует учитывать различие начальной стадии развития гнойно-септического процесса у взрослого и новорожденного. У детей старшего возраста три фактора: микроорганизм, макроорганизм и сапрофиты, точнее, симбионты макроорганизма, которые создают определенный фон для развития и течения процесса. *У новорожденного во взаимодействие вступают только два фактора: макроорганизм и микроорганизм. Это определяет специфику развития и течения гнойно-воспалительного процесса. *Период раннего детства отличается повышенной проницаемостью таких барьеров, как эпителиальный, эндотелиальный и соединительнотканный. *Эпидермис тоньше, чем у взрослого, при этом легче наступает повреждение кожи, что способствует инфицированию и более быстрому возникновению нагноительных процессов. Базальная мембрана легко отслаивается, подкожная клетчатка гидрофильная, соединительнотканных тяжей между основой кожи и собственной фасцией мало, сосуды в подкожной клетчатки полноценно не сформированы (концевые, по типу озер). Флегмона новорожденных *Возбудитель стафилококк, далее может присоединиться смешанная флора. *Типичная локализация поражения крестцово-копчиковая, лопаточная область, передняя и боковая поверхности грудной клетки. *Воспаление начинается в основном вокруг потовых желез. Наиболее резкие изменения отмечаются B глубоких слоях подкожной жировой клетчатки (эпифасциальная флегмона ! NB!). *Тромбоз сосудов и молниеносно распространяющийся отек подкожной жировой клетчатки приводят к резкому нарушению ее питания, а также питания кожи с последующим их некрозом. Ввиду несовершенства иммунологических реакций и особенностей строения кожи и клетчатки отграничения воспалительного процесса не происходит, некроз в течение нескольких часов может захватить значительную поверхность. В течение заболевания различают 3 периода: 1) период прогрессивного течения до 5-7 суток; 2) период некрозов и раневых дефектов с 5-7 суток до 15 суток; 3) период репарации после 15 суток. Формы простая и токсикосептическая. *Простая форма характеризуется превалированием местных изменений и умеренно выраженными симптомами интоксикации. *Токсикосептическая форма - выраженные симптомы интоксикации: лихорадка до 40°С, рвота, отказ от груди, диарея. Больной вялый, кожа серого цвета, тахикардия, нарастает эксикоз. Период прогрессивного течения Местные изменения *В первые часы заболевания появляется участок гиперемии 1,5-2 см в диаметре, наличие симптомов интоксикации (лихорадка, вялость, отказ от груди, жидкий стул и др.) *Через 5-8 часов участок гиперемии расплывается в виде «масляного пятна», увеличивается в размерах, нет четких границ. *К концу 1-х и началу 2-х суток гиперемия занимает значительную поверхность, появляется на этом фоне уплотнение, при пальпации в центре углубление. *Со 2-х-3-х суток появляется синюшность и образуются свищевые ходы с серозно-гнойным отделяемым, кожа становится темно-багрового цвета. Период некрозов и раневых дефектов *Сохраняется токсикоз с эксикозом, потеря белка, анемия, вероятность вторичного инфицирования *Местные изменения. Начинается бурное отторжение некротизированных участков кожи и подкожной клетчатки, образуются обширные раневые дефекты с подрытыми гиперемированными инфильтрированными краями, на дне массивные наложения фибрина с некротическими массами. Некроз может распространится и глубже на мышцы и хрящи. Площадь поражения 12% и более считается очень опасной в отношении жизни больного. Период репарации *Стихают воспалительные явления, раневая поверхность постепенно покрывается грануляциями. Самопроизвольная эпителизация (рубцевание) раневого дефекта происходит в разные сроки, зависит от способов и сроков лечения, величины дефекта. Диф.диагностика флегмоны новорожденных проводится по гиперемии и уплотнению участков кожи и подкожной клетчатки проводится: -с рожистым воспалением; -со склеремой; -с подкожным адипонекрозом; -с абсцессом. Лечение в период прогрессивного течения *Антибиотикотерапия комбинированный режим эмпирической терапии. *Дезинтоксикация, регидратация. коррекция гемодинамики. *Пассивная иммунотерапия (пентаглобин, иммуновенин) ингибиторпротеолитические ферменты. *Антикоагулянты и антиагреганты. *Местно; антибиотико-новокаиновая блокада в окружающие здоровые ткани подкожную клетчату). *Выполнение разрезов-насечек : разрез 1,5-2см в центре, затем по всему инфильтрату и выходя на 1,5-2см за его пределы выполняются разрезы-насечки в шахматном порядке. Раны между собой не соединяются отсутствие сквозных дренажей!). Санация антисептиками, а затем и повязка с антисептиками (0,02% хлоргексидина, 0,01% р-р мирамистина и др.). Перевязки каждые 6-8 часов оценивается динамика процесса, производится санация и смена повязки. Лечение в период некрозов и раневых дефектов *Антибиотикотерапия возможна этиотропная монотерапия. *Дезинтоксикация, восполнение белковых потерь. *Пассивная иммунотерапия. *Местно (в очаге): некрэктомия, очищение ран -ферменты, гидротерапия, ультразвуковая кавитация; повязки с ферментами, ируксолом, левомеколем. Лечение в период репарации (заживление ран и раневых дефектов) *стимуляция заживления ран: *ранозаживляющие мази; *раневые покрытия бранолинд Н и др.; *кожная пластика. Омфалит Омфалит воспалительный процесс в пупочной ямке и окружающих тканях. *Различают первичный и вторичный омфалит. - Первичный инфицирование пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка. - Вторичный присоединение инфекции на фоне врожденных аномалий (полных и неполных свищей урахуса и желточного протока, а также их кист). *Формы: простая, флегмонозная, некротическая. *Возможно распространение по: а) пупочной вене тромбофлебит, пилефлебит, абсцессы в печени; б) пупочным артериям. Причины. *Неэффективная обработка пупочной ранки, наложение скобки, препятствующей обработки. *Верхний край подгузника травмирует и инфицирует пупочную ранку после отторжения пуповинного остатка (либо вырезать, либо загибать край подгузника). Катетеризация пупочной вены может привести к развитию омфалита, тромбофлебита, пилефлебита, абсцессов в печени *Вторичный омфалит на фоне незаращения мочевого протока (урахуса) -свищ (полный или неполный) или киста; вторичный омфалит на фоне незаращения желточного протока свищ полный и неполный или киста. Простая форма (мокнущий пупок). *Общее состояние не страдает, а в области пупка наблюдается мокнутие с серозными выделениями, которые, засыхая, покрываются тонкой корочкой. *При длительно протекающем процессе на дне пупочной ранки могут образовываться розовые грануляции в избыточном количестве фунгус пупка. Флегмонозная форма. *Воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. Отмечается постепенное ухудшение общего состояния, связанное с интоксикацией (ребенок вялый, срыгивание, отказ от груди, жидкий стул). Температура может повышаться до 39 °С и выше. Пупочное кольцо гиперемировано, инфильтрировано. Если надавить на околопупочную область, из пупочной ранки может выделяться гной. Ткани вокруг пупка заметно воспалены и отёчны, а ощупывание вызывает беспокойство ребенка. Некротическая форма омфалита *Встречается редко, обычно у ослабленных детей (с иммунодефицитом, гипотрофией и т. д.). При этом расплавление клетчатки распространяется в глубину. Если процесс затрагивает все слои брюшной стенки, может развиться перитонит. Омфалит может осложняться флегмоной передней брюшной стенки, флебитом пупочной вены, абсцессами печени, остеомиелитом, пупочным сепсисом. *B области пупка кожа приобретает темно-багровый, синюшный оттенок. Происходит некроз кожи подкожной клетчатки возле пупка. При некротическом омфалите воспаление практически всегда переходит на пупочные сосуды. *При наличии омфалита при УЗИ должны быть осмотрены те образования у больного, которые имелись в пуповине у плода пупочная вена, воротная вена, печень (абсцессы), пупочные артерии, урахус, исключить наличие действующего желточного протока или его кисты. Лечение омфалита 1)Простая форма омфалита. Ежедневное промывание области пупка антисептическими средствами раствором фурацилина или перекисью водорода, а также смазывание её 5% раствором марганцовокислого калия, 1% раствором бриллиантового зеленого или 70% спиртом. 2)Флегмонозная и некротическая форма омфалита. Лечение этих двух форм омфалита требует стационарного лечения. *При тяжелом течении и общей интоксикации наряду с местным проводят общее лечение с применением антибиотиков широкого спектра действияс учетом чувствительности к данным препаратам микрофлоры, иммунокоррекции (заместительной-иммуноглобулинами), детоксикации. *Для предотвращения распространения инфекции на рядом расположенные органы и ткани, пупочная ранка дренируется, при распространении - вскрытие параумбиликальных гнойников, при некротической форме - ревизия пупочной вены исключить наличие тромбофлебита. *После вскрытия и дренирования очага омфалита перевязки с растворами антисептиков (0,02% хлоргексидин, 0,01% мирамистин и др.). 3)Свищи пупка. При наличии свищей рациональное лечение возможно только хирургическим методом с иссечением свищей и ушиванием дефектов в стенке кишки или пузыря. Рекомендации по уходу за остатком пуповины *Рекомендуется держать пуповинный остаток в чистоте и сухости. Избегать попадания на него кала, мочи. *Памперс на ребенка нужно одевать так, чтобы остаток пуповины был открытым. Можно отвернуть (отогнуть) переднюю часть памперса, если этого недостаточно, можно сделать ножницами вырез нужной глубины. *Обрабатывать остаток пуповины чем-либо можно только после рекомендации врача. *После отпадения пуповинного остатка пупочную ранку нужно обрабатывать антисептиками (лучше всего 5% р-ром перманганата калия). Мастит новорожденного *Мастит новорожденных острое инфекционно-воспалительное заболевание молочной железы у детей в первые недели жизни. *Возможна быстрая генерализация инфекции с развитием флегмоны и сепсиса, что значительно повышает риск для жизни ребенка. *Предрасполагает к развитию инфекции, как правило, нарушение норм ухода за новорожденными опрелости, микротрещины и травмы в области молочных желез. Предшествует развитие мастопатии после попадание материнских эстрогенов плоду и после рождения с материнским молоком. Фазы мастита новорожденных: 1)Фаза инфильтрации. Появляется уплотнение в области молочной железы, обычно одностороннее. Отмечается температуры тела. Пальпация болезненна, при этом повышение темпе область над пораженной железой на начальных этапах не изменена. 2)Фаза абсцедирования. Кожа над очагом инфекции приобретает синюшно-багровый оттенок, зона инфильтрации сменяется очагом флюктуации. Гипертермия продолжает нарастать, вследствие интоксикации страдает общее состояние ребенка. Лечение мастита новорожденного В фазу инфильтрации проводится консервативная терапия. Показана антибактериальная терапия, повязки с антисептиками (водный хлоргексидин, спиртфурацилиновые 1:31:4). После формирования абсцедирования осуществляется хирургическое лечение мастита новорожденных. Вскрытие мастита проводится радиальными разрезами, не затрагивающими ареолу. Чаще используется несколько разрезов. После вскрытия происходит отделение гноя. Разрезы дренируются, повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия для более быстрой санации очага инфекции. Лимфаденит *Лимфаденит у детей - это воспалительная реакция лимфатических узлов в ответ на локальные или общие патологические процессы в организме. *Лимфаденит у детей чаще всего имеет неспецифический генез, его основными возбудителями являются гноеродные микроорганизмы, в первую очередь, стафилококки и стрептококки. *При лимфадените у детей обычно имеется первичный очаг острого гнойного воспаления, из которого инфекция попадает в лимфоузлы с током лимфы фурункулы, пиодермии, инфицированные раны, инфекции полости рта и т.д. Лимфаденит может осложнять течение различных бактериальных и вирусных инфекций у детей скарлатины, дифтерии, ОРВИ, гриппа, паротита, ветряной оспы, кори. Наиболее часто поражаются лимфоузлы, собирающие лимфу с головы и шеи (60%), реже подмышечные, паховые и другой локализации. *Корковая зона лимфоузла или В-зависимая содержит фолликулы из В-лимфоцитов. Под данной зоной располагается Т-зависимая область, которая имеет в своём составе Т-лимфоциты. Ткань лимфатических узлов фильтрует лимфу, текущую из тканей организма, осуществляют важные функции: образование лимфоцитов, антител; барьерная и фильтрационная функция осуществляет задержку микробов и опухолевых клеток; обменная функция некоторых веществ и витаминов. *При серозном лимфадените (1-3 сутки заболевания) общие симптомы сливаются с проявлениями основного заболевания в виде повышения температуры, недомогания, общей слабости. Местно - увеличенный и болезненный лимфатический узел, без потери его подвижности и развития местной кожной реакции. *При гнойном лимфадените температура повышается до38-39°С, появляются озноб, тахикардия, нарастает недомогание. Местно лимфатический узел резко увеличен в размерах, болезненный, определяется гиперемия и флюктуация. Лимфаденит. Фелиноз. *Болезнь кошачьих царапин (лихорадка от кошачьих царапин, фелиноз или регионарный небактериальный лимфаденит) — это острая бактериальная зоонозная инфекция, передающаяся преимущественно от кошек. Она характеризуется региональным лимфаденитом, кожной сыпью и иногда поражением глаз, нервной системы и внутренних органов. Причиной заболевания является инфицирование бактерией Bartonella henselae (бартонелла хенсели мелкая грамотрицательная и внутриклеточная бацилла). *Кошки и собаки являются естественным резервуаром и переносчиком B. Henselae. Пути передачи инфекции: 1) Царапины (75-90%) нахождение возбудителю под когтями кошки; 2) укусы и ослюнения травмированной кожи связаны с нахождением бактерий в слюне животных. Диагностика при лимфадените *Общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ) *Анализ крови на ВИЧ, сифилис *Иммуноферментный анализ крови (ИФА) титр антител к хламидиям, токсоплазме, герпесу, B. Henselae. *Полимеразная цепная реакция (ПЦР) определение ДНК возбудителя на основе материала, взятого из первичного очага поражения или при биопсии лимфатического узла и крови. *УЗИ при воспалительном процессе лимфатические узлы увеличены в размерах, напряжены их капсулы, различается отёк ткани; отсутствие кровотока и наличие мелкодисперстной взвеси при абсцедировании *Морфологическое исследование операционного материала из очага поражения *Микробиологическое исследование из очага поражения *Иммунологическое исследование крови. Дифф.диагностика лимфаденита *По локализации паховый лимфаденит с паховой грыжей (отсутствие типичной клиники лимфаденита). *По течению - туберкулезный и опухолевый процесс в лимфатических узлах. Туберкулезное поражение -субфебрилитет, длительный анамнез, контакт с больным туберкулезом. При опухолевом наличие опухолевого процесса в органах. В некоторых случаях лимфаденит у детей может быть связан с заболеваниями крови (острыми и хроническими лейкозами), опухолями лимфоидной ткани (лимфосаркомой, лимфогрануломатозом). *Исключить инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, актиномикоз, сифилис и др. В диагностике немало важное значение имеет УЗИ пораженного узла. **Аневризма плечевой артерии -выявлен при УЗИ центральный кровоток в опухолевидном образовании **Лимфома Ходжкина (ЛХ) возникает из-за злокачественного изменения (мутации) В-лимфоцитов. Лечение. 1)При остром серозном неспецифическом лимфадените у детей применяют консервативную терапию: *антибиотики (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды); *десенсибилизирующие средства; местное лечение (сухое тепло, спиртфурацилиновые компрессы, УВЧ); *противовоспалительные препараты, уменьшающие отеки и воспаление. *Показаны общеукрепляющие препараты кальция глюконат, аскорутин, витамины. 2)При гнойном расплавлении лимфоузла показано хирургическое вмешательство, которое заключается во вскрытии, санации и дренировании гнойного очага. В случае некротического лимфаденита у детей выполняют тщательный кюретаж полости, при необходимости производят удаление лимфоузла. В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная терапия, показана комплексная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. Рожистое воспаление -одна из форм хирургической инфекции, характеризующееся серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией. Этиология. Стрептококк. Классификация. *По тяжести: легкая, средняя, тяжелая. *По характеру местных изменений: эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезно-геморрагическая. *По характеру распространения: локализованная, блуждающая, метастатическая. *По частоте возникновения: первичная, рецидивирующая. Клиника. *Первый период начальный; Повышение температуры, озноб, тошнота, рвота, ухудшение самочувствия. *Второй период разгар заболевания сочетание симптомов интоксикации с местными проявлениями гиперемия с четкими границами и фестончатыми краями в виде «языков пламени», возвышается над уровнем кожи, отмечается жжение, отек, кожа напряжена. *Лечение в стационаре повязки с антисептиками, УФО, детоксикация, антибактериальная и противовоспалительная терапия с учетом формы, тяжести состояния больного и частоты возникновения. Обработка очага рожистого воспаления 5% р-ром перманганата калия, 3% р-ром перекиси водорода и наложение повязки с 0,02% водным р-ром хлоргексидина.