Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы НА ПРАВАХ РУКОПИСИ Соловьева Екатерина Руслановна ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ВОЛН ДЕЦИМЕТРОВОГО ДИАПАЗОНА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ 14.03.11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.19 Детская хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: кандидат медицинских наук Васильева М.Ф. доктор медицинских наук Карасева О.В. Москва - 2020 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение… ..................................................................................................................... 3 Глава 1. Современные данные о применении физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей (обзор литературы). ................................................................................................................ 10 1.1 Результаты лечения деструктивного аппендицита у детей на современном этапе ................ 12 1.2 Физиотерапия в комплексном послеоперационном лечении деструктивного аппендицита. ........................................................................................................................................ 14 1.3 Применение ДМВ-терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях. ............................... 21 Глава 2. Материалы и методы исследования. ....................................................... 27 2.1 Общая характеристика пациентов. ............................................................................................... 27 2.2 Метод ДМВ-терапии ...................................................................................................................... 37 2.3 Методы обследования пациентов. ................................................................................................ 39 2.4 Статистические методы. ................................................................................................................ 48 Глава 3. Дифференцированный подход к ДМВ-терапии в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей .................................................................................................... 49 Глава 4. Эффективность ДМВ-терапии в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей. ..............................................................................................................................60 4.1 Влияние ДМВ-терапии на клинико-лабораторные показателей в послеоперационном периоде .................................................................................................................................................. 60 4.2 Влияние ДМВ-терапии на показатели термографии передней брюшной стенки в послеоперационном периоде...............................................................................................................70 3 Глава 5. Оценка влияния ДМВ-терапии на функциональную активность митохондрий в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей ..............................................................................................................................78 Заключение… ............................................................................................................... 90 Выводы… .................................................................................................................... 97 Практические рекомендации .................................................................................. 99 Список сокращений и условных обозначений .................................................... 101 Список литературы................................................................................................... 103 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность Острый аппендицит – хирургическое заболевание гнойно-воспалительного характера, наиболее часто встречающееся в детском возрасте. Общий уровень заболеваемости острым аппендицитом составляет 3-6 человек на 1000 детей, при этом чаще болеют мальчики (Ю.Ф. Исаков с соавт., 2008). Пик заболеваемости приходится на возрастную группу детей-школьников 9-12 лет (Ю.Ф. Исаков с соавт., 2008). В структуре экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости аппендэктомия составляет более 70% (О.В. Карасева с соавт., 2005; С.С. Вавилов с соавт., 2008; O.Faiz еt al., 2008; M. Kapischke еt al., 2013; С.А. Коровин с соавт., 2018). На современном этапе число послеоперационных осложнений при неосложненном аппендиците составляет 0,5-2%, при аппендикулярном перитоните (АП) - 5-10%, летальность сохраняется на уровне 0,02-0,06% (Ю. Ф. Исаков с соавт., 2008; O. Faiz еt al., 2008; И.П. Огарков с соавт., 2010; F.J. Fleming еt al., 2010; С.Ю. Городков с соавт., 2013; А.Ю.Разумовский с соавт., 2013; R.Galli еt al., 2010; S. Emil еt al., 2014; С.А. Коровин с соавт., 2018). Основным методом хирургического лечения острого аппендицита является аппендэктомия (Ю.Ф. Исаков с соавт., 2008; O. Faiz, еt al., 2008; И.П. Огарков с соавт., 2010; F.J. Fleming еt al., 2010; С.Ю. Городков с соавт., 2013; А.Ю. Разумовский с соавт., 2013; R.Galli et al., 2010; S.Emil еt al., 2014; С.А. Коровин с соавт., 2018). Переход на эндоскопическую методику операции привел к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений (O.Faiz et al., 2008; И.П. Огарков с соавт., 2010; F.J. Fleming et al., 2010; R. Galli et al., 2010; Ю.Ю. Соколов с соавт., 2012; С.Ю. Городков с соавт., 2013; В.И. Котлобовский с соавт., 2013; О.В. Карасева с соавт. 2014; С.А. Коровин с соавт., 2018). Развитие осложнений значительно утяжеляет течение послеоперационного периода и увеличивает сроки госпитализации. По данным литературы применение физических факторов послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците повышает в 5 эффективность лечения (А.Н. Обросов с соавт., 1987; И.Н. Ломаченко, 1991; Б.М. Боднарь, 1997; В.Б. Давиденко, 1999; Е.Я. Гаткин с соавт., 2008; Н.А. Азов с соавт., 2016). Положительное влияние дециметровых волн направлено на ликвидацию внутрибрюшных воспалительных изменений, стимуляцию репарации тканей в зоне оперативного вмешательства, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракт и профилактику образования спаек в брюшной полости. Однако предложенные методы физиолечения имеют незначительную глубину воздействия, либо инвазивны и не адаптированы к детскому возрасту. Выраженный локальный противовоспалительный эффект и системное адаптационное воздействие дециметровых волн обосновывает патогенетическую направленность их применения в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей. Таким образом, разработка эффективной методики физиолечения на основе дециметровых волн для применения в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при различных формах деструктивного аппендицита является актуальной задачей детской хирургии и восстановительной медицины. Степень разработанности темы исследования В настоящее время применение микроволн дециметрового диапазона в комплексном лечении при различных заболеваниях у детей и взрослых хорошо изучено. Методики ДМВ-терапии были разработаны в 70-90-х годах двадцатого века и с успехом применяются для лечения заболеваний бронхолегочной системы (С.Н. Евсеева, 1973; А.И Крупенников, 1989; А.Н. Шеина с соавт., 1991; Б.Т. Акшулакова, 1995; С.Г.Курочкина, 1998; Н.С. Айрапетова, 2000; А.Г. Малявин, 2004; М.А. Хан с соавт., 2014), при гастродуоденитах и язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки (Е.Б. Выгоднер, 1987; Л.М. Петрухина с соавт., 1987; Т.К. Рузова, 1992; Х.Т. Умарова с соавт., 1993; С.В. Матвеев с соавт., 2002; М.А. Хан с соавт., 2014), при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (Е.Б.Выгоднер, 1987; А.Г. Куликов, 2000), при атопическом дерматите (И.Е. 6 Оранский с соавт., 1991), при гематогенном остеомиелите (Т.Е.Косякова, 1991). В доступной литературе послеоперационном данные периоде о при применении дециметровых волн деструктивном аппендиците у в детей отсутствуют, что определило необходимость проведения исследования. Цель исследования Изучить влияние ДМВ-терапии на течение послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей. Задачи исследования 1. Разработать методику ДМВ-терапии для применения в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при различных формах деструктивного аппендицита у детей. 2. Определить клиническую эффективность применения ДМВ-терапии в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. 3. Сравнить динамику лабораторных показателей в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей, получавших ДМВ-терапию и без физиотерапии. 4. Изучить динамику функциональной активности ферментов лимфоцитов периферической крови сукцинатдегидрогеназы никотинамиддегидрогеназы (СДГ) в послеоперационном (НАДН-Д) и периоде при деструктивном аппендиците у детей, получавших ДМВ-терапию и без физиотерапии. 5. Оценить влияние ДМВ-терапии на течение послеоперационного периода при деструктивном аппендиците у детей по данным термографии передней брюшной стенки. 7 Научная новизна Впервые разработана эффективная методика физиолечения на основе дециметровых волн для применения в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей. Впервые доказана терапевтическая эффективность применения дециметровых волн в послеоперационном периоде при различных формах деструктивного аппендицита у детей. Впервые доказано влияние ДМВ-терапии на повышение активности дегидрогеназ (СДГ и НАДН-Д) лимфоцитов периферической крови, что в свою очередь способствует оптимизации клеточного энергетического обмена. Впервые на основе термографического исследования доказан локальный противовоспалительный эффект ДМВ-терапии в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Теоретическая и практическая значимость Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в обосновании дифференцированного послеоперационном периоде после подхода к лапароскопической физиотерапии в аппендэктомии в зависимости от тяжести формы заболевания. Проведенное термографическое исследование показало локальный противовоспалительный эффект дециметровых волн, а цитохимической исследование подтвердило их системное воздействие в виде активации митохондриального обмена. Полученные результаты существенно расширяют возможность применения дециметровых волн в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств у детей. Разработанная методика ДМВ-терапии позволила повысить эффективность лечения ДА у детей. При неосложненном деструктивном аппендиците под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности уменьшилась в 11 раз (с 5,8% до 0,52%; p<0,05), синдрома системной воспалительной реакции – в 4 раза (с 2,2% до 0,52%; p<0,05), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса брюшной полости - в 8 1,6 раза (с 22,8% до 13,9%; p<0,05), койко-день в стационаре сократился на 1,0+0,7 суток (p<0,05). При аппендикулярном перитоните при применении ДМВтерапии частота послеоперационного синдрома кишечной недостаточности сократилась в 1,7 раза (с 82,8% до 49,0%; p<0,05), синдрома системной воспалительной реакции – в 2 раза (с 77,1% до 39,0%; p<0,05), инфильтративноспаечного процесса – в 1,6 раза (с 78,5% до 48,0%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3+0,7 суток (p<0,05). Методология и методы исследования В ходе диссертационного исследования были использованы общенаучные и специальные методы научного познания. Для достижения поставленной цели были проведены ретроспективное и сравнительное проспективное исследования. Работа выполнена в соответствии с поставленной целью и задачами, для решения которых были цитохимические, использованы современные инструментальные, включая клинико-лабораторные, термографический, и статистические методы. Основные положения, выносимые на защиту 1. Дифференцированный подход к назначению и выбору параметров ДМВтерапии в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей основан на тяжести формы заболевания и возрасте ребенка. 2. ДМВ-терапия достоверно улучшает течение послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей за счет локального противовоспалительного эффекта и системного воздействия, обусловленного активацией энергетического обмена. Степень достоверности результатов исследования Высокая степень достоверности полученных результатов подтверждается релевантным дизайном исследования, репрезентативной выборкой пациентов; использованием методологических стандартов научных исследований и 9 современных методов лабораторного и инструментального обследования, лапароскопического оборудования с видеофиксацией оперативного лечения, а также адекватных методов анализа и статистической обработки данных. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику в физиотерапевтическом отделении отдела двигательной реабилитации ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы и в отделение физиотерапии и лечебной физкультуры ГБУЗ «Детской городской клинической больницы святого Владимира ДЗМ». Личный вклад диссертанта Автор принимал участие в разработке цели, задач и дизайна исследования. Самостоятельно выполнил анализ клинических и лабораторных данных, проводил физиотерапевтические процедуры. Автор участвовал в определении метаболической активности лимфоцитов в мазках периферической крови (определение активности митохондриальных дегидрогеназ: СДГ, НАДН-Д), в выполнении термограмм передней брюшной стенки и их анализе. Автором самостоятельно осуществлена статистическая обработка полученных данных, написаны статьи по результатам исследования, написан текст диссертации и автореферата. Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на: XII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2014), I Международном конгрессе «Физиотерапия. Лечебная Физкультура. Реабилитация. Спортивная медицина» (Москва, 2015), VI Всероссийской научнопрактической конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 2018); XVII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторнокурортное лечение» (Москва, 2019); на V Международном конгрессе «Физиотерапия. Лечебная Физкультура. Реабилитация. Спортивная медицина» (Москва, 2019); XXI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI 10 веке»; VIII Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 2020); на XVIII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2020). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК, 1 патент на изобретение №2440157 «Способ послеоперационного лечения аппендикулярного перитонита у детей» от 20.01.2012. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 170 отечественных и 46 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 22 таблицами. 11 Глава 1 Современные данные о применении физических факторов в послеоперационном периоде деструктивного аппендицита у детей (обзор литературы). Острый аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [35, 55, 57, 59, 60, 61, 62, 127, 142]. Общий уровень заболеваемости составляет 3-6 человек на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу детей 9-12 лет, чаще болеют мальчики [55, 57]. Согласно современным представлениям патологический процесс в червеобразном отростке начинается с локальных нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке с формированием первичного аффекта Ашоффа [55, 57, 58, 90, 127, 138]. Застойные явления, снижение защитной функции слизистой оболочки способствуют проникновению кишечной флоры в ткани аппендикса, вызывая типичный воспалительный процесс, выражающийся в массивной лейкоцитарной инфильтрации всех слоев. Доминирующими микроорганизмами в этиологии острого аппендицита являются кишечная палочка и бактероиды [151]. Изменение биоценоза в слепой кишке способствует росту условно патогенной флоры и развитию гнойного воспаления в червеобразном отростке [151]. В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять интерлейкины (IL-1, IL-6), фактор некроза опухоли (TNF), фактор активации тромбоцитов (PAF), что способствует дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке червеобразного отростка. Прогрессирование воспалительного процесса приводит к развитию перитонита. На течение заболевания значимую роль оказывают незрелость нервной системы и иммунологическая реактивность организма ребенка [55, 57, 142]. В клинической картине острого аппендицита ведущими симптомами являются боль в животе различной интенсивности, в основном, локализующая в правой подвздошной области; повышение температуры; диспепсические 12 расстройства [27, 34, 35, 40, 48, 55, 57, 59, 93, 99, 127, 135, 152, 164]. Для детей младшей возрастной группы характерно преобладание общих неспецифических симптомов над местными [35, 40, 55, 57, 142]. Клиническая картина аппендикулярного перитонита определяется развитием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и множественной органной дисфункцией, в первую очередь со стороны ЖКТ, вплоть до развития сепсиса [6, 8, 40, 41, 55, 57, 59, 122, 162]. Синдром кишечной недостаточности является ведущим клиническим синдромом аппендикулярного перитонита. С одной стороны - его развитие и выраженность зависят от тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, с другой – определяют транслокацию кишечной флоры, снижение скорости кровотока в мезентериальных и лимфатических сосудах, что приводит к тканевой гипоксии с развитием выраженного эндотоксикоза [6, 8, 30, 51, 58, 72, 90, 97, 107, 134, 138]. Лабораторная диагностика острого аппендицита заключается в определении уровня лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарной формулы и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Следует отметить, что изменения в крови не являются специфическими, но позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. У большинства пациентов в клиническом анализе крови определяют лейкоцитоз более 10х109/л, сопровождающийся сдвигом лейкоцитарной формулы влево. ЛИИ повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке, что отражает тяжесть заболевания и может служить критерием активности воспалительного процесса [14, 65, 96, 115, 131]. Уровень С-реактивного белка (СРБ) приобретает диагностическое значение при осложненных формах деструктивного аппендицита, также его используют для контроля течения послеоперационного периода [14, 65, 96]. При АП отмечают выраженное снижение концентации ά- и β-глобулинов; Т- и В-лимфоцитов; уровня иммуноглобулинов G, M; увеличение различных фракций молекул средней массы (МСМ); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [6, 8, 21, 58, 91, 96, 145]. Одним из перспективных направлений лабораторного контроля 13 течения послеоперационного периода при АП является исследование процессов свободнорадикального окисления липидов на основании определения уровня пероксидазы и каталазы [45, 145, 147]. Среди инструментальных методов ведущую роль играет ультразвуковое исследование органов брюшной полости - неинвазивный, доступный метод, обладающий достаточной информативностью, отсутствием лучевой нагрузки и позволяющий объективно оценивать характер морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих отделах брюшной полости [35, 36, 37, 38, 39, 40, 55, 57, 62, 68, 102, 116, 127, 128, 149]. Компьютерную томографии (КТ) и магниторезонансную томографию (МРТ) наиболее часто используют с целью дифференциальной диагностики объемных образований правой подвздошной области и для диагностики осложнений в послеоперационном периоде [9,41]. Диагностическая видеолапароскопия незаменима в ситуациях, когда неинвазивные методы исследования не позволяют верифицировать диагноз и исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости [43, 54, 59, 60, 61, 70, 71, 75, 127, 139, 140, 172, 179, 181, 183, 186, 187, 190]. 1.1 Результаты лечения деструктивного аппендицита у детей на современном этапе Основной метод лечения ОА – хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил De Kok в 1977 году [180]. Первую полностью лапароскопическую аппендэктомию выполнил немецкий гинеколог K.Semm в 1981 году [211]. Наиболее широко используемая методика лапароскопической аппендэктомии была предложена немецкими хирургами F.Gotz, A.Pier в 1987 году [188]. В 1991 году JS Valla et all сообщил о выполнении 465 аппендэктомий у детей. В бывшем СССР первая лапароскопическая аппендэктомия ребенку была выполнена в ноябре 1991 года В.И. Котлобовским в Актюбинске [74]. Первые сообщения о выполнении лапароскопической операции детям при аппендикулярном 14 перитоните появились в начале 90-х годов прошлого столетия (Л.М. Рошаль, А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский) [42,56]. Детские хирургические клиники под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [56,129] . Преимуществами эндоскопической методики операции являются: минимальная травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости под визуальным контролем; отсутствие значимой раны передней брюшной стенки. Внедрение в широкую практику лапароскопической операции при ОА у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений (ПОО): при неосложненном деструктивном аппендиците (НДА) - 0,52%, при АП – 12-15% [26, 59, 61, 62, 70, 75, 113, 127, 139, 184, 185, 186]. По данным О.В. Карасевой с соавт. (2014) применение ЛА при АП позволило уменьшить ПОО в 6 раз по сравнению традиционными «открытыми» операциями: с 23,8% (1990-1994 гг.) до 3,8% (2008-2011 г.г.). Причем, раневые осложнения составили 0,5%, внутрибрюшные - 2,7%: из них послеоперационные абсцессы брюшной полости – 1,1%; ранняя спаечно-кишечная непроходимость (РСКН) – 1,1%; послеоперационные инфильтраты брюшной полости – 0,5% при отсутствии летальных исходов [58]. По данным С.А. Коровина с соавт. (2018) ПОО при НДА составляют 0,7%, при отграниченном перитоните – 2,2%, при РП – 4%. Применение ЛА позволило уменьшить сроки госпитализации пациентов при НДА на 2-3 суток, при АП на 1012 суток [70]. По данным зарубежных авторов ПОО при деструктивном аппендиците (ДА) составляют от 3 до 28,7% [174, 175, 182,186, 188, 189, 191, 192, 193, 194, 198]. При этом непроходимость тонкой кишки составляет до 1,9%, воспалительные изменения культи отростка – 1,2-12%, внутрибрюшные абсцессы – 1,6-8% [174, 175, 182, 186, 188, 189, 191, 192, 193, 194, 198]. В ПОП после ЛА назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при АП – комплексную интенсивную терапию [57, 59, 61, 62, 70, 140]. 15 Таким образом, применение ЛА с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить ПОО и сроки госпитализации при ДА у детей. Однако если при неосложненных формах число ПОО стремится к нулю, при АП - достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Воспалительные изменения в брюшной полости, особенно при АП, сохраняющиеся после аппендэктомии не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в ПОП комплексной противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектов, с нашей точки зрения, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным. 1.2 Физиотерапия в комплексном послеоперационном лечении деструктивного аппендицита Наряду с проводимым в ПОП при ДА комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений восстановительного лечения является разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), профилактику образования спаек. Физические факторы, назначаемые при ДА условно можно разделить на общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной методикой является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов. Лечебное применение импульсных токов приводит к деполяризации возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличению содержание аденозинтрифосфорной кислоты 16 (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению энерготрат на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным [19, 21, 106, 128, 133]. Активация кровоснабжения и лимфооттока усиливает трофоэнергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию ЖКТ [19, 21, 106]. В России и зарубежом методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 70-е годы XX века [18, 25, 69]. О. Ю Кушниренко и С. С. Шестопалов (2014) в обзоре литературы отмечают, что клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5% до 72,5% [84]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако, электростимуляция не обладает прямым противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может эффективно воздействовать на воспалительные изменения в брюшной полости. В 1929 году в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70-90-е годы прошлого столетия в России, когда операции по поводу ДА выполняли «открытым» способом для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики образования инфильтрата мягких тканей активно назначали процедуры ЭП УВЧ. А.Н. Обросов и Т.В Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур ЭП УВЧ со 2-го дня ПОП [111, 112]. Оказывая сквозное воздействие на все слои передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствует угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением [111, 112, 157]. ЭП УВЧ назначали с помощью аппаратов «УВЧ-30», «УВЧ-60» «УВЧ-66», «УВЧ-80» курсом 5-10 процедур [111, 112]. Эффективность применения ЭП УВЧ повышается с 17 дополнительным назначением ультрафиолетового облучения (УФО) от 1 до 3-4 биодоз на область послеоперационной раны, курс лечения 4-10 процедур [111, 112]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком данного метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости [111, 112, 157]. Проведение процедур ЭП УВЧ должно осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем ПОП при осложненных формах ДА. В 80-90 годах прошлого столетия для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика микроволновой терапии сантиметрового диапазона (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой (1987) [111, 112]. Процедуры проводят с помощью аппаратов «Луч2», «Луч-3», «Луч-4» ежедневно или через день, курс лечения составляет 6-10 процедур. При остаточных инфильтратах послеоперационного рубца применяют парафино-озокеритотерапию и грязелечение курсом 10-15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или озокеритотерапию чередуют с электрофорезом йода 3% на область инфильтрата [111, 112, 141]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое проникновение (23 см) волн сантиметрового диапазона, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в парафинотерапия также обладают не брюшной полости. локальным Озокеритотерапия, противовоспалительным эффектом. В 90-х годах двадцатого века В.Б. Давиденко с соавт. внедрил при перитоните у детей методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза [33]. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно капельно суточную дозу гентамицина сульфата. После достижения его максимальной концентрации в крови проводят гальванизацию брюшной полости с таким расчетом, что воспалительный очаг находится в межэлектродном пространстве (один электрод помещают в гибкий 18 зонд для интубации кишечника, другой - представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота). Таким образом достигается максимальная концентрация посредством элиминации антибиотика его из в интраабдоминальном сосудистого русла под очаге действием гальванического тока. Процедуры проводят от аппарата «Тонус-1» с 1-х суток ПОП. Авторы сообщили о нормализации температуры тела, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со 2-х суток ПОП. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 суток [33]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, методику нельзя рекомендовать в широкую практику, так как она является инвазивной процедурой в связи с необходимостью интубации тонкой кишки. Б.М.Боднарь в 90-е годы прошлого столетия показал влияние переменного магнитного поля (ПеМП) на активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ПОП разлитого перитонита у детей [13]. Процедуры проводили с помощью аппарата «Полюс-101» на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. Автор провел оценку уровня начальных, промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (диеновые конъюгаты гидропероксидов, кетодиены и сопряженные триены) и установил, что в результате магнитного воздействия происходит снижение липероксидации, что ведет к снижению в крови вторичных продуктов ПОЛ в 2 раза. По данным И.Н. Ломаченко с соавт. применение низкоэнергетического лазерного излучения (НИЛИ) в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов [87]. Авторы отмечают, что при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у больных повышается коэффициент отражения лазерного излучения на 10-15% вследствие повышения метаболизма тканей передней брюшной стенки. Воздействие осуществляется сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции 19 наиболее частых локализаций ПОО и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения используют аппарат «Улей-2К», курсом 5-7 процедур. При всех достоинствах магнитотерапия, также как и магнитолазерная терапия оказывает преимущественно системный эффект без достаточного локального противовоспалительного воздействия из-за недостаточной глубины проникновения в ткани. В зарубежной литературе нам не удалось найти публикаций, посвященных изучению эффективности применения физических факторов в ПОП при ДА как у детей, так и у взрослых пациентов. В комплексном лечении АП физические факторы также применяют с дезинтоксикационной и иммуностимулирующей целью. В 20-е годы прошлого века сначала в Германии, позднее в России получила распространение методика аутовенозного ультрафиолетового облучения крови (АУФОК) [100]. Процедуры проводят с помощью ультрафиолетовых ламп экстракорпорально. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует, поэтому в дальнейшем АУФОК стали применять при заболеваниях с иммунодефицитом и нарушениями реологии крови, используя неспецифическое действия УФ-лучей [64, 100]. Дальнейшее развитие АУФОК получило, как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение послеоперационное лечение сеансов АУФОК-терапии перитонита в комплексное способствовало снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата, опосредованно - восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника [100]. Для доказательства эффективности метода С.Н.Яценко и И.В Мишарин исследовали различные показатели в системе гемостаза и интенсивность процессов ПОЛ [100, 170]. Авторы отметили достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, иммуноглобулинов G, А, М.; быстрое снижение уровня 20 ЛИИ и уменьшение уровня продуктов ПОЛ (на 28,4%). Процедуры проводили от аппарата «Изольда МД-73М» курсом 8-10 процедур через каждые два дня. В начале 60-х годов XX века появились первые лазерные физиотерапевтические аппараты и лазеротерапия была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний [103, 104, 105, 156]. В 1974 году в СССР был запущен серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 году в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение является неспецифическим биологическим стимулятором рапаративных и обменных процессов в различных тканях. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей [7, 23, 103, 163]. Это связано с положительным влиянием лазерного излучения на обмен веществ. ВЛОК самым активным образом влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное лазерное облучение крови вызывает длительную нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию [7, 23, 103]. По данным И.В. Мишарина (2005) применение ВЛОК в ПОП при АП привело к достоверному росту Т-хелперов более чем на 50%; нормализации соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений; уменьшению уровня МСМ в 2 раза; снижению уровня антитромбина III на 9-18,5% [100]. Несмотря на все достоинства, методика ВЛОК является инвазивной, требует специальных навыков для ее выполнения и не обладает локальным противовоспалительным эффектом. Несмотря на все достоинства, методика ВЛОК является инвазивной, требует специальных навыков для ее выполнения и не обладает локальным противовоспалительным эффектом. Н.А. Азов с соавт. (2016) отмечает, что комплексное применение озона и крайневысокочастотной терапии (КВЧ-терапии) у детей при АП способствует купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладает иммуномодулирующим действием [1]. Процедуру выполняли в день 21 оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС). Озононасыщенный раствор 0,9% раствора хлорида натрия и озононасыщенные растворы антисептиков использовали интраоперационно для лаважа брюшной полости. В раннем ПОП продолжали инфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия, а также выполняли ректосигмоидальные инсуфляции озон-кислородной смеси в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии от аппарата «Амфит» по аккупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии авторы отметили улучшение показателей неспецифического иммунитета и сокращение сроков антибиотикотерапии до 10-11 суток против 18-19 суток. Несмотря на полученные результаты при применении АУФОК, ВЛОК, КВЧ-терапии при использовании озононасыщенного раствора 0,9% раствора хлорида натрия, методики не получили широкого применения в детской практике. Основным их недостатком является инвазивность, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала. системным действием в методах данных Обладая выраженным отсутствует локальный противовоспалительный эффект на интраабдоминальный очаг воспаления, что наиболее актуально при локализованных формах ДА. К системному воздействию можно отнести и методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом «СКЭНАР» совместно с назначением препарата «Артрофоон», представляющего собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (ФНОά). Методика была предложена С.Х. Луспикян для взрослых пациентов [89]. Применение метода в ПОП при АП привело к достоверному снижению лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ - на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ - 3% [89]. Применение этой методики при АП у детей не изучено. 22 1.3 Применение ДМВ-терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях Электромагнитные волны сверхвысокой частоты (ЭМВ СВЧ) были открыты в 1888 году Г.Р. Герцем [24]. Дециметровыми являются волны длиной 10 – 100 см. Дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия) представляет собой применение с лечебной целью переменного электромагнитного поля сверхвысокой частоты дециметрового диапазона с длиной волны 65см, частотой 461,5 мГц [12, 123, 124, 158, 159, 201, 212]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 60-х годов ХХ века [77, 136, 137]. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Ввиду чрезвычайно низкой энергии кванта, в тканях не возникает ионизирующих изменений. ДМВ поглащается тканями, вызывая в них осциляторный и тепловой эффекты. Под осциляторным эффектом понимают сложные электрохимические процессы в клеточных структурах организма, происходящих еще до возникновения в них температурных сдвигов. Лечебное действие обусловлено волновыми свойствами дециметровых волн. Параметрами ДМВ являются: длина волны, частота колебания и скорость распространения в пространстве, которая приравнивается к скорости света. Энергетической характеристикой служит плотность потока мощности (ППМ) – величина, указывающая на количество энергии, перенесенное за единицу времени через площадь 1 см. С волновыми свойствами ДМВ-терапии связано более глубокое (на 9-11 см) проникновение и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно– жировой клетчатки. В диапазоне воздействия ДМВ отражается около 60% мощности, тогда как поглощается в среднем около 40% [17, 52, 53, 79, 80, 86, 111, 123, 124, 126, 136, 167, 168, 171, 195, 197]. Повышение температуры в глубоких тканях начинается с начала воздействия и продолжается 10 минут, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. Наиболее активно реагируют органы и ткани, богатые водой: 23 кровь, лимфа, мышечная ткань, паренхиматозные органы. В результате происходит повышение температуры глубоко расположенных тканей на 1,5°С [123]. Следствием теплового воздействия дециметровых волн на ткани организма является расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран. На уровне клеток также активируется синтез нуклеиновых кислот и белков, повышается интенсивность процессов фосфорилирования в митохондриях, что ведет к дегидратации воспалительного очага [12, 32, 53, 110, 123]. Перечисленные выше эффекты способствуют восстановлению физиологической активности тканей и могут рассматриваться как один из механизмов репаративного действия дециметровой терапии. Существенным в действии электромагнитных волн дециметрового диапазона является влияние иммуностимулирующий на эффект иммунную [117]. систему, что вызывает Противовоспалительный эффект обусловлен также активным влиянием на медиаторы воспаления: серотонин, брадикинин, гистамин, что связано с активацией ферментов, приводящих к увеличению распада и замедлению синтеза этих медиаторов [12, 32, 53, 123, 154]. Кроме того, ДМВ положительно влияют на фагоцитарную активность лейкоцитов, снижают сенсибилизации организма к чужеродному белку, а также способствуют выработке лизоцима и повышению в крови иммуноглобулинов различных классов [12, 32, 53, 123, 154]. Нетепловой или осцилляторный компонент механизма лечебного действия ДМВ обусловлен целым рядом электромеханических и электрохимических процессов в клетках и субклеточных структурах, которые реализуются через поляризацию гидратных оболочек гликолипидов и белков [123]. Возникают конформационные перестройки цитоскелета и мембран органоидов, клеток нервной, мышечной, соединительной и других тканей, расположенных в зоне воздействия. Эти процессы модулируют взаимодействия структурно-каркасных 24 белков мембран с внемембранными белками, что приводит к активации мембранных энзиматических комплексов и системы вторичных посредников: циклических нуклеотидов, G-белков, ионов кальция. Параллельно происходит изменение физико-химических свойств субклеточных структур, конформационные перестройки в молекулах и изменение направления и скорости течения химических реакций [123]. Одним из механизмов лечебного действия микроволн дециметрового диапазона является рефлекторный, который реализуется в организме нейрогуморальным путем и в результате прямого влияния поглощенной энергии на нервные образования за счет воздействия на многочисленные рецепторы [123]. В зависимости от дозы и площади воздействия рефлекс замыкается на уровне спинного мозга по типу висцеро-висцерального, либо по проводящим путям спинного мозга до высших регулирующих центров [123]. Под действием ДМВ повышается функция адаптационно-трофической системы гипоталамус – гипофиз - кора надпочечников. В гипоталамусе увеличивается продукция релизинг– факторов, в гипофизе повышается синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ), стимулирующего образование и поступление в кровь гормонов коры надпочечников [32, 123, 132]. Доказано прямое и опосредованное бактериостатическое действие ДМВ [52, 53, 123]. Таким образом, механизм действия ДМВ на организм складывается из двух основных процессов. Первичного - непосредственного влияния на ткани и органы, и вторичного - возникающего вследствие нейрорефлекторных и нейрогуморальных реакций организма. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, т.к. именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [72]. В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВтерапии как у взрослых, так и у детей. По литературным данным проведение ДМВ - терапии возможно детям с 2-лет по дистанционной или контактной 25 методике в зависимости от применяемой аппаратуры. Рекомендовано применение дециметровых волн преимущественно в олиготермических дозах в расчете на осциляторный эффект и с учетом возрастных особенностей ребенка (тонкая, хорошо васкуляризованная кожа, высокая электропроводность тканей, несовершенство функций регулирующих центров головного мозга) [112,152]. Доказана эффективность применения дециметровых волн в комплексном лечении у взрослых при: ишемической болезни сердца и нарушениях сердечного ритма [76]; недостаточности мозгового кровообращения и ишемическом инсульте [109, 143]; гипертонической болезни [114] ; ангиопатиях нижних конечностей [114]; деформирующем остеоартрозе [148]; остеохондрозе с неврологическими проявлениями [4, 16]; вертеброгенном плечелопаточном периартрозе [31]; псориатическом артрите [28, 161] и остеоартрозе [29, 148]; стоматологических заболеваниях [46, 47, 150]; при нефропатиях беременных и воспалительных гинекологических заболеваниях [144]. При хронических неспецифических заболеваниях легких, в том числе и при бронхиальной астме, у детей и взрослых применение ДМВ-терапии показало эффективность и хорошую переносимость [2, 3, 44, 78, 83, 94, 155, 165]. Применение микроволн дециметрового диапазона у детей при панкреатите уменьшает болевой синдром и диспептические проявления [146]. ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшает болевой синдром при гастродуодените у детей, способствует заживлению язвенных поражений желудка [20, 95, 120, 130, 153, 155], в том числе и после перенесенного оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни [20, 130, 155], а также в раннем восстановительном периоде после холецистэктомии [20, 81, 82]. При атопическом дерматите у детей назначение ДМВ-терапии на область надпочечников способствует повышению их функциональной активности, а в дальнейшем уменьшению клинических проявлений заболевания [98]. Воздействие ДМВ при неспецифическом аортоартериите нормализует иммунные процессы, уменьшает воспалительную реакцию, обеспечивает стимуляцию глюкокортикойдной функции надпочечников 26 [11]. При сахарном диабете ДМВ улучшают микроциркуляцию поджелудочной железы и оказывают нормализующее влияние на липидный обмен [12]. Применение микроволн дециметрового диапазона при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей как у детей, так и у взрослых способствует уменьшению клинических проявлений [20, 81, 82, 98]. При хроническом пиелонефрите ДМВ-терапия оказывает противовоспалительный эффект, благодаря чему уменьшаются клинические проявления, происходит стимуляция В-клеточного звена иммунитета [63, 66]. У больных хроническим гломерулонефритом при воздействии на область почек отмечается улучшение регионарной гемодинамики с дальнейшим восстановлением концентрационной, секреторной, экскреторной функций почек, что приводит к уменьшению гематурии и гипотензивному эффекту. Микроволны дециметрового диапазона у детей с успехом применяют при гематогенных остеомиелитах [73], а также при родовых повреждениях плечевого сплетения [125]. Изложенное выше дает представление о широкой клинической практике применения ДМВ при заболеваниях различной этиологии, как у взрослых, так и у детей, в том числе, при гнойно-септических заболеваниях и после хирургических вмешательств. ДМВ–терапия высокоэффективная зарекомендовала методика, себя обладающая, как безопасная как и локальным противовоспалительным эффектом, так и системным воздействием. Резюме Таким образом, анализ доступной литературы показал, что несмотря на достаточное число методов физиотерапии, используемых при ДА, доказательных исследований по эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора крайне мало. Кроме того, большинство существующих методик трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы для детского возраста. В доступной литературе нам не удалось найти исследований по оценке эффективности физических факторов, проникающих на достаточную глубину и 27 оказывающих локальное противовоспалительное и системное воздействие в раннем послеоперационном периоде после ЛА у детей. Следовательно, изучение эффективности ДМВ, как фактора патогенетически обоснованного физического воздействия в ПОП после ЛА у детей, и разработка на его основе методики физиотерапевтического лечения, которую можно применять непосредственно у постели больного, начиная с 1-х суток после операции, является крайне актуальной задачей детской хирургии и восстановительной медицины. 28 Глава 2 Материалы и методы исследования 2.1 Общая характеристика пациентов Исследование выполнено на базе отделения гнойной хирургии (руководитель - к.м.н., доцент В.А.Митиш) и отделения анестезиологии и реанимации (руководитель – д.м.н., проф. В.Г.Амчеславский) ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ» (президент – д.м.н., проф. Л.М Рошаль, директор - к.м.н., доцент В.А. Митиш), а также на базе лабораторного отдела (зав. отделом - д.м.н. Е.Л. Семикина.) ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России (директор – д.м.н., проф.А.П. Фисенко). В основу исследования положен анализ историй болезни 646 пациентов, прооперированных по поводу различных форм деструктивного аппендицита. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, при перитоните – с санацией и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде при неосложненном деструктивном аппендиците назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при аппендикулярном перитоните – комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. В исследовании использовали классификацию острого аппендицита, разработанную в клинике (Карасева О.В. 2006). Классификация острого аппендицита: Недеструктивный Деструктивный (флегмонозный, гангренозный). Осложнения деструкции червеобразного отростка: Эмпиема червеобразного отростка Вторичные висцериты 29 Перфорация червеобразного отростка Аппендикулярный инфильтрат Аппендикулярный перитонит. Классификация аппендикулярного перитонита Свободные (распространенные)формы Диффузный Разлитой Абсцедирующие формы Периаппендикулярный абсцесс (I, II, III) Сочетанный Тотальный абсцедирующий Учитывая значимость таких осложнений деструкции червеобразного отростка как перитонит и инфильтрат, в практической работе все формы деструктивного аппендицита подразделяем на неосложненный (без инфильтрата и перитонита) и осложненный (с развитием инфильтрата или перитонита) деструктивный аппендицит: Неосложненный (флегмонозный, гангренозный) Осложненный (аппендикулярный перитонит, аппендикулярный инфильтрат) К аппендикулярному перитониту относим все гнойно-экссудативные формы. Периаппендикулярный абсцесс (ПА) рассматриваем как одну из форм перитонита. Аппендикулярный инфильтрат считаем самостоятельной формой осложнения деструкции червеобразного отростка с преобладанием пролиферативного компонента воспаления. Наше исследование имело два основных этапа: Этап 1. Разработка методики ДМВ-терапии для примененияв поcлеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей. 30 Этап 2. Оценка эффективности разработанной методики ДМВ терапии в послеоперационном периоде при осложненном и неосложненном деструктивном аппендиците. Этап 1 Разработка методики ДМВ-терапии в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей Для разработки методики ДВМ-терапии нами было проведено ретроспективное клиническое исследование по изучению интраоперационной картины с определением частоты встречаемости и локализации воспалительных изменений в перифокальной зоне в зависимости от формы деструктивного аппендицита. Группа 1.В группу исследования вошли 646 детей, прооперированных по поводу различных форм деструктивного аппендицита. Мальчики составили 66,3% (428), девочки – 33,7% (218), средний возраст детей - 10,26+3,07 г. (от 2-х до 17 лет). Неосложненный деструктивный аппендицит был диагностирован у 476 (73,7%) детей: флегмонозный –71% (338), гангренозный –29% (138); аппендикулярный перитонит - у 26,3% (170): диффузный- 37,4% (64); разлитой – 14,1% (24); сочетанный – 13,5% (23); периаппендикулярный абсцесс –34,7% (59) (рисунок 1). гангренозный Рисунок 1. Структура острого аппендицита в группе 1. 31 Для разработки дифференцированного подхода к назначению процедур ДМВ-терапии нами были детально проанализированы протоколы операций. Оценивали: локализацию червеобразного отростка вторичные воспалительные изменения смежных органов (оментит, тифлит, терминальный илеит, сальпингит/аднексит) распространенность гнойного выпота по числу анатомических областей брюшной полости наличие и стадию периаппендикулярного абсцесса наличие и выраженность синдрома кишечной недостаточности (СКН). Мы предположили, что при деструктивном аппендиците без развития перифокальных воспалительных изменений со стороны смежных органов брюшной полости (висцеритов) от физиотерапии в послеоперационном периоде возможно отказаться. Поскольку при лапароскопической методике операции отсутствует послеоперационная рана передней брюшной стенки, а аппендэктомия полностью ликвидирует воспалительный очаг в брюшной полости. Таким образом, при малоинвазивности и малотравматичности лапароскопической операции при неосложненном деструктивном аппендиците (НДА) без развития висцеритов в послеоперационном периоде отсутствует субстрат для воздействия физического фактора. Для подтверждения этой гипотизы мы сформировали вторую группу исследования, в которую вошли дети с НДА без вторичных висцеритов. Группа 2. В группу исследования вошли 347 детей, прооперированных по поводу НДА: флегмонозный - 75,2% (261), гангренозный -24,8% (86). Среди них мальчики составили 62,5% (217), девочки - 37,5% (130), средний возраст детей 11,1+3,2 г. В послеоперационном периоде дети получали симптоматическую терапию, физиолечение не проводили. В этой группе течение послеоперационного периода (послеоперационные осложнения и койко-день в стационаре) оценивали по сравнению с 32 литературными данными и требованиями медико-экономического стандарта [52,53]. Побочные реакции и явления были оценены у 168 детей (основная группа на 2 этапе исследования), которым проводили ДМВ терапию. Этап 2 Оценка эффективности ДМВ-терапии в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей Для изучения эффективности применения ДМВ-терапии в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии нами было проведено проведено проспективное сравнительное клиническое исследование. В исследование вошли 299 пациентов. Неосложненный деструктивный аппендицит был диагностирован у 43,1% (129) детей: флегмонозный – 53,5% (69), гангренозный – 46,5% (60); аппендикулярный перитонит – у 56,9% (170): диффузный – 37,6% (47), разлитой – 14,1% (23), сочетанный – 13,5% (56), периаппендикулярный абсцесс – 34,8% (44) (рисунок 2). Среди них мальчики составили 67,3% (201), девочки – 32,7% (98), средний возраст - 10,7+ 3,3 г. (от 2 до 17 лет), медиана возраста - 11 лет [9 – 13,7]. Рисунок 2. Распределение пациентов по формам заболевания (Этап 1) 33 Критерии включения пациентов в исследование: дети в возрасте от 2 - х до 17 лет (в соответствии с рекомендациями к методу) послеоперационный диагноз: неосложненный деструктивный аппендицит свторичнымивисцеритами (оментит, тифлит, илеит, сальпенгит/аднексит) или аппендикулярный перитонит оперативное лечение лапароскопическим методом Критерии исключения: дети в возрасте младше 2-х лет послеоперационный диагноз: неосложненный деструктивный аппендицит без вторичныхвисцеритов оперативное лечение методами, отличными от лапароскопической операции. Для оценки сформированы эффективности группы сравнения. разработанной Исследование методики при нами были неосложненном деструктивном аппендиците и при аппендикулярном перитоните проводили отдельно. Неосложненный деструктивный аппендицит В исследование вошли 129 пациентов. В основной группе (68 детей) проводили процедуры ДМВ-терапии, в группе сравнения (61) - физиотерапию не назначали. По полу, возрасту, формам заболевания группы не имели различий (р>0,05). Характеристика групп сравнения при неосложненном деструктивном аппендиците представлена в таблице 1. 34 Таблица 1 Характеристика групп исследования при НДА Критерии Основная группа N=68 Группа сравнения N=61 Достоверность Форма заболевания: (абс; %) Флегмонозный Гангренозный 36-21,4% 32-19,0% 33-25,2% 28-21,4% p˃0,05 p˃0,05 Возраст (г): Средний возраст(M+ст.откл) Медиана возраста 10,7+3,7 11 [8 -14] 10,7+3,02 11,1[9 -13,2] 2-2,9% 9-13,3% 23-33,8% 21-30,8% 13-19,2% 2-3,2% 8-13,1% 20-33,0% 19-31,1% 12-19,6% 44-54,8% 37-45,2% 26-53,4% 22-46,6% Периоды: ранний (2-3) младший (4-7) мл.школьный (8-11) ср. школьный (12-14) подростковый (15-17) Пол: (абс; %) Мальчики Девочки p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 Аппендикулярный перитонит В исследование вошли 170 детей. В основной группе (100 детей) в послеоперационном периоде проводили процедуры ДМВ-терапии, в группе сравнения (70 детей) - физиотерапию не назначали. Возраст пациентов в группах сравнения колебался от 2 до 17 лет, средний возраст составил 10,2+ 3,6 г.,медиана возраста - 10,4 [7,7 – 13,6] г.По полу, возрасту, формам Характеристика заболевания групп представлена в таблице 2. группы исследования при не имели различий аппендикулярном (р>0,05). перитоните 35 Таблица 2 Характеристика исследуемых групп исследования при АП Основная группа N=100 Группа сравнения N=70 Достоверность 42 -42 % 28 - 40% p˃0,05 Диффузный 30-18,0% 17-13,0% p˃0,05 Разлитой 12-7,1% 11-8,4% p˃0,05 58 -58% 42- 42-% p˃0,05 Сочетанный 31-18,5% 25-19,0% p˃0,05 Периаппендикулярный абсцесс 27-16,0% 17-13,0% p˃0,05 10,7+3,6 11,0[8,4 -13,8] 10,0+3,7 11,1[9 -13,2] p˃0,05 p˃0,05 ранний (2-3) младший (4-7) мл.школьный (8-11) ср. школьный (12-14) подростковый (15-17) 6-6,0% 24-24,0% 30-30,0% 30-30,0% 10-10,0% 4-5,7% 15-21,5% 22-31,4% 22-31,4% 7-10,0% p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 p˃0,05 Мальчики Девочки 63-56,2% 49-43,7% 37-63,7% 21-36,3% p˃0,05 p˃0,05 Критерии Свободные формы: Абсцедирующие формы: Возраст (г.): Средний возраст(ср.значение+ст.откл) Медиана возраста Периоды: Пол: Структура аппендикулярного перитонита по формам заболевания в группах исследования представлена на рисунке 3. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% абсцесс сочетанный разлитой диффузный Основная Группа группа сравнения Рисунок 3. Структура аппендикулярного перитонита по формам заболевания. 36 Для изучения эффективности действия ДМВ оценивали течение послеоперационного периода в группах сравнения на 1,3,5 сутки. Критериями оценки служили: Синдром кишечной недостаточности: наличие, длительность Синдром системной воспалительной реакции: наличие, длительность Послеоперационные внутрибрюшные осложнения: абсцесс брюшной полости, инфильтрат брюшной полости, ранняя спаечно-кишечная непроходимость и другие. Инфильтративно-спаечный процесс в послеоперационной области по данным УЗИ Лабораторные показатели: лейкоциты, лимфоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по В.К. Островскому. Функциональная активность ферментов лимфоцитов периферической крови: СДГ и НАДН-Д. Термографические показатели передней брюшной стенки: абсолютная температура кожи в правой подвздошной области, разница температуры между правой и левой подвздошной областью. Длительность госпитализации (койко-день). Дизайн исследования представлен на рисунке 4. 37 1 этап: РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ДМВ-ТЕРАПИИ Группа1 N=646 ОЦЕНИВАЛИ: локализацию червеобразного отростка вторичные воспалительные изменения смежных органов распространенность гнойного выпота наличие и стадию ПА наличие и выраженность СКН Группа 2 N=347 ОЦЕНИВАЛИ: послеоперационные осложнения койко-день 2 этап: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИКИ ДМВ-ТЕРАПИИ ПРОСПЕКТИВНОЕ СРАВНИТЕЛЬНО ИССЛЕДОВАНИЕ Основная группа НДА (N=68) АП (N=100) по полу, возрасту и форме заболевания группы не имели различий Группа сравнения НДА (N=61) АП (N=70) ОЦЕНИВАЛИ течение послеоперационного периода на 1,3,5 сутки. СКН ССВР послеоперационные осложнения: ИСП (УЗИ) лейкоциты, лимфоциты, ЛИИ СДГ и НАДН-Д. термографические показатели передней брюшной стенки: койко-день Рисунок 4. Дизайн исследования 38 2.2 Метод ДМВ-терапии Дециметровая терапия (ДМВ-терапия) - метод высокочастотной электротерапии, основанный на применении в лечебно-профилактических целях сверхвысокочастотных электромагнитных колебаний дециметрового диапазона, или дециметровых волн. Дециметровые волны имеют длину от 1 м до 10 см, что соответствует частоте колебаний от 300 до 3000 МГц. Аппараты для ДМВтерапии работают на частоте 460 МГц, что соответствует длине волны 65 см, 915 МГц (33 см) или 433 МГц (69 см), часто - в импульсном режиме. Процедуры ДМВ-терапии проводили от аппарата ДМВ-02 «Солнышко» (Россия) (рисунок5). Аппарат физиотерапевтических отделениях предназначен лечебных и для применения в лечебно-профилактических учреждений, рекомендован Комиссией по приборам и аппаратам, применяемым в физиотерапии, Комитета по новой медицинской технике Министерства здравоохранения РФ (протокол №8 от 8 октября 2001 года) к применению в условиях лечебных и профилактических учреждений здравоохранения. Имеет Регистрационное Удостоверение ФСР 2009/06174 (от 01.12.2009). Рисунок 5. Аппарат ДМВ - 02 «Солнышко» Аппарат ДМВ-02 «Солнышко» предназначен для местного воздействия в лечебных целях на определенные участки тела и внутренние полости высокочастотным электромагнитным полем дециметрового диапазона. Прибор заключен в пластмассовый корпус, имеет встроенную индикацию мощности 39 излучения и режим пониженной мощности для лечения детей. Технические характеристики аппарата: рабочая частота (915 ± 91,5) МГц; максимальная выходная мощность - 15±5 Вт; минимальная выходная мощность не более: режим I - 0,5 Вт; режим II - 1 Вт. Аппарат обеспечивает плавное регулирование мощности во всем диапазоне от не более 0,5 Вт до максимального значения с помощью кнопок «Мощность излучения», расположенных на лицевой панели аппарата. Прибор обеспечивает автоматическое снятие мощности излучения по истечении заданного времени процедуры, а также при нарушении соприкосновения излучателя с телом пациента. Время процедур задается от 1 до 29 минут с дискретностью 1 минута. Аппарат обеспечивает работу в течение 8 часов в сутки в повторно-кратковременном режиме: 29 минут работы, 10 минут перерыв. Питание аппарата производится от сети 220±2 Вт, частотой 50±0,5 Гц. Потребляемая от сети мощность не более 200 ВА. Габаритные размеры аппарата не более 230х230х90 мм. Масса аппарата без комплекта излучателей не более 1,0 кг.По защите от поражения электрическим током аппарат соответствует классу II типа BF ГОСТ Р 50267.0-92. ДМВ-терапию проводили непосредственно на кожу пациента над областью воспаления с помощью гибкого прямоугольного излучателя 40х130мм от серийно выпускаемого аппарата ДМВ - 02 «Солнышко». Излучатель располагали в проекции воспалительных очагов брюшной полости. Длительность воздействия ДМВ составила 8-10 минут на одно поле, мощность при этом возрастала от 1 до 8 Вт в зависимости от возраста пациента. На рисунке 6 представлено проведение процедуры ДМВ-терапии. 40 Рисунок 6. Проведение процедуры ДМВ-терапии ребенку в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии 2.3 Методы обследования пациентов Лабораторные методы Для оценки течения послеоперационного периода проводили исследование традиционных маркеров воспаления в динамике. Исследование показателей общего анализа крови (лейкоцитов, лимфоцитов) проводили с помощью гематологического анализатора «ABXMicros 60 OT». Также у всех больных определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле, предложенной В.К Островским [113]: ЛИИ= Пя+Ми+Ю+П+С Л+Мо+Э+Б Пя – палочкоядерные нейтрофилы; Ми – миелоциты; Ю – юные; П – плазматические клетки; С – сегментоядерные нейтрофилы; Л – лимфоциты; Мо – моноциты; Э – эозинофилы; Б – базофилы. 41 Исследование СРБ выполняли на биохимическом анализаторе «Olympus» AU. Метод количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови Для оценки энергетических процессов в общей популяции лимфоцитов периферической крови определяли активность митохондриальныхдегидрогеназ: СДГ и НАДН-дегидрогеназы.Эти ферменты являются маркерами интенсивности образования АТФ в клетке. Сукцинатдегидрогеназа (СДГ) - основной фермент цикла Кребса и этапа II дыхательной цепи митохондрий. Это флавопротеид, прочно связанный с внутренней мембраной митохондрий. В цикле трикарбоновых кислот СДГ катализирует окисление янтарной кислоты в фумаровую и позволяет с высокой степенью достоверности судить о функциональности всего митохондриального аппарата[108, 118, 173, 177, 184, 198, 199]. НАДН-Д - комплекс никотинамидаденин-зависимых дегидрогеназ (НАДНцитохром С-редуктаза, липоилдегидрогеназа, хинонредуктаза), которые катализируют перенос водорода с НАДН на флавинмононуклеотид. Этот комплекс - один из начальных компонентов дыхательной цепи, по которой осуществляется переход электронов от субстрата к кислороду, и которая неразрывно функционально связана с работой цикла Кребса. Определение активности НАДН-дегидрогеназы дает представление об интенсивности работы этапа I дыхательной цепи митохондрий [49]. Доказано, что наиболее ранним ответом на гипоксическое воздействие является усиление интенсивности НАДНзависимого пути окисления и его вклада в общее дыхание. Активация НАДзависимого окисления сопровождается, как правило, повышением интенсивности образования АТФ. Эту стадию рассматривают как первичную срочную неспецифическую компенсаторную реакцию энергетического аппарата на снижение доставки кислорода к клетке, в основе которой лежат такие же изменения, как и при рабочей гипоксии или гипоксии напряжения [88]. 42 Активность ферментов цитохимического анализа, определяли включающего методом световую количественного микроскопию и цитоморфоденситометрию. Цитохимический метод основан на способности пнитротетразолия фиолетового в процессе ферментативной реакции со специфическим каждому ферменту субстратом образовывать нерастворимые в воде круглые гранулы формазана в лейкоцитах периферической крови (рисунок 7). Цитохимические реакции проводили на мазках крови, приготовленных на обезжиренных предметных стеклах. Реакцию проводили в 2 этапа: 1. фиксация мазков в 60% растворе ацетона, насыщенном трилоном Б (рН= 5,3) в течении 60 секунд с последующей промывкой водой и высушиванием при комнатной температуре 2. инкубация мазков в среде, содержащей фосфатный буфер, трилон Б, пнитротетразолий фиолетовый и специфический субстрат для определенного фермента, в водяной бане при температуре 37°С в течении 1 часа. Оценку активности ферментов цитоморфоденситометрическим методом проводили с помощью аппаратно-программного комплекса визуализации морфологических препаратов «ВидеоТест» и программы «Морфология 5.2» (Россия). Цитоморфоденситометрический анализ позволяет оценить активность фермента в виде интегральной оптической плотности гранул формазана в среднем на один лимфоцит, а также оптической плотности гранул и их площади, измеренные в условных единицах. На рисунке 8 представлены этапы цитоморфоденситометрического анализа. 43 Сукцинатдегидрогеназа НАДН-дегидрогеназа Рисунок 7. Вид лимфоцитов после проведения реакции на выявление активности СДГ и НАДН-Д количественным цитохимическим методом (увеличение на 1000, темные гранулы формазан). A B C D Рисунок 8. Этапы цитоморфоденситометрического анализа: а)oсновное изображение клетки после проведения цитохимической реакции; в)преобразование цветного изображения в черно-белое; с)выделение продукта цитохимической реакции (зеленый) на основе параметра оптической плотности объекта; d)разделение продукта цитохимической реакции на отдельные гранулы (синие) и объединенные гранулы – кластеры (зеленый контур). 44 На рисунке 9 представлен бланк цитоморфоденситометрического исследования пациента с АП. Рисунок 9. Бланк цитоморфоденситометрического исследования. 45 Эхографический метод Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили с помощью ультразвуковых аппаратов высокого разрешения PhilipsIU 22, PhilipsHDI 500, PhilipsHDI 11 (датчики 9,12,17 MHz). УЗИ позволяет оценить состояние петель кишечника: диаметр, толщину кишечной стенки, характер перистальтики, а также наличие объемных образований и выпота в брюшной полости. При неосложненном деструктивном аппендиците УЗИ органов брюшной полости проводили перед выпиской домой и при развитии осложнений, при аппендикулярном перитоните – в течение первых 3-х суток ежедневно, затем 1 раз в неделю, перед выпиской и по показаниям. Рентгенографический метод Рентгенографию (Zexira FPD Япония)и метод компьютерной томографии(PhilipsAccess CT 16 Нидерланды) использовали для диагностики осложнений органов брюшной полости. Термографический метод Термографию проводили с помощью тепловизиора «NEC» «ThermoShot» F3 (производитель: NEC Avio Infrared Technologies Co. Ltd., Япония).ТепловизорNEC ThermoShot F30 выглядит и работает как стандартная компактная цифровая камера (рисунок 10). Прибор основан на матрице 160х120 пикселей с тепловой разрешающей способностью 0,1°С, расстояние до передней брюшной стенки, при котором проводились необходимые измерения - 10 сантиметров. 46 Рисунок 10. Тепловизор «NEC» «ThermoShot» F30. Оценку результатов измерения температуры передней брюшной стенки осуществляли с помощью тепловизионной программы «ThermoWorkBenchII». Определяли максимальные и минимальные температуры правой и левой подвздошной областей и градиент температур между ними.Известно, что величина кожной температуры, а также разницы температур между правой и левой подвздошной областью зависят от развития подкожно-жирового слоя., выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, вовлеченности в него окружающих тканей и органов (сальника, слепой кишки, яичников и др.), а также расположение аппендикса в брюшной полости [101, 160]. Исследование выполняли в помещении с постоянной температурой 1922°С. Перед исследованием передняя брюшная стенка пациента была подвергнута температурной адаптации за счёт естественного воздушного охлаждения кожных покровов в течение 10-15 минут для установления постоянного градиента температуры между кожей обнажённых участков и температурой помещения. Во время исследования пациент находился в постели в удобном положении, исключающем мышечное напряжение. Тепловизионные исследования в основной группе выполняли непосредственно перед проведением процедуры ДМВ-терапии, сразу после процедуры и через 20 минут на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода. В группе сравнения измерения температуры кожи осуществляли у каждого больного 3 раза также на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода. Показатели абсолютных значений температур в правой и левой подвздошной области, а также разницы температур между ними в группах сравнения оценивали отдельно для 47 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом и аппендикулярным перитонитом. На рисунке 10 представлены термограммы, сделанные на 1-е сутки послеоперационного периода пациентке 4 лет с диагнозом «Флегмонозный аппендицит». А В С Рисунок 10. Термограммы пациентки 4-х лет с диагнозом «Флегмонозный аппендицит» на 1-е сутки послеоперационного периода: А - до процедуры ДМВтерапии, В - сразу после нее, С - через 20 минут . Таким образом, для выполнения поставленных в исследовании задач всем пациентам, вошедшим в группы исследования проводили ультразвуковые исследование органов брюшной полости, определяли показатели общего и биохимического анализов крови, активность ферментов энергетического обмена в лимфоцитах периферической крови и оценивали термографические показатели передней брюшной стенки. Исследования выполняли в динамике на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода. При необходимости, выполняли рентгенографию и компьютерную томографию органов брюшной полости (табл.3). 48 Таблица 3 Лабораторные и инструментальные обследования в группах исследования Вид исследования УЗИ брюшной полости Рентгенография органов брюшной полости СКТ органов брюшной полости Общий анализ крови Биохимический анализ крови Оценка активности дегидрогеназ лимфоцитов Термография Итого: Основная группа НДА АП Группа сравнения НДА АП Итого 153 318 891 4 3 5 14 0 144 14 2 168 316 0 179 15 3 159 222 5 650 567 114 402 108 168 792 315 270 90 75 750 743 1162 548 950 3669 154 266 2 2.4 Статистические методы Статистическая обработка полученных результатов была выполнена с помощью программы MicrosoftExell 2007, пакета Statistica 6.0 (США). Данные в таблицах представлены в виде медианы [верхняя; нижняя квартиль]. Достоверность различий между группами оценивали непараметрическими критериями Манна-Уитни. Различия при p<0,05 считались достоверными. Для показателя частоты встречаемости признака рассчитывали ошибку для доли вариант, различия между группами по частоте встречаемости признака оценивали t-критерием. 49 Глава 3 Дифференцированный подход к ДМВ-терапии в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей Внедрение лапароскопической аппендэктомии привело к значительному улучшению результатов лечения деструктивного аппендицита у детей, в том числе, осложненных форм. Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке обеспечило решение проблемы раневых осложнений, в первую очередь, нагноения послеоперационной раны. Атравматичность эндоскопической операции и полноценная лапароскопическая санация брюшной полости привела к уменьшению послеоперационных внутрибрюшных осложнений. В данной ситуации применение физических факторов, оказывающих противовоспалительное действие, глубоко проникающих в ткани и способствующих быстрому восстановлению организма ребенка после операции, крайне актуально в рамках современной концепции "Fast track". Дециметровые волны, с одной стороны, глубоко проникают в ткани и могут эффективно воздействовать на воспалительные изменения, сохраняющиеся в брюшной полости после удаления червеобразного отростка, с другой – системный эффект ДМВ способствует оптимизации ответа «острой фазы» в послеоперационном периоде. По нашему мнению, ДМВ-терапия является оптимальным методом для применения в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии у детей. Мы адаптировали параметры ДМВ-терапии для применения у детей после лапароскопической аппендэктомии. Считаем целесообразным применять мощности от 2-х до 8 Вт в течение 3-10 минут на поле в зависимости от возраста ребенка. Продолжительность курса лечения при НДА составляет 5 процедур, а при АП – 10 процедур. Мы оценили непосредственные эффекты и побочные реакции при проведении ДМВ терапии. Следует отметить, что воздействия ДМВ все 50 пациенты независимо от возраста переносили хорошо, побочных явлений отмечено не было. При воздействии мощностью 2-3 Вт больные не ощущали никаких изменений в области наложения электрода. При увеличении мощности от 4-х до 8 Вт пациенты ощущали легкое тепло в области воздействия. Во время проведения ДМВ-терапии мощностью 2 Вт по данным термографии отмечалось повышение локальной кожной температуры на 0,85+0,09°С, 3 Вт – на 0,9+0,08°С, 4 Вт – на 1,1+0,02°С, 5 Вт – на 1,3+0,01°С, 6-8Вт – на 1,4+0,02°С. При этом повышение температуры наблюдалось не более 15-20 минут и в дальнейшем происходило ее снижение. Причем, к окончанию курса ДМВтерапии мы отметили тенденцию к уменьшению локального увеличения температуры в ответ на процедуру: при мощности 2-4 Вт Т повышалась на 0,6+0,01°С, 5-8 Вт - на 0,9+0,01°С, что может служить основанием утверждать о регрессе воспалительных изменений в брюшной полости. Таким образом, у детей в возрасте 2-3 лет оптимальной явилась мощность 2 Вт в течение 3 минут, 4-7 лет – 3 Вт в течение 4-5 минут, 8-11 лет – 4 Вт в течение 6-7 минут, 12-14 лет – 5 Вт в течение 8 минут, 15-17 лет – 6-8 Вт в течение 9-10 минут на 1 поле воздействия. Параметры воздействия ДМВтерапии на 1 поле в зависимости от возраста пациента представлены в таблице 4. Таблица 4 Параметры и непосредственные эффекты ДМВ-терапии Возраст Мощность (Вт) Время воздействия (мин) 2-3 2 3 4-7 3 8-11 4 4-5 6-7 12-14 5 8 15-17 6-8 9-10 Прирост температуры по данным терфографии, °С Число Больных n=168 Побочные явления Ощущения ребенка 14 23 нет нет легкое тепло легкое тепло 31 46 нет нет легкое тепло легкое тепло 1,1+0,02 1,3+0,01 54 нет легкое тепло 1,4+0,02 0,85+0,09 0,9+0,08 51 Для разработки дифференцированного подхода к назначению процедур ДМВ-терапии нами была детально проанализирована интраоперационная картина у 646 больных (группа 1). Оценивали: локализацию червеобразного отростка вторичные воспалительные изменения смежных органов (оментит, тифлит, терминальный илеит, сальпингит/аднексит) распространенность гнойного выпота по числу анатомических областей наличие и степень синдрома кишечной недостаточности. Проанализировав интраоперационную картину на основании протоколов операций мы пришли к выводу, что число полей воздействия ДМВ определяется распространненостью воспалительного процесса по числу анатомических областей и выраженностью СКН, как основных проявлений тяжести воспалительного процесса в брюшной полости. Частота встречаемости анализируемых интраоперационных изменений при различных формах деструктивного аппендицита представлена в таблице 5 Таблица 5 Характеристика интраоперационной картины при ДА Форма Деструктивный аппендицит N 646 Локализация червеобразного отростка Типично Атипично Висцериты 476 340–71,4% 136-28,5% 129 27,2% Периаппендикуляр ный абсцесс 44 21-46,8% 23-52,3% 44 100% Диффузный перитонит 47 25-53,1% 22-46,9% 26 55,3% Разлитой перитонит 23 15-65,2% 8-34,9% 15 65,2% Сочетанный перитонит 56 31-55,3% 25-44,7% 30 53,5% Воспалительные изменения брюшины (число областей) Нет 347 – 72,8% 1 обл. 129 – 27,2% СКН 0 8 6,32 % 1 обл. 44 - 100% 2 обл. 14 - 29,7% 3 обл. 33 - 70,2% 14 31,8% >3 обл. 23-100% 2 обл. 2 – 8,7% 3 обл. 4 – 17,4% >3 обл. 17 – 74,0% 19 82,6% 35 74,4% 22 39,2% 52 На основании проведенного анализа мы пришли к выводу, что число полей воздействия ДМВ определяют распространенность воспалительного процесса в брюшной полости, выраженность СКН и наличие воспалительных изменений в смежных органах (висцериты). В процессе исследования мы выдвинули гипотезу о том, что пациенты, прооперированные по поводу неосложненного деструктивного аппендицита без развития вторичных воспалительных изменений смежных органов (висцеритов) не нуждаются в назначении физиотерапии. Поскольку лапароскопическая аппендэктомия атравматично устраняет очаг гнойной инфекции, а воспалительные изменения со стороны париетальной брюшины при отсутствии вторичных висцеритов – минимальные и не требуют специального лечения в послеоперационном периоде. Поэтому 347 больным (группа 2), прооперированным по поводу деструктивного аппендицита (флегмонозный 261, гангренозный – 86) в послеоперационном периоде процедуры ДМВтерапии не проводили. В исследуемой группе (группа 2) установлено гладкое течение послеоперационного отсутствовали, а периода: длительность послеоперационные госпитализации не осложнения превысила среднестатистические показатели по сравнению с данными литературы и МЭС (табл. 6) Таблица 6 Характеристика течения послеоперационного периода при ДА Число наблюдений (N=347) 261 Форма Флегмонозный аппендицит Гангренозный аппендицит Послеоперационные осложнения Койко-дней (сут.) 0% 5,35+0,84 0% 7,00+0,35 86 Проведенное нами исследование подтвердило, что при отсутствии воспалительных изменений аппендэктомии и в минимальной брюшной полости травматичности после выполнения самого оперативного вмешательства, физиолечение в послеоперационном периоде не показано. 53 Таким образом, основной точкой приложения физического фактора в послеоперационном периоде являются сохраняющиеся в брюшной полости воспалительные изменения. При деструктивном аппендиците с развитием висцеритов воспалительные изменения, сохраняющиеся в брюшной полости после аппендэктомии, в подавляющем большинстве случаев были ограничены правой подвздошной областью, СКН при этом – наблюдали в 6,32% (8). В этой ситуации считаем достаточным одного поля воздействия ДМВ на правую подвздошную область, как основного и охватывающего различные варианты типичного расположения червеобразного отростка. На рисунке 11 представлена интраоперационная картина и схема типичной локализации червеобразного отростка в правой подвздошной области. Рисунок 11. Типичное расположение червеобразного отростка: А интраоперационная картина; В - схема вариантов расположения (1- нисходящее; 2- латеральное; 4- под брыжейкой подвздошной кишки; 5- медиальное) При атипичном расположении червеобразного отростка в в/3 правого латерального канала или в подпеченочном пространстве основное поле воздействия ДМВ смещаем вверх в правое подреберье. При атипичном расположения червеобразного отростка в полости малого таза с развитием аднексита/сальпингита у девочек, учитывая локализацию воспалительных изменений, усиливаем воздействие физического фактора 2-м полем ДМВ-терапии на проекцию малого таза (крестец). • на правую подвздошную область • на крестец 54 Периаппендикулярный абсцесс – абсцедирующая форма аппендикулярного перитонита, характеризующаяся отграничением гнойного экссудата в области расположения червеобразного отростка, чаще в правой подвздошной. СКН в этом случае диагностировали в 31,8% (14) наблюдений. Учитывая выраженные локальные воспалительные изменения, сохраняющиеся после разрушения и санации абсцесса, ДМВ-терапию считаем целесообразно проводить с использованием 2-х полей поперечно для усиления противовоспалительного эффекта: • на правую подвздошную область • на правую верхнюю ягодичную область. У детей 2-3 лет назначаем 1 поле воздействия на правую подвздошную область. Диффузный перитонит – распространенная форма аппендикулярного перитонита, для которой характерно наличие свободного гнойного выпота не более, чем в 3-х анатомических областях. При этом воспалительный процесс, как правило, максимально выражен в правой подвздошной области с распространением на смежные – правый латеральный канал и малый таз. При диффузном перитоните в нашем исследовании СКН был диагностирован у 74,4% (35) пациентов, что обосновывает увеличение числа полей ДМВ до 3-х в соответствии с областями распространения воспалительного процесса: • на правую подвздошную область • на правую верхнюю ягодичную область • на крестец У детей 2-3 лет назначаем 2 поля воздействия на правую подвздошную область и крестец. При разлитом перитоните воспалительный процесс затрагивает более 3-х анатомических областей брюшной полости и распространяется на левые отделы брюшной полости, поэтому увеличиваем число полей воздействия ДМВ до 4-х: на правую подвздошную область 55 на правую верхнюю ягодичную область на левую подвздошную область на крестец Распространенный воспалительный процесс приводит к развитию СКН в 82,6% (19) наблюдений. У детей 2-3 л проводим 2 поля воздействия на правую подвздошную область и на левую половину живота. Пациентам 4-6 лет проводим 3 поля воздействия: на правую подвздошную область, на левую подвздошную область, на крестцово-ягодичную область справа (у детей младшего возраста возможен охват ягодичной и крестцовой областей справа одним полем). При сочетанном перитоните пераппендикулярный абсцесс 1-2 стадии сочетается со свободным гнойным выпотом в брюшной полости. СКН был диагностирован у 39,2% (22) пациентов. Несмотря на развитие СКН только у трети пациентов считаем, что методика проведения ДМВ-терапии должна быть аналогична таковой при разлитом перитоните (более 3-х анатомических областей). Поскольку сочетание инфильтративных изменений в стенках разрушенного абсцесса с распространением воспалительного процесса на несколько анатомических областей требует максимального противовоспалительного воздействия: • на правую подвздошную область • на правую верхнюю ягодичную область • на левую подвздошную область • на крестец Как и при разлитом перитоните у детей 2-3 л проводим 2 поля воздействия на правую подвздошную область и на левую половину живота. Пациентам 4-6 лет - 3 поля воздействия: на правую подвздошную область, на левую подвздошную область, на правую крестцово-ягодичную область (у детей младшего возраста возможен охват ягодичной и крестцовой областей справа одним полем). В таблице 7 представлены распространенность воспалительного процесса в брюшной полости и частота развития СКН при различных формах деструктивного аппендицита. 56 Таблица 7 Распространенность воспалительного процесса в брюшной полости и частота СКН при различных формах ДА Форма N=646 Локализация воспалительных изменений в брюшной полости СКН Деструктивный аппендицит без висцеритов 347 Не выражены 0% Деструктивный аппендицит. Оментит/ тифлит /илеит 105 правая подвздошная 8 – 6,32% Деструктивный аппендицит Сальпингит/аднексит 24 правая подвздошная малый таз 0% Периаппендикулярный абсцесс 44 Диффузный перитонит 47 Разлитой перитонит 23 Сочетанный перитонит 56 правая подвздошная (правый латеральный канал) правая подвздошная правый латеральный канал малый таз правая подвздошная правый латеральный канал левый латеральный канал малый таз правая подвздошная правый латеральный канал левый латеральный канал малый таз 14 - 31,8% 35-74,4% 19-82,6% 22-39,2% Курс ДМВ-терапии при неосложненном деструктивном аппендиците составляет 5 дней. При периапендикулярном абсцессе курс ДМВ-терапии 10 дней. При диффузном перитоните первые пять дней проводим процедуры ДМВ-терапии 2-мя полями у детей 2-3 лет, далее одним полем на правую подвздошную область. Детям 4-17 лет 3–мя полями первые пять дней, далее - 57 двумя полями: на правую подвздошную область и верхнюю ягодичную область справа. Курс ДМВ-терапии при диффузном перитоните - 10 дней. При разлитом перитоните детям 2-3 лет первые пять дней проводим процедуры ДМВ-терапии 2-мя полями, далее одним полем на правую подвздошную область. Детям 4-6 лет первые пять дней проводим процедуры 3мя полями, детям 7-17 лет 4-мя полями. Далее процедуры проводим двумя полями: на правую подвздошную область и на правую верхнюю ягодичную область. Курс ДМВ-терапии при разлитом перитоните составляет 10 дней. Разработанная нами методика ДМВ терапии при различных формах деструктивного аппендицита после лапароскопической аппендэктомии представлена в таблице 8. Таблица 8 Методика ДМВ терапии при различных формах деструктивного аппендицита после лапароскопической аппендэктомии Форма Деструктивный аппендицит без висцеритов Деструктивный аппендицит. Оментит/ тифлит /илеит Деструктивный аппендицит. Сальпингит/аднексит Периаппендикулярный абсцесс Число полей ДМВ Место расположения электродов аппарата Курс лечения (сут.) Без ФЗТ 1 поле 2 поля 2 поля* Диффузный перитонит 3 поля* Разлитой перитонит Сочетанный перитонит 4 поля* 1- правая подвздошная область 5 1- правая подвздошная область 2- крестец (проекция малого таза) 1 - правая подвздошная область 2 - правая верхняя ягодичная область 1 - правая подвздошная область 2 - правая верхняя ягодичная область 3- крестец (проекция малого таза) 1 - правая подвздошная область 2- левая подвздошная область 3- правая верхняя ягодичная область 4- крестец ( проекция малого таза) 5 10 10 10 *Примечание: у детей до 3-х лет при периаппендикулярном абсцессе проводим 1 поле воздействия (правая подвздошная область), при диффузном перитоните - 2 поля воздействия ( правая подвздошная область; крестец), при разлитом и сочетанном перитоните 2 поля воздействия ( правая подвздошная область; левая подвздошная область). Противопоказаниями для проведения процедур ДМВ-терапии являются общие для физиотерапии: злокачественные новообразования, системные заболевания крови, выраженная кахексия, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, кровотечения, выраженная интоксикация. 58 Расположение электродов при проведении процедур ДМВ терапии при различных формах ДА представлено на рисунке 12. 59 Схема спереди Схема сзади Правая подвздошная Левая подвздошная Правая верхняя ягодичная Крестец Деструктивный аппендицит. Оментит/ тифлит/илеит Деструктивный аппендицит. Сальпингит/аднексит Периаппендикулярный абсцесс Диффузный перитонит Разлитой и сочетанный перитонит Рисунок 12. Расположение электродов при проведении процедур ДМВ терапии при различных формах ДА. 60 Резюме Таким образом, дифференцированный подход в назначении ДМВтерапии определяется распространенностью и выраженности воспалительных изменений в брюшной полости. Число полей и длительность курса в разработанной нами методике зависят от тяжести формы деструктивного аппендицита в соответствии с используемой в клинике классификацией. Предложенная методика, основанная на использовании ДМВ, должна способствовать регрессу воспалительных явлений, сохраняющихся в брюшной полости после неспецифическое лапароскопической воздействие на аппендэктомии организм ребенка и оказывать в послеоперационном периоде, что определяет ее положительный эффект. раннем 61 Глава 4 Эффективность ДМВ-терапии в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей 4.1 Влияние ДМВ-терапии на клинико-лабораторные показатели в послеоперационном периоде ДМВ-терапию назначали детям основной группы с 1-х суток послеоперационного периода (ПОП) и выполняли по разработанной методике. Эффективность применения ДМВ-терапии оценивали на основании клинического течения послеоперационного периода и динамики традиционных маркеров воспаления в группах сравнения. Динамика клинико-лабораторных показателей при НДА При НДА частота и длительность послеоперационного СКН в основной группе была достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,52±0,01% против 5,8+0,02% (р<0,05) и 2,0+0,01 сут. против 4,27+0,39 сут. (р<0,05) соответственно (рис.13). Частота и длительность послеоперационного ССВР в основной группе также была ниже, чем в группе сравнения: 0,52±0,01% против 2,2+0,01% (p<0,05) и 1,0+0,01 сут. против 3,30+0,34 сут. (р<0,05) соответственно (рис. 13). Частота и длительность ИСП, выявляемого по данным ультразвукового исследования была достоверно ниже и составила в основной группе 13,9+0,06% и 3,0+0,29 сут. против 22,8+0,02% и 4,0+0,38 сут. (p<0,05) (рис. 13). Послеоперационных осложнений в группах сравнения отмечено не было. Длительность госпитализации в основной группе уменьшилась на 1,0+0,7 сут. и составила 6,7+0,24 сут. против 7,7+0,31 сут. (р<0,05). Характеристики течения ПОП при НДА в группах сравнения представлены в таблице 8. 62 Рисунок 13. Частота СКН, ССВР и ИСП в группах сравнения при НДА Таблица 8 Течение послеоперационного периода в группах сравнения при НДА Основная группа (n=68) Группа сравнения (n=61) 0 0 СКН (%) 0,52+0,01%* 5,8+0,02% СКН, длительность (сут.) 2,00+0,01* 4,27+0,39 ССВР (%) 0,52+0,01%* 2,2+ 0,01% ССВР, длительность (сут.) 1,0+0,005* 3,3+0,34 ИСП (%) 13,9+0,06%* 22,8+0,02% ИСП, длительность (сут.). 3,0+0,29* 4,0+0,38 6,7+0,24* 7,7+0,31 Критерии Послеоперационные осложнения (%) Койко-день в стационаре (сут.) * - р<0,05 различия достоверны по критерию Манна-Уитни При анализе послеоперационной динамики уровня традиционных маркеров воспаления в группах сравнения достоверных различий отмечено не было (табл.9). Тогда как частота встречаемости пациентов с нормальными значениями лабораторных показателей на 5-е сутки ПОП в основной группе оказалась достоверно выше, чем в группе сравнения. Число пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам ПОП в основной группе составила 66,8+0,02%, что достоверно больше, чем в группе сравнения - 52,6+0,02% 63 (р<0,05), лимфоцитов - 60,6+0,02% против - 52,12+0,04% (р<0,05); ЛИИ 47,6+0,02% против 35,6+0,02% (p<0,05). Таблица 9 Динамика уровня маркеров воспаления в группах сравнения при НДА Сутки послеоперационного периода Группы исследования 1 3 5 9 Лейкоциты х 10 /л, Me[нижний квартиль-верхний квартиль] 15,1 10,0 Основная группа (n=68) [12,5 – 18,2] [8,0 – 13,2] 12,0 Группа сравнения (n=61) 7,2 [6,1 -8,9] [9,2 – 15,0] 7,0 [5,9– 2,97] Лимфоциты,Me[нижний квартиль-верхний квартиль] 2,17 1,82 Основная группа (n=68) [1,75 – 2,78] [1,46 – 2,14] 1,67 1,18 Группа сравнения (n=61) [1,29 – 2,44] [1,107-2,014] 2,20 [1,78 – 2,28] ЛИИ, усл.ед, Me[нижний вартиль верхний квартиль] 2,7 Основная группа (n=68) 4,1 [3,0– 5,76] [2,23 – 4,88] 3,55 Группа сравнения (n=61) 3,08 [1,5 – 4,6] [2,9 – 4,95] 1,6 [1,25 – 1,98] 6,4 [5,3 – 3,7] 1,73 [1,33 – 2,41] 1,49 [0,91 – 2,45] * - р˃0,05 различия достоверны по критерию Манна-Уитни По сравнению с 1-ми сутками к 5-м суткам ПОП частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилось на 46,6% против 14,6% в группе сравнения (р<0,05); лимфоцитов - на 18,1% против 11,2% (р<0,05), ЛИИ - на 46,0% против 33,2% (р<0,05) (табл.10). Таблица 10 Динамика частоты встречаемости пациентов с нормальными значениями маркеров воспаления в группах сравнения при НДА Группы исследования 1 3 5 Число пациентов с нормальными значениями лейкоцитов (%) Основная группа (n=68) 38,0+0,02 10,3+0,01 66,8+0,02* Группа сравнения (n=61) 38,0+0,02 35,6+0,02 Число пациентов с нормальными значениями лимфоцитов (%) 52,6+0,02 Основная группа (n=68) Группа сравнения (n=61) 40,92+0,03 5,24+0,02* 60,6+0,02* 40,92+0,03 1,16+0,51 52,12+0,04 Число пациентов с нормальными значениями ЛИИ (%) Основная группа (n=68). 2,33+0,02 Группа сравнения (n=61) * - р<0,05 по критерию Манна-Уитни 8,55+0,03* 47,6+0,02* 64 Доля пациентов с нормальными значениями лейкоцитов, лимфоцитов крови и ЛИИ в группах сравнения к 5-м суткам послеоперационного периода представлена на рисунке 14. Рисунок 14. Частота встречаемости пациентов с нормальными лабораторными показателями на 5 сутки ПОП в группах сравнения при НДА. Клиническое наблюдение №1 Мальчик Р., 12 лет. Диагноз: Флегмонозный аппендицит. Оментит 2. Операция: Лапароскопическая аппендэктомия. Резекция сальника. С 1-х суток послеоперационного периода больному проводили процедуры ДМВ-терапии от аппарата ДМВ-02 «Солнышко» контактно с помощью гибкого прямоугольного излучателя 40х130 мм в соответствии с разработанной методикой. Деструктивный аппендицит (типичное расположение отростка) с развитием висцерита (оментита) предусматривает назначение ДВМ-терапии на ППО 1 полем, мощностью 4 Вт, 10 мин в течение 5 суток. В раннем ПОП (72 ч.) мальчик получал Амоксициллин клавуланат 625мг 3 раза в день через рот в качестве пролонгированной антибактериальной профилактики с учетом выполненной резекции сальника. Течение ПОП гладкое. К 5-м суткам ПОП произошла нормализация лабораторных показателей и ЛИИ. Динамика лабораторных показателей в ПОП представлена на рисунке 15. При УЗИ на 4-е сутки после операции патологических изменений не выявлено, эхо- 65 картина ППО без особенностей. Мальчик был выписан домой в 12 лет. удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. Рисунок 15. Динамика лабораторных показателей в ПОП у больного Р., Диагноз: Флегмонозный аппендицит. Оментит 2. Заключение по клиническому наблюдению: ДМВ-терапия способствовала гладкому течению послеоперационного периода и быстрому восстановлению ребенка после операции. Динамика клинико-лабораторных показателей при АП При аппендикулярном перитоните (АП) частота и длительность послеоперационного СКН в основной группе была достоверно ниже, чем в группе сравнения - 49+0,04% против 82,8+0,02% (р<0,05) и 1,06+0,15 сут. против 2,8+0,26 сут. (р<0,05) соответственно. Частота и длительность послеоперационного ССВР в основной группе также была ниже, чем в группе сравнения - 39±0,05% против 77,1±0,6% (p<0,05) и 1,7+0,17 сут. против 2,9+0,26 сут. (p<0,05) соответственно. Частота развития и длительность ИСП была достоверно ниже и составила в основной группе 48±0,04% и 3,06+0,58 сут. против 78,5+0,04% и 4,3+0,70 сут. (p<0,05) соответственно. Длительность инфузионной терапии (ИТ) у пациентов основной группы составила 3,9+0,17 сут. против 5,4+0,27 сут. (р<0,05) в группе сравнения. Срок госпитализации при применении ДМВ терапии уменьшился на 3,3+0,7 сут. и составил 13,3+0,46 сут. в основной 66 группе против 16,6+0,73(p<0,05) в группе сравнения. Характеристика течения ПОП в группах сравнения при АП представлена в таблице 11. Таблица 11 Течение послеоперационного периода в группах сравнения при АП Основная группа (n=100) Группа сравнения (n=70) 0 0 СКН (%) 49+0,04* 82,8+0,02 СКН, длительность (сут.) 1,06+0,15* 2,0+0,28 ССВР (%) 39+0,045* 77,1+ 0,06 ССВР, длительность (сут.) 1,7+0,17* 2,9+0,26 ИСП (%) 48+0,04* 78,5+0,04% ИСП, длительность (сут.) 3,06+0,58* 4,3+0,7 ИТ, длительность (сут.) 3,9+0,17* 5,4+0,27 Койко-день в стационаре (сут.) 13,3+0,46* 16,6+0,73 Критерии Послеоперационные осложнения (%) *- р<0,05 по критерию Манна-Уитни Частота развития СКН, ССВР и ИСП в послеоперационном периоде в группах сравнения при АП представлена на рисунке 15. Рисунок 15. Частота СКН, ССВР, ИСП в группах сравнения при АП. При анализе динамики лабораторных показателей в группах сравнения при АП достоверных различий не установлено (табл.12). 67 Таблица 12 Динамика уровня маркеров воспаления в группах сравнения при АП Группы исследования Сутки послеоперационного периода 1 3 5 9 Лейкоциты, х 10 /л, Me[нижний квартиль-верхний квартиль] Основная группа (n=100) 16,3 [13,15–17,79] 10,30 [8,2– 9,3[7,3–12,2] 12,8] Группа сравнения (n=70) 14,7 [10,2–18,3] 10,6 [8,2 9,1 [7,5 –11,8] 12,7] Лимфоциты, абс, Me[нижний квартиль-верхний квартиль] Основная группа (n=100) 1,6+0,06 1,4+0,03 2,23+0,14 Группа сравнения (n=70) 1,58+0,08 1,58+0,08 2,33+0,01 ЛИИ усл.ед., Me[нижнийквартильверхний квартиль] Основная группа (n=100) 5,01 [3,97–6,6] 3,36 [2,6–4,7] 1,95 [1,3–3,0] Группа сравнения (n=70) 5,23 [4,0–7,3] 3,0 [2,4–4,3] 1,77 [1,35– 3,15] СРБ мг/л,Me[нижнийквартильверхний квартиль] Основная группа (n=100) 106,09+9,3 99,25+2,4 30,815+5,4 Группа сравнения (n=70) 101,87+19,2 95,925+14,9 32,66+9,3 * - р˃0,05 по критерию Манна-Уитни Тогда как частота встречаемости пациентов с нормальными значениями традиционных маркеров воспаления к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе оказалась достоверно выше, чем в группе сравнения. Число больных с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0+0,04% против 47,1+0,07% (р<0,05) в группе сравнения; лимфоцитов - 65,0+0,04% против 35,7+0,07% (р<0,05); ЛИИ - 21,6+0,04% против 12,8+0,04% (р<0,05); СРБ 13,0±0,01% - против 6,2±0,01% (р<0,05). Следует отметить, что под влиянием микроволн дециметрового диапазона у пациентов основной группы 3–м суткам послеоперационного периода отмечено повышение исследуемых показателей, а в группе сравнения - снижение. По сравнению с 1-ми сутками к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе частота встречаемости детей с нормальными возрастными значениями лейкоцитов увеличилась на 46% против 15,7% (р<0,05) в группе сравнения; лимфоцитов -- на 29,5% против 11,5% 68 (р<0,05); ЛИИ –на 21,6% против 9,9% (р<0,05); СРБ - на 13,0% против 6,2% (р<0,05) (табл.13 ). Таблица 13 Динамика частоты встречаемости пациентов с нормальными лабораторными показателями в группах сравнения при АП Сутки послеоперационного периода Группы исследования 1 3 5 % пациентов с нормальными значениями Ле Основная группа (n=100) 24,0+0,03 63+0,04* 70,0+0,04* Группа сравнения (n=70) 31,4+0,06 28,5+0,06 47,1+0,07 % пациентов с нормальными значениями Лим Основная группа (n=100) 30,5+0,04* 36,0+0,04* 65,0+0,04* Группа сравнения (n=70) 24,2+0,06 15,7+0,05 35,7+0,07 % пациентов с нормальными значениями ЛИИ Основная группа (n=100). 0 4,0+0,01 21,6+0,04* Группа сравнения (n=70) 2,85+0,02 5,71+0,03 12,8+0,04 % пациентов с нормальными значениями СРБ Основная группа (n=100). 0 0 13,0+0,01* Группа сравнения (n=70) 0 0 6,2+0,01 - р<0,05 по критерию Манна-Уитни Частота встречаемости пациентов с нормальными лабораторными показателями на 5-е сутки ПОП при АП представлена на рисунке 16. Рисунок 16. Частота встречаемости пациентов с нормальными лабораторными показателями на 5-е сутки ПОП в группах сравнения при АП. 69 Клиническое наблюдение № 2 Больная П., 12 лет Диагноз: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс 2. Тифлит. Начинающаяся флегмона забрюшинного пространства. Из анамнеза известно, что девочка заболела остро за 4 суток до оперативного лечения, когда появились ноющие боли в животе без четкой локализации, постепенно переместившиеся в правую половину живота, повышение Т до 38.5°С. При поступлении в НИИ НДХиТ девочка жаловалась на слобоинтенсивные боли в правой половине живота, отсутствие аппетита, повышение Т до 39°С. Клинико-лабораторная картина не позволяла исключить острый аппендицит, однако при УЗИ визуализирован, но брюшной были полости червеобразный диагностированы косвенные отросток признаки не был острой хирургической патологии органов брюшной полости в виде отечных стенок петель кишок в правой половине живота, что явилось показанием к выполнению СКТ живота. По данным СКТ в забрюшинной клетчатке кзади от слепой кишки были визуализированы: жидкостное скопление неправильной формы около 4,5см в диаметре; инфильтрация забрюшинной клетчатки, прилежащей к образованию; расположенный ретроцекально червеобразный отросток с утолщенной стенкой, накапливающей контраст. Свободная жидкость и газ в брюшной полости не определялись. На основании проведенного обследования был установлен диагноз осложненного деструктивного аппендицита и выставлены показания к оперативному лечению. Операция: Лапароскопическая аппендэктомия, санация периаппендикулярного абсцесса (ПА), дренирование малого таза и остаточной полости абсцесса. В послеоперационном периоде в течение первых 3-х суток девочка получала комплексную интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения, затем продолжила лечения в хирургическом отделении. С 1-х суток послеоперационного периода была назначена ДМВ-терапия от аппарата ДМВ-02 «Солнышко» контактно с помощью гибкого прямоугольного излучателя 40х130 мм в соответствии с разработанной методикой. 70 Периаппендикулярный абсцесс 2 является осложненной формой деструктивного аппендицита, характеризующейся локальным воспалительным процессом с выраженными инфильтративно - воспалительными изменениями в тканях, являющихся стенками абсцесса, что в соответствии с разработанной методикой требовало проведения ДМВ терапии 2-мя полями поперечно на правую подвздошную и на верхнюю ягодичную область мощностью 4 Вт по 10 минут на поле. Учитывая выраженность интраоперационных воспалительных изменений в забрюшинном пространстве и стенке слепой кишки и данные послеоперационного УЗ-мониторинга, проведено 15 процедур . Течение послеоперационного периода гладкое. Дренаж из малого таза был удален на 3-е сутки ПОП, из остаточной полости разрушенного ПА 2- на 5 сутки. По данным УЗИ отмечался постепенный регресс ИСП в ППО и нормализация лабораторных показателей (рис. 17). Девочка была выписана на 16-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Рисунок 17. Динамика лабораторных показателей в послеоперационном периоде Заключение по клиническому наблюдению: ДМВ-терапия в составе комплексного лечения способствовала регрессу локальных воспалительных изменений и нормальному течению системного воспалительного ответа, что и обеспечило гладкое течение послеоперационного процесса и отсутствие 71 послеоперационных осложнений при осложненной форме деструктивного аппендицита с угрозой развития забрюшинной флегмоны. Таким образом, ДМВ-терапия как при НДА, так и при АП способствовала более гладкому течению послеоперационного периода. Частота послеоперационного СКН, ССВР, ИСП была достоверно ниже у пациентов основной группы, что подтверждает локальный и системный противовоспалительный эффект дециметровых волн. Также под влиянием ДМВ произошло более быстрое и значимое увеличение частоты встречаемости пациентов с нормальными возрастными значениями лабораторных показателей. Так при НДА в основной группе послеоперационный СКН развивался в 11 раз реже, а длительность его была на 2,27+0,2 сут. меньше; ССВР был диагностирован в 4 раза реже, а длительность его была на 2,3+0,17 сут. меньше; ИСП - в 1,6 раза реже, а длительность его - на 1,0+0,3 сут. меньше. Койко-день в стационаре сократился на 1,0+0,7 суток. Число больных с нормальными возрастными значениями лейкоцитов к 5-м суткам ПОП возросла в 3,3 раза против1,4 раза в группе сравнения, лимфоцитов - на 18,1% против 11,2%; ЛИИ – в 30,7 раз против 15,2 раза соответственно. При АП в под влиянием ДМВ в основной группе частота послеоперационного СКН сократилась в 1,68 раза, ССВР – в 1,97, ИСП - в 1,6 раза. Койко-день в стационаре сократился на 3,3+0,27 сут. Число пациентов с нормальными возрастными значениями лейкоцитов, ЛИИ, СРБ увеличилась к 5 суткам ПОП в 2 раза. 4.2 Влияние ДМВ терапии на показатели термографии передней брюшной стенки в послеоперационном периоде Для оценки локального противовоспалительного эффекта ДМВ-терапии мы использовали термографический метод. Динамика показателей термографии при НДА При анализе динамики температуры (Т) кожи в правой подвздошной области (ППО) в группах сравнения при НДА мы установили, что к 5-м суткам ПОП в 72 основной группе происходила нормализация Т - 36,7°С [36,6-36,8], что достоверно меньше, чем в группе сравнения - 37,0°С [36,5- 7,2] (р<0,05). Причем в основной группе Т снизилась на 0,8°С [0,3–0,9] против 0,37°С [0,2 -0,5] (р<0,05).в группе сравнения (рис.18) Рисунок 18. Динамика Т кожи в ППО в группах сравнения при НДА Разница температуры между ППО и ЛПО в норме у здорового ребенка не должна превышать 0,2°С [25]. При сравнительном анализе разницы температур между ППО и ЛПО у пациентов при НДА отмечено, что к 5-й процедуре в основной группе она составила 0,36[0,21-0,39]°С против 0,50[0,30-0,60]°С (р<0,05) в группе сравнения (рис.19). Рисунок 19 . Динамика разницы Т кожи между ППО и ЛПО в группах сравнения при НДА. 73 Подробно динамика показателей термографии в группах сравнения при НДА представлена в таблице 14. Таблица 14 Динамика термографических показателей в группах сравнения при НДА Сутки Основная группа (n=68) Группа сравнения (n=61) Т кожи в ППО, Ме [нижний квартиль - верхний квартиль],°С 1 3 5 37,6 [37,3-37,8] 37,3 [37,0-37,8] 36,9 [36,6-37,2] 37,0 [36,8-37,3] 36,7 [36,6-36,8]* 37,0 [36,5-37,2] Т кожи в ЛПО, Ме [нижний квартиль - верхний квартиль], °С 1 36,8 [36,0-37,0] 36,9 [36,5-37,3] 3 36,3 [36,2-36,5] 36,6 [36,4-36,9] 5 36,4 [36,2-36,6] 36,5 [36,1-36,9] Разница Т кожи между ППО и ЛПО, Ме [нижний квартиль - верхний квартиль], °С 1 0,63 [0,41-0,85] 0,65 [0,60-0,80] 3 0,38 [0,29-0,61] 0,50 [0,20-0,67] 5 0,36 [0,21-0,39]* 0,50 [0,30-0,60] *- р<0,05по критерию Манна-Уитни Дополнительно нами были проанализированы частота встречаемости пациентов с значениями Т кожи ниже 37°С в ППО и частота встречаемости пациентов с нормальными значениями разницы температуры кожи между ППО и ЛПО (менее 0,2°С) в группах сравнения на 1, 3, 5 сут. ПОП при НДА. Установлено, что к 5-м суткам ПОП число больных с нормальными значениями кожной Т в основной группе составило 77,7+0,8%, что достоверно больше, чем в группе сравнения 40,9+0,3%. (p<0,05) (рис.20 ). Число больных с разницей Т кожи между ППО и ЛПО менее 0,2°С в основной группе составило 47,7+0,01% против 34,7+0,09% (p<0,05) в группе сравнения (рис.21). Подробно динамика термографических показателей в послеоперационном период в группах сравнения при НДА представлена в таблице 15. 74 Рисунок 20. Частота встречаемости пациентов с Т кожи в ППО менее 37°С в группах сравнения на 5-е сутки ПОП при НДА. Рисунок 21. Частота встречаемости пациентов с разницей Т кожи между ППО и ЛПО менее 0,2°С в группах сравнения на 5-е сутки ПОП при НДА. Таблица 15 Динамика числа пациентов с нормальными значениями термографических показателей в группах сравнения при НДА Сутки Основная группа- Группа сравнения- Число пациентов сТ кожи в ППО менее 37,°С (%, M+ст. ошибка) 1 14,8+0,2 22,7+0,2 3 51,8+0,6 31,8+0,2 5 77,7+0,8 40,9+0, Число пациентов с разницей Т кожи между ППО и ЛПО менее 2°С (%, M+ст. ошибка) 1 39,36+0,01 31,71+0,01 3 50,0+0,01* 39,11+0,01 5 47,74+0,01* 34,78+0,09 * р<0,05 по критерию Манна-Уитни 75 Динамика термографических показателей при АП Анализ динамики Т кожи в ППО при АП показал, что в основной группе под влиянием ДМВ-терапии к 5-м суткам ПОП ее значения составили 36,8 [36,6-36,9] °С, что достоверно меньше, чем в группе сравнения - 37,3 [37,0-37,5] °С (р<0,05) (рис. 22). Рисунок 22. Динамика Т кожи в ППО в группах сравнения при АП. При оценке динамики разницы Т кожи между ППО и ЛПО достоверных различий между исследуемыми группами получено не было (рис.23). Уменьшение показателя произошло в обеих группах в среднем на 0,3+0,05°С. Рисунок 23. Динамика разницы Т кожи между ППО и ЛПО в группах сравнения при АП. 76 Подробно динамика показателей термографии при АП представлена в таблице 16. Таблица 16 Динамика термографических показателей в группах сравнения при АП Сутки Основная группа (n=100) Группа сравнения (n=70) Т кожи в ППО, Ме [нижний квартиль верхний квартиль], °С 1 38,2 [37,9-38,7] 38 [37,7-38,5] 3 37,3 [37,0-37,8] 37,5 [37,2-38,1] 5 36,8 [36,6-36,9]* 37,3 [37,0-37,5] Т кожи в ЛПО, Ме [нижний квартиль верхний квартиль], °С 1 37,5 [37,0-37,7] 37,1 [37,0-37,5] 3 37,0 [36,6-37,4] 37,3 [36,6-37,7] 5 36,4 [36,2-36,7] 36,8 [36,5-37,2] Разница Ткожи между ППО и ЛПО, Ме [нижний квартиль верхний квартиль], °С 1 0,70 [0,30-1,00] 0,60 [0,30-0,97] 0,40 [0,20-0,60] 0,35 [0,30-0,60] 3 5 0,40 [0,20-0,50] 0,30 [0,20-0,50] * - р<0,05 по критерию Манна-Уитни Также было установлено, что в 1-е сутки после операции число больных с нормальными значениями Т кожи в ППО составляло чуть более 3% и не имело различий в группах сравнения. К 5-м суткам ПОП в основной группе нормализация Т произошла у 75,86+0,29% больных против 23,07+0,18% (p<0,05) в группе сравнения (рис.23). Рисунок 23. Число пациентов с нормальными значениями Т кожи в ППО в группах сравнения на 5-е сутки ПОП при АП. 77 В основной группе к 3–м суткам ПОП число больных с нормальными значениями разницы Т увеличилось в 2 раза, тогда как в группе сравнения осталось прежним. К 5-м суткам ПОП в основной группе продолжился достоверный рост показателя - 38,2+0,01% против 28,4+0,01% (р<0,05) в группе сравнения (рис.24). Рисунок 24. Число пациентов с разницей Т кожи между ППО и ЛПО менее 0,2°С в группах сравнения на 5-е сутки послеоперационного периода. при АП. Подробно динамика термографических показателей в группах сравнения при АП представлена в таблице 17. Таблица 17 Динамика числа пациентов с нормальными значениями термографических показателей в группах сравнения при АП Сутки 1 Основная группа (n=100) Группа сравнения(n=70) Число пациентов с Т кожи в ППО менее 37,°С (%, M+ст. ошибка) 3,44+0,06 3,84+0,21 3 20,6+0,15 19,23+0,16 5 75,8+0,29 23,07+0,18 Число пациентов с разницей Т кожи между ППО и ЛПО менее 2°С (%, M+ст. ошибка) 1 17,22+0,007 23,01+0,01 3 34,55+0,01* 23,18+0,01 5 38,21+0,01* 28,44+0,01 * - р<0,05 по критерию Манна-Уитни 78 Таким образом, полученная динамика термографических показателей свидетельствует о положительном влиянии дециметровых волн на регресс воспалительного процесса в послеоперационной области как при НДА, так и при АП. Абсолютные значения Т кожи в ППО уменьшились в основной группе при НДА на 1,4°С против 0,7°С (p<0,05) в группе сравнения, при АП - на 0,9°С против 0,3°С (p<0,05). При этом в основной группе к 5-м суткам ПОП число больных с нормальными значениями Т кожи в ППО при НДА увеличилось на 36,8%, при АП – на 52,7%, а число пациентов с нормализацией разницы температуры между ППО и ЛПО - на 13% при НДА и на 9,8% при АП по сравнению с контрольной группой. Резюме Применение ДМВ-терапии после лапароскопической аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита у детей приводит к более гладкому течению послеоперационного периода. Достоверное уменьшение частоты развития и длительности СКН, ИСП в послеоперационной области, положительная динамика термографических показателей в основной группе подтверждают локальный противовоспалительный эффект дециметровых волн. Уменьшение частоты и длительности ССВР, увеличение к 5-м суткам ПОП в основной группе числа больных с нормальными значениями лабораторных маркеров воспаления свидетельствуют о положительном системном влиянии ДМВ на организм ребенка. Проведенное нами термографическое исследование также показало, что измерение кожной температуры может быть использовано для оценки локального противовоспалительного эффекта применяемого физического фактора. Динамика термографических показателей позволяет оценивать течение послеоперационного процесса у конкретного пациента, и персонализировано подходить к его лечению. Использованные параметры дециметровых волн (мощность, время воздействия) обеспечивают адекватную локальную кожно-температурную реакцию у детей, что подтверждает безопасность разработанной методики физиолечения. 79 Глава 5 Оценка влияния ДМВ-терапии на функциональную активность митохондрий в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей В настоящее время получены убедительные доказательства роли функциональной активности лимфоцитов в оценке тяжести состояния пациентов и эффективности различных методов лечения, в том числе и физиотерапии [5, 119]. Уровень активности митохондриальных дегидрогеназ лимфоцитов позволяет оценить выраженность тканевой гипоксии, являющейся одним из факторов патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний нений у детей [121]. Функциональную активность лимфоцитов периферической крови оценивали по активности СДГ и НАДН-дегидрогеназы. Эти ферменты являются маркерами интенсивности образования АТФ в клетке. СДГ - основной фермент цикла Кребса и II этапа дыхательной цепи митохондрий. Это - флавопротеид, прочно связанный с внутренней мембраной митохондрий. В цикле трикарбоновых кислот СДГ катализирует окисление янтарной кислоты в фумаровую, ее активность позволяет с высокой степенью достоверности судить об интенсивности работы всего митохондриального аппарата [174, 176, 177, 178, 196, 200, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 213, 214, 215, 216]. НАДН-Д - комплекс никотинамидаденин зависимых дегидрогеназ (НАДНцитохром С-редуктаза, липоилдегидрогеназа, хинонредуктаза), которые катализируют перенос водорода с НАДН на флавинмононуклеотид. Этот комплекс - один из начальных компонентов дыхательной цепи, по которой осуществляется переход электронов от субстрата к кислороду, и которая неразрывно функционально связана с работой цикла Кребса. Определение активности НАДН-Д дает представление об интенсивности работы I этапа дыхательной цепи митохондрий [49]. Доказано, что наиболее ранним ответом на гипоксическое воздействие, является усиление интенсивности НАДН-зависимого пути окисления и его вклада в общее дыхание. Активация НАД-зависимого 80 окисления сопровождается, как правило, повышением интенсивности образования АТФ. Эту стадию рассматривают как первичную срочную неспецифическую компенсаторную реакцию энергетического аппарата на снижение доставки кислорода к клетке, в основе которой лежат такие же изменения, как и при рабочей гипоксии или гипоксии напряжения [88]. В нашем исследовании мы определяли периферической крови на 1, 3 активность дегидрогеназ и после 5 сутки лимфоцитов лапароскопической апппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита в основной группе и в группе сравнения. Отдельно анализировали НДА и АП. Динамика активности НАДН-Д в послеоперационном периоде при НДА Анализ активности митохондриальных ферментов лимфоцитов в группах исследования при НДА выявил разнонаправленную динамику показателей. Оптическая плотность (ОП) гранул НАДН-Д при НДА в основной группе достоверно увеличивалась к 5-м суткам ПОП с 0,422 до 0,448 у.е., тогда как в группе сравнения практически не изменялась. Кроме того, ОП гранул НАДН-Д на 5 сутки в основной группе была достоверно выше, чем в группе сравнения (рис.24). Площадь гранул при выявлении активности НАДН-Д имела устойчивый рост в основной группе и составляла в 1-е сутки 10,4 у.е., на 3 - 12,0 у.е. и на 5-е - 12,4 у.е , а в группе сравнения снижалась к 5-м суткам до 9,7 у.е. Таким образом, к 5-м суткам ПОП в основной группе отмечался рост активности (площади гранул) НАДН-Д, а в группе сравнения - уменьшение данного показателя по сравнению с 1-ми сутками ПОП и по сравнению с основной группой (рис.25). 81 Рисунок 24. Динамика активности (ОП) НАДН-Д при НДА (референс: 0,3940,419 у.е.). Рисунок 25. Динамика активности (площади гранул) НАДН-Д при НДА (референс: 8,4-10,3 у.е.). Интегральная оптическая плотность (ИОП) НАДН-Д в 1-е сутки ПОП у пациентов обеих группах достоверно не отличалась. В динамике в основной группе наблюдалось постепенное увеличение активности НАДН-Д: к 5-м суткам ПОП: общая активность повышалась на 17% (p=0,015) за счет увеличения ОП (р=0,04) и площади очагов ферментной реакции (р=0,01). В группе сравнения, напротив, отмечалось снижение активности фермента за счет достоверного уменьшения площади гранул (р=0,039). В результате, уже к 3-м суткам ПОП общая активность (ИОП) НАДН-Д в основной группы была достоверно выше, чем 82 в группе сравнения (р=0,042), а к 5-м суткам - превышала показатель группы Активность НАДН-дегидрогеназы (ИОП), усл.ед. сравнения на 30% (р=0,025) (рис.26). Рисунок 26. Динамика общей активности (ИОП) НАДН-Д при НДА (референс:580-800 у.е.). Динамика активности НАДН-Д в группах исследования представлена в таблице 18. Таблица 18 Динамка активности НАДН–Д в послеоперационном периоде при НДА Группы и уровень достоверности различий (р) Сутки послеоперационного периода 1 3 5 Интегральная оптическая плотность (ИОП, у.е.), Me [нижний квартиль-верхний квартиль] Основная группа 933[813,05-1063,8] 1078[854,3-1349,4] 1093[825,7-1312,4]* Группа сравнения 884,5[832,8-962,1] 868[652,9-1080,7] 762,6[575,1-1009,5] p=0,878 p=0,042** p=0,025** р Оптическая плотность гранул (ОП/кл., у.е.), Me [нижний квартиль-верхний квартиль] Основная группа 0,422 [0,410-0,443] 0,463 [0,407-0,515] 0,448 [0,419-0,482]* Группа сравнения 0,391 [0,376-0,410] 0,416 [0,332-0,430] 0,388 [0,309-0,397] p=0,024** p=0,012** p=0,009** р Площадь гранул (Пл/кл., у.е.), Me[нижний квартиль-верхний квартиль] Основная группа 10,4 [8,5-11,5] 12,0 [9,4-13,4] 12,4 [9,3 -15,0]* Группа сравнения 12,2 [11,1-15,8] 13,3 [9,9-14,3] 9,7 [7,2-13,3]* p=0,016** p=0,307 p=0,09* р * - р<0,05 различия достоверны по сравнению с 1 сутками по критерию Манна-Уитни ** - р<0,05 различия достоверны между группами по критерию Манна-Уитни 83 Динамика активности СДГ в послеоперационном периоде при НДА ОП гранул при выявлении СДГ в основной группе практически не изменялась и находился в коридоре референсных значений, а в группе сравнения – снижалась к 5-м суткам ПОП (рис.27). Причем, ОП гранул в основной группе была достоверно выше, чем в группе сравнения во всех точках оценки. Рисунок 27 . Динамика активности (ОП) СДГ при НДА (референс: 0,394-0,419). Оценивая активность СДГ по площади гранул, мы отметили снижение значения показателя в группе сравнения к 5-м суткам ПОП, тогда как в основной группе он оставался на нижней границе референсных значений на протяжении всего исследуемого ПОП (рис.28). Повышение показателя на 1-е, 3-и сутки в группе сравнения можно расценивать как компенсаторную реакцию с тенденцией к истощению к 5-м суткам ПОП. Рисунок 28. Динамика активности СДГ при НДА (референс: 11,0-13,0 у.е.). 84 Оценка ИОП СДГ при НДА достоверных различий между группами не выявила. В 1-е и 3-и сутки ПОП отмечался значительный разброс показателей ИОП в обеих группах (рис.29). Причем к 5-м суткам ПОП в обеих группах количество пациентов с активностью СДГ, соответствующей референсным Активность СДГ (ИОП), усл.ед. значениям, увеличивалось и составляло около 80%. Рисунок 29. Динамика активности (ИОП) СДГ при НДА (референс: 840-1050 у.е.). Динамика активности СДГ лимфоцитов при НДА представлена в таблице 19. Таблица 19 Динамика активности СДГ в послеоперационном периоде при НДА Группы и Сутки послеоперационного периода достоверность 1 3 5 различий (p) Интегральная оптическая плотность (у.е.), Me [нижний квартиль-верхний квартиль] Основная группа 966,5 [844,3-1072,4] 876,2 [765,5-971,5] 967,0 [911,3-998,3] Группа сравнения 885,9 [809,7-1126,4] 894,2 [773,8-1000,5] 950,4 [877,8-1011,9] p=0,568 p=0,912 p=0,584 р Оптическая плотность гранул (ОП/кл., у.е.),Me[нижний квартиль-верхний квартиль] Основная группа 0,471 [0,422-0,522] 0,477 [0,421-0,512] 0,459 [0,459-0,484] Группа сравнения р 0,451 [0,429-0,457] 0,418 [0,392-0,446] 0,420 [0,395-0,468] p=0,071 p=0,163 p=0,050 Площадь гранул (Пл/кл.,у.е.), Me[нижний квартиль-верхний квартиль] Основная группа 10,1 [8,7-10,3] 9,9 [9,4-10,9] 10,2 [9,4-11,1] Группа сравнения 12,5 [11,5-13,4] 13,1 [11,2-14,4] 9,5 [7,9-12,6]** p=0,0006* p=0,001* p=0,639 р * - р<0,05 различия достоверны по сравнению с 1 сутками по критерию Манна-Уитни ** - р<0,05 различия достоверны между группами по критерию Манна-Уитни 85 Таким образом, нами установлено, что при НДА на фоне применения ДМВтерапии происходит нормализация активности СДГ и компенсаторная активация НАДН-дегидрогеназы, что способствует более благоприятному течению послеоперационного периода. Аппендикулярный перитонит характеризуется глубокими метаболическими нарушениями, развитием выраженного значительную энергетическую эндотоксикоза, дисфункции клеток. что вызывает Анализ активности митохондриальных дегидрогеназ на 1-е сутки ПОП показал достоверно более низкую активность СДГ и НАДН-Д при АП по сравнению с НДА, что свидетельствует о тяжелых метаболических нарушениях при АП (табл. 20). Таблица 20 Активность митохондриальных ферментов на 1-е сутки ПОП при НДА и АП Ферменты НАД-Н-Д (ИОП) СДГ (ИОП) НДА АП N=129 N=170 1009±59 897±42 896[788-1261] 878[764-1064] 986±45 861±22 911[810-1126] 867[746-960] р р=0,0303 р=0,03 р- критерий достоверности Манна- Уитни Динамика активности НАДН-Д в послеоперационном периоде при АП При анализе ОП гранул, а также площади гранул при выявлении активности НАДН-Д лимфоцитов при АП отмечена незначительная разница средних показателей на 1-е и 5-е сутки ПОП (рис. 30). Площадь гранул НАДН-Д в основной группе была достоверно ниже значения показателя в группе сравнения во всех точках оценки (рис.31). Можно предположить, что влияние ДМВ способствовало увеличению оптической плотности гранул НАДН Д и не требовало увеличения их площади для поддержания общей активности. 86 Рисунок 30. Динамика активности (ОП) НАДН-Д при АП (референс – 0,354-0,376) Рисунок 31. Динамика активности (площади гранул) НАДН-Д при АП (референс:8,4-10,3). Активность (ИОП) НАДН-Д в основной группе в 1-е сутки составила 948,3 (857,0-1063,8) у.е. против 864,1 (727,8-1041,3) у.е. в группе сравнения., на 3-и сутки был отмечен рост активности фермента в основной группе - 1055,0 (721,61349,4) у.е. и снижение в группе сравнения 775,9 (708,7,3-1143,4) у.е., к 5-м суткам в обеих группах был отмечен рост ИОП - 1093,0 (825,7-1419,8) у.е. и 928,2 (856,6-1001,8) у.е. соответственно. Таким образом, в основной группе отмечена тенденция к увеличению активности фермента, при этом, достоверных различий по данному показателю между группами выявлено не было (рис.32). Активность НАДН-дегидрогеназы (ИОП), усл.ед. 87 Рисунок 32. Динамика активности (ИОП) НАДН-Д при АП (референс: 580-800 у.е.) Детально динамика активности НАДН-Д в группах исследования в ПОП при АП представлена в таблице 21. Таблица 21 Динамика активности НАДН-Д в послеоперационном периоде при АП Группы и достоверность различий (р) Сутки послеоперационного периода 1 3 5 Интегральная оптическая плотность (у.е.) Основная группа 948,3 (857,0-1063,8) 1055,0 (721,6-1349,4) 1093,0 (825,7-1419,8) Группа сравнения 864,1 (727,8-1041,3) 775,9 (708,7,3-1143,4) 928,2 (856,6-1001,8) p=0,301 p=0,427 p=0,169 p Оптическая плотность гранул (у.е.) Основная группа 0,468 (0,388-0,515) 0,423 (0,375-0,504) 0,440 (0,351-0,517) Группа сравнения 0,396 (0,382-0,417) 0,388 (0,376-0,466) 0,391 (0,358-0,417) p=0,014** p=0,370 p=0,036** р Площадь гранул (у.е.) Основная группа 9,9 (8,1-13,0) 11,0 (9,4-12,1) 9,8 (6,7 9,8) Группа сравнения 15,5 (11,1-15,8) 13,5 (11,1-16,8) 13,2 (10,1-15,3) p=0,0014** p=0,018** p=0,001** p * - р<0,05 различия достоверны по сравнению с 1 сутками по критерию Манна-Уитни ** - р<0,05 различия достоверны между группами по критерию Манна-Уитни Таким образом, повышение общей активности НАДН-Д в обеих группах исследования в ПОП при АП можно рассматривать как адекватную компенсаторную реакцию организма на тяжелый воспалительный процесс. 88 Увеличение оптической плотности гранул НАДН-Д без увеличения площади гранул в основной группе, как и в целом, более выраженную тенденцию к увеличению общей активности НАДН-Д можно расценивать как положительное влияние ДМВ на митохондриальный обмен. Динамика активности СДГ в послеоперационном периоде при АП Анализируя активность СДГ по ОП гранул, как в основной группе, так и в группе сравнения значимой динамики показателей, как и достоверных различий, в 1-5 сутки ПОП выявлено не было (рис.33). Однако в основной группе значения исследуемого показателя имели более значительный разброс, что возможно связано с индивидуальным ответом на воздействие ДМВ. Рисунок 33. Динамика активности (ОП) СДГ при АП (референс:0,394-0,419). Показатель активности СДГ по площади гранул в 1-е сутки в основной группе составил 8,1 [7,3-11,3] у.е., что существенно ниже, чем в группе сравнения 13,5 [11,8-15,5] у.е (р=0,0001). Такое соотношение сохранилось и к 5-м суткам ПО - 10,6 [8,7-12,2] и 12,4 [11,7-13,5] (р=0,008) соответственно (рис.34). Активность СДГ по ИОП в 1-е сутки ПОП в основной группе составила 773,2 [619,1-922,0] у.е. против 867,5[770,3-959,5] у.е. в группе сравнения. К 5-м суткам ПОП показатель ИОП в основной группе достоверно вырос и составил 1165,0 [947,9-1214,3] у.е, а в группе сравнения снизился до 773,8 [713,9-911,5] у.е.(р=0,00005). 89 Рисунок 34. Динамика активности (площади гранул) СДГ при АП (референс:11,00-13,00 у.е.). Таким образом, к 5-м суткам ПОП в основной группе произошло существенное повышение общей активности СДГ - на 50% по сравнению с исходным уровнем (р=0,0003), в группе сравнения активность СДГ достоверно Активность СДГ (ИОП), усл.ед. снизилась и была ниже референсных значений (рис.35). Рисунок 35. Динамика активности (ИОП) СДГ при АП. (референс: 840-1050 у.е). Таким образом, при отсутствии значимых изменений ОП гранул, площадь гранул СДГ в основной группе к 5-м суткам ПОП выросла, а в группе сравнения – уменьшилась. ИОП гранул при оценке активности СДГ в основной группе имела достоверный рост и к 5-м суткам ПОП, превышала референсные значения и достоверно отличалась от показателя в группе сравнения, который наоборот снизился ниже референсных значений. Динамика активности СДГ в группах исследования в ПОП при АП представлена в таблице 22. 90 Таблица 22 Динамика активности СДГ в послеоперационном периоде при АП Группы и достоверность различий (р) Сутки послеоперационного периода 1 3 5 Интегральная оптическая плотность (у.е.) Основная группа 773,2 [619,-922,0] 855,4 [566,1-1192,8] 1165,0 [947,9-1214,3]* Группа сравнения 867,5 [770,3-959,5] 812,0 [737,9-909,4] 773,8 [713,9-911,5]* р=0,048** р=0,801 р=0,00005** p Оптическая плотность гранул (у.е.) Основная группа 0,444 [0,327-0,486] 0,413 [0,361-0,514] 0,442 [0,338-0,518] Группа сравнения 0,415 [0,397-0,446] 0,414 [0,387-0,430] 0,414 [0,393-0,424] p=0,592 p=0,631 p=0,473 р Площадь гранул (у.е.) Основная группа 8,1 [7,3-11,3] 8,8 [6,8-11,4] 10,6 [8,7-12,2] Группа сравнения 13,5 [11,8-15,5] 13,3 [12,0-15,1] 12,4 [11,7-13,5] p=0,0001** p=0,001** p=0,008** p * - р<0,05 различия достоверны по сравнению с 1 сутками по критерию Манна-Уитни ** - р<0,05 различия достоверны между группами по критерию Манна-Уитни Резюме Клинические эффекты ДМВ-терапии сопровождаются увеличением активности митохондриальных ферментов, отражающих I и II этапы дыхательной цепи, что свидетельствует о положительном влиянии данного физиотерапевтического метода, как на клеточный энергетический обмен, так и на течение заболевания энергетический в метаболизм целом. в Применение лимфоцитах ДМВ-терапии периферической улучшает крови, что положительно влияет на иммунологическую реактивность и способствует более быстрому купированию воспалительных процессов в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита у детей. 91 Заключение Лечение деструктивного аппендицита у детей представляет собой важную задачу детской хирургии. Внедрение лапароскопической методики операции в широкую клиническую результатов лечения практику как привело к неосложненных, значительному так и улучшению осложненных форм деструктивного аппендицита у детей. Тем не менее, на современном этапе деструктивный аппендицит остается тяжелым гнойно-септическим заболеванием с возможностью развития осложнений в послеоперационном периоде. Следует отметить, что для успешного лечения заболевания необходимо проведение комплексного лечения в раннем послеоперационном периоде. Применение физических методов лечения способствует более гладкому течению послеоперационного периода в рамках современно концепции «fast track», что в итоге приводит к улучшению результатов лечения деструктивного аппендицита у детей, что и являлось конечной целью нашего исследования. Для достижения цели мы поставили перед собой задачу разработать и оценить эффективность лечения, и адаптированной безопасность для методики физиотерапевтического послеоперационного периода после лапароскопических операций у детей. На основании проведенного литературного обзора одним из перспективных для достижения поставленной цели методов физиотерапии явился метод ДМВ-терапии, обладающий выраженным локальным противовоспалительным эффектом и системным адаптационным воздействием на организм ребенка. Процедуры проводили от аппарата ДМВ - 02 «Солнышко» по контактной методике, начиная с 1-х суток после лапароскопической аппендэктомии детям с 2-х лет. Для разработки методики ДМВ-терапии, которую можно было бы применять с 1-х суток послеоперационного периода у постели больного, нами были проанализированы 646 протоколов операций. На основании анализа интраоперационной картины мы сделали вывод, что число полей воздействия ДМВ определяется тяжестью формы заболевания (распространённостью 92 воспалительного процесса в брюшной полости, наличием вторичных висцеритов, выраженностью СКН) и локализацией червеобразного отростка. На основании проведенного анализа мы назначению ДМВ-терапии разработали в дифференцированный послеоперационном подход периоде к после лапароскопической аппендэктомии. При неосложненном деструктивном аппендиците необходимо одно поле воздействия ДМВ на правую подвздошную область. Поле воздействия на правую подвздошную область считаем основным, поскольку действие ДМВ эффективно охватывает все варианты расположения отростка в правой подвздошной ямке и захватывает смежные анатомические области, что актуально при атипичном расположении отростка в полости малого таза или латеральном канале. Тем не менее при расположении червеобразного отростка в полости малого таза с развитием аднексита/сальпингита у девочек необходимо назначение 2 поля ДМВтерапии на проекцию малого таза (крестец). Курс ДМВ-терапии при НДА составляет 5 процедур. При периаппендикулярном абсцессе с учетом выраженных локальных воспалительных изменений в правой подвздошной области ДМВ-терапию необходимо проводить двумя полями поперечно на правую подвздошную область и на правую верхнюю ягодичную область. Курс ДМВ-терапии при периаппендикулярном абсцессе возможно увеличить до 10-15 процедур. При диффузном перитоните, для которого характерно распространение воспалительного процесса помимо правой подвздошной области на правый латеральный канал и малый таз число полей ДМВ увеличиваем до 3-х: на правую подвздошную область, на правую верхнюю ягодичную область и на крестец. Первые пять дней проводим процедуры ДМВ-терапии 3–мя полями, далее - двумя полями: на правую подвздошную область и верхнюю ягодичную область. Курс ДМВ-терапии при диффузном перитоните составляет 10 процедур. При разлитом перитоните, который характеризуется воспалительными изменениями не только в правой, но и в левой половине живота увеличиваем число полей воздействия ДМВ до 4-х: на правую подвздошную область, на 93 правую верхнюю ягодичную область, на левую подвздошную область и на крестец. Первые пять дней проводим процедуры ДМВ-терапии 4-мя полями соответственно, далее - двумя полями: на правую подвздошную область и верхнюю ягодичную область. Курс ДМВ-терапии при разлитом перитоните составляет 10 процедур. При сочетанном перитоните, когда периаппендикулярный абсцесс 1-2 сочетается со свободным гнойным выпотом в брюшной полости необходимо проведение ДМВ-терапии 4-мя полями, также как при разлитом перитоните. Мы предположили, что при НДА без развития вторичных висцеритов возможно отказаться от физиолечения в послеоперационном периоде поскольку сама аппендэктомия эффективно устраняет внутрибрюшной очаг воспаления, а рана передней брюшной стенки при лапароскопической методике операции отсутствует. Проведенный нами анализ течения послеоперационного периода в этой группе пациентов подтвердил обоснованность минимализации каких-либо лечебных процедур. Послеоперационные осложнения отсутствовали, а койкодень не превысил среднестатистический для этой группы пациентов. Таким образом, считаем что физиолечение при НДА без висцеритов не показано, что в свою очередь позволяет уменьшить экономические затраты на лечение пациента и сократить длительность пребывания в стационаре. Для оценки эффективности методики ДМВ-терапии нами было проведено проспективное сравнительное исследование по оценке течения послеоперационного периода. В исследование вошли 299 детей в возрасте от 2 до 17 лет, прооперированных по поводу различных форм деструктивного аппендицита. Анализ результатов при неосложненном деструктивном аппендиците и при аппендикулярном перитоните проводили отдельно. В основной группе дети с первых суток послеоперационного периода получали процедуры ДМВ терапии, в группе сравнения физиолечение не назначали. Оценивали клинико-лабораторные характеристики, функциональную активность лимфоцитов периферической крови и термографические показатели передней брюшной стенки на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода. 94 При НДА в исследование вошли 129 пациентов. В основной группе (68 детей) проводили процедуры ДМВ-терапии, в группе сравнения (61) физиотерапию не назначали. В основной группе отмечено уменьшение частоты и длительности СКН, ССВР и ИСП. СКН уменьшился в 11 раз (p=0,00001) и составил 0,52+0,01%, его длительность - на 1,0+0,01 суток (p=0,003); ССВР уменьшился в 4 раза (p=0,001) и составил 0,52+0,01%, его длительность сократилась на 2,3+0,3 суток (p=0,001); ИСП уменьшился в 1,6 раза (p=0,04) и составил 13,9+0,05% , а его длительность уменьшилась на 1,0+0,3 суток (p=0,02). Также отмечено сокращение койко-дня в стационаре на 1,0+0,7 суток (p=0,002). В результате применения микроволн дециметрового диапазона при НДА число пациентов с нормальными значениями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода увеличилось в 1,2 раза (p<0,05), лимфоцитов – в 1,1 раза (p<0,05) , ЛИИ – в 1,3 раза (p<0,05). При проведении исследования активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови у пациентов с НДА выявлено, что к 5-м суткам ПОП общая активность НАДН-дегидрогеназы повышалась на 17% (p=0,015) за счет увеличения плотности и площади очагов ферментной реакции и превышала показатели группы сравнения на 30% (р=0,025), что связано с угнетением аэробного дыхания и компенсаторной активацией НАДН-зависимого пути окисления. Отмечено также увеличение общей активности СДГ у 80% пациентов к 5-м суткам послеоперационного периода. Дистанционная инфракрасная термография показала, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию абсолютные значения температуры в правой подвздошной области снижались в 2 раза быстрее, чем в группе сравнения: на 1,4°С и на 0,7°С (p<0,05) соответственно. При этом число больных с нормальными значениями температуры в ППО к 5-м суткам послеоперационного периода под влиянием ДМВ увеличилось на 36,8% (p<0,05) против группы сравнения, а число пациентов с нормальным значением разницы температуры кожи между ППО и ЛПО в основной группе стало больше на 13% 95 (p<0,05). Это свидетельствуют об ускорении регресса воспалительных изменений под влиянием дециметровых волн. При аппендикулярном перитоните в исследование вошли 170 пациентов. В основной группе (100 детей) проводили процедуры ДМВ-терапии, в группе сравнения (70) - физиотерапию не назначали. Под влиянием микроволн дециметрового диапазона отмечено уменьшение частоты послеоперационного СКН в 1,7 раза (р=0,02) и сокращение его длительности на 1,0+0,1 суток (р=0,036), ССВР – в 2 раза (p=0,001), длительности ССВР на 1,2+0,1 суток (p=0,001), ИСП в 1,6 раза (p=0,047) и уменьшение длительности - на 1,0+0,1 суток (p=0,026). Кроме того, отмечено сокращение сроков инфузионной терапии у пациентов основной группы на 1,5+0,1 суток (p=0,001), а также длительности пребывания в стационаре на 3,3+0,7 суток (p=0,00005). Оценка традиционных лабораторных показателей воспаления в динамике у пациентов с АП выявила, что в основной группе к 5–м суткам послеоперационного периода нормализация лейкоцитов у больных встречается в 1,5 раза (p<0,05), лимфоцитов в 1,8 раза (p<0,05), ЛИИ в 1,7 раза (p<0,05) чаще, чем в группе сравнения. Уровень СРБ нормализовался в 13,0±0,01% случаев в основной группе против 6,2±0,01% в группе сравнения (p<0,05). Анализ активности периферической крови при митохондриальных ферментов АП динамика показал, что лимфоцитов ИОП НАДН- дегидрогеназы, как и при НДА, имела тенденцию к увеличению активности фермента. При этом в группе сравнения данный показатель существенно не изменялся. Цитохимические исследования также выявили, что при АП в результате применения микроволн дециметрового диапазона происходит существенное увеличение активности СДГ лимфоцитов - на 50% по сравнению с исходным уровнем (р=0,0003). В группе сравнения наблюдалась тенденция к снижению активности СДГ, при этом уровень активности фермента в этой группе к 5-м суткам был значительно ниже (р=0,00005). Активация митохондриальных дегидрогеназ под влиянием свидетельствует об активации энергетических процессов с интенсификацией ДМВ 96 образования АТФ в клетке. Следует отметить, что эффекторные функции лимфоцитов (ответ на антиген, пролиферация, дифференцировка) напрямую зависят от интенсивности окислительно-восстановительного метаболизма, что объясняет выраженный противовоспалительной эффект данной терапии на локальном и системном уровнях. Термографическое исследование показало, что при АП в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 0,9°С, в группе сравнения на 0,3°С (p<0,05). При этом к 5-м суткам послеоперационного периода число больных с нормальными значениями температуры в ППО в основной группе на 52,7% (p<0,05) больше, чем в группе сравнения, а частота встречаемости больных с нормальными значениями разницы температуры между правой и левой подвздошными областями в основной группе на 9,8% (p<0,05) превышает группу сравнения. Таким образом при АП как и при НДА термографическое исследование подтвердило локальный противоспалительный эффект ДМВ. Применение ДМВ-терапии после лапароскопической аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита у детей приводит к более гладкому течению послеоперационного периода. Достоверное уменьшение частоты развития и длительности СКН и ИСП в послеоперационной области, положительная динамика термографических показателей в основной группе подтверждают локальный противовоспалительный эффект дециметровых волн. Уменьшение частоты и длительности ССВР, увеличение к 5-м суткам ПОП в основной группе числа больных с нормальными значениями лабораторных маркеров воспаления свидетельствуют о положительном системном влиянии ДМВ на организм ребенка. Клинические эффекты ДМВ-терапии сопровождаются увеличением активности митохондриальных ферментов, отражающих I и II этапы дыхательной цепи, что свидетельствует о положительном влиянии данного физиотерапевтического метода, как на клеточный энергетический обмен, так и на течение заболевания в целом. Применение ДМВ-терапии улучшает 97 энергетический метаболизм в лимфоцитах периферической крови, что положительно влияет на иммунологическую реактивность и способствует более быстрому купированию воспалительного процесса. Проведенное нами термографическое исследование также показало, что измерение кожной температуры может быть использовано для оценки локального противовоспалительного эффекта применяемого физического фактора. Динамика термографических показателей позволяет оценивать течение послеоперационного процесса у конкретного пациента, и персонализировано подходить к его лечению. Использованные параметры дециметровых волн (мощность, время воздействия) обеспечивают адекватную локальную кожно-температурную реакцию у детей, что подтверждает безопасность разработанной методики физиолечения. Таким образом, итогом настоящей работы явилось научное обоснование целесообразности применения разработанной методики ДМВ-терапии в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии у детей. Дифференцированный подход в зависимости от тяжести формы заболевания позволяет эффективно и безопасно реализовывать как локальный противовоспалительный эффект, так и системное адаптационное воздействие физического фактора, что в составе комплексного лечения приводит к гладкому течению послеоперационного периода с быстрым восстановлением организма ребенка до исходного уровня. Выше сказанное дает возможность рекомендовать разработанную методику ДМВ-терапии для использования в практическом здравоохранении. Дальнейшей перспективой научной работы представляется изучение влияния дециметровых волн в сочетании с другими физическими факторами в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. 98 Выводы 1. ДМВ-терапия является эффективным и безопасным физическим фактором для применения в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей. Параметры метода (мощность, время), число и локализация полей, а также длительность курса зависят от тяжести формы заболевания и возраста ребенка. 2. При неосложненном деструктивном аппендиците частота послеоперационного СКН сократилась в 11 раз (p=0,00001), ССВР – в 4 раза (p=0,001) инфильтративно-спаечного процесса - в 1,6 раза (p=0,04) , койкодень в стационаре на 1,0+0,7 суток (p=0,002); при аппендикулярном перитоните - в 1,7 раза (р=0,02), в 2 раза (p=0,001), в 1,6 раза (p=0,047) и на 3,3+0,7 суток (p=0,00005) соответственно. 3. Под влиянием ДМВ к 5-м суткам послеоперационного периода нормализация уровня лейкоцитов происходит в 1,5 раза (p<0,05) чаще при аппендикулярном перитоните и в 1,2 раза (p<0,05) чаще - при неосложненном деструктивном аппендиците. 4. При неосложненном деструктивном аппендиците к 5-м суткам послеоперационного периода уровень НАДН - дегидрогеназы увеличивается на 17% и превышает показатели группы сравнения на 30% (р<0,05), при аппендикулярном перитоните к 5-м суткам послеоперационного периода уровень активации СДГ увеличивается на 50% и в 1,5 раза превышает показатели группы сравнения (р<0,05). 5. Под воздействием ДМВ-терапии к 5-м суткам послеоперационного периода нормализация кожной температуры в послеоперационной области происходит у 77,7% (p<0,05) больных при неосложненном деструктивном аппендиците и у 75,8% - при аппендикулярном перитоните, что в 1,9 (p<0,05) и 3,3 раза (p<0,05) соответственно больше, чем в группе сравнения. 99 Практические рекомендации 1. ДМВ терапию необходимо назначать после лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците у детей, начиная с 1-х суток послеоперационного периода в соответствии с разработанной методикой. 2. При неосложненном деструктивном аппендиците ДМВ-терапия показана 1 полем на правую подвздошную область, либо 2-мя полями, в том числе и на проекцию малого таза (крестец), при наличии у девочек сальпингита, аднексита. При неосложненном деструктивной аппендиците без висцеритов физиотерапия не показана. 3. При аппендикулярном перитоните в зависимости от формы заболевания ДМВ-терапию назначают при периаппендикулярном абсцессе - 2-мя полями на правую подвздошную область и на правую верхнюю ягодичную область, детям 2-3 лет – 1 полем на правую подвздошную область. 4. При диффузном перитоните: 3-мя полями на правую подвздошную область и на правую верхнюю ягодичную область, а также на проекцию малого таза (крестец), детям 2-3 лет – 2-мя полями на правую подвздошную область и крестец. 5. При разлитом и сочетанном перитоните – 4-мя полями на правую подвздошную область и на правую верхнюю ягодичную область, левую подвздошную область, на проекцию малого таза (крестец). Детям 2-3 л проводим 2 поля воздействия на правую подвздошную область и на левую подвздошную область. Пациентам 4-6 лет - 3 поля воздействия: на правую подвздошную область, на левую подвздошную область, на правую крестцовоягодичную область (у детей младшего возраста возможен охват ягодичной и крестцовой областей справа одним полем). 6. Параметры ДМВ-терапии зависят от возраста пациента: мощность составляет 2-8 Вт, время процедуры 3-10 минут на 1 поле. 7. Курс проведения ДМВ-терапии составляет 5 дней при неосложненном деструктивном аппендиците и 10 дней при аппендикулярном перитоните. 100 8. Термографию с измерением Т необходимо использовать для оценки эффективности локального эффекта и персонализации проводимой терапии 101 Список сокращений и условных обозначений АКТГ – адренокортикотропный гормон АП – аппендикулярный перитонит АТФ – аденозинтрифосфорная кислота АУФОК – аутовенозное ультрафиолетовое облучение крови ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови ДА – деструктивный аппендицит ДМВ – дециметровые волны ДМВ-терапия – дециметровая терапия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИСП – инфильтративно-спаечный процесс ИТ – инфузионная терапия КВЧ-терапия – крайневысокочастотная терапия КТ – компьютерная томография КЩС – кислотно-щелочное состояние ЛА – лапароскопическая аппендэктомия ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации МРТ -магниторезонансная томография МСМ – молекулы средней массы НАД-Д - никотинамиддегидрогеназа НДА – неосложненный деструктивный аппендицит НИЛИ – низкоэнергетическое лазерное облучение ОА – острый аппендицит ПА – периаппендикулярный абсцесс ПеПМ – переменное магнитное поле ПОЛ – перекисное окисление липидов ПОП – послеоперационный период ППМ – плотность потока мощности ППО – правая послеоперационная область 102 РСКН – ранняя спаечнокишечная непроходимость. ЭМВ СВЧ – электромагнитные волны сверхвысокой частоты СДГ - сукцинатдегидрогеназа СКН – синдром кишечной недостаточности СМВ – сантиметровые волны СРБ – С-реактивный белок СРО – свободная реакция окисления ССВР – синдром системной воспалительной реакции Т - температура УФО – ультрафиолетовое облучение ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЭП УВЧ – электрическое поле ультравысокой частоты 103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Азов Н.А., Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. / Н.А. Азов, Е.А., Азова, С.А. Чекалова // Биорадикалы и антиоксиданты.- 2016.- Том 3.-№3.-С.155-156. 2. Айрапетова, Н. С. Физическая терапия больных хроническим обструктивным бронхитом: автореф. дис. … док. мед. наук / Айрапетова Нина Степановна.-М., 2000.- 35 с. 3. Акшулакова, Б.Т. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении с индуктотермией или ДМВ-терапией больных бронхиальной астмой в стадии обострения: автореф. дис. … канд. мед. наук / Акшулакова Баян Тулеуовна М., 1995. - 27 с. 4. Аль-Сауд, Х.Б. Комплексное лечение (ДМВ-терапия и иглотерапия) больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза: автореф. дис. … канд. мед. наук / Аль-Сауд Халед Баракат. Киев, 1995. - 20 с. 5. Ахмедулина Д. И. Влияние жемчужных ванн на клинико-лабораторные показатели в у детей в периоде реабилитации после перенесенной гипоксии. / Д.И. Ахмедулина, Т.Д.Измайлова, О.М. Конова, С.В. Петричук, Т.В Турти //Российский педиатрический журнал.- 2012.- №2.-С.32-35. 6. Бабаев В.А. Патогенетические основы прогрессирования и коррекции эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде при остром перитоните: автореф. дис. … канд. мед. наук / Бабаев Вусал Анвар Оглы. М., 2009.-18 с. 7. Байбеков, И.М. Эритроциты в норме, патологии и при лазерных воздействиях/ И.М. Байбеков, Мавлян, Р.Ш. Ходжаев, А.Г Эрстекис, С.В. Москвин - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008.- 256 с. 8. Белякова, А. В.Нарушения иммунитета, их коррекция у детей с распространенным аппендикулярным перитонитом: автореф. дис. … канд. мед. наук / Белякова Анна Владимировна. Челябинск, 2006.- 22 с. 104 9. Бобохонова Т.Г Возможности лучевых методов в диагностике острого аппендицита и его осложнений у детей. / Т.Г. Бобохонова, Г.А. Юсупалиева, М.Я.Абзалова // Авиценна.- 2017.- №12.- С.4-9. 10.Боголюбов, В.М. Техника и методики физиотерапевтических процедур: справочник. М.: Изд-во БИНОМ, 2020.-С.160-162. 11. Боголюбов, В.М., Князева Т.А., Родионов К.В А.с. 1125819 СССР, МПК 5ц4 А 61 N 5/02. Способ лечения больных неспецифическим аортоартериитом. / (СССР). – 3350585/25-08; заявлено 18.15.83; опубл. 30.09.85, Бюл. 36.-2 с. 12.Боголюбов, В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: учебник / В.М. Боголюбов. - СПб.: Изд-во: Правда,1998. - 168-172 с. 13.Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липо-пероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. / Б.М.Боднарь //Детская хирургия.- 1997.-№ 2.- С.36-37. 14.Борисов Д.Б Диагностическая значимость неспецифических маркеров эндотоксикоза при распространенном гнойном перитоние / Д.Б .Борисов, Г.В. Надашковский // Экология человека.- 2005.-№6.-С.30-32. 15.Вавилов С.С Особенности эндовидеохирургического лечения острого аппендицита и его перитонеальных осложнений у детей. / С.С.Вавилов., В.В. Яновой, Р.А.Белоус, Д.Ф. Болгов //Дальневосточный медицинский журнал. 2008.-№ 4.-С.35-37. 16.Василенко, Ф.Д. Физические факторы в комплексном лечении внутренних и нервных болезней. / Ф.Д. Василенко. – М.-: Медицина, 1971.-С. 29-104. 17.Виноградова, М. Н. - Физиотерапия: учебник. - 2-е изд. / Л. М Клячин. - М.: Медицина, 1995. - 240 с. 18.Вишневский, А.А. Электростимуляция желудочно-кишечного тракта/А.А. Вишневский, А.В. Лившиц, М.П. Вилянский. – М.: Медицина, 1978 – 184 с. 19.Волков, В.Е. Современные методы лечения паралитических состояний кишечника у больных разлитым перитонитом: учеб.пособие / В.Е. Волков.Чуваш. гос. ун-т им. И. Н. Ульянова. - Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, Чебоксары.-1992.- С.28-38. 105 20.Выгоднер, Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии. / Е.Б. Выгоднер.М.-: Медицина,1987.-С. 50-52. 21.Гаврилюк, В. П. Иммунометаболические нарушения при аппендикулярном перитоните у детей и разработка способов их коррекции: автореф. дис. … док. мед. наук /Гаврилюк Василий Петрович.- М., 2013. - 47 с. 22.Гаткин Е.Я. Применение квантовой фотостимуляции в лечении детей с динамической кишечной непроходимостью./ Е.Я. Гаткин, А.К. Коновалов, В.И.Петлах, Л.Ю. Пеньков //Вопросы практической педиатрии.-2008.-Том 3.№5.- С.110-114 23.Гейниц, А.В. Внутривенное лазерное облучение крови./ А.В Гейниц, С.В. Москвин, А.А. Ачилов - Тверь: Триада, 2012.- 336 с. 24.Герц, Г. Р. Принципы механики, изложенные в новой связи / Г. Р. Герц - М.: Изд. АН СССР, 1959.- 386 с. 25.Глухов, В.Ф. Электростимуляция кишечника постоянным током возрастающей силы, как метод лечения послеоперационных парезов кишечника (клиникоэкспериментальное исследование): автореф. дисс ….канд. мед.наук / Владимир Федорович Глухов. – Куйбышев, 1973 – 22 с. 26.Городков С.Ю., Эндовидеохирургическое лечение детей с аппендикулярным перитонитом / С.Ю. Городков, Д.А. Морозов, С.А. Карпов, В.Г. Масевкин, А.В.Николаев, Н.А. Белова // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.- 2013.-№1; С.16 – 20. 27.Григорьев, С.Г. Послеоперационный перитонит. Диагностика, хирургическая тактика: автореферат дис. ... док. мед. наук/ Григорьев Станислав Георгиевич.Куйбышев,1990.- 26 с. 28.Григорьева В.Д., Лечебное применение физических факторов в комплексной терапии больных псориатическим артритом./ В.Д. Григорьева, Бадалов Н.Г., Гуляева Е.Н. // Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры.1995.-№6.- С.48-52. 106 29.Григорьева В.Д.. Медицинская реабилитация больных остеоартрозом /В.Д. Григорьева, Г.О. Шавианидзе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2007. - № 6. - C. 46-50. 30.Гумеров А.А. Метаболические аппендикулярном перитоните и у иммунологические детей, изменения осложнённом при полиорганной недостаточностью./ А.А. Гумеров, П.И. Миронов, В.В. Викторов, Т.В. Викторова// Вестник хирургии.- 1997.- №5.- С.61-64. 31.Гусейнова С.Г. Клинические и нейромедиаторные механизмы анальгезирующего действия дециметровых волн и обессмоленного нафталана у больных плечелопаточным периартрозом/ С.Г. Гусейнова, А.В. Мусаев // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1992.-№4.С.21-25. 32.Гюллинг Э.В. Физиологическое обоснование микроволновой иммунокоррекции / Э.В. Гюллинг, Г.П. Терещенко, A.A. Кравчук // Врачебное дело. - 1988. - №12.- С.4-9. 33.Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков / В.Б. Давиденко // Экспериментальная и клиническая медицина.-1999.-№2.-С.157-161. 34.Демченко, В.И. Перитонит: клиника, диагностика, лечение: учебное пособие. / В.И. Демченко, Г.И. Гомозов - Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственного медицинской академии, 2015.- 59 с. 35.Детская хирургия. Национальное руководство / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1164 с. 36.Дмитриева Е. В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого флегмонозного аппендицита у детей / Е. В. Дмитриева, М. Н. Буланов, Т. С. Нестеренко, Е. Н. Перминов, И. А. Шахнина // Вестник Ивановской медицинской академии.-2012.- Т.17.- №2.- С. 34-41. 107 37.Дмитриева, Е.В. Ультразвуковая диагностика аппендицита у детей. / Е.В.Дмитриева, М. Н. Буланов – М.: Изд. дом Видар-М, 2014.- 208 с. 38.Дмитриева Е.В. Ультразвуковая диагностика острого гангренозного аппендицита у детей / Е.В. Дмитриева, М.Н. Буланов, Т.С. Нестеренко, И.А. Шахнина, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика.2012-№5.-С.53-67. 39.Дмитриева, Е.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике деструктивных форм острого аппендицита у детей: : автореф. дис. … канд. мед. наук /Дмитриева Екатерина Владимировна.- Великий Новгород, 2013. -24 с. 40.Долецкий, С.Я. Осложненный аппендицит у детей / С.Я. Долецкий, В.Е. Щитинин, А.В Арапова // Л.: Медицина, 1982. - 192 с. 41.Доржиев, Б.Д. Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук / Доржиев Баир Доржиевич. - Иркутск, 2005. -22 с. 42.Дронов А.Ф. Лапароскопические операции при осложненных формах острого аппендицита у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный, С.П. Досмагамбетов, И.А. Даренков, К.А. Дедов // Эндоскопическая хирургия. – 1996. – № 4. – С.8-9. 43.Дронов, А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей / А.Ф.Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова // М.: ГЭОТАР- Медиа, 2002. — 437 с. 44.Евсеева, С.Н. Влияние дециметровых волн на функцию внешнего дыхания и легочное кровообращение больных бронхиальной астмой / С.Н. Евсеева // Вопросы экспериментальной и клинической курортологии и физиотерапии. Труды ЦНИИКиФ // М.,1973.- Т. 25.- С.148-149. 45.Ермола, Ю. А. Изменение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при развитии экспериментального перитонита / Ю. А. Ермола // Патологія.- 2012.-№2.- С. 92-94. 108 46.Ефанов, О.И. Физиотерапия воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: методические рекомендации / О.И. Ефанов, А.Д. Панина, Г.Н. Перегудова // М.: Медицина, 1986.- 45с. 47.Ефанов, О.И. Физиотерапия стоматологических заболеваний / О.И. Ефанов, Т.Ф. Дзанагова // М.: Медицина, 1980.- 286с 48.Ефименко, Н.А Острый аппендицит: учебное пособие для врачей / Н.А. Ефименко, В.Е. Милюков, А.И. Сахаров // М., 2003. – 59 с. 49.Закиров Р.Ш. Функциональное состояние митохондрий лимфоцитов периферической крови при черепно-мозговой травме у детей / Р.Ш. Закиров, Е. Г.Сорокина, О.В. Карасева, Ж.Б. Семенова, С.В. Петричук, Л.М. Рошаль, В.Г. Пинелис // Вестник Российской академии медицинских наук.-2015.-Т.70.№6.- С. 710-717. 50.Заяц Г.А. Медицинское тепловидение - современный метод функциональной диагностики / Г.А. Заяц, В.Т. Коваль // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2010.- № 3.- С.27-33. 51.Зеленцов, П.В. Факторы прогрессирования эндотоксикоза при остром перитоните (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис. … канд. мед. наук / Зеленцов Павел Викторович .- Ульяновск, 2013. -25 с. 52.Зубкова С.М. Вопросы эксперементальной и клинической курортологии и физиотерапии / С.М. Зубкова М.: Медицина, 1976.- С.15-17. 53.Зубкова С.М.Общие закономерности физиотерапевтических воздействий и особенности электротерапии / С.М.Зубкова // Физиотерапия. Бальнеология.Реабилитация.-2008.- №3.- С. 3-12. 54.Изосимов, А.Н. Хирургия спаечной болезни брюшины (руководство): монография / А.Н. Изосимов, В.В. Плечев, Р.З. Латыпов, В.М. Тимербулатов, С.А. Пашков, И.Ф. Суфияров, А.А. Гумеров // Уфа: изд-во «Башкортостан», 2015. – 748 с. 55.Исаков, Ю. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов // М.: Медицина, 1980; 192 с. 109 56.Исаков, Ю.Ф. Достижения и перспективы развития лапароскопии у детей / Ю.Ф.Исаков, А.Ф. Дронов // Материалы симпозиума «Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии». Москва, 1994. – С.8-9. 57.Исаков, Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. Учебник в 2-х томах / Ю.Ф. Исаков // М.: ГЭОТАР-МЕД , 2004.- Т.1, Т.2 - 632 с., 584 с. 58.Карапетян, Э.Э. Клинико-иммунологическая характеристика детей с аппендикулярным перитонитом: автореф. дис. … канд. мед. наук / Карапетян Эдуард Эдикович.- Москва, 2005. -27 с. 59.Карасева, О.В. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей: автор дисс. док.мед. наук / Карасева Ольга Витальевна.- Москва, 2006; 46 с. 60.Карасева О.В. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей / О.В. Карасева, Л.М.Рошаль, А.В. Брянцев, В.А. Капустин, Т.А. Чернышева, Т.Ф. Иванова // Медицинский алфавит. - 2014.Т.5.-№1.- С. 51-55. 61.Карасева О.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей / О.В. Карасева, В.А. Капустин, А.В. Брянцев // Детская хирургия.- 2005.- №3; С.25-29 62.Карасева О.В. Лечение аппендикулярного перитонита у детей / О.В.Карасева, Л.М.Рошаль, А.В. Брянцев, В.А. Капустин, Т.А.Чернышева, Т.Ф. Иванова // Детская хирургия.- 2007.- №3.- С. 23-27; 63.Карпухин, В.Т., Григорьева В.Д., Ли А.А., Нестеров Н.И., Кияткин В.А.Способ лечения больных хроническим пиелонефритом. Патент СССР 1080279 от 30.09.1985.-2 с. 64.Карякин A.M. Ультрафиолетовое облучение крови в сочетании с методиками экстракорпоральной детоксикации организма при островоспалительных заболеваниях органов брюшной полости / A.M. Карякин, В.В. Кучер, Д.Ф. Костючек // Сборник трудов. - Саранск,1981.- С.17-21. 110 65.Келина Н.Ю. Технология биохимической оценки эндотоксикоза организма и ее актуальность в экологии человека / Н.Ю. Келина, Н.В. Безручко // Технологии живых систем.- 2011.-№ 6.- С.64-68. 66.Кияткин, В.А. Применение ДМВ терапии у больных хроническим неспецифическим пиелонефритом: автореф. дис. … канд. мед. наук / Кияткин Владимир Александрович - Москва, 1982. - 25 с. 67.Кожевникова И. С. Применение инфракрасной термографии в современной медицине (обзор литературы) / И. С. Кожевникова, М. Н. Панков, А. В. Грибанов, Л.Ф. Старцева, Н. А. Ермошина // Экология человека. – 2017.- №2.С.39-46. 68.Козулина Н.В. Особенности течения аппендикулярного инфильтрата у детей / Н.В. Козулина, В.В.Паршиков, Ю.П. Бирюков // Современные проблемы науки и образования.- 2014.-№4.- С. 285. 69. Коробков А.И. Электростимулятор желудочно-кишечного тракта «Эндотон 1» / А.И. Коробков //Медицинская техника. - 1977.- №2. – С. 12-14. 70.Коровин С.А. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом / С.А.Коровин, А.В. Дзядчик, Е.В. Дворовенко, Ю.Ю. Соколов // Медицинский совет. - 2018.-№17.- С.232-236. 71.Коровин С.А. Лапароскопия при лечении детей с острым аппендицитом и перитонитом / С.А. Коровин, Ю.Ю. Соколов // Российский медицинский журнал. Мать и дитя. Педиатрия.- 2011.-№3.- С.1396-1398. 72.Косовских, А.А. Общие закономерности нарушений микроциркуляции при разлитом гнойном перитоните и их коррекция: автореф. дис. … канд. мед. наук /Косовских Андрей Александрович. - Москва, 2013. -23 с. 73.Косякова, Т. Е. Электромагнитное поле сверхвысокой частоты /460 мГц и 2375 мГц/ в комплексном лечении гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук / Косякова Татьяна Евгеньевна. Москва, 1991.- 19 с. 74.Котлобовский В.И. Попытка выполнения лапароскопической аппендэктомии у детей / В.И.Котлобовский, Ж.К. Нармухамедов, А.Н.Классен, Б.К. Дженалаев, 111 В.А. Болбат, Б.С.Орманов // Сборник «Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии».– Москва, 1992.– С.41-42. 75.Котлобовский В.И. Эндохирургия при аппендикулярном перитоните у детей / В.И. Котлобовский, А.Ф. Дронов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -2013.- №1.- С.9-15. 76.Кочкарев, А. В. Влияние "Сухих" углекислых ванн и ДМВ в комплексном санаторном лечении на клинико-функциональные показатели больных ИБС с нарушениями сердечного ритма: автореф. дис. … канд. мед. наук / Кочкарев Анатолий Витальевич, Москва, 1991.- 22 с. 77.Кретлова Е.Л.Об уточнении дозирования процедур дециметровой терапии / Е.Л. Кретлова, Л.А. Скурихина // Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры.-1987.-№1.- С. 58-61. 78.Крупенников А.И. Импульсная ДМВ-терапия на этапе медицинской реабилитации больных ХНЗЛ / А.И. Крупенников // Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры.- 1989.-№1.- С. 39-43. 79.Крылов, О.А. Применение энергии дециметровых волн в медицине дециметрового диапазона / О.А. Крылов.- М: Медицина, 1980.- С. 23-25. 80. Кудряшов, Ю.Б. Биофизические основы действия микроволн: учебное пособие / Ю.Б. Кудряшов, Э.Ш. Исмаилов, С.М. Зубкова - М.: Изд-во МГУ, 1980. – 159 с. 81.Куликов, А.Г. Физические факторы (ДМВ, СМТ, ПеМП и ультразвук) в восстановительном лечении больных в ранние сроки после холецистэктомии: автореф. дис. … канд. мед. наук / Куликов Александр Геннадьевич, Москва, 1987.- 21 с. 82.Куликов, А.Г. Физические факторы в коррекции нарушений функционального состояния органов пищеварения у больных после холецистэктомии и с гастродуоденальной патологией: автореф. дис. … док. мед. наук / Куликов Александр Геннадьевич, Москва, 2000.- 42 с. 112 83.Курочкина, С. Г. комплексного Клинико-иммунологическая лечения с применением оценка эффективности ДМВ-терапии больных профессиональной бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед. наук / Курочкина Светлана Георгиевна, Москва,1998.- 22 с. 84.Кушниренко, О.Ю. Электростимуляция кишечника (обзор литературы) / О.Ю. Кушниренко, С.С. Шестопалов [Электронный ресурс], 2014. URL: / https://zodorov.ru/elektrostimulyaciya-kishechnika-obzor-literaturi.html 85.Либов, С.Л. Ограниченные перитониты у детей/ С. Л. Либов. - Л.: Медицина: Ленингр. отд-ние,1983. - 183 с. 86.Ливенсон, А.Р. Некоторые биофизические обоснования применения дециметровых волн в физиотерапии: автореф. дис. … канд. биол. наук / Ливенсон Анатолий Рувимович, Москва,1965.- 19 с. 87.Ломаченко, И.Н. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении разлитого аппендикулярного перитонита у детей / И.Н. Ломаченко, Н.С. Васильев, В.Н. Степанов // Материалы X съезда хирургов Белоруссии, Минск,1991.- С. 211213. 88.Лукьянова Л.Д. Современные проблемы адаптации к гипоксии. Сигнальные механизмы и Патологическая их роль в физиология системной и регуляции экспериментальная /Л.Д. Лукьянова терапия: // научно- теоретический журнал. - 2011. -№1.- С. 3-19 89.Луспикаян, С.Х. Применение артрофона и СКЭНАР-терапии в комплексном лечении гнойного перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук / Луспикян Светлана Хугасовна, Волгоград, 2008.- 21 с. 90.Макаров А.Б. Особенности патогенеза и принципы патогенетической терапии эндогенной интоксикации больных с острым аппендикулярным перитонитом / Макаров А.Б., Дергунов А.В. // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова.- 2009.- Т. 17.-№3.-с.105-113. 113 91.Макаров А.И. Лабораторные критерии системной воспалительной реакции при абдоминальных хирургических инфекциях / А.И. Макаров, Н.А. Воробьева, Л.К. Добродеева, В.И. Макрова //Хирургия.-2009.-№5.- С. 40-45. 92.Макаров, Э А. Патогенетическая оценка эндогенной интоксикации у больных с острым аппендикулярным перитонитом: автореф. дис. … канд. мед. наук /Макаров Андрей Борисович, Санкт-Петербург, 2010. - 20 с. 93.Малеев, Ю.В. Осложнения острого аппендицита. Тифлит / Ю.В. Малеев, Г.В. Авилов, А.А. Паршутина, Н.А. Малюков, Д.А. Писков Эффективная клиническая практика: проблемы и возможности современного врача: сборник материалов международной научно-практической конференции. Под редакцией Н.К. Горшуновой. Курск: Курский гос. мед. ун-т, 2017.- С. 328-344. 94.Малявин, А.Г. Роль и место физических факторов в комплексной терапии больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … док. мед. наук /Малявин Андрей Георгиевич, 2004. - 41 с. 95.Матвеев, С. В. Лечебная физкультура у детей с гастроэнтеропатологией / С. В. Матвеев, Б. И. Херодинов. СПб.: СОТИС, 2002.- 95 с. 96.Меньшиков, В. В. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство в 2-х томах / В. В.Меньшиков, В. В. Долгов. М.: изд. группа ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 928 с. 97.Мешков, М.В. Эндотоксиновая агрессия как причина послеоперационных осложнений в детской хирургии / М.В.Мешков, Ю.К. Гатауллин, В.Б. Иванов, Яковлев М.Ю. М.: КДО-Тест, 2007.-143 с 98.Микроволновая (ДМВ) терапия в лечении нейродермита у детей c заболеваниями желчевыделительной системы. Физиобальнеотерапия нейродермита у детей: сборник научных трудов / под ред. И.Е. Оранского Свердловск: МНЦПОЗРПП, 1991. - 105 с. 99.Михин, И.В. Острый аппендицит: учебное пособие / И.В. Михин, А.Е. Бубликов - Волгоград: изд-во Волг ГМУ, 2013.– 76 с. 114 100. Мишарин, И. В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при перитоните: автореф. дис. … кан. мед. наук /Мишарин Игорь Валерьевич, 2005. - 15 с. 101. Морозов А.М. Термография в диагностике острого аппендицита / А.М. Морозов // Врач-аспирант.- 2017.- Т.81.- №2.2.- С.273-380. 102. Морозов Д.А.Результаты лапароскопического лечения аппендикулярных перитонитов у детей / Д.А. Морозов, И.В. Горемыкин, С.Ю.Городков, Е.Ю. Дьяконова, С.А. Карпов, В.Г. Масевкин, А.В. Николаев // Детская хирургия.2014.-№6.- С.10-13. 103. Москвин С.В. К вопросу о механизмах терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения / С.В. Москвин // Вестник новых медицинских технологий.-2008.- Т.15.- №1.- С.167-172. 104. Москвин, С.В. Лазерная терапия в педиатрии / С.В.Москвин, А.Н. Наседкин, А.Я. Осин, М.А. Хан – М.–Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. – 480 с. 105. Москвин С.В.Основные терапевтические методики лазерного освечивания крови / С.В.Москвин, Т.В. Кончугова, А.А. Хадарцев // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 2017/- Т.94.-№5.- С. 10-17. 106. Музафаров, С.Н. Применение электростимуляции в комплексном лечении паралитической непроходимости кишечника при перитоните / С.Н. Музафаров, М. А. Тайланов, Ш. А. Асроркулов // Материалы II съезда хирургов Таджикистана – Душанбе: Таджикский мед. институт, 1989 – С.39-340. 107. Мустафин, Р.Д. Распространенный перитонит: современные подходы и концепции: учебно-методическое пособие / Р. Д. Мустафин, Ю. В. Кучин, В. Е. Кутуков - Астрахань: Астраханская гос. мед. акад., 2007. - 35 с. 108. Нарциссов, Р.П., Шищенко В.М., Петричук С.В., Духова З.Н., Семёнова Г.Ф. Здоровье, болезнь и лекарство (цитохимическая экспертиза с помощью анализатора изображений) / под ред. Р.П.Нарциссова / Р.П.Нарциссов, В.М. Шищенко, С.В.Петричук, З.Н.Духова, Г.Ф. Семёнова - М., 1999.- 25 с. 115 109. Нуштаева, Т. В. Электромагнитные дециметровые волны в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших ишемический инсульт: автореф. дис. … канд. мед.наук / Нуштаева Татьяна Васильевна. – Москва,1988. - 23 с. 110. Обросов А.Н., Крылов О.А. О биологическом и лечебном действии микроволн / А.Н. Обросов, О.А. Крылов // Вопросы курортологии и физиотерапии. – 1982.- № 2.- С. 1-8. 111. Обросов, А.Н.Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний / под ред. А.Н. Обросова, Т.В. Карачевцевой / А.Н. Обросов, Т.В. Карачевцева, В.Г.Ясногородский, И.К. Таланова, К.В. Лапина, В.Н., Громова, Н.Н. Беспалько, Н.А. Владимирова, К.С. Кустарева, В.М. Стругацкий, В.Н. Сорокоумов, Л.А.Еремеева, В.Л. Страковская - М.: Медицина, 1987.- С. 324325. 112. Обросов, А.Н.Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний / под ред. А.Н. Обросова, Т.В. Карачевцевой / А.Н. Обросов, Т.В. Карачевцева, В.Г.Ясногородский, И.К. Таланова, К.В. Лапина, В.Н., Громова, Н.Н. Беспалько, Н.А. Владимирова, К.С. Кустарева, В.М. Стругацкий, В.Н. Сорокоумов, Л.А.Еремеева, В.Л. Страковская - М.: Медицина, 1987.- 384 с. 113. Огарков И.П. Малоинвазивная хирургия неосложненного и осложненного аппендицита у детей /И.П. Огарков, В.И. Чукреев, П.А. Макаров // Вестник Уральской медицинской Академической науки.-2010. - № 3.- С. 35-37. 114. Орловская, Т.Е. Сочетанное воздействие СМТ и ультразвука, ДМВ, скипидарных ванн в лечении ишемического синдрома нижних конечностей. Актуальные вопросы медицинской реабилитации и физической терапии: Тр. ин-та / Всесоюз. науч. центр мед. реабилитации и физ. терапии, НИИ физ. методов реабилитации и лечения /под ред. В.М. Боголюбова // Т.Е. Орловская М.: Б. и., 1989. – С.78-82. 115. Островский В.К. Показатели крови и лейкоцитарный интоксикации при оценки тяжести течения и опредеоения прогноза индекс 116 воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости и легких / В.К.Островский, С.В. Макаров, Д.В. Янголенко, П.Н. Родионов, Л.Н. Кочетков, Б.М. Асанов //Ульяновский медико-биологический журнал.-2011-№1.-С.73-78. 116. Пензина, А.О. Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита при микроперфорациях желудочно-кишечного тракта автореф. дис. …канд.мед.наук / Пензина Анна Олеговна.- Москва, 2014.- 24 с. 117. Першин, С.Б. Иммуномодулирующее действие электромагнитных полей дециметрового диапазона: (Экспериментальное клиническое исследование): автореф. дис….док. мед наук / Першин Сергей Борисович.- Москва,1989. - 40 с. 118. Петричук, С.В. Шищенко В.М., Духова З.Н., Измайлова Т.Д., Семенова Г.Ф., Писарева И.В., Поляков С.Д., Корнеева И.Т. Диагностические и прогностические возможности клинической цитохимии / С.В. Петричук, В.М. Шищенко, З.Н. Духова, Т.Д. Измайлова, Г.Ф. Семенова, И.В. Писарева, С.Д. Поляков, И.Т. Корнеева - М., 2005.-74 с. 119. Петрова А.В. Интерференционные токи в лечении хронических запоров у детей /А.В. Петрова, Е.В. Комарова, М.А. Хан, А.С. Потапов // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск. Ростов на Дону – 2007.- С. 34-36. 120. Петрухина Л.М. Влияние электромагнитного поля дециметровых волн на моторную функцию желудка при хроническом гастродуодените у детей / Л.М. Петрухина, Л.Г. Юрченко, Л.Г. Дедикова, А.А. Афанасьева // Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры.-1987.- №1.-С.54-55. 121. Писарева И.В. Цитохимическая оценка течения раннего послеоперационного периода при аппендикулярном перитоните у детей / И.В. Писарева, О.В. Карасева, Л.М. Рошаль, С.В. Петричук, В.М. Шищенко, В.Ф. Письменский // Вопросы современной педиатрии.- 2007/- Т.7.-№3.-С. 28-31. 117 122. Подачин П.В. Распространенный перитонит: проблемы и перспективы этапных методов хирургического лечения / Подачин П.В. //Анналы хирургии.2004.- №2. - С. 5-11. 123. Пономаренко Г.Н. Электромагнитотерапия и светолечение / Г. Н. Пономаренко. - СПб.: Мир и семья-95, 1995.- С.174-177. 124. Пономаренко, Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г. Н. Пономаренко - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 864 с. 125. Попова, О.Ф. Электрическое поле УВЧ и ДМВ в комплексной терапии детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения в условиях бальнеогрязевого курорта: автореф. дис…. канд. мед. наук / Попова Ольга Федоровна.- Москва,1992.- 23 с. 126. Пресман, А.С. Электромагнитные поля и живая природа /А.С. Пресман Москва: Наука, 1968. - 288 с. 127. Разумовский А.Ю. Острый аппендицит у детей / А.Ю. Разумовский, А.Ф., Дронов, А.Н. Смирнов, М.А. Голованев // Российский вестник детской хирургии анестезеологии и реаниматологии.- 2013.- Т.3. -№4.-С.125-132. 128. Рахмонов, Д.А. Объективизация диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните: автореф. дис. … канд. мед. наук / Рахмонов Джамахон Ахмадович.- Санкт-Петербург, 2007.- 23 с. 129. Рошаль, Л.М. Лечение перитонита / Л.М. Рошаль, О.Д. Граников, А.А. Максумов, С.М. Пашалиев, В.А. Капустин, О.В. Карасева // В книге «Неотложная хирургия детского возраста» под редакцией Л.М. Рошаля.– М.: Медицина,1996.–С.37-39. 130. Рузова, Т. К. Медицинская реабилитация больных после операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением физических факторов: автореф. дис. … докт. мед.наук / Рузова Татьяна Костантиновна.- Москва, 1992.- 39 с. 131. Рустемова, К.Р. Клинико-лабораторная оценка эффективности комплексного лечения больных с острым гнойным разлитым перитонитом / 118 К.Р. Рустемова. им.С.Торайгырова. Павлодарский государственный Республика Казахстан, университет 2006. URL: www.medlinks.ru/article.php?sid=27065 132. Савченко Л. И. Влияние дециметровых волн на некоторые показатели гормональной регуляции / Л. И. Савченко // Здравоохранение Белоруссии.1984.- №3.-С. 58-60. 133. Савчук Б.Д. Применение импульсных низкочастотных токов при лечении тяжелых парезов кишечника / Б.Д. Савчук, Е.И. Власова // Вестник хирургии. 1975. - №7 - С. 32-34. 134. Сафаров Х. А.,Ибрагимов А. А.Комплексное лечение синдрома эндогенной интоксикации у больных острым разлитым перитонитом с предварительной мобилизацией / Х. А. Сафаров, А. А. Ибрагимов. Бухарский филиал РНЦЭМП МЗ РУз, 2011. URL: www.medlinks.ru/article.php?sid=27521 135. Седов, В.М. Аппендицит / В.М. Седов. - СПб.: Санкт-Петербургское мед.изд-во, 2002. — 232 с. 136. Скурихина Л.А. Применение дециметровых волн в физиотерапии // Л.А. Скурихина // Мед.техника.-1969.- №4.-С. 8-13. 137. Скурихина, JI.A. Зубкова С.М., Аджимолаев Т.А. Влияние электромагнитных волн дециметрового диапазона на импеданс тканей и энергопродукцию митохондрий сердца Применение энергии дециметровых волн в медицине: (Эксперим. и клинич. исслед.) Сб. науч. тр. / ЦНИИ курортологии и физиотерапии /под ред. А. Н. Обросова, В. М. Боголюбова / Л.А. Скурихина, С.М. Зубкова Т.А. Аджимолаев - М. : Б. и., 1980.- С. 37-41. 138. Смирнов, Д.М., Патофизиология раннего воспаления при остром перитоните и методы его коррекции в эксперименте: автореф. дис. … канд. мед. наук / Смирнов Дмитрий Михайлович.- Челябинск, 2008. - 23 с. 139. Соколов Ю.Ю. Опыт организации круглосуточной лапароскопической службы в детском хирургическом стационаре / Ю.Н. Недумов, С.А. Коровин, С.В. Стоногин, А.В. Дзядчик, Е.В. Дворовенко // Российская академия 119 медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья.- 2012.-№3.-С.39. 140. Соколов Ю.Ю. Эффективность лапароскопии у детей с острым аппендицитом и перитонитом / Ю.Ю. Соколов, С.А. Коровин, Ю.Н. Недумов, А.В. Дзядчик, А.В. Вилесов // Детская больница.- 2013.- №2.- С. 29-33. 141. Сосин, И.Н., Клиническая физиотерапия / под ред. И.Н. Сосина / И.Н. Сосин, Л.Д. Тондий, Е.В. Сергиени, А.К. Паламарчук, В.А. Гриценко, И.В. Карамзина, В.М. Стругацкий, М.А. Сергеев, Д.И. Клименко, И.Л. Ферфильфайн, Ю.И.Сосин, Ю.И. Лакоза.- Киев: Здоров'я,1996.- С. 569-571. 142. Степанов, Э. А., Дронов А. Ф.Острый аппендицит у детей раннего возраста / Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов – М.: Медицина, 1974.- 136 с. 143. Стрелкова, Н.И. Физические методы лечения в неврологии / YН.И. Стрелкова – М.: Медицина, 1991. – 320 с. 144. Стругацкий, В. М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии:(Профилактика, терапия, реабилитация) / В.М. Стругацкий. - М.: Медицина, 1981. - 208 с. 145. Суковатых Б. С. Механизмы развития и способы коррекции иммунных и оксидантных нарушений при распространенном перитоните / Б. С. Суковатых, А.И. Конопля, Ю.Ю. Блинков // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2015.№9.- С. 91-95. 146. Таланова И.К. Применение микроволн и ультразвука в комплексном лечении панкреатита у детей / И.К. Таланова, Т.В. Карачевцева, Л.А. Рыжкова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 1987.- №1.- С.28-31. 147. Тараканов А.В. Динамика перекисного окисления липидов у больных гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения / А.В.Тараканов, С. Х. Луспикаян // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.- 2008.-№4.- С.32-36. 148. Терешина Л.Г. ДМВ-терапия в сочетании с аппликациями димексида и грязевыми аппликациями в комплексном лечении больных остеоартрозом / 120 Л.Г. Терешина Л.А. Козлова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -1993.- №1.- С.27-30. 149. Тимербулатов, В.М. Ультразвуковые исследования у больных с перитонитом / В.М.Тимербулатов, И.В. Верзакова, Р.Г. Коланов //Хирургия.2000.-№1.- С. 22 - 24. 150. Тирская, О.И. Физиотерапия стоматологических заболеваний: учебнометодическое пособие для аудиторной работы студента / О.И.Тирская, С.Ю. Бывальцева.- Иркутск: ИГМУ, 2012.- С.7-8. 151. Тойчуев Р.М. Изменение кишечной микрофлоры у детей с острым катаральным аппендицитом / Р.М. Тойчуев, К.А. Айбашев // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2014.- Т.4.№2.- С. 41 – 45. 152. Торгунков А.П. История этапного лечения гнойного перитонита путем лапаростомии (к 23-летию первой лапаростомии в Кузбассе) / А.П. Торгунков, С.А. Торгунаков // Медицина в Кузбассе.- 2007.- №1.- С. 8-11. 153. Умарова, Х.Т. Физиотерапия в педиатрии /Х.Т. Умарова, Т.В. Карачевцева. – Ташкент: изд-полиграф. об-ние им. Ибн Сины, 1993.- С. 201-211. 154. Френкаль, И.Д. Иммунобиологический эффект микроволн при действии на зоны проекции щитовидной железы и надпочечников / В.М.Боголюбов, И.Д.Френкаль, С.М.Зубкова, Першин С.Б. // Бюллютень Экспериментальной биологии и медицины.- 1986.- С.636. 155. Хан, М.А. Физиотерапия в педиатрии / М.А. Хан, Л.А. Кривцова, В.И. Демченко / ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России. Москва, 2014.- С. 47-49 156. Хан, М.А. Физиотерапия в педиатрии / М.А. Хан, Л.А. Кривцова, В.И. Демченко / ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России. Москва, 2014.- С. 66-68 121 157. Хан, М.А. Физиотерапия в педиатрии / М.А. Хан, Л.А. Кривцова, В.И. Демченко / ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России. Москва, 2014.- С. 45-47 158. Хан, М.А. Физиотерапия в педиатрии / М.А. Хан, Л.А. Кривцова, В.И. Демченко / ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России. Москва, 2014.- С. 153-159. 159. Хан, М.А. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии / М.А. Хан, А.Н. Разумов, Н.Б. Корчажкина, И.В. Погонченкова. - Москва: ГЭОТАРМедиа, 2018. - 404 с. 160. Харитонова, Л.А. Терморельеф кожи живота здоровых детей / Харитонова // Труды Л.А. Всесоюз. конф. «Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения – «ТеМП 85».- Ленинград, 1982.- С. 383385. 161. Царфис, П.Г., Дорогина, В.М. Способ лечения больных псориатическим артритом. Патент А 61 N 1/06 (21) 3782112/28-14 (22) 17.08.84 (46) 15.02.86. Бюл. б (71). - 4 с. 162. Чернов В. Н. Патогенез нарушения висцеральных функций при распространенном перитоните / В. Н. Чернов, Б.М. Белик, С.Ю. Ефанов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.- 2014.-Т.173.- №4.- С.35-38. 163. Шалимов А. А. Опыт рационального использования внутрисосудистого лазерного облучения крови в гнойно-септической хирургии / А. А. Шалимов, Д. Н. Кавкало, В.С. Земсков, Е. П. Коновалов / Клиническая хирургия.- 1989.№1.- С.25-27. 164. Шапошников, рекомендации) В.И. / Лечение Шапошников острого перитонита В. Федеральное И.; : (методические агентство по здравоохранению и социальному развитию, Гос. образовательное учреждение высш. проф. образования "Кубанский гос. мед. ун-т Федерального агентства по 122 здравоохранению и социальному развитию", ГОУВПО КГМУ Росздрава. Краснодар : б. и., 2008. - 26 с. 165. Шеина А.Н. Лечение больных с ХНЗЛ органов дыхания электромагнитными полями дециметрового диапазона и пирогеналом / А.Н. Шеина, В.Д. Григорьева, Г.Ф. Митрофанова // Вопросы курортологии,физиотерапии, лечебной физкультуры.- 1991.- №3.- С.31-35 166. Шушарин А.Г. Медицинское тепловидение –современные возможности метода / А.Г. Шушарин, В.В. Морозов, М.П. Половинка // Современные проблемы науки и образования. – 2011.- №4. - С.10. 167. Эдель, X. Современные методы сверхвысокочастотной электротерапии в диапазоне волн 69, 32, 8, 12,5 см. (аппаратура, распределение тепла). Обзор литературы // Применение энергии дециметровых волн в медицине : (Эксперим. и клинич. исслед.) Сб. науч. тр. / ЦНИИ курортологии и физиотерапии; под ред. А. Н. Обросова, В. М. Боголюбова. - М.: Б. и., 1980. – С.9-23. 168. Эйди, У.Р. Частотные и энергетические окна при воздействии слабых электромагнитных полей на живую ткань / У.Р. Эйди, И. А. Щепелина // ТИИЭР. - 1980 - Т. 68, 1 - С. 140. 169. Янец А.И. Анализ острой спаечной кишечной непроходимости у детей /А.И. Янец, С.М., Гордеев, В.И. Кравченко, А.В. Елисеев, Б.П. Ревякин // Мать и дитя в Кузбассе.- 2009.- №1(36). - С.15-17. 170. Яценко, С. Н. Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном хирургическом лечении диффузного перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук / Яценко Сергей Николаевич. - 1991, 23 с. 171. Adair E.R., Adams B.W. Microwaves induce peripheral vasodilation in sjurrel monkey / E.R. Adair, B.W. Adams // Science. - 1983.- № 4437 - P. 1381 - 1383. 172. Advani V. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP / V. Advani, S. Ahad, C. Gonczy, S. Markwell, I. Hassan // American journal of surgery.-2012.- 203(3).- P.347–351. 123 173. Anusha Angajala. Frontiers Diverse Role of Mitochondria in Immune Responses: Novel Insights Into Immuno-Metabolism / Anusha, Angajala, Sangbin Lim, Joshua B. Phillips, Jin-Hwan Kim, Clayton Yates, Zongbing You and Ming Tan // Frontiers Immunologi/- 2018.- №12(9). - Р.1605. 174. Bahar M.M. Wound infection incidence in patients with simple and gangrenous or perforated appendicitis / M.M. Bahar, A. Jangjoo, A. Amouzeshi, K. Kavianifar //Archives of Iranian medicine. - 2010.- №13(1). - P.13–16. 175. Boomer L.A. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis? / L.A. Boomer, J.N Cooper, K.J Deans, P.C. Minneci, K. Leonhart, K.A. Diefenbach, B.D. Kenney, G.E. Besner // Journal of Pediatric Surgery.- 2014.-№49.- P.1026–1029. 176. Bushueva T.V. The effect of elevated blood phenylalanine level on the immune status of pku patients / T.V. Bushueva, O.V. Kurbatova, I.V. Samochina, L.V. Miroshkina, E.F. Freydlin, L.M. Kuzenkova, T.E.Borovik, S.V. Petrichuk // Journal of Inherited Metabolic Disease. - 2015.-Vol.38.-№1.-Р.108 -114. 177. Caro-Maldonado A. Metabolic reprogramming is required for antibody production that is suppressed in anergic but exaggerated in chronically BAFFexposed B cells / A. Caro-Maldonado, R.Wang, A.G.Nicols, M. Kuraoka, S.Milasta, L.D.Sun, A.L.Gamin, I.D.Abel, G.Kelsoe, D.R.Green, J.C. Rathmell // Journal Immunology. - 2014. - №192(8)- Р.3626–3636. 178. Chang C-H. Emerging concepts of T- cell metabolism as a therapeutic target of immunotherapy / C-H. Chang, E. L. Pearce // Nature Immunology.- 2016.- №17(4).Р.364–368. 179. Iqbal C.W.The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better / C. W. Iqbal, D. J. Ostlie // European Journal Pediatric Surgery.- 2012.-№ 22.Р.201–206. 180. De Kok. A new technique forresecting noninflamed nonadgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope / De Kok // Archivum Chirurgicum Neerlandicum. - l977.- vol.29.- P. 3. 124 181. Doria A. S. Optimizing the role of imaging in appendicitis / A.S. Doria // Pediatric Radiology. – 2009. – Vol. 39, Suppl. 2. – Р. 144–148. 182. Drăghici I. Laparoscopic exploration in pediatric surgery emergencies / I. Drăghici, L. Drăghici, M.Popescu, M.Liţescu // Journal of Medicine and Life. – 2010. – Vol. 3, № 1. – Р. 90–95. 183. Emil S. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis / S. Emil, S. Elkady, L. Shbat, F.Youssef, R. Baird, J.M. Laberge, P. Puligandla, K. Shaw // Pediatric Surgery International.- 2014.- №30.- P.1265–1271. 184. Faiz O. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006 / O.Faiz, S.C. Blackburn, J. Clark , A. Bottle // Pediatric Surgery International.- 2008.- №24(11).- Р. 1223-1227. 185. Fleming F.J. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database / F.J.Fleming, M.J.Kim, S. Messing, D. Gunzler, R. Salloum, J.R. Monson //Annals of Surgery.-2010.- №252(6).- P.895–900. 186. Galli R. Laparoscopic approach in perforated appendicitis: increased incidence of surgical site infection? / R. Galli, V. Banz, H. Fenner, J. Metzger // Surgical Endoscopy.- 2013.- №27(8).- P.2928–2933. 187. Gandaglia G. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database // G. Gandaglia, K.R. Ghani, A. Sood, J.R. Meyers, J.D. Sammon, M. Schmid, B. Varda, A. Briganti, F. Montorsi, M. Sun, M. Menon, A.S. Kibel, Q.D. Trinh.- JAMA Surgery.-2014.- №149.- P.1039–1044. 188. Gotz F. Modified laparoscopic appendectomy in surgery (Report about 388 procedures) / F.Gotz, A. Pier, C.Bacher // Surgical Endoscopy.-1990.-№ 4.- P.6-9. 189. Graat LJ. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications / L.J. Graat, E. Bosma, J.A. Roukema, J. Heisterkamp // Annals of Surgery.- 2012.- №255 (4). P.715–719. 125 190. Guller U. Laparoscopic versus openappendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database / U. Guller, S. Hervey, H. Purves, L.H. Muhlbaier, E.D. Peterson, S. Eubanks, R. Pietrobon // Annals of Surgery.- 2004.- №239.- P.43– 52. 191. Isaksson K. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis / K. Isaksson, A. Montgomery, A.C. Moberg, R. Andersson, B. Tingstedt // Annals of Surgery.-2014.№259.- P.1173–1177. 192. Kamphuis S. J. Acute appendicitis in very young children / S. J. Kamphuis, E.C. Tan, K Kleizen, D.C.Aronson, I. de Blaauw // Nederlands tijdschrift geneeskunde. – 2010. – 154 Р. 193. Kapischke M. Short term and long term results after open vs. laparoscopic appendectomy in childhood and adolescence: a subgroup analysis / M. Kapischke, A. Pries, A.Caliebe // BMC Pediatrics. – 2013. – Vol. 13. – Р. 154. 194. Kielman J.K. Review of radiofrequency and microwave radiation bioeffects in animals and biophysical mechanisms of interaction / J.K. Kielman, R.F. Cleveland // Federation Proceeding.-1980.-Vol.39, №6.-Р.1735. 195. Koeppen S.The electro-therapy with Kuzz,-Derimeter-and micro-waves / S. Koeppen, M. Eigel // Electro-medicine.-1969.- Bd.14.-Р.146-147. 196. Kunisawa J. Metabolic changes during B cell differentiation for the production of intestinal IgA antibody / J. Kunisawa // Cell Mol Life Sci.- 2017.- 74(8). - Р.15031509. 197. Lampert H. Short textbook of physical therapy. 4 complete lyoverarching. Dissolution / H.Lampert, E.Schliephake.- Heidelberg, Fischer, 1972.- P.233. 198. Lau D.H.W. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy / D.H.W. Lau, K.K.K. Yau, C.C. Chung, F.C.S. Leung, Y.P. Tai, M.K.W. Li // Surgycal laparoscopy, endoscopy and percutaneus technijues.- 2005.- №15(2).- P.75–84. 126 199. Li X. Targeting mitochondrial reactive oxygen species as novel therapy for inflammatory diseases and cancers / X. Li, P. Fang, J. Mai, E.T. Choi, H. Wang, F. Yang // Journal of Hematology and Oncology.- 2013.-№6(1).- Р.19 -25. 200. MacIver N.J. Metabolic regulation of T lymphocytes / N. J. MacIver, J.C. Rathmell, R.D. Michalek // Annual Review Immunology. - 2013.- №31(1).- Р.259– 283. 201. Michaelson S.M. Microwave Biological Effects: an overview// THTOP.-1980.Vol.68.-№l .-P.49-60. 202. Nunnari J. ER-mitochondria contacts couple mtDNA synthesis with Mitochondrial division in human cell / J. Nunnari, S.C. Lewis, L.F. Uchiyama // Science.- 2016.- vol.353.- №6296.- P.262-269. 203. Nunnari J. Mitochondria: in sickness and health /J. Nunnari, A. Suomalainen //Cell.- 2012.-№148(6).- Р.1145-1159. 204. Pagliarini D. J. Ppttc7 is an essential phosphatase for promoting mammalian mithochondrial metabolism and biogenesis / D. J. Pagliarini, N.Niemi, K.A. Overmayer, D.C. Lohman, A.D.Attie, J.J.Coon, F.-N.Vogtle, K.L.Schueler, M.Meisinger // Nature Communication.- 2019.- №10(1).-P.3197. 205. Pagliarini D.J. Hallmarks of a new era in mitochondrial biochemistry / D.J. Pagliarini, J.Rutter //Genes and development.- 2013.- №27(24). - Р. 2615-2627. 206. Pearce E.L. Metabolic pathways in immune cell activation and quiescence / E.L. Pearce, E.J. Pearce // Immunity.- 2013.- №38(4).-Р.633-643. 207. Pearce E.L. Fueling immunity: insights into metabolism and lymphocyte function / E.L. Pearce, M.C. Poffenberger, C.H. Chang, R.G. Jones // Science.2013.- vol.342.- Р.210-221. 208. Petrichuk S. Mitochondrial enzymes activity of peripheral lymphocytes in children with IBD / S. Petrichuk, L. Miroshkina (Kuznetsova), G. Semenova, T. Izmailova, O. Kurbatova // Journal of Crohn’s and Colitis. – 2013.- Vol.7, Sup.1. - P. 86. 127 209. Ron-Harel N. Mitochondrial metabolism in T- cell activation and senescence: a mini-review / N. Ron-Harel, A.H. Sharpe M.C. Haigi // Gerontology.- 2015.- №61 (2).- Р. 131-138. 210. Rutter J. et al. Succinate dehydrogenase - Assembly, regulation and role in human disease // Mitochondrion. 2010-10(4).- Р.393-401 211. Semm К. Die endоskopische appendektomie / К. Semm //Gynak Prax.- 1983.№7.- P. 26. 212. Schwan, G. Microwave – Biophysics Microwave energy / G.Schwan - M.: T. Z., 1971. - Р. 7-32. 213. Szczepanowska J. The role of mitochondria in the mammalian antiviral defense system / J. Szczepanowska, K.P. Gregorczyk, L.Szulk-Dabrowska, Z.Wyzewski, J.Struzik, M.Niemialtowski // Mitochondrion. – 2010.- №10(4).- Р.316-336. 214. Tal M.C. Mitoxosome: a mitochondrial platform for cross-talk between cellular stress and antiviral signaling / M.C. Tal, A. Iwasaki // Immunological Reviews.2011.- №243(1).- Р. 215-234. 215. Ussakli CH. Mitochondria and tumor progression in ulcerative colitis / C.H. Ussakli, A. Ebaee, J. Binkley, T.A. Brentnall, M.J. Emond, P.S. Rabinovitch, R.A. Risques // Journal of the National Cancer Institute.- 2013.- -№105(16).-Р.1239-1248. 216. West A.P. Mitochondria in innate immune responses / A.P. West, G.S. Shadel, S. Ghosh //Nature Reviews Immunology.- 2011.-№11(6).- P.389-402.