ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Линник С.А., Сердобинцев М.С., Кондратьев И.П., Квиникадзе Г.Э., Кравцов Д.В., Ячменев А.Н., Ромашов П.П., Черкасов А.Ю., Руссу И.И. Возможности ВАК-терапии в комплексном лечении ранней перипротезной инфекции тазобедренного сустава Частота инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава составляет от 1,5% до 6,0% (S.D. Schoifet, 1990; R. Windsor, 1990; H.W. Buchholz, 1993; Herbert C.K., 1993; J.A. Rand, 1993; R.C. Wasielewski, 1996; Schafroth M., 2003; Тихилов Р.М., Шубняков И.И., 2015; Загородний Н.В., 2016 ) Актуальность темы Ежегодно в мире проводится около 1000000 операций по замене тазобедренного сустава. В России этот показатель составляет более 70тыс. в год. Однако частота инфекционных осложнений хирургического вмешательства не имеет устойчивой тенденции к снижению, а с увеличением количества операций по замене тазобедренного сустава растет и общее число нагноений. Особую опасность представляет перипротезная инфекция. Поэтому изучение вопросов комплексного лечения инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренных суставов является актуальной темой научных медицинских исследований. Данное обстоятельство обусловливает необходимость поиска современных технологий, позволяющих сохранять эндопротез. Наиболее частыми возбудителями при перипротезной инфекции являются S.aureus (41,4%) из них удельный вес коагулазонегативных стафилококков (КНС) составил 15,9%. Указанные микроорганизмы обладают факторами вирулентности – капсульными и другими адгезинами обеспечивающими прикрепление микроорганизмов к белкам внеклеточного матрикса (фибриноген, фибронектин и др.) и их отложение на поверхности эндопротеза, создает благоприятные условия для адгезии стафилококков и для формирования микробной биопленки (Божкова С.А. 2016; Gristina A. et al., 1988). В биопленках, которые образуются к 4 неделям, за счет снижения доступа антимикробного препарата микроорганизмы обладают повышенной выживаемостью. В связи с этим лечение больных с перипротезной инфекцией целесообразно осуществлять путем применения ранней хирургической тактики в первые 3-4 недели – до образования микробной биопленки. Классификация гнойных осложнений по времени возникновения. 1. Ранние, возникающие в первый месяц после имплантации эндопротеза. 2. Поздние, возникающие через один и более месяцев после имплантации эндопротеза. Материалы и методы Ретроспективную группу составили 48 (51,1%) пациентов с ранней перипротезной инфекцией, лечение которых осуществлялось с 2005 - 2011гг. по стандартной методике. В проспективную группу включены 46 (48,9%) больных с ранней перипротезной инфекцией, которым проведен курс комплексного лечения с применением метода локального отрицательного давления с 2012 по 2016 гг. Характеристика больных с ранней перипротезной инфекцией по распространенности гнойного процесса Группы больных Распространенность гнойного процесса Поверхностные Глубокие Основная 2 44 Контрольная 4 44 Итого 6 88 • Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и по характеру сопутствующей патологии, достаточном количестве клинических случаев т.е. были репрезентативны. • При проведении работы использованы общеклинические, лабораторные, лучевые, функциональные, статистические методики. Методика лечения • Лечение больных контрольной группы осуществляли по традиционной методике – вторичная хирургическая обработка, тщательное промывание раны с использованием активного проточно-промывного дренирования в течении 5-10 дней. • Тактика лечения больных основной группы определялась согласно предложенному нами алгоритму. Всем больным выполняли вторичную хирургическую обработку раны, тщательную ревизию, иссечение и удаление нежизнеспособных тканей, промывание раны с применением пульсирующего лаважа и установку VAC - системы. Вакуумная терапия является одним из самых древних методов лечения. Более 400 лет назад в Китае использовались банки, которые были сделаны из чайных чашек или колец бамбука. В XIX веке Т. Billroth применял вакуум, полагая, что приток крови к поврежденным тканям с помощью отрицательного давления улучшает течение болезни и в более короткие сроки уменьшает воспалительные явления. Н.И. Пирогов теоретически обосновал метод локального отрицательного давления и с успехом его использовал для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. (цит. по Горюнов С.В. с соавт., 2013). Вакуумная терапия используется при разнообразных патологических состояниях: раны (инфицированные и неинфицированные), открытые переломы костей, открытые травмы мягких тканей, термические поражения, пролежни, сахарный диабет (диабетическая стопа), хронический остеомиелит и др. (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1995; Оболенский В.Н. с соавт., 2010; Скороглядов А.В., 2012; Argenta L.C. et al., 1997; Desai K.K. et al., 2012; Karlakki S. et al., 2013). Спустя 15 лет, уже к 2010 году появляется новая аппаратура; во всем мире с использованием этого метода курс лечения прошли более 3 млн. больных (Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю., 2012; Горюнов С.В. с соавт., 2013; Birke-Sorensen H. et al., 2011; Hudson, D.A. et al., 2015). К противопоказаниям к применению метода локального отрицательного давления большинство авторов относят: остеомиелит без первичного хирургического этапа лечения; неадекватную хирургическую обработку раны (оставление некротизированных тканей); нескорригированная коагулопатия; злокачественная онкологическая патология в зоне воздействия VAC-терапии; аллергическая реакция на компоненты вакуумной терапии (Часнойть А.Ч. с соавт., 2015; Morykwas M.J. et al., 2006; Desai K.K. et al., 2012; Huang C. et al., 2014). К эффектам VAC-терапии большинство авторов относят: эвакуацию раневого экссудата; отсутствие риска образования струпа; уменьшение бактериальной обсемененности; активацию местного крово- и лимфотока; формирование тканевого ложа и сокращение площади раны с ее эпителизацией; раневую гипоксию; существенный экономический эффект за счет сокращения сроков лечения; профилактику внутригоспитальных инфекций; (Оболенский В.Н. с соавт., 2010, 2012; Горюнов С.В. с соавт., 2013; Defranzo A.J. et al., 2001; Morykwas M.J. et al., 2006; Othman, D. et al., 2012). Работы, посвященные применению метода локального отрицательного давления при лечении перипротезной инфекции немногочисленны и в основном представленны зарубежными авторами (Kirr R. et al., 2006; Klayman M.H. et al., 2006; Kelm, J. et al., 2009; Lehner B. et al., 2011; Pachowsky M. et al., 2012; Hansen E. et al., 2013; Ene R. et al., 2012; Manoharan, V. et al., 2016; Siqueira M.В. et al., 2016; Söylemez M.S. et al., 2016). Алгоритм лечения больных с ранней перипротезной инфекцией ТБС РПИТБС (группы больных) Поверхностная форма (надфасциальная) Краевой некроз кожи Лигатурный свищ Глубокая форма (подфасциальная) Бурсит Нагноение подкожножировой клетчатки (целлюлит) Удаление лигатуры ВХО раны Иссечение краев раны Нагноение мягких тканей до капсулы сустава Остеоартрит Стабильность Стабильность эндопротеза Иссечен ие бурсы ВХО + VAC ВХО + VAC ВХО + замена головки и чашки эндопротеза + VAC остеомиелит эндопротеза Нагноение полости сустава с распространением до эндопротеза Нестабильность эндопротеза ВХО + удаление эндопротеза+ спейсер + VAC Удаление эндопротеза +VAC Реэндопротез ирование Формирование неоартроза или артроза Распределение хирургических вмешательств, выполненных по поводу ранней перипротезной инфекцией тазобедренного сустава у пациентов обеих групп. Число Группы больных Основная Виды операций абс (%) ВХО + VAC терапия 3 6,8 ВХО, удаление эндопротеза, установка спейсера + VAC терапия 4 9,1 ВХО с заменой полиэтиленового вкладыша и головки эндопротеза + VAC терапия 37 84,1 44 100 ВХО, дренирование 4 9,1 Одноэтапное ревизионное ЭПТБС 1 2,3 Вторичная хирургическая обработка с заменой полиэтиленового вкладыша и головки эндопротеза ВХО + удаление эндопротеза, артродез 34 77,2 1 2,3 4 9,1 44 100 Всего Контрольная ВХО с удалением эндопротеза и установкой артикулирующго спейсера Всего пациентов Этапы операции с применением VAC А Б А - Вид раны со свищевым ходом через 16 суток после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Введен метиленовый синий в свищевой ход для определения распространенности патологического процесса, определения объема ВХО. Б - Иссечение свищевого хода. Второй этап лечения методом локального отрицательного давления. А Б В Г А – обнажены элементы эндопротеза Б – Замена головки и полиэтиленового вкладыша В – тщательная хирургическая некрэктомия Г- промывание раны с использованием пульсирующего лаважа Третий этап лечения методом локального отрицательного давления А Б А – Установка поливиниловой губки в перипротезную полость (подфасциально) и чрескожный вывод отводящей дренажной трубки и ушивание фасции. Б - Вторая губка уложена подкожно (надфасциально) и чрескожный вывод отводящей дренажной трубки . Четвертый этап лечения методом локального отрицательного давления Тщательное послойное ушивание раны, транскутанный вывод дренажных трубок. Пятый этап лечения методом локального отрицательного давления Подключение к VAC аппарату с непрерывным давлением 200 мм.рт.ст. на 3 суток, с последующим снижением давления до 150 мм.рт.ст вплоть до удаления VAC системы. Лечение в послеоперационном периоде Смена характера по дренажу от геморрагического, до серозного, отсутствие бактериальной контаминации отделяемого через 13 суток. Удаление губки на 14 сутки. Рана послойно ушита, дренаж ПВХ в угол раны, удален через 5 суток. Рана зажила первичным натяжением. Оценка результатов • Отдаленные результаты лечения пациентов двух клинических групп изучены через 6, 12 месяцев и 3 года • Нами произведена оценка функциональных результатов по шкале W.H.Harris (1969, 1987), а качество жизни оценивали по «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» ВОЗ (2001). Динамика лейкоцитоза до и после санирующей операции Количество лейкоцитов (10⁹/л ) Группы до 3-е сутки операции 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки Основная 12,3 10,1 (8.4-14.9) (7.8-11.6) 8,4 (7.1-10.1) 6,1 (5.8-7.2) 6,2 (6.0-6.8) 12,1 12,5 Контрольная (9.1-15.6) (9.3-14.8) 10,9 (9.1-11.8) 9,8 (7.1-11.2) 9,1 (7.3-10.9) Динамика показателей СРБ у пациентов обеих групп после выполнения санирующей операции при РППИТБС 30 26,4 25 25,2 20 15 17,6 16,5 Основная группа 12,8 Контрольная группа 10 9,6 8,4 5 3,2 0 До операции 7 сутки 14 сутки 21 сутки В обеих сравниваемых группах значительный уровень воспалительных процессов документировался сохранением высоких показателей СРБ, СОЭ и лейкоцитоза в первые семь суток после операции. К 14-м суткам в основной группе наблюдалось существенное уменьшение уровня этих показателей: в 2,75 раза чем в контрольной группе. К 21-м суткам в основной группе наблюдалось почти пятикратное по отношению к исходному снижение показателя СРБ, что свидетельствовало о купировании инфекционного процесса и эффективности проводимого лечения. Соотношение положительных результатов высеваемости патогенов у больных обеих групп 45 43 44 44 44 38 40 35 31 30 26 25 19 17 20 18 16 15 8 10 5 0 Основная группа Контрольная группа 6 4 Характер заживления ран первичное натяжение вторичное натяжение образование свищей, ран абс. % абс. % абс. % абс % Основная 36 81,8 4 9,1 4 9,1 44 50 Контрольная 19 43,2 9 20,5 16 26,3 44 50 Итого 55 62,5 13 14,8 20 22,7 88 100 Группы сравнения Всего Исходя из представленных данных, лучшие результаты были достигнуты в основной группе, где у подавляющего большинства оперированных больных (81,8%) было отмечено первичное заживление послеоперационной раны, в то время как в контрольной только у 43,2%. В конечном итоге, ранее заживление послеоперационной раны в основной группе почти в 2 раза превышало аналогичный показатель пациентов контрольной группы. Характер послеоперационных гнойных осложнений у больных обеих групп 30,00% 25,00% 25,00% 20,00% 15,00% 11,30% 10,00% 5,00% 4,50% 4,50% 0,00% Основная группа Контрольная группа Раннее глубокое нагноение вокруг эндопротеза (до 1 месяца) Позднее глубокое нагноение вокруг эндопротеза с развитием остеоартрита ТБС Распределение больных обеих групп с гнойными осложнениями в зависимости от способа эндопротезирования и фиксации эндопротеза. Основная Контрольна группа я группа Цементное 2 8 Тотальное бесцемент 1 5 ное Цементное 1 3 Однополюс бесцемент ное ное Всего 4 16 Группа больных Итого 10 6 4 20 Осложнения и ортопедические последствия у пациентов с ранней глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава через 6 месяцев после операции Группа больных Осложнения и последствия Ортопедические последствия (параартикулярная оссификация, контрактура ТБС, укорочение нижней конечности) Рецидив гнойного процесса, включая нестабильность эндопротеза. Всего Основная контрольная Итого абс. % абс. % абс. % 3 6,8 7 15,9 10 11,3 4 9,1 16 36,4 20 22,7 7 15,9 23 52,3 30 34,0 Частота осложнений после лечения больных с РППИТБС через 6 месяцев, в зависимости от срока выполнения операции. Группы больных Сроки выполнения операций в днях Ортопедические абс. последствия (параартикулярна я оссификация, контрактура ТБС, % укорочение нижней конечности) Глубокая абс. РППИТБС, в том числе % нестабильность эндопротеза абс. Итого % Основная группа Контрольная группа Всего до 7 8-14 выше 14 до 7 8-14 выше 14 - - 3 1 2 4 10 - - 10 3,3 6,6 13,4 33,4 1 1 2 2 2 12 20 3,3 3,3 6,6 6,6 6,6 40,0 66,6 1 1,1 1 1,1 5 5,7 3 3,4 4 4,5 16 18,2 30 34,1 Исходы оперативного лечения пациентов с ранней перипротезной инфекцией ТБС через 6 месяцев по (W.H.Harris (1969, 1987)) Группы исследования Основная контрольная абс. % абс. % абс. % Отличный (> 85) 22 50,0 12 27,3 34 77,3 Хороший (70-84) 14 31,8 13 29,5 27 61,3 4 9,1 7 15,9 11 25,0 4 9,1 12 27,3 16 36,4 Результат лечения Удовлетворител ьный (55-69 ) Неудовлетворит ельный (<55) Итого Осложнения и ортопедические последствия лечения пациентов с ранней перипротезной инфекцией тазобедренного сустава через 1 год после операции абс Ортопедические последствия (параартикулярная оссификация, контрактура ТБС, укорочение нижней конечности) 3 % Группы Основная n=42 Контрольная n=41 Всего Рецидив гнойного процесса, в том числе Итого нестабильность эндопротеза 3 6 7,1 7,1 14,2 абс 7 7 14 % 17,0 17,0 34,0 абс 10 10 20 % 24,1 24,1 48,2 Результаты оперативного лечения РППИТБС по (W.H.Harris (1969, 1987)) через 1 год Результат лечения Группы исследования основная n=41 контрольная, n=42 абс. % абс. % Итого n=83 абс. % 42, 35 2, 32, 27 5 12, 10 1 отличный (>85) 21 51,2 14 33,4 хороший (70-84) 14 34,2 13 31 3 7,3 7 16,6 3 7,3 8 19,0 11 13, 2 41 100 42 100 83 10 0.0 удовлетворительный (55-69) Неудовлетворительны й (< 55) Всего Результаты лечения оперированных больных обеих групп через 1 год Группы больных Основная группа (n=41) Контрольная группа (n=42) Результаты Отличные и хорошие Удовлетворитель ные Неудовлетворите льные Отличные и хорошие Удовлетворитель ные Неудовлетворите льные абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Показатели исходов качество функциональные жизни (ВОЗ) 35 35 85,4 85,4 3 3 7,3 7,3 3 3 7,3 7,3 27 26 64,4 62,0 7 8 16,6 19,0 8 8 19,0 19,0 Результаты оперативного лечения пациентов с РППИТБС по (W.H.Harris (1969, 1987)) через 3 года Результат лечения Отличный (>85) Хороший (70-84) Удовлетворитель ный (55-69) Неудовлетворите льный (<55) Итого Группы исследования контрольная, основная n=38 n=39 абс. % абс. % 21 55,3 13 33,3 13 34,1 14 35,9 Итого n=77 абс. % 34 44,2 27 35,0 2 5,3 8 20,5 10 13,0 2 5,3 4 10,3 6 7,8 77 100, 0 38 100 39 100 Результаты функциональных исходов и качества жизни больных обеих групп через 3 года Группы больных Основная группа (n=41) Результаты Отличные и хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительн ые Отличные и хорошие Контрольная группа Удовлетворительные (n=42) Неудовлетворительн ые абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Показатели исходов качество жизни функциональные (ВОЗ) 34 34 89,4 89,4 2 2 5,3 5,3 2 2 5,3 5,3 27 28 69,2 71,8 8 7 20,5 17,9 4 4 10,2 10,2 • Для оценки динамики репаративных процессов у пациентов обеих групп с РППИТБС проводилось гистологическое исследование на разных сроках лечения. Использовался метод микроскопии проходящего света на окрашенных гематоксилином и эозином срезах. • Забор материала для патоморфологического исследования проводился интраоперационно во время ВХО. В последующем: из области дна раны (с помощью пистолетной биопсийной иглы Bard Magnum) осуществляли забор биоптатов на 3, 6 и 10-е сутки. Основная группа. 6 сутки. Созревающая грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных кровеносных сосудов (стрелки), пролиферацией фибробластов (треугольник), умеренно выраженной диффузно-очаговой лимфолейкоцитарной инфильтрацией (черный треугольник). Увеличение х40. Контрольная группа. 6 сутки. Грануляционная ткань с лейкоцитарно-некротическим слоем (стрелка), выраженной диффузной лейкоцитарной инфильтрацией (чёрная стрелка), небольшим количеством тонкостенных кровеносных сосудов с явлениями лейкостаза (белый треугольник). В левой верхней части снимка видны некротически изменённые элементы мышечной ткани (чёрный треугольник). Увеличение х100. Основная группа. 10 сутки. Зрелая соединтельная ткань (стрелка) с кровеносными сосудами (треугольники), скудной периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией (черный треугольник). Контрольная группа. 10 сутки. Зрелая соединтельная ткань с диффузно-очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией примесью сегментоядерных лейкоцитов (стрелка), небольшим количеством кровеносных сосудов (белые стрелки). Видна одна гигантская многоядерная клетка (черный треугольник). Исходы лечения больных с ранней перипротезной инфекцией обеих групп 5,5% 5,7% 88,8% 19,3% 52,9% 27,8% Оценка результатов • Анализ полученных данных показал, что применение предложенной методики позволило нам статистически достоверно (p<0,05) добиться ликвидации гнойного процесса и сохранить эндопротез у 34 (88,8%) больных проспективной группы, в то время как в ретроспективной группе, где вакуум-терапия не применялась, сохранить имплант удалось только у 21 (52,9%). • Таким образом, на основании полученных результатов эффективность лечения ранней перипротезной инфекции тазобедренного сустава с применением VAC – системы у пациентов основной группы в 1,7 раза выше, по сравнению с контрольной, где данный метод не применялся. Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!
