2
Методические материалы для ЗФ
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
РАЗДЕЛ 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ,
КАК СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ
1.1. КОНЦЕПЦИЯ ИКАО
1.1.1. КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
1.1.2. НЕОБХОДИМОСТЬ В УПРАВЛЕНИИ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
1.1.3. ТРЕБОВАНИЯ ИКАО
1.1.4. ПРИЕМЛЕМЫЙ УРОВЕНЬ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
1.1.5. ПРИМЕРЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТОВ
1.1.6. УЧАСТНИКИ ПРОЦЕССА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
1.1.7. ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
1.1.8. КОНЦЕПЦИЯ РИСКА
1.1.9. АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ И ИНЦИДЕНТЫ
1.1.10. ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЙ
1.1.11. КУЛЬТУРОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
1.1.12. КОРПОРАТИВНАЯ КУЛЬТУРА БЕЗОПАСНОСТИ
1.1.13. ОШИБКА ЧЕЛОВЕКА
1.1.14. ЦИКЛ БЕЗОПАСНОСТИ
1.1.15. ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
1.1.16. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД
1.1.17. КОНЦЕПЦИИ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
1.1.18. ТРИ ОСНОВНЫХ ЭЛЕМЕНТА УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
1.2. МОДЕЛЬ СЕРТИФИКАЦИИ ПОЛЕТА ПО КРИТЕРИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
1.2.1. КОНЦЕПЦИЯ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ АВИАЦИОННЫХ
ПРОИСШЕСТВИЙ
1.2.2. ОЦЕНКА ОПАСНОСТИ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ ОБ ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ В
ПОЛЕТЕ
1.2.3. ОБОБЩЕННАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ ОПАСНОСТИ В ПОЛЕТЕ
1.2.4. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ
1.2.5. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАДЕЖНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
1.2.6. СЛУЧАЙ СИНХРОНИЗАЦИИ ОТКАЗОВ ОСНОВНЫХ И КОМПЕНСАТОРНЫХ
ЭЛЕМЕНТОВ
1.3. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
1.3.1. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
1.3.2. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
1.3.3. КОДОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛОВЕКА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА БЕЗОПАСНОСТЬ
ПОЛЕТОВ
1.3.4. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ
РАЗДЕЛ 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ПРОЦЕССЕ АВИАПРЕДПРИЯТИЯ
2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
2.3. РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
3
4
4
4
4
5
6
8
10
11
12
14
14
23
25
30
33
34
35
38
46
47
47
50
52
54
57
58
60
60
63
73
74
77
77
84
97
107
3
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая работа разработана с целью приведение требований безопасности жизнедеятельности в гражданской авиации в соответствие с Руководством
по управлению безопасностью полетов (ИКАО).
Основной задачей исследований являлась разработка модели системы
обеспечения безопасности жизнедеятельности в гражданской авиации.
В гражданской авиации все аспекты ее жизнедеятельности в той или иной
степени связаны с безопасностью полетов. В этом смысле система обеспечения
безопасности полетов представляется как средство устранения всех видов проявления опасности в гражданской авиации. С целью соответствия данному требованию предлагается систему обеспечения безопасности полетов рассматривать как систему качества, основной задачей которой является регулирование
отношений между тремя базовыми характеристиками, регламентирующими
функционирование ГА: надежностью, экономикой и законом. В процессе осуществления регулирования у такой системы проявляются три взаимосвязанные
функции или три направления, по которым решается задача обеспечения безопасности.
Каждая из функций системы обеспечения безопасности полетов (СОБП)
реализует свои возможности влияния на человеческий фактор. При этом вопросы комплексного управления требуют нахождения способов установления компромиссов между коммерческой заинтересованностью предприятий и требованиями государственной организации управления. Но особенно проблемным является направление, реализующее принцип управления ресурсами человека в
целях обеспечения безопасности. Этому направлению уделяется особое внимание.
Основополагающим принципом при реализации функции управления ресурсами человека в целях обеспечения безопасности является признание права на
ошибку человека-оператора авиационно-транспортной системы. Это вызвано тем,
что управление ресурсами человека невозможно без достоверной оценки его
функционального состояния. Наиболее эффективно сделать это может сам человек, свободный от корректирующих воздействий со стороны системы. Причем,
эффективность такой самооценки, в первую очередь, зависит уровня профподготовки человека. Соответственно, в СОБП система качества профессиональной подготовки должна стать объектом сертификации.
Сложившиеся ограничения в обеспечении безопасности полетов в значительной степени обусловлены отсутствием сертификационных требований по
надежности как к элементам авиационной системы, обеспечивающих полет, так
и ко всему полету в целом. В равной степени это касается факторов безопасности жизнедеятельности.
4
РАЗДЕЛ 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БП, КАК СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ
1.1. КОНЦЕПЦИЯ ИКАО
1.1.1. КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
Для понимания сути управления безопасностью полетов необходимо уточнить, что подразумевается под термином “безопасность”. В зависимости от рассматриваемого аспекта концепция авиационной безопасности может иметь различные интерпретации, такие, как:
a) нулевой уровень авиационных происшествий (или серьезных инцидентов);
b) отсутствие опасности или риска; т. е. факторов, которые причиняют или
могут причинить ущерб;
c) отношение сотрудников к небезопасным действиям и условиям (отражает “безопасную” корпоративную культуру);
d) степень, до которой присущий авиации риск является “приемлемым”;
e) процесс выявления источников опасности и контроля факторов риска;
f) недопущение потерь в результате авиапроисшествий (человеческих
жертвы, а также нанесение ущерба имуществу и окружающей среде).
Хотя недопущение происшествий (или серьезных инцидентов) было бы
желательным результатом, стопроцентный уровень безопасности является недостижимой целью. Несмотря на все усилия по предотвращению сбоев и ошибок, они, тем не менее, будут иметь место. Ни один вид человеческой деятельности и ни одна искусственная система не могут гарантированно считаться абсолютно безопасными, т. е. свободными от риска. Безопасность является относительным понятием, предполагающим, что в “безопасной” системе наличие
естественных факторов риска
считается приемлемой ситуацией.
Безопасность все в большей степени рассматривается как контроль факторов риска. Поэтому Безопасность представляет собой состояние, при котором
риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до
приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля
факторов риска.
1.1.2. НЕОБХОДИМОСТЬ В УПРАВЛЕНИИ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
Хотя крупные катастрофы являются редкими событиями, вместе с тем
авиационные происшествия с менее катастрофическими последствиями, а также самые разнообразные инциденты происходят достаточно часто. Указанные
менее существенные случаи угрозы безопасности могут быть предвестниками
скрытых проблем с обеспечением безопасности полетов. Игнорирование таких
5
скрытых источников угрозы безопасности может способствовать увеличению
числа более серьезных происшествий. Авиационные происшествия (и инциденты) связаны с большими затратами. Несмотря на то, что приобретение “страховки” способно растянуть во времени соответствующие расходы, такие происшествия отрицательно влияют на деловую активность. Хотя страхование может покрыть оговоренные виды риска, имеется еще множество незастрахованных издержек. Кроме того, существуют также менее осязаемые (но не менее
важные) издержки, такие, как потеря доверия со стороны пассажиров. Осознание общей цены авиационного происшествия имеет основополагающее значение для понимания экономических аспектов безопасности полетов. Будущая
жизнеспособность авиатранспортной отрасли вполне может основываться на ее
способности поддерживать у пассажиров чувство безопасности в полете. Таким
образом, обеспечение безопасности полетов является предпосылкой стабильной
деловой активности авиации.
1.1.3. ТРЕБОВАНИЯ ИКАО
Безопасность полетов всегда была решающим соображением в всей деятельности авиации. Это отражено в целях и задачах ИКАО, сформулированных
в статье 44 Конвенции о международной гражданской авиации (Doc 7300), широко известной как Чикагская конвенция, которая возлагает на ИКАО ответственность за обеспечение безопасного и упорядоченного развития международной гражданской авиации во всем мире.
При определении потребностей государств в области обеспечения безопасности полетов ИКАО проводит следующее различие между программами
обеспечения безопасности полетов и
системами управления безопасностью полетов (СУБП):
• Программа обеспечения безопасности полетов представляет собой
комплекс правил и мер, направленных на повышение уровня безопасности полетов.
• Система управления безопасностью полетов (СУБП) представляет собой упорядоченный подход к обеспечению безопасности полетов, включающий
необходимые организационные структуры, сферы ответственности, политику и
процедуры. Стандарты и Рекомендуемая практика (SARPS) ИКАО (см. следующие Приложения к Конвенции о международной гражданской авиации: Приложение 6 "Эксплуатация воздушных судов", Глава 1. Общий обзор 1-3 часть I
"Международный коммерческий воздушный транспорт. Самолеты" и часть III
"Международные полеты. Вертолеты"; Приложение 11 "Обслуживание воздушного движения" и Приложение 14 "Аэродромы") требуют от государств
принятия программы обеспечения безопасности полетов в целях достижения
приемлемого уровня безопасности при производстве полетов.
Приемлемый уровень безопасности устанавливается соответствующим
государством (государствами). Хотя в настоящее время концепция программ
обеспечения безопасности полетов и систем СУБП ограничена только Приложениями 6, 11 и 14, вполне вероятно, что в будущем она будет охватывать до-
6
полнительные Приложения эксплуатационного характера. Программа обеспечения безопасности полетов является объемным документом, включающим
большое число связанных с безопасностью мер, направленных на достижение
целей программы. Принимаемая государством программа обеспечения безопасности полетов охватывает нормативные положения и директивы по выполнению безопасных полетов, которые касаются как эксплуатантов воздушных
судов, так и сфер предоставления обслуживания воздушного движения (ОВД),
деятельности аэропортов и технического обслуживания воздушных судов. Программа обеспечения безопасности полетов может включать положения о самых
разнообразных видах деятельности, таких, как представление отчетов об инцидентах, проведение связанных с безопасностью расследований, проверки состояния безопасности полетов, информационное обеспечение безопасности полетов и т. д. Для комплексной реализации таких мер требуется четкая система
СУБП.
Поэтому в соответствии с положениями Приложений 6, 11 и 14 государства требуют от всех эксплуатантов, организаций по техническому обслуживанию, поставщиков ОВД и сертифицированных эксплуатантов аэродромов внедрения систем СУБП, одобренных государством. Как минимум, такие системы
СУБП обеспечивают следующее:
a) выявляют фактические и потенциальные угрозы безопасности;
b) гарантируют принятие корректирующих мер, необходимых для уменьшения факторов риска/опасности;
c) обеспечивают непрерывный мониторинг и регулярную оценку достигнутого уровня безопасности полетов.
Одобренная государством система СУБП той или иной организации четко
определяет также соответствующие сферы ответственности, в том числе прямую ответственность старших менеджеров за обеспечение безопасности полетов. В целях выполнения положений указанных SARPS ИКАО разработала
специальный инструктивный материал, включая настоящее Руководство по
управлению безопасностью полетов. В данном документе изложены концептуальные рамки для обеспечения безопасности полетов и введения системы
СУБП, а также некоторые системные процессы и меры, предназначенные для
выполнения задач, поставленных в программе обеспечения безопасности полетов того или иного государства.
1.1.4. ПРИЕМЛЕМЫЙ УРОВЕНЬ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В любой системе необходимо задать и измерять конечные показатели, с
тем чтобы определить соответствие данной системы ожидаемым результатам и
выяснить возможные области, где требуется предпринять определенные меры
по улучшению результатов для достижения указанного ожидаемого уровня.
Введение концепции приемлемого уровня безопасности полетов отвечает
необходимости (в дополнение к существующим принципам обеспечения безопасности, построенным на соблюдении нормативных требований) использовать подход, основанный на показателях безопасности. Приемлемый уровень
7
безопасности полетов отражает те цели (или ожидаемые результаты) надзорного полномочного органа, эксплуатанта или поставщика обслуживания, которые
должны быть достигнуты в области обеспечения безопасности. С точки зрения
отношений между надзорными полномочными органами эксплуатантами/поставщиками обслуживания эта концепция устанавливает определенную
цель в области безопасности, которую эксплуатанты/поставщики обслуживания
должны достичь при выполнении ими своих основных производственных
функций в качестве минимального уровня, приемлемого для надзорного полномочного органа. Указанный уровень является эталоном, в сравнении с которым надзорный орган может оценивать результаты в сфере безопасности полетов. При определении приемлемого уровня безопасности полетов необходимо
учитывать такие факторы, как существующий уровень риска, затраты/выгоды
от совершенствования системы и ожидания общества в отношении безопасности авиационной отрасли.
На практике концепция приемлемого уровня безопасности полетов выражается двумя единицами измерения или показателями (показатели безопасности полетов и заданные уровни безопасности полетов) и реализуется путем
применения различных требований безопасности полетов.
Показатели безопасности полетов являются мерой результатов, достигнутых авиационной организацией или сектором отрасли в сфере обеспечения
безопасности полетов. Показатели безопасности должны легко измеряться и
быть связаны с основными компонентами государственной программы обеспечения безопасности полетов или системы СУБП эксплуатанта/поставщика обслуживания. Поэтому у различных сегментов авиационной отрасли, таких, как
эксплуатанты воздушных судов, эксплуатанты аэродромов или поставщики
ОВД, показатели безопасности будут отличаться.
Заданные уровни безопасности полетов (иногда называемые целями или
задачами) определяются с учетом того, какие уровни безопасности являются
желательными и реалистическими для того или иного эксплуатанта/поставщика
обслуживания. Заданные уровни безопасности должны быть измеряемыми,
приемлемыми для участвующих сторон и соответствовать положениям государственной программы обеспечения безопасности полетов.
Требования к безопасности полетов необходимы для достижения соответствующих показателей безопасности и заданных уровней безопасности полетов. Они включают эксплуатационные процедуры, технические средства, системы и программы, для которых можно установить показатели надежности,
доступности, полученных результатов и/или точности. Примером таких требований может служить развертывание радиолокационной системы в трех
наиболее загруженных аэропортах государства в течение ближайших 12 мес с
обеспечением 98% критически важного оборудования.
Использование нескольких различных показателей и заданных уровней
безопасности обеспечат более точную оценку приемлемого уровня безопасности полетов для той или иной авиационной организации или сектора отрасли,
чем в случае применения только одного показателя или заданного параметра.
8
Взаимосвязь между приемлемым уровнем безопасности полетов, показателями безопасности полетов, заданными уровнями безопасности полетов и требованиями к безопасности полетов выражается в следующем: приемлемый уровень безопасности полетов является всеобъемлющей концепцией; показатели
безопасности полетов представляют собой меру/ систему измерения, используемую для определения того, достигнут ли приемлемый уровень безопасности
полетов; заданные уровни безопасности полетов представляют собой количественные целевые параметры, характеризующие приемлемый уровень безопасности полетов; и требования к безопасности полетов являются инструментом
или средством, которые необходимы для достижения заданных уровней безопасности.
Показатели безопасности полетов и заданные уровни безопасности полетов могут отличаться (например, показатель безопасности полетов составляет
0,5 авиационных происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний, а заданный уровень безопасности предусматривает снижение коэффициента происшествий с человеческими жертвами на 40% для эксплуатантов авиакомпаний) или быть аналогичными (например, показатель безопасности полетов составляет 0,5 происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний и заданный уровень безопасности полетов предусматривает не более чем 0,5 происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч
полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний).
Единый общегосударственный уровень безопасности полетов устанавливается в редких случаях. Чаще всего в каждом государстве существуют различные приемлемые уровни безопасности полетов, которые согласовываются между регламентирующим надзорным полномочным органом и отдельными эксплуатантами/поставщиками обслуживания. Каждый согласованный приемлемый уровень безопасности полетов должен быть соизмерим со степенью сложности эксплуатационных условий того или иного эксплуатанта/поставщика обслуживания.
Установление приемлемого уровня (уровней) безопасности для программы
по обеспечению безопасности полетов не заменяет юридические, нормативные
или иные установленные требования и не освобождает государства от их обязательств в рамках Конвенции о международной гражданской авиации (Doc 7300)
и ее соответствующих положений. Аналогичным образом, установление приемлемого уровня (уровней) безопасности для СУБП не освобождает эксплуатантов/поставщиков обслуживания от их обязательств, предусмотренных соответствующими национальными нормативными положениями, а также от обязательств, вытекающих из Конвенции о международной гражданской авиации
(Doc 7300).
1.1.5. ПРИМЕРЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТОВ
Государственная программа обеспечения безопасности полетов.
9
Надзорный полномочный орган устанавливает приемлемый уровень безопасности полетов, который должен быть достигнут в рамках указанной программы и который выражается в следующем:
a) 0,5 происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч полетного
времени для эксплуатантов авиакомпаний (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 40% за 5 лет (заданный уровень безопасности);
b) 50 инцидентов на воздушных судах на 100 000 ч полетного времени (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 25% за 3 года
(заданный уровень безопасности);
c) 200 инцидентов, связанных с крупными дефектами воздушных судов, на
100 000 ч полетного времени (показатель безопасности) со снижением данного
коэффициента в среднем на 25% за последние 3 года (заданный уровень безопасности);
d) 1,0 столкновений с птицами на 1000 операций воздушных судов (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 50% за 5 лет
(заданный уровень безопасности);
e) не более одного случая несанкционированного выезда на ВПП на 40 000
операций воздушных
судов (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 40%
в течение 12 мес (заданный уровень безопасности);
f) 40 инцидентов в воздушном пространстве на 100 000 ч полетного времени (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента в среднем
на 30% за 5 лет полетов (заданный уровень безопасности).
Требования к безопасности полетов для достижения указанных заданных
уровней и показателей безопасности предусматривает следующее:
a) наличие разработанной надзорным полномочным органом программы
предотвращения авиационных происшествий;
b) наличие обязательной системы представления данных об инцидентах;
c) наличие добровольной системы представления данных об инцидентах;
d) наличие программы предотвращения столкновения с птицами;
e) развертывание радиолокационных систем в трех наиболее загруженных
аэропортах государства в течение ближайших 12 мес.
СУБП эксплуатанта авиакомпании.
Надзорный полномочный орган и эксплуатант авиакомпании согласовывают приемлемый уровень безопасности, который должен быть достигнут в
рамках СУБП эксплуатанта и одним из элементов которого (но не единственным) является показатель 0,5 авиационных происшествий с человеческими
жертвами на 100 000 вылетов (показатель безопасности); снижение этого коэффициента на 40% за 5 лет (заданный уровень безопасности) и, помимо прочего, разработка схем захода на посадку с использованием GPS для ВВП, не
оборудованных системой ILS (требования к безопасности полетов).
СУБП поставщика обслуживания и эксплуатанта аэродрома.
10
Надзорный полномочный орган, поставщик ОВД и эксплуатант аэродрома
согласовывают приемлемый уровень безопасности, который должен быть достигнут в рамках СУБП поставщика и эксплуатанта и одним из элементов которого (но не единственным) является не более одного несанкционированного
выезда на ВПП на 40 000 операций воздушных судов (показатель безопасности); снижение этого коэффициента на 40% в течение 12 мес (заданный уровень безопасности) и, помимо прочего, введение правил руления в условиях
плохой видимости (требования к безопасности полетов).
1.1.6. УЧАСТНИКИ ПРОЦЕССА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
Учитывая общие издержки авиапроисшествий, многие самые различные
группы заинтересованы в совершенствовании управления безопасностью полетов: Ниже приводится перечень основных заинтересованных сторон процесса
обеспечения безопасности:
a) авиационные специалисты (например, члены летного экипажа, члены
кабинного экипажа, диспетчеры УВД (ATCO) и инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов (AME))1);
b) владельцы и эксплуатанты воздушных судов;
c) изготовители (особенно изготовители авиационных конструкций и двигателей);
d) авиационные регулирующие полномочные органы (например, ВГА,
EASA и АСЕКНА);
e) отраслевые промышленные объединения (например, ИАТА, АТА и
МСА);
f) региональные поставщики ОВД (например, ЕВРОКОНТРОЛЬ);
g) профессиональные ассоциации и союзы (например, ИФАЛПА и ИФАТКА);
h) международные авиационные организации (например, ИКАО);
i) агентства по расследованиям (например, Комитет NTSB Соединенных
Штатов Америки);
j) пассажиры.
Крупные авиационные происшествия и инциденты неизменно затрагивают
интересы дополнительных групп, которые не всегда имеют общие цели в вопросах повышения уровня безопасности полетов. Например:
a) родственники, жертвы или лица, получившие травму в результате авиапроисшествия;
b) страховые компании;
c) авиатранспортная отрасль;
d) учреждения по подготовке персонала в области безопасности полетов и
учебные заведения;
e) другие государственные департаменты и агентства;
f) выборные государственные должностные лица;
g) инвесторы;
h) следственные органы и полиция;
11
i) СМИ;
j) широкая общественность;
k) адвокаты и консультанты;
l) разнообразные группы с особыми интересами.
В Приложении 1 "Выдача свидетельств авиационному персоналу" предусматривается также возможность называть этих лиц техниками или механиками
по техническому обслуживанию воздушных судов. В данном руководстве они
называются
инженерами по техническому обслуживанию воздушных судов (AME).
1.1.7. ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
Поскольку согласно прогнозам глобальная авиационная деятельность будет расширяться, существует обеспокоенность тем, что традиционные методы
снижения риска до приемлемого уровня могут оказаться недостаточными. В
этой связи разрабатываются новые концепции понимания безопасности полетов
и управления ею.
Таким образом, управление безопасностью полетов можно рассматривать
в двух различных плоскостях.
Традиционный подход
В историческом плане основное внимание при обеспечении безопасности
полетов уделялось соблюдению все более усложняющихся нормативных требований. Этот подход был достаточно эффективным вплоть до конца 1970-х годов, когда динамика авиапроисшествий выровнялась. Происшествия продолжали иметь место несмотря на все правила и нормативные положения.
Данный подход к безопасности полетов предусматривал ретроактивное
реагирование на нежелательные события путем предписания мер, направленных на предотвращение их повторения. Вместо определения наилучшей практики или желательных стандартов усилия сосредоточивались на обеспечении
соблюдения минимальных стандартов.
При частоте происшествий с человеческими жертвами примерно равной
10-6 (т. е. одно происшествие с человеческими жертвами на миллион полетов)
дальнейшее повышение уровня безопасности полетов с использованием этого
подхода становилось все более трудной задачей.
Современный подход
Для того, чтобы уровень риска оставался приемлемым в условиях расширения деятельности авиации, современная практика управления безопасностью
полетов переходит от чистого реагирования к более проактивному методу.
Считается, что помимо прочной базы законодательных актов и нормативных
требований, основанных на SARPS ИКАО, а также обеспечения соблюдения
этих требований, эффективную роль при управлении безопасностью полетов
играет целый ряд других факторов, некоторые из которых перечислены ниже.
Следует подчеркнуть, что данный подход дополняет обязательства государств
12
и других организаций по соблюдению SARPS ИКАО и/или национальных нормативных положений. К указанным факторам относятся следующие:
a) применение научно-обоснованных методов управления факторами риска;
b) обязательства старшего руководства по обеспечению безопасности полетов;
c) корпоративная культура безопасности, которая способствует применению безопасной практики, поощряет сообщение информации, касающейся безопасности полетов, и активно влияет на управление безопасностью полетов при
таком же внимании к результатам, как и в случае управления финансами;
d) эффективное соблюдение стандартных эксплуатационных правил
(СЭП), включая использование контрольных перечней и инструктажа;
e) некарательная среда (или справедливая культура), способствующая эффективному представлению донесений об инцидентах и опасных факторах;
f) системы, предназначенные для сбора и анализа связанных с безопасностью данных, полученных при полетах в нормальных условиях, и обмена такими данными;
g) квалифицированное расследование авиационных происшествий и серьезных инцидентов, направленное на выявление системных недостатков в обеспечении безопасности полетов (а не просто на поиск виновных);
h) обеспечение комплексной подготовки эксплуатационного персонала в
области безопасности полетов (включая аспекты человеческого фактора);
i) совместный доступ к выводам, сделанным из происшествий и инцидентов, и наилучшей практике за счет активного обмена связанной с безопасностью полетов информацией (между компаниями и государствами);
j) систематические проверки состояния безопасности полетов и мониторинг результатов в целях проведения анализа показателей безопасности полетов и уменьшения или устранения возникающих проблемных областей.
Ни один из указанных элементов в отдельности не способен удовлетворить
сегодняшние ожидания в отношении управления факторами риска. Как представляется, лишь комплексное применение большинства этих элементов может
повысить устойчивость авиационной системы к небезопасным действиям и
условиям. Однако даже эффективные процессы управления безопасностью полетов не дают гарантий предотвращения всех авиационных происшествий.
1.1.8. КОНЦЕПЦИЯ РИСКА
Поскольку безопасность выражается через риск, то любое рассмотрение
понятия безопасности должно включать концепцию риска.
Абсолютной безопасности не существует. Прежде чем станет возможным
провести оценку того, является ли та или иная система безопасной, вначале
необходимо определить, какой уровень риска может считаться приемлемым для
данной системы.
Риск часто выражается как степень вероятности, однако концепция риска
включает не только параметры вероятности. Чтобы проиллюстрировать это на
гипотетическом примере, давайте предположим, что вероятность обрыва опор-
13
ного троса вагона фуникулера вместимостью 100 пассажиров и падения этого
вагона оценивается на том же уровне, что и вероятность отказа и падения кабины лифта вместимостью 12 человек. Хотя вероятность указанных событий может быть одинаковой, потенциальные последствия происшествия с вагоном
фуникулера являются гораздо более серьезными. Поэтому риск является двухмерным понятием. При оценке приемлемости конкретного вида риска, связанного с определенной опасностью, необходимо всегда учитывать как вероятность опасного случая, так и степень серьезности потенциальных последствий.
Представление об уровне риска можно получить из следующих трех широких категорий:
a) риски настолько высокого уровня, что они являются неприемлемыми;
b) риски настолько низкого уровня, что они являются приемлемыми; и
c) уровни риска, находящиеся между этими категориями a) и b), когда
необходимо рассмотреть различные компромиссы между степенью риска и выгодами.
Во всех случаях, когда фактор риска не удовлетворяет заранее установленным критериям приемлемости, необходимо предпринять попытку снижения его
до приемлемого уровня, используя надлежащие методы уменьшения риска. Если данный фактор риска невозможно снизить до приемлемого или еще более
низкого уровня, то он может рассматриваться как допустимый при условии,
что:
a) этот риск ниже заранее установленной границы неприемлемого уровня;
b) этот риск был снижен до наименьшего практически возможного уровня;
c) выгоды от предлагаемой системы или предлагаемых изменений достаточно значительны, чтобы оправдать принятие этого риска.
Примечание. Прежде чем тот или иной риск будет классифицирован как
допустимый, необходимо, чтобы были выполнены все три вышеупомянутых
условия.
Даже в тех случаях, когда риск классифицируется как приемлемый (допустимый), если существуют какие-либо меры, способные обеспечить дальнейшее понижение уровня риска и требующие небольших усилий или средств, то
их следует предпринять.
Для описания риска, который был снижен до наименьшего практически
возможного уровня, иногда используется сокращение НПВУ. При определении того, что является “практически возможным” в данном контексте, необходимо учитывать как технические возможности дальнейшего снижения уровня
риска, так и соответствующие затраты; это может потребовать проведения анализа “затраты-выгоды”.
Отнесение уровня риска в той или иной системе к категории наименьшего
практически возможного уровня, означает, что любое дальнейшее уменьшение
риска является практически неосуществимым, либо связанные с этим затраты
значительно перевешивают выгоды. Вместе с тем следует иметь в виду, что в
тех случаях, когда индивидуум или общество “принимают” тот или иной риск,
это не означает, что он устранен. Определенная доля риска при этом сохраняет-
14
ся, однако индивидуум или общество признали остаточный уровень риска достаточно низким, чтобы выгоды его перевесили.
1.1.9. АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ И ИНЦИДЕНТЫ
В Приложении 13 ИКАО содержатся определения авиационных происшествий и инцидентов, которые в кратком виде можно изложить следующим образом:
a) авиационным происшествием является любое событие, которое произошло во время эксплуатации воздушного судна и повлекло за собой следующее:
1) смерть или серьезное телесное повреждение;
2) существенное повреждение воздушного судна, включая разрушение его
конструкции, или необходимость в крупном ремонте воздушного судна; или
3) воздушное судно пропадает без вести.
b) инцидентом является любое событие, кроме авиационного происшествия, связанное с использованием воздушного судна, которое влияет или могло бы повлиять на безопасность эксплуатации. Серьезным инцидентом является
инцидент, обстоятельства которого указывают на то, что едва не имело место
авиационное происшествие.
Для обозначения авиационного происшествия или инцидента в определениях ИКАО используется слово “событие”. С точки зрения управления безопасностью существует определенная опасность в сосредоточении внимания на
различии между происшествиями и инцидентами с использованием определений, которые могут быть произвольными и ограничивающими.
Ежедневно происходит большое число инцидентов, которые могут сообщаться или не сообщаться полномочному органу по расследованиям, но которые очень близки к происшествиям и зачастую связаны с существенным
риском. Поскольку такие инциденты не привели к телесным повреждениям либо материальный ущерб был незначительным или отсутствовал, они могут не
расследоваться.
Это достойно сожаления, так как расследование инцидента может оказаться более продуктивным в плане выявления источника опасности, чем расследование происшествия. Различие между происшествием и инцидентом может
иногда заключаться только в элементе случайности. В действительности, инцидент может рассматриваться как нежелательное событие, которое при незначительно отличающихся обстоятельствах могло бы нанести вред людям или
причинить материальный ущерб и, таким образом, было бы классифицировано
как происшествие.
1.1.10. ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЙ
Самым убедительным подтверждением серьезного сбоя в обеспечении
безопасности той или иной системы является происшествие. Поскольку целью
управления безопасностью является уменьшение вероятности и последствий
происшествий, осознание причин, приводящих к происшествиям и инцидентам,
играет важную роль в понимании процесса управления безопасностью. Учиты-
15
вая тесную взаимосвязь между происшествиями и инцидентами, в данном документе не предпринимается какой-либо попытки провести различие между
причинами происшествий и причинами инцидентов.
Традиционный взгляд на причинно-следственный механизм
После крупного происшествия можно задать следующие вопросы:
a) Каким образом и почему квалифицированный персонал совершил ошибки, способствующие ускорению происшествия?
b) Может ли нечто подобное произойти вновь?
Традиционно, участники расследования проанализируют цепь событий
или обстоятельств, которые в конечном итоге привели к тому, что кто-то совершил ненадлежащие действия и тем самым спровоцировал происшествие.
Ненадлежащие действия могли быть следствием ошибочного решения
(например, отход от СЭП), ошибки, обусловленной невнимательностью, или
преднамеренного нарушения правил.
В рамках традиционного подхода основной целью расследования чаще
всего являлось выявление (и наказание) виновного в происшествии. В лучшем
случае усилия в области управления безопасностью сосредоточивались главным образом на поиске путей уменьшения риска повторения подобных небезопасных действий. Однако ошибки или нарушения, приводящие к происшествиям, внешне представляются, как случайные. При отсутствии конкретной
схемы действий такие усилия по управлению безопасностью с целью уменьшения числа случайных событий или их предотвращение могут оказаться неэффективными.
Анализ данных об авиационных происшествиях очень часто показывает,
что ситуация накануне происшествия “была на грани происшествия”. Озабоченные безопасностью лица могли бы даже сказать, что перерастание указанных обстоятельств в происшествие было лишь вопросом времени. После происшествия нередко выясняется, что здоровый, квалифицированный, опытный,
мотивированный и хорошо оснащенный персонал совершил ошибки, которые и
спровоцировали данное происшествие. Они (и их коллеги) могли неоднократно
совершать подобные ошибки или применять такую небезопасную практику ранее без неблагоприятных последствий. Более того, некоторые небезопасные
условия, в которых они работали, могли существовать годами, не приводя к каким-либо происшествиям. Иными словами, здесь присутствует элемент случайности.
Иногда такие небезопасные условия являлись следствием решений руководства; оно осознавало соответствующий риск, но другие приоритеты требовали компромисса. Действительно, непосредственные исполнители часто работают в условиях, определяемых организационными и управленческими факторами, находящимися вне их контроля. Непосредственные исполнители являются лишь частью более крупной системы.
Для обеспечения успешного функционирования систем управления безопасностью полетов (СУБП) необходимо иное понимание причин, вызываю-
16
щих авиационные происшествия, а именно: понимание, основанное на анализе
всего контекста (т. е. системы), в котором работают люди.
Современный взгляд на причинно-следственный механизм
Согласно современному представлению для происшествия требуется сочетание целого ряда способствующих этому событию факторов, каждый из которых является необходимым элементом, но сам по себе недостаточен для разрушения средств защиты данной системы. Крупные сбои в работе оборудования
или ошибки эксплуатационного персонала редко являются единственной причиной разрушения средств защиты. Часто эти происшествия являются следствием ошибки человека при принятии решения. Они могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты.
Большинство происшествий вызвано как активными, так и скрытыми условиями.
На рис. 4-2 изображена модель установления причин авиационных происшествий, которая помогает понять механизм взаимодействия организационных
и управленческих факторов (т. е. системных факторов), приводящий к происшествию. В авиационную систему встроены различные “средства защиты” от
ненадлежащих действий или ошибочных решений на всех уровнях данной системы (т. е. на рабочих местах непосредственных исполнителей, на уровне администраторов и на уровне старшего менеджмента).
Данная модель показывает, что хотя организационные факторы, включая
управленческие решения, могут создать скрытые условия, способные привести
к происшествию, они вместе с тем усиливают защитные средства системы.
Ошибки и нарушения, оказывающие незамедлительное неблагоприятное
воздействие, могут рассматриваться как небезопасные действия; обычно они
ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилоты, диспетчеры
УВД, инженеры АМЕ и т. д.). Указанные небезопасные действия могут преодолевать различные средства защиты авиационной системы, вводимые администрацией компании, регламентирующими полномочными органами и т. д., что в
итоге приводит к авиационному происшествию. Такие небезопасные действия
могут быть следствием обычных ошибок либо преднамеренного нарушения
предписанных правил и практики. Упомянутая модель предполагает наличие в
производственной среде целого ряда условий, которые порождают ошибки или
нарушения и могут повлиять на поведение отдельных лиц или команды.
Указанные небезопасные действия совершаются в эксплуатационном контексте, который включает скрытые небезопасные условия. Скрытое условие
является результатом действия или решения, принятого задолго до происшествия. Его последствия могут не проявляться в течение длительного времени.
Взятые в отдельности эти скрытые условия обычно неопасны, прежде всего потому, что они не воспринимаются как недостатки.
Скрытые небезопасные условия могут проявиться только тогда, когда разрушаются средства защиты системы. Они могут присутствовать в системе задолго до возникновения происшествия и обычно порождаются директивными,
17
нормативными органами, а также другими людьми, далеко отстоящими от происшедшего события как во времени, так и в пространстве.
Эксплуатационный персонал, непосредственно выполняющий задачи, может унаследовать имеющиеся в системе дефекты, например, порожденные
несовершенной конструкцией оборудования или плохо поставленной задачей;
противоречивыми целями (например, своевременное обслуживание и безопасность); нечеткой организацией (например, ненадежные каналы внутренней связи) или неправильными управленческими решениями (например, отсрочка технического обслуживания того или иного объекта). Эффективное управление
безопасностью нацелено на выявление и уменьшение последствий этих скрытых небезопасных условий во всей системе, а не на принятие локальных мер по
минимизации небезопасных действий отдельных лиц.
Подобные небезопасные действия могут быть лишь симптомами проблем с
обеспечением безопасности, а не их причинами.
Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство
скрытых небезопасных условий порождаются лицами, принимающими решения. Этим лицам свойственны присущие человеку субъективность и пределы
возможностей, и на них также влияют очень реальные ограничения, налагаемые
временем, бюджетом, политикой и т. д. Поскольку какое-то число таких небезопасных решений предотвратить невозможно, необходимо предпринимать шаги для их обнаружения и ослабления их неблагоприятных последствий.
Модель установления причин авиационных происшествий
(Адаптированный вариант из работы проф. Джеймса Ризона)
Ошибочные решения линейных менеджеров могут выражаться в виде ненадлежащих процедур, неправильно составленных расписаний или игнорирования поддающихся обнаружению опасных факторов. Они могут быть обусловлены недостаточными знаниями и квалификацией или ненадлежащими
эксплуатационными правилами. От того, насколько хорошо линейное руководство и организация в целом выполняют свои функции, зависит появление условий, приводящих к ошибкам или нарушениям. Например, насколько эффективны действия администрации в области установления достижимых производственных целей, организации выполнения задач и распределении ресурсов, решении текущих проблем, обеспечении внутренней и внешней связи и т. д.?
Ошибочные решения, принимаемые руководством компании и регламентирующими полномочными органами, достаточно часто являются следствием недостатка ресурсов. Однако попытки избежать затрат на укрепление безопасности
авиационной системы могут способствовать авиационным происшествиям, которые чреваты столь значительными расходами, что способны обанкротить
эксплуатанта.
Инциденты: предвестники происшествий
Как правило, независимо от используемой модели установления причин
авиационного происшествия, перед этим событием проявляются его предвестники. Зачастую такие предвестники становятся очевидными только ретроспек-
18
тивно. На момент авиационного происшествия могли существовать определенные небезопасные условия. Для выявления и подтверждения таких небезопасных условий требуется объективный и всесторонний анализ факторов риска.
Хотя доскональное расследование авиационных происшествий с большим числом человеческих жертв имеет важное значение, тем не менее, оно может оказаться не самым продуктивным средством выявления недостатков в системе
обеспечения безопасности полетов. Необходимо принять меры предосторожности к тому, чтобы “приоритет крови” (часто являющийся доминирующим фактором в СМИ после существенных людских потерь) не отвлек внимание от рационального анализа уровня риска, присутствующего в скрытых небезопасных
условиях деятельности авиации. Хотя проведение расследований авиационных
происшествий в целях выявления опасных факторов представляет собой важную задачу, такой метод повышения уровня безопасности является запоздалым
и дорогостоящим.
Правило 1:600
Результаты проведенного в 1969 году исследования состояния безопасности в авиационной отрасли показали, что на каждые 600 событий, в которых не
было зарегистрировано телесных повреждений или материального ущерба,
приходилось примерно:
• 30 инцидентов, повлекших материальный ущерб;
• 10 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и
• 1 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом.
Факторы, способствующие таким происшествиям, могут присутствовать в
сотнях инцидентов, и их можно
выявить – прежде чем последует серьезное телесное повреждение или серьезный материальный ущерб. Для обеспечения эффективного управления безопасностью полетов необходимо, чтобы персонал и руководство выявляли и анализировали источники опасности до того, как они приведут к авиационным происшествиям.
Как правило, при авиационных инцидентах телесные повреждения и
ущерб менее значительные, чем при авиационных происшествиях. Соответственно, таким событиям уделяется меньше внимания со стороны средств массовой информации. В принципе, объем располагаемой информации в этих случаях должен быть более существенным (например, живые свидетели и неповрежденные бортовые самописцы). В условиях, когда отсутствуют какие-либо
иски по поводу значительного ущерба, в ходе расследования обычно превалирует менее конфронтационная атмосфера. Таким образом, имеются более широкие возможности установления того, почему произошли данные инциденты, а
в равной мере и каким образом существующие средства защиты не допустили
их перерастания в происшествия. В идеальном случае можно было бы выявить
все скрытые недостатки в системе обеспечения безопасности полетов и предпринять превентивные меры для исправления этих небезопасных условий,
прежде чем произойдет авиационное происшествие.
19
Вспомогательная инфраструктура
С точки зрения эксплуатанта или поставщика обслуживания наличие
надлежащей вспомогательной инфраструктуры имеет важное значение для безопасной эксплуатации воздушных судов. Это включает адекватность принимаемых государством мер в таких сферах, как:
a) выдача свидетельств авиационному персоналу;
b) сертификация воздушных судов, эксплуатантов, поставщиков обслуживания и аэродромов;
c) обеспечение требуемого обслуживания;
d) расследование авиационных происшествий и инцидентов;
e) осуществление надзора за эксплуатационной безопасностью.
С точки зрения пилота вспомогательная инфраструктура включает следующее:
a) удовлетворяющее требованиям летной годности воздушное судно, пригодное для выполнения данного вида полета;
b) надлежащие и надежные службы связи, навигации и наблюдения (CNS);
c) надлежащие и надежные аэродромные, наземные службы и службы планирования полетов;
d) эффективная помощь со стороны головной организации в обеспечении
начальной профессиональной подготовки и регулярной переподготовки, составлении расписаний рейсов, отправке рейсов и слежении за ходом полетов и
т. д.
Аналогичным образом диспетчера УВД интересуют такие вопросы, как:
a) наличие исправного оборудования CNS, пригодного для выполнения
производственной задачи;
b) эффективные правила для безопасного и быстрого обслуживания воздушных судов;
c) эффективная помощь со стороны головной организации в обеспечении
начальной профессиональной подготовки и регулярной переподготовки, организации сменной работы и общих условий труда.
Человеческий фактор
В такой высокотехнологичной отрасли, как авиация, основное внимание
при решении проблем часто уделяется техническим средствам. Однако статистика данных авиационных происшествий неоднократно подтверждает тот
факт, что по крайней мере три из четырех происшествий являются следствием
ошибок, допущенных внешне здоровыми индивидуумами с надлежащей квалификацией. В стремлении как можно быстрее внедрить новые технологии часто забывают о людях, которые должны взаимодействовать с этим оборудованием и использовать его.
Можно проследить, что источником некоторых проблем, вызывающих эти
происшествия или способствующих им, оказываются конструктивные недостатки оборудования или неадекватные процедуры, либо погрешности в про-
20
фессиональной подготовке или не отвечающие требованиям инструкций по
эксплуатации. Каковы бы ни были причины, осознание нормальной работоспособности человека, пределов его возможностей и поведения в эксплуатационных условиях имеет основополагающее значение для понимания концепции
управления безопасностью полетов. Интуитивный подход к решению проблем
человеческого фактора более неприемлем.
Человеческий компонент является наиболее гибкой и адаптируемой частью авиационной системы, но одновременно он является наиболее подверженным влиянию, которое может неблагоприятно сказаться на результатах его
работы. Поскольку большинство происшествий являются следствием неоптимальных действий человека, наметилась тенденция объяснять их лишь ошибкой человека. Однако термин “ошибка человека” не способен оказать существенной помощи в вопросах управления безопасностью полетов. Хотя
яяшъяон может указать, где произошел сбой в данной системе, он не дает ответа на то, почему он имел место.
Ошибка, приписываемая человеку, могла быть следствием конструкции,
или ей могли способствовать ненадлежащее оборудование или недостаточная
профессиональная подготовка, несовершенные правила либо неадекватные
контрольные карты или руководства. Более того, термин “ошибка человека”
позволяет замаскировать скрытые факторы, которые должны быть вынесены на
поверхность, чтобы получить возможность предотвращать авиационные происшествия. В современной концепции обеспечения безопасности ошибка человека является исходной, а не завершающей точкой. Инициативы, предпринимаемые в рамках системы управления безопасностью полетов, направлены на поиск путей предотвращения ошибок человека, которые могут поставить под
угрозу безопасность полетов, и минимизации неблагоприятных последствий
тех ошибок, которые неизбежно произойдут. Это требует понимания эксплуатационного контекста, в котором люди совершают ошибки (т. е. понимание
факторов и условий, влияющих на работоспособность человека на рабочем месте).
Модель SHEL
Как правило, рабочее место предполагает наличие сложной совокупности
взаимосвязанных факторов и условий, которые могут влиять на характеристики
работоспособности человека. Для наглядного представления взаимосвязей
между различными компонентами авиационной системы можно использовать
модель SHEL (иногда называемую моделью SHELL). Эта модель представляет
собой одну из разработок традиционной системы “человек-машина-среда”. Основное внимание в ней уделяется человеку и его взаимодействию с другими
компонентами авиационной системы. Аббревиатура SHEL
составлена из начальных английских названий ее 4-х составных элементов:
a) Субъект (L-Liveware) (люди на рабочих местах);
b) Объект (H-Hardware) (машины и оборудование);
c) Процедуры (S-Software) (правила, подготовка, документация и т. д.);
21
d) Среда (E-Environment) (эксплуатационные условия, в которых должны
взаимодействовать остальные компоненты системы L-H-S).
В центре модели SHEL находятся лица, выполняющие свои функции на
“передовом крае” производства. Хотя людям свойственна исключительная
адаптивность, тем не менее их работоспособность подвержена значительным
колебаниям. Человека нельзя стандартизировать в такой степени, как оборудование; поэтому границы этого блока не столь просты и прямолинейны. Люди не
взаимодействуют идеальным образом с различными компонентами той среды,
где они работают. В целях избежания напряженностей, которые могут ухудшить работоспособность человека, необходимо осознать последствия нестыковок на границе между различными блоками SHEL и центральным блоком
“субъект”. Для предотвращения напряжения в системе необходимо добиться
тщательной подгонки границ других ее компонентов.
Неровностям границ блока “субъект” способствует целый ряд различных
факторов. Ниже перечислены наиболее важные факторы, влияющие на характеристики работоспособности индивидуума:
a) Физические факторы. Они включают физические возможности индивидуума выполнять
требуемые задачи, например, физическая сила, рост, длина рук, зрение и слух.
b) Физиологические факторы. Они включают факторы, которые затрагивают внутренние физические процессы в человеке и могут оказать неблагоприятное влияние на его физические и когнитивные характеристики, например,
наличие кислорода, общее состояние здоровья, болезнь или заболевание, потребление табака, наркотиков или алкоголя, личное стрессовое состояние, усталость и беременность.
c) Психологические факторы. Они включают факторы, влияющие на психологическую готовность индивидуума справиться со всеми обстоятельствами,
которые могут возникнуть, например, адекватность профессиональной подготовки, знаний и опыта, а также рабочей нагрузки. Психологическая подготовленность индивидуума включает мотивацию и умение оценивать ситуацию, отношение к рискованному поведению, уверенность и стресс.
d) Психосоциальные факторы. Они включают все внешние факторы в социальной системе индивидуумов, оказывающие на них давление в рабочей и
нерабочей обстановке, например, спор с администратором, трудовые конфликты между трудящимися и администрацией, смерть в семье, личные финансовые
проблемы или другие домашние трения.
Модель SHEL особенно полезна для того, чтобы наглядно представить себе
взаимодействие между различными компонентами авиационной системы. Такое взаимодействие предусматривает следующее:
• Субъект-объект (L-H). Чаще всего вопрос о взаимосвязях между человеком и машиной (эргономика) возникает, когда речь идет о человеческом факторе. Они определяют систему интерфейса человека с физической производственной средой: например, конструкция кресел с учетом характеристик человеческого тела, дисплеев с учетом сенсорных характеристик и возможностей
22
усвоения информации пользователем, а также органов управления с удобными
для пользователя движениями, кодированием и размещением. Однако для человека характерна естественная тенденция приспосабливаться к дефектам интерфейса “L-H”. Такая тенденция способна маскировать серьезные недостатки,
которые могут проявиться только после авиационного происшествия.
• Субъект-процедуры (L-S). Интерфейс L-S представляет собой взаимосвязи человека с
системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте, например, правила, руководства,
контрольные перечни, издания, СЭП и программное обеспечение ЭВМ.
Данный интерфейс включает такие “ориентированные на пользователя” аспекты, как актуальность, точность, форма представления, терминология, ясность и
символика.
• Субъект-субъект (L-L). Интерфейс L-L представляет собой взаимосвязи
индивидуума с другими лицами на рабочем месте. Летные экипажи, диспетчеры УВД, инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов и другой
эксплуатационный персонал работают в коллективах, и поэтому взаимоотношения, складывающиеся в таком коллективе, накладывают свой отпечаток на
их поведение и работоспособность. Данный интерфейс охватывает такие аспекты, как лидерство, сотрудничество, взаимодействие в команде и межличностные отношения. С появлением концепции оптимизации работы экипажа в кабине (CRM) этому виду интерфейса стало уделяться значительное внимание.
Подготовка по программам CRM и ее распространение на сферу ОВД (оптимизация работы команды – TRM) и технического обслуживания (оптимизация работы персонала технического обслуживания – MRM) способствует повышению
эффективности взаимодействия и нацелено на контролирование естественных
ошибок человека. В поле зрения этого интерфейса находятся также взаимоотношения между коллективом и его руководителями, а также аспекты корпоративной культуры, психологического климата в коллективе и производственных
нужд авиакомпании, все из которых могут существенно влиять на работоспособность человека.
• Субъект-среда (L-E). Данный вид интерфейса охватывает взаимосвязи
между индивидуумом и внутренней и внешней средой. Внутренняя производственная среда включает такие физические параметры, как температура, освещение, уровень шума, вибрация и качество воздуха. Внешняя среда (для пилотов) включает такие аспекты, как видимость, турбулентность и рельеф местности. Условия работы авиации (круглосуточный режим 7 дней в неделю) все чаще связаны с нарушением нормальных биологических ритмов, таких, как режим сна. Кроме того, авиационная система функционирует в условиях наличия
большого числа политических и экономических ограничений, которые в свою
очередь оказывают влияние на общую ситуацию в той или иной организации.
Сюда можно отнести такие факторы, как адекватность физических средств и
вспомогательной инфраструктуры, финансовое положение на местах и эффективность регулирования. В той же мере как непосредственная производственная среда может создать напряженные ситуации, вынуждающие выбирать крат-
23
чайший путь, так и неадекватная вспомогательная инфраструктура может поставить под угрозу качество принимаемых решений.
Необходимо проявлять осторожность, чтобы проблемы (опасные факторы)
не “провалились через трещины” на границах интерфейсов. В большинстве
случаев проблему “шероховатостей” этих интерфейсов можно устранить,
например:
a) проектировщик может обеспечить надежность работы данного оборудования в оговоренных эксплуатационных условиях;
b) в процессе сертификации регламентирующий орган имеет возможность
установить условия, при которых это оборудование можно использовать;
c) администрация организации может установить СЭП и обеспечить первоначальную подготовку и последующую регулярную переподготовку по безопасному использованию данного оборудования;
d) каждый оператор оборудования может изучить данное оборудование и
обеспечить его уверенное использование безопасным образом при любых необходимых условиях эксплуатации.
1.1.11. КУЛЬТУРОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Культура оказывает влияние на ценности, убеждения и нормы поведения,
которые мы разделяем с другими членами наших различных социальных групп.
Культура объединяет нас вместе как членов групп и подсказывает нам, как вести себя в нормальных и нештатных ситуациях.
Некоторые люди рассматривают культуру как “коллективное программирование ума”. Культура является сложной социальной динамикой, которая
устанавливает правила игры или рамки всех наших межличностных взаимоотношений. Она представляет собой всю совокупность методов, используемых
людьми для осуществления своей деятельности в конкретной социальной среде.
Культура формирует контекст, в котором происходят все события. Что касается управления безопасностью полетов, то осознание этого контекста, называемого культурой, является решающим фактором, позволяющим определить
характеристики работоспособности человека и пределы его возможностей.
Принятый в западных странах подход к управлению часто основывается на
лишенной эмоций рациональности, которая считается ”научно” обоснованной.
Такой подход предполагает, что человеческая культура на рабочем месте напоминает законы физики и механики, являющиеся универсальными для применения. Это предположение отражает предвзятость западной культуры.
Авиационная безопасность должна быть выше национальных границ,
включая все культуры внутри этих стран. В глобальном масштабе авиационная
отрасль достигла замечательных успехов в стандартизации всех типов воздушных судов независимо от стран и народов. Тем не менее, нетрудно заметить
различие в реакции людей в одних и тех же ситуациях. Поскольку работающие
в данной отрасли люди взаимодействуют между собой (интерфейс "субъектсубъект" (L-L)), на их действия влияет различное культурное прошлое. В раз-
24
личных культурах приняты различные методы решения одних и тех же проблем.
Организации не свободны от культурологических проблем. Принятые в
организации нормы поведения подвержены этому влиянию на каждом уровне.
На действия в сфере управления безопасностью полетов могут влиять следующие три уровня культуры:
a) Национальная культура признает и отражает национальные черты и
систему ценностей конкретных наций. Люди различной национальности отличаются, например, своей реакцией по отношению к начальству, а также тем, как
они ведут себя в условиях неопределенности и двусмысленности и как они выражают свою индивидуальность. Не все они в равной степени гармонируют с
коллективными потребностями группы (команды или организации). В коллективистских культурах признается неравный статус членов коллектива и существует уважение к руководителям. Такие факторы могут влиять на желание индивидуумов оспаривать решения или действия, что является важным обстоятельством для CRM.
Производственные задачи, в рамках которых смешиваются представители
различных национальных культур, также могут оказывать влияние на работоспособность команды за счет создания недопониманий.
b) Профессиональная культура признает и отражает поведение и характерные черты конкретных профессиональных групп (например, типичное поведение пилотов по сравнению с типичным поведением диспетчеров УВД или
инженеров по техническому обслуживанию воздушных судов). Благодаря отбору персонала, образованию и профессиональной подготовке, опыту работы
на местах и т. д. у профессионалов (например, врачей, юристов, пилотов и диспетчеров УВД) существует тенденция к усвоению системы ценностей и развитию поведенческих навыков, присущих их коллегам; они учатся "ходить и разговаривать" в одинаковой манере. Как правило, они все гордятся своей профессией и заинтересованы добиться в ней больших высот. С другой стороны, у
них часто вырабатывается чувство личной неуязвимости, например, они считают, что личные проблемы не отражаются на результатах их работы и что они не
совершают ошибок в условиях высокого стресса.
c) Корпоративная культура признает и отражает поведение и ценности
конкретных организаций (например, поведение сотрудников одной компании
по сравнению с поведением персонала другой компании или поведение людей в
государственном секторе по сравнению с частным сектором). Организации создают оболочку для национальных и профессиональных культур. Например,
приходящие в авиакомпанию пилоты могут иметь различный предыдущий
профессиональный опыт (например, военный опыт по сравнению с гражданским и выполнение полетов с неподготовленных площадок или полетов по региональным
маршрутам по сравнению с профессиональным ростом в рамках крупного
авиаперевозчика).
Они могут также прийти из организаций с иной корпоративной культурой
в результате корпоративных слияний или в результате сокращений, обуслов-
25
ленных прекращением деятельности их компании. В целом, персоналу авиационной отрасли присуще чувство сплоченности. На его повседневное поведение
оказывают влияние ценности его организации. Оценивает ли данная организация заслуги? Стимулирует ли личную инициативу? Поощряет ли взятие на себя
риска? Терпима ли к нарушениям стандартных эксплуатационных правил
(СЭП)? Стимулирует ли открытый двусторонний диалог и т. д.? Таким образом,
организация является одним из главным факторов, определяющих поведение
служащего. В наибольшей степени создание и развитие культуры безопасности
осуществляется на уровне организации. Обычно это называется корпоративной культурой безопасности, которая рассматривается ниже.
Вышеизложенные три типа культуры предопределяют, к примеру, как
младшие относятся к старшим, как происходит обмен информацией, как будет
реагировать персонал в условиях стресса, как будет внедряться конкретная технология, какова будет реакция на применение властных полномочий и как организации реагируют на ошибки человека (например, наказывают нарушителей
либо извлекают уроки из опыта). Культура играет определенную роль и в том,
как применяется автоматика; как разрабатываются правила (СЭП); как готовится, представляется и направляется документация; как разрабатываются курсы
подготовки и организовывается обучение; как распределяются производственные задачи, а также во взаимоотношениях между пилотами и службами управления воздушным движением (УВД), во взаимоотношениях с профсоюзами и т.
д.
Иными словами, культура воздействует практически на все типы межличностных отношений. Кроме того, аспекты культуры начинают постепенно учитывать при проектировании оборудования и инструментов. Техника внешне
может казаться нейтральной по отношению к какой-либо культуре, но она отражает определенную предвзятость изготовителя (например, явное предпочтение английского языка в большей части мирового программного обеспечения
ЭВМ). Вместе с тем, правильной или неправильной культуры не существует;
они такие, какие есть, и в каждой культуре присутствуют как сильные, так и
слабые стороны.
1.1.12. КОРПОРАТИВНАЯ КУЛЬТУРА БЕЗОПАСНОСТИ
Как следует из вышеизложенного, на условия формирования поведения
человека на рабочем месте влияет множество факторов. Культура организации
или корпоративная культура определяет границы приемлемого поведения человека на рабочем месте путем установления поведенческих норм и пределов.
Таким образом, культура организации или корпоративная культура являются основой для управленческих решений и решений, принимаемых сотрудниками: "Вот так мы здесь поступаем!"
Культура безопасности является естественным побочным продуктом корпоративной культуры. Корпоративное отношение к проблеме безопасности оказывает влияние на коллективный подход сотрудников к этим вопросам. Культура безопасности состоит из совместно разделяемых убеждений, практики и
26
отношения. Тон культуре безопасности задает и поддерживает старшее руководство своими высказываниями и действиями. Таким образом, культура безопасности представляет собой создаваемую руководством атмосферу, которая
формирует отношение сотрудников к вопросам безопасности.
На культуру безопасности влияют такие факторы, как:
a) действия менеджмента и его приоритеты;
b) политика и процедуры;
c) практика надзора;
d) планирование вопросов безопасности и цели;
e) действия в ответ на небезопасное поведение;
f) профессиональная подготовка и мотивация служащих;
g) участие служащих в управлении компанией или “скупка акций”.
В конечном итоге ответственность за показатели безопасности лежит на
директорах и администрации организации, будь то авиакомпания, поставщик
обслуживания (например, аэропорты и службы ОВД) или утвержденная организация по техническому обслуживанию (AMO). Цель организации в области
безопасности изначально определяется той степенью, в которой высшее руководство принимает на себя ответственность за обеспечение эксплуатационной
безопасности и за контроль факторов риска.
Для создания надежной культуры безопасности важное значение имеет то,
как линейное руководство осуществляет свою повседневную работу. Извлекаются ли правильные уроки из практического опыта на линейных участках работы и предпринимаются ли надлежащие меры?
Обеспечивается ли конструктивное привлечение к этому процессу заинтересованного персонала, или же сотрудники считают себя жертвами односторонних действий руководства?
Еще одним показателем того, является ли культура безопасности здоровой
или нет, могут служить взаимоотношения линейных менеджеров с представителями регламентирующего полномочного органа. Эти взаимоотношения
должны отличаться профессиональной вежливостью, но с сохранением достаточной дистанции, чтобы не поставить под угрозу подотчетность. Открытость
будет способствовать более эффективному информированию по вопросам безопасности, чем строгая система обязательного соблюдения нормативных положений. Первый подход поощряет к конструктивному диалогу, в то время как
последний побуждает к сокрытию или игнорированию реальных проблем, связанных с обеспечением безопасности.
Позитивная культура безопасности
Хотя в основе системы обеспечения безопасности лежит соблюдение соответствующих нормативных положений, современная концепция считает, что
для этого требуется гораздо большее.
Организации, которые лишь соблюдают минимальные стандарты, установленные нормативными положениями, вряд ли способны выявлять возникающие проблемы в сфере безопасности.
27
Эффективный метод обеспечения безопасности заключается в достижении
того, чтобы у оператора выработалась позитивная культура безопасности. В
упрощенном виде это означает, что весь персонал должен быть ответственным
за все свои действия и учитывать их возможные последствия для безопасности
полетов. Такой образ мышления должен настолько глубоко укорениться, чтобы
он действительно превратился в “культуру”. Все решения, принимаемые,
например, советом директоров, водителем на перроне или инженером по техническому обслуживанию, должны учитывать соответствующие последствия
для безопасности полетов.
Позитивная культура безопасности должна генерироваться “сверху вниз” и
полагаться на высокую степень доверия и уважения между сотрудниками и руководством. Сотрудники должны быть уверены в том, что они получат поддержку во всех своих решениях, принимаемых в интересах безопасности полетов. Они должны также понимать, что преднамеренное нарушение правил безопасности, ставящее под угрозу производство полетов, никто не потерпит.
Существует также высокая степень взаимозависимости между культурой
безопасности и другими аспектами СУБП. Позитивная культура безопасности
играет важную роль в обеспечении эффективного функционирования СУБП.
Вместе с тем, культура той или иной организации также формируется благодаря существованию официальной СУБП. Поэтому организации не следует
ждать, пока в ней утвердится идеальная культура безопасности, прежде чем
вводить СУБП. Культура будет развиваться по мере накопления опыта в сфере
функционирования такой системы.
Признаки позитивной культуры безопасности
Для позитивной культуры безопасности характерны следующие отличительные черты:
a) старший руководящий состав уделяет большое внимание вопросам безопасности полетов как составной части стратегии контроля факторов риска (т.
е. минимизации потерь);
b) лица, принимающие решения, и эксплуатационный персонал придерживаются реалистического взгляда на кратковременные и долговременные опасные факторы, присутствующие в деятельности организации;
c) лица, занимающие высокие руководящие должности:
1) укрепляют климат, способствующий позитивному отношению к критике, замечаниям и информации, поступающей с более низких уровней организации по вопросам безопасности;
2) не используют свое влияние для навязывания своих взглядов подчиненным;
3) принимают меры для уменьшения последствий выявленных недостатков
в области обеспечения безопасности полетов.
d) старший руководящий состав способствует созданию некарательной
производственной среды. В некоторых организациях вместо “некарательной
культуры” используется термин “справедливая культура”. Как указывается в п.
28
4.5.35 d), под термином “некарательный” не подразумевается безоговорочный
иммунитет;
e) на всех уровнях организации существует понимание важности передачи
соответствующей
информации по вопросам безопасности полетов (как внутри организации,
так и в отношениях с внешними объектами);
f) существуют реалистичные и действенные правила в отношении опасных
факторов, вопросов безопасности полетов и потенциальных источников ущерба;
g) персонал хорошо подготовлен и осознает последствия небезопасных
действий;
h) число случаев рискованного поведения незначительно, и в организации
существует этика безопасности, которая не поощряет такое поведение.
К типичным позитивным культурам безопасности относятся следующие:
a) Культуры с системой информированности. Администрация способствует развитию такой культуры, когда люди осознают факторы опасности и
риска, присущие их участку работы. Персоналу обеспечивается возможность
приобретения знаний, навыков и опыта, необходимых для безопасной работы, и
его поощряют к выявлению факторов угрозы безопасности и поиску путей их
преодоления.
b) Культуры с системой обучения. Обучение рассматривается как нечто
большее, чем необходимость в начальной профессиональной подготовке; скорее, оно расценивается как процесс, идущий на протяжении всей жизни. Сотрудников стимулируют развивать и применять их собственные навыки и знания для повышения уровня безопасности в организации. Администрация обновляет знания персонала, касающиеся вопросов безопасности, и поступающие
сведения о случаях угрозы безопасности передаются обратно персоналу с тем,
чтобы каждый мог извлечь для себя соответствующий урок.
c) Культуры с системой донесений. Менеджеры и эксплуатационный
персонал свободно обмениваются критически важной информацией по вопросам безопасности без угрозы применения репрессивных мер. Это часто называется созданием корпоративной культуры донесений. Сотрудники имеют возможность сообщать об опасных факторах или проблемах с безопасностью по
мере их обнаружения, не опасаясь при этом каких-либо санкций или неловкого
положения.
d) Справедливые культуры. Хотя некарательная среда является основой
для формирования хорошей культуры с системой донесений, сотрудники должны знать и быть согласны с тем, какое поведение является приемлемым или неприемлемым. Руководящий персонал не должен терпимо относиться к фактам
небрежности или преднамеренного нарушения норм даже в условиях некарательной среды. Справедливая культура признает, что в определенных обстоятельствах может возникнуть необходимость в принятии репрессивных мер и
определении границы между приемлемыми и неприемлемыми действиями или
деятельностью.
29
Вина и наказание
После того, как расследование установило причину того или иного события, обычно становится ясным, кто стал "автором этой причины". Затем, по
традиции, можно было бы определить вину (и меру наказания). Хотя правовая
среда существенно отличается в зависимости от государства, во многих странах
основное внимание в ходе расследований все еще уделяется установлению вины и ее распределению. Для них наказание остается основным инструментом
обеспечения безопасности.
В философском плане карательные меры являются привлекательным средством
с нескольких точек зрения, таких, как стремление:
a) наказать за нарушение своих обязанностей;
b) защитить общество от повторных нарушений;
c) изменить поведение индивидуума; и
d) подать пример другим.
Наказание может сыграть свою роль в тех случаях, когда люди намеренно
нарушают “правила”. Некоторые считают, что такие санкции способны удержать нарушителя от повторного совершения подобного поступка (или других
людей при аналогичных обстоятельствах).
Если происшествие явилось результатом ошибочного решения или метода,
то эффективно наказать за эту ошибку почти невозможно. Можно внести определенные изменения в процессы отбора персонала и его подготовки либо сделать саму систему более толерантной к таким ошибкам. Если в таких случаях
прибегают к мерам наказания, то с большой долей вероятности будут получены
два результата. Во-первых, сведения о подобных ошибках впредь представляться не будут. Во-вторых, поскольку ничего не было сделано для изменения
ситуации, можно будет ожидать повторения такого же происшествия.
Возможно, общество нуждается в применении карательных мер, чтобы
вершить правосудие. Однако мировой опыт свидетельствует о том, что наказание почти не оказывает системного влияния на обеспечение безопасности. За
исключением сознательных случаев небрежного поведения с преднамеренным
нарушением установленных норм наказание, с точки зрения обеспечения безопасности, практически не достигает своей предполагаемой цели.
В широких кругах международного авиационного сообщества формируется более просвещенный взгляд на роль карательных мер. Отчасти это происходит одновременно с растущим осознанием причин ошибок человека (в отличие
от нарушений). В настоящее время ошибки рассматриваются как следствие
определенной ситуации или определенного обстоятельства, а не обязательно
как их причины. В результате, менеджеры начинают поиск небезопасных условий, способствующих таким ошибкам. Они начинают осознавать, что методическое выявление слабых мест в организации и недостатков в обеспечении безопасности приносит гораздо больше пользы для системы управления безопасностью, чем наказание отдельных лиц. (Это не значит, что указанным просве-
30
щенным организациям не требуется предпринимать каких-либо мер в отношении отдельных лиц, которые не исправились после консультативной помощи
и/или дополнительной подготовки.)
В то время как многие авиапредприятия используют такой позитивный
подход к вопросам управления безопасностью полетов, другие организации не
торопятся с принятием и внедрением эффективной “политики, основанной на
отказе от штрафных санкций”. Некоторые организации проявляют медлительность в распространении своих принципов некарательной политики на общекорпоративной основе. (См. замечания в отношении справедливой культуры,
приведенные в
1.1.13. ОШИБКА ЧЕЛОВЕКА
В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего авиационное происшествие или способствовавшего ему, называется ошибка человека. Зачастую
ошибки совершаются квалифицированными сотрудниками, хотя очевидно, что
они не планировали какого-либо происшествия. Ошибки не являются своего
рода аномальным поведением; они представляют собой естественный побочный результат практически всех усилий человека. Ошибку необходимо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют человек и техника. “Человеку свойственно ошибаться.”
Рассмотренные факторы создают тот контекст, в котором люди совершают
ошибки. Учитывая неровные границы интерфейсов в авиационной системе (как
это показано на модели SHEL), простор для ошибок человека в авиации огромен. Осознание того, как нормальные люди совершают ошибки, играет ключевую роль в вопросах управления безопасностью полетов. Лишь в этом случае
можно будет внедрить эффективные меры, позволяющие свести к минимуму
последствия ошибок человека для безопасности полетов.
Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю посредством применения усовершенствованной техники, соответствующей подготовки и надлежащих правил и процедур. Большинство мер,
призванных обеспечить контроль ошибок, касаются персонала “переднего
края”. Однако на результаты работы пилотов, диспетчеров УВД, инженеров по
техническому обслуживания и т. д. могут оказывать существенное влияние организационные, нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, затрагивающие рабочий процесс. Например, благодатной
почвой для многих предсказуемых ошибок человека являются процессы организационного характера, включая неадекватные средства связи, нечеткие процедуры, неудовлетворительные графики, недостаточные ресурсы, нереалистическое бюджетное планирование – фактически, все процессы, которые может
контролировать организация.
Типы ошибок
Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого плана. Погрешности планирования приводят к ошибкам; человек
либо следует ненадлежащей процедуре при решении стандартной проблемы,
31
либо планирует ненадлежащий порядок действий для разрешения какой-либо
новой ситуации. Даже в случае правильного планирования погрешности могут
быть допущены при выполнении плана. В литературе по человеческому фактору, посвященной погрешностям исполнения, обычно проводится различие между промахами и упущениями.
Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах всегда будет виден. Упущение представляет собой отказ памяти, и оно не обязательно будет очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.
Погрешности (ошибки) планирования
При решении проблем мы интуитивно подыскиваем совокупность правил
(СЭП, эмпирические методы и т. д.), которые уже известны, применялись ранее
и пригодны для данной проблемы. Ошибки могут совершаться двумя путями, а
именно: за счет применения правила, не соответствующего данной ситуации, и
за счет правильного применения правила, имеющего недостатки.
Ошибочное применение правильных правил. Такой случай обычно имеет
место, если оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор не распознал важных различий, он может применить ненадлежащее правило.
Применение несовершенных правил. Это происходит при использовании
процедуры, которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит
нераспознанные недостатки. Если подобное решение применяется в обстоятельствах, при которых оно было впервые опробовано, то оно может стать частью стандартного подхода данного индивидуума к решению такого вида проблемы.
В тех случаях, когда у человека не имеется готового решения, основанного
на предыдущем опыте работы и/или подготовке, он прибегает к своим личным
знаниям и опыту. Выработка решения той или иной проблемы с использованием такого метода неизбежно займет больше времени, чем решение, основанное
на правилах, поскольку в первом случае требуются логические рассуждения,
базирующиеся на знании основных принципов. Ошибки могут быть допущены
по причине недостатка знаний или вследствие неправильных рассуждений.
Применение основанных на знаниях рассуждений при решении той или
иной задачи будет особенно трудным в условиях, когда люди заняты, так как
они будут, скорее всего, отвлекаться от процесса логических рассуждений на
другие проблемы. В такой ситуации вероятность допущения ошибки увеличивается.
Ошибки исполнения (промахи и упущения)
Как правило, действия опытного и квалифицированного персонала являются отлаженными и умелыми; они выполняются, в основном, в автоматической манере, за исключением периодических проверок хода процесса. Промахи
и упущения могут произойти по следующим причинам:
32
a) Промахи, обусловленные невнимательностью. Они являются следствием
того, что не была осуществлена проверка хода той или иной стандартной операции в какой-либо критической точке. Вероятность такой ситуации особенно
высока, когда запланированный порядок действий похож на стандартно используемую процедуру, но не идентичен ей. Если внимание рассеяно или человек отвлекается в критической точке, где данное действие отличается от обычной процедуры, результатом может стать ситуация, когда оператор следует
обычной процедуре, а не той, которую необходимо было выполнить в этом
случае.
b) Упущения памяти. Они происходят в тех случаях, когда мы забываем,
что планировали осуществить, либо упускаем какое-либо звено из запланированной последовательности действий.
c) Ошибки восприятия. Таковыми являются ошибки в распознавании. Они
имеют место, когда мы считаем, что видели или слышали нечто такое, что отличается от фактически представленной информации.
Ошибки и нарушения
Ошибки (которые являются нормальным явлением в деятельности человека) радикально отличаются от нарушений. Оба эти фактора могут привести к
отказу системы. Оба могут создать опасную ситуацию. Различие заключается в
намерении.
Нарушение представляет собой предумышленный акт, в то время как
ошибка является непреднамеренной. Рассмотрим, к примеру, ситуацию, в которой диспетчер УВД разрешает воздушному судну выполнить снижение с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного судна, когда дистанция DME между ними составляет 18 м. миль; и это происходит в условиях,
где правильным минимальным интервалом эшелонирования является дистанция в 20 м. миль. Если диспетчер неправильно рассчитал разницу в расстояниях
DME, сообщенных пилотами, это будет ошибкой. Если он рассчитал расстояние правильно и разрешил снижающемуся воздушному судну продолжать полет с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного судна,
зная, что требуемый интервал эшелонирования не обеспечивается, это будет
нарушением.
Некоторые нарушения являются результатом несовершенных или нереалистических процедур, когда люди разрабатывают “обходные варианты”, чтобы
выполнить поставленную задачу. В этих ситуациях важно сообщать о подобных фактах сразу же, как только они обнаружились, с тем чтобы можно было
скорректировать указанные процедуры. В любом случае нельзя проявлять терпимость к нарушениям. При расследовании некоторых авиационных происшествий было выявлено, что им способствовала корпоративная культура, которая
дозволяла, а в ряде случаев и поощряла, использование упрощенных, а не официально утвержденных процедур.
Преодоление ошибок человека
33
К счастью, лишь немногие ошибки приводят к неблагоприятным последствиям, не говоря уже об авиационных происшествиях. Как правило, ошибки
выявляются и исправляются без нежелательных результатов, например, выбор
неправильной радиочастоты или установка индекса высотомера на ошибочную
высоту. Исходя из того, что ошибки являются нормальным явлением в
поведении человека, полное исключение ошибки человека было бы нереальной
задачей. Таким образом, проблема состоит не только в предотвращении ошибок, но и в том, чтобы научиться безопасно преодолевать неизбежные ошибки.
Ниже в кратком виде рассматриваются три метода контроля ошибок при
техническом обслуживании воздушных судов:
a) Снижение частоты ошибок представляет собой метод, непосредственно воздействующий на источник самой ошибки путем уменьшения числа
факторов, способствующих ошибке, или их исключения. Примерами таких методов являются облегчение доступа к обслуживаемым компонентам воздушного судна, улучшение освещения в зоне выполнения работ, сокращение числа
отвлекающих факторов в окружающей среде и повышение уровня подготовки
персонала. Большинство методов контроля ошибок, применяемых при техническом обслуживании воздушных судов, относится именно к этой категории.
b) Перехват ошибок предполагает, что ошибка уже совершена. Цель заключается в “перехвате” ошибки, прежде чем проявятся ее неблагоприятные
последствия. Метод перехвата ошибок отличается от метода снижения частоты
ошибок тем, что он не предназначен непосредственно для уменьшения числа
ошибок или их исключения.
Примерами таких методов являются перекрестные контрольные проверки
правильности выполнения какой-либо задачи и испытательные полеты для проверки надлежащей работы оборудования.
c) Толерантность к ошибкам предполагает способность той или иной системы реагировать на ошибку без серьезных последствий. Примером способа
повышения толерантности к ошибкам является установка на воздушном судне
многократно резервированных гидравлических или электрических систем или
программа проверки конструкции воздушного судна, обеспечивающая несколько возможностей обнаружить усталостную трещину до того, как она достигнет опасных размеров.
1.1.14. ЦИКЛ БЕЗОПАСНОСТИ
Учитывая большое число и потенциальные взаимосвязи факторов, которые
могут влиять на безопасность полетов, необходима эффективная СУБП. Выявление источника опасности является важнейшим первым шагом в системе
управления безопасностью полетов. Для этого необходимы определенные свидетельства опасного фактора, которые могут быть получены несколькими путями и из различных источников, например:
a) системы представления данных об опасных факторах и инцидентах;
b) расследование сообщенных опасных факторов и инцидентов и последующие действия;
c) анализ тенденций;
34
d) обратная связь от системы подготовки;
e) анализ полетных данных;
f) обзоры состояния безопасности полетов и проверки организации контроля за обеспечением безопасности полетов;
g) мониторинг полетов в нормальных условиях;
h) проводимое государствами расследование авиационных происшествий и
серьезных инцидентов;
i) системы обмена информацией.
Необходимо оценить каждый выявленный источник опасности и придать
ему
определенную степень приоритетности. Такая оценка требует обобщения и
анализа всех имеющихся данных. Затем указанные данные оцениваются, чтобы
определить уровень опасности; является ли данный опасный фактор “изолированным” или системным? Для упрощения хранения и поиска этих сведений
может потребоваться база данных. При проведении анализа указанной информации необходимо использовать соответствующие методы.
После подтверждения наличия недостатка в системе обеспечения безопасности должны быть определены наиболее оптимальные меры, позволяющие избежать или устранить эту опасность либо уменьшить соответствующий риск.
Такое решение должно учитывать местные условия, так как “единый рецепт” не
подходит для всех ситуаций. Необходимо также принять меры предосторожности, чтобы это решение не привело к появлению новых источников опасности.
Данный процесс называется контролем факторов риска.
После реализации соответствующих мер безопасности необходим мониторинг результатов, чтобы убедиться в достижении желаемой цели, например:
a) опасный фактор ликвидирован (или по крайней мере соответствующий
риск уменьшен по показателям вероятности события или степени серьезности
последствий);
b) предпринятые действия позволяют удовлетворительно контролировать
данный опасный фактор;
c) в систему не было внесено новых источников опасности.
При получении неудовлетворительных результатов весь процесс должен
быть повторен.
1.1.15. ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
Основная производственная функция
В успешных авиационных организациях управление безопасностью полетов является одной из основных производственных функций – аналогично
функции управления финансами. Эффективное управление безопасностью полетов предполагает реалистичный баланс между целями обеспечения безопасности и производственными целями. Таким образом, скоординированный подход, при котором анализируются цели и ресурсы данной организации, помогает
добиться того, чтобы решения, касающиеся сферы безопасности полетов, были
35
реалистичными и дополняли эксплуатационные потребности организации.
Необходимо признать, что в любой отрасли существуют пределы финансовых и
эксплуатационных возможностей. Поэтому определение приемлемого и неприемлемого риска имеет важное значение для рентабельного управления безопасностью. При надлежащем внедрении меры по управлению безопасностью
повышают не только уровень безопасности, но и эффективность работы организации.
Накопленный в других отраслях опыт и уроки, извлеченные из расследований происшествий, подчеркивают важность системного, проактивного и четкого подхода к вопросам управления безопасностью. Ниже приводится разъяснение этих терминов:
• Системный означает, что меры по управлению безопасностью будут
осуществляться по заранее составленному плану и последовательно применяться во всей организации.
• Проактивный означает, что будет принят подход, при котором основной
акцент делается на профилактике путем выявления опасных факторов и принятия мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние безопасности полетов.
• Четкий означает, что все меры по управлению безопасностью должны
быть задокументированными, наглядными и осуществляться отдельно от других видов управленческой деятельности.
Системный, проактивный и четкий подход к вопросам безопасности гарантирует, что в долгосрочной перспективе обеспечение безопасности станет
неотъемлемой частью повседневной работы организации и что предпринимаемые ею меры безопасности будут направлены на те области, где выгоды будут
наибольшими.
1.1.16. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД
Современные подходы к управлению безопасностью сформировались под
влиянием концепций, изложенных в главе 4, и, в частности, роли организационных проблем как факторов, способствующих происшествиям и инцидентам.
Безопасность невозможно обеспечить только за счет введения правил или директив, касающихся процедур, которым должен следовать эксплуатационный
персонал.
Область управления безопасностью охватывает большинство видов деятельности организации. По этой причине управление безопасностью должно
начинаться с высшего руководящего состава, а результаты в сфере безопасности должны анализироваться на всех уровнях организации.
Безопасность системы
Предмет безопасности системы разрабатывался в 1950-х годах как техническая дисциплина для аэрокосмических и ракетных систем обороны. На практике ее применяли инженеры по вопросам безопасности, а не специалисты по
эксплуатации. В результате, в центре их внимания, как правило, были вопросы
проектирования и создания безотказных систем. С другой стороны, в граждан-
36
ской авиации прослеживалась тенденция уделять основное внимание производству полетов, и руководителями подразделений по безопасности полетов зачастую становились пилоты. Чтобы обеспечить более высокий уровень безопасности полетов возникла необходимость рассматривать безопасность полетов в
более широком контексте, чем просто самолет и его пилоты. Авиация представляет собой полную систему, которая охватывает все, что необходимо для
безопасного производства полетов. Данная “система” включает аэропорт,
управление воздушным движением, техническое обслуживание, кабинный экипаж, наземную службу эксплуатационного обеспечения, диспетчерскую службу
и т. д. Надежное управление безопасностью полетов предполагает учет всех
компонентов этой системы.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА БЕЗОПАСНОСТЬ СИСТЕМЫ
К факторам, влияющим на безопасность в рамках определенной системы,
можно подходить с двух точек зрения: во-первых, рассмотреть те факторы, которые могут породить ситуации, создающие угрозу безопасности, и, во-вторых,
проанализировать, каким образом понимание этих факторов можно использовать при проектировании систем в целях снижения вероятности возникновения
событий, способных создать угрозу безопасности.
Поиск факторов, могущих поставить безопасность под угрозу, должен
осуществляться на всех уровнях организации, отвечающих за эксплуатацию и
за обеспечение вспомогательного обслуживания. Безопасность начинается с
верхних эшелонов руководства организации.
Активные недостатки и скрытые условия
Причинами активных недостатков обычно являются неисправности оборудования или ошибки, допущенные эксплуатационным персоналом. Однако в
скрытых условиях всегда присутствует человеческий элемент. Они могут быть
следствием незамеченных конструктивных дефектов. Они могут быть связаны с
нераспознанными последствиями официально утвержденных процедур. Был
также отмечен ряд случаев, когда скрытые условия являлись непосредственным
результатом решений, принимаемых управленческим аппаратом организации.
Например, скрытые условия существуют в тех организациях, где корпоративная культура поощряет упрощенные методы, вместо того чтобы всегда следовать официально утвержденным правилам. Прямые последствия того или иного
условия, связанного с упрощенными методами, проявят себя на эксплуатационном уровне при несоблюдении правильных процедур. Однако, если подобное
поведение эксплуатационного персонала повсеместно считается приемлемым и
администрация либо не осведомлена об этих фактах, либо не предпринимает
никаких мер, то в данной системе существует скрытое условие на
управленческом уровне.
Неисправности оборудования
37
Возможность отказов системы из-за неисправностей оборудования относится к области технической надежности. Степень вероятности отказа системы
определяется путем анализа частоты отказов отдельных деталей оборудования.
Причинами отказов этих деталей могут быть неисправности электрических, механических элементов или недостатки в программном обеспечении.
Для определения вероятности отказов в процессе нормальной эксплуатации, а также последствий длительной эксплуатационной недоступности какоголибо элемента для других частей системы необходимо провести анализ аспектов безопасности. Указанный анализ должен включать последствия недоступности какой-либо функции или утраты резервирования в результате вывода
оборудования из эксплуатации для проведения технического обслуживания.
Поэтому представляется важным, чтобы предмет анализа и область системы, подлежащая такому анализу, были достаточно широкими и охватывали все
необходимые вспомогательные службы и виды деятельности. Как минимум,
анализ аспектов безопасности должен учитывать элементы модели SHEL.
Методы оценки вероятности отказа всей системы в результате неисправностей оборудования и оценки таких параметров, как доступность и непрерывность обслуживания, хорошо проработаны и изложены в стандартных материалах по технической надежности и технике безопасности.
Ошибка человека
Ошибка имеет место в тех случаях, когда результат задачи, выполняемой
человеком, не соответствует предполагаемому результату. Методы подхода человека-оператора к выполнению той или иной задачи зависят от характера самой задачи и от того, насколько с ней знаком оператор. В основе результатов
работы человека могут лежать навыки, правила или знания. Ошибки могут
быть следствием провалов памяти, промахов в выполнении предполагаемой задачи или результатом ошибок, допускаемых в здравом уме в процессе принятия
решения. Следует также отличать честные или нормальные ошибки, совершенные при выполнении служебных функций, от преднамеренных нарушений
предписанных правил или принятой безопасной практики. Для того чтобы
лучше понять, какие ошибки являются “приемлемыми”, в некоторых организациях используется концепция “справедливой культуры”.
Проектирование системы
Учитывая сложное взаимодействие в производственном процессе человеческого, материального факторов и окружающей среды, полное устранение
риска является недостижимой целью. Даже в организациях с наилучшими программами подготовки и конструктивной культурой безопасности человекоператор будет периодически допускать ошибки. В прекрасно спроектированном оборудовании с надлежащим техническим обслуживанием будут периодически происходить отказы. Поэтому проектировщики системы должны принимать во внимание неизбежность ошибок и отказов. Важно, чтобы система проектировалась и создавалась таким образом, чтобы в максимально возможной
38
степени ошибки и отказы оборудования не приводили к происшествиям. Иными словами, система должна быть ”толерантной к ошибкам”.
Как правило, оборудование и программное обеспечение той или иной системы проектируются таким образом, чтобы гарантировать достижение установленных уровней доступности, непрерывности и целостности. Методы оценки характеристик системы применительно к этим параметрам хорошо проработаны. При необходимости в систему могут быть встроены элементы резервирования для обеспечения альтернатив в случае отказа одного или нескольких элементов системы.
Характеристики работоспособности человеческого элемента невозможно
определить с такой же точностью, однако необходимо рассматривать возможность ошибки человека как неотъемлемую часть всей конструкции системы.
Для выявления потенциальных слабых мест в процедурных аспектах системы
требуется проведение соответствующего анализа с учетом нормальных недостатков в работоспособности человека. Такой анализ должен также учитывать
тот факт, что у авиационных происшествий очень редко (если вообще бывают
такие случаи) имеется одна единственная причина. Как уже отмечалось ранее,
они обычно материализуются как часть последовательности событий в сложном ситуативном контексте; таким образом, при проведении указанного анализа необходимо рассматривать сочетание различных событий и обстоятельств,
выявлять последовательности событий, которые могут в итоге нанести ущерб
безопасности полетов.
Разработка безопасной и толерантной к ошибкам системы предполагает,
что данная система должна включать несколько уровней защиты, гарантирующих, насколько это возможно, чтобы никакой единичный отказ или единичная
ошибка не привели к происшествию и чтобы в случае отказа или ошибки такая
ситуация была бы распознана и были бы предприняты меры по ее исправлению
до того, как последует цепь событий, вызывающая происшествие. Необходимость в многослойной, а не просто одноуровневой защите обусловливается
возможностью того, что сами средства защиты не всегда оказываются надежными. Такая концепция проектирования называется “эшелонированной системой защиты”.
Для того, чтобы в хорошо спроектированной системе произошло происшествие, во всех ее защитных барьерах в критическое время, когда средства защиты должны были бы обнаружить более раннюю ошибку или отказ, должна появиться брешь. На рис. 5-1 показано, каким образом происшествие должно преодолеть все уровни защиты.
1.1.17. КОНЦЕПЦИИ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
Основные элементы управления безопасностью
В самом упрощенном виде управление безопасностью включает выявление
источника опасности и ликвидацию любых пробелов в системе защиты. Эффективное управление безопасностью представляет собой многодисциплинарную область, предусматривающую системное применение целого ряда различ-
39
ных методов и мер в рамках всего спектра авиационной деятельности. Оно
строится на трех основных элементах, а именно:
a) комплексный корпоративный подход к вопросам безопасности. Он задает тон системе обеспечения безопасности полетов. Указанный корпоративный подход основывается на культуре безопасности данной организации и
охватывает принятые в ней задачи, цели и политику в области безопасности и,
самое главное, обязательства старшего руководящего состава по обеспечению
безопасности;
b) эффективные организационные методы для обеспечения стандартов
безопасности. Эффективные организационные методы требуются для налаживания необходимой деятельности и принятия мер, способствующих повышению уровня безопасности полетов. К данному ключевому элементу относятся
используемые организацией методы реализации своей политики, своих задач и
целей в области обеспечения безопасности, установления стандартов и выделения ресурсов. Основное внимание при этом уделяется опасным факторам и их
потенциальному влиянию на деятельность, имеющую критически важное значение для безопасности полетов;
c) формальная система контроля за обеспечением безопасности полетов. Это необходимо для подтверждения неизменного выполнения данной организацией своей политики, своих задач, целей и стандартов в области безопасности полетов. Термин “контроль за обеспечением безопасности полетов” относится конкретно к мероприятиям государства, осуществляемым в рамках его
программы по обеспечению безопасности полетов. Применительно к аналогичным мероприятиям, осуществляемым эксплуатантом или поставщиком обслуживания в рамках своей системы управления безопасностью полетов (СУБП),
часто используется термин “контроль за показателями безопасности”.
Стратегии управления безопасностью
Стратегия, принимаемая той или иной организацией для целей СУБП, отражает ее корпоративную культуру безопасности и может варьироваться от чисто ретроактивной, реагирующей только на происшествия, до стратегий, отличающихся высокой степенью упреждения в поиске решений проблем безопасности. При традиционном или ретроактивном процессе превалируют
ретроспективные корректировочные действия (т. е. чинить дверь конюшни после того, как конь сбежал).
При более современном или проактивном подходе ведущую роль играет
реформа, рассчитанная на перспективу (т. е. построить конюшню, из которой
ни один конь не убежит и даже не захочет убегать). В зависимости от принятой
стратегии необходимо применять различные методы и механизмы.
Ретроактивная стратегия обеспечения безопасности: расследование
происшествий и подлежащих уведомлению инцидентов
Данная стратегия оказывается полезной в ситуациях, связанных с отказами
оборудования или с нештатными событиями. Эффективность ретроактивного
подхода к вопросам управления безопасностью зависит от того, в какой степени
расследование продвинется далее установления причин и проанализирует все
40
факторы, способствовавшие созданию такой ситуации. Как правило, для ретроактивного подхода характерно следующее:
a) основное внимание в сфере безопасности администрация уделяет соблюдению минимальных требований;
b) оценка уровня безопасности основывается на подлежащих уведомлению
происшествиях и инцидентах в условиях следующих ограничений:
1) любой анализ сводится только к рассмотрению фактических отказов;
2) имеющиеся данные недостаточны для точного определения тенденций,
особенно тех, которые относятся к ошибке человека; и
3) отсутствует глубокий анализ "коренных причин" и скрытых небезопасных условий, способствующих ошибке человека.
c) необходимо постоянно “догонять”, чтобы соответствовать уровню человеческой изобретательности в совершении новых видов ошибки.
Проактивная стратегия обеспечения безопасности: активный сбор
информации из различных источников, которая могла бы указать на возникающие проблемы в сфере безопасности
Организации, осуществляющие проактивную стратегию управления безопасностью полетов, считают, что риск происшествий может быть сведен к минимуму путем выявления уязвимых мест, прежде чем они дадут сбой, и принятия необходимых мер по уменьшению этих рисков. Соответственно, они активно выявляют системные небезопасные условия, используя такой инструментарий, как:
a) системы представления данных об опасных факторах и инцидентах,
способствующие выявлению скрытых небезопасных условий;
b) обследование состояния безопасности полетов для получения информации и замечаний от персонала “переднего края” в отношении неудовлетворительных областей и условий, которые могут способствовать возникновению
происшествия;
c) анализ данных бортовых самописцев для выявления эксплуатационных
нарушений и подтверждения нормальных эксплуатационных правил;
d) оперативные инспекции или проверки всех аспектов производства полетов для выявления уязвимых мест до того, как авиационные происшествия,
инциденты или незначительные события в сфере безопасности подтвердят
наличие какой-либо проблемы;
e) политика учета и реализации инструкций, содержащихся в эксплуатационных бюллетенях изготовителей.
Ключевые направления деятельности в сфере управления безопасностью
Организации, наиболее успешно управляющие безопасностью полетов, на
практике осуществляют ряд общих для них видов деятельности. Некоторые из
этих конкретных мер; описаны ниже:
41
a) Организационный аспект. Они организованы таким образом, чтобы создавалась культура безопасности и снижались убытки, связанные с авиационными происшествиями. Как правило, в организациях действует официальная
СУБП, изложенная в главах 12-15.
b) Оценка аспектов безопасности. Они систематически анализируют
предложения по внесению изменений в оборудование или процедуры, с тем
чтобы выявить недостатки и смягчить их последствия до того, как эти изменения будут реализованы.
c) Представление данных об опасных случаях. У них установлен официальный порядок представления данных об опасных событиях, и других небезопасных условиях.
d) Методы выявления опасных факторов. В рамках своих организаций
они повсеместно применяют ретроактивные и проактивные системы выявления
опасных факторов, такие, как добровольное представление данных об инцидентах, обследование состояния безопасности, оперативные проверки состояния
безопасности и оценки аспектов безопасности.
e) Расследование и анализ. По получении данных об инцидентах и небезопасных условиях они предпринимают соответствующие действия и, по мере
необходимости, инициируют проведение компетентных расследований и анализа состояния безопасности полетов.
f) Мониторинг результатов. Они активно стимулируют обратную связь,
необходимую для
обеспечения замкнутого контура процесса управления безопасностью полетов, используя такие методы, как мониторинг тенденций и проведение внутренних проверок состояния безопасности полетов.
g) Популяризация вопросов безопасности полетов. Они активно распространяют результаты расследований и анализа состояния безопасности полетов,
обмениваясь уроками в сфере безопасности полетов, извлеченными как из
внутреннего опыта, так и внешнего, когда этого требуют обстоятельства.
h) Надзор за безопасностью полетов. Как в государстве (регламентирующая сторона), так и в регулируемой организации действуют системы контроля
и оценки показателей безопасности полетов.
Процесс управления безопасностью
В концептуальном отношении процесс управления безопасностью сравним
с циклом безопасности, приведенным на рис. 4-6. Оба они представляют собой
непрерывный процесс, идущий по замкнутому контуру.
Управление безопасностью основывается на фактическом материале в том
смысле, что для выявления источников опасности необходимо провести анализ
данных. С помощью методики оценки риска устанавливаются приоритеты, чтобы смягчить потенциальные последствия существующих опасных факторов.
Затем разрабатываются и реализуются с четким распределением сфер ответственности соответствующие стратегии, призванные уменьшить или ликвидировать указанные факторы. Ситуация подвергается переоценке на постоянной
основе, и по мере необходимости принимаются дополнительные меры.
42
Ниже приводится краткое описание этапов процесса управления безопасностью.
a) Сбор данных. Первым шагом в процессе управления безопасностью является сбор связанных с безопасностью данных – фактического материала, необходимого для определения показателей безопасности или выявления скрытых небезопасных условий (опасных факторов). Указанные данные могут быть
получены из любой части системы, а именно: используемое оборудование, эксплуатационный персонал, рабочие процедуры, взаимодействие “человекоборудование-процедуры” и т. д.
b) Анализ данных. Путем анализа всей относящейся к проблеме информации можно выявить опасные факторы. Можно также определить условия, в которых указанные факторы представляют реальную угрозу, их потенциальные
последствия и вероятность наступления события; иными словами, Что может
произойти? Как? и Когда? Такой анализ может носить как качественный, так и
количественный характер.
c) Приоритизация небезопасных условий. С помощью процесса оценки
риска определяется степень серьезности факторов опасности. Те из них, которые представляют наибольший риск, рассматриваются на предмет принятия
мер по повышению уровня безопасности. Для этих целей может потребоваться
анализ затрат и выгод.
d) Разработка стратегий. Начиная с факторов риска, имеющих наивысший приоритет, можно рассмотреть несколько вариантов контроля этих факторов, например:
1) распределение риска среди максимально возможного круга лиц, берущих на себя риск.
(Это основной принцип страхования.);
2) ликвидация риска (возможно, путем прекращения этих операций или
практики);
3) принятие данного фактора риска и продолжение эксплуатационной деятельности без изменений;
4) уменьшение риска путем принятия мер, призванных снизить его уровень или как минимум облегчить его контроль.
При выборе стратегии контроля риска необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать привнесения новых факторов риска, в результате которых уровень безопасности станет неприемлемым.
e) Утверждение стратегий. После проведения анализа факторов риска и
выбора надлежащего плана действий необходимо получить согласие руководства на его реализацию.
Проблема на данном этапе заключается в формулировании убедительного
аргумента в пользу осуществления (возможно, дорогостоящих) изменений.
f) Распределение обязанностей и реализация стратегий. После решения
о продолжении указанных усилий необходимо разработать ”практические” аспекты реализации плана. Они включают вопросы выделения ресурсов, распределения обязанностей, составления графиков, пересмотра эксплуатационных
правил и т. д.
43
g) Повторная оценка ситуации. Реализация плана редко оказывается
столь же успешной, как предполагалось изначально. Для получения замкнутого
контура требуется обратная связь. Какие новые проблемы могли быть привнесены? В какой степени согласованная стратегия уменьшения риска соответствует ожидаемым результатам? Какие могут потребоваться изменения в системе или процессе?
h) Сбор дополнительных данных. В зависимости от результатов повторной оценки ситуации может возникнуть необходимость в дополнительной информации и повторении полного цикла, чтобы добиться более высокой эффективности принятых мер безопасности.
Управление безопасностью требует аналитических навыков, которые руководству, возможно, не всегда приходится применять в каждодневной работе.
Чем сложнее анализ, тем более настоятельной становится необходимость использования наиболее подходящих аналитических методов. Для замкнутого
цикла процесса управления безопасностью также требуется обратная связь,
позволяющая администрации проверить правильность своих решений и оценить эффективность их реализации.
Надзор за обеспечением безопасности полетов
Термин “надзор за обеспечением безопасности” относится к деятельности
государства в рамках его программы обеспечения безопасности полетов, в то
время как термин “контроль за показателями безопасности” применяется в отношении деятельности эксплуатанта или поставщика обслуживания в рамках
его СУБП.
Надзор за обеспечением безопасности или контроль за показателями безопасности являются важным компонентом принятой в той или иной организации стратегии управления безопасностью. Надзор за обеспечением безопасности полетов обеспечивает тот механизм, с помощью которого государство может проверить, в какой степени авиационная отрасль выполняет свои задачи в
этой сфере.
Во многих организациях уже принят целый ряд требований в отношении
системы контроля за показателями безопасности. Например, в государствах,
как правило, существуют нормативные положения, касающиеся обязательного
представления данных об авиационных происшествиях и инцидентах.
Для выявления недостатков в системе защиты недостаточно лишь осуществлять ретроспективный сбор данных и подготавливать сводные статистические данные. Лежащие в основе сообщенных событий причины не обязательно будут очевидны, поэтому расследование донесений об опасных случаях и
любой другой информации, касающейся возможных источников опасности,
должно осуществляться параллельно контролю за показателями безопасности.
Внедрение эффективной программы надзора за обеспечением безопасности полетов предполагает, что государства и организации:
a) определяют соответствующие показатели уровня безопасности полетов;
b) вводят систему представления данных об авиационных происшествиях
и инцидентах;
44
c) вводят систему расследования авиационных происшествий и инцидентов;
d) разрабатывают порядок сведения воедино данных по вопросам безопасности полетов из всех имеющихся источников;
e) разрабатывают процедуры анализа данных и подготовки периодических
отчетов о состоянии безопасности полетов.
Показатели и заданные уровни безопасности
Процесс управления безопасностью представляет собой замкнутый цикл.
Данный процесс предполагает наличие обратной связи, обеспечивающей основу для оценки эффективности системы, с тем чтобы можно было внести в нее
необходимые коррективы, позволяющие достичь желаемых уровней безопасности. Для этого требуется четкое понимание того, как должны оцениваться результаты. Например, какие количественные или качественные показатели будут
использоваться для оценки работоспособности системы.
Помимо определения факторов, с помощью которых можно измерить эффективность, в системе управления безопасностью должны быть установлены
конкретные цели и задачи (заданные уровни) в сфере безопасности. Для целей
настоящего Руководства используется следующая терминология:
• Показатель уровня безопасности. Мера (или величина), используемая
для выражения уровня безопасности, достигнутого в рамках той или иной системы.
• Заданный уровень безопасности. Требуемый уровень обеспечения безопасности в рамках какой-либо системы. Заданный уровень безопасности
включает один или несколько показателей, а также желаемый результат, выраженный с помощью этих показателей.
Необходимо провести различие между критериями, используемыми для
оценки результатов в области эксплуатационной безопасности посредством мониторинга, и критериями, используемыми для оценки планируемых новых систем или процедур. Процесс, применяемый в последнем случае, известен как
оценка аспектов безопасности.
Показатели уровня безопасности
Чтобы задать уровни безопасности, вначале следует определиться с соответствующими показателями безопасности. Как правило, показатели безопасности выражаются в виде частоты наступления какого-либо события, причиняющего вред. Типичными примерами могут служить следующие показатели:
a) количество авиационных происшествий на 100 000 ч полета;
b) количество авиационных происшествий на 10 000 операций;
c) количество авиационных происшествий с человеческими жертвами в
год; и
d) количество серьезных инцидентов на 10 000 ч полета.
Единого показателя безопасности, который был бы приемлем для всех
случаев, не существует. Показатель, выбранный для выражения заданного
45
уровня безопасности, должен соответствовать сфере применения, с тем чтобы
обеспечить возможность эффективной оценки состояния безопасности с помощью тех же параметров, которые использовались при определении заданного
уровня безопасности.
Как правило, показатель (показатели) безопасности, выбранные для выражения заданного уровня в глобальном, региональном и национальном масштабе
не пригодны для отдельных организаций. Поскольку происшествия являются
сравнительно редкими событиями, они не отражают в должной мере состояние
безопасности – особенно на местном уровне. Даже в глобальном масштабе частота происшествий может существенно колебаться из года в год. Увеличение
или уменьшение числа происшествий в сравнении с предыдущим годом не обязательно указывает на какое-либо изменение реального уровня безопасности.
Заданные уровни безопасности
После выбора надлежащих показателей безопасности необходимо решить,
что представляет собой приемлемый результат или приемлемая цель. Например, в рамках своего Глобального плана обеспечения безопасности полетов
(ГПБП) ИКАО установила следующие глобальные цели:
a) сократить число авиационных происшествий и человеческих жертв во
всем мире независимо от объема воздушного движения;
b) добиться значительного снижения частоты авиационных происшествий,
особенно в регионах, где этот показатель остается высоким.
Желаемый результат в области безопасности может выражаться в абсолютных или относительных показателях. Глобальные цели ИКАО являются
примером относительных целей.
Относительный целевой показатель может также включать желаемый процент снижения числа происшествий или конкретных типов инцидентов за
определенный период времени. Например, в рамках государственной программы обеспечения безопасности полетов, регламентирующий надзорный полномочный орган может принять решение о том, что для достижения приемлемого
уровня безопасности полетов необходимо обеспечить следующие заданные
уровни безопасности:
a) для эксплуатантов авиакомпаний: менее 0,2 авиационных происшествий
с человеческими жертвами на 100 000 ч. Дополнительным целевым показателем может быть снижение на 30% в ближайшие 12 мес числа предупреждений,
выдаваемых системой EGPWS;
b) для организаций, осуществляющих техническое обслуживание воздушных судов: менее 200 крупных дефектов на воздушных судах на 100 000 ч полета;
c) для эксплуатантов аэродромов: менее 1,0 столкновений с птицами на
1000 операций воздушных судов;
d) для поставщиков ОВД: менее 40 инцидентов в воздушном пространстве
на 100 000 полетов.
Для достижения требуемого уровня безопасности полетов, определяемого
с помощью соответствующих показателей безопасности, в каждом секторе от-
46
расли применяются различные требования к обеспечению безопасности полетов.
1.1.18. ТРИ ОСНОВНЫХ ЭЛЕМЕНТА УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
Эффективное управление безопасностью полетов включает три определяющих, основных элемента:
a) Комплексный корпоративный подход к безопасности полетов. Он
предполагает следующее:
1) возложение конечной ответственности за корпоративную безопасность
на совет директоров и высшее должностное лицо с подтверждением корпоративных обязательств по обеспечению безопасности от высших эшелонов руководства организации;
2) наличие четко сформулированной концепции обеспечения безопасности
полетов, поддерживаемой корпоративной политикой, включая некарательную
политику в дисциплинарных вопросах;
3) наличие корпоративных целей в сфере безопасности с соответствующим
планом менеджмента по достижению этих целей;
4) опубликование четко определенных ролей и обязанностей с конкретной
ответственностью за вопросы безопасности и обеспечение доступности
этих документов для всего персонала, связанного с обеспечением безопасности
полетов;
5) наличие требования, предусматривающего пост независимого менеджера по вопросам безопасности полетов;
6) наличие свидетельств позитивной культуры безопасности во всей организации с возможностью их демонстрации;
7) последовательное проведение надзора за безопасностью независимо от
линейного руководства;
8) наличие системы документирования производственной политики, принципов, процедур и практики, влияющих на безопасность полетов;
9) регулярный пересмотр планов по повышению уровня безопасности полетов;
10) проведение официальных проверок состояния безопасности.
b) Эффективные организационные методы внедрения стандартов по безопасности полетов.
Например, к ним можно отнести следующее:
1) распределение ресурсов, ориентированное на факторы риска;
2) эффективное осуществление отбора, найма, развития и подготовки персонала;
3) внедрение стандартных эксплуатационных правил (СЭП), разработанных с участием заинтересованного персонала;
4) определение в масштабе организации конкретных квалификационных
требований (и требований к подготовке в области безопасности) для всего персонала, чьи функции имеют отношение к обеспечению безопасности полетов;
47
5) установление стандартов для приобретения активов и подрядных услуг
с проведением соответствующих контрольных проверок;
6) осуществление контроля за признаками ухудшения характеристик оборудования, систем и служб, имеющих важное значение для обеспечения безопасности полетов, в целях раннего их выявления и принятия корректирующих
действий;
7) внедрение механизма, обеспечивающего мониторинг и регистрацию
всех стандартов по безопасности в данной организации;
8) применение надлежащих методов выявления опасных факторов, оценки
риска и эффективного управления ресурсами для контроля выявленных факторов риска;
9) разработка мер, обеспечивающих готовность к крупным изменениям в
таких областях, как внедрение новых видов оборудования, процедур или типов
операций, текучесть ключевых кадров, массовые временные увольнения в связи
с приостановкой производственной деятельности или быстрое расширение деятельности, корпоративные слияния и приобретения;
10) разработка механизма, позволяющего персоналу сообщать о существенных проблемах в сфере безопасности менеджерам соответствующего
уровня для их решения с последующим обратным уведомлением о предпринятых действиях;
11) планирование мер на случай аварийной ситуации и учебная отработка
действий в целях проверки эффективности этого плана;
12) оценка коммерческой политики с точки зрения ее влияния на состояние
безопасности полетов.
c) Официальная система надзора за обеспечением безопасности полетов.
Она включает такие элементы, как:
1) система анализа данных бортовых самописцев для мониторинга производства полетов и обнаружения несообщенных инцидентов, затрагивающих
безопасность полетов;
2) охватывающая всю организацию система сбора донесений о случаях
угрозы безопасности полетов или наличии небезопасных условий;
3) плановая и всеобъемлющая система проверок состояния безопасности
полетов, которая обладает достаточной гибкостью, позволяющей сосредоточивать внимание на конкретных проблемах безопасности полетов по мере их возникновения;
4) система проведения внутренних расследований в сфере безопасности,
принятия мер по исправлению ситуации и распространения связанной с безопасностью информации среди всего заинтересованного персонала.
1.2. МОДЕЛЬ СЕРТИФИКАЦИИ ПОЛЕТА ПО КРИТЕРИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
1.2.1. КОНЦЕПЦИЯ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ
АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ.
Предотвращение АЛ рассматривается как часть системы обеспечения безопасности полетов. Однако, как метод предотвращение АЛ базируется на ис-
48
пользовании потенциала всех возможностей общества. Поэтому его принципы
носят общий характер и становятся определяющими при построении всей системы обеспечения безопасности полетов ССОБГО. Таких принципов - шесть
/1,2,3/:
- принцип согласованности СОБП с общей системой обеспечения безопасности;
- принцип допустимости риска;
- принцип базовых составляющих;
- принцип самофокусирования СОБП;
- принцип распределенности;
- принцип резервирования структур СОБП.
Первый принцип утверждает соподчиненность СОБП более общей системе обеспечения безопасности людей (СОБ), имея в виду, что основные требования к СОБП определяются целью и задачами СОБ. В первую очередь это касается пределов установления допустимого риска в ГА и процесса формирования
системы отображения информации об опасности (Рис.I.I.).
Второй принцип отражает противоречивый характер эксплуатации любой
сложной системы. С одной стороны, ценность человеческой жизни является неоспоримой.
С другой стороны, функционирование АС в условиях риска объективно
отражает сложившиеся требования социального заказа. Задача СОБП состоит в
исключении всякой возможности паразитирования одной из сторон, и нахождении приемлемого компромисса между ними.
Третий принцип устанавливает базовые составляющие СОБП. К ним относятся: ЗАКОН, ЭКОНОМИКА, НАДЕЖНОСТЬ. Характер возникающих противоречий при их взаимодействии с необходимостью и достаточностью определяет направление формирования и развития СОБП.
Противоречия в паре ЭКОНОМИКА - ЗАКОН устанавливают социальноэкономический статус СОБП.
Противоречия в паре ЗАКОН - НАДЕЖНОСТЬ обуславливают появление
и специфику института государственного управления БП.
Противоречия в паре ЭКОНОМИКА - НАДЕЖНОСТЬ обеспечиваются созданием института коммерческого или экономического управления БП. Наконец, противоречия общего характера в триаде ЗАКОН - НАДЕЖНОСТЬ ЭКОНОМИКА инициируют появление и развитие специального института
обеспечения безопасности полета - предотвращение авиационных происшествий.
Четвертый принцип означает способность СОБП осуществлять самостоятельную настройку (перестройку) всех своих структур в зависимости от
характера появления в АС опасности.
Пятый принцип предполагает способность СОБП распространять свое
влияние на все структуры АС.
Шестой принцип исключает возможность неадекватных, реакций СОБП на
проявление опасности в АС.
49
Рис.I.I. Система управления деятельностью оператора СОБП
Создание полноценной СОБП требует отказа от доминанты административных методов управления безопасностью полетов в пользу экономических. Поясним суть такого перехода, используя выражение для определения затрат, обусловленных наличием опасности в АС:
С = Сп + См + Ск + Ссобп
где Сп - прямые и косвенные материальные потери, вызванные разрушением воздушного судна (ВС) в АП, проведением расследования и др.;
См - материальные затраты, связанные с гибелью людей;
Ск - материальные затраты, связанные с потерей престижа данной авиакомпании;
50
Ссобп - затраты на содержание и развитие СОБП.
При административном методе управления определяющая развитие СОБП
связь между Ссобп и С отсутствует. Переход к экономическим методам управления означает создание таких связей.
На практике это возможно за счет увеличения роли составляющих Ск и
См.
В отношении Ск это можно осуществить на основе создания условий конкуренции авиаперевозок. Более эффективно стимулирование экономических
методов развития СОБП осуществляется через составляющую См Формально
См означает стоимость человеческой жизни в АП, а по сути это - стоимостное
выражение уровня БП. Чем выше См, тем больше защищены интересы потребителя. Чем адекватнее См уровню БП, тем эффективнее осуществляется принцип экономического управления БП. Поэтому, для внедрения экономического
метода управления БП должны быть предусмотрены механизмы, обеспечивающие рост См, его численное определение и приведение в соответствие
с уровнем БП.
Очевидным и самым эффективным способом задания уровня БП может
быть представление его в виде социального заказа. Это означает необходимость
создания института общественного мнения и вовлечение его в процесс управления БП. На практике такое управление может быть осуществлено по цепочке:
ОБЩЕСТВЕННОЕ МНЕНИЕ - ПРАВИТЕЛЬСТВО - СЕРТИФИКАТ ПОЛЕТА.
1.2.2. ОЦЕНКА ОПАСНОСТИ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ ОБ ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ В ПОЛЕТЕ
Нормирование элементов авиационной системы по критериям безопасности предполагает решение двух задач. Первая заключается в выборе
показателей безопасности полетов и может быть представлена как задача метрологического обеспечения БП. Вторая - касается установления взаимосвязей
между показателями безопасности полетов и показателями надежности элементов АС.
Сложившаяся практика традиционного способа оценки уровня БП /4,5,6/
предусматривает использование показателей, получаемых на базе статистических данных о количестве катастроф (nк), произошедших за установленный
промежуток времени (Т-период анализа).
В значительной степени такой подход является достаточно оправданным
при выполнении ряда условий. К таким условиям относятся: nк >> 0, l = const
(опасности каждой из прошедших катастроф равнозначны). Строго говоря, эти
условия не выполняются никогда, но до тех пор, пока nк >> 0, они достаточно
приемлемы.
По мере ухудшения качества профилактической работы в ГА число nк
уменьшается, что в конце концов приводит к невыполнению указанных условий. Это обстоятельство породило два пути выхода из сложившейся ситуации
при оценке уровне безопасности полетов. Первый путь предполагает увеличение статистической значимости показателя за счет увеличения Т /7/. Такой
51
подход имеет существенные негативные стороны, заключающиеся в невозможности оперативного анализа состояния безопасности полетов и ухудшении
физической достоверности такой оценки в силу возрастающей по мере увеличения Т неоднородности свойств авиационной системы. Второй путь представляет собой статистический учет наиболее опасных состояний системы
"экипаж - ВС" в полете.
Для реализации второго подхода оценку уровня опасности предлагается
производить, используя выражение:
R
1
,
L
где
l - число погибших людей за установленный промежуток времени;
L - общее число людей, воспользовавшихся АС за период анализа;
- среднее время одноразового нахождения человека в АС или продолжительность одного полета.
Если теперь представить значения l и L в виде
l = nk C, L = N k ,
где
nk - количество катастроф, происшедших за установленный период времени;
C - среднее число погибших в одной катастрофе;
N - количество полетов за установленный период времени;
k - среднее число людей, участвующих в одном полете,
то выражение для R примет следующий вид:
R
nkc
Nk
или
R
nkC
,
Tk
где
T - общий налет на ВС за установленный период времени.
Строго говоря, эти выражения получены с весьма большими упрощениями. Так, при их выводе не все возможности влияния выживаемости на исход
полета были учтены. В частности, из рассмотрения был исключен случай, при
котором находящимся на борту ВС несмотря на действие факторов риска удается остаться в живых. Это обстоятельство диктует необходимость использовать в формуле для R данные о ситуациях, предшествующих катастрофическому исходу.
n 1 1 n 2 2 ... n i i
g
N
n n 2 2 ... n i i
R2 1 1
d
T
R1
где
n1 ,n2 ,...,ni - число особых ситуаций разного вида, произошедших за период анализа;
1, 2, …, i - тяжесть особых ситуаций разного вида;
g - риск погибнуть в чрезвычайной ситуации;
d - коэффициент выживаемости в чрезвычайной ситуации.
52
1.2.3. ОБОБЩЕННАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ ОПАСНОСТИ В ПОЛЕТЕ
Установление взаимосвязи показателей надежности элементов АС с показателями БП возможно тогда, когда оно осуществляется на точном знании механизма возникновения и развития опасности в полете. Действующая в практике ГА модель базируется на представлении процесса развития опасности по
следующей схеме
ОН (НАТ) И АП К,
где
ОН - отклонения, нарушения;
НАТ - неисправности авиационной техники;
И - инциденты;
АП - авиационные происшествия;
К - катастрофы.
Проведенный анализ /8/ показывает, что коэффициент корреляции между
указанными в схеме событиями не превышает 0,3. Тем самым исключается
всякая возможность ее использования в целях сертификации полета.
Более перспективной и широко используемой в различных странах для
нормирования БП является модель, использующая представления об особых
ситуациях в полете (Рис.1.2.).
Рис.1.2. Вида классификаций состояний системы "Экипаж - ВС"
53
При этом, как правило, определение особых ситуаций строится исходя из
вероятности их перерастания в катастрофу. Применяемый, например, в ГА
России подход /9/ опирается на строгое разграничение особых ситуаций по частоте их проявления:
- повторяющиеся (более 10-3);
- умеренно-вероятные (10-3 – 10-5);
- маловероятные (10-5 - 10-7);
- крайне маловероятные (10-7 - 10-9);
- практически невероятные (менее 10-9).
Физические признаки особых ситуаций, применяемых в таких моделях,
отходят на второй план. Это означает, что ситуация, имеющая конкретный физический смысл, но разную частоту проявления в различных авиакомпаниях
будет классифицироваться по-разному.
Чтобы этого не произошло при определении числа и видов ситуаций,
необходимо выполнение следующих условий:
- все состояния системы в рамках одной ОС должны иметь общие физические признаки;
- признаки ОС должны иметь качественное физическое различие, идентифицируемое существующими методами;
- все ОС должны располагаться последовательно по шкале опасности;
- количество ситуаций должно быть достаточно для того, чтобы осуществлять оценку БП на любом эксплуатационном уровне.
На рис. 1.3. представлена обобщенная модель развития опасности в полете, явившаяся результатом анализа АП, случившихся в последние двадцать
лет. Она устанавливает взаимосвязь состояний системы "Экипаж - ВС", которые определены исходя из физических признаков, отражающих специфику
средств СОБП, используемых для недопущения развития катастрофического
исхода.
Рис. 1.3. Обобщенная модель развития катастрофического исхода в полете
54
Таких состояний выделено шесть:
- латентное состояние (ЛС);
- усложнение условий в полете (УУП);
- сложная ситуация (СС);
- аварийная ситуация (АС);
- катастрофическая ситуация (КС);
- чрезвычайная ситуация (ЧС).
Все они характеризуются принципиально отличающимися средствами
СОБП, используемыми для предотвращения их развития. Так, применительно
к латентному состоянию для предотвращения его развития достаточно использования резервных возможностей системы. В случае возникновения
УУП,СС,АС обязательно использование компенсаторных возможностей АС.
Причем, при возникновении УУП их использование не требует изменения
плана полета и выхода системы за эксплуатационные ограничения. В отличие
от УУП сложная ситуация при сохранении условия невыхода за эксплуатационные ограничения требует обязательного изменения плана полета. Появление
АС означает необходимость продолжения полета в условиях выхода системы
за эксплуатационные ограничения. В том случае, когда в отсутствии непосредственного проявления факторов риска возникает неопределенность в выборе
средств предотвращения развития катастрофического исхода, возникает катастрофическая ситуация. Наконец, все состояния системы, характеризующиеся
проявлением факторов риска, относятся к чрезвычайной ситуации.
Приведенная классификация состояний "Э-ВС" имеет существенное отличие от ранее приводимых, так как она жестко закрепляет за каждым состоянием системы "Экипаж-ВС" средства предотвращения их развития.
Другой особенностью модели является использование деления элементов
АС на основные и компенсаторные. Под основными элементами (ОЭ) понимаются такие, отказы которых приводят к изменениям состояний ВС вида: НС
ОС. В свою очередь под компенсаторными элементами (КЭ) понимаются
такие элементы, отказы которых приводят к переходам вида ОСi ОСj.Тем
самым обеспечивается разграничение элементов АС или их отдельных функций по участию в обеспечении безопасности полета, а следовательно, и по сертифицируемым значениям надежности.
1.2.4. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ
В разделе 1.2.3. сформулированы наиболее общие признаки особых ситуаций, знание которых является необходимым, но не достаточным условием для
их идентификации. Сформулируем полный перечень признаков особых ситуаций.
Возникновению особой ситуации всегда предшествует отказ основных
элементов АС (ООЭ). Поэтому отсутствие ООЭ следует рассматривать как необходимый и достаточный признак нормальной ситуации.
55
Появление ООЭ не приводит к особой ситуации в полете при наличии
равноценной замены основному элементу (ОЭ),т.е. в случае его резервирования. Такой случай предлагается рассматривать как возникновение латентного
состояния.
Обязательным условием возникновения ОС является отказ по меньшей
мере блока основных элементов (БОЭ).Поэтому система признаков ОС строится на сопоставлении вида отказов БОЭ с фактическими состояниями системы "
Экипаж – ВС", возникающими при этом. В практике гражданской авиации
принята система нормативов, устанавливающая три области параметров, характеризующих состояние системы /10/:
ai Ai - область допустимых значений параметров;
Ai < ai Bi - область эксплуатационных ограничений;
Bi < ai Ci - область предельно-допустимых параметров. Принципы
установления граничных значений каждой из областей
Ai , Bi, Ci для любого i-го параметра описаны в работах /11, 12/.
Заметим, что они не являются бесспорными и служат предметом научных
дискуссий /13/. Тем не менее будем исходить из предположения, что значения
Ai , Bi, Ci существующими методами определяются с необходимой точностью.
Сделав такое допущение, обратим внимание на то, что состояния системы
"Экипаж - ВС", характеризующиеся какой-либо одной областью изменения ее
параметров, не равнозначны. При этом выделим состояния "кратковременноживущие" или быстрые состояния tk и "долгоживущие" или медленные состояния tk ( - время жизни состояния, tk - временной интервал,в течении которого используются одни и те же средства недопущения развития ОС).
Очевидно, что медленные состояния и быстрые одной области не могут
быть эквивалентными. Напротив, медленные состояния одной области значений параметров могут быть эквивалентны быстрым состояниям следующей
области значений параметров системы. Это означает, что вероятность возникновения катастрофического исхода из медленного состояния l -ой области параметров должна быть равна вероятности катастрофического исхода из быстрого состояния следующей l+1 области параметров: P tk,l (КС) = P tk,l+1
(КС). В дальнейшем быстрые состояния будем называть восстанавливаемыми,
а медленные сохраняемыми и использовать в качестве дополнительных признаков ОС.
Приведенного перечня признаков вполне достаточно для идентификации
аварийной и катастрофической ситуации. Из определения следует, что кратковре- менный выход системы за ее предельно допустимые параметры с необходимостью приводит к возникновению катастрофической ситуации. Поэтому
признаками ката- строфической ситуации будем считать наличие медленных
состояний в области Bi < ai Ci или быстрых состояний в области ai > Ci .
В то же время кратковременное нахождение ВС в области, характеризующейся предельно - допустимыми параметрами, допускается. Поэтому
такое состояние следует классифицировать как аварийную ситуацию. Соответ-
56
ственно признаками аварийной ситуации становятся наличие медленных состояний в области Ai < ai Bi и быстрых состояний в области Bi < ai Ci .
В отличии от аварийной и катастрофической ситуации предложенный перечень признаков оказывается недостаточным для идентификации усложнений
условий в полете и сложных ситуаций. В этих случаях решающее значение
приобретает дополнительный анализ целевой функции системы, который приводит к двум возможным вариантам. Первый вариант представляет собой случай медленных состояний в области значений параметров ai < Ai и быстрых состояний в области Ai < ai B , сохраняющихся без изменения плана полета, т.е.
в условиях бесконфликтности к цели АС. Такой случай идентифицируется как
усложнение условий в полете.
Второй вариант представляет собой случай медленных состояний в области значений параметров ai Ai и быстрых состояний в области Ai < ai Bi ,
сохраняющихся только в условиях изменения плана полета, т.е. в условиях частичной деформации цели АС. Он идентифицируется как сложная ситуация.
Предложенный набор признаков является достаточным для идентификации особых ситуаций в полете, используя алгоритм, представленный на
рис.1.4.
Рис. 1.4. Алгоритм выявления вида особой ситуации в полете
57
1.2.5. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАДЕЖНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
ПОЛЕТОВ
Для формализации взаимосвязи показателей надежности и безопасности
полетов обобщенную модель развития опасности в полете представим в виде
марковского процесса (Рис.1.5.). Основанием для этого служит допущение о
зависимости вероятности любого состояния в будущем АС только от состояния системы в настоящий момент и не зависимости от того, каким образом система пришла в это состояние.
Характеристикой марковского процесса служит граф состояний, представленный на рис. . Он построен с учетом шести возможных состояний системы "Экипаж - ВС", соответствующих различным видам особых ситуаций.
Вероятность перехода из любого произвольного состояния системы (i) в
любое другое состояние (j) с интенсивностью q равна Pос (t) 1 qt .
Рис. 1.5. Граф состояний системы "Экипаж - Воздушное судно - Среда"
Для марковского процесса с конечным числом состояний переходные вероятности Pос(t) удовлетворяют дифференциальным уравнениям Колмогорова
58
/15/. Соответственно представленный граф состояний может быть расписан в
виде следующей системы уравнений:
dP(HC)
12 S1 13 S1 14 S1 15 S1 16 S1 17 S1 21 S 2 31 S 3 41 S 4 51 S 5 61 S 6 71 S 7
dt
dP( Л C)
21 S 2 23 S 2 24 S 21 25 S 2 26 S 21 27 S 2 12 S1 32 S 3 42 S 4 52 S 5 62 S 6 72 S 7
dt
dP(УУП )
31 S 3 32 S 3 34 S 3 35 S 3 26 S 21 37 S 3 13 S1 23 S 2 43 S 4 53 S 5 63 S 6 73 S 7
dt
dP(СС)
41 S 4 42 S 4 43 S 4 45 S 4 26 S 21 47 S 4 14 S1 24 S 2 34 S 3 54 S 5 64 S 6 74 S 7
dt
dP(АС)
51 S 5 52 S 5 53 S 5 54 S 5 65 S 5 75 S 5 15 S1 25 S 2 35 S 3 45 S 4 65 S 6 75 S 7
dt
dP(КС)
61 S 6 62 S 6 63 S 6 64 S 6 65 S 6 76 S 6 16 S1 26 S 2 36 S 3 46 S 4 56 S 5 76 S 7
dt
dP(ЧС)
71 S 7 72 S 7 73 S 7 74 S 7 75 S 7 76 S 7 17 S1 27 S 2 37 S 3 47 S 4 57 S 5 67 S 6
dt
Решением полученной системы уравнений является установление взаимосвязи между показателями безопасности полетов (S1, S2, …, S7) и характеристиками надежности элементов АС (, ). Причем, в зависимости от цели в качестве нормативно-заданных могут быть использованы как показатели безопасности (задача нормирования полета по критериям надежности), так и характеристики надежности элементов АС (задача нормирования полета по критериям
безопасности).
1.2.6. СЛУЧАЙ СИНХРОНИЗАЦИИ ОТКАЗОВ ОСНОВНЫХ И КОМПЕНСАТОРНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
Рассмотрим одновременный отказ основного и компенсаторного элементов (A, B). Предположим, что такой отказ происходит по общей для событий A
и B причине S, которая возникает с частотой c. Пусть в отсутствии общей причины исходные события A и B имеют частоты 1 и 2 с частотами восстановления 1 и 2. Ожидаемое появление общей причины в момент t в единицу
времени:
cb
c 2 -(c b)t
e
,
c b c b
cb
Wc ()
c b
Wc (t)
Принимая во внимание, что среднее время до восстановления общей причины 1/c значительно больше, чем средняя продолжительность самой причины
1/b, выражение для определения вероятности синхроотказа можно представить
в следующем виде /16/:
r
Pr (A B в момент t) e -ct (
i
i 1 i i
t
r
)(1 e ( i i ) t ) (ce -c(t-u) (
0
i
i 1 i i
i
i i
)e ( i i )( t -u) ) du ,
59
где (t-u) - исследуемый интервал времени полета.
Статистическим подтверждением реальности проявления синхропроцесса
в практике эксплуатации ВС явились исследования взаимосвязи событий вида
УУП и СС, выявленных за период 1990 - 1998 гг. в . Для этого была использована стандартная процедура кросс- спектрального анализа /17,18/, включающая:
а) выборочную оценку автокорреляционной функции:
С11 (k)
1 N k
(x 1 t x 1 )(x kt x 1 )
N t 1
где
x1
0 k L-1,
1 N
x1t
N t 1
б) сглаженную выборочную спектральную оценку:
L 1
ki
k 1
F
С11 (i) 2[C11 (0) 2 C11 (k) w(k) cos
]
0 i F;
в) выборочную оценку взаимной ковариационной функции:
1 N k
(x 1 t x 1 )(x 2 t k x 2 )
N t 1
1 N k
С12 ( k) (x 1 t k x 1 )(x 2 t x 2 )
N t 1
0 k L-1,
С12 (k)
0 k L-1;
г) сглаженные выборочные оценки коспектра и квадратурного спектра:
L 1
i k
k 1
F
L12 (i) 2[l12 (0) 2 l12 (k) w(k) cos
L 1
i k
k 1
F
Q12 (i) 4 q 12 (k) w(k) sin
]
0 i F,
0 i F-1,
Q12 (0) Q12 (F) 0 ;
д) сглаженную выборочную оценку взаимного амплитудного спектра:
0 i F;
е) сглаженную выборочную оценку фазового спектра:
2
A 12 (i) L12 (i) Q12 (i)
F(i) arctg[
Q12 (i)
]
L12 (i)
0 i F;
ж) сглаженную выборочную оценку квадрата спектра когерентности:
2
K
2
12
A12 (i)
C11 (i) C12 (i)
0 i F;
Вычисления проводились с помощью пакета прикладных программ, разработанного в Академии наук. Результаты приведены на рис.1.6. Они характеризуют неоднородность распределения коспектра по гармоникам, наибольшее
значение которых достигает для гармоник, имеющих период 8-10 дней. К тому
же именно эти гармоники имеют максимальное значение спектральной плотности.
60
Рис.I.6. Результаты измерения спектральной плотности и квадрата когерентности.
1.3. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
1.3.1. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
На современном этапе развития гражданской авиации становится ясным,
что эффективность разрозненных мер, направленных на обеспечение безопасности полетов, не может быть высокой. Приходит понимание того, что в структуре гражданской авиации подобно тому, как это реализуется в любом живом
организме, должен быть орган специального назначения, ориентированный на
обеспечение безопасности – система обеспечения безопасности полетов
(СОБП).
В общем случае СОБП должна быть рассмотрена как система качества, основной задачей которой становится устранение трех "базовых" для гражданской авиации конфликтов (Рис.1.7.):
- конфликта между требуемым и возможным качеством;
61
- конфликта между возможным качеством и экономической целесообразностью его реализации;
- конфликта между требуемым качеством и экономической целесообразностью его достижения.
Н – надежность, З – закон, Э – экономика
Рис. 1.7. Система обеспечения безопасности полетов
Деятельность, направленная на устранение конфликта между требуемым и
физически возможным качеством, может быть представлена как государственное (или межгосударственное) управление безопасностью полетов (ГУБП). В ее
задачу входит реализация двух задач:
- разработка минимальных, гарантированных государством требований по
безопасности полетов (сертификация полетов по критериям безопасности);
- эксплуатационное сопровождение минимальных требований по безопасности полетов (эксплуатационное сопровождение сертификата).
Этот вид деятельности в гражданской авиации следует признать наиболее
развитым. В то же время невозможность исключения человека из числа нормируемых элементов, создает проблему сертификации деятельности человека.
Решение проблемы сертификации деятельности человека можно осуществить двумя способами. Особенности реализации каждого из них вытекают из
специфики возникновения особых ситуаций в полете. Особая ситуация в полете
(ОС) из-за ошибки человека может возникнуть только тогда, когда одновременно реализуются два события: ОСК – отказ системы контроля функционального состояния человека и ОЧ – ошибка человека (Рис.1.8.).
62
Рис. 1.8. Возникновение особой ситуации в полете
Иными словами, особая ситуация возникает только тогда, когда человек с
пониженным уровнем функционального состояния допускается к участию в
полете
Pос Pоч Pоск ,
где Pос - вероятность возникновения особой ситуации из-за ошибки человека;
Pоч - вероятность совершения ошибки в полете;
Pоск - вероятность отказа системы контроля функционального состояния человека.
Поскольку возможны два варианта недопущения возникновения особых
ситуаций в полете ( Pоч = 0 или Pоск = 0 ), то возможны и два варианта нормирования частоты возникновения особых ситуаций из-за ошибок человека. Наследуя
традиции технических систем, не однократно предпринимались попытки использования варианта нормирования частоты особых ситуаций через нормирование надежности деятельности человека. Приемлемый по отношению к техническим элементам такой подход применительно к человеку ставит весьма
сложные задачи при его осуществлении. Слишком разнообразна и многооперационна деятельность человека, слишком проблематичны своей достоверностью
существующие методы определения надежности деятельности человека.
Представляется, что наиболее перспективно нормирование частоты особых
ситуаций через нормирование надежности систем контроля функционального
состояния человека.
В настоящее время принято считать, что эффективно оценивать свое
функциональное состояние может только сам человек. Причем эффективность
такой самооценки зависит от двух составляющих. Вот эти две составляющие и
предлагается сертифицировать.
В первую очередь эффективность системы самоконтроля зависит от качества системы профессиональной подготовки человека. Соответственно, система
профессиональной подготовки должна стать объектом сертификации.
Однако для человека, чтобы "не допустить себя" к выполнению функциональных обязанностей, одного знания своего состояния оказывается недостаточным. Чтобы это произошло, ему нужно иметь соответствующие социальные
63
гарантии. Поэтому необходима сертификация, как рабочего места человека,
так и документов, регламентирующих его производственные отношения.
Деятельность, направленная на устранение конфликта между требуемым и
экономически целесообразным качеством, может быть представлена как коммерческое управление безопасностью полетов (КУБП). Конфликт между физически возможным качеством и экономической целесообразностью его реализации не может разрешиться иначе, как через нахождение путей экономической
целесообразности повышения надежности системы. По своей сути коммерческое управление безопасностью полетов представляет собой метод получения
прибыли средствами повышения уровня безопасности полетов. Коммерческое
управление безопасностью полетов не может быть регламентировано. Оно реализуется как коммерческое право самой авиакомпании, авиапредприятия. И все
же оно не может быть полностью изолировано от влияния со стороны государственных органов. Влияние со стороны государства на коммерческое управление безопасностью полетов может быть обеспечено реализацией следующих
условий:
- обязательным опубликованием каждой авиакомпанией, авиапредприятием ежегодных расходов на безопасность полетов;
- обязательным опубликованием Государственным управлением безопасностью полетов рекомендуемых для авиапредприятий, авиакомпаний затрат на
безопасность полетов (например, в виде рекомендуемой доли от дохода);
- наличием в системе механизмов проверки достоверности публикуемой
авиакомпаниями, авиапредприятиями информации по затратам на обеспечение
безопасности полетов (например, с помощью налоговой инспекции или страховых компаний).
Конфликт между требуемым качеством и экономической целесообразностью его достижения особый. Своим разрешением он выводит задачу обеспечения безопасности из зоны слепой зависимости от получаемой при этом прибыли. Деятельность, направленная на устранение конфликта между требуемым
качеством и экономической целесообразностью его достижения известна как
управление ресурсами человека в целях обеспечения соответствующего качества. В гражданской авиации она получила специфическое название: "Предотвращение авиационных происшествий".
Основополагающим принципом предотвращения авиационных происшествий является признание права человека (человека-оператора) на ошибку.
Только в этом случае реализуется содержательная сторона предотвращения
авиационных происшествий, включающая раскрытие способности человека
адекватно оценивать свое функциональное состояние и обеспечение заинтересованности человека не скрывать свою самооценку.
1.3.2. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
Проблема обеспечения безопасности является одной из основных для человечества. Ее источником является то обстоятельство, что в природе необхо-
64
дим феномен, реализующий принцип свободы. Система, которая приобретает
даже самую малую возможность осуществить себя в параметрах свободы, становится опасной. Таким свойством обладают все биологические системы. Однако по мере своего развития биологические системы приобретают свободу постепенно – от системы к системе, от вида к виду. Это позволяет найти по отношению к каждому новому уровню приобретаемой свободы наиболее приемлемый вариант поведения системы. Такой подход позволяет осуществить обучение систем справляться со свободой. Ведь платой за небрежное отношение к
ней становится потеря жизни. В результате к моменту появления человека в
природе накапливается значительный опыт поведения в условиях проявления
свободы. На его основе возникает возможность создания феномена, обладающего полной свободой.
В природе все системы ориентированы в большей или меньшей степени по
отношению к времени и пространству. Эта данность жизни, которая продиктована особенностями мироздания. Также устроен и человек. В нем в полной мере отразились все особенности пространственно-временных отношений. Вследствие этого в природе возникли два типа людей. Одни люди ощущают себя
комфортнее во времени, другие в пространстве. Это накладывает отпечаток на
жизнь людей. Они по-разному предпочитают использовать свои жизненные
приоритеты. Для тех, кому комфортнее в пространстве, очень важно обладать
личной свободой. В этом смысле они проявляют себя как индивидуалисты.
Напротив, для тех, кто реализует себя во времени, важно воспользоваться своими привилегиями в коллективе. Соответственно такие люди добиваются коллективных свобод. Поэтому в обществе людей проявляются два источника
опасности: человек и коллектив. Вот это-то обстоятельство и становится основополагающим при рассмотрении вопросов, связанных с обеспечением безопасности.
Человеческий фактор
Во всех случаях, когда речь идет о системах, которые являются результатом деятельности человека, именно человек становится источником опасности.
Соответственно возникает необходимость рассмотрения особенностей проявления человека по отношению к данному ему праву свободы проявления воли.
По отношению к свободе все человечество разделяется на пять типов людей. Они отличаются своим осознанным отношением к жизненной программе.
Каждый из них представляет собой вид душевного (интеллектуального) эгоизма человека.
Первый тип. Он отражает полную независимость сознания человека от
программы жизненной реализации. На сознательном уроне происходит отрицание жизненной взаимообусловленности. Это становится возможным для людей,
обладающих очень высоким уровнем сознания или, напротив, обладающих
слабо выраженным уровнем проявления программы жизненного цикла. В этом
случае сознание ставит задачу полностью заменить собой жизненную программу, и соответственно занято именно этим. Поскольку жизненная программа касается двух сторон жизни человека (формы и содержания), то в этом случае со-
65
знание с равным усердием решает задачу создания своей программы, касающейся одновременно и формы, и содержания. Решение такой задачи в одиночку
невозможно. Поэтому создается общество, объединяющее людей первого типа.
Принцип, на основе которого эти люди объединяются, - всеобщее равенство.
Место, где люди решают на Земле такую задачу, выбрано не случайно. Это
американский континент. В полной мере такая жизненная установка реализуется в США.
Второй тип. Он отражает частичную независимость сознания человека от
программы жизненной реализации. На сознательном уровне происходит отрицание той части программы жизненной реализации, которая касается формы.
При этом другая часть программы жизненной реализации, касающаяся содержания, признается. Это возможно в случае, когда у таких людей очень высоко
развито сознание, ориентированное на решение пространственных задач, или
когда слабо проявляется программа жизненной реализации в отношении формы. В этом случае создается общность людей, которая реализует восполнение
ущербной части жизненной программы. Общественное сознание, его интеллектуальный потенциал начинают строить программу, ориентированную на развитие формы. Иными словами, огромный стихийный пространственный потенциал начинает выстраиваться в установленный государством порядок. Базовой
ценностью такого порядка становится то, что сдерживает пространственный
произвол. Соответственно общество ищет способы ущемления свобод человека
под эгидой провозглашения безопасности в качестве основной ценности жизни.
Метод, который при этом используется, достаточно прост и очевиден. Государство опирается на ту часть программы жизни, которая сознанием человека не
отрицается. Место, где люди решают пространственную задачу, является Россия.
Третий тип. Он также отражает частичную независимость сознания человека от программы жизненной реализации. На сознательном уровне происходит
отрицание той части программы жизненной реализации, которая касается содержания. При этом другая часть программы жизненной реализации, касающаяся формы, признается. Это возможно в случае, когда у таких людей очень
сильно развито сознание, ориентированное на решение временных задач, или,
когда слабо проявляется программа жизненной реализации в отношении содержания. И в этом случае создается общность людей, которая реализует восполнение ущербной части жизненной программы. Общественное сознание, его
интеллектуальный потенциал начинают строить программу, ориентированную
на развитие содержания. Огромный стихийный потенциал времени начинает
выстраиваться в установленный государством порядок. Базовой ценностью такого порядка становится то, что сдерживает произвол времени. Соответственно
общество провозглашает свободу основной ценностью жизни. Метод, который
при этом используется, все тот же. Государство опирается на ту часть программы жизни, которая сознанием человека не отрицается. Место, где люди решают
пространственную задачу, является Европа.
Четвертый тип. Это случай особый. Он реализуется тогда, когда сознание
человека оказывается в зависимости от жизненной программы. Такой вариант
66
может осуществиться в двух случаях. В одном случае он возникает в силу слабо
развитого сознания. В другом случае он является осознанным выбором человека. При этом само сознание человека обладает высоким уровнем развития. У
такого способа жизни есть преимущества, но есть и недостатки. Очевидным
преимуществом становится то, что человек избегает целого ряда внутренних
конфликтов. Основными недостатками являются два. Один из них закрывает
для человека возможность всестороннего активного проявления себя в природе.
При этом значимо снижается активность человека. Начинает страдать его сознание. Другой недостаток еще более значим. Открывается возможность слепой
реализации себя в случае искажения или подмены программы жизненной реализации. Найти место, где осуществлялся четвертый вариант для условий слабо
развитого сознания, нетрудно. Практически все народы проходили этот этап в
процессе своего развития. Указать место, где наиболее вероятен этот вариант
для сильно развитого сознания, сложнее. Можно предположить, что с большей
вероятностью это опять же США. Дело в том, что в этом случае абсолютной
ценностью государство объявляет такую программу, которая поощряет приоритеты сознания и не ущемляет его.
Пятый тип. Он самый желаемый, а потому и трудно достижимый. Он реализуется как версия четвертого варианта. В этой версии человек должен сделать осознанный выбор такой жизненной программы, которая, с одной стороны, находится в полном соответствии с жизненной программой любого человека (принцип совместимости). С другой стороны, выбранная жизненная программа должна содержать в себе все установки развития мира, т.е. быть авторским вариантом программы мироздания. Указать место, где наиболее вероятен
этот вариант и вовсе сложно. Но с большой вероятностью это Россия. Чтобы
такой вариант сложился, необходимо особое состояние коллективного сознания. Коллективное сознание Европы к такому варианту не может прийти, так
как оно защищает приоритет свободы. Коллективное сознание России от такого
приоритета свободно. Для России важно, чтобы необходимое сознание возникло у лидера государства, который должен представлять собой диктатора, вождя,
монарха. Для одного человека это вполне реально. Если это случится, то его сознание автоматически превращается в коллективное сознание. Конечно же, реализованное таким способом коллективное сознание не может сохраниться
долго. Его срок ограничен сроком жизни монарха.
Безопасность
Само собой разумеется, что люди, исповедующие одинаковые принципы в
отношении свободы, объединяются. Это необходимо для того, чтобы можно
было отстаивать свою жизненную позицию не в ущерб устойчивости. К тому
же жизненная позиция имеет самое непосредственное отношение к врожденным особенностям человека. Так что в коллективной системе случайных людей
не бывает. Это обстоятельство позволяет рассматривать человеческий фактор в
контексте коллективных систем, например этнических или государственных.
67
Все коллективные системы, независимо от их устройства (государственного устройства), имеют свою систему обеспечения безопасности. Она обязательно состоит из трех направлений деятельности. К ним относятся: государственное управление безопасностью, коммерческое управление безопасностью и
персональное управление безопасностью. Каждая из перечисленных направлений имеет свои особенности и свой статус.
Государственное управление безопасностью
Государственное управление безопасностью (ГУБ) представляет собой
направление, которое определяет государственную политику в области обеспечения безопасности. С одной стороны, это деятельность, которая в максимальной степени должна быть согласована с международными (общечеловеческими) представлениями о безопасности. При этом она должна опираться на международные требования и на международное законодательство, регламентирующее общечеловеческие нормы в области обеспечения безопасности. С другой
стороны, она должна исходить из особенностей человеческого ресурса, который представляет данное государство. Уже только одно это говорит о том, что
государственные системы обеспечения безопасности разных государств должны отличаться.
Основными задачами государственного управления безопасностью являются: разработка минимальных гарантированных государством требований по
обеспечению безопасности и эксплуатационное сопровождение этих требований. Решение этих задач в США, Европе и России осуществляется по-разному.
Европа
В Европе основной ценностью государственной системы управления объявляется свобода. В то же время личной ценностью каждого гражданина является безопасность. В силу этого в Европе нет необходимости регламентировать
по критериям надежности или безопасности человека. Регламентируется только
ее техническая составляющая. Для решения задачи "регламентирования" деятельности человека Европа использует свой главный аргумент – представление
человеку свободы (утверждение права человека на ошибку).
Такой подход возможен только по отношению к людям, для которых в системе личных ценностей безопасность занимает первое место. В этом случае
нет риска в том, что предоставление человеку свободы приведет к снижению
уровня безопасности. Человек не будет распоряжаться своей свободой в ущерб
личным приоритетам. Вместе с этим достигается очень важный эффект. Он заключается в усилении ответственности государственных структур за обеспечение безопасности. Это необходимо в связи с тем, что для Европы личная ответственность за безопасность всегда выше общественной. В общественных структурах приоритет безопасности начинает размываться. В Европе наибольшей
опасностью обладает человеческий фактор, проявляющийся в коллективных
системах. Именно поэтому там государство стремится регламентировать не
персональную, а коллективную ответственность и, прежде всего, государствен-
68
ных структур за обеспечение безопасности. В Европе уровень безопасности
устанавливается как интегральный показатель персональных обязательств.
Россия
В России основной ценностью государственной системы управления объявляется безопасность. В то же время личной ценностью каждого гражданина
является свобода. В силу этого в России возникает необходимость регламентировать деятельность каждого отдельного человека. Для решения этой задачи
Россия использует свой главный аргумент – исключение права человека на свободу (использование командно-административной системы управления). Это
означает, что любая общественная структура создается на основе принятия для
себя в качестве базовой ценности – отказ от права на свободу.
Естественно, что такой подход ориентирован на человека, который в силу
своей ментальности все равно будет искать любую возможность проявить личную свободу. Соответственно общественная структура по отношению к человеку становится органом насилия и превращается в диктатуру большинства над
личностью. В России коллективная ответственность за безопасность много выше персональной. В России наибольшей опасностью обладает человеческий
фактор, проявляющийся тогда, когда человек предоставлен сам себе. Именно
поэтому государство стремится регламентировать надежность человека через
его персональную ответственность по отношению к коллективу. В России уровень безопасности устанавливается как общественная воля, норма, которая становится обязательной для каждой персоны.
США
Личный приоритет граждан США – безопасность и свобода одновременно.
Соответственно приоритетом государственной системы США становится равенство. В таких условиях государственное управление безопасностью в США
в равной степени опирается на приоритеты безопасности и свободы. Принцип
равенства вынуждает США строить систему, исключающую любую возможность противопоставления проблеме обеспечения безопасности особенностей
(врожденных) программных установок человека. Соответственно в системе
обеспечения безопасности исключается всякая возможность учета индивидуальных особенностей человека. Поэтому государство устанавливает планку по
безопасности. Одновременно с этим оно устанавливает планку и для личности,
ориентируя ее на некий стандарт поведения настоящего американца. Девиз
обеспечения безопасности в США – реализуй себя в соответствии с нормами,
принятыми для образцового американца.
Коммерческое управление безопасностью
Коммерческое управление безопасностью (КУБ) – это метод получения
прибыли средствами обеспечения безопасности. Как метод КУБ ориентирует
систему на достижение результата в обеспечении безопасности сверх регламента, установленного ГУБ. Реализация КУБ ориентирована на достижение двух
целей. С одной стороны, КУБ позволяет получить реальную прибыль. С другой
69
стороны, коммерческая направленность является основой для создания общих
для всех систем обеспечения безопасности точек соприкосновения. Предполагается, что деньги могут стать единым эквивалентом безопасности.
Европа
В Европе КУБ не может быть ориентировано на личность. Личности в Европе не нужна дополнительная мотивация для утверждения природного приоритета. Иначе обстоит дело с коллективной системой. Она в такой мотивации
нуждается. Соответственно приобретаемая прибыль должна быть использована
для поднятия престижа коллективной ценности. Например, она может быть
направлена на создание независимой экспертизы.
Россия
В России КУБ должно быть ориентировано на личность. Коммерческая заинтересованность в России должна иметь персональный адрес. В России стимулировать коллективный интерес к безопасности не нужно. Непосредственным участником КУБ должен стать конкретный человек.
США
Наиболее приспособлено КУБ к условиям США. Там оно служит источником дополнительной персональной мотивации. Вместе с этим оно является источником повышения коллективной заинтересованности. Деньги в США (но
только в США) становятся эквивалентом всему.
Персональное управление безопасностью
В середине семидесятых годов двадцатого столетия проблема персонального управления безопасностью встала очень остро. В связи с ростом надежности техники стали проявляться недостатки человеческого звена. Возникла
необходимость решения задачи разработки подходов к повышению надежности
человека. Она приобрела образ проблемы управления ресурсами человека в целях обеспечения безопасности.
Европа
В Европе эта проблема реализуется в соответствии с принятой концепцией
предоставления человеку права на ошибку. ПУБ в Европе наиболее органично
сочетается с приоритетом личности. Личность сама изыскивает все возможности для вскрытия внутренних ресурсов, если они способствуют обеспечению
безопасности. ПУБ в Европе должно изыскать методы и способы оказания помощи в этом человеку, а также исключить возможности коллективной системы
помешать этому.
Россия
Создание ПУБ в России встречается с самыми большими проблемами.
Личной заинтересованности раскрытия внутренних ресурсов в целях обеспечения безопасности у россиян нет. В России в ПУБ заинтересована коллективная
система. Однако заставить человека решать задачи ПУБ невозможно. Необходима мотивационная основа. Она должна заключаться в предоставлении коллективу, частью которого становится человек, статуса большей свободы при
условии, что человек решает задачи ПУБ.
США
70
И уж совсем интересно строится ПУБ в США. В нем самым важным становится ориентировать человека на достижения таких показателей надежности,
которые соответствуют статусу настоящего американца. Это означает, что в отличие от Европы надежность человека в США регламентируется стандартом
настоящего американца. И соответствие этому стандарту становится целью для
каждого американца. От ПУБ требуется, чтобы оно этот стандарт объявило и
предоставило американцу методы и средства для его достижения.
Проблемы совмещения
Создание единой системы обеспечения безопасности невозможно по принципиальным соображениям. На то существуют две причины. Одна заключается
в том, что все люди имеют определенные программные отличия, наиболее существенными из которых являются различия по реализации человека во времени и в пространстве. Вторая причина обусловлена тем, что человеком управляет сознание.
ГУБ
Объединение государственных систем управления безопасностью весьма
проблематично. На первый взгляд, очень заманчиво использовать для этой цели
систему США. Ментальность США такова, что она позволяет это сделать. Государственная система управления безопасностью в США в равной степени
опирается на приоритет безопасности и свободы, ставя выше приоритеты равенства. Это приводит к тому, что она не противоречива ни системе, принятой в
России, ни системе, принятой в Европе. Единственным ограничением становится то, что для этого требуются выдающиеся способности сознания. Они должны исключить пространственные или временные привязанности человека. Как
следствие из системы обеспечения безопасности исключается всякая возможность учета индивидуальных особенностей человека. Словом, для установления
американских приоритетов необходим очень строгий отбор, которому ни Европа, ни Россия не отвечает. Поэтому на основе такой системы строить новый
миропорядок не получится.
В еще более противоречивом положении находятся государственные системы управления безопасностью Европы и России. Для большинства россиян
ГУБ Европы выглядит очень привлекательно. В ней отражаются личные приоритеты россиян. Но именно поэтому такую систему использовать в России недопустимо. Ее использование в России приведет к тому, что в государстве вместо одного возникнут два источника опасности.
Применение ГУБ России, как в Европе, так и в России по формальным
признакам обладает большими преимуществами. С точки зрения обеспечения
безопасности совпадают интересы, как граждан, так и коллективной системы.
Проблема заключается в том, что при этом ставится под сомнение всякая возможность проявления индивидуальных способностей человека. Применение
такой системы в Европе приведет к значительному ослаблению возможности
использования дополнительных человеческих ресурсов. Они будут в значительной степени уступать человеческим ресурсам России.
71
В результате в мире выстраиваются три достаточно замкнутые, ориентированные на свою часть человечества системы обеспечения безопасности.
КУБ
На возможность использования КУБ для объединения систем обеспечения
безопасности был особый расчет. Ведь издавна считается, что деньги могут
стать эквивалентом всему. Так почему бы им ни стать эквивалентом безопасности.
Следует по этому поводу разочаровать человечество. Один и тот же товар,
одна и та же услуга во всех странах мира может иметь одну и ту же стоимость,
но разную ценность. Соответственно, на нее будет разный спрос. Снижение
спроса неизбежно должно привести к изменению стоимости. Значит, денежный
эквивалент возможен только в условиях, когда стоимость опирается на одинаковую ценность. Такого в реалиях земной жизни быть не может. Поэтому ожидать то, что КУБ в условиях, когда для США ценностью обладает равенство,
для Европы – безопасность, для России – свобода, не следует.
ПУБ
Естественно, что каждая из трех систем наполнена оптимизмом по поводу
того, что именно ей удастся найти оптимальный вариант, ориентированный на
выявление и использование ресурсов человека в целях обеспечения безопасности. Но не тут-то было. В этом вопросе еще труднее договориться. Слишком
велико различие человеческого материала, с которым имеют дело эти три системы. Казалось, найденная гармония американской системы могла бы служить
всем системам одновременно. Но она ориентирована на исключительные свойства человеческого сознания, в котором не осталось место для связи с программой жизненной реализации. Применение принципа равенства в ПУБ Европы и
России бессмысленно. Ни для России, ни для Европы управление человеческими ресурсами на основе введения эталона настоящего гражданина мира невозможно. Для Россиянина эталоном является он сам. Для европейца эталоном является коллективная система. По этой же причине КУБ России не совместим с
КУБ США и Европы, а КУБ Европы несовместим с КУБ США и России.
Надо признать, что в вопросах человеческого фактора и его роли в обеспечении безопасности мы вынуждены идти каждый своим путем, принимая во
внимание только одно обстоятельство – общий уровень обеспечения безопасности должен соответствовать единым нормам.
Особую роль в таком подходе занимает вопрос об изучении опасности. Для
Европы причиной возникновения опасности является особенность коллективного взаимодействия. При этом персона ответственность не несет по определению. Там человек не является источником опасности. Там источником опасности является общественная структура. В России все наоборот. Причиной возникновения в ней является человек. Он всегда становится источником опасности. Поэтому в России все методы идентификации опасности должны быть
72
ориентированы на поиск персоны. В США в случае поиска причины возникновения опасности подозреваемым становится тот, кто не соответствует нормам
среднестатистического человека. Поскольку гражданин США обязан соответствовать этим нормам по определению, то он от ответственности освобождается. Соответственно ответственность возлагается на структуру, которая не смогла реализовать потенциал США. В частности, это приводит к тому, что государственные структуры, отвечающие за обеспечение безопасности, несут ответственность за состояние дел по безопасности в проверяемых ими же структурах.
В Европе система обеспечения безопасности должна предусматривать методы управления коллективами. В России необходимо иметь систему управления персонами. В США управлять следует и тем и другим, имея единый для
персоны и коллектива стандарт.
Из краткого анализа становится ясным, что объединение систем обеспечения безопасности является принципиально невозможным. В лучшем случае допустимо решение общих задач, касающихся требований по обеспечению безопасности в целом по отношению к государству его реализующему. При этом
то, каким образом государство его соблюдает должно стать прерогативой самого государства. Вообще взаимоотношения государства и личности - сфера жизни самого государства. В общечеловеческом аспекте человеку необходимо дать
абсолютное право на свободу перемещения, необходимое для выбора места жительства, работы (области своего применения).
Теоретически соединение трех систем обеспечения безопасности возможно, но только при условии, что между всеми людьми обеспечена полная совместимость. В реальной жизни это желаемое событие, но не осуществимое. Правда, можно попытаться выбрать наиболее безопасную человеческую ментальность и под ее эгидой осуществлять конкретный вид деятельности. Это своего
рода попытка создания ментальной монополии на вид деятельности. Однако и
на этом пути человечество ожидает проблема. Она касается того, каким образом будет осуществляться межгосударственное сотрудничество. В этом случае
появляется необходимость создания государств, ориентированных на определенный вид деятельности. Это эквивалентно тому, что существование государства теряет смысл. Вместе с этим исключается какая-либо возможность установления взаимоотношений между коллективами, занятыми разной деятельностью. По указанным ранее причинам денежный эквивалент для этих целей не
пригоден.
Каждая из трех глобальных систем обеспечения безопасности не являются
идеальной. У каждой есть свои недостатки и проблемы. Попытки создания на
их основе что-то общее к положительному результату не приведут. Нет смысла,
да и невозможно менять программные свойства личности. Поэтому наиболее
естественный вариант жизни заключается в предоставлении всем системам
равных возможностей существования. При этом для каждой из них возможны
локальные успехи. Такое соперничество имеет большой смысл. От него следует
ожидать взаимное разочарование и понимание того, что задача обеспечения
безопасности должна решаться на духовном уровне.
73
1.3.3. КОДОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛОВЕКА И ИХ ВЛИЯНИЕ
ОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
НА БЕЗ-
Причина, по которой раскрытие способности человека адекватно оценивать
состояние системы нуждается в признании его права на ошибку, заключается в
природной функциональной недостаточности человека. Функциональная недостаточность предполагает наличие у человека ярко выраженных индивидуальных приспособительных особенностей. Именно эта особенность не позволяет
человеку давать объективную оценку происходящему.
В то же время в условиях возрастающей роли человека в развитии опасности усиливается необходимость адекватной оценки состояния человека. Сделать это, используя технические средства, невозможно. В силу этого задача
оценки функционального состояния может быть возложена только на самого
человека. Адекватная оценка функционального состояния возможна в условиях
освобождения человека от функциональной недостаточности, т.е. в условиях
высокой пластичности человека. Под пластичностью понимают способность
человека расширять арсенал своих приспособительных возможностей сверх
приобретенных при рождении. Задача приобретения пластичности становится
основной для устранения опасности, обусловленной деятельностью человека.
Изучению способов приобретения пластичности предшествовали исследования природы функциональной недостаточности человека. Они касались установления типов приспособления человека. Поскольку единственным способом
проявления себя в природе для человека является участие в обменных процессах, то именно характеристики обменного процесса и стали определяющими
для установления типа человека. Обменный процесс характеризуется качеством
и количеством поглощения и излучения. Оказалось, что по этому признаку (коду) можно выделить пять типов людей.
С целью идентификации кодовых характеристик пилота была рассмотрена
возможность использования амплитудно-частотных характеристик сигнала моторных воздействий на органы управления. Исследования проводились на комплексном тренажере самолета Ту-134. Характеристики сигнала воздействия на
штурвал практически для всех пилотов в течение выполнения первых полетов
не имели выраженных отличий. Они характеризовались математическими ожиданиями амплитуды и частоты колебаний, равными U = 7 град, f = 0,15 Гц.
Причем, доля гармоники с f = 0,15Гц в сигнале составила 30 - 40 %.
По мере увеличения числа выполняемых полетов ситуация изменилась.
При этом пилоты разделились по признаку направления изменения амплитудно-частотных свойств основной гармоники на пять групп.
Для первой группы пилотов произошло одновременное увеличение амплитуды U и частоты f основной гармоники. Для второй группы изменения U и
f произошли в сторону их уменьшения. Третья и четвертая группы характеризовались уменьшением одной составляющей процесса при одновременном уве-
74
личении другой. Наконец пятую группу составили пилоты, для которых амплитудно-частотные характеристики сигнала воздействия на штурвал не претерпели изменения.
Одновременно при анализе амплитудно-частотных характеристик сигнала
моторных воздействий удалось установить, что сигнал по своей структуре неоднороден и в общем случае состоит из пяти фаз [2]. Причем, амплитудночастотные характеристики фаз совпадают с ранее выделенными кодовыми характеристиками человека. Таким образом, удалось подтвердить ранее сделанное предположение о том, что структура акта деятельности неизменна и не зависит от вида деятельности, и что врожденные особенности (кодовые характеристики) человека отражают в себе особенности структуры акта деятельности.
1.3.4. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ
Современный этап развития транспортной отрасли Российской Федерации
обусловил необходимость уделения особого внимания вопросам создания единой системы обеспечения на транспорте. В настоящее время приняты законы
"О противодействии терроризму" и "О транспортной безопасности". Принятие
этих законов послужит основой для разработки эффективных мер и процедур
обеспечения защищенности жизненно важных интересов личности и государства в сфере транспортного комплекса, потребителей транспортных услуг, объектов и субъектов транспортной инфраструктуры от актов незаконного вмешательства. Принципиально важным является отражение в законах вопросов профессиональной подготовки персонала, работа которого непосредственно связана с обеспечением транспортной безопасности и, соответственно, ограничения
при приеме граждан на работу, непосредственно связанную с обеспечением
транспортной безопасности.
В гражданской авиации (ГА) имеется определенный опыт организации
профессиональной подготовки специалистов, обеспечивающих безопасность на
воздушном транспорте. Он используется при организации системы обеспечения
безопасности полетов (СОБП), ориентированной на устранение источника
опасности.
Основным источником опасности в ГА является деятельность человека
(негативное проявление человеческого фактора). Такой источник опасности
может оказаться в роли внутрисистемного или внесистемного фактора. (Рис.
1.9.). При внесистемном проявлении опасности со стороны человека рассматривается угроза совершения актов незаконного вмешательства в деятельность
гражданской авиации. Решение вопросов, связанных с устранением опасности в
этой сфере, находится в компетенции служб авиационной безопасности (АБ)
при взаимодействии со специалистами МЧС, МВД, ФСБ, МО и др.
При внутрисистемном проявлении опасности со стороны человека исследуется негативное проявление человеческого фактора и его влияние на безопасное производство полета воздушного судна (ВС). Решение этой задачи
сводится к проблеме обеспечения безопасности полетов (БП) ВС в ГА.
75
Как в первом, так и во втором случаях не остается без внимания и третья
составляющая, характерная как для АБ, так и для БП – это безопасность жизнедеятельности авиационных специалистов.
БЕЗОПАСНОСТЬ
В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ –
БЕЗОПАСНОЕ ПРОИЗВОДСТВО ПОЛЕТОВ
АВИАЦИОННАЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(БЕЗОПАСНОСТЬ ТРУДА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА)
Рис. 1.9. Слагаемые безопасности в гражданской авиации
В гражданской авиации все аспекты ее жизнедеятельности в той или иной
степени связаны с безопасностью полетов. В этом смысле система обеспечения
безопасности полетов представляется как средство устранения всех видов проявления опасности в гражданской авиации. С целью соответствия данному требованию предлагается систему обеспечения безопасности полетов рассматривать как систему качества, основной задачей которой является регулирование
отношений между тремя базовыми характеристиками, регламентирующими
функционирование ГА: надежностью, экономикой и законом. В процессе осуществления регулирования у такой системы проявляются три взаимосвязанные
функции или три направления, по которым решается задача обеспечения безопасности.
Каждая из функций СОБП реализует свои возможности влияния на человеческий фактор. При этом вопросы комплексного управления требуют нахождения способов установления компромиссов между коммерческой заинтересованностью предприятий и требованиями государственной организации управления. Но особенно проблемным является направление, реализующее принцип
управления ресурсами человека в целях обеспечения безопасности. Этому
направлению уделяется особое внимание.
Основополагающим принципом при реализации функции управления ресурсами человека в целях обеспечения безопасности является признание права на
ошибку человека-оператора авиационно-транспортной системы. Это вызвано тем,
что управление ресурсами человека невозможно без достоверной оценки его
76
функционального состояния. Наиболее эффективно сделать это может сам человек, свободный от корректирующих воздействий со стороны системы. Причем,
эффективность такой самооценки, в первую очередь, зависит уровня профподготовки человека. Соответственно, в СОБП система качества профессиональной подготовки должна стать объектом сертификации.
Профессиональная подготовка авиационного персонала производится в
авиационных учебных заведениях, учитывающих несколько основных аспектов, определяемых спецификой авиационно-транспортной системы в целом. К
первому аспекту можно отнести сам статус авиационного персонала, перечень
которого определен Постановлением Правительства РФ № 749-ДСП от
10.07.98г., и деятельность которого непосредственно влияет на уровень безопасного производства полетов. Как следствие, вторым аспектом является особенность профессиональной подготовки авиационного персонала, которая реализуется в соответствии с решаемыми производственными задачами в ГА.
(Рис.1.10.).
Решение о допуске к выполнению своих профессиональных обязанностей
принимается на основании профпригодности, определяемой посредством организации и проведения профессионального отбора, обязательного для летного и
диспетчерского составов, а также медицинского освидетельствования. Кроме
того, базовое профессиональное образование именно в авиационных учебных
заведениях позволяет не только приобрести представление обо всех особенностях системы, но и заложить принципы безопасной корпоративной культуры,
присущей авиационным работникам. Приобретение профессиональных знаний в
совокупности с мотивацией позволяет решать задачу совместимости человека с
авиационно-транспортной системой, а корпоративная культура «сглаживает»
индивидуальные особенности отдельно-взятого человека и тем самым снижает
общую неопределенность, возникающую в процессе решения эксплуатационных задач.
БЕЗОПАСНОСТЬ
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И ПРОИЗВОДСТВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
СПЕЦИАЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗАКОН
ЭКОНОМИКА
ТЕХНИКА
ТЕХНОЛОГИИ
УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ В ЦЕЛЯХ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
77
Рис. 1.10. Слагаемые обеспечения безопасности технологических процессов
и производств в гражданской авиации
Анализ статистики авиационных происшествий свидетельствует, что для
адекватного восприятия опасности, в том числе и исходящей от себя, авиационному специалисту необходимо получение высшего профессионального образования. В то же время в последние годы обнаруживается тенденция ослабления
уровня фундаментального образования. Это в значительной степени отражается
на увеличении частоты возникновения ситуаций, характеризующихся высоким
уровнем неопределенности. Тем самым риск негативного проявления человеческого фактора увеличивается. В связи с этим, значительно возрастает роль
транспортных высших учебных заведений в СОБП. А потому необходимы:
введение законодательной нормы, дающей право человеку на ошибку, и
как следствие - появления необходимых условий для формирования системы
обеспечения безопасности на транспорте, позволяющей учитывать индивидуальные особенности человека, проявляющиеся в его профдеятельности;
разработка единых правил расследования транспортных аварий и катастроф;
осуществление сертификации на единой для всех видов транспорта критериальной основе;
создание центра по изучению человеческого фактора, как основного источника опасности в транспортных системах и обеспечение финансирования исследовательских проектов;
создание учебно-координационного центра подготовки специалистов по
обеспечению безопасности на транспорте, обеспечившего разработку специальных программ определения профпригодности и специальной профподготовки.
РАЗДЕЛ 2 ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ПРОЦЕССЕ АВИАПРЕДПРИЯТИЯ
В процессе труда авиационный персонал вступает во взаимодействие со
средствами, предметами труда и другими специалистами. Кроме того, на него
воздействуют санитарно-гигиенические факторы (параметры микроклимата, освещенность, уровни шума, вибрации, ультразвука, радиации, пары топлива, а также других
токсичных веществ), психофизиологические факторы (физические нагрузки, нервное и
эмоциональное напряжение, ритм, темп и монотонность работы, объем перерабатываемой
информации), социально-психологические факторы (психологический климат в коллективах, отношение к труду и условиям труда, эффективность льгот и компенсаций), факторы эстетики (внешний вид, удобство работы и обслуживания, характер интерьера), а
также социально-экономические, организационно-технические и природные
факторы (рис. 2.2). Всё это в совокупности характеризует рабочую нагрузку,
под воздействием которой выполняются производственно – функциональные
78
обязанности. При выполнении функциональных обязанностей работники авиапредприятий группируются на звенья по задачам, технологическим процессам
и по характеру выполнения работ.
Выполнение полетов
Способность и готовность экипажей
Готовность ВС
к рейсу
Факторы
внешней
среды
Содержание ВПП, ее
оборудования и РД
Факторы
производственной
среды
Содержание наземных РТО
средств радиолокации,
навигации и связи
Качество
подготовки и обеспечения полета
Службы подготовки и обеспечения полета
(ИАС, УВД, АС, ССТ,ГСМ, СОП и др.)
Рис. 2.1. Схема производственного процесса авиапредприятия
Достижение конечных целей авиапредприятием возможно только в результате коллективной, целенаправленной и эффективной деятельности
персонала всех структурных звеньев. Вместе с тем, наиболее важным, решающим звеном в достижении высокого уровня безопасности полетов является
экипаж ВС (рис. 2.1).
Управление ВС это процесс контроля и управления целым рядом параметров, скорость и время изменения которых различны друг от друга. Время приёма, обработки, а также время принятия решения зависят от количества решае-
79
мых задач, условий этих задач, наличия средств контроля, уровня подготовки
членов экипажа, степени их утомления и ряда других факторов, среди которых
важную роль в обеспечении высокой эффективности работы экипажа играют
условия труда. Проведенные исследования на некоторых самолетах и вертолетах ГА частично подтвердили предположение, что износ отдельных агрегатов
способствует повышению концентраций вредных веществ, попадающих в воздушную среду кабины.
Постоянный контакт летного состава с вредными веществами наряду с
действием на них других вредных и опасных производственных факторов способствуют снижению работоспособности, повышению заболеваемости и утомляемости. Надежность деятельности экипажа снижается в условиях холода и в
условиях жары, при сильном шуме и вибрациях, в темноте и при резком свете.
Для деятельности экипажа ВС характерна постоянная напряженность, которая до определенного предела оказывает мобилизующее воздействие. Для
каждого члена экипажа, кроме того характерна своя степень напряженности.
Степень напряженности пилота для конкретных условий можно оценить следующим образом
H
t р еальн
t р асполаг
где Н – оценка напряженности
tреальн – время, которое реально затрачивает пилот на выполнение какой-либо задачи
tрасполаг – время, которым располагает пилот на выполнение этой задачи.
Несмотря на то, что формула не учитывает многих факторов, но ориентировочную оценку напряженности она дает. Из неё видно, что в случае возникновения отказов систем ВС или других факторов, отвлекающих внимание экипажа, tреальн для выполнения дополнительных действий будет возрастать и соответственно увеличиваться напряженность экипажа.
Для снижения влияния неблагоприятных факторов производственной
среды на психофизиологическое состояние экипажа ВС необходимо обеспечить
оптимальные значения параметров микроклимата в кабине ВС (температура
воздуха, относительная влажность, скорость движения воздуха, давление),
ограничить уровень загрязненности воздуха, шумовых воздействий, вибраций,
перегрузок обеспечить рациональное освещение, цветовое оформление рабочих органов и средств отображения информации.
80
Социально-экономические
факторы
ОбщеНормативЭконоственный но-правовое мическое
строй
регулироварегулиние
рование
Социальнопсихологические
факторы
Организационно-технические
факторы
Управление ТехнолоСредства
и организация гические предприятия и
производпроцессы продукты труством
да
Эстетические
факторы
Природные
факторы
Условия труда
Санитарно-гигиенические факторы
ФизичесХимичесБиологикие
кие
ческие
Физическая
Психофизиологические факторы
Тяжесть трудового процесса
Напряженность
трудового процесса
Рабочая нагрузка
НервноЭмоциопсихическая
нальная
Результаты влияния отдельных факторов или их сочетаний
Работоспособность
Производительность труда
Утомление
Качество продукции
(услуг)
Здоровье
Отношение к труду, удовлетворенность трудом
Цели авиапредприятия
Уровень БП
Прибыль
81
Рис. 2.2. Условия функционирования эргатических систем
Не менее важным звеном в АТС, является управление воздушным движением. Работа диспетчерского состава не терпит нарушений и ошибок в действиях. Процесс управления воздушным движением характеризуется высокой
степенью напряженности труда диспетчерского состава и высокой степенью
его ответственности за обеспечение безопасности полетов. Деятельность диспетчера УВД связана с приёмом информации, её обработкой, принятием решения, реализацией принятого решения в виде исполнительных команд, контролем, за реализацией команд. Дефицит времени при работе диспетчера УВД с
достаточно большой нагрузкой, является характерным признаком этой работы.
Пропускная способность диспетчера, как управляющего элемента системы
УВД, меняется в различных условиях, зависит от сложности и объема обрабатываемой информации, психофизиологического состояния диспетчера, профессиональной подготовки, условий его труда, организации рабочего места.
К факторам, формирующим условия труда в диспетчерских залах, и воздействующим на авиадиспетчера можно отнести: температуру, влажность, подвижность, ионизацию воздуха шум, инфразвук освещенность, прямую и отраженную блесткость, отсутствие естественного света, пульсацию светового
потока электромагнитные, рентгеновские излучения статическое электричество оснащение рабочего места техническими средствами режим труда и отдыха.
Создание комфортной производственной среды в диспетчерских залах
является одной из главных задач по снижению умственного перенапряжения,
нервно-психических и эмоциональных перегрузок, в целях предотвращения
профессиональных заболеваний, а также ошибок, влияющих на БП.
Условия труда персонала служб обеспечения полета (АТБ, БЭРТОС, АС,
ЭСТОП, ГСМ, ССТ, СОПП, СОПГП) по своему характеру отличается от условий труда экипажей и диспетчеров УВД более интенсивным воздействием природных факторов, разнообразием и количеством технологических операций.
Например, при обслуживании одного самолета для обеспечения вылета необходимо выполнить до 300 различных операций.
Рабочие места персонала этих служб, как правило, не фиксированы и
располагаются на перроне, МС и в производственных помещениях. Рабочая зона изменяется в зависимости от выполняемых операций. Работы выполняются с
использованием комплекса технических средств и оборудования различного
82
назначения на общей площади специалистами различного профиля под воздействием факторов производственной и внешней среды, формирующих условия
их труда. В течение времени численные показатели факторов условий труда
могут выходить за пределы нормативной базы ССБТ. Это закономерно влияет
на самочувствие работающих, способствует появлению преждевременного
утомления, ошибок в работе, снижению качества выполняемых работ, приводящих к снижению уровня безопасности труда и безопасности полетов. Большинство исследователей склонны считать, что условия труда определяют скорость наступления утомления. К работам, которые могут вызвать быструю
утомляемость или профессиональные заболевания из-за наличия шума, вибрации, облучения и т.п. относятся клепка, механическая обработка деталей, испытания ВС и авиационных двигателей или агрегатов ультразвуковая и люминесцентная дефектоскопия работа с источниками электромагнитных излучений.
Очень сложно проконтролировать качество выполнения целого ряда работ
при подготовке и выполнении полетов. Любая ошибка может привести к цепочке событий, которые с определенной вероятностью могут способствовать
возникновению особой ситуации в полете. Повышение качества технического
обслуживания машины - одна из важных проблем производственного процесса авиапредприятия. Создание комфортных условий труда авиаспециалистов,
является фактором повышения качества работ по обслуживанию авиатехники и
одновременно методом повышения уровня безопасности полетов (см.рис.2.3).
Возросшая оснащенность аэропортов сложной техникой требует от служб подготовки, обеспечения и выполнения полетов новых подходов к формированию
условий труда персонала.
Таким образом, одним из путей повышения эффективности эксплуатации
и технического обслуживания ВС, средств связи, навигации и электросветотехнического оборудования аэропортов является улучшение условий труда на рабочих местах авиационного персонала. Разработка мероприятий по улучшению
условий труда на рабочих местах авиационного персонала должна осуществляться на основе аттестации рабочих мест и сертификации работ по охране
труда.
83
Система управления
предприятием
Система управления
охраной труда
Система управления
безопасностью полетов.
Состояние условий и
охраны труда
Качество труда
Персонал служб обеспечения полета
Качество труда
Персонал служб УВД
ВС
Качество эксплуатационного содержания
ВПП, РД
СветоСредств
(аэродр.)
техн.
связи,
оборуд. навигации
Качество труда
Экипаж
Исход полета
Рис. 2.3. Схема влияния факторов безопасности жизнедеятельности (производственной среды) на исход полета
84
2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
Проведенные исследования показали, что около 30% работающих в организациях воздушного транспорта, подвергаются в процессе труда воздействию
вредных и опасных производственных факторов. Характерная особенность
производственного процесса предприятий воздушного транспорта состоит в
том, что ряд технологических процессов являются общими при подготовке и
выполнении полета. Вследствие чего классификация вредных и опасных производственных факторов, воздействующих на персонал практически пригодна
для всех служб.
Эти факторы в различных сочетаниях и с различной степенью воздействия создают определенную рабочую нагрузку, оказывая существенное влияние на психофизиологическое состояние и работоспособность авиационного
персонала. Каждый из этих факторов или вместе взятые могут вызвать изменения в системе кровообращения, нервной и дыхательной системах, а также сдвиги в обменных адаптационно-приспособительных процессах. Кроме того, факторы среды оказывают также непосредственное влияние на показатели надежности деятельности специалистов.
На рисунке 2.4 представлена структурная схема основных компонентов
системы "человек – среда", отражающая концептуальную модель данной системы при целевых критериях "профессиональное здоровье" и "надежность деятельности". Под "профессиональным здоровьем" понимается свойство организма сохранять возможность компенсаторных и защитных механизмов, обеспечивающих работоспособность во всех условиях профессиональной деятельности. Профессиональное здоровье тесно связано с надежностью деятельности.
Большинство формулировок определяют "надежность деятельности" как свойство, характеризующее его способность безопасно, качественно, безошибочно
выполнять какую-либо деятельность в течение определенного времени. Основными характеристиками надежности деятельности являются:
-долговременная выносливость – сохранение работоспособности на заданном уровне в течение определенного времени;
устойчивость к воздействию факторов среды;
работоспособность в экстремальных условиях;
помехоустойчивость – работоспособность в условиях шумов, посторонней речи;
спонтанная отвлекаемость – отвлечение внимания в результате внут-
85
ренних спонтанных колебаний внимания, в первую очередь при длительном,
пассивном наблюдении;
переключаемость – время "вхождения" в новую деятельность.
Надежность деятельности работника не остается величиной постоянной, а
меняется с течением времени. Это изменение обусловлено как изменением
условий деятельности, так и колебаниями состояния работника. Проблема повышения надежности деятельности и профессионального здоровья может быть
частично решена за счет улучшения условий труда.
Основные причинно-следственные связи, а также последовательные стадии формирования различных состояний организма человека под влиянием рабочей нагрузки могут быть прослежены по структурной схеме (рис. 2.4). Человек приходит на рабочее место в исходном (дорабочем) состоянии с профессиональными знаниями, умениями, навыками, мотивацией, направленной на решение профессиональных задач, индивидуальными качествами. Под действием
факторов среды формируется рабочее состояние. Рабочая нагрузка в процессе
выполнения функциональных обязанностей вызывает у персонала напряжение
соответствующих физиологических функций. Длительное поддержание напряжения способствует развитию утомления, которое при неблагоприятных условиях может перейти в переутомление и перенапряжение (изменение психофизиологического состояния). Степень утомления зависит от величины рабочей
нагрузки и длительности ее воздействия. Однако пропорциональность степени
утомления величине рабочей нагрузки может измениться в зависимости от состояния условий труда, оптимальности режима труда и отдыха, рациональности
рабочей позы, состояния морального климата коллектива. К настоящему времени решение вопросов, связанных с утомлением, приобрело особую актуальность для авиационного персонала, деятельность которого связана с высоким
психоэмоциональным напряжением и физическими нагрузками. Изменение
психофизиологического состояния является причиной ухудшения профессионального здоровья и снижения надежности деятельности. При выраженных
степенях утомления и переутомления ухудшается память, концентрация, распределение и переключение внимания, оперативная оценка ситуаций (изменение профессионально-важных качеств), что приводит к появлению ошибочных
действий (надежность деятельности).
Надежность деятельности авиационного персонала, а также его профессиональное здоровье являются функцией многих переменных. К ним относится
все то многообразие факторов внешней и производственной среды, которое
86
оказывает прямое или косвенное влияние на качество выполнения производственных задач. Проблема состоит в том, чтобы создать оптимальные условия
работы. Для этого необходимо, например, разработать рекомендации по созданию "комфортной" рабочей зоны, соблюдению требований безопасности от
воздействия производственных факторов (шума, вибрации, освещенности, температуры, влажности и др.). От условий труда в значительной степени зависит
не только здоровье работника, его отношение к труду и результатам труда, но и
его работоспособность.
Факторы
внешней среды
Количественные и
качественные показатели
факторов, воздействующих
на организм
Факторы
производственной
среды
Исходное
психофизиологическое
состояние
ЧЕЛОВЕК
Реакция организма
изменения психофизиологического состояния
изменение профессионально-важных качеств
результативность
деятельности
профессиональное
здоровье
надежность
деятельности
Рис. 2.4. Схема структурно-функциональных взаимосвязей системы "человек-среда"
87
Изучение работоспособности приобретает особый смысл в контексте
проблемы надежности деятельности. Фактическая работоспособность может
характеризоваться каким-то количеством целесообразной деятельности, выполняемой с определенной интенсивностью, заданное время при заданных критериях качества, на заданном уровне надежности, а главное – при условиях нормального восстановления расходуемых ресурсов организма в соответствии с
определенной суточной периодикой, ритмикой труда и отдыха. Объективные
закономерности проявления работоспособности установлены физиологами (см.
рис.2.5). Механизм этого действия, рассмотренный по "кривой работоспособности", в общем, виде таков – в благоприятных условиях труда скоординированность многочисленных функций организма, а, следовательно, и момент врабатывания наступают быстрее, чем в неблагоприятных, а утомление в конце
дня не приводит к резкому падению работоспособности. Иными словами, меняется соотношение фаз работоспособности, а именно: увеличивается удельный
вес фазы устойчивой высокой работоспособности, а, следовательно, создаются
предпосылки к выполнению работы без ошибок, брака, которые могут привести
к возникновению аварийных ситуаций, травм, профессиональных заболеваний.
Зависимость между величиной нагрузки и напряженностью деятельности
прямо-пропорциональная: чем выше нагрузка, тем быстрее происходит смена
фаз динамики работоспособности. Продолжительность воздействия нагрузки
является одной из главных причин скорости развития утомления.
Авторы ряда работ связывают условия труда с состоянием здоровья и работоспособностью. Причем величина функциональных сдвигов, время наступления утомления находятся в прямой зависимости от выраженности и длительности действия факторов производственной среды и возраста работающих. К
тому же высокая нервно-эмоциональная нагрузка, являющаяся характерной
особенностью труда авиационного персонала, также отражается на напряженности труда и утомлении.
Современный этап развития авиации характеризуется совершенствованием авиационной техники, бортовых устройств и наземных автоматизированных
систем, что значительно сокращает долю физического труда. В то же время
увеличивается интенсивность технологических процессов, что обуславливает
высокий темп работы диспетчера УВД, пилота, водителя и т.п. Следствием этого является увеличение нервно-эмоционального напряжения, преждевременного утомления, которые приводят к дополнительной мобилизации внутренних
ресурсов, что может иметь неблагоприятные последствия для здоровья в буду-
88
а
0
б
1
2
в
3
Обеденный перерыв
Изменение функциональных показателей
щем. Оператор, работающий в режиме непрерывного слежения, к концу рабочего дня не в состоянии поддерживать требуемую работоспособность и точность. В связи с этим у 63% авиадиспетчеров наблюдалось снижение концентрации внимания, объема памяти - в два раза по отношению к исходным данным.
а
4
5
б
6
в
7
8
Время, ч
9
Рис. 2.5 Показатели дневной работоспособности оператор
а – врабатывание; б – устойчивая работоспособность; в – снижение работоспособности.
Одним из основных неблагоприятных факторов производственного процесса авиапредприятия является шум, уровень которого может достигать 110 120 ДБА на рабочих местах обслуживающего персонала в период проверки режима работы силовых установок. В кабинах и салонах современных ВС уровни
шума находятся в пределах от 81 до 102 ДБА. При увеличении уровня шума до
115 - 120 дБА разборчивость речи ухудшается на 20%. Установлено, что увеличение шума с 76 до 85 дБА приводит к достоверным изменениям в функциональном состоянии центральной нервной и сердечно-сосудистой систем и слухового анализатора работающих, а при интенсивности 85 дБА оказывает существенное влияние на его физиологические функции, т.е. может приводить к
возникновению функциональных нарушений в центральной нервной системе
раньше, чем в органе слуха. Исследования, проводимые для установления влияния шума на работоспособность и производительность труда работающих,
позволили сделать следующий вывод: если интенсивность шума в производственных помещениях достигает 80 - 90 дБА, работник должен затратить в
среднем на 20% больше физических и нервно-психических усилий, чтобы со-
89
хранить выработку, достигнутую им в условиях допустимого шума. По стандарту ИСО-1999 опасность потери слуха при 10-ти летней продолжительности
воздействия шума у работающих составляет 10% при уровне 90дБА, 29% при
уровне 100 дБА, 55% при уровне 110 дБА.
Вибрация относится к факторам, обладающим большой биологической
активностью. Вибрация может приводить к снижению эффективности деятельности летного состава как прямым путем, непосредственно затрудняя процесс
пилотирования, так и косвенным, ухудшая работоспособность за счет изменения психофизиологического состояния организма. Как общая, так и локальная
вибрация вызывают изменения в состоянии вестибулярного анализатора, центральной нервной, сердечно-сосудистой и других системах, обменных процессах, что выражается в развитии утомления, снижении работоспособности. Неблагоприятное действие вибрации усугубляется напряженностью труда, воздействием шума, низких температур, влиянием некоторых химических веществ. Длительное воздействие высоких вибро-акустических колебаний, имеющих место в производственном процессе авиапредприятия, вызывает неблагоприятные последствия, сопряженные со значительным социальноэкономическим ущербом, обусловленным развитием у работающих преждевременного утомления, снижением работоспособности, производительности и
качества труда, повышением общей заболеваемости и травматизма, развитием
профессиональных заболеваний.
Температура воздуха и ограждений, влажность, скорость движения воздуха, тепловое излучение определяют теплообмен и тепловое состояние организма работающих и могут оказывать существенное влияние на их функциональное состояние и работоспособность. Известно, что высокая температура
отрицательно влияет на ряд психофизиологических функций и надежность человека. Так, по данным исследований зарубежных авторов, работоспособность
при температуре воздуха в производственных помещениях на уровне 26 - 30о
составляет лишь 50 - 20% от ее уровня при оптимальных условиях (t – 18 о), избыточное тепло - причина быстрого утомления, замедления скорости реакции,
появления ошибок, ухудшения профессиональной деятельности. Для физической работы при изменении температуры воздуха с 15 о до 30о производительность труда снижается в среднем до 40%, а для управленческой деятельности
при изменении температуры воздуха с 25о до 35о число ошибок в час возрастает
с 30 до 175. Опасное воздействие низких температур, характерное для обслуживающего персонала, работающего на открытом воздухе, усугубляется дей-
90
ствием скорости ветра, который при скорости 17,5 м/с и температуре воздуха
10оС охлаждает открытую поверхность тела на 13,3оС, а при температуре –
12,2оС на 26,1оС. Кроме того, литературные данные свидетельствуют о том, что
на фоне функциональных изменений, обусловленных нарушением теплообмена
(охлаждение, перегревание) усугубляется действие на организм промышленных
ядов, вибрации.
Одним из факторов, определяющих благоприятные условия труда, является рациональное освещение рабочей зоны и рабочих мест. Для производственного процесса авиапредприятий этот фактор приобретает особую значимость. При оперативном техническом обслуживании в ночное время неудовлетворительное освещение зоны обслуживания может привести к ухудшению качества выполняемых работ, что, в свою очередь, ведет к снижению безопасности полетов. Хорошее естественное или искусственное освещение способствует
усилению обмена веществ в организме, улучшает работу органов дыхания и газообмен. Кроме того, при достаточном освещении повышается общий тонус и
возрастает активность работника. И, наоборот, при недостаточном освещении
появляется вялость, наблюдается снижение активности, повышение утомления,
вредно влияющее как на зрение, так и на общую работоспособность. Недостаточное освещение рабочих мест является одной из причин низкой производительности труда. Установлено, что снижение или рост работоспособности на 10
- 20% за счет условий освещенности соответствует спаду или росту производительности труда в среднем на 1 - 2%. На отдельных производственных участках
улучшение параметров световой среды способствует росту производительности
труда на 5 - 6% при выполнении грубых зрительных работ и на 15% и более
при точных работах.
В настоящее время многие исследователи в области физиологии и гигиены труда используют комплексный подход к диагностике функциональных состояний, включающий анализ разнообразных показателей, несущих информацию об участии различных физиологических систем организма в формировании конкретного состояния, об особенностях протекания психофизиологических процессов, индивидуальных проявлениях, поведенческих реакциях. Ими
разработаны методики качественной и количественной оценки функционального состояния с использованием различных методов исследования.
Таким образом, здоровье, работоспособность, надежность деятельности
авиационного персонала изменяется под влиянием факторов формирующих
условия труда на рабочих местах. Поэтому улучшение условий труда, представляющее собой одно из направлений работы в СУОТ, должно рассматри-
91
ваться как непрерывный процесс внесения всего нового и прогрессивного, что
достигнуто наукой и передовой практикой.
На безопасность полетов влияет большое число факторов, которые разделены на три группы: технические, человеческие и факторы внешней среды.
Влияние этих факторов проявляется в виде: отказов авиатехники, наземных
технических систем (технические), ошибок или нарушений персонала при подготовке и выполнении полета (человеческие), неблагоприятного воздействия
внешней среды (среда).
Неблагоприятные воздействия производственной среды способствуют
появлению ошибочных действий авиационного персонала. В данном исследовании рассматривается вероятность возникновения авиационных событий при
ошибочных действиях персонала. Количественно безопасность полетов оценивается статистическими и вероятностными показателями. Основными вероятностными показателями уровня безопасности полетов являются: P - вероятность благополучного исхода полета; Q - вероятность неблагополучного исхода
полета.
P = 1 – Q.
Исходя из разделения технологических процессов в АТС (см. раздел 2.1),
можно утверждать, что показатель безопасности Q содержит следующие составляющие:
Q = Q1 + Q2 + Q3 ,
(2.1)
где Q1 – вероятность неблагоприятного события, обусловленная ошибками персонала службы УВД;
Q2 – вероятность неблагоприятного события, обусловленная ошибками персонала служб подготовки и обеспечения полетов;
Q3 – вероятность неблагоприятного события, обусловленная ошибками экипажа.
Значение Q1 определяется как произведение вероятности ошибки оператора на условную вероятность возникновения авиационного происшествия при
появлении ошибки оператора:
n
Q 1 Q 1s * Q(AC | S),
(2.2.)
s 1
где
– вероятность ошибки S -го оператора службы УВД;
Q (AC|S)
– условная вероятность возникновения авиационного
события при ошибке S-го оператора;
92
– число операторов, участвующих в обеспечении рассматри-
n
ваемого этапа полета.
Значения Q2 и Q3 находятся более сложным способом:
m
Q 2 Q s2 * Q(K | S) * Q(AC | KS),
( 2.3 )
s 1
где
– вероятность ошибки S-го оператора служб подготовки и
обеспечения полетов;
Q(K | S)– условная вероятность отказа К-ой системы обеспечения полета при ошибке S-го оператора;
– условная
вероятность возникновения авиационного события
Q(AC | KS
)
при условии, что отказала К-ая система обеспечения полета
при ошибке S-го оператора;
m – число операторов, участвующих в подготовке полетов.
k
k
n
s 1
s 1
s 1
Q 3 Q 3s * Q(AC | S) Q 3s * Q( N | S) * Q(AC | NS) Q 1s * Q(S эк | S УВД ) * Q(AC | S э
m
* Q(AC | S 'r S УВД ) Q s2 * Q(S эк | S об ) * Q(AC | S эк S об ), (2.4)
s 1
где
3
– Sвероятность ошибки S -го члена экипажа;
Q
Q(AC|S) – условная вероятность авиационного события при ошибке
S-го члена экипажа ;
Q(N|S) – условная вероятность отказа N-ой
системы ВС при ошибке
S -го члена экипажа;
Q(AC|NS) – условная вероятность авиационного события при условии, что
отказала N-ая система, при ошибке S-го члена экипажа ;
Q(S эк| | S УВД
– ) условная вероятность ошибки S-го члена экипажа при
ошибке S-го оператора службы УВД;
Q(AC | S ЭК S УВД–) условная вероятность авиационного события при ошибке
S-го члена экипажа, обусловленной ошибкой S-го оператора
службы УВД;
Q(SЭК | Sоб–) условная вероятность ошибки S-го члена экипажа при
ошибке S-го оператора служб подготовки и обеспечения полетов;
93
Q(AC | S ЭК S об– ) условная вероятность авиационного события при ошибке
S-го члена экипажа, обусловленной ошибкой S-го оператора
служб подготовки и обеспечения полетов.
Q, Q, Q
Для оценки
1
2
3
множители Q(AC|S), Q(K|S), Q(AC|KS),
Q(AC | SизЭК S УВД
, )
Q(AC|S), Q(N|S), Q(AC|NS),
Q(AC | S ЭК S обиз) выра-
жений (2.2), (2.3), и (2.4) могут быть найдены методами моделирования и уточнены по статистическим данным.
ния множителей
1
2
3
S
S
S
Необходимо рассмотреть способ определе-
Q, Q, Q.
Вероятность ошибочных действий авиационного персонала во многом
обусловлена влиянием факторов производственной среды, которые оказывают
прямое или косвенное влияние на качество выполнения производственных задач. Понимание причин возникновения ошибочных действий авиационного
персонала позволит разработать мероприятия повышения уровня безопасности
полетов, которые основаны на аспектах совершенствования условий технической эксплуатации и условий труда на рабочих местах персонала, то есть на аспектах, относящихся к области охраны труда.
Среди факторов, влияющих на надежность работы оператора, В.Д. Небылицын назвал конструктивное исполнение технических средств, профессиональную подготовку и индивидуальные особенности. По данным отечественных исследователей профессиональная подготовка операторов включает в себя
четыре основные составляющие: профессиональный отбор, обучение, совершенствование профессионального мастерства с учетом особенностей личности
(тренировка), ее мотивов и интересов, формирование производственных коллективов (смен, экипажей) для их совместной деятельности. Профессиональный отбор является практической реализацией профессиональных требований,
предъявляемых к операторам определенной профессии. Несоответствие требований, предъявляемых к профессии и психологическим возможностям организма, в значительной мере определяет невозможность овладения специальностью или адаптации к работе, вызывает перенапряжение физиологических
функций и психических процессов, снижает работоспособность, нередко приводит к увеличению числа ошибочных действий. Все это может существенно
снижать эффективность и надежность действий операторов. Результаты много-
94
численных исследований показывают, что уровень квалификации операторов,
наличие или отсутствие у них устойчивых профессиональных навыков, оказывает существенное влияние на психофизиологические возможности человека в
процессе работы, что, в совокупности с факторами производственной среды,
определяет уровень работоспособности и, как следствие, влияет на успешность
трудовой деятельности. К.М. Гуревич делает акцент на органической связи
профессиональной пригодности и надежности человека – оператора. Вместе с
тем не следует, по его мнению, отождествлять профессиональную пригодность
и надежность, поскольку первая говорит только о потенциальных возможностях, а вторая о самом характере их реализации .
Таким образом, основные составляющие вероятности ошибочных действий
авиационного персонала за период времени Т подразделяются на три категории
QS (T) = Q1S(T) + Q2S(T) + Q3S(T),
( 2.5 )
где Q1S(T) – вероятность ошибки в работе S-го авиационного специалиста,
обусловленная его профессиональной пригодностью;
Q2S(T) – вероятность ошибки в работе S-го авиационного специалиста, обусловленная эргономическими факторами;
Q3S(T) – вероятность ошибки в работе S-го авиационного специалиста, обусловленная его психофизиологическим состоянием.
К первой категории относятся ошибки авиационного персонала, связанные с его профессиональной пригодностью, представляющей собой вероятность безошибочной работы в течение периода Т.
где
sпроф = 1 – Q1S(T),
(2.6)
s
проф – профессиональная пригодность S-го авиаспециалиста;
На формирование профессиональной пригодности оказывают влияние
следующие факторы: состояние здоровья; природные задатки человека (тип
нервной системы, скорость реакции, память, внимание, интеллект); психологические особенности личности (мотивы профдеятельности, ценностные ориентации, смелость, настойчивость, решительность, лидерские установки, способность к самооценке, эмоциональная устойчивость); профессиональные знания,
умения, навыки, сформированные при обучении и тренировке.
Вероятность ошибки Q1S(T) оценивается при профотборе, а также с достаточной для практики точностью выполняется на тренажерах при моделиро-
95
вании производственной деятельности. С целью уменьшения Q1S(T) следует постоянно совершенствовать методики профотбора, периодически проводить
учебу авиационного персонала, а также тренировку их на тренажерах.
Вторая категория ошибок обусловлена эргономическими причинами, т.е.
несогласованностью характеристик "человека и машины". Эта несогласованность может проявляться в виде: потребности таких усилий для воздействия на
органы управления, которые человек произвести не может; недостаточности
информации для принятия решения, когда недостает средств индикации; избыточности поступающей информации, когда человек не успевает ее перерабатывать. Также к эргономическим причинам относятся недостатки в организации
рабочего места. Эргономические причины ошибок Q2S(T) поддаются устранению при конструировании и доработках рабочих мест.
Третья категория ошибок Q3S(T) связана с психофизиологическим состоянием авиационного персонала и существенно зависит от состояния условий и
охраны труда на рабочем месте. При этом рассматриваются ошибки, которые
могут способствовать возникновению авиационного события. Известно, что зависимость интенсивности ошибок оператора от продолжительности рабочего
времени носит сложный характер (см. рис. 2.6) и подразделяется на три фазы.
Первая фаза, продолжительностью от начала трудовой деятельности до
момента времени t1, называется фазой врабатываемости и характеризуется
большим значением по модулю отрицательной первой производной зависимости по времени. Вторая фаза – фаза устойчивой работы характеризуется нулевым значением первой производной. Третья фаза – фаза утомления характеризуется возрастанием интенсивности ошибок. Экспериментально снятые
такие зависимости на каждом рабочем месте позволяют найти закон распределения плотности вероятности ошибок и рассчитать Q3S(T).
К сожалению такой метод не дает ответа на вопрос, какие следует проводить мероприятия, чтобы снизить значение Q3S(T) и теоретически определяется
следующим образом: пусть А – множество ошибок, которые может совершить
оператор в момент времени , B – множество параметров, характеризующих
психофизиологическое состояние оператора. Тогда, при известном отображении множества В в множество А
В А
для каждого момента времени
атора. Очевидно, что множество параметров В является отображением множества F факторов, определяющих условия труда
96
F B
Тогда элемент множества А (ошибка а А) может быть найдена как:
а = f)) А ,
– где f
– факторы влияния. Таким образом, если найти отображение
то можно непосредственно по множеству влияющих факторов определять
появление ошибок оператора. Отображение представляет собой стохастическую многомерную зависимость.
1/час
I
0
II
t1
III
t2
Рис. 2.6. Интенсивность ошибок операторов
t3
t,
час
Исследование таких зависимостей может выполняться на тренажерах, либо на устройствах, моделирующих определенные стороны деятельности оператора, влияние которых на технологические процессы доминирующее. Наиболее
простой случай, когда множество включает только лишь один фактор. С целью
уменьшения значения Q3S(T) необходимо проводить предполетный медицинский осмотр, нормировать налет часов и длительность смен, соблюдать режим
труда и отдыха, правильно формировать экипажи и коллективы смен, проходить обучение и инструктажи по охране труда улучшать условия труда на рабочих местах и др.
97
2.3. РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ
При расследовании авиационных происшествий в ряде случаев устанавливается факт ошибочных действий персонала, но причины, спровоцировавшие
ошибку, как привило, не указываются. Для обоснования и разработки эффективных мероприятий, направленных на повышение безопасности полетов,
большое значение имеет детальное изучение причин, которые создают угрозу
возникновения неблагоприятных событий.
В авиационной транспортной системе (АТС) общим из главных показателей деятельности является безопасность полетов. Анализ причинности неблагоприятных событий приводит к выводу, что превалирующими факторами в
них являются человеческий и технический. Однако в ряде случаев они являются следствием недостатков в работе систем АТС (летной эксплуатации ВС,
УВД, технической эксплуатации ВС, обеспечение полетов). В ряде трудов, посвященных исследованию процессов, происходящих в АТС, при всем различии
представляемых моделей АТС, подсистема "Экипаж – ВС" признается конечной. На нее замыкаются все информационные потоки и, в конечном итоге, от
результатов деятельности экипажа зависит исход полета (см. рис. 2.1).
Условия труда на рабочих местах авиационного персонала неизбежно
влияют на качество работ и, соответственно, на уровень безопасности полетов
(БП). В данном диссертационном исследовании рассматривается модель оценки
влияния условий труда на безопасность производственного процесса. Схематически модель движения потока аварийных факторов, основа для которых закладывается в предполетный период эксплуатации авиационной техники, представлена на рисунке 2.7.
В данной модели принята единая логическая цепь:
Условия труда (U)
служба
Неблагоприятное событие (S)
аварийный фактор (F)
особая ситуация ( S c )
система «Эк-ВС»
Условия труда для каждой i-й службы Uслi можно выразить в виде
функции: U СЛi f i ( ср , чф , техн , соц) ,
где - ср - условия среды;
чф - условия человеческого фактора;
техн -условия технического характера;
соц - социально-экономические условия.
(2.7)
98
Для экипажа эта функция более сложная, так как при возникновении особой ситуации в полете, происшедшей из-за неудовлетворительных условий
труда в i-й службе, последняя вызывает у него психофизиологическое напряжение и выступает в роли условий трудовой деятельности. В этом случае функция принимает вид
U 'эк f 1 (ср , чф , техн , соц , S c ) ,
(2.8)
где S c - функция, описывающая особую ситуацию в полете.
Возникновение аварийного фактора Fi в общем, виде запишется уравнением
Fi f i f сл
(2.9)
где f сл - внутренняя передаточная функция службы (оператора).
В формуле (2.9) f i является входным сигналом, Fi - выходным.
Влияние возникшей особой ситуации на экипаж можно представить в виде:
k
Sc Fi f системы
(2.10).
i 1
Тогда переход особой ситуации в неблагоприятное событие запишется:
S
k
Fi f сист (1 f эк (ŜC )),
i 1
(2.11)
где f эк S с - действия экипажа, направленные на парирование особой
ситуации (локализацию
или ликвидацию проявившихся аварийных факторов).
Таким образом, аварийные факторы, возникшие по вине других служб в
АТС, для экипажа выступают в качестве факторов условий. Они могут провоцировать у экипажа неправильные действия, создавать условия для возникновения ошибок и нарушений. Чтобы утверждать, что какой-нибудь фактор i-й
службы привел к возникновению аварийного фактора в подсистеме "экипажВС" должна быть причинно-следственная связь, выражающаяся как логическое
произведение двух событий.
При решении задач, выявления степени влияния условий производственной деятельности на безопасность полетов приходится учитывать большое количество факторов. Исследование зависимости возникновения неблагоприятного авиационного события S (катастрофы, аварии, серьезного инцидента, инцидента) от нескольких факторов обычными методами математической статистики значительно затрудняется, если число анализируемых факторов более пяти.
99
Рис. 2.7
100
В настоящем исследовании рассмотрено влияние 41 фактора. Факторы
сгруппированы по имеющимся функциональным связям и природе их возникновения.
Аварийные факторы разделены на две основные группы:
факторы причин F;
факторы условий U.
Вероятность возникновения неблагоприятного события S от i-го фактора
Fi, в j-условиях Uj в общем, виде можно записать:
i
n
m
i 1
j1
Qs Q(S / Fi) Q(Fi / U j) Q(U j) ,
(2.12),
где - Q(Uj) – вероятность создания условий Uj, способствующих проявлению
аварийного фактора Fi;
- Q(Fi/Uj) – условная вероятность проявления аварийного фактора Fi (причины) в условиях Uj;
- Q(S/Fi) – условная вероятность возникновения неблагоприятного события
S от Fi аварийного фактора;
i
- Qs - вероятность возникновения неблагоприятного события S при j-х факторах условий (j = 1, m) и i-х факторах причин (i = 1, n).
Таким образом, каждое авиационное событие рассматривается как следствие воздействия на авиационно-транспортную систему совокупности m факторов условий и n факторов причин.
Для перехода подсистемы «экипаж-ВС» из состояния «нормальный полет»
в состояние «особая ситуация» необходимо наличие условия наступления следствия. Исходя из этой предпосылки, базирующей на философском законе причинно-следственных отношений, аварийный фактор есть следствие логического
произведения причины (первоначального состояния системы) и условия
наступления следствия.
Факторы условий и причин имеют различную природу и степень их влияния на развитие состояния АТС оценить в каком-либо количественном, к тому
же согласованном, масштабе крайне затруднительно. Поэтому, в данном исследовании применим аппарат двузначной математической логики. Если фактор
присутствует, то его значение равно 1, если отсутствует – 0. При таком подходе
каждые причина, следствие, условие наступления следствия рассматриваются
как двузначные события, то есть такие, которые могут или произойти или не
произойти. Выделение общих факторов, составляющих главные компоненты,
по методу, предложенному Пуассоном, позволяет значительно уменьшить объем вычислений и достаточно точно описать результирующие величины.
Корреляционный анализ и определение условных вероятностей проявления аварийных факторов и возникновения неблагоприятных событий при дис-
101
кретных значениях случайных величин 0 или 1 производится на основе множества пар чисел, полученных на основе статистических данных:
[(S=0,F=0), (S=1,F=1), (S=0, F=1), (S=1,F=0)]
(2.13)
Уменьшение числа групп факторов до четырех неизбежно приводит к некоторому снижению коэффициента корреляции, что должно учитываться при
оценке результатов вычислений.
Вычисления по определению взаимозависимости между фактором F и событием S, если они принимают значения:
F (x1=1; x2=0), а
S (y1=1, y2=0)
удобно свести в таблицу 2.1.
В данной таблице N равно общему количеству неблагоприятных событий
за рассматриваемый период N = N11 + N12 + N21 + N22
Таблица 2.1
Значения величин для вычисления коэффициента корреляции
Фактор (F)
X1=1
X2=0
Событие (S)
Количество событий по
строке N y
i
Y1 = 1
N11
N12
Y2 = 0
Количество
событий по столбцу N x
N21
N22
Ny
Ny
Nx
Nx
Всего N
j
1
2
1
2
Расчет производится в следующем порядке:
1. Найти условные математические ожидания M(S/x) и M(F/y)
при x1=1
M(S/x1) = (1/Nx1)(N11*y1 + N21*y2) = N11*y1/Nx1 = N11/Nx1
при x2=0
(2.14)
M(S/x2) = (1/Nx2)(N12*y1 + N22*y2) = N12*y1/Nx2 = N12/Nx2
при y1=1
M(F/y1) = (1/Ny1)(N11*x1 + N12*x2) = N11*x1/Ny1 = N11/Ny1
при y2=0
(2.15)
M(F/y2) = (1/Ny2)(N21*x1 + N22*x2) = N21*x1/Ny2 =N21/Ny2
102
По полученным значениям (2.14) и (2.15) строятся линии регрессии, которые в данном случае представляют собой пересечение двух отрезков, проведенных через две точки каждый (рис. 2.8).
y
M(F/y)
M(S/x)
x
Рис. 2.8. Линии регрессии, характеризующие зависимость S от F
Угол
между линиями регрессии характеризует силу связи между случайными величинами F и S. Если между случайными величинами существует
функциональная зависимость, то
т.е. обе линии сливаются. При rxy=0
линии регрессии взаимно перпендикулярны и параллельны соответствующим
координатным осям. Угол определяется как разница между углами наклона
соответствующих линий регрессии
2. Определить математические ожидания M(F) и M(S):
1 N
1 N
M(F) x k ; M(F) y .
N k 1 k
N k 1
(2.16)
3. Определить корреляционный момент:
1 n m
1
N ij ( x j M (F)) ( y M (S))
(1 M (F))(1 M (S))
K FS = N
i
N N11
j 1 i !
+ N12 (0 M(F))(1 M(S)) N21 (1 M(F))(0 M(S)) N22 (0 M(F))(0 M(S)) . 2.17)
4. Определить значения дисперсии D(F) и D(S)
D(F)
1 N
( M(F)) 2 ;
N k 1 x K
D(S)
1 N
( y M(S))
N k 1 k
(2.18)
103
и среднеквадратических отклонений:
σ(S) D(S).
σ(F) = D(F);
(2.19)
5. Определить коэффициент корреляции:
K
r σ(F)σ(S)
(2.20)
FS
FS
6. Вычислить коэффициент регрессии:
σ(S)
σ(F)
b r FS
(2.21)
Вторым подходом к определению взаимосвязей между различными, случайными величинами принято определение коэффициента корреляции между
количеством случайных событий и факторов, произошедших за месячные промежутки времени за рассматриваемый 5-летний период. Таким образом, получается k столбцов f1, f2,…,fk, каждый из которых содержит по 60 чисел (Приложение 1).
Если имеется два столбца чисел, имеющих значения f1(x1, x2,…, xi) и f2(y1,
y2,…, yj); (1
i
60); (1
j
60), то взаимосвязь между ними определяется кор-
реляционным коэффициентом [15].
Коэффициент корреляции определяется в следующем порядке:
определяются математические ожидания факторов M(F) и событий M(S);
1 60
1 60
(2.22)
M(F) xi ; M(S) y j ;
60 j1
60 i 1
определяется корреляционный момент:
1 60
K FS 60 xi M(F) yi M(S) ;
i j1
(2.23)
определяются среднеквадратические отклонения:
1 60
σF 60 xi M(F)
i 1
0,5
0,5
1 60
σS 60 y j M(S) ;
j1
(2.24)
определяется коэффициент корреляции:
r
FS
K FS
F S
(2.25)
104
Вычисления коэффициентов корреляции между различными факторами и
событиями производятся на базе статистических данных, полученных на основании расследования авиационных происшествий и инцидентов. Из анализа исключаются факторы, которые, по данным МАСУ «Безопасность» проявились в
единичных случаях, а соответственно оценка их влияния на возникновение неблагоприятных событий статистическим путем практически невозможна. Также
исключено распределение событий по типам ВС, т.к. отсутствуют данные по их
налету.
Если какая-либо группа однородных факторов является факторами условий для возникновения определенного следствия (аварийного фактора), то они
суммируются и определяются единым символом, что соответствует выполнению условия (2.12).
Оценка взаимосвязи между двумя случайными событиями посредством
условных вероятностей позволяет проследить два направления:
вероятность возникновения события А если произошло событие В, т.е.
Q(А/В) и
вероятность присутствия события В, если произошло событие А, т.е.
Q(B/A).
Первый подход позволяет оценить переход какого-либо аварийного фактора Fi в неблагоприятное событие (К, А, СИ, И), т.е. характеризовать опасность этого фактора по схеме (рис. 2.9)
К
Q(K/Fi)=
A
…
CИ
…
И
Q(И/Fi)=
nk/nFi
Q(K/Fi)
Fi
Q(И/Fi)
nи/nFi
Рис. 2.9. Схема оценки опасности аварийного фактора Fi
105
Второй подход позволяет оценить степень «присутствия» какого-либо
аварийного фактора Fi при возникновении неблагоприятного события S, т.е.
определить частоту появления какого-либо фактора в данном виде неблагоприятного события (рис. 2.10).
S
F1
Q(F1/S) =
…
…
…
…
Fi
m НС
F
Q(Fi/S) = mнс
mнс
i
Рис.2.10. Схема оценки частоты повторяемости аварийного фактора Fi в определенном виде неблагоприятного события S
Факторы Uj (условия труда) являются условием наступления факторов Fi
(аварийных факторов). Для возникновения фактора Fi при наличии фактора
условия Uj должно соблюдаться логическое условие:
ЕСЛИ (И(Uj=1;Fi=1);1;0)
(2.26)
Отношения количества аварийных факторовFi, проявившихся в данных
условиях Uj дает условную вероятность проявления аварийных факторов Fi в Uj
условиях:
n
Q F i F i
Uj m Uj
(2.27)
С учетом схемы (рис. 2.9) и условия, аналогичного (2.26) определяются
условные вероятности перехода аварийного фактора Fi в неблагоприятное событие (S).
Установлению присутствия аварийного фактора Fi при неблагоприятном
событии S соответствует логическое условие
ЕСЛИ (И(S=1;Fi=1);1;0)
(2.28)
106
По полученным результатам можно определить факторы, каких служб
приводят к неблагоприятным событиям. Используя условия аналогичные (2.28),
определяется, какие факторы приводят к неблагоприятным событиям в данных
службах.
Так как в данном исследовании принимались в расчет условия труда персонала гражданской авиации, то с учетом формулы (2.12) можно определить
процент неблагоприятных авиационных событий, которые происходят из-за неудовлетворительных условий труда.
Повышение безопасности полетов путем улучшения условий труда возможно при устранении факторов условий, которые приводят к ошибкам или
нарушениям операторов, приводящим к возникновению особых ситуаций. Не
всегда часто повторяющиеся сложные условия трудовой деятельности приводят
к особым ситуациям. Необходимо выявить те факторы условий, которые
наиболее существенно влияют на работу операторов и приводят к наиболее тяжелым событиям. Применяя ретроспективный метод можно определить цепочку причинно-следственных связей, приводящих к неблагоприятным авиационным событиям.
Для определения доминирующих факторов применима схема (рис.2.11).
S
СЛУЖБЫ
Fi
Ui
Рис. 2.11. Ретроспективная схема определения доминирующих факторов
Для выявления возможной причины возникновения аварийного фактора
Fi, необходимо проводить аттестацию рабочих мест авиационного персонала и
учитывать ее результаты в материалах расследования неблагоприятных событий.
107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные результаты исследования позволяют сделать следующие
основные выводы.
Сложившиеся ограничения в обеспечении безопасности полетов в значительной степени обусловлены отсутствием сертификационных требований по
надежности как к элементам авиационной системы, обеспечивающих полет,
так и ко всему полету в целом. В равной степени это касается факторов безопасности жизнедеятельности. Принципиально разработка сертификационных
требований возможна при условии создания физической модели развития
опасности, позволяющей формализовать связь надежности элементов АС с
безопасностью полета, и решения проблемы сертификации по критериям
надежности деятельности человека.
Первое условие выполнимо, если воспользоваться ситуационной моделью
развития опасности в полете, в которой классификация особых ситуаций в отличии от существующего вероятностного подхода строится по принципу их
соотнесения с резервными средствами (компенсаторными возможностями) АС,
адекватными возникшему состоянию.
Для реализации второго условия необходимо реально выявить гарантируемые возможности человека применительно ко всем возникающим в полете
состояниям. Число таких состояний, нуждающихся в самостоятельной сертификации, устанавливается принятой моделью развития опасности. В общем
случае к ним относятся основные и резервные функции пилота в нормальных
условиях и в идентифицируемых классификатором особых ситуациях.
Особенностью влияния человека на надежность полета является высокая
вероятность провоцирования им множественных отказов в системе. По этой
причине происходит более 70% всех тяжелых АП. Это обстоятельство может
быть учтено разделением всех элементов АС и их функций на основные и
компенсаторные, подлежащие самостоятельной и независимой сертификации.
Исследования трудовой деятельности авиационного персонала показали,
что влияние на факторы безопасности жизнедеятельности, такие как условия и
охраны труда на рабочих местах обеспечивают повышение качества труда, что
способствует повышению уровня безопасности полетов. В ходе исследований
разработана структурно-функциональная модель системы "человек - среда",
позволяющая проследить причинно-следственные связи и последовательные
стадии формирования различных состояний организма работающих, которые
108
возникают под влиянием факторов производственной среды. Показана зависимость между условиями труда на рабочих местах и безопасностью полетов, что
позволило разработать математическую модель оценки влияния факторов безопасности жизнедеятельности, к которым относятся и факторы условий труда
на безопасность производственного процесса. Экспериментальные исследования, проведенные с помощью разработанной математической модели, показали,
что улучшение условий трудовой деятельности обеспечивают снижение аварийности на воздушном транспорте.
Создание единого информационного поля по факторам безопасности полетов и безопасности жизнедеятельности позволяет по новому подойти к анализу
причин аварийности на воздушном транспорте, что повысит профилактическую
работу по снижению аварийности на воздушном транспорте.
