Специальность 34.02.01 Сестринское дело
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в
терапии
Темы лекционных занятий и задания на занятия:
№
п/п
31
Темы занятий
Сестринский уход при заболеваниях
щитовидной железы.
Задания по освоению и
закреплению темы
Теоретическое руководство
«Сестринское дело в терапии
с курсом первичной
медицинской помощи»,
учебник Э.В. Смолева,
стр 336-344.
Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе
1. Определение диффузного токсического зоба.
2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных диффузным токсическим зобом.
4. Профилактика диффузного токсического зоба.
Определение. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь,
тиреотоксикоз) - генетически детерминированное аутоиммунное заболевание,
характеризующееся гиперсекрециейгормонов тироксина и трийодтиронина,
приводящее к нарушению функций сердечнососудистой и других различных
органов и систем. Вследствие врожденного дефекта нарушается функция
иммунной системы и начинается образование аутоантител
(цитотоксического,ростостимулирующего действия), среди которых
преобладают тиреоидстимулирующие антитела. Пусковым механизмом чаще
всего бывают стрессовая ситуация и вирусные инфекции. Диффузный
токсический зоб часто ассоциируется с аутоагрессивной эндокринной
экзофтальмопатией.
Клиника. Зависит от: фазы заболевания (обострение, ремиссия), тяжести
течения(легкая степень - повышенная нервная возбудимость, похудание на
10-15%, тахикардия (неболее 100 уд. в 1 мин.); средняя степень – выраженная
нервная возбудимость, похудание более чем на 20%, тахикардия 100-120 уд. в
1 мин., тяжелая степень - резко выраженная нервная возбудимость, похудание
30-50%, тахикардия более 120 уд. в 1 мин, мерцательная аритмия,
недостаточность кровообращения).В фазе ремиссии клиника отсутствует или
слабо выражена. В фазе обострения характерны общая слабость, а также
слабость и быстрая утомляемость мышц верхнего плечевого пояса у мужчин
и нижних конечностей у женщин, раздражительность, беспокойство,
суетливость, плаксивость, сердцебиения, перебои в работе сердца,
потливость, похудание, бессонница, дрожание в грудной клетке во время
волнения, чувство тревоги, ощущение рези в глазах вечером при утомлении,
чувство жара. Кожа влажная; щитовидная железа увеличена; тахикардия,
аритмии, систолическое АД повышено, высокое пульсовое давление;
симметричный тремор пальцев вытянутых рук, усиленный блеск глаз, редкое
мигание, нарушение конвергенции глазных яблок, припухлость в области
верхнего века, гиперпигментация кожи век,гиперемия конъюнктивы. В крови
повышенный уровень трийодтиронина (Т3), тироксина(Т4),
белковосвязанного йода и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).
Отмечается ускоренное и повышенное поглощение изотопа йода (131 I)
щитовидной железой. Сканированиежелезы: увеличение железы в размерах,
интенсивное накопление изотопа. В настоящее время определение основного
обмена диагностическое значение утратило.Тиреотоксический криз внезапное усиление всех симптомов диффузного токсическогозоба: быстро
развивается выраженное возбуждение, беспокойство. Появляется тошнота,
рвота, профузный понос, повышение температуры тела до 40О С и более,
тахикардия, аритмия,бред, галлюцинации. Кожа гиперемирована, горячая на
ощупь, сердцебиение, аритмия, падение АД. Возможен смертельный исход в
течение 1,5-2 суток от начала криза.
Сестринский диагноз: слабость; раздражительность; беспокойство;
суетливость; плаксивость; сердцебиения; перебои в работе сердца;
потливость; похудание; бессонница.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение
назначенных врачомдвигательного режима и режима питания;
своевременный и правильный прием больнымилекарственных препаратов;
контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов
лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и
величинысуточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и
инструментальным методам исследования (УЗИ щитовидной железы,
поглощение 131 I щитовидной железой, исследованиекрови на Т3, Т4, ТТГ,
содержание холестерина). Также она проводит: беседы о значении
соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, о пользе
правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю
ЧДД, пульса.Режим - охранительный, необходимо обеспечить психический
покой, полноценный сон.Избегать инсоляцию и перегревание. Рациональное
питание. Диета № 15. Исключаются острые блюда, крепкий чай, кофе, какао,
шоколад, газированные напитки. Принципы лечениядиффузного
токсического зоба включают: комплексное терапевтическое лечение,
хирургическое лечение и лечение радиоактивным йодом. Последние два
метода применяются принеэффективности фармакотерапии.Основным
методом фармакотерапии является тиреостатическая, так как другие
методылечения не устраняют аутоагрессию. Фармакотерапия
предусматривает следующие группытиреостатических лекарственных
средств. Первую группу составляют производные имидазола - мерказолил,
метимазол, тиамазол. Они оказывают тиреостатическое и
иммуномодулирующее действие. Из них наиболее часто назначается
мерказолил (в дозе 20-40 мг в сут). После стабилизации пульса, вегетативной
нервной системы, АД, массы тела, дозу мерказолилалечащий врач
постепенно снижает (до 10-2,5 мг в сутки). Во вторую группу входят
производные тиоурацила - метилтиоурацил, тиреостат, тиреостат II,
пропицил, пропилтиоурацил.Они тормозят периферическую конвергенцию
тироксина в трийодтиронин. Последний активнее тироксина, что приводит к
тиреостатическому эффекту. Лечение начинают с назначения врачом
метилтиоурацила (обычно в дозе 150 мг/сут), в последующие дни врач
можетснизить его дозу до 50-12,5 мг в сутки. В редких случаях (из-за
выраженных побочных эффектов) назначается препарат третьей группы перхлорат калия (тиронорман).Лечение тиреостатиками требует тщательного
соблюдения правил фармакотерапии из-завыраженных побочных эффектов:
аллергические высыпания, артралгии, диспептическиерасстройства,
лейкопения, агранулоцитоз, токсический гепатит, аллопеции,
тромбоцитопения, гипопротромбинемия. Предвестниками побочных реакций
являются: повышение температуры тела, боли в горле, появление язвочек на
слизистой рта. При появлении указанныхпризнаков необходимо немедленно
сообщить врачу.В начале лечения диффузного токсического зоба могут быть
назначены врачом такжебета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор
в дозах 40-120 мг в сутки), которыеснижают внетиреоидный метаболизм
тиреоидных гормонов, уменьшают конверсию тироксина в трийодтиронин,
повышают образование малоактивного реверсивного
(обратного)трийодтиронина.Тиреоидные гормоны для лечения больных с
гиперфункцией щитовидной железы назначаются для блокады продукции
тиреотропина и предупреждения компенсаторного роста щитовидной железы
при лечении тиреостатиками. Применяется L-тироксин, тироксин,
трийодтиронина гидрохлорид (синтетический препарат, соответствующий по
строению и функцииестественному гормону щитовидной железы тироксину) в индивидуальных дозах. Ихназначают через 3-4 недели от начала
лечения тиреостатиками после наступления стойкой ремиссии и продолжают
до излечения или смены метода лечения.Лечение диффузного токсического
зоба включает иммунокоррегирующую терапию. Сэтой целью назначаются
неспецифические иммунокорректоры (аевит, спленин,
метилурацил,нуклеинат натрия, теофиллин и др.) курсами в течение 10-14
дней. При тяжелом течении болезни врачом могут быть назначены
глюкокортикоиды (преднизолон по 20-40 мг в сутки.)курсами по 3-4
недели.Лечение тиреотоксического криза должно начинаться немедленно.
Целью лечения является: 1) снижение в крови уровня тиреоидных гормонов;
2) устранение надпочечниковой исердечно-сосудистой недостаточности; 3)
устранение обезвоживания организма; 4) устранение вегетативных
нарушений.С этой целью медицинская сестра обеспечивает пациенту
абсолютный физический ипсихический покой, специальный уход при рвоте,
гипертермии, аритмии, поносе, нарушениисознания.Для подавления
секреции тиреоидных гормонов по назначению врача внутривенно капельно
вводится 5-10 мл 1% раствора Люголя в 1 л 5% раствора глюкозы;
дополнительновнутривенно капельно вводится 1-1,5 л физиологического
раствора. При отсутствии рвотыперорально вводится каждые 6 часов 30 мг
мерказолила (при рвоте мерказолил вводится через зонд). При проведении
фармакотерапии тиреотоксического криза осуществляется постоянный
контроль ЧДД, АД, пульса. Для устранения выявленной сердечно-сосудистой
недостаточности по назначению врача внутривенно вводится строфантин или
коргликон. Нервнопсихическое возбуждение снимается клизмой с
хлоралгидратом, парентерально вводится реланиум, димедрол или
пипольфен. Для устранения надпочечниковой недостаточности каждые 6-8 ч
внутривенно капельно вводится 200-300 мг преднизолона. Также может
проводится гемосорбция и плазмаферез.
Профилактика.Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание,
двигательная активность, исключение вредных привычек, неправильных
поведенческих реакций, предупреждение простудных заболеваний.
Вторичная: динамическое диспансерное наблюдениебольных диффузным
токсическим зобом у эндокринолога.
Сестринский процесс при гипотиреозе
1. Определение гипотиреоза.
2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных гипотиреозом.
4. Профилактика гипотиреоза.
Определение. Гипотиреоз - заболевание, обусловленное недостаточной
секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. При первичном
(тиреоидном) гипотиреозе процесс локализуется в самой щитовидной железе,
при вторичном - в гипофизе, при третичном -в гипоталамусе. Причиной
первичного гипотиреоза являются наследственные дефекты всинтезе
тиреоидных гормонов, субтотальная резекция щитовидной железы, лечение
радиоактивным йодом, воспалительные заболевания щитовидной железы
(тиреоидит), недостаточноепоступление в организм алиментарного йода.
Вторичный гипотиреоз обусловлен поражением гипофиза, уменьшением
продукции гипофизарного тиротропина. Причинами могут
бытьнейроинфекции, травмы черепа, аутоиммунные гипофизиты и др.
Третичный гипотиреозразвивается при снижении продукции тиреотропинрилизинг-гормона гипоталамуса вследствие врожденных ферментопатий или
аутоагрессии. Женщины болеют гипотиреозом в 4-7раз чаще мужчин.
Клиника. Развивается обычно спонтанно, медленно. Отмечаются зябкость,
сонливость,снижение интеллекта, памяти, интереса и инициативы,
депрессия, увеличение массы тела,тяжелые запоры, выпадение волос, сухость
кожи, огрубение голоса, снижение половойфункции. Температура тела
обычно снижена. Лицо отечное, большое, заплывшее, с бедноймимикой.
Глазные щели узкие, блеск глаз отсутствует, выражена отечность век, губ,
щек.При надавливании ямки не остается. Пульс редкий, тоны сердца
приглушены. В крови отмечаются признаки анемии - снижение гемоглобина,
увеличение СОЭ. Биохимический анализкрови: гипоальбуминемия,
гиперхолестеринемия, снижение содержания трийод - и тетрайодтиронина.
Отмечается понижение поглощения 131 I щитовидной железой.
Сестринский диагноз: зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение
массы тела;запоры; выпадение волос; сухость кожи; огрубение голоса.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение
назначенных врачомдвигательного режима и режима питания;
своевременный и правильный прием больнымилекарственных препаратов;
контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов
лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и
величинысуточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и
инструментальным исследования (УЗИ щитовидной железы, поглощение 131
I щитовидной железой, исследование крови наТ3, Т4, ТТГ, содержание
холестерина). Также она проводит: беседы о пользе правильногоприема
лекарственных средств; обучение больных правильному приему
лекарственных препаратов.Режим - свободный, диета № 15 с повышенным
содержанием белка, ограничением углеводов и жиров. Пища должна быть
витаминизирована. Заместительная терапия тиреоиднымипрепаратами:
тиреоидином, трийодтиронина гидрохлоридом, L-тироксином и другими
препаратами в индивидуальных дозах по назначению лечащего
врача.Оптимальным препаратом является L-тироксин (левотироксин натрия).
В начале леченияиспользуют малые дозы препарата (25-50 мкг в сут.).
Увеличение дозы проводится строго поназначению врача каждые 5-7 дней (до
100-200 мкг в сутки). Разовая доза всегда соответствует дневной,
принимается за 30 мин до завтрака. Клинический эффект проявляется через12 дня. Адекватность дозы оценивается эндокринологом по клинической
симптоматике. Заключение о компенсации делается через 1-3 месяца от
начала лечения. Назначается такжетрийодтиронина гидрохлорид
(синтетический аналог тироксина) начиная с 5-25 мкг в сутки(в 1-4 приема).
При необходимости дозу увеличивают до 40-60 мкг в сутки (2-3
таблетки).Особая осторожность нужна при лечении больных с ИБС, так как
прием трийодтиронинагидрохлорида может вызвать приступ стенокардии.
Лечение вторичного и третичного гипотиреоза включает мероприятия,
направленные на коррекцию основного заболевания гипоталамогипофизарной системы. С этой целью проводится противовоспалительная
терапия, лучевая терапия, удаление опухоли и др. Применяется также
тиреолиберин по 400-1000 мг всутки интраназально и другие
препараты.Негормональная медикаментозная терапия гипотиреоза
предусматривает прием поназначению врача блокаторов перекисного
окисления липидов (аевита аскорбиновая кислота, токоферол), препаратов
улучшающих микроциркуляцию в тканях (кавинтон, курантил,трентал) и
метаболизм в клетках центральной нервной системы (аминалон,
глутаминоваякислота, энцефабол). Больным показаны все виды водных
процедур, массажа, ЛФК с физической нагрузкой.
Профилактика.Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание,
двигательная активность, своевременное и правильное лечение заболеваний
щитовидной железы.Вторичная: динамическое диспансерное наблюдение у
эндокринолога.
Сестринский процесс при эндемическом зобе
1. Определение эндемического зоба.
2. Основные клинические проявления болезни.
3. Уход, принципы лечения больных эндемическим зобом.
4. Профилактика эндемического зоба.
Определение. Эндемический зоб - прогрессирующее увеличение
щитовидной железы улиц, проживающих в регионах с дефицитом йода во
внешней среде. Дефицит йода вызываетснижение продукции гормонов
щитовидной железы, который приводит к гиперсекреции тиреотропного
гормона гипофиза (ТТГ) и увеличению щитовидной железы. Встречается
вопределенных регионах мира, эндемичных по зобу. В РФ это Алтайский
край, Поволжье, Забайкалье, Кавказ. В мире насчитывается более 200 млн
больных эндемическим зобом.
Клиника. Зависит от: формы заболевания (эутиреоидная, гипертиреоидная,
гипотиреоидная) и степени увеличения щитовидной железы (0-я степень железа не пальпируется. 1-ястепень - пальпируется увеличенный перешеек.
2-я степень - щитовидная железа заметна приглотании, хорошо пальпируется.
3-я степень - «толстая шея». 4-я степень - выраженный зоб,резко меняющий
конфигурацию шеи. 5-я степень - железа гигантских размеров, спускающаяся
на грудь).Эутиреоидная форма протекает с увеличением щитовидной железы
соответственно 5степеней без клиники. Гипертиреоидная форма клинически
проявляется увеличением щитовидной железы с тиреотоксикозом 3 степеней
тяжести. Гипотиреоидная форма соответствуетклинике гипотиреоза.
Сестринский диагноз при гипертиреоидной форме эндемического зоба:
слабость;раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость;
сердцебиение; перебои в работе сердца; потливость, похудание; бессонница.
Сестринский диагноз при гипотиреоидной форме эндемического зоба:
зябкость; сонливость; снижение памяти; увеличение массы тела; запоры;
выпадение волос; сухость кожи;огрубение голоса.
Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение
назначенных врачомдвигательного режима и режима питания;
своевременный и правильный прием больнымилекарственных препаратов;
контроль передач больному продуктов питания; контроль побочных эффектов
лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела;
подготовкупациентов к лабораторным и инструментальным исследования
(УЗИ щитовидной железы,поглощение 131 I щитовидной железой,
исследование крови на Т3, Т4, ТТГ, содержание холестерина). Также она
проводит: беседы о значении соблюдения назначенного двигательногорежима
и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение
больныхправильному приему лекарственных препаратов.Режим назначается
свободный, диета № 15. Исключаются возбуждающие напитки, алкоголь,
острые блюда. Лекарственная терапия: при легкой форме назначается
«Антиструмин»по 1/2-2 таблетки в день 1-3 раза в неделю. При повышенной
функции щитовидной железылечащим врачом могут быть назначены
тиреостатические препараты (мерказолил) и другиелекарственные средства,
аналогично лечению тиреотоксикоза. При пониженной функциищитовидной
железы назначается заместительная терапия согласно клинике
гипотиреоза.Важное место занимает оперативное лечение.
Профилактика. Первичная: использование в эндемических районах
йодированной соли,потребление продуктов моря, сбалансированное по
содержанию микроэлементов питание.Вторичная: диспансерное наблюдение
больных у эндокринолога.
