МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
"Утверждено"
на методическом совещании
каф . лучевой диагностики,
лучевой терапии и онкологии
И / о зав. кафедрой
д.мед.н. , доц . Костюк А.Г
____________________________________
“______” _____________ 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Онкология
Опухоли яичников
5
Медицинский
ВИННИЦА - 2013
Опухоли яичников
Проблема диагностики и лечения новообразований яичников является
одной из самых трудных и актуальных в онкогинекологии. У большинства
больных злокачественными опухолями яичников заболевание выявляется на
поздних стадиях, а результаты их лечения остаются неудовлетворительными.
Несмотря на высокую чувствительность многих современных методов
диагностики, их специфичность недостаточна для дифференциации
доброкачественного и злокачественного процессов в яичниках, что не может
обеспечить эффективный скрининг для раннего выявления злокачественных
опухолей. Общая пятилетняя выживаемость больных раком яичников не
превышает 35-40%. Ежегодно в нашей стране погибает около половины
выявленных больных этой болезнью. Заболеваемость и смертность от рака
яичников в разных странах мира имеет тенденцию к увеличению.
Эпидемиология. Среди злокачественных опухолей женских половых
органов опухоли яичников (карциномы, стромальноклеточные и
герминогенные опухоли) занимают третье место после рака шейки и тела
матки, что составляет 30%. Среди всех злокачественных новообразований у
женщин на Украине рак яичников занимает пятое место по частоте,
составляя 4,4%. В Украине в 2009 году зарегистрировано 3797 случаев рака
яичников (15,3 на 100 тыс. женского населения). По данным
Международного агентства по изучению рака (МАИР) ежегодно в мире
регистрируется более 165 000 новых случаев рака яичников, и более 100 тыс.
женщин погибают от злокачественных новообразования яичников. Частота
заболеваемости на 100000 женского населения (%ооо) значительно вариирует.
В Европе и Северной Америке стандартизованные показатели
заболеваемости наиболее высокие (10%ооо и более). В Центральной и Южной
Америке, Африке и Азии, включая индустриальные страны, такие как
Япония эти показатели значительно ниже (7%ооо и менее). В России ежегодно
рак яичников выявляется более чем у
11000 женщин (17%ооо). За
последние 10 лет в нашей стране произошел прирост заболевания на 8,5%.
По показателям смертности рак яичника опережает рак тела и шейки матки,
занимая 5-е место среди причин смерти от всех опухолей у женщин. В
большинстве индустриальных стран мира рак яичников имеет самые высокие
показатели смертности среди всех гинекологических опухолей, что связано с
поздней диагностикой заболевания. Летальность больных раком яичников на
первом году после установления диагноза составляет 35%. Риск заболеть
раком яичника на протяжении жизни составляет 1,5%, и 1 из 100 женщин
может умереть от этого заболевания. В 2009 г. в Украине выявлены 33,1%
больных раком яичников с I-II стадией, специальным лечением охвачено 81%
таких больных. Средний возраст больных раком яичников составляет 60 лет.
Этиология. Факторы риска: повышение концентрации гонадотропинов
в крови, гонадотропные гиперстимуляции надпочечников, нарушения
гормонального баланса в системе "гипофиз-яичники", фибромиома матки,
генитальный эндометриоз, акушерский анамнез, раннее менархе, поздняя или
слишком ранняя менопауза, бесплодие, гормонозависимые опухоли в
анамнезе, отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной
системы, наличие РЯ у кровных родственников, неадекватное использование
гормональных препаратов, сахарный диабет, ожирение, артериальная
гипертензия, гипотиреоидизм. В настоящее время наибольшая роль в
развитии
рака
яичников
отводится гормональным
и генетическим
факторам. В многочисленных исследованиях отмечено, что беременность
снижает риск возникновения рака яичников, а большое число беременностей
обладает значительным защитным действием. Бесплодие же повышает риск
развития рака яичников, а препараты, стимулирующие овуляцию в течение
более 12 циклов, увеличивают этот риск в 2-3 раза. Рак молочной железы в
анамнезе увеличивает риск рака яичников в 2-4 раза, так же как и риск рака
молочной железы повышен у больных раком яичника.
Согласно
«овуляторной» гипотезе гормональный фактор является основной причиной
РЯ. Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений
в репаративных процессах, что ведет к злокачественной трансформации.
Наследственный фактор является одним из важных факторов риска в
развитии рака яичников, хотя большинство карцином яичника (95%)
являются спорадическими по своей природе и их риск развития в популяции
не превышает 1,5%. Тогда как к наследственным формам могут быть
отнесены только 5% случаев рака яичника, риск развития заболевания может
возрастать до 50%, т. е. заболевает каждая вторая. В настоящее время
описаны три синдрома наследственной предрасположенности к
возникновению рака яичника: семейный рак яичников, семейный рак
молочной железы/яичников, синдром Линча II.
Семейный рак яичников. Риск развития заболевания зависит от числа
ближайших родственников, заболевших ранее раком яичников. В семьях, в
которых зарегистрирован один случай рака яичников у родственницы 1
степени родства (у матери, дочери или родной сестры), риск заболеть в 2-3
раза выше, чем в популяции, и составляет 4-5%. В семьях, где выявлен рак
яичника у одной родственницы 1 степени родства и одной родственницы 2
степени родства (у бабушки, внучки, двоюродной сестры, тети или
племянницы), риск возрастает в 4-5 раз по сравнению с популяционным и
равняется 7%. В семьях, где две родственницы 1 степени родства заболевают
раком яичника, рискует заболеть каждая вторая, т. е. риск равен 50%.
Поэтому при медико-генетическом консультировании крайне важен
тщательный сбор семейного анамнеза.
Семейный рак молочной железы /яичников. В таких семьях ближайшие
родственницы заболевают раком молочной железы в молодом возрасте (до 50
лет) и раком яичников. Степень риска заболеть раком этих локализаций
также определяется числом заболевших родственниц различной степени
родства. Кроме того, как уже упоминалось, у женщин, ранее заболевших
раком молочной железы или яичников, риск развития второй опухоли в 2-4
раза выше, чем в популяции.
Синдром Линча II. При этом синдроме в семьях среди ближайших
родственников
прослеживается
заболеваемость
аденокарциномами
различных локализаций, преимущественно колоректальным раком, раком
молочной железы и эндометрия, раком яичников. Риск возникновения
аденокарциномы среди членов семьи также зависит от числа заболевших
родственников, и он в любом случае выше в 2 раза, чем в популяции.
Недавно были идентифицированы гены BRCA1 в хромосоме 17 ql2-21
и BRCA2 в хромосоме 13 ql2, которые оказались ответственными за
возникно-вение наследственных форм рака молочной железы и рака
яичников. Отсутствие мутации генов BRCA1 и BRCA2 у обследуемой
пациентки не исключает развития спорадических форм этих злокачественных
опухолей.
Предраковые заболевания: поликистоз яичников, склерокистоз
яичников.
Больные с хроническими воспалительными процессами женских половых
органов требуют периодического консервативного лечения с целью
предотвращения обострения процесса и профилактики перерождения в
злокачественную опухоль. После проведенного оперативного лечения
больным необходимо проводить диспансерный осмотр 4 раза в год, и только
через год после тщательного обследования они снимаются с диспансерного
учета.
Патогенез. Эпителиальные опухоли развиваются из покровного
эпителия яичников, т. е. из серозной оболочки. В течение эмбриогенеза
выстилка целомической полости состоит из мезотелиальных клеток
мезодермального происхождения, при этом гонадный валик покрыт
серозным эпителием. Мюллеровы протоки, которые дают начало
фаллопиевым трубам, матке и влагалищу, являются результатом
инвагинации мезотелиальной выстилки. Клетки эпителиальных опухолей
могут напоминать различные варианты дифференцировки мюллеровского
типа.
Остальные опухоли возникают из зародышевых и стромальных клеток.
Серозные опухоли могут иметь сходство с фаллопиевой трубой, муцинозные
— с эндоцервиксом, эндометриоидные — с эндометрием. Клетки
герминогенных (эмбриональных) опухолей развиваются из зародышевых
клеток, мигрирующих в гонады. Мезенхима является источником развития
стромы яичника, и стромально клеточные опухоли развиваются из этих
клеток.
Согласно овуляторной гипотезе возникновение эпителиальных
опухолей, циклическая пролиферация покровного эпителия при
непрерывных овуляторных циклах ведет к формированию кист. В
дальнейшем под влиянием различных гормонов, вырабатываемых в строме
яичника, пролиферирующие эпителиальные клетки могут формировать
аденомы. Высокий уровень гонадотропинов также может обладать
стимулирующим эффектом на пролиферирующий эпителий. Последние
молекулярно-генетические исследования выявили, что гистологически
доброкачественные кисты с очагами малигнизации имели мутации гена р53,
ответственного за супрессию опухоли, тогда как в доброкачественных
опухолях без очагов малигнизации не было отмечено мутации гена р53. Тем
не менее, пограничные опухоли также не имели мутации р53. Исследователи
полагают, что часть цистаденом генетически предрасположены к развитию
инвазивной злокачественной опухоли, а молекулярно-генетическое
поведение пограничных опухолей имеет другой характер.
Морфологическая классификация опухолей яичников разработанна
ВОЗ и Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO). Все
опухоли яичников разделены на эпителиальные (80-90%) и неэпителиальные
(приблизительно 10%). Эпителиальные опухоли в 80-90% случаев
представляют собой злокачественные формы опухоли. В свою очередь,
неэпителиальные опухоли включают в себя стромальноклеточные,
липидноклеточные, герминогенные опухоли и гонадобластомы. Кроме того,
яичники нередко являются местом локализации метастазов рака желудочнокишечного тракта, молочной железы, матки. Это так называемые вторичные
или метастатические опухоли. Отдельную группу в яичнике составляют
опухолевидные образования, такие как функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые) и воспалительные процессы.
Т
Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1977)
I. Эпителиальные*
IV. Герминогенные опухоли
1. Дисгерминомы.
1.Серозные.
2. Другие герминогенные опухоли (редис2.Муцинозные.
герминомы).
3.Эпдометриоидные.
3. Опухоль-желточного-мешка.
4.Мезонефроидные.
4. Тератома: -зрелая,
5.Опухоли
Бреннера.
-дермоидная киста,
6.Смешанные.
-дермоидная-киста-с-элементами,
7.Недифференциро-злокачественной трансформации,
ванные.
-незрелая I, II, ІІI степени (GI, II, ІІІ).
5.Эмбриональная,
6. Хориокарцинома,
7. Смешанные.
* доброкачественные, пограничные
(низкой степени злокачественности),
V. Гонадобластомы
злокачественные (высокой, средней и
низкой степени дифференцировки)
VI. Опухоли, неспецифичные для яичников (мезенII.
Стромальноклеточные
(опухоли стромы полового тяжа)
химальные, гемопоэтические, неврогенные и другие)
1. Гранулезоклеточные.
2.Текомы.
VII. Неклассифицируемые опухоли
3.Фибромы .
4.Андробластомы (опухоли VIII. Вторичные (метастатические) опухоли
Сертоли — Лейдига):
IX. Опухолевидные образования
- высокодифференцированные
-промежуточные,
8.Функциональные-кисты-(фолликулярные- низкодифференцированные, и
5. Гинандробластомы.
III.Липидноклеточные
9.Гиперплазиястромыяичникаигинертскоз.
10.Эндометриоз.
11.Воспалительные
12. Параовариальные кисты.
опухоли
Эпителиальные опухоли
В номенклатуре эпителиальных опухолей необходимо указывать
гистотип
образования
(серозная,
муцинозная,
эндометриоидная,
мезонефроидная, опухоль Бреннера, смешанная) и указывать вид опухоли
(доброкачественная, пограничная и злокачественная).
При доброкачественной опухоли происходит разрастание эпителия
без
признаков
атипии
и
разрушения
базальной
мембраны.
Доброкачественные эпителиальные опухоли имеют вид кистозных
гладкостенных
образований
(цистаденомы),
содержимое
которых
определяется гистотипом. Размеры кисты, особенно муцинозной, достигают
иногда больших размеров - более 20-30 см. Возраст пациенток может быть
различный, но преимущественно - около 40 лет. У женщин пожилого и
старческого
возраста
выявляют
редкую
опухоль
Бреннера
фиброэпителиального строения.
При пограничной опухоли (низкой степени злокачественности)
отмечается эпителиальная пролиферация с образованием папиллярных
структур, наличием клеточной и ядерной атипии с высокой митотической
активностью, но инвазия в строму отсутствует. Доля пограничных опухолей
среди злокачественных новообразований яичников колеблется от 5% до 15%.
Средний возраст женщин с пограничными опухолями составляет 40 лет, что
на 20 лет моложе больных карциномами яичников. Опухоли с низкой
степенью злокачественности, протекают относительно благоприятно,
ограничиваясь поражением только яичника. Однако необходимо помнить,
что в 10% возможны находки перитонеальных имплантатов. Большинство
пограничных опухолей серозных или муцинозных гистотипов. Серозные
пограничные опухоли довольно часто поражают оба яичника, по различным
данным от 38 до 75%. Муцинозные пограничные опухоли могут достигать
значительных размеров и ассоциироваться с псевдомиксомой брюшины.
Пограничные опухоли Бреннера и эндометриоидные встречаются крайне
редко.
Злокачественные
эпителиальные
опухоли
яичников
(аденокарциномы) характеризуются гистотипом и степенью клеточной
дифференцировки. Гистологический тип карцином яичника не имеет столь
значимого прогностического значения по сравнению со степенью клеточной
дифференцировки опухоли, что особенно важно для ранних стадий
заболевания. Broders предложил оценивать степень дифференцировки
опухоли по доле содержания низкодифференцированных клеток. К высокой
степени дифференцировки (G1) отнесены опухоли с содержанием
низкодифференцированных элементов не более 25%, к средней степени (G 2)
— от 26 до 50%, к низкой степени (G3) — от 51 до 75%, к
недифференцированным (G4) — от 76 до 100%.
Неэпителиальные опухоли яичников.
К ним относятся
стромальноклеточные (опухоли стромы полового тяжа): гранулезоклеточные,
текомы, фибромы, андробластомы, гинандробластомы. Гранулезоклеточные
опухоли встречаются сравнительно редко и составляют 2-5% среди всех
опухолей яичников. Наиболее вероятным источником развития этих
опухолей является гранулеза примордиальных фолликулов яичника.
Гранулезоподобные клетки формируют различные структуры, включая
фолликулярные, трабекулярные и диффузные (саркоматоидные). Опухоли с
низкой степенью инфильтративного роста протекают менее злокачественно.
В злокачественных гранулезоклеточных опухолях имеется большое
количество полиморфных и анапластических клеток с выраженной
митотической активностью, проявляется инвазивный опухолевый рост.
Макроскопически гранулезоклеточные опухоли представляют собой
солидные, кистозно-солидные образования, на разрезе желтого цвета;
наблюдаются многочисленные очаги некрозов с геморрагиче-ским
содержимым.
Гранулезоклеточные опухоли яичника относятся к
гормонально активным. В зависимости от возраста пациентки гормональная
активность опухоли проявляется различно. Проявления гиперэстрогении
выражаются в эстрогенном типе кольпоцитологической реакции,
гиперплазии эндометрия и даже развитии рака эндометрия в постменопаузе.
При злокачественном течении гранулёзоклеточной опухоли клинические
проявления гормональной активности уменьшаются в связи со снижением
дифференцировки клеток. Рецидивы опухоли могут возникать через 5-30 лет
после удаления опухоли.
Текома — это стромальная опухоль с большим содержанием липидов.
Макроскопически текомы солидного строения, в капсуле. На разрезе опухоль
желтовато-оранжевого цвета, при злокачественном течении обнаруживаются
многочисленные очаги некрозов и кровоизлияний. Текомы, так же как и
гранулезоклеточные опухоли, относятся к группе эстроген продуцирующих
новообразований. Однако текомы, в отличие от гранулезоклеточных
опухолей, поражают преимущественно женщин пожилого возраста в период
постменопаузы.
Фибромы — доброкачественные опухоли, состоящие из фибробластов с
различной степенью зрелости, продуцирующих обильное количество колла-
гена.
Макроскопически
опухоль
плотно-волокнистого
строения
перламутрово-го цвета, в капсуле, возможны очаги обызвествления.
Фибромы
не
обладают
гормональной
активностью,
поражают
преимущественно женщин пожилого возраста, у которых опухоль может
сопровождаться полисерозитами (синдром Мейгса).
Андробластомы (опухоли Сертоли — Лейдига) относятся к
гормонально активным опухолям с вирилизирующим эффектом. Опухоли
состоят из клеток Сертоли — Лейдига различной степени зрелости и
повторяют в несовершенной форме стадии развития тестикулярной ткани.
Высокодифференцированные опухоли тубулярного строения имитируют
аденому эмбриональных семенных канальцев и встречаются реже других
вариантов, обладая наименьшей гормональной активностью. В опухолях
промежуточной (переходной) дифференцировки наряду с трубочками
имеются незрелые клетки. Гормональный эффект этих опухолей может быть
либо вирилизирующий, либо смешанный. Синдром вирилизации наиболее
отчетлив при этом варианте опухоли.
Макроскопически опухоли
солидного строения до 10 см в диаметре, на разрезе — серовато-желтые или
красновато-коричневые. Опухолевые узлы обычно одиночные и
односторонние. Андробластомы встречаются реже других стромальных
опухолей и поражают преимущественно молодых женщин 25-30 лет и детей.
Клинические проявления гормональной активности андробластом в
типичных случаях складываются из дефеминизации и маскулинизации.
Гинандробластома — редкая опухоль, в которой
структуры андробластомы и гранулёзоклеточной опухоли.
представлены
Липидноклеточные опухоли относятся к разряду казуистики. Гистогенез
этих опухолей не установлен. Опухолевые клетки напоминают лютеиновые
клетки и клетки коры надпочечников. Опухоли могут быть гормонально
активными с вирилизирующим эффектом.
Герминогенные опухоли в отличие от эпителиальных опухолей,
развивающихся из целомического эпителия, имеют происхождение из
первичных герминогенных (зародышевых) клеток. Частота герминогенных
опухолей не превышает 5% среди злокачественных опухолей яичников.
Больные с герминогенными опухолями преимущественно молодого и
детского возраста. Все опухоли могут быть разделены на три большие
группы:
доброкачественные,
преимущественно
представленные
дермоидными кистами; злокачественные, исходящие из элементов
дермоидной кисты; первично злокачественные герминогенные опухоли.
Первичные злокачественные герминогенные опухоли почти всегда
выявляются у молодых женщин, достигая возрастного пика к 20 годам. В
заболеваемости раком яичников доля таких новообразований колеблется от
2% до 3%. Герминогенные опухоли не являются гормонально активными.
Основной симптом заболевания - боли внизу живота, часто острые в связи с
перекрутом пораженного яичника солидной опухолью, влагалищное
кровотечение бывает значительно реже. В связи с проявлением острого
болевого синдрома герминогенные злокачественные опухоли в отличие от
аденокарцином выявляются преимущественно в I стадии заболевания.
Опухолевыми маркерами некоторых злокачественных герминогенных
опухолей являются альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин.
Клинически важным является разделение первичных злокачественных
герминогенных опухолей на дисгерминомы и недисгерминомы, которые, в
свою
очередь,
подразделяются
на опухоли
желточного
мешка,
эмбриональную карциному, хориокарциному, тератому различной степени
зрелости. Среди
герминогенных
опухолей
преобладает
дисгерминома. Опухоль развивается из половых клеток, не подвергшихся
дифференцировке. По гистологическому строению она аналогична семиноме
яичка. Дисгерминомы протекают более доброкачественно, чем другие
герминогенные опухоли. Большинство пациенток с дисгерминомами имеют
локализованный опухолевый процесс с поражением одного яичника, но
возможно поражение обоих (до 10%). Основной путь метастазирования
дисгермином — лимфогенный, в редких случаях — гематогенный.
Другие герминогенные опухоли. Недисгерминомы, за исключением
зрелых тератом, являются злокачественными опухолями с неблагоприятным
прогнозом, в отличие от дисгермином. Альфа-фетопротеин (АФП) и
хорионический гонадотропин (ХГ) являются опухолевыми маркерами
недисгермином (см. опухолевые маркеры).
Дермоидные кисты, составляющие 1/4-1/3 всех доброкачественных
опухолей яичников, чаще выявляются у молодых женщин, но могут
поражать детей и пожилых женщин. Малигнизированные опухоли,
развивающиеся из элементов дермоидной кисты, преимущественно
представлены плоскоклеточным раком, который составляет 2-3% среди
карцином яичника. Возраст больных тот же, что и при карциномах
(аденокарциномах), развивающихся из покровного эпителия яичников.
Тератомы. Опухоли развиваются из элементов одного, нескольких или
всех зародышевых листков (экто-, мезо- и эндодермы). Зрелые
(доброкачественные) тератомы гистологически состоят из зрелых структур
тканей и органов зародыша (кожа, зубы, щитовидная железа, кишечная
трубка, хрящ и др.). Зрелые тератомы подразделяются на солидные и
кистозные. К кистозным зрелым тератомам относят дермоидные кисты,
включающие в себя эпидермис и его придатки. Струма и карциноид
идентичны ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам. Возможна
злокачественная трансформация элементов дермоидной кисты. Незрелые
(злокачественные) тератомы содержат незрелые эмбриональные структуры
различной степени зрелости (G1,2,3).
Гонадобластомы относятся
к
редким
опухолям
яичника.
Гистологически опухоль напоминает эмбриональное яичко в ранней стадии
развития плода. Обычно гонадобастома сочетается с дисгерминомой.
Опухоли описаны у девочек и девушек. Клинически опухоль может
проявиться преждевременным половым созреванием или маскулинизацией.
Гонадобластому относят к злокачественным опухолям ввиду возможного
раннего метастазирования.
Распространение. Как и при других локализациях опухолей, РЯ
распространяется инфильтративным ростом. Прямое прорастание опухоли
яичников происходит в ректо-сигмоидный отдел кишки, мочевой пузирь,
женские половые органы, брыжейку, тонкую кишку и органы забрюшинного
пространства.
Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распространенном
раке яичника в брюшной полости. Однако у 10-20% больных с
локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в
забрюшинных лимфатических узлах. Метастазирование в парааортальные
лимфатические узлы осуществляется через подвешивающую связку яичника,
в тазовые — через широкую связку и параметрии, в паховые — через
круглую связку. Лимфогенное метастазирование как первый этап
диссеминации более характерен для герминогенных опухолей.
В святи с нарушением нормального оттока лимфы с увеличением
проницаемости сосудов происходит канцероматоз брюшины, появляется
асцит, в дальнейшем присоединяется плеврит, чаще правосторонний. В
большинстве случаев злокачественного течения эпителиальных опухолей
яичников диссеминация происходит путем эксфолиации опухолевых клеток с
поверхности пораженной яичниковой ткани с током внутрибрюшинной
жидкости по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную
брюшину, преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени.
Кроме того, сальник является излюбленным местом метастазирования рака
яичников.
У 2-3% больных наступает гематогенное метастазирование с
поражением печени, костей, головного мозга.
Существуют трудности при определении распространенности
злокачественного процесса, особенно при I-II стадиях заболевания.
Трудности связаны с определением метастазов в забрюшинных
лимфатических узлах, которые поражаются в 30% случаев при так
называемых ранних формах РЯ. Такая сложность диагностики обусловлена
большим количеством (от 80 до 120) забрюшинных лимфатических узлов. В
70% случаев РЯ успевает распространиться за пределы таза, прежде чем
будет поставлен правильный диагноз.
Классификация рака яичника по системе TNM
(6-е издание, ВОЗ, 2002 год).
T,N,MFIGOT - пеpвичная опухоль
Категория
cтадия
Тх
недостататочно даных для оценки пеpвичной опухоли.
То
пеpвичная опухоль не определяется.
Т is
преинвазивная карцинома (Саrcinoma in siti)
Т1
І
Опухоль ограничена яичниками.
Т1а
ІА
Опухоль ограничена одним яичником, капсула
не повреждены, нет опухолевых разрастаний на
поверхности яичников, не злокачественных клеток
в асцитической жидкости или смывах из брюшной
полости.
Т1b
ІВ
Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы
не повреждены, нет опухолевых разрастаний на
поверхности яичников, нет злокачественных
клеток в асцитической жидкости или смывах из
брюшной полости.
Т1с
ІС
Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и
сопровождается любым из следующих факторов6
разрыв капсулы, наличие опухолевых разрастаний
на
поверхности
яичников,
наличие
злокачественных клеток в асцитической жидкости
или смывах из брюшной полости
Т2
ІІ
Опухоль поражает один или два яичника с
распростанением на малый таз
Т2а
ІІА
Врастание и/или метастазирование в матку и/или
одну
или
обе
маточные
трубы,
нет
злокачественных клеток в асцитической жидкости
или смывах из брюшной полости
Т2b
ІІВ
Распространение на другие ткани таза, нет
злокачественных клеток в асцитической жидкости
или смывах из брюшной полости
Т2с
ІІС
Распространение в пределах таза с наличием
злокачественных клеток в асцитической жидкости
или смывах из брюшной полости
Т3 и/или
ІІІ
Опухоль поражает один или оба яичника с
микроскопически
подтвержденнными
внутрибрюшными метастазами за пределами таз
и/или метастазами в регионарных лимфатических
узлах
Т3а
ІІІА
Микроскопически подтвержденнные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
Т3b
ІІІB
Макроскопически внутрибрюшинные метастазы
за пределами таза до 2см включительно в
небольшом измерении
Т3с и/или
ІІІС
Внутрибрюшинные метастазы за пределами
таза до 2см включительно в небольшом измерении
и/или метастазы в регионарных лимфатических
узлах
M1
ІУ
Отдаленные метастазы ( исключая внутрибрюшные)
Примечание. Метастазы в капсуле печени классифицируются как
стадия ІІІ, метастазы в паренхиме печени – как М1/стадия ІV.
При обнаружении в плевральной жидкости раковых клеток процесс
классифицируется как М1/ стадия ІV.
N – регионарные лимфатические узлы
Nх
- недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов
Nо
- нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов
N1
- имеется поражение регионарных лимфатических узлов
М – отдаленные метастазы
Мх
- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
Мо
нет признаков отдаленных метастазов
М1
имеются отдаленные метастазы.
рTNM патогистологическая градация
Требования к определению категорий рT, рN и рM соответствуют
требованиям к определению категорий T, N, M.
рNо - гистологическое исследование обычно включает 10 и более
тазовых лимфатических узлов.
Если лимфатические узлы не поражены, но количество лимфатических узлов
меньше, чем необходимо, следует классифицировать как рNо.
G - гистопатологическая диффеpенциация
Gх - степень диффеpенциацировки не может быть установлена
GВ – пограничные опрухоли
G1 - высокая степень диффеpенцировки.
G2- - умеренная степень диффеpенцировки
G3 - низкая степень диффеpенцровки
G4 - недиффеpенцированная опухоль
Гpуппирование по стадиям:
Стадия І
Стадия І А
Т1
Т1а
N0
N0
М0
М0
Стадия ІВ
Стадия ІС
Стадия ІІ
Стадия ІІА
Стадия ІІВ
Стадия ІІС
Стадия ІІІ
Стадия ІІІ А
Стадия ІІІВ
Стадия ІІІC
Тb
Т1с
Т2
Т2а
Т2b
Т2с
Т3
Т 3а
Т3b
Т3c
любое Т
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N
N0
N1
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
Мо
Стадия ІУ
любое Т
N любое Мо
Доброкачественные варианты новообразований яичников на начальных
этапах заболевания не дают патогномоничных клинических симптомов. Боли
возникают уже при довольно значительных размерах кист. Клиника
заболевания имеет стертый характер, выражающийся в «дискомфорте» со
стороны желудочно-кишечного тракта, увеличении объема живота за счет
асцита.
Клиника РЯ в начале заболевания имеет бессимптомное течение. В
ранней стадии заболевания доброкачественные, пограничные и
злокачественные эпителиальные опухоли не имеют патогномоничных
симптомов. Однако в целом клиническое течение РЯ отличается
агрессивностью. Первым признаком заболевания зачастую бывает болевой
синдром, который проявляется болью внизу живота, а затем болью в
эпигастрии. У худых лиц может увеличиваться живот, что обусловлено
большой опухолью. В процессе роста и распространения опухоли возникают
симптомы общего поражения организма: утомляемость, повышенная
слабость, потливость, похудание, ощущение распирания живота и
увеличение его в размерах. Появляются одышка и тяжесть дыхания.
Обнаруживается
плеврит. Обследованием живота и его пальпацией
выявляется опухоль внизу живота. Пальпируются метастазы в пупке и
большом сальнике. Бимануальным гинекологическим исследованием
выявляется опухолевое образование в обоих или одном из яичников,
расположенным сбоку от края матки или во внематочном пространстве.
Нередко при значительных размерах опухоли в животе оказывается
асцитическая жидкость. При перекручивании ножки кисты наступают острые
боли. Нарушения менструального цикла относительно редки. Гормональной
активностью эти опухоли не обладают.
Почти 70% больных раком яичников к моменту установления диагноза
имеют III или IV стадии заболевания, тогда как у пациенток с
неэпителиальными опухолями (стромальноклеточными, герминогенными) в
70% случаев диагностируется I стадия заболевания. Герминогенные опухоли
яичников имеют солидное строение, поэтому болевые ощущения возникают
на начальных этапах развития опухоли из-за натяжения подвешивающей
связки или ее перекрута.
Опухоли, развивающиеся из стромы полового тяжа, являются
гормонопродуцирующими, и симптомы заболевания могут быть
проявлением
гиперпродукции
эстрогенов
или
андрогенов.
Гранулёзоклеточные опухоли яичников у девочек в пременархе стимулируют
раннее половое созревание, у женщин репродуктивного возраста они
приводят к аменорее, а в постменопаузе вызывают постменопаузальные
маточные кровотечения. Андрогенные опухоли яичников (опухоли Сертоли
— Лейдига) сопровождаются вирилизацией. Клиническое ректовагинальное
обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать
новообразование яичника.
Методы
диагностики
РЯ.
Обязательные
методы
исследования:
выяснение жалоб больного, анамнеза болезни и жизни;
физикальное обследование (пальпация, перкуссия, аускультация живота,
обследование молочных желез); гинекологическое и ректо-вагинальное
исследование; общий и биохимический анализы крови и мочи; обследование
на ВИЧ , сифилис, вирусный гепатит, ЭКГ; рентгенологическое
обследование органов грудной клетки.
Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом
в обследовании женщины при подозрении на опухоль яичника. При
ультразвуковом сканировании здоровых женщин репродуктивного возраста
яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным
аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. Увеличение размеров
яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано
опухолевидными образованиями, фолликулярными или лютеиновыми
кистами. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей
информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях
более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии.
У женщин в постменопаузе яичники имеют однородную
гипоэхогенную структуру, и их размеры не превышают 2 см. При
ультразвуковом обследовании женщин этого возраста могут быть
определены мелкие (от 1,5 до 3 см) гладкостенные кисты яичников. Для
исключения злокачественности этих кист рекомендуется определение
концентрации СА-125 в крови, при нормальных показателях которого
возможно динамическое наблюдение за пациентками пожилого и старческого
возраста. В случаях повышения уровня СА-125 показано безотлагательное
хирургическое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый
маркер СА-125 не является столь специфичным.
В
дифференциальной
диагностике
доброкачественных
и
злокачественных опухолей
необходимо учитывать ряд клиникоэхографических признаков. Цистаденомы (серозные, муцинозные), как
правило, встречаются только при поражении яичника с одной стороны. Они
имеют небольшие размеры. Однако муцинозные кисты могут быть
гигантскими и занимать всю брюшную полость. Кисты имеют толстые
гладкие стенки, гомогенную эхонегативную структуру. Доброкачественные
серозно-папиллярные кисты характеризуются дополнительно единичными с
четкими контурами гиперэхогенными зонами в области капсулы, что
соответствует грубососочковым образованиям. Эндометриоидные кисты —
чаще односторонние однокамерные образования с неравномерно утолщенной
за счет пристеночных скоплений сгустков крови капсулой, содержимое кист
неоднородной структуры с множеством эхопозитивных включений. В
диагностике эндометриодных кист необходимо учитывать достаточно
характерную клинику эндометриоза. Доброкачественные герминогенные
опухоли представлены зрелыми тератомами, чаще всего в виде дермоидных
кист.
Рак яичника на ранних (IA и IB) стадиях заболевания, эхографически
представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми
образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и II стадиях уже
визуализируются обширные папиллярные разрастания с нарушением
целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется
небольшое количество жидкости (асцит). Для генерализованных стадий рака
яичников (III и IV) эхографически характерно наличие неправильной формы
опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми
границами и разрастаниями по наружному контуру.
Асцит выявляется в 70-80% наблюдений. Удается установить
прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке дугласова пространства
в виде солидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника,
регионарных лимфатических узлов, брюшины. Эхографически метастазы в
печени имеют вид одиночных или множественных гипо- или изоэхогенных
очагов, окруженных анэхогенным ободком, размеры варьируют от 0,5 до 10
см и более, в центре больших узлов наблюдаются очаги некрозов.
Использование цветного допплеровского картирования представляет
дополнительные возможности для выявления метастазов в печени. Описано
два варианта ультразвуковой картины метастазов: гиперваскулярные и
гиповаскулярные.
Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухолей
яичников являются его высокая информативность (чувствительность,
специфичность и точность достигают 80-90%). Однако мелкие
метастатические узлы (менее 0,5 см) в большом сальнике и по брюшине
малого таза диагностируются труднее, в особенности при раздутых газом
петлях кишки и при ожирении. Выявление метастазов в забрюшинных
лимфатических и тазовых узлах может быть эффективным, однако иногда
затрудняется из-за спаечно-инфильтративного процесса.
Следующим этапом углубленной диагностики злокачественных
опухолей яичников является рентгеновская компьютерная томография.
Проводится она в случаях, когда эхография не дает четкого представления о
степени
опухолевого
поражения.
Магнитно-резонансная
томография является более совершенным методом лучевой диагностики для
оценки степени распространения злокачественного опухолевого процесса. В
отличие от компьютерной томографии, получение изображений возможно в
различных проекциях, что важно для выявления прорастания опухоли в
соседние органы — в прямую кишку, мочевой пузырь.
Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников
отводится поиску опухолевых маркеров. Наиболее известны в настоящее
время две группы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфафетопротеин и хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоциированные
антигены (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4). Определение онкофетальных
антигенов (АФТ и ХГ) в крови у молодых пациенток с опухолевыми
образованиями солидного строения в яичниках указывает на наличие
герминогенной опухоли. Высокие уровни АФТ и ХГ говорят о плохом
прогнозе заболевания, скорее всего, о наличии недисгермином. Из опухольассоциированных антигенов наиболее изучен СА-125. Данный опухолевый
маркер представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый
клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с
помощью моноклональных антител. СА-125 не является строго
специфичным только для рака яичника, его уровень может быть повышен
при циррозе печени, остром панкреатите, эндометриозе, миоме матки,
беременности. СА-125 является стандартом в обследовании женщины при
обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по данным
клинико-эхографических исследований на рак. Наибольшее значение
приобретает определение уровня СА-125 в динамике проведения лечения
рака яичника и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления
рецидивов заболевания.
Морфологическую
верификацию
новоборазования
определяют
цитологическим и гистологическим исследованием асцитической жидкости и
плеврального экссудата. Вовлечение в процес мочевого пузыря и матки
устанавливается путём исследования мочевыводящих путей, раздельным
диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала.
Проводятся специальные методы исследования: кольпоскопия, позитронноэмиссионная томография, радиоизотопное сканирование скелета и
радионуклидная лимфография, фиброгастродуоденоскопия, цистоскопия,
ректороманоскопия. В конце обследования пациенткам с подозрением на
злокачественную
опухоль
яичников
показано
рентгенологическое
исследование грудной полости для исключения метастатического плеврита.
Лапароскопия - современный диагностический метод, позволяющий
точно диагностировать стадию заболевания, получить материал для морфоцитологического исследования и выработать тактику лечения больной. При
наличии асцита цитологическому исследованию необходимо подвергнуть
мазки из его осадка. Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на
злокачественный процесс, но их отсутствие не исключает рак яичников. В
большинстве случаев только использование нескольких вышеперечисленных
методов диагностики позволяет правильно поставить диагноз и выработать
тактику лечения.
Скрининг. Ранняя диагностика рака яичников остается главной
нерешенной проблемой в онкогинекологии. Успешные массовые
обследования населения с целью выявления ранних форм онкологических
заболеваний (скрининг) направлены на снижение заболеваемости и
смертности от них. К сожалению, предлагаемые скрининговые программы
для выявления рака яичников не отвечают большинству требований,
сформулированных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в онкологии.
Отмечается недостаточная чувствительность и специфичность трех основных
диагностических методов: пальпации, влагалищного ультразвукового
исследования малого таза и определения концентрации СА-125 в крови.
Скрининг с использованием этих методов не позволяет поставить
окончательный диагноз, однако помогает выявить пациенток с потенциально
высоким риском в отношении рака яичников. Если при скрининге возникает
подозрение, то для постановки окончательного диагноза необходима
хирургическая процедура, а именно лапароскопия или лапаротомия.
Основной акцент в скринингах делается на определение опухолевого маркера
и трансвлагалищное ультразвуковое исследование. Кроме рака яичников
подъем уровня СА-125 может быть связан с циррозом, панкреатитом,
эндометриозом, миомой матки, доброкачественными кистами яичников.
Могут возникать осложнения опухоли, к которым относятся перекрут
опухоли на ножке с некрозом новообразования, разрыв и перфорация
кистоподобной злокачественной опухоли, кровотечения, параканкрозный
воспалительный процесс, острый перитонит. Все эти осложнения наступают
внезапно, приводят к тяжолому состоянию больного и проявляются местно (в
большинстве случаев явлениями "острого живота"). Такие явления требуют
немедленного оперативного вмешательства.
Дифференциальный
диагноз:
маточная
и
внематочная
беременность, поликистоз и склерокистоз яичников, доброкачественные
опухоли яичников, рак шейки матки, рак эндометрия, вторичные
метастатические опухоли яичников.
Лечение доброкачественных опухолей. Все
доброкачественные
опухоли яичников после установления функциональных (ретенционных)
кист подлежат хирургическому лечению. Это связано с тем, что без операции
невозможно полностью исключить злокачественный процесс, а также нельзя
исключить перерождение доброкачественной опухоли в последующий
период. У женщин любого возраста найболее целесообразно применять
новые малоинвазивные методы
лечения доброкачественных опухолей
яичников. У молодых пациенток при удалении доброкачественной опухоли
необходимо стремиться к сохранению неизмененной ткани яичника
(проводиться энуклеация кисты). У женщин старшего возраста помимо
аднексэктомии может возникнуть необходимость в расширении объема
операции до выполнения экстирпации матки при сочетанной патологии
матки. При извлечении доброкачественной кистозной или солидной опухоли
яичников лапароскопиче-ским доступом для исключения диссеминации
опухоли в случае возможной малигнизации необходимо стремиться к
сохранению капсулы опухоли, избегая попадания ее содержимого в
брюшную полость.
Лечене ранних стадий РЯ. Примерно у 20% больных раком яичников
диагностируют ранние стадии заболевания (I-IIA стадии). Стандартным
объемом операции при раке яичников I стадии является экстирпация матки с
двусторонним удалением придатков и оментэктомией на уровне
поперечноободочной кишки из срединного лапаротомного доступа.
Тщательная ревизия брюшной полости дополняется цитологическим
исследованием выпота или смывов и гистологическим изучением биоптатов
с подозрительных участков брюшины. Окончательно не решен вопрос о
необходимости выполнения тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. У
молодых пациенток, больных раком яичника IA стадии, только при
пограничной опухоли (GB) или высокодифференцированной аденокарциноме
(G1) при настойчивом желании больной сохранить фертильность возможно
путём выполнения органосохраняющей операции в объеме односторонней
аднекс-эктомии без экстирпации матки с обязательной биопсией другого
яичника.
Принято считать, что при пограничных опухолях (GB) и высокодифференцированном раке яичников (G1) IA/IB стадий адъювантного
(дополнительного) лечения после выполненной операции не требуется.
Хирургическое лечение позволяет достигнуть 5-летней выживаемости более
чем у 90% больных. Только незначительному числу больных выполняется
необходимый объем хирургического вмешательства, главным образом в
связи с невыполнением биопсии забрюшинных лимфатических узлов.
Больные раком яичников в ранних стадиях с высоким риском рецидива
(светлоклеточный рак, умеренно или низкодифференцированный рак IA/IB
стадий или стадии IС и IIA) должны получать адъювантную химиотерапию с
включением препаратов платины.
Лечение распространённого РЯ. Хирургическое лечение РЯ в
комбинированном
лечении
подчеркивается
всеми
ведущими
онкогинекологами мира. При ІІІ-ІУ стадии процеса это лечение проводится в
виде циторедуктивной операции. Цель такой операции — максимальное
удаление первичной опухоли и диссеминатов в брюшной полости. Качество
выполненной циторедуктивной операции во многом определяет
последующий прогноз заболевания. Циторедуктивная операция может быть
названа оптимальной в случае удаления всех видимых опухолевых очагов
или в случае, когда размеры остаточной опухоли не превышают 1-2 см в
диаметре. Первичная циторедуктивная операция является стандартом при III
стадии рака яичников, а также может быть выполнена при IV стадии в
некоторых клинических ситуациях. У пациенток с распространенным раком
яичников при невыполнимости оптимальной первичной циторедукции
альтернативой может быть отсроченная операция после 2-3 курсов
химиотерапии. Показаниями к таким операциям могут быть солитарный
опухолевый узел, молодой возраст больной, продолжительность
безрецидивного периода после окончания химиотерапии более 12 месяцев.
Приблизительно у 50-60% больных распространенным раком яичников
можно выполнить достаточную по объему циторедуктивную операцию.
Циторедукция опухолевых масс уменьшает симптомы заболевания, улучшает
качество жизни больных и создает условия для успешной химиотерапии. В
связи с заведомо нерадикальным характером циторедуктивных операций
всем больным распространенным раком яичников показана системная
химиотерапия. До 1980-х годов 5% больных раком яичников III-IV стадий
жили более 5 лет при назначении им химиотерапии. После внедрения
препаратов производных платины это число увеличилось до 20%. В
большинстве стран Европы стандартом является комбинированная
химиотерапия по схеме цисплатин (75 мг/м2) + циклофосфан (750 мг/м2) или
карбоплатин (AUC 7)+циклофосфан (750 мг/м2), 6-8 курсов с интервалами 3
недели. С 1990-х годов в США стандартной химиотерапией становится схема
цисплатин (75 мг/м2) +таксол (паклитаксел) (175 мг/м2) или карбоплатин
(AUC 5-7,5)+таксол (паклитаксел) (175 мг/м2), 6 курсов с интервалом 3
недели. По данным двух рандомизированных исследований, американского и
европейско-канадского среднее время до прогрессии увеличилось до 18
месяцев, а продолжительность жизни — до 36 месяцев.
После окончания первичного лечения больные раком яичников
должны находиться под постоянным наблюдением онкогинеколога. В
процессе наблюдения каждые 3 месяца рекомендуется помимо клинического
и ультразвукового обследования определять в крови концентрацию
опухолевого маркера СА-125.
Прогноз при РЯ. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и
лечении рака яичников, прогноз заболевания остается плохим, пятилетняя
выживаемость больных раком яичников не превышает 35-40%.
Пятилетняя выживаемость больных раком яичника III стадии колеблется от
15 до 20%, а при IV стадии снижается до 5% и менее. Гистологический тип
опухоли и ее дифференцировка при распространенном раке яичников не
имеют большого прогностического значения в отличие от ранних стадий
заболевания. Возраст больных, особенно при распространенном раке
яичников, также имеет прогностическое значение. Медиана выживаемости
больных раком яичников моложе 65 лет на 2 года больше, чем у больных
старше 65 лет .
Лечение
стромальноклеточных
опухолей.
Стромальноклеточные опухоли составляют 5% среди всех злокачественных
опухолей яичников. Большинство стромальноклеточных опухолей яичников
выявляется на I стадии заболевания. Необходимо помнить, что
гранулезоклеточные опухоли могут сочетаться с гиперплазией эндометрия и
раком эндометрия. Хирургическое стадирование при гранулезоклеточных
опухолях выполняется в том же объеме, что и при раке яичников. Объем
операции зависит как от стадии заболевания, так и от возраста больной.
Больным с гранулезоклеточными опухолями в I стадии заболевания в
пременархе (ювенильная форма) или в молодом репродуктивном возрасте
обычно выполняется органосохраняющая операция в объеме односторонней
аднексэктомии. Роль адъювантной химиотерапии у молодых пациенток не
определена. У женщин, завершивших деторождение, объем операции должен
быть расширен до двусторонней аднексэктомии с экстирпацией матки. У
женщин старше 40 лет гранулезоклеточные опухоли более склонны к
развитию рецидивов, часто отсроченных во времени. Это является одним из
аргументов в назначении адъювантной химиотерапии части пациенток
старшего возраста, хотя убедительных данных о ее преимуществах не
получено. Пациенткам с распространенным опухолевым процессом (II-IV
стадии) показана дополнительная химиотерапия после циторедуктивных
операций. Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии с
препаратами платины. Общая пятилетняя выживаемость больных с
гранулёзоклеточными опухолями колеблется от 85 до 90%. Пациентки с
обширным метастатическим процессом однозначно подлежат лечению
комбинированной химиотерапией. Андробластомы (опухоли Сертоли —
Лейдига) и малигнизированные текомы встречаются крайне редко и
подлежат лечению по схеме терапии гранулёзоклеточных опухолей.
Лечение герминогенных опухолей. Герминогенные опухоли яичников
встречаются значительно реже рака, составляя 2-3% среди злокачественных
опухолей яичников, и поражают преимущественно молодых женщин и детей.
В отличие от рака яичников, у 60-70% пациенток с герминогенными
опухолями отмечается I стадия заболевания, у 25-30% — III стадия, крайне
редко — II и IV стадии. Метастазирование герминогенных опухолей
яичников в забрюшинные узлы и гематогенным путем более характерно, чем
для рака яичников. С другой стороны, герминогенные опухоли яичников
чаще диссеминируют имплантационно по брюшной полости и реже —
гематогенным путем. Опухолевое поражение второго яичника встречается
редко, даже при распространенном опухолевом процессе. Исключение
составляют дисгерминомы, при которых двухсторонний опухолевый процесс
в яичниках выявляется в 10-15%. При подозрении на злокачественный
процесс у молодых женщин с пальпируемыми солидными образованиями в
области яичников, помимо сонографии, показана компьютерная
томография брюшной полости, рентгенография грудной клетки и
определение опухолевых маркеров (альфа-фетопротеина и хорионического
гонадотропина).
Хирургическое лечение. Хирургическое стадирование является важным
этапом в лечении больных герминогенными опухолями; оно проводится по
тем же канонам, что и в случае рака яичников. После лапаротомии при
ревизии
брюшной
полости
необходимо
оценить
состояние
контрлатерального непораженного яичника с обязательной его биопсией, а
также при отсутствии видимых метастазов выполнить тщательную
пальпацию забрюшинных лимфатических узлов с биопсией подозрительных
участков или же произвести «слепую» биопсию парааортальных
лимфатических узлов. Объем операции при всех гистотипах злокачественных
герминогенных опухолей (дисгерминомах и недисгерминомах) I стадии
ограничивается
односторонней
аднексэктомией
для
сохранения
фертильности молодым пациенткам. При распространенном опухолевом
процессе выполняются циторедуктивные операции. При распространенном
опухолевом процессе и при отсутствии поражения контрлатерального
яичника необходимо сохранить его у молодых пациенток. Герминогенные
опухоли, особенно дисгерминомы, в отличие от рака яичников, значительно
чувствительнее к химиотерапии.
Химиотерапия.
До
1940
года
лечение
злокачественных
герминогенных опухолей ограничивалось только хирургическим методом, и
результаты при метастатических формах были невысокими. С 1940-х годов
послеоперационная лучевая терапия позволила повысить выживаемость
больных с распространенными формами дисгермином, однако это не
изменило ситуации в проблеме лечения других герминогенных опухолей
(недисгермином), оказавшихся радиорезистентными. Прогноз для больных с
недисгерминомами не менялся до 1970-х годов. В дальнейшем адъювантная
полихимиотерапия по схеме VAC продолжительностью 2 года широко
использовалась в лечении герминогенных опухолей яичников, как при
ранних стадиях, достигая 75% длительных ремиссий, так и при
распространенных опухолях с результатами в 50%. Повышение
эффективности лечения было связано с включением в схему препарата
платины. С начала 1980-х годов данная схема химиотерапии начинает
широко использоваться в лечении герминогенных опухолей яичников. Кроме
того, преимуществом схемы PVB по сравнению с VAC являлось укорочение
курса лечения (до 4 мес.). В те же годы в лечении герминогенных опухолей
был отмечен положительный эффект этопозида, который заменил в схемах
полихимиотерапии винбластин (схема ВЕР).
Благодаря включению
препаратов платины в лечение герминогенных опухолей яичников,
наблюдаемая 5- и 10-летняя выживаемость больных достигла 93%. В
ретроспективных исследованиях не отмечено увеличения числа пороков и
опухолей у детей этих пациенток .
Прогностические факторы при РЯ. К клинико-морфологическим
прогностическим факторам могут быть отнесены: стадия заболевания по
клинической классификации FIGO, гистологический тип и дифференцировка
опухоли, а также объем неудаленных опухолевых масс при циторедуктивных
операциях. Стадия распространения злокачественной опухоли является
главным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость больных
раком яичников ранних стадий (IA и IB стадий) высоко- и умеренно
дифференцированных форм (G1 и G2) превышает 90%. Пятилетняя
выживаемость больных раком яичника ранних стадий с прогностически
неблагоприятными факторами снижается до 40%. К неблагоприятным
прогностическим факторам для ранних стадий рака яичников относятся
прорастание опухолью капсулы кисты, наличие опухолевых клеток в
асцитической жидкости (IС стадия), вскрытие капсулы опухоли при
хирургических манипуляциях, массивные сращения и спайки опухоли с
окружающими тканями, низкая дифференцировка (G3) опухоли,
светлоклеточная
гистоструктура
(мезонефроидный
рак),
высокая
митотическая активность, анэуплоидия, высокая экспрессия мутаций гена
р53, супрессора опухолевого роста. В группу низкого риска включены: I A и
IB стадии, высокая и умеренная дифференцировка опухоли (G1 и G2),
несветлоклеточный гистотип опухоли. К группе высокого риска отнесены:
светлоклеточный гистотип опухоли, IIA стадия, IС и IA / IB стадии с низкой
дифференцировкой (G3).
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 (=1). С каким методом лечения сочетают
химиотерапию при раке яичников?
1. с фитотерапией; 2. с гормонотерапией; 3. с лучевой
терапией;
4. с иммунотерапией; 5. с антибиотикотерапией.
Правильный ответ: 2.
Тест № 2 (=1). Определите радикальную операцию при РЯ:
1. гистерэктомия; 2. резекция матки; 3. тотальная экстирпация матки;
4. овариогистеректомия; 5. экстирпация матки.
Правильный ответ: 3.
Тест № 3 (=1). Назовите первые проявления РЯ:
1. маточные кровотечения; 2. нарушение гормонального баланса; 3. боль в
животе; 4. общая слабость; 5. водянистые выделения.
Правильный ответ: 2.
Тест № 4 (=1). Определите характеристику опухоли Т1 при РЯ:
1. опухоль ограничена яичниками; 2. опухоль распространяется на один
или два яичника с перитонеальными метастазами; 3. опухоль
распространяется на один или два яичника с распространением на таз; 4.
опухоль распространяется на тело матки; 5. опухоль прорастает в
окружающие ткани.
Правильный ответ: 1.
Тест № 5 (=1). Химиотерапевтическое лечение при РЯ:
1. малоэффективное;
2.
высокоэффективное;
3.
средней
эффективности; 4. неэффективно; 5. очень малоэффективно.
Правильный ответ: 2.
Ситуационные задачи для самоконтроля:
Задача № 1 (=2). У больной Б., 62 лет, с выраженным асцитом, после
выполнения лапароцентеза (удалено до 8 литров жидкости) стала определяться
ограничено подвижная, безболезненная опухоль в правой подвздошной области.
При ультразвуковом исследовании определяется опухоль правого яичника 15х13
см, однородной структуры, с четкими контурами. Цитологически в асцитической
жидкости опухолевые клетки не обнаружены.
Задание: Какое исследование необходимо выполнить для уточнения
диагноза?
Правильный ответ: лапароскопию.
Задача № 2 (=2). У больной Д., 67 лет, при обследовании выявлен
повышенный уровень опухольассоциированного поверхностного антигена
СА-125 в крови.
Задание: можно ли с этим анализом утверждать, что у больной имеется
рак яичников?
Правильный ответ: нельзя, необходимо продлить обследование
больной и произвести повторное исследование СА-125 в динамике.
Задача № 3 (=2). Больная А., 57 лет, в менопаузе 4 года, жалуется на
слабость, отсутствие аппетита, дискомфорт в нижней половине живота. При
бимануальном исследовании: матка обычных размеров, в anteflexio, справа от
нее в зоне правых придатков пальпируется опухолевое образование до 15 см
в диаметре, безболезненное, подвижное.
Задание: какие исследования необходимо выполнить для диагностики?
Правильный ответ: Произвести УЗИ органов малого таза и пункцию
заднего свода.
Задача № 4 (=3). Больная А., 57 лет, в менопаузе 4 года, жалуется на
слабость, отсутствие аппетита, дискомфорт в нижней половине живота. При
бимануальном исследовании: матка обычных размеров, в anteflexio, справа от
нее в зоне правых придатков пальпируется опухолевое образование до 15 см
в диаметре, безболезненное, подвижное. При ультразвуковом исследовании
определяется опухоль правого яичника 15х13 см, однородной структуры, с
нечеткими контурами, не выходит за пределы яичника.
Задание 1: поставьте предварительный диагноз.
Правильный ответ: рак правого яичника, Т1NхMх, I ст., II кл. гр.
Задание 2: определите исследования, необходимые для уточняющей
диагностики.
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия
ОГК, пункция заднего свода с цитологическим исследованием, лапароцентез
с цитологическим исследованием жидкости, лапароскопия с прицельной
биопсией опухоли яичника, определение опухолеассоциированого антигена
СА-125.
Задание 3: назначьте план специального лечения больного.
Правильный ответ: хирургическое лечение - тотальная экстирпация
матки, затем адъювантная химиогормонотерапия.
Задача № 5 (=3). У больной В., 64 лет, обнаружен экссудативный
плеврит слева, умеренно выраженный асцит. Жалуется на тошноту, рвоту,
потерю аппетита. При объективном осмотре в эпигастрии пальпируется
ограниченно подвижная опухоль. Выраженная пастозность и отеки нижних
конечностей. Уровень раковоэмбрионального антигена (РЭА) повышен на
50%. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, чистая. Тело матки отдельно
не пальпируется. С обеих сторон от матки определяются плотные, бугристые,
неподвижные опухоли, наполняют полость малого таза.
Задание 1: определите заболевания в данном случае.
Правильный ответ: рак желудка с метастазами в плевру слева и
яичники, Т4NхM1, IV ст., IV кл. гр.
Задание 2: Назначьте методы исследования, необходимые для
уточнения диагноза.
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости и малого таза,
рентгенография органов грудной клетки, рентгенография желудка,
фиброгастродуоденоскопия с биопсией, пункция заднего свода или
лапароцентез с цитологическим исследованием, лапароскопия с прицельной
биопсией опухолей яичников.
Задание 3: Определите вариант специального лечения больной.
Правильный ответ: не показано никакого спецлечения. Больная нуждается в
симптоматической терапии.
Список литературы:
Основной:
1. А.Ф.Урманчеева, Г.Ф. Кутушева. Диагностика и лечение опухолей
яичников. - Санкт-Петербург,2001.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина, 1989. С. 384-418.
3. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология: руководство для
врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - С. 220-270.
4. Брюс Э. Чебнэр, Томас Дж. Линч, Дэн Л. Лонго. Руководство по
онкологии.- М.: МЕДпресс-информ, 2011. - С.517-532.
5. Запорожан В.Н. Оперативная гинекология. Одесский государственный
медицинский университет, 2006. - С. 391-398.
6. Серия «Зарубежные практические руководства по медицине» №12
Онкология. Под ред. Д. Касчиато. Пер. с англ. – М., Практика, 2008.- С.
384-396.
Дополнительной:
1. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. – 2-е изд., перераб.
и доп. - Мн.: Беларусь, 1994. - С. 280-313,
2. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической
практике. - Минск «Вышейная школа», 1994. - С. 46-76.
