Возможности программы
Создание запросов на консультацию с возможностью передачи медиафайлов и данных
медицинских исследований.
Планирование диспансерного наблюдения за пациентом с возможностью периодической
отправки медицинских исследований лечащему врачу.
Планирование видеоконференцсвязи между врачами и пациентами.
Хранение и архивация медицинской истории и данных медицинских исследований.
Взаимодействие с различными модулями, такими как PACS, системы ВКС и МИС.
Введение
Настоящая телемедицинская система дистанционных консультаций федерального и
регионального уровней «Багира» (версия 5.0) разработана в соответствии с основополагающими
документами для создания и практического внедрения телемедицинских технологий в российское
здравоохранение, к которым относятся:
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями
на 29 мая 2019 года) от 21.11.2011. №323-ФЗ;
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 года N 965н «Об
утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением
телемедицинских технологий»;
Приказ Минздрава России от 24.12.2018 № 911н «Об утверждении требований к государственным
информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации,
медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным
системам фармацевтических организаций»;
Постановление Правительства Российской Федерации от 12.04.2018 г. № 447 «Об утверждении
Правил взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения,
обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и
предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и
медицинскими организациями»;
Постановление Правительства Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 1119 «Об утверждении
требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах
персональных данных».
1.
Основные термины и определения
Ниже приведены основные термины и определения, используемые в документации на
телемедицинскую систему со ссылками на их источники.
Телемедицина – «комплекс организационных, финансовых и технологических мероприятий,
обеспечивающих
деятельность
системы
дистанционной
консультационно-диагностической
медицинской услуги, при которой пациент или врач, непосредственно проводящий обследование или
лечение пациента, получает дистанционную консультацию
другого специалиста, используя
современные информационно-телекоммуникационные технологии». (Меморандум о сотрудничестве
государств-участников СНГ в области создания совместимых национальных телемедицинских
консультационно-диагностических систем 2008г.)
Телемедицинские технологии – информационные технологии, обеспечивающие
дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их
законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование
совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного
1
медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; (Федеральный закон от 21.11.2011 г. №
323-ФЗ
с
изм.
от
29.07.2017г.
№
242-ФЗ,
ст.2).
2
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств,
направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и
имеющих самостоятельное законченное значение. (Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ с
изм. от 29.07.2017г. № 242-ФЗ, ст.2).
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником,
имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту,
затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую,
исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды
медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание
беременности. (Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ с изм. от 29.07.2017г. № 242-ФЗ, ст.2).
Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей,
необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и
тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные
отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных
вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Консилиум врачей
созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской
организации (включая дистанционный консилиум врачей). (Федеральный закон от 21.11.2011 г. №
323-ФЗ с изм. от 29.07.2017г. № 242-ФЗ, ст.48).
Телемедицинское оборудование – телекоммуникационные, компьютерные, информационные
средства, оргтехника, каналы связи, специальное программное обеспечение для предоставления
телемедицинских услуг, позволяющие в цифровом виде собирать, хранить, обрабатывать, передавать,
отображать медицинские диагностические данные, дистанционно управлять медицинским
оборудованием, а также обеспечивать дистанционный обмен информацией между медицинскими
работниками либо медицинским работником и пациентом.
Телемедицинская консультация – консультация медицинского работника, либо консилиум
медицинских работников, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний,
медицинскую реабилитацию, имеющие самостоятельное законченное значение и проводимые с
использованием телемедицинского оборудования.
Экстренная телемедицинская консультация - телемедицинская консультация, оказываемая
при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента.
Неотложная телемедицинская консультация - телемедицинская консультация, оказываемая
при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных
признаков угрозы жизни пациента.
Плановая телемедицинская консультация - телемедицинская консультация, оказываемая
при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих
экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время
не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Телемедицинский консультативный пункт (ТКП) - подразделение медицинской организации
(медицинский работник), оснащённое телемедицинским оборудованием и средствами связи для
получения телемедицинских услуг и имеющее соответствующую подготовку.
Мобильный телемедицинский консультативный пункт (МТКП) - бригады экстренного
реагирования, бригады СМП, выездные медицинские консультативные бригады, оснащённые
3
мобильным телемедицинским оборудованием и средствами связи и имеющие подготовку для
получения телемедицинских услуг.
Телемедицинский консультативный центр (ТКЦ) - подразделение медицинской
организации, оснащённое телемедицинским оборудованием и средствами связи, имеющее
подготовленный медицинский и технический персонал для предоставления и получения
телемедицинских услуг.
Телемедицинская система - совокупность аппаратно-программных средств, систем и средств
связи, методического, организационного, нормативно-правового обеспечения информационного
взаимодействия медицинских организаций различного уровня, видов, условий и форм оказания
медицинской помощи с применением телемедицинских технологий и подготовленного медицинского
персонала
Федеральный телемедицинский консультативный центр (ФТКЦ)– телемедицинский центр,
организованный по распоряжению Минздрава России, на базе ФГБУ, НМИЦ либо иных ведущих
медицинских организаций Российской Федерации.
Региональный координационно-технический центр (РКТЦ) – медицинская организация или
подразделение медицинской организации, выполняющее организационную и техническую
деятельность по обеспечению функционирования и информационного взаимодействия
телемедицинских консультативных пунктов и консультативных центров телемедицинской системы
регионального уровня.
Региональная телемедицинская система (РТМС) – совокупность аппаратно-программных
средств, систем и средств связи, методического, организационного, нормативно-правового
обеспечения, а также медицинского персонала, подготовленного к использованию телемедицинских
технологий при оказании медицинской помощи. РТМС рассчитана на применение всеми
медицинскими организациями, зарегистрированными в системе с возможностями информационного
взаимодействия между ними.
Федеральная телемедицинская система (ФТМС) Минздрава России – совокупность
телемедицинских центров федерального подчинения и федерального координационно-технического
центра для предоставления телемедицинских услуг и услуг дистанционного образования в сфере
здравоохранения медицинским организациям субъектов Российской Федерации.
Администратор телемедицинской системы – сотрудник координационно-технического
центра, выполняющий функции регистрации пользователей, настройки, администрирования и
поддержания работоспособности программного обеспечения и баз данных телемедицинской системы
соответствующего уровня.
Главный инженер телемедицинской системы – сотрудник координационно-технического
центра, выполняющий функции настройки, администрирования и поддержания работоспособности
технических средств и каналов связи телемедицинской системы соответствующего уровня.
Оператор телемедицинского центра (пункта) – медицинский работник ТКП, ТКЦ,
выполняющий функции подготовки, контроля выполнения телемедицинских запросов, управления их
прохождением в данной медицинской организации.
Оператор телемедицинского диспетчерского центра – сотрудник телемедицинского
диспетчерского центра, выполняющий функции управления проведением телемедицинских
консультаций, мероприятий дистанционного образования и повышения квалификации в
телемедицинской системе соответствующего уровня.
1-й уровень МО – медицинские организации, оказывающие населению муниципального
образования, на территории которого расположены: первичную медико-санитарную помощь и (или)
4
паллиативную медицинскую помощь, и (или) скорую, в том числе скорую специализированную,
медицинскую помощь, и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной)
медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профиля.
2-й уровень МО – Медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или)
центры,
оказывающие
преимущественно
специализированную
(за
исключением
высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по
широкому перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные,
психоневрологические, наркологические и иные).
3-й уровень МО
– Медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения,
оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.
2.
Назначение телемедицинской системы
В настоящем документе под телемедицинской системой понимается – совокупность аппаратнопрограммных средств, систем и средств связи, методического, организационного, нормативноправового обеспечения информационного взаимодействия медицинских организаций различного
уровня, видов, условий и форм оказания медицинской помощи, а также подготовленного к
использованию телемедицинских технологий медицинского персонала с целью повышения качества и
эффективности медицинской помощи населению Российской Федерации.
Телемедицинская система предназначена для использования в сфере здравоохранения по
следующим направлениям:
организация и проведение экстренных, неотложных и плановых телемедицинских консультаций
между врачами любых специальностей медицинских организаций любого уровня и врачамиконсультантами ведущих медицинских учреждений регионального и федерального уровней в
формате «врач-врач»;
организация и управление региональными системами консультативной помощи врачам в режиме
реального времени при подготовке и в ходе оперативных вмешательств, дистанционного
мониторинга состояния пациентов в палатах реанимации и интенсивной терапии, при работе
бригад СМП на выезде;
организация и управление дистанционным диспансерным наблюдением больных хроническими
неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития врачами
первичного звена здравоохранения в формате «пациент-врач»;
дистанционное распространение и освоение врачами и медицинским персоналом передового
опыта, новых методов и медицинских технологий, научных и практических достижений
ведущих медицинских организаций и национальных медицинских исследовательских
центров.
3.
Функциональные возможности телемедицинской системы
Рассматриваемая ТМС обладает следующими основными функциональными возможностями:
подготовка и проведение телемедицинских консультаций на региональном, межрегиональном и
федеральном уровнях в режимах реального времени и отсроченных консультаций между
медицинскими организациями в формате «врач-врач» с возможностями обмена и хранения в
цифровой форме любой медицинской документации, а также аудиовизуального
дистанционного взаимодействия медицинских специалистов между собой;
интеграция с любыми региональными медицинскими информационными системами на уровне
обмена медицинскими документами (или их фрагментами) согласованных форматов;
централизованное ведение архивов телемедицинских консультаций, цифровых изображений:
радиологических исследований (рентгенография, ангиография, КТ, МРТ, УЗИ, изотопная
5
диагностика), регистраторов визуальной информации (эндоскопическая техника), приборов
для микроскопических исследований (различные типы микроскопов);
дистанционная консультативная поддержка оперирующего хирурга при подготовке и
непосредственно в ходе хирургического вмешательства с возможностью аудиовизуального
взаимодействия врача-консультанта с операционной бригадой и дистанционного наблюдения
в реальном времени показаний медицинских приборов и оборудования операционной;
организация и управление централизованным на уровне региона дистанционным динамическим
наблюдением за пациентами с угрожающими жизни состояниями в реанимационных палатах
городских и центральных районных больниц;
автоматизированное получение и хранение медицинских данных дистанционного диспансерного
наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями и здоровых граждан с
высоким риском их развития, обработка данных с использованием систем искусственного
интеллекта для подготовки решений лечащим врачом, передача рекомендаций пациенту;
планирование,
организация
сеансов,
автоматизированное
управление
системой
видеоконференцсвязи при проведении телемедицинских консультаций, мероприятий
дистанционного образования, видеосовещаний с неограниченным числом участников.
Телемедицинская система также предусматривает возможности:
идентификации и аутентификации пользователей через ЕСИА;
авторизацию пользователей через ФРМО и ФРМР;
использование усиленной квалифицированной электронной подписи
документов, включая видеофайлы сеансов видеоконференцсвязи;
для
медицинских
формирование отчетов по результатам проведенных работ.
4.
Архитектура телемедицинской системы
Телемедицинская система (ТМС) объединяет медицинские организации, медицинских
работников и пациентов по территориально-административному, профильному, ведомственному или
иным организационным принципам и обеспечивает информационный обмен между ними для
реализации вышеперечисленных функциональных возможностей. Независимо от принципов
организации телемедицинской системы она имеет типовую архитектуру (рис.1) с обязательными
компонентами, к которым относятся:
центр обработки и хранения данных ТМС (ядро ТМС) - является серверным аппаратнопрограммным комплексом для сбора, обработки и хранения медицинской информации,
используемой в системе и управления ее работой;
телемедицинские консультативные центры (ТКЦ) - подразделения медицинских организаций,
оснащённые телемедицинским оборудованием и средствами связи, имеющие подготовленный
медицинский и технический персонал для предоставления и получения телемедицинских
услуг и проведения мероприятий дистанционного образования;
телемедицинские консультативные пункты (ТКП) - подразделения медицинских организаций,
оснащённые телемедицинским оборудованием и средствами связи, имеющие подготовленный
персонал для получения телемедицинских услуг и участия в мероприятиях дистанционного
образования;
телемедицинский диспетчерский центр (ТДЦ) – подразделение медицинской организации,
оснащённое телемедицинским оборудованием и средствами связи, персонал которой
выполняет функции управления проведением телемедицинских консультаций и мероприятий
дистанционного образования и повышения квалификации;
6
координационно-технический
центр
(КТЦ)
–
организация,
оснащённая
телекоммуникационным оборудованием и средствами связи, административно-технический
персонал, которой обеспечивает эксплуатацию и развитие телемедицинской системы.
Рис.1. Типовая архитектура телемедицинской системы.
Каждая ТМС в обязательном порядке имеет одно ядро ТМС, один КТЦ, один или несколько
ТДЦ. Количество ТКЦ и ТКП в ТМС не регламентируется.
В зависимости от выбранного принципа организации ТМС (узлы ТМСС) могут быть
следующих типов:
ТМС МЗ РФ федерального уровня (тип 0) – объединяет телемедицинские центры НМИЦ,
назначенные МЗ РФ в качестве организаций-консультантов федерального уровня и
консультативные пункты субъектов РФ по списку Минздрава РФ;
ТМС федерального и межрегионального уровня иных медицинских организаций и медицинских
сообществ (тип 1) – объединяет телемедицинские центры, не определенные МЗ РФ в качестве
консультантов федерального (межрегионального) уровня, но обеспечивающие такие
консультации для субъектов Российской Федерации и консультативные пункты субъектов
РФ, с которыми у этих организаций есть соответствующие соглашения о телемедицинском
взаимодействии;
Многопрофильные ТМС регионального уровня (тип 2 - ТМС субъектов РФ) – объединяют
телемедицинские центры и пункты по территориальному принципу – состав пользователей
определяется региональным органом управления в сфере здравоохранения;
Многопрофильные ТМС негосударственной (частной) системы здравоохранения (тип 3) –
объединяют консультативные центры медицинских организаций негосударственной системы
здравоохранения и консультативные пункты любой организационно-правовой формы, с
которыми у этих организаций есть соответствующие соглашения о сотрудничестве с
использованием телемедицинских технологий;
Специализированные (профильные) ТМС (тип 4) - объединяют медицинские организации по
видам и профилям медицинской помощи (например, «Неонатология», «Детская хирургия»,
«Санаторно-курортные организации» и т.п.). Организационно-правовая форма медицинских
организаций, входящих в ТМС может быть любой.
7
Ведомственные и иные ТМС (тип 5) - объединяют медицинские организации по признаку
ведомственной принадлежности или иным принципам (медицинские организации ФМБА,
Минобороны РФ, МЧС РФ, Севморпути).
Для каждой медицинской организации, подключаемой к ТМС, при ее регистрации в
телемедицинской системе, при необходимости, могут создаваться таблицы, в которых на
основании лицензий указываются:
профили оказания медицинской помощи в соответствии с (V021 - Классификатор медицинских
специальностей);
формы оказания медицинской помощи в данной организации (V014 - Классификатор форм
оказания медицинской помощи);
комбинации видов(V008 - Классификатор видов медицинской помощи) и условий (V006 Классификатор условий оказания медицинской помощи) оказания медицинской помощи.
5.
Архитектура телемедицинской сети
Для расширения функциональных возможностей, увеличения состава консультантов и зоны
применения ТМС объединяются в телемедицинскую сеть (ТМСС) или домен.
При объединении в домен каждая отдельная ТМС в составе телемедицинской сети называется
узлом ТМСС, либо узлом домена ТМСС.
Для каждого узла ТМСС между их организациями-владельцами должны быть заключены
соглашения об информационном взаимодействии (определены организационно-правовые отношения)
и установлены доверительные отношения, обеспечивающие защищенный обмен информацией
(организован технический интерфейс).
Рис. 2. Топология телемедицинской сети (домена ТМСС).
По своей топологии ТМСС представляет собой выделенную ячеистую неполносвязную
одноранговую сеть (рис. 2) телемедицинских узлов ТМСС различного типа, наложенную на Интернет
и иные телекоммуникационные сети с защищенными шлюзами в сети общего доступа.
При объединении в телемедицинскую сеть в каждой ТМС, входящей в домен, пользователям
сети (телемедицинским центрам и пунктам) предоставляются различные права по отправке и
выполнению телемедицинских запросов (права взаимодействия).
Основное различие заключается в возможности прямого/непрямого обмена телемедицинскими
запросами между ТКП и ТКЦ, относящимися к разным ТМС, которые могут иметь различную
ведомственную подчиненность.
8
Эти права устанавливаются организацией-владельцем данной ТМС и определяют, какие из ТКП
и ТКЦ могут напрямую пересылать телемедицинские запросы и ответы в пределах домена ТМСС
(прямой обмен), а какие - для отправки запросов за пределы собственной ТМС должны получать на это
согласие оператора узла ТМСС (непрямой обмен). Это ограничение прямого обмена для ТКП и ТКЦ
связано с последующими финансовыми расчетами за проведенные телемедицинские консультации и
предоставленные услуги между организациями разной подчиненности.
Оператор узла ТМСС при согласовании обращения в другие ТМС руководствуется регламентом
проведения телемедицинских консультаций в данной ТМС.
В любой ТМС, входящей в домен ТМСС, могут быть ТКЦ и ТКП следующих видов:
Телемедицинский консультативный пункт локальный (ТКП-Л) – медицинская организация
может получать телемедицинские консультации от телемедицинских консультативных
центров своей ТМС, а также при обращении через оператора своей ТМС от консультативных
центров других ТМС с которыми установлены доверительные отношения;
Телемедицинский консультативный пункт сетевой (ТКП-С) - медицинская организация может
получать телемедицинские консультации от телемедицинских консультативных центров
своей и других ТМС, с которыми установлены доверительные отношения, без участия
оператора своей ТМС;
Телемедицинский консультативный центр локальный (ТКЦ-Л) - медицинская организация может
предоставлять и получать телемедицинские консультации внутри своей ТМС, а также
получать через оператора своей ТМС телемедицинские консультации от консультативных
центров других ТМС, с которыми установлены доверительные отношения;
Телемедицинский консультативный центр сетевой (ТКЦ-С) - медицинская организация может
предоставлять и получать телемедицинские консультации как в своей ТМС, так и других
ТМС, с которыми установлены доверительные отношения, без участия оператора.
Соответственно телемедицинские запросы, выполняемые исключительно медицинскими
организациями одной ТМС, называются локальными, а с участием медицинских организаций двух и
более ТМС – сетевыми. Варианты прохождения телемедицинских запросов в телемедицинской сети
представлены на рис 3.
9
Рис. 3. Варианты прохождения телемедицинских запросов в ТМСС.
1.1.
Для ТМС, не входящей в домен телемедицинской сети, все его ТКЦ и ТКП
являются локальными.
6.
Техническое и программное обеспечение телемедицинской системы
Как было сказано выше, каждая ТМС (узел ТМСС) имеет ядро ТМС, представляющее собой
кластер серверов, на которых устанавливается специальное программное обеспечение
телемедицинской системы, программы для телерадиологических и телемедицинских консультаций
«ГаммаМультиТелеРад», программный сервер видеоконференцсвязи VINTEO, а также программы для
работы с медицинскими аппаратно-программными комплексами, расширяющими функциональные
возможности ТМС.
Серверы ядра ТМС работают под управлением ОС Linux (Ubuntu, AstraLinux), либо ОС MS
Windows Server 2008R2/2012, с использованием СУБД MS SQL Server 2008R2/2012/2014 x64.
Технические требования к серверам ТМС зависят от функционального назначения системы,
требуемой производительности, количества пользователей и уточняются при проектировании и
подготовке ТМС к внедрению.
Управление ТМС и работа пользователей осуществляется с рабочих мест через web-браузеры
Mozilla Firefox (версия 31 и выше), Google Chrome (версия 31 и выше), Safari (версия 7 и выше),
SeaMonkey (версия 2.49 и выше) и других.
В качестве рабочих мест пользователей ТМС могут использоваться серийно-выпускаемые
компьютеры, планшеты, ноутбуки, смартфоны, имеющие вышеуказанные web-браузеры, камеру и
сетевой доступ к ядру ТМС. Рекомендуемые технические характеристики для рабочих мест
пользователей ТМС приведены в Приложении 1.
Для расширения функциональных возможностей ТМС она может быть дополнена
телемедицинскими аппаратно-программными комплексами (АПК) реального времени различного
назначения. Ниже приводятся краткие описания этих комплексов, детально функциональные
возможности и технологии их использования приведены в соответствующих инструкциях по
эксплуатации.
АПК-РВО (телемедицинский аппаратно-программный комплекс реального времени
операционный) предназначен для удаленного контроля состояния пациента, аудиовизуального
наблюдения за ходом операции, показаниями медицинских приборов и дистанционной
консультативной поддержки оперирующего хирурга профильными специалистами при подготовке и
во время проведения оперативного вмешательства.
Использование АПК-РВО при подготовке и в ходе проведения хирургического
вмешательства позволяет:
осуществлять двухстороннюю и многостороннюю видеоконференцсвязь операционной
бригады с удаленным врачом-консультантом;
врачу-консультанту дистанционно наблюдать изображения с видеокамер и экранов
мониторов используемого медицинского оборудования (до 7 устройств);
проводить сеансы видеоконференцсвязи с медицинским персоналом любых медицинских
учреждений, участвующих в телемедицинской консультации.
АПК-ОРИТ (телемедицинский аппаратно-программный комплекс для отделений реанимации и
интенсивной терапии) предназначен для дистанционной оценки (мониторинга) состояния пациентов
ОРИТ
с возможностями автоматизированной диагностики состояния пациента и коррекции
проводимой терапии путем консультативной поддержки лечащего врача (медицинского работника)
врачами-консультантами в режиме аудиовизуального взаимодействия в реальном времени.
АПК-ОРИТ позволяет создавать региональные ситуационные центры мониторинга больных в
критических состояниях и обеспечивать круглосуточное наблюдение и телемедицинские консультации
10
с участием необходимых медицинских специалистов регионального и федерального уровней.
АПК-СМП (телемедицинский аппаратно-программный комплекс бригад скорой медицинской
помощи) предназначен для дистанционной оценки (мониторинга) состояния пациентов бригадой СМП
с участием консультантов во время оказания медицинской помощи по месту вызова и в ходе
медицинской эвакуации.
Комплекс позволяет консультанту получать в реальном времени
видеоизображения пациента и действий медицинской бригады, показания медицинских приборов,
принимать участие в диагностике состояния пациента и коррекции проводимой терапии в режиме
аудиовизуального взаимодействия реального времени. Комплекс является мобильным устройством,
может работать как на борту санитарной машины, так и на месте работы бригады СМП. Передача
медицинской информации и видеосвязь с консультантом осуществляются по каналам мобильной, либо
спутниковой связи.
АПК-ДН (телемедицинский аппаратно-программный комплекс диспансерного наблюдения)
предназначен для дистанционного динамического наблюдения больных хроническими
неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития в формате «пациентврач». Комплекс позволяет проводить диспансерное наблюдение пациентов в соответствии с
назначениями лечащего врача в амбулаторных условиях или на дому как с участием медицинского
работника (фельдшер, медицинская сестра), так и пациентом самостоятельно. Медицинская
информация из АПК-ДН передается в автоматическом, либо автоматизированном режиме лечащему
врачу для анализа и уточнения тактики лечения.
АПК-РОБОТ (телемедицинский аппаратно-программный комплекс роботизированный) для
первичного обследования и динамического наблюдения пациента в амбулаторных условиях с
возможностями автоматической интеграции данных о физиологических параметрах человека,
дистанционной передачи телеметрических данных, автоматизированной постановки предварительного
диагноза и поддержки принятия решений при назначении лечения пациентам терапевтического
профиля первичного звена здравоохранения.
АПК-РОБОТ представляет собой совокупность медицинских приборов (устройств), компьютера
и программного обеспечения, позволяющих врачу дистанционно выполнять следующие действия:
- двухстороннее аудиовизуальное общение с пациентом;
- общий и детальный осмотр: кожные покровы, слизистые оболочки, ЛОР;
- пальпация (ощупывание), аускультация (выслушивание легких, сердца);
- снятие ЭКГ, измерение параметров пульса и дыхания, артериального давления, сатурации
крови, определение лабораторных показателей;
- автоматическая постановка предварительного диагноза;
- подтверждение предварительного диагноза врача (фельдшера ФАП);
- выписка рецептов по согласованию с аптекой.
7.
Роли и права пользователей ТМС
1.2. Медицинские работники, при работе с системой имеют доступ к специальным
категориям персональных данных зарегистрированных в ней пациентов. Для легитимности этого
доступа они должны быть зарегистрированы в Федеральном регистре медицинских работников
(ФРМР) Все пользователи ТМС разделены на несколько категорий в зависимости от выполняемых
функциональных обязанностей (ролей) с использованием возможностей ТМС в формате «врач-врач» и
предоставляемых им для этого прав. Эти данные приведены в Таблице 1.
1.3.
11
8.
Порядок проведения плановых, неотложных и
телемедицинских консультаций формата «врач-врач»
экстренных
Общий порядок проведения плановых, неотложных и экстренных телемедицинских
консультаций определен Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от
30 ноября 2017 года N 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской
помощи с применением телемедицинских технологий».
8.1. Порядок проведения плановых/неотложных телемедицинских консультаций
Плановая телемедицинская консультация проводится при заболеваниях и состояниях,
не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за
собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Неотложная телемедицинская консультация проводится при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы
жизни пациента.
Плановые и неотложные телемедицинские консультации проводятся по одной и той
же технологической схеме. Основное отличие состоит в регламентных сроках проведения –
плановая консультация должна быть выполнена в течение не более 4 рабочих дней
консультативного центра, неотложная – в течение 24 часов.
Решение о необходимости проведения плановой/неотложной телемедицинской
консультации пациента принимает лечащий врач по согласованию с заведующим отделением
и главным врачом медицинской организации, где пациент проходит лечение.
При обращении за плановой/неотложной телемедицинской консультацией в
медицинскую организацию федерального уровня из медицинских организаций первого и
второго уровней, необходимо предварительно
провести консультацию в региональной
медицинской организации третьего уровня, отвечающей за консультативную помощь по
требуемому профилю в регионе.
Плановая/неотложная телемедицинская консультация выполняется на основе
стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения),
в условиях стационарных ТКП медицинских организаций субъектов Российской Федерации,
где находятся врачи, запрашивающие эту консультацию. При необходимости, в зависимости
от местных условий
плановые/неотложные телемедицинские консультации могут
проводиться выездными консультативными бригадами с использованием АПК-СМП.
Участниками плановой/неотложной телемедицинской консультации являются:
- пациент (при необходимости и по усмотрению лечащего врача, либо его законные
представители);
- лечащий врач пациента (врач/фельдшер выездной консультативной бригады);
- оператор ТМП медицинской организации, запрашивающей консультацию;
- оператор узла ТМС;
- оператор(ы) ТМЦ медицинских организаций, выполняющих консультацию;
- врачи-консультанты ТМЦ по профилю консультации.
12
Плановая/неотложная телемедицинская консультация состоит, как правило, из ряда
последовательных операций, представленных на рис.4.
Плановая/неотложная телемедицинская консультация выполняется в следующем
порядке.
1. Лечащий врач пациента:
- получает от заведующего отделением и главного врача согласие на проведение
телемедицинской консультации пациента в соответствующей медицинской
организации;
- получает от пациента (или его законных представителей) письменное
информированное согласие на автоматизированную обработку и передачу его
персональных данных;
- готовит в ТМ-системе телемедицинский запрос (выписку из истории болезни,
вопросы к консультантам, результаты медицинских исследований пациента) и
отправляет в ТКЦ соответствующего профиля.
Рис.4. Последовательность выполнения планового/неотложного телемедицинского запроса
2. Врач-консультант, получив из ТМС запрос на консультацию:
- рассматривает присланные материалы;
- запрашивает, при необходимости, дополнительные данные и результаты
исследований;
- назначает дату и время проведения видеоконференции с лечащим врачом (если
это необходимо, либо об этом просит лечащий врач).
3. При необходимости обсуждения данного медицинского случая между лечащим
врачом и консультантом в режиме реального времени проводится сеанс
13
видеоконференцсвязи. Видеозапись сеанса добавляется к материалам
телемедицинского запроса.
4. Врач-консультант готовит письменное заключение и рекомендации по результатам
анализа присланных материалов и обсуждения с лечащим врачом (если
проводилась видеоконференция) и отправляет его через ТМС лечащему врачу.
5. Лечащий врач вносит результаты проведенной консультации в историю болезни и
принимает решения по их применению.
6. Через установленный клиническими рекомендациями период времени (7-12 дней)
лечащий врач направляет через ТМС консультанту этапный эпикриз, в котором
отражает динамику состояния пациента и оценку эффективности проведенной ТМконсультации.
8.2. Порядок проведения экстренных телемедицинских консультаций
Экстренная телемедицинская консультация проводится при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу
жизни пациента.
Необходимость экстренной телемедицинской консультации для пациента определяет
лечащий врач, заведующий отделением, главный врач медицинской организации, в которой
находится пациент, а при оказании медицинской помощи вне пределов медицинской
организации или во время медицинской эвакуации пациента в медицинскую организацию –
руководитель бригады экстренного реагирования или бригады скорой медицинской помощи.
Экстренная телемедицинская консультация проводится на основе стандартов
медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Экстренная телемедицинская консультация проводится в условиях, при которых
оказывается медицинская помощь – стационарно, либо вне медицинской организации:
- на базе стационарных ТКП медицинских организаций, где находятся пациенты
и врачи, запрашивающие экстренную телемедицинскую консультацию;
- на базе мобильных ТКП (специально оборудованных медицинских автомобилях,
вертолетах, самолетах), где находятся пациенты и врачи (фельдшеры),
запрашивающие экстренную телемедицинскую консультацию.
Непосредственными участниками экстренной телемедицинской консультации
являются:
- пациент (при необходимости и по усмотрению лечащего врача, либо его законные
представители);
- лечащий врач пациента (врач/фельдшер выездной консультативной бригады);
- оператор ТМП медицинской организации, запрашивающей консультацию;
- оператор узла ТМС;
- оператор(ы) ТМЦ медицинских организаций, выполняющих экстренную
консультацию;
- дежурные врачи-консультанты ТМЦ по профилю консультации.
Экстренная телемедицинская консультация проводится по технологии прямой
видеосвязи лечащего врача (фельдшера) с консультантом (консультантами) ТКЦ
14
соответствующего профиля с демонстрацией на экранах мониторов необходимой
медицинской информации о пациенте и
последующим документальным оформлением
результатов.
Экстренная телемедицинская консультация состоит из последовательности операций,
представленных на рис.5.
Рис.5. Последовательность выполнения экстренного телемедицинского запроса
Экстренная телемедицинская консультация выполняется в следующем порядке.
1. Лечащий врач пациента:
- получает от заведующего отделением и главного врача согласие на проведение
телемедицинской консультации пациента в соответствующей медицинской
организации, проводящей экстренные консультации по требуемому профилю;
- получает от пациента (или его законных представителей) письменное
информированное согласие на автоматизированную обработку и передачу его
персональных данных за исключением случаев, предусмотренных статьей 14
п.4 пп. 1 ФЗ №323 от 21.11.2011г.;
- готовит необходимые для консультации сопроводительные медицинские
документы (снимки, данные анализов) в виде отсканированных изображений
или файлов;
- по видеосвязи соединяется с дежурным оператором требуемой медицинской
организации, либо с оператором ТМС сообщает о необходимости экстренной
консультации.
15
2. Оператор медицинской организации, проводящей экстренные консультации
требуемого профиля, либо оператор ТМС организуют видеосоединение лечащего
врача с дежурным консультантом.
3. Лечащий врач и врач-консультант проводят видеоконференцию, во время которой
лечащий врач докладывает состояние пациента, демонстрирует данные
инструментальных и лабораторных исследований и обсуждает с врачомконсультантом тактику лечения пациента, либо необходимость госпитализации в
специализированную профильную медицинскую организацию. Врач-консультант
дает устное заключение по рассматриваемому случаю.
4. Врач-консультант документально оформляет проведенную телемедицинскую
консультацию и направляет письменное заключение лечащему врачу.
5. Лечащий врач, получив заключение, принимает решение по тактике дальнейших
действий и отражает результаты консультации в истории болезни пациента.
6. По истечении контрольных сроков наблюдения лечащий врач готовит этапный
эпикриз, в котором отражает динамику состояния пациента и оценку
эффективности проведенной экстренной ТМ-консультации. После ознакомления с
этапным эпикризом врач-консультант принимает решение о завершении
телемедицинской консультации по данному случаю, либо о необходимости ее
продолжения.
9.
Порядок проведения телемедицинских консультаций с использованием
аппаратно-программных комплексов реального времени
Порядок проведения телемедицинских консультаций с использованием АПК
отличается от порядков проведения экстренных, неотложных и плановых телемедицинских
консультаций расширением функциональных возможностей врачей-консультантов не только
получать необходимую медицинскую информацию в реальном времени, но и дистанционно
присутствовать при проведении диагностических исследований, медицинских манипуляций,
оперативных вмешательств и оказывать консультативную помощь.
Аппаратно-программные комплексы ТМС реального времени имеют общие принципы
построения, но различное функциональное назначение. В настоящее время ТМС позволяет
использовать АПК следующего назначения:
АПК-РВО – для телемедицинских консультаций в ходе хирургических вмешательств;
АПК-ОРИТ – для мониторинга и консультаций пациентов ОРИТ;
АПК-СМП – для консультаций бригад СМП и выездных консультативных бригад;
АПК-ДН – для проведения диспансерного наблюдения пациентов из групп риска;
АПК-Робот – для дистанционного обследования и автоматизированной постановки
предварительного диагноза.
Подробно функциональные возможности АПК каждого типа, технологии их
использования, инструкции пользователей изложены в соответствующей эксплуатационной
документации. Ниже приводится лишь общая концепция их построения и применения.
Все АПК вышеперечисленных типов работают в режиме реального времени и состоят
из центрального управляющего модуля, устанавливаемого консультативном (ситуационном)
16
центре регионального или федерального уровня и периферийных модулей в медицинских
организациях и на борту медицинского транспорта.
АПК всех типов предназначены для дистанционного сбора, контроля и наблюдения за
основными показателями состояния пациента, накопления медицинских данных, обработки и
анализа, аудиовизуального общения с медицинскими работниками и пациентом в ходе
оказания ему медицинской помощи.
Центральный управляющий комплекс, как правило, включает в себя два рабочих
места: АРМ консультанта (дежурного врача ситуационного центра) - компьютер с вебкамерой, принтером, одним или несколькими мониторами и АРМ оператора - компьютер и
средства дистанционного управления периферийными комплексами.
Периферийные комплексы АПК обычно представляют собой комплекс устройств:
компьютер (ноутбук, планшет, смартфон) с возможностями видеосвязи, устройства для
подключения к медицинскому оборудованию различного назначения, дистанционноуправляемые видеокамеры.
В качестве примера на рис.6 показан вариант применения АПК-ОРИТ для
дистанционных консультативных центров анестезиологии-реаниматологии, создаваемых в
соответствии с Приказом Минздрава России (в ред. От 14.09.2018 № 625н).
Рис.6
АПК-ОРИТ
дистанционного
консультативного
центра
анестезиологииреаниматологии
Центральный комплекс по каналам связи соединяется с одним или одновременно с
несколькими периферийными комплексами. Оператор ведет дистанционное управление
периферийными комплексами для того, чтобы получить и предоставить врачу-консультанту
необходимую медицинскую информацию о пациенте. Врач-консультант через систему
видеоконференцсвязи общается с медицинскими работниками или/и пациентом, ведет
мониторинг, оценку тяжести и динамики его состояния, осуществляет консультативную
помощь.
В зависимости от состава решаемых задач, оснащенности медицинской организации,
17
планируемой загруженности АПК реального времени могут иметь различную комплектацию
и производительность, что отражается в эксплуатационной документации.
10. Сроки
проведения
плановых,
неотложных
и
экстренных
телемедицинских консультаций и правила их документирования
Регламентные сроки проведения экстренных, неотложных и плановых
телемедицинских консультаций в ТМЦ устанавливаются руководителями соответствующих
медицинских организаций, либо соответствующими органами исполнительной власти в
сфере здравоохранения с обязательным информированием пользователей ТМС. Ниже
приведены рекомендуемые сроки их проведения.
Экстренная телемедицинская консультация с устным заключением врача консультанта должна быть проведена в период от 30 мин до 3-х часов с момента запроса (в
зависимости от профиля консультации и возможностей связи с консультантами). Устное
заключение консультанта – немедленно, в конце консультации, оформление электронных
документов – в течение одного рабочего дня.
Неотложная телемедицинская консультация с письменным заключением врачаконсультанта ТКЦ должна быть проведена в период от 3-х до 24 часов с момента запроса (в
зависимости от профиля консультации и времени суток).
Плановая телемедицинская консультация с получением медицинского заключения
врача - консультанта должна быть проведена в соответствии с расписанием работы
консультантов соответствующих ТКЦ, но не более 4-х рабочих дней данного ТКЦ с момента
поступления к нему запроса. По согласованию между медицинскими организациямиучастниками в отдельных случаях сроки могут быть увеличены.
Результаты проведенных телемедицинских консультаций вносятся лечащими врачами
в историю болезни стационарного (амбулаторного) больного и регистрируются в
соответствующих журналах учета телемедицинских консультаций (Приложение 1).
Телемедицинские запросы и заключения консультантов подписываются усиленной
квалифицированной электронной подписью от имени медицинской организации,
проводившей консультацию, либо пересылаются в виде скана документа на бланке
консультирующего
ТМЦ.
Порядок
подписания
документов
устанавливается
соответствующими органами
исполнительной власти в сфере здравоохранения по
подчиненности.
11. Порядок проведения диспансерного наблюдения пациентов в формате
«пациент-врач»
В рассматриваемой ТМС порядок проведения диспансерного наблюдения пациентов с
применением телемедицинских технологий соответствует Приказу МЗ РФ от 29 марта 2019г.
№173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» и
Приказу от 16 мая 2019 года N 302н «Об утверждении Порядка прохождения
несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и
воспитания в образовательных организациях».
Участники работы с ТМС в формате «пациент-врач», их роли и права представлены в
таблице 2. Ссылки даны на пункты Порядка, утвержденного Приказом от 29.03.2019 №173н.
18
19
20
Общая схема проведения диспансерного наблюдения пациентов с применением телемедицинских
технологий приведена на рис.7.
Рис.7. Схема проведения диспансерного наблюдения.
Укрупненно алгоритм диспансерного наблюдения (ДН) работает следующим образом.
1. Лечащий врач на очном приеме Пациента выявляет наличие медицинских показаний для
проведения ДН и заполняет электронную контрольную карту ДН (форма 30/у-04), которая
передается Руководителю ДН для подтверждения.
2. Контрольная карта поступает Куратору ДН, который определяет весь алгоритм ДН для
данного пациента, используемое оборудование, регламент получения данных, действия в
критических ситуациях, получает через Администратора узла ТМС логин и пароль для
пациента, проводит инструктаж пациента и тестовую передачу данных.
3. Пациент, либо медицинский работник (фельдшер ФАП) в соответствии с регламентом
наблюдения обеспечивает передачу данных о состоянии пациента в ТМС. Устройства,
способы и технологии передачи информации зависят от состава используемых медицинских
устройств и каналов связи в региональной ТМС.
4. Программа сервера ядра ТМС «Диспансерное наблюдение» в соответствии с заданным
регламентом наблюдения собирает данные для последующего анализа врачом
и
анализирует их. При выявлении отклонений идет сообщение куратору ДН для неотложного
реагирования, а в экстренных случаях - дежурному оператору ТМС (ст. врач СМП,
диспетчер санавиации) для принятия экстренных мер реагирования.
5. Куратор ДН с определенной периодичностью просматривает результаты ДН пациента,
передает их лечащему врачу для анализа и корректировки тактики лечения. При
необходимости могут проводиться видеоконференции лечащего врача с пациентом для
уточнения состояния пациента, жалоб, обсуждения и корректировки назначений. По
завершении ДН пациента результаты передаются в архив ТМС.
12. Защита персональных данных в ТМС
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N
1119 "Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в
информационных системах персональных данных" телемедицинская система является
информационной системой, обрабатывающей специальные категории персональных данных,
касающиеся состояния здоровья субъектов персональных данных и требует не ниже 3-го уровня
защищённости. Требования по обеспечению необходимого уровня защищённости персональных
данных определены п.п. 13-14 приложения к указанному Постановлению.
Средства вычислительной техники, каналы связи для передачи персональных данных,
используемые при работе телемедицинской системы, должны быть защищены организационными
мерами и средствами защиты информации, прошедшими процедуру оценки соответствия требованиям
законодательства Российской Федерации в области обеспечения безопасности информации.
ТМС рассчитана на работу как по защищённым, так и по открытым каналам связи, включая
Интернет. Для защиты информации, передаваемой по открытым каналам связи, поддерживающим
протоколы TCP/IP, используется семейство аппаратных и программных продуктов ViPNet.
21
При проведении экстренной телемедицинской консультации
допускается обработка
персональных данных пациента без его письменного согласия , если это необходимо для защиты
жизни, здоровья и получение согласия субъекта персональных данных невозможно (ст.10 ч.2 п.3
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных"), либо при условии, обработка
персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской
деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять
врачебную тайну (ст.10 ч.2 п.3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных
данных").
Результаты телемедицинских консультаций подписываются врачами-консультантами УКЦП и
заверяются ЭЦП от имени медицинской организации. Правила использования ЭЦП и их проверки
приведены в инструкциях для лечащего врача и врача-консультанта.
13. Регламент подключения к телемедицинской системе. Правила регистрации
пользователей
1.4.
Для работы в ТМС все медицинские организации, подключаемые к ней, а
также все пользователи: главные врачи, заведующие отделениями, лечащие врачи, врачиконсультанты, администраторы и операторы ТМС должны быть зарегистрированы.
1.5.
Для первоначальной регистрации организации и ее сотрудников в ТМС
руководитель медицинской организации направляет администратору ТМС заполненные
в электронной форме бланки Регистрационных форм (Приложение 2).
1.6.
На основании полученных заявок Администратор узла ТМС производит
регистрацию медицинских организаций и пользователей в следующем порядке.
1. Проверяет соответствие данных о медицинской организации данным в паспорте МО
Федерального реестра медицинских организаций Минздрава России.
2. Проверяет соответствие данных о пользователях-медицинских работниках данным в
Федеральном регистре медицинских работников Минздрава России.
3. При положительном результате проверки по п.1 присваивает медицинским
организациям идентификационные коды ТМС (в соответствии с Инструкцией
Администратора ТМС) и регистрирует их в системе.
4. При положительных результатах проверки по п.2 проводит регистрацию, назначает
пользователям системы логины и пароли для доступа в ТМС.
5. Регистрирует ключи ЭЦП пользователей для их использования при двухфакторной
аутентификации и для подписания документов.
6. Передает данные о регистрации до главных врачей соответствующих медицинских
организаций, которые доводят их до пользователей системы.
1.7.
Логины, пароли, ключи ЭЦП являются конфиденциальной информацией и
должны храниться в защищённом от несанкционированного доступа месте. При
изменении состава пользователей системы или их данных от медицинской организации
направляется дополнительный запрос Администратору ТМС.
14.
22
23
24
25
26
27
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Оценка требуемого функционала региональной ТМС.
Для оценки требуемого функционала региональной ТМС и ее составляющих с учетом
особенностей субъекта РФ рекомендуем заполнить таблицу предпроектной оценки потребностей в
формате Excel и направить ее потенциальному Поставщику. Бланк таблицы оценки потребностей Вы
можете получить у разработчика системы по запросу на адрес [email protected].
28
29
